vd_findinfo · AM 39/19 - 8/2020 · 2020-03-25 · fr

DROIT D'OBTENIR UNE DÉCISION, GARANTIE DE PROCÉDURE | 29 Cst., 26 LAMal, 56 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 25.03.2020 AM 39/19 - 8/2020

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
39/19 - 8/2020
ZE19.053545
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
25 mars 2020
__________________
Composition :
Mme
DURUSSEL
,
juge unique
Greffier :
M.
Favez
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à [...], recourant,
et
T.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
29 al. 1 Cst. ; art. 56 LPGA.
E n  fa i t :
A.
X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est assuré pour l’assurance
obligatoire de soins en cas de maladie auprès de T.________ (ci-après : la caisse-maladie
ou l’intimée).
Le 30 juin 2019, l’assuré a sollicité auprès du service du médecin-conseil
de la caisse une garantie de prise en charge des coûts d’un vaccin contre l’hépatite
A et l’hépatite B (vaccin HAVRIX® ou TWINRIX®), le choix final du vaccin restant
à arrêter en fonction des couvertures vaccinales existantes. A l’appui de cette demande,
il a exposé entretenir des relations sexuelles avec d’autres hommes.
Le 4 juillet 2019, la caisse-maladie a informé son assuré que ce type de requête
devait émaner d’un médecin. Elle lui a demandé de faire le nécessaire.
Le 9 juillet 2019, l’assuré a contesté la prise de position de sa caisse-maladie.
Il a soutenu qu’aucune disposition légale ne prévoyait une obligation de prescription
médicale pour les garanties de prise en charge. Il a requis de sa caisse-maladie une décision
de prise en charge de la vaccination demandée, respectivement une décision statuant sur l’irrecevabilité
de sa demande du 30 juin 2019.
Le 16 juillet 2019, la caisse-maladie a accusé réception du précédent courrier.
Elle a indiqué à son assuré qu’elle était disposée à réexaminer
sa demande, le prévenant toutefois que les éclaircissements nécessiteraient un certain
temps.
Faisant suite à un téléphone de son assuré le 3 septembre 2019, la caisse
maladie lui a confirmé le 5 septembre 2019 que sa demande était toujours en traitement
auprès de son médecin-conseil.
Le 12 septembre 2019, la caisse-maladie a informé son assuré que les conditions de
prise en charge des vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B seraient examinées
par son médecin-conseil dès l’obtention d’un rapport médical détaillé
émanant du médecin-traitant.
Par courrier électronique du 18 septembre 2019, l’assuré a réitéré
ses arguments, se plaignant du délai de traitement de sa demande et du fait que sa caisse-maladie
n’avait pas précisé quels éléments médicaux complémentaires devaient
être fournis.
Le 3 octobre 2019, la caisse-maladie a accusé réception du précédent courrier électronique,
indiquant que les éclaircissements à entreprendre pouvaient toutefois prendre un certain temps.
B.
Par acte du 29 novembre 2019, X.________ a saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal d’un recours tendant au constat d’un retard injustifié à statuer et à
ce qu’un délai soit imparti à T.________ pour rendre une décision ou pour indiquer
quelles autres mesures d’instruction étaient nécessaires. En substance, le recourant
déplore n’avoir reçu aucune réponse probante de l’intimée à ses
différents courriers et courriers électroniques, lesquels portaient sur la prise en charge
d’une vaccination du fait de l’appartenance à un groupe à risque ne nécessitant
pas de délais de réponse aussi longs. Il reproche aussi à l’intimée l’exigence
d’un rapport médical, mesure impropre selon lui à apporter un quelconque éclairage
quant à son orientation sexuelle, et de ne pas avoir mis en œuvre des mesures d’instruction
ou formulé de question complémentaire.
Le 13 décembre 2019, le recourant a écrit à l’intimée, l’informant
de résultats de laboratoire (immunité à l’hépatite B). Il a précisé
sa demande, ne requérant plus que la vaccination contre l’hépatite A.
Dans sa réponse du 8 janvier 2020, l’intimée conclut au rejet du recours. En
substance, elle retient qu’aucun retard ou refus de statuer ne peut lui être reproché.
Elle admet que le recourant fait partie d’un groupe à risque. Elle expose que son médecin-conseil
a besoin, avant de pouvoir se prononcer sur la prise en charge, d’obtenir une indication médicale
sur le vaccin proposé et le schéma vaccinal choisi. Cette exigence relève, d’après
l’intimée, de l’art. 26 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10), auquel renvoyait l’art. 12 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur
les prestations de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31). L’intimée
indique qu’une fois les renseignements nécessaires transmis par le médecin traitant de
l’assuré, elle soumettrait le cas à son médecin-conseil et rendrait une décision
relative à la prise en charge ou non du vaccin indiqué. Pour l’intimée, il n’y
a pas de retard à statuer, faute de respect de l’obligation de collaborer par le recourant.
Aux termes de sa réplique du 27 janvier 2020, le recourant persiste dans ses précédents
motifs et conclusions. Il précise que la question relative au choix du vaccin et du schéma
vaccinal est dénuée de toute pertinence dès lors que, selon la liste des spécialités
et le plan de vaccination, il n’existe qu’un seul vaccin contre l’hépatite A et
qu’un seul schéma vaccinal pour la prophylaxie de cette maladie.
Dupliquant le 6 février 2020, l’intimée confirme ses motifs et conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent
faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). Un recours peut aussi
être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé,
ne rend pas de décision ou de décision sur opposition (art. 56 al. 2 LPGA). Le recours doit
alors être interjeté devant le tribunal qui serait compétent pour statuer sur un recours
contre la décision attendue (ATF 130 V 90).
b)
En
l’espèce, le recours pour déni de justice a été interjeté auprès
du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative ; BLV 173.36]) et selon les formalités prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
c)
Vu
la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée a tardé à rendre une décision
relative à la demande de prise en charge du traitement déposée le 30 juin 2019.
3.
a)
Même lorsqu’il invoque un déni
de justice formel, le recourant doit être en mesure de faire valoir un intérêt actuel
et pratique à l’admission de son recours (ATF 131 I 153 consid. 1.2). Un intérêt
purement théorique est insuffisant. Sous réserve d’exceptions, dès le moment où
l’autorité qui y est tenue a statué, un tel recours devient irrecevable ou, s’il
a déjà été formé, sans objet faute d’un intérêt juridique actuel
(ATF 125 V 373 consid. 1 ; TF 9C_414/2012 du 12 novembre 2012 consid. 1.1).
b)
La
procédure de recours pour déni de justice ou retard injustifié à statuer a pour objet
de déterminer s’il y a ou non violation de l’obligation de statuer dans un délai
raisonnable. Si le tribunal constate une telle violation, il doit renvoyer la cause à l’administration
avec pour consigne d’entreprendre ou de poursuivre immédiatement l’instruction, ou encore
de statuer sans délai. Le tribunal n’a en revanche pas à se saisir de l’objet de
la demande présentée à l’administration ni d’autres conclusions matérielles
du recourant (TF 9C_366/2016 du 11 août 2016 consid. 3 ; TF 8C_336/2012 du 13 août 2012
consid. 3).
c)
L’art.
29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ;
RS 101) dispose que toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, à
ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable. A
l’instar de l’art. 6 par. 1 CEDH (Convention européenne du 4 novembre 1950 de sauvegarde
des droits de l’homme et des libertés fondamentales ; RS 0.101) – qui n’offre,
à cet égard, pas une protection plus étendue – cette disposition consacre le
principe de la célérité en ce qu’elle prohibe le retard injustifié à statuer.
L’autorité viole cette garantie constitutionnelle lorsqu’elle ne rend pas la décision
qu’il lui incombe de prendre dans un délai que la nature de l’affaire, ainsi que toutes
les autres circonstances, font apparaître comme raisonnable (ATF 131 V 407 consid. 1.1 ; 130
I 312 consid. 5.1 ; TF 9C_140/2015 du 26 mai 2015 consid. 4).
Entre autres critères sont notamment déterminants le degré de complexité de l’affaire,
l’enjeu que revêt le litige pour l’intéressé ainsi que le comportement de
ce dernier et celui des autorités compétentes. A cet égard, il appartient à l’administré
d’entreprendre ce qui est en son pouvoir pour que l’autorité fasse diligence, que ce
soit en l’invitant à accélérer la procédure ou en recourant, le cas échéant,
pour retard injustifié. On ne saurait par ailleurs reprocher à une autorité quelques temps
morts ; ceux-ci sont inévitables dans une procédure. Une organisation déficiente
ou une surcharge structurelle ne peuvent cependant justifier la lenteur excessive d’une procédure
(ATF 130 I 312 consid. 5.2 ; TF 9C_448/2014 du 4 septembre 2014 consid. 4.1).
d)
La
procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire (art.
43 al. 1 LPGA), selon lequel les faits déterminants pour la solution du litige doivent être
constatés d’office par l’assureur, qui prend les mesures d’instruction nécessaires
et recueille les renseignements dont il a besoin avec la collaboration des parties. Il administre les
preuves nécessaires et les apprécie librement (art. 61 let. c LPGA). En principe, l’assuré
ne supporte ni le fardeau de l’allégation ni celui de l’administration des preuves (TF
9C_91/2017 du 8 septembre 2017 consid. 3.1). Le devoir d’instruction s’étend
jusqu’à ce que les faits nécessaires à l’examen des prétentions en cause
soient suffisamment élucidés (TF 8C_398/2018 du 5 décembre 2018 consid. 3.1 ;
9C_237/2013 du 22 mai 2013 consid. 4.1 ; 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). Cette maxime
doit cependant être relativisée par son corollaire, soit le devoir de collaborer des parties,
lequel comprend l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement
exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués. Si le principe
inquisitoire dispense les parties de l’obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau
de la preuve, dans la mesure où, en cas d’absence de preuve, c’est à la partie
qui voulait en déduire un droit d’en supporter les conséquences (TF 9C_91/2017 du
8 septembre 2017 consid. 3.1). Selon l
’
art.
43 al. 3 LPGA, l
’
assureur
qui se heurte à un refus inexcusable de renseigner ou de collaborer peut soit se prononcer en l
’
état
du dossier, soit clore l
’
instruction
et décider de ne pas entrer en matière sur la demande de prestations. A cet effet, il doit
avoir adressé à l’intéressé une mise en demeure écrite les avertissant
des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.
4.
a)
Sous
le titre marginal « mesures de prévention », l’art. 26 LAMal dispose que
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés
à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés
particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits
par un médecin. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil
fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues à l’art.
26 LAMal.
A l’art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102),
le Conseil fédéral, comme le permet l’art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à
son tour cette compétence au Département fédéral de l’intérieur (DFI).
Faisant usage de cette sous-délégation, le DFI a édicté l’OPAS. Les art. 12
à 12e OPAS, qui en constituent le chapitre 3 intitulé « mesures de prévention »,
renferment une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge par l’assurance
obligatoire des soins (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 2.2).
Aux termes de l’art. 12a OPAS, l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie prend notamment
en charge les coûts de la vaccination contre l’hépatite B selon le plan de vaccination
2019 (let. d) et ceux de la vaccination contre l’hépatite A selon le plan de vaccination
2019 pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors d’une relation
stable (let. l).
5.
a)
Le recours tend à la constatation
de l’existence d’un retard injustifié à statuer sur la demande de prise en charge
formulée par le recourant et à ce qu’un délai soit imparti à l’intimée
pour rendre une décision ou pour indiquer quelles autres mesures d’instruction sont nécessaires.
Le recourant allègue qu’une prescription médicale est inutile dès lors qu’il
appartient à un groupe à risque. A supposer qu’un rapport du médecin-traitant soit
réellement nécessaire, le recourant reproche à l’intimée de ne pas avoir ordonné
la mise en œuvre de mesure d’instruction. Il soutient que les exigences de l’intimée
procèdent exclusivement d’un comportement dilatoire visant à éviter la prise en
charge de la prestation demandée. Il estime que l’inaction de l’intimée durant
cinq mois constitue un retard injustifié. Dans le cadre de ses échanges avec l’intimée,
le recourant s’est encore prévalu de l’art. 71d al. 3 OAMal.
Pour l’intimée, la vaccination et le plan de vaccination sont déterminés par un
médecin en connaissance de la situation médicale particulière de son patient. Il s’agit
d’aboutir à un schéma efficace et adéquat en fonction des effets secondaires, des
contre-indications, du suivi de la réponse et la nécessité de possibles rappels. Si l’intimée
admet avoir le devoir d’instruire la demande, elle rappelle que le recourant a un devoir de collaboration.
En ne fournissant pas les renseignements requis et en ne faisant pas suite à sa demande de prescription
médicale, le recourant ne permet pas à l’intimée d’évaluer son obligation
de prester ni même d’instruire plus avant le cas. Faute de respect de ses obligations, le
recourant ne peut pas se prévaloir d’un retard à statuer.
b)
En
l’occurrence, l’intimée a demandé au recourant de solliciter l’avis d’un
médecin dès les premiers échanges (courriers des 4 et 6 juillet 2019, téléphone
du 3 septembre 2019 et courrier du 5 septembre 2019), afin que ce dernier puisse
donner des précisions médicales, ce que le recourant n’a pas fait. Le 12 septembre 2019,
l’intimée a expliqué ce qu’elle attendait du recourant, à savoir :
« Les
vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B figurent à l’art. 12a de
l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), lettre d pour l’hépatite
B et lettre I pour l’hépatite A. Les vaccins Twinrix et Havrix sont inscrits dans la liste
des spécialités (LS) et sont pourvus d’une limitation. Celle-ci indique que les vaccins
préventifs sont à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour autant que les
conditions de l’art. 12 OPAS soient respectées (voire lettres A à M). Ces conditions
sont examinées par notre médecin-conseil dès obtention d’un rapport médical
détaillé émanent du médecin traitant.
Dans
votre courrier du 6 juillet 2019, vous faites mention que l’assureur doit rendre sa décision
dans les deux semaines. Ce délai court à partir du moment où l’assureur est en possession
de l’ensemble des documents nécessaires à l’évaluation de la demande.
Par
ailleurs, l’article que vous énumérez définit les conditions de prise en charge
des médicaments hors-autorisation de Swissmedic et hors-limitation voulue par la LS. Faute d’information
détaillée, nous ne pouvons pas nous prononcer si cet usage s’effectue en dehors de l’agrémentation
de Swissmedic et dans le cadre de la limitation de la LS. Comme indiqué précédemment,
ces informations médicales sont manquantes à l’heure actuelle.
Notre
médecin-conseil examinera la pertinence de l’art. 12 OPAS dès que les informations nécessaires
seront à sa disposition. »
Le recourant s’est ensuite prononcé sur le courrier susmentionné par courrier électronique
du 18 septembre 2019, recevant une réponse de l’intimée le 3 octobre 2019.
Certes, cette dernière n’a plus donné de nouvelles depuis lors et jusqu’au dépôt
du recours le 29 novembre 2019. Un tel délai de l’ordre de deux mois, qui s’apparente
plus à un « temps morts » tel que décrit ci-dessus, n’est toutefois
nullement constitutif d’un retard à statuer (consid. 3b
supra
).
En effet, même si les indications contenues dans les courriers de l’intimée peuvent paraître
a priori
sommaire, elles étaient suffisantes pour que le recourant soit en mesure de comprendre qu’il
devait préalablement consulter son médecin. En effet, ce dernier était à même
d’établir une prescription adéquate en vue de la vaccination dont la prise en charge
est demandée en application de l’art. 12a OPAS. Il résulte de la systématique
des art. 26 LAMal et 12a let. d et l OPAS que la prise en charge des coûts d’un
vaccin contre l’hépatite A et l’hépatite B nécessite une prescription
médicale pour déterminer la mesure la plus adaptée et efficace. Une telle prescription
est conforme à ce que l’intimée a – en vain – réclamé au recourant.
Dans sa réponse du 8 janvier 2020 et sa duplique du 6 février 2020, l’intimée
a encore rappelé au recourant qu’un avis médical précisant le schéma thérapeutique
choisi était nécessaire du fait que l’art. 26 LAMal prévoyait que les mesures préventives,
soit en particulier la vaccination prophylactique, sont effectuées ou prescrites par un médecin,
ce à quoi le recourant s’oppose. Or, une vaccination et à plus forte raison un plan de
vaccination sont déterminés par un médecin en connaissance de la situation médicale
particulière de son patient. Une vaccination se discute pour que le schéma utilisé soit
efficace et adéquat ; les effets secondaires sont énoncés tout comme les contre-indications,
le suivi de la réponse et la nécessité de possibles rappels font l’objet d’une
discussion entre le médecin et son patient (Plan de vaccination suisse 2019, pp. 11 et 34).
Le recourant se prévaut de l’art. 71d al. 3 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.102) qui prévoit que si la demande de prise en charge des coûts
est complète, l’assureur rend sa décision dans les deux semaines. Cette disposition est
inapplicable au cas d’espèce dans la mesure où elle s’applique à la prise
en charge d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour
une autre indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée
dans la liste des spécialités. S’agissant du recourant, les vaccins sollicités seraient
utilisés pour l’indication prévue, à savoir la prophylaxie de l’hépatite
A, respectivement de l’hépatite B. Au demeurant, la demande de prise en charge des coûts
est incomplète, faute de prescription médicale, de sorte que, même appliquées par
analogie, les conditions de l’art. 71d al. 3 OAMal ne seraient pas réunies.
En définitive, en ne fournissant pas à l’intimée la prescription médicale requise,
le recourant n’a pas respecté son obligation de collaborer (art. 28 LPGA), de sorte qu’il
ne peut pas se prévaloir en l’espèce d’une hypothétique lacune de l’instruction
(art. 43 LPGA). En effet, s’il avait consulté son médecin, ce dernier aurait entrepris
les démarches adéquates avec l’intimée. Son grief à ce propos est ainsi dépourvu
de tout fondement. Faute de prescription médicale, l’intimée n’était pas en
mesure d’examiner le cas ni de garantir la prise en charge.
De surcroît, le recourant a d’abord requis la prise en charge de plusieurs vaccins contre
l’hépatite A et l’hépatite B, ne précisant l’objet de sa demande
de vaccination contre l’hépatite A que dans un courrier électronique du 13 décembre 2019,
soit en cours de procédure, puis le nom du vaccin requis dans sa réplique du 27 janvier 2020,
de sorte que l’objet de la demande a été modifié en cours de procédure de recours.
Ce point n’est toutefois pas décisif en l’espèce. Faute d’indication médicale
adéquate, la caisse n’est pas plus en mesure de statuer après la réception du courrier
électronique du 13 décembre 2019 qu’avant.
Dès lors que le recourant n’a pas respecté son devoir de collaboration, il convient de
conclure à une violation de son obligation de collaborer (Jacques Olivier Piguet, in Dupont/Moser-Szeless
[édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle
2018, n. 51 ad art. 43 LPGA). En effet, il n’a pas donné suite à l’invitation du
4 juillet 2019 qui lui a été faite, dès la réception de sa demande, de
produire une indication médicale sur le plan de vaccination à suivre compte tenu de son état
de santé. Au final, l’intimée n’a jamais été en mesure de rendre une
décision conforme aux art. 26 LAMal et 12a let. d et l OPAS. A fortiori, l’intimée
n’a pas tardé à rendre une décision.
En conclusion, les griefs de retard à statuer, respectivement de refus de statuer, sont infondés,
ce qui conduit au rejet du recours.
5.
a)
Sur le vu de ce qui précède,
le recours, mal fondé, doit être rejeté. La cause est, pour le surplus, transmise à
l’intimée comme objet de sa compétence.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas gain
de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La cause est transmise à T.________ comme objet de sa compétence.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
‑
X.________ (recourant),
‑
T.________ (intimée),
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de droit public
devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours constitutionnel subsidiaire
au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art.
100 al. 1 LTF).
Le greffier :