vd_findinfo · AMC 20/10 - 18/2011 · 2011-07-14 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR LE CONTRAT D'ASSURANCE, ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE, CONTRAT D'ASSURANCE, CONDITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT, OBLIGATION DE RENSEIGNER | 12 LCA, 3 LCA, 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.07.2011 AMC 20/10 - 18/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
20/10 - 18/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
14 juillet 2011
______________________
Présidence
de               M.
Jomini
,
juge unique
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
M.________
,
à Lausanne, demanderesse, représentée par Me Philippe Nordmann, avocat à Lausanne,
et
L.________
SA
, à Lausanne, défenderesse.
_______________
Art.
3 al. 1 LCA; 12 LCA; 94 al. 1 let. a LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
M.________, née le 19 janvier 1942, avait, d’après le document «police d’assurance
LCA» établi par L.________ SA (ci-après : L.________ SA) le 15 décembre 2006 et valable
dès le 1
er
janvier 2007, conclu les « assurances complémentaires selon la LCA » suivantes auprès
d’L.________ SA :
-
TOP, assurance complémentaire des soins pour prestations spéciales (prime mensuelle : 33 fr.
30);
-
L.________ SA-advocare PLUS, assurance de protection juridique (prime : 9 fr. 80);
-
SANA, assurance complémentaire pour prévention et médecine complémentaire (prime
: 17 fr. 90);
-
HOSPITAL, assurance complémentaire d’hospitalisation, ECO, division commune, dans toute la
Suisse (prime : 7 fr. 90);
-
CURA, assurance des soins de longue durée (prime : 20 fr. 60).
La police mentionne, à propos de chaque assurance complémentaire, que les conditions générales
d’assurance (CGA) et les conditions supplémentaires d’assurance (CSA) sont déterminantes.
Il est en outre indiqué : « Vous avez déjà reçu les conditions contractuelles
relatives aux assurances complémentaires selon la loi fédérale sur le contrat d’assurance
(LCA). Si le contenu de cette police ne correspond pas à ce qui a été convenu, veuillez
nous en informer dans les 4 semaines. Sans nouvelles de votre part, nous considérerons que vous
l’acceptez ».
M.________ bénéficie de l’assurance complémentaire CURA depuis le 1
er
janvier 2007; elle bénéficiait déjà de la couverture HOSPITAL ECO les années
précédentes.
B.
Les polices d’assurance LCA établies
ultérieurement par L.________ SA pour M.________ - celles valables respectivement dès le 1
er
janvier 2008, le 1
er
mai 2008, le 1
er
janvier 2009 et le 1
er
janvier 2010, mentionnent les mêmes assurances complémentaires, en particulier HOSPITAL et
CURA (prime mensuelle pour l’assurance complémentaire CURA : 20 fr. 60 jusqu’à
fin 2009, 22 fr. 40 ensuite).
C.
D’après les conditions générales
d’assurance pour les assurances complémentaires de L.________ SA (CGA), ces assurances couvrent,
dans le cadre des CGA et des conditions supplémentaires d’assurance (CSA), les conséquences
économiques de la maladie, de la maternité et de l’accident (ch. 5.1 CGA). Pour autant
que les conditions du contrat ne prévoient pas de dérogation, le contrat d’assurance
est régi par les prescriptions de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA)
(ch. 4 CGA).
Les conditions supplémentaires d’assurance pour l’assurance complémentaire d’hospitalisation
HOSPITAL (CSA HOSPITAL) comportent notamment les clauses suivantes :
Edition du 1
er
janvier 1997/98/99 :
"
Art.
1   But
1
L'assurance complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL couvre les frais de séjour et de
traitement dans un hôpital (hôpital aigu ou clinique psychiatrique) et garantit des contributions
aux cures balnéaires et de convalescence, aux soins à domicile et à l’aide ménagère
ainsi qu’aux opérations ambulatoires. Toutes ces prestations ne sont octroyées qu’à
condition qu’il existe une nécessité médicale. Est considéré comme hôpital
aigu, l’hôpital qui a été retenu dans la planification hospitalière cantonale
et qui semble adéquat pour le traitement de la personne assurée au sens de l’art. 4 des
présentes CSA.
2
Pour un séjour à l’hôpital, les assurances suivantes sont possibles:
a) HOSPITAL
ECO
= division hospitalière commune
b) HOSPITAL
PLUS
= division hospitalière demi-privée
c) HOSPITAL
COMFORT              = division hospitalière
privée
[…]
Art.
25     Option pour l’assurance des soins de longue durée CURA
1
Une personne assurée qui a conclu auprès d'L.________ SA l’assurance complémentaire
d’hospitalisation HOSPITAL, a le droit de se voir attribuer l’assurance des soins de longue
durée CURA au 1
er
janvier de l’année qui suit celle où elle a atteint l’âge AVS, ceci sans examen
de son état de santé. L’attribution de l’assurance a lieu comme suit:
a) HOSPITAL
ECO
variante 30
b) HOSPITAL
PLUS
variante 60
c) HOSPITAL
COMFORT
variante 90
2
Pour les personnes assurées selon l’al. 1, l’obligation de verser des prestations au
titre de l’assurance des soins de longue durée CURA commence après l’écoulement
de 720 jours consécutifs, pendant lesquels les conditions pour un traitement stationnaire en raison
d’une maladie chronique, pour des soins à domicile ou une aide ménagère ont pris
naissance. L’ordonnance médicale est déterminante pour le calcul du délai d’attente.
3
Jusqu’au 31 janvier qui suit l’attribution de l’assurance, les personnes assurées
au sens de l’al. 1 peuvent, en dérogation aux dispositions de résiliation ordinaires
selon l’art. 9 CGA, renoncer à l’assurance des soins de longue durée CURA avec
effet rétroactif au 1
er
janvier."
Edition du 1
er
janvier 2008 :
"
1
But
L’assurance
complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL couvre les frais de séjour et de traitement
dans un hôpital et garantit des contributions aux cures balnéaires et de convalescence, aux
soins à domicile et à l’aide ménagère ainsi qu’aux opérations ambulatoires.
Toutes ces prestations ne sont octroyées qu’à condition qu’il existe une nécessité
médicale.
2
Possibilités d’assurance
Pour un séjour
à l’hôpital, les assurances suivantes sont possibles:
a) HOSPITAL
ECO = division hospitalière commune
b) HOSPITAL
PLUS = division hospitalière demi-privée
c) HOSPITAL
COMFORT = division hospitalière privée
[…]
25
Option pour l’assurance des soins de longue durée CURA
25.1 Une personne
assurée qui a conclu auprès de l’assureur l’assurance complémentaire d’hospitalisation
HOSPITAL a le droit de bénéficier de l’assurance des soins de longue durée CURA
au 1
er
janvier de l’année qui suit celle où elle a atteint l’âge AVS, ceci sans examen
de son état de santé. L’attribution de l’assurance a lieu comme suit:
a) HOSPITAL
ECO variante 30
b) HOSPITAL
PLUS variante 60
c) HOSPITAL
COMFORT variante 90
25.2 Pour les
personnes assurées selon le ch. 25.1, l’obligation de verser des prestations au titre de l’assurance
des soins de longue durée CURA commence après l’écoulement de 720 jours consécutifs,
pendant lesquels les conditions pour un traitement stationnaire en raison d’une maladie chronique,
pour des soins à domicile ou une aide ménagère, ont pris naissance. L’ordonnance
médicale est déterminante pour le calcul du délai d’attente.
25.3 Jusqu’au
31 janvier qui suit l’attribution de l’assurance, les personnes assurées au sens du
ch. 25.1 peuvent, en dérogation aux dispositions de résiliation ordinaires selon l’art.
10 CGA, renoncer à l’assurance des soins de longue durée CURA avec effet rétroactif
au 1
er
janvier."
Les conditions supplémentaires d’assurance CURA Assurance des soins de longue durée (CSA
CURA) en définissent ainsi le but: « Cura accorde une protection d’assurance en cas de
maladie chronique ou de suites d’accident chroniques jusqu’au montant du forfait journalier
assuré pour les frais non couverts de séjour et de pension lors des soins stationnaires ainsi
que pour les frais non couverts d’assistance et d’aide ménagère lors de soins ambulatoires
au domicile » (ch. 1).
D.
Avant d’établir la police du 15 décembre
2006, valable dès le 1
er
janvier 2007, L.________ SA avait envoyé en septembre 2006 à M.________ une lettre ainsi libellée
(la destinataire n’ayant au demeurant pas prétendu n’avoir pas reçu cette lettre)
:
"En tant que titulaire d’une assurance complémentaire d’hospitalisation HOSPITAL
et conformément aux Conditions supplémentaires d’assurance (CSA), vous avez droit —
automatiquement
et
sans examen de santé
— à l’assurance
des soins de longue durée CURA, dès l’âge de I’AVS.
C’est
la raison pour laquelle vous bénéficierez de CURA
à
partir du 1
er
janvier 2007
. En cas de nécessité de
soins, CURA verse des prestations sans limitation dans le temps, pour des frais non couverts, que ce
soit à votre domicile, à l’hôpital ou dans un EMS!
Concrètement,
cela signifie que grâce à l’aide financière de CURA, les personnes ayant constamment
besoin de soins ou d’assistance seront plus indépendantes et autonomes. CURA constitue donc
une protection pour vous, pour vos proches et pour vos biens.
Aperçu
des avantages et des prestations de CURA
:
• Pour
les soins à domicile, CURA prend en charge les frais d’aide familiale (non couverts par l’assurance
obligatoire des soins). Avec CURA, vous pourrez donc rester, dans la mesure du possible, dans votre environnement
social habituel.
• En
cas de soins à l’hôpital ou dans un EMS, CURA rembourse les frais d’hébergement
et d’hospitalisation (non couverts par l’assurance obligatoire des soins).
• Ces
prestations sont également versées à l’étranger.
Vous trouverez
les indications concernant votre couverture (forfaits journaliers et délai d’attente) et votre
prime à partir du 1
er
janvier 2007 sur la nouvelle police, que nous vous ferons parvenir mi-octobre.
Si vous ne
désirez pas profiter de l’assurance des soins de longue durée CURA, veuillez nous retourner
la carte ci-jointe jusqu’au
31
mars 2007
.
[…]
PS: Utilisez
la carte ci-jointe
uniquement
si vous ne désirez pas
bénéficier
automatiquement de la couverture supplémentaire d’assurance des soins de longue durée
CURA."
M.________ n’a pas envoyé à L.________ SA la carte intitulée « Déclaration
de renonciation ».
M.________ n’a pas ailleurs pas demandé à L.________ SA la rectification, dans les quatre
semaines dès réception de ces actes, des polices valables respectivement dès le 1
er
janvier 2007, 1
er
janvier 2008, 1
er
mai 2008, 1
er
janvier 2009 et 1
er
janvier 2010.
M.________ a payé les primes mentionnées sur les polices pour les années 2007 à 2010.
E.
Le 2 septembre 2010, M.________ a écrit à
L.________ SA pour lui demander la restitution de l’intégralité des cotisations versées
pour la couverture CURA – à savoir à partir du 1
er
janvier 2007. Elle a prétendu n’avoir « jamais donné formellement [son] accord avec
la conclusion tacite d’une police CURA ».
Le 30 octobre 2010, L.________ SA lui a répondu qu’elle considérait sa demande comme
une démission, avec comme conséquence que l’assurance CURA serait résiliée
avec effet au 31 décembre 2010.
F.
Par une demande du 27 octobre 2010 adressée
à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, M.________ conclut à ce que L.________
SA soit condamnée à lui payer la somme de 1'075 fr. 20, avec intérêt à 5 % l’an
dès le 1
er
janvier 2009, échéance moyenne.
La demanderesse fait valoir en substance que ce montant correspond aux primes payées à tort
pendant 48 mois (du début de l’année 2007 à la fin de l’année 2010) pour
la couverture CURA, qui n’avait jamais été valablement conclue.
G.
Dans sa réponse du 7 décembre 2010,
la défenderesse conclut au rejet de la demande. Dans son argumentation principale, elle soutient
que l’attribution du produit d’assurance CURA au 1
er
janvier 2007 était valable et que les primes étaient par conséquent dues. A titre subsidiaire,
elle invoque la prescription à propos du remboursement des primes dues et payées de janvier
2007 à octobre 2008.
La demanderesse a déposé des déterminations le 11 janvier 2011, sans modifier ses conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
Le contrat d’assurance litigieux relève du droit privé. Il est soumis à la législation
civile fédérale, notamment à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d’assurance; RS 221.229.1), et non pas à la législation de droit public sur l’assurance-maladie
sociale (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10).
Le 20 mai 1996, le Grand Conseil avait adopté le Décret relatif à l’attribution
au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie (DTAs-AM; ancienne référence RSV: 173.431). Cela visait, précisément,
les assurances complémentaires selon la LCA telles que les assurances HOSPITAL et CURA de la défenderesse.
Après que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a remplacé, le 1
er
janvier 2009, l’ancien Tribunal des assurances, le décret de 1996, toujours en vigueur, a
été interprété dans le sens que cette Cour du Tribunal cantonal était compétente
pour traiter ce contentieux, en appliquant sur le plan formel les règles de procédure administrative
(cf. JT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996
relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux
des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1
er
janvier 2011. Ainsi, depuis le 1
er
janvier 2011 dans le canton de Vaud, les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire
(cf. art. 85 al. 1 LSA [Loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de procédure s’appliquent
lorsque la demande a été introduite avant le 1
er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]). Tel
est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer.
Dès lors que s’appliquent les règles de procédure administrative – en l’occurrence
les règles pertinentes pour la Cour des assurances sociales, lorsqu’elle statue dans le cadre
d’une action de droit administratif, par exemple en matière de prévoyance professionnelle
(cf. art. 73 LPP [Loi fédérale du 25 juin 1982 sur la prévoyance professionnelle vieillesse,
survivants et invalidité, RS 831.40], art. 106 ss LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative, RSV 173.36]) –, la composition de l’autorité juridictionnelle
est fixée à l’art. 94 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD. En l’espèce,
comme la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 fr., il incombe à un membre de la Cour
des assurances sociales de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
La demanderesse admet avoir conclu avec la défenderesse, avant 2007, un contrat en vertu duquel
elle bénéficiait de l’assurance complémentaire HOSPITAL. Selon une clause contractuelle
relative à cette assurance, l’assurance des soins de longue durée CURA est « attribuée
» au 1
er
janvier de l’année qui suit celle où la personne assurée a atteint l’âge
AVS (art. 25 al. 1 ou 25.1 des CSA HOSPITAL, teneur identique dans les versions antérieure et postérieure
au 1
er
janvier 2008 de ces CSA).
Dans sa réponse, la défenderesse expose que cette « attribution » équivaut à
une admission automatique pour l’assurance complémentaire CURA, sans examen de l’état
de santé, sur la base des acquis découlant de la souscription d’une assurance HOSPITAL.
En d’autres termes, l’assureur garantit au preneur de l’assurance HOSPITAL une extension
de la couverture d’assurance, à un terme fixé en fonction de son âge. Cette extension,
par l’adjonction de l’assurance complémentaire CURA, est expliquée dans la disposition
précitée des CSA HOSPITAL, dont le preneur avait nécessairement connaissance. Dans le
cas particulier, des renseignements ont encore été donnés dans une lettre destinée
à la demanderesse, quelques mois avant l’« attribution » de l’assurance CURA
au 1
er
janvier 2007. En outre, la nouvelle police, valable dès le 1
er
janvier 2007, mentionnait l’assurance CURA dans la liste des assurances complémentaires dont
la demanderesse allait bénéficier, avec le montant de la prime mensuelle à percevoir.
Dans ces circonstances, il y a lieu de considérer que la défenderesse a renseigné la demanderesse
de manière suffisante au sujet de l’assurance complémentaire CURA et qu’elle lui
a donné les indications prescrites à l’art. 3 al. 1 LCA.
Sous l’angle du devoir d’information, il y a encore lieu de relever que la défenderesse
a tenu compte du caractère particulier de cette « attribution » dite automatique de l’assurance
complémentaire CURA, en expliquant, dans sa lettre de septembre 2006, comment y renoncer, en remettant
une formule « déclaration de renonciation », et en accordant un long délai de réflexion
(sensiblement supérieur aux quatre semaines de l’art. 12 LCA – cf. infra).
3.
La demanderesse ne conteste pas avoir reçu
les différentes polices successives, valables à partir du 1
er
janvier 2007, qui mentionnaient l’assurance complémentaire CURA dans la liste des assurances
complémentaires qu’elle avait souscrites.
La jurisprudence du Tribunal fédéral rappelle ce qui suit à propos de la portée du
texte d’une police d’assurance selon la LCA (arrêt TF 4A_53/2010 du 29 avril 2010, consid.
2.3) : Pour éviter de sempiternelles controverses sur la conformité de la police avec les propositions
ou discussions antérieures, le législateur a posé une règle stricte à l'art.
12 LCA, conçue dans l'intérêt des assureurs. La rigueur de cette règle est tempérée
par l'exigence qu'elle soit insérée textuellement dans chaque police, afin que le preneur y
soit rendu attentif (art. 12 al. 2 LCA). Selon l'art. 12 al. 1 LCA, si la teneur de la police ou des
avenants ne concorde pas avec les conventions intervenues, le preneur d'assurance doit en demander la
rectification dans les quatre semaines à partir de la réception de l'acte; faute de quoi, la
teneur en est considérée comme acceptée. Il incombe donc au preneur, dûment averti,
d'examiner avec soin la police pour s'assurer qu'elle correspond à sa volonté réelle.
En d’autres termes, il est exigé du preneur qu'il réagisse dans les quatre semaines si
la police ne correspond pas à sa volonté réelle. On peut raisonnablement attendre de lui
qu'il sache ce qu'il veut ou non à ce moment déterminant. L'art. 12 al. 1 LCA crée donc
une présomption juridique irréfragable que la teneur de la police est conforme à la réelle
et commune intention des parties; toute contestation ultérieure du contenu de la police est exclue
et il est sans effet de se référer à d'autres accords, même si la police ne reproduit
effectivement pas ce qui avait été convenu.
En l’espèce, la demanderesse ne prétend pas avoir été empêchée de
réagir dans les quatre semaines dès la communication de la police valable dès le 1
er
janvier 2007, ni dans les quatre semaines suivant la communication des polices valables ultérieurement,
ni encore du reste dans le délai au 31 mars 2007 fixé par la défenderesse pour envoyer
le cas échéant une déclaration de renonciation à l’assurance complémentaire
CURA.
Conformément à la jurisprudence, il faut donc considérer que la teneur de la police valable
dès le 1
er
janvier 2007, et celle des polices communiquées ultérieurement qui mentionnent les mêmes
assurances complémentaires, sont conformes à la réelle et commune intention des parties.
Les primes dues en vertu de ces polices, et payées par la demanderesse, n’ont donc pas à
être remboursées.
Dans ces conditions, il est inutile de se prononcer sur le calcul des primes fait par la demanderesse,
qualifié d’inexact par la défenderesse. De même, il n’y a pas lieu d’examiner
l’exception de prescription invoquée par la défenderesse.
Il s’ensuit que les conclusions de la demanderesse, mal fondées, doivent être rejetées.
4.
Vu l’issue du litige, il se justifie de
statuer sans frais ni dépens.
Par
ces motifs,
le
juge unique
:
I.
Rejette la demande.
II.
Dit qu'il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
Le jugement qui précède est notifié à :
‑
Me Philippe Nordmann (pour M.________),
‑
L.________ SA,
par
l'envoi de photocopies.
Un recours au sens des
art. 319 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès la notification du
présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal, Chambre des recours civile, un
mémoire écrit et motivé. Le jugement objet du recours doit être joint.
La greffière :