vd_findinfo · Arrêt / 2016 / 689 · 2016-08-24 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, AM, FRAIS DE TRAITEMENT, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, OPÉRATION D'UNE HERNIE DISCALE, URGENCE, DROIT D'ÊTRE ENTENDU | 29 al. 2 Cst., 24 LAMal, 25 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 34 al. 2 LAMal, 43 LAMal, 26 al. 2 LPGA, 49 al. 3 LPGA, 53 al. 2 LPGA, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 24.08.2016 Arrêt / 2016 / 689

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
42/14 - 42/2016
ZE14.043299
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
24 août 2016
__________________
Composition
:               Mme
Dessaux
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Parel
*****
Cause
pendante entre :
A.M.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Alain Pichard, avocat, à Vevey,
et
X.________
Assurance Maladie SA, à [...], intimée,
_______________
Art.
29 al. 2 Cst., 24, 25, 32 al. 1 phr. 1, 34 al. 2 phr. 1 et 43 LAMal, 36 al. 2 et 4 OAMal, 26 al. 2, 49
al. 3 et 53 al. 2 LPGA
E n  f a i t  :
A.
Selon le certificat d'assurance délivré le 15 octobre 2009 par X.________ Assurance Maladie
SA (ci-après : la caisse ou l'intimée), A.M.________ (ci-après l'assurée ou la recourante),
née en 1966, était assurée en 2010 auprès de dite caisse pour l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie. La prime d'assurance mensuelle s'élevait à 403 fr. 20 et la franchise
annuelle à 300 francs.
Alors qu'elle était en vacances au Portugal, l'assurée a été opérée d'une
hernie discale à la Clinique L.________ où elle a séjourné du 17 au 19 novembre 2010.
Elle a également bénéficié d'un traitement ambulatoire sur place.
L'assurée a transmis à la caisse, d'une part les factures relatives au traitement ambulatoire
reçu au Portugal, au nombre de quatre, pour un montant total de 1'282 fr. 40, d'autre part la facture
de la Clinique L.________ relative à l'opération et au séjour dans cet établissement,
d'un montant de 7'500 euros, soit de 10'276 fr. 50.
Selon le décompte de prestations établi par la caisse le 7 mars 2011, celle-ci a remboursé
à l'assurée les frais de traitement ambulatoire ci-dessus mentionnés à hauteur de
1'154 fr. 20 (après déduction de la participation de 10 %); le remboursement total selon ce
décompte se montait néanmoins à 1'195 fr. 95, puisqu'il incluait d'autres prestations
ne concernant pas le traitement au Portugal.
Par courrier du 17 mai 2011, la caisse a informé l'assurée qu'elle refusait de prendre à
sa charge les frais du traitement dispensé au Portugal (ambulatoire et frais d'opération et
de séjour à la Clinique L.________) pour le motif que, de l'avis de son médecin conseil,
il n'y avait pas d'urgence pour un tel traitement de sorte que l'assurance obligatoire ne pouvait prendre
en charge son coût (art. 36 al. 2 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102]). Elle a informé l'assurée qu'elle se trouvait ainsi dans l'obligation de lui demander
la restitution de la somme de 1'154 fr. 20.
Le 20 mai 2011, la caisse a adressé à l'assurée une facture de participations par laquelle
elle a notamment réclamé le montant de 1'154 fr. 20 correspondant au remboursement des quatre
factures concernant les frais de traitement ambulatoire de l'assurée au Portugal.
Le 6 juin 2011, DAS Protection juridique SA a informé la caisse qu’elle intervenait pour la
défense des intérêts de l'assurée et a requis qu'elle lui indique les motifs pour
lesquels elle refusait de prendre en charge les frais de traitement au Portugal.
Par courrier du 17 juin 2011, la caisse a pris position sur la requête de la mandataire de l'assurée
dans les mêmes termes que ceux contenus dans la lettre du 17 mai précédent adressée
à l'assurée.
A la demande de la mandataire de l'assurée, la caisse lui a adressé, le 7 juillet 2011, l'avis
de son médecin conseil, daté du 5 juillet précédent, dont il ressort notamment ce
qui suit :
"
Pièces
à disposition
-
Attestation médicale du Dr E.________ de
la L.________ à Porto.
-
Facture de l'hospitalisation de la patiente.
Diagnostic
:
-
Cervicobrachialgie droite sur hernie discale C5/6.
Traitement
proposé par le médecin traitant
-
Hospitalisation et discectomie chirurgicale avec
insert d'une prothèse en titane.
Constatations
/ remarques particulières :
-
Aucune couverture médicale en division privée.
Conclusion:
Après
lecture des pièces médicales en ma possession, j'arrive à la conclusion que le traitement
indiqué pour ce type de pathologie varie d'un individu à l'autre mais comprend généralement,
dans un premier temps, une prise en charge de type orthopédique (physiothérapie, ostéopathie)
et médicale (analgésiques, anti-inflammatoires, infiltrations). Si il (sic) n'y a pas d'amélioration,
alors une chirurgie doit être envisagée.
En
conclusion, je confirme intégralement mon avis du 12 mai 2011, à savoir que le traitement suivi
au Portugal par la patiente n'est pas approprié ni économique puisqu'un traitement préventif
aurait dû être envisagé avant l'opération chirurgicale. Aussi, un retour en Suisse
aurait été possible."
Le montant de 1'154 fr. 20 correspondant au remboursement des frais de traitement ambulatoire au Portugal
effectué par la caisse le 7 mars 2011, en plus d'autres sans lien avec la présente procédure,
a fait l'objet d'un rappel le 18 juillet 2011, d'une sommation le 17 août 2011 puis d'une poursuite
n° 6050842 d'un montant en capital de 1'190 fr. 95 plus 5 % d'intérêt moratoire dès
le 3 décembre 2011, plus frais de sommation par 30 fr. et frais d'ouverture du dossier par 90 fr.,
notifiée le 9 janvier 2012 par l'Office des poursuites du district de La [...]. Par décision
du 8 février 2012, la caisse a levé l'opposition formée par l'assurée au commandement
de payer. Finalement, statuant sur l'opposition formée à la décision de mainlevée
du 8 février 2012, la caisse, par décision sur opposition du 16 novembre 2012, a admis celle-ci
et annulé la décision entreprise. La poursuite litigieuse a été radiée et une
correction de la facture de participation du 20 mai 2011 a été annoncée.
Le 20 février 2012, la caisse a rendu la décision suivante :
"L'article
36, alinéa 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) définit que l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger.
Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin
d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
Les
dispositions de l'article 25, alinéa 1 de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)
prévoient la prise en charge des coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou
à traiter une maladie et ses séquelles.
Les
prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées
et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement (article 32 LAMal).
Pour
nous déterminer, nous avons pris en considération l'avis de notre médecin-conseil. Celui-ci
nous confirme que le traitement suivi au Portugal du 16 au 19 novembre 2011 (sic) ne relève pas
des dispositions légales précitées. En effet, il s'agit d'un traitement volontaire sans
caractère urgent démontré.
Sur
la base de ces éléments, nous nous voyons dans l'obligation de vous confirmer notre refus de
prise en charge de la somme de 7'500 euros, soit Fr. 10'276.50 conformément à notre décompte
de prestations n° 110414376 que nous vous avons adressé le 23 mai 2011.
Par
ailleurs, nous avons remboursé à tort la somme de Fr. 790.40 concernant la suite du traitement
effectuée au Portugal en date du 19 novembre 2010. A ce sujet, nous nous permettons de refacturer
prochainement ce montant à notre assurée."
Le 21 mars 2012, l'assurée a formé opposition à la décision du 20 février précédent
en faisant valoir en substance qu'il aurait été souhaitable que le médecin conseil de
la caisse s'entretienne avec le Dr E.________ quant aux motifs pour lesquels elle avait dû être
hospitalisée au Portugal et pourquoi l'intervention chirurgicale revêtait un caractère
d'urgence.
Par décision sur opposition du 29 juin 2012, la caisse a rejeté l'opposition et confirmé
la décision du 20 février 2012 refusant la prise en charge des frais d'hospitalisation au Portugal
d’un montant total de 8'438.14 euros, soit 11'558 fr. 90. Elle a repris les motifs figurant dans
la décision du 20 février 2012. Cette décision sur opposition n’a pas fait l’objet
d’un recours.
Par courrier du 26 septembre 2012, la caisse a informé l'assurée qu'elle avait mandaté
son partenaire d'assistance à l'étranger afin de vérifier les tarifs pratiqués par
la L.________ et également la nature de l’atteinte qui avait nécessité l’intervention
en urgence au Portugal.
Le 8 novembre 2012, la caisse a informé l'assurée que de l'avis de son service médical,
le traitement suivi au Portugal relevait de l'art. 36 al. 2 OAMal et que son partenaire à l'étranger
lui avait confirmé que les tarifs pratiqués correspondaient aux prix facturés dans la
région où l'assurée avait séjourné. Elle a indiqué qu'un nouveau décompte
mentionnant le détail des prestations comptabilisées par l'assurance obligatoire des soins
lui parviendrait prochainement.
Le 23 novembre 2012, la caisse a adressé un décompte de prestations rectificatif 2010 n°
173939290 ainsi libellé :
"Dispensateur
des factures étrangères, 17.11.2010–18.11.2010, CHF 10'276.50
Ce remboursement
fait suite à notre correspondance du 8 novembre 2012
2'257.20
Total
CHF
2'257.20
"
Le 26 novembre 2012, la caisse a adressé à l'assurée le décompte de prestations n°
173952176 suivant :
Détail des
prestations
Montants
pris en compte
Montant à
votre charge
Montant en votre
faveur
L.________ 19.11.2010
CHF 816.60
Montant pris en compte au titre
de la LAMal (assurance obligatoire des soins
Déduction de votre quote-part
Total
CHF
816.60
816.60
81.66
81.66
734.94
734.94
L.________ 16.11.2010
CHF 130.15
Montant pris en compte au titre
de la LAMal (assurance obligatoire des soins
Déduction de votre quote-part
Total
CHF
130.15
130.15
0.03
0.03
130.12
130.12
L.________ 16.11.2010
CHF 274.05
Montant pris en compte au titre
de la LAMal (assurance obligatoire des soins
Déduction de votre quote-part
Total
CHF
274.05
274.05
27.41
27.41
246.64
246.64
L.________ 19.11.2010
CHF 61.60
Montant pris en compte au titre
de la LAMal (assurance obligatoire des soins
Total
CHF
61.60
61.60
61.60
61.60
[...]
CHF
1'173.30
Par courrier du 4 juillet 2013, en se référant à la lettre de la caisse du 8 novembre
2012, l'assurée a requis de celle-ci qu'elle rende une décision formelle.
Par décision de reconsidération du 24 février 2014, la caisse a confirmé "avoir
pris en charge le traitement effectué du 16 au 19 novembre 2010 au Portugal selon nos décomptes
n° 173939290 du 23 novembre 2012 et n° 173952176 du 26 novembre 2012".
Le 28 mars 2014, la mandataire de l'assurée a formé opposition à la décision de reconsidération
du 24 février précédent en ces termes :
"Les
frais médicaux que Madame A.M.________ a dû assumer représentent un montant total de EUR
7'500.-, soit près de CHF 10'276.50 conformément à votre courrier du 17 mai 2011.
Or
les décomptes que vous nous avez transmis représentent un montant de CHF 2'257.20, respectivement
de CHF 1'173.30, ce qui fait au total CHF 3'429.50. Nous vous remercions de bien vouloir prendre à
votre charge le solde, soit :
CHF
6'847.-
, sous déduction de la franchise annuelle
et des diverses participations cas échéant.
Ainsi,
je vous prie de bien vouloir annuler la décision du 24 février 2014 et de donner droit à
Madame A.M.________ d'être remboursée de l'entier de la facture litigieuse."
Par décision sur opposition du 23 septembre 2014, la caisse a rejeté l'opposition et, citant
les art. 36 al. 1, 2 et 4 OAMal, a confirmé la décision de reconsidération du 24 février
2014 en considérant notamment ce qui suit :
"Concernant
l'hospitalisation de Madame A.M.________ au Portugal, celle-ci a bien été effectuée en
urgence. Notre remboursement des frais a été calculé sur la base du forfait journalier,
soit CHF 627.00 (tarif 2010), soit CHF 1'254 X 2 jours qui équivaut à la somme de CHF 2'508.00.
Dès
lors, la somme de CHF 2'257.20 en déduction des participations légales annuelles (franchise,
quote-part de 10% et taxe journalière), lui a été versée selon notre décompte
n° 173939290 du 23 novembre 2012.
Aussi,
le montant de CHF 1'173.30 selon notre décompte n° 173952176 du 26 novembre 2012, correspond
à quatre factures d'un montant total de EUR 938.14 (CHF 1'282.40) et non à la note d'honoraires
de EUR 7'500.00 (CHF 10'276.50) comme vous l'aviez mentionné sur votre courrier du 28 mars 2014.
Conclusions:
-
Sur la base des indications ci-dessus, il ne nous
est pas possible de verser la somme de CHF 6'847.00 demandée dans votre lettre du 28 mars 2014.
-
L'opposition formulée le 28 mars 2014 est
rejetée.
-
La décision du 24 février 2014 est confirmée
dans le sens des considérants."
B.
Par acte du 27 octobre 2014, A.M.________ a recouru contre la décision sur opposition du 23 septembre
précédent devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Elle conclut à
l'annulation, à ce que la Cour de céans prononce qu'elle "a droit au remboursement de
la totalité de ses frais médicaux subis au Portugal sous déduction de la participation
et de la franchise, plus intérêts", à ce que le tribunal "invite X.________
à retirer la nouvelle poursuite n° 7179046" (produite en annexe) et à ce qu'il
déboute l'intimée de toutes autres, plus amples ou contraires conclusions. Au fond, la recourante
fait valoir la violation de son droit d'être entendue, faisant grief à l'intimée de n'avoir
pas inclus certains documents importants dans son dossier, lequel est par ailleurs parvenu en mains de
son mandataire deux jours avant le délai de recours. Elle lui reproche également d'avoir produit
les conditions générales de l'année 2011, alors que le traitement médical litigieux
a eu lieu en 2010. La recourante relève ensuite que le décompte n° 173952176, qui
concerne quatre factures d'un montant de 1'282 fr. 40, a fait l'objet successivement de deux poursuites,
la dernière en date du 15 septembre 2014 alors même que la décision sur opposition du
23 septembre 2014 indique que le montant de 1'713 fr. 30 a été remboursé et correspondrait
au montant de 1'282 fr. 40, soit aux suites du traitement reçu au Portugal. Elle requiert le retrait
de la poursuite du 15 septembre 2014. Quant aux frais d'hospitalisation, la recourante fait grief à
l'intimée de ne pas avoir indiqué dans la décision dont est recours sur quelle base le
montant de 627 fr. est retenu et appliqué au présent cas. Enfin, elle prétend, qu'en l'absence
de base légale et de justificatif, il y a lieu de tenir compte du montant effectivement supporté
par la recourante, soit 7'500 euros, sous déduction de la franchise et de la participation.
Par réponse du 27 février 2015, l'intimée a conclu au rejet du recours et au maintien
de la décision sur opposition du 24 septembre 2014, la recourante étant déboutée
de toute autre ou contraire conclusion. Pour l'essentiel, elle reprend la motivation de la décision
entreprise. Elle précise toutefois que selon la circulaire "santésuisse" (pièce
n° 15 de son bordereau), le tarif journalier pour l'année 2010 pour les hospitalisations sur
le canton de Vaud, canton de domicile de l'assurée, se montait à 627 fr. par jour. Par ailleurs,
elle relève que la Clinique L.________ est un établissement privé et que l'assurance obligatoire
des soins au sens de la LAMal ne saurait couvrir des prestations spécifiques à des cliniques
privées, mais ne couvre que les prestations en lien avec les divisions communes des hôpitaux
publics. En ce qui concerne le grief de violation du droit d'être entendu, l'intimée fait valoir
que les pièces du dossier ont été remises à l'assurée ou à sa représentante
et que la recourante n'a pas été empêchée de déposer son recours dans le délai
imparti. S'agissant des conditions d'assurance, l'intimée relève que l'assurée était
en possession de celles valables en 2010 mais que de toute manière elles ne revêtent pas une
réelle importance dans la mesure où, pour ce qui est de l'assurance obligatoire des soins,
elles ne sauraient déroger à la LAMal, seule applicable en l'espèce. Elle conclut que
le droit d'être entendu de l'assurée n'a pas été violé et que c'est à raison
qu'elle a refusé de prendre en charge la totalité des frais d'hospitalisation et de traitement
réclamés.
Par écriture de son conseil du 27 novembre 2015, Me Alain Pichard, avocat à Lausanne, la recourante
a informé la Cour de céans qu'elle concluait "au rejet des conclusions prises par X.________
Assurance Maladie SA au pied de sa réponse. Au surplus, elle a indiqué renoncer à déposer
une réplique plus détaillée et a renvoyé la Cour de céans à l'acte de recours.
Le 8 février 2016, faisant suite aux courriers du juge instructeur des 2 décembre 2015 et 7
janvier 2016, l'intimée a transmis l'intégralité du dossier de l'assurée au tribunal.
Elle a expliqué que, dans la mesure où seule la décision sur opposition du 24 septembre
2014 semblait encore faire l'objet d'un litige, son bordereau originel ne comprenait pas toutes les autres
pièces. Elle a également produit un document attestant que L.________ est un établissement
hospitalier privé.
Par écriture du 1
er
mars 2016, la recourante a indiqué à la Cour de céans qu'elle renonçait à déposer
des déterminations complémentaires.
En réponse à la lettre du juge instructeur du 11 avril 2016, l'intimée a transmis au tribunal,
le 14 avril 2016, la circulaire de santésuisse datée du 12 janvier 2010 (pièce n°
15) adressée aux hôpitaux du canton de Vaud et intitulée "Tarifs 2010 à charge
de l’assurance de base pour les hospitalisations en clinique privée". Cette pièce
concerne les assurés couverts par l’assurance obligatoire des soins et indique que le tarif
de référence est de 627 fr. par jour; il est obtenu en divisant la part à charge des assureurs-maladie
au financement des patients A LAMal vaudois hospitalisés en division commune dans les hôpitaux
de soins somatiques de la CVHo par le nombre de journées réalisés.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres
conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la
présente cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
A titre liminaire, il convient de déterminer l'objet du litige.
a)
Aux
termes de l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions
sur opposition formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées
et que leur rectification revêt une importance notable.
Selon un principe général du droit des assurances sociales, l’administration peut reconsidérer
une décision formellement entrée en force sur laquelle une autorité judiciaire ne s’est
pas prononcée quant au fond, aux conditions énoncées par l’art. 53 al. 2 LPGA précité.
La jurisprudence précise qu’une décision, passée en force de chose décidée,
est sans nul doute erronée lorsqu’il n’existe aucun doute raisonnable sur le fait que
la décision était erronée, la seule conclusion possible étant que tel est le cas
(ATF 125 V 393; TFA U 98/04 du 12 août 2004). Par le biais de la reconsidération, on corrigera
une application initiale erronée du droit, de même qu'une constatation erronée résultant
de l'appréciation des faits (ATF 127 V 466 consid. 2c et 126 V 23 consid. 4b). La rectification
revêt une importance notable en fonction du montant des prestations en cause. Il a par exemple été
jugé qu'une créance en restitution d'un montant de 706 fr. était suffisamment importante
(DTA 2000 n° 40 p. 208).
b)
Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues
aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire,
en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés
dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1), et, d'autre
part, une participation aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais
de sauvetage (al. 2 let. g).
L'art. 32 al. 1, 1
ère
phrase LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent
être efficaces, appropriées et économiques.
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1
ère
phrase LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire
des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison médicale", il faut entendre
soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse l'équivalent de la prestation
à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b; TFA K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage
de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art.
36 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102), intitulé
"Prestations à l'étranger".
Plus particulièrement, aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a
urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque
l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant,
c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à
l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et
qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et
les références citées).
c)
En l'espèce, il est constant que l'intimée a rendu deux décisions de reconsidération.
La première, du 20 février 2012, confirmée par décision sur opposition du 29 juin
2012, refusait de prendre en charge les frais d'intervention et d'hospitalisation facturés par la
Clinique L.________ et reconsidérait partiellement la prise en charge du traitement ambulatoire
suivi au Portugal (versement du 7 mars 2011) en ce sens qu'elle estimait avoir remboursé à
tort la somme de 790 fr. 40 et annonçait qu'elle allait refacturer prochainement ce montant à
la recourante. Il ne ressort pas du dossier que l'intimée ait envoyé un nouveau décompte
de prestations réclamant remboursement de cette somme à la recourante. Mais, à la suite
de l'instruction complémentaire qu'elle a mise en œuvre avec son partenaire Z.________, l'intimée,
par courrier du 8 novembre 2012, a informé l'assurée qu'elle admettait que le traitement dispensé
au Portugal revêtait un caractère d'urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal. Elle annonçait
un nouveau décompte de prestations. La recourante a ainsi reçu deux décomptes de prestations.
Le premier, du 23 novembre 2012, avait trait aux frais d'intervention et d'hospitalisation facturés
par la Clinique L.________ à hauteur de 10'276 fr. 50 (7'500 euros). Le second, daté du 26
novembre suivant, se rapportait aux quatre factures relatives au traitement ambulatoire. Ainsi, au final,
alors qu'elle avait admis de prendre à sa charge le montant de 1'154 fr. 20 le 7 mars 2011 sur un
total de 1'282 fr. 40, dans son décompte du 26 novembre 2012, l'intimée admettait devoir à
la recourante la somme de 1'173 fr. 30. A la suite du courrier du 8 novembre 2012 et des décomptes
de prestations des 23 et 26 novembre 2013, l'assurée a, par courrier du 4 juillet 2013, requis de
l'intimée qu'elle rende une décision formelle, ce que cette dernière a fait, en rendant
la décision de reconsidération datée du 24 février 2014, qu'elle a confirmée
par décision sur opposition du 23 septembre 2014, dont est recours.
d)
En l’espèce, la caisse a revu son appréciation du caractère urgent du traitement
suivi par la recourante au Portugal pour finalement considérer qu’il répondait aux conditions
de l’art. 36 al. 2 OAMal. Etant précisé que l’assimilation de ce traitement à
un cas d’urgence n’est pas en soi litigieuse, il existait effectivement une erreur manifeste
quant à la reconnaissance du droit, dans son principe, au remboursement des frais médicaux
encourus à l’étranger.
Par ailleurs, au vu du montant litigieux et de la jurisprudence précitée, la rectification
entreprise revêt un caractère notable.
C’est donc à juste titre que l’intimée a revu sa décision de reconsidération
du 24 février 2014.
Au demeurant, on relèvera que la reconsidération, favorable à la recourante, n'a jamais
été contestée par celle-ci, qui a d'ailleurs requis qu'une décision formelle soit
rendue.
3.
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c).
En l'occurrence, la conclusion de la recourante tendant à ce que l'intimée soit "invitée"
à retirer la poursuite n° 7179046 (en remboursement d'un montant de 1'195 fr. 95 pour des prestations
allouées de novembre 2010 à mars 2011), notifiée à l'intéressée le 17 septembre
2014 - et non pas le 15 septembre 2014 comme indiqué dans l'acte de recours - est irrecevable. Ce
commandement de payer a été frappé d'opposition mais on ignore toutefois la suite qui
lui a été donnée. Il n'en demeure pas moins que cette procédure de poursuite ne fait
pas l'objet du présent litige, qui est circonscrit par la décision sur opposition du 23 septembre
2014 comme on l'a vu au considérant 2a ci-dessus. Il sera toutefois relevé que la recourante
a reçu paiement du montant de 1'195 fr. 95 selon le décompte de prestations du 7 mars 2011
ainsi que de la somme de 1'173 fr. 30 selon le décompte de prestations du 26 novembre 2012, ce qui
implique a priori que les frais de traitement ambulatoire auraient été remboursés à
double.
4.
La recourante se plaint de la violation de son
droit d'être entendue.
a)
L’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18
avril 1999; RS 101) garantit aux parties à une procédure judiciaire ou administrative le droit
d’être entendues (cf. également dans le cadre des procédures devant les assureurs
sociaux, l’art. 42 LPGA). Le droit d'être entendu comprend notamment le droit pour l'intéressé
de s'exprimer sur les éléments pertinents avant qu'une décision ne soit prise touchant
sa situation juridique, le droit de consulter le dossier, de produire des preuves pertinentes, d'obtenir
qu'il soit donné suite à ses offres de preuve pertinentes, de participer à l'administration
des preuves essentielles ou à tout le moins de s'exprimer quant à son résultat, lorsque
cela est de nature à influer sur la décision à rendre, et le droit d'obtenir une décision
motivée (ATF 135 II 286 consid. 5.1, 129 II 497 consid. 2.2 et 127 I 54 consid. 2b avec les arrêts
cités).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont
la violation doit entraîner l’annulation de la décision attaquée, indépendamment
des chances de succès du recourant sur le fond (ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid. 3d/aa).
Pour autant qu’elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation du droit
d’être entendu est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité
de s’exprimer devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen
(ATF 132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts cités).
En l’occurrence, dans la première phase de la procédure administrative, soit celle relative
à la première procédure de poursuite et à la première décision de reconsidération
du 20 février 2012, la recourante a apparemment obtenu l’intégralité du dossier.
Dans la procédure subséquente, on peine à distinguer de quelles pièces du dossier
la recourante n’aurait pas reçu copie à la faveur des différents échanges de
courriers, respectivement de communications de décisions, sous réserve de la circulaire santésuisse.
Dans la décision litigieuse, l’intimée mentionne avoir fixé le montant sur la base
du forfait journalier au tarif 2010. Elle a certes omis de citer nommément la circulaire santésuisse
2010, respectivement de produire ce document en annexe à sa décision sur opposition. Cependant,
cette omission peut être qualifiée de mineure et la recourante aura pu avoir accès à
ce document en cours de procédure judiciaire de même que l’opportunité de s’exprimer
en conséquence devant l’autorité de céans, laquelle connaît la maxime d’office.
S’agissant des conditions générales d’assurance 2010, on relèvera que l’assurée
est présumée les avoir reçues au plus tard simultanément au certificat d’assurance
2010. À cela s’ajoute qu’elles sont sans incidence sur la résolution du litige
dans la mesure où elles renvoient à la LPGA et à la LAMal et constituent de fait des dispositions
d’exécution complémentaires ne dérogeant pas à ces législations. Ainsi,
leur éventuelle non communication ne saurait être considérée comme d’une gravité
particulière et  la recourante a également bénéficié de l’opportunité
de s’exprimer sur ce document dans le cadre de la procédure judiciaire.
En conséquence, les éventuels vices ont pu être réparés dans le cadre de la
présente procédure de recours, où les éléments - à supposer qu’ils
fussent nécessaires à la recourante pour se prononcer en connaissance de cause - ont été
portés à sa connaissance et sur lesquels elle a été invitée à se déterminer.
b)
La recourante se prévaut également
d’un défaut de motivation de la décision incriminée, en ce sens ce qu’elle
n’indique pas sur quelle base le montant de 627 fr. a été retenu et appliqué.
Aux termes de l'art. 49 al. 3 LPGA, l'assureur doit motiver ses décisions si elles ne font pas entièrement
droit aux demandes des parties. Cette obligation a été déduite par la jurisprudence du
droit d'être entendu, garanti par l'art. 29 al. 2 Cst., afin que le destinataire de la décision
puisse la comprendre, la contester utilement s'il y a lieu et que l'instance de recours soit en mesure,
si elle est saisie, d'exercer pleinement son contrôle. Pour répondre à ces exigences,
le juge, respectivement l’administration, doit mentionner, au moins brièvement, les motifs
qui l'ont guidé et sur lesquels il a fondé sa décision, de manière à ce que
l'intéressé puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l'attaquer en connaissance
de cause. Il n'a toutefois pas l'obligation d'exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve
et griefs invoqués par les parties, mais peut au contraire se limiter à l'examen des questions
décisives pour l'issue du litige (ATF 134 I 83 consid. 4 et les arrêts cités). Dès
lors que l'on peut discerner les motifs qui ont guidé la décision de l'autorité, le droit
à une décision motivée est respecté même si la motivation présentée
est erronée. La motivation peut d'ailleurs être implicite et résulter des différents
considérants de la décision (TF 2C_23/2009 du 25 mai 2009 consid. 3.1, publié in RDAF
2009 II p. 434).
En l'occurrence, si la décision sur opposition du 23 septembre 2014 mentionne en relation avec le
montant de 627 fr. qu’il a été calculé sur la base du forfait journalier avec l’indication
entre parenthèses (tarif 2010), sans préciser de quel tarif il s’agit, il n’en
demeure pas moins qu’elle cite l’article 36 OAMal et se réfère à une notion
connue, soit celle des tarifs forfaitaires (art. 43 LAMal), de telle sorte qu’elle permet de comprendre
quels éléments ont été retenus pour fixer le montant remboursé, dans son principe
à tout le moins. Ainsi, la recourante aura seulement été empêchée de vérifier
l’exactitude du montant forfaitaire de 627 fr., faute de référence à la Circulaire
santésuisse. Quoi qu’il en soit, une éventuelle violation du droit d’être
entendu sous cet angle doit être considérée comme réparée devant la juridiction
cantonale, la recourante ayant eu connaissance de cette circulaire et tout loisir de faire valoir ses
arguments de façon circonstanciée dans le cadre de la présente procédure de recours.
Par ailleurs, la recourante n’a pas été empêchée de procéder de par la
réception, deux jours avant l’échéance du délai, des pièces requises,
d’autant que, comme on l’a vu, il ne lui aurait vraisemblablement fait défaut que de
la circulaire santésuisse.
Quoiqu’il en soit, les manquements invoqués se trouvent au final corrigés en instance
cantonale, le recours selon les art. 56 ss LPGA étant un moyen de droit complet permettant un examen
de la décision entreprise, en fait et en droit (TF 9C_205/2013 du 1er octobre 2013 consid. 1.3,
renvoyant à TF 9C_127/2007 du 12 février 2008 consid. 2.2). Les griefs relatifs à la violation
du droit d’être entendu peuvent ainsi être écartés.
5.
En l'espèce, comme déjà vu, l’intimée
a finalement admis que le traitement litigieux relevait du cas d’urgence au sens de l’art.
36 al. 2 OAMal.
Reste à déterminer la quotité du droit au remboursement.
La participation de l’assuré aux coûts est régie par l’art. 64 LAMal et fixée
à 10 % des coûts annuels qui dépassent la franchise. Le Conseil fédéral fixe
le montant de la franchise ainsi que le montant maximum de la quote-part. Selon l’art. 103 al.
1 et 2 OAMal, la franchise s’élève à 300 fr. par année civile et le montant
maximal de la quote-part à 700 fr. pour les adultes.
a)
En
ce qui concerne tout d'abord les quatre factures pour frais de traitement ambulatoire dispensé au
Portugal ayant fait l’objet du décompte de prestations du 26 novembre 2012, il apparaît
que l’intimée les a correctement prises en charge, après déduction de la participation
de l’assurée et de la franchise. La recourante n’a au demeurant pas évoqué
de grief quant aux montants retenus à titre de participation et franchise.
b)
La
circulaire santésuisse du 12 janvier 2010 fixe pour l’année 2010 le tarif de référence
à charge de l’assurance de base pour les hospitalisations en clinique privée. Il s’élève
en l’occurrence à 627 fr. par jour.
Selon l’art. 36 al. 4 OAMal, 1
ère
phrase, les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger
pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service
public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu’à
concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en
Suisse ; dans les cas prévus à l’al. 3 (non litigieux en l’espèce), le montant
maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse.
La Clinique portugaise L.________ est une clinique privée. Ainsi, compte tenu du caractère
impératif de l’art. 36 al. 4 OAMal et au vu du tarif précité, l'intimée ne
saurait prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, un
montant allant au-delà de 1'254 fr. par jour d’hospitalisation en clinique privée à
l’étranger.
Des précisions sur les séjours réputés traitements hospitaliers sont apportées
à l’art. 3 OCP (ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement
des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux
dans l’assurance-maladie; RS 832.104). Sont ainsi réputés traitements hospitaliers les
séjours d’au moins 24 heures (art. 3 let. a OCP) et de moins de 24 heures au cours desquels
un lit est occupé durant une nuit (art. 3 let. b OCP).
S’agissant d’un séjour avec hospitalisation le 17 novembre 2010 et sortie le 19 novembre
2010, ce sont bien deux jours qui doivent être pris en compte au vu de l’art. 3. OPC, soit
un montant de 2'508 fr. (1’254 fr. x 2). Compte tenu de la participation de 10% aux coûts
dépassant la franchise, c’est à juste titre que l’intimée a arrêté
à 2'257 fr. 20 le montant des prestations à rembourser à la recourante pour son traitement
hospitalier au Portugal.
En définitive, les décomptes de prestations des 23 et 26 novembre 2012, repris dans la décision
sur opposition dont est recours, sont corrects. Ils peuvent être confirmés.
6.
S’agissant de la conclusion portant sur les intérêts, la recourante sera renvoyée
à l’art. 26 al. 2 LPGA, qui prévoit que des intérêts moratoires sont dus pour
toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de
24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment
où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu''il se soit entièrement conformé
à l'obligation de collaborer qui lui incombe. Dans le cas présent et dès lors que c’est
dans le cadre du recours que l'assurée fait valoir pour la première fois le droit à des
intérêts moratoires, ceux-ci ne seraient dus qu’à partir du 28 octobre 2015 et ce
pour autant qu’à cette échéance, l’intimée n’ait toujours pas procédé
aux versements annoncés par décomptes des 23 et 26 novembre 2012. Or, la recourante n’allègue
pas que les montants de 2'257 fr. 20 et 1'173 fr. 30 ne lui auraient pas été versés. La
conclusion est donc rejetée sur ce point.
7.
a)
En conclusion, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA) ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 septembre 2014 par X.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Alain Pichard, avocat à Vevey (pour la recourante),
‑
X.________ Assurance Maladie SA, à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :