vd_findinfo · AM 3/15 - 31/2016 · 2016-06-09 · fr

EXPERTISE MÉDICALE, DROIT D'ÊTRE ENTENDU, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES, FORCE PROBANTE, PREUVE FACILITÉE, APPRÉCIATION ANTICIPÉE DES PREUVES | 29 al. 2 Cst., 72 al. 2 LAMal, 21 al. 4 LPGA, 44 LPGA, 6 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.06.2016 AM 3/15 - 31/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
3/15 - 31/2016
ZE15.003040
COUR
DES ASSURAN
CES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 juin 2016
__________________
Composition
:               Mme
Brélaz
Braillard
, présidente
MM.
Monod et Pittet, assesseurs
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
H.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Laure Chappaz, avocate à Aigle,
et
T.________
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
29 al. 2 Cst. ; 6, 21 al. 4, 44 et 61 let. c LPGA ; 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
H.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né le [...], indépendant, est affilié
par l'intermédiaire de la fédération vaudoise des entrepreneurs, depuis le 1
er
janvier 2008 auprès de T.________ (ci-après : la caisse ou l'intimée). À ce titre
il est assuré contre la perte de gain due à la maladie et l'accident selon la LAMaI (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), à raison de 80 % du salaire assuré,
dans le cas d'espèce 36'600 fr., dès le 31
ème
jour d'incapacité de travail.
Par le biais de certificats médicaux successifs, le Dr Y.________, médecin généraliste
traitant, a attesté d'une incapacité totale de travailler en raison d'une maladie, entre le
22 octobre 2013 et le 31 mars 2014. Dans son dernier certificat médical du 25 février 2014,
il a en outre évoqué la nécessité pour l’assuré de prendre, à titre
thérapeutique, du repos hors de Suisse pendant trois semaines.
En vacances en Thaïlande, l'assuré a été victime, le 24 mars 2014, d'un accident
de scooter, au cours duquel il heurté le sol avec sa tête, provoquant une commotion et a été
blessé à la clavicule, aux côtes ainsi qu'aux jambes. Il a été hospitalisé
sur place pour une durée de cinq jours.
A la demande de la caisse, le médecin traitant a complété un rapport médical du 6
janvier 2014 dans lequel il a posé le diagnostic de burnout existant depuis l'été 2013.
Il a justifié ce diagnostic par l'existence d'une fatigue, d'une perte de poids, d'un manque de
concentration, de troubles du sommeil et de ruminations sans idées noires. Au titre de limitations
objectives, il a relevé ce qui suit :
“
Du
fait de son manque de concentration et des autres troubles, il ne peut plus prendre de travaux à
effectuer car cela pourrait être dangereux pour lui et les autres. En effet, de par son métier
de serrurier, il doit souvent prendre la route, même la nuit lorsqu'il est appelé par la police.
Et du fait du manque de sommeil, il pourrait se blesser avec les outils dont il doit se servir. Il lui
faut un grand moment de repos et de décompression pour pouvoir se remettre
”
.
Il a, dans ce même document, justifié l'incapacité de travail par les problèmes professionnels
de son patient, qui s'était laissé déborder par le travail, la fatigue et les soucis de
gestion administrative. Il a évoqué l'absence de consultation psychiatrique et indiqué
à titre de médication : Deprivita® (1/j) et Vitango® (2/j).
L’assuré a été convoqué, par courrier recommandé du 4 mars 2014 de la
caisse, à un examen médical auprès du Dr S.________, au bénéfice d'un titre
français de psychiatrie et psychothérapie auprès de la clinique C.________ à [...].
Dans son rapport du 14 avril 2014, l'expert a posé les diagnostics de la façon suivante :
“
Troubles
de l'adaptation, réaction dépressive prolongée (ICD-10, F43.21) en phase de status-post.
Comme facteur de stress psychosocial, il a été identifié une surcharge de travail, avec
des réactions longues d'épuisement et de ruminations. Les plaintes actuelles sont identiques,
même s'il s'agit de l'unique plainte de l'assuré
”.
Il a indiqué qu'après investigation il n'avait relevé aucune limitation fonctionnelle
et qu'à la date de l'examen, soit le 14 avril 2014, la capacité de travail était complète
dans son activité professionnelle habituelle. Il relevait néanmoins que le pronostic était
réservé dans la mesure où l’assuré ressentait une lassitude très forte
par rapport à son travail, une envie de vendre l'affaire et une grande difficulté à s'imaginer
dans le même fonctionnement qu'antérieurement.
Il a encore ajouté ce qui suit :
“
Stress
particulier au travail :
Oui. L'exploré a
décrit une surcharge de travail. Ensuite, il partira dans une description tout à fait truculente
de son emploi et de ses problèmes. En effet, l'investigué rapporte particulièrement le
fait d'être le seul à répondre 24h/24 aux appels de la police.
L'examiné
mentionne également avoir été en quelque sorte stressé par un cafetier, lequel lui
a demandé d'installer une terrasse, il y a peu de temps de cela. En effet, cette tâche fait
partie de ses attributions, mais ledit cafetier lui a mis une pression importante pour qu'il le fasse
au plus vite. Or, Monsieur H.________ ne fait plus beaucoup de fabrication de menuiserie. A ce moment-là,
l'assuré poursuit avec l'histoire de la menuiserie en PVC dans le canton de [...]. Il rapporte aussi
être débordé par l'informatique et du coup, submergé par la problématique de
l'administration. L'intéressé déclare avoir beaucoup de ruminations. Il décrit quand
même cela d'une manière très romanesque.
L'exploré
mentionne également un «
...burn-out
», avec une lassitude encore très présente. De ce fait, son médecin traitant, le
Docteur Y.________, médecine générale, lui aurait prescrit des vacances et l'investigué
a fini par les faire en Thaïlande.
[…]
Histoire
de la maladie :
En toile de fond, il a été
retrouvé une surcharge de travail, laquelle a duré des années. En sus, il y avait également
les problèmes de ses fils, lesquels ne trouvaient pas d'apprentissage. Ainsi, comme point de départ,
l'intéressé décrit une espèce d'hyperdisponibilité, quasiment 24h/24 et 7j/7,
par rapport aux demandes urgentes. Il rapporte aussi de l'inquiétude en ce qui concerne la recherche
d'apprentissage de son fils, mais aussi une surcharge puisqu'il a été président d'un syndicat
local.
Par
ailleurs, l'exploré évoque une tension interne grandissante en lien avec l'accumulation des
problèmes. Au fur et à mesure, cela a fini par déclencher chez lui une fatigue, une perte
de poids, avec surtout des troubles du sommeil, un manque de concentration et des ruminations incessantes
sur l'histoire de son fils, ainsi que le devenir, entre autres, de son entreprise.
Au
vu de son état, son médecin traitant, le Docteur Y.________, l'a mis en incapacité totale
de travail et cela, dès le 22 octobre 2013. Ce dernier a évoqué un burn-out. Puis, l'investigué
est parti en vacances en Thaïlande sur les conseils dudit médecin et avec l'accord de l'assurance.
Pendant son séjour, il a eu un accident de scooter. De cet accident, l'examiné garde actuellement
un souvenir composé de six jours d'hospitalisation et d'un gros hématome au niveau de la partie
supérieure de la face latérale de la cuisse gauche. Il est à noter qu'il a ramené
à l'évaluateur une espèce de souvenirs, un spiromètre thaïlandais, lequel le
fait beaucoup rire.
Par
ailleurs, Monsieur H.________ a récemment fait monter une terrasse pour le cafetier évoqué
plus haut, lequel l'avait sommé de finir le travail au plus vite. Actuellement, l'assuré se
promène. En effet, il s'est instauré un rythme de repos, mais les sorties sont conservées.
Globalement, son état s'est très clairement amélioré et la seule question qui se
pose est l'articulation vis-à-vis de son entreprise. Néanmoins, l'intéressé se déclare
être fatigué. Il mentionne également, mais de manière globale, ne plus se sentir
prêt à travailler, que ça soit physiquement ou psychiquement.
Dernier
traitement suivi jusqu'à ce jour :
Au départ,
l'exploré a eu du Deprivita®(extrait sec de millepertuis) et du Vitango®(extrait sec de
racine et rhizome d'orpin rose), dont la prise a été arrêtée durant son hospitalisation
en Thaïlande. Actuellement, la phytothérapie a été reprise, avec un certain effet.
Plaintes
actuelles :
Les plaintes sont surtout une lassitude
par rapport à son travail, un sentiment d'être débordé administrativement et un épuisement
professionnel. Même si actuellement il semble que cette période d'arrêt de travail l'a
beaucoup aidé, l'investigué se pose encore des questions sur la suite, en particulier en ce
qui concerne la vente et la succession qu'il désire. En effet, il déplore, en filigrane, que
son fils ne soit pas son successeur.
Signes
cliniques significatifs :
Il y en a peu. L'examiné
est plutôt logorrhéique. En effet, il plaisante avec l'évaluateur, mais également
avec la secrétaire à l'accueil. Monsieur H.________ s'exprime très bien. Il mentionne
juste ne plus avoir, en quelque sorte, la force de travailler. Cependant, objectivement et même
après une analyse fouillée, il est difficile de trouver des signes cliniques psychiatriques
médicaux significatifs. Aucune symptomatologie dépressive ou anxieuse n'a été retrouvée,
ni même un trait de personnalité ou un dysfonctionnement psychique quelconque
.”
À la suite de cette expertise, la caisse a rendu une décision le 23 mai 2014 mettant un terme
au versement des indemnités journalières à l'assuré dès le 30 avril 2014.
Agissant par l'intermédiaire de sa mandataire précédente, Me Dorothée Reynaud, l’assuré
s'est opposé à cette décision le 23 juin 2014. Il a en particulier contesté être
en mesure de reprendre son travail en raison de son burnout (difficulté à gérer son entreprise)
auquel s'était ajouté les conséquences physiques (blessures au niveau de la clavicule
et des côtes) de l'accident dont il avait été victime en Thaïlande. Dans cette opposition,
il a en particulier été relevé ce qui suit :
“
Mon
mandant souffre depuis plusieurs mois d'un « burn-out » qui l'empêche de gérer son
entreprise. Ce dernier avait été mis en arrêt maladie par son médecin-traitant, le
Dr Y.________, jusqu'à fin mars 2014. Pendant cette période, des vacances à l'étranger
lui avaient été prescrites afin de lui permettre de se reposer. Or, durant ce séjour,
mon mandant a été victime d'un accident qui l'a empêché de tirer profit de ce repos.
Lors de cet accident, ce dernier s'est blessé au niveau de la clavicule et des côtes, ce qui
n'a fait qu'aggraver son état de santé. Mon mandant se réserve le droit de fournir toute
information utile, qui ne serait pas encore en votre possession, en relation avec cet accident.
Aujourd'hui,
l'état de santé de mon mandant ne lui permet toujours pas de reprendre son travail. Outre ses
difficultés d'ordre psychique, les problèmes physiques liés à l'accident survenu
lors de ses vacances à l'étranger n'ont fait qu'aggraver sa situation d'un point de vue médical
et professionnel. A cet égard, je vous transmettrai dans les meilleurs délais une attestation
de son médecin-traitant faisant état de ce qui précède.
En
raison de l'épuisement professionnel dont il est victime, mon mandant souffre toujours d'un état
anxio-dépressif et en particulier de symptômes tels qu'angoisses, pertes de mémoire, fatigue,
insomnies et perte de poids. Ce dernier est d'ailleurs toujours sous anxiolytiques.
Au
vu de ce qui précède, et contrairement à l'avis du médecin-conseil de votre Assurance,
mon mandant n'est pas en état de reprendre son activité professionnelle. Partant, je conclus
à ce que la décision contestée soit réformée, en ce sens que, en raison de son
incapacité de travail, le droit de mon mandant à des indemnités journalières pour
perte de gain soit reconnu à partir du 1
er
avril 2014, ce jusqu'à l'amélioration de son état de santé
”.
Dans un rapport du 24 juin 2014, transmis à la caisse, le Dr Y.________ a décrit la situation
médicale à Me Reynaud de la manière suivante :
“
Monsieur
H.________, 57 an(s), présente un état de burnout depuis le 22 octobre dernier. Cet état
s'est déclaré progressivement par une surcharge de travail et s'est manifesté par une
grande fatigue, des angoisses avec une perte de poids et des troubles du sommeil. Il n'arrivait plus
également à se sortir de tout son travail administratif pour son entreprise.
J'ai
dû le mettre en arrêt de travail à 100% à partir du 22 octobre [2013].
Je
lui ai donné une thérapeutique pour l'aider et fait un suivi psychothérapeutique en lui
conseillant de prendre un peu de vacances pour l'éloigner de son stress.
Il
n'a pu partir qu'en mars 2014 pour 2 semaines et malheureusement pendant son séjour, il a eu un
accident en Thaïlande, ce qui a surajouté à son stress préexistant.
Actuellement,
persistent des angoisses et des troubles du sommeil (majorés par ses soucis d'assurances) et un
manque d'appétit. Il ressent toujours des douleurs suite de son accident surtout à la clavicule
gauche.
Il
n'a donc pas repris le travail et n'est pas en mesure de le faire actuellement pour une période
d'au moins un mois.
Il
n'arrive toujours pas à se sortir de l'accumulation des papiers administratifs qui s'entassent sur
son bureau.
Je
n'ai pas eu connaissance du rapport d'expertise par le psychiatre de [...] et n'en connait la conclusion
possible que par la copie de la lettre de la T.________ à Monsieur H.________.
”
Le médecin traitant a en outre attesté, par plusieurs certificats médicaux successifs,
d'une incapacité de travail totale entre le 7 avril et le 7 août 2014, puis de 80 % du 8 août
au 31 octobre 2014.
Le 10 septembre 2014, le Dr Y.________ a fait parvenir au Dr X.________, médecin-conseil de la caisse,
un nouveau rapport médical rédigé en ces termes:
“
[...]
depuis des années, monsieur H.________ a une surcharge de travail à laquelle se rajoute des
problèmes pour trouver un apprentissage pour un de ses fils et une hyperdisponibilité par rapport
aux demandes urgentes de la police (il est serrurier). Il est également très inquiet car il
voit qu'il ne trouvera personne pour lui succéder. Aussi, ces éléments ont créé
une tension interne avec apparition d'une fatigue, une perte de poids, des troubles du sommeil, un manque
de concentration et des ruminations incessantes sur la situation. Cet état de burn-out m'a conduit
à le mettre en arrêt de travail depuis le 22 octobre 2013 et je l'ai autorisé à partir
en vacances, avec l'accord de la Caisse- Maladie. Seulement, il a eu un accident de scooter en Thaïlande
avec 6 jours d'hospitalisation suite au traumatisme crânien, aux dermabrasions et aux douleurs du
membre supérieur gauche. Depuis son retour, son état psychologique ne s'est pas franchement
amélioré et il persiste une lassitude, un sentiment d'être débordé par les affaires
administratives et un épuisement professionnel.
Certes,
une partie de l'arrêt de travail est dû à l'accident du 24 mars 2014. Cet accident n'a
fait que rajouter de l'inquiétude par rapport à son état de burn-out. Ceci a été
aussi accentué par le fait que la gestionnaire tant de l'assurance- maladie que de l'assurance-accident
lui a demandé beaucoup de papiers et il s'est vite senti débordé par tous ces problèmes
administratifs.
Actuellement,
il a toujours un déficit de concentration et une fatigabilité à l'exécution des tâches
administratives. Son sommeil reste perturbé et il a parfois des réveils brusques la nuit par
de l'angoisse.
Il
a repris en partie le travail surtout celui sur appel de la police mais il doit déléguer à
un confrère les demandes plus importantes car il n'arrive pas à se mettre sur les machines
et à honorer les appels qui sont surtout du domaine de la menuiserie
”
.
Ce médecin a encore complété le 1
er
octobre 2014, le formulaire pré-imprimé de rapport médical que lui a transmis le [...]
pour être renseigné sur les conséquences de l'accident thaïlandais. Il a ainsi posé
les diagnostics de traumatisme crânien, de fracture de trois côtes et de la clavicule à
gauche, ainsi que de multiples dermabrasions du membre supérieur gauche et membre inférieur
droit. A titre de plainte de son patient il a noté des douleurs persistantes surtout au niveau claviculaire
et céphalo-cervicales avec une diminution de la force des membres supérieurs, ainsi que la
persistance d'un hématome au niveau du haut de la cuisse gauche. Pour sa part il a constaté,
lors d'un examen clinique, des douleurs au niveau de l'épaule et de la clavicule gauche lui paraissant
plutôt ligamentaires. Il a constaté que l'hématome du haut de la cuisse gauche était
encore palpable. Il attestait d'une incapacité de travail totale du 7 avril au 31 août 2014,
une reprise complète étant prévue pour le 1
er
septembre 2014. S'agissant de l'évolution de l'état de santé, le Dr Y.________ a rédigé
son rapport en ces termes : «
au vu de son
travail de menuisier serrurier, il lui a été impossible de reprendre car il ne pouvait pas
avoir assez de force et de liberté dans ses mouvements pour faire face à la demande des clients.
»
Sur la base de ce rapport, par courrier du 24 octobre, la caisse a demandé au Dr S.________, un
avis complémentaire. L'expert a alors confirmé le 30 octobre 2014 les conclusions de son rapport
du 14 avril, et indiqué qu'à l'instar du médecin traitant il pensait qu'il n'existait
pas de raison d'introduire un suivi psychiatrique, étant précisé que le problème
de l'assuré semblait plus social que médical.
Par de nouveaux certificats médicaux des 29 octobre et 2 décembre 2014, le Dr Y.________ a
attesté d'une incapacité de travail à 80 % entre le 29 octobre et le 31 décembre
2014.
La caisse a, par décision sur opposition du 4 décembre 2014, confirmé sa décision
du 23 mai 2014 de mettre un terme au versement des indemnités journalières dues à l’assuré
dès le 30 avril 2014. Elle fonde essentiellement cette décision sur le rapport d’expertise
du Dr S.________ au terme duquel, ce dernier ne retenait plus aucune incapacité de travail du point
de vue psychiatrique dès le 14 avril 2014.
B.
Par l'intermédiaire
de son avocate, H.________ recourt contre cette décision sur opposition par acte du 23 janvier 2015.
Il conclut principalement à sa réforme en ce sens que le versement des indemnités journalières
soit repris dès le 1
er
septembre 2014. Subsidiairement, il conclut à l'annulation de la décision pour complément
d'instruction par le biais d'une nouvelle expertise psychiatrique. A l'appui de son recours, il évoque
essentiellement une violation de son droit d'être entendu en ce sens qu'il n'avait été
informé ni du nom de l'expert mandaté ni des questions que comptait lui poser l'assureur et
conteste la valeur probante de l'expertise au motif que depuis le 14 avril 2014, date de l'examen, son
état de santé s'était au contraire grandement détérioré. Se référant
à la jurisprudence relative aux troubles somatoformes douloureux, il indique qu'une majorité
de critères étant remplis, il ne dispose pas d'une capacité de travail pleine et entière.
Dans sa réponse du 6 mars 2015, l'intimée conclut principalement au rejet du recours, à
la confirmation de la décision attaquée et à la condamnation du recourant en tous frais
et dépens. À cet égard elle conteste le défaut de communication du nom de l'expert
au recourant et indique qu'aucune objection n'avait été formulée par ce dernier que ce
soit lors de sa convocation à l'expertise ou après cette dernière. Elle relève en
outre que, dans ses conclusions, le recourant ne requiert le versement d'indemnités journalières
qu'à compter du 1
er
septembre 2014. Elle en conclut que la période entre le 1
er
mai et le 31 août n'est pas litigieuse. Sur la base des constatations de l'expert, l'intimée
observe une amélioration de l'état de santé du recourant en l'absence de signes cliniques
psychiatriques malgré une analyse fouillée. Elle relève en outre que l'incapacité
de travail a été décrétée tardivement par rapport au déclenchement de la
maladie, que le recourant n'est suivi que par son médecin généraliste et que le traitement
prescrit est inadapté au diagnostic. Elle reconnait en conséquence pleine valeur au rapport
d'expertise du Dr S.________, évoquant le caractère lacunaire et imprécis des rapports
médicaux du médecin traitant. L'intimée conteste en outre une quelconque aggravation de
l'état de santé ou trouble somatoforme douloureux, de sorte qu'elle propose le rejet du recours
faute d'incapacité de travail.
Le 29 mai 2015, le recourant réplique en contestant à nouveau la valeur probante de l'expertise.
Il soutient que l'expert ne s'est pas fondé sur des examens complets, n'a pas tenu compte des plaintes
du recourant ni des symptômes tels que troubles du sommeil, fatigue, troubles de mémoire, irritabilité,
et symptômes dépressifs. Il relève en outre le caractère obsolète de l'expertise
datant du mois d'avril 2014, son état médical se dégradant au fil des mois. Il fait état
en particulier de troubles de concentration et de troubles de mémoire s'intensifiant au cours de
la journée jusqu'à rendre toute activité professionnelle impossible dans l'après-midi.
Il affirme que les difficultés rencontrées dans la gestion de ses affaires administratives
sont consécutives à la maladie et la conséquence directe de son état de santé.
Au titre de mesures d'instruction complémentaire, le recourant a sollicité l'audition de son
ex-épouse, de sa sœur et d'un ami proche tout en maintenant les conclusions de son recours.
Dans sa duplique du 15 juin 2015, l'intimée maintient ses conclusions en relevant que l'expert n'a
constaté aucune symptomatologie, aucun dysfonctionnement psychique et que le traitement psychothérapeutique
prescrit par son médecin traitant est inadéquat en rapport de la maladie diagnostiquée.
Avec l'accord du recourant, à titre de mesures d'instruction complémentaire, le Dr A.__________,
psychiatre et psychothérapeute traitant, a été interpellé par la juge instructrice.
Dans sa réponse du 31 mars 2016, ce médecin a indiqué ce qui suit :
“
•
Je ne traite pas M. H.________ que j'ai rencontré à une unique reprise le 29 décembre
2014.
•
Je n'ai pas posé de diagnostic précis,
même si M. H.________ paraissait bien présenter divers symptômes, dont une grande difficulté
à expliquer clairement sa demande envers moi. J'ai cru finalement comprendre qu'il se trouvait pris
dans une histoire juridico-assécurologique des plus complexes et qu'il souhaitait que je me positionne
à la manière d'un expert ce que j'ai refusé, tout en lui offrant la possibilité d'un
suivi de soutien qui aurait fait suite à une phase d'investigation.
•
Je ne me suis pas prononcé sur une éventuelle
incapacité de travail, n'ai pas prescrit de médicament et ne connaît pas l'évolution
qu'a connue M. H.________.
•
J'ai eu un contact téléphonique en avril 2015 avec son avocate, Me Dorothée Raynaud.
•
M. H.________ m'a contacté par téléphone
le 29 mai 2015 m'annonçant devoir remplir 15 classeurs fédéraux et me proposant de venir
me voir à mon domicile, comme je ne pouvais le voir immédiatement et refusais toujours de prendre
le rôle d'expert. M. H.________ ne m'a pas donné de nouvelle depuis
”.
Du dossier constitué par l'assureur-accidents - P.________ - ensuite de l'accident de scooter dont
a été victime le recourant en Thaïlande, requis dans le cadre de l'instruction de la cause,
il ressort que celui-ci a été hospitalisé du 24 au 28 mars 2014 à l'Hôpital
[...] de [...]. Un rapport médical du 28 mars 2014, établi par le Dr E.__________, indique
au titre de diagnostic principal une commotion cérébrale sans blessure ouverte, de multiples
fractures des côtes, une fracture de la clavicule, ainsi que des blessures superficielles aux membres
supérieurs et inférieurs.
Les parties ayant été invitées à se déterminer sur ces nouvelles pièces,
seule l'intimée l'a fait dans une écriture du 3 mai 2016. Elle y indique qu'aucun diagnostic
précis n'a été posé par le Dr A.__________ et que les rapports médicaux du Dr
Y.________, généraliste, ne peuvent pas disposer de la valeur probante nécessaire à
attester d'une pathologie psychiatrique. Elle maintient les conclusions en rejet du recours.
Le recourant a finalement renoncé à requérir le bénéfice de l’assistance
judiciaire, après l’avoir requis dans un premier temps.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances
du canton de domicile de l'assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le tribunal compétent,
vu le domicile de l'assuré dans le canton de Vaud ; il satisfait en outre aux conditions formelles
de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière - et le recourant présenter
ses griefs - que sur les points tranchés par cette décision. Le litige est en effet circonscrit
par la décision attaquée. Ainsi, en procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos desquels
l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement, d'une manière
qui la lie, sous la forme d'une décision. De surcroît, dans le cadre de l'objet du litige,
le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais
se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception
faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf.
ATF 134 V 418 consid. 5.2.1, 131 V 164 consid. 2.1, 125 V 413 consid. 2c).
b)
Le litige porte sur le droit du recourant au versement d'indemnités journalières selon la LAMaI.
Alors qu'il en réclame la reprise dès le 1
er
septembre 2014, son état de santé s'étant progressivement aggravé, la caisse considère
qu'il a recouvré une pleine capacité de travail au mois d’avril, de sorte que l'octroi
d'indemnités n'était plus fondé dès le 30 avril 2014.
3.
Dans un grief, d'ordre
formel, le recourant invoque la violation de son droit d'être entendu. Il allègue ne pas avoir
été invité à faire part à l'assurance de ses éventuels motifs de récusation
de l'expert, et de n'avoir pu transmettre ses observations au questionnaire que la caisse entendait lui
soumettre.
a)
Aux termes de l'art 44 LPGA, si l'assureur doit recourir aux services d'un expert indépendant pour
élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser
l'expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.
Selon une jurisprudence relativement récente, le Tribunal fédéral a instauré de nouveaux
principes visant à consolider le caractère équitable des procédures administratives
et de recours judiciaires en matière d'assurance-invalidité par le renforcement des droits
de participation de l'assuré à l'établissement d'une expertise (droit de se prononcer
sur le choix de l'expert, de connaître les questions qui lui seront posées et d'en formuler
d'autres; ATF 137 V 210 consid. 3.4.2.6 et 3.4.2.9).
b)
La disposition qui précède concrétise le droit d'être entendu, tel qu'il est garanti
par l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse ;
RS 101), qui comprend le droit pour l'intéressé de prendre connaissance du dossier, de s'exprimer
sur les éléments pertinents avant qu'une décision ne soit prise touchant sa situation
juridique, de produire des preuves quant aux faits de nature à influer sur la décision, d'obtenir
qu'il soit donné suite à ses offres de preuves pertinentes, de participer à l'administration
des preuves essentielles ou à tout le moins de s'exprimer sur son résultat, lorsque cela est
de nature à influer sur la décision à rendre (ATF 127 III 576 consid. 2c; 127 V 431 consid.
3a; 124 II 132 consid. 2b et la jurisprudence citée).
S'agissant d'une garantie constitutionnelle de caractère formel, la violation du droit d'être
entendu doit en principe entraîner l'annulation de la décision attaquée indépendamment
des chances de succès du recourant sur le fond (ATF 127 V 431 consid 3d/aa; 126 V 130 consid 2b
et les références citées). Selon la jurisprudence, toutefois, la violation du droit d'être
entendu est réparée - à titre exceptionnel et pour autant qu'elle ne soit pas d'une gravité
particulière - lorsque la partie lésée a la possibilité de s'exprimer devant une
autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen (ATF 135 I 279 consid. 2.6.1 et les références;
TF 8C_1001/2008 du 31 juillet 2009 consid. 2.2 et les références).
c)
Dans le cas d'espèce, force est d'admettre que la caisse n'a pas procédé conformément
aux dispositions et règles jurisprudentielles précitées. Elle est expressément invitée
à y remédier à l'avenir. Cependant, convoqué le 14 avril par courrier recommandé
du 4 mars 2014 à l'examen fixé auprès du Dr S.________ à la clinique C.________,
le recourant, pourtant déjà représenté, conformément à la procuration établie
en faveur de Me Chappaz, s'y est rendu sans soulever d'objections. Informé également de cette
convocation son médecin traitant n'a pas plus réagi. Dans son opposition, le recourant n'a
pas non plus soulevé d'objections formelles à la mise sur pied de l'examen, se contentant de
contester la teneur du rapport de l'expert. La lecture de son acte de recours, ne permet pas non plus
d'observer d'arguments conduisant à l'existence d'un motif de récusation au sens de la jurisprudence
(ATF 134 I 20 consid. 4.3.1) ou de contestation relative aux questions posées par l'intimée
à l'expert. Le recourant, pourtant informé dès le 4 mars 2014 du nom du Dr S.________,
et assisté dès le 10 mars, n'a fait part d'aucune objection quant à la mise sur pied de
cet examen médical. Il s'est ainsi abstenu de tous reproches à l'assureur avant la présente
procédure, et de toute interpellation relative à d'éventuelles questions qu'il aurait
souhaité lui poser. Partant, il ne saurait alléguer, à ce stade, sans que cela ne soit
perçu de manière abusive, une violation de son droit d'être entendu, ce grief est en conséquence,
dans le cas particulier mal fondé.
4.
a)
Aux termes de l'art. 72 al. 2 LAMaI, le droit
aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. Dans le cas d'espèce, l'art. 13 al. 1 des conditions générales
de l'assurance collective applicables au contrat, plus favorable que la loi, stipule que l'indemnité
journalière est allouée en cas d'incapacité de travail à partir de 25 %.
Dans l'assurance facultative d'indemnité journalière en cas de maladie, la notion d'incapacité
de travail correspond à celle définie à l'art. 6 LPGA (auquel renvoie l'art. 72 al. 2
LAMaI). Selon cette disposition, est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité
le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la
base de la profession exercée jusqu'alors et ceci aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement
exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une
autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 et 114 V
281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, 2
ème
phrase, LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit
s'astreindre à changer de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder
un délai adéquat - pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à
présent est due - pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi (RAMA
2000 KV 112 p. 122 consid. 3a ; cf. aussi art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois
à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle générale
être considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28
août 2008 consid. 3.4).
b)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure de
recours dans le domaine des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par
des règles formelles pour constater les faits au regard des preuves administrées, mais doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuve quelle qu'en soit la provenance, puis décider
s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En présence d'avis médicaux
contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves à
disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une opinion médicale plutôt
que sur une autre (ATF 125 V 351 consid. 3a).
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne en considération les plaintes
exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément
déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351
consid. 3a).
À cet égard, le Tribunal fédéral a précisé que l'appréciation d'une
situation médicale déterminée ne saurait par conséquent se résumer à trancher,
sur la base de critères exclusivement formels, la question de savoir quel est, parmi les rapports
médicaux versés au dossier celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en
matière de valeur probante. Si la provenance et la qualité formelle sont des facteurs permettant
d'apprécier la portée d'un document médical, seul en définitive le contenu matériel
de celui-ci permet de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Un rapport médical ne saurait
ainsi être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin traitant
ou qu'il a été établi par un médecin se trouvant dans un rapport de subordination
vis-à-vis d'un assureur. De même, le simple fait qu'un certificat médical est établi
à la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes
quant à sa valeur probante. De surcroît, une expertise présentée par une partie peut
également valoir comme moyen de preuve (TF I 81/2007 du 8 janvier 2008 consid. 5.2).
Cependant, s'agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit
tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance
qui l'unit à celui-ci. Il convient dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations
d'un expert qu'à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références
citées ; Pratique VSI 2001 p. 109, consid. 3b/cc).
c)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les
faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent
une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid.
5b et les références citées ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2). En droit
des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et 126
V 319 consid. 5a).
5.
a)
En l'espèce, tant le médecin traitant
que l'expert évoquent, de manière plus ou moins nuancée, un état de surcharge voire
d'épuisement professionnel. Ils s'opposent en revanche sur les conséquences engendrées
par cet état de santé en termes d'incapacité de travail. A ce titre, le médecin traitant
atteste d'une incapacité de travail totale entre le 7 avril et le 7 août 2014 puis à 80%
du 8 août au 31 décembre 2014, alors que l'expert admet une capacité de travail totale
dès la date de l'expertise (le 14 avril 2014). Le recourant pour sa part, réclame la reprise
des indemnités journalières depuis le 1
er
septembre 2014.
A la lecture du dossier et compte tenu de l'instruction complémentaire effectuée, force est
de constater que le recourant n'a fait l'objet d'un suivi psychologique qu'auprès du Dr Y.________,
médecin généraliste qui lui a prescrit un traitement phyto-thérapeutique à base
de millepertuis et de racine d'orpin rose (Deprivita® et Vitango®), ainsi que trois semaines
de vacances à l'étranger pour qu'il puisse se reposer hors de Suisse. La thérapie initiée
auprès du Dr A.__________, psychiatre, évoquée dans son acte de recours, n'a pas été
poursuivie. Ce spécialiste, qui n'a vu le recourant qu'à une seule reprise, a confirmé
au Tribunal n'avoir posé aucun diagnostic précis et ne s'être pas prononcé sur une
quelconque incapacité de travail.
Ces
éléments plaident plutôt en faveur d'une problématique de peu de gravité et
vont dans le sens des observations du Dr S.________ lorsqu'il indique n'avoir constaté aucun signe
clinique significatif en faveur d'une symptomatologie dépressive ou anxieuse ou d'un dysfonctionnement
psychiatrique. Au demeurant, l'avis de cet expert, spécialisé en psychiatrie doit également
être préféré à celui du médecin généraliste traitant, en raison
de la relation de confiance qui lie ce dernier à son patient.
b)
D'autre part, au contraire de ce que soutient le recourant, la valeur probante de l'expertise du Dr S.________
ne saurait être mise en cause au motif que son état de santé s'est grandement détérioré
depuis cet examen. Cette allégation n'est corroborée ni par l'attitude du recourant qui s'est
contenté de poursuivre ses consultations auprès d'un médecin généraliste non
spécialisé, ni par le Dr Y.________ lui-même. En effet, l'absence de franche amélioration,
la persistance d'un sentiment de lassitude et d'épuisement professionnel (rapport médical du
10 septembre 2014 au Dr X.________), au demeurant déjà évoqués auparavant par le
médecin traitant ne permet pas de retenir une aggravation de son état de santé.
L'examen du dossier relatif à l'accident de circulation dont il a été victime en Thaïlande
ne permet pas plus de se convaincre d'une telle évolution. S'il est certain que le recourant a été
physiquement blessé par cet événement et qu'il s'en est vraisemblablement trouvé
affecté moralement, rien ne permet de conclure à la persistance de séquelles physiques
ou psychiques qui laisseraient supposer une détérioration de son état de santé l'empêchant
de reprendre le travail.
Ce dernier reproche encore au Dr S.________ de n'avoir pas procédé à un examen suffisamment
fouillé puisqu'il n'a notamment pas effectué de tests permettant d'évaluer sa capacité
de concentration. A cet égard, il convient de rappeler, conformément à la jurisprudence
du Tribunal fédéral, que l'expert jouit d'une grande autonomie s'agissant de la conduite de
son expertise et qu'il convient de faire preuve de retenue avant de remettre en cause la méthode
utilisée (TF 9C_91/2015 du 3 septembre 2015 consid. 4.3 ; 9C_661/2009 du 29 septembre 2009
consid. 3.2 et 9C_447/2009 du 15 juillet 2009). On ne saurait en conséquence partir du principe
que faute de tests, l'expertise est incomplète et la valeur probante du rapport inexistante.
S'agissant des plaintes du recourant, contrairement à ce qu'il allègue, ces dernières
ont été largement évoquées dans le rapport d'expertise qui reste parfaitement convainquant,
conforme aux observations cliniques, aux constatations faites par le médecin traitant, aux traitements
administrés, ainsi qu'au suivi prodigué.
Enfin les allégations du recourant relatives aux troubles somatoformes douloureux ne sont, dans
le cas d'espèce pas fondées médicalement, de sorte qu'il n'y a pas lieu de s'y attarder.
c)
Compte tenu de ce qui précède, la Cour retiendra les conclusions de l'expert s'agissant de
la capacité de travail, conclusions qui semblent de surcroît corroborées par le recourant
lui-même, qui requiert la reprise du versement depuis le mois de septembre. La caisse était
dès lors fondée à refuser ses indemnités journalières depuis le 30 avril 2014.
L'aggravation de l'état de santé n'étant pour le surplus, conformément aux éléments
mis en exergue ci-dessus pas suffisamment rendue vraisemblable, le recours apparait mal fondé. Partant,
il doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Au demeurant, les mesures d'instruction requises par le recourant sous forme d'audition de son ex-épouse,
de sa sœur et d'un ami proche ne paraissent pas susceptibles de modifier la solution du litige,
de sorte qu'il n'y sera pas donné suite.
6.
S’agissant des frais
et dépens (art. 91 LPA-VD applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD), il n’y a pas lieu
de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer
de dépens, le recourant – certes assisté des services d’un mandataire professionnel
pour la défense de ses intérêts - n’obtenant pas gain de cause (art. 55 LPA-VD ;
cf. art. 61 let. g LPGA). L'assureur social qui obtient gain de cause n'a toutefois pas droit à
des dépens, sous réserve des cas où la partie recourante fait preuve de témérité
ou de légèreté (ATF 126 V 143 consid. 4a; TF 9C_907/2013 du 29 août 2014 consid.
8.1). Cette condition n’étant pas remplie en l’espèce, il n’y a également
pas lieu d’allouer des dépens à l’intimée.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours du 23 janvier 2015 déposé par H.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition du 4 décembre 2014 rendue par T.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Laure Chappaz (pour H.________),
‑
T.________,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :