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HOSPITALISATION EXTRA-CANTONALE, GARANTIE DE PRISE EN CHARGE, FRAIS{EN GÉNÉRAL}, QUALITÉ POUR RECOURIR | 2 DVLAMal, 41 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 04.12.2012 AM 42/11 - 1/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
42/11 - 1/2013
ZE11.038112
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
4 février 2013
__________________
Présidence
de               M.
Neu
Juges
:
Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
HÔpital
D.________
, à […], par le Service juridique
de son Secrétariat général,
et
SERVICE
DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD
, à
Lausanne, intimé.
_______________
Art.
41 al. 3 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Atteinte d'une affection oculaire, L.________ (ci-après: l'assurée ou la patiente), née
en 1951, domiciliée à B.________, a choisi de se faire opérer le 8 juillet 2011 à
l'Hôpital D.________. Lors de cette intervention pratiquée par le Dr G.________, chef de clinique,
l'assurée a développé une complication qui a justifié une hospitalisation d'une nuit
durant laquelle des soins en post-opératoire immédiat lui ont été fournis.
B.
Par décision du 3 août 2011, le Service de la santé publique du canton de Vaud (ci-après:
le SSP) a refusé la garantie de prise en charge financière pour traitement extracantonal, au
motif que le traitement administré à l'assurée était réalisable dans son canton
de résidence.
Sous la plume du Dr G.________, l'assurée a contesté cette décision par lettre du 10 août
2011. Elle a en substance fait valoir que l'hospitalisation en post-opératoire immédiat revêtait
un caractère exceptionnel et que cette mesure obéissait à une indication médicale
dûment établie.
Le 9 septembre 2011, le SSP a confirmé son refus de prise en charge. Il a considéré que
le canton de Vaud n'était pas tenu de prendre en charge les frais d'une hospitalisation motivée
par des complications survenues lors d'un traitement ambulatoire que la patiente avait choisi d'entreprendre
hors de son canton de résidence.
C.
Par acte du 11 octobre 2011, le service juridique
de l'Hôpital D.________ a recouru contre cette décision, en concluant sous suite de frais et
dépens à son annulation et à ce que la garantie pour traitement extracantonal soit accordée.
Il soutient que l'état de la patiente constituait un cas d'urgence, ayant nécessité une
mesure d'observation médicale en post-opératoire immédiat.
Dans sa réponse du 8 novembre 2011, le SSP a conclu sous suite de frais et dépens principalement
à l'irrecevabilité du recours, faute de qualité pour recourir et, subsidiairement, à
son rejet. Il est d'avis que la patiente qui a effectué de son propre choix un traitement hors de
son canton de résidence doit supporter le risque de complication ayant nécessité des soins
urgents et les frais d'hospitalisation qui en ont découlés.
Le 14 décembre 2011, le service juridique de l'Hôpital D.________ a fait savoir qu'il avait
qualité pour recourir, dans la mesure où l'Hôpital D.________ avait un intérêt
financier direct à la prise en charge de sa facture. Sur le fond, il a répété que
l'évaluation de l'état de santé de la patiente nécessitait un traitement médical
urgent. Compte tenu de la position adoptée par l'intimé, il a sollicité la désignation
d'un expert.
Dupliquant le 19 janvier 2012, le SSP a déclaré s'en remettre à l'appréciation de
la cour de céans quant à la recevabilité du recours au regard de la qualité pour
recourir du service juridique de l'Hôpital D.________. Il a pour le surplus maintenu sa position
sur le fond et conclu au rejet de la requête d'expertise, l'estimant inutile et disproportionnée.
E n  d r o i t  :
1.
L'art. 2 al. 1 DVLAMal (Décret du 23 septembre 1997 relatif à l'application dans le Canton
de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.071)
dispose que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 al. 1 LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]) est compétente pour
statuer.
En dérogation au principe général de l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, selon lequel la composition
de la cour dépend de la valeur litigieuse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
statue dans tous les cas à trois juges en matière de recours contre des décisions prises
par le SSP en application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 2 al. 2, première phrase, DVLAMal). La
LPA-VD est applicable pour le surplus (art. 2 al. 2, deuxième phrase, DVLAMal).
2.
Se pose à titre liminaire la question de savoir si le service juridique de l'Hôpital D.________
a la qualité pour recourir.
a)
Dans un arrêt rendu le 27 mars 2009 (cause n° AM 80/08 – 11/2009), la cour de céans
a dénié la qualité pour recourir au médecin d'un établissement hospitalier ayant
contesté la décision litigieuse refusant la garantie pour le traitement extracantonal fourni
dans ledit établissement, faute d'un intérêt propre ou personnel et digne de protection
à ce qu'une autre décision soit prise. Elle a ajouté que le recours au Tribunal cantonal
n'était en principe pas ouvert à celui qui défend uniquement l'intérêt général
ou, en tant qu'agent d'une collectivité publique, l'intérêt de cette collectivité.
b)
En
l'espèce, quand bien même ce n'est pas le médecin ayant opéré l'assurée
qui a signé le recours, mais un collaborateur du service juridique de l'Hôpital D.________,
on peut se demander, au regard des considérants figurant dans l'arrêt précité, si
le recours formé le 11 octobre 2011 est recevable. Il paraît en effet douteux que ce service
dispose d'un intérêt personnel propre à l'annulation ou à la modification de la décision
querellée. Cette question souffre toutefois de demeurer indécise, dans la mesure où le
recours doit de toute manière être rejeté pour les motifs suivants.
3.
a)
Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), si, pour des raisons médicales, l’assuré
se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton
de résidence, l’assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part
respective de rémunération au sens de l’art. 49a; à l’exception du cas d’urgence,
une autorisation du canton de résidence est nécessaire. On qualifie d’«hospitalier»
un séjour d’une durée d’au moins 24 heures à l’hôpital pour des
examens, un traitement ou des soins. Un séjour de moins de 24 heures à l’hôpital
est également réputé hospitalier s’il est lié à des examens, un traitement
ou des soins et si un lit est en outre occupé durant une nuit (cf. Message du Conseil fédéral
du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie
[financement hospitalier], in: FF 2004 5207, 5234). Tel est le cas en l'espèce, puisqu'à la
suite d'une complication opératoire, l'assurée a été hospitalisée une nuit en
observation.
b)
Sont
notamment réputés raisons médicales au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal le cas d’urgence
et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans un hôpital
répertorié du canton de résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un
traitement hospitalier (art. 41 al. 3bis let. b LAMal). Un cas d'urgence est réalisé lorsque
des soins médicaux doivent être administrés sans tarder, et qu'il n'est pas possible ou
pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence (TF
9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 et la référence).
En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu de prendre en charge la différence
de coûts en cause lorsqu'il existe un lien de connexité matériel et temporel entre une
atteinte à la santé requérant des soins urgents dans un hôpital public ou subventionné
hors du canton de résidence de l'assuré et un traitement administré hors du canton de
résidence pour des raisons autres que médicales (au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal). Ce lien
de connexité est donné en particulier lorsque la situation d'urgence survient à l'occasion
d'un traitement administré hors du canton. Il n'est pas déterminant que la maladie nécessitant
l'aide médicale urgente ait été prévisible ou même qu'il ait existé une
certaine probabilité qu'elle survînt (TFA K 81/05 du 13 avril 2006 consid. 5.3); il suffit
en principe que l'atteinte à la santé nécessitant une prise en charge en urgence fasse
partie des risques possibles de l'intervention médicale volontaire effectuée hors du canton
de résidence. Constituent de tels risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées
par le traitement volontaire administré hors du canton de résidence. Il n'est pas déterminant
à cet égard qu'il existe probablement, voire au degré de la vraisemblance prépondérante,
un lien de causalité naturelle entre l'atteinte à la santé qui
commande des soins d'urgence et le traitement
préalable (hors du canton de résidence), ou que cette atteinte soit au contraire considérée
comme une maladie indépendante du point de vue thérapeutique et diagnostique. Il n'en va différemment
que s'il apparaît, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant
une prise en charge en urgence serait également survenue sans le traitement volontaire pratiqué
hors du canton (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 et la référence).
4.
En l'occurrence, il n'est pas contesté que l'assurée a choisi, par convenance personnelle,
de subir l'intervention pratiquée le 8 juillet 2011 à l'Hôpital D.________, établissement
dont il est au demeurant constant qu'il n'est pas répertorié sur la liste du canton de résidence
de l'intéressée.
Cela étant, on ne voit pas que la complication survenue en cours d'opération, laquelle n'a
pas présenté de risque vital, mais nécessité une période d'observation post-opératoire,
serait survenue sans l'intervention, intervention dont la recourante avait pris le risque qu'elle soit
administrée en-dehors de son canton de résidence. En d'autres termes, la complication ayant
conduit à l'hospitalisation dans le cas d'espèce apparaît comme un risque inhérent
au traitement dont a bénéficié l'intéressée hors de son canton de résidence,
de sorte que l'on ne se trouve pas, au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus, dans une situation
d'urgence commandant la prise en charge des prestations par le canton de résidence.
Il n'est par ailleurs pas contesté que l'on ne se trouve pas dans un cas où les soins médicaux
requis par l'état de santé de l'assurée (opération de strabisme) ne pouvaient être
fournis dans son canton de résidence.
Au vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir que la décision attaquée échappe
à la critique en tant qu'elle refuse la garantie de paiement pour le traitement subi par l'assurée
à l'Hôpital D.________ en juillet 2011.
5.
Le service juridique de l'Hôpital D.________
sollicite enfin la mise en œuvre d'une expertise, compte tenu du refus de garantie de paiement opposé
par l'intimé. Il sied de relever que le dossier constitué est suffisamment complet pour permettre
à la juridiction de céans de statuer en toute connaissance de cause, de sorte que l'on ne voit
pas ce qu'une telle mesure pourrait apporter à la solution du litige (sur l'appréciation anticipée
des preuves: ATF 131 I 153 consid. 3 et les références). Il convient par conséquent d'écarter
cette requête.
6.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté, dans la mesure ou il est recevable, ce qui conduit à la confirmation
de la décision entreprise.
b)
La
procédure étant gratuite, le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA
[loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales;
830.1]), ni allocation de dépens vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.
II.
La décision sur réclamation rendue le 9 septembre 2011 par le Service de la santé publique
du canton de Vaud est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire, ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Service juridique de l'Hôpital D.________,
‑
Service de la santé publique du canton de Vaud,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :