vd_findinfo · AMC 18/09 - 19/2011 · 2011-08-08 · fr

INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSUREUR-MALADIE, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, CONDITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT, APPRÉCIATION DES PREUVES, INTÉRÊT MORATOIRE | 102 CO, 12 al. 3 LAMal, 3 LCA, 85 al. 2 LSA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 08.08.2011 AMC 18/09 - 19/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
18/09 - 19/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
8 août 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
Juges
:              Mme
Thalmann   et   M.  Métral
Greffière
:              Mme
Donoso Moreta
*****
Cause
pendante entre :
W.________
,
à Fey, demanderesse, représentée par Me Jean-Pierre Bloch, avocat à Lausanne
et
R.________
,
à Lausanne, défenderesse
_______________
Art.
102 ss CO ; 3 al. 1 LCA ; 12 al. 3 LAMal ; 85 LSA
E n  f a i t  :
A.
a)
W.________ (ci-après : l'assurée
ou la demanderesse), née le 11 août 1950, était employée par la société
X.________ SA à [...] depuis le 14 août 2006 en qualité d’assistante de gérance
technique, à un taux d’activité de 100% depuis le 1
er
septembre 2006.
Un contrat d’assurance collective pour perte de salaire en cas de maladie avait été conclu
par cet employeur en faveur de ses collaborateurs, avec effet au 24 mars 2007, auprès de la R.________
(ci-après : la R.________ ou la défenderesse). Ce contrat était régi par les conditions
générales d’assurance (CGA) du 1
er
juillet 2005, par des conditions particulières (CP), ainsi que par LCA. Il prévoyait, en cas
d’incapacité de travail due à la maladie, le versement du 80% du salaire journalier AVS
après un délai d’attente de 30 jours, pour une durée maximale de 730 jours par cas
de maladie. Le délai d’attente était imputé sur la durée maximale des prestations.
b)
Le 31 janvier 2008, X.________ SA a résilié le contrat de travail de l’assurée avec
effet au 30 avril 2008, à cause d'une réorganisation de son activité et d'une réduction
de son personnel. En date du 30 avril 2008, X.________ SA a annoncé à la R.________ que l’assurée
était incapable de travailler pour cause de maladie depuis le 18 avril 2008. Il ressort des décomptes
établis les 26 mai, 23 juin et 21 juillet 2008 que la R.________ a dans un premier temps versé
à l'assurée des indemnités journalières d’un montant de 145 fr. 40, basées
sur un taux d’incapacité de travail de 100%, pour la période du 18 mai 2008 (échéance
du délai d’attente) au 31 juillet 2008, soit durant 75 jours.
B.
Entre-temps, la R.________ a pris connaissance d'une décision rendue le 1
er
avril 2008 par l’Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l'OAI) concernant l'assurée, qui avait déposé le 2 août 2006 une demande AI pour
des problèmes de dos. Cette décision rejette tout droit de l'assurée à des prestations
de l'AI, au motif que l’exercice d’une activité de secrétaire de gérance est
entièrement compatible avec son atteinte à la santé. Lors de l'instruction du cas, l'OAI
avait disposé des documents et rapports médicaux suivants :
a)
un questionnaire pour employeur daté du 31 octobre 2006, duquel il ressort que l'assurée a
travaillé en tant que secrétaire réceptionniste pour le compte de la société
T.________ SA de 2001 à fin août 2006 sans avoir présenté d’incapacité
de travail de longue durée les trois dernières années ;
b)
un questionnaire pour employeur daté du 12 février 2007, duquel il ressort que l’assurée
avait trouvé un nouvel emploi le 14 août 2006 auprès de X.________ SA, qui a également
attesté à l’OAI que l’assurée n’avait pas présenté d’incapacité
de travail et que son rendement était normal ;
c)
un rapport du Dr Z.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de
l'appareil locomoteur, daté du 20 novembre 2006, qui contient notamment ce qui suit :
« Diagnostics
ayant des répercussions sur la capacité de travail :
Cervico-dorso-lombalgies
chroniques. Troubles statiques cervicodorso-lombaires : spondylodiscarthrose principalement L3-L4, L4-L5,
L5-S1, séquelles plurisegmentaires de Scheuermann dorsal. Gonalgies sur troubles dégénératifs
du genou droit. Entésopathie calcifiante péri-trochantérienne droite. Status après
intervention sur hernie discale L4-L5. Depuis 02, neuro-stimulateur vertébral en D9-D10.
[…]
Intervention
chirurgicale sur une hernie discale L4-L5 à la suite d'une chute à ski. En raison de l'intensité
des lombalgies en 02-03, implantation d'une neurostimulation dorso-lombaire avec amélioration des
lombalgies, étant donné que les puissants analgésiques restaient sans effet. Scanner lombaire
demandé par son médecin traitant le Dr Y.________
en mars 04 qui met en évidence des altérations
dégénératives disco-vertébrales étagées, une arthrose postérieure,
un canal rétréci avec ces protrusions discales plurisegmentaires de L2 à S1, avec un rétrécissement
du canal spinal en L3-L4, un status après laminectomie L4-L5 avec un canal rétréci aussi
en L4-L5 par l'arthrose postérieure. Nombreuses séances de physiothérapie au printemps
05, en 06 aussi. Traitement par chiropractie à de nombreuses reprises. Prise de Voltarène 100,
de Valium.
Actuellement,
lombalgies bien améliorées par la neuro-stimulation, comme les douleurs antérieures à
la cuisse gauche. Douleurs au genou droit aussi. »
Selon ce praticien, l’assurée ne pouvait plus travailler dans son activité habituelle,
en raison de la fatigue engendrée par les douleurs. Il relevait également que l’activité
de secrétaire à 100% était adaptée. Il émettait finalement un pronostic réservé
sur l’évolution de l’état de santé de l'assurée, celle-ci estimant ne
plus pouvoir travailler du tout ;
d)
un rapport 2 janvier 2007 du Dr Y.________, spécialiste FMH en médecine interne, qui retient
une capacité de travail de 50% dans l'activité habituelle de l'assurée et qui indique
notamment ce qui suit :
« Cette
patiente de 56 ans souffre d'un syndrome douloureux chronique persistant qui évolue depuis environ
15 ans. Une opération pour hernie discale en 1991 a amélioré passagèrement la situation,
mais il persiste d'importants troubles dégénératifs sous forme de discopathies étagées
et sténose canalaire. La patiente consomme constamment des AINS et antalgiques ainsi que des myorelaxants
(Valium), malgré une certaine amélioration depuis l'implantation d'un stimulateur médullaire
fin 2003. Objectivement, il faut admettre qu'il sera difficile d'exiger une activité à temps
complet pour les dernières années de sa vie professionnelle. L'importance du tableau clinique
justifie à mon avis l'octroi d'une rente AI à 50%. » ;
e)
un rapport du Service médical régional de l'AI (ci-après : SMR) du 17 juillet 2007, dans
lequel le Dr B.________, spécialiste FMH en médecine physique et réadaptation, écrit
ce qui suit :
«
Résumé
: assurée âgée aujourd'hui de 57 ans, présentant un syndrome douloureux chronique
lombaire évoluant depuis plus de 15 ans sur un status après cure de hernie discale L4-L5 en
1991. L'assurée a bénéficié depuis cette époque de plusieurs traitements conservateurs
myorelaxants, anti-inflammatoires, antalgiques majeurs. En 2003, un neurostimulateur est implanté
avec un excellent effet sur le plan antalgique. Sur la base des documents mis à disposition du dossier
médical, nous n'avons trouvé aucune trace d'incapacité de travail chez cette assurée.
Sur la base des certificats employeurs, cette assurée a toujours travaillé à un taux de
100% avec un plein rendement. En conclusion : même si nous nous trouvons en présence d'une
assurée qui présente des troubles dégénératifs avancés du rachis associés
à une gonarthrose bilatérale, l'activité habituelle (secrétaire de gérance)
est tout à fait compatible avec les limitations fonctionnelles établies. Le phénomène
algique chronique semble être parfaitement maîtrisé par les traitements mis en route jusqu'à
ce jour. Preuve en est, l'assurée a toujours exercé sa profession à un taux de 100% sans
diminution de rendement. »
C.
En date du 26 mai 2008, comme l'incapacité
de travail de l'assurée se prolongeait, la R.________ a adressé à l'OAI le formulaire
de communication "Détection précoce". Il ressort du rapport d'évaluation établi
par l'OAI le 18 juin 2008 que la résiliation des rapports de travail était due, selon l'assurée,
à ses problèmes de santé, alors que selon les courriers successifs de l’employeur,
la résiliation était intervenue suite aux différentes remarques qui avaient été
adressées à l'assurée sur son travail et sur son manque d’amélioration ainsi
que, par la suite, en raison de la restructuration de la société. Par ailleurs, l'assurée
indiquait qu'elle s'estimait capable de reprendre son activité de secrétaire à 50%. Le
27 juin 2008, l'OAI a signalé à l'assurée que le dépôt d'une nouvelle demande
AI n'était pas indiqué, sa capacité de travail étant de 100% et que la perte de son
emploi ne relevait dès lors pas de l'assurance-invalidité mais de l'assurance-chômage.
D.
a)
Par courrier du 21 juillet 2008, la R.________
a informé l’assurée que, l’assurance-invalidité l'ayant estimée apte
à exercer une activité professionnelle à 100%, les indemnités journalières ne
lui seraient versées que jusqu'à fin juillet 2008, soit jusqu'à la fin de ses rapports
de travail.
b)
Compte tenu de la fin des rapports de travail et du délai de protection découlant de la maladie
d’avril 2008, l’assurée a été mise, à partir du 1
er
août 2008, au bénéfice d’un contrat individuel de libre-passage lui permettant de
percevoir, durant une éventuelle incapacité de travail, une indemnité journalière
équivalente à celle prévue dans le contrat collectif, soit 145 francs. Ce contrat individuel
est régi par les conditions générales du 1
er
juillet 2005 (ci-après : CGA), par une convention particulière, ainsi que par la LCA. Les conditions
générales stipulent notamment que la R.________ couvre, aux conditions du contrat, une indemnité
journalière en cas d’incapacité de travail due à une maladie et attestée par
un médecin. Elles disposent également que "est incapable de travailler la personne qui,
en raison d’une maladie, ne peut exercer son activité professionnelle habituelle, ou, si l’incapacité
dure un certain temps, reste dans l’impossibilité d’exercer toute autre activité
raisonnablement exigible, eu égard à son état de santé et à ses aptitudes"
(art. 2.1 CGA). Elles prévoient en outre que l’indemnité journalière est versée
durant une période maximale de 730 jours par cas de maladie, les jours durant lesquels l’assurée
a bénéficié de l’assurance collective de son ancien employeur étant imputés
sur cette durée.
c)
Dans un rapport de CT lombaire du 8 mai 2008, le Dr B.T.________, spécialiste FMH en radiologie,
fait état d'une discarthrose des trois derniers étages intersomatiques lombaires associée
à une arthrose postérieure des deux derniers étages prédominant à gauche, d'une
hernie discale aérique bilatérale L5-S1, la composante aérique étant a priori contre
un composant compressif, d'un débord ostéophytique postérieur L5-S1 droit arrivant au
contact de l'émergence de la racine S1 droite, et d'un rétrécissement foraminal significatif
L4-L5 bilatéral prédominant autour de la racine L4 gauche. Dans un rapport médical du
13 août 2008, le Dr N.________, spécialiste FMH en neurologie, se basant sur le rapport du
Dr B.T.________ du 8 mai 2008, relève que cet examen ne révèle pas de signes certains
d’une atteinte neurogène périphérique dans l’ensemble des muscles examinés
au niveau des deux membres inférieurs et dépendant des myotomes L3-S1.
d)
Dans un courrier adressé le 28 août 2008 au Dr Z.________, le Dr L.________, spécialiste
FMH en médecine interne et médecin-conseil de la R.________, indique qu'il estime qu’une
capacité de travail résiduelle de 50% est raisonnablement exigible de l'assurée depuis
le 1
er
août 2008. Le 5 septembre 2008, le Dr Z.________ a écrit au Dr L.________ qu'il contestait
absolument son point de vue, qu'une expertise neutre de l'assurée était nécessaire et
que des investigations étaient en cours dans le service de neurochirurgie du CHUV et dans le service
antalgique de l'hôpital de [...]. Il ressort d'une note interne de l’assureur datée du
24 septembre 2008 que le Dr L.________ a précisé qu’il fallait, dans un premier temps,
obtenir les rapports du CHUV et de l’hôpital de [...] (service de la douleur) puis, s'il s'avérait
que l'incapacité de travail de l'assurée ne se justifiait pas, organiser le cas échéant
une expertise rhumatologique. Suite à cet avis, la R.________ a écrit le 25 septembre 2008
à l'assurée que les investigations se poursuivaient et que, pour le moment, une pleine indemnité
continuerait à lui être allouée.
e)
En date du 15 octobre 2008, le Dr L.________ a examiné un rapport de consultation ambulatoire établi
le 26 août 2008 par la Dresse J.________ et le Dr V.________, chef de clinique adjoint au service
de neurochirurgie du CHUV, qui contient notamment ce qui suit :
« OBJECTIVEMENT
La
patiente ne présente pas de déficit sensitivo-moteur au niveau des MI. Lors de l'examen, elle
présente effectivement un épisode de crampe au niveau du droit antérieur. Celui-ci se
relâche lorsque la patiente est au repos. Les réflexes sont vifs et symétriques. Les RCP
sont en flexion ddc. La marche est sans particularité. Marche sur les talons et les pointes possible
ddc. Test de l'escabeau effectué sans aide ddc. La flexion monopodale est non réalisée
ddc. Lasègue négatif ddc.
L'élévation
de la cuisse est cependant difficile en raison de douleurs lombaires. Pas de douleur à la palpation,
ni à la percussion des épineuses. Présence d'un neurostimulateur sous-cutané en abdominal
avec le fil visible et palpable au niveau dorsal.
APPRECIATION
Mme
W.________ présente des épisodes de spasmes quadricipitaux unilatéraux G depuis 2 ans.
Le CT-Scan lombaire montre, selon le rapport en notre possession, un rétrécissement foraminal
L4-L5 G prédominant autour de la racine L4 G. Nous n'arrivons cependant pas à mettre en évidence
un syndrome mono-radiculaire L4 G typique, vu la douleur localisée uniquement sur la face proximale
du quadriceps. Nous préconisons de prescrire à la patiente un traitement de Magnésium
et nous allons réadresser la patiente au Dr. H.________ à l'Hôpital de [...] pour qu'il
effectue malgré tout une infiltration radiculaire L4 G à titre de test thérapeutique et
diagnostique. La patiente reprendra contact avec nous après cette infiltration si la symptomatologie
persiste. »
f)
Dans un courrier du 4 novembre 2008 au Dr Z.________, le Dr L.________ déclare que, sur la base
de la documentation médicale aussi bien neurologique que neurochirurgicale, il peut affirmer qu'il
existe une capacité de travail résiduelle ; en effet, il n’existe aucune répercussion
neurologique périphérique et les tests de la mobilité effectués sont encore satisfaisants.
Des activités comprenant la position assise, des déplacements modérés et surtout
la possibilité de pouvoir alterner les positions lui paraissent réalistes, raisons pour lesquelles
il maintient son point de vue, à savoir qu’il existe une capacité de travail d’au
moins 50% depuis le 1
er
août 2008.
Le 14 novembre 2008, le Dr Z.________ a adressé un courrier à la R.________ dans lequel il
qualifie l'appréciation du Dr L.________ d'arbitraire, ce dernier fixant à l'assurée une
reprise du travail à 50% à partir du 1
er
août 2008, sans s'être entretenu avec elle et sans l'avoir examinée, alors que les médecins
qui la suivent régulièrement, comme lui-même, ont fixé une incapacité de travail
de 100% dès le 18 avril 2008. Le Dr Z.________ explique également que sa patiente s'est rendue
dans le service de médecine de la douleur auprès du Dr H.________ à [...], mais que le
traitement entrepris par ce médecin est resté sans effet sur les douleurs, raison pour laquelle
il a été conseillé à l'assurée de reprendre contact avec le service de neurochirurgie
du CHUV.
g)
Dans
un rapport adressé le 2 décembre 2008 au Dr Z.________, la Dresse J.________ et le Dr I.________
du service de neurochirugie du CHUV déclarent que l'assurée présente une claudication
neurogène prédominant au membre inférieur gauche. Concernant sa capacité de travail,
ces médecins estiment ne pas pouvoir la juger de façon adéquate avant de disposer du CT-scan
lombaire du 8 mai 2008. Toutefois, ils déclarent qu'ils soutiendront la décision du Dr Z.________
si ce dernier retient que la souffrance de l'assurée est trop grande pour une reprise à 100%
de son travail.
E.
a)
Par projet de décision du 3 décembre
2008, confirmé par une décision du 2 février 2009, l'OAI a prononcé une non-entrée
en matière sur une nouvelle demande de rente présentée par l'assurée en date du 28
octobre 2008, au motif que les documents fournis par l'assurée n'objectivaient aucune aggravation
de son état de santé et que son activité de secrétaire de gérance était
compatible avec ses problèmes de dos. Ce projet se basait sur un avis du Dr C.________ du SMR, qui
retenait ce qui suit le 1
er
décembre 2008 :
« Assurée
de 58 ans, secrétaire dans une gérance. Un refus de rente a été prononcé en
2007 suite à un rapport médical SMR daté du 17.06.07. Les documents fournis et notamment
l'examen approfondi réalisé par les Dr J.________ et Dr V.________, chef de clinique en neurochirurgie
du CHUV n'objectivent pas une réelle aggravation de l'atteinte dégénérative au niveau
du rachis de cette assurée au cours des 12 derniers mois. Ils donnent ou ne mentionnent pas une
incapacité de travail et leur avis permet de maintenir les mêmes limitations fonctionnelles
que celles mentionnées en 2007 dans le rapport médical SMR.
L'activité
de secrétaire en entreprise comme par exemple dans une gérance est une activité parfaitement
adaptée. »
b)
Se basant sur le projet de décision de l'OAI et sur les conclusions de l'instruction AI et après
avoir admis de verser des indemnités journalières à l'assurée, au titre de l’assurance
de libre passage, à 100% pour la période du 1
er
août 2008 au 31 octobre 2008 (92 jours à 145 fr.), puis à 50% du 1
er
novembre 2008 au 31 décembre 2008 (61 jours à 72 fr. 50), la R.________ a, par courrier adressé
le 16 décembre 2008 à l'assurée, confirmé qu’elle lui refusait tout droit à
d’autres prestations dès le 1
er
janvier 2009. Dans une note interne du 16 janvier 2009, le Dr L.________ a déclaré avoir pris
note que l’investigation neurologique était en cours au CHUV tout en restant convaincu que
la R.________ avait raison dans cette affaire.
c)
Dans un rapport médical du 23 avril 2009, la Dresse J.________ atteste ce qui suit :
« Pour
faire suite à la demande de Mme W.________, venue en consultation ambulatoire le 21 avril 2009,
j'atteste par la présente que Mme W.________ est suivie à notre consultation et qu'elle est
toujours dans l'incapacité de reprendre son activité professionnelle actuellement.
Mme
W.________ présente donc des lombalgies chroniques ainsi qu'une claudication monoradiculaire L4
à gauche, relativement invalidante, qui ne lui permettent pas de reprendre son travail actuellement.
L'examen radiologique récent (myélographie complétée par un myélo-CT), associe
à une discopathie plurisegmentaire une compression monoradiculaire L4 à gauche. Malgré
la présence de la dégénérescence avancée du rachis lombaire, mais vu l'absence
de déficit sensitivomoteur au niveau des membres inférieurs, on ne retient pas l'indication
à une sanction neurochirurgicale pour l'instant.
Nous
avons proposé à Mme W.________ un traitement conservateur avec repos, antalgiques et anti-inflammatoires. »
Les documents d'imagerie médicale récents auxquels fait référence la Dresse J.________
sont une sacco-radiculographie et un myelo-can lombosacré du 9 mars 2009, qui concluent à une
amputation de la racine L4 gauche, des troubles statiques et dégénératifs lombaires pluri-étagés,
une compression de la racine L4 gauche, possible au niveau du disque L3-L4 et/ou du foramen L4-L5 gauche,
et d'un kyste para-radiculaire en rapport avec la racine S2 gauche.
d)
Une note interne du 28 mai 2009 indique que le Dr L.________ a pris connaissance du rapport du CHUV et
qu'il estime que l'assurée est capable de travailler à 100%. Par courrier du 29 mai 2009 adressé
au conseil de l'assurée, Me Jean-Pierre Bloch, avocat à Lausanne, la R.________ a déclaré
que le Dr L.________ avait à nouveau examiné l'ensemble des documents médicaux en sa possession
et qu'il estimait toujours que, avec l’affection dont souffre l’intéressée, une
capacité de travail à 100% était raisonnablement exigible de sa part, d’autant plus
qu'elle exerçait une activité professionnelle ne demandant pas d’effort physique particulier.
En conséquence, l’incapacité de travail n’était pas justifiée médicalement.
A ce sujet, la R.________ renvoyait à l’instruction du dossier faite par l’assurance-invalidité.
F.
a)
Le 19 août 2009, W.________, par l'intermédiaire
de son conseil Me Bloch, a adressé une demande au Tribunal civil d'arrondissement de la Broye et
du Nord vaudois et a produit une décision lui octroyant le bénéfice de l'assistance judiciaire
avec effet au 1
er
juillet 2009. Elle conclut à ce que la R.________ soit condamnée à lui verser un montant
de 34'075 fr., intérêts à 5% en sus, dès le 31 janvier 2009. La demanderesse soutient
en effet qu’elle présente une incapacité de travail de 50% au moins et qu’elle
doit donc continuer à bénéficier des indemnités journalières pour perte de gain
de son assureur. A l'appui de sa demande, elle a notamment produit une décision du Service de l'emploi
qui lui reconnaît une aptitude au placement de 50% dès le 16 juin 2009, sur la base d'un certificat
du Dr Z.________ indiquant une capacité de travail de 50% dès le 16 juillet 2009.
Le 2 septembre 2009, la défenderesse a adressé une requête de déclinatoire au Tribunal
civil d'arrondissement de la Broye et du Nord vaudois, à laquelle la demanderesse a déclaré
ne pas s'opposer. Par jugement incident du 18 novembre 2009, le Président du Tribunal civil d'arrondissement
de la Broye et du Nord vaudois a prononcé le déclinatoire ratione materiae et a transmis la
cause en l'état à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal.
b)
Dans sa réponse du 25 mars 2010, la défenderesse a conclu au rejet de la demande, au motif
que la demanderesse possède une pleine capacité de travail, comme il ressort des décisions
de l'OAI des 1
er
avril 2008 et 2 février 2009, ainsi que de l'étude "longue et exhaustive" faite du
dossier de la demanderesse par le Dr L.________.
c)
Dans sa réplique du 31 mai 2010, la demanderesse a formellement contesté le fait que la cessation
du versement des indemnités journalières par la défenderesse soit justifiée, tout
en niant le caractère exhaustif de l'étude du dossier faite par le Dr L.________.
d)
Dans sa duplique du 8 juin 2010, la défenderesse a requis que soit ordonnée la production du
dossier de l'AI, spécialement de ses pièces postérieures au 9 février 2009. Le dossier
AI ayant été produit le 8 juillet 2010, les parties n'ont pas formulé de remarques particulières
à ce sujet dans leurs courriers respectifs des 29 juillet et 23 septembre 2010.
e)
Dans un courrier du 15 juillet 2011, Me Bloch a renoncé au bénéfice de l'assistance judiciaire
pour la procédure devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, car il s'est avéré
que la demanderesse était au bénéfice d'une assurance de protection juridique qui a accepté
d'entrer en matière.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Conformément à l’art. 12 al. 3
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10), les assurances
complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de l’assurance maladie sociale
ne sont pas soumises à la LAMal, mais sont régies par le droit des assurances privées,
à savoir par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance ; RS
221.229.1). Sont réputées assurances complémentaires au sens de l'art. 12 al. 3 LAMal
toutes les couvertures d'indemnités journalières en cas de maladie soumises à la LCA (TF
K 95/1999 du 24 juin 1998, consid. 4b, in: JT 1999 III 106 ss ; Fonjallaz, Compétence et procédure
en matière de contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie, in : JT
2000 III 79 ss ; Ritter, Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de perte de gain
: Droit fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et journées d'études
1999-2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, p. 763 ss). Tel est le cas du contrat d'assurance invoqué
en l'espèce.
b)
Jusqu'au 31 décembre 2008, le contentieux
des assurances complémentaires à l'assurance-maladie était de la compétence du Tribunal
cantonal des assurances  (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à
l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie [DTAs-AM ; RSV 173.431]). A compter du 1
er
janvier 2009, le contentieux visé par ce décret est devenu de la compétence de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. JT 2009 III 43). Au 1
er
janvier 2011, le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre de la mise en œuvre du nouveau
CPC (Code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272) (cf. art. 1 du décret
du Grand Conseil du 16 décembre 2009 abrogeant celui du 20 mai 1996 précité). Toutefois,
la compétence conférée en application de l’ancien droit est maintenue (cf. art.
404 al. 2 CPC), de sorte que la présente cause, introduite par demande du 19 août 2009, ressortit
à la compétence de la cour de céans.
c)
Quand bien même il s'agit d'une cause
civile, sont applicables les règles de procédure prévues pour l'action de droit administratif
(cf. JT 2009 III 43), au sens des art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; RSV 173.36).
2.
Pour les contestations
de droit privé relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale
au sens de la LAMal qui sont de la compétence du juge (art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale
du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance ; RS 961.01] ; ATF
124 III 44, consid. 2a ; 123 V 324, consid. 3a), l'art. 85 al. 2 LSA, en vigueur au moment du dépôt
de la demande, prescrit une procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d'office
les faits et apprécie librement les preuves.
En matière de preuve, qu'il s'agisse d'un litige relatif à la survenance d'un cas d'assurance
ou à l'étendue de la prétention, la règle générale de l'art. 8 CC (Code
civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210) (obligation de la partie de prouver les faits qu’elle
allègue pour en déduire son droit) s'applique. En ce qui concerne une incapacité de travail,
la preuve appartient à l'assuré. Ce dernier a le plus souvent recours à un certificat
médical qui atteste de l'incapacité de travail. En cas de doute sur l'existence de l'incapacité
de travail, il appartient à l'assureur d'apporter la preuve du contraire. Il peut alors demander
à l'assuré de se soumettre à un examen médical auprès du médecin-conseil
ou d'un autre médecin.
A cet égard, l'art. 8 CC est violé quand le juge n'administre pas sur des faits pertinents
les preuves adéquates offertes régulièrement selon le droit cantonal, alors qu'il ne considère
l'allégation desdits faits ni comme exacte, ni comme réfutée. Cette disposition n'exclut
toutefois ni la preuve par indices, ni l'appréciation anticipée des preuves, le juge pouvant
rejeter les offres de preuve d'une partie s'il arrive à la conclusion qu'elles ne seraient pas propres
à démontrer le fait à prouver ou parce que sa conviction est déjà assise sur
les preuves rassemblées, de manière que le résultat de leur appréciation ne puisse
plus être remis en question (TF 4C.305/2000 du 22 mars 2001).
Ainsi, dans une cause relevant de l'assurance perte de gain LCA, le juge se doit d'administrer tous les
moyens de preuve nécessaires à l'établissement des faits. Conformément à la
maxime inquisitoire sociale, le juge n'est pas lié à l'offre de preuve des parties et doit
tenir compte des faits juridiquement pertinents, même si les parties ne les ont pas invoqués.
Toutefois, lorsque des faits sont admis, ou à tout le moins lorsqu'ils ne sont pas contestés,
le juge n'a pas à procéder à un complément d'instruction (TF 5C.134/2004 du 1
er
octobre 2004).
Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances dans sa jurisprudence relative
à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le principe de la libre appréciation
des preuves signifie que le juge les apprécie librement, sans être lié par des règles
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors,
le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance,
puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le
droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans
apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion médicale et non pas sur une autre. En ce qui concerne la valeur probante d'un rapport médical,
il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que
le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes
exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description des références médicales soit claire et enfin que les conclusions de
l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 351, consid. 3a ; 122 V 157, consid. 1c et les références
citées ; TF 4A_253/2007 du 13 novembre 2007 ; TFA I 507/03 du 15 janvier 2004, consid.
5.1).
3.
A la différence de la couverture des soins
de l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies exhaustivement
par la loi ; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit du contrat d'assurance
régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté
de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels
(Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120 ss). Dans la pratique, les conditions
d'assurance forment le contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance ; elles se subdivisent
en conditions générales (art. 3 al. 1
er
LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart,
loc. cit.).
En l'espèce, selon l’art. 2.1 CGA, est incapable de travailler la personne qui, en raison
d’une maladie, ne peut exercer son activité professionnelle habituelle, ou, si l’incapacité
dure un certain temps, reste dans l’impossibilité d’exercer toute autre activité
raisonnablement exigible eu égard à son état de santé et à ses aptitudes. L'art.
16.6 prévoit que la R.________ est habilitée à contrôler ou faire contrôler
le bien-fondé de l’incapacité de travail par les moyens qu’elle jugera utiles,
dans le respect de la sphère personnelle de l’assuré. Selon l'art. 16.7, la R.________
se réserve le droit de faire examiner, à ses frais, l’assuré par un médecin
de son choix. L’assuré perd son droit aux prestations s’il ne se soumet pas à un
tel examen.
4.
a)
Par décision du 1
er
avril 2008, l’OAI a refusé d’allouer des prestations à la demanderesse. Le 2 février
2009, l’OAI a refusé d’entrer en matière sur la nouvelle demande de prestations
présentée par l'assurée. Le refus de la défenderesse de continuer à verser des
indemnités journalières se fonde notamment sur l’instruction effectuée par l’OAI.
En effet, la défenderesse a notamment écrit le 21 juillet 2008 (cf. supra, let. D.a) que, l’assurance-invalidité
ayant estimé l'assurée apte à exercer une activité professionnelle à 100%, les
indemnités journalières ne lui seraient plus versées que jusqu'à fin juillet 2008,
soit jusqu'à la fin de ses rapports de travail. Le 16 décembre 2008 (cf. supra, let. E.b),
la défenderesse a relevé que, au vu du projet de décision de l'AI rendu le 3 décembre
2008 (cf. supra, let. E.a), dans lequel aucune aggravation de l'état de santé de l'assurée
n'était retenue, la capacité de travail de cette dernière restant entière, le droit
aux indemnités journalières cesserait à compter du 1
er
janvier 2009, conformément à l'art. 2.1 CGA. Il faut toutefois relever que l’assureur
perte de gain maladie privé n’est pas lié par la décision AI, d’autant plus
que l’AI verse ses prestations en cas de maladie de longue durée, ce qui n’est pas le
cas la défenderesse (cf. CGA précisément citées par cette dernière).
La première décision de l’AI se base sur le rapport du Dr B.________ du SMR du 17 juillet
2007 (cf. supra, let. B.e), qui relève seulement n'avoir trouvé aucune trace d’incapacité
de travail chez cette assurée qui a toujours travaillé à un taux de 100% avec un plein
rendement, ce qui signifie que son activité est adaptée à ses problèmes lombaires.
En effet, il ressort du questionnaire pour employeur rempli par T.________ SA le 31 octobre 2006 (cf.
supra, let. B.a) que l’assurée n’a pas présenté d’incapacité de
travail de longue durée les trois dernières années. De même, la société
X.________ SA a également attesté à l'OAI en date du 12 février 2007 (cf. supra,
let. B.b) que l'assurée n'avait pas présenté d'incapacité de travail et que son rendement
était normal.
Pour refuser de verser ses prestations, la défenderesse n’aurait cependant pas dû se
baser sur la décision de l’OAI - qui se fonde essentiellement sur les certificats d’employeur
et sur le principe qu’il n’existe pas de période d’incapacité de travail
de longue durée -, mais sur des constatations médicales. En effet, les médecins consultés
ont, de manière concordante, reconnu que l’assurée souffrait d’un syndrome douloureux
chronique persistant qui évolue depuis environ 15 ans, qu’elle a été opérée
d’une hernie discale en 1991 et qu’on lui a implanté un stimulateur médullaire
fin 2003. Le 20 novembre 2006, le Dr Z.________ constate que le pronostic est réservé et que
l’assurée ne peut plus travailler dans son activité en raison de la fatigue provoquée
par les douleurs (cf. supra, let. B.c). Le Dr Y.________ constate le 2 janvier 2007 que l’assurée
ne devrait travailler comme secrétaire qu’à 50% (cf. supra, let. B.d). On relèvera
également que l’assurée avait déjà déposé sa demande AI lorsqu’elle
a commencé à travailler auprès de X.________ SA, ce qui explique le fait qu’aucune
incapacité de travail n'avait encore été annoncée et que c’est l’assureur
perte de gain maladie de cet employeur qui a annoncé le cas à l’OAI le 26 mai 2008, soit
deux mois environ après la décision de refus de l’OAI du 1
er
avril 2008 (cf. supra, let. C). En février 2009, l’OAI a refusé d’entrer en matière
sur la nouvelle demande, au motif que l’activité de secrétaire est une activité
parfaitement adaptée. Cette décision se base sur le rapport du Dr C.________ du SMR (cf. supra,
let. E.a) qui retient que les documents fournis par l'assurée, et notamment l'examen approfondi
réalisé par les Drs J.________ et V.________ du CHUV (cf. supra, let. D.e), n'objectivent pas
une réelle aggravation de l'atteinte dégénérative au niveau du rachis de l'assurée
au cours des 12 derniers mois et ne mentionnent aucune incapacité de travail. Or il convient de
relever que ces médecins ne se prononcent pas sur la capacité de travail de l’assurée,
puisqu’ils sont en train de l’investiguer (cf. supra, let. E.b et c). Finalement, la défenderesse
ne saurait retenir au détriment de la demanderesse le fait que celle-ci fasse tout son possible
pour garder son travail et ne pas dépendre de l’AI.
b)
La défenderesse base également sa
position sur « la longue et exhaustive étude du dossier » faite par son médecin-conseil,
le Dr L.________ (cf. supra, let. F.b). Outre le fait que les conclusions du Dr L.________ sont très
peu motivées et ressortissent la plupart du temps de simples notes de la gestionnaire du dossier,
ses constatations médicales se basent essentiellement sur les décisions de l'AI, dont les médecins
ne possédaient pas tous les rapports médicaux concernant l'état de santé de la demanderesse
(cf. rapport du CHUV 23 avril 2009 et CT-scan de mars 2009 [cf. supra, let. E.c]). Elles sont de
plus contradictoires. Ses conclusions sont dès lors incomplètes, de sorte qu’on ne saurait
leur reconnaître valeur probante par rapport aux conclusions des médecins consultés. On
relèvera en effet que la défenderesse a versé des indemnités journalières à
100% du 18 mai 2008 (le début de l'incapacité de travail étant le 18 avril 2008) au 31
octobre 2008 (soit durant 75 jours à 145 fr. 40 puis 92 jours à 145 fr.), puis à 50% du
1
er
novembre 2008 au 31 décembre 2008 (soit 61 jours à 72 fr. 50). Le 28 août 2008, le Dr
L.________ indique que l’incapacité de travail se justifie (cf. supra. let. D.d). Le 24 septembre
2008, il précise qu'il faut attendre les rapports du CHUV, puis, si l'incapacité de travail
ne se justifie plus, procéder à une expertise rhumatologique (cf. supra, let. D.d). Le 4 novembre
2008 (cf. supra, let. D.f), le Dr L.________ retient, sur la base du rapport du CHUV du 26 août
2008 (cf. supra,let. D.e) - qui ne se détermine pas sur la capacité de travail car les investigations
sont en cours, mais qui indique qu’il est nécessaire que la patiente consulte le Centre de
la douleur à l’Hôpital de [...] -, une capacité de travail de 50%, en se fondant
sur le fait qu’il n’y a pas de déficit neurologique et que les tests de la mobilité
effectués son satisfaisants, alors que le Dr Z.________ atteste toujours une totale incapacité
de travail et que le médecin-conseil a conscience que des investigations sont toujours en cours.
Le 14 novembre 2008 (cf. supra, let. D.f), le Dr Z.________ a informé le Dr L.________ que la demanderesse
était renvoyée au service de neurochirurgie du CHUV par le Centre de la douleur de [...]. Le
2 décembre 2008, les médecins du CHUV indiquent qu’ils ne peuvent estimer la capacité
de travail de l'assurée sans un CT-scan et que cet examen va être mis en route (cf. supra,
let. D.g). Le 16 décembre 2008 (cf. supra, let. E.b), la défenderesse, se basant sur le projet
de décision AI, dont elle a reçu copie et qui, après un examen sommaire comme le prévoit
la procédure dans le cas d'une nouvelle demande AI, refuse seulement d’entrer en matière
sur la nouvelle demande (cf. supra, let. E.a), supprime le droit à l’indemnité journalière
au 1
er
janvier 2009. Ce n’est qu’une fois la position de la défenderesse communiquée à
la demanderesse que le médecin-conseil est consulté. Il indique seulement qu’il faut
maintenir la position prise par l’assurance-maladie le 16 décembre 2008. Malgré les scanners
du 9 mars 2009 et le rapport du CHUV du 23 avril 2009 (cf. supra, let. E.c) qui retient une totale incapacité
de travail dans l’activité habituelle en raison des lombalgies chroniques associées à
une claudication monoradiculaire L4 à gauche, relativement invalidante, et révélée
par les documents d'imagerie, le médecin-conseil maintiendra sa position le 28 mai 2009 dans une
note interne de la gestionnaire (cf. supra, let. E.d), sans plus amples explications et malgré le
fait que ces éléments n’étaient pas connus de l’OAI avant la décision
du 2 février 2009.
Compte tenu de ces éléments, il faut reconnaître que l’assurée présente,
depuis le 1
er
janvier 2009 et jusqu’au dépôt de la demande, une totale incapacité de travail et
qu’elle a toujours droit aux indemnités journalières.
5.
a)
En l’occurrence, le juge ne pouvant juger
ultra petita (art. 108 al. 1 LPA-VD), il convient de faire droit aux conclusions de la demanderesse et
de fixer le solde qui lui reste dû, à titre d'indemnités journalières, par la défenderesse
à 34'075 fr. 50, selon le décompte suivant :
Jours
Dû
Payé
Différence
Août
2008
31
4495
4495
0
Septembre
2008
30
4350
4350
0
Octobre
2008
31
4495
4495
0
Novembre
2008
30
4350
2175
2175
Décembre
2008
31
4495
2247,50
2247,50
Janvier
2009
31
4495
0
4495
Février
2009
28
4060
0
4060
Mars
2009
31
4495
0
4495
Avril
2009
30
4350
0
4350
Mai
2009
31
4495
0
4495
Juin
2009
30
3263
0
3263
Juillet
2009
31
2247,50
0
2247,50
Août
2009
31
2247,50
0
2247,50
TOTAL
34'075,50
b)
Régissant le contrat en cause, la LCA ne contient aucune disposition sur la demeure ou l'intérêt
moratoire, de sorte que les art. 102 ss CO (loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le
code civil suisse, livre cinquième : droit des obligations ; RS 220) sont applicables (art.
100 al. 1
er
LCA ; TF 5C.177/2005 du 25 février 2006, consid. 1.1). Le débiteur d'une obligation exigible
est mis en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO). Lorsque le jour de l'exécution
a été déterminé d'un commun accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un
droit à elle réservé et au moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est
mis en demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire,
qui s'élève à 5% l'an (art. 104 al. 1 CO), est dû, dans le cas de la demeure par
interpellation, à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu celle-ci (Thevenoz,
in : Commentaire romand du Code des obligations I, n. 9 ad art. 104 CO ; TF 5C.177/2005 du 25 février
2006, consid. 6.1).
En l'espèce, le contrat d'assurance ne fixe
pas de terme comminatoire pour l'exécution ni ne réserve le droit de le fixer à l'une
des parties (cf. art. 102 al. 2 CO). Dès lors, la défenderesse ne doit des intérêts
moratoires au demandeur qu'à partir du moment où elle a été interpellée par
celui-ci (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable, il suffit que le créancier
manifeste clairement de quelque manière - par écrit, verbalement ou par actes concluants -
sa volonté de recevoir la prestation promise, sans indiquer les conséquences de la demeure
(ATF 129 III 535, consid. 3.2). En l’occurrence, aucun courrier par lequel la demanderesse aurait
formellement mis la défenderesse en demeure de s'acquitter de ses obligations contractuelles ne
figure au dossier. Il convient dès lors de fixer au 20 août 2009 le
dies
a quo
de l'intérêt moratoire, ce qui
correspond au lendemain du dépôt de la demande (Spahr, L'intérêt moratoire, conséquence
de la demeure, in : RVJ 1990 p. 372).
6.
Le présent jugement
est rendu sans frais, conformément à l'art. 85 al. 3 LSA. La demanderesse, qui obtient gain
de cause avec le concours d'un mandataire professionnel, a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD,
applicable par analogie selon l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Ceux-ci sont fixés d'après l'importance
et la complexité du litige, sans égard à la valeur litigieuse (application analogique
de l'art. 7 du Tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière
de droit des assurances sociales du 2 décembre 2008 ; RSV 173.36.5.2). En l'espèce, il
y a lieu d'en fixer le montant à 2'000 fr., compte tenu d'un double échange d'écritures.
La demanderesse était au bénéfice de l’assistance judiciaire. Il s’est toutefois
révélé, postérieurement au transfert du dossier depuis le Tribunal d'arrondissement
de la Broye et du Nord vaudois, qu'elle était au bénéfice d’une assurance de protection
juridique qui a accepté d’entrer en matière, de sorte que Me Bloch a renoncé à
plaider au bénéfice de l’assistance judiciaire.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
La demande est admise.
II.
La défenderesse R.________ est débitrice de la demanderesse W.________ de la somme de 34'075 fr. 50
(trente-quatre mille septante-cinq francs et cinquante centimes), avec intérêts à 5% l'an
dès le 20 août 2009.
III.
La défenderesse R.________ versera à la demanderesse W.________ la somme de 2'000 fr. (deux
mille francs) à titre de dépens.
IV.
Il n'est pas perçu de frais.
V.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
La
présidente :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jean-Pierre Bloch, avocat (pour W.________),
‑
R.________,
par
l'envoi de photocopies.
Le jugement qui précède est également communiqué, par courrier électronique,
au Service juridique et législatif.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès
la notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire
écrit et motivé. Le jugement objet de l'appel doit être joint.
La greffière :