vd_findinfo · AM 16/17 - 53/2018 · 2018-11-15 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, AM, REMBOURSEMENT DE FRAIS{ASSURANCE}, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, CHIRURGIE, DROIT CONSTITUTIONNEL À LA PROTECTION DE LA BONNE FOI | 9 Cst., 32 al. 1 LAMal, 34 al. 2 LAMal, 27 LPGA, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.11.2018 AM 16/17 - 53/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
16/17 - 53/2018
ZE17.014409
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 novembre 2018
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
MM.
Berthoud et Oppikofer, assesseurs
Greffier
:
M.              Favez
*****
Cause
pendante entre :
A.________
,
au [...], recourante, représentée par Me Dominique Hahn, avocate à Lausanne,
et
B.________
SA
, à [...], intimée,
_______________
Art.
32 al. 1, 34 al. 2 LAMal, 36 al. 1 et 2 OAMal et 20 Règlement n° 883/2004
E n  f a i t  :
A.
a)
La Dresse  A.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), spécialiste
en chirurgie, née en [...] [...], est assurée auprès de B.________ SA (ci-après :
B.________ SA, la caisse ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas
de maladie.
b)
Durant l’année 2006, l’assurée a présenté un carcinome canalaire invasif
du sein gauche qui a été traité par tumorectomie, curage axillaire, radiothérapie
et hormonothérapie. A la suite de ces traitements, elle a été affectée par un lymphœdème
du bras gauche, traité par une thérapie conservatrice (manche de compression et un à trois
drainages lymphatiques par mois). En été 2014 et au printemps 2015, elle a souffert à
deux reprises d’érysipèle (infection bactérienne des couches supérieures de
la peau et des voies lymphatiques).
c)
Par
courrier du 14 janvier 2016, l’assurée a requis de B.________ SA, une attestation de prise
en charge en vue d’une transplantation de ganglions lymphatiques par la Prof. Corinne Becker,
spécialiste en chirurgie plastique et esthétique et en microchirurgie, à l’Hôpital
C.________ de Paris en précisant que l’intervention chirurgicale en question n’était
pas pratiquée en Suisse.
d)
Le
16 février 2016, l’assurée a bénéficié de l’intervention chirurgicale
en question à l’Hôpital C.________ de Paris.
e)
Les
9 et 18 février ainsi que le 24 mars 2016, le Dr  E.________, spécialiste en médecine
interne générale et médecin-conseil de la caisse, a adressé des préavis négatifs
quant à la prise en charge du traitement précité, estimant que l’intervention était
disponible en Suisse et qu’elle n’était pas un traitement établi.
f)
Par décision du 25 avril 2016, B.________ SA a refusé la prise en charge de l’intervention
médicale précitée.
g)
Par acte du 27 mai 2016 A.________ a, sous la plume de son conseil Me Dominique Hahn, formé opposition
à la décision précitée, soutenant que la transplantation de ganglions lymphatiques
répondait aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité,
et réclamé à B.________ SA le remboursement des frais relatifs à l’intervention
chirurgicale du 16 février 2016.
h)
Par décision sur opposition du 24 février 2017, B.________ SA a confirmé la décision
du 25 avril 2016 et refusé de prester pour l’intervention subie en France le 16 février
2018 et pour les examens effectués dès janvier 2016 dans le cadre de cette intervention. La
caisse a considéré que les critères d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité n’étaient pas réunis et que l’opération en question
était disponible en Suisse depuis le milieu de l’année 2015.
B.
a)
Par acte de recours du 3 avril 2017, A.________ a déféré la décision sur opposition
précitée devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en concluant, sous suite
de dépens, principalement à l’annulation de la décision sur opposition, subsidiairement
à sa réforme, et à ce que B.________ SA soit tenue de prendre en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, l’ensemble des prestations effectuées pour les examens réalisés
dès janvier 2016 et pour l’intervention subie le 16 février 2016 en France, et lui doive
16'306 fr. 56 avec intérêts à 5 % l’an dès le 21 février 2016. En
substance, elle a repris les arguments de son opposition, indiquant avoir été mal renseignée
par la caisse qui ne l’aurait informée que le 18 février 2016 du fait que l’opération
en question se pratiquait en Suisse alors qu’elle en avait eu connaissance dès le 3 février
2016. Pour l’assurée, l’opération était nécessaire du fait de l’aggravation
de son état de santé et le coût de l’opération en France était inférieur
à celui pratiqué en Suisse.
b)
Dans sa réponse du 7 juillet 2017, B.________ SA a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition. Elle a soutenu que selon les publications disponibles, la transplantation
de ganglions lymphatiques se trouvait entre un stade expérimental et établi, la méthode
ne faisant pas référence en ce qui concerne l’indication et les résultats. S’agissant
de l’adéquation, la caisse a exposé qu’elle ne disposait pas d’un examen
préopératoire ni d’une imagerie ni d’une évaluation entre un traitement chirurgical
et conservateur. Au regard du caractère transfrontalier de l’état de fait, la caisse
a observé que l’intéressée n’avait pas obtenu d’autorisation, l’intervention
en question n’étant pas prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire en Suisse,
et qu’il n’existait pas d’urgence particulière. La caisse a finalement observé
que l’intervention chirurgicale en question était disponible en Suisse selon un courrier électronique
du 3 février 2016 de la Prof. Nicole Lindenblatt, spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique, attestant de telles opérations dans son service à l’Hôpital
universitaire de Zurich et auprès du Prof. Yves Harder, spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique à l’Entité hospitalière cantonale de Lugano. B.________
SA a nié n’avoir pas fourni à l’assurée un renseignement exact concernant
la pratique de l’opération en question en Suisse.
c)
Les parties ont maintenu leurs conclusions par réplique du 3 novembre 2017 et duplique du 28
décembre 2017.
d)
La Cour a tenu une audience d’instruction et de jugement le 15 novembre 2018 au cours de laquelle
elle a entendu l’assurée et le Prof. N.________, spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique, et en chirurgie de la main, au Centre hospitalier L.________ (ci-après :
le Centre hospitalier L.________).
La Cour a délibéré à huis clos.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet
d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les
trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Nonobstant
une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause doit être tranchée par la
Cour composée de trois magistrats, conformément aux art. 94 al. 3 LPA-VD
et art. 37 al. 1 ROTC (règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007 ; BLV 173.31.1).
2.
Le litige porte sur la prise en charge des frais relatifs aux soins dispensés à la recourante
à Paris du 18 janvier 2016 au 19 février 2016 par l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie.
3.
Le lymphœdème affectant la recourante constitue une maladie au sens des art. 25 al. 1 LAMal
et 3 al. 1 LPGA.
4.
a)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi, en tenant compte des conditions
prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles,
prestations dont la liste figure à l’al. 2 de cette disposition.
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une prestation est
efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé
par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte
à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et
la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid.
4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a). La question
de son caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique
ou thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui
y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication
médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère
approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V
95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c). Le critère de l’économicité
intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices
de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en
étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit
au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196
consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité
ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques
à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir
si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de
quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un
point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de traitements fournis
en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal
a
contrario
; RAMA 2000 n° KV 132
p. 283 s. consid. 3).
b)
Aux termes de l’art. 34 al. 2 première phrase LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au
31 décembre 2017, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance
obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou
29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales.
Une exception au principe de la territorialité au sens des art. 34 al. 2 LAMal
et 36 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) n’est
admissible que dans deux éventualités du point de vue de la LAMal. Soit il n’existe aucune
possibilité de traitement de la maladie en Suisse ; soit il est établi, dans un cas particulier,
qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à
l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés
(RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s’agira, en règle ordinaire, de traitements
qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies
rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse
d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
éd. 2016,
n. 549, pp. 576-577). En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l’assuré
n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger en vertu
de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes, difficiles
à estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à l’étranger,
ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même
du fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience
dans le domaine considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (Guy Longchamp,
Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, thèse,
Lausanne 2004, p. 262 ; dans le même sens Eugster, op. cit., n. 551, p. 577). Il convient
en effet d’éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme
de « tourisme médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.
A cet égard, il ne faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le
régime des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement
des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement,
et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée, que de reconnaître
aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement
très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances
de guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger
pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien
d’une capacité de soins ou d’une compétence médicale en Suisse, essentiel
pour la santé publique (cf. par analogie, s’agissant des impératifs susceptibles d’être
invoqués pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans l’Union Européenne
en matière de soins hospitaliers, arrêts de la Cour de Justice des Communautés Européennes
[CJCE] du 13 mai 2003,
Müller-Fauré
et Van Riet
, rec. I p. 4509, n. 72 ss et du 12
juillet 2001,
Smits et Peerbooms
,
rec. I p. 5473, n. 72 ss). C’est une des raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré
n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant
équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu
en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution
de la prestation (ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; 126 V 332 consid. 1b).
c)
Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend également
en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger.
Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger,
a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié.
Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans
le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant, c’est que l’assuré ait
subitement besoin et de manière imprévue d’un traitement à l’étranger.
Il faut que des raisons médicales s’opposent à un report du traitement et qu’un
retour en Suisse apparaisse inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de
la proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel que les
coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF 9C_1009/2010 du 29 juillet 2011
consid. 2.3 ; 9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid.
3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4).
5.
Comme l’a constaté l’autorité intimée dans sa décision du 25 avril 2016,
la recourante, ressortissante d’un Etat partie à l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération
suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part,
sur la libre circulation des personnes (Accord sur la libre circulation des personnes, ALCP ; RS
0.142.112.681), a exercé son droit de circuler dans un autre Etat membre à l’ALCP. Le
litige doit être examiné à la lumière des dispositions de l’ALCP et des règlements
auxquels il renvoie dans la mesure où ces dispositions lui seraient plus favorables que celles du
droit interne. Depuis le 1
er
avril 2012,
le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004
portant sur la coordination des régimes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1 ;
Règlement n° 883/2004) est applicable aux relations entre les parties (art. 2 Règlement
n° 883/2004 par renvoi de l’art. 8 et de l’annexe II de l’accord entre la
Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats
membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 [RS 0.142.112.681]).
L’art. 19 Règlement n° 883/2004 règle le cas de prestations médicales
lors d’un séjour hors de l’Etat membre compétent. Dans un tel cas de figure, l’art.
19 par. 1 Règlement n° 883/2004 prévoit que, sous réserve des exceptions prévues
par l’art. 19 par. 2 Règlement n° 883/2004, une personne assurée
et les membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat membre compétent
peuvent bénéficier des prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point
de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée
prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l’institution compétente,
par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle
applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.
Quant à l’art. 20 Règlement n° 883/2004, il prévoit l’hypothèse
d’un déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature en dehors de l’Etat
membre de résidence. L’art. 20 par. 1 Règlement n° 883/2004 pose le principe
qu’une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier
de prestations en nature pendant son séjour doit demander une autorisation à l’institution
compétente. Selon l’art. 20 par. 2 deuxième phrase Règlement n° 883/2004,
l’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations
prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside l’intéressé
et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical,
compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.
L’art. 20 par. 2 deuxième phrase renvoie dès lors à l’art. 32 al. 1 LAMal
s’agissant des critères de prises en charge (Eugster, op. cit. n. 586, p. 587). Un tel
délai est défini compte tenu d’une évaluation médicale objective des besoins
cliniques de l’intéressé au vu de son état pathologique, de ses antécédents,
de l’évolution probable de sa maladie, du degré de sa douleur et/ou de la nature de son
handicap au moment où l’autorisation est sollicitée (arrêt CJCE du 16 mai 2006,
Watts
,
rec. I p. 4376, n. 68).
6.
a)
Il n’est pas contesté que la recourante s’est volontairement rendue en France afin de
subir l’intervention chirurgicale litigieuse, de sorte que le critère de l’urgence au
sens de l’art. 36 al. 2 OAMal n’est pas réalisé en l’espèce. Il
convient par conséquent d’examiner la problématique sous l’angle de l’art.
36 al. 1 OAMal.
b)
L’intimée a refusé de prendre en charge le cas, au motif que l’intervention chirurgicale
était disponible en Suisse aux hôpitaux de universitaire de Zurich et de Lugano.
c)
Il
convient de constater que l’intimée n’a pas spontanément indiqué à la
recourante que le traitement en question existait en Suisse. Alors qu’elle disposait de cette information
dès le 3 février 2016, elle ne l’a transmise à la recourante que le 18 février
2016, soit deux jours après l’intervention chirurgicale. Dans ce contexte, on ne saurait guère
reprocher à la recourante, malgré sa formation professionnelle, de ne pas avoir eu connaissance
d’une telle information. En effet, elle a indiqué avoir assisté au 25
e
Congrès mondial de lymphologie à San Francisco en 2015 sans y avoir rencontré de
spécialiste suisse. Dans la littérature, aucune des publications versées au dossier avant
l’opération n’émane de spécialistes exerçant en Suisse. Quant aux Prof.
N.________, pourtant chef du Service de chirurgie plastique et de la main du Centre hospitalier L.________,
il a exposé en audience que, à l’automne 2015, les techniques utilisées par la Prof. Lindenblatt
n’étaient pas connues en Suisse romande, y compris de son propre service. Il a expliqué
que de tels sujets étaient en règle générale abordés lors de congrès ou
dans le cadre de réunion d’échange. Il a par ailleurs indiqué que la plupart des
patients opérés pour la même problématique qui avaient consulté son service
s’étaient rendus à Paris auprès de la Prof. Becker. Aussi faut-il retenir que
l’intervention litigieuse, quand bien même elle était, il est vrai, disponible en Suisse,
demeurait au moment des faits largement méconnue, même auprès d’un public d’initiés,
et encore peu pratiquée. Dans ces conditions, il n’était pas possible d’opposer
à la recourante l’argument de la disponibilité de cette thérapie.
d)
Au surplus, le Prof. N.________ a précisé qu’à partir du moment où l’indication
opératoire était posée, il fallait compter avec un délai de six semaines à trois
mois jusqu’à l’intervention, ce qui aurait repoussé la prise en charge au mieux
au mois d’avril 2016, au pire au mois de mai 2016. Retarder davantage l’intervention chirurgicale
n’apparaissait guère raisonnable en présence d’infections récidivantes de
type érysipèle, lesquelles pouvaient entraîner, en cas de complication, une extension
de la maladie sous forme de gangrènes gazeuses ou fasciites (cf. Daniel Genné, Camille-Laure
Blum, Sébastien Menzinger, Erysipèle : manifestations cliniques et prise en charge, Rev
Med Suisse 2013; volume 9. 1812-1815). En raison de ce délai d’attente, la recourante courrait
des risques importants et notablement plus élevés à attendre une intervention aux hôpitaux
de universitaire de Zurich ou de Lugano, plutôt que de bénéficier de l’intervention
planifiée à Paris.
e)
En
résumé, que le litige soit résolu à l’aune de l’art. 36 al. 1 OAMal ou
du règlement n° 833/2004, il convient d’admettre que l’exception au principe de
la territorialité est donnée.
7.
Dès lors qu’une exception de territorialité est réalisée, il convient d’examiner
si le traitement en question répond aux critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité.
a)
En
ce qui concerne le critère de l’efficacité, il convient de se référer aux réponses
données le 3 février 2016 par la Prof. Lindenblatt aux questions posées par le Dr E.________ :
-
La méthode doit-elle (encore)
être considérée comme expérimentale ou s’agit-il d’un traitement établi ?
La
méthode a été utilisée par différents médecins (ex. Corinne Becker, Paris)
depuis déjà 15 à 20 ans et ce, avec de bons résultats. Depuis environ 5 à
7 ans, elle a fortement gagné en importance dans la chirurgie plastique dans le monde entier. Je
considérerais qu’il ne s’agit ni d’un traitement établi ni d’un traitement
expérimental. Il existe actuellement environ 8 études d’envergure portant sur environ
1600 patients (v. Review), qui montrent un effet positif.
-
Quels sont les résultats
à long terme (résultats, période observée, sources des études correspondantes) ?
J’ai
joint la review la plus récente. Dans de très nombreux cas, on constate une amélioration
clinique, avec moins d’infections, de lymphangites et une diminution de la circonférence du
membre. Cependant, selon la gravité du lymphœdème, la plupart des patients ont encore
besoin d’un traitement de compression par la suite, quoique dans une moindre mesure.
-
Y a-t-il certaines conditions
que les patients doivent remplir pour que cette procédure soit indiquée/adéquate ?
Les
indications sont en deux mots un lymphœdème résistant au traitement conservateur, bien
qu’elles soient maintenant aussi plus largement définies. Le traitement conservateur doit
être épuisé avant d’envisager une intervention chirurgicale à notre service.
Cependant, nous décidons de chaque cas individuellement.
-
Où cette opération
est-elle pratiquée en Suisse ?
Dans
notre département à l’Hôpital universitaire de Zurich et à Lugano. En raison
du faible nombre de cas en Suisse, nous avons établi une coopération avec le Professeur Harder/Lugano,
ainsi qu’un forum du lymphœdème à l’Hôpital universitaire de Zurich en
coopération avec le service d’angiologie.
-
Remarques ?
Les
méthodes de chirurgie lymphatique (transplantation de ganglions lymphatiques, anastomose lymphatico-veineuse,
dermolipectomie) sont complexes et nécessitent un suivi et un prétraitement spécifiques.
C’est le seul moyen d’y parvenir. Par conséquent, ces interventions complexes ne devraient
être effectuées que par des chirurgiens/microchirurgiens plasticiens spécialement formés
et dans des centres spécialisés.
Définir ce qui est expérimental ou établi est une question de droit qui doit être
résolue à la lumière des méthodes scientifiques (ATF 142 V 368 consid. 3.1 ;
cf. art. 32 al. 1 LAMal) tandis que la question de savoir s'il existe un bénéfice thérapeutique
est une question factuelle (ATF 136 V 395 consid. 6.3). Selon l’état actuel de la technique
chirurgicale, trois interventions permettent le retour du liquide lymphatique afin de réduire ou
d’éliminer un lymphœdème : la transplantation de ganglions lymphatiques, l’anastomose
lymphatico-veineuse ou lymphatico-lymphatique et la lipoaspiration ou dermolipectomie (Ran Ito/Hiroo
Suami, Overview of lymph node transfer for lymphedema treatment, Plastic and Reconstructive Surgery,
2014, 134, p. 548). Il ressort des publications médicales au dossier que la transplantation de ganglions
lymphatiques pour le traitement du lymphœdème est pratiquée par divers centres médicaux
à travers le monde depuis environ trente ans (Ran Ito/Hiroo Suami, op. cit. pp. 549-550). On ne
peut donc plus parler d’une méthode expérimentale. Bien au contraire, il y a de nombreux
articles dans la littérature qui montrent son efficacité (cf. notamment Ran Ito/Hiroo Suami,
op. cit., p. 550 ; Marten N. Basta/Lin Lin Gao/Liza Wu, Operative Treatment of Peripheral Lymphedema
A Systematic Meta-Analysis of the Efficacy and Safety of Lymphovenous Microsurgery and Tissue Transplant,
Plastic and Reconstructive Surgery, 2014, 133, pp. 905-913). Même si un article de 2016 affirme
que des études complémentaires, standardisées sont encore nécessaires pour déterminer
la vraie valeur de la méthode (Cemile Nurdan Ozturk/Can Ozturk/Mark Glasgow/Mary E. Platek, Free
vascularized lymph node transfer for treatment of lymphedema: A systematic evidence based review, Journal
of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2016, 69/9), il ne s’agit pas d’une remise
en question de celle-ci (Ramon Garza III/Roman Skoracki/Karen Hock/ Stephen P. Povoski, A comprehensive
overview on the surgical management of secondary lymphedema of the upper and lower extremities related
to prior oncologic therapies, BMC Cancer, 2017, 17: 468 ; Theodore A Kung/Manish C. Champaneria/Jeffrey
Harold Maki/Peter C. Neligan, Current Concepts in the Surgical Management of Lymphedema, Plastic and
Reconstructive Surgery, 2017, 139, pp. 1003-1013).
Entendu en audience, le Prof. N.________ a déclaré avoir connaissance depuis dix ans de publications
régulières qui montrent l’efficacité de la transplantation de ganglions lymphatiques,
laquelle semble apparaître aujourd’hui comme la méthode donnant les meilleurs résultats.
Initialement prudent sur cette méthode, il a pu observer des patients qui se sont fait opérer,
principalement par la Prof. Becker à Paris, et qui ont connu une nette amélioration de leur
état de santé. La Prof. Becker, qui a opéré la recourante à Paris, est d’ailleurs
l’auteure de nombreuses publications sur le sujet qui démontre l’efficacité de
la méthode sur un large panel de patients (cf. notamment Corinne Becker/Julie V. Vasile/Joshua
L. Levine/Bernardo N. Batista/Rebecca M. Studinger/Constance M. Chen/Marc Riquet (2012) Microlymphatic
surgery for the treatment of iatrogenic lymphedema. Clin Plast Surg. 2012 Oct;39/4:385-98 ; Corinne
Becker/Jalal Assouad/Marc Riquet/Geneviève Hidden, Postmastectomy lymphedema: long-term results
following microsurgical lymph node transplantation, Ann Surg. 2006 Mar;243/3:313-5).
L’ensemble des études montre que l’intervention est désormais solidement établie
et qu’elle produit de bons résultats, si bien que l’on ne pouvait plus parler de méthode
expérimentale au moment des faits. Le critère d’efficacité était ainsi réalisé
au moment de la demande de prise en charge.
b)
En ce qui concerne le critère de
l’adéquation, il ressort des publications médicales au dossier (cf. notamment Corinne
Becker/Julie V. Vasile/Joshua L. Levine/Bernardo N. Batista/Rebecca M. Studinger/Constance M. Chen/Marc
Riquet, op. cit., p. 387), que l’indication chirurgicale doit faire suite à l’échec
du traitement conservateur par drainage lymphatique, bandages ou médicaments.
En l’occurrence, la recourante a suivi un traitement conservateur (contention, drainage lymphatique)
sur plusieurs années et présenté deux épisodes d’érysipèle, épuisant
ainsi le recours aux mesures non invasives. L’intervention chirurgicale est dès lors apparue
comme la solution adéquate compte tenu des circonstances. Le critère de l’adéquation
était ainsi également réalisé au moment de la demande de prise en charge selon l’avis
de la Prof. Becker (cf. rapport du 25 février 2016), mais aussi
a
posteriori
selon l’avis du Prof. N.________
(cf. procès-verbal d’audition du 15 novembre 2018).
c)
S’agissant pour finir du critère
de l’économicité, la comparaison entre l’option consistant à poursuivre –
à demeure – un traitement conservateur sous forme de contention et de drainage lymphatique
(avec les risques d’infection qui en découlent) et l’option consistant à traiter
définitivement le lymphœdème par le biais d’une intervention chirurgicale permet
d’aboutir à la conclusion que la seconde option constitue – sur le long terme –
une solution sensiblement meilleure marché. Le critère de l’économicité était
ainsi également réalisé au moment de la demande de prise en charge.
d)
En définitive, force est de constater que la transplantation de ganglions lymphatiques effectuée
à l’Hôpital C.________ de Paris par la Prof. Becker remplit les critères d’efficacité,
d’adéquation et d’économicité, de sorte que l’intimée doit couvrir
l’ensemble des prestations effectuées en lien avec cette intervention au titre de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie.
8.
S’agissant des montants à mettre à la charge de l’intimée, la Cour ignore
les sommes déjà remboursées au cours de l’année 2016 ainsi que l’état
de la participation aux coûts de la recourante, de sorte qu’il appartiendra à l’intimée,
la mieux à même pour ce faire, de fixer la quotité de la prise en charge selon la LAMal.
9.
Dès lors que le recours est admis pour les motifs qui précèdent (cf. consid. 6 et
7
supra
),
la question du respect par l’intimée de son obligation de renseigner (art. 27 LPGA)
peut être laissée ouverte.
10.
a)
En définitive, le recours se révèle bien fondé, de sorte qu’il convient de
réformer la décision sur opposition du 27 février 2017, en ce sens que l’intimée
doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements dispensés à la recourante à
l’Hôpital C.________ de Paris du 18 janvier au 19 février 2016, la cause étant renvoyée
pour le surplus à la caisse pour fixer la quotité de la prise en charge.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA).
c)
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’un mandataire professionnel, la recourante a droit
à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter à 2'500 fr. (art. 10 et 11 TFJDA
[tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ;
BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée qui succombe.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition du 27 février 2017 est réformée, en ce sens que B.________
SA doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements dispensés à A.________ à
l’Hôpital C.________ de Paris du 18 janvier au 19 février 2016, la cause étant renvoyée
pour le surplus à B.________ SA pour fixer l
a
quotité de la prise en charge.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
B.________ SA versera à A.________ la somme de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre
de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
‑
Me Dominique Hahn (pour A.________),
‑
B.________ SA (intimée),
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de droit public
devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours constitutionnel subsidiaire
au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art.
100 al. 1 LTF).
Le greffier :