vd_findinfo · AI 367/09 - 425/2011 · 2011-07-21 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, TROUBLE RESPIRATOIRE, ENFANT, SÉJOUR À L'HÔPITAL, FRAIS{EN GÉNÉRAL}, AI{ASSURANCE} | 13 LAI, 3 al. 2 LPGA, 1 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.07.2011 AI 367/09 - 425/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
367/09 - 425/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 juillet 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              Mme
Di Ferro Demierre et M. Bonard, assesseur
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
VISANA
,
à Berne, recourante,
et
OFFICE
DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
3 al. 2 LPGA; 13 LAI; ch. 497 de l'annexe à l'OIC
E n  f a i t  :
A.
L.________ (ci-après: l’assuré) est né le 7 février 2008 à l’Hôpital
C.________. Ses parents ont conclu en sa faveur l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10) auprès de Visana
depuis le 1
er
février 2008.
Selon le bref avis de sortie du 8 février 2008 de l'Hôpital U.________, l’assuré
y a séjourné jusqu’au 8 février 2008, avant d’être transféré
en néonatologie à l'Hôpital W.________. Les diagnostics posés dans l’avis de
sortie précité étaient ceux d’apnées centrales avec désaturations (max.
50%) et de cyanose d’origine indéterminée. Il y était encore précisé qu’en
dehors des apnées et cyanoses, le status clinique était sans problème.
Le 28 octobre 2008, l’assuré, par son père, a présenté auprès de l'Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI) une demande de prestations
AI pour assurés de moins de 20 ans révolus, tendant à l’octroi de mesures médicales.
Sous la rubrique «précisions sur le genre de l’atteinte», il était indiqué
«affection néonatale + Hôpital U.________».
Dans son rapport du 18 novembre 2008, la Dresse H.________ de la Division de néonatologie de l'Hôpital
W.________, pédiatre FMH au bénéfice d’une formation approfondie en néonatologie,
a indiqué que l’enfant avait séjourné auprès de cette division du 8 au 18 février
2008, date de son transfert à la maternité de l'Hôpital W.________. Elle posait les diagnostics
suivants:
«
Immaturité
du tronc cérébral avec syndrome bradyapnéique sévère
Nouveau-né
à terme de 37 à 42 SG
Poids
de naissance ≥ 2500 g
Naissance
gémellaire: Jumeau I
Suspicion
d’infection néonatale (hémoculture négative)
Testicule
à l’orifice inguinal à D avec hernie inguinale D
OIC
principal
:
497
complémentaires
:
356»
La Dresse H.________ a en outre noté ce qui suit sous la rubrique «rappel anamnestique»
de son rapport médical du 18 novembre 2008:
«Evolution:
Bonne adaptation à C.________. Transfert en Néonatologie à 36h de vie pour des apnées
centrales avec désaturations et suspicion d’infection néonatale.»
Ce rapport mentionnait encore ce qui suit sous la rubrique «Discussion et évolution»:
«Durant
son séjour en Néonatologie, L.________ a présenté les problèmes suivants:
-
Nouveau-né à terme
de 37 semaines 1/7, PN 2731 g, Naissance gémellaire
:
L.________ est gardé à jeun lors de son arrivée à l'Hôpital W.________ avec
début d’une perfusion par Glucose et Vamine 7%. L’alimentation entérale par biberon
est débutée le 10.2, suivie d’une désaturation de 90-92% avec, au status neurologique,
un réflexe de protection des voies aériennes supérieures faible, raison pour laquelle
on décide de stopper l’alimentation per os. Elle est reprise le 14.2 sans complication. La
perfusion est sevrée le 14.2. L.________ reprend son poids de naissance au moment de la sortie à
J11. En raison de l’hospitalisation de la mère pour une décompensation cardiaque, l’enfant
est nourri par Beba HA start. Il est transféré à la Maternité auprès de son
frère en attendant que leur mère se rétablisse.
-
Immaturité du tronc cérébral
:
A C.________, le père observe lors du 1er biberon une cyanose qui se répète par la suite,
raison pour laquelle l’enfant est hospitalisé pour investigations le 8.2. Lors de l’hospitalisation
à C.________, on observe des apnées centrales à répétition, raison pour laquelle
l’enfant est transféré le soir même à l'Hôpital W.________. Dès son
arrivée et jusqu’au 12.2, on observe des désaturations (min 50%) sur apnées centrales
nécessitant une stimulation. Les bilans infectieux de C.________ et de l'Hôpital W.________
ne montrent pas d’infection (pas de mouvement biologique, hémocultures stériles, échec
d’une ponction lombaire à 3 reprises, PCR herpès dans les frottis bouche, nez, anus,
pli inguinal négative) et pas de signe d’une maladie métabolique (gazométrie, glucose,
ammonium normaux). Le status neurologique frappe par un gag-reflex initialement faible, sinon il est
sans particularité. Un US cérébral à J2 et J4 ne montre pas de particularité.
Un CFM est posé à son arrivée et ne montre pas de signe de convulsions, confirmé
par un EEG le 11.2 qui est normal. Les neuropédiatres mettent en question le diagnostic différentiel
d’un syndrome de Joubert au vu des apnées centrales avec une respiration parfois périodique.
Les PEA, recommandés comme évaluation indirecte de la fonction du tronc cérébral,
sont normaux le 15.2. Au vu de l’évolution favorable sans désaturation stimulée
depuis le 12.2 et d’une alimentation au biberon sans problème, on retient le diagnostic d’une
immaturité du tronc cérébral spontanément résolutive.
-
Suspicion d’infection
néonatale (hémoculture négative)
:
Au vu des apnées centrales avec désaturations inexpliquées, l’enfant est mis sous
antibiothérapie de Clamoxyl, Garamycine et Zovirax pendant 3 jours jusqu’à l’arrivée
des cultures stériles et d’une PCR herpès négative sur les frottis du corps. Une
ponction lombaire avait échoué à 3 reprises. On n’observe pas d’autre signe
clinique d’une infection, il n’y a pas de mouvement biologique. Une origine infectieuse reste
donc peu probable.
-
Hernie inguinale D
:
Apparition d’une hernie inguinale droite. Sur l’avis du Dr G.________, chirurgien pédiatre,
une cure de hernie et orchidopexie pour la rétention testiculaire à droite seront réalisées.
Un rendez-vous est prévu en ambulatoire chez le Dr X.________ à l’Hôpital K.________
le 17.3.»
Par avis médical du 9 février 2009, le Dr Z.________, pédiatre FMH au bénéfice
d’une formation approfondie en néonatologie, du Service médical régional de l'AI
(ci-après: le SMR), a relevé ce qui suit:
«[…]
Rapport
du 18.11.2008, signé par la Dresse H.________ (indexé au 08.01.2009)
:
nouveau-né à terme, présentant des problèmes respiratoires sous forme d’apnée.
Il est suspecté des malformations du tronc cérébral évoquant des apnées d’origine
centrale. Le diagnostic reste immaturité du tronc cérébral.
L’immaturité
n’est pas une maladie congénitale.
Par
ailleurs, il n’y a pas de mesure médicale intensive au sens du chiffre OIC 497. Les stimulations
pendant les périodes de saturation ne correspondent pas à la définition d’une mesure
intensive.
Dès
lors, il n’est pas possible d’ouvrir un droit sous 13 LAI OIC 497.
Ce
cas n’est donc pas à charge AI.»
Dans un projet de décision du 20 février 2009, dont copie a également été adressée
à l’assurance-maladie Visana, l’OAI a rejeté la demande de prestations avec la
motivation suivante:
«Le
rapport médical établi par la division de Néonatologie ne décrit pas l’existence
d’une atteinte à la santé satisfaisant aux exigences de l’un ou l’autre des
chiffres de l’annexe OIC.
En
particulier le chiffre 497 annexe OIC, cité par le médecin, n’entre pas en considération.
Ce chiffre permet de prendre en charge le traitement des sévères troubles respiratoires d’adaptation,
lorsqu’ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu’ils nécessitent
un traitement intensif.
Par
traitement intensif, l’AI entend des mesures particulièrement onéreuses, telle que surveillance
permanente par appareils, soins et contrôles médicaux particulièrement fréquents.
Or
tel n’a pas été le cas selon le rapport médical en notre possession.
Une
intervention financière de notre assurance en application de l’art. 13 LAI est exclue.»
Selon l’appréciation du Dr J.________, médecin généraliste FMH et médecin-conseil
de Visana, du 24 mars 2009, l’existence d’un cas de 497 OIC était donnée sans le
moindre doute. Ce médecin relevait ce qui suit:
«Appréciation:
A
cause de phases répétées de cyanoses, le nouveau-né a été transféré
de l’hôpital de C.________ en néonatologie à l'Hôpital W.________. Là,
des phases d’apnées centrales ont été constatées entraînant des chutes
de la saturation en oxygène jusqu’à un minimum de 50% (valeur normale 92-98%). Ces graves
chutes de la saturation en oxygène ont nécessité une surveillance intensive et une stimulation
respiratoire dans la division de néonatologie. La sécurité n’aurait pas été
assurée dans une simple maternité. Là aussi se trouve la raison du transfert à l’hôpital
central qu’est l'Hôpital W.________.
Avec
ce bref résumé de l’anamnèse et des résultats d’analyse, on constate
que les conditions d’application du ch. 497 OIC sont remplies:
•
Présence d’un sévère trouble respiratoire d’adaptation
•
Manifestation au cours des 72 premières heures de vie
•
Traitement et observation intensifs en néonatologie de l’Hôpital W.________
La
motivation sommaire du Dr Z.________ justifiant le rejet de la demande se trouve en contradiction claire
avec le paragraphe 497.2 de la CMRM 2009: «tous les syndromes de détresse respiratoire du nouveau-né
qui nécessitent un traitement particulier dans un service de néonatologie peuvent être
admis sous ch. 497 OIC, pour autant qu’ils surviennent au cours des 72 premières heures de
la vie.»
Dans ses observations du 6 avril 2009 relatives au projet de décision du 20 février 2009, Visana
s’est référée au rapport de son médecin-conseil, faisant valoir que les conditions
du ch. 497 OIC étaient remplies, si bien qu’elle ne pouvait se rallier au projet de décision.
Dans un avis médical du 7 mai 2009, le Dr Z.________ a indiqué ce qui suit:
«
Avis
médical sur audition
Rapport
médical du 18.11.2008, signé par la Dresse H.________
:
il s’agit d’un nouveau-né à terme de bon poids de naissance, qui est une naissance
gémellaire par césarienne. Il naît en premier. Pas de trouble de l’adaptation. Après
1 jour et demi de vie, est transféré à l'Hôpital W.________ pour suspicion d’affection
néonatale et des apnées avec désaturation.
Ce
rapport nous apprend que les cyanoses sont en lien avec les repas. II est décrit des apnées
centrales de plus en plus fréquentes. Ces apnées nécessitent une stimulation. Par stimulation,
on entend un contact physique de l’infirmière vers l’enfant. Recherches de causes graves
d’apnée, en particulier infectieuses, sont exclues. Le réflexe de protection des voies
aériennes n’est pas très bon.
L’ensemble
des examens ne permet pas d’établir une cause étiologique de ces apnées. Très
rapidement, elles disparaissent. Vraisemblablement, il s’agit d’un phénomène transitoire
lié à soit un problème central comme évoqué dans le rapport, mais également
à un problème du carrefour oropharyngé.
En
droit
: le chiffre OIC 497 fait référence
à de sévères troubles respiratoires d’adaptation (par ex. apnées).
Or,
il se pose la question de la notion de sévérité. L’enfant est transféré
non pas pour des apnées, mais en raison du risque d’infection néonatale dont elles peuvent
être le signe.
Pour
un néonatologue averti, une apnée sévère est une apnée qui nécessite un
traitement spécifique, soit médicamenteux (caféine), soit mécanique (C-PAP). Dans
les autres cas, ce sont des apnées secondaires à d’éventuelles pathologies, comme
dans le cas d’espèce.
L’avis
de la VISANA et du Dr J.________ est assez particulier. En effet, des apnées présentes sont
souvent associées à des désaturations. Peu importe d’ailleurs le degré de désaturation.
Or,
en termes de surveillance intensive, une apnée ne nécessite pas la présence constante
d’une infirmière ou d’un appareillage très sophistiqué.
D’autre
part, il ne s’agit pas de justifier le transfert à l'Hôpital W.________. Ce fait appartient
au médecin traitant et non pas au médecin d’assurance.
D’autre
part, il y a confusion entre apnées et syndrome de détresse respiratoire. Il ne s’agit
pas de même chose, mais cela fait partie des connaissances de base de la néonatologie.
Dès
lors et en conclusion, les conditions du chiffre OIC 497 ne sont pas remplies, car la vraisemblance prépondérante
d’une situation grave n’est pas démontrée. Dès lors, il n’est pas possible
d’ouvrir un droit sous 13 LAI OIC 497.
En
ce qui concerne le chiffre OIC 382, il s’agit de vraies apnées d’origine centrale démontrées,
or dans ce cas, tous les examens l’excluent. Il s’agit d’une suspicion non confirmée
d’apnées d’origine centrale. Dès lors, le chiffre OIC 382 ne s’applique pas.
Pour mémoire, ce chiffre peut s’appliquer dans des situations tout à fait particulières
telles que le syndrome d’Ondine.»
Le 6 juillet 2009, l’OAI a rendu la décision suivante, confirmant son projet de décision
du 20 février 2009:
«En
date du 6 avril 2009, la caisse-maladie Visana a contesté le projet de décision du 20 février
2009, par lequel nous refusons la prise en charge de l’hospitalisation du 8 au 18 février
2008 dans la Division de Néonatologie [de l'] Hôpital W.________.
Le
médecin-conseil de la caisse-maladie se fonde sur le rapport du 8 janvier 2009 [réd. recte:
18 novembre 2008] de la Néonatologie pour conclure que le refus de l’hospitalisation précitée
contrevient au chiffre 497.2 CMRM.
Les
assurés âgés de moins de 20 ans ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement d’infirmités congénitales reconnues (art. 13 de la loi fédérale
sur l’assurance- invalidité (LAI)). Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive
dans la liste annexée à l’ordonnance y relative.
Le
chiffre 497 annexe OIC permet la prise en charge des sévères troubles respiratoires d’adaptation
(par exemple: asphyxie, apnée, syndrome de détresse respiratoire) lorsqu’ils sont manifestes
au cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est nécessaire.
«Graves»
au sens de ce chiffre implique la nécessité de mesures médicales spéciales (p.ex.
un traitement hospitalier après une naissance à domicile, le traitement dans l’unité
de soins intensifs d’une maternité ou d’une clinique infantile après un accouchement
à l’hôpital).
Aux
termes de ce chiffre, un traitement est considéré comme intensif lorsque les frais normaux
de séjour d’une accouchée sont nettement dépassés, c’est-à-dire
lorsque, p. ex., des mesures particulièrement onéreuses telles que surveillance permanente
par appareils, contrôles et soins médicaux particulièrement fréquents, etc., sont
nécessaires. Le transfert à titre préventif dans une division hospitalière de néonatologie
sans que ces mesures coûteuses n’aient été nécessaires ne suffit pas à
justifier une infirmité congénitale (ch. 495, 497-499 CMRM).
Le
chiffre 497.2 CMRM cité par le médecin-conseil de la caisse-maladie a la teneur suivante:
«497
2 Insuffisances respiratoires du nouveau-né (hypoxie): tous les syndromes de détresse respiratoire
du nouveau-né qui nécessitent un traitement particulier dans un service de néonatologie
peuvent être admis sous le ch. 497 OlC, pour autant qu’ils surviennent au cours des 72 premières
heures de la vie».
Selon
le rapport médical établi le 8 janvier 2009 [réd. recte: 18 novembre 2008] par la division
de Néonatologie, le transfert à l'Hôpital W.________ est demandé pour des apnées
centrales avec désaturations et suspicion d’infection néonatale. L'Hôpital W.________
observe des désaturations (min. 50%) sur apnées centrales nécessitant une stimulation.
Le
Service médical régional précise, dans son avis du 7 mai 2009, qu’une apnée
sévère est une apnée qui nécessite un traitement spécifique, soit médicamenteux
(caféine) soit mécanique (C-PAP), que, par stimulation, il faut entendre un contact physique
de l’infirmière vers l’enfant et que, en termes de surveillance intensive, une apnée
ne nécessite pas la présence constante d’une infirmière ou un appareillage très
sophistiqué.
Le
rapport médical précité ne décrit pas la mise en oeuvre d’un traitement à
la caféine ou la mise sous CPAP.
Nous
ne pouvons que maintenir le refus des mesures médicales.
Notre
décision est par conséquent la suivante:
La
demande est rejetée.»
B.
Par acte du 17 août 2009, Visana a recouru contre la décision du 6 juillet 2009, en concluant
avec suite de frais à son annulation et à ce qu’il soit ordonné à l’OAI
de prendre en charge les frais d’hospitalisation de l’enfant L.________ du 8 au 18 février
2008. En substance, elle fait valoir que les conditions du ch. 497 de l’annexe à l’OIC
sont remplies, si bien que l’office intimé aurait dû accepter de prendre en charge les
frais d’hospitalisation à l'Hôpital W.________. Dans un deuxième moyen, elle fait
valoir que l’intimé, en refusant de prester au motif que les conditions posées par la
Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM) – ou l’interprétation
qu’en fait le Dr Z.________ – ne seraient pas remplies, a violé le droit, les conditions
de la CMRM allant au-delà de ce que prévoient la LAI et l’OIC. Dans un dernier moyen,
elle relève que les conditions posées par la CMRM sont également satisfaites. Elle produit
un onglet de pièces sous bordereau, lequel comprend notamment un rapport médical du Dr J.________
du 4 août 2009, à la teneur suivante:
«Prise
de position relative à la motivation médicale de la décision de l’Al
Appréciation
:
En
ce qui concerne l’argumentation du Dr Z.________, médecin au SMR, il y a lieu de relever en
particulier ce qui suit:
•
Dans le rapport de l'Hôpital W.________ relatif à l’hospitalisation de L.________, il
est écrit en toutes lettres dans la partie intitulée «Discussion et évolution»
que I’«... on observe des apnées centrales à répétition, raison pour laquelle
l’enfant est transféré à l'Hôpital W.________». On ne sait ainsi pas sur
quoi se base l’affirmation du Dr Z.________ selon laquelle le nouveau-né aurait été
transféré à l'Hôpital W.________ à cause d’une infection néonatale
et non des phases d’apnée qui nous occupent ici.
•
L’affirmation du Dr Z.________ selon laquelle il faut distinguer médicalement les apnées
des syndromes de détresse respiratoire n’est absolument pas contestée. Le médecin
du SMR oublie toutefois que ces deux expressions sont citées à titre d’exemple sous le
chiffre 497 OIC en tant que sévères troubles respiratoires.
•
En ce qui concerne la nécessité d’une surveillance particulière dans une division
de néonatologie à cause d’apnées répétées, nécessité contestée
par le Dr Z.________, il est renvoyé à la CMRM 2009 (cf. appréciation du médecin-conseil
du 24 mars 2009). L’indication du médecin de l'Hôpital W.________ d’hospitaliser
le nouveau-né du 8 au 18 février 2008 en néonatologie et de le transférer en maternité
uniquement après stabilisation, justifie et souligne la nécessité du traitement intensif
requis au chiffre 497 OIC. L’avis personnel du Dr Z.________ relatif au degré de gravité
des troubles d’adaptation respiratoire, à leur surveillance et à leur traitement, importe
peu.
Dans
son argumentation, le Dr Z.________ ne se réfère ni au texte de l’Ordonnance sur les
infirmités congénitales ni aux éclaircissements apportés par la CMRM. Le caractère
arbitraire de son argumentation se manifeste de plus également dans la manière détournée
dont le Dr Z.________ interprète les raisons de l’hospitalisation contenues dans le rapport
de sortie de l'Hôpital W.________.»
Dans sa réponse du 27 novembre 2009, l’OAI propose le maintien de la décision attaquée.
Il explique que le diagnostic d’immaturité du tronc cérébral ne constitue pas une
infirmité congénitale et que les examens ont permis d’exclure une infirmité congénitale
au sens du ch. 382 OIC. Le droit aux mesures médicales a été refusé au motif que
les troubles respiratoires d’adaptation n’ont pas nécessité de traitement intensif,
et ne revêtent donc pas les critères requis par le ch. 497 OIC. En outre, l’existence
de troubles respiratoires d’adaptation sévères au sens du ch. 497 OIC ne peut être
retenue: le SMR ne conteste pas l’existence de troubles respiratoires, pouvant être le signe
d’une infection néonatale, mais relève que ces troubles respiratoires ont nécessité
des stimulations (contact physique de l’infirmière vers l’enfant), lesquelles ne constituent
pas un traitement intensif.
Dans ses observations du 5 janvier 2010, Visana renvoie à son écriture du 17 août 2009,
observant pour le surplus que la réponse de l’office intimé n’a été signée
que par une personne.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent à l'assurance-invalidité, à
moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20)
ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose
qu'en dérogation aux art. 52 LPGA (qui prévoit une procédure d'opposition) et 58 LPGA
(qui consacre la compétence du tribunal des assurances du canton de domicile de l'assuré ou
d'une autre partie au moment du dépôt du recours), les décisions des offices AI cantonaux
peuvent directement faire l'objet d'un recours devant le tribunal des assurances du domicile de l'office
concerné.
b)
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances institué par chaque canton en application
de l'art. 57 LPGA est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA
(loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021) et
des exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la procédure de
recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36), qui s'applique notamment aux recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let.
c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Aux termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard, l’art. 49 al.
4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un
autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre
assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence, l'assureur-maladie
a ainsi qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative à des
mesures médicales (Kieser, ATSG-Kommentar, 2
e
éd. 2009, n. 23 ad art. 59 LPGA; cf. ATF 114 V 94 c. 3d), dans la mesure où il lui incombe
de prendre en charge les mesures médicales qui ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité
(cf. art. 27 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]).
d)
Il s'ensuit que la Cour de céans est compétente pour statuer sur le recours interjeté
en temps utile – compte tenu des féries estivales (art. 60 et 38 al. 4 let. b LPGA) –
par Visana, auprès de qui L.________ est affilié pour l’assurance obligatoire des soins
selon la LAMaI, contre la décision rendue le 6 juillet 2009 par l'OAI.
2.
La question à examiner est celle de savoir si l’assuré présente une infirmité
congénitale au sens du ch. 497 de l'annexe à l'OIC, et, partant, si l’office intimé
était tenu de prendre en charge les frais d’hospitalisation auprès de la Division de
néonatologie de l'Hôpital W.________ du 8 au 18 février 2008.
3.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie
présente à la naissance accomplie de l'enfant.
Conformément à l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.
1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures
sont accordées; il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes
(al. 2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités
présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC [ordonnance du 9 décembre
1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21] et qui figurent dans la liste annexée
à l'OIC (art. 1 al. 2, 1
ère
phrase, OIC).
b)
Cette liste repose sur une délégation du législateur au Conseil fédéral (art.
13 al. 2 LAI). La jurisprudence a reconnu que le Conseil fédéral et – dans l'hypothèse
de l'art. 1 al. 2 OIC – le Département fédéral de l'intérieur disposait d'un
large pouvoir d'appréciation pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au
sens médical, celles pour lesquelles les prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées
(infirmités congénitales au sens de la LAI; TFA I 544/97 du 14 janvier 1999 c. 2b et les références,
in Pratique VSI 5/1999 p. 170). La liste dressée à cette fin, parfois en tenant compte d'impératifs
légitimes de praticabilité, présente un caractère technique marqué. Dans ces
conditions, la jurisprudence a prononcé que, si la norme édictée restait dans les limites
autorisées par la délégation, le juge n'avait pas à décider si la solution adoptée
représentait la solution la meilleure pour atteindre le but visé par la loi, étant donné
qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle du Conseil fédéral ou
du département (ATF 125 V 21 c. 6a; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010 c. 3.2 et les références
citées).
c)
Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration, en particulier de l'autorité de surveillance,
sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales et visent à
unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une
égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont d'effet qu'à l'égard
de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de
vue de l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la légalité
et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes
aux dispositions légales applicables (ATF 133 V 587 c. 6.1 p. 591; 133 V 257 c. 3.2 p. 258 et les
références; cf. ATF 133 II 305 c. 8.1 p. 315).
d)
La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC inclut à son chiffre
497 les «sévères troubles respiratoires d’adaptation (par exemple: asphyxie, syndrome
de détresse respiratoire, apnée), lorsqu’ils sont manifestes au cours des 72 premières
heures de la vie et qu’un traitement intensif est nécessaire».
Selon les chiffres 495, 497-499 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation
de l’AI (CMRM), «graves» au sens de ce chiffre implique la nécessité de mesures
médicales spéciales (p. ex. un traitement hospitalier après une naissance à domicile,
le traitement dans l’unité de soins intensifs d’une maternité ou d’une clinique
infantile après un accouchement à l’hôpital). Aux termes de ces chiffres, un traitement
est considéré comme intensif lorsque les frais normaux de séjour d’une accouchée
sont nettement dépassés, c’est-à-dire lorsque, par exemple, des mesures particulièrement
onéreuses telles que surveillance permanente par appareils, contrôles et soins médicaux
particulièrement fréquents, etc., sont nécessaires. Selon l’art. 64 LPGA, l’assurance-invalidité
doit prendre en charge l’ensemble du séjour. Après ce séjour, l’assurance-invalidité
ne peut en principe prendre en charge qu’un seul contrôle. D’autres contrôles ultérieurs
peuvent être pris en charge, si leur nécessité et leur durée probable sont présentées,
motivation à l’appui, par la station de soins intensifs. Le transfert à titre préventif
dans une division hospitalière de néonatologie sans que ces mesures coûteuses n’aient
été nécessaires ne suffit pas à justifier une infirmité congénitale. L’exemple
suivant est cité: lorsqu’il existe un haut risque d’apnée, en relation avec le
ch. 497 OIC, l’assurance-invalidité peut prendre en charge d’autres mesures (y compris
monitoring à la maison pour le contrôle de la respiration).
Selon le ch. 497.2 CMRM relatif aux insuffisances respiratoires du nouveau-né (hypoxie), tous les
syndromes de détresse respiratoire du nouveau-né qui nécessitent un traitement particulier
dans un service de néonatologie peuvent être admis sous le ch. 497 OIC, pour autant qu’ils
surviennent au cours des 72 premières heures de la vie.
4.
a)
En
l’occurrence, l'ensemble des avis médicaux versés au dossier constitué évoque,
outre diverses pathologies, l'affection respiratoire présentée par l'assuré. Ainsi, la
Dresse H.________ écrit que ce sont «des apnées centrales à répétition»
qui ont motivé son transfert en division de néonatologie à l'Hôpital W.________,
où celles-ci ont également été observées. Le Dr Z.________ n'en disconvient
pas. Il reconnaît ainsi l'existence des problèmes respiratoires de l'assuré, même
s'il considère (avis médical du 9 février 2009) que le diagnostic reste celui d'immaturité
du tronc cérébral et que celle-ci ne constitue pas une maladie congénitale. Certes, tant
la Dresse H.________ que le Dr Z.________ font allusion à une immaturité du tronc cérébral
ainsi qu'à une éventuelle infection néonatale. Pour autant, en dépit de l'ensemble
des examens cliniques effectués, l'étiologie des apnées n'a pas pu être déterminée
(cf. avis médical du Dr Z.________ du 7 mai 2009). De son côté, la Dresse H.________ parle
de désaturations inexpliquées. Au vrai, il ne s'agit pas ici de savoir quelle est l'origine
des troubles respiratoires de l'assuré ni de poser un diagnostic précis à leur propos
mais bien de se demander si ceux-ci remplissent les conditions posées par les textes applicables
pour pouvoir être pris en charge au titre d'infirmités congénitales relevant de l'assurance-invalidité.
b)
Le chiffre 497 de l’annexe à l’OIC prévoit la prise en charge des sévères
troubles respiratoires d’adaptation (par exemple: asphyxie, syndrome de détresse respiratoire,
apnée), lorsqu’ils sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu’un
traitement intensif est nécessaire.
Il n’est à cet égard par contesté que l’assuré a été transféré
en néonatologie à l'Hôpital W.________ dans les 72 premières heures de vie, ce que
confirme la Dresse H.________ dans son rapport médical du 18 novembre 2008, qui fait état d’un
transfert à l'Hôpital W.________ à 36 heures de vie. Est par contre litigieux le point
de savoir si l’assuré a subi des troubles respiratoires d’adaptation sévères,
ainsi qu’un traitement intensif.
S’agissant en premier lieu de la sévérité des troubles respiratoires présentés,
le Dr Z.________ écrit dans son avis médical du 7 mai 2009 que l’assuré a été
transféré à l'Hôpital W.________ non pas pour des apnées, mais en raison du
risque d’infection néonatale dont elles pouvaient être le signe. Il relève à
cet égard que pour un néonatologue averti, une apnée sévère est une apnée
qui nécessite un traitement spécifique, soit médicamenteux (caféine), soit mécanique
(C-PAP). Dans les autres cas, il s’agit d’apnées secondaires à d’éventuelles
pathologies, comme en l’espèce. Le Dr J.________ conteste cette appréciation, en se référant
au rapport de la Dresse H.________ où l’on peut lire que «lors de l’hospitalisation
à C.________, on observe des apnées centrales à répétition, raison pour laquelle
l’enfant est transféré le soir même à l'Hôpital W.________» (rapport
médical du 4 août 2009). Or il ressort du rapport médical de la Dresse H.________ que
l’assuré a été transféré en néonatologie pour des apnées centrales
avec désaturations et suspicion d’infection néonatale. Cette praticienne relève
du reste sous la rubrique «suspicion d’infection néonatale» de son rapport que c’est
au vu des apnées centrales avec désaturations inexpliquées que l’enfant est mis
sous antibiothérapie. Il n'en demeure pas moins qu'elle souligne la gravité de l'affection
de l'assuré en posant le diagnostic d'immaturité du tronc cérébral avec syndrome
bradyapnéique sévère. En outre, elle retient à titre principal l'infirmité congénitale
visée par le chiffre 497 de l'OIC.
Mais il y a plus. Il convient de constater qu'en raison des apnées centrales répétées
ayant entraîné des chutes de la saturation en oxygène, l'assuré a dû être
transféré en division de néonatologie à l'Hôpital W.________, la survie du nourrisson
n'étant pas garantie dans une maternité ordinaire. L'assuré y a fait l'objet de moult
examens cliniques dont trois ponctions lombaires, d'une surveillance intensive au moyen d'appareils assortie
de stimulation et d'une alimentation par perfusion pendant une semaine. A l'évidence, la durée
et l'ampleur des soins prodigués excèdent le traitement courant pratiqué habituellement
dans une maternité. On doit dès lors admettre que le traitement peut être considéré
comme intensif, au regard des critères exemplatifs ressortant de la CMRM. Dans la mesure où
l'intensité du traitement peut être retenue, l'on se trouve en présence de sévères
troubles respiratoires d'adaptation (que la CMRM qualifie de «graves» en référence
aux chiffres 495 et 497 à 499 de l'annexe à l'OIC). Cette différence terminologique ne
revêt toutefois en l'espèce aucune portée, dès lors que la CMRM ne crée pas
de nouvelles règles de droit mais donne seulement le point de vue de l'administration sur l'application
d'une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celle-ci (cf. consid. 3c
supra). Les explications fournies par le Dr Z.________ pour contester la sévérité de l'atteinte
respiratoire présentée par l'assuré n'emportent pas la conviction. Se livrant à des
spéculations sur la nature et l'ampleur du traitement, il perd de vue que l'assuré a été
transféré à 36 heures de vie en division de néonatologie à l'Hôpital W.________
pour des apnées centrales et une cyanose, qui ont nécessité une hospitalisation de dix
jours. Sur la base de ces éléments, la Dresse H.________ a qualifié le syndrome bradyapnéique
de sévère dès lors que la désaturation en oxygène atteignait 90 à 92%.
La nécessité de stabiliser l'état du nourrisson impliquait le transfert à l'Hôpital
W.________, à défaut de quoi la survie de l'assuré était mise en péril.
c)
Au
vu de ce qui précède, il convient de retenir que L.________ a présenté un sévère
trouble respiratoire d'adaptation au sens du chiffre 497 de l’annexe à l’OIC. Le chiffre
497.2 CMRM ne conduit pas à une autre solution, conformément à ce que plaide la recourante.
C’est donc à tort que l’intimé a refusé de prendre en charges les frais d’hospitalisation
auprès de la Division de néonatologie de l'Hôpital W.________ du 8 au 18 février
2008, lesquels relèvent dès lors de l’assurance-invalidité.
5.
a)
Il
s’ensuit que le recours, bien fondé, doit être admis et la décision rendue le 6
juillet 2009 par l'OAI réformée, en ce sens que cet office est tenu de prendre en charge les
frais d'hospitalisation de L.________ à l'Hôpital W.________ du 8 au 18 février 2008.
b)
Il
reste à statuer sur les frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99
LPA-VD). En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière
de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’AI devant le tribunal
cantonal des assurances est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1 bis LAI). Ceux-ci sont
supportés par la partie qui succombe (art. 49 al. 1 LPA-VD). Toutefois, selon l'art. 52 LPA-VD,
des frais de procédure ne peuvent être exigés de la Confédération et de l'Etat,
auxquels doivent être assimilés les offices chargés de l'exécution de tâches
de droit public, comme les offices AI au sens des art. 54 ss LAI. Le présent arrêt sera donc
rendu sans frais. Il n'y a en outre pas lieu d'allouer de dépens, la recourante ayant procédé
sans l'assistance d'un mandataire et n'ayant donc pas dû engager de frais pour défendre ses
intérêts (cf. art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 6 juillet 2009 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud est réformée en ce sens que cet office est tenu de prendre en charge les frais d'hospitalisation
de L.________ à l'Hôpital W.________ du 8 au 18 février 2008.
III.
Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Visana,
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :