vd_findinfo · AM 55/18 - 41/2019 · 2019-07-31 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AUX FRAIS, ACTE DE POURSUITE{PROCÉDURE LP}, MAINLEVÉE{LP}, SOMMATION | 64 LAMal, 64a LAMal, 105b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 31.07.2019 AM 55/18 - 41/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
55/18 - 41/2019
ZE18.047591
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
31 juillet 2019
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Guardia
*****
Cause
pendante entre :
Z.________
,
à [...], recourante,
et
I.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
E n  f a i t  :
A.
Z.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée
depuis le 1
er
janvier 2009 auprès d’I.________ SA (ci-après : I.________ SA ou l’intimée)
pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin
de famille" (Police n° ...][...]) et une franchise de 500 fr. par année. Les
conditions générales d’assurances d’I.________ SA prévoient notamment ce qui
suit :
«
Article
6              Demeure de l’assuré
[…]
6.3
L’assuré supporte les frais administratifs de rappel par Fr. 10.- et de sommation par Fr.
30.-. Sont en outre mis à la charge de l’assuré tous les frais payés par I.________
SA dans le cadre d’une procédure de poursuite.
[…] »
I.________ SA a adressé plusieurs factures à l’assurée à titre de participation
aux coûts de l’assurance obligatoire des soins pour un total de 148 fr. 40, soit :
-
le 31 janvier 2017, pour un montant de 19 francs,
-
le 3 mai 2017, pour un montant de 11 fr. 70,
-
le 10 mai 2017, pour un montant de 13 fr. 90,
-
le 14 mars 2017, pour un montant de 83 fr. 50,
-
le 18 avril 2018, pour un montant de 12 fr. 10,
-
le 25 avril 2018, pour un montant de 8 fr. 20.
Chacun de ces envois mentionnait que le remboursement devait être effectué dans les trente
jours.
Le 23 mars 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée un rappel portant sur le remboursement
de sa participation à des frais médicaux.
Elle a adressé d’autres rappels à l’assurée, soit, en particulier :
-
le 25 mai 2018, pour 93 fr. 50 (participation
aux frais médicaux, pour 83 fr. 50 et 10 fr. de frais de rappel),
-
le 15 juin 2018, pour 30 fr. 30 (participation
aux frais médicaux, pour 12 fr. 10 et 8 fr. 20 et 10 fr. de frais de rappel).
Le 20 juin 2018, I.________ SA a envoyé une mise en demeure à l’assurée, lui impartissant
un délai de trente jours pour s’acquitter du montant réclamé dans un document annexé.
Le 29 juin 2018, I.________ SA a envoyé à l’assurée une seconde mise en demeure
portant sur un montant total de 153 fr. 80, selon le décompte suivant :
Date
Libellé
Echéance
Débit
Crédit
Solde
13.03.2018
Facturation
participation aux frais médicaux
28.04.2018
83.50
83.50
17.04.2018
Facturation
participation aux frais médicaux
02.06.2018
12.10
95.60
24.04.2018
Facturation
participation aux frais médicaux
09.06.2018
8.20
103.80
23.05.2018
Facturation
frais rappel
25.05.2018
10.00
113.80
13.06.2018
Facturation
frais rappel
15.06.2018
10.00
123.80
27.06.2018
Facturation
frais sommation
29.06.2018
30.00
153.80
Solde
en notre faveur
153.80
Le 31 juillet 2018, I.________ SA a adressé à l’Office des poursuites du district de
[...] (ci-après : l’Office) une réquisition de poursuite à l’encontre
de l’assurée pour un montant de 148 fr. 40 plus 90 fr. de frais administratifs. Il était
précisé que le montant de 148 fr. 40 représentait la somme de participations de l’assurée,
à concurrence de 19 fr., 25 fr. 60 et 103 fr. 80. Le 6 août 2018, l’Office a notifié
le commandement de payer dans la poursuite n° [...] à l’assurée. Celle-ci y a formé
opposition totale.
Par décision du 26 septembre 2018, I.________ SA a prononcé la mainlevée de l’opposition
pour un montant de 238 fr. 40.
L’assurée s’est opposée à cette décision par courrier du 28 septembre
2018, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé.
Par décision sur opposition du 2 novembre 2018, I.________ SA a rejeté l’opposition
susmentionné. Elle a notamment retenu les faits suivants :
« 2.
Le 23 mars 2018, I.________
SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ […] à Madame Z.________ pour un montant
de Fr. 54.60.
Cette somme se compose des montants suivants :
·
Facturation de participation aux coûts du
31 janvier 2017 sur une prestation de Fr. 190.00 concernant un traitement reçu en 2016. La franchise
pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale
de 10% de Fr. 19.00 est facturée.
·
Facturation de participation aux coûts du
3 mai 2017 sur une prestation de Fr. 117.40 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise
pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale
de 10% de Fr. 11.70 est facturée.
·
Facturation de participation aux coûts du
10 mai 2017 sur une prestation de Fr. 140.05 concernant un traitement reçu en 2017. La franchise
pour cette année ayant déjà été couverte, seule la participation légale
de 10% de Fr. 13.90 est facturée.
S’ajoutent à ces montants des frais de rappel de Fr. 10.00.
3.
Le 25 mai 2018, I.________
SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 93.50.
[…]
4.
Le 15 juin 2018, I.________
SA a adressé un ″1er rappel LAMal″ à Madame Z.________ pour un montant de Fr. 30.30.
[…]
5.
Le 20 juin 2018, I.________ SA a adressé une ″mise en demeure LAMal″ à Madame
Z.________ pour un montant de Fr. 84.60.
Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet du ″1er rappel″ du 23 mars 2018
auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00.
6.
Le 29 juin 2018, I.________ SA a adressé une ″mise en demeure LAMal″ à Madame Z.________
pour un montant de Fr. 153.80.
Cette somme se compose des montants ayant fait l’objet des ″1er rappel″ des 25 mai
et 15 juin 2018 auxquels s’ajoutent des frais de sommation de Fr. 30.00.
[…] »
I.________ SA a indiqué avoir respecté la procédure de recouvrement prévue par la
LAMal, et qu’elle était tenue de procéder à un tel recouvrement.
B.
Par acte du 5 novembre 2018, Z.________ a recouru contre la décision sur opposition du 2 novembre
2018 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son
annulation. Elle invoque des ressources financières insuffisantes pour s’acquitter des participations
aux coûts de l’assurance maladie.
Dans sa réponse du 4 décembre 2018, I.________ SA a conclu au rejet du recours, relevant notamment
que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision
sur opposition.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par
I.________ SA, prononçant la mainlevée de l’opposition formée par la recourante
dans le cadre de la poursuite n° [...].
3.
a)
Un des buts principaux de la LAMal est
de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Aussi
consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée
en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la
référence citée). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés
et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations
pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du
paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
La participation des assurés
aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année
(franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al.
1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-part.
Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes
et 350 fr. pour les enfants.
b)
Selon
l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations
aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au
moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des
conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne
paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil
fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8,
deuxième phrase).
Aux termes de l'art. 105b
OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément
de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré
a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement
effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant
approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits
et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré
lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter
à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid.
6).
c)
Dans
le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits
qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit
donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible
; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants
plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent
une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 139 V 176 consid.
5.3 ; 135 V 39 consid. 6.1 ; 126 V 353 consid. 5b). En droit des assurances sociales, il n'existe
pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; 126 V 319 consid. 5a).
4.
a)
En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des factures de participations aux
coûts de l’assurance maladie. Les montants facturés à la recourante à titre
de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64 al. 1 et 2 LAMal) et leur
total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante en vertu de l’art.
64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont été établies
dans le respect des conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié
des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni établit qu’elle les
aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a pas les moyens de s’en
acquitter vu qu'elle est rentière de l'assurance-invalidité.
Si les rentes d’invalidité sont insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale
du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi
fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne
dispense ou ne libère pas la recourante du paiement des participations aux coûts et des primes
d’assurance-maladie. En effet, on rappelle que la loi sur l’assurance-maladie oblige l’assureur-maladie
à engager des poursuites lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations
aux coûts malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal). En
cas de saisie infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de défaut de
bien (art. 149 LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a LP), ce qui lui permet le cas
échéant de réclamer la créance constatée auprès du débiteur qui revient
à meilleure fortune.
En définitive, le
montant réclamé par I.________ SA à titre de participations aux coûts dans le cadre
de la poursuite n°  [...] (19 fr. + 11 fr. 70 + 13 fr. 90 + 83 fr. 50 + 12 fr. 10 + 8 fr. 20
= 148 fr. 40) est confirmé.
b)
Les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante le
31 janvier 2017 (à hauteur de 19 fr.), le 3 mai 2017 (à hauteur de 11 fr. 70), le
10 mai 2017 (à hauteur de 13 fr. 90), le 14 mars 2018 (à hauteur de 83 fr. 50), le
18 avril 2018 (à hauteur de 12 fr. 10) et le 25 avril 2018 (à hauteur de 8 fr. 20). La
recourante disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de
paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé des rappels les
23 mars, 25 mai et 15 juin 2018, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour
s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante,
l'intimée lui a adressé des mises en demeure les 20 et 29 juin 2018 avec un ultime délai
de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans
ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a
al. 2 LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai,
l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° ...]
[...]) le 6 août 2018.
C’est le lieu de relever que seules les premières pages du rappel du 23 mars 2018 et
de la mise en demeure du 29 juin 2018 ont été produites dans la présente procédure,
alors que leurs annexes indiquant les montants réclamés manquent. Cependant, au stade de la
vraisemblance prépondérante, on peut déduire des pièces au dossier que ces deux documents
portaient bien sur les factures des 31 janvier 2017, 3 et 10 mai 2017, concernant les montants de
19 fr, 11 fr. 70 et 13 fr. 90. Ce point n’est au demeurant pas contesté.
S’agissant des frais
administratifs réclamés en sus par I.________ SA, ses conditions générales prévoient
à leur art. 6 que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel
et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par
conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs
à la charge de la recourante pour un montant total de 90 francs.
d)
En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite
par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 31 janvier, 3 et 10 mai 2017,
14 mars, 18 et 25 avril 2018. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des
frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
Les frais de poursuite
suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1
er
septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
4.
a)
Vu
ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision
sur opposition rendue par I.________ SA le 2 novembre 2018. L'opposition au commandement de payer
dans le cadre de la poursuite n°  [...] est ainsi levée.
b)
La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let.
a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61
let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 novembre 2018 par I.________ SA est confirmée, en ce
sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office
des poursuites du district de [...] est levée à concurrence de 238 fr. 40 (deux-cent trente-huit
francs et quarante centimes).
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Z.________,
‑
I.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :