vd_findinfo · AMC 40/07 - 3/2012 · 2011-12-21 · fr

DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE COLLECTIVE | 33 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.12.2011 AMC 40/07 - 3/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
40/07 - 3/2012
ZN07.039268
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
21 décembre 2011
__________________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              Mme
Pasche et M. Monod , assesseur
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à Pully, recourante, représentée par Me Christian Lüscher, avocat à Genève,
et
D.________
SA
, à Zurich, intimée, représentée
par Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
33 LCA
E n  f a i t  :
A.
K.________ est née le 15 février 1974. Elle a accompli une formation professionnelle d’assistante
de direction (en 1996). Elle a complété cette formation notamment en obtenant un diplôme
SAWI (centre suisse d’enseignement du marketing, de la publicité et de la communication) de
généraliste en marketing.
Du 6 septembre 2004 au 31 janvier 2006, K.________ a été employée par la société
H.________ Sàrl (ci-après: H.________ Sàrl), à Genève (Petit-Lancy), en qualité
de coordinatrice marketing. L’employeur a mis fin aux rapports de travail, en la licenciant le
16 novembre 2005. K.________ a saisi le 26 juillet 2006 la juridiction des prud’hommes du canton
de Genève. Il a finalement été jugé que le congé était abusif (arrêt
de la Cour d’appel de la juridiction des Prud’hommes de Genève du 29 juin 2009).
B.
La société H.________ Sàrl a conclu en 2002 avec Y.________ SA (ci-après: Y.________
SA) un contrat d’assurance maladie collective (police n° 3'014'333) prévoyant le versement,
aux membres du personnel d’un groupe dont faisait partie K.________, d’une indemnité
journalière en cas de maladie, au maximum pendant 700 jours, dès le 31
e
jour de maladie; l’indemnité journalière correspond à 90 % du salaire de la personne
assurée.
Les conditions générales de Y.________ SA (CGA) pour l’assurance maladie collective définissent
ainsi les « maladies assurées » (art. 17 let. a) :
« Par maladie au sens de l’assurance,
il faut entendre tout trouble involontaire de la santé, médicalement décelable, qui a
comme suite une incapacité de travail de min. 25 % et qui n’est pas la conséquence d’un
accident.
La maladie
dans le sens de cet article commence par l’incapacité de travail minimale […]. »
Après une fusion conclue en 2005 entre Y.________ SA et D.________ SA (ci-après: D.________
SA) cette dernière compagnie est devenue l’assureur de H.________ Sàrl, s’agissant
de la police précitée.
C.
Par une déclaration du 8 septembre 2005, H.________ Sàrl a annoncé à D.________ SA
une incapacité de travail de K.________ ayant débuté le 18 juillet 2005.
D.________ SA a demandé des informations au médecin traitant, la Dresse C.________, spécialiste
en médecine interne, à Lausanne. Ce médecin a remis un rapport le 28 octobre 2005, où
il est fait état notamment des diagnostics de lombalgies chroniques et d’état dépressif
réactionnel sur fond de fatigue chronique. Une incapacité de travail totale a été
attestée, de manière répétée, par la Dresse C.________.
A la demande de la Dresse C.________, K.________ a été examinée le 30 novembre 2005 par
le Prof. B.________, neurochirurgien, qui a retenu en substance que les problèmes lombaires (hémangiome
vertébral de L2, discopathie modérée L5-S1) n’avaient pas d’influence sur
la capacité de travail, le problème à régler étant plutôt lié à
un « burn-out pénible avec perte de sa place de travail ».
La Dresse C.________ a adressé à D.________ SA un nouveau rapport médical le 11 janvier
2006. Elle a rappelé les problèmes de santé de K.________ «s’aggravant dans
un contexte d’état dépressif réactionnel sévère». La capacité
de travail restait nulle (0 %) jusqu’au 1
er
mars 2006, où l’on envisageait une reprise progressive. Un médicament anti-dépresseur
(Cipralex 10 mg) a été prescrit et pris depuis février 2006.
Un inspecteur de sinistres de D.________ SA a rencontré K.________ (la personne assurée) le
14 mars 2006. Celle-ci a expliqué sa situation par un burn-out dû aux conditions de travail
auprès de H.________ Sàrl (stress, fatigue, mobbing).
D.
D.________ SA a demandé à la personne assurée de se soumettre à un examen par des
médecins mandatés par elle (conformément à l’art. 8 des CGA).
Un premier examen a été effectué le 22 avril 2006 par le Dr X.________, spécialiste
en médecine interne, à Yverdon-les-Bains. Les conclusions de son rapport sont les suivantes
:
"Attitude
et proposition
:
MIle K.________
tentera de donner, de manière probablement parfaitement inconsciente, une image de femme forte,
hyperactive et battante aux nombreuses relations professionnelles et sociales alors qu’elle est
probablement beaucoup plus sensible, immature, en recherche d’identité et fragilisée
par un parcours professionnel dans le cours duquel elle connaîtra plusieurs postes et affectations
de courtes durées, des échecs et une longue période difficilement vécue de recherche
d’emploi dans le cadre du chômage.
A partir de
septembre 2004, elle trouvera un nouvel emploi dans le cadre duquel elle s’investira de manière
très importante sans qu’elle puisse avoir le sentiment d’en retirer respect, soutien,
considération et reconnaissance.
Cette situation
entraînera le développement secondaire d’une symptomatologie anxieuse et dépressive
qui sera initialement masquée par de nombreuses somatisations chez une patiente qui longtemps refusera
d’admettre et d’entendre le caractère essentiellement psychique de ses troubles et la
nécessité d’un traitement antidépresseur adéquat qu’elle finira par accepter
après plus de 6 mois d’évolution à un dosage actuel cependant insuffisant. L’évolution
actuelle apparaît ainsi extrêmement lentement favorable chez une patiente qui demeure toujours
extrêmement ambivalente.
Dans ce contexte,
il apparaît important que le traitement antidépresseur entrepris soit optimalisé en augmentant
sa posologie tout en intensifiant la prise en charge psychothérapeutique effectuée par son
médecin traitant et en recourrant à l’aide d’un spécialiste jusqu’à
ce jour refusée.
Dans ce cadre,
il y aura lieu de poursuivre I’AT complet durant les 6 semaines a venir.
A partir du
début du mois de juin 2006, la question d’une reprise professionnelle pleine et entière
dans le cadre du chômage devra être posée.
[…]
Il ne m’apparaît
ce jour aucune affection somatique rhumatologique ou cardiologique susceptible d’amputer sa capacité
professionnelle."
Le 15 juin 2006, le Dr G.________, spécialiste en psychiatrie-psychothérapie, à Genève,
a été mandaté par D.________ SA pour une expertise psychiatrique. L’expert mentionne
dans son rapport qu’il s’est entretenu le 4 juillet 2006 avec la personne assurée ainsi
que, le 14 juillet 2006, par téléphone avec le Dr J.________. Les conclusions de l’expertise
psychiatrique sont les suivantes (p. 10 ss) :
"DIAGNOSTIC
Argumentaire
Pour rappel,
le Docteur X.________ avait parlé d’un trouble anxieux et dépressif de degré moyen,
réactionnel à des difficultés professionnelles.
Actuellement,
on retrouve cette dimension réactionnelle dans les symptômes qui paraissent vite exacerbés
par tout ce qui peut rappeler le monde du travail. Cela renvoie normalement à un trouble de l’adaptation
qui apparaît suite à des facteurs de stress, d’une part, et qui disparaît lorsque
les facteurs de stress sont mis de côté, d’autre part.
En l’occurrence,
l’expert penche plutôt pour un épisode dépressif léger car la symptomatologie
parait continue, en particulier l’asthénie, malgré le fait que le facteur de stress commence
à être lointain.
Code diagnostique
CIM-10
F32.01 Épisode
dépressif léger avec syndrome somatique.
4. QUELLE EST
LA CAPACITE DE TRAVAIL ACTUELLE RAISONNABLEMENT ADMISSIBLE EN RAPPORT AVEC LA PROFESSION EXERCEE (ASSISTANTE
DE DIRECTION)? CETTE CAPACITE DE TRAVAIL EST-ELLE SUSCEPTIBLE D’ETRE
AUGMENTEE ?
SI OUI, A PARTIR DE QUAND ET A QUEL TAUX?
La capacité
actuelle de travail paraît encore de 100% dans la profession d’assistante de direction.
Cette appréciation
peut paraître surprenante vu le traitement mis en place et l’amélioration en cours. Toutefois,
les traits de personnalité anxieux et obsessionnels, comme c’est le cas ici, trouvent parfois
des évolutions plus lentes en ce qui concerne la dépression de même que les psychothérapies
brèves dans ces situations.
Le fait que
la patiente ait encore dû se battre pour faire un dossier assez lourd peut expliquer en partie la
persistance des symptômes.
On pourra aussi
certainement mieux tourner la page en admettant une reprise de travail exigible au 1
er
août 2006, puisque ce sera le moment où la patiente aura déjà achevé la conciliation
au TRIBUNAL DES PRUD’HOMMES.
Vont contre
la reprise de travail les faits que la patiente fut longuement au chômage et que ses prestations
en termes d’indemnités d’assurance sociale ne doivent pas être très avantageuses.
Or, on connaît dans ce type de situation des risques de chronification des plaintes alors même
que les capacités fonctionnelles reviennent.
En conclusion,
l’expert pense qu’avec l’évolution normale des choses, en étant encore ménageant,
la reprise de travail est possible à 100% au 1
er
août 2006.
5. UN TRAITEMENT
MEDICAL PEUT-IL AMELIORER L’ETAT DE SANTE DE L’ASSUREE ET PAR CONSEQUENT SA CAPACITE DE TRAVAIL?
LE CAS ECHEANT, LEQUEL, DANS QUEL MESURE ET AVEC QUEL PRONOSTIC?
Oui. Le traitement
médical peut encore être amélioré si tant est que l’assurée le veuille
bien.
En l’occurrence,
on peut maintenant augmenter la posologie du Cipralex® (escitalopram) à un comprimé par
jour, puisque la patiente a passé la période la plus dure durant laquelle les effets secondaires
sont assimilés.
Le cas échéant,
on peut aussi penser à une potentialisation du traitement en adjoignant un somnifère à
effet sédatif, le soir au coucher, ce qui aura encore l’avantage d’améliorer le
sommeil. On peut songer à ce sujet au Remeron® (mirtazapine) 15 mg au minimum, voir 30 mg ou
plus.
En cas de retard
de rémission, comme on le voit ici, la psychothérapie est parfaitement indiquée et bien
documentée, qu’elle soit psychodynamique ou cognitivo-comportementale.
En principe,
le pronostic est bon, mais on se souviendra qu'il existe aussi des facteurs de résistance à
l'amélioration, lesquels sont sans doute inconscients.
Enfin, puisque
l'arrêt de travail est totalement dû à des motifs psychiques, il paraît raisonnable
que ce soit uniquement le Dr J.________ qui délivre les certificats d'arrêts de travail. Cela
évitera un certain éparpillement des responsabilités et focalisera bien l'attention sur
la symptomatologie anxieuse et dépressive ainsi que sur la problématique de ce rapport."
E.
D.________ SA a versé des indemnités journalières, en relation avec la maladie de la personne
assurée, à partir du 17 août 2005 (le 31
e
jour de maladie)  jusqu’au 31 juillet 2006, soit durant 349 jours. D’après le dernier
décompte de l’assurance, le montant de l’indemnité était de 255 fr. 85.
Ce paiement était fondé sur la clause contractuelle figurant à l’art. 23 let. a
des CGA, aux termes duquel « Y.________ SA paie l’indemnité journalière convenue
pendant la durée de l’incapacité de travail attestée par le médecin, mais au
plus tôt après l’expiration du délai d’attente indiqué dans la police
» (en l’occurrence 30 jours).
Les indemnités journalières ont ainsi été versées y compris pour une période
postérieure à la fin des rapports de travail. L’art. 19 let. c des CGA (sous-titre: «
Cas d’assurance qui ne sont pas encore réglés à l’extinction de la couverture
d’assurance ») dispose en effet que « Y.________ SA continue de fournir ses prestations
au-delà de cette date (prestations après extinction), mais au maximum encore pour la durée
des prestations mentionnée dans la police, mais tout au plus jusqu’à l’attribution
d’une rente selon la loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse,
survivants et invalidité (LPP) et seulement si l’assuré ne passe pas dans l’assurance
individuelle ».
F.
Le 25 septembre 2006, la Dresse C.________ a écrit au médecin-conseil de D.________ SA (Dr
N.________) pour signaler qu’elle se « distan[çait] quelque peu de l’avis de l’expert
[Dr G.________] au sujet de la gravité de l’état dépressif »; pour elle, la
capacité de travail était toujours de 0 %.
Le 4 octobre 2006, le Dr D.________, à Lausanne, psychiatre traitant de l’assurée depuis
le 9 mai 2006, a rédigé un rapport en réponse à des questions de l’avocat de
l’assurée (questions qui lui avaient été envoyées le 18 septembre 2006). Il
a en particulier écrit ceci, après avoir indiqué que l’on retrouvait chez l’intéressée
« tous les éléments qui font parler de dépression sévère »:
"5.
A
quel pourcentage évaluez-vous la capacité de travail de Mme K.________, compte tenu de son
état général de santé?
A mon avis,
après avoir suivi Mme K.________ depuis plus de 4 mois, compte tenu de l’impression clinique
et de l’évolution, j’estime actuellement sa capacité de travail à 0%.
6.
Avez-vous
d’autres commentaires sur l’état général de santé de Mme K.________ ainsi
que sur sa capacité actuelle et future de travail
?
Mme K.________
possède des ressources importantes mais actuellement son « capital énergétique »)
est effondré. Si on ne respecte pas « le temps de récupération psychique »,
on empêche les processus de « réparation » de se faire normalement. Remettre cette
personne dans une activité professionnelle à 100% aujourd’hui c’est aller contre
le processus de guérison, risquer d’aggraver et de prolonger la pathologie ainsi que l’arrêt
de travail, et rendre une remise en activité bien plus compliquée. Pour prendre une image un
peu caricaturale, c’est comme si on voulait refaire marcher trop vite quelqu’un qui a de
grosses plaies non cicatrisées sur les jambes. La marche forcée non seulement retardera ou
empêchera la cicatrisation mais en plus exposera à des complications.
Par contre
si l’on respecte le délai nécessaire à cette « récupération psychique
», qui implique une période d’arrêt de travail à 100%, couplée à
un travail psychothérapeutique, le pronostic de reprise de travail semble bon chez cette personne.
Pour une même
symptomatologie, pour les mêmes diagnostics, il conviendra parfois de remettre rapidement la personne
au travail et d’autres fois de l’en éloigner, en tenant compte du caractère unique
de la situation et de la personne.
Dans ce cas
je pense donc que c’est une erreur d’estimer une aptitude au travail de 100% en l’état
actuel des choses.
7.
Quels
sont vos commentaires s’agissant de l’expertise du Dr G.________
?
Je suis surpris
des conclusions estimant que Mme K.________ est apte à travailler à 100% depuis le 1
er
août 06, ainsi que l’impression d'une symptomatologie peu marquée. Les conclusions de
l’expertise ne correspondent pas à ma vision de la situation.
De mon point
de vue il y a des éléments importants à prendre en compte et qui, de ce que j’ai
lu dans l’expertise, ne sont pas connus de l’expert.
Il y a par
exemples de grandes fluctuations de l’humeur durant une séance de thérapie en fonction
du contenu sur lequel on dirige l’attention de Mme K.________, de même que d’une séance
à l’autre en fonction des évènements de la semaine. De ce fait on se trouve parfois
devant une présentation qui fait relativement bonne figure puis devant un tableau où toute
la pathologie actuelle réapparaît, avec un tableau d’épuisement et de symptômes
sévères du registre dépressif. Cette labilité émotionnelle et sa durée
dans le temps montrent toute la fragilité psychologique actuelle de Mme K.________. Il y a également
des difficultés de concentration qui sont nettement au-delà du cadre d'une dépression
dite légère et qui persistent.
Comment peut-on
avoir connaissance de ces aspects qui se voient sur un certain laps de temps ou dans un travail psychothérapeutique,
au cours d’un seul entretien d’expertise, sans avoir pris connaissance de l’avis du
psychiatre qui suit cette personne?
Je suis également
surpris du fait que l’on fasse peu de cas de l’avis du Dr C.________, qui pourtant connaît
bien la patiente, et qui estime actuellement qu’un arrêt de travail à 100% est justifié
et que le tableau clinique est également plus marqué que ce que laisse entendre l’expertise."
G.
Par l’intermédiaire de son avocat, K.________ a écrit à D.________ SA pour critiquer
à plusieurs égards le rapport d’expertise du Dr G.________. Ce médecin a été
invité à se déterminer sur ces critiques et il a rédigé une prise de position
le 28 décembre 2006. Il en ressort notamment les points suivants :
Avant de rédiger son rapport, le Dr G.________ a cherché en vain à parler au Dr J.________,
psychiatre à Yverdon-les-Bains (et non pas au Dr D.________); il a laissé un message sur son
répondeur. Il n’y a donc pas eu d’entretien avec ce médecin, qui n’était
pas le psychiatre traitant, mais le Dr G.________ ne fonde quoi qu’il en soit pas ses rapports
d’expertise sur un entretien téléphonique avec un psychiatre traitant.
A propos du rapport du Dr D.________, le Dr G.________ relève en substance que ce psychiatre s’est
exprimé avec beaucoup de réserve et de prudence quant au caractère sévère de
la dépression et au registre traumatique. Le Dr G.________ a conclu ainsi :
« Je suis bien d’accord que l’assurée
a une certaine fragilité psychologique, qu’elle est sujette aux fluctuations de l’humeur
et qu’elle traverse une période difficile dans sa vie. Pour autant, elle n’a pas les
symptômes d’une maladie psychiatrique dûment recensée, ni, conséquemment, une
incapacité de travail avérée sur le plan psychiatrique ».
Le 10 janvier 2007, D.________ SA a écrit à l’avocat de la personne assurée en maintenant
sa position, à savoir que l’incapacité de travail avait pris fin au 31 juillet 2006 au
plus tard.
H.
L’assurée a demandé à la Dresse F.________, psychiatre à Gland, de rédiger
un rapport médical à son sujet, parce qu’elle voulait un avis d’expert en psychiatrie
indépendant. Ce rapport, du 15 mars 2007, établi sur la base de cinq entretiens entre fin janvier
et mi-mars 2007, comporte les passages suivants:
"
Diagnostics
CIM 10
- Episode dépressif
d’intensité sévère dans un contexte d’épuisement physique et moral: la
patiente présente huit symptômes au total décrit dans la CIM 10 (humeur dépressive,
diminution de l’intérêt et du plaisir marquée pour des activités habituellement
agréables, réduction de l’énergie et fatigabilité, perte de confiance en soi,
diminution de la capacité de penser et de se concentrer, ralentissement psychomoteur, troubles du
sommeil, perte de l’appétit avec amaigrissement)
- Réaction
à un facteur de stress sévère F43.9 (associant des symptômes évocateurs de stress
post-traumatique)
- Traits de
personnalité anankastique
4.
Traitement médical
Le traitement
de cipralex a permis une réduction modérée de la symptomatologie dépressive. Une
augmentation de la posologie à 20mg/j pourrait permettre d’intervenir davantage sur les troubles
anxiodépressifs.
Un changement
d’antidépresseur serait à envisager dans un deuxième temps. On pourrait envisager
un switch vers de l’Efexor qui a également démontré une efficacité dans les
troubles anxieux.
[…]
La poursuite
de la prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique est importante chez cette jeune femme
en pleine reconstruction. La relation de confiance que la patiente a développé auprès
de ses médecins traitants est un facteur positif, lui offrant des repères de sécurité.
5.
Discussion - Capacité de travail - pronostic
L’anamnèse,
l’examen clinique et les différents documents portés à ma connaissance me font porter
le diagnostic d’épisode dépressif d’intensité sévère dans un contexte
d’épuisement physique et moral associés à des troubles anxieux (associant des symptômes
évocateurs de stress post-traumatique) chez une jeune femme à traits de personnalité anankastique.
[…]
L'incapacité
de travail total depuis le 18 juillet 2005 au 1
er
mars 07 est justifiées par la persistance de l'intensité des troubles psychiatriques présentés
par la patiente à ce jour, le contexte de développement de ceux-ci (cf. ci-dessus) et l'adéquation
et la continuité entres mes observations cliniques actuelles et celles de Monsieur le Dr D.________
dans son rapport du 4 octobre 2006. A noter que le docteur X.________ a également validé l'intensité
des troubles psychiatriques dans son expertise. Le pronostic est réservé à court et moyen
terme car les troubles psychiatriques restent sévères en intensité. La reprise d'activité
professionnelle, décidée pour des motifs socio-économiques (précarisation secondaire
à l'incapacité de travail prolongée sans revenu) peut être favorable en permettant
à la patiente de reprendre confiance dans ses compétences. Mais il existe un risque élevé
d'échec lié à l'intense fragilité psychique, échec qui pourrait aggraver l'état
de santé.
La reconnaissance
de la souffrance de Mademoiselle K.________, que ce soit sur le plan des problèmes vécus dans
son dernier poste de travail ou sur le plan assécurologique serait le facteur le plus favorable
pour permettre une évolution positive et éviter la chronification des troubles".
Dans un certificat du 30 janvier 2007, le Dr D.________ a attesté que K.________ était en incapacité
de travail à 100 % (dès le 1
er
août 2006) mais qu’une reprise du travail à 100 % était « à prévoir
d’ici début mars 2007 ».
I.
Après la fin du versement des indemnités journalières par D.________ SA, K.________ a
obtenu des prestations du Centre social régional (CSR) de l’Est Vaudois (revenu d’insertion,
dès le mois d’octobre 2006). Par un acte du 29 novembre 2006, elle a cédé ses droits
au CSR pour encaisser les prestations qui pourraient lui revenir, à concurrence des avances accordées.
Selon l’assurée, les avances concernées par cette cession, en relation avec ses prétentions
à l’encontre de D.________ SA, se montent à 16'001 fr. 95.
K.________ n’a pas demandé de prestations de l’assurance-invalidité. Elle n’a
pas non plus demandé à une institution de prévoyance professionnelle de lui verser une
rente d’invalidité au sens de la LPP.
J.
Le 21 décembre 2007, K.________ a adressé au Tribunal des assurances du canton de Vaud une
demande tendant principalement à ce que D.________ SA soit condamnée à lui payer le montant
de « CHF 54'171.55 (soixante-deux-mille cent-septante-et-un-mille francs suisses et cinquante-cinq
centimes) » [sic], avec intérêts à 5 % dès le 1
er
novembre 2006, échéance moyenne. Elle prend des conclusions subsidiaires qui, sur le fond,
ont la même teneur; elle requiert toutefois, dans ce cadre, qu’une expertise psychiatrique
soit préalablement ordonnée.
A propos du total de ses prétentions, la demanderesse précise ce qui suit dans l’allégué
259 de sa demande: elle « sollicite le paiement du montant de CHF 54'171.55 correspondant aux indemnités
journalières de CHF 255.85 dues pour la période du 1
er
août 2006 au 28 février 2007 soit pendant 212 jours ». Toutefois, dans l’allégué
249, elle indique que « D.________ SA doit encore verser 212 jours à CHF 255.85 soit un montant
total de CHF 54'240.20 ».
La demanderesse précise en outre (allégués 252-253) : « Le défaut de versement
a entraîné de nombreux frais supplémentaires, dépassant les 5 % d’intérêts
annuels. Toutefois, par gain de paix, [elle] renonce à les réclamer à D.________ SA ».
K.
Dans sa réponse du
7 mars 2008, D.________ SA conclut au rejet des conclusions de la demande, dans la mesure où elle
est recevable.
L.
La demanderesse a déposé une réplique le 28 novembre 2008. Elle a reformulé ses conclusions
principales qui tendent au paiement, par la défenderesse, d’un montant de « CHF 54'171.55
(cinquante-quatre cent-septante-et-un-mille francs suisses et cinquante-cinq centimes) » [sic],
avec intérêts à 5 % dès le 1
er
novembre 2006, date moyenne
»
.
Elle a repris telles quelles les conclusions subsidiaires de son mémoire-demande.
La défenderesse a déposé une duplique le 18 décembre 2008. Elle a déclaré
« maintenir ses conclusions tendant au rejet du recours » [sic].
M.
Dès le 1
er
janvier 2009, l’affaire est traitée par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
qui a succédé au Tribunal des assurances.
Les parties ont comparu à l’audience du juge instructeur du 17 septembre 2009. Il a alors
été décidé, avec l’accord des parties, de demander des rapports médicaux
aux Drs G.________, C.________, D.________, F.________ et E.________, sur la base de questionnaires proposés
par les parties.
N.
a)
Le Dr G.________ a adressé ses réponses au tribunal le 3 mars 2010. Il s’est prononcé,
pour l’essentiel, sur certains points concernant la réalisation de son expertise de juillet
2006. Le Dr G.________ n’a pas revu la demanderesse et il n’a pas fait de nouvelles constatations
médicales.
b)
Dans son rapport du 16 avril 2010, la Dresse C.________ a notamment donné les réponses suivantes
:
"10. Avez-vous
pu lire le rapport médical du Dr G.________ ? Dans l’affirmative, qu’avez- vous relevé
et quelle est votre position à ce sujet?
Oui.
D’abord
permettez moi de préciser que je ne suis pas psychiatre.
bans mes courriers
j’ai exprimé ma distance par rapport à l’appréciation du Docteur G.________
sur la gravité de l’état dépressif, qu’il estimait légère, sa longue
évolution (chronification), et sur l’absence d’observation de la symptomatologie anxieuse.
J'ai été
en désaccord avec son appréciation de la capacité de travail qu’il estimait à
100% dans la profession d’assistante de direction et ceci dès le 1
er
août 2007.
Comme je l’ai
déjà mentionné, la capacité de travail de la patiente l’époque était
et est restée à 0% dans son activité professionnelle de responsable marketing (pas assistante
de direction comme énoncée par le Docteur G.________).
11.
Avez-vous demandé à Madame K.________ si elle s'était annoncée à l’AI
et si elle avait demandé une rente?
Oui.
12. Lui avez-vous
suggéré le faire?
Oui.
Nous avons
abordé ce sujet à plusieurs reprises et elle en a parlé à l’assistante sociale
du Centre Social Patronal à Pully. Finalement les démarches n’ont pas été faites,
en espérant à une évolution favorable, vu le jeune âge de la patiente. Sur le plan
somatique, nous n’avions pas d’arguments pour une telle démarche. A noter que la 5
ème
révision de l’AI avec ses directives de détection précoce n’est entrée
en vigueur que le 1
er
janvier 2008."
La Dresse C.________ a encore indiqué que la capacité de travail de l’assurée était
de 0 % du 1
er
août 2006 au 28 février 2007, et que l’évolution des troubles dépressifs et
anxieux avait été « extrêmement défavorable, ne permettant en aucun cas une
reprise du travail au 1
er
août 2006 dans toute activité; les quelques démarches administratives qu’elle a
dû faire ont été très pénibles et c’est grâce à l’aide
de la famille et des amis qu’elle a pu les finaliser ».
c)
Dans son rapport du 6 avril 2010, le Dr D.________ a exposé qu’il avait donné toutes
les réponses pertinentes dans son rapport du 4 octobre 2006. Il a ajouté la remarque suivante,
à propos du diagnostic d’épisode dépressif sévère :
« La classification entre épisode léger,
moyen ou sévère […] est un acte subjectif. Les critères de distinction de la CIM-10
sont des guides destinés à aider le clinicien dans sa démarche thérapeutique. Aucun
critère ne peut être déterminant pour séparer une catégorie d’une autre,
qui en plus peut varier dans le temps. Ils renvoient en finalité à l’appréciation
de l’observateur. Vouloir faire croire que l’on peut « prouver » qu’une dépression
est légère, moyenne ou sévère aboutit à un non-sens. […] De mon point
de vue de clinicien, un diagnostic psychiatrique doit toujours être posé avec beaucoup de prudence
et nécessiter une observation dans le temps. »
d)
La Dresse F.________ a adressé ses réponses au tribunal le 2 mars 2010. Elle a donné des
indications sur l’élaboration du rapport du 15 mars 2007. Elle a en outre notamment exposé
ce qui suit :
« En tenant compte des descriptions cliniques
dans les différents rapports médicaux et expertises en ma possession ainsi que la persistance
de l’intensité des troubles psychiatriques présentés par la patiente objectivés
par moi-même, le contexte de développement de ceux-ci […], l’incapacité de
travail totale depuis le 1
er
août 2006 au 28 février 2007 est justifiée. L’intensité des troubles psychiatriques
présentés par Mme K.________ ne pouvait lui permettre, selon les rapports médicaux et
les expertises en ma possession, d’exercer aucune activité professionnelle. […] Les
troubles psychiques secondaires à un harcèlement au travail peuvent avoir des conséquences
graves et persistantes sur le temps indépendamment du retrait du contexte nocif. […]
[A propos de l’appréciation du Dr X.________ :] Il a validé lui-même des troubles
psychiatriques d’intensité moyenne à sévère fin avril 2006, or il prévoit
une reprise de capacité de travail à 100 % dès le 1
er
juin 2006, 6 semaines plus tard sans réévaluation de l’intensité des troubles, à
distance de la mise en place de ses propositions thérapeutiques. Selon mon confrère, «
l’évolution apparaît extrêmement lentement favorable » ce qui n’est pas
très clair quant au pronostic réel.  De plus, les conclusions du Dr X.________ ne tiennent
pas compte du contexte professionnel et de ses conséquences, ce qui est également le cas dans
l’expertise du Dr G.________. Dans les conclusions de ce dernier, l’évaluation de l’intensité
des troubles psychiatriques présentés par l’assurée m’apparaît sous-estimée
par rapport aux éléments décrits dans l’expertise, ce qui a retenti secondairement
sur son évaluation de la capacité de travail de Mme K.________.»
e)
Le Dr E.________, psychiatre à Lausanne, a indiqué dans ses réponses du 22 mars 2010 que
la demanderesse était venue à sa consultation depuis le 25 février 2009, et qu’il
avait posé le diagnostic de trouble dépressif récurrent, « dont les épisodes
se sont suivis d’intensité de légère à moyenne-sévère depuis fin
2004, sans interruption significative
»
.
Il n’avait pas eu l’occasion d’observer la demanderesse dans la période précédant
février 2007.
O.
Les parties ont été invitées à
se déterminer sur ces nouveaux rapports.
Le 24 septembre 2010, la demanderesse a présenté ses observations. Elle a en outre fait valoir
qu’elle avait subi un dommage additionnel, causé par la défenderesse. Selon elle, le
refus injustifié de la défenderesse d’honorer ses obligations a eu de graves conséquences
sur sa situation financière; privée de toutes ressources durant une période prolongée,
elle a dû se résoudre à se tourner vers l’assurance-chômage, ensuite vers l’assistance
publique et l’aide des proches. Elle a ainsi plongé dans une spirale d’endettement,
avec des frais supplémentaires (intérêts moratoires, frais de poursuite, etc.). Elle estime
son dommage, dans ce cadre, à 61'536 fr. 25. A ce propos, elle produit des décomptes bancaires,
des décomptes d’assurance-maladie LAMal, des pièces relatives à des poursuites pour
dettes, etc.
Les conclusions de la demanderesse, telles que formulées dans le mémoire du 24 septembre 2010,
ont en définitive la teneur suivante :
"1.
D.________ SA doit à Mme K.________ paiement immédiat du montant CHF 54'171.55 (soixante-deux-mille
cent-septante-et-un-mille francs suisses et cinquante centimes) avec intérêts à 5 % dès
le 1
er
novembre 2006, date moyenne.
2.
D.________ SA doit à Mme K.________ paiement immédiat du montant CHF 61'536.25 (soixante-et-un
mille cinq cents trente-six francs suisses et vingt-cinq centimes) avec intérêts à 5 %
dès le 3 octobre 2006, date moyenne.
Si
mieux n’aime le Tribunal cantonal des assurances
:
3.
Une expertise psychiatrique de Mme K.________ est ordonnée.
Cela
fait
:
4.
D.________ SA doit à Mme K.________ paiement immédiat du montant CHF 54'171.55 (soixante-deux-mille
cent-septante-et-un-mille francs suisses et cinquante centimes) avec intérêts à 5 % dès
le 1
er
novembre 2006, date moyenne.
5.
D.________ SA doit à Mme K.________ paiement immédiat du montant CHF 61'536.25 (soixante-et-un
mille cinq cents trente-six francs suisses et vingt-cinq centimes) avec intérêts à 5 %
dès le 3 octobre 2006, date moyenne."
Le montant mentionné dans les chefs de conclusions 2 et 5 a été augmenté à 74'633
fr. 70, dans une écriture de la demanderesse du 5 avril 2011. Celle-ci a invoqué des frais
supplémentaires qu’elle a dû supporter; elle a notamment fait valoir qu’elle avait
dû être évacuée de l’appartement qu’elle louait à la fin de l’année
2010. Elle a produit une nouvelle liasse de pièces (factures et décomptes d’assurance-maladie
LAMal, pièces relatives à une procédure devant le tribunal des baux, pièces relatives
à des poursuites pour dettes, etc.).
Dans ses déterminations du 30 septembre 2010 et 18 avril 2011, la défenderesse a maintenu ses
conclusions tendant au rejet de la demande.
E n  d r o i t  :
1.
Le contrat d’assurance litigieux relève du droit privé. Il est soumis à la législation
civile fédérale, notamment à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d’assurance; RS 221.229.1), et non pas à la législation de droit public sur l’assurance-maladie
sociale (LAMal, loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10; cf.
art. 12 al. 3 LAMal).
Le 20 mai 1996, le Grand Conseil avait adopté le Décret relatif à l’attribution
au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie (DTAs-AM; ancienne référence RSV : 173.431). Cela visait,
précisément, les assurances complémentaires selon la LCA. Après que la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal a remplacé, le 1
er
janvier 2009, l’ancien Tribunal des assurances, le décret de 1996, toujours en vigueur, a
été interprété dans le sens que cette Cour du Tribunal cantonal était compétente
pour traiter ce contentieux, en appliquant sur le plan formel les règles de procédure administrative
(cf. JT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996
relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux
des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1
er
janvier 2011. Ainsi, depuis le 1
er
janvier 2011 dans le canton de Vaud, les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire
(cf. art. 85 al. 1 LSA [Loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de procédure s’appliquent
lorsque la demande a été introduite avant le 1
er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]). Tel
est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer.
2.
Les prétentions de la demanderesse sont fondées
sur un contrat d’assurance maladie collective. Le preneur d’assurance est l’ancien
employeur de la demanderesse, laquelle est, en vertu du contrat, une personne assurée. Les clauses
contractuelles figurent dans la police d’assurance et dans les conditions générales (CGA).
Il y a lieu d'interpréter ces clauses, notamment les conditions générales d'assurance,
selon la théorie de la confiance et l'art. 33 LCA. La jurisprudence retient ce qui suit à ce
propos (ATF 133 III 675 consid. 3.3; cf. également ATF 135 III 410 consid. 3.2; TF 4A_172/2008 du
16 mai 2008 consid. 3.1).
En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contractuelle, le juge doit
tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter
aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour
déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO [code des obligations du 30
mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou
si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites
et les comportements selon la théorie de la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration
ou une attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances;
le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration
ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime. Lorsque l'assureur,
au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté
de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une volonté réelle concordante n'a
pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation
de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective
des termes contenus dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond pas
à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art.
33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent
le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non
équivoque. Il en résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il
pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur
entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément
au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de
l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont
pas été clairement présentées.
3.
La demanderesse conclut au paiement d’indemnités journalières supplémentaires.
a)
Le montant réclamé à ce titre n’est pas clairement déterminé dans les
écritures de la demanderesse. Dans le dernier mémoire où elle a formulé ses conclusions
à ce propos (chefs de conclusions 1 et 4 du mémoire du 24 septembre 2010), elle n’indique
pas les mêmes montants en chiffres et en lettres. Le montant mentionné en lettres – soit,
en chiffres, : 62'000 171'100.55 – n’est d'ailleurs pas intelligible ni concevable. Il faut
donc considérer que c’est le montant indiqué en chiffres qui exprime les véritables
conclusions de la demanderesse.
La même incohérence se trouvait dans les conclusions du mémoire-demande du 21 décembre
2007. Les conclusions principales de la réplique du 28 novembre 2008 étaient également
incohérentes, mais avec un autre montant mentionné en lettres (54 171'000.55).
Par ailleurs, il ressort du mémoire-demande que les prétentions portent sur 212 indemnités
journalières de 255 fr. 85, soit au total 54'240 fr. 20 – et non pas 54'171 fr. 55 (différence
de 68 fr. 65).
Compte tenu de ces diverses incohérences ou inexactitudes, il y a lieu d’interpréter,
en les rectifiant, les conclusions principales de la demanderesse : elles tendent au paiement de 54'240
fr. 20, correspondant aux indemnités journalières pour une période de 212 jours.
b)
Il n’est pas contesté que le montant déterminant de l’indemnité journalière
est de 255 fr. 85, correspondant à celui qui a été payé par la défenderesse
jusqu’à la fin du mois de juillet 2006. Il n’est pas non plus contesté que, nonobstant
la fin des rapports de travail le 31 janvier 2006 – et donc la fin de la couverture d’assurance
collective –, les indemnités journalières pouvaient être versées au-delà
de cette date (art. 19 let. c des CGA, cf. supra, let. E).
Enfin, les prétentions de la demanderesse, qui concernent 212 indemnités journalières
supplémentaires, après les 349 indemnités déjà versées, ne vont pas au-delà
du maximum de 700 indemnités journalières fixé par la police d’assurance (349 +
212 = 561).
4.
En vertu de l’art. 23 let. a des CGA, l’indemnité journalière convenue est payée
« pendant la durée de l’incapacité de travail attestée par le médecin
». L’incapacité de travail doit, selon l’art. 17 let. a des CGA, être la conséquence
d’une maladie, et non pas d’un accident, la maladie étant définie comme un «
trouble involontaire de la santé, médicalement décelable ».
La question litigieuse est de savoir si, pour la période du 1
er
août 2006 au 28 février 2007, la demanderesse était atteinte d’une maladie entraînant
une incapacité significative de travail (25 % ou plus).
a)
Pour cette période, il ressort clairement de l’ensemble des rapports médicaux que la
demanderesse ne souffrait pas d’une atteinte sur le plan somatique propre à diminuer sa capacité
de travail. Les investigations effectuées par le médecin traitant en automne 2005, qui avait
sollicité l’avis d’un neurochirurgien, et l’examen effectué par le Dr X.________,
mandaté par la défenderesse au printemps 2006, de même que les rapports ultérieurs
des médecins qui se sont prononcés sur l’état de santé de la demanderesse,
permettent de retenir qu’il n’y avait à partir de l’été 2006 aucune
affection somatique rhumatologique (lombalgies, notamment) ni cardiologique entraînant une incapacité
de travail.
b)
Avant le 1
er
août 2006, et notamment depuis le rapport du 22 avril 2006 du Dr X.________, il était admis
par la défenderesse que la demanderesse souffrait d’une atteinte à la santé psychique
incapacitante. Le médecin précité, mandaté par la défenderesse, avait préconisé
un arrêt total de travail (AT complet) durant six semaines à partir de la date de son rapport.
Le second médecin mandaté par l’assurance, à savoir le psychiatre Dr G.________,
a également admis un « arrêt de travail […] totalement dû à des motifs
psychiques », jusqu’à la fin du mois de juillet 2006 – selon un pronostic d’«
évolution normale des choses » qu’il a fait sur la base d’un examen le 14 juillet
2006.
Le diagnostic du Dr G.________ est le suivant: épisode dépressif léger avec syndrome somatique,
code F32.01 de la classification statistique internationale des maladies de l’OMS (CIM-10). Le
psychiatre traitant en 2006-2007, le Dr D.________, retient également l’existence d’une
dépression. Quant à la Dresse F.________, consultée par la demanderesse qui recherchait
un avis d’expert, elle a posé comme diagnostic principal celui d’épisode dépressif
d’intensité sévère.
c)
La
dépression fait partie des maladies inventoriées par l’OMS dans la classification CIM-10.
Celle-ci distingue notamment les épisodes dépressifs (F32), d’une part, et le trouble
dépressif récurrent (F33), d’autre part. Dans la définition des diagnostics de la
catégorie F32, il est mentionné différents symptômes (troubles du sommeil, ralentissement
psychomoteur important, perte d’appétit, etc.); le nombre et la sévérité des
symptômes permettent de déterminer les degrés de sévérité d’un épisode
dépressif: léger, moyen et sévère. La dépression est en principe une maladie
au sens de l’art. 17 let. a des CGA.
Précisément, dans le cas particulier, le nombre et la sévérité des symptômes
ont été appréciés différemment par les médecins requis de donner leur avis.
De même, ceux-ci ont évalué différemment la durée de l’incapacité
de travail, qui ne dépend pas uniquement du degré de sévérité attribué
à la dépression, mais qu’il faut déterminer sur la base d’une appréciation
globale de l’état de santé, notamment du pronostic relatif à l’évolution.
Les deux médecins mandatés par la défenderesse pour examiner la demanderesse – examen
auquel elle était tenue de se soumettre en vertu de l’art. 8 des CGA – n’ont pas
attesté d’incapacité de travail au-delà du 31 juillet 2006. Cela étant, la
clause de l’art. 23 let. a des CGA selon laquelle l’indemnité journalière est payée
« pendant la durée de l’incapacité de travail attestée par le médecin
» ne signifie pas que seul un médecin mandaté par l’assurance peut fournir cette
attestation. La clause contractuelle n’exclut pas une attestation du médecin traitant –
quand bien même il y a lieu généralement d’apprécier de telles attestations
avec une certaine réserve ou prudence, compte tenu des rapports de confiance entre le patient et
le médecin. A fortiori, elle n’exclut pas non plus une attestation d’un médecin
consulté par l’assuré en vue d’une expertise.
En possession de deux avis de médecins mandatés par elle (Dr X.________ puis, surtout, Dr G.________,
spécialiste en psychiatrie), qui admettaient l’existence d’une incapacité totale
de travail pour cause de maladie mais qui pronostiquaient une évolution favorable, avec à nouveau
une capacité entière de travail, pour une date postérieure au dépôt de leur
rapport, la défenderesse devait savoir qu’il existait un risque que l’évolution
ne soit pas aussi favorable que prévu. Sachant que la demanderesse n’avait pas repris une
activité professionnelle le 1
er
août 2006, la défenderesse aurait pu l’inviter à se soumettre à un nouvel examen
par un médecin mandaté par elle. En l’occurrence, elle n’a pas ordonné d’autre
examen médical jusqu’à la fin de la période litigieuse (le 28 février 2007).
Elle s’est bornée à requérir du Dr G.________ qu’il précise certains
éléments de son rapport, concernant l’examen du 14 juillet 2006.
Dans ces conditions, les appréciations du psychiatre traitant Dr D.________ et de la psychiatre
consultée Dresse F.________, censée donner un avis d’expert, ne sont pas sans pertinence.
Le premier médecin a observé la demanderesse durant plusieurs mois, déjà avant l’expertise
G.________ – lequel n’a du reste pas contesté l’avis du Dr D.________ puisqu’il
n’avait pas pris contact avec lui, mais s’était borné à tenter par erreur
d’atteindre par téléphone un homonyme (Dr J.________). Le psychiatre traitant a indiqué
clairement, après quatre mois de suivi, qu’il estimait la demanderesse totalement incapable
de travailler; il a motivé son appréciation en décrivant la pathologie ou les symptômes
(« tableau clinique » plus «marqué» que dans l’expertise G.________).
Quant à la Dresse F.________, elle a relevé la persistance de l’intensité de troubles
psychiatriques (troubles sévères) jusqu’au terme de la période litigieuse et elle
a retenu qu’une reprise du travail à 100 %, immédiatement après une incapacité
à 100 %, pouvait intervenir au début du mois de mars 2007.
Interpellés dans le cadre de la présente procédure, ces deux psychiatres ont confirmé
l’appréciation qu’ils avaient faite en 2006-2007. La Dresse C.________ a elle aussi,
de manière constante, donné un avis concordant – élément pertinent, quand bien
même il ne s’agit pas d’un avis de spécialiste en psychiatrie.
La demanderesse se prévaut, à propos de la durée exacte de son incapacité de travail,
d’un rapport étayé et complet de la Dresse F.________. Elle se réfère à
d’autres avis médicaux, du Dr D.________ et de la Dresse C.________, dont le caractère
probant n’a pas à être mis en doute, la défenderesse ayant renoncé à requérir
un nouvel examen par un médecin mandaté par elle, durant la période litigieuse. Dès
lors, il faut considérer que les avis médicaux précités sont suffisants pour retenir
que, jusqu’au 28 février 2007, la demanderesse était dans une situation d’incapacité
de travail, pour cause de maladie, attestée par le médecin, au sens de l’art. 23 let.
a des CGA.
Il s’ensuit que l’expertise psychiatrique requise par la recourante dans ses conclusions
subsidiaires n’est pas nécessaire.
5.
L’art. 23 let. f, première phrase, des CGA a la teneur suivante :
« Prestations
de tiers
Si l’assuré
a également droit à des prestations d’assurance fédérales ou d’assurances
d’entreprise, ou qu’un tiers responsable l’a indemnisé, Y.________ SA complète
ces prestations jusqu’à concurrence du montant de l’indemnité journalière
assurée de l’assuré. »
La demanderesse n’a pas requis de prestations de l’assurance-invalidité (rente AI) en
relation avec son incapacité de travail ayant duré du 18 juillet 2005 au 28 février 2007.
Dès lors, l’office de l’assurance-invalidité compétent (Office AI pour le
canton de Vaud) ne lui a pas reconnu, par une décision administrative, le droit à des prestations
de cette assurance.
La clause précitée des CGA ne signifie pas que la personne assurée a l’obligation
de demander des prestations de l’assurance-invalidité, ou d’une autre «assurance
fédérale» - par quoi il faut entendre une assurance sociale régie par le droit public
fédéral – dès qu’elle pourrait remplir les conditions posées par le droit
fédéral pour la reconnaissance du droit à des prestations (en l’occurrence, il s’agirait
en particulier de la condition de l’art. 28 al. 1 let. b LAI : avoir présenté une incapacité
de travail d’au moins 40 % en moyenne durant une année sans interruption notable). La réduction
des prestations de l’assurance maladie complémentaire n’est prévue, par l’art.
23 des CGA, que si l’assuré a droit à d’autres prestations d’assurance, en
d’autres termes s’il y a un risque effectif de surindemnisation. Le régime contractuel
ne permet pas à l’assureur de ne pas verser l’entier des indemnités journalières
en invoquant une obligation générale de réduction du dommage et la possibilité hypothétique
d’obtenir des prestations de l’assurance-invalidité, quand aucun droit à de telles
prestations n’a été reconnu officiellement. Dans le cas présent, la défenderesse
n’est pas fondée, dans le cadre de ses CGA et de la LCA, à réduire le montant des
indemnités journalières sur la base de l’art. 23 let. f des CGA.
Le même raisonnement vaut pour les prestations prévues en cas d’invalidité par la
législation fédérale sur la prévoyance professionnelle (LPP), dès lors que la
demanderesse n’a pas obtenu d’indemnités ni de rente dans ce cadre, pour la période
litigieuse.
Les montants versés par une institution cantonale, en vertu du droit cantonal (revenu d’insertion),
ne sont pas visés par l’art. 23 let. f des CGA.
6.
Le montant total des indemnités journalières dues correspond au montant des prétentions
formulées par la demanderesse à ce titre (après rectification, cf. consid. 3 supra), soit
54'240 fr. 20.
La demanderesse a droit en outre à l’intérêt compensatoire, au taux de 5 % (cf.
ATF 122 III 53 consid. 4b). Le point de départ de cet intérêt peut, conformément
aux conclusions de la demanderesse, être fixé au 1
er
novembre 2006, date d’échéance moyenne.
7.
Dans la présente procédure, la demanderesse a présenté ses conclusions dans son mémoire
introductif du 21 décembre 2007 et elle les a confirmées dans sa réplique du 28 novembre
2008. Elle a ainsi défini l’objet du litige, en faisant valoir des prétentions au paiement
des indemnités journalières dues en cas de maladie, avec l’intérêt compensatoire.
Elle a expressément renoncé, dans sa demande, à d’autres prétentions pour des
« frais supplémentaires ».
Après l’échange d’écritures (demande et réponse, réplique et duplique),
l’instruction a été complétée par le dépôt de rapports médicaux
et la demanderesse a eu la possibilité de se déterminer par écrit. Dans ses dernières
observations du 24 septembre 2010 et 5 avril 2011, elle a présenté de nouvelles conclusions,
en relation avec des frais supplémentaires ou un dommage additionnel. Elle n’invoque pas à
ce propos de clauses contractuelles lui donnant droit à des prestations d’assurance, mais
elle reproche à la défenderesse une exécution imparfaite de son obligation. Elle prétend
donc à des dommages-intérêts sur la base de l’art. 97 CO.
En modifiant ainsi l’objet du litige, à ce stade du procès, et en concluant au paiement
d’une indemnité supplémentaire de 61'536 fr. 25 (écriture du 24 septembre 2010)
voire de 74'633 fr. 70 (écriture du 5 avril 2011), la demanderesse n’agit pas conformément
aux règles de la bonne foi (art. 2 al. 1 CC [Code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210],
art. 5 al. 3 Cst. [Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999,
RS 101]). La demanderesse n’a du reste pas exposé les raisons pour lesquelles elle ne s’en
tenait pas à la position clairement exprimée dans ses mémoires précédents et
elle n’a pas invoqué une évolution des circonstances qui aurait rendu caduque sa renonciation
à demander le remboursement de frais supplémentaires. Ces nouvelles prétentions, pour
des frais supplémentaires ou dommage additionnel dépassant le montant de l’intérêt
compensatoire, doivent donc être rejetées.
Au demeurant, celui qui reproche à une compagnie d’assurances l’inexécution d’un
contrat de droit privé et qui prétend à ce titre à des dommages-intérêts
dans le cadre de l’art. 97 CO, mais qui ne demande pas le paiement de prestations d’assurance-maladie
complémentaire au sens de l’art. 12 al. 2 et 3 LAMal – ces prestations pouvant notamment
consister en le versement d’indemnités journalières en cas de maladie – ne peut
pas agir selon la procédure spéciale prévue pour le contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie sociale (cf. supra, consid. 1). Il faut faire valoir de telles prétentions
dans le cadre de la procédure ordinaire pour le contentieux lié à l’inexécution
des contrats. La compétence du tribunal cantonal des assurances, et l’application des règles
de procédure administrative, n’entrent pas en considération à ce propos.
8.
Il résulte des considérants que les conclusions de la demanderesse doivent être partiellement
admises et que la défenderesse doit être condamnée à lui payer le montant de 54'240
fr. 20, avec intérêts à 5 % dès le 1
er
novembre 2006.
Les autres conclusions de la demanderesse doivent être rejetées.
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA, art. 114 let.
e CPC). La demanderesse a droit à des dépens réduits – vu l’admission partielle
de ses conclusions -, à la charge de la défenderesse.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Admet partiellement la demande et dit que D.________ SA doit payer à K.________ le montant de 54'240
fr. 20 (cinquante-quatre mille deux cent quarante francs et vingt centimes), avec intérêts
à 5 % dès le 1
er
novembre 2006.
II.
Dit qu’il n’est pas perçu de frais judiciaires.
III.
Met à la charge de D.________ SA une indemnité de 3'000 fr. (trois mille francs) à payer
à K.________ à titre de dépens.
IV.
Rejette toutes autres ou plus amples conclusions.
Le
président :
La greffière :
Du
23 décembre 2011
Le dispositif du jugement qui précède est communiqué par écrit aux intéressés.
La  greffière  :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Christian Lüscher, avocat (pour K.________),
‑
Me Jean-Michel Duc, avocat (pour D.________ SA),
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :