vd_findinfo · AM 39/15 - 52/2016 · 2016-10-20 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, MÉDICAMENT | 24 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 71a OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 20.10.2016 AM 39/15 - 52/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
39/15 - 52/2016
ZE15.045637
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 octobre 2016
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
Mme
Berberat et M. Piguet, juges
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à [...], recourant, représenté par DAS Protection Juridique SA, à Etoy,
et
E.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
25 al. 1 et al. 2 let. b, 32 al. 1 et 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 71a OAMal.
E n  f a i t  :
A.
X.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en 1969, est affilié auprès
d'E.________ (ci-après : E.________ ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins
(ci-après : AOS) en cas de maladie et d’accident, ainsi que pour diverses assurances
complémentaires.
Le 25 février 2004, l’assuré a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
(ci-après : l'AI) auprès de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l'OAI) tendant à l’octroi d’une rente. Dans un rapport du
19 novembre 2007, le médecin du Service médical régional de l’AI a indiqué
que le syndrome de Gilles de la Tourette était une maladie se caractérisant par des tics d’apparition
subite, des troubles du comportement d’apparition imprévisible et des troubles neurovégétatifs
à manifestations imprévisibles, dans le cas précis, des besoins d’aller à la
selle. Il a retenu que ces différents éléments étaient quasiment incompatibles avec
une activité lucrative auprès d’un employeur. Par décision du 27 février
2008, l’assuré a été mis au bénéfice d’une rente entière d’invalidité,
à partir du 8 mai 2004.
A l'occasion d'un contrôle, E.________ a constaté que l'assuré retirait le médicament
Imodium, ou son générique, le Lopéramide, en grandes quantités auprès de nombreuses
pharmacies, sur la base d'ordonnances portant le timbre du Dr  R.________, spécialiste en neurologie.
Le 22 août 2014, dans le but d'examiner son obligation d'allouer des prestations, E.________ a adressé
un questionnaire au médecin susmentionné.
Par courrier du 28 août 2014, le Dr R.________ a expliqué que l’assuré souffrait
d'une maladie de Gilles de la Tourette et de troubles obsessionnels compulsifs. Il a exposé que
la prise importante de Lopéramide était la seule solution pour l’assuré de sortir
au moins certains jours. Il a estimé que le profit thérapeutique, même au prix d'une consommation
excessive du médicament, était très clair, puisque l'assuré pouvait sortir et avoir
une certaine vie sociale.
A ce courrier était joint un rapport du 9 mai 2007 que le Dr R.________ avait adressé
à l'OAI. Il exposait que les troubles obsessionnels compulsifs dont souffrait l'assuré étaient
tout à fait particuliers, puisque depuis de nombreuses années, lorsque ce dernier devait absolument
sortir, il avait un besoin impératif d'aller à la selle. De ce fait, il consommait des quantités
impressionnantes de médicaments, soit de l'Imodium ou du Lopimed, avec des doses de l'ordre d'une
boîte par jour.
Par lettre du 16 octobre 2014, E.________ a informé l'assuré que selon son médecin-conseil,
le Dr  Q.________, spécialiste en médecine interne générale, auquel les documents
susmentionnés avaient été soumis, il n'y avait pas d'indication médicale pour un
dépassement de quantité. Dès lors, E.________ a annoncé qu'à partir du 1
er
novembre 2014, sa participation se limiterait à la quantité maximale prévue par Swissmedic
pour l’Imodium, à savoir huit comprimés par jour.
Par courrier du 30 octobre 2014, le Dr R.________ a demandé à ce que la décision
concernant la prise en charge du Lopéramide soit reconsidérée. Il a dressé un tableau
complet de la situation médicale de l'assuré, qu'il suit depuis 2002. Il a exposé qu'en
raison de l'augmentation des symptômes, l’assuré avait été licencié en
2003 et avait été mis au bénéfice d'une rente de l'assurance-invalidité en 2008.
Le Dr R.________ a souligné que les troubles avaient augmenté progressivement, avec actuellement
une consommation très élevée de Lopéramide. Ce médecin a expliqué que les
essais de sevrage, y compris aux Hôpitaux V.________ (ci-après : V.________), n'avaient
pas réussi et que les différents traitements médicamenteux n'avaient pas été
efficaces. Il a ajouté que l'assuré n'avait pas les moyens financiers de payer lui-même
les médicaments supplémentaires. Pour finir, il a indiqué qu'il craignait, faute d'alternative
thérapeutique, une décompensation « plus psychiatrique » si cette situation
ne pouvait être maintenue.
A son courrier étaient notamment annexés les rapports suivants :
-
un rapport établi le 15 novembre 2002 par
ses soins, duquel il ressortait que l'assuré consommait en moyenne trois comprimés d'Imodium
par jour, ceci depuis une douzaine d'années. Le Dr R.________ a en particulier fait état
de ce qui suit :
« Anamnèse :
[…]
[L'assuré] consulte car il souffre depuis de nombreuses années de problèmes pour aller
à selle. C'est un peu en désespoir de cause qu’il consulte un neurologue, car il a consulté
déjà des gastro-entérologues qui ont fait plusieurs examens, toujours normaux. Le problème
est un besoin impérieux d'aller à selle survenant dans des circonstances bien précises,
soit lorsqu'il doit sortir de chez lui […]. Cette symptomatologie a motivé la prise d'Imodium
devenant de plus en plus importante, constante et nécessaire […]. En moyenne, il va à
selle de façon très irrégulière parfois jusqu'à 8 fois par jour et parfois pas
du tout pendant une voire deux semaines. Il alterne ainsi diarrhée et constipation. […]
Discussion :
[…]
Les troubles digestifs pourraient bien être une expression un peu inhabituelle d'un trouble obsessionnel
compulsif, maintenant perturbé par la prise chronique d'Imodium. »
-
un rapport d'intervention psychiatrique daté
du 4 mai 2009, établi par le Département de psychiatrie des V.________ dans le cadre de l’hospitalisation
de l’assuré, effectuée dans le but d’un sevrage au Lopéramide. Il ressortait
à l’anamnèse que l’assuré ne sortait plus de chez lui depuis quatre ans, à
moins de prendre de l'lmodium à des doses de plus en plus fortes, atteignant désormais 80 mg
par jour [soit 40 comprimés]. L'intéressé avait consulté plusieurs spécialistes
depuis le début des symptômes en 1987, mais n'avait jamais bénéficié d'une évaluation
psychiatrique. Des symptômes de manque survenaient les jours où il ne prenait pas le traitement,
c’est-à-dire les jours où il ne sortait pas. L'évaluation psychiatrique a confirmé
un trouble obsessionnel compulsif ainsi qu'un syndrome de Gilles de la Tourette. Le rapport indiquait
que l’assuré présentait une symptomatologie évocatrice d'un trouble obsessionnel-compulsif
avec pensée obsédante au premier plan, soit la crainte de ne pouvoir retenir ses selles dans
un lieu inadéquat, qui représentait un handicap majeur dans sa vie, celle-ci étant organisée
autour de cette idée obsédante, avec un évitement de toute situation à risque et
un abus grave de Lopéramide. Une psychothérapie de type cognitivo-comportementale était
proposée ;
-
un rapport du 11 mai 2009 du Dr  J.________,
chef de clinique aux V.________, faisant suite à l’hospitalisation précitée de l’assuré,
ayant eu lieu du 4 au 8 mai 2009. Il faisait notamment état de ce qui suit :
« Ces
symptômes sont apparus en 1988 alors que le travail du patient l'obligeait à de fréquents
déplacements, le privant ainsi d'un accès à des sanitaires […]. Le patient a d'abord
modifié son comportement (modification des trajets, anticipation des besoins d'aller à selles),
puis a débuté une prise de Lopéramide qu'il a dû progressivement augmenter en raison
de perte d'effet constipant au cours du temps durant ces 20 dernières années. Depuis 4 ans,
il consomme environ 40 cp [comprimés] de 2 mg en 1 prise le matin environ 3-4 x/semaine. Il ne
consomme pas de Lopéramide en dehors des sorties de son domicile et décrit des symptômes
évocateurs d'un sevrage qui apparaissent 24h-48h après le médicament (sueurs froides,
crampes généralisées, irritabilité et des selles profuses 5 à 10 selles/j).
Le patient ne consomme aucun autre traitement […]. Le patient a consulté différents spécialistes
ces 20 dernières années avec des colonoscopies, biopsies et des transits et des tentatives
de Metamucil carbo-levures sans amélioration du transit. On décrit également un syndrome
de l’intestin court lors d’un examen radiologique ancien. Il n’a également pas
répondu à un traitement de clonazépam et de bromazépam ni à un traitement d’antidépresseurs.
L’hypnose n’a pas révélé d’amélioration, la réflexologie a
eu une amélioration transitoire qui n’a pas perduré. »
Dans un courrier du 3 novembre 2014 adressé au Dr R.________, le Dr F.________, spécialiste
en médecine physique et réadaptation, et médecin-conseil d’E.________, a indiqué
qu’il ne doutait pas de la pertinence de l’attitude thérapeutique de son confrère
dans ce cas particulier, mais lui a rappelé la dose maximale journalière prévue pour l’Imodium
selon l’enregistrement auprès de Swissmedic. Il a relevé que les doses absorbées
par l’assuré étaient bien supérieures, soit 7'680 comprimés en 90 jours.
Il a ajouté qu’une telle consommation ne pouvait être médicalement justifiée
ou cautionnée.
Par lettre du 4 novembre 2014, se référant à l’avis du Dr F.________ susmentionné,
E.________ a informé qu’elle maintenait sa décision conformément à sa correspondance
du 16 octobre 2014.
Dans un courrier du 3 février 2015, l’assuré a demandé à ce qu’une décision
formelle soit rendue. En outre, il a indiqué que, faute de précision concernant les médicaments
génériques, il considérait que ceux-ci lui seraient remboursés jusqu’à
l’envoi de dite décision. Il a exposé qu’il ne pouvait avoir un minimum de vie
sociale sans la prise de ces médicaments. Il a expliqué que si ceux-ci ne lui étaient
plus remboursés, il allait se diriger vers un médecin-psychiatre afin d’essayer d’arranger
au mieux son problème et de discuter avec lui de la possibilité d’avoir une intervention
chirurgicale.
Par courrier du 26 février 2015, l’assuré, représenté par DAS Protection Juridique
SA, a à nouveau contesté la position d’E.________. Il a soutenu que le but thérapeutique
des doses prescrites par le Dr R.________ avait été parfaitement justifié par ce
dernier dans ses correspondances des 28 août et 30 octobre 2014. L’intéressé a affirmé
que ce dosage était d’autant plus justifié qu’il ne semblait pas y avoir d’alternative
thérapeutique, avec le risque d’une décompensation au plan psychiatrique dans le cas
d’un dosage plus faible.
Par décision du 19 mars 2015, E.________ a refusé la prise en charge du médicament Imodium
ou de ses génériques au-delà de la posologie admise par Swissmedic, à savoir huit
comprimés par jour, et retiré l'effet suspensif à une éventuelle opposition. Elle
a considéré que les conditions nécessaires à la prise en charge des médicaments
dépassant cette quantité n’étaient pas remplies. A cet égard, elle s’est
référée à l’avis de ses deux médecins-conseils, qui considéraient
qu’aucune situation médicale ne justifiait une telle consommation d’Imodium. D’après
eux, il ne s’agissait pas d’un traitement médicalement reconnu pour traiter la pathologie
de l’assuré. Par ailleurs, E.________ a indiqué que la posologie susmentionnée était
également applicable aux génériques. Elle a également informé qu’elle
ne prendra pas en charge les médicaments dépassant la posologie admise par le biais des assurances
complémentaires souscrites par l’assuré.
Par acte du 4 mai 2015, l’assuré a formé opposition à l’encontre de la décision
précitée. Reprenant les arguments formulés dans son courrier du 26 février 2015,
il a ajouté qu’il n’était pas en mesure de supporter financièrement ce dosage.
Par écriture complémentaire du 24 août 2015, l’intéressé a soutenu qu’il
était manifeste que la limitation de la prise en charge de l’Imodium à la posologie maximale
prévue par Swissmedic était dictée uniquement par le critère de l’économicité,
au mépris des deux autres critères prévus par la loi, à savoir l’efficacité
et l’adéquation. Selon lui, il en résultait une décision arbitraire et discriminatoire.
Par ailleurs, il a contesté l’appréciation des médecins-conseils d’E.________,
selon laquelle il n’y aurait aucune situation médicale justifiant une telle consommation d’Imodium.
Il a allégué à cet égard que sa situation médicale était tout à fait
particulière, et ressortait notamment du rapport d’intervention psychiatrique de liaison des
V.________ rédigé le 4 mai 2009, du rapport médical du 11 mai 2009 établi par le
Dr J.________, ainsi que des différentes correspondances du Dr R.________. Il a précisé
que dans un courrier du 30 octobre 2014, ce médecin indiquait que cette consommation excessive d’Imodium
était la seule possibilité pour son patient de sortir. Ce praticien exposait également
que les essais de sevrage n’avaient pas réussi et que les différents traitements médicamenteux
n’avaient pas été efficaces. L’assuré a dès lors conclu que le profit
thérapeutique des doses prescrites par le Dr R.________ était avéré et ne pouvait
nullement être remis en cause, en l’absence de toute alternative thérapeutique. Selon
l’intéressé, il s’agissait donc d’une situation exceptionnelle justifiant
que le dépassement de la posologie maximale prévue par Swissmedic soit pris en charge au titre
de l’AOS, selon l’art. 71a OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102). Il a soutenu que les trois critères posés par la seconde hypothèse de cette
disposition étaient remplis. A cet égard, il a indiqué que dans son rapport du 30 octobre
2014, le Dr R.________ avait mis en évidence un risque de décompensation psychiatrique,
si son patient ne pouvait maintenir sa consommation journalière élevée. Deuxièmement,
ce médecin avait exposé que le profit thérapeutique, même au prix d’une consommation
excessive, était clair, étant donné que son patient pouvait sortir et avoir une certaine
vie sociale. Pour finir, l’assuré a retenu qu’il n’y avait pas d’alternative
thérapeutique.
Par décision sur opposition du 23 septembre 2015, E.________ a rejeté l’opposition formée
par l’assuré et a confirmé la décision rendue le 19 mars 2015. Elle a commencé
par rappeler que la prescription de comprimés d’Imodium à l’assuré dépassait
les limitations quantitatives prévues. Elle a précisé qu’au vu des quantités
consommées, l’abus était même considéré comme « grave »
par les différents médecins intervenants, se référant notamment au rapport des V.________
établi le 4 mai 2009. Puis, concernant l’application de l’art. 71a al. 1 let. b
OAMal, elle a tout d’abord relevé que l’assuré consommait de l’Imodium pour
éviter de devoir aller à la selle au moment de sortir et donc, avoir un semblant de vie sociale.
Elle a indiqué qu’elle ne voyait pas en quoi le fait d’aller souvent à la selle,
ou l’absence de vie sociale, constituerait un grave problème de santé. Ensuite, elle
a retenu que l’effet escompté n’était donc pas d’ordre thérapeutique,
mais social, et que le bénéfice n’était pas élevé, étant donné
que cela ne permettait à l’assuré que de sortir de temps à autre de chez lui. Elle
a ajouté que l’efficacité de ce médicament était plus que contestable dans
la mesure où l’intéressé alternait diarrhée et constipation. Pour finir, elle
a indiqué que des alternatives thérapeutiques étaient envisageables, l’assuré
ayant lui-même expliqué, dans son courrier du 3 février 2015, qu’il allait se diriger
vers une intervention chirurgicale si l’Imodium ne lui était plus remboursé. Ainsi, elle
a considéré que les conditions prévues par la disposition précitée n’étaient
pas remplies. Par ailleurs, citant le Dr F.________, qui avait affirmé qu’une telle consommation
ne pouvait être médicalement justifiée ou cautionnée, elle a indiqué que le
critère d’adéquation faisait défaut. A cet égard, E.________ a rappelé
que c’était au départ une auto-médication qui avait mené à la situation
désastreuse actuelle, et que les médicaments avaient été utilisés sans respecter
la notice. Se référant à une remarque du Dr R.________, qui avait mentionné,
dans son rapport du 15 novembre 2002, que les « troubles digestifs pourraient bien être
une expression un peu inhabituelle d’un trouble obsessionnel compulsif perturbé maintenant
par la prise chronique d’Imodium », E.________ a relevé que la consommation excessive
de ce médicament pourrait contribuer aux troubles digestifs de l’assuré. Elle a ajouté
que ce dernier a dû se rendre dans douze pharmacies différentes pour se procurer la quantité
désirée d’Imodium, car si une seule pharmacie avait été sollicitée, elle
aurait refusé la délivrance des médicaments, ceci pour des raisons médicales. Ainsi,
elle a indiqué que ce n’était pas uniquement l’absence d’économicité
qui avait motivé son refus de prester, mais surtout l’absence d’adéquation et d’efficacité
du traitement.
B.
Par acte du 26 octobre 2015, X.________ a recouru auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant
principalement à l’annulation de celle-ci et à la prise en charge par l’AOS à
titre exceptionnel de l’Imodium suivant les prescriptions du Dr R.________ de 85 comprimés
par jour, dès le 1
er
novembre 2014, subsidiairement à la mise en œuvre d’une expertise médicale et à
un nouvel examen des pièces du dossier. Il rappelle que le but thérapeutique des doses prescrites
par le Dr R.________ a été parfaitement justifié par ce dernier dans ses correspondances
des 28 août et 30 octobre 2014, puis reprend les motifs exposés dans son écriture
du 24 août 2015 à l’appui de son opposition. En outre, se référant à un
rapport du 12 octobre 2015 du Dr R.________, il explique que la colostomie a bien été
envisagée, mais qu’elle ne peut être retenue comme une alternative thérapeutique.
Il ajoute que ce médecin a tenté pendant des années de trouver des solutions alternatives
à la prise excessive d’Imodium.
A cet acte est notamment annexé le rapport précité du 12 octobre 2015 établi par
le Dr R.________ à la demande du recourant. Ce médecin estime que le médicament Imodium
permet à l’intéressé de lutter contre une maladie susceptible de lui causer des
problèmes de santé graves et chroniques. Il précise que le traitement du syndrome de Gilles
de la Tourette doit être adapté à chaque patient et à chaque problème. Il relève
que la prise d’Imodium est d’ordre thérapeutique, pour permettre à l’assuré
de réaliser quelques sorties indispensables. Il estime que l’Imodium a été efficace
durant de nombreuses années, puisqu’il a notamment permis à l’assuré de travailler.
Il considère que la consommation d’Imodium répond également au critère de l’adéquation.
Il indique que ce médicament a été durant plusieurs années la seule et la meilleure
alternative. Quant à la question d’un traitement chirurgical, il explique qu’il avait
rédigé un courrier en ce sens au médecin chef du service du département de chirurgie
des V.________, qui lui a indiqué qu’il ne retenait pas une colostomie comme alternative thérapeutique
raisonnable.
Dans sa réponse du 30 novembre 2015, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle considère
que les conditions de l’art. 71a OAMal ne sont pas remplies. Concernant la première condition,
se référant à un avis du 4 novembre 2015 du Dr F.________, elle relève que ce
médicament n’a aucun effet sur le décours de la maladie. Elle rappelle que c’est
au départ une auto-médication et une utilisation de ces médicaments à mauvais escient
qui ont mené à la situation actuelle, et que la consommation excessive d’Imodium pourrait
elle-même contribuer aux troubles digestifs du recourant. En outre, se fondant sur l’avis
susmentionné de son médecin-conseil, elle retient que la prescription de l’Imodium se
justifie essentiellement en raison de la dépendance développée par le recourant, afin
d’éviter une symptomatologie de manque, ainsi qu’un risque de décompensation « plus
psychiatrique », comme mentionné par le Dr R.________ dans son courrier du 30 octobre
2014. A cet égard, elle explique que pour justifier un dépassement de posologie, le médicament
litigieux doit avoir pour but de lutter contre une maladie, et non contre les symptômes liés
à une dépendance. Elle estime que si une décompensation devait avoir lieu, le recourant
devrait faire l’objet d’une prise en charge adéquate du point de vue psychiatrique et
non pas être traité par l’absorption massive d’antidiarrhéiques. Elle conclut
que le traitement par Imodium n’est pas adéquat. Concernant la deuxième condition, elle
considère que le bénéfice thérapeutique n’est pas élevé, puisque
la surconsommation du médicament litigieux ne permet au recourant que de sortir de temps à
autre de chez lui. Se référant à l’avis du 4 novembre 2015 précité
de son médecin-conseil, elle retient que le critère d’efficacité n’est pas
rempli. Dès lors, elle conclut que les critères de l’art. 71a OAMal ne sont pas remplis.
Elle rappelle que son refus de prester est essentiellement fondé sur l’absence d’adéquation
et d’efficacité du traitement, plutôt que sur son manque d’économicité.
Pour finir, elle ajoute que les conditions sises aux alinéas 2 et 3 de cette disposition ne sont
pas non plus réalisées.
Avec sa réponse, l’intimée produit notamment les pièces suivantes :
-
l’avis du 4 novembre 2015 du Dr F.________
précité, qui expose que la pathologie psychiatrique et la symptomatologie de l’assuré
n’ont pas de substrat organique autre que la dépendance qui s’est créée à
la suite d’une surconsommation d’Imodium, sur plus de dix ans. Il indique qu’il est
admis que le traitement n’a qu’un objectif fonctionnel. Il explique qu’une telle surconsommation
ne repose sur aucun fondement biochimique ou physiologique et traduit un comportement de toxicomanie,
ou au mieux une situation d’automédication pathologique. Ce médecin considère que
le critère d’adéquation n’est pas rempli sur le long terme, car il s’agit
d’un « traitement symptomatique fonctionnel » qui tente de diminuer les symptômes,
sans aucune influence sur la maladie, voire même une influence délétère au vu de
la dépendance qui s’est créée. Quant au critère d’efficacité, il
expose qu’il n’est pas non plus rempli, l’assuré présentant toujours une
symptomatologie, qui s’est aggravée avec les années. Il ajoute qu’il n’y
a aucune évidence scientifique démontrant l’efficacité d’une telle posologie
sur le long terme pour la prise en charge d’une pathologie psychiatrique ;
-
une liste des boîtes de médicaments
Imodium et Lopéramide délivrées à l’assuré par diverses pharmacies, pour
un montant de près de 15'000 fr. uniquement pour l’année 2014.
Par réplique du 11 janvier 2016, le recourant maintient ses conclusions. Il souligne qu’il
a commencé la prise de ces médicaments du fait de son syndrome de Gilles de la Tourette consistant
en des besoins impérieux d’aller à la selle. Il précise qu’il n’avait
pas d’autre choix pour pouvoir effectuer son travail. Il conteste les déclarations de l’intimée
selon lesquelles la prescription de l’Imodium n’aurait pour seul objectif de lutter contre
des symptômes liés à une dépendance. Le recourant ajoute que depuis plus de vingt
ans, il a consulté différents spécialistes et suivi des séances d’acupuncture
et d’hypnose, qui ne lui ont pas permis de guérir. Il estime donc qu’il n’y a
pas d’autre alternative thérapeutique. Par ailleurs, il doute de la valeur probante de l’avis
du Dr F.________ qui, dans son courrier du 3 novembre 2014, évoquait la « pertinence
de l’attitude thérapeutique » du Dr R.________ « dans ce cas particulier »,
avant de formuler de vives critiques à son encontre dans son rapport du 4 novembre 2015. Il relève
également qu’au vu de la spécialisation du Dr F.________, il serait étonnant
que celui-ci puisse valablement critiquer les considérations du Dr R.________.
Par duplique du 1
er
février 2016, l’intimée confirme ses conclusions. Elle relève que les symptômes
sont apparus dès 1988 et qu’à cette époque, le recourant n’a consulté
aucun médecin, décidant de son propre chef de consommer des Lopéramides. Elle estime qu’il
est difficile d’affirmer aujourd’hui qu’aucune alternative n’était possible
à cette époque. Pour finir, elle relève que le Dr F.________ n’a pas changé
d’avis en cours de procédure, celui-ci ayant déjà écrit, dans son rapport du
3 novembre 2014, qu’une « telle consommation ne [pouvait] être médicalement
justifiée ou cautionnée ». Dès lors, elle conclut que le rapport du 4 novembre
2015 de son médecin-conseil dispose d’une pleine valeur probante.
Le 7 avril 2016, le recourant produit un rapport du 8 février 2016 du Dr R.________ et conclut
que ce médecin maintient que la consommation d’Imodium répond au critère d’adéquation
de l’art. 71a OAMal. Dans ce rapport, ce praticien affirme que l’usage de l’Imodium
a permis un bénéfice élevé contre une maladie susceptible de causer à l’intéressé
des problèmes de santé graves et chroniques. Le Dr R.________ expose que le syndrome de
Gilles de la Tourette est une maladie neurologique à composante génétique, qui a un substrat
organique, contrairement à ce qu’a affirmé le Dr F.________ dans son rapport du
4 novembre 2015. Le Dr R.________ rejoint l’avis de ce médecin quant au fait qu’il
s’agit d’un traitement symptomatique fonctionnel qui tente de diminuer les symptômes,
sans aucune influence sur la maladie. Il précise que c’est le propre de nombreuses maladies,
en particulier celles de nature génétique, dont on ne peut actuellement traiter la cause, mais
dont on traite au mieux les symptômes. En outre, il explique que le cas est trop particulier pour
être soutenu par une évidence scientifique.
Par déterminations du 3 mai 2016, l’intimée, relevant que dans son avis du 8 février
2016, le Dr R.________ évoquait l’efficacité de ce médicament dans le passé,
expose qu’il s’agit d’évaluer le bénéfice dudit médicament par
rapport à la situation actuelle. En outre, se fondant sur un rapport médical du 20 avril 2016
du Dr F.________, elle répète que les critères de l’efficacité et de l’adéquation
ne sont pas non plus remplis.
Elle joint à ses déterminations ledit avis du 20 avril 2016 de son médecin-conseil. Celui-ci
expose que l’inefficacité d’un tel traitement dans un contexte de pathologie psychiatrique
est clairement démontré par la survenue progressive d’une surconsommation à plus
de dix fois la dose maximale autorisée en cas de dysfonctionnement intestinal. Il explique également
que le traitement du syndrome de Gilles de la Tourette est complexe et ne peut se solder par la surprescription
d’une molécule qui n’a pour fonction que de masquer un symptôme digestif, qui n’est
de surcroît pas en relation avec une pathologie ou un dysfonctionnement intestinal, mais avec un
trouble psychiatrique.
Par courrier du 1
er
juin 2016, le recourant reproche à l’intimée de s’être déterminée
sur l’avis du 8 février 2016 du Dr R.________ en se basant essentiellement sur l’appréciation
de son médecin-conseil et souligne à cet égard l’absence de force probante d’un
rapport médical établi uniquement sur dossier. Il produit un nouveau rapport médical du
Dr R.________, daté du 30 mai 2016.
Par courrier du 22 juin 2016, l’intimée relève que d’après la loi, l’efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques et que le Dr R.________
lui-même admettait que l’efficacité du traitement prescrit ne pouvait être scientifiquement
prouvée.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours
suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce,
le recours a été formé en temps utile et dans le respect des formalités prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD).
2.
Est litigieuse la question de la prise en charge par l’AOS du médicament Imodium, ou de son
générique, le Lopéramide, au-delà des quantités autorisées par Swissmedic,
à savoir huit comprimés par jour.
3.
a)
Au sens de l'art. 24 LAMal, l'AOS prend en
charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des
conditions des art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire de soins prend en charge les coûts des prestations
servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b).
Aux termes de l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent
être efficaces, appropriées et économiques ; l'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques. Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre
le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression
la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159
consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n°KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère
approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de
l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du
but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en principe
de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque
l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation
l'est également (ATF 125 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n°KV 132 p. 282 consid. 2c). Le critère
de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure,
lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées
entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5 ; RAMA 2004 n°KV
272 p. 111 consid. 3.1.2).
b)
En vertu de l'art. 52 al. 1 let. b LAMal, l'office,
après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des
art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal, établit une liste, avec des prix, des préparations pharmaceutiques
et des médicaments confectionnés (liste des spécialités) ; celle-ci doit également
comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations
originales. Aux termes de l'art. 73 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102), l'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation qui peut notamment se
rapporter à la quantité ou aux indications médicales. De telles limitations ont notamment
pour but d'exclure ou de limiter la possibilité d'utiliser de manière abusive des médicaments
de la liste des spécialités (ATF 129 V 32 consid. 5.2 in fine ; RAMA 2004 n°KV 272
p. 113 consid. 3.3.1 ; cf. aussi ATF 128 V 159 consid. 5c/bb/bbb).
Un médicament peut être admis dans la liste des spécialités s'il dispose d'une autorisation
valable de l'institut Swissmedic (art. 65 al. 1 OAMal).
Il ressort du système d'autorisation de mise sur le marché d'un médicament que l'admission
de celui-ci se rapporte toujours à des indications médicales précises (ATF 130 V 352 consid.
3.2.2). L’indication médicale et le dosage d’un médicament sont dans un rapport
de connexité étroit et indissociable du point de vue des règles concernant l’autorisation
de prise en charge et, partant, de leur admission dans la liste des spécialités (ATF 131 V
349 consid. 3.1). Les indications pour lesquelles le médicament a été autorisé sont
mentionnées dans la notice destinée aux professions médicales et approuvées par Swissmedic.
Cette notice est en règle générale publiée dans le Compendium suisse des médicaments
(voir art. 2 de l'annexe 4 à l'OEMéd [ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques
du 9 novembre 2001 sur les exigences relatives à l’autorisation de mise sur le marché
des médicaments ; RS 812.212.22]).
c)
Pour
être admis dans la liste des spécialités, les médicaments prêts à l'emploi
doivent répondre aux exigences de la loi, soit être efficaces, appropriés et économiques
(art. 65 al. 3 OAMal ; art. 30 al. 1 let. a et 32 ss OPAS), ces notions étant précisées
pour les médicaments aux art. 32 ss OPAS. Ainsi, selon les art. 32 et 33 al. 2 OPAS, pour juger
de l'efficacité d'un médicament et de sa valeur thérapeutique, l'Office fédéral
de la santé publique (ci-après : OFSP) s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation
accordée par l'Institut suisse des produits thérapeutiques. A cet égard, la demande d'admission
dans la liste doit notamment contenir le préavis délivré par Swissmedic précisant
l'autorisation qu'il entend donner, les indications et les dosages qui seront autorisés (art. 30a
al. 1 let. a OPAS), la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie
à Swissmedic (art. 30a al. 1 let. b OPAS), ainsi que le résumé de la documentation sur
les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic (art. 30a al. 1 let. d OPAS).
L'examen de l'OFSP est ainsi fondé principalement sur l'autorisation délivrée par Swissmedic
et les documents sur la base desquels celui-ci a accordé l'autorisation de mise sur le marché ;
les données relatives aux indications médicales et les dosages autorisés du médicament
en sont inséparables. L'examen de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité
d'un médicament s'effectue dès lors toujours concrètement par rapport à l'effet et
à la valeur thérapeutique d'un médicament pour le traitement d'une symptomatologie déterminée,
et non pas dans l'abstrait (ATF 130 V 532 consid. 3.3.2).
d)
La liste des spécialités a un caractère
à la fois exhaustif et contraignant (ATF 128 V 159 consid. 3b/bb). Selon la jurisprudence, un médicament
inclus dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres indications que celles sur
lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels, doit être
considéré comme un médicament administré « hors étiquette »
et n'est, en principe, pas soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des
soins (ATF 130 V 532 consid. 5.3). Il en va de même pour l’utilisation d’un médicament
avec des dosages dépassant la mesure admise (ATF 131 V 349 consid. 3.2).
e)
L’art.
71a al. 1 OAMal prévoit toutefois des exceptions au principe du non remboursement par l’AOS
d’un médicament utilisé « hors étiquette ». D'une part, lorsque
l'usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d'une
autre prestation prise en charge par l'AOS et que celle-ci est largement prédominante (let. a) ;
d'autre part, lorsque l'usage du médicament permet d'escompter un bénéfice élevé
contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes
de santé graves et chroniques et que, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre
traitement efficace autorisé (let. b). Pour cette seconde hypothèse, une simple utilité
thérapeutique du médicament ne suffit pas (ATF 136 V 395 consid. 6.10 ; TF 9C_667/2015
du 7 juin 2016 consid. 4.4.2).
L’art. 71a al. 2 OAMal prévoit que l’AOS prend en charge les coûts du médicament
seulement si l'assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
Le rapport entre la somme à rembourser et le bénéfice thérapeutique du médicament
doit être adéquat ; l'assureur fixe le montant du remboursement ; le prix maximal
est celui qui figure dans la liste des spécialités (al. 3).
4.
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire dans le domaine des assurances sociales
(art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des règles formelles pour constater
les faits au regard des preuves administrées, mais doit examiner de manière objective tous
les moyens de preuve quelle qu'en soit la provenance, puis décider s'ils permettent de porter un
jugement valable sur le droit litigieux. En présence d’avis médicaux contradictoires,
le juge doit apprécier l’ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour
lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre, en se conformant à
la règle du degré de vraisemblance prépondérante (ATF 126 V 353 consid. 5b ;
TF 9C_418/2007 du 8 avril 2008 consid. 2.1). A cet égard, l’élément décisif
pour apprécier la valeur probante d’une pièce médicale n’est en principe ni
son origine, ni sa désignation sous la forme d’un rapport ou d’une expertise, mais bel
et bien son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine
connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment
motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1).
S’agissant des rapports
établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour
son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à celui-ci (ATF 125 V 351 consid.
3b/bb et cc). Il convient dès lors en principe d’attacher plus de poids aux constatations
d’un expert qu’à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les
références citées ; Pratique VSI 2001 p. 106, consid. 3b/cc).
En ce qui concerne les
rapports des médecins des assureurs, ceux-ci peuvent également se voir reconnaître valeur
probante aussi longtemps qu’ils aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions
sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun indice concret
ne permette de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et réf. cit. ;
TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2 et 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2).
5.
En l’espèce, il n’est pas contesté que la consommation d’Imodium du recourant
dépasse nettement les limites admises par Swissmedic et publiées dans le Compendium suisse
des médicaments, à savoir un maximum de huit comprimés par jour. Il ressort notamment
du courrier du 3 novembre 2014 rédigé par le Dr F.________ que le recourant a absorbé,
sur une période de 90 jours, 7'680 comprimés, soit environ 85 par jour. Selon la jurisprudence,
les dosages dépassant la mesure admise sont considérés comme des médicaments administrés
« hors étiquette » et ne sont dès lors pas soumis à l'obligation de
remboursement de l'AOS.
a)
Le recourant fait valoir que sa situation exceptionnelle justifie que le dépassement de la posologie
maximale soit pris en charge au titre de l’AOS en application de l’art. 71a al. 1 let. b
OAMal, qui prévoit une exception au principe du non remboursement. L’intimée, quant à
elle, estime que les conditions nécessaires ne sont pas réunies.
L’art. 71a al. 1 let. b OAMal prévoit trois conditions cumulatives.
aa)
En
premier lieu, le médicament doit permettre de lutter contre une maladie susceptible d’être
mortelle ou de causer des problèmes de santé graves et chroniques.
Tant le Dr R.________ que le Dr F.________ admettent que le traitement actuel tente de diminuer
les symptômes de la maladie de Gilles de la Tourette, sans aucune influence sur cette dernière,
ni sur le trouble compulsif (cf. rapport du 8 février 2016 du Dr R.________ et rapport
du 4 novembre 2015 du Dr F.________).
Dans le rapport susmentionné, le Dr R.________ précise que c’est le propre de nombreuses
maladies, en particulier celles de nature génétique, dont on ne peut traiter la cause, mais
dont on traite au mieux les symptômes. Dans son avis du 20 avril 2016, le Dr F.________
explique quant à lui que le traitement de ce syndrome est complexe et ne peut se solder par la surprescription
d’une molécule qui n’a pour fonction que de masquer un symptôme digestif, qui n’est
de surcroît pas en relation avec un dysfonctionnement intestinal, mais avec un trouble psychiatrique.
Selon lui, au vu du mécanisme d’action et de l’effet prolongé du médicament
litigieux, une surconsommation à plus de dix fois la dose maximale autorisée ne repose sur
aucun fondement biochimique ou physiologique. Il retient que cela traduit un comportement de toxicomane,
à savoir une dépendance physique et psychique, ou au mieux, une situation d’automédication
pathologique. Il estime qu’une dépendance s’est créée suite à une surconsommation
sur plus de dix ans. L’hospitalisation du recourant aux V.________ afin d’effectuer un sevrage
au Lopéramide, ainsi que les rapports du 4 mai 2009 et du 11 mai 2009 établis dans ce cadre,
évoquant les symptômes de manque que présentait le recourant les jours où il ne consommait
pas ces médicaments, confirment la dépendance constatée par le Dr F.________.
Au vu de ce qui précède et comme le relève l’intimée, la prescription du médicament
se justifie essentiellement en raison de la dépendance du recourant. Le Dr R.________ a lui-même
retenu, dans son rapport du 30 octobre 2014, un risque de décompensation « plus psychiatrique »,
si son patient ne pouvait maintenir sa consommation journalière élevée d’Imodium.
Toutefois, pour justifier un dépassement de la posologie admise par Swissmedic, le médicament
doit avoir pour but de lutter contre une maladie, et non contre des symptômes liés à une
dépendance. Contrairement à ce qu’a soutenu le recourant, ce risque de décompensation
ne saurait justifier un tel traitement. En effet, si cette décompensation devait avoir lieu, le
recourant devrait faire l’objet d’une prise en charge adéquate du point de vue psychiatrique,
et non pas être traité par l’absorption massive d’antidiarrhéiques.
Il y a également lieu de constater, tout comme l’intimée, que c’est au départ
une auto-médication, avec une utilisation de ces médicaments comme traitement de fonds, à
mauvais escient et sans respecter la notice d’utilisation, qui a mené le recourant à
sa situation actuelle. Le Dr R.________ a d’ailleurs lui-même indiqué, dans son
rapport du 15 novembre 2002, que les troubles digestifs pourraient bien être une expression
un peu inhabituelle d’un trouble obsessionnel compulsif, « perturbé maintenant par
la prise chronique d’Imodium ». Ainsi, la surconsommation de ce médicament a non
seulement créé une dépendance, mais pourrait aussi avoir contribué aux troubles digestifs
dont souffre le recourant.
Le traitement prescrit n’est donc pas adéquat pour lutter contre la maladie dont souffre le
recourant.
bb)
L’art. 71a al. 1 let. b OAMal prévoit
également que l’usage du médicament doit permettre d’escompter un bénéfice
élevé contre cette maladie. Cette condition est en lien avec le critère d’efficacité
sis à l’art. 32 LAMal. Selon la jurisprudence susmentionnée, une simple utilité
thérapeutique ne suffit pas.
Le recourant, se référant notamment aux différents rapports du Dr R.________, allègue
que le bénéfice apporté par sa surconsommation de médicaments est élevé,
puisque cela représente pour lui la seule possibilité de sortir.
Dans son rapport du 4 novembre 2015, le Dr F.________ fait mention de l’objectif « fonctionnel »
du traitement, à savoir permettre au recourant de mener une vie sociale. Il y a lieu de relever,
à l’instar de l’intimée, que ni la qualité de vie, ni l’état de
santé du recourant ne se trouvent nettement améliorés. On ne saurait considérer que
le bénéfice est élevé, puisque cette surconsommation ne lui permet que de sortir
de temps à autre de chez lui, et mener une « certaine » vie sociale, selon les
termes employés par le Dr R.________ dans son rapport du 28 août 2014.
En outre, il ressort du dossier que le recourant présente toujours une symptomatolgie, qui s’est
même aggravée avec les années. Il doit toujours consommer une dose plus élevée
de médicaments. En 2002, il s’agissait en moyenne de trois comprimés d’Imodium
par jour, puis quarante en 2009, puis 85 en 2014 (cf. rapports du 15 novembre 2002 du Dr R.________
et du 4 mai 2009 des V.________, courrier du 3 novembre 2014 du Dr F.________). La survenue progressive
d’une surconsommation à plus de dix fois la dose maximale autorisée démontre clairement
l’inefficacité du traitement, comme énoncé par le Dr F.________ dans son avis
du 20 avril 2016.
Par ailleurs, comme le relève ce médecin dans son rapport du 4 novembre 2015, il n’y
a aucune évidence scientifique démontrant l’efficacité d’une telle posologie
sur le long terme pour la prise en charge d’une pathologie psychiatrique. L’absence d’évidence
scientifique est même admise par le Dr R.________, dans son rapport du 8 février
2016. Or, la loi prévoit que l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Le recourant doute de la valeur probante de l’avis médical du Dr F.________. Il estime
que l’avis de ce dernier n’est dicté que par les besoins de la cause. Toutefois, réunissant
les critères fixés par la jurisprudence (cf. consid. 4
supra), les rapports des 4 novembre 2015 et 20 avril 2016 de ce médecin disposent bel et bien d’une
valeur probante. En particulier, leurs conclusions sont bien motivées et aucun indice concret ne
permet de remettre en cause leur bien-fondé. Ils sont d’ailleurs corroborés par d’autres
rapports au dossier, tels que celui du 4 mai 2009 des V.________. En outre, contrairement à ce que
soutient le recourant, le Dr F.________ n’a pas modifié son opinion en cours de procédure.
En effet, dès son premier courrier, daté du 3 novembre 2014, ce praticien a indiqué
que les doses maximales fixées devaient être respectées et que la consommation excessive
du recourant ne pouvait être médicalement justifiée ou cautionnée. De plus, même
au vu de sa spécialisation, il y a lieu de considérer que ce médecin détient les
qualifications nécessaires pour se prononcer sur la situation médicale de l’intéressé.
Pour finir, l’affirmation du recourant, selon laquelle un rapport médical établi uniquement
sur dossier ne disposerait pas de force probante, est inexacte. Ainsi, la valeur probante des rapports
susmentionnés du Dr F.________ est reconnue et il y a effectivement lieu de s’y référer,
tout comme l’intimée, pour trancher le cas d’espèce.
Ainsi, force est de constater que le traitement prescrit ne permet pas d’escompter un bénéfice
thérapeutique élevé.
cc)
La troisième condition concerne l’absence
d’alternative thérapeutique.
Dans ses différents courriers et rapports, le Dr R.________ constate qu’il n’y
a pas d’autre alternative (cf. notamment lettre du 28 août 2014, rapport du 8 février
2016). Il ressort des pièces au dossier que le recourant a essayé de se soigner par d’autres
moyens. En particulier, dans son rapport du 11 mai 2009, le Dr J.________ indique que l’assuré
a notamment consulté différents spécialistes, sans amélioration de son transit. L’hypnose,
de même que la réflexologie, n’ont pas pu apporter les effets escomptés. Les divers
médicaments prescrits n’ont pas été efficaces. En outre, l’intervention chirurgicale
envisagée par le recourant dans son courrier du 3 février 2015 n’a pas pu être retenue
comme alternative thérapeutique raisonnable (cf. rapport du 12 octobre 2015 du Dr R.________).
Toutefois, dans cette lettre, l’assuré explique que si ses médicaments ne lui étaient
plus remboursés, il se dirigerait vers un médecin-psychiatre. A noter également qu'à
la suite de l'hospitalisation de l'intéressé au Département de psychiatrie des V.________
dans le but d'un sevrage au Lopéramide, les médecins ont proposé une psychothérapie.
Quoi qu’il en soit, la question de l’existence ou non d’une alternative thérapeutique
n’est pas pertinente, étant donné que toutes les autres conditions d’application
de l’art. 71a OAMal ne sont pas remplies.
b)
En effet, le critère sis à l’art. 71a al. 2 OAMal n’est pas non plus réalisé,
l’intimée n’ayant donné aucune garantie spéciale concernant la prise en charge
des coûts des comprimés d’Imodium ou de ses génériques dépassant la limitation
journalière admise.
Il en va de même pour la condition prévue à l’art. 71a al. 3 OAMal. A l’instar
de l’intimée, il y a lieu de considérer que le rapport entre la somme à rembourser,
soit près de 15'000 fr. par année, hors taxes de pharmacie, et le faible bénéfice
du médicament, n’est pas adéquat.
c)
Pour
les raisons évoquées ci-dessus, l’art. 71a OAMal, prévoyant une exception au principe
du non-remboursement pour les médicaments administrés « hors étiquette »
n’est pas applicable en l’espèce.
6.
a)
Au vu de ce qui précède, c’est à raison que l’intimée a refusé la
prise en charge de l’Imodium
,
ou de ses génériques
,
administrés « hors étiquette », à savoir dépassant la posologie
de huit comprimés par jour admise par Swissmedic. En conclusion, le recours doit être rejeté
et la décision attaquée confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le recourant n’obtenant pas gain de cause (art.
61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 23 septembre 2015 par E.________, est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
DAS Protection Juridique SA (pour X.________)
‑
E.________
‑
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :