vd_findinfo · LAVAM 20/08 - 2/2010 · 2009-12-07 · fr

RESTITUTION{EN GÉNÉRAL}, PERCEPTION DE PRESTATION, REMISE DE PEINE, OBLIGATION D'ANNONCER, VIOLATION DE L'OBLIGATION D'ANNONCER, OBLIGATION DE RENSEIGNER, PRINCIPE DE LA BONNE FOI, NÉGLIGENCE GRAVE, PRESTATION D'ASSISTANCE | 31 al. 1 LVLAMal, 31 LVLAMal, 32 al. 1 LVLAMal, 32 al. 2 LVLAMal, 32 LVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.12.2009 LAVAM 20/08 - 2/2010

TRIBUNAL CANTONAL
LAVAM 20/08 - 2/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 décembre
2009
_____________________
Présidence
de   M.
Neu
,
juge unique
Greffière
:
Mme   de Quattro Pfeiffer
*****
Cause pendante entre
:
B.________
, à Renens, recourant,
et
Organe cantonal de contrôle
de l'assurance maladie et accidents
,
à Lausanne, intimé.
_______________
Art. 31 LVLAMal
et  32 LVLAMal
E n  f a i t  :
A.
B.________, né en 1959, est au bénéfice d'un
subside pour le paiement des primes de l'assurance obligatoire des
soins.
Par prononcé du 18 juin 2008, l'Organe cantonal de
contrôle de l'assurance maladie et accidents
(ci-après : OCC) a constaté que la situation
financière de l'assuré s'était
améliorée suite à la prise d'activité
lucrative de son épouse en septembre 2005, de sorte qu'il
n'était plus en mesure de bénéficier d'une
aide des pouvoirs publics. Il reprochait à
l'intéressé de ne pas l'en avoir avisé avant
le 19 mai 2008, contrairement à ce qui était
expressément stipulé au bas des différentes
décisions de subsides qu'il avait reçues, et lui
réclamait par conséquent la restitution d'un montant
de 9'825 fr. 60, correspondant aux subsides versés à
tort du 1
er
septembre 2005 au 30 avril 2008.
L'assuré s'est opposé à ce prononcé le
15 juillet 2008, faisant valoir qu'il avait informé l'OCC de
ses revenus et de ceux de son épouse par le biais de ses
déclarations d'impôts de 2005 à 2007 remises
aux services sociaux de sa commune et que les variations de l'aide
financière accordée à sa famille durant cette
période laissaient à penser que l'OCC lui avait
accordé en connaissance de cause les prestations qui lui
étaient dues. Il précisait qu'il était en
arrêt maladie depuis le mois de mars 2008 et qu'il n'avait
plus touché de salaire à compter du mois de mai
suivant, son assurance perte de gain n'étant intervenue
qu'à partir du 1
er
juin 2008. Il demandait
dès lors le réexamen de sa situation.
Par courrier du 18 juillet 2008, l'OCC a invité
l'assuré à produire une copie du justificatif relatif
à l'indemnité journalière pour maladie qu'il
touchait depuis le mois de juin 2008, l'avisant qu'à
défaut, il statuerait sur son opposition sur la seule base
des éléments en sa possession. Le 12 août 2008,
constatant que l'intéressé n'avait pas donné
suite à sa demande de restitution, l'OCC l'a incité
à effectuer le versement requis dans les plus brefs
délais et l'a informé que sans nouvelles de sa part
jusqu'au 31 août 2008, il se verrait dans l'obligation
d'engager une poursuite à son encontre.
Par deux prononcés du 28 août 2008, l'OCC a
alloué un subside mensuel de 20 fr. à l'assuré
et à son épouse et de 50 fr. à leur fille pour
les mois d'avril à mai 2008 et mis un terme à ses
prestations au 1
er
juin 2008, considérant
qu'au-delà de cette date, le revenu déterminant du
couple était supérieur aux limites légales
applicables, de sorte que le droit au subside n'était plus
ouvert.
Le 2 septembre 2008, l'OCC a réduit sa prétention de
remboursement à 9'668 fr. 65, en déduisant les
subsides accordés à deux des enfants de
l'assuré, et a invité celui-ci a verser ce montant
par acomptes à raison de 668 fr. 65 dans un délai au
30 septembre 2008, puis de 500 fr. par mois jusqu'à
extinction de la créance.
Par décision sur opposition du 21 octobre 2008, l'OCC a
confirmé sa demande de restitution d'un montant de 9'668 fr.
65 correspondant aux subsides indûment perçus du
1
er
septembre 2005 au 30 avril 2008, au motif que
l'assuré ne l'avait pas informé en temps utile de
l'importante augmentation de ses revenus malgré les
directives rappelées sur chaque prononcé d'octroi de
subside.
B.
B.________ a recouru contre cette décision auprès du
Tribunal des assurances le 19 novembre 2008, concluant
implicitement à son annulation. Il rappelle avoir
informé l'OCC de ses revenus et de la prise
d'activité lucrative de son épouse par le biais des
fiches de salaires de 2005 à 2007 et de ses
déclarations d'impôt et que, dans la mesure où
le montant des subsides alloués à sa famille a
varié pendant cette période, il avait pensé de
bonne foi que sa situation financière était connue de
l'intimé et que les subsides perçus lui avaient
été servis de plein droit.
Dans sa réponse déposée le 6 janvier 2009,
l'OCC conclut au rejet du recours, relevant que l'objet de la
contestation ne porte pas sur l'établissement du revenu
déterminant - lequel semble admis par le recourant - mais
sur le principe de la restitution des subsides indûment
versés. Il allègue que la situation personnelle de
l'assuré s'est modifiée à compter du
1
er
septembre 2005 du fait de la prise d'activité
lucrative durable de son épouse, mais qu'il n'en a toutefois
informé l'intimé qu'au mois de mai 2008, dans le
cadre du renouvellement du subside de son fils majeur.
L'intéressé aurait ainsi violé son obligation
de renseigner l'OCC sans retard de la modification de sa situation
financière, malgré le rappel de ses obligations
figurant sur les différentes décisions qui lui ont
été notifiées, se rendant ainsi coupable d'une
négligence grave excluant le droit à la remise de
l'obligation de restituer.
Dans sa réplique du 20 mars 2009, le recourant
réitère les griefs invoqués dans son recours,
en insistant sur le fait qu'il a perçu de bonne foi les
montants réclamés et qu'il avait transmis ses fiches
de salaire et déclarations d'impôt aux services
sociaux de Renens, ce dont l'intimé aurait dû tenir
compte. Il produit en outre un projet de décision de
l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud du
4 mars 2009, lui reconnaissant le droit à une rente
dès le 3 mars 2009, sur la base d'un degré
d'invalidité de 68 pour-cent.
Dans sa duplique du 16 avril 2009, l'OCC confirme ses
conclusions.
C.
Lors d'une audience d'instruction tenue le 25 mai 2009 par le juge
instructeur de la Cour des assurances sociales, il a
été précisé ce qui
suit :
« le recourant expose qu'il avait transmis ses
déclarations d'impôts, ainsi que les fiches de salaire
de son épouse aux services sociaux de Renens en 2006
déjà, dans le cadre de la demande de subsides pour
ses enfants.
Le représentant de l'OCC rétorque que le recourant
aurait dû aviser l'OCC dès la reprise d'une
activité lucrative par sa femme, soit fin 2005, en rappelant
que la première demande de subsides a été
déposée en avril 2005. Il explique qu'en raison de la
procédure de renouvellement légale, ce n'est qu'au
plus tôt en 2007 que l'OCC aurait pu avoir connaissance de ce
fait. Il reproche par conséquent au recourant d'avoir autant
tardé à l'en aviser.
Le représentant de l'intimé indique qu'il n'a pas eu
connaissance d'une quelconque aide sociale depuis 2005. Il
relève que le recourant a connu plusieurs périodes de
chômage entre 2005 et 2009 et que le gain assuré en
2006 était supérieur à celui de 2005, sans que
l'OCC n'en ait été avisé.
Interpellé par le juge instructeur, le recourant
déclare ne jamais avoir perçu de revenu
d'insertion.
Le représentant de l'OCC convient que si le recourant a
effectivement transmis aux services sociaux de Renens les documents
attestant des modifications de sa situation financière, sa
bonne foi serait reconnue. Il soutient toutefois qu'il incombe au
recourant de prouver qu'il a bel et bien fait le
nécessaire.
Un délai de cinq jours est imparti au recourant pour
produire une déclaration des services sociaux de Renens,
selon laquelle les documents déterminants ont
été produits en temps utile en mains desdits
services ».
Le 29 mai 2009, le recourant a produit une attestation de l'Agence
d'assurances sociales de Renens du 27 mai précédent,
dont il ressort que l'assuré a communiqué les
éléments financiers concernant ses revenus pour les
années 2005 et 2006 lors des demandes de subside en faveur
de son fils, soit respectivement les 9 mai 2007 et 11 mars
2008.
Dans ses déterminations du 30 juin 2009, l'OCC maintient sa
position, estimant que le recourant ne peut pas se prévaloir
de sa bonne foi pour demander la remise de l'obligation de
restituer les prestations indûment perçues. Il
relève à titre subsidiaire que compte tenu des
revenus et de la fortune de l'intéressé, l'existence
d'une situation financière difficile ne peut pas davantage
être retenue.
E n  d r o i t  :
1.
a)
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al.
1 LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le
1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les
autorités administratives et de justice administratives
à l'entrée en vigueur de la présente loi sont
traitées selon cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est donc
compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
b)
Interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision
attaquée, le recours l'a été en temps utile
(art. 60 al. 1
LPGA [loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales, RS 830.1]) ; il satisfait en outre aux
autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte
qu'il est recevable en la forme.
c)
La valeur litigieuse étant
inférieure à 30'000 fr., la présente cause
relève de la compétence d'un membre de la Cour des
assurances sociales statuant comme juge unique (art. 94 al. 1
let. a LPA-VD).
2.
a)
Le recourant ne conteste pas le fait de l'indû, ni
son montant, mais demande la remise de l'obligation de restituer en
plaidant sa bonne foi, soutenant n'avoir certes pas avisé
l'OCC, mais les services sociaux de Renens, des revenus du couple,
pensant que l'information avait été transmise entre
autorités puisqu'il avait reçu de l'intimé des
aides variables.
b)
Aux termes de l'art. 31 LVLAMal (loi du 25 juin 1996
d'application vaudoise de la loi fédérale sur
l'assurance-maladie, RSV 832.01), les subsides indûment
perçus, sur la base d'indications inexactes de
l'assuré ou de l'assureur, doivent être
restitués à l'Etat (al. 1). Le droit de demander la
restitution se prescrit par cinq ans après le paiement. Si
le droit de demander la restitution naît d'un acte
punissable, pour lequel la loi pénale prévoit un
délai de prescription plus long, ce délai est
déterminant (al. 2). Les subsides indûment
perçus et versés à un assureur par l'OCC lui
seront restitués par l'assuré fautif ou par
l'assureur fautif (al. 3).
En vertu de l'art. 32 al. 1 LVLAMal, lorsqu'une personne tenue
à restituer, ou son représentant légal, a cru
de bonne foi avoir le droit de toucher le subside, il peut lui
être fait remise de l'obligation de restituer tout ou partie
de celui-ci, si cette restitution est de nature à la mettre
dans une situation financière difficile. L'art. 32 al. 2
LVLAMal dispose que la demande de remise doit être
motivée et adressée par écrit à l'OCC
dans les trente jours dès la notification de la
décision de restituer. La décision de remise est
prise par l'OCC et notifiée à la personne ayant
présenté la demande ainsi qu'à son
assureur.
Selon la jurisprudence, l'ignorance, par le
bénéficiaire des prestations, du fait qu'il n'avait
pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu'il
était de bonne foi. Il faut bien plutôt qu'il ne se
soit rendu coupable, non seulement d'aucune intention malicieuse,
mais aussi d'aucune négligence grave. Il s'ensuit que la
bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue
d'emblée lorsque les faits qui conduisent à
l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer ou de
renseigner) sont imputables à un comportement dolosif ou
à une négligence grave. En revanche,
l'intéressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte
ou l'omission fautifs ne constituent qu'une violation
légère de l'obligation d'annoncer ou de renseigner
(ATF 112 V 97 consid. 2c ; ATF 110 V 176 consid. 3c). Il y a
négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas
à ce qui peut raisonnablement être exigé d'une
personne capable de discernement dans une situation identique et
dans les mêmes circonstances (ATF 110 V 176 consid. 3d ;
TF 8C_403/2008 du 23 janvier 2009, consid. 2.2 et les
références).
c)
En l'espèce, les prononcés par lesquels
l'intimé renseignait le recourant et son épouse sur
la quotité du subside auquel il avait droit
précisaient expressément que tout changement pouvant
intervenir dans la situation financière de l'assuré
devait être annoncé à l'OCC. Le fait de
continuer à percevoir des subsides pour lui-même et
son épouse, ceci durant trois années, alors
même que les revenus réalisés par le couple
excédaient manifestement celui pouvant justifier un droit
aux prestations, devait interpeller le recourant quant à la
communication effective de la modification de ses revenus qu'il
pensait avoir été effectuée par les services
sociaux. A tout le moins devait-il s'en assurer, soit auprès
des services sociaux, soit en se conformant à son devoir
d'aviser directement l'OCC qu'il savait compétent. C'est
à tout le moins ce qui peut raisonnablement être
exigé d'une personne capable de discernement dans une
situation identique et dans les mêmes
circonstances.
Il faut dès lors admettre qu'en n'annonçant pas
personnellement un changement significatif de ses revenus
directement à l'administration concernée, quand bien
même il avait été rendu attentif à ce
devoir, et en percevant ainsi des subsides trois années
durant, le recourant a commis une négligence que la
jurisprudence rappelée ci-dessus qualifie de grave, de sorte
que sa bonne foi ne peut être reconnue. Point n'est besoin
d'examiner si le remboursement de la somme réclamée
le mettrait dans une situation financière difficile, les
deux conditions étant cumulatives.
3.
En définitive, le recours se révèle mal
fondé et doit donc être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision
attaquée, dans son principe et sa quotité.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni
d'allouer de dépens (art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue le 21 octobre 2008 par l'Organe cantonal de contrôle
de l'assurance maladie et accidents est
confirmée.
III.
Le présent arrêt est
rendu sans frais, ni allocation de dépens.
Le juge
unique :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑
B.________
‑      Organe
cantonal de contrôle de l'assurance maladie et
accidents
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
La greffière :