vd_findinfo · AA 51/16 - 124/2016 · 2016-11-22 · fr

LIEN DE CAUSALITÉ, EXPERTISE PRÉSENTÉE PAR UNE PARTIE, DÉCISION DE RENVOI, TRAITEMENT DENTAIRE, ACCIDENT | 31 al. 2 LAMal, 4 LPGA, 43 al. 1 LPGA, 44 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.11.2016 AA 51/16 - 124/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
51/16 - 124/2016
ZA16.022279
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
22 novembre 2016
__________________
Composition
:               Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à [...], recourante, représentée par CAP Compagnie d’Assurance de Protection Juridique
SA, à Lausanne,
et
R.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
4, 43 al. 1 et 44 LPGA ; art. 31 al. 2 LAMal.
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1940, est affiliée
auprès de la R.________ (ci-après : la caisse R.________) pour l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie et d’accident.
Le 24 août 2015, J.________ a adressé une déclaration d’accident LAMal à la
caisse R.________, dont il ressortait en substance que le 14 avril 2015, en se précipitant hors
de son salon, elle s’était encoublée sur le pas de porte. Elle « [était]
tombée de tout [s]on long, très lourdement et [s'était] protégée le visage avec
[s]a main droite – sur [s]a joue droite ». Elle a indiqué qu’elle avait subi
une lésion à une dent du côté droit et qu’une fracture de la racine était
suspectée. Elle a précisé être suivie par la Dresse N.________, médecin-dentiste.
Le 26 août 2015, la dentiste susnommée a complété un questionnaire à l’attention
de la caisse R.________ concernant les lésions dentaires consécutives à l’événement
du 14 avril 2015. Elle a exposé que lors de la dernière consultation avant l'incident, soit
un contrôle sans radiographie effectué le 10 mars 2015, aucun traitement n’était
prévu ou en cours. Elle a précisé que la première consultation après l'incident
avait eu lieu le 19 août 2015. S'agissant des dommages dus à l’accident, elle a
expliqué que les dents n
os
14
et 16 étaient perdues (totalement luxées) et qu’une fracture radiculaire de la dent n° 14
avait été confirmée après extraction de ladite dent. Comme dommage, elle a également
relevé que le pont posé sur les dents n
os
14
et 16 était mobile. Concernant l'état du reste de la denture, elle a notamment relevé
que la dent n° 14 avait été réparée et que la dent n° 16 était
atteinte de parodontose. Elle a indiqué, à titre de mesures diagnostiques, avoir notamment
effectué une radiographie, de même qu'un sondage pass et, à titre de mesures thérapeutiques
immédiates, avoir exécuté une empreinte pour la réalisation d’une prothèse
partielle en résine. S'agissant du traitement définitif, elle a proposé une extraction
des dents n
os
14
et 16, ainsi que la pose de deux implants et d’un pont sur implants.
A ce questionnaire était jointe une estimation d'honoraires, dont le montant s'élevait à
7'724 fr. 60.
Par courrier du 22 septembre 2015, la caisse R.________ a informé la Dresse N.________ que l'assurance
obligatoire des soins n'était pas en mesure de prendre en charge les frais précités, faute
de lien de causalité naturelle et adéquate entre les dégâts constatés et l'incident
annoncé. En effet, elle a indiqué que son médecin-dentiste conseil, auquel les éléments
mis à disposition avaient été soumis, avait constaté, sur les radiographies du 11
novembre 2014, qu'un problème parodontal majeur affectait la dent n° 16 et qu'un traitement
de racine incomplet avait été effectué sur la dent n° 14.
Par lettre du 23 octobre 2015, l'assurée a contesté le refus d'entrer en matière de la
caisse R.________. Elle a souligné qu'il était impensable que la Dresse N.________ ait
jugé que la racine fracturée de sa dent n° 14 ne provenait pas de sa chute. Elle a ajouté
qu'en tant que médecin-dentiste, celle-ci ne se permettrait pas de faire une fausse déclaration.
Elle a précisé qu'elle ne demandait pas la prise en charge de la totalité du montant du
traitement, mais seulement du coût de remplacement de sa dent n° 14, dégât occasionné
suite à sa chute.
A teneur d'un courrier du 17 novembre 2015, la caisse R.________ a maintenu son refus de prise en charge.
Par courrier du 30 décembre 2015, l'assurée, représentée par la CAP Compagnie d’Assurance
de Protection Juridique SA, a exposé que le dossier ne contenait aucun rapport médical contredisant
les constatations formulées par la Dresse N.________. Elle a dès lors soutenu que les lésions
subies présentaient bel et bien un lien de causalité naturelle et adéquate avec l'accident
survenu le 14 avril 2015 et devaient, par conséquent, être prises en charge par la caisse R.________.
Elle a prié cette dernière de rendre une décision formelle.
Par avis du 27 janvier 2016, le Dr V.________, médecin-dentiste, spécialiste en parodontologie
et médecin-dentiste conseil de la caisse R.________ a notamment exposé ce qui suit :
«
Constatations
/ remarques particulières
:
A
l'examen radiologique du pont 14-16, nous pouvons faire les constatations suivantes :
1.
Sur la dent 16, pilier postérieur du pont,
nous voyons une atteinte parodontale majeure qui était déjà présente en novembre
2014, soit 6 mois avant l'accident.
2.
Vu l'importance de cette parodontite, la dent
était perdue. De plus, du fait de manque de tissu de soutien autour de cette dent, cette dernière
ne pouvait plus faire office de soutien pour ce pont. Il en résultait une surcharge importante pour
l'autre pilier à savoir, la dent 14.
3.
Sur la dent 14, nous constatons un traitement
radiculaire incomplet et un foyer périapical important. L'absence d'obturation radiculaire peut
très bien être la cause du foyer périapical.
4.
En ce qui concerne la fissure longitudinale constatée
sur la photo, celle-ci peut très bien résulter de la surcharge subie par cette dent du fait
du problème parodontal de la dent 16.
5.
Finalement lors d'un choc, il est très rare
de voir des fractures longitudinales. La plupart du temps, il s'agit de fractures transversales.
Conclusions
:
Dans
ce cas, il est impossible de mettre en relation les dégâts constatés, à savoir la
fissure de la dent 14, avec un événement qui a eu lieu 4 mois plutôt [sic]. Il est par
contre tout à fait vraisemblable que la parodontite terminale constatée sur la dent 16 et l'absence
d'obturation radiculaire sur la dent 14 aient provoqué la perte du pont 14-16. L'assureur n'est
donc pas tenu de prendre en charge les travaux proposés par le Dr N.________. »
Par décision du 3 février 2016, la caisse R.________, se référant à l'avis précité
du Dr V.________, a refusé la prise en charge du traitement devisé à 7'724 fr. 60.
Par acte du 25 février 2016, l'assurée a formé opposition à l'encontre de cette décision.
Elle a soutenu qu'il ne faisait pas de doute que l'événement du 14 avril 2015 constituait
un accident au sens de la loi. Elle a fait valoir que la caisse R.________ avait nié l'existence
d'un lien de causalité entre cet accident et les lésions constatées en se fondant uniquement
sur l'appréciation rendue par son médecin-dentiste conseil. Se fondant sur un rapport du 13
janvier 2016 de la Dresse N.________, établi à sa demande, l'assurée a soutenu qu'il
existait un lien de causalité naturelle et adéquate entre l'accident et l'atteinte à sa
dent n° 14. Elle a constaté que la position adoptée par la caisse R.________ était
en contradiction avec ledit rapport, et qu'aucun rapport médical revêtant une valeur probante
suffisante et justifiant la décision de la caisse ne figurait au dossier. Elle a estimé que
l'avis précité de la Dresse N.________, quant à lui, permettait d'établir à
un degré de vraisemblance prépondérante le lien de causalité naturelle et adéquate.
Elle en a déduit que les frais de traitement relatifs à sa dent n° 14 devaient être
pris en charge par la caisse R.________.
A cet acte était annexé le rapport susmentionné du 13 janvier 2016 de la Dresse N.________,
accompagné de radiographies du 11 novembre 2014 et du 19 août 2015, ainsi que d'une photographie.
Cette médecin-dentiste a indiqué que l'assurée était suivie régulièrement
dans son cabinet si bien qu'elle pouvait attester qu'avant l'accident, la dent n° 14 était
asymptomatique, tant à l'examen endobuccal que radiologique. Elle a ajouté qu'une obturation
endodontique insuffisante ne pouvait expliquer la fracture radiculaire et qu'il était ainsi cohérent
de mettre en relation la fracture radiculaire et le choc subi par la patiente dans ce secteur.
Une estimation d'honoraires du 19 février 2016 de la Dresse N.________, concernant uniquement
la dent n° 14, d'un montant de 3'894 fr. 40, était également jointe.
Après nouvel examen du dossier, le Dr V.________ a, dans un avis médical du 4 avril 2016, émis
les constatations suivantes :
«
1. Mme J.________ n'a pas consulté son médecin-dentiste
lors de l'accident qui a eu lieu le 14.04.2015. Il faut donc en déduire que sur le moment l'accident
n'a pas causé de gêne importante.
2.
Selon le Dr N.________ qui a vu la patiente 4
mois après l'accident, la fissure longitudinale constatée sur la racine de la 14 est due à
l'accident. Personnellement je n'ai encore jamais vu de fracture longitudinale sur une dent n'ayant ni
vis ni tenon, suite à un choc latéral tel que celui subit [sic] par Mme J.________. Les fractures
suite à ce genre d'événement sont toujours transversales.
3.
La fracture longitudinale peut très bien
s'expliquer par la surcharge occlusale exercée sur la dent 14 suite aux problèmes parodontaux
constatés sur l'autre pilier du pont à savoir la dent 16. En effet suite à la perte d'attache
majeure constatée sur cette dent, ce pilier postérieur ne remplit plus sa fonction de soutien
et toutes les forces de mastication sont exercées sur la dent 14.
4.
De plus la lésion périapicale présente
sur la dent 14 est à mettre en relation avec le traitement de racine incomplet constaté sur
la dent 14. Il est bien connu que l'absence d'obturation étanche favorise la recolonisation bactérienne
et l'apparition de radio transparence apicale. Je n'ai par contre jamais affirmé que l'obturation
canalaire incomplète pouvait expliquer la fracture radiculaire (cf. point 8 de la lettre de Maître
Eléonore Salina).
5.
Selon ces constatations, il est tout à fait
impossible de mettre en relation l'accident survenu en avril 2015 et les dégâts constatés
avant 2015. »
Par décision sur opposition du 11 avril 2016, la caisse R.________ a rejeté l’opposition
de l’assurée et confirmé sa décision du 3 février 2016. Dans sa motivation,
elle a repris l’avis susmentionné du Dr V.________ et en a conclu que faute de lien entre
le traumatisme du 14 avril 2015 et la fracture longitudinale de la dent n° 14, le traitement
devisé à 3'894 fr. 40 ne relevait pas de l'assurance obligatoire des soins.
B.
Par acte du 13 mai 2016, J.________ a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant principalement
à l'annulation de celle-ci et à la prise en charge par la caisse R.________ du traitement devisé
à 3'894 fr. 40, subsidiairement à l'annulation de cette décision et au renvoi à l'intimée
pour complément d'instruction. D'une part, elle fait grief à l'intimée d'avoir apprécié
les faits de manière arbitraire. Elle explique à cet égard que la caisse R.________ s'est
uniquement fondée sur le rapport de son médecin-conseil, le Dr V.________, écartant l'avis
du 13 janvier 2016 de la Dresse N.________ sans motifs suffisants. Elle ajoute avoir mis en
œuvre une expertise privée auprès du Dr F.________, médecin-dentiste, qu'elle produira
dans les meilleurs délais. Elle relève que selon les premières constatations de ce praticien,
l'avis de la dentiste susnommée, selon lequel il est vraisemblable que l'accident ait causé
les lésions constatées à la dent n° 14, doit être confirmé. D'autre
part, la recourante fait valoir que le rapport établi par le Dr V.________, en contradiction
avec celui de la Dresse N.________, ne dispose pas d'une valeur probante suffisante. Dès lors, elle
affirme que l'intimée doit compléter le dossier sur la question du lien de causalité,
par le biais d'une expertise externe.
Dans sa réponse du 6 juillet 2016, l'intimée conclut principalement au rejet du recours, subsidiairement
au renvoi de la cause pour nouvelle décision. Elle relève que la recourante n'a consulté
pour la première fois la Dresse N.________ que le 19 août 2015, soit quatre mois après
la chute. Se référant à la jurisprudence du Tribunal fédéral, elle considère
que le délai écoulé entre l'incident et la première consultation rend à lui
seul improbable le lien de causalité naturelle entre ladite chute et les lésions constatées
sur la dent n° 14. Dès lors, elle retient que ce lien de causalité n'est pas prouvé
au degré de la vraisemblance prépondérante. En outre, elle affirme que le Dr V.________
a tenu compte de l'ensemble des pièces figurant au dossier et a motivé sa position, de sorte
qu'il convient d'accorder pleine valeur probante à son rapport. Elle relève de surcroît
que les conclusions dudit rapport ne sont pas sérieusement remises en cause par l'avis de la Dresse
N.________. En effet, selon l'intimée, cette dentiste s'est limitée à invoquer que « l'obturation
endodontique insuffisante ne [pouvait] pas expliquer la fracture radiculaire », alors que le
Dr V.________ a clairement exposé le mécanisme de surcharge sur la dent n° 14, ce que
la Dresse N.________ n'a pas mentionné. Par ailleurs, l'intimée observe que la dentiste susnommée
a affirmé, sans autre explication, qu'il était « cohérent de mettre en relation
la fracture radiculaire et le choc subi ». L'intimée oppose l'avis du Dr V.________,
qui a considéré à cet égard que ladite fracture pouvait très bien provenir de
la surcharge précitée et qui a en outre indiqué que les fractures longitudinales étaient
très rares en cas de choc. L'intimée estime que l'affirmation de la Dresse N.________
relève du principe « post hoc ergo propter hoc ». Dans ces conditions, elle
considère que l'appréciation de son médecin-dentiste conseil est convaincante et qu'une
expertise externe ne se justifie pas. En outre, elle constate qu'à ce jour, elle n'a pas reçu
l'expertise du Dr F.________, que son dossier était donc complet au moment de la rédaction
de sa décision sur opposition et qu'elle a, à juste titre, suivi l'avis de son médecin-dentiste
conseil. Pour finir, elle indique que si la Cour de céans venait à admettre un lien de causalité
naturelle, la cause devrait lui être renvoyée afin qu'elle se prononce sur le caractère
efficace, approprié et économique du traitement.
Dans l'intervalle, le 5 juillet 2016, la recourante produit un rapport d'expertise du 1
er
juillet
2016 du Dr F.________. Ce médecin-dentiste expose que même si le traitement de racine de la
dent n° 14 était incomplet, l'état de cette dent était asymptomatique et non évolutif
depuis de nombreuses années, et qu'il n'y avait pas de complication périapicale. Concernant
l'avis du Dr V.________, selon lequel la fissure longitudinale pouvait très bien résulter de
la surcharge subie par la dent n° 14 du fait du problème parodontal de la dent n° 16,
le Dr F.________ indique qu'il s'agit d'une hypothèse, qui est théoriquement exacte, mais pas
dans le cas d'espèce, où le choc subi a accéléré tout le processus de dégradation.
Il relève qu'une comparaison des radiographies du 11 novembre 2014 et du 19 août 2015
prouve que c'est le choc qui a déclenché le processus inflammatoire, quel que soit le genre
de fracture radiculaire. Ce n'est que suite au traumatisme et à la fracture radiculaire qu'un processus
infectieux est apparu. Finalement, il indique que c'est bien le choc qui a causé la perte de la
dent n° 14, provoquant une fracture de la racine puis une infection, et qu'il y a dès lors
un lien de causalité entre la chute de l'assurée et les dégâts constatés sur
la racine de la dent n° 14.
Par déterminations du 26 juillet 2016, l'intimée maintient ses conclusions. Elle estime que
le Dr F.________ n'apporte pas d'arguments nouveaux et s'attache au fait qu'avant l'accident, cela faisait
des années qu'il n'y avait pas eu de problème infectieux ni de douleur sous la dent n°
14, partant du postulat que le choc a causé la fracture, qui a engendré une réaction infectieuse
plusieurs mois après. Se référant à l'avis de son médecin-dentiste conseil,
l'intimée rappelle que l'absence d'obturation radiculaire est une cause de foyer périapical.
En outre, elle souligne qu'en tombant, l'assurée s'est protégée la joue avec la main et
qu'avec cette protection, il est improbable que le choc ait été suffisant pour fracturer la
racine. Elle relève que le Dr F.________ présente une argumentation qui tend à substituer
son appréciation, non motivée, à celle, motivée, du Dr V.________ et qu'il ne donne
pas d'explication médicale mais se fonde sur le principe « post hoc ergo propter hoc ».
L'intimée observe que le Dr F.________ n'a pas discuté du délai de quatre mois entre la
chute et la consultation. Par conséquent, l'intimée considère que l'appréciation
du Dr F.________ n'a pas de valeur probante et ne crée aucun doute quant à la fiabilité
et la pertinence des constations médicales effectuées par le Dr V.________. Dès lors,
selon elle, la mise sur pieds d'une expertise judiciaire s'avère inutile.
Le 12 août 2016, la recourante indique ne pas avoir d'explications complémentaires à déposer.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours
suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce,
le recours a été formé en temps utile et dans le respect des formalités prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure
à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour
des assurances sociales, statuant comme juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le
point de savoir si l’intimée doit verser des prestations pour le dommage dentaire subi par
la recourante. Il s'agit d'examiner si les lésions de la dent n° 14, constatées médicalement
le 19 août 2015, sont en relation de causalité naturelle et adéquate avec l’incident
du 14 avril 2015 et, de ce fait, à la charge de la caisse R.________.
3.
a)
L’assurance-maladie alloue des prestations en cas d’accident, dans la mesure où aucune
assurance-accidents n’en assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal) et couvre
notamment les coûts du traitement de lésions du système de mastication causées par
un accident (art. 31 al. 2 LAMal).
Par accident, on entend
toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort
(art. 4 LPGA).
b)
Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose d'abord, entre l'événement
dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité
naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement
accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même
manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate
de l'atteinte à la santé. En effet, il faut et il suffit que l'événement dommageable,
associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé
physique ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine
qua non de celle-ci (ATF 129 V 177 consid. 3.1 et les références citées ; 129 V 402
consid. 4.3.1 ; TF 8C_976/2012 du 28 novembre 2013 consid. 3.1 ; TF 8C_414/2011 du 2 avril
2012 consid. 3.1).
Le seul fait que des symptômes
douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à
établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement « post
hoc ergo propter hoc » ; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb ; TF 8C_403/2012 du 19 juin
2012 consid. 3.3 ; TF 8C_42/2009 du 1
er
octobre 2009 consid. 2.2). On ne saurait toutefois dénier toute valeur à ce raisonnement
lorsqu’il est mis en relation avec d’autres critères médicalement déterminants.
Par ailleurs, l’inapplication de l’adage « post hoc ergo propter hoc »
ne libère pas l’administration de son devoir, selon l’art. 43 al. 1 LPGA, de prendre
d’office les mesures d’instruction nécessaires et de recueillir les renseignements dont
elle a besoin.
Savoir si l'événement
assuré et l'atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une
question de fait que l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement
sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à
la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement
à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Le juge fonde sa décision sur les
faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent au moins comme
les plus probables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Ainsi, lorsque l’existence d’un rapport de cause à effet entre l’accident et le
dommage paraît certes possible, mais qu’elle ne peut pas être qualifiée de vraisemblable
dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l’accident doit être
nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1 ; 126 V 353 consid. 5b ; 117 V 359 consid. 4a ; TF 8C_976/2012
du 28 novembre 2013 consid. 3.1 ; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accident
obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
éd., Bâle 2016, n. 104 p. 929).
c)
Le droit à des prestations découlant
d'un accident assuré implique également l'existence d'un lien de causalité adéquate
entre l'événement accidentel et l'atteinte à la santé. La causalité doit être
considérée comme adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience
de la vie, le fait en cause était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est
produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée
par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 ; ATF 125 V 456 consid. 5a et les références
citées ; TF 8C_710/2008 du 28 avril 2009 consid. 2).
4.
a)
Selon
le principe inquisitoire, qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, les
faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui prend les
mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43 al.
1 LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen
des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 9C_88/2013 du 4 septembre 2013
consid. 4.1.2).
b)
Il appartient au juge des assurances sociales
d’examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance,
puis de décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur
le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher la cause
sans apprécier l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde
sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. C’est ainsi qu’il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants
aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes de la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a avec la référence citée ; également
TF 9C_236/2015 du 2 décembre 2015 consid. 4). Ce dernier constat a été précisé
par le Tribunal fédéral, lequel a relevé en substance que l'appréciation de la situation
médicale d'un assuré ne se résume pas à trancher, sur la base de critères formels,
la question de savoir quel est, parmi les rapports médicaux versés au dossier, celui qui remplit
au mieux les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante. Un rapport médical
ne saurait être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin
traitant. De même, le simple fait qu'un certificat est établi à la demande d'une partie
et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante.
De surcroît, une expertise présentée par une partie peut également valoir comme moyen
de preuve (TF 9C_853/2011 du 27 juin 2012 consid. 3.2 et I 81/07 du 8 janvier 2008 consid. 5.2). Cependant,
selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré
doivent être admises avec réserve ; il faut en effet tenir compte du fait que, de par la position
de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont
généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients ; il convient dès
lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du médecin
traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; VSI 2001 p. 106
consid. 3b/bb et cc).
Le juge peut accorder
pleine valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins des assureurs aussi
longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont
sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun
indice concret ne permette de mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin
consulté est lié à l’assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de
douter de l’objectivité de son appréciation ni de soupçonner une prévention
à l’égard de l’assuré. Ce n’est qu’en présence de circonstances
particulières que les doutes au sujet de l’impartialité d’une appréciation
peuvent être considérés comme objectivement fondés (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee ;
TFA U 216/04 du 21 juillet 2005 consid. 5.2).
Dans une procédure
portant sur l’octroi ou le refus de prestations d’assurances sociales, lorsqu’une décision
administrative s’appuie exclusivement sur l’appréciation d’un médecin interne
à l’assureur social et que l’avis d’un médecin traitant ou d’un expert
privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes
suffisants quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait
être tranchée en se fondant sur l’un ou sur l’autre de ces avis et il y a lieu
de mettre en œuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de
l’art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4).
5.
a)
En l'espèce, il n'est pas contesté que l'événement du 14 avril 2015 constitue un
accident au sens de l'art. 4 LPGA.
b)
Il convient dès lors d'examiner s'il existe un lien de causalité naturelle et adéquate
entre la chute de l'intéressée et les lésions constatées à sa dent n° 14.
Dans les rapports des
27 janvier et 4 avril 2016, le Dr V.________ a exposé que la lésion périapicale présente
sur la dent n° 14 était à mettre en relation avec le traitement de racine incomplet. Il
a justifié son assertion en indiquant qu'il était bien connu que l'absence d'obturation étanche
favorisait la recolonisation bactérienne. Quant à la fracture de la racine, il a indiqué
qu'elle pouvait très bien s'expliquer par la surcharge occlusale exercée sur cette dent, suite
aux problèmes parodontaux constatés sur la dent n° 16. Il a ajouté que les fractures
suite à un choc latéral étaient toujours transversales, et non longitudinales.
La Dresse N.________
soutient, quant à elle, qu'il existe un lien de causalité entre la chute de la recourante et
les lésions constatées sur sa dent n° 14. La suivant régulièrement, elle
a attesté qu'avant l'accident, cette dent était asymptomatique. Cette praticienne a indiqué
qu'une obturation endodontique insuffisante ne pouvait expliquer la fracture radiculaire et qu'il était
ainsi cohérent de mettre en relation cette fracture avec le choc subi.
De même, le Dr F.________
a aussi relevé que, même si le traitement de racine de la dent n° 14 était incomplet,
l'état de cette dent était asymptomatique et non évolutif depuis de nombreuses années.
Il a retenu que c'était le choc qui avait causé la perte de cette dent, provoquant une fracture
de la racine, puis une infection.
Les avis médicaux
sont ainsi contradictoires sans que l'on puisse déterminer quelles conclusions doivent être
suivies. Le dossier ne permet dès lors pas de statuer en pleine connaissance de cause.
6.
a)
Le juge cantonal qui estime que les faits ne
sont pas suffisamment établis a en principe le choix entre deux solutions : soit renvoyer la
cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit procéder lui-même à une
telle instruction complémentaire. Un renvoi à l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir
l'état de fait, ne viole ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure,
ni le principe inquisitoire. Il en va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni
de justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une expertise judiciaire ou une
autre mesure probatoire serait propre à établir l'état de fait), ou si un renvoi apparaît
disproportionné dans le cas particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse,
le renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté
les faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait comme il convient
en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170 consid. 2). Le Tribunal fédéral a précisé
cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à l'administration est en principe possible lorsqu'il
s'agit de trancher une question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à l'avis des
experts interpelés par l'autorité administrative ; a contrario, une expertise judiciaire s'impose
lorsque les données recueillies par l'administration en cours d'instruction ne revêtent pas
une valeur probante suffisante sur des points décisifs (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
b)
En l'occurrence, compte tenu des contradictions évoquées ci-dessus, il se justifie de renvoyer
la cause à l’intimée – à qui il appartient au premier chef d’instruire,
conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances
sociales selon l’art. 43 al. 1 LPGA –, pour qu’elle en complète l’instruction
sur le plan médical sous la forme d'une expertise conformément à la procédure prévue
par l’art. 44 LPGA.
Il appartiendra ensuite
à l’intimée, sur la base de cette expertise, de rendre une nouvelle décision.
7.
a)
En conclusion, le recours, bien fondé, doit être admis et la décision attaquée annulée,
la cause étant renvoyée à l’intimée pour complément d’instruction
au sens des considérants et nouvelle décision.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas lieu de percevoir de
frais judiciaires.
c)
La recourante obtenant gain de cause et étant représentée par un mandataire professionnel,
elle peut prétendre à une indemnité de dépens. Le montant doit être déterminé,
sans égard à la valeur
litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA
; également art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens
en matière administrative ; RSV 173.36.5.1])
.
En l'espèce, il y a lieu d'arrêter le montant des dépens à 1'000 fr. à la charge
de l'intimée qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 11 avril 2016 par R.________ est annulée, la cause lui
étant renvoyée pour complément d’instruction dans le sens des considérants
puis nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
R.________ versera à J.________ une indemnité
de dépens de 1'000 fr. (mille francs).
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
CAP Compagnie d’Assurance de Protection Juridique SA (pour J.________)
‑
R.________
‑
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :