vd_findinfo · AM 28/08 - 15/2010 · 2010-04-25 · fr

ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, PASSAGE DANS L'ASSURANCE INDIVIDUELLE, SÉJOUR, CONDITION D'ASSURANCE, CONDITION DE RECEVABILITÉ | 34 LAMal, 61 let. b LPGA, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 25.04.2010 AM 28/08 - 15/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
28/08 - 15/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
25 avril 2010
__________________
Présidence
de               M.
Neu
Juges
:              Mmes
Rossier et Moyard, assesseurs
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Grasse (France), recourant,
et
Caisse-maladie
K.________
,
à Montreux, intimée, représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
61 let. b LPGA; art. 34 LAMal; art. 36 OAMal
E n  f a i t  :
A.
N.________ (ci-après: l'assuré), de nationalité française, a été engagé
dès le 13 avril 2007 à 100 % comme chef de cuisine au service de l'E.________, à Montreux,
propriété de la société Q.________ SA. A ce titre, l'assuré bénéficiait
d'une assurance collective d'indemnités journalières auprès de la caisse maladie K.________
(ci-après: K.________).
Le 29 juin 2007, la société Q.________ a licencié l'assuré pour le 31 juillet 2007,
en raison d'une restructuration de l'équipe de cuisine. Selon un compte rendu téléphonique
du 26 février 2008, N.________ a travaillé le 2 juillet 2007, sans disposer d'une autorisation
de séjour, et a quitté l'hôtel où il occupait une chambre à Montreux ce même
jour.
Dans un avis médical du 4 juillet 2007, le Dr Z.________, psychiatre à Grasse (France), a mis
l'assuré en arrêt de travail dès cette date. Dans un formulaire d'annonce rempli le 2
octobre 2007 à l'attention de K.________, l'E.________ a indiqué que l'assuré souffrait
de dépression, qu'il suivait un traitement auprès du médecin précité et qu'il
présentait une incapacité de travail de 100 % du 4 juillet au 4 octobre 2007.
Par décision du 11 octobre 2007, K.________ a refusé de verser des indemnités journalières
en faveur de l'assuré à partir du 4 juillet 2007, faisant valoir qu'il n'y avait eu aucune
hospitalisation en relation avec l'interruption de travail. Elle s'est ainsi rapportée à l'art.
24 al. 1 et 2 de son règlement d'assurance relatif aux indemnités journalières en cas
de maladie, édition 2005 (ci-après: le règlement), ainsi libellé:
"La
personne assurée qui tombe malade à l'étranger a droit aux indemnités journalières
uniquement pendant la période durant laquelle elle se trouvait hospitalisée.
En
cas d'hospitalisation à l'étranger, la personne assurée est tenue de fournir à K.________
une attestation originale de l'établissement hospitalier concerné. Le document doit être
traduit dans une des langues officielles reconnues en Suisse".
Dans un certificat du 17 octobre 2007, le Dr Z.________ a attesté d'une hospitalisation en milieu
spécialisé depuis le 4 juillet 2007.
Par décision du 9 novembre 2007, K.________ a refusé les indemnités journalières
pour la période du 3 août au 1
er
octobre 2007, dès lors que l'annonce de l'arrêt de travail de l'assuré lui était
parvenue le 2 octobre 2007. Elle a également indiqué avoir tenu compte du délai d'attente
de 30 jours, soit du 4 juillet au 2 août 2007. K.________ a expliqué que la prise en charge
des indemnités journalières de l'assuré commençait le jour de l'annonce, soit le
2 octobre 2007, en se fondant sur l'art. 26 du règlement, formulé comme suit:
"L'employeur
ou l'assuré individuel est tenu de déclarer à K.________ toute maladie ou toute incapacité
de travail dans un délai de 30 jours après le début de l'incapacité. S'il fait cette
déclaration plus de 30 jours après que la maladie se soit déclarée, aucune prestation
n'est versée pour la période allant jusqu'à la date de la déclaration".
Le 16 novembre 2007, K.________ a versé en faveur de l'assuré un montant de 3'577 fr. correspondant
à une incapacité de travail de 100 % pour la période du 15 au 31 octobre 2007. Dans un
courrier du 16 novembre 2007 adressé à la société Q.________ SA, K.________ a indiqué,
en se référant à l'art. 24 al. 1 et 2 du règlement, qu'elle refusait de verser les
indemnités journalières du 2 au 14 octobre 2007 au motif que l'hospitalisation en relation
avec l'interruption de travail avait débuté le 15 octobre 2007.
Par courrier du 3 décembre 2007, K.________ a informé l'assuré qu'elle ne pouvait lui
proposer le transfert dans l'assurance individuelle ni n'était en mesure de lui allouer des prestations.
A cet égard, elle s'est référé à l'art. 5 let. a du règlement, qui prévoit
que seules les personnes qui ont leur domicile ou qui exercent leur activité professionnelle en
Suisse peuvent se voir reconnaître la qualité d'assuré.
Dans une attestation de résidence du 8 janvier 2008, requis par K.________, l'Office de la population
de Montreux a indiqué que l'assuré avait été inscrit au registre des habitants de
la commune, comme résident, du 13 avril au 31 octobre 2007.
Par décision du 28 janvier 2008, annulant et remplaçant ses précédentes décisions,
K.________ a informé l'assuré qu'elle refusait le versement de la totalité des indemnités
journalières dès le début de son arrêt de travail, soit depuis le 4 juillet 2007.
Elle a relevé que la totalité du traitement (hospitalisations et suivi médical) de l'intéressé
avait été dispensé en France, sans que l'on puisse le qualifier d'urgent dans la mesure
où l'intéressé avait regagné son pays dans le but de l'entreprendre. K.________ a
en outre écarté le cas d'application de l'art. 25 al. 6 du règlement, formulé comme
suit:
"K.________
peut autoriser la personne assurée en incapacité de travail à partir à l'étranger
à titre exceptionnel, sur demande écrite préalable et munie d'un certificat médical
du médecin traitant l'y autorisant, pour une durée de 3 semaines au plus".
Dans un rapport du 6 février 2008, le Dr Z.________ a relevé que l'état de santé
de l'assuré avait nécessité une hospitalisation depuis le 13 octobre 2007, suivie d'une
période de repos, précisant qu'il séjournait encore en milieu hospitalier.
Le 11 février 2008, K.________ a reçu une opposition formée par l'assuré contre le
prononcé du 28 janvier 2008. Par décision sur opposition du 3 avril 2008, K.________ a maintenu
sa position, soutenant que la prise en charge de l'incapacité de travail de l'assuré dès
le 4 juillet 2007 ne lui incombait pas. Elle fit valoir que l'assuré était devenu malade depuis
le 4 juillet 2007 et qu'une hospitalisation avait été nécessaire dès le 13 octobre
2007, de sorte que les suites de l'incapacité de travail du 4 juillet au 12 octobre 2007 ne pouvaient
être mises à sa charge. K.________ a précisé que même si une hospitalisation
était intervenue dès le 4 juillet 2007, celle-ci n'aurait pas été prise en charge,
car l'arrêt de travail lui avait été annoncé le 2 octobre 2007, soit près de
trois mois après avoir débuté. Se rapportant à l'art. 5 let. a du règlement
précité, K.________ a par ailleurs relevé que l'assuré n'avait plus de résidence
en Suisse dès le 2 juillet 2007 et qu'il n'y avait pas repris d'activité professionnelle, de
sorte que les conditions d'un transfert de l'assurance collective à l'assurance individuelle n'étaient
pas remplies.
B.
Par acte du 21 avril 2008, N.________ défère cette décision sur opposition au Tribunal
cantonal des Assurances afin de "dénouer cette affaire". Il fait valoir qu'il ne peut
actuellement se déplacer en Suisse pour rencontrer un avocat, aussi bien pour des raisons de santé
que financières et qu'il a été salarié en Suisse.
Dans sa réponse du 5 juin 2008, K.________, représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat
à Lausanne, conclut au rejet du recours dans la mesure où il est recevable et à la confirmation
de la décision attaquée. Relevant que l'existence d'une incapacité de travail de l'assuré
a été annoncée à K.________ le 2 octobre 2007, l'intimée fait valoir qu'aucune
prestation ne peut être versée pour la période allant jusqu'au 2 octobre 2007. Elle allègue
que l'assuré n'était plus sous contrat de travail à compter du 1
er
août 2007, qu'il n'était par conséquent plus affilié dans l'assurance collective
de son employeur et n'avait par ailleurs pas la possibilité de passer dans l'assurance individuelle,
de sorte qu'il ne saurait prétendre aux prestations d'assurance depuis le 1
er
août 2007. Enfin, elle observe que c'est à tort que des indemnités journalières par
3'577 fr ont été versées pour la période du 15 au 31 octobre 2007, précisant
toutefois renoncer à en réclamer la restitution.
Dans sa réplique du 28 août 2008, N.________ exprime en substance son incompréhension
face à la situation résultant de son licenciement et fait valoir qu'il a été hospitalisé
en France pendant le délai de congé, jusqu'à mars 2008, qu'K.________ lui a refusé
à tort les indemnités au motif qu'il ne résidait pas en Suisse, confirmant qu'il n'avait
pas d'autorisation de travail. Il invite le tribunal à le renseigner sur la marche à suivre
afin d'obtenir un certificat de libre passage.
Par courrier du 19 septembre 2008, le juge instructeur a rendu N.________ attentif au fait que son recours
et sa réplique paraissaient insuffisamment motivés et ne comportaient pas de conclusions précises
et lui a imparti un délai au 6 octobre 2008 pour y remédier. Il a par ailleurs été
invité à se constituer une élection de domicile en Suisse. Le recourant n'a donné
suite à aucune de ces requêtes.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie,
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été
déposé en temps utile, le 21 avril 2008.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède
au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer dans ce domaine (art. 93 LPA-VD).
c)
A teneur de l'art. 61 let. b LPGA, l'acte de recours doit contenir un exposé succinct des faits
et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions; si l'acte n'est pas conforme à ces règles,
le tribunal impartit un délai convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant
qu'en cas d'inobservation le recours sera écarté. En l'espèce, on peut se demander si
le recours du 21 avril 2008, tout comme la réplique du 28 août 2008, satisfont aux exigences
de forme précitées, respectivement si ces actes comportent une motivation et des conclusions
en relation avec l'objet du litige, circonscrit au refus d'indemnités journalières de l'assurance-maladie
collective. En effet, l'argumentation du recourant est confuse, relevant davantage du droit du travail
que de celui des assurances sociales. La question de la recevabilité formelle du recours peut toutefois
demeurer indécise, dès lors qu'il s'avère voué à l'échec, comme on le verra
ci-après.
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des prestations de l'assurance-maladie collective en
raison d'une incapacité de travail survenue à l'étranger, soit en France.
a)
Selon l'art. 34 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par
l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29
LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales (première phrase). Se fondant
sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté
l'art. 36 OAMal, intitulé "Prestations à l'étranger". Selon l'alinéa 1er
de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après
avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et
29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse; une liste de ces prestations
n'a cependant pas été établie (ATF 131 V 271 consid. 3.1 p. 274, 128 V 75). Une exception
au principe de la territorialité, selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34
al. 2 LAMal, n'est admissible que dans deux hypothèses. Soit il n'existe aucune possibilité
de traitement de la maladie en Suisse, soit il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure
thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger,
comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés pour sa santé
(RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui
requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies
rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse
d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements
appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles
largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger
en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou
encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons
médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger
dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 131 V 271 consid.
3.2 p. 275; RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1 et les
autres références).
Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise. Il convient en effet
d'éviter que les patients ne recourent à grande échelle à une forme de "tourisme
médical" à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut
pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions tarifaires
avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement des hôpitaux repose sur ces
conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre en cause ce financement - et la planification hospitalière
qui lui est intrinsèquement liée - que de reconnaître aux assurés le droit de se
faire soigner aux frais de l'assurance obligatoire dans un établissement très spécialisé
à l'étranger afin d'obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire
traiter par les meilleurs spécialistes à l'étranger pour le traitement d'une affection
en particulier. A terme, cela pourrait compromettre le maintien d'une capacité de soins ou d'une
compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique. C'est une des raisons
d'ailleurs pour lesquelles l'assuré n'a pas droit, en l'absence de raisons médicales, au remboursement
d'un montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait
eu lieu en Suisse. En ce sens l'assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution
de la prestation (ATF 131 V 271 consid. 3.2 et les références citées; 126 V 332 consid.
1b).
Il n'est pas prescrit aux caisses-maladie de prendre en charge les frais pour les traitements à
l'étranger et de verser l'indemnité journalière durant un séjour à l'étranger.
Elles peuvent cependant prévoir ces prestations dans leur statut (ATF 118 V 50 consid. 1; TFA K
180/05 du 21 décembre 2006 consid. 2.1).
b)
En l'espèce, au vu de la jurisprudence précitée, on ne saurait admettre que le coût
du traitement entrepris et suivi par le recourant en France incombe à l'assurance obligatoire des
soins. En effet, consistant en une hospitalisation dans un milieu psychiatrique, respectivement une maison
de repos, ce traitement aurait fort bien pu être dispensé en Suisse. Il n'est du reste pas
allégué ni démontré qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à
une alternative de traitement à l'étranger, aurait comporté pour l'assuré des risques
importants et notablement plus élevés pour sa santé.
3.
a)
Subsiste la question du droit à des indemnités journalières qui pourrait être déduit
des dispositions statutaires ou réglementaires. Au vu du dossier, c'est le 2 octobre 2007 que le
recourant, par l'intermédiaire de l'E.________ de Montreux, a annoncé à la caisse-maladie
intimée qu'il souffrait de dépression, qu'il suivait un traitement auprès du Dr Z.________
et qu'il présentait une incapacité de travail de 100 % du 4 juillet au 4 octobre 2007. Or,
l'art. 26 du règlement de K.________ prescrit que toute maladie ou incapacité de travail doit
être annoncée dans un délai de 30 jours après le début de l'incapacité,
à défaut de quoi aucune prestation n'est versée pour la période allant jusqu'à
la date de la déclaration. On en déduit que le recourant ne peut prétendre à des
indemnités journalières avant le 2 octobre 2007, date de l'annonce du cas à l'assureur.
b)
Par ailleurs, l'art. 24 al. 1 du règlement de la caisse-maladie intimée limite le droit aux
indemnités journalières à la période durant laquelle l'assuré se trouve hospitalisé.
On en déduit que de telles prestations ne peuvent être versées, en cas de maladie à
l'étranger, qu'en cas d'hospitalisation. En l'espèce, se pose la question du début de
l'hospitalisation du recourant, dès lors que le Dr Z.________ a tout d'abord attesté d'une
hospitalisation depuis le 4 juillet 2007 (certificat du 17.10.2007) puis dès le 13 octobre 2007,
sans se référer à une hospitalisation antérieure (rapport du 06.02.2008). On peut
toutefois se dispenser de trancher cette question, compte tenu de ce qui suit.
c)
S'agissant de l'assurance individuelle, l'art. 5 let. a du règlement d'K.________ prévoit que
les personnes qui ont leur domicile ou qui exercent leur activité professionnelle en Suisse peuvent
être assurées. Selon la jurisprudence, un assuré qui transfère son domicile à
l'étranger n'a en principe pas droit au libre passage de l'assurance collective à l'assurance
individuelle (TFA K 87/05 du 18 octobre 2006 consid. 2.3 et les références citées); le
droit aux prestations d'un assureur-maladie étant lié à l'affiliation, le droit aux prestations
n'est plus donné à l'extinction du rapport d'assurance et il est mis fin à celles éventuellement
en cours (TFA K 148/05 du 25 août 2006 consid. 4.2).
En l'espèce, il ressort du dossier que le recourant a quitté l'hôtel où il occupait
une chambre, à Montreux, le 2 juillet 2007. Il s'est ensuite établi en France sans avoir exercé
d'activité professionnelle en Suisse postérieurement à son licenciement. Par ailleurs,
licencié pour le 31 juillet 2007, il n'était plus sous contrat de travail, ni donc au bénéfice
de l'assurance collective de son employeur dès le mois d'août 2007 (en ce sens: TFA K 148/05
du 25 août 2006 consid. 5 et l'arrêt cité). On retiendra donc avec l'intimée que
le recourant, qui ne remplissait pas les conditions d'un libre passage de l'assurance collective de son
employeur à l'assurance individuelle, ne pouvait donc plus bénéficier des prestations
de la caisse-maladie intimée au plus tôt lorsqu'il a quitté son domicile à Montreux,
soit le 2 juillet 2007, respectivement au plus tard une fois la cessation de ses rapports de travail
avec la société Q.________ SA, soit dès le mois d'août 2007.
4.
Il découle de ce qui précède que le recourant n'a pas droit aux prestations de la caisse-maladie
K.________ dès le début de son arrêt de travail, soit depuis le 4 juillet 2007. L'intimée
ayant renoncé à la restitution du montant de 3'577 fr. versé à tort en faveur du
recourant pour la période du 15 au 31 octobre 2007, il ne se justifie pas de réformer la décision
attaquée au détriment du recourant, mais de se borner à constater que, mal fondé,
le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
5.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
de justice. Débouté, le recourant n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA
et art. 55 LPA-VD). Il est par ailleurs réputé avoir élu domicile au greffe du Tribunal
cantonal, ce dont il avait été avisé (art. 17 LPA-VD), le présent arrêt lui
étant notifié par voie de publication dans la feuille des avis officiels (art. 44 al. 3 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 avril 2008 par la caisse-maladie K.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
N.________, par publication dans la FAO
‑
Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne (pour la caisse-maladie K.________)
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :