vd_findinfo · AI 156/18 - 277/2020 · 2020-08-14 · fr

ASSURANCE-VIEILLESSE, SURVIVANTS ET INVALIDITÉ, MOYEN AUXILIAIRE, APPAREIL ACOUSTIQUE, CAS DE RIGUEUR, FRAIS SUPPLÉMENTAIRES CAUSÉS PAR L'INVALIDITÉ | 21 LAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.08.2020 AI 156/18 - 277/2020

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
156/18 - 277/2020
ZD18.020998
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 août 2020
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Chapuisat
*****
Cause
pendante entre :
C.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Karim Armand Hichri, avocat à Lausanne,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
21 LAI ; 5.07.02* OMAI
E n  f a i t  :
A.
C.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1988, souffrant
de surdité et suivant une formation de d’assistante sociale en milieu médicalisé,
a déposé le 18 juillet 2017 auprès de l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) une demande de moyens
auxiliaires en vue de la prise en charge d’un appareil acoustique.
Elle se basait notamment sur un rapport d’expertise du 22 mai 2017, établi par le Dr R.________,
spécialiste en oto-rhino-laryngologie, lequel a constaté une perte auditive selon l’audiogramme
tonal de 39% à droite et de 91% à gauche et, selon l’audiogramme vocal, de 73% à
droite et 100% à gauche. Ce spécialiste a également attesté une perte auditive globale,
préconisant un appareillage bi Cros et soulignant qu’il s’agissant d’un cas de
rigueur.
Selon un rapport du 8 juin 2017 adressé à l’OAI, la société E.________ SA a
indiqué que compte tenu des différents essais réalisés et de l’environnement
acoustique de l’assurée dans le cadre de sa formation, un modèle simple et adéquat
ne répondait pas aux besoins « techniques », ce qui avait été appuyé
par l’essai positif d’un appareillage plus performant de gamme supérieure. E.________
SA appuyait dès lors la demande de cas de rigueur de l’intéressée pour l’obtention
d’un équipement adéquat lui permettant de pratiquer dans des conditions optimales son
activité professionnelle.
Par courrier du 10 juillet 2017, l’assurée a transmis à l’OAI sa demande motivée
pour l’acquisition d’un appareillage acoustique pour cas de rigueur, ainsi que le « journal
accompagnement une demande d’examen de cas de rigueur ».
Par communication du 19 juillet 2017, l’OAI a informée l’assurée de la prise en
charge du forfait pour un appareil acoustique avec système bi-CROS d’un montant de 1'650 francs.
L’assurée a été convoquée par le service d’oto-rhino-laryngologie du
Centre hospitalier J.________ pour une expertise avant appareillage dans le cadre de l’évaluation
d’un cas de rigueur. Dans son rapport du 18 décembre 2017, le Dr G.________, spécialiste
en oto-rhino-laryngologie a conclu ceci :
«
DISCUSSION-CONCLUSION
:
La patiente présente une surdité de
perception évolutive plus marquée à gauche appareillée depuis 2013. Il s’agit
ici d’un renouvellement anticipé en raison d’une aggravation de la perte auditive à
droite. La perte auditive totale actuelle est de 64%. La patiente a été réhabilitée
avec une adaptation bi Cros de marque [...] Audéo B70-312 dont elle est satisfaite.
Selon la circulaire AI No 304, les critères suivants sont atteints pour l’octroi du cas de
rigueur : indication bi Cros.
Fort de ce qui précède, je recommande l’octroi du cas de rigueur pour l’appareillage
auditif de cette patiente
».
Par communication du 21 février 2018, l’OAI a informé l’assurée qu’il
prenait en charge, sous l’angle des cas de rigueur, les frais dépassant le forfait prévu
pour l’acquisition d’un appareillage acoustique, à concurrence de 2'123 fr. 50. Il était
également précisé que seul le prix de l’appareil était pris en charge, les
frais destinés au suivi du dispositif tels que les prestations de service, laissées au libre
choix de l’assurée, n’étant en revanche pas financés par l’AI.
Le 9 avril 2018, l’assurée a requis la reddition d’une décision sujette à
recours si l’OAI devait ne pas prendre en charge les frais destinés au suivi du dispositif.
Par décision du 11 avril 2018, l’OAI a confirmé sa communication du 21 février 2018
et remboursé à l’assurée les coûts dépassant le montant forfaitaire pour
les appareils acoustiques à concurrence de 2'123 fr. 50.
B.
Par acte du 16 mai 2018, C.________, représentée par Me Karim Hichri, a recouru contre la décision
précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à
sa réforme en ce sens qu’elle a droit à la prise en charge des frais supplémentaires
d’un appareil acoustique et des autres frais y relatifs dont ceux destinés au suivi du dispositif
tels que les prestations de service. Précisant que la prise en charge des frais supplémentaires
d’un appareillage acoustique dans le cadre d’un cas de rigueur n’est pas contestée,
elle fait valoir sur le fond que les prestations de service ne sont rien d’autres que les adaptations
et les réparations du moyen auxiliaire dont la prise en charge des frais est prévue par le
législateur. Dans un deuxième moyen, la recourante soutient que même si les prestations
de service ne devaient pas se recouper avec les notions d’adaptation et de réparation, il
est néanmoins expressément prévu par l’ordonnance que l’assurance prend en
charge un forfait englobant le suivi pendant six ans, cela s’appliquant également au cas de
rigueur.
Dans sa réponse du 10 août 2018, l’intimé conclut au rejet du recours et à
la confirmation de la décision litigieuse. Il allègue que l’admission d’un cas
de rigueur permet à l’administration de verser un montant supérieur aux forfaits prévus
pour un appareil monaural ou binaural depuis le 1
er
juillet 2011, rappelant qu’il s’agit de situation où l’appareil et les frais qui
en résultent dépassent le coût moyen d’un appareil simple et adéquat au point
qu’on ne raisonnablement exiger de l’assuré qu’il assume la différence. L’OAI
souligne qu’une telle prise en charge ne signifie toutefois pas que toutes les sommes indiquées
par les fournisseurs au sein de leur facture doivent être payées par l’OAI. Il fait en
outre valoir que la recourante avait été informée de la non-prise en charge de certains
frais au moment du dépôt de sa demande de prise en charge de cas de rigueur.
Sur requête de la juge instructeur, l’intimé a produit, le 1
er
octobre 2018, une copie de la facture du 7 août 2018 du fournisseur, E.________ SA, détaillant
ses prestations comme suit :
La facture mentionne aussi que les appareils auditifs bénéficient d’une garantie de trois
ans et ceux avec [...] d’une garantie de quatre ans.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité
(art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20]).
Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours
devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al. 1 LPGA et
art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit de l’assurée à la prise en charge des frais supplémentaires
d’un appareil acoustique, plus particulièrement ceux destinés au suivi du dispositif
tels que les prestations de service, étant précisé que l’existence d’un cas
de rigueur n’est pas contestée.
3.
a)
Selon l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés
invalides ou menacés d’une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation
pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer
leur capacité de gain ou leur capacité d’accomplir leurs travaux habituels (let. a)
et que les conditions d’octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les
assurés ont notamment droit à l’octroi de moyens auxiliaires, quelles que soient les
possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à l’accomplissement
de leurs travaux habituels (art. 8 al. 2 LAI).
Aux termes de l’art. 21 LAI, l’assuré a droit, d’après une liste que
dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a besoin pour exercer une activité
lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain,
pour étudier, apprendre un métier ou suivre une formation continue, ou à des fins d’accoutumance
fonctionnelle (al. 1, 1
ère
phrase). Par ailleurs, l’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils
coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son
autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens
auxiliaires conformément à une liste qu’établira le Conseil fédéral (al.
2).
La liste des moyens auxiliaires indiquée
à l’art. 21 LAI fait l’objet d’une ordonnance du Département fédéral
de l’intérieur (art. 14 RAI [règlement fédéral du 17 janvier 1961
sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201]). Conformément à cette délégation,
le département a édicté l’OMAI (ordonnance fédérale du DFI [Département
fédéral de intérieur] du 29 novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires
par l’assurance-invalidité ; RS 831.232.51). L’art. 2 OMAI prévoit qu’ont
droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées par la liste en annexe, les assurés qui
en ont besoin pour se déplacer, établir des contacts avec leur entourage ou développer
leur autonomie personnelle (al. 1). L'assuré n'a droit aux moyens auxiliaires désignés
dans cette liste par un astérisque (*) que s'il en a besoin pour exercer une activité lucrative
ou accomplir ses travaux habituels, pour étudier ou apprendre un métier ou à des fins
d'accoutumance fonctionnelle ou encore pour exercer l'activité nommément désignée
au chiffre correspondant de l'annexe (art. 2 al. 2 OMAI). Le droit s'étend aux accessoires et aux
adaptations rendus nécessaires par l'invalidité (art. 2 al. 3 OMAI).
b)
La prise en charge de tout moyen auxiliaire
doit répondre aux critères de simplicité et d’adéquation (art. 8 al. 1
et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l’expression du principe de proportionnalité,
supposent, d’une part, que la prestation en cause soit propre à atteindre le but fixé
par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à cette fin et, d’autre part, qu’il
existe un rapport raisonnable entre le coût et l’utilité du moyen auxiliaire, compte
tenu de l’ensemble des circonstances de fait et de droit du cas particulier. Dans ce contexte,
il convient notamment de prendre en considération l’importance de la réadaptation que
le moyen auxiliaire devrait permettre d’atteindre et la durée pendant laquelle ce moyen pourra
servir l’objectif de réadaptation (ATF 132 V 215 consid. 3.2.2 ; TF 9C_279/2015
du 10 novembre 2015 consid. 3.4  et les références citées).
4.
a)
Le chiffre 5.07 de l’annexe à l’OMAI
régit la remise d’appareils auditifs en cas de déficience de l’ouïe. Il prévoit
leur octroi lorsqu’un tel appareil améliore notablement la capacité auditive et les possibilités
de communication de l’assuré avec son entourage. L’assuré a droit à un remboursement
forfaitaire, qui peut être demandé tous les six ans au maximum, à moins qu’une modification
notable de l’acuité auditive exige le remplacement des appareils avant l’expiration
de ce délai. Les appareils auditifs doivent être remis par une personne qualifiée. Le
forfait est de 840 fr. pour un appareillage monaural et de 1'650 fr. pour un appareillage binaural, hors
frais de réparation et de piles. Selon la feuille d’information de l’OFAS relative au
nouveau système forfaitaire pour les appareils auditifs, valable dès le 1
er
juillet 2011, il est précisé que la contribution forfaitaire de 840 fr. pour un appareillage
monaural et de 1'650 ff. pour un appareillage binaural couvre tous les frais (matériel et service)
pour six ans, à l’exception des frais de piles et de réparation.
b)
Le chiffre 5.07.2* de l’annexe à l’OMAI précise, s’agissant de la réglementation
des cas de rigueur pour les appareils auditifs, que l’Office fédéral des assurances sociales
définit les cas dans lesquels des forfaits supérieurs aux montants prévus au ch. 5.07
peuvent être versés pour un appareillage monaural ou binaural.
Selon la circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité
(ci-après : la CMAI), éditée par l’Office fédéral des assurances
sociales (OFAS), la réglementation relative aux cas de rigueur ne s’applique que lorsque l’appareillage
et les frais qui en résultent dépassent le coût moyen d’un appareillage simple et
adéquat au point qu’on ne peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il assume
la différence. Il faut aussi que celui-ci exerce une activité lucrative, accomplisse ses travaux
habituels ou suive une formation. L’octroi d’une prestation pour cas de rigueur signifie
que l’AI prend en charge les coûts de l’appareillage qui dépassent le montant forfaitaire,
pour autant qu’il s’agisse encore d’un appareillage simple et adéquat, sans que
l’assuré n’ait toutefois droit au meilleur appareillage possible ; le remboursement
forfaitaire correspond à une prestation en espèce définie, qui peut, selon les cas, être
inférieure ou supérieure aux coûts effectifs (ch. 2052* et 2053* CMAI).
Selon le ch. 2056* CMAI, si dans sa recommandation, la clinique ORL conclut à l’existence
d’un cas de rigueur, l’office AI décide sur cette base s’il accède ou non
à la demande de l’assuré (TF 9C_114/2018 du 19 juillet 2018) et, dans l’affirmative,
du montant des surcoûts pris en charge.
Selon le ch. 2057* CMAI, si la demande de prise en charge est acceptée pour un cas de rigueur, l’assuré
fait procéder à l’adaptation avec des appareils auditifs appropriés auprès
du fournisseur et facture à l’office AI le montant forfaitaire ainsi que les frais dépassant
ce montant à l’aide du formulaire de facturation (en joignant les factures originales de l’ensemble
des frais).
5.
En l’espèce, la recourante conteste
le refus de pris de charge en charge par l’OAI des frais d’adaptation et de suivi. Ces frais
ne peuvent être que ceux figurant sous la rubrique «  [...]» de la facture du 7 août
2017.
On rappellera en effet que dans sa décision du 11 avril 2018, l’OAI a admis l’existence
d’un cas de rigueur et remboursé, dans ce cadre, les coûts dépassant le montant
forfaitaire pour les appareils acoustiques à concurrence de 2'123 fr. 50. Ce montant correspond
aux appareils Sonova AG Audeo et Cros B-321 (soit 2'475 fr. 50 et 1'298 fr.), soit au total 3'773 fr.
50, dont est déduit le montant forfaitaire pour l’appareil binaural usuel de 1'650 fr. déjà
octroyé par la communication du 19 juillet 2017. Le forfait comprend le suivi usuel (ch. 2042* CMAI).
La prestation contestée «  [...] » est laissée au libre choix du client.
Preuve en est que sur la facture du 7 août 2017, les appareils auditifs avec «  [...]»
bénéficient d’une année de garantie supplémentaire que ceux sans «
[...]». Ces frais n’ont pas être assumés par l’intimé, étant précisé
que d’éventuels frais de réparation seraient pris en charge par l’OAI dans le cadre
du forfait de 130 fr. (ch. 2044 CMAI).
Dès lors, la décision de l’intimée n’apparaît pas critiquable et doit
être confirmée.
6.
a)
Sur le vu de ce qui précède, le recours,
mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision
litigieuse.
b)
En
dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestation
portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité devant le
tribunal cantonal des assurances est soumise à frais de justice (art. 69 al. 1bis première
phrase LAI).
En l'espèce, les frais de justice doivent être fixés à 200 fr. et mis à
la charge de la recourante, qui succombe.
c)
Il
n'y a par ailleurs pas lieu d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art.
61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 11 avril 2018 par l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud est confirmée.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge
de la recourante qui succombe.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Karim Armand Hichri (pour C.________),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :