vd_findinfo · AM 37/10 - 68/2011 · 2011-11-02 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, TRAITEMENT HOSPITALIER, HOSPITALISATION EXTRA-CANTONALE | 41 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 02.11.2011 AM 37/10 - 68/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
37/10 - 68/2011
ZE10.024367
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
2 novembre 2011
__________________
Présidence
de               M.
Dind
Juges
:              Mme
Dormond Béguelin et M. Bidiville, assesseurs
Greffière
:              Mme
Barman
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à […], recourant,
et
Service
de la santé publique du canton de vaud
, à
Lausanne, intimé.
_______________
Art.
41 al. 3 LAMal
E n  f a i t  :
A.
P.________, né le [...], domicilié à […], assuré pour l'assurance-maladie sociale
auprès [...], souffre d'une chondrocalcinose bilatérale avec gonarthrose tricompartimentale.
Le 19 mai 2010, le Dr A.________, médecin-chef au Service d'orthopédie et de traumatologie
du Centre hospitalier du Centre du Valais (ci-après: CHCVs), a déposé auprès du Service
de la santé publique du canton de Vaud (ci-après: SSP) un formulaire de demande de garantie
de paiement pour un traitement extra-cantonal au nom de P.________. Selon ce formulaire, le traitement
consistait à la pose d'une prothèse totale du genou gauche et était prévue au CHCVs,
Hôpital de Martigny, le 23 juin 2010.
Par décision du 21 mai 2010, le SSP a refusé d'accorder la garantie, au motif que le traitement
était réalisable dans le canton de résidence du patient.
Par courrier du 27 mai 2010, l'intéressé a formulé une réclamation à l'encontre
de cette décision. Il exposait qu'à la suite d'un accident en mai 2004, il avait été
soigné à l'Hôpital du Chablais, site de Monthey, par le Dr A.________, et avait décidé
de retourner vers lui, dans la mesure où il était désormais médecin-chef d'un service
d'orthopédie.
Le SSP a requis le Dr A.________ de lui faire parvenir des informations complémentaires quant au
traitement proposé. Le 8 juin 2010, ce dernier a indiqué qu'aucun motif n'empêchait la
réalisation du traitement dans le canton de Vaud et que l'hospitalisation à Martigny était
le choix du patient. A la question "dans quelle mesure l'hospitalisation prévue est-elle liée
au traitement reçu à l'Hôpital du Chablais par vos soins ?", le Dr A.________ a uniquement
répondu que le patient le connaissait.
Par décision sur réclamation du 22 juin 2010, le SSP a refusé la garantie de paiement
pour traitement extra-cantonal à P.________, en tant qu'elle concernait les prestations médicales
à recevoir à l'Hôpital de Martigny à compter du 23 juin 2010. Il exposait qu'après
instruction complémentaire auprès du Dr A.________, les conditions de l'art. 41 al. 3 LAMal
(loi fédérale sur l'assurance-maladie) n'étaient pas remplies; il ne s'agissait pas d'une
urgence survenue hors du canton de domicile et le traitement prévu y était disponible. Dans
la mesure où l'hospitalisation ne relevait que du choix de l'intéressé, la réclamation
devait être rejetée.
B.
Le 29 juillet 2010, le SSP a transmis à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, comme
valant recours contre sa décision sur réclamation du 22 juin 2010, un courrier de P.________
du 21 juillet 2010, dans lequel ce dernier expose ce qui suit:
"
Suite
à ma formulation bien donnée en expliquant en toute logique avec la décision de mon Docteur
G.________, que suite à mon accident en mai 2004, j'ai été opéré à l'hôpital
de Monthey par le Docteur A.________, puis convalescence à [...].
Alors
vu que ce Docteur A.________ est établi à l'hôpital de Martigny, il était bien logique
que mon Docteur G.________ me conseille de suivre cette intervention auprès du même Docteur,
et très réputé.
Conclusion:
il ne s'agit pas de mon choix, mais simplement de la logique pure (Région Chablais aussi).
De
ces faits quoi qu'il arriverait vous concernant, vous ne pouvez en rien refuser le cas vu la situation
particulière des hôpitaux du Chablais Vaud-Valais.
"
Dans sa réponse du 26 août 2010, le SSP confirme les conclusions de sa décision sur réclamation
du 22 juin 2010.
Dans ses déterminations du 10 septembre 2010, le recourant explique que le Dr G.________ l'a "logiquement"
adressé au Dr A.________, en raison de sa situation géographique, de l'opération à
l'Hôpital du Chablais en 2004 par ce médecin et du poste actuel de ce dernier à l'Hôpital
de Martigny. Il produit céans des "preuves chronologiques", à savoir le résultat
d'un examen radiologique effectué à Martigny le 24 mars 2010 et l'ordonnance du Dr G.________
du 21 avril 2010 préconisant une nouvelle consultation chez le Dr A.________.
Invité à se déterminer, le SSP confirme ses conclusions, le 27 septembre 2010.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La compétence et la procédure en matière de prétentions fondées sur l'art. 41
al. 3 LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994, RS 832.10) sont du ressort
des cantons (ATF 123 V 290; TF K 39/04 du 26 avril 2005, consid. 2.1). En vertu de l'art. 1 DVLAMal (décret
relatif à l'application dans le canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie, RSV 832.071), le département en charge de la santé, Service de la
santé publique, est compétent pour émettre la garantie de prise en charge financière
de la part cantonale dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale médicalement justifiée
au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (al. 1); le Service de la santé publique en avise par écrit
l'hôpital ou le médecin qui a présenté la demande, le patient concerné et son
assurance-maladie en les informant que, faute d'opposition écrite adressée au service dans
les trente jours, son prononcé vaudra décision définitive (al. 2); si une des personnes
mentionnées à l'al. 2 fait opposition en temps utile, le Service de la santé publique
lui notifie une décision motivée, avec indication du droit, du délai et de l'autorité
de recours (al. 3).
Aux termes de l'art. 2 al. 1 DVLAMal, le Tribunal cantonal est compétent pour statuer sur les recours
contre les décisions prises par le Département de la santé et de l'action sociale, Service
de la santé publique, relatives à l'application de l'art. 41 al. 3 LAMal. Selon l'art. 2 al.
2 DVLAMal, le Tribunal cantonal statue dans tous les cas à trois juges; la loi vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36) – entrée en vigueur au 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) – est applicable pour le surplus.
b)
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1
let. a LPA-VD). Elle doit statuer à trois juges, quand bien même la valeur litigieuse est inférieure
à 30'000 francs. En effet, l'art. 2 al. 2, 1
ère
phrase, DVLAMal déroge (cf. art. 2 al. 2, 2
e
phrase, DVLAMal) à l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, qui prévoit qu'un membre du Tribunal cantonal
statue en tant que juge unique, dans le domaine des assurances sociales, sur les recours dont la valeur
litigieuse n'excède pas 30'000 francs.
c)
P.________ a la qualité pour recourir, tout comme l'Etat de Vaud a la qualité d'intimé
(ATF 123 V 290 consid. 4; J.-B. Ritter, Le contention du droit médical selon la LAMal,
in
Les assurances sociales en révision, éd. IRAL 2002, p. 268, n. 81).
d)
La réclamation du 27 mai 2010 équivaut à une opposition déposée dans le délai.
La décision du SSP du 22 juin 2010 confirmant sa décision du 21 mai 2010 équivaut à
une décision sur opposition. Le recours a été déposé dans les délais (art.
95 et 96 al. 1 let. b LPA-VD) et transmis à l'autorité compétente; il est donc recevable.
2.
Le litige porte exclusivement sur la prise en charge du traitement de P.________ au CHCVs, Hôpital
de Martigny. L'autorité intimée allègue qu'aucun motif médical ne justifie une hospitalisation
hors du canton de domicile et qu'il ne s'agit que d'un choix du recourant de se faire hospitaliser à
Martigny.
3.
a)
Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal, si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à
un traitement hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence,
l'assureur et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération
au sens de l'art. 49a; à l'exception des cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence
est nécessaire. Sont notamment réputés raisons médicales au sens de cette disposition
le cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies dans un hôpital
répertorié du canton de résidence de l'assuré – tel est le cas lorsque le canton
de résidence ne peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé
n'apparaît pas adéquat – et le cas d'urgence (art. 41 al. 3bis let. b LAMal).
b)
La loi ne définit pas ce qu'il faut entendre par cas d'urgence justifiant que l'assuré ait
recours aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé
hors de son canton de résidence. En revanche, l'art. 36 al. 2 OAMal (ordonnance sur l'assurance-maladie
du 27 juin 1995, RS 832.102) contient une définition du cas d'urgence en ce qui concerne la prise
en charge par l'assurance obligatoire des soins du coût des traitements effectués à l'étranger.
Selon cette disposition règlementaire, il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement
à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié;
il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
Par analogie, la jurisprudence considère qu'il y a cas d'urgence justifiant l'application d'un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier hors du canton de résidence lorsque des soins médicaux doivent
être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à
l'assuré de retourner dans son canton de résidence (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid.
2.2; TFA K 81/05 du 13 avril 2006 consid. 5.1; K 128/01 du 14 octobre 2002 consid. 4.1, publié in:
RAMA 2002, n° KV 231, p. 475; G. Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2
e
éd., 2007, p. 560 s., n° 475 ss, spec, n° 477).
4.
En l'occurrence, le Dr A.________ a déposé une demande de garantie de paiement pour un traitement
extra-cantonal le 19 mai 2010; il y mentionne une hospitalisation prévue le 23 juin 2010. Ainsi,
les informations figurant dans le formulaire de demande de garantie parlent en défaveur d'une hospitalisation
en urgence au CHCVs.
De surcroît, le Dr A.________ reconnaît, dans sa lettre du 8 juin 2010, que l'hospitalisation
à l'Hôpital de Martigny est un choix du recourant et qu'aucun motif n'empêche la réalisation
du traitement dans le canton de Vaud. Dans son écriture de recours, l'intéressé soutient
qu'il ne s'agit pas de son choix, mais simplement de "la logique pure", dans la mesure où
il a été opéré par ce médecin en 2004. Il n'invoque cependant ni urgence, ni
raisons médicales proprement dites.
L'argumentation du recourant ne saurait résister à la critique; il apparaît vraisemblable
que ce dernier a choisi, par convenance personnelle, de subir la pose d'une prothèse totale du genou
à l'Hôpital de Martigny, ce choix relevant en particulier de la confiance placée en le
Dr A.________. Il en résulte ainsi que la notion d'urgence n'est pas démontrée.
Par surabondance, on constate qu'aucune raison ne permet de considérer que le traitement envisagé,
soit la pose d'une prothèse totale du genou, ne pouvait être fourni dans un hôpital sis
dans son canton de résidence. Il est à cet effet hors de doute que le Centre hospitalier universitaire
vaudois (CHUV), qui comprend un Département de l'appareil locomoteur depuis le 1
er
janvier 2008, est à même d'offrir les mêmes mesures thérapeutiques que celles pouvant
être dispensées au recourant au CHCVs. De surcroît, le Département de l'appareil
locomoteur est né de la fusion de l'Hôpital orthopédique de la Suisse romande avec le
CHUV. Il s'ensuit que le recourant pouvait recevoir les soins nécessaires dans cet établissement,
lequel dispose du personnel et des équipements nécessaires.
Vu ce qui précède, il n'existe pas de raison médicale pour que le recourant se rende dans
un hôpital situé hors de son canton de résidence, de sorte qu'il n'a pas droit à
la prise en charge par ce canton de la différence entre les coûts facturés et les tarifs
que l'hôpital applique aux résidents du canton. Le SSP était dès lors en droit, par
sa décision du 22 juin 2010, de refuser au recourant la participation du canton à cette différence
de coûts. Le recours se révèle ainsi mal fondé, ce qui entraîne la confirmation
de la décision entreprise.
5.
Le présent arrêt doit être rendu sans frais ni dépens (art. 91 et 99 LPA-VD et 61
let. a et g LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, RS 830.1]).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 22 juin 2010 par le Service de la santé publique du canton de Vaud est
confirmée.
III.
Il n'est par perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
P.________
‑
Service de la santé publique du canton de Vaud
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :