vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 273 · 2021-01-01 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AUX FRAIS, FRANCHISE{ASSURANCE}, MAINLEVÉE DÉFINITIVE, POURSUITE POUR DETTES | 61 al. 1 LAMal, 64 LAMal, 64a al. 1 LAMal, 94 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 273

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
24/24 - 16/2025
ZE24.030458
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
1
er
avril 2025
__________________
Composition
:               M.
Wiedler
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Chaboudez
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à [...] (dernier domicile connu), recourante,
et
H.________
,
à [...], représentée par son service contentieux à [...], intimée.
_______________
Art.
64 et 64a al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Le 20 décembre 2022, P.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) a signé
l’offre de H.________ (ci-après : H.________ ou l’intimée) en vue d’une
couverture pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, selon le modèle [...]
médecin de famille/cabinet de groupe, avec une franchise annuelle de 2'500 francs.
Plusieurs polices d’assurance ont été adressées à l’assurée entre
janvier et mai 2023, compte tenu de modifications du contrat (suppression du supplément pour affiliation
tardive, changement de médecin de famille) et de changements d’adresses de l’intéressée.
Toutes ces polices mentionnaient le montant de la franchise choisie de 2'500 francs.
Le 3 juin 2023, H.________ a adressé à l’assurée une facture de primes concernant
les mois de décembre 2022 à juillet 2023 pour un montant de 1'119 fr. 70, tenant
compte de réductions cantonales des primes pour les mois de décembre 2022 à avril 2023.
Un délai au 1
er
juillet 2023 était imparti pour le paiement. Un rappel pour le paiement de cette facture a été
envoyé à l’assurée le 22 juillet 2023 avec un nouveau délai de paiement
au 10 août 2023. Un deuxième rappel est intervenu le 20 août 2023, impartissant un
délai au 7 septembre 2023 pour le paiement et facturant des frais de rappel par 30 francs. Le 17
septembre 2023, un dernier rappel a été adressé à l’assurée concernant
cette facture demeurée impayée. Un délai de 30 jours lui était imparti pour le paiement,
faute de quoi des démarches juridiques seraient engagées. Des frais de rappel à hauteur
de 60 fr. et des intérêts moratoires à 5% ont été ajoutés de sorte que
le montant dû s’élevait à 1'191 fr. 55.
H.________ a transmis à l’assurée trois décomptes de participation aux coûts
pour des prestations médicales de juin 2023 :
-
le 17 juin 2023 pour un montant de 674 fr. 95,
payable jusqu’au 23 juillet 2023,
-
le 23 juin 2023 pour un montant de
123
fr. 90, payable jusqu’au 29 juillet 2023,
-
le 8 juillet 2023 pour un montant de 837 fr. 30,
payable jusqu’au 14 août 2023.
Ces factures n’ayant pas été acquittées dans les délais impartis, des rappels
de paiement ont été adressés à l’assurée respectivement les 5, 12 et 27 août 2023.
De nouveaux rappels de paiement ont été faits les 2, 10 et 24 septembre 2023 respectivement
pour chacune de ces factures, auxquelles s’ajoutaient des frais de rappel de 30 fr. pour les deux
premières et de 35 fr. pour la troisième.
Le 29 septembre 2023, l’assurée a adressé à l’intimée une demande de
modification de sa franchise mensuelle, qu’elle souhaitait abaisser à 300 fr. et ce, depuis
le début du contrat. Elle a en outre indiqué bénéficier de subsides et ne pas être
en mesure de régler les factures de frais médicaux qu’elle avait reçues, précisant
qu’elle était convaincue que ses frais seraient couverts par l’assurance-maladie au
vu des explications qu’elle avait reçues par téléphone lors de la conclusion du
contrat.
Par courriel du 4 octobre 2023, H.________ a informé l’assurée qu’il n’était
plus possible de modifier la franchise pour l’année en cours, mais uniquement à partir
du 1
er
janvier 2024.
Les 1
er
,
6 et 22 octobre 2023, H.________ a envoyé à l’assurée des derniers rappels concernant
les factures des 17 juin, 23 juin et 8 juillet 2023, demeurées impayées. Un délai de 30
jours était imparti pour chacun des paiements et il était précisé que des poursuites
seraient engagées en cas de non-paiement. Des frais de rappel à hauteur de 60 fr. ont été
ajoutés aux montants dus pour les deux premières factures et à hauteur de 70 fr. pour
la troisième. Les sommes dues se montaient désormais à 734 fr. 95, 183 fr. 90 et 907 fr.
30.
Le 3 janvier 2024, H.________ a envoyé à l’Office des poursuites du district de [...]
une réquisition de poursuite pour un montant de 1'999 fr. 85, se composant ainsi : 159 fr.
70 avec intérêts à 5 % l’an depuis le 4 janvier 2024 pour l’impayé des
primes de mai à juillet 2023, 1'636 fr. 15 à titre de participation aux coûts en juin 2023,
19 fr. d’intérêts et 185 fr. de frais de rappel et de frais de dossier.
Le 30 janvier 2024, un commandement de payer n° […] reprenant les créances précitées
a été notifié à l’assurée, qui a formé opposition totale. Les frais
de poursuite s’élevaient à 74 fr. et ceux de notification à 52 francs.
Par décision du 8 mars 2024, H.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition
de l’assurée à concurrence de 1'967 fr. 15, correspondant aux montants figurant sur le
commandement de payer, y compris les frais de poursuites, sous déduction d’un subside de 158
fr. 70 sur les primes encore dues au 1
er
février 2024.
Le 5 avril 2024, l’assurée a formé opposition contre cette décision, se prévalant
de sa situation financière obérée et de sa réclamation quant au montant de la franchise.
Elle a produit des documents concernant sa situation économique.
Par courrier du 12 avril 2024, H.________ a répondu à l’assurée que sa franchise
n’était plus que de 300 fr. depuis le 1
er
janvier 2024, mais qu’il n’était légalement pas possible de la modifier à
une date antérieure. H.________ a proposé à l’assurée de retirer son opposition
en vue d’un accord de paiement pour régler la somme due en plusieurs mensualités. L’assurée
n’a pas donné suite à ce courrier.
Par décision sur opposition du 7 juin 2024, H.________ a partiellement admis l’opposition
de l’assurée quant aux frais de poursuite, qui ne devaient pas faire l’objet de la procédure
de mainlevée, et a confirmé la décision litigieuse pour le reste. Elle a détaillé
le montant de sa créance, précisant avoir tenu compte des subsides touchés pour les primes
de mai à juillet 2023, si bien que le total des primes impayées n’était plus que
de 1 franc.
B.
Par acte du 5 juillet 2024, P.________ a recouru contre cette décision sur opposition auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant implicitement à son annulation.
La recourante indique que la franchise lui a été imposée abusivement et qu’elle
l’a contestée dans les délais, mais que son dossier a été égaré par
l’agence H.________ de [...]. Elle se prévaut également de sa situation financière
précaire.
Dans sa réponse du 17 septembre 2024, l’intimée conclut au rejet du recours. Elle relève
que l’assurée a conclu le contrat d’assurance avec une franchise à 2'500 fr. et
qu’elle n’a pas contesté la police d’assurance sur ce point avant fin septembre
2023. Elle précise que la perception de frais est prévue dans ses conditions générales
d’assurance et qu’elle a envoyé de nombreux rappels de paiement à l’assurée,
comprenant un montant total de 250 fr. de frais, qu’elle a par la suite ramenés à 185
francs.
Par réplique du 17 octobre 2024, la recourante maintient sa position, mentionnant qu’elle
s’était déplacée pour contester le montant de sa franchise. Elle a transmis des
pièces relatives à ses demandes de subsides et de chômage.
Avec sa duplique du 19 novembre 2024, l’intimée a produit les notes des échanges avec
la recourante, dont il ressort que la première contestation du montant de la franchise remonte à
un appel téléphonique du 26 avril 2023 et que c’est en date du 9 octobre 2023 que la
recourante s’est rendue à l’agence H.________ de [...] pour se plaindre du montant de
la franchise.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le point de savoir si c’est à juste titre que l’intimée réclame
à la recourante les montants pour lesquels elle a prononcé la mainlevée de l’opposition,
singulièrement si l’assurée était bien soumise durant l’année 2023 à
une franchise de 2'500 francs.
3.
a)
Aux termes de l’art. 3 al. 1
LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie,
ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise
de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes fixées par son assureur-maladie,
conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b
et la référence citée). Les primes doivent, par ailleurs, être payées à
l’avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102]). De plus, l’art. 64 LAMal prévoit que les
assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1) ;
leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui
dépassent la franchise (quote-part ; al. 2).
b)
La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par
année civile (art. 103 al. 1 OAMal) ou, en cas de « franchise à option », à
500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OAMal). Le montant maximal annuel
de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et les jeunes adultes (art. 103 al.
2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est
déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal).
Aux termes de l'art. 94 OAMal, tous les assurés peuvent adhérer à l'assurance avec franchises
à option. L'assuré ne peut choisir une franchise plus élevée que pour le début
d'une année civile (al. 1
er
).
Le passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou le changement
d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et moyennant préavis donné
dans les délais fixés à l'art. 7 al. 1
er
et 2 de la loi (al. 2). Selon l’art. 7 al. 1 LAMal, l’assuré peut, moyennant un
préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année
civile. Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du
mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis
d’un mois (al. 2, première phrase).
c)
L’art.
64a
al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des
participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée
d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe
des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal précise
à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité
des primes et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément
de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Le délai précité de trois mois est une prescription d’ordre, dont l’inobservation
n’entraîne pas la péremption du droit aux arriérés ou de la procédure
de poursuite. L’assureur n’est pas tenu non plus de procéder à une nouvelle sommation
s’il entend faire valoir ses droits par la voie de la poursuite. L’art. 105b al. 1 OAMal
vise en effet à empêcher que les assureurs ne tardent trop avant d’entreprendre les démarches
nécessaires au recouvrement des primes dues (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.2 ; TF
9C_786/2008 du 31 octobre 2008 consid. 3 et les références citées).
d)
En vertu de l’art. 26 al. 1, première phrase, LPGA, les créances de cotisations
échues sont soumises à la perception d’intérêts moratoires. Le taux de ces
intérêts pour les primes échues est de 5 % l’an (art. 105a OAMal).
L’intérêt moratoire est calculé sur les primes arrivées à échéance
jusqu’à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du mois
durant lequel il a pris naissance et jusqu’à la fin du mois durant lequel l’ordre de
paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.11]). Le
dies
a quo
de l’intérêt moratoire est
ainsi fixé au lendemain de l’échéance de la prime mensuelle concernée (art.
90 al. 1 OAMal).
e)
Si, malgré la sommation, l’assuré
ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2, première phrase,
LAMal ; TF 9C_742/2011 précité consid. 5).
En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en droit de rendre une décision
condamnant l’assuré à lui payer les montants exigés et de lever lui-même l’opposition
en procédure administrative, conformément à l’art. 79, première phrase,
LP (loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1).
La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision
passée en force qui écarte expressément l’opposition (art. 79, deuxième
phrase, LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre
2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.1).
f)
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées
par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans une
mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur
les droits et les obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal). Les frais de
rappel et de dossier font notamment partie de ces frais administratifs (TF 9C_498/2019 du 19 décembre
2019 consid. 3.3 ; TF 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du
5 juillet 2004 consid. 3).
g)
Par
ailleurs, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1
er
septembre
2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée.
4.
a)
En l’occurrence, la recourante fait valoir que, lors de la conclusion de sa police d’assurance,
elle n’a pas été dûment informée de la possibilité de choisir une franchise
inférieure à 2'500 francs. Elle indique également avoir demandé dans les délais
à l’assurance d’abaisser sa franchise à 300 francs.
On ne saurait suivre la recourante. Il ressort expressément de l’offre qu’elle a signée
le 20 décembre 2022 qu’elle avait retenu une franchise de 2'500 fr. et qu’elle avait
la possibilité de choisir une autre franchise. D’ailleurs, l’offre mentionne quel serait
le prix de la prime mensuelle pour chacune des franchises. Dans ces circonstances, la recourante était
manifestement informée des alternatives qui s’offraient à elle. Par la suite, plusieurs
polices d’assurance lui ont été remises qui précisaient toutes que la franchise
s’élevait à 2'500 fr., sans qu’elle ne s’y oppose. La première fois
que la recourante a contesté le montant de la franchise – quoi qu’elle en dise –,
c’est lors d’un appel téléphonique à l’intimée le 26 avril 2023,
à la suite d’un rappel de facture. Elle a alors indiqué qu’elle pensait que toutes
ses factures seraient payées et qu’il n’y avait pas de franchise, ce qu’elle ne
saurait soutenir de bonne foi, compte tenu de ce qui précède. Il semble en réalité
plutôt que la recourante pensait qu’elle serait entièrement subsidiée pour ses primes
et ses frais médicaux, problématique qui ne relève pas de la compétence de l’intimée.
Lorsque la recourante a manifesté sa volonté d’abaisser sa franchise à 300 fr.,
cette modification ne pouvait prendre effet que pour l’année suivante, au vu de l’art.
94 OAMal, comme l’a constaté à juste titre l’intimée. En conséquence,
la franchise de 2'500 fr. est imposable à la recourante, qu’elle que soit sa situation financière,
cet élément n’étant pas pertinent.
b)
S’agissant des montants réclamés par l’intimée, la recourante ne les conteste
pas et ils peuvent être confirmés. Il ressort des pièces du dossier que les factures de
primes ont finalement été presque intégralement couvertes par les subsides alloués,
à un franc près, mais que l’assurée ne s’est pas acquittée des factures
de participation aux prestations établies les 17 juin, 23 juin et 8 juillet 2023 pour un total de
1'636 fr. 15. Il est ainsi admis que la créance de l’intimée encore ouverte envers la
recourante se monte à 1'637 fr. 15.
c)
Il apparaît que la procédure de recouvrement a, en l’espèce, été appliquée
conformément aux dispositions de l’art. 64a LAMal. Ainsi, les factures adressées à
l’assurée et demeurées impayées ont fait l’objet d’un rappel, puis d’une
sommation de paiement, intitulée « dernier rappel » et mentionnant les conséquences
en cas de non-paiement, avant que n’intervienne finalement le commandement de payer.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir procédé
au recouvrement du montant en souffrance, la jurisprudence contraignant les assurances à tout mettre
en œuvre pour procéder au recouvrement des primes et participations aux coûts impayées
(consid. 3c supra).
d)
Dans ce contexte, l’intimée était légitimée à facturer des frais de rappel,
ceux-ci étant expressément prévus dans ses conditions générales d’assurances
(cf. art. 13 al. 2 des Conditions d’assurance « Assurance [...] – Forme particulière
d’assurance de l’assurance obligatoire des soins »). Le montant des frais facturés,
à savoir 185 fr. n’apparaît ni disproportionné au vu de la créance, ni arbitraire,
et doit au contraire être considéré comme approprié (cf. ATF 125 V 276). La recourante
ne le conteste d’ailleurs pas.
e)
L’intimée était fondée à exiger le paiement d’intérêts moratoires
de la part de l’assurée de 5 % l’an selon l’art. 105a OAMal. Cette disposition
prévoit que les intérêts courent à partir de l’échéance du délai
de paiement des primes. L’intimée était dès lors fondée à réclamer
19 fr. d’intérêts échus au moment de la réquisition de poursuite ainsi que
des intérêts de 5 % l’an sur le montant des primes dès le 4 janvier 2024,
date du commandement de payer, étant toutefois précisé que ce montant n’est plus
que de 1 franc depuis le 1
er
février 2024 compte tenu du versement du subside intervenu en lien avec les primes réclamées.
Il convient de rectifier la décision sur opposition qui indique de manière erronée la
date du 9 mars 2024 comme
dies
a quo
des intérêts et celle du 8 mars
2024 pour les intérêts courus.
f)
C’est en outre à juste titre que
l’intimée a admis l’opposition en tant qu’elle portait sur les frais de poursuite
,
lesquels
suivent
le sort de la poursuite et ne font donc pas l'objet de la décision de mainlevée (consid. 3g
supra).
5.
a)
Vu ce qui précède, le recours doit
être rejeté et la décision sur opposition rendue le 7 juin 2024 confirmée, en ce
sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des
poursuites du district de [...] est levée à raison des montants de 1 fr. correspondant
aux primes impayées pour les mois de mai à juillet 2023, intérêt moratoire de 5 %
l’an dès le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr. 15 correspondant aux participations aux
coûts impayées du mois de juin 2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19 fr. d’intérêts
courus jusqu’au 3 janvier 2024.
b)
Il
est renoncé à la perception de frais judiciaires (art. 50 LPA-VD).
c)
La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors qu’elle n’obtient
pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g
LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée n’y a pas davantage droit, dès lors
qu’elle a agi en qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF
126 V 143 consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 juin 2024 est confirmée, en ce sens que l’opposition
au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites du district
de [...] est levée à raison des montants de 1 fr. correspondant aux primes impayées
pour les mois de mai à juillet 2023, intérêt moratoire de 5 % l’an dès
le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr. 15 correspondant aux participations aux coûts impayées
du mois de juin 2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19 fr. d’intérêts courus
jusqu’au 3 janvier 2024.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Mme P.________,
‑
H.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :