vd_findinfo · AM 4/07 - 21/2011 · 2011-03-23 · fr

INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, FORCE PROBANTE, EXPERTISE MÉDICALE, OBLIGATION DE RÉDUIRE LE DOMMAGE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.03.2011 AM 4/07 - 21/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
4/07 - 21/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
23 mars 2011
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              M. Bonard et Mme Férolles,
assesseurs
Greffière
:              Mme
Barman
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à Lausanne, recourant, représenté par Me Denis Bridel, avocat à Lausanne,
et
W.________
,
Droit des assurances Romandie
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
6 LPGA; 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
X.________, né en 1967, ramoneur, était assuré auprès de W.________ (ci-après
: W.________) pour la perte de gain en cas de maladie, par le biais de son ancien employeur J.________,
maître-ramoneur à [...]. Le contrat d'assurance, soumis à la LAMal, prévoyait une
indemnité journalière en cas de maladie de 80 % du salaire assuré dès le troisième
jour d'incapacité de travail.
Le 4 mars 2002, l'assuré a été victime d'un accident alors qu'il travaillait sur le toit
d'une maison. Une première déclaration d'accident LAA a été adressée à
la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: CNA) le 30 septembre 2002 et
une seconde, le 3 décembre 2002; l'une et l'autre mentionnaient des douleurs au dos, précisant
en outre qu'à la suite de l'accident et jusqu'alors, le travail n'avait pas été interrompu.
Le médecin traitant, la Dresse H.________, spécialiste en médecine interne, a attesté
d'une incapacité de travail totale dès le 27 décembre 2002. L'assuré n'a plus repris
le travail.
Après avoir refusé, dans un premier temps, de prendre en charge le cas, la CNA a, sur la base
d'un rapport d'expertise, reconnu le droit de l'assuré aux prestations légales en raison de
l'accident du 4 mars 2002.
En janvier 2005, la CNA a ordonné une nouvelle expertise médicale qui l'a décidé
à mettre fin au versement des prestations avec effet au 31 mars 2005 et à retenir qu'à
compter du 1
er
avril 2005, l'incapacité de travail et le traitement médical n'étaient plus à la
charge de l'assurance-accidents mais de l'assurance-maladie.
Dès le 1
er
avril 2005, W.________ a alloué à l'assuré des indemnités journalières sur la
base d'une incapacité de travail à 100%.
La CNA a confirmé son refus de prestations par décision sur opposition prise le 22 juin 2005.
Sur recours de l'assuré, le Tribunal des assurances a annulé cette décision tout en réservant
la possibilité, pour la CNA, de mettre en œuvre de nouvelles mesures d'instruction (jugement
du 18 mai 2006; référence : cause AA 77/05, jugement n° 74/2006). En substance, il lui
a été reproché de s'être fondée sur l'expertise S.________ plutôt que sur
l'expertise V.________ et d'avoir reconsidéré sa première décision alors que les
conditions de la reconsidération n'étaient pas réunies.
B.
Parallèlement à ses démarches auprès
de la CNA, l'assuré a déposé, le 17 mars 2004, une demande de prestations auprès
de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI). L'OAI a instruit
cette demande en obtenant communication du dossier de la CNA et en mandatant le Dr C.________, chirurgien
orthopédique, et le Dr P.________, psychiatre.
Le rapport d'expertise orthopédique, établi le 3 novembre 2005, contenait en conclusion les
passages suivants :
"
Ils
se sont écoulés plus de trois ans et demi depuis la chute sur les fesses survenue au mois de
mars 2002 qui a déclenché une symptomatologie douloureuse. Les douleurs sont rebelles à
tout traitement conservateur.
Depuis
la fin de l'année 2002, M. X.________ est à l'incapacité totale de travail car il s'estime
totalement invalide.
Je
constate qu'il existe une totale discrépance entre les plaintes émises et l'examen clinique.
Sur
la base de l'examen clinique et des radiographies, il est difficile d'admettre que l'intensité des
douleurs, telle que décrite par l'assuré, soit en rapport avec la colonne lombaire. En effet
l'état de cette colonne peut être jugé comme étant très bon, voire excellent.
[…]
L'aggravation subite et sans raison définie de la symptomatologie douloureuse à la fin de l'année
2002 rend légitime la question de la relation de causalité entre la chute survenue le 04.03.2002
et la persistance des douleurs invalidantes.
Dans
un premier temps, l'apparition de lombalgies de faible intensité, sans symptomatologie radiculaire
déficitaire, est admise comme étant la conséquence de la chute. En effet, des lombalgies
qui autorisent un travail pénible, tel que celui de ramoneur et/ou de pompier, durant les neuf mois
qui suivent l'accident, ne peuvent pas être considérées comme des douleurs invalidantes.
De même, l'aggravation spontanée desdites douleurs après un tel délai, ne peut être
mise en relation de causalité avec l'événement incriminé.
[…]
Sur la base de mon examen clinique, de l'anamnèse et des documents mis à ma disposition, j'estime
que les plaintes douloureuses actuelles ne sont pas une conséquence de l'événement du
04.03.2002.
L'incapacité
totale de travail actuelle évoquée par le patient n'est pas crédible. Une incapacité
maximum de 25 % peut être admise dans la profession de ramoneur. Dans toute autre activité
légère, ou adaptée, une capacité de travail de 100 % me paraît exigible.
Ni
le résultat de l'examen clinique, ni les examens radiologiques ne peuvent expliquer les plaintes
douloureuses émises par l'assuré ni l'incapacité totale de travail dont il fait état.
[…]
B.
Influences sur la capacité
de travail
1.-
Limitations :
au plan physique :
Les
limitations sont minimes et difficilement explicables, même à 25 %, en présence de troubles
dégénératifs faibles à modérés.
au plan psychique et mental :
Cette
sphère serait éventuellement à examiner compte tenu de la suspicion de troubles douloureux
somatoformes. […]
"
Le rapport d'expertise psychiatrique, établi le 10 avril 2006, retenait les diagnostics –
sans répercussion sur la capacité de travail – de trouble somatoforme (F45, selon la
CIM-10) et de lombalgies chroniques sur discrets troubles dégénératifs et statiques de
la colonne lombaire. L'expert précisait qu'il n'avait détecté aucune co-morbidité
psychiatrique qui accompagnerait le trouble somatoforme et qu'il ne pouvait pas dire qu'il existait une
diminution du rendement chez l'expertisé.
Se référant aux conclusions des expertises précitées, le Dr L.________ du Service
médical régional de l'AI (ci-après : SMR) a retenu, dans un rapport d'examen du 5 mai
2006, que l'état de santé de l'intéressé lui permettait une reprise du travail à
75 % au moins dans l'activité exercée et une exigibilité totale dans une activité
adaptée.
Dans un avis médical du 24 octobre 2006, le Dr Q.________ du SMR a précisé ce qui suit
:
"
L'estimation
de la capacité de travail de 75 % au moins dans l'activité de ramoneur tient compte des plaintes
douloureuses exagérées de l'assuré dans le contexte d'un TSD [trouble somatoforme douloureux].
Nous ne pouvons suivre cette restriction de la CT puisque les minimes troubles de la statique et dégénératifs
n'ont pas entraîné de conséquence auparavant et ne contre-indiquent pas par eux-mêmes
l'exercice d'une profession relativement lourde. Le fait d'admettre une CT de 75 % au moins en tant que
ramoneur implique que les limitations fonctionnelles sont respectées dans cette profession, ce qui
est logique vu la bénignité objective des troubles constatés. La capacité de travail
de cet assuré est de 100 % dans son activité de ramoneur, une diminution de la CT ne pouvant
s'entendre que comme mesure prophylactique (mais il n'y a pas d'invalidité imminente, loin de là)
ou comme prise en considération de la composante douloureuse, ce qui ne peut être admis dans
le cadre d'un trouble somatoforme douloureux, sans épine somatique importante.
"
Par préavis du 13 novembre 2006 (projet de décision), l'OAI a refusé le droit à des
prestations AI, au motif que sur la base des renseignements médicaux disponibles, X.________ ne
présentait aucune atteinte invalidante au sens de la LAI; sa capacité de travail était
entière dans l'activité habituelle de ramoneur.
C.
Dans l'intervalle, par décision du 23 janvier
2006, W.________ a mis fin au versement de l'indemnité journalière avec effet au 16 janvier
2006. L'argumentation était la suivante :
"
Après
vérification des rapports médicaux en notre possession ainsi que de l'expertise du Dr C.________,
nous sommes arrivés à la conclusion que vous êtes apte au placement à 100% dans le
cadre d'une activité légère ou adaptée à partir du 1.01.2006.
Conformément
à l'obligation de diminution du dommage qui s'applique dans l'ensemble du droit des assurances sociales,
lorsqu'un assuré est en incapacité de travail permanente dans son domaine d'activité,
celui-ci est tenu de chercher et d'accepter un travail dans une profession ou une autre branche dans
la mesure où cela peut être raisonnablement exigé. Conformément à la jurisprudence
fédérale (ATF 124 V 322, 114 V 283), si l'assuré n'a pas accepté une telle activité,
les salaires du tableau de l'analyse et de la structure des salaires de l'Office fédéral de
la statistique peuvent être utilisés pour évaluer le revenu encore réalisable malgré
l'atteinte à la santé.
Le
calcul suivant en découle:
Revenu actuel
CHF
72'266.60
Revenu réalisable
dans la description susmentionnée
CHF
55'044.00
Perte de revenu
CHF
17'222.60
Perte de revenu
en % de l'activité actuelle
- 23.83%
Aucune
prestation n'est due étant donné que le degré résiduel de l'incapacité de travail
se situe au-dessous de 25% (qui est le degré minimal donnant droit à des prestations).
"
L'intéressé s'est opposé à cette décision par écriture du 10 février
2006, faisant en substance valoir que W.________ s'était fondée sur une expertise qui n'était
que partielle, arguant qu'un expert psychiatre devait se prononcer prochainement sur l'aspect psychique
et mental du dossier. Il alléguait en outre que les conclusions de l'expert C.________ étaient
en contradiction avec les constatations de la Dresse H.________ et des autres médecins sollicités.
Par ailleurs, dans la mesure où l'expertise du Dr C.________ relevait de l'AI et qu'aucune décision
n'avait encore été prise par l'OAI, W.________ ne pouvait valablement se prévaloir de
ce rapport. Il requérait dès lors la reprise du versement des indemnités journalières
jusqu'à droit connu sur la demande de prestations AI.
Dans l'attente du rapport d'expertise psychiatrique et de la décision de l'OAI, W.________ a, le
10 mars 2006, annulé la décision du 23 janvier 2006 et effectué le versement des prestations
pour la période du 16 janvier au 28 février 2006.
Le 13 juin suivant, à réception du rapport d'expertise du Dr P.________, l'assureur perte de
gain a suspendu le versement des prestations jusqu'à communication de la décision finale sur
les prestations AI.
Sollicité par le conseil de l'assuré, W.________ a notifié, le 11 août 2006, une
décision formelle mettant fin au versement des indemnités journalières avec effet au 1
er
novembre 2006. Se référant aux pièces médicales, elle a retenu que l'état de
santé de l'intéressé lui permettait la reprise d'une activité légère ou
adaptée à 100% dès le 1
er
janvier 2006, ou à 75% dans la profession de ramoneur. Elle précisait que les prestations étaient
versées à raison de 25 % pour les mois de juin et juillet 2006 compte tenu de l'incapacité
de travail en qualité de ramoneur telle que reconnue par les experts, que des indemnités lui
étaient octroyées à partir du 1
er
août 2006 pour une durée de trois mois à un taux de 25 % conformément à la jurisprudence
en vigueur relative à l'obligation de réduire le dommage et qu'elle se réservait le droit
quant à une éventuelle demande de remboursement des versements effectués à 100 %
pour la période de janvier à mai 2006.
L'assuré a formé opposition par écriture du 11 septembre 2006, faisant valoir que l'OAI
ne s'était pas encore prononcé de manière définitive sur le taux d'invalidité
et que la procédure de recours à l'encontre de la CNA n'avait pas encore abouti. Il se référait
au certificat médical de son médecin traitant du 16 août 2006 lui reconnaissant une capacité
de travail à 80 % dès le 17 août 2006, avec un rendement toutefois réduit de 20 %,
dans un travail excluant le port de charges supérieures à 3 kg et interdisant un travail en
position debout continue. Afin de lever la contradiction entre le constat de douleurs invalidantes et
la déclaration d'aptitude au travail à 100 %, il priait dès lors W.________ de requérir
les avis de la Dresse H.________ et de la Clinique [...] avant de rendre sa décision définitive
et de lui accorder les prestations auxquelles il avait droit depuis le mois de juin 2006.
Par décision sur opposition du 20 décembre 2006, W.________ a confirmé sa décision
du 11 août 2006 et rejeté l'opposition formée par l'assuré. Elle a retenu en substance
que, s'agissant des atteintes présentées par l'intéressé sur le plan somatique et
sur le plan psychique, les nombreuses investigations de l'assureur-accidents et de l'assurance-invalidité
permettaient une compréhension claire de la situation. Du rapport d'expertise du Dr C.________ et
du Dr P.________, ainsi que de l'avis de son médecin-conseil, il ressortait que des indemnités
journalières devaient être versées à l'assuré à un taux de 25 % dès
le 1
er
janvier 2006. Elle précisait en outre que c'était à bien plaire qu'elle avait alloué
des indemnités journalières jusqu'au 31 octobre 2006, n'étant pas obligé d'accorder
un délai d'adaptation dans la mesure où l'assuré, considéré comme apte au placement
au moment de la décision du 11 août 2006 – voire depuis le 1
er
janvier 2006 – aurait pu, sans délai, s'annoncer à l'assurance-chômage et percevoir
des prestations de celle-ci. Par ailleurs, elle relevait que le fait que l'OAI ne se soit pas encore
prononcé n'empêchait pas l'assureur perte de gain de statuer. En conclusion, elle retenait,
sur la base des tabelles de l'enquête suisse sur la structure des salaires 2004 de l'Office fédéral
de la statistique (ESS), que la perte de revenu, calculée en comparant le salaire annuel d'invalidité
(57'830 fr. 82) et le revenu assuré (72'266 fr. 60), était de 19.98 %, soit inférieure
au minimum conventionnel requis (25 %) pour ouvrir droit aux prestations.
D.
X.________ a formé
recours contre cette décision sur opposition devant le Tribunal des assurances par acte du 31 janvier
2007, en concluant, sous suite de frais et dépens, à la réforme de la décision attaquée
dans le sens de la reconnaissance de son droit aux pleines indemnités journalières dès
le 1
er
juin 2006. Il faisait valoir que son opposition relevait de la même logique que celle dirigée
à l'encontre des décisions de la CNA et de l'OAI, lesquelles admettaient une pleine capacité
de travail dans une activité adaptée. Il mentionnait en outre que la décision de l'assurance-invalidité
n'était pas définitive (opposition au préavis du 13 novembre 2006) et qu'il convenait
d'attendre la suite donnée par l'assureur-accidents à l'annulation de sa décision par
le Tribunal des assurances. Au demeurant, il requérait de l'autorité intimée la poursuite
de ses investigations, eu égard aux derniers développements de son état de santé,
la mise en œuvre d'une expertise judiciaire prenant en considération tous les éléments
médicaux du dossier, ainsi que la restitution de l'effet suspensif. Il a produit, d'une part, la
décision établie le 6 novembre 2006 par l'Office régional de placement (ci-après
: ORP) le reconnaissant apte au placement à 50 % dès le 11 septembre 2006 et, d'autre part,
le rapport du 12 janvier 2007 de la Dresse F.________, médecin-conseil de l'ORP, faisant suite à
l'interruption d'un emploi temporaire subventionné (ETS) et attestant une incapacité totale
de travail pour une période de deux à quatre semaines.
Le 1
er
février 2007, le président du Tribunal des assurances a dit que la décision de l'autorité
intimée n'avait pas d'effet suspensif.
Le 2 février 2007, le recourant a fait parvenir au Tribunal des assurances une copie du rapport
médical du Dr N.________, médecin responsable à la Clinique [...], lequel expliquait avoir
pu déterminer la pathologie principale responsable de la douleur, soit une discopathie L4-L5. Le
9 février 2007, il lui a adressé un certificat médical établi par le médecin-conseil
de l'ORP, attestant une incapacité de travail dès le 3 janvier 2007, pour une durée indéterminée.
Dans sa réponse du 9 mars 2007, W.________ a relevé que de nombreux experts spécialisés
dans des domaines différents avaient unanimement conclu que l'assuré souffrait d'une symptomatologie
douloureuse chronique sur troubles statiques et dégénératifs mineurs qui ne justifiait
pas une incapacité de travail à 100 %, au-delà du 1
er
janvier 2006 au plus tard. Elle faisait valoir que la prescription de la Dresse H.________ d'un traitement
médical pour soigner les lombalgies résiduelles n'avait rien de contradictoire avec la reprise
du travail, précisant que ce médecin avait estimé possible la reprise du travail à
80 %. Elle rappelait notamment que les rapports d'expertise émanant de l'assureur-accidents et de
l'assurance-invalidité remplissaient toutes les conditions pour se voir reconnaître pleine
valeur probante et ne sauraient dès lors être invalidés par les pièces médicales
produites par le recourant, postérieures pour la plupart à la décision sur opposition.
En outre, elle relevait que le point de controverse principal avec la CNA avait trait au lien de causalité
entre les troubles de l'assuré et l'accident du 4 mars 2002 et qu'il ne concernait dès lors
pas l'existence et l'ampleur de l'incapacité de travail. Pour le reste, sa motivation correspondait
à celle de sa décision sur opposition. L'intimée a conclu, en conséquence, au rejet
du recours et, implicitement, à la confirmation de la décision attaquée.
Le 28 mars 2007, le conseil du recourant a informé le Tribunal cantonal de la décision de la
CNA – laquelle faisait suite au jugement du 18 mai 2006 (cf. lettre A
supra
)
– de mettre en œuvre une nouvelle expertise ainsi que de la suspension par l'OAI de la délivrance
de sa décision sur opposition jusqu'à connaissance des conclusions de dite expertise. Dans
l'attente du terme de l'une ou l'autre de ces procédures, il requérait la suspension de la
cause. Il joignait à son courrier la décision du 26 février 2007 établie par la Caisse
Cantonale de Chômage mettant un terme aux prestations de chômage eu égard à l'état
de santé de l'assuré.
Le 30 mars 2007, le juge instructeur a ordonné la suspension de la cause jusqu'au terme de la procédure
administrative pendante devant la CNA.
E.
Dans le cadre des démarches entreprises à
la suite du jugement du Tribunal des assurances du 18 mai 2006 (cf. lettres A et D
supra
),
la CNA a confié une nouvelle expertise au Dr T.________, spécialiste en chirurgie orthopédique.
Aux termes de son rapport établi le 21 août 2007, l'accident du 4 mars 2002 n'avait occasionné
qu'une contusion dorso-lombaire dont les effets avaient disparu dans les six mois au plus tard et l'assuré
ne présentait aucune limitation fonctionnelle sur le plan orthopédique. En effet, l'expert
s'exprimait comme il suit :
"
Le
but de l'expertise actuelle est donc de déterminer la part de l'accident dans les plaintes actuelles
de M. X.________, de même que de répondre aux questions annexes concernant la capacité
de travail actuelle de M. X.________. […] En préambule à ma discussion et à mon
argumentation, j'aimerais d'abord relever les faits suivants: M. X.________ a subi en date du 04.03.02
un traumatisme en deux temps à basse énergie, consistant une première fois en une chute
de sa hauteur sur les fesses, puis un saut partiellement volontaire d'une hauteur de 2 m, se recevant
sur les jambes et sur les mains. Il s'est spontanément relevé, a continué son activité
professionnelle dans les jours, les semaines et les mois qui ont suivi, alors qu'il présentait des
douleurs lombaires d'intensité croissante. L'analyse du mécanisme vulnérant démontre
un traumatisme à relativement basse énergie. […]
On
se retrouve avec un élément vulnérant mineur, l'apparition de lombalgies qui vont perdurer
et se chronifier, l'absence de mise en évidence jusqu'en date de l'expertise d'une lésion autre
qu'une banale discopathie L5-S1 isolée, dont il ne semble […] pas certain qu'elle soit la
seule cause des douleurs selon la dernière discographie de juillet 2007. […] Sur la base des
éléments précités, je dirai que l'événement du 04.03.02 a consisté
en une contusion du rachis dorso-lombaire, avec un
statu
quo sine
que j'estimerai aux environs de quatre
à six mois au maximum, date au-delà de laquelle la symptomatologie douloureuse perdurant est
en rapport de causalité probable à hautement probable avec la discopathie mineure L5-S1 dans
un premier temps, puis secondairement avec l'installation d'un trouble somatoforme […].
"
Par décision du 7 janvier 2008, confirmée sur opposition le 15 février 2008, la CNA a
mis un terme au paiement des prestations d'assurance au 31 mars 2005, au motif que l'état de santé
tel qu'il aurait été sans l'accident (
statu
quo sine
) pouvait être considéré
comme atteint à cette date. La décision sur opposition a fait l'objet d'un recours auprès
de la Cour des assurances sociales.
Statuant par arrêt du 1
er
novembre 2010 (référence : cause AA 91/10, arrêt n° 117/2010), la Cour des assurances
sociales a rejeté le recours de X.________ et confirmé la décision sur opposition rendue
le 15 février 2008 par la CNA. En substance, il a été jugé que l'expertise du Dr
T.________, examinant précisément la question de causalité en distinguant entre la possibilité
et la probabilité, répondait aux exigences formelles de la jurisprudence en la matière,
et que le moment fixé pour le
statu
quo sine
, trois ans après l'accident, n'était
en rien prématuré au vu des conclusions des expertises médicales.
F.
Dans le cadre de la procédure AI, la possibilité a été offerte par la CNA à
l'OAI de poser des questions à l'expert T.________ avant de se déterminer sur les prestations
AI. En effet, à réception du désaccord de l'assuré à propos de son préavis
du 13 novembre 2006 (cf. lettre B
supra
),
l'OAI avait différé sa décision finale dans l'attente du dépôt d'un nouveau
rapport d'expertise. Le Dr T.________ a répondu comme suit :
"
Questionnaire
complémentaire de l'OAI:
-
Quelles sont précisément les limitations fonctionnelles? Sur le plan orthopédique, il
n'y a aucune limitation fonctionnelle.
-
L'état de santé de l'assuré s'est-il objectivement aggravé depuis l'expertise effectuée
par le Dr C.________ pour l'AI en novembre 2005 […] Sur la base des éléments objectifs,
il n'y a aucune aggravation depuis l'expertise du Dr C.________ […]
-
Y a-t-il des facteurs étrangers à l'invalidité (psycho-sociaux, économiques etc.)
à la base de l'arrêt de travail de l'assuré? Si oui lesquels et dans quelle mesure influencent-ils
sa capacité de travail? Concernant les facteurs étrangers à l'invalidité, en particulier
médico-économiques, il n'appartient pas au médecin chirurgien orthopédiste de répondre
à cette question. Concernant la répercussion sur la capacité de travail du diagnostic
psychiatrique, le Dr P.________ a admis une capacité de travail complète dans son activité
de ramoneur.
"
A l'aune de cette expertise, le SMR de l'AI a retenu que les diagnostics étaient "en tous points
conformes avec ce que nous savions déjà". L'OAI a dès lors rejeté la demande
de prestations AI, par décision du 19 février 2008, reprenant l'argumentation de son préavis
du 13 novembre 2006. L'assuré a déféré cette décision à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, laquelle a rejeté le recours par arrêt du 29 juin 2009 (référence
: cause AI 168/08, arrêt n° 40/2009). En substance, il a été jugé qu'au vu des
expertises médicales, tant de l'OAI que de la CNA, ainsi que des avis du SMR, l'assurance-invalidité
était fondée à nier l'existence d'un trouble ayant une répercussion sur la capacité
de travail.
L'assuré a formé recours auprès du Tribunal fédéral, lequel a statué par
arrêt du 7 septembre 2010 (TF 8C_1016/2009). La Ire Cour de droit social du Tribunal fédéral
a estimé que le choix des premiers juges d'avoir privilégié les avis récents des
médecins spécialistes qui s'étaient prononcés dans le cadre d'un mandat d'expertise
et dont les rapports remplissaient les exigences formelles et matérielles auxquelles étaient
soumises les preuves médicales ne pouvait en aucun cas être qualifié d'arbitraire. Ainsi,
le recours a été rejeté.
G.
Le 4 octobre 2010, le juge instructeur a ordonné la reprise de l'instruction de l'affaire opposant
X.________ à W.________.
Invité à se déterminer, le recourant a relevé, dans une écriture du 2 novembre
2010, que l'intimée ne s'était pas prononcée sur ses tentatives à reprendre un emploi
en 2007. Il soulignait que l'ORP, par son médecin-conseil, avait attesté une incapacité
de travail et qu'il résultait de la comparaison des rapports du 19 octobre 2006 et 12 janvier 2007
établis par la Dresse F.________, que les conclusions de W.________ étaient hâtives quant
à considérer que le recourant n'avait rien entrepris pour réduire le dommage. Il arguait
ainsi qu'il convenait de s'en tenir aux constatations du médecin-conseil de l'ORP et de procéder
à une nouvelle investigation sur sa capacité réelle de travail.
Egalement invitée à se déterminer, l'intimée a indiqué, le 24 novembre 2010,
que les nombreuses expertises médicales avaient pratiquement toutes abouti à la même conclusion,
à savoir une capacité de travail à 100 % dans une activité adaptée. Elle soulignait
que les expertises des Drs C.________ et P.________ - à la base de sa décision du 11 août
2006 – et du Dr T.________ avaient été jugées probantes par le Tribunal fédéral,
lequel avait, au demeurant, confirmé la décision de l'OAI stipulant que l'assuré ne présentait
aucune atteinte à la santé invalidante au sens de la LAI et que sa capacité de travail
était complète dans son activité habituelle de ramoneur. Compte tenu des quatre années
écoulées depuis la décision, des nombreux avis médicaux des médecins-conseils
et experts, ainsi que de l'arrêt du Tribunal fédéral du 7 septembre 2010, il ne se justifiait
pas de mettre en œuvre de nouvelles mesures d'instruction.
E n  d r o i t  :
1.
a)
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le 1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les autorités administratives et de justice administratives
à l'entrée en vigueur de la présente loi sont traitées selon cette dernière.
La présente cause a été introduite le 31 janvier 2007, devant le Tribunal des assurances,
et suspendue jusqu'au terme de la procédure administrative pendante devant l'assurance-accidents.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a succédé au Tribunal des assurances
le 1
er
janvier 2009, est ainsi compétente pour statuer (art. 93 al. 1 LPA-VD).
b)
Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la notification de la décision
sur opposition entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), le recours a été déposé
en temps utile. Il satisfait en outre aux conditions formelles de recevabilité, de sorte qu'il y
a lieu d'entrer en matière sur le fond.
2.
En l'espèce, l'assurance intimée a mis fin au versement des indemnités journalières
avec effet au 1
er
novembre 2006, au motif que, ainsi qu'il résultait des rapports d'expertise établis dans le
cadre des procédures de l'assurance-invalidité et de l'assurance-accidents, le recourant présentait
une capacité de travail entière dans une activité légère ou adaptée, ou
de 75 % dans la profession de ramoneur. Se référant aux avis médicaux du médecin-conseil
de l'ORP, le recourant conteste cette appréciation, estimant qu'il résulte des rapports de
ce médecin que son incapacité de travail est totale, compte tenu de l'interruption de son emploi
temporaire subventionné en raison d'intolérables douleurs dorsales.
a)
Selon l'art. 1a al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10),
la présente loi régit l'assurance-maladie sociale; celle-ci comprend l'assurance obligatoire
des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. En l'espèce, le litige
porte sur le droit à des prestations en vertu d'un contrat collectif d'assurance perte de gain,
dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens des art. 67 ss LAMal.
Partant, la LAMal est applicable.
b)
Aux termes de l'art. 72 al. 2, première phrase, LAMal, le droit aux indemnités journalières
prend naissance lorsque l'assuré à une capacité de travail réduite au moins de moitié.
Est considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte
à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une
manière limitée, ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 129 V 51 consid. 1.1
et les références). Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit
être fixé sur la base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut
raisonnablement exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage; ATF 129 V 460 consid. 4.2;
114 V 281 consid. 1b). Ce principe a été codifié à l'art. 6, deuxième phrase,
LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité raisonnablement
exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité. Dans l'hypothèse
où un assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer
de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat –
pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due –
pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi (cf. 21 al. 4 LPGA); dans la
pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit
en général être considéré comme adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août
2008 consid. 3.3; K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3; ATF 114 V 281 consid. 3c; RAMA 2005 KV 342
p. 356).
c)
Il convient, dans la présente cause, d'apprécier les renseignements médicaux figurant
au dossier. A cet égard, il appartient au juge des assurances sociales d'examiner de manière
objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis de décider si les documents
à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux
sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt que sur une
autre.
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l'élément déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen
de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF
134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a et la référence citée). Ce dernier constat
a récemment été précisé par le Tribunal fédéral, lequel a relevé
en substance que l'appréciation de la situation médicale d'un assuré ne se résume
pas à trancher, sur la base de critères formels, la question de savoir quel est parmi les rapports
médicaux versés au dossier celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en
matière de valeur probante. Un rapport médical ne saurait être écarté pour la
simple et unique raison qu'il émane de médecin traitant. De même, le simple fait qu'un
certificat est établi à la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie
pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante. De surcroît, une expertise présentée
par une partie peut également valoir comme moyen de preuve (TF I_81/2007 du 8 janvier 2008 consid.
5.2). Cependant, selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins consultés
par l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient
dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées; VSI 2001
p. 106 consid. 3b/bb et cc). L'appréciation des circonstances ne saurait reposer sur les seules
impressions de l'expertisé, la méfiance envers l'expert devant au contraire être démontrée
par des éléments objectifs (TF 9C_67/2007 du 28 août 2007 consid. 2.4). La Haute Cour
a encore indiqué à ce propos que la présomption d'impartialité de l'expert ne pouvait
être renversée au seul motif de l'existence d'un rapport de travail (subordination) liant l'expert
et l'organisme d'assurance (ATF 135 V 465 consid. 4 et les références).
d)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les
faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent
une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération. En droit des assurances
sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (TF 9C_312/2008 du 24 novembre 2008 consid. 6.1).
3.
a)
Dans le rapport d'expertise orthopédique du 3 novembre 2005, établi à la demande de l'OAI,
l'expert C.________ explique que le recourant a présenté, à la suite de la chute survenue
le 4 mars 2002, des lombalgies de faible intensité, sans symptomatologie radiculaire déficitaire,
et que l'aggravation spontanée desdites douleurs neuf mois après l'accident ne pouvait être
mise en relation de causalité avec l'événement assuré. Il retient qu'une incapacité
maximum de 25 % peut être admise dans la profession de ramoneur, bien que les limitations soient
minimes et difficilement explicables, et qu'une capacité de travail est exigible à 100 % dans
toute autre activité légère ou adaptée. Le 10 avril 2006, dans le rapport d'expertise
psychiatrique, le Dr P.________ retient les diagnostics – sans répercussion sur la capacité
de travail – de trouble somatoforme et de lombalgies chroniques sur discrets troubles dégénératifs
et statiques de la colonne lombaire. Selon cet expert, le recourant ne présente pas de co-morbidité
psychiatrique accompagnant le trouble somatoforme, ni de diminution de rendement.
Se prononçant le 5 mai 2006, le SMR, par le Dr L.________, estime que l'état de santé
du recourant lui permet une reprise du travail à 75 % au moins dans l'activité exercée
et une exigibilité totale dans une activité adaptée. Puis, le 24 octobre 2006, le SMR,
par le Dr Q.________, constate que les minimes troubles dégénératifs et de la statique
n'ont pas entraîné de conséquences auparavant et qu'une diminution de la capacité
de travail ne peut s'entendre que comme mesure prophylactique ou comme prise en considération de
la composante douloureuse, ce qui ne peut être admis dans le cadre d'un trouble somatoforme douloureux
sans épine somatique importante.
Dans le rapport d'expertise subséquent du 21 août 2007, le Dr T.________ conclut que l'événement
du 4 mars 2002 a engendré une contusion du rachis dorso-lombaire, avec un
statu
quo sine
de quatre à six mois, et qu'au-delà,
la symptomatologie douloureuse était en rapport de causalité probable, voire hautement probable,
avec une banale discopathie L5-S1, dans un premier temps, puis avec l'installation d'un trouble somatoforme,
dans un second temps. Selon lui, il n'existe aucune limitation fonctionnelle, tout comme il n'existe
aucune aggravation depuis l'expertise du Dr C.________.
b)
Sur la base des expertises mises en œuvre dans le cadre des procédures de l'assurance-accidents
et de l'assurance-invalidité, l'assurance intimée a retenu, le 11 août 2006, que le recourant
était pleinement apte à exercer une activité légère ou adaptée; elle précisait
qu'il présentait une incapacité de travail de 25 % dans sa dernière activité de ramoneur.
L'intimée s'est ainsi fondée sur les rapports d'expertises de la CNA et l'OAI, dont le caractère
probant a été admis successivement par la Cour de céans et le Tribunal fédéral.
Particulièrement, il a été jugé que les rapports des médecins spécialistes
qui se sont prononcés dans le cadre d'un mandat d'expertise, soit les Drs C.________, P.________
et T.________, remplissaient les exigences formelles et matérielles auxquelles sont soumises les
preuves médicales (cf. TF 8C_1016/2009 du 7 septembre 2010 consid. 3.4).
Au demeurant, le recourant n'élève aucune critique à l'encontre des avis des experts mandatés
par la CNA et l'OAI. Il allègue simplement que les conclusions des médecins sont avant tout
théoriques et sans relation avec la vérité quotidienne des faits; il n'apporte aucun élément
probant tendant à démontrer la contradiction entre les appréciations théoriques et
la réalité pratique. Par ailleurs, alors qu'il se prévalait, dans l'écriture de recours
du 31 janvier 2007, du fait que les procédure AA et AI n'étaient pas encore définitives,
il passe sous silence, dans sa détermination du 2 novembre 2010, l'ensemble des rapports médicaux
y relatifs, se référant uniquement à l'avis de la Dresse F.________, médecin-conseil
de l'ORP.
c)
Le caractère exigible de la reprise d'une activité professionnelle au 1
er
janvier 2006 ne saurait être remis en question par l'appréciation de la Dresse F.________,
laquelle n'apporte, d'ailleurs, aucun élément nouveau.
En effet, dans ses rapports et certificats médicaux, ce médecin se limite à attester des
incapacités de travail en fonction des plaintes subjectives du recourant. Preuve en est le rapport
du 12 janvier 2007 qui, après l'interruption d'un emploi temporaire subventionné, mentionne
une incapacité de travail totale pour une durée de deux à quatre semaines, en raison d'intolérables
douleurs dorsales dont se plaint l'assuré. Précédemment, soit le 19 octobre 2006, ce médecin
avait estimé à 50 % la capacité de travail avec, comme limitations, l'interdiction du
port de charges à répétition au-dessus de 12 kg et l'alternance des positions assises
et debout. Or, le 16 août 2006, le médecin traitant du recourant reconnaissait à ce dernier
une capacité de travail de 80 % dans un travail excluant le port de charges supérieures à
3 kg et interdisant un travail en position debout continue.
Il n'est pas nié, en l'espèce, que le recourant présente des lombalgies chroniques et
un trouble somatoforme. A cet égard, il sied de rappeler que l'OAI a pris en compte l'existence
de ces douleurs, dans la mesure où il a mis en œuvre une expertise psychiatrique tendant à
juger, à l'aune des critères jurisprudentiels, du caractère invalidant des troubles somatoformes
douloureux. Or il s'est avéré, aux termes du rapport d'expertise du Dr P.________, que le recourant
ne présentait pas de troubles ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Partant, le point de vue du recourant, qui se fonde uniquement sur l'avis de la Dresse F.________ –
au demeurant peu motivé – ne saurait être décisif. Ses rapports retiennent une incapacité
de travail de 50 % puis de 100 % - pour une durée de deux à quatre semaines –, sans l'expliquer
autrement que par les plaintes du recourant. Or, l'existence des douleurs ressenties par le recourant
n'est pas en contradiction avec les conclusions des différents experts.
d)
A l'aune de ce qui précède, force est de constater que rien ne s'oppose à suivre l'appréciation
des experts interrogés dans le cadre des procédures AA et AI, dont les rapports, convaincants
et étayés, remplissent les exigences pour se voir reconnaître pleine valeur probante,
et qu'aucune opinion contraire ne vient sérieusement remettre en cause.
On précisera en outre que le rapport d'expertise du 3 novembre 2005 du Dr C.________ retient une
capacité de travail "actuelle" de 100 %, avis confirmé notamment par le Dr T.________.
C'est dès lors à juste titre que l'intimée s'est fondée sur les avis des experts
mandatés par l'OAI et la CNA et a arrêté qu'à compter du 1
er
janvier 2006, l'assuré avait recouvré une pleine capacité de travail dans une activité
adaptée et une capacité de travail de 75 % dans son activité habituelle de ramoneur.
e)
L'assurance intimée a accordé au recourant un délai de trois mois pour reprendre une activité
mieux adaptée à son état de santé, dans la mesure où elle ne pouvait mettre
un terme au versement de ses prestations sans l'avoir préalablement informé de son devoir de
changer de profession, respectivement sans lui avoir accordé un délai convenable d'adaptation.
A cet effet, la Cour constate que le recourant a été informé, par décision du 11
août 2006, que sa capacité de travail était réputée pleine et entière dans
une activité adaptée. Toutefois, ce dernier avait conscience de son obligation de diminuer
le dommage au mois de janvier 2006, puisqu'il s'est inscrit à l'ORP – son contrat de travail
ayant pris fin le 31 juillet 2005. En effet, l'intimée l'avait informé, par décision du
23 janvier 2006, qu'elle mettait un terme au versement de l'indemnité journalière, décision
qui fut toutefois annulée à la suite de l'opposition du recourant faisant valoir qu'il demeurait
dans l'attente d'une décision de l'OAI. Or, il sied de préciser à cet effet qu'un assuré
ne peut invoquer le fait qu'il est en attente de mesures de l'assurance-invalidité pour se soustraire
à son obligation de diminuer le dommage vis-à-vis de l'assurance-maladie (cf. ATF 129 V 460).
Cela étant, l'assurance intimée a correctement informé le recourant de son devoir de changer
de profession et lui a accordé, par décision du 11 août 2006, un délai d'adaptation
de trois mois, lequel apparaît approprié à la situation, attendu que l'assuré s'était
annoncé à l'ORP au début de l'année 2006. L'application des règles sur l'obligation
de diminuer le dommage, respectivement l'octroi d'un délai d'adaptation de trois mois, n'est dès
lors pas critiquable.
4.
Il s'en suit que l'expertise demandée par le recourant, à titre de moyen de preuve, n'a pas
à être ordonnée dans la mesure où le dossier médical est suffisamment instruit
et permet une bonne intelligence de la cause. Une telle manière de procéder ne viole pas le
droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999, RS 101; SVR 2001 IV n. 10 consid. 4), la jurisprudence rendue sous l'empire
de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 90 consid. 4b; 122 V 157 consid. 1b et la référence).
5.
Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne
la confirmation de la décision attaquée.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir des frais
judiciaires. Vu le sort du recours, il n'y a pas lieu d'allouer de dépens (cf. art. 61 let. g
a
contrario
LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 20 décembre 2006 par W.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Denis Bridel (pour X.________)
‑
W.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :