vd_findinfo · AI 292/14 - 16/2016 · 2016-01-26 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE | 13 LAI, 3 al. 2 LPGA, 1 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 26.01.2016 AI 292/14 - 16/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
292/14 - 16/2016
ZD14.049096
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
____________________
_________________________
Arrêt du
26 janvier 2016
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mmes
Dessaux et Berberat, juges
Greffière
:              Mme
Brugger
*****
Cause
pendante entre :
A.P.________
,
à [...], recourante, représentée par ses parents, B.P.________ et C.P.________, également
à [...],
et
E.________
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
3 al. 2 LPGA; 13 LAI; 497 OIC
E n  f a i t  :
A.
Le 18 avril 2013, les parents d’A.P.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante),
née le [...], ont déposé une demande de prestations AI pour mineurs auprès de l’Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé)
tendant à l’octroi de mesures médicales en raison d’une infirmité congénitale.
Dans un rapport du 6 juin 2013, le Dr V.________, médecin adjoint et responsable de l’unité
de néonatologie aux N.________ (ci-après : les N.________), a retenu les diagnostics de
prématuré de 33 semaines, PN [poids à la naissance] 2230 grammes et de wet-lung, posés
le 15 avril 2013, d’ictère néonatal, posé le 18 avril 2013, et de communication
interventriculaire/shunt G [gauche]-D [droit] modérément restrictif, posé le 25 avril
2013. Selon lui, il existait une infirmité congénitale selon le chiffre 497 OIC (ordonnance
du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21). Il indiquait
que l’assurée avait été hospitalisée du [...], date de son retour à domicile.
Selon la lettre de sortie du 10 juin 2013 des N.________, une gazométrie effectuée trente minutes
après l’accouchement avait permis d’observer chez l’assurée « une
légère rétention du CO2 avec un pH à 7.38, pCO2 6.7, sur respiration superficielle
avec quelques gémissements intermittents », motivant la mise en place d’une CPAP
[ventilation en pression positive continue] nasale à 45 min de vie. L’assurée a ensuite
été transférée en néonatalogie avec des paramètres stables. Il ressort
de la rubrique « résumé d’hospitalisation » notamment les éléments
suivants :
«
Status
à l’entrée
[…]
Resp[iratoire] :
FR 40/min, pas de signe de détresse respiratoire, MVS [murmure vésiculaire], pas de bruits
surajoutés.
[…].
Evolution
Cardio-vasculaire
Auscultation
d’un souffle cardiaque de 2/6 systolique, maximum au foyer d’Erb motivant une échographie
le 24.4 montrant une petite communication interventriculaire trabéculée apicale, à shunt
G-D modérément restrictif, témoin d’une hypertension artérielle pulmonaire
physiologique pour l’âge. Une prophylaxie de l’endocardite bactérienne sera indiquée
en cas de nécessité. Un contrôle cardiologique est programmé dans 6 mois, soit le
10.10.2013.
Pulmonaire
Apparition
d’un SDR [syndrome de détresse respiratoire] à 45 min de vie nécessitant un support
ventilatoire non-invasif par CPAPn. La gazométrie montre une légère acidose respiratoire
avec rétention de CO2 à 6.7 k motivant la CPAPn. Bonne évolution sur le plan respiratoire
avec sevrage de la CPAP après quelques heures. Nous concluons à un diagnostic de Wet Lung
».
Sur demande de l’OAI, le Dr V.________ a précisé que la CPAP avait pu être sevrée
à 4 heures de vie (cf. courrier réponse du 23 septembre 2013 à l’OAI).
L’OAI a soumis le cas de l’assurée à son Service médical régional (ci-après :
le SMR). Selon l’avis médical du 14 mars 2014, pour le Dr X.________, médecin au SMR,
il convenait de refuser la prise en charge de l’hospitalisation aux N.________ sous couvert du
ch. 497 OIC, car les symptômes ayant justifié le transfert de l’assurée avaient
déjà disparu lors de son arrivée dans le service de néonatalogie. Le Dr X.________
ne voyait pas quel autre chiffre de l’OIC évoquer. Il prenait note de la petite communication
intraventriculaire et du contrôle cardiologique prévu à 6 mois et exposait que, sans annonce
du service de cardiologie, il n’y avait pas lieu de retenir un chiffre OIC.
Par projet de décision du 21 mars 2014, l’OAI a rejeté la demande de prise en charge
des mesures médicales en faveur de l’assurée, soit du séjour hospitalier du [...]
dans le service de néonatologie des N.________. Il a estimé que les conditions de prise en
charge de l’asphyxie à la naissance au sens du chiffre 497.1 de la CMRM (Circulaire sur les
mesures médicales de réadaptation de l’AI) faisaient défaut, dès lors que l’état
de l’assurée s’était normalisé suite à son transfert dans le service
de néonatalogie et qu’aucun traitement n’avait plus été nécessaire.
Le 2 septembre 2014, par ses parents, l’assurée a contesté le projet de décision.
Elle a exposé que selon le Dr V.________, l’hospitalisation avait été motivée
par une détresse respiratoire survenant dans les premières 72 heures de vie nécessitant
une prise en charge invasive (CPAPn = mode de ventilation) et que l’on pouvait déduire que
l’issue n’aurait pas été aussi rapidement favorable sans cette mesure intensive.
Dans un rapport du 29 septembre 2014, le Dr V.________ a fait part des éléments suivants à
l’OAI :
«
[…]
après revue intégrale du dossier, je constate
·
Qu’un syndrome de détresse respiratoire
(sévère trouble de la respiration) est bien parvenu durant les premières 72 heures de
vie.
·
Que des mesures intensives (ventilation non-invasive
par CPAP nasale) étaient nécessaires et ont nécessité une hospitalisation dans l’unité
de néonatalogie. On peut raisonnablement déduire que l’issue n’aurait pas été
aussi rapidement favorable sans cette mesure intensive.
Notre
rapport ne parle pas d’asphyxie mais bien de syndrome de détresse respiratoire. Aussi, aucune
notion de temps ne figure dans la définition de l’OIC 497.
Par
conséquent, j’estime que le refus de prise en charge des mesures médicales pour une infirmité
congénitale reconnue (art. 13 de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité
(LAI) n’est pas justifié et prie de réviser la décision
».
L’OAI a soumis ces éléments pour appréciation au Dr X.________, lequel s’est
prononcé dans un avis médical du 6 novembre 2014 comme suit :
«
L’avis
médical SMR du 14.03.2014 se base sur le status à l’entrée dans le service de néonatalogie
qui est normal, en particulier du point de vue respiratoire. Il est en effet précisé que la
fréquence respiratoire est de 40/min (normes 20 à 40/min), pas de signes de détresse respiratoire,
murmure vésiculaire, pas de bruits surajoutés.
Le
SMR ne conteste pas le transfert en néonatalogie, mais constate que l’enfant était déjà
asymptomatique à son arrivée dans ce service, il n’a donc nécessité que d’une
surveillance et aucun soin intensif.
Je
ne peux que confirmer l’avis SMR du 14.03.2014
».
Par décision du 11 novembre 2014, l’OAI a confirmé son projet de décision du 21
mars 2014.
B.
Par acte du 6 décembre 2014, par ses parents, A.P.________ a recouru contre cette décision
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en concluant implicitement à
sa réforme en ce sens que l’OAI est tenu de prendre en charge les frais occasionnés par
le traitement du syndrome de détresse respiratoire présenté à sa naissance. En substance,
elle a fait valoir que son état de santé avait justifié une prise en charge au service
de néonatalogie avec un suivi médical constant et qu’elle avait dû y rester 15 jours
jusqu’à ce que son état soit suffisamment stabilisé pour rentrer à domicile.
Dans sa réponse du 16 février 2015, l’intimé a préavisé le rejet du recours
et la confirmation de sa décision du 11 novembre 2014.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-invalidité, à moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur
l'assurance-invalidité; RS 831.20) ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1
LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose qu'en dérogation aux art. 52 et 58 LPGA, les décisions
des offices AI cantonaux peuvent directement faire l'objet d'un recours devant le tribunal des assurances
du domicile de l'office concerné. Le recours doit être déposé dans les trente jours
suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et dans le respect des formalités
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
b)
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), qui s'applique notamment aux recours
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard
la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la prise en charge par l'assurance-invalidité, au titre de mesures médicales,
des frais de traitement liés au trouble respiratoire présenté par l’assurée
à sa naissance.
3.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée
infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.
Conformément à l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus
(al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces
mesures sont accordées; il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu
importantes (al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI
les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC [ordonnance
du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21] et qui figurent
dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2, 1
ère
phrase, OIC).
b)
Cette liste repose sur une délégation du législateur au Conseil fédéral (art.
13 al. 2 LAI). La jurisprudence a reconnu que le Conseil fédéral et – dans l'hypothèse
de l'art. 1 al. 2 OIC – le Département fédéral de l'intérieur disposait d'un
large pouvoir d'appréciation pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au
sens médical, celles pour lesquelles les prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées
(infirmités congénitales au sens de la LAI; TFA I 544/97 du 14 janvier 1999 consid. 2b et les
références, in Pratique VSI 5/1999 p. 170). La liste dressée à cette fin, parfois
en tenant compte d'impératifs légitimes de praticabilité, présente un caractère
technique marqué. Dans ces conditions, la jurisprudence a prononcé que, si la norme édictée
restait dans les limites autorisées par la délégation, le juge n'avait pas à décider
si la solution adoptée représentait la solution la meilleure pour atteindre le but visé
par la loi, étant donné qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle
du Conseil fédéral ou du département (ATF 125 V 21 consid. 6a; TF 9C_817/2009 du 14 avril
2010 consid. 3.2 et les références citées).
c)
Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration, en particulier de l'autorité de surveillance,
sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales et visent à
unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une
égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont d'effet qu'à l'égard
de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de
vue de l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la légalité
et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes
aux dispositions légales applicables (ATF 133 V 587 consid. 6.1 p. 591; 133 V 257 consid. 3.2 et
les références; cf. ATF 133 II 305 consid. 8.1).
d)
La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC inclut à son chiffre
497 les « sévères troubles respiratoires d’adaptation (par exemple : asphyxie,
syndrome de détresse respiratoire, apnée), lorsqu’ils sont manifestes au cours des 72
premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est nécessaire ».
Selon les chiffres 495, 497-499 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation
de l’AI (CMRM), les termes « graves », respectivement « sévères »,
au sens de ces chiffres impliquent la nécessité de mesures médicales spéciales (par
ex. un traitement hospitalier après une naissance à domicile, le traitement dans l’unité
de soins intensifs d’une maternité ou d’une clinique infantile après un accouchement
à l’hôpital). Aux termes de ces chiffres, un traitement est considéré comme
intensif lorsque les frais normaux de séjour d’une accouchée sont nettement dépassés,
c’est-à-dire lorsque, par exemple, des mesures particulièrement onéreuses telles
que surveillance permanente par appareils, contrôles et soins médicaux particulièrement
fréquents, etc., sont nécessaires. Le transfert à titre préventif dans une division
hospitalière de néonatologie sans que ces mesures coûteuses n’aient été
nécessaires ne suffit pas à justifier une infirmité congénitale. L’exemple
suivant est cité : lorsqu’il existe un haut risque d’apnée, en relation avec
le ch. 497 OIC, l’assurance-invalidité peut prendre en charge d’autres mesures (y compris
monitoring à la maison pour le contrôle de la respiration).
Selon le chiffre 497.1 CMRM, l’asphyxie à la naissance peut être prise en charge dans
le cadre du chiffre 497 OIC lorsqu’elle atteint un degré de gravité tel que la poursuite
du traitement dans un service de néonatologie s’impose. Si l’état du sujet se normalise
à la suite de ce transfert et qu’aucun traitement n’est plus nécessaire, on ne
saurait parler d’un trouble d’adaptation respiratoire sévère.
Selon le chiffre 497.2 CMRM relatif aux insuffisances respiratoires du nouveau-né (hypoxie), tous
les syndromes de détresse respiratoire (SDR) du nouveau-né qui nécessitent un traitement
particulier dans un service de néonatologie peuvent être admis sous le chiffre 497 OIC, pour
autant qu’ils surviennent au cours des 72 premières heures de la vie.
4.
En l’espèce, la décision attaquée est fondée sur le chiffre 497.1 CMRM. En
reprenant l’argumentation du Dr X.________, médecin au SMR, selon lequel la fréquence
respiratoire à l’arrivée au service de néonatologie était dans la norme, l’assurée
étant ainsi déjà asymptomatique à son arrivée dans ce service et n’ayant
nécessité qu’une surveillance et aucun soin intensif dans ce service, l’intimé
a exclu à juste titre l’application de l’art. 497 OIC. Il est vrai que la gazométrie
pratiquée après la naissance révélait une légère acidose respiratoire avec
rétention de CO2 motivant la mise en place d’une CPAP nasale. Le chiffre 497.1 CMRM exclut
toutefois que le critère de gravité ou de sévérité posé par l’art.
497 OIC soit rempli lorsque l’état du patient s’est normalisé à la suite du
transfert dans un service de néonatologie, sans que la poursuite d’un traitement dans ce service
s’avère nécessaire. Il n’y a pas de motif de s’écarter de cette directive
administrative, qui reste inscrite dans le cadre légal de l’art. 497 OIC. Dans ces conditions,
il appartient à l’assurance-maladie, non à l’assurance-invalidité, de prendre
en charge les frais d’hospitalisation litigieux aux conditions posées par la LAMal.
5.
a)
Il s’ensuit que le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestations
portant sur l'octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité devant le tribunal
cantonal des assurances est soumise à des frais judiciaires (art. 69 al. 1bis LAI). En l'espèce,
il convient d'arrêter ces frais à 400 fr. et de les mettre à charge de la recourante,
qui succombe.
c)
Enfin, il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, la recourante n’obtenant pas gain
de cause et ayant agi sans le concours d’un mandataire professionnel (cf. art. 61 let. g LPGA
et 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 11 novembre 2014 par l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud est confirmée.
III.
Les frais de justice, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de la recourante.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
B.P.________ et C.P.________ (pour A.P.________),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :