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ASSUREUR-MALADIE, HOSPITALISATION EXTRA-CANTONALE, CHOIX DE L'ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER, GARANTIE DE PRISE EN CHARGE | 41 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 05.03.2010 AM 3/08 - 8/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
3/08 - 8/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 5 mars 2010
____________________
Présidence de
M.
Neu
Juges
:
Mme   Röthenbacher et M. Abrecht
Greffier
:
M.        Bichsel
*****
Cause pendante entre
:
J.________
, à
[...], recourante,
et
Service de la santé
publique du Canton de Vaud
, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 41 al. 3 LAMal
E n  f a i t  :
A.
J.________, atteinte d'un cancer du sein, a choisi de se faire
opérer en ambulatoire le 6 février 2007 à
l'Hôpital [...], à [...], par son gynécologue,
le
Dr K.________. Elle a précisé, à l'occasion
d'une audience d'instruction tenue le 1
er
octobre 2008,
que ce médecin l'avait avisée de ce que
l'intervention, consistant en une tumorectomie sous
anesthésie générale, ne présentait en
principe aucun risque, mais qu'en cas de complication (ainsi
notamment s'il s'avérait nécessaire de
procéder à l'ablation des ganglions tumoraux), elle
devait se rendre dans un établissement vaudois, sauf
à supporter elle-même les frais excédant ceux
pris en charge par son assurance-maladie.
Lors de l'intervention, pratiquée le 6 février 2007
au matin, l'assurée a développé des
complications pulmonaires sous forme de bronchite, ce qui a
justifié de la garder la nuit sous surveillance, en
observation (désaturation). Elle est sortie le lendemain 7
février 2007, en début de matinée.
La facture de l'hôpital, d'un montant total de 2'722 fr., a
été prise en charge à hauteur de 1'574 fr.
(sous déduction d'une quote-part de 157 fr. 40 à la
charge de l'intéressée) par l'assureur-maladie
[...].
Par décision du 20 décembre 2007, le Service de la
santé publique du Canton de Vaud (SSP) a refusé la
garantie de prise en charge financière de la part cantonale,
telle que requise le 18 décembre 2007 par l'Hôpital
[...], au motif que les conditions de l'art. 41 al. 3 LAMal
n'étaient pas réalisées.
L'assurée s'est opposée à cette
décision par courrier du 11 janvier 2008, faisant en
substance valoir que la durée prolongée de
l'hospitalisation, partant le surcoût en découlant,
avait tenu à un problème de santé
indépendant de sa volonté, survenu en cours
d'opération.
Par décision sur opposition du 21 janvier 2008, le SSP a
confirmé son refus de prise en charge.
B.
J.________ a formé recours devant le Tribunal des assurances
contre cette décision sur opposition par acte
réceptionné par le tribunal le 25 janvier 2008
(daté par erreur du 11 janvier 2008), concluant
implicitement à son annulation.
Dans sa réponse du 10 mars 2008, le SSP a conclu au rejet du
recours, au motif que l'hospitalisation de la recourante à
l'Hôpital [...] n'était pas médicalement
justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal, mais
découlait bien plutôt du seul choix de la
patiente.
A l'occasion d'une audience d'instruction tenue le 1
er
octobre 2008, les parties ont précisé leurs arguments
et confirmé leurs conclusions respectives.
E n  d r o i t  :
1.
a)
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al.
1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le
1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les
autorités administratives et de justice administratives
à l'entrée en vigueur de la présente loi sont
traitées selon cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est ainsi
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 LPA-VD;
art. 2 al. 1 DVLAMal [Décret du 23 septembre 1997 relatif
à l'application dans le Canton de Vaud de l'article 41,
alinéa 3, de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie, RSV 832.071]).
b)
Interjeté dans le délai légal de
trente jours suivant la notification de la décision
entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales, RS 830.1]), le recours a été
déposé en temps utile. Il est en outre recevable en
la forme, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le
fond.
c)
En dérogation au principe général de
l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, selon lequel la composition de la
cour dépend de la valeur litigieuse, la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal statue dans tous les cas à
trois juges en matière de recours contre des
décisions prises par le SSP en application de l'art. 41 al.
3 LAMal (art. 2 al. 2, 1
ère
phrase, DVLAMal).
2.
Est litigieuse en l'espèce la prise en charge par l'Etat de
Vaud, singulièrement par le SSP, de la différence de
coûts résultant de l'hospitalisation de la recourante
dans le canton de [...].
3.
a)
Aux termes de l'art. 41 al. 3, 1
re
phrase, LAMal
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10), dans sa teneur en vigueur jusqu'au
31 décembre 2008, si, pour des raisons médicales,
l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics situé hors de
son canton de résidence, ce canton prend en charge la
différence entre les coûts facturés et les
tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton.
Sont notamment réputés raisons médicales au
sens de cette disposition les cas d'urgence au sens de l'art. 41
al. 2,
2
e
phrase, LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31
décembre 2008); un tel cas est réalisé lorsque
des soins médicaux doivent être administrés
sans tarder, et qu'il n'est pas possible ou pas approprié
d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de
résidence (TF K 128/01 du 14 octobre 2002, consid. 4.1).
En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est
pas tenu de prendre en charge la différence de coûts
en cause lorsqu'il existe un lien de connexité
matériel et temporel entre une atteinte à la
santé requérant des soins urgents dans un
hôpital public ou subventionné hors du canton de
résidence de l'assuré et un traitement
administré hors du canton de résidence pour des
raisons autres que médicales (au sens de l'art. 41 al. 3
LAMal). Ce lien de connexité est donné en particulier
lorsque la situation d'urgence survient à l'occasion d'un
traitement administré hors du canton. Il n'est pas
déterminant que la maladie nécessitant l'aide
médicale urgente ait été prévisible ou
même qu'il ait existé une certaine probabilité
qu'elle survînt (TF K 81/05 du 13 avril 2006, consid. 5.3);
il suffit en principe que l'atteinte à la santé
nécessitant une prise en charge en urgence fasse partie des
risques possibles de l'intervention médicale volontaire
effectuée hors du canton de résidence. Constituent de
tels risques toutes les maladies qui peuvent être
favorisées par le traitement volontaire administré
hors du canton de résidence. Il n'est pas déterminant
à cet égard qu'il existe probablement, voire au
degré de la vraisemblance prépondérante, un
lien de causalité naturelle entre l'atteinte à la
santé qui commande des soins d'urgence et le traitement
préalable (hors du canton de résidence), ou que cette
atteinte soit au contraire considérée comme une
maladie indépendante du point de vue thérapeutique et
diagnostique. Il n'en va différemment que s'il
apparaît, au degré de la vraisemblance
prépondérante, que la maladie nécessitant une
prise en charge en urgence serait également survenue sans le
traitement volontaire pratiqué hors du canton (TF
9C_812/2008 du 31 mars 2009, consid. 2.2 et la
référence).
Est par ailleurs réputé raison médicale au
sens de l'art. 41 al. 3 LAMal le fait que les soins médicaux
requis par l'état de santé de l'assuré ne
peuvent pas être fournis dans son canton de résidence.
Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de
résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique,
ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît
pas adéquat (cf. TF K 14/04 du 22 juin 2005,
consid.4.1).
b)
En l'occurrence, il n'est pas contesté que la
recourante a choisi, par convenance personnelle, de subir
l'intervention pratiquée le 6 février 2007 à
l'Hôpital [...], à [...], ce choix relevant en
particulier de la confiance placée en son
gynécologue. L'intéressée a en outre admis,
lors de l'audience d'instruction du 1
er
octobre 2008,
que son médecin l'avait préalablement informée
de la problématique des coûts engendrés par des
soins prodigués hors de son canton de résidence, en
cas de complication.
Cela étant, on ne voit pas que la complication survenue en
cours d'opération - indépendamment du fait qu'il
s'agisse d'une autre complication que celle possiblement
envisagée par son médecin -, laquelle n'a pas
présenté de risque vital, mais
nécessité une période d'observation
post-opératoire, serait survenue sans l'intervention,
intervention dont la recourante avait pris le risque qu'elle soit
administrée en-dehors de son canton de résidence. En
d'autres termes, la complication ayant conduit à
l'hospitalisation dans le cas d'espèce apparaît comme
un risque inhérent au traitement dont a
bénéficié l'intéressée hors de
son canton de résidence, de sorte que l'on ne se trouve pas,
au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus, dans une
situation d'urgence commandant la prise en charge des prestations
par le canton de résidence.
Dès lors qu'il n'est pas contesté, par ailleurs, que
l'on ne se trouve pas  dans un cas où les soins
médicaux requis par l'état de santé de
l'assuré ne pouvaient être fournis dans son canton de
résidence, la décision attaquée,
s'avérant ainsi fondée, doit être
confirmée, et le recours rejeté en
conséquence.
c)
Le présent arrêt est rendu sans frais (art.
61 let. a LPGA) ni allocation de dépens (art. 61 let. g
LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des
assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue le 21 janvier 2008 par le Service de la santé
publique du canton de Vaud est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu
d'émolument judiciaire, ni alloué de
dépens.
Le président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      J.________, à
[...];
‑      Service de la santé
publique du Canton de Vaud, à 1014 Lausanne;
-      Office fédéral de la
santé publique, à 3003 Berne;
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le
Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :