vd_findinfo · AM 41/18 - 28/2019 · 2019-06-18 · fr

OPÉRATION, LÉSION DU GENOU, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, AM, PRINCIPE DE LA TERRITORIALITÉ, ACCORD SUR LA LIBRE CIRCULATION DES PERSONNES | 34 al. 2 LAMal, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal, 36 al. 5 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 18.06.2019 AM 41/18 - 28/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
41/18 - 28/2019
ZE18.034384
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 juin 2019
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
M.
Piguet et Mme Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Kuburas
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourant,
et
E.________
,
au [...], intimée.
_______________
Art.
34 LAMal ; 36 al. 1 et 2 OAMal
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...] et de nationalité
suisse, est assuré auprès d’E.________ (ci-après : E.________ ou l’intimée)
depuis le 1
er
janvier 2004
pour l’assurance obligatoire des soins avec une franchise à option de 1’000 fr., sans
risque accident.
A la suite d’un accident survenu en 2006, l’assuré a présenté des douleurs
persistantes au niveau des deux genoux. L’assureur-accidents a dans un premier temps pris en charge
le cas et l’a ensuite transféré à l’assureur-maladie.
B.
Par courrier du 24 mars 2017, l’assuré a demandé à E.________ si une greffe autologue
de chondrocytes effectuée en Allemagne serait prise en charge par l’assurance obligatoire
des soins. A l’appui de sa demande, il expliquait être fortement intéressé par le
produit co.don ACT3D proposé par la société B.________ basée en Allemagne, dans la
mesure où il présentait des lésions de cartilage au niveau des deux genoux.
Par courrier du 27 mars 2017, l’assuré a informé E.________ qu’il avait fait l’objet
d’analyses (radiographies et IRM [image par résonance magnétique]) dans une clinique
allemande, la T.________, et que les résultats de ces analyses démontraient qu’il remplissait
les conditions pour bénéficier d’une intervention utilisant la technique de transplantation
de cartilage autogène. Il demandait ainsi à E.________ si une telle intervention serait prise
en charge ainsi que le coût de ces analyses, pour lesquelles il avait déjà payé un
montant de 1’263 € 86. Il joignait à sa correspondance un devis de ladite clinique d’un
montant de 24’376 € pour réaliser l’intervention précitée sur un genou
uniquement.
Le 31 mars 2017, l’assuré a réitéré sa demande de prise en charge à E.________
pour l’intervention sur son genou en Allemagne et a indiqué qu’une date avait déjà
été réservée à cette fin. Il précisait qu’il avait été
informé que le produit du fabricant de la technique de culture du cartilage « co.don ACT3D »
n’était plus distribué en Suisse mais en Allemagne uniquement. Il joignait à ce
courrier un rapport médical du 28 mars 2017 du Prof. Y.________, médecin au sein de la
T.________, dans lequel ce médecin a relevé que l’assuré avait subi un dommage structurel
du revêtement rétropatellaire du cartilage dans les parties centrales des deux articulations
du genou et qu’une arthroscopie était indiquée.
Par réponse du 12 avril 2017, E.________ a expliqué à l’assuré que les traitements
effectués volontairement à l’étranger ne relevaient pas des obligations légales
des assureurs-maladie et que selon son médecin-conseil, l’intervention préconisée
à l’étranger était réalisable en Suisse. E.________ a relevé que cette
intervention figurait dans la liste des prestations dans l’assurance obligatoire des soins, elle
pouvait ainsi faire l’objet d’une indemnisation par l’assurance obligatoire des soins,
en Suisse, et sous certaines conditions. E.________ invitait dès lors l’assuré à
s’adresser à son médecin traitant afin d’établir un rapport pour une demande
de prise en charge de l’intervention en question, qu’il faudrait ensuite transmettre au médecin-conseil
de l’assureur-maladie pour examen.
Par décompte de prestations du 21 avril 2017, E.________ a refusé de prendre en charge les
montants de 882 fr. 90 et 484 fr. 65 à titre de traitement entrepris en Allemagne le 27 mars 2017.
Le 19 mai 2017, l’assuré a prié K.________ de reconsidérer sa position s’agissant
de la non prise en charge de la greffe autologue de chondrocytes en Allemagne. Il a joint à ce courrier
une attestation du 11 mai 2017 du Dr J.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur et chef de la clinique du sport à [...], indiquant que le cas de
l’assuré était approprié pour une telle intervention en Allemagne, eu égard
à l’indisponibilité du produit co.don ACT3D en Suisse.
Sur préavis du 30 mai 2017 du Dr Z.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin-conseil de l’assureur-maladie, E.________ a, le 2 juin 2017, refusé la
prise en charge d’une greffe autologue de chondrocytes en Allemagne. Se fondant sur l’avis
du Dr Z.________, E.________ a retenu que ce type d’intervention pouvait être effectuée
en Suisse de manière adéquate avec une technique alternative au produit co.don ACT3D.
Les 1
er
juin et 27 juillet 2017, l’assuré a subi une greffe autologue de chondrocytes en Allemagne
sur son genou gauche.
Le 12 septembre 2017, l’assuré a fait part de son désaccord quant au refus par E.________
de la prise en charge de l’intervention en Allemagne.
Par décompte de prestations du 13 octobre 2017, E.________ a refusé de prendre en charge les
factures de pharmacie de l’assuré correspondant aux montants de 16 fr. 75, 79 fr.
10, 126 fr. 10 et 40 fr. 95, au motif que les traitements entrepris volontairement à l’étranger
ne relevaient pas des obligations légales des assureurs-maladie.
Par courrier du 10 janvier 2018, l’Office de médiation de l’assurance-maladie (ci-après :
l’office de médiation) a demandé à E.________ de reprendre l’étude du
droit aux prestations de l’assuré et de lui communiquer les recommandations du médecin-conseil
au sujet de l’intervention subie en Allemagne par l’assuré. L’office de médiation
a joint à son courrier les documents qu’il avait reçus de la part de l’assuré,
dont notamment un rapport du 24 avril 2017 du Prof. Y.________ retenant notamment ce qui suit :
«
Diagnostic
:
Lésion rétropatellaire du cartilage des deux côtés
Ostéoporose (M81.90G).
Atrophie du quadriceps
et de l’adducteur à gauche
Procédure
:
Concernant les deux articulations du genou, il s’agit d’un dommage structurel clair du revêtement
rétro patellaire du cartilage dans les parties centrales.
Ainsi, je considère nécessaire l’indication d’une exploration arthroscopie, tout
d’abord de l’articulation douloureuse du genou sur le côté gauche, avec prélèvement
de cellules du cartilage pour transplantation.
La méthode de transplantation autologue et tridimensionnelle de cellules du cartilage (ACTD3D) avec
notre produit co.don chondrospehre® (nom commercial en Allemagne : ARTROcell 3D®) est
une preuve du développement continu de l’ACI [greffe de chondrocytes autologues dans le genou]
classique. Il s’agit du premier processus au cours duquel le traitement du défaut peut tout
autant s’effectuer avec une mini arthronomie qu’une arthroscopie.
De plus, l’ACT3D est le premier processus permettant de traiter l’ensemble des indications
de la localisation des défauts du cartilage dans l’articulation du genou, de la hanche, de
l’épaule et de la cheville, et principalement aussi dans l’articulation du coude.
(…)
On ne connaît aucun processus équivalent, démontrant ces propriétés, et permettant
de traiter le domaine d’indication mentionné.
(…) .
»
Dans un rapport du 5 février 2018 adressé à E.________, le Dr Z.________ a indiqué
ce suit :
«
La greffe autologue de chondrocytes
est considérée depuis le 1
er
janvier 2017
comme une prestation obligatoire à charge de l’AOS [assurance obligatoire des soins] (OPAS,
Annexe 1, Chapitre 1.3 Orthopédie, traumatologie) dans les conditions suivantes : traitement
des lésions osseuses ou cartilagineuses post-traumatiques de l’articulation du genou. Les
indications et contre-indications de la CMT sont déterminantes. Prise en charge uniquement sur garantie
préalable spéciale de l’assureur-maladie et avec l’autorisation formelle du médecin-conseil.
En Suisse, cette technique est pratiquée déjà depuis l’année 2000 environ.
Elle sert en général à traiter une lésion cartilagineuse posttraumatique. Les assureurs-accident
reconnaissent l’efficacité de cette intervention depuis quelques années déjà
et prennent souvent en charge les coûts correspondants. C’est ainsi que différentes cliniques
ont pu, au cours de ces dernières années, accumuler une riche expérience en la matière.
La méthode consiste à prélever du cartilage sain chez le patient lui-même, pour en
faire une culture en laboratoire de sorte à obtenir un transplant, lequel sera dans un second temps
implanté dans la zone du cartilage défectueux.
Pour le traitement des fragments de cartilage prélevés, il existe divers fournisseurs. En Suisse,
c’est la firme L.________ qui s’est imposée, avec son produit Novocart 3D. Le Novocart
3D a été enregistré dans le compendium par Swissmedic en 2014. En Allemagne, c’est
la firme B.________ (ACT3D), implantée à [...] dans le [...], qui s’est imposée.
La firme hollandaise [...] fabrique le produit ChondroCelect, déjà autorisé par l’EMA
(Agence Européenne du Médicament) depuis 2009. Tous ces produits doivent être considérés
comme équivalents. Aucune étude basée sur les faits n’atteste une quelconque supériorité
d’un de ces procédés de fabrication.
Pour produire le Novocart 3D, on prélève, dans le cadre d’une arthroscopie diagnostique,
deux petits cylindres ostéocartilagineux dans une zone non porteuse de l’articulation. Les
chondrocytes issus de cette biopsie sont isolés dans les laboratoires spéciaux de la firme
[...] pour être multipliés in-vitro et placés sur une matrice biphasée à trois
dimensions. Il ne faut ainsi pas plus de 3 semaines pour obtenir le Novacart 3D. Ce produit est ensuite
transplanté, au cours d’une deuxième intervention mini-invasive, dans le cartilage défectueux.
La fabrication du produit co.don ACT3D est basée sur le même principe. Des chondrocytes sont
prélevés dans l’articulation sain du patient puis sont isolés en laboratoire et
mis en culture avec du sérum sanguin du patient afin d’obtenir, en quelques semaines, un transplant
tridimensionnel de chondrocytes. Ensuite, on procède à une intervention chirurgicale mini-invasive
pour insérer le transplant autologue dans la zone endommagée du cartilage articulaire. Les
résultats sur le court terme et le moyen terme sont bons, en ce sens que 80 – 90 % des transplants
sont intégrés. Il convient encore de préciser que les études réalisées
en vue de l’autorisation ont comparé les transplantations autologues de chondrocytes avec
la méthode standard actuelle (microfracture/forage). La transplantation des chondrocytes s’est
avérée supérieure à la méthode standard.
Pour résumer, je conclus que différents prestataires procèdent au traitement de chondrocytes
pour produire un transplant et qu’ils utilisent pour ce faire de techniques légèrement
différentes. Ces techniques ont la même valeur et il n’existe pas de données basées
sur les faits susceptibles d’attester la supériorité de l’une d’elles. En
Suisse, c’est le produit Novocart 3D qui s’est imposé.
La transplantation mini-invasive de chondrocytes visant à traiter les lésions posttraumatiques
du cartilage au niveau de l’articulation du genou est pratiquée dans diverses cliniques de
Suisse depuis des années, avec de bons, voire très bon résultats sur le court terme et
le moyen terme. Comme ces transplants de chondrocytes ne sont pas sur le marché depuis très
longtemps, aucune information ne peut encore être fournie quant aux résultats sur le long terme.
Dans le cas qui nous occupe, l’intervention orthopédique aurait donc parfaitement pu être
effectuée en Suisse, sans risquer de porter préjudice à l’assuré.
Il s’agit par conséquent d’un traitement délibérément réalisé
à l’étranger, sans bénéfice supplémentaire pour l’assuré. Dès
lors, je ne peux pas recommander l’assureur-maladie E.________ de prendre en charge les coûts
de cette intervention effectuée à l’étranger.
»
Se déterminant sur l’appréciation du Dr Z.________ du 5 février 2018, l’office
de médiation a informé E.________, par courrier électronique du 13 février 2018,
que le dossier pouvait être considéré comme clos.
Par décision du 26 avril 2018, E.________ a refusé à l’assuré la prise en charge
de la greffe autologue de chondrocytes effectuée en Allemagne, motif pris que cette intervention
orthopédique pouvait être effectuée en Suisse, sans porter préjudice à l’assuré.
Le 23 mai 2018, l’assuré a formé opposition à l’encontre de cette décision.
Il a expliqué s’être rendu en Allemagne dans le but de subir une greffe autologue de
chondrocytes, au motif que le produit co.don ACT3D présentait de meilleurs résultats que le
produit Novocart 3D utilisé en Suisse – avec 80 % à 90 % de chances de réussite
contre 60 % environ – et avec une qualité de cartilage supérieure sans matière exogène.
Il a en outre relevé que le coût de cette intervention n’était pas plus élevé
que le coût d’une greffe autologue de chondrocytes effectuée en Suisse et il pouvait
dès lors prétendre au remboursement du montant de l’intervention en question ainsi que
de tous les frais annexes liés à cette opération.
Par décision sur opposition du 13 juillet 2018, E.________ a rejeté l’opposition formulée
par l’assuré. Se fondant sur le rapport du 5 février 2018 du Dr Z.________, E.________
a retenu qu’une mesure thérapeutique était disponible en Suisse, sans pour autant que
cette mesure, par rapport à l’alternative étrangère, comportait pour l’assuré
des risques importants et notablement plus élevés. Elle n’était ainsi pas en mesure
d’allouer ses prestations légales pour les interventions effectuées en Allemagne par
l’assuré, les visites médicales pré et post-opératoires, ainsi que les frais
de pharmacie, le tout correspondant à un montant d’environ 29’555 fr. 55, que ce soit
en application des dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations ou
du droit suisse.
C.
Par acte du 9 août 2018, K.________, interjette recours auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, en
concluant à sa réforme en ce sens qu’E.________ prend en charge le montant de l’opération
de son genou gauche intervenue en Allemagne. A l’appui de son pourvoi, le recourant fait valoir
que sa situation justifie une exception au principe de territorialité, dans la mesure où la
technique proposée en Suisse n’est pas équivalente à celle proposée par la
société B.________ en Allemagne. Selon le recourant, la méthode utilisée en Allemagne
comporte un taux de réussite de 90 % contre un taux de 50 % en Suisse. Le produit co.don ACT3D n’étant
pas livrable en Suisse, il s’est vu dans l’obligation de se rendre en Allemagne pour effectuer
une telle opération. Il met encore en avant que le coût de l’intervention en Allemagne
est plus ou moins équivalent à celui en Suisse, de sorte qu’il devrait pouvoir prétendre
au remboursement d’une telle intervention. Il joint plusieurs documents en annexe à son recours,
dont notamment un rapport du 11 octobre 2017 des Drs  M.________ et V.________, médecins auprès
de l’hôpital universitaire de Bâle, aux termes duquel ils expliquent que l’assureur-maladie
prend dorénavant en charge différentes techniques semblables de réparation du cartilage,
dont notamment le produit co.don ACT3D, ce qui n’était pas le cas avant.
Par réponse du 12 septembre 2018, l’intimée propose le rejet du recours et soutient qu’elle
n’est pas tenue d’allouer ses prestations légales pour les interventions effectuées
les 1
er
juin et 27 juillet 2017 en Allemagne, ainsi que pour les frais annexes en relation avec lesdites interventions,
que ce soit en application des dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations
ou du droit suisse. En effet, elle explique qu’une mesure thérapeutique étant disponible
en Suisse, il n’existe pas de raison factuelle pour rembourser le coût d’une telle intervention
au recourant.
Par réplique du 26 septembre 2018, le recourant soutient que l’utilisation du produit co.don
ACT3D apporte de meilleurs résultats en comparaison à la technique utilisée en Suisse,
justifiant à son sens la prise en charge par l’intimée. Il joint plusieurs documents
en annexe à sa réplique dont notamment un courrier du 13 février 2018 de l’office
de médiation adressé au recourant lui-même et indiquant ce qui suit :
«
(…)
La greffe autologue de chondrocytes est considérée depuis le 1
er
janvier 2017
comme une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance obligatoire des soins (…).
Prise en charge uniquement sur garantie préalable spéciale de l’assureur-maladie et avec
l’autorisation formelle du médecin-conseil.
En Suisse, cette technique est pratiquée déjà depuis l’année 2000 environ.
Elle sert en général à traiter une lésion cartilagineuse posttraumatique. Les assurances-accident
reconnaissent l’efficacité de cette intervention depuis quelques années déjà
et prennent souvent en charge les coûts correspondants. C’est ainsi que différentes cliniques
ont pu, au cours de ces dernières années, accumuler une riche expérience en la matière.
La méthode consiste à prélever du cartilage sain chez le patient lui-même, pour en
faire une culture en laboratoire de sorte à obtenir un transplant, lequel sera dans un second temps
implanté dans la zone du cartilage défectueux.
La fabrication du produit co.don ACT3D est basée sur le même principe. Des chondrocytes sont
prélevés dans l’articulation saine du patient puis sont isolés en laboratoire et
mis en culture avec du sérum sanguin du patient afin d’obtenir, en quelques semaines, un transplant
tridimensionnel de chondrocytes. Ensuite, on procède à une intervention chirurgicale mini-invasive
pour insérer le transplant autologue dans la zone endommagée du cartilage articulaire. Les
résultats sur le court terme et le moyen terme sont bons, en ce sens que 80 – 90 % des transplants
sont intégrés. Il convient encore de préciser que les études réalisées
en vue de l’autorisation ont comparé les transplantations autologues de chondrocytes avec
la méthode standard actuelle (microfracture/forage). La transplantation des chondrocytes s’est
avérée supérieure à la méthode standard.
En résumé, le médecin-conseil en a conclu que différents prestataires procèdent
au traitement de chondrocytes pour produire un transplant et qu’ils utilisent pour ce faire des
techniques légèrement différentes. Ces techniques ont la même valeur et il n’existe
pas de données basées sur les faits susceptibles d’attester la supériorité
de l’une d’entre elles. En Suisse, c’est le produit Novocart 3D qui s’est imposé.
La transplantation mini-invasive de chondrocytes visant à traiter les lésions posttraumatiques
du cartilage au niveau de l’articulation du genou est pratiquée dans diverses cliniques en
Suisse depuis des années, avec de bons, voire très bons résultats sur le long terme. Dans
le cas qui nous occupe, l’intervention orthopédique aurait donc parfaitement pu être
effectuée en Suisse, sans risque de vous porter préjudice.
(…)
Vu ce qui précède, je dois constater que vous ne courriez pas un danger particulier en laissant
faire l’intervention citée sous rubrique en Suisse et, à mon avis, les avantages minimes
de cette prestation en Allemagne ne peuvent pas faire partie des prestations de l’assurance obligatoire
des soins. Par conséquent, le refus de prise en charge des prestations d’Assura est défendable.
»
Le 8 octobre 2018, le recourant transmet à la Cour de céans des radiographies illustrant l’évolution
de ses genoux depuis l’intervention réalisée en Allemagne.
Par duplique du 17 octobre 2018, l’intimée propose derechef le rejet du recours, tout en précisant
que la production du transplant à partir du cartilage prélevé est effectuée par divers
prestataires qui utilisent des techniques légèrement différentes, mais ayant la même
valeur, et qu’il n’existe pas de données basées sur les faits susceptibles d’attester
la supériorité de l’une d’elles.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
L’objet du litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins,
d’une greffe autologue de chondrocytes réalisée en Allemagne au niveau des genoux et
des frais annexes liés à cette intervention orthopédique.
3.
a)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 de cette même loi, en tenant compte des conditions
prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
b)
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
c)
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une prestation est
efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé
par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte
à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère
approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique
de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au
regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication
médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère
approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95 consid. 4a). Le critère
de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de
la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces
et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
4.
a)
L’assurance obligatoire des soins, telle
qu’elle est actuellement conçue, n’autorise pas la prise en charge par les assureurs
d’interventions effectuées à l’étranger. Le système de l’assurance-maladie
sociale repose en effet sur le principe de la territorialité, selon lequel ne sont prises en charge
que les prestations fournies en Suisse. Ce principe, qui régissait déjà l’étendue
des prestations sous l’empire de l’ancienne loi fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance-maladie
et accidents (LAMA), vaut également en ce qui concerne la LAMal (ATF 128 V 75 consid.
1a et 3b, lequel se réfère au Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991
concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 144 ; voir également
Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
édition, Bâle 2016, p. 575 n° 542).
b)
En vertu de l’art. 34 al. 2, première phrase, LAMal, le Conseil fédéral peut toutefois
décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations
prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales.
Par « raison médicale », il faut entendre soit des cas d’urgence, soit des cas dans
lesquels il n’y a pas en Suisse l’équivalent de la prestation à fournir (ATF 128
V 75 consid. 1b ; TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette délégation
de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 OAMal (ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), intitulé « Prestations à
l’étranger ».
Lorsqu’un traitement médical est effectué à l’étranger et qu’aucune
des deux hypothèses visées par l’art. 34 al. 2 LAMal n’est réalisée,
l’assuré n’est en principe titulaire d’aucune créance envers l’assurance-maladie
obligatoire suisse. On ne saurait toutefois faire abstraction de l’art. 36 al. 5 OAMal, lequel
réserve « les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations »,
soit l’ALCP (Accord entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté
européenne et ses Etats membres d’autre part, sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999 ;
RS 0.142.112.681).
Avec cet accord, la Suisse s’est engagée à participer à la coordination des systèmes
de sécurité sociale en vigueur dans les Etats membres de l’Union européenne (UE),
en appliquant, notamment dans le domaine de l’assurance-maladie, le Règlement (CE) 883/2004
du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 (RS 0.831.109.268.1) et le Règlement
(CE) 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 (RS 0.831.109.268.11).
5.
Il convient ainsi de déterminer si l’ALCP est applicable au recourant.
a)
Sur le plan matériel, l’ALCP s’applique aux branches de sécurité sociale énumérées
de manière exhaustive à l’art. 3 du règlement CE 883/04, au rang desquelles figurent
en particulier les « prestations de maladie » (art. 3 par. 1 let. a du
Règlement CE 883/04). D’un point de vue personnel, le Règlement CE 883/04 s’applique
notamment aux ressortissants de l’un des Etats membres (art. 2 par. 1 du Règlement CE 883/04).
L’assuré étant de nationalité suisse, il résulte de ce qui précède
que l’ALCP et le Règlement 883/04 lui sont également applicables du point de vue personnel.
b)
Les soins dispensés en cas de séjour
hors de l’Etat membre compétent recouvrent deux hypothèses principales distinctes. Dans
le premier cas, réglé par l’art. 20 du Règlement CE 883/04, l’assuré
se déplace dans un autre Etat membre pour bénéficier de soins (soins programmés).
Dans le second, il a besoin de soins (soins inopinés) au cours d’un séjour dans cet autre
Etat (art. 19 du Règlement CE 883/04).
aa)
Aux termes de l’art. 20 par. 1 du Règlement CE 883/04, à moins que le présent règlement
n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins
de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à
l’institution compétente. Ainsi, lorsque l’assuré se rend à l’étranger
exclusivement à cette fin, les coûts ne sont pas pris en charge par l’assureur-maladie
que pour autant que ce dernier ait donné son accord préalable en délivrant un formulaire
S2.
Dans le cas d’espèce, l’intimée n’a pas donné préalablement une
garantie spéciale avec l’autorisation expresse de son médecin-conseil en délivrant
le formulaire précité.
bb)
S’agissant à présent de la deuxième hypothèse, celle d’un séjour
à l’étranger non motivé par des raisons médicales, l’art. 19 par. 1 du
Règlement CE 883/04 dispose qu’une personne assurée et les membres de sa famille qui
séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat membre compétent peuvent bénéficier
des prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours
du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour.
Les interventions effectuées en Allemagne le 1
er
juin 2017 et le 27 juillet 2017 ne tombent pas sous le coup des soins nécessaires au sens
de l’art. 19 précité, le recourant s’étant rendu volontairement en Allemagne
pour s’y faire traiter.
cc)
Aucune des deux hypothèses n’étant réalisée dans le cas d’espèce,
le recourant ne peut pas solliciter l’entraide internationale en matière de prestations.
6.
a)
Le Tribunal fédéral a rappelé que le droit national est applicable dans la mesure où
les dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations n’interviennent
pas, reste à examiner si les interventions litigieuses peuvent faire l’objet d’un remboursement
au regard du droit interne (TF 9C_562/2010 du 29 avril 2011).
b)
A partir du 1
er
janvier 2017 et jusqu’au 31 décembre 2019, la greffe autologue de chondrocytes est une prestation
obligatoirement à charge de l’assurance-maladie, conformément à l’annexe 1
ch. 1.3 de l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins du 29 septembre
1995 ; RS 832.112.31).
Les conditions de prise en charge sont les suivantes (dans sa version jusqu’au 31 décembre
2017) :
-
Traitement des lésions osseuses post-traumatiques
de l’articulation du genou. Les indications et contre-indications énumérées dans
la fiche d’information 2016.1331.725.01-1 de la CMT du 26.10.2011 sont déterminantes.
-
Prise en charge seulement si l’assureur
a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.
Dans le cas d’espèce, l’intimée n’a pas donné préalablement une
garantie spéciale avec l’autorisation expresse de son médecin-conseil.
7.
a)
Selon l’art. 36 al. 1 OAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI)
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues
aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l’étranger sont
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies
en Suisse (une liste de ces prestations n’a cependant pas été établie ; ATF 131
V 271 consid. 3.1 ; 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1
OAMal en corrélation avec l’art. 34 al. 2 LAMal n’est admissible que dans deux éventualités.
Soit il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse, soit il est établi,
dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative
de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement
plus élevés. Il s’agira, en règle ordinaire, des traitements qui requièrent
une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles,
en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience
diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont
couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger
en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes, difficiles à
estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent
pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu’une
clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le domaine
considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars
2008 consid. 3.1). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise
(TF 9C_566/2010 du 25 février 2011 consid. 3 et les références citées). Il convient
en effet d’éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme
de « tourisme médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.
b)
Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a
urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a
besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié.
Il n’y a pas urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but
de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant, c’est que l’assuré ait subitement
besoin et de manière imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que
des raisons médicales s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse
apparaisse inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la proportionnalité
en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel que les coûts du retour en
comparaison des coûts du traitement (TF 9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars
2008 consid. 3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid.
4).
8.
En l’occurrence,
il n’est pas contesté que le recourant souffre de douleurs persistantes au niveau des genoux
et que ses médecins ont préconisé une greffe autologue de chondrocytes.
Toutefois, dans le cas d’espèce l’intimée a refusé de prendre en charge les
frais relatifs à la greffe autologue de chondrocytes effectuée en Allemagne et ses frais annexes
(frais de pharmacie et visites médicales pré et post-opératoires), au motif que le recourant
s’y était rendu volontairement pour se faire opérer. Le recourant soutient en revanche
qu’il était fondé à effectuer une telle intervention orthopédique en Allemagne,
dans la mesure où la technique dans ce pays présentait de meilleurs résultats en comparaison
avec ceux en Suisse.
a)
Il y a lieu de constater que le critère d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2
OAMal n’est pas rempli pour admettre la prise en charge de l’intervention subie en Allemagne.
Cette disposition définit la notion d’urgence dans le cadre de l’impossibilité
de rapatriement en Suisse et exclut clairement le caractère d’urgence d’un traitement
lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre celui-ci. Or,
en l’espèce, le recourant s’est manifestement rendu volontairement en Allemagne pour
s’y faire opérer, alors que l’intimée lui avait indiqué que cette intervention
ne serait pas prise en charge (cf. courrier E.________ du 12 avril 2017). De ce seul fait, l’urgence
au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal doit être niée. Au surplus, la Cour de céans
peut constater qu’il n’existait aucune urgence médicale au traitement du recourant.
Ni l’absence du produit co.don ACT3D en Suisse, ni l’exacerbation de ses douleurs ne permet
d’admettre le contraire. Au demeurant, aucun élément au dossier ne vient dire qu’il
existait un caractère d’urgence à réaliser cette intervention en Allemagne.
b)
La Cour de céans ne saurait rejoindre le recourant lorsqu’il soutient que la technique utilisée
en Suisse n’est pas équivalente à celle en Allemagne, dans la mesure où cette dernière
présente 90 % de réussite contrairement à 50 %.
En effet, rien au dossier ne permet d’établir que la technique utilisée en Allemagne
est supérieure à celle en Suisse. De plus, il n’existe pas de données basées
sur les faits susceptibles d’attester la supériorité d’une technique en comparaison
avec une autre. Selon le Dr Z.________, il existe divers prestataires qui procèdent au traitement
de chondrocytes pour produire un transplant. Il s’agit d’une opération pratiquée
en Suisse depuis quelques années déjà dans diverses cliniques avec une riche expérience
en la matière. Cette opération sert en général à traiter une lésion cartilagineuse
post-traumatique en prélevant du cartilage sain chez le patient lui-même, pour en faire une
culture en laboratoire de sorte à obtenir un transplant, lequel sera dans un second temps implanté
dans la zone du cartilage défectueux. Pour le traitement des fragments de cartilage prélevés,
il existe divers fournisseurs. En Suisse c’est la société L.________ qui s’est
imposée avec son produit Novocart 3D. En Allemagne c’est la société B.________ avec
son produit co.don ACT3D qui s’est imposée. Comme ces transplants de chondrocytes n’existent
pas depuis très longtemps, aucune information ne peut être fournie quant aux résultats
à long terme, mais toutes ces techniques ont présenté de très bons résultats
à court et moyen terme. Ainsi, tous ces produits doivent être considérés comme équivalents.
Les Drs M.________ et V.________ ont également expliqué au recourant qu’il existait différentes
techniques semblables prises en charge par l’assureur-maladie dans le cadre de la réparation
du cartilage (cf. avis du 5 février 2018 du Dr Z.________ et rapport du 11 octobre 2017 des Drs
M.________ et V.________).
Une mesure thérapeutique étant disponible en Suisse, sans pour autant que cette mesure, par
rapport à l’alternative étrangère, comporte pour l’assuré des risques
importants et notablement plus élevés, la prise en charge sous l’angle de l’art.
36 al. 1 OAMal n’est pas donnée, de sorte que le traitement suivi en Allemagne ne relève
pas d’une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
c)
Le recourant fait également valoir son droit à la substitution de la prestation, arguant que
le coût de l’intervention orthopédique subie en Allemagne et de ses frais annexes sont
plus ou moins équivalents aux frais occasionnés par une intervention semblable pratiquée
en Suisse. Nonobstant l’absence d’indication au dossier allant dans ce sens ou dans le sens
contraire, cet argument n’est pas pertinent dans le cas d’espèce. En effet, au vu du
considérant qui précède, le traitement subi en Allemagne n’est justifié ni
par l’absence de traitement médical en Suisse ni par le fait qu’une mesure thérapeutique
en Suisse, par rapport à une alternative de traitement en Allemagne, comporterait pour le recourant
des risques importants et notablement plus élevés. En ce sens, l’assuré ne peut
pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation. En effet, la Haute Cour a précisé
qu’un assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement
d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement
avait eu lieu en Suisse (ATF 126 V 331 consid. 1b).
Sur le vu de ce qui précède, c’est à juste titre que l’intimée n’a
pas alloué ses prestations légales pour la greffe autologue de chondrocytes subie en Allemagne
les 1
er
juin et 27 juillet 2017, ainsi que les frais annexes en relation avec cette intervention, que ce
soit en application des dispositions sur l’entraide internationale en matière de prestations
ou du droit suisse.
9.
a)
En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision sur opposition
confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas
gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours déposé le 9 août 2018 par K.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 13 juillet 2018 par E.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
‑
K.________, à [...],
‑
E.________, au [...],
‑
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de droit public
devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours constitutionnel subsidiaire
au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art.
100 al. 1 LTF).
La greffière :