vd_findinfo · AA 86/07 - 29/2011 · 2011-02-09 · fr

ACCIDENT, PRESTATION D'ASSURANCE{EN GÉNÉRAL}, CAUSALITÉ ADÉQUATE, CAUSALITÉ NATURELLE, LIEN DE CAUSALITÉ | 6 al. 1 LAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.02.2011 AA 86/07 - 29/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
86/07 - 29/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 février 2011
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              Mmes
Thalmann et Bendani
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à Ecublens, recourant, représenté par Me Eduardo Redondo, avocat à Vevey,
et
Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
,
à Lucerne, intimée, représenté par Me Marc-Etienne Favre, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
6 al. 1 LAA
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant), né en 1961, a travaillé comme installateur
sanitaire auprès de la société Z.________ SA. A ce titre, il était assuré auprès
de la Caisse nationale d'assurance suisse d'assurance en cas d'accident (ci-après: CNA) contre les
accidents et les maladies professionnels, dans le cadre de la LAA (loi fédérale du 20 mars
1981 sur l'assurance-accidents, RS 832.20).
Le 29 avril 2004, alors qu'il se trouvait au volant de sa voiture arrêtée à un feu rouge,
Q.________ a été percuté à l'arrière par un autre véhicule. Il a consulté
la Policlinique T.________, à [...], en se plaignant de douleurs dans la nuque et le trapèze
gauche, ainsi qu'à la hauteur de C6-C7 à droite et à l'épaule droite. La flexion
et la rotation de la nuque étaient limitées à 60 %. Les diverses radiographies effectuées
et le CT-scan osseux n'ont pas montré de lésion traumatique majeure.
A la demande de la CNA, Q.________ a été examiné le 24 juin 2004 par le Dr X.________,
neurologue FMH à Lausanne. Ce spécialiste a conclu que le patient avait été victime
d'une distorsion cervicale simple de degré I à II selon la Québec Task Force, le bilan
et les examens complémentaires pratiqués rendant par ailleurs peu probable l'existence d'une
atteinte structurelle du système locomoteur et nerveux. Dans son rapport du 25 juin 2004, le Dr
X.________ estimait que l'état actuel de Q.________ n'autorisait pas la reprise de son activité
d'installateur sanitaire et, dans cet ordre d'idée, était d'avis qu'une prise en charge intensive
à la Clinique romande de réadaptation (ci-après: CRR) pouvait avoir un sens.
Du 19 juillet au 18 août 2004, l'assuré a séjourné auprès de la CRR, à
Sion. Dans leur rapport de sortie du 27 août 2004, les Dr B.________, médecin-assistant, et
A.________, médecin associé, spécialiste FMH en médecine physique et réhabilitation
ainsi qu'en rhumatologie, exposent notamment ce qui suit:
"
LISTE
DES PROBLEMES ET DISCUSSION
M. Q.________
est un patient âgé de 42 ans qui présente depuis le 29.04.04, date d’un accident
de la circulation, des cervicalgies chroniques. A son entrée, le patient déclare des céphalées
dans l’ensemble de la boîte crânienne, par moments il présente des fourmis dans
les 2 mains de manière non systématisée. Parfois il s’endort dans de mauvaises positions
et il présente des douleurs dans l’épaule D. Le patient déclare présenter une
douleur permanente au niveau de la nuque irradiant au niveau du rachis dorsal jusqu’au milieu des
omoplates. Les mouvements aggravent les douleurs. Selon le patient, les troubles mnésiques et les
difficultés de la concentration seraient présents. D’autre part, au niveau psychologique,
le patient est d’humeur triste, il ressent une baisse d’énergie, il est inquiet quant
à l’avenir et a des troubles du sommeil. L’examen clinique pratiqué lors de son
admission montre l’intégrité de l’ensemble des amplitudes articulaires. Au niveau
cervical, la rotation et l’inclinaison sont limitées par la douleur mais l’observation
du patient hors d’un contexte médical montre que les amplitudes relevées peuvent être
augmentées. L’examen neurologique ne met en évidence aucune anomalie.
Les consiliums
psychiatriques réalisés montrent que le patient ne présente pas de trouble de la personnalité
mais on relève quelques éléments dépressifs en rapport avec l’accident sans
état de stress post-traumatique ni trouble somatoforme douloureux. Lors de l’hospitalisation,
le patient a eu des entretiens psychothérapeutiques avec les psychologues de la clinique.
L’examen
neuropsychologique montre des troubles dysexécutifs modérés qui semblent en lien avec
le TCC sévère de 1986.
Un bilan radiologique
a de nouveau été pratiqué qui n’apporte aucun élément diagnostique.
En physiothérapie,
le patient a bénéficié de traitements en visant la détente des muscles de la région
scapulo-thoracique avec des exercices de renforcement spécifiques en isométrique et dynamique.
Un travail de reconditionnement global a également été effectué ainsi qu’une
intégration aux différents groupes de marche rapide et d’entraînement individuel.
L’évolution
est favorable au niveau de la condition globale du patient, au niveau des mouvements de la nuque mais
au niveau subjectif les plaintes du patient sont les mêmes concernant ses céphalées et
ses douleurs.
Bien qu’il
n’y ait pas d’élément objectif permettant d’expliquer la persistance des
douleurs, envisager une reprise du travail à la sortie de la Clinique serait voué à un
échec certain et immédiat, compte tenu des plaintes et du statut de salarié intérimaire
du patient. Il a donc été convenu avec les services de la SUVA que le patient sera convoqué
rapidement par leurs soins dès sa sortie de notre établissement. Actuellement, son état
clinique peut être considéré comme stable avec une bonne récupération de l’ensemble
de ses capacités physiques et la persistance de douleurs au niveau de la nuque et de céphalées
qui peuvent persister pendant plusieurs mois après l’accident. Malgré la stabilité
du cas, il a été prescrit au patient 9 séances de physiothérapie afin de lui laisser
un cadre thérapeutique et d’éviter de nourrir chez lui un sentiment d’abandon.
Il existe chez ce patient plusieurs facteurs de risque environnementaux: l’arrivée récente
en Suisse, l’instabilité professionnelle, l’éloignement de la famille, qui peuvent
influencer négativement l’évolution des plaintes du patient."
Le Dr X.________ a examiné une nouvelle fois l'assuré le 13 octobre 2004. Au terme de son bilan
et compte tenu de l'ensemble des éléments à sa disposition, ce médecin a estimé
qu'il n'y avait pas lieu de remettre en doute le diagnostic de syndrome après distorsion cervicale
de degré I à II selon la Québec Task Force, ni de conclure à une atteinte structurelle
majeure du système nerveux et locomoteur. Il a précisé en outre ce qui suit:
"Si en tant que conséquence possible de l'accident du 29.4.2004, on peut admettre la persistance
de cervico-céphalalgies modérées, l'importance actuelle des troubles et leur répercussion
sur la capacité de travail ne peuvent plus être considérées comme en relation de
causalité naturelle avec l'événement accidentel. Bien que le patient s'en défende,
il existe très certainement des facteurs étrangers à l'événement accidentel
(d'ordre personnel et socio-professionnel) expliquant l'importance actuelle des troubles et leur répercussion
sur la capacité de travail."
B.
Par décision du 25 octobre 2004, la CNA, soulignant que les troubles dont souffrait encore Q.________
n'étaient plus dus à l'accident du 29 avril 2004 mais étaient de nature exclusivement
maladive, a considéré le statu quo sine atteint et a mis fin aux indemnités journalières
de l'assuré avec effet au 14 novembre 2004, le traitement médical lié à la prise
d'antalgiques et gastro-protection demeurant néanmoins pris en charge par l'assurance.
Q.________ a formé opposition contre la décision précitée. Après réexamen
du dossier, la CNA a informé l'assuré le 10 décembre 2004 qu'elle annulait sa décision
et reprenait dès le 15 novembre 2004 les prestations d'assurance (indemnité journalière
et traitement médical).
En janvier 2005, la CNA a décidé la mise en œuvre d'une expertise auprès du Dr H.________,
neurologue, à Lavigny. Sous le chapitre "Discussion", le rapport de ce médecin, établi
le 7 novembre 2005, relève les points suivants:
"Patient
d’origine espagnole, âgé de 44 ans, né à Marseille.
L’anamnèse
familiale n’a pas d’intérêt dans cette discussion.
Lorsque l’accident
qui nous intéresse survient (29.4.2004), il travaillait en Suisse en tant qu’installateur
sanitaire, avec un CFC. Il travaillait d’ailleurs sans problème et cela malgré des antécédents
importants: en 1986, il subit un accident sur la voie publique avec traumatisme crânio-cérébral,
associé à une contusion rénale et fracture tibiale droite. Si l’accident n’a
pas eu de séquelles douloureuses à long terme, il a provoqué une contusion cérébrale
avec d’ailleurs des séquelles neuropsychologiques, aujourd’hui évidentes encore
du point de vue neuropsychologique (cf. rapport de la SUVA) ; il s’agit de troubles à caractère
dysexécutifs, qui sont, dans ce cas comme dans bien d’autres, anosognosiques. Les troubles
sont donc décrits dans un rapport antérieur et sont en relation avec les cicatrices visibles
à l’IRM cérébrale au niveau du pôle frontal et temporal droit. Il s’agit
de lésions cortico-sous-corticales, vraisemblablement d’origine traumatique, compte tenu des
données cliniques à disposition.
L’IRM
demandée met aussi en évidence une lésion nodulaire sellaire, qui pourrait être juxta-
ou intra-hypophysaire. Il pourrait s’agir d’une trouvaille fortuite. Cependant, un certain
nombre de plaintes actuelles du patient (adynamisme, fatigue chronique, prise de poids, tendances dépressives)
mériteraient, au vu de la lésion notée, une investigation endocrinologique. Même
si le patient met actuellement l’ensemble des troubles en relation avec l’accident, on ne
peut pas écarter d’emblée un possible dysfonctionnement hypothalamique et hypophysaire
à l’origine d’un certain nombre de troubles non douloureux du patient.
L’accident
qui nous intéresse survient il y a 18 mois. Il s’agit d’un traumatisme par transfert
d’énergie au niveau cervical, sans traumatisme crânien. Il s’accompagne d’une
douleur immédiate ressentie au niveau cervical droit et un peu plus tard aussi à gauche. Un
syndrome cervical est décrit au début, sans lésions ostéoligamentaires évidentes
lors du bilan radiologique étendu pratiqué dans les semaines et mois qui ont suivi le traumatisme.
L’IRM cérébrale montre en particulier une discopathie C4- C5, qui peut être banale.
Les divers
traitements proposés, y compris stationnaires, ont échoué.
Aujourd’hui,
18 mois après l’accident, les plaintes sont inchangées, voire légèrement améliorées
par la quasi disparition des céphalées, qui compliquaient les cervicalgies initiales. En effet,
les cervicalgies persistent: elles ont une intensité variable, évaluée entre 4 et 7/10
sur une échelle analogique. Leur caractère évoque une origine ostéo-ligamentaire
et centrale (céphalées).
Les autres
plaintes concernent avant tout un adynamisme, un manque d’énergie, une tendance dépressive,
une fatigue chronique et un trouble du sommeil.
Au niveau du
status, nous constatons une discrète limitation de la motilité cervicale sur le plan latéral,
avec douleurs plus électives au niveau cervical moyen et à droite Le status neurologique est
par ailleurs normal.
Le patient
a donc été examiné par une approche à caractère localisatrice à but diagnostique
qui met en évidence une composante périphérique zygo-apophysiale droite C4-C5 et C5-C6
de la douleur. Cette composante est importante, le patient se disant soulagé d’une bonne partie
de ses douleurs lors de cette intervention.
Par contre,
le disque C4-C5, qui a été aussi examiné dans ce but, n’est quant à lui pas
douloureux.
Résumons:
ce patient de 44 ans subit il y a 18 mois une distorsion cervicale que l’on peut classer au niveau
Il de la classification de la « Québec Task Force ».
Aujourd’hui
il ressent toujours des douleurs cervicales, qu’il considère comme invalidantes pour sa profession
d’installateur sanitaire.
Une partie
des plaintes du patient pourraient être l’expression d’un problème non traumatique,
plus particulièrement un dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire ou encore être la
conséquence lointaine de la contusion cérébrale que le patient a subie il y a 20 ans.
Une expertise
LAA se veut causale et contradictoire.
Voyons donc,
à la lumière des constatations et du savoir actuel, ce qu’il en est de la causalité
des douleurs.
Sont-elles
en rapport avec l’accident ? La réponse est oui, si on tient compte des faits suivants : les
douleurs prédominantes sont en relation avec les articulations zygo-apophysiales et cervicales médianes
à droite C4-C5 et C5-C6 ; lors de l’accident, ces structures ont été vraisemblablement
lésées, avec comme constatation un syndrome cervical et des douleurs qui, subjectivement, ont
été ressenties à ce niveau.
La réponse
est non, si l’on tient compte du fait qu’une partie des douleurs ont une composante centrale
(par exemple les céphalées que le patient ressentait surtout au début) et le fait que
l’anesthésie des structures périphériques impliquées — zygo-apophysiales
— ne le libère pas totalement de ses douleurs.
La réponse
est non aussi, si une partie des troubles sont mis en relation plutôt avec le dysfonctionnement
central antérieur (la contusion cérébrale) et plus éventuellement avec un dysfonctionnement
hypothalamo-hypophysaire qu’il y a lieu d’explorer.
Nous voyons
donc que, dans le contexte actuel, la relation de causalité entre troubles et traumatisme n’est
que partielle.
Il s’agit
maintenant de faire la part des choses: quel pourcentage attribuer aux facteurs accidentels et extra-accidentels
?
Etant donné
l’absence d’indices fiables qui permette d’argumenter de façon quantitative pour
ou contre, on retiendra que 50 % des troubles du patient sont en relation avec l’accident.
D’autres
investigations à but diagnostique, éventuellement thérapeutique, sont à prévoir;
il s’agit cependant d’investigations qui ne concernent pas un problème traumatique (éventuelle
dysfonction hypothalamo-hypophysaire sur lésion intra-sellaire à explorer).
Enfin, du point
de vue thérapeutique, les lésions périphériques (les séquelles de micro-traumatismes
étagés survenus lors de l’accident de 2004 au niveau zygo-apophysial à droite) peuvent
faire l’objet d’une approche à caractère thérapeutique, comme celle proposée
par le Pr F.________, à savoir un traitement par dénervation par radiofréquence, comme
proposé dans son rapport du 23.9.2005. Relevons cependant qu’il est probable que ce traitement
n’amène pas à la totale disparition des troubles du patient, comme déjà discuté
plus haut.
Pour ce qui
concerne l’incapacité de travail, elle reste totale, en relation avec des facteurs traumatiques
et extra-traumatiques."
A la demande de la CNA, le Dr H.________ a établi le 4 août 2006 un rapport d'expertise complémentaire.
Ce document comprend les conclusions suivantes:
"
DISCUSSION,
RESUME ET CONCLUSIONS
Cet homme de
45 ans a subi il y a une vingtaine d’années une contusion cérébrale, dont il garde
quelques séquelles du point de vue neuropsychologique, mises en évidence par une évaluation
neuropsychologique à la Clinique de la SUVA à Sion. De plus, on peut admettre que cette contusion
de localisation très antérieure et basale bilatérale pourrait être responsable de
quelques difficultés d'adaptation: rien ne nous permet cependant d’affirmer cela avec force,
du fait que ce patient avait pu travailler dans les 20 [ans] qui suivaient la contusion sans problème
majeur évident.
Survient l’accident
du 29.4.2004: il s’agit d’une distorsion cervicale par transfert d’énergie, comme
déjà discuté dans le rapport du 7.11.2005. Depuis, le patient se plaint de cervicalgies
latérales droites : en tenant compte de la version des faits donnée par le patient, sans tenir
compte du rapport biodynamique (qui est en votre possession), on doit tout de même admettre que
le syndrome cervical et les cervicalgies du patient d’une part font suite immédiatement à
ce traumatisme et d’autre part sont une évolution assez habituelle après ce type de distorsion.
Ce qui est
moins habituel est leur durée, subsistant encore aujourd’hui, plus de 2 ans après le
traumatisme lui-même.
On peut en
effet se demander si le syndrome acromégalique qui a été diagnostiqué au cours des
investigations ne joue pas un rôle dans cette symptomatologie douloureuse. En effet, ce type de
douleur est plus fréquent chez une personne souffrant d’un syndrome acromégalique que
des contrôles. Par contre, le syndrome acromégalique est actuellement traité et, malgré
cela, les douleurs persistent, plusieurs mois après la normalisation de l’équilibre neuro-hormonal.
Enfin, le patient
a subi sans succès un essai de dénervation par radiofréquence au niveau cervical moyen
à droite, chose qui est aussi inhabituelle, compte tenu surtout de l’investigation qui a été
effectuée, d’après nos renseignements « lege artis ».
Aujourd’hui,
le patient a des plaintes inchangées par rapport à celles de la première évaluation
de 2005 ; il se dit totalement incapable de travailler et cela dans n’importe quelle profession.
Il poursuit
un traitement par AINS. Le médecin-traitant, consulté par téléphone, pense quant
à lui qu’une partie des troubles du patient sont en relation avec l’ancienne contusion
cérébrale de 1986.
En conclusion
nous sommes confrontés à un tableau atypique, où une distorsion cervicale suivie par des
douleurs cervicales chroniques, est associée à des troubles qui peuvent modifier l’adaptabilité
du patient à la douleur et à de nouvelles conditions de travail (la contusion cérébrale
de 1986), ainsi qu’à des troubles d’origine non accidentelle, pouvant en eux-mêmes
engendrer des douleurs d’origine périphérique (acromégalie).
Lors de la
dernière visite du 23.6.2006, j’ai exprimé au patient le fait que, à mon avis, la
relation entre l’accident de 2004 et son état actuel n’était que partielle et que
j’allais très probablement maintenir mon évaluation de 50 % à la charge de l’accident
et  50% à la charge de facteurs extra-traumatiques.
A la lumière
du dossier actuellement en ma possession, je pense que cette évaluation est excessive: il y a en
effet lieu d'admettre que l'accident ne joue qu'un rôle mineur sur l'incapacité de travail
du patient (qu'il juge totale) et que les facteurs non accidentels jouent un rôle prépondérant.
Dès lors,
on doit admettre qu’un tiers des séquelles actuelles sont en relation avec l’accident
de 2004, deux tiers étant en relation avec l’accident de 1986 et les séquelles du syndrome
acromégalique actuellement en voie de guérison."
Invité à se déterminer sur le point de savoir si les suites de l'accident du 29 avril
2004 donnaient lieu à des lésions organiques et si, le cas échéant, celles-ci avaient
une influence sur la capacité de travail de l'assuré, le Dr L.________, de la CNA, a conclu
dans un rapport établi le 4 octobre 2007 qu'à fin 2004, les douleurs n'étaient plus qu'en
relation de causalité possible avec l'accident litigieux, l'intéressé ne présentant
plus, à cette date, des séquelles accidentelles entraînant une diminution de la capacité
de travail.
C.
Par décision du 19 avril 2007, la CNA a informé l'assuré que le versement des prestations
d'assurances prendrait fin au 30 avril 2007 au soir.
Q.________ a formé opposition, qui a été rejetée par décision de la CNA du 23
mai 2007. En bref et pour l'essentiel, l'établissement d'assurance a nié toute relation de
causalité entre l'accident et les troubles ressentis par l'intéressé au-delà du 30
avril 2007.
D.
Le 25 juin 2007, Q.________ a recouru contre la décision précitée auprès du Tribunal
des assurances du canton de Vaud. Il a conclu à la réforme de la décision entreprise en
ce sens que la CNA est tenue de lui allouer des prestations d'assurance au-delà du 30 avril 2007,
une rente d'invalidité et une indemnité pour atteinte à l'intégrité.
Dans sa réponse déposée le 21 septembre 2007, l'intimée a conclu au rejet du recours
et à la confirmation de la décision du 23 mai 2007.
Dans le cadre de l'instruction de la cause, le juge instructeur a soumis le rapport du Dr L.________
au Dr H.________. Dans un courrier du 4 février 2008 à la cour de céans, ce dernier a
exposé ce qui suit:
"J’ai pris connaissance de l’appréciation du Dr L.________ de la SUVA, datée
du 04.04.2007 et j’ai, d’autre part, revu le dossier de M. Q.________ qui se trouve en ma
possession.
J’en
viens aux considérations suivantes
:
Il existe dans
l’argumentaire du Dr L.________ une contradiction de fond: en effet, il admet que l’appréciation
du Dr X.________ du 29.04.2004 est fondée. Le Dr X.________ décrit des séquelles du traumatisme
subi par M. Q.________ selon les critères de “Québec Task Force” (QTF, Spitzer
et al. 1995). D'ores et déjà, le confrère de la SUVA admet que l’accident a produit
une lésion organique initiale (en fait un syndrome cervical).
Quelques paragraphes
plus bas (page 3), le Dr L.________ dit que “normalement, les plaintes des patients régressent
en quelques semaines ou en quelques mois”.
En fait, la
monographie de Spitzer décrit une évolution différente : si effectivement, une majorité
de patients est guérie en quelques semaines ou en quelques mois, une minorité (de l’ordre
de 25%) continue à présenter une incapacité de travail jusqu’à une année
après le traumatisme lui-même. De plus, le travail de Spitzer ne décrit pas l’évolution
du point de vue clinique. Enfin, sa catamnèse ne va pas au-delà d’une année d’évolution.
D’autres
travaux prospectifs comme ceux de Radanov (basés sur un collectif de patients vus à l’lnselspital
de Berne) permettent de mettre en évidence que les symptômes post traumatiques subsistent dans
un nombre significatif de patients (environ 1/3) au-delà de 6 mois.
On ne comprend
donc pas très bien pour quelle raison le Dr L.________ dit, sans ambages, qu’il n’y
a pas de séquelles organiques de l’accident. Qu’en est-il de la lésion organique
initiale (un syndrome cervical) qu’il admet pourtant ? Autrement dit, que signifie organique pour
le Dr L.________?
Enfin, l’appréciation
du confrère est uniquement basée sur des dossiers, sans même avoir vu M. Q.________.
A
mon avis
il s’agit d’une situation
complexe dans laquelle des facteurs extra traumatiques jouent un rôle majeur. De plus, ces facteurs
sont évolutifs (l’acromégalie est soignée). Enfin, mon appréciation d’août
2006 se base sur une évaluation clinique de juin 2006 : je n’ai pas pu examiner le patient
depuis lors.
Il y a donc
lieu d’admettre qu’en juin 2006 il existait encore une composante post-traumatique, suite
d’une lésion organique initiale qui joue un rôle chez M. Q.________.
Il est probable
qu’aujourd’hui l’impact de l’accident et de ses conséquences organiques,
ainsi que l’impact des facteurs extra traumatiques (l’acromégalie) aient encore évolué.
En conséquence,
je propose que jusqu’en août 2006, l’accident soit considéré comme totalement
(initialement) et partiellement (en 2006) responsable des plaintes du patient. A partir d’août
2006, on pourrait considérer que les facteurs extra traumatiques jouent un rôle tellement important
que l’accident n’a plus d’impact sensible à ce moment-là."
Le 26 novembre 2008, le juge instructeur a sollicité du Dr H.________ qu'il procède à
un nouvel examen clinique du patient. Dans un rapport complémentaire du 3 juin 2009, ce praticien
a conclu que les douleurs résiduelles basi-cervicales à caractère mécanique avaient
été déclenchées par le traumatisme et empêchaient le patient d'assumer avec
ses membres supérieurs des charges supérieures à 20 kg qu'impliquent notamment quotidiennement
le travail d'installateur sanitaire à plein temps. Compte tenu de facteurs extra-traumatiques, une
incapacité de 50 % dans ce métier était, de l'avis de ce médecin, admissible.
Dans des déterminations du 29 juin 2009, le recourant a déclaré se rallier aux conclusions
de l'expert. Quant à l'intimée, elle a maintenu sa position exprimée jusque-là dans
ses écritures.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1) s’appliquent à l'assurance-accidents (art. 1 al.
1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents; RS 832.20]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 58 LPGA) et satisfaisant aux autres conditions de forme, est recevable.
b)
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), en vigueur dès le 1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les autorités de justice administrative à l'entrée
en vigueur de ladite loi sont traitées selon cette dernière. La Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de l'assurance, notamment l'octroi d'une
rente d'invalidité et d'une indemnité pour atteinte à l'intégrité corporelle.
Q.________ estime qu'au vu de l'ensemble des circonstances, la responsabilité de l'assureur-accidents
reste engagée au-delà du 30 avril 2007.
a)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves
médicales qu'il a recueillies, sans être limité par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle qu'en soit la provenance, puis décider s'ils permettent de
statuer sur les prétentions litigieuses (ATF 125 V 351 consid. 3a).
Pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, il importe que les points litigieux
aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait
été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical
et l'appréciation de la situation médicale soient claires, enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a précité).
Le juge peut accorder valeur probante aux rapports des médecins des assureurs aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont bien motivées,
que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun indice concret ne permet de remettre
en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et les références citées).
Les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré doivent être admises
avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents privilégiés
que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont généralement tendance à
se prononcer en faveur de leurs patients; il convient en principe d'attacher plus de poids aux constatations
d'un expert qu'à celles d'un médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références;
VSI 2001, p. 106 consid. 3b/bb et cc). Il faut cependant relever qu'un rapport médical ne saurait
être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin traitant
ou qu'il a été établi par un médecin se trouvant dans un rapport de subordination
vis-à-vis d'un assureur (TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 5.2 ).
En résumé, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine
du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 125 V 351 consid. 3a précité; 122 V 157 consid. 1c et les références; TF 9C_113/2008
du 11 novembre 2008 consid. 4.2).
Si l'assureur ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par
les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires
ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu de rechercher d'autres preuves.
Cette appréciation anticipée des preuves ne viole pas, en tant que telle, les garanties de
procédure (ATF 119 V 335 cons. 3c; TF 9C_382/2008 du 22 juillet 2008 consid. 3 et les références).
b)
Selon l’art. 6 aI. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident
professionnel, d’accident non professionnel ou de maladie professionnelle. Le droit à des
prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment entre l’événement
dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé un lien de causalité
naturelle. Cette condition est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement
accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même
manière (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1 p. 406; 119 V 335 consid. 1 p. 337;
118 V 286 consid. 1b p. 289 et les références). Il n’est pas nécessaire que l’accident
soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé: il suffit qu’associé
éventuellement à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé,
c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de cette atteinte.
Le seul fait que des symptômes
douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance d’un accident ne suffit
pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement "post
hoc, ergo propter hoc"; cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 sv.; RAMA 1999 n° U 341 p. 407
sv., consid. 3b). Il convient en principe d’en rechercher l’étiologie et de vérifier,
sur cette base, l’existence du rapport de causalité avec l’événement assuré.
Il ne suffit pas que l’existence d’un rapport de cause à effet soit simplement possible;
elle doit pouvoir être qualifiée de probable dans le cas particulier (ATF 129 V 177 consid.
3.1 p. 181; 402 consid. 4.3.1 p. 406; Frésard/Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire,
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Vol. XIV, 2e éd., n° 79, p. 865).
Savoir si l’événement
assuré et l’atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle
est une question de fait que l’administration ou, le cas échéant, le juge, examine en
se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être tranchée
en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée
généralement à l’appréciation des preuves dans l'assurance sociale (ATF 129
V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Si l’accident n’a
fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement,
le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l’assuré
et l’accident doit être nié lorsque l’état de l’assuré est revenu
au stade où il se trouvait avant l’accident (statu quo ante) ou s’il est parvenu au
stade d’évolution qu’il aurait atteint sans l’accident (statu quo sine; RAMA 1992
n° U 142 p. 75 consid. 4b; Frésard/Moser-Szeless, op. cit., n° 80 p. 865).
En matière de lésions au rachis cervical par accident de type "coup du lapin", de
traumatisme analogue ou de traumatisme cranio-cérébral, sans preuve d’un déficit
fonctionnel organique, l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’accident
et l’incapacité de travail ou de gain doit en principe être reconnue en présence
d’un tableau clinique typique présentant de multiples plaintes (maux de tête diffus,
vertiges, troubles de la concentration et de la mémoire, fatigabilité, dépression, etc.).
Il faut cependant que, médicalement, les plaintes puissent de manière crédible être
attribuées à une atteinte à la santé; celle-ci doit apparaître, avec un degré
de vraisemblance prépondérante, comme la conséquence de l’accident (ATF 119 V 335
sv. consid. 2; 117 V 359 sv. consid. 4b).
L’existence de lésions au rachis cervical doit être confirmée par des données
médicales fiables. Il n’est pas exigé que tous les symptômes du tableau clinique
typique apparaissent pendant le temps de latence déterminant de 24 heures à, au maximum, 72
heures après l’accident. Il faut toutefois que pendant ce temps de latence au moins des douleurs
au rachis cervical ou au cou se manifestent (TF 8C_792/2009 du 1
er
février 2010, consid. 6.1 avec d’autres références).
3.
En l'occurrence, le recourant
reproche à l'intimée d'avoir écarté les conclusions de l'expertise du Dr H.________
du 7 novembre 2005, au profit de celles contenues dans le rapport établi le 4 avril 2007 par le
Dr L.________, de la CNA et celui du Dr P.________, médecin-conseil de l'assurance responsabilité
civile de l'auteur de l'accident (cf. pièce 142 du dossier CNA). Se référant au rapport
du Dr H.________, le recourant soutient qu'il existe un lien de causalité entre l'accident du 29
avril 2004 et les atteintes physiques dont il se plaint.
a)
Dans son expertise du 7 novembre 2005, le Dr H.________ a estimé que les troubles ressentis par
le recourant n'étaient qu'en relation de causalité partielle avec le traumatisme subi. Il est
ainsi d'avis que le lien de causalité existe si on tient compte du fait que les douleurs prédominantes
sont en relation avec les articulations zygo-apophysiales et cervicales médianes à droites
C4-C5 et C5-C6  et que, lors de l’accident, ces structures ont été vraisemblablement
lésées, avec comme constatation un syndrome cervical et des douleurs qui, subjectivement, ont
été ressenties à ce niveau. En revanche, le Dr H.________ estime que le rapport de causalité
doit être nié si l'on tient compte du fait qu'une partie de douleurs ont une composante centrale
et le fait que l'anesthésie des structures périphériques impliquées – zygo-aphophysiales
– ne le libère pas totalement de ses douleurs. De même, selon ce spécialiste, le
rapport de causalité n'existe pas si une partie des troubles est mise en relation plutôt avec
le dysfonctionnement central antérieur (la contusion cérébrale) et plus éventuellement
avec un dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire (cf. expertise, p. 13).
Les divers examens radiologiques
effectués à la suite de l'accident subi par Q.________ n'ont pas montré les lésions
évoquées par le Dr H.________ pour retenir l'existence d'un lien de causalité. Ainsi,
dans son rapport du 17 juin 2004 à la CNA, le médecin de la Policlinique T.________ a précisé
que le CT-scan avait infirmé la suspicion de tassement C6. De même, le Dr X.________, dans
son rapport du 25 juin 2004, a souligné que ni les radiographies, ni le scanner ne mettaient en
évidence une lésion traumatique osseuse. Enfin, selon le rapport de sortie de la CRR du 27
août 2004, l'examen neurologique ne met en évidence aucune anomalie et l'examen neuropsychologique
montre des troubles dysexécutifs modérés qui semblent en lien avec le traumatisme crânien
sévère subi en 1986. Cela étant, les conclusions émises par l'expert H.________ ne
sont qu'une hypothèse, qui n'est pas confirmée par les divers documents radiologiques existants.
On peut tout au plus admettre, comme le Dr P.________, l'existence de lésions de l'appareil musculo-tendineux
qui ont largement eu le temps, en l'absence d'une instabilité, de se soigner en l'espace de quelques
mois (cf. pièce 142 du dossier CNA, p. 2 i. f.). On relèvera au demeurant que les appréciations
de la capacité de travail du recourant par l'expert sont peu claires. On ne comprend en effet pas
pour quelles raisons, tant dans sa première expertise que dans ses compléments, il retient
une incapacité de travail totale ni comment il retient, pour les seules suites de l'accident, 50
% d'incapacité de travail puis 30 % jusqu'à fin 2006.
Dans son rapport établi
le 4 avril 2007, le Dr L.________, de la CNA, a quant à lui constaté que, d'un point de vue
neurologique, le recourant ne présentait plus de séquelles accidentelles à la fin de 2004.
Il a expliqué que les douleurs de l'assuré résultaient, avec la plus grande vraisemblance,
de l'acromégalie diagnostiquée en cours d'investigation, laquelle était sans relation
de causalité adéquate avec l'accident. Le rapport du Dr L.________ se base sur le dossier complet
du recourant et a été établi en pleine connaissance de la situation de ce dernier et du
contexte médical. Son appréciation et ses conclusions sont claires et motivées. Dans ces
conditions, il n'y a pas lieu de s'en écarter, cela d'autant que son appréciation est également
partagée par d'autres praticiens, notamment le Dr X.________, neurologue, qui est le premier spécialiste
à avoir examiné l'assuré et qui, dans un rapport du 13 octobre 2004, a clairement confirmé
l'absence de répercussion de l'accident sur la capacité de travail de ce dernier.
Au vu de ces avis médicaux,
il convient de nier tout lien de causalité naturelle entre les troubles physiques du recourant et
l'accident du 29 avril 2004, cela sans qu'il soit nécessaire de procéder à une instruction
complémentaire, les rapports précités étant suffisamment motivés et convaincants.
b)
Cela étant, on peut laisser ouvert le point de savoir si le recourant présentait encore, dès
le 30 avril 2007 - date à laquelle la CNA a mis fin à ses prestations -, des symptômes
dus à un traumatisme cervical de type «coup du lapin», ou s'il s'agit d'atteintes à
la santé sans rapport avec ce traumatisme, mais uniquement dues à des atteintes dégénératives
et à des facteurs d'ordre psychosomatique. En effet, même si l'on tenait pour établie
l'existence d'atteintes à la santé en relation de causalité naturelle avec le traumatisme
cervical survenu le 29 avril 2004, il conviendrait de nier, dès le 1er mai 2007 au plus tard, l'existence
d'un rapport de causalité adéquate entre ces atteintes et l'événement assuré.
ba)
En cas d'atteinte à la santé (sans preuve de déficit organique) consécutive à
un traumatisme de type "coup du lapin" à la colonne cervicale, un traumatisme cranio-cérébral,
auxquels une atteinte psychique se surajoute, la jurisprudence distingue, pour apprécier le caractère
adéquat du rapport de causalité, selon l'importance de l'atteinte à la santé psychique.
Lorsque les symptômes
appartenant au tableau clinique des séquelles d’un traumatisme de type "coup du lapin",
de traumatisme analogue ou de traumatisme cranio-cérébral, ne sont pas relégués au
second plan par une atteinte psychique comme en l'espèce on applique par analogie les mêmes
critères que pour une atteinte psychique, mais avec certaines modifications (ATF 134 V 109 consid.
10.3; TF 8C_ 406/2009). Ces critères pour un accident de gravité moyenne sont désormais
formulés de la manière suivante:
•
les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement
impressionnant de l’accident (inchangé);
•
la gravité ou la nature particulière des lésions (inchangé);
•
l’administration prolongée d’un traitement médical spécifique et pénible
(formulation modifiée)
•
l’intensité des douleurs (formulation modifiée);
•
les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles
de l’accident (inchangé);
•
les difficultés apparues au cours de la guérison et les complications importantes (inchangé);
•
l’importance de l’incapacité de travail en dépit des efforts reconnaissables de
l’assuré (formulation modifiée).
A la différence des
critères valables en cas d’atteinte à la santé psychique non consécutive à
un traumatisme de type "coup du lapin", il n’est pas décisif de savoir si les troubles
dont est atteint l’assuré sont plutôt de nature somatique ou psychique (ATF 117 V 359
consid. 6a; RAMA 1999 n° U 341 p. 407 sv. consid. 3b).
bb)
En l'espèce, l'accident n'a pas été particulièrement impressionnant (le véhicule
du recourant a subi une accélération [delta-v] inférieure à 10), ni dramatique et
n'a pas entraîné de lésion physique particulière. Quant à l'intensité des
douleurs, elle est due en majeure partie à l'acromégalie. Par ailleurs, il n'y a pas eu d'erreur
dans le traitement médical, ni de complications particulières. En d'autres termes, seul le
critère de l'incapacité de travail de longue durée semble rempli en l'espèce, ce
qui est insuffisant pour admettre un rapport de causalité adéquate entre les symptômes
dont souffre le recourant et l'accident subi. C'est à juste titre, dans ces circonstances, que la
CNA n'a pas alloué ses prestations à Q.________ au-delà du 30 avril 2007.
4.
En
définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision entreprise
confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir
de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens,
le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD [loi vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 mai 2007 par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Eduardo Redondo, avocat (pour Q.________),
‑
Me Marc-Etienne Favre, avocat (pour la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents),
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :