vd_findinfo · AM 5/13 - 2/2014 · 2014-01-13 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, CAS DE MALADIE, MALADIE, CANCER DU SEIN, ESTHÉTIQUE, OPÉRATION DE CHIRURGIE COSMÉTIQUE, OPÉRATION PLASTIQUE | 24 LAMal, 25 al. 1 LAMal, 26 LAMal, 27 LAMal, 28 LAMal, 29 LAMal, 31 LAMal, 32 LAMal, 33 LAMal, 34 LAMal, 33 let. a OAMal, 33 let. c OAMal, 1 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.01.2014 AM 5/13 - 2/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
5/13 - 2/2014
ZE13.004540
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 janvier 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              Mme
Di Ferro Demierre et M. Métral
Greffier
:
M.              Bohrer
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Philippe Chaulmontet, avocat à Lausanne,
et
Assurance
X.________ SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
24 à 34 LAMal ; 33 let. a et c, 37a let. b, 37d OAMal ; 1 OPAS
E n  f a i t  :
A.
S.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en 1975, est affiliée
auprès d’Assurance X.________ SA (ci-après : la caisse) pour l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie (ci-après : AOS). Ayant présenté un cancer au niveau
du sein gauche, elle a subi une tumorectomie en janvier 2011 suivie d’une radiothérapie ayant
pris fin le 24 juin 2011.
Par lettre du 31 août 2011, la Dresse Q.________, chef de clinique au sein du Service de chirurgie
plastique et reconstructive du Centre médical Y.________, consultée par l’assurée,
s’est adressée à la caisse pour lui faire savoir que sa patiente présentait actuellement
une asymétrie mammaire qui la gênait, avec une distance sternum-mamelon de 25 cm à droite
et de 23 cm à gauche, l’invitant à se prononcer sur la prise en charge d’une intervention
de symétrisation mammaire.
Afin de pouvoir prendre position, la caisse, par courrier du 20 septembre 2011, a prié la Dresse
Q.________ de lui adresser des photos de l’assurée.
Le 3 octobre 2011, la caisse a écrit au Service de chirurgie plastique et reconstructive du Centre
médical Y.________ que sur la base des informations transmises à son médecin-conseil,
les conditions de la prise en charge de l’intervention n’étaient pas réunies selon
l’art. 25 LAMal et qu’elle ne pouvait dès lors accéder à sa demande.
Le 14 octobre 2011, la Dresse Q.________ s’est adressée en ces termes au médecin-conseil
de la caisse :
"Suite
à votre refus concernant ma demande de prise en charge pour une symétrisation mammaire droite
à la suite d’une tumorectomie du sein gauche pour un cancer et par conséquent la diminution
de taille de celui-ci chez une très jeune patiente, je vous prie de convoquer la patiente à
votre meilleure convenance afin d’évaluer la situation et de pouvoir remettre en cause votre
refus."
Après avoir examiné l’assurée le 23 novembre 2011, le Dr D.________, spécialiste
en médecine interne générale et médecin-conseil de la caisse, a expliqué par
courrier du 1
er
décembre 2011 à la Dresse Q.________ que le sein gauche avait été opéré
avec une reconstruction immédiate ; il était calme. Le sein droit, sain, était asymétrique,
un peu plus grand que le sein gauche. Toutefois, le Dr D.________ notait que la réduction mammaire
du sein non malade n’était pas une prestation à la charge de l’assurance, conformément
à la jurisprudence en vigueur.
Par courrier du même jour à l’assurée, la caisse a maintenu la prise de position
exprimée dans son courrier du 3 octobre 2011.
Le 5 avril 2012, la Dresse Q.________ a rappelé que sa patiente présentait une asymétrie
mammaire importante avec un sein droit beaucoup plus volumineux que le sein gauche, avec une distance
sternum-mamelon de 24 cm à droite et de 23 cm à gauche, requérant de la caisse la
prise en charge de la réduction mammaire à droite. Elle a joint à son envoi un article
du quotidien "Le Courrier" du 9 février 2012, titrant "Le droit à des seins
symétriques", selon lequel la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral améliorait
la prise en charge des reconstructions mammaires, le sein intact pouvant aussi être remodelé.
Par courrier du 1
er
mai 2012 au Service de chirurgie plastique et reconstructive du Centre médical Y.________, la caisse
a expliqué que son médecin-conseil avait réexaminé le cas, mais que les critères
de prise en charge de la nouvelle jurisprudence n’étaient pas remplis.
Le 12 juin 2012, la Dresse K.________, médecin assistante aînée au sien de l'Unité
de sénologie du Département de gynécologie obstétrique et génétique médicale
du Centre médical Y.________, a adressé le courrier suivant au médecin-conseil de la caisse :
"Il
s’agit d’une jeune patiente de 37 ans, diagnostiquée en novembre 2010 pour un carcinome
canalaire invasif du sein gauche qui a nécessité une tumorectomie et une recherche de ganglion
sentinelle gauche. Le traitement chirurgical a été complété par une radiothérapie
adjuvante qui a pris fin le 24.06.2011.
J’ai
vu Mme S.________ à ma consultation en présence de la Dresse Q.________, chirurgienne plasticienne,
la première fois en août 2011 puis à nouveau en avril 2012 pour une demande de symétrisation.
Au
plan sénologique, la patiente présente un bonnet C à D, les seins sont ptosiques. Après
tumorectomie, le sein gauche a considérablement diminué de volume, ce qui crée une asymétrie
importante. Chez cette jeune patiente, le problème n’est pas seulement esthétique mais
bien plus le fait qu’elle doive porter des soutiens-gorge de la taille du sein opéré
pour équilibrer, ce qui n’est pas vraiment recommandé, et qu’elle se retrouve donc
avec des problèmes importants de drainage du côté droit.
D’autre
part, pour rétablir la symétrie mammaire, nous devrions mettre en place une prothèse mammaire
dans le sein gauche, ce qui est une contre-indication absolue dans le contexte d’un status après
irradiation mammaire et exposerait la patiente à des complications postopératoires importantes
à savoir capsulite et problèmes de cicatrisation.
Pour
toutes ces raisons, nous estimons qu’une réduction du sein droit est justifiée et devrait
être prise en charge par l’assurance obligatoire selon les critères de prise en charge
de la nouvelle jurisprudence."
Par courrier du 6 juillet 2012 à la Dresse K.________, la caisse a maintenu sa position.
Le 4 septembre 2012, la caisse a rendu une décision de refus de prise en charge d’une symétrisation
mammaire, en exposant que selon les informations médicales en possession de son médecin-conseil
et à la suite de la consultation du 23 novembre 2011 à son cabinet, il estimait que l’intervention
chirurgicale envisagée au sein droit sain n’avait pas valeur de maladie, refusant ainsi la
prise en charge de la symétrisation mammaire envisagée.
Le 2 octobre 2012, l’assurée, par son conseil, s’est opposée à cette décision.
Elle a en substance fait valoir que les critères posés par l’arrêt du Tribunal fédéral
du 6 janvier 2012 étaient remplis, concluant à la prise en charge de l’intervention de
symétrisation mammaire.
Le Dr H.________, spécialiste en médecine interne générale, s’est vu soumettre
par la caisse le dossier de l’assurée. Dans son rapport médical du 21 novembre 2012,
il a estimé que la réduction du sein droit n’était pas à la charge de l’AOS,
constatant que la différence de distance sternum-mamelon entre le sein gauche et le droit était
de 2 cm, que la correction du sein droit, avec pour but de corriger l’asymétrie, n’avait
pas valeur de maladie, que le déséquilibre de la poitrine n’avait pas besoin d’être
rétabli par une intervention sur le sein droit et qu’il n’y avait pas de prestation
de physiothérapie ni de consultation chez un psychologue ou un psychiatre pouvant justifier des
problèmes physiques ou psychiques.
Par décision du 19 décembre 2012, la caisse a rejeté l’opposition de l'assurée.
Elle a notamment retenu qu’aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques
qui pourrait justifier une prise en charge par l’AOS ne ressortait des rapports médicaux,
ses médecins-conseils estimant l’asymétrie insuffisante pour ouvrir un droit aux prestations.
B.
Par acte du 1
er
février 2013, S.________, représentée par l'avocat Philippe Chaulmontet, a recouru contre
cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant
à la prise en charge par l’intimée de l’opération de symétrisation mammaire
par la réduction du sein droit. En substance, elle fait valoir que la tumorectomie du sein gauche,
la recherche de ganglion sentinelle et la radiothérapie adjuvante ont provoqué une asymétrie
mammaire significative et notoire, confirmée par la Dresse K.________ le 12 juin 2012. Elle ajoute
être handicapée psychiquement et socialement, déplorant que la caisse n’ait pas
pris en compte l’impact psychologique de cette asymétrie ainsi que les problèmes de drainage
du côté droit qui découlent de l’asymétrie mammaire. A titre de mesures d’instruction,
elle requiert la mise en œuvre d’une expertise judiciaire psychiatrique avec pour but de déterminer
les troubles psychologiques provoqués par son asymétrie mammaire ainsi que leur gravité.
Le 12 février 2013, la recourante a produit des photographies visant à démontrer son asymétrie
mammaire. Estimant leur qualité médiocre, elle a requis la mise en œuvre d’une expertise
ayant pour but de déterminer l’ampleur de l’asymétrie mammaire qu’elle présente.
Dans sa réponse du 5 mars 2013, l’intimée conclut au rejet du recours, en exposant qu’il
n’existe selon elle pas de différence notoire ou significative de volume entre les deux seins
de la recourante permettant de prendre en charge l’intervention sur son sein droit sain.
Par réplique du 13 juin 2013, la recourante fait valoir que la seule différence de centimètres
sternum-mamelon entre le sein gauche et le droit ne saurait être l’unique élément
à prendre en compte pour retenir le caractère significatif ou notoire de l’asymétrie
qu’elle présente, ces mesures étant insuffisantes pour déterminer la différence
de volume entre les deux seins. Elle produit avec son écriture deux rapports médicaux des 22
mai et 10 juin 2013 du Dr P.________, spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie, et de
la psychologue L.________, qui posent le diagnostic d’épisode dépressif moyen à
sévère et relèvent notamment qu’entre le traumatisme provoqué par l’annonce
du diagnostic d’un cancer, les traitements de chimiothérapies, de radiothérapies et médicamenteux,
puis l’apparition d’une dissymétrie entre ses deux seins engendrée par l’acte
chirurgical, ces événements ont provoqué un traumatisme avec un impact cliniquement significatif
sur son mode de fonctionnement présent et futur, avec des attitudes d’évitement (choix
de l’habillement et port du costume de bain) et de retrait social avec impossibilité de s’engager
dans toute nouvelle relation sentimentale. Pour le psychiatre et la psychologue, l’opération
de symétrisation améliorerait l’état psychique de la patiente. Elle produit en outre
des photographies couleurs de face et profil de son buste.
Dans sa duplique du 8 juillet 2013, l’intimée maintient sa position. Elle fait valoir que
les troubles psychiques n’ont jamais été évoqués à l’appui des demandes
successives de prise en charge des 31 août 2011, 5 avril 2012 et 12 juin 2012, celles-ci n’étant
mentionnées pour la première fois qu’à l’appui de l’opposition du 2 octobre
2012, sans être étayées par un document médical. Elle relève que les rapports
des 22 mai et 10 juin 2013 sont postérieurs auxdites demandes et ont vraisemblablement été
établis pour les besoins de la cause, en déduisant que la préférence doit être
donnée à l’avis établi alors que l’intéressée en ignorait les conséquences
juridiques.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). Les délais en jours ou en mois
fixés par la loi ou par l'autorité ne courent pas du 18 décembre au 2 janvier inclusivement
(art. 38 al. 4 let. c LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision attaquée compte tenu des féries de fin d’année ;
il satisfait en outre aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable.
b)
La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]). Le dossier ne contient pas de données
chiffrées, par exemple sous forme de devis, permettant de fixer le coût du traitement médical
litigieux. Il n'est donc pas exclu que la valeur litigieuse dépasse 30'000 fr., de sorte que le
présent litige doit être tranché par le tribunal dans une composition ordinaire de trois
juges (art. 94 al. 1 let. a et al. 4 LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts afférents
à la réduction du sein droit de la recourante.
3.
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art.
25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs
ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25
à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le
Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité,
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département
fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI), auquel le Conseil fédéral
a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal
en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 ;
RS 832.102]), a promulgué l'OPAS (ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 ; RS 832.112.31). Conformément à l'art.
1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33
let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de
l'art. 33 LAMal - qui ont été examinées par la Commission des prestations générales
de l'assurance-maladie et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec
ou sans condition, ou ne les prend pas en charge.
Aux termes du ch. 1.1 "Chirurgie générale" de l'annexe 1 OPAS, la reconstruction
mammaire est prise en charge sous condition, soit pour rétablir l'intégrité physique et
psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée. Ces conditions ont
été fixées dans une décision de la Commission fédérale des prestations
générales (cf. les art. 37a let. b et 37d OAMal en liaison avec l'art. 1 OPAS) en août
1984 (RAMA 1984 p. 212 ch. 3), puis reprises dans l'ancienne ordonnance 9 du DFI du 18 décembre
1990 sur l’assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques
à la charge des caisses-maladie reconnues, dans sa version modifiée du 31 janvier 1995
(RO 1995 891 ; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 50/99 du 8 février
2000 consid. 4b, in RAMA 2000 n° KV 113 p. 126).
Les principes applicables en matière de reconstruction mammaire ont été exposés à
l'ATF 111 V 229 portant sur le cas d'une assurée qui avait subi une mastectomie (ablation de la
glande mammaire) radicale du côté gauche et sollicitait la prise en charge de l'implantation
d'une prothèse mammaire. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral des
assurances a rappelé qu'une opération servait non seulement à la guérison proprement
dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination
d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant
de corriger les altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage -
visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique ; aussi longtemps que subsistait
une imperfection de ce genre, due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur
et à laquelle une opération de chirurgie esthétique pouvait remédier, l'assurance
devait prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également
des suites immédiates de l'accident ou de la maladie et pour autant que fussent respectés les
limites usuelles, ainsi que le caractère économique du traitement. En revanche, un défaut
uniquement esthétique, sans rapport avec un processus morbide, n'était pas un risque assuré
(ATF 111 V 232 consid. 1c et la référence).
Ainsi, dans les limites de l'assurance-maladie, le but du traitement médical était d'éliminer
de la manière la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé.
A cet égard, l'amputation d'un sein médicalement indiquée était une atteinte, secondaire,
due à la maladie ou à un accident, dont l'élimination relevait du traitement chirurgical.
Or les opérations ayant pour objet de corriger des altérations - d'une certaine ampleur - de
parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique devaient, si certaines
conditions étaient remplies, être prises en charge par les caisses-maladie comme prestations
légales obligatoires. En ce qui concerne une mastectomie, n'entraient en considération que
des mesures servant en premier lieu à supprimer ce préjudice corporel. Certes, celles-ci rétablissaient
en même temps une apparence extérieure et jouaient, par conséquent, un rôle essentiel
sur le plan esthétique. Mais elles étaient thérapeutiques, du moins si l'assurée
était atteinte dans son intégrité (cf. à ce sujet la prise de position de la Commission
fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, in RAMA 1984 p. 212).
Ceci dépendait toutefois des particularités du cas concret, notamment du point de savoir si
l'amputation avait eu des conséquences significatives sur l'état physique de l'assurée.
Aussi, selon la ratio legis, l'assurée avait-elle droit en principe, à la suite d'une amputation
mammaire prise en charge par une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux
mesures nécessaires au rétablissement de son état physique (ATF 111 V 234 consid. 3b).
Rendue sous l'empire de la LAMA, cette jurisprudence, du moins les principes qui en découlent, a
été reprise dans les cas soumis à la LAMal (arrêts du Tribunal fédéral
des assurances K 132/02 du 17 février 2003 consid. 4 et K 85/99 du 25 septembre 2000 consid.
3b, in RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 ; voir également Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung,
in Soziale Sicherheit, SBVR 1998, p. 44 n° 87, notamment les exemples à la note 182).
Toutefois, le Tribunal fédéral des assurances a précisé (arrêts K 80/00 du 28
décembre 2001, in RDAT 2002 II n° 89 p. 331 et K 132/02 du 17 février 2003), que les coûts
de reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation
et de la reconstruction de l'autre sein n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire
des soins au regard du ch. 1.1 annexe 1 OPAS. La prise en charge ne pouvait se justifier que dans l'hypothèse
où le défaut causait des troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie. La jurisprudence
s'inspirait de l'arrêt K 85/99 du 25 septembre 2000, in RAMA 2000 no KV 138 p. 357, où le Tribunal
fédéral des assurances avait jugé que ce critère était applicable dans le cas
d'une asymétrie mammaire congénitale et d'une hypertrophie mammaire.
Dans un arrêt ultérieur du 6 janvier 2012 (ATF 138 V 131), le Tribunal fédéral a
rappelé que dans le cas qui avait donné lieu à l'ATF 111 V 229, il avait considéré
que l'intervention subie par l'assurée, qui avait permis de redonner au sein amputé un volume
et un galbe imitant un sein plus ou moins identique à l'autre, était une mesure propre à
rétablir l'intégrité physique de la personne concernée. Il a précisé qu’en
principe, la restauration de la poitrine à la suite d'une amputation totale ou partielle devrait
sans autre être possible en redonnant au sein amputé son volume et son galbe originels, sans
qu'il soit nécessaire d'opérer le sein demeuré sain pour rétablir la symétrie
mammaire. Une telle intervention - qui du point de vue de l'assurance obligatoire des soins devrait être
la règle - peut cependant parfois ne pas être adéquate ou ne pas répondre au but
et aux exigences de la LAMal. Ainsi, le retour à un statu quo ante, dans les limites usuelles et
le respect du caractère économique du traitement, peut dans certains cas ne pas être possible
car l'intervention n'est pas réalisable d'un point de vue chirurgical ; dans d'autres cas,
la restauration de la poitrine dans son état antérieur peut être contre-indiquée
pour des raisons médicales objectives (hypertrophie mammaire préexistante) ; enfin, dans
d'autres cas encore, la seule réduction du sein non atteint peut se révéler une mesure
moins invasive (pas d'implant mammaire pour le sein touché). Dans de telles circonstances, une intervention
sur le sein non atteint par la maladie - à la charge de l'assurance obligatoire des soins - peut
s'avérer plus adéquate, voire nécessaire, pour rétablir l'intégrité physique
de la personne assurée, étant rappelé que celle-ci n'a pas droit à la prise en charge
par l'assurance-maladie sociale du correctif général de sa silhouette tel qu'elle le souhaiterait
par le biais de la réparation d'un préjudice corporel à la charge de l'assurance ;
ainsi, dans l'hypothèse où le retour à un statu quo sine au moyen d'une reconstruction
mammaire s'avérerait objectivement impossible à réaliser, seule une différence notoire
ou significative de volume entre les deux seins permettrait de justifier la prise en charge d'une intervention
sur l'autre sein. En d'autres termes, une assurée ne peut prétendre par le truchement d'une
prestation à charge de l'assurance sociale visant à la restauration d'un état "ante
ou sine" à des mesures visant une modification d'un point de vue esthétique de ce statut.
Dès lors que les arrêts K 80/00 du 28 décembre 2001 et K 132/02 du 17 février
2003 n'ont pas pris en compte le fait que l'atteinte corporelle survenue à la suite d'une amputation
partielle portait sur un organe pair et n'ont pas examiné la question de la restauration de l'intégrité
corporelle de la poitrine dans son ensemble, ils ne peuvent être suivis.
4.
En l’espèce, la recourante a subi, en raison d’un carcinome canalaire invasif du sein
gauche, une tumorectomie et une recherche de ganglion sentinelle gauche. Le traitement chirurgical a
été complété par une radiothérapie adjuvante. Ce traitement a eu pour conséquence
le rapetissement du sein gauche. Les Dresses Q.________ et K.________ prévoient la réduction
du sein droit pour rétablir la symétrie mammaire.
Il est constant que l'amputation d'un sein, qu'elle soit totale ou partielle, est une altération
externe d'une partie du corps visible, particulièrement sensible sur le plan esthétique, portant
sur un organe caractéristique de l'appartenance au sexe féminin, susceptible d'affecter le
sentiment profond de l'identité personnelle et sexuelle. Le préjudice corporel qui découle
d'une telle amputation est double, dans la mesure où l'un des deux organes pairs fait totalement
ou partiellement défaut et où l'équilibre de la poitrine s'en trouve rompu (cf. ATF 138
V 131 consid. 8.2.1).
Il n’est pas contesté que conformément à la jurisprudence, la restauration de la
poitrine à la suite d’une amputation partielle ou totale devrait être possible en redonnant
au sein amputé son volume et son galbe originels, sans qu’il soit nécessaire d’opérer
le sein demeuré sain pour rétablir la symétrie mammaire (cf. consid. 3 supra). Toutefois,
il ressort de l’avis médical de la Dresse K.________ du 12 juin 2012 que dans le cas de la
recourante, pour ne pas toucher le sein droit (sain), il faudrait mettre en place une prothèse mammaire
dans le sein gauche, à savoir le sein qui a été traité. Or selon la Dresse K.________,
qui n’est pas contredite par d’autres médecins, il s’agit d’une contre-indication
absolue dans le contexte d’un status après irradiation mammaire, qui exposerait de surcroît
la patiente à des complications postopératoires importantes, à savoir capsulite et problèmes
de cicatrisation. Il découle de ce qui précède que seule la réduction du sein non
atteint, soit le sein droit, s’avère adéquate et nécessaire pour rétablir l’intégrité
physique de la recourante, la reconstruction mammaire du sein gauche étant impossible à réaliser
ou à tout le moins manifestement contre-indiquée.
Il convient dès lors d’examiner encore s’il existe une différence notoire ou significative
de volume entre les deux seins justifiant la prise en charge d’une intervention sur l’autre
sein.
A cet égard, tous les médecins s’accordent sur le fait que les deux seins sont asymétriques.
Ainsi cette asymétrie a été relevée par la Dresse Q.________ (lettre du 31 août
2011, rapports médicaux du 14 octobre 2011 et du 5 avril 2012), par le Dr D.________ (courrier du
1
er
décembre 2011), par la Dresse K.________ (courrier du 12 juin 2012), par le Dr H.________ (rapport
médical du 21 novembre 2012) et par le Dr P.________ (rapports médicaux des 22 mai et 10 juin
2013). S’agissant plus particulièrement de l’ampleur de l’asymétrie, le Dr
D.________ ne s’est pas formellement prononcé, expliquant seulement que la réduction
mammaire du sein non malade n’est pas une prestation à la charge de l’AOS (courrier
du 1
er
décembre 2011). Le Dr H.________ a pour sa part uniquement mesuré la distance sternum-mamelon,
sans se prononcer sur l’ampleur de l’asymétrie, observant comme le Dr D.________
que la correction du sein droit n’a pas valeur de maladie. Or, en leur qualité de médecin-conseil,
laquelle joue un rôle déterminant dans l'appréciation de la prise en charge d'un traitement
(cf. ATF 127 V 43 consid. 2d p. 47), on aurait pu attendre de ces praticiens qu'ils fournissent un avis
circonstancié et motivé sur l'importance des atteintes dues à l'intervention subie par
la recourante et, partant, sur l'opportunité des mesures de chirurgie réparatrice envisagées.
Quoi qu’il en soit, la Dresse Q.________ a pour sa part bien exposé dans son rapport médical
du 5 avril 2012 que l’asymétrie mammaire de sa patiente était importante, avec un sein
droit beaucoup plus volumineux que le sein gauche. Quant à la Dresse K.________, elle a expliqué
le 12 juin 2012 qu’après la tumorectomie, le sein gauche avait considérablement diminué
de volume, ce qui crée une asymétrie importante.
A cela s’ajoute que les photographies de la poitrine de face et de profil produites au dossier
attestent manifestement d’une différence notoire entre les seins droite et gauche. Cette différence
de volume est aussi confirmée par le fait que la recourante doit porter des soutiens-gorge de la
taille du sein opéré pour équilibrer, ce qui n’est pas recommandé, et qui induit
des problèmes importants de drainage du côté droit (cf. rapport médical de la Dresse
K.________ du 12 juin 2012).
Il résulte de ce qui précède qu’au regard du dossier et des explications données
par les médecins traitants, l’opération en cause, savoir la symétrisation mammaire
consistant en la réduction du sein droit, doit être mise à la charge de l’intimée
au titre de l’AOS.
La décision doit donc être réformée, en ce sens que les coûts afférents
à l’intervention de réduction du sein droit de la recourante doivent être pris en
charge par l’AOS.
5.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires. La recourante, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire, a droit à
une indemnité de 1'800 fr. à titre de dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 19 décembre 2012 par Assurance X.________ SA est réformée
en ce sens que les coûts liés à l’intervention de réduction du sein droit doivent
être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Assurance X.________ SA versera à S.________ une indemnité de 1'800 fr. (mille huit cents francs)
à titre de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Philippe Chaulmontet, avocat (pour S.________),
‑
Assurance X.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :