vd_findinfo · AM 33/11 - 38/2012 · 2012-06-13 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, PRESTATION OBLIGATOIRE, CONVENTION TARIFAIRE, CONTRIBUTION AUX FRAIS DE SOINS | 1 al. 1 LAMal, 25 al. 1 LAMal, 25 al. 2 let. a LAMal, 39 al. 1 LAMal, 41 al. 1 LAMal, 43 LAMal, 49 LPGA, 56 al. 1 LPGA, 58 LPGA, 60 al. 1 LPGA, 61 let. a LPGA, 61 let. g LPGA, 25 al. 1 PA, 5 al. 1 let. b PA, 2 al. 1 let. c LPA-VD, 55 LPA-VD, 93 al. 1 let. a LPA-VD, 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.06.2012 AM 33/11 - 38/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
33/11 - 38/2012
ZE11.030670
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 juin 2012
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Cugy, recourante,
et
A._________
SA
,
au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
25 al. 1, al. 2 let. a et e, 39 al. 1, 43 al. 1, 2 et 4, 49 LAMal
E n  f a i t  :
A.
N.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante) est assurée auprès d'A._________
(ci-après: A._________ ou l'intimée) depuis le 1
er
juillet 1995. En 2010, elle est au bénéfice des catégories d'assurance suivantes: T.________:
assurance obligatoire des soins avec franchise minimale légale de 300 fr., risque accident inclus.
C.________: assurance complémentaire des soins spéciaux élargis, sans risque accident.
Par courrier du 28 mai 2010 adressé au médecin-conseil d'A._________, la Dresse M.________,
spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, préconise pour l'assurée une mastectomie
bilatérale sous-cutanée avec pose d'implants mammaires. Le service médical de l'assureur-maladie,
par courrier du 22 juin 2010, informe la Dresse M.________ que leur médecin-conseil n'est pas en
mesure de formuler son préavis mais que sa patiente est disposée à le voir.
L'assurée consulte le Dr E._________, médecin-conseil d'A._________, le 9 juillet 2010. Par
lignes du 16 juillet 2010, l'assureur-maladie accepte la prise en charge d'une mastectomie bilatérale
sous-cutanée avec pose d'implants dans le cadre d'un séjour en division générale
d'un hôpital public vaudois. Le 15 novembre 2010, A._________ faxe à la clinique de L.________
une garantie d'hospitalisation à hauteur de 627 fr. par jour, tout compris. Par décompte de
prestations tiers payant du 28 janvier 2011, l'assureur-maladie alloue ses prestations légales pour
l'hospitalisation de l'assurée du 5 au 11 décembre 2010 à la clinique de L.________, soit
4'389 francs (627 fr. x 7).
Le 17 février 2011, A._________ retourne à l'assurée une facture de 1'671 fr. 35 pour
du matériel d'implantation, laquelle doit être adressée à son assurance complémentaire.
Par courrier du 5 avril 2011, Z.________ explique à l'assurée que le coût des implants
mammaires relève d'une prestation obligatoire selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). A._________, par courrier du 19 avril 2011, précise à
l'assurée que le forfait journalier "tout compris" alloué en cas de séjour en
clinique privée inclut les prothèses.
A._________, par décision formelle du 17 mai 2011, confirme à l'assurée que son décompte
de prestations du 28 janvier 2011 est conforme à ses obligations légales.
L'assurée, par courrier du 23 mai 2011, souhaite que Z.________ lui rembourse ses implants mammaires.
Par courrier du 27 mai 2011, Z.________ précise à l'assurée qu'elle s'en remettra de facto
aux conclusions du tribunal et conseille donc à l'assurée de faire opposition à la décision
d'A._________, puis de recourir contre la décision sur opposition.
Par courrier du 30 mai 2011, l'assurée s'oppose à la décision d'A._________ du 17 mai
2011.
Par décision sur opposition du 21 juillet 2011, A._________ a rejeté l'opposition formée
par l'assurée.
B.
A l'appui de son recours du 17 août 2011 formé devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal ainsi que dans son écriture ultérieure du 2 novembre 2011, la recourante a relevé
que tant A._________ que Z.________ font valoir leurs droits en étayant leurs arguments respectifs,
que ces deux assureurs s'accordent sur le bien fondé de la mastectomie bilatérale sous-cutanée
avec pose d'implants, que le seul désaccord a trait aux frais engendrés par le matériel
que représente lesdits implants et que les deux assureurs attendent la décision de l'Autorité
de céans pour savoir à qui incombera le paiement partiel ou total de la facture de 1'671 fr.
35.
Par réponse du 21 septembre 2011, A._________ a conclu au rejet du recours et reconventionnellement
à la constatation qu'il ne lui appartenait pas de prendre en charge le coût (1'671 fr. 35)
des implants mammaires de Mme N.________ et qu'en allouant le forfait socle dit de base, soit 627 fr.
par jour tout compris, elle a respecté ses obligations légales.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1
al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette
à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, les conclusions à l'appui de l’acte
de recours tendent à ce que le tribunal de céans précise lequel de l'assureur-maladie
obligatoire A._________ ou de l'assureur-maladie complémentaire Z.________ est tenu de prendre en
charge les implants mammaires à hauteur de 1'671 fr. 35. On peut cependant en déduire que la
recourante a conclu à la réforme de la décision attaquée en ce sens qu'A._________
est condamnée à prendre en charge la facture de 1'671 fr. 35 encore litigieuse. S'agissant
des conclusions reconventionnelles de l'intimée tendant à la constatation qu'il ne lui appartenait
pas de prendre en charge le coût des implants mammaires, on relèvera que l'intimée n'a
pas un intérêt digne de protection à obtenir une décision de constatation sur ce
qui précède (art. 49 al. 2 LPGA; cf. aussi l'art. 25 al. 2 en liaison avec l'art. 5 al. 1 let.
b PA [loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021];
ATF 129 V 289 consid. 2.1, 126 II 300 consid. 2c et les références), le rejet du recours impliquant
de facto que l'intimée n'a pas à prendre en charge lesdits coûts. Il sied de relever à
cet égard que l'assureur-maladie complémentaire Z.________ a déclaré à la recourante
s'en remettre aux conclusions de la Cour dans le présent litige.
b)
La loi cantonale sur la procédure administrative du 28 octobre 2008 (LPA-VD, RSV 173.36) entrée
en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse – qui s'élève à
1'671 fr. 35 – étant inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence
du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter
une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les examens, traitements
et soins dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 let.
a), ainsi que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). L'assuré a le
libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41 al.
1, 1
ère
phrase LAMal), étant précisé qu'en cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier,
l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton
où réside l'assuré (art. 41 al. 1, 2
ème
et 3
ème
phrase LAMal dans sa teneur au 1
er
janvier 2009 en vigueur au 31 décembre 2011).
Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et celles de leurs divisions
qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier,
de mesures médicales de réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission à pratiquer
à la charge de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de prestations
présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification établie par un canton ou,
conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur
la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les organismes
privés devant être pris en considération de manière adéquate (art. 39 al. 1
let. d et e LAMal).
b)
Selon
l'art. 43 al. 1, 2 et 4 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de tarifs et de prix, le tarif constituant une base de calcul de la rémunération; les
tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations
ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Si aucune convention ne
peut être conclue entre les partenaires tarifaires, l'art. 47 al. 1 LAMal prévoit qu'il appartient
au gouvernement cantonal de fixer le tarif, après consultation des intéressés. L'art.
49 LAMal fournit les principes de calcul des conventions tarifaires dans le domaine hospitalier, notamment
la tarification sur la base de forfaits, qui comprennent aussi bien la rémunération du traitement
hospitalier que le séjour à l'hôpital. En vertu du champ d'application de la loi déterminé
à l'art. 1a LAMal, la procédure décrite ne s'applique toutefois qu'aux tarifs qui ont
pour objet des prestations obligatoires de soins, c'est-à-dire qui ont trait, en matière d'hospitalisation,
aux séjours des assurés en division commune exclusivement (art. 25 al. 1 et 2 let. e, ainsi
que 49 al. 4 LAMal; ATF 125 V 101 consid. 3e; RAMA 2001 n°KV 181 p. 426 consid. 3.2.1).
c)
En cas d'hospitalisation en division commune dans
un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics vaudois, les soins sont facturés
par un forfait dénommé "forfait APDRG", soit un montant déterminé en fonction
du type de pathologie ou de traitement. Cette rémunération épuise toutes les prétentions
de l'hôpital pour la division commune (art. 49 al. 4 LAMal).
3.
a)
A
l'instar de l'intimée, on doit constater que si la recourante avait été hospitalisée
en division commune d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics vaudois, ses
implants mammaires auraient été compris dans le forfait "APDRG" facturé à
son assureur-maladie.
C'est la raison pour laquelle A._________, par courrier du 16 juillet 2010, avait accepté d'allouer
ses prestations légales pour "une mastectomie bilatérale sous-cutanée avec pose d'implants
dans le cadre d'un séjour en division générale d'un hôpital public vaudois".
N.________ a été hospitalisée à la clinique de L.________ du 5 au 11 décembre
2010. Cette clinique est un établissement privé, figurant dans la planification hospitalière
du canton de Vaud pour sa division privée uniquement. Pour ce séjour hospitalier, la recourante
a droit à une contribution de son assurance obligatoire des soins. Toutefois, l'admission à
pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins d'une seule division privée a pour
conséquence que la contribution précitée ne peut être calculée sur la base d'une
convention tarifaire établie en conformité avec l'article 49 LAMal.
b)
Par arrêt du 5 décembre 2007 (TF K 115/2006), le Tribunal fédéral des assurances
a précisé que lors d'une hospitalisation en clinique privée, "l'assuré n'a droit
qu'au remboursement des frais engendrés par les prestations obligatoires nécessaires au traitement
de l'affection, qui, si elles n'étaient pas octroyées lors d'un séjour en division privée
ou semi-privée, seraient de toute façon dispensées dans le cadre d'un traitement en division
commune et facturées à l'assureur-maladie" (contribution dite de base, "Sockelbeitrag";
ATF 123 V 290 consid. 6b/dd).
Le forfait socle 2010 à charge de l'assurance obligatoire des soins en cas d'hospitalisation en
clinique privée dans le canton de Vaud, a été obtenu en divisant la part à charge
des assureurs-maladie au financement des patients A LAMal vaudois hospitalisés en division commune
dans les hôpitaux de soins somatiques de la CVHo par le nombre de journées réalisées.
Il est par conséquent fixé en fonction des "forfaits APDRG" facturés aux assureurs-maladie.
Ledit forfait s'élevait en 2010 à 627 fr. par jour, tout compris.
Par conséquent, il n'appartient pas à l'assurance obligatoire des soins de la recourante de
prendre en charge le coût des implants mammaires et ce en sus du montant de 4'389 fr. (627 fr. x
7) alloué par décompte de prestations du 28 janvier 2011.
4.
En conséquence, mal fondé, le recours
est rejeté et la décision sur opposition rendue le 21 juillet 2011 par l'intimée confirmée.
Il n'est pas perçu de frais, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA). Il n'y a en outre pas lieu d'allouer de dépens, la recourante
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA; 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 17 août 2011 par N.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 21 juillet 2011 par A._________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
N.________,
‑
A._________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :