vd_findinfo · Arrêt / 2024 / 1100 · 2025-03-24 · fr

ASSUREUR-MALADIE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES, MÉDECIN-CONSEIL, EXPERTISE MÉDICALE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2024 / 1100

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
20/23 - 15/2025
ZE23.028436
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
24 mars 2025
__________________
Composition :
Mme
Brélaz
Braillard
, présidente
Mme
Durussel et M. Wiedler, juges
Greffière :
Mme              Mestre Carvalho
*****
Dans
la cause
Q.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Yvan Henzer, avocat à Lausanne,
et
J.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né le [...], était employé
au taux de 100 % en qualité de chef d’équipe-paysagiste auprès de P.________
Sàrl lorsqu'il a fait une chute et s'est blessé au niveau du crâne et du coccyx le 30 novembre
2019.
Par décision du 10 décembre 2019, la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents
(ci-après : la CNA) a pris en charge le cas et alloué des indemnités journalières.
L'assuré a été examiné par le Dr L.________, spécialiste en neurologie,
le 6 janvier 2020. A teneur de son rapport du lendemain, celui-ci a retenu que l'assuré avait présenté
un traumatisme craniocérébral (ci-après : TCC) mineur le 30 novembre 2019, que
son status neurologique complet et détaillé était normal, y compris le fond de l'œil,
qu'il présentait encore, un mois après l'évènement, un tableau de commotion, mais
que le pronostic était excellent, une reprise de l'activité professionnelle progressive pouvant
être envisagée d'ici février 2020.
Le 29 avril 2020, le Dr K.________, spécialiste en médecine interne générale,
médecin traitant de l'assuré, a délivré à celui-ci un certificat d'arrêt
de travail pour cause d'accident attestant d'une incapacité de travail à 50 % du 30 mars
au 17 mai 2020.
Le 10 mai 2020, l'assuré a déposé une demande de prestations pour adulte de l'assurance-invalidité
auprès de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI),
faisant état de forts maux de tête, de « tête qui tourne », d'un manque
de concentration, d'une « sensation de vide dans la tête, qui empêche de dormir »
et du fait d'être « très énervé en permanence ».
Par décision du 27 mai 2020, la CNA a mis un terme aux prestations de l’assurance-accidents,
à savoir la prise en charge des traitements médicaux et des indemnités journalières,
avec effet au 31 mai 2020. Elle a retenu que des causes organiques ne suffisaient pas à expliquer
les troubles persistants rapportés par l’assuré. Un lien de causalité adéquate
entre ces troubles et l'accident du 30 novembre 2019 ne pouvait ainsi plus être considéré
comme établi.
Par décision sur opposition du 14 août 2020, la CNA a rejeté l’opposition formée
le 5 juin 2020 par l'assuré à l'encontre de la décision précitée.
Par arrêt du 30 juin 2021, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a rejeté le
recours formé le 10 septembre 2020 par Q.________ à l'encontre de la décision sur opposition
du 14 août 2020 de la CNA et confirmé dite décision (cf. AA 85/20 - 75/2021
du 30 juin 2021). On extrait de sa motivation ce qui suit :
« […] les atteintes physiques, soit la plaie occipitale, l’hématome sous-cutan[é]
et la lésion du coccyx, sont guéries, sans suite incapacitante (cf. rapports du 2 décembre
2019 du Dr M.________, du 7 janvier 2010 du Dr L.________ et du 23 mars 2020 des experts
de la [...]). Le recourant souffre néanmoins encore actuellement d'un syndrome post-commotionnel
(CIM-10 F07.2), ce dont les parties conviennent. […]
Le
diagnostic de syndrome post-commotionnel (CIM-10 F07.2) est également attesté par les différents
rapports médicaux au dossier (cf. notamment les rapports du 18 mars 2020 du Dr Z.________,
du 23 mars 2020 des experts de la [...], et du 9 juillet 2020 de la Dre P.________). A
cet égard, la CIM-10 définit cette atteinte comme le syndrome survenant à la suite d'un
traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer une perte de connaissance)
et comportant de nombreux symptômes variés, tels que maux de tête, vertiges, fatigue,
irritabilité, difficultés de concentration, difficultés à accomplir des tâches
mentales, altération de la mémoire, insomnie, et diminution de la tolérance au stress,
aux émotions, ou à l'alcool. Il s'agit, par ailleurs, d'un « trouble mental organique »,
s'agissant d'un syndrome classé dans le chapitre F00 à F09, groupe réunissant un ensemble
de troubles mentaux ayant en commun une étiologie organique démontrable, à type de maladie
ou de lésion cérébrales, ou d'atteinte entraînant un dysfonctionnement du cerveau »
(AA 85/20 - 75/2021 précité consid. 5a).
B.
P.________ Sàrl a repris le 6 septembre 2017
les droits et obligations découlant du contrat collectif d'indemnités journalières (ci-après :
le Contrat) anciennement établi au nom de [...] auprès de J.________ (ci-après également :
l'intimée).
Interpelé par J.________ au sujet de la date de sa reprise totale du travail, l'assuré, représenté
par [...], lui a répondu, par courriel du 14 juillet 2021, qu'il n'avait toujours pas repris le
travail à 100 %, étant précisé qu'il avait travaillé à 50 % depuis
le 1
er
mai 2020 et jusqu'à ce jour.
A teneur du rapport qu'il a établi le 26 août 2021 à l'attention de J.________, le Dr K.________
a renseigné celle-ci notamment comme suit :
«
1.1.
Cause de l'incapacité de travail :
Ä
maladie […]
2.1.
Diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail :
TCC
avec perte de connaissance
[…]
3.1.
Evolution
Persistance
des maux de tête avec troubles de la concentration et vertiges
4.1.
Périodes et taux d'incapacité dans l'activité exercée actuellement :
du 30.11.19 au 31.1.20
à 100 %
du 1.2.20 au 2.3.20 à
70 %
du 3.3.20 au indét.
à 50 %
[…]
[…]
5.1.
Enumération des restrictions physiques, mentales ou psychiques existantes :
Essentiellement les troubles
neurologiques avec céphalées, troubles de la concentration et vertiges
5.2.
Du point de vue médical, l'activité exercée est-elle encore exigible ?
[…]
Ä
oui, à quel degré ? 50 %
Du point de vue médical, une activité adaptée est-elle exigible ?
Ä
non
[…]
5.3
Les restrictions énumérées, peuvent-elles être réduites par des mesures médicales ?
Ä
non
[…]
[…] ».
Le 28 octobre 2021, J.________ a confié un mandat d'expertise médicale au [...], à […].
Le 19 novembre 2021, le Dr W.________, spécialiste en neurologie auprès du [...] précité,
a examiné l'assuré. Le 2 décembre 2021, il a rendu un rapport d'expertise, aux termes
duquel il a notamment conclu à ce qui suit :
«
Situation
actuelle et conclusions
[…]
En
résumé, l'examen neurologique [a révélé] essentiellement un endormissement du
cuir chevelu pariéto-occipital droit, une possible hypoacousie gauche. Il n'y a pas de troubles
de l'oculomotricité, notamment pas de positivité de la manœuvre de Dix-Hallpike dans l'idée
d'une éventuelle cupulolithiase post-traumatique qui aurait pu expliquer les phénomènes
vertigineux.
[…]
le CT-scan cérébral initial [a] permis d'écarter une atteinte structurelle majeure du
système nerveux central […].
La
persistance actuelle de troubles importants, entraînant une gêne dans l'activité professionnelle
et personnelle de l'assuré, ne trouve pas d'explication sur le plan neurologique somatique. […]
[…]
Sur
le plan de la relation de causalité entre les plaintes actuelles et l'évènement accidentel
du 30 novembre 2019, on doit considérer que la relation de causalité est possible mais plus
ni probable ni certaine, ceci au terme d'un laps de temps de 6 à 12 mois après l'accident.
Sur
le plan de la capacité de travail, du point de vue strictement somatique et en relation de causalité
avec l'évènement accidentel, il n'y a plus d'incapacité de travail.
[…]
[…]
Les troubles rapportés
par l'expertisé sont-ils concordants avec les résultats de l'examen clinique et paraclinique
ainsi que la documentation à votre disposition ? Dans la négative, motiver la réponse.
Au
vu du mécanisme d'apparition des troubles, les plaintes formulées initialement par Monsieur
Q.________ sont concordantes avec la notion d'un traumatisme cranio-cérébral tel que vécu
par l'assuré. Par contre, l'évolution du syndrome post-commotionnel tel qu'observée lors
de la présente expertise est inhabituelle et diverge clairement de l'évolution habituelle de
ce type de traumatisme. Cette divergence d'évolution par rapport à l'évolution attendue
ne trouve pas d'explication sur le plan somatique/neurologique. […]
Diagnostics
[…]
Diagnostic
[…]
avec effet sur la capacité
de travail et date de leur apparition
Aucun
diagnostic actuellement retenu.
[…]
Diagnostic
[…]
sans effet sur la capacité
de travail et date de leur apparition
-
Status après TTC mineur avec plaie du cuir
chevelu et possible fracture du coccyx le 30.11.2019.
-
Plaintes à caractère post commotionnel
sans relation de causalité probable ou certaine avec l'évènement accidentel du 30.11.2019,
restant sans explication somatique et notamment post-traumatique.
[…]
Une reprise du travail est-elle
exigible :
[…]
dans
l'activité habituelle
?
Si oui, à partir de quand et à quel taux ?
Actuellement
Monsieur Q.________ travaille donc à 50 % dans son activité habituelle quelque peu aménagée.
Sur le plan strictement somatique/neurologique/post-traumatique, une reprise du travail en plein est
exigible ; il semble néanmoins que tel ne soit pas le cas pour des raisons non objectivées
au terme du présent examen.
[…]
dans
une activité adaptée à l'état de santé
?
Si oui, à partir de quand et à quel taux ?
Dans
une activité simple, répétitive, sans engagement physique et psychique important, la capacité
de travail est clairement à 100 %, ceci au terme d'une période de 12 mois au maximum
après l'accident.
[…]
Est-ce que les éléments
du dossier ainsi que vos constatations vous permettent d'évaluer le degré d'incapacité
de travail de l'assuré pour la période antérieure à votre examen
?
[…]
Ce que l'on peut dire est que, du point de vue neurologique/somatique et strictement post-traumatique,
toute incapacité de travail en relation de causalité probable ou certaine avec l'événement
accidentel s'est épuisée au terme d'une période de 1 an, en admettant au maximum une incapacité
de travail complète pendant 6 mois, puis une incapacité de travail de 50 % pendant encore 6
mois. Il semble néanmoins que des facteurs psychiques voire socio-professionnels jouent un rôle
dans l'évolution du cas […] ».
Interpelé
par J.________, le Dr V.________, spécialiste en médecine interne générale, médecin-conseil
du [...], s'est déterminé sur ce rapport par courriel du 9 décembre 2021. Il a conclu
que l'assuré ne présentait plus aucune incapacité neurologique au-delà d'un an après
l'accident du 30 novembre 2019.
Par
décision du 20 décembre 2021, J.________ a octroyé à l'assuré le versement des
indemnités journalières à 50 % du 1
er
mai
au 31 octobre 2020. Elle a soutenu que le Dr W.________ avait relevé que celui-ci présentait
une pleine capacité de travail lors de son examen clinique du 19 novembre 2021 et que son médecin-conseil
retenait qu'une reprise d'activité professionnelle totale était raisonnablement exigible un
an après le début de l'incapacité de travail, soit dès le 1
er
novembre 2020.
Le 26 janvier 2022, l'assuré a formé opposition à la décision du 20 décembre
2021 de J.________. Il a contesté les conclusions du rapport neurologique du Dr W.________.
A l'appui de son opposition, il a produit un lot de pièces sous bordereau, dont en particulier une
copie du rapport du 7 janvier 2020 du Dr L.________.
Par avis du 23 février 2022, après avoir pris connaissance de l'opposition de l'assuré
et du lot de pièces qui y était joint, le Dr V.________ a confirmé ses précédentes
conclusions. Il a notamment relevé que le Dr W.________ avait certes signalé de possibles
troubles psychiatriques sous-jacents pouvant participer à la persistance des plaintes à caractère
post-commotionnel, mais que pareils troubles ne ressortaient pas franchement de l'anamnèse expertale.
Il n'avait au demeurant pas trouvé de nouveaux éléments probants indicatifs d'une péjoration
de l'état de santé de l'assuré depuis l'examen expertal du Dr W.________.
Le 28 juin 2022, l'assuré a été à nouveau examiné par le Dr L.________.
Dans son rapport du 4 juillet 2022, celui-ci a mentionné les plaintes subjectives de l'assuré
au sujet de céphalées chroniques, de troubles de la concentration, de sonophobie et d'une sensation
vertigineuse, constaté que le recourant était toujours en incapacité de travail à
50 %, qu'il passait le matin et l'après-midi dans son entreprise, faisait la facturation et
s'occupait le reste du temps de ses trois enfants et précisé qu'un cancer avait été
découvert récemment chez l'épouse de l'assuré. Il a conclu à un status neurologique
normal, y compris le fond d'œil, étant encore précisé qu'un examen d'imagerie par
résonance magnétique (ci-après : IRM) avait été organisé. Le tableau
était alors plutôt celui d'une dépression qu'il convenait de traiter spécifiquement.
A la suite de l'examen d'IRM cérébrale subi le 4 juillet 2022, l'assuré a été
reçu à la consultation du Dr F.________, spécialiste en radiologie, le 20 juillet
2022. Il ressort de son rapport du même jour que l'IRM avait mis en évidence deux anévrismes
artériels intracrâniens, lesquels n'étaient néanmoins pas responsables de la symptomatologie
actuelle à type de céphalées.
Aux termes de son rapport du 2 septembre 2022, le Dr K.________ a notamment indiqué que l'assuré
présentait, sur le plan psychologique, un état dépressif avec insomnies et angoisses.
Le 5 septembre 2022, l'assuré a complété son opposition du 26 janvier 2022 par la production
de nouveaux documents médicaux, à savoir une copie du certificat médical du 2 septembre
2022 du Dr K.________, une copie du rapport du 4 juillet 2022 du Dr L.________ ainsi qu'une
copie du rapport du 20 juillet 2022 du Dr F.________.
Le 20 février 2023, S.________ a dressé un rapport d'expertise médicale pluridisciplinaire
à l'attention de l'OAI sur la base de l'évaluation consensuelle des Drs A.________, spécialiste
en neurologie, X.________, spécialiste en médecine générale interne, et B.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, leurs expertises respectives ainsi qu'un bilan
neuropsychologique. On en extrait ce qui suit :
«
4.
Evaluation interdisciplinaire
[…]
4.3.
Diagnostics pertinents avec brève description des limitations fonctionnelles résultant des
constatations
Diagnostic ayant un impact
sur la capacité de travail
-
Episode dépressif moyen, avec syndrome somatique,
avec limitation fonctionnelle, F32.11
Diagnostics sans impact sur la capacité de travail
-
Pas de limitations fonctionnelles après un
traumatisme crânio-cérébral léger sur chute d'échelle le 30.11.2019, sans lésion
structurelle objectivable, S06.0
-
Deux anévrismes et un anévrisme de 3
mm de la bifurcation artérielle cérébrale moyenne gauche, de découverte fortuite,
asymptomatique, I67.1
-
Hypertension artérielle pendant la consultation,
à recontrôler, I10
-
Status après fracture du 5
ème
métacarpien de la main droite en 01.2022, traitée conservativement
-
Status après fracture du coccyx en 2019
[…]
4.5.
Motivation de la capacité de travail globale
Pour
un TCC léger, sans lésion structurelle objectivable sur le plan cérébral, avec des
examens neurologiques successifs dans les limites de la norme, on peut admettre, à l'instar du Dr W.________,
avec une incapacité totale pendant 8 mois et une incapacité de travail de 50 % pour
encore 6 mois. Après cette date, les troubles ne sont plus imputables à une pathologie
médicale et ne limitent plus la capacité de travail de l'expertisé.
L'incapacité
de travail actuelle est motivée par les limitations fonctionnelles d'ordre psychiatrique.
4.6.              Capacité ou incapacité
de travail dans l'activité exercée jusqu'ici
Neurologie : capacité de travail de 0 % jusqu'au 30.07.2020, capacité de travail
de 50 % jusqu'au 31.01.2021, capacité de travail entière depuis cette date.
Neuropsychologique :
aucune incapacité de travail ne peut être retenue sur le plan neuropsychologique en raison
d'un manque de validité des symptômes et des performances.
Psychiatrie :
la capacité de travail est de 100 % depuis toujours, avec une baisse de rendement à 20 %
depuis le 30.11.2019.
Médecine
interne générale : capacité de travail de 100 % pour la médecine interne
générale, sauf de janvier à mars 2022 dans le cadre de la fracture du 5
ème
métacarpien de la main droite où il présentait une capacité de travail à 0 %
pendant 6-8 semaines.
Evaluation
consensuelle : capacité de travail de 0 % jusqu'au 30.07.2020, capacité de travail
de 50 % jusqu'au 31.01.2021 (NB : en suivant l'avis du Dr W.________), capacité de
travail de 80 % depuis cette date, en tenant compte de la perte de rendement évaluée à
20 %, sauf de janvier à mars 2022 (capacité 0 %, blessure à la main droite).
[…] ».
Par avis du 24 mai 2023, après avoir pris connaissance du rapport du 4 juillet 2022 du Dr L.________,
le Dr V.________ a persisté dans ses conclusions. Il a notamment retenu que les deux anévrismes
cérébraux de petite taille découverts fortuitement à l'IRM cérébrale du
4 juillet 2022 n'expliquaient aucunement les symptômes de l'assuré et étaient alors non
incapacitants. Il a également précisé que l'hypothèse d'une dépression n'était
pas nouvelle, étant au surplus souligné que la description de l'activité de l'assuré
au quotidien était en contradiction avec un état dépressif sévère incapacitant,
dès lors que l'administration de son entreprise matin et après-midi et la prise en charge de
trois enfants étaient deux activités nécessitant une attention et une concentration importantes.
Par décision sur opposition du 1
er
juin 2023, J.________ a rejeté l'opposition formée le 26 janvier 2022 et complétée
le 5 septembre 2022 par l'assuré et maintenu la décision du 20 décembre 2021.
L'assureur a considéré que le rapport neurologique du Dr W.________ devait se voir attribuer
une pleine valeur probante et que les rapports produits à l'appui de l'opposition n'apportaient
pas d'élément nouveau. Le Dr W.________ avait fondé ses conclusions sur ses propres
constatations cliniques et sur l'examen de son dossier.
Par courrier du 21 juin 2023, l'assuré a sollicité de l'assureur qu'il réexamine sa position
à l'aune des conclusions de S.________ et joint à cette demande une copie du rapport d'expertise
médicale du 20 février 2023 de S.________.
Par courrier du 30 juin 2023, l'assureur a rappelé à l'assuré qu'il lui était loisible,
le cas échéant, de faire recours auprès de l'instance compétente.
C.
Par acte du 3 juillet 2023, Q.________ a formé recours devant la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonale contre la décision sur opposition rendue le 1
er
juin 2023 par J.________. Il a conclu à sa réforme en ce sens que l'intimée soit condamnée
à lui verser des indemnités journalières en tenant compte d'une incapacité de travail
de 50 % du 1
er
décembre 2020 au 31 janvier 2021, puis d'une incapacité de travail de 20 % à compter
du 1
er
février 2021, dans les limites de la couverture d'assurance. A l'appui de son recours, il a notamment
produit une copie du rapport d'expertise médicale du 20 février 2023 de S.________.
Par décision du 28 août 2023, l'OAI a dit que le recourant avait notamment droit à une
demi-rente d'invalidité du 1
er
novembre 2020 au 30 avril 2021. L'intéressé présentait une incapacité de travail
et de gain de 50 % dans toute activité lucrative le 30 novembre 2020. Il avait recouvré
une pleine capacité de travail, moyennant une baisse de rendement de 20 %, dès le 1
er
février
2021. Il avait au demeurant présenté une nouvelle incapacité de travail de 100 %
du 4 janvier au 3 avril 2022 en lien avec une seconde atteinte à la santé.
Par réponse du 13 septembre 2023, l'intimée a conclu, avec suite de frais et dépens, au
rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 1
er
juin
2023.
Par réplique du 26 septembre 2023, le recourant a modifié ses conclusions en ce sens que l'intimée
soit condamnée à lui verser des indemnités journalières en tenant compte d'une incapacité
de travail de 100 % du 1
er
mai
au 30 juillet 2020, puis d'une incapacité de travail de 50 % du 31 juillet 2020 au 31 janvier
2021. A l'appui de sa réplique, il a produit une copie de la décision du 28 août
2023 de l'OAI.
Par duplique du 30 octobre 2023, l'intimée a confirmé les conclusions de sa précédente
écriture. En particulier, elle a contesté les conclusions de la réplique du 26 septembre
2023. Elle a allégué que le recourant avait repris le travail à 50 % dès le
1
er
mai 2020 et rappelé notamment l'obligation du recourant de diminuer le dommage vis-à-vis de
l'assureur-maladie. A l'appui de cette prise de position, elle a notamment rappelé la copie de la
déclaration d'incapacité de travail pour maladie de l'employeur du 6 juillet 2021 par laquelle
ce dernier avait daté au 1
er
mai
2020 la reprise effective du travail par le recourant à 50 % ainsi que le courriel du 14 juillet
2021 par lequel P.________ Sàrl, représentée par [...], indiquait que le recourant n'avait
toujours pas repris le travail à 100 %, mais confirmait que « [s]a reprise partielle
[était] depuis le 1
er
mai
2020 à 50 % à ce jour ».
Le 6 novembre 2023, le recourant a indiqué qu'il n'avait pas d'observations complémentaires
à formuler.
Sur interpellation de la juge en charge de l’instruction, l’intimée, par écriture
du 20 février 2025, a confirmé avoir versé des indemnités journalières à
un taux de 50 % sur la période courant du 1
er
mai au 31 octobre 2020 et s’est, pour le surplus, réservé le droit de requérir la
restitution du montant lié à une éventuelle surindemnisation du fait des indemnités
journalières qui auraient été versées par la CNA durant le mois de mai 2020.
Prenant position le 6 mars 2025, le recourant a fait valoir que les indemnités journalières
versées par la CNA avaient pris fin au 30 avril 2020, produisant à cet égard un décompte
de ladite caisse chiffrant les montants versés au titre d’indemnités journalières
sur la période du 30 novembre 2019 au 30 avril 2020.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de
gain en cas de maladie au-delà du 31 octobre 2020, respectivement à des indemnités journalières
pour perte de gain qui tiennent compte d'une incapacité de travail de 100 % du 1
er
mai
au 30 juillet 2020, puis d'une incapacité de travail de 50 % du 31 juillet 2020 au 31 janvier
2021.
3.
a)
Est réputée maladie notamment toute
atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident
et qui provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1
in
fine
LPGA).
Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré
à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement
être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique,
mentale ou psychique (art. 6 LPGA).
Constater l'existence d'un lien de causalité naturelle entre l'atteinte à la santé et
l'incapacité de travail est une question de fait que le juge doit trancher, selon le degré
de la vraisemblance prépondérante (ATF 143 III 242 consid. 3.7 ; 133 III 462
consid. 4.4.2 ; 133 III 81 consid. 4.2.2), à l'aune des renseignements donnés par les
médecins (TF 8C_589/2017 du 21 février 2018 consid. 3.2.4 ; 8C_571/2016 du 24 mars
2017 consid. 3
in fine
).
b)
Toute personne domiciliée en Suisse ou
qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a
pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités journalières avec un assureur (art.
67 al. 1 LAMal).
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal est une assurance
de perte de gain (TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées ;
9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1). Le droit à une indemnité journalière est donc
subordonné à ce que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison
d'une atteinte à la santé due à une maladie (TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2
et les références citées).
Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité
de travail réduite au moins de moitié (art. 72 al. 2, 1
ère
phrase, LAMal et son renvoi à l'art. 6 LPGA précité). Les indemnités journalières
doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période
de 900 jours (art. 72 al. 3, 1
ère
phrase, LAMal). En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite
en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'art. 72 al. 3 LAMal ;
la couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle (art. 72 al.
4 LAMal).
Selon les conditions générales de l'assurance collective d'une indemnité journalière
selon la LAMal du 1
er
janvier
2011 intégrées au Contrat (ci-après : CGA), l'intimée alloue l'indemnité
journalière notamment en cas d'incapacité de travail pour cause de maladie à partir de
25 % (art. 5.1 et 13.1 CGA). L'indemnité journalière est versée pour une ou plusieurs
incapacités de travail durant 730 jours dans une période de 900 jours (art. 7.1 CGA).
4.
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves ancré à l'art. 61 let. c LPGA, le juge apprécie librement les preuves
médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à
disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid.
2.4).
En présence d'avis contradictoires entre
experts et médecins traitants, le juge doit apprécier la valeur probante des rapports médicaux
des uns et des autres au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a). Il ne
peut, sans motifs concluants, s’écarter de l’avis exprimé par l’expert ou
substituer son avis à celui exprimé par ce dernier, dont le rôle est précisément
de mettre ses connaissances particulières au service de l’administration ou de la justice
pour qualifier un état de fait (ATF 125 V 351 consid. 3a et 3b, en particulier 3b/aa et 3b/bb).
Compte tenu de la distinction faite par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat
d’expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 ; TF I 514/06 du 25 mai 2007 consid. 2.2.1,
in
:
SVR 2008 IV n° 15 p. 43), on ne saurait remettre en cause une expertise médicale ordonnée
par l’administration du seul fait qu’un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion
divergente. Pour qu'il en aille différemment, il appartient à l'assuré de mettre en évidence
des éléments objectivement vérifiables – de nature notamment clinique ou diagnostique
– qui auraient été ignorés dans le cadre de l’expertise et qui seraient suffisamment
pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de l'expert sur lesquels s'est fondée
l'administration ou en établir le caractère incomplet (TF 9C_748/2013 du 10 février
2014 consid. 4.1.1 ; 9C_158/2013 du 17 septembre 2013 consid. 2.2 ; 9C_268/2011 du 26 juillet
2011 consid. 6.1.2 et les références citées).
Concernant les rapports des médecins-conseils, le juge peut leur accorder valeur probante aussi
longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont
bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu'aucun indice concret ne permet
de remettre en cause leur bien-fondé. Le seul fait que le médecin interrogé soit lié
à l'assureur par un rapport de travail ne permet pas de conclure à un manque d'objectivité
et à une partialité dudit médecin ; il faut que des circonstances particulières
fassent objectivement apparaître comme justifiée la méfiance à l'égard de son
impartialité (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et l'arrêt cité).
5.
Le recourant reproche à l'intimée de s'être fondée sur l'expertise médicale
du 2 décembre 2021 du Dr W.________ et l'avis du 9 décembre 2021 du Dr V.________,
pour admettre que l'assuré avait recouvré une pleine capacité de travail dans son activité
habituelle dès le 1
er
novembre
2020. Il allègue avoir subi une incapacité de travail pour cause de maladie de 100 % jusqu'au
30 juillet 2020, puis de 50 % du 31 juillet 2020 au 31 janvier 2021. Il se prévaut à
cet égard des conclusions des Drs A.________, X.________ et B.________ de S.________ dont il
soutient qu'elles doivent prévaloir sur celles du Dr W.________ en particulier.
5.1.
a)
Il y a d'abord lieu d'examiner si le rapport
d'expertise du 2 décembre 2021 du Dr W.________ peut se voir attribuer une pleine valeur
probante.
b)
En l'occurrence, le Dr W.________ a procédé à une anamnèse complète du
recourant, l’a rencontré personnellement et a tenu compte des plaintes exposées par celui-ci.
Ses constatations se fondent sur un examen complet du dossier, les données de l’anamnèse,
les résultats du CT-scan cérébral du 30 novembre 2019 et les constats objectifs de
son examen clinique. L'expert a expliqué quels diagnostics étaient retenus et pour quelles
raisons. Il a en outre évalué la cohérence des plaintes du recourant avec les résultats
de son examen clinique et la documentation à sa disposition. Il a évalué l'exigibilité
d'une reprise du travail par le recourant dans son activité habituelle et dans une activité
adaptée à son état de santé. Au moment d'évaluer le degré d'incapacité
de travail du recourant, il a indiqué que, du point de vue neurologique, somatique et strictement
post-traumatique, toute incapacité de travail en relation de causalité probable ou certaine
avec l'évènement accidentel s'était épuisée au terme d'une période maximale
d'un an, en admettant au maximum une incapacité de travail complète pendant six mois, puis
une incapacité de travail de 50 % pendant encore six mois. Aussi a-t-il souligné que les
éléments diagnostiques post-traumatiques n'avaient plus aucune incidence sur les capacités
fonctionnelles du recourant.
Plus particulièrement, le Dr W.________ a fait état d'un examen neurologique qui n'a révélé
aucune autre atteinte qu'un endormissement du cuir chevelu pariéto-occipital et une possible hypoacousie
gauche, tandis que le CT-scan cérébral initial du 30 novembre 2019 avait permis d'écarter
une atteinte structurelle majeure du système nerveux central. Aussi a-t-il conclu que le recourant
avait présenté un TCC mineur et développé, dans les suites de l'accident, un syndrome
post-commotionnel tout à fait typique, étant souligné que la persistance de troubles ne
trouvait en revanche aucune explication sur le plan neurologique (cf. rapport d'expertise médicale
du 2 décembre 2021 du Dr W.________, p. 10).
Il y a au demeurant lieu de souligner qu'il importe peu, au moment d'évaluer la valeur probante
de son rapport, que le Dr W.________ se soit spontanément prononcé sur le plan de la relation
de causalité entre les plaintes subjectives du recourant et l'évènement accidentel du
30 novembre 2019, après avoir constaté l'absence d'explication de la persistance de troubles
sur le plan neurologique somatique. Ces déterminations ne sont ainsi ni incohérentes ni contradictoires.
Pour le surplus, le Dr W.________ a répondu aux questions expresses de l'intimée, lesquelles
avaient trait en particulier aux atteintes affectant la santé du recourant, à leur influence
sur la capacité de travail de celui-ci, à l'exigibilité de la reprise par le recourant
d'une activité professionnelle, ainsi qu'à la détermination du degré d'incapacité
de travail du recourant (cf.
op.
cit.
, p. 12 ss, spéc. ch. 6, 7, 8 et
10).
c)
Il convient d'attribuer au rapport d'expertise médicale du 2 décembre 2021 du Dr W.________
une pleine valeur probante.
5.2.
a)
Il reste à déterminer si le recourant
établit l'existence d'éléments objectivement vérifiables suffisamment pertinents
pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions du Dr W.________.
b)
S'agissant du rapport d'expertise médicale pluridisciplinaire du 20 février 2023 de S.________,
les Drs A.________, X.________ et B.________ ont retenu, à teneur de leur évaluation consensuelle,
comme diagnostic ayant un impact sur la capacité de travail celui d'épisode dépressif
moyen avec syndrome somatique (F32.11), en sus des diagnostics sans impact sur la capacité
de travail de TCC léger sur chute d'échelle le 30 novembre 2019, sans lésion structurelle
objectivable (S06.0), de trois anévrismes de la bifurcation artérielle cérébrale
moyenne gauche, de découverte fortuite, asymptomatiques (I67.1) et d'hypertension artérielle (I10).
Ces médecins ont conclu à une capacité de travail dans l'activité exercée jusqu'alors
par le recourant de 0 % jusqu'au 30 juillet 2020, de 50 % jusqu'au 31 janvier 2021
– « en suivant l'avis du Dr W.________ » – et de 80 % depuis
cette date, en tenant compte de la perte de rendement évaluée à 20 % en raison du
syndrome dépressif. Ils ont en outre conclu à une capacité de travail dans une activité
adaptée de 0 % jusqu'au 30 juillet 2020 et de 50 % jusqu'au 30 novembre 2021
(recte : 2020) dans une activité simple, répétitive, sans engagement physique et
psychique important, sans prise de décision immédiate, sans traitement d'informations simultanées,
puis de 80 % depuis cette date, sous réserve d'une brève interruption de trois mois où
elle était nulle. En clair, contrairement à ce qu'indiquent leurs conclusions, celles-ci divergent
de 2 mois de celles du Dr W.________ s'agissant de la durée des incapacités de travail
dans l'activité exercée jusqu'alors et sont pour le surplus superposables à celles de
ce premier expert. La différence de 2 mois demeure ainsi inexpliquée à l'aune de la motivation
de la capacité de travail globale exposée par les Drs A.________, X.________ et B.________,
qui se réfèrent pourtant au rapport du Dr W.________ pour évaluer la capacité
de travail (cf. rapport d'expertise pluridisciplinaire du 20 février 2023 de S.________,
ch. 4.5). Cette apparente différence de constatation ne repose ainsi sur aucun élément
objectif et probant qui n'eût pas été connu du Dr W.________ et constitue en réalité
une appréciation différente d'un même état de fait. On relèvera au demeurant
que le recourant travaille à 50 % depuis le 1
er
mai 2020 (cf. déclaration d'incapacité de travail pour maladie de l'employeur du 6 juillet
2021 ; courriel du 14 juillet 2021 de [...] à J.________), respectivement qu'il présente
une capacité de travail dans l'activité exercée jusqu'à son accident de 50 %
depuis le 1
er
mai
2020 à tout le moins, de sorte que l'on s'étonne de l'appréciation d'une incapacité
de travail à 100 % jusqu'au 30 juillet 2020 retenue par les experts de S.________ (cf. certificat
d'arrêt de travail du 29 avril 2020 du Dr K.________ ; rapport du 26 août
2021 du Dr K.________). Pour ce qui concerne l'atteinte à la santé psychiatrique constatée
par les Drs A.________, X.________ et B.________, on relève pour le surplus qu'elle entraine,
selon ces médecins, des limitations fonctionnelles, lesquelles justifient une baisse de rendement
de 20 %, sans quoi la capacité de travail est néanmoins entière depuis le 30 novembre
2020.
Aux termes de son rapport d'expertise neurologique du 20 février 2023, le Dr A.________ a plus
particulièrement retenu, s'agissant des diagnostics et de la capacité de travail du recourant,
qu'on pouvait suivre les conclusions de ses confrères, notamment celles du Dr W.________. Il
a ajouté que plusieurs petits anévrismes de 3 mm au maximum au niveau de la bifurcation
artérielle cérébrale moyenne avaient été découverts fortuitement dans le
cadre d'examens complémentaires, sans que ceux-ci n'aient d'impact sur la capacité de travail
du recourant. Il a souligné, au moment d'évaluer la cohérence et la plausibilité
de ses plaintes, que le recourant ne présentait aucun problème en ce qui concernait la qualité
de son travail.
On constate au demeurant que les Drs A.________, X.________ et B.________ ont qualifié de rassurants
les examens neurologiques spécialisés effectués en janvier et mars 2020 et relevé
que l'expertise médicale du 2 décembre 2021 du Dr W.________ avait mis en évidence
des plaintes subjectives à caractère post-commotionnel sans relation de causalité probable
ou certaine avec l'accident du 30 novembre 2019. Aussi les Drs A.________, X.________ et B.________
ont-ils relevé que ces plaintes étaient disproportionnées par rapport à l'évènement
traumatique initial bénin qui était un TCC léger, en sus d'être inexpliquées
du point de vue somatique, et que la validité des symptômes comme celle des performances du
recourant était remise en question à l'aune des indicateurs spécifiques et des résultats
incohérents intra- ou inter-tâches du bilan neuropsychologique réalisé le 18 janvier
2023.
En toute hypothèse, le Dr B.________ a au demeurant retenu que l'activité professionnelle habituelle
du recourant respectait ses limitations fonctionnelles d'ordre psychiatrique, à savoir qu'elle ne
requérait ni prise de décision immédiate ni traitement d'informations simultanées.
Ainsi, les conclusions des experts de S.________ relatives à l'aspect somatique sont parfaitement
cohérentes et superposables au regard de celles du Dr W.________.
c)
En ce qui concerne le rapport du 7 janvier 2020 du Dr L.________, il n'en ressort aucun élément
qui n'ait pas été connu du Dr W.________.
d)
Quant au rapport du 4 juillet 2022 du Dr L.________, celui-ci y mentionne les plaintes subjectives du
recourant au sujet de céphalées chroniques, de troubles de la concentration, de sonophobie
et d'une sensation vertigineuse, tout en constatant un status neurologique complet et détaillé
toujours normal. Il y constate que le recourant est toujours en incapacité de travail à 50 %,
qu'il passe le matin et l'après-midi dans son entreprise, fait la facturation et s'occupe le reste
du temps de ses trois enfants et y précise qu'un cancer a été découvert récemment
chez son épouse. Il y évoque certes l'hypothèse d'une dépression chez le recourant,
mais sans l'étayer. Aussi il ne pose aucun diagnostic psychiatrique, ni
a
fortiori
ne conclut que pareil diagnostic aurait
un impact sur la capacité de travail du recourant. Ce rapport ne comprend ainsi aucun élément
objectif et probant que le Dr W.________ aurait ignoré.
e)
Concernant le rapport du 20 juillet 2022 du Dr F.________, celui-ci a certes mis en évidence deux
anévrismes artériels intracrâniens, mais il souligne que ceux-ci sont de découverte
fortuite et qu'ils ne sont pas responsables de la symptomatologie à type de céphalées.
Ce rapport ne remet donc pas non plus en cause les conclusions du Dr W.________.
f)
En conclusion, nonobstant l'épisode dépressif moyen constaté le 20 février 2023
par le Dr B.________ de S.________, aucun élément probant et concret n'est suffisamment
pertinent pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions du 2 décembre 2021 du Dr W.________
en ce qui concerne son évaluation de la capacité de travail du recourant en particulier.
5.3.
On peine dès lors à saisir la constatation du 9 décembre 2021 du Dr V.________,
confirmé par avis subséquents des 23 février 2022 et 24 mai 2023, selon laquelle
il conviendrait de retenir une pleine capacité de travail du recourant dans son activité habituelle
dès le 1
er
novembre 2020, alors que le Dr W.________ retient une capacité de travail entière depuis le
30 novembre 2020 seulement, soit une année après l'accident subi par le recourant le 30
novembre 2019. Dès lors que le Dr V.________ ne motive pas pourquoi il s'écarte des conclusions
du Dr W.________ sur ce point, sauf à préciser que le 1
er
novembre 2020 correspond au terme d'un délai de « maximum 1 an suivant l'accident
en date du 30.11.2019 » (cf. avis du 9 décembre 2021 du Dr V.________), son avis
isolé est incohérent en tant qu'il arrête la fin de l'incapacité de travail du recourant
au 31 octobre 2020 et ne saurait être suivi sur ce point.
5.4.
En définitive, l'état de fait sur lequel l'intimée a fondé sa décision sur opposition
doit être corrigé en ce sens que l'incapacité de travail du recourant dans son activité
habituelle est de 100 % entre le 30 novembre 2019 et le 30 avril 2020, de 50 % entre le
1
er
mai
et le 30 novembre 2020 et nulle dès le 1
er
décembre
2020 ; il doit être confirmé pour le surplus.
6.
Il résulte de ce qui précède que
le recourant a droit aux indemnités journalières en tenant compte d'une incapacité de
travail de ce dernier dans son activité habituelle de 100 % entre le 30 novembre 2019 et le
30 avril 2020, de 50 % entre le 1
er
mai
et le 30 novembre 2020 et nulle dès le 1
er
décembre
2020.
L’éventuelle surindemnisation qui pourrait résulter du versement d’indemnités
journalières de l’assurance-accidents durant le mois de mai 2020 ne fait, au demeurant, pas
l’objet du présent litige.
7.
Enfin, il y a lieu de relever qu'en application des art. 5.1 et 13.1 CGA et 72 al. 2 LAMal (cf.
supra
consid. 3 let. b), le recourant n'aurait pas non
plus eu droit à l'octroi d'indemnités journalières si une incapacité de travail dans
son activité habituelle de 20 % en lien avec son état de santé psychique était
retenue.
8.
Le recourant ne soulève pas d'autre moyen
à l'encontre de la décision litigieuse que celui qui résulte du grief partiellement admis
ci-avant (cf.
supra
consid. 5
et 6).
9.
a)
En définitive, le recours doit être partiellement admis et la décision litigieuse réformée
en ce sens que le recourant a droit à des indemnités journalières à 50 % du
1
er
mai au 30 novembre 2020, cette décision étant confirmée pour le surplus.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA).
Vu l'admission très partielle du recours, le recourant a droit à des dépens réduits
à la charge de l’intimée (art. 61 let. g LPGA art. 55 LPA-VD), qu’il convient d’arrêter
à 500 francs.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours formé le 3 juillet 2023 par Q.________ à l'encontre de la décision sur opposition
rendue le 1
er
juin
2023 par J.________ est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 1
er
juin 2023 par J.________ est réformée en ce sens que Q.________ a droit à des indemnités
journalières à 50 % du 1
er
mai au 30 novembre 2020 ; elle est confirmée pour le surplus.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
J.________ versera à Q.________ la somme
de 500 fr. (cinq cents francs) à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié par l'envoi de photocopies à :
-
Me Yvan Henzer, pour Q.________ ;
-
J.________ ;
-
Office fédéral de la santé publique.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :