vd_findinfo · HC / 2015 / 122 · 2015-01-29 · fr

INCAPACITÉ DE GAIN, INCAPACITÉ DE TRAVAIL, EXPERTISE, ASSURANCE PRIVÉE, CONTRAT D'ASSURANCE, MALADIE, DÉPRESSION | 12 al. 3 LAMal, 106 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel civile 29.01.2015 HC / 2015 / 122

TRIBUNAL
CANTONAL
ZN10.019273-140823
55
cour
d’appel CIVILE
_____________________________
Arrêt du
29 janvier 2015
_____________________
Présidence
de               M.
colombini
,
président
Juges
:              Mmes
Charif Feller et Crittin Dayen
Greffier
:              M.
Tinguely
*****
Art.
6 LCA, 12 al. 3 LAMal et 106 ss LPA-VD
Statuant à huis clos sur l’appel interjeté par
F.________
,
à Ecublens, demandeur, contre le jugement rendu le 11 mars 2014 par la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal dans la cause divisant l’appelant d’avec
L.________
,
à Bâle, défenderesse, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal voit :
En fait :
A.
Par jugement du 11 mars 2014, la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal a rejeté la demande déposée le 15 juin 2010 (recte :
14 juin 2010) par F.________ contre L.________ (ci-après : L.________) (I), dit qu’il
n’est pas perçu de frais de justice (II) et mis à la charge du demandeur une indemnité
de 2'500 fr., à verser à la défenderesse à titre de dépens (III).
En droit, les premiers
juges ont estimé que la demande déposée par le demandeur devait être rejetée,
dès lors que son incapacité de travail n’avait pas persisté au-delà du 22 octobre
2009 et que les expertises diligentées dans le dossier n’avaient pas emporté leur conviction
quant à l’existence d’une éventuelle incapacité de travail depuis le 22 octobre
2009 et pour une période de 224 jours après cette date. Pour les premiers juges, l’attitude
revendicatrice du demandeur à l’égard des institutions d’assurances, décrite
par certains experts, ainsi que sa volonté clairement exprimée de ne pas vouloir s’inscrire
pour le moment dans une démarche réhabilitatrice afin de surmonter ses problèmes semblaient
indiquer que celui-ci était à la recherche d’un bénéfice secondaire à
sa maladie sous la forme de prestations d’assurances et qu’il se justifiait, dans ces conditions,
de ne pas donner droit à sa demande de prestations.
B.
Par acte du 30 avril 2014, F.________ a interjeté
appel contre ce jugement, concluant principalement, avec suite de frais et dépens, à sa réforme
en ce sens que sa demande déposée le 15 juin 2010 (recte : 14 juin 2010) contre L.________
est admise. Subsidiairement, il a conclu à l’annulation du jugement et au renvoi de la cause
devant la Cour des assurances sociales pour complément d’instruction et nouveau jugement.
Il a en outre requis la mise en œuvre d’une expertise judiciaire, l’audition de témoins
et la production du dossier complet constitué par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’Office AI).
Le 11 juillet 2014, L.________ a adressé son mémoire de réponse, concluant au rejet de
l’appel.
Par courrier du 24 septembre 2014, la Juge déléguée de la Cour de céans a ordonné
à l’Office AI la production du dossier de l’assurance-invalidité (ci-après :
AI) de F.________.
Le 30 septembre 2014, l’Office AI a remis à la Cour de céans une copie complète
du dossier AI de l’appelant.
Le 28 novembre 2014, l’appelant s’est déterminé sur les pièces versées
au dossier AI, confirmant implicitement les conclusions prises dans son acte d’appel.
Le 12 décembre 2014, l’intimée s’est déterminée sur les pièces versées
au dossier AI de l’appelant, confirmant implicitement sa conclusion tendant au rejet de l’appel.
C.
La Cour d'appel civile retient les faits suivants, sur la base du jugement complété par les
pièces du dossier :
1.
Le demandeur F.________ a été engagé
à compter du 1
er
décembre
2007 par la défenderesse, la compagnie d’assurances L.________, en qualité de conseiller
en assurances. Il a été licencié le 23 juin 2008 avec effet au 31 juillet 2008.
Le demandeur était au bénéfice d’un contrat d’assurance collective d’indemnités
journalières en cas de maladie selon la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d’assurance ; RS 221.229.1) conclue auprès de la défenderesse. En vertu de l’art.
9 des conditions générales d’assurances (ci-après : CGA) applicables à
ce contrat, L.________ doit verser, en cas d’incapacité de travail constatée par un médecin,
pour chaque jour calendrier, le montant total de l’indemnité journalière lorsque l’incapacité
de travail est de 66.67% et plus ou le montant de l’indemnité journalière correspondant
au degré d’incapacité de travail lorsque celui-ci est de 25 à 66.67%. Dans ce cas,
l’assurance a pour objet la perte de salaire (let. a). L’indemnité journalière
est versée à l’expiration du délai d’attente convenu. Celui-ci commence à
courir dès que survient une incapacité de travail d’au moins 25%, mais au plus tôt
trois jours avant le premier traitement médical. Pour le calcul du délai d’attente, seuls
comptent les jours où l’incapacité de travail est égale ou supérieure à
25%. Ces jours sont alors intégralement décomptés du délai d’attente. Le délai
d’attente n’est imputé qu’une seule fois par cas d’assurance (let. b). L.________
paie l’indemnité journalière – sous réserve d’exceptions non pertinentes
dans le cas d’espèce – pendant 730 jours au maximum par cas (durée des prestations) ;
le délai d’attente convenu dans la police est alors imputé sur la durée des prestations.
A cet égard, les jours pendant lesquels une indemnité réduite est versée comptent
comme jours entiers (let. c). En outre, selon l’art. 2 let. a CGA, la maladie est considérée
comme « toute altération involontaire de la santé pouvant être constatée
par le médecin, qui nécessite un traitement médical et qui n’est pas la conséquence
d’un accident ou de ses suites ». Enfin, le délai d’attente prévu par
la police d’assurance est de 180 jours.
Se trouvant dans un état d’épuisement psychologique très important à la suite
de son licenciement et en raison d’une procédure de divorce difficile, le demandeur a été
déclaré par son médecin traitant, la Dresse Y.________, médecin général
FMH et homéopathe SSMH, en incapacité de travail à compter du 11 juillet 2008. Le demandeur
s’est ainsi vu allouer des indemnités journalières découlant du contrat d’assurance
précité, après le délai d’attente contractuel de 180 jours.
2.
L’incapacité
de travail se poursuivant, L.________ a fait examiner l’assuré par le Dr M.________, spécialiste
FMH en psychiatrie et psychothérapie, lequel s’est entretenu avec le demandeur le 9 juin 2009.
Dans son rapport d’expertise du 2 juillet 2009, ce médecin a retenu les conclusions suivantes :
«
1)
Affection actuelle
L’expertisé présente une atteinte psychique sur l’axe I de nature dépressivo-anxieuse
associée à un trouble de la personnalité au niveau de l’axe II.
2)
Diagnostics
Trouble
dépressif majeur, épisode isolé, en rémission partielle, gravité actuelle mineure
F 32.5 (296.25)
L’expertisé présente un épisode majeur, probablement depuis le milieu de l’année
2008. Il s’agit d’un épisode isolé car il n’y a pas d’indice certain
d’épisode dépressif majeur en 1997 dans le contexte de la perte de sa fille. L’épisode
actuel n’a pas répondu à une prise en charge de nature psychologique, ni à l’administration
d’un traitement de benzodiazépines ou de millepertuis à faible dose. Il a toutefois présenté
une rémission significative sous traitement antidépresseur d’Ecitalopram à dose
efficace. L’état dépressif s’est développé à petit feu probablement
depuis 2007, année durant laquelle l’expertisé a connu des complications importantes
au cours de la procédure de divorce, ainsi que des problèmes liés à son ancienne
amie et à la naissance de son fils. Actuellement, l’épisode dépressif présente
une gravité mineure avec un score au Hamilton de 9 points, l’expertisé parvient à
maintenir une vie familiale investie, participe aux tâches de ménage, a (sic) des loisirs et
effectue également des activités intellectuelles telles que la lecture et des recherches sur
Internet. Dans ce sens, il parvient à participer à sa défense dans le cadre de la procédure
de divorce en cherchant les documents juridiques nécessaires qu’il met à disposition
de l’avocat. La lecture de la lettre adressée par l’assuré à L.________ du
20.06.2009 dénote aussi la présence de ressources intellectuelles importantes. L’expertisé
parvient ainsi à maintenir une motivation suffisante pour les objectifs qu’il se fixe mais
qui se trouvent en-dehors du monde professionnel.
Non-observance
du traitement? Z91.1 (V15.81)
L'expertisé
n'a pas suivi nos consignes pour effectuer une prise de sang dans un laboratoire proche de notre cabinet
médical, ni auprès de son médecin traitant, comme il l'a proposé lui-même. Nous
ne disposons ainsi pas de valeurs plasmatiques valables témoignant de sa compliance avec son traitement
antidépresseur. Il n'est toutefois pas exclu que malgré ses réticences M. F.________ prenne
régulièrement son traitement antidépresseur ou qu'il l'ait pris par le passé, raison
entre autres de la rémission symptomatique qu'il présente sur le plan thymique.
Diagnostic
différentiel
L'expertisé
ne présente pas de dépendance au traitement benzodiazépinique de Tranxilium qu'il prenait
à faible dose et qu'il parvient selon ses dires à arrêter parfois pendant une semaine
entière.
M.
F.________ ne présente pas non plus de crises de panique ou un comportement agoraphobique. Son degré
d'anxiété est mineur, caractérisé par quelques symptômes neurovégétatifs
épisodiques qui n'ont pas d'impact sur ses déplacements ou au contact avec la foule. En revanche,
il existe un certain degré d'irritabilité influençant quelques relations sociales mais
qui, dans l'ensemble, ne peut pas être considéré comme invalidant.
3)
Plaintes et limitations de l'assuré dues à son affection médicale dans le cadre de son
activité professionnelle de conseiller en assurances
Cf.
chapitre 2 pour les
plaintes
.
Limitations
L'expertisé
présente un certain degré d'irritabilité pouvant influencer ses relations professionnelles
ainsi qu'un degré d'anxiété de base excessif pouvant se manifester par une anxiété
neurovégétative occasionnelle. Au stade actuel, il a du mal à se projeter dans l'avenir
et se montre incapable d'assumer une responsabilité telle que celle assumée auparavant dans
le contact avec la clientèle. Il se plaint de légers troubles cognitifs, un certain degré
de fatigue et de fatigabilité qui seraient éventuellement en lien avec la persistance de quelques
troubles du sommeil, mais qui n'ont pas de répercussion significative selon le status.
La
problématique principale est liée au manque de motivation de l'expertisé pour toute démarche
réhabilitative, surtout si elle est initiée ou soutenue par L.________, en même temps
assureur perte de gain et employeur. Il ne s'agit pas d'un manque de motivation découlant de la
persistance d'un état dépressif majeur mais plutôt d'une attitude dans laquelle l'expertisé
tente d'éviter toute surcharge qui ne vise pas ses intérêts familiaux et personnels.
4)
Selon vous, quels sont les taux et la durée d'incapacité de travail?
M.
F.________ est au bénéfice d'une incapacité de travail totale pour une raison psychique
depuis le 11.07.2008. Le dossier en notre possession ne précise pas si les incapacités ont
déjà commencé de manière persistante le 19.05.2008. Il semble en tout cas qu'une
incapacité de travail psychiatrique entière était déjà présente vers les
mois de mai-juillet 2008 et qu'elle doit être considérée comme justifiée à ce
titre.
Cette
incapacité de travail est motivée par une décompensation dépressive majeure se greffant
sur la décompensation de la personnalité de base. L'état dépressif est actuellement
en rémission significative et correspondrait à un état dépressif de gravité
mineure. Ainsi, les symptômes constituant un handicap fonctionnel limitatif sont nettement réduits
par rapport à l'état présent une année auparavant. Bien que l'état dépressif
se trouve en rémission significative, l'expertisé garde une forte conviction subjective de
ne pas être prêt à exercer un quelconque emploi. Il appréhende sa situation en estimant
qu'il a présenté un « burn out » et que le traitement d'une telle affection peut
requérir des années, avec un ordre d'idées de 2 à 3 ans. Durant ce laps de temps,
il espère qu'on le laisse tranquille jusqu'à ce qu'il se sente prêt à aborder le
marché du travail. L'expertisé considère que son ancien emploi comme conseiller auprès
de la clientèle dans le domaine assécurologique n'est plus adapté à ses capacités.
Le monde des assurances est considéré comme trop mercantile et M. F.________ souhaite trouver
une autre voie professionnelle, envisageant une nouvelle formation. L'expertisé signale qu'un rendez-vous
avec le service d'orientation de l'AI est prévu au mois de juillet, mais il se montre ambigu par
rapport à sa volonté de s'engager dans une telle démarche. Toute tentative de discuter
avec l'assuré quant à la possibilité progressive d'assumer une activité adaptée,
voire une formation, ou simplement d'ébauche de discussion par rapport à une formation rencontre
un mur de résistance ainsi qu'une attitude revendicative et procédurière de la part de
l'expertisé. Il semble d'ores et déjà que la réhabilitation de cet expertisé
à brève échéance risque de s'avérer difficile.
A
noter toutefois que M. F.________ ne souhaite pas fondamentalement devenir rentier de l'AI, ce qui ne
correspondrait pas à son éducation et à l'esprit du travail qui lui a été inculqué
au sein de sa famille.
L'ensemble
de ces considérations met en exergue le décalage qui risque de se présenter entre la capacité
de travail théorique estimée et la possibilité de la mise en application de cette capacité
dans le monde du travail. A noter que, selon les dires de l'expertisé, la question de la reprise
du travail n'a été abordée que depuis peu dans le cadre de la psychothérapie. Il
semble que l'expertisé ait encore besoin d'un soutien et d'une préparation de la part de son
psychiatre pour faire mûrir en lui une demande spontanée et une vraie motivation à reprendre
une vie professionnelle. Il est ainsi concevable de laisser encore un certain laps de temps de préparation
à l'expertisé avant d'exiger la récupération d'une capacité de travail dans
l'économie.
Dans
ce sens, pour laisser à la thérapie le temps d'aborder les aspects professionnels, on peut
envisager une capacité de travail à 50% à partir de la mi-juillet 2009 ; cette capacité
pourrait être augmentée après un mois à 100%.
Comme
indiqué ci-dessus, il est fort probable que l'expertisé tentera par tous les moyens de s'opposer
à l'idée d'une reprise du travail; en se sentant forcé, il cherchera à saboter le
processus de réhabilitation. Il est néanmoins important que M. F.________ puisse comprendre
dans le cadre de l'approche psychothérapeutique que la démarche de réhabilitation vise
son bien et qu'elle est également nécessaire à équilibrer sa situation financière
difficile.
5)
La thérapie actuelle est-elle optimale ou d'autres mesures thérapeutiques seraient-elles susceptibles
d'améliorer l'état de santé et la capacité de travail, par exemple une psychothérapie
intensive, un traitement stationnaire ou pharmacologique?
Il
semble que dans la mesure de ses capacités, l'expertisé ait développé une certaine
alliance thérapeutique avec sa psychiatre. Il est certain que M. F.________ présente une résistance
antérieure à une approche psychiatrique-psychothérapeutique et qu'il lui est difficile
d'adhérer à une telle prise en charge dans la durée. Toutefois, le maintien de cette prise
en charge à la fréquence actuelle au moins est indispensable. Dans le cadre de la psychothérapie,
il paraît important de soutenir l'expertisé dans le processus réhabilitatif en encourageant
le développement d'un projet professionnel qui, tenant compte du caractère autonome et indépendant
de l'expertisé, revêt une importance particulière. Bien que l'expertisé ait l'impression
d'avoir fait le deuil de sa fille en 1997, la plaie semble loin d'être fermée et il paraît
utile de pouvoir aborder aussi les aspects de ce deuil dans la durée.
Une
thérapie stationnaire n'est ni nécessaire, ni demandée par l'expertisé.
En
ce qui concerne un traitement psychopharmacologique, l'expertisé ne s'est pas montré compliant
avec notre demande de prise de sang pour le Cipralex. Nous ne savons ainsi pas si le traitement est réellement
administré et si la compliance est assurée. Dans ce sens, il serait utile d'effectuer une prise
de sang pour l'Ecitalopram afin de s'assurer que l'expertisé, réticent au traitement psychotrope,
prenne réellement ce traitement.
6)
Une autre activité adaptée peut-elle être exigible? Si oui, à quel pourcentage?
L'activité
de conseiller à la clientèle en assurances n'est pas souhaitable actuellement, plutôt
sur le plan émotionnel qu'intellectuel. L'expertisé a toutefois un bagage très important
de 15 ans d'expérience dans le domaine de l'assurance, notamment vie, ainsi que dans le domaine
financier. Il semble avoir toujours apprécié le contact et le conseil à la clientèle.
Il paraît utile de pouvoir utiliser et canaliser ce savoir-faire dans un autre domaine proche de
l'assurance, la prévoyance et la finance. Une réhabilitation professionnelle par l'AI ou le
chômage serait appropriée dans ce sens. Il ne semble toutefois pas que cet expertisé déjà
au bénéfice, mise à part l'activité dans le domaine de l'assurance, de 2 autres CFC,
doive nécessairement à l'âge de 40 ans suivre une nouvelle formation dans un autre domaine
et ce à cause d'un état psychique transitoire. Le plus important est de laisser à M. F.________
le temps de se préparer et venir avec un projet professionnel qui pourrait être élaboré
avec l'aide d'un service en orientation.
7)
Lors de l'entretien, l'assuré s'est-il montré coopératif? Selon vous, a-t-il exagéré
ses symptômes?
En
ce qui concerne la collaboration avec l'expertisé, il faut distinguer l'ouverture à relater
son histoire biographique et les différents troubles dont il souffre de toutes les questions touchant
la réhabilitation. Si en ce qui concerne son anamnèse, l'expertisé semble vouloir relater
ses malheurs et les injustices dont il a été victime ces dernières années, il a d'emblée
signalé en début d'entretien l'impossibilité de toute démarche réhabilitative
actuellement ou dans un avenir proche. M. F.________ s'est montré très revendicateur envers
l'assurance L.________ qui, tout en étant son assurance indemnités journalières, est également
son ancien employeur. Dans un premier temps, l'expertisé n'a pas souhaité signer une décharge
médicale au soussigné lui permettant d'adresser l'expertise au médecin-conseil de L.________
Sachant toutefois qu'il risque de perdre son droit aux prestations en cas de non-collaboration, il a
signé malgré lui la décharge du secret médical. L'expertisé s'est montré
complètement non-collaborant à la fin de l'expertise, refusant de se rendre au laboratoire
pour une prise de sang contrôlant sa compliance avec le traitement antidépresseur. Il a par
ailleurs menacé de « refuser l'expertise » après son exécution. Il a également
signalé que s'il se voit contraint de travailler, il se mettra en congé maladie après
3 semaines. Lorsqu'on compare le score de l'échelle de la dépression de Hamilton qui est une
échelle d'observation objective avec le BDI, évaluation subjective de la dépression, on
constate un net décalage au niveau symptomatique. Ce résultat peut signaler d'une part un degré
de souffrance subjectif important mais il peut aussi être interprété comme une tentative
d'amplifier les symptômes dans le but de saboter toute attribution d'une capacité de travail
quelconque.
8)
Quel est votre pronostic?
A
long terme, l'expertisé travaillera probablement à plein temps. A court terme, il persiste
un risque important de conflit avec cet expertisé avec une évolution sinistrosique. Ainsi,
la capacité de travail exigible d'un point de vue théorique risque de ne pas pouvoir être
actualisée, et ce même dans le cadre d'un processus de réhabilitation par le biais d'une
formation. A noter également que tant que la procédure du divorce et ses complications sont
en cours, le risque de répercussion de différents événements imprévus sur l'état
psychique de l'assuré demeure important et peut influencer considérablement le pronostic.
Parmi
les éléments pronostiques positifs, il faut mentionner en particulier le fait que l'expertisé
est engagé actuellement dans une relation affective stable et soutenante. Il a des projets à
long terme avec son amie actuelle et la famille recomposée semble harmonieuse. Le soutien de la
famille d'origine est également assuré. L'expertisé a des capacités d'apprentissage
et d'adaptation qu'il a prouvées à maintes reprises en effectuant plusieurs formations très
différentes. L'expertisé vient également d'un milieu dans lequel le travail est une valeur
primordiale et il ne peut au fond concevoir de devenir rentier AI.
9)
Quelle est votre appréciation subjective de la situation?
M.
F.________ est actuellement en incapacité de travail depuis environ une année et ne semble
pas du tout prêt, malgré une prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique avec
semble-t-il l'administration d'un traitement antidépresseur à un dosage efficace, pour reprendre
une activité professionnelle ou entamer une formation visant sa reconversion. Au contraire, l'attitude
de l'expertisé montre une opposition farouche et une canalisation de son énergie dans le but
revendicateur de se soustraire à toute pression allant dans le sens d'un retour au monde du travail.
La
trajectoire personnelle de cet assuré indique qu'il s'agit de la première décompensation
psychique significative et durable ayant induit une incapacité de travail significative chez une
personne autrement connue comme travailleuse et ayant suivi plusieurs formations professionnelles dans
des domaines différents. Pour comprendre l'évolution de ce tableau, il faut tenir compte de
l'interaction entre 2 séries de paramètres: d'une part un enchaînement de stressors émotionnels
majeurs depuis environ 15 ans. Dans ce sens, on note le mariage avec une femme malade sur le plan psychiatrique,
probablement schizophrène, à maintes reprises hospitalisée et avec laquelle l'expertisé
a conçu 4 filles. M. F.________ a dû se consacrer presque exclusivement, semble-t-il, à
l'éducation de ses enfants et aux soins à prodiguer à son épouse. Les choses se sont
compliquées avec la perte de la 2
ème
fille vers 1997. Si l'expertisé a pu surmonter ce choc émotionnel sans développer un véritable
épisode dépressif majeur durable, ni une perte de capacité de travail, ce n'est pas le
cas lorsque sa femme le quitte en 2004 et qu'il se sent trahi par une tromperie. Cette séparation
a représenté un 2
ème
deuil pour l'assuré qui s'est aggravé par la rupture avec l'amie qu'il a connue par la suite
et par la perte de la relation avec l'enfant qui naîtra de cette relation. Il s'agit ainsi de plusieurs
deuils successifs dont la charge s'alourdit progressivement. S'y ajoute le problème avec la fille
aînée, semble-t-il schizophrène également et placée dans un foyer, avec laquelle
il n'a plus de relations depuis plus d'une année ainsi que la lourdeur de la procédure du divorce
avec son épouse impliquant également la menace de perdre ses filles dont il a la garde actuellement.
L'épreuve de 3 expertises successives pour ce droit de garde est insupportable pour M. F.________.
Le tout se déroule sur un fond de difficultés financières croissantes qui créent
chez l'expertisé l'impression d'être à la merci de son épouse et de la procédure.
En parallèle sur le plan professionnel s'ajoutent des frustrations progressives, le travail auprès
de [...][...] dans un premier temps est un échec et l'expertisé ne parvient pas à réaliser
ses ambitions lorsqu'il quitte cette assurance pour L.________. Auprès de cette dernière assurance,
il a l'impression d'être un numéro, faisant partie d'une machine mercantile, pour se sentir
rejeté à la fin, malgré son fort investissement.
La
2
ème
série de facteurs qui intervient avec la succession d'événements difficiles découle
de la structure de la personnalité de l'expertisé qui est caractérisée surtout par
2 facettes: la 1
ère
est la présence d'éléments abandonniques de la personnalité faisant partie du registre
limite. L'expertisé, venant d'une famille nucléaire et étant le cadet de la fratrie, a
pour modèle une famille unie, aimante, loyale et solide auquel il aspire en continu. Il est incapable
de supporter une séparation et surinvestit ses relations affectives, surtout avec des femmes fragiles
psychologiquement et probablement dépendantes de lui. Les ruptures affectives successives et l'anticipation
d'une future rupture fragilisent considérablement la structure de personnalité de l'assuré
et l'empêchent de se projeter à ce niveau-là, comme globalement dans l'avenir. Le 2
ème
élément important est la présence de traits de la personnalité obsessionnelle-compulsive
se traduisant par un surinvestissement dans le domaine du travail, avec une méticulosité morbide,
comme dans d'autres domaines de sa vie. Ce cadet de la fratrie a certainement développé des
ambitions importantes pour être reconnu, voire admiré, dans le domaine professionnel. Surinvesti
dans le domaine affectif comme professionnel avec un parcours de vie si difficile, la situation ne pouvait
qu'aboutir à une usure progressive amenant l'expertisé début 2008 à un épuisement
total.
Les
choses se compliquent avec l'impression subjective de l'expertisé d'être victime à plusieurs
niveaux: victime de son ex-épouse pour laquelle il était tellement investi et qui l'a trahi;
victime de la 2
ème
amie qui ne partageait pas les mêmes valeurs morales que les siennes; victime de la procédure
juridique du divorce avec les complications interminables d'expertise après expertise; victime dans
ce cadre de la Justice elle-même et du Juge; victime du consulat suisse en Espagne dans le cadre
de la noyade de sa fille; victime enfin des assurances, de leur aspect inhumain et du rejet ressenti
par L.________. L'expertisé semble se trouver « piégé », voire « dirigé
». Il ne se sent plus maître de sa vie et montre beaucoup d'appréhension à prendre
toute décision importante par crainte de se tromper. S'il peut se permettre de faire confiance à
sa nouvelle amie, il est en revanche réticent pour un nouveau départ dans le domaine professionnel.
D'ailleurs, il souhaite prioritairement régler ses affaires juridiques et s'assurer la garde de
ses filles. Dans ce sens et sur un fond de revendicativité envers l'assurance perte de gain –
ancien employeur, il semble que l'expertisé ait développé une fixation, plus ou moins
consciente, d'allure sinistrosique, considérant qu'il a le droit d'être laissé en paix
le temps nécessaire à régler ses affaires. Son entretien pendant ce laps de temps doit,
selon sa conception, incomber à son ancien employeur qui est également son assureur perte de
gain.
Cette
conception est propice au développement d'un conflit durable car l'assuré a un côté
procédurier ainsi que des compétences professionnelles qu'il est tout à fait capable de
mobiliser pour son objectif. »
Par courrier du 22 juillet 2009, confirmé le 9 octobre 2009, la défenderesse a informé
le demandeur qu’au regard des conclusions de l’expertise, lesquelles établissaient que
son état de santé était en rémission significative, elle cesserait définitivement
le versement des indemnités journalières à compter du 23 octobre 2009.
3.
Par courrier du 28 octobre 2009, le demandeur s’est opposé à la position prise par la
défenderesse, faisant valoir une péjoration de son état de santé. Pour appuyer son
propos, il a produit un certificat médical établi le 27 octobre 2009 par la Dresse S.________,
psychiatre et psychothérapeute FMH, dont il ressortait que l'état de santé du demandeur
s’était à nouveau dégradé depuis deux mois, qu'il souffrait d’insomnie,
de fatigue, d’un manque de l’élan vital et d’initiative pour les tâches les
plus simples de la vie quotidienne et que le pronostic quant à la reprise du travail à court
et moyen terme restait incertain.
Afin de compléter les données médicales à sa disposition, la défenderesse a
demandé au Dr M.________ d’examiner à nouveau le demandeur. Dans son rapport complémentaire
du 10 décembre 2009, ce médecin a fait les observations suivantes, après s’être
entretenu avec le demandeur en date du 3 décembre 2009 :
«
1)
Affection actuelle
Mon
rapport d'expertise du 2 juillet 2009 résume l'anamnèse jusqu'au 9 juin 2009, date à
laquelle M. F.________ m'a consulté.
Pas
grand-chose n'a changé dans la vie de F.________ depuis lors. Il est toujours impliqué dans
la procédure de divorce avec son épouse avec laquelle un litige subsiste par rapport à
la garde des enfants. Des pièces doivent être envoyées au juge jusqu'au 14 décembre
2009, mais le résultat d'une troisième expertise psychologique demeure toujours en faveur de
l'assuré. Pour le reste, la situation des enfants est la même, ceux vivant avec F.________
vont plutôt bien et il n'a pas eu de contact ni avec sa fille de 18 ans, ni avec son fils. F.________
dit déléguer la plupart des responsabilités éducatives et ménagères à
sa compagne, estimant qu'il fait relativement peu à la maison. Il explique que le couple avait déjà
il y a deux ans un projet de mariage lorsqu'il sera enfin divorcé, mais que ce projet ne peut pas
être d'actualité à cause de son état de maladie.
L'expertisé
se lève en général vers 7h30 et les occupations principales qu'il indique sont de regarder
la télévision en zappant, de lire le journal « Le matin » le dimanche et d'aider
occasionnellement aux tâches ménagères. Il a cessé complètement depuis quelques
années toute activité sportive. Il reçoit la visite de ses parents une fois par semaine
mais se sent ailleurs en leur présence. D'une manière générale, il relate un phénomène
de repli social allant jusqu'à une légère irritation par la présence des gens et
de la foule. Des conflits et des altercations ne sont pas signalés. Sur le plan financier, l'expertisé
dit avoir cessé de payer les factures en retard du moment que L.________ ne lui verse plus les prestations.
Il a pourtant touché il y a quelques mois une indemnité non contractuelle de frs 2'000.- de
sa part. Estimant que l'assurance a commis trop d'erreurs, il pense que ce montant lui est dû et
ne change pas son avis négatif sur cette institution. M. F.________ a un nouveau souci lié
à une augmentation du montant des pensions alimentaires qu'il doit payer aux enfants pour lesquels
il n'a pas la garde.
Aucune
consommation d'alcool ou de toxique. La consommation de cigarettes est d'un paquet par jour comme au
mois de juin. L'expertisé a rencontré une conseillère de l'assurance-invalidité pour
la réhabilitation au mois de juillet 2009. Ne se sentant pas prêt pour entreprendre une formation
à ce moment-là, son dossier a été mis en suspens.
M.
F.________ estime toujours être victime d'un comportement injuste de la part de L.________ contre
laquelle il a lutté avec tous ses moyens ces derniers mois. Il indique avoir été assisté
par son frère dans ses démarches et précise que c'est surtout son frère qui a rédigé
les courriers à l'intention de l'assurance perte de gain ainsi que l'assurance protection juridique.
Lui-même n'aurait pas pu le faire à cause de l'épuisement de ses ressources.
2)
Diagnostics
Les
diagnostics sont identiques à ceux mentionnés dans mon rapport du 2 juillet 2009, hormis celui
de la non-observance du traitement, et sont les suivants:
DIAGNOSTICS
(CIM-10 et DSM-IV-TR)
Axe
1
:
Trouble
dépressif majeur, épisode isolé, en rémission complète F32.6 (296.26)
Axe
II
:
Trouble
de la personnalité non spécifié F60.9 (301.9)
Traits
de personnalité limite et obsessionnelle-compulsive
Axe
III
:
Rien
à signaler
Axe
IV
:
Procédure
difficile de divorce en cours
Expertises
répétitives dans le cadre du droit de garde des enfants
Séparation
avec sa fille de 18 ans
Licenciement
du dernier emploi auprès de L.________
Echec
dans l'emploi auprès de [...]
Rupture
avec son ancienne amie et son jeune fils
Séparation
avec son épouse (2004)
Noyade
de sa fille (1997?)
Axe
V
:
EGF
de 70, quelques symptômes légers.
Précisions
diagnostiques
En
ce qui concerne l'état dépressif, l'évaluation selon l'échelle de Hamilton indique
un score d'environ 5 points, ce qui signifie qu'il existe une légère amélioration de l'état
clinique qui, dans tous les cas, ne revêt plus une importance clinique.
Alors
qu'au mois de juillet 2009 la gravité de l'état dépressif est décrit comme mineur,
on peut parler actuellement d'une rémission complète, ce qui change le code du diagnostic en
F32.6 (296.26). Il existe actuellement uniquement quelques signes mineurs d'une atteinte thymique, notamment
un sentiment d'incapacité en ce qui concerne l'activité professionnelle bien qu'il ne soit
pas certain qu'il s'agisse d'un symptôme authentique. Une anxiété légère épisodique
se manifestant notamment par des symptômes d'oppression thoracique est également relatée.
A noter toutefois que lors de la précédente expertise, M. F.________ a indiqué la consommation
régulière de 1-2 cp de Tranxilium 5 mg par jour tandis que lors de l'examen actuel, il déclare
cette prise comme épisodique à raison de 1-2 cp/semaine. Une légère lourdeur au niveau
de la tête et une fatigue oculaire sont également signalées. Rien lors de l'examen psychiatrique
ne permet de corroborer la présence de ces symptômes. Il relate une perte récente de 4
kg. Le poids n'a pas été contrôlé lors de l'expertise, mais selon ses dires, son
poids est actuellement de 74 kg. Considérant le poids indiqué par l'assuré au mois de
juin 2009 de 75 kg, la perte de 4 kg ne peut pas être attestée.
3)
Plaintes et limitations de l'assuré dues à son affection médicale dans le cadre de son
activité professionnelle de conseiller en assurances.
L'expertisé
se plaint d'une fatigue l'empêchant d'exercer différentes activités, d'un manque de motivation
et surtout un besoin important de se reposer. Il indique la présence de troubles du sommeil motivant
la prise de Stilnox toutes les nuits ainsi que, occasionnellement, du Tranxilium (1-2 x/semaine) pour
des symptômes anxieux. Une perte de poids de 4 kg est également indiquée récemment.
La libido est légèrement diminuée, toutefois sur ce point l'expertisé se montre ambigu
indiquant qu'il a toujours envie. Un évitement de la foule est aussi signalé avec une accentuation
du repli social même en présence de ses proches, ce qui ne devrait pas constituer une limitation
importante pour une activité de nature autonome.
Status
L'expertisé
se présente ponctuellement au rendez-vous. Il dit avoir été conduit par son frère;
souffrant de problèmes de concentration, il ne se sentait pas capable de conduire. Son frère
le ramènera après l'examen psychiatrique.
Je
le trouve dans la salle d'attente en train de lire un magazine. Il se lève et se déplace aisément
de la salle d'attente à la salle de consultation. M. F.________ se présente habillé de
manière plutôt négligée, en jeans, mal rasé, avec des lunettes qu'il dit de
vision mais qu'il porte attachées à son pull. Les traits du visage sont normo-thymiques, il
présente des sourires et parfois quelques rires motivés. Ses yeux ne sont pas cernés et
le visage n'est pas figé. L'hygiène corporelle est conservée. L'expertisé est orienté
aux quatre modes, il se rappelle avoir lu la date de l'expertise sur la convocation le matin même
de l'examen psychiatrique et note la date juste sur la décharge du secret médical. Il se rappelait
de la localisation du cabinet, étant venu au mois de juin dernier pour un premier examen. Il est
parfaitement au courant de la situation de l'examen et ne présente pas de trouble du Moi. L'expertisé
est parfaitement vigilant, il ne présente aucun problème de l'attention ni de la concentration,
ni de problème de mémoire qu’elle soit ancienne ou de fixation. Son discours est cohérent,
dénué de tout élément de la série psychotique, focalisé sur ses plaintes,
d'un manque de motivation, d'un sentiment d'impasse et d'une incapacité à faire face aux différentes
exigences professionnelles. L'expertisé se montre calme, à aucun moment agité, ni particulièrement
irritable. Il ne présente pas d'attitude antalgique, n'a aucune plainte spécifique dans la
sphère corporelle en cours d'entretien. En particulier, en ce qui concerne la sphère cognitive,
M. F.________ se rappelle de la plupart des consignes annexes à notre convocation à l'entretien,
bien qu'il les ait lues il y a environ une semaine. Il n'a pas rédigé de liste de ses médicaments,
comme demandé dans notre convocation, comptant sur sa mémoire et, en effet, il est capable
de citer par cœur les noms et la posologie de la médication. La revendicativité demeure
toujours patente. Il profère à un moment des propos hétérolytiques inquiétants,
semble-t-il concernant un éventuel meurtre de plusieurs personnes mais il demeure silencieux à
l'interrogatoire de l'expert à ce sujet.
L'expertisé
accepte cette fois la prise de sang à laquelle il s'opposait lors de la première expertise.
Il collabore avec l'expert en répondant aux questions hormis celles concernant ses projets hétérolytiques.
Son authenticité peut être remise en question. M. F.________ donne l'impression d'avoir appris
de l'expérience de la dernière expertise et d'avoir préparé certains éléments
pour amplifier l'impression d'être atteint plus gravement qu'il l'est en réalité. Dans
ce sens, le fait d'être accompagné par le frère (ce qui n'a pas été vérifié)
devrait induire l'expert à croire à une atteinte cognitive significative, ce qui n'a pas du
tout été observé en cours d'entretien. Au même titre, l'expertisé indique qu'il
n'a pas pu rédiger seul les différents courriers détaillés et fortement argumentés
adressés à son assurance, attribuant cette rédaction à son frère. On a l'impression
ainsi d'une amplification et d'une exagération de la symptomatologie dans le but de paraître
plus malade.
4)
Selon vous, quels sont les taux et la durée de l'incapacité de travail?
L'incapacité
de travail ne diffère pas de juillet 2009. Une capacité de travail a été attribuée
à 100% à partir de la mi-août 2009 et demeure toujours valable. En effet, la seule raison
de la prétendue décompensation de M. F.________ semble être le fait que celui-ci se trouvait
sollicité de reprendre un emploi ou une formation. Comme le signale l'expertise précédente,
l'expertisé n'avait pas l'intention d'adhérer à de telles mesures. L'expertise a d'ailleurs
anticipé, citant M. F.________ lui-même, que celui-ci allait tomber malade trois semaines après
une reprise d'un emploi.
5)
La thérapie actuelle est-elle optimale ou d'autres mesures thérapeutiques seraient susceptibles
d'améliorer l'état de santé et la capacité de travail, par exemple une psychothérapie
intensive, un traitement stationnaire ou pharmacologique?
Les
taux plasmatiques de l'Escitalopram sont de 16 ng/ml et de la S-déméthylcitalopram de 14 ng/ml
correspondant à des taux faibles, dans le bas des taux recommandés et plus bas que la moyenne
attendue pour la dose. Possible métabolisme rapide et/ou compliance partielle. Il existe ainsi une
réserve thérapeutique par le biais d'une amélioration de la compliance ou d'une augmentation
de la posologie.
L'expertisé
bénéficie d'une prise en charge psychiatrique et psychothérapique qui doivent être
maintenues pour le soutenir dans le cadre du processus réhabilitatif. Tenant compte de la rémission
thymique et anxieuse, il n'est pas nécessaire en l'état d'augmenter ni de modifier le traitement
de Cipralex. Il est souhaitable que l'expertisé puisse avec le temps baisser la médication
hypnotique pour éviter le risque de dépendance. Une reprise d'une activité sportive serait
d'ailleurs fortement indiquée chez ce patient grand sportif. La prise en charge psychothérapique
hebdomadaire actuelle paraît être d'une fréquence suffisante et on ne constate pas de
demande de M. F.________ de l'intensifier. Elle ne semble pas par ailleurs plus fréquente depuis
ce qui a été signalé comme une décompensation nouvelle. Un traitement stationnaire
n'est pas indiqué ni demandé.
6)
Une autre activité adaptée peut-elle être exigible? Si oui, à quel pourcentage?
L'évaluation
du mois de juillet 2009 demeure valable à ce jour. L'expertisé peut accéder à un
emploi mettant en valeur ses amples connaissances dans le domaine de l'assurance et la prévoyance
et il peut également débuter une autre formation si elle est préconisée et acceptée
par l'assurance-invalidité.
7)
Lors de l'entretien, l'assuré s'est-il montré coopératif? Selon vous, a-t-il exagéré
les symptômes?
Lors
de cet entretien, l'expertisé s'est montré plus coopératif que lors de la première
expertise. Il semble d'ailleurs avoir surtout compris les conséquences d'une non-collaboration au
niveau de ses droits assécurologiques. Il a aussi accepté, bien que malgré lui, la prise
de sang. Il semble que M. F.________ a essayé de mettre en avant des symptômes nettement plus
handicapants et un état plus maladif que dans la réalité. On a l'impression qu'il espérait
lors de cette deuxième expertise une conclusion nettement plus favorable par rapport à ses
prétentions pour un arrêt de travail complet et durable. Il a paru déçu lorsqu'il
a compris que les conclusions de l'expertise ne divergent pas considérablement de celles de juin
2009. M. F.________ a alors accepté de s'adresser à l'AI pour une évaluation des possibilités
réhabilitatives.
8)
Quel est votre pronostic?
Comme
l'indique l'expertise précédente, la réhabilitation de M. F.________ risque de s'avérer
difficile car sa motivation pour ce processus est faible. Il souhaite plutôt être pris en charge
et libéré des responsabilités notamment pécuniaires pour un long terme. Après
avoir travaillé pendant des années et se sentant exploité et rejeté, il lui paraît
approprié que l'assurance l'assume pendant le temps nécessaire lui permettant d'être prêt
à faire face à nouveau à la vie. Il est important de définir un cadre clair dans
lequel devra se dérouler la réhabilitation de cet expertisé. Avec l'aide de mesures réhabilitatives
par l'assurance-chômage et/ou l'assurance-invalidité, il est important d'intervenir au plus
vite pour éviter la chronification de cette personne encore jeune qui a su jusqu'à maintenant
conserver de bonnes aptitudes au travail. Comme déjà mentionné dans le rapport de juillet,
toute modification significative dans la vie affective de l'expertisé (complications en ce qui concerne
les enfants, détérioration de la relation avec sa concubine, ...) pourrait perturber l'évolution
positive du processus réhabilitatif. En revanche, l'expertisé qui vient d'un milieu où
le travail est une valeur essentielle, serait motivé pour une reprise d'un emploi pour ne pas faire
face à ses parents en tant qu'invalide.
9)
Quelle est votre appréciation subjective de la situation?
Le
fonctionnement pendant ces derniers 15 ans de M. F.________ a été caractérisé par
un surinvestissement de ses relations affectives et par la tendance de vouloir sauver ses proches, notamment
son ex-épouse en détresse ainsi que ses enfants. M. F.________ s'est épuisé sous
le poids des responsabilités. Il a pu reconstituer sa vie affective avec sa compagne actuelle avec
laquelle il a enfin trouvé un havre de paix. Cette situation affective coïncide avec des changements
importants dans la vie professionnelle de l'assuré et c'est lorsque le couple semble pouvoir s'engager
dans le mariage que l'état maladif se développe et persiste. On peut ainsi émettre l'hypothèse
que la maladie constitue un empêchement inconscient à un retour au fonctionnement antérieur.
Sans l'état maladif, M. F.________ continuerait de fonctionner sur le mode surinvesti et épuisant
qu'il a connu pendant de nombreuses années et auquel il ne peut plus faire face dans la situation
actuelle. Tenant compte du trouble de la personnalité décompensé chez M. F.________, notamment
de la présence d'une structure limite, il lui est difficile de concevoir la relation sur un mode
plus équilibré, un partage des responsabilités avec sa compagne actuelle; il est important
qu'il puisse ne pas placer la barre ni trop haute ni trop basse par rapport à ses expectatives. »
Par courrier du 17 décembre 2009, la défenderesse a confirmé au demandeur sa prise de
position quant au fait qu’aucune prestation ne serait plus versée à compter du 23 octobre
2009.
4.
Par courrier du 4 février 2010, le demandeur, par l’intermédiaire de son assurance de
protection juridique, a transmis à la défenderesse un rapport médical établi le 1
er
février 2010 par le Dr W.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, après
avoir examiné le demandeur les 13 et 26 janvier 2010. La teneur du rapport était la suivante
:
« Merci
de m'avoir adressé pour consilium votre client, en conflit avec son assurance perte de gain. M.
F.________ est donc un homme de 40 ans, séparé et père de trois enfants, agent d'assurance
en arrêt de travail depuis juillet 2008.
Issu
d'un milieu rigide "où l'on ne se parlait pas", M. F.________ s'est émancipé
à 20 ans en épousant une femme qui s'est avérée souffrir de troubles psychiatriques.
Le couple a eu quatre filles dont une s'est tragiquement noyée en 1997. Séparé depuis
2004, M. F.________ a la garde de ses deux cadettes; son aînée, majeure, et souffrant également
de troubles psychiques vit actuellement chez sa mère. A la suite d'une relation éphémère,
il est également le père d'un enfant reconnu, mais qu'il ne voit pas. Il vit en ménage
avec sa nouvelle compagne, elle-même mère de deux enfants. La séparation est conflictuelle:
les ex-conjoints se disputent autour de la garde des enfants, au prix de plusieurs expertises, jusqu'alors
favorables à M. F.________, selon ses dires.
C'est
courant 2008 que votre client voit sa capacité de travail diminuer, en raison de ses difficultés
familiales, selon lui. On remarque également que ses résultats brillants en début de carrière
se sont nettement détériorés ces dernières années chez ses deux derniers employeurs
avant qu'il ne tombe progressivement malade.
Son
assurance perte de gain, après un an d'arrêt maladie, demande une expertise au Dr M.________
qui pose les diagnostics suivants: "trouble dépressif majeur, épisode isolé, en rémission
partielle, gravité actuelle mineure, non observance du traitement probable dans le cadre d'un trouble
de personnalité à traits limite et obsessionnel-compulsif" et conclut à une incapacité
de travail de 50% dès le 15 juillet [2009, réd.] et une capacité entière dès
le 15 août 2009. L'assurance perte de gain cesse ses versements dès le 22 octobre 2009.
A
noter que les médecins traitants de l'expertisé reconnaissent à leur patient une incapacité
de travail totale courant jusqu'à ce jour.
Un
complément d'expertise du Dr M.________ daté de décembre 2009 arrive aux mêmes conclusions
que sa précédente expertise (hormis la non-observance du traitement), soit une capacité
de travail complète, avec cette fois-ci la constatation d'un état dépressif en rémission
complète. On remarque néanmoins que dans ce complément, à la question 9) sur l'appréciation
subjective du cas, le Dr M.________ parle de la "
maladie
"
de l'expertisé comme d'un "
empêchement
inconscient
d'un retour à un fonctionnement
antérieur. Sans l'état maladif, M. F.________ continuerait de fonctionner sur le mode surinvesti
et épuisant qu'il a connu depuis de nombreuses années et auquel il ne peut plus faire face
dans la situation actuelle." Donc l'expert parle d'une maladie d'origine inconsciente, c'est-à-dire
sans la participation volontaire de l'expertisé, maladie niée dans les diagnostics posés
dans son complément d'expertise et qui par ailleurs justifie une incapacité de travail.
J'ai
vu à deux reprises M. F.________, les 13 et 26 janvier 2010. II s'est montré collaborant durant
ces entretiens, bien qu'ancré dans son système de défense où son assurance perte
de gain (et ex-employeur) joue le rôle du mauvais objet, réclamant reconnaissance des mauvais
traitements reçus et justice par le versement des indemnités suspendues. On est frappé
par son discours "pro domo" où il doit constamment montrer comment lui-même a toujours
fait au mieux en famille comme à son travail, comme s'il devait constamment prouver qu'il est lui,
le bon objet sans tache, signant par ce discours même sa fragilité narcissique. Cette position
revendicatrice, faite de rage impuissante, côtoie un réel état dépressif: tristesse,
troubles du sommeil, perte de concentration, anhédonie, baisse de la libido, idées noires.
On constate également un léger ralentissement de la pensée. L'échelle de dépression
de Hamilton à 21 items donne un score de 22, compatible pour une dépression modérée
(alors que M. F.________ est au bénéfice d'un traitement de Cipralex à 20mg/j, posologie
élevée pour ce médicament). M. F.________ décrit également un état régressé,
passif; il ne s'occupe plus de sa maison et peu de ses enfants, dit ne plus en avoir la force.
Diagnostic:
Etat dépressif de degré moyen (F 32.1) c/o une personnalité fragile narcissiquement, actuellement
décompensée (F 60.8).
M.
F.________ paraît donc être un homme fragile narcissiquement qui a construit sa vie sur un
mode de dévouement masochique (pour sa femme perturbée et ses enfants, pour son travail) afin
de lutter contre une image dévalorisée de lui-même. Ce mode, très coûteux en
énergie, a été vraisemblablement ébranlé par le départ de sa femme qui
l'a renvoyé, mari trompé, à cette image dévalorisée. Les suites de la séparation,
les diverses expertises ont continué à mettre à mal les défenses de M. F.________
qui s'est figé dans une position revendicatrice le protégeant d'une dévalorisation narcissique
encore plus maligne et destructrice. Actuellement, M. F.________ est "en grève". Je ne
pense pas que nous soyons face à une simple attitude caractérielle consciente, mais plutôt
en présence d'un homme blessé dont les défenses inconscientes sont mises à mal, face
à une rage narcissique difficilement surmontable (en cela, je rejoins les conclusions "subjectives"
du Dr M.________ [recte : M.________]). Pour ces raisons, je pense que la capacité de travail
de M. F.________ est actuellement nulle. La situation conflictuelle vis-à-vis de l'assurance perte
de gain lui permet de garder son attitude de combattant "pour une juste cause". Une solution
pour se sortir de cette spirale régressive serait peut-être de trouver un compromis entre votre
client et son assurance, par gain de paix, et permettre au sujet de se tourner vers ses propres failles
et d'ainsi reprendre en partie à son compte les échecs existentiels de ses dernières années. »
Par courrier du 1
er
mars 2010, la défenderesse a informé le demandeur qu’elle maintenait la position exprimée
le 22 juillet 2009, estimant que les constatations du Dr W.________ n’apportaient pas d’informations
nouvelles en ce qui concernait la supposée péjoration de l’état de santé de
l’assuré.
5.
Par demande du 14 juin 2010, F.________, par l’intermédiaire de son conseil, a ouvert action
contre L.________ devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, prenant, sous suite de
frais et dépens, les conclusions suivantes :
« I.
F.________ a droit au
versement par L.________ d’une indemnité journalière de CHF 249.00 (deux cent quarante-neuf
francs suisses) par jour dès le 23 octobre 2009, avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 octobre 2009.
II.
L.________ est débitrice et doit prompt paiement, en mains de F.________, de la somme de CHF 55'776.00
(cinquante-cinq mille sept cent septante-six francs suisses), avec intérêt à 5% l’an
dès le 15 février 2010 (date moyenne). »
Le 30 septembre 2010, la défenderesse a conclu dans son mémoire de réponse au rejet de
la demande, sous suite de frais et dépens.
Dans sa réplique du 10 décembre 2010,
le demandeur a confirmé les conclusions prises dans sa demande du 14 juin 2010.
Dans sa duplique du 14 avril 2011, la défenderesse a maintenu sa conclusion tendant au rejet de
la demande.
6.
Le 24 juin 2010, F.________ a déposé
une demande de prestations de l’assurance-invalidité, parallèment à la procédure
sus-évoquée.
Dans le cadre de l’instruction de cette demande, l’Office AI a recueilli des renseignements
médicaux auprès des médecins traitants du demandeur, à savoir les Dresses S.________,
psychiatre et psychothérapeute FMH, et Y.________, médecin général FMH et homéopathe
SSMH.
Il ressort en particulier du rapport du 30 août 2010 établi par la Dresse S.________ que le
demandeur présentait lors de sa dernière consultation du 9 février 2010 « un
état dépressif fluctuant avec des meilleurs jours et des jours où il n’arrivait
presque plus à se lever le matin, restait ralenti et fatigué toute la journée sans élan
vital et sans motivation ». Ce rapport fait en outre état d’un traitement ambulatoire
suivi du 24 septembre 2008 au 9 février 2010, arrêté « par le patient en février
2010 sans aucune explication ».
7.
Au regard de la discordance
des renseignements émanant des différentes pièces médicales, l’Office AI a
confié la réalisation d’une expertise psychiatrique au Dr N.________, spécialiste
FMH en psychiatrie et psychothérapie, qui s’est entretenu avec le demandeur le 6 juin 2011.
Dans son rapport du 4 juillet 2011, ce médecin a retenu les conclusions suivantes :
«
Appréciation
du cas et pronostic
Ce
qui ressort pendant l'entretien c'est le côté revendicatif et projectif de l'assuré vis-à-vis
des assurances. En effet, il estime avoir droit à une reconnaissance sociale concernant ce qu'il
appelle « sa maladie », basée notamment sur un sentiment de fatigue et d'épuisement
qui l'empêche de travailler selon lui.
Bien
qu'il se soit montré collaborant pendant l'entretien, l'assuré est resté assez vague face
à certaines questions, notamment ses activités journalières.
Depuis
février 2010, il n'est pas suivi par un psychiatre et il ne prend pas de médicaments psychotropes.
L'assuré affirme être triste tout le temps et avoir de la peine à se concentrer alors
même qu'il est venu en voiture jusqu'à mon cabinet.
Au
cours de l'entretien donc, ce qui ressort c'est les traits narcissiques tels que besoin d'être admiré,
besoin de reconnaissance, il pense que tout lui est dû, il s'attend sans raison à bénéficier
d'un traitement particulièrement favorable et à ce que ses désirs soient automatiquement
satisfaits, c'est comme cela qu'on peut comprendre son désir d'être reconnu comme malade et
que l'AI lui octroie une rente.
Je
rejoins les conclusions de l'examen psychiatrique du Dr M.________ de 2010, dans le sens que l'assuré,
après avoir travaillé pendant des années, se sent exploité et rejeté et pense
que c'est la société, par le biais de l'Al, qui doit maintenant le maintenir.
Les
symptômes dépressifs décrits par son psychiatre ne sont plus présents, il reste des
signes anxieux et légèrement dépressifs propres au trouble mixte anxiodépressif.
L'assuré
a des ressources psychologiques qu'il utilise pour nourrir ses tendances projectives et de reconnaissance
sociale de sa maladie, restant ancré dans une position de victimisation.
Après
examen et étude de votre dossier, je n'ai pas pu mettre en évidence des signes ou de symptômes
d'une maladie psychiatrique ou d'un trouble grave de la personnalité qui justifie l'incapacité
de travail de l'assuré.
Le
pronostic reste réservé étant donné l'attitude projective de l'assuré. »
8.
Dans un projet de décision du 10 août 2011, l’Office AI a proposé de rejeter la
demande de prestations déposée par l’assuré.
9.
Par courrier du 21 octobre 2011, complété le 14 février 2012, le demandeur s’est
opposé à ce projet de décision, en produisant une expertise réalisée par Dr
X.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, qui s’est entretenu avec
le demandeur les 16 et 27 janvier ainsi que le 3 février 2012. Dans son rapport du 6 février
2012, ce médecin a tenu les considérations suivantes :
«
Affection
actuelle
F.________
a été mis au bénéfice d'un arrêt de travail en 2008 en raison d'un état
de burn-out. Sur les certificats médicaux qui suivent figurent les diagnostics de dépression
majeure et de troubles de la personnalité. En ce qui concerne l'état dépressif l'expertisé
signale un premier épisode en 1997 suite au décès de sa deuxième fille âgée
de 5 ans. Cet épisode semble évoluer favorablement avec, notamment, l'aide d'un traitement
chez la Dresse S.________, la reprise du travail se fera très rapidement. Cependant son médecin
traitant, la Dresse Y.________, qui le connaît depuis de nombreuses années dira que cette épreuve
tragique l'a changé et qu'il présentera depuis lors de multiples plaintes somatiques que la
dresse interprète comme des expressions d'une affection profonde et durable. En particulier les
troubles du sommeil apparaissent à la suite de l'événement et ne seront jamais réglés
malgré les traitements prescrits.
L'expertisé
signale ensuite la réapparition de symptômes dépressifs vers 2004, liés à la
fois aux circonstances très difficiles de la séparation et de la procédure de divorce,
au conflit autour du droit de visite, aux problèmes psychologiques apparemment sévères
de son ex-femme, aux exigences d'un nouveau travail qui lui demande de s'engager sur des activités
en-dehors de son domaine habituel de compétence. Il ressent un vécu de non appartenance au
travail, de débordement, de non reconnaissance face aux tergiversations de la Justice de Paix, finalement
d'accablement quand il est accusé de violences conjugales (accusations dont il a été blanchi
ultérieurement). Malgré son épuisement et sa perte de motivation il cherche auprès
d'un nouvel employeur, L.________, à reprendre courage. Mais à nouveau il ressent épuisement
et débordement, il n'ose plus assister aux séances de travail, il ne peut pas répondre
aux exigences d'un poste qui lui paraît étranger à son monde, il éprouve une honte
de son état et tend à s'isoler. L'intervention de son médecin traitant met un terme à
une situation qui était dépassée apparemment depuis déjà plusieurs mois. Depuis
l'arrêt de travail F.________ a pu se sentir remonter la pente en été 2009, cela lié
à un projet de formation en comptabilité soutenu par l'assurance-chômage. Mais la formation
n'a pu être poursuivie en raison de l'état d'épuisement. Le sentiment d'humiliation et
d'échec généré par l'interruption de la formation, associé aux conflits avec
l'assurance perte de gain et avec l'AI, aggrave l'état dépressif. Enfin, la situation de précarité
financière met l'expertisé en difficulté et entraîne un retard de payement auprès
de son psychiatre traitant. Celle-ci met fin au traitement en raison de ce retard, ce que F.________
vit comme une énième humiliation. L'isolement social devient quasi complet, plus aucune initiative
ne paraît possible, plus d'amélioration n'est envisageable pour F.________. L'état dépressif
se chronifie comme l'attestent ses médecins et son entourage.
En
ce qui concerne les troubles de la personnalité, ceux-ci se manifestent dès l'enfance par ce
qu'on peut qualifier de traits de caractères de type narcissique avec une recherche de l'excellence,
un besoin de réussite, des objectifs ou des idéaux contraignants à la fois pour soi et
pour l'autre. Les troubles sont très vraisemblablement consécutifs à l'environnement familial
particulièrement rigide et peu démonstratif, à la fois exigeant et peu reconnaissant des
efforts fournis. Les traits de caractère ont sans doute été aggravés d'un sentiment
de singularité nourri par une intelligence probablement supérieure à la moyenne qui le
plaçait au-dessus de ses camarades d'école. Si les traits de caractère ont partiellement
été un moteur dans le début de l'existence, ils ont également été un facteur
par moments de difficultés relationnelles voire d'intégration, comme on peut le constater en
considérant la trajectoire professionnelle très mouvementée et non exempte de conflits
où revient assez fréquemment la notion d'une non satisfaction des exigences de l'expertisé.
Pendant un long moment l'expertisé a fait face malgré tout aux difficultés rencontrées
mais ce qui aurait pu rester dans le registre d'un fonctionnement individuel, un type de caractère,
s'est décompensé à la faveur des pressions et traumas extérieurs couplés aux
exigences narcissiques de l'excellence. Les traits de caractère, devenus troubles de la personnalité,
figurent dans les observations de la plupart des expertises faites récemment où les traits
narcissiques sont associés aux traits d'une personnalité borderline.
Status
Il
s'agit d'un homme de 43 ans, faisant son âge, habillé avec soin sans recherche particulière,
à l'hygiène correcte. Le faciès est triste et hypomimique, le reste de la gestique est
très inhibé. Il parle doucement sur un ton monocorde, la poignée de main est franche,
sans excès de force, avec une moiteur perceptible. Le contact est adéquat, réservé,
tendu, collaborant dans les limites d'une relative méfiance au début de l'entretien. L'expertisé
parait orienté quant à sa situation, au temps et à l'espace de manière générale.
Le discours est cohérent et compréhensible sans trouble du langage objectivé. Les réponses
aux questions restent laconiques avec peu d'initiative dans l'échange. Il y a par moments un temps
de latence aux réponses. La fatigue est sensible au cours de l'entretien avec un léger ralentissement
dans le débit et un appauvrissement des réponses et parfois recherche du mot. La thymie est
sur le versant dépressif. Il n'y a pas de signe de la lignée psychotique, pas de trouble formel
de la pensée.
Si
le contenu du discours reste limité aux réponses assez factuelles au début des entretiens,
l'évocation des affects reste possible. Cependant l'adéquation idéo-affective est perturbée
par une attitude de distance, d'ironie, d'apparente banalisation dans le ton et le choix des mots. C'est
ainsi que les plaintes du cortège dépressif sont énumérées presque à regret,
comme s'il s'agissait d'une tâche fastidieuse, répétée à la demande de l'examinateur,
sans signification véritable pour celui qui ne peut entendre. Il en résulte dans un premier
temps chez l'examinateur un sentiment de rejet face à ce qui est perçu comme une attitude hautaine,
voire méprisante. Ce sentiment disparaît au cours des entretiens et laisse la place à
l'empathie suscitée par une expression plus authentique des émotions et vécus très
éprouvants qu'a dû traverser l'expertisé. Une tendance à la projection est perceptible
avec une absence de mise en cause de sa propre personne et une attribution systématique à l'autre
des erreurs ou manquements. L'expertisé peut admettre cependant chez lui une tendance à penser
qu'il a raison et une difficulté à reconnaître ses torts. Avec la confiance s'installant
au cours des trois entretiens, l'examinateur ne se sent pas manipulé ni entraîné au spectacle
d'une exagération des symptômes. On éprouve au contraire le sentiment de l'authenticité
des souffrances de F.________.
Quand
il se décrit, l'expertisé dit qu'au cours de sa vie "il a toujours essayé d'être
bon, d'aller au bout des choses, d'être performant, il a toujours su ce qu'il voulait et il l'obtenait".
Avant de souffrir de dépression il dit avoir été "rigide envers moi-même et
les autres", exigeant quant aux valeurs morales de manière générale. Actuellement
il déclare ne pas pouvoir faire face aux conflits ou difficultés interpersonnelles, il "met
de côté" et décide de ne "pas voir", ce qui est tout le contraire de sa
personnalité, selon lui.
Les
plaintes de l'expertisé sont multiples: sur le plan dit somatique il signale une perte importante
de l'élan vital, de l'envie, de la possibilité d'éprouver du plaisir, une baisse de la
libido. Il mentionne la nécessité de passer des jours avant de pouvoir finaliser un projet
aussi simple soit-il, il souffre d'épuisement et de fatigabilité importante, de trouble du
sommeil avec ruminations épuisantes et difficultés d'endormissement. Sur le plan affectif il
signale des sentiments de honte, d'échec, de perte d'espoir, de dévalorisation, de sentiment
d'inutilité, d'anxiété liée à l'avenir, de grande difficulté à parler
de sa situation à ses proches, de son besoin de s'isoler, d'un sentiment d'être incompris et
abandonné. Il a fréquemment des idées noires sans scénario suicidaire mais avec le
relatif espoir qu'une maladie mettrait fin à son calvaire. Sur le plan cognitif il se plaint de
troubles de la concentration en lien avec une fatigabilité importante, de trouble de la mémoire
avec oublis fréquents. Il ne sort pas de chez lui à moins d'être accompagné de sa
femme par peur de rencontrer quelqu'un et vit actuellement dans un isolement social quasi complet à
part sa propre famille. Il se décrit comme irritable et évitant dans la mesure du possible
la plupart des interactions même avec ses proches, il dit répondre "rapidement pour expédier"
les choses. Il a le sentiment que toute sa vie lui échappe et qu'il ne contrôle plus rien.
Diagnostics
-
Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen à sévère (F33.2)
-
Troubles mixtes de la personnalité associant des traits narcissiques et
de
personnalité de type état limite (F61.0)
Discussion
Il
s'agit donc d'un homme de 43 ans, suisse d'origine, divorcé, remarié et père de cinq enfants
dont une fille décédée à l'âge de 5 ans et un garçon reconnu par lui comme
son fils mais n'ayant jamais vécu avec, horticulteur et dessinateur-paysagiste de formation, ayant
travaillé comme conseiller en assurances jusqu'à son arrêt de travail en 2008 pour état
dépressif. Il vit actuellement avec sa deuxième épouse, les deux enfants de celle-ci et
deux de ses propres enfants. En litige avec son assurance perte de gain et également avec l'AI qui
ne reconnaissent pas l'existence d'une maladie justifiant l'octroi respectivement d'indemnités journalières
et de prestations AI, il a été soumis jusque là à deux expertises psychiatriques
et à un consilium psychiatrique aboutissant à des conclusions divergentes. La présente
expertise est sollicitée par l'intéressé par l'intermédiaire de son conseil.
Au
terme des investigations réalisées pour cette expertise, les entretiens, l'anamnèse, la
lecture des différentes pièces du dossier et l'entretien avec le médecin traitant permettent
de poser le diagnostic de trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen à sévère,
et le diagnostic de troubles mixtes de la personnalité. En ce qui concerne l'état dépressif
on peut considérer que le premier épisode a été consécutif au décès
tragique de sa petite fille en 1997. L'arrêt de travail qui a suivi a été bref mais son
médecin traitant qui le suit depuis longtemps estime que l'épreuve l'a durablement changé
malgré sa volonté de faire face. L'état dépressif en cours s'est installé, quant
à lui, en tous cas dès 2004, il est lié en premier lieu à la situation familiale
extraordinairement difficile que l'expertisé traversait: en effet, F.________ devait faire face
aux troubles du comportement de son ex-épouse, son incurie et ses multiples tentamen et hospitalisations
et protéger ses enfants de ceux-ci. Pour préciser, les visites de l'ex-épouse ont été
soumises d'emblée à un régime de surveillance d'un "point rencontre" et le droit
de garde a été attribué à l'expertisé et n'a jamais été contesté.
Les procédures de séparation et de divorce ont été grevées, notamment, des oppositions
de l'épouse, de la lenteur de la Justice, d'une série impressionnante d'expertises pédo-psychiatriques
et d'accusations non fondées de violence. Pendant le temps de cette séparation en 2004 l'expertisé
était engagé par une compagnie d'assurances qui lui demandait, selon lui, des activités
multiples allant au-delà du domaine qu'il avait développé et alourdissant son agenda au
point de ne plus pouvoir satisfaire aux exigences. La fin de son contrat avec cette compagnie voyait
déjà en 2004 et 2005 le sentiment chez l'expertisé d'un débordement, d'un manque
de motivation, d'une absence d'identification aux objectifs de son employeur. Un changement d'emploi
a représenté pour F.________ l'espoir de retrouver son énergie. Mais à nouveau les
conditions de ses nouvelles situations professionnelles restaient difficiles et ont épuisé
les ressources adaptatives déjà durement sollicitées de l'expertisé. Celui-ci décrit
dans les derniers mois de travail tous les éléments d'un véritable burn-out professionnel
compliquant singulièrement la situation personnelle. Enfin, les refus de prestations des assurances
perte de gain et de l'AI ont été vécues comme un désaveu humiliant de sa souffrance
et ont achevé de précipiter l'expertisé vers la décompensation de l'état dépressif.
L'anamnèse dirigée et l'observation mettent en évidence les critères requis par la
CIM-10 pour qualifier l'état dépressif de moyen à sévère, selon les fluctuations
de ces dernières années.
Pour
ce qui est des troubles de la personnalité, il convient de rappeler que d'une manière générale
ces troubles sont rarement l'objet d'une attention consciente de ceux qui les présentent, ils ne
font ainsi pas l'objet d'une plainte, ils ne génèrent pas une souffrance subjective motivant
par exemple une aide spécifique. Les troubles de la personnalité s'expriment de manière
indirecte, par des difficultés relationnelles par exemple, ou sous-tendent d'autres symptômes,
des affects de vide et de dépression le plus souvent. Sur le plan du fonctionnement psychologique
on peut considérer que les troubles de la personnalité agissent comme une barrière défensive
contre des vécus internes trop pénibles ou trop angoissants. Il en est ainsi de l'expertisé
qui a démontré dans sa trajectoire professionnelle précoce d'une relative instabilité
et d'une propension au conflit ou à tout le moins au désaccord mais qui a pu consacrer une
très grande énergie à ses différentes entreprises et qui a pu en particulier réagir
très (trop?) activement au décès tragique de sa fille.
Les
troubles de la personnalité de l'expertisé, révélés donc en partie par la trajectoire,
simples traits de caractères narcissiques au début, n'ont pas été un obstacle trop
pesant dans la vie de l'expertisé et ont peut-être même contribué à la réussite
professionnelle pendant un certain temps avec des éléments de confiance en soi, de surinvestissement
du travail, de déni d'autres difficultés. On peut considérer que la réaction à
la perte de son enfant s'est appuyée sur ce système de défense avec un déni partiel
de sa souffrance, une fuite en avant, un surinvestissement de son rôle de responsable et de chef
de famille aboutissant à une reprise rapide du travail sans pouvoir "métaboliser"
plus profondément le traumatisme. Mais les défenses se sont progressivement épuisées,
les traits devenant troubles de la personnalité, et la décompensation psychique a abouti à
ce que certains cliniciens dénomment "une dépression narcissique" pour décrire
cet état particulier d'hémorragie psychique laissant le malade totalement vidé de toute
énergie avec une présentation paradoxalement peu "expressive" de cette dépression.
Notons que les troubles de la personnalité sont mis en évidence aussi lors des entretiens avec
la tendance à cette présentation "dégagée" de soi-même, le recours
à la projection, cette apparente banalisation d'éléments tragiques. On doit comprendre
cette manière comme une ultime réaction de défense narcissique face à la situation
d'effondrement, cela dans le contexte d'un entretien avec un "étranger".
Malgré
la présentation clinique de l'expertisé (ou à cause de celle-ci comme on le verra plus
loin) les avis médicaux émis précédemment présentent de multiples contradictions:
contradictions au sein même de l'expertise (Dr M.________, Dr N.________) ou contradictions entre
les expertises et avis (Dr W.________, médecins soignants et autres). Pour les résumer, notons
que le Dr M.________ avance des constats à la fois d'une capacité de travail entière et
d'absence de maladie psychique tout en parlant de maladie inconsciente empêchant l'expertisé
de fonctionner. Il fait la description d'une recherche de prestations tout en attestant de la volonté
du sujet de ne pas dépendre des assurances. Ces contradictions ont été relevées en
partie par le Dr W.________ qui constate, lui, l'existence de troubles de la personnalité décompensés
constituant un obstacle à la capacité de travail. Le Dr N.________ ne voit chez l'expertisé
qu'une tendance générale à la revendication et à la recherche de reconnaissance auprès
des assurances tout en parlant de troubles de la personnalité (qui en seraient donc la cause?) et
même de fatigue et d'épuisement, mais sans répercussion sur la capacité de travail.
Le Dr N.________ ne prend pas la peine de donner l'anamnèse ni la description du trouble dont l'expertisé
dit souffrir. Les médecins soignants attestent, eux, de l'existence d'un trouble de type dépressif
sévère.
Les
observations faites dans le cadre de cette expertise peuvent expliquer, à notre avis, les contradictions
rencontrées. Nous faisons les hypothèses suivantes: a) L'expression de l'état dépressif
est soumise au "style" particulier de l'expertisé que lui valent ses traits de personnalité.
Une tendance à la banalisation, une pauvreté de l'expressivité émotionnelle, une
barrière défensive élevée contre les affects, un vécu d'humiliation, tous ces
éléments ne favorisent pas la pleine expression d'un état dépressif qui paraît
alors relatif, presque banal, voire simulé. b) Le contact un peu "désengagé",
distant, dans les débuts des entretiens peut être pris pour une attitude hautaine et générer
une contre-attitude négative chez l'examinateur qui tend alors à prendre le parti contraire
de l'examiné et à le soupçonner de non-collaboration. Ces problèmes, bien connus
et décrits dans la littérature spécialisée, peuvent même affecter ce qui semble
à première vue être des données objectives, comme ici l'échelle de dépression
de Hamilton qui donne des résultats très différents selon les trois experts (Drs M.________,
W.________ et N.________).
Pour
éviter ces éventuels biais, les "guidelines" pour l'expertise médicale encouragent
d'une part à procéder à une anamnèse dirigée pour recenser les symptômes
d'une éventuelle psychopathologie et d'autre part à tenir compte des sentiments éprouvés
par l'expert pour les discuter, les mettre à la lumière de la situation observée, les
utiliser pour une meilleure compréhension et, le cas échéant, en désamorcer les effets
d'influence positive ou négative.
Conclusion
Compte
tenu de ce qui précède, nous concluons à la présence effective d'une maladie psychique.
Celle-ci est constituée d'un trouble dépressif récurrent actuellement d'intensité
moyenne à sévère et de troubles de la personnalité actuellement décompensés.
Ces affections psychiatriques entraînent des limitations importantes sous la forme, entre autres,
d'un état d'épuisement, de perte d'élan vital, de perte d'espoir, de troubles cognitifs
et d'isolement social quasi complet avec difficulté à demander de l'aide. Ces limitations sont
un frein à la capacité de travail qui est actuellement nulle, cela depuis au moins 2008. Le
pronostic semble réservé, la motivation pour un traitement psychiatrique, qu'il serait contre-productif
d'exiger, est affaiblie comme tout autre projet. »
10.
Par courrier du 20 février 2012, le demandeur a fait parvenir aux premiers juges le rapport d’expertise
du 6 février 2012 du Dr X.________. Il a relevé que cette expertise confortait ses prétentions
à l’égard de la défenderesse, dans la mesure où il existait désormais
deux expertises médicales attestant toutes deux de son incapacité totale de travail pour la
période considérée. Il convenait par conséquent de donner droit aux conclusions prises
dans la demande du 14 juin 2010.
Pour le surplus, l’expertise du Dr X.________ ayant été indispensable à l’établissement
des faits, les dépens alloués à la charge de la défenderesse devaient inclure le
remboursement de la somme de 5'600 fr. correspondant aux frais de cette expertise. Le demandeur a ainsi
complété ses conclusions de la manière suivantes :
« Les
dépens alloués à F.________ à la charge de la L.________ incluront la somme de CHF
5'600.00 (cinq mille six cents francs), avec intérêt à 5% l’an dès ce jour,
au titre de remboursement des frais d’expertise par F.________. »
11.
Le 7 mai 2012, dans le cadre de la procédure relative à la demande de prestations de l’AI
formulée par le demandeur, le Dr Z.________, médecin auprès du Service médical régional
(ci-après : SMR), mandaté par l’Office AI en vue de lui apporter son appréciation
au sujet de la capacité de travail du recourant sur la base des différentes expertises réalisées,
a rendu un avis médical, par lequel il a en particulier relevé ce qui suit :
« Sur la base des constatations objectives des psychiatres mentionnés, l’évolution
de la capacité de travail de l’assuré est la suivante :
50%
le 24.09.2008 (trouble dépressif d’intensité moyenne, trouble de la personnalité
pas mentionné par la Dresse S.________) ; 50% en juillet 2009 ; 100% depuis mi-août
2009 (trouble dépressif de gravité mineure, puis en rémission complète, trouble de
la personnalité non décompensé, selon l’expertise et le complément d’expertise
du Dr M.________) ; 0% en janvier 2010 (état dépressif de degré moyen et décompression
du trouble de la personnalité, selon l’avis du Dr W.________) ; 100% en juillet 2011
(aucun diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail selon l’expertise du Dr
N.________) ; 0% en février 2012 (trouble dépressif moyen à sévère et décompensation
du trouble de la personnalité, selon l’expertise du Dr X.________).
En
l’état du dossier et à la lumière des informations médicales objectives dont
nous disposons, il n’est pas possible d’établir un calendrier plus précis de l’évolution
de la capacité de travail de l’assuré. »
12.
Dans un nouveau projet de décision daté
du 11 mai 2012, annulant et remplaçant le projet du 10 août 2011, l’Office AI, se fondant
sur l’avis médical du SMR du 7 mai 2012, a proposé d’allouer une rente entière
d’invalidité pour la période courant du 1
er
décembre
2010 au 30 septembre 2011, puis à compter du 1
er
février 2012.
Le 15 juin 2012, F.________ a contesté la période d’interruption du droit à la rente,
estimant que l’incapacité totale de travail devait être reconnue de manière ininterrompue
depuis le 11 juillet 2008. Il a produit à l’appui de sa contestation des certificats médicaux
établis par ses médecins traitants durant la période litigieuse, à savoir les Dresses
S.________ et Y.________. Les certificats médicaux établis par la Dresse S.________ ont été
délivrés les 8 juillet 2009, 23 juillet 2009, 28 septembre 2009, 27 octobre 2009,
28 octobre 2009, 29 novembre 2009, 1
er
décembre
2009 et 16 décembre 2009, ce dernier certificat faisant état d’une incapacité
de travail ininterrompue depuis le 11 juillet 2008 jusqu’au 31 janvier 2010.
13.
Dans ses déterminations complémentaires du 25 juin 2012, le demandeur a informé les premiers
juges des derniers développements de la procédure en cours devant l’Office AI.
Dans des déterminations du 10 juillet 2012, la défenderesse a persisté intégralement
dans ses conclusions. Elle a rappelé que, pour justifier son refus d’octroi de prestations,
elle s’était fondée sur l’expertise médicale effectuée par Dr M.________,
lequel s’était prononcé en deux temps, à savoir non seulement en juin 2009, mais
également au début de décembre 2009, soit précisément au moment contesté
de la fin du droit de l’assuré à des prestations d’assurance. Ce faisant, une indéniable
prééminence devait être donnée à cette double expertise, ce d’autant que
l’expertise du Dr X.________ ne datait que de février 2012, soit plus de deux ans après
la période litigieuse. La défenderesse émettait par ailleurs plusieurs critiques à
l’égard du contenu de l’expertise du Dr X.________, lui reprochant notamment de n’avoir
pas pris position sur l’expertise du Dr M.________ et de n’avoir pas motivé de façon
satisfaisante le diagnostic de dépression. Cette expertise ne constituait en définitive qu’une
nouvelle appréciation médicale, émise qui plus est à une distance beaucoup trop importante
du moment litigieux, et sans véritable motivation scientifique. Elle relevait enfin que l’Office
AI avait confirmé l’absence d’incapacité de travail à compter du 15 août
2009, tout en reconnaissant magnanimement, en se fondant sur l’expertise du Dr X.________, une
incapacité de travail à compter du 1
er
janvier 2010, ce qui confirmait que la poursuite du versement des indemnités journalières ne
se justifiait plus au-delà du 22 octobre 2009.
14.
Par courrier du 12 octobre 2012, le demandeur
a produit un complément d'expertise établi le 7 octobre 2012 par le Dr X.________, par lequel
ce médecin répondait aux critiques émises par la défenderesse à l'égard
de son rapport du 6 février 2012 dans ses déterminations du 10 juillet 2012. Il ressort ce
qui suit de ce complément d’expertise :
« […]
Contrairement à ce qui est dit dans le courrier [ndlr : déterminations de la défenderesse
du 10 juillet 2012] de Maître [...][...] [ndlr : conseil de la défenderesse], j’ai
pris position sur l’expertise du dr M.________. Je peux s’il le faut expliciter plus en détail
de la manière suivante : les éléments de son expertise que j’ai fait figurer
dans mon rapport montrent l’hésitation constante de l’appréciation du dr M.________
oscillant entre mauvaise volonté de l’expertisé et maladie authentique sans que le dr
M.________ puisse dire pourquoi il opte pour la première hypothèse. Je reprends donc en partie
ce que j’avais relevé dans mon rapport.
-
Par rapport au refus de la prise de sang de l’expertisé
et en l’absence donc d’un taux plasmatique de l’antidépresseur, le Dr M.________
dit « qu’il n’est toutefois pas exclu que malgré ses réticences M. F.________
prenne régulièrement son traitement antidépresseur ou qu’il l’ait pris par
le passé ».
-
Selon le Dr M.________, toute discussion en vue
d’une reprise de travail même partielle ou « ébauche de discussion par rapport
à une formation rencontre un mur de résistance ainsi qu’une attitude revendicatrice et
procédurière de la part de l’expertisé ». Mais l’expert note cependant
que « M. F.________ ne souhaite pas fondamentalement devenir rentier de l’AI, ce qui
ne correspondrait pas à son éducation et à l’esprit du travail qui lui a été
inculqué au sein de sa famille ».
-
A propos du score de 9 obtenu à l’échelle
de Hamilton (évaluation de la dépression par questionnaire) apparemment en discordance avec
le score de 26 obtenu à la BDI (Beck Depression Inventory, auto-questionnaire), le Dr M.________
commente en relevant que « ce résultat peut signaler d’une part un degré de
souffrance important mais il peut aussi être interprété comme une tentative d’amplifier
les symptômes dans le but de saboter toute attribution d’une capacité de travail quelconque ».
-
Dans son observation le Dr M.________ conclut
par « son impression d’une amplification et d’une exagération de la symptomatologie
dans le but de paraître plus malade ». Plus loin l’expert rappelle cependant que
« l’expertisé qui vient d’un milieu où le travail est une valeur essentielle,
serait motivé pour une reprise d’emploi pour ne pas faire face à ses parents en tant
qu’invalide ».
Cette
indétermination aboutit au résultat totalement contradictoire des conclusions du complément
d’expertise du dr M.________ qui d’une part ne retient pas de diagnostic avec répercussion
sur la capacité de travail et d’autre part dit que « l’on peut ainsi émettre
l’hypothèse que la maladie constitue un empêchement inconscient à un retour au fonctionnement
antérieur. Sans l’état maladif, M. F.________ continuerait de fonctionner sur le mode
surinvesti et épuisant qu’il a connu pendant de nombreuses années (…] ».
A mon sens, cette contradiction quand même fondamentale suffit à mettre en doute toute conviction
qui devrait se fonder sur ces conclusions.
Maître
[...] dans ses griefs à l’encontre de mon rapport me reproche de « n’en être
resté qu’au stade des hypothèses » (remarquons à titre anecdotique que
la citation précédente du dr M.________ le voit faire de même) à propos de mes critiques
des autres expertises. Les hypothèses que je formule en effet tendent à expliquer pourquoi
certains experts arrivent aux conclusions proches de la simulation. Ces hypothèses ont pour objectif
ainsi de comprendre ce qui s’est passé entre l’expertisé et certains experts, peut-être
influencés par leur contre-attitude négative à l’égard de l’expertisé.
L’honnêteté intellectuelle veut en effet que l’on présente ce type de réflexion
comme des hypothèses.
Par
contre, contrairement à ce qui est avancé par Maître [...], j’ai clairement examiné
et énuméré les signes et symptômes de l’état dépressif et je renvoie
à mon rapport […]. Enfin, je note que la décision de l’AI a été dans
le sens de [...]; on peut douter que cette décision se soit fondée sur une « magnanimité »,
qualité que l’on n’a pas l’habitude d’attribuer aux offices AI.
[…]
En conclusion, les griefs formulés à l’encontre de mon rapport sont infondés et
trouvent leurs réponses dans mon texte que je reprends simplement sans qu’il ait fallu revoir
l’expertisé.
[…] »
15.
Par ses déterminations du 7 janvier 2013, la défenderesse s'est interrogée sur les liens
particuliers entre la représentante du demandeur et le Dr X.________. Elle a également rappelé
la plus grande proximité temporelle de l'estimation de la capacité de travail faite par le
Dr M.________, ce qui permettait de lui donner une valeur prépondérante, élément
particulièrement important lorsqu'il convenait de juger d'une capacité de travail sur le plan
psychique. En se prononçant plus de deux ans après les faits, le Dr X.________ en était
réduit à des conjectures. Au vu de ces éléments, la défenderesse ne pouvait
que persister intégralement dans ses conclusions et se référer à ses précédentes
écritures. Elle suggérait néanmoins, à l'instar de ce qu'avait fait la demanderesse,
d'interpeller les Drs M.________ et N.________.
Le demandeur et la défenderesse se sont déterminés une nouvelle fois respectivement le
11 février et le 22 avril 2013.
16.
Le 11 mars 2014, le Dr Z.________ a apporté
des explications complémentaires, qui avaient été requises par l’Office AI dans
l’optique de préciser, sur la base d’un questionnaire, les constatations de son avis
médical du 7 mai 2012. Le Dr Z.________ relève en particulier ce qui suit :
«
Le SMR suit par
l’exemple l’avis du Dr X.________ depuis la date de son expertise (…) pourquoi être
d’accord avec l’expert X.________ depuis février 2012 mais pas pour la période
allant de 2008 à février 2012 ?
Réponse :
Le SMR ne suit pas l’avis du Dr X.________ depuis février 2012 mais « en février
2012 ». L’expert a examiné l’assuré en février 2012. Son status
est correct, la pose de diagnostic qui en découle également. L’IT [ndlr : l’incapacité
de travail] de février 2012 est médicalement justifiée, car elle est basée sur les
faits médicaux objectifs mentionnés dans le status. Nous ne pouvons pas suivre le Dr X.________
en dehors de cette période, car il n’a pas examiné l’assuré auparavant, en
particulier en 2008, et que nous disposons des autres documents médicaux cités dans l’avis
SMR du 07.05.2012. Ces documents médicaux décrivent des status (qui sont les constatations
médicales objectives au moment de l’examen de l’assuré par le spécialiste)
que nous ne pouvons contester, car ils sont corrects du point de vue médical.
Le
SMR suit par ailleurs l’avis du Dr N.________ depuis juillet 2011 jusqu’en février 2012,
mais ne le suit pas pour la période 2008 à juillet 2011. Pourquoi ?
Réponse :
le SMR ne suit pas l’avis du Dr N.________ depuis juillet 2011 jusqu’en février 2012,
mais « en juillet 2011 ».
Pourquoi
se référer à l’avis du Dr W.________ qui retient une IT totale entre janvier 2010
et juillet 2011 alors que le Dr N.________ ne retient aucune IT pour cette période ?
Réponse :
Le SMR ne parle pas d’IT de juillet 2011 à février 2012. L’avis médical du
07.05.2012 retient une IT de 100% « en janvier 2010 »
[…]. »
17.
Dans un nouveau projet de décision daté
du 6 mai 2014, annulant et remplaçant celui du 11 mai 2012, l’Office AI a proposé de
rejeter la demande de prestations formulée le 24 juin 2010 par le demandeur, relevant en particulier
ce qui suit :
« L’avis SMR (sic) sur lequel repose notre projet de décision ne peut être
suivi dans la mesure où il ne choisit pas quel avis médical il convient de privilégier
au détriment des autres.
Il
ressort du jugement du TCA [ndlr : Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal] du 11 mars
2014 que nous a communiqué la compagnie d’assurances L.________ en date du 11 avril 2014,
que l’avis du Dr W.________ et l’expertise du Dr X.________ ne sont pas convaincants. Le
tribunal privilégie l’avis des experts M.________ et N.________ et estime ainsi que Monsieur
F.________ a récupéré une pleine capacité de travail dans toute activité depuis
la mi-août 2009.
Nous
estimons que notre position doit être modifiée dans le même sens. »
18.
Par courrier du 13 juin 2014, le demandeur a fait part de ses objections à l’encontre du projet
de décision précitée, concluant à l’octroi d’une rente entière d’invalidité,
subsidiairement à l’annulation du projet de décision du 6 mai 2014 et à la confirmation
du projet de décision du 11 mai 2012.
19.
Par décision du 23 octobre 2014, conforme
au projet du 6 mai 2014, l’Office AI a rejeté la demande de prestations AI formulée par
le demandeur le 24 juin 2010.
20.
Par acte du 27 novembre 2014 déposé
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, le demandeur a formé un recours contre
cette décision.
En droit
:
1.
a)
Le jugement entrepris a été communiqué
le 28 mars 2014, de sorte que les voies de droit sont régies par le CPC (Code de procédure
civile suisse du 19 décembre 2008, RS 271), entré en vigueur le 1
er
janvier 2011 (art. 405 al. 1 CPC). Le CPC s'applique aux litiges en matière d'assurance complémentaire
à l'assurance-maladie sociale, que ceux-ci soient soumis à la juridiction civile ou qu'ils
restent de la compétence d'un tribunal des assurances (art. 7 CPC; Ruetschi, Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger
(édit.), Kommentar zur Schweizerischen Zivil-prozessordnung [ZPO], 2010, n. 15 ad art. 7 CPC).
b)
Dans un arrêt du 7 juin 2011 (publié in JT 2011 III 143 ; cf. aussi CACI 21 mars 2013/163
c. 1b), la Cour de céans a admis la recevabilité d'un appel à la Cour d'appel civile contre
les jugements en matière d'assurances complémentaires à l'assurance-maladie rendus par
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, dans les cas où la procédure avait été
introduite avant le 1
er
janvier 2011 et le jugement rendu après cette date. Elle a ainsi fait prévaloir le principe
constitutionnel de la double instance (art. 129 Cst-VD [Constitution du 14 avril 2003 du Canton de Vaud,
RSV 101.01]) sur celui de la prohibition du recours horizontal entre juridictions du même rang.
Ce recours horizontal est purement transitoire : il concerne les jugements communiqués après
le 1
er
janvier 2011 dans des procédures ouvertes avant cette date. Depuis le 1
er
janvier 2011, les litiges en la matière sont soumis à la juridiction civile ordinaire ratione
valoris (juge de paix, président de tribunal d'arrondissement, tribunal d'arrondissement ou Chambre
patrimoniale cantonale) et pourront faire l'objet d'un appel qui sera adressé, selon la valeur litigieuse,
à la Chambre des recours civile ou à la Cour d'appel civile (cf. note de Jean-Luc Colombini,
in JT 2011 III 145 s.).
c)
L'appel est recevable contre les décisions finales de première instance (art. 308 al. 1 let.
a CPC), dans les causes patrimoniales dont la valeur litigieuse est de 10'000 fr. au moins (art. 308
al. 2 CPC). Le délai pour l’introduction de l'appel est de trente jours à compter de
la notification de la décision motivée (art. 311 al. 1 CPC).
Formé en temps utile et portant sur des conclusions qui sont supérieures à 10'000 fr.,
l'appel est recevable à la forme.
2.
a)
L’appel peut être formé pour
violation du droit ou pour constatation inexacte des faits (art. 310 CPC). L’autorité d’appel
peut revoir l’ensemble du droit applicable, y compris les questions d’opportunité ou
d’appréciation laissées par la loi à la décision du juge et doit, le cas échéant,
appliquer le droit d’office conformément au principe général de l’art. 57
CPC (Jeandin, CPC commenté, Bâle 2011, nn. 2 ss ad art. 310 CPC).
Le motif de la constatation inexacte des faits mentionnée à l’art. 310 let. b CPC
habilite l’instance supérieure à revoir les faits sans restriction, ce qui découle
de la nature ordinaire de la voie devant l’instance supérieure. En d’autres termes,
l’instance d’appel – sous réserve de ce que lui impose la maxime des débats
lorsqu’elle s’applique – n’est nullement liée par l’appréciation
des faits à laquelle s’est livré le juge de première instance (Jeandin, op. cit.,
n. 6 ad art. 310 CPC).
Les faits et moyens de preuve nouveaux ne sont pris en compte que s'ils sont invoqués ou produits
sans retard et ne pouvaient être invoqués ou produits devant la première instance, bien
que la partie qui s'en prévaut ait fait preuve de la diligence requise, ces deux conditions étant
cumulatives (art. 317 al. 1 CPC ; Jeandin, op. cit., n. 6 ad art. 317 CPC). Il appartient à l’appelant
de démontrer que ces conditions sont réalisées, de sorte que l’appel doit indiquer
spécialement de tels faits et preuves nouveaux et motiver spécialement les raisons qui les
rendent admissibles selon lui (JT 2011 III 43 et les références citées).
b)
En
l’espèce, l’appelant requiert à titre de mesures d’instruction complémentaires
la mise en œuvre d’une expertise judiciaire « aux fins de déterminer quelle
a été l’incapacité de travail subie par F.________ pour la période du 23 octobre
2009 au 4 juin 2010 », l’audition de deux témoins, à savoir les Drs W.________
et S.________, ainsi que la production du dossier complet constitué par l’Office AI sur sa
personne. Il requiert en outre que l’état de fait soit complété de la teneur du
complément d’expertise établi par le Dr X.________ le 7 octobre 2012, dès lors que
les premiers juges l’auraient ignoré.
Il n’y a pas lieu de donner suite à la réquisition tendant à l’audition des
deux témoins, réquisition déjà formulée en première instance, dès
lors que ce moyen de preuve n’est pas nouveau et, au demeurant, pas à même de modifier
l’appréciation du tribunal, qui est déjà en possession de deux rapports, émanant
des témoins cités. L’appelant ne dénonce par ailleurs aucune violation du droit
à la preuve en lien avec le refus des premiers juges d’administrer ce moyen.
Il ne sera pas davantage donné suite à la requête tendant à la mise en œuvre
d’une expertise judiciaire, qui ne saurait, compte tenu du temps écoulé, permettre d’établir
plus précisément la capacité de travail durant la période litigieuse.
En revanche, la requête de l’appelant tendant à la production du dossier constitué
par l’Office AI sur sa personne a été admise et l’état de fait complété
par les pièces versées à ce dossier en tant qu’elles étaient pertinentes, les
parties ayant eu l’occasion d’en prendre connaissance et de se déterminer.
Enfin, l’état de fait a été complété dans le sens requis par l’appelant
en y intégrant le complément d’expertise réalisé le 7 octobre 2012 par le Dr
X.________. Cela étant, on ne saurait reprocher aux premiers juges d’avoir simplement ignoré
ce complément d’expertise, dès lors qu’ils ont exposé que « contrairement
à ce que relève le docteur X.________ dans son expertise du 6 février 2012 et son complément
du 7 octobre 2012, on ne saurait voir la présence dans les expertises du Dr M.________ de contradictions,
mais bien plutôt l’expression de toute la difficulté qu’il y a à appréhender
la situation particulièrement complexe du demandeur » (jugement entrepris, p. 31).
3.
a)
L’appelant soutient que les premiers
juges sont allés, dans leur examen du droit aux prestations, au-delà de l’exigence de
l’incapacité de travail découlant de la LCA et des CGA applicables, en y intégrant
des contraintes typiques du droit des assurances sociales, qui conduiraient davantage à évaluer
l’incapacité de gain que l’incapacité de travail, étant précisé
que les CGA applicables se réfèrent à la seule incapacité de travail.
Pour l’intimée, rien ne permettrait de retenir que les premiers juges auraient méconnu
la notion d’incapacité de travail, dès lors que le fardeau de la preuve reposerait sur
les épaules de l’appelant et qu’il était logique que l’intimée le soumette
à une expertise médicale et à d’autres mesures telles qu’une prise de sang.
b)
Les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladies en plus de l’assurance-maladie
sociale relèvent du droit privé. Elles sont régies par la législation civile fédérale,
notamment par la LCA, et non par la législation de droit public sur l’assurance-maladie sociale
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie [LAMal] ; RS 832.10 ;
cf. art. 12 al. 3 LAMal).
L’assurance d’indemnités journalières tombe sous le coup de l’art. 88 al.
1 LCA (Ileri, Basler Kommentar, 2001, n. 7 ad art. 88 LCA). Pour évaluer l’incapacité
de travail, il faut se référer à une notion abstraite de l’incapacité à
exercer une activité lucrative, selon des critères médicaux, du moins dans la mesure où
le contrat ne se réfère pas à une estimation concrète de l’incapacité
de travail. L’incapacité est mesurée de façon générale et abstraite, et
sans égard à une profession particulière, à moins que les CGA ne le prévoient
expressément (Carré, Loi fédérale sur le contrat d’assurance, 2000, pp. 441-442
ad art. 88 LCA ; ATF 127 III 100 c. 2a).
Il incombe à l’assuré de prouver l’existence d’un contrat d’assurance
couvrant le sinistre allégué, la survenance du sinistre et l’étendue de sa prestation
(ATF 130 III 321 c. 3.1).
Aux termes de l’art. 61 LCA, l'ayant droit est obligé, lors d’un sinistre, de faire
tout ce qui est possible pour restreindre le dommage (al. 1). Si l'ayant droit contrevient à cette
obligation d'une manière inexcusable, l'assureur peut réduire l'indemnité au montant auquel
elle serait ramenée si l'obligation avait été remplie (al. 2). Dans le domaine de
l’assurance des indemnités journalières, cette obligation de réduire son dommage
peut impliquer l’obligation pour l’assuré de changer d’activité professionnelle,
si cela peut être raisonnablement exigé de lui. A cet égard, un délai d’adaptation
approprié doit être accordé à l’assuré pour s’accomoder aux nouvelles
conditions ainsi que pour trouver un emploi ; en règle générale, un délai de
trois à cinq mois doit être considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 c. 3.2.1 ;
TF 4A_529/2012 du 31 janvier 2013 c. 2.3). Cette obligation rejoint celle applicable en matière
d’assurances sociales et implicitement contenue à l’art. 6 LPGA (loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 ; RS 830.1),
disposition selon laquelle est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
de l’aptitude de l’assuré à accomplir, dans sa profession ou son domaine d’activité,
le travail qui peut être raisonnablement exigé de lui, si cette perte résulte d’une
atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ; en cas d’incapacité de
travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi
relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.
S’agissant précisément de l’état psychique maladif, le Tribunal fédéral
a précisé que les diminutions de la capacité de travail que l’assuré pourrait
empêcher en faisant preuve de bonne volonté ne sont pas considérées comme des conséquences
d’un état psychique maladif ; la mesure de ce qui est exigible doit être déterminée
aussi objectivement que possible. Il convient de se demander dans quelle mesure la mise à profit
de la capacité de travail de l’assuré peut encore être raisonnablement exigée
de lui, voire si elle est encore supportable pour la société (ATF 127 V 294 c. 4c).
c)
En
l’espèce, les CGA applicables prévoient une couverture d’assurance pour « l’incapacité
de travail constatée par un médecin » (art. 9 let. a CGA) due à une maladie,
laquelle est définie par les mêmes CGA comme « toute altération involontaire
de la santé pouvant être constatée par le médecin, qui nécessite un traitement
médical et qui n’est pas la conséquence d’un accident ou de ses suites »
(art. 2 let. a CGA). Vu la notion très large utilisée dans les CGA, il convient de retenir
que sont visées les atteintes à la santé, tant physique que psychique. Il n’y a
dès lors pas lieu de se référer à la notion d’incapacité de gain.
Cela dit, il convient de tenir compte du fait que l’assurance perte de gain journalière est
destinée à couvrir l’incapacité de travail pendant une période limitée
à 730 jours (art. 9 let. c CGA). A cet égard, il n’est pas critiquable de s’inspirer,
comme l’ont fait les premiers juges, de la notion d’incapacité de travail selon l’art.
6 LPGA, dès lors que l’obligation contenue dans cette disposition rejoint celle de réduire
le dommage découlant de l’art. 61 LCA.
Il s’agit dès lors de déterminer, notamment au travers des expertises et avis médicaux
établis sur sa personne, si l’appelant a apporté la preuve d’une incapacité
de travail due à une altération involontaire de sa santé, l’empêchant de mener
une activité lucrative, cas échéant après un délai d’adaptation suffisant.
4.
a)
L’appelant
soutient que les premiers juges ne pouvaient pas considérer que les conclusions des deux expertises
réalisées à son initiative n’étaient pas convaincantes, au contraire de celles
effectuées à l’initiative de l’intimée. Ce faisant, ils auraient écarté
sans motif les contradictions relevées par le Dr X.________ s’agissant des expertises effectuées
par les Drs M.________ et N.________.
Pour l’intimée, il n’y aurait
pas lieu de tenir compte de l’avis exprimé par le Dr X.________, en particulier dès lors
qu’il n’apporterait qu’une opinion divergente et empathique émise plusieurs années
après le moment litigieux. Reprenant l’avis médical du SMR (Dr Z.________) du 7 mai 2012
et ses explications complémentaires du 11 mars 2014, il conviendrait pour elle de se fonder sur
les expertises ayant été réalisées au
momentum
litigieux.
b)
S’agissant de l’appréciation des preuves et en particulier des rapports médicaux
dans un litige portant sur des assurances complémentaires à la LAMal, on peut se référer
à la jurisprudence rendue par les cours de droit social du Tribunal fédéral (CACI 21 mars
2013/163 c. 3b/bb).
Selon le Tribunal fédéral, le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective
tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à
disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Le degré de preuve
requis ne doit pas être absolu.
Le juge fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante (ATF 126 V 353 c. 5b ; ATF 125 V 193 c. 2 et les références citées;
TF 8C_657/2009 du 15 novembre 2010 c. 4.1 ; TF 8C_24/2010 du 27 décembre 2010 c. 2 ; TF
8C_1034/2010 du 22 décembre 2010 c. 4.2 ; TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 c. 2).
La tâche du médecin consiste à évaluer l'état de santé de la personne assurée
et à indiquer dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable de travailler
(ATF 125 V 256 c. 4; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 c. 4.2 ; TF 9C_519/2008 du 10 mars
2009 c. 2.1). En outre, les renseignements fournis par les médecins constituent une base importante
pour apprécier la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement
exigée de la part de la personne assurée (ATF 125 V 256 c. 4 ; ATF 115 V 133 c. 2 ; ATF 114
V 310 c. 2c ; ATF 105 V 156 c. 1).
Pour conférer une pleine valeur probante à un rapport médical, les points litigieux importants
doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se fonde
sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes de la personne
examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant, l'élément
déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 c. 5.1 ; ATF 125 V 351
c. 3a et la référence citée ; TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 c. 5 ; TF 9C_745/2010
du 30 mars 2011 c. 3.1). L'appréciation de la situation médicale d'un assuré ne se résume
pas à trancher, sur la base de critères formels, la question de savoir quel est parmi les rapports
médicaux versés au dossier, celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en
matière de valeur probante. La valeur probante d'une expertise dans une discipline médicale
particulière dépend également du point de savoir si l'expert dispose d'une formation spécialisée
dans le domaine concerné. L'administration et les tribunaux devant pouvoir se reposer sur les connaissances
spécialisées de l'expert, cela suppose des connaissances correspondantes bien établies
de la part de l'auteur du rapport médical ou à tout le moins du médecin qui le vise (TF
9C_547/2010 du 26 janvier 2011 c. 2.2 ; TF 8C_420/2010 du 27 octobre 2010 c. 4.3 ; TF 8C_65/2010 du 6
septembre 2010 c. 3.1 ; TF 9C_53/2009 du 29 mai 2009 c. 4.2 et les arrêts cités).
Un rapport médical ne saurait être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane
du médecin traitant. De même, le simple fait qu'un certificat est établi à la demande
d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa
valeur probante. Cependant, selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins consultés
par l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient
dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351 cd. 3b/cc et les références citées ; TF 8C_15/2009
du 11 janvier 2010 c. 3.2 ; TF 9C_91/2008 du 30 septembre 2008).
c)
En
l’espèce, l’incapacité de travail litigieuse de l’appelant a fait l’objet
d’expertises et d’avis médicaux divergents, certains spécialistes exposant des
motifs contradictoires, d’autres hésitant ou revenant sur leur position initiale.
Au regard de sa motivation, la décision du 23 octobre 2014, par laquelle l’Office AI a rejeté
la demande de prestations de l’appelant, n’est pas relevante, dès lors qu’elle
se réfère expressément à la motivation du jugement entrepris, lequel fait précisément
l’objet du présent litige. Cette décision n’est d’ailleurs pas définitive
puisqu’elle a fait l’objet d’un recours – actuellement pendant.
Dans ses déterminations du 12 décembre 2014, l’intimée se réfère, dans
l’optique de souligner que le momentum de l’expertise revêt un aspect probant déterminant,
à l’avis médical du Dr Z.________ (SMR) du 7 mai 2012 ainsi qu’à ses explications
du 11 mars 2014.
Pour l’année 2010, le Dr Z.________ a clairement posé une capacité de travail de
0% en janvier 2010, référence faite à l’avis du Dr W.________. Dans ses explications
du 11 mars 2014, le même Dr Z.________ a expliqué les raisons pour lesquelles tel avis a été
suivi à tel moment, ce qui paraît pertinent au regard de l’évolution fluctuante
de l’état de santé de l’intéressé. Si l’on suit le point de vue
du Dr Z.________, seuls sont pertinents les avis relatifs au taux de capacité de travail émis
à la suite de consultations effectuées au moment litigieux. Tel n’est dès lors pas
le cas de l’expertise du Dr N.________ du 4 juillet 2011, qui s’est entretenu avec l’appelant
le 6 juin 2011, ni de celle du Dr X.________ du 6 février 2012, dont les consultations ont
eu lieu les 16 et 27 janvier et 3 février 2012.
Le Dr M.________ a examiné l’appelant le 9 juin 2009, puis le 3 décembre 2009, soit durant
la période de l’incapacité de travail litigieuse – à tout le moins en ce qui
concerne la seconde consultation –, ce qui n’est pas le cas de tous les experts. Cette expertise
a toutefois été élaborée à l’initiative de l’intimée et son
contenu apparaît par ailleurs en contradiction avec une autre expertise, pleinement réalisée
en cours de période considérée. En effet, l’expertise du Dr W.________ du 1
er
février 2010, réalisée à l’initiative de l’appelant, va en sens contraire
de celle du Dr M.________ en indiquant que « pour ces raisons, je pense que la capacité
de travail de M. F.________ est actuellement nulle ». Il sied encore de relever que le Dr X.________,
dont les expertises sont postérieures à la période litigieuse, parle d’hésitation
constante de l’appréciation du Dr M.________ qui « oscille entre mauvaise volonté
de l’expertisé et maladie authentique ». Ce point de vue critique, qui met en lumière
la difficulté de trancher dans ce dossier, ne saurait être écarté pour une raison
chronologique, puisqu’il n’a pas trait à la capacité de travail de l’appelant.
Dans ce dédale d’avis contradictoires, ceux des Dresses S.________ et Y.________, qui ont
suivi de manière régulière l’appelant, attestent, par le biais de certificats médicaux
établis entre le 8 juillet et le 16 décembre 2009 et de manière nullement contradictoire,
d’une incapacité totale de travail, de manière continue pour la période considérée,
plus précisément pour une partie de celle-ci.
On comprend en outre, à la lecture du rapport de la Dresse S.________ du 30 août 2010, que
l’appelant présentait un état dépressif fluctuant avec des jours meilleurs et des
jours où il n’arrivait presque plus à se lever le matin, restait ralenti et fatigué
toute la journée sans élan vital et sans motivation. Ce paramètre peut être à
même d’expliquer les nombreuses contradictions apparaissant dans les avis médicaux donnés
dans ce dossier, leur résultat pouvant ainsi être ponctuellement différencié. Les
circonstances propres au cas d’espèce imposent d’accorder aux nombreux certificats médicaux
établis régulièrement une force prépondérante accrue, ce à plus forte raison
qu’ils ne sont pas contredits de manière tranchée par les éléments figurant
au dossier pris dans leur ensemble.
On remarque ainsi que, pour la période de mi-août 2009 à décembre 2009, l’expertise
du Dr M.________ s’oppose aux nombreux certificats médicaux produits. Pour l’année
2010, l’expertise du Dr W.________ est confortée par les certificats médicaux produits,
certificats qui corroborent du reste ceux établis en 2009. Il s’agit là d’éléments
d’appréciation parmi d’autres, qui plaident en faveur d’une incapacité de
travail durant la période considérée. A cela s’ajoute que les critères sélectifs
posés par les premiers juges sont inadaptés. Il est à cet égard rappelé que
le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux.
Le traitement ambulatoire suivi par l’appelant auprès de la Dresse S.________ a été
interrompu le 9 février 2010, sans que celle-ci n’obtienne d’indication supplémentaire.
Au-delà de cette date, on ne dispose plus de certificat d’incapacité de la part de ce
spécialiste.
Ainsi, en résumé, pour la période du 23 octobre 2009 au 9 février 2010, il n’existe
pas de raison particulière de suivre unilatéralement les conclusions du Dr M.________
– qui ne concernent du reste que l’année 2009 – au détriment du contenu des
divers certificats médicaux établis par les Dresses S.________ et Y.________ figurant au dossier
et, pour l’année 2010, du contenu des expertises réalisées par le Dr W.________,
suivi par Z.________. Il convient dès lors de retenir, sous l’angle de la vraisemblance prépondérante,
que l’incapacité de travail de l’appelant durant cette période était totale.
L’incapacité de travail de l’appelant pour la période postérieure au 9 février
2010 n’est en revanche pas établie à satisfaction, dès lors que l’on ne dispose
plus à partir de cette date de certificats médicaux établis par la Dresse S.________,
que l’expertise du Dr W.________, réalisée le 1
er
février 2010, est fondée sur des consultations ayant eu lieu en janvier 2010 et que les certificats
de la Dresse Y.________ concernant la période postérieure sont très sommaires et
se réfèrent au suivi de la Dresse S.________.
Compte tenu de ce qui précède, l’appelant a droit à une indemnité pour perte
de gain portant sur 110 jours indemnisés quotidiennement à hauteur de 249 fr., soit 27'390
fr., le départ de l’intérêt, au taux de 5% l’an, devant être fixé
au 16 décembre 2009, date moyenne de la période d’indemnisation.
5.
En
définitive, l’appel doit être partiellement admis. Il doit ainsi être statué
à nouveau en ce sens que L.________ est la débitrice de F.________ de la somme de 27'390 fr.
avec intérêt à 5% l’an dès le 16 décembre 2009.
Il n’est pas perçu
de frais de justice pour la procédure de première instance et, compte tenu de l’admission
partielle de la demande, les dépens de première instance sont compensés.
6.
Conformément à l’art. 114 let.
e CPC, l’arrêt sera rendu sans frais judiciaires de deuxième instance.
Compte tenu de l’admission
partielle de l’appel, les dépens de deuxième instance seront compensés (art. 106
al. 2 CPC).
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel civile du Tribunal cantonal,
statuant
à huis clos,
prononce
:
I.
L’appel est partiellement admis.
II.
Il est statué à nouveau comme il suit :
I.              La demande déposée
le 14 juin 2010 par F.________ contre L.________est partiellement admise.
II.              L.________ est la débitrice
de F.________ de la somme de 27'390 fr. (vingt-sept mille trois cent nonante francs), avec intérêt
à 5% l’an dès le 16 décembre 2009.
III.              Il n’est pas
perçu de frais de justice.
IV.              Les dépens sont
compensés.
III.
L’arrêt est rendu sans frais judiciaires de deuxième instance.
IV.
Les dépens de deuxième instance sont compensés.
V.
L’arrêt motivé est exécutoire.
Le
président :               Le greffier
:
Du
30 janvier 2015
Le dispositif de l'arrêt qui précède est communiqué par écrit aux intéressés.
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié en expédition complète, par l'envoi de photocopies, à :
‑
Me Corinne Monnard Séchaud (pour F.________)
‑
Me Didier Elsig (pour L.________)
La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est supérieure à 30’000 francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Dans les affaires pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur
litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de droit
du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la contestation ne soulève
une question juridique de principe (art. 74 LTF). Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Cet arrêt est communiqué, par l'envoi de photocopies, à :
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la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
Le greffier :