vd_findinfo · AA 60/08 - 104/2010 · 2010-10-06 · fr

CAUSALITÉ NATURELLE, RECHUTE, ACCIDENT PROFESSIONNEL | 6 al. 1 LAA, 11 OLAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 06.10.2010 AA 60/08 - 104/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
60/08 - 104/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
6 octobre 2010
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              MM.
Bidiville et Perdrix, assesseurs
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Chavannes-Renens, recourant, représenté par Me Samuel Pahud, avocat à Lausanne,
et
Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
,
à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
6 al. 1 LAA; art. 11 OLAA
E n  f a i t  :
A.
N.________ (ci-après: l'assuré), né en 1961, travaillait en 2004 en qualité de manutentionnaire
pour T.________ dans un centre de tri. A ce titre, il était assuré contre !e risque d’accidents
(professionnels et non professionnels) auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
(ci-après: la CNA). Son contrat de travail pour T.________ a été résilié au
31 janvier 2009.
T.________ a adressé le 9 décembre 2004 à la CNA une déclaration d’accident
LAA après que, le 30 novembre 2004, l'assuré avait été blessé au centre colis
de Daillens, dans les circonstances ainsi décrites: "M. N.________ se trouvait au pied d’une
glissière. Un collègue est passé avec un tracteur et des RX [chariot avec armature métallique
pour le transport de palettes]. Les roues d’un RX se débloquent, viennent heurter un RX et
poussent les suivants. M. N.________ se retrouve coincé entre la glissière".
Après l’accident, N.________ a été pris en charge par une ambulance et conduit à
l’hôpital de M.________ (Pompaples), où il a séjourné 4 jours. La fiche d’intervention
de l’équipe médicale (ambulance, SMUR) décrit ainsi l’accident: "[il]
s’est fait coincer sur son lieu de travail avec chute de sa hauteur". Le rapport d’admission
à l’hôpital indique comme diagnostic: "traumatisme tronculaire écrasant entre
glissière et chariot (> 100 kg) tracté par véhicule". Le diagnostic de contusion
de l’abdomen a été posé et un traitement conservateur ordonné. Une incapacité
totale de travail a été attestée pour la période du 30 novembre au 20 décembre
2004. Le cas a été pris en charge par la CNA.
B.
Un nouvel accident s’est produit sur le lieu de travail le 9 janvier 2006. En prenant un colis
contenant des bouteilles cassées, l'assuré a glissé sur un sol mouillé en tombant
sur le côté gauche, ce qui a provoqué une contusion au dos. Consulté pour des douleurs
de l'épaule et de la hanche gauches, le Dr Q.________, médecin généraliste à
Lausanne et médecin traitant de l'assuré, a diagnostiqué des pygio-cruralgies droites
et mis l'intéressé en incapacité de travail totale à compter du 10 janvier 2006.
La CNA a également pris en charge cet accident.
C.
Le 9 mai 2007, l’employeur de l'assuré a transmis à la CNA une déclaration de sinistre
LAA, pour rechute. Il y est indiqué que l’assuré souffrait de fortes douleurs dans une
jambe, ce qui avait provoqué un arrêt de travail à 100% durant 3 semaines dès le
31 janvier 2007 (reprise du travail à 50% le 19 février 2007). Il est fait référence
à l’accident du 30 novembre 2004 et à une blessure sous forme de contusion au dos, étant
précisé que l'assuré souffrait de fortes douleurs dans une jambe.
Dans un rapport du 31 mai 2007, le Dr Q.________ a posé le diagnostic de douleur inguinale droite
d’origine indéterminée et retenu une incapacité de travail de 100% dès le 31
janvier 2007 et de 50% dès le 19 février 2007. Il s'est référé à un rapport
du 15 mai 2007 d’un radiologue du centre d'imagerie diagnostique de radiologie de Lausanne –
mettant en évidence une IRM des hanches et de la paroi abdominale dans les limites de la norme,
sans explication quant à la symptomatologie douloureuse – ainsi qu’un rapport du 26
mars 2007 du Dr K.________, spécialiste FMH en rhumatologie et en médecine interne à Lausanne,
adressé au Dr Q.________ – posant le diagnostic de douleurs inguinales droites d'origine indéterminée
et le diagnostic différentiel de possible hernie inguinale, et retenant en conclusion ce qui suit:
"Discussion
et propositions thérapeutiques
Votre
patient manifeste actuellement et depuis plusieurs mois des douleurs du pli inguinal droit qui vous ont
fait suspecter une lombo-cruralgie et qui ont justifié un traitement-test de Prednisone puis d’AINS,
sans aucun effet. Le patient indique que ses douleurs sont clairement apparues après son accident
du 30 novembre 2004, et qu’elles auraient ensuite été exacerbées au début 2006
(sic). Ses douleurs sont actuellement clairement localisées au niveau du pli inguinal, surtout selon
le patient, présentes lorsqu’il demeure longtemps debout et lors des efforts physiques en
antéflexion.
J’ai
suspecté, sur la base de l'[examen] clinique, une éventuelle atteinte au niveau de la hanche
droite et au vu de la normalité de la radiographie du bassin, j’ai demandé une IRM injectée
par gadolinium du bassin qui n’a pas démontré de fracture par insuffisance ou de nécrose
aseptique de la hanche droite.
Par
ailleurs, lors du contrôle clinique du 26 mars 2007, les plaintes n’étaient plus localisées
au niveau de la hanche mais vraiment uniquement dans le pli inguinal droit. L’examen neurologique
étant normal, ce qui pose ainsi le diagnostic différentiel d’une hernie inguinale, qui
à mon avis, mériterait un examen clinique spécialisé et éventuellement la pratique
d’une […] échographie. Pour ma part, je n’ai donc rien d’autre à proposer
à M. N.________ puisque les plaintes qu’il présente ne sont pas d’ordre ostéo-articulaire
et en tout cas ne [semblent] pas être non plus d’ordre neurologique. Je vous laisse dès
lors discuter avec le chirurgien digestif de votre choix.
Une
autre possibilité serait de solliciter un avis auprès du Médecin d'Arrondissement de la
SUVA qui est lui-même chirurgien et qui pourrait éventuellement décider de la pratique
d'autres investigations. L'arrêt de travail peut à mon avis encore être cautionné
car le diagnostic n'est toujours pas précisé!".
Le Dr Q.________ a également produit un rapport du 18 septembre 2007 du Dr D.________, rhumatologue
(MER) au service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation du CHUV, qui a posé
comme diagnostic principal des pygio-cruralgies droites d’origine peu claire. Ce médecin a
relevé que l’histoire de la symptomatologie douloureuse remontait à l’accident
précité de 2004; il a mentionné que la situation s’était quelque peu amendée
par la suite, sans que la douleur ne disparaisse totalement; diverses investigations, en particulier
en imagerie, n’ayant pas permis de mettre en évidence une cause coxo-fémorale de la problématique.
A propos de la détermination de l’origine accidentelle ou maladive du problème, ainsi
qu'éventuellement l'origine chirurgicale dans le cadre d'une hernie inguinale, le Dr D.________
a préconisé un examen médical par un médecin de la CNA.
D.
Le 10 décembre 2007, la CNA (SUVA Berne, prestation assurance) a rendu une décision de refus
des prestations d’assurance, en relation avec les troubles annoncés comme une rechute des
accidents du 30 novembre 2004 et du 9 janvier 2006. La CNA a retenu que, selon l’appréciation
de tous les rapports médicaux, il n’existait pas de lien de causalité avéré
ni probable entre les accidents et les lésions du dos annoncées.
N.________ a formé opposition contre cette décision le 8 janvier 2008. Il a notamment fait
valoir que les médecins consultés n’étaient pas parvenus à déterminer
exactement l’origine de ses douleurs persistantes, mais qu’ils n’en avaient pas pour
autant exclu l’hypothèse d’une rechute après l’accident du 30 novembre 2004.
A titre subsidiaire, il a requis la mise en œuvre d'une expertise afin de déterminer l'origine
de ses douleurs invalidantes.
Le 8 janvier 2008, le Dr Q.________ a adressé un avis médical à la CNA, où il a décrit
l’évolution depuis février 2007 comme "marquée par une persistance des douleurs
d’intensité variable parfois décrites comme très forte (8/10) localisées invariablement
au niveau du pli inguinal et de la fesse irradiant dans le membre inférieur droit" et suggéré
un examen par le service médical de la CNA ou à la clinique de réadaptation de Sion, dès
lors notamment que l'assuré se plaignait de douleurs constantes de la même région depuis
son accident de 2004.
La CNA a demandé un rapport médical (ärztliche Beurteilung) à un de ses médecins
d’arrondissement, le Dr S.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur. Le rapport de ce médecin, du 4 février 2008, retient sur la
base des autres documents médicaux que l'assuré a souffert, à la suite de l’accident
du 30 novembre 2004, de contusions abdominales, éventuellement aussi lombaires; il faut considérer
que plus de trois ans après l’accident, les suites des contusions ne peuvent plus être
à l’origine des atteintes invoquées "Bei diesem Sachverhalt ist davon auszugehen,
dass Kontusionsfolgen mittlerweile mehr aIs 3 Jahre nach dem UnfalI längst abgeklungen sind".
Ce médecin a cité plusieurs références dans la doctrine médicale au sujet de
la problématique contusions/plaintes de longue durée, où on exclut un rapport de causalité
et où on retient que ce sont plutôt majoritairement les situations peu favorables du point
de vue psycho-social qui sont à l’origine du syndrome douloureux persistant "Heute wird
angenommen, dass für das persistierende Schmerzsyndrom meistens ungünstige psychosoziale Konstellationen
verantwortlich sind".
La CNA (Suva Lucerne, secteur oppositions)
a rendu une décision rejetant l’opposition le 30 avril 2008. Elle a considéré
,
en substance, que l’avis du Dr S.________, même si ce médecin n'avait pas personnellement
examiné l'assuré, devait être retenu, aucun autre élément médical déterminant
n’ayant été invoqué. La CNA a ajouté que l’essentiel de l’argumentation
de l’assuré reposait sur le fait qu’avant l’accident du 30 novembre 2004, il ne
souffrait pas des douleurs en question, ce qui ne pouvait constituer un moyen de preuve permettant d'établir
un lien de causalité naturelle au degré de la vraisemblance prépondérante. La CNA
a ainsi considéré que l'assuré n'avait pas droit à des prestations d'assurance, faute
de lien de causalité pour le moins probable entre les accidents des 30 novembre 2004 et 9 janvier
2006 d'une part et les troubles annoncés le 9 mai 2007 d'autre part.
E.
Par acte du 30 mai 2008 de son mandataire, N.________ fait recours au Tribunal des assurances du canton
de Vaud contre la décision sur opposition
du 30 avril 2008
. Il conclut à la réforme
de cette décision en ce sens que la CNA est condamnée à prendre en charge les suites des
accidents de 2004 et 2006. Subsidiairement, il demande l’annulation de la décision attaquée
et le renvoi de la cause à la CNA pour complément d’instruction.
Il soutient en particulier que plusieurs médecins ont sollicité très clairement un examen
plus approfondi de son cas et que la CNA a simplement soumis le dossier au Dr S.________, qui n'a pas
examiné personnellement l'intéressé et dont l'avis est insuffisant pour admettre ou exclure
le lien de causalité entre les accidents de 2004 et 2006 d'une part et les troubles annoncés
d'autre part; il remet également en cause l'impartialité des médecins-conseils de la CNA.
A titre de mesures d’instruction, il requiert la mise en oeuvre d’une expertise médicale
afin de se prononcer sur le lien de causalité entre les accidents précités et les lésions
subies, traitements et atteintes à la santé. Il requiert également que le Dr Q.________
soit invité à répondre par écrit à des questions sur son état de santé.
Dans sa réponse du 24 juillet
2008, la CNA conclut au rejet du recours et à la confirmation de la
décision entreprise, sans nécessité de procéder à de nouvelles mesures d'instruction.
Sur la base du rapport du Dr S.________, elle soutient qu'aucun lien de causalité ne peut être
établi entre une contusion et une symptomatologie douloureuse s'étendant sur plusieurs années.
Elle ajoute que le Dr Q.________ n'a jamais affirmé que les douleurs du recourant résultaient
de façon prépondérante de l'accident de 2004 et que les différents examens entrepris
(neurologiques, orthopédiques, radiologiques et rhumatologiques) n'ont pas permis de révéler
la cause exacte des souffrances.
F.
Le 9 octobre 2008, le recourant a déposé un rapport établi le 1
er
octobre 2008 par le Dr O.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique à Nyon (rapport
présenté comme une expertise privée). Ce médecin a examiné le recourant et posé
le diagnostic de "traumatisme par écrasement avec contusions lombaires et abdominales avec
instabilité lombo-sacrée secondaire". Ce rapport contient en outre les passages suivants:
"L’affection
constatée présentée est [en] relation de causalité au degré de vraisemblance
prépondérante avec l’accident de novembre 2004. Par ailleurs on peut relever l’absence
objective de signes pathologiques dégénératifs significatifs au niveau lombo-sacré
sur les examens effectués immédiatement après l’accident.
[…]
Il
n’y a aucun critère objectif pour une pathologie préexistante de la jonction Iombo-sacrée
qui est actuellement très importante[,] en conséquence il n’y a pas de critères
pour incriminer un état de maladies antérieur[…].
Auparavant, le recourant avait produit un rapport non daté du Dr O.________, qui mentionnait, sur
la base de radiographies du rachis lombaire du 29 juillet 2008, l’existence de troubles statiques
et d’altérations dégénératives lombaires particulièrement prononcées
en L5-S1, cette pathologie jouant selon ce médecin un rôle important dans la situation de l’intéressé.
Le juge instructeur du Tribunal des assurances a demandé au Dr Q.________ de répondre par écrit
à un questionnaire. Dans une écriture du 15 décembre 2008, ce médecin a exposé
que la symptomatologie douloureuse semblait, du point de vue de la vraisemblance prépondérante,
être liée à l’accident de 2004 (le lien avec l’accident de 2006 n’étant
que possible); il a ajouté: "par contre il existe des facteurs aggravants, le patient ayant
été affecté moralement par cet accident toutefois l’atteinte psychique est la conséquence
directe de l’accident".
La CNA a produit ensuite une "appréciation médicale" du 9 février 2009 du Dr
C.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, de sa division "médecine des
assurances". Ce médecin a d’abord décrit le déroulement de l’accident
de 2004, sur la base des indications de la déclaration d’accident: "le tracteur tirait
des chariots. Les roues d’un de ces chariots se bloquent: il en résulte un carambolage, les
chariots se mettent de travers et percutent M. N.________ qui se retrouve pris en sandwich entre ceux-ci
et la glissière". Puis le Dr C.________ a pris position comme suit sur les données médicales
(notamment radiologiques):
"Si
l’on se fonde uniquement sur les images de CT-scan et d’IRM lombaires, on ne peut confirmer
l’hypothèse du Dr O.________ d’une détérioration significative de la pathologie
discale siégeant à la charnière lombo-sacrée. S'il est possible que le pincement
discal se soit accru, ce phénomène s’inscrit dans l’histoire naturelle de la discopathie,
qui est gérée par l’âge et des phénomènes dégénératifs.
Il faut rappeler ici que les sites les plus fréquents des discopathies lombaires sont les segments
L5/S1 et L4/L5. Il n’existe au dossier aucun indice permettant de suspecter qu’au jour de
l’accident, M. N.________ ait pu être victime d’une atteinte traumatique du disque L5/S1.
Pour admettre cette rare hypothèse étiologique, un traumatisme "adéquat" est
requis, tout comme I’apparition rapide – dans les jours suivant l’accident –
d’un syndrome (lombo-) radiculaire. Si un syndrome radiculaire a été suspecté par
le Dr Q.________, il ne l’a été qu’au mois d’avril 2005 et – comme
je l’ai indiqué – il faut avoir des doutes rétrospectifs quant à la pertinence
de ce diagnostic.
En
se fondant sur l’anamnèse et les observations faites par le Dr K.________, il est licite de
conclure que si M. N.________ avait présenté au décours de son accident du 30.11.2004
des lombalgies vraisemblablement induites par un mécanisme de contusion (
qui
n’est d’ailleurs certainement pas celui susceptible de porter dommage au disque intervertébral
ou d’engendrer un syndrome radiculaire
)
il n’en avait plus ni les symptômes ni les signes au mois de mars 2006 puisqu’il avait
précisé au rhumatologue ne souffrir d’aucune lombalgie alors que la distance doigts-sol
était nulle et l’examen neurologique normal. Il faut rappeler ici que le Dr J.________, neurologue
à Lausanne, avait, selon les dires du Dr Q.________, également conclu à l’absence
de toute atteinte neurologique susceptible d’expliquer les doléances du patient.
La
découverte d’une pathologie lombo-sacrée sous forme d’une discopathie et d’une
ostéochondrose n’explique pas les douleurs inguinales dont a fait état M. N.________
pendant plusieurs années A eux seuls, le pincement discal et l’ostéochondrose L5/S1 ne
doivent pas être forcément source d’inquiétude: en effet, Weismann et Sledge, dans
l'Orthopedic Radiology
,
taxent cette découverte radiologique d’"
inconsequental
finding
". Stokes rappelle dans le livre
The
Lumbar Spine
que l’on trouve des pincements
discaux aussi fréquemment chez des sujets asymptomatiques que symptomatiques. Dans le manuel
The
Adult Spine
, Liang et al., auteurs du chapitre
consacré à la radiologie conventionnelle dans l’évaluation du rachis, indiquent
à propos du pincement discal: "
However
single level disc space narrowing has minima! diagnostic significance particularly at the L5/S1 interspace
"
en ajoutant un peu plus loin "
Most
authorities now agree that the findings which are seldom clinically significant include
(les auteurs énumèrent alors 12 découvertes radiologiques ostéophytes ou arthrose
interapophysaire entre autre) …
and
single disc narrowing
., donc le pincement discal
isolé. Liang et al. confirment donc l’avis exprimé par les deux auteurs précédents
selon lequel la discopathie isolée, en particulier celle du segment L5/S1 n’est que rarement
impliquée à l’origine de lombalgies.
La
thèse du Dr O.________ selon laquelle la situation radiologique s’est détériorée
à partir du jour de l’accident du 30.11.2004 ne peut être étayée dans la mesure
ou l’on ne dispose pas des radiographies qui ont été réalisées ce jour-là.
Le Dr O.________ a adressé à la Division Juridique de la Suva (qui me les a alors transmis)
3 CD-ROM sur lesquels figuraient le CT-scan de la colonne lombaire du 27.12.2008, l’IRM de la hanche
droite du 21.3.2007, et I’IRM de la colonne lombaire réalisée le 8.07.2008. A moins qu’il
n’ait disposé des radiographies initiales, il n’a pu que comparer CT-scan et IRM lombaire
pratiqués à un peu moins de 3 ans d’intervalle. On l’a vu: il n’y a pratiquement
pas eu de péjoration de la situation au niveau de la charnière lombosacrée. Même
si elle avait pris place, on ne pourrait impliquer l’accident du 30.11.2004 à sa source, mais
bien plus l’histoire naturelle de la discopathie, dépendante, comme les cheveux qui tournent
au gris ou s’éclaircissent, du vieillissement.
L’allégation
de ce médecin selon laquelle l’atteinte rachidienne de M. N.________ serait de nature post-traumatique
est invérifiable. De plus, il s’avère à la lecture de son rapport que le Dr O.________
ne disposait que d’une connaissance lacunaire de l’anamnèse de M. N.________, raison
pour laquelle la conclusion qu’il a tirée selon laquelle les symptômes du patient étaient
inchangés depuis le traumatisme est incorrecte. Enfin, le Dr O.________ n’a en rien prouvé
que la discopathie L5/S1 fût symptomatique chez l’assuré, ce qui toutefois est un point
de détail, dans la mesure où cette affection est étrangère à l’accident
qui nous intéresse".
Le recourant a produit un nouvel avis du Dr O.________, du 2 avril 2009. Ce médecin, en se référant
à une image radiologique (IRM du 8 juillet 2008) attestant une discopathie active, expose qu’il
est "démontré de manière probante que la pathologie illustrée par l’IRM
au niveau du disque L5/S1 est significative d’une lésion à haut potentiel douloureux".
Il ajoute que "de part les descriptions dans la production de douleurs par irritation spécifique[,]
il est démontré que la douleur peut siéger là où M. N.________ la décrit".
La pathologie vertébrale expliquerait donc les symptômes, car "un disque ayant subi une
lésion traumatique n’est pas capable de cicatriser et ce fait induit une cascade d’événements
[...] amenant à une dégénérescence discale accélérée. […] Le
mécanisme de l’accident, c’est-à-dire le verrouillage du bas du corps au niveau
du bassin par compression et mouvement libre du haut du corps produit des forces de cisaillement et la
libération de cet étau par une rotation est de nature à avoir généré une
lésion traumatique du disque L5/S1".
Le recourant a encore produit un avis du Dr O.________ du 23 octobre 2009, où ce médecin a
posé le diagnostic de discopathie sévère L5-S1 post-traumatique génératrice
d’un syndrome douloureux persistant. Ce médecin a indiqué que la relation de causalité
entre les affections constatées et les accidents de 2004 et/ou de 2006 était atteinte au degré
de vraisemblance prépondérante, en se référant à des articles scientifiques
attestant de la corrélation entre traumatismes et atteintes dégénératives des disques
intervertébraux. Il a ajouté que les affections constatées résultaient de l'évolution
naturelle des lésions traumatiques de 2004 et a précisé que la situation actuelle était
due entièrement à l'accident de 2004, l'assuré ne présentant avant cet événement
aucune pathologie lombaire ou inguinale préexistante.
G.
Le juge instructeur a ordonné une expertise. Le Dr X.________, spécialiste FMH en médecine
physique et réhabilitation, à Lausanne (clinique du dos, clinique L.________), a été
désigné comme expert. Il a examiné le recourant et a chargé le Dr H.________, psychiatre,
d’une évaluation psychiatrique. Le rapport d’expertise du 14 février 2010 retient
les diagnostics suivants:
Algodystrophie
hanche droite (Syndrome douloureux régional complexe)
-
Syndrome somatoforme douloureux persistant
Lombosciatalgies
droites dans un contexte de:
-
Discopathie dégénérative L5-S1
-
Séquelle de maladie de Scheuermann
-
Dysbalances musculaires des secteurs sous-pelviens
-
Déconditionnement physique locorégional et global
L’expert a répondu comme suit aux questions sur le lien de causalité:
"4.
Les affections constatées sont-elles en relation de causalité [au] degré de vraisemblance
prépondérante (au-dessus de 50%) ou possible (en-dessous de 50%) avec l’accident de novembre
2004 et / ou celui de janvier 2006?
Le
déséquilibre des structures musculo-squelettiques de la hanche est en relation de causalité
avec l’accident de novembre 2004. Par contre, l’incident de janvier 2006 n’a pas occasionné
de dommage, ni d’aggravation, ainsi il ne peut être incriminé comme facteur interférentiel
notable.
La
problématique discovertébrale ne peut être considérée de manière pertinente
en relation avec le traumatisme.
5.
Les affections constatées peuvent-elles / doivent-elles être [considérées] comme
les suites de l’un ou l’autre, ou des deux accidents précités, ou bien s’agit-il
plutôt de rechute, voire de séquelle tardive?
Le
déséquilibre du carrefour pelvi-fémoral doit être considéré comme faisant
partie des suites du traumatisme accidentel de 2004 et constitue des séquelles tardives de ce dernier.
6.
Est-il exact qu’avant l’avènement de novembre 2004, le patient ne présentait aucune
pathologie lombaire ou inguinale préexistante?
Effectivement,
avant l’incident de 2004, le patient semble n’avoir jamais exprimé de plainte, ni bénéficié
d’un quelconque traitement spécifique concernant l’axe vertébral ou la hanche".
En décrivant l’état de santé actuel du recourant, l’expert a notamment exposé
ce qui suit:
"Actuellement,
M. N.________ est confronté à un cortège douloureux extensif, accompagné d’un
enraidissement progressif lombo-pelvien, situation qui n’est guère satisfaisante sur le plan
fonctionnel.
M.
N.________ a été victime d’un traumatisme par cisaillement au niveau de la taille. Les
conséquences directes de ce traumatisme se sont
fait
s
entir d’emblée au niveau de la sphère
abdominale d’une part, et d’autre part sur le pli de l’aine droit. Quand bien même
le mécanisme s’avère potentiellement dommageable, l’intégralité des structures
viscérales et ostéoarticulaires à l’examen radiologique d’entrée nous
oriente vers une atteinte traumatique des structures musculo – ligamento – aponévro
– fasciale de la racine du membre inférieur. Si tel était le cas, effectivement comme
le relève [le Dr S.________], l’évolution aurait dû être naturellement favorable.
Malheureusement, depuis le début de la prise en charge, on relève dans les divers rapports
médicaux l’existence d’une mobilisation de la hanche douloureuse avec apparition en
secondaire d’une limitation dans l’amplitude articulaire de la coxo-fémorale droite
et survenue d’un syndrome douloureux qui a tendance à diffuser distalement, sans pour autant
retenir d’altération sensitivo-motrice déficitaire. A relever que dans l’anamnèse
on peut raisonnablement exclure d’autres facteurs prédisposant concomitants tels que maladies
inflammatoires rhumatismales, diabète ou neuropathie. A posteriori tout porte à croire, qu’il
s’est installé un dérangement articulaire, en dehors de toute altération structurelle
de l’interligne articulaire. […] Si les répercussions fonctionnelles se sont [
fait]
sentir progressivement à distance, le rapport de 2007 du [Dr K.________] permet d’exclure
assez clairement l’axe lombaire comme partie responsable du présent tableau clinique. En effet,
il relève la notion d’une mobilité lombaire physiologique, mais reste interpellé
par la souffrance de la hanche. Une souffrance neurologique d’origine vertébrale ou canalaire
périphérique a pu aussi être éliminée dans le cadre de l’examen mené
par le [Dr J.________] la même année. Dans cette logique, on s’est orienté vers
l’exploration radiologique de la hanche, examens qui ont permis d’exclure l’éventualité
d’une ostéonécrose asceptique ou d’une fracture trabéculaire sous-chondrale
ou épiphysaire. Fort de ce constat, les recommandations médicales ont été portées
vers une rééducation résolument active avec maintien de son activité professionnelle.
A la lecture des appréciations des divers intervenants, et des examens radiologiques, on doit évoquer
la survenue d’une algodystrophie de hanche expliquant l’enraidissement progressif articulaire,
et les douleurs intenses décrites par le patient. La normalité du bilan IRM ne permet pas d’exclure
un tel diagnostic et à mon avis on aurait dû s’orienter vers le diagnostic: Syndrome
douloureux régional complexe de la hanche, anciennement dénommé algodystrophie froide
ou maladie de Südeck.
[…]
Sur la base de la littérature, on ne peut pas établir un lien direct entre les séquelles
de ce traumatisme avec l’installation d’un déséquilibre fonctionnel réactionnel
et la survenue ultérieurement d’une discopathie dégénérative L5-S1. Cet épiphénomène
a certainement interféré depuis 2008, comme le laisse [suggérer] le Dr O.________. Cette
sommation de sources nociceptives multiples a dès lors profondément altéré la compréhension
de ce syndrome douloureux. […] Autrement dit, on ne détient pas d'arguments décisifs
pour incriminer cette discopathie comme source nociceptive potentielle d’une part, et d’autre
part son apparition en secondaire, trop éloigné, m’empêche de l’attribuer
aux conséquences de ce traumatisme. […]
Si
l’on reprend la notion d’algodystrophie, la compréhension de l’installation d’une
telle atteinte s’avère souvent peu clair[e]. […] Dans l’état actuel, chez
M. N.________ on est en droit de retenir l’existence d’une douleur de tonalité neuropathique,
comme le laisse évoquer le soulagement partiel depuis le recours au traitement antiépileptique.
[…]
En
différé, la situation se complique encore par l’expression d’un syndrome somatoforme
douloureux. L’interprétation erronée, la signification donnée à la douleur,
les conséquences socio-familiales ou les échecs thérapeutiques successifs sont autant
d’éléments qui constituent des obstacles à la réassurance du malade, dont la
douleur devient progressivement le centre des préoccupations. À cela s’ajoute le fait
que ce sujet démontre des troubles statiques et posturaux en rapport avec un déséquilibre
musculaire et articulaire. En toile de fond se situe la problématique de l’atteinte discogène
dégénérative L5-S1, d’apparition ultérieure, qui joue aussi un rôle interférentiel
en s’exprimant essentiellement par des troubles douloureux à caractère mécanique.
Comme la verticalité est inconfortable, toutes les activités qui requièrent une endurance
sont sources de douleurs puisqu’un flambage axial s’installe. Dans l’état actuel
de son organisation, les contraintes mécaniques externes même modestes s’avèrent
subjectivement mal tolérées […] Dans le contexte de ces douleurs, il exprime un sentiment
important de détresse en faveur du diagnostic d’un syndrome douloureux somatoforme persistant,
sans trouble de la personnalité morbide".
Les parties ont été invitées se déterminer au sujet du rapport d’expertise
du Dr X.________.
La CNA a produit un nouvel avis (appréciation médicale) du Dr C.________, du 3 mars 2010. Après
des explications médicales détaillées sur les différents rapports médicaux versés
au dossier, ce médecin a conclu ainsi:
"[…]
le Dr X.________ a posé à distance de 5 ans d’un traumatisme un diagnostic de flexum
de hanche droite secondaire à une algodystrophie auquel on ne peut se rallier pour plusieurs motifs.
En effet, l’anamnèse de M. N.________ fait état (si l’on en accorde foi à
ses allégations faites en 2007) du développement insidieux de douleurs de la hanche, intermittentes
tout d’abord, continues puis invalidantes par la suite. Cette évolution s’est étendue
sur 2 ans durant [lesquels] le patient a travaillé. Elle ne correspond certainement pas à celle
que suit l’algodystrophie de hanche, où les douleurs sont intenses initialement pour s’amender
après quelques mois. De plus, la limitation des amplitudes fonctionnelles qui caractérise également
l’ostéoporose transitoire de hanche s’améliore également passé 3 mois
d’évolution en moyenne. Enfin, si une algodystrophie de hanche est diagnostiquée, son
pronostic est excellent à moyen ou à long terme, et n’évolue jamais vers un état
séquellaire. Si l’on prétend le contraire, comme en l’occurrence, il faudrait pour
le moins se prévaloir de références bibliographiques susceptibles d’étayer
ce propos. Enfin, existe un corollaire de l’imagerie médicale (IRM puis radiographie) de l'algodystrophie
de hanche, qui, s’il n’existe pas, ne permet pas de poser le diagnostic.
Si
l’on peut donc suivre le Dr X.________ dans son avis que l’atteinte rachidienne chez M. N.________
n'est pas post-traumatique, on ne peut en revanche épouser ses conclusions en ce qui concerne la
présence chez le patient d’une algodystrophie de hanche. On ajoutera que le diagnostic d’algodystrophie
ne saurait être posé 5 ans après un traumatisme si aucun des médecins ayant examiné
le malade auparavant n’en a relaté les symptômes et les signes. Je rappellerai ici que
ni le Dr K.________, ni le Dr D.________, tous deux spécialistes en rhumatologie, n’ont envisagé
une algodystrophie de hanche chez M. N.________ alors qu’ils disposaient de toute la compétence
requise pour poser ce diagnostic".
Le recourant a
produit un avis écrit du Dr O.________ du 19 mai 2010, dans lequel ce médecin a déclaré
réfuter les conclusions du Dr C.________. Le Dr O.________ a expliqué en substance que l'argumentation
de son confrère au sujet de l'algodystrophie se basait sur des références bibliographiques
anciennes et dépassées, puis a ajouté que ce médecin n'apportait aucune explication
ni analyse de la situation médicale actuelle de l'assuré.
Le recourant a requis que des questions supplémentaires soient posées à l’expert.
Le Dr X.________ a déposé un complément d’expertise le 19 mai 2010, qui contient
les passages suivants:
"[L'assuré]
a été victime d’un traumatisme par écrasement et cisaillement à énergie
cinétique élevée, suite à la percussion par un transpalette transportant une charge
de 1200 kg, alors qu’il se trouvait lui-même appuyé antérieurement jusqu’à
la taille contre une pile de
palettes. De toute
évidence, les conséquences d’un tel choc se font sentir aussi bien au niveau de la zone
d’impact du choc contre le transpalette qu’en regard de la zone d’appui contre les
palettes elles-mêmes. Ces deux zones ont été à l’origine de traumatisme myo-tendineux
comme le prouve le rapport [de l'hôpital de] M.________, qui décrit l’existence d’un
"abdomen diffusément douloureux" et l’on retient le diagnostic de "contusion
abdominale", sans mettre en évidence de lésions viscérales au CT Scan abdominal,
ni de fracture sur le bilan radiologique de la colonne lombaire. Ce rapport n’exclut donc pas l’existence
d'un écrasement tissulaire aussi bien de la région lombo-pelvienne que abdomino-pelvienne,
sous forme d’une altération certaine du revêtement cutané, des structures myo-tendineuses,
mais incluant aussi des branches nerveuses qui empruntent des voies de passages étroites, piégées
contre des structures ligamentaires ou fasciales, peu extensibles, source d’endommagement potentiel.
[…]
Bon
nombre de traumatismes par compression n’induisent pas forcément une section du nerf, par
contre ils endommagent la microcirculation, occasionnant un oedème et des micro-hémorragies
provoquant par la suite une cicatrice. Les méfaits d’un tel traumatisme ne se limitent pas
uniquement à la superficie du nerf, épinèvre, mais touchent également l’intérieur
même des fascicules, responsable d’un changement du milieu environnemental mettant alors en
péril la circulation des fascicules nerveux eux-mêmes. Il en découle une altération
dans le fonctionnement nerveux comme développé plus tard dans le paragraphe traitant de la
"sensibilisation centrale". […] Dès lors, à la suite d’un traumatisme
de cette violence, on n’est pas en droit de banaliser une pathologie canalaire des diverses branches
nerveuses de cette région très richement innervée, aussi bien au niveau du plan [antérieur
que postérieur]. Sur le plan clinique, cette souffrance se traduit par des douleurs, des fourmillements,
une brûlure intense, selon une cartographie plus ou moins typique pouvant très clairement correspondre
à l’anamnèse de notre patient avec une irradiation vers la fesse, l’aine, ou le
long du membre inférieur.
[…]
En se basant sur le mécanisme décrit, le traumatisme a certainement intéressé les
groupes musculaires potentiels suivants: carré lombaire, grand fessier, moyen fessier, pyramidal,
tenseur du fascia lata, quadriceps, psoas […]. Sans pour autant exclure formellement une éventuelle
participation des structures facettaires postérieurs lombaires inférieurs, ce syndrome myofascial
peut déjà en soi reproduire la cartographie du patient dans les mois qui ont suivi son traumatisme
[…]. Il est important de rappeler que ce syndrome ne comporte aucun signe radiologique, électrophysiologique
ou biologique, le diagnostic est uniquement clinique. Ainsi en combinant ces deux problématiques,
myofasciale et neuropathique, il en est résulté une souffrance complexe de la hanche, reflet
des conséquences directes de son traumatisme. L’intrication de ces structures a certainement
été déroutante expliquant les difficultés à poser le diagnostic des confrères
dans le suivi, ce d’autant plus qu’avec le temps des phénomènes de sensibilisation
d’ordre central et troubles comportementaux se sont installés, outre l’apparition d’une
discopathie dégénérative lombaire inférieure.
[…]
Le syndrome douloureux régional complexe a ainsi été classé selon les normes internationales
traitant de la douleur en deux types :
•
SDRC de Classe I (Ex-synonyme de dystrophie sympathique réflexe ou maladie de Südeck), se développe
après un événement causal comme une fracture, entorse ou après immobilisation. Sous
cette dénomination, on retient qu’il n’existe pas par définition d’atteinte
du système nerveux périphérique.
•
SDRC de Classe de Il (Ex-causalgie), survient après une lésion nerveuse faisant suite à
un traumatisme, comme dans le cadre du cas qui nous concerne. Curieusement, les douleurs peuvent survenir
des jours voire des semaines après une lésion […]. La patho-physiologie de ce syndrome
douloureux régional complexe n’est pas encore clairement élucidée. La dysrégulation
peut intervenir à divers niveaux.
[…]
Conclusion:
Autrement
dit, nous sommes actuellement au début de l’identification de mécanisme de régulation,
qui nous permettraient de développer de nouvelles stratégies thérapeutiques […].
Dans l’état actuel, il n’est pas autorisé de nier l’existence de tels phénomènes
sous prétexte que l’on ne peut les mesurer sur un bilan radiographique. Si le Dr C.________
[…] "reste abasourdi par les conclusions..." de cette expertise, en reprenant d’anciennes
tendances de la littérature traitant de l’algodystrophie, je suis pour mon compte déçu
par la sélection des articles passant volontairement sous silence les dernières recommandations
reconnues dans la littérature internationale. Tout comme le fait, de comparer un traumatisme à
haute énergie avec une évolution idiopathique ou faisant suite au post-partum, pour apprécier
l’évolutivité dans le temps d’une algodystrophie. À mon avis, il serait souhaitable
de comparer des choses comparables, si l’on veut rester crédible sur le plan du pronostic.
L’étiologie est fondamentalement différente, par conséquent son évolution ultérieure
s’avère raisonnablement différente.
Concernant les précisions demandées par le mandataire de l'assuré, l'expert apporte les
explications suivantes:
"De
mon point de vue, le Syndrome douloureux régional complexe de Classe de Il constitue bel et bien
une suite de l’atteinte accidentelle et celui-ci serait en rapport de causalité totale (à
100%) avec l’accident de 2004.
Par
contre, l’accident de janvier 2006, n’a pas occasionné de dommage, ni d’aggravation,
ainsi il ne peut être incriminé comme facteur interférentiel notable".
Le 16 juillet 2010, la CNA s’est déterminée sur ce complément d’expertise
en produisant une nouvelle appréciation médicale du Dr C.________, du 23 juin 2010. Ce médecin
a reproché à l’expert d’avoir retenu qu’il était prouvé ou certain
que le recourant avait été victime d’un traumatisme myo-tendineux, et subi une grave
lésion des muscles et de leur enveloppe (le fascia), alors que des incertitudes subsistaient sur
le déroulement de l’accident de 2004, le rapport de l’hôpital de M.________ posant,
seulement, le diagnostic de contusion abdominale. Le Dr C.________ a estimé que la lésion décrite
par le Dr X.________, intéressant 7 muscles de la région pelvi-trochantérienne, se traduisait
par une hémorragie et une incapacité fonctionnelle; or les rapports médicaux et l’anamnèse
témoignaient d’une contusion de peu de gravité, sans hématome. Pour le médecin-conseil
de la CNA, le diagnostic de CRPS (Complex Regional Pain Syndrom) de la hanche retenu par le Dr X.________
ne résistait pas à l’examen critique. Le Dr C.________ a par ailleurs exposé que
les remarques du Dr O.________ manquaient selon lui de pertinence et faisaient l'impasse sur certaines
références bibliographiques.
Sur cette base, la CNA a exposé que l'expertise judiciaire et son complément du Dr X.________
étaient lacunaire, puis a confirmé ses conclusions tendant au rejet du recours et à la
confirmation de la décision entreprise.
De son coté, le recourant a maintenu sa position et déposé une attestation médicale
du 17 juin 2010 du Dr Q.________ et un rapport du 12 juillet 2010 du Dr O.________, selon lesquels les
conclusions de l’expertise judiciaire du Dr X.________, respectivement de son complément,
devaient être suivies. Il a par ailleurs déposé un onglet de pièces produit dans
le cadre de son dossier AI.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-accidents (art. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents,
RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été
interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent et respecte pour le surplus les
formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
Selon l'art. 117 al. 1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative,
RSV 173.36), les causes pendantes devant les autorités administratives et de justice administratives
à l'entrée en vigueur de la présente loi sont traitées selon cette dernière.
Cette loi s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède
au Tribunal des assurances, est ainsi compétente pour statuer dans la présente cause (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le recourant fait grief à la CNA d’avoir refusé des prestations dues en cas de rechute,
après des accidents qui avaient été pris en charge, et il se plaint à ce propos d’une
violation des règles de la LAA au sujet du lien de causalité. Dans son acte de recours, il
se plaint principalement de l’absence d’examen médical approfondi par la CNA. Depuis
le dépôt de l’expertise judiciaire, il soutient en substance que le lien de causalité
est désormais établi, entre l’atteinte dont il souffre et les accidents qu’il a
subis.
a)
Selon l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident,
professionnel ou non. Le droit à des prestations suppose notamment entre l’événement
dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé un lien de causalité
naturelle. Cette condition est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement
accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même
manière. Il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate
de l’atteinte à la santé: il suffit qu’associé éventuellement à
d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire
qu’il se présente comme la condition sine qua non de celle atteinte. Le seul fait que des
symptômes douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance d’un accident
ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement
"post hoc, ergo propter hoc"; cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb). Il convient en principe d’en
rechercher l’étiologie et de vérifier, sur cette base, l’existence du rapport de
causalité avec l’événement assuré. Le juge tranche cette question de fait en
se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, en les appréciant
selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante. Ainsi, lorsque l'existence
d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle
ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations
fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1; 129 V 402
consid. 4.3.1; 119 V 335 consid. 1; 118 V 286, consid. 1b; TF 8C_1025/2008 du 19 octobre 2009, consid.
3.2).
En
cas d'état maladif antérieur, s'il y a lieu d'admettre qu'un accident n'a fait que déclencher
un processus qui serait de toute manière survenu sans cet événement, le lien de causalité
entre les symptômes présentés et l'accident doit être nié lorsque l'état
maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (
statu
quo ante
) ou s'il est parvenu au stade d'évolution
qu'il aurait atteint sans l'accident
(
statu
quo sine
; cf. TF 8C_726/2008 du 14 mai 2009, consid.
2.3 et les références citées). L'examen de l'existence d'un lien de causalité naturelle
revient donc à se demander si l'accident a causé une aggravation durable de l'état maladif
antérieur ou une nouvelle atteinte durable dans le sens d'un résultat pathologique sur la partie
du corps déjà lésée. Le point de savoir si l'atteinte est encore imputable à
l'accident ou ne l'est plus doit être tranché en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation
des preuves dans l'assurance sociale (ATF 119 V 337 consid. 1; 118 V 289 consid. 1b et les références
citées; TFA U 177/02 du 15 juin 2004 consid. 3 et la référence citée).
Selon
la jurisprudence, la preuve de la disparition du lien de causalité naturelle ne doit pas être
apportée par la preuve de facteurs étrangers à l'accident. Il est encore moins question
d'exiger de l'assureur-accidents la preuve négative, qu'aucune atteinte à la santé ne
subsiste plus ou que la personne assurée est dorénavant en parfaite santé. Est seul décisif
le point de savoir si les causes accidentelles d'une atteinte à la santé ne jouent plus de
rôle et doivent ainsi être considérées comme ayant disparu (TF U 307/05 du 8 janvier
2007 consid. 4; TFA U 222/04 du 30 novembre 2004 consid. 1.3).
b)
Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose en outre l'existence d'un lien de causalité
adéquate entre l'accident et l'atteinte à la santé. La causalité est adéquate
si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré
était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de
ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance
(ATF 129 V 177 consid. 3.2; TF 8C_694/2007 du 3 juillet 2008 consid. 2 et les références citées).
En tant que principe répondant à la nécessité de fixer une limite raisonnable à
la responsabilité de l'assureur-accidents social, la causalité adéquate n'a pratiquement
aucune incidence en présence d'une atteinte à la santé physique en relation de causalité
naturelle avec l'accident, du moment que dans ce cas l'assureur répond aussi des atteintes qui ne
se produisent habituellement pas selon l'expérience médicale (ATF 127 V 102 consid. 5b/bb;
TF 8C_361/2009 du 3 mars 2010 consid. 4.2).
c)
En cas de rechute ou de séquelle tardive, l'assuré peut à nouveau prétendre la prise
en charge du traitement médical et, en cas d'incapacité de travail, le paiement d'indemnités
journalières (art. 11 OLAA [ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents, RS 832.202];
pour les titulaires d'une rente de l'assurance-accidents: art. 21 LAA). On parle de rechute ou de séquelle
tardive lorsqu'une atteinte à la santé était guérie en apparence, mais non dans les
faits. En cas de rechute, la même affection se manifeste à nouveau. Une séquelle tardive
survient, en revanche, lorsqu'une atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de temps
prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état
pathologique différent (ATF 123 V 137 consid. 3a et les arrêts cités; TF 8C_1023/2008
du 1
er
décembre 2009 consid. 5.3).
3.
a)
En l'espèce, comme le recourant se plaint d’une atteinte à la santé physique, seule
la question de la causalité naturelle entre l’atteinte – considérée alors
comme une rechute – et les accidents du 30 novembre 2004 voire du 9 janvier 2006 doit être
examinée, la causalité adéquate n'ayant, selon la jurisprudence, pratiquement aucune incidence.
Cette question – de la causalité naturelle – doit être résolue essentiellement
sur la base des preuves médicales.
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves
médicales qu'il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S'il existe des avis contradictoires, il ne peut
trancher l'affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu'une autre. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant,
c'est que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse,
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément
déterminant pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid.
1c; TF 8C_510/2009 du 3 mai 2010 consid. 3.2.2).
Une valeur probante doit également être accordée aux appréciations émises par
les médecins de la CNA, car, selon la jurisprudence, cette institution n'intervient pas comme partie
dans un cas concret tant qu'aucun procès n'est en cours, mais comme organe administratif chargé
d'exécuter la loi. C'est la raison pour laquelle le juge accordera, au cours de la procédure
d'administration des preuves, entière valeur probante à l'appréciation émise par
un médecin de la CNA, aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son bien-fondé
(ATF 125 V 351 consid. 3b/bb; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2). Quant aux rapports émanant
des médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait relevant de l'expérience
que, de par sa position de confident privilégié que lui confère son mandat, le médecin
traitant tranchera dans le doute en faveur de son patient (ATF 125 V 352 consid. 3b/cc; TFA U 233/02
du 14 juin 2004 consid. 3.1).
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d'une expertise
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné (TF 9C_603/2009 du 2 février 2010 consid. 3.2; TF 9C_547/2008
du 19 juin 2009 consid. 4.2). Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s'écarter
d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme
d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa; TF 9C_603/2009 du 2 février
2010 consid. 3.2; TF 9C_149/2008 du 27 octobre 2008 consid. 2).
b)
L’acte de recours expose que "l’existence et le déroulement des accidents survenus
en 2004 et 2006 ne font l’objet d’aucune contestation".
A ce propos, il faut relever en premier lieu qu’aucun rapport médical du dossier n’expose,
de façon claire ou catégorique, que le second accident, du 9 janvier 2006, serait causal des
affections présentées par le recourant à l'origine de sa demande de prestations. L’expert
judiciaire, le Dr X.________, a retenu que cette chute sur le sol ne pouvait pas être considérée
comme un "facteur interférentiel notable". Sur ce point, l’expertise n’est
pas contestée, ni par le recourant ni par la CNA. Il faut donc exclure d’emblée l’existence
d’une rechute ou de séquelles en relation avec l’accident du 9 janvier 2006. Il est
donc superflu de se prononcer sur le déroulement de cet accident.
A propos des circonstances du premier accident, du 30 novembre 2004, il convient de relever que le recourant
n’a jamais prétendu que la description initiale, dans le rapport d’admission à
l’hôpital de M.________ du jour même et dans la déclaration d’accident du
9 décembre 2004, serait erronée. Rien n’indique – comme cela est mentionné
dans l’expertise du Dr X.________ – que le recourant aurait subi une percussion par un transpalette
transportant une charge de 1'200 kg. Il est douteux qu’une charge aussi lourde puisse être
posée sur un chariot "RX", ces chariots étant destinés au transport de colis
postaux, pas nécessairement très lourds, sur une surface équivalant à celle d’une
palette CFF. Quoi qu’il en soit, la description de l’accident par l’expert ne correspond
pas exactement aux premières descriptions (notamment à la déclaration d'accident LAA du
9 décembre 2004) et elle a notamment été remise en cause par le Dr C.________ (appréciation
médicale du 23 juin 2010). Il faut donc s’en tenir à la description initiale, que n’a
du reste pas été contestée dans le recours.
c)
L’expertise du Dr X.________ a mis en évidence que "la problématique discovertébrale
ne [pouvait] être considérée de manière pertinente en relation avec le traumatisme".
Cette conclusion est approuvée par le médecin de la CNA. Quant au chirurgien orthopédique
consulté par le recourant, soit le Dr O.________, ce praticien n’a pas critiqué l’avis
du Dr X.________ sur ce point – quand bien même cela allait à l’encontre de ses
premiers rapports – après qu’il a eu connaissance de l’expertise. Le recourant,
qui accorde une pleine valeur probante à l’expertise du Dr X.________, ne conteste en réalité
pas que son atteinte rachidienne (L5-S1) n’est pas post-traumatique, et qu’elle n’est
par conséquent pas à l’origine d’une rechute au sens de l’art. 11 OLAA.
d)
Il reste à résoudre la question du lien de causalité en fonction du diagnostic posé
par l’expert, soit celui d’algodystrophie de la hanche droite (ou de syndrome douloureux
régional complexe de classe Il). A ce sujet, il faut apprécier les constatations de l’expert
et déterminer si elles permettent de considérer au vu du dossier que l’existence d’un
rapport de causalité est probable – et non pas simplement possible – dans le cas particulier.
aa)
Les questions soulevées par l'expert, le Dr X.________, sont complexes, en particulier les développements
et les explications présentés par ce
médecin. On comprend, en lisant les appréciations médicales de la CNA, que la problématique
est sensible.
bb)
Les conclusions du Dr X.________ semblent n’évoquer qu’une simple possibilité,
sur la base d’une description quelque peu "amplifiée" de l’accident (quant
à l’énergie ou à la violence
du traumatisme). Le diagnostic posé est particulier dans la mesure où le bilan radiologique
n’est pas déterminant, d’après l’expert. En quelque sorte, on constate l’existence
d’un traumatisme et celle de douleurs, et on relève dans l’incertitude actuelle ("la
patho-physiologie n’est pas encore clairement élucidée"), qu'on ne peut pas exclure
le lien de causalité. Les conclusions de l’expert paraissent aussi présupposer une lésion
importante; or rien n’indique que la contusion causée par l’accident du 30 novembre
2004 aurait ces caractéristiques, compte tenu des pièces médicales versées au dossier.
L’algodystrophie serait, semble-t-il, plus aisée à diagnostiquer et à décrire
(notamment dans l’évolution) pour d’autres régions du corps que la hanche (voir
l’ouvrage versé au dossier publié par la CNA et V.________, p. 43 ss, 52). Le diagnostic
lui-même est donc discutable. Quoi qu’il en soit, il est possible dans la présente affaire
de ne pas se prononcer sur la réalité du diagnostic, et de se borner à examiner le lien
de causalité naturelle. De ce point de vue, les incertitudes apparaissent trop nombreuses (autrement
dit: le raisonnement de l’expert semble partir de plusieurs hypothèses successives, simplement
parce qu’elles ne peuvent pas être exclues sur la base du dossier médical), de sorte
que le lien de causalité entre les douleurs actuelles (en 2007 et les années suivantes) et
le traumatisme résultant de l'accident du 30 novembre 2004 ne peut pas être considéré
comme probable, au degré de vraisemblance prépondérante.
Les explications du Dr X.________ sont certes abondantes et cet expert se fonde, dans son complément
d'expertise du 19 mai 2010, sur plusieurs références à la doctrine médicale, en particulier
au sujet du syndrome douloureux régional complexe. Cela ne saurait toutefois minimiser le fait que
l'expert se base avant tout sur des hypothèses, en l'occurrence non vérifiées. De plus,
le médecin-conseil de la CNA, le Dr C.________, se base lui aussi sur de longues explications, également
à l'appui de références dans la pratique médicale (appréciations médicales
des 9 février 2009, 3 mars 2010 et 23 juin 2010) et aboutit à des conclusions divergentes quant
au lien de causalité.
Les avis des médecins consultés par le recourant, soit les Drs O.________ et Q.________ ne
sont pas de nature à changer cette appréciation, en ce sens qu'ils ne permettent pas de retenir
l'existence, au degré de vraisemblance prépondérante, d'un degré de causalité
naturelle. En particulier, le Dr O.________ – qui n’avait jamais envisagé le diagnostic
d’algodystrophie avant de prendre connaissance de l’expertise, et qui n'a pas défendu
sa précédente appréciation après qu’elle a été écartée
par le Dr X.________ – ne présente pas une argumentation convaincante et ses explications
ne sont pas très étoffées. Ses rapports ne sont du reste pas exempts de passages polémiques
à l’endroit des médecins de la CNA. Quant au Dr Q.________, qui est médecin généraliste
et dont les rapports sont moins fouillés que ceux de ses confrères, son avis doit être
relativisé en tant qu'il émane du médecin traitant de l'assuré.
Il y a encore lieu de relever qu’à la date du dépôt du recours, le recourant ne
présentait lui-même aucune explication médicale pour ses douleurs. Son argumentation consistait
principalement à dénoncer l’absence d’examen ou d’expertise médicale
complète. Ce n'est qu'après que l'expertise a été rendue qu'il s'est alors appuyée
sur celle-ci, en se référant à l'avis des Drs O.________ et Q.________ qui ont corroboré
les conclusions de l'expert.
cc)
Les
explications du Dr C.________ (appréciations médicales des 9 février 2009, 3 mars 2010
et 23 juin 2010) se révèlent probantes. En particulier, ce médecin se
base sur les pièces du dossier quant au déroulement de l'accident de 2004, puis se fonde sur
l'ensemble des pièces médicales et sur plusieurs références dans la doctrine médicale.
De façon convaincante, il écarte les conclusions de l'expertise et son argumentation médicale
paraît plus sûre et mieux documentée que celles du Dr X.________, notamment pour écarter
le diagnostic de Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) posé par l'expert et pour se prononcer au
sujet de l'algodystrophie et du lien de causalité entre l'accident de 2004 et les troubles annoncés.
En tenant compte des rapports établis par ses confrères (notamment ceux de l'expert et du Dr
Q.________), le Dr C.________ a en outre dûment pris en compte les plaintes de l'assuré. Il
se base enfin sur une appréciation médicale claire et retient des conclusions motivées,
dûment étayées et sans ambiguïté, de sorte que son avis emporte une pleine valeur
probante et doit en conséquence être préféré à celui de l'expertise.
Dans sa position au sujet du lien de causalité, l'avis du Dr C.________ est rejoint par celui du
Dr S.________. Ce dernier a expliqué de façon pertinente et en s'appuyant lui aussi sur des
références dans la doctrine médicale que, plus de trois ans après l’accident
du 30 novembre 2004, les suites des contusions ne pouvaient plus être à l’origine des
atteintes invoquées, niant ainsi un rapport de causalité dès lors que les situations peu
favorables du point de vue psycho-social étaient majoritairement à l’origine du syndrome
douloureux persistant (rapport du 4 février 2008). En ce sens, l'avis de ce médecin, par ailleurs
également médecin-conseil de la CNA, ne peut que corroborer les conclusions du Dr C.________.
Il s’ensuit que la CNA – en se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, qui est sans
réserve probant – n’a pas violé le droit fédéral en niant le lien de
causalité naturelle, dans un contexte de rechute, et en refusant l’octroi au recourant de
prestations selon la LAA. Au demeurant, pour répondre aux arguments présentés par le recourant,
on ne saurait dire que l'avis des médecins de la CNA manquerait d'objectivité ni qu'il serait
incomplet; il est au contraire pleinement pertinent.
4.
Le recours, entièrement mal fondé, doit partant être rejeté, ce qui entraîne
la confirmation de la décision attaquée rendue par la CNA. La procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens
dés lors que le recourant n'obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté
II.
La décision sur opposition rendue le 30 avril 2008 par la Caisse nationale suisse d'assurance en
cas d'accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Samuel Pahud, avocat à Lausanne (pour N.________)
‑
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :