vd_findinfo · AM 37/17 - 30/2017 · 2017-08-02 · fr

PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AUX FRAIS, POURSUITE POUR DETTES | 64 LAMal, 64a LAMal, 105b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 02.08.2017 AM 37/17 - 30/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
37/17 - 30/2017
ZE17.02606
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
2 août 2017
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
W.________
,
à [...], recourante,
et
O.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
E n  f a i t  :
A.
W.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en 1960, est affiliée depuis
le 1
er
janvier 2009 auprès d’O.________ (ci-après également : l'intimée) pour l'
assurance-obligatoire
des soins selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10),
selon le modèle « médecin de famille » (Police n° [...]), avec une franchise
de 300 fr. par année. Le montant des primes pour l'année 2016 s'élevait à 391 fr.
60 par mois jusqu’au 29 février 2016, puis à 371 fr. 60 à la suite de l’octroi
du subside.
O.________ a adressé à l’assurée trois factures, les 31 août 2016, 9 septembre
2016 et 7 octobre 2016, pour des montants de respectivement 67 fr. 70, 15 fr. 90 et 10 fr. 90 à
titre de participations aux coûts de l’assurance-maladie obligatoire (quote-part). Un rappel
du paiement de ces montants, majorés de 10 fr. de frais de rappel, soit au total 104 fr. 50, lui
a été adressé le 25 novembre 2016.
L’assurée n’ayant
pas réagi, O.________ a, par mise en demeure du 30 décembre 2016, exigé le paiement du
montant de 134 fr. 50, soit le montant de 104 fr. 50 majoré de 30 fr. de frais de sommation.
Le 28 février 2017,
O.________ a adressé à l'Office des poursuites de [...] une réquisition de poursuite pour
le montant total de 134 fr. 50 (soit 94 fr. 50 pour les participations aux frais médicaux plus
40 fr. de frais administratifs). Le 2 mars 2017, ledit office a notifié à l'intéressée
un commandement de payer pour ce montant, plus 33 fr. 30 de frais. L’assurée s’est opposée
au commandement de payer (poursuite n° [...]).
Par décision du 28 avril 2017, O.________ a prononcé la mainlevée de l'opposition au commandement
de payer (poursuite n° [...]).
L'assurée a formé opposition contre cette décision, faisant valoir des difficultés
à payer les factures de participations aux coûts. Elle a précisé avoir demandé
un arrangement de paiement, indiquant ne toucher qu’une petite rente d’invalidité qui
avait été diminuée.
Par décision sur opposition du 8 juin 2017, O.________ a rejeté l’opposition de l’assurée
et constaté être fondée à requérir la continuation de la poursuite n° [...]
pour le montant de 134 fr. 50, frais de poursuite non compris. L’assureur a notamment précisé
avoir rejeté les demandes d’arrangement de l’assurée au motif qu’il lui en
avait déjà accordé mais qu’elle n’avait pas respecté lesdits arrangements.
B.
Par lettre du 12 juin 2017, W.________ a recouru contre la décision sur opposition précitée.
Elle a observé pour l’essentiel qu’ayant des dettes et des poursuites, elle ne pouvait
pas payer les sommes demandées.
Dans sa réponse du 22 juin 2017, O.________ a conclu au rejet du recours, relevant notamment que
la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision
sur opposition, ni ne prouvait les avoir réglées.
Par réplique du 30 juin 2017, la recourante a affirmé avoir contesté les participations
et rappelé que sa situation financière ne lui permettait pas de les payer.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des
assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art.
58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile. Il se situe toutefois à
la limite de la recevabilité, la recourante se contentant d’exposer pour le moins succinctement
ses moyens.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000
fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances
sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 8 juin 2017 par l’intimée,
prononçant la mainlevée dans le cadre de la poursuite n° [...], concernant les factures
de participations aux coûts des 31 août, 9 septembre et 7 octobre 2016, augmentées
de frais administratifs.
3.
a)
Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble
de la population en Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance
pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ;
126 V 265 consid. 3b et la référence). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose
sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution
de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus
de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art.
64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend
un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent
la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal
annuel de la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27
juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève
à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour les enfants.
b)
En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des factures de participations aux
coûts de l’assurance-maladie pour des soins dispensés à la recourante à la
policlinique médicale du CHUV le 28 juin 2016 (facture du 31 août 2016 pour 677 fr. 45), ainsi
que par [...] du 12 au 13 juillet et du 9 au 29 août 2016 (factures des 9 septembre et 7 octobre
2016 pour 159 fr. 60, respectivement 109 fr.). L’on observe que les montants facturés à
la recourante à titre de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64
al. 1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante
en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont
été établies dans le respect des conditions légales. La recourante ne conteste ni
avoir bénéficié des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni
établit qu’elle les aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a
pas les moyens de s’en acquitter et qu’elle ne touche qu’une petite rente de l’assurance-invalidité.
Or d’une part, aucun élément au dossier n'indique que la recourante serait au bénéfice
d'éventuelles mesures de protection de l'adulte selon les art. 393 ss CC (Code civil suisse
du 10 décembre 1907 ; RS 210), de sorte qu'elle ne peut échapper à ses obligations légales
en matière d’assurance-maladie. D’autre part, si les rentes d’invalidité
sont effectivement insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur
la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi fédérale du 19
juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne dispense ou ne libère pas
la recourante du paiement des participations aux coûts et des primes d’assurance-maladie.
En effet, on rappelle que la loi sur l’assurance-maladie oblige l’assureur-maladie à
engager des poursuites lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations
aux coûts malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal, cf. infra). En cas de saisie
infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de défaut de bien (art. 149
LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a LP), ce qui lui permet le cas échéant de
réclamer la créance constatée auprès du débiteur qui revient à meilleure
fortune.
En définitive, le montant réclamé par O.________ à titre de participations aux coûts
dans le cadre de la poursuite n° [...] (67 fr. 70 + 15 fr. 90 + 10 fr. 90 = 94 fr. 50) est confirmé.
c)
Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou
des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée
d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe
des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré
ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil
fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8,
deuxième phrase).
Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations
aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité.
Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient
pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir
des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les
conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon
la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse
à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA
K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l'occurrence, les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à
la recourante les 31 août 2016 (à hauteur de 67 fr. 70), 9 septembre 2016 (à hauteur de
15 fr. 90) et 7 octobre 2016 (à hauteur de 10 fr. 90). La recourante disposait d'un délai de
30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée
lui a à bon droit adressé un rappel le 25 novembre 2016, impartissant un délai de
10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence
de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé une sommation le 30 décembre
2016 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à
défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à
son encontre, vu l'art. 64a al. 2 LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants
dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de
payer (poursuite n° [...]) le 2 mars 2017.
S’agissant des frais
administratifs réclamés en sus par O.________, ses conditions générales prévoient
à leur art. 17 que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel
et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par
conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs
à la charge de la recourante pour un montant total de 40 francs. Le montant de ces frais n'est par
ailleurs pas disproportionné.
d)
En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite
par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 31 août, 9 septembre et
7 octobre 2016. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs
sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
On précisera encore que l'intimée n'a à juste titre pas confirmé dans sa décision
sur opposition la perception d'intérêts moratoires sur les participations aux coûts échues,
que la décision de mainlevée du 28 avril 2017 prévoyait. En effet, ni l'art. 26 LPGA,
ni les art. 64 LAMal et 105a OAMal n'autorisent les assureurs-maladie à percevoir de tels intérêts
sur les participations aux coûts échues au sens de l'art. 64 LAMal, contrairement à
ce qui prévaut en matière de primes (TFA K 24/06 du 3 juillet 2006 consid. 3.2 ; K 40/05
du 12 janvier 2006 consid. 4.2.1 ; Gebhard
Eugster
,
Krankenversicherung,
in
: Meyer (édit.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sécurité sociale, 3
e
éd., Bâle 2016, n° 655, p. 607).
Enfin, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; cf. TFA K 88/05 du 1
er
septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas
l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
4.
a)
Vu ce qui précède, le recours est
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition rendue par O.________
le 8 juin 2017. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] est
ainsi levée.
b)
La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let.
a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61
let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 8 juin 2017 par O.________ est confirmée, en ce sens que
l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites
du district de [...] est levée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
W.________,
‑
O.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :