vd_findinfo · AM 50/08 · 2010-10-19 · fr

GARANTIE DE PRISE EN CHARGE, FINANCEMENT{AM}, NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT HOSPITALIER, URGENCE | 2 DVLAMal, 41 al. 2 LAMal, 41 al. 3 LAMal, 117 al. 1 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 19.10.2010 AM 50/08

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
50/08 - 39/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 octobre 2010
____________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mmes
Lanz Pleines et Röthenbacher
Greffier
:
M.              Laurent
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Cornelia Seeger Tappy, avocate à Vevey,
et
Service
de la santé publique
, à Lausanne, intimé.
_______________
Art.
41 al. 2 et 3 aLAMal; 93 al. 1 let. b, 117 al. 1 LPA-VD; 2 al. 1 DVLAMal
E n  f a i t  :
A.
B.________, domicilié à [...], dans le canton de Vaud, est né le 18 avril 1950. Il est
assuré en matière d'assurance maladie auprès d'I.________.
Du 19 mars au 13 octobre 2008, l'assuré a séjourné à l'Abbaye E.________, à
[...], dans le canton de Fribourg, période durant laquelle il a travaillé bénévolement,
notamment en effectuant des travaux de jardinage.
B.
a)
B.________ a été opéré, le 9 mai 2008, à l'hôpital P.________, site de
Fribourg, à la suite d’une fracture du col du fémur gauche. Le protocole opératoire,
signé par les Drs F.________ et K.________, respectivement chef de clinique et médecin-assistant,
mentionne notamment ce qui suit :
“INDICATION
La
fracture susmentionnée a été mise en évidence dans notre service d’urgence
suite à un traumatisme subi par le patient il y a une bonne semaine, lors d’un accident de
jardinage. Le patient parvenait encore à marcher à l’aide de cannes, avec fortes douleurs.
Au vu de son âge, nous lui conseillons la mise en place d’une prothèse totale de hanche
gauche. Le patient est informé du déroulement de l’intervention ainsi que des risques
per- et post-opératoires. Il nous donne son accord pour l’intervention et signe le formulaire
d’information et de consentement.”
L’assuré est resté hospitalisé du 6 au 19 mai 2008. Le motif d’hospitalisation
indiqué dans le rapport de sortie du 4 juin 2008 est le suivant :
“admission
d’urgence”
.
La facture finale de l'hôpital P.________ pour la prise en charge de l'assuré s'est élevée
à 21'910 francs. Par envoi du 15 octobre 2008, l'hôpital P.________ a requis de l'assuré
qu'il règle le solde qui n'était pas pris en charge par son assurance maladie, à concurrence
de 13'930 francs.
b)
Par décision du 19 mai 2008, le Service de la santé publique (ci-après : SSP)
a refusé la garantie de prise en charge financière de la part cantonale, telle que requise
le 16 mai 2008 par l'hôpital P.________, pour le motif que le traitement était réalisable
dans le canton de résidence du patient et que l’urgence n’était pas spécifiée.
c)
Dans une lettre du 6 juin 2008 adressée au SSP, le Dr C.________, médecin-chef de l'hôpital
P.________, et le Dr F.________ ont écrit ce qui suit :
“En
date du 05.06.2008, nous avons reçu un courrier de Madame [...], l’ex-épouse du patient
mentionné sous rubrique, nous informant de la décision négative prise par le service de
la santé publique concernant la garantie de paiement pour traitements extracantonaux.
C’est
pourquoi nous tenons à rappeler, par la présente, que toute fracture, par définition,
correspond à une urgence. Dans le cas qui nous occupe, le patient a subi un traumatisme lors de
travaux de jardinage. Il s’est rendu chez son médecin traitant, le Dr D.________, qui nous
l'a confié pour prise en charge. Après mise en évidence de la fracture à l’examen
radiologique et au vu des douleurs importantes décrites par le patient, l’indication à
l’implantation d’une prothèse de hanche était clairement donnée.
De
plus, il est à relever que lors de son entrée, Monsieur B.________ nous a indiqué habiter
à l'Abbaye E.________, à [...], donc le canton de Fribourg.
Compte
tenu de l’urgence de la prise en charge et de la situation personnelle du patient, nous vous prions
de bien vouloir reconsidérer votre position.”
d)
Par décision sur opposition du 20 juin 2008, le SSP a confirmé le refus de la garantie de prise
en charge financière de la part cantonale, estimant que les conditions de l’art. 41 al. 3
LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), dans sa teneur en
vigueur à l'époque, n’étaient pas réalisées.
C.
a)
B.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal des assurances en concluant implicitement
à l’octroi de la garantie de prise en charge financière de la part cantonale. Il soutient
que le critère de l'urgence était réalisé, dès lors qu'après avoir été
adressé à l'hôpital P.________ par le Dr D.________, il a été immédiatement
hospitalisé et immobilisé en attendant l'intervention du 9 mai 2008.
b)
Dans sa réponse du 17 septembre 2008, le SSP a conclu au rejet du recours. Il soutient que, médicalement,
une fracture est en principe une urgence, mais que la règle n’est pas absolue. Or, le service
intimé relève que la demande de garantie ne mentionnait ni l’urgence, ni le lieu, ni
la date de survenance de la fracture, ces éléments ainsi que le diagnostic étant pourtant
déterminants pour l’octroi ou le refus de garantie. De plus, le SSP soutient que, dans la
mesure où le recourant a été hospitalisé le 6 mai 2008, puis opéré le 9
mai suivant, l’opération n’était pas urgente, de sorte que le patient aurait pu
être admis à l’Hôpital de Payerne. En outre, selon le rapport opératoire daté
du 9 mai 2008, le traumatisme résultait d'un événement survenu une semaine avant
l'hospitalisation, ce qui confirme, de l'avis de l'intimé, qu'une fracture ne doit pas être
systématiquement considérée comme une urgence. Le SSP soutient encore que, dans un premier
temps, un traitement ambulatoire a été prescrit au recourant, puis qu’il s’est
rendu chez son médecin traitant, le Dr D.________, qui l’a adressé à l'hôpital
P.________. Cela démontre, pour l'intimé, qu'il s'agit d'un choix du patient et/ou du médecin
traitant.
c)
Dans sa réplique du 27 novembre 2008, le recourant a principalement conclu à la réforme
de la décision entreprise en ce sens que la garantie de paiement pour traitement extracantonal lui
est octroyée et, subsidiairement, à son annulation et au renvoi de la cause au SSP, afin qu'il
informe l'hôpital P.________ que B.________ avait sa résidence dans le canton de Fribourg au
moment de son hospitalisation.
d)
Dans sa duplique du 17 septembre 2008, l’intimé a maintenu ses conclusions en rejet du recours.
D.
a)
Interpellé en cours de procédure, le Dr D.________ a répondu, par envoi du 29 décembre
2009, que le recourant l’avait consulté le 6 mai 2008 en raison de douleurs de la hanche gauche
et qu’il était venu à pied à sa consultation. Le bilan radiologique montrant une
altération de la structure du col du fémur, le médecin avait adressé le recourant
au service des urgences de hôpital P.________, site de [...], pour complément d’investigation
et avis orthopédique pour la suite à donner. Il s’agissait du service d’urgences
le plus proche de son cabinet et du lieu où séjournait le patient. Au moment où il avait
adressé B.________ au service des urgences, il n'était pas du tout clair que le patient devrait
subir une intervention. Le Dr D.________ a indiqué qu'il ignorait que le recourant était
domicilié dans le canton de Vaud.
b)
Interpellé également, le Dr F.________ a répondu ce qui suit au questionnaire qui lui
avait été soumis :
"1.
Quel est le degré de douleurs liées à une fracture du col du fémur ?
Les douleurs sont importantes.
2.
Est-il usuel de devoir
rester immobile en chambre avec de telles douleurs?
Oui.
3.
Le cas de Monsieur B.________
nécessitait-il des soins immédiats ?
La prise en charge dans les premières 12 à 24 heures après admission d’un patient
présentant un tel diagnostic est habituelle.
4.
Considérez-vous que
les soins aient dû être administrés sans tarder ?
Voir question 3.
5.
Au vu de son état,
Monsieur B.________ était-il transportable dans un autre canton respectivement le canton de Vaud
?
Cette question est toute relative. En effet, dans l’absolu, le patient pourrait presque dans tout
état être transporté. Dans le cas de Monsieur B.________, un tel transport aurait été
lié à d’autres facteurs tels que des douleurs importantes.
6.
Etait-il possible ou approprié
d’imposer à l’assuré un tel rapatriement ?
Ethiquement, il est difficile de justifier un tel rapatriement.
7.
Un rapatriement dans le canton de Vaud a-t-il par ailleurs été envisagé avant ou après
l’opération ?
Inconnu.
8.
Monsieur Dutoit a-t-il été informé du risque de surcoûts liés à une hospitalisation
hors du canton de domicile ?
Dans un cas accident (fracture du col du fémur), les frais d’hospitalisation et de traitement
sont à la charge de l’assurance et du canton.
9.
Pourquoi une demande de garantie de paiement pour traitement extracantonal n’a-t-elle été
adressée que le 16 mai 2008 au canton de Vaud, soit après l’intervention du 9 mai 2008
?
Cette question est à adresser à notre administration.
10.
Une telle demande est-elle généralement faite avant ou après l’intervention ?
Cette question est également à poser à notre administration.”
c)
Par lettre du 5 février 2010, le recourant s'est déterminé sur ces éléments.
Il a requis que le Dr K.________, auquel avait été adressé le même questionnaire
qu’au Dr F.________, mais qui n’y avait pas répondu, soit interpellé à nouveau.
Il a également demandé que le Dr F.________ précise sa réponse à la question
8 et que l’administration de l'hôpital P.________ soit invitée à se prononcer sur
les questions de son ressort.
Egalement invité
à se déterminer, le service intimé a uniquement confirmé ses conclusions en rejet
du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le recours est dirigé contre une décision du SSP refusant l'octroi de la garantie de paiement
pour traitement extracantonal, fondée sur l'art. 41 al. 3 aLAMal.
b)
A teneur de la disposition transitoire de l’art. 117 al. 1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), en vigueur depuis le 1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les autorités administratives et de justice administratives
à l’entrée en vigueur de cette législation sont traitées selon cette dernière.
La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour
statuer en matière de recours contre les décisions prises par le SSP relatives à l'application
de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 93 let. b LPA-VD et 2 al. 1 DVLAMal (décret du 23 septembre 1997
relatif à l’application dans le Canton de Vaud de l’article 41, alinéa 3, de la
loi fédérale sur l’assurance-maladie, RSV 832.071]). Elle doit statuer à trois juges,
quelle que soit la valeur litigieuse, conformément à l’art. 2 al. 2, 1ère phrase,
DVLAMaI, en vigueur depuis le 1
er
janvier 2009, qui déroge ainsi à l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD.
c)
La compétence et
la procédure en matière de prétentions fondées sur l’art. 41 al. 3 LAMaI sont
du ressort des cantons (ATF 123 V 290; TFA K_39/04 du 26 avril 2005 c. 2.1b). En l’espèce,
cette procédure a été respectée et la décision entreprise a été rendue
ensuite d'une procédure d'opposition initiée par l'hôpital P.________, qui, par lettre
du 6 juin 2008, a requis du service intimé qu'il reconsidère sa décision du 19 mai précédent
refusant la garantie de prise en charge financière de la part cantonale. Le SSP a rendu une nouvelle
décision, le 20 juin 2008, qu'elle a adressée, sous pli simple, à l'hôpital P.________
et au recourant. Celui-ci a recouru contre cette décision dans le délai légal de trente
jours (art. 2 al. 2 DVLAMaI dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2008). Ce recours, adressé
en temps utile auprès de l'autorité compétente, est donc recevable à la forme. Le
recourant a en outre qualité pour recourir contre une décision qui le touche directement (art.
1 al. 2 DVLAMaI en relation avec l’art. 75 LPA-VD).
2.
Est litigieuse la prise en charge par l’Etat de Vaud, singulièrement par le SSP, de la différence
de coûts résultant de l’hospitalisation du recourant dans le canton de Fribourg.
3.
a)
L'art. 41 LAMal a été modifié par la loi du 21 décembre 2007 (RO 2008 p. 2049), entrée
en vigueur le 1
er
janvier 2009. D’après la jurisprudence, la législation applicable en cas de changement
de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l’état
de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques
(ATF 130 V 156 c. 5.1; ATF 128 V 315 c. 1e/aa; ATF 127 V 467 c. 1). La présente cause est donc régie
par l’art. 41 aLAMaI, dans sa teneur antérieure à la modification entrée en vigueur
1
er
janvier 2009, qui était la suivante :
"
1
L'assuré a le libre choix
entre les fournisseurs de prestations admis et apte à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire,
l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence
ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier,
il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où
réside l'assuré.
2
Si, pour des raisons médicales,
l’assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge
les coûts d’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont
réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires
ne peuvent être fournies :
a.
au lieu de résidence ou
de travail de l’assuré ou dans les environ
s, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;
b.
dans le canton où réside
l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou
dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où
réside l’assuré, en application de l’art. 39, al. 1, let e.
3
Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt aux services d’un hôpital
public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence,
ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l’hôpital
applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l’art. 72 LPGA est applicable par analogie
et confère un droit de recours au canton de résidence de l’assuré. Le Conseil fédéral
règle les détails."
b)
L’art. 41 al. 2 et 3 aLAMaI ne définit pas ce qu’il faut entendre par cas d’urgence.
En revanche, l’art. 36 al. 2 OAMaI (l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie;
RS 832.102) contient une définition du cas d’urgence en ce qui concerne la prise en charge
par l’assurance obligatoire des soins du coût des traitements effectués à l’étranger
(cf. ATF 131 V 271). Selon cette disposition réglementaire, il y a urgence lorsque l’assuré,
qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical
et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié (deuxième phrase); il n’y a
pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre
ce traitement (troisième phrase). Par analogie, il faut considérer qu’il y a cas d’urgence
justifiant l’application d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier hors du canton de
résidence lorsque des soins médicaux doivent être administrés sans tarder et qu’il
n’est pas possible ou pas approprié d’imposer à l’assuré de retourner
dans son canton de résidence (TFA  K 81/05 du 13 avril 2006 c. 5.1; TFA K 128/01 du 14
octobre 2002 c. 4.1, publié in RAMA 2002 n° KV 231 p. 475; Eugster, Krankenversicherung,
in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, tome XIV, Soziale Sicherheit, 2
e
éd., n. 318).
En revanche, le canton de résidence de l’assuré n’est pas tenu de prendre en charge
la différence de coûts en cause lorsqu’il existe un lien de connexité matériel
et temporel entre une atteinte à la santé requérant des soins urgents dans un hôpital
public ou subventionné hors du canton de résidence de l’assuré et un traitement
administré hors du canton de résidence pour des raisons autres que médicales (au sens
de l’art. 41 al. 3 aLAMaI). Ce lien de connexité est donné en particulier lorsque la
situation d’urgence survient à l’occasion d’un traitement administré hors
du canton. Il n’est pas déterminant que la maladie nécessitant l’aide médicale
urgente ait été prévisible ou même qu’il ait existé une certaine probabilité
qu’elle survînt (TF K 81/05 du 13 avril 2006 c. 5.3); il suffit en principe que l’atteinte
à la santé nécessitant une prise en charge en urgence fasse partie des risques possibles
de l’intervention médicale volontaire effectuée hors du canton de résidence. Constituent
de tels risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées par le traitement volontaire
administré hors du canton de résidence. Il n’est pas déterminant à cet égard
qu’il existe probablement, voire au degré de la vraisemblance prépondérante, un
lien de causalité naturelle entre l’atteinte à la santé qui commande des soins d’urgence
et le traitement préalable (hors du canton de résidence), ou que cette atteinte soit au contraire
considérée comme une maladie indépendante du point de vue thérapeutique et diagnostique.
Il n’en va différemment que s’il apparaît, au degré de la vraisemblance prépondérante,
que la maladie nécessitant une prise en charge en urgence serait également survenue sans le
traitement volontaire pratiqué hors du canton (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 c. 2.2 et la
réf. citée
c)
Est par ailleurs réputée raison médicale au sens de l’art. 41 al. 3 aLAMaI le fait
que les soins médicaux requis par l'état de santé de l'assuré ne peuvent pas être
fournis dans son canton de résidence. Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de
résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique, ou lorsque le traitement qui est proposé
n’apparaît pas adéquat (cf. TF K 14/04 du 22 juin 2005 c. 4.1).
4.
En l’occurrence, le recourant séjournait depuis le 19 mars 2008, pour quelques mois, dans
le canton de Fribourg. Selon les pièces du dossier, à la fin du mois d'avril 2008, il a fait
une chute dans le jardin de l'Abbaye E.________. Le 6 mai 2008, alors qu’il ressentait de fortes
douleurs, il a consulté le Dr D.________, lequel n’a pas diagnostiqué de fracture mais
une altération de la structure du col du fémur. Ce médecin a envoyé son patient au
service des urgences de l'hôpital P.________, où l'existence d'une fracture du col du fémur
a été constatée. On ne se trouve donc pas dans une situation similaire à cette examinée
par le Tribunal fédéral dans l'arrêt du 31 mars 2009 (9C_812/2008) précité.
Le recourant ne s’est en effet pas rendu dans le canton de Fribourg pour y suivre un traitement
qui aurait entraîné des complications.
Ensuite du diagnostic
de fracture du col du fémur, le recourant a été immédiatement hospitalisé, puis
opéré le 9 mai 2008. En pareilles circonstances, il serait apparu inapproprié d’imposer
au recourant, compte tenu de son état, de se rendre dans le canton de Vaud pour y subir l'opération
réalisée le 9 mai 2008 à l'hôpital P.________ et, par conséquent, de lui refuser
l'hospitalisation dans ce dernier établissement. Le Dr F.________ a en effet clairement indiqué
que, le 6 mai 2008, le recourant souffrait d'importantes douleurs et qu'il était usuel, en pareille
situation, d'immobiliser le patient en chambre. En outre, même si la demande de garantie était
incomplète à cet égard, force est de constater, au vu de la documentation médicale
produite ultérieurement, que la situation d’urgence était réalisée. La garantie
demandée doit donc être octroyée.
Ainsi, il apparaît
que le dossier est suffisant pour permettre à la cour de céans de statuer en pleine connaissance
de cause. Il n’y a dès lors pas lieu d’ordonner le complément d’instruction
requis par le recourant, puisque de nouvelles mesures d'instruction ne seraient pas susceptibles de modifier
l'appréciation de la cour de céans (cf. ATF 134 I 140 c. 5.3, JT 2009 I 303; ATF 130 II 425
c. 2.1; ATF 122 II 464 c. 4.a, JT 1997 I 786).
5.
En définitive, le
recours doit être admis et la décision attaquée réformée en ce sens que la garantie
de paiement pour traitement extracantonal est accordée.
Il n'y a pas lieu de percevoir
des frais judiciaires (art. 99 et 91 LPA-VD).
Le recourant, qui obtient
gain de cause et a procédé avec l'assistance d'un avocat, a droit à des dépens,
qui
doivent être fixés, sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance
et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA), et mis à la charge du service intimé
(art. 55 al. 2 LPA-VD), par 2'000 francs.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 20 juin 2008 par le Service de la santé publique est réformée
en ce sens que la garantie de paiement pour le traitement extracantonal, soit le traitement prodigué
à l'hôpital P.________ du 6 au 19 mai 2008, est accordée.
III.
Le présent arrêt est rendu sans frais.
IV.
L'intimé Service de la santé publique versera au recourant B.________ la somme de 2'000 (deux
mille francs) à titre de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Cornelia Seeger Tappy (pour B.________),
‑
Service de la santé publique,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :