vd_findinfo · AM 44/10 - 15/2011 · 2011-04-04 · fr

INCAPACITÉ DE TRAVAIL, AFFECTION PSYCHIQUE, FORCE PROBANTE, CERTIFICAT MÉDICAL, MÉDECIN, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS | 72 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 72 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 04.04.2011 AM 44/10 - 15/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
44/10 - 15/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
4 avril 2011
__________________
Présidence
de               M.
Abrecht
,
juge unique
Greffier
:
M.              Greuter
*****
Cause
pendante entre :
V.________
,
à Epalinges, recourant, représenté par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
R.________
SA
,
à Bâle, intimée, représentée par Me Isabelle Jaques, avocate à Lausanne.
_______________
Art.
6 LPGA; 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
Par courrier du 27 mai 2009, V.________ (ci-après: l'assuré) a déclaré résilier
pour le 30 juin 2009 le contrat de travail qui le liait à M.________ SA. Le délai de congé
étant toutefois de deux mois, les rapports de travail ont pris fin au 31 juillet 2009.
Le 27 juillet 2009, l'assuré a adressé à son assurance perte de gain maladie, R.________
SA (ci-après: la Caisse), par l'intermédiaire de M.________ SA, une déclaration de maladie
accompagnée d'un certificat médical établi le 27 juillet 2009 par le Dr K.________, médecin
traitant, qui attestait d'une incapacité de travail totale, pour maladie, dès et y compris
le 28 juillet 2009, pour une durée probable d'un mois.
b)
Le 31 juillet 2009, la Caisse a adressé à l'assuré une proposition de passage en assurance
individuelle à partir du 1
er
août 2009, en lui impartissant un délai au 10 août 2009 pour accepter celle proposition.
L'assuré ne l'a toutefois acceptée que le 25 août 2009.
Le 31 août 2009, l'assuré a conclu avec F.________ un nouveau contrat de travail, avec entrée
en service le 1
er
septembre 2009.
c)
Le 22 septembre 2009, le Dr F.________, auquel la Caisse avait demandé par courrier du 29 juillet
2009 de remplir une formule "rapport médical en cas de maladie", a indiqué ce qui
suit sur la formule en question (réponses manuscrites reproduites ci-après en italique), qu'il
a renvoyée au médecin-conseil de la Caisse:
"1.
Début du traitement médical
27.7.9
2.
Diagnostic-s motivant l'arrêt de travail
En
fait, état anxio dépressif (sa mère est morte)
(…)
6.
Evolution, Pronostic
Evolution
et pronostic probablement favorable
7.
Incapacité de travail
totale
du
28.7.9
au
28.8.9
"
d)
Dans un avis du 16 octobre 2009, le Dr [...], spécialiste FMH en médecine générale,
médecin-conseil de la Caisse, a exposé ce qui suit:
"J'ai
reçu un rapport très succinct du Dr K.________ daté du 22 septembre 2009 en réponse
à votre demande du 29 juillet concernant I'lT totale dès le 28 juillet.
D'autre
part, l'employeur a émis un doute au sujet de la nature médicale probante de l'absentéisme
de son collaborateur.
A
juste titre, puisque le RM du Dr K.________ évoque une cause familiale (décès de la mère
de l'assuré) pour évoquer un diagnostic qui en lui-même ne justifie pas une IT, ici accordée
jusqu'au 28 août 2009. De toute manière le RM du Dr K.________ est trop succinct pour
que son certificat médical du 27 juillet puisse être considéré comme médicalement
étayé.
Seuls
les jours contractuels accordés par les dispositions sur le contrat de travail en cas de décès
d'un proche peuvent être admis."
B.
a)
Le 26 octobre 2009, la Caisse a adressé
à l'assuré une décision (art. 49 LPGA) dont la teneur était la suivante:
"Suite
à votre incapacité de travail, annoncée par votre employeur le 28 juillet dernier pour
la période du 28 juillet 2009 avec une durée d'un mois, un rapport médical a été
demandé à votre médecin le 29.09.2009.
D'autre
part vous avez donné le congé à votre employeur M.________ SA pour le 31 juillet
2009. A cet effet, une lettre "proposition de libre passage" vous a été envoyée
le 31 juillet dernier; proposition que vous avez acceptée par votre signature mais que nous avons
mis en attente de la décision de notre médecin-conseil.
Aujourd'hui,
nous sommes en possession de la réponse de notre médecin conseil qui nous indique que votre
incapacité [est] due à une cause familiale (décès de votre mère). Que le rapport
médical du Dr K.________ est trop succinct pour justifier d'une réelle incapacité de travail.
Au
vu de ce qui précède, nous arrêtons nos prestations au 27 juillet 2009 et ne faisons pas
la continuation de libre passage pour la période du 1
er
au 31 août 2009, soit un mois du fait que vous avez été engagé au 1
er
septembre 2009 par F.________."
b)
L'assuré a formé opposition à celle décision par acte du 19 novembre 2009. Il
a fait valoir que le Dr K.________ l'avait mis en incapacité de travail pour un mois dès le
28 juillet 2009 et que si le rapport médical de ce praticien semblait trop succinct à l'intimée,
il appartenait à celle-ci de demander un rapport complémentaire.
c)
Par décision sur opposition du 11 août 2010, la Caisse a rejeté l'opposition formée
par l'assuré contre la décision du 26 octobre 2009, qu'elle a maintenue.
Elle a exposé que selon une jurisprudence bien établie, le versement d'une indemnité journalière
d'assurance-maladie (art. 72 al. 2 LAMaI) supposait une incapacité de travail, laquelle devait être
médicalement attestée par un rapport médical répondant aux exigences posées
par la jurisprudence en ce qui concernait la valeur probante d'un tel document. Or en l'espèce,
eu égard au fait que les certificats médicaux dont l'assuré se prévalait avaient
été établis par son seul médecin traitant, qu'ils étaient dépourvus de
motivation et qu'ils n'émanaient pas d'un spécialiste, ces documents ne pouvaient se voir reconnaître
de valeur probante ni donc justifier une incapacité de travail. A titre superfétatoire, la
Caisse a relevé que le décès d'un proche ne donnait, en principe, pas lieu à une
incapacité de travail, respectivement un congé, allant au-delà de quelques jours; or en
l'espèce, il n'existait aucun élément mis en avant par l'assuré, respectivement étayé
par son médecin, qui justifierait une incapacité de travail, respectivement un arrêt de
travail et un congé, plus important que les quelques jours susmentionnés.
C.
a)
L'assuré, représenté par l'avocat
Gilles-Antoine Hofstetter, a recouru par acte du 14 septembre 2010 contre cette décision sur opposition,
en concluant, sous suite de frais et dépens, à sa réforme en ce sens que la Caisse doit
lui verser de pleines et entières indemnités journalières pour la période courue
du 27 juillet au 31 août 2009, sous réserve d'un éventuel délai d'attente contractuel.
Le recourant fait valoir qu'à l'appui de sa décision, l'intimée soutient que le certificat
du Dr K.________ est insuffisamment motivé et que ce praticien est le médecin traitant du recourant,
raison pour laquelle on ne peut conférer pleine valeur probante à son appréciation, et
qu'à titre superfétatoire, le décès d'un proche ne donne en principe pas lieu à
une incapacité de travail, respectivement à un congé allant au-delà de quelques jours.
Or cette argumentation est contestable selon le recourant. En premier lieu, il ne tenait qu'à l'intimée
de solliciter des renseignements complémentaires auprès du médecin traitant du recourant
si elle estimait que son avis n'était pas assez circonstancié; à cet égard, on ne
voit guère ce qui aurait justifié que le recourant, pour une incapacité de travail d'un
mois, prenne contact avec un spécialiste qui n'est pas son médecin traitant, à l'unique
fin de justifier de son incapacité de travail. S'agissant de l'appréciation du Dr K.________,
le recourant expose qu'il a invité ce dernier à étayer son appréciation et qu'il
la remettra au tribunal dès réception. En tout état de cause, il apparaîtrait de
bon sens de considérer que dans le cadre du choc émotionnel significatif occasionné par
la perte d'un proche, en l'occurrence la mère du recourant, les troubles d'ordre anxio-dépressif
peuvent survenir sur une durée de l'ordre d'un mois. Par ailleurs, le recourant exerçait un
métier particulièrement contraignant, du point de vue de l'attention exigée, de sorte
qu'il est tout à fait compréhensible que son médecin traitant ait décidé, au
vu des circonstances, de le mettre en arrêt de travail pour une durée d'un mois, l'activité
de chauffeur de taxi nécessitant une pleine et entière concentration. Enfin, le refus de l'intimée
de mettre le recourant au bénéfice d'une assurance individuelle, au seul motif qu'il n'a accepté
la proposition qu'avec quelques jours de retard par rapport au délai d'ordre qui lui avait été
imparti (acceptation le 25 août, délai au 10 août 2009) apparaît procéder d'un
formalisme excessif dans le cadre de la présente espèce. Pour l'ensemble de ces raisons, le
recours devrait être admis en ce sens que l'intimée doit prendre en charge l'incapacité
de travail courant du 27 juillet au 31 août 2009.
b)
Dans sa réponse du 22 novembre 2010, l'intimée conclut avec suite de frais et dépens au
rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée. Elle expose que selon les
certificats et documents médicaux produits par le recourant, celui-ci aurait été en incapacité
de travail suite au décès de sa mère. Or cet élément ne constitue pas, à
lui seul, une incapacité de travail; en effet, ce n'est pas la personne assurée qui est touchée
par l'événement en cause, mais bien une tierce personne, soit en l'occurrence, et selon les
dires non prouvés du recourant, la mère de celui-ci. Cela étant, contrairement à
ce que soutient le recourant, l'événement dont il se prévaut ne justifie pas de manière
générale une quelconque incapacité de travail; admettre le contraire reviendrait à
admettre que toutes les personnes qui perdent un proche se trouveraient, de manière générale,
en incapacité de travail. Dans le cas particulier, on relève l'absence de circonstances exceptionnelles
en relation avec l'événement mis en avant – par exemple des circonstances de décès
particulièrement dramatiques – et qui pourraient expliquer l'incapacité de travail du
recourant, de telles circonstances n'ayant pas été prouvées ni même alléguées
par le recourant. Dès lors, on ne saurait admettre que le recourant a été touché
par le décès de sa mère – au demeurant non prouvé – plus qu'un tiers
placé dans la même situation. Or dans la mesure où, de manière générale,
le décès d'un proche ne justifie pas l'existence d'une incapacité de travail, celle alléguée
par le recourant doit être niée. S'agissant de la valeur probante des certificats médicaux
fournis par le Dr K.________, médecin traitant du recourant, l'intimée relève que, selon
une jurisprudence bien établie, la valeur probante d'un certificat médical n'est admise que
lorsque le certificat en question est clair et bien étayé, les documents médicaux émis
par les médecins traitants devant par ailleurs être appréciés de manière restrictive
compte tenu du fait que ces praticiens sont généralement enclins, selon l'expérience générale
et en cas de doute, à prendre parti pour leur patient en raison de la relation de confiance qui
les unit à ce dernier. Or en l'espèce, les documents médicaux mis à disposition par
le recourant émanent tous de son médecin traitant, le Dr K.________, et on peut d'autant moins
leur accorder valeur probante qu'ils ne sont pas détaillés et que l'état de santé
du recourant n'a pas fait l'objet d'une appréciation par un spécialiste.
c)
Dans sa réplique du 3 février 2011, le recourant se dit surpris que l'intimée mette en
doute le décès de sa mère, estimant curieux d'insinuer qu'une telle allégation soit
le fruit de se son imagination et relevant qu'il était loisible à l'intimée de requérir
production des justificatifs du décès de sa mère, ce qu'elle n'a pas fait. Le recourant
se réfère ensuite à une prise de position émise le 10 janvier 2011 par le Dr K.________,
qui atteste avoir été contacté par le recourant le 27 juillet 2009 pour une consultation
de base en raison d'un état anxio-dépressif de moyen à grave, nécessitant un minimum
de deux à trois mois d'arrêt de travail, au vu du décès supplémentaire de la
mère de l'intéressé. Dans la mesure où ce praticien confirme l'existence d'un état
dépressif incapacitant, l'intimée ne saurait se substituer au médecin en alléguant,
sans étayer scientifiquement son propos, qu'un décès ne justifie pas "de manière
générale" une quelconque incapacité de travail. On peinerait d'ailleurs à comprendre
en quoi un trouble incapacitant ne serait admissible que dans le cas où le décès aurait
été particulièrement dramatique. Relevant qu'il a produit une pièce médicale
attestant de son trouble incapacitant, qu'aucune pièce médicale du dossier n'atteste du contraire
et que l'appréciation du Dr K.________ apparaît ainsi, jusqu'à nouvel avis, parfaitement
probante, le recourant maintient les conclusions formulées dans son recours du 14 septembre 2010.
Le 14 février 2011, sur demande du juge instructeur, le recourant a produit le certificat du Dr
K.________ du 10 janvier 2011 évoqué sous chiffre 2 de sa réplique du 3 février 2011,
qu'il avait omis de joindre à cette écriture. Ce certificat a la teneur suivante:
"Je
soussigné, atteste, avoir été contacté par l'assuré le 27.07.2009 pour une consultation
de basé pour un état anxio-dépressif moyen à grave, nécessitant un minimum de
deux à trois mois d'arrêt de travail, au vu du décès supplémentaire de sa mère.
Je
tiens à informer le tribunal compétent qu'un état dépressif modéré, s'il
ne se termine pas tragiquement, est réglé en deux à trois mois. Il n'y a donc aucune raison
pour que R.________ refuse de payer ce qu'elle doit (une nouvelle fois)."
d)
Le 16 février 2011, le juge instructeur a informé les parties que, l'instruction apparaissant
complète, la cause était gardée à juger.
Le 25 février 2011, l'intimée a déposé une duplique spontanée, dans laquelle
elle maintient que le décès d'un proche ne justifie en principe pas une incapacité de
travail. Cependant, les conséquences d'un tel décès peuvent conduire à une incapacité
de travail, pour autant que des circonstances particulières aient entouré cet événement.
Or, tel ne serait pas le cas en l'espèce. En ce qui concerne le certificat du 10 janvier 2011 établi
par le Dr K.________, elle estime qu'il est empreint de contradictions, notamment s'agissant de la durée
minimale d'arrêt de travail, qui passe d'un à deux ou trois mois. Elle relève encore qu'il
ressortirait de ce certificat médical que le recourant présenterait un état anxio-dépressif
de base et que le décès de sa mère ne serait qu'un élément aggravant. Or, en
cours de procédure, le Dr K.________ n'a jamais évoqué d'état anxio-dépressif
de base. Enfin, elle maintient ses conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMaI
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile – compte tenu
de la suspension du délai de recours pendant les féries d'été (art. 38 al. 4 let.
b et 60 al. 2 LPGA) – auprès du tribunal compétent, est donc recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dès lors que la valeur litigieuse est inférieure
à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Aux termes de l'art. 72 al. 2 LAMaI, le droit
aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA). Le versement d'une indemnité journalière
d'assurance-maladie suppose ainsi une incapacité de travail; est réputée telle, selon
l'art. 6 LPGA, toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans
sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé
de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique
(cf. TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008, consid. 2; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008, consid. 3.3;
ATF 129 V 51 consid. 1.1 et les arrêts cités). Pour apprécier si et dans quelle mesure
il existe une incapacité de travailler en raison d'une atteinte à la santé physique, mentale
ou psychique, l'assureur social – et le juge des assurances sociales en cas de recours –
doit se fonder sur des rapports médicaux, la tâche du médecin consistant à évaluer
l'état de santé de la personne assurée et à indiquer dans quelle proportion et dans
quelles activités elle est incapable de travailler (ATF 125 V 256 consid. 4 et les arrêts cités;
TF 9C_519/2008 du 10 mars 2009, consid. 2.1 ; cf. TFA K 134/03 du 12 mai 2004, consid. 4.2.1).
Comme l'a précisé le Tribunal fédéral dans sa jurisprudence relative à l'appréciation
des preuves dans le domaine médical, l'assureur social – et le juge des assurances sociales
en cas de recours – doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en
soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux (TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008, consid. 4.2 et les arrêts
cités). Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l'affaire sans apprécier
l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale
et non pas sur une autre; c'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à
un rapport médical, que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation
médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF
125 V 351 consid. 3a et les références citées; 134 V 231 consid. 5.1; TF 9C_168/2007 du
8 janvier 2008, consid. 2).
b)
En l'espèce, le recourant a d'abord adressé à la Caisse, par l'intermédiaire de M.________
SA, une déclaration de maladie accompagnée d'un certificat médical établi le 27 juillet
2009 par le Dr K.________, médecin traitant, qui attestait d'une incapacité de travail totale,
pour maladie, dès et y compris le 28 juillet 2009, pour une durée probable d'un mois (cf. lettre
A.a supra). Le 22 septembre 2009, ce praticien, invité à fournir à la Caisse des
indications détaillées et motivées à travers une formule "rapport médical
en cas de maladie", s'est borné à indiquer que le recourant avait souffert d'un "état
anxio-dépressif (sa mère est morte)", que l'évolution et le pronostic étaient
"probablement favorable" et que le recourant avait présenté une incapacité de
travail totale du 28 juillet au 28 août 2009 (cf. lettre A.c supra).
Force est de constater que ces documents, qui ne sont aucunement motivés ni étayés et
émanent d'un médecin qui n'est pas au bénéfice d'une spécialisation FMH en psychiatrie
et psychothérapie, ne répondent pas aux exigences posées par la jurisprudence et ne permettent
pas de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que le recourant aurait présenté
une incapacité de travail de plusieurs semaines en raison d'une atteinte à sa santé psychique
(cf. consid. 2a supra).
Au surplus, si le recourant reproche à l'intimée de ne pas avoir demandé des renseignements
complémentaires au Dr K.________ – étant observé que c'est précisément
ce que l'intimée avait fait par courrier du 29 juillet 2009, auquel le Dr K.________ a mis plus
d'un mois et demi à répondre (cf. lettre A.c supra) – et a indiqué dans son recours
que le Dr K.________ ne manquerait pas d'étayer son appréciation (cf. lettre C.a supra),
force est de constater que dans son certificat médical du 10 janvier 2011 (cf. lettre C.c supra),
ce praticien n'a fourni aucun élément supplémentaire; il s'est borné à répéter,
en prenant ostensiblement fait et cause pour le recourant, que celui-ci l'avait contacté le 27 juillet
2009 "pour une consultation de base pour un état anxio-dépressif moyen à grave, nécessitant
un minimum de deux à trois mois d'arrêt de travail, au vu du décès supplémentaire
de sa mère", et ce alors qu'il avait attesté le 22 septembre 2009 d'une incapacité
de travail d'un mois (cf. lettre A.c supra).
c)
Dans ces conditions, la décision attaquée échappe à la critique en tant qu'elle nie
le droit du recourant à des indemnités journalières pour la période litigieuse du
27 juillet au 31 août 2009, les rapports médicaux du Dr K.________ ne permettant pas de retenir
l'existence d'une incapacité de travail.
3.
a)
Il résulte de ce qui précède
que le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y
a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD et
art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens. En effet, en prévoyant que le recourant qui obtient
gain de cause a droit au remboursement de ses frais dans la mesure fixée par le tribunal, l'art.
61 let. g LPGA exclut l'allocation de dépens à l'assureur social qui obtient gain de cause
(Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2
e
éd., Zurich/Bâle/Genève 2009, ch. 114 ad art. 61 LPGA, p. 791), comme c'était
d'ailleurs déjà le cas avant l'entrée en vigueur de la LPGA (cf. ATF 126 V 143 consid.
4).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 11 août 2010 par R.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le
juge unique :              Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour V.________),
‑
Me Isabelle Jaques (pour R.________ SA),
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi fédérale du 17 juin 2005 sur le
Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire
au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art.
100 al. 1 LTF).
Le greffier :