vd_findinfo · Décision / 2022 / 446 · 2022-08-16 · fr

HOMICIDE PAR NÉGLIGENCE, EXPOSITION À UN DANGER, OMISSION DE PRÊTER SECOURS, EXPERTISE, APPRÉCIATION ANTICIPÉE DES PREUVES, ORDONNANCE DE CLASSEMENT | 102 al. 1 CP, 117 CP, 127 CP, 128 CP, 319 CPP (CH)

Vaud Tribunal cantonal Chambre des recours pénale 16.08.2022 Décision / 2022 / 446

TRIBUNAL
CANTONAL
443
PE17.001249-SJH
CHAMBRE
DES RECOURS PENALE
__________________________________________
Arrêt du
16 août 2022
__________________
Composition
:               Mme
Byrde
,
présidente
Mme
Fonjallaz et M. Maillard, juges
Greffier
:              M.
Jaunin
*****
Art.
102 al. 1, 117, 128, 127 CP ; 319 CPP
Statuant sur le recours interjeté le 27 août 2021 par
B.H.________
et
C.H.________
contre l’ordonnance rendue le 16 août 2021 par le Ministère public central, division
affaires spéciales, dans la cause
n° PE17.001249-SJH
,
la Chambre des recours pénale considère :
En fait :
A.
a)
A.H.________,
né le [...], souffrait d’un retard mental léger lié à un syndrome poly-dysmorphique
d’origine indéterminée, ainsi que d’importants troubles du comportement (auto et
hétéro agressivité). Il était institutionnalisé à [...], [...], à
[...] depuis 1990.
Le 22 janvier 2017, vers 18h30, E.________ a découvert A.H.________ inconscient, étendu sur
le sol à côté de son lit, du vomi sortant de sa bouche. Après avoir fait appel à
T.________, aide-soignante, puis au service de garde, il a sollicité l’envoi d’une ambulance.
Malgré l’intervention du SMUR et un massage cardiaque, le décès a été
constaté à 19h21.
La procureure de garde a été avisée le soir-même, à 21h19. Elle a ordonné
que le corps du défunt soit acheminé au Centre Universitaire Romand de Médecine légale
(CURML) en vue d’une autopsie (cf. PV des opérations).
b)
E.________ a été entendu par la police le jour-même, à 20h55. Il a indiqué qu’il
travaillait en tant qu’éducateur pour la [...]. Selon lui, A.H.________ était en bonne
santé ; il n’avait jamais fait de malaise et n’était pas connu pour des problèmes
de santé. Il a expliqué que, vers 08h00, il avait retrouvé l'intéressé nu dans
sa salle de bain. Celui-ci avait vomi et semblait inconscient, mais s’était réveillé
après avoir été sollicité. Il était retourné dans sa chambre et s’était
recouché. E.________ a expliqué avoir fait appel au service de garde pour l’informer
de la situation. Il lui avait été demandé de passer régulièrement prendre la
température et surveiller A.H.________. Durant la matinée, S.________ était venue pour
vérifier les constantes de ce dernier. Durant toute la journée, ils s’étaient occupés
de lui. Il n’était pas bien ; il était resté dans son lit et n’avait
plus vomi. E.________ a ensuite déclaré que, vers 18h30, il avait retrouvé A.H.________
inconscient au sol. Il y avait du vomi par terre et peut-être du sang. Il avait directement appelé
l’aide-soignante, T.________, le service garde, puis le 144. Sur les conseils des ambulanciers,
ils avaient tenté un massage cardiaque. A leur arrivée, ces derniers avaient pris en charge
A.H.________ et lui avaient prodigué un massage cardiaque pendant environ 20 minutes, sans succès
(PV audition 1).
T.________ a été entendue par la police à 21h05. Elle a expliqué qu’elle avait
pris son service à 09h00, sous la responsabilité de E.________. Celui-ci l’avait informée
qu'A.H.________ avait été malade. Durant la journée, elle était venue prendre de
ses nouvelles, mais il voulait être laissé tranquille ; il n’avait rien mangé
et n’avait bu de l’eau que pour prendre ses médicaments. Elle l’avait encore vu
vers 17h45-17h50, juste avant le souper. T.________ a ensuite déclaré que, vers 18h30, E.________
était venu la chercher pour l’informer que A.H.________ avait fait un malaise. Arrivé
dans sa chambre, elle avait constaté que celui-ci était allongé par terre, une flaque
brunâtre devant sa bouche ; il respirait encore, mais très légèrement. Ils avaient
immédiatement appelé le 144. En raison des fluides corporels inondant le sol, il n’avait
pas été possible de mettre A.H.________ en position latérale. Elle avait fait ce qu’elle
avait pu en attendant les secours (PV audition 2).
S.________ a été entendue par la police à 21h50. Elle a indiqué qu’elle travaillait
comme assistante en soin et santé communautaire et était de garde le weekend en question. Vers
09h00, E.________ l’avait avisée de la situation d'A.H.________, qui avait été retrouvé
dans la salle de bain et avait vomi ; il avait repris conscience, mais semblait faible. Elle avait
demandé des précisons quant à sa température et son état de conscience. Vers
10h00, T.________ l’avait rappelée pour l’informer qu'A.H.________ était «
toujours
KO
», mais n’avait pas de température ;
il était conscient et répondait aux questions. S.________ a précisé qu’elle
avait demandé de lui donner un anti-vomitif. Elle s’était ensuite rendue dans la chambre
de l’intéressé pour prendre ses constantes. Tout était en ordre ; il répondait
bien et n’avait pas de douleurs. Elle avait dès lors demandé à ce qu’il soit
bien hydraté, qu’on lui donne un régime léger, qu’on lui prenne la température
trois fois par jour et qu'elle soit rappelée en cas de problème. Vers 18h30, E.________ l’avait
informée par téléphone qu'il avait à nouveau retrouvé A.H.________ sur le sol,
inconscient, et qu’il y avait beaucoup de sang. Elle s’était immédiatement rendue
sur place (PV audition 3).
c)
Le
23 janvier 2017, le Ministère public de l’arrondissement de Lausanne, alors en charge du dossier,
a décidé de l’ouverture d’une instruction pénale.
d)
Il ressort du rapport d’autopsie déposé le 17 décembre 2017 par le
Dr
[...] et la Dre [...] que les causes du décès d'A.H.________ n’ont pas été
établies avec certitude, mais qu’il pourrait s’agir d’un décès par asphyxie
mécanique consécutif à une broncho-aspiration massive du contenu gastrique ou lié
à la pathologie cardiaque observée (troubles du rythme cardiaque induit par la cardiopathie
ischémique chronique, en présence également de rares micro-foyers inflammatoires intra-myocardiques).
Les résultats des analyses de chimie clinique parlaient en faveur de cette deuxième hypothèse.
Il pouvait également s’agir d’une combinaison de ces deux hypothèses (broncho-aspiration
induite par la décompensation de la pathologie cardiaque) (P. 16, p. 32).
Les médecins légistes ont aussi relevé que la concentration d’olanzapine (neurolepti
que, substance active du Zyprexa) mesurée dans le sang se situait au-dessus de la fourchette des
valeurs thérapeutiques, plus précisément dans celles des valeurs toxiques (P. 16, p. 32).
Ils ont toutefois précisé que le taux sanguin ne se trouvait pas dans la fourchette des valeurs
létales et n’avait probablement pas joué de rôle dans le décès d'A.H.________
car il ne présentait pas les symptômes neurologiques attendus lors d’une telle intoxication
(P. 16, p. 32
in fine
).
e)
Par
ordonnance du 19 janvier 2018, considérant que le décès de A.H.________ était d’origine
naturelle, le Ministère public de l’arrondissement de Lausanne a ordonné le classement
de procédure pénale (I) et a laissé les frais à la charge de l’Etat (II).
Par arrêt du 1
er
juin 2018 (n° 416), la Chambre des recours pénale a admis le recours interjeté le 5 février
2018 par B.H.________ et C.H.________ et a annulé cette ordonnance. Elle a considéré qu’il
apparaissait nécessaire de mettre en œuvre une expertise pour déterminer les circonstances
du décès ainsi que le respect de leur devoir de diligence par les intervenants qui se sont
succédé auprès de la victime.
f)
Le 3 janvier 2019, le Ministère public a mis en œuvre une expertise médico-légale
auprès du CURML. La Dre [...], médecin adjointe, et le
Dr
[...], médecin assistant, ont déposé leur rapport le 12 novembre 2019
(P.
37). Ils ont répondu comme suit aux questions qui leur étaient posées :
1. Quelle a été l’influence
de la médication prodiguée à A.H.________ sur l’issue fatale ?
Compte tenu des résultats des investigations médico-légales et en l'absence de toute autre
cause détectable, nous pouvons conclure que le décès d’A.H.________ a été
très probablement causé par une intoxication aiguë, consécutive à l'ingestion
de plusieurs comprimés d’olanzapine, en présence de benzodiazépines.
2.
La pathologie
dont souffrait A.H.________ aurait-elle dû immédiatement imposer une consultation médicale
? Dans la négative, aurait-elle dû rapidement imposer une consultation médicale ? Si oui,
dans quel délai ?
Au vu de la normalisation de l'état de conscience, de la normalité des paramètres vitaux
et de l'absence de douleurs, une évaluation par un médecin, bien que nécessaire, n'avait
pas de caractère urgent et aurait pu être organisée au cours de la journée du 22
janvier 2017, ou, sans péjoration ultérieure, le matin suivant.
3. Au vu des médicaments qui étaient administrés à A.H.________ et de ceux dont elle
a demandé l'administration à la suite de l'épisode survenu le 22 janvier 2017 à 08h00,
l'intervention de l'infirmière a-t-elle été adéquate et suffisante ?
Aucun des trois intervenants ne s’est qualifié d « infirmier » dans
les procès-verbaux d’audition. Si la question fait référence à S.________ (qui
indiquée comme « infirmière » par E.________), il faut préciser qu’elle
s’est qualifiée d’ « assistante en soin et santé communautaire »,
titre qui n’est pas équivalent à celui d’infirmier.
En se référant à S.________ pour les raisons expliquées au chapitre VII, paragraphe
d), son intervention lors de l'épisode de 08h00, le 22 janvier 2017, n'a pas été adéquate
et suffisante, car une évaluation par un médecin aurait dû être demandée.
4. Au vu de l'état de santé général d’A.H.________, l'épisode survenu
le
22
janvier 2017 à 08h00 nécessitait-il de le placer sous surveillance médicale constante
?
Non, l'épisode survenu le 22 janvier 2017, à 08h00, ne nécessitait pas une surveillance
médicale constante, compte tenu de la récupération rapide de la connaissance, de la normalité
des paramètres vitaux et de l'absence d'autres symptômes aigus importants.
5. Pourquoi l'abdomen d’A.H.________ était-il « tout gonflé » ? Quel était
le contenu gastrique au moment du décès ? Est-il possible de déterminer le contenu gastrique
des deux jours précédents ?
Il est possible que l'abdomen d’A.H.________ était ballonné en raison d'une diminution
de la motilité intestinale causée par son traitement habituel d'olanzapine et de lévopromazine.
Non, il n'est pas possible de déterminer le contenu gastrique des deux jours précédents.
6. Les pathologies
dont souffrait A.H.________ étaient-elles traitées correctement et le patient pris en charge
de manière adéquate par la [...], respectivement par le Dr [...] ?
Oui, selon les informations contenues dans le dossier médical de la [...], A.H.________ a été
correctement pris en charge jusqu'au 22 janvier 2017.
7. A.H.________ a-t-il pu s'étouffer avant que les infirmiers/secours
n'interviennent ?
Oui, la broncho-aspiration
massive de contenu gastrique a pu avoir lieu avant que les secours n'interviennent, dans la phase terminale
de l'intoxication à l'olanzapine responsable du décès.
8. Est-il possible de dater les autres pathologies d’A.H.________, en particulier les deux attaques
cérébrales qu'il a subies ? Dans l'affirmative, ont-elles joué un rôle dans l'issue
fatale ?
Les lésions cérébrales constatées chez A.H.________ datent d'au moins plusieurs mois,
sans qu'une datation plus précise ne soit possible. Ces lésions n'ont pas joué de rôle
dans le décès.
La cardiopathie ischémique chronique a pu, en revanche, favoriser le décès en présence
d'une intoxication aiguë à l'olanzapine. Les signes de cardiopathie ischémique chronique
détectés à l'autopsie, tout comme les lésions cérébrales, ne peuvent pas
être datés de manière précise.
9.
L'expert
et le co-expert ont-ils d'autres remarques à formuler ?
Pour les raisons
expliquées dans le chapitre VII, paragraphe d), nous ne sommes pas en mesure d'établir si un
examen par un médecin, suite à l'épisode de 08h00, le 22 janvier 2017, aurait pu éviter
le décès d’A.H.________.
g)
Le 30 juin 2020, le Ministère public central, division affaires spéciales, désormais en
charge du dossier, a entendu T.________, S.________ et J.________, directeur de la [...]. Le
27
octobre 2020, il a encore procédé aux auditions de E.________ et Q.________, responsable, sur
le site de la [...], de l’antenne de la pharmacie de [...]. Enfin, le 11 juin 2021, il a entendu
les experts légistes.
h)
Par courrier du 25 août 2020, le CIVESS (Contrôle interdisciplinaire des visites en établissements
sanitaires et sociaux) a transmis au procureur les rapports d'inspection pour la période concernée.
S’agissant de la gestion des médicaments, le point 3.2 du rapport établi le 27 août
2017 à la suite d'une inspection des 25 et 26 juillet 2018 sur le site de la [...] faisait état
d’un critère «
partiellement
atteint
». Sa teneur est la suivante
(P. 52/4) :
« La distribution
des médicaments est sécurisée. Les médicaments sont préparés sur la base
d’ordonnances signées.
Le lieu de stockage des médicaments n’est pas sécurisé (accès au personnel
non autorisé), des semainiers sont laissés sans surveillance dans un groupe. Le stockage des
stupéfiants n’est pas conforme aux normes. La feuille de traitement de certains semainiers
doit être dépliée pour être lue dans son intégralité, elle n’est
pas toujours lisible (taille de police). Les posologies de certaines réserves ne sont pas assez
précises (intervalle de prises). L’effet des réserves données n’est pas systématiquement
documenté. »
i)
Par
courrier du 2 octobre 2020 (P. 56/1), le CIVESS a précisé que l’institution de la [...]
était composée de plusieurs groupes parmi lesquels le groupe [...] concerné par le décès
d’A.H.________. S’agissant de la sécurisation du lieu de stockage des médicaments,
il a apporté les précisions suivantes :
«
Pour
répondre à votre interrogation, en ce qui concerne le groupe [...]:
-
Ladite armoire à pharmacie
se trouve dans le bureau des professionnels qui est fermé à clé, ce qui garantit que les
résidents n’y ont pas accès ;
-
L’armoire à pharmacie
dispose bien d’une serrure permettant de la sécuriser ;
-
Toutefois, le jour de l’inspection,
la clé se trouvait dans la serrure.
Dès lors l’inspection relève que, le personnel d’entretien ayant accès à
ce local et, s’agissant de personnel non autorisé pour la gestion des médicaments, ce
dispositif ne peut être considéré comme totalement sécurisé selon la directive
mentionnée plus haut. C’est précisément pour cette raison que le critère 3.2
est considéré comme « partiellement atteint ».
Il convient de préciser que si la situation était considérée comme dangereuse, le
critère aurait été évalué comme « non atteint ». Le fait
que le CIVESS l’ait considéré comme « partiellement atteint » signifie
que la situation nécessite des points d’amélioration. »
Pour le surplus, s’agissant de la sécurisation du lieu de stockage des médicaments, le
CIVESS n’a constaté aucune autre irrégularité sur le groupe [...]. Il n’a
pas non plus observé que des semainiers avaient été laissés sans surveillance au
sein de ce groupe (P. 56/1, p. 2).
j)
Dans le délai de prochaine clôture, B.H.________ et C.H.________ ont requis l’audition
du responsable du groupe [...] à l’époque du décès, l’audition des éducateurs
et éducatrices ayant travaillé au contact d’A.H.________ ainsi que des personnes ayant
assuré la veille la nuit précédant le décès, la remise par la [...] de la liste
des employés ayant travaillé au sein du groupe [...] à l’époque des faits,
de la documentation relative au décès d’A.H.________ et de liste des formations internes
relatives à la médication et leurs supports de cours, ainsi que la liste des mesures prises
au sein de la [...] à la suite des critiques figurant dans le rapport du CIVESS du
24
août 2017.
B.
Par ordonnance du 16 août 2021, le Ministère
public central, division affaires spéciales, a ordonné le classement de la procédure pénale
dirigée contre inconnu pour homicide par négligence (I) et a laissé les frais à la
charge de l’Etat (III). Il a en outre ordonné la restitution du dossier médical et infirmier
ainsi que du dossier administratif d’A.H.________ à [...], [...], séquestré sous
fiche n° 22400, dès sa décision exécutoire (II).
Cette ordonnance retient notamment ce qui suit :
2.1
L’instruction a
permis d’établir qu’A.H.________ est très probablement décédé d’une
intoxication aiguë à l’olanzapine, en présence de benzodiazépine, deux substances
faisant partie de sa médication habituelle. S’agissant en particulier de l’olanzapine,
décelée en quantités toxiques dans ses fluides, la dose médicamenteuse quotidienne
prise par le défunt était de trois comprimés de 15 mg, dose décrite par les experts
comme supérieure aux doses thérapeutiques habituelles, mais non problématique, le traitement
étant bien supporté par le patient depuis longtemps et n’ayant jamais provoqué de
taux sanguins anormaux. En outre, une telle prise de médicament ne peut en aucun cas être à
l’origine des taux importants d’olanzapine détectés dans les fluides du défunt
post mortem. Selon les experts, il faudrait, à tout le moins, qu’A.H.________ ait ingéré
seize comprimés de 15mg pour pouvoir atteindre les taux toxiques mesurés. La médication
du défunt n’est ainsi pas en cause en elle-même. Se pose en revanche la question de l’accès
de A.H.________ à une telle quantité de médicaments.
2.2
Pour assurer la médication
quotidienne de ses résidents, la [...] dispose sur son site d’une antenne de la pharmacie
de [...], qui prépare les semainiers des résidents, en se fondant sur le logiciel [...] qui
recense les prescriptions médicales des patients. Les semainiers font l’objet d’un double
contrôle par deux assistantes en pharmacie, avant qu’un éducateur ne vienne les récupérer
pour les emmener dans le groupe de vie de chaque résident. Dans ces groupes de vie, en particulier
le groupe [...] dans lequel résidait A.H.________, les semainiers sont gardés sous clé
dans une armoire ou un tiroir dont seuls les éducateurs, les veilleurs et les infirmiers ont la
clé. Les médicaments sont quotidiennement administrés aux résidents par le personnel,
qui surveille leur prise correcte. Enfin, il existe dans chaque groupe de vie une pharmacie de secours,
mais qui ne contient que des médicaments de premier secours, à l’exclusion en particulier
d’olanzapine.
L’instruction n’a
pas permis d’établir si une faille dans ce système a pu permettre à A.H.________,
ou éventuellement à un tiers, de subtiliser une grande quantité d’olanzapine. L’accès
direct à la pharmacie par le défunt paraît très improbable et aucun élément
ne l’indique. Quant au semainier, qui est rempli tous les mardis, pour le mercredi matin, il devait
déjà être largement vide le jour du décès, soit un dimanche, si bien que les
médicaments résiduels ne pouvaient suffire à provoquer une intoxication de l’ampleur
de celle constatée. En outre, les éducateurs chargés d’administrer les médicaments
auraient manifestement remarqué si le semainier avait été vidé d’un coup, ce
qui n’a pas été le cas. Ils auraient certainement également remarqué si le
défunt mettait régulièrement un ou deux comprimés de côté, dans la mesure
où les éducateurs surveillaient sa prise de médicaments. La piste d’une prise de
médicaments excessive via le semainier peut ainsi être raisonnablement exclue. Enfin, il n’existait
dans le groupe [...] tout au plus qu’une petite réserve d’olanzapine de sept comprimés
de 5mg, prescrits en réserve à une autre résidente près de deux ans plus tôt.
Outre le fait que rien n’indique que cette réserve existait encore au jour des faits, cette
quantité ne serait de toute manière pas suffisante pour provoquer une intoxication telle que
celle constatée, selon les experts. Ainsi, à supposer qu’une négligence quelconque
ait permis à A.H.________ d’accéder au stock de médicaments de son groupe de vie,
ce fait ne serait aucunement à même d’expliquer l’intoxication qu’il a subie.
En définitive, s’il
est probable qu’A.H.________ a eu accès à une quantité importante d’olanzapine,
on ne peut que constater que l’instruction n’a pas permis de découvrir comment. Elle
n’a pas non plus mis en lumière une faille dans le système qui aurait permis un tel événement.
En lui-même, le système des semainiers permet en effet un très bon contrôle sur la
médication prise, ce d’autant plus que celui-ci est systématiquement effectué en
présence d’un éducateur. Par ailleurs, il est établi que les réserves de médicaments
présentes dans chaque groupe de vie ne sont que des médicaments usuels, pour soigner les petites
affections, ne présentant pas de danger particulier pour les résidents. Ainsi, même s’il
est indéniable qu’un accès indu à de l’olanzapine est survenu d’une
manière ou d’une autre, on ne saurait estimer que l’organisation elle-même était
défaillante au point de constituer une négligence au sens pénal du terme, imputable à
l’un ou l’autre responsable de l’organisation et de la gestion des médicaments.
La CIVESS (contre interdisciplinaire des visites en établissements sanitaires et sociaux) a d’ailleurs
jugé cette organisation comme conforme, bien qu’elle ait soulevé quelques points d’amélioration.
Il faut ainsi constater
que l’enquête n’a pas permis d’apporter d’éléments permettant
d’imputer une négligence à qui que ce soit dans l’intoxication médicamenteuse
subie par A.H.________.
3.
Reste à examiner
si, ensuite de cette intoxication, on peut reprocher à l’un ou l’autre intervenant d’avoir
fautivement échoué à empêcher le décès. En premier lieu on constate que,
le jour des événements, le piquet infirmier organisé par l’institution était
assuré par une aide en soins et santé communautaire (ci-après : ASSC), qui ne dispose
pas de la formation d’une infirmière. Interrogés sur ce point, les experts ont relevé
qu’une ASSC ne disposait pas d’une formation suffisante pour poser un diagnostic tel qu’une
intoxication médicamenteuse, dont les signes sont peu spécifiques. S.________ aurait en l’occurrence
sous-estimé un symptôme important, soit la perte de connaissance subie par A.H.________ ce
matin-là. Les experts estiment que sur cette base, une consultation par un médecin devait être
demandée et qu’une infirmière aurait probablement eu ce réflexe. Cette question
soulève ainsi deux problématiques distinctes : d’une part, l’éventuelle négligence
de S.________ qui n’a pas posé le diagnostic correct, respectivement n’a pas fait appel
à un médecin et, d’autre part, l’organisation du piquet infirmier, comportant au
moins une ASSC dans le tournus.
Ces deux questions peuvent
en l’espèce rester ouvertes. Les experts ont en effet exposé dans leur rapport du 12
novembre 2019 qu’en raison notamment du fait que A.H.________ n’avait plus perdu connaissance
au cours de la journée et que les visites régulières par le personnel avaient permis de
constater que son état était stable, une visite par un médecin ne présentait aucune
urgence, et aurait même pu être effectuée le lendemain matin. Ainsi, même à
supposer que S.________ ait appelé un médecin immédiatement, rien n’indique que
ce dernier se serait déplacé à temps pour examiner le patient. Entendus en détail
sur ce point, les experts ont confirmé qu’il n’y avait pas de critère d’urgence
pour un examen par un médecin et que, même si ce dernier s’était déplacé
immédiatement, il n’aurait en aucun cas pu poser le diagnostic d’une intoxication médicamenteuse.
Les symptômes d’une telle intoxication sont en effet peu spécifiques et le médecin
pouvait tout au plus demander des investigations complémentaires, dont la durée est impossible
à prédire. En clair, les experts ont affirmé que même dans des conditions hypothétiques
idéales, il est impossible d’affirmer que la vie de A.H.________ aurait pu être sauvée.
Dans ces conditions, on
ne peut que constater que le lien de causalité entre un éventuel défaut d’organisation
du piquet infirmier ou une éventuelle violation des règles de l’art par S.________ et
le décès n’est pas établi et ne peut pas l’être. Partant, d’un
point de vue pénal, ces deux questions peuvent rester ouvertes, dès lors que toute infraction
pénale est exclue pour ce motif.
On relèvera néanmoins
qu’au vu de ses connaissances d’ASSC, on ne saurait reprocher à S.________ une violation
des règles de l’art. Comme exposé par les experts, le diagnostic d’intoxication
médicamenteuse est très compliqué et pouvait même échapper à un médecin,
à plus forte raison à une infirmière. De plus, informés du fait qu’A.H.________
était occasionnellement retrouvé endormi dans des lieux et des positions improbables, les experts
ont précisé que ces circonstances pouvaient aider à expliquer la sous-estimation de l’état
d’inconscience présenté par le patient, en particulier combiné avec le fait qu’il
n’a plus perdu connaissance pendant la journée et présentait un état de conscience
normal, bien qu’ils aient maintenu que selon eux, la raison eût voulu qu’on fasse appel
à un médecin. Cela étant et comme déjà exposé, les règles de l’art
permettaient de faire appel à un médecin sans urgence, même le lendemain des faits, soit
quand il était en réalité déjà trop tard. Ainsi, l’absence d’un
appel avant l’heure du décès le jour même ne peut en aucun cas représenter
une négligence du point de vue pénal.
Quant à l’organisation
du piquet infirmier, il est important de souligner que la [...] est un établissement socio-éducatif,
et non pas médico-social. Elle n’a ainsi aucune obligation d’organiser un piquet infirmier
(P. 52). Certes, on pourra ergoter sur le fait de savoir si, en l’absence de piquet, le personnel
aurait fait directement appel à un médecin ou une ambulance et si, ainsi, la situation d’un
piquet avec une étape intermédiaire ne provoquerait pas dans certains cas isolés une situation
moins bonne qu’en l’absence totale de piquet. Rien ne l’indique toutefois, un tri effectué
par un professionnel, fût-il ASSC, pouvant difficilement être considéré comme péjorant
de manière claire la situation, ce d’autant qu’une infirmière responsable pouvait
être contactée en deuxième ligne. En outre, mettre en place une première ligne en
faisant un tri afin d’éviter de faire appel régulièrement et généralement
inutilement à un médecin voire une ambulance paraît représenter une mesure rationnelle.
On observera au demeurant qu’en plus de 25 ans de vie dans cette institution, un tel incident n’était
jamais survenu et la sécurité d’
A.H.________–
et des autres résidents – a été assurée à satisfaction. Il paraît
ainsi impossible de retenir une négligence quant à l’organisation de ce piquet en raison
d’un incident isolé, survenu dans un contexte particulier et une problématique médicale
très difficile à identifier, dont on rappelle que les experts affirment qu’elle aurait
même pu échapper à un médecin.
4.
Au vu de ce qui précède,
l’enquête n’a pas permis d’établir la commission d’une infraction pénale.
L’organisation générale de l’institution n’est pas en cause. Quant à
une éventuelle erreur humaine, elle demeure possible mais n’a pas pu être identifiée
et aucune autre mesure d’instruction ne permettrait d’établir comment A.H.________ a
concrètement pu accéder à une quantité importante d’olanzapine. L’enquête
doit par conséquent être classée.
C.
Par acte du 27 août 2021, B.H.________ et
C.H.________ ont recouru contre cette ordonnance, concluant à son annulation, au renvoi du dossier
au Ministère public pour instruction, à l’extension de celle-ci aux infractions d’omission
de prêter secours et d’exposition, à l’examen de la question de la responsabilité
pénale de la [...] et à l’allocation d’une indemnité de 3'000 fr. valant participation
aux honoraires de leur avocat. Ils ont également requis l’effet suspensif.
Le 30 août 2021, le Président de la Chambre de céans a accordé l’effet suspensif
s’agissant du chiffre II du dispositif de l’ordonnance de classement du
16
août 2021.
Il n’a pas été ordonné d’échange d’écritures.
En droit
:
1.
1.1
Les parties peuvent attaquer une ordonnance de
classement rendue par le Ministère public en application des art. 319 ss CPP. Ce recours s’exerce
auprès de l’autorité de recours (cf. art. 20 al. 1 let. b CPP) qui est, dans le canton
de Vaud, la Chambre des recours pénale du Tribunal cantonal (art. 13 LVCPP [loi d’introduction
du Code de procédure pénale suisse du 19 mai 2009; BLV 312.01]; art. 80 LOJV [loi d’organisation
judiciaire du 12 décembre 1979; BLV 173.01]). Le recours doit être adressé par écrit,
dans un délai de dix jours, à l’autorité de recours (art. 322 al. 2 et 396 al. 1
CPP).
1.2
En l’espèce, interjeté dans le
délai légal auprès de l’autorité compétente par les parties plaignantes,
qui ont qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP), le recours est recevable, sous réserve
de ce qui sera mentionné ci-dessous (
infra
consid. 4.4).
2.
Selon
l'art. 319 al. 1 CPP, le ministère public ordonne le classement de tout ou partie de la procédure
lorsqu'aucun soupçon justifiant une mise en accusation n'est établi (let. a), lorsque les éléments
constitutifs d'une infraction ne sont pas réunis (let. b), lorsque des faits justificatifs empêchent
de retenir une infraction contre le prévenu (let. c), lorsqu'il est établi que certaines conditions
à l'ouverture de l'action pénale ne peuvent pas être remplies ou que des empêchements
de procéder sont apparus (let. d) ou lorsqu'on peut renoncer à toute poursuite ou à toute
sanction en vertu de dispositions légales (let. e). L'art. 319 al. 2 CPP prévoit encore deux
autres motifs de classement exceptionnels (intérêt de la victime ou consentement de celle-ci
au classement).
De manière générale,
les motifs de classement sont ceux « qui déboucheraient à coup sûr ou du moins
très probablement sur un acquittement ou une décision similaire de l'autorité de jugement »
(Message du Conseil fédéral relatif à l'unification du droit de la procédure pénale
du 21 décembre 2005, FF 2006 pp. 1057 ss, spéc. 1255). La décision de classer la
procédure doit être prise en application du principe
in
dubio pro duriore
, qui signifie
qu’en règle générale, un classement ou une non-entrée en matière ne peut
être prononcé par le ministère public que lorsqu’il apparaît clairement que
les faits ne sont pas punissables ou que les conditions à la poursuite pénale ne sont pas remplies.
La procédure doit se poursuivre lorsqu’une condamnation apparaît plus vraisemblable qu’un
acquittement ou lorsque les probabilités d’acquittement et de condamnation apparaissent équivalentes,
en particulier en présence d’une infraction grave. En effet, en cas de doute s’agissant
de la situation factuelle ou juridique, ce n’est pas à l’autorité d’instruction
ou d’accusation mais au juge matériellement compétent qu’il appartient de se prononcer
(ATF 143 IV 241 consid. 2.2.1, JdT 2017 IV 357 ; ATF 138 IV 86 consid. 4.1.1
et 4.1.2 et les références citées ; TF 6B_996/2021 du 31 mai 2022 consid. 3.1 et
les références citées). En revanche, le ministère public doit classer la procédure
s’il apparaît, sur la base de faits assez clairs pour qu’il n’y ait pas lieu de
s’attendre à une appréciation différente de l’autorité de jugement (ATF
143 IV 241 précité), qu’un renvoi aboutirait selon toute vraisemblance à un acquittement.
Pour pouvoir constater
légitimement que l’instruction ne corrobore aucun soupçon justifiant une mise en accusation
(art. 319 al. 1 let. a CPP), le ministère public doit avoir préalablement procédé,
conformément à la maxime de l’instruction (art. 6 al. 1 CPP), à toutes les mesures
d’instruction pertinentes susceptibles d’établir l’existence de soupçons
suffisants justifiant une mise en accusation (CREP 12 juillet 2022/522 consid. 2.2.1 ;
CREP
8 juin 2020/439 consid. 2.2
).
3.
L’homicide par négligence en relation avec l’accès au médicament au sein de
la [...]
Les recourants invoquent une violation
du principe
in
dubio pro duriore
et du droit d’être
entendu. Ils font essentiellement grief au Ministère public de n’avoir pas suffisamment instruit
la cause, en particulier s’agissant de la question de savoir comment A.H.________ avait pu accéder
à une dose létale d’olanzapine. Ils soutiennent qu’il existe une problématique
générale au sein de la [...], et plus particulièrement sur le site de la [...], propre
à rendre possible des incidents aussi tragiques que la mort d’un résident. A cet égard,
ils relèvent que le pharmacien Q.________ a reconnu avoir entendu que «
des
pharmacies du groupe seraient restées ouvertes »
tandis que T.________ a déclaré avoir «
vu
des éducateurs qui ne portaient pas de trousseau autour du cou
».
Ils estiment également que les rapports du CIVESS font état d’une situation inquiétante
au sein de la fondation, notamment s’agissant du stockage des médicaments. Ils évoquent
ensuite le «
scandale
relatif au groupe [...]»
ayant
mis en lumière l’existence de «
pratiques
honteuses au sein de la [...] entre 2013 et 2017 ».
Enfin,
ils mentionnent avoir eux-mêmes vécu «
nombre
d’épisodes déplorables »
au sein de la [...] et avoir eu la volonté de déplacer A.H.________ dans une autre institution.
3.1
3.1.1
L'art. 117 CP réprime le comportement
de celui qui, par négligence, aura causé la mort d'une personne. La réalisation de cette
infraction suppose ainsi la réunion de trois conditions : le décès d'une personne, une
négligence et un lien de causalité naturelle et adéquate entre la négligence et la
mort. Si l'une de ces trois conditions fait défaut, le délit n'est pas réalisé et
une condamnation n’est pas possible (TF 6B_1295/2021 du 16 juin 2022 consid. 2.1 et les références
citées).
3.1.1.1
Selon l’art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable,
commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir
compte. L’imprévoyance est coupable quand l’auteur n’a pas usé des précautions
commandées par les circonstances et par sa situation personnelle.
Pour qu’il y ait homicide par négligence, il faut que l'auteur ait d'une part violé les
règles de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du
risque admissible et que, d'autre part, il n'ait pas déployé l'attention et les efforts que
l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir (ATF 148 IV 39 consid. 2.3.3 ;
ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 143 IV 138 consid. 2.1). Selon la jurisprudence, un comportement
viole le devoir de prudence lorsque l’auteur, au moment des faits, aurait pu, compte tenu de ses
connaissances et de ses capacités, se rendre compte, ou dû tenir compte, de la mise en danger
d’autrui qu’il provoquait et qu’il dépassait simultanément les limites du
risque admissible (ATF 148 IV 39 précité ; ATF 136 IV 76 consid. 2.3.1, SJ 2011 I p. 86 ;
ATF 135 IV 56 consid. 2.1, JdT 2010 IV 43 ; ATF 133 IV 158 consid. 5.1). Pour déterminer
les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des normes édictées
par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter des accidents. A défaut
de dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer à des règles
analogues qui émanent d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles sont généralement
reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite des principes généraux,
si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 148 IV 39
précité ; ATF 145 IV 154 consid. 2.1). En fin de compte, la prudence à laquelle l’auteur
est tenu se détermine en fonction des circonstances concrètes et de sa situation personnelle,
étant donné que, par la nature des choses, il est impossible que tout soit régi par des
prescriptions (ATF 148 IV 39 précité ; ATF 145 IV 154 précité ; ATF 135
IV 56 précité et les références citées ; cf., en dernier lieu : TF
6B_1055/2020 et 6B_823/2021 du 13 juin 2022 consid. 4.3.4 et les références citées).
3.1.1.2
Un comportement constitutif d’une
négligence consiste en général en un comportement actif, mais peut aussi avoir trait à
un comportement passif contraire à une obligation d’agir (cf. art. 11 al. 1 CP). Reste passif
en violation d’une obligation d’agir celui qui n’empêche pas la mise en danger
ou la lésion d’un bien juridique protégé par la loi pénale bien qu’il
y soit tenu par sa situation juridique, notamment en vertu de la loi, d’un contrat, d’une
communauté de risque librement consentie ou de la création d’un risque (art. 11 al. 2
CP). N’importe quelle obligation juridique ne suffit pas. Il faut qu’elle ait découlé
d’une position de garant, c’est-à-dire que l’auteur se soit trouvé dans une
situation qui l’obligerait à ce point à protéger un bien déterminé contre
des dangers indéterminés (devoir de protection), ou à empêcher la réalisation
de risques connus auxquels des biens indéterminés étaient exposés (devoir de surveillance),
que son omission peut être assimilée au fait de provoquer le résultat par un comportement
actif (art. 11 al. 2 et 3 CP ; ATF 148 IV 39 consid. 2.3.2 ; ATF 141 IV 249 consid. 1.1).
3.1.1.3
Il faut encore qu'il existe un rapport de causalité entre la violation fautive du devoir de prudence
et le décès de la victime. La condition essentielle pour qu’il y ait une violation du
devoir de prudence et par là responsabilité par négligence est la prévisibilité
du résultat. Dans un premier temps, il faut se demander si l’auteur pouvait prévoir ou
aurait pu ou dû prévoir la mise en danger de biens juridiquement protégés d’autrui.
Pour répondre à cette question, il faut examiner le rapport de causalité qui doit être
adéquat. Il y a causalité adéquate si le comportement était propre, d’après
le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, à produire
ou à favoriser un résultat dans le genre de celui qui s’est produit. Il n’y aura
rupture du lien de causalité adéquate que si des circonstances extraordinaires imprévisibles,
comme la faute concomitante de la victime ou d’un tiers, surviennent. Ces circonstances doivent
en outre être si graves qu’elles apparaissent comme la cause la plus probable et la plus immédiate
de l’événement considéré, reléguant à l’arrière-plan tous
les autres facteurs qui ont contribué à les amener et notamment le comportement de l’auteur
(ATF 142 IV 237 consid. 1.5.2 ; ATF 135 IV 56 précité et les références citées).
La prévisibilité
d’un acte ne suffit pas pour que le résultat puisse être imputé au comportement
imprudent de l’auteur. Il faut encore regarder si le résultat aurait pu être évité.
Dans ce contexte, on analyse un déroulement causal hypothétique et on examine si, dans l’hypothèse
où l’auteur aurait agi conformément à son devoir de diligence, le résultat
ne se serait pas produit. Pour que le résultat soit imputé à l’auteur, il suffit
que le comportement de ce dernier ou son omission ait, avec un haut degré de vraisemblance, été
la cause du résultat (ATF 140 II 7 consid. 3.4 et la référence citée ; TF 6B_1055/2020
précité consid. 4.3.4 et les références citées).
3.1.2
Le droit d'être entendu, tel
qu'il est garanti à l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), comprend notamment le droit pour le justiciable de s'expliquer
avant qu'une décision soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux
faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier,
celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer
à leur propos (ATF 142 II 218 consid. 2.3 ; ATF 140 I 285 consid. 6.3.1).
Une violation du droit d'être entendu peut être réparée dans le cadre de la procédure
de recours lorsque l'irrégularité n'est pas particulièrement grave et pour autant que
la partie concernée ait la possibilité de s'exprimer et de recevoir une décision motivée
de la part de l'autorité de recours qui, à l’instar de la Cour de céans, dispose
d'un pouvoir d'examen complet en fait et en droit (ATF 148 IV 22 consid. 5.5.2 ; ATF 145 I 167 consid.
4.4 ; ATF 142 II 218 consid. 2.8.1 ; CREP 3 mars 2022/152 consid. 2.2.2 ; CREP 24
août 2021/768 consid. 2.2.2).
Tel qu’il est prévu
à l’art. 29 al. 2 Cst., le droit d’être entendu comprend celui de faire administrer
des preuves, à condition qu’elles soient pertinentes (ATF 145 I 73 consid. 7.2.2.1 ;
ATF 143 V 71 consid. 4.1 ; ATF 142 II 218 précité). Le ministère public peut donc
écarter une réquisition de preuves si celle-ci porte sur des faits non pertinents, notoires,
connus de l'autorité pénale ou déjà suffisamment prouvés en droit (art. 318
al. 2 CPP). Ces motifs correspondent à ceux pour lesquels le ministère public peut, de manière
générale, renoncer à administrer une preuve (art. 139 al. 2 CPP).
Le
législateur a ainsi consacré le droit des autorités pénales de procéder à
une appréciation anticipée des preuves. Le magistrat peut renoncer à l’administration
de certaines preuves notamment lorsque les faits dont les parties veulent rapporter l’authenticité
ne sont pas importants pour la solution du litige ou s’il parvient sans arbitraire à la constatation,
sur la base des éléments déjà recueillis, que l’administration de la preuve
sollicitée ne peut plus modifier sa conviction. Ce refus d’instruire ne viole le droit d’être
entendu que si l’appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert, à
laquelle le juge a ainsi procédé, est entaché d’arbitraire (ATF 144 II 427 consid.
3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 ; ATF 136 I 229 consid. 5.3 ; TF 6B_400/2020 du 20 janvier
2021 consid. 2.1).
3.2
3.2.1
A titre préalable, on constatera que, s’agissant
de la problématique de l’accès aux médicaments, les recourants se limitent pour
l’essentiel à des considérations d’ordre général sur le fonctionnement
de la [...] et ne démontrent pas concrètement en quoi, dans le cas particulier, le raisonnement
du Ministère public serait erroné.
En l’espèce, il n’est pas contesté que le décès d’A.H.________
a probablement été causé par une intoxication aiguë, consécutive à l’ingestion
de plusieurs comprimés d’olanzapine, en présence de benzodiazépines (P. 37, p. 21,
n. 1). Il n’est pas davantage contesté
que la dose médicamenteuse prise par le défunt était de trois comprimés de 15 mg,
que cette dose, certes supérieure aux doses thérapeutiques habituelles, n’était
pas problématique puisqu’elle était bien supportée par l’intéressé,
que cette prise ne pouvait être à l’origine des taux importants d’olanzapine détectés
lors des analyses toxicologiques et qu’il aurait fallu que A.H.________ ait ingéré seize
comprimés de 15 mg pour pouvoir atteindre les taux toxiques mesurés.
Cela étant, le Ministère public a relevé que l’enquête n’avait pas permis
d’établir si une faille dans le système de distribution des médicaments avait pu
permettre à A.H.________, voire à un tiers, de subtiliser une grande quantité d’olanzapine.
Pour ce faire, il s’est en particulier fondé sur les déclarations de Q.________, responsable
de l’antenne de la pharmacie de [...] sur le site de la [...], lequel a précisément décrit
la manière dont étaient gérés les médicaments entre leur arrivée à
la pharmacie et la distribution finale aux résidents, notamment la préparation des semainiers
(PV aud. 7, ll. 39 ss), ainsi que le stockage et l’accès à ces médicament (
ibidem
,
ll. 80 ss). Il a en outre complété ses déclarations dans un courrier adressé le 2
novembre 2020 au procureur (P. 58). En l’occurrence, la probité de ce témoignage n’est
pas remise en cause par les recourants ni d’ailleurs par aucun élément du dossier, de
sorte qu’il n’existe aucune raison de s’en écarter. Le procureur a dès lors
constaté qu’il était très improbable que le défunt ait pu accéder directement
à la pharmacie. Il a également exclu une prise excessive via le semainier. A cet égard,
il a relevé que celui-ci était rempli tous les mardis, pour le mercredi matin, et qu’il
devait donc être largement vide le jour du décès, soit un dimanche, que les éducateurs
chargés d’administrer les médicaments auraient manifestement remarqué s’il
avait été vidé d’un coup, ce qui n’avait pas été le cas, et qu’ils
auraient également remarqué si le défunt s’était constitué une réserve,
en mettant des comprimés de côté. Le procureur a aussi souligné qu’il n’existait
dans le stock du groupe [...] qu’une petite réserve d’olanzapine de sept comprimés
de 5 mg, prescrits en réserve à une autre résidente près de deux ans plus tôt
(cf. P. 58). Il a estimé que cette quantité, à supposer qu’elle existait encore
au moment des faits, n’aurait de toute manière pas pu provoquer l’intoxication constatée.
Comme on l’a vu, ce raisonnement n’est pas spécifiquement contesté par les recourants,
qui se contentent globalement de critiques d’ordre général quant au système de gestion
des médicaments, la formation du personnel ou encore la surveillance des résidents. Pour appuyer
ces critiques, ils se fondent sur quatre éléments qui démontreraient que le fonctionnement
concret de la [...] serait problématique et aurait conduit au décès d’A.H.________
(cf. acte de recours, p. 21).
3.2.2
Les recourants relèvent tout d’abord
que le pharmacien Q.________ a déclaré avoir entendu que «
des
pharmacies de groupe seraient restées ouvertes »
,
alors que T.________ a affirmé avoir «
vu
des éducateurs qui ne portaient pas de trousseau autour du cou »
.
En l’occurrence, on ne distingue pas en quoi ces éléments permettraient de remettre en
cause le raisonnement du Ministère public. Au surplus, les propos rapportés par Q.________,
qui ne sont que des ouï-dire, sont beaucoup trop généraux pour qu’on puisse en déduire
que l’organisation et la gestion des médicaments était défaillante au point qu’il
y aurait lieu de retenir une violation des devoirs imposés par la prudence. L’intéressé
a par ailleurs précisé qu’il ignorait la fréquence à laquelle les pharmacies
du groupe seraient restées ouvertes ainsi que l’impact de cette problématique (PV audition
5, p. 5, ll. 148-150). Ces propos ne sont en outre par corroborés par le CIVESS, qui, en dehors
d’un incident isolé lié à la présence d’une clé sur une pharmacie
(qui elle-même se trouvait toutefois dans un local fermé), n’a pas constaté d’irrégularités
s’agissant de la sécurisation des lieux de stockage des médicaments (P. 56/1, p. 2 ;
infra
consid. 3.2.3). Quant aux déclarations de T.________ selon lesquelles certains éducateurs ne
portaient pas de trousseau autour du cou, on ne peut strictement rien en déduire. La prénommée
a d’ailleurs précisé qu’elle ignorait où ces derniers le rangeaient et qu’elle
n’avait jamais constaté qu’un éducateur eut laissé trainer son trousseau de
clés à portée des résidents (PV audition 4, ll. 105-107).
3.2.3
Les recourants font grief au Ministère public
de n’avoir pas tenu compte du rapport du CIVESS du 24 août 2017 faisant état de dysfonctionnement
s’agissant du stockage des médicaments (P. 52/4). Ils relèvent notamment que ce rapport
mentionnait ce qui suit : «
Le
lieu de stockage des médicaments n’est pas sécurisé (accès au personnel non
autorisé), des semainiers sont laissés sans surveillance dans un groupe, Le stockage des stupéfiants
n’est pas conforme aux normes
»
.
En l’espèce, interpellé par le Ministère public, le CIVESS a, dans son courrier
du 2 octobre 2020, indiqué que, s’agissant plus spécifiquement du groupe [...], le jour
de l’inspection, la clé de l’armoire à pharmacie se trouvait dans la serrure, tout
en précisant que ladite armoire se trouvait «
dans
le bureau des professionnels, qui est fermé à clé, ce qui garantit que les résidents
n’y ont pas accès
». Il est
également mentionné que ce dispositif ne pouvait être considéré comme totalement
sécurisé dès lors que le personnel d’entretien avait accès à ce local.
Il est aussi précisé que «
si
la situation était considérée comme dangereuse, le critère aurait été évalué
comme « non atteint »
(P.
56/1, p 2).
Il résulte de ce qui précède que c’est à juste titre que le Ministère
public a considéré que le rapport du CIVESS ne concernait pas l’organisation de l’institution
en tant quel telle, mais uniquement un comportement isolé, soit une clé laissée sur la
pharmacie de groupe. Au demeurant, le rapport en question mentionne clairement que ladite armoire se
trouvait dans un local lui-même fermé à clé, ce qui garantissait que les résidents
ne puissent y avoir accès. Au surplus, cet incident n’est aucunement lié au décès
d’A.H.________ puisqu’il a eu lieu plusieurs mois après.
3.2.4
Les recourants font valoir que les autorités
ont, en relation avec le «
scandale
relatif au groupe [...]
», reconnu l’existence
de manquements au sein de la [...] et infligé un avertissement à la [...]. Ils mentionnent
en particulier l’évocation par des articles de presse et par un communiqué du Bureau
d’information et de communication, de «
mauvais
traitements, « camisoles chimiques » médicamenteuses, violences psychologiques,
manque d’accompagnement, négligences sur le plan des soins, etc…
».
Enfin, ils font état de leur propre expérience dans le cadre de leurs relations avec l’institution.
En l’occurrence,
il s’agit là de considérations d’ordre général sans lien direct avec
la présente affaire. Elles ne permettent en aucun cas de déterminer comment A.H.________ a
pu avoir accès à une quantité importante d’olanzapine et,
a
fortiori
, l’existence d’une infraction
pénale.
3.3.
Les recourants font grief au procureur d’avoir
rejeté les mesures d’instruction qu’ils ont requises dans le délai de prochaine
clôture. Ils estiment que ces moyens de preuve seraient pertinents et propres à établir
la vérité. Ils ont également souhaité être auditionné par le Ministère
public.
Procédant à une appréciation anticipée des preuves, le Ministère public a considéré
que les auditions demandées ne permettraient pas d’établir plus précisément
les faits. A cet égard, il a relevé que les constatations du veilleur de nuit avaient été
transmises à l’équipe de jour, qui avait été entendue et avait confirmé
que rien de spécial n’était survenu durant la nuit ; aucune anomalie n’avait
en outre été protocolée dans le journal de bord. Il a ensuite estimé que les auditions
des autres membres de l’équipe [...] et de leur responsable, qui n’étaient pas
présents au moment des faits, n’apporteraient rien de nouveau, l’organisation de ce
groupe en termes de prise en charge des résidents et de gestion des médicaments étant
déjà suffisamment établie. En l’occurrence, les recourants ne démontrent pas
en quoi cette appréciation serait arbitraire ni même erronée, ni en quoi les mesures d’instruction
qu’ils proposent pourraient modifier le raisonnement du procureur. Dans ces conditions, cette appréciation,
qui au demeurant ne prête pas flanc à la critique, ne peut être que confirmée.
Par ailleurs, comme on l’a vu ci-dessus (
supra
consid. 3.2.3), s’agissant du groupe [...], les critiques formulées par le rapport du CIVESS
en relation avec le stockage et l’accès aux médicaments ne concernaient en définitive
qu’un comportement isolé, soit une clé laissée sur l’armoire à pharmacie.
Or, cette situation n’a pas été jugée dangereuse et n’a pas nécessité
la mise en place de mesures particulières. Dans ces conditions, on ne distingue pas en quoi la production
au dossier de la liste des mesures prises au sein de la [...] à la suite des critiques figurant
dans les rapports du CIVESS permettrait de déterminer comment A.H.________ a pu accéder aux
médicaments. Il en va de même de la production de la liste des formations internes relatives
à la médication et des éventuels supports. Au surplus, les recourants ne démontrent
pas en quoi la non-administration de ces preuves procéderait d’une appréciation insoutenable.
Notamment, elle n’expose pas les motifs pour lesquels le raisonnement opéré par le procureur
serait arbitraire, ni même erroné.
Enfin, les recourants souhaiteraient être entendus par le Ministère public, sans toutefois
indiquer, même brièvement, ce que leur audition pourrait apporter, en particulier s’agissant
du raisonnement contenu dans l’ordonnance de classement. Quoi qu’il en soit, le droit d’être
entendu n’implique pas celui d’être auditionné, les plaignants ayant pu faire valoir
tous les arguments pertinents dans le délai de prochaine clôture qui leur avait été
imparti par le procureur. Au surplus, l’ordonnance attaquée est soigneusement motivée ;
les recourants étaient en mesure de comprendre sur quels éléments le procureur avait fondé
son raisonnement et pouvaient ainsi contester valablement ladite ordonnance, ce qu’ils ont fait.
En tout état de cause, l’éventuelle violation du droit d’être entendu aurait
été réparée durant la procédure de recours, au vu du large pouvoir d’examen
de la Chambre de céans, les recourants faisant valoir, à ce stade, tous les arguments factuels
qui, selon eux, auraient été écartés à tort par le Ministère public.
Le moyen tiré de la violation du droit d’être entendu est donc mal fondé et doit
être rejeté.
4.
La réaction des auxiliaires de la fondation à la suite de l’intoxication d’A.H.________
Les
recourants reprochent au Ministère public d’avoir considéré que les conditions de
l’art. 117 CP n’étaient pas réalisées. Ils estiment en outre que ce dernier
aurait dû envisager l’application des art. 127 et 128 CP, réprimant respectivement les
infractions d’exposition et d’omission de prêter secours.
4.1.
4.1.1
Le recours s’exerce par le dépôt
d’un mémoire écrit et dûment motivé (art. 390 al. 1 et 396 al. 1 CPP). Les
exigences de motivation du recours sont posées à l’art. 385 al. 1 CPP. Selon cette disposition,
la personne ou l’autorité qui recourt doit indiquer précisément les points de la
décision qu’elle attaque (let. a), les motifs qui commandent une autre décision (let.
b) et les moyens de preuve qu’elle invoque (let. c). La jurisprudence et la doctrine en ont déduit
que, sous peine d’irrecevabilité, cela suppose que le recourant expose précisément,
en se référant aux considérants de la décision attaquée, quels motifs commandent
– sous l’angle du fait et du droit – de prendre une autre décision ; le recourant
ne saurait se contenter d’une contestation générale, notamment se référer aux
arguments qu’il a invoqués devant l’instance précédente, ni simplement reprendre
ceux-ci ; il ne saurait non plus se contenter de renvoyer à une écriture ou aux pièces
qu’il avait déposées devant l’instance précédente (TF 1B_318/2021 du
25 janvier 2022 consid. 4.1 et les références citées ; Keller, in Donatsch/Lieber/ Summers/Wohlers
(éd.), Zürcher Kommentar, Kommentar zur Schweizerischen Strafprozessordnung, 3
e
éd. 2020, n. 14 ad art. 396 StPO et les réf. cit. ; Guidon, in Niggli/Heer/Wiprächtiger
(éd.), Basler Kommentar, Schweizerische Strafprozessordnung, 2
e
éd. 2014, n. 9c ad art. 396 StPO et les réf. cit. ; Calame, in : CR CPP, op. cit., n.
21 ad art. 385 CPP).
4.1.2
Les principes juridiques relatifs à l’infraction
d’homicide par négligence ont été rappelés ci-dessus (
supra
consid. 3.1.1).
4.1.3
L
'art.
127 CP punit d'une peine privative de liberté de cinq ans au plus ou d'une peine pécuniaire
celui qui, ayant la garde d'une personne hors d'état de se protéger elle-même ou le devoir
de veiller sur elle, l'aura exposée à un danger de mort ou à un danger grave et imminent
pour la santé, ou l'aura abandonnée en un tel danger.
Cette infraction suppose
que l'auteur assume un devoir de garde ou un devoir de veiller sur la victime, synonymes de position
de garant, qui peut résulter d'une relation de fait qualifiée tenant à un engagement de
protéger autrui, dans le cadre de rapports de confiance et de proximité particuliers dont découle
une obligation personnelle de sécurité à l'égard de la victime. Cette dernière
doit de surcroît se trouver hors d'état de se protéger. Est visé le cas d'une personne
qui, dans une situation concrète, n'est pas elle-même en mesure de sauvegarder ou de retrouver
son intégrité corporelle ou sa santé, en raison de diverses circonstances telles que,
notamment, l'infirmité ou la maladie (TF 6B_1287/2018 du 11 mars 2019 consid. 2.1 ; TF 6B_1098/2017
du 5 avril 2018 consid. 4.3 ; TF 6B_473/2016 du 22 juin 2017 consid. 1.2.1).
Le comportement punissable consiste à exposer la victime à un danger de mort ou un danger grave
et imminent pour la santé ou à l'abandonner face à un tel danger. Infraction de résultat,
l'art. 127 CP implique un danger concret, par quoi l'on vise un état de fait dans lequel il existe,
d'après le cours ordinaire des choses, la probabilité ou un certain degré de possibilité
que le bien juridique soit lésé, sans toutefois qu'un degré de probabilité supérieur
à 50% soit exigé (ATF 123 IV 128 consid. 2a ; TF 6B_1287/2018 précité ;
TF 6B_1098/2017 précité). S'il s'agit d'un danger de mort, le texte légal n'exige pas
que celui-ci soit en outre imminent (TF 6B_1098/2017 précité ; TF 6B_473/2016 précité
consid. 1.2.2). En revanche, s'il est question d'un danger pour la santé, ce dernier doit pouvoir
être qualifié de grave, mais aussi d'imminent, soit susceptible de se concrétiser dans
un avenir proche (Corboz, Les infractions en droit suisse, Vol. I, 3
e
éd. 2010, n. 11 ad art. 127 CP). L'infraction est intentionnelle, le dol éventuel s'avérant
suffisant (TF 6B_432/2021 du 21 février 2022 consid. 2.1.2).
4.1.4
Aux
termes de l'art. 128 CP, se rend coupable d’omission de prêter secours celui qui n'aura pas
prêté secours à une personne qu'il a blessée ou à une personne en danger de
mort imminent, alors que l'on pouvait raisonnablement l'exiger de lui, étant donné les circonstances,
celui qui aura empêché un tiers de prêter secours ou l'aura entravé dans l'accomplissement
de ce devoir. L'art. 128 CP sanctionne un délit de mise en danger abstraite par pure omission. Le
secours qui doit être prêté se limite aux actes que l'on peut raisonnablement exiger de
l'auteur compte tenu des circonstances. Seuls sont exigés les actes de secours qui sont possibles
et qui peuvent être utiles. Il s'agit de prendre les mesures commandées par les circonstances.
Un résultat n'est pas exigé (ATF 121 IV 18 consid. 2a ; TF 6B_875/2020 du 15 avril
2021 consid. 3.1). L'infraction visée par l'art. 128 CP est réalisée dès que l'auteur
n'apporte pas son aide au blessé, sans qu'il importe de savoir si elle eût été couronnée
de succès. L'aide s'impose même lorsqu'il ne s'agit que d'épargner des souffrances à
un blessé ou un mourant. Le devoir d'apporter de l'aide s'éteint cependant lorsque l'aide ne
répond manifestement plus à aucun besoin, notamment lorsque la personne est elle-même
en mesure de s'assumer, que des tiers la prennent en charge de manière suffisante, qu'elle refuse
expressément l'aide proposée ou encore une fois le décès survenu. L'aide doit ainsi
apparaître comme nécessaire ou tout au moins utile (TF 6B_875/2020 précité ;
TF 6B_1089/2017 du 16 mai 2018 consid. 1.1 ; TF 6B_813/2015 du 16 juin 2016 consid. 1.3).
4.2
Les
recourants invoquent que les experts du CURML ne sont pas des urgentistes et que leur analyse relative
à la nécessité d’hospitaliser immédiatement A.H.________ et à ses chances
de survie ne peuvent dès lors pas être considérée comme intangible. En d’autres
termes, ils soutiennent implicitement qu’il faudrait s’écarter des conclusions du rapport
d’expertise.
4.2.1
Selon
l’art. 182 CPP, le ministère public et les tribunaux ont recours à un ou plusieurs experts
lorsqu'ils ne disposent pas des connaissances et des capacités nécessaires pour constater ou
juger un état de fait. Conformément à l’art. 189 CPP, d'office ou à la
demande d'une partie, la direction de la procédure fait compléter ou clarifier une expertise
par le même expert ou désigne un nouvel expert dans les cas suivants : l'expertise est
incomplète ou peu claire (let. a), plusieurs experts divergent notablement dans leurs conclusions
(let. b) ou l'exactitude de l'expertise est mise en doute (let. c). L'expertise doit être considérée
comme incomplète ou peu claire notamment lorsqu'elle ne répond pas à toutes les questions
posées, n'est pas fondée sur l'ensemble des pièces transmises à l'expert, fait abstraction
de connaissances scientifiques actuelles ou ne répond pas aux questions de manière compréhensible
ou logique (TF 6B_824/2018 du 19 septembre 2019 consid. 2.1 ; TF 6B_607/2017 du 30 novembre 2017
consid. 2.1 ; TF 6B_1307/2015 du 9 décembre 2016 consid. 4.3.2).
Selon la jurisprudence,
le juge apprécie en principe librement la force probante de l’expertise. Cette liberté
ne trouve sa limite que dans l’interdiction de l’arbitraire. Si le juge n’est en principe
pas lié par les conclusions de l’expert, il ne peut s'en écarter, sous peine de violer
l’art. 9 Cst., qu’en exposant les motifs déterminants et les circonstances bien établies
qui lui commandent d’agir de la sorte (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3). Il faut en d’autres
termes des motifs sérieux, tenant notamment à l’existence d’une contradiction interne
à l’expertise ou une contradiction entre les faits établis dans le cadre de la procédure
et ceux retenus dans l’expertise (ATF 118 Ia 144 consid. 1c ; ATF 101 IV 129 consid. 3a ;
TF 6B_276/2018 du 24 septembre 2018 consid. 1.2.2 et les réf. citées).
4.2.2
En
l’espèce, les recourants ont eu la possibilité, avant la mise en œuvre de l’expertise,
de se prononcer sur les noms des experts ainsi que sur la liste des questions à leur poser. Ils
ont d’ailleurs sollicité le remplacement du Dr [...] et proposé eux-même la désignation
du Professeur [...] (P. 29). Le Ministère public en a tenu compte et a finalement désigné,
sur recommandation de ce dernier, le Dr [...] en qualité de co-expert. Les recourants ne s’y
sont pas opposés. A réception du rapport d’expertise, ils ont eu la possibilité
de se déterminer sur son contenu, ce qu’ils ont fait par courrier du 2 janvier 2019 (P.
40/1). Ils ont requis l’audition des experts, qui ont été entendus le 11 juin 2021. A
aucun moment, les recourants n’ont sollicité la mise en œuvre d’une nouvelle expertise.
Par ailleurs, ils ne soutiennent pas qu’ils auraient été limités dans leur intervention
et n’indiquent pas sur quels points l’expertise serait incomplète ou peu claire. En
outre, Ils n’exposent pas non plus en quoi il existerait une contradiction interne à l’expertise
ou une contradiction entre les faits établis dans le cadre de la procédure et ceux retenus
dans l’expertise. Partant, il n’existe aucun motif sérieux de s’écarter de
ses conclusions.
4.3
Les
recourants estiment que les circonstances dans lesquelles A.H.________ a été découverts
le matin de son décès ne laissaient planer aucun doute sur la gravité de la situation,
que «
l’appréciation
de E.________ a été dramatiquement erronée
»
(acte de recours, p. 17, nn. 108 et 110) et qu’en substance, S.________ aurait dû faire appel
à un médecin.
En l’espèce, il ressort du rapport d’expertise qu’au vu de la normalisation de
l’état de conscience d’A.H.________, de la normalité des paramètres vitaux
et de l’absence de douleurs, autant d’éléments qui ne sont pas contestés par
les recourants, une évaluation par un médecin n’avait pas de caractère urgent et
aurait même pu être organisée le lendemain (P. 37, p. 21, n. 2). En outre, l’épisode
survenu à 08h00 ne nécessitait pas une surveillance médicale constante (
ibidem
,
p. 21, n. 4). Par ailleurs, même à supposer qu’un médecin se soit immédiatement
déplacé, il était impossible d’affirmer qu’il aurait pu se rendre compte de
la gravité du problème et soupçonner une intoxication médicamenteuse (
ibidem
,
p. 20). Comme on l’a vu ci-dessus (
supra
consid. 4.2), il n’existe aucun motif de s’écarter de cette expertise, de sorte que
c’est à juste titre que le Ministère public a retenu qu’un lien de causalité
entre une éventuelle violation des règles de l’art par S.________ et le décès
n’était pas établi et ne pouvait l’être. Enfin, les recourants se limitent
à relever que l’appréciation de l’éducateur selon laquelle il avait pensé
qu’A.H.________ était endormi, était erronée, sans exposer précisément
en quoi cette appréciation aurait conduit au décès de ce dernier. Au demeurant, il ressort
des auditions que, lors de l’épisode survenu à 08h00, l’éducateur a immédiatement
informé le service de garde et qu’il en a fait de même le soir en question, vers 18h30,
ce que les recourants ne contestent pas. Ils n’affirment pas non plus que les ambulanciers n’auraient
pas été appelés à temps lors du second épisode. On ne distingue dès lors
pas en quoi E.________, ni aucune autre des personnes présentes, aurait violé un devoir de
prudence.
Au vu de ce qui précède, les conditions d’application de l’art. 117 CP ne sont
pas réunies. C’est donc à bon droit que le procureur a rendu une ordonnance de classement
s’agissant de l’infraction d’homicide par négligence.
4.4
Les
recourants font grief au Ministère public de n’avoir pas retenu les infractions d’omission
de prêter secours et d’exposition.
En l’occurrence,
l’acte de recours se limite à reproduire la teneur des art. 127 et 128 CP. Ce faisant, il
n’expose pas du tout en quoi – du point de vue factuel ou juridique – le procureur
aurait dû retenir ces infractions. Il s’ensuit que les recourants ne respectent pas les exigences
de motivation de l’art. 385 al.1 CPP. Partant, le recours doit être déclaré irrecevable
sur ce point.
Au surplus, ce grief devrait
de toute manière être rejeté au vu des conclusions de l’expertise selon lesquelles,
compte tenu du tableau clinique présenté par A.H.________, qui, lors de l’épisode
survenu à 08h00, était conscient et dont les paramètres vitaux étaient normaux, il
n’y avait aucune urgence à ce qu’il soit vu par un médecin. Il n’existait
dès lors, à ce moment-là du moins, ni danger de mort ni danger grave et imminent pour
la santé au sens de la jurisprudence. Il s’ensuit que les infractions d’exposition et
d’omission de prêter secours ne sont pas réalisées.
5.
La responsabilité pénale de la [...]
Les recourants considèrent que le Ministère public aurait dû imputer les infractions précitées
à la [...] en application de l’art. 102 al. 1 CP.
5.1
Conformément à l'art. 102 al. 1 CP,
un crime ou un délit qui est commis au sein d'une entreprise dans l'exercice d'activités commerciales
conformes à ses buts est imputé à l'entreprise s'il ne peut être imputé à
aucune personne physique déterminée en raison du manque d'organisation de l'entreprise. Dans
ce cas, l'entreprise est punie d'une amende de cinq millions de francs au plus.
Cette responsabilité suppose en toute hypothèse qu'un délit ait été commis au
sein de l'entreprise dans l'exercice d'activités commerciales conformes à ses buts. La commission
de l'infraction préalable constitue une condition objective de punissabilité (ATF 142 IV 333
consid. 4.1 ; TF 6B_750/2020 du 9 septembre 2021 consid. 4.1).
5.2
En l’occurrence, aucune infraction pénale
ne peut être retenue s’agissant du décès d’A.H.________. En particulier, il
n’est pas établi qu’une faille dans l’organisation des stocks et la gestion des
médicaments aurait permis à l’intéressé d’accéder indument à
de l’olanzapine. Partant, à défaut de la commission d’une infraction préalable,
la responsabilité pénale de la [...] ne peut pas entrer en ligner de compte.
6.
Il résulte de ce qui précède que
le recours, manifestement mal fondé, doit être rejeté dans la mesure où il est recevable,
sans échange d’écritures (art. 390 al. 2 CPP), et l’ordonnance contestée confirmée.
Les frais de la procédure de recours, constitués en l’espèce de l’émolument
d’arrêt (art. 422 al. 1 CPP), par 3'190 fr. (art. 20 al. 1 TFIP [Tarif des frais de procédure
et indemnités en matière pénale du 28 septembre 2010 ; BLV 312.03.1]),
seront mis à la charge des recourants, qui succombent (art. 428
al.
1 CPP), solidairement entre eux (art. 418 al. 2 CPP).
Les recourants n’ayant pas obtenu gain de cause, il n’y a pas lieu de leur allouer une indemnité
pour les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable de leurs droits de procédure.
Par
ces motifs,
la
Chambre des recours pénale
prononce
:
I.
Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
II.
L’ordonnance du 16 août 2021 est confirmée.
III.
Les frais d’arrêt, par 3'190 fr. (trois
mille cent nonante francs), sont mis à la charge de B.H.________ et C.H.________, solidairement
entre eux.
IV.
L’arrêt est exécutoire.
Le
président :               Le greffier
:
Du
Le présent arrêt, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
-
Me Hervé Crausaz, avocat (pour B.H.________ et C.H.________),
-
Ministère public central,
et communiqué à :
‑
M. le Procureur du Ministère public central, Division affaires spéciales,
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110). Ce recours doit être déposé devant le Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier :