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GROSSESSE, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE | 64 al. 7 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.01.2018 AM 62/17 - 3/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
62/17 - 3/2018
ZE17.050303
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 janvier 2018
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
Z.________
,
à [...], recourante,
et
O.________
-[...]
SA
, au [...], intimée.
_______________
Art.
64 al. 7 LAMal.
E n  f a i t  :
A.
Z.________ (ci-après : l’assurée), née en 1983, est assurée au titre de
l'assurance obligatoire des soins auprès d'O.________-[...] SA (ci-après : O.________)
depuis le 1
er
janvier 2010. La franchise annuelle s’élevait à 2'500 fr. en 2017.
Le 3 février 2017, l’assurée s'est présentée aux urgences de la Policlinique
de gynécologie des Etablissement hospitaliers [...] (ci-après : les Etablissements hospitaliers
A.________). Une grossesse extra-utérine a été suspectée, diagnostic qui a été
confirmé et qui a entraîné un suivi jusqu'au 10 mars 2017.
Les 24 février, 3 mars, 10 mars et 24 mars 2017, les Etablissements hospitaliers A.________ ont
adressé à O.________, en sa qualité de tiers payant, quatre factures de respectivement
1'015 fr. 60, 498 fr. 50, 110 fr. 20 et 30 fr. 10 ; ces factures comportaient sous la rubrique «
motif
de traitement
» l’indication «
maladie
».
Les 24 mars, 29 mars, 7 avril et 26 avril 2017, l’assurance a envoyé à l'assurée
des décomptes de prestations en relation avec les factures susdites, mettant à la charge de
l’intéressée les sommes de 1'015 fr. 55, 498 fr. 45, 110 fr. 20 et 30 fr. 10 au titre
de la franchise 2017.
Par courrier du 18 avril 2017 à O.________, l'assurée a contesté ces décomptes de
prestations et requis une prise de position quant aux raisons pour lesquelles ces prestations avaient
été facturées comme s’il agissait d’une maladie alors qu’il était
question de la prise en charge d’une grossesse. Elle a plus particulièrement invoqué
l’égalité entre hommes et femmes, ainsi que l’égalité de traitement de
la grossesse à ses différents stades et contesté, pour ces mêmes motifs, l’art.
64 al. 7 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10)
excluant la prise en charge de complications de grossesse avant la 13
e
semaine.
Par décision du 16 mai 2017, O.________ a confirmé ses décomptes de prestations. Elle
a relevé que les soins concernés, prodigués aux Etablissements hospitaliers A.________
du 3 février au 10 mars 2017, avaient été donnés avant la 13
e
semaine de grossesse et que les frais en résultant ne pouvaient pas être exemptés des
participations légales au sens de l'art. 64 al. 7 let. b LAMal. En outre, les examens et analyses
pratiqués – comportant, comme motif de consultation, la mention «
Maladie
»
–
ne
correspondaient pas aux prestations spécifiques de maternité prévues à l'art. 13
let. a ch. 1 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie ; RS 832.112.31). L’assurance a en outre souligné que les participations
légales seraient également prélevées sur deux autres factures des Etablissements
hospitaliers A.________, de respectivement 333 fr. 55 et 272 fr., qui feraient l’objet d’un
prochain décompte de prestations.
Par écriture du 13 juin 2017, l’assurée a fait opposition à l’encontre de
cette décision. Elle a fait valoir qu’une grossesse commençait dès la conception
– ce qui prévalait d’ailleurs en droit du travail – et non treize semaines après
la fécondation. Elle a ajouté qu’en vertu de la loi, la maternité comprenait la
grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence consécutive à ce dernier, aucune
réserve n’étant faite quant à la nature de la grossesse. En outre, tant la constitution
suisse que la LAMal faisaient une distinction claire entre maternité et maladie. L’assurée
en a déduit qu’il était clairement contraire à la loi que d’exclure la prise
en charge des frais découlant du suivi de complications de grossesse survenant avant la 13
e
semaine. Du reste, l’art. 64 al. 7 let. b LAMal se référait uniquement aux prestations
fournies en cas de maladie (au sens des art. 25 et 25
a
LAMal) et ne visant en rien la grossesse, cette disposition ayant pour finalité de mutualiser tous
les frais de santé rencontrés par les femmes enceintes d’au moins treize semaines et
jusqu’à huit semaines après l’accouchement, dans un souci d’égalité.
En résumé, l’art. 64 al. 7 let. b LAMal prévoyait l’exemption de tous frais
médicaux – causés ou non par des maladies – à partir de la 13
e
semaine et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, ce à quoi s’ajoutait
l’exemption de participation aux frais directement liés à une grossesse au sens de l’art.
64 al. 7 let. a LAMal. Attendu qu’elle avait été soignée en relation avec une grossesse,
l’intéressée a soutenu que son cas tombait sous le coup de l’art. 64 al. 7 let.
a LAMal. Elle a par ailleurs souligné que l’OPAS ne faisait aucune mention d’un début
de suivi de grossesse à treize semaines et traitait non seulement des cas de «
grossesse
normale
» mais également des cas
de «
grossesse à
risque
», telle une grossesse extra-utérine.
De surcroît, l’assurée s’est prévalue du principe d’égalité
entre hommes et femmes dans le contexte de la mutualisation financière des risques découlant
de la maternité, alléguant par ailleurs qu’il était tout simplement anticonstitutionnel
que le même problème médical survenant chez la femme enceinte, avec de mêmes symptômes
causés par le même embryon, puisse déclencher un remboursement différent en fonction
d’une prise en charge antérieure ou postérieure au premier trimestre de grossesse. L’assurée
a conséquemment demandé l’annulation des décomptes de prestations d’un montant
qui, à ce jour, s’élevait à 2'259 fr. 95.
Interpellée le 22 juin 2017 par O.________, la Dresse V.________, spécialiste en gynécologie
et obstétrique et cheffe de clinique adjointe aux Etablissements hospitaliers A.________, a indiqué
par retour de courrier, le 21 août 2017, que l'assurée avait fait une grossesse extra-utérine
à douze semaines et deux jours selon la date des dernières règles mais avec un taux d’hormone
chorionique gonadotrope (HCG) à «
38
Ui
» lors du premier contrôle le
3 février 2017.
Par décision sur opposition du 20 octobre 2017, O.________ a rejeté l'opposition de l'assurée
et confirmé sa précédente décision. Pour l’essentiel, l’assurance a observé
que la grossesse de l’intéressée avait dû être interrompue en raison d’une
grossesse extra-utérine à douze semaines et deux jours de grossesse et que, d’après
la loi, l’interruption de grossesse n’était pas exemptée des participations légales.
En outre, la grossesse extra-utérine ne pouvait pas être qualifiée de grossesse à
risque au sens de l’art. 13 let. a ch. 2 OPAS, dont les coûts seraient exemptés des participations
légales conformément à l’art. 64 al. 7 let. a LAMal. En effet, selon le Manuel de
la société des médecins-conseils et médecins des assurances, une grossesse à
risque se définissait par des critères précis liés à l’anamnèse obstétricale
et à l’anamnèse personnelle ou en relation avec la grossesse actuelle ; or, la grossesse
extra-utérine ne figurait pas dans ces critères, raison pour laquelle elle ne pouvait être
qualifiée comme telle. Cela étant, les factures émises par les Etablissements hospitaliers
A.________ pour les consultations et analyses ayant eu lieu du 3 février au 10 mars 2017 ne pouvaient
pas être exemptées des participations légales pour ce motif.
B.
Entre-temps, après un échange de courriels, l'assurée s'est adressée aux Etablissements
hospitaliers A.________ par correspondance du 18 avril 2017, contestant les factures émises par
cet établissement pour la prise en charge dispensée du 3 février au 10 mars 2017 et sollicitant
des explications quant à la mention «
maladie
»
figurant sur ces factures alors même qu’il s’était agi d’une grossesse.
Le 27 juin 2017, l'assurée a adressé aux Etablissements hospitaliers A.________ une «
requête
de révision du libellé "maladie" pour un cas de grossesse avérée ou demande
expresse d’une décision motivée en fait et en droit, sujette à recours
».
Les Etablissements hospitaliers A.________ ont répondu le 18 juillet 2017 qu'ils ne pouvaient donner
une suite favorable à la requête de l'assurée, tenus qu'ils étaient par les prescriptions
édictées par le législateur.
C.
En date du 22 novembre 2017, Z.________ a interjeté recours devant la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, concluant à l'annulation «
de
la décision des Etablissements hospitaliers A.________ ainsi que d'O.________
».
En substance, la recourante reprend l’argumentation développée dans ses précédentes
écritures et invoque, plus particulièrement, que son cas aurait dû donner lieu à
une prise en charge pour grossesse à risque et non être traité comme une maladie. A l’appui
de son recours, l’intéressée a produit un onglet de pièces se rapportant notamment
à son suivi aux Etablissements hospitaliers A.________ ainsi qu’à ses précédents
échanges avec O.________ et les Etablissements hospitaliers A.________.
La recourante a également requis le bénéfice de l’assistance judiciaire.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Dans le domaine de l'assurance-maladie, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer sur les recours contre les décisions sur opposition d'un assureur-maladie relatives
à l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, autrement dit pour statuer sur les litiges
liés à l'application de la LAMal, conformément aux art. 56 ss LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) et à
l'art. 93 let. a LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative
; RSV 173.36). Lorsque la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 fr., comme en l'espèce,
la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (cf. art. 94
al. 1 let. a LPA-VD).
b)
Aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD, l’autorité
peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après celui-ci, à toute
autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou mal
fondé (al. 1). Dans ces cas, elle rend à bref délai une décision d’irrecevabilité,
d’admission ou de rejet sommairement motivée (cf. art. 82 al. 2 LPA-VD).
2.
a)
A titre préalable, il y a lieu de relever
que la correspondance des Etablissements hospitaliers A.________ du 18 juillet 2017 – à supposer
que l’on puisse y voir une décision (cf. art. 5 PA [loi fédérale du 20 décembre
1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021] et 3 al. 1 LPA-VD) – ne constitue
à l’évidence pas une décision susceptible de recours devant l’autorité
de céans au sens des art. 56 ss LPGA et 93 let. a LPA-VD (cf. consid. 1a supra). Le recours doit
donc être déclaré irrecevable sur cet aspect.
b)
C’est par ailleurs le lieu de relever qu’en procédure juridictionnelle administrative,
ne peuvent être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos
desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée préalablement, d'une
manière qui la lie sous la forme d'une décision. Dans cette mesure, la décision détermine
l'objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours (cf.
ATF 134 V 418 consid. 5.2.1).
En l’occurrence, est litigieux le point de savoir si O.________ peut réclamer à la recourante
une participation aux coûts pour les soins concernés par les décomptes de prestations
des 24 mars (1'015 fr. 55), 29 mars (498 fr. 45), 7 avril (110 fr. 20) et 26 avril (30 fr. 10) 2017,
ou si ces soins tombent sous le coup des prestations de grossesse exemptées des participations légales.
En revanche, la décision initiale du 16 mai 2017 comme la décision litigieuse du 20 octobre
2017 ne s’étendent pas à d’autre décomptes de prestations – notamment
aux décomptes futurs évoqués par l’assureur-maladie pour des montants de 333 fr.
55 et 272 fr. (cf. décision du 16 mai 2017 p. 4), qui échappent par conséquent à
l’examen de la Cour de céans.
3.
a)
Selon l'art. 1
a
al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents –
dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge – et de maternité.
Conformément à l’art. 5 LPGA, la maternité comprend la grossesse et l'accouchement
ainsi que la convalescence qui suit ce dernier. Ainsi, la notion de maternité est composée
de trois éléments essentiels qui spécifient sa dimension temporelle (cf. Stéphanie
Perrenoud, La protection de la maternité, Berne 2015, p. 93).
b)
En vertu de l'art. 29 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts
des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.
Le droit aux prestations spécifiques de maternité prend naissance avec le début de la
grossesse, soit dès la fécondation de l'ovule (cf. Perrenoud, op. cit., p. 607).
Selon l’art. 29 al. 2 LAMal, ces prestations – pour lesquelles l'assureur ne peut exiger
aucune participation (cf. art. 64 al. 7 let. a LAMal) – comprennent les examens de contrôle,
effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après
la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de
soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils
nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne
santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère (let. d).
Le Conseil fédéral, chargé d'édicter les dispositions aux fins d'exécution de
la loi, a délégué cette compétence, dans la mesure concernée par les prestations
visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur
(cf. art. 33 let. d OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]), qui a édicté
l’OPAS le 20 septembre 1995. Les prestations spécifiques en cas de maternité sont ainsi
réglées aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à l'accouchement,
conseils en cas d'allaitement et prestations des sages-femmes). L’art. 13 OPAS définit plus
particulièrement les types d’examens de contrôle pris en charge par l’assurance-maladie,
à savoir les contrôles (let. a), les contrôles ultrasonographiques (let. b), le test du
premier trimestre (let. b
bis
),
le test prénatal non invasif (let. b
ter
),
l’examen pré-partum au moyen de la cardiotocographie (let. c), l’amniocentèse avec
prélèvement des villosités choriales et cordocentèse (let. d), ainsi qu’un
examen de contrôle post-partum (let. e). Le but de ces examens est de surveiller le bon déroulement
de la grossesse et de déceler les éventuelles complications qui pourrait survenir et endommager
la santé de la mère et/ou celle de l’enfant à naître ; il s’agit
donc de mesures prophylactiques (cf. Perrenoud, op. cit., p. 612).
La liste des prestations spécifiques de maternité énoncées aux art. 29 al. 2 LAMal
et 13 à 16 OPAS est exhaustive (cf. Perrenoud, op. cit., p. 611). Par ailleurs, ces prestations
conservent leur caractère de prestations spécifiques de maternité lorsqu'elles sont accordées
à une assurée dont la grossesse est pathologique (cf. Perrenoud, op. cit., p. 611).
c)
Nonobstant ce qui précède, l’art. 64 al. 7 let. b LAMal – dans sa teneur en vigueur
depuis le 1
er
mars 2014 – prévoit que l'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts
des prestations visées aux art. 25 (prestations générales en cas de maladie) et 25
a
(soins en cas de maladie) LAMal qui sont fournies à partir de la treizième semaine de grossesse,
pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement (cf. art. 64 al. 7 let.
b LAMal). Cette exemption s’étend à la franchise et à la quote-part (cf. art. 64
al. 2 LAMal). Il appartient en outre au médecin qui suit la grossesse de déterminer le début
présumé de la 13
e
semaine de grossesse et de le mentionner sur la facture (cf. art. 105 al. 1 OAMal).
4.
a)
En l’occurrence, force est de constater avec l’intimée que les prestations et soins
dispensés à la recourante par les Etablissements hospitaliers A.________ du 2 février
au 10 mars 2017 ne rentrent pas dans la liste exhaustive des prestations spécifiques de maternité,
en particulier les examens mentionnés à l’art. 13 OPAS.
De tels examens visent en effet à surveiller le bon déroulement d’une grossesse (cf.
Perrenoud, op. cit., p. 612), qu’elle soit normale ou à risque. Or, la recourante ne peut
être suivie lorsqu’elle assimile sa grossesse extra-utérine à une grossesse à
risque. La grossesse à risque, qui au même titre que la grossesse normale n’est pas une
maladie, se définit selon les critères suivants (cf. chap. 28 du Manuel de la Société
suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances [SGV, SSMC], disponible en ligne
à l’adresse http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter28.html) :
Critères liés à l'anamnèse obstétricale :
-
Risque de fausse couche ou d'avortement, ce qui rend un traitement médicamenteux nécessaire
pour assurer la poursuite de la grossesse ;
-
Status après un traitement de stérilité, deux avortements prématurés, avortement
tardif, accouchement prématuré ou davantage ;
-
Status après opérations transmurales sur l'utérus, y compris la césarienne ;
-
Status après affection hypertensive durant la grossesse (hypertonie, prééclampsie, éclampsie) ;
-
Status après retard de croissance fœtale, trouble du développement infantile ou accouchement
d'un enfant mort-né ;
-
Status après grossesse intervenue par traitement de la stérilité avec FIV ;
-
Status après interventions chirurgicales abdominales durant la grossesse (p.ex. Appendicectomie).
Critères liés à l'anamnèse personnelle :
-
Primipare de moins de 18 ans ou plus de 35 ans ;
-
Multipare de plus de 40 ans ;
-
(Statut après) affection maligne ;
-
Paraplégie, anomalies du bassin ;
-
Diabète sucré (toutes les formes) ;
-
Affections autoimmunes avec conséquences sur la fonction de la coagulation (p.ex. LED, syndrome
APAK. ITP) ;
-
Thrombophilies (par ex. déficit en facteur AT-III, mutation du facteur V Leiden, déficit en
protéine S); status après affection thromboembolique ;
-
Hypertonie, affections rénales ;
-
Epilepsie et autres affections neurologiques ;
-
Maladies génétiques (p.ex. syndrome de Marfan, mucoviscidose) ;
-
HIV-positive ;
-
Anorexie et boulimie ;
-
Alcoolisme; consommation de drogues; abus de médicaments.
Critères en relation avec la grossesse actuelle:
-
Anomalies à l'examen par ultrasons (malformations, oligohydramnios; polyhydramnios, anomalie constatée
de la circulation sanguine dans les vaisseaux utérins et fétaux) ;
-
Mobilité fœtale réduite ;
-
Ictère durant la grossesse (cholestase gravidique) ;
-
Cystopyélite ;
-
Incompatibilité de groupes sanguins (p.ex. incompatibilité de facteurs rhésus) thrombocytopénie
alloimmune ;
-
Infections (chlamydiases, gonorrhée, hépatite, herpès, HIV, syphillis, rubéole, Tbc,
toxoplasmose, varicelle, cytomégalie, érythème infectieux) ;
-
Grossesse multiple, malposition de l'enfant ;
-
Menaces d'accouchement prématuré (contraction utérine prématurée, ouverture
prématurée du col de l'utérus); hémorragies au cours de la deuxième partie de
la grossesse ;
-
Retard de la croissance intra-utérine, macrosomie fétale ;
-
Affection d'hypertension pendant la grossesse ;
-
Dépassement du terme de la grossesse.
Comme l’a relevé l’intimée dans la décision entreprise, la grossesse extra-utérine
ne figure pas parmi les critères de grossesse à risque, critères définis par des
spécialistes et dont la Cour de céans ne voit aucune raison de s’écarter. Par voie
de conséquence, la grossesse de la recourante ne peut être considérée comme une grossesse
à risque et être ainsi assimilée, du point de vue l’assurance obligatoire des soins,
à une grossesse dite normale.
En revanche, la grossesse pathologique est considérée comme une maladie et les troubles qui
la caractérisent donnent droit aux mêmes prestations qu'en cas de maladie (cf. Perrenoud, op.
cit., p. 96). Parmi les grossesses pathologiques figure la grossesse extra-utérine qui survient
– comme en l’espèce –lorsque l’ovule s’implante en dehors de l’utérus,
provoquant ainsi la mort de l’embryon après quelques semaines en règle générale
par sous-alimentation (cf. Perrenoud, op. cit., p. 99). Dans cette hypothèse, l’issue est
pour ainsi dire inéluctable de sorte que l’on ne saurait parler d’examens visant à
assurer le bon déroulement de la grossesse au sens de l’art. 13 OPAS ou, plus généralement,
de prestations spécifiques de maternité au sens de l’art. 29 al. 2 LAMal.
Dans ces conditions, l’exemption prévue à l’art. 64 al. 7 let. a LAMal ne peut
donc trouver application.
b)
Sous l’angle de l’art. 64 al. 7 let. b LAMal, il est constant que la recourante était
à moins de treize semaines de grossesse lors du traitement litigieux, ce qu'elle ne conteste du
reste pas.
aa)
Précédemment, soit dans sa teneur jusqu’au 28 février 2014, l’art. 64 al.
7 LAMal devait s’interpréter en ce sens que seules les prestations spécifiques de maternité
énoncées à l’art. 29 al. 2 LAMal étaient exemptées de la participation
aux coûts, à l’exclusion des prestations dispensées en cas de complications survenues
en cours de grossesse, qui constituaient des frais de maladie (cf. Perrenoud, op. cit., p. 629). Les
juges considéraient que le système légal, qui exemptait de l’obligation de participer
aux coûts uniquement les prestations spécifiques de maternité, ne pouvait pas être
considéré comme introduisant une inégalité de traitement entre les femmes dont la
grossesse se déroulait normalement et celles dont la grossesse était perturbée par l’apparition
de complications ayant valeur de maladie (cf. Perrenoud, op. cit., p. 630).
Dans le cadre des travaux ayant amené aux modifications légales entrées en vigueur au
1
er
mars 2014, c’est à dessein qu’il a été choisi d’exempter de participation
aux coûts les prestations et soins en cas de maladie dès la 13
e
semaine de grossesse. A cet égard, l’exemption débute à compter de la 13
e
semaine dans la mesure où l’OPAS prescrit, lors d’une grossesse normale, un contrôle
ultrasonographique entre la 11
e
et la 14
e
semaine de grossesse (cf. art. 13 let. b ch. 1 OPAS). Comme les grossesses ne sont souvent constatées
qu’après quelques semaines, cette réglementation empêche que des prestations sur
lesquelles l’assureur a déjà prélevé la participation aux coûts ne soient
exemptées après coup. Elle s’appuie en outre sur le schéma médical de la grossesse
en trois trimestres (de la 1
ère
à la 13
e
semaine, de la 14
e
à la 26
e
semaine et de la 27
e
à la 39
e
semaine). Avec cette réglementation, les traitements de complications telles que des avortements
spontanés ou des grossesses extra-utérines dans les douze premières semaines ne sont toutefois
pas exemptés de la participation aux coûts. Les femmes qui nécessitent des prestations
ou des soins en cas de maladie (cf. art. 25 et 25
a
LAMal) durant les douze premières semaines de grossesse sont donc toujours défavorisées
par rapport à celles dont la grossesse suit son cours normalement. Cela se justifie par le fait
que le début de la grossesse ne peut être constaté qu’ultérieurement et que
l’assureur a peut-être déjà prélevé une participation aux coûts pour
des traitements lorsqu’il apprend que l’assurée est enceinte. Une exemption
a
posteriori
de la participation aux coûts
pour des traitements effectués pendant les douze premières semaines de la grossesse entraînerait
une charge administrative disproportionnée (cf. rapport de la Commission de la sécurité
sociale et de la santé publique du Conseil des Etats [CSSS-E] du 11 février 2013 relatif à
l’initiative parlementaire «
Participation
aux coûts en cas de maternité. Egalité de traitement
»
in FF 2013 2019, p. 2194). La limite fixée à treize semaines apparaît ainsi raisonnable
(cf. Perrenoud, op. cit., p. 635 s.).
bb)
De ce qui précède, il résulte que le seuil de treize semaines a été sciemment
adopté par le législateur, conscient en particulier qu’en vertu de l’art. 64 al.
7 let. b LAMal les grossesses extra-utérines dans les douze premières semaines ne seraient
pas exemptées de la participation aux coûts. Or tel est précisément le cas de la
recourante, si bien qu’elle ne peut être exemptée de participation aux coûts conformément
à cette disposition.
C’est également en vain que la recourante invoque une inégalité de traitement entre
hommes et femmes, respectivement entre les femmes en fonction du stade de la grossesse. Cette distinction
est en effet la conséquence inévitable d’une correcte application du droit à la
suite de la modification législative intervenue au 1
er
mars 2014, comme exposé plus haut. Sur ce point, il convient encore de souligner que le principe
de la légalité prévaut sur celui de l’égalité de traitement (cf. ATF 139
II 49 consid. 7.1) et que, pour le surplus, le principe d’égalité de traitement est notamment
limité par l’obligation pour l’organe judiciaire de respecter les prérogatives
qui sont dévolues par la Constitution à l’autorité législative (cf. Etienne
Grisel, Egalité, Les Garanties de la Constitution fédérale du 18 avril 1999, Berne 2009,
n° 92 p. 57), à laquelle le juge ne saurait se substituer.
c)
Sur un autre plan, il y a lieu de relever que d’après la Classification internationale des
maladies (CIM-10), une grossesse extra-utérine est considérée comme une grossesse se terminant
par un avortement (O00 – O08 CIM-10). Or, selon l'art. 30 LAMal, en cas d'interruption de grossesse
non punissable au sens de l'art. 119 CP (Code pénal suisse du 21 décembre 1937 ;
RS 311.0), l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations
que pour la maladie.
Sous cet angle également, c'est donc à juste titre que l'assurance n'a pas exempté la
recourante de participation aux coûts liés à la grossesse extra-utérine.
d)
A la rigueur du droit et sans remettre en cause l’épreuve par laquelle la recourant est passée
du fait de sa grossesse extra-utérine, la Cour de céans ne peut au final que se rallier à
la position de l’intimée.
5.
a)
En conséquence, le recours, manifestement
mal fondé au sens de l’art. 82 LPA-VD, doit être rejeté dans la mesure de sa recevabilité
et la décision attaquée confirmée.
b)
Quant à la requête d’assistance judiciaire, elle doit également être rejetée.
En effet, en vertu de l’art. 18 al. 1 LPA-VD, l’assistance judiciaire n’est accordée
notamment que pour autant que les prétentions ou les moyens de défense du requérant ne
soient pas manifestement mal fondés. Or, au vu des éléments développés ci-dessus,
la procédure était clairement dépourvue de chances de succès.
c)
Le présent arrêt doit être rendu sans frais ni dépens (cf. art. 61 let. a et g LPGA
et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 22 novembre 2017 par Z.________ est rejeté dans la mesure où
il est recevable.
II.
La décision sur opposition rendue le 20 octobre 2017 par O.________-[...] SA est confirmée.
III.
La requête d’assistance judiciaire est rejetée.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Z.________,
‑
O.________-
[...] SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :