vd_findinfo · AM 49/10 - 66/2011 · 2011-11-07 · fr

ÉCONOMIE DU TRAITEMENT, EFFICACITÉ, SOINS MÉDICAUX, AM | 25 al. 1 LAMal, 25 al. 2 LAMal, 25 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 32 LAMal, 6 al. 1 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.11.2011 AM 49/10 - 66/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
49/10 - 66/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 novembre 2011
__________________
Présidence
de               M.
Neu
,
juge unique
Greffière:
Mme              Favre
*****
Cause
pendante entre :
C.________
,
à Prangins, recourant, représenté par sa mère, J.________, représentante légale,
dont le conseil est Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne,
et
P.________
,
à Lucerne, intimé, représentée par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
25 al. 1 et 2, art. 32 al. 1 LAMal; art. 6 al. 1 let. b OPAS
E n  f a i t  :
A.
C.________ (ci-après: l'assuré), né en 1968, est affilié auprès de la P.________
(ci: après: P.________) pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
L'assuré présente une trisomie 21 et des troubles du comportement auto et hétéro-agressifs
avec symptômes anxieux majeurs, pour lesquels il suit un traitement d'ergothérapie depuis le
mois d'avril 2004, à raison d'une séance par semaine.
B.
Dans une lettre du 5 mars 2007 adressée au médecin-conseil de P.________, la Dresse B.________,
psychiatre consultante à la Fondation Eben-Hézer à Lausanne, a requis la poursuite de
la prise en charge du traitement d'ergothérapie. Elle relevait que ce traitement avait permis de
diminuer les troubles du comportement de l'assuré, ainsi que ses épisodes d'auto et hétéro-agressvitié,
mais que sa situation restait précaire et nécessitait la poursuite du traitement.
Par avis médical du 29 mai 2007, le Dr H.________, psychiatre-conseil de P.________, s'est prononcé
en faveur de la prise en charge du traitement d'ergothérapie, à raison d'une séance par
semaine, pour une durée de six mois. Il a relevé que ce traitement était pleinement indiqué
dans le traitement des troubles psychiatriques de l'assuré.
Une nouvelle demande de prise en charge du traitement d'ergothérapie a été adressée
le 1
er
janvier 2008 au médecin-conseil de P.________, dans laquelle la Dresse B.________ soulignait la
nécessité de continuer le traitement pour permettre à l'assuré de renforcer ses acquis,
d'augmenter sa sécurité et d'éviter des passages à l'acte. Un autre objectif retenu
par la psychiatre consistait à fournir à l'assuré les outils nécessaires afin d'améliorer
sa capacité de formuler des hypothèses, de compréhension et d'interaction lors d'événements
et d'activités de la vie quotidienne, dans le but de renforcer sa stabilité psychique.
Par avis médical du 5 mars 2008, le Dr H.________ s'est prononcé en faveur de la prise en charge
du traitement d'ergothérapie, à raison d'une séance par semaine, pour une durée supplémentaire
de six mois, précisant néanmoins qu'à l'échéance de ce délai, seul un rapport
médical complet et dûment motivé de la Dresse B.________ pourrait justifier la poursuite
de la prise en charge dudit traitement.
Le 18 novembre 2008, la Dresse B.________ a adressé un nouveau rapport médical au médecin-conseil
de P.________, qui a la teneur suivante:
"Comme
convenu, nous vous envoyons un rapport concernant la personne susnommée, tant pour vous demander
la poursuite de la prise en charge d’ergothérapie que de vous rendre compte du travail fait
durant cette année.
Cette
prise en charge d'ergothérapie permet de stabiliser son état psychique en diminuant son comportement
auto et hétéro-agressif et en le valorisant sur le plan de ses activités personnelles.
Pour
poursuivre le renforcement de cet objectif, il s’agit de donner des outils à M. C.________
pour améliorer son niveau de compréhension et d’interaction lors des événements
et activités de la vie quotidienne et ainsi de lui éviter des passages à l’acte
auto ou hétéro-agressif. De même, on vise à une amélioration de son sens social
par le biais de la construction d’objets en bois que M. C.________ peut offrir dans les groupes.
M.
C.________ a beaucoup investi cette thérapie et y trouve un réel repère qui lui permet
d’éviter des décharges hétéro-agressives à l’extérieur. De
même, il a pu construire un porte-habit ou préparer un support pour une horloge et un calendrier
qu'il a donnés [à] son groupe de vie, ce qui lui permet d’être valorisé et
de prendre une place à travers un élément positif et non des comportements hétéro-agressifs.
La
poursuite de cette prise en charge d’ergothérapie apparaît comme importante pour son
équilibre psychique, à la fois pour le maintien de sa stabilité et comme renforcement
d’autres aspects cités plus haut."
Sur la base de ce rapport, le Dr Y.________, médecin-conseil de P.________ s'est prononcé pour
la prise en charge du traitement à raison d'une séance par semaine pour une durée supplémentaire
de six mois.
Le 5 mai 2009, le Dr M.________, psychiatre traitant de l'assuré, a informé P.________ que
les éléments médicaux du rapport du 18 novembre 2008 de la Dresse B.________ étaient
toujours d'actualité et justifiaient la poursuite du traitement d'ergothérapie. Il soulignait
l'importance du traitement en raison du handicap mental de l'assuré, qui présentait toujours
des difficultés de communication importantes et des difficultés à gérer ses relations,
ce qui l'amenait parfois à des comportements hétéro-agressifs.
C.
Dans un avis médical du 18 mai 2009, le Dr
Y.________, médecin-conseil de P.________, a indiqué qu'à son avis «cet assuré
a[vait] déjà consommé assez d'ergothérapie depuis 2004».
Le dossier a ensuite été transmis au psychiatre-conseil H.________, qui s'est prononcé
le 27 mai 2009 pour l'arrêt définitif de la prise en charge du traitement d'ergothérapie
initié en avril 2004, au motif qu'il n'était pas réaliste de considérer, contrairement
à l'avis du Dr M.________, que les troubles psychiques, en particulier les tendances hétéro
agressives de l'assuré, puissent être traitées par des séances d'ergothérapie.
Il estimait qu'une thérapie de travail, comme proposée dans toute la Suisse aux personnes atteintes
de trisomie 21, était mieux appropriée, et il préconisait une ultime prise en charge du
traitement jusqu'au mois de juillet 2009.
Par lettre du 17 juin 2009 adressée au Dr M.________, P.________ a indiqué qu'elle ne prendrait
plus en charge les coûts du traitement d'ergothérapie de l'assuré au-delà du 31 juillet
2009.
L'assureur a ultérieurement reconsidéré sa position, suite à l'avis émis par
le psychiatre X.________, médecin-conseil, et a garanti la prise en charge du traitement de la manière
suivante:
-
une séance par semaine jusqu'au 31 août 2009
-
une séance toutes les deux semaines jusqu'au 31 décembre 2009
-
une séance par mois jusqu'au 30 juin 2010, date au-delà de laquelle le traitement ne serait
plus pris en charge par l'assureur.
Le 9 juin 2010, l'avocat Jean-Michel Duc a informé P.________ qu'il était consulté par
la représentante légale de l'assuré, et qu'il attendait une décision formelle sur
la prise en charge du traitement litigieux au-delà du 30 juin 2010, décision réclamée
à maintes reprises par la mère de l'assuré, ainsi que par la fondation Eben-Hézer.
D.
Par décision du 1
er
juillet 2010, P.________ a refusé la prise en charge du traitement d'ergothérapie au-delà
du 30 juin 2010, au motif que, selon l'avis de son psychiatre-conseil, ce traitement avait épuisé
son potentiel d'efficacité puisque l'état de santé de l'assuré était globalement
stable, et qu'au surplus le critère d'adéquation du traitement n'était pas réalisé,
l'ergothérapie n'étant pas le traitement de choix des comportements hétéro-agressifs.
Le 5 août 2010, l'assuré, par la voix de son conseil, s'est opposé à cette décision,
faisant valoir que le traitement entrepris remplissait les conditions de l'art. 6 OPAS, à savoir
qu'il était effectué dans le cadre du traitement psychiatrique, et qu'il était efficace,
adéquat et économique.
E.
Par décision sur opposition du 4 octobre 2010, P.________ a maintenu son refus de prendre en charge
le traitement d'ergothérapie dès le 1
er
juillet 2010.
F.
Par acte du 1
er
novembre 2010, C.________ recourt contre la décision sur opposition susmentionnée, concluant,
avec suite de frais et dépens, principalement à son annulation, subsidiairement au renvoi de
la cause à l'autorité intimée pour complément d'instruction. Le recourant se plaint
d'une violation de la libre appréciation des preuves et du devoir d'instruction d'office par l'autorité
intimée. Il fait valoir en substance que le traitement d'ergothérapie, qui s'inscrit dans le
cadre d'un traitement psychiatrique, remplit les critères légaux d'efficacité, d'adéquation
et d'économicité, comme cela a été démontré par les Drs B.________ et M.________,
et que les avis des médecins-conseils de l'intimée n'apportent pas d'éléments médicaux
probants pour nier l'efficacité et le caractère adéquat de ce traitement.
Dans sa réponse du 1
er
novembre 2010, l'intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision
attaquée. Elle indique avoir soumis une nouvelle fois le cas à son psychiatre-conseil, et produit
un rapport médical du 22 novembre 2010 du Dr X.________, auquel elle se rallie, mentionnant ce qui
suit:
"-
L’ergothérapie est indiquée auprès de sujets qui sont diminués dans leur capacités
d’action, leurs compétences relationnelles et sociales, en raison de troubles psychiques dus
à une maladie organique, de perturbations du développement psycho-affectif, de circonstances
sociales extérieures déficientes ou traumatisantes. Les perturbations suivantes peuvent provoquer
une limitation de l’autonomie des personnes concernées: troubles de la personnalité,
troubles anxio-dépressifs, phobies, obsessions, troubles du jugement, du raisonnement, de la concentration,
de la mémoire, difficultés d’orientation, perturbation des affects, troubles du comportement
social, mauvais rapport à la réalité (confusion, hallucinations), comportements de dépendance
liés à des substances psycho-actives (alcool, stupéfiants), perturbations d’ordre
psychosomatique, perturbations d’ordre psychomoteur.
Les
buts de l’ergothérapie consistent en la réappropriation et le maintien des compétences
motrices, cognitives et affectives, de l’autonomie, des relations sociales et de la qualité
de la vie.
Les
buts spécifiques touchent les sphères suivantes : émotion-affect (confiance en soi, perception
de soi, tolérance à la frustration), domaine social (capacité de communication, organisation
de la vie quotidienne, capacité de gérer les conflits), domaine perceptivo-cognitif (endurance,
capacité de généraliser les acquis des apprentissages dans la vie quotidienne), domaine
sensori-moteur (conscience de son propre corps, du schéma corporel, expériences sensorielles),
domaine de la vie quotidienne (entraînement aux activités ménagères, recherche d’appartement,
urbanisation des loisirs), domaine de la réinsertion professionnelle (entraînement au travail
productif, aux prises de responsabilités, recherche d’un stage, d’une formation).
-
La Trisomie 21 (syndrome de Down), sur le plan psychiatrique, se caractérise principalement par
un retard mental.
En
effet, comparé à d’autres affections comportant une anomalie chromosomique, les sujets
souffrant de trisomie 21 présentent relativement peu de psychopathologie, moins souvent et de manière
moins intense. Les problèmes rencontrés communément comprennent des difficultés d’attention,
une impulsivité, une tendance à l’hyperactivité et des attitudes agressives.
En
revanche et à titre d’exemple, les sujets souffrant d’un syndrome de Prader-Willi, autre
affection chromosomique entraînant un retard mental, montrent des comportements compulsifs avec
une hyperphagie, une impulsivité prononcée, une labilité émotionnelle, des passages
à l’acte marqués, une hypersomnie, le fait de se pincer la peau jusqu’à l’automutilation,
une anxiété et des comportements d’agression violents de tiers. La gravité de ce
type d’affection nécessite des traitements d’une intensité toute autre.
-
Pour les sujets souffrant de Trisomie 21 qui présentent des attitudes agressives, l’ergothérapie
peut effectivement constituer un traitement. Néanmoins, celui-ci doit être limité dans
le temps.
En
effet, selon le rapport d'évaluation de la ronde d’évaluation 2007 de l’Association
Suisse des Ergothérapeutes, de la Croix-Rouge Suisse et de Santésuisse, 69% des objectifs formulés
au total pour neuf séances ont été à chaque fois atteints.
Ainsi,
pour le traitement à long terme d’attitudes agressives récurrentes, le traitement de
choix est de type médicamenteux, comme le valproate ([...]®), la gababantine ([...]®)
ou la lamotrigine ([...]®). L’ergothérapie est inadéquate pour le traitement des
conduites agressives à long terme.
L’ergothérapie
vise des buts spécifiques et ne constitue pas un traitement à longue échéance et
le rapport d’évaluation cité ci-dessus de la ronde d’évaluation 2007 de la
I’ASE, de la Croix-Rouge Suisse et de Santésuisse, le confirme. Pour une personne souffrant
de Trisomie 21, le traitement à long terme est celui d’une activité en atelier protégé.
Cela
signifie que l’ergothérapie vise des objectifs spécifiques qui seront maintenus par la
suite dans un atelier protégé. Cela signifie qu’en cas de nouvelle perte des capacités,
un traitement d’ergothérapie peut de nouveau être mis en place, avec des objectifs spécifiques
et un traitement limité dans le temps.
Les
documents de la Doctoresse B.________ (15 mars 2007, 16 janvier 2008, 18 novembre 2008) et du Dr M.________
(5 mai 2009), montrent un épuisement du potentiel de l’efficacité de la prise en soins
ergothérapeutique, car chaque document fait état d’une stabilisation de l’état
clinique. Cela signifie que depuis 2007 au plus tard, l’ergothérapie a épuisé son
potentiel d’efficacité.
Enfin,
dans l’ordre médical du 5 mai 2009 du Dr M.________, il est indiqué que le traitement
d’ergothérapie doit être poursuivi car il constitue un repère pour l’assuré.
Il
s’agit là d’une indication irrecevable. En effet, toute activité exercée régulièrement,
aspécifique, peut constituer un repère pour un individu. Le but de l’ergothérapie,
si l’on s’en tient aux définitions de I’ASE n’est pas celui de maintenir
un repère.
Au
vu de toutes ces raisons, nous estimons que le traitement qui est appliqué à M. C.________
n’est pas seulement plus efficace, mais il n’est pas non plus approprié."
G.
Par écriture du 30 décembre 2010, le recourant a fait valoir une violation de son droit d'être
entendu, dans la mesure où il n'a pas pu s'exprimer sur le  rapport du 22 novembre 2010 du
Dr X.________, ainsi que sur d'autres documents figurant au dossier. Il requiert la production desdites
pièces et l'octroi d'un délai pour se déterminer.
H.
Les conseils des parties ont comparu à l'audience
d'instruction du 11 juillet 2011, au terme de laquelle une suspension de la procédure à fin
septembre 2011 a été prononcée, afin de permettre un échange de vues sur l'instruction
médicale du dossier, en particulier sur la pratique des autres assureurs maladies en matière
de prise en charge du traitement d'ergothérapie pour des assurés présentant un handicap
similaire à celui du recourant, et pour produire les déterminations des médecins traitants
de l'assuré quant au rapport du 22 novembre 2010 du Dr X.________. L'intégralité du dossier
a en outre été adressée le jour même au conseil du recourant pour consultation.
Dans une écriture du 13 juillet 2011, le conseil du recourant s'est déterminé sur le contenu
du rapport médical du 22 novembre 2010 du Dr X.________. Il relève que le but du traitement
d'ergothérapie en psychiatrie est, selon le document intitulé « fiche d'indication d'ergothérapie
en psychiatrie » produit par l'intimée sous pièce 15, la réappropriation et surtout
le maintien des compétences, ce qui correspond précisément au traitement du recourant,
qui a pour but la stabilisation de son état psychique, et que sans ce traitement, l'état de
santé du recourant ne peut que se péjorer. Au surplus, le mandataire confirme qu'il existe
des accords de principe avec d'autres assureurs LAMal pour des assurés atteints de handicaps similaires
au recourant portant sur la pris en charge annuelle de 36 séances d'ergothérapie sur simple
ordonnance médicale et pour une durée indéterminée, mais que ces accords ne peuvent
pas être produits pour des raisons de confidentialité.
L'intimée s'est déterminée le 22 août 2011 et a requis la production des accords
de principe évoqués par le recourant.
Les parties ont par la suite maintenu leur position dans un nouvel échange d'écritures.
Le recourant a par ailleurs requis la reprise de la procédure.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve
être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt
du recours (art. 58 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
attaquée, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1); il satisfait en outre
aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36),
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse, qui porte sur la prise en charge d'une séance
d’ergothérapie par semaine, soit une prestation qui peut être périodiquement ou
ponctuellement remise en cause par l’assureur, est inférieure à 30'000 fr.; l'affaire
relève donc de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Dans un premier grief tiré de la violation du droit d'être entendu, le recourant reproche à
l'autorité intimée d'avoir produit en cours de procédure un rapport médical de son
psychiatre-conseil, daté du 22 novembre 2010. Il soutient que ce rapport n'est pas un simple avis
du médecin-conseil au sens de l'art 57 al. 4 LAMal, mais doit être considéré comme
une véritable expertise indépendante au sens de l'art 44 LPGA, expertise à la mise en
œuvre de laquelle il n'a pas pu participer.
a)
La jurisprudence a déduit du droit d'être entendu, garanti à l'art. 29 al. 2 Cst., celui
pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision soit prise à son détriment, celui
de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui
d'avoir accès au dossier et celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre
connaissance et de se déterminer à leur propos (
ATF
132 V 368
consid. 3.1 et les références).
Une partie à un procès doit pouvoir prendre connaissance de toute observation ou pièce
soumise au tribunal et se déterminer à son propos, que celle-ci contienne ou non de nouveaux
éléments de fait ou de droit, et qu'elle soit ou non concrètement de nature à influer
sur le jugement à rendre. Il appartient en effet d'abord aux parties, et non au juge, de décider
si une prise de position ou une pièce nouvellement versée au dossier contient des éléments
déterminants qui appellent des observations de leur part. Elles doivent à cette fin pouvoir
s'exprimer dans le cadre de la procédure, ce qui suppose que la possibilité leur soit concrètement
offerte de faire entendre leur point de vue. En ce sens, il existe un véritable droit à la
réplique qui vaut pour toutes les procédures judiciaires (
ATF
133 I 98
consid. 2.1 et  4.3 - 4.6).
Quant à l'art 44 LPGA, il stipule que si l’assureur doit recourir aux services d’un
expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties.
Celles-ci peuvent récuser l’expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.
b)
En l'occurrence, le rapport médical du 22 novembre 2010 du Dr X.________, qui fonctionne en qualité
de médecin-conseil de l'assureur intimé, ne constitue pas une expertise indépendante au
sens de l'art. 44 LPGA, ce qui n'est du reste pas contesté par P.________, mais correspond à
un avis du médecin-conseil au sens de l'art 57 al. 4 LAMal.
Cela étant, le recourant a pu prendre connaissance du contenu de ce rapport tel que produit dans
le cadre de la procédure de recours, et il a fait valoir ses arguments dans une écriture du
13 juillet 2011.
Son droit d'être entendu a ainsi été respecté.
3.
Sur le fond, le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge de séances d'ergothérapie
par l'intimée à partir du 1
er
juillet 2010.
a)
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile
du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social
par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat médical (al. 2 let. a). Selon l'art. 6 al. 1 let. b OPAS (ordonnance du DFI du 29
septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS
832.112.31), les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et
les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995
sur l’assurance-maladie; RS 832.102), sont prises en charge dans la mesure où elles sont effectuées
dans le cadre d’un traitement psychiatrique.
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées
et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques
(art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des
prestations sont examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b)
Le
juge des assurances sociales doit examiner tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance,
puis décider si les documents permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En
présence d’avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l’ensemble
des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation
plutôt que sur une autre, en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante
(ATF 126 V 353 consid. 5b; TF 9C_418/2007 du 8 avril 2008 consid. 2.1). A cet égard, l’élément
décisif pour apprécier la valeur probante d’une pièce médicale n’est
en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d’un rapport ou d’une expertise,
mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport
médical, que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment
motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; cf. TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 consid. 5).
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal
fédéral a précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement
sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin
traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant
laisse subsister des doutes suffisants, même faibles, quant à la fiabilité et la pertinence
de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur
l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant
selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (cf. ATF 135 V 465 consid. 4 et
les références citées, TF 8C_456/2010 du 19 avril 2011 consid. 3).
c)
En
l'espèce, si l’on se rapporte à la documentation produite par le Dr X.________ lui-même
(cf. pièce 15), l’ergothérapie est préconisée de manière générale
également pour le maintien de compétences motrices, affectives et cognitives, de l’autonomie
et des relations sociales; en particulier, elle est recommandée pour un soutien et une stabilisation
en cas de problèmes de confiance en soi, de tolérance à la frustration, de capacité
de communication et de gestion des conflits, de conscience de son propre corps, et de concentration.
Soit autant de circonstances que, dans le cas particulier, les médecins traitants relèvent
de manière pertinente et motivée pour préconiser la poursuite du traitement, fut-il allégé.
A cela s’ajoute que le Dr X.________ ne réfute pas les avis des médecins traitants à
satisfaction, estimant même que l’ergothérapie peut subsister en milieu protégé,
ce qui ne plaide
a priori
pas pour une inutilité ni donc une suppression totale. Le seul écoulement d’un certain
temps et une approche très dogmatique du problème ne suffisent pas à cet égard, les
circonstances concrètes devant être examinées et donner lieu à une pesée.
Enfin, le renvoi à une médication propre à calmer l’agressivité de l’assuré
n’exclut pas la poursuite du traitement ergothérapeutique, comme complément, ou à
tout le moins durant une période d’observation sur le plan médical, qui reste déterminant.
L'évaluation des risques et chances de succès d’une médication n’a d'ailleurs
été abordée par aucun des médecins consultés. C'est enfin sans compter, sous
l’angle du caractère adéquat, que le coût d'un traitement médicamenteux spécialisé
peut être bien plus élevé que les séances d’ergothérapie.
Ainsi, quant à la négation de l’efficacité et du caractère adéquat de
l’ergothérapie dans le cas concret, la décision attaquée de suppression totale apparaît
prématurée en tant qu’elle se fonde sur le rapport d’un médecin mandaté
par la caisse insuffisamment motivé et empreint de contradictions, ce à plus forte raison que
les avis des médecins traitants, auxquels on ne voit pas qu'il faille nier le caractère probant,
laissent subsister des doutes suffisants.
d)
Conformément à la jurisprudence précitée (cf. supra consid. 3b), ces contradictions
devraient être levées par l’avis d’un (ou plusieurs) spécialiste indépendant
des parties, compte tenu des particularités du cas d’espèce. En l'occurrence, l’instruction
s’avérant manifestement lacunaire sur les éléments déterminants pour la solution
du cas concret, il se justifie de renvoyer l’autorité de décision à rendre une nouvelle
décision qui repose sur une motivation exempte de contradictions, soit après qu’un expert
indépendant se soit prononcé, expert à mandater conformément à l’art.
44 LPGA.
4.
a)
En définitive, le recours est admis et
la décision sur opposition du 4 octobre 2010 annulée. La cause est renvoyée à l'intimée
pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
b)
Le recourant, qui a obtenu gain de cause avec le concours d'un mandataire, a droit à une indemnité
de dépens, dont le montant doit être déterminé, sans égard à la valeur
litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA; cf. également
art. 7 TFJAS [tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière
de droit des assurances sociales; RSV 173.36.5.2]). En l'espèce, compte tenu des nombreux échanges
d'écritures et de la tenue d'une audience, il y a lieu d'arrêter le montant des dépens
à 2'500 fr. à la charge de l'intimée, qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 4 octobre 2010 par P.________ est annulée, la cause étant
renvoyée à cet assureur pour instruction complémentaire et nouvelle décision, au
sens des considérants.
III.
P.________ versera au recourant C.________ une indemnité de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs),
à titre de dépens.
IV.
Le présent arrêt est rendu sans frais.
Le
juge unique :               La
greffière:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jean-Michel Duc (pour M. C.________)
‑
Me Didier Elsig (pour P.________)
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière: