vd_findinfo · AM 39/20 - 17/2021 · 2021-04-27 · fr

RÉPARTITION DES FRAIS, CANNABIS, ASSURANCE OBLIGATOIRE | 24 LAMal, 71a OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.04.2021 AM 39/20 - 17/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
39/20 - 17/2021
ZE20.042503
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 avril 2021
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
présidente
Mmes
Brélaz Braillard et Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Neyroud
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à [...], recourante, représentée par Orion Assurance de Protection Juridique SA, à
Bâle,
et
K.________
SA,
représentée par Z.________, à
[...], intimée.
_______________
Art.
24 LAMal ; art. 71a et 71b OAMal
E n  f a i t  :
A.
D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée
auprès de K.________ Assurance-maladie SA (ci-après : K.________ ou l’intimée)
depuis le 1
er
janvier 1997 pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 10 mai 2019, la Dre F.________, spécialiste en médecine interne générale et en
oncologie médicale, a adressé à K.________ une demande de prise en charge pour de l’huile
de cannabis. Selon le médecin, l’assurée souhaitait utiliser ce produit en raison de
fortes douleurs liées à l’arthrite rhumatoïde dont elle souffrait.
Dans un avis du 18 mai 2019, le médecin-conseil de K.________ a expliqué que l’ingrédient
actif de cannabidol (THC) ne figurait pas dans la liste des médicaments avec tarif (LMT), si bien
qu’une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins était exclue.
Par courrier du 21 mai 2019, K.________ a refusé la demande de prise en charge formée par la
Dre F.________.
Le 21 juillet 2019, la Dre F.________ a adressé un courriel à K.________, sollicitant le réexamen
de sa demande. Elle a en particulier expliqué que depuis l’introduction de l’huile de
cannabis, les douleurs de l’assurée étaient devenues plus supportables. Sans ce traitement,
l’intéressée devrait bénéficier des services d’une aide à domicile,
ce qui occasionnerait des coûts à charge de l’assurance-maladie.
K.________ a réitéré son refus par courriel du 8 août 2019.
Le 11 octobre 2019, la Dre F.________ a derechef sollicité la prise en charge du traitement à
base d’huile de cannabis. Elle a exposé que les thérapies traditionnelles n’avaient
apporté aucun bénéfice et que seule cette substance avait eu un effet positif sur les
douleurs de l’assurée.
Dans un avis du 19 novembre 2019, le médecin-conseil de K.________ a indiqué que l’huile
de cannabis contenait un stupéfiant appelé tétrahydrocannabinol (THC), si bien qu’une
autorisation exceptionnelle de l'Office fédéral de la santé publique (ci-après :
OFSP) – qui n’avait pas été délivrée dans le cas présent –
était nécessaire. Cette autorisation ne permettait que la fabrication et la commercialisation
d’une substance soumise à la législation sur les stupéfiants, indépendante
de l’autorisation délivrée par l’Institut suisse des produits thérapeutique
(Swissmedic). L’huile de cannabis ne figurait pas non plus dans la liste des spécialités
(LS). Il s’agissait d’une préparation magistrale. Etant donné que le THC n’était
pas référencé dans la LMT, il n’était par ailleurs pas possible de donner une
garantie de prise en charge des coûts (GaPa), quand bien même des effets existaient sur le
plan médical. Dans le principe de l’égalité de traitement, les prestations accordées
à titre gracieux n’étaient pour le surplus pas autorisées par l’assurance
obligatoire des soins. Pour ces motifs – relevant du droit des assurances – le médecin-conseil
maintenait sa position.
Le 19 novembre 2019, K.________ a confirmé le refus de prise en charge.
Le 6 février 2020, l’époux de l’assurée a contesté la position de l’assurance,
relevant que l’huile de cannabis était le seul traitement permettant d’atténuer
les douleurs de son épouse. Il a en outre précisé que cette dernière ne souffrait
pas seulement d’arthrite rhumatoïde, mais également de sclérose-en-plaque, d’un
cancer, de diabète, d’ostéoporose et d’hypertension. Pour le surplus, l’époux
de l’assurée a produit une décision du 13 mai 2019 de l’OFSP autorisant, pour la
période du 13 mai 2019 au 31 mai 2020, l’utilisation de l’huile de cannabis pour
le traitement des douleurs chroniques dues à l’arthrite rhumatoïde de l’assurée.
Le 14 février 2020, K.________ a une nouvelle fois interpellé son médecin-conseil. Dans
un avis du même jour, ce dernier a indiqué que l’obtention de l’autorisation de
l’OFSP ne faisait pas naître une prestation à charge de l’assurance obligatoire
des soins. Il a réitéré que d’un point de vue formel, la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins n’était pas possible, étant précisé, d’une part,
qu’il existait un traitement adapté dans le cas d’arthrite rhumatoïde (à savoir
des anti-TNF alpha associés à des analgésiques), et, d’autre part, que le bénéfice
thérapeutique majeur du THC n’était démontré par aucune étude. Sur le
plan médical, une prise en charge pouvait selon lui être envisagée, dans le respect du
principe de l’égalité.
Par décision du 31 mars 2020, K.________ a formellement refusé la demande de prise en charge
de l’huile de cannabis formée par la Dre F.________ pour le compte de sa patiente.
Dans un courriel du 20 avril 2020, K.________ a indiqué à l’époux de l’assurée
que ni le Sativex® – médicament à base de cannabis – ni l’huile de cannabis
ne figuraient au sein de la LS, ce qui signifiait qu’ils n’étaient pas à charge
des assureurs-maladie. Une étude était actuellement en cours pour évaluer l’efficacité
et l’économicité des traitements à base de cannabis, lesquels ne pouvaient, en l’état,
qu’être pris en charge dans les cas exceptionnels prévus par la législation fédérale,
sur avis du médecin-conseil, et ce à certaines conditions. K.________ suggérait ainsi
à l’assurée de lui faire parvenir un rapport médical attestant du fait que du Sativex®
était prescrit pour agir contre la sclérose en plaque, en l’absence d’autres solutions
de traitements.
Le 27 avril 2020, l’époux de l’assurée a produit un rapport établi par la
Dre F.________ le 26 novembre 2019 à l’attention d’un confrère chirurgien, ainsi
qu’une prescription du 14 avril 2020 pour du Sativex®.
Le 5 mai 2020, le médecin-conseil de K.________ a rédigé l’avis suivant :
«
Une nouvelle demande a été déposée le 27.04.2020 pour de l’huile de cannabis
(l’ordonnance établie le 14.4.2020 par le docteur F.________ indique toutefois la solution
Sativex). Il est incontestable qu’une analgésie adéquate est nécessaire. Il s’agit
en premier lieu de douleurs dues à la tumeur et à l’arthrite et non à la sclérose
en plaque. L’huile de cannabis et Sativex sont dans cette indication des utilisations off label ;
l’huile de cannabis a déjà montré un effet positif. C’est pourquoi, j’appliquerais
l’article 71b OAMal en tenant compte de la décision connue du tribunal et, après un essai
thérapeutique concluant, je recommanderais dans ce cas une GaPa au sens de l’AOS selon un
rating de B ».
En date du 13 mai 2020, l’assurée a formé opposition contre la décision de refus
de prise en charge du 31 mars 2020, en faisant valoir que l’huile de cannabis était la seule
substance bénéfique pour son état de santé, compte tenu de toutes les pathologies
dont elle souffrait.
Le 16 juin 2020, le Dr Y.________, responsable du service de médecin-conseil de K.________, a rédigé
une prise de position dont la teneur est la suivante :
«
1.
D’autres analgésiques que l’huile de cannabis ?
Il
existe une large gamme d’analgésiques, des plus légers (paracétamol) aux opiacés
les plus variés (tramadol, morphine, etc.) en passant par les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS). Il est également possible d’utiliser des neuroleptiques pour les douleurs neuropathiques.
L’assurée étant également atteinte d’une maladie rhumatismale, d’autres
options médicamenteuses peuvent être autorisées et remboursées.
Compte
tenu du nombre élevé d’alternatives, il n’est pas non plus possible de faire usage
de l’article d’exception des art. 71 ss OAMal.
2.
L’utilisation de l’huile de cannabis doit-elle être évaluée comme un bénéfice
thérapeutique majeur contre une maladie engageant le pronostic vital de l’assurée ou
entraînant une altération grave et chronique de sa santé ?
Cette
question implique qu’il pourrait s’agir d’un cas d’application selon les art. 71
ss OAMal. Or ce n’est pas le cas ici, précisément parce qu’il existe un certain
nombre d’analgésiques et antirhumatismaux autorisés. En outre, si les études disponibles
sont de mauvaise qualité, l’efficacité et donc le bénéfice thérapeutique
restent douteux ou non prouvés. Il convient également de mentionner que l’accent est
mis ici sur la douleur et non sur la maladie sous-jacente en tant que telle. L’assurée ne
décédera probablement pas de la douleur, pour laquelle l’huile de cannabis devrait être
utilisée, mais de la maladie sous-jacente, un carcinome, qui est bien sûr aussi la cause de
la douleur.
3.
Le 14 avril 2020, le Dr F.________ lui a prescrit du Sativex®, ce médicament est-il envisageable
comme alternative thérapeutique ?
Le
Sativex® est un médicament confectionné autorisé par SM, mais uniquement pour une
indication limitée :
Sativex®
est utilisé pour améliorer les symptômes de spasticité modérée à sévère
due à une sclérose en plaques (SEP) chez les patients qui n’ont pas répondu de manière
adéquate aux traitements antispastiques et qui ont montré une amélioration cliniquement
pertinente des symptômes liés à la spasticité lors d’une tentative initiale
de traitement.
L’utilisation
de Sativex® en dehors de l’indication approuvée nécessite une autorisation de l’Office
fédéral de la santé publique (OFSP).
Sativex®
ne figure pas sur la liste des spécialités, c’est-à-dire qu’il s’agit
d’un médicament hors liste qui ne doit pas être remboursé, sauf s’il s’agit
d’un cas d’application au sens des art. 71 ss OAMal, ce qui n’est pas le cas ici –
comme je l’ai déjà expliqué ci-dessus. Ce n’est donc pas non plus une alternative
dans ce cas.
4.
Selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations visées aux art. 25 à 31 doivent être
efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être prouvée
par des méthodes scientifiques. Existe-t-il des preuves scientifiques de l’efficacité
de l’huile de cannabis et de Sativex® ?
Concernant
l’huile de cannabis : du point de vue formel de la médecine des assurances, il convient
de souligner une fois de plus qu’il existe de nombreux analgésiques et antirhumatismaux autorisés
pour le traitement de la douleur. En ce qui concerne le contrôle des critères EAE, de nombreuses
questions demeurent en suspens, et ce dès le premier E, à savoir l’efficacité. D’autant
plus que les études disponibles sont peu pertinentes puisque bien souvent, seules des descriptions
de cas (rapports de cas) et des études comprenant très peu de cas (déficits d’étude)
sont disponibles. Les rapports de cas peuvent indiquer un effet, mais ne peuvent pas prouver formellement
l’efficacité selon la LAMal. Seules de bonnes études cliniques peuvent le faire. L’effet
d’un traitement doit être objectivement vérifiable selon des critères scientifiques,
les résultats doivent pouvoir être reproduits, et le lien de causalité entre l’agent
et son effet doit être démontré (G. Eugster, jurisprudence du Tribunal fédéral
sur la LAMal, 2
e
édition, N. 5 à l’art. 32 LAMal). Il n’est pas suffisant d’évaluer l’efficacité
d’une méthode de traitement au cas par cas et rétrospectivement, sur la base des résultats
concrets respectifs du traitement (ATF 133 V 115 consid. 3.2.1 ; ATF 123 V 53 consid. 4b).
Cela
n’est pas non plus approprié car des alternatives (analgésiques, antirhumatismaux) existent.
Concernant
Sativex® : ici, une étude pivot est nécessairement disponible, sans laquelle ce médicament
confectionné n’aurait pas été autorisé. Toutefois comme je l’ai déjà
décrit, Sativex® n’est autorisé que pour la spasticité sévère dans
la SEP, c’est-à-dire pour un spectre très limité. Il est également « off
label » pour une autre indication ».
Le 5 août 2020, l’assurée a complété son opposition. Tout en admettant que
l’huile de cannabis ne figurait pas dans la liste des spécialités (LS), elle a fait valoir
que les conditions d’une prise en charge au titre de médicament autorisé par l’institut
mais ne figurant pas dans la liste des spécialités, au sens de l’ordonnance sur l’assurance-maladie
(OAMal ; RS 832.102), étaient réalisées. Elle a ainsi rappelé le bénéfice
thérapeutique du médicament, qui permettait de soulager ses douleurs résultant de l’arthrite
rhumatoïde, une pathologie grave et chronique, ainsi que l’absence de toute alternative, compte
tenu des nombreuses maladies dont elle souffrait. A l’appui de son opposition, l’assurée
a en outre produit un rapport du 22 juillet 2020 de la Dre F.________, un rapport de consultation
du 29 juillet 2020 de la Dre [...], spécialiste en anesthésiologie, ainsi qu’un rapport
du Centre hospitalier [...] ( [...]) du 4 novembre 2019.
Par décision sur opposition du 29 septembre 2020, K.________ a rejeté l’opposition formée
par l’assurée.
B.
Par acte du 28 octobre 2020, D.________, représentée par Orion Protection Juridique SA, a recouru
contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, en concluant à son annulation et à la prise en charge avec effet rétroactif
du traitement par l’huile de cannabis de la part de l’intimée. En substance, elle a
fait valoir que les conditions de la prise en charge de son traitement étaient réalisées.
En premier lieu, elle a expliqué que l’huile de cannabis permettait de réduire l’impact
de sa polyarthrite rhumatoïde et d’éviter de lourds problèmes de santé. Elle
a ensuite plaidé le bénéfice élevé du médicament, en expliquant que grâce
à celui-ci, ses douleurs devenaient supportables, ce qui lui permettait notamment de se nourrir
et de rester en vie, et à son époux de prendre en charge les soins et les toilettes, alors
que sans ce traitement, il faudrait faire intervenir les services de soins à domicile ou la placer,
ce qui générerait des coûts supérieurs au traitement litigieux. Enfin, elle a expliqué
qu’il n’existait aucune alternative thérapeutique par un traitement efficace autorisé,
le traitement à l’huile de cannabis étant celui de dernier recours dans sa situation.
Elle s’est encore prévalue du fait que la pharmacie qui distribue l’huile avait confirmé
que des préparations à base de cannabis étaient remboursées par l’assurance
obligatoire des soins pour d’autres patients.
Dans sa réponse du 1
er
décembre 2020, K.________ a conclu au rejet du recours.
La recourante a maintenu sa position par réplique du 6 janvier 2021. Elle a exposé que la modification
de la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes à venir démontrait
qu’il y avait une évolution dans le domaine des traitements à base de cannabis, en relevant
qu’il n’y avait « certes pas de prise en charge généralisée par l’intermédiaire
de l’assurance obligatoire des soins, mais ce point pouvait aussi être sujet à évolution
». Elle a pour le surplus maintenu que les trois conditions à la prise en charge du traitement
étaient à ses yeux réalisées. Elle a encore déploré que l’avis du
Dr Y.________ reste très théorique, et ne tienne pas compte du complexe thérapeutique,
conséquence des différentes maladies dont elle souffrait, ni ne tienne compte des éléments
qu’elle et ses médecins avaient amenés, alors que l’huile de cannabis était
le seul moyen efficace de soulager ses douleurs.
K.________ a à nouveau conclu au rejet du recours par écriture du 26 janvier 2021.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours
suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en
temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
Est litigieuse la question de la prise en charge
par l’assurance obligatoire des soins de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique
par la recourante.
3.
a)
Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b).
b)
Les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal sont réglementées
sur la base d’un système dit de liste positive. Tant la liste des analyses (LA ; art.
52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et 60 à 62 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.102] ; art. 28 OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance
des soins ; RS 832.112.31] ; annexe 3 OPAS) que la liste des médicaments avec tarifs (LMT ;
art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal ; art. 34 et 63 OAMal ; art. 29 OPAS ; annexe 4 OPAS),
la liste des spécialités (LS ; art. 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 34 et 64 à
75 OAMal ; art. 30 à 38 OPAS) et la liste des moyens et appareils (LiMA ; art. 52 al.
1 let. a ch. 3 LAMal ; art. 33 let. e OAMal ; art. 20 à 24 OPAS ; annexe 2 OPAS)
constituent des listes positives de prestations. Celles-ci ont pour caractéristique d'être
à la fois exhaustives et contraignantes, parce que les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de
l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal.
En d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge par l'assurance obligatoire
des soins d'une prestation sous forme d'analyse, de médicament ou encore de moyens ou d'appareils,
qui n'est pas mentionnée dans la LA, respectivement la LMT, la LS ou la LiMA (ATF 139 V 509 consid.
4.1 et les références citées).
4.
L'art. 32 al. 1, première phrase, LAMal précise que les prestations mentionnées aux art.
25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.
a)
Une prestation est efficace lorsqu’elle est démontrée selon des méthodes scientifiques
(art. 32 al. 1, deuxième phrase, LAMal)  et qu’elle permet objectivement d’obtenir
le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1
; 139 V 135 consid. 4.4.1). Elle peut être efficace si elle permet de limiter les symptômes
d’une maladie, quand bien même elle n’en attaquerait pas les causes (ATF 143 V 95 consid.
3.1).
b)
L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste
à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs
de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou avec
la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente,
compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116
consid. 3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement
avec celle de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie,
il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée
(ATF 139 V 135 loc. cit.).
c)
Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe, dans le cas particulier, plusieurs
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder
à une balance entre les coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles
permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres,
l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le prestataire
de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du
patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).
d)
Selon l’art. 35a OAMal, l’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation
et de l’économicité des prestations de médecine complémentaire se fonde en
particulier sur la tradition de recherche et d’application de la discipline dans laquelle les prestations
sont fournies (let. a), les preuves scientifiques et l’expérience médicale sur lesquelles
les prestations se fondent (let. b) et sur la formation postgrade spécifique complémentaire
durant laquelle les connaissances, les aptitudes et les capacités nécessaires pour fournir
les prestations sont transmises (let c).
Un bénéfice doit avoir été observé dans un nombre suffisamment élevé
de cas cliniques pour ne pas être attribué aux pouvoirs naturels d'autoguérison ou au
caractère suggestif du traitement (effet placebo ; [Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgrichts
zum KGV, 2
e
éd., Zurich 2018, N. 6 ad art. 32 LAMal]).
5.
a)
A titre exceptionnel, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts d’un médicament «prêt à l’emploi
autorisé par l’institut (Swissmedic)» qui ne figure pas sur la liste des spécialités,
qu’il soit utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celle-ci,
si son usage permet d’escompter un
bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré
ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative
thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71b
al. 1 OAMal cum art. 71a al. 1 let. a et b OAMal ; ATF 144 V 333, JdT 2019 I p. 179).
Cette règle s'applique non seulement aux médicaments prêts à l'emploi autorisés
par l'institut ne figurant pas dans la liste des spécialités, mais aussi aux préparations
magistrales prêtes à l'emploi dispensées de l'obligation d'autorisation (ATF 144 V 333
consid. 10.6).
b)
L'existence d'un bénéfice thérapeutique est une question de fait. En revanche, la question
de savoir si un bénéfice déterminé doit être qualifié « d’élevé »
au sens de la loi est une question de droit. La preuve doit être apportée au moyen d'études
cliniques publiées ou au moyen d'autres résultats scientifiques publiés. La question de
savoir s'il existe un bénéfice thérapeutique élevé doit être appréciée
en fonction du cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. En outre,
le bénéfice peut être de nature curative ou palliative (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et
les références citées).
6.
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA),
le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le
juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance,
puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il
existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles
il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant
pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid.
3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de l’assuré, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique
et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate
pour constater les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas
le tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de prendre en
considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir s’ils sont de nature
à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin
de l’assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc et les références citées ; TF
8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
D’après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante aux rapports et expertises
établis par les médecins des assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des
résultats convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis
ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur
bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du
27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il résulte de ce qui précède que les rapports des
médecins employés de l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il
n’existe aucun doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V
465 consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
7.
a)
En l’occurrence, il n’est pas contesté
que le traitement en cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b loi fédérale
du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (loi sur
les produits thérapeutique, LPTh ; RS 812.21), dont le principe actif – le tétrahydrocannabinol
– ne figure pas dans la LMT. Il y a dès lors lieu d’examiner sa prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins à la lumière des conditions posées par les art.
71b al. 1 OAMal
cum
71a
al. 1 let. b OAMal (cf. consid. 5a
supra
).
b)
Il est établi que la recourante présente plusieurs maladies entrainant des atteintes graves
et chroniques à sa santé, à savoir de l’arthrite rhumatoïde, une sclérose
en plaque, un cancer, du diabète, de l’ostéoporose et de l’hypertension. Selon
ce qui ressort des pièces médicales au dossier, ainsi que des déclarations écrites
de la recourante, les douleurs résultent principalement de l’arthrite rhumatoïde. L’intéressée
plaide à cet égard que l’huile de cannabis – dont la prise en charge par l’intimée
est litigieuse – constitue le seul moyen efficace propre à soulager ses souffrances.
Se pose ainsi la question du bénéfice thérapeutique élevé du traitement, lequel
doit être évalué en fonction du cas particulier, mais également de manière générale
(cf. consid. 5b
supra
).
Comme le relève la recourante, ce bénéfice peut être de nature curative, mais aussi
uniquement palliative, soit poursuivre un but purement antalgique. Selon les rapports médicaux au
dossier, en particulier les rapports des 21 juillet et 11 octobre 2019 de la Dre F.________, depuis
l’introduction de l’huile de cannabis, les douleurs de la recourante sont devenues plus supportables.
Seule cette substance a permis d’obtenir un tel effet positif. On relève toutefois que la
Dre F.________ se fonde sur le ressenti de sa patiente, les douleurs étant un phénomène
subjectif non mesurable, propre à chaque individu.
Sans remettre en question la perception de la recourante, force est de constater, à la lecture des
pièces du dossier, que l’efficacité du traitement litigieux n’est pas démontrée
selon les standards scientifiques exigés par la LAMal. Contrairement à ce que soutient la recourante,
l’exigence de résultats scientifiques probants demeure sous l’égide des art. 71
ss OAMal, étant précisé que la jurisprudence citée
supra
au considérant 5b (ATF 144 V 333) a été rendue après leur entrée en vigueur.
On rappellera aussi que dans le cadre des médecines complémentaires, un bénéfice
doit avoir été observé dans un nombre suffisamment élevé de cas cliniques pour
ne pas être attribué à un éventuel effet placebo (cf. consid. 4d
supra
).
Or, comme l’a souligné le Dr Y.________, à ce stade des recherches, il ne peut être
établi que le THC permet de soulager activement les douleurs, en particulier dans le cas de l’arthrite
rhumatoïde. Selon lui, les études disponibles sont peu pertinentes puisque bien souvent, seules
des descriptions de cas (rapports de cas) et des études comprenant très peu de cas (déficits
d’étude) sont disponibles. Il ne ressort ainsi pas des rapports médicaux au dossier –
et la recourante n’en disconvient pas – que l’huile de cannabis aurait fait ses preuves
conformément aux critères scientifiques exigés par la LAMal dans le traitement de l’arthrite
rhumatoïde. D’un point de vue plus général encore, il ressort du rapport du Conseil
fédéral du 7 juillet 2018 (« Traiter les personnes gravement malades avec du
cannabis » ; Rapport du Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler
[14.4164]), qu’en l’état actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement
insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie pour une prise en
charge des coûts pour les médicaments à base de cannabis (cf. p. 8 dudit rapport). Seule
l’efficacité du Sativex® a pu être démontrée, pour améliorer les
symptômes de spasticité modérée à sévère due à une sclérose
en plaques (SEP).
c)
Ainsi, et nonobstant l’effet antalgique ressenti par la recourante, le traitement litigieux ne
réalise pas le critère du bénéfice thérapeutique élevé au sens de
la loi. Dans cette mesure, la question de l’existence d’une ou plusieurs alternatives thérapeutiques
peut demeurer ouverte, étant tout au plus relevé que cet examen ne saurait être réalisé
abstraitement, sans tenir compte de toutes les spécificités du cas d’espèce.
Par conséquent, c’est à juste titre que l’intimée a refusé la prise en
charge des coûts du traitement d’huile de cannabis litigieux.
Peu importe que d’autres patients voient, selon la pharmacienne qui distribue le traitement à
la recourante, leur traitement remboursé par certaines caisses maladie ; la pharmacienne observe
du reste bien que les caisses ne sont pas tenues de prendre en charge les coûts des préparations
à base de THC (cf. courriel du 20 janvier 2020 de la Dre [...] de la pharmacie de [...]). La
recourante n’en disconvient pas sérieusement, puisqu’elle relève dans sa réplique
du 6 janvier 2021 qu’il n’y a effectivement en l’état pas de prise en
charge généralisée par l’assurance obligatoire des soins des traitements à
base de cannabis. Ce moyen ne lui est dès lors d’aucun secours.
8.
Pour le surplus, il est
exact que le Conseil fédéral a adopté un message à l'intention du Parlement portant
sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette modification a pour objectif d’améliorer
les conditions permettant d’exploiter le potentiel du cannabis comme médicament et de rendre
les médicaments à base de cannabis accessibles aux personnes malades en évitant un surplus
de bureaucratie, singulièrement de faciliter l’accès au traitement avec des médicaments
à base de cannabis, avec un traitement relevant désormais entièrement de la responsabilité
des médecins.
En revanche, le remboursement des traitements à base de cannabis par l'assurance obligatoire des
soins n'a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi (cf. : communiqué
du Conseil fédéral du 24 juin 2020 ; https://www.admin.ch/gov/fr/accueil/documentation/communiques.msg-id-79564.html,
consulté le 12 avril 2021).
Ainsi, si la volonté du Conseil fédéral tend, avec la modification de la LStup proposée,
à faciliter l’accès aux médicaments à base de cannabis, il n’y est pas
question – du moins en l’état – de prise en charge par l’assurance obligatoire
des soins. Or, selon une jurisprudence constante, le juge apprécie la légalité des décisions
attaquées d’après l’état de fait existant au moment où la décision
litigieuse a été rendue (ATF 131 V 242 consid. 2.1 ; 121 V 362 consid. 1b ; TF 9C_719/2016
du 1
er
mai 2017 consid. 2). Les règles applicables sont en outre celles en vigueur au moment où les
faits juridiquement déterminants se sont produits. Le juge n’a en particulier pas à prendre
en considération les modifications du droit ou de l’état de fait postérieurs à
la date déterminante de la décision litigieuse (ATF 136 V 24 consid. 4.3 ; TF 9C_881/2018
du 6 mars 2019 consid. 4.1).
En l’occurrence, ainsi qu’on l’a vu, les conditions d’une prise en charge à
titre exceptionnel en application de l’art. 71b OAMal ne sont pas réalisées,
ce qui exclut la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins du traitement à base
d’huile de cannabis, ce nonobstant les modifications législatives à venir.
9.
a)
Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté, et la décision attaquée
confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante n’obtenant pas gain de cause
(art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 29 septembre 2020 par K.________ SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Orion Assurance de Protection Juridique SA (pour D.________) ;
‑
Z.________ (pour K.________ SA) ;
‑
Office fédéral de la santé publique ;
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :