vd_findinfo · AMC 17/08 - 7/2012 · 2012-04-11 · fr

ASSURANCE COLLECTIVE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, AFFECTION PSYCHIQUE, INTÉRÊT MORATOIRE | 102 al. 1 CO, 18 al. 1 CO, 33 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 11.04.2012 AMC 17/08 - 7/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
17/08 - 7/2012
ZN08.028768
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
11 avril 2012
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              MM.
Berthoud et Monod, assesseurs
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à Châtillens, demanderesse, représentée par Me François Magnin, avocat à
Morges,
et
Caisse
F.________
, à Martigny, défenderesse.
_______________
Art.
33 LCA; art. 18 al. 1 et 102 al. 1 CO
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après: l'assurée), née le 19 décembre 1957, a travaillé depuis
le 1
er
février 1992 comme infirmière au service de la fondation Etablissement médico-social (EMS)
D.________ à [...]. Les rapports de travail ont pris fin le 31 juillet 2008.
Pendant plusieurs années (depuis juillet 1995), l'assurée a exercé la fonction d’infirmière-cheffe.
Le 9 octobre 2007, la direction de l’EMS D.________ lui a signifié qu’elle serait désormais
occupée en tant qu’infirmière adjointe au futur chef infirmier, cet avis valant d’ores
et déjà lettre de licenciement si elle ne manifestait pas son accord quant à la modification
proposée. L’intéressée n’a pas accepté cette modification. Son licenciement
lui a été confirmé par lettre du 24 octobre 2007. A cause d’une incapacité
de travail résultant d’une maladie (cf. infra), l’échéance des rapports de
travail a été reportée au 31 juillet 2008 (cf. art. 336c al. 1 let. b CO [code des obligations
du 30 mars 1911, RS 220]).
B.
L’EMS D.________ a conclu avec la Caisse F.________ (membre du W.________) une assurance collective
d’une indemnité journalière selon la LCA (loi fédérale du 2 avril 2008 sur
le contrat d'assurance, RS 221.229.1), couvrant, pour l’ensemble de son personnel, les conséquences
économiques d’une incapacité de travail. Ce contrat est entré en vigueur le 1
er
janvier 2008. Auparavant, l’EMS D.________ avait conclu une assurance analogue avec la compagnie
P.________.
Les conditions générales de l’assurance collective de la Caisse F.________ prévoient,
comme prestations, « l’indemnité journalière […] allouée en cas
d’incapacité de travail à partir de 25% » (art. 12 ch. 1). L’incapacité
de travail peut résulter notamment de la maladie (art. 1). On entend par là « toute
atteinte involontaire à la santé physique ou mentale, médicalement et objectivement décelable,
qui n’est pas due à un accident ou à ses suites et qui exige un examen, un traitement
médical ou engendre une incapacité de travail » (art. 3 ch. 1).
L’indemnité journalière prévue par ce contrat collectif, pour l'assurée, était
de 284 fr. 65, versée après un délai d’attente de 30 jours (cf. lettre de la Caisse
F.________ du 28 février 2008, proposition pour une assurance individuelle aux mêmes conditions,
s’agissant de l’indemnité journalière, que l’assurance collective [pièce
22]).
Selon le contrat collectif, la durée des prestations en cas de maladie est de 730 jours (avec imputation
du délai d’attente).
Par ailleurs, l’art. 23 ch. 2 des conditions générales de l’assurance collective
dispose que « l’assureur intervient subsidiairement pour la part de perte de gain ou
de salaire non couvert par un assureur social, et ceci dans les limites des prestations prévues
dans la police ».
C.
Le 19 octobre 2007, le Dr S.________, spécialiste en médecine interne, médecin traitant
de l'assurée, a établi pour elle un certificat d’incapacité de travail de 100%,
dès le jour même et pour une durée indéterminée. Cette maladie a été
déclarée par l’employeur à la compagnie P.________.
Le Dr S.________ a établi de nouveaux certificats médicaux :
-
le 3 décembre 2007, attestant une incapacité
de travail à 100% « depuis le 19 octobre 2007 au 31 décembre 2007, et ceci pour une
durée indéterminée » ;
-
le 28 décembre 2007, attestant une incapacité
de travail à 100% « depuis le 19 octobre 2007 au 31 janvier 2008, et ceci pour une durée
indéterminée » ;
-
le 25 janvier 2008, attestant une incapacité
de travail à 100% « depuis le 19 octobre 2007 au 29 février 2008, et ceci pour une
durée indéterminée » ;
-
le 29 février 2008, attestant une incapacité
de travail à 100% « depuis le 19 octobre 2007 au 30 mars 2008, et ceci pour une durée
indéterminée » .
Dès le 1
er
janvier 2008, la Caisse F.________ a été informée de cette maladie. Le 14 janvier 2008,
un agent de la Caisse F.________ (un visiteur des malades) a rencontré l'assurée et recueilli
ses déclarations dans un « rapport de visite ». Elle a parlé de dépression
et de burn-out, la dégradation de sa santé étant imputable au contexte de travail. Elle
a précisé que son médecin traitant, le Dr S.________, lui avait suggéré la prise
en charge par un psychiatre, mais qu’elle avait écarté cette proposition.
Le Dr S.________ a rempli, à l’invitation de la Caisse F.________, un « rapport
médical initial » daté du 26 février 2008 retenant le diagnostic d’épisode
dépressif sévère, en mentionnant une « longue histoire de burn-out »,
évoquée dans une expertise psychiatrique de 2006 (réalisée sur mandat de la compagnie
P.________).
Cette première expertise avait été établie par le Dr Y.________, psychiatre, qui
a été chargé par la Caisse F.________ d’effectuer une nouvelle expertise psychiatrique.
Le rapport d’expertise du 7 avril 2008 comporte les passages suivants :
«
Résumé
de la précédente expertise du Dr Y.________, du 15 mai 2006 (p.7):
-
épisode dépressif avec syndrome somatique à degré moyen, en décours,
-
épuisement physicopsychique (burn-out), également en décours.
Bien
que l’assurée ait repris, sur sa propre initiative, une activité complète dès
le 1
er
mai 2006, l’expert formule un risque pour d’autres décompensations, ceci surtout si
les mesures complémentaires ne sont pas prises. On évoque ici par exemple aménagement
de son cahier des charges, résolution du conflit avec la cheffe, soutien psychothérapeutique,
etc.
[…]
Discussion
(p. 11ss):
La
situation qui nous préoccupe concerne une femme d’origine vietnamienne qui a actuellement
50 ans et qui travaille depuis longtemps (diplôme 1985) en tant qu’infirmière. Depuis
1995 (à savoir 13 ans maintenant), elle est engagée en tant qu’infirmière-cheffe
dans un établissement médicosocial à [...].
Il
existe depuis plusieurs années une conflictualité avec sa directrice dont l’origine était
difficile à déterminer. Nous avons déjà vu la situation en 2006, où l’assurée
s’est trouvée dans un état d’épuisement très avancé, même en
état dépressif. Visiblement, il y a eu beaucoup de temps auparavant des “minages”
où l’écart entre les pressions de rendement et les ressources de l’assurée
s’est creusé progressivement.
A
part sa problématique de longue date du côté de ses supérieurs (directrice et Fondation,
bien connues dans la région selon son médecin), il existe aussi un facteur constitutionnel
non négligeable: Madame B.________ est une femme de petite taille, svelte, physiquement fine, méticuleuse,
de tendance très ordrée, mais probablement sans le “charisme” d’une gestionnaire
de personnel. Il est possible qu’il y ait eu ici interaction entre les facteurs intrinsèques
et les facteurs appartenants à l’EMS et à la personnalité apparemment particulière
de sa directrice. Il ne nous appartient pas de prendre position ici, mais les événements que
l’assurée dépose (et qui ont été confirmés par son médecin-traitant),
en particulier des problèmes d’évaluation, la pression pour l’établissement
de faux certificats, les accusations “publiques”, etc., ont probablement dépassé
ce qui est habituellement et humainement admissible.
En
conséquence, l’assurée s’est trouvée dans un état de détresse si
important qu’un arrêt de travail a dû être formulé. Vu le contexte et le concret
des informations obtenues, nous ne pensons pas qu’il s’agisse ici de “certificats de
complaisance” ou d’une “récupération”. La déstabilisation dans
un sens anxiodépressif était effectivement sévère et confirme indirectement les craintes
que nous avions émises en 2006.
La
question est maintenant de savoir pourquoi cet état perdure malgré le fait que l’assurée
est licenciée. Elle pourrait théoriquement tourner le dos à son ex-employeur, mais elle
ne le fait pas. Au contraire, nous l’avons rencontrée dans un état psychique très
particulier où elle parle spontanément comme si elle était toujours en face de sa directrice.
Visiblement, ce qui était traumatisant pour elle n’est pas encore dépassé.
Son
mari nous a transmis une réflexion intéressante. Son épouse, en tant que bouddhiste, a
depuis toujours été dans une attitude plutôt de soumission et de service. Or, avec les
humiliations infligées et vécues, sa marge de tolérance aurait été dépassée
à un tel point qu’il ne reste que de la colère, mais qui est à la fois colère
contre elle, à la fois contre ses adversaires, et qu’elle n’a jamais appris à la
gérer.
Son
médecin-traitant confirme indirectement cette hypothèse en parlant de l’ampleur du déshonneur,
d’une blessure tellement profonde que la personne se sent presque anéantie ou qu’elle
pourrait préférer la mort. Lui aussi était interpellé par le fait que l’assurée
ne veut/peut pas quitter un état de souffrance. Chaque fois qu’on lui fait des propositions
dans un tel sens, elle refuse ou elle va plus mal.
De
notre côté, les impressions étaient très proches. Lorsque, voyant l’assurée
dans un tel état de perturbation affiché, nous avons proposé/discuté la nécessité
d’une hospitalisation, l’assurée a refusé en disant qu’elle se sent mieux
chez elle avec son mari.
Lorsque
nous avons procédé à une vérification des médicaments prescrits, nous avons
dû constater qu’elle prend bien l’antidépresseur, mais nullement le neuroleptique.
Ce fait est difficile à interpréter en soi, mais montre indirectement (comme l’observation
précédente), qu’elle se garde bien un potentiel/marge de décision, autrement dit
qu’elle n’est pas si souffrante qu’elle ne puisse se soumettre à toute proposition
qui pourrait l’aider.
En
finalité, c’est comme si elle ne pouvait pas admettre d’aller mieux car ceci voudrait
dire “donner raison” à ses adversaires. Tant que son honneur ne sera pas rétabli,
elle pourrait tout mettre en oeuvre pour maintenir sa souffrance. Dans ce contexte, nous voyons d’une
manière très sceptique la mise en place d’une plainte pénale; il est ici à
craindre que la conflictualité, mais aussi la souffrance affichée, vont se pérenniser.
Il
est donc nécessaire, malgré toute la compréhension pour sa situation difficile, de statuer
dans le sens qu’un rétablissement progressif est possible d’une manière médicothéorique.
Diagnostics
et conclusions (p. 14):
-
trouble de l’adaptation avec réaction anxieuse dépressive et perturbation des comportements
mixtes (F 43.22 et 43.23 selon la Classification internationale des maladies en vigueur, CIM-10), actuellement
encore en vigueur.
Le
contrat de travail se termine définitivement le 31.06.2008. Il s’agit d’une personne
intelligente qui, malgré ce qui lui arrive, est apte à comprendre la nécessité d’aller
en avant et nous pensons aussi qu’elle est elle-même consciente de ses quelques tendances
aux contrevérités. Des mesures thérapeutiques supplémentaires sont certainement nécessaires,
que ce soit sous forme de coordination de réseau, hospitalisation ou autres.
Mais
c’est essentiellement une décision intérieure qui est attendue ici, une sorte de mobilisation
pour quitter la partie démonstrative de la souffrance. Sous ces conditions (et nous pensons qu’elles
sont exigibles chez cette assurée), nous pensons qu’elle pourrait être rétablie
au plus tard le 1
er
juillet 2008 et raisonnablement s’orienter vers un autre avenir professionnel et social. Il est
possible qu’elle doive, dans le contexte de l’évolution, prendre une part de réalisme
et de remise en question sur elle, éventuellement admettre que les exigences d’une infirmière-cheffe
la mettent plus en risque de souffrance qu’en chance d’épanouissement ».
D.
Le 15 avril 2008, la Caisse F.________ a informé l'assurée que, suite à l’étude
attentive du dossier médical par son médecin-conseil, l’intéressée était
jugée médicalement apte à reprendre le travail à 100% dès le 1
er
juillet 2008, respectivement à s’inscrire à l’assurance-chômage. L’assurance
a indiqué qu’elle verserait les indemnités journalières en fonction de cela.
Puis, dans une lettre du 4 septembre 2008, la Caisse F.________ a indiqué à son assurée
qu’elle repoussait au 31 juillet 2008 le terme de ses prestations  (« Nous vous
informons que nous maintenons notre limitation, conformément aux expertises du Dr Y.________ ;
cependant, la date est repoussée au 31 juillet 2008, date à laquelle les rapports de travail
ont pris fin »). L’intéressée n’avait en effet pas repris le travail
au mois de juillet 2008.
E.
L'assurée n’a pas repris d’activité professionnelle le 1
er
août 2008.
Dans le courant du mois d’août 2008, l'assurée a demandé à la Caisse F.________
de la transférer comme assurée individuelle. Le 27 août 2008, l’assurance lui a
répondu ce qui suit : « Afin de pouvoir enregistrer votre transfert comme membre
individuel au 1
er
août 2008, nous avons besoin du premier décompte du chômage, par conséquent, nous
vous saurions gré de bien vouloir nous le transmettre […] avant le 31 octobre 2008, faute
de quoi votre droit sera éteint ».
Le 2 septembre 2008, l’avocat de l'assurée a répondu à la Caisse F.________ que
sa cliente était toujours en incapacité de travail à 100% (« malgré les
prévisions optimistes du Dr Y.________ ») et qu’elle n’était pas en situation
de pouvoir s’inscrire à l’assurance-chômage. La Caisse F.________ a reçu cette
lettre le 3 septembre 2008.
Le 11 septembre 2008, la Caisse F.________ a écrit au mari de l'assurée pour l’informer
qu’elle maintenait sa position, et qu’elle considérait que l’intéressée
pouvait s’inscrire à l’assurance-chômage.
L'assurée s’est alors annoncée à l’Office régional de placement (ORP,
division juridique, Lausanne). Dans une lettre du 15 septembre 2008, l’ORP a pris acte qu’elle
revendiquait les prestations de l’assurance-chômage à compter du 5 septembre 2008, et
qu’elle s’estimait, sur la base d’un certificat médical du Dr S.________, en incapacité
de travail à 100%. L’ORP a donc informé l’intéressée qu’il serait
amené à statuer sur son aptitude au placement ; il lui a demandé des renseignements
complémentaires sur le plan médical.
Le 23 octobre 2008, l’ORP a informé la Caisse cantonale de chômage qu’il avait
« renoncé à rendre une décision administrative, l’assurée remplissant
les conditions relatives à l’aptitude au placement définies à l’article 15
LACI », parce que son incapacité de travail devait « être qualifiée
de passagère, conformément à l’art. 28 LACI ». L’art. 28 al. 1 LACI
(loi fédérale du 25 juin 1982 sur l'assurance-chômage, RS 837.0), auquel il est ainsi
fait référence, a la teneur suivante :
« Les
assurés qui, passagèrement, ne sont aptes ni à travailler ni à être placés
ou ne le sont que partiellement en raison d’une maladie (art. 3 LPGA), d’un accident (art.
4 LPGA) ou d’une grossesse et qui, de ce fait, ne peuvent satisfaire aux prescriptions de contrôle,
ont droit à la pleine indemnité journalière s’ils remplissent les autres conditions
dont dépend le droit à l’indemnité. Leur droit persiste au plus jusqu’au 30
e
jour suivant le début de l’incapacité totale ou partielle de travail et se limite à
44 indemnités journalières durant le délai-cadre ».
La Caisse cantonale de chômage a payé à l'assurée des indemnités journalières
pour la période comprise entre le 5 septembre 2008 et le 3 octobre 2008, pour un montant total de
5'422 fr. 75 (16 indemnités journalières, compte tenu d’un délai d’attente).
F.
L'assurée a été affiliée par la Caisse F.________ dès le 1
er
août 2008 comme assurée à titre individuel (assurance indemnité journalière
LCA, police n°817054). Le montant journalier assuré est, selon la police, de 252 fr., avec
un délai d’attente de 30 jours.
G.
Le Dr S.________ a effectivement (cf. supra, let. E) établi de nouveaux certificats médicaux,
attestant une incapacité de travail à 100% de l'assurée jusqu’au 31 août 2008
(certificat du 25 juillet 2008), puis jusqu’au 30 septembre 2008 (certificat du 29 août 2008).
Le 26 août 2008, la Dresse N.________, psychiatre à Lausanne, a écrit au médecin-conseil
de la Caisse F.________ une lettre où elle indiquait être le psychiatre traitant de l'assurée
depuis le 26 mai 2008, à la demande du Dr S.________. A propos de l’état de santé
de sa patiente, la Dresse N.________ a exposé ce qui suit :
« A
l’arrêt de travail depuis des mois pour un épisode dépressif sévère, Mme
B.________ est vue régulièrement par son médecin traitant, et a également bénéficié
d’un traitement de crise au CHUV, de janvier à mai 2008, en raison de l’aggravation
symptomatique, en particulier des idées suicidaires. Elle a un traitement médicamenteux conséquent
(Efexor 225 mg/j, Remeron 45 mg/j et Seroquel 50 mg le soir), ainsi qu’une prise en charge corporelle.
L’évolution
est lentement favorable, avec des fluctuations parfois marquées.
Lorsqu’elle
est chez elle, ou au cabinet médical, Mme B.________ se sent par moments plus calme, moins angoissée,
et a pu reprendre de petites activités telles que la couture.
Le
contact avec d’autres personnes reste cependant très difficile, suscitant d’importantes
angoisses. Son vécu professionnel de ces dernières années est toujours l’objet de
ruminations parfois obsédantes. Elle garde un sommeil troublé avec des cauchemars et présente
des idées suicidaires lors d’exacerbations anxieuses.
Ainsi,
actuellement, Mme B.________ n’est à mon avis pas en état de reprendre une activité
professionnelle et présente une incapacité de travail de 100%.
L’évolution
progressivement favorable, même si elle est lente, peut faire espérer une reprise d’activités
dans les prochains mois, mais il ne m’est pas possible de fixer une date ».
Le 28 octobre 2008, la Dresse O.________, médecin au Département de psychiatrie du CHUV, a
indiqué que l'assurée avait été hospitalisée dans cet établissement depuis
le 21 octobre 2008 ; à la date de ce certificat, la durée d’hospitalisation était
indéterminée.
Le 7 novembre 2008, la Caisse F.________ a écrit ceci à l’avocat de l’intéressée :
« Nous maintenons notre décision de limiter les prestations dès le 1
er
août 2008, mais le dossier est à nouveau ouvert dès le 21 octobre 2008, date à laquelle
Mme B.________ a été hospitalisée et ceci pour une durée indéterminée ».
H.
Le 30 septembre 2008, B.________ a adressé au Tribunal des assurances du canton de Vaud une demande
(« requête ») dont les conclusions sont les suivantes :
« Ordre
est donné à La Caisse F.________ de servir à la requérante B.________ les prestations
dues selon le contrat d’assurance no 817054-CV au-delà du 1
er
août 2008 et jusqu’à la date qui sera précisée en cours d’instance ».
I.
Depuis le 1
er
janvier 2009, la cause est traitée par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
a succédé au Tribunal des assurances.
Dans sa réponse du 5 janvier 2009, la Caisse F.________ a conclu au rejet de la demande et à
la confirmation de sa position selon laquelle les prestations sont versées jusqu’au 31 juillet
2008.
La demanderesse a déposé des déterminations le 17 février 2009. Puis, dans un procédé
écrit du 25 mai 2009, elle a précisé ainsi ses conclusions :
«I.
Ordre est donné à La Caisse F.________ de servir à la requérante B.________,
dès le 1
er
août 2008 et jusqu’à la date qui sera précisée en cours d’instance, les
prestations dues selon sa proposition d’assurance no 817054-CV du 28 février 2008, soit [284
fr. 65] par jour, sous déduction de la somme de [5'422 fr. 75] versée par la Caisse cantonale
de chômage et des indemnités déjà versées par La Caisse F.________ depuis le
21 octobre 2008 ».
Le 21 octobre 2009, la demanderesse a présenté la conclusion II suivante, qu’elle avait
omise jusque là par inadvertance :
« II.
Les montants dus portent intérêt à 5% l’an dès les échéances moyennes
du 11 septembre 2008, s’agissant des indemnités dues pour la période du 1
er
août au 20 octobre 2008, et du 20 avril 2009, s’agissant du solde des indemnités dues
pour la période du 21 octobre 2008 au 17 octobre 2009 ».
Le 29 juin 2009, la Caisse F.________ a confirmé ses conclusions initiales. Le 9 novembre 2009,
elle a fait valoir que la demanderesse ne pouvait prétendre à des intérêts moratoires
avant le 30 septembre 2008.
J.
Dans le cadre de l’instruction, une audience a été organisée le 7 mai 2009 à
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Des médecins ont été invités
à adresser au tribunal des rapports complémentaires.
Le 30 juin 2009, les Drs G.________, chef de clinique adjoint, et O.________, médecin assistant,
du Service de psychiatrie générale du CHUV, ont adressé à la Cour de céans la
copie d’un rapport rédigé par eux le 29 juin 2009 à l’intention de l’Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud. Ce rapport indique que l'assurée a été
hospitalisée dans ce service, à cause d’un état dépressif sévère
(trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère sans symptômes psychotiques,
F33.2) ; son incapacité de travail est totale depuis le début de l’hospitalisation,
le 21 octobre 2008.
Le Dr S.________ a rédigé un rapport le 14 juillet 2009. Il a indiqué notamment que l’incapacité
de travail de l'assurée demeurait totale, pour une longue durée. Cliniquement, son état
de santé ne s’était que peu amélioré après plus de six mois d’hospitalisation
en milieu psychiatrique. Selon le Dr S.________, « le pronostic est sombre, tant du point de
vue psychologique (dépression chronifiée, risque de suicide) que de la capacité de travail
(pas de reprise prévisible) ».
Le 21 août 2009, la Dresse N.________ a écrit ce qui suit :
« J’assure
le suivi psychiatrique ambulatoire de Mme B.________ depuis le 26 mai 2008, à la demande de son
médecin traitant le Dr S.________, après que le traitement de crise dont elle a bénéficié
au CHUV de janvier à mai 2008 s’est terminé. Elle y avait été adressée
en raison de l’aggravation symptomatique d’un état dépressif sévère,
avec des idées suicidaires.
Lorsque
je commence le suivi de Mme B.________, la symptomatologie dépressive est toujours présente,
mais moins sévère qu’en début d’année. L’évolution est très
lentement favorable dans un premier temps, avec des fluctuations marquées. Lorsque le contexte est
rassurant, comme chez elle, ou au cabinet médical, elle peut se sentir par moments plus calme, moins
angoissée, commence à reprendre de petites activités à domicile, comme la couture.
Mais elle reste très fragile, le contact avec d’autres personnes que sa famille proche ou
ses médecins traitants reste très difficile, suscitant d’importantes angoisses. Son vécu
professionnel de ces dernières années est l’objet de ruminations obsédantes. Elle
a des troubles du sommeil et des idées suicidaires lors d’exacerbations anxieuses.
A
ce moment, comme son médecin traitant, j’évalue son incapacité de travail à
100%. Travaillant depuis 15 ans dans le même EMS, très investie dans son travail, avec des
exigences très élevées, elle a vécu dramatiquement les critiques et la non reconnaissance
dont elle a été l’objet ainsi que son licenciement. La très discrète amélioration
qu’elle a présentée entre mai et septembre 2008, même si elle n’est pas encore
compatible avec une activité professionnelle, même à temps partiel, a pu faire espérer
une reprise ultérieure.
Malheureusement,
l’évolution a été ensuite défavorable, avec des idées suicidaires envahissantes
qui nécessitent une hospitalisation en milieu psychiatrique du 21 octobre 2008 au 1
er
mai 2009. Malgré un séjour prolongé et une thérapie intensive très diversifiée
l’amélioration de l’état de Mme B.________ n’est que très partielle.
Elle reste très fragile, avec une symptomatologie dépressive persistante, des angoisses parfois
massives, et des idées suicidaires. On note aussi des troubles de la concentration et de la mémoire.
Depuis
sa sortie, un encadrement important est nécessaire: hôpital de jour avec ergothérapie
et musicothérapie deux fois par semaine, physiothérapie, suivi hebdomadaire à ma consultation,
avec une médication conséquente, suivi chez son médecin traitant. Sa famille est également
très mobilisée, jamais Mme B.________ n’est laissée seule, par crainte d’un
passage à l’acte suicidaire qu’elle a déjà tenté à plusieurs reprises.
En
conclusion et en réponse à votre question, Mme B.________ présente une incapacité
de travail totale depuis le 1
er
juillet 2008 (depuis octobre 2007 en fait), et jusqu’à aujourd’hui. Le pronostic est
très réservé vu la gravité et la durée des symptômes. Une demande a été
faite auprès de l’Assurance Invalidité durant le séjour hospitalier ».
K.
La Caisse F.________ a précisé le 10 janvier 2012 qu’elle avait versé à la
demanderesse les indemnités journalières suivantes : pour la période du 21 octobre
2008 au 17 octobre 2009 : 91'224 fr., soit 362 jours à 252 fr., pour une incapacité de
travail à 100%.
Ces prestations ont été versées en fonction d’une « nouvelle proposition
de passage en individuel » présentée par la Caisse F.________ à la demanderesse,
en application de l’art. 11 ch. 1 des conditions générales de l’assurance collective,
qui prévoit que l’assuré qui « cesse d’appartenir au cercle des assurés,
a le droit de poursuivre sa couverture d’assurance en qualité de membre individuel »
s’il est « réputé chômeur » (hypothèse retenue en l’espèce)
ou s’il est « en incapacité de travail ». Cette couverture d’assurance
était proposée à partir du 1
er
août 2008 (date de la fin des rapports de travail).
E n  d r o i t  :
1.
Le contrat d’assurance litigieux relève du droit privé. Il est soumis à la législation
civile fédérale, notamment à la LCA (loi fédérale du 2 avril 2008 sur le contrat
d’assurance, RS 221.229.1), et non pas à la législation de droit public sur l’assurance-maladie
sociale (LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10] ; cf.
art. 12 al. 3 LAMal).
Le 20 mai 1996, le Grand Conseil avait adopté le Décret relatif à l’attribution
au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie (DTAs-AM ; ancienne référence RSV : 173.431). Cela
visait, précisément, les assurances complémentaires selon la LCA. Après que la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal a remplacé, le 1
er
janvier 2009, l’ancien Tribunal des assurances, le décret de 1996, toujours en vigueur, a
été interprété dans le sens que cette Cour du Tribunal cantonal était compétente
pour traiter ce contentieux, en appliquant sur le plan formel les règles de procédure administrative
(cf. JT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996
relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux
des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1
er
janvier 2011. Ainsi, depuis le 1
er
janvier 2011 dans le canton de Vaud, les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire
(cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d'assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de procédure s’appliquent
lorsque la demande a été introduite avant le 1
er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]). Tel
est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer.
2.
Les prétentions de la demanderesse sont fondées sur un contrat d’assurance-maladie collective.
Le preneur d’assurance est l’ancien employeur de la demanderesse, laquelle est en vertu du
contrat une personne assurée. Les clauses contractuelles figurent dans la police d’assurance
et dans les conditions générales (CGA).
Il y a lieu d'interpréter ces clauses, notamment les conditions générales d'assurance,
selon la théorie de la confiance et l'art. 33 LCA. La jurisprudence retient ce qui suit à ce
propos (ATF 133 III 675 consid. 3.3; cf. également ATF 135 III 410 consid. 3.2; TF 4A_172/2008 du
16 mai 2008 consid. 3.1).
En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contractuelle, le juge doit
tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter
aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour
déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO [code des obligations du 30
mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou
si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites
et les comportements selon la théorie de la confiance ; il doit donc rechercher comment une déclaration
ou une attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances ;
le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration
ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime. Lorsque l'assureur,
au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté
de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une volonté réelle concordante n'a
pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation
de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective
des termes contenus dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond pas
à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art.
33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent
le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non
équivoque. Il en résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il
pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales ; si l'assureur
entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément
au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de
l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont
pas été clairement présentées.
3.
La demanderesse réclame des indemnités journalières fondées sur le contrat d’assurance
collective conclu par son ancien employeur.
a)
La défenderesse a alloué des indemnités journalières, sur la base du contrat collectif,
à cause d’une incapacité de travail à 100%, résultant de la maladie, ayant
débuté le 19 octobre 2007. D’après ce contrat, la durée des prestations est
de 730 jours. Le versement d’indemnités journalières était donc exclu au-delà
du 17 octobre 2009 (date à laquelle la défenderesse a mis fin à ses prestations).
Comme les indemnités journalières ont été versées, sur la base du contrat collectif,
jusqu’au 31 juillet 2008 (date de la fin des rapports de travail), la question litigieuse est celle
de la reconnaissance du droit à ces prestations pour une période plus longue, entre le 1
er
août 2008 et le 17 octobre 2009.
b)
En se fondant sur l’expertise psychiatrique du Dr Y.________ du 7 avril 2008, la défenderesse
a considéré que la demanderesse était capable de travailler du 1
er
août 2008 jusqu’à la veille de son hospitalisation, qui a eu lieu le 21 octobre 2008.
En revanche, dès le 21 octobre 2008 et jusqu’au 17 octobre 2009, la défenderesse a estimé
qu’il existait une incapacité de travail médicalement attestée, puisqu’elle
a versé les prestations entières (indemnité journalière complète) en fonction
des conditions de l’assurance individuelle.
Il ne se justifie pas d’examiner plus en détail l’état de santé de la demanderesse
durant l’hospitalisation (du 21 octobre 2008 au 1
er
mai 2009) ni durant les mois qui ont directement suivi cette hospitalisation. Il faut en effet admettre
qu’il y avait une incapacité de travail totale ou suffisamment importante – comme cela
résulte du reste de l’indemnisation effective par la défenderesse, jusqu’au terme
entrant en considération. En effet, si la défenderesse reconnaît devoir des indemnités
journalières dans le cadre de l’assurance individuelle, en raison d’une incapacité
de travail causée par la maladie – et cela sans avoir demandé de nouveau rapport à
l’expert Y.________ ni à un autre expert psychiatre, mais en se fondant sur les certificats
des médecins traitants –, l’incapacité de travail doit aussi être constatée
au regard des clauses du contrat d’assurance collective.
c)
S’agissant de la période intermédiaire – entre la fin des prestations versées
au titre de l’assurance collective et le 21 octobre 2008 –, il convient de relever ce qui
suit.
L’expert Y.________ a estimé, en avril 2008, qu’un « rétablissement progressif
[était] possible d’une manière médicothéorique » après la fin
des rapports de travail avec l’EMS – terme qu’il avait fixé de manière erronée
à la fin du mois de juin 2008, et non pas à la fin du mois de juillet 2008. Il a estimé
nécessaires des « mesures thérapeutiques supplémentaires, […] sous forme
de coordination de réseau, hospitalisation ou autres ». Il attendait toutefois une « décision
intérieure » ou une « sorte de mobilisation » de l’intéressée
et, à ces conditions, il pensait qu’elle pouvait être rétablie au plus tard le 1
er
juillet 2008. Le Dr Y.________ n’a pas revu la demanderesse après avoir déposé son
rapport d’expertise ; il ne s’est donc pas prononcé, a posteriori, sur la validité
de son pronostic quant au caractère exigible d’un effort de volonté pour être en
mesure de reprendre un travail. Les conclusions de cette expertise psychiatrique sont quoi qu’il
en soit formulées de manière prudente, le médecin n’affirmant en particulier pas
qu’avec le traitement mis en place, la demanderesse devrait nécessairement retrouver une pleine
capacité de travail à brève échéance.
Le rapport du Dr Y.________ ne mentionne pas le traitement de crise au CHUV auquel la demanderesse s’était
soumise à partir de janvier 2008, avant d’être prise en charge par la Dresse N.________.
Ce médecin spécialiste en psychiatrie a donné des explications plus détaillées
au sujet de l’état de santé de la demanderesse en 2008, avant l’hospitalisation
du mois d’octobre. Pour ce psychiatre, la demanderesse souffrait d’un état dépressif
sévère au début de l’année 2008, qui s’était aggravé et qui
avait nécessité un traitement de crise. Ensuite, dès mai 2008, la symptomatologie dépressive
était moins sévère, et l’évolution était « très lentement
favorable dans un premier temps », avec une « très discrète amélioration »
jusqu’en septembre 2008. La Dresse N.________ a néanmoins retenu qu’il subsistait à
cette époque une incapacité de travail totale.
La dépression fait partie des maladies inventoriées par l’OMS dans la classification
CIM-10. Celle-ci distingue notamment les épisodes dépressifs (F32), d’une part,
et le trouble dépressif récurrent (F33), d’autre part. Il existe différents
symptômes (troubles du sommeil, ralentissement psychomoteur important, perte d’appétit,
etc.) ; le nombre et la sévérité des symptômes permettent de déterminer
les degrés de sévérité d’un épisode dépressif. La dépression
est en principe une maladie au sens des conditions générales de l’assurance.
Précisément, dans le cas particulier, le rapport de l’expert Y.________ ne permet pas
de mettre en doute l’évaluation de l’état dépressif faite par la Dresse N.________,
en fonction des symptômes constatés à cette époque dans le cadre du traitement entrepris.
L’évolution ensuite défavorable, avec une longue hospitalisation en milieu psychiatrique,
est de nature à corroborer l’appréciation faite en été 2008 par la Dresse N.________
au sujet de l’incapacité de travail ; cette spécialiste avait du reste qualifié
le traitement antidépresseur de « conséquent » et elle avait relevé
la persistances de symptômes tels que sommeil troublé, idées suicidaires, importantes
angoisses (rapport du 26 août 2008). En d’autres termes, le pronostic de l’expert Y.________
ne s’est nullement concrétisé, malgré la mise en place d’un traitement psychiatrique.
Les autres rapports médicaux du dossier ne donnent aucun indice d’une capacité résiduelle
de travail entre le 1
er
août 2008 et le début de l’hospitalisation ; au contraire, ils font état d’une
maladie de longue durée, sans interruption notable. Tel est le cas du rapport établi le 21
août 2009 par la Dresse N.________. La défenderesse n’a au demeurant pas requis de nouvelle
expertise et elle n’a pas invité la demanderesse à se soumettre à un autre examen
médical.
Dans ces circonstances, les éléments disponibles sont suffisamment probants pour attester une
incapacité totale de travail du 19 octobre 2007 au 17 octobre 2009, et singulièrement du 1
er
août 2008 au 21 octobre 2008. Il n’y a pas eu d’interruption de la maladie de la demanderesse.
Il convient en outre de relever que l’assurance-chômage n’a pas établi que la demanderesse
était effectivement capable de travailler en septembre et octobre 2008. Au contraire, elle a appliqué
une disposition de la législation fédérale fondant provisoirement le droit à l’indemnité
journalière pour un assuré inapte à travailler en raison d’une maladie (art. 28
al. 1 LACI [loi fédérale du 25 juin 1982 sur l'assurance-chômage, RS 837.0]).
4.
Il découle de ce qui précède que les prestations dues sur la base du contrat collectif
devaient être versées par la défenderesse non seulement durant les rapports de travail,
mais aussi au-delà du 31 juillet 2008, et jusqu’au 17 octobre 2009. Seul ce premier contrat
est déterminant, qui prévoit un nombre maximum d’indemnités journalières, même
en cas de maladie persistant après la fin des rapports de travail. Le sinistre est survenu pendant
la période de couverture de l’assurance collective, de sorte que l'assureur doit verser les
prestations convenues jusqu'à épuisement, aussi longtemps qu'elles sont justifiées selon
les clauses conventionnelles ; la seule limite que connaît la couverture réside non dans la
fin des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues. Partant, en l'absence
de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période
de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux prestations,
sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini
par le contrat, peut faire valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement
qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance (ATF 127 III 106 consid. 3b).
Le montant de l’indemnité journalière, selon ce premier contrat, est de 284 fr. 65.
Cette indemnité est donc due d’une part pour la période du 1
er
août 2008 au 20 octobre 2008 (veille de l’hospitalisation), soit 81 jours, ce qui représente
un montant de 23'056 fr. 65. De ce montant doivent être déduites – conformément
aux conclusions de la demanderesse et vu l’art. 23 ch. 2 des conditions générales –
les indemnités versées par l’assurance-chômage pendant cette période, soit
au total 5'422 fr. 75. Le solde représente 17'633 fr. 90.
Cette indemnité est également due, d’autre part, pour la période du 21 octobre 2008
au 17 octobre 2009, soit 362 jours. Comme, durant cette période, la défenderesse a versé
à la demanderesse une indemnité journalière de 252 fr., ce montant doit être imputé
sur celui dû en vertu du contrat d’assurance collective. Cette imputation s’impose en
effet en vertu d’une application par analogie de l’art. 11 ch. 5 des conditions générales,
qui prévoit que « les indemnités journalières versées dans le cadre de
l’assurance collective sont imputées sur celles de la couverture dont bénéficie
l’assuré en qualité de membre individuel ». Il s’ensuit qu’une
différence de 32 fr. 65 est due, pour chaque indemnité journalière. Cela représente
au total 11'819 fr. 30.
5.
La demanderesse a droit en outre à l’intérêt moratoire, au taux de 5% (cf. art.
104 al. 1 CO). La défenderesse ne doit l’intérêt moratoire à la demanderesse
qu’à partir du moment où elle a été interpellée par celle-ci (art. 102
al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable, il suffit que le créancier manifeste clairement
de quelque manière – par écrit, verbalement ou par actes concluants – sa volonté
de recevoir la prestation promise, sans indiquer les conséquences de la demeure (ATF 129 III 535
consid. 3.2.2). En l’occurrence, il faut considérer que la lettre de la demanderesse du 2
septembre 2008, même si elle concerne prioritairement le passage à l’assurance individuelle,
signifie que des indemnités journalières supplémentaires sont demandées, vu la prolongation
de l’incapacité de travail. La défenderesse devait donc comprendre cette lettre comme
une manifestation de la volonté de la demanderesse de recevoir la prestation promise en cas de maladie.
Cette lettre a été reçue par la défenderesse le 3 septembre 2008.
L’intérêt moratoire est donc dû en principe à partir du 3 septembre 2008. S’agissant
des indemnités journalières à verser pour la période du 1
er
août au 20 octobre 2008 (au total : 17'633 fr. 90), il y a lieu de prévoir que l’intérêt
moratoire est dû à partir du 26 septembre 2008, date qui représente l’échéance
moyenne. Pour le solde des indemnités (11'819 fr. 30), l’intérêt moratoire est dû
à partir du 20 avril 2009, échéance moyenne (Spahr, L'intérêt moratoire, conséquence
de la demeure, in RVJ 1990 p. 372).
6.
Il résulte des considérants qui précèdent que les conclusions de la demanderesse
doivent être partiellement admises et que la défenderesse doit être condamnée à
lui payer les montants de :
- 17'633 fr. 90 avec intérêts à 5% dès le 26 septembre 2008, et de
- 11'819 fr. 30 avec intérêts à 5% dès le 20 avril 2009.
Les autres conclusions de la demanderesse (concernant l’intérêt moratoire) doivent être
rejetées.
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA, art. 114 let.
e CPC). La demanderesse a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]), vu l’admission presque totale
de ses conclusions, à la charge de la défenderesse.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
:
I.
Admet partiellement la demande et dit que la Caisse F.________ doit payer à B.________ les montants
suivants :
-
17'633 fr. 90 (dix-sept mille six cent trente-trois francs et nonante centimes) avec intérêts
à 5% (cinq pour cent) dès le 26 septembre 2008 ;
- 11'819 fr. 30 (onze
mille huit cent dix-neuf francs et trente centimes) avec intérêts à 5% (cinq pour cent)
dès le 20 avril 2009.
II.
Dit qu’il n’est pas perçu de frais judiciaires.
III.
Met à la charge de la Caisse F.________ une indemnité de 3'000 fr. (trois mille francs) à
payer à B.________ à titre de dépens.
IV.
Rejette toutes autres ou plus amples conclusions.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me François Magnin, avocat à Morges (pour B.________)
‑
Caisse F.________
par
l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC ou un recours au sens des art. 319 ss CPC, selon que la valeur litigieuse
est ou non supérieure à 10'000 fr., peut être formé dans un délai de 30 jours
dès la notification de la présente décision en déposant au greffe du Tribunal cantonal
un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet du recours doit être joint.
Le greffier :