vd_findinfo · AM 78/08 - 5/2010 · 2010-02-11 · fr

SOINS MÉDICAUX, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, AM, CONTRIBUTION AUX FRAIS{PRESTATION D'ASSURANCE} | 31 al. 1 LAMal, 33 al. 2 LAMal, 61 let. a LPGA, 61 let. g LPGA, 33 let. d OAMal, 17 OPAS, 55 LPA-VD, 91 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 11.02.2010 AM 78/08 - 5/2010

TRIBUNAL CANTONAL
AM 78/08 - 5/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 11 février
2010
___________________
Présidence
de   M.
Abrecht
,
juge unique
Greffier
:
Mme
Parel
*****
Cause pendante entre
:
J.________
, à Concise, recourant, représenté
par Me Yves Grandjean, avocat à Neuchâtel
et
P.________
, à Sion, intimée
_______________
Art. 31 al. 1, 33 al. 2
LAMal; 33 let. d OAMal; 17 OPAS; 61 let. a et g LPGA; 55 et 91
LPA-VD
E n  f a i t  :
A. a)
J.________ (ci-après : l'assuré) est assuré
depuis 2007 au moins auprès de P.________ (ci-après :
la Caisse) pour l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal,
avec une franchise annuelle de 500 francs.
b)
Par courrier du 14 janvier 2008, le Dr F.________,
spécialiste FMH en médecine interne, a écrit
ce qui suit au médecin-conseil de la Caisse au sujet de
l'assuré :
"(…)
Ce patient souffre depuis 2004 d'un
herpès récidivant de la face avec atteinte du nerf
facial qui nécessite une corticothérapie
systémique associée à du Valtrex a raison de 3
x 1 g/j. Il y a eu plusieurs cures depuis 2004 avec, comme
conséquence des zones de résorption osseuse
maxillaires et des signes de parodontite importants.
En raison de ces complications, le patient
nécessite des soins dentaires lourds et je pense que ces
derniers devraient en partie être pris en charge par la
caisse-maladie en raison de leur lien direct avec la maladie de
base.
(…)"
c)
Le 15 janvier 2008, le Prof. C.________, chef de la division de
chirurgie maxillo-faciale du Centre K.________ (ci-après :
K._________), a adressé à la Dresse T.________,
spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie, un rapport
détaillé quant aux affections de l'assuré,
dont la teneur était la suivante :
"(…)
Diagnostics :
-   Paralysies
faciales récidivantes d'origine virale probable.
-   Syndrome
aIgo-dysfonctionnel de l'ATM (réd. : articulation
temporo-mandibulaire) droite sur surcharge probable.
-   Parodontite
généralisée.
Je ne reviens pas sur les
antécédents de ce patient que tu connais bien. Je te
rappelle qu'il a présenté plusieurs épisodes
ces dernières années de paralysies faciales d'origine
probablement virale avec une phase prodromonale douloureuse qu'il
arrive désormais à identifier et à traiter par
du Valtrex avant la crise. II en a, sauf erreur,
présenté deux du côté droit et une du
côté gauche qu'il a décapité à
l'aide Valtrex et n'a pas présenté de paralysie
faciale.
Par ailleurs, le patient se plaint de
douleurs de l'ATM droite, qui l'empêchent de garder la bouche
ouverte quelques minutes à peine et qui est également
douloureuse à la mastication. A relever que ce patient a
subi l'extraction de plusieurs dents de son hémi-arcade
supérieure gauche. Il est édenté distalement
de la 25 ce qui crée évidemment une surcharge
fonctionnelle non négligeable du côté
droit.
Au cours des phases de paralysie faciale,
le patient a présenté à chaque épisode
des érosions muqueuses de toute la cavité buccale
extrêmement importantes et douloureuses
étiquetées d'aphtes sans que toutefois nous en ayons
une preuve histologique.
Le status montre une ouverture buccale non
limitée à 40 mm toutefois douloureuse, une
propulsion-diduction symétrique sans bruit articulaire
particulier. Le cavité buccale est exempte de lésion,
on note toutefois sur les lèvres supérieure et
inférieure sur le versant muqueux la présence d'un
aspect légèrement pavimenteux non
inflammatoire.
Appréciation :
Le diagnostic différentiel de ces
paralysies faciales fait évoquer une étiologie virale
dans la mesure où elles répondent au Valtrex,
l'association avec des ulcères ou des aphtes
récidivants de la cavité buccale ainsi qu'une
légère tuméfaction palpébrale que le
patient décrit pourrait faire évoquer un syndrome de
Melkerson-Rosenthal. Si le patient représentait un
épisode de ces érosions endobuccales, je pense qu'il
conviendrait d'en faire une biopsie rapidement de façon
à rechercher l'étiologie granulomateuse versus
l'origine virale de lésions vésiculaires par
exemple.
En ce qui concerne le problème de
l'articulation temporo-mandibulaire, je pense que la reconstruction
du quadrant supérieur gauche permettrait d'équilibrer
les choses sans quoi un traitement par une gouttière une
fois ce quadrant reconstruit permettra de soulager le syndrome
douloureux.
Le patient est en possession de l'OPG
(réd. : orthopantomogramme) que j'ai pratiqué qui est
exempt de Iésion osseuse et il reprendra contact à ta
consultation pour ses contrôles.
(…)"
d)
Le 1
er
février 2008, le Dr M.________,
médecin-dentiste traitant de l'assuré, a
adressé à la Caisse un formulaire intitulé
«Lésions dentaires selon la LAMaI; Résultat
d'examen/devis», dans lequel il posait le diagnostic selon la
LAMal de "25/16 : parodontite aiguë douloureuse" et se
référait à l'art. 17 let. b ch. 3
OPAS.
Par courrier du même jour, le Dr M.________ a en outre
adressé au médecin-dentiste conseil de la Caisse un
courrier dont la teneur était la suivante :
"(…)
Monsieur J.________ a depuis plusieurs
mois des problèmes de paralysie faciale associés
à une poly-aphtose au niveau de la muqueuse jugale et
gingivale.
Cette situation l'empêche d'avoir
une hygiène bucco-dentaire suffisante à chaque fois
que cette paralysie s'installe. Plus grave: les médicaments
qu'il doit prendre ont entraîné une résorption
osseuse importante au niveau du maxillaire
supérieur.
La dent 16 doit être extraite et son
remplacement se faire par une implantation immédiate, suivie
de la pose d'une couronne sur implant.
Le remplacement de la dent 26 est plus
complexe. Une augmentation osseuse verticale importante pour
compenser le manque d'os ne me parait pas indiquée dans son
cas. Par contre, la dent 24 est mobile, la 25 également
ainsi que très douloureuse. Je propose donc l'extraction de
ces deux dents et la pose d'un pont sur implant de 24 25 avec
extension de la 26, cette solution me paraissant la plus simple
à réaliser.
(…)"
Le 6 février 2008, le Dr M.________ a délivré
à l'attention de son patient un devis détaillé
de 11'116 fr. 85 pour les soins à apporter à sa
dentition.
e)
En date du 7 février 2008, le Dr R.________,
médecin-dentiste conseil de la Caisse, a proposé
à celle-ci de refuser toute prise en charge du traitement
étant donné que les conditions de l'art. 17 let. b
ch. 3 OPAS n'étaient pas remplies.
Par courrier du 11 février 2008, la Caisse a informé
le médecin-dentiste traitant de l'assuré que le
traitement envisagé devisé à 11'116 fr. 85 ne
correspondait malheureusement pas aux dispositions de l'art. 17
let. b ch. 3 OPAS et ne pouvait donc pas être pris en charge
par l'assurance obligatoire des soins; de plus, il était
difficile d'établir une relation de cause à effet
entre la corticothérapie et la maladie parodontale dont
souffrait l'assuré.
f)
Le 25 mars 2008, l'assuré, représenté par
l'avocat Yves Grandjean, a invité la Caisse à
reconsidérer sa prise de position du 11 février
2008.
Le médecin-dentiste conseil de la Caisse ayant maintenu son
avis le 3 avril 2008, la Caisse a informé le 7 avril 2008 le
représentant de l'assuré qu'elle maintenait son refus
de prise en charge des frais découlant du traitement
envisagé par l'assuré.
B. a)
Le 25 avril 2008, la Caisse a communiqué au
représentant de l'assuré une décision formelle
de refus de prise en charge, dont la teneur était la
suivante :
"(…)
La loi fédérale sur
l'assurance maladie (LAMaI) prévoit à l'article 31,
la prise en charge des coûts du traitement de lésions
du système de la mastication causées par une maladie
ou un accident. L'ordonnance sur les prestations de l'assurance des
soins (OPAS) précise aux articles 17 à 19a les
maladies pour lesquelles l'assureur doit allouer des
prestations.
Nous vous rappelons que la liste des
maladies figurant aux articles de l'OPAS précités
n'est pas exemplative, mais exhaustive.
Notre médecin-dentiste conseil, M.
R.________, a réexaminé le dossier médical
complet de votre mandant, notamment en ce qui concerne les effets
secondaires des médicaments, ainsi que dans le cadre du
problème lié à l'articulation
temporo-mandibulaire (ATM).
Il nous confirme que M. J.________
présente une parodontite chronique
généralisée qui est une maladie infectieuse et
sans rapport avec la prise de médicament (corticoïdes,
Valtrex).
Par ailleurs, il précise
également que le syndrome algo-dysfonctionnel de l'ATM dont
fait mention le Prof. C.________, ne découle ni d'arthrose,
ni d'ankylose, ni de luxation du condyle et du disque
articulaire.
Sur la base de cet avis, notre service
médical arrive à la conclusion que les affections
pour lesquelles M. J.________ entend obtenir une participation de
l'assureur, ne concernent pas une pathologie mentionnée dans
l'OPAS.
Par conséquent, compte tenu de ce
qui précède, nous vous confirmons que l'assurance
obligatoire des soins ne participera pas aux frais dentaires
devisé par M. M.________ pour un montant de Fr.
11'116.85.
(…)"
b)
Le 27 mai 2008, l'assuré a formé opposition à
cette décision.
c)
Le 25 août 2008, H.________, pharmacien-conseil de la Caisse,
a établi à l'attention de celle-ci un avis dont la
teneur était la suivante :
"(…)
L'assureur me soumet le dossier de M.
J.________ afin que je donne mon avis en tant que
pharmacien-conseil. J'évalue le cas en toute
indépendance et objectivité.
Constatations / remarques
particulières
:
La liste de tous les médicaments
depuis 2004 à ce jour m'a été transmise pour
examen. II ressort que le patient a été traité
par plusieurs corticothérapies systémiques ainsi que
par des prescriptions de Prednison Streuli.
Ces médicaments appartiennent
à la classe des glucocorticoïdes.
Selon la littérature et en
particulier l'ouvrage du Prof. Michel Schorderet "Pharmacologie des
concepts fondamentaux aux applications thérapeutiques" il
ressort que les glucocorticoïdes ont une action sur le tissu
de soutien et l'os. Toutefois, seule l'administration
prolongée de glucocorticoïdes conduit à
l'atrophie du tissu conjonctif et à l'ostéoporose.
L'effet catabolique sur le tissu de soutien et sur le tissu osseux
est caractérisé par:
-   un catabolisme
tissulaire de la matrice osseuse avec diminution de la surface
accessible pour le dépôt minéral;
-   une diminution de
la synthèse osseuse par inhibition directe des fonctions
ostéoblastiques.
Le Compendium suisse des
médicaments reprend également ces
éléments dans la monographie consacrée au
médicament Prednison Streuli: "Effets indésirables:
faiblesse musculaire, atrophie musculaire ostéoporose, ...,
fractures spontanées, destruction articulaire,…,
ostéonécrose aseptique".
A cet effet, la littérature
précise que pour constater des effets sur l'appareil de
soutient de la dent, un traitement au moyen de ces produits doit
être entrepris à haute dose et de manière
continue sur le long terme.
Or, il est constaté que M.
J.________ n'a eu que quelques épisodes de cures et à
des dosages standards, répartis sur les 4 dernières
années.
Quant au Valtrex, ce produit est un
antiviral. Selon le Compendium Suisse des médicaments, il
n'a pas d'effet secondaire au niveau osseux, ni sur l'appareil
masticatoire.
Par conséquent, de 2004 à ce
jour, les médicaments n'ont pas pu être à
l'origine de la parodontite
généralisée.
(…)"
d)
Le 28 août 2008, le Dr R.________, médecin et
médecin-dentiste SSO/SVMD, médecin-conseil de la
Caisse, a établi à l'attention de celle-ci un avis
dans lequel il exposait ce qui suit :
"(…)
Diagnostic
:
·
Dentaire :
Parodontite généralisée et perte des dents 26,
27, 28
Syndrome algo-dysfonctionnel de l'ATM droite
·
Médical
:
Paralysies faciales récidivantes d'origine virale
probable
Traitement proposé par le
médecin dentiste conseil
:
- Chirurgical : extraction
des dents 16, 24 et 25; 3 implants en position 16, 24,
25
- Prothétique : 1
couronne sur implant en position 16, 3 couronnes
solidarisées implantoportées en position 24, 25,
26
Constatations / remarques
particulières
:
D'un point de vue médical, M.
J.________ présente depuis 2004 des paralysies faciales
récidivantes d'origine virale probable qui ont
nécessité un traitement médicamenteux
(corticothérapie et Valtrex) (cf. lettre de F.________,
médecin).
Selon l'article 17 b 3, M. M.________
estime que les résorptions osseuses constatées chez
M. J.________ sont consécutives à la prise de
médicaments (corticothérapie et Valtrex).
Selon le Compendium Suisse des
médicaments, le Valtrex est un médicament
utilisé dans le traitement d'infection virale et n'a pas
d'effet sur l'appareil squelettique, donc sur les os des
mâchoires.
Il est décrit que les
corticoïdes ont des effets délétères sur
tout l'appareil squelettique et induisent une ostéoporose
(Compendium Suisse des médicaments). Au niveau des
mâchoires, les corticoïdes doivent être
utilisés à haute dose et à long terme pour que
des effets secondaires sur le parodonte puissent être
constatés (référence 1) [1. von Wowen N,
Klausen B, Olgaard K, Steroid-induced mandibular bone loss in
relation to marginal periodorital changes, J Clin Periodontol 1992;
19(3) : 182-186]. Or, M. J.________ n'a eu que quelques
épisodes de cures de corticoïdes et à des
dosages standard, répartis sur les quatre dernières
années. Par conséquent, les glucocorticoïdes ne
sont pas à l'origine des résorptions osseuses
annoncée par le Dr M.________ et de la parodontite chronique
généralisée, avis partagé par M.
H.________ (pharmacien).
Selon la radiographie panoramique à
disposition, M. J.________ présente des signes compatibles
avec une parodontite chronique généralisée qui
est une maladie infectieuse et sans rapport avec la prise de
médicament (corticoïdes, Valtrex) puisque des
lésions parodontales sur les dents 26, 27, et 47
préexistent déjà en 2003 et 2002
respectivement et sont manifestes bien avant la prise de
médicaments (2004).
D'un point de vue dentaire, M. J.________
présente un syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation
temporo-mandibulaire droite sur surcharge et une parodontite
généralisée (cf. lettre de C.________,
chirurgien maxillo-facial).
Selon l'art. 17 d de I'OPAS, l'assureur
est tenu de prendre en charge les maladies de l'articulation
temporo-mandibulaire en cas d'arthrose, d'ankylose ou de luxation
de cette articulation. Or, dans le cas de M. J.________, le
syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire
ne découle ni d'arthrose, ni d'ankylose, ni de luxation des
articulations temporo-mandibulaires.
Conclusion
:
J'arrive à la conclusion que
l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge les frais de Fr.
11'116.85 relatifs aux extractions des dents 16, 24, 25 et à
la réhabilitation prothétique fixe (couronnes et
ponts implantoportés) des zones 16, 24 et 25.
(…)"
e)
Le 5 septembre 2008, la Caisse a rendu une décision sur
opposition rejetant l'opposition formée par l'assuré
le 27 mai 2008 et confirmant sa décision du 25 avril 2008.
Cette décision sur opposition retient ce qui suit
:
"(…)
La question litigieuse est de savoir si la
caisse-maladie refuse à juste titre la prise en charge du
traitement envisagé par le Dr M.________.
En l'occurrence, M. J.________ a
présenté depuis 2004 à quelques reprises des
paralysies faciales récidivantes, d'origine virale probable,
qui ont nécessité un traitement médicamenteux
(corticothérapie et Valtrex).
Le Dr M.________, médecin-dentiste
de votre mandant, a indiqué, dans son rapport du
1
er
février 2008, que le diagnostic de parodontie
aiguë douloureuse découlait de l'article 17 lettre b
chiffre 3 OPAS. Il estime que les résorptions osseuses
constatées sont consécutives à la prise de
médicaments.
Selon le Compendium Suisse des
médicaments, le Valtrex est un produit utilisé dans
le traitement d'infection virale et n'a pas d'effet sur l'appareil
squelettique.
En ce qui concerne les corticoïdes,
ces derniers ont des effets délétères sur tout
l'appareil squelettique et induisent une ostéoporose.
Toutefois, au niveau des mâchoires, les corticoïdes
doivent être utilisés à haute dose et à
long terme pour que des effets secondaires sur le parodonte
(résorption osseuse) puissent être constatés
(réf. von Wowen N, K B, Olgaard K, Steroid-induced mandibar
bone loss in relation to marginal periodontal changes, J Clin
Periodontal 1992 19 (3) 182-186).
M. J.________ n'a eu que quelques
épisodes de cures de glucocorticoïdes et à des
dosages standard, répartis sur les quatre dernières
années. M. H.________, pharmacien-conseil, a examiné
le cas en toute objectivité. Il est d'avis que l'affection
n'est pas consécutive à la prise des
médicaments indiqués. Il n'existe pas non plus
d'interaction entre les médicaments absorbés par
l'assuré.
Notre médecin-dentiste conseil, M.
R.________, après examen du dossier, arrive également
à la conclusion que les médicaments n'ont pas
été à l'origine de la parodontite
généralisée.
Notre médecin-dentiste conseil
relève également qu'à l'examen de la
radiographie panoramique, M. J.________ présente des signes
compatibles à une parodontite chronique
généralisée, qui est une maladie infectieuse
et sans rapport avec la prise de médicament. Au surplus,
nous relevons que le fait que le Prof. C.________ de la division de
Chirurgie Maxillo-faciale du Centre K.________ (…) ait
relevé le 15 janvier 2008 que l'OPG qu'il a pratiquée
est exempte de lésion osseuse, est de nature à
confirmer notre appréciation (pas de résorption
osseuse).
Notre médecin-dentiste conseil,
précise encore qu'à l'examen des radiographies
antérieures à la prise des médicaments (2004),
il ressort que M. J.________ présentait déjà
en 2002 et 2003 des lésions parodontales sur les dents 26,
27 et 47. Cet élément renforce son avis, ainsi que
celui de M. H.________, à savoir que les soins dentaires
envisagés ne sont pas consécutifs à
l'absorption de médicaments, puisque l'affection existait
bien avant qu'ils soient administrés.
S'agissant d'un syndrome
algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire, au
niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, seules les
affections citées exhaustivement dans l'OPAS (article 17,
lettre d) ouvrent un droit à des prestations. Or, M.
J.________ ne souffre pas de l'une de ces pathologies. Aussi,
l'assurance obligatoire des soins ne peut pas intervenir pour ces
soins.
A la lumière de l'avis du
médecin-dentiste conseil et du pharmacien-conseil, nous
confirmons notre décision. Le traitement dentaire
préconisé n'est pas du ressort de l'assurance
obligatoire des soins car il n'est notamment pas consécutif
à la prise de médicaments. Partant, la caisse-maladie
refuse à juste titre la prise en charge du traitement
envisagé par le Dr M.________.
(…)"
C. a)
Par acte du 7 octobre 2008, l'assuré a saisi le Tribunal
administratif du canton de Neuchâtel d'un recours
dirigé contre la décision sur opposition rendue le 5
septembre 2008 par la Caisse.
Par décision du 12 novembre 2008, le Tribunal administratif
neuchâtelois a décliné sa compétence
à raison du lieu - l'assuré étant
domicilié dans le canton de Vaud depuis le 18
décembre 2007 - et a transmis la cause au Tribunal des
assurances du canton de Vaud.
b)
Dans son recours du 7 octobre 2008, le recourant se plaint d'une
constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents
ainsi que de la violation de l'art. 17 OPAS. Il fait valoir que les
quatre spécialistes qui l'ont examiné - soit le Dr
F.________, la Dresse T.________, le Prof. C.________ et le Dr
M.________ - s'accordent sur le fait que les soins dont il a besoin
doivent être pris en charge par l'assurance-maladie de base
en raison du lien de causalité directe entre la
corticothérapie tendant à soigner l'herpès
(maladie de base) et la résorption osseuse ainsi que la
parodontite dont il souffre. Selon le recourant, le lien de
causalité adéquate et directe entre les effets
secondaires des médicaments et la maladie ressortirait
clairement des correspondances de ses médecins, à
savoir du courrier du 14 janvier 2008 du Dr F.________ (cf. lettre
A.b supra), du courrier du 15 janvier 2008 du Prof. C.________
à la Dresse T.________ (cf. lettre A.c supra) et du courrier
du 1
er
février 2008 du Dr M.________ (cf. lettre
A.d supra). Certes, la parodontite chronique
généralisée correspond à la
présence de foyers infectieux et a donc une origine
bactérienne. Or, il a été clairement
affirmé par le Dr M.________ dans son courrier du
1
er
février 2008 que la parodontite du recourant
résulte d'une d'hygiène bucco-dentaire insuffisante
dont la seule cause est la paralysie (ATM) provoquée par la
résorption osseuse dont il est victime. Ladite
résorption osseuse provient des effets secondaires des
corticoïdes que le recourant doit consommer pour se soigner de
l'herpès récidivant de la face avec atteinte au nerf
facial dont il souffre depuis 2004. Selon le recourant, le lien
direct de causalité est par conséquent indiscutable
et peut être représenté comme suit de
façon schématique: Herpès > Nerf atteint
> Prise de corticoïdes > Résorption osseuse >
Paralysie faciale > Manque d'hygiène buccale >
Parodontite > art. 17 OPAS.
S'agissant de l'appréciation de la Caisse, fondée sur
les avis de son pharmacien-conseil ainsi que de son
médecin-conseil, selon laquelle les médicaments
administrés ne sont pas à l'origine du
problème dentaire soulevé, le recourant conteste
l'affirmation selon laquelle il n'a eu que quelques cures et
à des dosages standards, répartis sur les quatre
dernières années, de sorte qu'il ne saurait pas
être victime des effets indésirables des
médicaments en question. Selon le recourant, l'examen du
dossier permet de réaliser qu'il a fait l'objet d'un assez
lourd traitement à base du médicament Prednisone
Streuli et ce pendant quatre ans. A cet effet, il y a lieu de se
référer, comme l'a fait l'intimée, au
Compendium suisse des médicaments, dont il ressort que le
risque d'effets indésirables est faible lors d'une
thérapie de courte durée, la notion de court terme
étant donnée à la page 2 de l'article du
Compendium, qui précise qu'elle va jusqu'à 10 jours.
Or, il tombe sous le sens que les traitements à
répétition dont a fait l'objet le recourant pendant 4
ans (soit 1'460 jours) dépassent la notion de court terme et
que les effets indésirables du médicament se sont
manifestés de manière particulièrement
violente.
En ce qui concerne l'avis du 28 août 2008 du Dr R.________,
médecin-conseil de l'intimée, selon lequel le
recourant souffrait de lésions parodontales en 2003 et 2002
sur les dents 26, 27 et 47, de sorte que la possibilité que
les nouvelles lésions proviennent de la prise du
médicament devraient être écartées, le
recourant soutient que ce raisonnement est erroné en ce sens
que les lésions parodontales dont il souffrait en 2002 sont
infimes en comparaison aux affections qu'il doit subir aujourd'hui;
ces affections résulteraient des paralysies faciales qui ont
commencé en 2004, date à laquelle le recourant a
commencé son traitement â base de corticoïdes, ce
qui démontrerait le lien de causalité.
Le recourant fait ensuite valoir qu'il est pour le moins surprenant
que le médecin-conseil de l'assurance précise
d'où une maladie ne provient pas, au lieu de préciser
d'où elle provient. En effet, le médecin-conseil de
l'intimée s'est limité à déclarer que
la maladie du recourant ne découle ni d'arthrose, ni
d'ankylose, ni de luxation des articulations tempo-mandibulaires
(cf. lettre B.d supra), écartant ainsi l'application de
l'art. 17 let. d OPAS, ce qui revient à dire que la maladie
du recourant ne tombe aucunement sous l'égide de l'art. 17
OPAS sans pour autant déterminer d'où elle vient.
Selon le recourant, les avis imprécis du pharmacien-conseil
et du médecin-conseil sur lesquels se base l'intimée
heurteraient frontalement les rapports médicaux clairs et
explicites des Drs F.________, T.________, C.________ et
M.________, qui, eux, précisent la provenance de la maladie
du recourant. Les médecins précités ayant
établi que l'affection du recourant (parodontopathie) (art.
17 let. b OPAS) découle des effets secondaires et
irréversibles des médicaments (art. 17 let. b ch. 3
OPAS), l'intimée aurait abusé de son devoir
d'interprétation en n'examinant pas à la lueur du
droit les rapports de ces médecins.
Fondé sur l'argumentation résumée ci-dessus,
le recourant conclut, avec dépens, principalement à
la réforme de la décision attaquée en ce sens
que l'intimée doit prendre en charge les frais de traitement
du recourant pour un montant de 11'116 fr. 85, et subsidiairement
à l'annulation de cette décision, la cause
étant renvoyée à l'intimée pour
nouvelle décision.
b)
Dans sa réponse du 8 janvier 2009, la Caisse expose que le
litige porte sur la question de savoir si c'est à raison que
la Caisse a refusé la prise en charge d'un traitement
dentaire au motif, d'une part, que la parodontite dont souffre
l'assuré ne découle pas des effets
indésirables de médicaments et, d'autre part, que le
syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire
dont souffre également le recourant n'a pas pour origine une
affection listée à l'art. 17 OPAS.
S'agissant d'abord de la parodontite, il ressort des divers
rapports médicaux au dossier que l'assuré a
effectivement souffert de plusieurs épisodes de paralysies
faciales d'origine virale depuis 2004; un traitement
épisodique lui a été prescrit à cet
effet, par les médicaments Prednison Streuli et Valtrex.
Pour l'heure, le recourant souffre de parodontose due à une
hygiène bucco-dentaire insuffisante qui, selon lui, aurait
pour origine les médicaments précités. Or,
aussi bien selon le dentiste-conseil de la Caisse que selon son
pharmacien-conseil, les médicaments prescrits à
l'assuré n'ont pas pour effet secondaire d'entraîner
une parodontite. En effet, le Valtrex étant un antiviral, il
n'a aucun effet secondaire au niveau osseux ou sur l'appareil
masticatoire. Pour ce qui est des corticoïdes, le
pharmacien-conseil a relevé que seuls des effets sur
l'appareil de soutien de la dent pouvaient apparaître lorsque
les corticoïdes étaient utilisés à haute
dose et de manière continue sur le long terme. Or, en
l'espèce, les médecins attestent uniquement de
quelques épisodes de cures de corticoïdes, en dosages
standards, soit une cure en 2004 et une courte cure en 2006, ce qui
ne correspond en rien aux affirmations du recourant relatives
à une prise continue des médicaments pendant 1460
jours. En outre, il est également important de relever que
l'assuré souffrait déjà de parodontose bien
avant la prise des médicaments dont il est question dans le
présent dossier. Le dentiste-conseil de la caisse a
également relevé que l'assuré
présentait une parodontite chronique
généralisée, qui est une maladie infectieuse,
sans lien avec une quelconque prise de médicaments. Ces
conclusions sont renforcées par le fait que, comme le
confirme l'OPG du Dr C.________, aucune résorption osseuse
n'a été constatée. Selon l'intimée, il
n'est par conséquent pas possible de soutenir que les
traitements aient pu entraîner une résorption osseuse
ayant constitué elle-même la parodontite, en raison
notamment du manque d'effets de ces médicaments sur
l'appareil masticatoire, de la courte durée du traitement,
de l'espacement entre les deux traitements ou encore de la
préexistence de la parodontose comme le confirment les
rapports des dentistes et pharmacien-conseil.
En ce qui concerne le syndrome algo-dysfontionnnel de
l'articulation temporo-mandibulaire, il ressort de l'avis du
dentiste-conseil qu'il n'a pas pour origine l'un des
problèmes cités aux art. 17 à 19a OPAS, ce qui
n'est d'ailleurs contesté ni par le Dr C.________, ni par
les Drs F.________ et M.________.
Estimant ainsi que c'est à raison qu'elle a refusé
toute prise en charge du traitement dentaire demandé par
l'assuré, dans la mesure où l'affection n'est pas
consécutive à la prise des médicaments Valtrex
et Prednison Streuli et où le syndrome algo-dysfontionnnel
de l'articulation temporo-mandibulaire n'a pas pour origine une des
causes énoncées aux art. 17 ss OPAS, l'intimée
conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa
décision sur opposition du 5 septembre
2008.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art.
1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours,
interjeté en temps utile auprès d'un tribunal qui l'a
transmis au tribunal compétent, est donc
recevable.
b)
La LPA-VD
(loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le
1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est immédiatement
applicable dans la présente cause (voir la disposition
transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des
assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let.
a LPA-VD). La valeur litigieuse s'élevant à 11'116
fr. 85 et étant ainsi inférieure à 30'000 fr.,
la cause est de la compétence du juge instructeur statuant
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Les soins
dentaires ne sont, en règle générale, pas
couverts par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(ATF 124 V 185 consid 1a et 3e; 129 V 275 consid. 3.1). Selon
l'art. 31 al. 1 LAMal,  l'assurance obligatoire des soins ne
prend en charge les coûts des soins dentaires que (a) s'ils
sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou (b) s'ils
sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles, ou (c) s'ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles (cf. ATF 124 V 185 consid
1a). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral
désigne en détail les prestations prévues aux
art. 26 (mesures de prévention), 29 al. 2 (maternité)
et 31 al. 1 (soins dentaires) de la loi. Le Conseil
fédéral a délégué au
Département fédéral de l'intérieur
(ci-après : DFI) la compétence de désigner,
après avoir consulté la commission compétente,
les mesures de prévention visées à l'art. 26,
les prestations en cas de maternité visées à
l'art. 29 al. 2 et les soins dentaires visés à l'art.
31 al. 1 de la loi (art. 33 let. d OAMal [ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]; cf. ATF 124 V 185
consid. 1b, 196 consid. 2a). Sur la base de cette
sous-délégation, le département a
déterminé les soins dentaires pris en charge aux art.
17 à 19a de l'OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995
sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie; RS 832.112.31). Selon la jurisprudence constante du
Tribunal fédéral des assurances, la liste des
affections de nature à nécessiter des soins dentaires
à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon les
art. 17 à 19a OPAS est exhaustive (ATF 124 V 185 consid. 4;
130 V 459 consid. 1.2, 464 consid. 2.3; 129 V 80 consid. 1.3, 275
consid. 3.2 et les arrêts cités).
b)
Selon l'art.
17 OPAS, à condition que l'affection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en
charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement
de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins
dentaires occasionnés par les maladies graves et non
évitables suivantes du système de la mastication
(art. 31 al. 1 let. a LAMaI) :
a.
(…)
b. maladies de
l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
1. parodontite
pré pubertaire,
2. parodontite
juvénile progressive,
3. effets secondaires
irréversibles de médicaments.
c.
(…)
d. maladies de
l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion
:
1. arthrose de
l'articulation temporo-mandibulaire,
2.
ankylose,
3. luxation du
condyle et du disque articulaire;
e.
(…)
f.
(…)
Il résulte de l'art. 17 let. b OPAS que les frais de
traitement d'une parodontopathie qui n'est ni une parodontite
pré pubertaire ni une parodontite juvénile
progressive ne doivent donc être pris en charge par
l'assurance obligatoires des soins que si cette parodontopathie
constitue l'effet secondaire irréversible de
médicaments, ce qui implique notamment l'existence d'un lien
de causalité (cf. ATF 127 V 339 consid. 7 et 8).
c)
Dans le
domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision
sur les faits qui, faute d'être établis de
manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un
degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse
possible; la vraisemblance prépondérante suppose que,
d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour
l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres
possibilités ne revêtent une importance significative
ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39
consid. 6.1; 126 V 353 consid. 5b p. 360 et les
références; voir également ATF 133 III 81
consid. 4.2.2 p. 88 et les références). En droit des
assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de
principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer,
dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid.
6.1; 126 V 319 consid. 5a p. 322).
3.
a)
En
l'espèce, il résulte des différents rapports
médicaux au dossier (cf. lettres A.b, A.c et A.d supra) que
le recourant souffre de deux affections indépendantes l'une
de l'autre, à savoir d'une part de paralysies faciales
d'origine virale probable - ayant nécessité la prise
de médicaments dont les effets secondaires auraient selon
lui entraîné une parodontite (réd. :
inflammation du parodonte, c'est-à-dire des tissus de
soutien de l'organe dentaire) généralisée
ainsi qu'une résorption osseuse maxillaire - et d'autre part
d'un syndrome aIgo-dysfonctionnel de l'articulation
temporo-mandibulaire droite.
Pour que l'intimée soit tenue de prendre en charge le
traitement dentaire litigieux, devisé à 11'116 fr.
85, au titre de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal,
il faudrait que le recourant souffre de l'une des maladies graves
et non évitables du système de la mastication
figurant sur la liste exhaustive des art. 17 à 19a OPAS (cf.
consid. 2a supra), ce qu'il convient dès lors d'examiner
ci-après.
b)
Invoquant
l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, le recourant soutient que la
parodontite dont il souffre serait due aux effets secondaires des
médicaments (corticoïdes et Valtrex) qu'il a dû
prendre pour traiter les paralysies faciales récidivantes
qui l'ont affecté; selon lui, ces médicaments
seraient également à l'origine d'une
résorption osseuse maxillaire. Il convient donc d'examiner,
au regard de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, s'il peut être
retenu, au degré de la vraisemblance
prépondérante (cf. consid. 2c supra), que la
parodontite et la résorption osseuse constituent des effets
secondaires irréversibles des  médicaments en
question, dans le sens d'un lien de causalité entre la prise
de ces médicaments et les affections invoquées (cf.
consid. 2b supra).
aa)
Le Dr F.________, médecin
traitant du recourant, affirme dans son courrier du 14 janvier 2008
que les cures de corticoïdes et de Valtrex que le recourant a
suivies depuis 2004 ont eu "comme conséquence des zones de
résorption osseuse maxillaires et des signes de parodontite
importants" (cf. lettre A.b supra). Cette affirmation - qui doit
être appréciée avec réserve dès
lors que le médecin traitant est généralement
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en
raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier
(ATF 125 V 351 consid. 3b/cc p. 353; VSI 2001 p. 106, I 128/98
consid. 3b/cc; TF 8C_658/2008 du 23 mars 2009, consid. 3.3.2) -
n'est toutefois aucunement étayée et n'a donc
guère de valeur probante.
bb)
Le Dr M.________,
médecin-dentiste traitant du recourant - dont les
déclarations doivent aussi être
appréciées avec réserve pour les motifs
précités -, affirme dans son courrier du
1
er
février 2008 (cf. lettre A.d supra) que les
médicaments que le recourant doit prendre pour ses
problèmes de paralysie faciale ont entraîné une
résorption osseuse importante au niveau du maxillaire
supérieur. Là aussi, il s'agit d'une simple
affirmation, non étayée, et qui n'a donc guère
de valeur probante. Au surplus, il sied de relever que le Dr
M.________ ne soutient pas que la parodontite dont souffre son
patient soit due à l'effet secondaire des
médicaments; il affirme au contraire que cette parodontite
est une conséquence non pas de la prise de
médicaments, mais bien des problèmes de paralysie
faciale (associés à une poly-aphtose au niveau de la
muqueuse jugale et gingivale) eux-mêmes, qui
empêcheraient le recourant d'avoir une hygiène
bucco-dentaire suffisante à chaque fois que cette paralysie
s'installe.
cc)
Contrairement à
ce qu'affirme le recourant, le Prof. C.________ n'a nullement
confirmé dans son rapport médical du 15 janvier 2008
(cf. lettre A.c supra) que la parodontite ainsi que la
résorption osseuse - étant précisé
à cet égard que le Dr C.________ a pratiqué un
orthopantomogramme qui n'a pas montré de lésion
osseuse - seraient dues à l'effet secondaire de
médicaments.
dd)
En revanche, tant le Dr
R.________ que H.________, respectivement médecin-dentiste
conseil et pharmacien-conseil de la Caisse, ont exposé dans
leurs avis respectifs du 28 août 2008 (cf. lettre B.d supra)
et du 25 août 2008 (cf. lettre B.c supra) les raisons pour
lesquelles on peut exclure que la parodontite
généralisée ainsi que la résorption
osseuse soient dues à des effets secondaires des
corticoïdes et du Valtrex. Ainsi, ils ont exposé,
références scientifiques à l'appui, qu'au
niveau des mâchoires, les corticoïdes doivent être
utilisés à haute dose et à long terme pour que
des effets secondaires sur le parodonte puissent être
constatés. Or, il résulte du dossier que le recourant
n'a eu que quelques épisodes de cures de corticoïdes et
à des dosages standard, répartis sur les quatre
dernières années, de sorte que l'on ne saurait
retenir, au degré de la vraisemblance
prépondérante, que la parodontite et la
résorption osseuse soient en lien de causalité avec
la prise de corticoïdes. Quant au Valtrex, il résulte
des avis concordants précités, qui se fondent sur le
Compendium suisse des médicaments, qu'il s'agit d'un
médicament utilisé dans le traitement d'infections
virales qui n'a pas d'effet secondaire au niveau osseux, ni sur
l'appareil masticatoire. L'absence de lien de causalité
entre la prise de médicaments et les lésions
invoquées est au surplus corroboré par le fait -
relevé par le Dr R.________ dans son avis du 28 août
2008 (cf. lettre B.d supra) - que des lésions parodontales
sur les dents 26, 27, et 47 préexistaient déjà
en 2003 et 2002 respectivement et étaient manifestes bien
avant la prise de médicaments qui est intervenue à
partir de 2004.
ee)
En définitive,
il doit ainsi être retenu, au degré de la
vraisemblance prépondérante, que la parodontite
généralisée et la résorption osseuse
dont souffre le recourant ne peuvent être mis en lien de
causalité avec d'éventuels effets secondaires des
médicaments utilisés lors des épisodes de
paralysie faciale. La Caisse n'est donc pas tenue de prendre en
charge le traitement de ces affections au regard de l'art. 17 let.
b ch. 3 OPAS.
c)
En ce qui
concerne le syndrome aIgo-dysfonctionnel de l'articulation
temporo-mandibulaire droite, seules les maladies de l'articulation
temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion citées
exhaustivement à l'art. 17 let. d OPAS - à savoir
l'arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, l'ankylose et la
luxation du condyle et du disque articulaire - sont prises en
charge par l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal (cf.
consid. 2b supra). Or, aucun des médecins consultés
par l'assuré n'a prétendu que le syndrome
aIgo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite
dont souffre le recourant résulterait de l'une de ces
maladies, ce que le Dr R.________ a clairement exclu dans son avis
du 28 août 2008 (cf. lettre B.d supra).
5.
a)
Il
résulte de ce qui précède que la
décision sur opposition du 5 septembre 2008 par laquelle la
Caisse a confirmé son refus de prendre en charge les soins
dentaires litigieux au titre de l'assurance obligatoire des soins
échappe à la critique, de sorte que le recours doit
être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
b)
S'agissant
des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi
de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, le recourant
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et art. 55
LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue le 5 septembre 2008 par P.________ est
confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de
justice ni alloué de dépens.
Le juge
unique :
La
greffière
:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑      Me Yves Grandjean,
avocat à Neuchâtel (pour le recourant)
‑      P.________,
à [...]
-      Office
fédéral des assurances sociales
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
La
greffière
: