vd_findinfo · AM 2/08 - 38/2010 · 2010-09-17 · fr

TRAITEMENT HOSPITALIER, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, MALADIE DES ORGANES GÉNITO-URINAIRES | 32 LAMal, 33 al. 1 LAMal, 33 al. 3 LAMal, 41 al. 2 LAMal, 41 al. 2 let. b LAMal, 41 al. 3 LAMal, 33 let. a OAMal, 33 let. c OAMal, 1 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.09.2010 AM 2/08 - 38/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
2/08 - 38/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 septembre 2010
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              Mme
Thalmann et M. Gerber, juge suppléant
Greffier
:
Mme              Vuagniaux
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à Cossonay, recourant, représenté par Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne,
et
Service
de la santé publique
, à Lausanne, intimé.
_______________
Art.
33 al. 1 et 3, 41 al. 2 et 3 LAMal, 33 let. a et c OAMal, annexe 1 OPAS
E n  f a i t  :
A.
P.________, né le [...], domicilié à [...], assuré en division commune auprès
de T.________, souffrait d’une tumeur à la prostate. L’hôpital I.________ a déposé
en date du 11 décembre 2007 auprès du Service de la santé publique du canton de Vaud (ci-après :
SSP), Département de la santé et de l’action sociale, une demande de garantie de paiement
de la part cantonale d’une prostatectomie laparoscopique par assistance robotisée en vue de
l’ablation de la tumeur. Cette demande a été rejetée le 13 décembre 2007 par
le médecin cantonal au motif que le traitement était réalisable dans le canton et donc
que les conditions de l’art. 41 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie;
RS 832.10) n’étaient pas remplies. Le formulaire de rejet de la demande reproduisait les articles
suivants du décret du 23 septembre 1997 relatif à l’application dans le canton de Vaud
de l’article 41, alinéa 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (DVLAMal;
RSV 832.071) tel qu’en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008 :
«
Art.
1
1
Le Département de l’intérieur et de la santé publique, Service de santé publique,
est compétent pour émettre la garantie de prise en charge financière de la part cantonale
dans les cas d’hospitalisation extra-cantonale médicalement justifiée au sens de l’article
41, alinéa 3 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMaI).
2
Le Service de la santé publique en avise par écrit l’hôpital ou le médecin
qui a présenté la demande, le patient concerné et son assurance-maladie en les informant
que, faute d’opposition écrite adressée au service dans les trente jours, son prononcé
vaudra décision définitive.
3
Si une des personnes mentionnées à l’alinéa 2 fait opposition en temps utile, le
Service de la santé publique lui notifie une décision motivée, avec indication du droit,
du délai et de l’autorité de recours.
Art.
2
1
Le Tribunal cantonal des assurances est compétent pour statuer sur les recours contre les décisions
prises par le Département de l’intérieur et de la santé publique, Service de la
santé publique, relatives à l’application de l’article 41, alinéa 3 LAMal.
2
Le recours est déposé par écrit auprès du greffe du Tribunal cantonal des assurances,
dans les trente jours suivant la communication de la décision attaquée. Pour le surplus, la
loi du 2 décembre 1959 sur le Tribunal des assurances est applicable, à l’exception de
son article 11, premier alinéa.
Dans une lettre du 18 décembre 2007, l'assuré a informé son médecin traitant, le
Dr K.________, généraliste FMH, qu'il allait se faire opérer le 27 décembre 2007
à l'hôpital I.________, estimant que la « thérapie de Vinci » était
une technique d'ablation de la prostate plus précise et que les durées d'hospitalisation et
de convalescence étaient plus courts. Le même jour, le Dr K.________ a renouvelé la demande
d'autorisation d'hospitalisation extra-cantonale auprès du médecin cantonal, lequel l'a de
nouveau rejetée le 7 janvier 2008 en soutenant que les avantages d’une intervention par robot
n'étaient pas indiscutables et reconnus.
Par courrier du 19 décembre 2007, T.________ a informé P.________ qu’elle prendrait en
charge le séjour à l’hôpital I.________ pour une durée de 5 à 7 jours,
selon une contribution financière de 472 fr., ainsi qu’un forfait unique d’admission
de 630 francs.
La prostatectomie laparoscopique assistée par robot a été réalisée le 27 décembre
2007 à l’hôpital I.________. La durée du séjour hospitalier s’est élevée
à sept jours et l'assuré a pu reprendre sa fonction de directeur d'entreprise deux semaines
après l'intervention.
Par courrier du 22 janvier 2008, P.________ s’est adressé au médecin cantonal en lui
demandant de revoir sa position. Il arguait à l’appui de sa demande la réduction de l’incapacité
de travail par rapport aux opérations similaires faites au Centre X.________.
A la demande du médecin cantonal, le Prof. F.________, chef du service d’urologie du X.________,
a pris position le 4 février 2008 comme suit :
« La
chirurgie laparoscopique de la prostate par assistance robotisée dans le traitement chirurgical
du cancer de la prostate ne constitue pas encore un standard. Dans le canton de Vaud et au X.________
en particulier, sont disponibles la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique classique sous certaines
conditions définies par les opérateurs. Rien n’indique que si le patient avait été
opéré par la dernière méthode citée, il n’aurait pas également pu
bénéficier d’une certaine réduction de sa période de convalescence. Par ailleurs
un séjour hospitalier de 7 jours ne constitue pas un avantage par comparaison à la durée
d’hospitalisation moyenne de la chirurgie ouverte dans le service d’urologie qui est de l’ordre
de 7 à 8 jours. Dès lors, la chirurgie robotisée, quoiqu’à l’étude
au sein des urologues vaudois, reste une opération marketing dont le bénéfice au plan
médical n’est pas certifié ».
B.
P.________ a recouru devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud contre la décision de refus
du médecin cantonal par acte du 22 janvier 2008, en soutenant que dans la mesure où son incapacité
de travail avait duré deux semaines seulement, l'opération subie à l'hôpital I.________
remplissait l'exigence d'économicité au sens de la loi. Par courrier du même jour, il
a demandé au médecin cantonal de revoir sa position en faisant valoir les arguments médical
et économique de l'intervention.
Dans sa réponse du 28 février 2008, le SSP a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision du 13 décembre 2007. Il a avancé les arguments suivants :
« 1.
Le traitement chirurgical de la prostate se pratique au I.________, la prestation est donc disponible
dans le canton de Vaud.
2.
A notre connaissance, Monsieur P.________ n’a pas consulté le Professeur F.________ ni un
autre médecin du I.________, mais il a choisi de se faire opérer à [...] (recte :
hôpital I.________).
3.
Selon la jurisprudence (ATF 127 V 138, cons. 5), lorsque des techniques chirurgicales différentes
existent et permettent objectivement d’atteindre le même résultat, on les examine prioritairement
selon le principe de l’opportunité. Un traitement est qualifié d’opportun s’il
est utile du point de vue thérapeutique ou diagnostique compte tenu des risques qui en découlent.
Selon la pratique administrative, l’opportunité est jugée en fonction des succès
et des échecs du traitement ainsi que de la fréquence des complications. S’il y a équivalence
des traitements, le choix doit en principe se faire selon le critère d’économicité.
Or, à ce jour, les bénéfices de la chirurgie laparoscopique par assistance robotisée
par rapport à une prostatectomie "traditionnelle" ne sont pas scientifiquement démontrés
(cf courrier du Prof. F.________, annexe 8) et le prix élevé d’un tel robot ne répond
pas au critère d’économicité ».
Le 23 avril 2008, P.________, désormais représenté par Me Jean-Michel Duc, avocat à
Lausanne, a complété ses conclusions en demandant la mise en œuvre d'une expertise et
la prise en charge par le canton de Vaud de la différence des coûts facturés et le montant
pris en charge par T.________. Il exposait que l’expérience acquise depuis plusieurs années
démontrait qu’une prostatectomie assistée par robot permettait de réduire la durée
du séjour hospitalier, de diminuer les douleurs et de réduire les risques d’infection,
les pertes de sang et l’incontinence, de sorte que la convalescence était plus rapide et l’incapacité
de travail de plus courte durée. Les conditions posées par la jurisprudence étaient ainsi
manifestement réalisées et le paiement de la part cantonale de ce traitement plus coûteux
justifié. Le recourant relevait en outre que les habitants du canton de [...] bénéficiaient
d'une prise en charge complète pour ce type d'intervention, ce qui constituait une inégalité
de traitement inadmissible.
Dans sa duplique du 13 mai 2007, le SSP a expliqué que toute nouvelle prestation devait être
reconnue par la Commission fédérale des prestations et des principes et que l’intervention
de la prostate par robot ne figurait pas dans l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Le service ajoutait
que Swissmedic confirmait que cette prestation n’était pas reconnue et que les conditions
d’économicité et d’efficacité n'étaient pas remplies. Il s’appuyait
à cet effet sur un courriel de Santésuisse Vaud qui rapportait l’avis suivant du médecin-conseil
du siège central :
« La
prostatectomie est une prestation stationnaire pour laquelle diverses méthodes peuvent être
utilisées. Si l'opération est effectuée par l’intermédiaire du robot Da Vinci,
c’est le médecin opérateur qui en assume la responsabilité en espérant qu’il
aura demandé l’accord préalable du patient. Cette intervention doit toutefois être
facturée conformément aux conventions tarifaires existantes. Aucune facturation supplémentaire
ne peut être acceptée. Si le fournisseur de prestations persiste, les assureurs doivent refuser
le paiement, car l’intervention ne répond pas à la définition relative au caractère
économique des prestations. En effet, cette technique n'améliore aucunement les résultats
de l’opération, elle ne peut donc engendrer des coûts supplémentaires. De manière
générale de nouvelles méthodes peuvent certes être testées, mais pas à
charge de l’assurance-maladie ! Les progrès techniques sont toujours possibles même
si l’assurance-maladie ne finance pas la recherche et les expériences médicales ».
Le 19 mai 2008, le recourant a rappelé que la liste des prestations figurant à l'annexe 1 de
l'OPAS n'était pas exhaustive et que l'absence de décision du département concernant l'intervention
en cause ne faisait pas obstacle à sa prise en charge dans la mesure où les critères de
l'art. 32 LAMal étaient respectés.
Le 9 juin 2008, le SSP a confirmé ses conclusions, à savoir que la garantie de financement
pour hospitalisation extracantonale n'était pas accordée par le canton de Vaud, les conditions
de l'art. 41 al. 3 LAMAal n'étant pas réalisées et le traitement étant disponible
dans le canton de Vaud.
C.
Interpellés sur l’absence d’une décision motivée avec indication des voies
de droit, le recourant a répondu, par courrier du 16 juillet 2008, que les décisions du département
n'étaient pas sujettes à opposition, mais directement à recours; pour sa part, l’autorité
intimée, par la plume du médecin cantonal, a déclaré que le recourant s’était
adressé directement au tribunal, la privant de l’opportunité de lui fournir une décision
sur opposition motivée avec indication des voies de recours; toutefois, même si l'intéressé
avait fait opposition, la décision aurait été la même, à savoir le refus de
prise en charge selon les motifs invoqués dans sa détermination du 28 février 2008.
D.
Le juge instructeur a ordonné la mise en oeuvre d’une expertise qu’il a confiée
au Prof. N.________.
Il ressort du rapport d’expertise du 8 mai 2009 qu'il existe trois méthodes chirurgicales
pour la prostatectomie : la chirurgie ouverte, la laparoscopie standard et la laparoscopie assistée
par robot. Les deux dernières font partie des approches mini-invasives. Selon le Prof. N.________,
la prostatectomie par laparoscopie à l’aide du robot Da Vinci est une méthode reconnue
scientifiquement. La méthode robotique permet plus de précision à l’intervention
principalement en raison de la vision en 3D avec agrandissement et absence de tremblements. Par comparaison
avec la prostatectomie ouverte, une publication américaine de 2006 suggère un avantage significatif
pour la prostatectomie robotisée en ce qui concerne la précision, mais également en termes
de sécurité et de qualité : moins de complications, moins de marges chirurgicales
positives et meilleure continence. Il est établi que tant la laparoscopie classique que le procédé
Da Vinci entraînent une diminution du risque d’infection et une réduction significative
des pertes de sang. En revanche, il n’est pas possible de démontrer scientifiquement les avantages
d’une technique par rapport à une autre en ce qui concerne la continence. Selon les études,
l’approche mini-invasive permet une diminution du séjour hospitalier. En revanche, aucune
étude prospective randomisée n’est à disposition pour juger des différences
d’incapacité de travail après les trois différentes options chirurgicales et les
publications américaines en la matière aboutissent à des conclusions contradictoires.
Si la chirurgie ouverte du cancer de la prostate est le gold standard en matière de prostatectomie
radicale dans la plupart des pays, elle ne l’est plus aujourd’hui aux USA ou en Suède
où le robot Da Vinci a pris l’avantage. Le Prof. N.________ explique cette évolution
en faveur de la méthode robotisée par l’apprentissage plus long de la laparoscopie classique.
Selon une publication (Hakimi 2009), la laparoscopie assistée par robot a des avantages significatifs
par rapport à la laparoscopie standard : diminution du temps opératoire, moins de saignement
intra-opératoire et diminution de l’hospitalisation; en revanche les résultats sur la
continence et sur l’érection étaient comparables à 12 mois. Selon une autre publication
(BalI 2006), une comparaison des trois méthodes montre une différence statistiquement significative
sur l’érection en faveur de la méthode robotique : les patients opérés
avec cette technologie ont un retour plus rapide des érections comparés à la voie ouverte
ou à la laparoscopie. Il ressort d’une méta-analyse des trois méthodes que les éléments
favorables à chirurgie mini-invasive sont la diminution des pertes sanguines et du nombre de transfusions,
la diminution de la durée de sondage, la diminution de la durée d’hospitalisation et
le plus faible pourcentage de complications. S’agissant du pronostic de survie des patients, il
est indépendant de la technique utilisée. Dans l’état actuel des choses, la qualification
du chirurgien est le facteur prépondérant.
Dans leurs déterminations relatives à l’expertise, les parties ont maintenu leur position
de principe et leurs conclusions. Dans une prise de position à l’adresse du médecin cantonal
datée du 2 juin 2009, le Prof. F.________ a déclaré partager l’avis de l’expert
sur de nombreux points. Il a en revanche maintenu son avis suivant lequel la prostatectomie radicale
assistée par système robotique est une technique en voie de reconnaissance scientifique dont
on ne connaît pas les résultats oncologiques à long terme. A son avis, par rapport à
la chirurgie ouverte, la seule différence établie était la réduction des pertes sanguines
en cours d’intervention.
E n  d r o i t  :
1.
A teneur de la disposition transitoire de l’art. 117 al. 1 LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative; RSV 173.36, en vigueur depuis le 1
er
janvier 2009), applicable aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), les causes pendantes devant les autorités administratives
et de justice administratives à l’entrée en vigueur de la présente loi sont traitées
selon cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer en matière de recours contre les décisions prises par le SSP relatives
à l'application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 93 let. b LPA-VD et 2 al. 1 DVLAMal). Elle doit statuer
à trois juges, quand bien même la valeur litigieuse est largement inférieure à 30'000
fr. En effet, l’art. 2 al. 2, 1
ère
phrase DVLAMaI, tel qu’en vigueur depuis le 1
er
janvier 2009, prévoit que le Tribunal cantonal statue dans tous les cas à trois juges, dérogeant
ainsi à l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, qui prévoit qu’un membre du Tribunal cantonal
statue en tant que juge unique, dans le domaine des assurances sociales, sur les recours dont la valeur
litigieuse n’excède pas 30'000 francs.
2.
a)
La compétence et la procédure en
matière de prétentions fondées sur l’art. 41 al. 3 LAMaI sont du ressort des cantons
(ATF 123 V 290; TFA K_39/04 du 26 avril 2005, consid. 2.1). En vertu de l’art. 1 DVLAMaI tel qu’en
vigueur avant le 1
er
janvier 2009, le Service de la santé publique est compétent pour émettre la garantie de
prise en charge financière de la part cantonale dans les cas d’hospitalisation extra-cantonale
médicalement justifiée au sens de l’art. 41 al. 3 LAMaI (al. 1); le Service de la santé
publique en avise par écrit l’hôpital ou le médecin qui a présenté la
demande, le patient concerné et son assurance-maladie en les informant que, faute d’opposition
écrite adressée au service dans les trente jours, son prononcé vaudra décision définitive
(al. 2); si une des personnes mentionnées à l’alinéa 2 fait opposition en temps
utile, le Service de la santé publique lui notifie une décision motivée, avec indication
du droit, du délai et de l’autorité de recours (al. 3).
b)
En l’espèce, une copie de la décision du 13 décembre 2007 a été notifiée
au recourant sous pli simple. Si la preuve stricte de la date de la notification de cette décision
ne peut dès lors pas être apportée, la jurisprudence admet que la preuve de la notification
d’un acte peut résulter d’indices ou de l’ensemble des circonstances (ATF 105
II 43 consid. 3). Même si la nouvelle demande transmise par le médecin traitant en date du
18 décembre 2007 ne fait pas allusion à la décision du 13 décembre 2007, on peut
déduire des termes de la lettre du recourant accompagnant celle du Dr K.________ qu’il répondait
à la motivation de cette décision, donc qu’il avait connaissance de celle-ci. Si l’on
admet que le délai de trente jours pour faire opposition commençait au plus tard le 19 décembre
2007, il arrivait à échéance le 18 janvier 2008. La demande de réexamen déposée
devant le médecin cantonal le 22 janvier 2008 simultanément au recours est postérieure
à l’échéance vraisemblable du délai d’opposition. La décision du
13 décembre 2007 n’a donc pas fait l’objet d’une opposition déclarée
comme telle de la part du recourant dans le délai de trente jours. En principe, elle devrait être
devenue définitive avant le dépôt du recours devant le Tribunal cantonal des assurances
déposé le 22 janvier 2008. Le recourant a cependant fait transmettre à l’autorité
intimée par son médecin traitant une nouvelle demande motivée en date du 18 décembre
2007. Cette nouvelle demande peut être considérée comme équivalant matériellement
à une opposition. L’autorité intimée n’a pas rendu une décision formelle
avec indication des voies de droit suite à cette nouvelle demande, mais elle a répondu par
un simple courrier du 7 janvier 2008. Ce vice de forme ne saurait nuire au recourant.
Le recours a été déposé avant l’échéance du délai légal
de trente jours (art. 2 al. 2 DVLAMaI dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2008) après
la communication de la lettre du 7 janvier 2008. Il est donc recevable.
c)
Le recourant a qualité pour recourir contre la décision de refus de prise en charge de frais
de traitement à l’hôpital I.________ (art. 1 al. 2 DVLAMaI en relation avec l’art.
75 LPA-VD).
3.
D’après la jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de règles
de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l’état de fait
qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques (ATF 130
V 156 consid. 5.1 p. 160; 128 V 315 consid. 1e/aa p. 321; 127 V 467 consid. 1; 126 V 166 consid. 4b).
La présente cause est donc régie par l’art. 41 al. 2 et 3 LAMaI tels qu’en vigueur
avant le 1
er
janvier 2009. Ces dispositions avaient la teneur suivante :
2
Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt à un autre fournisseur de prestations,
l’assureur prend en charge les coûts d’après le tarif applicable à cet autre
fournisseur de prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le
cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies :
a.
au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs, s’il s’agit
d’un traitement ambulatoire;
b.
dans le canton où réside l’assuré, s’il s’agit d’un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste
dressée, par le canton où réside l’assuré, en application de l’art. 39,
al. 1, let e;
3
Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt aux services d’un hôpital
public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence,
ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital
applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l’art. 72 LPGA est applicable par analogie
et confère un droit de recours au canton de résidence de l’assuré. Le Conseil fédéral
règle les détails.
4.
L’autorité intimée allègue que l’intervention de la prostate par robot est
une prestation nouvelle qui n’est pas reconnue dans I’OPAS, ce qui exclurait la prise en
charge par l’assurance obligatoire des soins et, par voie de conséquence, par le canton dans
le cas de l’art. 41 al. 3 LAMaI.
a)
Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMaI, le Conseil fédéral peut désigner les prestations
fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par
l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. D’après l’art.
33 al. 3 LAMaI, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée,
dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours
d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel
le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées
(art. 33 al. 5 LAMaI en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMaI [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102]), a promulgué l'OPAS. Selon l’art. 1 OPAS, l’annexe
1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l’art. 33 let. a et
c OAMal – dispositions qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3
de l’art. 33 LAMal – qui ont été examinées par la Commission des prestations
générales de l’assurance-maladie et dont l’assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
b)
Il découle de ce régime légal une présomption qu’une prestation médicale
fournie par un médecin doit être prise en charge par l’assurance sociale des soins pour
autant que cela n’ait pas été exclu par l'OPAS (ATF 129 V 167 consid. 3.2). Cette présomption
s’applique aussi aux prestations nouvelles au sens de l’art. 33 al. 3 LAMaI. La prostatectomie
assistée par robot ne figure pas dans l’annexe 1 de I’OPAS. Elle est donc, en tant que
prestation fournie par un médecin, régie par la présomption légale de prise en charge
à condition qu’elle remplisse les conditions générales de l’art. 32 LAMaI,
à savoir d’être efficace, appropriée et économique (ATF 129 V 167 consid. 4).
L’expertise judiciaire n’a fourni aucun élément conduisant à mettre en doute
le caractère efficace et approprié de ce traitement. Le médecin-conseil de Santésuisse,
dont l’avis a été rapporté par l’autorité intimée, met en question
le caractère économique de ce traitement s’il conduit à un surcoût par rapport
aux autres méthodes de traitement. Point n’est besoin de trancher cette question dans la mesure
où les conditions propres de prise en charge par le canton en vertu de l’art. 41 al. 3 LAMaI
ne sont pas remplies.
5.
a)
Lorsqu’un assuré recourt sans qu’il
y ait urgence aux services d’un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics
situé hors de son canton de résidence, à savoir son canton de domicile (TFA K_108/04 du
17 janvier 2005, consid. 5.7), celui-ci n’est tenu de prendre en charge la différence entre
les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital applique aux résidents du canton
que si le traitement hors du canton de résidence repose sur des « raisons médicales ».
En vertu de l’art. 41 al. 2 let. b LAMaI, il y a raison médicale pour un traitement hospitalier
si les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans le canton de résidence.
Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure
thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n’apparaît pas adéquat
(Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
ch. 318). Il peut aussi s’avérer que tant le canton de résidence qu’un autre canton
sont à même de fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l’une
que l’autre, mais que celle dispensée à l’extérieur se révèle néanmoins
plus favorable parce qu’elle entraîne, par exemple, des risques de complications ou des effets
secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut également admettre une raison
médicale à une hospitalisation hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique
en résultant doit cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore peu
quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts supplémentaires au sens de
l’art. 41 al. 3 LAMaI (ATF 127 V 147 consid. 5 et les références citées; TFA K_14/05
du 22 juin 2005, RAMA 2004 n° KV 273, p. 119).
b)
Il existe trois différentes options chirurgicales pour la prostatectomie : la chirurgie ouverte,
la laparoscopie standard et la laparoscopie assistée par robot. Les deux dernières font partie
des approches dites mini-invasives, car elles ne requièrent qu’une petite ouverture de l’abdomen
pour y introduire une optique et les instruments. Les deux premières méthodes sont pratiquées
dans le canton de Vaud au X.________. La troisième fait usage d’un robot de la marque Da Vinci
et est pratiquée notamment par l’hôpital I.________. C’est la méthode opératoire
choisie par le recourant.
c)
Selon le recourant, la laparoscopie assistée par robot apporte les avantages suivants : plus
de précision, une réduction des complications, une moins grande marge chirurgicale positive
en raison du traitement moins invasif, une meilleure continence, une diminution des risques d’infection
et des pertes de sang, un raccourcissement des séjours hospitaliers et une réduction de la
durée de pose de la sonde urinaire.
d)
S’il ressort de l’expertise judiciaire qu’une méta-analyse récente a mis
en évidence un certain nombre d’avantages thérapeutiques de la prostatectomie mini-invasive
par rapport à la chirurgie ouverte (en particulier la diminution des pertes sanguines et du nombre
de transfusions, la diminution de la durée du sondage urinaire, la diminution de la durée d’hospitalisation
et un plus faible pourcentage de complications), cette même expertise n’a relevé que
deux publications (BalI 2006 et Hakimi 2009) qui montraient des avantages significatifs de la méthode
robotique par rapport à la laparoscopie standard. Selon BalI, la méthode robotique permet un
retour plus rapide de l’érection pendant les six premiers mois. Quant à Hakimi, il signale
les avantages suivants : diminution du temps opératoire, moins de saignement intra-opératoire
et diminution de l’hospitalisation; en revanche, les résultats sur la continence et sur l’érection
étaient comparables à douze mois. Cette publication de Hakimi qui repose sur les différences
entre les patients d’un unique chirurgien ne suffit pas pour démontrer que la laparoscopie
robotique a des avantages thérapeutiques suffisamment importants pour constituer des raisons médicales
au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal. D'ailleurs, la réduction de la durée d'hospitalisation n'a
pas non plus été démontrée en l'espèce, car l'hospitalisation du recourant a
duré sept jours, ce qui, selon le Prof. F.________, correspond à la durée moyenne de l’hospitalisation
en cas de prostatectomie par chirurgie ouverte au X.________. Selon l’expert, le facteur prépondérant
pour les effets thérapeutiques de la prostatectomie est le choix du chirurgien. C’est la qualification
et l’expérience du chirurgien, plus que la technique opératoire utilisée, qui est
déterminante. Il en découle que la précision accrue apportée par l’utilisation
du robot ne constitue pas en soi un avantage thérapeutique.
Le fait que le recourant ait pu reprendre son travail deux semaines après l’opération
ne constitue pas non plus une preuve des avantages thérapeutiques de la laparoscopie assistée
par robot. Selon l’expert, la motivation des patients reste le principal facteur influençant
la durée de l’incapacité de travail. Les études en la matière sont non seulement
contradictoires, mais leur valeur probante est contestable eu égard à l’absence de randomisation.
En conclusion, par rapport à la laparoscopie standard, les avantages de la laparoscopie assistée
par robot ne constituent pas des raisons médicales au sens de l’art. 41 al. 3 LAMaI.
e)
Point n’est besoin de trancher si la prostatectomie mini-invasive a des avantages suffisamment
importants par rapport à la chirurgie ouverte pour constituer une raison médicale au sens de
l’art. 41 al. 3 LAMaI : même si l’on admettait que tel était le cas, cela
ne conduirait pas à l’admission d’une telle raison médicale en l’espèce.
Le recourant ne prétend en effet pas que la laparoscopie standard qui est pratiquée sous certaines
conditions dans le canton de Vaud et au X.________ en particulier était exclue en ce qui le concerne.
Il ne pourrait donc pas se prévaloir des avantages de la chirurgie mini-invasive dont, par hypothèse,
il aurait pu bénéficier aussi dans le canton de Vaud. Il en découle que le choix de la
laparoscopie assistée par robot ne reposait pas sur des raisons médicales au sens de l’art.
41 al. 3 LAMaI.
6.
Le recourant soutient que le refus de prise en charge de la prostatectomie assistée par robot constitue
une inégalité de traitement par rapport aux assurés qui résident dans un canton dont
un hôpital public ou subventionné possède un robot Da Vinci. Or, comme nous l’avons
vu, un traitement médical équivalent est fourni dans le canton de Vaud. Une limitation, pour
des raisons financières, du choix entre deux traitements équivalents d’un point de vue
thérapeutique ne constitue pas une violation de l’art. 8 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999; RS 101).
7.
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision attaquée. Le présent arrêt doit être rendu sans frais ni dépens
(art. 91 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 janvier 2008 par le Service de la santé publique du
canton de Vaud est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jean-Michel Duc, avocat (pour P.________)
‑
Service de la santé publique
‑
Office fédéral de la santé publique (OFSP)
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :