vd_findinfo · AM 22/15 - 38/2015 · 2015-09-22 · fr

DÉCISION DE RENVOI, EXPERTISE | 43 al. 1 LPGA, 43 al. 2 LPGA, 82 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.09.2015 AM 22/15 - 38/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
22/15 - 38/2015
ZE15.021474
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
22 septembre 2015
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
présidente
Mme
Di Ferro Demierre et M. Métral, juges
Greffière
:              Mme
Brugger
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à [...], recourant, représenté par Procap Suisse, Service juridique, à Bienne,
et
H.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
82 LPA-VD; art. 43 al. 1 et 2 LPGA
E n  f a i t  e t  e n  d r o i t  :
Vu
l’affiliation de P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), en sa qualité
d’employé de l’entreprise individuelle Q.________, à [...], depuis le 1
er
octobre 1997, contre la perte de gain en cas de maladie auprès de H.________ (ci-après :
H.________ ou l’intimée),
vu l’annonce par l’employeur de l’assuré le 5 février 2014 de l’incapacité
totale de travail à H.________, pour cause de maladie, depuis le 3 février 2014,
vu le rapport du Dr R.________, médecin praticien, du 17 février 2014 à H.________,
dans lequel il a posé les diagnostics de gonalgies gauches dans le cadre d’une chondromalacie
rotulienne status post arthroscopie du genou gauche du 9 octobre 2008, avec incapacité totale de
travail de durée indéterminée,
vu le rapport du Dr I.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil
locomoteur, au Dr R.________ du 10 avril 2014 l’informant que l’assuré allait bientôt
avoir une investigation cardiaque,
vu le rapport de coronographie du 15 avril 2014 du Dr J.________, spécialiste en cardiologie, concluant
à l’absence de maladie coronarienne significative (avec discrète sclérose coronarienne)
et à la normalité de la fraction d’éjection du ventricule gauche,
vu le rapport du Dr K.________, médecin-conseil de H.________, du 17 avril 2014, faisant suite
à un examen de l’assuré du même jour, estimant que si l’examen radiologique
demandé par le Dr I.________ était dans les normes, une reprise de travail serait exigible
à 50% le 19 mai 2014, avec reprise totale deux à trois semaines plus tard si l’évolution
restait favorable,
vu le rapport du 17 avril 2014 du Dr K.________ au Dr R.________, dans lequel le médecin-conseil
de H.________ a relevé que l’assuré présentait des plaintes relativement importantes
par rapport à l’examen clinique qui était plutôt rassurant, estimant qu’il
convenait d’attendre les résultats des examens programmés par le Dr I.________,
en particulier l’arthro-IRM (imagerie par résonance magnétique) de la hanche gauche,
qui, s’ils ne révélaient rien de particulier, permettaient d’envisager une reprise
du travail de carreleur à 50% au plus tard au début de mois de mai 2014, avec reprise à
plein temps fin mai 2014,
vu le rapport d’arthro-IRM de la hanche gauche du 22 avril 2014 du Dr  Y.________, spécialiste
en radiologie, qui a confirmé une lésion labrale gauche compatible avec la symptomatologie
clinique de conflit fémoro-acétabulaire,
vu le courrier du Dr R.________ au Dr K.________ du 2 mai 2014, lui communiquant les résultats de
l’arthro-IRM du 22 avril 2014 et l’informant que son patient demeurait en incapacité
totale de travail jusqu’au 18 mai 2014,
vu le rapport à H.________ du 25 août 2014 du Dr Z.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, succédant au Dr I.________,
dans lequel ce médecin a estimé que le problème principal était les lésions
dégénératives au niveau du rachis et du genou gauche, la lésion du labrum découverte
au niveau de la hanche gauche ne participant selon lui pas d’une façon importante aux douleurs
du patient, une prise en charge par le Dr V.________, médecin praticien, étant proposée,
vu le rapport du 18 septembre 2014 du Dr V.________ au Dr Z.________, dans lequel il a posé les
diagnostics de lombo-sciatalgies gauches chroniques dans le contexte de spondylolisthésis L5-S1,
discopathie L4-L5, L5-S1 et déconditionnement physique, de gonalgies bilatérales dans le contexte
de status après arthroscopie à multiples reprises du genou avec syndrome fémoro-patellaire
et de cervicalgies chroniques, estimant que le patient présentait surtout un déconditionnement
physique, les troubles dégénératifs étant plutôt modérés au niveau
périphérique, et des troubles pouvant expliquer les gênes au niveau rachidien, si bien
qu’un programme global serait introduit,
vu le nouvel examen de l’assuré par le Dr K.________ le 15 octobre 2014,
vu le rapport du 15 octobre 2014 du Dr K.________ faisant suite à cet examen, par lequel il a fait
savoir au Dr R.________ que son patient n’était en l’état pas apte à reprendre
une activité d’aide carreleur, avec une incapacité de travail actuelle probablement définitive
dans cette profession, une activité adaptée (évitant le port de charges à répétition,
les positions accroupies, assise prolongée et à genoux) étant envisageable,
vu le rapport du 15 octobre 2014 du Dr K.________ à H.________, dans lequel il a à nouveau
constaté que l’activité d’aide carreleur de l’assuré n’était
plus réalisable, si bien qu’une reconversion professionnelle devrait être envisagée
dans une activité ne nécessitant pas de port de charges, ni de position accroupie ou à
genoux, comme une activité de magasinier, de petite manutention, ou de conciergerie, une telle activité
n’étant toutefois pas disponible au sein de l’entreprise de l’assuré,
vu le rapport du 25 novembre 2015 du Dr R.________ à H.________, aux termes duquel ce médecin
a fait état d’une évolution restant défavorable, avec persistance des lombalgies
coxalgies gauches et surtout des gonalgies, retenant avec effet sur la capacité de travail les diagnostics
de cervicalgies chroniques dans le contexte d’une hernie discale paramédiane droite au niveau
C3-C4 venant en contact avec l’émergence de la racine C3, de dorsalgies chroniques dans le
contexte d’une discopathie D11-D12, de lombalgies chroniques dans le contexte d’une importante
discopathie L5-S1 avec discret antélisthésis de L5 sur S1, de coxalgie gauche dans le contexte
d’un conflit fémoro-acétabulaire, de gonalgies bilatérales surtout à gauche
dans le contexte d’une chondromalacie rotulienne avec entésopathie d’insertion du quadriceps,
tendinite de la patte d’oie et hoffite, de pieds plats valgues avec affaissement complet de l’arche
interne des deux côtés, de sclérose coronarienne avec précordialgies et de troubles
dépressifs réactionnels,
vu la décision du 12 décembre 2014 de H.________, selon laquelle l’assuré disposait
certes d’une incapacité totale de travail dans son activité habituelle, mais d’une
capacité de travail entière dans une activité adaptée (évitant le port de charges
à répétition, ainsi que les positions accroupies, assises prolongées et à genoux),
si bien qu’une indemnité journalière de transition lui serait accordée pour le changement
d’occupation jusqu’au 31 mars 2015, les prestations étant interrompues dès cette
date, le taux de la perte de gain étant inférieur au taux d’incapacité de travail
donnant droit à l’indemnité journalière assurée selon son calcul,
vu la convocation de l’assuré par le Dr V.________ le 19 décembre 2014 pour suivre un
traitement intensif de trois semaines à partir du 5 janvier 2015 au Centre médical de D.________,
vu l’opposition formée le 23 décembre 2014 par l’assuré à la décision
du 12 décembre 2014, qui a notamment déploré que dite décision ne soit fondée
que sur l’entretien avec le médecin-conseil de H.________ sans tenir compte de l’avis
des médecins le suivant régulièrement,
vu le rapport du Dr V.________ au Dr Z.________ du 23 janvier 2015, dans lequel il a estimé que
le patient présentait dès à présent une capacité de travail de 50% dans une
activité adaptée (port de charges limité, alternance des postures assis-debout toutes
les 30 minutes),
vu le rapport du Dr V.________ à H.________ du 9 avril 2015, aux termes duquel il a retenu que l’assuré
pouvait reprendre une activité à 100% dès le 1
er
avril 2015 dans une activité adaptée (en évitant les ports de charges à répétition,
les postures accroupies, la position assise prolongée et à genoux),
vu la décision sur opposition de H.________ du 12 mai 2015 par laquelle elle a rejeté l’opposition
de l’assuré et confirmé sa décision du 12 décembre 2014,
vu le recours déposé le 11 juin 2015 contre cette décision par P.________, représenté
par Procap Suisse, Service juridique, par lequel il conclut avec dépens principalement à ce
que son droit aux prestations soit constaté, et subsidiairement au renvoi de la cause à l’intimée,
vu les pièces produites avec le recours, en particulier le rapport du 21 mai 2015 du Dr V.________
à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud, dans lequel ce spécialiste
a estimé que l’assuré, dans une activité adaptée, pourrait travailler à
au moins 70-75%, avec limite de ports de charges à 10kg et alternance de postures assis-debout,
évitant la génuflexion, depuis le 1
er
avril 2015,
vu la réponse de H.________ du 19 août 2015, qui soutient que le recourant a une capacité
de travail totale dans une activité adaptée, mais requiert que la cause soit suspendue pour
lui permettre de procéder à une expertise, dans la mesure où elle est d’avis qu’il
convient de clarifier ce taux vu les nouvelles pièces produites,
vu les déterminations du recourant du 7 septembre 2015, par lesquelles il s’est réjoui
de la position de l’intimée admettant la nécessité de compléter l’instruction
sur le plan médical, d’autant qu’il avait subi le 21 août 2015 une arthroscopie
du genou et se trouvait à nouveau en incapacité de travail à 100%, le recourant relevant
toutefois que sur le plan formel, il s’opposait à la suspension de la cause, requérant
soit la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire par le Tribunal, soit l’admission du recours
avec renvoi du dossier à l’intimée pour complément d’instruction,
vu le courrier de l’intimée du 18 septembre 2015, qui demande la suspension de la présente
procédure afin de pouvoir procéder à l’expertise, précisant avoir déjà
réservé la date du 29 octobre 2015 auprès du Dr T.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, en vue de réaliser une expertise
orthopédique,
vu les pièces au dossier;
attendu
que, déposé en temps utile et selon les formes prescrites, le recours est recevable (cf. art.
60 al. 1 et 61 let. b LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1]),
qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), l’autorité peut renoncer à l’échange
d’écritures ou, après celui-ci, à toute outre mesure d’instruction, lorsque
le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1), rendant dans ces cas
à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet,
sommairement motivée (al. 2),
que selon le rapport du Dr V.________ du 21 mai 2015, la capacité de travail du recourant dans une
activité adaptée serait d’au moins 70 à 75% dès le 1
er
avril
2015, alors que ce médecin avait indiqué une capacité de travail entière dès
cette date dans son rapport à H.________ du 9 avril 2015,
que les indications données par le Dr V.________ ne sont dès lors pas concordantes,
qu’au demeurant, dans son écriture du 19 août 2015, l’intimée convient de
la nécessité de procéder à la mise en oeuvre d’une expertise, notamment afin
de clarifier la capacité de travail du recourant dans une activité adaptée,
attendu qu’il revient au premier chef à l’autorité intimée de mettre en oeuvre
les mesures d’instruction nécessaires (cf. art. 43 al. 1 et 2 LPGA, applicable par renvoi
de l’art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie;
RS 832.10]),
qu’il s’ensuit que le renvoi du dossier à l’intimée pour une expertise, afin
de déterminer précisément la capacité de travail du recourant ainsi que ses limitations
fonctionnelles, est nécessaire,
que les pièces au dossier ne permettent pas de déterminer clairement quelle est la capacité
de travail du recourant,
que le dossier constitué par l’intimée est dès lors lacunaire, de sorte qu’il
se justifie de le lui renvoyer pour complément d’instruction (cf. ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4
et les références citées),
que le recourant a au demeurant sollicité la mise en oeuvre d’un complément d’instruction,
qu’à réception de la réponse de l’intimée proposant la suspension de
la cause, il a déclaré s’opposer à une telle suspension, mais requérir soit
la mise en oeuvre de l’expertise par le tribunal, soit le renvoi de la cause à l’intimée
pour complément d’instruction,
que le recours s’avère ainsi manifestement bien fondé, les faits pertinents n’ayant
pas été constatés de manière complète sur le plan médical (cf. art. 98
let. b LPA-VD),
que la décision attaquée doit en conséquence être annulée et la cause renvoyée
à l’intimée pour nouvelle décision, après complément d’instruction
sur le plan médical sous la forme d’une expertise,
attendu que le recourant, qui obtient gain de cause en ayant procédé avec le concours d’une
avocate du Service juridique de Procap, qui peut se voir accorder des dépens, a droit à une
indemnité à titre de dépens (cf. art. 61 let. g LPGA; cf. art. 55 al. 1 LPA-VD), dont
il convient d’arrêter le montant, à ce stade de la procédure, à 1’400
fr. à la charge de l’intimée (cf. art. 55 al. 2 LPA-VD),
qu’il y a lieu de statuer sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a
LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 12 mai 2015 par H.________ est annulée, la cause lui étant renvoyée
pour nouvelle décision après complément d’instruction sur le plan médical conformément
aux considérants.
III.
H.________ versera au recourant la somme de 1'400 fr. (mille quatre cents francs) à titre de
dépens.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Procap Suisse, Service juridique (pour P.________),
‑
H.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :