vd_findinfo · AA 77/10 - 2/2011 · 2010-12-17 · fr

ALLOCATION POUR IMPOTENT, ÉVALUATION DE L'IMPOTENCE, SOINS À DOMICILE, RESTITUTION{EN GÉNÉRAL} | 10 al. 1 LAA, 26 LAA, 25 al. 1 LPGA, 53 al. 2 LPGA, 9 LPGA, 18 al. 1 OLAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.12.2010 AA 77/10 - 2/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
77/10 - 2/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 décembre 2010
__________________
Présidence
de              M.
Abrecht
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Barman
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Gilly, recourant,
et
C.________
SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
9 et 25 LPGA; 10 al. 1 et 26 LAA; 18 al. 1 et 38 OLAA
E n  f a i t  :
A.
a)
N.________ (ci-après: l'assuré), né en 1966, a été victime d’un accident
de la circulation le 4 juillet 2008. Il a subi des lésions de la colonne cervicale qui ont entraîné
une tétraplégie sensitivo-motrice complète.
Son état de santé a nécessité une hospitalisation du 5 au 12 juillet 2008, puis un
séjour au Centre suisse des paraplégiques de Nottwil jusqu’au 15 mai 2009, date de son
retour à domicile.
b)
Le 19 août 2009, l’assuré a rempli une demande d’allocation pour impotent LAA auprès
de C.________ SA (ci-après: C.________ ou l’assureur), qui l’assurait contre les accidents
selon la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents, RS 832.20).
B.
a)
Le 31 mai 2010, C.________ a rendu une décision
par laquelle elle octroyait à l’assuré une allocation pour impotence grave de 2’076
fr. par mois à compter du mois de mai 2009 mais déduisait du rétroactif dû pour les
mois de mai 2009 à juin 2010 (26'988 fr., soit 2'076 fr. x 13 mois) un montant de 20'760 fr., représentant
la part des factures déjà réglées par l’assureur au Centre Médico-Social
(ci-après: CMS) de [...] (pour les soins de mai 2009 à mars 2010) qui correspondait aux soins
non médicaux couverts (rétroactivement depuis le mois de mai 2009) par l’allocation pour
impotent. Cette décision retenait en particulier ce qui suit:
"
1)
Du questionnaire “Allocation pour impotent LAA” que vous avez rempli et signé le 19
août 2009, il ressort que vous avez besoin d’une aide régulière et importante d’autrui
pour accomplir tous les actes ordinaires de la vie. Votre état nécessite, en outre, des soins
permanents. Dans ces conditions, nous vous reconnaissons le droit à une allocation pour impotence
grave.
2)
Le montant de l’allocation mensuelle à laquelle vous avez droit se calcule de la manière
suivante:
Frs
126’000.- : 365 jours = Frs 346.- x 6 = Frs 2’076.-
3)
Conformément aux art. 26 LAA et 9 LPGA, nous vous reconnaissons le droit à une allocation pour
impotent à dater du mois de mai 2009, mois qui correspond au terme de votre séjour au Centre
Suisse des Paraplégiques de Nottwil.
4)
Avec le versement de l’allocation pour impotent prend fin la prise en charge de certains soins
à domicile, couverts par l’allocation pour impotent. Il s’agit des soins extra-médicaux
personnels, c’est-à-dire l’aide dans l’accomplissement des tâches journalières
(p. ex. pour les repas, la toilette, l’habillage etc...).
En
revanche, les soins médicaux tels que le sondage vésical et l’irrigation transanale restent
à la charge de notre compagnie.
Au
vu de ce qui précède, les soins non médicaux prodigués par le personnel du Centre
Médico-Social de [...] (CMS) seront désormais à votre charge, alors que nous continuerons
à intervenir pour les soins médicaux à proprement parler.
L’allocation
pour impotent étant versée rétroactivement, nous déduisons de notre décompte
la part des factures déjà réglées au CMS de [...] (pour les soins de mai 2009 à
mars 2010) correspondant aux soins non médicaux couverts par l’allocation pour impotent.
Le
montant total de ces prestations (Frs 21’702.65) excédant l’allocation pour impotent
due pour la même période (Frs 20’760.-), nous acceptons exceptionnellement, compte tenu
de la portée du rétroactif, de limiter notre déduction au montant de l’allocation
pour impotent. Cela ne vaut toutefois que pour les factures déjà réglées et non pour
les factures à venir, qui vous seront directement adressées par le CMS de [...].
Cela
étant, notre décompte, est le suivant:
-
allocation pour impotent de mai 2009 à juin 2010
Frs 2'076.- x 13 mois
Frs 26’988.-
./.
Prestations déjà réglées au CMS de [...] (mai 09-mars 10),
limitées
au montant des allocations pour impotent dues pour
la
même période
Frs 20’760.-
Total
en votre faveur
Frs   6’228.-
Nous
vous prions de nous indiquer sur quel compte ce montant peut être versé.
Dès
le mois de juillet, l’allocation mensuelle de Fr. 2’076.- sera automatiquement versée
sur ce même compte.
"
b)
Par acte du 24 juin 2010, l’assuré s’est opposé à cette décision, en
soutenant notamment qu’un assureur-accidents ne pouvait pas compenser le montant du rétroactif
de l’allocation pour impotent avec des frais médicaux, dans le souci d’éviter une
surindemnisation.
c)
Par décision sur opposition du 3 août 2010, C.________ a partiellement admis l’opposition
et a réformé sa décision du 31 mai 2010 en ce sens que le montant de l’allocation
pour impotent de mai 2009 à juin 2010 étant de 29'064 fr. (2'076 fr. x 14 mois) et non de 26'988
fr. (2'076 fr. x 13 mois), l’assuré avait droit, après compensation, à un montant
de 7'361 fr. 35. Cette décision sur opposition retient notamment ce qui suit:
"
1.
Seule est litigieuse la déduction de l’allocation pour impotent d’une partie des factures
du CMS [...] pour la période de mai 2009 à mars 2010. La part des factures du CMS [...] ayant
été déduite concerne les soins non médicaux prodigués par ce centre de mai 2009
à mars 2010.
[…]
Dans
un arrêt paru à I’ATF 116 V 41 notamment 47 consid. 5, le Tribunal fédéral
des assurances a déjà eu l’occasion de préciser ce qu’il y avait lieu d’entendre
par soins à domicile au sens de ces dispositions […]
Dans
ce jugement, l’assuré faisait valoir que les soins prodigués à domicile, y compris
les soins corporels permanents et ceux nécessaires pour les actes de la vie ordinaire, doivent être
considéré comme soins médicaux. Le TF a clairement nié cette argumentation et retient
que contrairement à la situation qui prévaut en matière d’assurance-maladie où
les soins de base sont pris en charge (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS; ATF 127 V 94 au sujet de la coordination
avec l’allocation pour impotence grave de l’AVS/AI), seuls les soins proprement médicaux
et infirmiers à l’exclusion des autres soins comme l’aide pour les actes ordinaires
de la vie et les soins corporels peuvent être pris en charge par l’assureur-accidents, aux
conditions des art. 21 al. 1 LAA et 18 OLAA. La part des factures du CMS [...] ayant été portée
en déduction de l’allocation pour impotence concerne indubitablement les soins non médicaux
pour lesquels nous n’aurions pas dû intervenir. Ces soins sont justement l’objet de
l’allocation pour impotence grave qui vous a été octroyée avec effet rétroactif.
C’est ainsi à juste titre que le remboursement en est réclamé.
b)
S’agissant donc de prestations versées à tort, le remboursement (ici par compensation)
n’est possible qu’aux conditions de l’art. 25 LPGA. Selon l’art. 25 al. 1 LPGA,
les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut
être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le
mettrait dans une situation difficile. La demande de restitution des prestations allouées indûment
et la demande de remise de l’obligation de restitution font l’objet en principe de procédures
distinctes (an. 3 et 4 OPGA). L’obligation de restituer suppose que soient remplies les conditions
d’une reconsidération ou d’une révision procédurale de la décision par
laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 130 V 380 consid. 2.3.1 p. 384).
En l’espèce ce sont les considérations de la reconsidération qui sont remplies (cf.
art. 53 LPGA). La restitution ne vous met en l’espèce pas dans une situation difficile car
elle est compensée avec le montant de l’allocation pour impotence grave qui vous est octroyée
rétroactivement, de sorte que vous n’avez aucun montant à débourser. Il y a même
un solde qui vous est versé ce jour (CHF 7’361.35).
3.
Concernant les diverses dépenses évoquées dans votre opposition et que vous avez dû
supporter, nous relevons que l’assureur-accidents prend en charge uniquement les moyens auxiliaires
mentionnés dans la liste exhaustive annexée à l’ordonnance sur la remise de moyens
auxiliaires par l’assurance accidents (OMAA). Les dépenses auxquelles vous faîtes allusion
dans votre opposition concernent des moyens qui ne font pas partie de cette liste. Il en va de même
pour l’installation du lift. Il appartient à l’assurance-invalidité de se prononcer
sur ces éléments.
4.
Finalement, c’est à raison que vous relevez que la période de mai 2009 à juin 2010
correspond à 14 et non à 13 mois. L’allocation pour impotent de mai 2009 à juin
2010 est de CHF 29’064.- et non de CHF 26’988. Après déduction de la somme de CHF
21’702.65 correspondant aux frais non médicaux du CMS [...], c’est donc la somme de
CHF 7’361.35 qui vous revient.
"
C.
a)
L’assuré a recouru contre cette
décision sur opposition par acte du 27 août 2010, reçue céans le 30 août 2010.
Il expose qu’il ne conteste pas le fait que l’intimée ne prenne pas en charge les factures
du CMS de [...] puisqu’elles concernent des soins à caractère non médical; en revanche,
il conteste le fait que l’intimée les déduise du rétroactif d’allocation pour
impotent au lieu d’en réclamer le remboursement directement à son assurance-maladie,
qui selon l’art. 1a al. 2 let. b LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie,
RS 832.10) est tenue d’allouer des prestations en cas d’accident dans la mesure où aucune
assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Le recourant estime ainsi qu’en application
de l’art. 71 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales, RS 830.1), son assurance-maladie doit rembourser les avances faites par
l’intimée, dans la mesure où elles correspondent aux prestations qu’elle aurait
dû elle-même allouer.
Par ailleurs, le recourant fait valoir qu’à l’ATF 127 V 94, le Tribunal fédéral
a été amené à examiner si le concours des soins de base à caractère non
médical avec une allocation pour impotent constituait un cas de surindemnisation. Il a constaté
que l’allocation pour impotent destinée à couvrir des frais relatifs aux soins de base
liés aux six actes ordinaires de la vie était de même nature que les soins de base prévus
à l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS 832.112.31). Toutefois, après avoir
constaté que l’aide dans l’accomplissement de certains de ces actes ne s’effectuait
pas toujours dans le cadre des soins de base selon I’OPAS, le Tribunal fédéral a admis
qu’il n’y avait pas lieu de retrancher automatiquement le montant intégral de l’allocation
pour impotent des prestations dues par l’assurance-maladie et a fixé à 56% du montant
de l’allocation pour impotent de degré grave les frais non couverts par I’OPAS, qui
ne devaient pas être pris en compte dans le cadre du calcul de la surindemnisation. Dès lors,
en l’espèce, étant donné qu’il peut faire état de frais occasionnés
par sa maladie – frais dont il donne la liste avec référence à des pièces qu’il
produit – et non pris en charge par une assurance sociale, ou seulement en partie, le recourant
conteste le fait que la totalité de son allocation pour impotent soit retenue à titre de remboursement
des frais à caractère non médical.
Le recourant conclut ainsi à la réforme de la décision attaquée en ce sens que l’intimée
doit s’adresser directement à son assurance-maladie pour le remboursement des frais de soins
à caractère non médical, et qu’elle doit lui verser à lui-même la totalité
du rétroactif de l’allocation pour impotent ou à tout le moins 56% de ce montant après
compensation avec les frais des soins à caractère non médical à charge de l’assurance-maladie.
b)
Dans sa réponse du 30 septembre 2009, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle expose
qu’en prenant en charge l’entier des factures du CMS de [...] de mai 2009 à mars 2010,
elle a alloué des prestations qui n’étaient en partie pas dues, puisque seuls les soins
proprement médicaux et infirmiers à l’exclusion des autres soins comme l’aide pour
les actes ordinaires de la vie et les soins corporels peuvent être pris en charge par l’assureur-accidents
aux conditions des art. 21 al. 1 LAA et 18 OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents,
RS 832.202), ce qui n’est d’ailleurs pas contesté par le recourant. Selon l’intimée,
il est par contre d’usage de prendre en charge ce genre de prestations (frais non médicaux)
dans les cas où une allocation pour impotent sera accordée ultérieurement, couvrant justement
ce genre de prestations. Dans ces cas, lors de l’octroi de l’allocation pour impotent, il
est tenu compte des montants déjà versés afin d’éviter une double prise en
charge. Le recourant ne saurait ainsi prétendre à la prise en charge des frais non médicaux
et à l’octroi d’une allocation pour impotent pour la même période. Dans la
mesure où des prestations qui n’étaient pas dues ont été octroyées au
recourant, c’est à juste titre que le remboursement peut en être réclamé, étant
précisé qu’en l’espèce, en raison de l’octroi d’une allocation
pour impotent, le montant à rembourser a été par simplification compensé avec les
prestations versées à tort. L’intimée estime par ailleurs que le recourant se méprend
lorsqu’il affirme que l’on a affaire à un conflit entre assureurs quant à l’octroi
de prestations. En effet, le présent litige concerne uniquement les prestations de l’intimée
en tant qu’assureur-accidents; concernant les prestations allouées par la caisse-maladie (pour
autant qu’il y en ait), il appartient à cette dernière d’en déterminer l’étendue
et non à l’intimée, assureur-accidents. Faisant valoir que l’ATF 127 V 94 cité
par le recourant ayant trait au problème de surindemnisation n’est pas pertinent en l’espèce,
car il concerne le concours de prestations de l’assurance-maladie et de l’AVS/AI, l’intimée
renvoie pour le surplus à la décision attaquée.
c)
Dans sa réplique du 25 octobre 2010, le recourant expose que la jurisprudence du Tribunal fédéral
pose le principe selon lequel l’allocation pour impotence ne doit pas couvrir uniquement les soins
de base de l’art. 7 aI. 2 let. c ch. 1 OPAS, mais tous autres frais encourus par la personne impotente.
Selon lui, il ne serait pas normal que ce principe ne soit pas appliqué dans le cadre de l’assurance-accidents
et que l’intégralité de son allocation pour impotence serve à compenser des soins
de base, alors qu’il a eu d’autres frais occasionnés par son handicap. Il maintient
dès lors les conclusions de son recours.
d)
Dans sa duplique du 17 novembre 2010, l’intimée expose qu’une allocation pour impotent
est octroyée si l’assuré, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin
de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour
accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne (art. 9 LPGA, art. 26 LAA). Selon la
jurisprudence constante, les actes ordinaires de la vie sont classés en six catégories, soit
(1) se vêtir et se dévêtir, (2) se lever, s’asseoir, se coucher, (3) manger et boire,
(4) faire sa toilette, (5) faire ses besoins et (6) se déplacer à l’intérieur ou
à l’extérieur de la maison, établir des contacts (ATF 117 V 31 consid. 4h; 127 V
97; 121 V 88 consid. 3a). C’est pour les frais nécessaires à ces actes de la vie quotidienne
que l’allocation pour impotent est octroyée. L’intimée estime que le recourant
se base à tort sur I’OPAS qui définit les prestations de l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie alors que l’intimée intervient ici en tant qu’assureur-accidents
selon la LAA. Se référant pour le surplus à ses précédentes écritures,
l’intimée confirme dès lors ses précédentes conclusions.
e)
Le 24 novembre 2010, le juge instructeur a informé les parties que, l’instruction apparaissant
complète, la cause était gardée à juger.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l'assurance-accidents (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars
1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile contre la décision sur opposition rendue
le 3 août 2010 par C.________ et déposé auprès du tribunal compétent eu égard
au domicile du recourant à [...], est donc recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000
fr. (cf. consid. 2b infra), la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre
des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe,
entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés
par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie
pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner
les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points
non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid.
2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
En l'espèce, est litigieux le point de savoir si l’intimée était fondée à
réclamer au recourant, par compensation sur le montant dû rétroactivement à ce dernier
à titre d’allocation pour impotent, le remboursement d’une part des factures relatives
aux soins de mai 2009 à mars 2010 qu’elle avait déjà réglées au CMS de
[...]. Il n’est pas contesté que cette part correspond aux soins non médicaux et qu’elle
s’élève à 21'702 fr. 65. L’intimée a toutefois accepté de limiter
sa prétention en remboursement au montant des allocations pour impotent dues pour la période
de mai 2009 à mars 2010, soit à 20'760 fr. (10 x 2'076 fr.), de sorte que c’est sur ce
dernier montant que porte le litige.
3.
a)
L’art. 26 LAA dispose qu’en cas
d’impotence (art. 9 LPGA), l’assuré a droit à une allocation pour impotent. Selon
l'art. 9 LPGA, est réputée impotente toute personne qui, en raison d'une atteinte à sa
santé, a besoin de façon permanente de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour
accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Les conditions du droit à l’allocation
sont les mêmes que celles requises pour le droit à une allocation pour impotent dans l’assurance-invalidité
(Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd. 2007, n. 245 p. 919). L’art. 38 OLAA (ordonnance du 20
décembre 1982 sur l'assurance-accidents, RS 832.202) définit trois degrés d’impotence
(grave, moyenne et faible) qui se recouvrent avec ceux de l’art. 37 RAI (règlement du 17 janvier
1961 sur l'assurance-invalidité, RS 831.201); aussi bien la notion d’impotence est-elle identique
dans les deux assurances (Frésard/Moser-Szeless, op. cit., n. 245 p. 919 et les références).
L’allocation pour impotent, qui est versée mensuellement, s’élève à six
fois le montant maximum du gain journalier assuré en cas d’impotence grave, à quatre
fois si elle est moyenne et à deux fois si elle est de faible degré (art. 38 al. 1 OLAA). Selon
une jurisprudence constante (ATF 127 V 94 consid. 3c; 125 V 297 consid. 4a; 124 II 241 consid. 4c; 121
V 88 consid. 3a et les références; TFA I 43/02 du 30 septembre 2002 consid. 1.1; TF 8C_158/2008
du 15 octobre 2008 consid. 2 et les références), les actes élémentaires de la vie
quotidienne au sens de l’art. 9 LPGA comprennent les six actes ordinaires suivants: se vêtir
et se dévêtir; se lever, s'asseoir, se coucher; manger; faire sa toilette (soins du corps);
aller aux W.-C.; se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des
contacts. C’est pour compenser l’aide nécessaire à ces actes de la vie quotidienne
que l’allocation pour impotent est octroyée.
b)
Selon l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré a droit au traitement médical approprié
des lésions résultant de l’accident, à savoir: au traitement ambulatoire dispensé
par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que,
par la suite, par le chiropraticien (let. a); aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin
ou le dentiste (let. b); au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un
hôpital (let. c); aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin
(let. d); aux moyens et appareils servant à la guérison (let. e). L’assurance couvre
aussi une part des soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils
soient donnés par une personne ou une organisation autorisées conformément aux art. 49
et 51 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102) (art. 10 al. 3 LAA en corrélation
avec l’art. 18 OLAA; Frésard/Moser-Szeless, op. cit., n. 137 p. 890). La notion de soins à
domicile au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA englobe le traitement médical dispensé à
domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un médecin et les soins
médicaux au sens des soins infirmiers; elle ne comprend en revanche pas les soins non médicaux
tels que l’aide pour les actes ordinaires de la vie (ATF 116 V 41 consid. 5). Inversement, le fait
qu’un assuré a droit à une allocation pour impotence grave parce qu’il a besoin
d’aide pour accomplir tous les six actes ordinaires de la vie quotidienne (cf. consid. 3a supra)
n’empêche pas qu’il puisse prétendre à une participation aux soins médicaux
à domicile au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA (ATF 116 V 41 consid. 6).
c)
En l’espèce, vu ce qui précède, c’est à juste titre que le recourant
ne conteste pas le fait que l’intimée ne prenne pas en charge les factures du CMS de [...]
dans la mesure où elles concernent des soins à caractère non médical, lesquels représentent
un montant total de 21'702 fr. 65 pour la période de mai 2009 à mars 2010, l’intimée
ayant toutefois accepté de limiter sa prétention en remboursement au montant des allocations
pour impotent dues pour la même période, soit à 20'760 francs.
d)
Le recourant conteste en revanche le fait que c’est à lui que l’intimée réclame
le remboursement – par compensation avec le rétroactif d’allocation pour impotent –
de ce montant; il soutient qu’elle devrait en réclamer le remboursement directement à
son assurance-maladie en application de l’art. 71 LPGA.
Ce grief tombe toutefois à faux. En effet, on ne se trouve pas ici dans un cas où un assureur
aurait pris en charge provisoirement des prestations parce qu’il y avait doute sur le point de
savoir quelle assurance en était débitrice (art. 70 al. 1 LPGA) – étant d’ailleurs
observé qu’en cas de doute sur le point de savoir s’il incombe à l’assurance-maladie
ou à l’assurance-accidents de verser des prestations, c’est à la première
et non à la seconde qu’il incombe de verser des prestations provisoires (cf. art. 70 al. 2
let. a et c LPGA) –, auquel cas l’assureur qui a versé des avances peut en obtenir le
remboursement auprès de l’assureur qui doit finalement prendre le cas en charge (cf. art.
71 LPGA).
On se trouve bien plutôt ici dans un cas où l’assureur réclame la restitution de
prestations indûment versées sur la base de l’art. 25 LPGA, ensuite d’une décision
de reconsidération selon l’art. 53 al. 2 LPGA. Or la demande de restitution est alors dirigée
contre le bénéficiaire des prestations allouées indûment (cf. art. 2 al. 1 let. a
OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales,
RS 830.11]), à savoir contre l’assuré, y compris lorsqu’il s’agit d’obtenir
le remboursement de montants qui ont été versés directement au fournisseur de soins par
l’assureur (cf. TFA K 25/02 du 23 septembre 2002 consid. 2.2; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2e éd.
2009, n. 23 ad art. 25 LPGA).
Il s’ensuit que la décision attaquée échappe à la critique en tant qu’elle
réclame au recourant le remboursement de prestations dont celui-ci a bénéficié à
tort, puisque les factures du CMS de [...] n’avaient pas à être prises en charge par
l’intimée sur la base de l’art. 18 al. 1 OLAA dans la mesure où elles concernaient
des soins à caractère non médical (cf. consid. 3b supra). Si le recourant estime que ces
prestations doivent être prises en charge par son assurance-maladie, c’est à lui qu’il
incombe de s’adresser à celle-ci.
e)
Le recourant se réfère en outre à l’ATF 127 V 94, dans lequel le Tribunal fédéral
a été amené à examiner si le concours de la prise en charge de soins de base à
caractère non médical par l’assurance-maladie avec une allocation pour impotent constituait
un cas de surindemnisation au sens de l’art. 122 OAMal. Il soutient que dans la mesure où
il peut faire état de frais occasionnés par sa maladie qui ne sont pas pris en charge par une
assurance sociale, ou seulement en partie, l’intimée ne saurait retenir la totalité de
son allocation pour impotent à titre de remboursement des frais à caractère non médical.
Cette argumentation tombe toutefois à faux. En effet, on ne se trouve pas ici dans un cas –
qui est celui de l’ATF 127 V 94 – où un assureur a retranché une allocation pour
impotent de l’AVS/AI sur la prise en charge de frais de soins à domicile par l’assurance-obligatoire
des soins en cas de maladie (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS [ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur
les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS 832.112.31]) pour
éviter une surindemnisation au sens de l’art. 122 OAMal. La décision attaquée n’est
nullement fondée sur une éventuelle surindemnisation. D’ailleurs, la question de la surindemnisation
ne se pose pas, puisque contrairement à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS, applicable dans l’assurance-maladie
et prévoyant notamment la prise en charge de prestations pour soins de base qui sont essentiellement
de même nature que l’allocation pour impotent (ATF 127 V 94 consid. 3d), l’art. 18 al.
1 OLAA ne prévoit pas la prise en charge des soins non médicaux (cf. consid. 3b supra).
En l’espèce, il s’agit uniquement de constater que l’intimée n’avait
pas à prendre en charge la part des factures du CMS de [...] correspondant aux soins non médicaux
pour la période de mai 2009 à mars 2010 – pour laquelle le recourant a droit à une
allocation pour impotent – et qu’elle est donc en droit de demander au recourant la restitution
des prestations indûment versées à ce titre, ce qu’elle a choisi de faire par compensation
avec le montant dû rétroactivement au recourant à titre d’allocation pour impotent.
Or, comme on l’a vu (cf. consid. 3d supra), la décision attaquée est à cet égard
conforme au droit fédéral.
4.
a)
Il résulte de ce qui précède
que le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la
décision sur opposition rendue le 3 août 2010 par l’intimée.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens dès lors que le recourant – qui a au demeurant procédé
sans l’assistance d’un mandataire professionnel – n'obtient pas gain de cause (art.
55 LPA-VD; cf. art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 août 2010 par C.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M. N.________
‑
C.________ SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :