vd_findinfo · AM 38/18 - 12/2019 · 2019-03-27 · fr

PERCEPTION DES PRIMES, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, INTÉRÊT MORATOIRE, PAIEMENT, FRAIS DE POURSUITE, PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AUX FRAIS, ADMISSION PARTIELLE | 64a LAMal, 26 al. 1 LPGA, 105b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.03.2019 AM 38/18 - 12/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
38/18 - 12/2019
ZE18.032325
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 mars 2019
__________________
Composition
:               M.
Neu
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Laurenczy
*****
Cause
pendante entre :
V.________
,
au [...], recourant,
et
A.________
AG
, à [...], intimée, représentée
par Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne,
_______________
Art.
64
a
LAMal ; art. 105
b
al. 1 et 2 OAMal ; art. 26 al. 1 LPGA
E n  f a i t  :
A.
a)
V.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est affilié auprès de
la société A.________ AG (ci-après : A.________ AG ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins. Le montant de ses primes mensuelles d’assurance s’élevait
à 403 fr. 35 pour les mois de juillet à décembre 2017, après déduction
de la taxe fédérale.
Par prononcé du 24 novembre 2016, modifiant la décision du 4 novembre précédent,
l’Office vaudois de l’assurance-maladie a octroyé à l’assuré un subside
mensuel de 52 fr. pour l’année 2017.
b)
Le 11 juillet 2017, A.________ AG a envoyé à l’assuré un décompte de primes
relatif aux mois de juillet à septembre 2017 d’un montant total de 1'054 fr. 05, payable
au 1
er
août 2017, montant qui tenait compte du subside de 52 francs.
L’assuré n’ayant fait aucun versement dans le délai imparti, A.________ AG lui
a transmis un rappel le 14 septembre 2017.
En l’absence de paiement, une sommation de 1'084 fr. 05, comprenant 30 fr. de frais de
rappel, a été adressée à l’assuré le 19 octobre 2017.
c)
A.________ AG a fait parvenir à l’assuré le décompte de primes des mois d’octobre
à décembre 2017 le 11 septembre 2017 avec un délai de paiement au 1
er
octobre 2017. La facture s’élevait à 886 fr. 25 et tenait compte de la déduction
liée aux subventions, ainsi que de la correction de primes prévues par la loi (167 fr. 80).
Faute de paiement, un rappel a été envoyé à l’assuré le 16 novembre 2017,
suivi d’une sommation de 916 fr. 25, frais de rappel par 30 fr. inclus, le 14 décembre
2017.
d)
Trois factures de participation aux coûts de 56 fr. 75 chacune ont été adressées
à l’assuré (décomptes des 6 mai, 17 juin et 25 juillet 2017), qui sont demeurées
impayées. Elles ont été suivies de rappels (20 juillet, 17 août et 14 septembre
2017) et de sommations (17 août, 14 septembre et 19 octobre 2017). Ces dernières prévoyaient
des frais de rappel par 30 francs.
e)
L’assuré n’ayant réagi à aucun envoi de A.________ AG, un commandement de
payer n° [...] daté du 19 avril 2018 de l’Office des poursuites du district de [...]
lui a été notifié pour un montant de 1'970 fr. 30 se rapportant aux primes échues
pour les mois de juillet à décembre 2017, avec intérêt à 5 % dès le
29 août 2017, ainsi qu’à trois factures de participation aux coûts d’un total
de 170 fr. 25, plus 120 fr. de frais de sommation et 100 fr. de frais de dossier. L’assuré
y a fait opposition totale.
Par décision du 29 mai 2018, A.________ AG a levé l’opposition contre le commandement
de payer n° [...] et confirmé la dette de 2'534 fr. 70, selon le détail suivant :
« Prime(s)
assurance maladie LAMal
CHF              1970.30
Participations
aux coûts LAMal              CHF
170.25
Créance
principale LAMal              CHF
2140.55
Frais
de sommation              CHF
120.00
Frais
de dossier              CHF
100.00
5.00%
d’intérêts moratoires sur primes jusqu’au 29.05.2018
CHF              73.60
Total
intermédiaire              CHF
2434.15
Frais
de poursuite              CHF
100.55
[…]
Total
CHF
2534.70
»
L’assuré a formé opposition contre la décision précitée par courrier du
1
er
juin 2018, invoquant qu’il était au bénéfice des subsides cantonaux de l’assurance-maladie
pour 2017 et que c’est par conséquent le canton qui devait verser les primes dans leur entier.
Par décision sur opposition du 18 juin 2018, envoyé en courrier recommandé le 5 juillet
2018, A.________ AG a rejeté l’opposition à la décision de mainlevée et confirmé
la décision du 29 mai 2018, dès lors que le subside mensuel cantonal s’élevait à
52 fr. et qu’il ne couvrait pas l’entier de la prime due. Le dispositif de la décision
sur opposition était ainsi libellé :
« 3.1
L’opposition est rejetée.
3.2.
V.________ doit verser à A.________ AG CHF 2'461.10, plus les intérêts de 5.00% depuis
le 29.08.2017 et les frais de rappel et administratif de CHF 120.00 + CHF 100.00.
3.3
L’opposition formée dans la poursuite n° [...] sera levée pour le montant de
CHF 2'561.10, plus les intérêts de 5.00% depuis le 29.08.2017 et les frais de rappel et
administratifs de CHF 120.00 + CHF 100.00.
[…] »
B.
Par acte reçu le 23 juillet 2018, V.________ a déféré la décision sur opposition
précitée devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en invoquant ce qui suit :
« Par
ce courrier je fais recours dans le délai légal de 30 jours sur la décision de mainlevée
de A.________ AG.
Le
motif étant très simple, les années 2016/2017/2018 je me trouve au bénéfice
des subventions cantonales pour l’assurance maladie à 100%.
A.________
AG touche donc de la part du canton mes primes, je n’ai pas à les paye[r] de mon côté,
du coup cette poursuite comme toutes les autres ne sont pas dues.
Je
vous joins à cela les décisions de prestation pour les subventions, ainsi qu’une copie
de la décision de mainlevée. »
A la demande du Juge instructeur du 23 juillet 2018, l’assuré a envoyé les annexes manquantes,
soit la décision sur opposition du 18 juin 2018, les prononcés des 4 et 24 novembre 2016 de
l’Office vaudois de l’assurance-maladie, ainsi que la police d’assurance 2017 (réception
des documents le 26 juillet 2018).
Dans sa réponse du 10 octobre 2018, A.________ AG a conclu au rejet du recours. En substance, elle
a indiqué que l’assuré percevait effectivement un subside cantonal mensuel de 52 fr.,
mais qu’il ne suffisait pas à couvrir la prime dans son entier. Le solde devait donc lui être
facturé. A.________ AG a rappelé les différents montants réclamés, en précisant
que cinq sommations avaient été envoyées à l’assuré, mais que seuls 120 fr.
avaient été inscrits aux poursuites à ce titre. A.________ AG renonçait aux 30 fr.
manquants.
Une copie de cette écriture a été transmise à l’assuré, lequel n'a pas
procédé plus avant.
Le tribunal a tenu une audience d’instruction le 9 janvier 2019, à laquelle l’assuré,
bien que régulièrement cité, ne s’est pas présenté. A.________ AG, représentée
par son conseil, a modifié ses conclusions en les réduisant à une créance de 2'330
fr. 55, avec intérêt à 5 % depuis le 29 août 2017.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le présent litige a pour objet le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 18
juin 2018 par A.________ AG, prononçant la mainlevée de l’opposition au commandement
de payer n° [...] pour des primes échues de l'assurance-maladie obligatoire des mois de
juillet à décembre 2017 pour un montant de 1'970 fr. 30, ainsi que pour trois factures
impayées de participation aux coûts d’un total de 170 fr. 25.
3.
a)
La LAMal régit l'assurance-maladie sociale (art. 1
a
al. 1 LAMal). Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités
journalières. L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (art.
61 al. 1, première phrase, LAMal). Les primes doivent être payées à l’avance
et en principe tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.102]). Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient
(art. 64 al.1 LAMal).
b)
Conformément l'art. 64
a
LAMal, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues,
l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit. Il lui
impartit un délai de trente jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al.
1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites.
Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs
qui font l'objet de poursuites (al. 2).
L’art. 105
b
al. 1 OAMal précise que l’assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et
des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement éventuels. Le créancier
à la poursuite duquel il est fait opposition au commandement de payer agit ensuite par la voie de
la procédure civile ou administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, première
phrase, LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ;
RS 281.1]). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une créance peut donc choisir
entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord un jugement condamnant au paiement de la créance
et introduire ensuite la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite
puis, en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la voie de la procédure
administrative pour faire reconnaître son droit. Selon le second mode de procéder, l'assureur
doit rendre une décision condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever
lui-même l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite
être requise que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément
l'opposition (TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1 et les références citées).
c)
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées
par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée,
des frais administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales
sur les droits et les obligations de l’assuré (art. 105
b
al. 2 OAMal). Les frais de poursuite incombent dans ce cas au débiteur (TF 9C_88/2014 du 24 février
2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3 ; art. 68 al. 1 LP). Plus particulièrement
s'agissant des dépenses causées à l'assureur par la faute de l'assuré au sens de
l'art. 105
b
OAMal, hors des frais de poursuite, le Tribunal fédéral a notamment considéré comme
proportionnés des frais administratifs globaux de 50 fr. constitués de 20 fr. de frais de rappel
et de 30 fr. de frais de sommation pour une poursuite (TF 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid.
3.1).
d)
En vertu de l'art. 26 al. 1, première phrase, LPGA, les créances de cotisations échues
sont soumises à la perception d'intérêts moratoires. A cet effet, l’art. 105
a
OAMal précise que le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l’art.
26 al. 1 LPGA s’élève à 5 % par année. Le texte de cette disposition doit
être interprété restrictivement, en ce sens que des intérêts moratoires ne peuvent
pas être perçus sur des arriérés de participations aux coûts (TFA K 40/05 du
12 janvier 2006 consid. 4.2.1). Faute pour le Conseil fédéral d'avoir fait usage, à
tout le moins dans le domaine de l'assurance-maladie, de la délégation de compétence de
l'art. 26 al. 1, deuxième phrase, LPGA, l'intérêt moratoire est également dû,
conformément aux modalités prévues à l'art. 7 al. 2 OPGA (ordonnance du 11 septembre
2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11), pour les
créances de cotisations modestes ou échues depuis peu (TF 9C_38/2014 du 24 avril 2014
consid. 2.1 ; TFA K 68/04 du 26 août 2004 consid. 5.3.4). A noter que l'art. 7 al. 2 OPGA
précise que l'intérêt moratoire est calculé par mois sur les prestations dont le
droit est échu jusqu'à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier
jour du mois durant lequel le droit à l'intérêt moratoire a pris naissance et jusqu'à
la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné. La perception d'un intérêt
moratoire est une obligation imposée expressément à l'autorité par l'art. 26 al.
1 LPGA. Impérative, cette disposition s'applique même lorsque, en raison notamment d'une procédure
contentieuse, une longue période s'écoule avant que la situation juridique ne soit définitivement
éclaircie. Peu importe à cet égard qu'aucune faute ne puisse être imputée à
la personne assurée. L'intérêt moratoire sert en effet à compenser de manière
forfaitaire l'avantage que le justiciable a obtenu en conservant la libre disposition des sommes qu'il
aurait dû verser, à savoir leur rendement. Il est loisible à la personne assurée
souhaitant interrompre le cours de l'intérêt moratoire de s'acquitter en tout temps –
sous réserve de l'issue de la procédure – des sommes qui lui sont réclamées.
Si celles-ci devaient s'avérer par la suite dénuées de fondement, la personne assurée
aurait alors droit au remboursement de la somme versée, ainsi qu'à l'intérêt rémunératoire
adéquat (TF 9C_38/2014 du 24 avril 2014 consid. 2.2). En outre, l'obligation de payer ces intérêts
existe également lorsque l'inobservation du délai est le fait d'une autre autorité, notamment
de l'administration fiscale. Le début du cours des intérêts ne saurait, dès lors,
dépendre des motifs pour lesquels les cotisations n'ont pas été payées à l'échéance,
la seule exigence étant qu'il y ait eu du retard dans le paiement des cotisations (ATF 134 V 202
consid. 2.2 ; TF 9C_119/2013 du 29 août 2013 consid. 7).
4.
a)
En l’espèce, les factures de primes
et de participation aux coûts concernées par le litige ont toutes fait l’objet d’un
rappel et d’une mise en demeure. Les rappels relatifs à la participation aux coûts et
aux primes de juillet à septembre, puis d’octobre à décembre 2017, ont été
adressés au recourant les 20 juillet, 17 août, 14 septembre et 16 novembre 2017. Ils ont
été suivis de sommations les 14 septembre, 19 octobre et 14 décembre 2017. Le commandement
de payer du 19 avril 2018 a donc été précédé d’une série de
factures, rappels et sommations, permettant au recourant d’identifier clairement les montants à
payer, notamment les frais supplémentaires engendrés. Partant, la procédure de recouvrement
a été appliquée conformément aux dispositions de l’art. 64
a
LAMal.
b)
L’intimée réclame un montant de 1'970 fr. 30 pour les primes de juillet à décembre
2017. On constate que la somme correcte qui doit être retenue est de 1'940 fr. 30 (6 x 403 fr. 35
de prime mensuelle, moins 6 x 52 fr. de subside, moins 167 fr. 80 de correction de primes),
soit en déduisant 30 fr. de rappel ajoutés à tort. Cela étant, l’intimée
a retenu à juste titre un subside de 52 fr. uniquement. Aucun élément au dossier
ne permet de retenir une somme plus élevée quoi qu’en dise le recourant. Il a du reste
lui-même produit le prononcé du 24 novembre 2016 et n’allègue pas l’avoir
contesté, ni avoir reçu une décision ultérieure. Par conséquent, l’intimée
a procédé conformément aux dispositions légales, en particulier au vu du fait que
la jurisprudence contraint les assurances à tout mettre en œuvre pour procéder au recouvrement
des primes impayées. Pour ce qui est de la participation aux coûts par 170 fr. 25 (3 x
56 fr. 75), le recourant n’invoque aucun argument qui permettrait de s’écarter
de la somme retenue par l’intimée. Elle doit donc être confirmée.
c)
S’agissant des frais de sommation et de dossier, le chiffre 7.5.2 des conditions générales
d’assurance de l’intimée prévoient que « les frais de sommation et de
dossier occasionnés par les arriérés de paiement vont à la charge de la personne
assurée ». Ils sont ainsi expressément prévus par les conditions générales
sur les droits et obligations de l’assuré. On constate par ailleurs que pour chaque facture
en souffrance, les frais de sommation (30 fr.) ont été ajoutés. L’intimée a
toutefois précisé dans sa réponse du 10 octobre 2018 qu’elle n’avait demandé
que quatre fois les frais de sommation dans la poursuite et qu’elle renonçait à la cinquième
somme de 30 fr. malgré l’envoi de cinq sommations. En tout état de cause, il faut
admettre que des frais de sommation de 120 fr. pour un montant en souffrance de 1'940 fr. 30, compte
tenu du fait qu’il s’agissait de quatre factures distinctes, soit 30 fr. par facture
à recouvrer, n’est pas excessif. C’est au stade de la réquisition de poursuite
que l’intimée a ajouté 100 fr. de frais de dossier. Il est indéniable que le
retard de paiement a contraint l’intimée à déployer une activité de rappel
et de recouvrement. Dès lors, les frais de sommation de 120 fr., ajoutés aux frais de
dossier de 100 fr., soit 220 fr. au total, ne paraissent en l’occurrence pas excessifs et
ne procurent à l’intimée aucun enrichissement, de sorte qu’il n’y a pas lieu
de les réduire.
d)
L’intimée, dans la décision litigieuse, retient des intérêts moratoires dès
le 29 août 2017 sur l’ensemble du montant réclamé, soit sur la somme de 2'461 fr. 10.
Il y a en outre vraisemblablement une erreur de frappe au chiffre 3.3 du dispositif qui fait mention
de 2'561 fr. 10. En premier lieu, on relève que les intérêts moratoires ne sont pas
dus sur les arriérés de participation aux coûts (consid. 3b
supra
).
Les frais de sommation et de dossier ne doivent pas non plus être pris en compte dans le calcul
de l’intérêt moratoire. S’agissant ensuite du
dies
a quo
, l'intimée a appliqué le taux
légal et retenu l'échéance du 29 août 2017 comme point de départ des intérêts
moratoires, la jurisprudence considérant, s'agissant d'un dommage périodique, que l'intérêt
doit être fixé, pour des raisons pratiques, selon une échéance moyenne (ATF 131 III
12 consid. 9.5 ; TF 4A_463/2008 du 20 avril 2010). En l’occurrence, les primes auraient
respectivement dû être acquittées entre le 1
er
juillet et le 1
er
décembre 2017. Il en résulte que le
dies
a quo
doit être fixé au 1
er
septembre
2017 et non au 29 août 2017 tel que retenu par l’intimée.
e)
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1
er
septembre 2006 consid. 5). L’intimée les a cependant comptabilisés (100 fr. 55)
dans le montant de 2'461 fr. 10 (voir également décision du 29 mai 2018). Dès lors
qu’ils suivent le sort de la poursuite, ils doivent être déduits de la somme réclamée
dans la présente procédure.
5.
a)
Vu ce qui précède, le recours doit
être partiellement admis et la décision sur opposition rendue le 18 juin 2018 réformée
en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites du district de [...] est levée à raison d'un montant de 1'940 fr. 30 correspondant
aux primes impayées des mois de juillet à décembre 2017, intérêt moratoire de
5 % l'an dès le 1
er
septembre 2017 en sus, d'une somme de 170 fr. 25 au titre des factures de participation aux coûts
des 6 mai, 17 juin et 14 septembre 2017, ainsi que de 120 fr. de frais de sommation et 100 fr.
de frais de dossier. L’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...]
de l’Office des poursuites du district de [...] est définitivement levée à concurrence
de ces montants.
b)
La procédure étant gratuite, il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le recourant ayant agi sans le concours d’un
mandataire (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). En sa qualité d’assureur
social, A.________ AG n’a pas droit à une allocation de dépens (ATF 128 V 323).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 18 juin 2018 par A.________ AG est réformée en ce
sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites du district de [...] est levée à raison d'un montant de 1'940 fr. 30 correspondant
aux primes impayées des mois de juillet à décembre 2017, intérêt moratoire de
5 % l'an dès le 1
er
septembre 2017 en sus, d'une somme de 170 fr. 25 au titre des factures de participation aux coûts
des 6 mai, 17 juin et 14 septembre 2017, ainsi que de 120 fr. de frais de sommation et 100 fr. de frais
de dossier.
III.
L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est définitivement levée
à concurrence des montants mentionnés au chiffre II ci-dessus.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
V.________,
‑
Me Jean-Michel Duc (pour A.________ AG),
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :