vd_findinfo · AM 45/12 - 17/2014 · 2014-03-14 · fr

FRANCHISE{ASSURANCE}, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, DEVOIR DE COLLABORER, OBLIGATION D'ANNONCER, OBLIGATION DE RENSEIGNER | 64 LAMal, 27 LPGA, 28 LPGA, 29 LPGA, 30 LPGA, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.03.2014 AM 45/12 - 17/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
45/12 - 17/2014
ZE12.047237
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 mars 2014
__________________
Présidence
de               M.
Merz
,
juge unique
Greffière :
Mme              Monod
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à […], recourant,
et
CONCORDIA
ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA
, à
Lucerne, intimée.
_______________
Art.
27 – 30 LPGA ; art. 64 LAMal ; art. 36 al. 2 OAMal.
E n  f a i t  :
A.
S.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1977, domicilié
dans le canton de Vaud, a été assuré en 2011 et 2012 auprès de Concordia Assurance
suisse de maladie et accidents SA (ci-après : Concordia ou l’intimée) pour l’assurance
obligatoire des soins au sens de la loi sur l’assurance-maladie. Il a convenu dans ce cadre d’une
franchise annuelle – au sens de
l’art.
64 al. 1 let. a LAMal – de 2'500 fr, ainsi que conclu auprès de Concordia une assurance vacances
et voyages complémentaire nommée « DIVERSA », lui permettant notamment,
en cas d’urgence à l’étranger, de s’adresser à une centrale d’appels,
soit la Centrale d'urgences K.________.
Selon les explications de l’assuré, il a été victime d’une chute lors d’un
séjour aux États-Unis en août et septembre 2011. Souffrant de douleurs persistantes au
dos, il a pris contact avec le numéro d’urgence de la centrale précitée qui l’a
orienté vers un hôpital sur place.
Le 6 septembre 2011, la Centrale d'urgences K.________ a demandé à Concordia une garantie de
prise en charge du traitement de l’assuré, dispensé par le Centre médical M.________
en [...]. Cette requête a été formulée comme suit, en langue allemande :
«Schadendatum :
06.09.2011
Schadenart :
Krankheit
Diagnose :
Diskushernie
[…]
Bemerkungen :
Der Patient hat uns um Hilfe gebeten in der Suche nach einem Spital. Wir haben in Rücksprache mit
unserem Korrespondenten ein Spital empfohlen, welches mit unserem Korres[pondenten] zusammenarbeitet
und Discount gibt. Er wird Radiologische Untersuche machen müssen und gemäss unserem Korrespondenten
wird diese Untersuchung ca. 400 – 5000 Dollar kosten. Er wird sich nochmals melden, ob er nur ambulant
bleiben konnte. Dürften wir die Kosten übernehmen ? […] »
Dans un échange de courriers subséquent, Concordia a demandé des précisions à
la Centrale d'urgences K.________ quant à une éventuelle maladie préexistante (cf. notamment
télécopie de Concordia du 7 septembre 2011 et réponse négative de la Centrale d'urgences
K.________ par télécopie du 12 septembre 2011).
Par courrier du 12 septembre 2011, Concordia a informé la Centrale d'urgences K.________ qu’elle
prenait en charge le traitement ambulatoire et les frais hospitaliers sur une durée maximale de
30 jours ; elle a renvoyé aux art. 21 et 23 des conditions générales de l’assurance
« DIVERSA ».
Par courrier du 13 septembre 2011, l’assuré s’est adressé à Concordia en ces
termes :
« Voici
comme convenu avec le service d’appel d’urgence la liste des dépenses et justificatifs
liés à mon accident aux États-Unis pendant mes vacances. […] »
Il a joint à son envoi notamment un document du Centre médical M.________ qui retient le diagnostic
de « back pain », ainsi que trois factures des États-Unis pour un médicament
et des transports d’un montant total de
155.99
dollars.
Par courrier du 29 septembre 2011, Concordia a répondu à l’assuré de la manière
suivante :
« Nous
accusons réception des factures précitées que nous vous retournons à notre décharge.
Celles-ci
concernent un traitement faisant suite à un accident et celui-ci relève de l’assurance
accidents LAA.
Veuillez
les adresser directement à cette assurance.
Nous
restons à votre disposition pour tout complément d’information que vous pourriez souhaiter
et vous remercions de votre compréhension. »
Le 22 février 2012, la Centrale d'urgences K.________ a facturé à Concordia les frais
afférents au traitement ambulatoire aux États-Unis, soit un montant total de 2'529.35 fr.,
comprenant un supplément pour devise étrangère [terme allemand utilisé par la centrale
d’urgences : « Fremdwährungszuschlag »] de 0,02% (effectivement de
2% à concurrence de 49.50 fr.) sur le montant facturé par le service médical américain
et appliquant un taux de change de 0.9520 eu égard au montant de 2'600.75 dollars relatif au traitement
ambulatoire à l’étranger.
B.
Le 1
er
mars 2012, Concordia a établi un décompte à l’attention de l’assuré dans
lequel figurait le montant de 2'529.35 fr. facturé par la Centrale d'urgences K.________. Cet assureur
a pris en compte le montant de la franchise annuelle, soit 2'500 fr., ainsi que 2.95 fr. au titre de
participation aux coûts, requérant ainsi de l’assuré le versement en sa faveur de
2'502.95 fr.
Par courriel du 8 mars 2012 adressé à l’intimée, l’assuré a contesté
ce décompte au motif qu’il serait couvert sans franchise pour les soins reçus aux États-Unis.
Dans un échange de courriels du 2 mai 2012 entre différents services de Concordia, il est mentionné
que la facture de la Centrale d'urgences K.________ du 22 février 2012 concernait un traitement
ambulatoire d’urgence et non pas une hospitalisation. Ce traitement serait à la charge de
l’assurance obligatoire des soins. Pour cette raison, les franchise et quote-part seraient dues.
L’assurance « DIVERSA » ne prendrait en aucun cas les franchise et quote-part
en charge ; elle n’interviendrait qu’en complément de l’assurance obligatoire
des soins en cas de dépassement tarifaire.
Par courrier recommandé du 11 mai 2012, intitulé « Dernier rappel / Sommation »,
Concordia a exigé de l’assuré le paiement de 2'502.95 fr., auxquels elle a ajouté
20 fr. de frais de sommation et 100 fr. de frais d’administration.
Dans une correspondance du 1
er
juin 2012, adressée à Concordia, l’assuré a, en substance, fait valoir que les frais
occasionnés aux États-Unis devaient être pris en charge par l’assurance complémentaire
« DIVERSA ». Il a aussi précisé ne pas souffrir d’une hernie discale,
contrairement à ce qui avait été retenu sur le document de facturation. Selon lui, il
« s’agissait bien d’une condition subite et non d’une maladie préexistante ».
Par courrier du 8 juin 2012 à l’assuré, Concordia a maintenu sa position.
En date du 29 juin 2012, Concordia a déposé une réquisition de poursuite contre l’assuré
auprès de l’Office des poursuites du district de la Riviera – Pays-d’Enhaut portant
sur le montant de 2'502.95 fr., majoré de 120 fr. de frais de sommation et d’administration,
ainsi que de 14 fr. correspondant à des frais résultant d’une poursuite antérieure.
Un commandement de payer les montants précités a par conséquent été notifié
à l’assuré le 5 juillet 2012, contre lequel ce dernier a formé opposition totale.
Par courrier du 17 juillet 2012, Concordia a imparti à l’assuré un délai de 10 jours
pour régler les montants en question, de même que 87 fr. de frais de poursuite, soit un total
de 2’709.95 francs.
L’assuré ne s’étant pas exécuté dans le délai imparti, Concordia
a rendu le 23 août 2012 une décision, par laquelle elle a persisté à requérir
le paiement du montant de 2'709.95 fr. et prononcé la mainlevée de l’opposition formée
par l’assuré dans le cadre de la procédure de poursuite.
L’opposition de l’assuré, datée du 20 septembre 2012, contre cette nouvelle décision
a été rejetée par décision sur opposition de Concordia du
25
octobre 2012.
C.
Par acte du 21 novembre 2012, l’assuré a déféré la décision sur opposition
précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. En substance,
il a conclu à son annulation, après que la Cour eût constaté qu’il ne se trouve
pas débiteur des montants réclamés par Concordia. Au surplus, il a requis un dédommagement
au regard du temps consacré et du fait de « l’atteinte à sa réputation ».
Il a enfin souligné que, s’agissant d’un accident, Concordia devrait « contacter
la SUVA pour le règlement ».
Par mémoire de réponse du 15 février 2013, l’intimée a conclu au rejet du recours
de l’assuré « dans la mesure où celui-ci conteste l’annulation légale
de l’opposition jusqu’au montant de CHF 2'013.15 » et à la confirmation de
sa décision sur opposition à hauteur de ce dernier montant. Elle a requis la condamnation du
recourant au paiement des frais et dépens. Concordia a en outre expliqué la réduction
du montant réclamé du fait d’un rabais communiqué par la Centrale d'urgences K.________.
Celle-ci lui aurait en effet transmis en date du 5 décembre 2012 un décompte comportant une
réduction de frais pour le traitement de l’assuré aux États-Unis, à concurrence
de 670.99 dollars, respectivement (au taux de 0.9690) de 650.20 fr. ; le montant de la facture de
la Centrale d'urgences K.________, respectivement du Centre médical M.________, ne s’élèverait
donc plus qu’à 1'879.15 fr. Concernant la notion d’accident avancée par le recourant,
l’intimée a fait valoir être légitimement partie du principe qu’il s’agissait
d’un cas de maladie relevant de son domaine de compétence. Elle a justifié ce postulat
sur la base de la requête de garantie de paiement de la Centrale d'urgences K.________, laquelle
qualifiait le sinistre de maladie, ainsi qu’au vu du diagnostic de hernie discale évoqué
à cette occasion. Une telle atteinte ne pouvait être considérée comme le résultat
d’un accident qu’en de très rares cas et à certaines conditions spécifiques ;
le dossier ne contiendrait au demeurant aucune indication objective permettant de conclure que ces conditions
seraient remplies. Par ailleurs, la situation à l’origine du litige avait revêtu un caractère
particulièrement urgent, tandis qu’elle était tenue d’octroyer une garantie de
paiement à la Centrale d'urgences K.________ dans un bref délai. Au surplus, si un accident
avait effectivement eu lieu, l’assuré aurait été tenu d’en informer son employeur.
L’assuré ne se serait au demeurant pas mis en relation avec son assurance-accidents.
Par réplique du 25 février 2013, le recourant a, en substance, maintenu ses conclusions. A
titre subsidiaire, il a requis l’annulation des frais de poursuite et, concernant la facture des
États-Unis, le réajustement du taux de change au taux moyen de septembre 2011, soit 0.8660,
en lieu et place du taux de 0.9529 pratiqué par l’intimée. Il a déclaré ne
pas avoir annoncé son accident à son employeur, parce que les faits s’étaient déroulés
pendant ses vacances et qu’il n’avait subi ni séquelles ni d’arrêt de travail.
N’ayant jamais reçu de facture de la part du Centre médical M.________, il aurait considéré
que la prise en charge des frais était assurée et qu’à défaut, les assurances
procéderaient à un règlement entre elles « comme c’est l’usage dans
la profession ». Par ailleurs, il a produit un relevé de compte du Centre médical
M.________, selon lequel ce dernier n’aurait pas reçu paiement de 2'600.75 dollars, mais uniquement
1'820.53 dollars en date du 23 juillet 2012. Enfin, l’assuré a exposé ne jamais avoir
souffert d’une hernie discale, tout en renvoyant à ce sujet à un courrier que le Prof.
D.________, spécialiste en chirurgie du rachis auprès du Centre hospitalier Z.________, lui
a adressé en date du 19 octobre 2012 (consécutivement à un nouvel incident survenu en
septembre 2012). Ce médecin a observé ce qui suit :
« J’ai
maintenant eu l’occasion de regarder l’IRM que vous avez faite le 16 octobre. Sur celle-ci,
on reconnaît toujours le placement de L1. On retrouve par ailleurs un disque dégénéré
en L5-S1 ce qui n’est pas inhabituel (30 à 40% des personnes de votre âge ont des disques
dégénérés même s’ils n’ont pas mal au dos).
Ce
disque dégénéré fait protrusion en arrière sans vraie hernie mais cette protrusion
touche tout juste une des deux racines nerveuses sans la comprimer. Ceci peut expliquer l’irradiation
des douleurs dans le membre inférieur gauche. Si la situation ne s’améliore pas une fois
que le corset aura été enlevé, on peut éventuellement essayer une infiltration de
cortisone. Néanmoins, le meilleur traitement pour le mal de dos restera la physiothérapie.
[…] »
Par duplique du 18 avril 2013, Concordia a également confirmé ses conclusions. Elle a fait
valoir que les douleurs dorsales (« back pain ») mentionnées dans la facture
du Centre médical M.________ permettaient de retenir un cas de maladie, tout comme le diagnostic
de hernie discale. Quant au taux de change, elle a déclaré que la Centrale d'urgences K.________
aurait affirmé s’être basée sur le cours pratiqué par le Crédit suisse
au jour de la facturation.
Invité à se déterminer, l’assuré n’a pas procédé plus en avant.
Dans la mesure utile, les arguments des parties seront repris ci-après.
E n  d r o i t  :
1.
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS
832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision attaquée ; il satisfait en outre aux autres conditions
de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer sur le recours
contre la décision sur opposition du 25 octobre 2012 ; vu la valeur litigieuse, un juge unique
est habilité à statuer (art. 83b LOJV [loi vaudoise du 12 décembre 1979 d’organisation
judiciaire ; RSV 173.01] ; art. 93 et
94
al. 1 let. a LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36]). Les autorités et tribunaux appliquent le droit d’office (art. 41 LPA-VD).
2.
Est litigieux le droit éventuel de la caisse-maladie de réclamer à l’assuré,
en procédant par voie de poursuite, paiement des montants querellés, en particulier une participation
aux coûts selon art. 64 LAMal pour les frais facturés par la Centrale d'urgences K.________,
respectivement le Centre médical M.________.
3.
Dans la mesure où l’intimée conclut au rejet du recours à concurrence d’un
montant de 2’013.15 fr., elle propose implicitement l’admission du recours pour la différence
entre les 2'636.95 fr. mentionnés dans la décision sur opposition incriminée et les 2'013.15
fr. précités. Vu le rabais de 670.99 dollars accordé par le Centre médical M.________,
cette réduction apparaît, dans son principe, correcte.
4.
4.1
Aux termes de l’art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont
ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend : a. un montant fixé par année
(franchise) et b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (al. 2). Le Conseil
fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (al.
3). La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par
une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, fondations
ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions
de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées (al. 8).
4.2
L’intimée invoque notamment l’art. 64 al. 8 LAMal et fait valoir que l’assurance
obligatoire des soins prend en charge, selon l’art. 36 al. 2 OAMal, le coût des traitements
effectués en cas d’urgence à l’étranger. Vu ces dispositions, l’assurance
complémentaire « DIVERSA » conclue par l’assuré n’aurait pas
à assumer la participation aux coûts.
Il ressort du dossier et des explications de l’assuré que pour un traitement d’urgence
à l’étranger, il disposerait de l’assurance complémentaire « DIVERSA »,
laquelle prendrait en charge les frais de traitement, sans quelconque participation aux coûts à
la charge du recourant. A cet égard, l’on rappellera cependant que le tribunal de céans
n’est pas compétent pour les litiges ayant trait à des assurances complémentaires.
Pour ces litiges, depuis le 1
er
janvier 2011, seule la voie du recours auprès des tribunaux civils est ouverte (Arrêt de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois AMC 21/10 du 24 mai 2013 consid. 1). Conformément
à l’art. 12 al. 3 LAMal, les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladie
en plus de l’assurance maladie sociale ne sont d’ailleurs pas soumises à la LAMal, mais
sont régies par le droit des assurances privées, à savoir par la LCA (loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance ; RS 221.229.1).
L’assuré se prévaut enfin de la déclaration de l’intimée, contenue dans
le courrier du 29 septembre 2011, selon laquelle le traitement dispensé aux États-Unis relèverait
de l’assurance-accidents, ce qui imposerait un règlement entre les assurances concernées
de la prise en charge définitive du cas.
5.
5.1
La LPGA prévoit à ses art. 63 et suivants des règles de coordination en cas de prestations
allouées par plusieurs assurances sociales.
Selon l’art. 64 al. 1 LPGA, le traitement est à la charge exclusive d’une seule assurance
sociale dans la mesure où il s’agit de prestations prescrites par la loi. Si les conditions
de la loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est
dans l’ordre suivant à la charge de l’assurance militaire, l’assurance-accidents,
l’AI, l’assurance-maladie (art. 64 al. 2 LPGA). L’assureur social tenu de verser des
prestations prend en charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier,
même si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement
qu’il est tenu de couvrir (art. 64 al. 3 LPGA).
En vertu de l’art. 70 al. 1 LPGA, l’ayant droit peut demander la prise en charge provisoire
de son cas lorsqu’un événement assuré lui donne droit à des prestations d’une
assurance sociale mais qu’il y a doute sur le débiteur de ces prestations. Est tenue de prendre
provisoirement le cas à sa charge, l’assurance-maladie, notamment pour les prestations en
nature dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-accidents, l’assurance
militaire ou l’AI est contestée (art. 70 al. 2 let. a LPGA). L’ayant droit adresse sa
demande aux institutions d’assurances sociales entrant en ligne de compte (art. 70 al. 3 LPGA).
Aux termes de l’art. 71 LPGA, l’assureur tenu de prendre provisoirement le cas à sa
charge alloue les prestations selon les dispositions régissant son activité. Lorsque le cas
est pris en charge par un autre assureur, celui-ci lui rembourse ses avances dans la mesure où elles
correspondent aux prestations qu’il aurait dû lui-même allouer.
5.2
Aux art. 27 et suivants LPGA sont exposées des dispositions générales de procédure.
Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution
des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs
droits et obligations (art. 27 al. 1 LPGA). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe
gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard
desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (art.
27 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 27 al. 3 LPGA, si un assureur constate qu’un assuré
ou ses proches ont droit à des prestations d’autres assurances sociales, il les en informe
sans retard (cf. également ATF 131 V 472 consid. 4 et Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2e éd. 2009,
n. 34 ss ad art. 27 LPGA).
Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement à l’exécution des
différentes lois sur les assurances sociales. Celui qui fait valoir son droit à des prestations
doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer
les prestations dues. Le requérant est tenu d’autoriser dans des cas particuliers toutes les
personnes et institutions, notamment les employeurs, les médecins, les assurances et les organes
officiels, à fournir des renseignements, pour autant que ceux-ci soient nécessaires pour établir
le droit aux prestations. Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements requis
(art. 28 LPGA).
Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s’annoncer à l’assureur
compétent, dans la forme prescrite pour l’assurance sociale concernée (art. 29 al. 1
LPGA). Si une demande ne respecte pas les exigences de forme ou si elle est remise à un organe incompétent,
la date à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès
de cet organe est déterminant quant à l’observation des délais et aux effets juridiques
de la demande (art. 29 al. 3 LPGA). Aux termes de l’art. 30 LPGA, tous les organes de mise en œuvre
des assurances sociales ont l’obligation d’accepter les demandes, requêtes ou autres
documents qui leur parviennent par erreur. Ils en enregistrent la date de réception et les transmettent
à l’organe compétent.
Selon l’art. 35 al. 1 LPGA, l’assureur examine d’office s’il est compétent.
L’assureur qui se tient pour compétent le constate dans une décision si une partie conteste
sa compétence (art. 35 al. 2 LPGA).
5.3
S’applique par ailleurs le principe général de la bonne foi qui fait l’objet de
l’art. 9 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril
1999 ;
RS 101). Ce principe a trouvé
partiellement une concrétisation à l’art. 27 LPGA susmentionné qui règle les
devoirs de renseignements. Par ailleurs, les parties doivent pouvoir avoir une confiance réciproque.
Cela concerne leurs déclarations et leurs comportements. Les parties doivent notamment éviter
un comportement contradictoire. Elles doivent pouvoir se fier aux attentes créées par le comportement
de l’autre partie. Ne peut toutefois prétendre à être traité conformément
aux règles de la bonne foi que celui qui n’a pas lui-même violé ce principe de manière
significative (Scartazzini/Hürzeler, Bundessozialversicherungsrecht, 4e éd. 2012,
p.
74 ; Pierre-Yves Greber, in : Droit suisse de la sécurité sociale, Vol. I, 2010, p. 38 ;
de manière générale : Thierry Tanquerel, Manuel de droit administratif, 2011,
p.
192-201 ; Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6e éd. 2010,
§
11, p. 140-163, n. 622 ss, au sujet du comportement contradictoire p. 160/161,
n.
707 ss ; Béatice Weber-Dürler, Vertrauensschutz im öffentlichen Recht, 1983 ;
idem, Neuere Entwicklungen des Vertrauensschutzes, ZBl 103/2002 p. 281 ss).
Le Tribunal fédéral a par exemple admis que le principe de la bonne foi est violé lorsqu’un
office, après avoir exigé la justification de divers éléments d’un dommage,
mais sans demander de renseignements supplémentaires, rejette une requête en raison de l’absence
de tels renseignements. Dans le cas précis, l’office d’aide aux victimes s’était
abstenu de demander des précisions sur l’incident en question (ATF 126 II 97 consid. 4 et
5).
5.4
De par son statut de travailleur occupé en Suisse, le recourant est obligatoirement assuré
auprès d’une assurance accidents (art. 1a al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981
sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Si la LAA n’en dispose pas autrement, les prestations
d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accidents non professionnels
et de maladie professionnelle
(art. 6 al.
1 LAA). L’assurance-accidents prend en principe aussi en charge les frais de traitement subi à
l’occasion d’un séjour de voyage à l’étranger
(cf.
art. 13 al. 2 LAA et 17 OLAA [Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ;
RS 832.202]).
Contrairement à l’art. 64 LAMal, applicable en assurance-maladie, l’assurance-accidents
ne prévoit pas de participation aux frais à charge de l’assuré.
L’intimée n’ignorait pas que l’assuré bénéficiait d’une assurance-accidents,
puisqu’elle l’avait renvoyé à celle-ci pour ses factures d’un montant total
de 155.99 dollars (cf. courriers des parties des 13 septembre 2011 et
29
septembre 2011).
5.5
Vu cet élément, le tribunal de céans estime que l’intimée n’a pas rempli
suffisamment ses devoirs et a ainsi violé l’art. 27 al. 3 LPGA, voire l’art. 30 LPGA,
ainsi que le principe de la bonne foi.
Certes, la Centrale d'urgences K.________ avait informé Concordia en date du 6 septembre 2011, par
le biais de sa demande de prise en charge (en allemand : « Deckungsanfrage »),
que l’assuré devait se faire traiter pour une maladie (en allemand : « Krankheit »).
La centrale précitée y avait indiqué le diagnostic de hernie discale (en allemand :
« Diskushernie »). A ce stade, Concordia n’avait ainsi pas de raison de supposer
que l’assuré pouvait avoir un droit à des prestations de l’assureur-accidents.
La question de savoir si tel était également le cas de la Centrale d'urgences K.________, oeuvrant
pour le compte Concordia, souffre de rester indécise, compte tenu de ce qui suit.
A son retour des États-Unis, l’assuré s’est adressé à Concordia par lettre
du 13 septembre 2011 en y ajoutant notamment un document du Centre médical M.________ du 9 septembre
2011 faisant état du diagnostic de « back pain ». Le recourant signalait que
son traitement auprès de ce centre médical était consécutif à un accident. Il
a joint trois factures, afférentes respectivement à deux déplacements et à l’achat
d’un médicament (« Hydrocodon-acetaminophen ») en date du 6 septembre
2011, pour le total de 155.99 dollars. Concordia lui a retourné ces factures le 29 septembre 2011
en soulignant expressément que celles-ci concernaient un traitement faisant suite à un accident
et relevaient donc de l’assurance-accidents LAA ; l’intimée invitait l’assuré
à adresser ces factures directement à cet assureur. Aussi, au plus tard à ce stade, l’intimée
était en mesure de constater que l’intervention du 6 septembre 2011 était – à
tout le moins possiblement – liée à un accident. Le fait d’opposer à l’assuré
la communication de la Centrale d'urgences K.________ du 6 septembre 2011, où il n’est pas
question d’accident, mais de maladie, ne paraît pas justifié, puisque ce document n’a
pas été rempli par l’assuré lui-même.
Désormais, l’intimée reproche, en substance, à l’assuré de n’avoir
pas annoncé l’accident à son employeur ou à son assurance-accidents. Elle conteste
toutefois également qu’il y ait eu un accident, respectivement qu’il y ait un lien entre
le traitement au Centrale d'urgences K.________ et un accident, ce qui est manifestement contradictoire.
En définitive, il ressort du dossier que l’intimée n’a jamais clairement signalé
à l’assuré qu’il se devait de contacter son assurance-accidents. A l’inverse
des trois factures à hauteur du total modeste de 155.99 dollars, retournées à l’assuré,
l’intimée ne lui a aucunement fait parvenir la facture du Centre médical M.________,
ni d’ailleurs celle de la Centrale d'urgences K.________, avec l’invitation expresse à
les transmettre à son assurance-accidents. Elle n’a pas davantage précisé qu’il
incombait probablement à cet assureur de prendre le sinistre en charge. L’attention du recourant
n’a pas non plus été attirée, avant le stade de la présente procédure
judiciaire, sur une obligation d’annoncer le cas à son assureur-accidents, voire à son
employeur. L’unique fait de retourner des factures d’un montant modeste avec l’invitation
à les adresser directement à l’assureur-accidents, n’est pas suffisant pour considérer
que l’assureur social a rempli le devoir d’information imposé par
l’art.
27 al. 3 LPGA. Vu le faible montant totalisé par lesdites factures, l’assuré a d’ailleurs
renoncé à les adresser à son assureur-accidents, ce qui ne saurait lui être reproché.
Il ressort également des échanges de courriers entre les parties que l’assuré estimait
initialement que son assurance complémentaire pour l’étranger, « DIVERSA »,
se chargerait des frais de traitements aux États-Unis, sans quelconque participation de sa part
aux coûts. A aucun moment, l’intimée n’a pourtant signalé à l’assuré
qu’en fin de compte il devait s’adresser à son assureur-accidents pour la prise en charge
du traitement au Centre médical M.________.
Bien que l’intimée eût retenu la survenance d’un accident dans son courrier du
29 septembre 2011, elle n’a toutefois pas retourné les factures de la Centrale d'urgences
K.________ ou du Centre médical M.________ à l’assuré aux fins de transmission à
l’assurance-accidents, ni transféré de son propre chef l’affaire à cette dernière
en application à l’art. 30 LPGA.
Or, conformément à l’ATF 126 II 97 cité (cf. ci-dessus consid. 5.3 in fine), si
l’intimée avait eu des doutes quant à la cause éventuellement accidentelle justifiant
le traitement litigieux, elle aurait dû s’enquérir notamment auprès de l’assuré
pour obtenir de plus amples précisions. L’intimée ne pouvait en aucun cas retenir ponctuellement
la survenance un accident (cf. courrier du 29 septembre 2011), puis se contenter de ne rien entreprendre
à l’égard de l’assurance-accidents potentiellement compétente, pour finalement
envoyer au recourant – des mois plus tard – une facture, émise le 1
er
mars 2012, portant participation aux frais de traitement. En dépit de la contestation de cette facture
par l’assuré, par courriel et lettre des 8 mars 2012 et 1
er
juin 2012, l’intimée ne l’a pas davantage enjoint à s’adresser à son
assureur-accidents pour le traitement dispensé par le Centre médical M.________. Il est vraisemblable
que l’intimée ait oublié la mention d’un accident par l’assuré, quand
bien même elle l’avait prise en considération aux termes de son courrier du 29 septembre
2011, étant donné que l’assuré invoquait dans ces courriers subséquents uniquement
son assurance complémentaire « DIVERSA » qui, selon lui, devait prendre en charge
tous les frais de traitement aux États-Unis. Cela ne déchargeait toutefois pas l’intimée
d’informer l’assuré conformément à
l’art.
27 al. 3 LPGA. D’autant plus que si l’intimée avait agi consciencieusement en sa qualité
de professionnel des assurances sociales, elle aurait dû reconnaître que l’assuré
s’était mépris et que, vu son allégation quant à la survenance d’un accident
à l’origine du traitement reçu, il devait s’adresser à l’assurance-accidents.
L’intimée s’est toutefois contentée d’expliquer à l’assuré
que le cas n’était pas du domaine de l’assurance complémentaire, mais de l’assurance-maladie.
Force est de relever que, du fait de la mention d’un accident exprimée par l’assuré,
l’information fournie par l’intimée était incomplète.
5.6
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, l’intimée a agi prématurément
en facturant à l’assuré la participation aux coûts selon
l’art.
64 LAMal, puis en introduisant une procédure de poursuite, sans l’avoir préalablement
informé conformément aux réquisits de l’art. 27 al. 3 LPGA, ni avoir transmis la
cause à l’assureur-accidents en vertu de l’art. 30 LPGA tout en patientant jusqu’à
la prise de position de ce dernier. La décision attaquée doit être annulée dans le
sens des considérants qui précèdent. Une fois le jugement entré en force, l’assuré,
désormais informé à satisfaction par le présent jugement, devra s’adresser
sans tarder à son assurance-accidents afin que celle-ci examine la prise en charge du traitement
dispensé aux États-Unis en septembre 2011. Dans l’attente de la prise de position définitive
de l’assurance-accidents, l’intimée ne pourra procéder plus avant en vue de l’encaissement
d’une participation aux frais de l’assuré.
6.
A titre superfétatoire, étant donné que cette question n’a plus lieu d’être
tranchée à ce stade, le tribunal de céans retient que l’intimée n’a pas
démontré sur quelle base elle était légitimée à facturer à l’assuré,
à teneur de l’art. 64 LAMal, le supplément pour devise étrangère (« Fremdwährungszuschlag »)
de 49.50 fr. comptabilisé dans la facture de la Centrale d'urgences K.________ du 22 février
2012, d’autant plus que cette centrale semble effectivement être intervenue dans le cadre
de l’assurance complémentaire « DIVERSA ». L’on ne voit par ailleurs
pas sur quelle base de la LAMal l’assuré aurait bénéficié de ses services.
Enfin, il y a erreur, lorsqu’il est indiqué dans ladite facture que le supplément est
de 0.02% des coûts de traitement à l’étranger, puisque ce sont de fait 2% de ces
coûts qui ont été calculés à ce titre.
Quant au taux de change déterminant, vu les observations dûment documentées de l’assuré,
l’on remarque que Concordia n’a fourni aucune explication ou pièce suffisamment probante,
en l’absence de tout document émanant du Crédit suisse produit à cet égard.
En ce qui concerne les frais d’une précedente procédure de poursuite à concurrence
de 14 fr., l’intimée n’a pas davantage produit d’élément prouvant la
réalité de ce solde. La pièce annexée à la décision sur opposition (sous
pièce défendeur n° 22) est insuffisante. On ne comprend pas pourquoi, malgré une
poursuite antérieure qui serait close aux dires de l’intimée, ce montant serait encore
dû.
En définitive, vu les éléments retenus au considérant 5 supra, il appert de toute
façon que l’intimée n’était pas en droit, en l’état de ce dossier,
de demander le paiement par l’assuré de frais d’administration, de sommation et de poursuite
pour la facture litigieuse du 1
er
mars 2012, afférente à la participation aux frais .
7.
Le recours s’avère donc bien fondé dans le sens des considérants, tandis qu’il
y a lieu d’annuler la décision sur opposition du 25 octobre 2012 dans cette mesure, l’intimée
devant requérir, sans tarder, auprès de l’Office des pousuites compétent le retrait
de la procédure de poursuite introduite contre l’assuré.
8.
8.1
L’assuré demande à ce que l’intimée soit condamnée à lui payer des
« frais administratifs […] incluant les heures passées à préparer le dossier
et l’atteinte à sa réputation liée aux poursuites pour un montant de 2500 francs ».
Cette demande doit être comprise dans le sens que l’assuré demande un remboursement de
ses frais et dépens.
En vertu de l’art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement
de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal ; leur montant est déterminé
sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité
du litige.
Selon le Tribunal fédéral, il n’y a pas lieu d’accorder de dépens à une
partie qui s’est défendue sans l’assistance d’un avocat (ATF 133 III 439 consid.
4). Dans un arrêt plus ancien du 11 décembre 2001 (K 10/99 consid. 6), le Tribunal fédéral
des assurances mentionnait que « la partie qui obtient gain de cause et qui n’est pas
représentée par un avocat ou une autre personne qualifiée n’a qu’exceptionnellement
droit à des dépens. La condition en est notamment que la sauvegarde de ses intérêts
ait nécessité une grande dépense de temps, dépassant la mesure de ce qu’un
particulier peut ordinairement et raisonnablement prendre sur lui (ATF 110 V 82) ».
Vu le dossier de la cause, plus particulièrement la teneur et la complexité des écritures
(deux mémoires de l’assuré de trois pages chacun, notamment pour recourir contre la décision
attaquée de cinq pages et répliquer à la réponse de l’intimée de huit
pages), il ne peut être admis que la condition d’un important investissement temporel dans
le sens compris par la jurisprudence précitée soit remplie.
Dans l’hypothèse où l’assuré entendait en plus demander le versement de dommages
et intérêts pour atteinte à sa réputation, ce n’est, d’une part, pas
au tribunal des assurances de statuer sur de telles prétentions (cf. art. 83b LOJV et
93
LPA-VD ; ATF 129 V 411 consid. 1.4) ; un renvoi d’office aux instances civiles n’est
pas indiqué, la disposition idoine contenue à l’art. 58 al. 3 LPGA ne prévoyant
que la transmission à un (autre) tribunal des assurances (cf. textes allemand et italien :
« zuständiges Versicherungsgericht » et « competente tribunale delle
assicurazioni »). D’autre part, sa demande ne serait pas suffisamment motivée, l’assuré
n’ayant au surplus pas formulé ses prétentions précédemment auprès de
l’intimée. Par ailleurs, l’annulation de la décision attaquée constitue une
forme de réparation pour l’assuré. Contrairement aux procédures devant la Cour européenne
des droits de l’homme, le droit applicable à la procédure devant la Cour de céans
(notamment la LPGA, la PA, la LPA-VD) ne prévoit pas un dédommagement spécifique en sus
du remboursement des dépens.
8.2
Quant à l’intimée qui requiert également l’allocation de dépens, il n’y
a pas lieu de lui en octroyer, vu qu’elle n’obtient pas gain de cause. De plus, les institutions
d'assurance sociale ne peuvent prétendre des dépens, sauf en cas de recours téméraire
ou interjeté à la légère par l'assuré (ATF 126 V 143).
8.3
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances étant gratuite, il n’est pas
prélevé de frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis dans le sens des considérants, la décision sur opposition du 25 octobre
2012 étant annulée et l’intimée invitée à requérir sans tarder, auprès
de l’Office des poursuites du district de la Riviera – Pays-d’Enhaut, le retrait de
la procédure de poursuite
n° 6275907
introduite contre l’assuré.
II.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
S.________ à [...],
‑
CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents SA à Lucerne,
-
Office fédéral de la santé publique à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :