vd_findinfo · AM 35/16 - 48/2019 · 2019-08-28 · fr

RESPONSABILITÉ DE L'ÉTAT ET DE SES AGENTS, REJET DE LA DEMANDE | 78 LPGA, 3 LRCF

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 28.08.2019 AM 35/16 - 48/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
35/16 - 48/2019
ZE16.038201
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
28 août 2019
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
Mmes
Brélaz Braillard et Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Laurenczy
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à [...], recourant,
et
N.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
78 LPGA ; art. 3 al. 1 LRCF
E n  f a i t  :
A.
a)
Ressortissant [...] au bénéfice d’une autorisation de travail pour frontalier, D.________
(ci-après : l’assuré ou le recourant), travaillait depuis le 2 août 2010
en qualité de monteur en chauffage pour le compte de la société V.________ SA à [...].
Par le biais d’un contrat collectif conclu par son employeur, il bénéficiait depuis le
1
er
janvier 2012 d'une assurance perte de gain maladie auprès de N.________ SA (ci-après :
la N.________ ou l’intimée). Selon l’art. 7 al. 1 des conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal ([...] –
Edition 01.01.2011) valables pour les assurances du B.________, l’indemnité journalière
était versée pour une ou plusieurs incapacités de travail durant 730 jours dans une période
de 900 jours.
D.________ s’est retrouvé en incapacité de travail à 100 % à compter du
4 novembre 2011 en raison d’une coronopathie et a subi un double pontage coronarien le 18 novembre
2011. Après avoir repris le travail à 50 % à compter de mi-juin 2012, puis à
100 % à compter du 1
er
octobre 2012, l’assuré s’est à nouveau retrouvé en incapacité de travail
à 100 % à compter du 27 novembre 2012, en raison d’abord de lombalgies, puis ensuite
d’un état anxio-dépressif.
Le 20 mars 2013, D.________ a été licencié avec effet au 31 mai 2013.
b)
Dans l’intervalle, l’assuré avait déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant
à l’étranger. Après avoir alloué à l’assuré des mesures d’ordre
professionnel, ledit office a, par décision du 29 mai 2015 (confirmée sur recours par le Tribunal
administratif fédéral [arrêt C-4291/2015 du 16 janvier 2017] et le Tribunal fédéral
[TF 9C_178/2017 du 4 avril 2017]), rejeté la demande de prestations.
c)
Par courrier du 27 novembre 2013, la N.________ a informé D.________ qu’il ne bénéficiait
plus, à la suite de la cessation de ses activités auprès de la société V.________
SA, de la couverture offerte par l’assurance collective perte de gain de son ancien employeur.
Il avait néanmoins la possibilité de maintenir son affiliation en qualité de membre individuel
dès le 1
er
juin 2013 et, ainsi, de bénéficier du libre passage dans l’assurance individuelle.
Le 2 décembre 2013, l’assuré a signé la proposition d’assurance qui accompagnait
le courrier précité et l’a renvoyée à la N.________.
d)
Par décision du 5 février 2014, la N.________ a mis un terme au versement de ses prestations
avec effet au 9 février 2014. D’après les conclusions de deux expertises établies
par les Drs S.________, spécialiste médecine interne générale et en cardiologie
(rapport du 8 janvier 2014) et K.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (rapport
du 22 janvier 2014), l’assuré disposait depuis le mois de janvier 2014 au plus tard d’une
pleine capacité de travail dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles.
Cette décision n’a pas été frappée d’opposition.
e)
Par courrier reçu par la N.________ le 6 février 2014, l’assuré a, en se référant
au courrier précité du 27 novembre 2013, mis en exergue que l’assurance ne l’avait
pas informé dans les temps de son droit de libre passage dans l’assurance individuelle, puisque
la proposition d’assurance lui était parvenue près de sept mois après la cessation
de son activité professionnelle. Il estimait en conséquence faire encore partie du cercle des
assurés relevant de l’assurance collective de son ancien employeur et ne pas être tenu
de s’acquitter des primes individuelles réclamées par la N.________.
Dans sa réponse du 27 février 2014, la N.________ a reconnu son erreur et admis de reporter
le début de l’affiliation individuel de l’assuré au 1
er
décembre 2013.
f)
Par courrier adressé à l’assuré le 23 juillet 2014, la N.________ a constaté
que, malgré plusieurs rappels, les primes dues depuis le 1
er
mai 2014 étaient demeurées impayées. Elle lui a imparti un délai au 15 août
2014 pour régler ses arriérés, faute de quoi la couverture d’assurance serait résiliée
avec effet au 31 juillet 2014.
Le 11 août 2014, l’assuré a expliqué à la N.________ qu’il n’avait
pas été en mesure de régler ses primes en raison de difficultés financières.
Un récépissé joint au courrier de l’assuré attestait du paiement de la prime
due pour le mois de juin 2014.
Le 25 septembre 2014, la N.________ a, d’une part, confirmé à l’assuré qu’aucune
indemnité journalière ne pouvait lui être accordée au-delà du 9 février
2014 et, d’autre part, informé que la couverture d’assurance était, conformément
à l’art. 23 ch. 5 de ses conditions générales, résiliée avec effet au
31 juillet 2014, faute de paiement des primes arriérées.
Le 31 octobre 2014, l’assuré a contesté la résiliation, motif pris que le préavis
d’un mois prévu à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales n’avait
pas été respecté et qu’il avait payé ses arriérés de primes.
Le 26 novembre 2014, la N.________ a confirmé la résiliation du contrat avec effet au 31 juillet
2014.
Le 5 décembre 2014, l’assuré a réclamé à la N.________ la notification
d’une décision formelle sujette à recours.
Le 30 décembre 2014, la N.________ a rendu une décision formelle, dont on extrait ce qui suit :
Conformément
à votre demande écrite, par lettre recommandée du 5 décembre 2014, nous avons
repris votre dossier afin de vous notifier une décision formelle.
Après
une nouvelle étude approfondie des pièces contenues dans votre dossier, il ressort que N.________
SA avait rendu une décision formelle, par courrier recommandé daté du 5 février 2014,
qui mettait un terme au paiement des indemnités journalières avec effet au 9 février dernier.
Cette décision était basée sur les conclusions de l’expert qui vous avait examiné
le 20 janvier 2014, dans le cadre d’une expertise mandatée par nos soins.
La
décision précitée, en l’absence d’opposition dans le délai légal
imparti, est ainsi passée en force. Dans un tel cas de figure, c’est l’article 11, chiffre
2, lettre g) qui est applicable, à savoir : « Sous réserve du droit au libre-passage
des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent
pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ».
Vu
ce qui précède, force est de relever que votre couverture d’assurance individuelle doit
être résiliée le 9 février 2014 au soir.
En
l’absence d’opposition dans le délai indiqué ci-dessous, il va de soi que les primes
mensuelles payées en trop vous seront intégralement remboursées.
Par courrier du 2 février 2015, D.________ a formé opposition contre la décision du 30
janvier 2014.
Par décision du 11 mai 2015, la N.________ a rejeté l’opposition de l’assuré
en s’appuyant sur les considérations suivantes :
1.
Est litigieuse la question de savoir si l’assureur a, à raison, décidé de résilier
la couverture d’assurance au 28 février 2014.
2.
Il est de jurisprudence constante qu’un assuré qui demande des prestations doit entreprendre
de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui pour atténuer le mieux
possible les conséquences de son incapacité de travail ou de son invalidité (RJAM 1979,
88 consid. 3a, voir aussi ATF 107 V 20 consid. 2c, ATF 105 V 178 consid. 2).
3.
En vertu de l’article 11, chiffre 2, lettre g, des conditions générales d’assurance,
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre-passage des lettres
a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations »,
c’est à raison que l’assureur a résilié la couverture avec effet rétroactif
au 28 février 2014. En effet, suite à la décision du 5 février 2014, passée
en force et qui mettait un terme aux prestations le 9 février 2014, force est de constater que M. D.________
n’était plus au bénéfice d’une incapacité de travail, même partielle.
4.
L’assuré s’est certes opposé à la décision de N.________ SA, du 30 décembre
2014, en signalant notamment que dite résiliation à fin février 2014 ne pouvait être
appliquée, dans la mesure où : « Je tiens à vous signaler que je n’ai
pas épuisé mes droits aux prestations, donc vous n’avez aucune raison de résilier
ma couverture d’assurance dès 9 février 2014 ».
5.
L’argumentation précitée sur laquelle se base Monsieur D.________ ne peut être
retenue, car il s’agit d’une interprétation erronée de l’article 11 des conditions
générales cité plus haut. En effet, la précision contenue dans cet article :
« sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifie
pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation
de sa couverture, mais précise simplement que la couverture doit être résiliée lorsque
l’assuré a atteint l’épuisement du droit aux prestations. Si tel n’était
pas le cas, cela voudrait dire que même en cas d’épuisement du droit aux prestations,
l’assuré devrait continuer de payer sa prime !
6.
Par contre, selon le même article, « la couverture d’assurance et le droit aux prestations
cessent pour chaque assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier ».
Or, tel était bien le cas, en date du 9 février 2014, lorsque la décision de l’assureur
du 5 février 2014 était passée en force.
7.
Pour le surplus, relevons encore que l’article 11 des conditions générales, indiqué
ci-dessus est conforme, par analogie, à la teneur de l’article 7, al. 4 de OAMal (Ordonnance
sur l’assurance-maladie).
8.
Au vu de tout ce qui précède, la décision du 30 décembre 2014 est fondée.
9.
Enfin, comme l’assureur l’avait déjà précisé dans sa décision du
30 décembre dernier, en l’absence de recours à l’encontre de la présente
décision, les primes mensuelles payées au-delà du mois de février 2014 par M. D.________
lui seront intégralement remboursées.
Par arrêt du 5 janvier 2016 (cause AM 23/15 – 2/2016), la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal a partiellement admis le recours interjeté par D.________, annulé la décision
sur opposition du 11 mai 2015 et renvoyé la cause à la N.________ pour qu’elle examine
si l’assuré avait droit au paiement de prestations pour la période postérieure au
9 février 2014. L’arrêt était fondé sur le raisonnement suivant :
4.
a)
En l’espèce, le recourant formule
d’abord plusieurs griefs en lien avec son droit au libre passage dans l’assurance individuelle
au sens de l’art. 71 LAMal.
Il
ressort de la lettre de résiliation de V.________ SA du 20 mars 2013 qui figure au dossier que le
contrat de travail du recourant a été résilié par son employeur pour le 31 mai 2013
et non pour le 30 novembre 2013, comme le retient à tort la décision attaquée. En tant
que travailleur frontalier, le recourant bénéficie du droit au libre passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, l’intimée ne l’a informé de son droit de passage dans
l’assurance individuelle qu’en date du 27 novembre 2013. Il s’ensuit que, conformément
à ce que prévoit l’art. 71 al. 2 LAMal, le recourant est resté dans l’assurance
collective jusqu’au moment où il a accepté l’offre de l’assurance de passer
dans l’assurance individuelle, soit dès le 1
er
décembre 2013, le contrat ayant été automatiquement reconduit pour l’année
2014.
Pour
le surplus, les conditions dans lesquelles le recourant a été informé de son droit au
libre passage ne sont pas déterminantes pour résoudre le présent litige. On peut donc
écarter les moyens soulevés par le recourant dans la mesure où ils concernent son passage
dans l’assurance individuelle.
b)
Le recourant conteste ensuite la résiliation de sa couverture d’assurance avec effet au 28
février 2014.
L’intimée
se prévaut de l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales (édition 01.01.2011)
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre passage des lettres
a., b., et i., la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de membre
individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ». Selon
l’interprétation que fait l’intimée de cette disposition, le droit du travailleur
frontalier aux prestations cesserait dès la fin de son incapacité de travail. L’expression
« sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifierait
pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation
de sa couverture mais que celle-ci doit être résiliée lorsque l’assuré a épuisé
son droit aux prestations.
En
règle générale, la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations ne
prennent fin qu’avec l’épuisement du droit aux prestations (art. 11 al. 2 let. e
des conditions générales) et non avec la fin de l’incapacité de travail. Il en résulte
pour les travailleurs frontaliers que lorsque l’épuisement du droit aux prestations intervient
avant la fin de l’incapacité de travail, la couverture d’assurance cesse déjà
lorsque le droit aux prestations est épuisé. C’est dans ce sens qu’il convient
de comprendre l’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux
prestations » figurant à l’art. 11 al. 2 let. g des conditions générales
de l’intimée.
Pour
le surplus, l’assurance facultative d’indemnités journalières ne prend en principe
pas fin en même temps que l’incapacité de travail. Cette cause de suppression de la couverture
n’est prévue que pour les travailleurs frontaliers en qualité de membres individuels.
Elle s’explique par le fait que le libre passage est limité au territoire suisse (G
naegi
,
op. cit.
,
p. 140) et a pour but d’éviter que des personnes qui n’ont pas de lien suffisant
avec le territoire suisse puissent bénéficier de la couverture d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières.
Dans
un arrêt K 96/02 du 1
er
avril 2004 (consid. 6.3., cité par E
ugster
,
op. cit.
,
n° 3 ad art. 71 KVG), le Tribunal fédéral des assurances avait laissé indécise
la question de savoir si le droit fédéral autorisait la pratique d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières au sens de la LAMal de mettre fin à la couverture des
travailleurs frontaliers en cas de fin de l’activité lucrative en Suisse ou, s’ils sont
restés dans l’assurance en raison d’une incapacité de travail, à la fin de
celle-ci. S’agissant d’un régime facultatif rattaché à l’assurance-maladie,
on peut également s’interroger sur la conformité d’une telle clause avec l’art.
8 de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu le 21 juin 1999 entre la Suisse et
l’Union européenne ainsi que ses Etats membres (RS 0.142.112.681) ainsi que son annexe II
(cf. sous l’empire de l’ancienne règlementation communautaire déjà Bettina
K
ahil
-W
olff
,
L’accord sur la libre circulation des personnes Suisse-CE et le droit des assurances sociales,
SJ 2001 II, p. 81 ss, spéc. p. 131 et art. 7 du règlement [CE] n° 883/2004
du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes
de sécurité sociale ; RS 0.831.109.268.1). Comme on le verra, la question de savoir
si la clause visant spécifiquement les travailleurs frontaliers est conforme au droit fédéral
et international peut également rester indécise dans le cadre du présent litige.
c)
En l’espèce, l’intimée a rendu le 5 février 2014 une décision constatant
que la capacité de travail du recourant était de 100 % au plus tard le 20 janvier 2014
et mettant fin aux prestations pour le 9 février 2014. Le recourant n’a pas fait opposition
à cette décision si bien qu’elle est entrée en force. Il est par ailleurs constant
que le recourant n’a pas épuisé son droit aux prestations.
Toutefois,
l’intimée a continué à se comporter comme si la couverture d’assurance du
recourant n’avait pas pris fin. En particulier, elle a continué à lui réclamer le
paiement des primes mensuelles en lui adressant trimestriellement des factures à cet effet. Elle
a ensuite sommé le recourant de lui verser les primes puis, par courrier recommandé du 25 septembre
2014, a résilié la couverture d’assurance en invoquant le non-paiement des primes par
le recourant. Ce n’est que dans sa décision du 30 décembre 2014, sollicitée par
le recourant, que l’intimée a invoqué pour la première fois l’art. 11
al. 2 let. g de ses conditions générales et considéré que la couverture d’assurance
avait été résiliée au 9 février 2014, voire au 28 février 2014, les décisions
de l’assurance étant au demeurant contradictoires sur ce dernier point.
Un
tel comportement contrevient aux règles de la bonne foi (art. 2 CC) dans la mesure où le recourant,
qui ne s’était pas opposé à la décision mettant fin à ses prestations
et auquel des primes mensuelles avaient été adressées, pouvait légitimement comprendre
que les rapports d’assurance continuaient. Dans la mesure où elle se prévaut de la fin
de l’incapacité de travail du recourant pour mettre fin à la couverture d’assurance,
la décision attaquée ne peut donc pas être confirmée.
d)
A titre subsidiaire, l’intimée fait valoir que la résiliation de la couverture d’assurance
serait justifiée conformément à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
par le retard du recourant dans le paiement de ses primes mensuelles.
Selon
l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’intimée, « si le preneur
d’assurance est en retard dans le paiement de deux primes au moins, l’assureur est en droit
de résilier le contrat pour la fin d’un mois, moyennant un préavis d’un mois. La
résiliation doit être envoyée en courrier recommandé ». Il résulte
de l’art. 23 ch. 4 que cette résiliation doit être précédée de l’envoi
au débiteur d’une sommation comportant un délai de 14 jours au moins pour s’acquitter
des montants arriérés ainsi qu’un rappel des conséquences de la demeure.
En
l’espèce, l’intimée a adressé le 23 juillet 2014 un courrier au recourant
lui impartissant un délai au 15 août 2014 pour régler les primes échues depuis le
1
er
mai 2014, à défaut de quoi elle résilierait la couverture du recourant avec effet au 31
juillet 2014. Par courrier recommandé du 25 septembre 2014, l’intimée a constaté
que le recourant ne s’était pas acquitté des arriérés et a résilié
le contrat avec effet au 31 juillet 2014.
Il
ressort du dossier que le recourant a versé à l’intimée des montants de 370 fr. 80
correspondant à celui de la prime mensuelle en date des 11 août 2014, 17 septembre 2014 et
25 octobre 2014.
L’intimée
n’a pas respecté la procédure prévue par l’art. 23 ch. 5 de ses conditions
générale. Cette clause ne permet en effet pas à l’assureur de résilier la couverture
d’assurance avec effet rétroactif mais pour la fin d’un mois moyennant un préavis
d’un mois, lequel débute avec l’envoi du recommandé : la résiliation
adressée par courrier recommandé le 25 septembre 2014 ne pouvait donc déployer ses
effets qu’au plus tôt le 31 octobre 2014 et non pour le 31 juillet 2014. Ensuite, deux
des primes ayant fait l’objet de la sommation du 23 juillet 2014 ont été payées
par le recourant avant l’envoi du courrier recommandé du 25 septembre 2014 si bien qu’il
n’était plus en retard dans le paiement de deux primes au moins, aucune autre sommation ne
figurant au dossier.
En
conclusion, on retiendra que la résiliation de la couverture d’assurance n’est pas intervenue
valablement.
g)
Après avoir complété l’instruction de son dossier, la N.________ a, le 29 juin
2016, rendu une nouvelle décision, dont la teneur est la suivante :
Vos
courriers du 20 juin et du 24 juin 2016, qui répondaient à nos demandes respectives du 16 juin
et du 21 juin 2016, nous sont bien parvenues.
Il
ressort de vos documents que, d’une part, vous n’êtes plus en incapacité de travail
depuis le 1
er
mai dernier inclus et que, d’autre part, vous n’exercez aucune activité lucrative auprès
d’un employeur en Suisse. Dès lors, vous ne remplissez plus les conditions permettant de maintenir
votre couverture de l’indemnité journalière, et ce dès le 1
er
mai 2016.
Par
conséquent, nous vous informons que votre couverture précitée est résiliée avec
effet au 30 avril 2016, conformément à la teneur de l’article 11, chiffre 2, lettre g),
des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal ([...] – Edition 01.01.2011) qui stipule : « Sous réserve du
droit au libre-passage des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux
prestations cessent pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail
du frontalier en qualité de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit
aux prestations ».
L’opposition interjetée le 4 août 2016 par D.________ contre cette décision a été
rejetée par la N.________ le 2 mars 2017.
Par arrêt du 14 décembre 2018 (cause AM 17/17 – 55/2018), la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal a admis le recours interjeté par D.________ et annulé la décision
sur opposition du 2 mars 2017. L’arrêt était fondé sur le raisonnement suivant :
5.
a)
[…], il y a lieu de constater que l’art.
11 ch. 2 let. g des conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité
journalière selon la LAMal, en tant qu’il met un terme à la couverture d’assurance
ainsi qu’au droit aux prestations à la fin de l’incapacité de travail du frontalier
assuré à titre individuel, n’est pas compatible avec les règles de coordination
des systèmes de sécurité sociale, dès lors qu’il ne permet pas à la personne
résidant sur le territoire d’un Etat membre de la Communauté européenne qui a travaillé
en Suisse en qualité de travailleur salarié ou non salarié de passer dans l’assurance
invalidité individuelle aux mêmes conditions qu’un travailleur résidant en Suisse.
De ce fait, le recourant subit une inégalité de traitement en raison de son statut de frontalier
qui ne répond à aucune considération objective d’intérêt général.
b)
Dans ces conditions, l’intimée n’était pas en droit de résilier avec effet
au 30 avril 2016 l’assurance individuelle d’indemnités journalières dont le recourant
était le bénéficiaire depuis le 1
er
décembre 2013 en se fondant sur l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales.
h)
A la suite de l’arrêt rendu le 5 janvier 2016 par la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, D.________ avait, par courrier du 2 février 2016, sollicité de la N.________
le versement d’indemnités journalières fondées sur une incapacité totale de
travailler dès le 10 octobre 2014, en se référant aux avis d’arrêt de travail
qu’il lui avait fait parvenir dans l’intervalle.
Dans le cadre de l’instruction de cette nouvelle demande d’indemnisation, la N.________ a
requis des renseignements médicaux auprès des médecins traitants de l’assuré,
à savoir les Drs J.________, spécialiste en psychiatrie, et W.________, spécialiste
en cardiologie.
Dans un rapport du 2 avril 2016, le
Dr J.________
a indiqué que l’état thymique et anxieux de son patient était désormais stabilisé
et qu’il serait en mesure de reprendre une activité lucrative à plein temps à compter
du 1
er
mai 2016.
Dans un rapport du 25 avril 2016, le Dr W.________ a indiqué que son patient ne présentait
aucune atteinte ayant une répercussion sur sa capacité de travail ; celui-ci souffrait
d’une maladie coronaire stable nécessitant une activité professionnelle adaptée,
sans effort intense.
La N.________ a sollicité le Dr K.________ afin qu’il fasse part de son avis au sujet
du rapport établi par le Dr J.________. Dans un courrier du 24 juin 2016, celui-ci a indiqué
ce qui suit :
Après
avoir relu l’expertise psychiatrique du 22 janvier 2014 concernant la personne susnommée et
après avoir pris connaissance du rapport médical du 2 avril 2016 du Docteur J.________,
psychiatre traitant de l’assuré, je prends position comme suit.
Le
rapport médical du 2 avril 2016 du Docteur J.________ ne contient pas d’affection psychiatrique
comme diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail, mais des problèmes cardiaques.
L’état
thymique et anxieux bien stabilisé est considéré comme non incapacitant, puisque ces éléments
figurent sous la rubrique des diagnostics qui n’ont pas de répercussions sur la capacité
de travail.
Dans
ce même document, il n’est pas non plus mentionné de limitations fonctionnelles psychiques
susceptibles de réduire l’aptitude au travail.
Le
rapport médical du 2 avril 2016 ne contient pas d’informations nouvelles depuis l’expertise
psychiatrique du 22 janvier 2014 susceptibles d’avoir mené à une rechute. Rappelons que
dans cette même expertise, il avait été conclu à l’absence de diagnostic ainsi
qu’à la présence d’une capacité de travail entière.
Au
vu de l’absence de diagnostic psychiatrique, la médication antidépressive d’escitalopram
(Seroplex®) et anxiolytique de prazépam (Lysianxa®) ne se justifie pas.
La
posologie de l’escitalopram (Seroplex®) de 5 mg par jour en ce moment correspond à un
traitement léger (habituellement 10 ou 20 mg par jour). Celle du prazépam (40 mg
par jour actuellement) ne correspond pas à un traitement lourd (60 mg par jour).
La
fréquence réduite (mensuelle) des consultations auprès du Docteur J.________ est
le reflet d’une pathologie peu significative.
En
d’autres termes, ce qui précède a tendance à parler contre la présence d’une
pathologie marquée et, donc, d’une incapacité de travail.
A
la réponse à la question du point 1.6 du rapport médical du 2 avril 2016, le Docteur J.________
indique que le problème principal est, depuis longtemps, le fait que la capacité de travail
de l’assuré serait influencée de manière positive s’il avait une nouvelle
place de travail, le cas échéant, auprès d’un nouvel employeur.
Cela
laisse supposer que Monsieur D.________ est apte au travail mais qu’il n’a pas d’emploi
parce qu’il n’en trouve pas.
L’on
ne voit pas comment, sur la base du rapport médical du 2 avril 2016, une incapacité de travail
pourrait se justifier, et, a fortiori, du mois d’octobre 2014 jusqu’à la fin du mois
d’avril 2016.
Par décision du 5 juillet 2016, confirmée sur opposition le 20 mars 2017, la N.________ a refusé
d’accorder des indemnités journalières pour la période du 10 octobre 2014 au
30 avril 2016.
Par arrêt du 21 mars 2019 (cause AM 21/17 – 10/2019), confirmé sur recours par le Tribunal
fédéral (TF 9C_301/2019 du 26 juillet 2019), la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
a rejeté le recours interjeté par D.________. L’arrêt était fondé sur
le raisonnement suivant :
6.
En l’occurrence, le recourant soutient qu’il a présenté une incapacité totale
de travailler du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016.
a)
Sur le plan cardiologique, il n’est pas contesté que le recourant souffre d’une maladie
cardiologique grave qui nécessite un traitement au long cours ainsi qu’un suivi régulier.
Toutefois, il ressort clairement du rapport établi 25 avril 2016 par le Dr W.________
que la maladie était stable et qu’elle permettait, au regard des symptômes et des résultats
des tests d’effort, l’exercice à plein temps d’une activité professionnelle
adaptée. Dans la mesure où cet avis rejoignait les conclusions de l’expertise du Dr S.________
du 8 janvier 2014, il y a lieu d’en déduire que la situation n’avait pas évolué
au cours de la période litigieuse. Les différents rapports produits par le recourant dans le
cadre de la procédure de recours ne permettent pas de parvenir à une conclusion différente.
S’ils mettent en évidence la présence d’une occlusion de la marginale en aval du
pontage qu’il a subi le 21 novembre 2011 expliquant les symptômes (angor résiduel ;
cf. rapport du 6 septembre 2017 du Dr X.________ ; rapport du Professeur Q.________, cardiologue,
du 16 mai 2018), ils ne fournissent aucun renseignement précis relatif à la capacité résiduelle
de travail dans une activité adaptée, respectivement aucun indice que la situation du recourant
sur le plan cardiologique se serait péjorée depuis l’expertise du Dr S.________
du 8 janvier 2014.
b)
Sur le plan psychiatrique, il y a lieu de constater que l’incapacité de travail attestée
pour la période litigieuse ne ressort que des avis d’arrêt de travail établis par
le Dr J.________. Toutefois, ce médecin n’a, tout au long de la procédure, jamais
posé de diagnostic psychiatrique précis – la mention d’un état anxio-dépressif
étant pour le moins imprécise – ni étayé son appréciation par une description
circonstanciée des symptômes cliniques présentés par son patient. Le bref certificat
médical établi le 5 septembre 2017 par le Dr J.________ n’est à cet égard
d’aucune utilité. Aussi, il n’y a pas lieu, faute d’indices suffisants, de retenir
que le recourant a souffert entre le 10 octobre 2014 et le 30 avril 2016 d’une atteinte à
la santé psychique à l’origine d’une incapacité de travail.
c)
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir que le recourant a toujours été
en mesure d’exercer une activité professionnelle adaptée au cours de la période
du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016 et que, partant, il n’a pas présenté d’incapacité
de travail susceptible d’ouvrir le droit aux indemnités journalières.
B.
A la suite de l’arrêt rendu le 5 janvier 2016 par la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, D.________ a adressé le 9 juin 2016 à la N.________ une demande en réparation
du dommage au sens de l’art. 78 LPGA. Il estimait pouvoir prétendre à une réparation,
tant sur le plan financier que moral, en raison des divers manquements commis par la N.________ en lien
avec la résiliation de son contrat d’assurance.
Par décision du 14 juillet 2016, la N.________ a rejeté la demande de réparation déposée
par l’assuré, en s’appuyant sur les considérations suivantes :
En
l’espèce, il y a lieu de rappeler que vous avez bénéficié du droit au libre
passage dans l’assurance individuelle dès le 1
er
juin 2013, que votre contrat n’a pas été résilié à la suite de l’arrêt
du 5 janvier 2016 de la Cour des assurances sociales du canton de Vaud et qu’une décision
concernant votre incapacité de travail du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016 vous a été
notifiée le 5 juillet 2016. De plus, vous êtes en possession du rapport du Dr Z.________
puisque vous l’avez produit dans la procédure AM 23/15 auprès de la Cour des assurances
sociales du canton de Vaud.
Par
ailleurs et s’agissant d’une éventuelle réparation financière, il sied de
relever qu’aucun dommage n’a été causé illicitement à l’assuré.
En
effet, la responsabilité au sens de l’art. 78 LPGA suppose qu’une personne assurée
ait subi un dommage, que ce dommage résulte d’un acte illicite et qu’il existe un lien
de causalité entre l’acte et le dommage.
En
l’espèce, et sur la base du dossier en question, rien ne permet d’affirmer que vous
auriez subi un dommage quelconque. Vous n’alléguez par ailleurs aucun dommage précis.
Aucune pièce justificative n’a été produite à l’appui de ces prétentions,
qui ne sont d’ailleurs pas précisées, ni chiffrées. Par ailleurs, l’assureur
n’a commis aucun acte illicite in casu. Finalement, aucun lien de causalité ne peut donc être
constaté.
En
conclusion et au vu de ce qui précède, N.________ SA ne peut que refuser toute réparation
au sens de l’art. 78 LPGA au motif premier qu’aucun dommage n’a pu être prouvé
et qu’il appert ensuite qu’aucun dommage n’a été causé illicitement
par la caisse-maladie.
C.
a)
Par acte du 26 août 2016, D.________ a
recouru contre la décision précitée auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal. Il a notamment requis la mise en œuvre d’une expertise afin de chiffrer
le dommage qu’il a subi consécutivement à la résiliation illégale de son contrat
d’assurance.
b)
Dans sa réponse du 28 octobre 2016, la N.________ a conclu au rejet du recours et de la requête
d’expertise, reprenant pour l’essentiel les points développés dans sa décision
du 14 juillet 2016.
c)
Dans sa réplique du 17 novembre 2016, D.________ a explicité les reproches adressés à
la N.________.
d)
Par courrier du 25 novembre 2016, D.________ a requis de la Cour des assurances sociales qu’elle
examine le bien-fondé du calcul des indemnités journalières versées par la N.________.
e)
Dans sa duplique du 13 décembre 2016, la N.________ a maintenu ses conclusions tendant au rejet
du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet
d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les
trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
a)
En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés que
les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est
prononcée préalablement d’une manière qui la lie, sous la forme d’une décision.
La décision détermine ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré
en justice par voie de recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation
n’a pas d’objet et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V
418 consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de
la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF
142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).
b)
Le litige porte sur la responsabilité de l’intimée, au sens de l’art. 78 LPGA,
pour le préjudice que le recourant aurait subi du fait de certains agissements de l’intimée.
c)
Compte tenu de l’objet du litige tel qu’il a été défini, la présente
procédure n’est pas le lieu pour examiner le bien-fondé du calcul des indemnités
journalières versées au recourant par l’intimée, un tel grief sortant manifestement
du cadre du litige.
3.
a)
Selon l’art. 78 al. 1 LPGA, les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées
et les assureurs répondent, en leur qualité de garants de l’activité des organes
d’exécution des assurances sociales, des dommages causés illicitement à un assuré
ou à des tiers par leurs organes d’exécution ou par leur personnel. Selon l’art.
78a LAMal, l’institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions
en réparation au sens de l’art. 78 LPGA auprès de l’assureur, qui statue sur celle-ci
par voie de décision.
b)
L'art. 78 al. 1 LPGA institue une responsabilité causale et ne présuppose donc pas une faute
d'un organe de l'institution d'assurance. Les corporations de droit public, les organisations fondatrices
privées et les assureurs répondent donc si un organe ou un agent accomplit, en sa qualité
d'organe d'exécution de la loi, un acte illicite et dommageable. Il doit en outre exister un rapport
de causalité entre l'acte et le dommage.
c)
La condition de l'illicéité au sens de l'art. 3 al. 1 LRCF (loi fédérale du 14 mars
1958 sur la responsabilité de la Confédération, des membres de ses autorités et de
ses fonctionnaires ; RS 170.32) – auquel renvoie l'art. 78 al. 4 LPGA – suppose que
l'Etat, au travers de ses organes ou de ses agents, ait violé des prescriptions destinées à
protéger un bien juridique. L'illicéité implique une atteinte à un bien juridiquement
protégé, qu'il s'agisse de l'atteinte à un droit subjectif absolu (illicéité
par le résultat ;
Erfolgsunrecht
)
ou de l'atteinte au patrimoine par la violation d'une norme de protection du bien juridiquement atteint
(illicéité par le comportement ;
Verhaltensunrecht
).
Le patrimoine en soi n'est pas un bien juridique, son atteinte n’est donc pas illicite à elle
seule. Les atteintes au patrimoine ne sont par conséquent illicites que si elles découlent
d'un comportement proscrit en tant que tel par l'ordre juridique indépendamment de ses effets patrimoniaux
(théorie objective de l'illicéité). La condition est que les normes de comportement violées
visent la protection contre de telles atteintes. Le comportement exigé par la loi peut consister
soit dans une action, soit dans une omission – auquel cas il faut qu'il existât, au moment
déterminant, une norme juridique qui sanctionnait explicitement l'omission commise ou qui imposait
de prendre en faveur du lésé la mesure omise (position de garant vis-à-vis du lésé ;
ATF 139 V 176 consid. 8.2 ; 137 V 76 consid. 3.2 ; 133 V 14 consid. 8.1).
4.
En l’espèce, le recourant fait mention dans ses écritures de divers agissements qu’il
estime répréhensibles.
a)
En ce qui concerne la problématique du libre passage dans l’assurance individuelle, il convient
de constater que l’intimée a reconnu, par courrier du 27 février 2014, qu’elle
avait tardé à informer le recourant de son droit au libre passage et, partant, accepté
de reporter le début de l’affiliation individuelle au 1
er
décembre 2013, mois au cours duquel le recourant avait finalement signé la proposition d’assurance.
b)
En ce qui concerne la problématique de la résiliation du contrat d’assurance, il convient
de constater que le recourant a déféré à deux reprises cette problématique devant
la Cour de céans, laquelle lui a donné raison les deux fois. Dans son arrêt du 5 janvier
2016 (cause AM 23/15 – 2/2016), la Cour de céans a, à propos de la résiliation intervenue
le 30 décembre 2014, constaté, d’une part, que l’intimée avait contrevenu
à cette occasion aux règles de la bonne foi et, d’autre part, que la résiliation
du contrat d’assurance n’était pas intervenue valablement. Dans son arrêt du 14
décembre 2018 (cause AM 17/17 – 55/2018), la Cour de céans a, à propos de la résiliation
intervenue le 29 juin 2016, constaté que l’intimée n’était pas fondée
à résilier avec effet au 30 avril 2016 le contrat d’assurance en se fondant sur l’art.
11 ch. 2 let. g de ses conditions générales.
c)
En ce qui concerne la problématique du droit aux prestations pour la période courant du 10
octobre 2014 au 30 avril 2016, il convient de constater que la Cour de céans a, dans son arrêt
du 21 mars 2019 (cause AM 21/17 – 10/2019), lequel a été confirmé par le Tribunal
fédéral (TF 9C_301/2019 du 26 juillet 2019), retenu que le recourant était en mesure d’exercer
une activité professionnelle adaptée au cours de cette période et qu’il n’avait
pas présenté d’incapacité de travail susceptible d’ouvrir le droit aux indemnités
journalières. Partant, il a admis que le point de vue défendu par l’intimée n’était
pas critiquable.
d)
En ce qui concerne finalement la problématique relative au prétendu défaut de production
par l’intimée d’un rapport médical établi durant le courant de l’année
2012 par le Dr Z.________ et attestant d’une incapacité totale de travailler pour la
période courant du 7 février au 18 juin 2012, il convient de constater qu’un tel agissement,
fût-il avéré, n’a eu aucune conséquence dommageable pour le recourant, dès
lors que celui-ci a été normalement indemnisé par l’intimée durant la période
couverte par le rapport médical du Dr Z.________.
5.
La question de savoir si les erreurs d’appréciation commises par l’intimée, telles
que décrites au consid. 4a et 4b ci-dessus, sont constitutives d’un acte illicite au sens
où l’entend la jurisprudence (cf.
supra
consid. 3c) peut demeurer en l’espèce indécise. Rien au dossier ne permet de retenir
que le recourant aurait subi un dommage susceptible de fonder une prétention en réparation.
On relèvera d’ailleurs que celui-ci est bien en peine de spécifier en quoi consiste son
dommage, respectivement le montant du préjudice qu’il aurait subi, dès lors qu’il
a invité la Cour de céans à mettre en œuvre une expertise sur ce point. S’il
convient d’admettre que les rapports contractuels entre les parties ont été loin d’être
harmonieux, comme en témoignent les multiples échanges de correspondance et les nombreuses
procédures judiciaires qui les ont opposées, cela ne saurait suffire, loin s’en faut,
à fonder une prétention en réparation du dommage subi.
6.
a)
Mal fondé, le recours doit être rejeté.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires.
c)
Il n’y a pas lieu non plus d’allouer de dépens, puisque le recourant n’obtient
pas gain de cause (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 14 juillet 2016 par N.________ SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
D.________,
‑
N.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :