vd_findinfo · AM 35/12 - 14/2013 · 2013-04-29 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, AM, PARTICIPATION OBLIGATOIRE, PAIEMENT, SOMMATION DE PAYER, ACTE DE POURSUITE{PROCÉDURE LP} | 3 al. 1 LAMal, 64a LAMal, 7 LAMal, 105a OAMal, 105b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 29.04.2013 AM 35/12 - 14/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
35/12 - 14/2013
ZE12.033582
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
29 avril 2013
__________________
Présidence
de               M.
Métral
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Berberat
*****
Cause
pendante entre :
W.________
,
à [...], recourante,
et
Caisse
P.________
, à [...], intimée.
_______________
Art.
3 al. 1, 7 et 64a LAMal; 105a, 105b et 105l OAMal
E n  f a i t  :
A.
W.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante), née en 1957, est affiliée depuis
le 1
er
janvier 1996 auprès de la Caisse P.________ (ci-après : l'intimée) pour l'assurance
obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal;
RS 832.10), risque accident inclus. Le montant de la prime mensuelle nette pour l'année 2011 s'élevait
à 364 fr. 70, l'assurée étant en outre au bénéfice d'une franchise annuelle
de 300 francs (police n° 271 533).
Le 16 novembre 2011, la Caisse P.________ a fait notifier à l'assurée un commandement de payer
n° 5994823 de l'Office des poursuites du district de V.________ pour un montant de 1'081 fr. 95,
plus intérêt à 5 % dès le 1
er
août 2011, représentant les primes échues des mois de juillet à septembre 2011, ainsi
que pour des frais administratifs à hauteur de 50 francs. L'assurée a formé opposition
totale.
Par décision du 23 janvier 2012, la Caisse P.________ a prononcé la mainlevée de l'opposition
à la poursuite n° 5994823.
Le 1
er
mars 2012, l'assurée a formé opposition à cette décision. Elle s'est limitée
à contester "le principe et la quotité des primes, les participations, ainsi que les frais
et intérêts". Elle a en outre indiqué que les revendications de la Caisse P.________
relevaient uniquement des subsides, compte tenu de sa fortune et de son revenu.
B.
Le 23 février 2012, la Caisse P.________ a fait notifier à l'assurée un commandement de
payer n° 6123297 de l'Office des poursuites du district de V.________ pour un montant de 1'081
fr. 95, plus intérêt à 5 % dès le 1
er
novembre 2011, représentant les primes des mois d'octobre à décembre 2011, frais administratifs
par 50 fr. en sus. L'assurée a formé opposition totale.
Par décision du 23 avril 2012, la Caisse P.________ a prononcé la mainlevée de l'opposition
à la poursuite n° 6123297.
Le 29 mai 2012, l'assurée a formé opposition à cette décision et a fait état
des mêmes arguments développés dans son opposition du 1
er
mars 2012.
C.
Par décision sur opposition du 15 juin 2012,
la Caisse P.________ a rejeté les oppositions formées par l'assurée et a estimé qu'elle
était "fondée à requérir la continuation de la poursuite n° 5994823
pour le montant de Fr. 2'263.90, frais de poursuite non compris, plus intérêts de 5 %
sur le montant de Fr. 1'131.95 dès le 1
er
août
2011 et de 5 % sur le montant de Fr. 1'131.95 dès le 1
er
novembre 2011". La Caisse P.________ a ainsi retenu que l'assurée devait s'acquitter des primes
mensuelles pour les mois de juillet à décembre 2011. Les poursuites n° 5994823 et n°
6123297 ont été engagées dès lors que l'assurée n'avait pas payé les montants
réclamés (après rappels et mises en demeure). En outre, les procédures visant au
recouvrement des primes étaient fondées, notamment quant à la question des frais et intérêts
à percevoir. Quant au subside, la Caisse P.________ a rappelé que l'assureur-maladie n'avait
pas à tenir compte, au moment de prélever les primes, de l'existence d'une procédure en
cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie.
D.
Par acte 21 juin 2012, W.________ a déclaré
recourir contre la décision sur opposition du 15 juin 2012, en faisant état des éléments
suivants :
"(…)
j'ai rappelé notamment le 27 novembre 2009 et le 29 novembre 2011 à la Caisse P.________ que
j'avais résilié au 31 décembre 2006 la police n° 271 533 de l'assurance-maladie.
(…)
les primes réclamées pour l'année 2006 font l'objet de l'acte de défaut de biens
du 13 novembre 2009 et ne peuvent faire l'objet d'une nouvelle revendication de la part de la Caisse
P.________; j'invoque également la prescription.
Ensuite,
je n'ai pas de fortune, ni de revenu depuis la perte de mon emploi suite aux grands travaux du centre-ville
de [...], "l'assurance-chômage ayant été déficiente en tout point à mon
encontre et ce malgré le paiement de mes primes assurance-chômage" et par conséquent
toutes mes primes de caisse-maladie doivent être à la charge des subsides de l'état, ne
pouvant les assumer moi-même, et que par ailleurs mon mari ne dispose que de la rente AVS simple
et n'est pas imposable".
Par décision du 21 janvier 2013 (AJ13.001788), le précédent juge instructeur en charge
de la présente cause a rejeté la demande d'assistance judiciaire sous la forme de l'octroi
d'un conseil d'office.
Dans sa réponse du 10 octobre 2012, l'intimée a conclu au rejet du recours, à la confirmation
de la décision attaquée et la continuation des poursuites n°5994823 et n°6123297.
L'intimée a rappelé que la question de l'affiliation de la recourante depuis le 1
er
janvier 2006 avait déjà fait l'objet d'un arrêt de la Cour de céans (AM 40/10 –
1/2011) lequel était entré en force. L'intimée a en outre indiqué qu'elle n'avait
pas réclamé les primes pour la période de juillet à septembre 2006. Seul un montant
de 23 fr. 20 restait à la charge de la recourante lequel n'a toutefois pas été réclamé.
Enfin, l'intimée a constaté que la recourante n'était pas au bénéfice d'une
décision de l'autorité compétente relative à la réduction du montant des primes
dues par un subside. L'intéressée ne pouvait dès lors refuser ou surseoir au paiement
des primes dans l'attente qu'un droit à un éventuel subside à l'assurance-maladie lui
soit reconnu à titre rétroactif.
La recourante ne s'est pas déterminée dans le délai de réplique imparti.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La voie du recours au Tribunal cantonal est ouverte contre la décision sur opposition rendue en
application des dispositions de la LAMal
(art.
1 al. 1 LAMal; art. 56 al. 1 LPGA). Interjeté dans le délai légal de trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA), le recours
a été déposé en temps utile, compte tenu de la suspension des délais durant
les féries estivales, cf. art. 38 al. 4 let. b LPGA, applicable par renvoi de l'art.
60 al. 2 LPGA), devant le tribunal compétent selon les formes prescrites par la loi
(art.
61 let. b LPGA).
b)
La
contestation porte sur le paiement d'un montant inférieur à 30'000 fr., de sorte que le
magistrat instructeur est compétent pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD
[loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative vaudoise; RSV 173.36]).
2.
Le litige a pour objet les primes de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie pour les mois
de juillet à décembre 2011, ainsi que les frais administratifs et intérêts de retard
réclamés par l'intimée.
a)
Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il
dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal)
et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal). Respectivement, les assureurs ne sont pas libres
de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et
au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le
domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs
prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution
forcée selon la LP (jusqu'au 31 juillet 2007 : art. 90 al. 3 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie; RS 832.102]; depuis le 1
er
août
2007: art. 105b OAMal). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement exécutoire
au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou une décision sur opposition
exécutoire portant condamnation à payer une somme d'argent ou à fournir des sûretés
(art. 54 al. 2 LPGA), il peut requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition;
s'il ne dispose pas d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa prétention
par la voie de la procédure administrative, conformément à l'art. 79 LP (voir ATF 131
V 147).
b)
Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux
coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au
moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences
d’un retard de paiement; si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le
délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Lorsque l’assuré
a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement
effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant
approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits
et les obligations de l’assuré (al. 2). L'art. 105l OAMal prévoit que l'assuré est
en retard de paiement au sens de l'art. 64a al. 6 LAMal dès la notification de la sommation visée
à l'art. 105b al. 1 OAMal.
3.
Dans un premier moyen, la recourante fait valoir
qu'ensuite de la résiliation de sa police d'assurance-maladie (n° 271 533) pour le 1
er
janvier 2007, elle ne peut plus être redevable des primes, dans leur principe comme dans leur quotité
ainsi que des frais et intérêts.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance
en Suisse (sur l'obligation d'assurance, cf. ATF 129 V 77 consid. 4; TF 9C_750/2009 du 16 juin 2010
consid. 2.1). L’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés (art. 61
al. 1, première phrase, LAMal).
Selon l'art. 7 al. 1 LAMal, l'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur
pour la fin d'un semestre d'une année civile. Selon l'alinéa 2, lors de la communication
de la nouvelle prime, l'assuré peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède
le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur
doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'OFSP au moins deux
mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur. Cependant,
l'art. 64a al. 4 LAMal, introduit dans la loi par la novelle du 18 mars 2005, en vigueur depuis le 1
er
janvier 2006, prévoit qu'en dérogation
à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas
payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi
que les intérêts moratoires et les frais de poursuite.
Le Tribunal fédéral a considéré à cet égard qu'il n'apparaît pas arbitraire
que l'assuré en retard de paiement ne puisse pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé
intégralement les primes. En effet, le but de l'art. 64a al. 4 LAMal est de protéger la communauté
des assurés contre des augmentations de primes dues aux assurés qui changent d'assureur sans
avoir préalablement réglé leurs arriérés (Message du Conseil fédéral
du 26 mai 2004, FF 2004 4103; cf. TF 9C_477/2008 du 26 août 2008 consid. 4.2).
b)
En l'occurrence, il y a lieu de relever que la recourante ne produit aucune lettre de résiliation
qu'elle aurait adressée à l'intimée dans le délai légal (art. 7 LAMal),
ni aucune attestation d'affiliation à une autre institution pour la couverture d'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie. Rien au dossier ne permet de considérer que le contrat la liant à
l'intimée aurait été valablement résilié avant la fin de l'année 2010.
En ne produisant aucune preuve de ses allégations, il convient d'admettre que le contrat est resté
valable pour l'année 2011, faute pour la recourante d'avoir fait parvenir une résiliation à
l'intimée avant le 30 novembre 2010, d'une part, et en l'absence de toute attestation d'assurance
auprès d'une autre assurance-maladie, d'autre part. Par ailleurs, dans l'intervalle, le contrat
n'a pas pu être résilié, compte tenu des primes en souffrance pour le second semestre
2011, qui ont fait l'objet de deux procédures de recouvrement par voie de poursuite, en date des
16 novembre 2011 et 23 février 2012.
4.
La recourante conteste en outre la revendication, selon elle, par l'intimée des primes de l'année
2006 et se prévaut de la prescription.
a)
Contrairement à l'opinion de la recourante,
aucune prime pour l'année 2006 ne lui a été réclamée dans le cadre des commandements
de payer n° 5994823 ou n° 6123297, lesdites primes ayant finalement été
réglées par l'organe cantonal sur présentation de l'acte de défaut de bien (réponse
de l'intimée du 10 octobre 2012, point 2). Seul le solde de frais administratifs par 23fr. 20
demeurait à la charge de la recourante. Toutefois, dans le cadre de la décision litigieuse
(point 19 des faits), l'intimée a renoncé à réclamer ce montant.
Par conséquent, les primes litigieuses – s'élevant à 1'081 fr. 95 pour les mois
de juillet à septembre 2011, et au même montant pour le dernier trimestre 2011 – sont
dues par la recourante, avec l'intérêt à 5 % demandé par l'intimée (art.
26 al. 1 LPGA et 105a OAMal), à compter respectivement du 1
er
août
2011 et du 1
er
novembre
2011. Ces primes ont fait l'objet de rappels et d'une sommation, sans que la recourante invoque un motif
pertinent pour justifier son retard, de sorte qu'elle doit également supporter les frais administratifs
qu'elle a occasionnés (art. 105b al. 3 OAMal et art. 17.1 des "Conditions générales
de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières").
Dans le cadre de ses conditions générales, l'intimée a précisé que "l'assuré
est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise
en demeure à raison, respectivement de fr. 10.- et de fr. 30.-". En l'occurrence, pour chacune
des deux procédures d'exécution forcée, les frais administratifs se montent à 50
fr. (deux rappels et une mise en demeure).
b)
Il convient dès lors de considérer que chacune des deux procédures de recouvrement a régulièrement
été conduite, selon les dispositions topiques applicables. Quant aux frais administratifs et
aux intérêts de retard, ils se fondent chacun sur la base légale y afférent, leur
calcul ne prêtant au demeurant pas le flanc à la critique.
5.
En définitive, la recourante invoque sa situation financière, ainsi que celle de son époux
pour justifier le non-paiement des primes litigieuses, arguant que lesdites primes doivent être
prises en charge par le biais de subsides.
a)
Aux termes de l'art. 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés
de condition économique modeste. Selon la jurisprudence, les règles édictées par
les cantons en matière de réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit
cantonal autonome (ATF 131 V 202 consid. 3.2 p. 207, et les références). Lorsqu'il octroie
un subside destiné à la réduction des primes d'assurance-maladie, le canton se substitue
– totalement ou partiellement – à l'assuré pour le paiement de ses primes, sous
réserve de l'hypothèse – exceptionnelle et non réalisée en l'espèce -
où le subside est versé directement à l'assuré. S'il ne bénéficie plus
d'un tel subside, que ce soit à titre provisoire – dans l'attente de la décision de l'autorité
compétente pour l'octroi dudit subside – ou définitif, l'assuré est tenu de s'acquitter
de l'intégralité des primes fixées par l'assureur (TF K 13/06 du 29 juin 2007, consid.
4.5). Quand bien même cette situation peut le mettre dans de sérieuses difficultés financières,
l'assuré ne peut refuser de payer ses primes dans l'attente de ce que le droit à un éventuel
subside à l'assurance-maladie lui soit reconnu à titre rétroactif. Pour remédier
à cette situation, le législateur a chargé les cantons de veiller à ce que les montants
versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants
droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes (art.
65 al. 3 LAMal; Message concernant l'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux
dans l'assurance-maladie et la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
du 21 septembre 1998, FF 1999 775). Cette invitation aux cantons à légiférer en la
matière ne change cependant rien au fait qu'en l'absence de l'octroi effectif d'une réduction
de primes, les assureurs sont tenus par le droit fédéral (art. 90 al. 1 et 4 OAMal) d'exiger
le paiement de l'intégralité des primes dues dès lors que celles-ci sont échues (cf.
RAMA 2006 p. 325 consid. 5.2.1, TFA K 72/05 du 14 août 2006, et RSAS 2003 p. 545 consid. 3.2,
TFA K 18/03 du 16 mai 2003).
b)
En l'absence du versement effectif d'un subside à la couverture des primes de l'assurance-maladie
pour l'année 2011, l'intimée n'a pas violé le droit fédéral, dès lors qu'elle
n'a pas à tenir compte au moment de prélever les primes de l'existence d'une éventuelle
procédure en cours d'octroi de subside à l'assurance-maladie, élément qui reste en
l'espèce à l'état d'allégué.
6.
a)
Il s'ensuit que la décision attaquée
doit être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours dans la mesure où il est recevable.
b)
La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 15 juin 2012 par la Caisse P.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
W.________ (recourante), à [...],
‑
Caisse P.________ (intimée), à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :