vd_findinfo · Arrêt / 2011 / 773 · 2011-07-29 · fr

MALADIE DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE, EXPERTISE, RENTE D'INVALIDITÉ, AI{ASSURANCE}, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, DÉBUT, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 28 LAI, 29 LAI, 4 LAI, 6 LPGA, 7 al. 1 LPGA, 8 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 29.07.2011 Arrêt / 2011 / 773

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
327/08 - 373/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
29 juillet 2011
___________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              MM.
Jomini et Métral
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
L.________
,
à Renens, recourant, représenté par AXA-ARAG Protection juridique SA, à Lausanne,
et
OFFICE
DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
6, 7 al. 1 et 8 al. 1 LPGA: 4, 28 et 29 LAI
E n  f a i t  :
A.
L.________ (ci-après: l'assuré), né en 1955, marié, sans enfant, ressortissant espagnol
en Suisse depuis 1982, au bénéfice d'un permis C, sans formation professionnelle, a présenté
le 24 avril 2006 auprès de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après:
l'OAI) une demande de prestations de cette assurance, tendant à un reclassement dans une nouvelle
profession et une orientation professionnelle.
Le 12 mai 2006, l'OAI a prié la Caisse cantonale AVS de lui adresser un extrait du compte individuel
(CI) de l'assuré. L'extrait du CI, daté du 31 mai 2006, faisait apparaître pour l'année
2004 un revenu de 66'890 fr. et pour l'année 2005 un revenu de 45'297 fr. perçu en qualité
de maçon au service de l'entreprise N.________ SA. En parallèle, l'intéressé a assumé
la conciergerie de son immeuble, charge pour laquelle il a perçu en 2004 un revenu total de 20'232
fr. selon dit extrait.
D'un questionnaire pour l'employeur complété le 18 mai 2006, il ressort que l'assuré a
travaillé du 4 février 1986 au 29 juin 2005 en tant que maçon au service de l'entreprise
N.________ SA à Lausanne. Son activité avant la survenance de l'atteinte à la santé
était décrite en ces termes: "tous travaux de maçonnerie, béton armé, forages,
bricoles". Répondant aux questions du formulaire, l'employeur a indiqué que le travail
en question pouvait amener l'assuré à devoir soulever des charges d'un poids maximal de 20
kilos, plusieurs fois par jour, la position debout occupant le 80% du temps, le 20% restant étant
dévolu à des déplacements à pied. L'employeur a signalé que cette activité
n'était pas adaptée et que l'assuré souffrait de problèmes respiratoires dus au froid,
à des vapeurs et à des poussières de toutes sortes. L'assuré a travaillé à
temps complet, soit 40,5 heures hebdomadaires (8,1 heures par jour), jusqu'au 5 décembre 2005, date
à partir de laquelle son taux d'activité a varié entre 50% et 100% pour être nul
dès le 21 mars 2006. Il était au bénéfice de prestations de la caisse-maladie. L'assuré
aurait perçu un salaire annuel brut sans atteinte à la santé dès le 1
er
janvier 2006 de 73'008 fr. L'employeur a coché la case "non" à la question de savoir
s'il existait des possibilités de réadaptation à un autre poste au sein de son entreprise.
Dans un rapport médical du 26 mai 2006 adressé à l'OAI, le Dr R.________, spécialiste
FMH en médecine générale et médecin traitant, a posé les diagnostics ayant des
répercussions sur la capacité de travail de séquelle d'un carcinome épidermoïde
de la corde vocale droite opéré le 9 août 2005, asthme bronchique et de dyspnée stade
II, voix voilée. Sans répercussion sur la capacité de travail, il a retenu un status après
PTCA et stent coronaire en 2004. Depuis le 30 juin 2005, l'incapacité de travail a varié entre
100% et 50%, avant d'être totale à partir du 21 mars 2006. Le Dr R.________ a estimé que
la capacité de travail de l'assuré était nulle en tant que maçon mais qu'elle était
en revanche totale dans une activité sédentaire dans laquelle il n'était pas nécessaire
de trop parler. L'inclinaison du buste, le port de charges supérieures à 10 kilos, un horaire
de travail irrégulier, un travail en hauteur ou sur une échelle ainsi que des déplacements
sur un sol irrégulier ou en pente devaient être évités. Il en allait de même
d'un environnement professionnel soumis au froid, au bruit ou aux poussières. Etaient joints à
ce rapport les trois rapports médicaux dont il est fait état ci-dessous.
Le Dr T.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie et médecin-adjoint au Service d'oto-rhino-laryngologie
et de chirurgie cervico-faciale de l'Hôpital H.________, a écrit au Dr R.________ le 23 mars
2006 qu'une reprise de travail en qualité de maçon lui semblait difficile. Il suggérait
la mise en œuvre d'une expertise afin d'avoir une évaluation plus objective de la capacité
de travail, estimant qu'il était difficile de se prononcer sur les véritables capacités
chez un patient maçon ayant une activité relativement pénible mais travaillant également
en-dehors de ses heures comme concierge de son immeuble.
Le 23 mars 2006, la Dresse M.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie et médecin
responsable de l'Unité de Phoniatrie et de Logopédie de l'Hôpital H.________, a écrit
au Dr T.________ pour l'informer des résultats de sa consultation du 15 mars précédent.
En conclusion, elle s'exprimait comme suit:
"L'inflammation
et la congestion tissulaires hémilaryngées droites encore présentes en septembre 2005
se sont maintenant stabilisées, guéries. Le status laryngé de M. L.________ est calme,
mais entraîne une légère hypotonie de sa fermeture glottique. Il a progressivement développé
un forçage vocal compensatoire, surtout marqué en fin de journée, lorsqu'il est fatigué,
qui péjore sa qualité vocale.
M.
L.________ va reprendre une rééducation logopédique régulière auprès de
Mme [...]. Il est important qu'il comprenne comment mieux doser sa voix, quelle pression phonatoire utiliser
et, surtout, les limites de sa voix actuelle. Sa voix permet une communication parlée en milieu
peu bruyant, mais va rester limitée dans le bruit. Son intensité restera inférieure à
la normale, ce que doit bien comprendre M. L.________ pour éviter un forçage vocal délétère
et inutile.
Des
démarches AI sont en cours pour ce patient, par son médecin de famille. Son handicap vocal
est certain et chronique. Actuellement, il rencontre d'importantes difficultés pour assurer son
travail en milieu bruyant (chantiers), ayant beaucoup de peine à se faire comprendre par ses collègues.
Je recommande pour lui une reconversion professionnelle, si possible en milieu peu bruyant, voire une
rente AI à 100% si une reconversion professionnelle ou l'aménagement de son poste de travail
actuel est impossible".
Le 25 avril 2006, les Drs V.________ et J.________, spécialistes FMH en médecine interne et
en pneumologie, respectivement médecin adjoint et médecin assistant au Service de pneumologie
de l'Hôpital H.________, ont brièvement résumé les diagnostics posés ainsi que
le rappel anamnestique, le status et les examens complémentaires effectués à l'occasion
de leur consultation du 24 avril précédent dont ils ont adressé le compte-rendu au Dr
R.________. Ils se sont exprimés en ces termes sous l'intitulé "discussion":
"M.
L.________ se plaint d'une exacerbation de la dyspnée, depuis l'apparition des chaleurs il y a 4-5
jours. Les fonctions pulmonaires sont actuellement stables. On note toutefois une réversibilité
non significative du VEMS (10%) malgré un traitement bronchodilatateur associé à des corticoïdes.
Le patient signale que la symptomatologie est exacerbée lorsqu'il ne prend pas son traitement et
se sent soulagé par celui-ci. Le test de mesure du NO expiré révèle une valeur nettement
augmentée à plus de 50 (valeur initiale à 8). Face à un asthme probablement exacerbé
lors de la saison pollinique, nous proposons d'augmenter le traitement par du Symbicort 200/6 2x/j et
Symbicort 100/6 en réserve 2x/j."
Dans un questionnaire pour l'employeur complété le 19 juillet 2006 à l'attention de l'OAI,
[...] SA a indiqué que l'assuré avait travaillé à son service en tant que concierge
du 1
er
novembre 1992 au 1
er
mai 2006. Le contrat de travail a été résilié par l'assuré en raison de ses
problèmes de santé. Il assumait la conciergerie d'un immeuble de 2 entrées avec 45 logements.
Sans atteinte à la santé, il aurait perçu comme concierge un revenu mensuel de 1'587 fr.
45 dès le 1
er
mai 2006. Il était précisé qu'il n'existait pas de possibilités de réadaptation
au sein de l'entreprise.
A la demande de l'OAI, la caisse maladie de l'assuré a fait savoir le 21 juillet 2006 que ce dernier
était au bénéfice de ses prestations perte de salaire, selon la loi fédérale
sur l'assurance-maladie, depuis le 30 juin 2005. Elle a en outre produit une copie des décomptes
des indemnités versées ainsi que des pièces en possession de son médecin-conseil.
Parmi ces dernières figuraient notamment un rapport du 29 mai 2006 adressé au Dr R.________
par les Drs V.________ et J.________, dans lequel ces derniers constataient que les fonctions pulmonaires
révélaient une relative stabilité par rapport à l'examen précédent et contrastaient
avec la persistance des symptômes du patient, lequel se disait toutefois amélioré 5 à
10 minutes après avoir pris son traitement de broncho-dilatateurs. Compte tenu de symptômes
fluctuants répondant à ce traitement, il avait été proposé au patient de l'augmenter
avec du Symbicort 400 2x/jour et Symbicort 200 2x/jour en réserve. Le 6 juillet 2006, le médecin-conseil
de la caisse maladie de l'assuré a écrit au Dr R.________ un rapport faisant suite à sa
consultation du même jour. Il s'exprimait en ces termes en guise de conclusion:
"Ce
maçon, employé dans la même entreprise depuis une trentaine d'années, est à
l'incapacité de travail totale depuis le 7 février 2006. En ce qui concerne l'affection ORL
et ses suites, il apparaît que le travail en milieu bruyant nécessitant de forcer la voix est
contre-indiqué. L'asthme bronchique me paraît bien compensé et, si la médication
est bien suivie, ne devrait pas empêcher l'assuré d'avoir une activité professionnelle
nécessitant même quelques efforts.
Je
confirme donc à la caisse-maladie C.________ que Monsieur L.________ devrait pouvoir reprendre une
activité professionnelle dans un milieu protégé du bruit, où il ne doive pas forcer
la voix, ce qui paraît difficile sur un chantier. Bien que l'asthme bronchique soit compensé,
il est évident qu'un travail de force trop intensif pourrait décompenser cette affection respiratoire,
ce qui constitue donc une restriction de plus dans une activité professionnelle de force.
C'est
dans ce sens que j'écris à la caisse-maladie C.________, qui dira comment elle veut traiter
ce dossier sur le plan administratif et te prie de trouver, ci-jointe, copie de ces lignes."
Dans une fiche d'examen du dossier n° 1 du 9 août 2006, l'OAI a considéré que l'assuré
présentait une capacité de travail nulle dans son activité antérieure, alors qu'elle
était totale dans une activité adaptée.
Le 23 novembre 2006, l'assuré a été convoqué par l'OAI en vue d'un entretien prévu
le 14 décembre 2006, à l'occasion duquel une note d'entretien a été établie.
Il en ressort que la voix de l'assuré était très faible et qu'un environnement calme était
nécessaire pour dialoguer. L'assuré a accepté l'idée d'une pleine capacité de
travail si une activité adaptée pouvait être trouvée; ne sachant que faire, l'assuré
a accepté un stage au Centre d'Intégration Professionnelle (ci-après: le CIP). L'assuré
a ensuite décrit en quoi consistait son activité de concierge et comment son épouse et
lui se répartissaient les tâches y relatives. S'agissant du temps consacré, la proposition
de 25% pour lui et de 75% pour son épouse a finalement été retenue. Il a indiqué
ne plus rien faire pour la conciergerie depuis son atteinte à la santé, son fils secondant
parfois son épouse pour les travaux extérieurs (tondre le gazon, ramasser les feuilles mortes,
sortir les conteneurs). Un avis de visite du CIP pour le mois de janvier 2007 a été dressé
le 14 décembre 2006, en vue d'un stage d'orientation.
Dans un rapport médical du 15 janvier 2007, le Dr R.________ a posé les diagnostics d'asthme
bronchique, de carcinome de la corde vocale droite opéré le 9 août 2005, d'arthrose lombaire
et d'ischémie myocardique (stent en 2004). Il a indiqué que l'évolution de la pathologie
était défavorable et que la dyspnée s'aggravait. Par rapport à l'examen précédent,
une détérioration était observée, les déficits fonctionnels prenant la forme
d'une gêne respiratoire et de fatigues. Le Dr R.________ a considéré qu'une amélioration
de l'état de santé de l'assuré n'était pas possible. L'activité de maçon
n'était plus exigible et seuls des travaux légers ne nécessitant pas d'efforts étaient
envisageables à plein temps. L'exposition à l'humidité, à la chaleur, aux gaz, vapeurs,
émanations et au froid était proscrite, de même que les flexions répétées,
le port et le levage de charges ainsi que le fait de gravir des plans inclinés, des échelles
ou des escaliers. En revanche, l'alternance des positions était possible.
Le 20 février 2007, l'OAI a fait savoir à l'assuré que les conditions d'octroi d'une mesure
d'orientation professionnelle étaient remplies et qu'il prenait ainsi en charge les frais d'orientation
professionnelle auprès du CIP de Genève.
Le 16 avril 2007, l'assuré a débuté un stage d'observation professionnelle au CIP de Genève
(atelier OSER). La fin de la mesure était prévue le 15 juillet 2007. Le stage a toutefois été
interrompu le 27 mai 2007.
Dans un certificat médical du 20 avril 2007, le Dr R.________ a ordonné un arrêt à
100% dès le 19 avril 2007.
Dans une note d'entretien avec l'assuré ou à son sujet du 7 mai 2007, il est indiqué ce
qui suit:
"Le
CIP estime difficile de définir une activité adaptée à l'assuré. Il ne paraît
pas réinsérable. Effectivement, l'assuré se montre très lent. Son activité est
interrompue par des crises de toux très fréquentes et violentes. L'assuré semble fatigué.
Il est difficile de le motiver pour qu'il fasse mieux et plus vite.
Lors
du bilan, l'assuré a des crises de toux importantes alors que nous nous situons dans une salle de
conférence qui est sensée ne pas être poussiéreuse."
Le 16 mai 2007, le Dr R.________ a dressé un certificat médical aux termes duquel l'assuré
devait éviter la poussière et les endroits humides; à son avis, le stage pouvait cependant
être repris au plus vite.
Selon un courriel du 21 mai 2007 du CIP à l'OAI, l'assuré était retourné à l'atelier
le matin de ce même jour. Il était précisé que son médecin était d'accord
pour qu'il reprenne le travail.
Dans un certificat médical du 25 mai 2007, le Dr R.________ a préconisé l'arrêt du
stage. Dans un certificat médical ultérieur non daté, transmis par la fille de l'assuré
à l'OAI le 25 juin 2007, il a retenu une incapacité totale de travail du 13 avril 2007 au 16
mai 2007, puis dès le 25 mai 2007.
Le 1
er
juin 2007, le CIP a adressé à l'OAI son rapport de stage. Dans sa synthèse, le responsable
de la réadaptation professionnelle s'exprimait en ces termes:
"La
mesure d'observation professionnelle a été interrompue pour raison médicale avant qu'une
orientation ait pu être déterminée. Aucun rendement significatif n'a pu être mesuré,
il ne nous est donc pas possible de déterminer dans quel secteur la capacité de travail déterminée
par le SMR pourrait s'appliquer.
Les
4 jours en atelier nous ont permis d'observer que même en choisissant l'environnement le plus adapté,
les quintes de toux ont provoqué des interruptions d'activité et ont amené son médecin
à interrompre une première fois le stage. La reprise ne s'est pas mieux passée et après
s'être concerté avec l'OAI, la mesure a été stoppée définitivement sur
la base d'un nouveau certificat médical. En conséquence, nous sortons M. L.________ de nos
effectifs en date du 27 mai 2007."
Le rapport d'observation professionnelle comportait un "résumé de la période d'observation
à OSER", où l'on pouvait lire ce qui suit:
"L'assuré
n'a effectué que 7 jours de présence sur les six semaines qui se sont écoulées entre
le début du stage et l'arrêt définitif de la mesure. Quatre jours ont été affectés
à des travaux d'atelier et les 3 restants à des entretiens individuels ou à des activités
de groupe.
Très
rapidement, dès que l'assuré s'est trouvé confronté à des travaux légers
et pratiques à l'établi, il a manifesté de fortes quintes de toux (grasse) accompagnées
parfois de crachats, qui l'ont obligé à interrompre l'activité pour prendre l'air ou pour
se rendre aux toilettes. Malgré l'évolution dans un environnement très peu poussiéreux
et le transfert dans des locaux mieux protégés, il n'y a eu qu'une très faible amélioration
des symptômes liés à la toux.
Il
s'est plaint de maux de gorge (irritation du larynx) qui l'ont empêché de dormir, d'où
un état de fatigue qui, associé aux quintes de toux, a occasionné la première interruption
du stage (sous certificat médical).
Avec
l'avis favorable de son médecin, l'assuré reprend l'observation après 4 semaines d'absence.
Il participe pendant une journée à des activités de groupe en salle de théorie et
ensuite il est affecté à une tâche simple de saisie numérique sur ordinateur qu'il
effectue avec bonne volonté malgré ses faibles connaissances. Durant cette période, il
n'a pas eu d'importantes quintes de toux, mais l'efficacité dans des activités de type tertiaire
est très faible.
Au
cours du 3
ème
jour après la reprise, il a été contraint de quitter l'atelier, alors qu'il avait des
activités sur ordinateur. Il est rentré chez lui car les quintes de toux devenaient trop fréquentes
et soutenues, malgré la confrontation à des activités dans un environnement relativement
propre.
Après
entretien avec le médecin, le stage d'observation a été définitivement interrompu
avant qu'une évaluation de ses capacités puisse être menée à terme de manière
convenable. Il est impossible de se prononcer sur ses aptitudes pratiques ni sur les rendements exigibles
et de répondre ainsi aux attentes du mandat."
Le rapport se concluait par ces lignes:
"La
courte période de présence en atelier n'a pas permis d'objectiver la capacité résiduelle
de l'assuré. Malgré l'évolution dans un environnement normalement exempt de poussières,
l'apparition fréquente de quintes de toux a perturbé l'observation et contraint l'assuré
à l'arrêt de la mesure.
Actuellement,
nous ne pouvons pas répondre aux attentes du mandat et, en accord avec l'OAI, nous mettons un terme
à la mesure et sortons l'assuré de nos effectifs dès le 27 mai 2007."
En réponse à l'OAI, le Dr R.________ a posé dans son rapport médical du 31 août
2007 les diagnostics affectant la capacité de travail de syndrome d'hyperventilation chronique,
d'asthme bronchique, de status après PTCA et stent de l'artère circonflexe, de status après
carcinome épidermoïde de la corde vocale droite opéré le 9 août 2005 et de lombalgie
chronique. Il a estimé que l'activité antérieure n'était plus exigible. Dans une
activité adaptée en revanche, il a retenu une capacité résiduelle de travail de 50%.
Il a indiqué qu'était envisageable une activité excluant tout effort, dans laquelle il
aurait la possibilité de changer de position et susceptible d'être exercée dans un environnement
exempt de poussière et d'exposition au froid. Le dos devait en outre être épargné
et l'usage de la parole devait être limité. Une diminution de rendement de 20% dans une telle
activité était attendue. Dans l'annexe au rapport médical, datée du 31 août
2007, le Dr R.________ a indiqué à propos des limitations fonctionnelles de l'assuré dans
une activité adaptée que cette dernière ne devait pas impliquer que la position debout
soit tenue plus de 1 à 2 heures par jour, qu'il devait bouger et changer de position, le périmètre
de marche étant limité à 500 mètres au maximum. L'alternance des positions assise
et debout, la position à genoux et accroupie et l'inclinaison du buste devaient être évités.
Etait aussi exclu le fait de lever des charges supérieures à 8 kilos, de se baisser, d'effectuer
des mouvements répétitifs du dos, de travailler en hauteur ou sur un échelle et de se
déplacer sur un sol irrégulier ou en pente. Un horaire de travail irrégulier était
contre-indiqué. Le Dr R.________ a joint à son rapport les 4 rapports médicaux dont il
est fait état ci-après.
Dans leur rapport du 16 mai 2007, les Drs K.________, spécialiste FMH en pneumologie, et P.________,
médecin assistant, ont consigné les résultats de la polygraphie respiratoire nocturne
effectuée du 19 au 20 avril 2007 au Centre d'investigation et de recherche sur le sommeil. Ils ont
noté un index pathologique en présence d'un syndrome d'apnées du sommeil, lequel, associé
à d'autres constatations, les a conduits à envisager un problème pulmonaire de base (asthme,
BPCO). Ils ont ainsi suggéré un traitement par CPAP, accepté par le patient, lequel a
de surcroît été équipé d'un Auto-CPAP Somnosmart 2 avec un masque Full Face.
Dans un rapport médical du 4 juin 2007, les Drs V.________ et S.________, spécialiste FMH en
médecine interne et en pneumologie, relevaient que le dernier stage avait été effectué
dans une menuiserie, puis dans une quincaillerie, s'était révélé difficile et avait
dû être stoppé en raison d'une exposition à la poussière ayant causé une
dysphonie ainsi qu'une dyspnée plus importante. Ils ont conclu en ces termes le résultat de
leurs consultations des 17 janvier, 7 février, 23 avril et 30 mai 2007:
"Les
différents examens effectués à la recherche d'une étiologie de cette dyspnée
ont permis de montrer une symptomatologie disproportionnée par rapport aux troubles fonctionnels
objectivés (syndrome restrictif moyen dans le contexte de l'obésité, hypoxémie légère);
la présence d'une hyperventilation aiguë au repos et une hyperventilation s'accentuant à
l'effort et limitant la capacité à l'effort, en présence d'un score de Nijmegen positif,
nous font retenir dans ce contexte un diagnostic de syndrome d'hyperventilation chronique. Bien qu'en
l'absence de substrat organique, cette pathologie se révèle invalidante pour le patient, se
plaignant d'une dyspnée restant souvent inexpliquée; le traitement de choix consiste en une
physiothérapie de ré-apprentissage et reconditionnement respiratoire. Dans ce contexte, nous
avons convenu avec M. L.________ de l'instauration d'une telle alternative dans le cadre d'une physiothérapie
réalisée à l'Hôpital H.________, pour une durée initiale de 9 séances (…).
Par ailleurs, nos confrères ORL ont également raisonnablement pu exclure une étiologie
ORL à l'origine de cette dyspnée, le patient ayant été vu tant par la Dresse M.________
que par le Dr T.________, et les courbes de fonction pulmonaire ne montrant d'ailleurs pas d'argument
en faveur d'une obstruction haute des voies aériennes. Lors de la dernière consultation auprès
du Dr T.________, un traitement complémentaire par injection de graisse dans les cordes vocales
a été évoqué, afin de résoudre la dysphonie.
L'anamnèse
révèle également la présence de troubles du sommeil, avec survenues d'épisodes
d'étouffement nocturne quasiment chaque nuit chez un patient ronflant, rapportant (via sa conjointe)
des épisodes d'apnées, et présentant un score d'Epworth (endormissements) pathologique
à 12/24. Dans ce contexte, une polygraphie nocturne confirme un syndrome d'apnées obstructives
du sommeil, pour lequel le patient a été équipé d'un CPAP dès le mois de mai
07. Lors de la dernière consultation, le patient rapporte une amélioration de son sommeil avec
diminution de ses épisodes d'étouffement nocturne, légère amélioration de sa
somnolence diurne, mais persistance d'une fatigue chronique; il mentionne par ailleurs de façon
surprenante une amélioration de sa dyspnée depuis ce traitement de CPAP, amélioration
que nous n'expliquons pas.
Concernant
le traitement de l'asthme, l'anamnèse et les examens spirométriques sous traitement actuel
de Symbicort 2x 400 µg/j montrent un asthme bien contrôlé."
A la suite de sa consultation de phoniatrie du 4 juillet 2007, la Dresse M.________ a adressé un
rapport médical au Dr T.________ le 9 juillet suivant, qu'elle a conclu en ces termes:
"L'amélioration
vocale de M. L.________ par une injection intralaryngée droite de graisse autologue peut être
envisagée, mais est tactiquement délicate. Si la fausse corde droite est augmentée dans
sa portion supérieure et favorise un meilleur affrontement avec la fausse corde controlatérale,
la voix du patient sera graveleuse, enrouée, voire désonorisée. C'est le contact corde
gauche – fausse corde vocale droite qui pourrait être légèrement amélioré
par une augmentation du tissu laryngé en regard du plan glottique, dans sa portion médiane
(éviter une injection antérieure). Les épisodes de spasmes laryngés que présente
encore le patient sont liés à son forçage vocal compensatoire, qui survient de façon
intempestive, lorsqu'il cherche à parler plus fort. La poursuite d'un traitement antacide au long
cours (Omed 20) permet de diminuer l'irritabilité de son larynx.
M.
L.________ te reverra en contrôle début septembre 2007. Une augmentation hémilaryngée
droite ne devrait pas être envisagée avant ce délai, le patient pouvant d'ici là
tirer un grand parti de sa physiothérapie respiratoire et de sa C-PAP nocturne."
Le 27 juillet 2007, les Drs V.________ et S.________ ont adressé au médecin traitant un rapport
médical faisant suite à leur consultation spécialisée du 25 juillet précédent.
Ils ont considéré ce qui suit sous l'intitulé "appréciation-discussion":
"Concernant
le syndrome d'hyperventilation, le patient ressent un bénéfice certain, certes modéré,
des séances de physiothérapie respiratoire. Il désire poursuivre les exercices de lui-même
à domicile, durant ses vacances, et en accord avec la physiothérapeute, il est prévu de
poursuivre ce travail pour une nouvelle série de 9 séances au retour des vacances.
Sur
le plan du syndrome d'apnées obstructives du sommeil, le traitement est bien conduit, sans effet
secondaire, avec bénéfice subjectif prédominant sur la qualité du sommeil, sans effet
majeur sur la somnolence et fatigue diurne.
Concernant
l'asthme, on note une diminution significative des valeurs spirométriques en comparaison aux valeurs
précédemment objectivées, avec réversibilité significative après traitement
bronchodilatateur, témoignant d'un asthme insuffisamment contrôlé actuellement. Dans ce
contexte, le traitement de Symbicort a légèrement augmenté à 2x 200 µg le matin,
1x le soir, tout en poursuivant le traitement de Flutinase récemment prescrit par la Dresse M.________.
Par ailleurs, le patient rapportant, sous les dosages actuels d'Omed, la survenue 2-3x /sem au moins
d'un pyrosis, nous avons augmenté ce dosage à 2x/40 mg/j, dont le bénéfice devrait
également se faire ressentir sur la pathologie laryngée du patient. Par ailleurs, en raison
d'une sécheresse nasale, un traitement par pommade «Rüedi» topique nasale avait été
prescrit récemment, traitement que M. L.________ mettait fidèlement tous ces derniers temps,
juste avant de se coucher, avec écoulement postérieur au moment du coucher; chez ce patient
présentant déjà une pathologie respiratoire, nous lui avons proposé, en l'absence
d'une symptomatologie extrêmement invalidante de sécheresse nasale, de stopper ce traitement
ou de l'appliquer en quantité modérée de préférence le matin, en lieu et place
du soir, en raison du risque de péjoration de la symptomatologie respiratoire (asthme, pneumonie
lipoïde). Le patient sera revu dans 3 mois à notre consultation."
Dans un avis médical du 15 novembre 2007, le Dr D.________ du Service médical régional
AI (ci-après: le SMR), spécialiste FMH en chirurgie, a écrit ce qui suit:
"Les
documents médicaux à disposition mentionnent un état de santé stable. Les diagnostics
de SAS et de syndrome d'hyperventilation n'ont pas de conséquence sur l'exigibilité dans une
activité adaptée.
Il
est clair que le milieu de travail devrait être exempt de poussières, ce qui n'est pas le cas
d'une menuiserie ou d'une quincaillerie (rapport de l'Hôpital H.________).
Nous
n'avons donc aucune raison objective de modifier notre position."
Par projet de décision du 11 mars 2008, l'OAI a dénié à l'assuré le droit à
une rente d'invalidité. Il a pour l'essentiel constaté ce qui suit:
"(…)
·
Vous avez déposé le 26 avril 2006 une
demande de prestations.
·
Vous avez travaillé comme maçon en bâtiment
mais cette activité est devenue contre indiquée en raison de votre état de santé.
Des pièces médicales en notre possession, il ressort que votre capacité de travail est
entière dans une activité adaptée à votre état de santé, soit dans une
activité dite sédentaire, sans port de charges, dans un milieu exempt de poussières et
ne sollicitant pas trop l'usage de la parole.
·
Vous avez bénéficié de mesures
professionnelles sous la forme d'un stage d'orientation auprès du Centre d'Intégration Professionnelle
de l'AI à Genève. Stage que vous avez interrompu prématurément en raison de votre
état de santé.
·
Nous avons donc repris l'instruction médicale
de votre dossier et arrivons à la conclusion qu'il n'y a pas d'éléments objectifs démontrant
une aggravation de votre état de santé. Dès lors une pleine capacité de travail vous
est reconnue dans une activité adaptée. Nous procédons donc à une approche théorique.
(…)"
S'agissant du volet économique, l'OAI a retenu un gain d'invalide issu de l'Enquête suisse
sur la structure des salaires, de 49'746 fr. 05, après avoir fait l'objet d'un abattement de 15%
pour tenir compte des limitations fonctionnelles et de l'âge de l'assuré. Sans atteinte à
la santé, l'OAI a retenu que l'assuré réaliserait dans son activité accessoire de
concierge et de maçon un revenu annuel de 77'770 fr. La comparaison de ces gains a conduit à
une perte de gain de 28'023 fr. 95, soit un degré d'invalidité de 36,03%, insuffisant pour
ouvrir le droit à une rente.
Par l'intermédiaire de son assurance de protection juridique, l'assuré s'est opposé à
cette décision par pli du 18 mars 2008, complété le 23 avril suivant.
Le 5 juin 2008, l'OAI a rendu une décision identique à son projet. Cette décision était
accompagnée d'une lettre du même jour prenant position sur les objections de l'assuré.
Cette correspondance comportait notamment les passages suivants:
"(…)
Après réexamen du dossier, nous maintenons notre position.
Le
Dr R.________, dans son rapport du 26 mai 2006, estime que votre capacité de travail est entière
dans une activité sédentaire, sans port de charges, sans gros efforts, dans un environnement
dépourvu de poussière et à l'abri du froid.
Le
rapport du 15 janvier 2007 mentionne également une pleine capacité de travail dans une activité
adaptée.
Réinterrogé
en août 2007, celui-ci mentionne un état stationnaire ainsi que les mêmes limitations.
Il n'y a donc pas de raison objective de s'écarter de sa première appréciation selon laquelle
votre capacité de travail est entière dans une activité qui respecte vos limitations fonctionnelles.
On
relève d'ailleurs que l'attestation médicale du Dr R.________ du 16 mai 2007 spécifiait
simplement qu'il fallait éviter les environnements poussiéreux et humides. Ce médecin
se prononce finalement en faveur de l'arrêt du stage en raison d'une crise sans pour autant objectiver
une quelconque aggravation par rapport à son appréciation initiale.
Selon
le SMR, les diagnostics de syndrome d'hyperventilation et de syndrome d'apnée du sommeil n'ont pas
de conséquence sur votre capacité de travail.
L'arrêt
du stage au CIP ne permet donc pas de déduire que votre capacité de travail est nulle dans
toute activité. Nous rappelons à ce propos que les données médicales qui reposent
sur une appréciation objective l'emportent sur les constatations faites lors de stage. En l'occurrence,
l'avis du Service médical régional doit être suivi."
B.
Représenté par son assurance de protection juridique, l'assuré a recouru par acte du 17
juin 2008 contre cette décision, concluant avec suite de frais à son annulation, à l'octroi
d'une rente entière d'invalidité et au renvoi du dossier à l'OAI pour complément
d'instruction et nouvelle décision. En substance, il fait valoir qu'il a dû, malgré sa
bonne volonté et sa motivation, abandonner le stage auprès du CIP pour des raisons médicales
et que les responsables du stage concluent qu'il n'est pas réinsérable. Il explique en outre
qu'un nouveau diagnostic a été posé depuis le mois de juin 2007 (hyperventilation chronique),
pathologie qui est invalidante et qui constitue une aggravation de son état de santé selon
les Drs V.________ et S.________ de l'Hôpital H.________, et que cette aggravation n'a pas été
correctement prise en compte. Il requiert que soit ordonnée une "nouvelle et correcte évaluation
de son degré de capacité de travail" par la cour de céans.
Dans sa réponse du 5 septembre 2008, l'OAI a conclu au rejet du recours et au maintien de la décision
attaquée.
A l'appui de sa réplique du 17 septembre 2008, le recourant a produit un certificat médical
du Dr R.________ du 27 juin 2008, qui s'est exprimé en ces termes:
"L'OAI
dans sa lettre du 5 juin 2008 se réfère à mes rapports des 26 mai 2006 et 15 janvier 2007;
en ce moment, le 27 juin 2008, l'évolution est stationnaire sur le plan oncologique, mais pas sur
le plan respiratoire. En effet, M. L.________ est dyspnéique au moindre effort et si le stage a
dû être interrompu, ce n'est pas par caprice mais parce que l'état respiratoire de l'assuré
ne le permettait pas!
M.
L.________ n'est plus capable d'avoir une activité sur le marché du travail si ce n'est que
très partiellement (20-30%), dans une activité légère. Pour confirmation, une expertise
pneumologique est à faire, afin de prouver une aggravation progressive de l'état respiratoire."
Dès lors que ce médecin recommande une expertise pneumologique, le recourant requiert qu'une
telle expertise soit ordonnée pour déterminer si l'aggravation est admise par l'expert, si
elle est ou va se stabiliser et pour déterminer l'incidence sur la capacité de travail.
Dupliquant le 9 octobre 2008, l'OAI a expliqué que le courrier manuscrit du Dr R.________ faisait
état d'une dyspnée au moindre effort qui surviendrait après 10 minutes lors de la marche
en montée, atteinte qui n'empêchait pas l'assuré de travailler dans une activité
légère en position assise. L'OAI a proposé le rejet du recours et le maintien de la décision
attaquée. Il a produit en annexe un avis médical du 6 octobre 2008 du Dr D.________ du SMR
auquel il a déclaré se rallier et qui a la teneur suivante:
"Rapport
du Prof. V.________ (4.6.2007): la dyspnée de l'assuré survient après 10 m lors de la
marche en montée, mais pas durant la marche à plat. La symptomatologie est disproportionnée
par rapport aux troubles fonctionnels objectivés (syndrome restrictif moyen, hypoxémie légère).
Lorsque le Prof. V.________ dit que cette symptomatologie est invalidante, il entend par là que
l'assuré est subjectivement gêné dans sa vie quotidienne. Cette notion n'est pas assécurologique
au sens de l'AI. De toutes façons, il est clair que la dyspnée ne survient pas en l'absence
de tout effort physique; elle ne devrait donc pas empêcher l'exercice d'une activité sédentaire.
Le
SAS a été traité par CPAP avec un bon résultat sur la qualité du sommeil et
une légère amélioration de la somnolence diurne et de la dyspnée.
L'asthme
est bien contrôlé.
Nous
pouvons légitimement déduire de ce qui précède que ces deux pathologies n'ont pas
de répercussion sur la capacité de travail.
Les
limitations fonctionnelles étant bien définies, il n'appartient pas au SMR de dire si une activité
adaptée existe dans le monde du travail.
Le
courrier manuscrit du Dr R.________ fait état d'une dyspnée au moindre effort. Ceci n'est pas
en contradiction avec une activité légère en position assise.
Dans
la mesure où le rapport du Prof. V.________ date de février 2007, une expertise pneumologique
ne me paraît pas indispensable."
Dans ses déterminations du 29 octobre 2008, le recourant a réitéré sa requête
tendant à la mise en œuvre d'une expertise pneumologique.
C.
Par ordonnance du 15 avril 2009, le juge instructeur
a informé les parties qu'il considérait que l'instruction au plan médical n'avait pas
été suffisante, si bien qu'il avait décidé de faire procéder à une expertise
judiciaire par un pneumologue. Le Dr X.________, spécialiste FMH en médecine interne, pneumologie,
allergologie et immunologie clinique, a été désigné en qualité d'expert le 19
juin 2009. Il a rendu son rapport d'expertise le 18 octobre 2010, sous la forme de deux documents distincts
puisque l'expert a répondu d'une part au questionnaire du recourant et, d'autre part, au questionnaire
de l'OAI.
L'expert a répondu comme suit au questionnaire du recourant:
"
1.
Quelle est l'anamnèse
professionnelle et sociale du patient?
Monsieur
L.________ est un patient de 55 ans, d'origine espagnole et vivant en Suisse depuis 1982. Il a suivi
l’école obligatoire en Espagne jusqu’à l’âge de 15 ans puis a bénéficié
d’une formation de maçon en cours d’emploi dans laquelle il va travailler jusqu’à
son arrivée en Suisse en mars 1982. A cette époque, il est engagé par l’entreprise
N.________ SA toujours comme maçon. En 1992, il a également une activité partielle dans
la conciergerie de 2 immeubles qu’il partage avec son épouse. Celle-ci, d’origine espagnole
également, est arrivée en Suisse en 1986.
2.
Quelles sont les plaintes
actuelles du patient?
Dans
les antécédents personnels du patient il faut relever un tabagisme interrompu en 2004, une
coronaropathie avec un status post-PTCA et stent sur la CX en 2004 et une anamnèse de pyrosis intermittent.
Jusqu’en
2005 et dans le cadre de son activité professionnelle, le patient n’a pas signalé de
gêne respiratoire lors d’exposition à la poussière de ciment, plâtre ou à
l’empoussiérage auquel il pouvait être exposé sur sa place de travail. Il ne mentionne
pas non plus d’asthme ou de rhinoconjonctivite allergiques.
Le
10.08.2005, le Dr T.________ réalise une laryngofissure et une cordectomie droite pour un carcinome
épidermoïde. Le patient recommence son activité à temps partiel en décembre
2005. Durant ces 4 mois, il y a eu très peu d’activité physique. A la reprise du travail,
il se plaint d’emblée d’un manque de force (ne peut pas porter des bidons de 15 kg comme
avant), d’une dyspnée à l’effort et lors d’exposition à l’empoussiérage.
Depuis février 2006, il est à l’arrêt de travail.
Actuellement,
le patient se plaint principalement d’une dyspnée. Celle-ci peut survenir au repos lorsqu’il
parle mais parfois même spontanément. Elle se manifeste aussi à l’effort, par exemple
à la montée d’un étage et même lorsqu’il effectue des activités
de la vie quotidienne telle que prendre sa douche. Il peut marcher à plat 100 m mais se dit incapable
de marcher un kilomètre en raison d’une fatigue musculaire et de la dyspnée. Ainsi, il
n’est plus non plus en mesure d’aider sa femme pour la conciergerie.
D’autre
part, M. L.________ se sent très limité par sa voix qui ne lui permet plus de converser en
groupe ou dans des environnements bruyants. Enfin, il se dit extrêmement gêné par le moindre
empoussiérage qui déclenche des quintes de toux parfois productives d’expectorations
jaunâtres et qui a été constatés par des tiers.
3.
Quel est le status clinique?
Le
patient est en état général conservé, eupnéique au repos avec une fréquence
respiratoire à 18/min. Son poids est de 83,1 kg pour 167 cm (BMI 29.8 kg/m
2
).
En position couchée, la FC est à 88/min, la saturation entre 93 et 94%. En position assise,
la FC est à 114/min et la saturation à 98%. TA normale à 120/75 mmHg. L’ampliation
thoracique, la percussion et l’auscultation pulmonaire sont physiologiques. L’auscultation
cardiaque est normale et il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite. Pas d’hippocratisme
digital. Durant l’examen, le patient présente plusieurs épisodes de tachypnée entraînant
une sensation de vertige.
Un
test d’effort est effectué par une montée d’escaliers. Au repos, la saturation
est à 95% et la FC régulière à 112/min. Au premier étage, le patient est très
tachypnéique, la saturation est à 95% et la FC à 112/min. Au 2ème étage, la
saturation est à 97% et la FC régulière à 147/min. Le patient est à ce point
tachypnéique et dyspnéique qu’il lui est impossible de poursuivre l’épreuve.
4.
Quelle est l’évolution
de la maladie et quels sont les résultats des thérapies? Y a-t-il une aggravation de la maladie?
Si oui, depuis quand?
Il
est important de faire le point sur les différentes investigations déjà réalisées
chez M. L.________ pour savoir de quelles maladies il souffre.
Le
patient a en effet été investigué par le service de pneumologie de l'Hôpital H.________
dont le premier rapport du 25.04.2006 relève que, malgré des fonctions pulmonaires normales,
M. L.________ présente une hyperréactivité bronchique (test de provocation bronchique
à la méthacholine positif) et une mesure du NO exhalé augmentée très suggestives
d’un asthme. Un traitement de Symbicort 200/6 est initié. En juin 2006, un bilan allergologique
ne permet pas de conclure à une allergie respiratoire.
En
mai 2006, un contrôle pulmonaire ne met pas en évidence d’amélioration importante
de la dyspnée malgré le traitement régulier de Symbicort. Les fonctions pulmonaires sont
stables mais on note une diminution du NO exhalé témoignant d’une diminution de l’inflammation
bronchique. Une intensification du traitement est alors prescrite. Une réévaluation de la situation
pulmonaire fait l’objet d’un rapport le 04.06.2007. Le patient se plaint toujours d’une
dyspnée estimée à un stade Il selon la NYHA. Objectivement, la fonction pulmonaire du
17.01.2007 montre un syndrome restrictif de degré moyen qui n’est plus présent sur celle
du 11.05.2007 où l’on observe cependant des volumes plutôt à la limite inférieure
de la norme. Une gazométrie montre une légère hypoxémie et une hyperventilation aiguë.
Le test de Nijmegen (évaluation du syndrome d’hyperventilation) est positif à 30/64 (norme
< 25/64). Le scanner thoracique et la scintigraphie ventilée/perfusée permettent d’écarter
une pathologie pulmonaire ou des embolies pulmonaires. Une ergospirométrie d’effort démontre
une hyperventilation de repos s’accentuant nettement à l’effort ce qui est totalement
anormal et entraîne un arrêt prématuré de l’effort à 45 W (28% de l’effort
attendu). Cette hyperventilation est la conséquence d’une tachypnée inadéquate en
regard des besoins métaboliques et caractérise le syndrome d’hyperventilation. La fréquence
cardiaque s’élève à 160/min ce qui est également inadéquat pour l’effort
fourni et probablement en relation avec la tachypnée. Il n’y a pas d’anomalie des échanges
gazeux au repos ou à l’effort. En raison d’un abaissement des pressions inspiratoires
et expiratoires, une recherche de maladie neuromusculaire est réalisée mais I’ENMG du
24.04.2007 permet d’écarter cette hypothèse. Une mesure des pressions réalisées
une année plus tard, soit le 13.02.2008, démontre des valeurs meilleures mais toujours inférieures
à la norme. Sur le plan pulmonaire, le patient souffre également d’un syndrome d’apnées
obstructives du sommeil traité par CPAP nasal permettant une diminution de la sensation d’étouffement
nocturne mais sans effet sur sa dyspnée diurne qu’elle soit de repos ou d’effort. Enfin,
il faut noter que sur le plan ORL, les bilans réalisés n’ont pas montré de récidive
tumorale, par contre, la Dresse M.________ relève une péjoration du trouble vocal lors de son
examen en mars 2006 entraînant un forçage compensatoire et limitant le patient lorsqu’il
doit parler dans le bruit. Ce trouble et l’hyperréactivité bronchique favorisent une
toux déclenchée par une variété d’irritants respiratoires.
Durant
ces 3 dernières années, le patient estime que son état est stable et que sa dyspnée
s’est peu modifiée tout en restant sévère. Pour ma part, je suis frappé par
la composante de dyspnée de repos qui ne me paraissait pas être décrite précédemment
et qui entre bien sûr dans le cadre d’un syndrome d’hyperventilation chronique. Lors
de notre consultation, j’ai resoumis le questionnaire de Nijmegen au patient ce qui a montré
un score à 43/64 soit moins bon que précédemment. Ceci indique que le syndrome d’hyperventilation
n’a pas évolué favorablement.
L’asthme
est décrit comme répondant partiellement au Symbicort d’après les rapports du service
de pneumologie de l'Hôpital H.________. Le patient continue cette thérapie de façon régulière
en association avec du Cetallerg (malgré l’absence d’allergie démontrable) et d’Oméprazole
40 mg pour une suspicion de composante de reflux gastro-oesophagien. Les fonctions pulmonaires (cf. rapport
annexé) révèlent un syndrome obstructif clairement plus important que celui objectivé
lors de la fonction pulmonaire de 2007. Le VEMS est en effet réduit de près de 50% et il y
a également une composante de syndrome restrictif léger ce qui avait déjà été
décrit précédemment. Le léger trouble de la diffusion du CO peut être en lien
avec son asthme ou éventuellement une composante d’emphysème pulmonaire. En raison de
ces valeurs, j’ai fait faire à l'Hôpital H.________ une nouvelle mesure des pressions
respiratoires (cf. rapport annexé) qui a démontré un abaissement tout à fait clair
par rapport à février 2008 notamment. En l’absence de maladie neuro-musculaire, je suspecte
que cette baisse des valeurs de pression soit en partie liée à l’asthme moins bien contrôlé
et la fatigue musculaire secondaire au syndrome d’hyperventilation.
La
physiothérapie respiratoire n’a eu qu’un effet mineur et transitoire sur le syndrome
d’hyperventilation, mais le patient l’a bien suivie. Celui-ci s’est donc probablement
aggravé mais il est difficile de se prononcer sur une date. L’asthme varie en intensité
et semble insuffisamment contrôlé par moment. Le patient est par contre peu gêné
par cet asthme car son activité physique est très réduite.
5.
Quel est le diagnostic?
Syndrome
d’hyperventilation chronique:
Ce diagnostic
peut être retenu sur la base d’une anamnèse évocatrice (tachypnée de repos,
au moindre effort et absence de cette symptomatologie la nuit), un score de Nijmegen à 2 reprises
hautement pathologique et surtout une hypocapnie de repos sans trouble des échanges gazeux, et s’aggravant
à l’effort ce qui est totalement inapproprié. Il faut relever que si cette pathologie
a probablement une origine liée à un stress et un état anxieux, elle tend à s’auto-entretenir
(la dyspnée est responsable de la tachypnée qui elle-même entraîne une sensation
de dyspnée).
Asthme
bronchique sans composante allergique:
les fonctions
pulmonaires ont à plusieurs reprises montré des anomalies compatibles avec ce diagnostic et
le test de provocation bronchique était positif. L’origine de cet asthme paraît non allergique.
La fonction pulmonaire que j’ai réalisée lors de cette consultation montre un syndrome
obstructif nettement péjoré par rapport à 2007 avec une réduction de près de
50% des valeurs spirométriques ainsi qu’un léger syndrome restrictif mais qui avait déjà
été mentionné par le passé. Actuellement, le patient est peu symptomatique de cet
asthme car sa réserve respiratoire est suffisante et son activité physique est fortement réduite.
Troubles
sévères de la voix et toux chronique d'origine irritative:
les troubles vocaux sont secondaires à sa cordectomie et limitent le patient dans ses activités
sociales et professionnelles. De plus, la toux, induite par le moindre empoussiérage est très
marquée et a même entraîné un arrêt prématuré de son stage au CIP.
Cette toux est probablement d’origine multifactorielle soit d’origine ORL, bronchique (asthme),
liée à un reflux gastro-oesophagien et survenant dans le contexte d’un syndrome d’hyperventilation
(la toux est parfois associée à ce syndrome).
Syndrome
d’apnées obstructives du sommeil:
ce
diagnostic a été posé sur la base d’une polygraphie et a bien répondu à
un traitement par CPAP nasal. Celui-ci ne participe actuellement pas à la dyspnée diurne ou
à la toux.
a.
A-t-il une répercussion sur la capacité de travail?
Oui
(cf. point 6 pour les détails).
b.
Si oui, depuis quand?
Il
existe plusieurs causes à son invalidité. Les premières manifestations surviennent durant
l’automne 2005 où il se plaint d’une dyspnée et d’une toux notamment lorsqu’il
est exposé à un environnement poussiéreux. Depuis janvier 2006, sa voix, qui avait bien
récupéré suite à la cordectomie d’août 2005, se péjore ce que constate
la Dresse M.________ dans sa consultation de mars 2006. Elle décrit clairement que sa voix est limitée
et le restera, entraînant un handicap lorsque le patient doit parler dans un environnement bruyant
et poussiéreux. Il est plus difficile de dater le syndrome d’hyperventilation mais celui-ci
est clairement objectivé lors de l’ergospirométrie du 11.05.2007. lI est cependant hautement
probable qu’il se manifestait déjà lors des premières plaintes de dyspnée.
Quant à l’asthme bronchique, celui-ci est suspecté dès début 2006 suite à
un test d’hyperréactivité bronchique qui se révèle positif et à une valeur
élevée du NO exhalé.
c.
Confirmez-vous l’existence d’une hyperventilation chronique? Si oui, est-elle invalidante?
Permet-elle une réadaptation professionnelle?
Le
diagnostic de syndrome d’hyperventilation chronique est un diagnostic d’exclusion c’est-à-dire
qu’il ne peut être considéré, lorsqu’il est suspecté, qu’après
exclusion d’autres causes de dyspnée. De plus, un test de provocation par hyperventilation
positif ou une ergospirométrie d’effort compatible (comme cela est le cas chez lui) sont de
forts arguments en faveur d’un tel diagnostic. En l’occurrence, une cause cardiaque à
la dyspnée paraît peu probable bien que, à ma connaissance, une réévaluation
n’a pas été effectuée depuis 2006. Toutefois, une pathologie cardiaque, surtout
dans le cas d’une coronaropathie connue, se serait manifestée beaucoup plus clairement au
cours de ces années. Sur le plan pulmonaire, une maladie pulmonaire a pu être écartée
sur la base d’un CT-scan thoracique. Le patient présente un asthme bronchique non allergique
ce qui, en soi, peut causer une dyspnée d’effort. Cependant, lors du test de l’ergospirométrie
d’effort, ce n’est pas un bronchospasme, comme on le voit dans l’asthme, qui a causé
l’arrêt prématuré de l’effort mais bien une inadaptation respiratoire caractérisée
par une hyperventilation de repos s’aggravant à l’effort. L’ensemble de ces éléments,
associés à un score de Nijmegen pathologique et des manifestations cliniques visibles lors
de l’entretien et lors d’un test de marche à la montée, permettent de retenir ce
diagnostic. De plus, le fait de présenter une hyperventilation au cours de l’effort est un
argument pour retenir un syndrome d’hyperventilation grave. En effet, en général, ce
sont dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’effort que se manifeste l’hyperventilation
et non durant l’effort lui-même.
En
faisant abstraction des autres pathologies susmentionnées, le syndrome d’hyperventilation
cause une invalidité majeure chez ce patient. Il est à ce point handicapé que le moindre
effort physique mais également le moindre stress est un déclencheur d’hyperventilation
et de dyspnée. Comme susmentionné, l’anxiété générée par la
dyspnée elle-même est un facteur d’auto-entretien du syndrome. Dans ce contexte, je ne
pense pas qu’une réadaptation professionnelle soit envisageable. Je n’ai pas de notion
qu’une prise en charge autre que physiothérapeutique n’ait été envisagée
chez lui. Cependant, il est possible qu’une prise en charge psychothérapeutique associée
à une médication psychotrope puisse l’aider à mieux contrôler ses symptômes.
6.
Quelles sont les limitations
qualitatives et quantitatives en relation avec les troubles constatés? Sont-elles invalidantes?
Le
patient présente plusieurs limitations en relation avec les diagnostics susmentionnés. Il présente
une dyspnée de repos et d’effort d’origine multifactorielle soit liée à un
asthme non allergique et au syndrome d’hyperventilation. Ceci entraîne donc une invalidité
puisque sa capacité d’effort est très diminuée. En effet, durant l’ergospirométrie,
le patient n’a pu réaliser qu’un effort de 45 W (28%) de la puissance prédite.
Il est remarquable de constater qu’à ce petit niveau d’effort, il hyperventilait de
façon sévère (PCO
2
21 mmHg) et que sa fréquence cardiaque avait atteint 93% de la valeur prédite. Cela démontre
clairement la sévère limitation à l’effort. Lors de cet examen, la fonction pulmonaire
était dans les limites de la norme.
La
composante d’asthme, qui s’était aggravée lorsque j’ai examiné le patient,
devrait être en principe réversible ou du moins contrôlable sous médication appropriée.
Il existe cependant des malades dont l’asthme peut être très difficile à contrôler
(«asthme difficile») mais, pour l’instant, cette constellation ne s’applique pas
à M. L.________.
D’autre
part, suite à sa cordectomie, son trouble vocal entraîne une limitation dans le type d’activité
qu’il peut exercer puisqu’il ne peut pas parler de façon compréhensible lorsque
le bruit environnant est élevé. D’autre part, il souffre d’une toux fréquente,
irritative et en relation avec son hyperréactivité bronchique qui persiste malgré le traitement
anti-asthmatique prescrit. Cette symptomatologie a été suffisamment bruyante pour interrompre
prématurément un stage entrepris au CIP en vue d’une réadaptation professionnelle.
Le
syndrome d’apnées obstructives du sommeil n’est en soi pas un facteur limitant et invalidant
dans sa situation.
7.
Ces limitations ont-elles
une influence sur l’activité exercée jusqu’ici?
Oui
a. Si oui quelle est la capacité de travail résiduelle?
Les
limitations susmentionnées permettent de conclure que la capacité de travail résiduel
dans son activité de maçon est nulle.
b.
L’activité exercée jusqu’à présent est-elle exigible? Si oui dans quelle
mesure?
Non.
c.
Y a t-il une diminution de rendement?
Oui,
le rendement est fortement diminué (cf. point 6).
d.
Depuis quand, d’un point de vue médical, y a-t-il une incapacité de travail?
Du
point de vue médical, il existe une réduction de la capacité de travail depuis l’automne
2005, soit dès les premières plaintes de dyspnée d’effort. Objectivement, c’est
en mars 2006 que la Dresse M.________ a objectivé une aggravation de son problème vocal. Concernant
le syndrome d’hyperventilation, celui-ci a été confirmé en mai 2007 mais depuis
début 2006 en tout cas, le patient avait déjà les mêmes plaintes que l’on peut
attribuer à ce même syndrome. Dans ce sens, on peut considérer que, d’un point de
vue médical, le syndrome d’hyperventilation chronique cause une incapacité de travail
depuis fin 2005 ou début 2006.
e.
Quelle a été l’évolution du taux d’incapacité?
L’anamnèse
révèle qu’il n’y a pas eu de fluctuation majeure des plaintes du patient. En effet,
tant la dyspnée d’effort que de repos, que la toux et les troubles de la voix sont restés
stables au cours du temps. Seule la fonction pulmonaire que j’ai réalisée le 21.07.2009
et la mesure des pressions respiratoires du 23.07.2009 suggèrent une aggravation de l’asthme.
f.
Quel est le taux d’incapacité actuel?
100%.
8.
Des mesures de réadaptation
professionnelles sont-elles envisageables?
Non.
a. Si oui, lesquelles?
-
b. Quelle sera l’influence de ces mesures sur l’incapacité de travail?
-
c. Si non, pour quelles raisons?
Ce
n’est pas tant l’asthme ou les troubles vocaux qui sont les facteurs les plus limitants mais
bien le syndrome d’hyperventilation chronique qui ne permet pas, comme mentionné ci-dessus,
une réadaptation professionnelle dans la situation actuelle.
9.
D’autres activités
sont-elles exigibles de la part de l’assuré?
Non, pas dans l’état actuel des choses.
a. Si oui, à quels critères médicaux le lieu de travail doit-il satisfaire, et de quoi
faut-il tenir compte dans le cadre d’une autre activité? Quels types d’activités
peuvent être envisagés?
-
b. A quel taux l’activité adaptée à l’invalidité peut-elle être
exercée (heures par jour) ?
-
c. Y a-t-il une diminution de rendement? Si oui, dans quelle mesure?
Il
existe une importante diminution du rendement liée à l’incapacité de fournir un
effort même minime, à la toux déclenchée par le moindre empoussiérage et à
un asthme sans composante allergique sur laquelle on puisse agir. Je noterais que durant son stage organisé
par le ClP, le patient a été compliant et collaborant. Cependant, celui-ci a été
interrompu prématurément et aucun rendement significatif n’a pu être mesuré
en raison de quintes de toux survenues après quelques jours d’activité.
10.
Si plus aucune autre activité
n’est possible, quelles en sont les raisons?
Monsieur L.________ présente une pathologie respiratoire multifactorielle combinant un syndrome
d’hyperventilation chronique, un asthme non allergique, un trouble vocal majeur et une toux dans
le cadre de son hyperreactivité bronchique.
La conséquence de ces pathologies est:
- Surtout une sévère limitation à l’effort, qui a pu être clairement documentée,
et dont la cause principale est un syndrome d’hyperventilation chronique. Malgré une physiothérapie
adaptée, que le patient a suivie régulièrement, le bénéfice objectif a été
très modeste et n’empêche pas la survenue de la dyspnée à l’effort et
même au repos. Des mesures de réadaptation professionnelle ne sont pas envisageables dans cette
situation. Du point de vue médical, le patient pourrait bénéficier peut-être d’une
prise en charge psychothérapeutique. D’autre part, son asthme fluctue et peut aggraver la
sensation de dyspnée d’effort lorsqu’il est mal contrôlé.
- Une limitation du champ de ses activités à des environnements calmes et peu bruyants et sans
exposition à des irritants respiratoires. Lors du stage effectué au CIP, malgré une activité
sédentaire dans un environnement peu poussiéreux, le patient a présenté une toux
invalidante qui a finalement nécessité l’arrêt du stage."
L'expert a répondu comme suit au questionnaire de l'OAI:
1.
L’assuré présente-il
une atteinte pneumologique?
Oui,
le patient présente plusieurs atteintes pneumologiques et ORL.
Syndrome
d’hvperventilation chronique
: Ce diagnostic
peut être retenu sur la base d'une anamnèse évocatrice (tachypnée de repos, au moindre
effort et absence de cette symptomatologie la nuit), un score de Nijmegen à 2 reprises hautement
pathologique et surtout une hypocapnie de repos sans trouble des échanges gazeux, et s’aggravant
à l’effort. En effet, l’ergospirométrie d’effort réalisée en 2007
démontre une hyperventilation de repos s’accentuant nettement à l’effort, ce qui
est totalement anormal et entraînant un arrêt prématuré de l’effort à
45 W (28% de l’effort attendu). Cette hyperventilation est la conséquence d’une tachypnée
inadéquate en regard des besoins métaboliques et caractérise le syndrome d’hyperventilation.
De plus, le fait de présenter une hyperventilation au cours de l’effort, est un argument pour
retenir un syndrome d’hyperventilation grave. En effet, en général, ce sont dans les
minutes qui suivent l’arrêt de l’effort que se manifeste l’hyperventilation et
non durant l’effort lui-même. Il faut relever que si cette pathologie a probablement une origine
liée à un stress et un état anxieux, elle tend à s’auto-entretenir (la dyspnée
est responsable de la tachypnée qui elle-même entraîne une sensation de dyspnée).
Asthme
bronchique sans composante allergique:
les fonctions
pulmonaires ont à plusieurs reprises montré des anomalies compatibles avec ce diagnostic. Le
test de provocation bronchique positif ainsi qu’une valeur de NO exhalé élevée sont
bien sûr des arguments majeurs pour retenir la présence d’un asthme. La fonction pulmonaire
que j’ai réalisée confirme la présence d’une obstruction bronchique (associée
à une restriction) qui s’est nettement aggravée par rapport aux examens de 2006 et 2007.
L’origine de cet asthme paraît non allergique d’après le bilan réalisé
à l'Hôpital H.________. Actuellement, le patient est peu symptomatique de cet asthme car sa
réserve respiratoire est suffisante et son activité physique est fortement réduite.
Troubles
sévères de la voix et toux chronique d’origine irritative:
les troubles vocaux sont secondaires à sa cordectomie et limitent le patient dans ses activités
sociales et professionnelles. De plus, la toux, induite par le moindre empoussiérage est très
marquée et a même entraîné un arrêt prématuré de son stage au CIP.
Cette toux est probablement d’origine multifactorielle soit d’origine ORL, bronchique (asthme),
liée à un reflux gastro-oesophagien et survenant dans le contexte d’un syndrome d’hyperventilation
(la toux est parfois associée à ce syndrome).
Syndrome
d’apnées obstructives du sommeil:
ce
diagnostic a été posé sur la base d’une polygraphie et a bien répondu au traitement
par CPAP nasal. Celui-ci ne participe actuellement pas à la dyspnée diurne ou à la toux.
2.
Si oui, comment cette
atteinte a-t-elle évolué ces dernières années?
Durant
ces 3 dernières années, le patient estime que son état est stable et que sa dyspnée
s’est peu modifiée tout en restant sévère. Pour ma part, je suis frappé par
la composante de dyspnée de repos qui ne me paraissait pas être décrite précédemment
et qui entre bien sûr dans le cadre d’un syndrome d’hyperventilation chronique. Lors
de notre consultation, j’ai resoumis le questionnaire de Nijmegen au patient ce qui a montré
un score à 43/64 soit moins bon que précédemment. Ceci indique que le syndrome d’hyperventilation
n’a pas évolué favorablement.
L’asthme
est décrit comme répondant partiellement au Symbicort d’après les rapports du service
de pneumologie de l'Hôpital H.________. Le patient continue cette thérapie de façon régulière
en association avec du Cetallerg (malgré l’absence d’allergie démontrable) et d’Oméprazole
40 mg pour une suspicion de composante de reflux gastro-oesophagien. Les fonctions pulmonaires (cf. rapport
annexé) révèlent un syndrome obstructif clairement plus important que celui objectivé
lors de la fonction pulmonaire de 2007. Le VEMS est en effet réduit de près de 50% et il y
a également une composante de syndrome restrictif léger ce qui avait déjà été
décrit précédemment. Le léger trouble de la diffusion du CO peut être en lien
avec son asthme ou éventuellement une composante d’emphysème pulmonaire. En raison de
ces valeurs, j’ai fait faire à l'Hôpital H.________ une nouvelle mesure des pressions
respiratoires (cf. rapport annexé) qui a démontré un abaissement tout à fait clair
par rapport à février 2008 notamment. En l’absence de maladie neuro-musculaire (écartée
par ENMG), je suspecte que cette baisse des valeurs de pression soit en partie liée à l’asthme
moins bien contrôlé et à la fatigue musculaire secondaire au syndrome d’hyperventilation.
Sur
le plan ORL, les bilans réalisés n’ont pas montré de récidive tumorale, par
contre, la Dresse M.________ relève une péjoration du trouble vocal lors de son examen en mars
2006 entraînant un forçage compensatoire et limitant le patient lorsqu’il doit parler
dans le bruit. Ce trouble et l’hyperréactivité bronchique favorisent une toux déclenchée
par une variété d’irritants respiratoires. Celle-ci ne semble pas avoir évolué
mais le patient évite ce qui le dérange conduisant à une diminution de ses symptômes.
3.
Quelle est la capacité
de travail de l’assuré sur le plan pneumologique,
dans son activité habituelle
et dans une autre activité adaptée?
En
raison du syndrome d’hyperventilation chronique et sévère, de l’asthme bronchique,
de la toux survenant à la moindre exposition aux irritants respiratoires et des troubles vocaux,
la capacité de travail est nulle dans son activité habituelle et sévèrement réduite
dans une autre activité même «adaptée». Lors du stage au CIP, où l’environnement
était «adapté» soit une activité sédentaire sans effort physique notable
et en l’absence d’empoussièrage et d’exposition à des irritants respiratoires,
M. L.________ a été incapable de travailler plus que quelques jours en raison d’une toux
quasi incoercible.
4.
Depuis quelle date?
Les
premières manifestations surviennent durant l’automne 2005 où le patient se plaint d’une
dyspnée et d’une toux notamment lorsqu’il est exposé à un environnement poussiéreux.
Depuis janvier 2006, sa voix, qui avait bien récupéré suite à la cordectomie d’août
2005, se péjore ce que constate la Dresse M.________ dans sa consultation de mars 2006. Elle décrit
clairement que sa voix est limitée et le restera, entraînant un handicap lorsque le patient
doit parler dans un environnement bruyant et poussiéreux. Il est plus difficile de dater le syndrome
d’hyperventilation mais celui-ci est clairement objectivé lors de l’ergospirométrie
du 11.05.2007. lI est cependant hautement probable qu’il se manifestait déjà lors des
premières plaintes de dyspnée en automne 2005. Quant à l’asthme bronchique, celui-ci
est suspecté dès début 2006 suite à un test d’hyperréactivité bronchique
qui se révèle positif et une valeur élevée du NO exhalé.
5.
Quelles sont les limitations
fonctionnelles de l’assuré?
Le
patient présente plusieurs limitations en relation avec les diagnostics susmentionnés. Il présente
une dyspnée de repos et d’effort d'origine multifactorielle soit liée au syndrome d’hyperventilation
et à un asthme non allergique. Ceci entraîne donc une invalidité puisque sa capacité
d’effort est très diminuée. En effet, durant l’ergospirométrie, le patient
n’a pu réaliser qu’un effort de 45 W (28%) de la puissance prédite. Il est remarquable
de constater qu’à ce petit niveau d’effort, M. L.________ hyperventilait de façon
sévère (PCO
2
21 mmHg) et que sa fréquence cardiaque avait atteint 93% de la valeur prédite. Cela démontre
clairement la sévère limitation à l’effort. Lors de cet examen, la fonction pulmonaire
était dans les limites de la norme.
La
composante d’asthme, qui s’était aggravée lorsque j’ai examiné le patient,
devrait être en principe réversible ou du moins contrôlable sous médication appropriée.
Il existe cependant des malades dont l’asthme peut être très difficile à contrôler
(«asthme difficile») mais, pour l’instant, cette constellation ne s’applique pas
à M. L.________. L’asthme est donc un facteur qui peut limiter la capacité d’effort
et donc s’ajouter aux effets du syndrome d’hyperventilation. De plus, de par l’hyperréactivité
bronchique que le patient présente dans le cadre de son asthme, l’exposition aux irritants
respiratoires entraîne une toux importante et une limitation sévère dans ses activités
(comme cela a été le cas durant le stage au CIP).
D’autre
part, suite à sa cordectomie, son trouble vocal entraîne une limitation dans le type d’activité
qu’il peut exercer puisqu’il ne peut pas parler de façon compréhensible lorsque
le bruit environnant est élevé.
Le
syndrome d’apnées obstructives du sommeil n’est en soi pas un facteur limitant et invalidant
dans sa situation."
Dans ses déterminations du 15 novembre 2010, l'OAI a derechef proposé le rejet du recours et
le maintien de la décision attaquée. Il a produit un avis médical du SMR du 26 octobre
2010, auquel il a déclaré se rallier:
"Les
expertises du Dr X.________ (une à l'intention de la Winterthur, l'autre à l'intention de l'AI)
concluent à une incapacité de travail totale dans toute activité en raison de la dyspnée
et d'une dysphonie.
On
peut s'étonner qu'une activité sédentaire, sans effort physique, en milieu propre, soit
impossible. En effet, l'assuré est eupnéique au repos, avec une fréquence respiratoire
de 18/min. En position assise, la fréquence cardiaque est de 114/min avec une saturation à
98% (expertise 1, p. 2, point 3). Ce sont des constatations objectives.
Ceci
n'empêche pas l'expert de dire dans l'expertise destinée à l'AI que l'assuré présente
une dyspnée de repos. C'est une donnée de l'anamnèse.
Deux
expertises, deux affirmations contradictoires.
En
résumé, nous n'avons jamais contesté l'incapacité de travail comme maçon. Nous
avons dressé une liste de limitations fonctionnelles assez sévères: travail sédentaire
sans effort, dans un milieu propre, ne nécessitant pas l'usage de la voix. La dyspnée se manifestant
à l'effort (montée d'escaliers par exemple), nous ne comprenons toujours pas pourquoi une activité
sans effort, de type administratif par exemple, ne pourrait pas être exercée."
Dans ses déterminations du 22 novembre 2010, le recourant observe que l'expert a retenu une incapacité
actuelle de 100%, estimant qu'elle a débuté fin 2005 ou début 2006 et qu'il a relevé
que la capacité résiduelle dans son activité de maçon était nulle et qu'aucune
reconversion professionnelle n'était possible.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) s’appliquent en principe à l’AI (art. 1 al.
1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui est
le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité (art. 57a LAI) – sont sujettes
à recours devant le tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, formé en temps utile devant le tribunal compétent selon
les formes prescrites par la loi (art. 61 let. b LPGA), le recours est recevable. Il y a donc lieu d'entrer
en matière.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est immédiatement applicable dans la présente cause
(voir la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al.
1 let. a LPA-VD). La cause doit être tranchée par la cour composée de trois magistrats
(art. 83c al. 1 LOJV [loi cantonale vaudoise d'organisation judiciaire du 12 décembre 1979, RSV
173.01]) et non par un juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD), vu la valeur litigieuse manifestement
supérieure à 30'000 fr. s'agissant d'un refus de rente (cf. Exposé des motifs et projet
de LPA-VD, mai 2008, p. 47).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 c. 2c p. 417; ATF 110 V 48 c. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
Est en l'espèce litigieuse la question de savoir si le recourant présente une atteinte à
la santé entraînant une incapacité de gain totale ou partielle, permanente ou de longue
durée, ouvrant droit à une rente d'invalidité.
3.
Est réputée incapacité de travail,
en vertu de l'art. 6 LPGA, toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir
dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé
de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
En cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée
de lui peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
Selon l'art. 7 al. 1 LPGA, toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain
de l'assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d'activité constitue
une incapacité de gain, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique,
mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation
exigibles.
Aux termes de l'art. 8 al. 1 LPGA, est réputée invalidité l'incapacité de gain totale
ou partielle, qui est présumée permanente ou de longue durée.
Selon l'art. 4 al. 1 LAI, l'invalidité (art. 8 LPGA) peut résulter d'une infirmité congénitale,
d'une maladie ou d'un accident. L'invalidité est réputée survenue dès qu'elle est,
par sa nature et sa gravité, propre à ouvrir droit aux prestations entrant en considération
(al. 2).
Dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2004 jusqu'au 31 décembre 2007, l'art. 28 al. 1 LAI prévoyait que l'assuré a droit
à un quart de rente s'il est invalide à 40% au moins, à une demi-rente s'il est invalide
à 50% au moins, aux trois-quarts d'une rente s'il est invalide à 60% au moins et à une
rente entière s'il est invalide à 70% au moins. Dès le 1
er
janvier 2008, l'art. 28 al. 2 LAI a repris le même échelonnement, ces modifications successives
n'ayant pas modifié les conditions d'octroi d'un quart de rente, qui présuppose une invalidité
de 40% au moins.
4.
a)
Pour pouvoir fixer le degré d'invalidité,
l'administration (en cas de recours, le tribunal) se base sur des documents médicaux, le cas échéant,
des documents émanant d'autres spécialistes pour prendre position. La tâche du médecin
consiste à évaluer l'état de santé de la personne assurée et à indiquer
dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable de travailler (ATF 125 V 256
c. 4; TF 9C_519/2008 du 10 mars 2009 c. 2.1). En outre, les renseignements fournis par les médecins
constituent une base importante pour apprécier la question de savoir quelle activité peut encore
être raisonnablement exigible de la part de la personne assurée (ATF 125 V 256 c. 4; 115 V
133 c. 2; 114 V 310 c. 3c; 105 V 156 c. 1; RCC 1980 p. 263; Pratique VSI 2002 p. 64; TFA I 274/05 du
21 mars 2006 c. 1.2).
b)
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 c. 5.1; 125 V 351 c. 3a et la référence citée; TF 9C_1023/2008 du 30 juin
2009 c. 2.1.1). Selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins consultés par
l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait que,
de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient
dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351 c. 3b/cc et les références citées; Pratique VSI 2001
p. 106 c. 3b/cc). En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions
d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément
de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer
sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer
une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions,
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante.
En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre
sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les
cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une
instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 c.
3b/aa et les références; TF 9C_298/2009 du 3 février 2010 c. 2.2).
5.
En l'espèce, le juge instructeur a considéré
que l'instruction au plan médical n'avait pas été suffisante, si bien qu'il a décidé
de mettre en œuvre une expertise judiciaire auprès d'un pneumologue. Celui-ci a rendu son rapport
le 18 octobre 2010 et a répondu au questionnaire de chacune des parties.
Il est constant et du reste non contesté que le recourant présente une pathologie respiratoire
et ORL, entraînant une incapacité de travail totale dans son activité habituelle de maçon.
Se pose en revanche la question de savoir quelle est sa capacité résiduelle de travail dans
une activité adaptée. A cet égard, les médecins ayant eu l'occasion d'examiner le
recourant s'accordent à reconnaître qu'il doit pour l'essentiel s'agir d'un travail plutôt
sédentaire, sans port de charges supérieures à 5-10 kilos, préservé de toute
exposition à des irritants respiratoires (froid, poussières, humidité) et ménageant
l'usage de la parole. Le SMR n'en disconvient pas, pas plus qu'il ne conteste les diagnostics retenus
dans les rapports médicaux versés au dossier. Seule est donc en cause l'appréciation de
la capacité résiduelle de travail du recourant dans une activité adaptée.
Dans son rapport du 26 mai 2006, le Dr R.________, médecin traitant, estime que le recourant présente
une capacité de travail complète dans une activité sédentaire et ne sollicitant que
faiblement l'usage de la parole. Il a réitéré son point de vue le 15 janvier 2007, après
que l'assuré a accepté l'idée d'une pleine capacité de travail si une activité
adaptée pouvait être trouvée (note d'entretien du 14 décembre 2006). Quant aux autres
médecins, ils ne se sont guère prononcés sur ce point: la Dresse M.________ a envisagé
une reconversion professionnelle en milieu peu bruyant sans toutefois chiffrer la capacité résiduelle
de travail (rapport du 23 mars 2006); de son côté, le Dr T.________ s'est limité à
suggérer la mise en œuvre d'une expertise afin de disposer d'une évaluation plus objective
(rapport du 23 mars 2006). L'intimé a ainsi retenu que le recourant présentait une capacité
de travail complète dans une activité adaptée (fiche d'examen du dossier n° 1 du
9 août 2006) et a mis en œuvre un stage d'orientation professionnelle au CIP. Commencé
le 16 avril 2007, le stage est interrompu dès le 19 avril suivant, l'assuré se montrant très
lent et fatigué, ses crises de toux fréquentes et violentes interrompant son activité.
Sur avis de son médecin traitant, le recourant réintègre l'atelier le 21 mai 2007, avant
que la mesure ne soit définitivement arrêtée le 27 mai 2007 à la suite du certificat
médical du Dr R.________ du 25 mai 2007. Compte tenu du faible taux de présence de l'assuré
au sein du CIP, soit 7 jours de présence sur les 6 semaines qui se sont écoulées entre
le début et la fin de la mesure (du 16 avril au 27 mai 2007, soit un taux de présence de 26%),
le CIP déclare ne pas être en mesure d'objectiver la capacité résiduelle de l'assuré
dans un environnement pourtant exempt de poussières. Alors que le Dr R.________ reconsidère
sa position pour ramener la capacité résiduelle de travail dans une activité adaptée
à 50%, avec une diminution de rendement de 20% (rapport médical du 31 août 2007), le SMR
persiste à soutenir qu'elle est entière et que son état de santé est stable (avis
du 15 novembre 2007). Le médecin traitant partage cet avis pour ce qui est du volet oncologique
mais estime au contraire que l'état respiratoire du recourant s'est aggravé (avis médical
du 27 juin 2008) et préconise la mise en œuvre d'une expertise pneumologique afin d'attester
une éventuelle aggravation. Le juge instructeur a fait droit à la requête du recourant
et a ordonné la mise en œuvre d'une expertise judiciaire qu'il a confiée à un pneumologue,
le Dr X.________.
L'expert observe certes que la Dresse M.________ relève une péjoration du trouble vocal lors
de son examen en mars 2006 entraînant un forçage compensatoire et limitant le patient lorsqu'il
doit parler. Ce trouble et l'hyperréactivité bronchique favorisent une toux déclenchée
par une variété d'irritants respiratoires. Elle ne semble toutefois pas avoir évolué,
même si le patient évite ce qui le dérange, conduisant ainsi à une diminution des
symptômes. L'expert admet cependant que les troubles vocaux entravent le recourant dans ses activités
sociales et professionnelles. Cela étant, ni l'asthme, que l'expert estime pouvoir être en
principe réversible ou du moins contrôlable sous médication appropriée, ni le syndrome
d'apnées obstructives du sommeil ne constituent en eux-mêmes un facteur invalidant à ses
yeux. Dans son avis médical du 15 novembre 2007, le Dr D.________ avait déjà retenu que
le syndrome d'apnées du sommeil n'avait pas d'incidence sur la capacité de travail. Or, de
l'avis de l'expert, et contrairement à celui exprimé par le Dr D.________ le 15 novembre 2007,
c'est bien plutôt le syndrome d'hyperventilation chronique qui cause une invalidité majeure
chez le recourant et entrave la possibilité d'une réadaptation professionnelle. Parmi une pathologie
respiratoire multifactorielle, combinant un syndrome d'hyperventilation chronique, un asthme non allergique,
un trouble vocal majeur et une toux dans le cadre de son hyperréactivité bronchique, le Dr
X.________ considère que le syndrome d'hyperventilation chronique est la cause principale d'une
limitation à l'effort qu'il qualifie de sévère. Sans minimiser le rôle des autres
affections, il estime que ce diagnostic peut être retenu en présence d'une inadaptation respiratoire
caractérisée par une hyperventilation de repos s'aggravant à l'effort, combinée à
un score pathologique au questionnaire de Nijmegen et à des manifestations cliniques visibles lors
de l'entretien et lors d'un test de marche à la montée. L'expert explique en quoi consiste
ce diagnostic et en quoi il réduit selon lui la capacité résiduelle de travail de l'assuré.
Il se dit en effet frappé par la composante de dyspnée de repos, laquelle entre dans le cadre
d'un syndrome d'hyperventilation chronique. D'après l'expert, ce syndrome d'hyperventilation chronique
n'empêche pas, malgré une physiothérapie respiratoire régulièrement suivie par
le patient, la survenue de la dyspnée à l'effort et même au repos. L'expert souligne que
le fait de présenter une hyperventilation au cours de l'effort est un argument pour retenir un syndrome
d'hyperventilation grave, dès lors que ce sont en général dans les minutes qui suivent
l'arrêt de l'effort que se manifeste l'hyperventilation et non durant l'effort lui-même. Considérant
que le score obtenu par le recourant au questionnaire de Nijmegen est moins bon que précédemment
et que la physiothérapie respiratoire a eu un effet mineur et transitoire sur le syndrome d'hyperventilation,
l'expert en infère que celui-ci s'est probablement aggravé. Le moindre effort physique mais
également le moindre stress est un déclencheur d'hyperventilation et de dyspnée. Aux yeux
de l'expert, cette pathologie, qui a probablement une origine liée à un stress ou à un
état anxieux, tend au surplus à s'auto-entretenir (la dyspnée est responsable de la tachypnée
qui elle-même entraîne une sensation de dyspnée). Les observations des responsables du
stage d'orientation professionnelle suivi par le recourant en 2007 tendent à confirmer les constatations
de l'expert. Confronté à des travaux légers et pratiques à l'établi, l'assuré
a manifesté de fortes quintes de toux qui l'ont obligé à interrompre son activité
pour prendre l'air ou se rendre aux toilettes. En présence de petites particules en suspension (poussière
ou autres), la situation peut devenir vite stressante pour lui. Vu ses difficultés de respiration,
il tousse facilement, jusqu'à arriver à une situation d'étouffement, de tremblements,
de perte de stabilité corporelle et parfois de vomissements. Les maîtres de stage ont aussi
noté que l'amélioration des symptômes liés à la toux avait été très
faible malgré l'évolution dans un environnement très peu poussiéreux et le transfert
dans des locaux mieux protégés. Ainsi, alors qu'il effectuait une tâche simple de saisie
numérique sur ordinateur, l'assuré n'a certes pas eu de quintes de toux, mais son efficacité
dans des activités de type tertiaire a été jugée très faible. L'expert explique
qu'il existe une importante diminution du rendement liée à l'incapacité de fournir un
effort même minime, à la toux déclenchée par le moindre empoussiérage et à
un asthme sans composante allergique sur laquelle on puisse agir. Il ajoute que même si l'assuré
s'est montré collaborant durant le stage organisé par le CIP, celui-ci a dû être
interrompu prématurément et aucun rendement significatif n'a pu être observé en raison
de quintes de toux incoercibles survenues après quelques jours d'activité sédentaire dans
un environnement peu poussiéreux.
Sur la base des considérations qui précèdent, il y a lieu d'admettre que le recourant
présente une capacité de travail nulle dans toute activité. Il sied en outre de relever
que le rapport d'expertise du Dr X.________ du 18 octobre 2010 satisfait à tous les réquisits
jurisprudentiels résumés ci-avant pour se voir conférer pleine valeur probante (cf. consid.
4b). Rendu au terme d'une analyse fouillée de la situation, le rapport d'expertise contient une
anamnèse sociale et professionnelle, prend en considération les plaintes de l'assuré,
décrit le status clinique et pose un diagnostic dûment motivé. La description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale sont claires. Ce rapport d'expertise
peut ainsi se voir reconnaître une pleine valeur probante et ses conclusions doivent être suivies,
dès lors que les rapports médicaux versés au dossier constitué ne sont pas de nature
à jeter un doute sur les conclusions de l'expert. On relèvera enfin que celui-ci a procédé
à des tests et examens complémentaires, notamment sur le plan respiratoire, et a rencontré
le patient, ce qui n'a pas été le cas des médecins du SMR. Au reste, le SMR soutient (avis
du 26 octobre 2010) que les deux rapports d'expertise du Dr X.________ présentent des contradictions
sur la question de la capacité de travail résiduelle du recourant dans une activité adaptée.
Il convient à cet égard de préciser qu'en réponse au questionnaire du recourant (p.
2, question 3), l'expert a aussi signalé, outre les constatations objectives relevées par le
SMR dans son avis, plusieurs épisodes de tachypnée durant l'examen clinique, lesquels entraînent
une sensation de vertige. Les conclusions de l'expert ne se fondent par ailleurs pas sur le seul examen
clinique, mais sur l'ensemble du dossier, ce qui n'est pas critiquable.
6.
Doit encore être examiné la point de
savoir quel est le dies a quo de l'incapacité de travail entière reconnue au recourant.
a)
Dans sa teneur en vigueur avant le 1
er
janvier 2008 (les règles applicables sont en effet celles en vigueur au moment où les faits
juridiquement déterminants se sont produits; cf. ATF 132 III 523 c. 4.3), l'art. 29 LAI prévoyait
que le droit à la rente au sens de l'art. 28 LAI prend naissance au plus tôt à la date
dès laquelle l'assuré présente une incapacité de gain durable de 40% au moins (art.
7 LPGA; let. a), ou l'assuré a présenté, en moyenne, une incapacité de travail de
40% au moins pendant une année sans interruption notable (art. 6 LPGA; let. b). Dès le 1
er
janvier 2008, l'art. 28 al. 1 let. b LAI dispose que l’assuré a droit à une rente lorsqu'il
a présenté une incapacité de travail (art. 6 LPGA) d’au moins 40% en moyenne durant
une année sans interruption notable.
b)
D'après
le rapport médical du Dr R.________ du 26 mai 2006, le recourant a été en incapacité
de travail dans son activité habituelle de maçon à des taux variant entre 50 et 100% entre
le 30 juin 2005 et le 21 mars 2006, date à partir de laquelle il a été en incapacité
de travail totale dans son ancienne activité. Se pose toutefois la question de savoir à partir
de quelle date le recourant a présenté une incapacité de travail de 40% au moins. Pour
répondre à cette question, il convient de se fonder sur les documents médicaux au dossier.
Le recourant a subi le 10 août 2005 une laryngofissure avec cordectomie droite, pour un carcinome
épidermoïde. Dans son rapport du 23 mars 2006, la Dresse M.________ constate que la voix du
recourant, qui avait bien récupéré à la suite de cette intervention, se péjore
depuis près de 2 mois. Elle indique par ailleurs que son handicap vocal est certain et chronique,
entraînant pour l'assuré des difficultés lorsqu'il doit travailler dans un environnement
bruyant (chantiers). Le syndrome d'hyperventilation est pour la première fois constaté lors
de l'ergospirométrie du 11 mai 2007. Dans leur rapport du 4 juin suivant, les Drs V.________ et
S.________ constatent à cet égard une adaptation ventilatoire inadéquate à l'effort,
avec hyperventilation de repos s'accentuant à l'effort et tachypnée inappropriée, compatible
avec un syndrome d'hyperventilation. Le Dr X.________ estime cependant qu'il est hautement probable qu'il
se manifestait déjà lors des premières plaintes de dyspnée en automne 2005. Au vrai,
le Dr T.________ constate le 23 mars 2006 que le recourant qui a repris son travail comme maçon
à 50% le 5 décembre 2005 se sent toujours très essoufflé, sa plainte principale consistant
notamment en un essoufflement chronique. De son côté, le Dr R.________ estime le 15 janvier
2007 que les limitations fonctionnelles sont permanentes depuis 2005. Quant à l'asthme bronchique,
il est fortement suspecté dès le mois d'avril 2006, dès lors que le test de mesure du
NO expiré révèle une valeur nettement augmentée et au vu de l'hyperréactivité
bronchique mise en évidence par un test à la méthacholine (rapport du 25 avril 2006 du
Prof. V.________ et du Dr J.________).
c)
Au
vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante
(cf. ATF 126 V 353 c. 5b), que l'assuré présente en raison de ses atteintes à la santé
une incapacité de travail de 100% depuis le début de l'année 2006, justifiant l'octroi
d'une rente entière. En application de l'art. 29 al. 1 let. b aLAI, le délai d'attente d'une
année a commencé à courir à partir du 1
er
janvier 2006, pour arriver à échéance le 31 décembre 2006, de sorte que le droit
à la rente prend naissance à compter du 1
er
janvier 2007 (cf. art. 29 al. 1 let. b aLAI et 28 al. 1 let. b LAI pour la période postérieure
au 31 décembre 2007 jusqu'à la date déterminante de la décision administrative litigieuse).
7.
a)
En définitive, le recours doit être
admis et la décision rendue le 5 juin 2008 par l'OAI réformée en ce sens que cet office
doit reconnaître au recourant le droit à une rente entière d'invalidité, basée
sur un degré d'invalidité de 100%, à compter du 1
er
janvier 2007. Il appartiendra ensuite à l'OAI de calculer le montant de la rente à verser au
recourant, la cause lui étant renvoyée à cet effet.
b)
En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de
contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’AI devant le tribunal
cantonal des assurances est soumise à des frais de justice; le montant des frais est fixé en
fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse,
et doit se situer entre 200 et 1'000 francs (art. 69 al. 1 bis LAI). En l'espèce, le recourant obtient
gain de cause et n'aura donc pas à supporter de frais judiciaires. Ceux-ci ne peuvent pas non plus
être mis à la charge de l'OAI; en effet, selon l'art. 52 LPA-VD, des frais de procédure
ne peuvent pas être exigés de la Confédération et de l'Etat, ni donc de l'OAI en
tant qu'organisme chargé de tâches d'intérêt public.
c)
Le recourant, qui obtient gain de cause avec
l'assistance d'un mandataire professionnel (ATF 135 V 473), a droit à des dépens, dont le montant
doit être déterminé, sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance
et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD). En l'espèce, il y a
lieu d'arrêter à 2'000 fr. le montant des dépens et de les mettre à la charge de
l'OAI, qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 5 juin 2008 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud est réformée en ce sens que le recourant a droit à une rente entière d'invalidité,
basée sur un taux d'invalidité de 100%, dès le 1
er
janvier 2007, la cause étant renvoyée à cet office afin qu'il procède au calcul des
prestations.
III.
Une indemnité de 2'000 fr. (deux mille francs), à payer à titre de dépens, est mise
à la charge de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
IV.
Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
AXA-ARAG Protection juridique SA (pour L.________),
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :