vd_findinfo · AM 18/15 - 54/2015 · 2015-12-07 · fr

TRAITEMENT DENTAIRE, TRAITEMENT{EN GÉNÉRAL}, AFFECTION DENTAIRE, ASSURANCE POUR SOINS DENTAIRES | 25 al. 1 LAMal, 31 al. 1 LAMal, 17 let. d ch. 3 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.12.2015 AM 18/15 - 54/2015

TRIBUNAL CANTONAL
AM
18/15 - 54/2015
ZE15.019170
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 décembre 2015
__________________
Composition :
Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffier :
M.              Bohrer
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Claudio Venturelli, avocat à Lausanne,
et
I.________
SA
, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
25 et 31 al. 1 let. a LaMal ; 17 let. d ch. 3 OPAS
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1965, est assurée
au titre de l’assurance-maladie auprès d'I.________ SA (ci-après : I.________ SA,
la caisse ou l’intimée) depuis le 1er janvier 1989. Elle bénéficie ainsi de l’assurance
obligatoire des soins «  [...] », avec franchise à option de 500 fr., et de
l’assurance complémentaire des soins spéciaux élargis «  [...] ».
Le 20 novembre 2008, la Division de Chirurgie Maxillo-faciale du Centre médical E.________ (ci-après :
Centre médical E.________) a adressé à la caisse une demande de prise en charge de soins
dentaires, à savoir une gouttière de libération occlusale « pour un problème
de luxation méniscale antérieure réductible bilatérale des ATMs [articulations temporo-mandibulaires] »,
une maladie du système de la mastication.
Par courrier du 26 novembre 2008, la caisse a accepté de prendre en charge ces mesures thérapeutiques,
au titre de l'assurance obligatoire des soins sur la base de l'art. 17 let. d ch. 3 OPAS.
B.
Le 30 août 2012, la caisse a reçu de l’assurée une facture d'un montant de CHF 2'747
fr. 10 établie le 25 juillet 2012 par le Dr J.________, médecin-dentiste, pour des soins prodigués
du 6 janvier au 18 juillet 2012.
Par décompte de prestations du 14 septembre 2012, la caisse a refusé toute prise en charge
au titre de l’assurance obligatoire des soins tout en indemnisant l’assurée aux conditions
de son assurance complémentaire à hauteur de 800 francs.
Par courrier du 19 octobre 2012, l’assurée a interpellé la caisse afin qu’elle
rembourse la totalité de la facture du Dr J.________, estimant que les soins prodigués ne correspondaient
pas à un traitement dentaire, mais à un traitement médical prescrit par le Dr I.________,
spécialiste en oto-rhino-laryngologie et en chirurgie maxilo-faciale.
Le Dr J.________ a répondu à un questionnaire que la caisse a réceptionné le 16 janvier
2013. Dans ce cadre, ce médecin-dentiste a posé le diagnostic de « syndrome complexe
de l’ATM », a indiqué que le traitement n’était pas terminé et que
le cas de sa patiente relevait de l’OPAS, sans autre précision. Sur le plan anamnéstique,
il a renvoyé au rapport médical établi le 19 septembre 2007 par le Dr G.________,
spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. Il ressort de ce rapport
notamment ce qui suit :
« Dans
l'anamnèse ORL les
plaintes
principales
sont les suivantes :
1.
Fréquentes otalgies bilatérales avec hypoacousie subjective bilatérale et acouphènes
constants depuis plusieurs semaines.
2.
Troubles du sommeil avec fatigue excessive journalière
3.
Dysfonction thyroïdienne connue.
En
raison d'une obstruction nasale persistant après une grossesse, Mme B.________ a été opérée
par le Dr [...] à l'âge de 26 ans : septoplastie, turbinectomie inférieure bilatérale,
large méatotomie mixte maxillaire bilatérale. Cette intervention a apporté une nette amélioration
de la respiration nasale mais la patiente semble être assez souvent gênée par une sécheresse
des muqueuses nasales. Il est à signaler l'existence d'une polyallergie connue et non traitée.
Fréquentes céphalées chez une personne migraineuse avec une anamnèse de migraines
chez plusieurs tantes du côté paternel. Traitement de dépression avec du Fluctine - depuis
2 mois.
Le
Dr J.________, médecin-dentiste de la patiente, lui a confectionné il y a 3 semaines environ
une gouttière dentaire qu'elle a d'ailleurs déjà eue il y a plusieurs années en raison
d'un problème d'occlusion dentaire connu et pour lequel Mme la Doctoresse [...] lui aurait déjà
proposé une intervention au niveau des ATMs, il y a plusieurs années.
(…).
Le
status ORL actuel
montre une bonne (un peu trop) perméabilité des 2 fosses nasales à la suite de l'intervention
susnommée ; les muqueuses nasales et au niveau des sinus maxillaires sont calmes, luisantes
avec quelques traces de mucus en provenance des sinus ethmoïdaux ; absence de sécheresse
et de croûte à tous les niveaux ; le rhinopharynx libre et calme avec les orifices pharyngés
des trompes d'Eustache parfaitement bien visibles et sans particularité ; la cavité buccale
avec des traces de morsures au niveau des 2 joues ; l'ouverture et la fermeture buccales montrent
un mouvement en zigzag ; l'hypopharynx, le larynx sans particularité ; les tympans calmes,
cicatriciel à gauche (status post OMA, voire pose de drain transtympanique dans l'enfance (?). La
glande thyroïde augmentée de volume avec palpation d'un nodule. Le reste sans particularité.
(…).
Conclusions
et propositions :
au vu de ce qui précède
je pense que l'origine des otalgies, des acouphènes ainsi que de la sensation occasionnelle d'obstruction
au niveau des 2 oreilles est au niveau des ATMs sur malocclusion dentaire. En cas de non amélioration
de la symptomatologie subjective avec la nouvelle gouttière, la patiente devrait consulter un spécialiste
maxillo-facial (…). »
Par lettre du 14 février 2013, la caisse a expliqué à son assurée qu’au vu
des renseignements médicaux en possession de son médecin-dentiste conseil, les traitements
dentaires effectués par le Dr J.________ en 2012 ne remplissaient pas les conditions légales
pour une prise en charge relevant de l’assurance obligatoire des soins, exception faite des prestations
ayant pour but de soulager les articulations temporo-mandibulaires, ce qui n’était pas le
cas d’une thérapeutique dentaire d’occlusion.
Le 30 novembre 2013, l’assurée a adressé à la caisse une nouvelle facture du Dr
J.________ d'un montant de 11'847 fr. pour des soins prodigués du 11 janvier au 18 octobre
2013.
Dans un avis médical du 12 décembre 2013, le Dr L.________, médecin-dentiste conseil de
la caisse, a requis que le Dr J.________ remplisse un questionnaire et précise la référence
légale des soins effectués.
Dans sa réponse, réceptionnée par la caisse le 21 janvier 2014, le Dr J.________ a renvoyé
au courrier d’I.________ SA du 26 novembre 2008 faisant référence à l’art.
17 let. d ch. 3 OPAS comme base légale des soins effectués. Il a fait également observer
que le cas de sa patiente demandait un suivi pluridisciplinaire dont une partie relevait du Dr I.________.
Dans son avis médical du 10 février 2014, le Dr L.________ a relevé que le rapport du
Dr G.________ du 19 septembre 2007 n’était plus d’actualité et que le courrier
d’I.________ SA du 26 novembre 2008 n’était plus valable vu son ancienneté.
Dans son rapport médical réceptionné par I.________ SA le 9 avril 2014, le Dr I.________
a posé le diagnostic de disfonctionnement bilatéral des ATMs à prédominance droite
avec luxation méniscale antérieure sévère de l’ATM droite. Au niveau de l’anamnèse,
ce médecin a relevé la présence de douleurs au niveau des ATMs évoluant chez l’assurée
depuis l’âge de 26 ans, associées à une intolérance aux solides et une limitation
de l’ouverture buccale. Il a mentionné que le cas de sa patiente relevait de l’art.
17 let. d ch. 3 OPAS. Il a joint à son rapport celui du Dr P.________, spécialiste en radiologie,
établi le 16 avril 2013 suite à une IRM effectuée sur l’assurée et dont ressortent
les passages suivants :
«
Indication
:
Arthrose
des ATMs, plus marquée à droite. Status après arthrocentèse en 2009. Depuis, péjoration
des douleurs et des crissements. Bilan avant nouvelle arthrocentèse ou une autre intervention sur
les ATMs.
(…)
Description
:
ATM
droite
:
Dans
le plan sagittal, bouche fermée, luxation méniscale antérieure sévère. Déformation
du ménisque qui est partiellement replié sur lui-même sur son versant latéral. De
face, le ménisque est excentré latéralement. Déformation du condyle mandibulaire
qui montre des irrégularités de contours supérieures sur son versant latéral, des
formations géodiques et un œdème spongieux. Pincement de l'espace entre la partie supérieure
du condyle (qui est un peu spiculaire) et la cavité articulaire. Épanchement intra-articulaire
d'importance modérée dans le compartiment supérieur. À l'ouverture de la bouche,
la translation condylienne n'est pas diminuée, par contre il n'y a pas de réduction de la luxation
du ménisque, le ménisque étant propulsé antérieurement, ce qui suggère
une déchirure de l'insertion postérieure. A noter un matériel d'allure adhérentielle
dans le récessus postérieur susceptible de correspondre à des cicatrices en regard de
l'insertion postérieure du ménisque.
ATM
gauche
:
Dans
le plan sagittal, bouche fermée, le ménisque est légèrement déplacé antérieurement
sur son versent latéral alors qu'il est en situation normale sur son versant médian. De face,
le ménisque est un peu basculé dans le plan antéro-postérieur oblique, la partie
médiane et postérieure étant discrètement excentrée en direction médiane,
alors que la partie antérieure qui est déplacée vers l'avant est siège d'un léger
déplacement latéral. Discret œdème spongieux du condyle mandibulaire. Minime épanchement
dans le compartiment supérieur. À l'ouverture de la bouche, bonne translation condylienne,
et bonne dynamique méniscale.
A
noter encore qu'il n'y a pas de collection liquidienne dans les tissus mous bordant les ATMs, ni de lésion
évidente des muscles masticateurs qui ont une apparence assez symétrique entre la droite et
la gauche. Pas de lésion des glandes parotides ni des glandes sous-maxillaires. Pas de lésion
des organes visibles des voies aéro-digestives cervicales. Pas de lésion de ce que l'on voit
du contenu crânien.
Conclusion
:
Luxation
antérieure sévère du ménisque de l'ATM droite, non réductible, avec probable
déchirure de l'insertion postérieure. Remaniement dégénératif actif de l'ATM
droite (cf. description). Légère luxation antéro-latérale du ménisque de l'ATM
gauche, réductible.
».
Dans son rapport du 7 mai 2014, le Dr L.________ a considéré que parmi les traitements réalisés
par le Dr J.________, seuls « l’ajustement occlusal » et « une importante
modification attelle, rabasage » entraient dans le champ d’application de l’art.
17 let. d ch. 3 OPAS.
Dans son rapport du 24 juillet 2014, ce même médecin-dentiste a confirmé que les traitements
effectués par le Dr J.________ étaient de nature purement dentaire et ne pouvaient être
pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins, faute de figurer aux articles 17
à 19 OPAS. Cet avis a été confirmé le 8 août 2014 par le Dr S.________, médecin-dentiste
conseil de la caisse pour la Suisse alémanique, qui a considéré que le traitement entrepris
par le Dr J.________ n'était pas une thérapie adéquate et économique d'une affection
de l'articulation maxillaire selon l'article 17 let. d ch. 1 à 3 OPAS. Ce praticien a également
relevé qu’« une thérapie de soulagement avec des gouttières Michigan tout
a plus accompagnée de physiothérapie, en plus d’un diagnostic détaillé des
articulations maxillaires, serait appropriée ».
Dans un courrier à l’attention de la caisse du 2 septembre 2014, le Dr L.________ a écrit
qu’il avait demandé au Dr J.________ de lui faire parvenir toute la documentation d’avant
la réhabilitation par des ponts et des couronnes tout en précisant que ce dernier n’avait
pas gardé les modèles 2013, le travail n’ayant pas été réalisé dans
l’optique d’une prise en charge par l’assurance-maladie.
Dans son rapport du 6 octobre 2014, le Dr L.________, a écrit ce qui suit :
« La
réhabilitation par 2 ponts céramo-métalliques a été entreprise sans demande
préalable à l'assurance maladie, ce travail a été exécuté au tarif patient
privé.
Il
ne m'a pas été possible d'examiner la situation de départ puisqu'il n'y a plus de modèles
en plâtre disponibles. Le dossier radiographique nous donne heureusement quelques informations.
L'examen
des clichés radiographiques montre clairement l'absence des deux 1
ères
molaires (gauche et droite) au maxillaire inférieur.
Pour
combler cet espace laissé libre les 2
èmes
molaires ont migré, leur axe s'est incliné vers l'avant.
Le
déplacement de ces dents a provoqué des modifications dans l'occlusion (engrènement des
dents). La copie du feuillet de l'Atlas de la SSO (société suisse d'odonto-stomatologie) décrit
et schématise très bien ce phénomène. La dysharmonie acquise donne un inconfort.
La
confection de 2 ponts de 4 éléments, par le Dr J.________, a pour but principal le remplacement
des 1
ères
molaires et la correction de la malocclusion. Il s'agit d'un problème dentaire consécutif à
l'édentation.
Or
ce type de soins dentaires n'entre pas dans le cadre de l'assurance maladie de base. ».
A nouveau sollicité par la caisse, le Dr L.________ a précisé son avis dans un rapport
du 15 décembre 2014 dont ressortent les passages ci-dessous :
« Le
Dr J.________ a confectionné 2 ponts au niveau des molaires et prémolaires inférieures,
des deux côtés de la mandibule.
Il
s'agit d'un traitement purement dentaire dont le but est de remplacer les deux premières molaires
absentes et de corriger les modifications de positions des deuxièmes molaires, soit la version des
dents restantes induites par l'espace laissé vacants.
Le
graphique issu de l'Atlas SSO (société suisse d'odonto-stomatologie) montre bien les troubles
de l'occlusion relatifs à la perte d'une dent non remplacée.
On
observe déjà sur les radiographies du 17 juin [19]93 ces phénomènes parasites et
dommageables.
Par
ailleurs, Mme B.________ présente des troubles au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
On
tente en général de soulager l'articulation à l'aide d'une gouttière de type Michigan
en augmentant l'ouverture.
Par
contre un engrainement problématique des dents, comme l'avait Mme B.________, ne peut être
corrigé que par une action sur les dents. Cela peut être de l'orthodontie ou une réhabilitation
prothétique par des couronnes et ponts.
C'est
exactement le travail réalisé par le Dr J.________.
Il
s'agit donc de soins typiquement dentaires et non pas médicaux.
Il
n'y a pas de prise en charge des soins dentaires dans l'assurance de base, exceptions limitées aux
art.17 à 19 OPAS.
La
raison de la réalisation des ponts est un problème dentaire, soigné par un traitement
réalisé par un dentiste avec modifications et remplacements des dents en malposition.
Le
but dentaire est bien qualifié avec un traitement relatif à la fonction primaire de la dentition
soit le broyage des aliments avec une correction de l'occlusion et de la fonction masticatoire. Le point
d'application du traitement est aussi la dent.
Dès
lors, aucune prise en charge n'est envisageable dans ce cadre. ».
Par décision du 30 décembre 2014, la caisse a refusé de prendre en charge les soins effectués
par le Dr J.________ ceux-ci ne relevant ni d’un traitement médical ni de soins dentaires
couverts par l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 8 janvier 2015, complété le 28 janvier 2015, l’assurée a formé
opposition à l’encontre de la décision de la caisse.
Par décision sur opposition du 1
er
avril 2015, la caisse a admis partiellement l’opposition de l’assurée estimant qu’un
montant de 362 fr. 20 devait lui être alloué au titre de l’assurance obligatoires des
soins, certains traitements réalisé par le Dr J.________ en rapport avec la gouttière
de libération, ainsi que les différents ajustements nécessaires, à savoir exclusivement
la position 4182 réalisée le 6 juin 2013 avec son laboratoire, tombant dans le champ d’application
de l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS. Elle a en outre indemnisée l’assurée à hauteur
de 800 fr. pour l’année 2013, sur la base de son assurance complémentaire.
C.
Par acte de son mandataire du 11 mai 2015, B.________ recourt à l’encontre de cette décision
sur opposition et conclut principalement à ce qu’il soit constaté que les traitements
prodigués par le Dr J.________, ayant fait l’objet des notes d’honoraires des 25 juillet
2012 et 30 octobre 2013, relèvent de l’assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal
et que la décision entreprise soit réformée en ce sens qu’I.________ SA soit condamnée
à prendre en charge ces notes d’honoraires aux conditions de la LAMal. A titre subsidiaire,
la recourante conclut à ce que la décision entreprise soit annulée et la cause renvoyée
à l’intimée pour complément d’instruction dans le sens des considérants.
La recourante - tout en dénonçant une instruction qu’elle estime superficielle ainsi
que le fait de n’avoir jamais été examinée par un médecin ou un dentiste conseil
de l’intimée - conteste la position de la caisse, refusant de considérer les traitements
prodigués par le Dr J.________ comme entrant dans le cadre de la LAMal et de l’OPAS, cela
en se basant essentiellement, voire exclusivement, sur l’avis de son médecin-dentiste conseil,
le Dr L.________. Elle relève ainsi que les rapports de ses propres médecins, produits en procédure
administrative, vont tous dans le même sens, à savoir que le traitement du Dr J.________ entre
dans le cadre des prestations prévues par la LAMal et l’OPAS. Elle estime ainsi que la position
du Dr L.________ ne saurait être suivie et soutient que son avis n’aurait aucune valeur probante.
Elle indique également s’opposer aux reproches de la caisse de ne pas avoir déposé
une demande préalable de prise en charge de ses soins, à savoir une question irrelevante dans
le cas d’espèce pour décider du sort du litige au fond. En dernier lieu, la recourante
réserve son droit à requérir des mesures d’instruction complémentaires en particulier
par l’audition de témoins ou la fixation d’une audience une fois la réponse de
l’intimée connue. Elle déclare également envisager de demander un autre avis médical
neutre pour confirmer ses prétentions après avoir interpellé les Drs I.________ et J.________.
Dans sa réponse du 2 juillet 2015, I.________ SA conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision entreprise. L’intimée relève tout d’abord que ni le Dr I.________
ni le Dr J.________ n’ont expliqué et justifié en quoi les traitements effectués
entreraient dans le cadre de l’OPAS, à l’inverse de ses médecins-dentistes conseils
qui ont clairement expliqué et motivé dans leurs différents rapports, au demeurant probants,
pour quelles raisons il s’agissait de traitements dentaires qui n’entraient pas dans le champ
d’application des art. 17 à 19 de ladite ordonnance et qui ne relevaient pas non plus d’un
traitement médical au sens de la LAMal. L’intimée fait ainsi remarquer que même
en présence de la maladie de la recourante touchant son système masticatoire, les soins typiquement
dentaires effectués par le Dr J.________ en 2012 et 2013 ne peuvent être pris que très
partiellement en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins, ceux-ci n’entrant
pas, pour l’essentiel, dans le cadre des mesures thérapeutiques buccodentaires admises par
l’Atlas SSO et n’étant pas de nature à soigner la maladie dont souffre la recourante.
L’intimée estime ainsi n’avoir à allouer ses prestations légales que pour
les traitements en rapport avec une gouttière de libération posée à la recourante
ainsi que les différents ajustements nécessaires s’y rapportant, pour un montant total
de 362 fr. 20.
Dans sa réplique du 31 août 2015, la recourante indique ne pas avoir d’autres explications
à fournir ou pièces à produire.
D.
Les arguments des parties seront repris dans la mesure utile.
E n D r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès
du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé
dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al.
1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile, compte tenu des féries
judiciaires pascales (cf. art. 38 al. 4 let. a LPGA, sur renvoi de l’art. 60 al. 2 LPGA), auprès
du tribunal compétent et respecte les autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment),
de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
Le litige porte sur la prise en charge de traitements pour un montant inférieur à 30'000 fr.,
de sorte qu’il relève de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît,
dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b)
En l'espèce, est litigieux le refus par
l’intimée de prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoires des soins, l’ensemble
des traitements prodigués par le Dr J.________ ayant fait l’objet des notes d’honoraires
datées des 25 juillet 2012 et 30 octobre 2013.
3.
a)
Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de l'assurance obligatoire
des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre
un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement
au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions
corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que
le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou
pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de
vivre sans au moins une tentative de traitement.
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins
dentaires s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let.
b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de désigner en détail
les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil fédéral, sur la base
de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au Département fédéral
de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation
en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette
ordonnance.
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal renferme une liste
des maladies graves et non évitables du système de la mastication. L'art. 18 OPAS (édicté
en application de l'art. 31 al. 1 let. b LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles
d'occasionner des soins dentaires ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies
du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art.
19 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance
prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien
définis.
La liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance
obligatoire des soins selon les art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 185 consid. 4 et 346
consid. 3a).
Sous le titre « Maladies du système de la mastication », l'art. 17 let. d ch.
3 OPAS prévoit qu’à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie
et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement
de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies
graves et non évitables de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion en
cas de luxation du condyle et du disque articulaire.
b)
Dans le domaine des assurances sociales notamment, la procédure est régie par le principe inquisitoire,
selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'administration,
en cas de recours par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le
devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (cf. art. 28 al. 2 LPGA ; ATF
117 V 263 consid. 3b, 282 consid. 4a ; 116 V 26 consid. 3c ; 115 V 142 consid. 8a ;
TF 8C_929/2008 arrêt du 5 mai 2009 consid. 3.2 ; TFA H 139/06 arrêt du 25 octobre
2006 consid. 2.2). Ce devoir comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure
où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature
du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences
de l'absence de preuves (ATF 130 I 183 consid. 3.2 ; 117 V 263 consid. 3b ; 125 V 195 consid.
2 ; TF 8C_929/2008 du 5 mai 2009 consid. 3.2 ; TFA H 139/06 du 25 octobre 2006 consid.
2.2).
Conformément au principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge les apprécie librement, sans être lié par des
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dans
le domaine médical, le juge doit ainsi examiner de manière objective tous les moyens de preuve,
quelle qu'en soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux (TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2 ;
TFA I 32/05 du 20 mars 2006 consid. 5.2).
Si les rapports médicaux sont contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier
l'ensemble des preuves ni sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale
plutôt que sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport
médical n'est ni son origine, ni sa désignation mais son contenu (TF 8C_862/2008 du 19 août
2009 consid. 4.2). A cet égard, il importe que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation
de la situation médicale soient claires, enfin que les conclusions du rapport soient dûment
motivées (ATF 133 V 450 consid. 11.1.3 ; 125 V 351 consid. 3 ; TF 9C_773/2007 du
23 juin 2008 consid. 2.1 ; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2 ; TF 8C_862/2008 du
19 août 2009 consid. 4.2).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir
compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance
qui l’unit à celui-ci (ATF 125 V 351, précité, consid. 3b/bb et cc). Il convient
dès lors en principe d’attacher plus de poids aux constatations d’un expert qu’à
celles du médecin traitant (ATF 125 V 351, précité, consid. 3b/cc et les références
citées ; Pratique VSI 2001 p. 106, consid. 3b/cc).
En ce qui concerne les rapports des médecins des assureurs, ceux-ci peuvent également se voir
reconnaître valeur probante aussi longtemps qu’ils aboutissent à des résultats convaincants,
que leurs conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun
indice concret ne permette de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351, précité,
consid. 3b/ee et les références citées ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009,
consid. 3.3.2 et 8C_862/2008 du 19 août 2009, consid. 4.2).
4.
a)
En l’espèce, la recourante soutient que les traitements prodigués entre 2012 et 2013
par son médecin-dentiste traitant, le Dr J.________, doivent être pris en charge par l’intimée
dans leur intégralité sous l’angle des art. 31 al. 1 let. a LaMal et 17 let. d ch. 3
OPAS et considère que l’appréciation de ses médecins sur la question devrait prévaloir
sur celle, opposée, du médecin-dentiste conseil de l’intimée dont les rapports ne
seraient pas probants.
b)
Sur un plan médical, il n'est pas contesté que la recourante souffre d'une maladie du système
de la mastication couverte par l'art. 17 let. d ch. 3 OPAS. Il s’agit ainsi de déterminer
si les traitements effectués en l’espèce peuvent être indemnisés comme des
soins dentaires pris en charge par l’assurance obligatoire des soins au sens de l’art. 31
LAMal, respectivement des art. 17 à 19 OPAS ou, subsidiairement, comme une prestation générale
en cas de maladie au sens de l’art. 25 de la LAMal.
Dans un arrêt de principe, le Tribunal fédéral des assurances, pour distinguer les traitements
médicaux des traitements dentaires, a retenu qu’au premier rang des critères permettant
de délimiter ces deux types de traitements figuraient le point d'application du traitement et le
but thérapeutique visé par ce dernier. S’agissant du point d'application, sont des traitements
dentaires – conformément à la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA
– principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire.
Le but thérapeutique, qui constitue un autre critère déterminant, dépend de la partie
du corps ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée (ATF 128 V 143).
Il ressort du chapitre 42 du Manuel de la médecine de l'assurance de la Société Suisse
des médecins-conseils et médecins d'assurances (ci-après : SSMC), qui se fonde en
particulier sur l’ATF 128 V 143 précité, que pour opérer la distinction entre les
traitements médicaux et les traitements dentaires, il convient de prendre en compte en premier lieu
le but thérapeutique principal et en second lieu seulement l’endroit du traitement. Selon
la SSMC, doivent ainsi être considérés comme des traitements dentaires tous les soins
concernant les dents et les tissus immédiatement voisins qui visent à améliorer la fonction
et l’apparence de ces dents, tous les autres soins étant considérés comme des traitements
médicaux pratiqués dans la cavité buccale. En d’autres termes, dans la mesure où
il s’agit de dents, le traitement est considéré comme dentaire, mais si l’objectif
thérapeutique se trouve à l’extérieur de la dentition, il s’agit d’un
traitement médical.
Dans ce contexte, il ressort de l'Atlas des maladies avec effet sur le système de la mastication
édité par la Société suisse des médecins-dentistes (ex société d’édonto-stomatologie ;
ci-après : Atlas SSO) - qui renferme tous les tableaux cliniques qui comportent des traitements
dentaires exigeant une prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins - que
les mesures thérapeutiques bucco-dentaires en cas de luxation du condyle et du disque articulaire
sont les suivantes :
-
explications données au patient,
-
repositionnement manuel de l'articulation ou du
disque par distraction ou narcose (relaxation),
-
après repositionnement, mise au repos par
fixation intermaxillaire,
-
physiothérapie, attelles,
-
analyse occlusive, et
-
réhabilitation occlusive avant et après
chirurgie maxillo-faciale.
c)
Dans le cas d’espèce, il ressort en substance des rapports rédigés par le Dr L.________
les 6 octobre et 15 décembre 2014, que les soins prodigués par le Dr J.________ ne peuvent
être à la charge de l’assurance obligatoire des soins, leur objectif thérapeutique
étant de corriger un engrènement problématique des dents de la recourante par une action
sur celles-ci, comme point d’application, en remplaçant les deux premières molaires absentes
et en corrigeant les modifications de positions des deuxièmes molaires au moyen d’une réhabilitation
prothétique par la pose de ponts. Ce processus, selon le Dr L.________, a un but dentaire bien qualifié
avec un traitement relatif à la fonction primaire de la dentition (soit le broyage des aliments)
avec une correction de l'occlusion et de la fonction masticatoire, et n’a pas pour finalité
de soulager les troubles de la recourante au niveau de son articulation temporo-mandibulaire, troubles
généralement traités à l'aide d'une gouttière de type Michigan.
Bien que la recourante souffre d’un syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil mandibulaire,
l’analyse du Dr Hahn se conforme à la jurisprudence précitée ainsi qu’au Manuel
SSMC et à l’Atlas SSO et opère une distinction correcte entre un traitement dentaire
et un traitement médical. C’est ainsi à juste titre qu’il estime que l’essentiel
des traitements prodigués à la recourante par le Dr J.________ sont de nature dentaire. Ses
conclusions sont par ailleurs confirmées par celles du Dr P.________ dans son rapport du 8 août
2014, dont il ressort en substance que les traitements entrepris par le Dr J.________ n'étaient
pas adéquats et économiques pour traiter une affection de l'articulation maxillaire selon l'art.
17 let. d ch. 1 à 3 OPAS, alors qu’une thérapie de soulagement avec des gouttières
Michigan tout au plus accompagnée de physiothérapie était appropriée.
Par surabondance, on relèvera que le Dr J.________ ne s’est pas adressé à titre
préalable à l’intimée pour demander la prise en charge des traitements envisagés
chez sa patiente, alors que tel aurait dû être le cas s’il avait estimé dès
le départ que ceux-ci relevaient de la LAMal. Or, on notera sur ce point que ce praticien n’a
pas été en mesure de faire parvenir au Dr L.________ la documentation antérieure à
la réhabilitation de la dentition de sa patiente et qu’il a même précisé ne
pas avoir conservé les modèles 2013, le travail n’ayant pas été réalisé
dans l’optique d’une prise en charge par l’assurance-maladie.
Il résulte de ce qui précède que la grande majorité des soins effectués par
le Dr J.________ en 2012 et 2013 ne peuvent être considérés comme des traitements médicaux
en relation avec la gouttière de la recourante ou son éventuel ajustement et sont des traitements
purement dentaires.
d)
Les conclusions du Dr L.________, fruit d’une instruction complète du cas d’espèce,
motivées par des explications claires, précises et exemptes de toute contradiction, s’avèrent
probantes et emportent l’adhésion de l’autorité de céans. Il apparaît
ainsi évident que les soins effectués par le Dr J.________ n’entrent ni dans la cadre
des art. 31 al. 1 let. a LaMal et 17 let. d ch. 3 OPAS, ni subsidiairement dans celui de l’art.
25 LaMal.
Cette appréciation ne saurait être remise en question par les rapports des médecins de
la recourante, singulièrement ceux des Drs I.________ et J.________, ni par les autres pièces
produites, dès lors qu’aucun de ces documents ne renferment un développement permettant
de contrebalancer à satisfaction de droit la position et les conclusions du médecin-dentiste
de l’intimée. En particulier, les rapports médicaux des Drs I.________ et J.________,
au demeurant lapidaires, ne fournissent aucune explication permettant de déterminer pour quelle(s)
raison(s) les traitements prodigués à la recourante tomberaient dans le champ d’application
de l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS, article que ces praticiens se bornent à citer. Au surplus,
dans le cadre de la présente procédure, la recourante n’a apporté aucune preuve
supplémentaire permettant de soutenir ou de rendre vraisemblable ses allégations.
Partant, il s’avère inutile de se prononcer sur les autres griefs de la recourante qui n’ont
pas d’effet sur le sort du présent litige.
e)
En définitive, il n’existe aucun élément permettant de douter de l’avis émis
par le médecin-dentiste conseil de l’intimée. Il y a donc lieu de se fonder sur celui-ci.
Au vu de ce qui précède, aucune prise en charge supplémentaire des traitements dentaires
effectués par le Dr J.________ en 2012 et 2013 n'est possible sous l’angle de l’assurance
obligatoire des soins.
5.
a)
Au regard de ce qui précède, le recours,
mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision
entreprise.
b)
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA). Vu le sort du recours, il n’y a pas lieu d’allouer de dépens ni à
la recourante, qui n'obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD), ni
à l’intimée en tant qu’assureur social (cf. ATF 127 V 205, 126 V 143).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté
II.
La décision sur opposition rendue le 1
er
avril 2015 par I.________ SA et confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-
Me Venturelli, avocat (pour B.________),
-
I.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :