vd_findinfo · AM 17/21 - 19/2023 · 2023-08-07 · fr

DURÉE DU DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, EXPERTISE MÉDICALE, FORCE PROBANTE, LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES, REJET DE LA DEMANDE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE | 67 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.08.2023 AM 17/21 - 19/2023

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
17/21 - 19/2023
ZE21.029433
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 août 2023
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
présidente
M.
Neu, juge et M. Gutmann, assesseur
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
A.I.________
,
c/o B.I.________, à [...], recourant, représenté par Me Jean-Nicolas Roud, avocat à
Lausanne,
et
M.________
ASSURANCE MALADIE SA
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
6 et 61 let. c LPGA ; 67 al. 1 et 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
A.I.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], travaillait
en qualité de poseur de fenêtres, depuis le mois de mai 2018, pour le compte de la société
F.________ SA à [...]. L’employeur, en sa qualité de membre de la Fédération
vaudoise des entrepreneurs, est assuré dans l’indemnité journalière collective auprès
de M.________ Assurance Maladie SA (ci-après : M.________ ou l’intimée).
Le 7 mars 2020, en descendant les escaliers, l’assuré a glissé et s’est tapé
le genou droit. Il en est résulté une incapacité de travail totale dès cette date.
Le 9 mars 2020, l’assuré a consulté le Dr W.________, médecin généraliste,
qui a constaté qu’il n’y avait pas d’épanchement intra-articulaire, pas d’instabilité,
pas de douleur à la palpation rotulienne, pas de contusion costale gauche, pas de rupture du LCA
(ligament croisé antérieur), et pas de suspicion de lésion méniscale. En l’absence
de bilan radiologique, ce médecin a posé le diagnostic d’entorse du genou droit (LLI
[ligament latéral interne] de grade I).
La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : la CNA) a
pris le cas en charge.
Un rapport d’IRM (imagerie par résonance magnétique) du genou droit du 18 mars 2020 réalisée
par le Dr V.________, radiologue, a mis en évidence une « contusion marginale du plateau
tibial interne. Contusion voire déchirure partielle du faisceau profond à son insertion fémorale
du LLI [ligament latéral interne]. Minime contusion de l’aileron rotulien médial à
son insertion rotulienne ».
Dans un rapport du 1
er
juillet 2020 adressé au Dr J.________, médecin généraliste traitant, le Dr H.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, a constaté,
malgré la physiothérapie avec une petite amélioration, des douleurs sur le versant interne
du genou, antérieures ainsi que latérales persistantes. En présence d’une palpation
de tout le genou légèrement douloureuse avec un signe méniscal interne « +++ »,
externe négatif, et sans instabilité ligamentaire, ce médecin a diagnostiqué une
déchirure méniscale interne de type de rampe genou droit. Il relevait que l’assuré
présentait une réaction sudéckoïde. Le traitement conservateur se poursuivait avec
une arthroscopie et suture méniscale interne prévue en cas de persistance des douleurs lors
du prochain contrôle au début du mois d’août 2020.
Le 2 octobre 2020, la CNA a informé l’assuré que, selon l’appréciation de
son médecin d’arrondissement, les troubles qui persistaient actuellement n’avaient plus
aucun lien avec l’accident, si bien qu’elle allait clore le cas au 4 octobre 2020 et mettre
fin aux prestations d’assurance à cette même date.
Le 9 novembre 2020, un inspecteur de M.________ a rencontré l’assuré. A cette occasion,
l’assuré a expliqué qu’il ne prenait pas de médicaments, qu’il suivait
un traitement de physiothérapie deux fois par semaine, et qu’il aurait un manque de force
au genou et à la jambe droites. Selon ses dires, les douleurs moyennes étaient localisées
sur le devant du genou et sur la face externe, comme des piques, et plus fortes après un effort.
Son genou n’était pas toujours stable et l’assuré pouvait marcher sans canne avec
une légère boitille pendant environ deux – trois kilomètres, la montée des
escaliers était aussi douloureuse.
Le 2 décembre 2020, M.________ a mandaté le Dr K.________, spécialiste en chirurgie orthopédique
et traumatologie de l’appareil locomoteur, pour qu’il effectue une expertise de l’assuré.
Le 14 décembre 2020, l’assuré, à la requête de M.________, a déposé
une demande de prestations (mesures professionnelles et/ou rente) auprès de l’assurance-invalidité.
Dans son rapport du 11 janvier 2021, faisant suite à un examen clinique de l’assuré le
18 décembre 2020, et après avoir fait réaliser une IRM de contrôle du genou droit
le 22 décembre 2020, le Dr K.________ a posé les diagnostics de gonalgies persistantes à
droite (status après probable entorse du LLI [ligament latéral interne] du genou droit le 7
mars 2020, status après probable contusion osseuse marginale du plateau tibial interne, associée
à une déchirure du faisceau profond du LLI à son insertion fémorale et minime contusion
de l’aileron rotulien médian [IRM du 18 mars 2020], status après arthroscopie diagnostique
du genou droit le 14 août 2020, œdème osseux latéral du condyle fémoral interne
d’origine indéterminée [IRM du 22 décembre 2020]) et de tabagisme chronique. Ce
rapport contient l’appréciation suivante de la situation :
“
APPRECIATION
DU CAS
M.
A.I.________ est actuellement âgé de 39 ans. Il n’a pas eu de formation professionnelle
particulière. Il travaille en Suisse depuis 2013.
Depuis
mai 2018, il travaille en tant que poseur de fenêtres.
Le
07.03.2020, il a eu un traumatisme au genou droit. L’examen IRM a montré une déchirure
partielle du faisceau profond du LLI [ligament latéral interne] à son insertion fémorale,
associée à une image d’œdème osseux compatible avec une contusion osseuse marginale
du plateau tibial interne.
Les
douleurs ont persisté malgré un traitement conservateur. Le 14.08.2020, le Dr H.________ a
effectué une arthroscopie du genou droit. Cette arthroscopie a montré qu’il n’y
avait pas de lésion des ligaments croisés ni des ménisques ni du cartilage.
Les
gonalgies ont persisté malgré un traitement de physiothérapie.
Un
nouveau examen par IRM du genou droit a été effectué le 22.12.2020. Il a montré que
l’image d’œdème osseux du plateau tibial interne a disparu. Apparition d’une
image d’œdème osseux hors zone de charge du condyle fémoral interne, d’origine
indéterminée.
Cet
œdème osseux ne peut pas être dû à l’événement de mars 2020,
l’origine n’a pas été établie. A mon avis, un statu quo sine peut être
établi 6 mois après l’événement en cause.
REPONSES
AU QUESTIONNAIRE DE M.________ ASSURANCES
1.
Etat de la documentation à disposition ?
Rapport
d’IRM du 18.03.2020.
Rapport
de la consultation du 09.03.2020 à la Permanence de [...].
Rapport
d’arthroscopie, signé par le Dr H.________.
Rapports
des consultations du Dr H.________.
IRM
du 22.12.2020.
2.
Anamnèse personnelle, de santé et professionnelle ?
Voir
précédent.
3.
Description par l’expertisé ?
3.1
De son poste de travail
L’assuré
travaille comme poseur de fenêtres. Ce travail s’effectue uniquement en position debout. Il
implique le port de charges lourdes et parfois de travailler en position accroupie ou à genou.
3.2
Des activités occupationnel[le]s durant l’incapacité de travail
Il
est resté principalement chez lui.
3.3
De ses plaintes/troubles
Malgré
le traitement conservateur, les douleurs ont persisté.
4.
Constatations objectives ?
4.1
Examen clinique
Voir
précédent.
4.2
Examen paraclinique
Voir
précédent.
4.3
Consultation spécialisée
Rapports
des consultations du Dr H.________.
5.
Les troubles rapportés par l’expertisé sont-ils concordants avec les résultats de
l’examen clinique et paraclinique ainsi que la documentation à votre disposition ? Dans
la négative, motiver la réponse ?
L’assuré
se plaint essentiellement de douleurs. L’examen clinique est rassurant.
L’examen
par IRM de décembre 2020 a montré que l’image d’œdème osseux du plateau
tibial interne, visualisée à la première IRM le 18.03.2020, a disparu. Apparition d’une
image d’œdème osseux du condyle fémoral interne d’origine indéterminée.
6.
Diagnostic :
Voir
précédent.
7.
Une reprise du travail est-elle exigible ?
7.1
Dans l’activité habituelle ? Si oui, à partir de quand et à quel taux ?
En
raison de la persistance des gonalgies, l’assuré ne peut pas exercer son métier habituel
de poseur de fenêtres car ce métier ne respecte pas les limitations fonctionnelles dues à
l’état [actuel] du genou droit.
7.2
Dans une activité adaptée à l’état de santé ? Si ou[i], à partir
de quand ? Et à quel taux ?
L’assuré
est désormais apte à exercer une activité sédentaire ou semi-sédentaire.
Il
devrait éviter :
- de marcher en terrain irrégulier,
- de monter ou descendre à répétition les pentes ou les escaliers,
- les métiers impliquant d’être accroupi ou à genou.
- Le port de charges de plus de 15Kg.
8.
Activité adaptée ?
8.1
Si un changement de profession s’avère nécessaire, quels critères médicaux
doit satisfaire l’activité ?
Il
doit respecter les limitations fonctionnelles préalablement décrites.
8.2
Quelles activités professionnelles concrètes pourraient être considérées comme
étant adaptées ?
Magasinier,
par exemple.
9.
Options thérapeutiques éventuelles susceptibles d’améliorer notablement la capacité
de travail, leur exibib[ilité] ?
Poursuite
du traitement conservateur sous forme de séances de physiothérapie.
10.
Obligation de collaborer.
L’assuré
a parfaitement collaboré à cet examen.
”
Selon les conclusions de l’IRM du genou droit du 22 décembre 2020, l’image d’œdème
osseux du plateau tibial interne avait disparu. Il n’y avait pas de lésion méniscale,
ni ligamentaire mais un discret hyper signal à l’insertion proximale du LLI (ligament latéral
interne) ainsi qu’un œdème osseux du condyle fémoral interne en dehors de la zone
de charge située à la face latérale et antérieure du condyle fémoral interne,
d’origine indéterminée.
Par décision du 24 février 2021, M.________ a fait savoir à l’assuré qu’elle
mettrait un terme à ses versements dès le 1
er
juin 2021, dès lors qu’il présentait une incapacité de travail totale dans son activité
habituelle, mais une capacité de travail entière dans une activité adaptée aux limitations
fonctionnelles retenues (pas de marche en terrain irrégulier, pas de montée ni descente à
répétition de pentes ou d’escaliers, pas de position accroupie ou à genoux, et pas
de port de charges de plus de quinze kilos). Une indemnité journalière de transition pour le
changement de poste lui était octroyée jusqu’au 31 mai 2021. Dès cette date, le
taux de la perte de gain étant de 0%, les prestations cesseraient.
Le 18 mars 2021, alors représenté par Me Dario Barbosa, l’assuré s’est opposé
à cette décision, en faisant valoir que sa situation médicale n’était toujours
pas stabilisée. Il a soutenu que M.________ ne pouvait pas mettre un terme à ses prestations,
puisqu’aucun des cas prévus par les conditions générales d’assurance (CGA)
n’était réalisé.
L’assuré, par son conseil, a complété son opposition le 12 avril 2021. Il s’est
prévalu d’un courriel du 8 avril 2021 de la N.________, plaidant qu’il lui était
impossible de trouver une nouvelle profession, compte tenu d’une incapacité de travail de
100 % dans toutes activités. Il a répété qu’aucun des cas de figure visés
à l’art. 11 al. 2 des conditions générales d’assurances (CGA) n’était
réalisé. Selon le courriel d’N.________ du 8 avril 2021 à l’avocat de l’assuré,
on pouvait lire que, dans le cadre des mesures d’intervention précoce mises en place par l’Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI), l’objectif
de cet accompagnement de l’assuré était de pouvoir établir un bilan socio-professionnel
de la situation actuelle et d’évaluer les possibilités de réinsertion professionnelle
de l’intéressé, en prenant en compte son état de santé. A la suite du bilan
effectué, en prenant en compte les limitations fonctionnelles de l’assuré, la réalité
du marché de l’emploi ainsi que le contexte sanitaire, la mise en place d’un stage ou
d’un placement en entreprise dans un emploi dit « adapté » s’avérait
quasi impossible actuellement.
Par décision sur opposition du 2 juin 2021, M.________ a rejeté l’opposition de l’assuré
et a confirmé sa décision du 24 février 2021.
B.
Par acte du 5 juillet 2021, A.I.________, représenté par Me Jean-Nicolas Roud, a recouru
contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant
à son annulation et à la reprise du versement des indemnités journalières dès
le 1
er
juin 2021. En substance, il fait valoir que l’expertise du Dr K.________ contient des incohérences
et imprécisions, que son état de santé ne s’est pas amélioré, la décision
attaquée étant prématurée. Vu toutefois ses perspectives d’amélioration,
il est également d’avis qu’il est prématuré d’exiger de sa part une
réorientation professionnelle. Il estime quoi qu’il en soit qu’il n’est pas crédible,
compte tenu de l’ensemble de ses limitations fonctionnelles, qu’il puisse retrouver un emploi
adapté dans un nouveau secteur d’activité, la mise en place d’un emploi de magasinier
n’étant pas concrètement réalisable. A cet égard, et pour autant qu’un
tel emploi adapté existe, il soutient que ses limitations ne lui permettraient quoi qu’il
en soit pas de l’exercer à 100 %. En pareil cas, il faudrait alors examiner ses perspectives
de gain pour évaluer son invalidité, point sur lequel il estime que la décision attaquée
n’est pas très claire. Il ajoute qu’il remplit les conditions d’octroi prévues
par les conditions générales d’assurance (CGA), si bien qu’il n’y a pas lieu
de poser des conditions supplémentaires, se référant à un arrêt du Tribunal
fédéral 4D_7/2021 du 12 avril 2021. A titre de mesures d’instruction, il a requis la
mise en œuvre d’une expertise. Avec son écriture, il a produit un onglet de pièces,
comprenant en particulier les éléments suivants :
-
des arrêts de travail à 100 %, pour la période du 16 octobre 2020 au 30 juin 2021, établis
par le Dr C.________, médecin généraliste ;
-
un courriel du Dr C.________ à Me Barbosa du 12 mai 2021, selon lequel l’assuré était
tombé dans les escaliers avec torsion du genou droit entraînant des douleurs, une boiterie
et une incapacité de travail. Avant la date de l’accident, il était asymptomatique et
apte à travailler. Selon le Dr C.________, l’accident en question était la cause de l’incapacité
de travail actuelle. L’IRM réalisée le 18 mars 2020 mettait en évidence une contusion
marginale du plateau tibial interne, ainsi qu’une contusion voire déchirure partielle du faisceau
profond à son insertion fémorale du LLI (ligament latéral interne) et une contusion de
l’aileron rotulien médial à son insertion rotulienne. L’IRM du 22 décembre
2020 identifiait encore des séquelles de cet accident ;
-
un rapport de la physiothérapeute R.________ du 14 octobre 2020 selon lequel l’assuré
avait fait sept séances à la suite de l’arthroscopie du genou droit du 14 août 2020
(laquelle avait infirmé la déchirure méniscale), à la suite d’une chute en
mars 2020 ;
-
le rapport médical UE/AELE complété par le Dr J.________, qui a notamment relevé
que la prise en charge était très longue avec une immobilisation en début de prise en
charge, puis une arthroscopie. L’intéressé développait une crainte importante face
à ses gonalgies, limitant l’utilisation de sa jambe. Il en résultait un déconditionnement
important ainsi qu’une diminution importante de la coordination du membre inférieur droit.
Actuellement, il suivait un programme de physiothérapie de réentrainement qui permettait une
amélioration lente. Il était noté une diminution progressive de la boiterie, la flexion
bipodale puis unipodale étant meilleure et réalisable. En octobre 2020 la flexion bipodale
devait se faire avec appuis et la flexion unipodale était impossible avec des tremblements importants ;
-
un courrier du 17 mars 2021 de l’employeur, informant l’assuré de la fin des rapports
de travail au 31 mai 2021.
Dans sa réponse du 19 octobre 2021, l’intimée a conclu au rejet du recours.
En réplique, le 16 novembre 2021, le recourant a maintenu sa position. L’intimée en a
fait de même le 6 décembre 2021.
Le 12 janvier 2022, le recourant a réitéré sa requête d’expertise.
Le 5 septembre 2022, le recourant a produit deux rapports du DrC.________. Selon celui du 26 janvier
2022, lors de sa chute dans les escaliers en mars 2020, l’intéressé avait présenté
une importante contusion du plateau tibial et fémoral interne associée à une rupture du
ligament latéral interne et rotulien médial. Il subsistait une importante gonalgie avec l’incapacité
de charger son genou droit, une extension douloureuse et un verrouillage du genou à chaque pas.
L’assuré présentait une limitation de son périmètre de marche alors que la
montée et la descente des escaliers s’effectuait avec difficulté. Il ne pouvait pas rester
en position accroupie, ni porter des charges. Compte tenu de l’impossibilité pour son patient
de marcher sur un terrain irrégulier, de monter et descendre des escaliers, de charger les genoux
et de s’accroupir, le Dr C.________ proposait de retenir une incapacité de travail de celui-ci
au taux de 40 à 50 %. Dans son rapport du 23 août 2022, le Dr C.________ a fait état d’une
capacité de travail de 50 % dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles,
compte tenu de la gonalgie affectant l’assuré.
Le 13 janvier 2023, le recourant a encore produit les pièces suivantes :
-
un rapport du 6 décembre 2022 et un certificat non daté du Dr C.________ selon lequel
il présentait une incapacité de travail liée aux séquelles de son accident au genou
du 7 mars 2020, pour lequel il n’avait jamais récupéré sa capacité fonctionnelle ;
il boîtait à la marche et était incapable de tenir un équilibre monopodal droite.
L’examen du genou était difficile en raison de la douleur, d’une hyper-réactivité
et d’une hyper-réflexie avec clonus. L’ensemble des examens dont des radiographies,
IRM, etc., était déjà en mains de l’OAI ou de l’avocat de l’assuré.
Un syndrome de Südeck paraissait probable. En raison de la complexité de son cas, l’assuré
s’était adressé à un médecin du sport. De l’avis de l’orthopédiste
traitant, les limitations fonctionnelles justifiaient le droit de son patient à bénéficier
d’une reconversion professionnelle tenant compte des restrictions listées lors de la précédente
expertise ;
-
un rapport du 21 décembre 2022 ainsi qu’une prescription de physiothérapie du même
jour du DrQ.________, spécialiste en médecine interne générale, du Centre [...],
selon lequel l’assuré se plaignait de douleurs fortes, constantes, exacerbées par les
mouvements et l’activité physique ; il était très limité pour accomplir
les activités de la vie quotidienne, avec une difficulté à descendre les escaliers et
une importante fatigabilité, notamment à la marche et en station debout prolongée. A l’examen
clinique, une importante boiterie, un genou calme, une hyperalgie diffuse à la palpation du genou
et dans une moindre mesure à la jambe, une absence d’instabilité ligamentaire, une flexion-extension
120-0-0, une hyperalgie à la mobilisation passive dans tous les axes, d’importantes appréhensions,
un phénomène de fasciculation, ainsi qu’une difficulté et fatigabilité en station
monopodale ont été constatés chez l’assuré qui ne parvenait pas à descendre
d’une marche en appui sur le membre inférieur droit. Le Dr Q.________ a diagnostiqué
une douleur musculosquelettique primaire chronique et indiqué un pronostic réservé, avec
la nécessité d’une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire de l’assuré
« clairement très limité au quotidien » et pas apte à exercer une
quelconque activité professionnelle autre qu’en position assise.
Sur la base de ces éléments médicaux, le recourant a soutenu que son état de santé
ne s’était pas amélioré, qu’une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire
était nécessaire selon le Dr Q.________, et que, dans l’attente de cette prise en charge,
des séances avaient été prescrites avec un arrêt maladie établi dans l’intervalle.
A ses yeux, l’intimée devait prendre en charge le traitement médical et servir ses indemnités
journalières jusqu’à l’amélioration de l’état de santé.
L’intimée s’est déterminée le 7 février 2023 sur les dernières pièces
produites par le recourant, et a estimé que ces éléments n’étaient pas de nature
à modifier son point de vue.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En
l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let.
a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de
gain en cas de maladie selon la LAMal au-delà du 31 mai 2021, singulièrement sur la capacité
de réintégration dès le 18 décembre 2020 (date de l’examen clinique par le
Dr K.________) d’une pleine capacité de travail dans une activité adaptée.
3.
a)
Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal,
toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée
de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités
journalières avec un assureur.
L’assurance facultative d’indemnités journalières selon les art. 67 ss. LAMal est
une assurance de perte de gain (TF 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1 ; TFA K 65/99 du
17 février 2000 consid. 3d, RAMA 2000 n° KV 116 p. 145 ; TFA K 65/99 du 17 février
2000 consid. 3d, RAMA 1998 n° KV 43 p. 420). Le droit à une indemnité journalière
est donc subordonné à ce que l’ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective
en raison d’une atteinte à la santé due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août
2006 consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1, RAMA 2004 n° KV 284 p. 236 ;
K129/00 du 20 juin 2001 consid. 2b, non publié aux ATF 127 V 154).
b)
Selon
l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré
a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
Suivant l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou
partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine
d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte
résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré d’incapacité de travail doit être fixé sur
la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement
exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid.
4.2 et 114 V 281 consid. 1d ; TF  9C_511/2021 du 25 janvier 2022 consid. 2.2). Ce principe
a été codifié à l’art. 6, deuxième phrase, LPGA qui prévoit qu’en
cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité raisonnablement exigible
peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité. En
ce sens, l’assurance d’indemnités journalières n’assure l’incapacité
de travail que dans les limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (
Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung,
in
:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016,
n. 1461, pp. 841 – 842).
Dans l’hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage,
doit s’astreindre à changer de profession, la caisse doit l’avertir à ce propos
et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière
versée jusqu’à présent est due – pour s’adapter aux nouvelles conditions
ainsi que pour trouver un emploi (cf. art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à
cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle générale être
considéré comme adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4 et les références).
c)
La
loi ne définit pas la notion de « longue durée » que doit revêtir
l’incapacité de travail pour qu’un changement de profession ou d’activité
puisse entrer en considération. Selon les travaux préparatoires, cette notion doit se comprendre
comme voulant dire « en règle générale plus de six mois ». Pour interpréter
cette notion, il convient toutefois, plutôt que de fixer une durée déterminée, de
distinguer la situation selon qu’il apparaît ou non hautement probable que la personne assurée
recouvrira sa capacité de travail dans la profession ou l’activité habituelle. Une incapacité
de travail de longue durée ne saurait être retenue tant et aussi longtemps qu’il est
possible d’émettre le pronostic, au regard des données médicales au dossier, que
la personne assurée reprendra son activité antérieure, selon la vraisemblance prépondérante,
de manière à mettre fin au droit aux prestations de l’assurance sociale (indemnités
journalières ou rente). Dans de telles circonstances, il n’existe pas de limite temporelle
absolue pour la reconnaissance de l’incapacité de travail dans la profession habituelle. La
situation est en revanche différente dès qu’il apparaît clairement, toujours en
fonction des constatations médicales à disposition, que la personne assurée ne sera plus
en mesure de récupérer sa capacité de travail dans la profession habituelle. Dès
ce moment, et à condition que l’intéressé soit en mesure du point de vue médical
de se réinsérer sur le plan professionnel, l’incapacité de travail déterminante
pour le droit aux prestations doit être évaluée en fonction d’une autre activité
lucrative exigible (
Margit
Moser-Szeless
,
in
Anne-Sylvie Dupont/Margit
Moser-Szeless
[édit.], Loi sur la partie
générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle 2018, n. 34 à 36
ad
art.
6 et les références).
d)
Le
personnel de la société F.________ SA est au bénéfice d’une protection d’assurance
par le biais de l’assurance collective perte de gain maladie de la B.________ ([B.________] ;
contrat n° [...]). Les conditions générales d’assurance collective d’une indemnité
journalière selon la LAMal ([...], Edition 1
er
janvier 2011) prévoient notamment à leur art. 7 que l’indemnité journalière
est versée pour une ou plusieurs incapacités durant 730 jours dans une période de 900
jours (al. 1), les délais d’attente à charge de l’employeur étant imputés
sur la durée du droit aux prestations (al. 2). L’art. 13 prévoit que l’indemnité
journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. Quant
à l’art. 11 al. 2 des conditions générales précitées, il dispose que la
couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré :
a.
lorsque l’assuré cesse d’appartenir au cercle des assurés ;
b.
à la résiliation du contrat ;
c.
dès l’interruption de travail volontaire ne donnant pas droit à un salaire ;
d.
au décès de l’assuré ;
e.
à l’épuisement du droit aux prestations ;
f.
à la fin du mois durant lequel l’assuré atteint l’âge de 65 ans ou prend sa
retraite anticipée. [suivent des cas de figure concernant des situations non pertinentes en l’espèce]
4.
a)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales
sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à
disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid.
5).
b)
En
principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d’une
expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les
aspects médicaux d’un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références
citées). Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une
expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute
la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références
citées ; TF 9C_719/2016 du 1
er
mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
5.
En l’occurrence, l’intimée fonde
sa décision sur l’appréciation de l’état de santé du recourant effectuée
par le Dr K.________ dans son rapport du 11 janvier 2021. Elle a ainsi considéré
que l’intéressé avait retrouvé une pleine capacité de travail dans une activité
adaptée à compter du 18 décembre 2020.
De son côté, le recourant se prévaut du fait que la décision est prématurée
dès lors que son état de santé ne s’est pas amélioré et qu’il est
également prématuré d’exiger de sa part une réorientation professionnelle.
Il est ainsi d’avis que les limitations fonctionnelles retenues entravent l’exercice de la
profession de magasinier, et, plus généralement, un emploi à plein temps. Il conteste
par ailleurs la valeur probante de l’expertise du Dr K.________ dont il soutient qu’elle
se caractérise par des incohérences et des imprécisions.
Or, l’expertise du Dr K.________, du 11 janvier 2021, à l’origine de la suspension en
cause, vient confirmer la position de l’intimée.
Le Dr K.________ a procédé à un examen clinique du recourant. Dans le cadre de la rédaction
de son rapport, il a pris connaissance des pièces au dossier, a résumé l’anamnèse
professionnelle, actuelle et par systèmes, ainsi que les status cardio-vasculaire, neurologique
et ostéo-musculaire. S’agissant plus particulièrement des membres inférieurs, cet
expert a relevé que l’assuré marchait avec une discrète boiterie, qu’il n’utilisait
aucun moyen auxiliaire, et que les membres inférieurs étaient légèrement en varus
avec une distance intercondylienne debout de deux centimètres. L’assuré avait certes
des difficultés pour rester en appui monopodal à droite, mais il parvenir à s’accroupir.
S’agissant plus spécifiquement des genoux, il a constaté l’absence d’épanchement
intra-articulaire ; il n’y avait pas de différence de température ou de coloration
entre les deux genoux. La flexion-extension était à 140-0-0 des deux côtés, avec
une distance talon-fesse de quinze centimètres à droite et de douze centimètres à
gauche. Le genou droit était stable dans tous les plans. Certes, en flexion du genou, lors des manœuvres
de valgus forcées, l’assuré décrivait des douleurs en regard de l’insertion
condylienne du ligament latéral interne. Il n’y avait pas d’instabilité ni dans
le plan frontal, ni dans le plan sagittal, et les signes méniscaux étaient négatifs. C’est
sur la base de ces constatations, au demeurant complétées par un nouveau rapport d’IRM
du genou droit, le 22 décembre 2020, que le Dr K.________ a estimé que l’examen
clinique était rassurant. Toutefois, en raison de la persistance de gonalgies, l’expert est
d’avis que l’assuré ne peut pas exercer son activité habituelle de poseur de fenêtres
car ce métier ne respecte pas les limitations fonctionnelles dues à l’état de son
genou droit, à savoir : éviter de marcher en terrain irrégulier, de monter ou descendre
à répétition les pentes ou les escaliers, les métiers impliquant d’être
accroupi ou à genou, ainsi que le port de charges de plus de quinze kilos. Le Dr K.________ a ainsi
évalué la capacité de travail du recourant comme entière dans une activité adaptée,
à savoir une activité sédentaire ou semi-sédentaire.
L’expertise du Dr K.________ remplit les réquisits jurisprudentiels permettant de lui reconnaître
une pleine valeur probante. Elle est en effet bien étayée, claire, et dénuée de contradictions.
Elle n’est en outre pas sérieusement remise en cause. Certes, le nouveau médecin traitant,
le Dr C.________, qui a repris le cabinet du Dr J.________ en début 2021 (cf. rapport du 23 août
2022), est lui d’avis que la capacité de travail de son patient n’est que de 50 % dans
une activité adaptée. Toutefois, il ne motive pas cette appréciation, sinon en indiquant
que la gonalgie le met dans l’incapacité de charger son genou droit, si bien qu’il présente
une limitation du périmètre de marche, la montée et la descente d’escaliers se faisant
avec difficulté, et le patient ne pouvant travailler, en position accroupie, ni porter des charges.
Or, ces différentes limitations fonctionnelles recoupent largement celles retenues par le Dr K.________.
Quant au périmètre de marche, le recourant avait déclaré à l’inspecteur
de l’intimée lors de sa visite du 9 novembre 2020 être en mesure de marcher environ deux
à trois kilomètres. Quoi qu’il en soit, les rapports du Dr C.________ des 26 janvier
et 23 août 2022 ne font pas état d’éléments nouveaux qui auraient été
omis par l’expert. Ce dernier a au demeurant bien fait état des plaintes de l’assuré,
qui affirme être incapable de travailler, avoir l’impression d’avoir perdu de la force
musculaire au membre inférieur droit, et ressentir une sensation d’instabilité de ce
genou.
Le recourant voit une incohérence dans le rapport du Dr K.________ lorsque celui-ci fait état
de l’apparition d’un œdème osseux du condyle fémoral d’origine indéterminée.
Toutefois, la question ici n’est pas de savoir quelle est l’origine dudit œdème,
ni s’il était déjà présent lors de la première IRM de mars 2020, mais
celle des répercussions de la gonalgie sur la capacité de travail. A cet égard, les explications
du Dr K.________ sont claires et non contredites. Il est au demeurant admis que le recourant n’est
plus en mesure de travailler dans son activité habituelle de poseur de fenêtres, sans qu’il
n’y ait dès lors lieu de compléter l’instruction sur ce point. L’expert a
toutefois bien expliqué que depuis le jour de l’examen (18 décembre 2020),
l’assuré est en mesure de travailler dans une activité adaptée à plein temps.
Le recourant plaide l’absence d’amélioration de son état de santé sur la base
de nouveaux avis établis par les médecins traitants. Dans son rapport du 6 décembre
2022, le Dr C.________ ne pose aucun diagnostic nouveau qui n’aurait pas déjà été
pris en compte par l’expert. Il se limite à indiquer que son patient présente « des
limitations importantes » et estime qu’il devrait bénéficier d’une évaluation,
d’un suivi spécialisé et d’une reconversion professionnelle. De son côté,
le 21 décembre 2022, le Dr Q.________ retient l’absence d’amélioration
de l’état de santé du recourant depuis l’expertise, en insistant sur la nécessité
d’une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire de l’intéressé qui,
à son avis, est « clairement très limité au quotidien » et inapte à
exercer une quelconque activité professionnelle autre qu’en position assise. Ces éléments
ne font que confirmer le point de vue du Dr K.________ selon lequel, en raison des limitations fonctionnelles
liées à l’état de son genou droit (ne pas marcher en terrain irrégulier, ne
pas monter ou descendre à répétition les pentes ou les escaliers, pas de métiers
impliquant d’être accroupi ou à genou et pas de port de charges de plus de quinze kilos),
le recourant n’est plus en mesure d’exercer l’activité habituelle de poseur de
fenêtres mais est apte à exercer à temps plein une activité adaptée sédentaire
ou semi-sédentaire en position assise.
L’expert a fixé un
statu
quo sine
à six mois après l’accident
survenu le 7 mars 2020. Si la question de la stabilisation de l’état de santé du
recourant est certes déterminante en assurance-accidents, elle l’est moins en matière
LAMal. A l’issue du délai d’adaptation, le droit à l’indemnité journalière,
cas échéant réduite, dépend de l’existence d’une perte de gain éventuelle
imputable au risque assuré à savoir, dès qu’il apparaît clairement, toujours
en fonction des constatations médicales à disposition, que la personne assurée ne sera
plus en mesure de récupérer sa capacité de travail dans la profession habituelle. Dès
ce moment, et à condition que l’intéressé soit en mesure du point de vue médical
de se réinsérer sur le plan professionnel, l’incapacité de travail déterminante
pour le droit aux prestations doit être évaluée en fonction d’une autre activité
lucrative exigible (cf. consid. 3c supra).
Le recourant déplore que l’expert ait mentionné le poste de « magasinier »
comme étant adapté à ses limitations fonctionnelles. Il ne s’agit là toutefois
que d’un exemple, l’expert ayant surtout estimé adaptées les activités sédentaires
ou semi-sédentaires, lesquelles regroupent bon nombre de possibilités adaptées aux limitations
fonctionnelles du recourant. Le niveau de qualification correspondant aux activités simples et répétitives
dans les secteurs de la production et des services recouvre en effet un large éventail d’activités
variées et non qualifiées, n’impliquant pas de formation particulière et compatibles
avec des limitations fonctionnelles peu contraignantes (TF 9C_759/2018 du 18 février 2019 consid.
3.1 ; TF 9C_692/2015 du 23 février 2016 consid. 3.1 ; TF 9C_444/2010 du 20 décembre
2010 consid. 2.3 et les références citées). En outre, est seule déterminante la question
de savoir dans quelle mesure la capacité de gain résiduelle de l’assuré peut être
exploitée économiquement sur le marché du travail équilibré entrant en considération
pour lui. Il n’y a pas lieu d’examiner si l’assuré peut être placé eu
égard aux conditions concrètes du marché du travail, mais uniquement s’il pourrait
encore exploiter économiquement sa capacité de travail résiduelle lorsque les places de
travail disponibles correspondent à l’offre de la main d’œuvre (TF 9C_329/2015
du 20 novembre 2015 consid. 7.2 ; TFA I 875/05 du 15 novembre 2006 consid. 4).
Par ailleurs, l’intimée ayant estimé que la capacité de travail du recourant est
entière dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles depuis le 18 décembre
2020, elle a évalué le taux de l’incapacité résiduelle à 0 % à la
fin du temps d’adaptation, fixé à trois mois.
A cet égard, l’intimée a retenu en tenant compte de la situation du recourant (alors
âgé de quarante ans, intérimaire dans les métiers du bâtiment depuis 2014, poseur
de fenêtres depuis 2018) et de l’état du marché du travail, qu’un changement
d’activité était possible. Le recourant ne soulève pas de moyens mettant en cause
la position de l’intimée. L’art. 6, deuxième phrase, LPGA prévoit qu’en
cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité raisonnablement exigible
peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité. En
ce sens, l’assurance d’indemnités journalières n’assure l’incapacité
de travail que dans les limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (cf. consid.
3b supra).
Enfin, l’arrêt du Tribunal fédéral 4D_7/2021 du 12 avril 2021 dont se prévaut
le recourant n’est pas topique. Dans cette affaire, selon les conditions générales d’assurance
(CGA) applicables, l’assureur perte de gain maladie était tenu de prester pour toute incapacité
de travail – même liée exclusivement à la place de travail – si une atteinte
à la santé était à l’origine de cette incapacité. Or dans le cas présent,
l’art. 13 des conditions générales d’assurance (CGA) prévoit que l’indemnité
journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. Partant,
cette disposition ne pose pas une condition supplémentaire à l’octroi des indemnités
journalières prévues, mais vise uniquement à encourager l’assuré à reprendre
au plus vite une activité adaptée à son état de santé.
6.
Pour le reste, le dossier étant complet,
permettant ainsi à la Cour de statuer en pleine connaissance de cause, il n’y a pas lieu d’ordonner
un complément d’instruction sous la forme d’une expertise de nature à rectifier
l’expertise orthopédique au dossier. En effet, une telle mesure d’instruction ne serait
pas de nature à modifier les considérations qui précédent (appréciation anticipée
des preuves, cf. ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II 425 consid. 2.1),
puisque les faits pertinents ont pu être constatés à satisfaction de droit.
7.
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision sur opposition attaquée confirmée.
8.
a)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
b)
Le
recourant est au bénéfice de l’assistance judiciaire. Me Jean-Nicolas Roud peut prétendre
une équitable indemnité pour son mandat d’office. Après examen de la liste des opérations
déposée le 8 juin 2023, compte tenu de l’importance et de la complexité du litige,
il convient d’arrêter l’indemnité à 2'910 fr. 80, débours et
TVA compris (art. 2, 3 al. 1 et 3
bis
RAJ [règlement cantonal du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en matière
civile ; BLV 211.02.3]).
c)
Le
recourant est rendu attentif au fait qu’il devra rembourser l’indemnité provisoirement
prise en charge par l’Etat dès qu’il sera en mesure de le faire (art. 122 al. 1
et 123 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicable par
renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Les modalités de ce remboursement sont fixées par
la Direction du recouvrement de la Direction générale des affaires institutionnelles et des
communes (auparavant : le Service juridique et législatif ; art. 5 RAJ).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 juin 2021 par M.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
IV.
L’indemnité d’office de Me Jean-Nicolas
Roud, conseil du recourant, est fixée à 2'910 fr. 80 (deux mille neuf cent dix francs et huitante
centimes), débours et TVA compris.
V.
Le bénéficiaire de l’assistance
judiciaire est, dans la mesure de l’art. 123 CPC applicable par renvoi de l’art. 18
al. 5 LPA-VD, tenu au remboursement de l’indemnité du conseil d’office mise à la
charge de l’Etat.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jean-Nicolas Roud (pour A.I.________ c/o B.I.________),
‑
M.________ Assurance Maladie SA,
-
Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :