vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 200 · 2025-03-07 · fr

ADMISSION DE LA DEMANDE, DÉCISION DE RENVOI, AFFECTION DENTAIRE, ASSURANCE DE BASE | 31 al. 1 LAMal, 43 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 200

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
33/24 - 8/2025
ZE24.046686
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 mars 2025
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
juge unique
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à P.________, recourant, représenté par Me Séverine Berger, avocate à Lausanne,
et
ASSURA-BASIS
SA
, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
43 al. 1 LPGA ; 31 al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
J.________, né en 1973, est assuré auprès d’Assura-Basis SA pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie.
En 1997, il a été victime d’un cancer de la glande parotide, dont le traitement a nécessité
deux interventions chirurgicales ainsi qu’une irradiation post-opératoire (cf. rapport du
17 novembre 2000 du Service d’oncologie et de radio-oncologie de l’Hôpital N.________).
a)
Par courrier du 3 juin 2019, le docteur L.________, médecin-dentiste, a transmis à Assura-Basis
SA une estimation d’honoraires d’un montant de 2'588 fr. 25, portant sur l’extraction
des dents n
os
16 et 17 et la pose d’une couronne.
Par courrier du 25 septembre 2019, Assura-Basis SA a informé le docteur L.________ que le traitement
dentaire proposé ne remplissait pas les conditions légales pour qu’il puisse être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 28 octobre 2019, le docteur L.________ a fourni les précisions suivantes :
Votre
réponse du 25 septembre 2019 m’a surpris.
En
effet, pour mémoire, Monsieur J.________ a eu un traitement pour une tumeur de la sphère ORL
à l’âge de 22 ans et s’en est fort heureusement tiré à ce jour. Il a,
pour la bonne marche de son traitement, subi un rayonnement important au niveau de sa mandibule, ce qui
a eu pour conséquence une modification de la structure de l’os mandibulaire ainsi que des
tissus dentaires.
Comme
vous pouvez le constater sur les radiographies ci-jointes, Monsieur J.________ a déjà eu plusieurs
dents qui se sont nécrosées spontanément sans aucune cause apparente (dents 31, 32, 41,
42, 11, 21, 46).
Sur
la radiographie datée du 15.05.2019 nous pouvons également constater que les dents 16 et 17
se sont nécrosées à leur tour sans aucune raison. A part le fait qu’elles tiennent
dans un os alvéolaire qui a subi des dégâts suite aux irradiations curatives reçues
lors de son traitement anticancéreux, ces dents n’avaient aucune raison de se nécroser.
Voilà
la raison pour laquelle je vous demanderais de reconsidérer votre position sur la prise en charge
de ce traitement qui normalement devrait être pris en charge par la Lamal, comme le stipule l’article
19
c
de la loi sur l’assurance maladie.
Par courrier du 8 novembre 2019, Assura-Basis SA a informé l’assuré qu’elle acceptait
de prendre en charge les soins envisagés au titre de l’assurance obligatoire des soins.
b)
Par courrier du 28 août 2023, le docteur L.________ a transmis à Assura-Basis SA une estimation
d’honoraires d’un montant de 4’946 fr. 90, portant sur l’extraction de la dent
n° 41 et la confection d’un pont [dents n
os
42 à 31]).
Par courrier du 17 novembre 2023, Assura-Basis SA a informé le docteur L.________ que le traitement
dentaire proposé ne remplissait pas les conditions légales pour qu’il puisse être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 24 novembre 2023, le docteur L.________ a fourni les précisions suivantes :
J’ai
bien reçu votre lettre du 17 novembre concernant le refus de prise en charge du traitement dentaire
proposé chez mon patient J.________.
J’ai
été très étonné par la décision du médecin-dentiste conseil.
Celui-ci
pourrait m’expliquer sur quelle base se fixe-t-il afin de ne pas accepter cette proposition de
traitement ?
Je
vous rappelle que Monsieur J.________ est un rescapé car il a eu un cancer de la glande parotide
à l’âge de 24 ans et a dû subir un lourd traitement oncologique dans cette région
afin de l’amener à la guérison.
Sa
mâchoire inférieure a subi plusieurs opérations conséquentes ainsi qu’une radiothérapie
à forte dose dans cette région comme vous pouvez le lire sur le rapport ci-joint daté
du 17 novembre 2000.
Monsieur
J.________ a survécu à ce cancer, fort heureusement, mais en garde des séquelles importantes
: il a une asymétrie mandibulaire marquée, n’a plus de glande parotide droite, il a des
problèmes dentaires récurrents comme des nécroses pulpaires spontanées et n’ayant
aucune relation avec des causes normales (ni caries, ni fissures...).
L’état
de ses tissus dentaires est anormal, surtout au niveau de la dentine qui présente une certaine porosité
suite à l’importante dose d’irradiation utilisée pour son traitement oncologique
en 1997. Je l’ai à chaque fois constaté lorsque je lui ai soigné une dent et ai
été à chaque fois été étonné de cette dentine atypique.
Comme
vous pouvez le constater sur les radiographies, Monsieur J.________ a eu des nécroses pulpaires
spontanées sur toutes les incisives inférieures et également sur plusieurs molaires (voir
les radiographies annexes).
Donc,
d’après l’article 19c de l’Opas, Monsieur J.________ devrait se voir rembourser
tous les frais de ses problèmes dentaires consécutifs au lourd traitement oncologique qu’il
a subi en 1997, et il n’y a à mon avis même pas matière à contester ce fait.
La
dent 41 qui a dû être extraite cette année et montre une lésion radiculaire juste
sous la couronne qu’elle n’avait pas en 2017 (voir radio) et cette lésion est consécutive
à la qualité altérée de sa dentine suite aux rayons X thérapeutiques. S’il
s’agit d’une résorption interne ou d’une résorption externe, je n’en
ai pas la moindre idée mais il s’agit bel et bien d’une résorption consécutive
aux dégâts occasionnés sur les tissus mêmes de ses dents suite à l’irradiation.
Je
vous remercie donc à l’avance de reconsidérer votre décision et vous rappelle également
qu’en 2019 déjà il y avait eu un refus de votre part suite à une proposition de
traitement et après que l’on eut contesté cette décision, le traitement avait finalement
quand même été accepté par votre assurance.
Par courrier du 3 janvier 2024, Assura-Basis SA a informé le docteur L.________ qu’elle maintenait
la teneur de son courrier du 17 novembre 2023.
A la suite de ce courrier, J.________ a requis d’Assura-Basis SA qu’elle rende une décision
formelle.
Dans un avis du 1
er
avril 2024 adressé à Assura-Basis SA, la docteure W.________, médecin-dentiste, a formulé
les considérations suivantes :
Prenons
les articles de l’OPAS qui peuvent être considérés :
Voir
aussi Jurisprudence St. Gallen du 05.08.2009 KV 2008/18
OPAS
17b3 : Il décrit des effets secondaires sur le tissu parodontal suite à des traitements médicamenteux
et/ou suite à une irradiation. Etant donné qu’aucun diagnostic de pathologie parodontale
est posé rsp. formulé, cet article peut être éliminé.
OPAS
18d : Après irradiation de la sphère oro-faciale une Xerostomie avec développement foudroyant
de caries fait partie des complications. Ces complications apparaissent peu de temps après l’irradiation
et provoque un type spécifique de caries. Le diagnostic de Xerostomie n’a pas été
posé. Cet article peut donc être éliminé.
OPAS
19c : Cet article concerne la prise en charge dentaire avant la radiothérapie, ce qui a été
fait en septembre 1997. Cet article ne peut être appliqué pour des problèmes dentaires
27 ans après la radiothérapie.
En
conclusion, aucun article de l’OPAS peut être appliqué pour les problèmes dentaires
décrits par le médecin-dentiste dans ses courriers.
Par décision du 15 avril 2024, Assura-Basis a confirmé ne pas pouvoir prendre en charge, au
titre de l’assurance obligatoire des soins, les soins dentaires préconisés par le docteur
L.________.
A la suite de l’opposition adressée par J.________ à l’encontre de cette décision,
Assura-Basis SA a soumis le dossier à son médecin-dentiste conseil, le docteur C.________,
lequel a, dans un avis du 28 août 2024, pris position de la manière suivante :
Après
analyse du dossier que vous m’avez envoyé :
Est-ce
que le cas proposé doit être pris en charge par l’assurance de base :
NON
Est-ce
que le cas proposé fait partie de l’article 19 C de l’OPAS :
NON
Car
cet article concerne la prise en charge avant une radiothérapie et non après la radiothérapie.
Est-ce
que le cas proposé fait partie de l’article 17 b3 (lésions consécutives au niveau
du parodonte à l’exposition aux radiations) de l’OPAS :
NON
Il
n’y a aucun diagnostic de pathologie parodontale qui a été posé par le médecin
dentiste, donc cet article peut être éliminé.
Est-ce
que le cas proposé fait partie de l’article 18 d de l’OPAS :
NON
Effectivement
aucun diagnotique de Xerostomie a été posé. De plus une xerostomie provoque des caries
aux collets des dents et non une résorption externe ou interne. Donc cet article peut être
éliminé.
Est-ce
que le cas proposé fait partie de l’article 17 C 2 de l’OPAS :
NON
Donc
le patient a eu un cancer de la parotide à droite en 1997, pour lequel il a été irradié
en 1997. Le cancer en lui-même ne provoque des lésions dentaires. Le traitement de ce cancer
par la radiothérapie peut provoquer des lésions dentaires. Comme mentionné plus haut la
radiothérapie provoque une xerostomie et par conséquence des caries dentaires.
La
radiothérapie ne provoque pas les lésions que décrit le médecin dentiste. Il n’y
a pas de base scientifique qui prouve ce que dit le médecin dentiste. Donc actuellement il n’y
a aucune preuve d’une causalité entre origine des lésions et la radiothérapie il
y a 27 ans.
De
ce fait je ne peux que donner mon avis défavorable pour la prise en charge de ce traitement.
Par décision du 26 septembre 2024, Assura-Basis SA a rejeté l’opposition formée
par l’assuré.
B.
a)
Par acte du 28 octobre 2024, J.________, désormais représenté par Me Séverine Berger,
avocate à Lausanne, a recouru contre la décision sur opposition précitée auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal et conclu à sa réforme, dans le sens
de la prise en charge du traitement «
de
sa dent n° 41, soit l’extraction de cette dent et la pose d’une couronne ente les dents
42 et 31
». A son avis, le traitement
était à la charge de l’assurance obligatoire des soins, car il était la conséquence
du traitement par radiothérapie qu’il avait reçu pour soigner le cancer de la glande
parotide dont il avait été atteint en 1997. Il estimait en substance que les conditions posées
aux art. 17 let. c, 18 al. 1 let. d et 19 let. c OPAS étaient remplies. A titre de mesure d’instruction,
il requérait la mise en œuvre d’une expertise portant sur le lien de causalité entre
les résorptions spontanées de ses dents et le traitement de radiothérapie qu’il
avait subi en raison de la tumeur maligne dont il avait été atteint en 1997.
b)
Dans sa réponse du 28 novembre 2024, Assura-Basis SA a conclu au rejet du recours. En substance,
elle a expliqué que c’est par erreur et en méconnaissance de la jurisprudence fédérale
qu’elle avait accepté la prise en charge du cas qui lui avait été soumis en 2019.
Pour le reste, elle a indiqué qu’elle n’avait pas de raison de s’écarter
des avis établis par les docteurs W.________ et C.________.
c)
Par réplique du 11 février 2025, J.________ a indiqué n’avoir pas d’explications
complémentaires ou de nouvelles réquisitions à présenter.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent
(art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
BLV 173.36]) et respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let.
b LPGA), de sorte qu'il est recevable.
c)
Au vu de la valeur litigieuse du cas d’espèce, inférieure à 30'000 fr., un membre
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétent pour statuer en qualité
de juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des frais
liés au traitement dentaire préconisé par le docteur L.________ (extraction de la dent
n° 41 et confection d’un pont [dents n
os
42 à 31]).
3.
a)
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre
un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement
au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions
corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin d’aide médicale, que
le rétablissement sans aide médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou
pas dans un délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de
vivre sans au moins une tentative de traitement.
b)
En vertu de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance prend en charge les coûts des soins dentaires
:
a.
s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication,
ou
b.
s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c.
s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
c)
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal
(ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral
de l'Intérieur a édicté les art. 17 à 19
a
de l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins
en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités
prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves
et non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui
ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire
des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires
(art. 31 al. 1 let. b LAMal); il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système
de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que
l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements
médicaux dans certaines hypothèses prédéfinies (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin,
l'art. 19
a
OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines
infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature
à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie est exhaustive (ATF 127 V 328 consid. 3a et 339 consid. 3b ; 124 V 185 consid. 4).
d)
Aussi bien l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19
a
OPAS mentionnent des traitements dentaires qui sont occasionnés par certaines maladies ou qui favorisent
le traitement de certaines maladies. Les traitements dentaires et les maladies se situent par conséquent
dans un rapport d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre
les soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de rattachement et l’objectif
thérapeutique du traitement (
Claudia
Kopp Käch
, Droit aux prestations de l’assurance-maladie
obligatoire pour les soins dentaires [aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des
assurances], in Revue mensuelle suisse d’Odontostomatologie, Vol 112, 11/2002, p. 1194).
4.
a)
En l’occurrence, il n’est pas contesté que le recourant a été victime en 1997,
alors qu’il n’était âgé que de vingt-quatre ans, d’un cancer de la glande
parotide, dont le traitement a nécessité deux interventions chirurgicales ainsi qu’une
irradiation post-opératoire (cf. rapport du 17 novembre 2000 du Service d’oncologie et de
radio-oncologie de l’Hôpital N.________).
b)
Le recourant souffre de problèmes dentaires récurrents sous forme de nécroses pulpaires
spontanées, sans lien avec des causes usuelles (caries, fissures), dont l’origine est attribuée,
selon le docteur L.________, dentiste traitant, à l’importante dose d’irradiation utilisée
pour son traitement oncologique.
5.
Dans un premier grief, le recourant soutient que le traitement litigieux doit être pris en charge
au titre des art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. c OPAS. D’après lui, ces dispositions prévoient
expressément qu’un traitement dentaire doit être pris en charge s’il vise à
remédier à des problèmes en lien avec une radiothérapie.
a)
En vertu de l’art. 19 let. c OPAS, l’assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires
pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors d’une radiothérapie ou d’une
chimiothérapie d’une pathologie maligne.
b)
Au sujet de l’art. 31 al. 1 let. c LAMal, le Tribunal fédéral a précisé à
plusieurs reprises que cette disposition est applicable lorsque des traitements dentaires sont nécessaires
dans le cadre du traitement d’une pathologie prévue par cette norme, mais non pas lorsque
les traitements dentaires sont « uniquement » la conséquence de cette pathologie ou de
ses suites (ATF 128 V 59 consid. 2b ; TF 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Le but de la
prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète et
de rendre possible le traitement de la maladie grave, non pas de mettre à la charge de l’assurance
obligatoire des soins des traitements dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes
survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 OPAS
; les traitements dentaires doivent par conséquent être entrepris préalablement au traitement
médical de la maladie grave (TF 9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4).
c)
La prise en charge des coûts du traitement dentaire préalable par l’assurance-maladie
obligatoire tend également à écarter le risque que des personnes atteintes dans leur santé
par une maladie grave nécessitant un traitement préalable au sens de l’art. 19 OPAS renoncent,
pour des raisons d’ordre financier, à des soins dentaires, au péril de leur santé.
La prise en charge exceptionnelle des coûts des traitements dentaires nécessaires pour réaliser
et garantir les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 OPAS n’est toutefois
possible que si l’on est en présence d’une affection devant être traitée ou,
à tout le moins, de ses premiers symptômes concrets ; elle ne saurait reposer sur l’existence
de facteurs de risque ou sur de simples hypothèses (TFA K 64/04 du 14 avril 2005 consid. 4.3 ; voir
également TF 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2).
d)
Il s’ensuit que les frais afférents aux traitements dentaires envisagés ou réalisés
plusieurs années après la réalisation d’une radiothérapie ne peuvent être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins en vertu des art. 31 al. 1 let. c LAMal et
19 let. c OPAS.
6.
Dans un second grief,
le recourant soutient que le traitement litigieux doit être pris en charge au titre des art. 31
al. 1 let. a LAMal et 17 let. c OPAS. D’après lui, ces dispositions sont applicables dans
la mesure où il a été victime d’un cancer de la glande parotide, soit d’une
maladie de l’os maxillaire ou des tissus mous.
a)
En vertu de l’art. 17 let. c OPAS, l’assurance prend en charge, à condition que l'affection
puisse être qualifiée de maladie et dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige,
les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de
la mastication, soit notamment les maladies de l’os maxillaire et des tissus mous (tumeurs bénignes
des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales ; tumeurs malignes de la face, des maxillaires
et du cou ; ostéopathies des maxillaires ; kystes [sans rapport avec un élément dentaire]
; ostéomyélite des maxillaires).
b)
En l’occurrence, le recourant a été victime en 1997 d’un cancer de la glande parotide.
Contrairement à ce que soutient le recourant, il n’y a pas lieu d’admettre que cette
affection tombe dans le champ d’application de l'art. 17 let. c OPAS (maladies de l’os maxillaire
et des tissus mous). En effet, la glande parotide n’est pas une structure osseuse et n’est
pas assimilable à un tissu mou (muscles, graisse, tendons) ; il s’agit d’un organe dont
la fonction est de sécréter puis d’excréter la salive.
7.
En dernier lieu, le recourant soutient que le traitement litigieux doit être pris en charge au titre
des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 al. 1 let. d OPAS.
a)
En vertu de l’art. 18 al. 1 let. d OPAS, l’assurance prend en charge les soins dentaires
occasionnés par les maladies des glandes salivaires ou leurs séquelles et nécessaires
à leur traitement.
b)
Selon la jurisprudence, les art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS ne justifient une prise en charge de
prestations par l’assurance obligatoire des soins qu’en cas de maladie non évitable
du système de la mastication ; une atteinte est objectivement inévitable si elle ne peut être
prévenue par une hygiène buccale suffisante. Cela nécessite des efforts quotidiens, à
savoir le nettoyage et l'autosurveillance des dents (dans la mesure du possible pour le profane), des
visites chez le dentiste lorsque des anomalies du système masticatoire deviennent apparentes, ainsi
que des contrôles et des traitements périodiques par le dentiste, y compris l'hygiène
dentaire professionnelle périodique (ATF 128 V 59 consid. 4a).
c)
En ce qui concerne le caractère évitable, il s'agit de tout ce qui pourrait être évité
par une hygiène bucco-dentaire suffisante. En principe, il faut se baser sur le caractère objectivement
évitable de la maladie du système masticatoire. Le facteur décisif est donc, par exemple,
de savoir si les caries ou les parodontites auraient pu être évitées si l'hygiène
buccale et dentaire avait été suffisante, et ce sans tenir compte du fait que l’absence
de prophylaxie peut être considérée comme subjectivement excusable dans le cas particulier.
Cela ne signifie pas pour autant qu'un assuré qui, en raison de sa constitution, de maladies dont
il a souffert ou de traitements qu'il a suivis, présente une sensibilité accrue aux affections
dentaires peut se contenter d’un hygiène bucco-dentaire usuelle (ATF 128 V 59 consid. 4b).
Les mesures d'hygiène et de prophylaxie doivent toutefois rester raisonnablement exigibles (ATF
128 V 59 consid. 6d).
d)
En l’occurrence, s’il ne fait aucune doute qu’un cancer de la glande parotide constitue
une maladie des glandes salivaires, autre est la question de savoir si, d’une part, l’atteinte
dentaire subie par le recourant constituait une séquelle du traitement de son cancer et si, d’autre
part, elle était objectivement évitable moyennant une hygiène bucco-dentaire suffisante.
Dans ses prises de position des 24 novembre 2023 et 16 octobre 2024, le docteur L.________ a souligné
que, malgré une hygiène dentaire qui pouvait être qualifiée d’absolument exceptionnelle,
le recourant présentait des nécroses pulpaires spontanées. Il a notamment relevé
que, sur le plan clinique, l’état des tissus dentaires était anormal, surtout au niveau
de la dentine qui présentait une structure poreuse opaque, expliquant qu’il n’avait
aucun doute que la problématique était la conséquence de la radiothérapie qu’il
avait subie dans le cadre du traitement de son cancer. Dans leurs brèves prises de position respectives
des 1
er
avril et 28 août 2024 (lesquelles ne sauraient à tout le moins être qualifiées d’expertises
comme le prétend l’intimée), les docteurs W.________ et C.________, médecins-conseils
de l’intimée, se sont focalisés sur l’absence de diagnostic de xérostomie
pour écarter l’application de l’art. 18 al. 1 let. d OPAS, sans examiner concrètement
la problématique rencontrée par le recourant. A cet égard, il ne suffit pas d’affirmer,
comme l’a fait le docteur C.________, qu’il n’existe pas de base scientifique à
l’hypothèse avancée par le docteur L.________ ; encore faut-il être en mesure de
fournir une explication scientifiquement convaincante au sujet des nécroses pulpaires spontanées
présentées par le recourant, ce dont le docteur C.________ s’est abstenu.
e)
En définitive, il y a lieu de constater que le dossier ne permet pas de trancher la question de
savoir si le recourant peut prétendre à la prise en charge du traitement litigieux au titre
des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 al. 1 let. d OPAS. En l’absence d’une analyse exhaustive
de la problématique dentaire présentée par le recourant répondant, notamment aux
questions de savoir si, d’une part, l’atteinte dentaire subie par le recourant constituait
une séquelle du traitement de son cancer et si, d’autre part, elle était objectivement
évitable moyennant une hygiène bucco-dentaire suffisante, l’instruction doit être
complétée. Il convient ainsi de renvoyer la cause à l’intimée, autorité
à qui il incombe en premier lieu d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui
régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA), afin qu’elle
mette en œuvre une expertise conformément aux exigences découlant de l’art. 44 LPGA.
Compte tenu de la nature très particulière de la problématique présentée par
le recourant, l’expertise devra être confiée à un spécialiste de rang universitaire.
8.
a)
Il découle de ce qui précède que le recours doit être admis, la décision attaquée
annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour complément d’instruction
dans le sens des considérants puis nouvelle décision.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. f
bis
LPGA),
c)
Le recourant obtient gain de cause et a droit à une indemnité de dépens à titre de
participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA). Etant donné l’importance
et la complexité du litige, il convient d’arrêter l’indemnité de dépens
à 2’000 fr., débours et TVA compris, et de la mettre à la charge de l’intimée
(art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 26 septembre 2024 par Assura-Basis SA est annulée, la
cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction au sens des considérants
et nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Assura-Basis SA versera à J.________ une indemnité de 2'000 fr. (deux mille francs) à
titre de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Séverine Berger, avocate (pour J.________),
‑
Assura-Basis SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :