vd_findinfo · AM 19/11 - 41/2012 · 2012-07-11 · fr

MALADIE, OPÉRATION, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, URGENCE, NÉCESSITÉ | 34 al. 2 LAMal, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 11.07.2012 AM 19/11 - 41/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
19/11 - 41/2012
ZE11.017476
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
11 juillet 2012
__________________
Présidence
de               M.
Neu
Juges
:              Mme
Röthenbacher et M. Métral
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à Engelberg (OW), recourant, représenté par Me Leonardo Delcò, avocat à Lausanne,
et
M.________
ASSURANCES SA
, à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
34 al. 2 LAMal; 36 al. 1 et 2 OAMal
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après: l'assuré), né en 1941, est actionnaire principal d'une société
active dans la gestion de navires de transport maritime, dont le siège se trouve à Pully, lieu
où se situe également le domicile et la résidence principale de l'assuré. Il est
affilié depuis 1988 auprès de M.________ Assurances SA (ci-après: la caisse) s'agissant
notamment de l'assurance obligatoire des soins. A teneur d'une attestation d'assurance établie le
2 août 2011 par la caisse, sa franchise annuelle s'élevait à 500 fr. en 2010.
Le 12 mai 2010, lors d'un séjour professionnel à Rome, l'assuré a été victime
d'un malaise accompagné d'une régurgitation de sang; conduit par un ami aux urgences de l'Hôpital
universitaire K.________ de Rome, il a ensuite été transféré au service de gastroentérologie
de cet établissement, où un ulcère de l'estomac a été diagnostiqué. L'avis
de sortie du 18 mai 2010 invitait l'assuré à se soumettre à de nouveaux examens de contrôle
le 12 juin 2010. L'assuré est rentré en Suisse le 20 mai 2010. Le 12 juin 2010, il s'est rendu
à Rome pour y subir les examens complémentaires décidés un mois auparavant. Ceux-ci,
intégralement pris en charge par la sécurité sociale italienne, n'ont révélé
aucune pathologie particulière.
Saisissant l'occasion d'un nouveau déplacement professionnel à Rome au mois de septembre 2010,
l'assuré a rencontré le Prof. W.________, chirurgien et gastroentérologue, qui lui a conseillé,
après étude de son dossier médical, de se soumettre à de nouveaux examens. Ceux-ci
ont eu lieu le 15 septembre 2010 à la Clinique J.________ à Rome. Rentré en Suisse le
même jour, l'assuré a été contacté par le Prof. W.________ le surlendemain,
lequel l'a informé qu'une tumeur (carcinome gastrique) avait été détectée. Une
intervention chirurgicale devait être effectuée sans tarder, afin de procéder à l'ablation
de cette tumeur. L'opération a eu lieu à la Clinique J.________ le 20 septembre 2010, l'assuré
ayant regagné la Suisse le 30 septembre 2010 où il fait depuis lors l'objet d'un suivi
médical par un gastroentérologue (Dr P.________) ainsi que par un oncologue (Prof. Q.________).
Le 15 octobre 2010, l'assuré a adressé à la caisse diverses factures d'un montant total
de 66'074.40 euros, relatives aux soins qui lui ont été prodigués en Italie du 13 au 29
septembre 2010.
Par décision du 17 janvier 2011, la caisse a refusé de prendre en charge ces frais, arguant
que l'assuré avait délibérément choisi d'être hospitalisé à Rome plutôt
que dans son pays de domicile, alors même que les examens et le suivi du traitement consécutifs
au malaise du 12 mai 2010 pouvaient être effectués en Suisse.
Le 2 février 2011, au cours d'un entretien dans les locaux de l'étude de son conseil avec deux
représentants de la caisse, l'assuré a formé opposition contre cette décision. Cette
opposition a été complétée par une lettre datée du 3 février 2011 adressée
par l'avocat de l'assuré à Rome au conseil de ce dernier en Suisse, ainsi que par un rapport
établi le 4 février 2011 par le Prof. W.________. Ces correspondances confirment le déroulement
des faits relaté par l'assuré. Le 17 février 2011, l'assuré a invité la
caisse à s'acquitter d'un montant de 67'553.26 euros.
Le 25 février 2011, le Dr P.________, spécialiste en gastroentérologie et médecine
interne, a répondu en ces termes aux questions posées par la caisse :
"1)
[
Quel est le diagnostic?
]
Diagnostic: carcinome
gastrique stade pT1, pN0, M0
2)               [
Quelle
est la date du début de traitement par vos soins?
]
Date de premier traitement
par mes soins le 5 octobre 2010
3)
[
Quelle
est, brièvement, l'anamnèse du cas?
]
En raison d'un ulcère gastrique hémorragique, une gastroscopie a été réalisée
en urgence en mai 2010 démontrant un ulcère gastrique lors d'un séjour professionnel à
Rome.
Lors d'une consultation de contrôle le 14 septembre 2010, une nouvelle endoscopie a été
réalisée démontrant cette fois un carcinome gastrique. Il est alors décidé d'effectuer
le plus rapidement possible une gastrectomie totale. Cette intervention sera pratiquée le 20 septembre
2009 [recte: 2010] à Rome.
4)
[
Une
prise en charge identique et dans les mêmes délais aurait-elle été possible en Suisse?
]
Une gastrectomie aurait été difficilement réalisable dans les mêmes délais en
Suisse, puisque l'intervention a été réalisée trois jours après le diagnostic,
ceci en tenant compte qu'il y avait le week-end entre deux.
5)
[
De
quel délai disposait le médecin depuis la pose du diagnostic pour pratiquer l'intervention
en question sans mettre en péril le pronostic vital de l'assuré?
]
Lors d'un carcinome gastrique, plus l'intervention est faite rapidement, plus le pronostic vital est
bon pour le patient."
Par décision sur opposition du 25 mars 2011, la caisse a confirmé son refus d'octroyer toutes
prestations légales à raison du traitement suivi en Italie par l'assuré. Elle a considéré
que même si le caractère alarmant du diagnostic nécessitait une intervention rapide, celle-ci
aurait en tous les cas pu être réalisée en Suisse dans un délai tout à fait
acceptable, ce d'autant plus que l'assuré était de retour en Suisse lorsque le diagnostic lui
a été communiqué. Une hospitalisation et une prise en charge adéquate auraient pu
être réalisées en Suisse, dont les infrastructures permettent d'organiser en quelques
jours l'intervention effectuée. La caisse a ajouté que ni les précisions quant aux circonstances
ayant conduit à l'intervention, ni les informations médicales communiquées à son
médecin-conseil ne pouvaient modifier sa position, celui-ci ayant également confirmé que
l'intervention aurait pu être effectuée en Suisse dans un délai préservant la santé
de l'assuré.
B.
B.________ a recouru contre cette décision par acte du 10 mai 2011 en concluant, sous suite de frais
et dépens, à sa réforme en ce sens que la caisse lui doit immédiat paiement de la
somme de 67'553.26 euros, soit, au taux de change en vigueur à la date de la décision attaquée,
87'819 fr. 25. Le recourant soutient en substance que l'urgence de l'intervention chirurgicale pratiquée
en Italie était dictée par la gravité du diagnostic posé, lequel exigeait de sa part
une décision immédiate, inconciliable avec les délais nécessités par les démarches
administratives qu'il mentionne, telles que requérir une éventuelle autorisation préalable
de la caisse. Il reproche ainsi à cette dernière une interprétation arbitraire des faits
de la cause; c'est en effet de bonne foi qu'il a adhéré à la proposition du Prof. W.________,
son médecin traitant en Suisse (le Dr D.________) n'ayant pas jugé utile de solliciter l'avis
d'un gastroentérologue, alors qu'il avait pourtant été informé des faits survenus
au mois de mai 2010 à Rome. A titre de mesures d'instruction, il sollicite enfin la désignation
du Dr P.________ en qualité d'expert.
Préalablement à toute réponse au fond, les parties ont été invitées à
se déterminer sur la recevabilité du recours en termes de compétence du tribunal, au regard
de l'art. 58 LPGA. Au terme d'un échange de vues avec le président du Tribunal administratif
du demi-canton d'Obwald, le Président de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du
canton de Vaud a considéré que la compétence de la juridiction vaudoise devait être
admise à raison du lieu (ordonnance du 7 juillet 2011).
Dans sa réponse du 4 août 2011, la caisse a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition querellée. Tout en admettant que le diagnostic retenu nécessitait
une intervention rapide, elle estime cependant qu'il appartenait au recourant de contacter des fournisseurs
de soins en Suisse pour y subir le traitement envisagé, ce qu'il n'a pas fait. Elle relève
à cet égard que l'opération chirurgicale subie est pratiquée dans les établissements
hospitaliers en Suisse et qu'une prise en charge adéquate aurait été réalisable dans
un délai permettant de préserver la vie du recourant. Elle rappelle que ce dernier se trouvait
en Suisse lorsque le diagnostic lui a été communiqué et que c'est ainsi de son propre
chef qu'il a ensuite choisi de se rendre en Italie pour s'y faire soigner. Même si, selon l'attestation
établie par le Dr P.________ le 25 février 2011, l'intervention devait être pratiquée
rapidement, on ne saurait pour autant conclure à sa prise en charge, dans la mesure où aucune
démarche n'a été entreprise pour qu'elle soit réalisée en Suisse.
Dans sa réplique du 6 octobre 2011, le recourant rappelle que c'est par suite de l'incurie de son
médecin traitant en Suisse, lequel n'a procédé à aucune analyse approfondie à
la suite de son malaise du mois de mai 2010, qu'il a été amené, sur proposition du Prof.
W.________, à se soumettre à de nouveaux examens complémentaires en Italie. Il souligne
encore une fois le caractère urgent de l'intervention projetée, qui ne lui laissait pas d'autre
alternative que de souscrire à la proposition du Prof. W.________, seule à même de lui
offrir la possibilité réelle et concrète d'un traitement de sa maladie, garant de sa survie.
Dans ces conditions, il était selon lui objectivement exclu de requérir l'autorisation de la
caisse en vue d'une hospitalisation à l'étranger et d'attendre sa prise de position à
ce propos. Il a par ailleurs sollicité, à titre de mesures d'instruction, la désignation
d'un expert en la personne du Prof. Q.________, ainsi que l'audition en qualité de témoins
de son médecin traitant en Suisse (Dr D.________), ainsi que du Prof. W.________ et du
Dr P.________.
Dupliquant le 25 octobre 2011, l'intimée a fait savoir que les arguments du recourant n'étaient
pas de nature à modifier sa position, de sorte qu'elle maintenait les conclusions prises dans son
mémoire de réponse.
E n  d r o i t  :
1.
Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la notification de la décision
entreprise, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), compte
tenu de la suspension du délai durant les féries pascales (art. 38 al. 4 let.
a LPGA); il satisfait en outre aux autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA,
notamment), de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le fond.
2.
Est litigieuse en l'espèce la prise en charge par l'intimée, au titre de l'assurance obligatoire
des soins, du traitement médical dont le recourant a bénéficié en Italie au mois
de septembre 2010.
3.
Ressortissant italien domicilié en Suisse,
le recourant s'est rendu en Italie aux fins d'y subir une intervention chirurgicale. Il convient dès
lors, dans un premier temps, de déterminer quelle est la législation applicable.
Il est constant que les conditions posées
par les art. 95a LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10) et
36 al. 5 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102) sont réalisées
en l'espèce, ce qui conduit à l'application des règles du droit communautaire de la sécurité
sociale, à savoir, au jour de la décision attaquée (25 mars 2011), le Règlement (CEE)
n° 1408/71 (Règlement [CEE] du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes
de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux
membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, RO 2004
121), auquel renvoie l'ALCP (Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part,
et la Communauté européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des
personnes, RS 0.142.112.681).
Selon l'art. 13 par. 1 du Règlement (CEE) n° 1408/71, adapté à l'annexe II à
l'ALCP, le travailleur auquel le présent règlement est applicable (cf. art. 2 par. 1 dudit
règlement), n'est soumis qu'à la législation d'un seul Etat membre, soit celle de l'Etat
sur le territoire duquel il est occupé. Actionnaire principal d'une société ayant son
siège à Pully, le recourant, au demeurant affilié à l'assurance obligatoire des soins
en Suisse où il est domicilié, est par conséquent soumis au droit suisse (art. 13 par.
2 en relation avec l'art. 1 let. a dudit règlement).
L'entrée en vigueur, par rapport à la Suisse, le 1
er
avril 2012 (RO 2012 2627), du Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil
du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (RS
0.831.109.268.1), qui remplace l'ancien Règlement n° 1408/71, ne change rien à ce qui
précède (cf. art. 11 par. 3 du nouveau Règlement; pour le droit transitoire, cf. art. 87
du nouveau Règlement).
4.
Selon la jurisprudence (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1), le Conseil fédéral peut
décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations
prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales
(art. 34 al. 2, première phrase, LAMal). Se fondant sur cette délégation de compétence,
l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal, intitulé "Prestations
à l'étranger". Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département fédéral
de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente,
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à
l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être
fournies en Suisse (une liste de ces prestations n'a cependant pas été établie; cf. ATF
131 V 271 consid. 3.1 p. 274; 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité selon l'art.
36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités
du point de vue de la LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie
en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse,
par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des
risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 229 consid.
2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée
ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette
rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
2
ème
édition, ch. 480 s.). En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit
à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal.
C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles
à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent
pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique
à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le domaine considéré
(ATF 131 V 271 consid. 3.2 p. 275; RAMA 2003 n° KV 253 p. 229 consid. 2).
Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré,
qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant, c'est que l'assuré
ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut
que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées).
5.
Il convient d'examiner si l'opération en
cause constituait une prestation non fournie en Suisse aux termes de l'art. 36 al. 1 OAMal. A cet égard,
le recourant ne disconvient pas qu'il disposait en Suisse, une fois le diagnostic posé, fut-ce par
un spécialiste en Italie, de services d'oncologie et de chirurgie, qui pouvaient être consultés,
fut-ce en urgence médicale et au besoin, sur recommandation du spécialiste italien. Il n'est
par ailleurs pas contesté que la pathologie présentée par le recourant est susceptible
d'être traitée en Suisse, pas plus qu'il n'est établi qu'une mesure thérapeutique
en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporterait pour
le patient des risques importants et notablement plus élevés. Ainsi, faute de raisons médicales
dûment attestées (cf. art. 34 al. 2 LAMal), l'intimée n'était pas tenue de prendre
en charge le coût du traitement médical fourni en Italie au recourant.
6.
a)
Le recourant soutient que les prestations fournies
en Italie par le Prof. W.________ revêtaient un caractère d'urgence compte tenu du diagnostic
posé, ce qui excluait d'emblée toute démarche de sa part en vue de se faire opérer
en Suisse. L'intimée estime de son côté que le recourant aurait préalablement dû
contacter des fournisseurs de soins en Suisse, dès lors que l'intervention subie en Italie aurait
également pu être pratiquée au sein d'un établissement hospitalier helvétique
dans un délai n'engageant pas le pronostic vital du recourant.
Le recourant n'a pas demandé l'autorisation préalable de l'institution compétente pour
se rendre en Italie pour y recevoir des soins (cf. art. 22 par. 1 let. c du Règlement (CEE) n°
1408/71). La question se pose toutefois de savoir si l'intervention subie dans ce pays pouvait être
considérée comme une urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal, ou si les conditions
posées par l'art. 22 par. 1 let. a du Règlement (CEE) n° 1408/71 sont remplies.
b)
L'art.
36 al. 1 OAMal a pour finalité d'autoriser, en dérogation au principe de territorialité,
la prise en charge de traitements ne pouvant objectivement, au moment en question, être dispensés
en Suisse. Or, rien ne permet de considérer que l'opération subie en Italie par le recourant
n'aurait pas pu être pratiquée en Suisse dans le délai utile. Il ne fait pas de doute,
en effet, que le canton de Vaud dispose de suffisamment d'établissements hospitaliers à même
de pratiquer une gastrectomie pour qu'une telle intervention puisse être pratiquée en urgence.
Par ailleurs, on ne se trouve pas dans le cas où l'état de santé de l'assuré aurait
nécessité des prestations médicales au cours d'un séjour à l'étranger,
au sens de l'art. 22 par. 1 let. a du Règlement (CEE) n° 1408/71. Le recourant s'est régulièrement
rendu en Italie pour y subir des examens et s'est expressément rendu dans ce pays pour s'y faire
opérer. Il a été informé de la nécessité d'une opération alors qu'il
se trouvait en Suisse, de sorte qu'il devait entreprendre les démarches pour se faire opérer
dans cet Etat.
c)
Enfin, le recourant se plaint de l'incurie de son médecin traitant en Suisse, lequel, bien qu'informé
du malaise dont il a été victime le 12 mai 2010 en Italie, n'a entrepris aucune démarche
en vue de le soumettre à des examens complémentaires. Outre que rien n'empêchait le recourant
de faire appel à un spécialiste s'il s'estimait insuffisamment renseigné quant à
son état de santé, il y a lieu de relever qu'il avait été convenu que des examens
complémentaires eussent lieu le 12 juin 2010 à Rome – soit dans un délai inférieur
à un mois depuis son retour en Suisse –; il n'appartenait dès lors pas au médecin
traitant de se substituer sans motif à ses confrères italiens, d'autant plus que le diagnostic
retenu alors – un ulcère gastrique – n'appelait pas une approche thérapeutique
spécifique de sa part.
d)
Dans
ces conditions, il apparaît que le traitement chirurgical préconisé pouvait être
réalisé en Suisse aussi bien qu'en Italie et qu'il n'existait pas d'urgence au sens de l'art.
36 al. 2 OAMal et 22 par. 1 let. a du Règlement (CEE) n° 1408/71.
7.
Le recourant demande encore l'audition de trois
médecins en qualité de témoins. Les avis médicaux de deux d'entre eux figurent au
dossier, de sorte qu'il y a lieu de renoncer à entendre ces praticiens pour, bien plutôt, se
fonder sur leurs avis écrits. Quant à l'audition du Dr D.________ et à la désignation
du Prof. Q.________ en tant qu'expert, on ne voit guère ce que de telles mesures pourraient apporter
à la solution du litige, le dossier constitué renseignant suffisamment quant au déroulement
des faits et à la nature de la pathologie et de l'intervention chirurgicale effectuée (sur
l'appréciation anticipée des preuves, cf. ATF 131 I 153 consid. 3 et les références).
8.
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision entreprise.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA;
art. 55 LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 25 mars 2011 par M.________ Assurances SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Leonardo Delcò, avocat (pour B.________),
‑
M.________ Assurances SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :