vd_findinfo · AA 70/21 - 36/2023 · 2019-01-24 · fr

AFFECTION DENTAIRE, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, REJET DE LA DEMANDE, ACCIDENT, NOTION, LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES, DEVOIR DE COLLABORER | 4 LPGA, 43 al. 1 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 29.03.2023 AA 70/21 - 36/2023

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
70/21 - 36/2023
ZA21.023638
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
29 mars 2023
__________________
Composition
:               M.
Neu
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Jonathan Bornoz, avocat à Lausanne,
et
A._______
ASSURANCES SA
,
à Winterthur, intimée.
_______________
Art.
4, 43 al. 1 et 61 let. c LPGA
E n  f a i t  :
A.
P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], ressortissant
suédois, est titulaire d’une autorisation de séjour en Suisse de type « C ».
Il travaille en qualité de directeur au service de la société G.________ SA, à [...].
A ce titre, il est assuré obligatoirement, par l’intermédiaire de son employeur, contre
les accidents professionnels et non professionnels ainsi que contre les maladies professionnelles selon
la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA ; RS 832.20) auprès
d’A._______ Assurances SA (ci-après : A._______ ou l’intimée).
Par déclaration d’accident du 24 septembre 2020, l’assuré a fait annoncer un dommage
dentaire survenu le 24 janvier 2019, alors qu’il se trouvait à bord d’un avion entre
Genève et Copenhague ; en mordant dans un sandwich qu’il avait commandé, il a senti
comme une petite pierre qui s’est fissurée et qu’il a avalée.
Le formulaire intitulé « Tooth damage : UVG questionnaire » rempli par
la Dre E._________, médecin-dentiste, le 20 octobre 2020, fait état notamment d’une fracture
profonde de la racine de la dent n° 15 et de soins d’urgence (extraction de la dent n°
15) ainsi que de la pose d’un implant avec couronne.
Le 26 octobre 2020, A._______ a reçu un lot de pièces adressées par l’assuré
dans l’intervalle dont une facture de pharmacie du 19 novembre 2019 pour un total de médicaments
de 204 SEK, des factures relatives à la pose d’un implant le 27 novembre 2019 pour un montant
de 10'520 SEK et d’une couronne sur implant le 4 février 2020 pour une somme de 11'000 SEK,
ainsi que des photocopies de radiographies.
Par décision du 24 février 2021, A._______ a refusé de prendre en charge le cas. Elle
a retenu qu’aucun corps étranger n’avait pu être identifié au degré de
la vraisemblance prépondérante. La preuve de l’existence d’un facteur extérieur
extraordinaire n’étant ainsi pas rapportée, l’événement du 24 janvier
2019 ne satisfaisait pas à la définition légale d’un accident.
Le 24 mars 2021, l’assuré, agissant par son conseil Me Jonathan Bornoz, s’est opposé
à cette décision. Il a souligné que le dommage à la dent n° 15 était susceptible
d’avoir été provoqué par la présence d’un corps étranger dans le
sandwich commandé à bord du vol entre Genève et Copenhague. A l’appui de sa contestation,
il a produit un courrier électronique du 22 mars 2021 de la DreE._________ dont on extrait ce qui
suit :
“
Mon
patient, P.________, est venu me consulter le 25.01.2019 pour un check-up régulier.
Il
m’a dit que durant un vol de Genève à Copenhague le jour précédent il avait
mordu dans un sandwich avec probablement une petite pierre à l’intérieur. J’ai
examiné la dent et conclu qu’elle s’était fendue en deux. Ce genre de dommage à
une dent ne peut se produire qu’en mordant dans un corps étranger, comme par exemple une petite
pierre, etc.
J’ai
extrait la dent le même jour […]
”
Par décision sur opposition du 3 mai 2021, A._______ a rejeté l’opposition de P.________.
Elle a confirmé son refus de prendre en charge le cas, aux motifs que l’assuré ne savait
pas objectivement sur quoi il avait mordu, que la présence d’un facteur extérieur extraordinaire
n’était pas établie sur la base des allégations du médecin-dentiste, qu’il
n’était pas possible d’exclure un banal incident de mastication au motif que la dent
était parfaitement saine, et que l’existence d’un corps étranger sous la forme
d’une petite pierre n’était pas établie car une pierre ne se brisait généralement
pas. En l’occurrence, le fait qu’un élément de nourriture ait éventuellement
été plus dur que d’habitude n’autorisait toutefois pas à retenir un facteur
extérieur extraordinaire au sens de la jurisprudence.
B.
Par acte du 3 juin 2021, P.________, représenté par Me Jonathan Bornoz, a recouru contre cette
décision devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant à sa réforme
en ce sens qu’A._______ Assurances SA entre en matière sur sa demande d’indemnisation
liée au dommage dentaire survenu le 24 janvier 2019, subsidiairement à l’annulation de
la décision attaquée et au renvoi du dossier à l’intimée pour nouvelles instruction
et décision dans le sens des considérants. Sur la base de ses propres explications, confirmées
par courriel du  22 mars 2021 de sa médecin-dentiste, il soutient que la lésion de sa
dent n° 15 ne peut qu’avoir été provoquée par un corps étranger, comme
par exemple une petite pierre («
small
stone
»), lorsqu’il a pris une
bouchée du sandwich
commandé
à bord du vol Genève-Copenhague. Il estime que ses premières déclarations ont présomption
de vraisemblance en ce sens qu’il a – sans doute possible – mordu sur un corps étranger
lors de la mastication de son sandwich. Il ajoute, sur la base du questionnaire complété le
20 octobre 2020 par la Dre E._________, que sa dentition était saine avant l’incident de janvier
2019.
Dans sa réponse du 8 juillet 2021, A._______ Assurances SA a conclu au rejet du recours. Elle relève
le caractère non critiquable de l’instruction du cas, ajoutant que même en retenant un
accident, elle n’aurait presté qu’à concurrence de la moitié des coûts
du traitement d’urgence effectué à l’étranger.
Au terme d’un second échange d’écritures produites le 17 août 2021 ainsi que
les 9 et 16 septembre 2021, les parties ont maintenu leurs positions respectives.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-accidents
(art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
c)
Vu
la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le refus de la prise en charge d’un traitement dentaire par l’assureur-accidents,
respectivement au refus de l’intimée de prendre en charge les suites de l’événement
du 24 janvier 2019 au motif qu’il ne répondrait pas aux conditions auxquelles la jurisprudence
admet le caractère accidentel d’un dommage dentaire à la suite d’un acte de mastication
normal.
3.
Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations
d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel
et de maladie professionnelle.
L’art. 4 LPGA définit l’accident comme toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé
physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Selon la jurisprudence, la notion d’accident repose donc sur cinq éléments, ou conditions,
qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable à la santé,
le caractère soudain de l’atteinte, son caractère involontaire, un facteur extérieur
et le caractère extraordinaire de ce facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre
eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident
(ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 ; 122 V 230 consid. 1 ; TF 8C_404/2020
du 11 juin 2021 consid. 3.1).
Par facteur extérieur, il faut comprendre une cause externe et non interne au corps humain (ATF
142 V 219 consid. 4.3.2 ; 139 V 327 consid. 3.3.1 ; pour une casuistique : TF 8C_235/2018 du 16 avril
2019 consid. 6.2). Par ailleurs, le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas
les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe
peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves ou inattendues.
Il est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède, dans le cas particulier,
le cadre des événements et des situations que l’on peut, objectivement, qualifier de
quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante
(ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 134 V 72 consid. 4.1.1 et 4.3.1 ; 129 V 402 consid. 2.1 ;
Stéphanie
Perrenoud
,
in
Anne-Sylvie Dupont/Margit
Moser-Szeless
[édit.], Loi sur la partie
générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle 2018, n° 25
ad
art. 4).
4.
Selon l’art. 61 let. c LPGA, le tribunal
établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige ;
il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
a)
Selon
la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doivent considérer
un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (
Max
Kummer
, Grundriss des Zivilprozessrechts :
nach den Prozessordnungen des Kantons Bern und des Bundes, 4
e
éd., Berne 1984, p. 136 ;
Fritz
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd., Berne 1983, ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables
(ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées). Il n’existe
aucun principe juridique dictant à l’administration ou au juge de statuer en faveur de la
personne assurée en cas de doute (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et la référence citée).
b)
Conformément
au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art.
43 al. 1 LPGA), les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office par
le juge. Mais ce principe n’est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties
de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier l’obligation
des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d’elles,
les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent
de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid. 3.2).
5.
a)
Les lésions dentaires survenant lors
de la mastication d’aliments revêtent le caractère d’accident lorsque les aliments
contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire (ATF 114 V 169 consid. 3b).
aa)
Ainsi,
la jurisprudence a admis par exemple que la présence d’un fragment de coquille de noix ou
de noisette dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux
noisettes est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure totalement la présence
d’un fragment de coquille dans ces aliments. Tel est également le cas lorsqu'une personne
se casse une dent sur un noyau d'olive en mangeant un pain aux olives qu'elle avait confectionné
avec des olives provenant d'un sachet d'olives dénoyautées. Se casser une dent en croquant
un éclat d’os présent dans un « Schüblig » de campagne constitue un accident
(ATF 112 V 201 consid. 3b ; TFA du 16 janvier 1992 consid. 2b
in
:
RAMA 1992 n° U 144 p. 82 ; TFA U 64/02 du 26 février 2004 consid. 1.2
in
fine in
: RAMA 2004 n° U 515 p. 421).
Le fait de se briser une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz constitue également
un accident (TFA du 21 avril 1999 consid. 3a
in
:
RAMA 1999 n° U 349 p. 477).
bb)
En
revanche, selon le Tribunal fédéral (ci-après : TF), ne constitue pas un accident
le fait de se casser une dent en mangeant une pizza achetée dans un magasin et garnie d'olives,
sans qu'aucune précision ne soit fournie quant au fait de savoir si les olives sont dénoyautées,
car, dans ces conditions, l'acheteur doit s'attendre à ce que les olives contiennent des noyaux
(TFA U 454/04 du 14 février 2006 consid. 3.6). Il en va de même s'agissant d'une pizza aux
fruits de mer, lorsque le client mord sur un résidu de coquilles de moules (TFA
in
: SVR 1999 UV n° 8 p. 25 consid. 4 ; U 305/02 du 26 février 2004 consid. 2.3), ainsi que pour
du popcorn lorsque le consommateur mord sur un grain de maïs dur qui ne s'était pas ouvert
(TFA U 33/00 du 26 avril 2000 consid. 2 et la référence à l'arrêt non publié
TFA U 63/91 du 16 janvier 1992). L'accident est également nié lorsque le client d'un restaurant
mange de la viande de chasse et se fracture une dent sur un projectile (plomb) de chasse qui se trouvait
dans le gibier (TFA U 367/04 du 18 octobre 2005 consid. 4
in
: RAMA 2006 n° U 572 p. 84). Il n'y a pas d'accident non plus, lorsqu'une personne se casse une
dent sur un noyau de cerise en consommant des « Griottes au Kirsch » préparées
par une confiserie qui laisse les noyaux dans les fruits utilisés pour ses pralinés. Selon
le TF, le consommateur de ces pralinés, qu'il ne connaissait pas, ne pouvait pas s'attendre à
ce qu'ils ne contiennent aucun noyau, même s'il existe dans le commerce des pralinés semblables
sans noyau (TFA U 8/06 du 13 mars 2006 consid. 2.3). Cela vaut d'autant lorsqu'une dent est cassée
en mangeant une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec des fruits non dénoyautés.
Il en va de même pour le bris d'une dent en mordant la fève ou figurine cachée dans une
brioche, couronne ou gâteau des rois à l'occasion de l'Epiphanie (« Dreikönigskuchen »),
le noyau d'un pruneau sec que le consommateur savait non dénoyauté, ou le fait de mordre sur
l'os d'un poulet ou d'une côtelette. Tel est aussi le cas lorsque l'objet mâché est un
morceau de cartilage, par exemple dans du lard, dans une préparation aux lardons ou dans une saucisse
à rôtir (TFA du 16 janvier 1992 précité ; U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3.2 ;
U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 4). Il en va de même lorsque la dent se brise sur un grain dur dans
un pain complet contenant des grains entiers (TFA U 211/00 du 16 juillet 2001 consid. 3c) ou des perles
de décoration sur un gâteau (TFA
in
: RAMA 1985 n° K 614 p. 24 ; ATF 112 V 201 précité consid. 3a
in
fine
). Le dommage dentaire n'est alors pas causé
par un facteur extérieur de caractère extraordinaire (ATF 112 V 201 précité consid.
3a à c).
b)
De
jurisprudence constante, le TF considère par ailleurs que la simple possibilité que la lésion
dentaire ait été causée en mordant dans un corps étranger ne permet pas d’admettre
l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire. Il n’est donc pas suffisant
que la personne assurée décrive le corps étranger simplement comme « quelque chose
de dur », ou qu’elle croie l’avoir identifié sans pouvoir en préciser la nature
ni être en mesure de démontrer que l’objet mâché était, par exemple, un
caillou et non une céréale (parmi d’autres : TF 9C_639/2014 du 24 février 2015 consid.
4.1 ; TF 9C_995/2010 du 1
er
décembre 2011 consid. 2 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3). En effet, lorsque les
indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise
et détaillée le
corpus
delicti
, l’autorité administrative
(ou le juge en cas de recours) n’est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du
facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (TF 9C_639/2014 du
24 février 2015 consid. 4.1 : TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3). Ainsi, lorsqu’on
ne peut exclure que l’atteinte soit due à un banal acte de mastication ou lorsque l’objet
mâché ne constitue pas un facteur extérieur extraordinaire du produit en question (par
exemple un morceau de cartilage dans du lard), on considère que la preuve de l’existence de
ce facteur n’est pas rapportée (TFA U 67/05 précité consid. 4.2).
Cela étant, avec le TF, il convient de prendre acte de l’échec d’une tentative
de modification de la LAA tendant, afin de prévenir les abus, à ce que l’assurance-accidents
n’alloue plus de prestations en cas de lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication.
A teneur du message du Conseil fédéral publié à l’époque, la prévention
de tels abus doit s’effectuer par un examen approfondi du droit aux prestations dans chaque cas
concret (FF 2008 V 4891 ; TF 8C_1034/2009 précité consid. 4.3
in
fine
; TF 8C_398/2008 du 28 août 2008
consid. 7.1 ; TF 9C_995/2010 précité consid. 2).
6.
a)
En l’occurrence, il est établi
que, le 24 janvier 2019, le recourant, en mastiquant un sandwich commandé à bord du vol Genève-Copenhague,
s’est fracturé la racine de la dent n° 15 au contact d’un corps dur contenu dans
cet aliment. Il n’a pas conservé le
corpus
delicti
, mais l’a avalé. Il fait valoir,
attestation de sa médecin-dentiste à l’appui, que l’atteinte dentaire, de par sa
nature – soit le fait qu’une dent saine ait été fendue en deux parties –
ne pouvait être due à l’aliment en soi, mais qu’il a – sans doute –
mordu sur un corps étranger comme par exemple un petit caillou («
small
stone
»).
L’intimée maintient quant à elle que l’intéressé n’a pas apporté
la preuve d’un corps étranger à l’aliment et que partant on ne peut exclure un
banal incident de mastication en l’absence d’un facteur à caractère extraordinaire.
b)
Les
déclarations du recourant sont constantes sur le fait de ne pas pouvoir identifier le corps étranger
(
corpus delicti
)
en question, ne l’ayant pas vu (avalé) et n’ayant émis que la supposition qu’il
s’est agi d’un petit caillou, dont on peut douter qu’il se soit brisé. En outre,
l’attestation de la Dre E._________ d’une dentition parfaite et du caractère plausible
d’un corps étranger au sandwich propre à produire la fissure n’est pas de nature
à exclure un problème de mastication de l’aliment. La médecin-dentiste a simplement
confirmé les éléments de fait déjà annoncés sur les possibles causes à
l’origine du dommage à la racine de la dent comme en convient le recourant dans sa réplique
du 17 août 2021. A l’aune de la jurisprudence fédérale rappelée ci-dessus,
il convient donc de retenir que la preuve requise quant à l’existence d’un facteur dommageable
– respectivement la nature de ce facteur et le caractère extraordinaire de celui-ci –
n’est pas rapportée au moins au degré de la vraisemblance prépondérante requis.
c)
Dès lors, il faut admettre que, le
24 janvier 2019, le recourant n’a pas été victime d’un accident en mastiquant un
sandwich commandé à bord du vol Genève-Copenhague, de sorte que l’intimée était
fondée à refuser de prendre en charge le coût des soins dentaires en résultant.
7.
a)
Mal fondé, le recours doit en conséquence
être rejeté, et la décision attaquée confirmée en conséquence.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de cause (art. 61 let.
g LPGA).
Par ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 mai 2021 par A._______ Assurances SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jonathan Bornoz (pour P.________),
‑
A._______ Assurances SA,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :