vd_findinfo · Arrêt / 2009 / 1084 · 2010-01-18 · fr

INDEMNITÉ POUR ATTEINTE À L'INTÉGRITÉ | 24 LAA, 25 LAA, 36 OLAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 18.01.2010 Arrêt / 2009 / 1084

TRIBUNAL CANTONAL
AA 95/08 - 7/2010
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 janvier 2010
__________________
Présidence
de   M.
Dind
Juges
:           M.
Bidiville et M. Berthoud,
assesseurs
Greffier
:
M.
Cuérel
*****
Cause pendante entre
:
P.________
, à Bussigny-près-Lausanne, recourant,
assisté de Me Alexandre Guyaz, avocat à
Lausanne,
et
Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents
, à
Lucerne, intimé, assistée de Me Olivier Derivaz,
avocat à Monthey.
_______________
Art. 24, 25 LAA ; 36
OLAA
E n  f a i t  :
A.
a)
P.________, né le
1
er
janvier 1947, employé d'une entreprise de
construction en qualité de maçon, a été
victime, le 21 novembre 2005, d'un accident professionnel. Alors
qu'il effectuait des travaux de rangement sur son lieu de travail,
il a été écrasé par un véhicule
de chantier de type "dumper".
Cet accident a été déclaré à la
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
(ci-après : la CNA), assureur-accidents de
l'intéressé, le 23 novembre 2005.
b)
L'assuré a été hospitalisé au
centre hospitalier L.________ jusqu'au 10 mai 2006. Il y a subi un
nombre important d'interventions chirurgicales. Il a ensuite
été transféré à la clinique de
réadaptation M.________, où il a
séjourné jusqu'en date du 13 juillet 2007, hormis
quelques périodes d'hospitalisation au centre hospitalier
N.________ pour divers examens ou soins.
Dans leur rapport final du 27 août 2007 adressé au
médecin-conseil de la CNA, les Drs S.________ et U.________,
respectivement médecin-adjoint et médecin-assistant
à la clinique de réadaptation M.________, ont en
particulier noté ce qui suit :
"[…] Diagnostic primaire
-   Thérapies physiques
et fonctionnelles (Z 50.8)
Diagnostics secondaires
-   Fracture comminutive du bassin et
du cotyle droit (T 93.2)
-   Plexopathie
lombosacrée d'origine traumatique, prédominant sur le
territoire sciatique droit (T 92.4)
-   Plaie
périnéale délabrante s'étendant du
rectum au scrotum et rupture de l'urêtre bulbaire
-   Syndrome coronarien aigu le
26.11.2005 (I 21.9)
-   Sepsis à point de
départ abdominal, le 29.11.2005
-   Status post :
-    packing
pelvien et embolisation de l'artère iliaque interne droite,
le 21.11.2005 (Z 98.8)
-    colostomie
transverse proximale à double canon et cystostomie par voie
sus-pubienne le 22.11.2005, fermeture de la colostomie transverse
et confection d'une colostomie terminale en FIG et mise à
plat d'un abcès présacré le 10.03.2006 (T 91.8
; Z 93.3 ; Z 98.8)
-
hémipelvectomie inférieure droite et
débridement  large d'une escarre sacrée,
comprenant la peau, le tissu sous-cutané, la musculature
fessière et pelvienne, le 30.11.2005 (Z 98.8)
-
complément de débridement sacré, fermeture
secondaire partielle et pose de VAC antérieur et
postérieur, le 02.12.2005 (Z 98.8)
-    multiples
reprises pour débridements et réfections de
pansements (les 5, 7, 9, 12, 15, 18 et 21.12.2005) (Z
98.8)
-
orchydectomie droite le 15.12.2005 (Z 98.8)
-    greffe de
Thiersch au niveau du sacrum prélevée à la
cuise gauche et pose de vac le 29.12.2005 (Z98.8)
-   Fistule
périnéale (K 63.2)
-   Vessie
atrophique, non fonctionnelle et pyocystite à
répétition sur sonde sus-pubienne à
demeure,
-
Adhésiolyse étendue, cystectomie avec prostatectomie,
appendicectomie et construction d'un conduit iléal selon
Bricker, le 08.03.2007.
-   Iléus
post-opératoire (N 30.8 ; Z 98.8)
-   Volumineux
abcès du bassin avec fistulisation cutanée
sus-pubienne et inguinale droite
-
Révision chirurgicale et drainage de l'abcès, le
12.04.07 avec fermeture secondaire par VAC (K 65.0 ; Z
98.8)
-   Iléus
mécanique récidivant
-   Laparotomie
exploratrice, adhésiolyse extensive et résection de
40 cm de l'iléon terminal, le 10.05.2007 (K 56.6 ; Z
98.8)
-   Escarre
sacrée au sein de la greffe de Tiersch. Débridement
et fermeture, le 21.06.2007 (L 89 ; Z 98.8)
-   Pancréatite biliaire, le
26.06.2007 (K 85)
Co-morbidités
-   Hypertension
artérielle (I 10)
-   Douleurs
neurogènes du membre inférieur droit en rapport avec
plexopathie lombosacrée post-traumatique
-   Trouble de l'adaptation avec
humeur dépressive (F 43.2)
-   Dyslipidémie (E
78.0)
[…]
"[…] Objectivement, l'examen
cardiopulmonaire et abdominal est sp. Il n'y a pas de signe patent
de foyer infectieux actif. Les orifices de la colostomie et de la
sonde vésicale suspubienne demeurent propres et non
inflammatoires. De même, la greffe de Thiersch du sacrum pris
dans toute sa surface et est bien cicatrisée et calme. On
retient une fistule périnéale droite, de 12 cm de
profondeur, avec orifice propre et sans écoulement. La
mobilité de la hanche droite et du genou droit est fortement
limitée. On note également une amyotrophie dans
l'ensemble de la musculature sous-pelvienne droite ainsi que dans
l'ensemble de la loge antéropostérieure de la cuisse
et jambe droites, avec cliniquement, un déficit
sensitivomoteur sévère dans le territoire du
sciatique poplité externe et tibial postérieur droit,
compatibles avec une plexopathie lombosacrée
droite.
Sur le plan psychologique, à
l'admission, le patient se dit très affecté par
l'accident, et en phase aigué présente des intrusions
et cauchemars. Initialement, un état de stress
post-traumatique a été évoqué. Le
consilium psychiatrique d'entrée ne relève plus
d'élément pour poser ce diagnostic, mais un trouble
de l'adaptation avec humeur dépressive est retenu. Au cours
du séjour, nous notons des variations de l'humeur du patient
légitimes par rapport aux multiples complications d'ordre
somatique. Tout de même, il fait preuve d'une très
forte motivation et de capacités préservées de
faire face à des situations où son pronostic vital et
où son intégrité somatique est en jeu. Il a
été régulièrement suivi pendant le
séjour, par la psychologue du service. La médication
par Triptyzol a été remplacée par Cipralex 10
m et l'évolution est globalement favorable.
Problèmes et évolution
durant le séjour :
1.
Sur le plan orthopédique : la mobilité du membre
inférieur droit reste inchangée au terme du
séjour et celle-ci est d'ores et déjà
stabilisée en coaptation trochantéro-iliaque qui
restreint excessivement la mobilité et qui occasionne un
raccourcissement de plus de 6 cm du membre inférieur droit.
Sur le plan fonctionnel, hormis les lésions purement
orthopédiques (ostéo-articulaires) se surajoute
l'atteinte plexique dont le pronostic est réservé. Le
patient est appareillé avec une attelle en plastazote, pour
les déplacements à la maison et avec une attelle type
Heidelberg pour ses déplacements à
l'extérieur. Il marche sur de courtes distances avec deux
cannes. Il utilise une chaise roulante électrique, pour les
déplacements à l'extérieur. Plusieurs
évaluations de l'assise ont été faites au
cours du séjour dont la dernière en juin 2007, pour
adapter le coussin, étant donné l'hyperappui en
regard du sacrum qui disparaît partiellement, après le
nouveau meulage de la coque. La dernière évaluation
est faite en rapport avec l'apparition de l'escarre sacrée,
lors de l'intervention en mars 2007. Le patient a été
suivi par notre consultant en chirurgie orthopédique qui
propose, sur le plan orthopédique, d'envisager
ultérieurement une résection tête-col, afin de
permettre au patient de retrouver une mobilité pour
s'asseoir et pour utiliser les transports publics dans un premier
temps et éventuellement dans un deuxième temps, une
prothèse-selle pourrait entrer en ligne de compte. Tout ceci
bien entendu est envisageable à condition que l'état
général se stabilise et en l'absence de toute
infection du bassin. La discussion à ce sujet ne devrait
donc pas avoir lieu avant le début de l'année 2008,
au vu des multiples complications d'ordre infectieux survenues
durant l'hospitalisation.
2.
Sur le plan neurologique : autant en proximal, nous notons une
amélioration de la motricité, surtout au niveau du
genou droit, aucune progression sur le plan moteur n'est
notée en distal pour la mobilité du pied et de la
cheville droits. L'hypomyotrophie et l'hypotonie de la jambe et du
pied droits restent quasi identiques, avec une plégie
à M0 du jambier antérieur, postérieur, de
l'extenseur propre du premier orteil et de l'extenseur commun des
orteils ainsi que des péroniers latéraux et du
fléchisseur plantaire du pied et des orteils. L'EMG du
18.05.2006, confirme l'existence d'une plexopathie
lombosacrée prédominant sur les fibres
destinées au tronc sciatique avec sur le plan
électrophysiologique, une axonotmésis totale, pour
l'ensemble du territoire distal du tronc sciatique (sciatique
poplité externe et tibial postérieur) où aucun
signe de réinnervation n'est observé. Six mois plus
tard, des signes de réinnervation sont très discrets
et concernent uniquement le territoire du péronier
superficiel (muscle long péronier latéral). A terme,
d'après le neurologue, le pronostic est médiocre (cf.
rapport d'EMG).
Les douleurs neurogènes sont bien
influencées par le Neurontin à dose
modérée (1500 mg/24 h). Nous avons été
amenés à arrêter les morphiniques en raison de
problèmes de transit intestinal. La maîtrise du
processus infectieux du pelvis a également permis de
diminuer l'intensité des douleurs neurogènes, raison
pour laquelle nous ne sommes pas amenés à
accroître la posologie de Neurontin.
3.
Sur le plan urologique : le patient nous a été
transféré avec une sonde suspubienne à
demeure. Un bilan cystographique du 22.08.2006 a mis en
évidence une vessie rétractile, voire contractile, en
rapport avec la lésion et l'obstruction post-traumatique de
l'urètre. Le Dr A.________ qui a réalisé
l'examen insiste sur le fait que le rinçage de la vessie n'a
pas amené de débris calcaire ou tissulaire. Se
succèdent à partir de novembre 2006, des infections
urinaires à des germes différents (à plusieurs
reprises, à partir des uricultures sont isolés des
germes multiples parmi lesquels, en alternance - Protéus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa ou E. Coli, germes
déjà isolés lors de l'hospitalisation au
centre hospitalier L.________ dans les suites immédiates de
l'accident). De courtes antibiothérapies adaptées
sont réalisées, avec tout de même des
difficultés de changements des sondes suspubiennes,
nécessitant la mise en place d'une deuxième sonde
suspubienne, le 01.12.2006. Ce tableau de vessie atrophique non
fonctionnelle avec des pyocystites à
répétitions nécessitant la mise en place de
deux sondes susupbiennes, aboutit à la réalisation le
08.03.2007, par le Dr W.________, d'une cystectomie avec
prostatectomie, et construction d'un conduit iléal selon
Bricker, accompagnés d'une adhésiolyse étendue
et d'une appendicectomie. Le patient est hospitalisé du
07.03.2007 au 28.03.2007, dans le service d'urologie, de
l'hôpital H.________. Les suites opératoires se
compliquent par un iléus probablement d'origine mixte -
paralytique sur antalgie par Morphine et sur un status
post-adhésiolyse. L'évolution étant lentement
favorable sous traitement conservateur, le patient nous a
été retransféré le 28.03.2007. Depuis,
il est autonome pour la gestion de l'urostomie.
4.
Concernant la fistule périnéale droite : un
contrôle par un fistulo-CT périnéal est
réalisé le 31.07.2006, le 28.12.2006, le 03.04.2007.
Les examens montrent la persistance de la fistule avec
néanmoins une diminution progressive de la longueur. Il
s'agit d'un trajet fistuleux sans aucune communication et
ramification qui s'étendait de la région
périnéale médiane en-dessous du scrotum
jusqu'à l'orifice cutané. Après la
renonciation des chirurgiens de procéder à une
fermeture chirurgicale, nous avons continué les soins
locaux. L'évolution était très lentement
favorable, avec une fermeture définitive nécessitant
plus de douze mois.
5.
Sur le plan infectieux, une première exacerbation des
douleurs de la hanche droite est signalée par le patient en
juillet 2006. Il est, en ce moment là, apyrétique et
la CRP se maintient entre 20-40 mg/L. Les fistulo-CT
réalisés entre juillet et décembre 2006
montrent toujours des remaniements importants dans la région
du bassin et pelvis droits, sans qu'une collection ou un autre
signe direct ou indirect d'un processus infectieux patent puisse
être formellement retenu ou exclu. Par conséquent, il
a été difficile de faire la part des choses entre des
remaniements cicatriciels fibreux, au niveau de la racine de la
cuisse, trochin, hémipelvis droit, et une infection à
bas bruit. La crainte quant à l'existence d'un foyer profond
osseux ou ostéotissulaire est argumentée par un
syndrome inflammatoire biologique, connu depuis l'hospitalisation
au centre hospitalier L.________ avec des valeurs de la CRP entre
16-40, voire 50 mg/L, ainsi que du fait des multiples infections
à point de départ digestif et urinaire, persistantes
malgré les cures d'antibiothérapie adaptée. Le
02.04.2007, on observe une fistulisation cutanée d'une
collection purulente suspubienne, sur le trajet de la principale
sonde suspubienne. Le CT-scanner abdominal met en évidence
une volumineuse collection, pelvique associée à des
collections satellites de moindre taille, en communication avec la
principale.
L'opacification de l'orifice cutané
suspubien confirme la commutation entre la fistule et la collection
pelvienne. L'hypothèse d'une infection pelvienne à
bas bruit apparaît confirmée. La présence des
douleurs pelviennes, mentionnées ci-dessus, associées
à un syndrome inflammatoire chronique, dans un contexte de
contamination vésico-anale (fistule), permanente, avec des
germes digestifs va également dans ce sens. Une
deuxième fistulisation de cet abcès en inguinal
droit, sur le trajet de la deuxième sonde suspubienne, se
produit une semaine plus tard. Une excision de l'abcès et un
lavage sont réalisés par les chirurgiens
viscéraux, le 12.04.2007, et une lame de drainage est
laissée dans la cicatrice opératoire. La fermeture
est accélérée par la mise en place d'un VAC.
L'évolution est rapidement favorable avec ce système
de cicatrisation dirigée, sous couverture d'une
bi-antibiothérapie, par Vancomycin et Tazobac. Les germes
isolés à partir des sécrétions des
fistules sont Entérococus faecium multirésistant.
Après 15 jours, la biantibiothérapie par Vancomycin
et Tazobac est remplacée par Cip eco et Flagyl. En accord
commun avec les infectiologues de l'hôpital H.________, nous
instaurons cette antibiothérapie pour trois mois, en vue
d'une vraisemblable ostéite sous-jacente du bassin à
droite, plus ou moins de la hanche ainsi que des parties molles
adjacentes. Le scanner de contrôle du 20.04 montre la
persistance d'une petite collection liquidienne après la
résection chirurgicale du volumineux abcès avec un
status identique sur l'ensemble du pelvis et de
l'abdomen.
6.
Sur le plan abdominal : le 25.04.2007, le patient présente
un tableau de syndrome abdominal aigu avec arrêt des gaz, et
des matières par la poche de stomie, en l'absence de trouble
digestif haut. Il n'y a pas de signe de choc, de trouble
électrolytique ni de syndrome inflammatoire biologique. Le
patient est transféré, avec un tableau clinique
d'iléus vraisemblablement mécanique, sur status
adhérentiel, dans le service de chirurgie viscérale
à l'hôpital H.________ où un traitement
conservatif est mené jusqu'au 07.05.2007, date de son
transfert à la clinique de réadaptation M.________.
Le scanner abdominal du 28.04.2007 montre une dilatation de l'anse
grêle sans signe d'ischémie, compatible avec le
diagnostic d'iléus mécanique sur bride. Le
09.05.2007, le patient présente une récidive de
l'iléus mécanique. La deuxième tentative d'un
traitement conservateur échouant, il est
procédé à une laparotomie exploratrice suivie
d'une adhésiolyse extensive et résection de 40 cm de
l'iléon terminal, le 10.05.2007. Dans les suites
opératoires, un traitement par Diflucan pendant dix jours,
est introduit, en raison du résultat positif pour candidas
albicans à partir de la culture du liquide
péritonéal. Le patient nous est
retransféré le 23.05.2007. L'évolution est
favorable, aussi bien sur le plan clinique, que sur le plan
biologique, avec, pour la première fois une valeur normale
de la CRP. Celle-ci se maintient normale depuis le
21.06.2007.
Le 25.06.2007, le patient présente
de nouveau un syndrome abdominal douloureux avec cette fois-ci des
douleurs localisées dans la moitié supérieure
de l'abdomen, en supra-ombilical et dans l'hypochondre gauche, avec
une distension abdominale, sans nausée, ni vomissement, sans
arrêt de gaz et matières. Le bilan biologique met en
évidence une élévation de l'amylase et de la
lipase (1371, respectivement 1986) avec une cytolyse à 3 x
la normale, pour ALAT, ASAT normale et une choléstase
intrahépatique avec gamma-GT à 772 U/L. Les
investigations complémentaires sont compatibles,
également, avec le diagnostic de pancréatite
aiguë - CT abdominal du 26.06.2007, et cholangio-IRM du
27.06.2007 : microlithiases au sein de la vésicule biliaire,
sans signe de cholécystite, absence de dilatation des voies
biliaires intra et extrahépatiques, cholédoque de
taille normale. Le patient est réhospitalisé dans le
service de chirurgie viscérale du 26.06.2007 au 29.06.2007.
L'évolution est favorable sous traitement médical
seul. Dans la mesure où il n'y a pas de signe de
gravité clinico-radiologique, l'indication chirurgicale n'a
pas été retenue. Les chirurgiens viscéraux
préconisent la réalisation d'une ERCP en vue d'une
sphinctérotomie en cas de nouvel épisode de migration
lithiasique ou de pancréatite biliaire.
7.
Sur le plan cutané : à noter l'apparition d'une
escarre d'1,5 x 2 cm sur la partie centrale de la greffe de
Thiersch dans les suites à l'intervention du mois de mars
2007. Etant donné l'atonie de la plaie, le Dr C.________,
chirurgien plastique, a procédé à une excision
et fermeture en deux plans de l'escarre le 21.06.2007. La
décharge complète de la zone opérée
ainsi que les soins locaux sont compromis lors du transfert
à l'hôpital H.________, pour la prise en charge de la
pancréatite biliaire et l'évolution se soldée
par un lâchage des fils et réouverture de l'escarre.
Néanmoins, l'excision de la partie atone des berges en
association avec des soins topiques, aboutissent à une
évolution favorable avec diminution nette de la taille de
l'escarre, avec apparition d'un bourgeonnement du fond de la plaie.
Il n'y a pas de signe patent de surinfection.
8.
Sur le plan ophtalmologique : le patient a
bénéficié d'une consultation de contrôle
de l'ulcère cornéen par le Dr J.________, le
25.07.2006.
9.
Sur le plan cardiovasculaire : nous poursuivons le traitement par
Beloc-Zok et Aspirine introduits au centre hospitalier L.________,
en raison d'un syndrome coronarien aigu. Aucune plainte sur le plan
cardiaque n'a été signalée par le patient en
cours de séjour. Une dyslipidémie avec un taux de
cholestérol total de 6,84 (normale inférieure
à 5 mmol/L) dont la fraction HDL à 0,92 (normale
supérieure à 1 mmol/L) et une fraction LDL à S
(normale inférieure à 3,4 mmol/L) en association avec
une hypertriglycéridémie à 2,51 mmol/L, pour
une normale inférieure à 2 mmol/L du 02.01.2007
justifie introduction d'un traitement par Sortis 40 mg/jour.
D'autant plus que les mesures
hygiéno-diététiques durant 3 mois n'apportent
pas d'amélioration.
10.
Sur le plan biologique : il existe une choléstase-cytolyse
à l'admission en mai 2006 à dix fois la normale pour
ALAT et 7 x la normale pour ASAT, associée à une
choléstase intrahépatique (gamma-GT 5 x la normale,
phosphatases alcalines 2 x la normale supérieure) rapidement
résolutive après la suspension du Dafalgan. A la
sortie, le taux des leucocytes et de l'Hb est normal, et celui des
plaquettes est à 382 g/L (normale de 150-350), la CRP et la
fonction rénale demeurent normales, il n'y a pas de trouble
électrolytique.
11.
Lors du séjour, le patient bénéficie des soins
dentaires (extraction d'une dent et adaptation de la
prothèse dentaire).
En résumé, ce patient qui a
eu un accident de travail le 21.11.2005, avec écrasement du
bassin montre une stabilisation sur le plan orthopédique,
avec d'importantes limitations fonctionnelles de la hanche droite
et plexopathie droite sévère, constituant un handicap
important dans la vie de tous les jours. Le sujet d'une chirurgie
réparatrice pourrait être rediscuté à
distance des épisodes infectieux, soit pas avant
début de l'année prochaine. Sur le plan neurologique,
le pronostic est réservé - une très
discrète amélioration sensitivomotrice est
notée sur le plan proximal, mais aucun progrès sur le
plan moteur en distal et ceci corrobore avec l'étude
électrophysiologique, qui ne montre que de très
discrets signes de réinnervation au niveau du plexus
sacré. Concernant les complications sur le plan digestif,
l'évolution est globalement favorable mais étant
donné l'étendue des adhérences
postopératoires, une nouvelle récidive d'iléus
mécanique sur brides, ainsi qu'un nouvel épisode de
pancréatite biliaire sur migration lithiasique ne sont pas
exclus. Concernant les complications infectieuses une
ostéite chronique de l'hémibassin droit n'est pas
exclue, raison pour laquelle une antibiothérapie de longue
durée a été entreprise. Il est possible que
divers séquestres osseux soient infectés mais leur
excision chirurgicale paraît délicate, d'après
les chirurgiens viscéraux.
Sur le plan social, le patient est
marié et père de deux enfants mariés et
autonomes. Il habite dans un appartement avec son épouse.
Une demande de prestations à l'AI pour prise en charge de
moyens auxiliaires est formulée lors de son séjour au
centre hospitalier L.________. Suite à l'évaluation
du domicile par les ergothérapeutes, il a été
procédé à un aménagement de la demeure
(pose d'une poignée contre le mur dans la salle de bain, les
seuils de portes sont enlevés). Les moyens auxiliaires
suivants ont été mis à disposition du patient
: une chaise roulante avec repose-pieds et accoudoirs, un lit
médicalisé avec potence et frein central, une
planche-baignoire, un matelas anti-escarre, une chaise
adaptée pour le domicile, deux cannes anglaises et un
coussin anti-escarre ROHO.
Sur le plan professionnel, ce patient
d'origine italienne est formé sur le tas comme maçon
en Italie et a toujours exercé la même activité
depuis son installation en Suisse en 1968. Il n'a pas de CFC. Son
dernier employeur est la société [...] à [...]
où le patient travaille avec un contrat fixe depuis 8 ans.
Il est en incapacité totale de travail depuis la date de
l'accident. Nous prolongeons son incapacité de travail comme
maçon, de façon définitive. Au vu des
limitations fonctionnelles séquellaires, aucune
réadaptation professionnelle n'apparaît
réaliste. D'après nos sources d'information, M.
P.________ aurait envisagé de prendre sa retraite à
la fin de l'année 2006, en l'absence d'accident.
[…]
INCAPACITE DE TRAVAIL DANS LA PROFESSION
ACTUELLE DE MA
ç
ON
- 100 % définitivement.
[…]"
Du 31 juillet au 10 août 2007, l'assuré a à
nouveau séjourné au service de chirurgie
viscérale du centre hospitalier L.________ en raison de
douleurs abdominales. Dans leur rapport du 13 août 2007, les
Drs Q.________, premier chef de clinique, et T.________,
médecin-assistant, ont posé le diagnostic principal
de "cholécystite aiguë, 2
e
épisode".
Ils exposaient avoir procédé à une
cholécystéctomie en date du 7 août 2007,
opération dont les suites étaient simples. Ils
notaient enfin que l'assuré avait pu regagner son domicile
en bon état général, afébrile, les
plaies étant calmes.
Dans un rapport médical intermédiaire du 13 septembre
2007 destiné à la CNA, le Dr Y.________,
spécialiste FMH en chirurgie, a posé le diagnostic de
status après grave traumatisme du bassin en novembre 2005,
notant une évolution actuelle favorable. Il signalait
également que les suites de la cholécystectomie subie
le 7 août 2007 étaient également favorables.
Enfin, ce praticien relevait notamment que l'assuré
bénéficiait de soins à domicile,
prodigués par un centre médico-social, qu'il serait
suivi par le service d'orthopédie du centre hospitalier
L.________ et que la durée probable du traitement demeurait
indéterminée.
c)
La CNA a mandaté son médecin
d'arrondissement, le Dr X.________, spécialiste FMH en
chirurgie orthopédique, afin qu'il procède à
une évaluation du taux de l'atteinte à
l'intégrité subie par l'assuré.
Le Dr X.________ a examiné ce dernier le 11 octobre 2007,
puis a déposé, ce même jour, un rapport dans
lequel il note ce qui suit :
"On se trouve, chez cet assuré,
à bientôt 2 ans d'un grave écrasement du bassin
s'étant soldé par une fracture comminutive
aboutissant à une hémipelvectomie droite ainsi que
par une plexopathie lombo-sacrée avec une paralysie
prédominant au territoire du nerf sciatique. L'accident a
également occasionné des lésions
périnéales et abdominales complexes
nécessitant des interventions itératives dont la
dernière, une cholécystectomie, date d'environ 2 mois
et s'est déroulée sans complications.
A l'examen de ce jour, l'assuré ne
signale plus de troubles du transit ni de douleurs abdominal autres
que des picotements sur les cicatrices. Il subsiste des douleurs,
vraisemblablement neurogènes, du pied droit, siège
d'une paralysie des releveurs nécessitant le port d'une
orthèse anti-steppage. Il est tributaire d'une chaise
roulante pour ses déplacements mais est capable de faire
quelques pas avec deux cannes sur des courtes distances.
L'orthèse anti-steppage comporte également une
compensation d'environ 7 cm, pour l'important raccourcissement du
MID consécutif à l'hémipelvectomie.
Dans l'état et hormis des mesures
purement symptomatiques ainsi que le renouvellement des moyens
auxiliaires (orthèse avec compensation), nous ne voyons pas
de traitement susceptible de modifier de façon notable la
situation actuelle.
On admettra un suivi médical
espacé à long terme.
Hormis une activité purement
occupationnelle, le cas échéant en atelier
protégé, l'exigibilité est nulle.
ESTIMATION:
80%.
JUSTIFICATION:
Notre estimation est fondée sur les
tables 2, 5 et 9 des barèmes d'indemnisation pour atteinte
à l'intégrité selon la LAA.
Pour l'hémipelvectomie, nous avons
retenu par analogie le taux maximal attribué à une
résection articulaire pour coxarthrose par la table 5, soit
40% Nous ajoutons un taux de 30% pour la paralysie sciatique
après atteinte plexulaire. Nous ajoutons encore 10%,
après ponderation, des lesions viscérales ayant
notamment abouti à une résection
intestinale.
Nous obtenons ainsi un taux net de
80%."
Par courrier du 29 janvier 2008 adressé à la CNA, le
conseil de l'assuré s'est notamment déterminé
de la manière suivante :
"[…] Par ailleurs, je suis
particulièrement étonné de constater que votre
médecin d'arrondissement entend limiter l'indemnité
pour atteinte à l'intégrité à 80 %.
Même si les compétences professionnelles me font
naturellement défaut pour apprécier très
précisément la situation, je me permets les remarques
suivantes :
-   Sachant que la
moitié du bassin ainsi que le col du fémur ont
dû être retirés, et que M. P.________ n'a plus
aucun muscle dans la fesse gauche, je doute fort que l'on puisse
comparer cette situation avec celle d'une coxarthrose grave. Bien
au contraire, on se trouve à l'évidence en pareil cas
plus proche de la perte totale d'une jambe, qui correspond à
une atteinte à l'intégrité de 50 %.
-   Par ailleurs,
limiter à 10 % l'ensemble des lésions
viscérales est parfaitement inadmissible. Je rappelle ici
que M. P.________ souffre d'incontinence urinaire totale, et qu'il
doit en permanence porter des poches. Selon la table 9, une
incontinence urinaire représente à elle seule une
atteinte à l'intégrité de 30 %.
-   En conséquence, ce serait en théorie une
indemnité de 110 % qu'il conviendrait d'allouer à mon
client. Celui-ci réclame donc une indemnité totale de
100 %, soit Fr. 106800.-.
Afin d'éviter que le dossier doive
partir au siège de Lucerne dans le cadre d'une opposition,
je vous invite à soumettre le dossier médical
à un autre médecin d'arrondissement, pour un
deuxième avis. […]"
La CNA a soumis cette détermination au Dr X.________, qui y
a répondu en ces termes le 6 février 2008
:
"Complément à mon estimation
de l'atteinte à l'intégrité et à la
demande du mandataire de l'assuré qui estime à 110%
l'atteinte à l'intégrité qu'il convient
d'allouer à son client et réclame une
indemnité totale de 100%.
Notre estimation du 11.12.2007
détaille les éléments qui nous ont conduits
à un taux d'atteinte net de 80%.
Nous rappellerons en préambule que
les atteintes multiples imposent une pondération des
atteintes qui ne permet pas d'aboutir à un taux de 110% tel
qu'évalué par le mandant juridique de
l'assuré. Nous sommes pour notre part parvenus à un
taux de 80% après la pondération usuelle pour
atteintes multiples.
Nous ajouterons qu'un taux de 100%
correspond à celui octroyé dans le cas d'une
tétraplégie. Force nous est d'admettre que
malgré l'importance des séquelles
présentées par cet assuré, elles n'atteignent
pas en gravité celles qui seraient observées dans une
tétraplégie.
Nous ajouterons également que cet
assuré est capable de se déplacer avec deux cannes
pour de courtes distances, ce qui ne serait pas le cas s'il
présentait une paraplégie complète
indemnisée à 90% selon l'article 36.
Nous rappellerons également que
dans les estimations pour atteintes multiples, les taux d'atteinte
successifs se calculent sur la base de l'intégrité
résiduelle après déduction de chaque taux.
Cette méthodologie d'usage nous conduit à un taux net
de 80%, dans le cas qui nous concerne.
Je ne suis dès lors pas en mesure
de recommander à la Suva de revenir sur ce taux."
Le conseil de l'assuré s'est à nouveau
déterminé par un courrier du 9 avril 2008 ainsi
libellé :
"[…] Mon client ne saurait accepter
le raisonnement du Dr X.________, tel qu'exposé dans son
courrier du 6 février 2008. Tout d'abord, je relève
que votre médecin d'arrondissement n'expose aucunement les
critères utilisés pour procéder à une
pondération des différentes atteintes subies par M.
P.________. Il semble en effet incontestable que, purement et
simplement additionnées, ces atteintes dépassent
largement le taux de 100%.
Le Dr X.________ fait par ailleurs
état d'un calcul fondé sur l'intégrité
résiduelle après déduction de chaque taux. En
vertu de son droit d'être entendu, il appartient à la
Suva d'exposer en détail à mon client en quoi
consiste cette méthode, et comment elle a été
concrètement appliquée dans son cas.
Le Dr X.________ fonde également
son opinion sur une comparaison avec le taux de 90 % fixé
par l'OLAA pour les cas de paraplégie complète.
Implicitement, il estime que l'état de santé de mon
client est légèrement meilleur que celui d'un
paraplégique, ce qui justifierait un taux de 10 %
inférieur. Je ne saurais adhérer à cette
façon de faire, qui perd de vue les lésions
extrêmement graves subies par mon client et qui ne se
retrouvent pas nécessairement chez un paraplégique.
Je vous renvoie à cet égard au commentaire du Dr
DD.________(Informations médicales n° 77, p. 127)
qui précise que les troubles neurogènes
viscéraux (vessie et intestins), les lésions
rachidiennes traumatiques, les douleurs neurogènes, la
spasticité, etc. sont associés/accompagnent de
manière quasi obligatoire les traumatismes
médullaires, si bien qu'elles sont déjà
incluses dans les pourcentages. Selon le Dr DD.________, ces
lésions doivent par contre être prises en compte de
manière supplémentaire si elles sont
particulièrement graves.
En l'espèce, je vous rappelle que
mon client souffre sur le plan sexuel d'une impotence
complète, ce qui constitue en soi une atteinte de 40 %
(table 22), une telle atteinte n'est certainement pas
automatiquement associée à une
paraplégie.
Par ailleurs, on ne saurait parler de
simples troubles des intestins et autres viscères dans le
cas de mon client, lequel a subi une cholécystectomie, une
résection intestinale ainsi qu'une cystectomie avec
prostatectomie. Je relève par ailleurs que le Dr X.________
fait complètement abstraction de cette dernière
lésion.
Dès lors, on ne saurait soutenir
décemment que les lésions subies par M. P.________
sont moins graves qu'une paraplégie. Certes, mon client est
capable d'effectuer quelques pas avec l'aide de deux cannes, mais
ce léger mieux est très largement compensé par
les lésions gravissimes précitées. A cela
s'ajoutent encore l'hémipelvectomie droite, qui est
relativement invalidante et douloureuse pour mon client en cas de
position assise prolongée.
Pour toutes ces raisons, M. P.________
contestera avec la dernière énergie toute
décision retenant une atteinte à
l'intégrité inférieure à 90 %. Ce taux
me paraît en effet constituer un strict minimum, qui pourrait
être encore acceptable à titre transactionnel. Si mon
client est contraint à porter cette affaire devant les
tribunaux, il réclamera une indemnité de 100 %. En
effet, la méthode comparative utilisée par le Dr
X.________ a ses limites. Celui-ci ne doit pas oublier que
l'ordonnance prévoit une atteinte de 100 % en cas de
cécité totale. Je ne suis pas certain que la
situation actuelle de mon client soit plus enviable que celle d'un
aveugle ! […]"
Enfin, dans un avis du 15 avril 2008, le Dr X.________ a
ajouté ce qui suit :
"En complément à ma
précédente appréciation concernant
l'estimation de l'IPAI de M. P.________ et pour faire suite au
courrier du 9 avril 2008 du mandataire juridique de
l'assuré, je peux me prononcer comme suit.
Il n'est pas nécessaire
d'être médecin pour comprendre que sur le plan
locomoteur, une paraplégie constitue une atteinte plus
importante que celle subie par notre assuré : la
lésion médullaire interdit la station debout
verticale et rend un paraplégique entièrement
tributaire d'une chaise roulante pour ses déplacements, ce
qui n'est clairement pas le cas de notre assuré. Sur le plan
moteur, l'atteinte à l'intégrité de M
P.________ est donc clairement moins sévère que celle
d'un paraplégique.
Le mandataire juridique avance l'existence
d'autres lésions subies par M. P.________ pour justifier
l'octroi d'une indemnité pour atteinte à
l'intégrité égale voire supérieure
à celle qui serait attribuée à un
paraplégique. Est notamment avancée l'existence de
troubles sexuels et de lésions viscérales qui selon
l'avocat rendraient l'état de Monsieur P.________ plus grave
que celui d'un paraplégique.
L'atteinte d'un paraplégique ne se
limite malheureusement pas à la perte totale de l'usage des
membres inférieurs : la lésion médullaire d'un
paraplégique s'accompagne en effet notamment de troubles
viscéraux sévères touchant tant la fonction
sexuelle, que les fonctions uro-dynamiques et à terme la
fonction rénale. La paraplégie est également
grevée de troubles chroniques du transit intestinal, sans
oublier une spasticité spécifique et ceci sans
prétendre être exhaustif.
En conclusion et sans vouloir minimiser la
gravité des séquelles de l'accident survenu à
M. P.________, je ne peux que maintenir que ces séquelles
n'atteignent pas un degré de gravité tel que ce qui
est observé dans une paraplégie. A fortiori, il m'est
impossible, sur le plan médical, de suivre le raisonnement
de Me Guyaz lorsqu'il se réserve la possibilité de
réclamer pour son client une indemnisation pour atteinte
à l'intégrité de 100%, qui est celle
octroyée à une tétraplégie
!"
d)
Du 6 au 20 mars 2008, l'assuré a été
une nouvelle fois hospitalisé au service de chirurgie
viscérale du centre hospitalier L.________, pour y subir (le
7 mars 2008) une adhésiolyse ainsi qu'une cure
d'éventration par filet de Mersilène
intra-péritonéal, par laparotomie. Dans leur rapport
du 2 mai 2008, les Drs Z.________, médecin associé,
et K.________, médecin assistante, ont posé le
diagnostic principal d'éventration sur laparotomie
médiane, ainsi que ceux, secondaires, d'erysipèle
péri-cicatriciel, d'ileus paralytique
post-opératoire, d'infarctus inférieur le 26 novembre
2005 et de tabagisme actif.
e)
Par décision du 24 avril 2008, la CNA, se fondant
sur les conclusions du Dr X.________, a notamment alloué
à P.________, entre autres prestations, une indemnité
pour atteinte à l'intégrité (ci-après :
IPAI) calculée sur la base d'une atteinte
évaluée à 80%.
L'assuré a formé opposition contre cette
décision le 22 mai 2008, concluant en particulier au
versement d'une IPAI d'au moins 90% et renvoyant sur ce point
à ses précédentes
déterminations.
Le 21 août 2008, la CNA a adressé à
l'assuré une décision sur opposition confirmant
l'octroi d'une indemnité fondée sur une atteinte de
80 %.
B.
Par acte du 15 septembre 2008, P.________ a recouru contre cette
décision auprès du Tribunal des assurances, prenant
les conclusions suivantes, avec suite de frais et dépens
:
"I.
Le chiffre 1 de la décision sur opposition du 21 août
2008 est réformée en ce sens où
l'indemnité pour atteinte à l'intégrité
allouée à P.________ est calculée sur la base
d'un taux de 100%.
Subsidiairement :
II.
Le taux d'atteinte à l'intégrité subi par
P.________ est réévalué sur la base d'une
expertise médicale à mettre sur pied par le
tribunal."
Dans sa réponse du 21 octobre 2008, la CNA a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sur
opposition entreprise.
Par réplique du 11 novembre 2008, le recourant a requis, au
titre de mesure d'instruction, la mise en oeuvre d'une expertise
visant à :
"-
établir le taux d'atteinte à
l'intégrité que représente
séparément chacune des lésions qu'il a subies
suite à son accident du 21 novembre 2005 ;
-
exposer quelles sont en principe les lésions internes, les
lésions rachidiennes, les douleurs ou l'atteinte en fonction
sexuelle qu'implique généralement une
paraplégie et qui doivent donc être incluses dans le
taux de 80 % prévu par l'annexe 3 à l'OLAA
;
-
exposer quels sont exactement les troubles neurogènes
viscéraux, les lésions rachidiennes traumatiques, les
douleurs neurogènes ou la spasticité qui peuvent
parfois survenir chez un paraplégique et dans quelles
conditions ces troubles peuvent être considérés
comme particulièrement  justifiant ainsi un taux
d'atteinte à l'intégrité supérieur
à 80 % ;
-
déterminer si certaines lésions subies par le
recourant peuvent être considérées comme
particulièrement graves, ou à tout le moins plus
graves que celles qui affectent en principe une personne
paraplégique."
Il a pour le surplus retiré la conclusion subsidiaire II de
son recours.
La CNA s'est déterminée dans une écriture du 9
décembre 2008, relevant en substance que l'expertise requise
par le recourant s'avérerait inutile, le tribunal disposant
d'ores et déjà de tous les éléments
pertinents pour apprécier l'état de santé de
ce dernier et la question du taux d'atteinte à
l'intégrité.
E n  d r o i t  :
1.
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée
en vigueur le 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux
recours et contestations par voie d'action dans le domaine des
assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est
immédiatement applicable dans la présente cause (voir
la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au
Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let a LPA-VD).
Interjeté dans le délai de trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours et
respectant, au jour de son dépôt, les formes
prescrites par les art. 60 et 61 al. 1 let. b LPGA (loi
fédérale sur la partie générale du
droit des assurances sociales, RS 830.1) ainsi que les art. 7 al. 1
et 8 LTAs (loi vaudoise sur le Tribunal des assurances, en vigueur
au moment du dépôt du recours, abrogée au
1
er
janvier 2009), le recours est recevable sur le plan
formel.
2.
En tant qu'autorité de recours contre des
décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des
assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière
- et le recourant présenter ses griefs - que sur les points
tranchés par cette décision ; de surcroît, dans
le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la
validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette
décision que le recourant a critiqués, exception
faite lorsque les points non critiqués ont des liens
étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413, consid.
2c ; ATF 110 V 48, consid. 4a ; RCC 1985 p. 53, consid.
3b).
Est seule litigieuse en l'espèce la question du taux de
l'atteinte à l'intégrité subie par le
recourant. N'est en revanche pas contesté le principe du
droit du recourant à une indemnité résultant
de cette atteinte.
3.
a)
Celui qui, par suite d'un accident
assuré, souffre d'une atteinte importante et durable
à son intégrité physique, mentale ou psychique
a droit à une indemnité équitable pour
atteinte à l'intégrité (art. 24 al. 1 LAA [loi
fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents,
RS 832.20]).
D'après l'art. 25 al. 1 LAA, l'indemnité pour
atteinte à l'intégrité est allouée sous
forme de prestation en capital ; elle ne doit pas excéder le
montant maximum du gain annuel assuré à
l'époque de l'accident et elle est échelonnée
selon la gravité de l'atteinte à
l'intégrité. Faisant notamment usage d'une
délégation de compétence prévue
à l'art. 25 al. 2 LAA, le Conseil fédéral a
édicté l'art. 36 OLAA. Selon l'al. 2 de cette
disposition réglementaire, l'indemnité pour atteinte
à l'intégrité est calculée selon les
directives figurant à l'annexe 3 OLAA. Cette annexe comporte
un barème - reconnu conforme à la loi et non
exhaustif (ATF 124 V 29 consid. 1b, 209 consid. 4a/bb ; 113 V 218
consid. 2a) - des lésions fréquentes et
caractéristiques, évaluées en pour cent.
L'indemnité allouée pour les atteintes à
l'intégrité désignées à l'annexe
3 OLAA s'élève, en règle
générale, au pourcentage indiqué du montant
maximum du gain assuré (ch. 1 al. 1). Pour les atteintes
à l'intégrité spéciales ou qui ne
figurent pas dans la liste, le barème est appliqué
par analogie, compte tenu de la gravité de l'atteinte (ch. 1
al. 2). En cas de concours de plusieurs atteintes à
l'intégrité physique, mentale ou psychique, dues
à un ou plusieurs accidents, l'indemnité pour
atteinte à l'intégrité est fixée
d'après l'ensemble du dommage ; l'indemnité totale ne
peut toutefois dépasser le montant maximum du gain annuel
assuré (art 36 al. 3 OLAA). Les différents taux
résultant de ces atteintes doivent être
additionnés puis leur total est éventuellement
pondéré, dans une appréciation d'ensemble, au
regard des autres taux d'atteintes figurant dans les barèmes
(RAMA 1998, U  296, p. 235 [spéc. p. 236]).
La Division médicale de la CNA a établi des tables
d'indemnisation en vue d'une évaluation plus affinée
de certaines atteintes (Indemnisation des atteintes à
l'intégrité selon la LAA). Ces tables n'ont pas
valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge.
Toutefois, dans la mesure où il s'agit de valeurs
indicatives, destinées à assurer autant que faire se
peut l'égalité de traitement entre les
assurés, elles sont compatibles avec l'annexe 3 OLAA et
permettent de procéder à une appréciation plus
nuancée, lorsque l'atteinte d'un organe n'est que partielle
(ATF 124 V 209 consid. 4a/cc ; TF, 4 février 2009,
8C_459/2008, consid. 2.1).
Le Tribunal fédéral des assurances a consacré
le caractère objectif ou égalitaire de l'IPAI, qui
doit être fixée exclusivement en fonction de la
gravité et de la durabilité de l'atteinte et non pas
en fonction de la manière dont elle est vécue par
l'assuré (ATF 113 V 218 consid. 4). La gravité de
l'atteinte s'apprécie selon les constatations
médicales. Elle doit être la même pour tous les
assurés présentant le même status
médical, sur la base des mêmes constatations
médicales objectives. Elle est évaluée de
manière abstraite, égale pour tous et il n'est pas
nécessaire de tenir compte des inconvénients
spécifiques qu'elle entraîne pour l'assuré
concerné ou des effets particuliers ressentis par un
assuré donné (ATF 115 V 147 consid. 1 ; ATF 113 V 218
consid. 4b et les réf.).
Il incombe au premier chef aux médecins d'évaluer
l'atteinte à l'intégrité, car, de par leurs
connaissances et leur expérience professionnelles, ils sont
les mieux à même de juger de l'état clinique de
l'assuré et de procéder à une
évaluation objective de l'atteinte à
l'intégrité (Gilg/Zollinger, Die
Integritätsentschädigung nach dem Bundesgesetz über
die Unfallversicherung, Berne 1984 p. 100 ss ; Frei, die
Integritätsentschädigung nach art. 24 und 25 des
Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Fribourg 1998, p.
68). Cette appréciation a lieu sur le plan
médico-théorique et les facteurs subjectifs doivent
être mis à l'écart. Les circonstances
particulières (handicap dans les loisirs, âge, etc.)
de l'assuré ne sont pas prises en considération dans
la fixation de l'IPAI, ni la manière dont ce dernier ressent
les douleurs.
b)
De manière générale, le juge des
assurances sociales doit examiner tous les moyens de preuve, quelle
qu'en soit la provenance, puis décider si les documents
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En
présence d'avis médicaux contradictoires, le juge
doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition
et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une
appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour
apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa
désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise,
mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer
pleine valeur probante à un rapport médical, que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il
ait été établi en pleine connaissance de
l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient
dûment motivées (ATF 134 V 231, consid.
5.1).
S'agissant de la valeur probante d'un avis médical
émis par un médecin "interne" à la CNA, il est
de jurisprudence que cette dernière n'intervient pas comme
partie dans un cas concret tant qu'aucun procès n'est en
cours, mais plutôt comme organe administratif chargé
d'exécuter la loi ; c'est la raison pour laquelle il
convient de reconnaître pleine valeur probante à
l'appréciation émise pas un médecin de la CNA
aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son
bien-fondé (ATF 104 V 209 ; TFA, 5 septembre 2000, U 71/00,
consid. 2b).
Enfin, si l'administration ou le juge (art. 43 et 61 let. c LPGA),
se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves
fournies par les investigations auxquelles ils doivent
procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance
prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne
pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu
d'administrer d'autres preuves ("appréciation
anticipée des preuves" ; ATF 130 II 425, consid.
2.1 ; 122 II 464, consid. 4a ; 122 III 219,
consid. 3c ; 120 Ib 224, consid. 2b ; 119 V 335, consid.
3c et la référence).
c)
En l'espèce, la CNA a retenu un taux d'atteinte
à l'intégrité de 80%, se fondant sur
l'appréciation de son médecin d'arrondissement, le Dr
X.________.
Le recourant admet les constatations médicales objectives
faites par ce praticien. Il conteste en revanche le
bien-fondé de l'appréciation qu'il en tire. Celle-ci
ne tiendrait d'une part pas compte de la gravité
réelle des troubles dont il souffre, ni en particulier de la
réalité de certaines lésions
viscérales. D'autre part, elle serait incomplète,
insuffisamment motivée et arbitraire.
d)
Dans ses rapports et avis médicaux des 11 octobre
2007, 6 février et 15 avril 2008, le Dr X.________ a
procédé à une analyse objective et exhaustive
de l'état de santé du recourant, ce dont ce dernier
ne disconvient d'ailleurs pas. Ces constatations médicales
correspondent au demeurant à celles faites auparavant par
les médecins de la clinique de réadaptation
M.________ dans leur rapport final du 27 août 2007. Ainsi,
l'analyse de ce praticien peut-elle, s'agissant de ces
données médicales, être tenue pour
probante.
Sur cette base, le Dr X.________ a procédé ensuite
à une évaluation du taux d'atteinte à
l'intégrité, qu'il a arrêté à
80%. Il explique à cet égard s'être
référé aux tables d'évaluation n° 2
(atteinte à l'intégrité résultant de
troubles fonctionnels des membres inférieurs), 5 (atteinte
à l'intégrité résultant d'arthroses) et
9 (atteinte à l'intégrité en cas de
lésions d'organes internes par accident ou maladie
professionnelle, à l'exclusion des lésions
pulmonaires) établies par la CNA. Il détaille le
raisonnement, notamment par analogie, qui l'a conduit à
additionner un taux de 40% pour l'hémipelvectomie, de 30%
pour la paralysie sciatique après atteinte plexulaire (par
analogie avec la résection articulaire pour coxarthrose) et
de 10%, après pondération, pour les lésions
viscérales ayant notamment abouti à une
résection intestinale.
Le Dr X.________ a encore précisé son raisonnement,
en réponse aux critiques émises par le recourant. Il
a notamment exposé avoir procédé, face
à des atteintes multiples, à une pondération
des divers taux tout en comparant le résultat global obtenu
avec les autres atteintes figurant dans les barèmes. C'est
ainsi qu'il a estimé que les séquelles
présentées par le recourant, bien que graves,
n'atteignaient pas celles relatives à une
tétraplégie, correspondant à un taux de 100%,
et qu'elles ne justifiaient pas non plus de retenir le taux
afférent à la paraplégie (90%), le recourant
étant notamment capable de se déplacer avec deux
cannes sur de courtes distances (fait que ce dernier admet). Enfin,
ce médecin a encore rappelé que l'atteinte d'un
paraplégique ne se limitait pas à la perte totale de
l'usage des membres inférieurs, mais qu'elle s'accompagnait
notamment de troubles viscéraux sévères
touchant tant la fonction sexuelle que les fonctions uro-dynamiques
et, à terme, la fonction rénale. La paraplégie
était en outre grevée, entre autres maux, de troubles
chroniques du transit intestinal sans oublier une spasticité
spécifique.
Le recourant propose de son côté une
appréciation alternative d'une même situation clinique
de base, articulant notamment d'autres taux de
référence à retenir par analogie, lesquels
correspondraient mieux, selon lui, à la
réalité de son état de santé. Son
appréciation n'est toutefois étayée par aucun
avis médical. Or, il appartient précisément en
premier lieu aux médecins d'établir l'existence et le
taux d'atteinte(s) à l'intégrité (cf. consid.
3a ci-dessus in fine) et non pas aux parties, ni même au
juge.
Certes, le recourant a requis la mise en œuvre d'une
expertise judiciaire aux fins d'élucider ces faits. Force
est toutefois de constater que l'appréciation faite par le
Dr X.________ est tout à fait probante et suffisante pour
résoudre, sous l'angle de la vraisemblance
prépondérante, la question litigieuse du taux
d'atteinte à l'intégrité, et que cette
nouvelle expertise ne se justifie dès lors pas (cf. consid.
3b ci-dessus in fine). Ce médecin a en effet examiné
l'état de santé du recourant de manière
exhaustive. Le raisonnement qu'il a mené apparaît
cohérent et, contrairement à ce que soutient le
recourant, suffisamment motivé : il explique quels taux il a
pris en considération, eu égard à quelles
tables d'évaluation, et au regard de quelles autres
atteintes il a pondéré son appréciation. Cette
manière de procéder est conforme au droit en tant
qu'il s'agit, comme le rappelle la jurisprudence, de poser une
appréciation strictement objective, laquelle ne tient par
définition pas compte des éléments subjectifs
que constituent les souffrances qui ont indubitablement
été et sont encore endurées avec un courage
remarquable par le recourant. Au demeurant, le Dr X.________ s'est
déterminé sur les divers griefs soulevés par
le recourant, en particulier quant aux atteintes dont il n'aurait
pas tenu compte, expliquant de quelle manière il les avait
intégrées dans son raisonnement, notamment au stade
de la comparaison globale avec d'autres atteintes (dont les
lésions médullaires). Son analyse ne recèle
pas de contradictions internes. Enfin, le fait que ce praticien
soit intervenu en qualité de médecin d'arrondissement
de la CNA ne suffit pas non plus en soi à remettre en cause
cette appréciation (cf. consid. 3b ci-dessus). Dans ces
circonstances, et en l'absence d'autres éléments
médicaux probants qui mettraient en doute son
bien-fondé, il convient de s'en tenir à ce
raisonnement qui apparaît convainquant et qui satisfait aux
réquisits jurisprudentiels permettant qu'on lui accorde
force probante.
En définitive, c'est à bon droit que la CNA a retenu
un taux d'atteinte à l'intégrité de
80%.
4.
La décision sur opposition du 21 août 2008 doit donc
être confirmée et le recours rejeté.
Le présent arrêt peut être rendu sans frais
conformément à l'art. 61 let. a LPGA, le recourant
n'ayant ni agi de manière téméraire ni
témoigné de légèreté. Ce dernier
n'obtenant pas gain de cause, il n'y a pas lieu d'allouer de
dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue le 21 août 2008 par la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de
justice ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      Me Alexandre Guyaz
(pour P.________),
‑      Me Olivier
Derivaz (pour la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents),
-      Office
fédéral de la santé publique
(OFSP),
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier :