vd_findinfo · AM 37/12 - 11/2014 · 2014-02-10 · fr

MALADIE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE | 67 LAMal, 71 LAMal, 72 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.02.2014 AM 37/12 - 11/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
37/12 - 11/2014
ZE12.037931
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 février 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Berberat
Juges
:              Mmes
Di Ferro Demierre et Brélaz Braillard
Greffier
:
Mme              Berseth Béboux
*****
Cause
pendante entre :
H.________
,
à [...], recourante,
et
Z.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; 67, 71 et 72 LAMal
E n  f a i t  :
A.
H.________ (ci-après :
l’assurée ou la recourante), née en [...], travaillait à 100% en qualité d’employée
agricole auprès de l’exploitation A.X.________ à [...] depuis le 18 octobre 2010. A ce
titre, elle était couverte contre la perte de gain par Z.________ SA (ci-après : Z.________
SA ou l’intimée) dans le cadre d’un contrat collectif d’indemnités journalières
en cas de maladie.
Le 28 avril 2011, Z.________ SA a reçu une « déclaration d’incapacité
de travail maladie » signée le 6 avril 2011 par l’employeur, lequel indiquait que
son employée H.________ présentait une incapacité de travail dès le 15 mars
2011 en raison d’une tumeur à un sein.
Dans un rapport médical du 11 mai 2011 à Z.________ SA, la Dresse C.________, spécialiste
en oncologie, a posé le diagnostic de mastectomie droite pour cancer du sein existant depuis le
5 avril 2011 et a attesté une totale incapacité de travail dès le 5 avril 2011 pour une
durée indéterminée. La patiente devait suivre une chimiothérapie tous les 15 jours
durant 6 mois, laquelle entraînait une fatigue importante. Par ailleurs, en raison de la mastectomie,
la patiente présentait une limitation des mouvements du bras droit pendant au moins trois mois.
La situation devait être réévaluée à l’issue des traitements de chimiothérapie,
soit dans les 6 mois, le pronostic restant toujours réservé dans le cadre du cancer du
sein.
Suite la résiliation de son contrat de travail au 31 mai 2011, l’assurée a souscrit une
couverture d’assurance d’indemnités journalières maladie à titre individuel
dès le 1
er
juin
2011.
Dans un rapport médical du 26 octobre 2011 à Z.________ SA, la Dresse N.________, médecin
associé au service de radio-oncologie du Centre hospitalier G.________, a indiqué que l’assurée
avait subi une mastectomie droite pour un carcinome lobulaire invasif du sein droit. Par la suite, la
patiente avait suivi un traitement par radiothérapie du 22 août au 27 septembre 2011,
marqué par une asthénie importante et des douleurs au niveau de la paroi thoracique droite
associées à une dysphagie marquée. Le rapport précisait que quelques jours après
la fin du traitement, une amélioration de la dysphagie avait pu être constatée mais que
l’asthénie restait marquée. Concernant la question de la reprise du travail et de l’impact
des restrictions médicales sur la capacité de travail, la Dresse N.________ renvoyait à
la Dresse C.________, responsable du suivi thérapeutique oncologique.
Dans un rapport médical du 15 décembre 2011 à Z.________ SA, la Dresse C.________ a précisé
que l’incapacité de travail présentée par sa patiente était toujours en cours
et que la situation devrait être réévaluée dans les deux à trois mois, le pronostic
restant, quant à lui, réservé. Le traitement de chimiothérapie s’était
terminé fin août 2011 et celui de la radiothérapie fin septembre 2011, avec une toxicité
aiguë et importante, actuellement en récupération.
Dans un rapport du 12 avril 2012 adressé à la Dresse L.________, spécialiste en médecine
interne et médecin traitant de l’assurée, faisant suite à un examen clinique de
l’intéressée le même jour, le Dr  F.________, médecin généraliste
et médecin-conseil de Z.________ SA, a notamment fait état des éléments suivants :
«
Plaintes
actuelles
:
Douleurs
aux deux épaules irradiant sur le thorax antérieurement et postérieurement, douleurs du
coude gauche du côté interne, cervicalgies nocturnes qui l’empêchent de dormir.
Fatigue importante.
Cette
anamnèse est rendue possible grâce à Ia présence de sa fille, Madame H.________,
en raison du fait que l’assurée ne parle pas français.
Traitement
actuel
:
Lanzoprazol
30 mg, 1 cpr le matin (épigastralgies), Sirdalud 4 mg, 1 cpr le soir, Prizide (hypertension artérielle),
1 cpr le matin, Irfen 600 mg, 1 cpr le matin, Tamoxifen, 1 cpr le matin, Dafalgan 1 gr en réserve,
Zaldiar, 1 à 2 cpr/j.
Antécédents
personnels
:
Dit
avoir toujours joui d’une bonne santé.
Antécédents
familiaux
:
Pas
de notion de cancer du sein dans la famille.
Status
:
Obésité
morbide, 106 Kg pour 1m62 (BMI=42), TA 130/80 mm Hg, du côté gauche en position assise, auscultation
cardiopulmonaire physiologique, abdomen globuleux mais bien dépressible sans masse pathologique
palpable (périmètre 129 cm). Cicatrice de mastectomie calme, mobilisation des épaules
complète dans tous les axes passivement et activement malgré des gémissements douloureux
à chaque effort de mobilisation.
Articulation
du coude gauche qui a fait l’objet d’une infiltration épitrochléenne est sensible
à la palpation sans signe inflammatoire, mobilisation du coude complète dans tous les axes.
Examen
du rachis
:
En
position debout pas de troubles statiques majeurs, la patiente arrive à incliner le tronc en avant
sans problème, distance doigts-sol 10 cm, Schober lombaire 10-13 cm. Mobilisation du tronc
indolore dans tous les axes, marche talons-pointes sp. Thyroïde non palpée.
Conclusion
:
Malgré
des plaintes subjectives importantes, l’assurée me paraît plutôt bien améliorée
des suites de son intervention, en particulier concernant la mobilisation articulaire des épaules
et de l’état général (plutôt prise de poids).
La
surcharge psychogène est importante, l’assurée étant très gémissante lors
de l’examen clinique, mais l’habillage et le déshabillage sont effectués sans problème
et sans douleur.
Il
y a donc une discordance entre les plaintes présentées par l’assurée et les trouvailles
cliniques.
A
mon avis une capacité de travail est exigible en tant qu’ouvrière maraîchère
qui consiste à remplir des cageots d’endives, ce qui n’est pas une activité très
sollicitante autant pour les épaules que pour le dos. J’ai donc plutôt tendance à
proposer une reprise de travail au plus tard début mai 2012, ce que je confirme à Z.________
SA».
Par décision du 17 avril 2012, la caisse a informé l’assurée qu’elle mettait
un terme au versement des prestations d’indemnités journalières au 30 avril 2012
au plus tard. Elle s’est référée aux constatations de son médecin-conseil,
lequel a considéré que la reprise du travail à 100% était possible dès le 1
er
mai
2012 dans l’activité d’ouvrière maraîchère, compte tenu de l’absence
de limitation fonctionnelle.
Dans son opposition, l’assurée a indiqué qu’elle suivait à l’heure actuelle
un traitement d’hormonothérapie, lequel impliquait différents effets secondaires à
gérer au jour le jour. Elle a contesté pouvoir reprendre une activité à plein temps
dès le 1
er
mai
2012 compte tenu de fortes douleurs aux deux bras s’étendant jusqu’à la nuque,
rendant toute activité pénible, ralentie et terriblement douloureuse. Son activité habituelle
était dès lors inadaptée. Etant au bénéfice d’un certificat médical,
elle n’était ainsi pas en mesure de s’inscrire à l’assurance-chômage.
Elle a enfin précisé qu’elle avait rendez-vous en date du 2 juillet 2012 avec le Dr
R.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, en vue d’une
reconstruction mammaire.
Dans un courrier du 11 juin 2012 adressé au Dr F.________, la Dresse C.________ a exposé
les éléments suivants :
« Je
suis Madame H.________ depuis maintenant plus d’une année à la suite du diagnostic de
son cancer du sein. Il s’agit d’un carcinome lobulaire invasif à très haut risque
de récidive avec une atteinte ganglionnaire massive et une faible hormono-sensibilité. Elle
a reçu un traitement de chimiothérapie « dose dense » combinant 4 chimiothérapies
d’anthracyclines associées au Cyclophosphamide et 4 chimiothérapies de Paclitaxel. Ce
traitement a été toxique sur le plan hématologique et induisant une grande fatigabilité.
Elle a par la suite reçu un traitement de radiothérapie adjuvante sur la paroi thoracique (mastectomie)
ainsi que sur les chaînes mammaires internes et sus-claviculaires droites ayant provoqué des
effets secondaires locaux assez importants actuellement en voie de régression.
Dès
septembre 2011, une hormonothérapie a complété le traitement adjuvant. C’est à
partir du début du traitement d’hormonothérapie que les problèmes douloureux se
sont manifestés et accentués. En raison des douleurs invalidantes au niveau des bras et de
la nuque, un scanner a été effectué pour écarter une origine métastatique. Il
n’existe effectivement pas de lésion radiologiquement décelable, ce n’est pas pour
autant que ces plaintes doivent être minimisées. Un essai de traitement de Prednisone à
hautes doses avait permis une totale régression des symptômes ce qui montre qu’un phénomène
inflammatoire sous-jacent est certainement présent, même s’il n’y a pas de traduction
sérologique.
En
ce qui concerne la prise pondérale, elle est très fréquente pendant le traitement adjuvant
d’un cancer du sein, très certainement liée aux modifications hormonales induites. Qu’il
existe une surcharge psychologique liée à tout son suivi oncologique est fort probable, mais
à mon avis n’explique pas l’étendue des plaintes de la patiente.
Contrairement
à votre avis je pense que la patiente n’est actuellement pas capable d’effectuer le
travail de maraîchère avec des ports de charge assez lourdes ».
Par avis médical du 22 juin 2012, le Dr F.________ a entièrement confirmé son avis
du 12 avril 2012, estimant que les renseignements fournis par la Dresse C.________ n’apportaient
aucun élément objectif tant du point de vue clinique que paraclinique justifiant la prolongation
de l’incapacité de travail.
Par décision sur opposition du 23 août 2012, la caisse a confirmé sa décision du
17 avril 2012. Elle a indiqué que lors d’un entretien téléphonique du 4 juillet
2012, Mme B.X.________ (ancien employeur) avait mentionné que le travail de maraîchère
occupé par l’assurée n’était pas physique, puisqu’il consistait à
éplucher les feuilles d’endives depuis un tapis roulant et à remplir des cageots de légumes.
Elle a également précisé avoir remis à l’assurée un formulaire de demande
de prestations de l’assurance-invalidité, que l’intéressée lui a retourné
dûment complété le 28 juin 2011.
B.
Par acte du 19 septembre
2012, H.________ recourt contre la décision sur opposition du 23 août 2012 et conclut implicitement
à son annulation et au réexamen de son cas. Elle confirme les arguments qu’elle avait
déjà développés dans le cadre de son opposition. Elle précise néanmoins
qu’un travail qui consiste à éplucher des légumes et à remplir des cageots
est une activité physique, ce d’autant plus que les bras sont en permanence mobilisés.
Elle ajoute qu’elle a un rendez-vous avec le Dr R.________ le 24 septembre 2012 pour une opération
de reconstruction mammaire. Par ailleurs, elle bénéficie de séances de physiothérapie
au Centre P.________ afin de soulager les douleurs aux deux bras.
Dans sa réponse du 26 novembre 2012, l’intimée conclut au rejet du recours et au maintien
de la décision attaquée, sous suite de frais et dépens. Elle produit un avis médical
du 22 novembre 2012 du Dr F.________, lequel a précisé que le traitement par hormonothérapie
est habituel chez les patientes ayant eu un cancer du sein hormonodépendant. Il dure cinq ans, se
prescrit par voie buccale sous forme de comprimés et peut entraîner des manifestations de type
ménopausique (sudations, nausées, douleurs musculaires). Le Dr F.________ a estimé
que dans le cas d’espèce, lesdits symptômes sont peut-être présents, mais n’empêchent
pas une reprise de travail. Au surplus, l’intimée est d’avis que les certificats et
rapports des médecins de la recourante ne permettent pas de mettre en doute les conclusions du Dr F.________,
lequel a procédé à des examens complets de l’intéressée. Enfin, l’intimée
relève que la recourante n’a fait aucune démarche auprès de l’assurance-chômage
dans le délai raisonnable octroyé, alors que cela relève de son obligation de diminuer
le dommage. Il ne revient ainsi pas à l’assureur d’assumer une perte de gain lorsque
l’assuré est médicalement apte à travailler.
Dans ses déterminations du 22 février 2013, la recourante explique que les douleurs sont toujours
très présentes. Toutefois, elle a demandé à la Dresse L.________ de ne plus
établir de certificat médical, afin qu’elle puisse s’inscrire à l’assurance-chômage,
ce que celle-ci a refusé, considérant que sa patiente n’était pas apte à travailler.
Elle indique qu’elle poursuit ses séances de physiothérapie en 2013 et que l’opération
de reconstruction mammaire a été fixée au 15 mars 2013.
Dans ses observations du 8 mars 2013, l’intimée se réfère à ses précédentes
écritures.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur opposition
et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès
du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé
dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al.
1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision attaquée; il satisfait en outre aux autres conditions
de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
b)
Le présent litige concerne le versement
d'indemnités journalières fondées sur les art. 67 ss LAMal. La Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal est donc compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre
des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe,
entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés
par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie
pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble mais se borne à examiner
les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points
non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid.
2c et 110 V 48 consid. 4a; cf. RCC 1985 p. 53).
b)
Le litige porte sur le droit de la recourante
à des indemnités journalières de la part de l'intimée au-delà du 30 avril 2012.
3.
a)
Toute personne domiciliée en Suisse où
qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a
pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur
pratiquant l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (art. 67 al. 1 LAMal). L’assurance
facultative d’indemnités journalières peut être conclue à titre collectif,
notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 LAMal). Lorsqu’un
assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle
des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit
de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur. Si, dans l’assurance individuelle,
l’assuré ne s’assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves
ne peuvent être instituées; l’âge d’entrée déterminant dans le contrat
collectif est maintenu (art. 71 al. 1 LAMal).
b)
En l’espèce, la recourante a été
assurée contre la perte de gain, dans un premier temps par l’assurance collective d’indemnités
journalières conclue par son employeur, et dans un deuxième temps en raison de la poursuite
du contrat à titre individuel, conformément à l’art. 71 al. 1 LAMal.
4.
a)
Le droit aux indemnités journalières
prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié
(art. 6 LPGA; art. 72 al. 2, 1
ère
phrase
LAMal). Il est toutefois admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50% soit
indemnisée lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque
cela a été expressément convenu avec le preneur d’assurance (art. 73 al. 1 LAMal;
Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Ulrich Meyer [éditeurs], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht,
Band XIV Soziale Sicherheit [SBVR], 2
ème
édition,
2007, n
o
1123 p. 783).
La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA. Selon cette
disposition, est réputée comme telle toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude
de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail
qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue
durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une
autre profession ou d’une autre domaine d’activité.
Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte
à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une
manière limitée, ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 129 V 51 consid. 1.1
et les références). Pour déterminer le taux d’incapacité de travail, il faut,
selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure l’assuré ne peut plus, en raison de
l’atteinte à la santé, exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité
effective et de l’effort que l’on peut raisonnablement exiger de lui ; en revanche,
la seule estimation médico-théorique de l’incapacité de travail n’est pas
déterminante. Conformément à ce qui précède, le taux d’incapacité
de travail doit être fixé en fonction de l’incapacité de l’assuré à
exercer sa profession habituelle, aussi longtemps qu’il ne peut être raisonnablement exigé
de lui qu’il mette à profit sa capacité de travail dans une activité mieux adaptée,
au vu de son obligation de diminuer le dommage. Lorsqu’un tel changement est exigible, l’assureur
maladie doit en faire part à l’assuré et exiger de lui qu’il recherche une activité
adaptée, conformément à son obligation de diminuer le dommage. Il doit lui laisser un
délai de trois à cinq mois pour ce faire.
L’indemnité journalière reste
intégralement due pendant ce délai, en cas d’incapacité de travail totale dans la
profession habituelle. Au terme du délai imparti par l’assureur, le droit à l’indemnité
journalière dépend du revenu que peut réaliser l’assuré en mettant à profit
sa capacité résiduelle de travail dans une activité adaptée. S’il peut réaliser
un revenu supérieur à 50% de celui qu’il aurait réalisé sans atteinte à
la santé dans son ancienne profession, il faut considérer qu’il ne présente plus
une incapacité de travail de 50% au moins au sens de l’art. 72 al. 2, 1
ère
phrase LAMal. Il n’a donc plus droit à l’indemnité journalière, sous réserve
de conditions contractuelles plus favorables. Lorsqu’il impartit à l’assuré un
délai pour chercher une activité mieux adaptée à son état de santé, l’assureur
maladie doit l’aviser de son obligation de diminuer le dommage et des conséquences d’une
violation de cette obligation sur le droit à l’indemnité journalière (TF 9C_546/2007
du 28 août 2008 consid. 3.3 et 3.4 et les références; K 56/05 du 31 août 2006
consid. 3.3; ATF 114 V 281 consid. 3c, 129 V 460 consid. 4.2, 4.3 et 5.2 et 111 V 235 consid. 2a; RAMA
2005 KV 342 p. 356).
b)
En l’espèce, l’art. 13 ch.
1, 1
ère
phrase, des "Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité
journalière selon la LAMal", produites par l’intimée, prévoit le versement
d’une indemnité journalière en cas d’incapacité de travail à partir de
25%, étant toutefois précisé que cette disposition "n’est pas applicable aux
chômeurs" (art. 13 ch. 1, 2
ème
phrase). La portée exacte de cette restriction peut être laissée ouverte, compte tenu
de ce qui suit.
5.
Il
convient, dans la présente cause, d'apprécier les renseignements médicaux figurant au
dossier. A cet égard, conformément au principe de la libre appréciation des preuves (cf.
art. 61 let. c LPGA), le juge n’est pas lié par des règles formelles et procède
librement à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Il appartient au juge
des assurances sociales d'examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en
soit la provenance, puis de décider si les documents à disposition permettent de porter un
jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles
il se fonde sur une opinion médicale plutôt que sur une autre.
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l'élément déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen
de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134
V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a et la référence citée). Ce dernier constat a été
précisé par le Tribunal fédéral, lequel a relevé en substance que l'appréciation
de la situation médicale d'un assuré ne se résume pas à trancher, sur la base de
critères formels, la question de savoir quel est parmi les rapports médicaux versés au
dossier celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante.
Un rapport médical ne saurait être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane
du médecin traitant. De même, le simple fait qu'un certificat est établi à la demande
d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa
valeur probante. De surcroît, une expertise présentée par une partie peut également
valoir comme moyen de preuve (TF I_81/2007 du 8 janvier 2008 consid. 5.2). Cependant, selon la Haute
Cour, les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré doivent être
admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents
privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont généralement
tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient dès lors en principe d'attacher
plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351
consid. 3b/cc et les références citées; VSI 2001 p. 106 consid. 3b/bb et cc).
L'appréciation des circonstances ne saurait reposer sur les seules impressions de l'expertisé,
la méfiance envers l'expert devant au contraire être démontrée par des éléments
objectifs (TF 9C_67/2007 du 28 août 2007 consid. 2.4). La Haute Cour a encore indiqué
à ce propos que la présomption d'impartialité de l'expert ne pouvait être renversée
au seul motif de l'existence d'un rapport de travail (subordination) liant l'expert et l'organisme d'assurance
(ATF 135 V 465 consid. 4 et les références). Le Tribunal fédéral n'exclut
pas que l'assureur ou le juge des assurances sociales statuent en grande partie, voire exclusivement
sur la base des documents produits par le service médical d’un assureur étant partie
au procès. Cependant, dans de telles constellations, il convient toutefois de poser des exigences
sévères à l'appréciation des preuves. Une instruction complémentaire dans le
cadre de la procédure inquisitoire sera ainsi requise s'il subsiste des doutes, même minimes,
quant au bien-fondé des rapports et expertises médicaux versés au dossier par l'assureur
(ATF 122 V 157, consid. 1d et les références citées).
6.
En l’occurrence,
si l'incapacité de travail totale de la recourante est admise tant par la Dresse C.________ que
par le Dr F.________ jusqu'au 30 avril 2012 – le traitement de chimiothérapie s’étant
terminé fin août 2011 et la radiothérapie fin septembre 2011 –, l'appréciation
de la capacité de travail de la recourante pour la période ultérieure diverge de manière
importante entre les médecins précités. Ainsi, l’intimée nie tout droit de
la recourante à des prestations de l’assurance perte de gain individuelle sur la base des
appréciations médicales du Dr F.________ des 12 avril, 22 juin et 22 novembre 2012 et
conclut à une pleine capacité de travail dans l’activité de maraîchère
dès le 1
er
mai 2012. La recourante conteste cette appréciation en faisant état de fortes douleurs aux
deux bras s’étendant jusqu’à la nuque et rendant toute activité pénible,
ralentie et terriblement douloureuse. Elle précise au surplus qu’elle bénéficie
de séances de physiothérapie au Centre P.________ afin de soulager les douleurs aux deux bras.
a)
Il ressort du dossier que la recourante a présenté
un carcinome lobulaire invasif à très haut risque de récidive avec une atteinte ganglionnaire
massive et une faible hormono-sensibilité (lettre du 11 juin 2012 de la Dresse C.________ au Dr
F.________). Le traitement de chimiothérapie « dose dense » a été toxique
sur le plan hématologique et a induit une grande fatigabilité. Le traitement de radiothérapie
adjuvante sur la paroi thoracique (mastectomie) ainsi que sur les chaînes mammaires internes et
sus-claviculaires droites a par la suite provoqué des effets secondaires locaux assez importants.
A la suite d’un examen clinique de la recourante dont les propos ont été traduits par
sa fille, le Dr F.________, médecin-conseil de l’intimée, a retenu au chapitre des
plaintes des douleurs aux épaules irradiant sur le thorax antérieurement et postérieurement,
des douleurs du coude gauche du côté interne, des cervicalgies nocturnes empêchant l’intéressée
de dormir, ainsi qu’une fatigue importante (rapport du 12 avril 2012). Il a toutefois conclu que
la recourante lui paraissait
« plutôt bien améliorée
des suites de son intervention, en particulier concernant la mobilisation articulaire des épaules »
,
tout en constatant
« une discordance entre les plaintes
présentées par l’assurée et les trouvailles cliniques »
.
Par courrier du 11 juin 2012, la Dresse C.________
a contesté l’évaluation de la capacité de travail effectuée par le Dr F.________.
Elle a exposé que la recourante présentait des « douleurs invalidantes au niveau
des bras et de la nuque », lesquelles s’étaient manifestées et accentuées
à partir du mois de septembre 2011, correspondant au début du traitement d’hormonothérapie
d’une durée de cinq ans (rapport médical de la Dresse C.________ du 15 décembre
2011). Un scanner avait toutefois permis d’écarter une origine métastatique et de conclure
à l’absence de traduction sérologique. Toutefois, contrairement au Dr F.________,
elle a estimé que si la surcharge psychologique liée à tout son suivi oncologique était
fort probable, elle n’expliquait pas l’étendue des plaintes de la patiente (courrier
du 11 juin 2012).
b)
A l’examen de l’ensemble des pièces
du dossier, la Cour de céans considère que les conclusions contenues dans le rapport du 12
avril 2012 du Dr F.________ à la suite de l’examen clinique de la recourante n’emportent
pas la conviction, compte tenu du fait que ce praticien ne s’est prononcé ni sur l’atteinte
présentée par la recourante aux bras et à la nuque, ni sur les effets secondaires liés
à son traitement d’hormonothérapie, ni sur la surcharge psychogène (cf. conclusion
du rapport du 12 avril 2012). Ainsi, on peut s’étonner que le Dr F.________ ait
focalisé son examen clinique sur les épaules et le dos de la recourante, alors que cette dernière
s’est toujours plainte de douleurs aux bras et à la nuque (cf. opposition du 9 mai
2012). Il a dès lors retenu que la recourante présentait une capacité de travail entière
en qualité de maraîchère (activité consistant à remplir des cageots d’endives)
laquelle n’était pas sollicitante « pour les épaules et le dos »,
sans se prononcer sur l’atteinte aux bras et à la nuque. En outre, aucun élément
relatif au traitement d’hormonothérapie n’a été mentionné dans son rapport,
alors que la recourante suivait un tel traitement depuis septembre 2011. Les renseignements donnés
ultérieurement par le Dr F.________ (avis du 22 novembre 2012) quant aux répercussions
possibles du traitement d’hormonothérapie suivi par la recourante se révèlent insuffisants,
faute de motivation circonstanciée. En effet, le médecin-conseil s’est limité à
indiquer que si le traitement pouvait entraîner des manifestations de type ménopausique, il
n’empêchait pas une reprise de travail. Toutefois, il n’a pas expliqué pour quelles
raisons dans le cas particulier, ces effets secondaires n'entraînaient pas une incapacité de
travail significative dans l’activité d’ouvrière agricole, alors que la Dresse
C.________ avait relevé que les douleurs de sa patiente s’étaient manifestées et
accentuées dès le début de ce traitement. Ce manque de motivation est d'autant moins compréhensible
que, dans sa prise de position médicale du 22 novembre 2012, le Dr F.________ a admis que le
traitement pouvait entraîner des douleurs musculaires. A cet égard, on rappellera que la recourante
a mentionné qu’elle suivait des séances de physiothérapie au Centre P.________ afin
de soulager les douleurs aux deux bras (cf. recours), séances qui se poursuivaient en 2013 (cf.
réplique du 22 février 2013). Enfin, le dossier médical de la recourante ne comporte pas
d’appréciation émanant d'un spécialiste en psychiatrie permettant de statuer en
toute connaissance de cause sur une éventuelle pathologie psychiatrique susceptible d'avoir une
influence sur sa capacité de travail. La Dresse C.________ a ainsi signalé la présence
d’une surcharge psychologique, élément également relevé par le Dr F.________,
lequel a finalement retenu un syndrome d'amplification des douleurs.
c)
A la lumière des éléments exposés
ci-avant, la Cour de céans considère qu'en l'état actuel du dossier, il subsiste des incertitudes
quant à la nature des atteintes dont souffre la recourante et à leurs conséquences sur
sa capacité de travail, en ce sens que l’évaluation à laquelle a procédé
le Dr F.________ ne se fonde pas sur des éléments suffisamment pertinents pour se convaincre
de l’absence d’influence d’une quelconque affection sur la capacité de travail
de la recourante. L'instruction menée par l'intimée est donc insuffisante et ne permet pas
de trancher le litige à satisfaction de droit, c’est-à-dire de déterminer si la
recourante était effectivement capable d'exercer à nouveau à 100% une activité d’ouvrière
maraîchère dès le 1
er
mai 2012. L’intimée ne s’étant pas prononcée sur la capacité de travail
de la recourante dans une activité adaptée, la question du respect ou non du délai (cf.
consid. 4a) tel que relevé par l’intimée au stade de la réponse n’a pas à
être examinée.
7.
a)
Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas suffisamment élucidés a en principe le
choix entre deux solutions: soit renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction,
soit procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à l'assureur,
lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le principe de simplicité et
de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire. Il en va cependant autrement quand
un renvoi constitue en soi un déni de justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances,
seule une expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre à établir l'état
de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans le cas particulier (cf. TF 9C_162/2007
du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse, le renvoi à l'assureur apparaît en général
justifié si celui-ci a constaté les faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal
les éclaircirait comme il convient en cas de recours (cf. DTA 2001 n° 22 p. 170 consid.
2). Le Tribunal fédéral a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi
à l'administration est en principe possible lorsqu'il s'agit de trancher une question qui n'a jusqu'alors
fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il s'agit d'obtenir une clarification, une précision
ou un complément quant à l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative;
a contrario, une expertise judiciaire s'impose lorsque les données recueillies par l'administration
en cours d'instruction ne revêtent pas une valeur probante suffisante sur des points décisifs
(cf. ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
b)
En l’occurrence, l’intimée
ne pouvait se limiter à demander l'avis d'un médecin généraliste, la présente
cause étant caractérisée par une imbrication de plusieurs atteintes pouvant s'influencer
réciproquement. Il se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à
l'intimée, qui rendra dès lors une nouvelle décision après avoir complété
l'instruction du dossier par toutes les mesures propres à clarifier les points précités,
en particulier par la mise en œuvre d'une expertise pluridisciplinaire avec échanges de vues
des experts mandatés, contenant notamment un volet psychiatrique, rhumatologique et oncologique
(cf. art. 44 LPGA).
8.
a)
Le recours doit dès lors être admis
et la décision attaquée annulée, la cause étant renvoyée à l’intimée
pour complément d’instruction au sens des considérants puis nouvelle décision.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer des dépens,
la recourante n’ayant pas eu recours aux services d’un mandataire professionnel (art. 55
al. 1 LPA-VD a contrario).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 août 2012 par Z.________ SA est annulée, la cause
lui étant renvoyée pour complément d’instruction au sens des considérants puis
nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
-
H.________ à [...]
-
Z.________ SA à [...]
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :