vd_findinfo · AI 15/08 - 408/2009 · 2009-12-02 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-INVALIDITÉ, ÉTAT STABLE, ERGOTHÉRAPIE, INFIRMITÉ CONGÉNITALE, RÉADAPTATION PROFESSIONNELLE{AMIL} | 12 al. 1 LAI, 13 LAI, 8 al. 2 LAI, 3 al. 2 LPGA, 2 al. 3 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 02.12.2009 AI 15/08 - 408/2009

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
15/08 - 408/2009
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 2 décembre
2009
_____________________
Présidence de
Mme
Thalmann
Juges
:
M.        Jomini et M.
Bidiville, assesseur
Greffier
:
M.        Perret
*****
Cause pendante entre
:
T.________
, recourant,
représenté par son père C.________, à
Nyon,
et
Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
(ci-après : l'OAI ou l'office), à Vevey,
intimé.
_______________
Art. 8 al. 2, 12 al. 1, 13 LAI; 3 al.
2 LPGA; 2 al. 3 OIC
E n  f a i t  :
A.
Le 3 avril 2002, T.________, né le 27 janvier 1998,
représenté par ses parents, a présenté
une demande de prestations de l'assurance-invalidité pour
mineurs, sous la forme de mesures médicales.
Par décision du 9 août 2002, l'OAI a pris en charge
les prestations de formation scolaire spéciale et un
traitement logopédique.
Le 21 décembre 2005, l'ergothérapeute responsable du
Service d'ergothérapie itinérant de La Côte
(Seric) a déposé une demande de prise en charge de
séances d'ergothérapie, mentionnant les buts et
motifs du traitement suivants :
-
augmenter le contrôle postural (tonus de base)
-
améliorer les coordinations et les praxies
- travail
de l'organisation visuo-spatiale
- soutien
à l'apprentissage de l'écriture
-
améliorer la motricité fine.
Dans un rapport du 16 janvier 2006, le Dr V.________ a posé
les diagnostics de retard du développement psychomoteur,
retard mental, retard du langage, troubles de l'apprentissage,
troubles de la motricité globale et fine et troubles du
comportement. Il mentionne une infirmité congénitale
au sens de l'OIC, ch. 401 / 403. Il indique que l'enfant T.________
souffre d'un retard du développement psychomoteur et du
langage, associé à des troubles du comportement ainsi
qu'à des troubles des apprentissages, des praxies, de la
motricité globale et fine. Il relève que l'examen
neurologique est normal, à l'exception des troubles de la
motricité globale et fine. Il indique qu'un examen
neuropsychologique a mis en évidence un retard mental, avec
un QI autour de 45, des troubles de la motricité globale et
fine, une graphomotricité déficiente ainsi que des
troubles du comportement avec blocage. Il précise que
l'ergothérapie à raison d'une séance par
semaine est destinée à améliorer le
contrôle postural, la coordination, la motricité fine,
particulièrement l'écriture, l'organisation
visuo-spatiale, provisoirement jusqu'à la fin de
l'année scolaire. Il n'exclut pas que T.________ doive
être intégré dans un centre de jour plus
approprié à ses grandes difficultés en
été 2006.
Le Dr V.________ a joint à son rapport plusieurs rapports
médicaux dont celui établi par la neuropsychologue
B.________ le 1
er
novembre 2005, qui indique notamment
que bien que T.________ bénéficie déjà
d'une prise en charge pluridisciplinaire intensive dans le cadre de
l'institution dans laquelle il est scolarisé, il lui semble
qu'un soutien ergothérapeutique pourrait également
être envisagé afin de lui fournir une
rééducation plus spécifiquement ciblée
sur ses difficultés graphiques et praxiques.
Dans un avis médical du 22 août 2006, le Dr R.________
du Service médical régional AI (ci-après : le
SMR) retient un retard de développement cognitif
significatif; il estime que les conditions d'ouverture d'un droit
sous 13 LAI OIC 403 sont dès lors réunies. Du point
de vue psychiatrique, il observe qu'il n'y a aucune
évaluation pédopsychiatrique et aucun symptôme
évident d'autisme avant l'âge de 5 ans; il
considère qu'un droit sous 13 LAI OlC 401 ne peut par
conséquent être ouvert. Ajoutant que le ch. OIC 403 ne
prend en charge que le traitement médicamenteux des
situations éréthique ou apathique, il estime qu'il
n'est pas possible de prendre en charge l'ergothérapie.
Le Dr K.________, dans son rapport du 26 juillet 2007, diagnostique
un retard global du développement touchant les aspects
cognitifs du langage mais aussi de la motricité, notamment
de la motricité fine.
Par décision du 3 décembre 2007, I'OAI a
refusé la prise en charge de l'ergothérapie.
B.
Le 7 janvier 2008, T.________, représenté par son
père, a recouru contre cette décision en concluant
implicitement à l'octroi de la mesure. Le 22 janvier
suivant, il a produit une lettre du 14 janvier 2008 adressée
au Dr R.________ par le Dr K.________ qui écrit notamment ce
qui suit :
"(…)
T.________ présente un handicap
physique important qui limite clairement ses activités et
son autonomie dans la vie quotidienne. Il a aussi eu besoin d'une
scolarité en milieu spécialisé. Lors de
l'examen de janvier 2007, au point de vue du système
nerveux, je n'avais pas constaté de faiblesse musculaire.
Les réflexes ostéo-tendineux étaient
présents mais pas clairement anormaux. Il avait
d'importantes difficultés de coordination motrice, il
était incapable de sautiller, il avait beaucoup de peine
à tenir sur un pied. Il avait aussi de grosses
difficultés en motricité fine et au point de vue
grapho-moteur. Il est gaucher. Au point de vue des apprentissages
scolaires, il n'avait pas encore décroché la lecture.
Il pouvait faire des calculs simples. Il avait une très
grande difficulté à affronter une activité
risquant de le mettre en échec. Il a donc besoin d'exercices
en guidance pour gagner de la confiance en soi et donc plus
d'autonomie.
Le but du traitement d'ergothérapie
n'est pas de contribuer au traitement de l'atteinte
elle-même, mais bien des conséquences de cette
atteinte, à savoir la maladresse motrice, les
difficultés visuo-spatiales, la gêne dans les
apprentissages de l'écriture, les activités scolaires
nécessitant une motricité fine et une autonomie. Il
s'agit aussi d'améliorer son endurance et sa vitesse
d'exécution qui devrait aussi contribuer à garantir
de meilleurs apprentissages scolaires.
Comme d'habitude, l'indication à un
traitement ergothérapeutique devrait être
périodiquement réévaluée en fonction
des objectifs atteints et de l'évolution. En reprenant
l'histoire de cet enfant, je n'ai par ailleurs pas pu envisager une
autre cause à ces troubles qu'une cause liée à
son atteinte congénitale prénatale.
"
Par réponse du 18 mars 2008, l'OAI a conclu au rejet du
recours.
E n  d r o i t  :
1.
Interjeté dans le délai de trente jours dès la
notification de la décision sur opposition attaquée
et respectant les autres exigences formelles légales, le
recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA [loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales; RS
830.1]).
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), entrée en
vigueur le 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux
recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let.
c LPA-VD), est immédiatement applicable dans la
présente cause (voir la disposition transitoire de l'art.
117 al. 1 LPA-VD).
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Est seul litigieux le point de savoir si le recourant peut
prétendre à la prise en charge par
l'assurance-invalidité du traitement
d'ergothérapie.
3.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est
réputée infirmité congénitale toute
maladie présente à la naissance accomplie de
l'enfant.
b)
Selon l'art. 13 LAI (loi fédérale du 19
juin 1959 sur l'assurance-invalidité; RS 831.20), les
assurés ont droit aux mesures médicales
nécessaires au traitement des infirmités
congénitales au sens de l'art. 3 al. 2 LPGA jusqu'à
l'âge de vingt ans révolus (al. 1). Le Conseil
fédéral établira une liste des
infirmités pour lesquelles ces mesures sont
accordées; il pourra exclure la prise en charge du
traitement d'infirmités peu importantes (al. 2).
Faisant usage de celle délégation de
compétence, le Conseil fédéral a
édicté l'OIC (ordonnance du 9 décembre 1985
concernant les infirmités congénitales; RS
831.232.21), laquelle contient, en annexe, une liste des
infirmités réputées congénitales au
sens de l'art. 13 LAI.
Le contenu de la liste des infirmités congénitales
prévues par l'annexe à l'OIC, respectivement les
conditions de prise en charge des mesures médicales
relatives à de telles infirmités, ont fait l'objet
d'une circulaire de l'Office fédéral des assurances
sociales (OFAS), savoir la Circulaire sur les mesures
médicales de réadaptation de l'Al (CMRM). S'agissant
d'une directive administrative, dont la vocation est de donner des
instructions aux organes d'application de la loi quant à la
manière dont ils doivent exercer leurs compétences,
une telle circulaire ne lie pas le juge; ce dernier ne s'en
écarte toutefois, en principe, que si son contenu est en
contradiction avec les dispositions légales applicables (cf.
ATF 118 V 129 c. 3a et la référence; ATF 130 V 163 c.
4.3.1 et les références), ce qui n'est pas le cas en
l'espèce.
c)
Sont réputés mesures médicales
nécessaires au traitement d'une infirmité
congénitale tous les actes dont la science médicale a
reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au but
thérapeutique visé d'une manière simple et
adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Le droit à de telles
mesures existe - contrairement au droit prévu par la
disposition générale de l'art. 12 LAI -
indépendamment de la possibilité d'une future
réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 aI. 2 LAI).
Le but de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer
l'atteinte à la santé intervenue à la suite
d'une infirmité congénitale (TFA I 174/03 du 28
décembre 2004 c. 3.1 in fine et les
références).
La personne assurée n'a droit, en règle
générale, qu'aux mesures qui sont nécessaires
et adaptées au but de réadaptation visé, mais
pas aux actes les meilleurs possibles selon les circonstances
données; en effet, la loi entend simplement garantir une
réadaptation qui soit nécessaire mais aussi
suffisante dans le cas d'espèce. En outre, le
résultat prévisible d'une mesure de
réadaptation doit se situer dans un rapport raisonnable avec
son coût (ATF 124 V 108 c. 2a; 122 V 212 c. 2c et les
références).
4.
Il convient donc d'examiner d'abord si la prise en charge du
traitement en cause incombe à l'intimé par
application de l'art. 13 LAI, sous ch. 401 OIC, respectivement ch.
403 OIC.
a)
A teneur du ch. 401 OIC, sont réputées
infirmités congénitales les psychoses primaires du
jeune enfant et l'autisme infantile, lorsque leurs symptômes
ont été manifestes avant l'accomplissement de la
cinquième année. Le ch. 401 CMRM précise
à cet égard que lorsque de telles psychoses sont
annoncées pour traitement seulement après
l'accomplissement de la cinquième année, il n'existe
un droit fondé sur l'art. 3 LPGA, art. 13 LAI (ch. 401 OIC)
que si l'anamnèse met en évidence des
éléments objectifs et non équivoques prouvant
qu'une telle symptomatologie était déjà
manifeste avant que la limite d'âge n'ait été
atteinte.
En l'espèce, le Dr R.________ du SMR retient un retard de
développement cognitif significatif, mais observe que du
point de vue psychiatrique, il n'y a aucune évaluation
pédopsychiatrique et aucun symptôme évident
d'autisme avant l'âge de 5 ans. En outre, le Dr K.________
diagnostique un retard global du développement touchant les
aspects cognitifs du langage, de la motricité, notamment de
la motricité fine.
Avec le Dr R.________, il y a lieu d'admettre que les conditions
posées par le ch. 401 OIC ne sont pas réunies, ce qui
n'est contredit par aucune pièce médicale au
dossier.
b)
Aux termes du ch. 403 OIC, est réputée
infirmité congénitale l'oligophrénie
congénitale (seulement pour le traitement du comportement
éréthique ou apathique). Le ch. 403.4 CMRM
précise que seuls sont pris en charge par
l'assurance-invalidité les traitements médicaux
reconnus comme étant simples et adéquats, qui visent
à traiter de manière spécifique et exclusive
le comportement apathique ou éréthique (cf. TFA I
718/05 du 8 novembre 2006 c. 3.2, qui reprend telles quelles ces
conditions). Or, si le Dr R.________ note que les conditions
d'ouverture d'un droit aux prestations en vertu du ch. 403 OIC sont
réunies, il relève que, s'agissant
précisément de l'ergothérapie, ce type de
soins ne permet pas de traiter les comportements
susmentionnés.
Ainsi, force est de reconnaître que les conditions
posées par le ch. 403 OIC ne sont pas non plus remplies dans
le cas présent.
5.
Il convient encore d'examiner si la mesure médicale requise
peut être ordonnée en application du principe
général prévu par l'art. 12 LAI.
Aux termes de l'art. 12 al. 1 LAI, l'assuré a droit aux
mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de
l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires
à la réadaptation professionnelle ou à la
réadaptation en vue de l'accomplissement des travaux
habituels, et sont de nature à améliorer de
façon durable et importante sa capacité de gain ou
l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les
préserver d'une diminution notable.
Le traitement de l'affection comme telle a
généralement pour but de guérir ou de soulager
un état pathologique labile. L'assurance-invalidité
ne prend en principe à sa charge que les actes
médicaux qui visent directement à supprimer ou
à corriger des états défectueux ou des pertes
de fonction stables ou du moins relativement stabilisés et
dont on peut attendre un succès important et durable
conformément à l'art. 12 aI. 1 LAI (ATF 120 V 277 c.
3a et les références citées; VSI 2000 p. 66 c.
1).
Les assurés mineurs qui n'exercent pas d'activité
lucrative sont réputés invalides lorsqu'ils
présentent une atteinte à la santé physique ou
mentale qui aura probablement pour conséquence une
incapacité de gain (art. 5 aI. 2 LAI). Selon la
jurisprudence, les mesures médicales appliquées
à des assurés mineurs peuvent dès lors servir
de manière prépondérante à la
réadaptation professionnelle et être prises en charge
par l'assurance-invalidité, quand bien même
l'affection présente encore un caractère labile, si
l'absence de telles mesures risque d'entraîner des
séquelles ou un état défectueux
stabilisé qui entraveraient la formation professionnelle ou
la capacité de gain ou toutes les deux (VSI 2003 p. 104 c. 2
in fine; ATF 105 V 19 = RCC 1979 p. 556; VSI 2000 pp. 66 s. c. 1
précité).
A cet égard, peu importe que les mesures ordonnées
soient des mesures d'urgence (opération chirurgicale, par
exemple) ou des mesures d'une certaine durée, telles que la
physiothérapie ou l'ergothérapie (RCC 1984 p. 525 c.
3). Mais des mesures médicales illimitées dans le
temps en vue d'empêcher la survenance d'un état
pathologique définitif ou d'en atténuer les
conséquences n'ont pas un caractère
prépondérant de mesures de réadaptation; elle
constituent plutôt un traitement de l'affection comme telle,
de sorte qu'elles ne sont pas à charge de
l'assurance-invalidité (ATF 102 V 40 c. 1 pp. 42 s., 100 V
41 c. 2a pp. 43 s., 100 V 104 c. 2 pp. 107 s.; VSI 1999 p. 130; RCC
1984 pp. 524 s. c. 1 et 2; TFA I 64/01 du 20 février
2002).
Le Tribunal fédéral a jugé que
l'amélioration de la capacité de gain par une mesure
médicale peut déjà être qualifiée
d'importante, au sens de l'art. 12 LAI, lorsqu'il est possible de
prévoir que l'assuré devenu majeur sera capable,
grâce à la mesure préconisée, de gagner
mensuellement quelques centaines de francs, le cas
échéant en travaillant dans un atelier
protégé (TF I 408/06 du 15 mars 2007 c. 4.2 in fine
et la jurisprudence citée).
En l'espèce, selon les médecins, le but de
l'ergothérapie est de traiter la maladresse motrice, les
difficultés visuo-spatiales, la gêne dans les
apprentissages de l'écriture, les activités scolaires
nécessitant une motricité fine et une autonomie. Il
s'agit aussi d'améliorer l'endurance et la vitesse
d'exécution du patient, ce qui devrait aussi contribuer
à garantir de meilleurs apprentissages scolaires. En outre,
le Dr K.________ se limite à mentionner que l'indication
à un traitement ergothérapeutique devrait être
réévaluée en fonction des objectifs atteints
et de l'évolution.
Au regard de ce qui précède, il apparaît que
les conclusions des spécialistes ne permettent pas de
déterminer la durée de la mesure médicale
requise, celle-là pouvant avoir des répercussions sur
la prise en charge de celles-ci (cf. ATF 102 V 40 c. 1 pp. 41 ss),
ni de se prononcer sur l'effet du traitement dont l'importance doit
atteindre un degré suffisamment élevé dans un
laps de temps donné (ATF 98 V 205 c. 4b pp. 211 s.) ou sur
le caractère durable d'un tel traitement dont on peut
attendre, à un degré de vraisemblance suffisant, que
le succès envisagé se maintienne pendant une partie
importante de la vie active future (ATF 104 V 79 c. 3b p. 83 et les
références). L'instruction doit dès lors
être complétée sur ces points.
6.
En conséquence, il convient d'admettre le recours, d'annuler
la décision attaquée et de renvoyer le dossier de la
cause à l'OAI afin qu'il complète l'instruction sur
le plan médical dans le sens exposé ci-dessus puis
rende une nouvelle décision.
7.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 52 al. 1
LPA-VD).
Par ailleurs, il n'y a pas lieu d'allouer de dépens au
recourant, dès lors que celui-ci n'est pas
représenté par un avocat ou un autre mandataire
juridique, mais par son père.
Par ces motifs,
la Cour des
assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision attaquée est
annulée et la cause renvoyée à l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud pour
complément d'instruction au sens des considérants
puis nouvelle décision.
III.
Le présent arrêt est
rendu sans frais ni dépens.
La présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      C.________ (pour
T.________);
‑      Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud;
-      Office fédéral des
assurances sociales;
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier :