vd_findinfo · Arrêt / 2023 / 125 · 2023-05-08 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, THÉRAPIE, MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION | 12 LAI, 13 LAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 08.05.2023 Arrêt / 2023 / 125

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
155/22 - 123/2023
ZD22.024152
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
8 mai 2023
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
MM.
Gutmann et Perreten, assesseurs
Greffière
:              Mme
Huser
*****
Cause
pendante entre :
A.N.________
,
à [...], recourant, représenté par son père B.N.________, assisté de Me Karim
Hichri, avocat auprès d’Inclusion handicap, à Lausanne
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
12 et 13 LAI
E n  f a i t  :
A.
A.N.________ (ci-après : l’assuré
ou le recourant), né en 2004, atteint d’un syndrome de microduplication 22q11, présente
un retard mental léger à modéré avec des troubles du comportement depuis sa naissance.
Le 10 décembre 2007,
l’assuré, représenté par ses parents, a tout d’abord déposé, auprès
de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI
ou l’intimé), une demande de subsides pour une formation scolaire spéciale qui lui a
été accordée.
A.N.________, toujours représenté par ses parents, a ensuite formulé une demande de mesures
médicales le 14 septembre 2018 en raison d’un TDAH [trouble déficitaire de l’attention
avec ou sans hyperactivité] avec un léger retard mental, présent depuis la naissance.
Dans le cadre de l’instruction de cette demande, le Service médical régional de l’AI
(SMR ; cf. avis du 12 mars 2020) a retenu que l’assuré présentait un retard
mental avec un comportement éréthique qui rentrait dans le cadre du ch. 403 OIC, étant
précisé que si un traitement spécifique du comportement éréthique devait être
mis en place, un droit pourrait être ouvert sous couvert de 403 OIC mais que la psychothérapie
dans ce cas ne pourrait pas être considérée comme une thérapie simple et adéquate
(ch. 403.4 CMRM [Circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité]).
Par décision du 19
mars 2020 confirmant le projet du 11 novembre 2019, l'OAI a refusé à l’assuré
le droit à l'octroi de mesures médicales, les critères mis à la reconnaissance d’une
infirmité congénitale au sens du chiffre 404 OIC n’étant pas remplis, tout en précisant
qu’il poursuivait l’instruction quant à un éventuel droit à des mesures médicales
sous l’infirmité congénitale mentionnée au chiffre 403 OIC et que cette question
ferait l’objet d’une prochaine « notification ».
Répondant
à la question de l’OAI de savoir si l’assuré bénéficiait d’un traitement
spécifique du comportement éréthique et, dans l’affirmative, de quelle nature et
depuis quelle date, le Dr Z.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie pour enfants
et adolescents, a mentionné ce qui suit en date du 8 juin 2020 :
« L’adolescent
A.N.________ est suivi à ma consultation depuis décembre 2019 dans le contexte d’un déficit
mental léger à modéré […] un déficit de l’attention et de la concentration
ainsi qu’un trouble du comportement touchant son autonomie. Il est scolarisé à la fondation
de [...].
La
thérapie entreprise chez moi depuis décembre 2019 vise à l’amélioration des
difficultés décrites avec un objectif d’accompagnement pour l’amélioration
de son autonomie sous la forme d’un entretien hebdomadaire de nature bio-psycho-social, traitement
psychiatrique intégré. Traitement psycho-stimulant à évaluer.
C’est
un suivi d’orientation psychanalytique visant à un impact sur les idées obsédantes
de caractère sexuel, l’accompagnement du groupe familiale (sic) ainsi que d’un projet
de formation/occupationnel tenant en (sic) compte ses difficultés. »
Par
avis SMR du 15 juin 2020, la Dre U.________, spécialiste en pédiatrie, a conclu que la prise
en charge de l’assuré n’était pas mise en cause mais qu’au vu de son déficit
mental, le traitement en question n’était pas simple et adéquat et qu’il ne pouvait
être pris en charge sous couvert du chiffre 403 OIC.
Par décision rendue
le 8 septembre 2020 confirmant intégralement un projet du 25 juin 2020, l'OAI a refusé à
l’assuré le droit à l'octroi de mesures médicales, les critères mis à
la reconnaissance d’une infirmité congénitale au sens du chiffre 403 OIC n’étant
pas remplis.
Le 23 septembre 2020,
A.N.________, toujours représenté par ses parents, a déposé auprès de l’OAI
une demande portant sur des mesures pour une réadaptation professionnelle.
Dans
ce cadre, un rapport pédagogique du 28 octobre 2020 a été adressé à l’OAI,
dont la conclusion est formulée en ces termes :
« A.N.________
a beaucoup travaillé la lecture et sur son comportement. La culture générale a été
abordée (histoire, gestion, corps humain…) pour [que] ce jeune découvre qu’il n’y
pas que les maths et le français comme matières scolaires. L’utilisation parallèle
de moyens auxiliaires pour lui permettre d’accéder à la compréhension de textes
prend une place de plus en plus importante vu ses difficultés de lecture et afin qu’il puisse
devenir plus dialectique avec les autres. Niveau 3P. Beau travail et beaucoup d’efforts, bravo. »
B.
Dans l’intervalle, soit le 8 octobre 2020, A.N.________, représenté par son père
B.N.________, a recouru contre la décision du 8 septembre 2020, en concluant à son annulation
et à ce que l’OAI prenne en charge les mesures médicales requises. Complétant son
acte le 20 novembre 2020, le recourant, par l’intermédiaire d’Inclusion Handicap, a
fait valoir que le chiffre 403.3 (recte : 403.4) CMRM prévoyait des exceptions au principe
selon lequel une psychothérapie n’était pas prise en charge par l’OAI dans le cadre
d’une oligophrénie congénitale dès lors qu’elle ne constituerait pas une mesure
simple et adéquate et s’est référé en particulier à une jurisprudence
cantonale qui elle-même faisait référence à un arrêt du Tribunal fédéral.
Il a estimé que l’intimé n’avait pas instruit la cause à satisfaction et qu’il
aurait dû requérir des médecins traitants des renseignements sur le traitement proposé
avant de se prononcer pour un refus d’octroi des mesures sollicitées par le recourant.
Dans
le cadre de la procédure de recours, un rapport du 13 janvier 2021 du Dr Z.________ a été
produit, dans lequel ce médecin mentionnait notamment que la psychothérapie mise en place visait
à identifier avec le patient les aspects du comportement qui le pénalisaient, dans son cas
l’agitation et l’irritabilité, et que l’impossibilité de la mise en œuvre
d’un traitement psychostimulant (en raison d’une intolérance) faisait que la prise en
charge psychothérapeutique était la méthode pour atténuer le comportement éréthique
et permettre de traiter des aspects inquiétants et déstabilisants du fonctionnement du patient
s’inscrivant dans le contexte de l’oligophrénie congénitale.
Par
duplique du 12 février 2021, l’intimé a confirmé sa position tendant au rejet du
recours adoptée dans sa réponse du 14 décembre 2020, en se fondant en particulier sur
un avis SMR du 3 février 2021, faisant notamment état de ce qui suit :
«
Ce
dossier nécessiterait des clarifications et informations complémentaires de la part du Dr Z.________
pour pouvoir établir si le cas de cet assuré peut constituer une exception au ch. 403.4 de
la CMRM
(sic) :
-
Quels sont les symptômes ou les comportements
visés par le traitement de psychothérapie d’orientation psychanalytique (idées obsédantes
de caractère sexuel, agitation, irritabilité, autre) ?
-
L’assuré a-t-il suffisamment de capacité
d’introspection pour bénéficier de ce traitement ?
-
Les symptômes d’agitation et d’anxiété
et le trouble de la concentration se sont-ils améliorés ?
-
Le traitement d’orientation psychanalytique
est-il en cours ? Si oui, quelle est l’évolution de l’assuré suite à
ce traitement ? quelle est la durée prévue ?
-
Un nouveau traitement médicamenteux a-t-il
été mis en place ?
Si
par contre, le Dr Z.________i a envisagé une psychothérapie d’autre orientation, visant
à améliorer l’autonomie de l’assuré dans ses travaux habituels, et ceci sur
une durée limitée, la situation pourrait être évaluée sous l’angle de
l’art. 12 LAI. Pour admettre une prise en charge de la psychothérapie sous 12 LAI, il est
nécessaire d’objectiver que les conditions nécessaires à la reconnaissance de l’[O]IC
403 (comportement éréthique est [sic] apathique) ne sont plus présentes. »
Le recourant s’est
déterminé le 25 février 2021, en faisant remarquer que la position du SMR se rapprochait
plus d’une admission du recours avec renvoi à l’OAI pour instruction complémentaire
que d’un maintien de la décision litigieuse et que l’intimé n’expliquait
pas en quoi et pourquoi les critères de simplicité et d’adéquation ne seraient pas
remplis en l’espèce. Il a ainsi confirmé le bien-fondé de son recours.
Se déterminant à
son tour le 8 mars 2021, l’intimé s’est référé à un avis SMR du
5 mars 2021, dans lequel la Dre U.________ a précisé que le dernier paragraphe de son avis
du 3 février 2021 avait été rédigé pour répondre à l’accusation
de mauvaise instruction et pour indiquer au juriste des pistes d’instruction médicale s’il
le jugeait nécessaire mais que le SMR estimait que, selon les éléments médicaux disponibles
avant le refus du 8 septembre 2020, le traitement psychothérapeutique de l’assuré n’était
ni simple, ni adéquat et que les éléments fournis dans le cadre du recours n’apportaient
pas d’arguments médicaux suffisants pour revoir cette appréciation.
C.
Le 27 mai 2021, la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (CASSO) a rendu un arrêt (AI 317/20 – 161/2021)
dont les considérants 5 et 6 mentionnaient ce qui suit :
«
5.
En l’occurrence, l’existence d’une infirmité congénitale chez le recourant
au sens du chiffre 403 OIC n’est pas remise en cause par l’intimé. Il n’est en
outre pas contesté que l’oligophrénie dont le recourant souffre s’accompagne d’un
état éréthique. L’intimé considère cependant que la psychothérapie
instaurée en faveur du recourant ne constitue pas une mesure simple et adéquate (rapport investissement-gain)
et qu’il ne lui incombe donc pas de la prendre en charge. Le recourant soutient pour sa part qu’il
y a des exceptions pour lesquelles une psychothérapie peut être considérée comme
une mesure simple et adéquate dans le cas d’une oligophrénie, de sorte qu’il est
nécessaire d’examiner si de l’avis des médecins appelés à se prononcer
sur le cas particulier, une psychothérapie constitue une mesure appropriée, nécessaire
et proportionnée au regard du comportement évoqué, ce que l’intimé n’aurait
pas fait.
Les rapports des 3 mars 2020 et 8 juin 2020 du Dr Z.________, de même que celui du 13 janvier 2021,
ne permettent pas de répondre à ces questions. En effet, si le psychiatre traitant mentionne
bien que le traitement psychothérapeutique mis en place s’avère nécessaire compte
tenu de l’impossibilité de la mise en œuvre d’un traitement psycho-stimulant pour
cause d’intolérance (essais de Risperdal avant 2017, puis de Ritaline et enfin de Strattera
en 2017-2018 ayant tous échoués) et qu’il permet de traiter les éléments d’irritabilité
et d’agitation présents dans le comportement du recourant, il ne se prononce pas à proprement
parler sur le degré de gravité des symptômes constitutifs de l’infirmité congénitale.
Il signale uniquement un déficit attentionnel et des troubles exécutifs associés à
la déficience intellectuelle ainsi qu’un comportement éréthique, sans pour autant
indiquer précisément en quoi la psychothérapie pourrait améliorer ces symptômes,
alors que le suivi, d’orientation psychanalytique, semble en premier lieu viser à atténuer
les idées obsédantes de caractère sexuel (cf. rapport du Dr Z.________ du 8 juin 2020)
chez le recourant.
En l’occurrence, force est d’admettre qu’il n’est pas possible en l’état
de répondre aux questions figurant dans l’avis SMR du 3 février 2021, en particulier
à celles de savoir si le recourant a suffisamment de capacité d’introspection pour bénéficier
du traitement instauré, si les symptômes d’agitation et d’anxiété et
le trouble de la concentration se sont améliorés grâce à la psychothérapie,
si le traitement d’orientation psychanalytique est toujours en cours et dans l’affirmative,
quelle est l’évolution du recourant à la suite de ce traitement et enfin, si un nouveau
traitement médicamenteux ou de médecine complémentaire a été mis en place et
dans l’affirmative, quels en sont les effets.
Compte
tenu de ce qui précède, l’intimé ne pouvait pas, sur la base des rapports médicaux
produits, refuser la prise en charge des séances de psychothérapie, sans instruire plus avant.
Dans la mesure où il n’est pas possible de se prononcer en connaissance de cause, il convient
de renvoyer celle-ci à l’autorité précitée, dès lors que c’est à
elle qu’il incombe en premier lieu d’instruire, conformément au principe inquisitoire
qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA).
6.
Il convient encore d’examiner s’il existe un droit à des mesures médicales au sens
de l’art. 12 LAI, étant précisé que le but du suivi de l’assuré est de
pouvoir assumer une activité occupationnelle.
Selon l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de
20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection
comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à
sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à
améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement
de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable.
Pour
les jeunes assurés, une mesure médicale permet d’atteindre une amélioration durable
au sens de la disposition précitée lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra
durant une partie significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79 ; ATF 101 V 43
consid. 3b avec les références). De plus, l’amélioration au sens de l’art.
12 al. 1 LAI doit être qualifiée d’importante. En règle générale, on doit
pouvoir s’attendre à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé,
un résultat certain par rapport au but visé (ATF 101 V 43 consid. 3c ; TF 9C_1074/2009 du 30
septembre 2010 consid. 2.3).
En
l’occurrence, la réponse à la question de savoir si une prise en charge par l’intimé
peut être admise selon l’art. 12 LAI dépendra du résultat de l’instruction
complémentaire et de la solution à laquelle il aboutira. C’est le lieu de préciser
que le recourant a déposé, en date du 23 septembre 2020, une demande auprès de l’OAI
sollicitant une telle prise en charge ; il appartient donc à l’intimé d’instruire
aussi ce point dans le cadre de cette nouvelle demande. »
A
la suite de l’arrêt rendu par la CASSO le 27 mai 2021, l’OAI a repris l’instruction
du cas. Il a en particulier posé les questions suivantes au Dr Z.________, psychiatre traitant
du recourant (cf. courrier du 2 août 2021) :
« -
Un nouveau traitement
médicamenteux-a-t-il été mis en place ?
-
Concernant le traitement
d’orientation psychanalytique :
o
Quels sont les symptômes ou les comportements
visés par ce traitement (idées obsédantes de caractère sexuel, agitation, irritabilité,
autre) ?
o
L’assuré-a-t-il suffisamment de capacité
d’introspection pour bénéficier de ce traitement ?
o
Les symptômes d’agitation et d’anxiété
et le trouble de la concentration se sont-ils améliorés grâce à la psychothérapie
d’orientation psychanalytique ?
o
Quel est le pronostic ?
o
Quelle est la date de début, la fréquence
et la durée prévue ?
o
Quel est le bénéfice attendu quant à
la scolarité/capacité de gain future/autonomie dans les travaux habituels ?
-
Si un autre type de
psychothérapie est actuellement en cours :
o
De quoi s’agit-il ?
o
L’assuré a-t-il suffisamment de capacité
d’introspection pour bénéficier de ce traitement ?
o
Quels sont ses objectifs ?
o
Quelle est la date de début, la fréquence
et la durée prévue ?
o
Quelle est le pronostic de l’assuré
grâce à ce traitement ?
o
Quel est le bénéfice attendu quant à
la scolarité/capacité de gain future/autonomie dans les travaux habituels ? »
Le
médecin précité a répondu le 30 août 2021 comme suit (sic) :
« A-
Un traitement psychostimulant ainsi qu'un traitement de Risperdal ont étés essayés pendant
le premier semestre 2021 mais ils ont dû être arrêtés face à des effets secondaires
pénalisants.
B-
1-
Idées obsédantes à caractère sexuel, agitation, irritabilité et anxiété.
Gestion émotionnelle et augmentation dans la conscience de ses actes. Augmentation de l'autonomie.
2-
Face à la bonne évolution générale nous pouvons répondre positivement.
3-
La thérapie entreprise chez moi depuis décembre 2019 a produit une amélioration dans le
trouble du comportement notamment avec la diminution des idées obsédantes et une augmentation
dans l'autonomie (travail au champ du voisin, conduit des machines agricoles, prendre les transports
publiques pour se rendre aux Rdv's ainsi qu'une meilleure gestion émotionnelle). L'accompagnement
familiale reste très important dans l'évolution de mon patient. L'agitation et l'anxiété
diminuent aussi de manière favorable. La concentration et le niveau d'organisation restent avec
une évolution lentement favorables.
4-
Dans contexte de la poursuite du traitement psychothérapeutique et la mise en place d'un accompagnement
social professionnel sensible à ses difficultés le pronostic est favorable.
5-
Début décembre 2019 de caractère hebdomadaire. La durée du traitement devrait être
associée à l'accompagnement d'A.N.________ jusqu'à sa formation professionnelle, occupationnelle.
Accompagnement
et consolidation de celle-ci.
6-
Le bénéfice attendu est total. Le traitement vise à l'augmentation de son autonomie et
organisation en général. »
Par avis du 23 septembre
2021, le SMR a apprécié la situation comme suit :
«
Le
SMR est d’avis que la psychothérapie ne remplit pas le critère de proportionnalité
chez cet assuré.
Si
examinée sous l’angle de l’art 12 LAI : la psychothérapie ne peut pas avoir un
impact important sur la scolarité et la capacité de gain future de l’assuré au vu
que le psychiatre déclare que la psychothérapie rentre dans l’accompagnement de l’assuré
vers une formation professionnelle occupationnelle, c’est-à-dire sans capacité de gain.
Il est également improbable que cette psychothérapie amène à des améliorations
significatives dans la capacité de l’assuré d’accomplir les travaux habituels,
vu son retard mental et ses troubles du comportement importantes. De plus, le Dr Z.________ ne prévoit
pas une durée limitée de la psychothérapie, cette durée n’est pas définie,
le Dr Z.________ mentionnant un accompagnement et une consolidation dans la formation professionnelle
occupationnelle.
Le
SMR ne recommande pas la prise en charge de la psychothérapie chez cet assuré, toutefois, vu
que la question de l’octroi des mesures médicales sous couvert de l’art 12 LAI est en
premier lieu d’ordre juridique et non pas médical (art. 31 CMRM) le SMR recommande de demander
un avis juridique.
»
En
date du 24 novembre 2021, la Dre L.________, spécialiste en pédiatrie, a adressé un rapport
à l’OAI en lien avec une demande d’allocation pour impotent déposée auprès
de cet office. Dans ce cadre, la spécialiste précitée a en particulier fourni un rapport
du 16 février 2021 du Dr H.________, spécialiste en neurologie pratiquant auprès de la
Clinique G.________, aux termes duquel ont été mis en évidence des difficultés d’orientation
spatiale et personnelle, un déficit mnésique antérograde verbal sévère (possiblement
en lien avec les troubles d’acquisition du langage) et, dans une moindre mesure, visuel, un dysfonctionnement
exécutif modéré à sévère au plan comportemental (comportements désinhibés
et familiers, comportements d’utilisation, agitation psychomotrice) et cognitif (mémoire de
travail), des difficultés de raisonnement tant pour du matériel verbal que non verbal, des
difficultés de cognition sociale, des difficultés attentionnelles relevées cliniquement
caractérisées par une fatigabilité dès 45 minutes d’examen et se traduisant
par une agitation psychomotrice importante ainsi qu’une distractibilité importante. L’examen
neurologique montrait par ailleurs un potentiel intellectuel très inférieur à la norme
avec un QI total à 68 et un Indice d’Aptitude Générale à 61 (moins dépendant
des indices de vitesse de traitement et de mémoire de travail).
Dans
un avis juriste du 8 décembre 2021, on peut lire ce qui suit (sic) :
« Après
avoir réinterrogé le Dr Z.________, le SMR maintient dans son avis du 23 septembre 2021,
que la psychothérapie ne remplit pas le critère de proportionnalité, confirmant implicitement
qu’elle ne peut être prise en charge selon l’art. 13 LAI.
La
question qui se pose concerne dès lors la prise en charge de cette thérapie selon l’art.12
LAI.
Selon
cette disposition, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures
médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont
directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation
en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de
façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels,
ou à les préserver d’une diminution notable.
Au
sens de l’art. 12 LAI, les répercussions favorables de la mesure médicale doivent non
seulement être durables, mais également importantes.
Ces
répercussions favorables peuvent être considérées comme importantes lorsqu’elles
atteignent, dans un certain laps de temps, un résultat certain par rapport au but visé (ATF
101 V 43 consid. 3c). C’est le cas lorsque la mesure médicale est de nature à permettre
une augmentation notable de la capacité de gain, ou à permettre de préserver la capacité
de gain existante d’une diminution importante. Ainsi, une mesure qui n’aboutirait qu’à
une faible augmentation de la capacité de travail, ou qui ne serait propre à conserver qu’une
capacité de peu d’importance ou aléatoire ne sont pas prise en charge par l’AI
(ATF 115 V 191 consid. 5c).
Par
ailleurs, des mesures médicales illimitées dans le temps en vue d’empêcher la survenance
d’un état pathologique définitif ou d’en atténuer les conséquences n’ont
pas un caractère prépondérant de mesures de réadaptation, et constituent plutôt
un traitement de l’affection comme telle (arrêt I 64/01 du 20 février 2002, consid. 5b).
Ainsi un traitement ne pourra être pris en charge par l’AI lorsque le pronostic est incertain
et que le traitement représente une mesure médicale de durée indéterminée (arrêt
9C_725/2011 du 23 mai 2012, consid. 3.4).
En
l’espèce, dans son rapport du 30 août 2021, le Dr Z.________ rapporte que la psychothérapie
a eu des effets positifs sur le trouble du comportement (diminution des idées obsédantes, de
l’agitation et de l’anxiété, et augmentation de l’autonomie). Il se prononce
quant à un pronostic favorable de cette psychothérapie si elle s’inscrit dans le cadre
d’un accompagnement à une formation dans une activité occupationnelle.
Au
vu de ce qui précède, la condition de l’effet important de la mesure doit manifestement
être nié, la capacité de l’assuré de s’inscrire dans une formation, en
parallèle à la psychothérapie, restant limitée à une activité occupationnelle,
donc de faible importance en terme de capacité de gain. En outre, selon le SMR, il est peu probable
que la psychothérapie amène à des améliorations significatives, vu le retard mental
et les importants troubles du comportement. Le rapport établi par le pédiatre dans le cadre
de la demande d’allocation pour impotent fait d’ailleurs état de limitations importantes,
peu compatibles avec l’exercice d’une activité, même en milieu occupationnel. Finalement,
la durée de la mesure n’est pas définie.
En
conclusion, les conditions permettant de prendre en charge la psychothérapie en tant que mesure
médicale selon l’art. 12 LAI ne sont pas remplies. »
Par
projet de décision du 13 décembre 2021, l’OAI a fait part à l’assuré
de son intention de lui refuser le droit à des mesures médicales en reprenant l’argumentation
figurant dans l’avis juriste précité.
Par courrier du 7 janvier
2022, l’assuré, par l’intermédiaire d’Inclusion Handicap, s’est opposé
au projet précité. Il a complété son opposition le 14 janvier 2022, en faisant valoir
qu’il remplissait tant les conditions posées par l’art. 13 LAI que celles prévues
par l’art. 12 LAI, si bien que son traitement psychothérapeutique devait être pris en
charge par l’assurance-invalidité.
Aux
termes d’un avis du 28 janvier 2022, le SMR s’est exprimé en ces termes (sic) :
« Il
s’agit donc d’un assuré avec une dysphasie et déficit praxique moteur fin, un déficit
mental modéré (QIT estimé à 45 en 2018 et à 61 en 2021), un trouble de l’attention
et de la concentration, ainsi qu’un déficit sévère de la mémoire antérograde.
Il présente un trouble du comportement, des idées obsédantes de caractère sexuel,
une agitation, une irritabilité et une anxiété. Plusieurs essais de traitement médicamenteux
se sont soldés par un échec.
Sur
l’octroi de la psychothérapeutique sous couvert de l’art 13 LAI
,
le SMR s’est déjà prononcé à plusieurs reprises dans le passé, explicitant
les raisons pour lesquelles la psychothérapie n’est pas simple, adéquate et économique
chez cet assuré (avis SMR du 12.03.2020,15.06.2020 et 03.02.2021).
Le
SMR tient à préciser qu’il ne remet pas en cause l’indication à une psychothérapie
chez cet assuré, ni l’appréciation du Dr Z.________ qui met en valeur l’évolution
favorable de l’assuré sur le plan du comportement et de l’autonomie dans les actes ordinaires
de la vie. Toutefois, sur la base des symptômes décrits dans tous ses rapports (ex. agitation
et anxiété importantes) et sur la base du récent bilan neuropsychologique, qui montre
des déficits cognitifs, de la concentration et de la mémoire antérograde, entre autres,
importants et persistants, il est évident que tout apprentissage et contact social est sévèrement
entravé. Dans ce contexte, le SMR estime que le rapport coût-bénéfice de la psychothérapie
est défavorable chez cet assuré et ne recommande pas sa prise en charge, en ligne avec les
recommandations de la CMRM, où les critères d’octroi de la psychothérapie pour les
assurés au bénéfice de l’OIC 403 n’ont pas été assouplis en 2022
(cf. chiffres 403.4 CMRM 2021 et 403.5 CMRM 2022). Le SMR ne retrouve pas dans le dossier de cet assuré
les éléments médicaux qui permettraient de faire exception à ces recommandations.
Le
SMR relève également que le droit aux mesures médicales sous couvert de l’OIC 403
a été ouvert en raison d’un trouble du comportement important. Si on assumait que ce
trouble ne lui empêche pas de bénéficier de la psychothérapie, en lui permettant
ainsi de collaborer au dialogue avec le thérapeute et d’accéder à l’introspection
nécessaire à un chemin psychothérapeutique, les critères d’octroi de l’OIC
403 ne seraient pas remplis, et ceci depuis le début du suivi.
Concernant
l’examen de la situation sous l’angle de l’art 12 LAI
,
le SMR n’exclue pas que l’assuré puisse exercer une activité dans un atelier occupationnel
qui soit rémunérée, et la psychothérapie dans ce contexte peut être une mesure
d’accompagnement. Toutefois le SMR relève que celle-ci est déjà en place depuis
environ 3 ans et est prévue sur le long terme. Le SMR ne peut pas établir si, grâce à
la psychothérapie, il y aura une amélioration significative de la capacité de gain de
l’assuré dans un délai donné, l’évaluation de la capacité de travail
de l’assuré en termes de capacité de gain étant de nature juridique. »
Dans
un avis juriste du 4 mai 2022, on peut lire ce qui suit (sic) :
« En
référence à mon avis juriste du 8 décembre 2021, ainsi qu’à la contestation
du représentant de l’assuré du 14 janvier 2022 suite à notre projet de décision
du 13 décembre 2021.
Le
SMR a été appelé à étayer son point de vue concernant l’impossibilité
de prendre en charge la psychothérapie demandée par le biais de l’art. 13 LAI (ch. 403
OIC), ce qu’il a fait par avis du 31 janvier 2022 [recte : 28 janvier 2022]. Il convient ici
de renvoyer à cet avis, qui explique en détail les raisons pour lesquelles la thérapie
entreprise ne respecte pas le principe de proportionnalité.
S’agissant
de la prise en charge par le biais de l’art. 12 LAI, nous ne pouvons que confirmer le point de
vue exprimé dans l’avis du 8 décembre 2021.
En
effet, au vu de l’important retard mental (il est mentionné à plusieurs reprises, dans
le cadre des échanges entre la conseillère est les prestataires potentiels, que l’assuré
ne sait ni lire ni écrire) et des troubles du comportement, on voit mal comment la psychothérapie
pourrait améliorer de manière notable la capacité de gain, ou la préserver d’une
diminution importante, sachant que de l’avis du Dr Z.________, seule une activité occupationnelle
serait envisageable. Or, l’art. 12 LAI ne couvre pas des mesures destinées à préserver
une capacité de gain résiduelle de peu d’importance et aléatoire. A cet égard,
on relèvera que si une activité en atelier protégé de production permet d’obtenir
un revenu de quelques centaines de francs par mois, une activité en atelier occupationnel ne donne
généralement droit pas à un revenu, mais à un argent de poche à hauteur d’environ
Sfr. 5.- par jour (VSI 2002 p. 182). Dans de telles conditions, nous ne pouvons que confirmer que, en
l’état, les conditions permettant d’admettre une amélioration importante de la
capacité de gain suite à la psychothérapie ne sont pas remplies.
D’autre
part, comme déjà indiqué, on relèvera que le Dr Z.________ ne prévoit pas de
durée pour sa psychothérapie, ni de délai dans lequel celle-ci est susceptible de déployer
des effets importants (ATF 101 V 43, consid. 3c).
Au
vu de tout ce qui précède, il convient de maintenir notre position de refus de prise en charge
de la psychothérapie, que ce soit sous l’angle des art. 12 ou 13 LAI.
Il
convient par conséquent de notifier une décision, conforme à notre projet du 13 décembre
2021. »
Par
décision du 12 mai 2022 confirmant le projet du 13 décembre 2021, l’OAI a nié à
l’assuré le droit à des mesures médicales.
B.
Par acte du 16 juin 2022,
l’assuré, sous la plume de son conseil, a recouru contre la décision précitée
auprès de la CASSO, en concluant à son annulation et à la prise en charge par l’OAI
de sa psychothérapie. Il fait valoir en substance que les conditions pour une telle prise en charge
sont données tant sous l’angle de l’art. 12 LAI que de l’art. 13 LAI. En effet,
l’atteinte à la santé a été posée par des médecins disposant d’un
titre de spécialiste de la discipline médicale concernée, l’infirmité est sévère
puisqu’elle engendre une atteinte à la santé susceptible d’entraîner une incapacité
de gain totale ou partielle, cette atteinte nécessite un traitement (mesures médicales) et
peut être atténuée par de telles mesures. En outre, la mesure n’est pas de durée
indéterminée puisque le Dr Z.________ a déclaré que la durée du traitement
devrait être associée à l’accompagnement du recourant jusqu’à sa formation
professionnelle. Enfin, une activité étant possible selon le Dr Z.________, la condition d’amélioration
quant à une future capacité de gain, posée à l’art. 12 LAI, est remplie. Peu
importe à cet égard que le recourant exerce une activité occupationnelle ou en atelier
protégé qui permet dans les deux cas d’obtenir une centaine de francs par mois.
Par réponse du 11
août 2022, l’intimé a conclu au rejet du recours, en se référant aux différents
avis du SMR et de son service juridique.
Répliquant
le 7 octobre 2022, le recourant a confirmé ses conclusions. Il a joint un rapport du Dr Z.________
du 2 septembre 2022, dans lequel ce médecin évoque une activité dans un atelier protégé
(et non une activité occupationnelle), confirme l’évolution positive de son patient grâce
à la thérapie tant au niveau de ses capacités que de son comportement et précise
que la psychothérapie devrait continuer pendant la mise en place de l’activité professionnelle
et une fois celle-ci consolidée, il serait indiqué d’espacer les entretiens jusqu’à
devenir un contrôle semestriel si besoin.
Dans un courrier daté
du même jour, le recourant a informé la Cour de céans du fait que l’OAI lui avait
reconnu, par communication du 27 septembre 2022, le droit à une formation professionnelle initiale
du 12 septembre 2022 au 13 septembre 2024, de sorte qu’il était bel et bien question
d’une activité dans un atelier protégé et non d’une activité occupationnelle.
Par
courrier du 24 octobre 2022, le recourant a complété son argumentation, en relevant que le
nouvel article 13 LAI prévoyait la prise en charge de mesures pour une longue durée si bien
que la question de la durée déterminée ne jouait plus un rôle aussi fondamental qu’auparavant
et que dans l’hypothèse où les mesures devaient être nécessaires pour que la
formation professionnelle soit achevée avec succès, ce ne serait pas contraire à la loi,
en particulier à l’art. 12 al. 2 LAI qui prévoit qu’un assuré qui accomplit
une mesure d’ordre professionnel au sens des art. 15 à 18c au moment d’atteindre
l’âge de 20 ans a droit à des mesures médicales de réadaptation visant directement
la réadaptation à la vie professionnelle jusqu’à la fin de la mesure d’ordre
professionnel, mais au plus tard jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 25 ans.
Partant, au bénéfice d’une formation professionnelle initiale, laquelle prendra fin le
13 septembre 2024, soit lorsqu’il aura déjà fêté ses 20 ans, il peut prétendre
aux mesures médicales à tout le moins jusqu’à cette date.
Par
duplique du 31 octobre 2022, l’intimé s’est référé à son mémoire
du 11 août 2022 et a maintenu sa position tendant au rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-invalidité (art. 1 de la
loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité [LAI; RS 831.20]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui est
le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité (art. 69 al. 1 let. a LAI) –
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 LPGA). Le
recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent
(art. 93 al. 1 let. a de la loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative
[LPA-VD ; RSV 173.36]) et respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art.
61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable.
2.
Le litige porte sur le
droit du recourant à la prise en charge, par l’assurance-invalidité, de mesures médicales
sous forme d’une psychothérapie.
3.
Le
droit applicable est déterminé par les règles en vigueur au moment où les faits juridiquement
déterminants se sont produits (TF I 408/06 du 15 mars 2007 consid. 3.2 ; ATF 130 V 445
consid. 1.2.1 ; 127 V 466 consid. 1).
Dans la mesure où il porte sur des prestations durables n’ayant pas encore acquis force de
chose décidée, le litige doit être examiné pour la période du 1
er
décembre 2019 au 31 décembre 2021, en fonction des normes de la LAI en vigueur jusqu'à
cette date (ATF 130 V 455 déjà cité ; voir également ATF 130 V 329). A partir du
1
er
janvier 2022 sont entrées en vigueur des modifications législatives et réglementaires
dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale sur
l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification du 19 juin
2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification
du 3 novembre 2021, RO 2021 706), dont les normes sont applicables au présent cas
dans leur teneur consécutive à ces modifications.
Toutefois, dans la mesure
où la jurisprudence rendue avant le 1
er
janvier
2022 conserve sa validité après cette date et que les changements intervenus n’ont que
peu d’incidence en l’espèce, les dispositions légales seront citées, ci-après,
par mesure de simplification, dans leur teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2022.
4.
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
apprécie librement les preuves médicales, en procédant à une appréciation complète
et rigoureuse, sans être lié par des règles formelles. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires,
il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion
plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril
2021 consid. 2.4).
S’agissant des rapports
établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent
dans une situation délicate pour constater les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat
ne libère cependant pas le tribunal de procéder à une appréciation complète
des preuves et de prendre en considération les rapports produits par la personne assurée, afin
de voir s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité
des constatations du médecin de l’assurance (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6 et les références
citées ; TF 8C_281/2019 du 19 mai 2020 consid. 5.1).
Par ailleurs, un rapport
médical émanant du SMR constitue un rapport au sens de l'art. 59 al. 2bis LAI (en corrélation
avec l'art. 49 al. 1 RAI) qui a pour fonction d'opérer la synthèse des renseignements médicaux
versés au dossier et de prodiguer des recommandations quant à la suite à donner au dossier
sur le plan médical. En tant qu'il ne contient aucune observation clinique, il se distingue d'une
expertise médicale (art. 44 LPGA) ou d'un examen médical auquel il arrive au SMR de procéder
(art. 49 al. 2 RAI) ; en raison de leurs fonctionnalités différentes, ces différents documents
ne sont d'ailleurs pas soumis aux mêmes exigences formelles. On ne saurait toutefois dénier
toute valeur probante aux rapports de synthèse du SMR, dès lors qu'ils contiennent des informations
utiles à la prise de décision pour l'administration ou les tribunaux, sous forme d'un résumé
de la situation médicale et d'une appréciation de celle-ci (TF 9C_542/2011 du 26 janvier 2011
consid. 4.1).
5.
a)
Aux termes de son arrêt de renvoi du 27 mai 2021 (AI 317/20 – 161/2021), la CASSO a considéré
qu’il n’était pas possible de répondre aux questions figurant dans l’avis
SMR du 3 février 2021, en particulier à celles de savoir si le recourant avait suffisamment
de capacité d’introspection pour bénéficier du traitement instauré, si les
symptômes d’agitation et d’anxiété et le trouble de la concentration s’étaient
améliorés grâce à la psychothérapie, si le traitement d’orientation psychanalytique
était toujours en cours et dans l’affirmative, quelle était l’évolution du
recourant à la suite de ce traitement et enfin, si un nouveau traitement médicamenteux ou de
médecine complémentaire avait été mis en place et dans l’affirmative, quels
en étaient les effets. Partant, elle ne pouvait se déterminer sur la question de savoir si
la psychothérapie suivie par le recourant devait être prise en charge par l’assurance-invalidité,
si bien qu’il y avait lieu de renvoyer la cause à l’intimé pour complément
d’instruction. Dans son arrêt, la Cour précitée a également précisé
que la réponse à la question de savoir si une prise en charge par l’intimé pouvait
être admise selon l’art. 12 LAI dépendrait du résultat de l’instruction
complémentaire et de la solution à laquelle il aboutirait, étant précisé que
le recourant avait déposé, en date du 23 septembre 2020, une demande auprès de l’OAI
sollicitant une telle prise en charge et qu’il appartenait donc à l’intimé
d’instruire aussi ce point dans le cadre de cette nouvelle demande.
b)
Dans la décision querellée du 12 mai 2022 rendue postérieurement à l’arrêt
de renvoi, l’intimé a refusé au recourant l’octroi de mesures médicales, considérant
que la psychothérapie suivie par le recourant ne respectait pas le principe de proportionnalité,
de sorte qu’elle ne pouvait être prise en charge par l’assurance-invalidité sous
l’angle de l’art. 13 LAI. Quant à l’examen d’une prise en charge de la psychothérapie
sous l’angle de l’art. 12 LAI, il permettait de constater qu’au vu de l’important
retard mental et des troubles du comportement, une telle mesure ne pouvait pas améliorer de manière
notable la capacité de gain ou la préserver d’une diminution importante, dans la mesure
où seule une activité occupationnelle était envisageable et non une activité en atelier
protégé. En outre, le psychiatre traitant n’indiquait pas de durée pour la psychothérapie,
ni de délai dans lequel celle-ci était susceptible de déployer des effets importants.
c/aa)
Cela posé, il convient d’examiner en premier lieu si l’instruction complémentaire
effectuée par l’intimé à la suite de l’arrêt rendu par la CASSO permet
de répondre à la question de savoir si la psychothérapie suivie par le recourant constitue
une mesure appropriée, nécessaire et proportionnée afin de soigner l’infirmité
congénitale dont il souffre et doit, partant, être prise en charge par l’assurance-invalidité
sous l’angle de l’art. 13 LAI.
bb)
L’art. 13 al. 1 LAI prévoit que les
assurés ont doit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à
des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA).
Les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées pour le traitement des malformations
congénitales, des maladies génétiques ainsi que les affections prénatales et périnatales
qui (a) font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste ;
(b) engendrent une atteinte à la santé ; (c) présentent un certain degré de
gravité ; (d) nécessitent un traitement de longue durée ou complexe, et (e) peuvent
être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14.
Aux termes de l’art.
14 LAI, les mesures médicales comprennent notamment les traitement et examens liés à ces
traitements qui sont dispensés sous forme ambulatoire (a). Les mesures médicales doivent être
efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques ; dans le cadre des maladies rares, la fréquence de l’apparition
d’une maladie est prise en considération (al. 2).
Comme toute mesure de
réadaptation, le traitement médical des infirmités congénitales est également
soumis au principe de proportionnalité. Pour que la mesure puisse être mise à la charge
de l’assurance-invalidité, elle doit ainsi être appropriée et nécessaire pour
atteindre le but visé (Pratique VSI 1/2001 p. 71 consid. 4b et la référence). Les mesures
nécessaires engagent également celles qui sont destinées à maintenir le patient en
vie et qui sont propres à agir sur l’infirmité congénitale ou ses conséquences
(ATF 102 V 45 consid. 1).
La psychothérapie constitue en principe une méthode de traitement scientifiquement reconnue
pour le traitement des personnes affichant un comportement irritable ou apathique ; dans le cadre
d’une oligophrénie congénitale, une telle conclusion ne s’interdit pas d’elle-même :
il est nécessaire d’examiner si de l’avis des médecins appelés à se prononcer
sur le cas particulier, une psychothérapie constitue une mesure approprié, nécessaire
et proportionnée au regard du comportement évoqué (TFA [Tribunal fédéral des
assurances] I 309/05 du 1
er
décembre 2005 consid. 2.2.4 et la référence ; arrêt du 28 avril 2016 de la Cour
de Justice de la République et canton de Genève, Chambre des assurances sociales, ATAS/335/2016
consid. 6).
Les prestations octroyées doivent être économiques. Il faut que la décision de l’OAI
permette de connaître le genre, la durée (horizon temporel) et, autant que possible, le volume
(intensité et/ou fréquence, nombre de séances de physiothérapie et psychothérapie)
et le but de la prestation, sachant qu’une mesure médicale ne peut pas être d’une
durée indéterminée et doit autant que possible être coordonnées avec les médecins
qui ont traité le patient jusque-là. Un contrôle de la réussite thérapeutique
du traitement, associant les médecins traitants, doit être effectué régulièrement
(arrêt ATAS/335/2016 déjà cité, consid. 6e
in
fine
).
Selon le ch. 403.4 CMRM
(Circulaire, édictée par l’Office fédéral des assurances sociales [OFAS], sur
les mesures médicales de réadaptation de l’AI dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2022), seuls sont pris en charge par l’AI les traitements médicaux, reconnus comme
étant simples et adéquats, qui visent à traiter de manière spécifique et exclusive
le trouble du comportement.
Il
est précisé au ch. 403.5 CMRM que pour les cas de retard mental, la psychothérapie n’est
pas considérée comme une thérapie efficace et adéquate.
cc)
En
l’espèce, dans le cadre de l’instruction qui a été menée à la suite
de l’arrêt de renvoi du 27 mai 2021, le Dr Z.________, psychiatre traitant du recourant, a
indiqué, dans un rapport du 30 août 2021, qu’un traitement psychostimulant et de Risperdal
avait été tentés pendant le premier semestre 2021 mais qu’ils avaient dû être
arrêtés face à des effets secondaires pénalisants. S’agissant du traitement
en cours, le Dr Z.________ a mentionné que celui-ci visait les symptômes suivants : idées
obsédantes à caractère sexuel, agitation, irritabilité et anxiété. Ce traitement
visait également la gestion émotionnelle et l’augmentation dans la conscience des actes,
ainsi que l’augmentation de l’autonomie. Selon la spécialiste, l’assuré bénéficiait
d’une capacité d’introspection suffisante pour bénéficier du traitement, compte
tenu de la bonne évolution générale. Le Dr Z.________ a précisé que la thérapie
entreprise chez lui depuis décembre 2019 avait produit une amélioration dans le trouble du
comportement notamment avec la diminution des idées obsédantes et une augmentation dans l’autonomie
(travail au champ du voisin, conduite de machines agricoles, utilisation des transports publics pour
se rendre aux rendez-vous et meilleure gestion émotionnelle). L’agitation et l’anxiété
diminuaient aussi de manière favorable et la concentration et le niveau d’organisation restaient
avec une évolution lentement favorable. Le psychiatre traitant a jugé que le pronostic était
favorable dans le contexte de la poursuite du traitement psychothérapeutique et de la mise en place
d’un accompagnement social professionnel sensible à ses difficultés. La durée de
la psychothérapie, qui avait débuté en décembre 2019 à raison d’une fois
par semaine, devait être associée à l’accompagnement de l’assuré jusqu’à
sa formation professionnelle, occupationnelle. Le bénéfice attendu était total.
Dans
un rapport ultérieur du 2 septembre 2022, produit dans le cadre de la procédure de recours,
le Dr Z.________ a mentionné que son patient se montrait réceptif et sensible à la psychothérapie
et bénéficiait de nouveaux outils acquis en thérapie pouvant ainsi diminuer son agitation
et son anxiété et améliorer ses capacités de compréhension, d’exécution
et de performance, tout comme ses capacités de socialisation. L’évolution était
excellente et dans ce contexte, son patient pourrait entamer une activité en atelier protégé
grâce à une accompagnement et à un encadrement en adéquation à ses capacités
« lui permettant de développer ses capacités en tant qu’être humain, émotionnelles,
affectives, relationnelles et intellectuelles ce qui est au centre de sa bonne évolution et devrait
accompagner le travail psychothérapeutique. Le psychiatre traitant a encore rapporté que le
travail psychothérapeutique avait produit de manière progressive une diminution de l’atteinte
à la santé de son patient, évoquant une prise en charge bio-psycho-sociale qui nécessitait
ce type d’encadrement pour l’aider à développer ses capacités au maximum.
Le pronostic était, dans ces conditions, favorable. S’agissant de la durée de la prise
en charge, le Dr Z.________ a précisé que la psychothérapie devrait continuer pendant
la mise en place de l’activité professionnelle aidant à l’évaluation de la
pertinence d’intégrer un atelier protégé lui permettant l’obtention d’un
revenu pour le travail accompli, intégration qui était indiquée par le médecin lui-même
suivant la bonne évolution clinque. Il a finalement mentionné qu’une fois l’activité
consolidée, il était indiqué dans un premier temps d’espacer les entretiens jusqu’à
devenir un contrôle semestriel si besoin.
En
l’occurrence, force est de constater que la psychothérapie instaurée depuis le mois de
décembre 2019 en faveur du recourant a produit et produit encore des effets favorables sur ses troubles
du comportement, comme l’a relevé le Dr Z.________, mais cette mesure ne peut toutefois
être considérée comme étant simple, adéquate et économique, compte tenu
des symptômes décrits (agitation et anxiété importantes) et des déficits sévères
mis en évidence par le bilan neuropsychologique, en particulier au niveau cognitif, mnésique
et comportemental. En effet, le Dr H.________ a relevé des difficultés d’orientation
spaciale et personnelle ; un déficit mnésique antérograde verbal sévère
(possiblement en lien avec les troubles d’acquisition du langage) et, dans une moindre mesure,
visuel ; un dysfonctionnement exécutif modéré à sévère au plan comportemental
(comportements désinhibés et familiers, comportement d’utilisation, agitation psychomotrice)
et cognitif (mémoire de travail) ; des difficultés de raisonnement tant pour du matériel
verbal que non verbal ; des difficultés de cognition sociale ; des difficultés attentionnelles
relevées cliniquement caractérisées par une fatigabilité dès 45 minutes d’examen,
se traduisant par une agitation psychomotrice importante ainsi qu’une distractibilité importante.
Le spécialiste précité a également mentionné que l’examen neuropsychologique
avait montré un potentiel intellectuel très inférieur à la norme avec un QI total
à 68 et un Indice d’Aptitude Générale à 61. Comparativement au dernier examen
réalisé en février 2017, il y avait une amélioration des différents indices
qui restaient déficitaires dans l’ensemble hormis l’indice de vitesse de traitement
qui se voyait normalisé, étant précisé que le fonctionnement intellectuel avait été
évalué par l’échelle de Wechsler pour enfants alors qu’il l’a été
selon l’échelle de Wechsler pour adultes en 2021. Ainsi, contrairement à ce que soutient
le Dr Z.________, on peut sérieusement douter que le recourant dispose d’une capacité
d’introspection suffisante pour bénéficier du traitement instauré vu les déficits
sévères constatés. Par ailleurs, ce traitement ne vise pas uniquement à traiter les
troubles du comportement mais va bien au-delà puisqu’il intègre une dimension psychanalytique,
de même que la gestion émotionnelle, l’augmentation de l’autonomie et l’amélioration
des capacités cognitives.
On relèvera encore que si une mesure peut consister en un traitement de longue durée (cf. art. 13
al. 2 let. d LAI), comme l’a relevé le recourant, il n’en reste pas moins que celle-ci
doit offrir des chances de succès suffisantes et ne peut pas être d’une durée indéterminée.
Ainsi, l’indication du Dr Z.________ selon laquelle la psychothérapie devrait être poursuivie
jusqu’à la consolidation de l’activité professionnelle et même au-delà
(contrôle semestriel si besoin) ne permet pas de considérer que la condition de la durée
déterminée de la mesure est remplie. Son avis reste très hypothétique quant à
l’avenir et il n’est de loin par certain que cette mesure pourra être interrompue dans
le laps de temps évoqué par le psychiatre traitant. Il apparaît plutôt que celle-ci
devra se poursuivre dans la durée pour accompagner le recourant et le soutenir dans son futur.
Le rapport coût/bénéfice
de la mesure est ainsi défavorable dans le cas du recourant et la psychothérapie ne peut, dans
ces conditions, être considérée comme une mesure proportionnée.
d/aa)
La psychothérapie entreprise par le recourant
ne pouvant être prise en charge par l’assurance-invalidité sous l’angle de l’art.
13 LAI, il convient à présent de déterminer si les conditions pour une prise en charge
selon l’art. 12 LAI sont remplies.
bb)
Selon l’art. 12 LAI, l’assuré
a droit, jusqu’à ce qu’il atteigne l’âge de 20 ans, aux mesures médicales
de réadaptation qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais
sont directement nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l’école
obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d’exercer une activité lucrative
ou d’accomplir ses travaux habituels (al. 1). L’assuré qui accomplit une mesure d’ordre
professionnel au sens des art. 15 à 18
c
au moment d’atteindre l’âge de 20 ans a droit à des mesures médicales
de réadaptation visant directement la réadaptation à la vie professionnelle jusqu’à
la fin de la mesure d’ordre professionnel, mais au plus tard jusqu’à ce qu’il
atteigne l’âge de 25 ans (al. 2). Les mesures médicales de réadaptation
doivent être de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité
de l’assuré à fréquenter l’école, à suivre une formation, à
exercer une activité lucrative ou à accomplir ses travaux habituels, ou être de nature
à prévenir une diminution notable de cette capacité. Le droit à ces mesures n’existe
que si le médecin traitant spécialisé a posé un pronostic favorable tenant compte
de la gravité de l’infirmité (al. 3).
L’art. 12 LAI
vise notamment à tracer une limite entre le champ d’application de l’assurance-invalidité
et celui de l’assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que
le traitement d’une maladie ou d’une lésion, sans égard à la durée de
l’affection, ressortit en premier lieu au domaine de l’assurance-maladie et accidents (ATF
104 V 81 consid. 1 ; 102 V 41 consid. 1 ; RCC 1981 p. 519 consid. 3a). La loi désigne sous le nom
de « traitement de l’affection comme telle » les mesures médicales que l’assurance-invalidité
ne doit pas prendre en charge. Aussi longtemps qu’il existe un phénomène pathologique
labile et qu’on applique des soins médicaux, qu’ils soient de nature causale ou symptomatique,
qu’ils visent l’affection originaire ou ses conséquences, ces soins représentent,
du point de vue du droit des assurances sociales, le traitement de l’affection comme telle. La
jurisprudence a de tout temps, en principe, assimilé à un phénomène pathologique
labile toutes les atteintes à la santé non stabilisées qui ont valeur de maladie. Ainsi,
les soins qui ont pour objet de guérir ou de soulager un phénomène de nature pathologique
labile ou ayant d’une autre manière valeur de maladie, ne ressortissent pas à l’assurance-invalidité.
En règle générale, l’assurance-invalidité ne prend en charge que des mesures
qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou des
pertes de fonction, pour autant qu’on puisse en attendre une amélioration durable et importante
au sens de l’art. 12 al. 1 LAI. En revanche, l’assurance-invalidité n’a pas à
prendre en charge une mesure destinée au traitement de l’affection comme telle, même
si l’on peut prévoir qu’elle améliorera de manière importante la réadaptation.
Dans le cadre de l’art. 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même,
un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical
a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active (ATF 120 V 279 consid. 3a ; 115
V 194 consid. 3 ; 112 V 349 consid. 2 ; 105 V 19 ; 104 V 82 et 102 V 42).
Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent
une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité
de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). Cette disposition s’applique également aux
assurés âgés de moins de 20 ans qui n’exercent pas d’activité lucrative
(art. 5 al. 2 LAI). Lorsqu’il s’agit de mineurs, la jurisprudence a précisé que
des mesures médicales pouvaient déjà être utiles de manière prédominante
à la réadaptation professionnelle et, malgré le caractère encore provisoirement labile
de l’affection, pouvaient être prises en charge par l’Al si, sans ces mesures, la guérison
serait accompagnée de séquelles ou s’il en résulterait un état défectueux
stable d’une autre manière, ce qui nuirait à la formation professionnelle, diminuerait
la capacité de gain ou aurait ces deux effets en même temps (VSI 2000 p. 65 ; ATF 105 V 19).
Pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet d’atteindre une amélioration
durable au sens de l’art. 12 al. 1 LAI lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra
durant une partie significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79 et 101 V 50 consid.
3b avec les références). De plus, l’amélioration au sens de cette disposition légale
doit être qualifiée d’importante. En règle générale, on doit pouvoir s’attendre
à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé, un résultat
certain par rapport au but visé (ATF 101 V 43 consid. 3c ; TF 9C_1074/2009 du 30 septembre
2010 consid. 2).
Les mesures doivent en
principe remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
(art. 14 al. 2 LAI ; ch. 33.1 CMRM).
Les prestations octroyées
ne peuvent pas être remboursées sans limitation de durée (ch. 35.1 CMRM). Les mesures
médicales de réadaptation sont en principe des actes uniques ou limités dans le temps,
jusqu’au 25
e
anniversaire de l’assuré. Elles ne doivent toutefois pas avoir un caractère permanent,
c’est-à-dire qu’elles ne doivent pas être nécessaires pendant une durée
illimitée (ch. 63.1 CMRM).
cc)
En
l’espèce, on ne saurait considérer que la psychothérapie suivie par le recourant
est de nature à augmenter significativement (terme utilisé dans la Feuille fédérale
FF 2017 2409) sa capacité de gain. En effet, s’il est tout à fait louable pour le recourant
d’avoir pu intégrer une formation professionnelle initiale, prise en charge par l’OAI,
le préparant à une activité dans un atelier protégé, force est toutefois d’admettre
qu’une telle activité permet de gagner tout au plus quelques centaines de francs par mois,
au même titre qu’une activité occupationnelle, si bien que le critère de l’augmentation
importante de la capacité de gain n’est pas rempli. L’important retard mental et les
troubles du comportement présents chez le recourant ne permettent pas d’envisager une activité
autre que dans un atelier protégé ou de type occupationnel.
Il faut également
que la mesure ait un effet durable. On entend par-là que l’on peut penser que le succès
de cette mesure se maintiendra durant une partie significative des perspectives d’activités.
Cette condition est remplie si l’on peut présumer qu’un assuré sera en mesure,
par suite d’une amélioration prolongée de son état de santé d’acquérir
une formation grâce à laquelle il pourra gagner sa vie, exercer des travaux habituels ou développer
son autonomie personnelle pendant une période importante de sa vie future (Valterio Michel, Commentaire
romand, loi fédérale sur l’assurance-invalidité, Zurich, 2018, ad art. 12 LAI).
Par ailleurs, l’effet
important de la mesure suppose que l’assuré présente encore une capacité de gain
ou d’accomplir des travaux habituels importante qu’il s’agit de préserver d’une
diminution notable étant donné que l’art. 12 LAI ne couvre pas des mesures destinées
à préserver une capacité de gain résiduelle de peu d’importance et aléatoire
(Valterio,
op. cit.
,
ad art. 12 LAI), comme c’est le cas en l’espèce.
La condition de l’effet
durable et important de la mesure n’est à l’évidence pas remplie dans le cas du
recourant.
A cela s’ajoute
que le Dr Z.________ ne prévoit pas ou du moins de manière très hypothétique, comme
on l’a vu dans l’analyse des conditions de l’art. 13 LAI, de durée précise
pour la psychothérapie, ni de délai dans lequel celle-ci serait susceptible de déployer
des effets importants. Or les prestations octroyées sous le couvert de l’art. 12 LAI ne peuvent
pas, au même titre que celles octroyées en application de l’art. 13 LAI, être remboursées
sans limitation de durée.
e)
Compte
tenu de ce qui précède, c’est à bon droit que l’intimé a refusé
la prise en charge de la psychothérapie suivie par le recourant, que ce soit sous l’angle
de l’art. 13 LAI ou de celui de l’art. 12 LAI.
6.
Il s’ensuit que
le recours doit être rejeté et la décision entreprise confirmée.
La
procédure de recours en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de
prestations de l’assurance-invalidité est soumise à des frais de justice (art. 69 al.
1bis LAI). Il convient de les fixer à 600 fr. et de les mettre à la charge de la partie recourante,
vu le sort de ses conclusions.
Il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 12 mai 2022 par l’Office de l’assurance-invalidité pour le
canton de Vaud est confirmée.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 600 fr. (six cents francs), sont mis à la charge
d’A.N.________.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Karim Hichri (pour le recourant),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :