vd_findinfo · AM 18/13 - 22/2015 · 2015-06-19 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, REMBOURSEMENT DE FRAIS{ASSURANCE}, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, CHOIX DU FOURNISSEUR DE PRESTATIONS, OBLIGATION DE RENSEIGNER, REFUS DE LA PRESTATION D'ASSURANCE, INTERDICTION DE L'ARBITRAIRE, ÉGALITÉ DE TRAITEMENT | 8 al. 1 Cst., 8 Cst., 9 Cst., 41 al. 1 LAMal, 41 al. 4 LAMal, 41 LAMal, 62 al. 1 LAMal, 62 al. 3 LAMal, 27 al. 2 LPGA, 27 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 19.06.2015 AM 18/13 - 22/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
18/13 - 22/2015
ZE13.015891
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 juin 2015
___________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Rossi
*****
Cause
pendante entre :
A.M.________
,
à Lausanne, recourant, représenté par Me Jean-Emmanuel Rossel, avocat à Morges,
et
E.________
SA
, au [...], intimée.
_______________
Art.
8 al. 1 et 9 Cst. ; 27 LPGA ; 41 et 62 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Selon deux attestations d’assurance du 15
mai 2013, A.M.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) et son épouse
B.M.________, tous deux nés en 1931, sont affiliés depuis le 1
er
février
2010 à U.________ (ci-après : U.________), pour l’assurance obligatoire des soins
au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ;
RS 832.10), modèle « médecin de famille ».
Par lettre du 20 janvier 2010, le Dr C.M.________ – spécialiste en médecine interne
générale, ainsi qu’en allergologie et immunologie clinique –, fils des époux
M.________, a notamment indiqué à U.________ que ses parents avaient été suivis pendant
de nombreuses années par le Dr V.________, spécialiste en médecine interne générale
et en pneumologie. Celui-ci était récemment parti à la retraite et sa succession avait
été prise par le Dr F.________, spécialiste en médecine interne générale
et en hématologie, installé dans le même cabinet de groupe.
Le 10 février 2010, U.________ a écrit à C.M.________ le courrier suivant :
«
Notre service "Portefeuille"
nous a transmis une copie des lignes qui vous ont été adressées en date du 5 février
2010, pour prise de position au sujet d’une éventuelle dérogation concernant la prise
en compte du Dr F.________ en tant que médecin de famille de vos parents.
Après avoir réexaminé ces dossiers avec la direction de notre département des sinistres,
nous vous informons que, malgré le fait que le médecin précité soit un spécialiste,
nous sommes disposés à l’accepter comme médecin de famille.
Par
conséquent, nous adressons une copie de notre correspondance au département précité
en les remerciant d’apporter les corrections nécessaires avec effet au 1er février 2010
[…].
»
U.________ a édicté des conditions spéciales d’assurance « Catégorie
B – [...] Assurance obligatoire des soins modèle "médecin de famille" ».
Le titre premier relatif au droit applicable – inchangé par rapport à sa version antérieure
– prévoit l’application de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), de la LAMal, des ordonnances
d’application de celle-ci, et des conditions générales d’assurance. Les art. 23
à 25 de ces conditions spéciales d’assurance, dans leur version en vigueur dès le
1
er
janvier 2012, ont la teneur suivante :
«
Chapitre 3
Le modèle "médecin de famille"
Article 23
L’objet de l’assurance
23.1
En souscrivant au modèle "médecin
de famille", l'assuré accepte de se conformer aux conditions particulières décrites
ci-après sous chiffres 23.2 à 23.4.
23.2
Sauf cas d'urgence établie, l'assuré
s'engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu'il aura choisi parmi tout
médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre pour les
enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à U.________. Le médecin de famille
est l'interlocuteur de référence de l'assuré. Il coordonne toutes les questions médicales.
Il décide également s'il peut poursuivre lui-même le traitement ou s'il doit recourir
à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à l'assuré un avis de délégation
dûment complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste.
Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont dispensées de ces conditions.
23.3
Le changement de médecin de famille ne peut
se faire qu'avec l'accord préalable d'U.________.
23.4
En cas de non-respect de cet engagement, l'assuré
ne pourra pas faire appel aux prestations d'U.________.
23.5
Les principes particuliers réglant le fonctionnement
de ce modèle, l'adhésion et la sortie des assurés ressortissent aux articles 41, alinéas
2 et 4, et 62, alinéas 1 et 3, de la LAMal, ainsi qu'aux articles 99 à 101 de l'OAMal. Pour
le surplus, les principes généraux de la LAMal et de ses ordonnances d'application font référence.
23.6
En tant qu'il n'y soit dérogé dans les
présentes conditions d'assurance (chapitre 3 modèle "médecin de famille"), sont
applicables les règles contenues dans le titre premier et le titre 2, chapitres premier et 2, ci-avant.
Article
24
Le champ d'application
des conditions d'assurance
Sous
réserve de dispositions légales ou réglementaires contraires, les présentes conditions
d'assurance sont applicables à tout assuré qui a confirmé sa volonté d'adhésion
au modèle "médecin de famille", par sa signature ou celle de son représentant
autorisé apposée sur la demande d'adhésion au modèle "médecin de famille".
Article
25
L'entrée et la sortie
du modèle "médecin de famille"
25.1
Un assuré peut en tout temps faire valoir son adhésion au modèle "médecin de
famille".
25.2
Sous réserve du chiffre 25.3 ci-après,
l'abandon de cette forme particulière d'assurance n'est possible que pour la fin d'une année
civile et il implique le passage simultané de l'assuré à une autre forme d'assurance obligatoire
des soins. Cette renonciation ne vaut pas comme décision de démission d'U.________, l'article
7, alinéas 3 et 4, LAMal étant réservé.
25.3
Un transfert de domicile de l'assuré dans
un canton où le modèle "médecin de famille" n'est pas proposé par U.________
entraîne l'obligation du passage automatique de l'assuré à une autre forme de l'assurance
obligatoire des soins.
»
Par courriers du 16 juin 2012, U.________ a indiqué notamment ce qui suit à B.M.________ et
A.M.________ :
«
Vous
nous avez récemment adressé un envoi relatif à des frais médicaux ne répondant
pas aux conditions de votre modèle d’assurance.
A
ce sujet, nous vous informons que nous acceptons la prise en charge de ces frais. Toutefois, nous appliquerons
à l’avenir nos nouvelles Conditions spéciales d’assurance.
En
effet, nous vous rappelons que dès le 1er janvier 2012, ces conditions stipulent que, sauf en cas
d’urgence, vous vous engagez à consulter en premier recours votre médecin de famille
qui doit être généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre.
C’est votre médecin de famille qui vous adressera, si nécessaire, chez un médecin
spécialiste sur la base d’un avis de délégation qui devra être joint à
sa facture […].
Dès
lors, vous voudrez bien nous communiquer les coordonnées d’un médecin agréé
ou nous informer, par écrit, si vous souhaitez opter pour le modèle d’assurance obligatoire
des soins ordinaire offrant le libre choix du médecin.
»
Les 13 juillet et 25 août 2012, U.________ a écrit à l’assuré le courrier suivant :
«
Vous
nous avez récemment adressé un envoi relatif à des frais médicaux.
Cependant,
nous vous informons que nous refusons la prise en charge de tout ou partie de ces frais car ceux-ci ne
répondent pas aux conditions de votre modèle d’assurance.
En
effet, nous vous rappelons que nos Conditions spéciales d’assurance stipulent que, sauf en
cas d’urgence, vous vous engagez à consulter en premier recours votre médecin de famille
qui doit être généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre.
C’est ce médecin de famille qui vous adressera, si nécessaire, à un spécialiste
sur la base d’un avis de délégation qui devra être joint à sa facture […].
Nous
serions toutefois disposés à prendre en charge ces frais médicaux si vous optiez pour
le modèle d’assurance obligatoire des soins ordinaire offrant le libre choix du médecin.
Cette modification interviendrait avec effet rétroactif au 1er janvier de cette année et entraînerait
ainsi une adaptation de votre prime mensuelle. Le cas échéant, vous voudrez bien prendre contact
avec nos services administratifs afin de nous communiquer votre décision.
»
Le 13 septembre 2012, A.M.________ a répondu ce qui suit à U.________ :
«
[…]
Vous trouverez en annexe une copie de vos engagements pris en février 2010 qui n’ont jamais
été annulés. Il est donc exclu qu’une modification de mes primes intervienne rétroactivement
au 1
er
janvier de cette année.
Pour le reste, je garde toute liberté sur la décision à prendre pour l’année
2013.
»
Les 18 septembre et 5 octobre 2012, U.________ a fait parvenir à l’assuré des courriers
au contenu identique à celui de ses correspondances des 13 juillet et 25 août 2012.
Le 10 octobre 2012, U.________ adressé à A.M.________ une lettre, dont la teneur est la suivante :
«
C’est
avec toute l’attention voulue que nous avons pris connaissance de votre correspondance du 13 septembre
2012, relative à nos lignes du 25 août 2012.
Vous
contestez nos refus d’indemnisation de vos frais médicaux au motif qu’U.________ avait
accepté le Dr F.________ en tant que médecin de famille en date du 10 février
2010.
Lorsque
vous avez adhéré au modèle d’assurance particulier "Médecin de famille"
au 1
er
février
2010, le Dr F.________, spécialiste en hématologie, pouvait effectivement être désigné
en tant que médecin de famille au sens de nos conditions spéciales d’assurance.
Toutefois,
dans le courant du mois d’octobre 2011, nous vous avons adressé un exemplaire des nouvelles
conditions spéciales pour l’assurance obligatoire des soins, catégorie [...], modèle
"Médecin de famille" dont l’entrée en vigueur était prévue le 1
er
janvier
2012.
Le chiffre 23.2 de celles-ci dispose, à compter de la date précitée :
"               Sauf cas d’urgence
établie, l’assuré s’engage à consulter en premier recours le médecin
de famille qu’il aura choisi parmi tout médecin généraliste, interniste
sans
autre spécialisation
ou pédiatre pour
les enfants et dont il aura communiqué les coordonnées à U.________. Le médecin de
famille est l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes
les questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-même
le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il remet à
l’assuré un avis de délégation dûment complété et signé, qui
devra être joint à la facture du spécialiste. Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie
sont dispensées de ces conditions."
Le Dr F.________ bénéfice d’une spécialisation en hématologie. Dès
lors, il ne remplit pas les conditions précitées. Si celles-ci ne vous convenaient plus, il
vous appartenait alors de modifier votre contrat à l’assurance obligatoire des soins, catégorie
[...], laquelle permet le libre choix du fournisseur de soins.
Par lettre du 16 juin 2012, vous avez été dûment informé de cette modification. Nous
vous avisions alors que l’indemnisation de vos frais médicaux serait acceptée, à
bien plaire, jusqu’à la date de notre courrier d’avertissement mais que nos nouvelles
conditions spéciales d’assurance seraient dorénavant appliquées strictement.
Or, vous n’avez en aucun cas réagi à nos lignes, ni à celles du 13 juillet
suivant.
Par conséquent, nous nous voyons contraints de maintenir le refus de prise en charge des frais médicaux
engagés dès le 17 juin 2012 et ce par souci d’équité envers l’ensemble
de nos assurés.
A l’avenir, nous vous prions donc de bien vouloir choisir un nouveau médecin de famille remplissant
les conditions précitées ou de modifier votre affiliation à l’assurance obligatoire
des soins avec libre choix du fournisseur de soins.
[…]. »
Le 6 novembre 2012,
U.________ a écrit à l’assuré un courrier identique à ceux des 13 juillet,
25 août, 18 septembre et 5 octobre 2012.
Par lettre du 16 novembre 2012, C.M.________ a indiqué ce qui suit à U.________ :
«
A
la demande de mes parents âgés, j’ai pris connaissance de leur échange de correspondance
avec U.________ concernant le refus d’indemnisation de leurs frais médicaux dès le 17 juin
2012.
Pour
mémoire, à la suite de nombreuses erreurs administratives, j’avais écri[t] à
la direction générale d’U.________ en janvier 2010 afin de clarifier la situation de
mes parents, fidèles à leur médecin traitant. Vous avez accepté le Dr F.________,
spécialiste FMH en médecine interne, comme médecin de famille pour mes parents par courrier
du 10 février 2010.
Il
n’était dès lors pas imaginable que vos circulaires successives, la première en
décembre 2010 déjà, s’appliquent également au Dr F.________ que vous veniez
d’accepter!
Mes
parents ont tenté à plusieurs reprises d’expliquer leur situation à des collaborateurs
d’U.________, par oral et par écrit, leur dernière correspondance du 13 septembre
2012 ayant conduit à votre prise de position du 10 octobre 2012.
Il
est clair qu’avec les multiples tracasseries dont ils sont l’objet à leur âge,
il[s] vont renoncer à votre produit "option médecin de famille" pour l’année
2013, d’autant plus qu’on ne change pas de médecin comme de chemise, ce que U.________
semble malheureusement ignorer…
Toutefois,
en l’absence de lettre nominative, ou au moins claire, leur expliquant que la dérogation avec
le Dr F.________ de février 2010 était devenue caduque, je vous demande le remboursement
sans délai de l’ensemble des frais médicaux encore impayés et relevant de l’assurance[-]
maladie de base, ceci jusqu’au 31 décembre 2012
. »
Le 26 novembre 2012,
U.________ a fait savoir à A.M.________ qu’après avoir réexaminé le cas avec
la direction de son département des prestations, elle maintenait sa position exprimée dans
son courrier du 10 octobre 2012, par souci d’équité envers l’ensemble de ses
assurés. Elle lui a en outre précisé qu'il avait la possibilité de demander une décision
formelle.
Le 9 décembre 2012,
U.________ a envoyé à l’assuré un courrier identique à ceux des 13 juillet,
25 août, 18 septembre, 5 octobre et 6 novembre 2012.
Par lettre du 11 décembre 2012 à U.________, C.M.________ s’est exprimé en ces termes :
«
J’ai
pris connaissance de votre courrier du 26 novembre dernier que vous avez adressé à mon
père, ceci en réponse à ma correspondance du 16 novembre 2012.
Vous
avez accepté le Dr F.________, spécialiste FMH en médecine interne, comme médecin
de famille pour mes parents par courrier du 10 février 2010. A ma connaissance, mes parents
n’ont pas reçu de courrier leur expliquant que leur médecin, le Dr F.________, était
devenu indésirable à vos yeux, en tout cas pas avant l’été 2012. Il n’est
dès lors pas acceptable de vouloir leur faire payer rétroactivement des suppléments de
prime d’assurance-maladie depuis le 1
er
janvier
2012.
Dans
le cas contraire, je vous remercie de me faire parvenir une
copie
de la lettre
qui leur aurait été adressée
en 2011 leur expliquant votre changement radical de position survenu depuis le 10 février 2010
concernant le Dr F.________.
Sans
ce document, je vous demande le remboursement rapide de l’ensemble des frais médicaux encore
impayés et relevant de l’assurance[-]maladie de base, ceci jusqu’au 31 décembre
2012.
Comme
je vous l’ai déjà écrit, avec les multiples tracasseries dont ils ont été
et sont encore l’objet à leur âge, ils vont renoncer à votre produit "médecin
de famille" pour l’année 2013
. »
Le 9 janvier 2013, U.________ a rendu la décision suivante concernant B.M.________ et A.M.________ :
« […]
Vous contestez, à nouveau, le fait que le
Dr F.________, spécialiste en hématologie, ne soit plus reconnu en tant que médecin
de famille par notre institution.
Comme d’ores et déjà mentionné dans notre lettre du 10 octobre dernier, lorsque
vous avez adhéré au modèle d’assurance particulier "Médecin de famille"
au 1
er
février
2010, le Dr F.________, spécialiste en hématologie, pouvait être désigné
en tant que médecin de famille au sens de nos conditions spéciales d'assurance.
Dans le courant du mois d'octobre 2011, nous vous avons adressé un exemplaire de nos nouvelles conditions
spéciales pour l'assurance obligatoire des soins, catégorie [...], modèle "Médecin
de famille" dont l'entrée en vigueur était prévue pour le 1
er
janvier
2012. A toutes fins utiles, et selon la requête de votre fils, nous vous en remettons un exemplaire
en annexe.
A compter de cette date, le chiffre 23.2 de ces conditions dispose expressément que seul un médecin
généraliste ou interniste
sans
autre spécialisation
peut être désigné
en tant que médecin de famille.
Le Dr F.________ bénéficie d'une spécialisation en hématologie. Dès lors,
il ne remplit pas les conditions précitées.
U.________ a bel et bien accepté le praticien précité en tant que médecin de famille
par courrier du 10 février 2010. Néanmoins, les conditions d'assurances pour le modèle
particulier "Modèle [recte : Médecin] de famille" ont été modifiées
depuis lors. Il en résulte que l'acceptation qui vous a été fournie n'est plus valable
depuis le 1
er
janvier
2012, date d'entrée en vigueur des nouvelles conditions.
Par ailleurs, nous relevons que vous avez été dûment informés de la modification
de nos conditions d'assurance par nos lettres du 16 juin 2012. Nous vous avisions alors que les
frais médicaux engagés jusqu'à la notification de notre avertissement seraient indemnisés
mais que nos nouvelles conditions spéciales d'assurance seraient par la suite appliquées strictement.
Vous n'avez pas réagi à réception de ces lignes, ni à celles du 13 juillet suivant.
Par ailleurs, et malgré nos nombreuses lettres de refus, vous avez continué à consulter
le Dr F.________.
Au vu de ce qui précède, nous nous voyons contraints de maintenir le refus de prise en charge
des frais médicaux engagés dès la notification de nos lettres d[u] 16 juin 2012 et
ce par souci d'équité envers l'ensemble de nos assurés.
Si vous estimez que cette décision
lèse vos droits, vous pouvez former opposition par écrit à l'adresse de notre institution
ou lors d'un entretien personnel dans nos bureaux dans les 30 jours à compter de la date à
laquelle elle vous a été notifiée. L'opposition devra contenir des conclusions et
être
motivée
. Le délai
précité ne peut pas être prolongé
.
Pour le surplus, nous prenons bonne note de votre souhait d'opter, dès le 1
er
janvier
2013, pour l'assurance obligatoire des soins, catégorie [...], laquelle offre le libre choix du
fournisseur de soins. Néanmoins, afin de mettre à jour vos polices d'assurance, nous vous saurions
gré de bien vouloir nous faire parvenir cette demande dûment datée et signée par
vous-mêmes. En effet, seul votre fils, M. C.M.________, nous a fait part de cette intention
dans ses lignes des 16 novembre et 11 décembre 2012.
»
Le 22 janvier 2013, U.________ a adressé à A.M.________ un courrier identique à ceux des
13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre, 6 novembre et 9 décembre
2012.
Le 30 janvier 2013, C.M.________, agissant pour ses parents, a formé opposition à l’encontre
de la décision du 9 janvier 2013. Il s’est notamment référé aux motifs
exposés dans ses lettres des 16 novembre et 11 décembre 2012 et a demandé le
remboursement, sans délai, de l'ensemble des frais médicaux relevant de l'assurance-maladie
de base encore impayés, ceci jusqu'au 31 décembre 2012.
Le 20 février 2013, U.________ a adressé à A.M.________ un courrier identique à ceux
des 13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre, 6 novembre, 9 décembre
2012 et 22 janvier 2013. Elle a fait de même le 12 mars 2013 à l’attention
de chacun des époux M.________.
Par décision sur opposition du 15 mars 2013, réceptionnée le 18 mars 2013, U.________
a rejeté l’opposition de B.M.________ et A.M.________. Elle a notamment considéré,
sur la base des chiffres 23.2 et 23.5 [recte : 23.4 pour la version en vigueur dès le 1
er
janvier
2012] de ses conditions spéciales d’assurance relatives au modèle « médecin
de famille », que les frais médicaux engagés après la notification des lettres
d’avertissement du 16 juin 2012 ne pouvaient pas être indemnisés. Ceci concernait
les prestations du Dr F.________, ainsi que les médicaments prescrits par le Dr C.M.________,
spécialiste qui ne pouvait pas non plus être reconnu comme médecin de famille de ses parents
et en faveur duquel aucun bon de délégation ne lui était parvenu. En prenant en charge
– à bien plaire – les frais médicaux jusqu’à la notification des courriers
du 16 juin 2012, U.________ avait tenu compte du fait que la version 2012 des conditions spéciales
d’assurance avait échappé à la connaissances des époux M.________. Malgré
les lettres d’avertissement et les nombreux refus de supporter les frais médicaux, les intéressés
avaient toutefois continué à consulter le Dr F.________.
B.
Par acte du 17 avril 2013, A.M.________, agissant par l’intermédiaire de l’avocat Jean-Emmanuel
Rossel, a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal en prenant, sous suite de frais et dépens, les conclusions suivantes :
«
I.
Annuler la décision d’U.________ du 9 janvier 2013.
II.
Dire que les soins des Docteurs F.________ et
C.M.________ doivent être couverts par U.________ dans la mesure où les honoraires facturés
correspondent au tarif des médecins généralistes.
III.
Dire qu’U.________ est débitrice de
A.M.________ de la somme de frs 3447.65, avec intérêts à 5% l’an dès le
30 janvier 2013, date de l’opposition de A.M.________.
»
Le recourant fait valoir que la décision d’U.________ ne repose sur aucun argument sérieux,
de sorte qu’elle est arbitraire. Il estime que le but de l’art. 41 LAMal est de permettre
aux assureurs de ne couvrir que les honoraires calculés selon le tarif des généralistes.
Si un médecin généraliste est en sus au bénéfice d’une ou de plusieurs
spécialisations, le choix d’un tel praticien par le patient ne doit pouvoir être écarté
que si son tarif est plus élevé qu’un généraliste sans autre spécialisation.
Dès lors que les Drs F.________ et C.M.________ travaillent selon le tarif des médecins
généralistes, il n’y a aucune raison de refuser la couverture de leurs soins, ni celle
des médicaments prescrits par le Dr C.M.________. Le recourant relève enfin que les prestations
du Dr F.________ en faveur de B.M.________ ont été prises en charge par U.________, alors
même que son épouse a conclu un contrat d’assurance identique au sien.
Le recourant a également produit un bordereau de pièces, parmi lesquelles figure notamment
un décompte manuscrit de ses frais médicaux s’élevant à 3'447 fr. 65.
Dans sa réponse du 21 mai 2013, U.________ a conclu au rejet du recours, reprenant en substance
la motivation de sa décision sur opposition du 15 mars 2013. Elle expose en outre que c’est
à tort que certains frais médicaux ont été remboursés à B.M.________. Si
elle renonce à en demander la restitution, cette erreur ne saurait en aucun cas justifier la prise
en charge des autres frais refusés à juste titre aux époux M.________, qui s’élèvent
en l’état à 3'430 fr. 25 pour le recourant et à 361 fr. 80 pour
B.M.________, selon les pièces figurant au bordereau produit.
Le 14 juin 2013, U.________ a informé la Cour de céans du transfert de son patrimoine et d’un
partie de ses activités à E.________ SA (ci-après : l’intimée, également
s’agissant de la désignation d’U.________), publié dans la Feuille officielle suisse
du commerce le 27 mai 2013. Cette dernière société se substituait ainsi à elle
dans la procédure de recours pendante.
Le recourant a déposé sa réplique le 19 août 2013. Il soutient qu’au moment
de la modification des conditions spéciales d’assurance, rien ne lui permettait de penser
que la dérogation accordée en faveur du Dr F.________ cessait, et que cette modification
n’a pas abrogé ladite dérogation. Il conteste en outre que l’intimée ait commis
la moindre erreur dans le paiement des frais médicaux de B.M.________.
L’intimée a dupliqué le 11 septembre 2013. Elle relève que les conditions spéciales
d’assurance dans leur version 2006 – en vigueur du 1
er
janvier
2007 au 31 décembre 2011 – ne permettaient pas d’imposer aux assurés ayant
opté pour le modèle « médecin de famille » de restriction par rapport
aux médecins bénéficiant d’une spécialisation, raison pour laquelle elle avait
accepté le Dr F.________ en tant que médecin de famille des époux M.________. Cet
accord du 10 février 2010 n’était ainsi pas exceptionnel et relevait uniquement
d’une application correcte des conditions spéciales d’assurance alors en vigueur. L’intimée
est d’avis que la modification de ces dernières avec effet au 1
er
janvier
2012 a rendu caduque la désignation du Dr F.________ en tant que médecin de référence.
Enfin, elle maintient que les remboursements effectués en faveur de B.M.________ résultent
d’une erreur.
A l’appui de cette écriture, l’intimée a produit les conditions spéciales
d’assurance « Catégorie B – [...] Assurance obligatoire des soins modèle
"médecin de famille" », dans leur version en vigueur dès le 1
er
janvier
2007. L’art. 23 avait alors la teneur suivante :
« 23.1
En souscrivant au modèle "médecin
de famille", l'assuré accepte de se conformer aux conditions particulières décrites
ci-après sous chiffres 23.2 à 23.5.
23.2              L’assuré
s’engage à consulter en premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi
et dont il aura communiqué les coordonnées à U.________. Le médecin de famille est
son interlocuteur de référence. Il coordonne toutes les questions médicales. Il décide
également s’il peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir à
un spécialiste.
23.3              […]. »
E n  d r o i t  :
1.
a)
Sauf dérogation expresse, les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-maladie
(cf. art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la
voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (cf. art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres conditions de forme (cf.
art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). Au vu des
conclusions prises par le recourant, la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 fr., de sorte
que la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances
sociales statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur l’obligation de l’intimée de prendre en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, les frais médicaux du recourant liés aux soins fournis et aux médicaments
prescrits par les Drs F.________ et C.M.________ depuis le 1
er
janvier
2012, respectivement dès le 17 juin 2012.
3.
a)
En cas de traitement ambulatoire, l'assuré
a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. L'assureur
prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence
ou de travail de l'assuré ou dans les environs (art. 41 al. 1 LAMal). L'assuré peut, en
accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne
en fonction de leurs prestations plus avantageuses (cf. art. 62 al. 1 et 3 LAMal) ; l'assureur
ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs
(art. 41 al. 4 LAMal). Conformément à l’art. 62 al. 1 LAMal, l’assureur
peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations.
La limitation du choix du fournisseur de prestations constitue ainsi une des formes particulières
d’assurance admises par la LAMal (cf. également l’art. 99 al. 1 OAMal [ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102], qui permet aux assureurs de pratiquer,
en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs
de prestations).
b/aa)
Sur la base de l’art. 41 al. 4 LAMal, l’intimée a passé, avec une partie de
ses assurés, des contrats limitant le choix du fournisseur de prestations. Ces contrats sont régis
par les conditions spéciales d’assurance « Catégorie B – [...] Assurance
obligatoire des soins modèle "médecin de famille" », qui sont des conditions
intégrées au contrat d’assurance liant l’intimée aux assurés qui y souscrivent.
Le recourant ne conteste pas avoir conclu avec l’intimée un contrat d’assurance obligatoire
des soins restreignant le choix de son fournisseur de prestations. Il ne fait pas non plus valoir qu’il
ne serait pas lié par les conditions spéciales d’assurance ou qu’il n’aurait
pas reçu la nouvelle version de celles-ci en vigueur dès le 1
er
janvier
2012. Il critique en revanche le refus exprimé par l’assureur de prendre en charge ses frais
médicaux relatifs aux soins fournis et aux médicaments prescrits par les Drs F.________
et C.M.________, estimant que ces praticiens travaillent selon le tarif des médecins généralistes
et qu’il n’y a donc aucune raison de refuser la couverture de leurs soins.
bb)
Dans leur teneur en vigueur dès le 1
er
janvier
2007, les conditions spéciales d’assurance édictées par l’intimée prévoyaient,
à l’art. 23.2, l’engagement de l’assuré à consulter en premier recours
le médecin de famille qu’il aurait choisi et dont il lui aurait communiqué les coordonnées.
C’est dans ce contexte que l’intimée a indiqué, le 10 février 2010, que
le Dr F.________ pouvait être désigné en tant que médecin de famille du recourant
et de son épouse au sens des conditions spéciales d’assurance relatives à ce modèle.
Malgré le terme initialement utilisé par l’intimée, il ne s’agissait ainsi
pas d’une dérogation, mais plutôt de la validation du choix du médecin de famille
fait par l’assuré.
Par la suite, l’intimée a modifié ses conditions spéciales d’assurance, avec
effet au 1
er
janvier
2012. Elle a en particulier ajouté, à l’art. 23.2, la mention selon laquelle le
médecin de famille devait être choisi « parmi tout médecin généraliste,
interniste sans autre spécialisation » et prévu que le traitement par un spécialiste
devait se faire sur la base d’un avis de délégation du médecin de famille, à
l’exception des consultations en ophtalmologie ou en gynécologie. La désignation du Dr F.________
– qui est également au bénéfice d’une spécialisation en hématologie
– en qualité de médecin de famille du recourant n’était alors plus conforme
aux nouvelles conditions spéciales d’assurance, plus restrictives que les précédentes.
L’intimée était ainsi habilitée à refuser le remboursement des frais des prestations
fournies par ce médecin dès le 1
er
janvier
2012. Il en va de même s’agissant des éventuels soins et des médicaments prescrits
par le Dr C.M.________, dès lors que celui-ci est aussi spécialiste en allergologie et
immunologie clinique. Il convient au demeurant de relever que, nonobstant ce qui précède, l’intimée
a pris en charge, à bien plaire, les frais médicaux de l’assuré jusqu’au 16 juin
2012. Enfin, les considérations du recourant sur l’absence de différence de coût
entre les prestations d’un médecin généraliste et celles des Drs F.________
et C.M.________ ne changent rien en l’espèce. En effet, l’intéressé est lié
par les conditions spéciales d’assurance de l’intimée relatives au modèle
du médecin de famille auquel il a souscrit, qui n’apparaissent, en l’état, pas
contraires à la LAMal.
4.
a)
Le recourant soutient que la décision de l’intimée refusant la prise en charge de ses
frais médicaux est arbitraire.
b)
Selon la jurisprudence, l'arbitraire, prohibé par l'art. 9 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), ne résulte pas du
seul fait qu'une autre solution pourrait entrer en considération ou même qu'elle serait préférable ;
la décision attaquée doit être manifestement insoutenable, se trouver en contradiction
claire avec la situation de fait, violer gravement une norme ou un principe juridique indiscuté,
ou encore heurter de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité. Pour
qu'une décision soit annulée pour cause d'arbitraire, il ne suffit pas que la motivation formulée
soit insoutenable, il faut encore que la décision apparaisse arbitraire dans son résultat (ATF 137
I 1 consid. 2.4, 136 I 316 consid. 2.2.2, 136 III 552 consid.  4.2, 133 I 149 consid. 3.1).
c)
Au vu des éléments exposés précédemment (cf. consid. 3b), la décision
sur opposition litigieuse ne saurait être qualifiée d’arbitraire. En effet, elle est
conforme aux conditions spéciales d’assurance relatives au modèle « médecin
de famille » applicables dès le 1
er
janvier
2012. De plus, comme cela sera développé ci-après au considérant 6, le recourant
a été à réitérées reprises informé par l’intimée de la
modification des conditions spéciales d’assurance. Il a été invité à communiquer
les coordonnées d’un autre médecin agréé et la possibilité de revenir
à un modèle d’assurance obligatoire des soins ordinaire, permettant le libre choix du
médecin, lui a été offerte. Ainsi, la décision refusant de rembourser les frais médicaux
du recourant dès la notification du courrier du 16 juin 2012 n’est pas insoutenable. Elle
ne correspond pas aux cas d’arbitraire retenus par la jurisprudence susmentionnée et n’est
pas non plus arbitraire dans son résultat.
5.
a)
Le recourant relève que les frais médicaux
relatifs aux prestations fournies par le Dr F.________ en faveur de son épouse ont, contrairement
aux siens, été supportés par l’intimée.
b)
Le principe de l'égalité de traitement, consacré à l'art. 8 al. 1 Cst., commande
que le juge traite de la même manière des situations semblables et de manière différente
des situations dissemblables (ATF 131 V 107 consid. 3.4.2 et les références citées).
Toutefois, selon la jurisprudence, le principe de la légalité de l'activité administrative
prévaut sur celui de l'égalité de traitement. Par conséquent, le justiciable ne peut
généralement pas invoquer une inégalité devant la loi, lorsque celle-ci est correctement
appliquée à son cas, alors qu'elle aurait été faussement, voire pas appliquée
du tout, dans d'autres cas (ATF 134 V 34 consid. 9 et les références citées).
Cela suppose cependant, de la part de l'autorité dont la décision est attaquée, la volonté
d'appliquer correctement à l'avenir les dispositions légales en cause. Autrement dit, le justiciable
ne peut prétendre à l'égalité dans l'illégalité que s'il y a lieu de prévoir
que l'administration persévérera dans l'inobservation de la loi. Encore faut-il que les situations
à considérer soient identiques ou du moins comparables (ATF 126 V 390 consid. 6a,
116 V 231 consid. 4b, 115 Ia 81 consid. 2 et les références citées ; TF
8C_48/2008 du 16 mai 2008 consid. 5).
c)
En
l’espèce, le fait que l’intimée ait pris en charge certains frais médicaux
de B.M.________ – qui a conclu avec cet assureur un contrat identique à celui du recourant
–, n’est pas pertinent. En effet, le contenu des conditions spéciales d’assurance
est clair. On peut en outre déduire de l'envoi au recourant des nombreux courriers de refus de prise
en charge de ses propres frais, ainsi que de la lettre d’avertissement du 16 juin 2012 adressée
aux époux M.________, que l’intimée n’a jamais eu l’intention de renoncer
à appliquer les conditions spéciales d’assurance en vigueur depuis le 1
er
janvier
2012, ni de persévérer dans un éventuel remboursement de frais médicaux de praticiens
ne remplissant pas ces conditions. Il faut ainsi retenir – au degré de la vraisemblance prépondérante
qui prévaut en droit des assurances sociales (cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et
3.3, 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2) – que le remboursement à B.M.________
des frais médicaux occasionnés par les soins du Dr F.________ résulte bien d’une
erreur commise par l’intimée. Le recourant ne saurait en conséquence se prévaloir,
par rapport à son épouse, de l’égalité de traitement dans l’illégalité.
6.
a)
Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites
de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses
assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et
obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement,
sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l'égard desquels
les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2,
première et deuxième phrases).
Tandis que l’alinéa 1 de cette disposition
pose une obligation générale et permanente de renseigner, indépendante de la formulation
d’une demande par les personnes intéressées – obligation de renseigner qui sera
satisfaite par le biais de brochures, fiches, instructions, etc. –, l’alinéa 2 prévoit
un droit individuel d’être conseillé par les assureurs compétents. Le devoir de
conseil de l’assureur social au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA comprend l’obligation
d’attirer l’attention de la personne intéressée sur le fait que son comportement
pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations.
Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de conseils doit connaître
pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à
l’assureur. Le devoir de conseil s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes,
mais également aux circonstances de nature juridique ; son contenu dépend de la situation
concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour
l’administration (ATF 131 V 472 consid. 4 ; TF 9C_865/2010 du 8 juin 2011 consid.
5.1).
b)
En l’espèce, dans son courrier du 16 juin 2012, l’intimée a attiré l’attention
du recourant et de son épouse sur le fait que les frais médicaux dont ils demandaient le remboursement
ne correspondaient pas aux conditions de leur modèle d’assurance « médecin
de famille ». Elle a indiqué qu’elle acceptait néanmoins de prendre en charge
ces frais, tout en soulignant qu’elle appliquerait dorénavant ses conditions spéciales
d’assurance en vigueur depuis le 1
er
janvier
2012. Après avoir rappelé la nouvelle teneur de l’art. 23.2 de ces conditions, l’intimée
a invité les intéressés à lui communiquer les coordonnées d’un médecin
agréé ou à l’informer par écrit qu’ils souhaitaient opter pour le modèle
d’assurance obligatoire des soins offrant le libre choix du médecin.
Le recourant a par la suite à réitérées reprises été rendu attentif au
nouveau contenu des conditions spéciales d’assurance, par courriers des 13 juillet, 25 août,
18 septembre, 5 octobre, 6 novembre et 9 décembre 2012, ainsi que des 22 janvier,
20 février et 12 mars 2013. L’intimée lui a alors également indiqué qu’elle
était disposée à prendre en charge ses frais médicaux, s’il décidait de
revenir au modèle d’assurance obligatoire des soins ordinaire, avec libre choix du médecin.
Ce changement pouvait se faire avec effet rétroactif et entraînerait une adaptation de sa prime
mensuelle.
Dans sa correspondance du 10 octobre 2012, l’intimée a en outre expliqué au recourant
les raisons pour lesquelles le Dr F.________ ne pouvait plus être désigné en tant
que médecin de famille au sens de ses nouvelles conditions spéciales d’assurance. Elle
a prié l’assuré de choisir un nouveau médecin de famille remplissant les conditions
prescrites ou de modifier son affiliation à l’assurance obligatoire des soins. Le 26 novembre
2012, l’intimée a confirmé sa position et a précisé au recourant qu’il
pouvait requérir une décision formelle.
Au vu de ce qui précède, on ne saurait considérer que l’intimée a violé
son devoir de renseigner le recourant. Elle a informé à satisfaction de droit l’assuré
sur le fait que ses frais médicaux ne pouvaient pas être pris en charge selon les nouvelles
conditions spéciales d’assurance, dont elle a rappelé le contenu, et exposé les
options qui se présentaient à lui pour remédier à cette situation ou modifier son
affiliation à l’assurance obligatoire des soins.
7.
a)
En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision sur opposition
entreprise, qui ne prête pas le flanc à la critique, confirmée.
b)
S’agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l’art. 99
LPA-VD), il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que le recourant n’obtient
pas gain de cause (art. 55 LPA-VD ; cf. art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 15 mars 2013 par U.________, aujourd’hui E.________ SA,
est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jean-Emmanuel Rossel, avocat (pour A.M.________),
‑
E.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :