vd_findinfo · AM 24/09 - 54/2009 · 2009-11-25 · fr

CHOIX DU FOURNISSEUR DE PRESTATIONS | 41 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 25.11.2009 AM 24/09 - 54/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AM 24/09 - 54/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 novembre
2009
__________________
Présidence
de   M.
Abrecht
Juges
:
M.
Bidiville et Mme
Moyard,
assesseurs
Greffier
:
M.
Kramer
*****
Cause pendante entre
:
F.________
, à N.________, recourant,
représenté par Me Hervé Crausaz, avocat
à Gland,
et
PHILOS CAISSE
MALADIE-ACCIDENT
, à Martigny,
intimée,
et
SERVICE DE LA SANTE
PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD
, à
Lausanne, intimé.
_______________
Art. 41 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
F.________
(ci-après:
l'assuré), né en 1945 et domicilié à
N.________, dans le canton de Vaud, travaille pour le compte de la
société Z.____________ S.A., à Genève.
Il est affilié depuis le 1
er
janvier 2004
auprès de Philos Caisse maladie-accident (ci-après:
la Caisse) pour l'assurance obligatoire des soins. Depuis 1987, il
est suivi par le Prof. T.________, du Département de
médecine communautaire des Hôpitaux Universitaires de
Genève (ci-après: HUG), notamment pour des
problèmes d'asthme et de tension
artérielle.
b)
Le 20 juin 2006, l'assuré s'est
présenté à l'Hôpital de Nyon, du fait
d'une fièvre anormalement élevée (40,2°
C). Après avoir constaté un abaissement de la
température, les collaborateurs de l'Hôpital de Nyon
ont invité l'assuré à regagner son domicile et
lui ont proposé de prendre contact, le lendemain, avec son
médecin traitant.
c)
Le lundi 21 août 2006, l'assuré a
consulté d'urgence le Prof. T.________. Dès lors
qu'au moment de l'auscultation la fièvre était de
nouveau très élevée (39,8° C), ce
praticien a interdit à l'assuré de regagner son
domicile et l'a hospitalisé immédiatement aux
HUG.
B.
a)
Le 21 août 2006, les HUG ont
adressé au Service de la santé publique du canton de
Vaud (ci-après: le SSP) une demande de garantie de paiement
pour traitements extra-cantonaux. Sur le formulaire de demande,
signé le 21 août 2006 par le Prof. T.________, sont
cochées, sous la rubrique "Indication", aussi bien la case
"prestation non disponible dans le canton de domicile du patient"
que la case "urgence". La demande de garantie porte notamment les
indications suivantes:
• Lieu de
survenance de l'urgence: [...]N.________
• Heure de
survenance de l'urgence: 20 août 2006 / patient consulte ce
matin [réd: soit le lendemain]
• Aptitude au
rapatriement: oui
• Diagnostic /
en cas d'urgence, indiquer également les motifs : 40° de
température chez patient immunosupprimé, baisse de
TA, tachycardie, suspicion de pneumonie -  sepsis
• Traitement
instauré à l'hôpital: Antibiothérapie,
réhydratation.
b)
Par décision du 22 août 2006, le SSP a
refusé d'accorder sa garantie pour le traitement de
l'assuré aux HUG, les conditions de l'art. 41 al. 3 LAMal
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10) n'étant pas
réalisées, le traitement visé étant
réalisable dans le canton de résidence de
l'intéressé. Cette décision n'a pas
été contestée.
c)
D'un rapport établi le 30 août 2006 par le
Prof. S.________ et le Dr Z.________, respectivement médecin
adjoint agrégé et médecin interne au Service
de médecine interne générale des HUG, il
ressort que le diagnostic principal est celui de dermohypodermite
du membre inférieur gauche, les comorbidités
étant les suivantes: hypertension artérielle
traitée, syndrome obstructif modéré avec VEMS
à 2.6 litres en avril 2006, asthme, rhinite allergique,
arthropathie psoriasique traitée par Méthotrexate (60
mg/semaine), status post-ictus amnésique en avril 2006 avec
mise en évidence d'une fibrillation auriculaire (ultrason
cardiaque en avril 2006 sans particularité) et
obésité. Ces médecins exposent
également que l'assuré, lors de son admission aux
HUG, a été mis au bénéfice d'un
traitement d'Augmentin iv avec une excellente
évolution.
d)
Le séjour de l'assuré aux HUG, en division
semi-privée, a duré du 21 au 29 août 2006 et a
donné lieu à l'établissement d'une facture de
12'548 fr. 70, datée du 19 octobre 2006.
e)
Par décision du 27 novembre 2006, la Caisse a
informé l'assuré qu'elle réglerait la part due
en vertu de la LAMal, soit le tarif forfaitaire couvrant le 100%
des frais de la division commune (frais médicaux inclus) des
établissements qui ne sont pas partie à la Convention
vaudoise d'hospitalisation, représentant 461 fr. par jour,
ainsi qu'un forfait d'admission s'élevant à 630 fr.;
elle a précisé que le solde de la facture
d'hospitalisation de l'assuré demeurait à sa
charge.
f)
Le 25 décembre 2006, l'assuré a fait
opposition contre cette décision. Soulignant qu'au moment
où le Prof. T.________ avait exigé son
hospitalisation immédiate aux HUG, il était dans un
état de plus en plus grave et très fatigué par
la fièvre élevée, de sorte qu'il
n'était pas en mesure de penser à la Convention
vaudoise d'hospitalisation, il a fait valoir que ce n'était
ainsi pas sa mauvaise volonté mais les circonstances
particulières qui l'avaient rendu incapable de respecter les
règlements.
g)
Le 16 février 2007, la Caisse a rendu une
décision sur opposition confirmant sa position et relevant
notamment ce qui suit:
"[…] Au sens de l'art. 41 al. 1
LAMal, l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de
prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de
traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts
jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de
résidence ou de travail de l'assuré ou dans les
environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il
prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif
applicable dans le canton où réside
l'assuré.
Selon l'alinéa 2, si, pour des
raisons médicales, l'assuré recourt à un autre
fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les
coûts d'après le tarif applicable à cet autre
fournisseur de prestations. Sont réputés raisons
médicales le cas d'urgence et le cas où les
prestations nécessaires ne peuvent être
fournies:
a. au lieu de résidence ou de
travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un
traitement ambulatoire;
b. dans le canton où réside
l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou
semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton
qui figure sur la liste dressée, par le canton où
réside l'assuré, en application de l'art. 39 al. 1
let. e.
Par ailleurs, l'article 41, alinéa
3 LAMal dispose que si, pour des raisons médicales,
l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics situé hors de
son canton de résidence, ce canton prend en charge la
différence entre les coûts facturés et le tarif
que l'hôpital applique aux résidents du
canton.
Le Tribunal fédéral, dans
son arrêt du 30 août 1999 (ATF 125 V 448, RAMA 1999 no
KV 92 p. 462 ss), a précisé que l'assuré est
libre de se faire soigner, pour des raisons de convenance
personnelle, dans un établissement hospitalier qui figure
sur la liste d'un autre canton que celui où il
réside. Dans ce cas, l'assureur, comme le prescrit l'art. 41
al. 1 LAMal, doit prendre en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable dans le canton où
réside l'assuré. La seule conséquence, pour
l'assuré, du choix d'un fournisseur de prestations hors de
son canton de résidence est un amoindrissement de la
protection tarifaire dont il jouit selon l'art. 44 al. 1 LAMal, en
ce sens que, sauf dans les hypothèses envisagées
à l'art. 41 al. 2 et 3 LAMal, c'est toujours le tarif
applicable au lieu de résidence ou de travail de
l'assuré et leurs environs qui s'applique.
[…]
En l'espèce, votre hospitalisation
à l'Hôpital cantonal de Genève doit être
qualifiée d'hospitalisation hors-canton au sens de l'article
41, alinéa 3 LAMal. Dans ces circonstances, il appartient au
Service de la santé publique de votre canton de
résidence de déterminer s'il existe des raisons
médicales justifiant un séjour hospitalier hors du
canton de Vaud. En l'occurrence, par sa décision du 22
août 2006, ledit service a conclu qu'aucune raison
médicale ne pouvait être retenue en rapport avec dite
hospitalisation. Il a par ailleurs souligné que le
traitement était réalisable dans le canton de Vaud.
Il s'avère que vous n'avez pas formé opposition
contre cette décision, si bien que cette dernière est
entrée en force.
En conséquence, il convient
d'appliquer à votre hospitalisation la disposition de
l'article 41, alinéa 1 LAMal, qui prévoit la prise en
charge des frais, dans le cadre de l'assurance obligatoire des
soins, jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu
où réside l'assuré.
Dans ces circonstances, s'agissant d'une
hospitalisation hors-canton sans raison médicale, il
convient d'appliquer le tarif de la division commune d'un
établissement non signataire de la Convention vaudoise
d'hospitalisation, à savoir Fr. 630.00. de taxe d'admission
et Fr. 461.00 par jour d'hospitalisation. […]"
h)
A la demande du conseil de l'assuré, le Prof.
S.________, ayant remplacé le Prof. T.________, a fourni le
29 mars 2007 les renseignements suivants:
-
L'assuré est suivi par la Policlinique de médecine
depuis 1992. Il a été vu par le Prof. T.________,
depuis le 12 octobre 1992 jusqu'au 13 septembre 2006, date de la
retraite de ce praticien. Le Prof. S.________ a vu l'assuré,
en consultation ambulatoire, le 5 octobre 2006 pour la
première fois, et il le suit depuis lors.
-
Les affections présentées par l'assuré sont
les suivantes: excès pondéral, arthropathie
psoriasique, asthme bronchique, rhinite allergique, hypertension
artérielle, flutter auriculaire à conduction variable
apparu en 2006.
-
L'hospitalisation de l'assuré aux HUG, le 21 août
2006, a été motivée par un état
fébrile avec frissons et une rougeur du membre
inférieur gauche, correspondant à une
dermohypodermite infectieuse.
-
L'hospitalisation aux HUG était urgente car une
dermohypodermite non traitée par des antibiotiques
intraveineux peut aboutir à des nécroses
cutanées et musculaires extrêmement
sévères.
-
Les examens effectués lors de cette hospitalisation
étaient liés à l'infection du membre
inférieur gauche du patient (investigations
bactériologiques et biologiques) et à un flutter
auriculaire à conduction variable mis en évidence
depuis avril 2006, devenu difficile à contrôler lors
de l'état fébrile ayant justifié un bilan par
une échographie transoesophagienne et une cardioversion
électrique, le 29 août 2006, qui s'est
déroulée avec succès.
-
Ces examens ont été motivés, d'une part, par
la sévérité de l'atteinte infectieuse et,
d'autre part, par l'instabilité hémodynamique
générée par le flutter.
C.
a)
Par acte du 26 mars 2007, l'assuré, agissant par
l'intermédiaire de l'avocat Hervé Crausaz, a recouru
auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud
(ci-après: le Tribunal des assurances) contre la
décision sur opposition rendue le 16 février 2007 par
la Caisse (cf. let. B.g supra) et contre la décision rendue
le 22 août 2006 par le SSP (cf. let. B.b supra), en
concluant, avec dépens, à l'annulation de ces
décisions et à ce que la Caisse et le SSP doivent
prendre en charge l'intégralité des frais
d'hospitalisation de l'assuré aux HUG pour la période
du 21 au 29 août 2006, au tarif de la division
commune.
A l'appui de son recours, le recourant a fait valoir qu'il n'avait
jamais eu connaissance de la décision du SSP, refusant
d'accorder la garantie d'hospitalisation aux HUG en application de
l'art. 41 al. 3 LAMal. Ce n'était que le 23 février
2007, lorsqu'il avait retiré le courrier recommandé
du 16 février 2007 par lequel lui était
notifiée la décision sur opposition de la Caisse du
16 février 2007 qui se référait à la
décision du SSP du 22 août 2006, qu'il avait pris
connaissance de cette décision; dès lors, il
entendait dans le cadre de son recours entreprendre les deux
décisions, l'autorité de recours étant la
même, les faits connexes et les conclusions
identiques.
Sur le fond, le recourant a soutenu que le traitement hospitalier
était intervenu sans nul doute en raison d'une urgence
médicale et ne pouvait par conséquent pas être
réalisé dans un hôpital du canton de
résidence de l'assuré.
b)
Dans sa réponse du 3 juillet 2007, la Caisse a
conclu au rejet du recours. Elle a relevé en bref que dans
la mesure où le SSP avait retenu que l'hospitalisation de
l'intéressé pouvait se dérouler dans le canton
de résidence de l'assuré et que celui-ci ne
s'était pas opposé à cette prise de position,
elle avait considéré que l'hospitalisation aux HUG
devait être qualifiée d'hospitalisation
extra-cantonale sans raison médicale, avec la
conséquence que la contribution due au titre de l'assurance
obligatoire des soins devait être calculée selon les
conditions posées à l'art. 41 al. 1 LAMal, soit le
tarif applicable dans le canton de résidence de
l'assuré, en l'occurrence le canton de Vaud; en
l'espèce, le tarif applicable à une hospitalisation
était celui fixé par la Convention vaudoise
d'hospitalisation pour les établissements non signataires de
ce texte, soit un montant journalier de 461 fr. et un forfait
unique d'admission de 630 fr., de sorte que la Caisse avait
à bon droit limité sa participation aux frais
d'hospitalisation de l'intéressé, du 21 au 29
août 2006, à la somme de 4'779 fr. La Caisse a
précisé que compte tenu de ce que la facture relative
à la part division commune de l'hospitalisation de
l'assuré aux HUG ne lui était pas encore parvenue
à ce jour, elle verserait prochainement à
l'assuré un montant de 4'779 fr. (9 jours à 461 fr. +
forfait admission de 630 fr.), correspondant à la part
à la charge de l'assurance obligatoire des soins, à
valoir sur la facture litigieuse de 12'548 fr. 70.
c)
Dans sa réponse du 16 juillet 2007, le SSP a
conclu au rejet du recours, en relevant que l'assuré faisait
un recours direct devant le Tribunal des assurances, sans passer
par la procédure de réclamation prévue par le
décret du 23 septembre 1997 relatif à l'application
dans le canton de Vaud de l'art. 41 al. 3 LAMal, et que
l'assuré, domicilié dans le canton de Vaud, avait
qualité pour agir contre une décision notifiée
par le SSP, à condition de le faire dans les
délais.
d)
Les écritures ultérieures n'ont pas
apporté d'éléments nouveaux, la Caisse ayant
en particulier confirmé dans sa duplique du 4 octobre 2007
que sa position, à savoir l'application du tarif vaudois et
non genevois au remboursement des frais relatifs à
l'hospitalisation du recourant du 21 au 29 août 2009 aux HUG,
reposait uniquement sur la décision du 22 août 2006 du
SSP, seul compétent pour délivrer la garantie de
paiement pour les hospitalisations extra-cantonales pour des
raisons médicales.
Lors de deux audiences, tenues les 5 décembre 2007 et 8 mai
2008, les parties ont confirmé leurs conclusions.
D.
a)
Le 8 mai 2008, le Tribunal des
assurances, statuant sur le recours formé le 26 mars 2007
par l'assuré contre la décision sur opposition rendue
le 16 février 2007 par la Caisse et contre la
décision rendue le 22 août 2006 par le SSP, a rendu un
jugement dont le dispositif était le suivant:
"I. Le recours est admis.
II. La décision attaquée est
réformée en ce sens que le recourant a droit à
la prise en charge, au tarif de la division commune, du
séjour qu'il a effectué aux HUG, du 21 au 29
août 2006.
III. Les intimés verseront au
recourant, soit à son conseil, la somme de 2'000 fr. (deux
mille francs) à titre de dépens."
Au considérant 1 de sa décision, le Tribunal des
assurances a exposé que le recours, interjeté dans
les trente jours suivant la communication de la décision
attaquée, était recevable en la forme (art. 2 al. 2,
1
re
phrase, DVLAMal [Décret du 23 septembre 1997
relatif à l'application dans le canton de Vaud de l'article
41, alinéa 3, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie; RSV 832.071]). Sur le fond, il a
considéré que l'état de santé
relativement grave de l'assuré ne justifiait pas son renvoi
dans le canton de Vaud pour y être hospitalisé, de
sorte que la Caisse était tenue d'indemniser le
séjour hospitalier du recourant aux HUG, du 21 au 29
août 2006, conformément au tarif applicable dans la
division commune de cet établissement (consid. 5c p.
9).
b)
Tant le SSP que la Caisse ont interjeté un recours
en matière de droit public au Tribunal fédéral
contre ce jugement.
Dans la cause 9C_507/2008, le SSP a requis l'annulation ou la
réforme du jugement attaqué et a conclu
substantiellement à la confirmation de sa
décision.
Dans la cause 9C_588/2008, la Caisse a requis la réforme du
jugement attaqué et a conclu à ce que les
dépens fixés en première instance soient mis
à la charge exclusive du SSP.
c)
Statuant par arrêt du 6 avril 2009 sur les causes
9C_507/2008 et 9C_588/2008 après les avoir jointes, le
Tribunal fédéral a admis les recours, annulé
le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 8 mai
2008, la cause étant renvoyée à cette
autorité pour nouvelle décision au sens des
considérants, et mis les frais judiciaires,
arrêtés à 1'000 fr., à la charge du
canton de Vaud. Cet arrêt est motivé comme suit,
à son considérant 4:
"En l'occurrence, il apparaît
notamment que le dispositif du jugement entrepris mentionne la
réforme de «la» décision attaquée
(ch. II), sans plus de précisions quant à la date ou
l'origine de cette décision, alors que le recours
était dirigé contre les décisions de
l'assureur maladie et de l'autorité cantonale, que les
premiers juges ont totalement éludé les questions de
l'autorité de chose décidée de la
décision du Service de la santé publique, contre
laquelle il n'a pas été fait opposition dans le
délai imparti à cet effet, ou d'une éventuelle
restitution de ce délai, et que la juridiction cantonale
semble dénier la qualité de partie à la caisse
(consid. 1 du jugement cantonal), alors que le recours était
principalement interjeté contre la décision sur
opposition de cette dernière, que celle-ci figurait
textuellement en qualité de partie dans le rubrum du
jugement entrepris et que les dépens de la partie adverse
lui ont été imputés solidairement avec
l'autorité cantonale.
S'il est vrai qu'un dispositif peu clair
doit être interprété à la lumière
des considérants de l'acte qui le contient (cf. arrêt
du Tribunal fédéral 5C.122/2003 du 3 juillet 2003
consid. 1.3 et la référence), il apparaît en
l'espèce qu'une telle interprétation n'apporte
guère plus d'informations. Au contraire, elle ajoute
même à la confusion si l'on considère que la
décision litigieuse n'y est jamais mentionnée
précisément, que l'argumentation au fond porte sur le
caractère urgent de l'hospitalisation, sur lequel le Service
de la santé publique (art. 41 al. 3 LAMal; ATF 130 V 215;
Décret relatif à l'application dans le canton de Vaud
de l'art. 41 al. 3 LAMal [RS VD 832.071]) est amené à
se prononcer, et que la conclusion qui est déduite de cette
argumentation, à savoir la condamnation de l'assureur
maladie à prendre en charge le séjour hospitalier
conformément au tarif applicable à la division
commune des HUG, n'est nullement motivée.
Dans de telles circonstances confuses, il
n'appartient pas au Tribunal fédéral, eu égard
également à son pouvoir d'examen restreint,
d'interpréter le raisonnement de l'instance
inférieure pour reconstituer une motivation insuffisante ou
tout simplement de pallier à l'absence de motivation de
l'acte attaqué. Le défaut de motivation
constaté revient en l'occurrence à violer le droit
d'être entendu des recourants, garanti par l'art. 29 al. 2
Cst. (sur le défaut de motivation des décisions, cf.
ATF 133 V 439 consid. 3.3 p. 445 et les références)
et entraîne l'annulation du jugement entrepris, ainsi que le
renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour qu'elle
rende une nouvelle décision au sens de ce qui
précède."
d)
Les parties ont été invitées
à présenter leurs éventuelles observations
complémentaires ensuite de l'arrêt du Tribunal
fédéral.
e)
Par écriture du 20 mai 2009, le SSP a
confirmé ses prises de position antérieures et a
maintenu ses conclusions précédentes tendant à
la confirmation de sa décision du 22 août 2006,
à savoir que la garantie de traitement pour hospitalisation
extra-cantonale n'est pas accordée par le canton de Vaud,
les conditions d'urgence au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal
n'étant pas réalisées et le traitement
étant disponible dans le canton de Vaud.
f)
Par écriture du 20 mai 2009, la Caisse a
confirmé ses prises de position antérieures. Elle a
rappelé pour mémoire que le recourant n'avait pas
conclu auprès d'elle une assurance complémentaire
d'hospitalisation privée, avec la conséquence que la
question de la prise en charge des frais d'hospitalisation ne doit
être tranchée qu'à la lumière des
dispositions de la LAMal. En outre, seul le SSP est
compétent pour émettre la garantie de paiement pour
les hospitalisations extra-cantonales et, dans le cas
d'espèce, le SSP a estimé que le séjour
hospitalier du recourant aux HUG ne remplissait pas les
critères d'une hospitalisation hors canton, si bien qu'il a
refusé de délivrer la garantie. Dans ces
circonstances, la Caisse a appliqué l'art. 41 al. 1 LAMaI et
calculé la contribution due au titre de l'assurance
obligatoire des soins selon le tarif applicable dans le canton de
résidence de l'assuré, en l'occurrence le canton de
Vaud, et remboursé à l'assuré un montant de
4'779 fr. (9 jours à 461 fr. + forfait admission de 630
fr.). La Caisse relève que si la cour de céans devait
annuler la décision du SSP et admettre les raisons
médicales de l'hospitalisation du recourant aux HUG, la
contribution due par la Caisse au titre de l'assurance obligatoire
des soins devrait être calculée selon l'art. 41 al. 3
LAMaI, soit selon le tarif que l'établissement applique aux
résidents genevois; dès lors qu'en 2006, le tarif
appliqué par les HUG aux résidents genevois se
montait à 524 fr. par jour, la part à charge de la
Caisse, pour le cas où la décision du SSP serait
réformée, se monterait à Fr. 4'716 fr. (9
jours à 524 fr.).
g)
Par écriture du 12 juin 2009, le recourant
relève que le Tribunal fédéral a admis les
recours pour une question formelle, à savoir une violation
du droit d'être entendu compte tenu d'un défaut de
motivation qui ne permettait pas à la juridiction de recours
de comprendre la motivation du jugement du 8 mai 2009; le Tribunal
fédéral a notamment demandé que
l'argumentation liée à l'autorité de chose
jugée de la décision du 22 août 2006 du SSP -
également attaquée dans le cadre du recours - soit
motivée. Sur ce point, le recourant répète que
cette décision ne lui a jamais été
notifiée valablement et qu'il n'en a eu connaissance que de
manière indirecte dans la décision sur opposition du
16 février 2007. Selon le recourant, dès lors que la
décision du 22 août 2006 du SSP ne lui a jamais
été valablement notifiée, elle n'a pas pu
acquérir force de chose jugée ou force de chose
décidée et doit être considérée
comme étant nulle de plein droit. Le recourant persiste
dès lors dans les conclusions de ses recours, indiquant
simplement que le jugement à intervenir devra comprendre
dans le dispositif un chiffre indiquant que la décision du
22 août 2006 du SSP n'a jamais été
notifiée et est nulle de plein droit.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui a repris au 1
er
janvier 2009 les
attributions de l'ancien Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a et b LPA-VD
[loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36]).
b)
Une décision de renvoi prise par le Tribunal
fédéral lie le Tribunal cantonal; celui-ci doit ainsi
fonder sa nouvelle décision sur les considérants de
droit par lesquels le Tribunal fédéral a
motivé le renvoi (ATF 135 III 334 et les
références citées).
En l'espèce, le Tribunal fédéral reproche au
Tribunal des assurances de ne pas avoir distingué, dans la
motivation ni surtout dans le dispositif de son jugement du 8 mai
2008, les deux recours interjetés par l'assuré, soit
d'une part celui dirigé contre la décision rendue le
22 août 2006 par le SSP et, d'autre part, celui dirigé
contre la décision sur opposition rendue le 16
février 2007 par la Caisse. Il reproche en outre au Tribunal
des assurances d'avoir totalement éludé les questions
de l'autorité de chose décidée de la
décision du SSP, contre laquelle il n'a pas
été fait opposition dans le délai imparti
à cet effet, ou d'une éventuelle restitution de ce
délai (cf. lettre D.c supra).
Il convient donc de distinguer soigneusement ci-après d'une
part le recours dirigé contre la décision rendue le
22 août 2006 par le SSP (cf. consid. 2 et 3 infra), et
d'autre part le recours dirigé contre la décision sur
opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse (cf.
consid. 4 infra).
2.
a)
Aux termes de l'art. 2 al. 1 DVLAMal,
le Tribunal cantonal est compétent pour statuer sur les
recours contre les décisions prises par le
Département de la santé et de l'action sociale,
Service de la santé publique, relatives à
l'application de l'art. 41 al. 3 LAMal.
Selon l'art. 2 al. 2 DVLAMal, le Tribunal cantonal statue dans tous
les cas à trois juges; la loi vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative - entrée en vigueur
le 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) - est applicable pour le
surplus.
La cour de céans statuera dès lors à trois
magistrats, quand bien même la valeur litigieuse est
largement inférieure à 30'000 fr. En effet, l'art. 2
al. 2, 1
re
phrase, DVLAMal déroge (cf. art. 2 al.
2, 2
e
phrase, DVLAMal) à l'art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD, qui prévoit qu'un membre du Tribunal cantonal statue
en tant que juge unique, dans le domaine des assurances sociales,
sur les recours dont la valeur litigieuse n'excède pas
30'000 fr.
b)
En vertu de l'art. 1 DVLAMal, le SSP est compétent
pour émettre la garantie de prise en charge
financière de la part cantonale dans les cas
d'hospitalisation extra-cantonale médicalement
justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (al. 1); le SSP
en avise par écrit l'hôpital ou le médecin qui
a présenté la demande, le patient concerné et
son assurance-maladie en les informant que, faute d'opposition
écrite adressée au service dans les trente jours, son
prononcé vaudra décision définitive (al. 2);
si une des personnes mentionnées à l'al. 2 fait
opposition en temps utile, le SSP lui notifie une décision
motivée, avec indication du droit, du délai et de
l'autorité de recours (al. 3).
Il résulte ainsi des art. 1 et 2 DVLAMal d'une part que la
décision par laquelle le SSP statue sur la demande de
garantie de prise en charge financière de la part cantonale
dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale médicalement
justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal entre en force si
elle n'est pas contestée par la voie de l'opposition
adressée au SSP dans les trente jours et, d'autre part,
qu'un recours adressé directement au Tribunal cantonal
contre une telle décision, sans respecter la
procédure d'opposition, est irrecevable faute
d'épuisement des voies de droit antérieures (cf. art.
92 al. 1 LPA-VD).
c)
Selon la jurisprudence, le fardeau de la preuve de la
notification d'un acte et de sa date incombe en principe à
l'autorité qui entend en tirer une conséquence
juridique (ATF 122 I 97 consid. 3b; 114 III 51 consid. 3c et 4; 105
III 43; 103 V 63 consid. 2a; 101 Ia 7 consid. 1; 99 Ib 356 consid.
2 et 3; TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008 consid. 4.2). En ce qui
concerne plus particulièrement la notification d'une
décision ou d'une communication de l'administration, elle
doit au moins être établie au degré de la
vraisemblance prépondérante requis en matière
d'assurance sociale (ATF 121 V 5 consid. 3b); l'autorité
supporte donc les conséquences de l'absence de preuve - ou
de vraisemblance prépondérante - en ce sens que si la
notification ou sa date sont contestées et qu'il existe
effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder
sur les déclarations du destinataire de l'envoi (ATF 129 I 8
consid. 2.2; 124 V 400 consid. 2a et les références;
103 V 63 consid. 2a; TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008 consid.
4.2).
En l'espèce, le recourant allègue n'avoir pris
connaissance de l'existence de la décision du SSP du 22
août 2006 qu'à réception, le 23 février
2007, de la décision sur opposition de la Caisse du 16
février 2007 qui y faisait référence (cf.
lettre C.a supra). Si l'on peut s'étonner que cette
décision - qui selon l'art. 1 al. 2 DVLAMal est
adressée à l'hôpital ou au médecin qui a
présenté la demande, ainsi qu'au patient
concerné et à son assurance-maladie - soit parvenue
à la Caisse mais pas au recourant, force est de constater
que ce dernier n'a jamais admis avoir reçu la
décision en question, dont il soutient n'avoir appris
l'existence que le 23 février 2007, et que le SSP n'est pas
en mesure d'établir, au degré de la vraisemblance
prépondérante, que le recourant avait reçu
communication de sa décision en même temps que la
Caisse. Il s'ensuit que, faute de communication au recourant de la
décision du 22 août 2006, le délai pour faire
opposition à celle-ci n'a pas pu commencer à courir
avant le 23 février 2007 et que la décision du SSP
n'avait donc pas pu acquérir force de chose
décidée au moment du dépôt, le 26 mars
2007, du recours dirigé à la fois contre la
décision sur opposition rendue le 16 février 2007 par
la Caisse et contre la décision rendue le 22 août 2006
par le SSP.
d)
Cela étant, il sied de relever que le recourant
n'aurait pas dû attaquer directement la décision du
SSP du 22 août 2006 devant le Tribunal des assurances, mais
aurait dû procéder d'abord par la voie de
l'opposition. Toutefois, compte tenu de ce que l'écriture du
recourant du 26 mars 2007 a été traitée par le
Tribunal des assurances comme un recours contre la décision
rendue le 22 août 2006 par le SSP et non transmise à
ce dernier comme valant opposition à ladite décision,
que le SSP, dans le cadre de la présente procédure, a
motivé et confirmé sa position à
réitérées reprises et qu'un renvoi au SSP ne
ferait que retarder la procédure sans rien changer sur le
fond, tant le principe de l'économie de la procédure
que celui de la proportionnalité justifient qu'il soit
statué sur le fond du litige (cf. ATF 132 V 18 consid. 2.3).
Partant, il y a lieu d'entrer en matière sur le recours
dirigé contre la décision du SSP du 22 août
2006, le délai de recours de trente jours (art. 95 LPA-VD)
étant réputé respecté.
3.
a)
Selon l'art. 41 LAMal - dans sa
teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2008 et donc
applicable ratione temporis en l'espèce -, l'assuré a
le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes
à traiter sa maladie; en cas de traitement ambulatoire,
l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de
travail de l'assuré ou dans les environs; en cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le
canton où réside l'assuré (al. 1).
Selon l'art. 41 al. 3, 1
re
phrase, LAMal, si, pour des
raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un
hôpital public situé hors de son canton de
résidence, ce canton prend en charge la différence
entre les coûts facturés et les tarifs que
l'hôpital applique aux résidents du canton (paiement
de la différence des coûts; ATF 131 V 59 consid. 4;
130 V 215 consid. 1.1).
La notion de raisons médicales est explicitée
à l'art. 41 al. 2 LAMal. Sont réputées raisons
médicales le cas d'urgence (art. 41 al. 2, 2
e
phrase, LAMal), ainsi que, s'il s'agit d'un traitement hospitalier
ou semi-hospitalier, le cas où les prestations
nécessaires ne peuvent être fournies dans le canton
où réside l'assuré ou dans un hôpital en
dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le
canton où réside l'assuré, en application de
l'art. 39 al. 1 let. e LAMal  (ATF 131 V 59 consid.
4).
b)
L'art. 41 al. 2 (et 3) LAMal ne définit pas ce
qu'il faut entendre par cas d'urgence. En revanche, l'art. 36 al. 2
OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102) contient une définition du
cas d'urgence en ce qui concerne la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins du coût des traitements
effectués à l'étranger (cf., à ce
sujet, ATF 131 V 271). Selon cette disposition
réglementaire, il y a urgence lorsque l'assuré, qui
séjourne temporairement à l'étranger, a besoin
d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas
approprié (2
e
phrase); il n'y a pas d'urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le
but de suivre ce traitement (3
e
phrase). Par analogie,
il faut considérer qu'il y a cas d'urgence justifiant
l'application d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier hors
du canton de résidence lorsque des soins médicaux
doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est
pas possible ou pas approprié d'imposer à
l'assuré de retourner dans son canton de résidence
(TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2; TFA K 81/05 du 13
avril 2006 consid. 5.1; TFA K 128/01 du 14 octobre 2002 consid.
4.1, in RAMA 2002, n° KV 231, p. 475; Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2
e
éd.
2007, n. 475 ss p. 560 s., spéc. n. 477). Autrement dit, et
comme l'expriment les "Recommandations concernant la
procédure relative aux subsides des cantons en cas de
traitement hospitalier hors canton selon l'article 41.3 LAMal"
(version révisée du 21 août 2003),
édictées par la Conférence des directeurs
cantonaux des affaires sanitaires (ci-après: les
Recommandations de la CDS), il y a urgence lorsque l'état du
patient ne permet pas de le transporter dans un hôpital de
son canton de résidence ou lorsqu'un tel rapatriement se
révélerait inopportun pour des raisons
médicales (remarque 1.52).
c)
En l'espèce, il est établi que le
recourant, présentant une fièvre relativement
importante, s'est rendu, le dimanche 20 août 2006, à
l'Hôpital de Nyon et que les praticiens de cet
établissement, sans avoir pu précisément
déterminer la cause de cette fièvre anormalement
élevée, ont invité le recourant à se
rendre le lendemain chez son médecin traitant (cf. lettre
A.b supra). Le médecin traitant du recourant, le Prof.
T.________, du Département de médecine communautaire
et de premier recours des HUG, a examiné
l'intéressé le 21 août 2006 et, constatant que
la fièvre était à nouveau
élevée, a ordonné l'hospitalisation
immédiate de l'assuré (cf. lettre A.c supra). Selon
les renseignements fournis le 29 mars 2007 par le Prof. S.________
- qui avait succédé au Prof. T.________ en automne
2006 -, l'hospitalisation du recourant aux HUG, le 21 août
2006, a été motivée par un état
fébrile avec frissons et une rougeur du membre
inférieur gauche, correspondant à une
dermohypodermite infectieuse; l'urgence de l'hospitalisation
était justifiée par le fait qu'une dermohypodermite
non traitée par des antibiotiques intraveineux peut aboutir
à des nécroses cutanées et musculaires
extrêmement sévères (cf. lettre B.h supra). Or,
une telle infection chez un assuré
immunodéprimé (60 mg/semaine de Méthotrexate)
constitue une urgence réelle, d'autant plus que les
performances cardiaques du recourant étaient
altérées par un trouble du rythme qui limitait ses
capacités de débits (cf. rapport du Prof. S.________
et du Dr Z.________ du 20 août 2006). Dans de telles
circonstances, un transfert, même médicalisé,
se serait révélé inopportun, en raison de
l'état de santé de l'assuré. L'hospitalisation
du recourant le 21 août 2006 aux HUG doit dès lors
être considérée comme une hospitalisation
extra-cantonale pour raisons médicales, soit pour un cas
d'urgence (art. 41 al. 2 et 3 LAMal).
Cela étant, comme l'expriment les Recommandations de la CDS,
l'urgence dure aussi longtemps qu'un transfert dans le canton de
résidence n'est pas judicieux pour des raisons
médicales (remarque 1.52). Or, si l'état de
santé du recourant justifiait une hospitalisation
immédiate le 21 août 2006, le Prof. S.________ et le
Dr Z.________, exposent néanmoins, dans leur rapport du 30
août 2006, que l'assuré a
bénéficié dès son admission d'un
traitement d'Augmentin iv avec une excellente évolution. Or,
il ne ressort d'aucune pièce au dossier que l'assuré
n'aurait pas pu être transféré dans un
hôpital du canton de Vaud une fois son état de
santé stabilisé. Il est en effet possible de ne pas
interrompre la prise d'antibiotiques intraveineux lors d'un
transport médicalisé. L'évolution étant
en outre qualifiée d'excellente, il y a lieu d'admettre
qu'un transfert médicalisé dans un hôpital du
canton de Vaud était réalisable dans un délai
relativement court, qu'il convient d'arrêter, au sens de la
vraisemblance prépondérante, à 48 heures
après l'admission.
Par ailleurs, le seul fait que le Prof. T.________ avait, dans la
demande de garantie, coché la case "Prestation non
disponible dans le canton de domicile du patient" ne saurait
suffire pour admettre que tel était bien le cas. En effet,
aucun élément n'indique que les soins
nécessités par l'état du recourant ne
pouvaient être fournis dans un hôpital sis dans son
canton de résidence.
Il sied en effet de rappeler que ce cas de figure est
réalisé lorsque le canton de résidence ne peut
offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement
qui est proposé n'apparaît pas adéquat (TFA K
14/05 du 22 juin 2005 consid. 4.1; TFA K 193/00 du 23 janvier 2002
consid. 4c). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de
résidence qu'un autre canton sont à même de
fournir des types de mesures thérapeutiques tout aussi
efficaces l'une que l'autre, mais que celles dispensées
à l'extérieur se révèlent
néanmoins plus favorables parce qu'elles entraînent,
par exemple, des risques de complications ou des effets secondaires
moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on peut
également admettre une raison médicale à une
hospitalisation hors du canton de résidence. Le
bénéfice thérapeutique en résultant
doit cependant être important; des avantages minimes,
incertains ou encore peu quantifiables ne sauraient justifier la
prise en charge des coûts supplémentaires au sens de
l'art. 41 al. 3 LAMal (ATF 127 V 138 consid. 5 et les
références citées; RAMA 2004 n° KV 273, p.
119; TFA K 14/05 du 22 juin 2005 consid. 4.1; TFA K 193/00 du 23
janvier 2002 consid. 4c; Eugster, op. cit., ch. 480 ss p. 561 ss,
spéc. n. 482).
Or, en l'espèce, rien n'indique - et le recourant ne
prétend d'ailleurs pas - que les mesures
thérapeutiques relativement courantes effectuées aux
HUG (traitement de la dermohypodermite par antibiothérapie
intraveineuse; réhydratation) n'auraient pas pu être
dispensées dans un hôpital du canton de
Vaud.
En conséquence, le canton de Vaud est tenu de prendre en
charge la différence entre les coûts facturés
et les tarifs appliqués par les HUG aux résidents du
canton de Genève uniquement pour la période
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006. A partir du
24 août 2006, les conditions de l'urgence et donc celles de
la prise en charge du traitement extra-cantonal selon l'art. 41 al.
3 LAMal n'étaient plus réalisées.
d)
Il résulte de ce qui précède que le
recours interjeté contre la décision rendue le 22
août 2006 par le SSP doit être admis et la
décision du SSP du 22 août 2006 réformée
en ce sens que le canton de Vaud doit prendre en charge la part
cantonale des frais de l'hospitalisation du recourant aux HUG pour
la période d'hospitalisation allant du 21 au 23 août
2006, la garantie d'hospitalisation étant refusée
pour le surplus.
4.
Dans sa décision sur opposition du 16 février 2007,
la Caisse a appliqué le tarif de la division commune d'un
établissement non signataire de la convention vaudoise
d'hospitalisation, soit un montant de 461 fr. par jour
d'hospitalisation et un forfait unique d'admission de 630 fr. Elle
a ainsi fixé sa participation aux frais d'hospitalisation du
recourant, du 21 au 29 août 2006, à la somme de 4'779
fr., dont elle a précisé dans sa réponse du 3
juillet 2007 qu'elle serait versée prochainement à
l'assuré (cf. lettre C.b supra).
Dans ses déterminations du 20 mai 2009, la Caisse
relève que si la cour de céans devait annuler la
décision du SSP et admettre les raisons médicales de
l'hospitalisation du recourant aux HUG, la contribution due par la
Caisse au titre de l'assurance obligatoire des soins devrait
être calculée selon l'art. 41 al. 3 LAMaI, soit selon
le tarif que l'établissement applique aux résidents
genevois; elle relève qu'en 2006, le tarif appliqué
par les HUG aux résidents genevois se montait à 524
fr. par jour (cf. lettre D.f supra), contre 461 fr. par jour dans
le canton de Vaud.
Comme exposé ci-dessus (cf. consid. 2.b), le SSP est
compétent pour émettre la garantie de prise en charge
financière de la part cantonale dans les cas
d'hospitalisation extra-cantonale médicalement
justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 1 al. 1
DVLAMal). En l'espèce, le SSP a rendu le 22 août 2006
une décision de refus garantie qui doit être
réformée en ce sens que la garantie ne doit
être octroyée, pour les frais de l'hospitalisation du
recourant aux HUG, que pour la période d'hospitalisation
allant du 21 au 23 août 2006. Le solde de l'hospitalisation
doit dès lors être pris en charge par la Caisse selon
le tarif vaudois (y compris le forfait d'admission de 630 fr.
puisque le recourant aurait pu être transféré
dès le 24 août 2006 dans un établissement
hospitalier du canton de Vaud). Le recours interjeté contre
la décision sur opposition rendue le 16 février 2007
par la Caisse doit ainsi être partiellement admis et cette
décision réformée en ce sens que la Caisse
doit rembourser au recourant les coûts de l'hospitalisation
du recourant aux HUG selon le tarif applicable aux résidents
genevois pour la période d'hospitalisation allant du 21 au
23 août 2006 et selon le tarif applicable dans le canton de
Vaud pour la période postérieure.
5.
a)
En définitive, tant le recours
dirigé contre la décision du SSP du 22 août
2006 que celui interjeté contre la décision sur
opposition de la Caisse du 16 février 2007 doivent
être partiellement admis. La décision du SSP du 22
août 2006 est réformée en ce sens que le canton
de Vaud doit prendre en charge la part cantonale des frais de
l'hospitalisation du recourant aux HUG pour la période
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006, la garantie
d'hospitalisation étant refusée pour le surplus. La
décision sur opposition du 16 février 2007 de la
Caisse doit être réformée en ce sens qu'elle
doit prendre en charge les coûts de l'hospitalisation du
recourant aux HUG selon le tarif applicable aux résidents
genevois pour la période d'hospitalisation allant du 21 au
23 août 2006 et selon le tarif applicable dans le canton de
Vaud pour la période postérieure.
b)
La procédure étant gratuite, il n'y a pas
lieu de percevoir des frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA). Le
recourant obtient partiellement gain de cause dans son recours
contre la décision du SSP et a droit de la part de l'Etat de
Vaud à des dépens réduits (art. 61 let. g
LPGA; art. 55 et 56 al. 2 LPA-VD), qu'il convient de fixer
équitablement à 1'200 fr. Il obtient également
partiellement gain de cause dans son recours contre la
décision de la Caisse et a droit de la part de celle-ci
à des dépens réduits, qu'il convient de fixer
équitablement à 400 fr.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours interjeté contre la
décision rendue le 22 août 2006 par le Service de la
santé publique du canton de Vaud est partiellement admis et
cette décision est réformée en ce sens que le
canton de Vaud doit prendre en charge la part cantonale des frais
de l'hospitalisation du recourant aux HUG pour la période
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006, la garantie
étant refusée pour le surplus.
II.
Le recours interjeté contre la
décision sur opposition rendue le 16 février 2007 par
Philos Caisse maladie-accident est partiellement admis et cette
décision est réformée en ce sens que Philos
Caisse maladie-accident doit rembourser au recourant les
coûts de l'hospitalisation du recourant aux HUG selon le
tarif applicable aux résidents genevois pour la
période d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006
et selon le tarif applicable dans le canton de Vaud pour la
période postérieure.
III.
Il n'est pas perçu de frais
judiciaires.
IV.
Une indemnité de 1'200 fr.
(mille deux cents francs), à verser au recourant à
titre de dépens réduits, est mise à la charge
de l'Etat de Vaud.
V.
Une indemnité de 400 fr. (quatre
cents francs), à verser au recourant à titre de
dépens réduits, est mise à la charge de Philos
Caisse maladie-accident.
Le
président :
Le
greffier
:
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      Me Hervé
Crausaz (pour F.________),
‑      Philos Caisse
maladie-accident,
-      Service de la
santé publique du canton de Vaud,
-      Office
fédéral de la santé publique,
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le
greffier
: