vd_findinfo · Arrêt / 2011 / 348 · 2011-03-10 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, MALADIE, DÉFAUT ESTHÉTIQUE | 25 al. 1 LAMal, 25 al. 2 let. a LAMal, 32 LAMal, 33 al. 1 LAMal, 33 al. 5 LAMal, 34 LAMal, 33 let. a OAMal, 33 let. c OAMal, 1 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.03.2011 Arrêt / 2011 / 348

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
4/09 - 18/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 mars 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
Juges
:              Mmes
Thalmann et Brélaz Braillard
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
L.________
,
à Oron-la-Ville, recourante, représentée par Me Antonella Cereghetti Zwahlen, avocate
à Lausanne,
et
I.________
Caisse-maladie
, à Berne, intimée, représentée
par Me Andrea Lanz Müller, avocate à Berne.
_______________
Art.
25 al. 1 et al. 2 let. a LAMal, 32 LAMal, 33 al. 1 et 5 LAMal et 34 LAMal; art. 33 let. a et c OAMal;
annexe 1 OPAS
E n  f a i t  :
A.
L.________ (ci-après : l'assurée), née en 1946, est affiliée pour l'assurance obligatoire
des soins selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10)
auprès d'I.________ Caisse-maladie (ci-après : I.________ ou la Caisse); elle dispose également,
par le biais de cet assureur, d'une couverture complémentaire de soins appelée G.________.
B.
Par écrit du 24 août 2007, le Dr T.________, chef de clinique adjoint auprès du Service
de chirurgie plastique et reconstructive du Centre hospitalier X.________, a informé la Caisse que
l'assurée avait subi une tumorectomie avec recherche de ganglions sentinelles le 23 septembre 2004,
en raison d'un carcinome invasif canalaire du sein droit. Elle présentait depuis lors une importante
asymétrie mammaire avec une distance sternum-mamelon de 26 cm à droite et de 33 cm à gauche,
et une distance inter-mamelonnaire de 27 cm. La patiente souffrait également de dorsalgies et était
gênée «
avec
le port des habits
». Dans ce contexte, il
était envisagé de procéder à une réduction mammaire d'environ 500 mg [sic] sur
le sein gauche. C'est sur la question de la prise en charge financière de cette intervention que
le Dr T.________ a interpellé la Caisse.
Le 11 septembre 2007, cette dernière a répondu au spécialiste précité, après
consultation de son médecin-conseil le Dr H.________, que l'opération projetée n'était
pas prise en charge par l'assurance obligatoire des soins.
Par lettre du 26 novembre 2007, le Dr T.________ s'est adressé au Dr H.________ pour lui demander
de reconsidérer la prise en charge de l'intervention en question, consistant en une réduction
mammaire gauche dans le cadre d'une symétrisation après une chirurgie oncologique. Il a notamment
souligné qu'en plus d'une asymétrie mammaire considérable, l'assurée présentait
également d'importantes dorsalgies accompagnées de douleurs à l’épaule gauche
nécessitant un traitement physiothérapeutique, et éprouvait de la gêne dans la vie
de tous les jours.
Par communication du 7 décembre 2007 faisant suite à un entretien téléphonique, le
Dr T.________ a fait savoir au Dr H.________ que la patiente pesait 107 kg pour une taille de 1,73 m.
Par courrier du 11 janvier 2008, la Caisse a indiqué au Dr T.________ que son médecin-conseil
maintenait le refus de prise en charge de l'opération en cause, attendu que le BMI (Body Mass Index)
de l'assurée se situait à 34,2 et que le Tribunal fédéral des assurances excluait
toute prise en charge lorsque le BMI de la personne concernée était supérieur à 25
(autrement dit en cas d'obésité).
Prenant position le 10 juillet 2008, l'assurée, sous la plume de son avocate, a fait valoir que
l'intervention envisagée ne constituait pas une réduction mammaire, puisqu'elle concernait
uniquement son sein gauche et s'apparentait davantage à une reconstitution de sa poitrine visant
à rétablir son intégrité physique. Elle a ajouté qu'un tel traitement n'avait
aucun lien avec son surpoids. L'opération projetée devait donc être prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins, cela d'autant plus qu'elle répondait aux exigences légales
d'efficacité, d'adéquation et d'économie prescrites par l'art. 32 LAMal.
C.
Par décision du 8 août 2008, la Caisse a refusé la prise en charge financière de
l'intervention en question, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. Se référant
à l'avis de son médecin-conseil, elle a retenu en substance que la réduction mammaire
ne constituait pas une prestation obligatoire au sens de la LAMal. A cet égard, elle a relevé
que l'asymétrie de la poitrine ne représentait pas une maladie, respectivement une affection
avec caractère de maladie, au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1); quant aux dorsalgies invoquées
par l'assurée, la Caisse a refusé de leur reconnaître valeur de maladie, attendu que l'intéressée
n'avait pas bénéficié de physiothérapie depuis l'intervention subie en 2004 –
exception faite de 9 séances intervenues entre 2006 et 2007 pour des problèmes au coude. Par
ailleurs, I.________ a relevé que le fait de procéder à une réduction de 500 g de
tissu sur le sein gauche n'était pas décisif, mais que seul était déterminant le
point de savoir si l'asymétrie mammaire était à l'origine de douleurs physiques ou psychiques
ayant valeur de maladie, condition qui n'était pas réalisée en l'occurrence. Cela étant,
la Caisse a proposé à l’assurée une prestation bénévole équivalent
à 60% des coûts de l'intervention, mais ne dépassant pas 1'000 fr. au maximum, de façon
analogue aux prestations spécifiques dispensées par l'assurance complémentaire G.________
«
dans la phase de
vie 60 plus
».
L'assurée s'est opposée à cette décision par courrier du 15 septembre 2008. Se prévalant
de la jurisprudence fédérale rendue en cas de reconstruction mammaire après une amputation
médicalement indiquée (ATF 111 V 229 et TF K 143/06 du 1
er
février 2008), elle a soutenu qu'il revenait à la Caisse de prendre en charge les coûts
de l'intervention visant à corriger l'asymétrie de sa poitrine, asymétrie qui représentait
une atteinte esthétique d'une certaine ampleur secondaire à la maladie initiale, à savoir
une tumeur cancéreuse qui relevait, elle, de la notion de maladie au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA.
Elle a ajouté, en outre, que son surpoids était un élément extrinsèque à
la présente problématique
D.
Par décision du 5 décembre 2008, la Caisse a rejeté l'opposition formée par l'assurée.
Elle a insisté sur le fait que l'asymétrie mammaire en question n'était pas à l'origine
de douleurs physiques ou psychiques avec caractère de maladie, et que le prélèvement d'environ
500 g de tissu au sein gauche n'était pas déterminant, mais revêtait uniquement une
valeur indicative. En particulier, elle a estimé que les dorsalgies de l'intéressée n'avaient
pas caractère de maladie – étant relevé que si l'assurée avait certes bénéficié
de séances de physiothérapie du 4 décembre 2006 au 7 février 2007, ces dernières
étaient intervenues dans le cadre d'un traitement pour des douleurs au coude – et que même
à admettre le contraire, il demeurait que le lien de causalité avec l'asymétrie mammaire
n'était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante. S'agissant de
la jurisprudence fédérale développée en cas de reconstruction mammaire après
une amputation médicalement indiquée, la Caisse a estimé qu'une semblable constellation
n'était pas réalisée dans le cas d'espèce et que cette jurisprudence ne pouvait,
dès lors, fonder la prise en charge de l'opération projetée par l'assurée. Elle a
retenu, en outre, qu'il n'y avait pas non plus lieu d'allouer à cette dernière des prestations
pour «
défaut
esthétique
», dès lors que
nonobstant le sentiment de gêne signalé dans la vie quotidienne, notamment au niveau vestimentaire,
aucun indice ne plaidait malgré tout dans le sens de problèmes psychiques avec caractère
de maladie. Enfin, I.________ a réitéré son offre tendant à une prise en charge partielle,
à titre exceptionnel, de l'intervention envisagée par l'assurée.
E.
Agissant par l'entremise de son conseil, L.________ a recouru le 23 janvier 2009 auprès de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l'encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant à son annulation et à la prise en charge par I.________ des coûts de la réduction
mammaire projetée, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. En substance, elle fait valoir
que son asymétrie mammaire constitue à n'en pas douter une atteinte secondaire à la tumeur
cancéreuse ayant touché son sein droit, de sorte qu'elle doit pouvoir bénéficier
de la jurisprudence fédérale rendue en cas de reconstruction mammaire après une amputation
médicalement indiquée, contrairement à l'opinion «
insoutenable
» de la caisse intimée. Elle relève
également que cette asymétrie – qui constitue, à ses yeux, une atteinte physique
et esthétique – ne saurait être qualifiée de modérée, compte tenu de l'ampleur
de la réduction envisagée (500 g de tissu sur le sein gauche), des dorsalgies dont elle souffre,
et de la gêne éprouvée en matière vestimentaire. Pour le surplus, elle reprend l'argumentation
développée dans son opposition du 15 septembre 2008, tout en produisant diverses pièces
se rapportant essentiellement à des stades antérieurs de la procédure.
F.
Dans sa réponse du 19 mars 2009 transmise pour information à la recourante, l'intimée,
par son conseil, conclut au rejet du recours tout en reprenant l'argumentation développée dans
ses précédentes écritures. Elle se réfère, par ailleurs, à un arrêt
du Tribunal fédéral des assurances K 132/02 du 17 février 2003, selon lequel les coûts
de reconstruction d'un sein devenu asymétrique à la suite d'une amputation et de la reconstruction
de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins,
à moins que cette atteinte ne soit à l'origine de troubles physiques ou psychiques. La Caisse
retient qu'en l'occurrence, l'assurée ne peut apporter la preuve de troubles psychiques ou physiques
ayant valeur de maladie et étant liés à son asymétrie mammaire, étant souligné
qu'elle ne s'est jamais plainte de souffrances psychiques assimilables à une maladie et que, sur
le plan physique, les dorsalgies alléguées peuvent être imputées à sa corpulence
dès lors qu'elle présente un BMI de 34,2.
A teneur des pièces produites par l'intimée, il appert notamment que l'assurée a bénéficié
de 9 séances de physiothérapie du 29 septembre au 29 novembre 2006, puis 9 autres séances
du 4 décembre 2006 au 7 février 2007, pour une épitrochléite du coude droit.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le
recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été interjeté
en temps utile – compte tenu des féries de fin d'année (art. 38 al. 4 let. c LPGA) –
devant le tribunal compétent et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi
(art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36),
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
En l'occurrence, est litigieuse la question de savoir la Caisse doit être tenue de prendre en charge,
dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins, les frais de la réduction mammaire envisagée
par la recourante au sein gauche, dans le cadre d'une symétrisation après une chirurgie oncologique.
3.
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour
l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; ATF 126 V
353 consid. 5b p. 360 et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 p.
88 et les références). En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas
de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré
(ATF 135 V 39 consid. 6.1 et ATF 126 V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir
un état de fait vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en défaveur
de la partie qui entendait déduire un droit d’un état de fait demeuré sans preuve
(ATF 115 V 133 consid. 8a).
4.
a)
Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée
maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un
accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail
(cf. art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie, au sens de cette disposition légale, correspond à
celle que la jurisprudence avait développée sous l'empire la LAMA (ancienne loi fédérale
du 13 juin 1911 sur l'assurance-maladie, abrogée suite à l'entrée en vigueur de la LAMal
en date du 1
er
janvier 1996) et que le législateur a codifiée (cf. TFA I 127/04 du 2 juin 2004, consid. 2.1).
Le Tribunal fédéral des assurances a ainsi considéré qu'on ne saurait parler de maladie,
dans un cas concret, s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques
(ATF 121 V 289 consid. 2b et ATF 121 V 302 consid. 3, avec les références; ATF 116 IV 125 consid.
2a).
Les prestations comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire
au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi hospitalier ou dans un établissement médico-social
par des médecins, des chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal).
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées
et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques
(art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des
prestations sont examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b)
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions
posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser
une liste "négative" des prestations qui ne répondraient pas à ces critères
ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions.
A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 821.102) et comme l'y autorise
l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au Département
fédéral de l'intérieur (DFI) les compétences susmentionnées. Celui-ci a fait
usage de cette sous-délégation en promulguant l'OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS 832.112.31). Cette ordonnance
détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – disposition
qui reprend textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont
l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou
ne les prend pas en charge. La liste "négative" des prestations, soit de celles qui ne
sont pas prises en charge par l'assurance-maladie ou ne le sont que sous condition, figure ainsi à
l'annexe 1 OPAS (art. 1 OPAS; cf. ATF 129 V 167 consid. 4, 125 V 21 consid. 5b).
Comme l'a jugé le Tribunal fédéral des assurances, la réglementation de la LAMal
repose donc sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal
des prestations, ce principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur,
selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire
financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y
a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne
les prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 V 167
consid. 3.2 et ATF 125 V 21 consid. 5b).
5.
a)
En principe, les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident
n'ont pas valeur de maladie. Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral des
assruances considère cependant qu'une opération sert non seulement à la guérison
proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination
d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant
de corriger des altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage
– visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que subsiste
une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur
et à laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit
prendre en charge cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également
des suites immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut également réserver les situations
où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans
être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de
maladie. Il en va ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement
la mobilité (sur ces divers points, voir ATF 121 V 119 consid. 1, ATF 111 V 229 consid. 1c et ATF
102 V 69 consid. 3; cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [éd.], 2
ème
éd., Bâle/Genève/Munich 2007, ch. 262 p. 481 s.).
La question de la prise en charge, par l'assurance-maladie obligatoire, de corrections chirurgicales
a donné lieu à une abondante jurisprudence. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral
des assurances s'est surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie
esthétique – où le but principal de l'intervention est de rendre une partie du corps
plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales – de ceux qui – bien que l'aspect
esthétique n'en soit pas absent – doivent être considérés comme ayant valeur
de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts par l'assurance-maladie (cf.
TFA I 457/03 du 11 novembre 2003 consid. 6, dans lequel, après avoir examiné la problématique
des oreilles décollées sous l'angle des mesures médicales de l'assurance-invalidité,
le Tribunal fédéral des assurances a confirmé les principes jurisprudentiels précités).
b)
Selon la
ratio legis
,
une assurée a droit en principe, à la suite d'une amputation mammaire prise en charge par une
caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaires au rétablissement
de son état physique, sous réserve de contre-indications médicales (ATF 111 V 229 consid.
3b).
La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une réduction mammaire dépend –
en plus des critères de l'efficacité, du caractère approprié et de l'économicité
(art. 32 al. 1 LAMal) – de conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de
la LAMA qui ont continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur de la LAMal, au 1
er
janvier 1996 (cf. RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b). L'opération de réduction du
sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie si l'hypertrophie mammaire est à
l'origine de troubles physiques ou psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique
et que le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La présence de troubles
pathologiques n'est pas en soit déterminante, mais bien le point de savoir si les troubles sont
importants et que d'autres raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées
(ATF 121 V 211 consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; TFA 171/00 du 29 janvier 2001
consid. 2b). Une indication médicale à une intervention est admise à partir du moment
où une réduction de poids d'environ 500 grammes ou plus de chaque côté est envisagée
ou exécutée, et pour autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie
et ne présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un
lien de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques (ATF 130 V 299 consid.
3 et ATF 121 V 211 consid. 5a; TFA K 4/04 du 17 août 2005 consid. 2.1; voir aussi RAMA 2000 n°
KV 138 p. 357). Une personne présente une surcharge pondérale (adiposité) lorsque le Body
Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la taille au carré (m
2
),
est supérieur à 25 (ATF 130 V 299 consid. 3 et la référence citée; TFA K 94/04
du 26 septembre 2005 consid. 2.2).
c)
Plus particulièrement, les coûts de reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique
à la suite d'une amputation et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont
pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de l'annexe 1 à
l'OPAS. Le fait de mettre éventuellement ces coûts à la charge de l'assurance-maladie
ne pourrait se justifier que dans l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques
ou psychiques ayant valeur de maladie, ce critère étant également applicable dans les
cas de correction d'un sein asymétrique congénital ou d'une hypertrophie mammaire (cf. à
ce sujet RAMA 2000 n° KV 138 p. 359 consid. 3a; TFA K 132/02 du 17 février 2003 consid. 4.2
confirmant l'arrêt TFA K 80/00 du 28 décembre 2001 consid. 4c et 5).
6.
En l'espèce, la recourante a subi, le 23 septembre 2004, une tumorectomie avec recherche de ganglions
sentinelles, en raison d'un carcinome invasif canalaire du sein droit. Cette intervention lui a occasionné
une asymétrie de la poitrine, raison pour laquelle elle souhaite pouvoir bénéficier d'une
réduction mammaire d'environ 500 g sur son sein gauche. Cela étant, il faut admettre que la
situation de l'assurée tombe sous le coup de la jurisprudence fédérale, selon laquelle
les coûts de reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite
d'une amputation et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la
charge de l'assurance obligatoire des soins (cf. consid. 5c supra). Sur le principe, l'intéressée
ne saurait donc prétendre à la prise en charge par l'intimée de l'opération envisagée
dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins.
Il est vrai que la règle jurisprudentielle précitée connaît des exceptions, lorsque
le défaut esthétique en question engendre des troubles physiques ou psychiques ayant valeur
de maladie (cf. ibid.). En l'occurrence, ces exceptions ne paraissent pas réalisées. D'une
part, la recourante ne fait état d'aucun trouble psychique. D'autre part, s'il est vrai que le Dr
T.________ a invoqué des dorsalgies dans ses courriers des 24 août et 26 novembre 2007, rien
ne démontre que celles-ci ont valeur de maladie et, surtout, qu'elles sont dues à l'asymétrie
des seins de la recourante. A cet égard, l'intéressée n’allègue pas –
et a fortiori ne démontre pas – avoir subi de traitement spécifique du fait de ses dorsalgies.
Plus particulièrement, s'il est vrai que des séances de physiothérapie ont eu lieu entre
2006 et 2007, il demeure qu'elles étaient liées à une épitrochléite du coude
droit et non à des douleurs au niveau du dos. Aussi, rien ne s'oppose à admettre sans plus
ample instruction, au stade de la vraisemblance prépondérante, que les dorsalgies de la recourante
sont dues à sa surcharge pondérale, ou à tout le moins qu'elles ne sont pas liées
à son asymétrie mammaire.
Il convient encore de rappeler à ce stade que, sur la base des informations transmises à l'intimée
par le Dr T.________ (cf. let. B supra), il apparaît que l'assurée – dont le BMI de 34,2
est supérieur à l'index maximal de 25 retenu par la jurisprudence (cf. consid. 5b supra) –
présente une surcharge pondérale, que la réduction mammaire envisagée est de 500 g
environ et que cette intervention vise uniquement sur le sein gauche. Dans ces circonstances, force est
de constater que les conditions présidant à l'admission d'une indication médicale à
une réduction mammaire (réduction de poids d'environ 500 g ou plus de chaque côté,
douleurs dues à l'hypertrophie, absence d'adiposité; cf. consid. 5b supra) ne sont de toute
manière pas remplies dans le cas particulier.
7.
a)
Il résulte de ce qui précède
que le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la
décision attaquée.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD
et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours déposé le 23 janvier 2009 par L.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 5 décembre 2008 par I.________ Caisse-maladie est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Antonella Cereghetti Zwahlen (pour la recourante),
‑
I.________ Caisse-maladie,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :