vd_findinfo · AI 367/20 - 118/2021 · 2021-04-09 · fr

RENTE D'INVALIDITÉ, DÉCISION DE RENVOI, ATTEINTE À LA SANTÉ PHYSIQUE, ATTEINTE À LA SANTÉ PSYCHIQUE, ÉVALUATION DE L'ATTEINTE À LA SANTÉ, FORCE PROBANTE, LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES | 4 al. 1 LAI, 43 al. 1 LPGA, 6 LPGA, 61 let. c LPGA, 7 LPGA, 8 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.04.2021 AI 367/20 - 118/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
367/20 - 118/2021
ZD20.046204
COUR
DES ASS
URANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 avril 2021
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
M.
Berthoud et Mme Silva, assesseurs
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à [...], recourant, représenté par Procap Suisse, à Bienne,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
6 s., 43 al. 1 et 61 let. c LPGA ; art. 4 al. 1 LAI
E n  f a i t  :
A.
a)
X.________
(ci-après : l’assuré ou le recourant)
est né en [...]. Dès 1998, il a été placé, avec ses deux frères, en foyers
; il a ainsi vécu au foyer de [...] (1998 à 2001), de [...] (2001 à 2005), de [...] (2005
à 2006), des [...] (2006 à 2007) puis des [...] (2007 à 2010). A l’âge de quinze
ans, il a intégré le foyer [...] jusqu’en 2013. De 2013 à 2014, il a été
placé au foyer de [...], puis, après son expulsion, a vécu dans le dortoir du [...] avant
d’intégrer le foyer [...] en 2014 où il est resté jusqu’en 2015, dernière
année de son parcours en foyers. Il a ensuite été hébergé par son frère
aîné jusqu’en avril 2017, puis s’est réfugié chez sa mère qui l’aurait
menacé de le mettre à la porte après une semaine ; après avoir vécu quelques
temps dans la rue, il a intégré le foyer de [...] depuis la mi-juin 2017.
Le 7 juillet 2009, l’assuré a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité
pour mineurs et a bénéficié d’une orientation professionnelle par communication
du 1
er
octobre 2009 de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après
: l’OAI ou l’intimé). Dans ce cadre, l’intéressé a suivi les mesures
suivantes :
-
un stage probatoire pratique du 10 mai au 27 mai 2010 au Centre de formation [...] à [...],
-
une mesure d’orientation professionnelle (art. 15 LAI) du 9 août 2010 au 6 février 2011
au Centre de formation [...] à [...],
-
un stage pratique du 22 au 26 novembre 2010, dans la section bureautique, du Centre [...] de [...],
-
une mesure d’observation professionnelle nécessaire (art. 69 RAI) du 3 janvier au 25 mars
2011, dans la section Sibec, du Centre [...] de [...],
-
une mesure d’orientation professionnelle (art. 15 LAI) du 26 mars au 8 juillet 2011, dans la section
informatique, du Centre [...] de [...] ; cette mesure ne s’est pas concrétisée ensuite
par l'attestation fédérale de formation professionnelle (AFP) en informatique, compte tenu
des difficultés rencontrées par l’assuré en raison d’un manque de motivation
(rapport sans synthèse du 23 juin 2011 du directeur du Centre [...] de [...] ; avis du Service médical
régional [SMR] de l’assurance-invalidité du 23 août 2011),
-
une mesure d’observation professionnelle nécessaire (art. 69 RAI) du 6 août au 2 novembre
2012, en section horticulture, au Centre de formation [...] à [...],
-
une formation professionnelle
initiale (art. 16 LAI) du 3 novembre 2012 au 31 juillet 2013, en section menuiserie, au Centre
de formation [...] à [...], avec l’octroi d’indemnités journalières.
b)
Le
27 février 2013, X.________ a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
pour adultes compte tenu de l’accès à la majorité. Il a indiqué souffrir d’atteintes
à la santé psychique.
L’assuré a bénéficié de l’octroi d’une formation initiale AFP d’aide
menuisier au Centre de formation [...] à [...], du 1
er
août 2013 au 31 juillet 2015, et d’indemnités journalières.
Une curatelle de représentation et de gestion a été instituée par la Justice de paix
des districts du [...] au terme de sa délibération en séance du [...] avec la nomination
de l’Office des curatelles et des tutelles professionnelles (OCTP) à Lausanne comme représentant.
Malgré d’excellents résultats, la formation AFP d’aide menuisier débutée
auprès du Centre de formation [...] à [...] a été interrompue le 11 octobre 2014,
en raison des problèmes personnels de l’assuré (rapport de synthèse des responsables
du centre de formation [...] et communication du 5 novembre 2014 de l’OAI).
Du 5 janvier 2015 au 4 juillet 2015, l’assuré a bénéficié de la prise en charge
d’un entraînement progressif (art. 14a LAI) de la part de l’OAI auprès de la Fondation
[...] à [...], et d’indemnités journalières. On extrait ce qui suit du rapport final
du 4 mai 2015 rédigé par une psychologue à l’OAI :
“
Résumé
de la situation personnelle du bénéficiaire
Notre
assuré a déposé une demande en juillet 2009 afin de bénéficier d’une formation
professionnelle initiale rendue nécessaire en raison de ses troubles spécifiques de la personnalité
et ses troubles dépressifs récurrents.
Il
s’agit d’un jeune homme ayant de très bonnes compétences intellectuelles, mais
des difficultés d’organisation, des oublis et des difficultés à rentrer en contact
avec les autres. Il gère mal la distance relationnelle.
Sa
situation familiale est complexe et ce jeune homme n’a pas de lieu de résidence. Il est actuellement
logé au Foyer du [...]. Cette situation familiale est un facteur qui complique les démarches
de réadaptation entreprises.
Après
une première tentative qui s’est rapidement soldée par un échec dans le cadre du
[...], nous avons fait une seconde tentative. Celle-ci s’est bien déroulée dans un premier
temps, mais assez rapidement les difficultés usuelles sont réapparues. Ses problèmes envahissent
totalement X.________ et l’empêchent d’assimiler des nouvelles connaissances. Nous avons
dû mettre un terme à la mesure à l’automne 2014.
Nous
avons ensuite tenté une MR [mesures de réinsertion] dans le cadre des ateliers du [...] sans
plus de succès.
Nous
sommes donc dans l’obligation de constater que notre assuré n’est actuellement pas en
mesure de se réinsérer en raison de ses difficultés relationnelles et cognitives.
”
Le 22 septembre 2015,
le Dr M.________, spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie, médecin-associé
de l’Unité de Psychiatrie Ambulatoire du CHUV Site d’[...], a répondu comme suit
à un questionnaire du SMR :
“
1.
Quel est le(s) diagnostic(s)
précis ayant une répercussion sur la capacité de travail ?
Du point de vue psychiatrique le patient souffre d’un trouble de la personnalité sans précision
ayant des répercussions sur sa capacité de travail. A noter que le patient a un suivi auprès
d’un dermatologue pour une hypersudation ayant des graves répercussions sur sa capacité
de travail.
2.
En cas de diagnostic incapacitant,
depuis quelle date l’atteinte a-t-elle un caractère incapacitant ?
En raison de ce diagnostic, M. X.________ peut travailler à 50% mais dans un environnement cadré
; une demande de rente AI est déjà en cours.
3.
Quelle est la capacité
de travail dans une activité adaptée, et depuis quand ?
Le patient peut travailler à 50% dans une activité adaptée, ce depuis le 01.08.2015.
4.
Si cette dernière ne devait
pas être de 100% merci de nous en donner les raisons ?
M. X.________ présente un tableau psychique dominé par un manque de motivation, un apragmatisme
important, un trouble de la concentration, une apathie marquée, une baisse d’estime de soi,
un sentiment de dévalorisation ainsi que des troubles du sommeil.
5.
Pourriez-vous détailler l’anamnèse et l’examen clinique actuel ?
Anamnèse : M. X.________ est le 3
ème
d’une fratrie de trois frères. Il est né avant terme par voie basse. Sa mère l’a
allaité durant l’âge de 4 mois et demi. Il a marché vers l’âge de 15
mois et le langage a débuté en même temps. A l’âge de 21 mois, le patient est
placé en foyer avec de nombreux changements de lieu de vie durant son enfance. La propreté
est acquise vers 2 ans ½ tout en sachant que M. X.________ a des problèmes d’énurésie
jusqu’à l’âge de 12 ans. L’histoire familiale est compliquée de violences
entre parents et de notion de polytoxicomanie (les deux parents ont consommé des toxiques). Selon
son dossier, M. X.________ présente depuis son enfance des problèmes relationnels et de comportement
ainsi que des troubles dépressifs. Les problèmes de comportement se sont accentués à
l’adolescence et le patient a bénéficié d’une psychothérapie à compter
d’avril 2007. M. X.________ obtient son certificat de 9
ème
VSO en août 2010. A noter que son maintien dans une classe « normale » a été
possible grâce à un encadrement pédagogique qui lui a offert un soutien dans ses apprentissages
scolaires de même qu’un encadrement important de la part des éducateurs du foyer dans
lequel il vivait.
En août 2010, M. X.________ change de foyer et intègre le foyer [...] à [...] où
il débute une préformation qu’il interrompt pour intégrer l’[...]. A l’issue
de quelques mois d’observation, il ne peut finalement pas intégrer une formation professionnelle
à l’ORIF. En mai 2014, sur conseil du [...], le patient sollicite un suivi psychiatrique auprès
de l’Unité de Psychiatrie Ambulatoire d’[...] en raison de difficultés à gérer
ses émotions. M. X.________ avait commencé une formation de menuisier au [...] que malheureusement
il est obligé d’arrêter en novembre 2014 en raison de troubles de la concentration. En
effet, il ne parvenait pas à exécuter les tâches qui lui étaient confiées. Il
change également de foyer à cette même période.
Depuis novembre 2014, il est résident au foyer [...] à [...]. Au mois de janvier 2015, il a
commencé une formation chez [...] à [...], formation qui a de nouveau été mise en
échec car M. X.________ ne parvenait pas à se concentrer. Bien que M. X.________ ne parvienne
pas à se concentrer dans son travail, il possède les compétences nécessaires mais
se met inconsciemment en échec.
A noter que ses problèmes dermatologiques joue[nt] un rôle très important dans la vie
de M. X.________. Durant toute sa vie, M. X.________ a eu des difficultés relationnelles dues à
ses problèmes de hypersudation. Etant dans des foyers, il était rejeté par les autres
résidents car il avait un[e] mauvaise odeur ; il était critiqué par les éducateurs
des foyers pour une hygiène inadéquate malgré le fait que M. X.________ faisait des efforts
allant jusqu’à se laver trois fois par jour sans aucun effet malheureusement. Au vu de son
parcours de vie (nombreux changements de foyers et difficultés relationnelles dues à ses problèmes
d’hypersudation), M. X.________ a vécu dans l’abandon et l’échec.
Examen clinique : il s’agit d’un jeune homme de 20 ans, faisant son âge, à la tenue
vestimentaire correcte mais à l’hygiène déficitaire en lien avec une hypersudation.
Cette hypersudation gêne grandement le patient dans le développement de relations sociales.
Le discours est cohérent, parfois interprétatif avec des perceptions modifiées. Le patient
rapporte des insomnies et des angoisses concernant son avenir. Il présente parfois une pensée
circonstanciée métaphorique qui se traduit par un discours bizarre. M. X.________ a des croyances
qui influencent son comportement. Cependant, depuis qu’il a commencé un suivi à l’UPA
[...], il est entré dans un programme d’aide et de remédiation cognitives dont il résulte
que le patient possède de très bonnes capacités pour avancer dans la vie (QI à 137),
mais ce dans un cadre adapté. Des troubles de la concentration objective sont évoqués
même par son réseau ; il se met d’ailleurs en échec dans tou[te]s les
formations entamées, n’arrivant pas à les suivre jusqu’à la fin.
6.
Quels sont les examens paracliniques
effectués ?
Tests neuropsychologiques.
7.
Quels sont les traitements
en cours (et passés), la réponse à ces traitements ainsi que la compliance à ces
derniers ?
A l’heure actuelle, M. X.________ est au bénéfice d’une psychothérapie avec
un entretien hebdomadaire. Il reçoit un traitement d’Imovane au coucher en raison de ses difficultés
d’endormissement. Par le passé, il a été au bénéfice d’un traitement
de Rispendal et d’Abilify qu’il a de lui-même interrompu en raison des effets secondaires.
Pour ce qui est de la compliance, on note que le patient assure ses rendez-vous.
8.
Quels sont les dates et les
taux précis des arrêts de travail ?
--
9.
Quelles sont les limitations
fonctionnelles actuelles d’ordre strictement médical ?
M. X.________ présente une labilité dans l’investissement ainsi que des troubles de la
concentration, une apathie, un manque de motivation, un apragmatisme, une baisse d’estime de soi,
un sentiment de dévalorisation, une fatigabilité marquée et des troubles du sommeil.
”
Le 29 septembre 2016, la Dre G.________, médecin-assistante du Service de dermatologie et vénéréologie
au CHUV, a, à son tour, répondu comme suit aux questions complémentaires de l’OAI
:
“
1.
Un diagnostic précis du
point de vue dermatologique a-t-il pu être posé ? Pourriez-vous nous adresser une copie des
rapports de consultations ?
Hyperhidrose axillaire et palmo-plantaire.
2.
En cas de diagnostic incapacitant du point de vue dermatologique : depuis quelle date l’atteinte
a-t-elle un caractère incapacitant ?
Non incapacitant.
2a.
Depuis le début de votre suivi, et bien que l’assuré n’ait pas d’activité
professionnelle, quelle serait l’évolution de la capacité de travail par rapport aux
limitations fonctionnelles présentées ?
--
2b.
Depuis quelles dates (début/fin) ces limitations auraient-elles entrainé une modification de
la capacité de travail et à quels taux ?
--
3.
Quelle est l’évolution de l’état de santé depuis le début de votre prise
en charge ?
Persistance hyperhidrose.
4.
Pourriez-vous détailler l’anamnèse et l’examen clinique actuel ?
Hyperhidrose palmo-plantaire et axillaire.
5.
Quelles sont les limitations fonctionnelles actuelles d’ordre strictement dermatologique ?
Aucune.
6.
Avez-vous effectué des examens paracliniques ou autres investigations ? Si oui pourriez-vous nous
faire parvenir un éventuel compte rendu / rapport ?
Ø
7.
Quels sont les traitements
en cours et la compliance à ces derniers, le dosage et les éventuels effets secondaires ?
Chlorure d’ammonium 20% 1xj., compliant.
8.
Quelle est la capacité de travail dans une activité adaptée au problème dermatologique
(taux de présence et rendement), et depuis quand ?
100%
9.
Si cette dernière ne devait pas être de 100%, merci de nous en donner les raisons du point
de vue dermatologique.
Nous suivons le patient depuis déc. 2015 seulement. Veuillez-vous adresser à Dr C.________
qui l’a suivi de 2010-2013.
”
Après avoir requis le point de vue du SMR sur les renseignements médicaux recueillis (avis
du 2 novembre 2016), l'OAI a confié une expertise psychiatrique de l’assuré au Professeur
F.________, qui a établi son rapport le 11 août 2017, avec volet neuropsychologique. Cet expert
a diagnostiqué, avec répercussion sur la capacité de travail, un syndrome d’Asperger
(F84.5) depuis l’enfance. Il a évalué la capacité de travail à 50 % dans une
activité adaptée au trouble neuro-développemental complexe durant six mois, puis à
100 % avec un suivi psychologique continu. Il a expliqué que la réadaptation professionnelle
était un défi très difficile et que l’assuré ne présentait pas de comorbidités
psychiatriques (troubles psychotiques ou dépressifs, addictions), ce qui était un facteur de
bon pronostic. Selon l’expert, il s’agissait d’accompagner l’intéressé
de manière constante malgré sa tendance à rompre les liens dans le passage à la vie
adulte, et de lui offrir une réadaptation dans un domaine mettant en exergue ses capacités
intellectuelles respectant ses difficultés de contact humain, son impossibilité à gérer
des changements et une exposition émotionnelle. A moyen terme, la sortie du foyer et le début
d’une réadaptation dans un milieu protégé (par exemple, bibliothèque) étaient
des objectifs réalistes mais qui nécessiteraient un soutien thérapeutique continu. Le
bilan neuropsychologique avait mis en évidence une efficience intellectuelle située dans les
normes supérieures, caractérisée notamment par de très bonnes performances en mémoire
de travail. Le profil cognitif était par ailleurs marqué par des fluctuations du niveau attentionnel,
une impulsivité et des difficultés d’attention soutenue qui se retrouvaient en particulier
lors d’une tâche routinière et peu stimulante. Ces résultats étaient congruents
avec les informations récoltées auprès de l’expertisé, notamment dans l’enfance,
et pouvaient évoquer la présence d’un trouble de l’attention. Il était toutefois
difficile de trancher à ce sujet, en raison de l’absence d’hétéro-anamnèse
et dans le contexte d’un éventuel profil haut potentiel, signalé en 2005, mais non retrouvé
à ce jour. Il a été noté également la présence de performances limites
de cognition sociale, touchant plus particulièrement la reconnaissance d’affects et la théorie
de l’esprit.
Aux termes d’un avis médical du 3 octobre 2017, la Dre S.________, du SMR, suivant les constatations
et les conclusions du rapport d’expertise précité, a proposé la mise en œuvre
d’un entraînement progressif au travail en vue d’atteindre un taux de 100 % dans un
délai de six à douze mois dans une activité ritualisée, privilégiant les aptitudes
intellectuelles de l’assuré avec un suivi psychologique continu. Il a été précisé
qu’un atelier protégé n’était pas adapté, car contraire aux aptitudes
intellectuelles de l’intéressé, et favorisant sa tendance aux réactions dépressives.
Par communication du 29 mars 2018, l’OAI a pris en charge les frais liés à un entraînement
progressif au travail effectué auprès de l’[...] à [...], du 12 mars au 11 juin
2018.
Dans un rapport final « REA » rédigé le 13 juillet 2018 par une psychologue à
l’OAI, il est écrit qu’après trois mois d’entraînement progressif au
travail, l’inaptitude de l’assuré à suivre une mesure, et encore moins celle de
se former et de travailler, a été constatée. L’intéressé était volontaire
et motivé, agréable, faisait beaucoup d’efforts, mais il ne parvenait pas à gérer
ses angoisses, ses difficultés de gestion du quotidien et son humeur labile. Il avait une très
bonne capacité d’apprentissage et apprenait rapidement (grâce à un QI de 137 notamment).
Toutefois son hypersudation était un problème important à son intégration sociale.
De plus, son humeur labile, ses idées de persécution, son comportement fuyant le mettaient
dans l’incapacité de suivre une mesure aussi bas seuil. Son taux de présence n’avait
pas dépassé le 65 % sur 11h30 par semaine. Jointe par téléphone le 11 juin 2018,
la Dre [...], psychiatre traitante au CHUV, a confirmé les importantes limitations et l’incapacité
à long terme de l’assuré pour s’insérer dans la vie sociale et professionnelle.
Il était impossible de le réentraîner et une activité en atelier protégé
n’était médicalement pas possible. Il convenait d’obtenir des renseignements médicaux
complémentaires confirmant l’incapacité de travail totale.
Aux termes d’un rapport du 23 janvier 2019 à l'OAI, la Dre A.__________, spécialiste
en psychiatrie et psychothérapie, consultée depuis le 5 mai 2017, a posé les diagnostics
incapacitants de trouble envahissant du développement, syndrome d’Asperger (F84.5) depuis
l’enfance, d’épisode dépressif moyen (F33.1) depuis janvier 2017, et de difficultés
liées à une enfance malheureuse (Z61). Elle a signalé un renvoi du foyer de [...] en juin
2018, en raison d’un conflit avec un membre du personnel, obligeant l’assuré à
vivre dans une chambre individuelle à la pension [...] de [...]. Au plan médical, la psychiatre
traitant a signalé une pathologie dermatologique provoquant des sudations massives avec pour effet
indésirable de générer une odeur malgré le recours à plusieurs douches par jour
; cette pathologie avait commencé à l’adolescence et pénalisait l’assuré
dans son intégration tant sociale que professionnelle. Compte tenu de la symptomatologie persistante
et malgré la stabilité du tableau clinique observée durant les dernières années
de traitement, une amélioration suffisante pour recouvrer une capacité de travail, même
faible, n’était pas envisageable à moyen ou long terme. Il s’agissait de poursuivre
le traitement psychothérapeutique, l’assuré souhaitant à l’avenir essayer
d’intégrer une activité à temps partiel en milieu protégé au sein des
ateliers de [...] dans le but de l’aider à développer sa concentration, son organisation,
et principalement l’aider à retrouver un rythme de vie plus régulier.
Après avoir obtenu le point de vue du SMR sur les derniers éléments recueillis au dossier
(avis du 21 mai 2019), l'OAI a confié une expertise bidisciplinaire (de médecine interne et
psychiatrique) de l’assuré au N.________ Sàrl de [...]. Dans leur rapport du 4 octobre
2019, les Dres U.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et J.________, spécialiste
en médecine interne générale, ont posé les diagnostics suivants :
“
3.2
Diagnostics d’éléments pertinents ayant ou non une incidence sur la capacité de
travail
Au plan somatique
Diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail :
• Hyperhidrose plamo-plantaire
et axillaire
• Dorsalgies sur
troubles statiques du rachis dorso-lombaire et scoliose
Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail :
• Rhinite saisonnière
Au plan psychique
F84.5 de Syndrome d’Asperger.
”
Dans le corps de leur rapport (page 37), ces expertes ont notamment fait part des constatations suivantes :
“
Déroulement
détaillé et représentatif d’une journée type, organisation des loisirs, hobbies,
aides nécessaires pour le ménage et dans la vie quotidienne, moyens de transport utilisés,
type de déplacements, vacances, etc.
L’assuré
se couche aux environs de 18h et se réveille à 0-1h du matin, et se met sur son ordinateur.
Il fait des pauses de 1 heure à 30 minutes.
A
7h du matin, il va prendre son petit-déjeuner, avec tous les camarades de la pension, et puis retourne
jouer jusqu’à midi. A midi, il descend manger. Après le repas, pendant une heure, il
va faire une sieste. Après la sieste, il va lire des mangas ou des romans, il adore ça, selon
ses dires. Il passe beaucoup de temps à lire. Ensuite, il va sortir pendant 30 minutes, ça
peut être tout l’après-midi aussi. Et s’il revient, il continue à jouer. Ensuite,
il se prépare pour le diner, et il va dormir et il recommence ; sauf le jeudi où il a
une soirée club de [...] où il y va de 18h à 22h très régulièrement. Sinon,
2 fois par semaine, il doit se présenter à [...] pour ses ateliers créatifs où il
va assez régulièrement, sauf quand il est démotivé.
Entretien
du logement
: celui-ci est en pension complète.
Le nettoyage de la chambre ainsi que le ramassage du linge se fait par la pension elle-même.
Achats
et courses diverses
: il fait ses courses
lui-même à la demande.
Lessive
et entretien du linge
: il laisse son linge
dans une corbeille à l’équipe. Par contre s’il n’a pas assez de rechange,
il s’occupe lui-même d’aller à la laverie pour pouvoir avoir des vêtements
propres, et s’occupe du repassage.
Documents
administratifs – paiement bancaires
:
il bénéficie d’une mesure de curatelle, celui-ci se sent tout à fait apte à
payer ses factures et être clair par rapport à ses besoins financiers. Il exprime que sa mère
ne lui a pas donné le bon exemple, mais il a appris aujourd’hui et se sent assez indépendant.
Soins
aux enfants ou aux membres de la famille
:
pas d’enfant.
Entourage
:
il a ses frères, qui ne sont pas loin. Il y va quand il a besoin d’eux. Il a beaucoup de copains
dans la pension, en même temps, il garde des distances avec eux. Il est assez festif et aime passer
des moments de détente avec son entourage.
Loisirs
et vacances
: les dernières vacances
remontent au 29 Juillet 2019 au 5 Août 2019. Il est parti avec 4 de ses camarades dans un festival
au Nord de l’Allemagne, qui s’appelle [...], où il a passé plusieurs jours. Il
a fait une chute et s’est fait mal un petit peu au genou, car c’était au milieu de la
foule lors d’un concert « métal ». Il y a passé de bons moments.
Il était très content. Il aime bien faire ce genre d’activité dès qu’il
le peut avec ses camarades, et se laisse porter par le groupe.
Moyens
de transport habituels
: les transports publics.
Venu
comment à l’entretien
: en train.
Ressources
financières
: il est au bénéfice
de l’aide sociale.
Traitement(s)
suivi(s) à ce jour y compris médicamenteux (en indiquant aussi les méthodes thérapeutiques
ne relevant pas de la médecine traditionnelle ou l’absence éventuelle de traitement).
L’assuré
n’a pas bénéficié de traitements médicamenteux. Celui-ci se souvient avoir
bénéficié d’un traitement sous Risperdal, Rispéridone pendant de nombreuses
années, de l’âge de 11 ans à l’âge de 15 ans pour des symptômes
de dépression récurrente et des troubles du comportement, des traitements de faible dose qu’il
ne prenait pas réellement selon ses dires, il n’en voyait pas l’intérêt. Celui-ci
avoue qu’il a un peu abusé lorsqu’il a été pris en charge en hospitalisation
à [...] pour la première fois, car ceci lui permettait de fuir le foyer et l’ambiance
difficile qu’il vivait à l’école, selon ses dires.
Perception
de l’avenir, en général et en lien avec une activité professionnelle ou avec la
réadaptation professionnelle
L’assuré
n’a aucune activité professionnelle. Depuis un an, il ne fait rien. Il est en attente d’une
proposition de formation, il se dit en difficulté, et inquiet de ce qui se passe.
”
Les Dres J.________ et U.________ ont conclu à une capacité de travail (ou de formation) de
100 % dans toute activité adaptée aux limitations fonctionnelles somatiques (à savoir,
pas de travaux au contact de la clientèle ou nécessitant des efforts physiques lourds, et pas
de manutention d’objets sensibles à la transpiration [verres, bois]). Le bilan neuropsychologique
effectué dans le cadre de cette expertise a évoqué un possible trouble de déficit
d’attention et hyperactivité / impulsivité associé à un syndrome d’Asperger.
Il était noté un fonctionnement intellectuel supérieur, mais sans « haut potentiel
». Cet examen était superposable à celui de 2017. Quant aux examens sanguins pratiqués,
leurs résultats se sont avérés négatifs aux produits d’addiction.
Nanti d’un avis juriste du 20 février 2020 qui estimait que le rapport d’expertise précité
n’était pas clair, l’OAI a sollicité un complément d’expertise. Le 9 mars
2020, les Dres J.________ et U.________ ont fourni des « éclaircissements » en réponse
aux questions adressées par l’OAI. Leur rapport d’expertise complémentaire est
le suivant :
“
Réponses
des Dre U.________ et Dre J.________ consensuellement
Quelle
est votre évaluation de la capacité de travail sur le plan psychique de l’assuré
en nous indiquant quelle est son évolution, au fil du temps, depuis l’enfance de l’assuré
? Soit non seulement depuis août 2017 : (la question spécifique y relative posée par le
SMR dans son avis du 21.05.2019 ne remplaçant par ailleurs pas la question globale n° 8.1 de
notre mandat d’expertise). Merci de prendre position à cet égard sur les avis médicaux
antérieurs et de motiver vos éventuelles divergences d’opinion quant aux diagnostics
précédemment reconnus au dossier comme incapacitants.
Dans
ce contexte, nous ne sommes en effet pas sûrs de bien comprendre vos conclusions et vous faisons
part ci-après des interrogations soulevées par notre Service juridique (que nous vous saurions
gré de bien vouloir résoudre dans le cadre de votre réponse) :
-
La capacité de travail sur le plan psychique de l’assuré a-t-elle été de tout
temps de 100%, soit également avant août 2017 ? si non, quelle a été son évolution
?
Pour
reprendre des informations du dossier médical :
Expertise
psychiatrique : du Dr F.________ :
En
mai 2014, sur conseil des employés du [...], l’expertisé sollicite un suivi psychiatrique
auprès de l’Unité Psychiatrique Ambulatoire d’[...] en raison de difficultés
dans la gestion émotionnelle. Il bénéficie alors d’une psychothérapie à
une fréquence hebdomadaire et d’un traitement d’Imovane en raison de ses difficultés
d’endormissement (RM du 22.09.2015).
En
septembre 2015, le Dr M.________ et la Dresse E.____________ (Centre de psychiatrie du [...]) retiennent
un diagnostic de trouble de la personnalité sans précision ayant des répercussions sur
sa CT [capacité de travail]. Selon eux, l’hypersudation dont souffre l’expertisé
aurait également de graves répercussions sur sa CT. Le tableau clinique serait dominé
par un manque de motivation, un apragmatisme important, un trouble de la concentration, une apathie marquée,
une baisse d’estime de soi, un sentiment de dévalorisation ainsi que des troubles du sommeil.
Pour ces raisons, l’expertisé n’aurait qu’une CT de 50% dans une AA [activité
adaptée] (valable depuis le 01.08.2015). Les soignants certifient avoir fait des tests neuropsychologiques
mettant en évidence un QI à 137, un rapport absent du dossier de l’expertisé (RM
22.09.2015).
En
novembre 2016, le médecin du SMR conclut qu’il n’y a aucun élément venant
étayer une IT [incapacité de travail] de 50 % comme évoqué par le Dr M.________ voire
une activité occupationnelle selon le bilan final de la REA. Ainsi, afin d’apprécier
la présence d’une atteinte à la santé au sens de l’AI et le cas échéant
la capacité de travail, son évolution et les éventuelles limitations fonctionnelles, il
propose de procéder à une expertise psychiatrique (avis SMR du 02.11.2016).
Mme
T.________ (psychologue) suit l’expertisé depuis février 2017, un suivi sollicité
par l’expertisé qui se décrit alors dans un état de tension très importante
avec pensées hétéro-agressives. Le suivi psychiatrique est assuré par la Dresse V.________,
mais aucun traitement médicamenteux n’est prescrit à l’heure actuelle, l’expertisé
refusant tout traitement neuroleptique. Le setting psychothérapeutique était hebdomadaire,
l’expertisé s’est montré relativement régulier jusqu’au mois de juin
2017. Néanmoins, la psychologue souligne une certaine désorganisation nous précisant que
chaque rendez-vous devait lui être rappelé par SMS ou appel la veille ou le jour de l’entretien.
Malgré ce rappel, il lui arrivait de se tromper de jour ou d’heure. Cette désorganisation
et ses difficultés d’attention semblent ressortir dans les anecdotes d’enfance qu’il
rapporte, sur les retours de son expérience au [...].
Proposition
d’une réadaptation à 50% pendant 6 mois, puis à 100% est exigible mais le choix
de l’activité est ici capital. L’expertisé ne pourra pas s’adapter aux exigences
d’une activité pratique ni gérer des contacts complexes avec autrui. Un travail privilégiant
ses aptitudes intellectuelles (sans pour autant favoriser des défenses hypomanes) dans un domaine
protégé et ritualisé (ex. bibliothèque) est à favoriser. La poursuite de la
réadaptation professionnelle est un défi très difficile dans un tel cadre. L’expertisé
ne présente pas de comorbidités psychiatriques (troubles psychotiques ou dépressifs, addictions)
ce qui est un facteur de bon pronostic. Il s’agit d’accompagner ce jeune homme de manière
constante malgré sa tendance à rompre les liens dans le passage à la vie adulte et de
lui offrir une réadaptation dans un domaine qui met en exergue ses capacités intellectuelles
respectant ses difficultés de contact humain et son impossibilité à gérer les changements
et une exposition émotionnelle. A moyen terme, la sortie du foyer et le début d’une réadaptation
dans un milieu protégé (ex. bibliothèque) sont des objectifs réalistes mais qui nécessiteront
un soutien thérapeutique continu.
Date
de l’entretien : 7 mai 2018 : note rédigée le : 8 mai 2018. A l’occasion d’un
autre bilan, nous échangeons sur la situation de X.________. A l’observation, son humeur est
très en « dents de scie ». Un  trouble de l’humeur est suspecté par cet
ancien infirmier en psychiatrie. Il y a un fort sentiment persécutoire. Dans ces états, il
ne peut pas être en lien avec quelqu’un. Il régresse. Il n’a pas de soutien par
ailleurs, pas de famille, pas d’amis, le foyer n’est pas une ressource au contraire. En termes
de réalisations, il y a de la structure, de l’organisation du travail, intellectuellement
à l’aise. Lorsqu’il est bien, il y a échange et communication. Par contre, s’il
s’ennuie dans ce qui est routinier. Il n’arrive pas à passer à l’action,
à la mise en route.
Dre
A.__________ et T.________ du 11.06.18 : Faible taux de présence. A fait une rechute dépressive
et se coupe de tout contact dans ces moments. Quand il est là, il est tout bien et travail[le] avec
autonomie et rigueur. Après l’échec de la mesure de réinsertion précédemment
effectué au sein de votre Office en 2018 et au vu de la symptomatologie présentée dans
le point 2.7 du présent rapport et des limitations fonctionnelles associées, nous estimons
que la capacité de travail ainsi que le potentiel de réadaptation sont nuls :
-
Rigidité du fonctionnement mental et difficultés d’adaptation
-
Faible gestion du stress, anxiété, irritabilité
-
Difficulté[s] interpersonnelles et de communication
-
Méfiance et manque d’empathie
-
Inhibition, manque de coopération, agressivité
-
Attitude défensive et distante, attitude dévalorisante à l’égard d’autrui
- Absentéisme,
retard, fiabilité réduite et abandon de poste en raison de comportement d’évitement
phobique
-
Difficultés organisationnelles et de gestion administratives
-
Faible reconnaissance de la maladie et des difficultés
-
Faible tolérance à la frustration
-
Absence en lien avec des troubles du sommeil et un échange du rythme jour/nuit.
D’où
ma réponse :
Dans
le dossier médical, il est relevé, une capacité de travail à 50% dans une activité
adaptée, par le Dr M.________ « En septembre 2015, le Dr M.________ et la Dresse E.____________
(Centre de psychiatrie du [...] retiennent un diagnostic de trouble de la personnalité sans précision
ayant des répercussions sur sa CT. Selon eux, l’hypersudation dont souffre l’expertisé
aurait également de graves répercussions sur sa CT. Le tableau clinique serait dominé
par un manque de motivation, un apragmatisme important, un trouble de la concentration, une apathie marquée,
une baisse d’estime de soi, un sentiment de dévalorisation ainsi que des troubles de sommeil.
Pour ces raisons, l’expertisé n’aurait qu’une CT de 50% dans une AA (valable depuis
le 01.08.2015) jusqu’à août 2017.
L’expertisé
avait du mal à poursuivre sa formation et vivait chez son frère à cette époque ;
de notre point de vue les limitations psychiatriques évoquées ne peuvent être source d’incapacité
de travail, en effet les troubles attentionnels avec hyperactivité en sus du diagnostic du syndrome
d’asperger peuvent souvent être à l’origine de comportement impulsif et immature,
ce qui est décrit dans les dossiers, mais ne peuvent justifier une IT.
A
noter que l’expertisé a bénéficié d’un suivi spécialisé dès
février 2017 à juin 2017, sans prise de traitement psychotrope, ce qui confirme l[a] non gravité
des troubles et le manque d’arguments justifiant une incapacité de travail.
-
Son état de santé
psychique n’a-t-il jamais connu d’épisode incapacitant et entraînant des limitations
fonctionnelles/LF d’ordre médical ? dans le cas contraire, quels épisodes et avec quelles
limitations ? (cf. p.ex. le diagnostic incluant un aspect dépressif retenu précédemment
: a-t-il été par le passé incapacitant ?)
D’un
point de vue médico-théorique, aucune incapacité de travail pour raison médicale
ne peut être retenue, lors de l’épisode : (F33.1) – Episode dépressif moyen,
sachant qu’il n’en est pas fait mention dans l’expertise du DrF.________.
A
noter que durant notre expertise, l’expertisé questionné à ce sujet-là, évoque
des périodes de détresse liées à une surconsommation de substances psychoactives
(Alcool et Cannabis), ayant évolué sur quelques semaines. Ce dernier avait décidé
de ne plus en consommer et les analyses de laboratoire ont permis de confirmer cela. En somme, en dehors
des périodes d’alcoolisation, aucune incapacité d’ordre médical ne peut être
attestée.
-
Vous indiquez en p. 27, dans
le cadre du volet interniste, ce qui suit : Sur le plan professionnel, ce jeune homme n’est pas
entré dans le monde du travail par manque d’étayage social et de motivation. Les différentes
tentatives de l’intégrer dans le monde professionnel ont toutes échoué pour des
motifs peu clairs. L’expertise psychiatrique discute ce parcours de manière détaillée.
Or
à ce sujet, le volet psychiatrique de votre expertise aborde en effet le parcours de l’assuré,
mais ne se prononce toutefois pas sur les questions clé suivantes : si l’assuré n’a
pas acquis à ce jour de formation professionnelle, est-ce uniquement en raison de facteurs non médicaux
? ou bien est-ce que des motifs/LF médicaux ont également joué, serait-ce en partie ou
à un moment ou à un autre, un rôle (et quand) ? Que devons-nous comprendre ? Merci de
votre éclairage.
L’importance
des facteurs psychosociaux (facteurs non médicaux) est non négligeable, de notre point de vue,
la personne assurée a besoin d’un environnement psychosocial stable afin de se motiver et
à adhérer à une formation correspondant à ses difficultés, les troubles attentionnels
inhérents au diagnostic de la personne assurée représentent de véritables obstacles
à l’épanouissement de la personne assurée et confèrent une bonne capacité
de travail dans un poste adapté si les limitations sont respectées.
En
somme, des raisons médicales sont à l’origine de limitations fonctionnelles : troubles
de l’attention, trouble de la concentration, distractivité, difficultés interactionnelles
et sensibilité au stress, ce qui demande la mise en place de mesure de réadaptation professionnelle
correspondant aux capacités de l’expertisé, mais ne justifie en rien une incapacité
de travail, devant l’absence de comorbidité psychiatrique. A noter que le comportement de
surconsommation de substances psychoactives (alcool et cannabis) a été très bref dans
la vie de l’expertisé, courant de l’année 2018.
-
Il est mentionné en p.
19 des facteurs de surcharge : qu’entendez-vous par là ? s’agit-il de facteurs non médicaux
exclusivement ? si oui, sont-ils et ont-ils toujours été sans impact pathologique/médical
?
Oui,
il s’agit de facteurs non médicaux.
En
effet, cela ne peut être retenu comme ayant un impact sur le diagnostic médical de l’expertisé.
-
Lorsque vous évoquez (en
p. 19) des facteurs de surcharge en lien avec sa situation personnelle depuis son enfance et ayant été
déterminants dans le développement de la personne assurée, que devons-nous comprendre
quant à leur impact sur son développement depuis l’enfance ? Comme mentionné ci-avant,
imputez-vous ses problèmes, y compris dans son développement, uniquement à des facteurs
non biomédicaux et ce tout au long de sa vie à ce jour ? Merci de votre éclairage.
Si
nous nous appuyons sur la littérature scientifique actuelle, les facteurs extérieurs ne peuvent
être pris en compte, dans l’établissement du diagnostic.
De
notre point de vue, le trouble peut être influencé directement par les facteurs environnementaux,
par contre l’évolution de ce type de trouble est multifactorielle.
-
L’expert psychiatre,
le Prof. F.________, sollicité en 2017 pour son rapport d’expertise du 11.08.2017 (que vous
évoquez notamment en p. 13ss de votre expertise) relève qu’il s’agit d’un
cas clinique difficile posant un vrai défi diagnostique, et il observe (en p. 17) :
1-
Un décalage entre
une cognition développée et une inaptitude dans l’interaction sociale ;
2-
Avec des attitudes inadéquates menant l’expertisé dans une situation de marginalité
; et il soulève les enjeux relationnels de l’expertisé ; de plus, il évoque (en
p. 19) les éléments suivants en lien avec le parcours et les échecs de formation professionnelle
de l’expertisé, à savoir :
3-
Sa dépendance environnementale et son besoin d’étayage ;
4-
Sa désorganisation avec désinvestissement des tâches ;
5-
Sa tendance à questionner les ordres et les limites ;
6-
Mais aussi son adaptation à la pratique largement déficitaire ;
7-
Un autre volet de sa psychopathologie ayant été constitué par l’intolérance
aux règles ;
8-
Avec actes de violence ;
9-
Une incapacité à vivre une relation affective quelconque et l’adoption de comportement
et de postures ouvertement inadéquates qui ont introduit des contre-attitudes de la part de ses
formateurs : Comment devons-nous selon vous considérer ces divers aspects (ou limitations ?) :
Les
divers aspects retenus ci-dessus, les points 2 et 8 correspondent aux périodes de suralcoolisation
(de quelques semaines) de l’expertisé et ne peuvent être retenus comme étant des
limitations pérennes, l’expertisé ayant renoncé à toute consommation de substances
psychoactives.
Le
point 6, ne correspond pas à l’expertisé, ce dernier évoque se lasser de certaines
activités et tout a été mis en place afin de proposer à ce dernier des mesures de
réadaptation adapté[es] à ses difficultés.
Les
points 1-3-4-5-7-9 définissent les difficultés de l’expertisé, ce sont des symptômes
à lire avec objectivité et à mettre en corrélation avec le diagnostic de l’expertisé
du syndrome d’asperger et le trouble déficit de l’attention en sus des difficultés
psychosociales de l’expertisé. De notre point de vue, toutes ses limitations ne peuvent être
retenues comme étant incapacitantes, le soutien et la guidance de l’expertisé dans sa
recherche d’un emploi adapté à ses limitations peuvent lui faire surmonter ses difficultés
comme chez toute personne présentant un diagnostic similaire, voir les articles ci-dessous.
Comme
soulevé ci-avant, relèvent-ils et ont-ils relevé selon vous uniquement du domaine psychologique
et/ou social (soit d’ordre non bio-médical) et partant ne comportent-ils et n’ont-ils
jamais comporté aucun caractère incapacitant au sens médical ? Merci de vous prononcer
à ce sujet.
En
effet, il y a une atteinte à la santé : le trouble hyperactif, inhérent au diagnostic
de Syndrome d’Asperger. Celui-ci entraine des symptômes dont le degré de sévérité
n’est pas suffisant pour interférer avec la capacité de gain et donc ce trouble n’entraine
pas de limitations fonctionnelles et la non-entrée dans le monde du travail n’est pas d’ordre
médical.
Voir
les articules de la littérature médicale :
Traits
de personnalité, insertion socio-professionnelle et employabilité chez les jeunes en mesure
d’insertion – 15/12/17 – Christine Besse a, *, Philippe Handschin b, Koorosh Massoudi
b, Danièle Spagnoli a, Jérôme Rossier B, Charles Bonsack- Service de Psychiatrie Communautaire,
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), 18, Place Chauderon, 1003 Lausanne, Suisse – Institut
de Psychologie, Université de Lausanne, 1015 Lausanne, Suisse.
Une
étude visant à explorer longitudinalement les liens entre employabilité, insertion professionnelle,
traits de personnalité et ressources individuelles est en cours chez les jeunes NEET bénéficiant
de Mesures d’Insertion/MIS dans la Canton de Vaud. Les analyses transversales initiales montrent
qu’ils sont plus introvertis et présentent plus de traits de personnalité dysfonctionnels
(paranoïaques, schizotypiques, antisociaux et borderline) que les personnes de même âge
intégrées dans un cursus de formation ou professionnel. Tous ces traits entravent la relation
à l’autre, que ce soit par une méfiance excessive, une bizarrerie ou du clivage.
Ils
évaluent aussi plus faiblement leur employabilité et leur sentiment d’efficacité
personnelle. Ces constats peuvent être liés aux troubles de santé mentale eux-mêmes
qui peuvent entrainer une perte d’estime de soi et de confiance, ou aux expériences vécues
d’échecs en emploi. La question de l’auto-stigmatisation des troubles psychiques entraînent
des difficultés sociales qui entraînent à leur tour une aggravation des troubles. L’échec
est intégré comme l’inéluctable conséquence de la désignation de leurs
difficultés : « A quoi bon essayer si j’ai effectivement tous les défauts que
les autres m’attribuent » [2].
La
seconde partie de notre projet consistera à déterminer les dimensions individuelles prédisant
la situation professionnelle et scolaire objective des participants récoltées au t1 et t2.
Ces analyses nous permettrons de comparer les dimensions prédisant les capacités d’intégration
autoévaluées à celles prédisant l’intégration effective.
Certaines
limitations sont à relever : le profil très différent des deux populations comparées
en termes de niveau scolaire, de contexte socio-culturel, et probablement aussi niveau socio-économique.
Les facteurs qui distinguaient les deux populations ont été intégrés dans le modèle
statistique ; persistent ceux pour lesquels nous n’avions pas de données (p. ex niveau socio-économique).
Nous
avons par ailleurs considéré dans nos analyses les dimensions de personnalité normales
(mesurées par le NEO-FFI) et dysfonctionnelles (mesurées par l’IPDE) comme ayant le même
statut, alors qu’elles se réfèrent à des modèles différents : dimensio[n]nel
pour le NEO-FFI, catégorique pour l’IPDE. Des parallèles ont pourtant été trouvés
[23] et se retrouvent plus naturellement depuis l’instauration du DSM-5 [29].
Nos
résultats ouvrent des pistes d’intervention pour augmenter le potentiel d’insertion
des jeunes en difficulté et envisager des modèles d’intervention. Les intervenants visant
à réinsérer ces jeunes devraient être sensibles à leurs modes relationnels et
d’être au monde et tenter d’assouplir certains traits de personnalité qui pourraient
entraver les démarches d’insertion (notamment ceux s’apparentant à des traits paranoïaques,
antisociaux, schizotypiques, qui se retrouvent dans la difficulté à faire confiance à
l’autre ou à s’inscrire dans un mode relationnel durable, ou une tendance à l’introversion),
au besoin en sollicitant des intervenants en santé psychique. Une meilleure adaptation des cibles
professionnelles au profil de personnalité des jeunes pourrait également être une piste
afin d’améliorer la viabilité des projets d’insertion professionnelle.
La
question des modèles d’intervention est complexe. Le phénomène touche toutes les
sociétés occidentales actuelles et s’étend à tous les troubles psychiques,
qui sont moins tolérés dans le domaine de l’emploi que par le passé, du fait que
les compétences clé pour l’insertion ont changé, notamment l’importance croissante
des aspects relationnels. Il s’agit de prendre conscience du problème et de tenter de le résoudre
autrement que par l’exclusion des problèmes psychiques du monde du travail. Pour les professionnels
de santé mentale, cette question dépasse largement celle des soins : leur contribution est
pourtant essentielle à plusieurs niveaux. Premièrement, il s’agit de multiplier les échanges
entre le monde du travail et de la santé mentale pour améliorer la santé globale au travail.
Un travail d’éducation et de formation dans les entreprises est nécessaire [17]. Ensuite,
effectuer des interventions visant à identifier et traiter plus rapidement les troubles psychiques
peu accessibles aux soins, afin de maintenir leur insertion, que ce soit en MIS (pour les NEET) [26],
ou au travail. Les NEET constituent un groupe à risque, qui doit mobiliser spécifiquement les
professionnels de santé mentale.
Ce
mode de fonctionnement intégrant des soins psychiques à une perspective d’insertion,
dans un mode de collaboration étroit et un but commun, est préconisé par l’OCDE
pour lutter contre les conséquences socio-économiques des troubles psychiques [17]. Il est
par exemple incarné par les Headspace Centers en Australie, qui réunissent, dans un même
lieu, suivi social, services d’orientation et d’intégration professionnelle, et soins
de santé pour les jeunes de 15 à 25 ans [6].
En
conclusion, certains traits de personnalité dysfonctionnels peuvent contribuer à entrainer
un cercle vicieux de désinsertion professionnelle et sociale. Une prise de conscience précoce
des styles relationnels par les personnes et leur entourage permettrait d’adapter les choix professionnels,
le style de management et amener à une meilleure utilisation des ressources personnelles.
TDAH
et comorbidités en pédopsychiatrie. Pathologies psychiatrique, affections médicales, troubles
de l’apprentissage et de la coordination – 13/05/17 Laura Masia, *, Martin Gignac B a CHU
Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte –Catherine, H3T 1C5 Montréal, QC, Canada.
b Unité des adolescents, département de psychiatrie, université de Montréal, institut
Philippe-Pinel de Montréal, 10905, boulevard Henri-Bourassa Est, H1C 1H1 Montréal, QC, Canada
Dont
le résum[é] de l’article :
Le
TDAH est le trouble comportemental le plus fréquent chez les enfants et les adolescents. Il est
souvent associé à d’autres atteintes psychiatriques et physiques, ce qui complique et
aggrave la symptomatologie. Parmi les troubles psychiatriques comorbides, les troubles de l’humeur,
les troubles du comportement et l’anxiété sont les plus fréquemment retrouvés.
De même, il existe un chevauchement entre le TDAH et les addictions, les TOC, les troubles du sommeil
et les troubles de l’apprentissage. Les TCA et les TSA sont aussi de plus en plus reconnus comme
des entités comorbides au TDAH. Enfin, des liens avec l’ESPT et les troubles de l’attachement
ont été notés. Les affections médicales doivent également être considérées
lors de l’évaluation du TDAH – les traumatismes crâniens, l’épilepsie
et l’obésité entre autres. Les enfants TDAH avec des pathologies concomitantes sont plus
sévèrement atteints et leur traitement est plus complexe. Une meilleure compréhension
de la fréquence élevée de ces comorbidités est nécessaire pour optimiser le
traitement et permettre d’améliorer le mauvais pronostic lié à l’association
du TDAH avec d’autres pathologies.
Trouble
déficitaire de l’attention avec hyperactivité chez l’adulte – 16/07/07. Grosse
a, *, D. Da Fonseca b, E. Fakra b, F. Poinso b, J.-C. Samuelian a. a CHU de psychiatrie-a b CHU de Sainte-Marguerite,
Marseille, France. Adulte, CUMP, hôpital de La Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 05, France
Dont
la conclusion :
Le trouble
déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) bien connu chez l’enfant
et l’adolescent semble perdurer à l’âge adulte. L’ensemble des symptômes
engendre d’ailleurs bien souvent un dysfonctionnement des patients tant au niveau social et professionnel
qu’au niveau affectif. Le diagnostic de ce trouble encore méconnu chez l’adulte s’avère
donc nécessaire afin de mettre en place une prise en charge adéquate. La symptomatologie chez
l’adulte est souvent plus marquée par le déficit de l’attention que par l’hyperactivité
psychomotrice et l’impulsivité. Or, les critères actuels des classifications internationales
sont identiques, quels que soient l’âge et le sexe du patient. Aussi le clinicien devra-t-il
utiliser les mêmes critères pour poser le diagnostic chez une fillette âgée de sept
ans et chez un cadre âgé de 45 ans. Il serait donc particulièrement intéressant de
pouvoir adapter les critères en fonction de l’âge et du sexe des patients. Nous avons
également noté que le diagnostic différentiel était difficile, en particulier avec
les troubles de la personnalité, les troubles anxieux ou les troubles de l’humeur, d’autant
plus que les troubles associés sont fréquents. La démarche diagnostique se doit d’être
rigoureuse et minutieuse. Elle nécessite donc une bonne information mais également une bonne
expérience clinique. Enfin, il serait également pertinent de développer chez les adultes
présentant un TDAH des prises en charge psychologiques spécifiques et efficaces telles que
les thérapies de groupe, les stratégies de résolution de problème ou d’autogestion.
Il convient en effet de ne pas réduire la prise en charge à un traitement médicamenteux
exclusif, ce qui explique probablement les réticences encore nombreuses autour du TDAH chez l’adulte.
”
Par projet de décision du 28 juillet 2020, l’OAI a fait part à l’assuré de
son intention de lui refuser le droit à une rente d’invalidité. Ses constatations étaient
les suivantes :
“
Lorsque
l’assuré n’a pas pu acquérir de connaissances professionnelles suffisantes à
cause de son invalidité, le revenu qu’il pourrait obtenir s’il n’était pas
invalide correspond en pour-cent, selon son âge, aux fractions suivantes de la médiane, actualisée
chaque année, telle qu’elle ressort de l’enquête de l’Office fédéral
de la statistique sur la structure des salaires:
Après ans révolus
Avant ans révolus
Taux en pour-cent
21
70
21
25
80
25
30
90
30
100
(art. 26, al. 1er RAI)
En
2020, le revenu moyen des salaires est estimé à CHF 83'500.00. Compte tenu de l’âge
de M. X.________, c’est le 90% de ce montant qui représente le revenu qu’il aurait pu
réaliser s’il n’avait pas été atteint dans sa santé, soit CHF 75'150.00.
Dans
le cadre de sa demande de prestations, M. X.________ a bénéficié de diverses mesures professionnelles
durant la période du 3 janvier 2011 au 11 juin 2018. Il a également bénéficié
d’indemnités journalières.
Il
ressort de l’instruction médicale du dossier de M. X.________ qu’il présente une
pleine capacité de travail dans toute activité respectant les limitations fonctionnelles suivantes
; pas de travaux au contact de la clientèle, pas d’efforts physiques lourds, pas de manutention
d’objets sensibles à la transpiration (verre, bois).
Pour
déterminer la perte économique que subit M. X.________, il convient de comparer le revenu précité
avec celui auquel il peut prétendre dans une activité adaptée.
Dans
la situation de M. X.________, étant donné qu’il n’a pas repris d’activité
professionnelle, la jurisprudence prévoit de se référer aux données salariales de
l’Office fédéral de la statistique pour évaluer son revenu avec invalidité.
En
l’occurrence, le salaire que peut percevoir un homme dans des activités non qualifiées
du domaine de la production et des services est de CHF 68'446.03 à 100 % en 2020.
Par
ailleurs, après examen des facteurs de réduction (limitations fonctionnelles, âge, années
de service, nationalité et taux d’occupation), nous estimons qu’aucun abattement n’est
justifié dans votre cas.
Comparaison
des revenus :
Revenu
sans atteinte à la santé
CHF  75'150.00
Revenu
avec atteinte à la santé
CHF  68'446.03
Perte
de revenu
CHF    6'703.97
Degré
d’invalidité
8.92 %
Un
degré d’invalidité inférieur à 40 % n’ouvre pas le droit à une rente.
”
Le 6 août 2020, agissant par son curateur, l’assuré a contesté le projet précité.
De son côté, la Dre A.__________ a adressé à l’OAI un rapport médical
du 18 septembre 2020 aux termes duquel elle a pris position comme suit sur les éléments
médicaux du dossier :
“
Pour
rappel, dans vos conclusions, vous retenez que la capacité de travail de M. X.________ est complète
dans une activité adaptée, à savoir qui n’implique pas de port de charge, ni de
contact avec des matériaux sensibles à la transpiration. Vous ne retenez aucune limitation
fonctionnelle imputable à un trouble psychique et estimez que le diagnostic de trouble envahissant
du développement sans déficit intellectuel (ou syndrome d’Asperger) n’est pas incapacitant.
Les différents médecins et experts, y compris nous, s’accordent sur le diagnostic ; en
revanche, l’impact de ce trouble sur la capacité de travail est sous-estimé. Sur la base
des conclusions médicales des expertises effectuées par les Drs F.________ en 2017 et Dr U.________
en 2019, vous concluez que le diagnostic de trouble envahissant du développement sans déficit
intellectuel n’entraîne aucune conséquence sur la capacité de travail chez le patient.
Et pourtant, à 25 ans, celui-ci n’a jamais pu travailler et n’a jamais pu entreprendre
de formation. Qui plus est, toutes les mesures de réinsertion proposées par votre Office se
sont soldées par un échec, et ce en dépit de l’évidente bonne volonté
du patient qui s’est montré collaborant. Les faits démontrent selon nous que la capacité
de travail de M. X.________ est nulle du fait du trouble psychique.
Un
ensemble de signes nous permettent de retenir le diagnostic de trouble envahissant du développement
(TED) sans déficit intellectuel concernant le cas de M. X.________. On reconnaît la présence
d’un TED à ce que la CIM-10 appelle « la triade autistique », à savoir trois
déficits principaux :
-
Altération qualitative des interactions sociales réciproques
-
Altération qualitative des modalités de communication
-
Répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé
et répétitif
Comme
le décrit la littérature (Murad, 2014), si la sévérité de ces déficits
est variable selon les individus, le TED infiltre toutefois l’ensemble du fonctionnement du sujet
et donc également les capacités d’insertion sociale et professionnelle. Les experts et
nous-mêmes attestons de la présence de ces déficits chez M. X.________. Le Dr F.________,
dans son expertise de 2017, observe chez ce patient « un défaut de cognition sociale clairement
perceptible dans les situations nécessitant un décodage implicite des émotions, le sentiment
subjectif d’être malhabile et peu intégré mais aussi des comportements transgressifs
à faible échelle qui peuvent faire penser à des troubles des conduites et des émotions
(un prélude de personnalité dyssociale). Ce syndrome explique la longue institutionnalisation,
l’inexistence de vie affective, le refuge à des références intellectuelles fines
contrastant avec un monde émotionnel archaïque auquel l’expertisé a un accès
limité et
in fine
son échec d’adaptation sociale ». Il conclut : « la réadaptation professionnelle
est un défi très difficile dans un tel cadre ». Ces observations sont reprises par le
Dr U.________ dans son expertise de 2019 : « l’évaluation objective de ce jour retient
des symptômes évoluant depuis l’enfance avec des éléments prépsychotiques,
altérant le fonctionnement social en sus d’un profil carentiel avec une note impulsive, des
comportements antisociaux et évitant, et parfois impulsifs, avec des difficultés à se
maintenir ou à s’engager dans une formation professionnelle ». L’expertise neuropsychologique
effectuée en 2019 par Mme H.________, du Neurocentre, atteste des troubles de la cognition sociale.
Les examens révèlent une mentalisation déficitaire et une anxiété sociale. L’empathie
obtient un score jugé « pathologique » et l’experte atteste également de troubles
dans la reconnaissance faciales des émotions.
Nous
observons un consensus sur le diagnostic, mais aussi un décalage entre la sévérité
du trouble établi et l’évaluation de la capacité de travail. L’explication
réside certainement dans les bonnes facultés intellectuelles du patient. Ces dernières
ont pu conduire à une surévaluation – erronée à notre avis – de sa capacité
de travail. Il est en effet probable que son fonctionnement cognitif dans la norme ait masqué, au
moins en partie, l’étendue de ses difficultés liées à l’autisme. Grâce
à ses excellentes capacités de raisonnement logique, M. X.________ parvient partiellement à
compenser un déficit majeur en cognition sociale et à améliorer son adaptation aux situations.
Ces
stratégies compensatoires ont toutefois leurs limites. Elles sont énergivores et ne peuvent
être maintenues sur le long terme. C’est pourquoi on observe un fonctionnement parfois adapté
durant quelques heures ou quelques jours suivi d’un effondrement avec une péjoration de l’humeur,
une irritabilité, des difficultés de gestion émotionnelle associées à des comportements
impulsifs, parfois violents, ainsi qu’à des comportements d’évitement et de repli
sur soi. C’est ce qui s’est produit lors de la dernière mesure de réinsertion que
vous avez initiée au sein du centre [...] en 2018. Malgré des débuts encourageants durant
lesquels M. X.________ a démontré un intérêt pour la mesure proposée, il s’est
rapidement trouvé envahi par les troubles, ne parvenant pas à gérer à la fois ses
problèmes personnels et les exigences pourtant à bas seuil de la mesure, comparées aux
exigences du marché de l’emploi. Votre collaborateur, M. [...], décrit l’humeur
de M.X.________ comme étant « en dent de scie » avec « un fort sentiment persécutoire
» lors de la mesure. Son constat est clair : « incapacité à se former (régularité,
concentration, apprentissage, socialisation) ». Votre collaborateur conclut dans son rapport de
suivi : « l’assuré n’a pas la capacité à suivre une mesure et encore
moins à se former ». Il apparaît clairement que l’impact des troubles psychiques
sur la capacité de travail a été sous-évalué par les experts du fait des bonnes
facultés intellectuelles de M. X.________. Il parvient à donner le change lors des entretiens
cliniques, ce qui tend à biaiser le jugement de son interlocuteur. Toutefois, lorsqu’il est
en activité ou en mesure, les difficultés apparaissent de manière évidente. Déjà
en 2014, lors des stages à la Fondation [...], les rapports de suivi expliquent que M.X.________
« n’est pas en mesure d’assimiler de nouvelles connaissances », qu’il nécessite
« un accompagnement massif pour chaque démarche du quotidien » et ce, en dépit de
ses bonnes facultés intellectuelles. Il aurait à notre sens fallu tenir compte des conclusions
de vos collaborateurs. Ces derniers ont suivi M. X.________ dans ses mesures de réinsertion professionnelles
et l’ont vu évoluer dans un contexte écologique (similaire à un emploi dans la première
économie, même si bien moins exigeant).
Le
Dr F.________ atteste de la complexité de la situation : « il s’agit d’un cas clinique
difficile posant un vrai défi diagnostique », cela en raison du décalage observé
entre les capacités intellectuelles de ce patient et les déficits majeurs en termes de cognition
sociale avec : « une inaptitude dans l’interaction sociale avec des attitudes inadéquates
mettant l’expertisé dans une situation de marginalité ». Le Dr F.________ poursuit
: « il s’agit du diagnostic principal qui explique les perturbations des conduites sociales
et leurs conséquences dans la vie professionnelle ». Le Dr F.________ juge que les difficultés
rencontrées par le patient dans sa réinsertion professionnelle dépendent du tableau clinique.
Paradoxalement, et à notre étonnement, il conclut que la capacité de travail reste entière.
Il nuance en disant que : « le choix de l’activité est ici capitale ». Il précise
que « l’expertisé ne pourra pas s’adapter aux exigences d’une activité
pratique ». Nous ignorons à quel genre d’activité il fait référence. Cela
mériterait d’être étayé. Peut-être s’agit-il d’une activité
à caractère intellectuel, sans vraiment de certitude sur le sens exact de cette expression.
Ce genre d’emploi nécessiterait vraisemblablement de part du patient qu’il puisse effectuer
des études poussées, ce qui ne s’est pas avéré possible étant donné
la présence des limitations évoquées plus haut. Cette activité « non-pratique
» suggérée par le Dr F.________ ne devrait pas non plus impliquer « la gestion des
contacts complexes avec autrui ». Il recommande un travail mettant en œuvre « ses aptitudes
intellectuelles (sans pour autant favoriser les défenses hypomanes) dans un domaine protégé
et ritualisé ». Résultat : l’expert propose le métier de bibliothécaire.
Cette proposition semble peu réaliste et peu fondé compte tenu de l’état de santé
psychique de ce patient qui, rappelons-le, n’est parvenu à achever aucune formation. Un CFC
de bibliothécaire semble pour le moins hors de portée. De plus, ce métier implique un
travail répétitif nécessitant précision et méthode pour documenter, trier et
organiser les ouvrages, ainsi qu’un travail de conseil à la clientèle qui n’est
pas compatible avec les limitations décrites par l’expert lui-même.
Nous
sommes très perplexes devant le décalage entre d’un côté la sévérité
des troubles attestés par le Dr F.________ et le Dr U.________ et de l’autre l’absence
de prise en compte des répercussions de ces troubles sur la capacité de travail. Si nous nous
accordons avec les experts quant aux bonnes facultés intellectuelles de ce patient, nous jugeons,
sur la base des différents examens effectués et des mesures de réinsertion déjà
initiées, que le trouble psychique fait obstacle à la mobilisation des compétences cognitives
et représente donc un handicap insurmontable pour obtenir un emploi dans la première économie
de marché.
Le
Dr U.________, dans son expertise datée de septembre 2019, attribue les échecs d’insertion
professionnelle de M. X.________ non pas aux répercussions du trouble envahissant du développement
(qu’il reconnaît pourtant) mais à des difficultés d’ordre « psychosociales
». Les éléments qu’il avance restent toutefois imprécis et vagues. Votre Office
a d’ailleurs demandé des clarifications en février 2020, après consultation auprès
de votre service juridique. « Nous ne sommes pas sûrs de bien comprendre vos conclusions »
écriviez-vous. L’argumentaire du Dr U.________ présente en effet des contradictions évidentes
qui questionnent la pertinence de ses conclusions.
Le
Dr U.________, dans son expertise datée de septembre 2019, affirme que « les difficultés
liées à l’enfance de l’assuré et le peu d’étayage dans sa vie d’adulte
sont à l’origine de l’état actuel de l’assuré, le diagnostic retenu
peut être à l’origine des comportements de rupture de l’expertisé sous-tendue
par les problématiques d’attachement depuis son enfance ». L’attribution des difficultés
d’insertion professionnelle par le Dr U.________ à des « difficultés psychosociales
» ne repose sur aucun fait scientifique probant. Le trouble envahissant du développement (TED)
est une pathologie psychiatrique sévère, une affection neurodéveloppementale qui, par
définition, débute dans l’enfance. Il ne s’agit pas d’une comorbidité
à un trouble de l’attachement, mais bien d’une affection ayant influencé l’entièreté
de son développement cognitif et affectif. Dès lors, on ne peut attester, comme le fait le
Dr U.________, d’une part de la présence d’un tel diagnostic et de difficultés
d’insertion sociale et professionnelle, tout en évacuant d’autre part tout lien entre
ces deux éléments. Cela ne repose sur aucun fait objectif ou fondement clinique. Si M.X.________
est, certes, issu d’une famille présentant des carences évidentes du fait des troubles
psychiatriques des parents et du fonctionnement pathologique du système familial, nous ne pouvons
imputer les difficultés rencontrées par ce patient au seul dysfonctionnement de son milieu.
D’ailleurs, il en a été retiré dès son plus jeune âge avec le reste de
sa fratrie par les services sociaux avant d’être placé en foyer. S’il a changé
de nombreuses fois de foyer, l’encadrement pédagogique et thérapeutique a été
contenant et étayant. L’impact pathologique du système familial est donc largement limité.
Cette conclusion du Dr U.________ ne présente donc pas de validité dans ce contexte. Si l’évolution
d’un trouble envahissant du développement peut être influencée par des facteurs
environnementaux, la présence de ce trouble et ses conséquences ne peuvent en aucun cas être
évacués, comme le fait l’expert, en mettant l’ensemble des difficultés observées
sur le compte du milieu. L’argumentaire du Dr U.________ n’est d’ailleurs pas étayé
sur ce point, malgré que vous lui ayez spécifiquement demandé des précisions à
ce sujet dans votre courrier de février 2020. Si l’expert prend la peine de citer des éléments
de littérature pour étayer son propos, les articles cités ne concernent de toute manière
pas le trouble envahissant du développement, mais des troubles de la personnalité et ces articles
n’apportent pas d’éléments permettant d’établir une distinction entre
ce qui est de l’ordre du psychosocial et ce qui est lié au trouble neurodéveloppemental.
Ces éléments sont trop intriqués pour être distingués de la sorte, s’agissant
des troubles du spectre de l’autisme.
De
plus, l’environnement social ne peut être qualifié par l’expert à la foi de
carencé et non étayant, puis évoqué comme fonctionnel et structurant. Le DrU.________
parle de « l’instabilité émotionnelle et sociale de l’expertisé, sous-tendu
par les problématiques d’attachement depuis son enfance » et un peu plus loin il conclut
: « son sens relationnel est préservé, il vit dans une pension, il effectue des sorties
de plusieurs jours avec des personnes du même âge pour apprécier un événement
de musique en plein air, il aime faire la fête et a gardé contact avec chaque membre de sa
famille ». Il apparait en réalité clairement que M. X.________ présente d’importantes
difficultés interpersonnelles liées à son trouble psychique. Contrairement à ce que
conclut l’expert, ce que M. X.________ considère comme des relations amicales sont le plus
souvent des relations superficielles, liées à ses activités favorites comme les jeux vidéo
et l’univers manga. Les relations sont pauvres du fait qu’il a peu d’intérêt
spontané pour l’autre et il peine à investir de nouveaux liens. Il passe la majeure partie
de son temps seul à domicile. Dans les foyers, il n’a établi aucun lien significatif
et a évité les contacts interpersonnels au maximum. Comme le décrit la littérature
(Murad, 2014) le jeune autiste adulte préfère généralement rester seul devant son
ordinateur ou dans ses livres. Il peut avoir des amis mais en petit nombre et les interactions sont généralement
pauvres sur le plan émotionnel et centrées sur des intérêts restreints, ce qui est
effectivement le cas de M. X.________. Aux ateliers de [...], par exemple, où M. X.________ se rend
pourtant depuis de nombreuses années, il n’est parvenu à développer aucun lien significatif
avec ses pairs. Ses maîtres socio-professionnels le décrivent comme solitaire, passant la majeure
partie de son temps isolé. Il lui a même été alloué une place spécifique
dans l’atelier, un peu à l’écart du groupe pour qu’il s’y sente plus
à l’aise. S’il parle avec autrui c’est pour discuter d’un sujet qui le passionne.
Murad et al. (2014) font d’ailleurs état de cette caractéristique de la personne autiste
qui n’initie que peu de conversations à caractère purement social et peut avoir du mal
à soutenir une conversation qui ne concerne pas directement ses centres d’intérêts.
Ainsi, M. X.________ peut présenter un certain goût pour la conversation dans le cadre des
entretiens car les échanges le concernent directement. Néanmoins, il se retrouve rapidement
limité lorsqu’il doit entretenir une conversation dans un contexte social lambda. La description
vivante et dynamique que fait le Dr U.________ de la vie relationnelle de M. X.________ ne concorde pas
avec la réalité des faits que nous avons constatée.
Nous
constatons une autre contradiction dans les conclusions de l’expertise. Le Dr U.________ juge que
les difficultés d’insertion sont de nature « non médicales » et « psychosociales
». Mais dans le même rapport, il écrit pourtant : « en somme, des raisons médicales
sont à l’origine de limitations fonctionnelles : trouble de l’attention, trouble de
la concentration, distractivité [distractibilité ?], difficultés interactionnelles et
sensibilité au stress ». Nous nous étonnons de la teneur paradoxale de ces propos qui
décrédibilisent, de fait, l’argumentaire. En effet, les limitations ne peuvent être
à la fois de nature médicales et non médicales.
Nous
relevons également des contradictions concernant l’évaluation des capacités attentionnelles.
Dans le rapport d’expertise de 2019, le Dr U.________ écrit : « le profil neuropsychologique
pourrait être compatible avec un trouble de déficit d’attention et hyperactivité/impulsivité
» et un peu plus loin, il juge les capacités attentionnelles comme étant « non limitées
». Malgré cela, il suggère tout de même, toujours dans le même rapport, l’introduction
d’un traitement de méthylphénidate, à 20 mg « afin d’apaiser les troubles
attentionnels qui sont régulièrement à l’origine des décrochages scolaires.
». Que doit-on comprendre de cet argumentaire ? Si l’expert atteste de la présence d’un
trouble attentionnel avec hyperactivité, comme il le fait, dès lors les limitations fonctionnelles
devraient être étayées.
Il
apparait dans la littérature (Ghaziuddin, 2005) que le syndrome d’Asperger s’accompagne
fréquemment d’un trouble attentionnel avec hyperactivité qui doit être différencié
du TDAHA seul.
L’adulte
autiste présente en effet des difficultés à maintenir son attention, non pas sur toutes
les tâches, mais lorsque les tâches sortent du cercle de ses centres d’intérêt
habituels. Ainsi, quand le Dr U.________ affirme qu’on ne peut pas retenir de difficultés
attentionnelles étant donné que M. X.________ parvient à rester concentré plusieurs
heures dans ses livres préférés ou sur son ordinateur, c’est ignorer complétement
la spécificité du trouble Asperger. Dans le syndrome Asperger, la capacité de maintien
de l’attention sur des sujets d’intérêt particulier n’est en rien prédicateur
de la capacité à maintenir l’attention sur d’autres types de sujet.
Sur
le plan de l’impulsivité ensuite, l’étude (Murad, 2014) décrit que le comportement
des adultes autistes est plutôt routinier et prévisible, mais peut devenir impulsif en réponse
à des stimuli externes. On peut observer cela très nettement chez M. X.________ dont l’état
psychique est fluctuant. Très sensible à son environnement et tolérant mal la frustration,
le moindre imprévu ou changement est facteur de stress et peut alors engendrer des comportements
imprévisibles et impulsifs, voire agressifs. Cela a été observé par vos collaborateurs
durant la mesure à [...] où M. X.________ était présent de manière irrégulière
selon la fluctuation de son état psychologique ou des événements advenus dans la journée.
Le trouble attentionnel avec hyperactivité ne peut être dissocié du trouble envahissant
du développement, comme le souligne le DSM-V et la manière dont le trouble attentionnel s’exprime
chez les patients autistes est une expression spécifique à ce type de troubles.
Après
l’exposition des différents points ci-dessus, vous comprendrez que la proposition du Dr U.________
d’une réinsertion dans la vente est tout simplement incompatible avec les limitations psychiques
de M. X.________, étant purement hors de portée. D’autres points de cette expertise pourraient
encore être remis en cause, comme l’implication supposée par le Dr U.________ d’une
consommation problématique d’éthyle et de toxiques pour expliquer des difficultés
de flexibilité cognitive ou des phases d’effondrement anxio-dépressifs. Le patient n’a
présenté aucun signe de consommation de toxique régulière ou problématique durant
les années de suivi et ses analyses en laboratoire se sont révélées négatives.
Il s’agit là d’hypothèses ne reposant sur aucun fait.
Nous
espérons qu’à la lumière des éléments exposés dans le présent
recours, l’étendue des limitations fonctionnelles liées au trouble psychique et son impact
direct sur la capacité de travail apparaitra évidente. Après 11 ans de procédure
et de multiples rapports attestant de l’atteinte à la santé de ce patient, il nous semble
évident que les troubles psychiques de ce patient sont sévères et ont représenté
– et représentent actuellement – un handicap insurmontable dans la mobilisation de ses
facultés intellectuelles et dans ses capacités à s’insérer normalement dans
la société. Il serait bienfaisant pour ce patient, qui a montré une excellente collaboration
dans les différentes tentatives de réinsertion mises en place par votre Office, de pouvoir
se concentrer maintenant sur la thérapie et les soins. Cela lui permettra de retrouver une qualité
de vie correcte. L’impact d’une répétition systématique des situations d’échec
sur la santé mentale n’est pas à négliger chez un patient déjà fortement
fragilisé par le handicap psychique. Essayer à tout prix de lui faire atteindre des objectifs
largement hors de portée a un effet clairement négatif sur la stabilisation du trouble.
Références
bibliographiques :
Ghaziuddin,
M. (2005). Mental health aspects of autism and Asperger syndrome. Jessica Kingsley Publishers.
Murad,
A., Fritsch, A., Bizet, E., & Schaal, C. (2014, September). L’autisme à l’âge
adulte : aspects cliniques. In Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique (Vol. 172, No.
7, pp. 577-586). Elsevier Masson.
”
Après avoir requis le point de vue du SMR sur le rapport précité (avis médical «
audition » du 19 octobre 2020), l’OAI a, par décision du 20 octobre 2020, refusé
le droit à une rente d’invalidité en faveur de l’assuré pour des motifs identiques
à ceux exposés dans son préavis du 28 juillet 2020.
B.
Par acte du 20 novembre
2020, X.________, représenté par sa curatrice, elle-même représentée par Procap
Suisse, a saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal d’un recours contre la décision
précitée en concluant à sa réforme, en ce sens que l’OAI soit condamné
à « verser au recourant les prestations légales découlant de la LAI ».
Subsidiairement, il a conclu à l’annulation de la décision querellée et au renvoi
de la cause à l’OAI pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le
sens des considérants. En substance, il conteste l’évaluation médicale effectuée
par l’OAI ; il fait valoir que le rapport d’expertise du 4 octobre 2019 doit se voir nier
toute valeur probante pour les motifs évoqués dans le rapport de la Dre A.__________ du 18
septembre 2020. Le recourant a par ailleurs requis le bénéfice de l’assistance judiciaire
limité aux frais de justice.
Par décision du 24 novembre 2020, la juge instructrice a accordé à l’assuré
le bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 20 novembre 2020, en l’exonérant
d’avances et des frais de judiciaires. Il était en outre exonéré de toute franchise
mensuelle.
Dans sa réponse du 4 janvier 2021, l’OAI a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Il confirme la valeur probante du rapport d’expertise du 4 octobre
2019 du N.________ dont les pages 44 et 45 exposent les motifs pour lesquels l’expert psychiatre
s’écarte du point de vue de la Dre A.__________.
Le 21 janvier 2021, en réplique, le recourant a confirmé les « faits, moyens et conclusions
» de son mémoire de recours du 20 novembre 2020.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité
(art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS
831.20]). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un
recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al.
1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En
l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let.
a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le droit à la rente du recourant, plus particulièrement sur la valeur probante
de l’expertise bidisciplinaire des Dres U.________ et J.________.
3.
L’invalidité se définit comme
l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue
durée et qui résulte d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un
accident (art. 4 al. 1 LAI et 8 al. 1 LPGA). Est réputée incapacité de gain toute diminution
de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un
marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution
résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle
persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (art. 7 LPGA). Quant
à l’incapacité de travail, elle est définie par l’art. 6 LPGA comme
toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa
profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé
de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être
exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre
domaine d’activité.
4.
a)
Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité,
l’administration – en cas de recours, le juge – se fonde sur des documents médicaux,
ainsi que, le cas échéant, des documents émanant d’autres spécialistes pour
prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer l’état de santé
de la personne assurée et à indiquer dans quelle mesure et dans quelles activités elle
est incapable de travailler. En outre, les renseignements fournis par les médecins constituent un
élément important pour apprécier la question de savoir quelle activité peut encore
être raisonnablement exigée de la part de la personne assurée (ATF 132 V 93 consid. 4
et les références citées ; TF 8C_160/2016 du 2 mars 2017 consid. 4.1 ; TF 8C_862/2008
du 19 août 2009 consid. 4.2).
b)
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles,
en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider
s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis
contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se
fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant
pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid.
3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
Lorsque l’intéressé souffre de plusieurs atteintes à la santé, celles-ci exercent
généralement des effets conjoints sur la capacité de travail. C’est pourquoi, dans
une telle situation, le degré d’invalidité doit être déterminé sur la
base d’une évaluation médicale globale portant sur toutes les atteintes ; une simple
addition des degrés d’incapacité de travail résultant de chaque atteinte considérée
individuellement n’est pas admissible (TF 8C_548/2013 du 2 octobre 2013 consid. 5.2.2 ; 8C_518/2007
du 7 décembre 2007 consid. 3.2 et les références citées).
c) aa)
Le
Tribunal fédéral a modifié sa pratique en matière d’évaluation du droit
à une rente de l’assurance-invalidité en cas de troubles somatoformes douloureux et d’affections
psychosomatiques assimilées (ATF 141 V 281 consid. 4.2). Il a notamment abandonné la présomption
selon laquelle ces syndromes peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement
exigible (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5) et introduit un nouveau schéma d’évaluation
au moyen d’indicateurs en lieu et place de l’ancien catalogue de critères (ATF 141 V
281 consid. 4). S’agissant de l’application de cette jurisprudence, le Tribunal fédéral
l’a d’abord étendue aux dépressions moyennes et légères (ATF 143 V 409),
puis à tous les troubles psychiques (ATF 143 V 418). Cette modification jurisprudentielle n’influe
cependant pas sur la jurisprudence relative à l’art. 7 al. 2 LPGA qui requiert la seule prise
en compte des conséquences de l’atteinte à la santé et qui impose un examen objectivé
de l’exigibilité, étant précisé que le fardeau de la preuve matérielle
incombe à la personne requérante (ATF 141 V 281 consid. 3.7).
bb)
La preuve d’un trouble somatoforme
douloureux, d’une affection psychosomatique assimilée ou d’un trouble psychique suppose,
en premier lieu, que l’atteinte soit diagnostiquée par l’expert selon les règles
de l’art (ATF 141 V 281 consid. 2.1.2 et 2.2).
cc)
Une fois le diagnostic posé, la
capacité de travail réellement exigible doit être examinée au moyen d’un catalogue
d’indicateurs, appliqué en fonction des circonstances du cas particulier et répondant
aux exigences spécifiques de celui-ci (ATF 141 V 281 consid. 4.1.1).
Cette grille d’évaluation comprend
un examen du degré de gravité fonctionnel de l’atteinte à la santé, avec notamment
une prise en considération du caractère plus ou moins prononcé des éléments
pertinents pour le diagnostic, du succès ou de l’échec d’un traitement dans les
règles de l’art, d’une éventuelle réadaptation ou de la résistance à
une telle réadaptation, et enfin de l’effet d’une éventuelle comorbidité physique
ou psychique sur les ressources adaptatives de l’assuré. Il s’agit également de
procéder à un examen de la personnalité de l’assuré avec des exigences de motivation
accrue (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et les références citées). De surcroît, il convient
d’analyser le contexte social. Sur ce dernier point, le Tribunal fédéral souligne, d’une
part, que dans la mesure où des contraintes sociales ont directement des conséquences fonctionnelles
négatives, elles doivent être mises de côté ; d’autre part, des ressources
mobilisables par l’assuré peuvent être tirées du contexte de vie de ce dernier,
ainsi le soutien dont il bénéficie dans son réseau social (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et
les références citées).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail comprend également
un examen de la cohérence entre l’analyse du degré de gravité fonctionnel, d’une
part, et la répercussion de l’atteinte dans les différents domaines de la vie et le traitement
suivi, d’autre part. Il s’agit plus précisément de déterminer si l’atteinte
à la santé se manifeste de la même manière dans l’activité professionnelle
(pour les personnes sans activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles)
et dans les autres domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une comparaison avec
le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il s’agit
également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au contraire, sont négligés.
Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le comportement en question n’est pas influencé
par la procédure en matière d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence
de lourdes souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une thérapie
recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être attribué à une
incapacité (inévitable) de l’assuré de comprendre sa maladie. De manière similaire,
le comportement de l’assuré dans le cadre de sa réadaptation professionnelle (par soi-même)
doit être pris en considération. Dans ce contexte également, un comportement incohérent
est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres raisons qu’à
une atteinte à la santé assurée (ATF 141 V 281 consid. 4.4 et les références
citées).
5.
a)
Le juge fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi les éléments de fait allégués
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables
(ATF 130 III 324 consid. 3.2 et 3.3 ; TF 9C_694/2014 du 1
er
avril 2015 consid. 3.2 et les références citées). Il n’existe par ailleurs pas,
en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 322 consid. 5a ; TF 9C_694/2014
précité).
b)
Le
principe inquisitoire régit la procédure administrative. Selon ce principe, les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d’office par le tribunal, lequel apprécie librement
les preuves sans être lié par des règles formelles. Ce principe n’est toutefois
pas absolu, compte tenu de l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du
litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences
de l’absence de preuve (ATF 125 V 195 consid. 2). Si le principe inquisitoire dispense les parties
de l’obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve : en cas d’absence
de preuve, c’est à la partie qui voulait en déduire un droit d’en supporter les
conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l’impossibilité de prouver un fait
peut être imputée à la partie adverse (ATF 124 V 375 consid. 3).
6.
a)
En l’espèce, l’OAI a
refusé d’octroyer une rente d’invalidité au recourant. Se fondant sur l’expertise
bidisciplinaire (de médecine interne et psychiatrique) du 4 octobre 2019, et son complément
du 9 mars 2020, des DrsU.________ et J.________ du N.________, il a considéré que la capacité
de travail de l’intéressé était entière et que son degré d’invalidité
était insuffisant à ouvrir le droit à une rente. Le recourant conteste cette appréciation.
Il conclut principalement à l’octroi des prestations querellées, subsidiairement au renvoi
de la cause à l’OAI pour instruction complémentaire, en niant la valeur probante du rapport
d’expertise pour les motifs évoqués par la Dre A.__________ le 18 septembre 2020.
b)
Dans ses écritures, le recourant
ne remet pas en question l’évaluation de sa situation sous l’angle somatique, laquelle
apparaît investiguée à satisfaction. Il n’en va pas de même du registre psychique.
Il convient de relever en premier lieu que le
rapport d’expertise psychiatrique du 11 août 2017 du Professeur F.________ ne permettait pas
à l’issue de la mesure de se déterminer sur la capacité de travail de l’assuré.
Diagnostiquant un syndrome d’Asperger (F84.5) depuis l’enfance, cet expert a conclu à
une réadaptation à 50 % pendant six mois, puis à 100 % exigible, avec la précision
qu’un travail privilégiant les aptitudes intellectuelles (sans pour autant favoriser des défenses
hypomanes) dans un domaine protégé et ritualisé (par exemple bibliothèque) était
à favoriser, l’assuré ne pouvant s’adapter aux exigences d’une activité
pratique, ni gérer des relations complexes avec autrui. Paradoxalement, la poursuite du suivi psychologique
était qualifiée par l’expert d’« également capitale », sans
traitement neuroleptique requis (en l’absence de troubles productifs de la lignée psychotique).
Selon ses constatations cliniques, l’assuré présentait une difficulté manifeste
à respecter les codes sociaux, sans agressivité ni tendance à la provocation. Le récit
de vie était centré sur le sentiment d’altérité qui avait marqué son parcours.
Les expériences difficiles de son enfance (avec plus de douze ans vécus en foyer) étaient
abordées avec un détachement proche de l’émoussement affectif. La description des
rapports avec autrui était souvent mécanique, dénuée d’affects autres que l’irritabilité
ressentie à des moments d’hétéro-agressivité. Le lien objectal semblait inexistant
non seulement avec ses parents mais aussi avec ses rares amis. L’expertisé restait perplexe
quant à sa perspective d’avenir. Il se décrivait avec des difficultés de concentration
et de cognition sociale, peu apte à faire face aux contraintes, ayant un rendement trop faible et
souvent absorbé par des pensées abstraites. Il était peu soucieux de l’avenir, adoptait
par moments une position de supériorité qui contrastait avec sa situation actuelle, son lien
avec la réalité étant toutefois très bien tenu. Dans le cadre du volet neuropsychologique
de l’expertise du Professeur F.________, l’expertisé a fait part de difficultés
rencontrées à l’école, notamment de concentration qu’il mettait sur le compte
de son ennui face aux matières étudiées jugées trop simples et donc ennuyantes. Même
s’il parvenait à se concentrer plusieurs heures si un sujet l’intéressait, il concédait
se lasser très rapidement face à un stimulus répétitif. Il rapportait par ailleurs
disposer d’une mémoire à court terme « inexistante », présenter
de grandes difficultés d’organisation et égarer fréquemment ses affaires. Sa mémoire
à long terme était sélective, variant selon son investissement et son intérêt
pour le contenu (il se rappelait bien des événements de vie, mais mal des numéros de téléphone
ou de ses heures de rendez-vous). Au niveau attentionnel, la passation d’une tâche informatisée
(CPT-III) indiquait des scores déficitaires d’attention soutenue et sélective, ainsi
que des signes d’impulsivité (taux de faux-positif et de réponses anticipatoires) et
d’importantes fluctuations du maintien attentionnel. En conclusion, ce bilan neuropsychologique
mettait en évidence une efficience intellectuelle située dans les normes supérieures,
caractérisée notamment par de très bonnes performances de mémoire de travail. Le
profil cognitif était par ailleurs marqué par des fluctuations du niveau attentionnel, une
impulsivité et des difficultés d’attention soutenue qui se retrouvaient plus particulièrement
lors d’une tâche routinière et peu stimulante. Ces résultats étaient congruents
avec les informations récoltées auprès de l’expertisé, notamment dans l’enfance,
et pouvaient évoquer la présence d’un trouble de l’attention. Il était toutefois
difficile de trancher à ce sujet, en raison de l’absence d’hétéro-anamnèse
et dans le contexte d’un éventuel profil haut potentiel, signalé en 2005, mais toutefois
non retrouvé au jour de l’expertise. Il était noté également la présence
de performances limites de cognition sociale, affectant plus particulièrement la reconnaissance
d’affects et la théorie de l’esprit. Sous la rubrique « traitement et réadaptation »,
l’expert a noté que la présence du syndrome d’Asperger était une forme de
perturbation autistique rare (souvent surévaluée) dont souffrait l’expertisé ;
il s’agissait du diagnostic principal expliquant les perturbations des conduites sociales et leurs
conséquences dans la vie professionnelle. L’expertisé ne présentait pas de comorbidités
psychiatriques (troubles psychotiques ou dépressifs, d’addictions), ce qui était un facteur
de bon pronostic.
Face
à un tel tableau clinique dont la sévérité est corroborée par les résultats
du bilan neuropsychologique, l’expert retient de manière paradoxale que la capacité de
travail reste entière. Il nuance son estimation en affirmant que « l’expertisé ne
pourra pas s’adapter aux exigences d’une activité pratique », la réadaptation
professionnelle se comprenant comme un défi difficile. Aussi, de l’avis du Professeur F.________,
il s’agissait d’accompagner l’assuré de manière constante malgré sa
tendance à rompre les liens dans le passage à la vie adulte et de lui offrir une réadaptation
dans un domaine qui mettait en exergue ses capacités intellectuelles respectant ses difficultés
de contact humain et son impossibilité à gérer des changements et une exposition émotionnelle.
Pour l’expert, à moyen terme, la sortie du foyer et le début d’une réadaptation
dans un milieu protégé (par exemple bibliothèque) semblaient des objectifs réalistes,
mais nécessitant un soutien thérapeutique continu. Toutefois, l’entraînement progressif
au travail auprès de l’[...] à [...] du 12 mars au 11 juin 2018 n’a pas dépassé
le 65 % sur 11h30 par semaine, malgré que l’intéressé se soit montré volontaire
et motivé. C’est dans ce contexte que l’intimé a mis en œuvre une expertise
bidisciplinaire.
c)
Dans le cas présent, à l’aune
des critiques formulées par le recourant, on doit admettre que le volet psychiatrique de l’expertise
réalisée par les Dres U.________ et J.________ du N.________ ne permet pas de comprendre aisément
l’absence de répercussion du diagnostic retenu sur la capacité de travail, ce qui en
infirme le caractère probant. En l’occurrence, le diagnostic de trouble envahissant du développement
sans déficit intellectuel (ou syndrome d’Asperger) est posé, mais n’est pas jugé
incapacitant. L’experte psychiatre est en effet d’avis que « les difficultés
liées à l’enfance de l’assuré et le peu d’étayage dans sa vie d’adulte,
le diagnostic retenu peut être à l’origine des comportements de rupture de l’expertisé
sous-tendue par les problématiques d’attachement depuis son enfance ». Elle attribue,
pour sa part, les échecs d’insertion professionnelle non pas aux répercussions de la
maladie du spectre autistique pourtant diagnostiquée, mais à des « difficultés
psychosociales ». Ainsi, pour les experts N.________, l’atteinte psychique n’entraînerait
aucune incapacité de travail depuis août 2017 ; ils ne se prononcent toutefois pas sur
l’évolution et la période antérieure au mois d’août 2017. Le 9 mars 2020,
sur demande de l’OAI, ils précisent encore que, de leur point de vue, les limitations psychiatriques
évoquées ne sont pas source d’incapacité de travail ; selon eux, « en
effet les troubles attentionnels avec hyperactivité en sus du diagnostic du syndrome d’asperger
peuvent souvent être à l’origine de comportement impulsif et immature, ce qui est décrit
dans les dossiers, mais ne peuvent justifier une IT [incapacité de travail] ». Ils
observent à ce propos que l’intéressé a bénéficié d’un suivi
spécialisé, de février à juin 2017, mais sans prendre de traitement psychotrope,
ce qui confirmerait la « non-gravité des troubles et le manque d’arguments justifiant
une incapacité de travail ». Dans ces conditions, on constate que la Dre U.________ atteste
d’une part de la présence du diagnostic de syndrome d’Asperger en faisant état
de difficultés d’insertion sociale et professionnelle, mais dissocie d’autre part tout
lien entre ces deux éléments. Les motifs fournis étant toutefois imprécis et vagues,
des clarifications ont dû être demandées par l’OAI. Or contrairement à l’analyse
des experts N.________, les difficultés du recourant à s’insérer dans la vie sociale
et professionnelle ne peuvent être imputées exclusivement au seul dysfonctionnement de son
milieu familial tout en ignorant le diagnostic posé. L’intéressé a du resté
été retiré de sa famille à l’âge de vingt-et-un mois, avec ses deux frères,
pour être placé en foyer par les services sociaux. Malgré les nombreux changements de
foyers vécus, il a toujours été bien encadré aux plans pédagogique et thérapeutique,
ce qui lui a certes permis de suivre un parcours scolaire « normal » et d’obtenir
son certificat de 9
ème
VSO en août 2010, à l’âge de quinze ans. Si le trouble envahissant de la personnalité
dont est affecté le recourant depuis l’enfance est certes susceptible d’être influencé
par des facteurs environnementaux, il ne saurait être sans aucun effet en tant que tel, comme le
voudrait l’experte psychiatre, en imputant les difficultés exclusivement sur le compte du
milieu de l’assuré. Le trouble envahissant du développement dont souffre l’assuré
est une pathologie psychiatrique sévère, plus particulièrement une affection neurodéveloppementale
qui, par définition, débute dans l’enfance et a influencé la totalité de son
développement cognitif et affectif. La Dre U.________ n’est du reste pas en mesure d’asseoir
son point de vue sur des éléments médicaux objectifs. Ainsi, dans le complément d’expertise
du 9 mars 2020, elle cite de la littérature médicale pour tenter d’étayer son
propos, mais sans toutefois que ces articles ne permettent de distinguer les éléments qui relèvent
de l’ordre du psychosocial de ceux liés au trouble neurodéveloppemental. De plus, l’experte
psychiatre est contradictoire en ce qu’elle mentionne « l’instabilité émotionnelle
et sociale de l’expertisé, sous-tendu par les problématiques d’attachement depuis
son enfance » pour conclure plus loin que « son sens relationnel est préservé,
il vit dans une pension, effectue des sorties de plusieurs jours avec des personnes du même âge
pour apprécier un événement de musique en plein air, il aime faire la fête et a gardé
contact avec chaque membre de sa famille ». La description de la vie relationnelle du
recourant décrite par l’experte psychiatre ne correspond du reste pas à la réalité.
Selon la Dre A.__________, consultée depuis mai 2017, l’intéressé passe en effet
la plupart de son temps seul à son domicile. Il n’a d’ailleurs développé aucun
lien significatif dans les foyers, ni aux ateliers de [...] où il se rend pourtant depuis de nombreuses
années. Il est décrit comme un solitaire par ses maîtres socio-professionnels, passant
la majeure partie de son temps isolé. Faute d’intérêt envers son interlocuteur,
il est rapidement limité lorsqu’il doit entretenir une conversation dans un contexte social
lambda. Il n’a pas développé de relation affective et entretient uniquement des relations
superficielles dans le contexte de ses activités favorites, à savoir les jeux vidéo et
l’univers manga. Objectivement, ses relations sont donc pauvres du fait qu’il a peu d’intérêt
spontané pour l’autre et qu’il peine à investir de nouveaux liens. Dans le rapport
d’expertise, la Dre U.________ retient que les difficultés d’insertion sont de nature
« non médicales » et « psychosociales ». Elle écrit
toutefois qu’« en somme des raisons médicales sont à l’origine de limitations
fonctionnelles : troubles de l’attention, trouble de la concentration, distractivité,
difficultés interactionnelles et sensibilité au stress ». Or il y a là une flagrante
contradiction dans les conclusions mêmes de l’expertise, étant entendu que les restrictions
fonctionnelles ne peuvent pas être à la fois de nature médicales et non médicales.
Une autre incohérence est relevée en lien avec l’évaluation des capacités attentionnelles.
La Dre U.________ écrit ainsi que « le profil neuropsychologique pourrait être compatible
avec un trouble de déficit de l’attention et hyperactivité/impulsivité »,
mais elle indique un peu plus loin que les capacités attentionnelles sont « non limitées » ;
malgré ce constat, elle suggère toutefois l’introduction d’un traitement de méthylphénidate
à 20 mg pour « apaiser les troubles attentionnels qui sont régulièrement à
l’origine des décrochages scolaires ». Dans le cadre de son analyse, la Dre U.________
semble par ailleurs ne pas avoir tenu compte des spécificités caractérisant le trouble
d’Asperger diagnostiqué. A son avis, des difficultés attentionnelles ne peuvent pas être
reconnues au motif que le recourant parvient à rester concentré plusieurs heures dans ses livres
préférés ou sur son ordinateur. Or, c’est ignorer que, dans le syndrome d’Asperger,
la capacité de maintien de l’attention sur des sujets d’intérêt particulier
n’est pas un critère pour évaluer la capacité à maintenir l’attention
sur d’autres types de sujets. Dans les faits, précisément au cours de la mesure dont
il a bénéficié de mars à juin 2018 auprès d’[...], le recourant a été
présent de manière irrégulière en fonction de la fluctuation de son état psychologique
ou des événements survenus dans la journée. Cet état de santé fluctuant sur
le plan de l’impulsivité en réponse à des stimuli externes atteste si nécessaire
que le trouble attentionnel du recourant constitue une expression de son trouble envahissant du développement,
et dont il ne peut être dissocié. Pour expliquer les difficultés de flexibilité cognitive
ou des phases d’effondrement anxio-dépressifs, la Dre U.________ évoque une consommation
problématique d’éthyle et de toxiques (cannabis) en précisant que le comportement
de surconsommation de substances psychoactives a été très bref dans la vie de l’expertisé,
courant de l’année 2018. Or, selon le dossier, l’assuré n’a présenté
aucun signe de consommation de toxiques régulière ou problématique durant ses années
de suivi par l’antenne de l’Unité de Psychiatrie Ambulatoire du CHUV. De plus, ses analyses
sanguines effectuées dans le cadre de l’expertise N.________ se sont avérées négatives
aux produits d’addiction. Sur ce point également, la Dre U.________ ne convainc pas la Cour
de céans, dans la mesure où elle a du reste elle-même admis, dans le complément d’expertise
du 9 mars 2020, que les périodes de suralcoolisation (de quelques semaines) ne pouvaient être
retenues comme étant des limitations pérennes, l’expertisé ayant renoncé à
toute consommation de substances psychoactives.
Au demeurant, les conclusions du rapport d’expertise de 2019 ne s’accordent pas aux résultats
du volet neuropsychologique du rapport d’expertise psychiatrique d’août 2017 du Professeur
F.________. De plus, le rapport d’expertise N.________ est contradictoire avec l’ensemble
des rapports précédents des psychiatres consultés depuis plusieurs années à
l’Unité de Psychiatrie Ambulatoire du CHUV Site d’[...].
Enfin, le rapport d'expertise N.________ ne permet pas une évaluation de la situation du recourant
à la lumière des indicateurs développés dans l’ATF 141 V 281. En règle
générale, il n’appartient pas au juge de poser de son propre chef des conclusions qui
relèvent de la science et des tâches du corps médical. Dans le cas présent, les seules
indications de la Dre U.________ qui ont trait au déroulement d’une journée-type et au
traitement suivi tiennent sur une seule page! Au vu de la pauvreté des informations, il est impossible
d’examiner la capacité résiduelle de travail réellement exigible au moyen d’un
catalogue d’indicateurs appliqués selon la grille d’évaluation qui comprend également
un examen de la cohérence entre l’analyse du degré de gravité fonctionnel, d’une
part, et la répercussion de l’atteinte dans les différents domaines de la vie et le traitement
suivi, d’autre part (cf. consid. 4c supra). Par ailleurs, et comme le met en évidence
la Dre A.__________, l’anamnèse quotidienne rapportée par l’experte psychiatre
décrit une qualité de vie relativement préservée avec des interactions sociales,
description qui est en totale contradiction avec celle des psychiatres consultés depuis plusieurs
années. A cela s’ajoute encore que, dans sa réflexion, l’experte psychiatre n’a
pas intégré les caractéristiques du diagnostic de syndrome d’Asperger qu’elle
a pourtant retenu. Dans la mesure où ses conclusions sont par ailleurs en contradiction totale avec
celles des médecins traitants, il appartenait à la Dre U.________ d’étayer son point
de vue en indiquant les raisons pour lesquelles elle ne partageait pas l’avis de ses confrères,
ce qu’elle n’a pas fait, ou à tout le moins pas de manière claire et compréhensible.
Le bilan neuropsychologique effectué au Neurocentre (H.________) atteste des troubles de la cognition
sociale ; les examens révèlent une mentalisation déficitaire et une anxiété
sociale ; l’empathie obtient un score jugé « pathologique » et l’experte
atteste également de troubles dans la reconnaissance faciale des émotions. Ce bilan évoque
un possible trouble de déficit d’attention et hyperactivité / impulsivité associé
à un syndrome d’Asperger. Face à de tels résultats et compte tenu des difficultés
du recourant à se réaliser dans la vie professionnelle et dans ses relations personnelles,
le travail d’expertise exigeait de la part de l’experte psychiatre une démarche diagnostic
beaucoup plus poussée sur les particularités marquées dans la perception de l’environnement
et sur les effets de la façon différente d’interagir avec le monde (maladresse dans les
contacts sociaux, difficulté à reconnaître les émotions et à les gérer,
etc.) chez l’assuré. Un tel procédé aurait sans doute permis de mieux différencier
le syndrome d’Asperger des autres troubles apparus dans le développement du recourant (pour
rappel, un profil cognitif marqué par des fluctuations du niveau attentionnel, une impulsivité
et des difficultés d’attention soutenue).
d)
Au
vu de ce qui précède, il convient de nier toute valeur probante au volet psychiatrique de l’expertise
N.________.
7.
a)
Dans le domaine des assurances sociales notamment,
la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la
cause doivent être constatés d’office par l’assureur, qui prend les mesures d’instruction
nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (cf. art. 43 al. 1 LPGA). Le devoir
d’instruction s’étend jusqu’à ce que les faits nécessaires à l’examen
des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007
consid. 3.2). Si elle estime que l’état de fait déterminant n’est pas suffisamment
établi, ou qu’il existe des doutes sérieux quant à la valeur probante des éléments
recueillis, l’administration doit mettre en œuvre les mesures nécessaires au complément
de l’instruction (ATF 132 V 93 consid. 6.4).
b)
Lorsque
le juge des assurances sociales examine l’opportunité de renvoyer la cause à l’administration
afin qu’elle procède à un complément d’instruction, son comportement ne doit
être dicté que par la question de savoir si une instruction complémentaire (sur le plan
médical) est nécessaire afin d’établir, au degré de la vraisemblance prépondérante,
l’état de fait déterminant sur le plan juridique (TF U 571/06 du 29 mai 2007 consid.
4.2,
in
SVR
2007 UV n° 33 p. 111 ;
Ueli
Kieser
, ATSG-Kommentar, 2
ème
éd., n° 12 et 17
ad
art. 43 LPGA).
Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas suffisamment élucidés a en principe le
choix entre deux solutions : soit renvoyer la cause à l’assureur pour complément
d’instruction, soit procéder lui-même à une telle instruction complémentaire.
Un renvoi à l’administration est en principe possible lorsqu’il s’agit de trancher
une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun éclaircissement, ou
lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision ou un complément
quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité administrative (ATF
137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
c)
En
l’espèce, le cas du recourant a été investigué de manière convaincante
et exhaustive du point de vue somatique. Sur le plan psychiatrique, il sied de constater le manque de
clarté et de pertinence des conclusions du rapport d’expertise psychiatrique du 4 octobre
2019, éléments également mis en exergue par l’intimé (cf. avis juriste du 20
février 2020), lequel a estimé nécessaire de solliciter des éclaircissements sur
une dizaine de points. A la suite du complément du 9 mars 2020, il a été constaté
que les explications fournies ne répondaient pas toujours directement aux questions posées
(cf. avis juriste du 12 mai 2020), notamment sur l’impact antérieur à 2017 de l’atteinte
à la santé. Devant ce constat, l’intimé a toutefois conclu à la valeur probante
de l’expertise, alors même que la recherche d’informations pour répondre aux questions
s’est avérée plus que laborieuse, voire a nécessité de retenir par exemple
une conclusion contraire de celle des experts par suite d’interprétation : «
on
voit en effet aussi que les facteurs psycho-sociaux sont très imbriqués avec les facteurs bio-médicaux,
ce qui confirme (au lieu de l’exclure, comme semblent le faire les experts) le lien entre l’absence
de formation réussie à ce jour et l’atteinte à la santé de l’assuré
»
(cf. avis juriste précité, p. 2). Au vu des éléments précités, il y a lieu
de renvoyer la cause à l’intimé pour mise en œuvre d’un complément d’instruction
sous la forme d’une expertise psychiatrique conforme aux exigences posées par la récente
jurisprudence fédérale.
8.
a)
Le recours doit être admis, ce qui
entraine l’annulation de la décision rendue par l’OAI, la cause lui étant renvoyée
pour mise en œuvre d’une expertise psychiatrique et dans toute discipline jugée utile,
puis nouvelle décision.
b)
La
procédure de recours en matière de contestation portant sur l’octroi ou le refus de prestations
de l’assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des
frais de justice (art. 69 al. 1bis première phrase LAI).
En l’espèce, les frais de justice doivent
être fixés à 400 fr. et mis à la charge de l’OAI, qui succombe.
Obtenant gain de cause avec l’assistance
d’un mandataire qualifié, le recourant a droit à une indemnité de dépens à
titre de participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter
à 2’000 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des
frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre
à la charge de l’intimé qui succombe.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 20 octobre 2020 par l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud est annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction
et nouvelle décision au sens des considérants.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
IV.
L’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud versera à X.________ une indemnité de 2'000 fr. (deux mille francs)
à titre de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Procap Suisse (pour X.________),
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office Fédéral des Assurances Sociales (OFAS),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :