vd_findinfo · AM 2/16 - 16/2017 · 2017-05-01 · fr

AM, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, PERTE DE GAIN, INCAPACITÉ DE TRAVAIL, DÉBUT, EXPERTISE, NOUVEAU MOYEN DE PREUVE, DÉCISION DE RENVOI | 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 01.05.2017 AM 2/16 - 16/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
2/16 - 16/2017
ZE16.001770
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
1
er
mai 2017
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
Mme
Thalmann et M. Neu, juges
Greffière
:              Mme
Chapuisat
*****
Cause
pendante entre :
U.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Mathilde Bessonnet, avocate à Lausanne,
et
F.________
Assurance Maladie SA
, Service juridique, à
[...], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; art. 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
U.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1970, a travaillé
dès le 3 janvier 2012 en qualité d’employée viticole au sein de la société
T.________ (ci-après : l’employeur). Elle bénéficiait à ce titre d’une
assurance d’indemnité journalière en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) auprès de F.________ Assurance Maladie
SA (ci-après : l’assurance ou l’intimée).
Par déclaration d’incapacité de travail maladie signée le 20 novembre 2014, l’employeur
a annoncé à l’assurance l’incapacité de travail de l’assurée depuis
le 27 octobre 2014, précisant qu’il s’agissait d’une rechute d’une maladie
du mois de mai.
Le 24 novembre 2014, le Dr Carlos S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
a retourné à l’assurance le rapport médical LAMal, dans lequel il indiquait les
diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail de modification durable de la personnalité
après une expérience de catastrophe (F.62) et une expérience de guerre et d’autres
hostilités (F.65.5) depuis 1992, ainsi que de rechute d’un trouble dépressif récurrent
(F33.1) existant depuis le printemps 2014. Il a mentionné qu’il était encore trop tôt
pour se positionner par rapport à une reprise d’activité, précisant que la capacité
de travail serait réévaluée début 2015. A la question de savoir si l’incapacité
ayant débuté en octobre 2014 était une rechute de l’incapacité de travail du
9 au 21 mai 2014, le Dr S.________ a prié l’assurance de se renseigner auprès de la Dresse
K.________, spécialiste en médecine interne générale. Il a en outre indiqué
que le pronostic était réservé, tout en s’interrogeant sur la capacité de l’assurée
à entreprendre une activité professionnelle dans le marché de travail commun compte tenu
de sa fragilité, « offrant peu des ressources psychiques ». Au nombre des restrictions
physiques, mentales ou psychiques existantes, le Dr S.________ a énuméré une symptomatologie
anxieuse et dépressive comportant une désorganisation psychique incompatible avec une activité
professionnelle compte tenu des ressources psychiques et probablement intellectuelles de l’intéressée.
Il a estimé, du point de vue médical, que l’activité exercée n’était
plus exigible et qu’une activité adaptée ne l’était pas.
On extrait ce qui suit d’un rapport adressé au médecin-conseil de l’assurance par
le Dr S.________ le 12 janvier 2015 :
«
Pour faire suite au rapport médical
de la personne susmentionnée que nous avons adressé en date du 24 novembre dernier, je me permets
de vous fournir d’autres éléments cliniques relatifs à cette patiente, afin de vous
transmettre notre constat de l’atteinte grave à sa santé psychique ainsi que nos inquiétudes
concernant son contexte psychosocial et assécurologique actuel.
U.________ a bénéficié d’un suivi psychothérapeutique dans notre policlinique
entre 2003 et 2012 en raison d’un trouble dépressif persistant suite à une modification
durable de la personnalité, la patiente ayant vécu une expérience de guerre avec viol
dans son pays natal, la Bosnie, en 1992. A l’époque, afin de la stabiliser, il a été
nécessaire de mettre en place un réseau social et de soins assez étoffé avec par
ailleurs une médication psychotrope conséquente. Grâce à cela, elle a trouvé
une certaine stabilité psychique et sociale, parvenant à entreprendre une activité professionnelle
depuis 2010. Nous étions surpris par le fait qu’elle a pu tenir autant de temps dans cette
activité professionnelle, qui ne serait d’ailleurs pas adaptée à ses difficultés
psychiques et qu’il ne s’agit en aucun cas d’un milieu protégé. Notre hypothèse
est que U.________ a pu tenir grâce à des défenses du registre psychosomatique, lorsqu’elle
a développé plusieurs troubles physiques durant ce[tte] période, qui ont motivé des
fréquentes consultations chez son médecin généraliste, la Dresse K.________ ainsi
que des périodes d’incapacité de travail.
Du point de vue psychopathologique, nous considérons que suite au traumatisme psychique subi par
U.________ dans les années 90, une modification durable de sa personnalité s’est opérée,
chez une patiente qui aurait à la base peu de ressources psychiques et intellectuelles, développant
par la suite un trouble anxieux et dépressif récurrent avec somatisations, le tout faisant
partie d’un état psychique cristallisé, avec un pronostic certes réservé si
ce n’est que nous pouvons attendre une certaine stabilité dans un cadre social et de soins
rassurant et adapté à ses moyens. A savoir, U.________ bénéficie actuellement [d’]un
mode de vie assez restreint, et présente une rechute anxieuse et dépressive avec symptômes
psychotiques tels que des idées de persécution, d’interprétativité et des idées
de concernement, qui est loin de se stabiliser à cause du contexte psychosocial et assécurologique
qui devient précaire.
Sachez qu’actuellement, avec notre assistante sociale de la policlinique, L.________, nous avons
demandé une détection précoce dans le cadre de l’AI et une mesure de protection
telle qu’une curatelle est en discussion. Cette patiente est actuellement très démunie,
n’est pas capable de mener à bien seule la gestion de ses affaires, l’idée de s’organiser
pour participer à un entretien ou à une démarche sociale quelconque devenant insurmontable
pour elle. Les symptômes psychotiques de la lignée paranoïde décrits peuvent expliquer
le fait que U.________ a refusé la visite de l’inspecteur de l’assurance. Si nous avons
bien compris, à cause de ce refus, l’assurance interrompt ses prestations dans le cadre de
son incapacité de travail. Nous avons appris également que son patron décide de ne pas
effectuer le paiement de son salaire pour le mois de décembre ainsi que celui du mois de janvier.
Dans ce contexte, nous avons l’impression que la patiente est alors pénalisée à
cause de sa symptomatologie. Nous attirons votre attention sur la situation de cette patience et appelons
votre bienveillance afin de poursuivre notre objectif d’aider au mieux U.________ vers sa stabilité
psychique et par la suite pour qu’elle trouve un cadre social et thérapeutique qui permette
qu’elle puisse acquérir une capacité à effectuer une activité professionnelle,
ce dont la patiente est tout à fait demandeuse
».
Par courrier du 28 janvier 2015, l’employeur a signifié à l’assurée la résiliation
de son contrat de travail avec effet au 31 mars 2015.
L’assurance perte de gain a mandaté le Dr X.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
afin de réaliser une expertise. De son rapport d’expertise du 16 février 2015, on extrait
notamment ce qui suit :
«
A
.
QUESTIONS CLINIQUES
1.              ANAMNÈSE
[…]
1.2.
Evolution de la maladie et résultat des thérapies
Antécédents
psychiatriques
Selon U.________, les troubles sont récents. Le malaise qu’elle ressent actuellement est beaucoup
plus important que le malaise qu’elle avait ressenti en Bosnie. A noter qu’il n’y a
pas eu d’hospitalisation en milieu psychiatrique. Dans les faits, U.________ a bénéficié
d’un suivi psychothérapeutique de 2003 à 2012.
Antécédents
somatiques
Douleurs.
[…]
2.
PLAINTES SUBJECTIVES
Spontanément
,
U.________ rapporte des douleurs dorsales et des blocages au niveau de membres inférieurs. Elle
ne peut pas lever les épaules. Elle n’est pas bien psychiquement. Elle se sent perdue. Elle
reste allongée la plupart du temps durant la journée.
A
l’anamnèse orientée
, il n’est
pas possible de savoir s’il y a des problèmes de concentration ou pas […].
Elle
entend parfois plusieurs voix qui communiquent entre elles par des sons bizarres. Ce ne sont pas des
paroles distinctes. Cela l’inquiète. Cela a été le motif d’une consultation
en psychiatrie. Elle ne se sent pas directement menacée, ajoutant ensuite qu’elle a peur de
tout.
[…]
U.________
est anxieuse car elle ne se sent pas bien et elle est incapable de travailler. Elle a beaucoup de peine
à sortir de chez elle mais il n’y a pas de cognition agoraphobe. Elle explique que ses difficultés
à se déplacer sont liées à des douleurs importantes qui l’empêchent de
bouger. A noter que, selon U.________, les douleurs sont apparues lors d’un accident de travail
il y a 4 ans […].
3.
EXAMEN CLINIQUE
[…]
Il
n’y a pas de comportement algique durant l’entretien mais un fort rétrécissement
du champ de la pensée sur des douleurs. Celles-ci reviennent assez spontanément dans son discours.
U.________ quittera l’entretien en boitant avec une attitude démonstrative. L’attitude
est extrêmement plaintive.
L’orientation
est normale dans les trois modes. Il y n’a pas de troubles de la vigilance. Il est difficile vu
l’attitude extrêmement plaintive de mesurer d’éventuels troubles de la mémoire
et U.________ a de la peine à donner des indications précises concernant certains évènements.
Il n’y a pas de problème de concentration ni d’attention.
[…]
Globalement,
l’attitude de U.________ touche peu l’examinateur vu le caractère manifestement exagéré
des plaintes. Cela rend également l’expression de certaines plaintes assez peu crédibles.
Ceci est renforcé par le fait que, incidemment après l’entretien, nous avons vu U.________
dans un établissement public. Elle était alors accompagnée d’un homme. Elle paraissait
détendue. Nous l’avons vue rire. Elle semblait alors pas du tout affectée alors qu’elle
nous avait affirmé qu’elle voulait terminer l’entretien au plus vite pour pouvoir rentrer
à domicile.
[…].
4.
DIAGNOSTICS
4.1.              Diagnostics ayant
une répercussion sur la capacité de travail
·
Nihil.
4.2.
Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail
·
Syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4).
·
Troubles dépressifs récurrents, épisode
actuel léger, sans syndrome somatique (F33.00).
·
Possible modification durable de la personnalité
après une expérience de catastrophe (F62.0).
5.              APPRÉCIATION DU
CAS ET PRONOSTIC
Introduction
U.________ est âgée de 45 ans. Elle est veuve et mère d’un enfant âgé
de 24 ans. Elle vit en Suisse depuis 2002. Depuis 4 ans, elle bénéficie d’un permis B
après avoir bénéficié d’un permis F, U.________ étant venue en Suisse
avec un statut de réfugiée politique.
U.________ a vécu des scènes extrêmement pénibles dans son pays. A la lecture du
rapport du dossier médical il apparait qu’elle a été abusée. Elle nous confiera
également qu’elle a perdu son mari ainsi qu’un beau-frère durant le conflit armé.
Elle
a été prise en charge de 2003 à 2012 dans un centre de psychothérapie. L’évolution
clinique satisfaisante a permis un arrêt de ce suivi et un arrêt de la médication psychotrope.
Elle
a travaillé au total durant 6 ans environ de 2008 à 2014. Il y a une rechute dépressive
depuis le printemps et depuis octobre 2014 une incapacité de travail en lien avec une reconnaissance
d’un épisode dépressif. U.________ se sent apparemment maltraitée par son employeur.
Selon
notre entretien téléphonique avec le Dr S.________, il ressort que U.________ fonctionne selon
un mode opératoire et qu’elle a de faibles ressources psychiques. Elle peut être projective
ce qui provoque des difficultés relationnelles, notamment avec les sujets masculins. Il s’interroge
sur le fait qu’elle ait pu travailler. U.________ souffre d’un trouble somatoforme et les
plaintes somatiques sont au premier plan. Les entretiens se font avec un traducteur. Il estime que l’incapacité
de travail est entière.
Selon
notre entretien téléphonique avec la Dresse K.________, il ressort que le métier était
difficile, ce qui était responsable de douleurs dorsales. Il y avait aussi des problèmes liés
à l’environnement professionnel celui-ci étant principalement masculin. La Dresse K.________
a procédé à des injections d’antalgiques.
Situation
actuelle
Sur
la base des éléments anamnestiques et de notre observation, nous retenons en premier lieu un
syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4). Il y a un rétrécissement important du champ
de la pensée sur les douleurs, U.________ est extrêmement plaintive et aussi par moment démonstrative.
Elle a tendance à répondre de façon positive à quasiment toutes les questions qui
lui sont posées à l’anamnèse orientée. L[e] caractère manifestement exagéré
des réponses, rend ces dernières moins crédibles. Elle reproche à son employeur d’avoir
trop exigé d’elle et surtout elle revient à plusieurs reprises sur le fait qu’elle
a été victime d’un accident du travail et que depuis elle ressent d’importantes
douleurs.
Le
diagnostic différentiel doit se faire avec une majoration des symptômes physiques pour des
raisons psychologiques (F68.0).
Ce
trouble est associé à un trouble de l’humeur. Les plaintes subjectives étant beaucoup
plus importantes que les constatations objectives, il est difficile d’apprécier la présence
d’un épisode dépressif. Sur la base des seules plaintes subjectives de l’assurée,
on retiendrait un épisode dépressif sévère sans symptôme psychotique. Vu la
présence d’un certain dynamisme, un caractère démonstratif et le fait qu’incidemment
elle se présentait sous un aspect tout à fait normal, nous considérons que cet épisode
dépressif est actuellement tout au plus léger et syndrome somatique (F32.00).
Finalement,
U.________ présente possiblement une modification durable de la personnalité après une
expérience de catastrophe (F62.0). Il n’y a pas lieu de remettre en doute le fait qu’elle
a subi un choc psychologique et que cela a eu des conséquences sur son état psychique. Toutefois
il faut relever qu’elle a pu reprendre une activité professionnelle et suivre des cours de
français en Suisse. De plus, elle affirme que le fait d’avoir une activité professionnelle
a un effet positif sur son état psychique et actuellement elle ne pense plus à la guerre, ses
problèmes actuels sont au premier plan. Ces éléments parlent contre une modification durable
de la personnalité et si l’on devait toutefois retenir ce diagnostic, cela n’entraverait
pas sa capacité de travail. Cela ne représenterait pas non plus une comorbidité psychiatrique
sévère.
Capacité
de travail
Nous
ne retenons aucune limitation fonctionnelle. La capacité de travail est entière, U.________
peut travailler à raison de 8 heures par jour sans diminution de rendement et ceci dès à
présent. Il y a une attitude extrêmement régressive. Cela ne rentre pas dans le cadre
d’une affection psychiatrique pouvant occasionner une incapacité de travail.
6.
REPONSES AUX QUESTIONS
[…]
5.
Les troubles rapportés
par l’expertisée sont-ils concordants avec les résultats des examens cliniques et paracliniques
ainsi que la documentation à votre disposition ? Dans la négative, motiver la réponse
.
Non,
il y a une différence entre la présentation durant l’entretien et ce que nous avons pu
incidemment observer. De plus, les plaintes subjectives étaient plus importantes que les constatations
objectives.
[…]
».
Par décision du 16 avril 2015, l’assureur perte de gain a informé l’assurée
qu’aucune indemnité journalière ne pouvait être accordée durant sa période
d’incapacité de travail, au motif que son arrêt de travail ne répondait pas à
la notion juridique d’incapacité de travail donnant droit à des prestations ; elle
a en effet précisé que l’analyse ne permettait pas de se prononcer sur la justification
de l’arrêt de travail de l’intéressée et que son problème de santé
semblait banal et n’entraînait pas de handicap important.
Par courrier du même jour, F.________ Assurance Maladie SA a fait savoir à l’assurée
qu’elle ne bénéficiait plus de l’assurance indemnité journalière collective
depuis le 1
er
avril 2015 compte tenu de la fin des rapports de travail au 31 mars 2015. Elle a octroyé à
l’intéressée un délai de 90 jours pour faire valoir son droit de passage afin de
maintenir cette assurance en qualité de membre individuel.
Le 1
er
mai 2015, l’assurée a formé opposition à la décision du 16 avril 2015 refusant
l’octroi d’indemnités journalières. Elle a soutenu que ses problèmes n’avaient
rien de banals et constituaient au contraire une incapacité de travail donnant droit à des
prestations. Elle a produit à l’appui de son opposition un rapport du Dr S.________ du 22
avril 2015, posant les diagnostics avec effet sur la capacité de travail de trouble dépressif
récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques (F33.3) depuis
le printemps 2014, de modification durable de la personnalité après une période de catastrophe
(F62.0) et d’expériences de guerre et d’autres hostilités (F65.5) depuis 1992.
Le Dr S.________ a fait état d’une incapacité de travail de 100% dès le 21 novembre
2014, encore en cours et pour une période indéterminée, due à une symptomatologie
anxieuse et dépressive avec somatisations au premier plan, mais notamment avec des symptômes
psychiques, incompatible avec une quelconque activité professionnelle et précisé que l’activité
habituelle n’était plus exigible et qu’il était encore tôt pour se positionner
concernant une durée d’incapacité et une éventuelle reprise d’activité.
Le rapport médical du 22 avril 2015 fait en outre état de ce qui suit :
«
Anamnèse (évolution chronologique,
thérapie suivie à ce jour, symptômes actuels)
[…] Il y a environ 2 ans, U.________ a été victime d’un accident sur son lien de
travail, un wagon l’aurait traînée plusieurs mètres, elle aurait perdu connaissance.
Il semble qu’à l’époque elle n’aurait pas eu de conséquences somatiques
significatives. Cependant, cet événement semble réactualiser les traumatismes du passé.
Dans ce contexte, elle développe depuis des somatisations de type douleurs ostéoarticulaires
diffuses de plus en plus fréquentes associées à des symptômes anxieux et dépressifs
fluctuants. En plus elle développe progressivement un sentiment persécutoire à l’égard
de son patron qu’elle corrèle directement à l’incompréhension de celui-ci
autour de son accident subi sur son lieu de travail ainsi que pour ses multiples douleurs qu’elle
présenterait par la suite et qui motiveront des arrêts maladie avec une certaine fréquence.
Elle verra dans ce contexte régulièrement la Dresse K.________, nécessitant une médication
antalgique importante. A relever d’autres soucis de santé par exemple gynécologiques,
à préciser avec son médecin traitant.
Depuis le printemps 2014, l’état psychique et physique de U.________ se dégrade, elle
se sent harcelée, exploitée et mal traitée par son patron, ce qui exacerbe[nt] ses symptômes
anxieux et dépressifs avec l’expression d’idées suicidaires, d’importants
troubles du sommeil, des crises de pleurs et dit avoir parfois de la peine à réfléchir
et à organiser ses idées, ayant tendance à oublier ses horaires, ses rendez-vous et à
perdre les objets. Elle se sent parfois confuse et décrit des épisodes d’évanouissement
ressemblant à des crises dissociatives. La Dresse K.________ aurait prescrit une médication
de Truxal avec laquelle la patiente dit ne ressentir aucun effet. Elle développe des symptômes
psychotiques tels que des idées de persécution de plus en plus importantes pouvant parfois
se dire suivie dans la rue par des inconnus, voire épiée. Elle est interprétative, elle
a des idées de concernement.
L’état actuel de la patiente est loin d’être stabilisé en raison d’une
situation psychosociale extrêmement précaire, suite à son licenciement au début de
l’année 2015 et au refus de l’assurance perte de gains à couvrir son incapacité
de travail, ce qui entraine une situation financière compliquée et la patiente étant complètement
dépassée par les multiples démarches dans le cadre social, juridique, du syndicat, etc…
A l’heure actuelle, nous sommes en train d’organiser une curatelle pour la patiente
».
Le 12 juin 2015 et suite à l’interpellation de l’assurance, le Dr X.________ s’est
déterminé sur le rapport du Dr S.________, concluant que les informations médicales transmises
par les médecins traitants étaient similaires à celles mises à sa disposition en
janvier 2015, soulignant qu’il était difficile d’apprécier une éventuelle
évolution. Sur question de l’assurance, il a également précisé avoir apprécié
les éventuelles limitations fonctionnelles en lien avec le trouble somatoforme selon les critères
jurisprudentiels, à savoir que ce trouble n’était pas associé à des comorbidités
psychiatriques sévères et indiqué qu’à sa connaissance, c’était
seulement dans le cas contraire que se posaient les cinq questions relatives notamment à la perte
d’intégration sociale et à la cristallisation de l’état psychique.
Sur mandat de l’assurance, l’assurée a fait l’objet d’une expertise psychiatrique
par le Dr  H.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et W.________, psychologue,
dont le rapport du 10 septembre 2015 a notamment la teneur suivante :
«
4.
DIAGNOSTICS
4.1.0               DIAGNOSTICS SELON
LE DSM-IV-TR [Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, 4
e
éd.]
Axe
I              Episode dépressif
majeur récurrent, actuellement moyen à sévère (avec somatisations)
Axe
II              Possible modification
durable de la personnalité après événements catastrophes
Axe III*              Surcharge pondérale
(BMI 31.09kg/m
2
)
cf. spécialiste concerné
Axe
IV              Décès de son
époux en 1993 ; traumatismes durant la guerre en Bosnie en 1997 ; conflit professionnel
et licenciement
* L’axe III (pathologie somatique) est mentionné à titre indicatif, sur la base du dossier
médical, car il sort du champ des compétences de l’expert psychiatre.
4.1.1.
Diagnostics
ayant une repercussion sur la capacite de travail
·
Episode dépressif majeur récurrent,
actuellement moyen à sévère (avec somatisations)
·
Possible modification durable de la personnalité
après événements catastrophes
4.1.2.
Diagnostics
sans repercussion sur la capacite de travail
·
---
5.
DISCUSSION
[…]
5.2.
Appreciation diagnostique
D’un point de vue
psychopathologique
,
U.________ a présenté une évolution dépressive probablement dans un contexte professionnel,
son employeur lui exprimant de nombreuses critiques et semble-t-il faisant des menaces de licenciement.
D’autre part, l’assurée a connu des tensions avec des ouvriers saisonniers qui auraient
eu des gestes obscènes et des comportements inadéquats avec elle.
On sait la mise en route en novembre 2014 d’un traitement de Cymbalta 30 mg et de Seroquel à
150 mg/j. Lorsque U.________ a été examinée en février 2015 pour une expertise psychiatrique,
le Dr X.________ ne met pas en évidence de symptomatologie dépressive cliniquement importante.
Celle-ci est jugée comme légère, avec des symptômes somatiques. D’autre part,
le Dr X.________ relève le caractère démonstratif et plaintif, ainsi que la discordance
entre son comportement entre l’expertise et celui qu’il aurait observé lorsque l’assurée
s’est trouvée par la suite dans un restaurant.
Il paraît probable que des suites de l’arrêt du versement des prestations de la F.________
Assurance Maladie SA, d’un sentiment de préjudice qui existait déjà vis-à-vis
de son ex-employeur, U.________ ait présenté une aggravation de la symptomatologie anxio-dépressive.
Nous nous trouvons face à une assurée en larmes, qui présente une anhédonie, une
aboulie, un apragmatisme et qui du fait du traitement de Seroquel 150 mg, maintenant augmenté à
200 mg/j, a une prise pondérale de 10 kg, avec une importante somnolence durant la journée
et des sensations vertigineuses. Il y a de nombreuses plaintes somatiques atypiques qui semblent résulter
d’une assurée disposant de peu de capacités d’introspection et qui médiatise
la souffrance psychique sur son corps.
Les quelques symptômes d’allure paranoïde formulés sur un mode très imagé,
semblent peu consistants et se retrouve – par expérience – fréquemment chez ces
sujets d’ex-Yougoslavie, lié à certains déterminants culturels. Il n’existe
probablement pas véritablement de symptômes psychologiques lege artis.
U.________ semble avoir été victime de viol en 1997, dont nous savons manifestement seulement
que cela a entraîné de graves conséquences tant au niveau personnel que familial. En ce
sens, l’hypothèse d’une
modification
de la personnalité après expérience catastrophe
peut être retenue. Ce concept fait référence au schéma de triple blocage des fonctions
du « moi » de FENICHEL : fonction de filtration de l’environnement, fonction
de la présence dans le monde et fonction des relations à autrui.
Classiquement, cette modification de la personnalité conduit à une perte d’intérêt
et à un état subdépressif, un retrait social et des symptômes phobiques divers, avec
souvent un dysfonctionnement relatif majeur, comme c’est le cas ici.
Force est de constater que le Dr S.________ s’oppose fermement à la décision de F.________
Assurance Maladie SA d’interrompre ses versements et à l’avis de l’expert X.________.
Pourtant l’assurée nous a fait parvenir une note manuscrite du Dr S.________ indiquant que
le Cymbalta est toujours à 30 mg/j le matin et le Seroquel à 150 mg/j. Il semble donc y avoir
une
inconséquence
entre l’allégation d’une dépression sévère ne répondant pas au traitement,
alors que celui-ci n’a jamais été modifié depuis novembre 2014.
D’autre part, le Cymbalta à une posologie de 30 mg/j n’a pas une véritable activité
antidépressive et comme nous avons pu le constater le Seroquel à 150 mg est sédatif, effet
secondaire dont se plaint l’assurée, entraînant quelques vertiges et une prise pondérale
maintenant de 12 kg. Ceci ne fait bien entendu qu’accroître les problèmes dorso-lombaires.
[…]
5.4.
Appreciation
de la capacite de travail sur le plan de la medecine des assurances
Vu ce qui précède, on peut considérer que l’incapacité de travail est justifiée
depuis avril 2015. Force est de constater que U.________
n’a
pas bénéficié d’un traitement dans les règles de l’art
,
ceci expliquant cela.
5.5.
Remarque
Nous recommandons vivement que son traitement pharmacologique puisse être réévalué
et examiner U.________ au plus tard dans deux ou trois mois, car le risque de chronicisation paraît
important. En effet, il semble exister aussi de nombreux bénéfices secondaires au statut de
malade dans une activité apparemment peu qualifiée et gratifiante, peu rémunérée.
6. REPONSE AUX QUESTIONS
[…]
7. Une reprise du travail est-elle
exigible ?
Cette situation est à réévaluer dans deux mois, après la mise en route des mesures
médicales adaptées.
8. Activité adaptée :
si un changement de profession s’avère nécessaire quels critères médicaux doit
satisfaire l’activité adaptée ?
A priori pas indiqué. L’assurée pourra reprendre son activité antérieure une
fois son état psychique stabilisé
».
Dans un questionnaire signé le 26 novembre 2015, le médecin-conseil de l’assurance a
estimé que les conclusions des Drs H.________ et X.________ emportaient la conviction, soulignant
qu’il existait une bonne concordance entre les deux expertises. Il a retenu qu’il n’existait
pas d’incapacité de travail jusqu’à fin mars 2015, puis une incapacité de
travail dès avril 2015. Il a également mentionné qu’il ne fallait pas considérer
la modification durable de la personnalité.
Par décision sur opposition du 2 décembre 2015, F.________ Assurance Maladie SA a rejeté
l’opposition de l’assurée et confirmé sa décision du 16 avril 2015. Se basant
sur les conclusions des Drs X.________ et H.________, dont elle a estimé que les rapports étaient
probants, elle a en substance retenu que l’incapacité de travail de l’assurée était
fondée, selon un degré de vraisemblance prépondérante, depuis la réception de
la décision du 16 avril 2015, soit le 18 avril 2015, et jusqu’à trois mois après
la mise en place du traitement adapté recommandé par le Dr H.________. Elle a en outre souligné
que l’intéressée n’avait pas donné suite dans le délai imparti à
sa communication du 16 avril 2015 relative à son droit au libre passage, de sorte qu’elle
ne bénéficiait plus de l’assurance d’une indemnité journalière au-delà
du 31 mars 2015, de sorte qu’aucune prestation ne pouvait être accordée.
B.
Par acte du 13 janvier 2016, U.________, représentée par Me Mathilde Bessonnet, a recouru contre
la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en concluant principalement à la réforme de la décision litigieuse
en ce sens que les indemnités journalières sont octroyées dès le 27 octobre 2014
et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour complément
d’instruction. Elle sollicite la suspension de la procédure jusqu’au 31 mars 2016 afin
d’être en mesure de recueillir l’avis de ses médecins traitants s’agissant
des conclusions des experts mandatés par l’assurance et se réserve le droit de requérir
la mise en œuvre d’une expertise judiciaire. Sur le fond, elle allègue en substance que
son état de santé entraîne une incapacité de travail totale lui ouvrant le droit
au versement d’indemnités journalières à compter du 27 octobre 2014. Elle sollicite
en outre le bénéfice de l’assistance judiciaire et la désignation de Me Mathilde
Bessonnet en qualité de qualité de conseil d’office.
Par décision du 21 janvier 2016, la juge instructeur a accordé à la recourante le bénéfice
de l’assistance judiciaire avec effet au 14 janvier 2016 dans la mesure de l’exonération
d’avances et des frais judiciaires et de l’assistance d’un avocat d’office en
la personne de Me Bessonnet, ainsi qu’à l’exonération de toute franchise mensuelle.
Donnant suite au délai qui lui a été imparti par la Cour de céans, la recourante
a produit, le 4 mai 2016, une copie du rapport établi le 28 avril 2016 par le Dr S.________, dont
la teneur est la suivante :
«
1.
Après avoir pris connaissances des rapports des Drs H.________ et X.________, maintenez-vous votre
diagnostic de trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes
psychotiques ; modification durable de la personnalité après une période de catastrophes
avec pour conséquence une incapacité de travail à 100%, à compter du 27 octobre 2014 ?
Oui, je maintiens mes
diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode sévère avec symptômes
psychotiques ainsi que modification durable de la personnalité après expérience de guerre.
Par conséquent, je soutiens une incapacité de travail à 100 % depuis le 27 octobre 2014.
De plus, je soutiens le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme retenu par le Dr X.________, qui
en soit justifierait l’incapacité de travail à 100 % depuis le 27 octobre 2014. Le tableau
décrit par mon confrère souligne d’importantes limitations, chez U.________, à exercer
certaines tâches au quotidien jusqu’à rendre difficile ses déplacements et sa mobilisation
générale. U.________ montre par ailleurs peu de ressources psychiques pouvant lui permettre
de surmonter les difficultés décrites ci-dessus. Le fait que ce diagnostic est accompagné
d’autres comorbidités psychiatriques (mes diagnostics) signe un pronostic défavorable.
Vu la chronicité des symptômes dans le cadre d’un trouble somatoforme douloureux, nous
pouvons soupçonner qu’il s’agit d’un état psychique cristallisé, U.________
manifestant une perte de l’intégration sociale. On constate également l’échec
des traitements conforme aux règles de l’art effectués jusqu’à l’heure
actuelle.
2.
En ce de réponse positive, pouvez-vous expliquer les raisons objectives pour lesquelles votre avis
s’écarte des autres diagnostics posé[s] par les Drs H.________ et X.________ ainsi que
la date de début d’incapacité de travail qu’ils ont retenue ?
Je conteste le diagnostic du Dr X.________ d’épisode dépressif léger, ce qui ne
correspond pas à la description des symptômes apparaissant dans son rapport. Le tableau correspond
à un épisode dépressif sévère selon les critères diagnostics de la Classification
Internationale des Troubles Mentaux (CIM-10). Selon le Dr X.________, U.________ ne présentait pas
d’idées noires lorsqu’il l’a rencontrée, alors que dans le cadre de mon suivi,
U.________ tient régulièrement un discours pessimiste et sombre par rapport à l’avenir,
pouvant parfois évoquer des idées suicidaires passives avec une envie de mourir afin d’arrêter
ses souffrances. Je retiens encore la présence, chez U.________ des symptômes psychotiques
de type idées de persécution : elle peut se sentir régulièrement poursuivie
et surveillée, notamment par son ex-patron. De plus, en ce qui concerne des symptômes psychotiques,
le DrX.________ évoque dans son rapport que U.________ dit entendre plusieurs voix qui communiquent
entre elles par de[s] sons bizarres, ce que l’on pourrait interpréter comme des hallucinations
auditives.
La lecture du rapport du Dr X.________ fait penser que le confrère ne donne pas de crédit au
récit de U.________. Il exclut délibérément la description que U.________ fait de
son état, aux dépens de ce qui a été observé au status lors de leur rencontre.
Par ailleurs, un seul entretien me semble insuffisant afin d’évaluer de manière juste
l’état d’un patient ainsi que sa capacité de travail. Le Dr X.________ reconnaît
que le recueil des informations demeure incomplet, en raison des difficultés de la patiente « à
donner des indications précises » avec par ailleurs « des réponses à
côté », étant « certains items difficiles à évaluer »
pour lui, comme par exemple la concentration et la mémoire. Ces caractéristiques démontrent
en plus du grave état psychique de U.________, qu’il est difficile d’imaginer qu’une
personne dans un tel état pourrait travailler.
En outre, il apparaît que l’impression subjective de l’investigateur prime sur le reste
(vécu subjectif de la patiente, avis du médecin traitant). Cela est évident lorsque le
Dr X.________ remarque que hors situation d’investigation, il aurait vu sourire U.________ dans
la rue. Cela me paraît une manière très réductrice d’approcher la souffrance
psychique et les incapacités qui en découlent.
Le
recueil des symptômes ainsi que l’évaluation du status à partir du récit de
U.________ pourrai[en]t être en plus biaisés car l’interprète présent lors
de cette investigation, ne maîtrisait pas complètement la langue de U.________.
A
mon avis, la modification durable de la personnalité entrave également la capacité de
travail, du fait que cette modification signe une chronification symptomatique avec fluctuation des symptômes
anxieux et dépressifs, des symptômes physiques à composante psychogène (céphalées,
chute de cheveux, perte sporadique de la voix, douleurs ostéoarticulaires et autres) ainsi que des
symptômes de type « état de stress post-traumatique ». Ce tableau fluctuant
entrave les capacités de U.________ en général, y compris dans la sphère professionnelle.
La preuve en est la persistance d’angoisses liées au vécu persécutoire lorsqu’elle
exerçait son travail, plus le fait de fréquentes périodes d’incapacité de travail
pour des raisons somatiques dont on n’excluait pas la psychogénicité. L’accident
survenu en 2010 paraît raviver le traumatisme psychique du passé, le contexte professionnel
recréant, d’une certaine manière, une situation d’abus.
Concernant
l’avis du Dr H.________ lors de l’évaluation de U.________ du 24 août 2015, des
diagnostics retenus par mon confrère, je retiens la présence d’un épisode dépressif
moyen à sévère, que je cataloguerais de plutôt sévère, par rapport au recueil
des symptômes effectués dans cette investigation, encore sur la base de la CIM-10.
En
ce qui concerne l’évolution de la maladie décrite par le Dr H.________, selon mon observation,
l’état de U.________ est resté relativement inchangé depuis le début de la
prise en charge, avec certes des pics symptomatiques (où la question des hospitalisations volontaires
en milieu psychiatrique s’est souvent posée). Ceci-dit, la symptomatologie en août 2015
était plus ou moins la même qu’en janvier 2015 lorsqu’elle a été vue
par le Dr X.________.
Enfin,
je suis d’accord avec le Dr H.________ par rapport à l’incapacité de travail à
100 % de U.________. Je me permets par contre de clarifier certains détails en ce qui concerne les
raisons données par le Dr H.________ afin d’expliquer cette incapacité et l’état
de la patiente.
Depuis
le début de la prise en charge, la prescription médicamenteuse a été un domaine très
difficile à gérer. U.________ présente régulièrement d’importants effets
indésirables lorsqu’on débute une médication, ne supportant pas en plus les augmentations
des médicaments. Depuis septembre 2015, malgré les difficultés de tolérance aux psychotropes
de U.________, on a procédé à des modifications dans sa médication, en suivant les
propositions faites par le Dr H.________ dans son rapport, tout[e] en prenant beaucoup de précaution
lors des titrages médicamenteux. Des taux sanguins des médicaments ont été régulièrement
effectués. Actuellement elle bénéficie d’une médication suffisante, selon les
règles de l’art, cependant son état reste inchangé. Des prochaines modifications
dans sa médication ne sont pas exclues, en suivant les guidelines, ce qui est en discussion avec
U.________.
J’aimerais
juste préciser que la persistance des troubles chez U.________ peut s’expliquer en partie
par un contexte social, financier et as[séc]urologique qui demeure très compliqué, avec
l’arrêt des prestations de l’assurance, le licenciement, les différentes expertises
ainsi que l’actuelle procédure. Cette situation n’aide guère à soigner U.________
dans des bonnes conditions, prolongeant les soins et augmentant les ressources à mettre à disposition.
Enfin, il est illusoire d’imaginer qu’un traitement médicamenteux pourrait faire que
U.________ se sente mieux dans le contexte actuel. Le soutien psychothérapeutique que j’offre
à la patiente l’aide à supporter sa situation, qui est décrite par elle-même
comme « de survie ».
3.
De manière plus spécifique, partagez-vous les conclusions de l’expertise psychiatrique
du 27 octobre 2015 rendues par le Dr H.________ et celles du 16 février 2015 rendues par le Dr X.________?
Je ne partage pas les conclusions de l’expertise du Dr X.________. Je partage en partie les conclusions
de l’expertise du Dr H.________.
4.              De votre point de vue,
une nouvelle expertise psychiatrique pourrait-elle être utile ?
Oui, il me semble qu’une
expertise psychiatrique serait utile, de préférence réalisée par un expert impartial,
tant de la part des assurances que des intervenants qui s’occupent de U.________
».
Persistant dans ses conclusions, elle requiert expressément à titre subsidiaire la mise en
œuvre d’une expertise judiciaire.
Dans sa réponse du 11 mai 2016, l’intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision litigieuse. Se basant sur le rapport d’expertise des Drs X.________ et H.________,
elle soutient que la recourante dispose d’une capacité de travail totale à compter du
mois de novembre 2014 ou, à tout le moins, à compter du mois d’avril 2015. Elle fait
en outre valoir qu’il n’y a pas lieu de tenir compte du rapport médical du Dr S.________
du 28 avril 2016 dans la mesure où il a été établi pour les seuls besoins de la cause
et que les rapports du médecin traitant ne permettent pas de remettre en cause les conclusions motivées
du Dr H.________. Partant, la recourante n’a pas démontré qu’elle se trouvait en
incapacité de travail dès le 27 octobre 2014. S’agissant enfin du versement de prestations
à compter du mois d’avril 2015, l’intimée relève que la recourante n’était
plus couverte pour la perte de gain à cette date, son contrat de travail ayant pris fin le 31 mars
2015 et qu’elle n’a pas donné suite à la possibilité de suivi de sa couverture
d’assurance à l’expiration de son contrat de travail.
Par réplique du 24 octobre 2016, la recourante confirme ses conclusions et réitère sa
réquisition tendant à la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.
Dans sa duplique du 11 novembre 2016, l’intimée maintient en substance ses conclusions et
s’oppose à la mise en œuvre d’une expertise judiciaire, qu’elle juge inappropriée.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous
réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie ; RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une partie au moment du dépôt
du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA) et doit contenir un exposé
succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que des conclusions (art. 61 let. b LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile compte tenu notamment
des féries hivernales (art. 38 al. 3 et 4 LPGA, applicable par renvoi de l’art. 60 al. 2 LPGA)
– auprès du tribunal compétent, de sorte qu’il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de
surcroît, dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité
de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette
décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués
ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; ATF 125 V 413 consid. 2c ;
ATF 110 V 48 consid. 4a).
b)
En l’espèce est litigieuse le droit de la recourante à des indemnités journalières
pour perte de gain de la part de F.________ Assurance Maladie SA dès le 27 octobre 2014.
3.
a)
A teneur de l’art. 67 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités journalières
avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières peut être
conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs pour leurs travailleurs
(al. 3 let. a).
Selon l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir
au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié,
il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1) ; l'assureur doit faire
en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance
individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit
faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication
(al. 2).
Aux termes de l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance
lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Dans
le cas d’espèce, l’art. 13 al. 1 des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, faisant partie intégrante
du contrat d’assurance, stipule que l’indemnité journalière est allouée en
cas d’incapacité de travail à partir de 25%.
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de maladie, la notion
d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art. 6 LPGA (auquel
renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est réputée incapacité
de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir
dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être
exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale
ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit être fixé
sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement
exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid.
4.2 ; ATF 114 V 281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l’art. 6,
2
e
phrase, LPGA, qui prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. Dans l’hypothèse où un assuré, en vertu de
l’obligation de diminuer le dommage, doit s’astreindre à changer de profession, la caisse
doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel
l’indemnité journalière versée jusqu’à présent est due – pour
s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 122 consid.
3a ;
cf.
aussi
art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l’avertissement
de la caisse doit en règle générale être considéré comme adéquat (ATF
133 III 527 consid. 3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4).
b)
Selon
le principe inquisitoire, qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, les
faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui prend les
mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art 43 al.1
LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen
des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 9C_88/2013 du 4 septembre 2013
consid. 4.1.2).
Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité, l’administration – en cas de recours,
le tribunal – se base sur des documents médicaux, ainsi que, le cas échéant, des
documents émanant d’autres spécialistes, pour prendre position. La tâche du médecin
consiste à évaluer l’état de santé de la personne assurée et à indiquer
dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable de travailler. En outre, les
renseignements fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier la question
de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement exigible de la part de la personne
assurée (ATF 125 V 256 consid. 4 ; ATF 115 V 133 consid. 2 ; ATF 114 V 310 consid. 3c
et ATF 105 V 156 consid. 1 ; TF 8C_761/2014 du 15 octobre 2015 consid. 3.4).
Il appartient au juge des assurances sociales
d’examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance,
puis de décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur
le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher la cause
sans apprécier l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde
sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. C’est ainsi qu’il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants
aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes de la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(cf. ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a avec la référence citée ; cf. également
TF 9C_236/2015 du 2 décembre 2015 consid. 4).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge prendra en considération
le fait que ces derniers peuvent être enclins, en cas de doute, à prendre parti pour leur patient
en raison de la relation de confiance qui les unissent à celui-ci (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/cc).
c)
Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas suffisamment éludicés a en principe le
choix entre deux solutions : soit renvoyer la cause à l’assureur pour complément
d’instruction, soit procéder lui-même a une telle instruction complémentaire. Un
renvoi à l’assureur, lorsqu’il a pour but d’établir l’état de
fait, ne viole ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe
inquisitoire. Il en va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de justice (par
exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire
serait propre à établir l’état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné
dans le cas particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l’inverse, le renvoi à
l’assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les faits
de façon sommaire, dans l’idée que le tribunal les éclaircirait comme il convient
en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170 consid. 2). Le Tribunal fédéral a précisé
cette jurisprudence, en indiquant qu’un renvoi à l’administration est en principe possible
lorsqu’il s’agit de trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet
d’aucun éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification,
une précision ou un complément quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité
administrative ;
a contrario
,
une expertise judiciaire s’impose lorsque les données recueillies par l’administration
en cours d’instruction ne revêtent pas une valeur probante suffisante sur des points décisifs
(ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
4.
a)
En l’espèce, se fondant sur les
conclusions des expertises psychiatriques réalisées par le Drs X.________ et H.________, l’intimée
a considéré que l’incapacité de travail de la recourante pouvait être reconnue
à compter du 18 avril 2015 seulement et ce, pour une durée de trois mois. F.________ Assurance
Maladie SA a également retenu que l’intéressée n’avait de ce fait pas droit
aux indemnités journalières. En effet, les rapports de travail ont pris fin le 31 mars 2015
et aucune assurance individuelle n’a été conclue pour la période ultérieure.
La recourante soutient quant à elle, en se basant notamment sur l’avis de son médecin
traitant, le Dr S.________, avoir été en incapacité de travail donnant droit au versement
d’indemnités journalières dès le 27 octobre 2014.
Après examen des pièces au dossier, il apparaît que les conclusions des Dr X.________
et H.________ sont contradictoires et qui plus est, incomplètes. En effet, dans son rapport d’expertise
du 16 février 2015, le Dr X.________ a conclu que les  atteintes psychiatriques de la recourante
– soit  un syndrome douloureux somatoforme persistant, des troubles dépressifs récurrents,
un épisode léger sans syndrome somatique et de possible modification durable de la personnalité
après une expérience de catastrophe – n’avaient aucune répercussion sur la
capacité de travail de l’intéressée. Il a en effet retenu que l’attitude régressive
dont souffre l’assurée ne rentre pas dans le cadre d’une affection psychiatrique pouvant
occasionner une incapacité de travail, ne retenant ainsi aucune limitation fonctionnelle et attestant
une capacité de travail entière, sans diminution de rendement, dès le 16 février
2015.
Dans son rapport d’expertise du 10 septembre 2015, le Dr H.________ a pour sa part retenu les diagnostics
d’épisode dépressif majeur récurrent, actuellement moyens à sévère
avec somatisations et de possible modification durable de la personnalité après une expérience
de catastrophe et considérés qu’ils avaient une répercussion sur la capacité
de travail de la recourante. Si le Dr H.________ relève que la recourante présente une évolution
d’état dépressif probablement dans un contexte professionnel depuis le printemps 2014,
il souligne qu’il paraît probable que l’arrêt du versement des prestations de l’assurance,
intervenu en avril 2015, ait débouché sur un sentiment de préjudice qui existait déjà
vis-à-vis de son ex-employeur, avec pour conséquence une aggravation de la symptomatologie
anxio-dépressive. Pour cette raison, l’expert H.________ retient que l’incapacité
de travail est justifiée à compter d’avril 2015, date correspondant à la cessation
du versement des indemnités journalières par l’intimée. Ce spécialiste considère
également que l’incapacité de travail doit être mise en corrélation avec l’absence
de traitement anti-dépresseur adéquat, de sorte qu’il se justifierait de retenir que
l’assurée est à nouveau capable de travailler quelques mois après la mise en place
d’un traitement médicamenteux approprié.
Il découle de ce qui précède que les deux spécialistes ayant expertisé la recourante
arrivent à des conclusions différentes. En outre, ni le Dr X.________, ni le Dr H.________
ne s’est prononcé sur l’évolution de la capacité de travail de l’intéressée
pour la totalité de la période litigieuse et notamment à compter du 27 octobre 2014. Or
les médecins traitants de la recourante, soit les Drs K.________ et S.________ attestent tous deux
d’une incapacité de travail totale depuis octobre 2014. Le Dr S.________ expose à cet
égard dans ses différents rapports médicaux les raisons qui le poussent à retenir
une telle incapacité à compter de l’automne 2014. Les explications fournies par le médecin
traitant permettent de remettre en cause les conclusions des spécialistes qui ne se sont pas clairement
prononcés sur cette question. Pourtant, et nonobstant l’existence des rapports médicaux
probants du Dr S.________, l’intimée a refusé tout droit aux prestations, en se basant
sur l’absence de preuves pour justifier l’incapacité de travail à compter d’octobre
2014.
b)
Compte tenu de ce qui précède, les éléments au dossier ne sont pas suffisamment concordants
pour permettre à la Cour de céans de statuer en pleine connaissance de cause. L’intimée
s’est en effet prononcée sur la base d’un dossier incomplet et comportant des contradictions,
en s’abstenant de procéder à des mesures d’instruction en vue de trancher objectivement
les avis médicaux discordants au dossier et d’analyser la question de l’incapacité
de travail de la recourante dès le mois d’octobre 2014. Dès lors que la décision
litigieuse s’appuie exclusivement sur l’appréciation des Drs X.________ et H.________
et que l’avis du Dr S.________, auquel on peut également attribuer un caractère probant,
laisse subsister des doutes suffisants quant à la fiabilité, la pertinence et le caractère
complet de ces appréciations, il se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la
cause à l’intimée – à qui il appartient au premier chef d’instruire,
conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances
sociales selon l’art. 43 al. 1 LGPA –, cette solution apparaissant comme la plus opportune.
Il appartiendra dès lors à l’intimée de mettre en œuvre une expertise médicale
au sens de l’art. 44 LPGA sur le plan psychiatrique laquelle déterminera la capacité
de travail de la recourante à compter du 27 octobre 2014. Cela fait, il lui incombera ensuite de
rendre une nouvelle décision statuant sur les prétentions de la recourante.
5.
Cela étant, le recours doit également
être admis pour un autre motif. Dans son expertise du 16 février 2015, le Dr X.________ pose
le diagnostic de trouble somatoforme douloureux – rejoignant sur ce point l’avis du Dr S.________
– sans répercussion sur la capacité de travail de la recourante.
Dans un arrêt récent de principe publié aux ATF 141 V 281, le Tribunal fédéral
a modifié sa jurisprudence relative à l’appréciation des effets des troubles somatoformes
et des autres affections psychosomatiques comparables sur la capacité de travail. Il a notamment
abandonné la présomption selon laquelle les troubles somatoformes douloureux ou leurs effets
pouvaient être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 141 V
281 consid. 3.4 et 3.5) et introduit un nouveau schéma d’évaluation au moyen d’un
catalogue d’indicateurs (ATF 141 V 281 consid. 4).
En l’occurrence, le Dr X.________ a nié le caractère invalidant du trouble douloureux
en prenant position quant aux anciens critères jurisprudentiels (ATF 130 V 352), contrairement à
ce que celui-ci soutient dans sa correspondance du 12 juin 2015. Cette évaluation ne peut cependant
pas être suivie au regard de la nouvelle jurisprudence, au motif que l’expertise ne permet
pas une appréciation de l’état de santé de la recourante à la lumière
des exigences relatives au diagnostic et des indicateurs déterminants (
cf.
ATF 141 V 281 consid. 2, 4 et 8). En page 9 de
l’expertise, le Dr X.________ fait état d’un trouble somatoforme douloureux, mais n’a
pas donné d’indications sur le degré de gravité inhérent à ce diagnostic,
ni ne s’est prononcé sur les éléments requis par la Classification internationale
des maladies et des problèmes des santé connexes (CIM-10) pour conclure à cette pathologie
(ATF 141 V 281 consid. 2.1), quand bien même le diagnostic a été posé, en tant que
tel, à la lumière de la CIM-10 en référence au chiffre F45 («
Troubles
somatoformes
»).
Il n’est pas possible non plus de déterminer l’interaction entre l’état dépressif
majeur récurrent (alors de gravité légère) mis en évidence par l’expert
et le trouble douloureux qu’il a diagnostiqué, des indications sur le développement et
la structure de la personnalité de l’intimée (ATF 141 V 281 consid. 4.3.2) faisant défaut.
Toutefois, selon la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral, il convient de réunir
sous un seul indicateur les anciens critères de la « comorbidité psychiatrique »
et des « affections corporelles concomitantes » et, cela étant, de procéder
à une approche globale des interactions et autres liens du trouble douloureux avec tous les autres
troubles concomitants qui ont valeur de maladie (ATF 141 V 281 consid. 4.3.1.3) – ce que l’expert
a négligé. Il manque également dans son appréciation l’évaluation des
ressources personnelles de l’assurée au regard d’éventuelles limitations des niveaux
d’activité dans les domaines comparables de la vie (ATF 141 V 281 consid. 4.3.2).
Au vu de ce qui précède, force est de constater que l’expertise du Dr X.________ ne satisfait
pas aux exigences jurisprudentielles définies par le Tribunal fédéral. Dès lors,
faute d’un caractère probant, elle ne permet pas de se prononcer en connaissance de cause
sur l’état de santé psychique de la recourante.
Les faits pertinents n’ont pas été constatés de manière satisfaisante, que
ce soit sous l’angle de l’état de santé de la recourante dans sa globalité
ou des conséquences de cet état de santé sur sa capacité de travail résiduelle.
Il apparaît plus particulièrement que l’instruction doit être complétée
afin que la pertinence du diagnostic de trouble somatoforme douloureux ainsi que l’éventuel
caractère invalidant de cette atteinte puissent être examinés au regard des nouveaux principes
applicables en la matière. Il se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la cause
à l’assurance à qui il incombera de mettre en œuvre une expertise psychiatrique,
étant ici expressément réservée la faculté d’y associer, le cas échéant,
toute autre spécialité médicale jugée opportune par les experts.
6.
a)
En définitive, le recours doit être
admis et la décision attaquée annulée, la cause étant renvoyée à l’intimé
pour complément d’instruction dans le sens des considérants, puis nouvelle décision.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA).
c)
La
recourante, qui obtient gain de cause en étant représentée par un mandataire professionnel,
a droit à des dépens, dont le montant doit en l’espèce être arrêté
à 2'500 fr. compte tenu de l’importance et de la complexité de la cause, lesquels seront
mis à la charge de l’intimée, qui succombe (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD,
applicable par renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD).
d)
Lorsqu'une partie a été mise au bénéfice de l'assistance judiciaire, une équitable
indemnité au conseil juridique désigné d'office pour la procédure est supportée
par le canton (art. 122 al. 1 let. a et b CPC [code de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). Le défenseur d’office a
droit au remboursement de ses débours et à un défraiement équitable, qui est fixé
en considération de l’importance de la cause, de ses difficultés, de l’ampleur
du travail et du temps qu’il y a consacré ; le juge apprécie l’étendue
des opérations nécessaires pour la conduite du procès et applique un tarif horaire de
180 fr. s’agissant d’un avocat (art. 2 al. 1 let. a RAJ [règlement cantonal du
7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en matière civile ; RSV 211.02.3]).
En l’occurrence, le montant des dépens
arrêté ci-dessus correspond au moins à ce qui aurait été alloué au titre
de l’assistance judiciaire. Partant, il n’y a pas lieu de fixer plus précisément
l’indemnité d’office du conseil du recourant.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 décembre 2015 par F.________ Assurance Maladie SA est
annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction dans le
sens des considérants puis nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaire.
IV.
F.________ Assurance Maladie SA versera à
U.________ la somme de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Mathilde Bessonnet (pour U.________),
‑
F.________ Assurance Maladie SA, Service juridique,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :