vd_findinfo · AM 34/11 - 73/2011 · 2011-12-07 · fr

AFFILIATION AUX CAISSES, PAIEMENT, CHANGEMENT DE L'ASSUREUR-MALADIE | 64a al. 4 LAMal, 7 al. 5 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.12.2011 AM 34/11 - 73/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
34/11 - 73/2011
ZE11.031797
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 décembre 2011
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
,
juge unique
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
A.M.________
,
à Concise, recourant,
et
P.________
SA
, à Zurich, intimée.
_______________
Art.
7 al. 5 et art. 64a al. 4 LAMal
E n  f a i t  :
A.
A.M.________ (ci-après: l'assuré), son épouse B.M.________ et leurs trois enfants C.M.________,
D.M.________ et E.M.________ sont assurés auprès de P.________ SA pour l'assurance obligatoire
des soins depuis le 1
er
janvier 2005.
Pour 2010, selon les polices d'assurance LAMal, le montant de la prime d'assurance de la famille A.M.________
se montait à 817 fr. 20 par mois, soit 293 fr. 40 pour chacun des époux et 76 fr. 80 pour chacun
des enfants.
En date du 19 novembre 2009, l'assuré a fait part à P.________ SA de son intention de résilier
les assurances de base et complémentaires de toute la famille pour le 31 décembre 2009. L'assureur-maladie
V.________, à qui la famille A.M.________ s'était adressée pour être assurée
selon la LAMal en 2010, a établi une attestation d'assurance pour 2010, dont P.________ SA a accusé
réception par courrier du 17 décembre 2009, tout en informant l'assuré que subsistaient
des arriérés de paiement et qu'une résiliation n'était possible qu'en cas de paiement
de ces arriérés d'ici au 31 décembre 2009.
Dans un courrier du 1
er
juin 2010, P.________ SA a expliqué à l'assuré qu'il n'avait pas payé tous les arriérés
au 31 décembre 2009, de sorte que la résiliation du contrat ne pouvait prendre effet. L'assuré
a en outre été informé qu'il devait annuler son affiliation auprès de son nouvel
assureur.
En raison du non paiement de trois primes LAMal de septembre à novembre 2010 pour 2'451 fr. 60 et
d'un décompte de prestations daté du 21 août 2010 pour 354 fr. 95, malgré plusieurs
rappels restés infructeux, P.________ SA a formulé à l'encontre de l'assuré une réquisition
de poursuite pour un montant de 2'806 fr. 55 plus frais.
Le 22 février 2011, un commandement de payer a été notifié à l'assuré dans
la poursuite n
o
5691362 de l'Office des poursuites du district du Jura-Nord vaudois, pour un montant de 2'806 fr. 55
plus intérêts à 5% dès le 1
er
octobre 2010 et frais par 140 fr. L'assuré y a fait opposition totale, laquelle a été
levée par décision de mainlevée du 11 avril 2011 de P.________ SA, qui a pris en compte
un paiement de 394 fr. 95, un montant de 2'691 fr. 15 restant dû à l'assureur-maladie. L'assuré
a formé opposition contre cette décision (opposition auprès de l'assureur au sens de l'art.
52 LPGA).
Par décision sur opposition du 23 juin 2011, P.________ SA a levé l'opposition pour un montant
de 2'451 fr. 60 plus intérêts à 5% dès le 1
er
octobre 2010, plus 40 fr. de frais de rappel et 60 fr. de frais d'intervention. P.________ SA a retenu
que l'assuré, en retard de paiement, ne pouvait pas changer d'assureur tant qu'il n'avait pas payé
intégralement les primes, participations aux coûts, intérêts moratoires et frais
de poursuite.
B.
Par acte du 20 août 2011, A.M.________ fait recours contre cette décision sur opposition. Alléguant
être assuré auprès de V.________, il conteste devoir payer à double ses cotisations
d'assurance-maladie en faveur de P.________ SA, puis soutient que la lettre de confirmation du changement
d'assureur lui a été parvenue le 13 mars 2010 et que son dossier n'a en substance pas été
traité de façon professionnelle.
Dans sa réponse du 28 septembre 2011, P.________ SA conclut au rejet du recours. Elle relève
que l'assuré n'a pas payé les arriérés de primes au 31 décembre 2009, de sorte
qu'il reste affilé auprès de cet assureur pour 2010 et qu'il lui doit un montant de 2'451 fr.
60 plus frais par 100 fr. et intérêts à 5% dès le 1
er
octobre 2010.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent
à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie,
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). Les délais en jours ou en mois fixés
par la loi ou par l'autorité ne courent pas du 15 juillet au 15 août inclusivement (art. 38
al. 4 let. b LPGA).
En
l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent et respectant
pour le surplus les autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
est recevable.
b)
La contestation porte en l'espèce sur le paiement d’un montant inférieur à 30'000
fr., de sorte que le juge unique est compétent pour statuer (art. 94 al. 1 LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]).
2.
Le recourant ne conteste pas avoir été invité à payer les primes réclamées
par l'intimée et ne conteste pas non plus les montants en cause. Il fait valoir en revanche qu’après
sa déclaration de résiliation de la police d’assurance (pour lui-même, son épouse
et leurs trois enfants) avec effet au 1
er
janvier 2010, il ne peut plus être tenu de payer des primes en faveur de l'intimée. Seule la
portée de cette déclaration est litigieuse.
a)
Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être
assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile
ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). A propos du changement d'assureur, l’affiliation
auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué
qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance.
Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte
pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication,
l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne
l’assure plus (art. 7 al. 5 LAMal).
En
dérogation à l’art. 7 LAMal, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer
d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations
aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite
(art. 64a al. 4, 1
ère
phrase, LAMal).
Selon
l'art. 105d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102), l’assuré
est en retard de paiement au sens de l’art. 64a, al. 4, de la loi dès la notification de la
sommation écrite visée à l’art.105b, al. 1 (al. 1). Si l’assuré en retard
de paiement demande à changer d’assureur, l’assureur doit l’informer après
réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations
aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l’objet d’un rappel jusqu’au
mois précédant l’expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite
en cours jusqu’à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l’expiration
de ce délai (al. 2). Si le paiement n’est pas parvenu à l’assureur conformément
à l’al. 2, celui-ci doit informer l’assuré qu’il continue à être
assuré auprès de lui et qu’il ne pourra changer d’assureur qu’au prochain
terme prévu à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi (al. 3).
b)
Dans le cas présent, l'assuré n'a pas payé trois primes d'assurance LAMal (pour lui-même,
son épouse et leurs trois enfants) de septembre à novembre 2010. P.________ SA lui a adressé
des rappels de paiement, qu'il n'a pas contesté avoir reçus. Par courrier du 17 décembre
2009, en accusant réception de l'intention de l'assuré de résilier les rapports d'assurance
au 31 décembre 2009, l'intimée a dûment informé ce dernier que subsistaient des arriérés
de primes, qui devaient être payés à cette date pour que la résiliation soit valable.
Le recourant n'a pas contesté avoir reçu ce courrier. Ultérieurement, le 1
er
juin 2010, P.________ SA a expliqué à l'assuré qu'il n'avait pas payé tous les arriérés
au 31 décembre 2009, de sorte que la résiliation du contrat était caduque et qu'il lui
appartenait de résilier son affiliation auprès de son nouvel assureur, soit V.________.
La
procédure prévue à l'art. 105d OAMal a donc été respectée, de sorte que
l'assuré, conformément à l'art. 64a al. 4 LAMal, ne peut changer d'assureur au 1
er
janvier 2010 et reste affilié pour cette période auprès de P.________ SA. On relèvera
que l'assuré n'a pas entrepris de démarche pour annuler ses relations auprès de V.________,
ce qui ne change rien au fait qu'il reste affilié auprès de l'intimée, en raison du non
paiement des arriérés au 31 décembre 2009. Le fait qu'il doive, comme il le prétend,
payer les cotisations d'assurance à double est sans incidence dans le présent litige, qui ne
concerne pas des primes dues à V.________ mais à P.________ SA. Au demeurant, l'intimée
a indiqué dans sa réponse au recours qu'un règlement financier entre les deux assureurs
pouvait cas échéant intervenir.
c)
Au vu des pièces produites, le recourant doit à l'intimée un montant, correspondant aux
trois primes LAMal de septembre à novembre 2010 pour les cinq membres de la famille, de 2'451 fr.
60. Les frais de rappel par 40 fr. et les frais d'encaissement par 60 fr. sont prévus par les conditions
générales d'assurance de l'intimée (art. 5.5 CA BASIS; art. 105b al. 2 OAMal). Quant aux
intérêts moratoires, ils sont fixés à 5% (art. 26 LPGA; art. 105a OAMal) dès
le 1
er
octobre 2010, étant donné que les primes doivent être payées à l'avance et sont
dues le premier jour de chaque mois (art. 5.2 CA BASIS).
3.
Il s’ensuit que le recours doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée (laquelle confirme
la décision prononçant la mainlevée de l’opposition à la poursuite n
o
5691362, pour un montant de 2'451 fr. 60 plus intérêts à 5% dès le 1
er
octobre 2010, frais de rappel par 40 fr. et d'encaissement par 60 fr.).
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas lieu de percevoir des
frais de justice, ni d’allouer des dépens au recourant, vu l'issue du litige (art. 61 let.
g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 juin 2010 par P.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
A.M.________
‑
P.________ SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :