vd_findinfo · Arrêt / 2019 / 999 · 2019-10-25 · fr

INSÉMINATION ARTIFICIELLE{ÊTRE HUMAIN}, CAS DE MALADIE | 25 al. 1 LAMal, 25 al. 2 let. a LAMal, 25 al. 2 let. b LAMal, 32 al. 1 LAMal, 3 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 25.10.2019 Arrêt / 2019 / 999

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
27/16 - 54/2019
ZE16.028607
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
25 octobre 2019
____________________
Composition
:               Mme
Brélaz
Braillard
, présidente
Mme
Dessaux et M. Piguet, juges
Greffière
:              Mme
Berseth
*****
Cause
pendante entre :
F.________
,
à […], recourante,
et
O.________
,
à […], intimée.
_______________
Art.
25 al. 1 et al.
1 let. a et b ; 32 al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
F.________ (ci-après :
l’assurée ou la recourante), née le [...] 1968 et affiliée pour l'assurance obligatoire
des soins auprès d’O.________, (ci-après : O.________, la caisse ou l’intimée ;
anciennement I.________), a demandé à la caisse le 23 mai 2011 de prendre en charge un traitement
par stimulation ovarienne et inséminations intra-utérines visant à remédier à
des troubles de la fertilité.
Par décision du 16 décembre 2011, la caisse a admis la prise en charge des traitements des
9 juillet et 27 août 2011, en raison de la grossesse de l’assurée. L’intéressée
a toutefois fait une fausse couche à la 9
ème
semaine.
B.
Le 14 mars 2012, l'assurée
a demandé la prise en charge d'un nouveau traitement par stimulation ovarienne et insémination
intra-utérine. O.________ a requis des renseignements auprès de la Dre K.________, spécialiste
en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitante. Cette docteure a indiqué
que selon elle, les chances de succès d’un tel traitement étaient bonnes. La caisse a
également sollicité l’avis de son médecin-conseil, le Dr B.________, spécialiste
en médecine interne générale. Ce dernier a indiqué qu'à l'âge de 44 ans,
la baisse de la fécondité ne pouvait plus être considérée comme une maladie,
quel que soit l'environnement hormonal de la patiente ; il mentionnait à cet égard une réserve
ovarienne diminuée et un risque de fausse couche augmenté.
Par décision du 9 septembre 2013, confirmée sur opposition le 26 février 2014, la
caisse a refusé de rembourser le traitement des inséminations intra-utérines des 28 mars
et 31 août 2012 et des  stimulations ovariennes. Elle a en particulier considéré
qu'en raison de l'âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie
mais relevait d'un problème physiologique. Le traitement prévu n'était en conséquence
pas efficace, les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étant trop faibles.
C.
Par arrêt du 15 mai
2015, la Cour de céans a admis le recours déposé par l'assurée contre la décision
sur opposition du 26 février 2014. Se fondant sur les rapports de la Dre K.________, le tribunal
a considéré que les troubles de la fertilité que présentaient l’assurée
avaient de bonnes chances de s’amender par le traitement effectué et que, dans la mesure où
ni le législateur ni la science médicale n’avait fixé une quelconque limite d’âge
en matière de fertilité, il n’appartenait pas au médecin-conseil d’en fixer
une. Le traitement devait en conséquence être pris en charge par la caisse.
Saisi d’un recours d’O.________, le Tribunal fédéral a considéré que
le dossier en mains de la juridiction cantonale ne contenait pas les éléments cliniques nécessaires
à l’évaluation de l’état de santé de la patiente et à l’appréciation
de l’efficacité du traitement litigieux. Il a annulé l’arrêt du 15 mai 2015
et renvoyé la cause à la Cour de céans  pour instruction complémentaire, l’invitant
à réclamer le dossier de la recourante à la Dre K.________ et, cas échéant,
à mettre en œuvre une expertise judiciaire (arrêt du 10 mai 2016 dans la cause 9C_435/2015,
publié aux ATF 142 V 249).
D.
A la requête de la
juge instructrice, l’Unité de médecine reproductive (UMR) du W.________ (ci-après :
W.________) a fait parvenir au tribunal le dossier de la recourante, tout en précisant que la Dre
K.________ exerçait désormais ses compétences spécialisées auprès du S.________
(ci-après : S.________).
Du dossier communiqué, il ressort notamment un échange de correspondances entre la Dre K.________
et le médecin-conseil d’O.________, relatif aux premiers traitements pris en charge, ainsi
qu’aux seconds dont la prise en charge est à ce stade litigieuse,  soit :
•
un courrier de la Dre K.________ du 14 mars 2012 faisant état de la fausse couche ayant malheureusement
suivi les premières inséminations et l’indication posée de pratiquer une induction
à la maturation folliculaire par gonadotrophines, hors FIV pendant 12 cycles, ainsi que 3 cycles
d’inséminations intra-utérines,
·
une lettre du 11 juin 2012 de la Dre K.________
à O.________ indiquant que la fausse couche était intervenue à 9 semaines de grossesse
et que l’hystéroscopie (HSC) pratiquée le 20 janvier 2012 était normale,
·
un courrier du 27 juillet 2012 d’O.________
à la Dre K.________ refusant la prise en charge des traitements des 28 mars et 31 août 2012,
en raison de l’âge de la patiente, les critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité étant trop contestables pour le traitement prévu,
·
une lettre du 17 août 2012 de la Dre K.________
au médecin-conseil rédigée en ces termes :
«
Il
est sûrement juste que la fertilité baisse après 40 ans, mais l'âge exact auquel
il y a cette baisse varie quand même de femme à femme. Ainsi, il y a des femmes chez qui la
fertilité baisse déjà à l'âge de 35 ans et il y a d'autres qui ont des valeurs
hormonales qui, à l'âge de 40 ou 42 ans, sont équivalentes à un âge de 35 ans.
Ceci veut dire qu'il faut regarder les chances de fertilité individuellement.
La
patiente susnommée a de bonnes valeurs hormonales et un bon pronostic : LH à 4.2 U/l (valeur
de référence 2 - 12) et FSH à 7.6 U/l(valeur de référence 4 - 12). Les valeurs
de la Prolactine et de la fonction thyroïdienne (TSH) sont également parfaites.
En
date du 16 décembre 2012, vous acceptez de prendre en charge les inséminations ainsi que les
stimulations ovariennes. Mme F.________ a malheureusement fait une fausse couche suite à l'insémination
du 27 août 2011. Il serait donc logique que vous preniez en charge 3 nouvelles inséminations,
comme cela se fait habituellement selon la LAMaI.
»,
·
la réponse du 25 septembre 2012 du Dr B.________
indiquant qu’il avait préavisé positivement la prise en charge d’inséminations
en décembre 2011, la patiente étant enceinte au moment où le dossier lui avait été
soumis, mais que la situation actuelle était différente, puisqu’elle illustrait que la
fécondité ne pouvait se résumer à la seule fonction ovarienne, tout en admettant
qu’il ne disposait pas du taux d’AMH. Ce médecin relevait encore qu’à 44
ans, quel que soit l’environnement hormonal, il ne pensait pas que l’on puisse considérer
la baisse de fécondité comme une maladie au sens de la LAMal,
·
un courrier du 28 septembre 2012 d’O.________
à la Dre K.________, lui indiquant qu’elle maintenait sa décision de refus conformément
à l’avis de son médecin-conseil du  25 septembre 2012,
·
l’indication du 21 décembre 2012 de
la Dre K.________ à O.________ du dosage de l’hormone antimüllérienne le 18 mars
2012, à 5.2 pmol/L, ainsi que celui de la FSH  à 7.6,
·
la réponse du 18 février 2013 de la
Dre K.________ à O.________, indiquant un dosage d’hormone antimüllérienne effectuée
le 26 novembre 2012 à 3.5 pmol/L.
Du dossier de la patiente transmis par le W.________ ressortent encore des relevés sérologiques
et hématologiques, ainsi que des rapports médicaux relatant les différentes interventions
subies par la patiente d’un point de vue gynécologique et obstétrique, dont notamment :
·
un courrier du 22 mars 2011 du Planning familial
du W.________ à la Dre K.________, dont il ressortait les éléments d’anamnèse
suivants :
«
Mme
F.________ et M. [...] sont ensemble depuis 2004. Ils ont un fils, né en 2008, et Madame a fait
une fausse-couche en septembre 2010. Ils ont été orientés à l'UMR à cause de
l'âge de Madame.
[…]
Elle travaille à 80% ([…]). Elle a très bien vécu sa grossesse et la suite, et se
trouve, comme toute femme à son niveau, partagée entre son rôle de mère et un métier
qui la passionne. Son compagnon vit le même tiraillement, et tous deux essaient de trouver un équilibre
satisfaisant pour bien s'occuper de leurs fils, mettre en route une nouvelle grossesse, et assumer leurs
engagements professionnels. Ils sont également aidés par les grands-parents des deux côtés,
qui leur permettent d'avoir quelques moments en couple
.»
·
un rapport du 18 novembre 2014 de la Dre K.________
à la Dre C.________, spécialiste en gynécologie et obstétrique, posant les diagnostics
suivants :
« (…)
Infertilité
secondaire.
Césarienne
en novembre 2008 (conception spontanée).
Fausse-couche
à 7 SG en août 2010 avec curetage (conception spontanée).
Fausse-couche
à 8 SG en octobre 2011 avec Cytotec (conception après insémination intra-utérine).
Grossesse
biochimique en septembre 2012 (conception après insémination intra-utérine).
Fausse-couche
à 8 SG (semaines de grossesse) après conception spontanée diagnostiquée le 18.11.2014.
Age
biologique (46 ans).
(…)
»
Une expertise judiciaire a été mise en œuvre auprès du Prof. P.________, spécialiste
en gynécologie-obstétrique opératoire ainsi qu’en médecine de la reproduction
et endocrinologie obstétrique auprès de J.________. De son rapport du 29 novembre 2017, il
ressort les conclusions suivantes :
«
L'infertilité
est donc fréquente après l'âge de 40 ans. Dans la plupart des cas, elle est liée
à une baisse de la réserve ovarienne, observée de manière physiologique à partir
de cet âge.
Les
résultats observés par les techniques d'Assistance Médicale à la Procréation,
chez les patientes de plus de 40 ans, dans les différentes études publiées retrouvent
les éléments suivants :
-
Les taux de succès en Inséminations Intra-Utérines sont en moyenne de 8%, mais pas nulles.
-
Dans les pays ou les traitements d'aide à la procréation sont pris en charge, La FIV/ ICSI
permet d'obtenir des taux de naissance vivante entre 10 et 15%, à condition qu'il ne soit pas observé
d'altération majeure de la réserve ovarienne.
La
technique de FIV/ICSI a donc une place de première intention chez les femmes de plus de 40 ans et
l'insémination intra-utérine ne peut être retenue que dans l'impossibilité de bénéficier
de la FIV/ICSI. Ceci étant pratiqué et admis dans les pays ou le traitement par fécondation
in-vitro est pris en charge par les assurances.
La
situation en Suisse a fait que les traitements par FIV ne sont pas remboursés par les assurances,
et ceci à 2 impacts. Le premier est qu'il n'y a pas d'autres choix thérapeutiques à offrir
aux couples qui n'ont pas les moyens financiers, ce qui conduit au deuxième point qui est celui
de la discrimination des couples pour l'accès au
traitement
par FIV/ICSI.
En
général, nous sommes devant les faits suivants :
1.
L'infertilité reste une maladie comme définit par l'OMS, d'autant plus que ce besoin n'a jamais
été assouvi.
2.
La fertilité baisse avec l'âge et ceci est accentué par l'âge de la femme en Suisse
au premier enfant, soit 32.4 ans selon l'office fédéral des statistiques.
3.
La valeur de l'AMH nous renseigne sur la réserve ovarienne mais pas du tout sur les chances d'obtenir
une grossesse. En effet, dans la littérature scientifique on retrouve plusieurs grossesses qui ont
été obtenues avec des valeurs d'AMH basses voir indétectables. A noter que les dosages
hormonaux varient en fonction des laboratoires d'analyses.
4.
Le taux de fausses couches augmente avec l'âge et ce à partir de 37 ans. Ainsi dans la bonne
pratique médicale un bilan de fausse couche à répétition est inutile à cet âge.
5.
Le fait qu'une patiente ait obtenu une grossesse antérieure est un facteur de bon pronostic en cas
d'une indication de traitement d'aide à la procréation.
6.
Lors de tout traitement par stimulation ovarienne, on augmente les risques de grossesses multiples et
ceci quel que soit l'âge de la patiente, le risque de fausses couches et aussi le risque d'hyperstimulation.
7.
La loi Suisse ne fixe pas de limite d'âge pour les traitements par insémination.
8.
Le non remboursement des traitements par fécondation in-vitro nous met devant une attitude discriminatoire.
Car, seuls les couples qui ont les moyens financiers peuvent se permettre une telle prise en charge.
En
particulier et pour conclure, pour cette tranche d'âge de patientes, une information éclairée
concernant les chances de grossesses, les risques de fausse-couches spontanées, les complications
au cours de la grossesse ainsi que l'éventuel coût financier est nécessaire
».
Sur interpellation de la juge en charge de l’instruction lui demandant de répondre aux questions
des parties, l’expert a complété son rapport le 17 janvier 2018, répondant
dans un premier document aux questions de l’intimée et dans un second à celles de la
recourante, la Cour de céans ayant renoncé à établir un questionnaire distinct.
Dans ses déterminations du 21 mars 2018, accompagnées d’un bordereau de pièces composé
essentiellement de littérature médicale scientifique, la recourante a critiqué les rapports
du Dr P.________ en ce sens qu’ils portaient sur des considérations  générales
relatives à la fertilité des femmes au-delà de 40 ans, alors que les éclaircissements
requis par le Tribunal fédéral devaient se rapporter au cas particulier de la patiente elle-même.
Elle a relevé le manque de clarté des termes utilisés pour définir les éléments
du débat général et évoqué les omissions et contradictions que faisaient naître
les compléments d’expertise répondant aux questions des parties.
Se déterminant à son tour le 22 mars 2018, l’intimée a rappelé que la diminution
de la fertilité pour des raisons physiologiques n’était pas considérée par
le Tribunal fédéral comme une maladie, de sorte que le problème de fertilité de la
recourante, essentiellement dû à son âge conformément aux conclusions de l’expertise,
n’avait pas à être pris en charge par l’assureur maladie. O.________ a en outre
relevé que l’efficacité du traitement ne pouvait être admise compte tenu des facteurs
individuels de la recourante et que son adéquation avec la problématique de l’intéressée
était infirmée par l’expert en l’état de la science médicale.
Une audience a été tenue en présence des parties le 5 février 2019, au cours de laquelle
la conciliation a été tentée sans succès.
Le 25 mars 2019, la Dre K.________ a été invitée à répondre aux questions du
tribunal et des parties, ce qu’elle a fait le 21 juin 2019. En réponse aux questions du tribunal,
elle a notamment  indiqué ce qui suit :
«
1.
Compte tenu du dossier de la patiente, quelles étaient les indications médicales aux deux stimulations
ovariennes et inséminations intra-utérines des 28 mars et 31 août 2012 ?
Il
s'agit d'une infertilité secondaire de couple. Selon les guidelines internationales, les investigations
et traitements d'un désir d'enfant inassouvi à > 38 ans sont indiqués déjà
à partir d'une durée de 6 mois.
Malheureusement,
les résultats des investigations chez le conjoint de la patiente ne sont pas joints au dossier du
W.________. Si je me rappelle bien, il y avait une légère asthénozoospermie (= légère
diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (= légère
diminution des formes normales des spermatozoïdes) comme facteur masculin (à vérifier).
De légères diminutions de la qualité du sperme (comme par exemple une asthénozoospermie)
indiquent des inséminations intra-utérines.
Chez
Madame, les investigations ont mis en évidence comme seul facteur féminin de l'infertilité
l'âge de la patiente. L'âge de la patiente est une cause pour laquelle il n'existe pas de traitement
en soi, parce qu'il n'existe à l'état actuel pas de traitement pour rajeunir l'âge biologique
des ovocytes propres à la patiente (pas de traitement par cellules souches par exemple).
Le
seul traitement symptomatique avec d'excellents taux de grossesse dans le cas d'une femme d'âge
avancé est le don d'ovocytes. Mais le don d'ovocytes n'est pas un traitement de la cause, il est
uniquement un traitement symptomatique dans le but d'obtenir une grossesse. Dans le cas d'un don d'ovocytes,
les ovules d'une jeune femme sont fécondés par les spermatozoïdes du conjoint et l'embryon
est transféré dans l'utérus de la femme qui désire la grossesse. Les chances de grossesse
après don d'ovocytes sont excellentes en raison du jeune âge de la donneuse. Ce traitement
est illégal en Suisse ; seulement le don de sperme est autorisé par la loi suisse (LPMA). En
plus, dans ce cas de traitement, la femme qui porte l'enfant, qui l'accouche et qui est la mère
officielle de l'enfant selon la loi suisse, n'est pas la mère génétique, ce qui peut poser
différents problèmes psychologiques, éthiques, religieux, etc. (pas abordés dans
ce contexte). Par contre, il existe des traitements autorisés en Suisse qui peuvent augmenter les
chances de grossesse dans le cas d'une patiente d'âge élevé, traitements avec les propres
ovocytes de la patiente. Malgré que les chances de grossesse restent dans ce cas bien inférieures
aux chances de grossesse après don d'ovocytes, elles sont supérieures comparées à
un état sans traitement d'infertilité, d'autant plus si un facteur masculin s'ajoute encore
aux diagnostics d'infertilité.
Le
traitement de choix dans ce cas est la fécondation in-vitro, traitement qui n'est pas remboursé
par les caisses maladie en Suisse (contrairement à la plupart des pays Européens), malgré
que ce traitement soit internationalement reconnu pour son efficacité depuis plus que 40 ans. Les
chances de grossesse par transfert sont en moyenne de 33% par transfert selon l'ancienne LPMA ; selon
la loi actuelle, avec la possibilité de culture prolongée des embryons jusqu'au stade de blastocystes,
les taux de grossesse par transfert se situent en moyenne probablement entre 40 et 50%. Des chiffres
officiels (taux de grossesse après transfert d'un embryon au stade de blastocyste) vont être
publiés au printemps 2020. Le traitement de fécondation in-vitro était discuté avec
le couple, mais pas souhaité.
L'autre
option pour améliorer les chances de grossesse est la stimulation ovarienne (hors-FIV) avec une
insémination intra-utérine (sperme du conjoint), traitement effectué chez ce couple. Les
chances de grossesse sont améliorées dans ce cas d'une part par l'optimisation de la maturation
folliculaire (et de l'ovocyte) grâce à la stimulation ovarienne (injections de gonadotrophines)
et, d'autre part, par le fait que la stimulation ovarienne parvient fréquemment à stimuler
deux follicules (ovules) et non pas seulement un follicule (ovule) comme dans le cycle spontané.
Voici
encore quelques informations importantes concernant la biologie de la reproduction chez l'humain, parce
que ce processus est très complexe et multidimensionnel et c'est important d'en comprendre les étapes
et leur complexité. On sait que
-
pas chaque ovule arrive à bien mûrir (= devenir mature, entrer dans le stade biologique de
la méiose) et que
-
pas chaque ovule mature arrive à être fécondé correctement, et que
-
pas chaque ovule fécondé arrive à former un embryon, et que
-
pas chaque embryon va continuer son développement jusqu'au stade de blastocyste, au jour 5 du développement
embryonnaire, juste avant l'implantation, et que
-
pas chaque blastocyste a la capacité de sortir de sa coque (= éclosion embryonnaire), et que
-
pas chaque blastocyste éclos va s'implanter dans la muqueuse de l'utérus (un embryon est un
« corps étranger» pour la femme, parce qu'il provient à moitié du père
génétique et devrait être systématiquement rejeté). L'implantation (= acceptation
de ce corps étranger pour pouvoir envahir le tissu propre à la femme) est un processus très
délicat et compliqué immunologiquement et que
-
pas chaque embryon implanté va continuer son développement (il y a des fausse couches à
différents moments de l'évolution embryonnaire respectivement foetale).
En
considérant tous ces faits de la biologie de la reproduction humaine, il est évident que les
chances d'avoir une grossesse ne sont pas très élevées chez l'humain, ceci malgré
la surpopulation dans notre monde et les grossesses non-désirées. La fertilité dans le
cas idéal, c'est-à-dire chez un couple parfaitement fertile, avec des rapports sexuels réguliers,
avec un âge idéal de 25 ans, est seulement de 20% par cycle (conception spontanée avec
en général un follicule par cycle et un enfant par grossesse). Autrement dit : si 5 couples
fertiles de 25 ans essaient d'avoir une grossesse pendant un cycle, il y a seulement un couple qui obtiendra
une grossesse. Et une grossesse n'est pas synonyme avec « un bébé dans les bras »
; même chez un couple jeune et fertile, il existe un petit risque de fausse couche. Un taux de grossesse
dans le cas optimal est alors de 20%. Ce n'est pas beaucoup, et toutes les attentes des couples (et aussi
des assurances caisse maladie) concernant les chances de grossesse après les traitements d'infertilité
doivent être relativisées en tenant compte de ces faits, surtout en considérant que la
procréation médicalement assistée (PMA) peut bien améliorer et augmenter les chances
de grossesse, mais elle ne peut pas corriger toutes les pathologies (par exemple l'âge de Madame
et de Monsieur).
Selon
ce qui précède, il est logique que les chances de grossesse augmentent si le nombre de follicules
(ovules) augmente. C'est une des raisons pour lesquelles la fécondation in-vitro (FIV) est le traitement
offrant les meilleures chances de grossesse. Pendant un traitement de FIV, on stimule les ovaires avec
un dosage relativement élevé pour pouvoir récolter environ 10 ovocytes lors du prélèvement
des ovocytes. Ainsi, on gagne du temps (10 ovocytes correspondent à 10 cycles = 10 mois). Et
dans ce pool de 10 ovocytes, il devrait en général y avoir en tout cas un ou deux ovocytes
qui arrivent à donner une grossesse évolutive. Un autre point fort du traitement de la fécondation
in-vitro est la possibilité d'appliquer en plus la technique appelée ICSI (injection intra-cytoplasmique
d'un spermatozoïde) afin de traiter symptomatiquement une infertilité masculine (problème
de fécondation à cause d'une anomalie (nombre, mobilité, etc. du sperme.)
Une
stimulation hors-FIV permet également d'accroître les chances de grossesse par rapport à
un cycle sans traitement, en augmentant souvent le nombre de follicules (ovules) à deux (au lieu
de 1) et en optimisant le processus de maturation du follicule. L'insémination intra-utérine
peut augmenter les chances de grossesses en cas de légère infertilité masculine ou de
problèmes de glaire.
2.
Quels sont dans le cas de Mme F.________ les facteurs et les valeurs cliniques que vous avez pris en
considération pour évaluer les chances de succès des inséminations précitées
?
J'ai
pris en considération :
-
Son anamnèse
:
-
Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans complications de la grossesse,
ni de l'accouchement ni dans les suites de couches.
-
Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
-
Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (pas de myomes, ni kystes, endométriose,
etc.)
-
Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté après son désir
d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est malheureusement terminée par une fausse couche).
-
Les
résultats des investigations d'infertilité
:
-
Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente : Le 18.3.2011 (âge
de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43 ans), l'analyse des hormones a montré une excellente
valeur de FSH à 7.6, les autres valeurs étaient également parfaitement normales (LH à
4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08), et une valeur d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être
également évalué comme bonne valeur, surtout au vu de l'âge. Sa valeur de la prolactine
était légèrement élevée, en raison des médicaments qu'elle prend. Ceci
pouvait être parfaitement corrigé par une stimulation ovarienne.
-
L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au niveau de l'utérus, des trompes
et des ovaires des deux côtés et montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de
8 follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de la patiente.
-
Perméabilité tubaire intacte.
-
Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle bien, il y avait une légère
asthéno-tératozoospermie (diminution de la mobilité et des formes normales), ce qui peut
être amélioré par une insémination intra-utérine.
3.
Quels éléments ressortant de son dossier vous permettaient-ils de poser un pronostic favorable
au traitement ?
Tous
les éléments décrits sous question 2 étaient de très bons résultats respectivement
de très bonnes conditions, surtout en considérant l'âge de la patiente. Ainsi, le pronostic
(tenant compte de l'âge de la patiente) était favorable. Il arrive régulièrement
que des patientes bien plus jeunes ont des valeurs moins favorables que cette patiente.
En
plus de ces bonnes valeurs des investigations de base, la patiente a très bien répondu à
la stimulation ovarienne, avec un dosage standard, comme une patiente <40 ans. A chaque cycle de stimulation,
nous avons pu diagnostiquer régulièrement la croissance de 1 à 2 follicules. C'est aussi
une preuve que la réserve ovarienne était très bonne. La patiente avait fait encore un
cycle de stimulation ovarienne en mars 2013 (elle avait à ce moment 44 ans, bientôt 45
ans), et avec le même dosage standard, ses ovaires ont répondu avec la croissance de deux follicules
(ovules).
4.
S'agissant des inséminations pratiquées le 28 mars et le 31 août 2012, quels éléments
médicaux ressortant des documents du dossier de Mme F.________ transmis par le W.________ vous
permettaient-ils, au moment de ces inséminations, de pronostiquer favorablement une grossesse ?
Les
éléments médicaux suivants :
-
Son anamnèse
:
-
Elle a accouché à 40 ans un enfant en bonne santé, sans complications de la grossesse,
ni de l'accouchement, ni après l'accouchement.
-
Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
-
Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (myomes, kystes, endométriose,
etc.).
-
Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté après son désir
d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est malheureusement terminée par une fausse couche).
-
Les résultats
des investigations d'infertilité
:
-
Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente : Le 18.3.2011 (âge
de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43 ans), l'analyse des hormones a montré une excellente
valeur de FSH à 7.6 ; les autres valeurs étaient également parfaitement normales (LH à
4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08) avec une valeur de AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être
également évalué comme bonne valeur, surtout au vu de son âge. Sa valeur de la prolactine
était légèrement élevée, en raison des médicaments qu'elle prend. Ceci
pouvait être parfaitement corrigé par une stimulation ovarienne.
-
L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au niveau de l'utérus, des trompes
et des ovaires des deux côtés et montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de
8 follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de la patiente.
-
Perméabilité tubaire intacte.
-
Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle bien, il y avait une légère
asthéno-tératozoospermie (diminution de la mobilité et des formes normales), ce qui peut
être amélioré par une insémination intra-utérine.
-
Ainsi le pronostic, considérant l'âge de la patiente, était favorable. Il arrive régulièrement
que des patientes bien plus jeunes ont des valeurs moins favorables que cette patiente.
-
En plus de ces bonnes valeurs des investigations de base, la patiente a très bien répondu à
la stimulation ovarienne, avec un dosage standard, comme une patiente <40 ans. A chaque cycle de stimulation,
nous avons pu diagnostiquer régulièrement la croissance de 1 à 2 follicules. C'est aussi
une preuve que la réserve ovarienne était très bonne. La patiente avait fait encore un
cycle de stimulation ovarienne en mars 2013 (elle avait à ce moment 44 ans, bientôt 45 ans)
; avec le même dosage standard ses ovaires ont répondu avec la croissance de deux follicules
(ovules).
-
En plus, rapidement après le début du traitement (stimulation hors-FIV et insémination),
la patiente a présenté une grossesse gémellaire en août 2011. Une grossesse est un
premier succès d'un traitement d'infertilité (le bébé dans les bras est le succès
final). Tous ces éléments montrent que la fertilité relative chez cette patiente était
bien supérieure comparée à la moyenne dans cette tranche d'âge.
5.
La seconde insémination du 27 août 2011, prise en charge par O.________, qui a permis une grossesse
gémellaire, a malheureusement abouti à une fausse couche. Existait-il des éléments
médicaux objectifs, compte tenu du dossier de votre patiente, permettant d'expliquer cette fausse
couche
?
L'âge
de la patiente représente, même en présence de sa bonne réserve ovarienne, un risque
de fausse couche. Le risque de fausse couche chez une patiente de 43 ans se situe entre 35% et 40%.
6.
Qu'en est-il en particulier du fibrome sous muqueux (découvert de l'hystéroscopie diagnostique
du 23 novembre 2011), du traitement neuroleptique, de l'herpès génital et des polypes ?
Fibrome
sous-muqueux
: cette suspicion ne s'est pas confirmée.
La patiente n'avait pas de fibrome sous-muqueux.
Traitement
neuroleptique
: ce traitement peut augmenter la
valeur de l'hormone prolactine ce qui peut empêcher la croissance folliculaire. Ceci peut être
traité par la stimulation ovarienne ou directement par un médicament dopaminergique. Chez la
patiente, il n'y avait pas un grand effet de sa médication sur le taux de l'hormone prolactine,
les valeurs étaient seulement légèrement élevées ou même dans la norme.
Herpès
génital
: Un herpès génital n'est
pas une cause d'infertilité. À l'accouchement, par contre, un herpès génital actif
peut être une indication à une césarienne.
Polypes
: Des polypes endométriaux peuvent parfois diminuer les chances de grossesse et augmenter le risque
de fausse couche. Les hystéroscopies effectuées chez la patiente ont permis d'exclure un diagnostic
de polypes.
7.
Ces derniers peuvent-ils avoir une incidence sur les difficultés de Mme F.________ à tomber
enceinte et les difficultés pour cette dernière de mener une grossesse à terme ?
Les
polypes peuvent être une cause d'infertilité. Les polypes peuvent diminuer les chances de grossesse
et augmenter le risque de fausses couches.
8.
Quels éléments vous permettaient-ils d'envisager raisonnablement un tel traitement compte tenu
des valeurs cliniques, de l'âge de la patiente et de son histoire obstétricale ?
L'indication
pour une hystéroscopie diagnostique étaient les fausses couches à répétition.
Même si l'âge de la patiente était la cause la plus probable de la fausse couche, la patiente
avait subi plus de fausses couches que la probabilité statistique (100% - toutes les grossesses
s'étant terminées par des
fausses
couches - au lieu d'environ 40%). Ainsi, il était clairement indiqué d'exclure des obstacles
mécaniques par une hystéroscopie.
Les
éléments pour un pronostic favorable chez la patiente étaient :
-
Son anamnèse
:
-
Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans complications de la grossesse,
ni à l'accouchement, ni après l'accouchement.
-
Elle a toujours présenté des cycles très réguliers et sans anomalie.
-
Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (ni des myomes, ni des kystes, ni
de l'endométriose, etc.).
-
Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté après son désir
d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est malheureusement terminée en fausse couche).
-
Les résultats
des investigations d'infertilité
:
-
Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente : Le 18.3.2011 (âge
de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43 ans), l'analyse des hormones a montré une excellente
valeur de FSH de 7.6, les autres valeurs étaient également parfaitement normales (LH à
4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08) et une valeur d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être
également évalué comme bonne valeur, surtout au vu de son âge.
-
L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au niveau de l'utérus, des trompes
et des ovaires des deux côtés et montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de
8 follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge de la patiente.
-
Perméabilité tubaire intacte.
-
Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle bien, il y avait une légère
asthéno-tératozoospermie (légère diminution de la mobilité et des formes normales),
ce qui peut être traité par une insémination intra-utérine.
-
La patiente a très
bien répondu au traitement
: Avec un dosage
standard de 75 IU, la patiente a réagi à la stimulation ovarienne comme une patiente < 40
ans. A chaque cycle de stimulation, nous avons pu diagnostiquer la croissance de 1 à 2 follicules
! C'est la preuve que la réserve ovarienne était très bonne. Même en mars 2013 (elle
avait à ce moment 44 ans), avec le même dosage, ses ovaires ont répondu avec la croissance
de deux follicules (ovules) !
-
Survenue de grossesses
: En plus, la patiente a présenté rapidement après le début du traitement (stimulation
hors-FIV et insémination) une grossesse gémellaire (en août 2011). Une grossesse est un
premier succès d'un traitement d'infertilité (le bébé dans les bras est le succès
final). Elle a eu par la suite d'autres grossesses. Tous ces éléments montrent que la fertilité
relative chez cette patiente était bien supérieure comparée à la moyenne dans cette
tranche d'âge.
9.
Que signifient et que permettent d'évaluer les valeurs : LH, FSH, AMH, prolactine ?
La
FSH et la LH sont des gonadotrophines, hormones secrétées par l'hypophyse (centrale hormonale
dans le cerveau). La FSH stimule la croissance et la maturation du follicule/ovule et la LH déclenche
l'ovulation. L'AMH est une hormone secrétée dans les follicules (situés dans les ovaires).
La prolactine est également une hormone secrétée par l'hypophyse (centrale hormonale dans
le cerveau), sa fonction propre est la régularisation de l'allaitement.
Les
hormones FSH, LH, estradiol et AMH aident à évaluer la réserve ovarienne.
Le
dosage de l'hormone prolactine aide à évaluer un éventuel excès de production de
cette hormone, ce qui pourrait empêcher la croissance folliculaire en inhibant l'hormone FSH.
10.
Sachant que l'objectif d'une insémination intra-utérine est de créer les conditions favorables
à une fécondation naturelle, était-il raisonnable de penser, compte tenu des valeurs cliniques
propres à Mme F.________ au moment où les inséminations intra-utérines des 28 mars
et 31 août 2012 ont été pratiquées, que ce traitement avait des chances de favoriser
une grossesse ? Pour quelles raisons ? Merci d'objectiver médicalement votre réponse.
Le
pronostic chez Madame F.________ était nettement meilleur comparé à une autre patiente
de 43 ans. Les éléments favorables chez la patiente étaient :
-
Son anamnèse
:
-
Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans complications de la grossesse,
ni à l'accouchement, ni après l'accouchement.
-
Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
-
Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (ni des myomes, ni des kystes, ni
de l'endométriose, etc.).
-
Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté après son désir
d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est malheureusement terminée par une fausse couche).
-
Les résultats
des investigations d'infertilité
:
-
Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente : Le 18.3.2011 (âge
de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43 ans), l'analyse des hormones a montré une excellente
valeur de FSH de 7.6, les autres valeurs étaient également parfaitement normales (LH à
4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08), avec une valeur d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être
également évalué comme bonne valeur, surtout tenant compte de son âge.
-
L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au niveau de l'utérus, des trompes
et des ovaires des deux côtés et montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de
8 follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de la patiente.
-
Perméabilité tubaire intacte.
-
Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle bien, il y avait une légère
asthéno-tératozoospermie (diminution de la mobilité et des formes normales), ce qui peut
être traité par une insémination intra-utérine.
-
La patiente a très
bien répondu au traitement
: Avec un dosage
standard, la patiente a réagi à la stimulation ovarienne comme une patiente < 40 ans. A
chaque cycle de stimulation, nous avons pu diagnostiquer la croissance de 1 à 2 follicules ! C'est
la preuve que la réserve ovarienne était très bonne. Même en mars 2013 (elle avait
à ce moment 44 ans), avec le même dosage standard, ses ovaires ont répondu avec la croissance
de deux follicules (ovules) !
-
Survenue de grossesses
: En plus, la patiente a présenté rapidement après le début du traitement (stimulation
hors-FIV et insémination) une grossesse gémellaire en août 2011. Une grossesse est un
premier succès d'un traitement d'infertilité (le bébé dans les bras est le succès
final). Elle a eu par la suite d'autres grossesses. Tous ces éléments montrent que la fertilité
relative chez cette patiente était bien supérieure comparée à la moyenne dans cette
tranche d'âge.
11.
Le traitement par insémination intra-utérine était-il selon vous adéquat pour envisager
une grossesse compte tenu de la situation médicale personnelle de la patiente ? Cas échéant
quel autre traitement aurait-il pu être envisagé ?
Comme
déjà abordé sous point 1, la meilleure solution dans le cas de la patiente aurait été
un traitement de fécondation in-vitro (FIV). Ce traitement n'est par contre pas toujours facile
à accepter pour les couples, ceci pas seulement en raison des coûts (traitement pas du tout
pris en charge par les caisses maladie en Suisse). En général, un traitement FIV-ICSI est plus
facile à accepter par un couple avec un diagnostic d'obstruction des deux trompes chez Madame ou
d'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat chez Monsieur parce que, dans ces cas, il n'y a
pas d'autre choix qu'un traitement de FIV pour avoir un enfant biologique. Par contre, un couple qui
a déjà un enfant par conception spontanée et qui a eu d'autres grossesses par la suite,
a en général beaucoup plus de difficultés à accepter une autre conception que la
conception « in vivo » (dans le corps de la femme).
Le
choix / la décision du traitement, après une parfaite information concernant toutes les possibilités,
les chances, les risques et les coûts de chaque traitement, est toujours prise par le couple.
La recourante et l’intimée se sont déterminées sur les réponses de la Dre K.________
les 21 et 22 août 2019.
E n  d r o i t :
1.
La présente cause
est portée devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal par renvoi du Tribunal fédéral
pour complément d’instruction et nouvelle décision. Les questions relatives à la
recevabilité n’ont plus à être examinées.
2.
a)
Le litige porte sur la prise en charge par
O.________ des traitements d'inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont
a bénéficié F.________ les 28 mars et 31 août 2012.
b)
Dans son arrêt de renvoi (ATF 142 V 249),
le Tribunal fédéral a d’abord rappelé que la loi (LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] ou LPMA [loi fédérale
du 18 décembre 1998 sur la procréation médicalement assistée ; RS 810.11]) ne
fixait aucune limite d’âge à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte
ni mener une grossesse à terme, ce seul critère ne justifiant dès lors pas en soi de nier
le caractère efficace du traitement contre la stérilité et les troubles de la fertilité.
Il a en outre considéré que les constatations médicales étant actuellement divergentes
quant au moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il fallait
procéder à une évaluation individualisée fondée sur les composantes cliniques
propres à chaque patiente.
c)
Dans la présente cause, le Tribunal fédéral
a reproché aux premiers juges d’avoir statué sans disposer des éléments cliniques
nécessaires pour évaluer l’état de santé de l’assurée et se déterminer
sur l’efficacité du traitement. Il a en conséquence exigé que la Cour de céans
réclame l’entier du dossier médical de la patiente et fasse procéder à une
expertise, confiée en l’occurrence au Prof. P.________. Les parties ont encore été
entendues lors d’une audience et la Dre K.________ interpellée.
3.
a)
Aux termes de
l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations
comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier
ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal)
et les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits
par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien
(art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les prestations mentionnées aux arts. 25 à 31 LAMal doivent de
surcroît être efficaces, appropriées et économiques ; l'efficacité devant être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
b)
La maladie se définit comme
une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident
et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art.
3 al.1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1]). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte
de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung], in : Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
2
e
éd., p. 477 ch. 248).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas
nécessairement
avec la définition médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références).
Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soit considéré
comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie ("Krankheitswert")
ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires
des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail (sur ces notions, voir Andreas Traub,
Krankheitswert und Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht, in: Rechtsfragen zum
Krankheitsbegriff, 2009, p. 47 ss et Myriam Schwendener, Krankheit und Recht, thèse 2008, p. 105
ss, en particulier p. 110). Un traitement ou un examen médical est nécessaire lorsque l'atteinte
à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales que le patient a besoin
d'un soutien médical ou que le processus de guérison n'est plus possible sans un tel appui
ou du moins pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient
qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (TF 9C_465/2010 ; TFA  K 1/05
du 16 août 2005 consid. 1.2 ; Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG],
2010, ad art. 1a LAMal, n° 15 p. 10). La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose
également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent ainsi être
qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid.3.1 ; 129 V 32 consid. 4.2.1).
c)
Selon le Tribunal fédéral,
les troubles liés à la
fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être
remédié au moyen d'un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement
est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, le but étant l'induction d'une grossesse
et la naissance d'un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3, 121 V 289 consid. 5 et 6).
Il a en revanche précisé
que l'état corporel lié au développement naturel de l'être humain n'est pas compris
dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l'âge est un
phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C'est pourquoi les mesures
médicales visant l'amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de
la fertilité liée exclusivement à l'âge ne constituent pas le traitement d'une maladie
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3
e
éd. 2016, p. 495 n. 299), pas plus qu’une dysfonction érectile due à l’âge
n’entre dans la définition de la maladie (ATF 129 V 32 consid.4.3.2 ; Stéphanie Perrenoud,
La protection de la maternité, édition 2015 p. 105 et ss).
4.
a)
La question de l'âge peut également
entrer en ligne de compte dans l'évaluation du caractère efficace d'une prestation, à
condition qu'elle repose sur des critères médicaux (ATF 131 V 271 consid. 4 et les références
citées). A cette fin, il faut pouvoir se référer à des données médicales
largement admises. Une distinction valable relative à l'âge doit se fonder sur un motif d'ordre
clinique convaincant qui constituerait une justification objective et raisonnable (ATF 136 I 121 consid.
5.2 et les références citées).
b)
Comme l’a rappelé le Tribunal fédéral
dans son arrêt de renvoi publié aux ATF 142 V 249, consid 6.2.3, aucune distinction en fonction
de l'âge ne peut être trouvée dans la LAMal ni dans la LPMA. Dans le cadre de l'adoption
de cette loi, le Conseil fédéral avait par ailleurs expliqué que la procréation médicalement
assistée (PMA) était notamment réservée aux couples qui, en considération de
leur âge et de leur situation personnelle, paraissaient être à même d'élever
un enfant jusqu'à sa majorité (art. 3 al. 2 let. b du projet). Dans ce cadre, il a précisé
que le projet de loi ne contenait pas de limite d'âge déterminée. D'une part, la fixation
d'une telle limite aurait renfermé le danger qu'elle soit interprétée comme un droit à
bénéficier d'un traitement et que celui-ci soit régulièrement effectué aussi
longtemps que le seuil d'âge limite ne serait pas atteint. D'autre part, interdire l'accès
à la PMA à une personne pour le motif qu'elle a dépassé d'un jour ou de quelques
jours la limite d'âge légale n'était pas satisfaisant. Le Conseil fédéral avait
préconisé de donner la préférence à la solution consistant à laisser la
Commission nationale d'éthique pour la médecine humaine (CNE) la tâche de clarifier l'art. 3 al. 2 let. b LPMA
dans une directive. Il avait également expliqué que la ménopause fixait par exemple une
limite naturelle à la possibilité de procréer mais que dans la mesure où cette limite
variait d'une femme à l'autre, il existait une relativement grande différence entre les âges
auxquels les femmes l'atteignaient au sein de la population, créant ainsi une inégalité,
ce qui était une raison supplémentaire pour ne pas fixer de limite d'âge (Message du 26
juin 1996 relatif à l'initiative populaire "Pour la protection de l'être humain contre
les techniques de reproduction artificielle [Initiative pour une procréation respectant la dignité
humaine", PPD] et à la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée
[LPMA], FF 1996 III 197, 245 ch. 322.112).
c)
Ainsi, s’il est généralement
admis qu’au fur et à mesure de l'avancement de l'âge de la femme, les chances de procréer
diminuent, aucune limite n’étant prévue par la loi, ce seul critère ne saurait en
soi justifier la négation du caractère efficace du traitement contre la stérilité
et les troubles de la fertilité. Par ailleurs, il n'appartient pas au Tribunal fédéral
de fixer un âge maximum. Les constatations médicales étant actuellement divergentes quant
à l'éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en mesure de procréer,
il s'agit plutôt de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes
cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249, consid 6.3 et 6.4).
5.
a)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales
qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à
une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous
les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il
ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion
plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est
ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais
bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre
2017 consid. 3.4).
b)
S’agissant des rapports établis
par les médecins traitants de l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que,
selon l’expérience, la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient
à leur patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits dans un contexte
assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le tribunal de procéder à une
appréciation complète des preuves et de prendre en considération les rapports produits
par l’assuré, afin de voir s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur
la fiabilité et la validité des constatations du médecin de l’assurance (ATF 125
V 351 consid. 3b/bb et cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid.
3.3).
c)
En principe, le juge ne s'écarte pas sans
motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert
étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de
la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné (ATF
135 V 465 consid. 4.4 et les références citées). Selon la jurisprudence, peut constituer
une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions,
ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante
En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre
sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les
cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une
instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid.
3b/aa et les références citées ; TF 9C_719/2016 du 1
er
mai 2017 consid. 5.2.1 et les références
citées).
d)
Dans la présente cause, le Prof. P.________
a fait porter son expertise essentiellement sur des principes généraux tirés de la littérature
médicale, sans suivre les considérations du Tribunal fédéral, qui exigeait une approche
individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à la patiente. Ce n’est
au demeurant que sur interpellation de la juge en charge de l’instruction que l’expert a
répondu aux questions des parties, dans une seconde étape, se fondant à nouveau sur des
principes généraux théoriques, négligeant de se référer au  dossier
médical de la recourante. En outre, le rapport d’expertise ne fait nullement état des
documents sur lesquels l’expert se serait fondé. Ainsi, on ignore si ce dernier s’est
appuyé sur le dossier de la patiente pour rédiger son rapport.  On peut cependant en douter
dans la mesure où il indique par exemple en réponse à la question 10 de la recourante :
« (…)
Il existe
bien sûr d’autres étiologies de fausses-couches que seul un bilan complémentaire
peut explorer, comprenant en particulier une évaluation de la cavité utérine par un examen
dénommé hystéroscopie, un prélèvement endométrial afin d’éliminer
une infection chronique et la réalisation d’un caryotype chez les deux membres du couple
».
Or, la lecture du dossier transmis par le W.________ montre que ces examens ont été effectués,
soit une première hystéroscopie diagnostique en novembre 2011, à la suite de la fausse
couche gémellaire, un rapport anatomo-pathologique du 24 janvier 2012 évoquant les
résultats d’une biopsie d’endomètre sans signe d’endométrite chronique
et un courrier du 9 février 2015 évoquant un échec de culture sur le matériel
de la dernière fausse couche ne permettant pas la réalisation du caryotype. De même en
réponse à la question 4 posée par O.________, le Prof. P.________ indique : « (….)
On peut donc supposer que la
patiente a été reçue en février 2011, dans le cadre de cette prise en charge, soit
6 mois après la grossesse suivie d’une fausse couche obtenue en septembre 2010
».
Or, le dossier de la patiente transmis par le W.________ contient un courrier du 8 février
2011 de la Dre C.________ qui devait permettre à l’expert d’affirmer, et non de supposer,
que la prise en charge avait eu lieu en février 2011. A la question 6 de l’intimée,
l’expert indique les facteurs dont il faut tenir compte pour l’obtention d’une grossesse
(notamment le dosage de l’hormone antimüllérienne et compte des follicules), sans se
référer aux résultats hormonaux de la recourante elle-même, figurant pourtant au
dossier. On constatera encore que l’expert n’a relevé ni le fait que la patiente était
sous traitement neuroleptique (…), ni celui qu’elle souffrait d’herpès génital
(rapport du 2 mars 2011 de la Dre K.________ à la Dre C.________) ni encore qu’elle
présentait des condylomes (bilan d’infertilité du 23 juillet 2011), autant d’éléments
qui ressortent pourtant du dossier de la recourante. A cet égard, en réponse à la question
10 de la recourante, le Dr P.________ n’exclut nullement d’autres étiologies de fausses
couches que seul un bilan complémentaire permettrait d’explorer. Or conformément à
ce qui précède, on constate que certains de ces examens ont été faits sans que l’expert
ne s’y réfère ni n’en tire les conclusions utiles. De même, si l’expert
admet qu’un accouchement est un facteur favorable en termes de fertilité du couple, il indique
que l’évaluation de la réserve ovarienne de la patiente est nécessaire pour pouvoir
dire que cet accouchement est un facteur pronostic favorable d’une stimulation et insémination.
Pourtant il ne prend pas en considération les valeurs présentes au dossier. Enfin, il n’a
pas pris la peine de contacter le W.________ ou encore la Dre K.________, pas plus qu’il n’a
spécifié les raisons médicales objectives qui lui permettaient dans le cas particulier
de s’éloigner des conclusions de la Dre K.________, au demeurant médecin traitante.
Ainsi, les conclusions du rapport d’expertise du Dr P.________ et ses réponses aux questions
des parties sont par trop générales pour être utilisées et l’expertise ne répond
pas aux exigences du Tribunal fédéral. En fondant son rapport essentiellement sur une partie
de la littérature médicale relative aux troubles de la fertilité et mettant en avant le
fait que celle-ci diminue et le taux de fausses couches augmente avec l’âge, l’expert
ne fait que réitérer une vérité d’ores et déjà admise et tente de
poser une limite générale à la prise en charge d’un traitement prévu par l’OPAS
(Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31),
ce que tant le législateur que le Tribunal fédéral ont précisément voulu éviter.
Compte tenu de ce qui précède, ce rapport d’expertise, auquel on ne peut reconnaître
la valeur probante nécessaire ne permet pas à la Cour de céans de se déterminer de
manière définitive dans la présente cause, raison pour laquelle la Dre K.________ a été
interpellée également.
6.
Considérant
que seuls les phénomènes pathologiques altérant la santé d’un assuré entrent
en considération dans une prise en charge au sens de la LAMal (cf. consid. 3 supra), il convient
d’abord d’examiner la cause sous cet angle.
a)
Dans le cas particulier, il ressort du dossier
de la recourante qu’elle a donné naissance à un garçon en […] 2008 après
une première grossesse spontanée harmonieuse, et qu’en 2010, à la suite d’une
seconde grossesse spontanée qui s’est soldée par une fausse couche, la recourante s’est
adressée à la Dre K.________ qui exerçait alors son activité à l’Unité
de médecine de reproduction (UMR) du W.________. Ce qui précède, contrairement aux allégations
de l’intimée, ne signifie pas encore que seuls des phénomènes physiologiques influençaient
sa fertilité.
Le courrier du 22 mars 2011 du Service de planning familial du département de gynécologie obstétrique
et génétique du W.________ indique cependant que la recourante et son conjoint, parents d’un
premier enfant, ont été orientés à l’UMR à la suite d’une fausse
couche en septembre 2010, en raison de l’âge de la patiente. Les courriers adressés par
la Dre K.________ à l’intimée, figurant au dossier transmis par le W.________, ne mentionnent
pas non plus que la recourante aurait été porteuse d’une pathologie au sens juridique
du terme, susceptible d’influencer le début d’une grossesse. Au contraire, dans son
courrier du 23 mai 2011, la Dre K.________ indique être consciente de l’âge de sa
patiente (43 ans) tout en admettant que cette dernière dispose encore de bonnes valeurs hormonales,
ce qui permet plutôt de penser que l’insémination est requise pour des raisons uniquement
liées à son âge. Cette idée est encore renforcée par le courrier adressé
le 18 août 2011 par la Dre K.________ au médecin conseil de l’intimée,
lorsqu’elle indique: «
il
est sûrement juste que la fertilité baisse après 40 ans, mais l’âge exact auquel
il y a cette baisse varie quand même de femme à femme. Ainsi, il y a des femmes chez qui la
fertilité baisse déjà à l’âge de 35 ans et il y a d’autres qui ont
des valeurs hormonales qui, à l’âge de 40 ou 42 ans, sont équivalentes à un
âge de 35 ans. Ceci veut dire qu’il faut regarder les chances de fertilité individuellement
». A la question 1 du tribunal relative
à l’indication des inséminations artificielles litigieuses, la Dre K.________ a répondu
que les investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité,
l’âge de la patiente. L’absence d’une pathologie au sens juridique du terme a
encore été confirmée, lorsque la Dre K.________ a indiqué au tribunal que la
suspicion de fibrome sous muqueux ne s’était pas confirmée, que le traitement neuroleptique,
susceptible d’empêcher la croissance folliculaire, n’avait que peu voire pas d’effet
sur les valeurs hormonales de la patiente, qu’un herpès génital n’était pas
cause d’infertilité et que les hystéroscopies effectuées avaient permis d’exclure
le diagnostic de polypes pouvant parfois diminuer les chances de grossesse et augmenter le risque de
fausse couche. Tous les autres éléments pris en considération, notamment les valeurs hormonales,
la réponse positive à la stimulation ovarienne, la bonne réserve ovarienne, l’absence
d’anomalie au niveau de l’utérus et la perméabilité tubaire intacte, étaient
particulièrement favorables pour une patiente de près de 44 ans et les chances de réussite
d’une insémination artificielle en l’occurrence bonnes.
Enfin, s’agissant des fausses couches à répétition, bien que la recourante les considère
comme autant d’éléments pathologiques, rien au dossier ne permet de s’en convaincre.
A cet égard, on relèvera que la Dre K.________, qui a reçu l’assurée à
la suite de sa première fausse couche après une grossesse spontanée, n’a pas jugé
utile d’investiguer davantage et d’effectuer un bilan de fausse couche à répétition,
donnant vraisemblablement à penser que, comme elle l’indiquait dans ses différents courriers
à l’intimée, la problématique liée à l’âge de la patiente était
la cause la plus vraisemblable de ses difficultés à débuter une grossesse et à la
maintenir. A la question du tribunal à ce sujet, elle a au demeurant indiqué comme seul élément
objectivé du risque de fausse couche, l’âge de sa patiente.
Ainsi, il convient d’admettre au degré de la vraisemblance prépondérante que dans
le cas particulier de la recourante, la cause la plus vraisemblable de ses difficultés à tomber
enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses, ainsi que cela ressort
de son dossier. Il n’existait donc pas d’altération de la santé de la recourante
ayant valeur de maladie. Or, comme l’a rappelé le Tribunal fédéral (cf. consid.
3c supra), la diminution de la fertilité due uniquement à l'âge est un phénomène
physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C'est pourquoi les mesures médicales visant
l'amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée
exclusivement à l'âge ne constituent pas le traitement d'une maladie.
b)
Compte tenu de ce qui précède, la
question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation des traitements d’insémination
artificielle litigieux peut rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier.
Sur la base des motifs qui précèdent, c’est à juste titre que l’intimée
a refusé la prise en charge des inséminations pratiquées les 28 mars et 31 août 2012,
la cause du recours à ces dernières n’étant vraisemblablement pas d’origine
pathologique au sens de la LAMal.
7.
a)
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision sur
opposition entreprise confirmée.
b)
La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais judiciaires (art. 61
let. a LPGA). Il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, ni à la recourante qui
succombe (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let. g LPGA), ni à l’intimée, qui
n’y a pas droit en sa qualité d’assureur social (ATF 128 V 323).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition du 26 février 2014 est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
F.________,
‑
O.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :