vd_findinfo · AM 11/18 - 42/2019 · 2019-08-05 · fr

ASSURANCE-ACCIDENTS DES CAISSES-MALADIE, TRAITEMENT DENTAIRE, ADMISSION PARTIELLE, LIEN DE CAUSALITÉ | 31 al. 2 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 05.08.2019 AM 11/18 - 42/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
11/18 - 42/2019
ZE18.006039
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
5 août 2019
__________________
Composition
:               Mme
Dessaux
,
présidente
Mme
Brélaz Braillard, juge, et M. Bonard, assesseur
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
I.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
D.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
4 LPGA ; 31 al. 2 et 32 al. 1 LAMal.
E n  f a i t  :
A.
I.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], était
assurée auprès de D.________ (ci-après : D.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident en 2013.
Le 13 mai 2013, l’assurée a chuté dans des escaliers et a notamment subi des lésions
dentaires. Après avoir été hospitalisée, elle s’est rendue à la consultation
du Dr L.________, dentiste, le 29 juillet 2013.
Le 26 octobre 2013, le Dr L.________ a complété un questionnaire de D.________ concernant les
lésions dentaires et a joint un rapport qu’il avait établi le jour-même à l’attention
de l’assureur. Il posait les diagnostics de fracture et perte de la couronne de la dent 21 avec
lésion de la pulpe, de contusions sur les dents 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 et 42, de fractures des
couronnes prothétiques des dents 31, 32, 41 et 42, ainsi que de fractures de céramique aux
ponts 13-16 et 44-46, avec descellement de la dent 44. Les mesures immédiates qu’il avait
effectuées consistaient notamment en la mise en place d’une couronne provisoire sur la dent
21 et le polissage d’angles aigus des dents 14 à 16, 31, 32, 41, 42, 44 à 46 dans le
but de prévenir des blessures de la langue et de la muqueuse buccale. Par la suite, il avait posé
une couronne définitive sur la dent 21, ainsi que sur les dents 31, 32, 41, 42 et 43. Le moignon
de la dent 44 n’était plus approprié pour un nouveau pont 44-46. A la demande de la patiente,
la racine de la dent 44 avait été enlevée et remplacée par un implant. A terme, de
nouveaux ponts 13-16 et 44-46 allaient être mis en place. Le Dr L.________ a annexé plusieurs
devis.
Le dentiste a ensuite transmis à D.________ des photographies des dents de l’assurée.
Le 6 février 2014, le Dr X.________, dentiste-conseil de D.________, a donné son accord pour
la prise en charge des traitements sur les dents 21, 31, 32, 41 et 42 « selon les modifications
apportées au devis ».
Le 14 février 2014, D.________ a informé le Dr L.________ de la prise en charge partielle des
frais.
Le 6 avril 2014, l’assurée a indiqué à D.________ qu’elle lui avait déjà
transmis des factures qui concernaient l’accident du 13 mai 2013 et qu’elle n’avait
pas encore été remboursée. Elle a joint à son courrier des « factures privées »
concernant les dents 25 et 35.
Le 14 avril 2014, D.________ a répondu qu’elle avait accepté la prise en charge du traitement
relatif aux dents 21, 31, 32, 41 et 42 uniquement.
Le 16 octobre 2014, à la demande de l’assurée, D.________ lui a transmis un décompte
des prestations qu’elle avait remboursées au Dr L.________, daté du 20 août 2014.
Il s’agissait d’un montant de 8'206 fr. 60, soit l’entier d’une facture n°
40854, et d’une somme de 469 fr. 90 en lien avec une facture n° 40856 d’un total de
525 fr. 70. D.________ a expliqué que le montant de 55 fr. 80 mentionné dans cette
dernière facture, correspondant à des prestations aux dents 14 et 15, n’était pas
en lien avec l’accident.
Le 2 avril 2015, le Dr L.________ a demandé à D.________ de prendre en charge plusieurs factures
en exposant notamment que les traitements étaient liés aux différentes plaintes de la
patiente après son accident.
Par courrier du 11 juin 2015, l’assurée, désormais représentée par Me Gilles-Antoine
Hofstetter, a listé les factures en sa possession et a invité D.________ à l’informer
s’il y en avait d’autres. Elle a prié l’assureur de lui indiquer quels montants
il avait remboursés et, dans les autres cas, pour quels motifs il avait refusé de prester.
Le 16 juillet 2015, D.________ a fait parvenir à l’assurée un récapitulatif des
factures qu’elle avait prises en charge et de celles qui n’avaient pas fait l’objet
d’un remboursement. D.________ a ajouté que trois factures, parmi celles mentionnées
par l’assurée, n’étaient pas en sa possession.
Par avis du 5 janvier 2017, le Dr X.________ a confirmé sa position exprimée le 6 février
2014. D’après lui, les traitements relatifs aux dents 21, 31, 32, 41 et 42 découlaient
de l’accident et nécessitaient une prise en charge par l’assureur. Tous les autres traitements
n’étaient pas indiqués compte tenu des lésions constatées. En effet, selon
les photographies à disposition, les fractures de céramique des ponts 13-16 et 44-46 étaient
superficielles et ne présentaient pas de problème esthétique et fonctionnel majeur. Elles
ne justifiaient ainsi pas la confection de nouveaux ponts. S’agissant de la dent 44, il n’y
avait pas de mention de fracture radiculaire et donc aucune raison de l’extraire et de mettre en
place un implant pour réaliser un nouveau pont 44-46.
Par décision du 9 janvier 2017, D.________ a confirmé la prise en charge des seuls traitements
des dents 21, 31, 32, 41 et 42, les autres traitements n’étant pas indiqués. Elle a repris
les explications fournies par son dentiste-conseil.
L’assurée a contesté cette décision le 10 janvier 2017 et a demandé la prise
en charge de l’entier du traitement envisagé par le Dr L.________.
Le 25 septembre 2017, l’assurée a transmis à D.________ un lot de factures établies
par le Dr L.________ et le laboratoire T.________, ainsi que le courrier du Dr L.________ du 2 avril
2015, celui-ci figurant déjà au dossier.
Par avis du 5 novembre 2017, le Dr X.________ a maintenu sa position. Il a relevé que des factures
concernaient les dents 35 et 43, lesquelles n’avaient jamais été mentionnées comme
accidentées, de sorte que le traitement en lien avec ces dents ne devait pas être pris en charge
par l’assurance-accidents. Il a ajouté que la relation entre le choc de l’accident et
le descellement de la dent 44 ne pouvait être établie de façon certaine, puisque cette
dent était le pilier dentaire du pont mixte 44-46 et pouvait dès lors faire intrusion et se
desceller [réd. : indépendamment d’un choc]. Il a joint un article de littérature
médicale relatif aux complications à long terme des prothèses fixes combinées implanto-dento-portées.
Par décision sur opposition du 9 janvier 2018, D.________ a confirmé la prise en charge du
traitement des dents 21, 31, 32, 41 et 42, correspondant aux factures de 525 fr. 70 [réd. :
un montant de 55 fr. 80 a toutefois été refusé, cf. décompte du 20 août
2014] et 8'206 fr. 60 précitées. Elle a considéré que les dents 35 et 43 n’étaient
pas accidentées. En outre, la confection des nouveaux ponts 13-16 et 44-46 n’était pas
indiquée, car les fractures de céramique constatées sur les anciens ponts étaient
superficielles et n’entraînaient ni préjudice esthétique, ni atteinte fonctionnelle
majeure. La dent 44 ne présentait quant à elle pas de fracture radiculaire, de sorte qu’il
n’y avait aucune raison de l’extraire et de mettre en place un implant dentaire pour confectionner
ensuite le nouveau pont 44-46. Enfin, le lien de causalité entre le descellement de la dent 44 et
l’accident ne pouvait être établi.
Par avis du 12 avril 2018, le Dr X.________ a maintenu sa position et a précisé que la relation
entre l’accident et le descellement de la dent 44 n’était que possible. Il a joint de
la littérature médicale en lien avec les fractures sur les éléments de restauration
céramo-métalliques.
B.
Par acte du 12 février 2018, I.________, toujours représentée par Me Hofstetter, a recouru
contre la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal en concluant à sa réforme en ce sens que tous les traitements facturés
et devisés par le Dr L.________ entre le 28 octobre 2013 [recte : 7 septembre 2013, au
vu des factures listées dans les conclusions] et le 31 décembre 2014 soient pris en charge,
intérêt à 5 % dès le 1
er
mars
2014 en sus. Subsidiairement, elle a conclu à l’annulation de cette décision sur opposition
et au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle instruction et/ou décision au
sens des considérants. Elle a soutenu que D.________ avait appliqué le principe de la certitude
pour examiner la prise en charge des lésions dentaires accidentelles, alors que c’était
plutôt le principe de la vraisemblance prépondérante qui aurait dû être pris
en considération. Elle a sollicité la mise en œuvre d’une expertise tendant à
déterminer quelles factures devaient être mises à la charge de D.________. Elle a également
requis l’audition du Dr L.________.
Dans sa réponse du 18 avril 2018, l’intimée a proposé le rejet du recours. Elle
a soutenu qu’elle n’avait pas à prester pour les traitements effectués sur les
dents 35 et 43, puisque ces lésions n’avaient pas été annoncées par le dentiste
de la recourante comme causées par un accident. Certaines factures de laboratoire étaient comprises
dans celles du dentiste et il n’y avait pas lieu de les prendre en charge une seconde fois. La
première consultation chez le Dr L.________ avait eu lieu le 29 juillet 2013, soit deux mois
et demi après l’accident, ce qui créait un doute quant au lien de causalité entre
les troubles et l’accident.
Par réplique du 1
er
juin 2018, la recourante, par son conseil, a maintenu ses conclusions. Elle a fait valoir que le rapport
du 26 octobre 2013 du Dr L.________ mentionnait déjà des traitements aux dents 35 et 43. Par
ailleurs, après son accident, elle avait été hospitalisée jusqu’au 26 juin
2013, de sorte qu’il ne pouvait lui être reproché de n’avoir consulté son
dentiste que le 29 juillet 2013.
Par duplique du 25 juin 2018, l’intimée a relevé que les dents 35 et 43 étaient
certes indiquées dans le formulaire du 26 octobre 2013, mais uniquement sous la rubrique « état
du reste de la denture ».
Le 28 août 2018, la juge en charge de l’instruction a fixé un délai au Dr L.________
pour répondre à plusieurs questions en lien avec le litige. Elle a également joint des
courriers des 28 et 30 août 2018 des parties, comportant des questions à son attention.
Le Dr L.________ a rendu son rapport le 8 janvier 2019.
Le 29 janvier 2019, la juge en charge de l’instruction a transmis au Dr L.________ une copie
des rapports des 5 janvier et 5 novembre 2017 du Dr X.________, en lui demandant de prendre position
sur ceux-ci.
Le 22 février 2019, le Dr L.________ a indiqué qu’il « [pouvait] suivre les
raisonnements du Dr X.________ » s’agissant de la couronne 43 et des ponts 13-16 et 44-46.
Il a ajouté que ces ponts avaient été fabriqués à la demande explicite de la
patiente, laquelle avait signé les estimations de coûts correspondantes.
Le 15 mars 2019, l’intimée a maintenu sa position.
Le 9 avril 2019, la recourante, par son conseil, a affirmé que c’était le Dr L.________
qui avait insisté pour effectuer les ponts 13-16 et 44-46. Elle a réitéré sa demande
tendant à la mise en œuvre d’une expertise indépendante.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur l’étendue de la prise en charge, par l’intimée, des traitements
facturés et devisés par le Dr L.________ entre le 7 septembre 2013 et le 31 décembre
2014, à la suite de l’accident du 13 mai 2013 de la recourante.
3.
L’assurance-maladie
alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en
assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre notamment les coûts du
traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident (art. 31 al.
2 LAMal).
a)
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps
humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou
psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).
b)
Le droit aux prestations suppose notamment entre l'événement dommageable de caractère
accidentel et l'atteinte à la santé un lien de causalité naturelle. Cette condition est
réalisée lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage
ne se serait pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Le point
de savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par
un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l'administration ou, le cas échéant,
le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit
être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante,
appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale
(ATF 142 V 435 consid. 1 ; 129 V 402 consid. 4.3.1 ; TF 8C_21/2016 du 20 septembre 2016
consid. 3.1). Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et
le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le
cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être
nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1 ; TF 8C_571/2016 du 24 mars 2017 consid. 3).
Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance
d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident
(raisonnement post hoc ergo propter hoc ; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb ; TF 8C_383/2018 du 10
décembre 2018 consid. 3.1).
c)
Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose en outre l'existence d'un lien de causalité
adéquate entre l'accident et l'atteinte à la santé. La causalité est adéquate
si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré
était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de
ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance
(ATF 129 V 177 consid. 3.2 et 129 V 402 consid. 2.2). En matière de troubles physiques, la causalité
adéquate se confond pratiquement avec la causalité naturelle (ATF 138 V 248 consid. 4 et les
références citées).
4.
Selon l’art. 28 LAMal, en cas d'accident
au sens de l'art. 1a al. 2 let. b LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des mêmes prestations qu'en cas de maladie. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées
et économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question
de son caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont
liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication
médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, le caractère
approprié de la prestation l'est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; ATF 125 V 95
consid. 4a). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le
bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes
de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF
127 V 138 consid. 5).
Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations
qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase,
LAMal). Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi
que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs ;
il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57
al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur
de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal).
5.
a)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves recueillies, sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète
et rigoureuse. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à sa disposition, quelle que
soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne
la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux
aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation
médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
b)
D’après la jurisprudence, le juge
peut accorder valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins des assurances
aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions
sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun
indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid.
3b/ee et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid.
3.3.2). Il résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés
de l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun
doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ;
TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
6.
En l’espèce, l’assurée requiert
la prise en charge de l’entier des traitements dentaires facturés et devisés par le Dr
L.________ à la suite de son accident du 13 mai 2013. Il convient ainsi d’analyser, pour chaque
facture, si les traitements effectués ont un lien de causalité qui peut être qualifié
de probable (cf. consid. 3b supra) avec l’accident. Dans l’affirmative, il y a encore
lieu d’examiner s’ils sont efficaces, appropriés et économiques au sens de l’art.
32 al. 1 LAMal.
a)
La facture n° 40856 du 17 juillet 2014, pour un montant de 525 fr. 70, rectifie la facture n° 35632
du 7 septembre 2013, qui s’élevait à 847 fr. 90.
Cette réduction tient compte d’une part de la valeur du point tarifaire pour les cas pris
en charge par l’assureur-maladie, soit 3 fr. 10 (www.dentotar.ch) au lieu de 3 fr. 70. Celle-ci
ne prête pas flanc à la critique et n’est au demeurant pas contestée.
D’autre part, la nouvelle facture supprime les prestations liées au meulage des dents 31,
32, 41, 42 et 45. D.________ a pris en charge cette facture, à l’exception d’un montant
de 55 fr. 80 concernant le meulage des dents 14 et 15, au motif que cela n’était pas en lien
avec l’accident (cf. décompte de prestations du 20 août 2014, courrier du 16 juillet
2015 de D.________ et réponse au recours, p. 9). Or, les interventions sur ces dents correspondent
à des mesures immédiates dues aux fractures constatées. Plus exactement, le 30 juillet
2013, le Dr L.________ a poli les angles aigus de plusieurs dents (14 à 16, 31, 32, 41, 42,
44 à 46) dans le but de prévenir des blessures de la langue et de la muqueuse buccale, comme
il l’a expliqué dans son rapport du 26 octobre 2013 (p. 2). Lors de son examen clinique, il
avait en effet constaté l’existence de rougeurs sur la langue et sur les muqueuses des joues
(p. 1). Le diagnostic de fractures des couronnes prothétiques sur les dents 31, 32, 41 et 42, de
même que de fractures de céramique sur les ponts 13-16 et 44-46 posés par le Dr L.________
ne sont pas remis en question par le dentiste-conseil de D.________. Dans son rapport du 5 novembre
2017, le Dr X.________ ne critique pas non plus l’acte médical de polissage des dents traumatisées.
En conséquence, le lien de causalité entre l’accident et le traitement précité,
soit le polissage, doit être admis. Celui-ci était en outre destiné à prévenir
la survenance de blessures et consistait en la technique la plus appropriée, efficace et économique.
Ceci n’est d’ailleurs pas contesté par le Dr X.________. Par conséquent, D.________
est tenue de prendre en charge l’intégralité de la facture n° 40856 et doit encore
à ce titre 55 fr. 80 pour le meulage des dents 14 et 15 (2 x 27 fr. 90). Elle doit encore prester
pour le meulage des dents 31, 32, 41, 42 et 45, traitement qui a été supprimé dans la
facture précitée, soit 139 fr. 50 (5 x 27 fr. 90).
b)
La facture n° 40854 du 17 juillet 2014, pour un total de 8'206 fr. 60, a été intégralement
prise en charge par D.________. Cette facture corrige celle établie le 28 septembre 2013, laquelle
se montait à 12'258 fr. 75 (n° 35944).
Les rectifications ont porté sur la valeur du point, ce qui n’est pas critiquable.
Par ailleurs, la facture corrigée ne contient plus de frais de traitements relatifs à la dent
43. Il en va de même de la facture du laboratoire T.________, dont le montant est compris dans celle
du dentiste (cf. lettre c infra). En effet, la facture du 17 novembre 2013 du laboratoire, s’élevant
à 3'469 fr. 40, est rectifiée par celle du 17 juin 2014 de 2'958 fr. 30 :
cette dernière fait désormais expressément mention des couronnes 21, 31, 32, 41 et 42.
Par rapport à l’ancienne facture, elle réduit le nombre de dents sujettes à l’intervention
du laboratoire de six à cinq. Dans le questionnaire concernant les lésions dentaires que le
Dr L.________ a fait parvenir à D.________, ainsi que dans son rapport annexé du 26 octobre
2013, il n’a évoqué la dent 43 ni dans le diagnostic, ni dans l’examen clinique,
ni dans l’énumération des dents ayant fait l’objet d’un polissage à
titre de premières mesures. Il n’y a donc manifestement pas de lien de causalité entre
l’accident et le traitement ultérieur de cette dent, ce que le Dr L.________ a implicitement
confirmé en corrigeant sa facture, et probablement en obtenant du laboratoire une facture également
rectifiée. Dans son rapport du 22 février 2019, le Dr L.________ a au demeurant indiqué
qu’il « [pouvait] suivre les raisonnements du Dr X.________ », lequel
estimait que cette dent n’avait pas été accidentée. Le Dr L.________ a encore ajouté
qu’il avait posé la couronne 43 à la demande de la patiente. Par conséquent, D.________
était fondée à limiter sa prise en charge à la facture rectifiée n° 40854,
pour le total de 8'206 fr. 60.
c)
Le montant de la facture du 17 juin 2014 du laboratoire, mentionnée à la lettre b supra, soit
2'958 fr. 30, est compris dans le total de la facture rectifiée n° 40854 précitée.
En effet, celle-ci comprend un poste « frais de laboratoire » pour 2'958 fr. 30,
au 25 septembre 2013. Cela a donc été pris en charge par D.________.
d)
La
facture n° 38573 du 15 février 2014 se monte à 6'335 fr. 95. Elle fait état
de prestations liées à la dent 25. Or, cette dent n’est mentionnée ni dans le questionnaire
concernant les lésions dentaires complété par le Dr L.________, ni dans son rapport du
26 octobre 2013. Elle n’a ainsi pas été touchée par l’accident, de sorte
que la prestation sur cette dent (radiographie) n’a pas à être prise en charge par D.________.
Cette facture concerne également de nouveaux ponts 13-16 et 44-46. En lien avec les anciens ponts,
le Dr L.________ a diagnostiqué exclusivement des fractures de céramique (cf. questionnaire
concernant les lésions dentaires et rapport annexé du 26 octobre 2013), qu’il a qualifiées,
dans son rapport du 8 janvier 2019, d’écaillages de céramique. Le Dr X.________ a considéré
que ces fractures étaient superficielles et qu’elles ne présentaient pas de problème
esthétique ou fonctionnel majeur justifiant la confection de nouveaux ponts. Ces fractures/écaillages
sont effectivement manifestement superficiels, puisque le Dr L.________ n’a mis en évidence,
en relation avec ceux-ci, que des rougeurs sur la langue et sur les muqueuses des joues dues au frottement
avec des bords et angles aigus. Tel que relevé à la lettre a supra, un polissage suffit pour
seul traitement au sens de l’art. 32 LAMal, et il est pris en charge.
Les courriers ou rapports du Dr L.________ ne contiennent aucune information objectivant un quelconque
lien de causalité entre l’accident et la pose des nouveaux ponts 13-16 et 44-46. Plus encore,
dans son rapport du 8 janvier 2019, il a indiqué avoir procédé au remplacement de ces
ponts à la demande de la patiente (cf. réponse aux questions 2c, 9, 10 et 11). Même si
cette dernière le conteste, il sied de relever que le dentiste a décrit qu’elle était
mécontente avec l’esthétique de ces ponts déjà avant l’accident (cf.
réponse 2b). Le Dr L.________ a encore déclaré que toutes les lésions, sauf les exigences
esthétiques ou les insatisfactions de la patiente qui existaient déjà avant l’accident,
avaient comme cause probable la chute du 13 mai 2013, et qu’après le polissage des deux ponts,
elle demeurait encore mécontente avec les éléments de ces ponts. Le dentiste admet ainsi
implicitement que l’accident n’est pas en relation de causalité avec les traitements
effectués sur les ponts 13-16 et 44-46, en dehors du polissage. Enfin, dans son rapport complémentaire
du 22 février 2019, il a indiqué, s’agissant de ces deux ponts, qu’il « [pouvait]
suivre les raisonnements du Dr X.________ ». Par conséquent, au vu de l’absence
de causalité entre l’accident et la réfection des ponts 13-16 et 44-46, D.________ n’était
effectivement pas tenue à prester pour ces travaux.
e)
La
facture du 8 février 2014 du laboratoire, pour un montant de 5'460 fr. 65, est liée à
la facture du 15 février 2014 (n° 38573) du Dr L.________, discutée à la lettre d
supra (cf. courrier du 2 avril 2015 du Dr L.________). La facture du laboratoire concerne donc les travaux
effectués sur les ponts 13-16 et 44-46. Au vu de l’absence de lien de causalité constatée
ci-dessus, D.________ était également fondée à refuser de prendre en charge ces prestations.
f)
La
facture n° 36707 du 8 novembre 2013 d’un montant de 3'744 fr. porte sur l’extraction
de la dent 44 et sur les travaux consécutifs pour le pont avec les dents 45 et 46.
Lors de la première consultation après l’accident, le Dr L.________ a constaté que
la dent 44 était descellée (cf. rapport du 26 octobre 2013). Le Dr X.________ considère
que le lien entre l’accident et le descellement n’est que possible. Il indique que la recourante
était munie d’un pont mixte dentoporté sur la dent 44, laquelle avait en outre déjà
fait l’objet d’un traitement de racine. Le Dr X.________ explique, littérature
médicale à l’appui, qu’il est reconnu que de telles dents réparées sont
plus fragiles mécaniquement et sont susceptibles de se fracturer dans des conditions de mastication
normales, même sans accident. Selon lui, le pilier dentaire, soit la racine 44, pouvait faire intrusion
et se desceller (cf. rapport du 12 avril 2018, ch. 1, 2, 5a). Le Dr L.________ n’apporte pas
d’éléments objectifs s’inscrivant contre l’avis de son confrère. Au
contraire, il estime que les observations de celui-ci en lien avec le descellement du pont 44-46 et la
possible intrusion de la dent pilier 44 sont compréhensibles et notoires (cf. rapport complémentaire
du 22 février 2019). Les explications que le Dr L.________ a fournies dans un premier temps, soit
dans son rapport du 2 avril 2015, ne remettent pas en cause l’appréciation du Dr X.________.
En effet, le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la
survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec
cet accident (raisonnement post hoc ergo propter hoc ; cf. consid. 3b supra).
S’agissant de l’extraction de la dent 44, il y a également lieu de se rallier aux constatations
du Dr X.________, lequel considère qu’en l’absence de fracture radiculaire, il ne se
justifiait pas d’extraire cette dent pour la remplacer par un implant et ensuite confectionner
un nouveau pont 44-46. Le Dr L.________ n’a pas contesté ces observations. A cet égard,
il a indiqué que c’était la patiente qui avait choisi comme solution l’extraction
de la dent 44, suivie d’un implant comme nouveau pilier du pont 44-46. Ainsi, aucun élément
ne permet de remettre en cause l’appréciation du Dr X.________.
Force est donc de constater qu’hormis les fractures/écaillages de céramique, l’accident
n’a pas entraîné de lésions de la dent 44.
g)
La
facture n° 38067 du 20 janvier 2014, pour un montant de 1'103 fr. 90, concerne principalement
les implants des dents 44 et 46. Les prestations en lien avec ces dents n’ont pas à être
prises en charge par D.________, pour les motifs exposés aux lettres d et f supra. Il en va de même
des photographies des quadrants 1 et 4. Celles des quadrants 2 et 3 n’ont pas de lien avec l’accident.
h)
La facture n° 37363 du 14 décembre 2013 de 157 fr. 25 porte sur un contrôle de la dent
44, ultérieur aux opérations facturées sous la lettre f supra. Ainsi, sa prise en charge
doit être refusée pour les motifs décrits en lien avec celles-ci.
i)
Les
factures n° 36311 du 19 octobre 2013 pour un montant de 1'609 fr., et n° 38800 du
1
er
mars 2014 pour 1'307 fr. 95 fr., concernent la dent 35, respectivement la dent 25. La dent 25 n’a
été mentionnée ni dans le questionnaire concernant les lésions dentaires complété
par le Dr L.________, ni dans son rapport du 26 octobre 2013 (cf. lettre d supra). Quant à la dent
35, elle a certes été évoquée dans le questionnaire, comme le soutient la recourante,
mais uniquement sous la rubrique « état du reste de la denture », où le
Dr L.________ a décrit les différentes couronnes et ponts déjà existants. Ces deux
dents n’ont ainsi pas été touchées par l’accident. Au demeurant, dans son
courrier du 6 avril 2014 à D.________, la recourante a elle-même admis que ces factures n’étaient
pas à la charge de D.________, en les qualifiant de « factures privées ».
j)
Enfin,
tel qu’exposé aux lettres a et b supra, les factures n
os
35632,
35944, et celle du 17 novembre 2013 du laboratoire, ont été remplacées par le Dr L.________
par de nouvelles factures rectifiées. Elles ne sont donc pas litigieuses.
k)
Au
vu de ce qui précède, en dehors des prestations de meulage mentionnées sous la lettre
a (pour 55 fr. 80 et 139 fr. 50), l’intimée était fondée à refuser de prester.
7.
La recourante conclut à l’octroi d’un
intérêt à 5 % l’an à compter d’une échéance moyenne qu’elle
a fixée au 1
er
mars
2014.
a)
Aux termes de l’art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts moratoires sont dus pour toute créance
de prestations d’assurances sociales à l’échéance d’un délai de
24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment
où l’assuré fait valoir ce droit, pour autant qu’il se soit entièrement conformé
à l’obligation de collaborer qui lui incombe. Le taux de l’intérêt moratoire
est de 5 % par an (art. 7 al. 1 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.11]).
L’art. 26 al. 4 let. a LPGA prévoit que lorsque les prestations sont versées rétroactivement
à des tiers, la personne ayant droit aux prestations n’a pas droit à des intérêts
moratoires.
b)
En
l’occurrence, les éléments figurant au dossier ne permettent pas de déterminer si
c’est l’assurée ou le Dr L.________ qui a supporté le refus de D.________ de prester
pour les montants de 55 fr. 80 (cf. facture du 17 juillet 2014) et 139 fr. 50 (cf. facture du 7 septembre
2013). Dans le premier cas, l’intimée devra à la recourante la somme de 55 fr. 80 avec
un intérêt à 5 % l’an à compter du 17 juillet 2016, ainsi que le montant de
139 fr. 50 avec un intérêt à 5 % l’an dès le 7 septembre 2015. Dans le
second cas, aucun intérêt n’est dû (cf. art. 26 al. 4 LPGA).
8.
Il n'y a pas lieu de compléter l'instruction
comme le requiert la recourante par la mise en œuvre d’une expertise et l’audition de
son dentiste. En effet, de
telles
mesures d’instruction ne modifieraient pas, selon toute vraisemblance, l’appréciation
qui précède (appréciation anticipée des preuves ; cf. ATF 134 I 140 consid.
5.3 ; 131 I 153 ; TF 9C_303/2015 du 11 décembre 2015 consid. 3.2).
9.
a)
En définitive, le recours doit être
très partiellement admis et la décision sur opposition du 9 janvier 2018 réformée,
en ce sens que D.________ doit prendre en charge l’entier de la facture n° 40856 du 17 juillet
2014 – soit également le montant de 55 fr. 80 pour le meulage des dents 14 et 15 –,
ainsi que les prestations de meulage des dents 31, 32, 41, 42 et 45, par 139 fr. 50, pour un total de
195 fr. 30. La décision sur opposition est confirmée pour le surplus.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA).
La recourante, qui obtient
très partiellement gain de cause avec le concours d'un avocat, a droit à des dépens réduits
qu'il convient de fixer à 200 fr., portés à la charge de l'intimée (art. 61 let.
g LPGA, 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est très partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 9 janvier 2018 par D.________ est réformée en ce
sens que l’intimée doit prendre en charge la totalité de la facture n° 40856 du
17 juillet 2014, soit également le montant de 55 fr. 80, ainsi que les prestations de meulage des
dents 31, 32, 41, 42 et 45, par 139 fr. 50. Elle est confirmée pour le surplus.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
D.________ versera à I.________ une indemnité
de 200 fr. (deux cents francs) à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour I.________)
‑
D.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :