vd_findinfo · PC 11/14 - 8/2015 · 2015-03-23 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR LES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À L'AVS ET À L'AI, FRAIS DE MALADIE | 4 LPC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.03.2015 PC 11/14 - 8/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
PC
11/14 - 8/2015
ZH14.034499
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
23 mars 2015
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffier
:
M.              Cloux
*****
Cause
pendante entre :
A.N.________
,
à [...], recourante, représentée par sa mère B.N.________, à [...]
et
Caisse
cantonale vaudoise de compensation AVS
, à
Clarens, intimée
_______________
Art.
14 LPC; art. 17 RLVPC
E n  f a i t  :
A.
A.N.________ (ci-après :
l’assurée ou la recourante), qui est au bénéfice d’une rente d’invalide
depuis le 1
er
septembre
2004, perçoit des prestations complémentaires depuis le 1
er
octobre
2006.
Le 27 août 2013, la Dresse D.________, médecin-dentiste, a établi une facture de
731 fr. 60 pour des soins prodigués à l’assurée les 9 et 12 août
2013, qu’elle a détaillés comme suit :
La Dresse D.________ a transmis cette facture au Dr S.________, médecin-dentiste et médecin-conseil
de la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS (ci-après : la Caisse) le 21 février
2014. Elle a exposé que lors d’une consultation d’urgence du 9 août 2013,
elle avait relevé une péricoronarite en 38 et une carie profonde en 27. Après l’assainissement
de la carie et un traitement de l’infection, elle a programmé l’extraction de la "DDS
incluse compliquée".
Répondant le 17 mars 2014, le Dr S.________ a indiqué que les postes de la facture relatifs
à l’extraction de la dent n° 38 ne seraient pas pris en charge, s’agissant
d’une dent en dislocation avec kyste qui relevait de l’assurance-maladie.
Le même jour, la Dresse D.________ a précisé que l’image radiologique transmise
au Dr S.________ (réd. : sur laquelle il avait fondé son appréciation) avait
été prise durant l’intervention – les images antérieures ayant été
perdues lors de leur transmission à la Caisse – et qu’elle était trompeuse. Cette
image avait ainsi été prise à la suite d’un problème avec la racine distale
de la dent n° 38 incluse, qu’il avait fallu sectionner en plusieurs fragments, aucune
kyste n’ayant toutefois été décelé.
Le Dr S.________ a répondu ce qui suit le 18 mars 2014 :
"(…)
Dans le cadre de soins, les extractions préventives de dents de sagesse qui n’ont pas de pathologie
évidente ou de pericoronarite à récidive ne sont pas prises en compte.
Dans
la situation qui nous occupe, d’une part un épisode de coronarite n’est pas suffisant
pour justifier une extraction et d’autre part une dent incluse compliquée est en principe
une dent complètement sous l’os ou en dislocation. Malheureusement aucune Rx (réd. :
radiologie) ne vient justifier ce positionnement.
C’est
à la patiente d’assumer la responsabilité de vous avertir qu’elle est prise en
charge par le service social afin qu’une EH (réd. : estimation d’honoraires) puis
être faite pour tout traitement envisagé.
Il
est évident qu’en fonction de vos commentaires la LAMal ne pourra pas prendre en charge cette
extraction, mais nous n’aurions pas accepté non plus cette extraction préventive si elle
avait fait l’objet d’un devis.
(…)"
Le 27 mars 2014, la Dresse D.________ a transmis à l’assurée une nouvelle facture,
d’un montant de 534 fr. 60, correspondant aux opérations non admises par le Dr S.________,
savoir les suivantes :
Par courrier – non daté mais reçu le 4 avril 2014 – l’assurée
,
désormais représentée par sa mère B.N.________, a transmis à la Caisse la facture
du 27 mars 2014 et les écrits précités du Dr S.________ "dans le cadre de la
LAMal". Elle a requis d’être informée de la procédure à suivre pour la
prise en charge des soins dentaires par les prestations complémentaires.
Par décision de prestations complémentaires de guérison du 23 avril 2014, la Caisse
a admis la prise en charge des frais de traitement de l’assurée à concurrence de 224 fr.
75. Cette décision a été transmise à l’assurée par courrier du 5 mai
2014, la Caisse informant l’intéressée que le solde de 534 fr. 60 restait à
sa charge.
Le 13 mai 2014 l’assurée a fait opposition à cette décision, faisant valoir
que le médecin-conseil de la Caisse avait justifié sa position à l’aune des conditions
de l’assurance-maladie à l’exclusion de celles régissant les prestations complémentaires,
et que l’intervention pratiquée faisait partie du traitement d’une infection dentaire
qu’elle n’avait pas sollicité à titre préventif ou par confort.
Par décision sur opposition du 31 juillet 2014 la Caisse, renvoyant aux arguments développés
par le Dr S.________ le 18 mars 2014, a rejeté l’opposition de l’assurée.
B.
Par acte du 27 août 2014,
A.N.________ a recouru contre cette décision sur opposition, concluant à la prise en charge
de l’intégralité des honoraires de la Dresse D.________ par 731 fr. 60 au titre
de prestations complémentaires. A l’appui de cette conclusion, elle soutient avoir indiqué,
lors de sa consultation en urgence du 9 août 2013, qu’elle était prise en charge
par le Service social de [...], renvoyant pour le surplus à ses précédents arguments.
Selon elle, la péricoronarite dont elle souffrait justifiait l’intervention pratiquée.
Répondant le 29 septembre 2014, la Caisse a conclu au rejet du recours et au maintien de la
décision sur opposition querellée.
La recourante a répliqué le 15 novembre 2014, maintenant sa position. Elle a produit une
attestation de la Dresse D.________ du 13 novembre 2014, notamment rédigée dans les
termes suivants :
"(…)
La patiente nous a référé dans l’anamnèse qu’elle avait déjà
eu d’autres épisodes dans le passé, mais par contre nous a initialement pas informée
(sic) qu’elle était soumise au prestation complémentaire (sic) de la caisse à Clarens.
(…)"
Dans sa duplique, la Caisse a maintenu sa conclusion, relevant qu’aucune pièce au dossier
ne confirmait les allégations de la recourante quant au fait qu’elle avait déjà
souffert d’épisodes de péricoronarite avant de consulter la Dresse D.________. La
Caisse a par ailleurs contesté que cette intervention, qui avait eu lieu le 12 août 2013,
ait été nécessaire au traitement de l’infection dentaire dont souffrait l’intéressée,
cette infection ayant été traitée le 9 août 2013.
La duplique a été transmise par avis du 2 décembre 2014 à la recourante, qui
n’a pas réagi.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales; RS 830.1) s’appliquent aux prestations versées en vertu de
la LPC (loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS
et à l’AI; RS 831.30). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 LPGA) devant le tribunal du canton
de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58
al. 1 LPGA), qui statue en instance unique (art. 57 LPGA). Dans le canton de Vaud, cette compétence
échoit à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD [loi
vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008; RSV 173.36]).
Un membre du Tribunal cantonal statue en tant
que juge unique sur les recours dont la valeur litigieuse n’excède pas 30'000 fr. (art. 94
al. 1 let. a LPA-VD).
Le litige porte en l’espèce sur le
solde des honoraires de la Dresse D.________, savoir un montant de 534 fr. 60, de sorte que
la compétence de la juge unique est donnée.
b)
L’acte de recours, qui doit contenir
un exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions (art. 61
let. b LPGA), doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours – qui remplit les conditions légales de forme – a
été déposé le 27 août 2014, moins de trente jours après le prononcé
de la décision sur opposition du 31 juillet 2014, de sorte qu’il est recevable.
2.
a)
Les
personnes qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont notamment droit à
des prestations complémentaires dès lors qu'elles perçoivent une rente de vieillesse de
l'assurance-vieillesse et survivants (art. 4 al. 1 let. a LPC). Les prestations complémentaires
comprennent notamment le remboursement des frais de maladie et d’invalidité par les cantons,
aux conditions posées par les art. 14 ss LPC.
Selon l’art. 14 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire
annuelle, lorsqu’ils soient dûment établis, les frais de traitement dentaire (al. 1
let. a), les cantons devant
préciser
quels frais peuvent être remboursés et pouvant limiter le remboursement aux dépenses nécessaires
dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations (al. 2).
b)
Dans
le canton de Vaud, le Conseil d’Etat a reçu le pouvoir d’édicter des disposition
règlementaires fixant notamment les limites au remboursement des frais de maladie et d'invalidité,
les prestations prises en considération devant être économiques et adéquates (art. 3
let. f
in initio
LVPC [loi sur les prestations complémentaires
à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 13 novembre 2007; RSV 831.21]).
L’art. 17 al. 1 RLVPC (règlement d'application de la loi du 13 novembre 2007 sur les
prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 9 janvier
2008; RS 831.21.1) prévoit que les frais de traitement dentaire sont soumis à une procédure
d'estimation et de remboursement fixée dans le cadre d'une convention passée entre le département
et les instances représentant les médecins-dentistes du canton de Vaud. En vertu de l’art. 17
al. 2
in medio
RLVP, les frais admis sont fixés
dans un référentiel annexé à la convention et établi par le médecin-dentiste
conseil de l’Administration cantonale.
Pour la prise en charge d’une extraction de dent incluse compliquée (code 4207), le Référentiel
des prestations dentaires pour le remboursement des frais (accessible dans sa version 2015 sur le site
Internet du
Médecin-dentiste conseil de l'Administration
cantonale vaudoise :
www.md-conseil-vd.ch
)
impose à son chapitre V (chirurgie orale) l’existence d’une indication chirurgicale.
3.
a)
Dans
son message à la Dresse D.________ du 18 février 2014, le Dr S.________ a précisé
en quoi consistait une telle indication chirurgicale, savoir la présence d’une pathologie
évidente ou de péricoronarite à récidive. On relèvera à cet égard
que ces conditions sont compatibles avec les exigences légales applicables, qui limitent le remboursement
aux dépenses nécessaires dans un cadre économique et adéquat (cf. art. 14
al. 2
in fine
,
cité
supra
consid. 2/a
in
fine
).
Ces conditions ne sont pas remplies dans le cas d’espèce, la Dresse D.________ ayant
uniquement justifié son intervention par l’existence d’une péricoronarite sur la
dent n° 38 de la recourante (cf. son message du 21 février 2014).
On ne saurait par ailleurs admettre la thèse défendue par la recourante quant au fait que l’extraction
de la dent n° 38 était nécessaire en raison d’une infection buccale. En effet,
comme le relève la Caisse, la carie et l’infection qui ont été traitées en
urgence le 9 août 2013 concernaient une autre dent (27), sans qu’on puisse les rattacher
à la péricoronarite ayant conduit à l’extraction de la dent n° 38 trois
jours plus tard, le 12 août 2013.
Les honoraires litigieux, tels qu’ils sont détaillés dans la facture de la Dresse D.________
du 27 mars 2014, ne sont dès lors pas couverts par les prestations complémentaires.
4.
a)
Il
découle de ce qui précède que le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition querellée du 31 juillet 2014 confirmée.
b)
La procédure est gratuite
(art. 61 let. a LPGA), de sorte qu’il n’est pas perçu de frais judiciaires.
Vu le sort du recours, il n’y a en outre pas lieu d’allouer des dépens à la recourante
(art. 61 let. f LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD), qui n’a au demeurant pas fait appel
aux services d’un mandataire professionnel.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours interjeté le 27 août 2014 par A.N.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 31 juillet 2014 par la Caisse cantonale vaudoise de compensation
AVS est confirmée.
III.
Il n‘est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
B.N.________ (pour A.N.________),
‑
Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :