vd_findinfo · AM 69/09 - 2/2010 · 2010-01-27 · fr

PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, DROIT D'ÊTRE ENTENDU | 29 al. 2 Cst., 1 al. 1 LAMal, 42 LPGA, 58 LPGA, 60 al. 1 LPGA, 61 let. a LPGA, 61 let. g LPGA, 2 LPA-VD, 55 al. 1 LPA-VD, 55 al. 2 LPA-VD, 91 LPA-VD, 93 al. 1 let. a LPA-VD, 94 al. 1 let. a LPA-VD, 99 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.01.2010 AM 69/09 - 2/2010

TRIBUNAL CANTONAL
AM 69/09 - 2/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 janvier 2010
__________________
Présidence
de   M.
Abrecht
,
juge unique
Greffier
:
M.        Greuter
*****
Cause pendante entre
:
X.________
, à Lutry, recourant, représenté par
Me Paul Marville, avocat à Lausanne,
et
Caisse M.________
, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 42 LPGA; 29 al. 2
Cst.
E n  f a i t  :
A.
a)
X.________ (ci-après: l'assuré), né
le [...] 1955, est assuré pour l'assurance obligatoire de
soins selon la LAMal par la caisse M.________ (ci-après: la
Caisse). Le 15 septembre 2008, la Caisse a reçu, par
l'intermédiaire de l'assuré, la facture du
laboratoire V.________ SA par 739 fr. 80 relative au Test PCA 3
prescrit par le Dr J.________.
V.________ SA est une société anonyme ayant pour but
la promotion du diagnostic prédictif dans le domaine de la
génétique, exploitation des analyses
médicales, formation et recherche en
génétique, ainsi que développement de nouveaux
produits dans le domaine de la biologie moléculaire. Le Dr
J.________, l'un des fondateurs, y oeuvre en tant
qu'administrateur.
b)
Le 22 septembre 2008, la Caisse a
demandé au Dr J.________ des renseignements médicaux
s'agissant du Test PCA 3 effectué par le laboratoire
V.________ SA. En date du 10 octobre 2008, le Dr J.________ a
fourni sa réponse au médecin-conseil de la Caisse, le
Dr S.________.
c)
Par courriel du 11 novembre 2008, le
Dr S.________ a demandé l'avis de la Dresse K.________,
membre de la Commission fédérale des analyses, moyens
et appareils (ci-après: la CFAMA-LA). Par courriel du 8
janvier 2009, la Dresse K.________ a préconisé le
refus de prise en charge de ce test par l'assurance obligatoire des
soins; elle a en outre communiqué qu'une facturation de ce
test en référence à des positions figurant sur
la liste des analyses était prohibée.
d)
Le 19 janvier 2009, la Caisse a
informé l'assuré et son médecin que le Test
PCA 3 n'était pas remboursé par l'assurance
obligatoire des soins. En effet, selon la CFAMA-LA, ce test ne
pouvait faire l'objet d'aucune prise en charge, n'ayant pas fait
l'objet d'une reconnaissance. Partant, la Caisse a refusé le
remboursement de ce test.
e)
Le 24 mars 2009, l'avocat Paul
Marville a informé la Caisse du fait qu'il
représentait l'assuré dans le litige qui les
opposait. Il a notamment soutenu qu'il n'était  pas
possible de dénier le caractère approprié,
économique et efficace du traitement Test Prostate Cancer
Gene 3-PCA 3.
Le 24 avril 2009, le conseil de l'assuré a transmis à
la Caisse la copie d'un courrier du Dr Q.________ du 17 avril 2009
indiquant que l'assuré présentait depuis plusieurs
années un prostatisme pour lequel il était suivi par
le Dr J.________. Le Dr Q.________ mentionnait qu'en 2008,
l'assuré avait présenté un taux pathologique
de PSA (antigène spécifique de la prostate) et une
volumineuse hypertrophie de celle-ci; dès lors, la
proposition d'effectuer un test PCA 2 était logique et
justifiée; cet examen avait permis de conclure que le risque
de cancer de la prostate était faible et avait ainsi permis
de renoncer aux biopsies.
f)
Par décision formelle du 6 mai
2009, la caisse M.________ a refusé la prise en charge du
test PCA 3 pour les motifs suivants:
"En date du 19 janvier 2009 nous avons
informé votre client, ainsi que son médecin le Dr
J.________, de notre refus de prise en charge du Test PCA3. En
effet, selon la Commission fédérale des analyses,
moyens et appareils (CFAMA-LA), cet examen ne peut pas faire
l'objet d'une prise en charge. Ce test ne peut prétendre
à un remboursement par le biais de l'assurance obligatoire
des soins (AOS), car il n'a pas fait l'objet d'une reconnaissance
à ce titre par l'organe compétent
précité.
(…)
L'article 12 OPAS renferme une liste
positive des mesures médicales de prévention prises
en charge par l'AOS, en plus des mesures diagnostiques et
thérapeutiques. (…)
Cette disposition ne comprend pas
l'analyse génétique spécifique du cancer de la
prostate, correspondant à une évaluation des risques
potentiels associés à une maladie ou un état.
Or, le fait que cet article ne contienne qu'un catalogue restreint
de telles mesures est donc inhérent au système
prévu par le législateur. Dès lors, force est
d'admettre que, faute de figurer dans la liste positive des mesures
médicales de prévention, le Test PCA3 ne doit pas
être pris en charge par I'AOS.
Par ailleurs, nous avons tout de
même analysé le dossier de votre client sous l'angle
du diagnostic médical. Dans ce contexte, nous vous informons
qu'une facture anonymisée du Test PCA3 a été
adressée à Madame le Dr K.________ de la CFAMA-LA.
Cette dernière nous a confirmé que cet examen n'a
à ce jour pas fait l'objet d'une reconnaissance des
instances compétentes. Par conséquent, il ne peut
être pris en charge par les assureurs maladie au titre de
l'assurance obligatoire des soins. Ces derniers ne doivent prendre
en charge que les analyses figurant sur la liste des analyses (LA).
Une tarification par analogie n'est pas autorisée, ce qui a
d'ailleurs été communiqué au
Dr J.________ lors de la rencontre du 5 mars 2009."
g)
Par courrier du 5 juin 2009, l'assuré, par son
conseil, s'est opposé à cette décision, en
faisant valoir: qu'il s'agissait d'une mesure diagnostique de
détermination précise d'indices pathologiques
existants ordonnée par le médecin et non pas d'une
mesure médicale prophylactique, prédictive ou
préventive; que le remboursement du test était
à l'étude en France, Belgique et Hollande et pris en
charge en Allemagne, Angleterre, Autriche et ltalie; que la mesure
diagnostique en question était efficace, appropriée
et économique; que s'il s'agissait d'une forme de
médecine préventive, il faudrait alors prendre en
charge le test au même titre que le dépistage du
cancer du sein pour les femmes en vertu du principe de droit
constitutionnel à l'égalité des
sexes.
h)
Le 22 juin 2009, la caisse a
accusé réception de l'opposition et informé
l'assuré qu'une détermination lui parviendrait
dès que tous les éléments nécessaires
auraient été réunis.
Par courrier du 25 juin 2009, la Caisse a demandé à
la Dresse K.________ du Département fédéral de
l'intérieur de bien vouloir lui confirmer la réponse
transmise antérieurement par courriel à son
médecin-conseil par le biais d'un courrier officiel
signé. Un rappel a été envoyé à
la Dresse K.________ le 23 juillet 2009.
Le 26 août 2009, la Dresse K.________ a répondu
à la demande de la Caisse. Elle mettait notamment en doute
que l'évidence de l'efficacité du test PCA 3 ait
été apportée d'un point de vue scientifique.
Elle ajoutait que ce test, indépendamment de la question de
l'efficacité, de l'adéquation et de
l'économicité, ne pouvait être facturé
sur la base de la liste des analyses, n'étant pas
lui-même mentionné sur cette liste positive. La Dresse
K.________ concluait que le test Prostate Cancer Gene 3 ne pouvait
pas être facturé en tant qu'analyse diagnostique de
laboratoire selon la liste des analyses; elle ajoutait qu'elle
n'était pas en mesure de dire s'il pouvait être
facturé selon le TARMED en tant que prestation de pathologie
(diagnostique et non préventive).
B.
Par décision sur opposition du 21 octobre 2009, la Caisse a
rejeté l'opposition interjetée le 5 juin 2009 contre
sa décision du 6 mai 2009 refusant de prise en charge du
Test PCA 3, qu'elle a confirmée. En droit, cette
décision sur opposition retient notamment ce qui
suit:
"L'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles. Ces prestations comprennent les analyses
prescrites par un médecin
(cf. article 25 alinéa 1 et alinéa 2
lettre b LAMal).
L'article 26 LAMaI stipule que l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains
examens destinés à détecter à temps les
maladies ainsi que des mesures préventives en faveur
d'assurés particulièrement menacés. Ces
examens ou mesures préventives sont effectués ou
prescrits par un médecin. Dites mesures de prévention
sont mentionnées au chapitre 3 de l'ordonnance sur les
prestations de l'assurance des soins (OPAS).
En vertu de l'article 32 LAMaI, les
prestations mentionnées aux articles 25 à 31 LAMaI
doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques.
L'efficacité, l'adéquation et le caractère
économique des prestations sont réexaminés
périodiquement.
Le Conseil fédéral
désigne en détail les prestations prévues
à l'article 26 LAMaI (cf. article 33 alinéa
2 LAMaI).
Selon l'article 52 alinéa 1 lettre
a chiffre 1 et alinéa 3 LAMaI, après avoir
consulté les commissions compétentes et
conformément aux principes des articles 32 alinéa 1
et 43 alinéa 6, le département édicte une
liste des analyses avec tarif. Les analyses peuvent être
facturées au plus d'après les tarifs, prix et taux de
rémunération au sens de l'alinéa 1. Le Conseil
fédéral désigne les analyses effectuées
au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut
être fixé d'après les articles 46 et 48. La
liste des analyses fait partie intégrante de l'OPAS, dont
elle constitue l'annexe 3 (cf. article 28 OPAS).
L'article 12 OPAS renferme une liste
positive des mesures médicales de prévention prises
en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS), en plus des
mesures diagnostiques et thérapeutiques. En vertu de
l'article 12d, lettre f OPAS, traitant des mesures en vue de
dépistage précoce de maladie chez certains groupes
à risques, l'AOS prend en charge les coûts du conseil
génétique, pose d'indication pour des analyses
génétiques et prescription des analyses de
laboratoire associées conformément à la liste
des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition
à un cancer héréditaire chez les patients et
leurs parents au premier degré, sous certaines
conditions.
La question litigieuse est de savoir si la
caisse-maladie refuse à juste titre de prendre en charge le
Test PCA 3 prescrit par le Dr J.________ et réalisé
par le laboratoire V.________ le 8 juillet 2008.
En l'occurrence, le Test PCA 3 ne fait pas
partie des mesures de prévention mentionnées au
chapitre 3, articles 12 à 12e de l'OPAS. Dès lors,
faute de figurer dans la liste positive des mesures
médicales de prévention, le Test PCA 3 ne doit pas
être pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins.
Sous l'angle du diagnostic médical,
le Test PCA 3 n'a à ce jour pas fait l'objet d'une
reconnaissance des instances compétentes et d'une
tarification dans la liste des analyses (LA). Or, l'assurance
obligatoire des soins ne peut prendre en charge que les analyses
figurant sur la LA. En outre, une tarification par analogie n'est
pas autorisée. Partant, l'assureur ne peut pas prendre en
charge ce test.
Notre point de vue est totalement
partagé par la CFAMA-LA. Le médecin répondant
nous a informé que dans la bande de données
américaine UpToDate n'était aucunement
mentionné, que ce soit pour le diagnostic du carcinome de la
prostate ou le screening, un test génétique
similaire. La CFAMA-LA doute d'ailleurs que l'évidence de
l'efficacité de ce test ait été
apportée.
Toujours selon la CFAMA-LA, elle a
écrit le 28 août 2009 'Unabhängig von der Frage
der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit kann
der Prostate Cancer Gene 3-Test jedoch nicht über die
Analysenliste verrechnet werden, da er in dieser Positivliste nicht
aufgefühhrt ist. Tatsache ist, es sind nur Positionen
technischer Natur sowie Zuschläge aus dem Kapitel Genetik der
Analysenliste vom 1. Januar 2006 aufgeführt (8811.01 und
folgende) ohne eine Krankheitsposition (8810.01 bis 8810.35) bzw.
deren anonymisierte Positionsnummer (9800-er Nummer), was
unzulässig ist. Die allgemein-technischen Positionen und die
Zuschläge im Unterkapitel Molekulargenetische Analysen
können nur im Zusammenhang mit einer Grundkrankheit
(Positionen 8810.01 bis 8810.35) in Rechnung gestellt werden, nicht
aber für sich alleine'.
La CFAMA-LA nous indique encore que dans
le cadre d'une facturation par un institut de pathologie dans le
cadre de la LAMaI 'Im Gegensatz zur Analysenliste ist TARMED keine
Positivliste.
FalIs die Pathologen diesen Test an
Prostatagewebe durchführen würden, wäre es
möglicherweise eine Pflichtleistung. Im Kapitel Pathologie von
TARMED existieren nämlich einige molekulargenetische
Positionen technischer Natur, d.h. es sind Methoden genannt ohne
konkrete Untersuchungen bestimmter Gewebe oder Diagnosen bestimmter
Krankheiten'.
La conclusion rendue par la CFAMA-LA
stipule que dans le cadre de l'AOS, le Test PCA 3 ne peut pas
être facturé en tant que diagnostic analytique de
laboratoire selon la LA."
C.
a)
L'assuré recourt contre cette décision sur
opposition par acte du 20 novembre 2009, en concluant, sous
suite de frais et dépens, à ce que la décision
attaquée soit réformée respectivement
annulée en ce sens que la prescription par le Dr J.________
du Test PCA 3 et l'analyse réalisée par le
laboratoire V.________ SA le 8 juillet 2008 sont
intégralement prises en charge par la Caisse. A l'appui de
son recours, il invoque notamment les arguments
suivants:
Au sujet de l'argument de la Caisse suivant lequel le Test PCA 3 ne
fait pas partie des mesures de prévention mentionnées
au chapitre 3, art. 12 à 12e de l'OPAS, le recourant observe
que selon un envoi du Dr Q.________ du 17 avril 2009, il
a présenté un taux pathologique de PSA et une
volumineuse hypertrophie de la prostate (cf. lettre A.e supra). Il
ne s'agit donc pas, à proprement parler, d'une mesure
médicale de prévention, puisque les
éléments transmis par le Dr Q.________ posaient
inéluctablement une indication à une biopsie. Or
selon la doctrine, une "mesure diagnostique" doit être
reconnue, et donc prise en charge, en présence d'une maladie
existante ou d'une menace immédiate et concrète
à la santé du patient ("Untersuchung oder Behandlung
bei akuter oder konkret drohender Gesundheitsstörung";
Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Bâle 1998, n° 110 p. 56; cf.
aussi Maurer/Scartazzini/Hürzeler,
Bundessozialversicherungsrecht, 3
e
éd.,
Bâle 2009, n° 81 p. 310), hypothèse dans
laquelle les conditions restrictives de l'art. 26 LAMaI ne sont pas
applicables, mais bien celles, plus larges, de l'art. 25 aI. 2 let.
b LAMaI.
Au sujet du deuxième argument de la Caisse, selon lequel la
CFAMA-LA doute de la preuve de l'évidence et de
l'efficacité du test, le recourant constate que la Caisse se
réfère à un médecin répondant se
référant à une banque de données
américaines UpToDate, permettant de constater,
d'après elle, que la CFAMA-LA confirmerait le point de vue
de la caisse intimée. Or, à ce sujet, et
malgré des développements en allemand, à aucun
moment les renseignements ou l'avis de la CFAMA-LA, dont on dit
qu'elle aurait écrit le 28 août 2009, n'ont
été portés à la connaissance du
recourant et de son conseil, respectivement soumis à leur
examen, alors même que l'opposition date du 5 juin 2009 et la
décision déférée du
21 octobre 2009. Le recourant estime ainsi que la Caisse
a méconnu son droit d'être entendu et que cette
violation ne peut que conduire, le cas échéant,
à l'annulation de la décision attaquée, le
recourant précisant qu'il souhaiterait par
préférence que cette décision soit
réformée dans le sens de l'admission pure et simple
du recours et de la prise en charge du Test PCA 3.
b)
Dans sa réponse du 8 janvier
2010, la Caisse conclut au rejet du recours et à la
confirmation de la décision sur opposition du 21 octobre
2009. Exposant qu'est litigieuse la question de savoir si elle
était fondée à refuser au recourant la prise
en charge par l'assurance obligatoire des soins du Test PCA 3
prescrit par le Dr J.________ et réalisé par le
laboratoire V.________ SA le 8 juillet 2008, elle fait
valoir en substance que le Test PCA 3 ne figure pas parmi les
mesures de prévention mentionnées au chapitre 3, art.
12 à 12e de l'OPAS, un tel examen n'étant en
particulier pas mentionné parmi les mesures liées au
dépistage d'un cancer (telles la mammographie de
dépistage mentionnée à
l'art. 12e let. c OPAS); dès lors, faute
de figurer dans la liste positive des mesures médicales de
prévention, le Test PCA 3 ne doit pas être pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins à ce
titre.
La Caisse réfute en outre l'argument du recourant selon
lequel le test litigieux ne constituerait pas, à proprement
parler, une mesure médicale de prévention, mais une
mesure diagnostique qui devrait être reconnue - et donc prise
en charge - en présence d'une maladie existante ou d'une
menace immédiate et concrète à la santé
du patient, en vertu de l'art. 25 al. 2 let. b LAMaI dont les
conditions s'appliqueraient en lieu et place de celles plus
restrictives de l'art. 26 LAMaI. A cet égard, la
Caisse expose ce qui suit:
"Toutefois, comme rappelé supra,
les prestations mentionnées aux articles 25 à 31
LAMaI doivent être efficaces appropriées et
économiques. L'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques.
Or, sous l'angle du diagnostic médical, le Test PCA3 n'a
à ce jour pas fait l'objet d'une reconnaissance des
instances compétentes et d'une tarification dans la liste
des analyses (LA).
L'assurance obligatoire des soins ne peut
prendre en charge que les analyses figurant sur la LA. En outre,
une tarification par analogie n'est pas
autorisée.
L'avis du Dr K.________ de la CFAMA-LA
confirme ce constat. En effet, dans un mail du 8 janvier 2009
confirmé par le courrier du 26 août 2009, ce dernier a
informé l'intimée que le test PCA3 n'a
malheureusement pas encore fait l'objet d'une reconnaissance des
instances compétentes et ne peut être pris en charge,
pour l'instant du moins, par les assureurs maladie au titre de
l'AOS. Le Dr K.________ met notamment en doute que
l'évidence de l'efficacité du test PCA3 ait
été apportée d'un point de vue scientifique.
Il conclut que le test Prostate Cancer Gene 3 ne peut pas
être facturé en tant qu'analyse diagnostique de
laboratoire selon la liste des analyses. II ajoute encore que dans
la banque de données américaine UpToDate un test
génétique similaire n'était aucunement
mentionné, que ce soit pour le diagnostic du carcinome de la
prostate ou le screening.
Par conséquent, l'assureur ne peut
pas non plus prendre en charge ce test en tant que mesure
diagnostique."
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s'appliquent à
l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie]; RS 832.10). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours
auprès du tribunal des assurances compétent. Le
tribunal des assurances compétent est celui du canton de
domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du
dépôt du recours (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours,
interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent, est donc recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD;
RSV 173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c
LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a
LPA-VD).
Vu la valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
instructeur statuant en tant que juge unique
(
art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
L'art. 29 al. 2 Cst.
garantit aux parties à une procédure judiciaire ou
administrative le droit d'être entendues (cf. aussi, dans les
procédures devant les assureurs sociaux, l'art. 42 LPGA). La
jurisprudence en a déduit, en particulier, le droit pour le
justiciable de s'expliquer avant qu'une décision soit prise
à son détriment, celui de fournir des preuves quant
aux faits de nature à influer sur le sort de la
décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de
participer à l'administration des preuves, d'en prendre
connaissance et de se déterminer à leur propos
(ATF 132 V 368, consid. 3.1, et les
références). Une condition nécessaire du droit
de consulter le dossier est que l'autorité, lorsqu'elle
verse au dossier de nouvelles pièces dont elle entend se
prévaloir dans son jugement, soit tenue d'en aviser les
parties (ATF 132 V 387, consid. 3.1; 128 V 272, consid. 5b/bb; 115
V 297, consid. 2a). Les intéressés doivent ainsi
être informés lorsque de nouvelles pièces
essentielles, qu'ils ne connaissent pas et ne peuvent pas non plus
connaître, sont ajoutées au dossier (ATF 132 V 387,
consid. 6.2, et les références
citées).
Selon la jurisprudence, le droit de consulter le dossier, en tant
que condition à l'exercice du du droit d'être entendu,
est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont
la violation doit en principe entraîner l'annulation de la
décision attaquée, indépendamment des chances
de succès du recourant sur le fond (ATF 132 V 387,
consid. 5.1; 127 V 431, consid. 3d/aa; 106 Ia 73, consid. 2), sous
la seule réserve des cas où la violation du droit
d'être entendu n'est pas d'une gravité
particulière et où la partie lésée a la
possibilité de s'exprimer devant une autorité de
recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen (ATF 127 V 431,
consid. 3d/aa; 126 I 68, consid. 2; 126 V 130, consid.
2b, et les références
).
b)
En l'espèce, par
décision formelle du 6 mai 2009, la Caisse a refusé
la prise en charge du test PCA 3 pour le motif que cet examen,
même s'il devait être considéré comme
mesure diagnostique et non comme mesure de prévention,
n'avait à ce jour pas fait l'objet d'une reconnaissance des
instances compétentes et ne pouvait être pris en
charge au titre de l'assurance obligatoire des soins; en effet, les
assureurs maladie ne devaient prendre en charge que les analyses
figurant sur la liste des analyses (cf. lettre A.f supra). Par
courrier du 5 juin 2009, l'assuré, par son conseil, s'est
opposé à cette décision, en faisant valoir que
le test dont la prise en charge était demandée
constituait une mesure diagnostique de détermination
précise d'indices pathologiques existants ordonnée
par le médecin, et non une mesure prédictive ou
préventive, et qu'en tant que mesure diagnostique, elle
était efficace, appropriée et économique (cf.
lettre A.g supra). Après avoir accusé
réception de l'opposition et informé l'assuré
qu'une détermination lui parviendrait dès que tous
les éléments nécessaires auraient
été réunis, la Caisse a demandé
à la Dresse K.________ du Département
fédéral de l'intérieur de bien vouloir lui
confirmer par le biais d'un courrier officiel signé la
réponse transmise antérieurement par courriel
à son médecin-conseil; la Dresse K.________ a
répondu à la demande de la Caisse par courrier du 26
août 2009 (cf. lettre A.h supra). Il est constant que la
Caisse n'a pas avisé l'assuré de ce qu'elle versait
au dossier cette nouvelle pièce.
Or dans sa décision sur opposition du 21 octobre 2009, par
laquelle elle a rejeté l'opposition de l'assuré et
confirmé son refus de prendre en charge le Test PCA 3, la
Caisse, après avoir exposé que faute de figurer dans
la liste positive des mesures médicales de
prévention, le test litigieux ne devait pas être pris
en charge par l'assurance obligatoire des soins en tant que mesure
de prévention, a considéré qu'il ne devait pas
non plus être pris en charge s'il fallait le
considérer comme une mesure diagnostique. A cet
égard, la Caisse s'est essentiellement appuyée sur le
courrier de la Dresse K.________ du 26 août 2009, dont elle a
cité de larges extraits dans sa décision sur
opposition (cf. lettre B supra). Il s'avère ainsi que la
Caisse, dans sa décision sur opposition, s'est
prévalue d'une nouvelle pièce
considérée manifestement comme un
élément important - comme le confirme l'argumentation
de sa réponse au recours, dans laquelle elle s'appuie
à nouveau largement sur cette pièce (cf. lettre C.b
supra) - alors qu'elle n'avait pas avisé l'assuré de
ce qu'elle versait au dossier cette nouvelle pièce et que
l'assuré n'a ainsi pas eu l'occasion de se déterminer
à ce propos. Ce faisant, la Caisse a violé le droit
d'être entendu du recourant, ce qui doit entraîner
l'annulation de la décision attaquée
indépendamment des chances de succès du recourant sur
le fond, s'agissant d'une violation du droit d'être entendu
qui porte sur un point que la Caisse elle-même
considérait comme déterminant et qui ne saurait dans
ces circonstances être réparée devant la Cour
de céans (cf. consid. 2a supra).
3.
a)
Il résulte de ce qui précède que le
recours doit être admis et la décision attaquée
annulée, le dossier étant renvoyé à
l'autorité intimée pour qu'elle statue à
nouveau après avoir communiqué au recourant
le courrier de la Dresse K.________ du 26 août
2009 et lui avoir donné
l'occasion de s'exprimer
à ce propos.
b)
S'agissant des frais et dépens
(art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y
a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA). Le recourant, qui
obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire
professionnel, a droit à des dépens, dont le montant
doit être déterminé, sans égard à
la valeur litigieuse, d'après l'importance et la
complexité du litige (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1
LPA-VD). En l'espèce, il y a lieu d'arrêter à
1'000 fr. le montant des dépens et de les mettre à la
charge de l'intimée, qui succombe (art. 55 al. 2
LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La
décision sur
opposition rendue le 21 octobre 2009 par la Caisse vaudoise est
annulée et le dossier renvoyé à cette
autorité pour qu'elle statue à nouveau après
avoir procédé au sens des
considérants.
III.
Il n'est pas perçu
d'émolument judiciaire.
IV.
Une indemnité de 1'000 fr.
(mille francs), à verser au recourant à titre de
dépens, est mise à la charge de l'intimée.
Le juge
unique:
Le greffier:
Du
L'arrêt qui précède est notifié
à:
‑      Me Paul Marville
(pour X.________),
‑      Caisse
M.________,
-      Office
fédéral de la santé publique,
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier: