vd_findinfo · AM 21/11 - 64/2011 · 2011-06-15 · fr

PERCEPTION DES PRIMES, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, MAINLEVÉE DÉFINITIVE, FRAIS ADMINISTRATIFS | 61 LAMal, 64a LAMal, 26 al. 1 LPGA, 105b OAMal, 90 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.06.2011 AM 21/11 - 64/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
21/11 - 64/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 juin 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Donoso Moreta
*****
Cause
pendante entre :
G.________
,
à Yverdon-les-Bains, recourant
et
I.________
,
à Pully, intimée
_______________
Art.
26 al. 1 LPGA ; 61 al. 1 et 5, 64a al. 1 LAMal ; 90 et 105b OAMal
E n  f a i t  :
A.
G.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né le 16 juin 1961, est assuré
auprès d'I.________ (ci-après : I.________ ou l'intimée) depuis le 1
er
janvier 2007 pour l'assurance obligatoire de soins en cas de maladie. Sa prime trimestrielle, payable
d'avance selon l'art. 15.1 des Conditions générales d'I.________ (ci-après : CG), dans
leur version au 1
er
janvier 2005, s'élevait à 532 fr. 20 en 2010. Par ailleurs, l'art. 17.1 des CG stipule
ce qui suit :
« L'assuré
qui, après rappel, ne s'acquitte pas de ses redevances fait l'objet d'une mise en demeure. Si cette
sommation n'est pas suivie d'un paiement intégral dans les 5 jours, l'assuré devient immédiatement
redevable des primes dues jusqu'à la prochaine échéance et une procédure de recouvrement
par voie de poursuite ou faillite est introduite. En cas d'opposition au commandement de payer, l'assureur
prononcera, en application de l'article 79 LP et sous forme de décision sujette à opposition
au sens de l'article 52 LPGA, la levée de l'opposition jusqu'à concurrence du montant dû.
L'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement
de la mise en demeure à raison, respectivement, de fr. 10.- et de fr. 30.-. »
Le 18 août 2010, l'assuré a fait l'objet d'un rappel concernant le non paiement de sa prime
trimestrielle pour la période du 1
er
juillet au 30 septembre 2010. Le 30 septembre 2010, une mise en demeure lui a été adressée
pour un montant de 532 fr. 20, auquel s'est additionnée la somme de 30 fr., à titre de frais
administratifs.
I.________ ayant procédé, le 29 octobre 2010, à une réquisition de poursuite, un
commandement de payer (poursuite n° […]) d'un montant total de 562 fr. 20, plus intérêts
à 5% dès le 30 septembre 2010, a été notifié le 22 novembre 2010 à l'assuré,
qui a fait opposition totale le même jour. Par décision de mainlevée du 30 décembre
2010, I.________ a levé l'opposition, constatant que la somme précitée, augmentée
de 50 fr. de frais dus au commandement de payer, n'avait toujours pas été réglée.
Le 22 janvier 2011, l'assuré a fait opposition à cette décision, demandant que lui soient
fournies les preuves justifiant les augmentations de primes des cinq années précédentes.
Par décision sur opposition du 21 avril 2011, I.________ a rejeté l'opposition, constatant
que l'assuré n'avait pas apporté la preuve du paiement de la prime poursuivie, dont le mode
de calcul avait été déclaré conforme aux exigences de l'Office fédéral
de la santé publique (ci-après : OFSP). Par ailleurs, I.________ faisait valoir qu'aucune disposition
légale ou réglementaire ne prévoyait d'obligation pour l'assureur de transmettre ses justificatifs
comptables et actuariels à ses assurés.
B.
Par acte du 15 mai 2011, G.________ a interjeté recours contre la décision sur opposition du
21 avril 2011. Il affirme ne plus payer ses primes d'assurance-maladie depuis juillet 2010 au vu de l'opacité
qui règne sur les comptes de son assureur. De plus, il allègue que les frais de rappel de 50
fr. sont disproportionnés en regard de la somme demandée de 562 fr. 20, frais de poursuite
non compris. L'assuré conclut à ce que les comptabilités des cinq dernières années
d'I.________ lui soient fournies et à ce que les frais relatifs aux rappels soient réduits.
Le 9 juin 2011, l'intimée a conclu, avec suite de frais et dépens, au rejet du recours, son
assuré étant reconnu débiteur des primes qui lui sont réclamées et la poursuite
n° […] pouvant être continuée. L'intimée fait valoir que son rapport de gestion
2010, comprenant notamment son bilan au 31 décembre 2010, est à disposition du public sur son
site internet, les justificatifs comptables et actuariels demandés par le recourant ne devant quant
à eux être fournis qu'à l'autorité fédérale compétente. Par ailleurs,
le recourant n'a pas apporté la preuve que la prime poursuivie a été acquittée, et
reconnaît même qu'il refuse de la régler. Enfin, le montant de 30 fr. (et non de 50 fr.)
réclamé à titre de frais de mise en demeure est tout à fait approprié.
Le 22 juillet 2011, le recourant a déclaré maintenir sa position.
E n  d r o i t  :
1.
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve
être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt
du recours (art. 58 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en temps utile ;
il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable
en la forme.
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 francs,
la cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Le recourant conteste devoir à l'intimée le montant réclamé à titre de primes
pour les mois de juillet à septembre 2010, au motif que les comptes de son assureur seraient opaques,
et demande que les pièces comptables de l'intimée concernant les cinq dernières années
lui soient remises, afin de les vérifier.
b)
L'art. 3 LAMal consacre le principe de l'affiliation obligatoire de toute personne domiciliée en
Suisse à l'assurance-maladie sociale. L'obligation de payer des cotisations est la conséquence
juridique impérative de l'affiliation à une caisse-maladie et elle s'étend à toute
la durée de celle-ci (RAMA 1971, p. 51). Les assureurs fixent le montant des primes à payer
par leurs assurés (art. 61 al. 1 LAMal). Pour ce faire, ils se basent sur les résultats définitifs
de l'année précédente (contrôlés par l'organe de révision externe et indépendant
désigné par l'assureur [art. 86 à 88 OAMal]), des extrapolations de l'année
en cours et le budget (bilan et compte d'exploitation) de l'exercice suivant. Ils doivent cependant soumettre
à l'approbation de l'OFSP les tarifs des primes et leurs modifications au plus tard cinq mois avant
leur application. Ces tarifs ne peuvent être appliqués qu'après avoir été approuvés
par l'OFSP, cette approbation ayant un effet constitutif (art. 61 al. 5 LAMal et 92 al. 1 OAMal). L'OFSP
examine les primes en veillant en particulier à la sécurité financière des assureurs,
à la protection des intérêts des assurés et au respect des bases légales relatives
au financement et à la fixation des primes de l'assurance-maladie sociale (ATF 135 V 39, consid.
4.2).
Un assuré touché par une décision prise en application d'un tarif des primes de l'assurance
obligatoire des soins dans une situation concrète peut exiger du juge qu'il en contrôle la
légalité (ATF 131 V 66, consid. 4). Le juge ne saurait toutefois entrer en matière sur
les critiques d'ordre général qu'un assuré adresse à l'encontre de sa prime d'assurance
ou du système de l'assurance-maladie sociale. En exigeant que les tarifs des primes de l'assurance
obligatoire des soins soient dûment contrôlés et approuvés par l'OFSP, le législateur
fédéral a par ailleurs expressément érigé une présomption d'adéquation
du montant des primes. Dans le cadre d'une contestation judiciaire subséquente, l'assuré ne
peut renverser cette présomption de fait qu'en apportant la preuve stricte du contraire, la vraisemblance
prépondérante n'étant pas suffisante. Il incombe en effet à l'assuré d'expliquer
en quoi la clause tarifaire contestée viole le droit fédéral, étant précisé
que le pouvoir d'examen du juge des assurances ne s'étend qu'à la question de savoir si ladite
clause a été établie en conformité avec les dispositions légales relatives au
financement et à la fixation du montant des primes (ATF 131 V 66 ; 135 V 39, consid. 4.3).
c)
En l'espèce, le recours n'a pas été interjeté contre une décision qui fixerait
le montant de la prime due par le recourant, mais contre une décision prise en application d'un
tarif fixé précédemment, sans que le recourant ne le conteste. Ce dernier ne fait par
ailleurs qu'émettre de vagues critiques à l'encontre de la prime réclamée, alléguant
l'opacité de son calcul, sans plus amples explications. Au vu de la jurisprudence précitée,
le juge de céans ne saurait donc entrer en matière sur ces critiques, d'ordre général
et non motivées, portant sur le tarif des primes appliqué par l'intimée ces cinq dernières
années, ni sur la réquisition de production de pièces.
3.
a)
Le présent recours ayant été
interjeté contre une décision de mainlevée d'opposition, il reste à déterminer
si le recourant doit être reconnu débiteur du montant réclamé par l'intimée
dans le cadre de la poursuite n° […].
b)
Les primes d'assurance-maladie doivent être payées à l'avance et en principe tous les
mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]). Le paiement
des primes dans le respect des délais est une obligation générale qui s'impose de manière
implicite aux assurés (Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie
sociale, thèse Lausanne 2004, p. 223).
Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes échues, l'assureur lui envoie un rappel écrit
et lui impartit un délai de 30 jours en attirant son attention sur les conséquences qu'il encourt
s'il n'effectue pas ses paiements dans ce délai (art. 64a al. 1 LAMal). Selon l'art. 105b al. 1
et 2 OAMal, les primes de l'assurance obligatoire des soins échues et impayées doivent faire
l'objet, dans les trois mois qui suivent leur exigibilité, d'une sommation écrite qui sera
précédée d'au moins un rappel et qui sera distincte de celles portant sur d'autres retards
de paiement éventuels. Avec la sommation, l'assureur doit impartir à l'assuré un délai
de 30 jours pour remplir son obligation et attirer son attention sur les conséquences qu'il encourt
s'il n'effectue pas le paiement. Si l'assuré ne s'exécute pas dans le délai imparti, l'assureur
doit mettre la créance en poursuite dans les quatre mois qui suivent, de manière distincte
des autres retards de paiement éventuels. Par ailleurs, les caisses maladie sont habilitées
à lever elles-mêmes les oppositions éventuelles aux commandements de payer, par une décision
sujette à opposition selon l'art. 52 LPGA (ATF 107 III 60 ; 121 V 109 ; 125 V 266, consid.
6c).
c)
En l'espèce, il n'est pas contesté que le recourant était bien affilié auprès
d'I.________ en 2010, soit durant la période pour laquelle les primes litigieuses sont réclamées.
L'intimée poursuit en effet les primes pour les mois de juillet à septembre 2010, ce qui représente
un total de 532 fr. 20. La procédure de recouvrement des primes a été correctement suivie.
Le recourant n'a jamais apporté la preuve du paiement réclamé et a même admis, dans
son acte de recours, qu'il ne payait plus ses primes depuis le mois de juillet 2010. Il doit par conséquent
être reconnu débiteur de la somme de 532 fr. 20 (prime trimestrielle pour les mois de juillet
à septembre 2010).
Quant aux frais du commandement de payer, qui se montent en l'occurrence à 50 fr., ils suivent le
sort de la poursuite (art. 68 LP ; JT 1979 II 127) et ne font donc, à juste titre, pas l'objet
de la décision litigieuse.
4.
a)
Il résulte également de la décision entreprise que l'intimée a mis à la charge
du recourant des frais administratifs. Le recourant allègue que ces frais, qu'il chiffre à
hauteur de 50 francs, sont disproportionnés en regard de la somme demandée, et conclut à
leur réduction.
b)
Selon l'art. 105b al. 3 OAMal, lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l'assureur peut percevoir,
dans une mesure appropriée, des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les
conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré. En cas de retard dans
le paiement des primes, la faute de l'assuré ne peut pas être présumée (Longchamp,
op. cit., p. 233). Selon la jurisprudence, il y a néanmoins faute de l'assuré lorsque, par
son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses
cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003, consid. 6).
c)
En l'espèce, le recourant n'a pas payé, durant plusieurs mois, les primes qu'il devait à
l'intimée, contraignant ainsi celle-ci à entreprendre des démarches administratives (rappel
du 18 août 2010, mise en demeure du 30 septembre 2010) en vue de réclamer les montants dus.
En outre, l'art. 17.1 des CG d'I.________ prévoit que l'assuré est astreint à participer
aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement,
de 10 fr. et de 30 francs. C'est donc à juste titre que l'intimée a mis les frais de la sommation
du 30 septembre 2010, pour un total de 30 fr. (et non de 50 fr. comme le soutient le recourant), à
la charge de son assuré. Le montant de ces frais n'apparaît par ailleurs pas disproportionné.
En outre, il convient de relever que l'intimée a renoncé à percevoir un montant de 10
fr. à titre de frais de rappel, comme elle aurait également été autorisée à
le faire, ce qui est favorable au recourant.
5.
a)
Pour le surplus, on relèvera que l'art. 26 al. 1 LPGA prévoit que les créances de cotisations
échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires, l'art. 105a OAMal stipulant
quant à lui que le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l'art.
26 al. 1 LPGA précité s'élève à 5% par année. Le
dies
a quo
de l'intérêt moratoire est fixé
au lendemain de l'échéance de la prime mensuelle concernée (selon l'art. 90 al. 1 OAMal,
les primes doivent être payées d'avance et en principe tous les mois) et court jusqu'à
la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA).
b)
La décision litigieuse fixe des intérêts moratoires de 5% dès le 30 septembre 2010,
soit plusieurs jours après l'échéance de la prime trimestrielle concernée. Sur ce
point, elle est donc également favorable au recourant.
6.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens (art. 61 let. g LPGA ; 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté, pour autant qu'il est recevable.
II.
La décision sur opposition du 21 avril 2011 est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
G.________,
‑
I.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :