vd_findinfo · AI 370/11 - 179/2012 · 2012-05-22 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, RECONSIDÉRATION, RADIATION DU RÔLE | 13 LAI, 53 al. 3 LPGA, 59 LPGA, 70 al. 2 let. a LPGA, 94 al. 1 let. c LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.05.2012 AI 370/11 - 179/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
370/11 - 179/2012
ZD11.049975
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Décision
du 22 mai 2012
__________________­­­­_______
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffière
:              Mme
Simonin
*****
Cause
pendante entre :
I.________
,
au Mont-sur-Lausanne, recourante,
et
E.________
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
53 al. 3, 59, 70 al. 2 let. a LPGA, art. 13 LAI, ch. 404 annexe OIC, art. 94 al. 1 let. c LPA-VD
Vu
la demande de prestations pour mineur déposée le 2 décembre 2010 par les parents de l’enfant
C.________, au bénéfice d’une assurance obligatoire des soins auprès d’I.________
depuis le 1
er
janvier 2010, qui tend à la prise en charge de mesures médicales sous forme d’une psychothérapie
et de kinésiologie par l’OAI,
vu le projet de décision du 11 mai 2011, par lequel l’OAI, sur préavis du Dr [...] du
SMR, a refusé la prise en charge des mesures médicales au titre de l’infirmité congénitale
n° 404 figurant dans l’annexe de l'OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les
infirmités congénitales, RS 831.232.21),
vu l’opposition d’I.________,
vu la décision du 16 novembre 2011 confirmant le rejet de la prise en charge des mesures médicales
au titre de l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe de l' OIC,
vu le recours formé devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal le 26 décembre
2011 par I.________, qui conclut, sous suite de frais, à la réforme de la décision attaquée
en ce sens que les mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n°
404 de l'annexe à l'OIC pour l’enfant C.________ sont à la charge de l’assurance-invalidité
au titre de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité,
RS 831.20), motif pris que tous les rapports médicaux au dossier mentionnent clairement des troubles
de la concentration et du comportement,
vu la réponse de l’OAI du 16 avril 2012, dont la teneur est la suivante:
«
Nous avons reconsidéré notre décision du 16 novembre 2011, que nous avons annulée
et remplacée par une nouvelle décision datée de ce jour et dont vous trouverez copie ci-jointe.
Notre
nouvelle décision admet l’existence d’une OIC N° 404 ainsi que la prise en charge
des traitements demandés, exception faite de la kinésiologie, au motif qu’il ne s’agit
pas d’un traitement scientifiquement reconnu (I.________ nous a d’ailleurs confirmé
ne pas l’avoir remboursé).
Nous
concluons à l’entérinement de l’annulation de notre décision du 16 novembre
2011 et à la confirmation de notre nouvelle décision de ce jour ».
vu la nouvelle décision de l’OAI du 16 avril 2012, dont la teneur est la suivante :
«
Reconsidération de la décision du 26 décembre 2011
Octroi
partiel des mesures médicales
Notre
Service médical a examiné attentivement les pièces médicales jointes au recours d’I.________
du 26 décembre 2011. Il conclut que les troubles du comportement sous forme d’un état
dépressif léger et les troubles de la concentration, démontrés dans certains tests,
permettent d’admettre que les conditions du chi. 404.5 CMRM (Circulaire concernant les mesures
médicales de réadaptation de l’AI) sont remplies. En conséquence, il est admis que
C.________ souffre d’une infirmité congénitale n° 404 OIC (Ordonnance concernant
les infirmités congénitales).
Dans
l’assurance-invalidité, il existe un devoir de prester par des mesures médicales en général
(art. 12 LAI) et en cas d’infirmité congénitale (art. 13 LAI) mais seulement, lorsque
les mesures sont reconnues par la science médicale (art. 2 al. 1 in fine RAI (Règlement sur
l’assurance-invalidité) et art. 2 al. 3 OIC (ATF 123 V 60 consid. 2b/cc). Selon la jurisprudence,
la définition de la science médicale valable pour l’offre des soins médicaux (de
l’assurance-maladie) est aussi applicable aux mesures médicales de l’assurance-invalidité.
La
psychothérapie n’est en principe prise en charge par l’Al que si elle a été
prescrite par un pédopsychiatre (ch. 647/845-847.5 CMRM), ce qui n’est pas le cas ici. Ceci
dit, vu le faible nombre de séances dispensées par la psychothérapeute B.________, nous
acceptons exceptionnellement de les rembourser. Toutefois, si C.________ devait à nouveau solliciter
un psychothérapeute, il faudra au préalable qu’il se soit fait prescrire ses séances
par un pédopsychiatre. En outre, l’Al ne rembourse que les honoraires des psychothérapeutes
figurant dans la liste des thérapeutes reconnus découlant de la Convention tarifaire pour la
psychothérapie (ce qui est le cas de Mme B.________).
La
Ritaline est un médicament qui figure dans la liste des spécialités (LS), soit elle est
un médicament dont l’efficacité est scientifiquement reconnue. Nous admettons donc sa
prise en charge.
Par
contre, selon l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance de soins), la kinésiologie
ne figure pas dans la liste des médecines complémentaires qui peuvent être prises en charge
par l’assurance-maladie à certaines conditions (et notamment qu’elles soient pratiquées
par un médecin). Il ne s’agit donc pas d’un traitement scientifiquement reconnu. D’ailleurs
I.________ n’a pas remboursé les séances de kinésiologie.
La
demande de mesures médicales nous a été présentée le 3 décembre 2011 alors
que le diagnostic a été posé en 2006 et le traitement de Ritaline débuté en
2007. Nous sommes donc en présence d’une demande tardive. S’agissant du droit à
des prestations arriérées, c’est le droit transitoire de la modification du RAI du 16.11.2011
qui s’applique : le droit à des prestations arriérées rétroagit de 5 ans à
compter à rebours depuis la demande et jusqu’à l’ouverture du droit (le moment
où le diagnostic est posé et le traitement débuté), mais jusqu’au 01.01.2007
maximum (art. 24 al. 1 LPGA et art. 48 al. 2 aLAI).
Les
mesures médicales sont admises pour une durée initiale de 5 ans. Leur prise en charge ultérieure
est examinée à la demande.
Notre
décision est par conséquent la suivante:
La
décision du 16 novembre 2011 est annulée et remplacée par la décision suivante :
Nous
prenons en charge les frais de traitement de l’infirmité congénitale n°404 (consultations,
médication, psychothérapie, mais pas la kinésiologie), du 01.01.2007 au 31.12.2012.
Le
paiement s’effectue au tarif AI. En cas d’hospitalisation, nous remboursons les coûts
en division commune.
Au
cas où votre enfant poursuivrait le traitement médical ou thérapeutique après expiration
de cette décision, nous vous prions de déposer par écrit une demande de prolongation de
sa prise en charge avant la date d’expiration ».
vu le courrier du 16 mai 2012, par lequel I.________ a pris note que la décision litigieuse était
annulée et que l’OAI prenait en charge les mesures médicales relatives à l’infirmité
congénitale n° 404 conformément à ses conclusions du 26 décembre 2011,
vu la conclusion d’I.________ tendant à ce que l’OAI soit condamné en tous frais,
vu les pièces au dossier ;
attendu
que le recours, déposé en temps utile compte tenu des féries (cf. art. 60 LPGA [loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), est
recevable,
qu’en application de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision et a
un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle soit annulée
ou modifiée a qualité pour recourir,
que, conformément à l’art. 70 al. 2 let. a LPGA, l’assurance-maladie est tenue
de prendre en charge provisoirement les prestations en nature dont la prise en charge par l’AI
est contestée,
que la décision touche dès lors l’obligation de l’assureur-maladie d’allouer
des prestations (art. 49 al. 4 LPGA), de sorte qu'I.________ a la qualité pour recourir ;
attendu que, selon l’art. 13 LAI, les assurés ont droit, sans égard aux futures possibilités
de réadaptation à la vie professionnelle, aux mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA et ce jusqu’à
l’âge de 20 ans révolus,
que l’AI ne peut octroyer des prestations en vertu de l’art. 13 LAI que s’il s’agit
d’infirmités congénitales figurant dans une liste les énumérant,
que cette liste des infirmités congénitales fait l’objet d’une ordonnance spéciale
(art. 3 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité, RS 831.201]),
que le Conseil fédéral a été chargé, parmi les infirmités congénitales
au sens médical, d’établir la liste des infirmités congénitales pour lesquelles
les mesures médicales sont accordées, ce qu’il a fait dans l’annexe de l’OIC
(ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21),
que celle-ci donne la liste exhaustive des infirmités congénitales ouvrant le droit aux mesures
médicales au sens de l’art. 13 LAI,
qu’au chiffre n° 404 de l’annexe figurant dans l’OIC, il est fait mention de l’infirmité
congénitale suivante: « Troubles cérébraux congénitaux ayant pour conséquence
prépondérante des symptômes psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence
normale, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement
de la neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une lésion
diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique congénital infantile) ; l’oligophrénie
congénitale est classée exclusivement sous chiffre 403 » ;
attendu qu'à teneur de l'art. 53 al. 3 LPGA, l'assureur peut reconsidérer une décision
ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé jusqu'à
l'envoi de son préavis à l'autorité de recours,
que l'autorité poursuit l'instruction du recours, dans la mesure où celui-ci n'est pas devenu
sans objet,
qu'en l'espèce, l'intimé a fait usage de cette faculté, dans le délai de réponse,
en rendant une nouvelle décision le 16 avril 2012 annulant la décision du 16 novembre 2011
et prenant en charge les mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale
n° 404 de l'annexe à l'OIC pour l’enfant C.________ conformément à l’art.
13 LAI,
que cette nouvelle décision, en ce sens qu’elle reconnaît que l’enfant C.________
présente l’infirmité congénitale prévue au chiffre 404 de l'annexe à l'OIC
et qu’il a droit en conséquence à la prise en charge de traitements médicaux relatifs
à cette infirmité congénitale, fait ainsi droit aux conclusions de la recourante, comme
elle en convient elle-même,
que l’ampleur de la prise en charge de l’infirmité congénitale par l’OAI,
à l’exception de la question relative aux séances de kinésiologie, ne faisait pas
l’objet de la décision attaquée,
que la question de la prise en charge des séances de kinésiologie n'était pas en soi litigieuse,
qu'il y a lieu de prendre
acte de la nouvelle décision du 16 avril 2012 et de constater que la cause est devenue sans objet,
qu'il se justifie dès lors de rayer la cause du rôle, compétence que l'art. 94 al. 1 let.
c LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2000 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
attribue à un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, statuant en tant que
juge unique;
attendu que la présente décision peut être rendue sans frais au vu de la reconsidération,
ni dépens, la recourante ayant procédé sans l'aide d'un mandataire professionnel et en
qualité d’une institution chargée d’une tâche d’intérêt public,
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
La cause, devenue sans objet suite à la reconsidération, est rayée du rôle.
II.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
La décision qui précède est notifiée à :
‑
I.________, assurance maladie et accident,
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Elle est communiquée à [...] (pour C.________), par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant
le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :