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LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, HOSPITALISATION EXTRA-CANTONALE, GARANTIE DE PRISE EN CHARGE, OPPOSITION TARDIVE | 1 DVLAMal, 2 DVLAMal, 41 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.04.2009 AM 7/09 - 22/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AM 7/09 -
22/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 avril
2009
__________________
Présidence
de   M.
Abrecht
Juges
:
M.        Neu et Mme
Thalmann
Greffier
:
M.      Addor
*****
Cause pendante entre
:
A.D.________
, à Yverdon-les-Bains, recourante,
et
Service de la santé
publique du canton de Vaud
(ci-après : le Service de la santé
publique), à Lausanne, intimé.
_______________
Art. 41 al. 3 LAMal et 1
DVLAMal
E n  f a i t  :
A.
Le 5 avril 2007, A.D.________, alors domiciliée à
Cheseaux-Noréaz, a présenté par
l'intermédiaire de la Dresse V.________, pédiatre
à [...], une demande de garantie de paiement pour
traitements extra-cantonaux selon l'art. 41 al. 3 LAMal (loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS
832.10) pour l'hospitalisation de sa fille B.D.________, née
en 2004, à l'Hôpital L.________ de [...] depuis le 3
avril 2007.
Par décision du 16 avril 2007, le Service de la santé
publique a refusé d'accorder la garantie, les conditions de
l'art. 41 al. 3 LAMal n'étant selon lui pas
réalisées. Cette décision reproduisait les
art. 1 et 2 DVLAMal (Décret du 23 septembre 1997 relatif
à l'application dans le Canton de Vaud de l'article 41,
alinéa 3, de la loi fédérale du 18 mars 1994
sur l'assurance-maladie, RSV 832.071), dont la teneur en vigueur
à l'époque était la suivante :
Art. 1
Al. 1 : Le Département de
l'intérieur et de la santé publique (dès le 21
avril 1998 : Département de la santé et de l'action
sociale), Service de la santé publique, est compétent
pour émettre la garantie de prise en charge
financière de la part cantonale dans les cas
d'hospitalisation extra-cantonale médicalement
justifiée au sens de l'article 41, alinéa 3, de la
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
(LAMal).
Al. 2 : Le Service de la santé
publique en avise par écrit l'hôpital ou le
médecin qui a présenté la demande, le patient
concerné et son assurance-maladie en les informant que,
faute d'opposition écrite adressée au service dans
les trente jours, son prononcé vaudra décision
définitive.
Al. 3 : Si une des personnes
mentionnées à l'alinéa 2 fait opposition en
temps utile, le Service de la santé publique lui notifie une
décision motivée, avec indication du droit, du
délai et de l'autorité de recours (art.
2).
Art. 2
Al. 1 : Le Tribunal cantonal des
assurances est compétent pour statuer sur les recours contre
les décisions prises par le Département de
l'intérieur et de la santé publique (dès le 21
avril 1998 : Département de la santé et de l'action
sociale), Service de la santé publique, relatives à
l'application de l'article 41, alinéa 3, LAMal.
Al. 2 : Le recours est
déposé par écrit auprès du greffe du
Tribunal cantonal des assurances, dans les trente jours suivant la
communication de la décision attaquée. Pour le
surplus, la loi du 2 décembre 1959 sur le Tribunal des
assurances est applicable, à l'exception de son article 11,
premier alinéa.
Le 24 avril 2006 (recte : 2008), A.D.________ a écrit au
Médecin cantonal au sujet de l'hospitalisation de sa fille
à [...] pendant une douzaine de jours à partir du 3
avril 2007, en exposant que son assureur-maladie, la caisse
R.________, lui réclamait la somme de 8'343 fr. 40 sur une
facture de 13'065 fr. 30 car il ne considérait pas
l'hospitalisation extra-cantonale comme un cas
d'urgence.
Le 30 avril 2008, le Service de la santé publique a
accusé réception de ce courrier, qu'il a
traité comme une opposition à sa décision du
16 avril 2007. Constatant que la décision concernant
l'hospitalisation de B.D.________ était datée du 16
avril 2007, il a constaté que le délai pour faire
opposition selon l'art. 1 al. 2 DVLAMal était largement
dépassé; par conséquent, il a confirmé
sa décision de refus de garantie.
Par lettre du 8 mai 2008, la Dresse V.________ a écrit au
Service de la santé publique de l'Etat de Vaud pour
expliciter les motifs de la demande de garantie.
Le 15 mai 2008, le Service de la santé publique a
informé la Dresse V.________ qu'il avait répondu le
30 avril 2008 à la requête de A.D.________, en
joignant une copie de cette réponse.
Le 17 décembre 2008, A.D.________ a écrit au Service
de la santé publique suite au courrier du 8 mai 2008 de la
Dresse V.________, en disant qu'elle n'avait pas eu de nouvelles de
la part dudit service.
Le Service de la santé publique lui a répondu par
lettre du 6 janvier 2009 en récapitulant les courriers
envoyés et en lui proposant de s'adresser au Tribunal
cantonal des assurances, en lui précisant qu'il était
peu probable que ce tribunal entre en matière vu le temps
écoulé.
B.
Par lettre du 29 janvier 2009 adressée au Tribunal cantonal
des assurances, A.D.________ expose faire appel au Tribunal
concernant l'hospitalisation de sa fille au mois d'avril 2007
à l'Hôpital L.________ à [...]. Elle expose que
le pédiatre et elle-même avaient écrit au
Service de la santé publique au mois de mai "pour une
reconsidération du dossier concernant le paiement de
l'assurance". N'ayant pas eu de nouvelles de la part dudit service,
elle l'avait relancé le 17 décembre 2008 et avait
reçu en retour un courrier du 6 janvier 2009 indiquant qu'il
lui avait déjà été répondu le 15
mai 2008; or elle n'avait jamais reçu le courrier du 15 mai
2008.
Dans sa réponse du 27 février 2009 au recours, le
Service de la santé publique expose que s'agissant d'une
décision de masse dont la notification sous pli simple est
désormais expressément admise par l'art. 44 al. 2
LPA-VD, la preuve stricte de la notification de la décision
de refus de garantie du 16 avril 2007 ne peut pas être
apportée. Toutefois, selon la jurisprudence (ATF 105 III 43
consid. 3), la preuve de la notification d'un acte peut
résulter d'indices ou de l'ensemble des circonstances. Or en
l'espèce, la recourante indique elle-même dans son
recours qu'elle a demandé en mai 2008 la
"reconsidération du dossier", ce qui ne peut que faire
référence au refus de garantie du 16 avril 2007, tant
il est vrai qu'aucune autre pièce ni courrier ne lui ont
été adressés dans l'intervalle par le Service
de la santé publique. Par conséquent, l'opposition
formulée une année plus tard était
manifestement tardive. Le Service de la santé publique
conclut ainsi principalement à ce qu'il soit dit, à
la forme, que l'opposition formée le 24 août (recte :
avril) 2008 par A.D.________ contre la décision du Service
de la santé publique du 16 avril 2007 relative au traitement
de l'enfant B.D.________ à l'Hôpital L.________ de
[...] est tardive et, au fond, que toutes les conclusions de
A.D.________ soient rejetées.
Invitée à fournir le cas échéant ses
explications complémentaires ensuite de la réponse du
Service de la santé publique du 27 février 2009, la
recourante a exposé en substance par déterminations
du 25 mars 2009, auxquelles elle a joint diverses pièces
dont une copie de la décision du 16 avril 2007, qu'elle ne
voyait pas ce qu'elle aurait dû faire de plus lors de
l'hospitalisation de sa fille en urgence à [...], alors que
le pédiatre et l'Hôpital L.________ savaient
parfaitement que sa fille, dont elle avait dû
présenter la carte d'assurée le jour de l'admission,
avait une assurance-maladie dans le canton de Vaud.
E n  d r o i t  :
1.
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée
en vigueur le 1
er
janvier 2009 et qui s'applique aux
recours et contestations par voie d'action dans le domaine des
assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est
immédiatement applicable dans la présente cause (voir
la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au
Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 2
al. 1 DVLAMal; cf. art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Elle doit statuer
à trois juges, quand bien même la valeur litigieuse
est largement inférieure à 30'000 fr. En effet,
l'art. 2 al. 2, 1
re
phrase, DVLAMal prévoit que
le Tribunal cantonal statue dans tous les cas à trois juges,
dérogeant ainsi (cf. art. 2 al. 2, 2
e
phrase,
DVLAMal) à l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, qui prévoit
qu'un membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique,
dans le domaine des assurances sociales, sur les recours dont la
valeur litigieuse n'excède pas 30'000 fr.
2.
a)
En vertu de l'art. 1 DVLAMal, le Service de la
santé publique est compétent pour émettre la
garantie de prise en charge financière de la part cantonale
dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale médicalement
justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (al. 1); le
Service de la santé publique en avise par écrit
l'hôpital ou le médecin qui a présenté
la demande, le patient concerné et son assurance-maladie en
les informant que, faute d'opposition écrite adressée
au service dans les trente jours, son prononcé vaudra
décision définitive (al. 2); si une des personnes
mentionnées à l'alinéa 2 fait opposition en
temps utile, le Service de la santé publique lui notifie une
décision motivée, avec indication du droit, du
délai et de l'autorité de recours (al. 3).
b)
En l'espèce, la décision du Service de la
santé publique du 16 avril 2007 refusant la garantie de
paiement pour traitements extra-cantonaux ensuite de la demande
présentée le 5 avril 2007 par la recourante, par
l'intermédiaire de la Dresse V.________, a été
notifiée à la recourante sous pli simple. Si la
preuve stricte de la notification de cette décision ne peut
dès lors pas être apportée, la jurisprudence
admet que la preuve de la notification d'un acte peut
résulter d'indices ou de l'ensemble des circonstances (ATF
105 III 43 consid. 3). Or en l'espèce, force est d'admettre
que la décision du 16 avril 2007 avait été
effectivement notifiée à l'époque à la
recourante. En effet, alors que la recourante affirme dans son
recours ne jamais avoir reçu le courrier du 15 mai 2008,
elle ne conteste en revanche pas, dans ses déterminations
sur la réponse de l'autorité intimée à
son recours, qu'elle avait reçu la décision du 16
avril 2007; elle a d'ailleurs joint à ses
déterminations une copie de ladite décision, alors
qu'il ne résulte pas des divers échanges de courriers
qui ont eu lieu depuis le mois d'avril 2008 qu'une copie de la
décision en question lui aurait été
adressée en annexe à l'un des courriers du Service de
la santé publique. En outre, comme le relève ledit
service dans sa réponse au recours, la recourante indique
elle-même dans son recours qu'elle a demandé en mai
2008 la "reconsidération du dossier", ce qui ne peut que
faire référence au refus de garantie du 16 avril
2007, tant il est vrai qu'aucun autre courrier ne lui avait
été adressé dans l'intervalle par le Service
de la santé publique.
La décision du 16 avril 2007 n'ayant pas fait l'objet d'une
opposition écrite dans les trente jours dès sa
communication, conformément à l'art. 1 al. 2 DVLAMal
dont la teneur était reproduite au pied de cette
décision, cette dernière est devenue
définitive. Partant, c'est à bon droit que le Service
de la santé publique n'est pas entré en
matière sur l'opposition formulée une année
plus tard par la recourante. Dans ces circonstances, le recours de
A.D.________ contre le refus de l'autorité intimée
d'entrer en matière sur l'opposition tardive de la
recourante à la décision du 16 avril 2007 ne peut
qu'être rejeté.
3.
Le présent arrêt doit être rendu
sans frais ni dépens (art. 91 LPA-VD et 61 let. a et g LPGA,
[loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS
830.1]).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
Il n'est pas perçu de frais
judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑
A.D.________
‑      Service de la
santé publique du canton de Vaud
-      Office
fédéral de la santé publique
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier :