vd_findinfo · Arrêt / 2022 / 291 · 2022-06-07 · fr

ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, REJET DE LA DEMANDE, ATTEINTE À LA SANTÉ PHYSIQUE, ATTEINTE À LA SANTÉ PSYCHIQUE, MARCHÉ ÉQUILIBRÉ DU TRAVAIL, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, SUPPRESSION DE LA PRESTATION D'ASSURANCE | 67 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2022 / 291

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
41/20 - 19/2022
ZE20.044067
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 juin 2022
________________
Composition
:               Mme
Dessaux
,
présidente
Mme
Feusi et M. Küng, assesseurs
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à M.________, recourante, représentée par Me Yero Diagne, avocat à Lausanne,
et
MUTUEL
ASSURANCE MALADIE SA
, à Martigny, intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; 67 al. 1 et 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1979, travaillait
depuis le 1
er
avril 2014 en tant qu’aide-soignante pour le compte de la Résidence B.________, devenue la
Résidence Q.________ par fusion. A ce titre, elle a été assurée pour la perte de
gain en cas de maladie en vertu d’un contrat d’assurance collective conclu par son employeur
avec Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après : Mutuel ou l’intimée), lequel prévoyait
en cas de maladie une durée de prestations de 730 jours dans une période de 900 jours, avec
versement de 90 % du salaire à l’issue d’un délai d’attente de 14 jours.
Le 9 novembre 2018, l’employeur a informé Mutuel que l’assurée était en arrêt
de travail depuis le 26 octobre 2018.
Un inspecteur de sinistre de Mutuel s’est rendu au domicile de l’assurée le 19 décembre
2018. Selon le rapport de visite, elle a expliqué qu’elle souffrait de troubles lombaires
et que l’incapacité de travail était attestée jusqu’au 23 décembre 2018
avec une probable prolongation jusqu’au mois de janvier 2019.
Dans un rapport du 18 janvier 2019, la Dre X.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin traitant, a posé les diagnostics – avec effet sur la capacité de travail
– de hernie discale L5-S1 avec compression de la racine S1 droite et de discopathie dégénérative
L3-L4 et L4-L5. Elle a relevé que sa patiente était très algique et que, compte tenu du
caractère incapacitant des douleurs, elle présentait une incapacité de travail de 80 %
du 7 au 31 janvier 2019.
A la demande de Mutuel, la Dre X.________ a établi un nouveau rapport en date du 26 mars 2019. Elle
y posait les diagnostics incapacitants de hernie discale L5-S1, de discopathie dégénérative
L3-L4 et L4-L5 et d’état anxiodépressif. Elle a estimé que l’incapacité
de travail était totale du 7 janvier au 30 avril 2019 sans interruption.
Sur les conseils de Mutuel, l’assurée a déposé, en date du 3 avril 2019, une demande
de prestations de l’assurance-invalidité auprès de l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’office AI).
Le 16 avril 2019, l’assurée a subi une intervention chirurgicale consistant en une hémilaminectomie
L5-S1 droite avec décompression de la racine S1 droite et microséqestrectomie.
Dans un rapport du 28 juin 2019, la Dre X.________ a posé les diagnostics – avec répercussion
sur la capacité de travail – de hernie discale L5-S1 refoulant la racine S1 droite, de radiculopathie
algique non déficitaire, de décompression chirurgicale de la racine S1 le 16 avril 2019 et
d’état anxiodépressif. Elle a fait état de douleurs persistantes après l’opération
et retenu les limitations fonctionnelles suivantes : limitation du périmètre de marche,
impossibilité de porter ou de pousser des poids supérieurs à 5 kg et impossibilité
de rester dans la même position plus de 30 minutes. L’incapacité de travail était
entière et ininterrompue du 1
er
mars au 30 juin 2019.
Le 29 juillet 2019, le médecin-conseil de Mutuel a estimé qu’il y avait lieu de mettre
en œuvre une expertise orthopédique. Par courrier du 9 septembre 2019, Mutuel a informé
l’assurée du fait que l’expertise serait effectuée le 4 novembre 2019 par le Dr
Z.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur,
et lui impartissant un délai de dix jours pour communiquer ses éventuelles remarques sur le
choix de l’expert et sur les questions posées. Une copie du courrier précité a été
adressée à la Dre X.________.
Le Dr Z.________ a examiné l’assurée le 4 novembre 2019. Dans son rapport daté du
11 octobre [recte : novembre] 2019, il a posé les diagnostics avec effet sur la capacité
de travail de lombosciatalgies non déficitaires à droite (status après hémilaminectomie
L5-S1 à droite avec décompression de la racine S1 droite et micro-séquestrectomie pour
hernie discale L5-S1 le 16 avril 2019) et de cervico-brachialgies à droite non déficitaires
(discopathies cervicales pluri-étagées ; IRM du 14 octobre 2019). Selon l’expert,
l’activité d’aide-soignante n’était plus exigible car elle ne respectait
pas les limitations fonctionnelles dues à l’état de la colonne lombaire et des cervico-brachialgies.
En effet, ce métier impliquait le soulèvement de charges lourdes et le fait de travailler penché
en avant ou en porte-à-faux. En revanche, la capacité de travail était complète dans
une profession adaptée aux limitations fonctionnelles suivantes : activité sédentaire
ou semi-sédentaire pouvant alterner la position debout avec la position assise, pas de travaux penché
en avant ou en porte-à-faux, pas de port de charges supérieures à 15 kg respectivement
pas de soulèvement de charges avec le membre supérieur droit excédant 10 kg et pas de
mouvements répétés de l’épaule droite surtout au-delà de l’horizontale.
Le 2 décembre 2019, le médecin-conseil de Mutuel a indiqué que l’expertise lui apparaissait
pertinente et convaincante. Il en a conclu qu’une reprise du travail était exigible à
« 100 % de suite dans une profession adaptée ».
Par décision du 12 décembre 2019, Mutuel a fait savoir à l’assurée qu’elle
était médicalement reconnue capable de travailler à 100 % dans une activité adaptée
à son état de santé. Une indemnité journalière de transition lui était
dès lors accordée jusqu’au 31 mars 2020, ceci dans la mesure où une reprise de travail
n’était pas intervenue entre-temps.
Après avoir déclaré, le 7 janvier 2020, qu’elle s’opposait à cette décision,
l’assurée, désormais représentée par Me Yero Diagne, avocat, a motivé
son opposition par courrier du 27 février 2020. En substance, elle a fait valoir qu’elle se
trouvait toujours – sans doute encore pour plusieurs mois – en incapacité totale de
travail tant dans son ancienne activité que dans une profession adaptée, en raison de ses atteintes
rhumatologiques mais aussi psychiques.
Sous l’angle rhumatologique, l’assurée s’est référée à une
attestation du 13 février 2020 de la Dre X.________ dans laquelle elle avait mis en évidence
de nombreuses limitations fonctionnelles qui ne permettaient pas, en l’état, d’envisager
la reprise d’une activité dite adaptée. Selon un certificat médical établi
à l’intention de l’office AI le 20 décembre 2019 par la médecin prénommée,
elle présentait toujours une incapacité de travail de 100 % dans son ancienne activité
comme dans toute autre, la Dre X.________ précisant que la capacité de travail exigible dans
une activité adaptée devait être réévaluée en fonction de l’évolution.
Elle indiquait encore dans ce document que l’on pouvait certes s’attendre à une amélioration
de la capacité de travail dans une nouvelle activité, sans toutefois pouvoir indiquer de date
à ce stade puisque cela dépendait de l’évolution de l’état de santé.
Un rapport du 16 janvier 2020 du Dr J.________, spécialiste en médecine interne générale,
montrait toutefois que la symptomatologie douloureuse, s’agissant du diagnostic de cervico-dorsalgies
chroniques communes, ne s’était pas foncièrement améliorée. L’assurée
a également produit un rapport d’E.________ du 1
er
octobre 2019 rendant compte du résultat des mesures professionnelles mises en œuvre par l’office
AI. En guise de conclusion, les auteurs de ce rapport mentionnaient qu’en dépit de la volonté
exprimée par l’assurée de reprendre une activité professionnelle et la motivation
manifestée à participer à la mesure projetée, son état de santé ne lui
permettait pas d’envisager un passage en phase 2, à savoir une réorientation professionnelle
en tant qu’assistante médicale ou dans le domaine de l’horlogerie conformément
aux souhaits de l’intéressée. A cela s’ajoutait qu’elle avait consulté
un spécialiste en vue d’une éventuelle intervention chirurgicale à l’épaule.
L’assurée s’est encore prévalue de certificats médicaux émis respectivement
les 19 et 20 décembre 2019 par les Drs R.________ et S.________, tous deux spécialistes en
chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, lesquels faisaient état
d’une incapacité de travail persistante. De plus, son état de santé nécessitait
des examens complémentaires à l’Hôpital N.________. En conséquence, l’assurée
estimait que les conclusions du Dr Z.________ s’agissant de l’exigibilité actuelle ou
dans un futur proche dans une activité adaptée devaient, sinon être niées, à
tout le moins nuancées.
Sous l’angle psychique, l’assurée a indiqué que, dans son attestation du 13 février
2020, la Dre X.________ évoquait un épisode dépressif intense. De plus, elle faisait l’objet,
depuis le début de l’année 2019, d’un suivi psychothérapeutique « en
rapport à une problématique primaire de trouble douloureux d’origine somatique »
auprès de K.________, psychologue FSP (attestation du 20 février 2020).
Au vu de ces éléments, l’assurée a sollicité, à titre de mesures d’instruction,
« la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire (volet rhumatologique et psychiatrique),
ou à tout le moins un complément d’expertise sur ces éléments, afin de lever
les contradictions mises en évidence entre les conclusions du Dr Z.________ et celles des autres
médecins (ainsi que le résultat négatif concret de la mesure d’insertion mise en
place par l’AI) à propos de l’exigibilité ou non d’une activité dite
adaptée – et si oui laquelle compte tenu des nombreuses limitations – de Mme D.________,
actuellement et dans un proche avenir ». Sur le fond, elle a conclu au versement d’indemnités
journalières au-delà du 31 mars 2020.
Le 9 avril 2020, l’assurée a transmis à Mutuel une attestation du 6 avril 2020 de la
Dre X.________ dans laquelle elle expliquait l’effet sur la capacité de travail des diagnostics
retenus. Outre divers diagnostics somatiques (hernie discale L5-S1 refoulant la racine S1 droite, discopathie
dégénérative L3-L4 et L4-L5, canal cervical étroit d’origine constitutionnelle,
déchirure du tendon du sus-épineux), elle faisait état d’un épisode dépressif
intense (score de 12 points à l’échelle HAD alors que la norme était située
entre 0 et 7). Des explications de la Dre X.________, il ressortait qu’aucune activité de
substitution n’était à ce jour exigible de la part de l’assurée.
Dans un rapport complémentaire du 23 avril 2020, le Dr Z.________ a indiqué que les rapports
de la Dre X.________ et celui du Dr J.________ du 16 janvier 2020 ne contenaient pas d’éléments
de nature à modifier son point de vue. D’après lui, pour autant que la profession habituelle
de l’assurée fût adaptée à ses limitations fonctionnelles, l’incapacité
de travail était essentiellement due à l’appréciation subjective des douleurs. L’intensité
des douleurs et leur répercussion sociale, personnelle et professionnelle, étaient en relation
avec la personnalité de l’assurée. Il ne pouvait dès lors pas justifier une quelconque
incapacité de travail dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles retenues.
Le 7 mai 2020, l’assurée a transmis à Mutuel une décision rendue le 28 avril 2020
aux termes de laquelle le Service de l’emploi l’avait déclarée inapte au placement
à compter du 1
er
avril 2020, motif pris d’une incapacité totale de travail perdurant depuis le 15 octobre 2018,
sans date de reprise annoncée à ce jour. Elle déclarait dès lors confirmer les conclusions
prises dans son écriture du 27 février précédent.
A la demande de son médecin-conseil (procès-verbal du 11 mai 2020), Mutuel a mis en œuvre
une expertise psychiatrique dont elle a confié la réalisation au Dr F.________, spécialiste
en psychiatrie et psychothérapie. Dans son rapport du 26 juin 2020, il a exclu tout diagnostic incapacitant
tandis que – sans répercussion sur la capacité de travail – il a retenu les diagnostics
de trouble de l’adaptation avec une réaction dépressive brève (F 43.20) et de possible
syndrome douloureux somatoforme persistant (F 45.4), un diagnostic de haute vraisemblance ne pouvant
être posé qu’après une évaluation somatique. Il a dès lors estimé
que la capacité de travail était entière, tant dans l’activité habituelle que
dans une activité adaptée.
Après avoir analysé l’expertise du Dr F.________, le médecin-conseil de Mutuel a
déclaré faire sienne son appréciation (procès-verbal du 13 juillet 2020).
Dans ses déterminations du 31 août 2020, l’assurée a relevé que si l’expert
psychiatre n’avait certes pas mis en évidence de diagnostic psychiatrique ayant des répercussions
sur sa capacité de travail, il avait souligné que sur le plan rhumatologique et des douleurs,
elle était considérablement limitée avec une évolution qui n’était pas
favorable. Il rejoignait ainsi les considérations de la Dre X.________ qui avait, quant à elle,
toujours attesté jusqu’à ce jour une incapacité totale de travail. S’agissant
du complément d’expertise orthopédique du 23 avril 2020 du Dr Z.________, elle s’est
prévalue des rapports établis les 9 mai et 5 août 2020 respectivement par les Drs V.________,
spécialiste en neurologie, et C.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur, d’après lesquels il existait une aggravation des douleurs
à l’épaule. Il convenait donc de relativiser l’appréciation du Dr Z.________,
en ce sens qu’aucune activité de substitution ou dite adaptée, telle qu’évoquée
par ce dernier dans son expertise (secrétaire médicale ou réceptionniste), n’était
envisageable pour l’instant. Outre que, selon les certificats médicaux produits, elle était
toujours en incapacité totale de travail, l’assurée a rappelé que la tentative de
réadaptation mise en œuvre par l’office AI auprès d’E.________ avait échoué
malgré toute sa bonne volonté.
Sollicité pour détermination, le médecin-conseil de Mutuel a estimé que les pièces
médicales produites par l’assurée à l’appui de son courrier du 31 août
2020 ne contenaient aucun élément médical objectif justifiant une incapacité de travail
dans une activité adaptée (procès-verbal du 22 septembre 2020).
Par décision sur opposition du 12 octobre 2020, Mutuel a rejeté l’opposition formée
par l’assurée et confirmé sa décision du 12 décembre 2019, motif pris que,
tant du point de vue somatique que psychiatrique, elle disposait d’une pleine capacité de
travail dans une profession adaptée.
B.
Par acte du 9 novembre 2020, D.________ a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal du canton de Vaud contre la décision sur opposition précitée en concluant, sous
suite de frais et dépens, principalement à sa réforme en ce sens que Mutuel « est
condamnée à poursuivre le versement des indemnités journalières en sa faveur au-delà
du 31 mars 2020 » et, à titre subsidiaire, à l’annulation de dite décision
et au renvoi de la cause à Mutuel pour nouvelle décision au sens des considérants. En
substance, l’assurée s’est prévalue, d’une part, d’une constatation
inexacte et incomplète des faits pertinents, en ce sens que l’appréciation du Dr Z.________
était contredite par divers éléments médicaux au dossier, dont les certificats de
la Dre X.________, ainsi que par l’échec de la mesure de réinsertion professionnelle
mise en œuvre par l’office AI et, d’autre part, d’une violation du droit en ce
sens que c’était à tort que, au regard des arguments avancés précédemment,
Mutuel lui imputait une capacité de travail exigible. Au surplus, tant son médecin-conseil
que la Dre X.________ étaient d’avis qu’elle devait bénéficier d’un
soutien afin de retrouver une activité professionnelle respectant ses limitations fonctionnelles.
A cela s’ajoutait que l’assurance-chômage l’avait considérée inapte
au placement. En incapacité de travail complète dans toute activité, elle estimait dès
lors qu’elle avait droit à la poursuite du versement des indemnités journalières
au-delà du 31 mars 2020. A titre de mesure d’instruction, elle a sollicité la suspension
de la cause jusqu’à la prise de connaissance du résultat de l’expertise bi-disciplinaire
ordonnée par l’office AI auprès du Bureau d'expertises P.________ à G.________.
Par détermination du 25 novembre 2020, Mutuel a conclu au rejet de la requête de suspension
de la cause.
Afin de pouvoir statuer sur la requête de suspension, la magistrate instructrice a, le 27 novembre
2020, requis de l’office AI la production de son dossier.
Le 30 novembre 2020, l’assurée a déclaré persister dans sa requête tendant
à la suspension de la cause.
Le 4 décembre 2020, l’office AI a déposé son dossier.
Par ordonnance du 28 décembre 2020, la magistrate instructrice a suspendu la cause divisant D.________
d’avec Mutuel Assurance Maladie SA jusqu’au dépôt du rapport d’expertise
bi-disciplinaire des Drs W.________, spécialiste en médecine interne générale et
en rhumatologie, et A.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, à intervenir
dans le cadre de la procédure pendante devant l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud.
Le 21 juin 2021, l’assurée a transmis le rapport d’expertise établi par le Bureau
d'expertises P.________ le 28 décembre 2020. Excluant tout diagnostic au plan psychique, les experts
ont retenu, au plan somatique, les diagnostics incapacitants suivants :
-
un syndrome douloureux chronique de l’épaule
droite sur déchirure du sus-épineux, arthrose acromio-claviculaire, bursite sous-acromiale
et suspicion de discrète capsulite rétractile (M 75.1) ;
-
un syndrome lombaire non déficitaire sur
status après hémilaminectomie L5-S1 droite avec décompression de la racine S1 droite et
microséquestrectomie pour HD L5-S1, le 7 mai 2019 (M 51.2) ;
-
un syndrome cervical non déficitaire sur
canal cervical étroit d’origine constitutionnelle avec de discrets débords disco-ostéophytiques
circonférentiels associés à un discret rétrécissement pré-foraminal droit
aux étages C3-C4 et C4-C5 (M 51.3).
S’agissant de la capacité de travail, les experts ont estimé que, en l’absence
de psychopathologie incapacitante, dite capacité était entière, sur le plan psychique,
aussi bien dans l’activité habituelle que dans une activité adaptée. Sur le plan
somatique, les experts ont retenu que la capacité de travail était nulle dans l’activité
habituelle depuis le 1
er
février 2019 en raison d’un problème vertébral et de l’épaule droite,
En revanche, dite capacité était entière dans une activité adaptée aux limitations
fonctionnelles suivantes : pas de port fréquent de charges supérieures à 5 kg, pas
de travail fréquent en-dessus de l’horizontale, pas de station debout, assise ou accroupie
prolongées.
L’assurée a également communiqué les pièces suivantes :
-
une copie de la décision du 21 mai 2021,
par laquelle l’office AI a reconnu le droit de l’assurée a une rente entière d’invalidité
pour la période du 1
er
octobre 2019 au 29 février 2020. Sur la base de l’expertise orthopédique du Dr Z.________,
il a retenu que, dès le 4 novembre 2019 (date de l’examen clinique pratiqué par l’expert),
elle disposait d’une capacité de travail entière dans une activité adaptée
à son état de santé et respectant ses limitations fonctionnelles. Cela étant constaté,
il a procédé au calcul du degré d’invalidité et la comparaison des revenus
avec et sans invalidité conduisait à un taux d’invalidité de 16,70 %, insuffisant
pour le maintien du versement de la rente, celui-ci ayant dès lors pris fin au 29 février 2020,
soit trois mois après l’amélioration de l’état de santé ;
-
une attestation médicale de la Dre X.________
du 6 avril 2021, reprenant mot pour mot le contenu de l’attestation établie le 6 avril 2020
hormis l’ajout de deux paragraphes concernant l’évolution de l’état de santé
et l’inexigibilité de quelque activité professionnelle que ce soit ;
-
des certificats d’arrêt de travail
établis par la Dre X.________ pour la période du 26 janvier au 31 mai 2021.
Au vu de ces pièces, l’assurée déclarait confirmer, à titre principal, sa conclusion
tendant à la poursuite du versement des indemnités journalières pleines en sa faveur au-delà
du 31 mars 2020. Subsidiairement, vu le rapport d’expertise du Bureau d'expertises P.________ du
28 décembre 2020 et la décision de l’office AI du 21 mai 2021 lui reconnaissant un degré
d’invalidité de 16,7 %, elle demandait la poursuite du versement des indemnités journalières
calculées à tout le moins sur cette perte de gain reconnue par l’assurance-invalidité
(16,7 %).
Dans sa réponse du 20 août 2021, Mutuel a souligné que, tant le rapport d’expertise
du Dr Z.________ du 11 novembre 2019 que le volet rhumatologique de l’expertise réalisée
auprès du Bureau d'expertises P.________ (Dr W.________) concluaient à une capacité de
travail nulle dans l’activité d’aide-soignante depuis le 1
er
février 2019. En revanche, ces experts s’accordaient sur le fait que l’intéressée
bénéficiait d’une capacité de travail pleine et entière dans une activité
adaptée. S’agissant des rapports établis par la Dre X.________, elle a relevé qu’il
était particulièrement contradictoire qu’elle retînt encore un épisode dépressif
intense alors que les Drs F.________ et A.________ n’avaient retenu aucune pathologie psychiatrique
incapacitante. Aussi, les rapports de la Dre X.________ ne permettaient-ils pas de remettre en cause
la valeur probante des expertises mises en œuvre aussi bien par Mutuel (Drs Z.________ et F.________)
que par l’office AI (Bureau d'expertises P.________). Il fallait dès lors admettre que l’assurée
disposait d’une capacité de travail pleine et entière dans une activité adaptée
à ses limitations fonctionnelles et que, partant, c’était à juste titre qu’elle
avait mis fin au versement des indemnités journalières avec effet au 31 mars 2020. En conséquence,
elle a conclu au rejet du recours.
Par réplique du 13 octobre 2021, l’assurée a produit de nouveaux certificats d’arrêt
de travail établis par la Dre X.________ pour la période du 1
er
juin au 12 novembre 2021. Elle a également déposé deux courriers datés des 25 août
et 2 septembre 2021 faisant état d’une rééducation intensive réalisée
à l’Hôpital N.________ entre les mois de septembre et octobre 2021. Selon l’assurée,
ces documents montraient bien le caractère incapacitant de ses douleurs et l’inexigibilité
d’une activité de substitution. De surcroît, la rééducation en question avait
dû être interrompue au vu des douleurs ressenties, lesquelles étaient incompatibles avec
ce type de prise en charge. Elle a pour le surplus confirmé les conclusions de son écriture
du 21 juin 2021.
Dupliquant en date du 4 novembre 2021, Mutuel s’est référée aux réponses fournies
par la Dre X.________ dans son rapport du 20 décembre 2019 à l’intention de l’office
AI pour affirmer que l’assurée ne pouvait pas en déduire l’existence d’une
incapacité de travail. Pour le reste, elle a relevé que les pièces transmises à l’appui
de la réplique concernaient des faits postérieurs à la décision sur opposition attaquée,
si bien qu’il n’y avait pas lieu d’en tenir compte. Au demeurant, ils ne mettaient
pas en exergue une détérioration de l’état de santé antérieurement à
celle-ci. Dans le même sens, si la Cour de céans devait, par impossible, admettre une incapacité
de travail au-delà du 31 mars 2020, il convenait de constater que l’assurée avait épuisé
son droit aux indemnités journalières en date du 31 octobre 2020. Dès lors, tous les événements
postérieurs à cette date ne devraient pas être jugés comme pertinents pour le présent
litige, de telle sorte qu’ils devaient être écartés. En conséquence, Mutuel
a une nouvelle fois conclu au rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
a)
Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières pour perte
de gain en cas de maladie selon les art. 67 ss LAMal au-delà du 31 mars 2020, singulièrement
sur la capacité de réintégration dès le 4 novembre 2019 (date de l’examen clinique
par le Dr Z.________) d’une pleine capacité de travail dans une activité adaptée.
b)
Le juge apprécie la légalité des décisions attaquées d’après l’état
de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue. Les règles
applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont
produits, étant précisé que le juge n’a pas à prendre en considération
les modifications du droit ou de l’état de fait postérieures à la date déterminante
de la décision litigieuse (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1).
3.
a)
Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une
activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65
ans, peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal est une assurance
de perte de gain (TF 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1 ; TFA K 65/99 du 17 février 2000 consid.
3d, RAMA 2000 n° KV 116 p. 145 ; K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 2, RAMA 1998 n° KV 43 p.
420). Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à ce que l'ayant
droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé
due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004 consid.
2.1, RAMA 2004 n° KV 284 p. 236 ; K 129/00 du 20 juin 2001 consid. 2b, non publié aux ATF 127
V 154).
b)
D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend
naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié
(art. 6 LPGA).
Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique (première phrase).
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la
base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger
de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre
branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V 281 consid.
1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, deuxième phrase, LPGA, qui prévoit
qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité raisonnablement exigible
peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité. En ce sens, l'assurance
d'indemnités journalières n'assure l'incapacité de travail que dans les limites posées
par l'obligation de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
éd., Bâle 2016, n. 1461, p. 841-842).
Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit
s'astreindre à changer de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder
un délai adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à
présent est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi
(cf. art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès
l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme
adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4 et les références).
c)
La loi ne définit pas la notion de « longue durée » que doit revêtir l’incapacité
de travail pour qu’un changement de profession ou d’activité puisse entrer en considération.
Selon les travaux préparatoires, cette notion doit se comprendre comme voulant dire « en règle
générale plus de six mois ». Pour interpréter cette notion, il convient toutefois,
plutôt que de fixer une durée déterminée, de distinguer la situation selon qu’il
apparaît ou non hautement probable que la personne assurée recouvrira sa capacité de travail
dans la profession ou l’activité habituelle. Une incapacité de travail de longue durée
ne saurait être retenue tant et aussi longtemps qu’il est possible d’émettre le
pronostic, au regard des données médicales au dossier, que la personne assurée reprendra
son activité antérieure, selon la vraisemblance prépondérante, de manière à
mettre fin au droit aux prestations de l’assurance sociale (indemnités journalières ou
rente). Dans de telles circonstances, il n’existe pas de limite temporelle absolue pour la reconnaissance
de l’incapacité de travail dans la profession habituelle. La situation est en revanche différente
dès qu’il apparaît clairement, toujours en fonction des constatations médicales
à disposition, que la personne assurée ne sera plus en mesure de récupérer sa capacité
de travail dans la profession habituelle. Dès ce moment, et à condition que l’intéressé
soit en mesure du point de vue médical de se réinsérer sur le plan professionnel, l’incapacité
de travail déterminante pour le droit aux prestations doit être évaluée en fonction
d’une autre activité lucrative exigible (Margit Moser-Szeless, in Anne-Sylvie Dupont/Margit
Moser-Szeless [édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire
romand, Bâle 2018, n° 34 à 36 ad art. 6 et les références).
d)
Le contrat d’assurance indemnité journalière conclu entre la Résidence Q.________
et Mutuel Assurance Maladie SA (n° 0079 – UN) prévoit, en cas de maladie, des prestations
durant 730 jours dans une période de 900 jours, avec versement de 90 % du salaire, et un délai
d’attente de 14 jours. L’art. 7 des conditions générales de l’assurance collective
d’une indemnité journalière selon la LAMal (BEGM02-F11, Edition 1
er
janvier 2011) dispose notamment que l’indemnité journalière est versée pour une
ou plusieurs incapacités durant 730 jours dans une période de 900 jours (al. 1), les délais
d’attente à charge de l’employeur étant imputés sur la durée du droit
aux prestations (al. 2). L’art. 13 prévoit que l’indemnité journalière est
allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %. Quant à l’art.
11 al. 2 des conditions générales précitées, il dispose que la couverture d’assurance
ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré :
a.
lorsque l’assuré cesse d’appartenir au cercle des assurés ;
b.
à la résiliation du contrat ;
c.
dès l’interruption de travail volontaire ne donnant pas droit à un salaire ;
d.
au décès de l’assuré ;
e.
à l’épuisement du droit aux prestations ;
f.
à la fin du mois durant lequel l’assuré atteint l’âge de 65 ans ou prend sa
retraite anticipée.
[suivent
des cas de figure concernant des situations non pertinentes en l’espèce]
4.
a)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie
librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires,
il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion
plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
b)
En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d’une
expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les
aspects médicaux d’un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références
citées). Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une
expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute
la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références
citées ; TF 9C_719/2016 du 1
er
mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
5.
a)
Dans sa décision sur opposition, l’intimée, se fondant sur les expertises des Drs Z.________
et F.________ ainsi que sur les prises de position de son médecin-conseil, considère que la
recourante a recouvré une pleine capacité de travail dans une activité adaptée.
Dans son recours, la recourante se prévaut notamment de l’existence de douleurs incapacitantes
en toutes activités, des rapports de sa médecin traitant, la Dre X.________, attestant d’une
totale incapacité de travail, du rapport d’E.________ du 1
er
octobre 2019 relatif à la mesure de réinsertion professionnelle mise en œuvre par l’office
AI et retenant que son état n’était pas stabilisé, du constat par les organes de
l’assurance-chômage de son inaptitude au placement (cf. décision du 28 avril 2020) et
enfin de la nécessité d’un soutien à l’intégration d’une activité
adaptée.
Le rapport d’expertise bi-disciplinaire du Bureau d'expertises P.________ du 28 décembre 2020,
à l’origine d’une suspension de cause, vient confirmer la position de l’intimée.
b)
Il convient tout d’abord de relever que, à l’exception de la Dre X.________, aucun des
auteurs des rapports médicaux au dossier ne se prononce sur la capacité de travail. Tel est
le cas du rapport du Dr J.________ du 16 janvier 2020 ainsi que de ceux établis les 9 mai et 5 août
2020 respectivement par les Drs V.________ et C.________. Les rapports de la Dre X.________ ne permettent
pas de s’écarter des conclusions concordantes des experts Z.________ et W.________ ;
selon eux, alors que la capacité de travail était nulle dans l’activité habituelle
d’aide-soignante, elle était en revanche entière dans une activité adaptée
aux limitations fonctionnelles décrites. Les limitations fonctionnelles plus sévères retenues
par le Dr W.________ (pas de port fréquent de charges supérieures à 5 kg, pas de travail
fréquent en-dessus de l’horizontale, pas de station debout, assise ou accroupie prolongées)
ne sont pas déterminantes : en effet, il retient, à l’instar de son confrère
Z.________, une capacité de travail entière dans une activité adaptée. Dans la mesure
où la recourante dispose d'une capacité totale de travail sur le marché équilibré
de l'emploi et pas uniquement dans un milieu protégé, il convient d’admettre que la nature
et l'importance de sa pathologie ne constituent pas des obstacles irrémédiables à la reprise
d'un travail sur un marché qui lui offre un éventail suffisamment large d'activités légères
dont un nombre significatif est adapté à ses limitations fonctionnelles somatiques et accessibles
sans aucune formation particulière. A cet égard, on peut citer des tâches simples de surveillance,
de vérification, de contrôle ou encore des tâches d'approvisionnement de machines ou d'unités
de production automatiques ou semi-automatiques. S’agissant en particulier des atteintes physiques,
la Dre X.________ n’objective pas l’incapacité de travail de 100 % qu’elle
retient ; ainsi, aucun de ses rapports ne contient d’observations cliniques de sa patiente
et les limitations plus sévères que celles retenues par le Dr Z.________, mentionnées
notamment dans son attestation du 13 février 2020, sont manifestement anamnestiques (la patiente
n'arrive pas à porter avec son bras droit plus de 5 kg ; subjectivement, elle se plaint de
douleurs handicapantes et d’une fatigue importante ; elle n'arrive pas à porter des objets
au-dessus de la tête ; elle est limitée pour exécuter des mouvements répétés
avec l'épaule ; elle n'arrive pas à faire une rotation répétée de la tête
vers la droite ; elle est capable de rester assise pendant 30 minutes au maximum ; elle doit
changer de positions toutes les 30 minutes ; elle arrive à marcher sans charge pendant 60 minutes
au maximum ; elle arrive à rester debout pendant 15 minutes au maximum ; elle n’arrive
pas à faire des mouvements répétés avec le tronc ni à travailler le tronc plié
ou accroupi).
c)
Cela étant, les experts somaticiens n’écartent pas l’existence de douleurs au vu
des diagnostics posés. Ainsi, le Dr Z.________ a retenu des lombosciatalgies et des cervico-brachialgies
(cf. rapport d’expertise du 11 novembre 2019, p. 6) tandis que, de son côté, le Dr W.________,
a retenu un syndrome douloureux chronique de l’épaule droite (cf. rapport d’expertise
du 28 décembre 2020, p. 14). Néanmoins, le Dr Z.________ estime que l’intensité
des douleurs et leur répercussion sociale, personnelle et professionnelle, sont en relation avec
la personne de l’assurée (cf. rapport complémentaire d’expertise orthopédique
du 23 avril 2020). Sur ce point, le Dr F.________ a émis, avec réserve, un diagnostic de possible
syndrome douloureux somatoforme persistant (F 45.4) tout en renvoyant à la nécessité d’un
avis médical bi-disciplinaire pour le confirmer (cf. rapport d’expertise du 26 juin 2020,
p. 19). De leur côté, les experts du Bureau d'expertises P.________ ont indiqué qu’ils
ne retenaient pas de syndrome douloureux somatoforme persistant (F 45.4) en raison de la présence
d’un substratum somatique suffisamment explicatif et compte tenu de l’absence d’un
état de détresse (cf. rapport d’expertise du 28 décembre 2020, p. 14). Quant à
l’avis du psychologue K.________ retenant ce diagnostic, outre qu’il n’est pas objectivé,
on observera qu’il n’émane pas d’un psychiatre (cf. attestation du 20 février
2020).
d)
Si le Dr A.________ n’a posé aucun diagnostic psychiatrique (cf. rapport d’expertise
du 28 décembre 2020, p. 14), le diagnostic de trouble de l’adaptation avec une réaction
dépressive brève (F 43.20) retenu par le Dr F.________ (cf. rapport du 26 juin 2020, p. 17)
est, par définition, de durée limitée, outre qu’en l’occurrence, l’expert
F.________ le considère sans influence sur la capacité de travail.
Dans ce contexte, l’existence des atteintes psychiques mentionnées par la Dre X.________,
soit un état anxio-dépressif (cf. rapports du 26 mars 2019 et 28 juin 2019 au médecin-conseil
de l’intimée), auquel succède le diagnostic d’épisode dépressif « intense »
(cf. attestations des 13 février et 6 avril 2020), ne s’avère pas convaincante. Outre
que la Dre X.________ n’a pas de spécialisation FMH en psychiatrie, il apparaît, s’agissant
de la gravité de l’épisode dépressif, qu’elle se réfère à l’échelle
HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), laquelle est un test d’auto-évaluation, par définition
subjectif. De plus, aucun de ces diagnostics n’est retenu par les experts F.________ et A.________,
en particulier par le Dr F.________ qui examine la recourante quelques semaines après que la Dre
X.________ fasse mention pour la première fois d’un épisode dépressif « intense ».
Selon le constat du Dr F.________, si l’humeur était par moment triste, il n’était
toutefois pas possible de parler d’une humeur dépressive à un degré nettement anormal.
Quant au trouble somatoforme douloureux, que le Dr F.________ envisageait comme seulement possible en
l’absence d’évaluation somatique, il a été ultérieurement exclu par l’expert
psychiatre A.________, dans un contexte d’expertise bi-disciplinaire avec un co-expert spécialiste
en médecine interne et rhumatologie. La mention d’un tel trouble par le psychologue et psychothérapeute
K.________ ne suffit en aucun cas à écarter l’avis expertal.
Ainsi, seul le diagnostic de trouble de l’adaptation avec une réaction dépressive brève
est établi
lege artis
.
Il n’entraîne pas d’incapacité de travail à dire d’expert de telle sorte
que point n’est besoin d’examiner les atteintes psychiques sous l’angle de la jurisprudence
fédérale en matière d’évaluation du caractère incapacitant des affections
psychiques et troubles assimilés (ATF 145 V 215 ; 143 V 418 consid. 6 et 7 ; 141 V 281
et les références citées). En effet, puisqu’il n’y a en l’occurrence
pas d’atteinte psychique durable ou significative attestée par un spécialiste, le recours
à la procédure probatoire structurée (grille d’indicateurs) telle que prévue
par cette jurisprudence ne se justifie pas.
e)
Le rapport d’E.________ du 1
er
octobre 2019 ne permet pas non plus de s’écarter des expertises, ses auteurs n’ayant
pas les compétences médicales nécessaires à l’appréciation de la capacité
de travail, seule question déterminante en l’espèce (cf. TFA I 531/04 du 11 juillet 2005
consid. 4.2). En outre, il n’est pas allégué que l’inaptitude au placement constatée
par les organes de l’assurance-chômage (cf. décision du Service de l’emploi du
28 avril 2020) l’aurait été sur la base d’une incapacité de travail attestée
par un médecin-conseil de cette assurance. Cela étant, s’il apparaît dans différents
documents médicaux (cf. rapport d’expertise du Dr F.________ du 26 juin 2020, p. 23 et procès-verbal
du médecin-conseil de Mutuel du 13 juillet 2020 ; cf. aussi rapport d’expertise rhumatologique
du Bureau d'expertises P.________ ; [Dr W.________] du 28 décembre 2020, p. 30) que la recourante
aura besoin d’un soutien pour retrouver une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles,
aucun des experts ne remet en question la capacité de travail de 100 % dans une activité
adaptée aux limitations fonctionnelles en lien avec la recommandation de soutien ; en particulier,
l’existence d’une capacité de travail de 100 % n’est pas subordonnée à
ce soutien. Par ailleurs, lorsque, comme en l'espèce, le marché du travail offre un éventail
suffisamment large d'activités légères, dont un nombre significatif est, à l'évidence,
adaptée aux limitations de la recourante et accessible sans aucune formation particulière,
il convient d’admettre qu’il n'existe guère d'obstacles pour celle-ci à l'exercice
d'un emploi adapté à son état de santé (cf. TF 9C_236/2012 du 15 février 2013
consid. 3.5 et 9C_534/2010 du 10 février 2011 consid. 4.3). A cet égard, il convient encore
de relever que les professions de secrétaire médicale et de réceptionniste évoquées
par le Dr Z.________ (cf. rapport d’expertise du 11 octobre 2019, p. 7) le sont à titre d’exemples
et que l’obligation de réduire le dommage (cf. considérant 3b ci-dessus ; cf. également
ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 et TF 9C_551/2011 du 10 février 2012 consid. 2.3 et les références
citées) entraîne pour conséquence qu’un assuré ne peut faire supporter à
l’assurance ses préférences professionnelles. Il y a enfin lieu de relever que la rééducation
intensive pratiquée à l’Hôpital N.________ est postérieure à la décision
sur opposition litigieuse (cf. courrier de l’Hôpital N.________ du 2 septembre 2021 et considérant
2b ci-dessus). Qui plus est, il ne peut en être inféré une quelconque incapacité
de travail, sachant qu’une telle prise en charge avait été préconisée par le
Dr S.________ (cf. rapport du 12 décembre 2019) et, en d’autres termes, par le Dr Z.________
(cf. rapport du 11 novembre 2019, p. 8), sans que celui-ci ne subordonne le retour à une capacité
de travail de 100 % à cette prise en charge.
f)
Sur le vu de l’ensemble des considérations qui précèdent, il ne peut être fait
grief à l’intimée d’avoir mis un terme à ses prestations (indemnités
journalières) avec effet au 31 mars 2020.
aa)
S’agissant de la date de fin du versement des indemnités journalières, le délai
au 31 mars 2020 est conforme à la jurisprudence dans la mesure où une capacité de travail
de 100 % dans une activité adaptée peut être retenue dès la date de l’examen
clinique réalisé par le Dr Z.________, soit dès le 4 novembre 2019 (cf. considérant
3b ci-dessus).
bb)
Il convient également de préciser que c’est l’incapacité de travail au sens
de l’art. 6 LPGA qui est déterminante en matière d’indemnités journalières
en cas de maladie et non l’incapacité de gain au sens de l’art. 7 LPGA. En effet, l’art.
72 LAMal fait expressément référence à l’art. 6 LPGA ainsi qu’à
la notion d’incapacité de travail et non de gain (cf. aussi considérants 3b et 3c ci-dessus).
Partant, il n’y a pas matière à l’éventuel octroi d’une indemnité
journalière partielle (cf. conclusion principale des écritures des 21 juin et 13 octobre 2021).
6.
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision sur opposition
litigieuse confirmée.
7.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable conformément
à l’art. 82
a
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 12 octobre 2020 par Mutuel Assurance Maladie SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Yero Diagne, avocat (pour D.________),
‑
Mutuel Assurance Maladie SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :