vd_findinfo · AM 6/12 - 28/2014 · 2014-06-12 · fr

TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, PRISE EN CHARGE PROVISOIRE DES PRESTATIONS, OBLIGATION DE RENSEIGNER, GESTION D'AFFAIRES | 419 CO, 420 al. 1 CO, 25 LAMal, 27 LPGA, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 12.06.2014 AM 6/12 - 28/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
6/12 - 28/2014
ZE12.003614
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
12 juin 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Barman Ionta
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à […], recourante, représentée par DAS Protection Juridique SA, à Etoy,
et
P.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
25 LAMal ; 36 al. 1, 2 et 4 OAMal
E n  f a i t  :
A.
X.________ (ci-après : l’assurée), née en 1936, est affiliée depuis le
1
er
janvier
2003 auprès de P.________ caisse-maladie (ci-après : P.________) s’agissant de l’assurance
obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi fédéral sur l’assurance-maladie du 18
mars 1994). De plus, elle a souscrit auprès de P.________ une assurance complémentaire soumise
à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurances), à savoir
«  [...] », pour soins spéciaux élargis. A cet égard, elle bénéficie
des garanties 1 à 3 de la Convention d’assistance touristique, dont la teneur est la suivante :
«
Garantie
1
Organisation des soins et prise en charge des frais médicaux
A
la suite d’une maladie ou d’un accident, l’organisme d’assistance :
1.
organise, à la demande du bénéficiaire,
les consultations médicales nécessaires (médecin, hôpital, analyses, interventions
chirurgicales…),
2.
avance pour le compte de P.________ Assurances
SA jusqu’à concurrence de CHF 10'000.- par bénéficiaire et par sinistre les frais
d’hospitalisation ou les frais de traitements ambulatoires dépassant la contre-valeur de CHF 1'000.-,
3.
avance, contre reconnaissance de dette ou dépôt
de garantie à effectuer à son siège administratif, et avec l’accord de P.________
Assurances SA, toute somme excédant le plafond de CHF 10'000.- prévu à l’alinéa
2 ci-dessus. Toute avance devra être remboursée à l’organisme d’assistance
par le bénéficiaire dès son retour au pays de résidence,
exclusions :
-
les frais médicaux et chirurgicaux prescrits
par un médecin en Suisse respectivement au pays de résidence ;
-
les frais ordonnés après expiration
de la garantie ainsi que ceux engagés après le retour en Suisse ou au pays de résidence ;
-
les frais de prothèse, d’optique et
de cure thermale.
Garantie
2
Transports sanitaires
En
cas de raison médicale grave, l’organisme d’assistance
1.
facilite l’admission du bénéficiaire
dans l’établissement hospitalier le plus proche du lieu de la maladie ou de l’accident ;
2.
transfère le bénéficiaire, si nécessaire,
par tout moyen approprié (ambulance, avion de ligne, avion sanitaire privé) vers un centre
hospitalier proche du lieu de l’accident ou de la maladie plus adapté au traitement à
lui faire suivre selon la nature des blessures, de la lésion ou de la maladie ;
3.
organise le rapatriement du bénéficiaire
à son domicile après traitement dès que sa condition le permet par tout moyen de transport
public adéquat dans la mesure où le titre de transport initialement prévu par le bénéficiaire
pour son retour au pays de résidence est inutilisable ;
4.
le cas échéant, rapatrie le bénéficiaire
vers un centre hospitalier proche de son domicile au pays de résidence si sa condition le permet.
Ce rapatriement sanitaire sera effectué par tout moyen adéquat, y compris l’avion sanitaire
privé. Si l’état du bénéficiaire le nécessite, le transport sanitaire
sera effectué sous surveillance médicale.
Garantie
3
Rapatriement après décès
[…]
»
B.
En vacances sur une île en Grèce depuis le 28 mai 2010, l’assurée a dû être
hospitalisée en urgence le 19 juin 2010, en raison de diverticulites. D’abord en hélicoptère,
elle a ensuite été transportée en ambulance jusqu’à l’Hôpital M.________.
Le 22 juin 2010, elle a été rapatriée en Suisse.
I.________, organisme d’assistance à l’étranger pour P.________, a adressé
à l’assureur-maladie une demande d’assistance concernant la prise en charge des frais
médicaux et le rapatriement sanitaire de l’assurée. Par courriel du 21 juin 2010, une
employée de P.________ a indiqué à I.________ que l’assurée, au bénéfice
de l’assurance obligatoire des soins, devait avancer les frais en cas d’hospitalisation ;
une fois de retour en Suisse, elle devait fournir à l’assurance-maladie une facture originale
détaillée avec la nature de l’affection. Par retour de courriel, I.________ a informé
P.________ que l’assurée n’était pas en possession d’une somme suffisante
sur sa carte de crédit, de sorte qu’elle avait « placé une prise en charge ».
Une facture détaillée émise par l’Hôpital M.________ pour les soins prodigués
à l’assurée du 19 au 22 juin 2010 a été adressée à I.________. Son
montant, de 12'281.26 euros, correspondait à la facture de l’hôpital proprement dite,
soit 9281.26 euros, et aux prestations des médecins, soit 3000 euros. I.________ a accusé réception
de la facture le 25 juin 2010 et mentionné à l’Hôpital M.________ n’être
autorisée à garantir qu’un montant de 7000 euros, le solde devant être facturé
à l’assurée directement. La facture a finalement été arrêtée à
7000 euros, auxquels s’ajoutaient 940 euros de frais de suivi médical ; en francs suisses,
le montant total s’élevait à 10'722 fr. 48.
Le 26 juillet 2010, P.________ a adressé à l’assurée un décompte de prestations
aux termes duquel l’assurance-maladie prenait en charge le montant de 2’523 fr. 40 (soit
1'254 fr. selon la LAMal et 1'269 fr. 40 selon la LCA), un solde de 8’774 fr. 50 (soit 8'199 fr.
08 plus 500 fr. de franchise et 75 fr. 40 de quote-part) restant à la charge de l’assurée.
Le 26 août 2010, en réponse à la demande de l’assurée, P.________ a accepté
que le montant de 8’774 fr. 50 soit amorti par acomptes mensuels de 500 francs.
Interpellé par P.________, I.________ a précisé le 3 novembre 2010 que « l’Hôpital
M.________ est une structure privée connue pour être une des plus chères en Grèce ».
Le 2 décembre 2010, P.________ a adressé à l’assurée, par l’intermédiaire
de son assurance de protection juridique, un courrier dont la teneur est la suivante :
«
Conformément
à notre courrier du 3 novembre 2010, nous vous communiquons notre nouvelle position dans ce dossier.
Après
réexamen dudit dossier, nous devons malheureusement constater qu’un certain nombre d’erreurs
ont été commises dans la gestion de ce cas.
Avec
l’Accord sur la libre circulation des personnes entré en vigueur le 1
er
juin 2002, la Suisse s’est engagée à participer à la coordination des systèmes
de sécurité sociale en vigueur dans les Etats membres de l’union européenne (UE),
notamment en appliquant un certain nombre de règlements communautaires.
Dans
le domaine de l’assurance-maladie, ces différents règlements prévoient un système
d’entraide internationale entre Etats en matière de prestations (cf. art. 36, al. 5, OAMaI).
Selon
une circulaire de l’OFAS du 22 septembre 2003, lorsqu’un fournisseur de soins privé
qui ne travaille pas pour le compte de l’assurance-maladie sociale exécute un traitement dans
un Etat de l’UE, les dispositions du droit communautaire ne pouvant s’appliquer, c’est
le droit national qui l’est.
Autrement
dit, c’est l’article 36, al. 4, OAMaI, qui s’applique, l’assureur-maladie devant
rembourser au maximum le double des frais remboursés en Suisse pour un cas similaire.
Selon
les renseignements fournis par notre organisme d’assistance à l’étranger, l’Hôpital
M.________ à [...] est une structure privée connue pour être très chère en Grèce.
Mme
X.________ ayant souffert de diverticules, sans qu’aucune opération n’ait été
pratiquée, nous avons décidé d’allouer le forfait APDRG (All Patient Diagnosis Related
Group = forfait par cas de pathologie) no 179 (maladie inflammatoire de l’intestin) en vigueur
au CHUV en 2010.
Par
conséquent, c’est un montant de CHF 5’164.10 (0.571 x CHF 4522.-- X 2) qui a pu finalement
lui être alloué au titre de son assurance obligatoire des soins, en lieu et place du montant
initial de CHF 1’254.--.
Quant
au montant de CHF 1’269.40, il s’agit des frais facturés par notre organisme d’entraide
à l’étranger, lesquels ont été remboursés par l’assurance complémentaire
[...] de notre assurée.
En
tenant compte des différents montants alloués à Mme X.________ (cf. décomptes annexés)
et des trois versements de CHF 500.- effectués à ce jour par notre assurée, cette dernière
nous est encore redevable de la somme de CHF 3’755.40 (cf. affichage du détail d’une
écriture), somme qu’elle voudra bien continuer d’amortir par acomptes de CHF 500.-,
comme convenu par courrier du 26 août 2010.
»
Le 15 décembre 2010, l’assurée, par son assurance de protection juridique, a demandé
des explications s’agissant de l’application du forfait APDRG et du choix du n° 179,
précisant qu’elle reprendrait ses versements mensuels dès qu’elle aurait tous les
éléments en sa possession pour s’assurer du bien-fondé de la détermination
de l’assurance-maladie.
Le 4 janvier 2011, P.________ a répondu que le forfait APDRG représentait un montant supérieur
au forfait socle de base alloué au titre de l’assurance obligatoire des soins lors d’une
hospitalisation en clinique privée dans le canton de Vaud, soit 627 fr. par jour tout compris en
2010. Quant au choix spécifique du n° 179 (maladie inflammatoire de l’intestin), il s’agissait
du forfait correspondant le mieux à l’affection dont l’assurée avait souffert sans
qu’aucune opération n’ait été pratiquée. L’assurance relevait que
la durée moyenne d’hospitalisation retenue par ce forfait était de 6.4 jours.
Le 8 mars 2011, un commandement de payer la somme de 3’755 fr. 40, avec intérêt à
5% dès le 30 septembre 2010, a été notifié sur réquisition de P.________ à
l’assurée ; il a été frappé d’opposition totale. Le 26 avril 2011,
P.________ a rendu une décision de mainlevée, laquelle a fait l’objet d’une opposition
le 26 mai 2011. Par lettre du 9 juin suivant, P.________ a fait savoir à l’assurée qu’elle
avait annulé la décision de mainlevée du 26 avril 2011, radié la poursuite, et qu’une
décision formelle lui serait bientôt notifiée.
Ainsi, par décision formelle du 7 juillet 2011, P.________ a maintenu sa position de demander à
l’assurée le remboursement du montant de 3’755 fr. 40.
Par décision sur opposition du 14 décembre 2011, P.________ a rejeté l’opposition
du 6 septembre 2011 et confirmé sa décision du 7 juillet 2011 en ce sens qu’« il
n’appartient pas à P.________, au titre de l’assurance obligatoire des soins de Mme
X.________, de prendre en charge l’ensemble des frais liés à son hospitalisation en Grèce
du 19 au 22 juin 2010 ».
C.
X.________ a recouru contre cette décision par acte du 30 janvier 2012 en concluant, sous suite
de dépens, principalement à sa réforme en ce sens que P.________ est tenue de prendre
en charge la totalité des coûts de son hospitalisation en Grèce, subsidiairement au renvoi
de la cause à l’assurance-maladie pour complément d’instruction. En substance,
elle fait valoir une violation des art. 36 al. 4 OAMal (ordonnance sur l’assurance-maladie
du 27 juin 1995) et 43 al. 1 LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales du 6 octobre 2000), au motif que le médecin-conseil de l’intimée
ne s’est pas prononcé sur le forfait APDRG et que le montant à la charge de l’assurance-maladie
devrait être fixé sur les tarifs réels, subvention comprise. Elle reproche à l’intimée
une violation de son devoir d’information au sens de l’art. 27 LPGA, se référant
à cet égard à une jurisprudence genevoise. Finalement, elle soutient l’engagement
de la responsabilité de P.________ eu égard aux dispositions réglant la gestion d’affaires.
Dans sa réponse du 12 mars 2012, P.________ a conclu au rejet du recours.
La recourante, invitée à déposer ses déterminations, n’a pas usé de son
droit.
Le 15 janvier 2014, l’intimée a fait part à la Cour de céans d’une substitution
de partie dans le litige pendent, P.________ caisse-maladie ayant transféré son patrimoine
et ses activités à P.________ par contrat de transfert de patrimoine du 24 mai 2013.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, interjeté dans le respect du délai – compte tenu des féries
de fin d’année (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA) – et des autres conditions de forme (cf. art.
61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant
inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un
membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le montant de la prise en charge par l’intimée, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, des frais liés à l’hospitalisation de la recourante en Grèce,
du 19 au 22 juin 2010.
3.
a)
En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Conformément à l’art.
25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations
comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par
un médecin (al. 2 let. a).
Selon l’art. 34 al. 2 LAMaI, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge,
par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25
al. 2 ou 29 LAMaI fournies à l’étranger pour des raisons médicales. Se fondant sur
cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté
l’art. 36 OAMaI (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), intitulé
« Prestations à l’étrange ». Aux termes de l’al. 1 de cette
disposition, le département désigne, après avoir consulté la commission compétente,
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à
l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins lorsqu’elles
ne peuvent être fournies en Suisse. L’art. 36 al. 2 OAMaI dispose en outre que l’assurance
obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence
à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement
à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse
n’est pas approprié.
Ce qui est donc déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger ; il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié
(TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 c. 3.2 ; TFA K_65/03 du 5 août 2003 c. 2.1 ; Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2
e
éd. 2007, n° 475 ss p. 560 s.).
Les prestations visées aux al. 1 et 2 de l'art. 36 OAMaI sont prises en charge jusqu’à
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en
Suisse (art. 36 al 4
in initio
OAMaI). S’agissant de traitements à l’étranger, que ce soit dans des cas d’urgence
ou lorsque le traitement ne peut pas être prodigué en Suisse, le législateur a considéré
qu’il était nécessaire de fixer une limite à la prise en charge des coûts.
Le législateur préconisait du reste de s’inspirer de l’art. 17 OLAA (ordonnance
du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents ; RS 832.202), disposition selon laquelle les
frais occasionnés par un traitement médical nécessaire subi à l’étranger
ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du double du montant de ceux qui seraient
résultés d’un traitement en Suisse (Message concernant la révision de l’assurance-maladie
du 6 novembre 1991, FF 1992 I 144).
Pour le surplus, la prise en charge de toute prestation demeure soumise aux principes généraux
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (cf. art. 32 LAMal).
b)
En l’espèce, la réalité de la maladie (diverticulites) dont a souffert la recourante
n’est pas contestée. La condition de l’urgence postulée à l’art. 36
al. 2 OAMal est en outre à l’évidence réalisée. La caractère approprié
du traitement n’est pas non plus litigieux. Est par contre litigieux l’étendue du droit
aux prestations. Alors que la recourante soutient avoir droit au remboursement de la facture de l’Hôpital
M.________ à hauteur 9'453 fr., l’intimée admet dans la décision attaquée sa
prise en charge à hauteur de 5'164 fr. 10, en expliquant qu’il convient d’allouer, au
titre de l’assurance obligatoire des soins, le forfait APDRG applicable pour un séjour dans
un hôpital public dans le canton de Vaud, avec la référence n° 179 « maladie
inflammatoire de l’intestin » en vigueur en 2010 au Centre hospitalier universitaire
vaudois (ci-après : CHUV).
La recourante reproche à l’intimé l’absence d’avis au dossier de son médecin-conseil
sur le choix du forfait APDRG. S’il apparaît certes que le médecin-conseil de P.________
n’a pas été consulté, il n’en demeure pas moins que la recourante ne prétend
pas que le choix de l’assurance quant au forfait APDRG et au n° 179 soit erroné ni
a
fortiori
en quoi il le serait.
Par ailleurs, la recourante fait valoir que le montant à la charge de l’assurance devrait
également tenir compte de la subvention. Or l’art. 36 al. 4 OAMal ne concerne que les montants
facturés à l’assurance obligatoire des soins. On ne voit pas que celle-ci soit contrainte
de prendre à sa charge les subventions qui ne sont par définition pas à la charge de l’assurance-maladie.
Au vu de ce qui précède, on peut retenir que si le traitement hospitalier avait été
prodigué en Suisse, il se serait élevé à 2'582 fr. 05 eu égard au forfait APDRG,
n° 179 « maladie inflammatoire de l’intestin », en vigueur au CHUV en
2010 (valeur du point assureur dans le hôpitaux universitaires somatiques : 4'522 fr. x cost-weights
n° 179 : 0.571 ; cf. Convention vaudoise d’hospitalisation somatique aigue 2010,
particulièrement Annexes 1 et 8). La recourante ayant souffert de diverticulites sans qu’une
opération n’ait été pratiquée, il ne se justifie dès lors pas de s’écarter
du forfait précité. Conformément au texte de l’art. 36 al. 4 OAMal, les prestations
visées à l’al. 2 de cette disposition sont prises en charge jusqu’à concurrence
du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse. Ainsi,
l’étendue du droit aux prestations se limitent à 5164 fr. 10.
4.
La recourante reproche à l’intimée une violation de son devoir d’information.
a)
Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les
organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes
intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé,
en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs
à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir
leurs obligations (al. 2).
Tandis que l’al. 1 de cette disposition pose une obligation générale et permanente de
renseigner, indépendante de la formulation d’une demande par les personnes intéressées
– obligation de renseigner qui sera satisfaite par le biais de brochures, fiches, instructions,
etc. –, l’al. 2 prévoit un droit individuel d’être conseillé par les
assureurs compétents. Le devoir de conseil de l’assureur social au sens de l’art. 27
al. 2 LPGA comprend l’obligation d’attirer l’attention de la personne intéressée
sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des
conditions du droit aux prestations. Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne
qui a besoin de conseils doit savoir pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans
une situation concrète face à l’assureur. Le devoir de conseil s’étend non
seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature
juridique ; son contenu dépend de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré,
telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (ATF 131 V 472 c. 4 ; TF 9C_865/2010
du 8 juin 2011 c. 5.2 ; Rubin, L’obligation de renseigner et de conseiller dans le domaine
de l’assurance-ch6mage, in : DTA 2008 p. 97, spéc. pp. 100 ss).
Lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de
l’assureur, le défaut de renseignement est assimilé à une déclaration erronée
de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l’autorité à consentir à
un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la
protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (Constitution fédérale de
la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101). Parmi les conditions posées par
la jurisprudence (cf. ATF 131 II 627 c. 6.1), il faut que l’absence de renseignement ou de conseil
ait conduit l’assuré à adopter un comportement préjudiciable (TF 8C_406/2010 du
18 mai 2011 c. 5.3 et la référence). Aucun devoir de renseignement ou de conseil au sens de
l’art. 27 LPGA n’incombe à l’institution d’assurance tant qu’elle
ne peut pas, en prêtant l’attention usuelle, reconnaître que la personne assurée
se trouve dans une situation dans laquelle elle risque de perdre son droit aux prestations (ATF 133 V
249 c. 7.2 ; TF 9C_557/2010 du 7 mars 2011).
b)
En l’occurrence, l’assurée a été hospitalisée en urgence le 19 juin 2010
– un samedi –, ce dont I.________, représentant de l’intimée à l’étranger,
a été informée le jour même à 18 h. 00. L’assurée est restée
hospitalisée jusqu’au 22 juin 2010, date de son retour en Suisse. La brièveté
de ces délais et le fait que l’assurance n’était absolument pas renseignée
sur la nature de l’affection dont souffrait la recourante ni sur la gravité de celle-ci font
qu’on ne peut absolument pas reprocher à l’intimée de ne pas avoir prévenu
l’assurée que cas échéant, l’entier des frais ne serait pas couvert. On ne
saurait dès lors retenir que la situation de la recourante était reconnaissable par l’assurance-maladie,
entraînant de ce fait une violation de son devoir d’information. Au demeurant, le cas de la
recourante n’est pas similaire à celui de la jurisprudence genevoise que cette dernière
cite dans son recours, dans la mesure où le temps laissé à l’assurance était
beaucoup plus conséquent. Partant, le grief de violation du devoir d’information doit être
rejeté.
5.
Finalement, la recourante soutient que P.________ engage sa responsabilité eu égard aux dispositions
légales réglant la gestion d’affaires.
a)
Selon l’art. 419 CO (Code des obligations du 30 mars 1911 ; RS 220), celui qui, sans mandat,
gère l’affaire d’autrui, est tenu de la gérer conformément aux intérêts
et aux intentions présumables du maître. L’art. 420 CO prévoit que le gérant
répond de toute négligence ou imprudence (al. 1). Sa responsabilité doit toutefois être
appréciée avec moins de rigueur quand il a géré l’affaire du maître pour
prévenir un dommage dont ce dernier était menacé (al. 2). Lorsqu’il a entrepris
la gestion contre la volonté que le maître a manifestée en termes exprès ou de quelque
autre manière reconnaissable, et si cette défense n’était contraire ni aux lois,
ni aux moeurs, il est tenu même des cas fortuits, à moins qu’il ne prouve qu’ils
seraient aussi survenus sans son immixtion (al. 3).
Le gérant répond de toute faute, même légère. Les notions de négligence
des art. 420 al. 1 et 99 al. 1 CO sont identiques ; la faute consiste dans le manquement de l’intelligence
ou de la volonté à la diligence que l’on pouvait attendre du débiteur dans les circonstances
du cas d’espèce (Héritier Lachat, Commentaire romand CO I, 2
e
édition 2012, n° 3 ad art. 420 CO). La source du devoir auquel l’auteur est tenu détermine
cependant un étalon différent pour cette diligence (Thévenoz, Commentaire romand CO I,
2
e
édition 2012, n° 1 ad art. 99 CO). Lorsque l’activité du gérant est entreprise
pour prévenir un dommage menaçant le maître, le gérant voit sa responsabilité
atténuée. Cette règle, visée par l’art. 420 al. 2 CO et pendant de l’art.
99 al. 2 CO, est fondée sur l’équité. Elle s’applique lorsque deux conditions
sont satisfaites : d’une part, la menace du danger doit pouvoir être déduite raisonnablement
de toutes les circonstances. A cet égard, la perception subjective de la menace par le gérant
au moment de son activité est aussi prise en compte. D’autre part, le gérant doit agir
pour prévenir le dommage qui menace le maître. Il n’est en revanche pas nécessaire
que l’activité déployée par le gérant ait effectivement eu cette conséquence
(Héritier Lachat,
op.
cit.
, n° 8 ad art. 420 CO).
b)
En l’occurrence, on ne voit pas en quoi la gestion d’affaires entrerait en considération.
La recourante a souscrit une assurance «  [...] » et à ce titre, bénéficie
des garanties 1 à 3 de la Convention d’assistance touristique. Or, la garantie 1 ch. 2 prévoit
que l’organisme d’assistance avance pour le compte de l’intimée un montant de
10’000 fr. au maximum pour les frais d’hospitalisation. La somme pouvant excéder ce
plafond peut éventuellement être avancée avec l’accord de P.________ et moyennant
remboursement (ch. 3).
Il s’avère en l’espèce que le 25 juin 2010, I.________ a accusé réception
de la facture de l’Hôpital M.________ et informé celui-ci que l’assureur-maladie
l’avait autorisée à garantir un montant de 7000 euros, le solde devant être facturé
à l’assurée directement. Tout cela correspond à la garantie 1 de la Convention d’assistance
touristique. Il appert finalement que l’Hôpital M.________ a accepté de se contenter
de la garantie de 7000 euros, alors qu’il était libre de ne pas le faire et de demander le
solde à l’assurée. Il est ainsi erroné de prétendre qu’il y a eu négociation
pour obtenir une baisse de la facture ;
a
contrario
, il y a eu application des conditions
d’assurance. Au demeurant, on relèvera que si l’Hôpital M.________ n’avait
pas réduit la facture d’hospitalisation à 7000 euros, le solde (5'281 euros) aurait été
à la charge de l’assurée (ch. 3 garantie 1). Partant, on ne voit pas où il aurait
été fait preuve de négligence ou d’imprudence, à supposer qu’il y ait
eu gestion d’affaires.
6.
a)
Il résulte de ce qui précède
que la décision sur opposition du 14 décembre 2011, par laquelle P.________ a confirmé
son refus de prise en charge, au-delà du montant de 5'164 fr. 10, des frais relatifs à l’hospitalisation
du 19 au 22 juin 2010 en Grèce, échappe à la critique. Le recours doit ainsi être
rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
S’agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD),
il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante n’obtenant pas gain de cause
(art. 55 LPA-VD ; cf. art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 14 décembre 2011 par P.________ caisse maladie, aujourd’hui
P.________, est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
DAS Protection juridique (pour X.________)
‑
P.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :