vd_findinfo · AM 20/12 - 47/2013 · 2013-12-04 · fr

ALLOCATION POUR IMPOTENT, SURASSURANCE, IMPOTENCE GRAVE, PRESTATION D'ASSURANCE{AM} | 25a LAMal, 122 OAMal, 7 al. 1 OPAS, 7 al. 2 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 04.12.2013 AM 20/12 - 47/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
20/12 - 47/2013
ZE12.011620
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
4 décembre 2013
_____________________
Présidence
de               M.
Merz
Juges
:              Mme
Röthenbacher et M. Neu
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
E.________
,
à Lausanne, recourant, représenté par Me Michel Chavanne, avocat à Lausanne,
et
U.________
,
Droit & Compliance, à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
68, 69 LPGA; 25a LAMal; 7 al. 1 et 2 OPAS; 122 al. 1 OAMal
E n  f a i t  :
A.
E.________ (ci-après: l’assuré ou le recourant), né en 1956, est tétraplégique.
Il exerce à plein temps la profession de [...], partiellement en tant qu’employé et partiellement
en tant qu’indépendant. Il est assuré auprès d’U.________ Assurance-maladie
SA (ci-après : U.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins
conformément à la LAMal (loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10).
Depuis 1984, l’assuré perçoit une allocation pour impotence grave octroyée par l’Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: OAI). En 2008 et 2009, le montant
de cette allocation s’est élevé à 1768 fr. par mois et, en 2010, à 1824 fr.
par mois.
En parallèle, l’intimée a pris en charge depuis plusieurs années, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, des factures de soins à domicile d’un montant d’environ
4700 fr. par mois.
Le 7 octobre 2009, l’intimée a adressé à l’assuré une demande de renseignements
concernant l’allocation pour impotent. Par réponse du 16 novembre 2009, l’assuré
a déclaré qu’il recevait une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité
(AI) d’un montant de 1768 fr. chaque mois.
B.
Sur la base de ces informations, l’intimée a établi un calcul de surindemnisation entre
l’allocation pour impotent versée par l’AI et les frais pour soins à domicile pris
en charge au titre de la LAMal. Selon l'intimée, ce décompte faisait ressortir une surindemnisation
de 777 fr. 90 par mois :
"A.
Calcul
de la déduction admissible
Montant des
allocations pour impotents (AI, AVS, LAA ou ass. militaire)
CHF              1768.-
./. Montant
acquis à l’assuré, soit les frais usuels qui n’ont pas à être prouvés
(56 % de l’allocation
selon jurisprudence du TFA)
CHF
990.10
./. Autres
frais découlant de l’impotence, dont l’assuré apporte la preuve
CHF
Part
de l’allocation d’impotence visant le même but que les prestations de soins à domicile
de l’assurance-maladie obligatoire LAMal
CHF     777.90
B.
Calcul
de la surassurance (surindemnisation)
Montant des
soins de base effectifs (art. 7, al. 2 litt. c OPAS)
Sur facture
CMS centre-ville du 01.08.2009 au 31.08.2009
CHF
4579.15
./. Déduction
admise pour éviter une surindemnisation (selon partie A)
CHF
779.90
(réd.,
recte : 777.90)
Part à
charge de l’assureur-maladie LAMal
CHF              3981.15"
Par acte du 30 novembre 2009, l’intimée a alors rendu la décision suivante, à laquelle
elle a joint une fiche avec le calcul précité :
"[…] En raison de votre état de
santé, vous bénéficiez d’une allocation pour impotent d’un montant de Fr.
1768.00 que vous a reconnue l’assurance AI. Par ailleurs, les factures pour les soins à domicile
sont régulièrement prises en charge par U.________.
Dans le cadre
de la coordination des prestations entre assurances sociales, l’article 69 de la LPGA (Loi sur
la partie générale du droit des assurances sociales) dispose que le concours de prestations
de diverses assurances sociales, visant à couvrir le même besoin, ne doit pas conduire à
une surindemnisation. Autrement dit les frais alloués ne doivent pas, par suite de cumul, dépasser
les coûts réels occasionnés à l’assuré.
Selon une jurisprudence
constante du Tribunal fédéral des Assurances (ATF 127 V 94 du 19 mars 2001), les allocations
pour impotents servies par l’AI, l’AVS ou la LAA peuvent être mises sur un pied d’égalité
avec les soins à domicile à charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins.
Ainsi, lorsqu’un
assuré bénéficie de ces deux types de prestations, comme c’est votre cas, un calcul
doit être établi pour vérifier s’il y a surindemnisation ou non. L’allocation
d’impotence en tant que telle n’est jamais réduite. En revanche, l’assureur-maladie
LAMal est habilité à réduire de manière proportionnée sa participation aux frais
de soins à domicile. Vous trouvez en annexe le calcul de surindemnisation que nous avons établi
pour votre situation, sur la base de la facture relative aux soins prodigués du 1
er
au 31 août 2009.
En conséquence,
nous appliquerons la réduction du montant de Fr. 770.90 correspondant à la surindemnisation
(selon annexe) pour chaque facture mensuelle de soins à domicile qui nous sera présentée
et ce dès le 1
er
janvier 2010. La déduction portera uniquement en regard des montants facturés par l’organisation
de soins à domicile sous la rubrique "OPAS, art. 7, al. 2, litt. c." ou "soins de
base". Dans la mesure où les factures de soins à domicile sont réglées directement
par nos soins à un prestataire de soins, le montant précité vous sera directement facturé.
En revanche,
nous renonçons à appliquer ce calcul rétroactivement pour les factures qui ont déjà
été indemnisées depuis l’octroi de l’allocation d’impotence et jusqu’au
31 décembre 2009.
A noter que
si votre état de santé, respectivement l’impotence qui en découle, vous occasionnent
d’autres frais spécifiques dont vous pouvez prouver le coût et la nécessité,
vous voudrez bien nous faire connaître en quoi ils consistent et nous joindre les preuves de paiement.
Le cas échéant, nous pourrons alors les intégrer dans le calcul et vous communiquerons
le nouveau montant de la surindemnisation. […]"
C.
Par l’intermédiaire de son conseil, l’assuré a formé le 4 janvier 2010 une
opposition contre la décision du 30 novembre 2009. D’une part, il a contesté le bien-fondé
de la décision attaquée. D’autre part, il a déclaré vouloir faire usage de
la possibilité de justifier d’autres frais spécifiques. À cet effet, il a demandé
un délai supplémentaire.
Par courrier du 13 janvier 2010, l’intimée a invité l’assuré à transmettre
des justificatifs des autres frais spécifiques. Étant resté sans réponse de la part
de l’assuré, l’intimée a imparti à l'intéressé un délai au
5 juillet 2010, prolongé par la suite au 10 août 2010.
Par courrier du 23 juillet 2010, le mandataire de l’assuré a fait valoir par une "énumération
exhaustive" les frais suivants :
– soutien
le samedi de 9h00 à 19h30 par une personne, à raison d’un salaire horaire de 20 francs;
– soutien
un week-end sur deux de 10h00 à 19h00, lors de la venue de ses trois enfants de 7 ans et demi, 9
ans et demi et 14 ans et demi, par une personne, à raison d’un salaire horaire de 20 francs;
– soutien
durant les vacances passées avec les enfants, pendant environ cinq à six semaines par an, respectivement
40 jours par an, de 8h00 à 20h00, à raison d’un salaire horaire de 20 francs;
– personne
pour la préparation des repas des enfants le mardi et pour lui pendant toute la semaine, pendant
8 à 9 heures par jour, environ 40 jours par année;
– aide
de ménage (nettoyage) en semaine pour 800 fr. à 900 fr. par mois, respectivement 12'000 fr.
par année;
– frais
supplémentaires en prenant de "petites vacances" pour l’accompagnement par une personne
et l’indemnisation des frais annexes pour cette personne (hôtel, transports, nourriture).
Pour le reste, l’assuré a déclaré que pour assumer un 100 % d’activité
professionnelle, il devait dépenser un 120 ou 130 % de temps. Jusqu'en 2008, il payait par ailleurs
lui-même de sa poche 35 fr. par jour pour pouvoir être couché le soir à une heure
"décente", vu que le Centre médico-social n’acceptait de prendre en charge
cette tâche que si elle était effectuée jusqu’à 20h00, ce qui ne paraissait
pas acceptable pour une personne avec une activité professionnelle à 100 %. Selon l’assuré,
la part de l’allocation d’impotence visant le même but que les prestations de soins
à domicile de l’assurance-maladie obligatoire seraient donc de zéro, raison pour laquelle
il n’y aurait pas de surindemnisation et une réduction des prestations ne serait pas admissible.
Par courrier du 26 août 2010, l’intimée a demandé des preuves au sujet des frais
que l’assuré avait fait valoir. Elle a déclaré qu’elle évaluerait le
cas en fonction desdites preuves.
Après plusieurs prolongations de délai accordées par l’intimée, le mandataire
de l’assuré s’est adressé à l’intimée le 4 février 2011 comme
suit :
"Depuis votre dernier courrier mon mandant
a fait une analyse des coûts engendrés par sa gêne dans le cadre de ses activités
professionnelles. Il y a procédé avec sa secrétaire qui est aussi celle du Dr D.________,
son collègue.
Au cours de
l’année 2010, cette secrétaire a travaillé et facturé 239 heures (pour un montant
total de frs. 7858.--) à mon mandant qui exerce une activité de [...] à hauteur de 25
%. Cette même secrétaire a par contre facturé 147 heures au Dr. D.________ qui lui exerce
à 80 %. On constate donc, sur la base de ces chiffres, que cette secrétaire a facturé
1.83 heures pour chaque pourcentage de temps de travail du Dr. D.________, alors que ce ratio est de
9.56 pour le Dr. E.________. Il en ressort clairement que le Dr. E.________ a cinq fois plus de frais
de secrétariat que son collègue, cette différence s’expliquant par la gêne
de mon mandant dans l’exercice de ses activités professionnelles en tant qu’indépendant.
En plus de
ces coûts-là, mon mandant a calculé qu’il doit assumer des coûts totaux de
frs. 55'000.-- par année pour l’exercice de ses activités privées qui sont, je vous
rassure, des plus banales: faire ses achats, acheter les habits quand il en a besoin, prendre quelques
jours de vacances avec ses proches, sortir au théâtre ou au cinéma, etc. Je ne compte
pas, dans le chiffre total mentionné ci-dessus, les surcoûts liés au véhicule que
mon mandant a acheté, ni ceux de l’appartement qu’il occupe, mais il me semble que le
bon sens permet de comprendre que le Dr. E.________ doit, pour ces postes-là aussi, assumer des
frais supplémentaires pour satisfaire des besoins que l’on peut qualifier d’élémentaires.
Vous trouverez
ci-joint des factures de Z.________ qui attestent de frais de transport de mon mandant pour l’année
2010.
Manquent encore
cependant les factures de janvier 2010. Vous allez sans doute regretter l’absence d’autres
moyens justificatifs. Le Dr. E.________ aurait aimé pouvoir vous les remettre, mais il n’est
malheureusement pas à même de le faire et ceci parce que le réseau de soutien qu’il
a mis sur pied pour l’exercice de ces tâches quotidiennes ne remplit pas les critères
que vous semblez prendre en compte. Ainsi il fait appel à des étudiants, payés en espèces
en mains propres, ou à des dames employées le jour dans des institutions publics ou parapublics
et qui viennent effectuer des heures pour des tâches diverses, principalement ménagères.
Mon mandant souhaite garder confidentielles certaines références. J’avoue ne pas comprendre
pourquoi vous refuseriez de prendre en compte les montants en tant que tels au vu des explications maintes
fois fournies."
D.
Par courrier du 15 juin 2011, l’intimée a soumis à l’assuré des déterminations
dans le cadre de la procédure d'opposition: elle l'informait ainsi qu’elle avait notamment
l’intention de revoir le calcul de surindemnisation en sa défaveur (reformatio in peius) compte
tenu que l’allocation pour impotent en 2010 avait été, selon une communication de l’OAI
du 19 janvier 2011, de 1'824 fr. et non pas de 1'768 fr comme retenu dans la décision initiale du
30 novembre 2009. Elle a imparti à l’assuré un délai pour lui donner l'occasion
de retirer son opposition, à défaut de quoi la décision du 30 novembre 2009 serait modifiée
en sa défaveur.
Dans le délai prolongé, l’assuré a déclaré le 29 juillet 2011 maintenir
son opposition. Il a ajouté que le gain dont il était privé s’avérait très
substantiel puisqu’il n’avait actuellement plus qu’une capacité de travail réduite
à 50 %, avec une diminution de rendement suffisante pour causer une perte de gain réduite qui
justifierait l’octroi d’une rente AI de trois quarts depuis janvier 2009, ceci après
qu'il avait pu travailler à 100 % durant 24 ans avec des capacités de gain et de travail complètes.
Par ailleurs, pour exercer sa profession, il devait assumer des frais supplémentaires très
importants, et en ce sens nettement plus importants que ceux de l’assurée dans le cas traité
à l’ATF 127 V 94.
E.
Par acte du 22 février 2012, correspondant en grande partie aux déterminations du 15 juin 2011,
l’intimée a rejeté l’opposition de l’assuré dans la mesure où elle
était mal fondée, réformant la décision du 30 novembre 2009 en ce sens qu’une
réduction de 802 fr. 55, correspondant à la surindemnisation, est appliquée dès le
1
er
janvier 2010 pour chaque facture de soins à domicile présentée par E.________. Elle a
exposé qu’elle prenait en charge au titre de soins de base résultant des factures de
soins à domicile du Centre médico-social Y.________ des coûts moyens de 4658 fr. 80 par
mois, respectivement les montants suivants :
Février
2010
4377. 40 francs
mars 2010
5013. 65 francs
avril 2010
4771. 90 francs
mai 2010
4212. 00 francs
juin 2010
4835. 50 francs
juillet 2010
4402. 85 francs
août 2010
4733. 70 francs
septembre 2010
4606. 45 francs
octobre 2010
4975. 70 francs.
Dans un premier temps, l’intimée a rappelé qu’elle avait retenu dans sa décision
du 30 novembre 2009 une allocation pour impotent de 1768 fr. par mois, comme l’avait indiqué
l’assuré. Compte tenu d’une confirmation de l’OAI du 19 janvier 2011, elle allait
dorénavant retenir le montant de 1824 fr., vu qu’il s’agissait du montant que l’assuré
avait effectivement perçu en 2009 et 2010.
Pour le reste, l’intimée a exposé que l’allocation pour impotent était destinée
à couvrir également d’autres frais que ceux qui sont pris en charge par l’assurance-maladie
au titre des soins de base. Cette allocation devait permettre à des personnes dans l’impossibilité
de se déplacer à la maison ou à l’extérieur sans l’aide d’autrui
de rémunérer l’aide apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements
à proximité de leur domicile et dans des voyages.
Dans le cas particulier, l’assuré lui aurait transmis des factures pour des frais de transport
de Z.________ entre février et novembre 2010. Ces frais étant en relation directe avec l’impotence,
il y aurait lieu de les inclure dans le calcul de surindemnisation comme suit (en fonction des montants
effectivement retenus dans les factures, consid. 2.8.2 de la décision sur opposition) :
Février
854. 50 francs
mars
865. 10 francs
avril
389. 90 francs
mai
493. 60 francs
juin
729. 60 francs
juillet
295. 40 francs
août
48. 00 francs
septembre
743. 00 francs
octobre
396. 50 francs
novembre
801. 30 francs.
Il en allait de même pour les moyens auxiliaires en lien avec l’impotence et non couverts
par l’assurance-maladie. Dans cette mesure, l’intimée a tenu compte des frais prouvés
pour des gants, pour un total de 150 fr. (consid. 2.8.3 de la décision sur opposition).
L’intimée a déclaré vouloir aussi tenir compte des participations aux coûts
de l’assuré selon l’art. 64 LAMal (franchise et quote-part), dans la mesure où
elles concernaient une prestation en lien direct avec l’impotence. A ce sujet, elle a retenu les
frais suivants entre février et novembre 2010 (consid. 2.8.4 de la décision sur opposition):
- Soins à
domicile selon décompte du 17.4.2010
437. 75 francs
- moyen auxiliaire
selon décompte du 11.5.2010
5.
00 francs
- soins de
base Spitex selon décompte du 18.6.2010
128. 20 francs
- moyens auxiliaires
selon décompte du 23.7.2010
5. 15 francs
- moyen auxiliaire
selon décompte du 17.9.2010
109. 65 francs.
En ce qui concerne les frais pour l’aide de tiers pour les repas et le ménage, l’assuré
n’aurait pas produit de justificatifs. A défaut de preuves, il n’y aurait pas lieu de
retenir des frais à ce sujet. Il en irait de même pour les frais de secrétariat, pour
lesquels le lien avec les actes de la vie ordinaire ne serait, par ailleurs, pas non plus établi.
En se fondant sur l’ATF 127 V 94, l’intimée a finalement considéré qu’il
convenait d’exclure une surindemnisation pour au moins 56% de l’allocation pour impotence,
sans égard au fait que l’assuré n’ait pas du tout prouvé de frais effectifs
ou qu’il n’ait prouvé les frais que pour une partie inférieure à ces 56%.
Par contre, si les frais supplémentaires prouvés devaient être supérieur au 56% de
l’allocation pour impotence, ce dernier forfait ne serait pas appliqué et seuls les frais
effectifs prouvés seraient pris en considération.
L’intimée a par la suite constaté que le montant des frais prouvés ne dépassait
pendant aucun mois de l’année 2010 les 56% de l’allocation pour impotence, soit 1'021
fr. 45 (= 56% de 1'824 fr.). Dans cette mesure, elle a reconnu 1'021 fr. 45 au titre de frais mensuels
non couverts par l’assurance-maladie. Pour la différence entre 1824 fr. et 1'021 fr. 45, donc
pour 802 fr. 55, elle a retenu une surindemnisation qui lui permettait de réduire ses prestations
mensuelles de ce dernier montant, et non pas seulement de 777 fr. 90 comme elle l'avait fait dans sa
décision du 30 novembre 2009.
F.
Par acte du 26 mars 2012, l’assuré a recouru, par son mandataire, contre la décision
sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales. Il a conclu à
son annulation et à la constatation que les prestations servies par l’intimée ne conduisaient
pas à une surindemnisation en sa faveur. Il a requis "que soit tenue une audience et qu’il
puisse à cette occasion faire entendre des témoins qui pourront notamment attester des frais
supplémentaires qu’il a à subir du fait de sa situation". Par ailleurs, il s’est
réservé, au regard de la réponse de l’intimée, le droit de requérir une
expertise relative à la question des frais supplémentaires subis par un tétraplégique
ayant une activité privée et professionnelle.
L’assuré fait notamment valoir que l’intimée "s’est fourvoyée"
dans les conditions d’octroi d’une allocation pour impotent et a, de ce fait, mal jugé
la question de la surindemnisation. Par ailleurs, en omettant de prendre en compte les singularités
du cas d’espèce tant en ce qui concerne les preuves à apporter que l’évaluation
des frais non prouvés, l’intimée aurait abouti à un résultat insoutenable.
En l’espèce, l’intimée aurait appliqué une notion de "soins de base"
erronée. Il faudrait considérer qu’une bonne partie des soins dont il bénéficie,
serait plutôt des soins de traitement que des soins de base. Le détail des prestations, qui
n’apparaîtrait pas nécessairement clairement sur les factures adressées à l’intimée,
serait produit prochainement. L’intimée n’aurait pas voulu procéder à la distinction
entre des frais liés aux soins et les frais liés aux traitements. Pour cette raison déjà,
les prestations de l’intimée ne pourraient être considérées comme "essentiellement
de même nature" que les prestations servies au titre de l’impotence. De plus, le recourant
estime avoir déjà apporté suffisamment d’éléments, démontrant à
suffisance de droit, qu’il a des frais supplémentaires à assumer au regard de ce qui
a été accepté par l’intimée. Au vu de sa situation et en particulier dans le
domaine des assurances sociales, le degré de preuve ne devrait pas atteindre la certitude. Les frais
supplémentaires seraient une évidence. Pour le reste, le Tribunal fédéral n’aurait
jamais eu à se prononcer sur la question de savoir si l’ATF 127 V 94 est encore applicable
depuis l’entrée en vigueur de la LPGA. La Haute cour ne se serait pas non plus prononcée
clairement sur le point de savoir comment il faut procéder lorsque les frais supplémentaires
assumés en raison de l’impotence n’ont, comme en l’espèce, été
que partiellement prouvés.
G.
Invitée à répondre, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition du 22 février 2012.
Dans le délai plusieurs fois prolongé, l’assuré a requis, par réplique du 10
août 2012, l’assignation et l’audition en qualité de témoins de H.________,
A.________ et C.________.
Par duplique du 3 septembre 2012, l’intimée s’est prononcée au sujet de la réquisition
de preuves de l’assuré. Elle a souligné que la question à trancher n’était
pas celle de savoir de quels soins ou accompagnement aurait besoin l’assuré, mais seulement
d’en chiffrer le montant et de produire les preuves de paiements que l’assuré aurait
effectués. Dans cette mesure, elle a conclu au rejet des réquisitions de preuves du 10 août
2012.
Par courrier du 15 octobre 2012, l’assuré a déclaré ne pas avoir de pièces,
ni de preuves écrites à produire pour chiffrer le montant des soins et des aides dont il avait
eu besoin dans le passé. Pour cette raison, il réitérait ses réquisitions de preuve
du 10 août 2012, seule l'audition des témoins "pouvant apporter les éléments
de preuve relatifs aux coûts précités".
Par acte du 5 novembre 2012, l’intimée a déposé de nouvelles observations au sujet
des réquisitions de preuve tout en maintenant ses conclusions à ce sujet.
Par mémoire du 4 décembre 2012, l’assuré a également conclu au maintien des
réquisitions qu’il avait présentées.
Les arguments des parties seront repris par la suite dans la mesure utile.
E n  d r o i t  :
1.
La décision attaquée est sujette à recours et l’assuré, en tant que personne
concernée, a qualité pour recourir (art. 56 et 59 LPGA). Le recours a été déposé
en temps utile et dans les formes prévues par la loi auprès du tribunal compétent, raison
pour laquelle il y a lieu d’entrer en matière (cf. art. 58, 60 et 61 let. b LPGA).
La Cour des assurances sociales en tant que tribunal cantonal des assurances statue dans la composition
de trois juges (art. 57 LPGA, art. 93 let. a et 94 al. 1 et 4 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36], art. 83c LOJV [loi vaudoise d'organisation judiciaire
du 12 décembre 1979, RSV 173.01]).
2.
En l’espèce, l’intimée a réduit les indemnités journalières qu’elle
versait au recourant en invoquant une surindemnisation dont bénéficierait ce dernier dès
lors qu’il touchait aussi des allocations pour impotence grave de l’AI.
Dans un premier temps, seront exposées les dispositions selon lesquelles les prestations en question
ont été, respectivement peuvent être, allouées (consid. 3). Ensuite, il sera examiné
si et dans quelle mesure il y a des règles de coordination applicables auxdites prestations et quelles
conséquences il faut en tirer (consid. 4 et 5).
3.
3.1
Aux termes de l’art. 42 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité,
RS 831.20), les assurés impotents (art. 9 LPGA) qui ont leur domicile et leur résidence habituelle
(art. 13 LPGA) en Suisse ont droit à une allocation pour impotent.
Selon l’art. 9 LPGA, est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une
atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une
surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne.
L’impotence peut être grave, moyenne ou faible (art. 42 al. 2 LAI). Est aussi considérée
comme impotente la personne vivant chez elle qui, en raison d’une atteinte à sa santé,
a durablement besoin d’un accompagnement lui permettant de faire face aux nécessités
de la vie (art. 42 al. 3 phrase 1 LAI). Selon l’art. 42ter LAI, le degré d’impotence
est déterminant pour fixer le montant de l’allocation pour impotent. Celle-ci est versée
individuellement et doit faciliter les choix dans les domaines centraux de la vie. L’allocation
mensuelle se monte, lorsque l’impotence est grave, à 80 % du montant maximum de la rente de
vieillesse prévu à l’art. 34 al. 3 et 5 LAVS ; elle se monte, lorsque l’impotence
est moyenne, à 50 % de ce montant et, lorsqu’elle est faible, à 20 % du même montant
(art. 42ter al. 1 LAI). Le montant de l’allocation pour impotent versé aux assurés qui
séjournent dans un home correspond au quart des montants prévus à l’al. 1 (art.
42ter al. 2 LAI).
Aux termes de l’art. 37 RAI, l’impotence est grave lorsque l’assuré est entièrement
impotent. Tel est le cas s’il a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui
pour tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents
ou une surveillance personnelle (al. 1). L’impotence est moyenne si l’assuré, même
avec des moyens auxiliaires, a besoin d’une aide régulière et importante d’autrui
pour accomplir la plupart des actes ordinaires de la vie, ou a besoin d’une aide régulière
et importante d’autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie et nécessite,
en outre, une surveillance personnelle permanente, ou a besoin d’une aide régulière et
importante d’autrui pour accomplir au moins deux actes ordinaires de la vie et nécessite,
en outre, un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie au sens de l’art.
38 RAI (al. 2; pour l’impotence faible, cf. art. 37 al. 3 RAI).
Selon la jurisprudence de la Haute Cour (Tribunal fédéral [TF], resp. l’ancien Tribunal
fédéral des assurances [TFA] ; ATF 125 V 303 c. 4a ; 127 V 94 c. 3c), sont déterminants
les six actes ordinaires de la vie suivants :
- se vêtir
et se dévêtir,
- se lever,
s’asseoir, se coucher,
- manger,
- faire sa
toilette (soins du corps),
- aller aux
toilettes,
- se déplacer
à l’intérieur ou à l’extérieur, établir des contacts.
Aux termes de l’article 38 RAI, le besoin d’un accompagnement pour faire face aux nécessités
de la vie au sens de l’art. 42 al. 3 LAI, existe lorsque l’assuré majeur ne vit pas
dans une institution mais, en raison d’une atteinte à la santé, ne peut pas vivre de
manière indépendante sans accompagnement d’une tierce personne (let. a), ou ne peut pas
faire face aux nécessités de la vie et établir des contacts sociaux sans l’accompagnement
d’une tierce personne (let. b), ou ne peut pas éviter un risque important de s’isoler
durablement du monde extérieur (let. c).
Pour rappel, l’OAI a reconnu au recourant une impotence grave au sens de l’art. 37 al. 1
RAI et lui a donc octroyé sur cette base une allocation pour impotent.
3.2
3.2.1
L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Aux termes de
l’art. 25 al. 2 LAMal, ces prestations comprennent notamment:
"a. les
examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par :
1. des médecins,
2. des chiropraticiens
;
3. des personnes
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticiens
;
b. les analyses,
médicaments, moyens ou appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin
ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien ;
c. une participation
aux frais de cure balnéaire prescrite par un médecin ;
d. les mesures
de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin ;
e. le séjour
à l’hôpital correspondant aux standards de la division commune ;
f. à h.
[…]".
Selon l’art. 25a LAMal, l’assurance obligatoire des soins fournit aussi une contribution
aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin
en soins avérés, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou
de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux (al. 1). Les soins aigus et de transition
qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier et sont
prescrits par un médecin de l’hôpital sont rémunérés par l’assurance
obligatoire des soins et par le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines
ou plus conformément à la réglementation du financement hospitalier […] (al. 2).
Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d’évaluation
des soins requis. (al. 3).
Par ailleurs, en cas d’infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA) non couverte par l’assurance-invalidité,
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en
cas de maladie (art. 27 LAMal).
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral
a délégué cette compétence, désigne, après avoir consulté la commission
compétente, notamment les prestations visées à l’art. 25 al. 2 et 25a al. 1 et 2
LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens (art. 33 let. b OAMal [Ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie, RS 832.102] en relation avec l’art. 33 al. 5 LAMal).
Sur cette base, le DFI a édicté l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31) qui règle aux art.
7 ss les soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social. L’art.
7 OPAS, intitulé "Définition des soins", est formulé comme suit aux al. 1 et
2:
"1
Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins
effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur
prescription médicale ou sur mandat médical par des:
a. infirmiers
et infirmières (art. 49 OAMal);
b. organisations
de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
c. établissements
médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal).
2 Les prestations
au sens de l'al. 1 comprennent:
a. l'évaluation,
les conseils et la coordination:
1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration
avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires,
2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour
les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie,
pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles
nécessaires,
3. coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés
en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b. les examens
et les traitements:
1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
3. prélèvement pour examen de laboratoire,
4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations,
les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
7. préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités
qui leur sont associées,
8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien
des fonctions vitales ou au traitement médical,
10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de
cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures
pour les diabétiques,
11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation
en cas d'incontinence,
12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes
et fangos,
13. soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels
que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion
des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
14. soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter
les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
c. les soins
de base:
1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du
patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices,
le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives
à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à
s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
2. mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir
les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées
de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement
ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des
mesures de sécurité."
L’art. 7 al. 2 OPAS contient un catalogue exhaustif des soins ambulatoires. Les examens et traitement
au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS font parties des prestations qui se caractérisent par
une assistance médicale. Les soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS sont, par
contre, des prestations qui ne relèvent pas de la médecine, mais des actes de la vie courante
que ne pourrait accomplir l’assuré sans assistance (cf. ATF 131 V 178 consid. 2.2).
3.2.2
En l’espèce, l’intimée a pris en charge au titre de "soins de base" au
sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS les factures de soins à domicile du Centre médico-social
Y.________ pour des coûts mensuels moyens, en 2010, de 4'658 fr. 80, avec un tarif horaire de normalement
50 fr. 90, cela pour 90 à 100 heures facturées par mois.
4.
4.1
Selon l’art. 64 al. 1 et 2 LPGA, le "traitement" (all.: Heilbehandlung; ital.: cura medica)
est à la charge exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il s’agit
de prestations prescrites par la loi (principe de la priorité absolue). Si les conditions de la
loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est dans
l’ordre suivant à la charge de :
-
l’assurance militaire,
-
l’assurance-accidents,
-
l’assurance-invalidité,
-
l’assurance-maladie.
En l’occurrence, ne sont pas litigieux des frais de traitement au sens de l’art. 64 LPGA,
lorsqu’il est question de frais pour les soins de base et d’allocation pour impotent; ces
deux prestations ne sont par ailleurs pas non plus de même nature (all.: "gleichartig"
et "gleicher Art"; cf. TF 9C_886/2010 du 10 juin 2011 c. 4.4.4; voir aussi ATF 134 V 1; Ueli
Kieser, ATSG-Kommentar, 2
ème
éd. 2009, n. 3, 6 et 13 ad art. 64 LPGA). Pour cette raison, le principe de la priorité absolue
n’est pas applicable. Il faut se référer à d’autres règles de coordination.
Selon l’art. 66 al. 1 et 3 LPGA, les rentes et indemnités en capital des différentes
assurances sociales sont cumulées, sous réserve de surindemnisation. Les allocations pour impotents
sont, selon les dispositions de la loi spéciale concernée et dans l’ordre suivant, versées
exclusivement par :
-
l’assurance militaire ou l’assurance-accidents,
-
l’AVS ou l’AI.
Sous réserve de surindemnisation, les indemnités journalières et rentes de différentes
assurances sociales sont cumulées (art. 68 LPGA).
Aux termes de l’art. 69 LPGA, le concours de prestations des différentes assurances sociales
ne doit pas conduire à une surindemnisation de l’ayant droit. Ne sont prises en compte dans
le calcul de la surindemnisation que des prestations de nature et de but identiques qui sont accordés
à l’assuré en raison de l’événement dommageable (al. 1). Il y a surindemnisation
dans la mesure où les prestations sociales légalement dues dépassent, du fait de la réalisation
du risque, à la fois le gain dont l’assuré est présumé avoir été
privé, les frais supplémentaires et les éventuelles diminutions de revenus subies par
les proches (al. 2). Les prestations en espèces sont réduites du montant de la surindemnisation.
Sont exceptées de toute réduction les rentes de l’AVS et de l’AI, de même
que les allocations pour impotents et les indemnités pour atteinte à l’intégrité.
Pour les prestations en capital, la valeur de la rente correspondante est prise en compte (al. 3).
4.2
Il y a en outre lieu d’examiner, s’il y a des dispositions spéciales ou supplémentaires
pour les domaines concernés (AI et assurance-maladie).
La LAI ainsi que le RAI (Règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité, RS
831.201) ne contiennent que des dispositions au sujet du cumul de prestations en rapport avec l’AVS,
l’assurance-accidents et l’assurance militaire (cf. art. 43 et 44 LAI, art. 39k RAI).
Selon l’art. 78 LAMal, le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités
journalières; il veille à ce que les prestations de l’assurance-maladie sociale ou leur
concours avec celles d’autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation
des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d’hospitalisation. Faisant
usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté
les art. 110 et 122 OAMal.
L’art. 110 OAMal précise que dans la mesure où, dans un cas d’assurance, des prestations
de l’assurance-maladie sont en concours avec des prestations de même nature d’autres
assurances sociales, notamment l’assurance-invalidité, les prestations de ces autres assurances
sociales doivent être allouées en priorité.
Comme déjà exposé au sujet de l’art. 64 LPGA, le Tribunal fédéral a retenu
que les prestations pour soins de base de l’assurance-maladie et l’allocation pour impotent
ne sont pas de même nature, même si, en partie, elles peuvent concerner les mêmes frais
(TF 9C_886/2010 du 10 juin 2011 cité c. 4.4.4).
Aux termes de l’art. 122 al. 1 OAMal, il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations
respectives des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la santé,
notamment les limites suivantes :
a. les frais de diagnostic et de traitement supportés par l’assuré ;
b. les frais de soins supportés par l’assuré et d’autres frais non couverts dus
à la maladie.
4.3
4.3.1
Dans un arrêt de principe du 15 septembre 1999 (ATF 125 V 297), donc avant l’entrée en
vigueur de la LPGA, le Tribunal fédéral des assurances s’est prononcé sur la coordination
des prestations dans le cas d'assurés séjournant dans un établissement médico-social
et bénéficiant d'une allocation pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de l'assurance-maladie
en cas de séjour dans un tel établissement. Comme ces dernières prestations étaient
les mêmes que celles qui étaient allouées pour un traitement ambulatoire et pour les soins
à domicile (art. 50 LAMal), les frais d'entretien et de logement étaient entièrement à
la charge de la personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans la mesure où
un tel séjour peut être nécessité par le besoin d'aide régulière et de
surveillance de la personne impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficiait était donc
également destinée à payer ces frais non couverts par l'assurance obligatoire des soins.
En outre, la personne impotente devait supporter les frais des soins administrés par le personnel
de l'établissement mais qui n'entraient pas dans la catégorie des soins visés à l'art.
7 al. 2 OPAS et faisaient donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coûts
de l'aide nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers. Aussi, la Haute cour a jugé
que le cumul de l'allocation pour impotent et des prestations de l'assurance des soins ne donnait pas
lieu à surindemnisation, du moment que le montant de ladite allocation était moins élevé
que l'ensemble des coûts dus à l'impotence et supportés par les intéressés (ATF
125 V 297 consid. 5c).
4.3.2
Par la suite, dans un autre arrêt de principe du 19 mars 2001 (ATF 127 V 94), rendu donc également
avant l’entrée en vigueur de la LPGA, le TFA a statué au sujet de la surindemnisation
chez une assurée impotente qui ne séjournait pas dans un établissement médico-social
et qui n’avait pas prouvé les frais qu’elle alléguait. Il a alors retenu que les
juges cantonaux avaient dépassé les limites usuelles en accordant une déduction d’environ
88% de l’allocation pour impotent, respectivement en niant une surindemnisation à cette hauteur.
Par rapport à une allocation pour impotent à l’époque de 804 fr. par mois, les juges
cantonaux avaient admis une somme mensuelle de 710 fr., soit un forfait de 5 fr. par jour (150 fr. par
mois), des frais mensuels non prouvés relatifs au nettoyage chimique des vêtements de 100 fr.
et aux produits hygiéniques et de soins de 70 fr. ainsi qu’un montant de 390 fr. au titre
de l’aide ménagère pour 18 heures de travail.
Le TFA a, dans un premier temps, exposé que l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et
les prestations de soins prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS étaient de nature foncièrement
différentes: alors que la première était une prestation en espèces calculée
indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré
d’impotence, les secondes étaient des prestations en nature sous la forme d’un remboursement
tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés, selon le système
du tiers payant. Aussi, l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et l’ensemble des prestations
de soins prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS ne pouvaient-elles pas être qualifiées
de prestations de même nature. En revanche, dans la mesure où elles servaient à rembourser
les coûts des mesures rendues nécessaires par l’impotence, les prestations pour soins
de base énumérées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS étaient essentiellement
de même nature que l’allocation pour impotent. Par ailleurs, cette dernière prestation
était aussi destinée à indemniser des services de tiers qui n'étaient pas compris
dans les prestations de soins, comme l’aide nécessaire pour entretenir des contacts sociaux
avec l’entourage. Dans ces conditions, il n’était pas justifié de retrancher automatiquement
le montant intégral de l’allocation pour impotent sur les prestations dues par l’assureur
maladie au titre de la prise en charge des soins. Seule entrait en considération une réduction
en raison d’une surindemnisation (ATF 127 V 94 c. 3d).
Le TFA a estimé dans ce cas qu'il s’agissait de procéder exclusivement à une évaluation
de frais non prouvés dus à l’impotence grave et non couverts par l’assurance-maladie
au titre de la prise en charge des soins de base prévus à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS.
La déduction opérée par les juges cantonaux serait constituée pour plus de la moitié
de frais d’aide ménagère, lesquels pourraient être facilement prouvés par celui
qui les allègue, à moins que cette aide soit assumée à titre bénévole par
un proche de la personne impotente. Dans ce cas, il ne serait pas concevable, au titre des "autres
frais non couverts dus à la maladie" au sens de l’art. 122 OAMal, de déduire de
l’allocation pour impotent des frais que le bénéficiaire n’a pas eu à supporter
(ATF 127 V 94 c. 5b et c).
Le TFA a alors rappelé que l’allocation pour impotent était destinée à couvrir
également d’autres frais que ceux qui étaient pris en charge par l’assurance-maladie
au titre des soins de base prévus à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. En particulier, elle
devait permettre à des personnes dans l’impossibilité de se déplacer à la maison
ou à l’extérieur sans l’aide d’autrui de rémunérer l’aide
apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements à proximité de
leur domicile ou dans des voyages. En outre, elle était destinée à rémunérer
les services des tiers assumant une surveillance personnelle. C’est pourquoi il y aurait lieu de
fixer à 15 fr. par jour – soit 450 fr. par mois – le montant des frais non prouvés,
supportés par une personne gravement impotente et non couverts par ailleurs, qui ne devaient pas
être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la mesure où ils représentaient
56 % de l’allocation pour impotence grave allouée, ce montant correspondrait aux frais usuels
découlant d’un mode de vie courant (ATF 127 V 94 c. 5 e).
5.
5.1
L’intimée s’est basée sur l’ATF 127 V 94 pour ne reconnaître comme frais
dus à la maladie et pas couverts par l’assurance-maladie qu’un montant correspondant
à 56% de l’allocation pour impotence grave, soit 1'021 fr. 45 pour 2010 (56% de l’allocation
pour impotent de 1'824 fr.). Pour la différence de 802 fr. 55 (= 1824 fr. – 1'021 fr. 45),
elle a admis une surindemnisation et a donc réduit ses prestations rendue sur la base de l’art.
7 al. 2 let. c OPAS de ce montant.
Le recourant soutient que cet arrêt de principe du TFA ne s’appliquerait plus depuis l’entrée
en vigueur de la LPGA.
Cependant, le TF a retenu et exposé dans un arrêt du 10 juin 2011 déjà cité
ci-dessus (TF 9C_886/2010 c. 4.4 et 4.5) que ni la LPGA, ni la 4
ème
révision de l’AI ne remettaient en cause la jurisprudence rendue au sujet de la surindemnisation
dans l’ATF 127 V 94, qu’il fallait, au contraire, la maintenir dans l’intérêt
d’une continuité juridique (all.: Rechtskontinuität). Certes, le TF se prononçait
dans cet arrêt sur le cumul et la surindemnisation de prestations selon les art. 7 al. 2 let. a
et b OPAS, d’une part, selon les art. 13 et 14 LAI, d’autre part. Il se référait
toutefois justement à la jurisprudence et à la pratique au sujet du cumul et de la surindemnisation
des prestations selon l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et l’allocation pour impotent selon les
art. 42 ss LAI.
De plus, dans un arrêt encore plus récent, d’avril 2013, le TF n’a pas remis en
cause l’application de l’ATF 127 V 94 dans la situation de droit actuelle au sujet des soins
de base selon l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et de l’allocation pour impotence grave de l’AVS/AI
(TF 8C_332/2012 du 18 avril 2013 c. 3.3).
La Cour de céans se basera donc sur la jurisprudence retenue à l’ATF 127 V 94.
5.2
Le recourant reproche à l’intimée d'avoir procédé à une réduction
au motif de surindemnisation bien que ses prestations et l’allocation pour impotent ne soient pas
des prestations "essentiellement de même nature". Une bonne partie des soins, dont il
bénéficie et que l’intimée prendrait en charge, serait plutôt des soins de
traitement que des soins de base. En substance, le recourant fait donc valoir qu’il ne s’agirait
pas de prestations "de nature et de but identiques" au sens de l’art. 69 al. 1 phrase
2 LPGA ou de l’ancienne version de l’art. 122 OAMal (version valable jusqu'au 31 décembre
2002 [RO 1995 3867], donc applicable à l'époque de l’ATF 127 V 94: "prestations
de même nature et visant un même but") et que, dès lors, l’allocation pour
impotent de l’AI ne devrait pas être prise en compte dans le calcul d’une éventuelle
surindemnisation.
Contrairement à son annonce (cf. le mémoire de recours), l’assuré n’a toutefois
jamais produit le détail des prestations qu’Y.________ a fournies. Cette dernière institution
a, par ailleurs, facturé ses prestations en règle générale au tarif horaire de 50
fr. 90 en 2010, donc pour des soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS. Si elle avait
fourni des prestations de traitement comme définies à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS et non
pas essentiellement des soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS, elle aurait certainement
facturé ses prestations selon un tarif horaire plus élevé pour les prestations de traitement
(cf. art. 7a OPAS, respectivement, encore pour l’année 2010, l’ancien art. 9a OPAS,
RO 2007 6839).
Le grief qu’il ne s’agirait pas de prestations de nature et but identiques, respectivement
pas de prestations essentiellement de même nature, s’avère donc infondé. Le TF a
admis que l’allocation pour impotent et les prestations pour soins de base au sens de l’art.
7 al. 2 let. c OPAS étaient essentiellement de même nature et devaient donc être prises
en compte dans le calcul d’une surindemnisation (ATF 127 V 94 c. 3d ; TF 8C_332/2012 cité
; cf. aussi ci-dessus consid. 5.1 i. f.).
Le fait que le Conseil fédéral a retenu dans son message du 16 février 2005 relatif à
la loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins (in FF 2005 1928 ch. 1.1.3.4),
que "les prestations de soins de base payées par l’assurance-maladie obligatoire peuvent
être cumulées avec les prestations (de type assistance) couvertes par l’allocation pour
impotent" ne modifie en rien cette appréciation. Car le Conseil fédéral faisait alors
allusion, en renvoyant à l’art. 74 al. 2 let. a et d LPGA, à la distinction entre les
frais de traitement et de réadaptation, d’une part, les frais de soins dus à l’impotence,
d’autre part, qui étaient donc de natures différentes. Selon l’art. 74 al. 2 let.
d LPGA, les "prestations pour impotence et le remboursement des frais liés aux soins et autres
frais dus à l’impotence" sont toutefois justement considérés comme prestations
de même nature.
5.3
Le recourant fait aussi valoir que sa situation serait particulière, notamment dès lors qu’il
travaillerait, aurait des enfants mineurs et vivrait séparé de la mère des enfants.
Dans un premier temps, l’assuré a exposé avoir une activité salariale à 100%
(cf. courrier du 23 juillet 2010). Dans une écriture du 29 juillet 2011, il a finalement déclaré
qu’il ne travaillait – probablement depuis 2008 ou début 2009 – plus qu’avec
une capacité de travail de 50% et une capacité de gain encore plus réduite (en prétendant
avoir depuis janvier 2009 un droit à une rente AI de trois quarts, son taux d’invalidité
serait de 60% au moins; cf. art. 28 al. 2 LAI).
Certes, une activité salariale peut éventuellement occasionner des frais supplémentaires.
Dans la mesure où il s’agit de frais directement lié à son travail, ceux-ci devraient
cependant a priori être pris en compte dans le cadre d’une réduction de sa capacité
de gain et son éventuel droit à une rente AI. Par ailleurs, il ne s’agit pas d’actes
ordinaires de la vie au sens du considérant 3.1 ci-dessus, pour lesquels l’allocation pour
impotent est allouée. Ainsi, les frais supplémentaires de secrétariat ne peuvent être
retenus dans le présent calcul de surindemnisation.
En ce qui concerne des frais supplémentaires de 35 fr. par jour d’aide pour se coucher après
20 heures vu son activité professionnelle, le recourant n’a jamais présenté de justificatifs.
Pourtant, ces frais, s’ils avaient réellement existés, auraient facilement pu être
prouvés comme ceux d’une aide ménagère. Si l’aide est assumée à
titre bénévole par une personne proche du recourant, il n’y pas de frais à retenir.
Faute de preuves pour de tels frais, il n’y a donc pas lieu de les prendre en compte (cf. ATF 127
V 94 c. 5c).
Cela vaut aussi pour les autres frais d’aide ménagère, d’accompagnement et de transports
qui dépassent les frais prouvés par les factures de Z.________. Le recourant ne les a pas prouvés
par des documents bien que cela aurait été sans autre possible et facile. Cela vaut d’autant
plus que la procédure a été entamée fin 2009, que la décision de l’intimée
à l’origine du litige date du 30 novembre 2009, qu’elle concerne la période dès
l’année 2010, qu’il y était mentionné que des frais prouvés pourraient
être pris en considération dans un nouveau calcul, que l’intimée renvoyait explicitement
à l’ATF 127 V 94 précité, que le recourant était certes handicapé, mais
avait intellectuellement toutes ses capacités, puisqu’il travaillait comme psychiatre, et
qu'enfin, il était représenté au moins dès début janvier 2010 par un avocat.
Le recourant aurait donc eu amplement l’occasion de se procurer des preuves des frais qu’il
aurait eus par la suite, dès lors que la décision sur opposition attaquée n’a été
rendue que le 22 février 2012. Vu son devoir de collaboration (art. 28 LPGA), on pouvait même
attendre du recourant qu’il se procure et produise les pièces nécessaires pour faire
valoir ses droits. Cela vaut à plus forte raison qu’il prétend des coûts totaux
élevés, soit environ 55'000 fr. par année. Ce ne sont donc pas des broutilles ou des pourboires
qu’il payerait aux personnes qui lui rendraient des services. Si le recourant souhaite garder "confidentielles
certaines références" (cf. courrier du 4 février 2011), se pose même la question
de savoir s’il n’y aurait pas eu du travail au noir, ce que les autorités ne sauraient
accepter en permettant d’en tenir compte dans le calcul de la surindemnisation.
Dans cette mesure et vu la jurisprudence claire du TF, la Cour de céans ne peut retenir des coûts
supplémentaires de 55'000 fr. par année. Il peut prendre uniquement en considération les
coûts prouvés par des factures ou autres documents idoines; cela vaut aussi dans la situation
d’un assuré qui travaille, a des enfants et vit séparé de la mère de ceux-ci,
car il n’y a pas de raison de renoncer dans de tels cas à des documents prouvant les frais.
Le recourant a déclaré ne pas avoir de pièces à produire pour prouver les frais qu’il
aurait eus pour les aides dont il aurait bénéficié.
5.4
Le recourant a sollicité la tenue d'une audience afin d’entendre trois témoins qui pourraient
"apporter les éléments de preuves relatifs aux coûts" (mémoire du 15 octobre
2012). Dans un premier temps, le recourant avait encore justifié l’audition des témoins
en expliquant qu’ils pourraient confirmer précisément les types d’aides et de soins
dont il avait besoin; la témoin A.________ s’occuperait par ailleurs régulièrement
du recourant et l’accompagnerait souvent lors des vacances (réplique du 10 août 2012).
La Cour renonce à l’audition des témoins par appréciation anticipée des preuves
(cf. ATF 131 I 153 c. 3; 125 I 127 c. 6c/cc). Si le recourant n’a pas été en mesure de
prouver en détail par des pièces tous les frais allégués – il n’a même
pas présenté de comptabilité, ni d’autre documents hormis pour les frais reconnus
par l’intimée – la Cour est persuadée que les témoins ne pourront pas non
plus établir ces frais au moins au degré de vraisemblance prépondérante et ainsi
à satisfaction de droit. Le recourant n’a d’ailleurs pas prétendu que l’un
de ces témoins gérait ses finances ou serait quasiment l’unique bénéficiaire
des paiements allégués, mais non documentés. Au contraire, il a expliqué qu’une
"multitude" de personnes s’occupait de lui tout au cours de la journée (cf. mémoire
du 10 août 2012) et qu’il les payait en espèces, en mains propres (courrier du 4 février
2011). Les témoins ne pourront donc pas exposer et ainsi prouver, au degré de vraisemblance
prépondérante, que le recourant a effectivement eu des coûts, d’une part, non couverts
par l’intimée et, d’autre part, touchant des actes ordinaires de la vie et non pas le
domaine de l’activité professionnelle du recourant, qui dépasseraient les 56% de l’allocation
pour impotence grave. De surcroît, comme déjà évoqué, la Cour ne saurait admettre
dans le calcul en faveur de l’assuré des paiements pour des emplois non déclarés
aux assurances sociales et autres autorités compétentes.
Pour le surplus, vu que les frais pourraient facilement être prouvés par l’assuré
grâce à des documents et que ce dernier aurait suffisamment eu l’occasion de s’en
procurer (cf. ci-dessus avant-dernier paragraphe du consid. 5.3), on peut se demander si un assuré
peut se contenter de proposer l’audition de témoins – avec tous les risques d’imprécision
et de temps supplémentaire à investir que cela implique – à la place de produire
des documents. Selon l’art. 14 PA (loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure
administrative; RS 172.021), applicable par renvoi de l’art. 55 al. 1 LPGA, une audition de témoins
peut être ordonnée, si les faits "ne peuvent pas être suffisamment élucidés
d’une autre façon". L’audition de témoins est ainsi subsidiaire au devoir
de collaboration des parties et notamment celui de l’assuré découlant de l’art.
28 al. 1 LPGA; elle ne devrait être ordonnée qu’exceptionnellement (cf. Message du Conseil
fédéral du 24 septembre 1965 à l’appui d’un projet de loi sur la procédure
administrative, in: FF 1965 II 1402 ad art. 11 à 17; ATF 130 II 169 c. 2.3.3; Weissenberger/Waldmann,
in: Waldmann/Weissenberger, VwVG, 2009, n. 17 ad art. 14 PA; Christoph Auer, in: Auer/Müller/Schindler,
Kommentar zum Bundesgestz über das Verwaltungsverfahren, 2008, n. 1 et 3 ad art. 14 PA, avec renvois).
Dans son mémoire, le recourant a finalement annoncé qu’il se réservait le droit
de requérir une expertise relative à la question des frais supplémentaires subis par un
tétraplégique ayant une activité privée et professionnelle. La Cour renonce également
à la mise en œuvre d’une telle expertise, vu que la question est de savoir si le recourant
a effectivement eu des frais supplémentaires et dans quelle mesure. Une expertise ne saurait y répondre,
puisqu’il en n’en ressortirait pas, si l’aide apportée l’a été
à titre bénévole et ne serait donc pas à retenir dans le calcul de la surindemnisation
(cf. ATF 127 V 94 c. 5c). Elle ne pourrait pas non plus se prononcer sur ce qu’a effectivement
déboursé le recourant pour l’aide, vu que le tarif appliqué peut diverger, tout
comme les besoins effectifs qui dépendent notamment des activités de la personne assurée
; le recourant n’a pas donné de précisions à ce sujet.
5.5
Le recourant a livré des preuves pour certains des frais que l’intimée a mentionnés
aux considérants 2.8.2 à 2.8.4 de sa décision sur opposition (notamment les frais de transport
selon les factures de Z.________). L’intimée a, à juste titre et de manière non
contestée par le recourant, estimé que ces frais étaient chaque mois en-dessous du montant
qui représente 56% de l’allocation pour impotence grave. Pour cette raison, l’intimée
s’est contentée de ne retenir que ce "forfait" de 56%. Le recourant déclare
que le TF ne se serait jamais prononcé clairement sur le point de savoir comment il faut procéder
lorsque les frais supplémentaires assumés en raison de l’impotence n’ont que partiellement
été prouvés. Se pose ainsi la question de savoir s’il faut ajouter au forfait de
56% les frais prouvés.
Il convient de répondre par la négative à cette question. Le forfait de 56% admis par
le TF comporte déjà toutes sortes de frais qui ne sont pas pris en charge par l’assurance-maladie
au titre de soins de base prévus à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS pour une personne avec
une impotence grave. Si l’assuré arrive à en prouver une partie, cela ne veut pas dire
qu’il en a eu pour un montant dépassant les 56% de l’allocation pour impotent. S’il
veut faire valoir un montant dépassant ces 56%, il doit donc prouver tous les coûts qui justifient
cela. On peut à cet égard tirer un parallèle avec les forfaits en droit fiscal: soit un
contribuable fait valoir le forfait prévu par la loi pour réduire son revenu, soit il prouve,
si la loi le permet, tous les coûts s’il veut déduire un montant plus élevé.
Il ne peut en tout cas pas faire valoir le forfait et en plus des coûts prouvés (cf. TF 2A.679/2005
du 3 novembre 2006 c. 5.4; 2C_681/2008 du 12 décembre 2008 c. 3.5).
6.
Vu ce qui précède, la décision attaquée doit être confirmée et, partant,
le recours rejeté.
La procédure étant gratuite, il n’y a pas lieu de fixer des frais judiciaires (art. 61
let. a LPGA). Le recourant qui n’obtient pas gain de cause, n’a pas droit à des dépens
(art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition du 22 février 2012 d’U.________ Assurance-maladie SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Michel Chavanne, avocat (pour E.________),
‑
U.________ Assurance-maladie SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :