vd_findinfo · HC / 2012 / 87 · 2012-01-30 · fr

CONTRAT D'ASSURANCE, INTERPRÉTATION CONTRA STIPULATOREM, INTERPRÉTATION EXTENSIVE, INTERPRÉTATION LITTÉRALE, INTERPRÉTATION{SENS GÉNÉRAL}, PRINCIPE DE LA CONFIANCE{INTERPRÉTATION DU CONTRAT} | 18 al. 1 CO, 33 LCA, 88a RAI

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel civile 30.01.2012 HC / 2012 / 87

TRIBUNAL
CANTONAL
09.001921-112217
55
cour
d’appel CIVILE
_____________________________
Arrêt du
30 janvier 2012
____________________
Présidence
de               M.
Colombini
,
président
Juges
:              M.
Abrecht et Mme Bendani
Greffier
:              M.
Corpataux
*****
Art.
18 al. 1 CO ; 33 LCA
Statuant à huis clos sur l’appel interjeté par
A.________
,
à Vers-chez-Perrin, demanderesse, contre le jugement rendu le 7 septembre 2011 par la Cour des assurances
sociales dans la cause divisant l’appelante d’avec
B.________
SA
, à Lausanne, défenderesse, la Cour
d’appel civile du Tribunal cantonal voit :
En fait :
A.
Par jugement du 7 septembre 2011, dont le dispositif a été communiqué aux parties le même
jour et les considérants le 24 octobre 2011, la Cour des assurances sociales a rejeté la demande
d’A.________ (I) et dit qu’il n’était pas perçu de frais judiciaires ni alloué
de dépens (II).
En droit, la cour a considéré, d’une part, que l’épisode dépressif dont
avait souffert la demanderesse en mars 2008 était en lien de causalité avec les troubles antérieurs,
de sorte qu’il ne s’agissait pas d’une « autre maladie » –
au sens du chiffre 12.2 des conditions générales pour l’assurance maladie collective
perte de salaire de B.________ SA (ci-après : les CGA) – donnant droit à de nouvelles
prestations de l’assureur ; selon les premiers juges, les différents troubles et la dépression
dont avait souffert la demanderesse entre 2006 et 2008 s’inscrivaient en effet dans un même
contexte et représentaient dès lors une seule maladie. La cour a estimé, d’autre
part, qu’une rente entière AI avait été octroyée à la demanderesse, de
sorte que la survenance d’une nouvelle maladie, en l’espèce un accident vasculaire cérébral
(ci-après : un AVC), ne pouvait plus donner droit à des indemnités journalières,
en vertu du chiffre 12.2 in fine CGA.
B.
Par mémoire du 25 novembre 2011, A.________
a fait appel de ce jugement, concluant, avec suite de frais et dépens, à sa réforme en
ce sens que B.________ SA est sa débitrice et lui doit prompt et immédiat paiement de 730 indemnités
journalières représentant le montant total de 144'029 fr., avec intérêt à 5
% l’an dès le 28 mai 2009 (échéance moyenne).
Par réponse du 24 janvier 2012, B.________ SA s’est déterminée sur l’appel,
concluant à son rejet.
C.
La Cour d'appel civile retient les faits suivants, sur la base du jugement complété par les
pièces du dossier :
a)
A.________ (ci-après : l’assurée) naturopathe-homéopathe exerçant à
titre indépendant, a conclu avec B.________ SA (ci-après : l’assureur) un contrat
d’assurance perte de gain, entré en vigueur le 1
er
janvier 2003, qui a pour objet le service d’indemnités
journalières en cas d’incapacité de travail en raison d’une maladie ou d’un
accident.
Le contrat d’assurance indique que les patrons peuvent être assurés à 100 % du salaire
fixe convenu, après un délai d’attente, en cas de maladie, d’accouchement et d’accident
(art. 4.3.2) et que la durée des prestations est, en cas de maladie, de 730 jours moins le délai
d’attente convenu compris dans une période de 900 jours consécutifs, les jours d’incapacité
partielle de travail d’au moins 25 % comptant comme jours entiers (art. 4.4.1). En l’espèce,
la couverture a été fixée comme il suit : le chef d’entreprise, à 100
%, dès le 31
ème
jour pour maladie et/ou accidents. Le montant conventionnel assuré a été fixé annuellement
à 72'000 fr. ; l’indemnité journalière correspond aux 100 % du montant conventionnel
assuré et s’élève à 197 fr. 30.
Les CGA contiennent notamment les clauses suivantes :
« 8
Allocation des prestations
8.1.
Principe
Les
prestations sont versées dès l’expiration du délai d’attente, pour toute incapacité
de travail de 25 % au moins, proportionnellement au degré de l’incapacité de travail
attestée.
[…]
11.5.
Salaire convenu
Pour
les personnes assurées sur la base d’un salaire convenu, celui-ci est déterminant. La
dernière phrase du ch. 11.1 est applicable par analogie.
11.6.
Salaire maximum
La
police fixe le salaire maximum pris en considération pour le calcul des prestations.
12
Durée des prestations
12.1.
Principe
B.________
SA verse, sous réserve des éventualités visées aux ch. 12.3 à 12.6, l'allocation
journalière assurée pendant une période maximale de 730 jours par maladie. Le délai
d'attente convenu est imputé sur la durée maximale des prestations. Pour le calcul des prestations,
les jours d'incapacité de travail partielle d'au moins 25 % comptent comme jours entiers.
12.2.
Exclusion
Une
fois écoulée la période prévue au ch. 12.1, cette maladie ne donne plus droit à
des prestations et est exclue de la couverture d'assurance. Pour toute autre maladie, en cours ou non
à ce moment, la couverture reste accordée selon les mêmes modalités (ch. 12.1), sous
réserve toutefois que la première maladie ne donne pas déjà droit à une rente
complète de l'assurance – invalidité fédérale. »
b)
Le 26 juin 2006, l’assurée a adressé
à l’assureur une déclaration d’accident, invoquant une incapacité de travail
partielle à compter du 25 mai 2006. L’assureur a servi des indemnités journalières
dès cette date et jusqu’au 24 mai 2008, pour une incapacité de gain partielle ou totale
selon les périodes.
L’assurée a en effet été victime de deux chutes au printemps 2006. Elle a indiqué
avoir subi une entorse du genou droit le 24 avril 2006, alors qu’elle effectuait une marche à
l’occasion de vacances en Thaïlande. Puis, le 24 mai 2006, en Suisse, elle a chuté dans
un escalier et s’est fracturé un doigt. Comme ses douleurs au genou (gonalgies) étaient
durables, elle a été opérée à Lausanne le 7 août 2006 (méniscectomie)
sous anesthésie rachidienne.
Après cette opération, l’assurée a souffert de lombalgie et d’algie du membre
inférieur droit chroniques, d’origine indéterminée ; la symptomatologie douloureuse
du membre inférieur droit limitait la reprise de l’activité professionnelle, ce qui a
notamment été constaté par le Dr H [...], neurologue à Lausanne, qui a établi
le 20 août 2007 une expertise médicale destinée à l’assureur.
L’assurée admet que depuis le 25 mai 2006, à la suite des accidents du printemps 2006,
l’assureur lui a servi les prestations prévues par le contrat d’assurance en relation
avec ces accidents, pour la période maximale prévue (730 jours), le délai d’attente
de 30 jours ayant été imputé.
c)
Entre le 26 mars 2008 et le 22 avril 2008,
l’assurée a été hospitalisée en milieu psychiatrique pour un épisode dépressif
sévère. Auparavant, elle était suivie de manière ambulatoire depuis deux ans par
la Dresse M [...], psychiatre à Lausanne.
d)
Le 27 mai 2008, l’assurée a subi
un AVC avec un hémisyndrome sensitif et ataxique gauche et une dysarthrie. Elle a été
hospitalisée au CHUV et a été en incapacité de travail à la suite de cette atteinte.
e) aa)
Le 20 janvier 2009, l’assurée
a adressé à la Cour des assurances sociales une demande dont les conclusions sont les suivantes :
«
I.
Pour
la période du 25 mai 2008 au 20 janvier 2009, B.________ SA est la débitrice d'A.________ et
lui doit prompt et immédiat paiement du montant de fr. 47'549.30 (quarante-sept mille cinq cent
quarante-neuf francs trente) avec intérêt à 5% l'an à compter du 21 septembre 2008
(échéance moyenne).
II.
A
compter du 21 janvier 2009, B.________ SA est la débitrice d'A.________ d'indemnités journalières
en application de la police d'assurance [...] aussi longtemps que celle-ci sera en incapacité de
gain et jusqu'à concurrence de 730 indemnités à décompter dès le 25 mai 2008. »
Dans sa réponse du 10 mars 2009, l’assureur a conclu au rejet de la demande.
La demanderesse s’est déterminée le 22 avril 2009.
bb)
Parallèlement à ses démarches
tendant à obtenir des prestations supplémentaires de l’assureur, l’assurée
a demandé des prestations de l’assurance-invalidité. Par une décision rendue le
16 octobre 2009, l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après:
l'Office AI) lui a reconnu, dès le 1
er
septembre 2007, le droit à trois-quarts de rente d’invalidité, puis, dès le 1
er
juin 2008 (soit après trois mois d’aggravation depuis le 26 mars 2008 – début de
l’hospitalisation en milieu psychiatrique), le droit à une rente entière.
Le dossier AI contient notamment un rapport médical du 22 août 2008 du Dr T [...], spécialiste
FMH en pneumologie et médecine interne générale, médecin traitant de l’assurée,
qui pose les diagnostics de lombosciatalgies à prédominance droite depuis août 2006, de
hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural, troubles mnésiques et sphinctériens depuis
juin 2008, ainsi que d'épisode dépressif sévère en mars 2008, pour lesquels il retient
une incapacité de travail de 100 % du 20 septembre au 31 décembre 2006, de 70 % du 1
er
janvier 2007 au 25 mars 2008, et de 100 % dès le 26 mars 2008, étant précisé que
l'incapacité était toujours totale lors de son examen clinique du 15 août 2008.
Le dossier AI comprend également un avis médical du 14 octobre 2008 du Dr L [...], du Service
médical régional de l'AI (ci-après: le SMR), qui retient une atteinte principale sous
la forme de lombosciatalgies chroniques droites d'origine peu claire, à laquelle sont associés
un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche et des troubles mnésiques en juin 2008, ainsi qu'un
épisode dépressif sévère en mars 2008. L'évolution de l'incapacité de travail
est celle décrite par le Dr T [...] dans son rapport du 22 août 2008, le médecin du SMR
préconisant toutefois la révision du droit à la rente au début de l'année 2009.
cc)
Après avoir pris connaissance de la décision de l’Office AI du 16 octobre 2009, la défenderesse
a fait valoir que, dès lors que la demanderesse avait droit à une rente AI entière, il
n’y avait plus d’indemnisation possible d’une autre maladie.
dd)
Les parties ont comparu à l’audience
d’instruction du 26 avril 2010. Avec leur accord, il a été décidé de mettre
en œuvre un expert psychiatre chargé d’examiner la question du lien de causalité
entre les complications postérieures aux chutes du printemps 2006, d’une part, et la grave
dépression diagnostiquée en avril 2008, d’autre part ; l’expert avait en outre
la mission de déterminer si cette grave dépression avait entraîné une invalidité
et, le cas échéant, de quel degré et de quelle durée. Le procès-verbal de l’audience
mentionne que la défenderesse ne met pas en doute l’absence de lien entre les douleurs survenues
à partir de 2006 et l’accident vasculaire cérébral du 27 mai 2008.
L’expertise a été confiée au Dr F [...], spécialiste FMH en psychiatrie, à
Sion. Dans son rapport du 17 août 2010, l’expert a exposé, en conclusion, ce qui suit :
«
Appréciation assécurologique
La
première question qui se pose ici est celle du lien de causalité entre les complications postérieures
aux chutes du printemps 2006 d’une part et la grave dépression diagnostiquée en avril
2008 d’autre part.
L’assurée
A.________ présentait vraisemblablement une fragilité antérieure aux chutes du printemps
2006. Elle est entre autres choses documentée dans le résumé d’hospitalisation de
l’hôpital de Cery qui relate des éléments dépressifs de peu de sévérité
après le décès de la mère en 2005.
Dans
un tel contexte, les chutes du printemps 2006 et les suites de l’intervention chirurgicale et de
la rachianesthésie du 07.08.2006 valaient pour un facteur de stress. L’assurée a eu de
grandes difficultés à accepter son handicap. Elle ne s’y attendait pas. Elle semble aussi
avoir vécu les suites opératoires avec un sentiment de révolte et d’injustice. Elle
a développé un trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété et dépression.
En
l’état, on peut raisonnablement admettre que l’expertisée n’aurait pas développé
un tel trouble s’il n’y avait pas eu les chutes du 24.04.2006, du 24.05.2006 et les troubles
physiques apparus après l’opération du 07.08.2006. Si la fragilité antérieure
a pu jouer un rôle défavorable, elle n’a vraisemblablement pas eu une valeur prépondérante
dans le développement du trouble de l’adaptation et dans son maintien. Pour le soussigné,
le lien de causalité naturelle entre les chutes et leurs suites et ce trouble de l’adaptation
a une vraisemblance prépondérante (> 50 %), tout en sachant que l’incapacité
de travail de l’assurée relevait des douleurs et des problèmes traumatologiques, comme
l’a d’ailleurs souligné le médecin psychiatre traitant, et non pas du trouble de
l’adaptation.
En
mars 2008, l’expertisée a développé un épisode dépressif sévère.
Cet épisode s’est constitué dans le cadre d’un alcoolisme de plusieurs mois et
des douleurs chroniques. Il y avait alors le facteur de stress supplémentaire d’un apparent
échec de l’antalgie par neurostimulation. Il y avait l’anticipation de difficultés
économiques. L’assurée a présenté à ce moment là une pathologie psychiatrique
aiguë et sévère qui a été suivie d’une rémission après deux
à trois mois.
L’expert
fait le même raisonnement pour l’épisode dépressif sévère survenu en mars
2008 que pour le trouble de l’adaptation. La causalité naturelle entre les chutes et les suites
de l’intervention du 07.08.2006 est réalisée avec une vraisemblance prépondérante
(> 50 %). Même s’il y a des facteurs étrangers aux événements traumatiques
en cause, on voit mal comment l’expertisée aurait pu développer cet épisode dépressif
sévère sans les chutes du printemps 2006, les suites de l’intervention chirurgicale du
07.08.2006 et tout ce qui en a suivi en termes de pertes.
L’autre
question à examiner est celle de l’incapacité de travail psychiatrique de l’assurée.
Pour
le soussigné, un trouble de l’adaptation ne saurait valoir pour une incapacité de travail
importante et de longue durée. Cette appréciation est d’ailleurs partagée par les
médecins qui sont intervenus au dossier. La problématique somatique est constamment mise en
avant. On ne trouve nulle part de limitations et des incapacités directement corrélées
au trouble de l’adaptation de I’expertisée. Cette appréciation est rapportée
telle quelle dans le rapport médical du médecin psychiatre traitant du 10.05.2007.
Un
épisode dépressif sévère est par contre de nature à limiter fortement la capacité
de travail des personnes en cause. La chose relève de la fatigue, de la perte d’intérêt,
des difficultés de concentration, de la perte de confiance en soi et des conséquences diurnes
des troubles du sommeil. Pendant la période dépressive, l’expertisée n’était
certainement pas à même de mettre en place des projets et de les conduire à terme, aussi
petits soient-ils. Elle n’était pas capable d’exercer son métier pour de seuls
motifs psychiatriques.
Les
médecins psychiatres de l’hôpital de Cery ont retenu à l’époque une incapacité
de travail de 100 % du 26.03.2008 au 30.04.2008 et pas plus. Avec les informations à disposition,
le soussigné est d’avis que l’épisode dépressif sévère s’est
installé dans le courant du mois de mars 2008. La période qui précédait comportait
des éléments dépressifs. Ils n’allaient toutefois pas au-delà de ce que désigne
un trouble de l’adaptation, d’après les informations données par l’assurée
et ce qu’on trouve au dossier. Le trouble s’est installé rapidement.
Tant
l’assurée que sa compagne confirment une rémission rapide et un retour à l’état
antérieur, au moins au moment de l’accident vasculaire cérébral du 27.05.2008.
Puisqu’il
faut dater et chiffrer, le soussigné retient les incapacités de travail psychiatriques suivantes
qu’il relie exclusivement à l’épisode dépressif sévère et qui existaient
de façon concomitante à l’état douloureux:
-
100 % entre le 01.03.2008 et le 30.04.2008, confirmant par là le terme validé par les médecins
psychiatres de l’hôpital de Cery
-
80 % entre le 01.05.2008 et le 13.05.208, y compris
-
40 % entre le 14.05.2010 et le 26.05.2008 y compris, soit la veille de l’accident vasculaire cérébral
du 27.05.2008.
Le
soussigné ne retient pas d’incapacité de travail psychiatrique, avant le 01.03.2008.
Il ne retient pas davantage d’incapacité de travail psychiatrique après le 27.05.2008
et ne retient pas, en particulier, d’incapacité de travail psychiatrique en relation avec
l’épisode dépressif sévère après le 27.05.2008.
Conclusions
En
conclusion, l’assurée est une femme de 61 ans, sans enfant, qui vit avec son amie une relation
stable de près de vingt ans.
S’il
y a des antécédents personnels difficiles et une certaine instabilité, le soussigné
est d’avis qu’ils ne sont pas suffisamment sévères pour permettre de poser un diagnostic
de trouble de personnalité. L’assurée présente néanmoins une certaine fragilité
qui se manifeste, notamment depuis le milieu des années 2000, par des phases de trouble de l’adaptation
avec à la fois anxiété et dépression.
On
retrouve un trouble de l’adaptation dans le contexte de chutes au printemps 2006 et des suites
d’une intervention du 07.08.2006. On retrouve aussi un alcoolisme entre 2006 et 2008 dans le contexte
de douleurs rebelles au traitement et d’une cascade d’événements existentiels contraires.
En
2008, l’assurée a par contre présenté un tableau d’épisode dépressif
sévère documenté par une hospitalisation en milieu psychiatrique. Celui-ci vaut pour une
incapacité de travail psychiatrique que le soussigné a chiffrée et datée plus haut
et qui existait de façon concomitante à l’état douloureux.
Le
soussigné admet le lien de causalité naturelle entre les chutes du printemps 2006, les suites
de l’intervention du 07.08.2006 et cet épisode dépressif sévère avec une vraisemblance
prépondérante (> 50 %).
Actuellement,
l’assurée est en rémission de son épisode dépressif et le traitement spécialisé
touche à son terme. »
Les parties ont pu se déterminer sur l’expertise. Elles n’ont pas modifié leurs
conclusions.
En droit
:
1.
a)
Le jugement attaqué a été rendu
le 7 septembre 2011, de sorte que les voies de droit sont régies par le CPC (Code de procédure
civile suisse du 19 décembre 2008, RS 272), entré en vigueur le 1
er
janvier 2011 (art. 405 al. 1 CPC ; ATF 137 III 127 ; ATF 137 III 130 ; Tappy, in CPC commenté,
Bâle 2011, nn. 5 ss ad art. 405 CPC), lequel s'applique aux litiges en matière d'assurance
complémentaire à l'assurance-maladie sociale, peu importe qu'ils soient soumis à la juridiction
civile ou qu'ils restent de la compétence d'un tribunal des assurances (art. 7 CPC ; cf. JT
2011 III 143).
b)
Dans les affaires patrimoniales, l'appel est
recevable si la valeur litigieuse au dernier état des conclusions devant l’autorité inférieure
est de 10'000 fr. au moins (art. 308 al. 2 CPC). La cour de céans est compétente ratione materiae
pour connaître d'un appel formé contre un jugement rendu par la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (JT 2011 III 143). L'appel, écrit et motivé, est introduit auprès
de l'instance d'appel dans les 30 jours à compter de la notification motivée ou de la notification
postérieure de la motivation (art. 311 al. 1 CPC).
Formé
en temps utile par une partie qui y a un intérêt digne de protection et portant sur des conclusions
supérieures à 10'000 fr., l'appel est recevable à la forme.
2.
L'appel
est une voie de droit offrant à l'autorité de deuxième instance un plein pouvoir d'examen.
Celle-ci examine librement tous les griefs de l'appelant, qu'ils concernent les faits ou le droit. Ainsi,
l'instance d'appel revoit  les faits avec une cognition pleine et entière ; elle contrôle
librement l'appréciation des preuves et les constatations de fait de la décision de première
instance (Hohl, Procédure civile, tome II, 2
e
éd., Berne 2010, n. 2399, p. 435). L'autorité d'appel applique le droit d'office : elle
n'est pas liée par les motifs invoqués par les parties ou par le tribunal de première
instance. Son pouvoir d'examen est plein et entier (Hohl, op. cit., n. 2396, p. 435 ; Spühler,
in Schweizerische Zivilprozessordnung, Bâle 2010, n. 1 ad art. 311 CPC, qui parle de « vollkommenes
Rechtsmittel »).
3.
a)
Dans un premier moyen, l’appelante reproche
à la Cour des assurances sociales de ne pas avoir déterminé si les indemnités journalières
qui lui avaient été servies jusqu’à la survenance de l’épisode dépressif
avaient été payées en raison d’un accident ou d’une maladie. Elle lui fait
également grief d’avoir nié que l’épisode dépressif, en mars 2008, constituât
une « autre maladie » au sens du chiffre 12.2 CGA ; à ce sujet, elle reproche
aux premiers juges d’avoir interprété la notion d’ « autre maladie »
contenue dans cette disposition comme une maladie nouvelle sans rapport de causalité naturelle avec
la précédente.
b)
Contrairement à ce que soutient l’appelante, il importe peu que les premiers juges n’aient
pas déterminé si les événements intervenus au printemps 2006, à savoir les deux
chutes du 24 avril, puis du 24 mai 2006, devaient être qualifiés d’accidents ou de maladies.
En effet, à la lecture du contrat d’assurance liant les parties, on constate que l’appelante
était couverte tant pour les accidents que les maladies, et ce aux mêmes conditions. En effet,
la couverture a été fixée à 100 %, dès le 31
e
jour, pour maladie et/ou accidents.
Il
n’est pas non plus nécessaire de trancher la question de savoir si c’est à juste
titre que les premiers juges ont fait une lecture extensive des CGA, en exigeant qu’il n’y
ait aucun rapport de causalité entre une maladie et une « autre maladie » pour
permettre la poursuite de la couverture, ni a fortiori de déterminer si, en l’espèce,
l’épisode dépressif intervenu le 26 mars 2008 constitue une « autre maladie »
au sens des CGA. En effet, du 25 mai 2006 au 24 mai 2008, l’intimée a servi à l’appelante
les prestations prévues par le contrat d’assurance en relation avec les événements
du printemps 2006, pour la période maximale prévue, soit 730 jours. Or, s’agissant de
la dépression, les médecins psychiatres de l’hôpital de Cery ont retenu une incapacité
de travail de 100 % du 26 mars 2008 au 30 avril 2008. Dans son rapport d’expertise du 17 août
2010, le Dr F [...] a retenu que l’appelante avait présenté des incapacités de travail
psychiatriques de 100 % entre le 1
er
mars 2008 et le 30 avril 2008, de 80 % entre le 1
er
mai 2008 et le 13 mai 2008, puis de 40 % entre le 14 mai 2008 et le 26 mai 2008. Ce spécialiste
a encore précisé qu’il n’y avait plus d’incapacité psychiatrique dès
le 27 mai 2008. Ainsi, dès lors que l’appelante a bénéficié de prestations
journalières entières pour une première « maladie » jusqu’au
24 mai 2008, que l’incapacité de travail psychiatrique a valu jusqu’au 26 mai 2008 inclus,
on doit admettre que l’intimée n’avait plus à verser d’indemnité journalière
en raison de cet épisode dépressif, au regard du délai d’attente de 30 jours prévu
par le contrat et compte tenu du fait que les CGA ne prévoient pas de double indemnisation durant
la même période.
Mal
fondé, le moyen doit être rejeté.
4.
a)
Dans un second moyen, l’appelante soutient
avoir droit à une nouvelle couverture de 730 indemnités journalières à compter de
la survenance de son AVC, intervenu le 27 mai 2008. Elle conteste que la première maladie ait entraîné
une invalidité donnant droit à une rente entière de l’assurance invalidité.
Elle explique que, juste avant la survenance de son AVC, elle n’avait plus d’incapacité
en lien avec ses troubles psychiques et que son invalidité liée à sa première maladie
ne lui donnait droit qu’à trois-quarts de rente.
b) aa)
Selon le contrat conclu entre les parties, l’appelante est assurée, pour les accidents et/ou
maladies, avec une couverture à 100 % pour un montant de 72'000 fr. (assurance de sommes), après
un délai d’attente de 30 jours, pour une durée maximale de 730 jours par cas de maladie
et/ou accident, le délai d’attente étant imputé sur la durée totale des prestations.
Les CGA, annexées au contrat, prévoient pour leur part que les prestations sont versées
dès l’expiration du délai d’attente, pour toute incapacité de travail de 25
% au moins, proportionnellement au degré de l’incapacité de travail attestée (chiffre
8.1.), que, pour les personnes assurées sur la base d’un salaire convenu, celui-ci est seul
déterminant (chiffre 11.5), que la police fixe le salaire maximum pris en considération pour
le calcul des prestations (chiffre 11.6), que l’assureur verse, sous réserve de certaines
éventualités, l’allocation journalière assurée pendant une période maximale
de 730 jours par maladie, le délai d’attente convenu étant imputé sur la durée
maximale des prestations et, pour le calcul de la durée des prestations, les jours d’incapacité
de travail partielle d’au moins 25 % comptant comme jours entiers (chiffre 12.1), et qu’une
fois écoulée la période prévue au chiffre 12.1, cette maladie ne donne plus droit
à des prestations et est exclue de la couverture d’assurance, la couverture restant toutefois
accordée selon les mêmes modalités pour toute autre maladie, en cours ou non à ce
moment, sous réserve que la première maladie ne donne pas déjà droit à une rente
complète de l’assurance invalidité fédérale (chiffre 12.2).
bb)
Auparavant, l’interprétation du
contrat d’assurance relevait de la compétence de la II
e
Cour civile du Tribunal fédéral, qui recourait volontiers à l’adage « in
dubio contra stipulatorem ». Dès que ce contrat a été transféré dans
la compétence de la I
re
Cour de droit civil du Tribunal fédéral, celle-ci s’est empressée de rappeler que
les clauses d’un contrat d’assurance, de même que les conditions générales
qui ont été expressément incorporées, doivent être interprétées selon
les mêmes principes juridiques que les autres dispositions contractuelles (ATF 135 III 410 c. 3.2
publié in SJ 2009 I, p. 429 ; pour les conditions générales : ATF 135 III 1
c. 2 ; ATF 133 III 675 c. 3.3). S’il n’est pas exclu que l’on retrouve épisodiquement
une référence à l’adage « in dubio contra stipulatorem », il
est manifeste que celui-ci a perdu de l’importance. Il faut dire que l’idée de punir
celui qui a rédigé le contrat ou de trancher systématiquement en faveur de l’assuré
ne trouve aucun point d’appui dans le texte légal. Le but de l’interprétation consiste
bien plutôt à dégager la volonté exprimée, en considérant la manifestation
de volonté telle qu’elle devait être comprise de bonne foi par son destinataire (Corboz,
Le contrat d’assurance dans la jurisprudence récente, in SJ 2011 II, pp. 247 ss et les réf.
citées).
En
présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le
juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la commune et réelle intention
des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont
pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art.
18 al. 1 CO [Code des obligations suisse du 30 mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle des
parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit
interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance ;
il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être comprise de bonne
foi en fonction de l’ensemble des circonstances. Le principe de la confiance permet ainsi d’imputer
à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même s’il
ne correspond pas à sa volonté intime.
Lorsque
l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste
la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions. Si une volonté réelle
concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire
de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation
objective des termes contenus dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond
pas à la volonté intime de l’assureur. Dans le domaine particulier du contrat d’assurance,
l’art. 33 LCA (Loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1)
précise d’ailleurs que l’assureur répond de tous les événements qui présentent
le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue,
à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise,
non équivoque. Il en résulte que le preneur d’assurance est couvert contre le risque
tel qu’il pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture du contrat et des conditions générales
incorporées à celui-ci. Si l’assureur entendait apporter des restrictions ou des exceptions,
il lui incombait de le dire clairement ; conformément au principe de la confiance, c’est
à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il
entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été
clairement présentées (Corboz, op. cit., pp. 247 ss ; ATF 133 III 675 c. 3.3 ; dans
une forme résumée : ATF 135 III 410 c. 3.2, publié in SJ 2009 I, p. 429).
c)
Les premiers juges ont relevé que, dans le cas particulier, l’élément décisif
était l’octroi à l’appelante d’une rente AI entière, à cause d’une
atteinte à la santé correspondant à la notion de première maladie, qu’il importait
peu que l’invalidité, persistant après l’épisode dépressif, fut également
due à l’AVC, considéré comme une nouvelle maladie, que cela n’était pas
déterminant dans l’appréciation globale des organes de l’assurance invalidité
et que la réserve du chiffre 12.2 in fine CGA était donc applicable, ce qui excluait le maintien
de la couverture d’assurance complémentaire après la fin des prestations dues en relation
avec la première maladie.
d)
En l’occurrence, il y a lieu de déterminer si la première maladie de l’appelante
lui a déjà donné droit à une rente complète de l’assurance invalidité
fédérale, auquel cas l’intimée pourrait, en application du chiffre 12.2 CGA, refuser
valablement toute prestation en lien avec l’AVC survenu le 27 mai 2008.
L’appelante a tout d’abord été victime de deux chutes, le 24 avril, puis le 24
mai 2006. Le 26 mars 2008, elle a ensuite souffert d’une dépression qui a entraîné
son hospitalisation durant près d’un mois, jusqu’au 22 avril 2008. Enfin, le 27 mai
2008, elle a subi un AVC, qui a nécessité son hospitalisation au CHUV et entraîné
une incapacité de travail.
Par décision du 16 octobre 2009, l’Office AI pour le canton de Vaud a accordé à
l’appelante, dès le 1
er
septembre 2007, trois-quarts de rente d’invalidité, puis, dès le 1
er
juin 2008, une rente entière. Le dossier AI contient notamment un rapport médical du 22 août
2008 du Dr T [...], spécialiste FMH en pneumologie et médecine interne générale,
médecin traitant de l’appelante, qui pose les diagnostics de lombosciatalgies à prédominance
droite depuis août 2006, d’hémisyndrome sensitivo-moteur brachiocrural, troubles mnésiques
et sphinctériens depuis juin 2008, ainsi que d’épisode dépressif sévère
en mars 2008, pour lesquels il retient une incapacité de travail de 100 % du 20 septembre au 31
décembre 2006, de 70 % du 1
er
janvier 2007 au 25 mars 2008, et de 100 % dès le 26 mars 2008, étant précisé que
l’incapacité était toujours totale lors de son examen clinique du 15 août 2008.
Le dossier AI comprend également un avis médical du 14 octobre 2008 du Dr L [...], du SMR,
qui retient une atteinte principale sous la forme de lombosciatalgies chroniques droites d’origine
peu claire, à laquelle sont associés un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche et des troubles
mnésiques en juin 2008, ainsi qu’un épisode dépressif sévère en mars 2008.
L’évolution de l’incapacité de travail est celle décrite par le Dr T [...]
dans son rapport du 22 août 2008.
Dans son rapport du 17 août 2010, le Dr F [...] a retenu que l’appelante avait présenté
des incapacités de travail psychiatriques de 100 % entre le 1
er
mars 2008 et le 30 avril 2008, de 80 % entre le 1
er
mai 2008 et le 13 mai 2008, puis de 40 % entre le 14 mai 2008 et le 26 mai 2008. Ce spécialiste
a encore précisé qu’il n’y avait plus d’incapacité psychiatrique après
le 27 mai 2008.
Il résulte de ces éléments que l’appelante a certes bénéficié d’une
rente entière dès le 1
er
juin 2008, soit après trois mois d’aggravation depuis le 26 mars 2008 et non après trois
mois depuis la survenance de l’AVC. Reste que, d’une part, l’Office AI a examiné
la situation de l’appelante de manière globale sans déterminer la part respective de
chaque atteinte à la santé dans le calcul du taux d’invalidité. D’autre part,
il est manifeste, à la lecture des rapports figurant au dossier AI et de l’expertise du Dr
F [...], que l’appelante n’aurait pas perçu une rente entière en relation avec
les seuls accidents intervenus en 2006 et l’épisode dépressif survenu en 2008 et pour
lequel l’intéressée a recouvré une pleine capacité dès le 27 mai 2008.
En réalité, on doit admettre, à la lecture de la décision de l’Office AI et
des rapports médicaux précités, que l’appelante n’aurait perçu que trois-quarts
de rente sans la survenance de l’AVC, qui constitue une autre maladie au sens du chiffre 12.2 CGA.
En effet, le 27 mai 2008, l’assurée présentait une incapacité de travail en lien
avec ses douleurs chroniques de 70 %. En revanche, elle ne présentait plus aucune incapacité
en relation avec ses troubles psychiques. Ainsi, au moment de la survenance de l’AVC, elle conservait
une capacité de travail de 30 %. Il s’ensuit qu’il n’y aurait pas eu aggravation
ouvrant le droit à une rente entière (art. 88a al. 2 RAI [Règlement du 17 janvier 1961
sur l’assurance-invalidité, RS 831.201]) si l’appelante n’avait pas eu son AVC
le 27 mai 2008 ; sans cet AVC, l’appelante aurait ainsi continué d’avoir droit
à trois-quarts de rente. Or, le texte du chiffre 12.2 in fine des CGA est clair, dans la mesure
où il permet l’exclusion de nouvelles indemnisations uniquement si la ou les premières
maladies donnent déjà droit à une rente complète de l’AI. Tel n’est pas
le cas en l’occurrence, dès lors que l’appelante n’aurait pas eu droit, sans la
survenance de l’AVC, à une rente complète, celle-ci étant intervenue uniquement
en raison de cette dernière maladie.
Il en découle que l’appelante a droit, suite à l’AVC subi le 27 mai 2008 et en
application des chiffres 12.1 et 12.2 CGA, à l’octroi d’indemnités. Selon le contrat
d’assurance perte de gain conclu par les parties, elle a droit au paiement de 730 indemnités
journalières, représentant le montant de 144'000 fr., étant précisé que le montant
assuré est au maximum de 72'000 fr. par an.
Bien fondé, ce moyen doit être admis.
5.
En conclusion, l’appel doit être admis et le jugement réformé en ce sens que l’intimée
est la débitrice de l’appelante et lui doit prompt et immédiat paiement de la somme de
144'000 fr., avec intérêt à 5 % l’an dès le 28 mai 2009, et qu’elle lui
doit des dépens de première instance, arrêtés à 2'500 francs.
L’arrêt est rendu sans frais judiciaires de deuxième instance (art. 114 let. e CPC).
Vu le sort de l’appel, l’appelante a droit à des dépens de deuxième instance,
arrêtés à 2'000 fr. (art. 7 TDC [Tarif des dépens en matière civile du 23 novembre
2010, RS 270.11.6]), à charge de l’intimée.
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel civile du Tribunal cantonal,
statuant
à huis clos,
prononce
:
I.
L’appel est admis
II.
Il est statué à nouveau comme il suit :
I.
B.________ SA est la débitrice d’A.________ et lui doit prompt et immédiat paiement de
la somme de 144'000 fr. (cent quarante-quatre mille francs) avec intérêt à 5 % l’an
dès le 28 mai 2009.
II.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
III.
La défenderesse doit verser à la demanderesse la somme de 2'500 fr. (deux mille cinq cents
francs) à titre de dépens.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires de deuxième instance.
IV.
L’intimée B.________ SA doit verser à l’appelante A.________ la somme de 2'000
fr. (deux mille francs) à titre de dépens de deuxième instance.
V.
L’arrêt motivé est exécutoire.
Le
président :
Le greffier :
Du
2 février 2012
Le dispositif de l'arrêt qui précède est communiqué par écrit aux intéressés.
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié en expédition complète, par l'envoi de photocopies, à :
‑
Me Joël Crettaz (pour A.________)
‑
B.________ SA
La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est de 144'000 francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Dans les affaires pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur
litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de droit
du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la contestation ne soulève
une question juridique de principe (art. 74 LTF). Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :