vd_findinfo · AI 132/18 - 263/2018 · 2018-09-10 · fr

IMPOTENCE LÉGÈRE, IMPOTENCE MOYENNE, SUPPLÉMENT POUR SOINS INTENSES, ENQUÊTE{EN GÉNÉRAL}, ENFANT, ADMISSION PARTIELLE | 42ter al. 3 LAI, 39 RAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.09.2018 AI 132/18 - 263/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
132/18 - 263/2018
ZD18.017660
COUR
DES ASSURAN
CES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 septembre 2018
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
M.
Neu et Mme Dessaux, juges
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à [...], recourant, représenté par son père N.________, également à [...],
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
42
ter
al. 3 LAI ; 39 RAI
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) a connu des problèmes
de santé dès sa naissance le [...] au [...], soit une tétraparésie spastique et dystonique
(paralysie légère des quatre membres, incomplète, avec une diminution plus ou moins importante
de la force musculaire et qui présente une anomalie fonctionnelle qui résulte de l’augmentation
du réflexe tonique d’étirement), séquellaire d’un ictère nucléaire
sur un déficit en G6PD. Il souffre en outre d’un multiple trigger wheeze et d’une
surdité profonde bilatérale. Il est entré en Suisse le 18 novembre 2016, accompagné
de sa mère, par regroupement familial.
En date du 7 mars 2017, l’assuré, soit pour lui son père, N.________, a sollicité
l’examen de son droit à une allocation pour impotent (y compris le supplément pour
soins intenses) par l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après
: l’OAI ou l’intimé), compte tenu de la nécessité d’une aide accrue
pour l’accomplissement de tous les actes ordinaires de la vie («
se
vêtir et se dévêtir
»,
«
se lever, s’asseoir
et se coucher
», «
manger
»,
«
faire sa toilette
[soins
du corps]
», «
aller
aux toilettes
» et «
se
déplacer à l’intérieur ou à l’extérieur, et établir des
contacts
»). Il mentionnait également
un besoin d’aide durable pour des soins de physiothérapie et d’ergothérapie (matériel).
Dans un rapport du 27 avril 2017 à l’OAI co-signé par la Dresse L.________, médecin-assistante
du service de pédiatrie au CHUV, le Professeur A.____________, spécialiste en pédiatrie
et neuro-pédiatrie, a posé les diagnostics de tétraparésie spastique et dystonique
et d’ictère nucléaire (mentionnés la première fois en période néonatale),
l’assuré remplissant les critères des chiffres 390 et 445 OIC (ordonnance concernant
les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 ; RS 831.232.21). La pédiatre a décrit
une évolution prévisible caractérisée par la persistance de séquelles limitant
fortement tous les mouvements et les activités quotidiennes, l’assuré n’ayant aucune
autonomie pour accomplir les actes ordinaires de la vie. En raison de son « handicap sévère,
J.________ nécessit[ait] clairement une attention accrue et des soins plus importants de la part
de sa famille et de ses proches, comparé à un enfant du même âge ». Selon
les informations communiquées et les observations effectuées, les parents de l’intéressé
étaient « fortement sollicités » pour l’ensemble des activités
quotidiennes. Selon un rapport du 12 avril 2017 de première consultation joint, la prise en charge
consistait en de la physiothérapie (deux fois par semaine) à domicile et de l’ergothérapie
(une fois par semaine). En sus des démarches entreprises auprès de l’assurance-invalidité,
un contact allait être pris par les médecins avec le BSPE (Besoins spéciaux de la petite
enfance – [...]) et un suivi organisé par le SEI (Service Educatif Itinérant).
Dans un rapport du 31 mai 2017 à l’OAI, le Dr H.________, spécialiste en pédiatrie
et médecin adjoint du service de pédiatrie au CHUV, a indiqué qu’en raison
d’une paralysie cérébrale de type tétraplégie mixte spastique et dystonique,
séquellaire d’un ictère nucléaire sur une G6PD, d’un multiple trigger wheeze
et d’une surdité profonde bilatérale, l’assuré présentait une limitation
sévère sur le plan moteur. Il ne pouvait pas effectuer de mouvements volontaires ciblés
et présentait un retard global du développement, avec une forte limitation de la communication.
Il était dépendant de l’adulte pour tous les actes du quotidien, rendant indispensable
un surcroît d’aide régulier et important à l’exception de la continence superposable
à celle d’un enfant du même âge. Depuis le mois de janvier 2017, l’enfant
bénéficiait de deux séances de physiothérapie hebdomadaires, une fois à domicile
et une fois en cabinet à [...], et d’une séance d’ergothérapie par semaine.
Il était par ailleurs porteur d’un appareillage bilatéral depuis la mi-mai 2017 qui lui
permettait d’être plus réactif aux stimuli.
Dans un rapport de consultation ORL pédiatrique du 6 juillet 2017, la Dresse P.________, spécialiste
en oto-rhino-laryngologie (ORL), a notamment écrit que sur le plan de la neuro-réhabilitation
« J.________ est suivi de manière régulière par le Dr H.________ et bénéficie
d’une prise en charge physiothérapeutique une fois par semaine à domicile et une fois
par semaine au cabinet ainsi qu’ergothérapeutique au CHUV une fois par semaine ».
Le 8 septembre 2017, l’assuré a intégré l’ECES (Ecole cantonale pour enfants
sourds) à la fréquence d’un jour et demi par semaine, avec un suivi assuré par le
SEI de la Fondation de [...] à [...]. Il bénéficiait d’ergothérapie et
d’un suivi logopédique une fois par semaine dans le cadre de l’ECES (rapport du 15 novembre
2017 de la Dresse E.____________, spécialiste en oto-rhino-laryngologie et phoniatrie du service
ORL et chirurgie cervico-faciale au CHUV).
Dans le cadre de l’instruction de la demande d’allocation pour impotent, une enquête
au domicile de l’assuré a été mise en œuvre par l’OAI le 6 septembre
2017 au moyen d’un questionnaire spécifique sur le surcroît d’assistance dispensé
à ce dernier. Dans un rapport du 26 septembre 2017, l’enquêtrice a observé que les
atteintes à la santé occasionnaient, au jour de l’enquête, un surcroît d’aide
pour accomplir les actes ordinaires de la vie «
se
vêtir et se dévêtir
» (20
minutes), «
se lever,
s’asseoir et se coucher
» (72 minutes),
«
manger
» (55 minutes), «
aller
aux toilettes
» (20 minutes), soit un
total de 2 heures et 47 minutes, ce par rapport à un enfant du même âge sans problèmes
de santé. Les surcroîts d’aide pour les deux actes ordinaires restants, soit «
faire
sa toilette (soins du corps)
» et «
se déplacer à l’intérieur
ou à l’extérieur, et établir des contacts
», n’étaient pas comptés en raison de l’âge ; l’assuré
était lavé dans une baignoire de bébé et porté pour tous les déplacements
à l’intérieur, respectivement installé dans une poussette lors des sorties (cf.
chiffres 4.1.1 – 4.1.7 de l’enquête impotence). L’enquête n’a pas permis
de retenir un besoin d’aide supplémentaire dans le cadre des soins de base (cf. chiffre
4.2.1), ni un supplément de temps en raison d’une surveillance permanente ou particulièrement
intense (cf. chiffre 4.3.1). Elle a en revanche admis un surcroît d’aide quotidien de
55 minutes dans le cadre de traitements (exercices à domicile de physiothérapie [30 minutes]
et accompagnement de l’enfant lors de visites médicales et de traitements [25 minutes] ;
cf. chiffre 4.2.2). Au total, un supplément pour soins intenses (SSI) de 3 heures et 42 minutes
par jour ([2 heures et 47 minutes] + [55 minutes]) a été compté.
Le 21 novembre 2017, l’assuré a été vu en consultation de neuro-réhabilitation
pédiatrique par le Dr H.________ (rapport du 23 novembre 2017). Ce médecin a relevé que
la prise en charge thérapeutique actuelle était adéquate et qu’après discussion
avec l’ergothérapeute, la mise en place d’une verticalisation était souhaitable
afin de stimuler le contrôle axial et la mise en charge des membres inférieurs chez l’enfant.
Par communications séparées du 22 novembre 2017 (demandes du 30 janvier 2017), l’OAI
a pris en charge les frais de traitement de l’infirmité congénitale chiffre 390 OIC,
du 18 novembre 2016 au 31 août 2034, et les coûts des traitements ambulatoires de physiothérapie
et d’ergothérapie médicalement prescrits en rapport avec l’infirmité congénitale
précitée, du 20 janvier 2017 au 31 janvier 2019.
Le 25 janvier 2018, l’OAI a pris en charge les frais pour un harnais de positionnement et de maintien
pour la chaise thérapeutique. Cette demande l’était sur prescription médicale (rapport
d’ergotherapie du 22 janvier 2018).
Par décision du 20 mars 2018 confirmant un projet du 8 février 2018, l’OAI a octroyé
une allocation d’impotence pour mineurs de degré faible à l’assuré, pour la
période du 18 novembre 2016 (arrivée en Suisse) jusqu’au 31 juillet 2017. L’intéressé
n’avait pas droit à la prise en charge d’un supplément pour soins intenses dès
lors qu’après déduction du temps habituellement requis en fonction du jeune âge,
le surcroît de temps quotidien par rapport à un enfant valide du même âge était
inférieur à 4 heures par jour. Se basant sur les résultats de l’enquête impotence
précitée, l’OAI a retenu un surcroît de soins d’une durée de 3h02 par
jour (127 minutes pour les actes de la vie quotidienne «
se
lever/s’asseoir/se coucher
» [72
minutes], «
manger
»
[55 minutes] et «
se
déplacer à l’intérieur ou à l’extérieur, et établir des contacts
» + 30 minutes pour les soins infirmiers + 25 minutes pour l’accompagnement chez les médecins/thérapeutes).
Le 20 mars 2018 également, l’OAI a entériné un préavis du 8 février 2018
en octroyant une allocation d’impotence pour mineurs de degré moyen à l’assuré
dès le 1
er
août 2017, en lui refusant le droit à la prise en charge d’un supplément pour soins
intenses d’au moins 4 heures par jour. Se basant sur les constatations de l’enquête
impotence au dossier, il a retenu un surcroît de soins d’une durée de 3h42 par jour (167
minutes pour les actes de la vie quotidienne «
se lever/s’asseoir/se
coucher
» [72 minutes], «
manger
» [55 minutes], «
se déplacer
à l’intérieur ou à l’extérieur, et établir des contacts
», «
se vêtir/se
dévêtir
» [20 minutes] et
«
aller aux toilettes
»
[20 minutes] + 30 minutes pour les soins infirmiers + 25 minutes pour l’accompagnement chez les
médecins/thérapeutes).
B.
Par acte du 25 avril 2018, l’assuré,
soit pour lui son père, a déféré les décisions du 20 mars 2018 à la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal. Il conteste uniquement
le refus de la reconnaissance d’un supplément pour soins intenses (SSI). Il conclut dès
lors à la réforme des décisions querellées, en ce sens qu’un supplément
pour soins intenses d’au moins 6 heures par jour soit reconnu. Il fait en substance grief
à l’OAI de ne pas avoir tenu compte d’un temps supplémentaire suffisant pour les
actes «
se vêtir/se
dévêtir
» (55 minutes par
jour) et «
se lever/s’asseoir/se
coucher
» (2h30) ainsi que pour les mesures
thérapeutiques (1h30).
Dans sa réponse du 18 juin 2018, l’OAI propose le rejet du recours et la confirmation
des décisions querellées. Il produit une note de l’enquêtrice du 13 juin 2018,
à laquelle il se rallie, qui se détermine comme suit sur les points critiqués de son rapport
du 26 septembre 2017 :
“
Se
vêtir :
Le
jour de notre entretien, les parents n’ont pas parlé d’un changement d’habit supplémentaire
par jour, ni de ceux effectués après les thérapies. Le jour de l’enquête, J.________
allait une fois par semaine à la physiothérapie et un autre jour en ergothérapie ;
les changements d’habits 3x/jour après les thérapies ne peuvent donc être pris en
compte. Nous relevons que le rapport médical du 23 novembre dernier indique en page 2 :
pas de bavage observé ce jour.
L’installation
dans un standing est un élément nouveau (depuis environ un mois) et il sera examiné lors
de la prochaine révision. A noter également que cet élément ne fait pas partie de
l’acte « se vêtir » mais des mesures thérapeutiques.
Le
temps pour poser les appareils auditifs ne peut pas être retenu dans l’API [allocation pour
impotent]. Nous avons en outre précisé qu’ils étaient posés en alternance car
au moment de l’enquête, ce n’était pas les appareils définitifs.
Se
lever, s’asseoir, se coucher :
Nous
ne pouvons pas retenir une aide à l’endormissement en raison du jeune âge. Précisions
qu’en 2017, nous pouvions retenir cet acte depuis l’âge de 4 ans, et avec les nouvelles
directives de 2018, le palier a été augmenté à 8 ans.
Le
nombre de transferts a été discuté avec les parents. Nous n’avons pas de raison
de nous écarter des premières déclarations de ces derniers.
D’autre
part, le rapport d’ergothérapie du 22 janvier 2018 indique que J.________ passe de plus en
plus de temps sur sa chaise de thérapie, à la maison comme à l’école.
Mesures
thérapeutiques :
Nous
ne pouvons pas retenir les temps liés à la logopédie, cette prestation n’étant
pas du ressort de l’AI.
Le
temps lié aux exercices reproduits par la maman a été évalué lors de l’enquête.
”
Par réplique du 13 juillet 2018, le recourant
modifie ses précédentes conclusions en demandant désormais qu’un SSI d’au
moins 4 heures par jour soit reconnu. A ses yeux, ce supplément de soins (4h50) se décompose
comme suit :
-
«
se vêtir/se
dévêtir
» (40 minutes par jour) ;
-
«
se lever/s’asseoir/se
coucher
» (90 minutes par jour) ;
-
«
manger
» (55 minutes par jour) ;
-
«
aller aux toilettes
» (20 minutes par jour) ;
-
60 minutes par jour pour les traitements, et ;
-
25 minutes par jour pour l’accompagnement chez les médecins.
Les arguments du recourant seront repris ci-après,
dans la mesure utile.
Le 10 août 2018, en duplique, l’intimé
conclut derechef au rejet du recours et à la confirmation des deux décisions attaquées.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-invalidité, à moins
que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20) ne déroge
expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose
qu'en dérogation aux art. 52 et 58 LPGA, les décisions des offices AI cantonaux peuvent
directement faire l'objet d'un recours devant le tribunal des assurances du domicile de l'office concerné.
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui s'applique notamment aux recours
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard
la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
b)
En
l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente jours
(art. 60 al. 1 LPGA) compte tenu des féries pascales 2018 (cf. art. 38 al. 4 let. a LPGA).
Il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il
est recevable.
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre une décision prise par des assureurs sociaux, le
juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 consid. 2.1 ; 125 V 413 consid. 2c).
b)
Le
litige porte en l’espèce sur le point de savoir si l’intimé, dans ses décisions
du 20 mars 2018, était fondé à refuser le droit du recourant à un supplément
pour soins intenses (SSI).
En revanche, ni le droit à une allocation d’impotence pour mineurs de degré faible (du
18 novembre 2016 au 31 juillet 2017), puis de degré moyen dès le 1
er
août 2017, ni la date de début du droit ne sont contestés.
3.
a)
A titre liminaire, il est précisé
que le droit applicable est celui en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants
se sont produits, aussi en cas de changement des règles de droit, sauf si des dispositions particulières
de droit transitoire en disposent autrement (ATF 136 V 24 consid. 4.3 ; TFA I 684/05 du 19 décembre
2006 consid. 1).
b)
Selon
l’art. 42
ter
al. 3 LAI (dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2017), l’allocation versée aux mineurs
impotents qui, en plus, ont besoin de soins intenses est augmentée d’un supplément pour
soins intenses ; celui-ci n’est pas accordé lors d’un séjour dans un home.
Le montant mensuel de ce supplément s’élève à 60 % du montant maximum de la
rente vieillesse au sens de l’art. 34, al. 3 et 5, LAVS (loi fédérale du 20 décembre
1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants ; RS 831.10), lorsque le besoin de soins découlant
de l’invalidité est de 8 heures par jour au moins, à 40 % de ce montant maximum,
lorsque le besoin est de 6 heures par jour au moins, et à 20 % de ce montant maximum lorsque le
besoin est de 4 heures par jour au moins. Le supplément est calculé par jour. Le Conseil fédéral
règle les modalités. Dans sa teneur au 1
er
janvier 2018 (RO 2017 5987), cette norme a été modifiée, en sa seconde phrase, et
prévoit désormais que « Le montant mensuel de ce supplément s’élève
à 100 % du montant maximum de la rente de vieillesse au sens de l’art. 34, al. 3 et 5, LAVS,
lorsque le besoin de soins découlant de l’invalidité est de 8 heures par jour au moins,
à 70 % de ce montant maximum lorsque le besoin est de 6 heures au moins, et à 40 % de ce montant
maximum lorsque le besoin est de 4 heures par jour au moins ».
Faisant usage de la délégation de compétence prévue à l’art. 42
ter
al. 3 LAI, le Conseil fédéral a notamment édicté l’art. 39 RAI (règlement
du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201) qui précise que, chez
les mineurs, sont réputés soins intenses au sens de l’art. 42
ter
,
al. 3, LAI, les soins qui nécessitent, en raison d’une atteinte à la santé, un surcroît
d’aide d’au moins quatre heures en moyenne durant la journée (al. 1). N’est pris
en considération dans le cadre des soins intenses, que le surcroît de temps apporté au
traitement et aux soins de base tel qu’il existe par rapport à un mineur de même âge
et en bonne santé. N’est pas pris en considération le temps consacré aux mesures
médicales ordonnées par un médecin et appliquées par du personnel paramédical
ni le temps consacré aux mesures pédagogiques thérapeutiques (al. 2). Lorsqu’un
mineur, en raison d’une atteinte à la santé, a besoin en plus d’une surveillance
permanente, celle-ci correspond à un surcroît d’aide de deux heures. Une surveillance
particulièrement intense liée à l’atteinte à la santé est équivalente
à quatre heures (al. 3).
Pour la détermination des besoins en soins intenses, les organes de l’assurance-invalidité
disposent d’un large pouvoir d’appréciation pour autant que les faits aient été
élucidés d’une manière satisfaisante (MICHEL VALTERIO, Droit de l’assurance-vieillesse
et survivants [AVS] et de l’assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle 2011,
n. 2366 p. 633).
c)
Selon
la Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité
(ci-après : la CIIAI, dans sa version au 1
er
janvier 2018) édictée par l’Office Fédéral des Assurances Sociales (ci-après :
l’OFAS), les mineurs ont droit à un supplément pour soins intenses lorsqu’ils ont
droit à une allocation pour impotent, qu’ils ne séjournent pas dans un home, que l’assistance
est nécessaire en raison de l’atteinte à leur santé et que cette assistance découlant
de l’invalidité nécessite, en comparaison avec les mineurs ne souffrant d’aucun
handicap, quatre heures ou plus par jour en moyenne (ch. 8070 CIIAI).
Les mineurs ont droit au supplément pour les jours pour lesquels ils ont droit à une allocation
pour impotent (ch. 8073 CIIAI).
Est déterminant le surcroît de temps consacré à l’assistance par rapport aux
mineurs du même âge non handicapés et découlant de traitements (mesures médicales
pour autant qu’elles ne soient pas fournies par des auxiliaires paramédicaux, ch. 8077 CIIAI)
et/ou de soins de base (ch. 8076 CIIAI). L’annexe IV indique le temps normalement consacré
à l’assistance des mineurs non handicapés (ch. 8074 CIIAI).
Il y a surveillance permanente particulièrement intense lorsqu’on exige de la personne chargée
de l’assistance une attention supérieure à la moyenne et une disponibilité constante.
La nécessité d’une surveillance pendant la nuit ne constitue pas une condition pour la
reconnaissance d’une surveillance particulièrement intense (ch. 8079 CIIAI).
L’annexe III de la CIIAI relative aux recommandations concernant l’évaluation de l’impotence
déterminante chez les mineurs comporte différents tableaux. Celui qui concerne l’acte
«
se vêtir et
se dévêtir
»
se présente comme suit :
Age moyen,
déterminant pour le début du délai d’attente, à prendre en compte pour le surcroît
de soins dû à l’invalidité, nécessaire à l’accomplissement des actes
ordinaires de la vie
Remarques
1. Se vêtir
et se dévêtir
A
3
ans
, un enfant peut se vêtir et se dévêtir,
quoiqu’il ait encore besoin d’aide pour quelques opérations telles que boutonner et
déboutonner ses habits.
A
5
ans
, il met ses chaussures au bon pied et remarque
l’endroit et l’envers des habits. Il peut en général s’habiller et se déshabiller
seul.
A
6
ans
, un enfant peut lacer ses souliers (déterminant
pour les enfants qui doivent porter des chaussures à lacets en raison de leur handicap). Les boutons
ne lui posent plus de difficultés.
A partir de
10 ans
,
il n’a plus besoin de contrôle. Le choix des vêtements est aussi adéquat la plupart
du temps.
Dès le
début du surcroît de soins :
- Pose de prothèses
et d’orthèses
- En cas de
forte spasticité (par ex. IMC)
- Pour les
problèmes cutanés complexes (épidermolyse bulleuse, dermatite atopique ou maladies similaires)
Quant à l’acte «
se
lever, s’asseoir, se coucher (y c. aide indirecte)
»,
les indications suivantes sont données :
2. Se lever,
s’asseoir, se coucher (y c. aide indirecte)
A
15
mois
, il se tient debout sans aide. Il peut changer
de position seul (passer de la position assise à la position debout ou couchée et inversement).
A
24
mois
, il s’assoit seul sur une chaise ou
à table et peut aller au lit et se lever tout seul.
Lorsqu’un
enfant de plus de 24 mois doit être porté pour être placé dans un lit à barreaux
ou pour en être sorti, cette aide peut être prise en considération uniquement lorsque
l’utilisation d’un lit à barreaux s’impose pour des raisons de santé.
Surcroît
de soins dès
4 ans
:
Se lever régulièrement
la nuit, pour ramener l’enfant au lit et le calmer, de sorte qu’il faut attacher l’enfant
dans le lit.
Surcroît
de soins dès
8 ans
:
Rituels pour
aider l’enfant à s’endormir, s’ils sont nécessaires pour des raisons de santé
et qu’ils dépassent la mesure normale.
L’annexe IV de la CIIAI précise les valeurs moyennes d’aide en fonction de l’âge.
Pour l’acte «
se
vêtir et se dévêtir
»
vingt minutes sont retenues jusqu’à trois ans et quinze minutes jusqu’à six ans.
S’agissant de l’acte «
se
lever, s’asseoir, se coucher (y c. aide indirecte)
»
dix minutes sont retenues jusqu’à quinze mois et cinq minutes jusqu’à deux ans.
Un surcroît de temps lié à un coucher compliqué, à une attache au lit, à
un fauteuil roulant, à une table de verticalisation, à une chaise, à une forte spasticité
se justifie à raison de quinze minutes.
Un surcroît de temps lié à l’aide d’une personne supplémentaire ou à
l’utilisation d’un élévateur (à partir de 8 ans) équivaut à dix
minutes.
Un surcroît de temps lié à un comportement récalcitrant est :
-
dès 6 ans : 25 minutes ;
-
dès 10 ans : 30 minutes.
Un surcroît de temps durant la nuit (pour des raisons médicales) :
-
se lever, calmer l’enfant (à partir de 4 ans) : 30 minutes ;
-
le changer de position : 6 minutes.
Toujours selon l’annexe IV de la CIIAI, la pose et le retrait de moyens auxiliaires à des
fins thérapeutiques (orthèses, prothèses, corset, etc.) est compté à raison
de 5 minutes à chaque fois. Pour les mesures thérapeutiques, un forfait pour exercices de physiothérapie,
d’ergothérapie ou de thérapie respiratoire à la maison est retenu à raison
de 30 minutes par jour et par thérapie.
d)
Concernant la procédure à suivre,
la CIIAI précise qu’il incombe à l’office AI de procéder à une enquête
sur place portant sur l’impotence, sur un éventuel besoin d’assistance supplémentaire
dans le cas des mineurs et sur le lieu de séjour des intéressés. Les indications de la
personne assurée, de ses parents ou de son représentant légal seront appréciées
de façon critique. Le début de l’impotence et, le cas échéant, du besoin d’assistance
sera fixé aussi précisément que possible (ch. 8131 CIIAI).
4.
En l’espèce, il sied tout d’abord
de préciser que l’allocation pour impotent de degré faible a été octroyée
depuis le mois de novembre 2016, élément non contesté par le recourant. A cette date,
il était âgé de deux ans et trois mois, soit de vingt-sept mois. L’allocation pour
impotent de degré moyen a été octroyée depuis le mois d’août 2017, alors
qu’il était âgé de trois ans.
Il y a donc lieu de considérer les actes qui peuvent entrer en ligne de compte dans le cadre du
supplément pour soins intenses s’agissant d’un enfant aux âges précités,
le recourant reprochant à l’intimé de ne pas avoir retenu suffisamment de temps pour
les actes «
se vêtir
et se dévêtir
» et «
se lever, s’asseoir et
se coucher
» ainsi que pour les mesures thérapeutiques
(traitements).
a)
Concernant
en premier lieu l’acte «
se
vêtir et se dévêtir
»,
le recourant soutient qu’il change au moins cinq fois par jour de vêtements (pas uniquement
quatre fois) et qu’en raison du bavage, il nécessite d’être changé (foulard
et vêtements haut du corps) en sus au minimum à trois reprises en journée. Il estime ainsi
le temps total pour l’acte en question à 55 minutes par jour, sous déduction d’un
temps de quinze minutes pour un enfant du même âge. Dans son acte du 25 avril 2018, il précise
que « des essais sont faits depuis environ 1 mois » pour son installation dans un
standing (ou verticalisateur), ce qui requiert le concours de deux adultes à l’instar de la
mise en place de ses appareils auditifs, et justifie la prise en compte d’un temps supplémentaire
de 15 minutes par jour. En réplique du 13 juillet 2018, il dit « comprendre et prendre
acte que le temps consacré au standing et aux appareils auditifs ne peuvent actuellement pas être
retenus ». Il maintient dès lors sa demande de reconnaissance d’un temps supplémentaire
de 40 minutes par jour, soit 20 minutes supplémentaires (40 minutes au lieu de 20 minutes) pour
l’acte «
se vêtir
et se dévêtir
».
Dans son rapport d’enquête du 26 septembre 2017 (rubrique 4.1), sous le chiffre 4.1.1, pour
l’acte « se vêtir/se dévêtir », l’enquêtrice a indiqué
ce qui suit :
“
J.________
souffre d’une hypotonie axiale importante
avec des spasmes qui compliquent l’habillage, car il est nécessaire de masser les membres
pour les détendre afin de pouvoir lui enfiler les habits, ce qui n’est pas quotidien. Il [doit]
être habillé en position couchée, car ne peut collaborer d’aucune manière.
Nous avons donc calculé une moyenne entre les jours où il est vite habillé et les moments
plus difficiles en raison des spasmes.
Calcul
du surcroît d’aide
:
Nombre
Fréquence              Temps
Par jour
Habillage/déshabillage
le matin
1 fois              par jour
15 min.              15 min.
Habillage/déshabillage
le soir
1 fois
par jour              10 min.
10 min.
Mettre/enlever
des habits durant la journée  2 fois
par jour
5  min.
10 min.
Globalement
sur la journée
0 fois
par jour
0  min.
0  min.
Total arrondi à la minute supérieure
35 min.
./. temps pour un enfant du
même âge sans problème de santé
15 min
.
Surcroît
d’aide en raison du problème de santé
20 min.
”
Comme le souligne l’enquêtrice dans son complément du 13 juin 2018, il n’est pas
possible de retenir un changement de vêtement supplémentaire dès lors que le jour de l’enquête,
l’assuré se rendait une fois par semaine à la physiothérapie et un autre jour à
l’ergothérapie de sorte que les changements d’habits à raison de trois fois par
jour après les thérapies ne pouvaient pas être comptés. Pour ce qui concerne le bavage
et son incidence sur l’acte «
se
vêtir/se dévêtir
», le
Dr H.________ mentionne sous la rubrique « examen clinique » de son rapport de consultation
de neuro-réhabilitation pédiatrique du 23 novembre 2017 (pièce 57) en particulier « pas
de bavage observé ce jour ». Ces constatations sont corroborées par la DresseE.____________
indiquant que « la gêne salivaire est occasionnelle, surtout lorsqu’il [J.________]
est fatigué » (rapport du 15 novembre 2017 [pièce 43]). En conséquence, les
trois changements supplémentaires allégués (foulard et vêtements haut du corps) en
raison du bavage ne peuvent donc pas non plus être retenus, comme l’enquêtrice le précise
à juste titre dans sa note de juin 2018.
Sous cet angle, les griefs du recourant sont donc mal fondés. Le temps supplémentaire arrêté
à 20 minutes par l’OAI doit ainsi être confirmé.
Même si ce point n’est plus litigieux après le second échange d’écritures,
il convient de relever que l’installation de l’enfant dans un standing remonte à environ
un mois avant le 25 avril 2018 et est donc postérieure aux deux décisions attaquées
du 20 mars 2018. Cet élément constitue dès lors un fait nouveau susceptible d’être
examiné non seulement « lors de la prochaine révision », prévue en l’occurrence
en août 2020, mais également à l’occasion d’une demande de révision.
Cet élément ne fait par contre pas partie de l’acte «
se
vêtir
» mais bien des mesures thérapeutiques
comme l’enquêtrice le relève à juste titre.
b)
En
ce qui concerne l’acte «
se
lever, s’asseoir et se coucher
», le recourant
se prévaut à cet égard d’un temps d’endormissement de 60 minutes et 90 minutes
pour les transferts de postures (mémoire de recours du 25 avril 2018). En réplique du
13 juillet 2018, prenant « acte que les directives AI ont changé depuis le 1
er
janvier dernier », il maintient sa demande de la reconnaissance d’un temps supplémentaire
de 90 minutes par jour, soit 18 minutes supplémentaires (90 minutes au lieu de 72 minutes),
en raison du nombre de transferts de postures qu’il évalue à vingt en journée.
Dans son rapport d’enquête du 26 septembre 2017 (rubrique 4.1), sous le chiffre 4.1.2, pour
l’acte «
se lever,
s’asseoir et se coucher
», l’enquêtrice
a indiqué ce qui suit :
“J.________
ne tient pas la position assise; il n’a une tenue de tête que très partielle. Il doit
donc être porté pour tous les transferts et pour le changer de position. En théorie, il
devrait être assis sur une chaise
Trip-Trap
équipée d’une coque, mais il déteste
cette position. La maman essaie de l’habituer régulièrement pendant la journée et
reste à ses côtés pour le stimuler afin qu’il tienne au moins 3 minutes. La journée,
il est souvent couché sur le sol et il peut se tourner sur le côté. D’autre part,
il présente des difficultés d’endormissement importantes : la présence d’un
adulte est indispensable pour qu’il puisse s’endormir. La majeure partie du temps, il se
réveille à 3 heures du matin, ne se rendort plus. Il faut alors être à ses côtés.
J.________ prend de la Melatonine, mais sans effet notable à ce jour.
Calcul
du surcroît d’aide
:
Nombre              Fréquence
Temps              Par jour
Coucher
et sortir du lit
2 fois              par jour
5 min.              10 min.
Asseoir
et sortir de la chaise enfant
4 fois              par jour
3 min.              12 min.
Aide
pour les transferts durant la journée
10 fois              par jour
5 min.              50
min.
Globalement
sur la journée
0 fois              par jour
0 min.              0  min.
Total arrondi à la
minute supérieure
72 min.
./. temps pour un enfant du
même âge sans problème de santé
0  min.
Surcroît d’aide en raison du problème de santé
72 min.
”
Dans ses écritures, le recourant prétend désormais que les premières explications
fournies à l’enquêtrice sur le nombre de transferts de postures journaliers étaient
inexactes, respectivement qu’il s’agirait d’une évaluation minimale de ses parents.
Or, en droit des assurances sociales s’applique de manière générale la règle
dite des « premières déclarations ou des déclarations de la première heure »,
selon laquelle, en présence de deux versions différentes et contradictoires d’un fait,
la préférence doit être accordée à celle que l’assuré a donnée
alors qu’il en ignorait peut-être les conséquences juridiques, les explications
nouvelles pouvant être consciemment ou non le fruit de réflexions ultérieures (ATF 121
V 45 consid. 2a ; TF 8C_628/2016 du 13 juin 2017 consid. 4.3, 8C_399/2014 du 22 mai 2015 consid.
4.2 et la référence citée). Il n’y a pas lieu en l’occurrence de s’écarter
de cette jurisprudence. On retiendra donc que les premières explications sont bien celles à
prendre en considération comme le retient également l’enquêtrice dans sa note complémentaire
de juin 2018.
Sous cet angle, le grief du recourant est mal fondé. Le temps supplémentaire arrêté
à 72 minutes par l’OAI doit ainsi être confirmé.
Par souci d’exhaustivité et même si cela n’est plus litigieux au stade de la réplique
du 13 juillet 2018, on précisera à l’intention du recourant l’impossibilité
de retenir un surcroît d’aide à l’endormissement en raison de son jeune âge.
Dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2017, l’annexe III de la CIIAI relative aux recommandations
concernant l’évaluation de l’impotence déterminante chez les mineurs permettait
en effet de retenir un surcroît de soins éventuel pour l’endormissement seulement dès
l’âge de 4 ans. Depuis le 1
er
janvier 2018, le palier a été augmenté à 8 ans.
c)
S’agissant
des traitements (ou mesures thérapeutiques), dans son acte du 25 avril 2018, le recourant demande
la reconnaissance d’un temps supplémentaire de 90 minutes par jour, soit 60 minutes supplémentaires
(90 minutes au lieu de 30 minutes) en raison du temps également consacré par ses parents
aux exercices préconisés par l’ergothérapeute et la logopédiste (exercices
répétés plusieurs fois en journée, évalué à 30 minutes en moyenne
pour chaque discipline). En réplique, il dit prendre acte que la logopédie ne peut pas être
retenue mais maintient la prise en compte d’un supplément de 30 minutes par jour (60 minutes
au lieu de 30 minutes) pour le temps consacré par ses parents en journée à la répétition
des exercices d’ergothérapie.
Dans son rapport d’enquête du 26 septembre 2017 (rubrique 4.2), sous le chiffre 4.2.2, pour
les mesures thérapeutiques, l’enquêtrice a indiqué ce qui suit :
“
Mesures
thérapeutiques
Nombre
Fréquence              Temps
Par jour
Exercices
à domicile enseigné par la physio
1 fois              par jour
30 min.              30 min.
Mesures
xxx
0 fois
par jour                0 min.
0  min
.
”
Total
arrondi à la minute supérieure
30  min.
L’enquêtrice retient des exercices à domicile de physiothérapie à raison de
30 minutes par jour (forfait). Sous la rubrique « 6. Remarques » de son rapport,
elle a écrit que lors de son enquête, l’enfant était installé sur les
genoux de sa mère qui lui faisait faire des exercices à de nombreuses reprises pendant leur
entretien. Dans sa note complémentaire du 13 juin 2018, la collaboratrice de l’OAI précise
que « le temps lié aux exercices reproduits par la maman a été évalué lors
de l’enquête ». Or il est établi au dossier (rapports des 12 avril, 31
mai, 6 juillet, 15 et 23 novembre 2017 [pièces 14, 15, 24, 43 et 57]) que depuis le mois de janvier
2017 et encore dans le cadre de sa scolarisation spécialisée et du suivi par le SEI, le recourant
bénéficie outre de physiothérapie, également d’un suivi d’ergothérapie
à la fréquence d’une fois par semaine au CHUV. Dans le même sens, à la demande
de l’assuré, les coûts des traitements ambulatoires de physiothérapie et d’ergothérapie
prescrits ont été pris en charge par l’OAI pour la période du 20 janvier 2017
au 31 janvier 2019 (communication du 22 novembre 2017 [pièce 52]). Dans son rapport d’enquête
de septembre 2017 comme dans sa note complémentaire de juin 2018, la collaboratrice de l’OAI
n’a pas examiné le temps nécessaire pour la reproduction en journée d’éventuels
exercices d’ergothérapie par les parents à domicile. Elle s’est uniquement prononcée
sur les exercices de physiothérapie. On ignore en l’état du dossier si un temps supplémentaire
pour l’ergothérapie doit être compté, et le cas échéant, à quelle
durée il correspondrait eu égard à la prise en compte d’un forfait de temps additionnel
journalier de 30 minutes mentionné à l’annexe IV de la CIIAI (cf. consid. 3c supra).
Dans ces conditions, le besoin d’assistance supplémentaire lié aux traitements (mesures
thérapeutiques) n’a pas été élucidé d’une manière satisfaisante
lors de l’enquête à domicile de septembre 2017. En d’autres termes, la valeur arrêtée
par l’intimé de 30 minutes pour les mesures thérapeutiques ne tient pas compte d’un
temps supplémentaire (forfait) éventuellement lié à la répétition d’exercices
à domicile du fait du suivi d’ergothérapie hebdomadaire dont bénéficierait
également le recourant en sus des séances de physiothérapie depuis le mois de janvier
2017.
d)
Comme
exposé en préambule, il convient d’examiner le droit à un supplément pour soins
intenses (SSI) en distinguant deux dates ; d’abord celle où le recourant était âgé
de deux ans et trois mois (18 novembre 2016), puis la date où il a atteint l’âge de trois
ans (dès le 1
er
août 2017).
aa)
Ainsi,
du 18 novembre 2016 jusqu’au 31 juillet 2017, l’addition des différents temps supplémentaires
permet de retenir un surcroît pour soins intenses de 3h02 par jour (127 minutes pour les actes de
la vie quotidienne « se lever/s’asseoir/se coucher » [72 minutes], « manger »
[55 minutes] et « se déplacer à l’intérieur ou à l’extérieur,
et établir des contacts » + 30 minutes pour les soins infirmiers + 25 minutes pour l’accompagnement
chez les médecins/thérapeutes). Moyennant la prise en compte d’un supplément de
30 minutes (forfait) maximum pour les éventuels exercices d’ergothérapie reproduits en
journée à domicile, le total de surcroît pour soins intenses s’élèverait
dès lors à 3h32 par jour.
Durant cette première période litigieuse, on constatera à titre superfétatoire que
selon l’annexe III de la CIIAI, un temps supplémentaire pour l’acte «
se
vêtir
» doit être pris en
considération en cas de forte spasticité, dès le début du surcroît de soins.
L’annexe IV précise que vingt minutes peuvent être décomptées jusqu’à
l’âge de trois ans. En l’espèce, le chiffre 390 OIC a été retenu par
l’OAI dans la situation du recourant, soit des légers troubles moteurs. Le formulaire d’allocation
pour impotent rempli le 7 mars 2017 par le père de l’intéressé fait part de difficultés
liées à l’habillage et au déshabillage compte tenu du fait que J.________ ne tient
pas seul en position assise à quoi s’ajoute que certains jours il est très raide. Au
niveau moteur, les rapports médicaux décrivent un enfant qui ne tient pas sa tête qui
chute en avant ou en arrière. Il bénéficie d’une chaise adaptée à domicile
et d’une poussette adaptée (rapport de la Dresse E.____________ du 15 novembre 2017). En raison
de son handicap sévère, les parents de l’intéressé sont « fortement sollicités
» pour l’ensemble des activités quotidiennes (rapport du 27 avril 2017 du Professeur
A.____________ et de la Dresse L.________ et rapport du 31 mai 2017 du Dr H.________). Le 25 janvier
2018, l’OAI a pour sa part pris en charge, sur prescription médicale, les frais relatifs à
un harnais de positionnement et de maintien pour la chaise thérapeutique, demande justifiée
pour permettre le maintien de l’enfant dans une position sécuritaire, bien en arrière
(rapport d’ergotherapie du 22 janvier 2018). La collaboratrice de l’OAI a indiqué
quant à elle que certains jours il est nécessaire de masser les membres pour les détendre
afin de pouvoir enfiler les habits à l’enfant en précisant avoir « calculé
une moyenne entre les jours où il est vite habillé et les moments plus difficiles en raison
des spasmes » (rapport d’enquête impotence du 26 septembre 2017 chiffre 4.1.1).
Vu l’infirmité motrice cérébrale, l’ajout de vingt minutes supplémentaires
aurait pu être envisagé. Cette question peut toutefois souffrir de rester ouverte dès
lors que pour la période du 18 novembre 2016 au 31 juillet 2017 antérieure aux 3 ans de
l’enfant, les quatre heures exigées par l’art. 39 RAI pour le premier palier
ne sont de toute façon pas atteintes même avec cet acte additionnel.
bb)
S’agissant
du droit à un supplément pour soins intenses (SSI) du recourant pour la période querellée
dès le 1
er
août 2017, suivant les constatations de l’enquête impotence au dossier, l’OAI a
retenu un surcroît de soins d’une durée de 3h42 par jour dès les 3 ans de l’enfant.
Moyennant la prise en compte d’un temps supplémentaire de 30 minutes (forfait) maximum pour
des exercices d’ergothérapie reproduits en journée par les parents, l’addition
des différents temps supplémentaires permettrait de retenir un surcroît pour soins intenses
de 4h12 par jour (167 minutes pour les actes de la vie quotidienne « se lever/s’asseoir/se
coucher » [72 minutes], « manger » [55 minutes], « se déplacer à
l’intérieur ou à l’extérieur, et établir des contacts », «
se vêtir/se dévêtir » [20 minutes] et « aller aux toilettes » [20
minutes] + 60 minutes pour les soins infirmiers + 25 minutes pour l’accompagnement chez les médecins/thérapeutes),
à savoir un temps total supérieur au premier palier des quatre heures exigées par
l’art. 39 RAI. En l’état les faits n’étant pas élucidés d’une
manière satisfaisante par l’enquête à domicile de septembre 2017 et son complément
de juin 2018 au dossier (cf. consid. 4c in fine), il convient d’annuler la seconde décision
querellée et de renvoyer la cause à l’intimé – à qui il appartient au
premier chef d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure
dans le domaine des assurances sociales selon l’art. 43 al. 1 LPGA –, cette solution apparaissant
comme la plus opportune. Il conviendra d’établir si, en sus des séances de physiothérapie
depuis le mois de janvier 2017, un besoin d’assistance supplémentaire lié à la reproduction
en journée d’exercices d’ergothérapie par les parents à domicile existe et,
le cas échéant, de préciser sa durée par jour. De plus, selon l’annexe III
de la CIIAI, un temps supplémentaire pour l’acte «
se
vêtir
» doit être pris en considération
en cas de forte spasticité, dès le début du surcroît de soins, comme cela pourrait
être le cas en l’espèce. Il conviendra donc également d’élucider ce second
point dans le cadre du présent renvoi de la cause. Cela fait, il appartiendra ensuite à l’intimé
de rendre une nouvelle décision statuant sur le droit aux prétentions du recourant pour la
période courant dès le 1
er
août 2017. Il n’appartient en effet pas à la Cour de céans d’instruire
et de trancher cette question à la place de l’autorité de décision, au risque sinon
de priver l’assuré d’une instance de recours.
5.
A la lumière des développements qui
précèdent, il s’ensuit que le recours doit être partiellement admis, en ce sens
que si la première décision du 20 mars 2018, en tant qu’elle refuse le droit du
recourant à un supplément pour soins intenses du 18 novembre 2016 au 31 juillet 2017, est confirmée,
la seconde décision du 20 mars 2018, en tant qu’elle refuse le droit de l’intéressé
à un supplément pour soins intenses dès le 1
er
août
2017, doit être annulée, et la cause renvoyée à l’intimé pour qu’il
rende une nouvelle décision après avoir procédé à un complément d’instruction
conformément aux considérants du présent arrêt. Cette dernière décision
est confirmée pour le surplus.
a)
En dérogation à l’art.
61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestations portant sur l’octroi
ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des assurances
est en principe soumise à des frais de justice; le montant des frais est fixé en fonction de
la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et doit se
situer entre 200 et 1'000 fr. (cf. art. 69 al. 1
bis
LAI). En l’espèce, compte tenu de l’ampleur de la procédure, les frais de justice
doivent être arrêtés à 200 fr. et être mis à la charge de l'office intimé
qui succombe (cf. art. 69 al. 1
bis
LAI ;
art. 49 al. 1 LPA-VD).
b)
Bien
qu’obtenant partiellement gain de cause, le recourant, qui a agi sans l’assistance d’un
mandataire professionnel, n’a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA
a contrario
;
art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision rendue le 20 mars 2018 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud, en tant qu’elle refuse le droit de J.________ à un supplément pour soins intenses
du 18 novembre 2016 au 31 juillet 2017, est confirmée.
III.
La décision rendue le 20 mars 2018 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud, en tant qu’elle refuse le droit de J.________ à un supplément pour soins intenses
dès le 1
er
août
2017, est annulée, et la cause renvoyée à cet office pour complément d’instruction
dans le sens des considérants, puis nouvelle décision. Elle est confirmée pour le surplus.
IV.
Les frais judiciaires, arrêtés à
200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge de l'Office de l'assurance-invalidité pour
le canton de Vaud.
V.
Il n’est pas alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
N.________ (pour J.________),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office Fédéral des Assurances sociales (OFAS),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :