vd_findinfo · AM 36/09-10/2010 · 2010-01-26 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, OBLIGATION DE COTISER, RETARD, FRAIS ADMINISTRATIFS, FRAIS DE SOMMATION | 61 LAMal, 56 al. 1 LPGA, 2 LPA-VD, 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 26.01.2010 AM 36/09-10/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
36/09 - 10/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 janvier
2010
___________________
Présidence de
Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffier
:
M.        Laurent
*****
Cause pendante entre
:
C.________
, à
Lausanne, recourant,
et
R.________
, à
Berne, intimée.
_______________
Art. 56 al. 1 LPGA; 61 LAMal; 91,
105b OAMal; 2 al. 1 let. c, 94 al. 1 let. a LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
C.________, né en 1959, a contracté, pour l'assurance
obligatoire des soins de l'assurance-maladie, l'assurance [...]
auprès de la caisse-maladie R.________.
L'art. 4.6 des conditions générales d'assurances
(ci-après : CGA) de la R.________, valable
dès le 1
er
janvier 2007, prévoient ce qui
suit en cas de retard dans le paiement des primes :
"a)
Primes/Participations aux coûts
Lorsque la personne assurée
n'a pas payé des primes ou des participations aux
coûts échues, la R.________ lui envoie un rappel
écrit
et lui impartit un délai de 30 jours pour s'acquitter du
paiement.
Si, malgré le rappel, la personne assurée n'a pas
effectué le paiement dû    et qu'une
réquisition de continuer la poursuite a été
déposée dans le      cadre de la
procédure d'exécution forcée, la R.________
suspend la prise en      charge des coûts
des prestations jusqu'à ce que les primes ou les
participations aux coûts arriérées ainsi que
les intérêts moratoires et les
frais de poursuite soient
entièrement payés.
Simultanément, la R.________ informe de la suspension des
prestations le service cantonal chargé de veiller au respect
de l'obligation de s'assurer.
Un intérêt moratoire de 5 % est dû pour les
créances de primes échues.
b)
Rappels
Les rappels se font par écrit.
c)
Frais
Les frais des poursuites et autres frais peuvent être mis
à la charge des      assurés en
retard de paiement. En cas de rappel ou de poursuite, un
supplément peut être
prélevé pour les inconvénients
causés.
(…)"
Durant l'année 2008, les primes mensuelles de l'assurance
obligatoire des soins contractée par C.________
s'élevaient à 227 fr. 90. Elles étaient
payables pour le 1
er
jour du mois concerné au
plus tard.
Par décision du 21 août 2008, l'Organe cantonal de
contrôle de l'assurance en cas de maladie et d'accidents
(ci-après : OCC) a supprimé le droit de C.________
aux subventions cantonales dès le 1
er
juillet
2008.
Le 9 septembre 2008, la R.________ a adressé à son
assuré une facture de primes corrigées pour la
période du mois de septembre 2007 au mois d'octobre 2008,
qui tenait compte des subventions reçues jusqu'au mois de
juin 2008. Le montant en faveur de la caisse-maladie
s'élevait à 896 fr. 80 et il était payable
jusqu'au 9 octobre 2008.
Par sommation recommandée du 16 décembre 2008, la
R.________ a adressé à C.________ un décompte
de primes pour la période du mois de septembre 2007 au mois
de décembre 2008, dont il ressortait que l'assuré
n'avait payé aucune des primes mensuelles, sous
réserves des subsides versés par l'OCC. La
caisse-maladie lui a donc imparti un délai de trente jours
pour régler un montant de 1'402 fr. 60. Pour les mois de
septembre à décembre 2007, compte tenu des subsides
reçus, C.________ disposait d'un surplus mensuel de 1 fr.
60. Ce surplus était de 1 fr. 40 pour les mois de janvier
à juin 2008. Dès le mois de juillet suivant,
l'assuré aurait dû payer des primes mensuelles de 227
fr. 90. Les frais de sommation s'élevaient à 50
francs.
Par réquisition du 13 février 2009, la R.________ a
demandé l'ouverture d'une poursuite à l'encontre de
C.________ pour un montant de 1'352 fr. 60, plus 50 fr. de frais de
sommation et 150 fr. de frais administratifs.
Le 25 février 2009, un commandement de payer a
été notifié à C.________ dans la
poursuite n° 5020210 de l'Office des poursuites de
l'arrondissement de Lausanne-Est, portant sur des montants de 1'352
fr. 60, avec intérêt à 5 % l'an dès le
23 octobre 2008, de 50 fr. et de 150 francs. L'assuré a fait
opposition totale à ce commandement de payer.
Par décision du 18 mars 2009, la R.________ a
prononcé la mainlevée de l'opposition formée
par C.________ au commandement de payer qui lui avait
été notifié dans la poursuite n° 5020210
de l'Office des poursuites de l'arrondissement de Lausanne-Est.
C.________ s'est opposé à cette décision par
lettre du 16 avril 2009, invoquant le fait qu'il n'avait
travaillé qu'un mois et demi durant le second trimestre de
l'année 2008 et qu'il n'arrivait donc pas à payer la
somme demandée, car son salaire et les prestations des
services sociaux lui suffisaient à peine pour s'acquitter du
strict minimum.
Postérieurement à cette lettre de l'assuré,
l'OCC a examiné la situation de celui-ci et lui a
octroyé des subventions complètes dès le
1
er
décembre 2008.
Par décision sur opposition du 8 juillet 2009, la R.________
a partiellement admis l'opposition formée par
l'assuré à sa décision du 18 mars
précédent, dans la mesure où la prime du mois
de décembre 2008 avait été payée par
l'OCC et où les frais étaient ramené à
150 fr. au total. Elle a rejeté l'opposition pour le surplus
et prononcé que C.________ lui devait les sommes de 1'124
fr. 70, avec intérêt à 5 % l'an dès
le 23 octobre 2008, et de 150 fr. à titre de frais de
sommation et de frais administratifs. La caisse-maladie a en
conséquence levé l'opposition à l'encontre du
commandement de payer notifié à C.________ le 25
février 2009 dans la poursuite n° 5020210 de l'Office
des poursuite de l'arrondissement de Lausanne-Est à hauteur
des sommes reconnues comme dues.
B.
C.________ a recouru contre cette décision par acte du 6
août 2009. Il fait valoir qu'il n'a eu que de très
faibles revenus durant le second trimestre de l'année 2008
et estime que tout le monde doit faire
"des sacrifices"
, y
compris les caisses-maladie. Le recourant indique encore qu'il sera
en mesure de payer les primes de l'assurance obligatoire des soins
de l'assurance-maladie lorsqu'il disposera d'un salaire
régulier.
En annexe à son recours, C.________ a produit des
décomptes finaux dont il résulte qu'il n'a dû
s'acquitter d'aucune somme à titre de l'impôt sur le
revenu et la fortune et de l'impôt fédéral
direct pour l'année 2008.
Dans sa réponse du 31 août 2009, la R.________ a
conclu au rejet du recours. Elle relève que le recourant ne
conteste pas le bien-fondé de la créance objet de la
poursuite n° 5020210 de l'Office des poursuite de
l'arrondissement de Lausanne-Est. Elle précise
également qu'elle a, compte tenu des difficultés
financières rencontrées par l'assuré,
invité celui-ci à lui faire une proposition de
paiement échelonné.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Selon la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales; RS 830.01)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sauf exception
expressément prévue par la loi. L'art. 56 al. 1 LPGA
prévoit que les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent
faire l'objet d'un recours. Un tel recours doit être
adressé au tribunal cantonal des assurances du canton du
domicile de l'assuré, dans un délai de 30 jours
suivant la notification de la décision querellée
(art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, la
décision, rendue dans le cadre d'une procédure
d'opposition, était donc susceptible de recours
auprès de l'autorité vaudoise compétente.
b)
La LPA-VD (loi
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let.
c LPA-VD). La  Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer sur de telles affaires
(art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La présente contestation
portant sur une valeur litigieuse inférieure à 30'000
fr., elle relève de la compétence du juge instructeur
statuant en tant que juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
c)
Le recours
de C.________, déposé en temps utile, satisfait en
outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable à la forme.
2.
a)
S'il est
exact que, comme le fait valoir l'intimée, le recourant ne
semble pas contester le fait qu'il aurait dû payer les primes
de l'assurance obligatoire des soins de l'assurance-maladie pour la
période des mois de juillet à novembre 2008, il
convient néanmoins d'examiner la décision entreprise
en ce qui concerne les montants mis à  la charge de
C.________, en capital et intérêt Pour le surplus, les
arguments du recourant seront examinés au fur et à
mesure des éléments concernés.
b)
Le financement de
l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les
pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de
l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les
assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de
s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) (TF
9C_786/2008 du 31 octobre 2008 c. 3.1). Les primes doivent
être payées à l'avance et en principe tous les
mois (art. 91 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102]). Le paiement des primes dans le
respect des délais est une obligation générale
qui s'impose de manière implicite aux assurés
(Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations
de l'assurance-maladie sociale, thèse Lausanne 2004, p.
223).
c)
En
l'espèce, il n'est pas contesté que le recourant n'a
pas payé les primes de l'assurance obligatoire des soins
pour les mois de juillet à novembre 2008, ce qui
représente un total de 1'139 fr. 50 (227 fr. 90 x 5 mois).
Compte tenu des déductions découlant des subsides
versés pour les mois de septembre à décembre
2007 et de janvier à juin 2008, soit 14 fr. 80 ([4 mois x 1
fr. 60 = 6 fr. 40] + [6 mois x 1 fr. 40 = 8 fr. 40]), le montant
dû est de 1'124 fr. 70 (1'139 fr. 50 ./. 14 fr. 80), comme
l'a calculé l'intimée. Le recourant ne soutient
d'ailleurs pas que ce montant n'est pas dû. Il
prétend, en revanche, qu'au regard de ses faibles revenus
pour le second semestre de l'année 2008 et des
"sacrifices"
qu'il a dû faire en raison de sa
situation financière, l'intimée devrait
également être amenée à faire un effort;
implicitement, le recourant demande donc à ce que la
R.________ renonce à percevoir la somme en souffrance. Cette
argumentation n'est toutefois pas pertinente. L'obligation de payer
les primes relatives à l'assurance obligatoire des soins
résulte de la loi et doit être exécutée
par les assurés, sous réserve des subsides
accordés en cas de condition économique modeste (art.
65 LAMal; art. 9 ss LVLAMal [loi d'application vaudoise du 25 mai
1996 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie; RSV
832.01]). Le recourant n'est donc pas fondé à
contester le principe de l'acquittement des primes le concernant
pour la période où l'OCC avait supprimé son
droit aux subventions cantonales, dans la mesure où il ne
semble pas s'être opposé à cette
décision. A cela s'ajoute que la R.________ et les autres
assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les
arriérés de primes et participations aux coûts.
Au contraire, au regard des principes de mutualité et
d'égalité de traitement prévalant dans le
domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a
LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions
découlant des obligations financières des
assurés par la voie de l'exécution forcée
selon la LP (art. 105b OAMal) (TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008
c. 3.1 et les réf. citées).
Ainsi, la R.________ a retenu à juste titre que le recourant
est son débiteur de la somme de 1'124 fr. 70, avec
intérêt à 5 % l'an dès le 23 octobre
2008 (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal).
3.
a)
Par la
décision entreprise, l'intimée a mis à la
charge du recourant des frais de sommation et des frais
administratifs par 150 fr. au total.
b)
Selon l'art.
105b al. 3 OAMal, lorsque l'assuré a causé par sa
faute des dépenses qui auraient pu être
évitées par un paiement en temps opportun, l'assureur
peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les
conditions générales sur les droits et les
obligations de l'assuré. Cette disposition correspond
à la jurisprudence rendue avant son entrée en vigueur
le 1
er
août 2007, selon laquelle un
assureur-maladie pouvait réclamer le paiement dans une
mesure appropriée des frais de sommation et des frais
supplémentaires causés par le retard de
l'assuré lors du versement des primes et de la participation
aux coûts, à la condition que ces frais - qu'un
paiement en temps utile aurait permis d'éviter - soient
imputables à une faute de l'intéressé; une
telle mesure devait être prévue expressément
par les dispositions générales sur les droits et
obligations des assurés (ATF 125 V 276).
En cas de retard dans le paiement des primes, la faut de
l'assuré ne peut pas être présumée
(Longchamp, op. cit., p. 233). Selon la jurisprudence, il y a
faute de l'assuré lorsque, par son comportement, il oblige
la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter
à payer ses cotisations (TFA K 28/02 et K 30/02 du 29
janvier 2003 c. 6).
c)
En
l'espèce, le recourant n'a pas payé durant plusieurs
mois les primes qu'il devait à l'intimée et a
contraint celle-ci à entreprendre des démarches
administratives en vue de réclamer les montants dus. En
outre, l'art. 4.6 CGA édictées par l'intimée
en 2007 prévoit que des frais peuvent être mis
à la charge des assurés en cas de retard de paiement.
La R.________ était donc en droit de mettre les frais de la
sommation du 16 décembre 2008 et des frais administratifs,
pour un total ramené à 150 fr. dans la
décision entreprise, à la charge du recourant. Le
montant de ces frais n'apparaît pas
disproportionné.
4.
La mainlevée de l'opposition par la caisse elle-même
est conforme à l'ordre légal. Ce droit était
en effet consacré par des arrêts de principe rendus
sous l'empire de l'ancien droit (ATF 121 V 109 c. 2 et 3b; ATF 119
V 329; ATF 109 V 46; ATF 107 III 60) et la nouvelle
législation n'impose pas une solution différente
(cf. ATF 125 V 266 c. 6c et art. 54 al. 2 LPGA).
5.
En définitive, le recours interjeté par C.________,
entièrement mal fondé, doit être rejeté
et la décision entreprise confirmée.
La procédure étant gratuite, aucun frais ne serai mis
à la charge du recourant (art. 61 al. 1 let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à allocation de dépens (art. 55 et
56 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé par
C.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue par la R.________ le 8 juillet 2009 est
confirmée.
III.
Il n'est pas perçu
d'émolument judiciaire.
IV.
Il n'est pas alloué de
dépens.
Le juge unique :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑      C.________,
‑      R.________,
-      Office fédéral de la
santé publique,
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier :