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TRAITEMENT DENTAIRE, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE | 31 al. 1 let. b LAMal, 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.02.2011 AM 36/10 - 19/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
36/10 - 19/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 février 2011
__________________
Présidence
de               M.
mÉTRAL
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à Lausanne, recourant,
et
Z.________,
CAISSE MALADIE-ACCIDENT
, à Martigny, intimée.
_______________
Art.
31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS
E n  f a i t  :
A.
K.________ est assuré, au titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et
d’accidents, par Z.________, Caisse maladie-accident (ci-après : Z.________).
Le 6 juillet 2009, Z.________ a reçu deux devis pour des traitements dentaires, établis le
9 avril 2009 par le médecin-dentiste de K.________, le docteur C.________, pour des montants de
2'535 fr. 55 et 4’082 fr. 25. Le docteur C.________ précisait en outre, sur un certificat
du 14 juin 2009 également communiqué à Z.________, qu’«
en
raison des troubles dépressifs dont souffre M. K.________, son débit salivaire est grandement
altéré, ce qui a une influence n[é]faste sur son état dentaire. Les médicaments
prescri[t]s sont bien s[û]r responsables de cet état de fait
».
Le 8 juillet 2009, l’assurance-maladie a écrit à l’assuré pour l’informer
que les traitements qui avaient fait l’objet des devis du 9 avril 2009 n’étaient pas
à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le 11 août 2009, donnant suite à
un téléphone de l’assuré, elle lui a demandé de lui remettre un dossier radiographique
pour le soumettre à son dentiste-conseil. Le 9 septembre suivant, Z.________ a demandé directement
au médecin-dentiste de l’assuré de lui communiquer les renseignements nécessaires
(formulaire de lésions dentaires, type d’appareil en bouche de l’assuré et moyens
prophylactiques entrepris lors des trois dernières années). Le docteur C.________ a rempli
le formulaire demandé et l’a transmis à Z.________ le 28 septembre 2009, en y joignant
deux radiographies. Le 6 octobre 2009, l’assurance-maladie a demandé à nouveau au docteur
C.________ des précisions relatives au traitement prophylactique suivi pendant les trois dernières
années. Le médecin-dentise a répondu le 12 octobre en précisant que K.________ l’avait
consulté pour la première fois le 6 avril 2009 en l’informant qu’il s’était
soumis précédemment une fois par année à des soins prophylactiques dispensé
par un hygiéniste dentaire.
Le 14 janvier 2010, le docteur P.________, médecin-dentiste conseil de Z.________, a exposé
que K.________ suivait un traitement psychotrope dont l’un des effets secondaires était une
hyposalivation, avec comme conséquence un risque de carie accru. Le développement de caries
dentaires résultait de plusieurs causes (hygiène bucco-dentaire insuffisante, diète sucrée,
présence de germes cariogènes). II était difficile d’établir une relation certaine
et absolue entre les caries dentaires et la prise de psychotropes, qui n’était, chez K.________,
qu’un facteur favorisant. La prise de psychotrope n’expliquait pas à elle seule le développement
de caries dentaires chez l’assuré, des mesures préventives (hygiène dentaire régulière,
mesures prophylactiques) suffisant à stopper l’apparition et l’aggravation de caries
dentaires, même chez les patients bénéficiant d’un traitement médical.
Par décision du 28 janvier 2010, Z.________ a refusé de prendre en charge le traitement proposé
par le docteur C.________, au motif qu’il concernait une maladie du système masticatoire qui
aurait pu être évitée par une hygiène buccale adaptée et un suivi régulier.
B.
Par courrier du 22 février 2009 [recte : 2010], l’assuré s’est opposé à
cette décision, en alléguant que les devis du 9 avril 2009 ne concernaient que la continuation
d’un traitement dont la prise en charge avait déjà été acceptée précédemment
par Z.________. Il alléguait, par ailleurs, s’être régulièrement soumis à
des soins dispensés par un hygiéniste dentaire.
Le 15 mars 2010, Z.________ a demandé à K.________ de lui communiquer les coordonnées
de l'hygiéniste ou du dentiste qui l'avait suivi lors des cinq dernières années, ainsi
qu'une copie des factures que ce dernier lui avait présentées. Le 8 avril 2010, l'assurance-maladie
a envoyé un rappel à l'assuré. Le 25 mai suivant, toujours sans réponse de sa part,
elle lui a adressé un nouveau rappel en attirant son attention sur son obligation de collaborer
et en précisant qu'à défaut de nouvelle de sa part dans un délai échéant
le 11 juin 2010, elle pourrait réduire ou refuser temporairement ou définitivement les prestations,
conformément à l'art. 21 al. 4 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1). K.________ n'a pas réagi à
cette sommation.
Par décision sur opposition du 18 juin 2010, Z.________ a maintenu son refus de prendre en charge
le traitement dentaire proposé par le docteur C.________.
C.
Par acte du 17 juillet 2010, K.________ interjette
un recours de droit administratif contre cette décision, concluant implicitement à son annulation.
En substance, il allègue des retards administratifs et des pertes de pièces importantes par
Z.________, dans un contexte de restructuration de cette assurance.
L’intimée s’est déterminée le 13 septembre 2010 et a conclu au rejet du recours.
Le recourant s'est abstenu de prendre position sur la réponse de l'intimée.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent
et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000
fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94
al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge du traitement faisant l’objet
des devis établis le 9 avril 2009 par le docteur C.________.
3.
a)
Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable
du système de la mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave
ou ses séquelles (b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles (c).
b)
En l’espèce, seule entre en considération l’hypothèse visée par la lettre
b de cette disposition. En rapport avec cette disposition, l’art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS (ordonnance
du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie;
RS 832.112.31) prévoit que l’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires
occasionnés par les maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction
de mastication, ainsi que leurs séquelles. Sur la base des pièces figurant au dossier, le recourant
semble effectivement souffrir d’une telle maladie. La question peut toutefois demeurer ouverte,
pour les motifs exposés ci-après.
c)
D’après la jurisprudence, le traitement de caries qui auraient pu être évitées
par une hygiène buccale et un suivi dentaire suffisant n’est pas à la charge de l’assurance
obligatoire de soins, même dans le cadre de l’art. 31 al. 1 let. b LAMaI. Une hygiène
buccale usuelle doit avoir été pratiquée. Par ailleurs, si l’intéressé
a été informé d’un risque accru de caries en raison de circonstances particulières,
il doit faire l’effort supplémentaire raisonnablement exigible pour limiter ce risque (ATF
128 V 59 consid. 6d p. 65). Cela étant, si l’affection n’aurait pu être évitée,
même en maintenant une hygiène optimale, compte tenu des effets secondaires du traitement d’une
maladie mentionnée à l’art. 31 al. 1 let. b LAMaI, le non-respect d’une telle hygiène
ne saurait justifier le refus des prestations (arrêt précité, consid. 6c et 6e p. 65).
3.
a)
En l’espèce, il ressort de la prise
de position du docteur P.________ que les affections dont souffre le recourant pouvaient en principe
être évitées au moyen d’une hygiène buccale adéquate, même compte
tenu des médicaments prescrits pour le traitement de son atteinte à la santé psychique.
Invité à renseigner l’intimée sur ses visites à un hygiéniste dentaire
lors des dernières années, le recourant n’a donné aucune réponse, malgré
plusieurs lettres de rappel. Les renseignements demandés n’étaient pourtant pas dépourvus
de pertinence. Partant, l’intimée était en droit du refuser les prestations, en raison
d’un défaut de collaboration de l’assuré, comme elle l’en avait averti.
b)
Le recourant soutient, certes, que l’intimée disposait déjà de diverses pièces,
qu’elle aurait égarées lors d’une restructuration. Il s’agit d’une
allégation vague, pour laquelle le recourant ne propose aucun moyen de preuve. Son argumentation
sur ce point n’emporte donc pas la conviction.
4.
En procédure d’opposition, le recourant a soutenu que les devis établis par le docteur
C.________ le 9 avril 2009 ne concernaient que la suite d’un traitement déjà accepté
par l’intimée. Cet argument n’est toutefois pas étayé par les pièces
figurant au dossier, qui indiquent plutôt que la caisse n’a admis des devis analogues qu’au
cas par cas, sans donner de promesse quand à la prise en charge du traitement de nouvelles dents
cariées.
5.
Vu ce qui précède, le recours est mal fondé et doit être rejeté. La procédure
est gratuite (art. 61 let. a LPGA) et ne donne pas lieu à l’octroi de dépens (art. 61
al. 1 let. g LPGA, 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 18 juin 2010 par Z.________, Caisse maladie-accident, est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
IV.
Le présent arrêt est communiqué aux parties.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
K.________,
‑
Z.________, Caisse maladie-accident,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :