vd_findinfo · AM 20/14 - 35/2014 · 2014-09-11 · fr

DÉCISION RELATIVE À DES PRESTATIONS, FRAIS DE MALADIE, PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AUX FRAIS | 64 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 11.09.2014 AM 20/14 - 35/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
20/14 - 35/2014
ZE14.020808
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
11 septembre 2014
__________________
Présidence
de               M.
Merz
,
juge unique
Greffier
:
Mme              Parel
*****
Cause
pendante entre :
A.M.________
,
à Yverdon-les-Bains, recourant,
et
Y.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
64 LAMal
E n  f a i t  :
A.
L’enfant B.M.________,
née en 2009, fille de A.M.________ (ci-après : le recourant), est assurée en assurance-maladie
obligatoire des soins auprès de l’assureur- maladie Y.________ (ci-après : l’intimée).
Le 14 mai 2013, le Dr Q.________, spécialiste en pédiatrie, a prodigué des soins à
B.M.________. Le montant des honoraires du médecin s’est élevé pour ses prestations
à 220 fr. 60 selon facture du 21 mai 2013 portant le surtitre "justificatif de remboursement".
Dans une lettre d’accompagnement du même jour avec bulletin de versement adressée aux
parents d’B.M.________, le Dr Q.________ a noté ce qui suit :
"Le
Docteur Q.________ vous présente ses compliments et vous adresse ci-joint sa note d’honoraires
pour laquelle il vous prie de déduire 10% du montant total : CHF 220.60 — 10% = CHF 199.-"
Le recourant a alors versé 199 fr. au Dr Q.________ et demandé à l’intimée
le remboursement des frais couverts par l’assurance obligatoire des soins.
Selon décompte de prestations du 6 août 2013, l’intimée n’a reconnu de la
facture précitée que le montant versé de 199 francs. Après déduction de ce montant
d’une participation aux frais de 19 fr. 80 fr. (10% de 199 fr.), elle a remboursé au recourant
la somme de 179 fr. 20.
Par courriel du 12 septembre 2013, le recourant s’est adressé comme suit à l’intimée
:
"J’ai
remarqué qu’il m'avait été déduit 10% les remboursements des factures de mes
enfants en plus des 10% de participation car mon médecin fait un rabais de 10% sur les dites factures.
J’ai pris un contact téléphonique avec une de vos employé qui m’a justifié
cela en utilisant la lamal article 56 alinéa 3 et 4 (selon les juristes de votre service).
J’ai
également lu ces articles qui concernent les prestataires de soins et non pas les assurés.
Votre interprétation est donc fausse et je vous prie de rembourser cette différence de 10 %.
[…]
De
plus, je vous rappelle que si vous êtes au courant de ces 10%, c’est suite à la lecture
des BVR que je vous ai envoyés par erreur. Normalement, vous ne devriez tenir compte que du décompte
lamal.
[...]"
Par courriel du 9 octobre 2013, l’intimée a répondu au recourant ce qui suit :
"L’assurance
sociale ne peut être en aucun cas une source d’enrichissement pour l’assuré. Par
conséquent c’est à juste titre que nos remboursements ont lieu, pour vos enfants, sur
la base des montants dont vous vous êtes réellement acquittés auprès du Dr Q.________.
De ce fait, nos décomptes de prestations ont été établis conformément à
nos obligations légales."
B.
Contacté par le recourant,
l’Ombudsman de l’assurance-maladie, P.________, s’est prononcée dans une écriture
du 26 novembre 2013 comme suit :
"Contrairement
à ce que prétend la caisse, l’accord passé entre le Dr A.M.________ et le médecin
de ses enfants ne crée pas une situation de surindemnisation ou d’enrichissement. En effet,
la caisse ne se trouve pas en concours avec un autre assureur social dont les prestations, cumulées
aux siennes, dépasseraient le montant d’un dommage. Il n’y a pas non plus enrichissement
du Dr A.M.________ aux dépens de la caisse dans la mesure où seul le remboursement des prestations
légales sous déduction de la participation aux coûts est attendu de celle-ci. L’on
ne se trouve enfin pas non plus dans un cas de l’art. 56 al. 2 LAMaI (répercussion par le
fournisseur de prestations sur le débiteur de la rémunération d’avantages directs
ou indirects perçus d’un autre fournisseur de prestations ou de personnes ou institutions
qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques)
car le Dr Q.________ ne reçoit aucun avantage de quiconque en amont de la facturation de ses prestations.
L’accord
passé entre les deux médecins correspond à notre sens à une remise de dette du Dr
Q.________ vis-à-vis du Dr A.M.________ en ce sens que le premier se satisfait d’un remboursement
de sa facture à hauteur de 90% au lieu des 100% auxquels il pourrait normalement prétendre.
Il s’agit selon nous d’un accord qui échappe aux prérogatives de la caisse.
Au
vu de ce qui précède, nous prions la caisse de rembourser les 90% des justificatifs de remboursements
qui lui sont présentés, dans la mesure bien entendu où ils correspondent aux prestations
fournies selon TARMED."
Par courrier du 12 décembre 2013, l’intimée a déclaré qu’elle ne se ralliait
pas au point de vue de l’Ombudsman. S’il n’y avait certes pas d’enrichissement
illégitime en l’espèce, il n’en demeurait pas moins que le bénéfice de
l’assuré résidait dans le fait qu’il échapperait à la quote-part de 10%
prévue par l’art. 64 LAMaI, si elle ne tenait pas compte du rabais offert par le Dr Q.________.
A la demande du recourant, l’intimée a rendu en date du 31 janvier 2014 une décision
formelle dans laquelle elle a maintenu son point de vue.
C.
Par écriture du 4
février 2014, le recourant a formé opposition à cette décision. Il a notamment fait
valoir ce qui suit :
"Tout
d’abord, je tiens à préciser que ces 10% sont une pratique courante entre professionnels
de la santé et qu’il est d’ailleurs prouvé que nous coûtons moins cher à
l’assurance car nous nous soignons nous-mêmes ainsi que nos proches sans engendrer de frais.
De plus, je n’ai jamais eu de problème (ni un de mes confrères d’ailleurs) avec
cette façon de procéder […].
Il
est en effet prévu que l’assuré participe de 10% sur la facture Tarmed et je n’ai
trouvé à aucun moment de notion comme quoi l’assureur pouvait décider de lui-même
d’ajouter un nouveau 10% sur la déduction.
[…]
Concernant
les éventuels enrichissements avec fraude aux assurances sociales et menaces de sanctions pénales,
il est aisé de comprendre que 10% de rabais et 10% de participations sont une égalité
parfaite (avec peut être parfois des variations de 5 centimes que je vous rétrocède volontiers)
et que votre argumentation n’est dès lors pas recevable. Je concède que dans le cas d’une
cote part atteinte, cela pourrait éventuellement se discuter de supprimer ce 10%, mais dans ce cas,
la logique voudrait alors que je refuse ce 10% de la part de mon confrère et qu’ainsi la totalité
de la somme lui revienne. Il n’a en effet pas été prévu par la loi qu’Y.________
s’enrichisse sur des rabais via l’assurance de base ou qu’Y.________ bénéficie
de tarifs préférentiels sur le Tarmed, ce qui ressemblerait alors à du dumping.
Enfin,
je trouve regrettable le temps perdu (et les frais occasionnés) par votre entêtement, alors
même que l’Ombudsman des assurances sociales a tranché en ma faveur. […]"
Par décision sur opposition du 28 avril 2014, l’intimée a rejeté l’opposition
et confirmé son décompte de prestations du 6 août 2013.
D.
Par acte du 21 mai 2014,
A.M.________ a déposé un recours auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal du canton de Vaud en prenant les conclusions suivantes :
"[…]
Y.________ doit revoir sa position et considérer la somme totale du décompte de prestations
comme le montant brut sur lequel 10% est dû de participation et non pas la somme effectivement facturée
sur le bulletin de versement."
Le
recourant reprend pour l’essentiel les arguments retenus par l’Ombudsman.
Par réponse du 27 juin 2014, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle demande au Tribunal
de dire qu’elle doit prendre en considération, dans le calcul de ses prestations, le montant
réel facturé à ses assurés et de confirmer que tout rabais consenti en faveur d’un
assuré doit être porté à l’assurance obligatoire des soins et de dire ainsi
qu’elle a calculé ses prestations à juste titre sur le montant facturé au recourant,
soit sur 199 fr., et de confirmer que le décompte de prestations du 6 août 2013 est correct
et exempt de critiques.
Par écriture du 30 juin 2014, le Tribunal a imparti au recourant un délai au 20 août 2014
pour fournir, le cas échéant, notamment des explications complémentaires. Le recourant
ne s’est plus prononcé jusqu’à la date du présent arrêt.
E n  d r o i t  :
1.
1.1
Les dispositions de la
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours
(art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette
à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles prévues par la loi (en particulier
l’art. 61 let. b LPGA), le recours est recevable. Le recourant en tant que père et représentant
légal de l’enfant B.M.________ peut recourir pour cette dernière contre la décision
de l’intimée qui les touche lui et sa fille : vu qu’ils prétendent à un remboursement
plus élevé de la part de l’intimée, ils ont un intérêt digne de protection
au sens de l’art. 59 LPGA pour recourir.
1.2
Dans la mesure où
l’intimée a formulé des conclusions qui vont au-delà du cadre de la décision
dont est recours, voire demande des constatations d’ordre général (cf. : "Dire qu’Y.________
doit prendre en considération, dans le calcul de ses prestations, le montant réel facturé
à ses assurés" et "Confirmer que tout rabais consenti en faveur d’un assuré
[…]"), celles-ci ne sont pas recevables. L’objet du litige ne porte que sur la décision
sur opposition du 28 avril 2014 et singulièrement sur le remboursement des frais de traitement prodigué
à B.M.________ par le Dr Q.________ en date du 14 mai 2013, soit sur le décompte de prestations
du 6 août 2013.
1.3
La LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours
et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c
LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse de la présente cause étant
inférieure à 30’000 fr., elle relève de la compétence d’un membre de
la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Comme évoqué
au considérant 1.2 ci-dessus, le litige porte sur le montant du remboursement des frais pour le
traitement d’B.M.________ du 14 mai 2013 par le Dr Q.________, et plus singulièrement sur
la participation aux coûts dudit traitement par le recourant, respectivement par sa fille B.M.________.
2.1
Aux termes de l’art.
64 LAMaI, dans sa version en vigueur en 2013, les assurés participent aux coûts des prestations
dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise)
et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (al. 2 let. a et b). Le Conseil fédéral
fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (al. 3). Pour les enfants,
aucune franchise n’est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié.
Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble
au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte (al. 4). La participation
aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance
privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres
institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de
la Confédération et des cantons sont réservées (al. 8).
Les alinéas 5, 6 et 7 de l’art. 64 LAMaI concernent des constellations qui ne sont pas déterminantes
en l’espèce (hospitalisation, maternité et exceptions possibles de la part du Conseil
fédéral).
A l’art. 103 al. 1 OAMaI (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance maladie; RS 832.102), le Conseil
fédéral a fixé la franchise prévue à l’art. 64 al. 2 let. a LAMaI à
300 fr. par année civile. Les assureurs peuvent pratiquer une assurance dans laquelle les assurés
peuvent choisir une franchise plus élevée avec des primes adaptées en fonction de la franchise
choisie (franchise à option; cf. art. 93 et 95 OAMaI).
Quant au montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64 al. 2 let. b LAMaI, le Conseil
fédéral l’a fixé à 700 fr. pour les adultes et à 350 fr. pour les enfants
(art. 103 al. 2 OAMaI). La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise
et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMaI).
2.2
En substance, le recourant
est d’avis que la participation aux coûts prévue par l’art. 64 LAMaI doit se faire
sur la base de la facture établie selon le tarif médical TARMED et que les rabais que le médecin
lui accorde sur ce tarif ne doivent pas être pris en compte par l’assurance-maladie en diminuant
le remboursement des frais. Selon lui, l’assurance doit donc procéder à la rectification
de son décompte et au remboursement des frais sans égard au rabais accordé par le médecin
traitant.
Les parties sont unanimes quant au fait que le Dr Q.________ a établi sa facture, avant rabais,
selon TARMED et il n’y a pas de raison de remettre ce point en cause.
2.3
TARMED est une convention-cadre conclue le 5 juin
2002 entre J.________ (association faîtière des assureurs-maladie suisses) et la Fédération
des médecins suisses (FMH). Entrée en vigueur le 1
er
janvier 2004, cette convention concerne notamment les tarifs médicaux pour les traitements ambulatoires.
Selon l’art. 43 al. 1 LAMaI, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur
la base de tarifs ou de prix. Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs
et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par
l’autorité compétente (art. 43 al. 4 1
ère
phrase LAMaI). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par
convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération
plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (principe
de la protection tarifaire; art. 44 al. 1 LAMaI).
Ainsi, les médecins liés par TARMED ne peuvent pas demander une rémunération supérieure
au tarif, mais sont libres de facturer un montant inférieur au tarif. Selon l’art. 56 al.
3 LAMaI, les médecins, en tant que fournisseurs de prestations, doivent même répercuter
sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’ils perçoivent
notamment d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat. Un des buts de cette disposition
consiste à faire profiter directement les patients qui paient eux-mêmes leurs traitements ou
indirectement — lorsque l’assureur prend en charge les frais — en faisant baisser les
primes d’assurance-maladie des assurés (cf. Tribunal fédéral [TF] 2C_92/2011 arrêt
du 12 avril 2012 consid. 3.6; Message du Conseil fédéral du 1
er
mars 1999 concernant une loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux,
in : Feuille fédérale [FF] 1999 III 3214 ch. 22.03.5 in fine; Ioannis Athanasopoulos, Fehlbare
Leistungserbringer in der Krankenversicherung, Zurich 2013, pp. 97ss, n. 198).
2.4
L’institution de
la participation aux frais selon l’art. 64 LAMaI — et auparavant selon l’art. 14bis
LAMA (Recueil officiel [RO] 1964 961) dont s’est inspirée la disposition actuelle (cf. message
du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie,
in : FF 1992 I 177 ad art. 56 du projet de loi) — vise à alléger les charges financières
des caisses-maladie et ainsi également des assurés en tant que débiteurs des primes d’assurance
en faisant supporter aux assurés qui demandent des prestations tout ou partie des frais occasionnés.
Par ailleurs, par ce moyen, chaque assuré a intérêt à une guérison rapide, ce
qui est de nature à contribuer à une diminution de la durée des traitements et des frais
y relatifs. Il s’agit, dans l’esprit du législateur, d’un instrument destiné
à combattre la surconsommation médicale et à instaurer un frein aux frais médicaux
(ATF 109 V 139 consid. 2c p. 143; Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Francfort 1996,
p. 148; Guy Longchamp, Conditions et étendues du droit aux prestations de l’assurance-maladie
sociale, Berne 2004, p. 224; cf. aussi message précité du Conseil fédéral du 6 novembre
1991, in : FF 1992 I 177 ad art. 56 du projet de loi).
2.5
Au vu de ce qui précède,
le recourant doit en tous les cas prendre à sa charge 10% des frais dont le médecin traitant
demande le paiement. Si aucune franchise n’a été convenue pour sa fille, le montant maximal
annuel de la participation aux frais, comme quote-part pour elle, est de 350 fr., montant qui n’avait
à l’évidence pas encore été atteint lors du traitement du 14 mai 2013. Certes,
le Dr Q.________ avait accordé non pas à l’intimée, mais au recourant en tant que
collègue médecin un rabais de 10% sur le montant total de sa facture de soins. Le recourant
fait remarquer à juste titre que, dans cette mesure, il ne s’agit pas d’un avantage
au sens de l’art. 56 al. 3 LAMaI. Le fait que l’intimée avait dans un premier temps
fondé son point de vue sur cette disposition, ne change toutefois rien au résultat. Au plus
tard dans sa réponse du 12 décembre 2013 à l’Ombudsman, puis dans sa décision
formelle du 31 janvier 2014, l’intimée a corrigé une éventuelle erreur de motivation
en invoquant l’art. 64 LAMaI, disposition à laquelle elle s’est également référée
dans sa décision sur opposition.
Le rabais accordé par le Dr Q.________ aurait été uniquement à l’avantage du
recourant si celui-ci avait entièrement pris à sa charge les frais de traitement, par exemple
eu égard au choix d’une franchise à option, dont le montant maximum n’avait pas
encore été atteint (cf. art. 93 OAMaI précité). Cependant, dès lors que le recourant
a demandé à l’intimée le remboursement des frais du traitement du 14 mai 2013, il
lui incombe de prendre à sa charge, comme tout assuré selon l’art. 64 al. 1 et al. 2
let. b LAMaI, 10% des coûts effectifs, soit en l’espèce, vu les art. 64 al. 4 et 103
al. 2 OAMaI, jusqu’à concurrence de 350 fr. de participation aux coûts. Compte tenu du
rabais accordé par le Dr Q.________, les coûts effectifs du traitement médical se chiffrent
à 199 francs. Dans cette mesure, il est vrai que le rabais de 10% accordé par le Dr Q.________
ne profite que très partiellement au recourant lui-même, puisqu’il lui est demandé
la prise en charge d’une quote-part de 19 fr. 80; sans le rabais accordé, cette quote-part
aurait été de 22 fr. 10 (10% de 220 fr. 60 arrondi au centime supérieur). Cela ne change
toutefois rien au fait que l’intimée a, à bon droit, tenu compte du rabais dans son décompte
de prestations.
Admettre que l'intimée n'était pas autorisée à prendre en considération le rabais
de 10% accordé par le médecin traitant signifierait que le recourant n’aurait en définitive
aucune participation aux coûts à sa charge sur le montant du rabais accordé. Cela serait
contraire à l’art. 64 LAMaI qui demande que chaque assuré participe aux coûts, notamment
pour alléger les charges financières des caisses-maladie et, partant les primes d’assurance
des assurés. Celle volonté absolue du législateur ressort aussi de l’art. 64 al.
8 LAMaI qui exclut la prise en charge de la participation aux coûts par d’autres personnes
ou institutions que les assurés.
Le recourant fait valoir, qu’en tant que médecin, lui et sa famille coûtent moins cher
à l’assurance puisqu’il soigne ses proches et lui-même sans engendrer de frais.
La loi ne prévoit toutefois pas de distinction à ce sujet. Il y aurait par ailleurs une inégalité
de traitement par rapport à d’autres personnes qui essayent également de se soigner elles-mêmes,
voire qui n’occasionnent pas ou que peu de frais de traitement. Ee plus, on ne saurait pas où
poser les limites pour une telle différence de traitement selon les frais engendrés, vu que
cette distinction n’est ni prévue, ni réglée par la loi.
Dans la mesure où le recourant renvoie à l’avis de l'Ombudsman, il est à retenir
que celui-ci ne s’est en définitive pas prononcé au sujet de l'application de l’art.
64 LAMaI, mais uniquement sur l’art. 56 al. 2 (recte : al. 3) LAMaI et sur la question d’une
surindemnisation ou d’un enrichissement. Le point déterminant est en l’espèce toutefois
moins un enrichissement ou une surindemnisation que celui de la participation aux frais de traitement
médical tel que prévu par la loi. Le recourant ne saurait pas non plus recourir à l’argument
que l’accord passé entre lui et le Dr Q.________ correspond à une remise de dette. L’obligation
de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMaI ne peut être contournée par
la construction juridique d’une remise de dette. Un tel argument (remise de dette) aurait tout
au plus pu être déterminant si cette remise avait eu lieu après la facturation des prestations
en raison de réelles difficultés de paiement de la part du recourant, ce qui n’est pas
le cas en l’espèce (cf. pour une éventuelle analogie l’art. 4 OPGA [ordonnance
du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.111] concernant
une remise si l’intéressé se trouve dans une "situation difficile").
2.6
En conclusion, l’intimée
a à juste titre pris en compte le rabais accordé par le Dr Q.________ pour procéder au
calcul de la participation aux coûts du recourant selon l’art. 64 LAMaI. Le recours s’avère
donc mal fondé et doit être rejeté, la décision sur opposition du 28 avril 2014 étant
confirmée.
3.
La procédure judiciaire
devant le tribunal cantonal des assurances étant en principe gratuite, il n’est pas prélevé
de frais judiciaires (cf. art. 61 let. a LPGA). Le recourant n’obtenant pas gain de cause, n’a
pas droit à des dépens, ni l’intimée par ailleurs en tant qu’assurance sociale
(cf. art. 61 let, g LPGA; ATF 126 V 143; 127 V 205).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue par Y.________ le 28 avril 2014 est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
A.M.________, à Yverdon-les-Bains,
‑
Y.________, à Lausanne,
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne.
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :