vd_findinfo · Jug / 2012 / 168 · 2011-12-12 · fr

HOMICIDE PAR NÉGLIGENCE, FRAIS DE LA PROCÉDURE, CAUSALITÉ ADÉQUATE, CAUSALITÉ NATURELLE, NÉGLIGENCE, DÉLIT D'OMISSION | 117 CP, 429 CPP (CH)

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel pénale 11.06.2012 Jug / 2012 / 168

TRIBUNAL
CANTONAL
122
PE06.014701-CHM/MPP/KEL
JUGEMENT
DE LA COUR D’APPEL PENALE
______________________________________________________
Audience du
11 juin 2012
____________________
Présidence
de               Mme
Bendani,
présidente
Juges
:              MM.
Battistolo et Meylan
Greffière
:              Mme
Brabis Lehmann
*****
Parties
à la présente cause :
B.________
,
prévenu, représenté par Me Antoine Eigenmann, défenseur de choix à Lausanne,
appelant,
L.________
,
prévenu, représenté par Me Jérôme Bénédict, défenseur de choix
à Lausanne, appelant,
et
A.P.________,
C.P.________, B.P.________ et D.P.________
, parties
plaignantes, représentés par Me Joël Crettaz, conseil de choix à Lausanne, intimés,
Ministère
public
, représenté par le Procureur
de l'arrondissement de Lausanne, intimé.
La Cour d’appel pénale considère :
En fait :
A.
Par jugement du 12 décembre 2011, le Tribunal correctionnel de l’arrondissement de Lausanne
a constaté que B.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence (I), l’a
condamné à une peine pécuniaire de 120 jours-amende à 300 fr. (II), avec sursis pendant
deux ans (III), constaté que L.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence
(IV) l’a condamné à une peine pécuniaire de 60 jours-amende à 300 fr. (V) avec
sursis pendant deux ans (VI), donné acte de leurs réserves civiles à A.P.________, B.P.________,
C.P.________ et D.P.________ (VII), dit que B.________ et L.________ sont solidairement débiteurs
de A.P.________, B.P.________, C.P.________ et D.P.________ de la somme de 23'560 fr., à titre de
juste indemnité, étant précisé que la répartition interne sera de deux tiers
pour B.________ et d'un tiers pour L.________ (VIII), ordonné la confiscation des dossiers et CD-ROM
séquestrés sous fiches 42191, 42192, 42193 et 47149 et dit qu'ils seront maintenus au dossier
à titre de pièces à conviction (IX) et mis les frais par 27'255 fr. 80 à la charge
de B.________ et par 14'582 fr. 25 à la charge de L.________ (X).
B.
Le 21 décembre 2012, B.________ et L.________
ont formé appel contre le jugement précité.
Par déclaration d'appel motivée du 31 janvier 2012, l'appelant B.________ a conclu, avec suite
de frais, principalement à la réforme du jugement entrepris en ce sens qu'il est libéré
de l'infraction d'homicide par négligence, que les prétentions civiles des parties plaignantes
sont rejetées et subsidiairement que celles-ci sont renvoyées à faire valoir leurs prétentions
par la voie civile et qu'il est libéré d'une juste indemnité en faveur des parties plaignantes
ainsi que des frais de la procédure de première instance. Subsidiairement, il a requis l'annulation
du jugement attaqué et le renvoi de la cause au Tribunal correctionnel de l'arrondissement de Lausanne
pour nouveau jugement dans le sens des considérants.
Par déclaration d'appel motivée du 31 janvier 2012, l'appelant L.________ a conclu, avec suite
de frais et dépens, principalement à la réforme des chiffres IV à VI, VIII et X du
jugement entrepris, en ce sens qu'il est libéré de l'accusation d'homicide par négligence
et qu'il n'est pas tenu de verser une juste indemnité aux parties plaignantes ni de prendre à
sa charge tout ou partie des frais de l'enquête. Subsidiairement, il a conclu à l'annulation
du jugement attaqué. Il a également requis l'audition des Dr T.________ et X.________ et du
Professeur H.________, moyens de preuve rejetés par la Présidente de la Cour d'appel pénale
par courrier du 22 mars 2012.
Par courrier du 27 avril 2012, B.________ a requis l'audition du Professeur M.________, rédacteur
d'un rapport médical du 13 avril 2012 produit par l'appelant. La Présidente de la Cour d'appel
pénale a rejeté cette réquisition de preuve.
Par courrier du 9 mai 2012, L.________ a renouvelé sa requête en audition des experts T.________,
X.________ et H.________. Cette requête a été rejetée le 15 mai 2012 par la Présidente
de la Cour d'appel pénale.
Par courrier du 4 juin 2012, B.________ a produit deux articles scientifiques.
Lors de l’audience d'appel du 11 juin 2012, les appelants B.________ et L.________ ont confirmé
leurs conclusions respectives. Le Ministère public et les plaignants ont conclu au rejet des appels.
C.
Les faits retenus sont les suivants :
1.
1.1.
Né le 5 avril 1948 à Bâle, B.________
a étudié la médecine à Lausanne et obtenu son diplôme en 1974. Spécialisé
en chirurgie depuis 1982, il exerce son art à D.________ depuis 1984. S’il travaille également
en collaboration avec d’autres cliniques, B.________ travaille principalement à D.________.
Veuf, le prévenu partage sa vie avec J.________, infirmière, entendue comme témoin au
cours des débats. Lors des débats de première instance, le prévenu a expliqué
qu’il effectuait de quinze à vingt opérations par semaine, lui rapportant en moyenne
800 fr. à 1'000 fr. tout compris, au tarif Tarmed. Selon les indications que lui a fournies sa fiduciaire,
son revenu mensuel net moyen est de 14'700 francs. Sa compagne, en sa qualité d’infirmière
cadre, gagne environ 6'000 fr. par mois. Sa fortune se compose d’un immeuble évalué à
950'000 francs. Il paie 1'300 fr. de charge hypothécaire, sur une hypothèque totale en capital
de 390'000 fr. et 410 fr. par mois d’assurance-maladie. Il n’a pas de dettes.
Le
casier judiciaire suisse de B.________ est vierge.
1.2.
Né le 9 mai 1954 à Pully, L.________ a également étudié la médecine à
Lausanne où il a obtenu son diplôme en 1980. Spécialisé en anesthésiologie depuis
1990, il travaille en qualité d’anesthésiste à D.________ depuis 1997. Marié,
son épouse exerce en qualité de gynécologue en pratique privée. L.________ gagne
environ 650'000 fr. par an et son épouse environ 190'000 francs. Sa fortune se compose d’un
appartement et d’un chalet. Il paie environ 4'000 fr. de charges hypothécaires, 340 fr. d’assurance-maladie,
1'290 fr. d’assurance-maladie pour le reste de sa famille et 6'500 fr. par mois
de frais d’acquisition du revenu. Il n’a pas de dettes.
Le
casier judiciaire suisse de L.________ est également vierge.
2.
Le 8 février 2006, sur conseil de son médecin
de famille, E.P.________, né le 13 novembre 1936, a consulté B.________, à la suite d’un
diagnostic posé de tumeur du côlon ascendant, défini comme un adénocarcinome moyennement
différencié. Un scanner du 9 février 2006 a confirmé le diagnostic et permis d'exclure
des atteintes métastatiques d’autres organes. Une intervention chirurgicale curative a par
conséquent été prévue, aucun motif médical ne s’y opposant aux premiers
examens. Une chirurgie micro-invasive, par laparoscopie, a été élue.
E.P.________
a effectué deux visites préopératoires les 15 et 16 février 2006.
Le mercredi 15 février 2006, à 15h00, E.P.________ a été admis à D.________
en vue de l’opération prévue pour le lendemain.
Le
jeudi 16 février 2006, B.________ a pratiqué sur E.P.________ une hémicolectomie droite
coelio-assistée, avec l’assistance du Dr W.________. V.________ a officié comme médecin-anesthésiste.
Pour procéder à l’intervention, un pneumopéritoine a été créé.
L’opération par laparoscopie a pu être filmée grâce à la caméra du
laparoscope. Toutefois, l’anastomose, autrement dit, en termes profanes, la suture des deux moignons
d’intestin, qui s’est faite en dehors du corps de la victime a été réalisée
sans l’aide du laparoscope et n’a donc pas été filmée. L’exploration
chirurgicale n’a pas révélé d'extensions de la tumeur dans les organes et tissus
adjacents. L'opérateur a procédé à une résection de la partie atteinte du côlon,
puis à une anastomose iléo-colique latéro-latérale fermée par des agrafes.
Le jeudi 16 février 2006, vers 16h30, E.P.________ est arrivé en salle de réveil, avec
une antalgie péridurale. A 17h50, il s'est plaint de douleurs au niveau de la nuque, sur le côté
droit. Il a ensuite rejoint sa chambre à 19h00, où il a fait état de douleurs au niveau
des épaules. Plus tard dans la soirée, B.________ est venu le voir pour lui faire un compte-rendu
du déroulement de l’intervention.
Le vendredi 17 février 2006, à 6h00, E.P.________ présentait une température corporelle
de 38,2 °C et exprimait des douleurs au niveau des épaules, toujours présentes aux alentours
de 9h00. A ce moment, il a déclaré se sentir très fatigué. Sa pression artérielle
affichait alors des valeurs de 80/45, avec une fréquence cardiaque de 88 pulsations par minute.
Jusqu'à 14h00, sa tension a été mesurée deux fois à 90/50, avec des pulsations
variant entre 76 et 80 occurrences par minute. Sa température corporelle était toujours de
38° C.
Le
dossier médical indique qu’aux alentours de 12h00, il s'est plaint de douleurs, sans toutefois
en préciser la localisation, que son ventre était "tout gonflé", que son faciès
était "blanc" et qu’il avait envie de vomir. Ces symptômes ont eu pour conséquence
qu’à 12h35, le Dr V.________ lui a prescrit 30 mg de Toradol, substance antalgique, par voie
intraveineuse. Le patient s'est senti mieux après une vingtaine de minutes. Entre 14h00 et 15h50,
la victime a verbalisé à nouveau un ressenti de douleurs au niveau des épaules. C’est
à peu près à la même heure, d’après le dossier médical, qu’il
a eu des selles pour la première fois depuis son opération.
B.________
est venu voir son patient au cours de la journée du vendredi.
A
21h00, E.P.________ s'est plaint de douleurs abdominales. Il présentait une hypotension, sa pression
artérielle affichant des valeurs de 70/50, avec 80 battements du cœur par minute. Le personnel
infirmier en a informé la Doctoresse Q.________, anesthésiste de garde, qui a ordonné
que l’on administre au patient plus de volume de liquide afin de faire remonter sa pression. Elle
a ensuite contacté par téléphone B.________, aux alentours de 21h20. Ce dernier lui a
dit qu'il ne fallait pas s'inquiéter pour l’instant. Ces symptômes se sont estompés
vers 22h00, l’abdomen de E.P.________ demeurant toutefois encore très ballonné et sa
douleur jugée à 4 sur une échelle de 10.
Le samedi 18 février 2006, à 6h00, le patient déclarait toujours avoir des douleurs aux
épaules, son abdomen étant quant à lui décrit comme un peu plus souple, sans gaz
et sans nausées. A 8h00, il a cependant exprimé avoir des douleurs abdominales. Du Toradol
lui a alors été administré et le débit de la chirocaïne, un antalgique diffusé
par la péridurale, a été augmenté. A 10h15, le Dr V.________ est passé voir
son patient, lequel était de nouveau algique. Cet anesthésiste a alors effectué "un
test à la chirocaïne". Selon les explications données par ce médecin au cours
des débats de première instance, ce test consiste à administrer au patient une dose de
chirocaïne à 0.25%, autrement dit une dose plus concentrée que la chirocaïne déjà
diffusée dans la péridurale, afin de voir si la douleur redescend à 0, celle-ci étant
mesurée sur une échelle de 10, le VAS. Si tel est le cas, ce médecin a expliqué qu’il
jugeait que la situation n’était pas encore cliniquement inquiétante, notamment sachant
que le patient avait eu un transit la veille. Lors de cette visite le Dr V.________ a, en outre, ausculté
le cœur et palpé le pouls de E.P.________. Le médecin prénommé a, en outre,
eu connaissance de l’intervention de la Doctoresse Q.________ la veille au soir.
A
8h00, ce samedi 18 février 2006, L.________ a pris son service de garde du week-end, succédant
à sa consoeur Q.________. Au moment de la transmission, celle-ci lui a notamment indiqué que
la victime s’était plainte de douleurs la veille et qu’il était hypotendu.
A
11h45, B.________ a rendu visite à son patient. Il l’a examiné, évaluant son état
général, notamment en palpant son ventre. A ce stade, il convient de préciser qu’à
7h30 du matin, des examens sanguins de routine avaient été commandés, dont les résultats
étaient connus de B.________ au moment de sa visite. Ceux-ci mettaient en évidence, notamment,
une CRP (protéine C-réactive) à 270 et une déviation gauche de 35%, dont il a été
expliqué au Tribunal de première instance qu’il s’agissait de l’état
d’activation des globules blancs, présente en cas de signes inflammatoires. Après discussion
avec le Dr V.________ dans la loge des infirmières, B.________ a décidé de ralentir le
rythme de l'alimentation orale et de maintenir une antalgie efficace. Selon lui, le patient présentait
un ballonnement abdominal modéré sans signe d'irritation du péritoine ainsi que l'apparition
de bruits abdominaux absents la veille. La fréquence cardiaque, la pression artérielle, la
température, le taux d'hémoglobine et le nombre de leucocytes étaient dans la norme. Au
cours des débats de première instance, V.________ a expliqué que de son point de vue d’anesthésiste,
E.P.________ n’était pas inquiétant cliniquement au moment de sa visite et ce malgré
les analyses sanguines, dont il avait eu connaissance peu après celle-ci. Il a considéré
que c’était un patient à suivre. Toujours selon ce praticien, il fallait refaire un « test
à la chirocaïne » vers 14h00, si les douleurs revenaient et, cas échéant,
retourner en salle. Il a ajouté que pour lui, soit le transit reprenait dans l’après-midi,
soit il fallait investiguer. B.________ et V.________ ont ainsi établi une feuille d’ordre
destinée aux infirmières sur laquelle ils ont inscrit une liste d’antalgiques à
administrer au patient dans un ordre déterminé. On peut y lire, outre le fameux « test
à la chirocaïne », du Dafalgan trois fois par jour, de la Novalgin, quatre fois par
jour, du Toradol deux fois par jour et de la morphine à raison de 10 mg. Ces médicaments sont
tous prévus en réserve.
Comme
dit précédemment, L.________ a pris son service de garde à 8h00. Les différents témoins
entendus au cours des débats de première instance (S.________, J.________, N.________, Z.________
et V.________) ont expliqué que le rôle de l’anesthésiste de garde, seul médecin
de garde sur place à D.________, était d’assurer les réanimations en cas d’urgence.
Malgré des directives aux termes desquelles, il devait être fait appel au médecin traitant
du patient en cas de nécessité, tous les témoins ont indiqué que, pour des raisons
de commodité, il n’était pas rare que le personnel infirmier fasse d’abord appel
à l’anesthésiste de garde, en particulier en dehors des heures. Le Dr V.________ a d’ailleurs
déploré ce fait, expliquant que la tendance au moment des faits, était de considérer
l’anesthésiste de garde comme le médecin de garde tout court. Toujours est-il qu’après
avoir vu E.P.________, V.________ a parlé à son confrère L.________, lui disant de ne
pas aller voir le patient et que la famille était compliquée, ce qui dans la bouche du Dr V.________
voulait dire qu’il souhaitait continuer à assurer le suivi de ce patient, dont certains membres
de la famille étaient médecins. L’instruction aux débats de première instance
a montré que L.________ n’avait pas compris de cette manière les propos du Dr V.________,
les interprétant comme n’étant pas nécessaire de faire une visite de courtoisie
à un patient qui allait bien.
Aux
débats de première instance, le Dr V.________ a expliqué qu’il s’attendait
à être appelé pour administrer éventuellement la deuxième dose test de chirocaïne,
ou à tout le moins, qu’elle le serait par le personnel infirmier. Le dossier médical
du patient fait d’ailleurs état d’un VAS à 14h00 de 8/10. Cette deuxième dose
test de chirocaïne n’a en définitive pas été administrée au patient, sans
que personne ne s’en soucie.
A
16h30, E.P.________ se plaignait toujours de douleurs abdominales, contre lesquelles il a reçu 1
g de Novalgin en intraveineuse.
A
17h00, le personnel infirmier a constaté quelques difficultés respiratoires. La saturation
en oxygène a été mesurée à 89%, ce qui a occasionné alors l’administration
de deux litres d’oxygène, sans que l’instruction n’ait pu montrer si un médecin
a été informé sur le moment de cette désaturation. Il semblerait que tel n’ait
pas été le cas.
L’infirmière
[...] a téléphoné à B.________ vers 18h15-18h30 et l'a informé du fait que E.P.________
avait des douleurs abdominales et présentait un abdomen hypertendu. Elle lui a également dit
que la victime souffrait d’une paralysie intestinale. Le dossier infirmier, intitulé "observations
– évolutions" montre que E.P.________ a été levé et amené aux toilettes
vers 18h00, sans succès, qu’il n’avait pas de gaz et ne voulait rien manger. Il est
également indiqué que l’appel fait à B.________ avait pour but de lui "expliquer
la situation". Aux débats de première instance, B.________ a dit que l’infirmière
ne lui avait parlé que des douleurs, évaluées à 3/10, et de la paralysie intestinale.
Il a alors confirmé oralement, toujours par téléphone, à l’infirmière,
qu’elle pouvait continuer à administrer des antalgiques, notamment le Toradol par voie veineuse
qui figurait sur la feuille d’ordre et qui n’avait été administré qu’une
seule fois durant la journée.
A
19h40, les douleurs persistaient toujours avec un VAS à 7/10. L’infirmière a alors contacté
l’anesthésiste de garde, L.________, en lui précisant que la famille de E.P.________
souhaitait que ce dernier soit vu par un médecin. L.________, sans aller voir le patient ou son
dossier, a ordonné l'administration de 1 g de Novalgin. Peu après, alors qu’il passait
à l’étage, L.________ dit s’être rendu vers la chambre de E.P.________ mais
n’y être pas entré, car il entendait la famille qui parlait.
A
20h25, la victime étant toujours algique, l’infirmière a rappelé L.________, qui
a confirmé à cette dernière qu’elle pouvait administrer au patient les 10 mg de
morphine sous cutanée prévus en réserve sur la feuille d’ordre, ainsi qu’une
tablette de 1 mg de Temesta Expidet, médicament du groupe des benzodiazépines. L.________ a
expliqué, au cours des débats de première instance, qu’il était alors allé
consulter le dossier de E.P.________ et que rien ne l’avait alerté dans cette lecture. Il
a précisé qu’il avait constaté que le patient avait des valeurs un peu inhabituelles
mais avoir pensé que c’étaient les caractéristiques de ce dernier, vu la confiance
des médecins traitants. Il a pensé que les docteurs V.________ et B.________ avaient adopté
une stratégie de confort du traitement de la douleur.
E.P.________
n’était malgré tout pas soulagé et est resté agité jusqu'aux alentours
de 22h30. Après s’être endormi brièvement, ce dernier s’est montré de
plus en plus agité, tentant, vers minuit d’arracher ses perfusions.
Ainsi
vers minuit, l'infirmier de garde, [...], a contacté une fois encore L.________. Toujours sans voir
le patient, ce dernier a alors ordonné l’administration d’une capsule de Temesta Expidet
2,5 mg ainsi qu’une nouvelle injection sous cutanée de 10 mg de morphine. L.________ a expliqué
qu’il avait vu que V.________ avait prévu l’administration toutes les trois heures de
chirocaïne à 0.25%. Il n'a manifestement pas compris que cette administration de chirocaïne
était destinée à faire un test. Ainsi, jugeant que l’administration de ce médicament
était lourde, il a estimé adéquat de substituer à la chirocaïne, une nouvelle
dose de morphine, pensant par là donner un médicament moins fort que ce qui était prévu
dans la liste d’ordre. L.________ a en outre expliqué qu’il était toujours dans
l’idée de la stratégie de confort choisie par les médecins de la victime. Il a admis
s’être quand même dit qu’il serait opportun d’ordonner un scanner le lendemain
matin.
Le
dimanche 19 février 2006 vers 2h30, E.P.________ n'avait toujours pas trouvé le sommeil et
se montrait très perturbé et confus, voulant constamment se lever. L.________ a été
une fois encore avisé téléphoniquement par l’infirmier de garde de la péjoration
de l’état de confusion du patient. Sans se déplacer, il a prescrit 5 mg de Haldol par
voie veineuse, tranquillisant neuroleptique. Dès 3h00, une aide soignante a été affectée
à la surveillance de E.P.________, qui semblait s’être calmé peu à peu puis
endormi. Les constantes ont été contrôlées à 4h00, la victime n’étant
pas sous monitoring permanent.
A
5h50, un arrêt cardiaque s'est produit. Une réanimation cardiorespiratoire avec injection d'adrénaline
a immédiatement été débutée mais sans succès. Le décès a été
constaté à 6h00 par L.________, alerté par l'alarme lancée par le personnel infirmier
de garde.
D.P.________,
B.P.________ et C.P.________, enfants du défunt, et A.P.________, son épouse ont déposé
plainte.
3.
3.1.
Une autopsie a été réalisée par l’Institut universitaire de pathologie du CHUV
le 20 février 2006 (P. 4/3). En effet, c’est à la suite d’une discussion entre
la famille et les Docteurs B.________, V.________ et L.________ que cette autopsie a été confiée
à l’institut de pathologie plutôt qu’à l’institut de médecine légale.
La demande d’autopsie émanant de B.________ mentionne notamment : "(…) Au
réveil, douleurs latéro-cervicales droites et de l’épaule droite, mais évolution
favorable. Le 18.02.2006, persistance des douleurs de la nuque à droite, douleurs abdominales accompagnées
de ballonnements, sans défense et sans détente, pas de température, pas de tachycardie.
Diurèse satisfaisante. (…) Le décès est intervenu brusquement le 19.02.2006 à
06 heures malgré la réanimation cardio-respiratoire". L’autopsie n'a pas été
étendue à l'examen du système nerveux central, cela ayant été refusé par
les proches du défunt. Il ressort du rapport du 3 mars 2006 ce qui suit :
"Déchirure
de 0,8 cm au niveau du moignon de l'iléon (à côté de l'anastomose iléo-colique
latéro-latérale) avec 2100 ml d'ascite fécaloïde et une péritonite.
Stase
aiguë des poumons (poids des poumons 1450 g, poids attendu 900 g) avec épanchement à droite
de 360 ml et à gauche de 240 ml, d'aspect rosé.
Athérosclérose
modérée des artères de grand et moyen calibres sans sténose significative.
Athérosclérose
coronarienne avec sténose à 90% de l'artère interventriculaire gauche, 1/3 distal. Pas
de signe d'infarctus récent ni de cardiopathie ischémique chronique à l'examen macroscopique
et microscopique.
Emphysème
sous-cutané important post-réanimation.
Bronchoaspiration
périmortem, sans réaction inflammatoire associée.
Autolyse
très avancée de tous les organes avec bulles gazeuses intra-viscérales (foie, rate, reins
et coeur) compatibles avec des lésions d'emphysème."
Le commentaire du rapport d’autopsie est notamment le suivant : "(…) Sous réserve
de l’autolyse de tous les organes, de l’examen du système nerveux central qui n’a
pas été autorisé, et en l’absence d’une autre cause évidente pouvant
expliquer le décès brusque (absence d’embolie pulmonaire, absence d’infarctus myocardiaque,
pas d’embolie gazeuse), le décès pourrait être dû à un trouble du rythme
(en relation soit avec ischémie aiguë sur athérosclérose coronarienne et/ou un déséquilibre
électrolytique)".
Un
rapport correctif, daté du 3 mars 2006, a précisé ce qui suit :
"Les
bulles observées dans les viscères, qui avaient été interprétées comme
étant compatibles avec des bulles d’emphysème, correspondent plutôt, très vraisemblablement,
à des bulles post-mortem, artéfactuelles, probablement en relation avec la population bactérienne
présente. Les autres diagnostics anatomo-pathologiques restent inchangés."
Le rappel anamnestique du rapport d’autopsie reprend l’anamnèse citée plus haut
par B.________ dans la demande d’autopsie.
3.2.
En cours d’enquête, divers médecins ont été entendus et deux expertises ont
été ordonnées.
3.2.1.
3.2.1.1.
La première a été confiée à l’Institut Universitaire de Médecine
Légale. Le rapport du 18 décembre 2007 est signé par les professeurs G.________, F.________
et le Dr C.________ (P. 12/1). La question posée aux experts était : "La prise en
charge de E.P.________ par D.________, entre le 16 et le 19 février 2006, a-t-elle été
conforme aux règles de l’art?". Le dossier médical complet a été remis
aux experts, y compris les résultats d’analyses toxicologiques post-mortem et quatre photos
prises au niveau du moignon de l’iléon. D’autre part, trois CD-Rom comprenant un enregistrement
de bonne qualité de la partie laparoscopique de l’intervention chirurgicale figurait au dossier.
L’examen des photos a permis aux experts de conclure que E.P.________ a été en vie pendant
une certaine durée, après l’apparition de la déchirure de 0.8 cm au niveau du moignon
de l’iléon. Cette constatation excluait d’ores et déjà l’hypothèse
d’une déchirure post-mortem. De l’enregistrement vidéo de l’opération,
les experts sont arrivés à la conclusion que l’opération, à tout le moins la
partie laparoscopique, s’était déroulée dans les règles de l’art. Les
experts ont relevé que, dans le dossier, l’état général post-opératoire
de E.P.________ faisait l’objet de divergences d’appréciations. En effet, selon le dossier
infirmier les douleurs abdominales sont apparues au premier jour post-opératoire à 12h00, soit
environ vingt-quatre heures après l’intervention. Les experts ont relevé que le même
jour, à 21h00, la victime présentait une tension artérielle de 70/50 en sus de ses douleurs.
Selon eux, l’apparition de douleurs et de ballonnements est anormale et demande toujours une évaluation
chirurgicale. Ils ont constaté que cette évaluation avait été effectuée à
11h45 le lendemain, soit le 18 février 2006. Le rapport d’expertise fait encore la constatation
qu’à partir de 11h45, le 18 février 2006, le patient n’a plus été vu
par un chirurgien et qu’aucun examen complémentaire n’a été demandé pour
investiguer l’origine des douleurs. Selon les experts, un patient, présentant de fortes douleurs
abdominales au deuxième jour post-laparoscopie doit être évalué par un chirurgien,
une reprise chirurgicale devant même, le cas échéant, être envisagée en cas
de doute.
Les experts ont également relevé que les examens de routine du 18 février 2006 à
7h30 montraient une CRP à 270 mg/l et ont expliqué que si la CRP présente un pic post-opératoire
maximum à 24/48 heures, celle-ci doit par la suite diminuer d’au moins 50% de sa valeur le
jour suivant. Cette valeur de 270 mg/l est à considérer comme la limite supérieure de
la norme post-opératoire, et est, selon l’un des experts, un peu trop élevée pour
un résultat 48h après une chirurgie colique par laparoscopie élective. En d’autres
termes, les experts ont considéré que le contexte post-opératoire associé à
des douleurs abdominales et à cette CRP un peu trop élevée aurait dû attirer l’attention
du chirurgien sur une possible complication. Les experts ont finalement estimé que les conclusions
du rapport d’autopsie étaient discutables et que le décès de E.P.________ était
vraisemblablement consécutif à une péritonite stercorale due à une ouverture au niveau
du moignon de l’iléon. L’origine la plus probable tient à la déchirure constatée
dans l’autopsie sur la partie latérale de l’anastomose, côté iléal, due
à une ischémie avec nécrose locale et une fuite de liquide intestinal à l’intérieur
de l’abdomen. En tout état de cause, ce genre de complication à type de fuite anastomotique
est bien décrit dans la littérature, sa fréquence serait comprise entre 0.5% et 3%. Les
conclusions des experts sont en définitive que si l’opération était justifiée
et effectuée dans les règles de l’art, le suivi post-opératoire en revanche ne l’a
pas été.
Au cours des débats de première instance, le Prof. G.________ a confirmé que s’il
avait dû signer le rapport d’autopsie, il aurait conclu à une défaillance multi
organique consécutive à un choc septique.
3.2.1.2.
Les experts ont complété leur rapport une première fois en date du 4 novembre 2008 (P.
23).
A la question de savoir quel médecin avait violé les règles de l'art parmi les médecins
responsables du suivi post-opératoire de E.P.________, les experts ont répondu que, s'agissant
de B.________, au deuxième jour post-opératoire alors que le patient présentait des douleurs
persistantes et des difficultés respiratoires, il a prescrit par téléphone un antalgique
sans avoir revu le patient. Les experts ont relevé que des douleurs importantes au deuxième
jour d’une colectomie par laparoscopie sont un signe d’alarme important, nécessitant
au mieux des investigations radiologiques complémentaires, au pire une révision chirurgicale.
Il est décrit comme dangereux que le médecin opérateur, soit B.________, prescrive des
antalgiques par téléphone.
S’agissant de L.________, s’il est jugé acceptable dans le cas de ce médecin qu’il
prescrive une dose unique d’analgésique par téléphone, le fait de donner des ordres
répétés d’administration de benzodiazépines et d’opiacés par téléphone,
sans revoir le patient doit être considéré comme dangereux et contre indiqué.
Les experts ont conclu que B.________ et L.________ avaient chacun contrevenu aux règles de l’art.
A la question de savoir quelles mesures précises auraient dû être prises lors du suivi
post-opératoire de E.P.________, les experts ont répondu que B.________ aurait dû être
informé et voir le patient personnellement et se livrer à un examen de son abdomen. Cas échéant
un scanner abdominal aurait dû être prescrit et, en cas de situation peu claire ou de doute,
une reprise en salle d’opération avec une laparoscopie exploratrice devait être envisagée.
En effet, des lésions iatrogènes, comme une perforation intestinale punctiforme, peuvent être
traitées de manière simple par laparoscopie.
A la question de savoir si les médecins responsables pouvaient prévoir que la complication
post-opératoire conduirait au décès de E.P.________, les experts ont répondu que
du liquide intestinal à l’intérieur de l’abdomen entraîne classiquement des
complications de types péritonites et que les conséquences deviennent d’autant plus graves
que la présence de liquide se prolonge. Selon eux, dans les premières vingt-quatre heures,
la probabilité du décès est inférieure à 10%, alors qu’elle augmente rapidement
après.
Enfin, les experts ont conclu que le décès de E.P.________ aurait pu être évité
si la complication chirurgicale avait été reconnue à temps et traitée en conséquence,
tout en précisant qu’il s’agissait d’une hypothèse et non d’une certitude.
3.2.1.3.
Un deuxième complément d’expertise a été rendu par les mêmes experts en
date du 15 juin 2009 (P. 38). Les seuls éléments réellement nouveaux apportés par
ce complément sont qu’il est typique de constater des douleurs liées à la reprise
du transit au deuxième ou troisième jour post-opératoire. Par ailleurs, les experts ont
expliqué la différence entre un lâchage d’anastomose, autrement dit une rupture
de la suture, qui se manifeste classiquement entre 3 à 6 jours après l’opération
et une lésion intestinale iatrogène, c’est-à-dire suite à un problème
technique intra opératoire où les premiers symptômes peuvent déjà être
observés dans les premières heures qui suivent l’opération. La persistance des douleurs
abdominales associées à une péjoration progressive de l’état du patient en
dépit du traitement antalgique utilisé devrait être en soi suffisante pour alerter les
soignants et leur faire évoquer une potentielle complication post-opératoire devant conduire
à une réévaluation du diagnostic et du traitement qui en découle. A la question de
savoir si un abdomen gonflé peut s’expliquer par une réaction inflammatoire en conséquence
de l’opération, les experts ont expliqué qu’un abdomen gonflé consécutif
à l’opération s’observe dans les suites immédiates et qu’un abdomen
gonflé au-delà de vingt-quatre heures doit être considéré comme suspect. Si
les nausées peuvent être en relation avec l’analgésie morphinique, les faciès
blancs ne s’expliquent pas par ce traitement.
S’agissant des analgésiques prescrits par L.________, les experts ont répondu que ce
dernier aurait dû procéder à une évaluation de l’état clinique du patient
au vu de la persistance des douleurs, en dépit des antalgiques prescrits ou attirer l’attention
de son opérateur ou de son remplaçant désigné. Selon les experts toujours, E.P.________
a reçu d’importantes doses d’antalgiques. Ils précisent que l’administration
de morphine à minuit par L.________, sans avoir vu le patient, ne peut être considéré
comme indiquée même s’il s’agit d’un médicament d’antalgie en
réserve.
3.2.2.
Une seconde expertise a été confiée au Dr T.________, spécialiste FMH en chirurgie
viscérale, générale et d’urgence et au Dr X.________, spécialiste FMH en anesthésiologie
(P. 45).
3.2.2.1.
Les experts ont disposé des mêmes documents que les précédents. Ils ont rendu leur
rapport le 26 novembre 2009. Ils ont admis que l’opération avait été réalisée
dans les règles de l’art, même si elle a été greffée d’une complication
grave qui fait malheureusement partie intégrante des risques liés à cette intervention.
Ils ont estimé que le suivi post-opératoire d’un patient, suite à une intervention
viscérale lourde relevait de la plus haute importance. Le diagnostic clinique d’une telle
complication peut être difficile, notamment chez les patients qui ont une antalgie péridurale
en place. Il était donc d’autant plus important que l’évolution clinique soit contrôlée
à courte échéance. Selon eux, le fait que B.________ ne se soit pas rendu au chevet de
son patient, présentant une évolution défavorable, ne leur a paru que difficilement justifiable.
Les douleurs abdominales, considérées comme typiques de la reprise du transit, sont en contradiction
avec une paralysie intestinale et avec un abdomen gonflé. Les experts ont également relevé
que les suites post-opératoires, avec persistance d’une saturation en oxygène basse,
ainsi que la présence d’un bilan positif (des liquides ndr) deux jours de suite, aurait dû
alerter le Dr B.________, ce d’autant plus qu’il n’y avait pas de réponse au diurétiques
administrés. En effet, un bilan positif associé à des faibles tensions et à une saturation
basse est un signe clinique compatible avec une septicémie débutante, nécessitant une
recherche de son étiologie. De plus, les examens sanguins du 18 février 2006, au matin, montrent
des neutrophiles non-segmentés à plus de 35% (déviation gauche ndr), signes préliminaires
d’une infection, ce d’autant plus combinés à une protéine C-réactive
de 270. Si chacun de ces éléments n’est pas alarmant en soi, dans un contexte post-opératoire
immédiat, l’ensemble l’est certainement.
Les experts ont conclu que B.________ aurait dû se déplacer pour rejuger l’état
de son patient. Quant à L.________, il aurait également dû aller voir le patient à
minuit trente le 19 février 2006 et pas seulement donner un ordre médical par téléphone.
S’il l’avait fait, il aurait constaté que non seulement le patient nécessitait
une réévaluation clinique mais également des soins et une surveillance continue. Considérant
que le décès de E.P.________ est survenu environ dix heures après l’appel à
B.________ et tenant compte du temps nécessaire pour effectuer les investigations, il a semblé
aux experts qu’il y avait encore une certaine réserve de temps pour réopérer E.P.________,
pourvu que le diagnostic d’une péritonite sur lâchage de suture intestinale ait été
posé. Pour ces experts, B.________ porte la responsabilité principale, dans la mesure où
il aurait dû se rendre auprès de lui le soir du 18 février 2006 et L.________ aurait dû
aller voir le patient lui-même ou au moins avertir personnellement B.________ de la dégradation
générale de E.P.________.
Les experts ont encore expliqué que si B.________ avait examiné son patient, avec son expérience,
il aurait vraisemblablement eu la suspicion de la fuite intestinale et aurait demandé un scanner
abdominal. Cet examen aurait probablement permis de visualiser la fuite. Dès lors, B.________ aurait
certainement décidé de réopérer au plus vite E.P.________. Au cas où le scanner
n’aurait pas mis en évidence la fuite, B.________ aurait pu décider une réopération
laparoscopique à visée diagnostique. A la question de savoir s’il était hautement
vraisemblable que le décès de E.P.________ aurait pu être évité, si le suivi
post-opératoire s’était déroulé conformément aux règles de l’art,
les experts ont répondu que B.________, ayant examiné son patient le matin du 18 février
2006, aurait pu constater l’évolution défavorable en l’examinant dans la soirée
et en tirer les conséquences qui se seraient imposées. Si la réopération indispensable
pour faire face à la fuite intestinale avait pu être effectuée le plus tôt possible
au cours de la nuit du 18 au 19 février 2006, le patient ne serait certainement pas décédé
vers 6h00 du matin. En revanche, il n’est pas possible de dire s’il n’aurait pas succombé
pour d’autres causes, notamment liées à son athérosclérose coronarienne qui
n’était pas encore connue au stade préopératoire. Les experts ont néanmoins
estimé à 80% les chances de survie du patient. Enfin, ces seconds experts, comme les premiers,
se sont étonnés des conclusions du rapport d’autopsie, en expliquant que les auteurs
de ce rapport s'étaient sans doute uniquement basés sur le rappel anamnestique qui mentionne
également un décès intervenu brusquement pour en arriver à une telle conclusion.
Pour conclure, les experts ont relevé que les électrolytes du 18 février 2006 au matin,
étaient presque dans la norme et partant, ne pouvaient être mis en cause comme ayant provoqué
un trouble du rythme. Comme les premiers experts, leur conclusion est que E.P.________ est décédé
d’une septicémie avec défaillance des organes vitaux.
3.2.2.2.
Ces experts ont également établi un complément à leur rapport en date du 15 mars
2010 (P. 52). Ils ont, en réponse à la question de savoir s’il existait vers 11h00 du
matin le 18 février 2006 des indices suffisants de mauvaise évolution devant amener B.________
à revoir spontanément E.P.________, expliqué que le bilan sanguin et les autres éléments
déjà cités auraient dû être interprétés dans le sens d’un début
de complication et que selon eux, les médecins auraient dû demander des examens complémentaires
et ordonner le transfert du patient dans une unité disposant d’une surveillance continue après
avoir été informés de la péjoration de l’état du patient à 19h00.
Les experts ont encore précisé que l’absence de fièvre chez E.P.________ ne suffisait
pas à exclure un état septique. Les experts ont enfin précisé qu’en cas de
fuite intestinale, un choc septique pouvait se développer très rapidement et la cascade physiologique
classique du MOF (multiple organ failure) peut ne pas être respectée à la lettre. Une
brèche de 0.8 cm sur l’iléon ne laisse pas fuir deux litres de liquide fécaloïde
en quelques minutes, mais plutôt en plusieurs heures. La question de savoir à quelle heure
précise la fuite est intervenue, ne semble pas aux experts déterminante, car la péjoration
de l’état général de E.P.________ a eu lieu environ douze heures avant son décès,
ce qui laissait encore du temps pour réagir.
3.2.3.
L.________ a produit au dossier deux avis, demandés l’un au Dr S.________, spécialiste
FMH en anesthésie, également employé en partie par D.________ et l’autre au Prof.
H.________
,
du service des soins intensifs du Département d’anesthésiologie de l’Hôpital
Universitaire de Genève.
Selon le rapport du Dr S.________ du 8 février 2011 (P. 84/1), les analyses de E.P.________ du samedi
18 février 2006 à 7h30 présentaient tous les éléments pour comprendre la situation
de fuite anastomotique avec au minimum un sepsis sévère. Il a estimé que la probabilité
diagnostique était encore plus évidente à 19h00 et il était incompréhensible,
selon lui, que B.________ ne passe pas voir son patient ou, à tout le moins n’appelle L.________,
médecin anesthésiste de garde sur place, pour lui demander d’aller le voir.
Il ressort du rapport du Prof. H.________ du 13 octobre 2011 (P. 84/3), qu'il a considéré que
l’évolution post-opératoire compliquée a de toute évidence été minimisée.
La reconnaissance d’un état septique grave aurait dû entraîner déjà au
jour un, mais encore plus certainement au jour deux, notamment la prise en charge en urgence de ce malade
avec un déchoquage dans un milieu de soins continus, voire intensifs, une antibiothérapie intraveineuse,
un scanner abdominal et une reprise chirurgicale par laparotomie pour lavage péritonéal. Il
a indiqué que l'évolution sans traitement spécifique est catastrophique et que le pronostic
vital diminuait de 7% par heure dans cette situation. Selon lui, en partant de l’hypothèse
que la fuite s’est produite très peu de temps après l’opération, il était
quasiment impossible se sauver E.P.________ au moment de l’intervention de L.________.
3.2.4.
Lors des débats de première instance, le Prof. H.________ a été entendu en même
temps que les Docteurs T.________ et X.________, le Dr S.________ ayant été entendu, quant
à lui en présence des Professeurs G.________ et F.________.
Le Dr T.________ (jgt, pp. 8-10) a précisé
que, même si l’infirmière n’avait parlé à B.________ que de la douleur
de E.P.________ lors de l’appel téléphonique de 18h15-18h30, ce dernier aurait dû
le considérer comme un signal d’alarme, car la douleur n’a jamais été résolue
chez ce patient. Selon lui, la situation n’était déjà pas bonne à 11h00–12h00
et méritait une surveillance. Son appréciation personnelle était que les chances de survie
de E.P.________ étaient d’environ 50% à 19h00 et qu'à minuit, elles n'étaient
plus que de 15%. Il a également relevé que si le diagnostic avait été posé correctement
vers midi, les chances de survie du patient auraient été de 60% environ, que selon les résultats
de laboratoire de samedi à 7h00 du matin, la péritonite était déjà présente,
mais qu’il avait déjà opéré des patients dans cette situation qui avait été
survécu. Il a en outre précisé qu’un tableau d’un abdomen ballonné et
tendu ne correspond pas à une reprise du transit. Il a estimé comme hautement probable qu’un
scanner abdominal aurait permis de révéler la fuite. Contrairement au Prof. H.________et au
Dr S.________, il a estimé que la déchirure n’avait pas eu lieu après l’opération
mais dans les vingt-quatre heures qui ont suivi, car tout chirurgien vérifie l’étanchéité
de l’anastomose qu’il a faite. Il a expliqué que même si l’anastomose ne
figurait pas sur les images de l’opération, il était inconcevable que B.________ ne l’ait
pas vérifiée, ce d’autant que l’opération a été faite dans les règles
de l’art. Entendu aux débats, le Dr W.________, chirurgien qui a assisté B.________ lors
de l’opération, a confirmé qu’ils avaient procédé à une inspection
de l’anastomose pour s’assurer qu’il n’y avait pas de fuite. Il a exclu la possibilité
d’avoir loupé une déchirure de 0.8 cm. Le Dr T.________ considère ainsi que B.________
s’est trompé, entre 11h00 et 12h00, lors de son examen clinique et qu’il n’aurait
pas dû être rassuré par ce dernier. Il a ajouté que, conformément à ce
que le Dr S.________ avait indiqué dans son rapport, à 7h30 le 18 février 2006, tous les
éléments étaient réunis et qu'il y avait déjà un signe de sepsis sévère.
Il a relevé que l'on pouvait dès lors faire partir le score du risque de mortalité à
partir de ce moment-là en tout cas.
Pour
le Dr X.________ (jgt, p. 11), d’importantes douleurs après deux jours d’une chirurgie
mini invasive ne sont pas habituelles. Selon lui, à deux jours, on devrait pouvoir diminuer l’antalgie
péridurale, tout en voyant les douleurs diminuer. Quant à L.________, le Dr X.________ a estimé
qu’il avait reçu beaucoup d’appels en peu de temps. Il aurait été normal qu’il
aille voir le patient après l’administration de la première dose de Novalgin.
Les experts et témoins présents ont ensuite largement débattu des scores de mortalité
selon lesquels un patient présentant un sepsis sévère perdrait 7% de chance de survie
par heure. La définition du sepsis sévère a elle aussi été discutée.
Selon le Prof. H.________ (jgt, pp. 12-13), ces scores sont basés sur des désordres physiques,
biologiques et physiologiques. Il a expliqué que, dans un cas d'infection post opératoire dans
le cadre d'une opération de l'abdomen et partant de l'hypothèse que le processus a commencé
immédiatement après l'opération, le patient perdait 7% de chance de survie par heure et
qu'il fallait donc faire le calcul après 48 heures. Le Dr T.________ a toutefois relevé qu’il
lui était déjà arrivé, comme chirurgien, de reprendre ce genre d’opération,
avec succès, dans des zones statistiques présentant de faibles chances. Le Prof. H.________
s’est rallié aux conclusions des expertises et aux propos des Docteurs T.________ et X.________,
tout en précisant, sans certitude, qu’à son avis, le samedi à 19h40, au moment de
l’appel à L.________, il était déjà trop tard, car un patient pris en charge
peut notamment décéder des effets accessoires de l’infection, notamment cérébraux
et rénaux qui peuvent entraîner la mort plusieurs jours plus tard. L’agitation et la
confusion du patient pourraient avoir été des signes d’infection mais peuvent aussi avoir
été un effet secondaire de la douleur ou des médicaments. Pour lui, cela aurait dû
être un feu orange de plus. Il a ajouté que, conformément à ce que le Dr S.________
avait indiqué dans son rapport, à 7h30 le 18 février 2006, tous les éléments
étaient réunis et qu'il y avait déjà un signe de sepsis sévère. Il a relevé
que l'on pouvait dès lors faire partir le score du risque de mortalité à partir de ce
moment-là en tout cas.
Selon le Prof. F.________ (jgt, pp. 16-17), les examens et la condition de E.P.________ à 11h00
– 12h00, auraient dû conduire B.________ à être vigilant. Selon lui, dans tous les
cas, à 19h00, il devait de déplacer. En effet, des douleurs chez un patient deux jours après
l’opération doivent alerter. Pour cet expert, le tableau clinique de 11h00 – 12h00 aurait
dû inciter B.________ à être plus proactif, et ce, même s’il n’avait
pas encore connaissance de la désaturation en oxygène. A 19h00, il était indiscutable
qu’il fallait envisager un scanner ou même une laparoscopie exploratrice. Le prof. F.________,
comme tous les médecins entendus lors des débats, à titre d’experts ou de témoins,
ont précisé que si la fuite anastomotique est une complication qui survient dans 5% des cas
au maximum, c’est une complication si classique de ce type d’opération qu’il est
impensable qu’un chirurgien abdominal ne l’ait pas eue en tête. Comme le Dr T.________,
il est d’accord pour dire qu’il est plus probable que la fuite a eu lieu vingt-quatre heures
après l’opération. Enfin, si un patient a reçu une grosse dose d’analgésique
le premier jour postopératoire - et qu’il a encore besoin d’une grosse dose d’analgésique
le second - il faut s’inquiéter.
Tous les médecins entendus ont enfin estimé que la dose d’analgésique reçue
par E.P.________ était importante.
En droit
:
1.
1.1
Interjetés dans les formes et délais légaux (cf. art. 399 CPP) contre le jugement d’un
tribunal de première instance ayant clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP), les appels
sont recevables.
1.2
Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen
sur tous les points attaqués du jugement (al. 2). L’appel peut être formé pour violation
du droit, y compris l’excès et l’abus du pouvoir d’appréciation, le déni
de justice et le retard injustifié, pour constatation incomplète ou erronée des faits
et pour inopportunité (al. 3).
2.
Invoquant une violation de l’art. 117 CP
et une constatation incomplète et/ou erronée des faits, les appelants contestent leur condamnation
pour homicide par négligence.
2.1
L'art. 117 CP réprime le comportement de celui qui, par négligence, aura causé la mort
d'une personne. Il en résulte que la réalisation de cette infraction suppose la réunion
de trois conditions: le décès d'une personne, une négligence et un lien de causalité
entre la négligence et la mort (TF 6B_512/2010 du 26 octobre 2010 c. 2.1; ATF 122 IV 145 c. 3).
2.1.1
Conformément à l'art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance
coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou
sans en tenir compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur de l'acte n'a pas usé des
précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle.
Pour qu'il y ait homicide par négligence, il faut tout d'abord que l'auteur ait, d'une part, violé
les règles de prudence que les circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites
du risque admissible et que, d'autre part, il n'ait pas déployé l'attention et les efforts
que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à son devoir. Pour déterminer plus précisément
quels étaient les devoirs imposés par la prudence, on peut se référer à des
normes édictées par l'ordre juridique pour assurer la sécurité et éviter des
accidents; à défaut de dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer
à des règles analogues qui émanent d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles
sont généralement reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite
des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été
violée (ATF 135 IV 56 c. 2.1). L'auteur viole les règles de la prudence s'il agit en dépassant
les limites du risque admissible alors qu'il devrait, de par ses connaissances et aptitudes personnelles,
se rendre compte du danger qu'il fait courir à autrui (ATF 134 IV 255 c. 4.2.3) ou s'il omet, alors
qu'il occupe une position de garant (art. 11 al. 2 et 3 CP) et que le risque dont il doit empêcher
la réalisation vient à dépasser la limite de l'admissible, d'accomplir une action dont
il devrait se rendre compte, de par ses connaissances et aptitude personnelles, qu'elle est nécessaire
pour éviter un dommage (ATF 136 IV 76 c. 2.3.1; ATF 135 IV IV 56 c. 2.1). C'est donc en fonction
de la situation personnelle de l'auteur que l'on doit apprécier son devoir de diligence. Peu importe
toutefois que l'auteur ait pu ou dû prévoir que les choses se passeraient exactement comme
elles ont eu lieu. S'il y a eu violation des règles de la prudence, encore faut-il que celle-ci
puisse être imputée à faute, c'est-à-dire que l'on puisse reprocher à l'auteur,
compte tenu de ses circonstances personnelles, d'avoir fait preuve d'un manque d'effort blâmable
(ATF 134 IV 255 c. 4.2.3; ATF 122 IV 145 c. 3b et les références citées).
Lorsque l'homicide par négligence résulte d'une omission (délit d'omission improprement
dit), la réalisation de l'infraction suppose, en outre, que la personne à laquelle l'infraction
est imputée se trouvait, au moment de son omission, dans une situation de garant. Il faut, autrement
dit, que l'auteur fût à ce point juridiquement tenu d'accomplir un acte qui, selon le cours
ordinaire des choses et l'expérience de la vie, aurait évité la survenance du dommage,
que son omission apparaît comparable au fait de provoquer le résultat par un comportement actif
(TF 6B_15/2007 du 9 mai 2007 c. 5.2; ATF 117 IV 130 c. 2a). En vertu de l'art. 11 al. 2 let. b CP, un
contrat peut être la source d'un obligation de garant. Le cocontractant chargé de protéger
autrui ou de surveiller un danger assume une position de garant lorsque le contrat conclu porte essentiellement
sur cette mission. Il s'agit par exemple du devoir de protection du médecin et du personnel soignant
(Dupuis et alii, Petit commentaire, Code pénal, Bâle 2012, n. 11 ad art. 11 CP).
La distinction entre l'omission et la commission n'est cependant pas toujours aisée et on peut souvent
se demander s'il faut reprocher à l'auteur d'avoir agi comme il ne devait pas le faire ou d'avoir
omis d'agir comme il devait le faire (Corboz, Les infractions en droit suisse, vol. I, 3
e
éd., Berne 2010, n. 5 ad art. 117 CP; ATF 129 IV 119 c. 2.2). Pour apprécier dans les cas limites
si un comportement constitue un acte ou le défaut d'accomplissement d'un acte, il faut s'inspirer
du principe de la subsidiarité et retenir un délit de commission chaque fois que l'on peut
imputer à l'auteur un comportement actif (ATF 129 IV 119 c. 2.2 et les références citées).
2.1.2
La causalité ne se présente pas sous le même aspect selon que l'auteur a violé son
devoir de prudence par action ou par omission.
Une action est l'une des causes naturelles d'un résultat dommageable si, dans l'enchaînement
des événements tels qu'ils se sont produits, elle a été, au regard de règles
d'expérience ou de lois scientifiques, une condition sine qua non de la survenance de ce résultat
- soit si, en la retranchant intellectuellement des événements qui se sont produits en réalité,
et sans rien ajouter à ceux-ci, on arrive à la conclusion, sur la base des règles d'expérience
et des lois scientifiques reconnues, que le résultat dommageable ne se serait très vraisemblablement
pas produit (TF 6B_301/2010 du 30 novembre 2010 c. 2.3.1;
cf. ATF 115 IV 199 c. 5b et les références).
La série des événements à prendre en considération pour cette opération
intellectuelle commence par l'action reprochée à l'auteur, finit par le dommage et ne comprend
rien d'autre que les événements qui ont relié ces deux extrémités de la chaîne
d'après les règles d'expérience et les lois scientifiques. La causalité naturelle
ne cesse dès lors pas lorsque le dommage résulte effectivement de l'action reprochée à
l'auteur, mais serait survenu quand même sans cette cause, à raison d'autres événements
qui l'auraient entraîné si l'auteur ne l'avait pas lui-même causé (ATF 133 IV 158
c. 6.1 et les références).
Par ailleurs, une action qui est l'une des causes naturelles d'un résultat dommageable en est aussi
une cause adéquate si, d'une part, elle était propre, d'après le cours ordinaire des choses
et l'expérience générale de la vie, à entraîner un résultat du genre de
celui qui s'est produit (ATF 133 IV 158 c. 6.1 et les références) et si, d'autre part, elle
a effectivement causé le résultat dommageable pour des raisons en rapport avec le but protecteur
de la règle de prudence violée, et non pour des raisons fortuites (connexité du dommage
et du risque; cf. ATF 133 IV 158 c. 6.1 et les références). Il s'agit là de questions
de droit.
Il y a rupture du lien de causalité adéquate, l'enchaînement des faits perdant sa portée
juridique, si une autre cause concomitante - par exemple une force naturelle, le comportement de la victime
ou celui d'un tiers - propre au cas d'espèce constitue une circonstance tout à fait exceptionnelle
ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait pas s'y attendre. Cependant, cette imprévisibilité
de l'acte concurrent ne suffit pas en soi à interrompre le rapport de causalité adéquate.
Il faut encore que cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et
la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière-plan
tous les autres facteurs qui ont contribué à celui-ci, notamment le comportement de l'auteur
(TF 6B_301/2010 du 30 novembre 2010 c. 2.3.1; ATF 133 IV 158 c. 6.1 et les références).
En revanche, en cas de violation du devoir de prudence par omission, il faut procéder par hypothèses
et se demander si l'accomplissement de l'acte omis aurait, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience
de la vie, évité la survenance du résultat qui s'est produit, pour des raisons en rapport
avec le but protecteur de la règle de prudence violée; pour l'analyse des conséquences
de l'acte supposé, il faut appliquer les concepts généraux de la causalité naturelle
et de la causalité adéquate (Corboz, op. cit., n. 51 ad art. 117 CP; ATF 134 IV 255 c. 4.4.1;
ATF 133 IV 158 c. 6.1 et les références).
L’appréciation de la causalité hypothétique porte en elle une marge d’incertitude
indéniable. Pour réduire cette marge, le Tribunal fédéral applique la théorie
de la probabilité. Le lien de causalité naturelle est ainsi admis lorsque l’acte que
devait accomplir l’auteur aurait, avec un haut degré de probabilité, empêché
le résultat. L'existence de cette causalité dite hypothétique suppose donc une très
grande vraisemblance; autrement dit, elle n'est réalisée que lorsque l'acte attendu ne peut
pas être inséré intellectuellement dans le raisonnement sans en exclure, très vraisemblablement,
le résultat (TF 6S.570/2006 du 6 mars 2007 c. 4.2; ATF 116 IV 182 c. 4a). La causalité adéquate
est donc exclue lorsque l'acte attendu n'aurait vraisemblablement pas empêché la survenance
du résultat ou lorsqu'il serait simplement possible qu'il l'eût empêché (ibidem).
La doctrine dominante adhère à la théorie de la probabilité, estimant, à juste
titre, que celle-ci présente l’avantage de sauvegarder le principe in dubio pro reo (cf. Cassani,
in Roth / Moreillon, Commentaire romand, Code pénal I, Bâle 2009, nn. 58 et 59 ad art. 11 CP;
Corboz, in Roth / Moreillon, Commentaire romand, Code pénal I, Bâle 2009, nn. 157 ss ad art.
12 CP; CCASS, 14 octobre 2002, n. 277, pp. 17 ss).
2.2.
2.2.1.
Concernant plus particulièrement l'appréciation du résultat d'une expertise, le juge n'est
en principe pas lié par ce dernier. Mais s'il entend s'en écarter, il doit motiver sa décision
et ne saurait, sans motifs déterminants, substituer son appréciation à celle de l'expert,
sous peine de verser dans l'arbitraire. En d'autres termes, le juge qui ne suit pas les conclusions de
l'expert n'enfreint pas l'art. 9 Cst. lorsque des circonstances bien établies viennent en ébranler
sérieusement la crédibilité (TF 6B_275/2011 du 7 juin 2011 c. 3.3.2
;
ATF 129 I 49 c. 4; ATF 128 I 81 c. 2). Tel est
notamment le cas lorsque l'expertise contient des contradictions et qu'une détermination ultérieure
de son auteur vient la contredire sur des points importants, ou lorsqu'elle se fonde sur des pièces
et des témoignages dont le juge apprécie autrement la valeur probante ou la portée (ATF
101 IV 129 c. 3a in fine). Si, en revanche, les conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses
sur des points essentiels, celui-ci doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper
ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une
appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 118 Ia 144 consid. 1c p. 146).
La nécessité d'une nouvelle expertise dépend ainsi d'une appréciation de celle versée
au dossier et des autres éléments de preuves (TF 6B_275/2011 du 7 juin 2011 c. 3.3.2).
2.2.2.
En l’espèce, il n’existe aucun motif qui justifierait de s’écarter des expertises
judiciaires concordantes et convaincantes. D’autres avis médicaux ont été produits
par les appelants et d’autres médecins que les experts judiciaires entendus par le Tribunal
correctionnel. Ces éléments doivent être considérés avec circonspection au regard
de leur provenance. Ils seront toutefois retenus dans la mesure où ils concordent avec d’autres
pièces du dossier et plus particulièrement les expertises judiciaires.
Le rapport du Dr M.________ produit par B.________ (P. 146/1) au cours de la procédure d'appel est
irrecevable. En effet, la production de cette pièce est tardive et contraire aux règles de
la bonne foi, dès lors que l'appelant aurait pu s'en prévaloir durant l'instruction ou aux
débats de première instance. Par ailleurs, quand bien même ce document aurait été
recevable, il est totalement inexploitable. En effet, la Cour de céans ne sait pas de quels documents
et de quelles informations ce médecin disposait pour rendre son avis médical. En outre, ses
liens avec l'appelant B.________ ne sont pas connus. Finalement, ainsi qu'il sera exposé plus bas,
la cause de la mort de E.P.________ est claire et ce rapport n'est pas de nature à modifier cette
appréciation.
I.
Appel de B.________
3.
L’appelant nie toute violation fautive de
son devoir de diligence. En substance, il nie qu’on puisse lui reprocher de ne pas avoir ordonné,
dans la matinée du 18 février 2006, d’examen de contrôle. Il conteste ensuite toute
négligence fautive dans la soirée du 18 février 2006. A ce sujet, il explique que, lors
de l’appel de l’infirmière le soir en question, il n’a pas été informé
des difficultés respiratoires du patient, cette communication n’ayant eu pour but que la confirmation
d’un ordre médicamenteux qu’il avait prescrit. Il se prévaut enfin de la vitesse
d’évolution de l’état de E.P.________.
3.1.
Cause de la mort
Selon le rapport d’autopsie réalisé par l’Institut universitaire de pathologie
du CHUV (P. 4/3), le décès pourrait être dû à un trouble du rythme, sous réserve
de l’autolyse de tous les organes, de l’examen du système nerveux central qui n’a
pas été autorisé, et en l’absence d’une autre cause évidente pouvant
expliquer le décès brusque (absence d’embolie pulmonaire, absence d’infarctus myocardiaque,
pas d’embolie gazeuse).
S’agissant des causes de la mort, les premiers experts judiciaires ont estimé que les conclusions
du rapport d’autopsie étaient discutables et que le décès de E.P.________ était
vraisemblablement consécutif à une péritonite stercorale due à une ouverture au niveau
du moignon de l’iléon. L’origine la plus probable tenait à la déchirure constatée
dans l’autopsie sur la partie latérale de l’anastomose, côté iléal, due
à une ischémie avec nécrose locale et une fuite de liquide intestinal à l’intérieur
de l’abdomen. En tout état de cause, ce genre de complication à type de fuite anastomotique
était bien décrit dans la littérature, sa fréquence serait comprise entre 0.5 % et
3 %. Au cours des débats, le Prof G.________ a confirmé que le décès était dû
à une défaillance multi organique consécutive à un choc septique.
Les seconds experts judiciaires, comme les premiers, se sont également étonnés des conclusions
du rapport d’autopsie, en expliquant que les auteurs de ce rapport s’étaient sans doute
uniquement basés sur le rappel anamnestique qui mentionnait également un décès intervenu
brusquement pour en arriver à une telle conclusion. Pour conclure, ils ont relevé que les électrolytes
du 18 février 2006 au matin étaient presque dans la norme et partant, ne pouvaient être
mis en cause comme ayant provoqué un trouble du rythme. Ils ont conclu que E.P.________ était
décédé d’une septicémie avec défaillance des organes vitaux.
Au regard de la convergence des expertises judiciaires, il convient de retenir que le décès
est intervenu suite une fuite de liquide intestinal à l’intérieur de l’abdomen
ayant entraîné un choc septique et de s’écarter à ce sujet du rapport d’autopsie.
Cette appréciation est au demeurant confirmée par le Dr S.________ et le Prof. H.________ lors
des débats de première instance (cf. jgt, pp. 10, 12, 15, 16 et 18).
3.2.
Rôle de garant
Les actes reprochés à l’appelant le sont par omission. Il lui est en effet reproché
de ne pas avoir agi. Il convient par conséquent d’examiner s’il avait une position de
garant à l’encontre du patient.
En l’espèce, il est incontestable que l’appelant assumait une position de garant vis-à-vis
de E.P.________. En effet, ce dernier avait consulté B.________ à la suite d’un diagnostic
posé de tumeur du côlon ascendant et celui-ci l’avait opéré. Il était
donc bel et bien le médecin traitant du patient dont il devait par conséquent assumer le suivi
opératoire.
3.3.
Violation des devoirs de prudence
3.3.1.
A 11h45, le samedi 18 février 2006, l’appelant a rendu visite à son patient. Il l’a
examiné, évaluant son état général, notamment en palpant son ventre. A 7h30
du matin, des examens sanguins de routine avaient été commandés, dont les résultats
étaient connus de B.________ au moment de sa visite. Ceux-ci mettaient en évidence, notamment,
une CRP (protéine C-réactive) à 270 et une déviation gauche de 35 %. Le soir, vers
18h15-18h30, l’infirmière a appelé l’appelant. Selon le dossier infirmier, elle
l’a informé du fait que E.P.________ avait des douleurs abdominales et présentait un
abdomen hypertendu. Elle lui a également dit qu’il souffrait d’une paralysie intestinale.
Aux débats de première instance, le médecin a dit que l’infirmière ne lui avait
parlé que des douleurs, évaluées à 3/10 et de la paralysie intestinale.
3.3.2.
Les médecins et experts sont unanimes à admettre que l’appelant a violé les règles
de l’art, en ne prenant pas les mesures de surveillance et de suivi que l’état de E.P.________
commandait et ce, dès sa visite du samedi 18 février 2006 de 11h45.
a)
En effet, les spécialistes de l’Institut de Médecine Légale ont relevé que
les examens de todtïne du 18 février 2006 à 7h30 montraient une CRP à 270 mg/l et
ont expliqué que si la CRP présentait un pic post-opératoire maximum à 24/48 heures,
celle-ci devait par la suite diminuer d’au moins 50% de sa valeur le jour suivant. Cette valeur
de 270 mg/l était à considérer comme la limite supérieure post-opératoire, et
était, selon l’un des experts, un peu trop élevée pour un résultat 48h après
une chirurgie colique par laparoscopie élective. En d’autres termes, ils ont considéré
que le contexte post-opératoire associé à des douleurs abdominales et à cette CRP
un peu trop élevée aurait dû attirer l’attention du chirurgien sur une possible
complication. Un patient présentant de fortes douleurs abdominales au deuxième jour post-laparoscopie
devait être évalué par un chirurgien, une reprise chirurgicale devant même, le cas
échéant, être envisagée en cas de doute. Les experts ont relevé que des douleurs
importantes au deuxième jour d’une colectomie par laparoscopie étaient un signe d’alarme
important, nécessitant au mieux des investigations radiologiques complémentaires, au pire une
révision chirurgicale. Il était de plus décrit comme dangereux que l’opérateur
prescrivît des antalgiques par téléphone.
b)
De même, les seconds experts judiciaires ont estimé que le suivi post-opératoire d’un
patient, suite à une intervention viscérale lourde relevait de la plus haute importance. Le
diagnostic clinique d’une telle complication pouvait être difficile, notamment chez les patients
qui avaient une antalgie péridurale en place. Il était donc d’autant plus important que
l’évolution clinique fût contrôlée à courte échéance. Selon
ces spécialistes, le fait que B.________ ne se soit pas rendu au chevet de son patient, présentant
une évolution défavorable, ne leur a paru que difficilement justiciable. Les douleurs abdominales,
considérées comme typiques de la reprise du transit, étaient en contradiction avec une
paralysie intestinale et avec un abdomen gonflé. Les suites post-opératoires, avec persistance
d’une saturation en oxygène basse, ainsi que la présence d’un bilan positif (des
liquides ndr) deux jours de suite, aurait dû alerter l’appelant, ce d’autant plus qu’il
n’y avait pas de réponse au diurétiques administrés. En effet, un bilan positif
associé à des faibles tensions et à une saturation basse était un signe clinique
compatible avec une septicémie débutante, nécessitant une recherche de son étiologie.
De plus, les examens sanguins du 18 févriers 2006, au matin, montraient des neutrophiles non à
plus de 35% (déviation gauche ndr), signes préliminaires d’une infection, ce d’autant
plus combinés à une protéine C-réactive de 270. Si chacun de ces éléments
n’était pas alarmant en soi, dans un contexte post-opératoire immédiat, l’ensemble
l’était certainement.
Ces experts ont également admis qu’il existait, vers 11h00 du matin, des indices suffisants
de mauvaise évolution devant amener B.________ à revoir spontanément E.P.________. Ils
ont expliqué que le bilan sanguin et les autres éléments déjà cités auraient
dû être interprétés dans le sens d’un début de complication et que, selon
eux, les médecins auraient dû demander des examens complémentaires et ordonner le transfert
du patient dans une unité disposant d’une surveillance continue après avoir été
informés de la péjoration de l’état du patient à 19h. Les experts ont encore
précisé que l’absence de fièvre chez E.P.________ ne suffisait pas à exclure
un état septique.
c)
En outre, les expertises précitées sont confortées par les déclarations du Dr V.________
et les inquiétudes de la Dresse Q.________ de la veille au soir. En effet, le Dr V.________ a expliqué,
lors des débats de première instance, que, pour lui, l'absence de reprise du transit dans l'après-midi
du samedi 18 février 2006 devait conduire à une investigation. Selon lui, dès le début,
E.P.________ était un patient à suivre. B.________ ne pouvait l'ignorer, ce d'autant que ces
deux médecins ont eu une discussion au sujet de E.P.________ peu après leur visite respective.
L'appelant aurait également dû également prêter attention aux inquiétudes de
la Dresse Q.________, qui avait, quant à elle, constaté l'hypotension de E.P.________.
3.3.3.
Sur le vu de ce qui précède, on doit admettre que l’appelant aurait dû, dès
la matinée du 18 février 2006, à 11h45 lors de sa visite à la victime, interpréter
les éléments en sa possession et le bilan sanguin dans le sens d’un début de complication
et être par conséquent beaucoup plus vigilant et proactif et à tout le moins surveiller
étroitement le patient. Dès cet examen, la situation méritait une surveillance et une
investigation quant à l’origine des douleurs. Or, le médecin concerné n’a
rien fait. Il s’est contenté d’organiser un suivi antalgique, sans ordonner d’examens
de contrôle dans l’après-midi, en particulier au regard des résultats d’examen
sanguin de 7h30. Ce faisant, il a violé son devoir de prudence.
Vers 18h15-18h30, l’appelant aurait dû, suite à l'appel de l'infirmière, dans tous
les cas, se déplacer et ordonner le transfert du patient dans une unité disposant d’une
surveillance continue. Il aurait dû ordonner des examens complémentaires et envisager un scanner
ou même une laparoscopie exploratrice. Encore une fois, le médecin n’a pas agi, violant
ainsi son devoir de prudence. A ce sujet, on ne saurait suivre l’intéressé lorsqu’il
invoque le défaut d’informations transmises le soir par l’infirmière. En effet,
conformément à l’appréciation du Dr T.________, quand bien même l’infirmière
ne lui aurait parlé que de la douleur de E.P.________, le médecin aurait dû la considérer
comme un signal d’alarme, dès lors que la douleur n’a jamais été résolue
chez ce patient. En outre, l’appelant a reconnu que l’infirmière lui a également
signalé une paralysie intestinale, ce qui constitue un signe d’alerte supplémentaire.
De plus, la situation du patient n’était déjà pas bonne dans la matinée, ce
qui justifiait déjà une surveillance et un suivi plus serré que la simple administration
de médicaments et l’organisation d’un examen de contrôle dans l’après-midi.
Enfin, au regard des circonstances et des données objectives d’analyse déjà en sa
possession, l'appelant devait s’enquérir spontanément de l’évolution de son
patient.
En conclusion, on doit admettre que ce dernier a bel et violé ses devoirs de diligence.
3.4.
Faute
L’appelant est un médecin expérimenté et décrit comme rigoureux, soigneux et
attentif envers ses patients. L’état de ses connaissances devait lui permettre d’appréhender
le risque d’une fuite anastomotique potentielle. C’était une complication qu’il
connaissait. Au regard de sa formation, de ses connaissances et des informations à sa disposition,
il n'a pas déployé l'attention et les efforts que l'on pouvait attendre de lui et ainsi violé,
de manière fautive, ses devoirs des prudence.
4.
Lien de causalité entre les omissions et le résultat survenu
L’appelant nie tout lien de causalité entre la négligence qui pourrait lui être
reprochée et le décès de E.P.________. Il soutient tout d’abord que la vraisemblance
doit confiner à la certitude s’agissant du lien de causalité. Il relève ensuite
que l’incertitude demeure s’agissant des causes du décès, en l’absence d’autopsie
du système nerveux central, et qu’il n’est nullement établi qu’une intervention
chirurgicale visant à purger le liquide intestinal et à réparer la déchirure de l’intestin
grêle aurait évité la survenance du décès. Il affirme ensuite que les fautes
commises par le Dr L.________ ont interrompu le lien de causalité entre les manquements qui pourraient
lui être reprochés et le décès intervenu.
4.1.
Selon les premiers experts judiciaires, la complication postopératoire était connue et décrite
dans la littérature avec une incidence de 0.5 à 3 % et était à l’origine du
décès dans un délai particulièrement bref. A la question de savoir si les médecins
responsables pouvaient prévoir que la complication post-opératoire conduirait au décès
de E.P.________, ils ont répondu que du liquide intestinal à l’intérieur de l’abdomen
entraînait classiquement des complications de type péritonite et que les conséquences
devenaient d’autant plus graves que la présence de liquide se prolongeait. Selon eux, dans
les premières vingt-quatre heures, la probabilité du décès était inférieure
à 10%, alors qu’elle augmentait rapidement après. Ils ont conclu que le décès
de E.P.________ aurait pu être évité si la complication chirurgicale avait été
reconnue à temps et traitée en conséquence, tout en précisant qu’il s’agissait
d’une hypothèse et non d’une certitude.
Dans la seconde expertise judiciaire, considérant que le décès de E.P.________ était
survenu environ dix heures après l’appel à B.________ et tenant compte du temps nécessaire
pour effectuer les investigations, les spécialistes ont estimé qu’il y avait encore une
certaine réserve de temps pour réopérer le patient, pourvu que le diagnostic d’une
péritonite sur lâchage de suture intestinale eut été posé. Les experts ont encore
expliqué que si B.________ avait examiné son patient, avec son expérience, il aurait vraisemblablement
eu la suspicion de la fuite intestinale et aurait demandé un scanner abdominal. Cet examen aurait
probablement permis de visualiser la fuite. Dès lors, B.________ aurait certainement décidé
de réopérer au plus vite E.P.________. Au cas où le scanner n’aurait pas mis en
évidence la fuite, B.________ aurait pu décider une réopération laparoscopique à
visée diagnostique. A la question de savoir s’il était hautement vraisemblable que le
décès de E.P.________ aurait pu être évité, si le suivi post-opératoire
s’était déroulé conformément aux règles de l’art, les experts ont
répondu que B.________, ayant examiné son patient le matin du 18 février 2006, aurait
pu constater l’évolution défavorable en l’examinant dans la soirée et en tirer
les conséquences qui se seraient imposées. Si la réopération indispensable, pour
faire face à la fuite intestinale, avait pu être effectuée le plus tôt possible au
cours de la nuit du 18 au 19 février 2006, le patient ne serait certainement pas décédé
vers 6h00 du matin. En revanche, il n’était pas possible de dire s’il n’aurait
pas succombé pour d’autres causes, notamment liées à son athérosclérose
coronarienne qui n’était pas encore connue au stade préopératoire. Les experts ont
néanmoins estimé à 80% les chances de survie du patient. Lors des débats de première
instance, T.________ a précisé que, conformément à ce que le Dr S.________ avait
indiqué dans son rapport, à 7h30 le 18 février 2006, tous les éléments étaient
réunis et qu'il y avait déjà un signe de sepsis sévère. Il a relevé que
l'on pouvait dès lors faire partir le score du risque de mortalité à partir de ce moment-là
en tout cas.
Dans son rapport du 13 octobre 2011 et lors des débats de première instance, le Prof. H.________
a expliqué que dans la situation de E.P.________ le pronostic vital diminuait de 7% par heure. Il
a également relevé que l'on pouvait faire partir le score du risque de mortalité à
partir du 18 février 2006 à 7h30 en tout cas, moment auquel les éléments du diagnostic
étaient réunis.
4.2
En l’espèce, on doit admettre, au regard notamment des expertises précitées, que
si l’appelant n’avait pas violé ses devoirs de diligence et s’il avait donc accompli
les actes en question tels que décrits ci-dessus (cf. supra c. 3.3.3), le résultat intervenu,
à savoir le décès du patient, aurait été évité selon le cours ordinaire
des choses et l'expérience de la vie.
En effet, d’une part, la complication dont a été victime E.P.________ n’était
ni inédite, ni mal documentée dans la littérature médicale. Elle faisait partie des
complications classiques et connues de l’anastomose pratiquée.
D'autre part, selon les experts T.________ et F.________, il était hautement vraisemblable qu’un
suivi approprié de E.P.________ par B.________ aurait permis de réaliser une reprise chirurgicale
avec succès. A 11h45, l'appelant avait tous les éléments pour poser le diagnostic de sepsis
sévère et aurait dû agir en conséquence. Il est évident qu'à ce moment-là,
si l'appelant avait posé un diagnostic correct et accompli les actes omis, il aurait, de manière
hautement vraisemblable, évité la mort de son patient. Il en allait de même d’une
intervention de B.________ vers 18h15-18h30. En effet, ce dernier, s’il s’était déplacé
au chevet de son patient, aurait pu constater l’état de celui-ci et immédiatement l’emmener
en salle d’opération dans un délai suffisamment bref et sans passer par des analyses
ou des scanners, si l’urgence était extrême. Les médecins interrogés, notamment
les Drs W.________ et V.________, ont d’ailleurs confirmé que, dans un tel cas d’urgence,
une opération à visée exploratoire était envisageable pour sauver le patient. Enfin,
l’appréciation de ces médecins est confirmée par celle des premiers experts.
En conclusion, on doit retenir que le lien de causalité tant naturelle qu’adéquate est
réalisée entre les manquements reprochés à l’appelant et le résultat intervenu.
Pour le reste, la cause de la mort ayant suffisamment été établie (cf. supra c. 3.1),
l’appelant ne saurait à ce sujet se prévaloir d’une incertitude qui demeurerait
s’agissant des causes du décès, en l’absence d’autopsie du système nerveux
central.
Enfin, on ne discerne aucune interruption du lien de causalité en raison d'éventuels manquements
qui peuvent être reprochés à L.________ ou aux infirmières en charge du patient.
En effet, les omissions de ces derniers ne sont ni extraordinaires, ni inattendus.
5.
En conclusion, on doit admettre que B.________ s'est rendu coupable d'homicide par négligence, toutes
les conditions visées par l'art. 117 CP étant réalisées. Partant, l'appel de ce dernier,
mal fondé, doit être rejeté et le jugement confirmé à son égard.
II.
Appel de L.________
6.
L’appelant conteste avoir assumé un devoir de garant envers le patient décédé.
En substance, il relève qu’il ne s’estimait pas tenu d’assurer le suivi médical
général de E.P.________ étant donné qu’il avait reçu une instruction contraire
de la part du Dr V.________. Il explique qu’il n’était ni le chirurgien opérateur,
ni l’anesthésiste ayant été chargé de suivre le patient depuis l’opération
et qu’en définitive, il n’a fait que renvoyer le personnel infirmer aux substances ordonnées
par d’autres médecins.
6.1.
A 8h00, le 18 février 2006, L.________ a pris son service de garde du week-end, succédant à
sa consoeur Q.________. Au moment de la transmission, celle-ci lui a notamment indiqué que E.P.________
s’était plaint de douleurs la vieille et qu’il était hypotendu.
Selon différents témoignages, le rôle de l’anesthésiste de garde, seul médecin
de garde sur place à D.________, était d’assurer les réanimations en cas d’urgence.
Malgré des directives aux termes desquelles il devait être fait appel au médecin traitant
en cas de nécessité, tous les témoins ont toutefois indiqué que, pour des raisons
de commodité, il n’était pas rare que le personnel infirmer fasse d’abord appel
à l’anesthésiste de garde, en particulier en dehors des heures. La tendance au moment
des faits était ainsi de considérer l’anesthésiste de garde comme le médecin
de garde tout court.
6.2.
On doit admettre que la position de garant de l’appelant envers la victime ne résultait pas
des directives, mais des usages et pratiques de l’hôpital, au demeurant clairement étayées
par plusieurs témoignages ainsi que par le comportement des deux médecins anesthésistes
de garde qui se sont succédés les 17 et 18 février 2006.
Ainsi, L.________ savait que la pratique des infirmières était de faire appel à lui, même
s’il n’était pas le médecin traitant du patient. A ce sujet, on peut d’ailleurs
constater que, selon son comportement, il a clairement joué un rôle de médecin remplaçant
durant sa garde. En effet, il a demandé au Dr V.________ s’il devait aller faire une visite
à E.P.________. De plus, lorsque l’infirmière l’a appelé à 19h40, il
ne l’a pas renvoyée au Dr B.________.
De même, on doit relever que sa consœur, la Dresse Q.________, avait agi de même la vieille,
lors de sa garde.
7.
L’appelant nie la réalisation du lien de causalité entre l’omission qui lui est
reprochée et le décès de E.P.________. En bref, il reproche à l’autorité
de première instance de ne pas avoir examiné quelles étaient les chances réelles
de survie du patient au moment où, durant la soirée du 18 février 2006, il aurait prétendument
omis d’agir selon les règles de l’art médical. Se fondant sur les rapports d’expertises
et avis médicaux, il relève que les risques de mortalité ont commencé à croître
rapidement le 18 février 2006 dès 7h00 ou 7h30.
7.1.
Violation des devoirs de prudence
7.1.1.
A 8h00, le 18 février 2006, l’appelant a pris son service, succédant à sa consœur
Q.________. Au moment de la transmission, celle-ci lui a notamment indiqué que E.P.________ s’était
plaint de douleurs la veille et qu’il était hypotendu.
A 19h40, les douleurs persistaient toujours avec un VAS à 7/10. L’infirmière a alors
contacté l’anesthésiste de garde, à savoir l’appelant, en lui précisant
que la famille de E.P.________ souhaitait que ce dernier soit vu par un médecin. L.________, sans
aller voir le patient ou son dossier, a ordonné l’administration de 1 g de Novalgin. Peu après,
alors qu’il passait à l’étage, L.________ dit s’être rendu vers la chambre
de E.P.________ mais n’y être pas entré, car il entendait la famille qui parlait.
A 20h25, E.P.________ étant toujours algique, l’infirmière a rappelé L.________,
qui a confirmé à cette dernière qu’elle pouvait administrer au patient les 10 mg
de morphine sous cutanée prévus en réserve sur la feuille d’ordre, ainsi qu’une
tablette de 1 mg de Temesta Expidet, médicament du groupe des benzodizépines. L’appelant
est allé consulter le dossier du patient, mais rien ne l’a alerté dans cette lecture.
Vers minuit, l’infirmier a contacté une fois encore L.________. Toujours sans voir le patient,
ce dernier a alors ordonné l’administration d’une capsule de Temesta Expidet 2.5 mg
ainsi qu’une nouvelle injection sous cutanée de 10 mg de morphine.
Vers 2h30, le 19 février 2006, l’infirmier a une fois encore avisé téléphoniquement
L.________ de la péjoration de l’état de confusion du patient. Sans se déplacer,
il a prescrit 5 mg de Haldol par voie véneuse, tranquillisant neuroleptique.
7.1.2.
Les experts judiciaires ont conclu que L.________ avait également contrevenu aux règles de
l’art. Ils ont jugé que s’il était acceptable qu’il prescrivît une dose
unique d’analgésique par téléphone, le fait de donner des ordres répétés
d’administration de benzodiazépines et d’opiacés par téléphone, sans
revoir le patient, devait être considéré comme dangereux et contre indiqué. Ils ont
considéré que ce médecin aurait dû procéder à une évaluation de l’état
clinique du patient au vu de la persistance des douleurs, en dépit des antalgiques prescrits ou
attirer l’attention de son opérateur ou de son remplaçant désigné. Ils ont
précisé que l’administration de morphine à minuit par L.________, sans avoir vu
le patient, ne pouvait être considéré comme indiquée même s’il s’agissait
d’un médicament d’antalgie en réserve.
7.1.3.
Sur la base de l'expertise, on doit admettre que l’appelant aurait en tout cas dû se déplacer
auprès du patient à 20h25, soit au moment du second appel de l’infirmière. En effet,
il ne pouvait poursuivre la prescription d’antalgiques de plus en plus lourds sans prendre la peine
d’aller voir l’intéressé. De plus à 20h25, la lecture du dossier aurait d’emblée
dû attirer l’attention de l’appelant, notamment les résultats d’analyses
de E.P.________. En outre, au regard de la fluctuation des douleurs avec des pics élevés malgré
deux jours d’une antalgie et le fait que moins d’une heure auparavant, un antalgique avait
été administré sans succès, l’intéressé aurait dû se rendre
sans délai auprès du patient.
En conclusion, l’appelant a bel et bien violé ses devoirs de prudence.
En outre, L.________ est un médecin expérimenté. Même s'il n'est pas un spécialiste
en chirurgie comme B.________, mais en anesthésiologie, il aurait pu se rendre compte, en se rendant
à son chevet, que la victime était dans un état grave qui nécessitait des soins autres
que la prescription de forts anti-douleurs. Au regard de sa formation, de ses connaissances et des informations
à sa disposition, il n'a pas déployé l'attention et les efforts que l'on pouvait attendre
de lui et ainsi violé, de manière fautive, ses devoirs des prudence.
7.2.
Lien de causalité entre les omissions et le résultat intervenu
Il convient d’examiner quelles étaient les chances de survie du patient au moment où
l’appelant aurait dû agir, soit à 20h25, de manière à pourvoir définir
si les actes que devait accomplir ce dernier auraient, avec un haut degré de probabilité, empêché
la mort de E.P.________.
7.2.1.
Lors des débats de première instance, les experts et témoins ont largement débattu
des scores de mortalité selon lesquels un patient présentant un sepsis sévère perdrait
7% de chance de survie par heure. La définition du sepsis sévère a elle aussi été
discutée. Selon le Prof. H.________, ces scores sont basés sur des désordres physiques,
biologiques et physiologiques. Le Dr T.________ a toutefois relevé qu’il lui était déjà
arrivé, comme chirurgien, de reprendre ce genre d’opération, avec succès, dans des
zones statistiques présentant de faibles chances. Le Prof. H.________ s’est rallié aux
conclusions des expertises et aux propos des Drs T.________ et X.________, tout en précisant, sans
certitude, qu’à son avis, le samedi à 19h40, au moment de l’appel à B.________,
il était déjà trop tard, car un patient pris en charge peut notamment décéder
des effets accessoires de l’infection, notamment cérébraux et rénaux qui peuvent
entraîner la mort plusieurs jours plus tard.
Selon les seconds experts judiciaires, les examens sanguins du 18 février 2006, au matin, montraient
des neutrophiles non-segmentés à plus de 35% (déviation gauche ndr), signes préliminaires
d’une infection, ce d’autant plus combinés à une protéine C-réactive
de 270. Lors des débats de première instance, l’expert judiciaire T.________ a précisé
que, selon son appréciation personnelle, les chances de survie de T.________ étaient d’environ
50% à 19h00 et de 15% à minuit. Il a également relevé que selon les résultats
de laboratoire de samedi à 7h00 du matin, la péritonite était déjà présente,
mais qu’il avait déjà opéré des patients dans cette situation qui avaient survécu.
Il a ajouté qu'à 7h30, le 18 février 2006, tous les éléments du diagnostic étaient
réunis et que l'on pouvait dès lors faire partir le score du risque de mortalité à
partir de ce moment-là en tout cas.
Dans son rapport du 13 octobre 2011 et lors des débats de première instance, le Prof. H.________
a expliqué que dans la situation de E.P.________ le pronostic vital diminuait de 7% par heure. Il
a également relevé que l'on pouvait faire partir le score du risque de mortalité à
partir du 18 février 2006 à 7h30 en tout cas, moment auquel les éléments du diagnostic
étaient réunis.
7.2.2.
En l’espèce, l’appelant, conformément à ses devoirs de diligence, aurait dû
intervenir dans la soirée du 18 février 2006 vers 20h25. Reste qu’à ce moment-là
de l’avis de l’expert judiciaire et du Prof. H.________, les chances de survie du patient
étaient déjà inférieures à 50% (seuil atteint vers 19h00). De plus, dès
cet instant, des examens auraient dû être ordonnés ou alors, à tout le moins, une
opération organisée, puis effectuées, démarchent qui auraient pris un certain laps
de temps, ce qui réduisait encore les chances de survie du patient passant en-dessous des 40%.
Au regard des chiffres avancés par l'expert T.________ et par le Prof. H.________, on doit admettre
qu'il existe un doute sur la question de savoir si les actes que devait accomplir l'appelant auraient
pu, avec un haut degré de probabilité, empêché la mort de E.P.________. En effet,
dès lors que dès 19h00, les risques de décès devenaient plus grands que les chances
de survie, on doit nier tout lien de causalité entre les omissions de l’appelant et la survenance
du résultat.
En conclusion, L.________ doit être acquitté de l’infraction d’homicide par négligence,
faute de lien de causalité entre les omissions qui lui sont reprochés et le décès
de la victime.
En outre, l'appelant L.________ ne sera pas tenu de verser une juste indemnité pour les dépenses
obligatoires occasionnées par la procédure aux parties plaignantes. La somme de 23'560 fr.,
dont L.________ et B.________ étaient solidairement débiteurs, sera dès lors mise entièrement
à la charge de B.________ qui a vu sa condamnation pour homicide par négligence confirmée.
8.
L.________ étant acquitté, il convient
encore d'examiner la question des frais et dépens de première instance.
8.1.
8.1.1.
En vertu de l'art. 426 CPP, le prévenu supporte les frais de procédure s’il est condamné.
Font exception les frais afférents à la défense d’office; l’art. 135 al. 4
CPP est réservé (al. 1). Lorsque la procédure fait l’objet d’une ordonnance
de classement ou que le prévenu est acquitté, tout ou partie des frais de procédure peuvent
être mis à sa charge s’il a, de manière illicite et fautive, provoqué l’ouverture
de la procédure ou rendu plus difficile la conduite de celle-ci (al. 2).
Aux termes de l'art. 429 al. 1 let. a CPP, si le prévenu est acquitté totalement ou en partie
ou s’il bénéficie d’une ordonnance de classement, il a droit à une indemnité
pour les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable de ses droits de procédure.
La base légale fondant un droit à des dommages et intérêts et à une réparation
du tort moral a été créée dans le sens d’une responsabilité causale. L’Etat
doit réparer la totalité du dommage qui présente un lien de causalité avec la procédure
pénale au sens du droit de la responsabilité civile (Message du Conseil fédéral relatif
à l’unification du droit de la procédure pénale du 21 décembre 2005, FF 2006
II 1057 ss, spéc. 1313). Les dépenses à rembourser au sens de l’art. 429 al. 1 let.
a CPP sont essentiellement les frais de défense. Selon le Message, cette disposition transpose la
jurisprudence selon laquelle l’Etat ne prend en charge ces frais que si l’assistance était
nécessaire compte tenu de la complexité de l’affaire en fait ou en droit et que le volume
de travail et donc les honoraires de l’avocat étaient ainsi justifiés (ibidem). Le Tribunal
fédéral a toutefois souligner qu'il ne fallait pas se montrer trop strict dans l'indemnisation
du prévenu pour les honoraires de son mandataire (Mizel/Rétornaz, in: Kuhn/Jeanneret (éd.),
Commentaire romand, Code de procédure pénale suisse, Bâle 2011, n. 31 ad art. 429 CPP
et les références citées).
En vertu de l'art. 430 al. 1 let. a CPP, l’autorité pénale peut réduire ou refuser
l’indemnité ou la réparation du tort moral lorsque le prévenu a provoqué illicitement
et fautivement l’ouverture de la procédure ou a rendu plus difficile la conduite de celle-ci.
La réduction de l'indemnité pour faute concomitante du prévenu est le pendant de la possibilité
de mettre à sa charge les frais de la procédure (Mizel/Rétornaz, op. cit., n. 2 ad art.
430 CPP).
8.1.2.
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, la condamnation aux frais d'un prévenu acquitté
ou mis au bénéfice d'un non-lieu et le refus de lui allouer une indemnité à titre
de dépens ne sont admissibles que si l'intéressé a provoqué l'ouverture de la procédure
pénale dirigée contre lui ou s'il en a entravé le cours. A cet égard, seul un comportement
fautif et contraire à une règle juridique, qui soit en relation de causalité avec les
frais imputés, peut être déterminant (TF 6B_986/2010 du 8 août 2011 c. 2.1; ATF 120
Ia 147 c. 3b; ATF 119 Ia 332 c. 1b). Pour déterminer si le comportement en cause est propre à
justifier l'imputation des frais ou le refus d'une indemnité, le juge peut prendre en considération
toute norme de comportement écrite ou non écrite résultant de l'ordre juridique suisse
pris dans son ensemble, dans le sens d'une application par analogie des principes découlant de l'art.
41 CO (TF 6B_99/2011 du 13 septembre 2011 c. 5.1.2; ATF 119 Ia 332 c. 1b; Chapuis, in: Kuhn/Jeanneret
(éd.), Commentaire romand, Code de procédure pénale suisse, Bâle 2011, n. 2 ad art.
426 CPP). La relation de causalité est réalisée lorsque, selon le cours ordinaire des
choses et l'expérience de la vie, le comportement de la personne concernée était de nature
à provoquer l'ouverture de la procédure pénale et le dommage ou les frais que celle-ci
a entraînés (TF 6B_99/2011 du 13 septembre 2011 c. 5.1.2). Enfin, la réduction ou le refus
de l'indemnisation ne doit pas laisser entendre que le prévenu acquitté est tout de même
coupable des infractions qui lui ont été reprochées (Mizel/Rétornaz, op. cit., n.
4 ad art. 430 CPP).
8.2.
En l'espèce, le lien de causalité entre les omissions de L.________ et le résultat intervenu
n'est certes pas donné. Toutefois, il a été démontré que ce dernier a violé
de manière fautive ses devoirs de prudence, soit les règles de l'art médical.
Les
actes de l'appelant peuvent être qualifiés de civilement répréhensibles. Il ne fait
pas de doute que, par son comportement, L.________ a provoqué la procédure pénale ouverte
à son encontre. En outre, la faute civile de l'appelant est en relation de causalité avec l'ouverture
de l'enquête pénale ainsi qu'avec les frais qu'elle a entraînés.
Dans
ces circonstances, il convient de laisser les frais de première instance, fixé à 14'582
fr. 25, à sa charge en application de l'art. 426 al. 2 CPP. Comme mentionné plus haut, le refus
de l'indemnité pour faute concomitante du prévenu est le pendant de la possibilité de
mettre à sa charge les frais de la procédure. Partant, pour les mêmes motifs, il ne sera
pas alloué d'indemnité à L.________ pour les dépenses occasionnées par l'exercice
raisonnable de ses droits de procédure.
III.
Appels de B.________ et L.________
9.
En définitive, l'appel de B.________ doit être rejeté. L'appel de L.________ est, quant
à lui, admis en ce sens qu'il est libéré du chef d'accusation d'homicide par négligence
et qu'il n'est plus solidairement débiteur avec B.________ de la somme de 23'560 fr. due aux plaignants
à titre de juste indemnité pour les dépenses obligatoires occasionnées par la procédure.
Le jugement est confirmé pour le surplus.
Vu l'issue de la cause, les frais de la procédure d'appel doivent être mis à la charge
de B.________ par moitié, le solde étant laissé à la charge de l’Etat. Il n'y
a en effet pas de motif pour mettre une partie des frais de la procédure d'appel à la charge
de L.________ dès lors qu'il a obtenu gain de cause en instance d'appel (art. 428 al. 1 CPP). Ce
frais comprennent l'émolument qui se monte à   5'430 fr. (art. 21 al. 1 et 2 TFJP
[Tarif des frais judiciaires pénaux du 28 septembre 2010, RSV 312.03.1]),
Quant aux dépens d'appel de l’appelant L.________ (cf. art. 433 CPP), au vu de la complexité
de la cause et de la procédure d'appel, il convient d'admettre que le conseil de choix de l'appelant
a dû consacrer 12 heures à l'exécution de son mandat. Il convient dès lors de lui
allouer le montant de 3'240 fr., correspondant à 12 heures au tarif horaire de 250 francs, TVA comprise.
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel pénale,
appliquant
les articles 10, 11, 34, 42, 47, 50, 69, 117 CP; 398 ss CPP,
prononce
:
I.
L'appel
de B.________ est rejeté.
II.
L'appel de L.________ est admis.
III.
Le jugement rendu le 12 décembre 2011 par le Tribunal correctionnel de l'arrondissement de Lausanne
est modifié comme il suit, le dispositif du jugement étant désormais le suivant :
"
I.
Constate que B.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence.
II.
Condamne B.________ à une peine pécuniaire de 120 (cent vingt) jours-amende et dit que le montant
du jour-amende est fixé à CHF 300.- (trois cent francs).
III.
Suspend l’exécution de la peine pécuniaire et fixe à B.________ un délai d’épreuve
de deux ans.
IV.
Libère L.________ du chef
d’accusation d'homicide par négligence.
V.
Donne acte de leurs réserves
civiles à D.P.________, B.P.________, C.P.________, A.P.________.
VI.
Dit que L.________ est débiteur
de D.P.________, B.P.________, C.P.________ et A.P.________ de la somme de CHF 23'560.- (vingt-trois
mille cinq cent soixante francs) à titre de juste indemnité.
VII.
Ordonne la confiscation des
dossiers et CD-ROM séquestrés sous fiches 42191, 42192, 42193 et 47149 et Dit qu’ils
seront maintenus au dossier à titre de pièces à conviction.
VIII.
Met les frais par CHF 27'255.80
à la charge de B.________ et par CHF 14'582.25 à la charge de L.________."
IV.
Les frais d'appel, par 5'430 fr., sont mis pour
moitié à la charge de B.________, soit par 2'715 fr., le solde étant laissé à
la charge de l'Etat.
V.
Une indemnité de dépens, par 3’240 fr., TVA comprise, est allouée à L.________
.
VI.
Le présent jugement est exécutoire.
La
présidente :              La greffière
:
Du
12 juin 2012
Le dispositif du jugement qui précède est communiqué aux appelants et aux autres intéressés.
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
-
Me Antoine Eigenmann, avocat (pour B.________),
-
Me Jérôme Bénédict, avocat (pour L.________),
-
Me Joël Crettaz, avocat (pour A.P.________, C.P.________, B.P.________ et D.P.________),
-
Ministère public central,
et communiqué à :
-
Mme la Présidente du Tribunal correctionnel de l'arrondissement de Lausanne,
-
Ministère public de l'arrondissement de Lausanne,
-
Office fédéral de la santé publique,
-
Médecin cantonal,
-
Service de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente
jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1
LTF).
La greffière :