vd_findinfo · AM 3/14 - 40/2014 · 2014-11-20 · fr

ASSURANCE-ACCIDENTS DES CAISSES-MALADIE, TRAITEMENT DENTAIRE, ACCIDENT NON PROFESSIONNEL, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, REFUS DE LA PRESTATION D'ASSURANCE, PREUVE FACILITÉE, APPRÉCIATION ANTICIPÉE DES PREUVES | 1a al. 2 let. b LAMal, 31 al. 2 LAMal, 4 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 20.11.2014 AM 3/14 - 40/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
3/14 - 40/2014
ZE14.002563
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 novembre 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
G.________
,
à Commugny, recourant,
et
A.__________
SA
,
au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
4 et 61 let. c LPGA ; 1a al. 2 let. b et 31 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Le 24 mai 2012, G.________ (ci-après :
l’assuré ou le recourant), né en 1965, a été licencié de son emploi de
consultant en communication d’entreprise. Il était assuré en cette qualité auprès
d’E.___________ SA contre les accidents professionnels et non professionnels jusqu’au 30
juin 2012.
G.________ est également assuré auprès d’A.__________ SA (ci-après : A.__________
ou l’intimée) depuis le 1
er
janvier 2005. Dès le 1
er
juillet 2012, l’assuré est au bénéfice de la couverture d’assurance selon
la LAMal A.__________ Assurance obligatoire des soins avec franchise de 300 fr. et risque accidents inclus.
Le 21 novembre 2012, l’assuré a annoncé à A.__________ avoir été victime
d’une agression le dimanche 26 août 2012. Le déroulement de cet événement était
décrit en ces termes :
“
Le
jour du sinistre en question : Dimanche 26 août 2012 à 08h50, je tentais de m’approvisionner
avec les médicaments que l’on me prescrivait auprès du marché noir à la gare
de [...] – lieu réputé pour ce genre d’activité – car je les avais laissé
quelque part le soir d’avant et ne les retrouvais plus. La pharmacie où je devais me rendre
d’habitude était fermée, étant dimanche, et je ne pouvais y aller qu’avant
le lendemain (pharmacie principale du centre commercial de [...]). Pris de panique j’ai décidé
de me rendre à la gare de [...] à [...] pour tenter de trouver ce qu’il me fallait sans
quoi je risquais des symptômes extrêmement désagréables et potentiellement dangereux.
A
mon arrivée, j’ai rencontré un individu qui me paraissait honnête et qui m’a
indiqué qu’il connaissait quelqu’un qui pourrait m’aider et qu’il se trouvait
derrière la gare. Il me présenta un homme de corpulence forte d’aspect ex-yougoslave
ainsi que deux autres hommes, dont un grand et plutôt mince assis dehors à une table de bistrot.
Le présumé fournisseur me réclama l’argent à payer alors qu’on marchait
dans le parc des [...] (le parc derrière la gare) mais l’homme ne produisait pas la marchandise
attendue et feignait de la chercher dans les buissons. J’ai commencé à m’exciter
car je le soupçonnais d’être en train de me voler. C’est à ce moment-là
que l’homme grand et mince (qui m’adressa la parole en italien) me fît comprendre de
m’en aller en me poussant en arrière. J’ai bien évidemment refusé et tentant
de poursuivre le fournisseur l’italien commença à me lancer des coups de poing au visage
et à la joue jusqu’à ce que je tombe parterre. Affaibli par mon traitement, il continua
de me donner des coups de pied dans l’abdomen et pendant que j’étais atterré me
déroba mon porte-monnaie et s’enfuit dans la direction opposée de celui qui m’avait
promis la marchandise et qui s’était aussi enfui. Je me suis relevé et j’ai tenté
de rattraper celui qui m’avait tabassé et dérobé mon porte-monnaie mais en vain.
”
L’assuré expliquait encore qu’une patrouille de police s’était par la suite
rendue sur place à sa demande et que les policiers avaient pris acte de sa plainte en lien avec
les événements précités. Il rapportait également que mangeant un sandwich mou
l’après-midi, une dent couronnée était tombée. L’assuré décrivait
de plus, quelques jours plus tard, le décrochement d’un pont posé sur deux de ses molaires
lors d’un repas. Il était d’avis que ces dommages dentaires étaient consécutifs
à son agression vécue le 26 août 2012.
Selon un entretien téléphonique du 5 décembre 2012 de l’un des collaborateurs d’A.__________
avec la police [...], aucun rapport de police n’avait été établi, l’assuré
n’étant pas repassé afin de déposer plainte. Des propres déclarations de l’intéressé
aux policiers intervenus sur les lieux, il n’avait reçu aucun coup de poing. Afin d’obtenir
une copie de la main courante (ou journal des événements) ouverte en lien avec l’événement
en question, l’assurance était invitée à s’adresser par écrit auprès
de la Cheffe de la police [...].
Le 6 décembre 2012, A.__________ a demandé à la Cheffe de la police [...] de lui transmettre
une copie de la main courante établie en l’espèce.
Dans un formulaire intitulé « Lésions dentaires (LAMal) Résultats d’examen/devis »
complété le 3 janvier 2013 à l’intention d’A.__________, le Dr T.________,
médecin-dentiste traitant à [...], indiquait avoir examiné l’assuré en date
du 7 novembre 2012. Ce dentiste a posé le diagnostic de trauma dentaire suite à une agression.
Ayant effectué des radiographies, extrait deux dents (n°13 et 15) et réalisé une
prothèse partielle, le Dr T.________ indiquait la nécessité de procéder à un
traitement de racine (dent n°14) ainsi qu’à une reconstitution de pont (dents n°2
à 5 et 12 à 16). Le coût de l’ensemble des soins envisagés était devisé
à 5'446 fr. 60, dont un montant de 2'390 fr. correspondant à des frais de laboratoire.
Le
27 mars 2013, la Cheffe de la police [...] a délivré à A.__________ un extrait de la main
courante établie le 26 août 2012 par les agents du poste de gendarmerie de la [...] en lien
avec l’événement impliquant l’assuré. Il en ressort les éléments
suivants :
“
Localisation
événement
Type
d’événement
agression
Date
et heure              26.08.2012 11 :46
au 26.08.2012 11 :46
Lieu
parc des [...] * LIEUX-DITS
[...], Suisse, secteur :
[...]
RUE DE [...]
Données
de l’appelant
Nom
pas de donnée enregistrée
Téléphone
0079 [...]
Description
No (01)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 11 :48 :06
Observations
un individu dit s’être
fait détrousser par 2 individus dans le haut du parc des [...], vol de frs. 300.- et des Euros.
Description
No (02)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 11 :48 :18
Observations
[...] out
Description
No (03)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 11 :50 :27
Observations
Donné au poste de
la [...] qui va faire un passage dès que possible
Description
No (04)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 12 :01 :34
Observations
Type : AGRESS
**Type Evénement
modifié de CTRL (Autres) vers AGRESS à :
26.08.12 12 :01 :34
par : [...] sur le poste : cecal_op3
**Priorité événement
changée pour 2 vers 1 à : 26.08.12 12 :01 :34 par : [...] sur le poste :
cecal_op3
Description
No (05)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 12 :02 :53
Observations
PAT [...] VA
Description
No (06)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 12 :03 :00
Observations
PT CONTACT DEVANT LE POSTE
DE [...]
Description
No (07)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 13 :35 :10
Observations
CLOTURE
Description
No (Z 1 1)
Saisi
par
[...] [...] 26.08.2012 14 :44 :45
Agression – racket
/ extorsion / chantage
Sur place, nous avons
pris langue avec M. G.________, [...].1965. Celui-ci ne semblait pas être dans son état normal
(test de l’éthylomètre négatif). Ce dernier nous a informé qu’il avait
rendez-vous dans le parc des [...] avec un individu afin de se procurer une dose d’héroïne.
Alors qu’il avait donné de l’argent à cet individu, celui-ci est parti sans lui
donner la marchandise. Quelques instants plus tard, quatre individus se sont approchés de lui afin
de le délester de son porte-monnaie. Aucun coup n’a été donné. M. G.________
était en possession de plusieurs médicaments prescrits. De plus, il nous a remis un sac à
dos contenant diverses affaires souillées que son dealer lui aurait laissé en gage. Nous avons
pris le sac à dos afin de le transmettre au[x] OT [objets trouvés]. Nous avons informé
M. G.________ qu’il pouvait venir au poste de la [...] le lundi 27.08.2012 afin de déposer
plainte. En cours.
[...] – [...]
Personne
1
Rôle
Lésé
Nom
G.________
Prénom
G.________
Date
de naissance              [...].1965
Mesure
1
(RE) Unité 192 →
Unité envoyée
Date
et heure              du 26.08.2012
12 :09 au 26.08.2012 12 :09
Mesure
2
(DQ) Unité 192 →
Unité libérée
Date
et heure              du 26.08.2012
12 :24 au 26.08.2012 12 :24 prise par
”
Par lettre du 26 juin 2013, A.__________ a informé le Dr T.________ qu’elle ne pouvait pas
intervenir au titre de l’assurance obligatoire des soins en lien avec le devis d’un montant
de 5'446 fr. 60 établi le 3 janvier 2013. L’assureur exposait à ce propros que même
si l’assuré avait déclaré avoir été victime d’une agression le 26
août 2012, selon le rapport de la main courante du même jour de la gendarmerie de [...], aucun
coup n’avait été reçu par l’intéressé.
Par courrier du 12 août 2013, l’assuré a requis de la part d’A.__________ qu’une
décision formelle soit rendue.
Dans un rapport du 12 septembre 2013, le Dr J.________, médecin-dentiste conseil d’A.__________
s’est prononcé sur les dégâts dentaires annoncés. Ce dentiste conseil relevait
en premier lieu que seules des lésions bénines étaient susceptibles d’avoir permis
à l’assuré d’attendre deux mois et demi avant d’aller consulter, ce qui reflétait
selon lui une situation dentaire comportant au préalable des « gros dégâts existants » ;
au vu de leur état antérieur, les dents n°13 et 15 ne pouvaient provoquer des douleurs
en date du 26 août 2012. En effet la dent n°13 avait été extraite le 6 juillet 2012,
donc avant l’événement du 26 août 2012, car plus récupérable, la dent
n°15 devant pour sa part subir un sort identique compte tenu de son état (prémolaire dévitalisée
par une profonde carie à laquelle s’ajoutait une infection radiculaire). Quant à la dent
n°16, elle présentait une grosse carie dans la partie mésiale et sous la couronne impliquant
la nécessité de soins, dite dent étant d’ailleurs mentionnée comme défectueuse
et non traitée. De l’avis du Dr J.________, une reconstitution prothétique fixe telle
que proposée par le dentiste traitant (pont de six éléments) ne pouvait être imputée
exclusivement ni majoritairement à l’événement subi le 26 août 2012. Selon
le médecin-dentiste conseil, seul un traitement (pose d’une solution amovible) de la dent
n°14 était éventuellement en lien avec l’événement. Le coût de cette
intervention était devisé à un montant total de 2'437 fr. 45 dont 1'230 fr. de  frais
de laboratoire
Par décision du 25 septembre 2013, A.__________ a indiqué à l’assuré ne pas
être en mesure d’allouer ses prestations légales pour les soins dentaires devisés
à 5'446 fr. 60 par son dentiste traitant. L’assureur-maladie retenait sur la base des informations
retranscrites dans le journal des événements des services de la police [...] que contrairement
aux déclarations de l’assuré, aucun coup n’avait été donné à
cette occasion. Dans ces circonstances, l’assuré n’avait pas été victime d’un
accident en date du 26 août 2012.
Le 4 octobre 2013, l’assuré a fait opposition à la décision précitée.
Par décision sur oppostion du 10 janvier 2014, A.__________ a rejeté l’opposition de
l’assuré et confirmé la décision attaquée. Ses constatations étaient notamment
les suivantes :
“
[…]
3.
Selon le courrier de M. G.________ du 21 novembre
2012, ce dernier aurait été agressé le dimanche 26 août 2012 près de la gare
de [...] où il s’était rendu pour se procurer une dose d’héroïne. Il
aurait reçu des coups de poing au visage et à la joue, provoquant des dégâts dentaires.
L’agression
dont a été victime l’assuré a fait l’objet d’une inscription dans le
journal des événements de la police [...] (main courante).
Or, d’après ce document, lequel se fonde sur les déclarations de la personne faites sur
place, M. G.________ s’est fait détrousser par deux individus, sans qu’aucun coup n’ait
été donné.
4.
[…]
Par
ailleurs, en présence de deux versions des faits contradictoires, il convient de donner la préférence
à celle que l’assuré a donnée spontanément et en premier lieu à la police
[...], alors qu’il en ignorait les conséquences juridiques, les explications nouvelles pouvant
être – consciemment ou non – le produit de réflexions ultérieures (ATF 121
V 47 consid. 2a).
5.
M. G.________ n’ayant pas été victime d’un accident le 26 août 2012, A.__________
n’est pas en mesure d’allouer ses prestations légales pour les soins dentaires devisés
à CHF 5'446.60 par M. T.________, médecin-dentiste.
”
B.
Par acte du 21 janvier 2014, G.________ a recouru
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition précitée,
concluant à son annulation. Sur le fond, le recourant reproche à A.__________ de s’être
basée à tort sur le déroulement des faits du 26 août 2012 tels que ceux-ci ressortent
de la main courante établie par les agents du poste de gendarmerie de [...]. Confrontée à
ses déclarations divergentes sur le déroulement des faits, la version de la police [...] ne
saurait être préférée ; d’avis qu’il existerait suffisamment de
points demeurés sans réponse en l’état, le recourant requiert la possibilité
d’être entendu dans ses explications devant le tribunal.
Dans sa réponse du 21 février 2014, A.__________ SA a conclu au rejet du recours et à
la confirmation de la décision querellée. L’intimée retient que le recourant a échoué
à démontrer avoir été la victime d’un accident le 26 août 2012. En sa
qualité d’assureur-maladie, A.__________ n’est donc pas tenue de prendre en charge les
soins dentaires consécutifs à cet événement devisés à 5'446 fr. 60. Elle
précise également que si par impossible la notion d’accident devrait être retenue,
seul un montant de 2'437 fr. 45 pourrait être pris en charge conformément au devis établi
par son médecin-dentiste conseil.
Le 17 mars 2014, le recourant a produit divers certificats médicaux établis les 10 janvier,
19 février et 13 mars 2014 par son psychiatre, le Dr S.________, spécialiste en psychiatrie
et psychothérapie à [...]. Ces documents attestent que le recourant est en incapacité
de travailler à 100 % pour cause de maladie durant la période du 1
er
janvier 2014 au 31 mars 2014. Dans un courrier joint, le recourant a notamment expliqué s’être
rendu chez son dentiste tardivement. A cette occasion, il a appris qu’une agression peut être
considérée en tant qu’accident s’il s’ensuit une perte de dents ultérieure
ou un détachement de pont de son pivot suite à l’affaiblissement du support causé
par le choc initial.
Par réplique du 18 avril 2014, le recourant a maintenu ses conclusions tendant à l’annulation
de la décision querellée. Il émet en préambule l’hypothèse selon laquelle,
à l’occasion d’un entretien téléphonique du 5 décembre 2012, son assureur-maladie
n’aurait pas pris contact avec le poste de gendarmerie de la [...] d’où l’obtention
d’une information incorrecte s’agissant de l’agression vécue. Le recourant expose
ensuite en substance être tombé en dépression immédiate et aiguë à la suite
de son licenciement intervenu à la fin mai 2012 rendant nécessaire une prise en charge médicale
et psychologique. Des médicaments spéciaux lui auraient été prescrits en raison d’une
allergie aux anti-dépresseurs usuels. Il soutient s’être rendu en date du dimanche 26
août 2012 au marché noir de [...] afin de se procurer des médicaments perdus au préalable,
lesquels ne pouvaient être retirés auprès de sa pharmacie habituelle fermée le dimanche.
Une fois arrivé à [...], le recourant dit s’être rendu derrière la gare où
il a été présenté à un groupe de trois ou quatre hommes susceptibles de l’aider.
Après s’être dirigés dans le parc des [...], l’un d’eux lui a demandé
de lui avancer de l’argent en vue de la remise de la marchandise recherchée. Le recourant
précise s’être alors exécuté mais avec beaucoup de réticence. Cela fait,
son interlocuteur a fait mine de chercher quelque chose dans les buissons puis a commencé à
s’éloigner du recourant en ignorant les protestations et demandes en remboursement de ce dernier.
Un des autres hommes du groupe se serait ensuite approché en disant au recourant de « la
fermer » en langue italienne. Vu son refus d’obtempérer à ces injonctions,
cet italien aurait commencé à lui donner des coups de poing au visage en lui répétant
de « la fermer ». Finalement mis à terre par son assaillant, le recourant aurait
encore reçu des coups de pied à l’abdomen. A l’occasion de cette scène, l’agresseur
italien serait parvenu à s’emparer de son porte-monnaie puis aurait pris la fuite au pas de
course en direction de la poste. Le recourant aurait alors tenté en vain de poursuivre son agresseur.
Après cet événement, G.________ dit avoir fait le nécessaire pour faire bloquer ses
cartes de crédit. Puis, alors qu’il fouillait les buissons à la recherche de son portefeuille,
le recourant aurait par chance aperçu à nouveau ses agresseurs, lesquels s’étaient
réfugiés dans un bâtiment publique sis aux abords du parc dès lors que ceux-ci eurent
compris que l’assuré appelait la police à sa rescousse. Une fois la patrouille de police
arrivée, les deux agents n’auraient même pas pris le soin d’investiguer les lieux
ni le bâtiment dans lequel se cachaient les agresseurs. Les policiers auraient au contraire invalidé
et mis en doute la véracité des faits qui leur étaient rapportés. Le recourant leur
reproche de n’avoir retenu que des conclusions basées sur des observations superficielles
et naïves, à savoir uniquement qu’il ne saignait pas de sorte qu’il n’avait
été ni frappé, ni agressé ou cogné. Le recourant répète ensuite avoir
toujours payé de sa poche ses frais dentaires, ignorant qu’il pouvait faire valoir une agression
en tant qu’accident. N’ayant pas reçu d’argent depuis sa dernière commission
de vente datant de mai (2012) et ayant souffert d’une attaque de panique en conséquence, il
n’avait pas les moyens de payer son dentiste. Ce n’est qu’après avoir reçu
son indemnité pour perte de gain en novembre (2012) qu’il a pu entreprendre les démarches
auprès de son dentiste par rapport à l’événement du 26 août 2012. Le recourant
dit finalement s’en remettre au tribunal et précise maintenir sa requête tendant à
être entendu dans ses explications.
En
annexe le recourant a produit entre autres, la copie d’une carte de viste du poste de gendarmerie
de la [...] sur laquelle figurent les matricules des agents concernés ainsi que la date du samedi
17 novembre 2012 à 11h.00 fixée en vue de l’enregistrement de sa plainte. Il a également
produit une photographie de son téléphone portable qui atteste ses appels effectués le
26 août 2012 à la police ainsi qu’en relation avec ses cartes de crédit.
Au terme de sa duplique du 12 mai 2014, l’intimée a maintenu les conclusions prises à
l’appui de sa réponse du 21 février 2014. Elle observe à cet égard que la réplique
du recourant n’est pas susceptible de modifier son point de vue.
E n  d r o i t  :
1.
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie,
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 al. 1 LPGA), lequel se trouve être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre
partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en temps utile; il satisfait
en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable en la
forme.
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36)
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 francs, la cause
doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1
let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre une décision prise par des assureurs sociaux, le
juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière — et le recourant présenter
ses griefs — que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans Ie
cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a
critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413 consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
Le litige porte en l’espèce sur le point de savoir si l’intimée doit verser des
prestations pour les dommages dentaires subis par le recourant. Il s’agit en premier lieu d’examiner
si l’événement survenu le 26 août 2012 est constitutif d’un cas d’accident
à la charge d’A.__________. Dans l’affirmative, il importera alors de déterminer
si les lésions dentaires annoncées par le dentiste traitant selon devis du 3 janvier 2013 sont
en relation de causalité (naturelle et adéquate) avec l’événement du 26 août
2012 et, de ce fait, à la charge de l’intimée.
3.
a)
L’assurance-maladie alloue des prestations
en cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise
en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal) et couvre notamment les coûts du traitement de lésions
du système de mastication causées par un accident (art. 31 al. 2 LAMal).
b)
Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui
compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).
Selon la jurisprudence, la notion d'accident se décompose en cinq éléments ou conditions,
qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable; le caractère
soudain de l'atteinte; le caractère involontaire de l'atteinte; le facteur extérieur de l'atteinte;
enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse
défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident et que, cas
échéant, l'atteinte dommageable soit qualifiée de maladie (ATF 129 V 402 consid. 2.1;
122 V 230 consid. 1 et les références citées; TF 8C_726/2009 du 30 avril 2010, consid.
3).
Le facteur doit être extérieur en ce sens que ce doit être une cause externe et non interne
au corps humain qui agit (Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit [SBVR], 2
ème
éd., Bâle/Genève/Munich 2007, n° 66 p. 859). Dans la plupart des situations, le facteur
extérieur est clairement reconnaissable (chute, coup, etc.). Il résulte de la définition
même de l’accident que le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas
les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe
peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences
graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l’on
peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d’habituels (ATF 129 V 402 consid. 2.1 et
122 V 230 consid. 1).
4.
a)
Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit
avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre
les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer
un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4
ème
éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
ème
éd., Berne 1983 ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables,
le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V
353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ;
TF 8C_648/2013 du 18 février 2014, consid. 3.2 et 8C_641/2012 du 14 janvier 2013, consid. 3.3).
Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a ;
TF 8C_788/2012 du 17 juillet 2013, consid. 3).
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire.
D'après ce principe, les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office
par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties
de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves
commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références;
cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2 ; TF 8C_195/2013 du 15 octobre 2013, consid. 2.1).
En particulier celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible
que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence,
en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable
l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige,
il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque
l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il
constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique
d'un accident (ATF 116 V 136 consid. 4b et les références).
b)
Au
sujet de la preuve de l'existence d'une cause extérieure prétendument à l'origine de l'atteinte
à la santé, on rappellera que les explications d'un assuré sur le déroulement d'un
fait allégué sont au bénéfice d'une présomption de vraisemblance. Il peut néanmoins
arriver que les déclarations successives de l'intéressé soient contradictoires entre elles.
En pareilles circonstances, selon la jurisprudence, il convient de retenir la première affirmation,
qui correspond généralement à celle que l'assuré a faite alors qu'il n'était
pas encore conscient des conséquences juridiques qu'elle aurait, les nouvelles explications pouvant
être, consciemment ou non, le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid.
2a; TF 8C_788/2012 du 17 juillet 2013, consid. 4 ; 8C_ 513/2011 du 22 mai 2012, consid. 5.2 et les
références).
c)
L’assureur social – et le juge des
assurances sociales en cas de recours – doit examiner de manière objective tous les moyens
de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires,
il ne peut liquider l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C’est
ainsi qu’il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est
ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais
bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a et les références citées ; 134
V 231 consid. 5.1 ; TF 9C_1023/2008 du 30 juin 2009, consid. 2.1.1).
Selon la jurisprudence, les rapports des médecins des assureurs peuvent également se voir reconnaître
valeur probante aussi longtemps qu’ils aboutissent à des résultats convaincants, que
leurs conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun
indice concret ne permette de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et
les références citées ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009, consid. 3.3.2 et
8C_862/2008 du 19 août 2009, consid. 4.2). Par ailleurs, selon la Haute Cour, les constatations
émanant de médecins consultés par l’assuré doivent être admises avec réserve ;
il faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents privilégiés que
leur confère leur mandat, les médecins traitants ont généralement tendance à
se prononcer en faveur de leurs patients ; il convient dès lors en principe d’attacher
plus de poids aux constatations d’un expert qu’à celles du médecin traitant (ATF
125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; Pratique VSI 2001 p. 106, consid.
3b/bb et cc).
5.
En l’espèce, le recourant soutient
que les dommages annoncés sur la base du devis établi par son dentiste traitant résultent
de l’agression dont il a été victime le 26 août 2012. Selon sa version des faits,
il aurait alors reçu des coups de poing au visage ainsi qu’à la joue. Le fait qu’il
ait attendu plus de deux mois après cet événement pour aller consulter son dentiste tiendrait
en ce qu’il n’en ait pas eu les moyens financiers avant. Ainsi suite à son examen du
7 novembre 2012, le Dr T.________ a évalué le total des dommages dentaires à 5'446 fr.
60. Les mesures préconisées par ce dentiste consistaient en une reconstitution prothétique
fixe (pont de six dents) ainsi qu’en un traitement de racine (dent n°14).
L’intimée estime d’une part que l’événement subi le 26 août 2012
n’est pas constitutif d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA ; sur la base des
informations obtenues auprès de la police [...], selon ses propres déclarations faites sur
place, le recourant s’est uniquement fait détrousser par deux individus sans qu’aucun
coup n’ait été échangé. D’autre part, fondée sur l’appréciation
de son médecin-dentiste conseil, l’intimée est d’avis que les lésions dentaires
annoncées ne sauraient être prises en charge tout au plus qu’à concurrence d’un
montant de 2'437 fr. 45. Cette somme correspond uniquement à un traitement de la dent n°14
(pose d’une solution amovible), seul susceptible d’être imputable à l’événement
du 26 août 2012, si par impossible la notion d’accident devrait être retenue.
a)
En
l’occurrence, il ressort des premières déclarations du recourant faites aux agents de
police intervenus sur les lieux qu’à l’occasion de l’événement survenu
le 26 août 2012 « aucun coup n’a été donné » (cf. extrait
de la main courante établie le même jour par les agents du poste de gendarmerie de la [...],
p. 2 et rapport d’entretien téléphonique du 5 décembre 2012 d’A.__________).
Ce n’est qu’ultérieurement, soit lors de l’annonce du cas à l’intimée
le 21 novembre 2012, que le recourant exposait notamment avoir reçu des coups de poing au visage
et à la joue de la part de l’un de ses agresseurs. Il a ensuite confirmé cette seconde
version des faits au cours de la présente procédure.
Cela étant, il apparaît que les déclarations du recourant sont contradictoires, dès
lors que, dans un premier temps, il a expressément déclaré aux officiers de police qu’aucun
coup n’avait été donné. Force est de reconnaître que le déroulement des
faits tel que rapporté par le recourant le 21 novembre 2012 puis ultérieurement comporte plusieurs
contradictions (ou incohérences) significatives avec ses premières déclarations à
la police et les pièces au dossier ; contrairement à ce que l’assuré soutient,
il s’est rendu auprès du marché noir à la gare de [...] le jour en question non
pas pour s’y fournir en « médicaments spéciaux » mais pour s’y
procurer une dose d’héroïne selon la main courante. L’heure annoncée (08h.50)
diffère également de celle ressortant de la main courante de la police (événement
annoncé à 11h.46). De plus et contrairement à ses allégations, les agents intervenus
sur place n’ont pas pris acte de sa plainte le jour même. Le poste de gendarmerie de la [...]
étant fermé le dimanche 26 août 2012, ces policiers ont invité le recourant à
repasser audit poste le lendemain (le lundi 27 août 2012) afin de faire enregistrer sa plainte (cf.
extrait de la main courante établie le même jour par les agents du poste de gendarmerie de
la [...], p. 2). Or, le recourant n’est finalement pas passé déposer plainte. Comme il
l’admet lui-même, G.________ ne dispose par ailleurs d’aucun témoin de la scène
à même de corroborer le bien-fondé de sa seconde version des faits. Au vu du contexte,
des doutes subsistent quant à la valeur probante à attribuer à cette dernière version ;
dans son courrier du 17 mars 2014, G.________ expose en effet avoir appris uniquement à la suite
de la consultation auprès de son dentiste le 7 novembre 2012 que son cas était susceptible
d’être considéré en tant qu’accident par l’intimée. Il n’est
ainsi pas exclu que la connaissance de ces informations ait pu – consciemment ou non – influencer
le recourant lors de son annonce du cas à A.__________.
Dans ces circonstances et conformément à la jurisprudence rappelée ci-dessus (cf. consid.
4b supra), il convient de se référer aux premières déclarations de l’assuré
faites le 26 août 2012 aux agents de police intervenus sur place. Il en ressort qu’à
l’occasion de l’altercation du recourant avec plusieurs autres individus, aucun coup n’a
été donné, en particulier pas au visage ni à la joue de l’intéressé.
Le fait pour G.________ de ne produire au surplus aucune pièce – autre que ses propres déclarations
écrites – de nature à mettre en doute ses premières déclarations ne lui est
en définitive d’aucun secours. Le fait d’avoir procédé au blocage des cartes
de crédit le jour même ainsi que d’avoir eu recours aux services de la police n’est
par ailleurs pas apte à établir que le recourant ait reçu des coups de poing au visage
ou à la joue durant sa dispute.
De plus, on rappellera que les dents touchées, à l’exception de la n°14, se trouvaient
dans état antérieur défectueux et nécessitant des soins préalables, ce qui ne
constitue à l’évidence pas un facteur extérieur et encore moins un facteur extérieur
extraordinaire.
b)
La
question de l’évaluation du dommage dentaire devant être pris en charge peut souffrir
de demeurer ouverte dès lors que l’événement du 26 août 2012 ne remplit, en
définitive, pas les conditions légales d’un accident au sens juridique du terme.
c)
Le dossier est complet, permettant ainsi au
Juge unique de statuer en pleine connaissance de cause. L'audition du recourant, qui a eu largement la
possibilité de s'exprimer au cours de ses écritures, apparaît dès lors inutile. Le
juge peut en effet mettre fin à l’instruction lorsque les preuves administrées lui ont
permis de se forger une conviction et que, procédant d’une manière non arbitraire à
une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, il a la certitude
qu’elles ne pourraient pas l’amener à modifier son avis (ATF 134 I 140 consid. 5.3,
131 I 153 consid. 3 et 130 Il 425 consid. 2 ; cf. TF 9C_748/2013 du 10 février 2014).
d)
Le recourant n’a finalement pas rendu
vraisemblable que les dommages dentaires annoncés sont la conséquence d’un accident au
sens juridique du terme (art. 4 LPGA) survenu le 26 août 2012. La preuve d’une cause extérieure
extraordinaire n’étant ainsi pas rapportée au degré de la vraisemblance prépondérante,
les conditions légales d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA ne sont donc pas remplies
dans le cas particulier. Il appartient par conséquent à l’assuré de supporter les
conséquences de l’absence de preuves de faits dont il entend déduire des droits (cf.
consid. 4a supra).
En définitive, à défaut de remplir
l’une des conditions exigées par l’art. 4 LPGA, les lésions dentaires évaluées
à 5'446 fr. 60 selon devis du 3 janvier 2013 du Dr T.________ ne constituent pas un cas d’accident
à charge de l’intimée.
6.
Au vu de ce qui précède, le recours
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens, le recourant au demeurant non assisté, n’obtenant pas
gain de cause (cf. art. 61 let. g LPGA; 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 10 janvier 2014 par A.__________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
G.________,
‑
A.__________ SA,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :