vd_findinfo · AMC 17/09 - 12/2010 · 2010-11-10 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE COLLECTIVE, CONTRAT D'ASSURANCE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL, RÉSILIATION, SURVENANCE DU CAS D'ASSURANCE, COUVERTURE D'ASSURANCE, DURÉE, AFFILIATION AUX CAISSES, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE | 1 DTAs-AM, 12 al. 3 LAMal, 106 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.11.2010 AMC 17/09 - 12/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
17/09 - 12/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
10 novembre 2010
_________________________
Présidence
de               M.
Abrecht
Juges
:              M.
Dind et Mme Rossier, assesseur
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à Morges, demandeur, représenté par Me Flore Primault, avocate à Lausanne,
et
CAISSE-MALADIE
E.________
, à Berne, défenderesse, représentée
par Me Gian Sandro Genna, avocat à Berne.
_______________
Art.
12 al. 3 LAMal; 106 ss LPA-VD; 1 DTAs-AM
E n  f a i t  :
A.
a)
P.________, mécanicien de précision, a été engagé auprès de l’entreprise
X.________ SA, à [...], le 1
er
septembre 2004. Son salaire annuel brut était fixé à 117'600 fr., versé en douze
mensualités, pour 45 heures hebdomadaires.
P.________ était assuré pour la perte de gain en cas de maladie par le biais d’une police
d’assurance collective selon la LCA conclue par X.________ SA auprès la Caisse-maladie E.________.
Les prestations assurées étaient des indemnités journalières correspondant à
80% du salaire, payables pendant au maximum 720 jours.
Les conditions générales applicables audit contrat étaient les «conditions générales
d'assurance (CGA) pour les assurances collectives d’indemnités journalières selon la
loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), édition 1
er
juillet 2005» et les «conditions complémentaires d’assurance (CCA), Indemnité
journalière d’entreprise LCA, édition 1
er
juillet 2005».
Les CGA prévoient notamment ce qui suit :
"
8
Fin de l’assurance
8.1
La couverture d’assurance pour chaque personne assurée s’éteint :
a)
au moment du décès de la personne assurée;
b)
lors de l’atteinte de l’âge convenu jusqu’auquel la Caisse-maladie E.________
accorde la protection d’assurance;
c)
en cas de séjour temporaire à l’étranger de plus de 5 ans, sauf convention contraire;
d)
en cas de transfert du lieu de domicile à l’étranger, en principe pour la fin de l’année
civile, sauf convention contraire;
e)
en cas de cessation de l’activité lucrative, au plus tard au moment où la personne atteint
l’âge de 70 ans;
f)
par l’épuisement du droit aux prestations, sous réserve de l’article 3, alinéa
5 des Conditions complémentaires d’assurance (CCA) indemnité journalière d’entreprise
LCA;
g)
par la sortie du cercle des personnes assurées, respectivement dès la fin des rapports de travail
avec le preneur d’assurance pour autant qu’à ce moment-là la personne assurée
ne perçoive pas de prestations de l’assurance indemnités journalières collective
du preneur d’assurance;
h)
par l’annulation du contrat.
8.2
Le contrat d’assurance collective prend fin :
a)
par la résiliation de la part du preneur d’assurance ou de l’assureur, à l’échéance
du délai de résiliation convenu contractuellement;
b)
en cas de dissolution de l’entreprise ou de transfert du siège social à l’étranger,
en principe pour la fin d’une année civile, sauf convention contraire;
c)
en cas d’ouverture de faillite contre le preneur d’assurance;
d)
en cas d’annulation du contrat pour des raisons contractuelles ou légales.
9
Résiliation
9.1
Si aucune convention contraire n’a été conclue contractuellement, le contrat collectif
peut, après une durée d’assurance ininterrompue d’une année, être résilié
par le preneur d’assurance ou la Caisse-maladie E.________, en respectant un délai de résiliation
de trois mois, pour la fin de la durée contractuelle convenue.
9.2
La résiliation est considérée comme étant valable lorsqu’elle est parvenue
au preneur d’assurance ou à la Caisse-maladie E.________ au plus tard le dernier jour du mois
qui précède le début du délai de résiliation de trois mois.
9.3
Après chaque sinistre pour lequel la Caisse-maladie E.________ doit octroyer des prestations, le
preneur d’assurance peut résilier le contrat dans un délai de 14 jours à compter
de la date de paiement de l’indemnité ou dès qu’il en a connaissance. La couverture
d’assurance s’éteint dès réception de cette communication par la Caisse-maladie
E.________.
(…)
11
Droit de passage dans l’assurance individuelle
11.1
La personne assurée domiciliée dans le rayon d’activités de la Caisse-maladie E.________
a le droit d’être transférée dans l’assurance indemnités journalières
selon la LCA (assurance individuelle) de la Caisse-maladie E.________ dans un délai de 30 jours
sans nouvel examen de l’état de santé :
a)
lorsqu’elle quitte totalement ou partiellement le contrat collectif et qu’à ce moment-là
la personne assurée ne perçoit pas de prestations de l’assurance indemnités journalières
collective du preneur d’assurance;
b)
lorsque le contrat collectif s’éteint;
c)
lorsqu’elle est réputée sans emploi au sens de l’article 10 de la loi sur l’assurance-chômage
(LACI).
11.2
En cas de cessation des rapports de travail, le preneur d’assurance a l’obligation d’informer,
par écrit, le travailleur qui sort du contrat collectif de son droit de passage dans l’assurance
individuelle et de le rendre attentif au délai de 30 jours.
11.3
Les personnes transférées sont attribuées à l’assurance indemnité journalière
de la Caisse-maladie E.________ qui leur offre les mêmes ou approximativement les mêmes prestations
que l’assurance collective. En cas de transfert, les conditions d’assurance existantes sont
accordées pour autant qu’elles soient adaptées aux nouvelles conditions. Les montants
d’assurance maximaux autorisés selon les conditions générales d’assurance
correspondantes de l’assurance individuelle ne peuvent pas être dépassées, même
lorsque le salaire annuel assuré dans le cadre du contrat collectif dépasse les montants maximaux.
11.4
Dans l’assurance individuelle, les primes sont fixées en fonction de l’âge réel
de la personne assurée.
11.5
En cas de transfert dans l’assurance individuelle, les prestations déjà perçues
seront imputées à la durée maximale des prestations de l’assurance individuelle.
11.6
Il n’existe aucun droit de passage :
a)
en cas de changement d’emploi et transfert simultané dans une assurance indemnité journalière
collective d’un nouvel employeur;
b)
en cas d’extinction du présent contrat et de continuation de celui-ci auprès d’un
autre assureur pour le même cercle de personnes;
c)
pour les personnes assurées qui ont épuisé leur droit aux prestations de l’assurance
indemnités journalières collective;
d)
pour les personnes assurées qui perçoivent des prestations de l’assurance indemnités
journalières collective lorsque les rapports de travail ont pris fin avec le preneur d’assurance;
e)
pour les personnes assurées en âge AVS.
(…)
24
Subsidiarité et prestations de tiers
24.1
Toutes les prestations mentionnées dans les présentes conditions générales d’assurance
sont octroyées en complément aux prestations d’assureurs étrangers ou suisses, sociaux
ou privés. La Caisse-maladie E.________ complète les prestations jusqu’au montant de
l’indemnité journalière assurée.
(…)"
b)
Pour des raisons de santé, P.________ a été en arrêt de travail à 100% dès
le 19 décembre 2007. Son employeur, X.________ SA, a continué à lui verser son salaire
à 100% et n’a pas fait valoir immédiatement son droit aux indemnités journalières;
P.________ avait en effet accumulé beaucoup d’heures supplémentaires et X.________ SA
a préféré les lui compenser, ceci avec son accord.
La Caisse-maladie E.________ a pris en charge le cas dès le 14 mai 2008, en versant les indemnités
journalières directement en mains de X.________ SA, qui les reversait à P.________.
c)
Le 2 juin 2008, X.________ SA et P.________ ont convenu, en raison des problèmes de santé de
ce dernier et ensuite de la visite d’un conseiller de l’assurance-invalidité, de modifier
le contrat de travail à partir du 1
er
septembre 2008, P.________ étant engagé dès cette date à un taux d’activité
de 50%.
La Caisse-maladie E.________ a continué de verser les indemnités journalières directement
en mains de X.________ SA, et P.________ a continué à percevoir son salaire à 100%, versé
par X.________ SA, jusqu’à fin août 2008.
Dès le 1
er
septembre 2008 et jusqu’au 31 décembre 2008, la Caisse-maladie E.________ a versé directement
à P.________ les (demi-)indemnités journalières dues, à concurrence de 128 fr. 50
par jour (soit 3'983 fr. 50 par mois pour les mois à 31 jours et 3'855 fr. par mois pour les mois
à 30 jours).
d)
Le 26 novembre 2008, P.________ a conclu avec l’entreprise O.________ SA un contrat de travail
aux termes duquel il était engagé dès le 1
er
janvier 2009 comme mécanicien de précision à un taux d’activité de 50% (21,25
heures par semaine).
Les rapports de travail entre P.________ et X.________ SA ont ainsi pris fin le 31 décembre 2008.
Ce n’est toutefois qu’au moyen de la formule «annonce de départ de l’entreprise»
qu’il a signée le 14 janvier 2009 que P.________ a informé la Caisse-maladie E.________
qu’il avait quitté X.________ SA au 31 décembre 2008. Alors que cette formule indiquait
que «[s]elon l’article 11.1 des CGA pour l’assurance d’indemnité journalière
collective, le membre a droit, dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’assurance collective,
d’être transféré dans le domaine de l’assurance d'indemnité journalière
de l’assurance individuelle», P.________ n’a pas coché la case «Je désire
faire valoir mon droit mentionné ci-dessus et maintenir mon assurance comme assurance individuelle».
Par ailleurs, P.________ n’a pas informé la Caisse-maladie E.________ de ce qu’il avait
conclu un nouveau contrat de travail au 1
er
janvier 2009. Ce n’est que par lettre du 29 mai 2009 (cf. lettre A.g infra) que la Caisse-maladie
E.________ a été informée des nouveaux rapports de travail avec O.________ SA.
Par projet de décision du 13 janvier 2009, l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud a informé P.________ qu’il se proposait d’octroyer à celui-ci
une demi-rente d’invalidité, fondée sur un degré d’invalidité de 50%,
dès le 19 décembre 2008, soit après l’écoulement du délai de carence d’une
année prévu par l’art. 28 LAI (cf. lettre A.b supra).
e)
Le 16 janvier 2009, la Caisse-maladie E.________ a écrit ce qui suit à P.________:
"Etant
donné que votre employeur X.________ SA a résilié le contrat collectif avec la Caisse-maladie
E.________ pour le 31 décembre 2008 et que vous êtes employé chez X.________ SA avec un
degré d’occupation de 50%, les indemnités journalières doivent, désormais,
être versées par la nouvelle assurance. C’est la raison pour laquelle nous vous prions
de bien vouloir faire parvenir les certificats médicaux à l’adresse suivante: U.________
(...)"
P.________, par l’intermédiaire d'Assista TCS, a réagi comme suit à ce courrier
en date du 24 mars 2009:
"Vous
ne devez pas ignorer que ce n’est pas parce que X.________ SA n’est plus assurée auprès
de votre institution depuis le 1
er
janvier 2009 que vous n’êtes plus tenu de verser les indemnités journalières à
mon mandant dont la maladie est survenue pendant la période d’assurance, soit le 14 mai 2008.
Compte
tenu de ce qui précède, je vous remercie dès lors de bien vouloir me confirmer d’ici
au 31 mars 2009 le versement en faveur de Monsieur P.________ des indemnités journalières consécutives
à sa maladie du 14 mai 2008 depuis le 1
er
janvier 2009."
Par décision du 7 mai 2009, l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Vaud
a octroyé à P.________ une demi-rente d’invalidité, fondée sur un degré
d’invalidité de 50%, avec effet rétroactif au 1
er
décembre 2008.
f)
Par courrier recommandé du 3 avril 2009, la Caisse-maladie E.________ a informé P.________
qu’elle entendait faire valoir son droit à la compensation sur le paiement rétroactif
de la rente d’invalidité pour la période du 1
er
au 31 décembre 2008, ainsi que pour la période de janvier à avril 2009, dans la mesure
où, selon l’art. 24 des CGA, les prestations d’autres assureurs – sociaux ou privés
– venaient en déduction du montant de l’indemnité journalière assurée.
La Caisse-maladie E.________ indiquait ainsi qu’elle ferait valoir une demande de remboursement
auprès de l’assurance-invalidité à hauteur de 981 fr. pour la période de décembre
2008 et de 4'052 fr. (soit 1'013 fr. par mois) à titre de prestations versées en trop pour
la période de janvier à avril 2009.
Répondant par courrier recommandé du 8 avril 2009 au courrier d’Assista TCS du 24 mars
2009 (cf. lettre A.e supra), la Caisse-maladie E.________ a notamment relevé ce qui suit:
"Monsieur
P.________ était assuré auprès de notre institution dans le cadre d’un contrat d’assurance
collective LCA par l’intermédiaire de son ancien employeur X.________ SA. En raison de l’incapacité
de travail de Monsieur P.________, nous avons également alloué les prestations indemnités
journalières correspondantes à X.________ SA et directement à votre mandant à partir
du 1
er
septembre 2008. L'incapacité de travail de Monsieur P.________ était alors de 50%.
Etant
donné que X.________ SA a résilié le contrat d’assurance collective conclu avec
la Caisse-maladie E.________ avec effet au 31 décembre 2008, et que nous avons pensé que Monsieur
P.________ était encore en incapacité de travail à 50%, nous avons soumis le cas au nouvel
assureur de X.________ SA, à savoir U.________. Votre mandant nous a, par ailleurs, confirmé
par téléphone qu’il était encore salarié de X.________ SA pour 50%.
Le
3 mars 2009, U.________ nous a communiqué que Monsieur P.________ avait résilié ses rapports
de travail avec X.________ SA pour le 31 décembre 2008."
Le 15 avril 2009, la Caisse-maladie E.________ a également adressé à P.________ les «conditions
générales d’assurance (CGA) pour les assurances collectives d’indemnités journalières
selon la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), édition 1
er
juillet 2005», ainsi que les «conditions complémentaires d’assurance (CCA), Indemnité
journalière d’entreprise LCA, édition 1
er
juillet 2005» (cf. lettre A.a supra).
g)
Le 29 mai 2009, P.________, par l’intermédiaire de l’avocate Flore Primault, a écrit
notamment ce qui suit à la Caisse-maladie E.________:
"A
la suite de Madame C.________ d’Assista TCS qui vous avait déjà écrit, je ne peux
que constater in casu que subsiste sans nulle doute le droit de mon mandant à une indemnisation
selon le contrat d’assurance collective qui vous liait à son employeur de l’époque,
X.________ SA. A cet égard, le fait que ce dernier ait résilié sa police auprès de
votre entreprise n’a aucune incidence sur le droit aux indemnités de mon client.
Vous
ne vous y êtes d’ailleurs pas trompé puisque, par «décision» du 3 avril
2009, vous avez compensé les prestations indemnités journalières versées avec des
paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité du 1
er
décembre au 31 décembre 2008.
A
ce jour, mon mandant est toujours en incapacité de travail à 50% et continue de percevoir une
demi-rente d’invalidité, ainsi que vous le savez parfaitement. Il est employé, pour les
autres 50%, auprès de l’entreprise O.________ SA, à la suite des 50% qu’il continuait
d’effectuer avant pour X.________ SA.
Par
la présente, je vous impartis dès lors un délai de 10 jours dès réception de
la présente pour:
1)
Effectuer un décompte des indemnités journalières dues à ce jour à Monsieur
P.________.
2)
Verser le montant des indemnités journalières collectives dues à ce dernier pour la période
du 1
er
janvier au 31 mai 2009, intérêts à 5% l’an en sus dès le 15 mars 2009 (date
moyenne).
3)
Préparer également le décompte des futures indemnités à verser pour le mois
de juin 2009."
h)
Par courrier recommandé du 8 juin 2009, la Caisse-maladie E.________ a répondu ce qui suit:
"Comme
vous avez pu vous en rendre compte à partir de vos documents, nous avons, en date du 8 avril 2009,
informé Maître C.________ du fait que le degré d’incapacité de gain et, par
conséquent, la capacité de travail n’étaient pas clairs pour la Caisse-maladie E.________.
Ceci est également prouvé par l’annonce de départ de l’entreprise qui nous
a été remise par X.________ SA.
Sur
la base d’une nouvelle étude du dossier, nous sommes, néanmoins, disposés à
prendre en charge les indemnités journalières à partir du 1
er
janvier 2009 en prenant en considération les prestations provenant de l’assurance-invalidité
fédérale.
En
tenant compte du droit à une rente de l’assurance-invalidité de CHF 33.30 par jour, nous
parvenons, par conséquent, à un droit de CHF 95.20 par jour.
Afin
de nous permettre de verser les indemnités journalières, nous avons besoin de tous les certificats
d'incapacité de travail à partir du 1
er
janvier 2009. Nous nous réservons en outre le droit de demander au médecin traitant de votre
mandant un rapport médical à l’intention de notre médecin-conseil.
Nous
serons en mesure de procéder au versement des indemnités journalières dans le cadre de
notre obligation d’allouer des prestations seulement lorsque nous serons en possession de ces différents
documents."
i)
Le 6 juillet 2009, P.________ a fourni à la Caisse-maladie E.________ un certificat médical
de la Dresse K.________ du 3 juillet 2009 attestant de son incapacité de travail à 50% dès
le 14 mai 2008 et pour une durée indéterminée. A l’instar des certificats médicaux
établis précédemment (soit les 15 mai 2008, 2 octobre 2008, 17 novembre 2008 et 12 janvier
2009), ce certificat médical se bornait à attester d’une incapacité de travail à
50% dès le 14 mai 2008 pour cause de maladie, sans indication de motif.
Le 16 juillet 2009, la Caisse-maladie E.________ a fait parvenir à P.________ une offre pour la
couverture des indemnités journalières en assurance individuelle. Cette offre n’a pas
été acceptée par P.________, qui n’a jamais versé de primes au titre d’une
assurance individuelle.
j)
Par courrier du 20 août 2009, la Caisse-maladie E.________ a indiqué à P.________ qu’elle
avait eu recours à son avocat afin de clarifier la question du maintien du paiement des indemnités
journalières ensuite de la résiliation par X.________ SA du contrat d’assurance collectif
au 31 décembre 2008. En substance, elle a estimé que toute prestation de sa part découlant
du contrat d’assurance collectif était exclue dès le 1
er
janvier 2009 du fait que ce contrat avait pris fin au 31 décembre 2008. Elle a également estimé
qu’un droit de passage dans l’assurance individuelle était exclu en l’espèce
en vertu de l’art. 11.6 let. d des CGA, qui exclut ce droit de passage pour les personnes assurées
percevant des prestations lorsque les rapports de travail ont pris fin, puisque P.________, au moment
de la résiliation des rapports de travail avec X.________ SA au 31 août 2008, avait perçu
des prestations du contrat collectif.
B.
a)
Par demande du 18 novembre 2009, P.________ a ouvert action en paiement contre la Caisse-maladie E.________
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Il conclut, avec suite de frais et dépens,
à la condamnation de la défenderesse à verser au demandeur un montant de 33'510 fr. 40
portant intérêts à 5% l’an dès le 1
er
juin 2009 (date moyenne), ainsi qu'un montant de 95 fr. 20 par jour dès et y compris le 19 décembre
2009, portant intérêts à 5% l’an dès cette date, et à la constatation
que la défenderesse est débitrice envers le demandeur des prestations d’indemnités
journalières selon le contrat d’assurance collective qui la liait à X.________ SA.
aa)
Selon le demandeur, la compétence ratione loci de la Cour des assurances sociales découle de
l’art. 22 al. 1 let. a LFors (loi fédérale sur les fors en matière civile du 24
mars 2000, RS 272), qui prévoit qu'en cas de litige concernant les contrats conclus avec des consommateurs,
le for est celui du domicile ou du siège de l’une des parties lorsque l’action est intentée
par le consommateur. Le demandeur ayant son domicile dans le canton de Vaud, il peut y ouvrir action
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, dont la compétence ratione materiae
découle de l’art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996 relatif à l’attribution
au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie, RSV 173.431).
bb)
Sur le fond, le demandeur fait valoir que dans l’assurance d’indemnités journalières
selon la LCA, telle que l’assurance collective d’indemnités journalières, si le
sinistre survient pendant la période de couverture, l’assureur doit verser les prestations
convenues jusqu’à épuisement, aussi longtemps qu’elles sont justifiées selon
les clauses conventionnelles; la seule limite que connaisse la couverture réside non dans la fin
des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues (Jean Benoît Meuwly,
La durée de la couverture d’assurance privée, thèse Fribourg 1994, p. 185; ATF 127
III 106). Partant, en l’absence de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux
prestations au-delà de la période de couverture, l’assuré qui, après un événement
ouvrant le droit aux prestations, sort d’une assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir
au cercle des assurés défini par le contrat, peut faire valoir son droit aux prestations également
pour les suites de l’évènement qui se produisent après l’extinction du rapport
d’assurance (Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3
e
éd. 1995, p. 240).
En l’espèce, ni les «conditions générales d’assurance (CGA) pour les
assurances collectives d’indemnités journalières selon la loi fédérale sur
le contrat d’assurance (LCA), édition 1
er
juillet 2005» ni les «conditions complémentaires d’assurance (CCA), Indemnité
journalière d’entreprise LCA, édition 1
er
juillet 2005» ne prévoient de clauses particulières limitant ou supprimant le droit aux
prestations d’indemnités journalières après la fin de la période de couverture.
Dès lors, la défenderesse doit verser les prestations découlant du contrat qui la liait
avec X.________ SA en faveur du demandeur, le sinistre ayant débuté à une période
où le demandeur était assuré auprès de la défenderesse.
Le demandeur fait en outre valoir qu’à plusieurs reprises, la défenderesse a manifesté
son accord avec le fait qu’elle devait poursuivre le versement des prestations. Ainsi, elle n’a
tout d’abord pas hésité à faire valoir le 3 avril 2009 la compensation avec le rétroactif
de rente d’invalidité versée en faveur du demandeur sur les prestations qu’elle
devait elle-même verser (cf. lettre A.f supra). De même, dans son courrier du 8 juin 2009 (cf.
lettre A.h supra), elle a expressément reconnu au demandeur son droit à la poursuite du versement
des prestations auquel il avait droit selon le contrat collectif. C’est dès lors en contradiction
avec son propre courrier et de mauvaise foi qu’elle refuse aujourd’hui, sans droit, le versement
des indemnités journalières encore en suspens.
cc)
Selon le demandeur, le montant des indemnités journalières encore dues à ce jour, vu une
indemnité journalière réduite de 95 fr. 20 au lieu de 128 fr. 50 compte tenu de la rente
AI dont le montant est de 33 fr. 30 par jour (12'156 fr. par an divisé par 365 jours ; cf. lettre
A.h supra), s’élève à 33'510 fr. 40, soit:
–
17'707 fr. 20 correspondant à une indemnité journalière de 95 fr. 20 par jour x 31 jours
x 6 mois (janvier, mars, mai, juillet, août et octobre 2009);
–
2'665 fr. 60 correspondant à une indemnité journalière de 95 fr. 20 par jour x 28 jours
(février 2009);
–
11'424 fr. correspondant à une indemnité journalière de 95 fr. 20 par jour x 30 jours
x 4 mois (avril, juin, septembre et novembre 2009);
–
1'713 fr. 60 correspondant à une indemnité journalière de 95 fr. 20 par jour x 18 jours
de décembre 2009.
b)
Dans sa réponse du 24 février 2010, la défenderesse, représentée par l’avocat
Gian Sandro Genna, conclut au rejet de la demande et, sur demande reconventionnelle, à la constatation
que la défenderesse ne doit rien au demandeur.
aa)
La défenderesse fait valoir que le Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales, est compétent
à raison du lieu et de la matière et qu'à la lumière de l’art. 6 LFors, la
demande reconventionnelle tendant à faire constater que la défenderesse ne doit rien au demandeur
est recevable, la défenderesse pouvant s’opposer à l'action partielle intentée par
le demandeur en prenant des conclusions reconventionnelle tendant à faire constater qu’elle
ne lui doit rien.
bb)
S’agissant des faits, la défenderesse estime qu’ils peuvent être résumés
comme suit : le demandeur était employé à 50% chez X.________ SA du 1
er
septembre au 31 décembre 2008; il a directement commencé chez O.________ SA le 1
er
janvier 2009, également à 50%. Le demandeur a touché, du 14 mai au 31 décembre 2008
inclus, des prestations d’indemnité journalière de la défenderesse dans le cadre
du contrat d’assurance collective sur la base d’une incapacité de travail de 50% faisant
l’objet d’un certificat médical, et ce pour un montant total de 28'274 fr. L’assurance-invalidité
lui a reconnu un degré d’invalidité de 50% depuis le 1
er
décembre 2008 (le délai d’attente Al d’un an ayant commencé à courir
le 19 décembre 2007) et lui a par conséquent versé des prestations d’invalidité
correspondantes, soit une demi-rente d’invalidité. Il est en outre établi que le demandeur
a annoncé à la défenderesse la résiliation de son contrat de travail avec X.________
SA a posteriori et qu’il ne l’a pas informée de la conclusion d’un nouveau contrat
de travail avec O.________ SA. Il est par ailleurs incontesté que le contrat d’assurance collective
qui liait la défenderesse à X.________ SA (le preneur d’assurance) a été résilié
au 31 décembre 2008, X.________ SA ayant donné comme motif de résiliation l’augmentation
de primes de la défenderesse avec effet à compter de l’année d’assurance 2009.
X.________ SA a donc assuré son personnel, à partir du 1
er
janvier 2009, auprès de l’assurance d’indemnités journalières U.________.
Il est également incontesté que le demandeur n’a ni demandé en temps voulu son transfert
dans l’assurance collective de la défenderesse dès le 1
er
janvier 2009 ni accepté l’offre proposée après coup par celle-ci le 16 juillet 2009
pour faire preuve de souplesse.
cc)
En droit, la défenderesse expose que comme le demandeur ne peut déduire aucun droit découlant
d’une assurance individuelle à l’encontre de la défenderesse, seules entrent en
ligne de compte à partir du 1
er
janvier 2009 les prétentions éventuelles découlant du contrat collectif conclu entre la
défenderesse et X.________ SA. Dans ce contexte, il est incontesté que l’événement
assuré s’est encore produit pendant la durée de validité dudit contrat ainsi que
pendant la durée du contrat de travail entre le demandeur et le preneur d’assurance. Sur la
base de ce contrat, la défenderesse a également versé au demandeur des prestations jusqu’au
31 décembre 2008 inclus, d’abord au preneur d’assurance en sa qualité d’employeur
du demandeur puis, à partir du 1
er
septembre 2008, directement au demandeur en sa qualité d’assuré.
Selon la défenderesse, il n’existe ainsi aucune raison juridique motivant l’obligation
ultérieure de verser des prestations au demandeur dès le 1
er
janvier 2009. Le fait est que le contrat collectif passé avec la défenderesse s’est éteint
le 31 décembre 2008 et que l’ensemble de l’effectif des assurés a ensuite été
transféré au nouvel assureur d’indemnités journalières U.________. Toutes les
obligations de prestations de la défenderesse résultant du contrat collectif ont ainsi pris
fin le 31 décembre 2008. Le demandeur essaie d’étayer son avis contraire en faisant appel
à I’ATF 127 III 106. Toutefois, dans cet arrêt, le Tribunal fédéral fait dépendre,
à la suite de la résiliation du contrat collectif, le droit aux prestations après la fin
du contrat d’assurance du fait qu’il n’existe pas de clauses conventionnelles limitant
ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période de couverture. Or tel est justement
le cas en l’espèce. En effet, l’art. 8.1.h des conditions générales d’assurance
du 1
er
juillet 2005 (CGA) applicables en l’espèce stipule sous le titre marginal «fin de l’assurance»
que par l’annulation du contrat – c’est-à-dire avec la résiliation du contrat
collectif – la couverture d’assurance de chaque assuré prend automatiquement fin elle
aussi. En l'espèce, avec la résiliation du contrat collectif par le preneur d’assurance
X.________ SA au 31 décembre 2008, les prestations d’assurance dues par la défenderesse
au demandeur s’arrêtaient au 31 décembre 2008. Cette conclusion résulte en outre
également a contrario de l’art. 8.1 let. g des CGA, puisque seule cette disposition stipule
un droit de couverture ultérieure de la personne assurée. La couverture ultérieure s’applique
exclusivement et uniquement si le contrat de travail de la personne assurée a pris fin et que celle-ci
touche à cette date des prestations dans le cadre du contrat collectif.
Selon la défenderesse, le fait décisif est donc que, sur pression de l’AI, le demandeur
a réduit son taux d’occupation chez X.________ SA à partir du 1
er
septembre 2008. Cette réduction n’est devenue effective que parce que la défenderesse
s’était déjà déclarée disposée à verser des prestations d’indemnités
journalières dans le cadre du contrat collectif pour les 50% perdus au sens d’une solution
transitoire spéciale et compte tenu de la future rente Al. A partir du 1
er
septembre 2008, les revenus du demandeur étaient donc composés du salaire ordinaire pour son
travail à 50% chez X.________ SA ainsi que des prestations d’indemnités journalières
versées par la défenderesse pour les 50% restants. Cette répartition des revenus entre
l’employeur et son assurance d’indemnités journalières ne peut bien entendu continuer
à exister que si l’employeur et les employeurs sont toujours affiliés auprès de
cette assurance d’indemnités journalières. Mais ce n’est incontestablement plus
le cas ni de l’une ni de l’autre depuis le 1
er
janvier 2009, d’une part parce que X.________ SA a résilié le contrat d’assurance
collective au 31 décembre 2008, et d’autre part parce que le demandeur a mis fin à son
contrat de travail avec X.________ SA pour la même date. Il n’y a donc à partir du 1
er
janvier 2009 plus de raison juridique pour la défenderesse de verser, en plus du salaire à
50% du demandeur auprès du nouvel employeur O.________ SA, des prestations d’indemnités
journalières. Ce serait le cas échéant à l’assurance d’indemnités
journalières d'O.________ SA de le faire.
Il est en outre incontesté que des prestations d’invalidité reviennent au demandeur pour
les 50% (une demi-rente) pour lesquels il est considéré en incapacité de travail. En ce
qui concerne la défenderesse, il existe pour elle toujours une invalidité de 50% mais plus
d’obligation de paiement en raison du fait que le demandeur n’a plus de salaire assurable
chez elle puisqu’il a changé d’employeur depuis le 1
er
janvier 2009 et qu’elle ne peut par conséquent plus calculer ni verser aucune indemnité
journalière. Toute autre conclusion serait diamétralement contraire au principe de l’assurance
perte de gain que représente l’assurance d’indemnités journalières collective
de la défenderesse.
Fondée sur ce qui précède, la défenderesse estime qu’il convient de rejeter
entièrement non seulement la demande déposée sous forme de demande partielle, mais également
d’admettre la demande reconventionnelle et de constater sur cette base que la défenderesse
ne doit rien au demandeur.
c)
Dans sa réplique du 11 mai 2010, le demandeur estime que les conclusions reconventionnelles purement
constatatoires prises par la défenderesse sont irrecevables; il persiste par ailleurs dans toutes
les conclusions de sa demande.
Selon le demandeur, on ne saurait affirmer, comme le fait la défenderesse, que, sous l’art.
8.1 let. h des CGA, «l’annulation du contrat» reviendrait au même que «la résiliation
du contrat collectif», les termes juridiques «annulation du contrat» et «résiliation
du contrat» n’étant nullement équivalents. Au surplus, en vertu du principe «in
dubio contra assicuratorem», on ne saurait interpréter les conditions générales applicables
en leur attribuant la teneur souhaitée par la défenderesse. Par ailleurs, si le Tribunal devait
suivre l’argumentation de la défenderesse selon laquelle il faut par «annulation»
du contrat entendre «résiliation» du contrat, il y aurait lieu de tenir compte de la protection
que la jurisprudence réserve au consommateur à travers la règle de l’inhabituel,
ou de l’insolite. En effet, dès lors qu’il est rare de trouver une clause limitative
concernant la continuation du versement de prestations issues d’un contrat collectif pour le cas
où le contrat serait résilié, on pourrait légitimement en l’espèce se
poser la question de la clause insolite.
Le demandeur relève que la défenderesse invoque encore à l’appui de son argumentation
principale l’art. 8.1 let. g des CGA, en cherchant à déduire d’une interprétation
a contrario de cette disposition que la couverture ultérieure s’appliquerait exclusivement
et uniquement si le contrat de travail de la personne assurée a pris fin et que celle-ci touche
à cette date des prestations dans le cadre du contrat collectif. Or selon le demandeur, cette interprétation
serait particulièrement absurde. En premier lieu, on ne parle pas pour l’instant de la fin
de la période de couverture puisque, faute de clauses particulières limitant ou supprimant
le droit aux prestations d’indemnités journalières après la fin de la période
de couverture, l’assurance doit prester, peu importe que la couverture soit éteinte ou non.
Deuxièmement, s’agissant de la couverture d’assurance elle-même, l’art. 8.1
des CGA énumère un certain nombre de cas où celle-ci s’éteint, dont aucun n’est
réalisé en l’espèce; la lettre g prévoit même expressément que la
couverture d’assurance ne s’éteint pas par la sortie du cercle des personnes assurées
si, à ce moment-là, la personne assurée perçoit des prestations de l’assurance
indemnités journalières collective du preneur d’assurance, ce qui est précisément
le cas du demandeur; il n’est nulle part fait mention du fait que cette règle ne s’appliquerait
pas pour le cas où le contrat serait résilié par l’une ou l’autre des parties.
d)
Dans sa duplique du 28 mai 2010, la défenderesse déclare maintenir intégralement son argumentation
juridique, telle qu’exposée dans sa réponse. Elle relève que l'interprétation
des conditions d’assurance selon le principe «in dubio contra assicuratorem» que fait
le demandeur n’y peut rien changer, la formulation des conditions d’assurance ne manquant
pas du tout de clarté, bien au contraire: il ressort à l’évidence des conditions
d’assurance que le contrat d’assurance entre la défenderesse et le preneur d’assurance
(X.________ SA) a pris fin au 31 décembre 2008 et que, dès lors, à compter du 1
er
janvier 2009, les personnes auparavant assurées ne sont plus habilitées à exiger quelque
prestation que ce soit de la défenderesse. A quoi s’ajoute, pour ce qui est du demandeur,
qu’il a enfreint son devoir d’information à l’égard de la défenderesse
puisqu’il a omis d’indiquer qu’un nouveau rapport de travail avait débuté
le 1
er
janvier 2009 auprès d'O.________ SA. Du fait de son nouvel emploi, c’est à l’assureur
en indemnités journalières du nouvel employeur d’intervenir le cas échéant.
Enfin, la défenderesse relève que le demandeur a omis – dans sa réplique du 11 mai
2010 également – de produire des documents actuels établissant la prétendue incapacité
de travail en vertu de laquelle il aurait droit aux prestations réclamées de la défenderesse.
Le dernier certificat médical en possession de la défenderesse date du 3 juillet 2009 et, dans
sa forme de certificat global, ne peut être accepté pour ce qui est de la prétendue incapacité
de travail. Par conséquent, le demandeur manque d’apporter des preuves juridiquement suffisantes
pour établir la prétendue incapacité de travail à partir du 1
er
janvier 2009, raison pour laquelle sa demande doit être écartée d’emblée faute
d’éléments concluants pour étayer son point de vue. La défenderesse en conclut
qu'il convient de constater que, à compter du 1
er
janvier 2009, elle n’est plus redevable de quoi que ce soit envers le demandeur, si bien que la
demande doit être rejetée et l’action en constatation (négative) jointe sous forme
de demande reconventionnelle admise, avec suite de frais et dépens.
e)
Le 2 juin 2010, les parties ont été informées que la cause était gardée à
juger.
E n d r o i t :
1.
a)
Conformément à l’art. 12 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie,
RS 832.10), les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de l’assurance
maladie sociale ne sont pas soumises à la LAMal, mais sont régies par le droit des assurances
privées, à savoir par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance,
RS 221.229.1). Sont réputées assurances complémentaires au sens de l'art. 12 al. 3 LAMal
toutes les couvertures d'indemnités journalières en cas de maladie soumises à la LCA (TC
VD, Ch. rec. du 24 juin 1998, consid. 4, in JdT 1999 III 106 ss ; cf. aussi Jean Fonjallaz, Compétence
et procédure en matière de contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie,
in JdT 2000 III 79 ss; Jean-Baptiste Ritter, Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas
de perte de gain : Droit fédéral et compétences cantonales, in Colloques et journées
d'étude 1999-2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, p. 757 spéc. p. 763 ss). Tel est le cas du
contrat d'assurance collective invoqué en l'espèce.
b)
Le décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des
assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie
(DTAs-AM, RSV 173.431), toujours en vigueur, est applicable. Le contentieux visé par ce décret
doit désormais (à partir du 1
er
janvier 2009) être jugé par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Quant bien
même il s'agit d'une cause civile, sont applicables les règles de procédure prévues
pour l'action de droit administratif (cf. JdT 2009 III 43), au sens des art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36). En vertu du droit fédéral,
les cantons doivent prévoir dans ce domaine une procédure simple et rapide dans laquelle le
juge établit d'office les faits et apprécie librement les preuves (art. 85 al. 2 LSA [loi fédérale
du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance, RS 961.01]); le régime
des art. 106 ss LPA-VD est compatible avec ces exigences.
c)
La cause, valablement introduite en la forme, ressortit à la compétence de la Cour composée
de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi cantonale vaudoise d'organisation judiciaire du 12 décembre
1979, RSV 173.01]), dès lors que la valeur litigieuse dépasse le seuil de 30'000 fr. jusqu'auquel
la cause peut être tranchée par un juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, applicable
par renvoi de l'art. 107 LPA-VD).
d)
La compétence ratione loci de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal découle
de l’art. 22 al. 1 let. a LFors (loi fédérale sur les fors en matière civile du
24 mars 2000, RS 272), qui prévoit qu'en cas de litige concernant les contrats conclus avec des
consommateurs, le for est celui du domicile ou du siège de l’une des parties lorsque l’action
est intentée par le consommateur. Sont réputés contrats conclus avec des consommateurs
les contrats portant sur une prestation de consommation courante destinée aux besoins personnels
ou familiaux du consommateur et qui a été offerte par l’autre partie dans le cadre de
son activité professionnelle ou commerciale (art. 22 al. 2 LFors). L’assuré, le bénéficiaire
de l’assurance et le preneur d’assurance d’une assurance complémentaire perte
de gain en cas de maladie étant des consommateurs au sens de la loi sur les fors (Ritter, op. cit.,
p 771), le demandeur peut ouvrir action au for de son domicile dans le canton de Vaud en vertu de l’art.
22 al. 1 let. a LFors, ce qui n’est pas contesté par la défenderesse.
2.
a)
Il est incontesté que l’incapacité de travail de 50% frappant le demandeur a débuté
le 19 décembre 2007, à une époque où le demandeur bénéficiait d’un
contrat d’assurance collective d’indemnités journalières selon la LCA conclu par
son employeur d’alors, X.________ SA, auprès de la défenderesse; sur la base de ce contrat,
la défenderesse a ainsi versé en faveur du demandeur des prestations jusqu’au 31 décembre
2008 inclus, d’abord au preneur d’assurance en sa qualité d’employeur du demandeur
puis, à partir du 1
er
septembre 2008, directement au demandeur en sa qualité de bénéficiaire (cf. lettres A.a
à A.c supra). Il est également incontesté que X.________ SA a résilié avec effet
au 31 décembre 2008 le contrat d’assurance collective qui la liait à la défenderesse
(cf. lettre A.f supra) et que les rapports de travail entre le demandeur et X.________ SA ont quant à
eux également pris fin le 31 décembre 2008, le demandeur étant engagé dès le
1
er
janvier 2009 par O.________ SA à un taux d’activité de 50% (cf. lettre A.d supra). La
couverture d’assurance du contrat d’assurance collective a ainsi pris fin pour le demandeur
au 31 décembre 2008, ensuite de la résiliation de ce contrat pour cette date par le preneur
d’assurance X.________ SA.
Il n’est pas contesté que le demandeur n’a pas conclu d’assurance individuelle
auprès de la défenderesse ensuite de la résiliation par X.________ SA du contrat d’assurance
collective (cf. lettres A.d et A.i supra), sans qu’il importe ici de résoudre la question
de savoir si le droit de passage dans l’assurance individuelle sans nouvel examen de l’état
de santé (cf. art. 11.1 des CGA) lui était ouvert ou non. Le litige porte ainsi sur la question
de savoir si le demandeur peut faire valoir un droit aux indemnités journalières, depuis le
1
er
janvier 2009, sur la base du contrat d’assurance collective LCA conclu entre son ancien employeur
X.________ SA et la défenderesse.
b)
Le Tribunal fédéral a exposé à l’ATF 127 III 106 que lorsque les conditions
de l'assurance collective d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal prévoient
que la couverture d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de travail et que l'incapacité
de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être fournies que si et
tant que le travailleur concerné reste, par son passage dans l'assurance individuelle, membre de
la caisse-maladie. En effet, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, le
droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction du
rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement
en cours. C'est pourquoi l'art. 71 LAMal prévoit que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective
parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le
contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Pour
éviter une lacune dans la couverture de la perte de gain dès lors que l'assurance-chômage
ne verse en cas d'incapacité de travail l'indemnité journalière que pendant 30 jours au
plus (art. 28 al. 1 LACI [loi fédérale du 25 juin 1982 sur l'assurance chômage obligatoire
et l'indemnité en cas d'insolvabilité, RS 837.0]), l'art. 73 al. 2 LAMal dispose que les chômeurs
assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation
de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31
e
jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération
l'état de santé au moment de la transformation (ATF 127 III 106 consid. 3a et les références
citées).
Comme l’a expliqué le Tribunal fédéral dans ce même arrêt, il en va par
contre différemment dans l'assurance privée selon la LCA, telle que l'assurance collective
d'indemnités journalières litigieuse, dans laquelle le droit aux prestations ne dépend
pas d'une affiliation. Ici, si le sinistre survient pendant la période de couverture, l'assureur
doit verser les prestations convenues jusqu'à épuisement, aussi longtemps qu'elles sont justifiées
selon les clauses conventionnelles; la seule limite que connaisse la couverture réside non dans
la fin des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues. Partant, en l'absence
de clauses conventionnelles limitant ou supprimant le droit aux prestations au-delà de la période
de couverture, l'assuré qui, après un événement ouvrant le droit aux prestations,
sort d'une assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini
par le contrat, peut faire valoir son droit aux prestations également pour les suites de l'événement
qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance (ATF 127 III 106 consid. 3b et les références
citées; voir aussi TF 4A_120/2008 du 19 mai 2008, consid. 2.2; TF 4A_39/2009 du 7 avril 2009, consid.
3.5; TF 4A_186/2010 du 3 juin 2010, consid. 3).
c)
Il résulte de la jurisprudence précitée du Tribunal fédéral que l’extinction
au 31 décembre 2008 – ensuite de la résiliation pour cette date du contrat d’assurance
collective par X.________ SA – de la couverture d’assurance dont bénéficiait le
demandeur sur la base de ce contrat ne signifie pas qu’il n’existerait plus de droit aux
prestations découlant de ce contrat à partir du 1
er
janvier 2009. Le sinistre étant en l’espèce survenu pendant la période de couverture,
la défenderesse doit verser les prestations convenues également pour les suites de l'événement
qui se produisent après l'extinction du rapport d'assurance, et ce jusqu'à épuisement,
aussi longtemps que ces prestations sont justifiées selon les clauses conventionnelles.
Il n’en irait différemment, conformément à la jurisprudence rappelée plus haut,
que si la défenderesse pouvait invoquer une clause conventionnelle limitant ou supprimant le droit
aux prestations au-delà de la période de couverture. Or en l'espèce, le contrat d'assurance
collective litigieux ne contient pas de clauses particulières limitant ou supprimant le droit aux
prestations après la fin de la période de couverture. Les dispositions des CGA invoquées
par la défenderesse dans sa réponse (cf. lettre B.b/cc) ont précisément trait à
l’extinction de la couverture d’assurance et ne prévoient pas de limitation ou de suppression
du droit aux prestations après la fin de la période de couverture. En invoquant le fait que
le contrat d’assurance entre la défenderesse et le preneur d’assurance (X.________ SA)
a pris fin au 31 décembre 2008 pour prétendre qu’à compter du 1
er
janvier 2009, les personnes auparavant assurées ne sont plus habilitées à exiger quelque
prestation que ce soit de la défenderesse (cf. lettre B.d supra), celle-ci confond période
de couverture et droit aux prestations, lequel subsiste après la fin de la période de couverture
pour les suites des événements qui se produisent après l’extinction du rapport d’assurance,
en l’espèce pour l’incapacité de travail et de gain de 50% dans la mesure où
celle-ci persiste après le 31 décembre 2008.
3.
a)
Par décision du 7 mai 2009, l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Vaud,
constatant que le demandeur présentait pour des raisons de santé une incapacité de travail
ininterrompue depuis le 19 décembre 2007 et qu’à l’échéance du délai
de carence d’une année de l’art. 28 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur
l'assurance-invalidité, RS 831.20), soit au 1
er
décembre 2008, il présentait une incapacité de travail de 50% dans toute activité
et donc une incapacité de gain présumée permanente ou de longue durée (cf. art. 8
LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales, RS 830.1]) de 50%, lui a octroyé une demi-rente d’invalidité avec effet rétroactif
au 1
er
décembre 2008 (cf. lettre A.e supra). En l’absence de toute amélioration de l’état
de santé du demandeur et de sa capacité de travail et de gain durablement réduite à
50%, ce que les certificats médicaux de la Dresse K.________ (cf. lettre A.i supra) ne font que
confirmer, le demandeur a dûment établi qu’il présente une perte de gain de 50%
pendant toute la période pour laquelle il sollicite des prestations de la défenderesse, soit
jusqu’en décembre 2009 (cf. lettre B.a/cc supra). C’est donc à tort que la défenderesse,
après avoir admis dans sa réponse l’existence d’une incapacité de travail
et de gain de 50% (cf. lettre B.b/cc supra), prétend dans sa duplique que l’existence d’une
telle incapacité à partir du 1
er
janvier 2009 ne serait pas établie (cf. lettre B.d supra).
b)
Il s’ensuit que la défenderesse doit verser les prestations convenues jusqu’à épuisement
du droit aux prestations, soit pendant 720 jours. Il n’est pas contesté que les indemnités
journalières contractuelles ont été payées, d’abord à l’employeur
X.________ SA puis au demandeur directement, du 19 décembre 2007 au 31 décembre 2008, soit
pendant 378 jours. Le demandeur a donc droit au paiement des indemnités journalières contractuelles
pendant un solde de 342 jours, soit jusqu’au 8 décembre 2009.
Il est constant que la demi-indemnité journalière à laquelle le recourant a droit pendant
cette période, compte tenu de l’imputation des prestations versées par l’AI (cf.
art. 24 des CGA), s’élève à 95 fr. 20, soit 128 fr. 50 par jour moins 33 fr. 30
par jour (correspondant au montant de la demi-rente d’invalidité de 12'156 fr. par an divisé
par 365 jours ; cf. lettres A.h et B.a/cc supra). C’est donc un montant total de 32'558 fr. 40
(95 fr. 20 x 342 jours) que la défenderesse doit verser au demandeur, avec intérêts à
5% l’an dès le 19 juin 2009 (date moyenne).
c)
La question de la recevabilité des conclusions reconventionnelles de la défenderesse peut ainsi
demeurer indécise, dans la mesure où celles-ci devraient de toute manière être rejetées
vu l’admission des conclusions du demandeur, auxquelles elles s’opposent.
4.
a)
En définitive, la défenderesse doit être condamnée à verser au demandeur la
somme de 32'558 fr. 40, plus intérêts à 5% l’an dès le 19 juin 2009.
b)
Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite pour les parties
(art. 85 al. 3 LSA). Obtenant gain de cause avec l’assistance d'un mandataire professionnel, le
demandeur a droit à des dépens, qu’il convient d’arrêter à 2'500 fr.,
à la charge de la défenderesse (art. 55 al. 1 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 109 al.
1 LPA-VD ; cf. art. 85 al. 3 LSA et ATF 126 V 143).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
La demande est admise.
II.
La défenderesse Caisse-maladie E.________ versera au demandeur P.________ la somme de 32'558 fr.
40 (trente-deux mille cinq cent cinquante-huit francs et quarante centimes), plus intérêts
à 5% l'an dès le 19 juin 2009.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV.
Une indemnité de 2'500 fr. (deux mille cinq
cents francs), à verser au demandeur à titre de dépens, est mise à la charge de la
défenderesse.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Flore Primault, avocate (pour P.________),
‑
Me Gian Sandro Genna, avocat (pour la Caisse-maladie E.________),
-
Office fédéral des assurances privées,
et
communiqué à :
-
Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers,
par
l'envoi de photocopies.
Lorsque la valeur litigieuse de 30'000 fr. est atteinte, la voie du recours en matière civile
au Tribunal fédéral est ouverte. Le recours doit être déposé devant le Tribunal
fédéral (case postale, 1000 Lausanne 14) dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète.
Le greffier :