vd_findinfo · AM 50/16 - 37/2018 · 2018-08-27 · fr

COUVERTURE D'ASSURANCE, AM, FRONTALIER | 2 al. 6 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.08.2018 AM 50/16 - 37/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
50/16 - 37/2018
ZE16.053738
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 août 2018
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
A.A.________
,
en France, recourant, agissant par ses parents B.A.________ et C.A.________, eux-mêmes représentés
par Me Martin Ahlström, avocat à Genève,
et
B.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
2 al. 6 OAMal
E n  f a i t  :
A.
B.A.________, domicilié en France et travaillant à [...], était titulaire d’un permis
G de frontalier depuis le 4 octobre 2011. Il était assuré pour l’assurance-obligatoire
des soins en cas de maladie en Suisse, selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.10). Le 28 octobre 2011, il a exercé son droit d’option,
en choisissant une assurance-maladie française, O.________ (cf. courriel du 2 septembre 2014 du
Service de l’assurance-maladie du canton de Genève [ci-après : le SAM]).
Le 17 décembre 2012, B.________ (ci-après : B.________ ou l’intimée) a adressé
à B.A.________ un formulaire d’adhésion pour l’assurance-obligatoire des soins
en cas de maladie selon la LAMal pour son enfant à naître (prénommé « baby »),
déjà complété, avec un début d’assurance au 1
er
février
2013 et une prime mensuelle de 100 francs (cf. courrier du 21 août 2018 de B.________).
Le 28 janvier 2013 est né A.A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant).
Comme son père et sa mère, C.A.________, il était assuré auprès d’O.________.
Le 26 juillet 2013, B.A.________ a complété et signé la déclaration d’adhésion
susmentionnée de B.________, traçant et ajoutant de manière manuscrite le prénom
d’A.A.________ à la place de « baby », et la date de début au 1
er
août
2013 au lieu du 1
er
février 2013 (cf. courrier du 21 août 2018 de B.________).
B.A.________ a résilié les contrats d’assurance de sa famille auprès d’O.________
avec effet au 31 juillet 2013.
Par lettre du 24 septembre 2013, B.________ a confirmé l’affiliation d’A.A.________.
Elle a joint le certificat d’assurance, valable dès le 1
er
août 2013, concernant l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal, l’assurance
pour les soins dentaires, ainsi que l’assurance complémentaire pour les frontaliers français,
pour une prime mensuelle de 116 fr. 20.
Le 18 octobre 2013, B.________ a transmis le certificat d’assurance d’A.A.________ valable
du 1
er
janvier au 31 décembre 2014 pour les assurances précitées, le montant de la prime demeurant
inchangé.
Le 27 juin 2014, D.A.________ est né.
Par courriel du 27 août 2014, B.________ a informé le SAM que la famille A.________ était
partie en France le 31 juillet 2011, qu’elle avait exercé le droit d’option à l’époque,
et qu’elle avait demandé l’affiliation selon la LAMal au 1
er
août
2013. Elle a demandé si le SAM était au courant de la situation.
Par courriel du 2 septembre 2014, le SAM a répondu à B.________ que B.A.________ était
titulaire d’un permis G de frontalier depuis le 4 octobre 2011 et qu’à la suite d’un
courrier de contrôle du SAM relatif à ce permis, il avait opté pour une assurance dans
son pays de résidence. Le droit d’option avait été enregistré le 28 octobre
2011. Il ne pouvait ainsi plus revenir à la LAMal, sauf en cas d’interruption, voire de cessation
d’activité avec un enregistrement auprès du chômage Pôle emploi. Si cela avait
été le cas, il aurait dû recevoir un nouveau contrôle, pour autant qu’il travaille
dans le canton de [...].
Par courrier du 9 septembre 2014 intitulé « Particularités concernant les Accords
bilatéraux », B.________ a informé B.A.________ de l’annulation des contrats
d’assurance de sa famille dès leur entrée en vigueur, soit au 1
er
août 2013. Elle a expliqué que l’exercice tardif du droit d’option avec un fait
générateur, tel une naissance, pouvait être appliqué jusqu’au 1
er
février 2013 s’il n’avait pas été exercé auparavant. En l’occurrence,
la famille avait déjà exercé son droit d’option en choisissant une assurance-maladie
en France auprès d’O.________, lequel revêtait un caractère définitif. Dès
lors, ils restaient assujettis à ce régime.
Par décision du 13 mars 2015, B.________ a résilié le contrat d’assurance d’A.A.________
avec effet rétroactif au 1
er
août 2013, au motif qu’il était assuré auprès d’un autre assureur-maladie
pendant cette période (double affiliation). En outre, elle a réclamé le montant de 4'089 fr.
10, correspondant aux prestations indemnisées déduites des primes et participations déjà
payées. Elle a prié de transmettre une copie de cette décision et les factures correspondantes
à l’assurance-maladie étrangère en vue d’un remboursement par cette dernière.
Le 8 avril 2015, B.A.________ et C.A.________ se sont opposés à cette décision, faisant
valoir que leur contrat auprès d’O.________ avait été résilié au 1
er
août
2013 et qu’ils n’avaient donc pas été assurés par un autre assureur-maladie
à compter de cette date. Ils ont estimé avoir été mal informés par B.________,
ayant eux-mêmes fourni tous les renseignements de bonne foi. Les frais médicaux resteraient
à leur charge du fait de la non-rétroactivité des contrats d’assurance-maladie français.
Les frais médicaux étaient importants sur cette période du fait de la naissance de leur
deuxième fils, Elliott, en juin 2014. Ils ont joint un courrier du 30 mars 2015 d’O.________,
confirmant que la résiliation du contrat avait été effective le 1
er
août
2013 et que le contrat souscrit auprès de B.________ « prenait la suite » de
celui d’O.________ dès cette date.
Par lettres recommandées des 1
er
juin et 25 août 2015, C.A.________ et B.A.________ ont prié B.________ de suspendre les procédures
de sommations à leur encontre dans l’attente d’une prise de position sur leur courrier
du 8 avril 2015.
Le 9 août 2016, la société Y.________, agissant pour B.________, a fait parvenir à
B.A.________ une facture de montants impayés s’élevant à 8'369.40 €.
Le 30 août 2016, C.A.________ et B.A.________, désormais représentés par Me Martin
Ahlström, ont demandé à B.________ de statuer sur l’opposition et de cesser les
démarches de recouvrement.
Par décision sur opposition du 3 novembre 2016, B.________ a rejeté l’opposition et confirmé
la décision du 13 mars 2015. Elle a expliqué que l’exercice tardif du droit d’option
avec un fait générateur, par exemple une naissance, pouvait être appliqué jusqu’au
1
er
février 2013 lorsque l’intéressé ne l’avait pas exercé auparavant. En
l’occurrence, A.A.________ avait opté pour une assurance-maladie en France auprès d’O.________.
L’exercice de son droit d’option revêtait un caractère définitif. Le montant
de 4'089 fr. 10, concernant des factures prises en charge pour A.A.________ avant la décision d’annulation
du contrat, était effectivement dû.
B.
Par acte du 5 décembre 2016, A.A.________,
par ses parents, eux-mêmes représentés par Me Ahlström, a recouru contre cette décision
sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à
son annulation, à la constatation de la validité du contrat d’assurance-maladie obligatoire
le liant à B.________, et à la prise en charge par cette dernière de ses frais médicaux
depuis le 1
er
août 2013. Il a soutenu qu’il avait valablement exercé son droit d’option, la demande
de prise en charge ayant été enregistrée par B.________ le 17 décembre 2012, soit
avant la date limite de l’exercice du droit d’option. La police d’assurance française
s’était éteinte le 31 juillet 2013 et celle auprès de B.________ avait été
activée le 1
er
août 2013, conformément à l’accord des parties. En raison de la décision litigieuse,
il s’était retrouvé sans couverture d’assurance entre août 2013 et octobre
2014 et avait dû régler directement ses frais médicaux à certains prestataires de
soins. Les accords bilatéraux entre la Suisse et l’Union européenne ne devaient pas entraîner
une absence de couverture d’assurance. Il s’était fié de bonne foi aux garanties
données par B.________. Il a encore informé que la famille avait habité à [...] en
Suisse d’octobre 2014 à juin 2015, date à laquelle ils sont retournés en France.
Il a requis qu’il soit ordonné à B.________ de produire l’offre du 17 décembre
2012.
Dans sa réponse du 16 janvier 2017, B.________ a invité le recourant à transmettre des
attestations de domicile en Suisse, respectivement de départ, afin qu’elle puisse, le cas
échéant, reconsidérer sa décision.
Le 20 janvier 2017, le recourant, par son conseil, a envoyé à B.________ des attestations de
résidence établies le 1
er
octobre 2014 par le Service du contrôle des habitants de la Ville de [...], selon lesquelles la
famille A.________ était arrivée le jour-même de la France, ainsi qu’un formulaire
de départ complété le 11 mai 2015 par B.A.________ et C.A.________ annonçant leur
départ définitif de [...] le 31 mai 2015.
Par décision de reconsidération du 25 avril 2017, annulant et remplaçant la décision
sur opposition du 3 novembre 2016, B.________ a procédé à une substitution de motifs en
faisant état de ce qui suit :
« Après
avoir revérifié le dossier de l'enfant A.A.________, suite au recours déposé en date
du 6 décembre 2016 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal genevois
[recte : vaudois], nous constatons que si les conclusions de la décision sur opposition du
3 novembre 2016 sont correctes, les motifs invoqués sont erronés.
En
effet, lors du départ en France de la famille A.________ en 2011, le droit d'option prévu par
les Accords bilatéraux a été exercé en choisissant une affiliation au système
de sécurité sociale français et ce, conformément à l'accord entre la Suisse
et la France. Aussi, une confirmation de résiliation de contrat à la date précitée
a été adressée à la famille A.________ le 4 novembre 2011.
Le
26 juillet 2013, une demande d'affiliation au 1
er
août 2013 à l'assurance obligatoire des soins au sens de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMaI) nous est adressée. Cette affiliation a été confirmée de manière erronée
par le biais de notre lettre du 24 septembre 2013. Il s'agit d'une erreur de nos services et nous vous
prions de nous en excuser.
L'arrêt
du Tribunal fédéral du 10 mars 2015 (9C_801/2014) précise que les personnes soumises à
la LAMaI qui ne s'étaient jusqu'ici pas assurées en Suisse, mais qui avaient conclu une assurance
équivalente dans leur Etat de domicile, sans avoir déposé une demande formelle d'exemption,
peuvent s'assurer en Suisse. Lorsque les cantons procèdent au contrôle de l'assurance-maladie
obligatoire des travailleurs frontaliers qui souhaitent s'assurer en Suisse, ils doivent déterminer
si ceux-ci ont déjà fait valoir valablement leur droit d'option.
Au
vu de ce qui précède, le droit d'option ayant déjà été exercé et ce,
conformément à la confirmation du Service de l'assurance-maladie de Genève du 2 septembre
2014, il n'était pas possible pour la famille A.________ de réintégrer l'assurance obligatoire
des soins au sens de la LAMal.
En
effet, un nouvel exercice du droit d'option est possible quand apparaît un nouveau fait générateur
de l'obligation d'affiliation au régime suisse
pour
autant que l'intéressé n'ait pas exercé auparavant son droit d'option
(changement de statut au sens des accords bilatéraux par exemple). Les naissances des enfants, A.A.________
et D.A.________, ne sont toutefois pas considérées comme un fait générateur d'un
nouveau droit d'option. Dès lors, notre confirmation d'affiliation précitée doit être
considérée comme nulle et non avenue.
Au
vu de ce qui précède, nous sommes contraints de maintenir la décision de désaffiliation
à compter du mois d'août 2013 pour A.A.________. Une nouvelle affiliation au système d'assurance
maladie suisse ne peut être enregistrée étant donné que l'exercice du droit d'option
a déjà été effectué en 2011 lors du premier départ en France et non pas
en raison d'une double affiliation comme le mentionnait erronément la décision sur opposition
du 3 novembre 2016. En somme, la période d'assurance du 1
er
août 2013 au 30 septembre 2014 est nulle. Par ailleurs, la décision sur opposition du
3 novembre 2016, dans la mesure où elle est basée sur des motifs erronés, est annulée
et remplacée par la présente décision de reconsidération.
S'agissant
des pièces remises avec le recours du 5 décembre 2016, B.________ a pu constater qu'un retour
en Suisse a eu lieu dès le 1
er
octobre
2014, conformément à l'attestation de résidence du contrôle des habitants de la commune
de [...]. Dès lors, il appert que A.A.________ remplissait à nouveau les conditions prévues
à l'article 3 al. 1 LAMal, et était tenu d'être affilié au système d'assurance-maladie
en Suisse. Par conséquent, un nouveau contrat est entré en vigueur au 1
er
octobre 2014.
Par
la suite, le contrôle des habitants de [...] a attesté le 11 mai 2015 d'un nouveau départ
pour la France en date du 31 mai 2015. Au vu de ce qui précède et conformément à
notre aimable entretien téléphonique du 24 avril 2017, lors duquel il nous a été
confirmé que la famille A.________ n'entretenait plus de lien avec la Suisse suite à ce départ,
nous confirmons la résiliation de l'affiliation à l'assurance obligatoire des soins de A.A.________
au 31 mai 2015. »
Le 11 mai 2017, le recourant, par son conseil, a formulé des observations à cette décision
de reconsidération, relevant que l’intimée avait uniquement procédé à
une substitution de motifs et que la Cour de céans restait compétente pour traiter du recours.
Il a relevé que la position de l’intimée avait pour conséquence la création
d’une absence de couverture d’assurance-maladie – française ou suisse –
entre août 2013 et octobre 2014, et la mise à sa charge de tous ses frais médicaux. Il
a expliqué que jusqu’au 1
er
février 2013, les personnes assujetties ayant déjà exercé le droit d’option
pouvaient à nouveau l’exercer en cas de naissance ou de modification dans le statut familial,
ce qui avait été confirmé par le SAM. C’était justement en prévision de
la naissance d’A.A.________, avant le 1
er
février
2013, que les époux A.________ avaient à nouveau exercé leur droit d’option et conclu
une assurance avec B.________, ce qui avait été accepté par cette dernière. Le contrat
avait été honoré pendant plus d’une année.
Par déterminations du 2 juin 2017, l’intimée a soutenu que la décision de reconsidération
du 25 avril 2017 était entrée en force, faute de recours interjeté à son encontre.
Pour le surplus, elle a confirmé cette dernière. Elle a ajouté que le droit d’option
était irrévocable et qu’il avait déjà été exercé en 2011 par
la famille A.________, ce que cette dernière n’avait pas contesté. Elle a précisé
qu’à la lecture de la déclaration d’adhésion à B.________ de la famille
A.________, il n’était pas possible de constater que le droit d’option avait déjà
été exercé une fois. Par ailleurs, elle n’avait pas connaissance du nouveau droit
d’option à la suite d’une naissance valable jusqu’au 1
er
février 2013 allégué par le recourant. Le SAM avait au contraire attesté, par courriel
du 2 septembre 2014, que le droit d’option avait déjà été exercé
le 28 octobre 2011 et que le seul élément permettant le nouvel exercice d’un droit
d’option serait une interruption ou cessation d’activité et non une naissance. Quoi
qu’il en soit, si une telle exception devait exister jusqu’au 1
er
février 2013, le nouveau droit d’option n’avait été exercé que le 26
juillet 2013 avec effet dès le mois d’août 2013, soit de manière tardive.
Le 21 septembre 2017, le recourant a soutenu que l’intimée n’avait pas informé
le SAM de la naissance d’un enfant, de sorte que la conclusion retenue par ce Service était
erronée.
Le 29 septembre 2017, l’intimée a relevé que la confirmation du SAM du 2 septembre 2014
était valable, car elle concrétisait la pratique postérieure au mois de février 2013,
période déterminante en l’espèce au vu de l’exercice du droit d’option
le 26 juillet 2013 seulement.
Le 13 novembre 2017, l’intimée a maintenu ses conclusions. Elle a transmis un courriel du
28 septembre 2017 qu’elle avait adressé au SAM, lui indiquant que la famille A.________ avait
choisi de s’affilier auprès d’une sécurité sociale française lors de
son départ en France en 2011 et qu’une demande d’affiliation lui avait été
adressée le 26 juillet 2013, laquelle avait été refusée au motif que le droit d’option
avait déjà été exercé, et demandant si la naissance de A.A.________ le 28 janvier
2013 pouvait être considéré comme un nouveau fait générateur ouvrant un nouveau
droit d’option. Etait également joint un courriel du 25 octobre 2017 du SAM, répondant
que la naissance d’un enfant n’était pas un fait générateur ouvrant un nouveau
droit d’option.
Le 30 novembre 2017, le recourant, par son conseil, a relevé que le nouveau courriel du SAM concernait
la situation prévalant après le 1
er
février 2013, alors que jusqu’à cette date, les personnes assujetties ayant déjà
exercé le droit d’option pouvaient à nouveau l’exercer en cas de naissance. Il
attendait toujours une confirmation écrite en ce sens du SAM, qui le lui avait expliqué par
oral. Il priait la Cour de céans de demander elle-même cette confirmation.
Le 21 mars 2018, le recourant a transmis un courrier du 6 décembre 2017 que lui avait adressé
le SAM, à la teneur suivante :
« Les
changements d’ordre familial étaient, en effet, considérés jusqu’au 1
er
février
2013 (date de l’entrée en vigueur de la note conjointe) comme étant des faits générateurs
permettant aux personnes concernées de changer de système d’assurance-maladie applicable.
Toutefois,
nous constatons que la famille A.________ ne nous a jamais fait part de sa décision de changement
de système d’assurance-maladie. Par conséquent, l’absence d’une demande officielle
de modification du système de sécurité sociale de la part de vos mandants ne nous permet
pas de considérer que leur affiliation doit être transférée dans le système
de l’assurance-maladie suisse LAMal. »
Le recourant a relevé que même si le SAM précisait que la famille A.________ n’avait
pas fait part de sa décision de changement d’assurance-maladie, B.________ « avait
donné toutes les garanties à la famille A.________ que cette démarche serait effectuée
par la compagnie d’assurance ». La famille A.________ s’était basée de
bonne foi sur ces déclarations. Il a joint en annexe un échange de courriels du 9 septembre
2013, par lesquels C.A.________ a transmis à B.________ des documents et expliquait que sa famille
devait absolument être assurée depuis le 1
er
août
2013, B.________ lui répondant que ces documents avaient été transmis au service « Validation »
pour traitement, et C.A.________ ajoutant qu’elle était dans l’attente de recevoir la
confirmation d’affiliation au plus vite.
Le 8 mai 2018, l’intimée a relevé que comme le confirmait le SAM, aucune demande de changement
de système d’assurance-maladie n’avait été entreprise par la famille A.________
avant le 1
er
février 2013 pour un changement d’ordre familial, de sorte que son affiliation ne pouvait
pas être transférée dans le système LAMal. L’intimée a conclu qu’elle
n’était ainsi pas habilitée à affilier cette famille.
Le 19 août 2018, la juge en charge de l’instruction a invité B.________ à produire
son offre du 17 décembre 2012.
Le 21 août 2018, B.________ a répondu qu’elle n’était pas en possession de
ce document. Il était toutefois identique à celui que B.A.________ avait complété
et signé le 27 [recte : 26] juillet 2013, à la différence qu’il ne comportait
que les mentions libellées en caractères d’imprimerie, le prénommé l’ayant
complété de manière manuscrite par la suite.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art.
1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 58 LPGA). Si l'assuré ou une autre partie sont domiciliés à l'étranger, comme
en l’espèce, le tribunal compétent est celui du canton de leur dernier domicile en Suisse
(art. 58 al. 2 in initio LPGA), lequel se trouvait en l’occurrence à [...]. Le recours doit
être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette
à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
Dans le canton de Vaud, la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans
le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant
inférieure à 30'000 fr., la cause relève de la compétence du juge instructeur statuant
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
En l’espèce, le recours contre la décision sur opposition du 3 novembre 2016 a été
formé en temps utile et selon les formes prescrites par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
de sorte qu’il est recevable.
d)
Selon l’art. 53 al. 3 LPGA, un assureur
peut reconsidérer une décision contre laquelle un recours a été formé, jusqu’à
l’envoi de son préavis à l’autorité de recours.
L’intimée
a rendu une décision de reconsidération le 25 avril 2017, soit après l’envoi de
sa réponse. Elle a confirmé les conclusions de la décision sur opposition du 3 novembre
2016, mais procédé à une substitution de motifs, en justifiant désormais l’impossibilité
d’affiliation non plus à cause d’une double affiliation, mais au vu du fait que le droit
d’option avait déjà été exercé en 2011. L’on peut douter du bien-fondé
de cette décision de reconsidération, dès lors qu’elle a été rendue après
l’envoi de la réponse de l’intimée, et ne constitue ainsi qu’une proposition
de jugement. Quoi qu’il en soit, au vu de la procédure pendante devant la Cour de céans,
l’intimée ne peut en aucun cas soutenir que cette décision de reconsidération est
entrée en force, faute de recours interjeté à son encontre.
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre
les décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe,
entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés
par cette décision. De surcroît, dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie
pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner
les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points
non critiqués ont des liens étroits avec la question (ATF 134 V 418 consid.
5.2.1,
125 V 413 consid. 1a et les références).
b)
En l’espèce, le litige porte sur le
point de savoir si l’intimée doit prendre en charge les frais médicaux du recourant relevant
de l’assurance-obligatoire des soins selon la LAMal pour la période du 1
er
août 2013 au 30 septembre 2014, singulièrement si le recourant était affilié
auprès de l’intimée pour cette période.
Le recourant a conclu à l’annulation de la décision litigieuse, à la constatation
de la validité du contrat d’assurance-maladie obligatoire le liant à B.________, et à
la prise en charge par cette dernière de ses frais médicaux depuis le 1
er
août
2013. Des conclusions constatatoires ne sont admissibles que s’il existe un intérêt juridique
ou de fait digne de protection à ce qu’elles soient accordées qui ne saurait être
pleinement sauvegardé par une conclusion formatrice (142 V 2 consid. 1.1 ; TF 9C_105/2016
consid. 1.1). Or la conclusion tendant à l’annulation de la décision litigieuse englobe
les conclusions constatatoires formulées par le recourant, de sorte que celles-ci sont irrecevables.
3.
a)
L'Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération
suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la
libre circulation des personnes (ALCP ; RS 0.142.112.681) est entré en vigueur le 1
er
juin 2002. Selon l'art. 1 par. 1 de l'Annexe II de l'ALCP, intitulé « Coordination des
systèmes de sécurité sociale », les parties contractantes sont notamment tenues
d’appliquer entre elles le règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du
Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale
(Règlement n° 883/2004 ; RS 0.831.109.268.1). Ce règlement est entré en
vigueur pour la Suisse le 1
er
avril 2012.
Selon l'art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004, la personne qui exerce une activité
salariée ou non salariée dans un Etat membre est, sous réserve des art. 12 à 16,
soumise à la législation de cet Etat membre. Cette disposition fait du lieu de travail le critère
principal de rattachement et consacre le principe de la lex loci laboris. L'Etat d'emploi est alors seul
compétent en vertu du principe de l'unicité de la législation applicable prévu à
l'art. 11 par. 1 du Règlement n° 883/2004, selon lequel les personnes auxquelles le règlement
est applicable ne sont soumises qu'à la législation d'un seul Etat membre (ATF 142 V 192 consid.
3.1).
Ce principe peut être assorti d'exceptions. En effet, en application de l'art. 83 du Règlement
n° 883/2004, l'Annexe XI audit règlement régit les modalités particulières d'application
des législations de certains Etats membres. Il en ressort notamment que les personnes soumises aux
dispositions légales suisses peuvent, sur demande, être exemptées de l'assurance-maladie
obligatoire (LAMal) en tant qu'elles résident dans l'un des Etats suivants et peuvent prouver qu'elles
y bénéficient d'une couverture en cas de maladie : Allemagne, Autriche, France, Italie et,
dans certains cas, la Finlande et le Portugal (voir également Annexe II ALCP, section A, par. 1,
let. i, ch. 3b). Cette faculté est communément appelée « droit d'option »
(pour la situation sous l'empire du Règlement [CE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif
à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux
travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur
de la Communauté [RO 2004 121], applicable dans les rapports entre la Suisse et les Etats membres
de l'Union européenne (UE) jusqu'au 31 mars 2012, voir
ATF
135 V 339
consid. 4.3.2) (ATF 142 V 192 consid.
3.2).
Le droit suisse a été adapté pour tenir compte du droit d'option instauré par la
réglementation européenne. Selon l'art. 2 al. 6 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie
; RS 832.102) – disposition qui doit être lue en corrélation avec les art. 3 al. 3 let.
a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal –, sont, sur requête, exceptées de l'obligation de s'assurer
les personnes qui résident dans un Etat membre de l'UE, pour autant qu'elles puissent être
exceptées de l'obligation de s'assurer en vertu de l'ALCP et de son annexe II et qu'elles prouvent
qu'elles bénéficient dans l'Etat de résidence et lors d'un séjour dans un autre Etat
membre de l'Union européenne et en Suisse d'une couverture en cas de maladie (ATF 142 V 192 consid.
3.3).
b)
Les
modalités de l’exercice du droit d’option en matière d’assurance-maladie
entre la Suisse et la France ont été explicitées dans une note conjointe du 1
er
février 2013, intitulée « note conjointe relative à l’exercice du droit
d’option en matière d’assurance-maladie dans le cadre de l’Accord sur la libre
circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne ». Elle prévoit
que le droit d’option ne peut être exercé qu’une seule fois, à moins qu’un
nouveau fait générateur de son exercice ne survienne. Pour les personnes concernées, les
faits générateurs de l’exercice du droit d’option se limitent à la prise d’activité
en Suisse, à la reprise d’activité en Suisse après une période de chômage,
à la prise de domicile en France ou au passage du statut de travailleur à celui de pensionné.
Les modifications d’état civil (mariage, divorce) ou les changements de composition de la
cellule familiale (naissance ou décès d’un membre de famille) ne sont pas considérés
comme de nouveaux faits générateurs (cf. ch. 1 de la note conjointe). Ainsi, depuis le 1
er
février 2013, les faits générateurs de l’exercice du droit d’option sont exhaustivement
prévus. Désormais, les changements d’état civil ou de composition de la cellule
familiale en sont nommément exclus (cf. note d’information du 2 mai 2013 de l’Office
fédéral de la santé publique relative à la révision de la note conjointe).
La demande doit être déposée dans un délai de trois mois à compter du jour où
les personnes concernées sont soumises au régime suisse de sécurité sociale ou à
compter du premier jour de domiciliation en France. Ce délai échu, elles doivent entrer ou
rester dans le régime suisse d’assurance maladie obligatoire. La demande vaut pour les membres
de la famille non actifs. Elle doit être déposée auprès de l’autorité
cantonale compétente en matière d’assurance maladie du lieu de travail en ce qui concerne
les travailleurs frontaliers et les membres de leurs familles (cf. ch. 1 de la note conjointe du 1
er
février 2013).
Les principes précités ont été repris dans la note conjointe du 23 mai 2014.
c)
Du côté français, la Circulaire DSS/DACI n° 2002-368 du 27 juin 2002 relative à
la mise en œuvre du droit d’option en matière d’assurance maladie prévu par
l’accord conclu entre l’Union européenne et la Confédération helvétique
sur la libre circulation des personnes le 21 juin 1999, prévoit le cas particulier de l’arrivée
d’un nouveau membre (naissance, mariage, adoption) dans la famille d’une personne devant
être affiliée en Suisse. Selon le ch. 4, si le travailleur a exercé son droit d’option,
l’arrivée d’un nouveau membre ne fait pas acquérir de nouveau le droit d’option
à la famille puisque l’option a déjà été exercée et qu’elle
vaut globalement pour toute la famille.
4.
En l’espèce, il n’est pas contesté que l’ALCP et le règlement cité
sont applicables au recourant du point de vue personnel (art. 2 par. 1 Règlement n° 883/2004)
et matériel (art. 3 par. 1 let. a Règlement n° 883/2004).
Le recourant, fils d’un frontalier résidant en France et travaillant en Suisse, s’est
vu résilier son contrat auprès de l’intimée avec effet rétroactif au 1
er
août
2013. Celle-ci a considéré qu’il ne pouvait pas s’affilier au système d’assurance-maladie
suisse, en justifiant ceci d’abord en raison d’une double affiliation (cf. décision
sur opposition du 3 novembre 2016), puis par le fait que le père du recourant avait déjà
exercé un droit d’option en 2011 pour choisir le système français, ce même
si l’intéressé était né en janvier 2013 (cf. décision de reconsidération
du 25 avril 2017). Le recourant fait quant à lui valoir que jusqu’au 1
er
février
2013, une naissance était considérée comme un fait générateur permettant aux
personnes concernées de changer de système d’assurance-maladie applicable.
Cette problématique peut demeurer ouverte, dès lors que l’assuré ne peut être
affilié en Suisse. En effet, dans le cas où il était légitimé à déposer
une demande, cela aurait dû être fait dans un délai de trois mois dès le fait générateur,
auprès de l’autorité cantonale compétente en matière d’assurance du lieu
du travail de son père, soit le SAM. Cela n’a pas été fait, ce qu’a confirmé
le SAM dans son courrier du 6 décembre 2017. La demande d’affiliation, adressée qui plus
est en juillet 2013 seulement à l’intimée, ne permet en aucun cas de modifier ce qui
précède.
5.
Le recourant fait valoir qu’il n’a pas été correctement informé par l’intimée
et se prévaut du principe de la protection de la bonne foi.
a)
Une déclaration erronée peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité (ou l'assureur)
à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre en vertu
du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101). D'après la jurisprudence, il faut
que (a) le renseignement ait été donné sans réserve, (b) que l'autorité soit
intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (c)
qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences, (d) que l'administré
n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu, (e) que celui-ci
se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, (f) que la réglementation n'ait
pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée et que (g) l'intérêt
à l'application du droit positif ne l'emporte pas sur la protection de la confiance (ATF 143 V 95
consid. 3.6.2).
b)
En l’occurrence, dans ses courriers des 17 décembre 2012 et 24 septembre 2013, l’intimée
a proposé, respectivement confirmé l’affiliation du recourant, sans réserve. Celui-ci
était fondé à considérer B.________ comme compétente pour l’informer de
son affiliation auprès d’elle. Le recourant n’a pas non plus pu se rendre compte immédiatement
de l’inexactitude du renseignement obtenu. En outre, depuis le moment où le renseignement
erroné a été donné, la règlementation n’a pas changé. L’on
peut de surcroît retenir que l’intérêt à l’application du droit positif
ne l’emporte pas sur la protection de la confiance (cf. TF 9C_263/217 du 21 mars 2018 consid. 7.2.1,
où l’assureur-maladie a également annulé les contrats d’assurance-maladie
des recourants avec effet rétroactif).
Il reste ainsi à examiner si le recourant s’est fondé sur les assurances dont il se prévaut
pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice (cf. supra,
condition e). Le 17 décembre 2012, B.________ a adressé au père du recourant un formulaire
d’adhésion pour l’assurance-obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal pour
son enfant à naître. Ce document était déjà complété s’agissant
des données administratives et prévoyait une date de début d’assurance, de même
que le montant de la prime mensuelle. En dehors de quelques points mineurs, tels que le choix du mode
de paiement des primes, il ne restait plus qu’à signer et renvoyer ce document à l’intimée,
ce que le père du recourant a fait en juillet 2013, en rectifiant la date du début de l’assurance
au 1
er
août
2013. Celui-ci s’est fondé de bonne foi sur ce document pour résilier le contrat d’assurance
du recourant auprès de l’assureur français O.________ pour la fin du mois de juillet
2013. Même si B.________ n’avait à ce moment pas encore officiellement confirmé
l’affiliation du recourant dès le 1
er
août 2013, elle l’a fait peu après, soit dans son courrier du 24 septembre 2013,
au lieu de le rendre attentif au fait qu’il ne pouvait pas être affilié en Suisse. Ce
n’est que le 9 septembre 2014, soit plus d’une année après le début du contrat
d’assurance, qu’elle a informé de la situation et de la résiliation avec effet
rétroactif au 1
er
août 2013. Ainsi, en lien avec les renseignements erronés de l’intimée, le père
du recourant a pris des dispositions pour son fils, soit résilier son contrat d’assurance-maladie
française, respectivement ne pas en conclure rapidement un nouveau, de sorte que l’intéressé
n’était affilié à aucune assurance-maladie pour la période du 1
er
août
2013 au 30 septembre 2014. Se pose encore la question de savoir si cette situation entraîne
bel et bien un préjudice. Il s’agit ainsi de déterminer si le recourant a la possibilité
de s’affilier rétroactivement à une assurance-maladie française pour la période
précitée. A ce sujet, seul l’intéressé s’est exprimé, faisant valoir
que les frais médicaux resteraient à sa charge du fait de la non-rétroactivité des
contrats d’assurance-maladie français. Dans ces circonstances, il y a lieu de renvoyer la
cause à l’intimée, à qui il appartient en premier lieu d’instruire (cf. art.
43 LPGA), afin qu’elle détermine les possibilités d’affiliation du recourant à
une assurance-maladie en France pour la période litigieuse. Si elle parvient à la conclusion
qu’aucune forme d’assurance n’est possible, la condition du préjudice serait remplie,
comme toutes les autres relatives à l’application du principe de la protection de la confiance.
Il en résulterait que le recourant devrait – malgré l’application du droit positif
– rester assuré auprès de l’intimée pour l’assurance-obligatoire des
soins selon la LAMal pour la période du 1
er
août
2013 au 30 septembre 2014, et dès lors, bénéficier d’une prise en charge de
ses frais médicaux.
6.
a)
En définitive, le recours doit être
admis, dans la mesure où il est recevable, et la décision sur opposition du 3 novembre 2016
annulée, la cause étant renvoyée à l’intimée pour instruction dans le
sens des considérants et nouvelle décision (en ce qui concerne la décision de reconsidération
du 25 avril 2017, voir consid. 1d supra).
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA).
Ayant obtenu gain de cause avec l’assistance d’un mandataire professionnel, le recourant
a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA). Le montant de ces derniers est
déterminé, sans égard à la valeur litigieuse, d’après l’importance
et la complexité du litige. En l’occurrence, il y a lieu d’arrêter le montant des
dépens à 2'500 fr., supportés par B.________, qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis, dans la mesure où il est recevable.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 novembre 2016 par B.________ est annulée, la cause lui
étant renvoyée pour instruction dans le sens des considérants puis nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
B.________ versera à A.A.________ une indemnité de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs)
à titre de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Martin Ahlström (pour A.A.________, agissant par ses parents)
‑
B.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :