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ADMISSION PARTIELLE, SOINS À DOMICILE, TARIF{EN GÉNÉRAL}, TARIFICATION{OMC} | 7 al. 2 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.09.2020 TARB 4/16 - 15/2020

TRIBUNAL
CANTONAL
TARB
4/16 - 15/2020
ZK16.028091
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
22 septembre 2020
__________________
Composition
:              M
Métral
,
président
Mmes
Felder et Anchisi, arbitres
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
A._____________
,
à [...], demanderesse, représentée par E.___________, à Lausanne,
et
Sanitas
Assurances de base SA
, à [...], défenderesse.
_______________
Art.
7 OPAS
E n  f a i t  :
A.
G.________, né en [...], domicilié à [...], est affilié à Sanitas Assurances
de base SA (ci-après : Sanitas) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Il a reçu des soins à domicile dispensés dès le 15 juillet 2015 par A._____________
(ci-après : A._____________). Cette dernière est membre de l’E.___________.
Le 27 juillet 2015, A._____________ a adressé à Sanitas un formulaire d’évaluation
des soins requis (« formulaire d’évaluation des prestations ») au sens de l’art.
8 de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas
de maladie (OPAS ; RS 832.112.31), pour la période du 15 juillet au 13 octobre 2015. Le formulaire
était signé par le référent à domicile, N.________, et la Dre I.__________.
Les prestations nécessaires pour l’assuré étaient évaluées à 9h40
par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS,
2h00 par semaine, 8h40 par mois et 26h00 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art.
7 al. 2 let. b OPAS, et 40h35 par semaine, 176h25 par mois et 529h10 par trimestre pour les soins de
base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Il était précisé qu’il s’agissait
d’une situation complexe et que le temps passé par semaine pour les soins de base à deux
intervenants était de 2210 minutes, soit environ 36,8 heures. La Dre I.__________ précisait
que l’arrivée de l’assuré avait été complexe et il était possible
que le temps de prise en charge diminue. Il était prévu de faire le point à la fin du
mois d’août.
Le 3 décembre 2015, A._____________ a transmis un nouveau formulaire d’évaluation des
prestations pour la période du 24 novembre au 24 décembre 2015. Le formulaire avait été
signé les 24 et 30 novembre 2015 par N.________, et la Dre I.__________. Les prestations nécessaires
pour l’assuré étaient désormais évaluées à 3h10 par trimestre pour
l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, 1h15 par semaine,
5h15 par mois et 15h40 par trimestre pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2
let. b OPAS, et 34h20 par semaine, 149h10 par mois et 447h20 par trimestre pour les soins de base au
sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Il était précisé que tous les soins de base
étaient réalisés par deux intervenants, de sorte et que les temps indiqués englobaient
toutes les interventions. Le 25 novembre 2015, A._____________ a également transmis une liste des
prestations prévues, avec indication, pour chaque prestation, de la durée et de la fréquence
des soins.
Par courrier électronique du 14 décembre 2015, J.________, « case manager » pour
Sanitas, a constaté plusieurs divergences entre cette liste de prestations prévues et le catalogue
de prestations « RAI-Home-Care Suisse ». Il a également demandé des précisions
sur les prestations figurant avec l’indication « description libre ». Enfin, il
a « rappelé » que « les prestations remboursées par l’assurance le sont
au sens de l’art. 7a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS),
le nombre d’intervenant n’étant pas pris en compte ». Il a requis l’établissement
d’une nouvelle « fiche OPAS » tenant compte de ces remarques.
Le 19 janvier 2016, A._____________ a répondu en précisant que G.________ souffrait d’une
tétraparésie et était amputé d’un membre inférieur. Il était totalement
dépendant pour les actes de la vie quotidienne, les mobilisations, transferts et déplacements,
de sorte que l’intervention de deux collaborateurs était nécessaire matin et soir. Les
transferts étaient réalisés à l’aide d’un lève-personne. L’assuré
était installé en fauteuil roulant et était dépendant d’une tierce personne
pour ses déplacements. Il souffrait d’une incontinence mixte, de douleurs fluctuantes, d’une
escarre talonnière, avec un risque d’altération cutanée majeur. D’autres précisions
étaient données en rapport avec les différents soins fournis. Par ailleurs, le passage
de l’après-midi avait pu être supprimé après que les proches aidants avaient
été coachés et avaient pris confiance pour effectuer certaines prestations de manière
autonome. La situation était désormais stabilisée et une « évaluation RAI »
serait prochainement effectuée. Sanitas était par ailleurs invitée à procéder
à une visite à domicile.
Le 12 février 2016, se référant notamment à une visite de son « case manager
» au domicile de M. G.________, Sanitas a accepté de prendre en charge les prestations fournies
à G.________ à raison de 1 heure par mois pour l’évaluation et les conseils (art.
7 al. 2 let. a OPAS), de 3h15 par mois pour les examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) et
de 76h45 par mois pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Sanitas a pris position de manière
plus détaillée sur diverses prestations. A._____________ a contesté cette limitation de
prise en charge le 10 mars 2016.
Les 9 mars, 13 avril, 10 mai et 8 juin 2016, A._____________ a adressé à Sanitas quatre factures
pour les soins dispensés à G.________, pour un montant total de 29'711 fr. 25. Ces factures
étaient de 8'395 fr. 45 pour les prestations en février 2016, correspondant à 3h55 pour
les évaluations et les conseils, 5h15 pour les examens et traitements, et 141h45 pour les soins
de base (facture n° [...]), de 8'199 fr. 95 pour les prestations en mars 2016, correspondant
à 50 minutes pour les évaluations et les conseils, 1h05 pour les examens et traitements et
147h40 pour les soins de base (facture n° [...]), de 7'821 fr. 45 pour les prestations en avril
2016, correspondant à 1h05 pour les évaluations et les conseils et 141h40 pour les soins de
base (facture n° [...]), et de 5'294 fr. 40 pour les prestations en mai 2016, correspondant à
1h30 pour les évaluations et conseils, 3h55 pour les examens et traitements, et 90h05 pour les soins
de base (facture n° [...]).
Sur ces quatre factures, Sanitas a payé, à une date que l’on ignore, un montant total
de 17’952 fr. 15 (4'830 fr. 05 pour les prestations en février 2016, 4'311 fr. 50 pour les
prestations en mars 2016, 4'260 fr. 60 pour les prestations en avril 2016 et 4’550 fr. pour les
prestations en mai 2016).
B.
Parallèlement à
ce qui précède, un litige est survenu entre Q.________ (ci-après : Q.________) et Sanitas,
à propos des soins à domicile pour une autre assurée, L.________. Comme dans le cas de
G.________, les soins à L.________, ou une partie d’entre eux tout au moins, étaient
dispensés par deux infirmiers et Sanitas avait fortement réduit les prestations dont elle admettait
la prise en charge, par rapport à l’évaluation des soins requis que lui avait adressée
le fournisseur des prestations, et n’avait acquitté qu’en partie les factures qui lui
avaient été adressées par ce dernier.
C.
Le 16 juin 2016, la Q.________
et A._____________, représentées par l’E.___________, ont saisi le Tribunal arbitral
des assurances d’une demande tendant au paiement, par Sanitas, de « la contribution prévue
à l’art. 25 al. 1 LAMal à l’ensemble des heures de prestations au sens de l’art.
7 OPAS qui lui ont été facturées […] entre janvier et mars 2016 au nom de la patiente
L.________ et […] depuis décembre 2015 au nom du patient G.________. Elle a déposé
diverses pièces en annexe à sa demande.
Le 22 juin 2016, le Président du tribunal arbitral des assurances a disjoint les causes et informé
les parties qu’une procédure était ouverte, l’une sous le numéro T. arb. 3/16
concernant le litige entre la Q.________ et
Sanitas,
l’autre sous le numéro T. arb. 4/16 concernant le litige entre A._____________ et Sanitas.
Le Président du Tribunal arbitral des assurances a également invité l’E.___________
à produire une procuration en sa faveur, signée par des personnes pouvant engager A._____________
par leur signature, ainsi qu’un exemplaire des recours signé par des personnes pouvant engager
l’E.___________ par leur signature. Il a requis la production de la Convention administrative entre
l’[...], l’[...] et [...], à laquelle se référait l’E.___________ dans
son mémoire de demande. Enfin, il a invité l’E.___________ à chiffrer le montant
de ses prétentions pour A._____________.
Le 16 août 2016, l’E.___________ a produit les documents requis et chiffré à 11'759
fr. 10 le montant de ses prétentions pour A._____________. Le 14 septembre 2016, la demanderesse
a versé une avance de frais de 300 fr. en vue de la procédure de conciliation devant le Tribunal
arbitral.
A la demande des parties, la cause a été suspendue du 15 novembre au 16 décembre 2016
pour permettre aux parties de mener des discussions transactionnelles.
Le 28 février 2017, Sanitas s’est déterminée sur la demande en concluant à
son rejet et en produisant, concernant le dossier T. arb. 4/16, sa lettre du 12 février 2016 au
Centre Médico-social de [...].
Le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une audience de conciliation le 9 mai 2017,
sans succès. Les parties ont néanmoins annoncé poursuivre leurs discussions, de sorte
qu’un délai échéant le 30 juin 2017 leur a été imparti pour soumettre
au Tribunal arbitral des assurances une éventuelle transaction. A défaut, la partie défenderesse
était invitée à communiquer au tribunal une détermination relative à la visite
effectuée au domicile de G.________, aux constatations effectuées alors sur une éventuelle
contrainte architecturale en relation avec les moyens auxiliaires préconisés, ainsi qu’à
préciser les moyens auxiliaires envisagés en se référant aux dispositions de l’Ordonnance
du DFI concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (OMAI ; RS 831.232.51).
La partie demanderesse était pour sa part invitée à préciser quels proches aidants
pouvaient contribuer à limiter l’intervention d’un second auxiliaire de santé.
Le 29 juin 2017, la demanderesse a informé le Tribunal arbitral des assurances du fait que selon
le dossier patient de G.________, son entourage était composé de son épouse et de son
fils. Ces proches avaient pu être coachés pour être suffisamment en confiance afin d’effectuer,
en lieu et place des auxiliaires de santé, des activités d’aide aux actes de la vie quotidienne
prévus l’après-midi (transferts entre le fauteuil et le lit). Cette aide impliquait des
actes en vue de sécuriser le patient lors de l’installation sur le lève-personne, ou
de régler les fixations de ce dernier. Au vu des risques d’escarres, un transfert vers le
lit devait être envisagé l’après-midi, en sus des interventions des auxiliaires
de santé le matin et le soir, qui étaient composées d’actes avec des exigences plus
élevées en termes sécuritaires et d’efforts physiques. Enfin, l’épouse
du patient gérait actuellement également les repas, les courses, les transports et le traitement
médicamenteux.
Pour sa part, la défenderesse a requis une prolongation du délai imparti par le tribunal pour
l’informer d’une éventuelle transaction. Le tribunal a prolongé le délai au
31 août 2017, puis au 2 octobre 2017.
Le 2 octobre 2017, la défenderesse a informé le tribunal de l’échec des discussions
transactionnelles. Le 13 février 2018, elle a communiqué au tribunal une détermination
de J.________ indiquant que la visite à domicile avait été effectuée en février
2016 et qu’il ne lui était pas possible d’affirmer avec certitude qu’il y avait
de la place dans la chambre pour l’installation d’un élévateur (« cigogne
»). Le procès-verbal indiquait que l’appartement avait été en partie aménagé,
que l’assuré avait dû déménager dans une chambre plus grande, mais sans vue
extérieure depuis le lit, et que l’accès à la douche était compliqué par
un meuble fixe limitant le passage. Deux photos de la chambre de G.________ étaient jointes à
l’envoi de Sanitas.
Le 20 décembre 2018, le tribunal a imparti à la demanderesse un délai échéant
le 21 janvier 2019 pour produire les formulaires d’évaluation des soins requis pour toute
la période du 1
er
février au 31 mai 2016. Le 8 janvier 2019, la demanderesse a produit un formulaire d’évaluation
des prestations daté des 24 décembre 2015 et 6 janvier 2016, et signé par N.________ et
la Dre I.__________. Selon ces documents, les prestations nécessaires pour l’assuré étaient
désormais évaluées, pour la période du 25 décembre 2015 au 24 mars 2016, à
6h30 par trimestre pour l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let.
a OPAS, 1h20 par semaine, 5h35 par mois et 16h45 par trimestre pour les examens et traitements au sens
de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et 36h05 par semaine, 156h30 par mois et 469h30 par trimestre pour
les soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Pour la période du 25 mars 2016 au
23 juin 2016, les prestations d’évaluation et conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let.
a OPAS étaient évaluées à 6h30 par trimestre, les examens et traitements au sens
de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS à 5 minutes par semaine, 10 minutes par mois et 25 minutes par
trimestre, alors que les soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS étaient évalués
à 35h40 par semaine, 154h45 par mois et 464h15 par trimestre. Le formulaire contient la mention
que « les soins de base sont réalisés à deux intervenants, aussi les temps indiqués
englobent toutes les interventions ». Ces documents ont été transmis à la défenderesse
pour information.
Le 6 mai 2020, le tribunal a invité la demanderesse à verser une avance de frais complémentaire
de 2'700 fr. en précisant que sauf réquisition complémentaire, un jugement pourrait ensuite
être rendu dans un délai estimé à trois mois. Le 27 mai 2020, il a informé les
parties du fait qu’une copie des écritures et pièces du dossier T. arb. 3/16 étaient
versées au dossier de la cause T. arb. 4/16.
E n  d r o i t  :
1.
a)
D’après l’art. 89 LAMal
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les litiges entre
assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal
arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel
le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le tribunal arbitral
est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré ;
en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès
(al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d’un président neutre
et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations
concernés, d’autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral
au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune
des parties (al. 4).
b)
Dans
le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13
novembre 2007 ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le
Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque affaire
par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal arbitral désigne généralement
un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés
par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par les art. 115 s.
LPA-VD et par les art. 106 s. LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par renvoi
de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles
de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit administratif prévues
par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de la procédure civile ordinaire
(art. 109 al. 2 LPA-VD et art. 243 al. 3 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008
; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables
que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et
rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants
pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement
(art. 89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral
des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile
ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur
litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier
les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27
al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC).
c)
Le
Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur l’action
en paiement déposée le 16 juin 2016. La demande n’a pas été déposée
dans les formes requises pour la procédure civile ordinaire, mais on peut néanmoins admettre,
au vu de la valeur litigieuse et de la nature du litige, ainsi que de l’exigence de simplicité
de la procédure, qu’elle est recevable. Il en va de même de la réponse de l’intimée.
Cela étant, il convient de préciser que le Tribunal arbitral n’examinera pas d’office
toutes les hypothèses de fait ni tous les arguments juridiques envisageables à l’appui
des conclusions de l’une ou l’autre des parties ; il se limitera aux faits allégués
et arguments soulevés et, à défaut, n’examinera d’office que ceux qui lui
paraissent les plus pertinents au vu du dossier. Sur le plan matériel, il s’agit bien d’un
litige opposant un assureur-maladie et un fournisseur de prestations.
2.
Le litige porte sur le
droit de la demanderesse au paiement des prestations à domicile qu’elle a facturées pour
les mois de février, mars, avril et mai 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est
en droit de facturer directement ses prestations à la défenderesse conformément au système
du tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties (art. 9 al. 1 de la Convention
administrative entre l’[...] l’Association [...] [[...]], d’une part, et [...] Assurances
SA et al., Sanitas Assurances de base SA et al., et [...] Caisse maladie SA, d’autre part, concernant
la rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, valable dès
le 1
er
janvier 2016).
3.
a)
D’après
l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l’art.
25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et les traitements dispensés
sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement
médico-social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical.
Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins verse
une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale
et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire à domicile, mais également
dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.
Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations
mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par un médecin ou un
chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les soins mentionnés à
l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation des soins requis. Il fixe
le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal).
b)
Le
Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur
(DFI) la compétence de définir les prestations visées aux art. 25 al. 2 et 25a al. 1 LAMal
qui ne sont pas fournies par les médecins et les chiropraticiens (art. 33 al. 2 OAMal [ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). En se fondant sur cette délégation,
le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 s. OPAS.
Il a notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en charge les soins dispensés
ambulatoirement par des infirmiers et infirmières, des organisations d’aide et de soins à
domicile et des établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier l’évaluation,
les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les examens et traitements (art. 7 al. 2
let. b OPAS) ainsi que les soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières,
ainsi que pour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016, de 79
fr. 80 pour les prestations mentionnées à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, de 65 fr. 40 pour
les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et de 54 fr. 60 pour les prestations
visées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS (art. 7a al. 1 OPAS). Le remboursement est effectué
par unité de temps de 5 minutes, mais au moins 10 minutes sont remboursées (art. 7a al. 2 OPAS,
dans sa teneur en vigueur à l’époque).
c)
La
prescription ou le mandat médical détermine sur la base de l’évaluation des soins
requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les
organisations d’aide et de soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS, dans sa teneur en vigueur
en 2016). L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats
sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu. Les
partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme (art. 8 al. 3 OPAS, dans sa teneur en
vigueur en 2016). Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des soins
requis relevant des prestations prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS leur soient communiquées
(art. 8 al. 5 OPAS, dans sa teneur en vigueur en 2016).
4.
a)
Le temps nécessaire aux prestations
dispensées à domicile par des infirmiers ou infirmières, par une organisation d’aide
et de soins à domicile ou un établissement médico-social, de même que le type de
soins et la manière de les dispenser relèvent de l’appréciation du prestataire de
soins et du médecin délivrant le mandat de prestations. L’évaluation des soins requis
est en principe déterminante pour la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Elle peut être contrôlée en vue de vérifier que les prestations en question sont
comprises dans celles prévues par les art. 7 s. OPAS. Toutefois, pour l’appréciation
du besoin concret de soins, le prestataire de soins et le médecin traitant qui délivre le mandat
de prestations – et qui connait bien l’évolution de l’état de santé
de son patient – disposent d’un pouvoir d’appréciation sur lequel il n’y
a lieu d’intervenir qu’avec retenue. Il convient par ailleurs de prendre en considération
la présomption légale d’après laquelle les prestations ordonnées par un médecin
sont efficaces, appropriées et économiques (ATF 129 V 167 consid. 3 ; TF 9C_912/2017 du 6 décembre
2018 ; TF 9C_1/2018 du 16 octobre 2018 consid. 4.2.2.2 ; TF 9C_528/2012 du 20 juillet 2013 consid. 4
; TF 9C_365/2012 du 31 octobre 2012 consid. 4.1).
b)
L’art.
8a al. 3 OPAS (dans sa teneur en vigueur en 2016) prévoit une procédure de contrôle du
bienfondé de l’évaluation des soins requis, ainsi que de l’adéquation et du
caractère économique des prestations. Dans ce contexte, les prescriptions et mandats médicaux
peuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de 60
heures de soins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages lorsqu’ils prévoient
moins de 60 heures de soins par trimestre. On ne peut toutefois pas déduire de cette disposition
que l’appréciation du médecin-conseil prévaudrait de manière générale.
Lorsqu’elle ne repose pas sur une évaluation personnelle préalable de l’état
de santé de la personne assurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation
n’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin traitant, qui est
mieux informé de l’état de santé de son patient et de l’évolution de
cet état de santé (TF 9C_912/2017 et TF 9C_365/2012 cités).
5.
a)
En l’espèce, la demanderesse
réclame notamment le paiement d’une facture du 9 mars 2016 relative aux soins prodigués
à l’assuré du 1
er
au 29 février 2016. Cette facture fait état de 5h15 d’examens et traitements au sens
de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS. Pour la période en question, l’évaluation des soins
requis signée par N.________ et la Dre I.__________, les 24 décembre 2015 et 6 janvier 2016,
fait état de 1h20 d’examens et traitements par semaine, ou 156h30 par mois. Cette évaluation
correspond à peu de choses près à celle effectuée pour la période précédente
(1h15 par semaine et 5h15 par mois, selon l’évaluation des prestations signée par N.________
et la Dre I.__________ les 24 et 30 novembre 2015). Les examens et traitements facturés restent
dans le cadre de ces évaluations et il n’y a aucun motif de s’en écarter. Le 12
février 2016, à propos d’une période de soins antérieure à celle de février
2016, la défenderesse avait, certes, évalué – par son service de « case management
»  – les examens et traitements nécessaires à 3h15 par mois, sans toutefois
motiver cette appréciation. Cette simple évaluation divergente n’est pas suffisante pour
mettre en cause le bienfondé des soins prodigués et facturés. Il convient donc d’allouer
le montant de 343 fr. 35 facturé pour les examens et traitements prodigués en février
2016.
b) aa)
La facture du 9 mars 2016 fait également état de 141h45 de soins de base du 1
er
au 29 février 2016. Pour cette période, l’évaluation des soins requis des 24 décembre
2015 et 6 janvier 2016 fait état de 40h35 de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS) par semaine,
ou 156h25 par mois. Pour la période précédente, l’évaluation de N.________
et la Dre I.__________ faisait état de 34h20 de soins par semaine, ou 149h10 par mois. Sur ce point
également, force est de constater que les soins de base facturés restent dans le cadre de ces
évaluations et qu’il n’y a aucun motif de s’en écarter. Là encore, la
défenderesse oppose une évaluation divergente des soins requis par son service de « case
management », à propos d’ailleurs d’une période de soins antérieure (cf.
annexes 13 et 16 produites par la demanderesse), sans que ces évaluations soient suffisamment motivées
; au demeurant, elles reposent manifestement sur des valeurs standards et non pas sur un examen personnel
de la personne assurée et du besoin concret de soins par un médecin-conseil.
bb)
Dans
sa détermination du 28 février 2017, la défenderesse estime, de manière contradictoire,
« reconnaître […] le temps d’un 2
ème
intervenant comme faisant partie de ses obligations légales », tout en exposant que «
les mesures dispensées par chaque fournisseur de prestations vont à la charge de l’assurance
de soins selon la LAMal indépendamment du nombre de personnes (une personne ou une personne avec
aide supplémentaire ou deux personnes) qui dispensent les mesures » et que « le nombre
de personnes qui s’en chargent […] est négligeable du fait que le tarif applicable est
un tarif au temps consacré selon l’art. 43 al. 2 let. a LAMal. »
On ne voit toutefois pas très bien en quoi il serait négligeable que deux personnes plutôt
qu’une doivent consacrer leur temps à des soins, ni pour quel motif il serait justifié,
dans ce cas, de ne rémunérer le travail que de l’une d’entre elles selon le tarif
horaire prévu par l’OPAS. En réalité, par son argumentation, la défenderesse
cherche à rémunérer les prestations des soins selon un tarif horaire et des valeurs de
temps standardisées, qu’elle estime ne pas pouvoir être dépassées au motif
que les soins seraient dispensés par deux personnes plutôt qu’une.
cc)
Dans
un autre argument, la défenderesse soutient que les heures de soins facturées comprennent,
certes, pour une part, des heures pendant lesquelles deux prestataires de soins s’occupaient effectivement
de l’assuré, mais également – et majoritairement – des heures pendant lesquelles
l’une des personnes présentes attendait que l’autre termine certains soins sans être
elle-même active. En d’autres termes, la demanderesse aurait facturé, à tort, certaines
périodes pendant lesquelles un prestataire n’était pas réellement actif.
Il est exact que la demanderesse n’est pas en droit, lorsque deux soignants sont au domicile de
la personne assurée, de facturer le temps de présence de ces deux soignants indépendamment
du temps effectivement consacré aux soins par chacun d’entre eux. Seul le temps effectivement
consacré aux soins par chacun des soignants, peut être facturé et il convient de le souligner.
Il n’est toutefois pas établi, en l’espèce, que la demanderesse aurait contrevenu
à ce principe. L’évaluation des soins des 24 décembre 2015 et 6 janvier 2016 précise
que « les soins de base sont réalisés à deux intervenants, aussi, les temps indiqués
englobent toutes les interventions ». N.________ et la Dre I.__________ ont ainsi fait état,
dans leur évaluation des soins requis, du temps globalement consacré par les deux intervenants
aux soins du patient. On ne peut pas en déduire qu’ils ont, pour chaque opération de
soins, simplement doublé le temps d’intervention d’un seul soignant, ou inclus d’une
autre manière dans cette évaluation des périodes d’inactivité d’un second
soignant, ni que la demanderesse aurait facturé de telles périodes d’inactivité.
Par ailleurs, en l’absence de toute évaluation concrète et personnelle du besoin de soins
par le médecin-conseil, rien au dossier ne permet de douter de l’exactitude de l’évaluation
des soins requis par le médecin traitant. La seule visite au domicile de l’assuré par
un « case manager » de la défenderesse ne suffit pas à remettre en cause cette évaluation.
dd)
Vu
ce qui précède, il convient d’allouer le montant de 7'739 fr. 55 facturé pour des
soins de base dispensés en février 2016.
c)
La
facture de février 2016 se réfère également à 3h55 d’évaluations
et conseils pour la période du 1
er
au 29 février 2016. Le montant correspondant, de 213 fr. 85, sera également alloué. En
effet, les prestations facturées correspondent à l’évaluation des soins requis,
des 24 décembre 2015 et 6 janvier 2016, soit 6h30 pour un trimestre. Comme on le verra ci-après
(consid. 8c), les 3h55 facturées en février, de même que les heures facturées pour
les évaluations et conseils pendant les mois qui ont suivi, n’ont pas excédé ce
qui était prévu par l’évaluation des soins requis des 24 décembre 2015 et 6
janvier 2016 (concernant la période du 25 décembre 2015 au 24 mars 2016), ni ce qui était
prévu par l’évaluation des soins requis des 19 avril et 4 mai 2016, concernant la période
postérieure du 24 mars 2016.
d)
Selon
les allégations non contestées de la demanderesse, la défenderesse a payé, pour le
mois de février 2016, un montant de 4'830 fr. 05. Dans la mesure où la demanderesse était
en droit de facturer un total de 8'395 fr. 45, il appartient à la défenderesse d’acquitter
le solde de la facture du 9 mars 2016, soit un montant de 3'565 fr. 40.
6.
a)
La
demanderesse exige le paiement d’une facture du 13 avril 2016 relative aux soins prodigués
à l’assuré du 1
er
au 31 mars 2016. Cette facture fait état de 1h05 d’examens et traitements au sens de l’art.
7 al. 2 let. b OPAS. Pour la période courant jusqu’au 24 mars 2016, l’évaluation
des soins requis signée par N.________ et la Dre I.__________, les 24 décembre 2015 et 6 janvier
2016, fait état de 1h20 d’examens et traitements par semaine, ou 156h30 par mois. Pour la
période dès le 25 mars 2016, l’évaluation des soins requis signée par N.________
et la Dre I.__________ fait état de 5 minutes par semaine, 10 minutes par mois et 25 minutes par
trimestre à consacrer aux examens et traitements. Les examens et traitements facturés pour
la période du 1
er
au 24 mars 2016 restent dans le cadre de l’évaluation des 24 décembre 2015 et 6 janvier
2016 ; il n’y a aucun motif de s’en écarter. En revanche, la demanderesse a facturé
25 minutes pour des examens et traitements le 25 mars 2016, ce qui excède largement ce que prévoit
l’évaluation des soins requis pour la période courant dès le 25 mars 2016. On n’admettra
donc pas davantage qu’une prestation de 5 minutes pour les examens et traitements pratiqués
le 25 mars 2016, soit un total de 45 minutes pour toute la période du 1
er
au 31 mars 2016. Compte tenu d’un tarif horaire de 65 fr. 40 (consid. 3b ci-avant), la demanderesse
pouvait facturer un montant de 49 fr. 05 pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al.
2 let. b OPAS, en mars 2016.
b)
La
facture du 13 avril 2016 fait état de 147h40 consacrées aux soins de base du 1
er
au 31 mars 2016. Les prestations facturées n’excèdent pas l’évaluation des
soins requis pour la période courant jusqu’au 24 mars 2016 (évaluation des 24 décembre
2015 et 6 janvier 2016), ni l’évaluation des soins requis pour la période dès le
25 mars 2016 (évaluation des 19 avril et 4 mai 2016). Il n’y a aucun motif de s’en écarter,
la défenderesse ne faisant qu’opposer une évaluation divergente des soins requis par
son service de « case management », insuffisante pour remettre en cause celle du médecin
traitant. Comme pour le mois de février 2016, il n’est pas établi que le médecin
traitant aurait inclus dans son évaluation des soins requis des périodes d’inactivité
d’un second soignant, ni que la demanderesse aurait facturé de telles périodes d’inactivité
(consid. 5b ci-avant). Il en résulte que la demanderesse a correctement facturé un montant
de 8'062 fr. 60 pour les soins de base prodigués en mars 2016.
c)
La
facture du 13 avril 2016 fait état, enfin, de 50 minutes consacrées à l’évaluation
et au conseil du 1
er
au 31 mars 2016. Comme on le verra ci-après (consid. 8c), ces 50 minutes n’excèdent ni
ce qui était prévu par l’évaluation des soins requis des 24 décembre 2015 et
6 janvier 2016 (concernant la période du 25 décembre 2015 au 24 mars 2016), ni ce qui était
prévu par l’évaluation des soins requis des 19 avril et 4 mai 2016, concernant la période
postérieure au 24 mars 2016 (6h30 par trimestre également). Il convient par conséquent
d’allouer le montant correspondant de 66 fr. 50 pour le mois de mars 2016.
d)
Selon
les allégations non contestées de la demanderesse, la défenderesse a payé, pour le
mois de mars 2016, un montant de 4'311 fr. 50. Dans la mesure où la demanderesse était en droit
de facturer un total de 8'178 fr. 15 (49 fr. 05 + 8'062 fr. 60 + 66 fr. 50), la défenderesse reste
débitrice d’un montant de 3'866 fr. 65 pour le mois de mars 2016.
7.
a)
La
demanderesse exige le paiement d’une facture du 10 mai 2016 relative aux soins prodigués à
l’assuré du 1
er
au 30 avril 2016. Cette facture fait état de 141h40 de soins de base au sens de l’art. 7 al.
2 let. c OPAS. L’évaluation des soins requis signée par N.________ et la Dre I.__________
les 19 avril et 4 mai 2016 fait état de 35h40 par semaine, 154h45 par mois et 464h15 par trimestre
consacrées aux soins de base. Les soins facturés restent ainsi dans le cadre de l’évaluation
des soins requis, dont il n’y a aucun motif de s’écarter, pour les motifs déjà
exposés aux considérants précédents. Le montant de 7'735 fr. sera donc alloué.
b)
La facture du 10 mai 2016 mentionne 1h05 d’évaluations et conseils pour le mois d’avril
2016, ce qui correspond, là encore, à l’évaluation des soins requis, comme on le
verra ci-après (consid. 8c). La demanderesse a donc facturé correctement un montant de 86 fr.
45 pour ce poste.
c)
Selon
les allégations non contestées de la demanderesse, la défenderesse a payé, pour le
mois d’avril 2016, un montant de 4'260 fr. 60. Dans la mesure où la demanderesse était
en droit de facturer un total de 7'821 fr. 45, la défenderesse reste débitrice d’un montant
de 3'560 fr. 85 pour le mois d’avril 2016.
8.
a)
La demanderesse exige le paiement d’une
facture du 8 juin 2016 relative aux soins prodigués à l’assuré du 1
er
au 16 mai, et du 29 au 31 mai 2016. Cette facture fait état de 3h55 d’examens et traitements
au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, dans la semaine du 9 au 15 mai 2016. L’évaluation
des soins requis, des 19 avril et 4 mai 2016, n’admet que 5 minutes par semaine, 10 minutes par
mois et 25 minutes par trimestre pour les examens et traitements. En l’absence de toute autre allégation
ou pièce au dossier justifiant les soins facturés, on n’admettra donc pas davantage que
5 minutes d’examens et traitements pour la semaine du 9 au 15 mai 2016. Il s’ensuit que les
prestations pouvant être facturées au titre de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS en mai 2016
n’excèdent pas 5 fr. 45 (5 minutes / 60 x 65 fr. 40).
b)
La demanderesse a facturé 90h05 de soins de base pour la période du 1
er
au 16 mai et du 29 au 31 mai 2016. Ce montant n’excède pas ce qui était prévu par
l’évaluation des soins requis des 19 avril et 4 mai 2016. Cette évaluation fait état
de 35h40 par semaine consacrées aux soins de base, soit en moyenne 305 minutes par jour. Les soins
facturés du 1
er
au 16 et du 29 au 31 mai 2016, soit 5'405 minutes pour dix-neuf jours, restent ainsi dans le cadre temporel
fixé par le médecin traitant, dont il n’y a pas de motif de s’écarter. La
demanderesse a donc facturé correctement un montant de 4'918 fr. 55 pour les soins de base prodigués
en mai 2016.
c)
La facture du 8 juin 2016 mentionne 1h30 d’évaluations et conseils pour le mois de mai 2016,
ce qui correspond, là encore, à l’évaluation des soins requis. Sur ce point, aussi
bien l’évaluation portant sur la période du 25 décembre 2015 au 24 mars 2016 (évaluation
des 24 décembre 2015 et 6 janvier 2016) que l’évaluation pour la période du 25 mars
au 23 juin 2016 (évaluation des 19 avril et 4 mai 2016) prévoient 6h30 (390 minutes) consacrées
aux évaluations et conseils par trimestre. Pour une période de quatre mois (du 1
er
février au 31 mai 2016), cela correspond à 8h40 (520 minutes). La demanderesse a facturé
7h20 pour les évaluations et conseils pendant cette période, restant ainsi dans le cadre défini
par le médecin traitant. Il s’ensuit que la demanderesse a correctement facturé à
119 fr. 70 ses prestations d’évaluations et conseils pour le mois de mai 2016.
d)
Selon
les allégations non contestées de la demanderesse, la défenderesse a payé, pour le
mois de mai 2016, un montant de 4'550 francs. Dans la mesure où la demanderesse était en droit
de facturer un total de 5'043 fr. 70 (5 fr. 45 + 4'918 fr. 55 + 119 fr. 70), la défenderesse reste
débitrice d’un montant de 493 fr. 70 pour le mois de mai 2016.
9.
Vu ce qui précède,
les conclusions de la demanderesse sont pour l’essentiel admises, en ce sens que la défenderesse
doit acquitter un solde de 3'565 fr. 40 pour les prestations de la demanderesse à G.________ en
février 2016, un solde de 3'866 fr. 65 pour les prestations de la demanderesse à G.________
en mars 2016, 3'560 fr. 85 pour les prestations de la demanderesse à G.________ en avril 2016 et
493 fr. 70 pour les prestations de la demanderesse à G.________ en mai 2016, soit un total de 11'486
fr. 60.
Vu l’issue du litige, les frais de justice, fixés à 3'000 fr. – dont 800 fr. pour
l’arbitre assesseure Margrit Felder et 800 fr. pour l’arbitre assesseure Annick Anchisi,
par son employeur – sont mis à la charge de la défenderesse (art. 49 al. 1 LPA-VD, en
relation avec les art. 109 et 116 LPA-VD). Il ne sera pas alloué de dépens, la demanderesse
étant représentée en procédure par son association faîtière. La défenderesse
remboursera toutefois les débours de la demanderesse, correspondant aux avances de frais effectuées
pour un montant total de 3'000 francs.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
La demande est partiellement admise.
II.
Sanitas Assurances de base SA est condamnée au paiement, à A._____________, d’un montant
de 11'486 fr. 60 (onze mille quatre cent huitante-six francs et soixante centimes).
III.
Les frais de justice sont fixés à 3'000 fr. (trois mille francs) et mis à la charge de
Sanitas Assurances de base SA. Ces frais sont couverts par les avances de frais effectuées par la
demanderesse.
IV.
Sanitas Assurances de base SA
versera à A._____________, un montant de
3'000 fr. (trois mille francs) en remboursement des avances de frais qu’elle a effectuées.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
E.___________ (pour A._____________),
‑
Sanitas Assurances de base SA,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :