vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 899 · 2025-10-16 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, ACCIDENT, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, AFFECTION DENTAIRE | 1a al. 2 let. b LAMal, 31 al. 2 LAMal, 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 899

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
10/25 – 36/2025
ZE25.019803
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
16 octobre 2025
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
présidente
M.
Tinguely, juge, et M. Bonjour, assesseur
Greffier
:
M.              Reding
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourant,
et
N.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
4 LPGA ; art. 1a al. 2 let. b et 31 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], est assuré
auprès de N.________ SA (ci-après : N.________ SA ou l’intimée) au titre de
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 19 décembre 2024, l’assuré a annoncé à N.________ SA avoir été
victime, le 1
er
décembre 2021, d’un accident. Il a décrit le déroulement de ce dernier en ces termes
(
sic
) :
« Je mangeais mon bol de muesli avec des carottes pour le petit-déjeuner, quand j’ai
entendu un craquement étrange : ma dent s’est cassée. ».
Par courrier du 27 décembre 2024, N.________ SA a accusé réception de cette déclaration
d’accident. Elle a invité l’assuré à compléter un questionnaire spécifique
pour les lésions dentaires dues à des aliments, tout en lui demandant de lui transmettre le
dossier radiologique établi par le dentiste traitant.
Le 21 janvier 2025, l’assuré a renvoyé à N.________ SA le questionnaire, dans lequel
il avait notamment indiqué avoir
« trouvé
[dans son müesli] un morceau très dur de couleur ressemblant à celle de la carotte »
.
Il a en outre joint une facture de la clinique L.________ portant sur un montant de 1’572 fr. 80
pour des soins prodigués sur la dent 46 entre le 2 et le 14 décembre 2021.
Par courrier du 22 janvier 2025, N.________ SA a informé l’assuré que la lésion
dentaire décrite ne constituait pas un accident, de sorte que la prise en charge des coûts
de traitement devait être refusée.
Par courrier non daté, reçu le 4 février 2025 par N.________ SA, l’assuré a
requis la notification d’une décision formelle.
Par décision du 24 février 2025, N.________ SA a confirmé le contenu de son courrier du
22 janvier 2025.
Par courrier non daté, réceptionné le 21 mars 2025 par N.________ SA, l’assuré
s’est opposé à cette décision.
Par décision sur opposition du 3 avril 2025, N.________ SA a rejeté l’opposition de l’assuré.
B.
Le 28 avril 2025, K.________ a déféré cette décision sur opposition devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation, à ce que l’événement
du 1
er
décembre 2021 soit reconnu comme un accident et à ce que N.________ SA soit condamnée
à prendre en charge les frais dentaires liés à ce dernier pour un montant de 1’572 fr. 80.
Il a joint, à son acte, la facture de la clinique L.________.
Par réponse du 15 mai 2025, N.________ SA a conclu au rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60
al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b
LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de la lésion
dentaire dont a été victime le recourant en date du 1
er
décembre 2021.
3.
a)
L’assurance obligatoire de soins
alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en
assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre notamment les coûts
de traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident (art. 31
al. 2 LAMal).
b)
L’art. 4
LPGA définit l’accident comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée
au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale
ou psychique ou qui entraîne la mort. La notion d’accident repose donc sur cinq éléments,
ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable
à la santé, le caractère soudain de l’atteinte, son caractère involontaire,
un facteur extérieur et le caractère extraordinaire de ce facteur extérieur (ATF 142 V
219 consid. 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 ; TF 8C_337/2024 du 29 novembre 2024 consid. 4).
c)
Les
lésions dentaires survenant lors de la mastication d’aliments revêtent le caractère
d’accident lorsque les aliments contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire.
La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu’elle remplisse
normalement sa fonction (ATF 149 V 218 consid. 5.3 ; 114 V 169 consid. 3b). Dans ce contexte,
la jurisprudence a admis par exemple que la présence d’un fragment de coquille de noix ou
de noisette dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux
noisettes est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure totalement la présence
d’un fragment de coquille dans ces aliments. Tel est également le cas lorsqu’une personne
se casse une dent sur un noyau d’olive en mangeant un pain aux olives qu’elle avait confectionné
avec des olives provenant d’un sachet d’olives dénoyautées. N’est en revanche
pas un accident le fait de se casser une dent en mangeant une tarte aux cerises non dénoyautées
de sa propre confection. De même, la seule présence d’une noix ou d’une olive non
dénoyautée dans une salade ne peut être considérée comme extraordinaire, tout
comme le fait de trouver un reste de projectile en mangeant au restaurant de la viande de chasse (TF
8C_191/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2 et les références).
La simple possibilité que la lésion dentaire ait été causée en mordant dans
un corps étranger ne permet pas d’admettre l’existence d’un facteur extérieur
extraordinaire. Il n’est donc pas suffisant que la personne assurée décrive le corps
étranger simplement comme « quelque chose de dur », ou qu’elle croie l’avoir
identifié sans pouvoir en préciser la nature ni être en mesure de démontrer que l’objet
mâché était, par exemple, un caillou et non une céréale (parmi d’autres :
TF 9C_639/2014 du 24 février 2015 consid. 4.1 ; TF 9C_995/2010 du 1
er
décembre 2011 consid. 2 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3).
d)
En
ce qui concerne le lien de causalité entre les lésions et un accident, il y a lieu de se référer
à la jurisprudence rendue dans le cadre de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA ;
RS 832.20).
Le droit à des prestations découlant
d’un accident assuré suppose un lien de causalité naturelle entre l’événement
dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé. Cette exigence est
remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que le dommage ne se serait pas produit du tout ou
qu’il ne serait pas survenu de la même manière sans l’événement accidentel.
Il n’est pas nécessaire, en revanche, que l’accident soit la cause unique ou immédiate
de l’atteinte à la santé ; il faut et il suffit que l’événement
dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique de la personne assurée, c’est-à-dire
qu’il se présente comme la condition
sine
qua non
de celle-ci (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 ;
142 V 435 consid. 1 et les références).
Le droit à des prestations de l’assurance-accidents
suppose en outre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident
et l’atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d’après
le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était
propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de ce
résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF
148 V 138 consid. 5.1.1 et les références). En matière de troubles physiques, la
causalité adéquate se confond pratiquement avec la causalité naturelle (ATF 140 V 356
consid. 3.2 et la référence ; TF 8C_686/2024 du 4 avril 2025 consid. 3.1.1 ;
TF 8C_404/2020 du 11 juin 2021 consid. 6.2.1).
4.
a)
Dans
le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la
loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent
comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que,
d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une
allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative
ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V
176 consid. 5.3 et les références ; TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024 consid. 4.2.1).
b)
En
particulier, celui qui réclame des prestations de l’assurance-accidents doit rendre plausible
que les éléments d’un accident sont réunis. S’il ne satisfait pas à cette
exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent
pas vraisemblable l’existence d’un accident, l’assurance n’est pas tenue de prendre
en charge le cas. S’il y a litige, il appartient au juge de dire si les diverses conditions de
l’accident sont réalisées. Lorsque l’instruction ne permet pas de tenir un accident
pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l’absence de preuves ou d’indices
pertinents et, par conséquent, l’inexistence juridique d’un accident (ATF 116 V 136
consid. 4b et les références ; TF 8C_832/2017 du 13 février 2018 consid. 3.2).
5.
a)
En l’espèce, le recourant soutient
que la lésion à sa dent survenue le 1
er
décembre 2021, alors qu’il mangeait un bol de müesli accompagné de carottes, revêt
le caractère d’accident. A cet égard, il a expliqué avoir mordu dans un morceau
très dur, de la même couleur qu’une carotte, lequel n’en était toutefois pas
une. Il s’agissait donc d’un élément étranger, dont la présence constituait
un facteur extérieur extraordinaire au sens de l’art. 4 LPGA.
b)
Cela
étant, on ne saurait déduire des déclarations du recourant que sa lésion dentaire
serait d’ordre accidentel. En effet, à aucun moment, celui-ci n’a pu fournir des précisions
sur la nature de l’objet sur lequel il s’était brisé la dent. Il s’est, tout
au plus, limité à affirmer, dans son acte du 28 avril 2025, que
« [le]
morceau croqué n’était pas une carotte ni un ingrédient identifiable comme faisant
partie normalement du plat consommé »
,
tout en reconnaissant, dans son opposition de mars 2025, que ledit morceau était
« d’origine
inconnue »
. L’objet en question
n’a ainsi jamais pu être identifié, alors que l’assuré avait expressément
été invité par l’intimée à le lui transmettre dans le cadre du questionnaire
idoine. La facture de la clinique L.________ – seul document médical au dossier – ne
contient du reste aucune information sur le déroulement des faits. En définitive, la présence
d’un morceau dur, étranger au müesli, qui ressemblerait à un bout de carotte sans
en être un, contre lequel l’assuré aurait cassé sa dent, ne constitue qu’une
simple hypothèse, laquelle n’est pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante.
Aussi, il convient de rappeler qu’en cas de lésion dentaire provoquée par la mastication
d’un aliment, l’apport de la preuve est soumis à des exigences strictes. L’assuré
ne peut dès lors se contenter d’alléguer avoir mordu sur « un corps étranger »
ou « quelque chose de dur ». En effet, lorsque ses indications ne permettent pas
de décrire de manière précise et détaillée le
« corpus
delicti »
, l’autorité administrative
– ou, en cas de recours, le juge – n’est pas à même de porter un jugement
fiable sur la nature du facteur en cause et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci
(cf. supra consid. 3c
in
fine
; TF 9C_639/2014 du 24 février
2015 consid. 4.1 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3 ; cf. également
Stéphanie Perrenoud,
in
:
Dupont/Moser-Szeless [édit.], Loi sur la
partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, 2
e
éd., Bâle 2025, n° 35
ad
art. 4 LPGA). Dans ces conditions, le seul fait pour le recourant d’arguer – sans preuve
à l’appui – que la lésion à sa dent avait été causée par la
morsure dans un corps exogène dur présent dans son müesli ne permet pas de retenir –
au degré de la vraisemblance prépondérante – l’existence d’un facteur
extérieur extraordinaire et, partant, d’un accident, étant rappelé qu’il n’y
a aucun principe juridique dictant à l’administration ou au juge de statuer en faveur de la
personne assurée en cas de doute (cf. ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références ;
TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024 consid. 4.2.1).
c)
A
noter que la présente affaire, en raison de la présence éventuelle de morceaux de fruits
ou de légumes dans le müesli, peut être comparée à l’affaire examinée
par le Tribunal fédéral des assurances dans un arrêt non publié du 30 avril 1996
dans l’affaire K. (en la cause U 61/96 ; cité notamment au TFA U 252/02 du 30 mars 2004
consid. 6.1). Dans cette dernière, la Haute Cour a jugé que la rencontre, dans un birchermüesli,
d’une baie dure (fondue, séchée et congelée) ou d’un flocon de céréales
ne constituait pas un facteur extérieur extraordinaire au sens de l’art. 4 LPGA, étant
donné qu’il s’agissait précisément d’éléments normalement
présents dans ce type d’aliments.
d)
Le
recourant fait au demeurant valoir qu’
« [a]ucun
antécédent dentaire sur cette dent n’[avait] été relevé auparavant »
,
cette dernière
« remplissa[nt]
normalement sa fonction masticatoire »
,
de sorte qu’un accident devait être reconnu. Or rien au dossier – la facture de la clinique
L.________ étant muette sur ce point – ne permet de confirmer ses propos. Quoi qu’il
en soit, on ne saurait induire l’existence d’un accident du simple fait que la dent brisée
serait à l’origine saine. La jurisprudence – à laquelle s’est d’ailleurs
référé l’assuré dans son acte du 28 avril 2025 pour fonder son argumentation
– souligne en effet qu’on ne saurait subordonner la réalisation de cette notion d’accident
à la question de savoir si l’événement dommageable a touché une dent parfaitement
intacte ou une dent déjà traitée (cf. ATF 114 V 169 consid. 3b).
6.
Dès lors qu’une origine accidentelle à la lésion dentaire du recourant a été
écartée, il n’est pas nécessaire de se pencher sur la question du lien de causalité
entre celle-ci et l’événement de décembre 2021.
7.
Au vu de ce qui précède, force est de constater que c’est à bon droit que l’intimée
a refusé de prendre en charge les coûts de traitement ayant fait suite à l’événement
du 1
er
décembre
2021, en particulier le paiement de la facture de la clinique L.________, celui-ci ne revêtant pas
un caractère accidentel au sens de l’art. 4 LPGA, faute de l’existence d’un
facteur extérieur extraordinaire.
8.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision sur opposition rendue le 3 avril 2025 par l’intimée
confirmée.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 avril 2025 par N.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
‑
K.________,
‑
N.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par
l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de droit public
devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le
Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours constitutionnel
subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la
présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :