vd_findinfo · Arrêt / 2019 / 299 · 2019-03-20 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, AM, REMBOURSEMENT DE FRAIS{ASSURANCE}, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, DROIT D'ÊTRE ENTENDU, CONVENTION TARIFAIRE, MAXIMUM | 29 al. 2 Cst., 34 al. 2 LAMal, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2019 / 299

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
48/18 - 13/2019
ZE18.036742
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 mars 2019
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
T.________
,
à [...], recourante,
et
S.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
29 al. 2 Cst. ; 34 al. 2 let. a LAMal ; 36 al. 2 et 4 OAMal
E n  f a i t  :
A.
T.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...], était affiliée
en 2017 auprès de S.________ (ci-après: S.________ ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire
des soins (AOS). La prime mensuelle s’élevait à 505 fr. 75 et la franchise
annuelle à 500 francs.
Selon un rapport médical du 15 août 2017, l’assurée a été prise en charge
par l’X.________ à Majorque (ES) en raison d’une affection du cerveau, sans précision
(anévrisme cérébral ; [G93.9]).
Par courrier électronique du 16 août 2017 à S.________, le mari de l’assurée
a expliqué qu’en raison d’une détérioration de l’état de santé
de cette dernière durant leurs vacances à l’étranger, une prise en charge d’urgence
à l’aide d’un véhicule médicalisé avait été nécessaire.
Le 18 août 2017, l’époux a indiqué que sa femme avait effectué un trajet en
ambulance, puis suivi un traitement stationnaire de trente heures. S’agissant d’un hôpital
privé, l’X.________ a confirmé que sa carte européenne d’assurance-maladie
(CEAM) n’avait pas été acceptée.
Le 28 août 2017, l'assurée a adressé à S.________ un courrier par lequel elle lui
demandait la prise en charge d’une hospitalisation en urgence, du 15 au 16 août 2017, au sein
de l’unité de soins intensifs de l’X.________ (ci-après : l’hôpital)
lors du séjour temporaire à l’étranger. Selon les factures, l’intéressée
a fait l’objet d’un traitement ambulatoire le 14 août 2017 (360 €) et d’un
transport en ambulance à l’hôpital (700 €). Le coût total de traitement stationnaire
du 14 au 15 août 2017 était de 6'721 € 14.
Selon un décompte établi le 15 septembre 2017, S.________ a pris en charge le traitement ambulatoire
du 14 août 2017 (411 fr. 35 sous déduction de la quote-part de 10 %) et limité sa participation
pour le séjour hospitalier et les frais d’ambulance à 3'123 fr. 95 au total (sous déduction
de la quote-part de 10 %), pour la contribution aux frais d’hospitalisation en cas de séjour
aigu.
Par décision du 6 décembre 2017, S.________ a limité sa prise en charge par l’AOS
à 3'124 fr., sous déduction de la participation aux coûts à la charge de l’intéressée
(139 fr. 55, soit la quote-part de 10 % selon l’art. 64 al. 2 let. b LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie obligatoire ; RS 832.10]), montant qui constituait le double
du tarif suisse (SwissDRG du canton de Vaud), conformément à l’art. 36 al. 4 OAMal (ordonnance
fédérale du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). La participation aux
frais d’hospitalisation se montait à 30 fr., soit deux fois 15 fr. par jour (art. 104 al.
1 OAMal).
Le 10 janvier 2018, l’assurée s’est opposée à cette décision en demandant
le remboursement de la différence entre le montant versé (3'124 fr.) et les coûts totaux
de son hospitalisation à l’étranger (6'721 € 14). Elle invoquait la violation
du droit fédéral, en l’occurrence l’art. 36 al. 4 OAMal, et de son droit d’être
entendue.
Par courrier du 27 février 2018, S.________ a fourni des explications à l’assurée
sur le calcul des prestations servies, compte tenu de la problématique des tarifs, comme suit :
“
L’art.
43 al. 1 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de tarifs ou de prix. Le tarif de base peut notamment prévoir un mode de rémunération
forfaitaire (art. 43 al. 2 let. c LAMal).
Selon
l’art. 49a al. 2 LAMal, le canton fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant
le début de l’année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci
se monte à 55 % au moins.
L’art.
59d al. 2 OAMal prévoit que dans le cas d’un modèle de rémunération lié
aux prestations basé sur un système de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related
Groups), la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage, ainsi qu’un concept pour
la révision du codage.
Conformément
aux principes des DRG, le DRG corrigé (0.3260) est calculé en fonction du DRG mentionné
par l’hôpital (B63B :
Demenz
und andere chronische Störungen der Hirnfunktion
)
et en fonction du nombre de jour d’hospitalisation.
Si
vous souhaitez effectuer vous-même la démarche, vous pouvez vous rendre sur le site suivant :
https://www.swissdrg.org/fr/somatique-aigue/swissdrg-system-60/Catalogue-forfaits-par-cas
en ouvrant le document pdf “
Catalogue
des forfaits par cas SwissDRG 6.0 version de tarification (2017/2017)
”.
A
titre informatif, nous vous avons joint la p. 8 des DRG en question mis à disposition par SwissDRG
et souligné les chiffres topiques qui vous permettront de déterminer le DRG corrigé.
Dans
la colonne “
DRG
”
(1
ère
colonne), vous trouvez la mention “
B63B
”,
dont le “
Costweight avec
coûts d’utilisations
des immobilisations (CUI)
” (4
ème
colonne) s’élève à 0.924 pour les séjours supérieurs à deux jours.
Pour un séjour de deux jours seulement, il convient par exemple d’enlever 0.299 (7
ème
colonne). Vu que votre séjour d’hospitalisation n’a été que d’un jour,
la réduction de 0.299 s’effectue à deux reprises.
Pour
obtenir le DRG corrigé, le calcul est dès lors le suivant : 0.924 – 0.598 (0.299
x 2) = 0.3260
Ce
DRG corrigé (0.3260) est multiplié par la valeur du point SwissDRG dans le canton de Vaud,
soit 4'792.50 (CHF 10'650 {dans le canton de Vaud pour les hôpitaux universitaires} x 45% {part
due par l’assurance}), ce qui donne un montant total de CHF 1'562.-
Nous
joignons à ce titre les tarifs LAMal 2017 applicables dans le canton de Vaud, pour lequel nous avons
pris en compte le montant le plus élevé, soit CHF 10'650.- (disponible également sur le
site internet suivant sous la catégorie “Tarifs LAMal Vaudois 2017 de référence” :
https://www.vd.ch/themes/sante/organisation/hopitaux-et-cliniques/liste-lamal/prise-en-charge-des-couts/)
.
Comme
l’art. 36 al. 2 et al. 4 OAMal prévoit que les prestations sont prises en charge jusqu’à
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en
Suisse, cela correspond au montant payé de CHF 3'124.- (CHF 1'562.- x 2).
En
cas de questions, nous vous invitons à consulter le site internet :
https://www.swissdrg.org/fr
.
Le soussigné de droite se tient également à votre disposition pour vous expliquer si un
élément devait être encore sibyllin.
Vous
avez la possibilité de vous prononcer sur le présent courrier ou de retirer votre opposition
d’ici au
23 mars 2018
.
A
défaut, une décision sur opposition sera rendue en l’état du dossier (art. 43 al.
3 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1]).
”
Réitérant ses explications sur le calcul effectué, par écrit le 29 mars 2018, l’assureur
a ajouté « que selon les règles relatives au calcul du SwissDRG, le jour de sortie
n’est pas pris en compte dans les jours d’hospitalisation et le calcul effectué par
S.________ est correct ». En annexe à ce courrier, figurait un document intitulé
« Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG » dans
sa version mai 2017, valable à partir du 1
er
janvier 2018. L’assurée s’est vu impartir un nouveau délai au 24 avril 2018 pour
se prononcer sur le courrier en question ou retirer son opposition, avec la précision qu’à
défaut une décision sur opposition serait rendue.
Les 9 avril et 15 mai 2018, l’assurée a maintenu sa contestation dans le sens du remboursement
intégral de ses frais d’hospitalisation à Majorque.
Par décision sur opposition du 26 juin 2018, S.________ a très partiellement admis l’opposition
de l’assurée en modifiant la décision du 6 décembre 2017, dans le sens de la prise
en charge des frais d’ambulance à raison de 399 fr. 10 (correspondant à 350 €),
et en la confirmant pour le surplus.
Le 15 août 2018, en réponse à un courrier du 10 août 2018 de l’assurée,
S.________ a informé celle-ci de la possibilité de recourir en justice contre la décision
sur opposition précitée jusqu’au 29 août 2018.
B.
Par acte du 27 août 2018, T.________ a déféré la décision sur opposition du
26 juin 2018 auprès de la Cour des assurances du Tribunal cantonal, en concluant à sa réforme
en ce sens qu’S.________ soit tenue au remboursement intégral de ses frais de traitement à
l’étranger par le versement d’un montant complémentaire de 4'539 fr. 90. Elle se
plaint de la violation de son droit d’être entendue et, sur le fond, fait valoir une violation
du droit fédéral par son assureur-maladie.
Dans sa réponse du 24 septembre 2018, S.________ conclut à l’irrecevabilité du recours
(insuffisamment motivé), subsidiairement à son rejet et à la confirmation de la décision
querellée.
Les parties ont maintenu leurs conclusions par réplique du 16 octobre 2018 et duplique du 26 octobre
2018.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En
l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let.
a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable. Ses moyens sont suffisamment exposés, en ce sens qu’elle reproche
à l’intimée d’avoir violé son droit d’être entendue en refusant
de la renseigner clairement sur ses prestations et d’avoir violé les art. 49 et 52 LPGA en
rendant une décision incohérente persistant à refuser la prise en charge totale de ses
frais.
c)
De valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., la présente cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit de la recourante au remboursement intégral de ses frais de traitement
à l’étranger.
3.
Dans un grief qu’il convient d’examiner
en premier lieu, la recourante se plaint d’une violation de son droit d’être entendue,
déplorant l’absence d’explications obtenues de la part de l’intimée sur le
calcul des prestations qui lui ont été allouées.
a)
L’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) garantit aux parties
à une procédure judiciaire ou administrative le droit d’être entendues (cf. également
dans le cadre des procédures devant les assureurs sociaux, l’art. 42 LPGA). Le droit d'être
entendu comprend notamment le droit pour l'intéressé de s'exprimer sur les éléments
pertinents avant qu'une décision ne soit prise touchant sa situation juridique, le droit de consulter
le dossier, de produire des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses offres
de preuve pertinentes, de participer à l'administration des preuves essentielles ou à tout
le moins de s'exprimer quant à son résultat, lorsque cela est de nature à influer sur
la décision à rendre, et le droit d'obtenir une décision motivée (ATF 135 II 286
consid. 5.1, 129 II 497 consid. 2.2 et 127 I 54 consid. 2b avec les arrêts cités).
Le droit d’être entendu est une garantie
constitutionnelle de caractère formel, dont la violation doit entraîner l’annulation
de la décision attaquée, indépendamment des chances de succès du recourant sur le
fond (ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid. 3d/aa). Pour autant qu’elle ne soit pas d’une
gravité particulière, la violation du droit d’être entendu est réparée
lorsque la partie lésée a la possibilité de s’exprimer devant une autorité
de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen (ATF 132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts
cités).
b)
En tant que la recourante invoque une
violation de son droit d’être entendue en lien avec l’absence d’explications sur
le calcul des prestations qui lui ont été servies, il sied de relever que, en tout état
de cause, le grief formel est mal fondé. Les 27 février et 29 mars 2018, l’intimée
a en effet expliqué en détail son calcul de prise en charge du cas. Au demeurant, il s’avère
que l’intéressée n’a pas été entravée dans la compréhension
du fondement et de la motivation de la décision discutée et a ainsi pu interjeter recours sans
les services d’un mandataire qualifié pour assurer la défense de ses intérêts.
Comme l’observe à juste titre l’intimée dans sa duplique, l’intéressée
a d’ailleurs pu, à de nombreuses reprises s’exprimer dans le cadre de la procédure
administrative, de même qu’au cours de ses écritures devant le tribunal.
4.
a)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles,
prestations dont la liste figure à l’al. 2 de cette disposition, soit notamment le séjour
à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (let. e) et une contribution
aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage (let.
g).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de
cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. Une prestation est efficace
lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement
de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à
la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la pratique
médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ;
131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a). La question de son caractère
approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique
de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au
regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève
en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale
: lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié
de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA
K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il
existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées.
Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque
mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement
des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96
du 16 septembre 1997 consid. 3c
in
:
RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le type et
l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également
la forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée
sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins ou service de
celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139
V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de traitements fournis
en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal
a
contrario
; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 s.
consid. 3).
b)
Aux termes de l’art. 34 al. 2 let.
a LAMal, le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge, par l’assurance obligatoire
des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal qui sont fournies
à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération
transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse. Se fondant sur cette délégation
de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 OAMal.
Selon l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance
obligatoire des soins prend également en charge le coût des traitements effectués en cas
d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne
temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un
retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré
se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant,
c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d’un
traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales s’opposent à
un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié, cette condition
s’examinant sous l’angle de la proportionnalité en tenant compte également d’aspects
non médicaux, tel que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF 9C_1009/2010
du 29 juillet 2011 consid. 2.3 ; 9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid.
3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4).
L’art. 36 al. 5 OAMal prévoit que les dispositions sur l’entraide internationale en
matière de prestations demeurent réservées.
L’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) est entré en vigueur le 1
er
juin 2002. Selon l’art. 1 § 1 de l’Annexe II « Coordination des systèmes
de sécurité sociale » de l’ALCP, les Parties contractantes appliquent entre
elles en particulier le Règlement CEE n° 1408/71 relatif à l’application des régimes
de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non-salariés et aux
membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté (ci-après :
R-CEE 1408/71), ainsi que le Règlement
CEE n° 574/72 fixant les modalités d’application
du R-CEE 1408/71 (ci-après : R-CEE 574/72), ou des règles équivalentes. Le 1
er
mai 2010, le R-CEE 1408/71 et le R-CEE 574/72 ont tous deux été remplacés par le Règlement
CEE n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ci-après :
R-CEE 883/2004) et par le Règlement CEE n° 987/2009 fixant les modalités d’application
du R-CEE 883/2004 (ci-après : R-CEE 987/2009). Depuis le 1
er
avril 2012, ces règlements sont également applicables dans les relations entre la Suisse et
les Etats membres de l’UE (art. 2 R-CEE 883/2004 par renvoi de l’art. 8 et de l’annexe
II de l’ALCP). L’art. 19 R-CEE 883/2004 règle le cas de prestations médicales lors
d’un séjour hors de l’Etat membre compétent. Dans un tel cas de figure, l’art.
19 § 1 R-CEE 883/2004 prévoit que, sous réserve des exceptions prévues par l’art.
19 § 2 R-CEE 883/2004, une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent
dans un Etat membre autre que l’Etat membre compétent peuvent bénéficier des prestations
en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour,
compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations
sont servies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de
séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si les personnes
concernées étaient assurées en vertu de cette législation. Selon l’art. 25
§ 1 R-CEE 987/2009, aux fins de l'application de l'article 19 R-CEE 883/2004, la personne assurée
présente au prestataire de soins de l'Etat membre de séjour un document délivré par
l'institution compétente, attestant ses droits aux prestations en nature. Si la personne assurée
ne dispose pas d'un tel document, l'institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas de besoin,
s'adresse à l'institution compétente pour en obtenir un. Ledit document indique que la personne
assurée a droit aux prestations en nature selon les modalités prévues à l'article
19 du règlement de base, aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées
au titre de la législation de l'Etat membre de séjour (art. 25 § 2 R-CEE 987/2009). Ainsi,
sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) ou du certificat provisoire
de remplacement, toutes les personnes assurées ont droit, en cas de maladie ou de maternité
durant un séjour sur le territoire d’un autre Etat membre de l’UE ou sur le territoire
suisse, à toutes les prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de
vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée
prévue du séjour (art. 19 § 1 R-CEE 883/2004).
L’entraide en matière de prestations ne s’applique toutefois pas aux prestataires privés
qui ne travaillent pas pour le compte de l’assurance-maladie sociale. Si l’assuré a
consulté un prestataire privé à cause d’une urgence ou par ignorance, il y a lieu
d’appliquer le droit national. Dans ce cas, les assureurs-maladie sont tenus de prendre en charge
les coûts conformément à l’art. 36, al. 4, OAMal.
Aux termes de l’art. 36 al. 4 OAMal, les prestations et les traitements effectués à l’étranger
sont pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé
si le traitement avait eu lieu en Suisse.
5.
a)
En l’espèce, il est constant
qu’en raison d’une détérioration de l’état de santé durant ses
vacances en Espagne, la recourante a été prise en charge par l’unité de soins intensifs
de l’X.________. Elle a eu recours à un prestataire de soins privé, de sorte que les
dispositions de droit communautaire sur l’entraide internationale en matière de prestations
ne s’appliquent pas.
Dès lors que la recourante, malade durant son séjour temporaire à l’étranger,
s’est présentée en urgence auprès d’une clinique privée qui n’accepte
pas la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM), le remboursement du traitement intervient
en application de l’art. 36 al. 4 OAMal, avec la précision que le cas d’urgence au sens
de l’art. 36 al. 2 OAMal est admis par l’assurance.
b)
Il
reste dès lors à déterminer la quotité du droit au remboursement.
La participation de l’assuré aux coûts est régie par l’art. 64 LAMal et fixée
à 10 % des coûts annuels qui dépassent la franchise. Le Conseil fédéral fixe
le montant de la franchise ainsi que le montant maximum de la quote-part. Selon l’art. 103 al.
1 et 2 OAMal, la franchise s’élève à 300 fr. par année civile et le montant
maximal de la quote-part à 700 fr. pour les adultes.
Dans sa décision, l’intimée a
confirmé sa décision de limiter sa prise en charge par l’AOS à 3'124 fr., sous déduction
de la participation aux coûts à la charge de l’assurée.
Cette dernière, conteste cette prise en charge, étant d’avis que c’est le coût
total de son traitement, soit pour rappel 6'721 € 14, qui doit lui être remboursé par
l’AOS.
c)
En
ce qui concerne d’abord les frais du transport en ambulance (700 €), S.________ les
a initialement inclus dans la facture du prix du traitement stationnaire.
aa)
L’art.
25 al. 1 LAMal prévoit que l’AOS prend en charge les coûts des prestations qui servent
à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent
notamment une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux
frais de sauvetage (art. 25 al. 2 let. g LAMal).
Aux termes de l’art. 33 let. g OAMal, le Département fédéral de l’intérieur
(DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente la contribution aux
frais de transport et de sauvetage prévue à l’art. 25, al. 2, let. g, de la loi ; les
transports médicalement nécessaires d’un hôpital à l’autre font partie
du traitement hospitalier.
Selon l’art. 26 al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un
transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur
de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré
a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre
moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du
cas (art. 26 al. 2 OPAS).
bb)
Il
est admis par l’assurance que le déplacement en ambulance était indiqué médicalement.
Or, le transport en question n’a pas été effectué d’un hôpital à
un autre, de sorte que les principes généraux des art. 25 al. 1 et al. 2 let. g LAMal, 33 let.
g, 36 al. 4 OAMal et 26 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31) sont applicables.
Un tel transport en ambulance aurait coûté
dans le canton de Vaud 725 francs (annexe 4 de la convention concernant le remboursement de prestations
pour les transports et sauvetages médicalement nécessaires selon la LAMal, valable dès
le 1
er
janvier 2016).
L’AOS ne peut dès lors couvrir que jusqu’à concurrence du double du montant qui
aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse, soit 1'450 fr., au sens de l’art.
36 al. 4 OAMal.
Il s’agit cependant d’un montant maximal et il convient dès lors de prendre en compte
les frais réellement occasionnés conformément à l’art. 26 al. 1 OPAS. Ces derniers
étant de 700 €, l’AOS est tenue de prendre en charge le 50 % des frais occasionnés,
mais au maximum 500 fr. par année civile, soit un montant de 350 euros.
C’est dès lors à bon droit qu’S.________ a, par décision sur opposition du
26 juin 2018, pris en charge en sus 350 €, soit 399 fr. 10, au titre des frais d’ambulance.
d)
S’agissant
du remboursement des coûts de traitement en clinique privée qui sont à la charge de l’AOS
en application l’art. 36 al. 4 OAMal (cf. consid. 5a supra), la problématique des tarifs s’explique
de la manière suivante.
aa)
Selon
l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base
de tarifs ou de prix. Le tarif est une base de calcul de la rémunération ; il peut notamment
prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire ; cf. art. 43 al.
2 let. c LAMal).
Pour rémunérer le traitement hospitalier, conformément à l’art. 49a al. 2 et
3 LAMal, dans sa version valable jusqu’au 31 décembre 2018, les cantons prennent en charge
la part cantonale des assurés qui résident sur leur territoire. Le canton de résidence
verse sa part de la rémunération directement à l’hôpital. Les modalités
sont convenues entre l’hôpital et le canton. L’assureur et le canton peuvent convenir
que le canton paie sa part à l’assureur, et que ce dernier verse les deux parts à l’hôpital.
Les coûts de l’hospitalisation seront entièrement couverts, hormis une éventuelle
franchise ou autres (cf. art. 64 LAMal), à 45 % par l'assurance de base et 55 % par le canton.
Aux termes de l’art. 59d al. 2 OAMal, dans le cas d’un modèle de rémunération
lié aux prestations basé sur un système de classification des patients de type DRG (
Diagnosis
Related Groups
), la convention tarifaire comprend
en outre le manuel de codage, ainsi qu’un concept pour la révision du codage.
Le catalogue des forfaits par cas SwissDRG est un système de classification des patients qui regroupe
ces derniers dans des groupes homogènes à l’aide de critères tels que les diagnostics,
les traitements et l’âge. Ces groupes correspondent aux «
Diagnosis
Related Groups
». La valeur de référence
est une valeur de calcul interne à SwissDRG SA qui permet de convertir la rémunération
théorique par jour en cost-weight sans dimension. Les cost-weights sont des pondérations relatives,
calculées sur une base empirique, qui décrivent l’investissement en soins d’un
groupe de patients déterminé. En principe, ils sont calculés chaque année sur la
base des données actualisées de coûts par cas des hôpitaux. Les bornes de durée
de séjour définissent pour chaque DRG, la durée de séjour jugée comme « normale »
pour le type de pathologie. Les limites inférieures et supérieures de la durée de séjour
sont évaluées sur la base des données du relevé SwissDRG. Les cas dont la durée
de séjour se situe en-dessous de la borne inférieure ou en-dessus de la borne supérieure
sont appelés low-outilers, respectivement high-outilers. Ces bornes peuvent être consultées
dans le catalogue des forfaits par cas.
bb)
Dans
la colonne « DRG », se trouve la mention « B63B : Démence et
autres troubles chronique de la fonction cérébrale », dont le « Cost-weight
avec coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) » s’élève à
0.924 pour les séjours supérieurs à deux jours.
On procédera à une réduction du cost-weight sur une base journalière si la durée
de séjour est inférieure ou égale au « premier jour avec réduction »
selon le catalogue des forfaits par cas (colonne 6).
En présence d’un séjour avec hospitalisation
le 15 août 2017 et sortie le lendemain, le jour de la sortie n’est pas pris en compte dans
les jours d’hospitalisation, de sorte que la durée du séjour est donc d’un seul
jour (« Règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG »
version mai 2017, valable à partir du 1.1.2018, p. 7).
La valeur de référence (0.924) s’appliquant aux séjours supérieurs à deux
jours, dans le cas particulier le nombre de jours avec réduction est donc de 2 (« Règles
et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG » version mai 2017, valable
à partir du 1.1.2018, p. 13). Partant, la valeur de référence (0.924) doit être corrigée
comme suit :
0.924
– 0.598 (0.299 [valeur de réduction {colonne 7}] x 2) = 0.326.
Le
DRG corrigé (0.326) est ensuite multiplié par la valeur du point SwissDRG dans le canton de
Vaud, soit 792 fr. 50 (10'650 fr. [Tarifs LAMal vaudois 2017 de référence, valeur pour les
hôpitaux universitaires] x 45 % [solde à la charge de l’assurance]), ce qui correspond
à un montant de 1'562 francs. Comme l’intimée l’a relevé dans ses explications
écrites, elle s’est basée pour ses calculs sur le tarif de référence 2017 le
plus élevé, soit 10'650 francs.
En
application de l’art. 36 al. 2 et 4 OAMal, selon lequel les prestations et les traitements effectués
en urgence à l’étranger sont pris en charge jusqu’à concurrence du double
du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse, le remboursement
des coûts de traitement à la charge de l’AOS est limité au montant de 3'124 fr.
(soit 1'562 fr. x 2), sous déduction de la quote-part de 10 % à la charge de l’intéressée.
e)
En
définitive, le remboursement effectué à la charge de l’AOS, corrigé s’agissant
des frais d’ambulance dans la décision sur opposition dont est recours, est donc correct.
Il peut et doit être confirmé.
6.
a)
En conclusion, le recours mal fondé,
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA).
c)
Il
n’est pas alloué de dépens à la recourante, au demeurant non assistée par un
mandataire qualifié pour la défense de ses intérêts, vu l’issue du litige (art.
61 let. g LPGA
a contrario
).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 26 juin 2018 par S.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
T.________,
‑
S.________,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :