vd_findinfo · AM 14/11 - 57/2011 · 2011-08-10 · fr

PAIEMENT, PERCEPTION DES PRIMES, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE | 1 al. 1 LAMal, 13 LAMal, 61 LAMal, 65 LAMal, 56 al. 1 LPGA, 58 al. 1 LPGA, 60 al. 1 LPGA, 61 let. a LPGA, 61 let. b LPGA, 61 let. g LPGA, 105b al. 3 OAMal, 105b OAMal, 2 al. 1 let. c LPA-VD, 55 LPA-VD, 93 al. 1 let. a LPA-VD, 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.08.2011 AM 14/11 - 57/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
14/11 - 57/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 août 2011
__________________
Présidence
de               M.
Dind
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à Lausanne, recourant,
et
A._________
Caisse-maladie, à Berne, intimée.
_______________
Art.
61 LAMal; 91 et 105b OAMal
E n  f a i t  :
A.
P.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant) a formé opposition à la décision
rendue le 15 juin 2010, par laquelle A._________ caisse-maladie (ci-après: la caisse ou l'intimée)
a levé l'opposition concernant les primes dues pour les mois de septembre et octobre 2008 –
soit un manco de 19 fr. 20 pour septembre (prime de 383 fr. 60 sous déduction d'un paiement de 364
fr. 40), et l'entier de la prime d'octobre (aucun paiement n'ayant été enregistré pour
ce mois) –, par 402 fr. 80 au total. Elle a aussi levé l'opposition à raison de 50 fr.
à titre de frais de sommation et de 30 fr. à titre de frais de poursuite.
Par décision sur opposition du 7 avril 2011, la caisse a relevé qu'en ce qui concerne les frais
de poursuite, ceux-ci doivent être supportés par le débiteur (art. 68 al. 1 LP [loi fédérale
du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite, RS 281.1]) et qu'ayant été perçus
auparavant, ils ne sauraient rentrer dans le cadre de l'opposition formée. Elle a rejeté l'opposition
dans son intégralité, déclarant qu'elle est autorisée à demander la continuation
de la poursuite à concurrence de 452 fr. 80, soit le montant des primes réclamées ainsi
que des frais de sommation.
B.
Par acte du 2 mai 2011, P.________ recourt devant la Cour des assurances sociales contre la décision
sur opposition précitée. Il conclut que lui-même et son épouse ne sont plus redevables
ou débiteurs envers A._________ caisse-maladie d'aucune prime d'assurance-maladie. Il précise
par ailleurs qu'il n'est pas redevable ou débiteur envers A._________ caisse-maladie d'aucun frais
de rappel, de sommation ou tous autres frais. Il produit à cet effet un décompte daté
du 23 janvier 2010 dont il résulterait qu'il a payé l'entier des primes litigieuses. S'agissant
du mois de septembre 2008, le recourant produit copie d'un justificatif de paiement (décompte de
primes, bulletin de versement et avis bancaire [...] e-banking) dont il résulte qu'il a versé
un montant de 748 fr. en date du 1
er
septembre 2008 au titre de sa propre prime d'assurance (fixée à 365 fr. 80 brut sous déduction
du remboursement de la taxe environnementale par 1 fr. 40) ainsi que de celle de son épouse (fixée
à 385 fr. brut sous déduction du remboursement de la taxe environnementale par 1 fr. 40). Il
produit également copie d'un avis bancaire [...] e-banking attestant du paiement d'un montant de
748 fr. le 6 octobre 2008.
Le
recourant expose aussi qu'à deux reprises, à savoir en février et novembre 2008, pour
des raisons qui lui sont propres, il a fait, par e-banking, deux versements de primes simultanés,
peut-être avec un même numéro de bulletin. Il déclare que son obligation contractuelle
de payer ses primes n'implique ni la couleur du bulletin employé, ni le mode de paiement, et qu'on
ne peut donc condamner le fait qu'il ait payé d'avance ou ne pas avoir utilisé le bon bulletin
de la bonne couleur. En outre les pièces comptables attestent l'existence de ces deux versements
doubles, et, de plus, la bonne foi prouve ce mode de paiement des primes.
Par courriers des 10 mai et 28 juin 2011, l'intimée a été invitée à déposer
sa réponse ainsi qu'à transmettre son dossier à la Cour de céans. Nonobstant cette
invitation, comportant la précision que l'autorité statuerait en l'état du dossier conformément
à l'art. 30 al. 2 LPA-VD (loi vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008,
RSV 173.36), l'intimée n'a pas répondu dans le délai imparti ni produit son dossier.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1
al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent, à savoir en
principe celui du canton de domicile de l'assuré au moment du dépôt du recours (art. 58
al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours formé par acte du 2 mai 2011 l'a été dans le délai utile
(art. 60 al. 1 LPGA). Il est de surcroît recevable en la forme (art. 61 let. b LPGA) de sorte qu'il
y a lieu de rentrer en matière sur le fond.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dans le domaine des assurances sociales, le juge instructeur
statue en tant que juge unique sur les recours dont la valeur litigieuse n'excède pas 30'000 fr.
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD), ce qui est manifestement le cas en l'espèce.
2.
a)
Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il
dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal)
(TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008, consid. 3.1). Les primes doivent être payées à
l'avance et en principe tous les mois (art. 91 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie,
RS 832.102]). Le paiement des primes dans le respect des délais est une obligation générale
qui s'impose de manière implicite aux assurés (Longchamp, Conditions et étendue du droit
aux prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse Lausanne 2004, p. 223). L'obligation de payer
les primes relatives à l'assurance obligatoire des soins résulte de la loi et doit être
exécutée par les assurés, sous réserve des subsides accordés en cas de condition
économique modeste (art. 65 LAMal; art. 9 ss LVLAMal [loi d'application vaudoise du 25 mai 1996
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01]).
Au regard des principes
de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie
sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), les assureurs sont tenus de faire valoir leurs prétentions
découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée
selon la LP (art. 105b OAMal) (TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008, consid. 3.1 et les réf. citées).
b)
En l'espèce, le recourant est affilié à A._________ caisse-maladie pour l'année 2008,
ce qui n'est pas contesté entre les parties. Partant, en vertu des dispositions légales applicables
(cf. consid. 2a supra), il en résulte pour l'assuré l'obligation de s'acquitter des primes
de l'assurance obligatoire des soins. Il ne saurait en aucun cas compenser les primes avec d'éventuelles
créances qu'il aurait envers la caisse (remboursements encore en suspens) (ATF 110 V 183; Gebhard,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zurich 2010, N. 27 et 86).
c)
Le
litige concerne le paiement des primes de l'assurance obligatoire des soins pour les mois de septembre
et octobre 2008, ce qui est admis entre les parties. Dans sa décision sur opposition du 7 avril
2011, la caisse expose qu'au terme du décompte du 23 janvier 2010 présenté par le recourant,
il est incontestable que les montants de 19 fr. 20 pour le mois de septembre et de 383 fr. 60 pour octobre
2008 n'ont pas été payés par le recourant. A l'opposé ce dernier soutient s'être
acquitté de ces montants, point qui fera l'objet de l'examen ci-dessous.
aa)
S'agissant
du mois de septembre 2008, le recourant produit copie d'un justificatif de paiement (décompte de
primes, bulletin de versement et avis bancaire [...] e-banking) dont il résulte qu'il a payé
un montant de 748 fr. le 1
er
septembre 2008 au titre de sa propre prime d'assurance (fixée à 365 fr. 80 brut sous déduction
du remboursement de la taxe environnementale par 1 fr. 40) ainsi que de celle de son épouse (fixée
à 385 fr. brut sous déduction du remboursement de la taxe environnementale par 1 fr. 40). Contrairement
à ce que soutient la caisse, le recourant s'est bien acquitté de la totalité de la prime
qui lui était réclamée pour le mois de septembre 2008. Le montant résiduel de 19
fr. 20 dont le recourant serait redevable envers l'intimée, tel que ressortant de la décision
litigieuse, n'est pas établi.
bb)
Concernant
le mois d'octobre 2008, le recourant produit uniquement copie d'un avis bancaire [...] e-banking attestant
du paiement d'un montant de 748 fr. le 6 octobre 2008. Il n'a par contre pas produit ni décompte
de primes, ni bulletin de versement, contrairement à ce qui est le cas pour l'ensemble des autres
mois pour la période de janvier à décembre 2008. En l'occurrence, on ne comprendrait que
difficilement que le montant de 748 fr. payé le 6 octobre 2008 ne concernerait pas précisément
les primes dues pour le mois en question, lesquelles seraient de montants identiques à celles de
septembre 2008 (à savoir 365 fr. 80 brut sous déduction du remboursement de la taxe environnementale
par 1 fr. 40 pour le recourant ainsi que 385 fr. brut sous déduction du remboursement de la taxe
environnementale par 1 fr. 40 pour son épouse). Faute en particulier d'explications fournies par
la caisse à ce sujet, laquelle n'a pas jugé utile de procéder, il y a lieu d'admettre
que le recourant s'est acquitté de la totalité du montant de la prime réclamée pour
le mois d'octobre 2008. Le montant de 383 fr. 60 retenu dans la décision litigieuse n'a par conséquent
pas lieu d'être.
cc)
Selon l'art. 105b al. 3 OAMal, lorsque l’assuré
a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement
en temps opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs,
si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations
de l’assuré. Cette disposition correspond à la jurisprudence rendue avant son entrée
en vigueur le 1
er
août 2007, selon laquelle un assureur-maladie pouvait réclamer le paiement dans une mesure
appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de
l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition
que ces frais - qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter - soient imputables à
une faute de l'intéressé; une telle mesure devait être prévue expressément par
les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (ATF 125 V 276).
En cas de retard dans le paiement des primes,
la faute de l'assuré ne peut pas être présumée (Longchamp, op. cit., p. 233).
Selon la jurisprudence, il y a faute de l'assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse
à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TFA K 28/2002 et K 30/2002
du 29 janvier 2003, consid. 6).
Considérant en l'espèce
que le recourant a effectivement payé les primes de l'assurance-obligatoire des soins pour les mois
de septembre et octobre 2008 (cf. consid. 2c/aa et bb supra), il n'y a dès lors aucune faute de
sa part impliquant des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps
opportun. L’intimée n'est par conséquent pas en droit de percevoir des frais de sommation
à concurrence de 50 fr. comme cela ressort de la décision attaquée.
dd)
Vu ce qui précède, c'est à tort
que la décision litigieuse, confirmant la décision rendue le 15 juin 2010, retient que le recourant
serait redevable vis-à-vis de l'intimée, au titre de l'assurance obligatoire des soins, d'un
montant total de 402 fr. 80 (19 fr. 20 pour septembre et 383 fr. 60 pour octobre 2008) auquel s'ajoutent
des frais de sommation de 50 francs.
3.
Il
résulte de ce qui précède que le recours, bien fondé, doit être admis, ce qui
entraîne l'annulation de la décision sur opposition rendue le 7 avril 2011 par A._________
caisse-maladie.
La procédure est
gratuite (art. 61 let. a LPGA) et ne donne pas lieu à l’octroi de dépens (art. 61 al.
1 let. g LPGA, 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 avril 2011 par A._________ caisse-maladie est annulée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
P.________,
‑
A._________ caisse-maladie,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :