vd_findinfo · AM 10/14 - 7/2015 · 2015-02-03 · fr

ACCIDENT, NOTION, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, LIEN DE CAUSALITÉ, FRAIS DE TRAITEMENT, RÉPARTITION DES FRAIS, DENTISTE | 1a al. 2 let. b LAMal, 31 LAMal, 33 LAMal, 4 LPGA, 33 let. d OAMal, 17 OPAS, 18 OPAS, 19 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 03.02.2015 AM 10/14 - 7/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
10/14 - 7/2015
ZE14.013223
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
3 février 2015
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Preti
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourante,
et
B.________SA
,
à Berne, intimée.
_______________
Art.
4 LPGA ; 1a, 31 et 33 LAMal ; 33 OAMal ; 17, 18 et 19 OPAS
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est affiliée
auprès de B.________SA (ci-après : B.________SA ou l’intimée) au titre de l’assurance-maladie
obligatoire de soins et de l’assurance-accidents.
Du 20 juillet au 9 août 2010, l’assurée a subi des traitements dentaires pour un montant
de 1'040 fr. 90 (cf. note d’honoraires d’Y.________, Clinique dentaire, du 17 août 2010).
Par courrier du 17 août 2010 au Dr Q.________, médecin-dentiste, l’assurée a exposé
ce qui suit :
« […]
Je me réfère à l’entretien que nous avons eu lors de la modification de mon appareil
dentaire du haut, suite à l’endommagement de la dent de soutien qui s’est cassée
en deux en mangeant des nouilles.
Lors de mon intubation le 3 juin 2010, jour de l’opération de mes adhérences intestinales,
ma dent a été touchée et en me réveillant, j’ai eu la sensation qu’elle
ne se trouvait plus au même endroit. Cette sensation a duré jusqu’à ce qu’elle
se casse en deux.
Auriez-vous l’obligeance de m’envoyer un courrier faisant état de votre constatation
sur l’évolution de cette dent avant et après l’opération, afin que je puisse
transmettre votre lettre au Dr F.________, médecin anesthésiste à l’hôpital
de [...] qui enverra son rapport avec votre courrier au médecin-conseil de la B.________SA à
Berne, mon assureur maladie, pour une participation aux frais occasionnés par cette situation.
[…] »
Dans une lettre du 29 août 2010, le Dr Q.________ a observé qu’avant l’hospitalisation
du 3 juin 2010, sa patiente n’avait présenté aucune pathologique à l’incisive
centrale supérieure gauche (21). De retour en consultation peu de temps après l’opération,
il avait en revanche constaté que cette dent était fracturée, raison pour laquelle une
dévitalisation de la dent et une modification de son appareil supérieur avaient été
entreprises.
Par courrier du 20 septembre 2010, le Dr F.________, spécialiste en anesthésiologie, a répondu
à la sollicitation de l’assurée qui lui demandait de confirmer que la dent en question
avait bien été touchée lors de l’intubation le 3 juin 2010 (cf. courrier du 7 septembre
2010 de l’assurée au Dr F.________). Ce médecin a expliqué que selon ses constatations,
aucune dent n’avait été touchée lors de l’intubation et tout au long de l’anesthésie
du 3 juin 2010, et que l’assurée n’avait jamais parlé de la sensation ressentie
à cette dent lors des visites post-opératoires. Il a également précisé qu’elle
avait été avertie lors de la consultation pré-anesthésique de l’état extrêmement
fragile de ses incisives et canines supérieures.
Dans une lettre du 30 septembre 2010 adressée au Dr F.________, l’assurée a contesté
sa position. Elle s’est en outre réservée le droit d’agir en responsabilité
civile contre l’Hôpital de [...] (cf. courrier du 1
er
octobre 2010 à l’adjoint de direction [...]).
Par courrier du 7 novembre 2010 à B.________SA, l’assurée a exposé la situation
s’agissant de sa dent et a prié l’assureur de bien vouloir examiner son dossier.
Le 22 novembre 2010, B.________SA s’est déterminée après avoir soumis le dossier
de l’assurée à son médecin-conseil. Elle a estimé, en se basant sur le courrier
du Dr F.________, que les dents de l’assurée n’avaient subi aucune lésion lors
de l’anesthésie par intubation du 3 juin 2010. Dès lors, elle refusait la prise en charge
des soins dentaires en qualité d’assureur-accidents.
Par courrier du 10 janvier 2011, l’assurée a contesté la position de B.________SA, faisant
valoir que tous les éléments de l’accident étaient réunis.
Le 3 février 2011, B.________SA a poursuivi l’instruction du dossier, sollicitant le Dr Q.________
notamment pour obtenir toutes les radiographies de la dent 21 en sa possession.
Les éléments fournis par le Dr Q.________ le 22 mai 2011 ont été transmis au médecin-conseil
de B.________SA, le Dr Z.________.
Dans un avis du 6 juillet 2011, le Dr Z.________ a retenu qu’il n’était pas possible
d’établir de quelle façon et pour quel motif la dent 21 s’était fracturée.
Il exprimait son impression quant à la présence d’une carie. Il se disait en outre étonné
que l’assurée ne se soit pas manifestée directement à l’hôpital sur le
fait que sa dent avait été touchée lors de la narcose. Compte tenu des circonstances,
il ne pouvait conclure à l’existence d’un accident.
Par courrier du 19 juillet 2011 à l’assurée, B.________SA a relevé que l’existence
d’un accident ne pouvait pas être prouvée sur la base du dossier.
Par courrier des 27 octobre et 18 décembre 2011 à B.________SA, l’assurée a maintenu
sa position et a derechef sollicité la prise en charge des frais dentaires.
Par décision du 3 février 2012, B.________SA a refusé la prise en charge du traitement
dentaire de la dent 21 pour un montant de 1'040 fr. 90, ainsi que tout traitement dentaire subséquent
en rapport avec cet événement.
Le 29 février 2012, l’assurée a formé opposition à cette décision. Elle
a essentiellement fait valoir que la dent 21 était saine avant l’intubation du 3 juin 2010
et fracturée après, de sorte qu’il s’agissait bien d’un accident entraînant
la prise en charge des frais.
Par décision sur opposition du 5 mars 2014, B.________SA a rejeté l’opposition et confirmé
sa décision du 3 février 2012.
B.
Par acte du 28 mars 2014, K.________ a recouru contre la décision sur opposition du 5 mars 2014
de B.________SA auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Elle conclut à
son annulation et à la prise en charge des frais de traitement dentaire de 1'040 fr. 90, ainsi qu’au
versement d’un intérêt légal à compter du 22 novembre 2010. Elle soutient principalement
qu’avant l’opération du 3 juin 2010, sa dent ne présentait aucune pathologie, mais
qu’à la suite de celle-ci, elle a ressenti une gêne à sa dent en se réveillant
et que cette dernière s’est fracturée peu de temps après. Selon elle, les constatations
développées par le Dr Q.________ dans sa lettre du 29 août 2010 prouvent que sa dent a
été abîmée pendant l’opération.
Dans sa réponse du 15 mai 2014, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle a estimé
qu’une erreur médicale lors de l’intubation du 3 juin 2010 ne pouvait être clairement
retenue, de sorte que la condition de l’élément extérieur extraordinaire de la notion
d’accident n’était pas remplie. Elle a également observé que le fait de se
casser une dent en mangeant des nouilles ne constituait pas un accident.
Dans leurs déterminations successives des 5 juin, 3 juillet et 8 août 2014, les parties
ont maintenu leurs positions respectives.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent en principe à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]) et à l’assurance-accidents (art.
1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours
a été interjeté en temps utile et satisfait en outre aux autres conditions légales
de recevabilité (cf. art. 61 let. b LPGA notamment). Il y a lieu d’entrer en matière.
b)
La
loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s’applique
aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art 2 al.
1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer
(art. 93 let. a LPA-VD). Toutefois, la valeur litigieuse étant en l’espèce inférieure
à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour
des assurances sociales statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans
le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a
critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53, confirmé
par TF 9C_441/2008 du 10 juin 2009 consid 2.1).
b)
La
question litigieuse est celle de savoir si l’atteinte dont la recourante se plaint au niveau de
la dent 21 est consécutive à l’intervention chirurgicale du 3 juin 2010, respectivement
se serait produite en mangeant des nouilles.
3.
a)
D’après l’art. 31 al. 1 LAMaI, les coûts des soins dentaires sont pris en charge
par l’assurance obligatoire des soins s’ils sont occasionnés par une maladie grave et
non évitable du système de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par
une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s’ils sont nécessaires pour
traiter une maladie grave ou ses séquelles (let c).
Selon l’art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical
ou provoque une incapacité de travail.
Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMaI, en liaison avec l’art. 33 let. d OAMaI
(ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral
de l’intérieur a édicté les articles 17, 18 et 19 de l’Ordonnance sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995
(OPAS ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues
à l’art. 31 al. 1 let. a à c LAMaI. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections
de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 275 consid. 3.2, 127 V 328 consid. 3a et 343
consid. 3b, 124 V 185).
b)
L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où
aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMaI) et
couvre notamment les coûts du traitement de lésions du système de mastication causées
par un accident (art. 31 al. 2 LAMaI).
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain
par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique
ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).
Un
rapport de causalité naturelle (et adéquate) est nécessaire entre l'atteinte à la
santé et l'événement accidentel. La condition du rapport de causalité naturelle est
remplie lorsque sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou
ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire que l'accident soit
la cause unique ou immédiate de l'atteinte : il suffit qu'associé éventuellement à
d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il se présente
comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir s'il existe un lien de causalité naturelle
est une question de fait, généralement d'ordre médical, qui doit être résolue
selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit pas que l'existence
d'un rapport de cause à effet soit simplement possible ; elle doit pouvoir être qualifiée
de probable dans le cas particulier (ATF 129 V 177 consid. 3.1 et 402 consid. 4.3 ; TF 8C_858/2008 du
14 août 2009 consid. 3 ; F
RÉSARD
/M
OSER-SZELESS
,
L'assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Vol. XIV, 2
e
éd., n° 79 p. 865).
Le
droit à des prestations découlant d'un événement assuré suppose également,
outre un lien de causalité naturelle, un lien de causalité adéquate entre l'accident et
l'atteinte à la santé (ATF 129 V 402 consid. 4.4.1). Savoir si l'événement assuré
et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité adéquate est
une question de droit qu'il appartient à l'administration et, en cas de recours, au juge de trancher
(ATF 115 V 403 consid. 4a). Selon la jurisprudence, la causalité est adéquate si, d'après
le cours ordinaire des choses et l'expérience générale de la vie, le fait considéré
était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de
ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance
(ATF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2 et les références ; TF 8C_710/2008 du 28 avril
2009 consid. 2).
Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance
d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet
événement (raisonnement «
post
hoc ergo propter hoc
» ; ATF 119 V
335 consid. 2b/bb ; TF 8C_6/2009 du 30 juillet 2009 consid. 3). Il convient en principe d’en rechercher
l’étiologie et de vérifier, sur cette base, l’existence du rapport de causalité
avec l’événement assuré (TF 8C_262/2008 du 11 février 2009 consid. 2.2).
c)
Le bris d’une dent est considéré comme accidentel lorsqu’il s’est produit
au contact d’un élément dur extérieur à l’aliment consommé, de nature
à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas être parfaitement saine mais il
suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction de mastication (ATF 114 V 169 consid. 3b).
Le Tribunal fédéral des assurances a par exemple admis, dans ce contexte, que la présence
d’un fragment de coquille de noix ou de noisette dans un pain au noix, un gâteau aux noix,
un croissant fourré ou un chocolat aux noisettes, est extraordinaire en dépit du fait qu’on
ne peut jamais exclure totalement la présence d’un fragment de coquille dans un aliment (TF
9C_553/2013 du 17 octobre 2013 consid. 2.2 ; arrêt K 1/88 du 15 août 1988 consid.
2b, publié in RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ; cf. également Turtè B
AER
,
Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in : RSJ 88/1992, p. 321 ss et les renvois).
4.
Selon l’art. 61
let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour
la solution du litige ; il administre les preuves nécessaires et les apprécie, librement.
a)
Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doivent considérer
un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (Max K
UMMER
,
Grundriss des Zivilprozessrechts nach den Prozessordnungen des Kantons Bern und des Bundes, 4
e
éd., Berne 1984, p. 136 ; Fritz G
YGI
,
Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd., Berne 1983, ch. 5, p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués
ou envisageables, le jugé doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. aussi
ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; TF 9C_995/2010 du 1
er
décembre 2011 consid. 3.2).
b)
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire.
D’après ce principe, les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office
par le juge. Mais ce principe n’est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des
parties de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier
l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués,
faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves
(ATF 125 V 193 précité consid. 2 et les références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid.
3.2). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
En particulier, celui qui réclame des prestations de l’assurance-accidents doit rendre plausible
que les éléments d’un accident sont réunis. S’il ne satisfait pas à cette
exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent
pas vraisemblable l’existence d’un accident, l’assurance n’est pas tenue de prendre
en charge le cas. S’il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de
l’accident sont réalisées. Lorsque l’instruction ne permet pas de tenir un accident
pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l’absence de preuves ou d’indices
pertinents et, par conséquent, l’inexistence juridique d’un accident (ATF 116 V 136
consid. 4b et les références ; TFA U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 3.2).
c)
Si l’administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves
fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus
que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier celle appréciation, il est superflu d’administrer
d’autres preuves (appréciation anticipée des preuves ; cf. ATF 122 II 464 consid. 4a,
122 III 219 consid. 3c, 120 lb 224 consid. 2b et 119 V 335 consid. 3c). Une telle manière de procéder
ne viole pas le droit d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 Cst. ([Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101] ; ATF 124 V 90 consid. 4b et
122 V 157 consid. 1d).
5.
Le point de savoir si
un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché
sur la base de critères médicaux objectifs. Selon la jurisprudence, le caractère extraordinaire
d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de
manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte
médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il
implique de ce fait objectivement de gros risques. Le traitement d’une maladie en soi ne donne
pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut,
à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit
de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel,
avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. Quant à l’indication d’une
intervention chirurgicale, elle n’est pas un critère juridiquement pertinent pour juger si
un acte médical répond à la définition légale de l’accident (ATF 121 V
35 consid. 1b ; TFA U 62/03 du 21 octobre 2003 consid. 3 ; arrêt genevois ATAS/901/2005 du 25 octobre
2005).
En septembre 2000, le Tribunal fédéral des assurances a explicitement confirmé sa jurisprudence
selon laquelle «
l’exigence
d’un acte médical s’écartant considérablement de la pratique médicale
courante
» représentait l’une
des conditions nécessaires pour admettre l’existence d’un accident ; il a clairement
rejeté un changement de jurisprudence, qui aurait conduit à considérer toute faute du
médecin comme un événement extraordinaire (RAMA 2000 n° U 407 p. 404 ; TF U 225/99
du 22 septembre 2000 consid. 9b).
Conformément à ces principes, la jurisprudence admet par exemple l’existence d’un
accident, imputable à une cause extérieure extraordinaire, dans le cas d’une confusion
en matière de groupes sanguins (ATFA 1961 p. 201 consid. 2a), dans le cas d’une accumulation
d’erreurs à l’occasion d’une angiographie (consid. 4 et 5 non publiés
de l’arrêt ATF 118 V 283, mais partiellement reproduits dans le Courrier suisse des assurances,
1994, 1 p. 31), lors de l’injection trop rapide par voie intraveineuse d’une dose excessive
de produits anesthésiques (RAMA 1993 n° U 176 p. 204 ; TFA U 124/92 du 17 mai
1993), ainsi que lors de l’oubli d’un cathéter dans la vessie d’un patient (RAMA
2003 n° U 492 p. 371 ; TFA U 56/01 du 18 juillet 2003) ou dans le cas d’une
lésion du nerf médian à l’occasion d’une prise de sang (TF 8C_526/2007 du
29 avril 2008). Elle l’a niée, en revanche, à propos d’une perforation de l’intestin
lors d’une rectoscopie suivie d’un lavement baryté (TFA U 5/82 du 5 août 1983),
lors du choix – hautement discutable – d’une technique opératoire (RAMA 1988 n°
U 36 p. 42 ; TFA U 15/87 du 14 octobre 1987), dans le cas d’une perforation par erreur de
la sclérotique à l’occasion d’une injection subcorticale parabulbaire au celeston
(Extr. CNA 1990 n° 1), ou pour une lésion de nerfs de la main survenue au cours d’une
opération spécialement difficile et délicate sur un terrain cicatriciel dont l’anatomie
était modifiée par de multiples opérations antérieures (ATF 121 V 39 consid. 1c),
à l’occasion de la section accidentelle de la veine épigastrique au cours de l’opération
d’une hernie inguinale (SJ 1998 p. 430), lors de la perforation de l’oesophage survenue au
cours de l’extraction d’un morceau de viande (RAMA 2000 n° U 368 p. 99 ; TFA U
335/98 du 16 novembre 1999), dans le cas de gestes médicaux inappropriés associés à
de multiples complications ayant entraîné le décès d’une femme sur le point
d’accoucher (RAMA 2000 n° U 407 p. 404 ; TFA U 225/99 du 22 septembre 2000), lors d’une
lésion du nerf alvéolaire provoquée par l’extraction d’une dent de sagesse
sans qu’un diagnostic préopératoire n’ait été posé (RDAT 2002 II
n° 90 p. 336 ; TFA U 284/01 du 24 janvier 2002), lors de complications imprévisibles
et rarissimes liées à un étirement préopératoire du plexus brachial en l’absence
d’erreur de traitement (TFA U 62/03 du 21 octobre 2003), dans le cas où l’inhalation
d’un aérosol d’antibiotique a causé une réaction totalement inhabituelle et
imprévisible sous la forme d’un choc anaphylactique (TF 5C.295/2005 du 12 avril 2006) et enfin
dans celui où l’administration d’une combinaison de médicaments à l’occasion
d’un accouchement s’est révélée présenter a posteriori certains risques
pour la patiente (TFA U 135/06 du 15 décembre 2006).
6
.
A titre liminaire, il
y a lieu de préciser que la recourante était assurée auprès de B.________SA au titre
de l’assurance-maladie obligatoire de soins et de l’assurance-accidents. Il sied dès
lors d’examiner si l’assureur doit prendre en charge les frais dentaires litigieux en qualité
d’assureur-maladie, et à défaut, en tant qu’assureur-accidents.
a)
En l’espèce, la fracture de la dent 21 de la recourante ne tombe pas sous le coup de l’art.
31 al. 1 LAMal, à défaut d’avoir été occasionnée par une maladie grave
et non évitable du système de la mastication, ou par une autre maladie grave et ses séquelles
ou encore par la nécessité de traiter une maladie grave ou ses séquelles. En outre, les
faits en cause ne relèvent pas du catalogue exhaustif des prestations énumérées aux
art. 17 à 19 OPAS. Ces éléments ne sont d’ailleurs pas contestés par la recourante.
b)
Il y a ainsi lieu d’examiner si la fracture de la dent 21 relève de la situation décrite
à l’art. 31 al. 2 LAMal et découle d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA.
aa)
Les éléments au dossier ne permettent pas de constater au degré de la vraisemblance prépondérante
que la dent 21 de la recourante aurait été lésée pendant l’intervention du
3 juin 2010. Le Dr F.________, spécialiste en anesthésie lors de l’hospitalisation de
la recourante, a confirmé, dans sa lettre du 20 septembre 2010, qu’une lecture attentive du
dossier lui avait permis de constater qu’aucune dent n’avait été touchée lors
de l’intubation et pendant toute la durée de l’anesthésie du 3 juin 2010.
Il ajoutait également que la recourante n’avait jamais parlé de la sensation qu’elle
avait ressentie à la dent 21 lorsqu’il l’avait visitée à plusieurs reprises
après l’opération. Par ailleurs, le Dr Q.________ n’a fourni, dans son courrier
du 29 août 2010, aucune explication quant à la cause de la fracture de la dent 21. Il
s’est limité à observer que ladite dent ne présentait aucune pathologie avant l’intervention
chirurgicale le 3 juin 2010 et qu’en revanche, à la consultation du 20 juillet 2010,
elle était fracturée. Contrairement à ce que soutient la recourante, il n’a pas
affirmé que l’intubation était à l’origine des traitements subis. Il n’a
fait que comparer deux périodes distinctes dont l’intervalle est au demeurant inconnu. En
effet, au dossier, la seule radiographie antérieure au 3 juin 2010 pouvant attester de l’état
de la dent 21 est datée du 13 octobre 2006. Le Dr Z.________, médecin-conseil de l’intimée,
est parvenu à des conclusions similaires puisqu’il n’a pas été en mesure de
déterminer la cause exacte de cette fracture, faisant état d’une probable carie. S’agissant
du comportement de la recourante, on relèvera que le fait de n’avoir pas mentionné la
sensation bizarre lors des visites post-opératoires et celui d’avoir patienté un mois
et demi après l’opération avant de consulter un médecin-dentiste à ce sujet,
ne plaident pas en faveur d’un lien de causalité entre la lésion et l’opération.
Enfin, l’on notera que le point de savoir si la recourante a été avertie ou non des risques
que présentait l’intubation pour ses dents est sans pertinence pour l’issue du litige.
Dans ces circonstances, il n’est pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante
qu’il existe un lien de causalité entre la lésion de la dent 21 et l’intervention
chirurgicale du 3 juin 2010, de sorte que cette dernière ne peut être qualifiée d’accident
au sens de l’art. 4 LPGA.
bb)
La recourante a déclaré que la dent
21 s’était cassée lorsqu’elle mangeait des nouilles. Demeure donc seul litigieux
le point de savoir si cet événement doit être qualifié d’accident, singulièrement
si la condition de la cause extérieure extraordinaire est réalisée dans le cas particulier.
Rappelons que selon la jurisprudence, le bris d’une dent est considéré comme accidentel
lorsqu’il s’est produit au contact d’un élément dur extérieur à
l’aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. Or en l’espèce
la recourante ne soutient pas que sa dent serait entrée en contact d’un élément
dur extérieur à l’aliment consommé. Elle s’est effectivement limitée
à dire que sa dent se serait fracturée en mangeant des nouilles, sans autres précisions.
Dans ces circonstances, le bris de la dent 21 de la recourante ne constitue pas un accident au sens de
l’art. 4 LPGA.
c)
En conséquence, c’est à juste titre que l’intimée a refusé de prendre
en charge les frais liés au traitement dentaire de la recourante du 20 juillet au 9 août 2010
pour un montant de 1'040 fr. 90.
7.
Au vu de ce qui précède, le recours
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir
de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens,
la recourante n’étant pas représentée par un mandataire professionnel (art. 61 let.
g LPGA ; 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 5 mars 2014 par B.________SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
K.________,
‑
B.________SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :