vd_findinfo · AM 3/19 - 53/2019 · 2019-10-30 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, LIEN DE CAUSALITÉ, ADÉQUATION, AFFECTION DENTAIRE, MÉDECINE DENTAIRE | 31 al. 1 let. b LAMal, 32 LAMal, 43 LPGA, 17 OPAS, 18 OPAS, 19 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 30.10.2019 AM 3/19 - 53/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
3/19 - 53/2019
ZE19.001999
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
30 octobre 2019
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffier
:
M.              Favez
*****
Cause
pendante entre :
A.________
,
à [...], recourant, représenté par [...],
et
B.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
31 al. 1 let. b et 32 LAMal
E n  f a i t  :
A.
A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1981, est assuré,
au titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, par B.________ SA (ci-après :
B.________ SA, la caisse ou l’intimée).
L’assuré est atteint d’hypophosphatémie familiale (rapport du Dr  C.________
du 16 juin 2014 ; rapport des Hôpitaux Universitaires de E.________ du 9 mars 2000 du
Dr F.________, spécialiste en pédiatrie et en néphrologie, et de la Dre G.________, alors
médecin-assistante).
Dans un courrier du 22 juin 2017 à B.________ SA, le Dr  D.________, médecin-dentiste,
a exposé que l’assuré développait périodiquement des sensibilités dentaires
exigeant un ajustement d’occlusion et même des traitements endodontiques, soit un phénomène
de dégénérescence pulpaire, conséquence bucco-dentaire de l’hypophosphatémie
l’affectant. Il a précisé avoir reçu son patient en urgence le 20 juin 2017. Ce
dernier devait subir des assainissements radiculaires des incisives inférieures associés à
l’hypophosphatémie. Sous la rubrique « NB », le Dr D.________ a indiqué
ce qui suit :
« Retouches
d’occlusion région 42 à 32. À reprendre traitement endodontique 41 et réalisé
traitement endodontique 31 en urgence (1ère séance). »
Par courrier du 7 septembre 2017 à B.________ SA, le Dr D.________ a transmis un devis estimatif
de 3'059 fr. 70 pour les soins des complications liées à la demande de prise en charge du 22
juin 2017. Il a précisé que l’assuré présentait des complications infectieuses
liées aux conséquences de l’hypophosphatémie. Il a indiqué avoir réalisé
un assainissement radiculaire du groupe dentaire incisif inférieur et une correction chirurgicale
de l’incisive centrale inférieure droite par résection apicale.
Par courrier du 19 octobre 2017 au Dr D.________, B.________ SA a requis la production des résultats
des tests de vitalité des incisives inférieures et de la photographie actuelle du bloc incisif
inférieur. Le 24 novembre 2017, le Dr D.________ a expliqué à Supra que l’assureur
connaissait la pathologie dégénérescente depuis la déclaration faite en 2014.
Dans une première prise de position du 27 décembre 2017, le Dr  L.________, médecin-dentiste
conseil de B.________ SA, a retenu que les traitements envisagés n’étaient pas à
charge de l’assurance obligatoire des soins.
Le 10 janvier 2018, B.________ SA a communiqué son refus de prester à l’assuré.
Agissant par son assurance protection juridique, A.________ a requis le prononcé d’une décision
formelle et motivée par courrier du 18 avril 2018.
Dans son rapport du 14 juin 2018 à B.________ SA, le Dr L.________ a exposé ce qui suit :
«
Constatations
:
remarques particulières
:
Selon
la lettre du Dr C.________ du 16.06.2014, A.________ présente une hypophosphatémie familiale
documentée.
L’hypophosphasie
est un trouble du métabolisme osseux caractérisé par une déficience de la phosphatase
alcaline. En plus du squelette, le système de la mastication — les dents — sont concernées
dans cette maladie. Les chambres pulpaires sont élargies, il existe une résorption de l’os
alvéolaires dans les secteurs maxillaire et mandibulaire antérieurs, une hypoplasie ou aplasie
du cément sur les surfaces radiculaires. Le développement des racines peut être déficient.
On observe parfois une hypoplasie de l’émail et une dysplasie de la dentine. (1)
Pour
avoir consulté les différents documents à disposition et pour avoir examiné le patient,
l’hypophosphatémie n’a heureusement pas eu de répercussions majeures et complètes
jusqu’à présent sur les dents de A.________. Je maintiens cet avis, corroboré par
un exemple dans la littérature qui décrit l’« Absence of adult dental anomalies
in familial hypophosphatasia » (2). D’après les radiographies à disposition,
le patient ne présente pas de résorption de racine, la formation de l’émail et de
la dentine semble normale. Je constate un élargissement des chambres pulpaires et une résorption
osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieur. Plusieurs cas d’atteinte sévère
de la dentition lors d’hypophosphatasie sont décrits dans la littérature et sont un bon
moyen de comparaison pour évaluer la gravité relative de l’atteinte bucco-dentaire de
A.________ (3, 4, 5).
Il
est reconnu que le rachitisme vitamino-D résistant hypophosphatémique familial peut favoriser
des affections de la pulpe dentaire (pulpite voire nécrose pulpaire), en l’absence de carie
ou de traumatisme (6, 7, 8). Cela ne signifie pas que le rachitisme vitamine-D résistant hypophosphatémique
familial entraîne obligatoirement des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents.
Ces affections de la pulpe peuvent être traitées d’une façon conservatrice (traitement
de racine) ou chirurgicale (extraction).
Le
diagnostic d’affection pulpaire se base sur :
-
L’observation qui permet de constater un
changement de teinte de la couronne
-
Un test à la pression et / ou percussion
qui déclenche une douleur et ou une sensibilité
-
Un test de sensibilité
-
L’analyse de radiographies intraorales prériapicales
Or,
selon les photos à disposition, je ne constate aucun changement de couleur sur les
incisives
inférieures, sauf la dent 41 qui est déjà munie d’un traitement de racine. Les images
radiologiques de 2013 et 2017 sont comparables et ne montrent pas de modifications périapicales.
Il n’y a aucune mention de résultats de test de sensibilité sur les dents 31, 32, 41
qui ont été dévitalisées selon entretien téléphonique du 21.12.2017. Le
test de sensibilité de la 42 est mentionné comme positif, ce qui signifie que la pulpe est
encore vivante.
Dans
ces conditions, force est de reconnaître qu’un diagnostic précis et définitif de
pulpite et / ou nécrose pulpaire ne peut pas être posé. (…)
Conclusion :
En
conclusion, je maintiens mon avis du 27.12.2017 et conseille à l’Assureur de ne pas entrer
en matière dans la prise en charge des traitements endodontiques sur les dents 31, 32, 41, 42. En
effet, ces traitements ont été entrepris sans un diagnostic précis et clair, étayé
par des éléments cliniques et paracliniques qui démontrent la présence d’une
pathologie pulpaire. Compte tenu qu’il n’y a pas de modifications de l’image radiologique
périapicale entre 2013 et 2017, la résection apicale avec obturation rétrograde n’a
pas lieu d’être. »
Par décision du 19 juin 2018, B.________ SA a confirmé son refus de prester, motif pris qu’un
diagnostic précis et définitif de pulpite et de nécrose pulpaire ne pouvait pas être
posé.
Par acte du 17 août 2018, A.________, assisté par [...], a formé opposition à l’encontre
de la décision précitée. Il a soutenu que l’assurance obligatoire des soins devait
prendre en charge les soins justifiés par des kystes et des abcès causés par l’hypophosphatasie
l’affectant. Il a exposé que le traitement en question était efficace, approprié
et économique. A l’appui de son opposition, l’assuré a produit un rapport médical
du Dr D.________ du 19 juillet 2018 dont le contenu essentiel était le suivant :
« 3.
A.________ nous a consulté pour des douleurs insupportables au niveau des incisives inférieures
qui ont démontré des tests de vitalité (-) des douleurs à la pression intolérables,
situation qui conforte le diagnostic de nécrose progressive.
4.
Test de vitalité 42 modifié sous réserve de traitement
41 cette dent était dévitalisée
31 test vitalité négatif
32 test vitalité négatif.
5.
La totalité de ce devis est à maintenir, A.________ ayant présenté des complica­tions
importantes (en kystation) ayant exigé une intervention chirurgicale (voir documents photographiques
en votre possession).
6.
Il est évident qu’aucun pronostic dentaire ne peut être assuré à l’avenir.
Les complications pouvant survenir spontanément ou à bas bruit.
7.
Il est évident que A.________ souffre d’une pathologie générale
créant des complications dentaires (…).
Il
est impossible de réaliser des devis d’évaluation future car il est possible de perdre
des dents et de devoir réaliser des substitutions prothétiques suivant l’évolution
du cas.
(…)
A
noter que l’assurance avait "forcé" le patient à décliner l’idée
d’une réhabilitation implantaire soit dite impossible, avis contesté par l’Hôpitaux
Universitaires de E.________. »
Le Dr L.________ a complété son rapport le 8 novembre 2018, relevant notamment ce qui
suit :
«
Avant
d’intervenir et ou d’effectuer un traitement endodontique, il convient de poser un diagnostic
précis d’affection bulbaire, basé sur des éléments cliniques (tests de sensibilité,
test de percussion) et paracliniques (radiographies intraorales) et non l’inverse.
(…)
En
2017, des traitements endodontiques sont effectués et proposés, mais ils ne reposent sur aucun
diagnostic précis, étayé par des éléments cliniques (test de sensibilité,
test de percussion) et paracliniques (radiographies intraorales) qui démontrent la présence
d’une pathologie pulpaire. Dans ces conditions, l’Assureur refuse à juste titre d’entrer
en matière pour les frais de
3059.70
CHF
.
Puis,
dans la lettre du 19.07.2018 du Dr. D.________, soit plus de 6 mois plus tard, il apparaît après-coup
que « A.________ nous a consulté pour des douleurs insupportables au niveau des incisives
inférieures qui ont démontré des tests de vitalité négatifs, des douleurs à
la pressions intolérables. »
Pour
qu’ils soient remboursés par l’Assureur, les traitements doivent être justifiés
par des arguments cliniques et paracliniques au préalable, pas à postériori...
Si aucun éléments cliniques et / ou paracliniques ne sont avancés au préalable pour
mettre en évidence une lésion pulpaire, il est difficile pour le médecin-dentiste conseil
de prendre position sur tel ou tel cas et/ou de juger de la pertinence, de la nécessité de
réaliser tel ou tel traitement.
Il
est reconnu que le rachitisme vitamino-D résistant hypophosphatémique familial peut favoriser
des affections de la pulpe dentaire (pulpite voire nécrose pulpaire), en l’absence de carie
ou de traumatisme
(1, 6, 7, 8). Cela ne signifie
pas que le rachitisme vitamine-D résistant hypophosphatémique familial entraîne obligatoirement
des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Il existe d’ailleurs des cas
d’hypophosphatasie dans lesquels toutes les complications décrites dans ce syndrome ne sont
pas présentes.(2).
En
intervenant puis en justifiant ces traitements après-coup, c’est le prestataire de soins qui
met l’Assureur devant le fait accompli et le force à rentrer en matière dans les traitements
qu’il propose et non l’inverse.
Il
en va de même dans la gestion des complications décrites par le
Dr.  D.________ dans sa lettre du 19.07.2018. Il effectue une intervention chirurgicale illustrée
par des photos. Mais, avant d’intervenir ou d’effectuer un traitement, a-t-il effectué
un bilan radiologique qui mette en évidence des lésions kystiques périapicales ? A nouveau,
en intervenant, le Dr. D.________ donne l’impression de forcer l’Assureur à rembourser
les soins entrepris.
(…)
Conclusion
:
Pour
toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du 14.06.2018 et estime que l’Assureur
n’a pas à intervenir dans la prise en charge du traitement proposé par le Dr. D.________.
N.B.
Je tiens à souligner que, en vertu des accords passé entre les Assureurs et la SSO (Société
Suisse d’odontostomatologie), le prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs
une fois que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté
par le Dr. D.________ en ce qui concerne le traitement endodontique sur la dent 31. »
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, B.________ SA a confirmé sa décision
du 18 juin 2018. En substance, la caisse a retenu que les traitements à la charge de l’assurance
obligatoire des soins devaient être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques
préalablement établis, et non
a
posteriori
, considérant que l’assuré
n’avait pas établi de tels arguments. Il en allait de même des complications décrites
par le Dr D.________ dans son courrier du 19 juillet 2018. Admettant que son médecin-dentiste conseil
n’avait plus revu l’assuré depuis 2014, la caisse a toutefois retenu son appréciation
selon laquelle le pronostic concernant la dentition n’était pas aussi catastrophique que le
Dr D.________ le prétendait. Supra a ainsi refusé de prendre en charge les frais dentaires
par 3'059 fr. 70 au titre de l’assurance obligatoire des soins.
B.
a)
Agissant
par l’entremise de son mandataire, A.________ a recouru le 15 janvier 2019 devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant à sa réforme et, principalement, à la prise en charge par B.________ SA des
traitements dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le devis du 6 septembre 2017 du Dr D.________.
Subsidiairement, il a conclu à l’annulation de la décision entreprise et à son renvoi
à l’intimée pour mise en œuvre d’une expertise dentaire et nouvelle décision.
A l’appui de son recours, A.________ a produit un rapport du 9 janvier 2019 du Dr D.________
dont le contenu essentiel est le suivant :
« F)
(…)
A.________ a été soigné lorsqu’il présentait donc des complications avérées
très souvent à l’origine de douleurs menant à l’acte thérapeutique.
(…)
H)
Les dossiers photographiques et radiologiques déposés ne peuvent qu’apporter la justification
des actes thérapeutiques effectués.
(…)
J)
Il est aussi reconnu le risque de perte osseuse qui peut survenir au niveau de la dentition naturelle,
dont la conséquence ultime peut être la perte de certaines dents.
M)
En effet, A.________, depuis qu’il est connu de notre centre de soins, présente des complications
dentaires exigeant de nombreuses séquences de soins. A.________ est un patient extrêmement
consciencieux sur les aspects préventifs et suit un programme de surveillance très précis
en ce sens.
N)
A.________ peut présenter des complications aux traitements conventionnels (traitements radiculaires)
qui peuvent exiger complément de traitements par voie chirurgicale ou extractions (…).
Réponse aux questions 1,2
O)
A.________ nous a toujours consulté avant la mise en vigueur de séances de traitements, pour
des douleurs manifestes qui ont fait l’objet de tests cliniques divers (test de percussion, test
de vitalité, examen radiographique). (…).A.________ nous a consulté dès le 2 mai 2017
pour des douleurs sur ses incisives inférieures présentées comme des douleurs sporadiques.
P)
A 2 reprises, il nous a reconsulté avec des douleurs évoluant en intensité et régularité,
ce qui a généré la mise en action des traitements radiculaires.
Réponse à la question 3
Q)
Les signes radiologiques discrets dans un premier temps peuvent prendre des évolutions rapides et
surprenantes (photos chirurgie). Les traitements endodontiques de première phase ont été
réalisés le 20 juin 2017 (dent 31) et le 17 septembre 2017 (dent 32).
R)
Des complications infectieuses, kystiques ont fait l’objet de traitement chirurgical le 23 avril
2018 (documents radiographiques divers).
S)
L’on perçoit clairement dans ce dossier que les événements douloureux et infectieux
arrivent sournoisement et progressivement.
T)
L’évolution dentaire de A.________ est préoccupante car l’on assiste à des
complications régulières pouvant causer une édentation progressive et compliquant le pronostic
à moyen et long terme.
U)
L’évolution radiologique et le nombre de traitements effectués en 4 ans, toujours pour
des motifs de douleurs démontrent clairement l’évolution négative de ce cas. Le
médecin-conseil a toujours fait opposition à tout traitement limité par ses connaissances
et les particularités (cas rarissime) de la pathologie touchant A.________.
(…)
W)
L’évolution modifiera le plan de traitement initial. Progressivement plus de dents seront
touchées par les complications dues à la maladie de base. (il faut faire admettre des réserves
pour l’avenir).
X)
Le médecin-conseil s’est opposé à la pose d’implants arguant que la maladie
ne permettait pas de traitements sur système implantaire. Cette argumentation a été désavouée
par les rapports des Hôpitaux Universitaires de E.________.
Y)
L’argumentation du médecin-conseil concernant le fait que les traitements n’étaient
pas clairement annoncés et étayés doivent être contestés (voir dossier médical
annexé).
En effet, la mise en route des traitements, à chaque fois, a dû être effectuée suite
à des douleurs insurmontables justifiant nos interventions.
Le patient a le droit d’être traité en urgence et suite aux divers traitements des devis,
soit des estimatifs de soins ont été déposés.
(…)
A ce jour, le catalogue élémentaire de soins a été
respecté
totalement
par notre cabinet (uniquement soins
de base et soins chirurgicaux indispensables).
(…) »
Etaient jointes à ce rapport des radiographies effectuées depuis l’arrivée de l’assuré
au cabinet en 2013 ainsi que des photographies des chirurgies réalisées.
b)
Par
réponse du 24 avril 2019, l’intimée a conclu au rejet.
Elle a exposé que le Dr D.________ ne se serait pas conformé aux obligations résultant
de la convention tarifaire entre la Société suisse d’odonto-stomatologie (ci-après :
la SSO) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (ci-après : la CAMS) du 17 juillet 1996
(ci-après : la convention tarifaire SSO-CAMS) en procédant au traitement avant d’avoir
obtenu une garantie de paiement. Elle a également reproché à ce dentiste de ne pas avoir
justifié préalablement son diagnostic par des arguments cliniques et paracliniques établis,
et non
a posteriori
.
Elle lui a encore fait grief de ne pas avoir documenté son intervention chirurgicale par un bilan
radiologique, se limitant à des photographies.
Sur le fond, B.________ SA a considéré qu’aucun diagnostic de lésion pulpaire, de
complications infectieuses et kystiques n’était établi. L’intimée a également
nié le caractère urgent du traitement. Fondée sur le rapport de son médecin-dentiste
conseil et s’agissant de la dent 42, qui présentait un test de vitalité positif, même
diminué et dont la teinte de la couronne n’avait pas changé, elle a estimé que ces
signes cliniques ne plaidaient pas en faveur d'une nécrose pulpaire. Il n'y avait donc pas de raison
de prévoir un traitement de racine sur la dent 42. S’agissant de la dent 41, sur laquelle
une résection apicale et une obturation rétrograde étaient prévues, B.________ SA
a considéré que les images radiologiques de 2013 et 2017 étaient comparables et ne montraient
pas de modifications périapicales, de sorte qu’il n’y avait pas d'indication à
effectuer des traitements.
A l’appui de sa réponse, B.________ SA a produit un rapport du 22 mars 2019 du Dr L.________
dont le contenu essentiel est le suivant :
A
propos de la remarque : « Le Dr. L.________ estime toutefois qu’une
hypophosphatémie
peut favoriser des affections de la pulpe dentaire mais qu’il ne créée pas forcément
des nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents
.
Selon le Dr. L.________ le lien de causalité n’est donc pas certain. Il ne met toutefois en
avant aucune autre cause possible de l’affection dont souffre A.________. »
Je ne remets pas en cause le lien de causalité entre l’hypophosphasie et les affections pulpaires
que certains patients peuvent développer. Ce que je tiens à souligner est que les patients
qui souffrent d’une hypophosphasie ne développent pas dans tous les cas obligatoirement des
nécroses pulpaires spontanées.
Il
existe d’ailleurs des cas d’hypo-phosphatasie dans lesquels toutes les complications décrites
dans ce syndrome ne sont pas présentes. (2).
Qu’ils
s’agissent de traitements programmés ou réalisés en urgence, ces traitements doivent
être effectué suite à un diagnostic, étayés par des éléments cliniques
et paracliniques objectivables. Ce n’est pas parce qu’un patient consulte en urgence pour
des douleurs dentaires qu’il faut initier un traitement puis expliquer après-coup pour quelles
raisons il a fallu les effectuer. Ce qui ressort à de multiples reprises dans la prise en charge
de ce patient.
A
propos de la dent 42 qui présente un test de vitalité positif, même diminué et dont
la teinte de la couronne n’a pas changé : ces signes cliniques ne plaident pas en faveur d’une
nécrose pulpaire. Il n’y a donc pas de raison de prévoir un traitement de racine sur
la dent 42. Je ne prétends pas que la dent 42 est intacte mais je ne pense pas que ces signes soient
suffisants pour entreprendre un traitement endodontique.
A
propos de la dent 41 sur laquelle une résection apicale et une obturation rétrograde sont prévues.
Comme mentionné dans mon rapport du 14.06.2018,
«
les
images radiologiques de 2013 et 2017 sont comparables et ne montrent pas de modifications périapicales
».
Il n’y a
donc
pas d’indication à effectuer des traitements. Je ne comprends donc pas qu’est-ce qui
a motivé le Dr.  D.________ à effectuer un traitement chirurgical le 23.04.2018 ?
Dire a posteriori que des complications infectieuses et kystiques sont survenues et qu’il a fallu
intervenir n’est à mon avis pas justifié. Avant d’intervenir sur des « kystes »
ou de gérer des « complications infectieuses », même en urgence, il convient de poser
un diagnostic établi sur des éléments cliniques et paracliniques objectivables. Faire
des photos en cours d’intervention n’est à mon sens pas suffisant.
Avant
d’intervenir
, des radiographies démontrant
les lésions et pouvant être corroborées par des photographies peropératoires doivent
être réalisées. Je ne comprends pas pour quelles raisons le Dr. D.________ n’a pas
jugé utile d’effectuer un bilan radiologique et / ou photographique pour mettre en évidence
une ou plusieurs lésions afin de poser un diagnostic
avant
d’entreprendre un traitement?
Par
rapport au rapport de consultation du 16.11.2017 de la Drsse M.________, médecin-dentiste aux Hôpitaux
Universitaires de E.________ (…) et au sujet du traitement implantaire proposé pour le remplacement
des dents 15, 16, 41 (2016). Je tiens à souligner que l’avis de cette jeune consœur –
dont l’expérience reste à consolider – doit être pondéré et que
ce n’est pas parce qu’elle travaille aux Hôpitaux Universitaires de E.________ que son
avis et/ou ses prises de position font autorité.
Conclusion
:
Pour
toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du 14.06.2018 et estime que l’Assureur
n’a pas à intervenir dans la prise en charge du traitement proposé par le Dr. D.________.
N.B.
Je tiens à souligner que, en vertu des accords passés entre les Assureurs et la SSO (Société
Suisse d’odontostomatologie), le prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs
une fois que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté
par le Dr. D.________ en ce qui concerne le traitement endodontique sur la dent 31. »
c)
Le
recourant a renoncé à répliquer, maintenant ses conclusions par courrier du 14 mai 2019.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours
suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).]
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie des traitements dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le devis du 6
septembre 2017 du Dr D.________.
3.
a)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi, en tenant compte des conditions
prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette disposition légale. Aux termes
de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système
de la mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles
(b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c).
b)
Conformément
à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l’art. 33 let. d OAMal,
le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 17 à
19a OPAS (ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie du 29 septembre 1995 ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités
prévues à l’art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Cette liste des affections de nature
à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 ; 129 V 275 consid. 3.2 ; 127 V 328 consid.
3a).
c)
L'obligation
d'une prise en charge par les assureurs-maladie implique cependant que toutes les exigences légales
requises soient remplies (art. 32 al. 1 LAMal ; ATF 128 V 54 consid. 1b ;
124 V 200 consid. 3).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.
aa)
Une
prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249
consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
bb)
La
question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice
diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des
risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid.
5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond
avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale
est clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000
consid. 2c).
cc)
Le
critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier
plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder
à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre
elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que
les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ;
124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère
de l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures
diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement,
notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire
ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne
assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126
V 334 consid. 2b).
4.
a)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales
qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à
une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous
les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il
ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion
plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est
ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais
bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017
du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables
(ATF 142 V 435 consid. 1 ; 126 V 353 consid. 5b)
b)
D’après
la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante aux rapports et expertises établis par les
médecins des assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants,
que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions
et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351
consid. 3b/ee et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2).
Il résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de l’assurance
sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun doute, même minime,
sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016
du 14 juin 2017 consid. 3.3).
5.
a)
En
l’occurrence, le recourant est atteint d’hypophosphatémie familiale au sens de l’art.
19a al. 2 ch. 46 OPAS, ce qui est admis par les parties.
b)
Dans
son rapport du 14 juin 2018, le Dr L.________ a estimé qu’une hypophosphatémie pouvait
favoriser des affections de la pulpe dentaire, mais qu’elle ne créait pas forcément de
nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Selon le Dr L.________ le lien de causalité
n’était donc pas certain. Il n’a toutefois mis en avant aucune autre cause possible
à l’affection dont souffrait le recourant. Or, le Dr D.________ a attesté que l’assuré
prenait toutes les mesures de préventions nécessaires. Il a constamment été suivi
par un dentiste et a toujours effectué deux contrôles et deux détartrages par année.
Selon le médecin-dentiste traitant, c’était précisément pour ces raisons que
la plupart des dents du recourant avaient pu encore être conservées.
Pour qu’un traitement dentaire soit à charge de l’assurance maladie, le lien de causalité
doit être prouvé au degré de vraisemblance prépondérant et non de manière
certaine (cf. consid. 4a ci-dessus). Selon le Dr D.________, l’
hypophosphatémie
était la cause des atteintes à la santé pertinentes dans le cas d’espèce. Le
médecin-dentiste conseil
de l’intimée convient que ce type de lésions dentaires est une conséquence connue
de l’
hypophosphatémie. Dans la mesure
où il n’avance aucune autre cause et que l’assuré prend toutes les mesures de préventions
et de soins nécessaires, il n’existe aucune raison de s’écarter de l’avis
du médecin-dentiste traitant et
le
lien de causalité entre l’état de la dentition du recourant et l’hypophosphatasie
doit être admis.
c)
Reste à déterminer
si l’état de la dentition nécessitait les traitements préconisés par le Dr
D.________. Le Dr L.________ a estimé que, pour l’assuré,
« l’hypophosphatémie
n’a heureusement pas eu de répercussions majeures et complètes sur les dents. »
Selon lui, le recourant ne présentait
pas de résorption de racine. La formation de l’émail et de la dentine semblait normale,
alors même qu’il a confirmé avoir constaté l’élargissement des chambres
pulpaires et une résorption osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieure en 2015 déjà.
Il a indiqué en outre qu’il n’y avait pas de mention des résultats de tests de
sensibilité sur les dents concernées et que le test de sensibilité sur la dent 42 était
positif, ce qui signifiait que la pulpe était encore vivante. Pour ces raisons, le Dr L.________
avait conseillé à l’intimée de ne pas prendre en charge le traitement endodontique
des dents 31, 32, 41 et 42, ainsi que la résection apicale avec obturation rétrograde de la
dent 42.
d)
Ce
raisonnement ne peut pas être suivi.
Le constat que l’émail, la dentine et la dentition du recourant semblent normales est contredit
par le fait que, depuis dix ans, l’assuré perd ses dents et que la moindre carie peut dégénérer
et infecter une autre dent, nécessitant un traitement de racine et par la suite une ablation, comme
cela a été le cas pour les dents 15 et 16. Pendant les seules cinq dernières années,
six dents ont été massivement touchées. Ce n’est clairement pas une situation normale
ou, pour reprendre les termes du Dr L.________, une situation sans
« répercussions
majeures et complètes sur les dents. »
Ces atteintes à la santé auraient ainsi pu être évitées si l’assuré
ne souffrait pas de l’hypophosphatasie.
Dans son premier rapport du 14 juin 2018, le Dr L.________ a exposé que les lésions dentaires
pouvaient être traitées de façon conservatrice (traitement de racine) ou chirurgicale
(extraction). Il a ajouté en outre dans son rapport du 8 novembre 2018 ce qui suit :
« le
pronostic de la dentition de l’assuré n’est pas aussi catastrophique que son médecin-dentiste
traitant veut le faire entendre. Il en résulte que les traitements proposés ne sont pas aussi
conséquents que ce que propose le prestataire de soins. »
La Dre M.________, médecin dentiste aux Hôpitaux Universitaires de E.________ estimait quant
à elle, littérature à l’appui, qu’une
« réhabilitation
implantaire est tout à fait réalisable et à bon pronostic chez ce type de patient. »
Partant suivant l’avis des spécialistes et contrairement à ce qu’a prétendu
le
médecin-dentiste conseil
,
qui a admis n’avoir jamais revu le patient depuis 2014 alors qu’il souffrait d’une
pathologie très spécifique, la pose d’implant pourrait être un traitement efficace,
approprié et économique.
De plus, B.________ SA a sous-entendu que le Dr D.________ avait indiqué « après-coup »
que l’assuré avait consulté pour des douleurs au niveau des incisives inférieures
et que des tests de vitalité avaient montré des valeurs négatives, ainsi que des douleurs
à la pression. Ces éléments sont contredits par le dossier médical qui mentionnait
expressément le 30 août 2017 des douleurs à la pression et le 1
er
septembre 2017 des tests de vitalité négatifs, ainsi qu’une grande mobilité de la
dent 32. Dans son rapport le Dr D.________ a indiqué que le test de vitalité de la dent 42
réalisé le 7 novembre 2017 montrait une diminution de la réponse et non que la pulpe était
encore totalement intacte comme le prétend le Dr L.________.
A l’appui de sa prise de
position, le Dr L.________ a également avancé que les traitements avaient été entrepris
sans un diagnostic précis et clair, étayé par des éléments cliniques et paracliniques
qui démontraient la présence d’une pathologie de pulpite et/ou nécrose pulpaire
et qu’il n’y avait pas de modification de l’image radiologique périapicale entre
2013 et 2017.
Ce raisonnement est également contredit par le dossier radiologique et les éléments apportés
par le Dr D.________. Premièrement, le Dr D.________ a précisé, dans son rapport
du 9 janvier 2019, que le recourant avait toujours consulté avant la séance de traitement pour
des douleurs manifestes qui avaient fait l’objet de tests cliniques divers, tels que tests de vitalité,
de percussion ou examens radiographiques. Les radiographies intraobturales avaient en outre clairement
montré les anomalies dentaires et l’état de dégénérescence. Ainsi, le
médecin-dentiste traitant a effectué préalablement les tests nécessaires ainsi que
les radiographies. Deuxièmement, le Dr D.________ a exposé de manière convaincante
que des complications étaient intervenues, que les événements douloureux et infectieux
se produisaient, dans le cas de l’assuré, sournoisement et progressivement et que des signes
radiologiques discrets dans un premier temps pouvaient prendre des évolutions rapides et surprenantes
comme le montrait son dossier radiologique et photographique.
On ne comprend dès lors pas le raisonnement tant du
médecin-dentiste
conseil
que de l’intimée
qui a lié l’existence, ou plutôt l’inexistence, d’un lien de causalité
entre la maladie congénitale de l’assuré et les atteintes dentaires qu’il présentait,
au fait que le médecin-dentiste traitant n’avait pas prévu à l’avance les
complications intervenues, soit l’évolution infectieuse et radiculaire des dents concernées.
De même on peine à comprendre pourquoi le Dr L.________ s’est obstiné à
retenir que les images radiologiques de 2013 et 2017 étaient comparables et ne montraient pas de
modifications périapicales en faisant abstraction du dernier rapport du Dr D.________ du 9 janvier
2019 qui démontre une évolution radiologique négative du cas. Compte tenu des deux derniers
rapports du Dr D.________, des radiographies et photographies au dossier, force est de constater que
l’intimée a d’une manière générale violé son obligation d’instruction
prévue à l’art. 43 LPGA.
En effet, selon l’art. 43 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office les
mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Cette
disposition légale prévoit que si l’assuré ou d’autres requérants refusent
de manière inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de collaborer à
l’instruction, l’assureur peut se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction
et décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur avoir adressé une mise en demeure
écrite les avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion
convenable.
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, l’intimée a refusé de verser ses
prestations au motif que les traitements, pour qu’ils soient remboursés, doivent être
justifiés par des arguments cliniques et paracliniques préalablement établis, et non
a
postériori
. Il en va de même
de la gestion des complications décrites par le Dr D.________ dans son courrier du 19 juillet 2018.
Le 19 octobre 2017, l’intimée a demandé des renseignements complémentaires au Dr
D.________. Celui-ci a répondu le 21 novembre 2017. L’intimée, comme son médecin-dentiste
conseil, ne pouvait écarter sans autre les explications et radiographies produites
a
postériori
par le médecin-dentiste
traitant à défaut de mise en demeure conformément à l’art. 43 LPGA.
Il en va de même des complications intervenues par la suite. Faute d’informations complètes,
il appartenait à l’intimée d’instruire correctement le cas et le cas échéant
d’examiner l’assuré qui n’avait pas été revu par le médecin-dentiste
conseil depuis 2014.
En définitive, le médecin-dentiste conseil n’apporte aucun élément concret
de nature à mettre en doute les constatations du médecin-dentiste traitant ainsi que les atteintes
claires révélées par les radiographies et photographies faites notamment en cours d’intervention.
Il ne conteste par ailleurs plus l’urgence qu’il y a avait à intervenir dans son rapport
du mois de mars 2019, mais reproche essentiellement au médecin-dentiste traitant de ne pas avoir
procéder lege artis en posant préalablement un diagnostic établi sur des éléments
cliniques et paracliniques objectivables, ce qui était au demeurant inexact dans la mesure où
le médecin-dentiste traitant avait effectué préalablement les tests nécessaires ainsi
que les radiographies.
e)
B.________ SA fait également
référence à l’accord qui lie les assureurs sociaux à la SSO par lequel le fournisseur
de prestation s’engage à ne pas effectuer de soins définitifs sans l’aval de l’assureur
ainsi qu’à l’art. 18 al. 2 OPAS. La référence à la convention tarifaire
et à un accord préalable n’est pas pertinente dans la mesure où elle réserve
expressément le cas de l’urgence (cf. art. 7 § 3 de la
convention
tarifaire SSO-CAMS :
« […]
à moins qu’il ne se soit agi de prestations impossibles à différer. »
)
,
de sorte que cet argument n’est pas pertinent.
f)
Compte
tenu de ce qui précède, il sied de reconnaître le lien de causalité entre les lésions
dentaires et l’hypophosphatasie, ainsi que l’adéquation et l’économicité
des traitements devisés.
6.
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision attaquée
réformée en ce sens que l’intimée doit prendre en charge les frais dentaires litigieux
par 3'059 fr. 70, sous déduction de la participation et de l’éventuelle franchise.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA).
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’[…] (art. 16 LPA-VD), le recourant a droit
à une indemnité de dépens […] (art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter
à […], débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais
judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre
à la charge de l’intimée qui succombe.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 est réformée en ce sens que B.________
SA prendra en charge la facture du Dr
D.________,
selon le devis du 6 septembre 2017, par 3'059 fr. 70 (trois mille cinquante-neuf francs et
septante centimes), relative au traitement des dents 31, 32, 41 et 42 de A.________, sous déduction
de sa participation et de son éventuelle franchise.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaire.
IV.
B.________ SA versera à A.________ un montant de […] à titre de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
[...] (pour A.________),
‑
B.________ SA (intimée),
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :