vd_findinfo · AA 76/19 - 66/2021 · 2021-06-21 · fr

TRAITEMENT DENTAIRE, TRAITEMENT DES SUITES D'UN ACCIDENT, PROTHÈSE DENTAIRE, LIEN DE CAUSALITÉ, DÉCISION RELATIVE À DES PRESTATIONS, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, RÉDUCTION DE LA PRESTATION D'ASSURANCE, ÉCONOMIE DU TRAITEMENT, FRAIS DE TRAITEMENT | 10 al. 1 LAA, 36 al. 1 LAA, 54 LAA, 6 al. 1 LAA, 6 al. 3 LAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.06.2021 AA 76/19 - 66/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
76/19 - 66/2021
ZA19.025568
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 juin 2021
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffière
:              Mme
Chaboudez
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à [...], recourant,
et
R.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
6, 10 al. 1, 36 et 54 LAA
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) travaille depuis 1994 pour [...]
et est, à ce titre, assuré contre les accidents professionnels et non professionnels par R.________
(ci-après : R.________ ou l’intimée).
Le 14 août 2018, l’assuré s’est blessé à une dent en mordant un petit
caillou qui se trouvait dans le riz qu’il mangeait. Son employeur a adressé une déclaration
d’accident-bagatelle à R.________ le 16 août 2018.
Le 10 septembre 2018, l’assuré a renvoyé à R.________ le questionnaire « Description
– Cas dentaire » dûment complété.
Son médecin-dentiste, le Dr M.________, a indiqué le 20 août 2018 que la dent 36 présentait
une fracture de la couronne sans atteinte de la pulpe. Le même jour, il a transmis à R.________
une estimation d’honoraires se montant à 1'345 fr. 90 et prévoyant la pose
d’un onlay 3 faces.
Le 28 septembre 2018, le Dr M.________ a fait parvenir à R.________ sa note d’honoraires,
se montant à 1'289 fr. 50, pour les soins prodigués les 20 août, 12 et 19 septembre
2018.
A la demande de R.________, le Dr M.________ a complété un formulaire complémentaire en
date du 3 octobre 2018.
Par courrier du 22 octobre 2018 adressé au Dr M.________ et envoyé en copie à l’assuré,
R.________ a refusé d’intervenir à hauteur du devis précité et a limité
sa prise en charge à une réparation en composite, à savoir à 384 fr. 40,
au motif que la dent 36 présentait un état antérieur.
Le 30 octobre 2018, l’assuré a contesté cette prise de position et a demandé à
R.________ de prendre en charge la totalité des frais ou de rendre une décision formelle.
Par décision du 6 mars 2019, R.________ a confirmé sa position, limitant sa prise en charge
à 384 fr. 40, se référant à l’avis établi par son médecin-dentiste
conseil, le Dr L.________, le 4 mars 2019. Celui-ci a relevé que la dent 36 était réparée
à l’aide d’une ancienne restauration en amalgame relativement étendue avant l’accident,
ce qui la rendait plus fragile et moins résistante mécaniquement parlant, donc plus à
risque de se fracturer par rapport à une dent intacte. A la lecture attentive de la photographie
à disposition, il avait constaté des fissures sur la paroi distale (et probablement sur la
face vestibulaire) et a expliqué qu’un des effets secondaires des restaurations en amalgame
et/ou composite sans recouvrement des cuspides était que ces dents étaient susceptibles de
se fissurer sous les contraintes de la mastication et que ces fissures pouvaient se propager dans les
tissus dentaires durs et entraîner la fracture de la dent. Les fissures visibles étaient infiltrées,
donc anciennes, de sorte que le risque de fracture était avéré et certain, d’autant
plus pour une dent localisée dans les secteurs postérieurs. Il estimait ainsi que l’état
antérieur avait joué un rôle dans la survenance du dommage, à plus de 50 %.
Le traitement dispensé par le médecin-dentiste de l’assuré était approprié,
mais pas économique, puisqu’il aurait pu proposer une restauration directement dans la bouche,
sans passer par la confection d’une pièce prothétique en laboratoire. Même s’il
y avait une indication à remplacer l’ancienne obturation en amalgame avant l’accident,
il recommandait à l’assureur d’entrer en matière pour une prise en charge partielle,
à savoir pour une réparation en composite directement effectuée dans la bouche.
L’assuré a fait opposition à cette décision le 26 mars 2019, alléguant notamment
que la technique directe de réparation ne permettait pas d’obtenir un résultat fonctionnel
satisfaisant et solide.
Dans un nouvel avis à l’assureur du 10 avril 2019, le Dr L.________ a mentionné que l’affirmation
de l’assuré n’était fondée sur aucune preuve scientifique. Se référant
à deux articles, il a précisé qu’il était tout aussi efficace de réaliser
une restauration en composite directement en bouche plutôt que de la réaliser à l’aide
du laboratoire, et que ces restaurations étaient fiables et pérennes.
Par décision sur opposition du 8 mai 2019, R.________ a rejeté l’opposition formée
par l’assuré. Elle a retenu que l’état antérieur de la dent avait joué
un rôle important dans la survenance du dommage, qu’il y avait une indication à remplacer
l’ancienne obturation avant l’accident et qu’une réparation en composite réalisée
directement dans la bouche était suffisante.
B.
Par acte du 6 juin 2019, B.________ a recouru contre cette décision sur opposition auprès de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation et à ce que
l’intimée soit condamnée à payer les frais de traitement dentaire de 1'345 francs.
Il a fait valoir qu’on était en présence d’une cause extérieure extraordinaire
étant donné que le riz n’était pas censé contenir un caillou. Il a affirmé
que la dent 36 était suffisamment saine et solide, qu’elle remplissait normalement sa fonction
avant l’accident et n’aurait pas nécessité de traitement dans des conditions normales,
comme le confirmait le Dr M.________ dans une attestation du 6 juin 2019, qui précisait également
qu’il n’y avait pas d’évolution de fêlures depuis plusieurs années.
Le recourant a par ailleurs rappelé que selon la loi, les prestations pour soins n’étaient
pas réduites lorsque l’atteinte à la santé n’était que partiellement
imputable à l’accident. Il a relevé que les articles cités par R.________ concernaient
des restaurations en composite alors que le Dr M.________ avait opté pour un onlay céramique.
Citant diverses sources, il a mentionné que le choix entre une restauration directe ou indirecte
devait être dicté par la faisabilité technique dans le cas d’espèce et que
les restaurations indirectes présentaient un meilleur taux de survie. Il a ainsi considéré
que la technique choisie par le Dr M.________ constituait un traitement efficace, approprié et économique
pour la lésion complexe subie et correspondait aux recommandations en la matière.
Dans sa réponse du 2 septembre 2019, R.________ a fait savoir qu’elle aurait pu refuser la
prise en charge de tout le traitement du fait que le lien de causalité entre la lésion dentaire
et l’accident n’était que possible compte tenu des fêlures présentes sur la
dent, dont l’existence était confirmée par le Dr M.________. Elle a estimé que les
articles cités par le recourant rapportaient des constatations générales alors que son
médecin-dentiste conseil s’était déterminé sur la base du dossier complet.
Par réplique du 22 octobre 2019, complétée le 25 octobre 2019, le recourant a produit
un nouvel article de revue ainsi qu’un rapport du Dr M.________ du 1
er
octobre 2019. Il y indiquait que l’obturation à l’amalgame n’était pas d’un
volume excessif et ne laissait pas présager une fracture imminente, précisant que la situation
était stable depuis qu’il suivait l’assuré, à savoir depuis 2016. Il en concluait
que la dent n’aurait pas cassé sans la présence d’un corps étranger dans la
nourriture. Pour le choix de la restauration, il avait proposé une obturation indirecte (onlay céramique)
car le volume cassé était important, à savoir la moitié de la face linguale de la
dent, et ne permettait pas, selon son expérience, de réaliser une obturation en technique directe
qui permette d’assurer une fonction masticatoire correcte et d’obtenir un point de contact
avec la dent postérieure satisfaisant, afin d’éviter les tassements alimentaires et les
récidives de caries. Il a annexé une photographie du moulage de la dent cassée avant restauration
avec une matrice qui sert à réaliser les obturations en techniques directes, faisant remarquer
la mauvaise qualité d’adaptation de la matrice sur le tour de la dent et au niveau du point
de contact, malgré l’utilisation de matrices dites anatomiques. Il a par ailleurs précisé
que trois faces de la dent étaient touchées (occlusale, distale et linguale) et que l’appréciation
du médecin-dentiste conseil était erronée puisqu’il acceptait la prise en charge
d’une obturation à deux faces.
Avec sa duplique du 10 décembre 2019, R.________ a produit un rapport du Dr L.________ du 14 novembre
2019 et a modifié sa décision, en ce sens qu’elle prenait en charge un montant de 430
fr. 90 pour une obturation à trois faces au lieu de deux faces. Dans son rapport, le médecin-dentiste
conseil a estimé qu’il était tout à fait possible d’aborder la réparation
d’un dégât dentaire tel que présenté par l’assuré à l’aide
d’une technique directe, se référant par ailleurs à l’article produit par
ce dernier, qui indiquait que l’évolution des composites permettait de repousser les limites
en matière de restaurations directes. Les systèmes de coffrage actuels étaient suffisamment
évolués pour permettre la réalisation d’obturations en technique directe sur les
dents postérieures, étant précisé que la réparation pouvait être effectuée
en plusieurs temps au cours de la même séance en utilisant différentes matrices :
ainsi, dans le cas de l’assuré, il aurait été possible de reconstruire la paroi
linguale de la dent à l’aide d’une matrice fine ou ultra fine de « type Hawe
matrice », puis la paroi distale à l’aide d’une matrice bombée, telle
que montrée sur les photos, et enfin la face occlusale. Il admettait en revanche la prise en charge
d’une obturation à trois faces au lieu de deux. S’agissant de la longévité
des différents types de restauration, il a maintenu qu’il n’y avait pas de différences
significatives, l’article cité par l’assuré portant sur la résistance à
la charge et aux contraintes exercées.
Le 6 février 2020, le recourant a fait remarquer que sur sa page internet, le médecin-dentiste
conseil proposait lui-même un traitement indirect si l’étendue de l’atteinte dentaire
le justifiait, ce qui contrastait avec sa réponse catégorique.
Par courrier du 27 mars 2020, R.________ a transmis la prise de position du Dr L.________ du 12 mars
2020, qui précisait que le choix de la méthode de restauration ne se limitait pas seulement
à l’étendue de l’atteinte dentaire et qu’il y avait d’autres paramètres
à prendre en compte, comme l’économicité. Si une dent présentait une fracture
d’une ou plusieurs cuspide(s), un médecin-dentiste n’allait pas s’orienter obligatoirement
vers une restauration en technique indirecte. Pour une première molaire inférieure comme la
dent 36, il estimait que la fracture d’une cuspide représentait une lésion peu étendue
et que ce n’était qu’en cas de fracture de trois ou quatre cuspides que la lésion
était considérée comme étendue puis très étendue. Il a en outre précisé
qu’il existait plusieurs positions tarifaires utilisables dans les reconstitutions de molaires
selon une méthode directe, à savoir les positions 4553 et 4555.
Le 4 mai 2020, l’assuré a produit un rapport de son médecin-dentiste du 22 avril 2020
et estimé que celui-ci, scientifiquement circonstancié et émanant d’un spécialiste
ayant une connaissance approfondie de son cas, devait prévaloir. Dans ce document, le Dr M.________
a exposé les raisons pour lesquelles il avait considéré qu’une restauration en technique
indirecte était préférable, relevant notamment la difficulté d’obtenir de bons
points de contact et une forme parfaitement anatomique avec la technique directe. Il a fait valoir que
le choix de la technique était pleinement dépendant de l’opérateur en fonction de
la situation, des capacités et de l’expérience et des exigences de chacun. Il a précisé
n’avoir pas pensé à utiliser la position 4553, reprochant à l’assureur de
ne pas revoir sa prise en charge à la hausse.
Dans un avis complémentaire du 16 septembre 2020, transmis par R.________ le 17 septembre 2020,
le Dr L.________ a estimé qu’il n’était pas plus compliqué de réparer
une perte de tissu dentaire en technique directe, que la notion de complexité n’avait d’ailleurs
pas à être prise en compte dans le cadre légal. Il était d’avis que la fracture
présentée par le recourant pouvait être réparée en une seule séance en
technique directe, relevant qu’il était plus rentable pour un cabinet dentaire de réaliser
des réparations en technique indirecte. Il admettait que la position 4553 pouvait être utilisée
à la place de la 4547 proposée initialement. Il a en outre précisé qu’il intervenait
en toute indépendance.
Par déterminations des 12 octobre 2020 et 29 janvier 2021, le recourant a maintenu sa position,
estimant qu’une réparation en technique directe n’était manifestement pas appropriée,
et a conclu à l’octroi de dépens tenant compte du nombre d’écritures et de
rapports produits en procédure. Il a encore produit deux rapports du Dr M.________, datés des
8 octobre 2020 et 27 janvier 2021, accompagnés d’un article sur les inlays et onlays. Le dentiste
traitant a maintenu qu’une obturation indirecte était plus indiquée dans le cas du recourant,
affirmant qu’il n’aurait pas été en mesure de restaurer correctement cette dent
en technique directe, selon ses critères de qualité et ses objectifs de résultats. Il
a mentionné qu’un défaut des restaurations en techniques directes était la contraction
du matériau lors de la polymérisation, qui conduisait à une perte d’étanchéité
au niveau de l’interface entre le tissu dentaire et le composite, ce qui était à l’origine
de récidives de caries. Il a également précisé que la perte tissulaire était
largement supérieure à 25 % car la cuspide disto-vestibulaire avait cassé lors de
la dépose de l’ancienne obturation, ce qui arrivait parfois, de manière peu prévisible.
Il a fait remarquer qu’une restauration en technique indirecte n’était pas plus avantageuse
pour le médecin-dentiste qu’une restauration directe en deux séances.
R.________ a maintenu ses conclusions dans son écriture du 3 décembre 2020, produisant un rapport
du Dr L.________ du 27 novembre 2020, qui estimait que la documentation qu’il avait fournie était
plus récente et plus probante, qu’avec une mise en forme adéquate du matériau, les
effets secondaires de la contraction lors de la polymérisation pouvaient être minimisés
et devenaient cliniquement acceptables. Il admettait la prise en charge de la position 4553 pour la reconstruction
en composite d’une à deux cuspides sur une molaire selon une technique directe.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-accidents
(art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Est litigieuse la question de savoir si l’intimée a, à juste titre, refusé de prendre
en charge les frais de traitements dentaires à hauteur de 1'289 fr. 50, correspondant à la
réalisation d’un overlay, et n’a accepté que la prise en charge du montant correspondant
à une réparation en composite directement effectuée en bouche.
b)
A teneur de l’art. 53 al. 3 LPGA, l’assureur peut reconsidérer une décision contre
laquelle un recours a été formé jusqu’à l’envoi de son préavis à
l’autorité de recours. Cette faculté est également prévue à l’art.
83 LPA-VD (applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD) selon lequel, en lieu et place de ses déterminations,
l’autorité intimée peut rendre une nouvelle décision partiellement ou totalement
à l’avantage du recourant (al. 1), l’autorité poursuivant l’instruction du
recours dans la mesure où celui-ci n’est pas devenu sans objet (al. 2).
c)
En l’espèce, l’intimée a d’abord admis la prise en charge d’un montant
de 384 fr. 40 dans sa décision du 6 mars 2019, confirmée sur opposition le 8 mai 2019. Par
duplique du 10 décembre 2019, R.________ a, sur la base du rapport du Dr L.________ du 14 novembre
2019, modifié sa décision en ce sens qu’elle prenait en charge un montant de 430 fr.
90 pour une obturation à trois faces au lieu de deux faces.
Il faut constater que l’intimée n’a pas reconsidéré sa décision dans
le délai de réponse et ne fait, en outre, pas entièrement ou très largement droit
aux conclusions du recourant, si bien que ce changement de position ne peut que constituer une proposition
adressée à la Cour de céans (Margit Moser-Szeless, in Anne-Sylvie Dupont/Margit Moser-Szeless
[édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle
2018, n° 108 ad art. 53 LPGA).
3.
a)
Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance
sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie
professionnelle. Selon l’art. 4 LPGA, est réputé accident toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui
compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
b)
Le droit à des prestations découlant
d’un accident assuré suppose en premier lieu, entre l’événement dommageable
de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle.
Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement
accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même
manière. Il n’est pas nécessaire, en revanche, que l’accident soit la cause unique
ou immédiate de l’atteinte à la santé ; il faut et il suffit que l’événement
dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il
se présente comme la condition
sine
qua non
de celle-ci. Savoir si l’événement
assuré et l’atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité
naturelle est une question de fait, que l’administration, le cas échéant le juge, examine
en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être
tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante,
appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans le droit des
assurances sociales (ATF 142 V 435 consid. 1 et les références citées).
c)
Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose en outre l’existence d’un
lien de causalité adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé.
La causalité est adéquate si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience
de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui
qui s’est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale
favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 ; TF 8C_595/2017 du 16 mai
2018 consid. 3.1 et les références citées).
d)
En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi
que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque
l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident.
e)
Le bris d’une dent lors d’une mastication normale est réputé accidentel lorsqu’il
s’est produit au contact d’un élément dur extérieur à l’aliment
consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement
être parfaitement saine, il suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169
consid. 3b ; TF 8C_191/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2). En ce qui concerne l'exigence
d'un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident et l'atteinte à la santé,
la responsabilité de l'assurance ne peut être exclue au motif qu'une atteinte à la santé
est en grande partie imputable à un état antérieur massif et que l'événement
accidentel n'a qu'une importance secondaire (ATF 129 V 177 consid. 3.1 ; 129 V 402 consid. 4.3.1
et les arrêts cités). En présence d'un état antérieur, ce n'est que si une sollicitation
quotidienne aurait pu causer les mêmes dommages au même moment en raison de cet état que
la causalité naturelle peut être niée (TF 9C_324/2020 du 5 février 2021 consid. 3).
f)
L'art.
6 al. 3 LAA prévoit que l'assurance-accidents alloue ses prestations à l'assuré victime
d'un accident pour les lésions causées lors du traitement médical pris en charge au titre
de l'art. 10 LAA. Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l'assurance-accidents,
qui exerce un contrôle sur le traitement (art. 48 LAA). Le corollaire en est que l'assurance-accidents
supporte les conséquences d'une lésion survenue lors du traitement en question, indépendamment
du point de savoir si cette lésion constitue elle-même un accident ou résulte d'une violation
des règles de l'art par le médecin traitant. L'ouverture du droit aux prestations implique
toutefois un rapport de causalité naturelle et adéquate entre la lésion constatée
et le traitement médical des suites de l'accident (TF 8C_883/2012 du 24 octobre 2013 consid. 2.3).
4.
a)
En l’occurrence, R.________ s’est
prévalue de l’existence d’un état antérieur sur la dent 36, en raison duquel
elle a limité sa prise en charge à la réparation en composite pour un montant de 384 fr.
40 (cf. prise de position du 22 octobre 2018 et décision du 6 mars 2019). Elle a relevé
que cette dent était réparée à l’aide d’une restauration en amalgame
relativement étendue avant l’accident, de sorte qu’elle était plus fragile et moins
résistante mécaniquement parlant, donc plus à risque de se fracturer par rapport à
une dent intacte. La photographie à disposition montrait en outre l’existence de fissures,
visibles sur la paroi distale et présentes aussi probablement sur la face vestibulaire, lesquelles
pouvaient, suite aux forces masticatoires, se propager dans les tissus dentaires durs et entraîner
une fracture de la dent, dite fracture de fatigue. Un tel risque était avéré et certain
en l’occurrence puisque les fissures visibles étaient infiltrées, donc anciennes, et
compte tenu de la localisation de la dent. R.________ a ainsi estimé que l’état antérieur
de la dent avait joué un rôle important dans la survenance du dommage.
De son côté, le recourant a produit une attestation de son médecin-dentiste du 9 juin
2019 qui confirmait que la dent 36 était suffisamment saine et solide, qu’elle remplissait
normalement sa fonction avant l’accident, qu’elle n’aurait pas nécessité
de traitement dans des conditions normales et qu’il n’y avait pas d’évolution
de fêlures depuis plusieurs années.
Il faut constater que s’il existait un état antérieur, l’intimée n’établit
pas que la dent 36 aurait cassé par le fait d’une sollicitation quotidienne. Il ressort au
contraire de l’attestation du Dr M.________ que cette dent remplissait tout à fait sa fonction
normale avant l’accident. Dans ces conditions, c’est à juste titre que R.________, sur
recommandation de son médecin-dentiste conseil, a admis la prise en charge du cas.
b)
Dans sa décision et sa décision sur opposition, R.________ semble faire un lien entre l’existence
d’un état antérieur et la prise en charge partielle du cas. Cela n’est toutefois
pas admissible. L’assureur accidents est en effet tenu de prendre en charge l’ensemble des
soins et frais nécessaires, lesquels ne peuvent pas être réduits lorsque l’atteinte
à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident, selon l’art.
36 LAA. Dans la mesure où, comme vu ci-dessus, les suites de l’événement accidentel
du 14 août 2018 incombaient à l’intimée, celle-ci devait prendre en charge le traitement
approprié de la lésion dentaire, en application de l’art. 10 al. 1 let. a LAA.
c)
Il ressort du dossier, et en particulier du rapport du Dr M.________ du 8 octobre 2020, que lors
de la préparation de la dent en vue du traitement, une autre partie de cette dent s’est cassée.
Le médecin-dentiste traitant explique qu’au moment de la dépose de l’ancienne obturation
en amalgame, la cuspide disto-vestibulaire s’est brisée, ce qui pouvait arriver de manière
peu prévisible, d’autant plus sur une dent présentant des fissures. Dans la mesure où
cette lésion est intervenue au cours du traitement médical de la fracture de dent découlant
des suites de l’accident, il appartient à R.________, en vertu de l’art. 6 al. 3 LAA,
de prendre également en charge le traitement de cette lésion supplémentaire. Le Dr L.________
ne s’y oppose d’ailleurs pas, admettant la prise en charge du traitement pour la totalité
de la partie cassée, mais en technique directe uniquement (cf. prise de position du 27 novembre
2020 p. 2).
5.
a)
Selon l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré
a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident,
à savoir notamment au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste
ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien
(let. a).
b)
Sous le titre « Limites du traitement », l’art. 54 LAA prévoit que lorsqu’ils
soignent des assurés, leur prescrivent ou leur fournissent des médica­ments, prescrivent
ou appliquent un traitement ou font des analyses, ceux qui pra­ti­quent aux frais de l’assurance-accidents
doivent se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement.
c)
Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l'assureur-accidents. Ce dernier
exerce un contrôle sur le traitement en cours qu'il garantit à l'assuré à titre de
prestation en nature. Ce contrôle ne s'exerce pas directement à l'endroit du patient, mais
à l'égard du médecin traitant. L'indemnisation a lieu selon le système du tiers payant.
Dans une certaine mesure, les fournisseurs de prestations se trouvent dans une situation de dépendance
à l'égard de l'assureur LAA. La responsabilité ultime pour le traitement appartient à
l'assureur et c'est auprès de lui, en principe tout au moins, qu'ils doivent demander l'autorisation
de prendre les mesures qui leur paraissent indiquées pour le traitement du patient (ATF 136 V 141
consid. 4.2 ; 134 V 189 consid. 3.2 et 3.3, et les références citées).
Le fait que l'assurance-accidents est fondée sur le principe des prestations de soins en nature
– où l'assureur est censé fournir lui-même le traitement médical, même
s'il le fait par l'intermédiaire d'un médecin ou d'un hôpital – implique que les
médecins et autres fournisseurs soient tenus de communiquer à l'assureur les données médicales
indispensables. Ainsi, l’art. 54a LAA prévoit que le fournisseur de prestations remet à
l'assureur une facture détaillée et compréhensible ; il lui transmet également
toutes les indications
nécessaires
pour qu'il puisse se prononcer sur le droit à prestations et vérifier le calcul de la rémunération
et le caractère économique de la prestation (ATF 136 V 141 consid. 4.2 ; 134 V 189
consid. 3.2).
L’omission
du fournisseur de prestations d’informer l’assureur LAA des éventuelles mesures prises
en urgence ou des mesures qu’il entend mettre en œuvre peut conduire à la réduction,
voire à la perte de la créance d’honoraires vis-à-vis de l’assureur (ATF 136
V 141 consid. 4.5 in fine).
6.
En
l’occurrence, le Dr M.________ a procédé aux premiers soins en date du 20 août 2018
et, par courrier du même jour, a fait parvenir à R.________ son estimation d’honoraires
pour la pose d’un onlay à 3 faces. Il a ensuite réalisé les soins en question en
date des 12 et 19 septembre 2018, comme cela ressort de la facture d’honoraires, d’un montant
de 1'289 fr. 50, qu’il a fait parvenir à R.________ le 28 septembre 2018. Après
avoir sollicité davantage d’informations auprès du Dr M.________, R.________ a fait savoir,
le 22 octobre 2018, qu’il limitait sa prise en charge à une réparation en composite,
à savoir à 384 fr. 40, d’abord en se prévalant de l’existence d’un
état antérieur, puis, dans sa décision du 6 mars 2019, en invoquant le caractère
plus économique d’une réparation directement en bouche.
Si les litiges entre fournisseurs de prestations et assureurs-accidents concernant les limites du traitement
selon l'art. 54 LAA relèvent du tribunal arbitral (art. 57 LAA ; ATF 136 V 141 consid. 4.3),
il est en l’occurrence question du droit du recourant à un traitement approprié des lésions
découlant de l’accident selon l’art. 10 al. 1 LAA, singulièrement de la prise en
charge par R.________ du traitement qui lui a été prodigué par le Dr M.________, question
que la Cour de céans est compétente pour examiner (Alexandra Rumo-Jungo/André Pierre Holzer,
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4
e
éd., Zurich/Bâle/Genève 2012, p. 233 in fine ; cf. également TF U 404/06 du
23 mars 2007 consid. 5.2). R.________ considère que seuls les coûts d’une réparation
en technique directe sont à sa charge, celle-ci étant plus économique. De son côté,
le recourant soutient, sur la base des rapports de son dentiste traitant, qu’une réparation
en technique directe n’aurait pas été appropriée dans son cas.
7.
a)
Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures médicales imaginables mais uniquement
celles qui, par des moyens adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte
à la santé. Il s'ensuit que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à
ce qui est exigé par le but du traitement (ATF 136 V 141 consid. 4.1 ; 109 V 43, consid. 2a).
L’art. 67 OLAA précise que les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants,
de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible (al. 1). Le traitement et
les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en fonction des circonstances concrètes du
cas d’espèce, ils sont adéquats et propres à atteindre le but légal dans un
rapport coût-bénéfice raisonnable (al. 2).
Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également
économique et efficace, comme cela est également le cas en matière d’assurance-maladie
selon l’art. 32 LAMal, dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (Frésard/Moser-Szeless,
in : Ulrich Meyer [éd.], Soziale Sicherheit/Sécurité sociale, 3
e
éd.,
Bâle 2016, L'assurance-accidents obligatoire, ch. 198 et 647 ; Kurt Pärli/Laura Kunz
in : Frésard-Fellay, Leuzinger, Pärli [éd.], Unfallversicherungs­gesetz, Bâle
2019, n° 10 ad art. 54 ; Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni, in : Marc Hürzeler/Ueli
Kieser [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 2018, n
os
1 et 2 ad art. 54).
aa)
Une prestation est efficace lorsqu’il est démontré selon des méthodes scientifiques
qu’elle permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché
(ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1).
bb)
L’adéquation d’une mesure
s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer,
en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure
envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec la solution
consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte
tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid.
3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement
avec celle de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement
établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la
mesure est réalisée (ATF 139 V 135 loc. cit.).
cc)
Le critère de l’économicité
intervient lorsqu’il existe, dans le cas particulier, plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre les coûts et bénéfices
de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en
étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit
au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le prestataire de soins doit limiter ses
prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire
à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).
b)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales
sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à
disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet
2019 consid. 5).
8.
En l’occurrence, R.________ estime, sur la base des avis de son médecin-dentiste conseil,
que le traitement prodigué au recourant par le Dr M.________ n’est pas économique du
fait qu’il aurait pu procéder à une réparation directe en bouche, sans passer par
la confection d’une pièce prothétique en laboratoire. Le recourant et son médecin-dentiste
traitant sont d’avis qu’une telle réparation directe en bouche n’aurait pas été
appropriée.
Dans ses rapports, notamment
ceux des 1
er
octobre 2019 et 22 avril 2020, le Dr M.________ a justifié le choix de la restauration effectuée,
à savoir une obturation indirecte (onlay céramique), par le fait que le volume cassé était
important, à savoir la moitié de la face linguale de la dent, et ne permettait pas, selon son
expérience, de réaliser une obturation en technique directe qui permette d’assurer une
fonction masticatoire correcte et d’obtenir un point de contact avec la dent postérieure satisfaisant
afin d’éviter les tassements alimentaires et les récidives de caries. Il a par ailleurs
relevé la difficulté d’obtenir une forme parfaitement anatomique avec la technique directe
et précisé que trois faces de la dent étaient touchées (occlusale, distale et linguale).
Il a annexé à son rapport du 1
er
octobre 2019 une photographie du moulage de la dent cassée avant restauration avec une matrice qui
sert à réaliser les obturations en techniques directes, faisant remarquer la mauvaise qualité
d’adaptation de la matrice sur le tour de la dent et au niveau du point de contact, malgré
l’utilisation de matrices dites anatomiques. Sur cette question, le Dr L.________ a répliqué
qu’il aurait été possible de reconstruire la paroi linguale de la dent à l’aide
d’une matrice fine ou ultra fine de « type Hawe matrice », puis la paroi distale
à l’aide d’une matrice bombée, telle que montrée sur les photos, et enfin
de procéder à la réparation de la face occlusale (rapport du 14 novembre 2019).
Dans ses rapports des 8 octobre 2020 et 27 janvier 2021, le Dr M.________ a affirmé qu’il
n’aurait pas été en mesure de restaurer correctement, selon ses critères de qualité
et ses objectifs de résultats, la dent du recourant en technique directe. Il a en outre mentionné
qu’un défaut des restaurations en techniques directes était la contraction du matériau
lors de la polymérisation qui conduisait à une perte d’étanchéité au niveau
de l’interface entre le tissu dentaire et le composite, ce qui était à l’origine
de récidives de caries. Le Dr L.________ a répondu à cet argument le 27 novembre
2020, en indiquant qu’avec une mise en forme adéquate du matériau, les effets secondaires
de la contraction lors de la polymérisation pouvaient être minimisés et devenaient cliniquement
acceptables, faisant par ailleurs remarquer qu’il se basait sur une documentation plus récente.
Le Dr L.________ considère qu’il est tout à fait possible de réparer un dégât
dentaire tel que celui présenté par le recourant en technique directe. Il ne répond toutefois
pas explicitement aux arguments avancés par le Dr M.________ en lien avec la fonction masticatoire,
le point de contact avec la dent postérieure et la difficulté d’obtenir une forme parfaitement
anatomique.
En ce qui concerne l’importance du volume cassé, dans sa prise de position du 14 novembre
2019, le Dr L.________ admet que l’on est en présence d’une obturation à trois
faces et non à deux faces comme il l’avait dans un premier temps retenu et modifie ainsi le
montant de la prise en charge partielle, proposant d’appliquer la position tarifaire 4547. Dans
son rapport du 12 mars 2020, il insiste sur le fait que le choix de la technique de restauration ne se
limite pas à la seule étendue de la lésion. Il ne précise toutefois pas pour quelles
raisons, dans le cas du recourant, il considère qu’une restauration par technique directe
en une seule séance est possible, alors même qu’il admet que selon l’étendue
de la lésion dentaire, il arrive que le médecin dentiste doive prendre plus de temps, à
savoir deux séances, pour réaliser une réparation en technique directe. Dans sa prise
de position du 16 septembre 2020, il indique que la dent 36 du recourant présente une fracture d’une
seule cuspide, que ce dommage ne représente pas une lésion étendue et complexe et qu’elle
pouvait donc être réparée en une seule séance et en technique directe. Ce faisant,
il omet de tenir compte du fait qu’une deuxième cuspide s’est cassée lors de la
dépose de l’ancienne obturation par le Dr M.________, lésion qui est également à
la charge de l’assureur-accidents comme vu ci-dessus (cf. consid. 4c). Après avoir été
rendu attentif à cela, le Dr L.________ a maintenu sa position en date du 27 novembre 2020, sans
toutefois expliquer pour quelles raisons une réparation en technique directe était appropriée,
de surcroît en une seule séance, malgré l’étendue de la lésion. Il faut
par ailleurs constater qu’il aurait pu et dû se rendre compte de l’étendue de la
fracture, ainsi que du fait que deux cuspides sont manquantes, sur la base des photographies transmises
par le Dr M.________ le 1
er
octobre
2019.
Le 10 avril 2019, le Dr L.________ a produit deux articles de revue auxquels il se rapporte pour affirmer
qu’il est tout aussi efficace de réaliser une restauration en composite directement en bouche
plutôt que de la réaliser à l’aide du laboratoire, et que ces restaurations sont
fiables et pérennes. Dans son rapport du 14 novembre 2019, il se réfère en outre à
l’article « Réalités cliniques » produit par le recourant, qui mentionne
que l’évolution des composites permet de repousser les limites en matière de restaurations
directes. Cependant, à aucun moment, le Dr L.________ ne se prononce de manière précise
sur la situation du recourant, ni n’expose pour quels motifs il admet la faisabilité de la
restauration en technique directe dans la situation concrète du recourant.
En lien avec l’article précité, le Dr
L.________
souligne que le recourant a mal interprété la figure n°1 de cet article, précisant
qu’elle porte sur le taux de survie en fonction de la charge, respectivement des contraintes exercées,
et non pas en fonction du temps. Néanmoins, il ne dit rien à propos précisément de
la différence révélée par cette figure entre une réparation en technique directe
versus indirecte pour une molaire dont deux cuspides sont manquantes, comme c’est le cas chez le
recourant.
Force est de constater que les prises de position du Dr L.________ ne permettent pas de retenir, au degré
de la vraisemblance prépondérante, qu’une réparation en technique directe aurait
constitué, dans le cas du recourant, un traitement approprié de la fracture dentaire. Le médecin
conseil admet en revanche que la réparation en technique indirecte à laquelle a procédé
le Dr M.________ était appropriée (cf. rapport du 4 mars 2019 p. 2). Dans la mesure où
R.________ n’a pas rendu vraisemblable qu’une réparation en technique directe constituait
une alternative thérapeutique appropriée, elle ne saurait se prévaloir du caractère
plus économique d’une telle restauration pour limiter sa prise en charge. Il lui appartient
par conséquent de prendre en charge la totalité des frais de restauration par technique indirecte,
à laquelle le Dr M.________ a procédé. Ces frais n’apparaissent en outre pas manifestement
trop coûteux au regard du principe de proportionnalité, mais s’inscrivent au contraire
dans un rapport coût-bénéfice raisonnable.
9.
a)
Le recours doit par conséquent être admis.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable conformément
à l’art. 83 LPGA).
c)
Obtenant gain de cause, le recourant a droit à l’octroi d’une indemnité de partie,
bien que non représenté. En effet, il a déployé des efforts dans le cadre de la présente
procédure qui dépassent ce que tout un chacun consacre à la gestion courante de ses affaires
personnelles, à savoir six écritures envoyées en courrier recommandé et cinq rapports
médicaux de son médecin-dentiste traitant (ATF 127 V 205 consid. 4b). Il convient d’arrêter
cette indemnité à 300 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du
28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]),
et de la mettre à la charge de l’intimée qui succombe.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition du 8 mai 2019 rendue par R.________ est réformée en ce sens
que R.________ est tenue de prendre en charge les frais de restauration en technique indirecte de la
fracture de la dent 36 d’B.________, selon la note d’honoraires établie par le Dr M.________
le 28 septembre 2018.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
R.________ versera à B.________ la somme de 300 fr. (trois cents francs) à titre de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M. B.________,
‑
R.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :