vd_findinfo · Arrêt / 2015 / 138 · 2015-05-15 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, MALADIE, NOTION, STÉRILITÉ, FRAIS DE TRAITEMENT, CARACTÈRE SCIENTIFIQUEMENT RECONNU, EFFICACITÉ | 25 al. 1 LAMal, 32 LAMal, 33 al. 1 LAMal, 33 al. 3 LAMal, 34 LAMal, 3 LPGA, 33 let. a OAMal, 33 let. c OAMal, 1 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.05.2015 Arrêt / 2015 / 138

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
9/14 - 19/2015
ZE14.012852
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 mai 2015
__________________
Composition
:               Mme
Brélaz
Braillard
, présidente
Mmes
Thalmann et Dessaux, juges
Greffière
:              Mme
Brugger
*****
Cause
pendante entre :
L.________
,
à [...], recourante,
et
O.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
3 al. 1 LPGA; 25 al. 1, 32, 33 al. 1 et al. 3 et 34 LAMal; 33 let. a et c OAMal; 1
er
OPAS
E n  f a i t  :
A.
L.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le [...] avril 1968,
est affiliée auprès de O.________ (ci-après : O.________ ou l’intimée),
anciennement I.________ (ci-après : I.________), pour l’assurance obligatoire des soins
au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).
Le 23 mai 2011, la Dresse Z.________, spécialiste en gynécologie et obstétrique, médecin-cheffe
à l’Unité de médecine de la reproduction du G.________ (ci-après : le
G.________), a requis auprès d’I.________
la prise en charge d’une induction à
la maturation folliculaire par gonadotrophines, hors fécondation in-vitro (FIV), pendant 12 cycles,
ainsi que 3 cycles d’inséminations intra-utérines. Le médecin a relevé
que bien que la patiente soit âgée de 43 ans, elle avait de bonnes valeurs hormonales et un
bon pronostic : « LH à 4.2 U/l (valeur de référence 2-12) et FSH à
7.6 U/l (valeur de référence 4-12) ». Les valeurs de la Prolactine et de la fonction
thyroïdienne étaient également parfaites.
Par courrier du 11 juillet 2011, I.________ a avisé la Dresse Z.________ que les conditions de prise
en charge d’un traitement de la stérilité n’étaient pas remplies. En raison
de l’âge de la patiente, les critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité n’étaient pas satisfaits.
La Dresse Z.________, le 18 août 2011, a demandé à I.________ le réexamen de sa demande,
précisant que les chances de fertilité devaient être évaluées individuellement.
Le 6 septembre 2011, le Dr W.________, spécialiste en médecine interne générale et
médecin-conseil d’I.________, a informé la Dresse Z.________ qu’il préavisait
négativement la demande de prise en charge. Selon les analyses de la Société suisse des
médecins-conseils (SSMC), les critères d’efficacité et d’économicité
n’étaient plus remplis pour les examens et les traitements de stérilité chez une
femme de plus de 40 ans, de même qu’une absence de grossesse au-delà de cet âge
n’était pas considérée comme une maladie.
Sur la base de la recommandation de son médecin-conseil, le 16 septembre 2011, I.________ a
indiqué à la Dresse Z.________ qu’elle maintenait son refus de prise en charge.
Le 30 septembre 2011, l’assurée a exigé d’I.________ une décision formelle
de refus de prise en charge.
Par courrier du 5 octobre 2011, la Dresse Z.________ a informé le Dr W.________ que, suite
à la deuxième insémination intra-utérine du 27 août 2011, la patiente était
tombée enceinte. Il s’agissait d’une grossesse gémellaire évolutive. Au vu
du fait que cela confirmait son bon pronostic, la Dresse Z.________ sollicitait le réexamen de la
demande de prise en charge.
Le 17 octobre 2011, le Dr W.________ a fait part à la Dresse Z.________ de son préavis négatif,
les règles de prise en charge du traitement restant les mêmes malgré la grossesse en cours
de l’assurée.
Par courrier du 31 octobre 2011 à la Dresse Z.________, I.________ a confirmé son refus de
prester.
Faisant suite à la requête de décision formelle de l’assurée, I.________ a
demandé le 8 novembre 2011 à la Dresse Z.________ de lui faire parvenir le dosage de l’hormone
antimulérienne afin de se déterminer quant à l’octroi des prestations. La Dresse
Z.________ a répondu le lendemain et a indiqué que les valeurs hormonales du 18 mars 2011 étaient
les suivantes :
«
FSH
= 7.6 U/l (réf. : 4-12)
LH
= 4.2 U/l (réf. : 2-12)
E
2
= 0.12 nmol/l (réf. : 0.12-0.34)
AMH
= 5.2 pmol/l
».
Le 16 décembre 2011, I.________ a admis la prise en charge par l’assurance obligatoire des
soins du traitement de stérilité de l’assurée. Elle a motivé sa décision
comme suit :
«
Sur
la base de sa recommandation [du médecin-conseil] et selon les nouveaux éléments en sa
possession, nous vous informons que nous pouvons prendre en charge les inséminations effectuées
les 09.07.2011 et 27.08.2011, ainsi que les stimulations ovariennes, par votre assurance obligatoire
des soins, conformément aux dispositions légales
».
B.
Par courrier du 14 mars 2012 à I.________, la Dresse Z.________ a indiqué que la patiente avait
fait une fausse couche et désirait reprendre les traitements. Le médecin a posé l’indication
de pratiquer une induction à la maturation folliculaire par gonadotrophines, hors FIV, pendant 12
cycles, ainsi que 3 cycles d’inséminations intra-utérines, dont elle demandait la prise
en charge.
Entre-temps, le 1
er
janvier 2012, I.________ a été dissoute et reprise par O.________, dont le médecin-conseil
est désormais le Dr R.________, spécialiste en médecine interne générale.
Le 3 mai 2012, O.________ a requis
des informations complémentaires auprès
de la Dresse Z.________, « afin [de] se déterminer quant à une éventuelle prise
en charge ». O.________ a notamment demandé si l’insémination du 28 mars 2012
avait débouché sur une grossesse.
La Dresse Z.________ a répondu à O.________ les 11 et 21 juin 2012. Elle a précisé
que la fausse couche de l’assurée était intervenue à la 9
ème
semaine, que l’HSC était normale le 20 janvier 2012, que la patiente a été vue en
consultation le 15 février 2012 et qu’elle était revenue depuis faire des stimulations.
Par courrier du 27 juillet 2012 à la Dresse Z.________, O.________ a refusé la prise en charge
du traitement de la stérilité de l’assurée. Selon son médecin-conseil, le Dr
R.________, les conditions de prise en charge, à savoir l’efficacité, l’adéquation
et l’économicité, n’étaient plus remplies dans le cas de l’assurée
du fait de son âge.
Le 17 août 2012, la Dresse Z.________ a demandé à O.________ le réexamen de la demande
de prise en charge. Elle a fait valoir que l’assurée « a de bonnes valeurs hormonales
et un bon pronostic : LH à 4.2 U/l (valeur de référence 2-12) et FSH à 7.6 U/l
(valeur de référence 4-12). Les valeurs de la Prolactine et de la fonction thyroïdienne
sont également parfaites ». La Dresse Z.________ rappelait que le 16 décembre
2011, l’assureur avait pris en charge les inséminations et les stimulations ovariennes. Selon
le médecin, dans la mesure où l’assurée avait fait une fausse couche, il y avait
lieu de prendre en charge trois nouvelles inséminations conformément à la LAMal.
Le 25 septembre 2012, le Dr R.________ a fait savoir à la Dresse Z.________ qu’il maintenait
son préavis négatif, en exposant ce qui suit :
«
J’ai
en effet préavisé positivement la prise en charge d’insémination en décembre
2011 car votre patiente était enceinte au moment où le dossier m’a été soumis
pour la première fois.
Actuellement
la situation est différente. En effet, la cas de votre patiente illustre bien que la fécondité
ne peut pas se résumer à la fonction ovarienne (à ce propos, je ne dispose pas du taux
d’AMH de votre patiente).
A
44 ans révolus, quel que soit l’environnement hormonal, je ne pense pas que l’on puisse
considérer la baisse de fécondité comme une maladie au sens de la LAMal
».
Par courrier du 28 septembre 2012, O.________ a informé la Dresse Z.________ de son refus de rembourser
les frais liés au traitement de la stérilité de l’assurée.
Le 28 novembre 2012, l’assurée a sollicité auprès d’O.________ une décision
formelle de refus de prise en charge.
Le 11 décembre 2012, O.________ a requis le dosage de l’hormone antimulérienne de l’assurée
auprès de la Dresse Z.________, laquelle a répondu le 21 décembre 2012 que « le
dosage de l’AMH du 18.3.2011 était à 5.2 pmol/l, le dosage de la FSH à 7.6 ».
Selon un document interne au dossier d’O.________, le 25 janvier 2013, le Dr R.________ a
émis la recommandation suivante :
«
Indépendamment
de tout dosage hormonal, à l’âge de bientôt 45 ans on ne peut plus considérer
une stérilité comme une maladie au sens de la LAMal mais comme le résultat de l’évolution
normale et physiologique de la fécondité de la femme au décours de l’âge.
Le
taux d’AMH est bas et témoigne d’une réserve ovarienne abaissée et le taux
d’E2 était à la limite inférieure de la norme, ceci il y a bientôt 2 ans puisqu’aucun
résultat actualisé ne nous est parvenu.
Par
ailleurs à l’âge de l’assurée, comme en témoigne la récente fausse
couche dont elle a souffert récemment, la baisse de fécondité ne saurait se résumer
à la fonction ovarienne, la capacité à maintenir une grossesse étant elle-même
fortement diminuée
».
Le 8 février 2013, O.________ a demandé à la Dresse Z.________ le résultat de l’analyse
du dosage de l’hormone antimulérienne effectuée le 26 novembre 2012, « afin
[de] se déterminer quant à l’octroi des prestations ». La Dresse Z.________
a indiqué le 18 février 2013 qu’il résultait de cette analyse un taux d’AMH
de 3,5 pmol/l.
Sur la base de ces renseignements complémentaires, le Dr R.________ a fait part de sa recommandation
le 11 avril 2013 dans un document interne au dossier d’O.________ comme suit :
«
Le
taux d’AMH mesuré en novembre 2012 démontre que la réserve ovarienne est fortement
diminuée. D’autre part ce dosage est en décroissance depuis mars 2011 alors que le résultat
de l’époque était déjà abaissé par rapport aux conditions physiologiques
(normalement plus du triple).
La
réserve ovarienne actuelle rend un traitement de la stérilité (hors FIVETTE) hasardeux.
Dans ces conditions, il est incontestable que les critères de l’article 32 LAMal ne sont plus
respectés. De plus, même si une grossesse survenait, il n’est pas certain qu’elle
puisse être menée à terme en raison du risque de fausse couche (ce que l’assurée
a déjà malheureusement déjà expérimenté) qui est fortement augmenté
(50% entre 40 et 50 ans)
».
Par décision du 9 septembre 2013, O.________ a refusé l’indemnisation des prestations
en relation avec les inséminations intra-utérines des 28 mars et 31 août 2012 au titre
de l’assurance obligatoire des soins. Sur la base des résultats de novembre 2012, O.________
a constaté une décroissance du taux d’AMH depuis mars 2011 et considéré qu’à
44 ans révolus, la fécondité ne pouvait pas se résumer à la fonction ovarienne
quel que soit l’environnement hormonal. Dans le cas de l’assurée, la baisse de fécondité
ne pouvait pas être considérée comme une maladie au sens de la LAMal. De plus, le traitement
contre la stérilité ne pouvait pas être considéré comme efficace, approprié
et économique dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener la grossesse à
terme étaient trop faibles chez une femme de plus de 40 ans comme l’assurée. Enfin, les
deux premières inséminations intra-utérines en été 2011 avaient été
prises en charge en raison de la grossesse en cours de l’assurée, la situation étant
aujourd’hui différente.
L’assurée s’est opposée à cette décision le 13 octobre 2013. Elle estimait
qu’O.________ n’aurait pas dû prendre en compte la baisse du dosage d’AMH retenue
par son médecin-conseil sur la base de l’analyse de novembre 2011. Selon elle, les factures
litigieuses concernaient des soins prodigués en mars, mai et août 2011, soit avant cette analyse,
et le taux de cette hormone pouvait varier, comme l’avait exposé la Dresse Z.________ dans
son courrier du 10 octobre 2013, dont elle produisait la copie. Dans ce courrier, la Dresse Z.________
ajoutait que les taux de LH, de FSH, de prolactine et de la fonction thyroïdienne étaient parfaits,
indiquant que la patiente était favorable à un traitement. En se fondant sur ces éléments,
l’assurée a rappelé que l’appréciation des chances de fertilité devait
se faire individuellement et non en fonction d’un âge moyen. L’assurée soutenait
qu’elle avait de toute bonne foi suivi ces traitements en pensant qu’ils seraient pris en
charge. A l’appui de cette argumentation, elle se prévalait notamment du fait qu’I.________
avait pris en charge les traitements en 2011 sans indiquer que s’il y en avait d’autres,
ils ne seraient pas pris en charge. Enfin, elle avait dû attendre le 17 septembre 2013 avant de
se faire notifier une décision formelle de refus.
Par décision sur opposition du 26 février 2014, O.________ a confirmé sa décision
du 9 septembre 2013 et refusé la prise en charge du traitement contre la stérilité. Elle
a expliqué avoir procédé à une évaluation individuelle du cas et que ce n’était
pas en se basant uniquement sur le dosage de novembre 2012 mais en observant une évolution par rapport
au taux mesuré en mars 2011 que le médecin-conseil avait constaté une fonction ovarienne
abaissée. Il convenait dès lors de retenir que la baisse de fertilité était due à
des facteurs d’ordre physiologique et non pathologique. De plus, dans la mesure où les chances
de tomber enceinte et de mener la grossesse à terme étaient trop faibles chez une femme de
plus de 40 ans, le traitement contre la stérilité ne pouvait pas être considéré
comme efficace. Par ailleurs, bien qu’I.________ ait pris en charge les deux premières inséminations
intra-utérines en été 2011, ces traitements ne répondaient déjà pas au
critère d’efficacité qui doit s’apprécier de manière pronostique. Le
traitement avait alors été pris en charge pour des raisons pragmatiques, compte tenu de la
grossesse en cours de l’assurée. Enfin, au vu des refus de prise en charge signifiés
à plusieurs reprises, de son âge avançant et des renseignements complémentaires requis
par O.________, l’assurée ne pouvait pas considérer la prise en charge du nouveau traitement
comme acquise et se prévaloir de la protection de la bonne foi. En outre, O.________ relevait que
son refus de prester avait été signifié à l’assurée le 27 juillet 2012
déjà, laquelle s’était tout de même soumise au traitement postérieurement
à cette information.
C.
Par acte du 27 mars 2014, L.________ recourt contre cette décision auprès de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal en concluant à sa réforme en ce sens qu’O.________ soit
tenue de prendre en charge les frais de traitement relatifs aux inséminations intra-utérines
effectuées au G.________ les 28 mars et 31 août 2012. Se référant à l’ATF
121 V 302, la recourante estime qu’il n’est pas nécessaire d’être en présence
d’un cas de maladie pour admettre la prise en charge d’un traitement de stérilité.
Elle conteste le fait que l’efficacité d’une prestation doit être appréciée
de manière pronostique, arguant qu’O.________ avait demandé en mai 2012 si l’insémination
de mars avait débouché sur une grossesse « afin de pouvoir se prononcer quant à
une éventuelle prise en charge ». Comme dans son opposition, elle soutient d’une
part que le taux d’AMH mesuré en novembre 2012 n’est pas pertinent, dans la mesure où
les traitements litigieux ont été effectués précédemment et qu’un tel
taux peut varier. D’autre part, elle critique le critère de l’âge retenu par O.________
pour déterminer ses chances de fertilité. Enfin, elle invoque sa bonne foi en présentant
les mêmes arguments que dans son opposition, ajoutant que la décision rendue par I.________
ne précisait pas que l’admission de la prise en charge des frais était basée sur
le constat de sa grossesse.
Dans sa réponse du 7 mai 2014, l’intimée conclut au rejet du recours. Outre les motivations
qu’elle a déjà présentées dans la décision litigieuse, l’intimée
se prévaut notamment d’un arrêt de la Cour des assurances sociales (AM 32/12 –
55/2012) s’agissant de la baisse de fertilité d’origine physiologique. Elle produit
en outre un bordereau de 37 pièces.
Le 24 juin 2014, la recourante réplique et maintient les conclusions de son recours. Elle conteste
les arguments développés par l’intimée. Outre les griefs déjà soulevés
dans son acte de recours, elle relève que l’intimée ne s’est pas prononcée
sur l’argument avancé par son médecin traitant selon lequel le taux d’hormone antimullérienne
peut varier et que, dans cette mesure, celui-ci n’est pas suffisant ni pertinent pour déterminer
les chances de réussite du traitement. S’agissant de sa bonne foi, elle estime qu’elle
n’avait pas à prendre en compte les premiers refus de prise en charge d’I.________,
la décision admettant la prise en charge étant celle qui prévalait. Au vu de cela et du
fait que trois cycles de traitement par grossesse sont prévus par l’annexe de l’OPAS,
il était légitime de penser qu’un traitement ultérieur allait également être
pris en charge. En outre, elle note que le bordereau de l’intimée mentionne des pièces
qui n’y figurent pas et que dès lors elle ne peut se prononcer dessus.
Dans sa duplique du 12 août 2014, l’intimée répond aux arguments soulevés par
la recourante. S’agissant du taux d’AMH mesuré en novembre 2012, il a été
pris en compte en raison du fait que la dernière mesure datait de mars 2011, soit un an avant le
traitement, et qu’aucune mesure de ce taux durant la période du traitement n’était
disponible. Par ailleurs, même s’il peut subir des variations, le taux d’AMH de la recourante
ne pouvait être considéré comme suffisamment élevé.
Sur requête du juge instructeur, l’intimée, par courrier du 9 septembre 2014, précise
que les pièces n° 31 à 37 de son bordereau ne concernent aucunement la présente cause
et doivent être supprimées.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres
conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la
présente cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). S’agissant toutefois d’une cause d’une certaine complexité,
elle a été soumise à la compétence de la Cour (art. 94 al. 3 LPA-VD). La cause a
en outre fait l’objet d’une concertation, telle que prévue par l’art. 38 ROTC
(règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007; RSV 173.31.1). A teneur de cette
disposition, les questions juridiques de principe et les changements de jurisprudence sont discutés
entre tous les juges de la cour et la solution adoptée par la majorité des juges de la cour
lie tous les juges et assesseurs.
2.
Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée doit prendre en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, les frais de traitement relatifs aux inséminations intra-utérines effectuées
les 28 mars et 31 août 2012.
3.
a)
Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations
comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier
ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par des médecins, des chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Les
prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées
et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques
(art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique
des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b)
Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou
mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement
médical (ATF 134 V 83 consid. 3.1; TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, reproduit
in SJ 2011 I 209 avec référence).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition
médicale de la maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.1; 124 V 118 consid. 3b et les références).
c)
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions
posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste
« négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères
ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous conditions.
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou
controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont
en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102) et comme l'y
autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences
susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait
usage en promulguant l'OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations
visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles
exposées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'assurance-maladie obligatoire des soins
prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (art. 1
er
OPAS). Ces prestations figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. Elle ne contient pas une énumération
exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou non de l'assurance-maladie,
mais indique :
-
les prestations dont l'efficacité et l'adéquation
ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations
dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne
sont pas pris en charge;
-
les prestations dont l'efficacité, l'adéquation
ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts
sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions;
-
les prestations particulièrement coûteuses
ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont
pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
L'établissement de ce catalogue requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes
(Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale
des prestations générales [Commission des prestations]; art. 37a OAMal en corrélation
avec l'art. 33 al. 4 LAMal) (ATF 131 V 338 consid. 1.3).
Comme l'a jugé le Tribunal fédéral des assurances, la réglementation de la LAMal
repose donc sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal
des prestations, ce principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur,
selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi d'une assurance obligatoire
financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y
a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne
les prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 V 167
consid. 3.2 et ATF 125 V 21 consid. 5b).
L'annexe 1 de l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et c OAMal
qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont l'assurance prend en charge
les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (art. 1
er
OPAS; cf. ATF 134 V 83 consid. 4.1).
d)
L’annexe 1 de l’OPAS dispose à
son chiffre 3, relatif à la gynécologie et à l’obstétrique, que l’insémination
artificielle est prise en charge comme suit :
«
Mesure
Obligatoirement
à la charge de l’assurance
Conditions
Décision
valable à partir du
Insémination
artificielle
oui
Insémination intra-utérine.
Au maximum trois cycles de traitement par grossesse
1.1.2001
».
4.
L’intimée refuse la prise en charge des prestations en lien avec les inséminations intra-utérines
effectuées les 28 mars et 31 août 2012, au motif que la stérilité de la recourante
serait due à une cause physiologique en raison de son âge et non à une cause pathologique.
a)
En premier lieu, il convient de relever que les prestations obligatoirement à charge de l’assurance-maladie
en vertu de la loi ne sont dues que si l’assuré souffre d’une maladie (art. 25 al. 1
LAMal; cf. consid. 3a supra). Cependant, au vu de la diversité de forme que peuvent revêtir
des états et processus morbides, la notion de maladie se prête difficilement à une stricte
définition juridique. Toutefois, on ne saurait parler de maladie dans un cas concret, s’il
n’existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques. Au demeurant la notion
de maladie est une notion juridique qui ne se confond pas forcément avec la définition qu’en
donne la science médicale (cf. consid. 3b supra; ATF 113 V 42 consid. 3a et les références).
A cet égard, la jurisprudence a posé le principe selon lequel la stérilité et les
troubles de la fertilité constituent d’une façon générale une atteinte à
la santé qui a valeur de maladie au sens juridique du terme (ATF 125 V 21 consid. 3a; ATF 121
V 302 consid. 3; ATF 113 V 42).
Si la science médicale admet que la fertilité d’une femme diminue plus elle avance en
âge, elle ne semble avoir fixé aucune limite, en deçà d’un bilan hormonal concluant
à la ménopause, qui permettrait d’admettre que les troubles de la fertilité sont
uniquement une conséquence d’ordre physiologique.
La stérilité et les troubles de la fertilité sont ainsi considérés par principe
comme une maladie au sens juridique du terme selon la jurisprudence et, en l’espèce, rien
au dossier ne permet de se convaincre que dit principe ne serait pas valable dans le cas de la recourante.
En effet, les valeurs hormonales décrites par la Dresse Z.________, par ailleurs spécialiste
en gynécologie au bénéfice d’une formation approfondie en médecine de la reproduction
et endocrinologie gynécologique, se trouvent dans les normes de références permettant
à cette dernière d’émettre un pronostic favorable à une grossesse de la recourante
(cf. courrier du 9 novembre 2011 à I.________).
L’intimée ne parvient pas quant à elle à renverser cette présomption en établissant,
au degré de la vraisemblance prépondérante, que les troubles de la fertilité de la
recourante sont uniquement liés à un phénomène physiologique. Elle ne se base, pour
refuser la prise en charge, que sur l’appréciation de son médecin-conseil, par ailleurs
généraliste, dont les réticences se fondent sur son appréciation globale et subjective
qu’à l’âge de 44 ans, quel que soit le bilan hormonal, les troubles de la fertilité
ne peuvent plus être considérés comme pathologiques. Ce faisant, il fixe arbitrairement
une limite d’âge à un état pathologique, laquelle n’a pas été voulue
par le législateur. Le fait qu’il constate de manière objective que la réserve ovarienne
de la recourante (cf. son taux d’AMH) ait diminué entre mars 2011 et novembre 2012, rendant
le traitement de la stérilité dans ce cas d’autant plus hasardeux, ne permet pas plus
de se convaincre qu’il n’existe aucune cause pathologique à sa stérilité.
Force est ainsi de constater qu’il n’existe aucun élément probant au dossier permettant
d’affirmer que la baisse de fécondité de la recourante est exclusivement liée à
son âge. L’intimée ne convainc pas davantage lorsqu’elle s’appuie sur l’avis
de la SSMC fixant à 40 ans la limite permettant d’admettre qu’une absence de grossesse
devient strictement physiologique. Non seulement cette limite ne lie pas le juge mais il est de surcroît
impossible d’en tirer une généralité. En fixant une limite d’âge à
la prise en charge de l’insémination artificielle, l’intimée a posé une condition
supplémentaire qui ne figure pas dans l’annexe 1 de l’OPAS (cf. consid. 3d supra). Or,
la fixation des conditions à la prise en charge d’une telle prestation est de la compétence
du Département fédéral de l’intérieur et de la Commission des prestations (cf.
consid. 3c supra).
b)
Par ailleurs, l’argument soulevé
par l’intimée selon lequel les critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité ne sont pas satisfaits en raison de l’âge de la recourante
n’est pas pertinent dans le cas d’espèce.
En effet, l’insémination intra-utérine figure expressément dans l’OPAS au
titre des prestations obligatoirement à charge de l’assurance. A ce titre, elle a été
soumise à l’avis de la Commission des prestations et celle-ci en a déjà examiné
et admis l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique du traitement (cf. consid. 3c
supra). Il en résulte également que l’insémination artificielle est considérée
comme une mesure thérapeutique scientifiquement reconnue (ATF 121 V 289).
Cela étant, en dehors du nombre de traitements par grossesse, la Commission des prestations n’a
fixé aucune condition supplémentaire à la prise en charge de l’insémination
artificielle.
De toute manière, le critère d’efficacité du traitement contre la stérilité
ne peut pas se limiter à une question d’âge comme s’obstine à le soutenir
l’intimée. En l’espèce, la Dresse Z.________ a posé l’indication de
procéder à une induction à la maturation folliculaire et à trois cycles d’inséminations
intra-utérines, indiquant que sa patiente était favorable à un traitement, qu’elle
avait de bonnes valeurs hormonales et un bon pronostic (cf. courrier du 14 mars 2012 à I.________).
On peut ainsi constater que le médecin spécialiste a estimé le traitement efficace d’un
point de vue pronostique, en se fondant sur des éléments médicaux objectifs. On peut également
constater que le traitement s’est révélé efficace, dans le cas de la recourante
à l’âge de 43 ans, dans la mesure où il a permis une grossesse, bien qu’elle
n’ait malheureusement pas pu être menée à terme. On rappellera par ailleurs qu’un
tel traitement conduit dans tous les cas à des résultats « hasardeux ».
L’intimée n’était ainsi pas légitimée à examiner les critères
d’efficacité, d’adéquation ou d’économicité des inséminations
intra-utérines dans le cas d’espèce, s’agissant d’un traitement figurant
dans l’OPAS obligatoirement à la charge de l’assurance. Par conséquent, elle ne
peut valablement refuser la prise en charge de cette prestation et du traitement y relatif au motif que
ces critères ne seraient pas remplis même en raison de l’âge de la recourante.
c)
S’agissant de l’arrêt AM 32/12 rendu par la Casso le 20 novembre 2012, il n’est
d’aucun secours à l’intimée. D’une part, il n’y est pas fait mention
de valeurs hormonales significatives d’un pronostic favorable de grossesse. D’autre part,
une précision de jurisprudence peut se justifier notamment lorsqu'il apparaît que les circonstances
ou les conceptions juridiques ont évolué ou qu'une autre pratique respecterait mieux la volonté
du législateur. Les motifs du changement doivent être objectifs et d'autant plus sérieux
que la jurisprudence est ancienne afin de ne pas porter atteinte sans raison à la sécurité
du droit (ATF 136 III 6 consid. 3; 135 II 78 consid. 3.2). Dans l’arrêt AM 32/12, le principe
jurisprudentiel selon lequel la stérilité a valeur de maladie n’a pas été exposé.
Par ailleurs, il n’a pas été tenu compte du fait que l’efficacité, l’adéquation
ou le caractère économique avaient déjà été examinés par la Commission
de prestations s’agissant de l’insémination artificielle, dès lors que cette prestation
figure dans l’OPAS et que, dans cette mesure, ces critères ne devraient pas faire l’objet
d’un nouvel examen. Dans la présente cause, la Cour de céans considère que ses constatations
juridiques précisent davantage la volonté du législateur au motif qu’elles tiennent
compte des deux éléments précités. Ce motif est objectif et suffisant au regard de
la sécurité du droit dans la mesure où seul un arrêt, en l’occurrence l’arrêt
dont se prévaut l’intimée, a été rendu dans un cas similaire à celui de
la recourante par la même autorité.
d)
Compte tenu des considérants qui précèdent,
le traitement contre la stérilité de la recourante
doit être pris en charge par O.________ au
titre de l’assurance obligatoire des soins.
Vu l’admission du recours, il n’y a pas lieu d’examiner le grief soulevé par la
recourante relatif à la protection de sa bonne foi.
5.
a)
Il résulte de ce qui précède
que le recours, bien fondé, doit être admis, et la décision sur opposition attaquée
réformée en ce sens que l’intimée devra prendre en charge le traitement relatif
aux inséminations intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août 2012.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens, la recourante n’étant pas représentée par
un mandataire (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 26 février 2014 par O.________ est réformée
en ce sens que l’assureur-maladie devra prendre en charge le traitement relatif aux inséminations
intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août 2012.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
L.________,
‑
O.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :