vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 249 · 2025-06-18 · fr

PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, TRANSSEXUALISME | 24 LAMal, 25 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 34 al. 2 LAMal, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 249

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
14/22 - 25/2025
ZE22.035592
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 juin 2025
__________________
Composition
:               Mme
Gauron-Carlin
,
présidente
Mme
Brélaz Braillard et M. Tinguely, juges
Greffière
:              Mme
Cuérel
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Estelle Marguet, avocate à Lausanne,
et
E.________SA
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
24, 25, 32 al. 1 et 34 al. 2 LAMal ; 36 OAMal
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est née le
[...]
de genre masculin. Souffrant de dysphorie de genre, elle a bénéficié d’un suivi
psychothérapeutique auprès de la Dre A.________, médecin spécialiste en psychiatrie
et psychothérapie, depuis avril 2015, puis d’un traitement endocrinologique auprès de
la Dre C.________, médecin spécialiste en endocrinologie et diabétologie, dès le
mois de mai 2015. Elle a subi diverses interventions chirurgicales de féminisation, pour finalement
décider d’avoir recours à une vaginoplastie.
Par courrier du 3 mai 2020, l’assurée a requis qu’E.________SA (ci-après :
[...] ou l’intimée), auprès de laquelle elle avait souscrit une assurance obligatoire
des soins pour l’année 2020, prenne en charge les frais de l’intervention envisagée,
dont la nécessité médicale était attestée par la Dre A.________.
Par courrier du 13 mai 2020, E.________SA a informé la Dre A.________ que son médecin-conseil
avait émis un préavis favorable, c’est-à-dire qu’elle allouerait ses prestations
légales pour ce geste chirurgical à hauteur des tarifs du Swiss DRG vaudois applicable, dans
le cadre d’une hospitalisation en division générale.
En novembre 2020, l’assurée a entre autres subi une vaginoplastie au sein de la clinique du
Dr X.________, en Thaïlande, selon la technique dite de « non-inversion pénienne »,
pour un montant de 445'000 THB. L’assurée a immédiatement procédé au paiement
de ces frais.
Le 22 décembre 2020, l’assurée a interpellé E.________SA concernant le remboursement
des coûts de cette chirurgie.
Répondant par courriel du 30 décembre 2020, E.________SA a rappelé que l’assurance
obligatoire des soins prenait en charge les frais d’un traitement effectué à l’étranger
en cas d’urgence uniquement. En cas de soins volontaires en dehors de la Suisse, aucune prise en
charge n’était prévue. Elle a souligné qu’aucune garantie pour une intervention
à l’étranger n’avait été délivrée.
En juin 2021, après plusieurs échanges de courriers et courriels avec le conseil de l’assurée,
E.________SA s’est adressée à l’Office fédéral de la statistique, au
R.________ (ci-après : [...]) à l’Hôpital S.________ (ci-après :
l’hôpital [...] ou l’hôpital [...]) et à l’Hôpital T.________ (ci-après :
l’hôpital [...] ou l’hôpital [...]) afin de connaître le nombre de vaginoplasties
réalisées en Suisse, par établissement, pour chaque année, depuis 2015.
Répondant le 2 juillet 2021, le Dr L.________, médecin spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique et chirurgie de la main exerçant au R.________, a indiqué
qu’il y avait eu dix à douze vaginoplasties par peau pénienne ou côlon par an, réalisées
en une seule session.
La Dre M.________, médecin spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique
auprès de l’hôpital S.________, a répondu le 10 septembre 2021, en indiquant que
cent-vingt-cinq vaginoplasties avaient été réalisées depuis 2015. La méthode
avait été changée en 2017, l’approche étant depuis lors dite « combinée »,
différente de l’inversion pénienne. Une opération de retouches avait été
effectuée dans 50% des cas.
Par décision du 4 mars 2022, E.________SA a refusé de prendre en charge les frais liés
à la vaginoplastie réalisée au mois de novembre 2020. S’appuyant sur les dispositions
légales en vigueur et la jurisprudence fédérale, elle a considéré qu’une
opération de réassignation sexuelle était réalisable en Suisse, ce qui excluait la
prise en charge de l’opération effectuée à l’étranger.
Sollicitée par E.________SA, la Dre Q.________, médecin d’arrondissement spécialiste
en médecine interne générale, a rédigé un avis médical le 16 mars 2022,
dans lequel elle a affirmé, références à l’appui, que l’expérience
suisse en matière d’opérations de réassignation sexuelle était suffisante et
sûre. Elle a relevé qu’aucun médecin n’avait attesté de l’impossibilité
d’une opération en Suisse et préconisé une prise en charge à l’étranger
en lien avec la situation spécifique de l’assurée.
Par courrier du 5 avril 2022, l’assurée, représentée par son conseil, s’est
opposée à la décision du 4 mars 2022. Elle a en substance fait valoir qu’en Suisse,
elle aurait dû se soumettre à des risques notablement plus élevés, parce que les
procédures y étaient peu connues et très peu pratiquées. Les prestations en Thaïlande
étaient réalisées par des chirurgiens hautement spécialisés, le
Dr
X.________ étant le seul médecin au monde à maîtriser la technique de non-inversion
pénienne, qui garantissait de meilleurs résultats que les méthodes classiques d’inversion
pénienne et de greffe du côlon pratiquées en Suisse. L’opération avait été
réalisée en une seule fois, alors qu’en Suisse elle l’était souvent en deux
temps. Elle s’est référée à une expertise établie en juin 2015 par le
Prof. Z.________, professeur d’université
et chef de Service au Département de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique de l’Hôpital
F.________, en [...], réalisée dans le cadre d’une procédure devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois. Cette expertise recensait des critères devant
être remplis pour garantir la sécurité d’une vaginoplastie, dont l’assurée
a prétendu qu’ils n’étaient pas réunis en Suisse. Elle en a déduit qu’on
ne pouvait lui imposer une chirurgie comprenant des inconvénients et des risques médicaux qui
pouvaient être évités à l’étranger. La question des frais de l’opération,
moins chère en Thaïlande, était également évoquée. Les pièces suivantes
ont été produites à l’appui de l’opposition formée :
- Un rapport médical de la Dre A.________ du 23 avril 2021, certifiant en substance la nécessité
pour sa patiente de réduire le nombre d’interventions, afin d’améliorer son état
psychique et d’éviter qu’elle se sente en permanence dans une salle d’attente.
De fréquentes absences auraient aussi impliqué un risque de perte d’emploi, ce qui aurait
eu des conséquences délétères sur sa santé psychique et le bon pronostic de
transition de genre.
- L’expertise du Prof. Z.________ du 20 juin 2015. Après avoir échangé avec de nombreux
confrères spécialistes en réassignation de genre lors de trois congrès internationaux
et une conférence nationale, ce spécialiste a estimé qu’un chirurgien pratiquant
des vaginoplasties devait répondre aux critères suivants : avoir suivi une formation additionnelle
(postgrade) comprenant notamment la réalisation d’au moins quinze vagino-clitoro-plasties
réalisées sous la supervision d’un chirurgien expérimenté ; avoir un « in-flow »
garanti de patients référés soit par un autre chirurgien, soit par une équipe multidisciplinaire
de dysphorie de genre, avec un minimum absolu d’un cas par mois afin de constituer et garder suffisamment
d’expérience ; la présence d’un « setup » multidisciplinaire
avec une expérience suffisante dans l’hôpital où la chirurgie est réalisée,
y compris au niveau du personnel infirmier et paramédical ; bénéficier d’une
formation continue (participation à des congrès, « teaching », ainsi qu’au
moins une publication au sujet des transsexuels tous les trois ans). Le Prof. Z.________ a estimé
qu’il était difficile, pour ne pas dire impossible, de réaliser ces conditions de qualité
de soins pour les patients transsexuels en Suisse, aussi longtemps que le traitement chirurgical de réassignation
de genre ne serait pas concentré dans un ou deux hôpitaux.
Répondant à une sollicitation d’E.________SA par courrier du 4 mai 2022, le Dr D.________,
médecin spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique exerçant
à l’hôpital T.________, a indiqué qu’il proposait deux techniques chirurgicales
pour l’opération de réassignation sexuelle homme-femme. La première consistait à
utiliser la peau du corps du pénis pour créer un néo-vagin, pratiquée dans 80% des
cas. La seconde consistait à reconstruire le néo-vagin à l’aide d’un segment
du gros intestin. Environ trente opérations de ce type étaient réalisées annuellement.
S’agissant des complications, il n’existait pas de données précises. La plupart
d’entre elles concernaient des troubles de la cicatrisation pouvant être traités de manière
conservatrice. Les complications traitées par voie chirurgicale représentaient moins de 1%
des cas.
Par envoi du 9 juin 2022, l’assurée a notamment produit un courriel de la clinique thaïlandaise
auprès de laquelle exerce le Dr X.________. Il en résulte qu’avec la technique de non-inversion
pénienne, la profondeur du néo-vagin n’est pas limitée par la longueur du pénis
et qu’entre deux cents et deux-cent-quarante opérations de réassignation de genre homme-femme
étaient réalisées chaque année.
Par décision sur opposition du 1
er
juillet 2022, E.________SA a confirmé son refus de prise en charge. Elle a indiqué que les
deux techniques de vaginoplastie proposées en Suisse étaient régulièrement pratiquées.
Dans les hôpitaux de S.________ et T.________ en particulier, des équipes pluridisciplinaires
composées de professionnels spécialisés en chirurgie de réassignation de genre et
un nombre important et suffisant de cas par année étaient réalisés pour offrir des
interventions sûres. E.________SA en a déduit qu’une vaginoplastie en Suisse ne comportait
pas de risques importants et notablement plus élevés qu’une alternative étrangère,
ce qui justifiait son refus de prester.
B.
Par acte du 2 septembre 2022, J.________, représentée par son conseil, a recouru contre la
décision sur opposition du 1
er
juillet 2022 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant principalement
à l’annulation de la décision, à la prise en charge de l’entier des frais
de la chirurgie de réassignation de genre réalisée par le Dr X.________, y compris les
frais d’hospitalisation et de médication, et au versement d’un montant de 14'835 fr.
plus intérêt à 5% dès le 25 novembre 2022. Subsidiairement, elle a requis l’annulation
de la décision et le renvoi de la cause à l’intimée pour complément d’instruction
et nouvelle décision. Relevant le manque de précision des renseignements recueillis par l’intimée
concernant la pratique des vaginoplasties en Suisse, elle a soutenu qu’ils permettaient toutefois
de déduire que le nombre minimal d’opérations à réaliser annuellement selon
l’expertise du Prof. Z.________ n’était pas atteint, de sorte que la sécurité
des soins n’était pas garantie. Elle a également reproché le manque de pratique
de la répartition des chirurgies de réassignation de genre sur trois sites différents,
de la petite superficie du pays et du nombre d’habitants. L’intimée n’avait pour
le reste pas examiné les autres critères édictés par le Prof. Z.________, notamment
en matière de formation. Or, les chirurgiens suisses ne bénéficiaient d’aucune formation
spécialisée, ne publiaient pas sur le sujet, n’avaient pas assisté à des opérations
supervisées directement par un médecin expérimenté et n’exerçaient pas
au sein d’équipes pluridisciplinaires. Le fait que la technique de non-inversion pénienne
n’était pas pratiquée ni même connue en Suisse démontrait également le
retard du pays en la matière. À cela s’ajoutait qu’une vaginoplastie par inversion
pénienne et interposition du côlon était réalisée en deux temps, ce qui prolongeait
les soins et obligeait la patiente à vivre avec des organes sexuels non fonctionnels pendant une
période. La recourante a également évoqué les complications subies par de nombreuses
femmes opérées en Suisse, mis en avant les avantages présentés par la technique du
Dr X.________ et avancé un argument économique, la vaginoplastie thaïlandaise ayant été
réalisée à moindre coût. Au titre de mesures d’instruction, elle a requis son
audition personnelle, la mise en œuvre d’une expertise, la réquisition de pièces
ainsi que l’audition d’un témoin. Elle a en outre produit un bordereau de pièces
comprenant notamment :
- Une attestation du Dr X.________ du 18 avril 2020, indiquant que la technique de non-inversion pénienne,
uniquement proposée en Thaïlande, produisait de meilleurs résultats esthétiques et
un néo-vagin suffisamment long, quelle que soit la longueur du pénis opéré.
- Un article du journal [...] au sujet du nombre d’opérations chirurgicales réalisées
en Suisse, toutes spécialités confondues.
-  Un article de presse du site [...] du 30 novembre 2021, intitulé « Face à
l’étrange business des opérations de réassignation sexuelle », critiquant
les compétences des médecins suisses ainsi que les techniques utilisées et exposant l’expérience
de patientes opérées en Suisse.
- Un extrait des standards
de soins édictés par la « World Professional Association for Transgenders Health »
(ci-après : WPATH) en 2012 (7
ème
version), selon lequel les médecins effectuant des traitements chirurgicaux pour la dysphorie de
genre devraient être urologues, gynécologues, chirurgiens plastiques ou chirurgiens généralistes
et certifiés par un organisme, une association régionale ou nationale. Ils devraient avoir
des compétences spécialisées dans les techniques de reconstruction génitale et une
formation supervisée documentée (certificat, attestation) avec un chirurgien plus expérimenté.
Les chirurgiens plus expérimentés devraient être disposés à voir leurs compétences
chirurgicales réévaluées par leurs pairs. Un audit officiel sur les résultats des
opérations et la publication de ceux-ci serait grandement rassurant tant pour les professionnels
de santé orientant vers le chirurgien que pour les patients. Les chirurgiens devraient régulièrement
participer à des rencontres professionnelles où de nouvelles techniques sont présentées
et idéalement posséder de solides connaissances sur plus d’une technique chirurgicale.
Si un médecin n’est compétent que pour une seule technique et que cette procédure
n’est pas appropriée ou que le patient ne la souhaite pas, il devrait informer celui-ci de
l’existence d’autres procédures et proposer une orientation vers un confrère aux
compétences en adéquation avec les attentes du patient.
L’intimée a répondu par acte du 11 octobre 2022, concluant au rejet du recours et à
la confirmation de la décision entreprise. Elle a relevé qu’aucun chirurgien suisse n’avait
été préalablement consulté par l’assurée, qui s’était rendue
en Thaïlande par choix personnel. En Suisse, les sites de T.________ et S.________ bénéficiaient
d’équipes pluridisciplinaires. Ces deux centres employaient du personnel médical adéquatement
formé et présentaient un nombre suffisant de cas par année pour offrir des interventions
sûres. Une vaginoplastie ne comportait dès lors pas de risques importants et notablement plus
élevés qu’une alternative étrangère. Se fondant sur la jurisprudence fédérale,
elle a souligné qu’une prise en charge ne se justifiait en particulier pas si les soins à
l’étranger avaient pour but d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles
ou de se faire traiter par les dernières innovations en date. La complexité d’une telle
intervention, nécessitant un suivi postopératoire important, plaidait également en faveur
d’une prise en charge dans le pays de domicile. Il n’était pas exceptionnel que les
hôpitaux suisses traitent de complications de patientes opérées à l’étranger.
Elle a finalement rappelé que le critère économique n’était pas déterminant
pour décider de la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger.
Le dossier constitué par ses soins était joint à son écriture.
La recourante a confirmé ses conclusions par réplique du 16 décembre 2022, à laquelle
étaient notamment jointes les pièces suivantes :
- Un rapport non daté du Dr X.________ indiquant notamment (traduction libre de l’anglais)
que sa technique comportait les avantages suivants : un clitoris fonctionnel permettant d’atteindre
l’orgasme ; une urètre raccourcie assurant la continence ; un néo-vagin similaire
en apparence et dans ses fonctions à celui d’une femme cisgenre, peu importait la taille du
pénis opéré ; une lubrification naturelle, vu la préservation de glandes spécifiques
autour de l’urètre et de l’entrée du vagin. Ce médecin a expliqué que
l’assurée n’était pas éligible pour la méthode d’inversion pénienne,
car son pénis n’était pas suffisamment long en raison du traitement hormonal suivi. L’utilisation
du côlon n’était pas non plus une solution, en raison de son âge. De manière
générale, cette dernière technique n’était pas recommandée en raison des
hauts risques de complication, telles que des infections abdominales, des obstructions et perforations
intestinales, des infections de la peau ou encore une péritonite. Elle comprenait en outre des inconvénients
tels qu’une couleur vaginale différente de celui d’une femme cisgenre (rouge et non
rose), une possibilité de fortes odeurs et la production de sécrétions importantes causant
des difficultés au quotidien. La plupart des chirurgiens n’avaient plus recours à cette
technique obsolète comme premier choix. Pour toutes ces raisons, la technique de non-inversion pénienne
était la seule technique possible pour l’assurée.
- Un article du site www.[...] du 25 novembre 2022 critiquant le manque de pratique des chirurgiens helvétiques
en matière de chirurgies de réassignation de genre, évoquant l’expérience négative
de certaines personnes ayant dû se faire opérer plusieurs fois et ayant rencontré des
problèmes postopératoires.
L’intimée a dupliqué le 19 janvier 2023, relevant notamment que l’hôpital
S.________ pratiquait une technique d’inversion pénienne combinée, différente de
la technique d’inversion pénienne simple. Quant au site de T.________, elle a souligné
que le Dr D.________ s’était formé auprès d’un confrère à l’étranger
et avait assisté à vingt vaginoplasties au minimum. Il n’existait pour le surplus aucune
contre-indication médicale à la vaginoplastie avec interposition du côlon pour les femmes
de plus de quarante-cinq ans. À l’appui de son écriture, elle a produit les pièces
suivantes :
- Un courriel du 15 décembre 2022 de la Dre M.________, répondant aux questions posées
par la Dre Q.________. Il en résulte notamment (traduction libre de l’allemand) que l’hôpital
S.________ proposait depuis 2017 une méthode dite « combinée », analogue
à la technique d’un médecin allemand, comprenant l’inclusion de la muqueuse urétrale
dans le vagin. La peau du pénis était utilisée en partie pour la vulve et en partie pour
le vagin. En cas de longueur insuffisante de la peau pénienne, le vagin était prolongé
par de la peau scrotale. En Thaïlande, la peau du scrotum était souvent exclusivement utilisée
pour tapisser le vagin, afin d’utiliser la peau pénienne à l’extérieur. Cela
signifiait qu’il n’y a pas de muqueuse dans le vagin et que les greffes de peau avaient généralement
une plus grande tendance à se rétracter. Selon la Dre M.________, il n’y avait pas de
limite d’âge pour la vaginoplastie sigmoïdienne, seule une coloscopie préalable
étant indiquée pour exclure des pathologies.
- Un courriel du 19 décembre 2022 du Dr D.________ répondant aux questions de la Dre Q.________,
indiquant (traduction libre de l’allemand) qu’avant de pratiquer de manière autonome,
il avait été formé par le Dr H.________, qu’il avait assisté à au moins
vingt vaginoplasties. Il a confirmé l’existence d’une équipe pluridisciplinaire
comprenant la chirurgie plastique, la chirurgie viscérale, la gynécologie, l’endocrinologie,
la psychiatrie, le domaine ORL et la logopédie. Lui-même se rendait régulièrement
à des formations continues, ayant notamment participé à un cours intitulé « hands-on »
dispensé par le Prof. Z.________. Il a confirmé que les techniques d’inversion pénienne
et avec recours au côlon sigmoïdien étaient proposées sur le site de T.________.
S’agissant de l’interposition du côlon, elle était possible même après
quarante-cinq ans, si la patiente ne présentait pas de contre-indications médicales, précisant
qu’il avait pratiqué cette méthode sur deux patientes de plus de quarante-cinq ans avec
succès.
Par écriture du 1
er
février 2023, la recourante a estimé que le taux de retouches indiqué par l’hôpital
de S.________ était très élevé, impliquant ainsi deux opérations successives,
alors qu’en Thaïlande les corrections n’étaient que très rares. Elle a critiqué
le fait que les retouches étaient vraisemblablement comptabilisées dans les statistiques, ce
qui faussait le nombre de cas réellement réalisés et a remis en cause les chiffres annoncés
par l’hôpital de T.________.
L’intimé a maintenu sa position par écriture du 6 mars 2023.
Par courrier du 15 juin 2023, la recourante a insisté sur la nécessité de mettre en œuvre
une expertise indépendante confiée à un médecin n’exerçant pas en Suisse.
L’intimée a remis en cause la nécessité d’une telle expertise par courrier
du 12 juillet 2023.
Par avis du 14 novembre 2023, la Juge instructrice
a requis d’office des informations auprès des l’hôpitaux T.________ et S.________,
ainsi que du R.________.
Répondant le 8 décembre 2023, l’hôpital de S.________, a indiqué que dix-huit
vaginoplasties avaient été réalisées en 2019, vingt-et-une en 2020 et vingt-cinq
en 2021. La technique utilisée était l’« urethral flap vaginoplasty = combined
technique = modified penile skin inversion technique ». Environ 60% des patientes avaient bénéficié
d’opérations correctrices consistant principalement en des améliorations esthétiques.
Les chirurgiens ayant opéré étaient la Dre M.________ et le Dr W.________, médecin
spécialiste en urologie. Au titre de formation, il était indiqué « co-opératrice
avec formation mentionné [sic], formation en chirurgie réassignation de genre en Suisse et
Allemagne, formation en échange avec des spécialistes internationaux ». L’équipe
était pluridisciplinaire (chirurgie plastique, urologie, psychiatrie, psychologie, endocrinologie
et « advanced practical nurse »). S’agissant des coûts facturés à
l’assurance-maladie obligatoire des soins, ils s’étaient élevés à 28'000
fr. en 2023 et à 33'000 fr. en 2024.
Répondant par courrier du 18 janvier 2024, le R.________ a indiqué que neuf vaginoplasties
avaient été réalisées en 2019, onze en 2020 et quinze en 2021, la fréquence
mensuelle étant de zéro à deux. La technique la plus utilisée était la vaginoplastie
par peau pénienne. Si elle n’était pas réalisable, une technique plus lourde était
utilisée, en particulier lors d’une reprise, notamment lorsque la taille du néo-vagin
devait être corrigée. Dans quelques cas (4 sur 9 en 2019, 1 sur 11 en 2020 et 4 sur 15 en 2021),
la vaginoplastie avait été effectuée par interposition du côlon, en double équipe
chirurgicale (chirurgie plastique et reconstructive et chirurgie viscérale). La vaginoplastie par
peau pénienne était privilégiée dans la mesure où elle était moins invasive
et que les risques plus élevés de complications inhérents à une opération du
côlon étaient évités. Trois patientes avaient subi une seconde opération en
2019, quatre en 2020 et trois en 2021. La prise en charge était pluridisciplinaire, l’équipe
étant composée de chirurgiens spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique,
de chirurgiens spécialistes en chirurgie viscérale/du côlon, de médecins endocrinologues,
de médecins psychiatres, de psychologues et de personnel infirmier spécialisé. Les interventions
étaient effectuées sous la direction du Dr L.________, assisté d’un second opérateur
du même service et des équipes opératoires habituelles formées pour ces opérations
(anesthésistes, instrumentistes, etc). Selon les nécessités opératoires et la technique
utilisée, l’équipe s’adjoignait les services de chirurgiens spécialistes en
chirurgie viscérale. En 2019, les coûts facturés à l’assurance-maladie étaient
de 13'955 fr. 75 pour les vaginoplasties par peau pénienne et de 13'179 fr. 40 pour les vaginoplasties
par côlon. En 2020, ils étaient de 10'423 fr. 70 pour la première méthode et de 11'746
fr. 40 pour la seconde. En 2021, ils étaient de 12'331 fr. 10 pour la première méthode
et de 11’880 fr. 60 pour la seconde. Le Covid-19 avait eu une incidence sur le nombre de vaginoplasties
réalisées au R.________ en 2020 et plus encore en 2021, à la suite de la décision
de la direction de reporter les opérations électives non essentielles.
Le 15 février 2024, l’hôpital T.________ a répondu en ces termes à l’interpellation
de la Juge instructrice (traduction libre de l’allemand) :
« - Nombre de vaginoplasties réalisées
au cours de l’année 2019, respectivement 2020, et 2021 et répartition mensuelle de ces
opérations (fréquence) ?
Jan.
Fév.
Mars
Avril
Mai
Juin
Juill.
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
Total
2019
2
3
4
3
4
3
3
4
3
3
1
1
34
2020
2
1
1
0
3
3
1
1
4
1
3
1
21
2021
3
2
1
2
1
4
3
1
3
2
2
0
24
- Technique opératoire utilisée en 2019, 2020 et 2021, si plusieurs méthodes ont été
employées, quelle est la répartition en pourcentages et quel(s) et/sont les motifs justifiant
de changer de technique (progrès médicaux, diminution des effets indésirables, …) ?
PSI (%)
Sigma (%)
2019
30 (88)
4 (12)
2020
18 (86)
3 (14)
2021
19 (79)
5 (21)
L’indication de la procédure est décidée sur la base de critères anatomiques.
Il n’y a pas eu de changement dans les techniques employées pendant la période concernée.
- Nombre de patients ayant dû subir une seconde opération (prévue en deux temps ou « corrections »)
après avoir subi une vaginoplastie dans votre hôpital en 2019, 2020 et 2021 ?
Total
Total (%)
Planifié
Planifié (%)
Complications
Complications (%)
2019
5
17
3
9
2
6
2020
7
33
3
14
4
19
2021
14
58
9
38
5
21
Les corrections planifiées comprennent les corrections « pures », telles que
la correction de cicatrices, l’esthétique des commissures. Les complications comprennent les
sutures secondaires, la résection de corps spongieux, la révision de la vaginoplastie par élargissement.
-
Médecins qui ont effectué en 2019, 2020 et 2021 cette intervention chirurgicale dans votre
institution et description de l’équipe entourant ce médecin, ainsi qu’un bref descriptif
de la formation du médecin et son équipe ?
Équipe
chirurgicale : les chirurgiens du service de chirurgie plastique étaient le Dr H.________ et/ou
le Dr D.________ (spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique). En cas
d'allongement par interposition sigmoïdienne, l'intervention a été réalisée
par le professeur [...] et le professeur [...] (spécialistes en chirurgie et en chirurgie viscérale).
L'équipe chirurgicale a été complétée par notre infirmier de bloc opératoire,
notre médecin assistant de bloc opératoire de la clinique de chirurgie plastique et de chirurgie
interne et de l'institut d'anesthésiologie.
Service
: personnel infirmier du service central de chirurgie plastique et de la main
Autre
personnel : experts en soins (APN, expert en plaies).
- Coût facturé à l’assurance-maladie obligatoire des soins pour une vaginoplastie,
y compris notamment l’anesthésie et le séjour, au tarif des années 2019, 2020 et
2021 ?
Année
Cas
Total
2019
34
CHF 1'103’510
2020
21
CHF 520’515
2021
24
CHF 674’255
- Incidence du Covid-19 et de ses incidences sur les interventions planifiées et effectivement réalisées
en 2020 et 2021 ?
Le
nombre de vaginoplasties effectuées a diminué par rapport à l'année précédant
la pandémie. Au début de la pandémie, la réduction du programme a entraîné
le report des interventions prévues sur le site. En 2020 et 2021, de courtes périodes d'interdiction
d'opérer ont été ordonnées pour des interventions électives. »
Se déterminant sur les informations transmises par les hôpitaux suisses le 4 avril 2024, la
recourante a souligné qu’en 2020, l’hôpital T.________ ne bénéficiait
plus des compétences du Dr H.________, formé en Thaïlande, qui ne pratiquait plus de vaginoplasties
dans cet établissement depuis 2019.
Une audience d’instruction a eu lieu le 12 juillet 2024. Les parties ont été entendues
et la conciliation a été tentée, mais n’a pas abouti. La juge instructrice a informé
les parties qu’elle allait procéder à un complément d’instruction
.
Par avis du 18 juillet 2024, la juge instructrice a invité les parties à se déterminer
sur les mesures d’instruction à administrer.
Les parties se sont déterminées les 19 et 26 juillet 2024 ainsi que
30
septembre 2024.
Par décision du 22 octobre 2024, la juge instructrice a ordonné les mesures d’instruction
suivantes, requises par la recourante :
-
L’interpellation de la Prof. N.________, médecin spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique, afin qu’elle se prononce sur l’évolution des opérations
de réassignation de genre effectuées en Suisse au cours des dernières années, notamment
en 2020, singulièrement au sujet de la sécurité de telles opérations en Suisse, à
la lumière des renseignements fournis par les trois hôpitaux suisses concernés, dont il
lui sera remis copie des réponses ;
-
La production par B.________ du travail de recherche réalisé par P.________ sur les opérations
de réassignation de genre en Suisse ;
-
La production par la recourante de tous rapports médicaux, lettres de renseignements ou documents
de consultation préopératoire d’une opération de réassignation de genre, dressés
en vue de subir une telle opération en Suisse.
Par courrier électronique du 25 octobre 2024, la Prof. N.________ a expliqué qu’elle
était dans l’impossibilité de se prononcer, n’ayant elle-même jamais pratiqué
d’opérations de réassignation de genre et n’ayant aucune formation particulière
en la matière. Ce domaine détaillé était très spécifique, spécialisé,
particulièrement sensible, en pleine évolution et méritait une analyse approfondie et
détaillée par un expert.
Répondant à la sollicitation de la juge instructrice par courrier du
18
novembre 2024, B.________ a indiqué qu’il n’avait à sa disposition aucune étude
portant sur les opérations de réassignation de genre en Suisse, à la suite d’un
mandat octroyé à P.________.
Par courrier du 3 décembre 2024, sur interpellation de la juge instructrice, la recourante a indiqué
qu’elle avait seulement pris des renseignements en Suisse avant d’envisager son opération
de vaginoplastie, aucun rapport médical ni rapport per-opératoire n’ayant été
établi en vue de la vaginoplastie dont elle entendait bénéficier. Elle avait consulté
la fondation [...] et le Dr L.________. Elle avait également pris des renseignements auprès
des associations [...] et [...], oralement.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire des coûts de
l’opération de vaginoplastie dont a bénéficié la recourante en Thaïlande
au mois de novembre 2020.
3.
a)
Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues
aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent, en particulier, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans
un hôpital par des médecins, par des chiropraticiens ou par des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3),
ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits
notamment par un médecin (al. 2 let. b) et le séjour à l’hôpital correspondant
au standard de la division commune (al. 2 let. e).
L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux
art.
25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité
devant être démontrée selon des méthodes scientifiques.
b)
Aux termes de l'art. 34 al. 2 let. b LAMal, le Conseil fédéral peut prévoir la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25
al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison
médicale », il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ; TFA K 65/03 du
5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette délégation de compétence, l'autorité
exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé « Prestations à l'étranger
».
aa)
Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur
(DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues
aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Une
telle liste n’ayant pas été établie (cf. ATF 145 V 170 consid. 2.1 ; 131 V 271 consid.
3.1), il s’agit de se référer à la jurisprudence fédérale rendue en la
matière.
Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec
l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que s’il n'existe aucune possibilité de traitement
de la maladie en Suisse ou s’il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique
pratiquée en Suisse comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés
par rapport à une alternative de traitement à l'étranger et qu’ainsi un traitement
approprié n’est pas garanti en Suisse au vu du résultat thérapeutique souhaité
(ATF 145 V 170
consid. 2.2).
Seules de graves lacunes dans l’offre de traitement justifient une dérogation au principe
de territorialité. Il s'agira, en règle générale, de traitements qui requièrent
une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles,
en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience
diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont
couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu
de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés
d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens
de cette disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une
plus grande expérience dans le domaine considéré ou traite un nombre plus élevé
de cas (ATF 145 V 170 consid. 2.3 ; 134 V 330 consid. 2.3 ; 131 V 271 consid. 3.2).
La notion de raisons médicales au sens de l’art. 34 al. 1 LAMal doit être interprétée
de manière restrictive. Accorder aux assurés obligatoires la liberté de se faire soigner
par des spécialistes de renom à l’étranger, alors que les prestations médicales
concernées sont également proposées en Suisse dans des conditions acceptables, mettrait
en péril le système de financement hospitalier fondé sur des conventions tarifaires (art.
49 LAMal), ce qui pourrait nuire à la qualité des soins médicaux en Suisse. C’est
l’une des raisons pour lesquelles un assuré ne peut prétendre, en l’absence de
raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas
se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170 consid. 2.4 ; 131 V
271 consid. 3.2 ; 126 V 330
consid. 1b).
bb)
Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des
soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger
; il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin
d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié ; il n'y a pas urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
4.
Dans le domaine des assurances
sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il
ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif,
des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en
considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références ;
TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024 consid. 4.2.1).
5.
a)
En l’espèce, la recourante, née de genre masculin, est atteinte de dysphorie de genre.
Elle est suivie depuis le printemps 2015 sur le plan psychothérapeutique et endocrinologique dans
un contexte de transsexualisme d’homme à femme, dans le but d’une réassignation
sexuelle. Soutenue par la
Dre A.________
dans cette démarche, elle a obtenu, au printemps 2020, l’accord de l’intimée pour
la prise en charge d’une vaginoplastie en Suisse dans un établissement répertorié
en division commune.
Nonobstant son domicile et sa présence en Suisse, l’intervention chirurgicale n’a pas
été effectuée en Suisse. La recourante s’est rendue en Thaïlande en novembre
2020, où elle a bénéficié d’une vaginoplastie réalisée par le Dr
X.________.
Il s’agit dès lors d’examiner s’il existe une exception au principe de la territorialité,
étant d’emblée relevé que la condition d’urgence de l’art. 36 al. 2
OAMal n’est pas réalisée. En effet, un déplacement à l’étranger
ayant pour unique but la réalisation d’une intervention chirurgicale exclut précisément
le caractère d’urgence de la prestation médicale reçue, ce qui n’est au demeurant
pas contesté par les parties.
Reste à déterminer si une vaginoplastie en Suisse comportait pour la recourante des risques
importants et notablement plus élevés par rapport à l’alternative étrangère,
à l’aune de l’art. 36 al. 1 OAMal et de la jurisprudence fédérale rendue en
lien avec cette disposition légale.
b) aa)
La
recourante s’est référée à l’expertise du Prof. Z.________ du
20
juin 2015, établie dans le cadre d’une procédure de recours devant la Cour des assurances
sociales concernant la prise en charge d’interventions réalisées à l’étranger
(arrêt CASSO AM 67/09-4/2016 du 9 décembre 2015), pour affirmer que la qualité des soins
offerts en Suisse en matière de vaginoplasties était insuffisante, de sorte que la prise en
charge de l’opération réalisée en Thaïlande se justifiait.
Au préalable, il sied de constater que la conclusion du Prof. Z.________ selon laquelle il était
difficile, pour ne pas dire impossible, de réaliser les conditions de qualité de soins requises
pour les patients transsexuels en Suisse, aussi longtemps que les chirurgies de réassignation de
genre n’étaient pas concentrées dans un ou deux hôpitaux, ne saurait être reprise
en tant que telle et appliquée à la situation de la recourante. Cette expertise a été
réalisée en 2015, de sorte qu’elle ne correspondait plus à la situation telle qu’elle
se présentait en 2020, année durant laquelle la recourante s’est fait opérer. En
outre, à l’instar de notre Haute Cour, il y a lieu de constater que l’expertise du Prof.
Z.________ ne satisfait quoi qu’il en soit pas à l’exigence d’une évaluation
concrète de la situation réelle en Suisse, dans la mesure où l’expert a défini
des critères généraux devant être à son sens respectés par tout chirurgien
pratiquant des opérations de réassignation de genre, pour en déduire qu’en Suisse
ces conditions n’étaient pas respectées, sans toutefois avoir fait une appréciation
concrète des conditions réelles d’intervention dans le pays (cf. à ce sujet ATF
145 V 170, consid. 8).
En revanche, les considérations de qualité et d’expérience requises par les spécialistes
en la matière gardent un intérêt pour déterminer si, dans une situation concrète,
les exigences préconisées par les professionnels sont atteintes. La Cour de céans tiendra
donc compte des critères résultant de l’expertise du
Prof.
Z.________ pour apprécier l’offre de soins suisse en matière de vaginoplasties en 2020.
En matière de formation, le Prof. Z.________ a estimé qu’un chirurgien réalisant
des vaginoplasties devait avoir suivi un cursus additionnel (postgrade) comprenant notamment au moins
quinze vaginoplasties pratiquées sous la supervision d’un chirurgien expérimenté
et enrichir ensuite les connaissances acquises au moyen de la formation continue, par exemple en participant
à des congrès et en publiant au moins un article au sujet des transsexuels tous les trois ans.
La pratique devait en outre être suffisante : un chirurgien devait effectuer au moins une vaginoplastie
par mois, c’est-à-dire douze par an. La prise en charge des patientes devait enfin être
multidisciplinaire, y compris au niveau du personnel infirmier et paramédical.
bb)
En l’occurrence, en 2020, une opération de réassignation de genre homme-femme pouvait
être réalisée au sein de trois sites hospitaliers en Suisse : le R.________, l’hôpital
T.________ et l’hôpital S.________. Les chirurgiens R.________ et T.________ pratiquaient
les méthodes d’inversion pénienne et d’interposition du côlon. La première
technique consistait à utiliser la peau du corps du pénis pour créer un néo-vagin.
La seconde consistait à reconstruire le vagin à l’aide d’un segment du gros intestin
(cf. courriers du R.________ des 2 juillet 2021 et 18 janvier 2024 ; courriers de l’hôpital
de T.________ des 4 mai 2022 et 15 février 2024). Quant aux médecins du site S.________, ils
utilisaient depuis 2017 la méthode dite d’inversion pénienne combinée, qui comprenait
l’inclusion de la muqueuse urétrale dans le vagin. La vulve et le vagin étaient constitués
avec la peau du pénis. En cas de longueur insuffisante de la peau pénienne, le néo-vagin
était prolongé par de la peau scrotale (cf. courriel de la
Dre
M.________ du 15 décembre 2022).
Au R.________, neuf vaginoplasties ont été effectuées en 2019, onze en 2020 et quinze
en 2021 (cf. courrier du R.________ du 18 janvier 2024). Les chirurgiens zurichois ont réalisé
trente-quatre vaginoplasties en 2019 (dont trente par inversion pénienne et quatre par interposition
du côlon), vingt-et-une en 2020 (dont dix-huit par inversion pénienne et trois par interposition
du côlon) et vingt-quatre en 2021 (dont dix-neuf en inversion pénienne et cinq par interposition
du côlon) (cf. courrier de l’hôpital T.________ du 15 février 2024). Sur le site
S.________, dix-neuf vaginoplasties ont en moyenne été pratiquées entre 2015 et l’été
2021, dont dix-huit en 2019, vingt-et-une en 2020 et vingt-cinq en 2021 (cf. courriers de l’hôpital
S.________ des 10 septembre 2021 et 8 décembre 2023). Il apparaît ainsi qu’à la
période à laquelle la recourante a été opérée, la pratique suisse en matière
de vaginoplastie avait alors tendance à se centraliser à S.________ et T.________, où
deux fois plus de patientes étaient opérées par rapport au site R.________. Il convient
dès lors de se concentrer sur ces deux sites hospitaliers pour se prononcer sur la qualité
des soins alors prodigués en Suisse.
À S.________, la Dre M.________ a obtenu le titre de spécialiste FMH en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique. Elle a été formée dans le domaine de la réassignation
de genre en Suisse et en Allemagne, et continue à se former en échangeant avec des spécialistes
internationaux (cf. courriel de l’hôpital S.________ du 8 décembre 2023). Le Dr D.________,
pratiquant au sein de l’hôpital T.________, est également au bénéfice du titre
de spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Avant de pratiquer
de manière autonome, il a été formé en chirurgie de réassignation de genre par
le Dr H.________, aux côtés duquel il avait notamment pratiqué au moins vingt vaginoplasties.
Son mentor avait lui-même bénéficié d’une formation en Thaïlande (cf.
déterminations de la recourante du 4 avril 2024). Le Dr D.________ se rendait régulièrement
à des formations continues, ayant notamment participé à un cours donné par le Prof.
Z.________ (cf. courriel du Dr D.________ du 19 décembre 2022).
Les prises en charge proposées à S.________ et T.________ étaient pluridisciplinaires.
L’hôpital S.________ disposait d’une équipe regroupant des spécialistes en
chirurgie plastique, en urologie, en psychiatrie et psychothérapie, en endocrinologie ainsi que
du personnel infirmier chevronné (cf. courriel de l’hôpital S.________ du 8 décembre
2023). L’équipe de l’hôpital T.________ comprenait des spécialistes en chirurgie
plastique, en chirurgie viscérale, en gynécologie, en endocrinologie, en psychiatrie, en médecine
ORL et en logopédie (cf. courriel du
Dr
D.________ du 19 décembre 2022).
La Suisse proposait différentes techniques de vaginoplasties. L’hôpital T.________ pratiquait,
à l’instar du R.________, la méthode classique d’inversion pénienne, ainsi
que celle par interposition du côlon, utilisée secondairement dans 12 à 21% des cas. L’hôpital
S.________ proposait quant à lui une variante de l’inversion pénienne, comprenant notamment
l’utilisation de la peau scrotale et non du côlon si la peau du pénis était insuffisante
pour créer un néo-vagin d’une longueur adéquate (cf. courriel de la Dre M.________
du 15 décembre 2022 ; courrier de l’hôpital T.________ du 15 février 2024).
c)
À la lumière des éléments qui précèdent, il y a lieu de constater qu’en
2020, la Suisse bénéficiait de l’expérience bien établie de spécialistes
en vaginoplastie et respectait les critères de qualité édictés par le Prof. Z.________,
dont se prévaut la recourante.
En matière de formation, la Dre M.________ et le Dr D.________ ont obtenu le titre de spécialiste
FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Ils ont en outre été spécifiquement
formés en Suisse et à l’étranger en matière de réassignation de genre
et continuaient à se former. On relèvera en particulier à cet égard que le Dr D.________
avait réalisé plus que les quinze vaginoplasties sous supervision mentionnées par le Prof.
Z.________. L’argument avancé par la recourante, selon lequel les chirurgiens suisses ne publiaient
pas au minimum un article tous les trois ans au sujet des transsexuels, comme requis par le
Prof.
Z.________, ne suffit pas à remettre en cause l’adéquation de leur formation, dûment
établie par une pratique effective, davantage que par des publications générales et abstraites.
Il en va de même du fait qu’en 2020, le Dr H.________, spécialiste en réassignation
de genre formé en Thaïlande, n’exerçait plus à T.________ : peu importait,
dans la mesure où le Dr D.________, lui-même formé par ce spécialiste, répondait
aux critères de formation édictés par le Prof. Z.________.
L’organisation pluridisciplinaire dans des hôpitaux universitaires permettait en outre d’assurer
un suivi pré-, intra- et postopératoire, comme recommandé par le Prof. Z.________. Les
médecins disposaient également d’une pratique (in-flow de patients) suffisante si l’on
se réfère aux données du Prof. Z.________ (minimum absolu d’un cas par mois, c’est-à-dire
douze par année) comparées aux chiffres indiqués par les hôpitaux S.________ et T.________
(moyenne annuelle de 26,3 opérations à T.________ et de 21,3 à S.________ entre 2019 et
2021), en dépit de la pandémie de Covid-19, ayant provoqué le report d’opérations.
Les équipes opératoires avaient dès lors pu acquérir de l’expérience et
la routine nécessaire pour la conserver. Les chiffres au dossier relatifs au nombre d’opérations
par an ne sont pas le résultat de statistiques officielles, mais ils ont été requis spécifiquement
pour l’instruction de la présente cause et reflètent la fréquence de la pratique
des chirurgiens spécialistes des hôpitaux S.________ et T.________ à la période considérée,
de sorte qu’il revêtent une pleine valeur probante.
La recourante fait valoir que très peu de vaginoplasties par interposition du côlon étaient
réalisées. Certes, le nombre d’opérations ayant compris cette technique était
moins élevé que les interventions durant lesquelles l’inversion pénienne était
pratiquée (pour T.________: quatre en 2019, trois en 2020 et cinq en 2021). Cela ne remet toutefois
pas en cause la compétence des chirurgiens suisses et l’absence de risques notablement plus
élevés pour les patientes, dans la mesure où la prise en charge pluridisciplinaire comprenait
une équipe spécialisée en chirurgie viscérale, permettant d’assurer une qualité
de soins optimale en cas d’utilisation de la méthode d’interposition du côlon.
La recourante soutient également qu’un nombre élevé de complications remettait en
cause les compétences des chirurgiens suisses. L’hôpital T.________ a connu un taux de
complications de 6% en 2019, 19% en 2020 et de 21% en 2021. Il s’agissait de sutures secondaires,
de résections de corps spongieux et d’élargissements du néo-vagin. Quant aux corrections
purement esthétiques, elles ont concerné 9% des patientes en 2019, 14% en 2020 et 38% en 2021
(cf. courrier de l’hôpital T.________ du 15 février 2024). À S.________, le chiffre
articulé de 60% comprenait une majorité de corrections purement esthétiques (cf. courriers
et courriel de l’hôpital S.________ des 10 septembre 2021, 15 décembre 2022 et 8 décembre
2023). Ces données ne remettent pas en cause le constat selon lequel la Suisse bénéficiait
de soins de qualité en matière de vaginoplastie à la période concernée. Le fait
de devoir se soumettre à une seconde opération et ainsi aux risques inhérents à toute
chirurgie ne constitue pas une grave lacune au sens de la jurisprudence fédérale. On rappellera
en particulier à cet égard qu’un assuré n’a pas droit au remboursement d’un
traitement à l’étranger au motif qu’il y serait de meilleure qualité, lorsqu’un
traitement approprié correspondant à des protocoles largement reconnus est proposé en
Suisse. Pour le surplus, les complications dont ont fait état les chirurgiens suisses comprenaient
des sutures secondaires et des corrections visant à obtenir un néo-vagin avec une fonctionnalité
se rapprochant au maximum de celui d’une femme cisgenre. Les corrections apportées lors d’une
seconde intervention n’apparaissaient dès lors pas sévères au point qu’on
ne pouvait plus escompter un traitement approprié et d’une sécurité sanitaire suffisante
en Suisse.
En plus de respecter les critères qualitatifs de l’expertise du
Prof.
Z.________, les recommandations non-contraignantes édictées par la WPATH étaient suivies
en matière de formation (les chirurgiens suisses bénéficiaient d’un titre FMH de
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique et avaient été formés
spécifiquement en matière de chirurgies de réassignation sexuelle sous l’égide
de spécialistes expérimentés) et de formation continue. De même, comme recommandé
par la WPATH, la Suisse proposait plusieurs techniques de vaginoplasties, offrant ainsi aux patientes
la possibilité de se renseigner et de choisir la technique la plus adaptée.
La recourante soutient encore que dans sa situation, les techniques suisses ne pouvaient pas lui être
appliquées pour des raisons de santé. Sa peau pénienne était insuffisamment longue
pour créer un néo-vagin d’une profondeur adéquate et la méthode par interposition
du côlon pour y remédier ne pouvait pas être réalisée en raison de son âge.
L’argument en lien avec son âge tombe à faux. Si le Dr X.________ a affirmé que
la méthode d’interposition du côlon était inappropriée pour des personnes de
plus de quarante-cinq ans, cet avis, qui n’est au demeurant pas motivé par des explications
médicales, est contredit par l’avis de deux spécialistes suisses. Les Drs M.________
et D.________ ont tous deux confirmé que cette technique pouvait être pratiquée sur une
personne de plus de quarante-cinq ans, si celle-ci ne présentait pas de contre-indications, seule
une coloscopie préalable étant indiquée afin d’exclure d’éventuelles
pathologies (cf. courriel du Dr D.________ du 19 décembre 2022 ; courriel de la Dre M.________
du 15 décembre 2022). Or, il apparaît que la recourante n’avait pas entrepris de démarches
auprès de médecins suisses afin de vérifier si l’une des techniques proposées
était suffisamment sécurisée pour elle et appropriée en termes de résultats.
En l’absence d’attestation médicale en ce sens dûment requise en cours d’instruction,
il n’est pas rendu vraisemblable qu’elle aurait été inéligible à une
intervention en Suisse en 2020. En choisissant de se faire opérer en Thaïlande sans avis médical
préalable, seuls des avis d’associations spécialisées ayant été sollicités,
elle a corrélativement accepté que l’intervention ne soit pas financée par l’assurance
obligatoire des soins, au regard des conditions restrictives de l’art. 36 al. 1 OAMal.
S’agissant des autres avantages évoqués par la recourante, tels que la diminution du
temps passé en salles d’attente ou une absence moins longue au travail, ils ne constituent
pas des raisons médicales entrant en considération pour déterminer si une exception au
principe de territorialité se justifie (cf.
supra
consid. 3.b.aa). Il en va de même des
expériences négatives de patientes opérées en Suisse résultant d’articles
de presse produits par la recourante. Ces pièces, n’ayant aucune valeur médicale, présentant
par surcroît un seul point de vue, et ainsi fondamentalement subjectives, n’entrent pas en
ligne de compte pour se prononcer sur l’efficacité des vaginoplasties en Suisse. Comme exposé
au paragraphe précédent, une consultation médicale concernant son cas particulier s’avérait
indispensable à l’évaluation d’éventuels risques d’une intervention
en Suisse.
On rappellera enfin que, conformément à la jurisprudence fédérale, des motifs d’ordre
économique n’entrent pas en considération pour accorder un traitement à l’étranger
et qu’un assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au remboursement
d’un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement
avait eu lieu en Suisse (ATF 131 V 271 ; 126 V 331 consid. 1b). Ainsi, peu importe que les frais
de l’intervention thaïlandaise se soient révélés moins élevés qu’une
prise en charge en Suisse.
d)
L’ensemble
des éléments qui précèdent établissent au degré de la vraisemblance requis
que la recourante aurait pu se faire soigner en Suisse, où elle aurait bénéficié
d’un traitement approprié et efficace sans qu’il ne présente des risques importants
et notablement plus élevés que l’alternative thaïlandaise, à tout le moins
qu’elle devait envisager ces soins avant d’y renoncer. Les avantages allégués par
la recourante, liés au traitement médical dispensé en Thaïlande, qui lui sont propres
et respectables, sont toutefois étrangers à la problématique de la dangerosité de
la prise en charge. Ils ne justifient dès lors pas de le mettre à la charge de l’assurance
obligatoire des soins, l’obtention d’un traitement optimal ne permettant pas de déroger
au principe de la territorialité.
6.
Les éléments au dossier permettant de statuer en pleine connaissance de cause sur la qualité
des vaginoplasties pratiquées en Suisse en 2020, il n’y a pas lieu d’ordonner de mesure
d’instruction complémentaire, en particulier sous la forme d’une expertise médicale,
telle que requise par la recourante (appréciation anticipée des preuves : ATF 145 I 167
consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1). On relèvera en particulier à cet égard qu’une
expertise qui serait à même de comparer les risques et bénéfices d’une vaginoplastie
en Thaïlande et en Suisse en 2020 – qui reposerait sur une analyse entièrement abstraite
et rétroactive, n’aurait aucune utilité, puisque la recourante a échoué à
démontrer qu’elle s’était dirigée vers la technique thaïlandaise par
sécurité sanitaire, après avoir comparé au plan médical les risques encourus
dans chacun des deux pays.
7.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision entreprise confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 1
er
juillet 2022 par E.________SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Estelle Marguet (pour J.________),
‑
E.________SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :