vd_findinfo · AI 364/09 - 22/2011 · 2010-11-15 · fr

MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-INVALIDITÉ, AI{ASSURANCE}, INFIRMITÉ CONGÉNITALE, REJET DE LA DEMANDE | 12 al. 1 LAI, 13 LAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.11.2010 AI 364/09 - 22/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
364/09 - 22/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 novembre 2010
______________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              MM.
Zbinden et Perdrix, assesseurs
Greffière
:              Mme
de Quattro Pfeiffer
*****
Cause
pendante entre :
A.
X.________
, à Luins, recourant, représenté
par son père B. X.________, audit lieu,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
12 al. 1 LAI  et  13 LAI
E n  f a i t  :
A.
A. X.________
est né le 22 septembre 1996. Il a obtenu
en 1997 des mesures médicales de l’assurance-invalidité, octroyées par l’Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI), pour une craniosynostose,
sur la base de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC, RS 831.232.21
– ch. 142 de la liste des infirmités congénitales).
L’OAI a pris en charge un traitement logopédique, sur la base d’une demande de prestations
présentée en novembre 2004. Avaient été produits à cette occasion un rapport
du 11 novembre 2004 du Dr H.________, pédiatre à Nyon, ainsi qu’un bilan logopédique
du 11 octobre 2004 du cabinet d’orthophonie [...], à Rolle. Les spécialistes précités
ont déposé de nouveaux rapports en octobre 2006. L’OAI a, en conséquence, décidé
de prendre en charge la suite du traitement logopédique (du 3 octobre 2006 au 30 septembre 2008).
B.
Le 13 mars 2009, la Dresse Y.________, pédopsychiatre
à Rolle, a adressé à l’OAI un rapport médical posant les diagnostics principaux
de trouble envahissant du développement (établi dès 2002), de phobies multiples et troubles
de l’apprentissage et de l’attention, ainsi que de dyslexie mixte dysorthographie. Ce rapport
mentionne un suivi psychiatrique ambulatoire et, durant trois semaines au début de l’année
2009, une hospitalisation psychiatrique. Il indique que l’enfant est connu du Service de psychiatrie
pour enfant et adolescent de [...] depuis sa petite enfance, par épisodes, souvent à l’occasion
de crises anxieuses ou phobiques. Plusieurs rapports médicaux ou psychologiques étaient annexés.
Une demande de prestations AI (mesures médicales, subsides pour la formation scolaire spéciale)
a été déposée le 20 mars 2009.
L’OAI a demandé un avis à son service médical régional (ci-après :
SMR). Celui-ci a examiné la situation sous l’angle du ch. 404 OIC, dont le texte est le suivant :
« Troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence prépondérante
des symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence normale, lorsqu’ils
ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième
année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion diffuse ou localisée
du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile) ; l’oligophrénie congénitale
est classée exclusivement sous chiffre 403 ».
L’avis médical du SMR du 4 mai 2009 retient que les conditions ci-dessus ne sont pas remplies.
L’OAI a envoyé le 11 mai 2009 au père de l’enfant un projet de décision dans
le sens d’un refus de mesures médicales. Ce préavis est motivé ainsi :
« Les assurés de moins de 20 ans ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement d’infirmités congénitales reconnues (art. 13 de la loi fédérale
sur l’assurance-invalidité (LAI)). Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive
dans l’ordonnance y relative.
En cas d’intelligence normale avec principalement des symptômes psychiques et des troubles
de la perception, nous pouvons reconnaître le syndrome psycho-organique comme étant une infirmité
congénitale au sens de l’assurance-invalidité s’il a été traité
sur la base d’un diagnostic avant l’accomplissement par l’enfant de sa 9ème année
à condition que l’on constate au moins les troubles suivants :
-              troubles du comportement
-              troubles des pulsions
-              troubles de la perception
-              troubles de la concentration
et
-              troubles de la faculté
d’attention
Selon renseignements médicaux donnés par la Dresse Y.________ et de l’avis du service
médical régional :
-              A. X.________ est âgé
de 10 ans au moment de la prise en charge à Rolle (connu antérieurement, le diagnostic n’avait
pas débouché sur une prise en charge)
-              Les troubles de la concentration,
du comportement et de la pulsion ne sont pas présents ».
Ce préavis n’ayant pas suscité d’objections, l’OAI a rendu une décision
formelle de refus de mesures médicales le 24 juin 2009 comportant la même motivation.
C.
Le 8 juillet 2009, la Dresse Y.________ a écrit à l’OAI pour apporter des « compléments
et correctifs » à la décision du 24 juin 2009. En substance, elle se réfère
à deux rapports de la neuropsychologue [...] des Hôpitaux Z.________, datés des 29 novembre
2005 et 27 septembre 2006, dont elle déduit que les troubles existaient avant la neuvième année
de l’assuré. Elle conclut ainsi :
« Parmi les patients suivis pour troubles de l’attention, A. X.________ fait partie de
ceux pour lesquels la probabilité d’un trouble psycho-organique semblait de nature bien plus
évidente, notamment dans le contexte d’une craniosynostose et des résultats des bilans
neuropsychologiques. Mais cette affection congénitale s’exprime sur un versant inhibé
plutôt qu’agité et très impulsif. Néanmoins les répercussions fonctionnelles
sur les capacités d’apprentissages sont pour le moins conséquentes. En plus des mesures
logopédiques et de soutien scolaire (classes ressources, appuis et répétiteurs), la psychothérapie
a été pressentie dans les précédents rapports, comme mesure de soutien importante
aux mesures de soutiens concernant les apprentissages. Elle n’a pu être concrétisée
jusqu’alors pour diverses raisons en lien avec le contexte, tant familial que des institutions
consultées. Bien qu’elle ne puisse se mettre sur pied que tardivement, cette psychothérapie
constituerait normalement une mesure médical AI en lien avec une affection congénitale OIC
404 ».
Le 9 juillet 2009, le Dr H.________ a également écrit à l’OAI en lui proposant de
reconsidérer sa décision. Il a exposé que l’assuré présentait « une
association complexe de troubles instrumentaux-développementaux et affectifs, qui à [son] sens
correspond[ai]ent tout à fait au chiffre 404 [OIC], peut-être aussi au chiffre 401 » ;
l’enfant serait « clairement symptomatique au niveau affectif depuis 2001 et au niveau
des apprentissages depuis 2003 ».
L’OAI a envoyé une copie de la lettre du 8 juillet 2009 de la Dresse Y.________ au père
de l’assuré en lui demandant de la lui retourner signée « pour accord ».
B. X.________ a renvoyé ce document avec sa signature le 20 juillet 2009.
L’OAI a demandé au SMR de prendre position sur les rapports de la Dresse Y.________ et du
Dr H.________. Dans un avis du 3 août 2009, le Dr [...] a exposé que les interventions psychothérapeutiques
dans un travail de gestion de crise ne pouvaient pas être considérées comme un traitement
d’une affection au long cours et qu’il n’y avait donc pas eu de réelle prise en
charge de l’enfant avant l’âge de 9 ans.
Le 6 août 2009, l’OAI a transmis à la Cour des assurances sociales la lettre du 8 juillet
2009 de la Dresse Y.________, contresignée par B. X.________ pour accord, et le courrier du Dr H.________
du 9 juillet 2009, en indiquant qu’ils valaient recours contre sa décision du 24 juin 2009.
D.
Le juge instructeur de la Cour des assurances
sociales a écrit le 13 août 2009 au père de l’assuré pour l’informer
que les écritures des deux médecins précités seraient considérées comme
un recours et que le dépôt d’un complément était possible jusqu’à
l’échéance du délai de recours, suspendu pendant les féries. B. X.________
n’a pas déposé d’écriture complémentaire. Il a en revanche payé
l’avance de frais requise.
L’OAI a déposé sa réponse le 27 novembre 2009, en concluant au rejet du recours
et au maintien de la décision attaquée. En substance, il soutient qu’il n’est pas
possible d’ouvrir un droit aux mesures médicales sur la base de l’art. 13 LAI (loi fédérale
du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20) et du ch. 404 OIC. Il se prononce également
au sujet de l’infirmité congénitale définie au ch. 401 OIC (psychoses primaires
du jeune enfant et autisme infantile lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant
l’âge de 5 ans révolus), évoquée dans la lettre du Dr H.________ du 9 juillet
2009, considérant qu’il n’y a aucun élément permettant de retenir ce diagnostic.
Sur le plan médical, l’OAI se réfère à un rapport du SMR du 25 novembre 2009,
dont la conclusion est la suivante :
« L’ensemble de ces rapports démontre que les éléments en faveur d’une
atteinte psychotique sont ténus. Aucun des rapports cités ne démontre l’existence
évidente et manifeste au sens du CMRM 401 d’éléments permettant de retenir l’existence
d’un autisme ou d’une atteinte psychotique infantile avant l’âge de 5 ans.
Conditions
du 404.5 CMRM
Pour faire écho à l’avis médical du 04.05.2009, je résume les conditions du
404.5 CMRM manquantes.
1.
Troubles
de l’attention
: le rapport neuropsychologique
cité en marge ne met
pas
en évidence de signes évocateurs de troubles majeurs de l’attention.
2.
Troubles
du comportement
: ce même rapport ne
décrit pas de troubles du comportement. Les quelques difficultés rencontrées en groupe
ne sont par ce rapport pas considérées comme pathologiques.
3.
Troubles
des pulsions
: ne sont pas décrits.
De ce point de vue, la Dresse Y.________, dans son rapport du 08.07.2009, décrit les éléments
suivants : «
cette
affection congénitale s’exprime sur un versant inhibé plutôt qu’agité
ou très impulsif
». Elle reconnaît
implicitement qu’il n’y a pas de troubles des pulsions ni de troubles du comportement. Elle
parle uniquement d’inhibition.
12
LAI
Ce jeune homme présente des troubles de l’apprentissage graves qui, éventuellement, pourrait
bénéficier du 12 LAI. Cependant, il convient de signaler que les objectifs de la prise en charge
du point de vue du 12 LAI ne sont pas décrits et que, le moment opportun, il conviendrait de demander
un rapport extrêmement détaillé sur les objectifs de la prise en charge, du succès
de celle-ci et de sa nature limitée dans le temps ».
Dans sa réponse au recours, l’OAI se prononce effectivement sur cette dernière question.
Il relève que, pour la période allant de l’année 2002 jusqu’à fin 2008,
l’assuré n’a pas bénéficié d’un suivi de psychothérapie individuelle
mais, par épisodes, d’entretiens de crises et d’un travail de réseau. Or, dans
le cadre de l’art. 12 al. 1 LAI, des mesures médicales de réadaptation (psychothérapie)
ne peuvent être octroyées que si, malgré une année de traitement spécialisé
intensif, les troubles psychiques acquis présentés par l’enfant rendent indispensables
la poursuite de la thérapie. L’OAI ajoute que, si le traitement spécialisé intensif
devait se poursuivre fin 2009, il serait prêt à examiner si les conditions sont remplies pour
une prise en charge à partir de la deuxième année de traitement.
L’occasion a été donnée à B. X.________ de déposer des déterminations ;
il y a renoncé.
E n  d r o i t  :
1.
Il y a lieu de traiter les deux lettres des médecins de l’assuré, dont l’une a
été contresignée par son père (représentant légal), comme un recours contre
la décision de refus de mesures médicales prise le 24 juin 2009 par l’OAI. Cet office
a lui-même estimé qu’il convenait d’interpréter ainsi ces courriers, qui tendent
implicitement à l’annulation de la décision visée et à l’octroi des mesures
préconisées par ces médecins. En contresignant la lettre de la Dresse Y.________ et en
payant l’avance de frais, le père de l’assuré a indiqué de manière suffisamment
claire sa volonté de recourir. Le recours a été formé en temps utile (cf. art. 60
LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales, RS 830.1]). Il y a donc lieu d’entrer en matière.
2.
La contestation porte essentiellement sur le droit
de l’assuré à des mesures médicales dans le cadre de l’art. 13 LAI.
a)
Aux
termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans
révolus (al. 1). Il incombe au Conseil fédéral d’établir une liste des infirmités
pour lesquelles ces mesures sont accordées (al. 2). Cette liste est incluse dans l’ordonnance
concernant les infirmités congénitales (OIC).
b)
Dans
la présente affaire, jusqu’à la décision de l’OAI, seul le ch. 404 OIC
a été pris en considération (cf. supra, let. B). Selon l’ordonnance du Conseil fédéral,
il faut que les troubles – syndrome psycho-organique, en particulier – aient été
diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année
(« vor Vollendung des 9. Altersjahres »). En l’occurrence, l’assuré
a eu 9 ans le 22 septembre 2005. Il faut donc déterminer si un diagnostic et un traitement ont été
effectués avant cette date.
aa)
A
ce propos, l’OAI se réfère à la circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales
de réadaptation de l’AI (CMRM) qui précise que les conditions du ch. 404 OIC peuvent
être considérées comme réunies si, avant l’âge de 9 ans, on constate au
moins les troubles suivants (les symptômes devant être démontrés cumulativement,
même s’ils peuvent selon les circonstances survenir les uns après les autres) :
troubles du comportement dans le sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou
du contact ; troubles des pulsions ; troubles de la perception (troubles perceptifs et cognitifs) ;
troubles de la concentration ; troubles de la faculté d’attention (ch. 404.5).
Dans leurs lettres, les deux médecins de l’assuré ne critiquent pas le contenu de cette
circulaire. Ils ne prétendent pas que l’infirmité congénitale du ch. 404 OIC
devrait être définie sur la base d’autres critères.
bb)
Un
avis médical est requis pour déterminer si ces conditions sont remplies. L’OAI a ainsi
obtenu un avis du SMR, précisé le 25 novembre 2009, qui retient que les rapports figurant au
dossier – notamment les rapports neuropsychologiques des Hôpitaux Z.________, mais aussi l’avis
de la Dresse Y.________, dans sa lettre du 8 juillet 2009 – ne mettent en évidence ni troubles
de l’attention, ni troubles du comportement, ni troubles des pulsions. L’assuré, par
son père ou ses médecins, n’a pas présenté de critiques au sujet de cet avis
du SMR. On ne voit aucun motif, sur la base du dossier, de contredire les conclusions du SMR car aucun
document médical ne mentionne un diagnostic et un traitement, avant le mois de septembre 2005, qui
concernerait ces trois types de troubles.
En définitive, l’OAI était fondé à retenir que les conditions du ch. 404 OIC
n’étaient pas remplies.
c)
L’OAI
s’est également prononcé au sujet du ch. 401 OIC – qui a du reste été
abrogé par une modification du 24 novembre 2009 de l’OIC (RO 2009 6553). Il expose, dans sa
réponse fondée sur un avis du SMR, qu’aucun élément du dossier ne mentionne
des symptômes de psychose ou d’autisme qui auraient été manifestes avant l’âge
de 5 ans révolus. Il n’y a aucun motif de critiquer cette appréciation. Des mesures médicales
n’ont donc pas à être accordées sur la base du ch. 401 OIC.
3.
L’OAI mentionne encore la possibilité
d’octroyer des mesures médicales dans le cadre de l’art. 12 al. 1 LAI. Selon cette disposition,
l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales
qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement
nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de
l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon
durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou
à les préserver d’une diminution notable. L’OAI expose qu’à la date
de la décision attaquée, les conditions n’étaient pas encore remplies, à cause
de la durée insuffisante du traitement. Cela n’est pas contesté.
Il suffit de prendre acte, dans le présent arrêt, de la disponibilité de l’OAI pour
examiner en temps utile les conditions d’une prise en charge à partir de la deuxième
année de traitement.
4.
Il ressort des considérants que le recours,
mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision
attaquée.
Les frais de justice sont arrêtés à 300 fr. et mis à la charge du recourant, qui
succombe (art. 69 al. 1bis LAI ; cf. aussi art. 49 al. 1 LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative, RSV 173.36] et art. 2 al. 1 TFJAS [tarif des frais judiciaires
et des dépens en matière de droit des assurances sociales, RSV 173.36.5.2]).
Il n’y a pas lieu d’allouer de dépens (art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 24 juin 2009 par l’Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud est confirmée.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 300 fr. (trois cents francs), sont mis à la charge
du recourant A. X.________, représenté par son père B. X.________.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
B. X.________ (pour A. X.________),
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :