vd_findinfo · AM 31/18 - 56/2018 · 2018-12-19 · fr

PERCEPTION DES PRIMES, FRAIS ADMINISTRATIFS, SUSPENSION DE LA PROCÉDURE, REJET DE LA DEMANDE, COMPENSATION DE CRÉANCES | 64a al. 1 LAMal, 64a al. 2 LAMal, 105b al. 2 OAMal, 90 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 19.12.2018 AM 31/18 - 56/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
31/18 - 56/2018
ZE18.021425
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 décembre 2018
__________________
Composition
:               Mme
Dessaux
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Laurenczy
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à [...], recourant,
et
F.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
64
a
al. 1 et 2 LAMal ; art. 90 et 105
b
al. 2 OAMal
E n  f a i t  :
A.
S.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est affilié auprès de
la société F.________ SA (ci-après : F.________ SA ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
L’assuré a déposé une demande de subsides pour les primes 2017 de l’assurance-maladie
auprès de l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM)
et requis par la suite différentes adaptations des montants.
Après modification du subside, F.________ SA a adressé à l’assuré une facture
complémentaire de 356 fr. 35 pour la prime du mois de juillet 2017. S.________ ne s’étant
pas acquitté du montant dans le délai imparti, un rappel lui a été envoyé le
18 juillet 2017, avec des frais de rappel de 10 francs. L’assuré a finalement versé un
acompte de 259 fr. 35, entraînant néanmoins l’envoi d’une sommation le 18 septembre
2017 de 127 fr., frais de sommation par 30 fr. inclus.
L’assuré a également reçu des sommations pour les mois d’août et de septembre
2017 de 325 fr. 35 chacun, faute de paiement des primes. Le 31 octobre 2017, l’assuré a procédé
au versement d’un acompte de 66 francs.
En l’absence de paiement supplémentaire, F.________ SA a adressé une réquisition
de poursuite à l’Office des poursuites du district de [...] le 3 décembre 2017.
Un commandement de payer n° [...] a été notifié à l’assuré le
15 décembre 2017, auquel ce dernier a fait opposition totale.
Par décision du 21 décembre 2017, F.________ SA a levé l’opposition contre le commandement
de payer n° [...] et confirmé le montant dû de 801 fr. 10, selon le détail suivant :
« Primes
LAMal 07.2017 – 09.2017
CHF              621.70
Participations
CHF              0.00
Frais de sommation
CHF              90.00
Frais d’ouverture
de dossier              CHF
90.00
Frais de première
notification              CHF
0.00
./. Acompte(s)
CHF
0.00
Total
CHF
801.70
»
L’assuré a formé opposition contre la décision précitée par courriers
des 18 et 19 janvier 2018, invoquant une compensation de 1'727 fr. 10 (1'677 fr. 10
et 50 fr. d’intérêts) pour des primes accidents encaissées à tort selon
lui par la F.________ SA, ainsi que l’absence de base légale pour la perception des frais
d’ouverture de dossier, entraînant leur déduction du montant réclamé.
Par décision du 17 avril 2018, F.________ SA a rejeté l’opposition à la décision
de mainlevée et confirmé la décision du 21 décembre 2017, en précisant qu’en
raison de la modification des subsides cantonaux, l’assuré ne devait plus qu’un montant
de 751 fr. 70 pour la période allant de juillet à septembre 2017.
B.
Par acte du 18 mai 2018, S.________ a déféré la décision sur opposition précitée
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à la suspension de la présente
procédure jusqu’à droit connu sur les écritures déposées les 10 février
et 12 mars 2018 concernant respectivement une opposition auprès de l’OVAM contre une décision
de subside et un recours relatif au remboursement de primes d’assurance-accidents obligatoire ;
à la suspension de la poursuite
n° [...]
et à l’annulation des 90 fr. de frais d’ouverture de dossier. En substance, il
a réitéré les arguments avancés dans ses courriers des 18 et 19 janvier 2018.
Dans sa réponse du 25 juin 2018, F.________ SA a conclu au rejet du recours. Elle a relevé
en préambule que la procédure ouverte le 12 mars 2018 par l’assuré avait été
clôturée par un arrêt du 13 juin 2018 de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
rejetant la demande de remboursement de 1'677 fr. 10. Par conséquent, tant l’argument
de la compensation que celui de la suspension de la procédure devaient être rejetés selon
F.________ SA. Au fond, elle a fait valoir que le montant des primes était calculé indépendamment
du subside attribué par l’OVAM. Les montants relatifs aux primes de juillet à septembre
2017 étaient donc définitifs et dus. S’agissant des frais d’ouverture du dossier,
F.________ SA s’est référée à la jurisprudence pour justifier leur fondement.
Répliquant le 24 juillet 2018, l’assuré a rappelé ses précédentes écritures,
en invoquant également que l’arrêt du 13 juin 2018 n’était pas encore définitif
et exécutoire vu le délai de recours au Tribunal fédéral.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le présent litige a pour objet le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 17
avril 2018 par F.________ SA prononçant la mainlevée de l’opposition au commandement
de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] pour des primes de l'assurance-maladie obligatoire
des soins relatives aux mois de juillet à septembre 2017 pour un montant total de 751 fr. 70, comprenant
en outre 90 fr. de frais d’ouverture de dossier et 90 fr. de frais de sommation.
3.
a)
A titre liminaire, on relève que le recourant
requiert la suspension de la présente procédure jusqu’à droit connu sur les écritures
déposées les 10 février et 12 mars 2018 concernant respectivement une opposition auprès
de l’OVAM contre une décision de subside et un recours relatif au remboursement de primes
d’assurance-accidents obligatoire.
b)
La LAMal régit l'assurance-maladie sociale (art. 1
a
al. 1 LAMal). Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités
journalières. Son financement repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend
donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et
des participations aux coûts (art. 64 LAMal). Selon l'art. 90 OAMal (ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), les primes doivent être payées à l'avance
et en principe tous les mois.
c)
Aux termes de l'art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés
de condition économique modeste. Selon la jurisprudence, les règles édictées par
les cantons en matière de réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit
cantonal autonome (ATF 131 V 202 consid. 3.2 et les références). Lorsqu'il octroie un subside
destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue, totalement
ou partiellement, à l'assuré pour le paiement de ses primes, sous réserve de l'hypothèse
– exceptionnelle et non réalisée en l'espèce – où le subside est versé
directement à l'assuré. S'il ne bénéficie plus d'un tel subside, que ce soit à
titre provisoire – dans l'attente de la décision de l'autorité compétente pour l'octroi
dudit subside – ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter de l'intégralité
des primes fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007 consid. 4.5). Quand bien même
cette situation peut le mettre dans de sérieuses difficultés financières, l'assuré
ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente de ce que le droit à un éventuel subside
à l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. Pour remédier à cette
situation, le législateur a chargé les cantons de veiller à ce que les montants versés
au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient
pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (art. 65 al. 3 LAMal ;
Message du 21 septembre 1998 concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux
dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
FF 1999 775). Cette invitation aux cantons à légiférer en la matière ne change cependant
rien au fait qu'en l'absence de l'octroi effectif d'une réduction de primes, les assureurs sont
tenus par le droit fédéral (art. 64
a
al. 1 et 2 LAMal) d'exiger le paiement de l'intégralité des primes dues dès lors que celles-ci
sont échues (TF 9C_5/2008 du 13 février 2008 consid. 1.4).
d)
En l’espèce, il y a tout d’abord lieu de constater que le paiement des primes est dû
d’avance et que les dispositions sur la LAMal en relation avec les subsides ne prévoient pas
de suspension ou de report de cette obligation en cas de demande de subsides.
De plus, la procédure ouverte le 12 mars 2018 par le recourant concernant le remboursement de primes
d’assurance-accidents a été clôturée par arrêt du 13 juin 2018 de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal, rejetant la demande de remboursement de 1'677 fr. 10.
Cet arrêt est devenu définitif et exécutoire faute de recours au Tribunal fédéral.
Par conséquent, les arguments avancés par le recourant ne justifient pas la suspension de la
procédure et il n’y a pas d’autre juste motif permettant de motiver une suspension au
sens de l’art. 25 LPA-VD. Les éléments au dossier sont en effet suffisants pour permettre
de trancher la présente cause. Partant, il y a lieu de rejeter la conclusion tendant à la suspension
de la présente procédure.
4.
a)
Sur le fond, le recourant ne conteste pas devoir
les primes pour les mois de juillet à septembre 2017, mais invoque une compensation avec des montants
que l’intimé lui devrait.
b)
En premier lieu, on relève comme indiqué que la procédure ouverte le 12 mars 2018 par
le recourant a été clôturée par un arrêt du 13 juin 2018 de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, rejetant la demande de remboursement de 1'677 fr. 10. Vu le
caractère définitif et exécutoire de cette décision, le grief doit être rejeté.
Même dans l’hypothèse où le recours avait été admis, le recourant n’aurait
pas pu faire valoir la compensation. En effet, selon l’art. 125 al. 3 CO, ne peuvent être
éteintes par compensation contre la volonté du créancier les créances dérivant
du droit public en faveur de l'Etat et des communes. Conformément à la jurisprudence, l’assuré
ne peut donc invoquer de manière générale la compensation pour s’opposer au paiement
d’un montant dû au titre de primes ou de participation aux coûts (ATF 110 V 183 consid.
3 ; TF K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.2). Partant, le recourant n'aurait pas été
en droit d'éteindre sa créance en opposant à l’intimée, en compensation, ses
éventuelles prétentions en remboursement de primes d’assurance-accidents payées
à tort.
5.
a)
Le recourant ne remettant pas en question le
montant des primes, ni le déroulement de la procédure de recouvrement, qui ne sont du reste
pas critiquables, il reste à examiner si les frais administratifs retenus par l’intimée
sont dépourvus de base légale et réglementaire, comme le soutient le recourant.
b)
Conformément à l'art. 64
a
al. 1 et 2 LAMal, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts
échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit.
Il lui impartit un délai de trente jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement
(al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes,
les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des
poursuites (al. 2 première phrase). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des
dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur
peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs, si une telle mesure est prévue
par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (art.
105
b
al. 2 OAMal). Les frais de poursuite incombent dans ce cas au débiteur (TF K 21/04 du 5 juillet
2004 consid. 3 ; cf. art. 68 al. 1 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite
pour dettes et la faillite ; RS 281.1]). Plus particulièrement s'agissant des dépenses
causées à l'assureur par la faute de l'assuré au sens de l'art. 105
b
OAMal, hors des frais de poursuite, le Tribunal fédéral a notamment considéré comme
proportionnés des frais administratifs globaux de 50 fr. constitués de 20 fr. de frais de rappel
et de 30 fr. de frais de sommation pour une poursuite (TF 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid.
3.1).
c)
En l’occurrence, il ressort des Dispositions d’exécution complémentaires à
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal de l’intimée, édition du 1
er
avril 2016 (ci-après : CGA), que l’assuré paie ses primes à l’avance.
Il en est lui-même le débiteur. Les primes, les franchises ou les quotes-parts sont payables
à l’échéance indiquée sur la facture. Passé ce délai, l’assureur
peut percevoir un intérêt moratoire ainsi que des frais administratifs, notamment pour établir
des rappels, des sommations et engager des poursuites (art. 3 ch. 1 CGA).
A cet égard, on relève que l'intimée a dûment sommé le recourant de s'acquitter
des primes pour le paiement desquelles il était en retard, avant d'engager une poursuite à
son encontre. Le commandement de payer a été précédé d'une série de factures,
rappels et sommations, permettant au recourant d'identifier clairement les montants à payer, notamment
les frais supplémentaires engendrés. L'intimée a donc été contrainte, de par
la loi, de commencer la procédure de recouvrement. Il sied de constater que pour chaque facture
en souffrance, les frais de rappel (10 fr.) et de sommation (30 fr.) ont totalisé 40 francs. C’est
lors de la réquisition de poursuite seulement que l’intimée a ajouté 90 fr. de frais
d’ouverture de dossier. Au regard de la casuistique relevée, il faut admettre que des frais
de sommation de 90 fr., compte tenu du fait qu’il s’agissait de trois factures distinctes,
soit 30 fr. par facture à recouvrer, n’est pas excessif, ce d’autant plus que l’intimée
n’a semble-t-il pas reporté les frais de rappel. Il en va de même des frais d’ouverture
du dossier au stade de la poursuite pour les trois factures. Les frais de sommation par 90 fr., ajoutés
aux frais d’ouverture de dossier par 90 fr. apparaissent dès lors appropriés, dans la
mesure où l’intimée a dû procéder à trois rappels, trois sommations et
requérir la poursuite des primes litigieuses. Il est indéniable que le retard de paiement a
contraint l’intimée à déployer une activité de rappel et de recouvrement. En
tout état de cause, ils ne procurent à l’intimée aucun enrichissement, de sorte
qu'il n’y a pas lieu de les réduire. Pour le surplus, le recourant ne conteste pas les frais
de poursuite, lesquels suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1
er
septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
6.
a)
Au vu de ce qui précède, le recours,
mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le recourant n’obtenant pas gain de cause (art.
61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 17 avril 2018 par F.________ SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
S.________,
‑
F.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :