vd_findinfo · AM 68/09 - 34/2011 · 2011-03-09 · fr

ASSUREUR-ACCIDENTS, CARACTÈRE EXTRAORDINAIRE, REFUS DE LA PRESTATION D'ASSURANCE | 4 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.03.2011 AM 68/09 - 34/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
68/09 - 34/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 mars 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière:
Mme              Favre
*****
Cause
pendante entre :
Z.________
,
à La Tour-de-Peilz, recourant,
et
B.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
4, art. 61 let. c LPGA
E n  f a i t  :
A.
Z.________ (ci-après: l’assuré ou le recourant), né en 1937, est assuré auprès
de Swica assurance-maladie SA (ci-après: Swica) depuis le 1
er
janvier 2009. Il est au bénéfice de la catégorie d’assurance suivante: Assurance
des soins Favorit Medica, assurance obligatoire des soins, avec une franchise de 300 fr., risque accident
inclus.
Par téléphone du 19 mai 2009, l’assuré a fait savoir à Swica qu’il avait
subi un accident dentaire en date du 16 mai 2009. Swica lui a alors envoyé un avis d’accident,
qu’il lui a retourné le 26 mai 2009. Il y a indiqué que sa dent de devant s’était
cassée lorsqu’il avait mordu dans une tartine de pain aux céréales à son domicile
le 16 mai 2009. Selon les déclarations de l’assuré, il devait y avoir dans la tranche
de pain, lequel avait été acheté auprès du supermarché [...] à Vevey, une
céréale non décortiquée ou un caillou, en tout cas un objet dur qui avait provoqué
la cassure de la dent. Il indiquait tenir le morceau de dent cassée à disposition et précisait
quant à la nature de la lésion «dent brisée, une provisoire a dû être posée
en urgence, puis suite traitement».
Selon questionnaire adressé le 2 juin 2009 à Swica, le Dr K.________, médecin-dentiste
traitant, a établi un devis s’élevant à 824 fr. 60, auquel s’ajoutaient des
frais de laboratoire par 480 fr., pour refaire la couronne céramo-métallique de la dent n° 12
de son patient. Les mesures d’urgence avaient été entreprises par la Dresse F.________,
médecin-dentiste. Sous la rubrique «mécanisme de l’accident», le Dr K.________
a indiqué «selon déclaration».
Par courrier du 29 juin 2009, Swica a communiqué à l’assuré ne pas pouvoir intervenir
en sa faveur, dans la mesure où l’événement décrit dans sa déclaration
ne relevait pas d’un événement accidentel au sens de la législation, précisant
que le fait de se casser une dent en mordant dans une tranche de pain aux céréales et sans
identifier le facteur extraordinaire ne concernait pas un accident.
Le 9 juillet 2009, l’assuré a indiqué qu’il n’était pas d’accord
avec le refus d’intervenir de Swica. Il rappelait qu’il avait mordu dans un morceau de pain
aux sept céréales provenant du supermarché [...] de Vevey, et que dans ce morceau de pain,
il y avait soit une céréale non décortiquée, soit un morceau de caillou, soit un
objet dur non identifié qui avait cassé une de ses dents de devant, ce qui représentait
un accident au sens de la loi. Il a joint à son envoi une attestation du 7 juillet 2009 de son dentiste,
le Dr K.________, à la teneur suivante:
"Je
[…] confirme par la présente avoir posé chez Monsieur Z.________ 3 couronnes Procera
en date du 18 septembre 2007 sur les dents 13, 12 et 11.
La
résistance moyenne à la fracture de ces couronnes dites tout céramique est d’environ
12 Mpa.
La
fracture donc de cette dent 12 pourrait répondre aux critères légaux de la LAA."
Par décision du 14 juillet 2009, Swica a fait savoir à l’assuré que la notion d’accident
n’était pas remplie et qu’elle ne pouvait allouer ses prestations pour les frais résultant
des lésions dentaires du 16 mai 2009. Elle relevait que l’allégation selon laquelle l’assuré
aurait mordu dans quelque chose de dur ne suffisait pas selon la jurisprudence à prouver l’existence
d’un facteur extraordinaire, pas plus que la présomption selon laquelle un objet dur se serait
trouvé mêlé à la nourriture. Elle observait que l’assuré n’était
pas en mesure de démontrer ce qui avait précisément causé les dégâts à
sa dent, et que ses déclarations ne permettaient pas de déterminer de quel facteur il s’était
agi et ne disaient rien sur son caractère extraordinaire.
Par courrier du 21 juillet 2009 à Swica, l’assuré l’a priée de contacter la
responsabilité civile de [...] afin qu’il puisse être indemnisé.
Le 23 juillet 2009, Swica a répondu à l’assuré que n’intervenant pas, elle
n’avait pas à contacter cette responsabilité civile. Le courrier de l’assuré
ne satisfaisant pas par ailleurs aux conditions d’une opposition à sa décision du 14
juillet 2009, elle lui a imparti un délai au 16 septembre 2009 pour compléter le cas échéant
son opposition, faute de quoi elle ne serait pas recevable.
Le 4 septembre 2009, l’assuré a formé opposition contre la décision de Swica du
14 juillet 2009. Il a indiqué que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral publiée
à l’ATF 114 V 169, le caractère accidentel du bris d’une dent sur un fragment de
coquille se trouvant dans du pain aux noix ou céréales avait été reconnu, au motif
que cet aliment n’était pas supposé contenir de telles esquilles et que la présence
de ce résidu pouvait, partant, être considéré comme un facteur exceptionnel. Il concluait
à l’annulation de la décision du 14 juillet 2009 et à la prise en charge du cas
par Swica.
Par décision sur opposition du 16 octobre 2009, Swica a indiqué que dans l’arrêt
cité par l’assuré, le Tribunal fédéral des assurances avait seulement considéré
que le caractère adéquat du lien de causalité ne pouvait être nié que s’il
y avait lieu d’admettre que la dent se fût brisée même en l’absence d’une
sollicitation anormale. Swica se référait pour le surplus à un arrêt K 207/00 du
26 septembre 2001 dans une cause Swica contre G., dans lequel le Tribunal fédéral des assurances
avait jugé que la présence d’un corps étranger n’avait pas été rendue
vraisemblable par l’assurée qui avait indiqué qu’en mangeant du pain aux noix,
il y avait un objet dur et que cela avait cassé son bridge, dès lors qu’il était
tout aussi vraisemblable que ce soit le pain lui-même qui ait été dur de consistance.
Elle relevait que si l’on s’en tenait aux déclarations de l’assuré qui indique
qu’il devait y avoir un objet dur dans sa tranche de pain lequel aurait provoqué la cassure
de sa dent, la présence d’un corps étranger dans cet aliment n’était manifestement
pas prouvée conformément à l’arrêt K 207/00 et contrairement à l’ATF
114 V 169 dont se prévalait l’assuré. Elle en déduisait qu’il convenait de
nier que ce dernier ait été victime le 16 mai 2009 d’un accident en mangeant une tartine
de pain aux céréales. Swica a rejeté l’opposition du 4 septembre 2009.
B.
Par écriture du 11 novembre 2009, l’assuré a interjeté recours contre la décision
sur opposition du 16 octobre 2009 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
concluant implicitement à son annulation. En substance, le recourant déclare que s’il
avait été assuré auprès de Swica depuis plusieurs années, il aurait bénéficié
du montant du litige. Il rappelle en outre que plusieurs cas similaires ont été acceptés
par d’autres compagnies d’assurance maladie-accidents et rappelle que le Tribunal fédéral
des assurances a reconnu le caractère accidentel du bris d’une dent sur un fragment de coquille
se trouvant dans du pain aux noix ou céréales, au motif que cet aliment n’est pas supposé
contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée
comme un facteur exceptionnel (ATF 114 V 169). Il a joint à son recours divers documents, parmi
lesquels un courrier qu’il avait adressé le 1
er
juillet 2009 au Directeur de [...], le priant de lui communiquer une déclaration d’accident
afin que la responsabilité civile de cette société intervienne, ainsi qu’un courrier
de [...] Vevey du 13 juillet 2009 selon lequel l’accident dont l’assuré avait été
victime devait être annoncé à son assurance.
Dans sa réponse du 23 décembre 2009, Swica conclut au rejet du recours. Elle observe que dans
l’ATF 114 V 169 auquel se réfère le recourant, il était établi que l’assurée
avait mordu sur une coquille de noix, et que le Tribunal fédéral des assurances avait seulement
considéré que le caractère adéquat du lien de causalité ne pouvait être
nié que s’il y avait lieu d’admettre que la dent se fût brisée même en
l’absence de sollicitation anormale. Elle relève que dans un arrêt 8C_398/2008 du 28
août 2008, le Tribunal fédéral a rappelé qu’en cas de bris d’une dent,
la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps
étranger dur ne suffit pas pour admettre l’existence d’un facteur extraordinaire et
que cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur un «corps
étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore lorsqu’elle croit avoir identifié
l’objet. Elle se réfère en outre à l’arrêt K 207/00 du 26 septembre 2001
déjà cité à l’appui de sa décision sur opposition. Elle rappelle enfin
que si l’on s’en tient aux déclarations du recourant qui indique qu’il devait
y avoir un objet dur dans sa tranche de pain lequel aurait provoqué la cassure de sa dent, la présence
d’un corps étranger dans cet aliment n’est manifestement pas prouvée conformément
à l’arrêt K 207/00 et contrairement à l’ATF 114 V 169. Elle en conclut qu’il
convient de nier que l’assuré ait été victime le 16 mai 2009 d’un accident
en mangeant une tartine de pain aux céréales. Swica a produit son dossier.
Il n’y a pas eu d’autres échanges d’écritures.
E
n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie];
RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
58 LPGA). Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la
décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours l'a été en temps utile; il satisfait
en outre aux autres exigences de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable en la
forme.
b)
La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al.
1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36]). De valeur litigieuse largement inférieure à 30'000 francs, la présente cause
doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1
let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a été victime le 16 mai 2009 d’un
accident en mangeant du pain.
3.
a)
Le législateur définit la notion
d'accident à l'art. 4 LPGA. Ainsi, est réputé accident, toute atteinte dommageable, soudaine
et involontaire portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire. Par accident,
on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause
extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne
la mort (art. 4 LPGA; ATF 129 V 402 consid. 2.1, 122 V 230 consid. 1 et les références).
Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de
l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même.
Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant,
des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme
extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des
situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 129 V 402 consid.
2.1, 122 V 230 consid. 1 et 121 V 35 consid. 1a ainsi que les références).
b)
Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit
avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre
les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer
un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des
Zivilprozessrechts, 4e éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd.,
Berne 1983 ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires
de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent
comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit,
le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b,
125 V 193 consid. 2 et les références; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il
pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer,
dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire.
D'après ce principe, les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office
par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties
de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves
commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les références;
cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2).
En particulier celui qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible
que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence,
en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable
l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige,
il appartient au juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque
l'instruction ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il
constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique
d'un accident (ATF 116 V 136 consid. 4b et les références).
c)
Si l'administration ou le juge, se fondant
sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent
procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance
prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation,
il est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves; Kieser,
Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, n°450 p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., n°111 p. 39 et n°320 p. 117; Gygi, op.
cit., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 464 consid. 4a, 122 III 219 consid. 3c, 120 Ib 224 consid. 2b, 119
V 335 consid. 3c et la référence). Une telle manière de procéder ne viole pas le
droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n°10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence
rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 90 consid. 4b, 122 V 157
consid. 1d et l'arrêt cité).
d)
Le bris d'une dent lors d'une mastication normale
est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur
à l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit
pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction
(ATF 114 V 169 consid. 3b; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, let. d p. 168). Ainsi, une
lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l'aliment consommé,
est de nature accidentelle (SVR 1999 UV n° 9 p. 28 consid. 3c/cc; Rumo-Jungo, Rechtsprechung des
Bundesgerichts zum Socialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3e éd.,
ad art. 6, ch. IV 1d, p. 26). Le Tribunal fédéral des assurances a admis l'existence d'une
cause extérieure extraordinaire et par conséquent le caractère accidentel du bris d'une
dent sur un fragment de coquille se trouvant dans un pain aux noix, au motif que cet aliment n'est pas
supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant,
être considérée comme un facteur exceptionnel (consid. 2 de l'ATF 114 V 169, publié
in RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ss). Une esquille dans une saucisse est également un facteur extérieur
extraordinaire. Se casser une dent en croquant un éclat d'os présent dans un "Schüblig"
de campagne constitue un accident (RAMA 1992 n° U 144 p. 83 consid. 2b). Le fait de se briser une
dent sur un caillou en consommant une préparation de riz constitue également un accident (RAMA
1999 n° U 349 p. 478 ss consid. 3a). En revanche, le fait de se casser une dent en mangeant une
tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec des fruits non dénoyautés,
ne constitue pas un accident, le dommage dentaire n'ayant pas été causé par un facteur
extérieur de caractère extraordinaire (ATF 112 V 201 consid. 3b).
De jurisprudence constante, le Tribunal fédéral des assurances considère que la simple
présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger
dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (TFA U 202/2005
du 3 avril 2006, consid. 2.2, U 64/2002 du 26 février 2004, publié in RAMA 2004 n° U 515
p. 421 consid. 2.2; Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, p.
324 et les references). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir
mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle
croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent
pas de décrire de manière précise et détaillée le "corpus delicti",
l'autorité administrative (ou le juge en cas de recours) n'est en effet pas en mesure de porter
un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire
de celui-ci (TFA U 200/1999 du 20 décembre 1999, consid. 2 et les références).
4.
En l'espèce, l'assuré a déclaré s'être cassé une dent en mordant dans une
tartine de pain aux céréales, précisant qu’il «devait y avoir dans la tranche
de pain une céréale non décortiquée ou un caillou en tout cas un objet dur que a
provoqué la cassure de ma dent». L'assuré n'a pas été en mesure de donner plus
de précisions à ce propos, ni de mettre le corpus delicti à disposition de l'assureur
afin de déterminer plus précisément sa nature et, en particulier, afin de savoir s'il
s'agissait d’une céréale non décortiquée ou d'un caillou. L’assuré
a confirmé les circonstances de l’accident dans sa correspondance du 9 juillet 2009 à
Swica, indiquant pour le surplus qu’il s’agissait d’un morceau de pain aux sept céréales.
Les différentes explications fournies par l’assuré n’ont pas permis d’identifier
avec certitude la cause exacte de la lésion dentaire. Au regard de la jurisprudence précitée,
le fait d'affirmer que l'atteinte a été causée en mordant un corps exogène dur n'est
pas suffisant pour apporter la preuve de l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire. En l'occurrence,
aucun élément au dossier ne permet en effet d'exclure que l'atteinte en question soit due à
un banal acte de mastication, la dent touchée ayant déjà été réparée
et présentant une couronne (cf. attestation du Dr K.________ du 7 juillet 2009), ou que l’objet
mordu soit un corps étranger dur, qui, à l'inverse d'un os ou d'un caillou, ne constitue pas
un facteur extérieur extraordinaire. Compte tenu des circonstances, il est certes possible, mais
nullement établi, ou du moins rendu vraisemblable, que la lésion dentaire est la conséquence
d'un accident au sens juridique du terme (cf. art. 4 LPGA). Ainsi, la preuve de la présence d'un
corps dur, de nature déterminée, étranger à l'aliment consommé (et incorporé
dans celui-ci) ou, en d'autres termes, d'une cause extérieure extraordinaire, n'est pas rapportée
au degré de vraisemblance prépondérante. Les conditions légales d'un accident au
sens juridique ne sont donc pas remplies. Il appartient par conséquent à l'assuré de supporter
les conséquences de l'absence de preuves de l'existence des faits dont il entend déduire des
droits.
Enfin, rien ne permet d’affirmer que le recourant aurait, comme il le soutient, bénéficié
d’une prise en charge de Swica s’il avait été assuré auprès d’elle
depuis une plus longue période.
5.
Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être rejeté
et la décision entreprise confirmée.
S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y
a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA),
ni d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et art. 55
LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 16 octobre 2009 par Swica assurance-maladie SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M. Z.________
‑
Swica assurance-maladie SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière: