vd_findinfo · Arrêt / 2009 / 581 · 2009-08-12 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, DISPENSE | 3 al. 1 LAMal, 5 LAMal, 3 al. 1 LVLAMal, 6 al. 2 LVLAMal, 2 al. 4bis OAMal, 2 al. 8 OAMal, 8 let. b RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 12.08.2009 Arrêt / 2009 / 581

TRIBUNAL CANTONAL
LAVAM 22/08 - 15/2009
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 août
2009
__________________
Présidence
de   Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffière
:
Mme   de Quattro Pfeiffer
*****
Cause pendante entre
:
F.________
, à Lausanne, recourante,
et
Organe cantonal de contrôle
de l'assurance maladie et accidents
(ci-après : OCC), à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 3 al. 1 LVLAMal, art.
2 al. 4bis OAMal et art. 2 al. 8 OAMal
E n  f a i t  :
A.
F.________, ressortissante française née en 1974,
chercheuse, était au bénéfice d'une dispense
de l'obligation d'assurance suisse.
La première dispense a été octroyée le
17 février 2003 pour la période du 15 novembre 2002
au 15 novembre 2005. Elle faisait suite à une attestation
signée le 18 décembre 2002 par l'assureur-maladie
français de l'intéressée, [...], ainsi
libellée :
«
L'assureur soussigné atteste que la
ou les personnes susmentionnées bénéficient
obligatoirement, durant leur séjour en Suisse, d'une
couverture d'assurance-maladie et accident
pour :
-    la
prise en charge totale des frais d'hospitalisation en division
commune des hôpitaux publics du canton de Vaud, aux tarifs
prévus pour les personnes ne pouvant
bénéficier des accords conventionnels, (à
titre indicatif FrS. 1'330.- par jour plus taxe)
-    la
prise en charge totale des frais liés à la grossesse
et à la maternité, notamment les frais d'accouchement
en division commune des hôpitaux publics du canton de Vaud,
aux tarifs prévus pour les personnes ne pouvant
bénéficier des accords conventionnels ;
(à titre indicatif FrS. 1'330.- par jour plus
taxe)
-    la
prise en charge des frais des traitements ambulatoires tels que
définis par la LAMal. (selon limites de l'assurance maladie
française).
Par la présente attestation, l'assureur soussigné
s'engage à verser ses prestations lorsque l'une ou l'autre
des éventualités susmentionnées est
réalisée. Le recours à l'aide sociale
communale ou cantonale est exclu
».
Le 1
er
décembre 2005, l'assurée a soumis
un nouveau formulaire à son assureur-maladie
français, mentionnant ce qui suit :
«
L'assureur soussigné atteste que la
ou les personnes susmentionnées bénéficient,
durant leur séjour en Suisse, d'une couverture
d'assurance-maladie et accident équivalente à
l'assurance obligatoire des soins
(…)
, notamment
pour :
▪    la prise en
charge totale des frais d'hospitalisation en division commune des
hôpitaux publics du canton de Vaud, aux tarifs prévus
pour les personnes ne pouvant pas bénéficier des
accords conventionnels. Le coût technique et médical
de l'hospitalisation, englobant la totalité des prestations
dispensées durant le séjour, est
déterminé selon l'APDRG
(…)
. L'APDRG est
déterminé sur la base des codes diagnostiques et
codes opératoires identifiés durant le séjour
hospitalier ;
▪
la prise en charge totale des frais liés à la
grossesse et à la maternité, notamment les frais
d'accouchement en division commune des hôpitaux publics du
canton de Vaud, aux tarifs prévus (selon l'APDRG) pour les
personnes ne pouvant pas bénéficier des accords
conventionnels ;
▪
la prise en charge totale des frais de traitement dans un
établissement médico social ("home
médicalisé") (à titre indicatif pour 2005, Frs
145.15 par jour + médicaments et honoraires
médicaux) ;
▪
la prise en charge des frais des traitements ambulatoires tels que
définis dans les articles 25 à 31 LAMal cités
au dos de la présente (à titre indicatif pour des
dialyses en 2005, Frs 497. - + médicaments et petit
matériel).
Par la présente attestation, l'assureur soussigné
s'engage à verser ses prestations lorsque l'une ou l'autre
des éventualités susmentionnées est
réalisée. Le recours à l'aide sociale
communale ou cantonale est exclu
».
Par lettre du 27 décembre 2005, l'assureur-maladie
français a informé l'intéressée ne pas
être en mesure de signer cette attestation. Etaient
annexés à son courrier un certificat d'appartenance
à l'assurance française, ainsi qu'une pièce
intitulée « contrat Muthelp complémentaire
santé », dont la teneur était la
suivante :
«
• Garantie frais chirurgicaux et
médicaux exposés à l'occasion de soins
reçus à l'étranger ou lors de
déplacements en France :
Frais médicaux - Pharmacie -
Hospitalisation - Soins dentaires - Orthodontie - Prothèses
dentaires - Autres prothèses - Optique - Maternité -
Cures thermales.
CONDITIONS
PARTICULIERES - FORFAITS :
OPTIQUE (par personne et par
an)
Verres
868 €
Montures
436 €
Lentilles
868 €
MATERNITE :
8.667 €
CURES THERMALES (par personne et par
an) :
1.310 €
PROTHESES DENTAIRES (par personne et par
an) :
4.562 €
AUTRES PROTHESES (par
prothèse) :
4.562 €
HOSPITALISATION
(par jour - forfait journalier et chambre
particulière
compris) :
1.824 €
Les montants exprimés en euros,
sont indexés sur le plafond annuel de la
Sécurité sociale française.
Les garanties s'appliquent à l'expiration d'un délai
d'attente courant à compter de la date d'effet de
l'adhésion dans les cas suivants :
* maladie : trois mois (ce délai d'attente ne joue pas
en cas de maladie soudaine, imprévisible et aiguë
assimilable à un accident).
* maternité : dix mois.
* prothèse dentaire et orthodontie : douze
mois.
Toutefois, en cas d'accident, les garanties s'appliquent à
compter de la date d'effet du contrat
».
Le 6 janvier 2006, l'OCC a octroyé à l'assurée
une seconde dispense de l'obligation d'assurance suisse, pour la
période du 16 novembre 2005 au 30 septembre 2008.
Par courrier du 17 octobre 2008, l'OCC a invité
l'assurée à s'affilier à une assurance en
Suisse et à produire une attestation jusqu'au 17 novembre
2008, l'informant que les personnes séjournant en Suisse
dans le cadre d'une formation ne pouvaient être
dispensées de l'assurance-maladie obligatoire pour une
durée excédant six ans.
Le 10 novembre 2008, l'intéressée a demandé
à l'OCC une nouvelle dispense d'assurance-maladie en Suisse,
au motif que son assurance-maladie française lui
était financièrement favorable. Elle invoquait en
particulier le fait que les soins dentaires lui étaient
remboursés, alors que tel n'était pas le cas en
Suisse, où les soins étaient en outre plus chers, et
qu'elle connaissait d'importants problèmes
dentaires.
Par décision du 14 novembre 2008, l'OCC a refusé la
dispense et imparti un délai au 5 décembre 2008
à l'assurée pour s'affilier à une assurance en
Suisse, l'informant qu'à défaut, il
procéderait d'office à son affiliation.
B.
F.________ a recouru contre cette décision par acte du
15 décembre 2008, demandant à pouvoir continuer
de bénéficier de la dispense de l'obligation
d'assurance suisse, dès lors que sa couverture
française est plus commode pour elle et plus
avantageuse.
Dans sa réponse, l'OCC conclut au rejet du recours, faisant
valoir que la recourante s'est déjà vue renouveler sa
dispense d'assurance-maladie en Suisse en date du 6 janvier 2006 et
que son assurance française n'offre pas une couverture
équivalente à celle exigée par le droit
suisse.
Les parties ont maintenu leur position dans leur échange
d'écritures ultérieur.
E n  d r o i t  :
1.
a)
En vertu de la LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d'application
vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
RSV 832.01), l'OCC a notamment pour tâche de contrôler
l'obligation de s'assurer (art. 3 al. 1 LVLAMal) et, lorsqu'une
personne soumise à l'obligation de s'assurer ne s'affilie
pas dans le délai fixé par la LAMal (loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS
832.10), de procéder à une affiliation d'office (art.
6 al. 2 LVLAMal). Selon l'art. 8 let. b RLVLAMal (règlement
du 18 septembre 1996 concernant la LVLAMal, RSV 832.01.1), l'OCC
est ainsi chargé d'affilier d'office auprès d'un
assureur les personnes soumises à l'obligation de s'assurer
lorsque celles-ci, ou leurs représentants légaux,
n'ont pas manifesté leur choix ou refusent toute
affiliation.
L'art. 28 al. 1 LVLAMal prévoit que les décisions de
l'OCC peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal.
Dès lors que l'OCC applique en cette matière le droit
fédéral et non le droit cantonal, on peut se demander
s'il n'aurait pas dû rendre une décision sur
opposition, en application de l'art. 52 LPGA (loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales,
RS 830.1). Cette question peut toutefois rester
indécise, vu l'issue du recours.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative, RSV 173.36), entrée en
vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique notamment aux
recours et contestations par voie d'action dans le domaine des
assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Le recours au
Tribunal cantonal s'exerce dans les 30 jours dès la
notification de la décision attaquée (art. 95
LPA-VD). Le recours a ainsi été déposé
en temps utile.
c)
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la
valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause
relève de la compétence du magistrat instructeur,
statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 LPA-VD).
2.
En l'espèce, il convient d'examiner si la
recourante est soumise à l'obligation de s'assurer pour les
soins en cas de maladie en Suisse, ou si elle peut se
prévaloir d'une exception à l'obligation de
s'assurer.
3.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 1 LAMal,
toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les
soins en cas de maladie dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse. Selon l'art. 5 LAMal,
l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la
prise de domicile en Suisse (al. 1) ou, en cas d'affiliation
tardive, dès l'affiliation (al. 2). La couverture
d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être
soumis à l'obligation de s'assurer (al. 3).
L'art. 3 al. 2 LAMal délègue au Conseil
fédéral la compétence d'excepter de
l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes.
Faisant usage de cette délégation dans le cadre
tracé par le législateur, l'autorité
exécutive a ainsi édicté l'art. 2 al.
4
bis
OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie, RS 832.102), selon lequel sont exceptés
sur requête les enseignants et les chercheurs qui
séjournent en Suisse dans le cadre d'un enseignement ou
d'une recherche, ainsi que les membres de leur famille au sens de
l'art. 3 al. 2 OAMal qui les accompagnent, pour autant que, pendant
toute la durée de validité de l'exception, ils
bénéficient d'une couverture d'assurance
équivalente pour les traitements en Suisse. La requête
doit être accompagnée d'une attestation écrite
de l'organisme étranger compétent donnant tous les
renseignements nécessaires. L'autorité cantonale
compétente peut excepter ces personnes de l'obligation de
s'assurer pour trois années au plus. Sur requête,
l'exception peut être prolongée pour trois autres
années au plus. L'intéressé ne peut revenir
sur l'exception ou la renonciation à une exception sans
raisons particulières.
En l'espèce, la recourante, chercheuse de profession, a
obtenu deux dispenses de l'obligation d'assurance suisse en
application de l'art. 2 al. 4
bis
OAMal, soit pour une
durée totale de six ans, dite dispense ne pouvant donc plus
être prolongée.
b)
Aux termes de l'art. 2 al. 8 OAMal, sont exceptées
sur requête les personnes dont l'adhésion à
l'assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la
protection d'assurance ou de la couverture des frais et qui, en
raison de leur âge et/ou de leur état de santé,
ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire
ayant la même étendue ou ne pourraient le faire
qu'à des conditions difficilement acceptables. La
requête doit être accompagnée d'une attestation
écrite de l'organisme étranger compétent
donnant tous les renseignements nécessaires.
L'intéressé ne peut revenir sur l'exception ou la
renonciation à une exception sans raisons
particulières.
D'une manière générale, ne peuvent se
prévaloir de l'art. 2 al. 8 OAMal les personnes pour
lesquelles le passage au système d'assurance suisse
signifie, certes, une couverture d'assurance plus onéreuse
ou moins étendue, mais qui peuvent encore s'assurer
au-delà du minimum obligatoire au moyen d'assurances
complémentaires au sens de la LCA (loi
fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance,
RS 221.22.1), cela même si ces assurances offrent globalement
une protection moindre, mais que la personne concernée peut
bénéficier de cette protection dans la mesure
où elle est disponible en Suisse. L'art. 2 al. 8 OAMal ne
peut ainsi être invoqué que par les personnes qui,
dans le cadre de l'offre d'assurance disponible en Suisse, ne
peuvent conclure une assurance complémentaire - ou seulement
à des conditions inacceptables - en raison de leur âge
ou de leur atteinte à la santé (TFA K 138/05 du 25
août 2006, consid. 4.1). Les conditions d'une exception selon
l'art. 2 al. 8 OAMal visent dès lors principalement des
personnes à la retraite disposant d'une assurance
privée étrangère offrant une bien meilleure
protection d'assurance ou couverture des frais que l'assurance
obligatoire des soins selon la LAMal (Eugster, Krankenversicherung,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band
XIV, Soziale Sicherheit, 2
e
éd.,
Basel-Genf-München 2007, n. 89s. p. 427s.).
En l'espèce, la recourante était âgée de
34 ans à la date de la décision attaquée. Son
assurance française avait attesté en 2002 offrir une
couverture  identique à celle de la LAMal. Toutefois,
elle n'a pas signé d'attestation en 2005, n'estimant pas
être en mesure de le faire et refusant ainsi de s'engager
à couvrir les frais d'assurance-maladie de base tels
qu'indiqués dans le formulaire transmis par l'OCC. Il n'est
dès lors pas établi que l'assureur-maladie
français octroie de manière générale
une couverture équivalente à celle de l'assurance de
base suisse, même s'il apparaît que la protection
offerte est plus élevée en matière de frais
dentaires et, partant, que l'adhésion à l'assurance
suisse engendrerait pour la recourante une nette dégradation
de sa protection d'assurance ou de la couverture de ses
frais.
Les conditions d'une exception à l'obligation d'assurance en
Suisse selon l'art. 2 al. 8 OAMal ne sont donc pas
remplies.
c)
Enfin, il n'est pas établi que l'OCC avait
connaissance de la lettre de l'assureur-maladie français du
27 décembre 2005 lorsque, le 6 janvier 2006, il a
prolongé la dispense en application de l'art. 2 al.
4
bis
OAMal. Peu importe toutefois que l'organe
intimé ait alors accordé une dispense quand bien
même les conditions d'octroi n'étaient pas remplies,
la recourante ne pouvant exiger la perpétuation d'une
situation contraire au droit.
d)
Au vu de ce qui précède, c'est à
juste titre que la recourante n'a pas été
dispensée de l'obligation de s'assurer auprès d'une
assurance-maladie reconnue au sens de l'art. 12 al. 1
LAMal.
4.
En conséquence, le recours se révèle mal
fondé et doit être rejeté pour autant qu'il est
recevable, la décision attaquée étant
maintenue.
5.
Le présent arrêt doit être rendu sans frais, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni
allocation de dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi
de l'art. 99 LPA-VD, et art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté pour
autant qu'il est recevable.
II.
La décision attaquée est
maintenue.
III.
Le présent arrêt est
rendu sans frais ni dépens.
La juge
unique :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑
F.________
‑      Organe
cantonal de contrôle de l'assurance maladie et
accidents
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
La greffière :