vd_findinfo · LAVAM 16/12 - 3/2013 · 2013-05-16 · fr

RÉDUCTION DES PRIMES{AM}, OBLIGATION DE RENSEIGNER, RESTITUTION{EN GÉNÉRAL} | 65 LAMal, 11 LVLAMal, 12 LVLAMal, 21a LVLAMal, 31 LVLAMal, 32 LVLAMal, 9 LVLAMal, 23 al. 2 RLVLAMal, 26 RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 16.05.2013 LAVAM 16/12 - 3/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
16/12 - 3/2013
ZL12.034080
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
16 mai 2013
_________________
Présidence
de               Mme
Dessaux
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à Gland, recourant,
et
Office
vaudois de l'assurance-maladie
, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art.
65 LAMal ; art. 9, 11, 12, 21a, 31, 32 LVLAMal ; art. 23 al. 2 et 26 RLVLAMal
E n  f a i t  :
A.
S.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), en sa qualité de bénéficiaire
du revenu d'insertion (ci-après : RI), s'est vu octroyer durant plusieurs années un subside
pour le paiement des primes de l'assurance-maladie, en dernier lieu d'un montant de 410 fr. selon le
prononcé rendu le 22 décembre 2011 par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie
et accidents (actuel Office vaudois de l'assurance-maladie, ci-après : l'OVAM ou l'intimé).
B.
Par courrier du 12 mars 2012, l'assuré a annoncé au Centre social régional de Nyon-Rolle
(ci-après : CSR) – autorité de référence pour l'octroi du RI –qu'il avait
repris un emploi temporairement auprès de la ville de Nyon à partir du 20 février
2012, en remplacement d'une personne malade. Le contrat de travail prévoyait une durée des
rapports d'un mois au minimum et durant l'absence du titulaire du poste selon entente avec le service
concerné, ainsi qu'un salaire de 5'700 fr. brut par mois.
C.
Informé à l'interne du fait que l'assuré n'était plus au bénéfice du RI,
l'OVAM lui a demandé le 22 mai 2012 de remplir une formule de budget mensuel afin de déterminer
dans quelle mesure la prise en charge des primes d'assurance-maladie pouvait être maintenue. L'assuré
a fourni les renseignements requis le 10 juin 2012.
D.
Par prononcé du 28 juin 2012, l'OVAM a refusé l'octroi du subside à l'assuré dès
le 1
er
mars 2012, au motif que son revenu déterminant était supérieur aux limites légales
applicables, l'assuré ne remplissant de ce fait plus les conditions du droit au subside. Ce prononcé
était accompagné d'une lettre du 27 juin 2012, dont la teneur est la suivante :
"Nous accusons réception, en date du
11 juin 2012, de votre courrier dont le contenu a retenu notre meilleure attention.
Nous constatons
que vous bénéficiez actuellement d'un subside pour le paiement de vos primes d'assurance-maladie.
Toutefois, selon les renseignements en notre possession, vous n'êtes plus au bénéfice
du Revenu d'Insertion depuis le 29 février 2012.
Or, contrairement
à ce qui est expressément stipulé au bas de nos décisions de subside, vous ne nous
avez fait part qu'en date du 10 juin 2012 de cette modification. En conséquence, nous devons faire
application des dispositions prévues à l'art. 31 de la loi précitée qui sitpule que
:
« les
subsides indûment perçus, sur la base d'indications inexactes de l'assuré ou de l'assureur,
doivent être restitués à l'Etat. Le droit de demander la restitution se prescrit par cinq
ans après le paiement…»
Ainsi, conformément
à ce qui précède, nous devons procéder à la suppression de votre droit au subside
avec effet au 1
er
mars 2012.
Votre assureur
est également informé de cette décision et vous adressera prochainement le décompte
des montants qui doivent lui être restitués."
L'assuré s'est opposé à la décision précitée le 27 juillet 2012, niant
le fait qu'il n'avait pas informé l'OVAM avant le 10 juin 2012 de sa reprise d'emploi, puisqu'il
en avait informé le CSR le 12 mars 2012. Selon lui, dès l'instant où le CSR et l'OVAM
faisaient partie du même Département, ils procédaient "aux échanges de données
usuels lors de modifications de situation financière relatives aux bénéficiaires du RI".
L'assuré n'avait donc pas perçu indûment des subsides, n'ayant jamais fourni d'indications
inexactes. Il a par ailleurs déclaré que s'il n'avait pas eu d'emploi à ce jour, il remplirait
encore toutes les conditions pour bénéficier du RI et, de ce fait, de l'intégralité
des subsides. Pour fonder son calcul, l'OVAM devait prendre en compte un revenu durable existant depuis
un an ou dont il ne faisait aucun doute que ledit revenu allait durer au moins un an. En l'espèce,
le revenu existait depuis le 1
er
mars 2012 seulement et dépendait d'un contrat de travail temporaire dont la résiliation pouvait
intervenir d'un mois à l'autre. L'assuré a ajouté que c'était la situation réelle
qui primait. Ayant été bénéficiaire du RI depuis 2006, ce n'était pas le fait
d'avoir un emploi temporaire depuis le 20 février 2012 qui avait modifié sa situation économique
réelle. Il a conclu à l'annulation du prononcé du 28 juin 2012 et au maintien de
son droit au subside 2012, soit 410 fr. par mois depuis le 1
er
mars 2012.
L'OVAM a rendu une décision sur opposition le 6 août 2012, confirmant les termes de sa correspondance
et de sa décision des 27 et 28 juin 2012.
E.
S.________ a recouru contre la décision sur opposition précitée le 23 août 2012.
Il a réitéré les objections exposées dans son opposition du 27 juillet 2012. Il a
ajouté que l'OVAM n'avait pas indiqué le calcul détaillé pour établir le revenu
déterminant au 1
er
mars 2012, ce qui n'avait pas permis au recourant de se déterminer à ce sujet et violait son
droit d'être entendu. Il a pris les conclusions suivantes :
"1. L'effet suspensif est accordé.
2. La décision rendue le 6 août 2012 par l'Office vaudois de l'assurance-maladie est annulée.
3. L'OVAM doit rendre une nouvelle décision, susceptible de recours, en établissant de manière
détaillée le revenu déterminant au 1
er
mars 2012 de S.________.
4. Les frais de la cause sont entièrement mis à la charge de l'OVAM."
L'OVAM a conclu, par réponse du 18 septembre 2012, au rejet de la demande de restitution de l'effet
suspensif, ainsi qu'au rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée.
Concernant le revenu déterminant, il a précisé que le calcul effectué était
le suivant :
"Salaire annuel net
Fr.              66'088.-
Déductions forfaitaires
légales
Assurance-maladie              Fr.
2'000.-
Frais de transport professionnel
Fr.              1'849.-
Frais de repas              Fr.
3'200.-
Autres frais professionnels
Fr.              2'000.-
./.
Fr.
9'049.-
Revenu déterminant arrondi
Fr.              57'000.-
Le revenu déterminant ci-dessus étant supérieur à la limite légale de Fr. 34'500.-
applicable à une personne seule, ne donne par conséquent pas droit à un subside LVLAMAL
à partir du 1
er
mars 2012."
L'OVAM a expliqué qu'il existait une interface informatique qui l'informait régulièrement
de toutes les personnes subsidiées qui ne bénéficiaient plus des prestations du RI, mais
que l'annonce de la fin du droit ne lui était communiquée qu'au début du 3
e
mois qui suivait l'interruption des prestations. Cette procédure de contrôle ne déliait
en rien l'assuré de son devoir d'annoncer à l'OVAM tout changement intervenu dans sa situation
financière. L'OVAM a encore précisé notamment que le recourant ne pouvait prétendre
à la remise de l'obligation de restituer les prestations indûment perçues. En effet, le
recourant ne pouvait se prévaloir de sa bonne foi dès lors qu'il ne pouvait en principe pas
ignorer l'obligation d'annoncer à l'OVAM toute modification de sa situation économique, découlant
de l'obligation légale de collaborer et de renseigner, devoir qui était du reste rappelé
dans chaque prononcé rendu par l'OVAM. En outre, la restitution des subsides indûment perçus,
pour un montant total de 1'640 fr., n'était a priori pas de nature à mettre le recourant dans
une situation difficile, étant donné qu'il disposait de revenus réguliers et conséquents.
Le recourant ne remplissait ainsi pas les conditions de remise de l'obligation de restituer.
Par réplique du 4 octobre 2012, le recourant a retiré sa demande d'effet suspensif et maintenu
ses conclusions pour le surplus. Il s'est déterminé plus précisément le 17 octobre
2012 sur la réponse de l'OVAM. Il a admis qu'à ce jour son salaire était supérieur
à 34'500 fr. Il a cependant  relevé que le prononcé de l'OVAM du 22 décembre
2011 précisait que le subside était accordé du 1
er
mai 2012 à la prochaine révision. La révision avait eu lieu le 22 mai 2012. Selon
le recourant, dans la mesure où la fin de la période du subside était le dernier jour
du mois où avait eu lieu la révision, soit le 31 mai 2012, il devait restituer les subsides
à partir du 1
er
juin 2012 et non pas à partir du 1
er
mars 2012. Le recourant a maintenu pour le surplus les déterminations de son recours et a modifié
ses conclusions comme suit :
"1. La décision rendue le 6 août 2012 par l'Office vaudois de l'assurance-maladie est
réformée en ce sens que S.________ doit restituer les subsides à partir du 1
er
juin 2012 en s'acquittant de ses primes à la N.________ Assurance SA à compter du 1
er
juin 2012. La N.________ Assurance SA se chargera de restituer les subsides concernés directement
à l'OVAM.
2. Les frais de la cause sont entièrement mis à la charge de l'OVAM."
L'OVAM, par duplique du 11 décembre 2012, a notamment déclaré ne pas partager la même
interprétation de la loi que le recourant concernant la fin du droit au subside. Selon l'OVAM, le
droit au subside prend fin le dernier jour du mois au cours duquel les conditions d'octroi cessent d'être
remplies, mais au plus tard à la fin de la période de subside. En l'espèce, les conditions
donnant droit au subside avaient cessé d'être remplies au 1
er
mars 2012, date à laquelle le recourant avait débuté son activité lucrative. L'OVAM
a donc maintenu l'intégralité de ses conclusions.
Sur requête de la juge instructrice, l'OVAM a indiqué, le 11 février 2013, avoir communiqué
à la N.________ Assurance SA sa décision de surpression du droit au subside. La N.________
Assurance SA avait dès lors rétrocédé à l'OVAM les subsides versés à
tort, pour ensuite facturer au recourant un complément de prime, entièrement à sa charge.
Prenant note de ces dernières informations, le recourant a indiqué le 28 février
2013 maintenir son recours et ses déterminations du 17 octobre 2012, concluant à ce qu'il soit
prononcé que son droit au subside a pris fin le 1
er
juin 2012.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif,
selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative,
RSV 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi d'application vaudoise du 25 juin 1996
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 821.01). Au regard de la valeur litigieuse,
inférieure à 30'000 fr. (vu les primes d'assurance à payer pour l’année 2012
constituant la période de subside en cause), il appartient à un membre du Tribunal cantonal
de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
b)
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision
attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité, de sorte
qu'il y a lieu d'entrer en matière.
2.
La décision attaquée porte sur le principe de la suppression du subside avec effet au 1
er
mars 2012 avec pour corollaire la restitution des subsides octroyés indûment. Le recourant
ayant admis, dans son écriture du 17 octobre 2012, le principe de la suppression du subside et de
restitution de l'indu et ayant modifié ses conclusions en conséquence, reste seul litigieux
le point de savoir à partir de quelle date le droit du recourant au subside a pris fin.
a)
Selon l'art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10),
les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste.
Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques
et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande
de l'assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
b)
Ces principes ont été repris dans la LVLAMal. En vertu de l'art. 9 al. 1 LVLAMal,
des subsides pour le paiement des primes de l'assurance obligatoire des soins peuvent être accordés
aux assurés de condition économique modeste. Sont considérés, selon l'art. 9 al.
2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est
égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et
12 LVLAMal.
En vertu de l'art. 11 al. 1 LVLAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2012), le revenu
déterminant le droit au subside est le revenu net au sens de la loi sur les impôts directs
cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales, à l'exclusion des déductions
sociales).
c)
Lorsque le calcul fondé sur la situation économique réelle du requérant aboutit à
un revenu déterminant qui diffère de 20 % ou plus du revenu déterminant au sens de l'art.
11 LVLAMal, l'autorité se fonde, pour des motifs d'équité, sur le revenu déterminant
fondé sur la situation économique réelle du requérant (art. 12 al. 1 première
phrase LVLAMal ; cf. ATF 134 I 313 consid. 5.6.4). L'art. 23 al. 2 RLVLAMal (règlement du 18 septembre
1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
RSV 832.01.1) reprend cette idée en citant en exemple plusieurs situations, notamment le début
d'une activité lucrative. Selon l'arrêté du Conseil d'Etat du 28 septembre 2011 concernant
les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire en 2012 (RSV 832.00), la limite supérieure
de revenu déterminant applicable aux personnes seules âgées de 26 ans et plus, à
partir de laquelle il n'est plus alloué de subside, est fixée à 34'500 fr (art. 1 let.
A1).
d)
En l'espèce, sur la base des informations fournies par le recourant, l'OVAM a constaté que
ce dernier avait repris une activité lucrative, ce qui justifiait que soit pris en considération
le revenu déterminant fondé sur la situation économique réelle du recourant. L'OVAM
a pris en considération le revenu annualisé de l'activité lucrative du recourant, soit
66'088 fr. (13 X 5'083 fr. 70). Après déductions des montants forfaitaires légaux fiscaux,
le revenu déterminant s'élevait à 57'000 fr. Ce montant est supérieur à la limite
légale de 34'500 fr. L'OVAM ne peut être critiqué dans son raisonnement et son calcul,
conforme au droit. Le recourant l'ayant lui-même admis, il ne se justifie pas d'examiner plus avant
ses premiers griefs concernant le principe de la suppression de son droit au subside.
Il y a en revanche lieu de relever que c'est en vain que le recourant invoque une violation de son droit
d'être entendu s'agissant du calcul du revenu déterminant. Non seulement il n'a pas soulevé
ce grief dans son opposition, mais encore, dans l'hypothèse où une telle violation était
avérée, elle a disparu à la faveur de la procédure judiciaire, puisque le calcul
demandé a été présenté par l'autorité intimée et que le recourant
a eu la possibilité de se déterminer à ce sujet.
3.
a)
Aux termes de l'art. 31 LVLAMal, les subsides indûment perçus, sur la base d'indications sciemment
inexactes de l'assuré ou en violation de la présente loi et de son règlement, doivent
être restitués à l'Etat.
En vertu de l'art. 21a al. 1
er
LVLAMal, les bénéficiaires sont tenus de porter immédiatement à la connaissance de
l'OVAM toute modification de leur situation familiale et/ou de revenu et de fortune susceptible d'influencer
leur droit au subside. Selon l'al. 2, l'OVAM informe les bénéficiaires de cette obligation
et des conséquences de son inobservation.
b)
En l'espèce, le recourant n'a informé l'OVAM de sa reprise d'activité que le 10 juin 2012,
soit plus de trois mois après le début de l'activité lucrative et ce malgré le fait
que le prononcé de l'OVAM du 22 décembre 2011 précisait que si les prestations allouées
par le RI devaient être supprimées à la suite d'une modification de ses ressources, le
recourant devait en informer immédiatement l'OVAM. Cette mention étant sans ambiguïté,
le recourant ne pouvait ignorer le fait qu'il devait immédiatement s'adresser à l'OVAM et non
pas uniquement au CSR. En outre, l'injonction étant personnelle, le recourant n'était pas légitimé
à présumer que la communication pouvait être le fait du CSR. Dans tous les cas, il n'appartient
pas à l'assuré de juger de la pertinence d'une telle obligation de renseigner lorsqu'elle est
expressément mentionnée, dans la mesure où il n'a pas les connaissances nécessaires
concernant l'organisation et le fonctionnement interne de l'administration pour le faire.
Enfin, la notice jointe au prononcé du 22 décembre 2011 mentionnait l'obligation de restituer
l'indu en cas de manquement au devoir d'information.
Bien que niant la violation de son obligation de renseigner, le recourant a reconnu le principe de la
restitution de l'indu dans son écriture du 17 octobre 2012, en raison du seul fait que son
revenu en 2012 dépassait la limite légale donnant droit au subside. Au vu de ce qui précède,
il convient toutefois de constater que le recourant a bel et bien violé son obligation de renseigner,
ce qui fonde l'obligation de restituer les prestations indûment perçues.
4.
Le recourant estime que ce n'est qu'à partir du 1
er
juin 2012 qu'il peut être tenu à restitution. En effet, il considère que, dans la mesure
où le subside de 410 fr. pas mois lui a été accordé "jusqu'à la prochaine
révision" (cf. décision de l'OVAM du 22 décembre 2011), la fin de la période
du subside en vertu de l'art. 26 RLVLAMal est le 31 mai 2012, puisque la révision a eu lieu
le 22 mai 2012.
a)
Aux termes de l'art. 26 al. 1 RLVLAMal, le droit au subside prend fin le dernier jour du mois au cours
duquel les conditions d'octroi cessent d'être remplies, mais au plus tard à la fin de la période
de subside. L'autorité intimée doit être suivie dans son interprétation de cette
disposition. En effet, le texte de la loi est clair quant au fait que la fin du droit au subside est
déterminée par la cessation des conditions d'octroi et il ne laisse pas de place à une
autre interprétation. Cette disposition permet justement la restitution de l'indu en vertu de l'art.
31 LVLAMal. Si le législateur avait prévu que le droit au subside prenait fin dans tous les
cas le dernier jour du mois au cours duquel avait lieu la révision, il aurait en partie privé
l'OVAM du moyen de se protéger contre une violation de l'obligation de renseigner par les assurés.
En effet, les assurés auraient eu alors tout intérêt à ne pas annoncer une reprise
d'activité, puisqu'ils ne se seraient vus priver de leur droit au subside qu'à partir du moment
où l'OVAM aurait ouvert une procédure de révision. La règle de l'art. 26 al. 1 RLVLAMal
permet la rétroaction de la cessation du droit au subside en dérogation à l'indication
"jusqu'à la prochaine révision" figurant sur le prononcé de l'OVAM.
b)
En l'espèce, les conditions donnant droit au subside n'étaient plus remplies dès 1
er
mars 2012, date à laquelle le recourant a repris une activité lucrative et ainsi acquis un
revenu supérieur à la limite légale donnant droit au subside. Le recourant est ainsi tenu
de restituer les prestations indûment perçues dès le 1
er
mars 2012.
5.
a)
Concernant une éventuelle remise de l'obligation de restituer, l'OVAM doit être suivie dans
son raisonnement. En effet, aux termes de l'art. 32 al. 1 LVLAMal, lorsqu'une personne tenue à restituer,
ou son représentant légal, a cru de bonne foi avoir le droit de toucher le subside, il peut
lui être fait remise de l'obligation de restituer tout ou partie de celui-ci, si cette restitution
est de nature à la mettre dans une situation financière difficile.
Selon la jurisprudence, l'ignorance, par le bénéficiaire des prestations, du fait qu'il n'avait
pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu'il était de bonne foi. Il faut bien plutôt
qu'il ne se soit rendu coupable, non seulement d'aucune intention malicieuse, mais aussi d'aucune négligence
grave. Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d'emblée lorsque
les faits qui conduisent à l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer ou de renseigner)
sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l'intéressé
peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte ou l'omission fautifs ne constituent qu'une violation légère
de l'obligation d'annoncer ou de renseigner (ATF 112 V 97 consid. 2c ; ATF 110 V 176 consid. 3c). Il
y a négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement
être exigé d'une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les
mêmes circonstances (ATF 110 V 176 précité consid. 3d ; TF 8C_403/2008 du 23 janvier 2009
consid. 2.2 et les références).
b)
En l'espèce, le prononcé du 22 décembre 2011 mettant le recourant au bénéfice
d'un subside dès le 1
er
janvier 2012, jusqu'à la révision suivante, précisait expressément que si les prestations
allouées par le RI devaient être supprimées, l'OVAM devait en être informé immédiatement.
Vu la clarté de cette mention, il y a lieu de retenir qu'il pouvait raisonnablement être exigé
d'une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances
de ne pas se contenter d'informer le CSR. Le recourant n'allègue au demeurant aucun empêchement
personnel ou externe à la compréhension et à la réalisation de cette obligation d'informer
l'OVAM en sus du CSR.
Il faut dès lors admettre que le recourant a commis une négligence que la jurisprudence rappelée
ci-dessus qualifie de grave, de sorte que sa bonne foi ne peut être reconnue, ce qui exclut la possibilité
d'une remise de l'obligation de restituer.
6.
Il résulte de ce qui précède que l'OVAM était fondé à supprimer le droit
au subside du recourant pour l'année 2012 et à réclamer la restitution des prestations
indûment perçues par le recourant à compter du 1
er
mars 2012. Il s'ensuit que le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice ni d'allouer de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 6 août 2012 par l'Office vaudois de l'assurance-maladie
est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
S.________,
‑
Office vaudois de l'assurance-maladie,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :