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AM, ORTHOPHONIE | 24 LAMal, 34 al. 1 LAMal, 10 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.06.2013 AM 4/13 - 21/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
4/13 - 21/2013
ZE13.003500
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 juin 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
M.________
,
à […], recourant, représenté par son père B.________, à […],
et
A.________
CAISSE-MALADIE
, à […], intimée,
représentée par Me Andrea Lanz Müller, avocate à Berne.
_______________
Art.
24 ss LAMal; art. 10 OPAS.
E n  f a i t  :
A.
Jusqu'au 31 décembre 2011, M.________ (ci-après
: l'assuré), né en 1997, était assuré auprès d'A.________ Caisse-maladie (ci-après
: A.________ ou la Caisse) pour l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10).
Dès 2012, l'assuré a bénéficié d'une couverture d'assurance obligatoire des
soins auprès de Z.________ Assurances SA (ci-après : Z.________).
B.
En date du 26 mars 2012, l'orthophoniste-logopédiste E.________ a établi une facture pour un
montant de 780 fr. relatif à un traitement logopédique suivi par l'assuré du 23 novembre
au 20 décembre 2011 puis du 10 janvier au 12 mars 2012, sur prescription du Dr L.________, pédiatre.
Par courrier du 8 mai 2012, le père de l'assuré a transmis la facture précitée à
A.________, en vue de la prise en charge du traitement logopédique intervenu au cours de l'année
2011.
Le 22 mai 2012, la Caisse a reçu un certificat médical rédigé le 22 novembre 2011
par le Dr L.________, dont il résultait que l'assuré présentait des séquelles de
dyslexie et de dysorthographie nécessitant une prise en charge logopédique afin de le soutenir
dans sa scolarité.
Par écrit du 23 mai 2012 adressé au père de l'assuré, A.________ a refusé de
prendre en charge le traitement en question au titre de l'assurance obligatoire des soins, considérant
que les exigences requises en la matière par l'art. 10 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur
les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31) n'étaient
pas remplies.
Dans une lettre du 30 mai 2012, le père de l'assuré a contesté l'appréciation de
la Caisse et souligné que l'assureur Z.________ avait quant à lui accepté de prendre en
charge les séances de logopédie suivies en 2012.
Aux termes d'une correspondance du 6 juin 2012, A.________ a maintenu sa position tout en indiquant au
père de l'assuré qu'en cas de désaccord, il lui était loisible de solliciter une
décision formelle.
Par courrier du 15 juin 2012, le père de l'assuré a réitéré sa requête
visant à la prise en charge du traitement logopédique intervenu du 11 novembre au 31 décembre
2011 [sic], et a demandé à ce que la Caisse se prononce par le biais d'une décision formelle.
Il a notamment annexé à son écrit un certificat médical établi par le Dr L.________
le 5 juin 2012, dont il ressortait que l'assuré présentait des troubles du langage résultant
de séquelles de dyslexie ainsi qu'une importante dysorthographie, que dans ce contexte une prise
en charge logopédique était indispensable, que l'intéressé avait été adressé
à la logopédiste E.________, et que par ailleurs son audition était normale.
Interpellé par la Caisse, le Dr T.________, médecin-conseil auprès de cette dernière,
a exposé dans un courriel du 6 juillet 2012 qu'au vu des certificats produits, les conditions de
prise en charge énoncées à l'art. 10 let. a et b OPAS n'étaient pas réalisées
dans le cas particulier. En effet, il n'était pas établi que la dysorthographie/dyslexie ait
été engendrée par une atteinte infectieuse, traumatique, post-opératoire, toxique,
tumorale ou vasculaire. En outre, le législateur n'avait pas englobé les troubles du développement
dans le catalogue de l'art. 10 OPAS, considérant que ces derniers devaient être pris en charge
par les services logopédiques scolaires.
Par décision du 11 juillet 2012, A.________ a refusé de prendre en charge, au titre de l'assurance
obligatoire des soins, le traitement orthopédique intervenu entre le 23 novembre et le 20 décembre
2011, se référant à l'avis de son médecin-conseil le Dr T.________.
L'assuré, agissant par son père, lui-même représenté par un mandataire, a formé
opposition à l'encontre de cette décision par acte du 11 septembre 2012. En substance, il a
fait valoir que l'art. 10 let. b OPAS contenait une liste non exhaustive d'atteintes justifiant un traitement
logopédique à la charge de l'assurance-maladie, et que cette disposition lui était applicable.
Il a ajouté que la décision du 11 juillet 2012 se référait à la dyslexie comme
à une atteinte justifiant une prise en charge selon l'art. 10 OPAS. Il s'est par ailleurs prévalu
d'un certificat médical du Dr L.________ du 18 juillet 2012, au contenu identique à celui établi
par ce même médecin en date du 5 juin 2012.
Dans un compte-rendu du 19 septembre 2012, le Dr T.________ a repris les observations formulées
dans son avis du 6 juillet précédent.
Par décision sur opposition du 14 décembre 2012, A.________ a rejeté l’opposition
de l'assuré et confirmé sa décision du 11 juillet 2012. La Caisse s'est pour l'essentiel
ralliée à l'appréciation de son médecin-conseil et a relevé, en outre, que l'opposition
du 11 septembre 2012 n'apportait aucun nouvel élément en faveur de la prise en charge du traitement
logopédique litigieux par l'assurance obligatoire des soins.
C.
Représenté par son père, M.________ a recouru le 28 janvier 2013 auprès de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l'encontre de la décision précitée,
concluant à son annulation et à ce que l'intimée prenne en charge le traitement logopédique
ayant eu lieu entre le 23 novembre et le 20 décembre 2011. Sur le fond, le recourant reprend la
motivation développée dans son opposition du 11 septembre 2012 et observe de surcroît
que l'assureur Z.________, auquel il a été affilié pour l'assurance obligatoire des soins
en 2012, a pris en charge les séances de logopédie pour cette période-là. A cet égard,
il produit un décompte de prestations établi le 3 mai 2012 par Z.________, dont il résulte
qu'un montant de 263 fr. 25 a été versé par cet assureur pour les séances de logopédie
intervenues du 10 janvier au 12 mars 2012. En outre, parmi les autres pièces annexées au recours,
figurent notamment deux autorisations pour un traitement logopédique à la charge du Département
de la formation, de la jeunesse et de la culture, l'une datée du 6 octobre 2009 (valable du 6 octobre
2009 au 30 septembre 2010) et l'autre du 27 septembre 2010 (valable du 1
er
octobre 2010 au 30 septembre 2011).
Appelée à se prononcer sur le recours, l'intimée, par l'entremise de son mandataire, en
a proposé le rejet par réponse du 28 février 2013. Elle relève en particulier que
même si la thérapie logopédique réalisée entre le 23 novembre et le 20 décembre
2011 a pu s'avérer bénéfique pour le recourant, il demeure que les conditions d'une prise
en charge des frais de traitement, telles qu'énoncées à l'art. 10 OPAS, ne sont pas remplies
en l'occurrence. Elle ajoute que dans la mesure où l'on ne peut prétendre à l'égalité
de traitement dans l'illégalité, le recourant n'est donc pas fondé à invoquer le
fait qu'une autre caisse-maladie ait pris en charge des frais médicaux au mépris des dispositions
légales applicables.
Dans sa réplique du 20 mars 2013, le recourant soutient en substance que lorsque l'autorisation
de traitement logopédique délivrée par le Département de la formation, de la jeunesse
et de la culture est arrivée à échéance le 30 septembre 2011, la logopédiste
a préconisé la poursuite de la prise en charge et conseillé de s'adresser en ce sens à
l'assurance A.________, laquelle, contactée par téléphone, a alors répondu favorablement
sous réserve d'un certificat du pédiatre, et n'a pas évoqué l'art. 10 OPAS.
Aux termes de sa duplique du 22 avril 2013, l'intimée explique qu'il est toujours demandé aux
assurés de remettre les documents nécessaires pour qu'une requête de prise en charge des
coûts puisse être examinée. Cela étant, elle conteste que des garanties de prise
en charge aient pu être fournies par téléphone, et ce également en ce qui concerne
le recourant.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (cf. art. 1
al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (cf. art.
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai – compte tenu des féries de
fin d'année (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA) – et des autres conditions de forme (cf. art.
61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (cf. art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr.,
la présente cause relève de la compétence d'un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164 consid. 2.1, 125 V 413 consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; cf.
RCC 1985 p. 53).
b)
En l'espèce, le litige porte sur la prise en charge par A.________, dans le cadre de l'assurance
obligatoire des soins, des frais afférents au traitement logopédique suivi par le recourant
du 23 novembre au 20 décembre 2011.
3.
a)
Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. A ce titre,
les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues
aux art. 25 à 33 (cf. art. 34 al. 1 LAMal).
b)
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations qui servent
à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou
dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un
chiropraticien (cf. art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 doivent être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (cf. art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité,
l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement
(cf. art. 32 al. 2 LAMal).
c)
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les prestations
prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien.
Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral
a délégué à son tour la compétence susmentionnée (cf. art. 33 al. 5 LAMal
en relation avec l'art. 33 let. b OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]),
a réglé aux art. 5 à 11 OPAS les conditions de prise en charge des prestations fournies
sur prescription ou mandat médical.
Plus particulièrement, l'art. 10 OPAS énonce que les logopédistes-orthophonistes traitent,
sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation,
de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes :
a.
atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire,
par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires;
b.
affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération
de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou
comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la
fonction de larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).
L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie
logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale
(cf. art. 11 al. 1 OPAS). Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en
charge d'un plus grand nombre de séances (cf. art. 11 al. 2 OPAS).
4.
En l'espèce, l'intimée considère que la thérapie logopédique suivie par l'assuré
du 23 novembre au 20 décembre 2011 ne relève pas de l'une des causes mentionnées à
l'art. 10 OPAS et ne peut dès lors être prise en charge au titre de l'assurance obligatoire
des soins. De son côté, le recourant conteste cette appréciation, faisant notamment valoir
que son cas tombe dans le champ d'application de l'art. 10 let. b OPAS.
a)
A l'examen des certificats médicaux du Dr L.________ des 22 novembre 2011, 5 juin 2012 et 18 juillet
2012, on constate que le recourant présente des troubles du langage résultant de séquelles
de dyslexie ainsi qu'une importante dysorthographie, affections ayant motivé l'instauration de la
thérapie logopédique litigieuse.
Or, un traitement logopédique ne peut être pris en charge au titre de l'assurance obligatoire
des soins que s'il est dû à l'une des causes catégorisées de manière exhaustive
à l'art. 10 let. a et b OPAS (cf. consid. 3c supra; cf. TFA K 143/04 du 11 avril 2005 consid. 7).
A cet égard, le texte de l'ordonnance est clair : seules peuvent être prises en considération
les atteintes cérébrales organiques ou les affections phoniatriques (cf. TFA K 143/04 précité,
loc. cit.). Cela étant, force est de constater qu'en l'occurrence, il n'a pas été allégué
– ni a fortiori démontré – que les séquelles de dyslexie et la dysorthographie
évoquées par le Dr L.________ pourraient s'inscrire dans le contexte d'une lésion cérébrale
organique d'origine infectieuse, traumatique, post-opératoire, toxique, tumorale ou vasculaire au
sens de l'art. 10 let. a OPAS. Par ailleurs, même s'il est vrai que l'art. 10 let. b OFAS contient
une liste non exhaustive de différentes formes d'affections phoniatriques (cf. TFA K 143/04 précité
loc. cit.), ainsi que l'a relevé le recourant (cf. opposition du 11 septembre 2012 p. 2 et mémoire
de recours du 28 janvier 2013 p. 2), il n'en demeure pas moins que les séquelles de dyslexie et
la dysorthographie présentées par ce dernier ne relèvent pas de troubles de la phonation
en tant que tels, puisque n'affectant pas les capacités de l'assuré sur le plan strictement
vocal, mais procèdent uniquement de difficultés dans l'acquisition du langage écrit.
On notera encore, au surplus, qu'il ne ressort aucunement de la décision du 11 juillet 2012 ni de
la décision sur opposition du 14 décembre 2012 que l'intimée aurait assimilé la dyslexie
à une atteinte justifiant une prise en charge selon l'art. 10 OPAS, contrairement à ce que
soutient le recourant (cf. opposition du 11 septembre 2012 et mémoire de recours du 28 janvier 2013).
Partant, attendu que l'existence d'une atteinte cérébrale organique au sens de l'art. 10 let.
a OPAS ou d'une affection phoniatrique relevant de l'art. 10 let. b OPAS n'est pas donnée en l'occurrence,
on ne saurait reprocher à l'intimée d'avoir refusé de prendre en charge, au titre de l'assurance
obligatoire de soins, le traitement logopédique du recourant pour la période du 23 novembre
au 20 décembre 2011, cela quand bien même cette thérapie aurait eu des effets bénéfiques
pour l'intéressé.
b)
Peu importe, par ailleurs, que l'assureur Z.________ ait pris en charge les coûts de la thérapie
logopédique pour 2012.
Il est vrai que le principe d'égalité de traitement, consacré à l'art. 8 al. 1 Cst.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999; RS 101), commande
que le juge traite de la même manière des situations semblables et de manière différente
des situations dissemblables (cf. ATF 131 V 107 consid. 3.4.2 et les arrêts cités). Toutefois
selon la jurisprudence, le principe de la légalité de l'activité administrative prévaut
sur celui de l'égalité de traitement. Par conséquent, le justiciable ne peut généralement
pas invoquer une inégalité devant la loi, lorsque celle-ci est correctement appliquée
à son cas, alors qu'elle aurait été faussement, voire pas appliquée du tout, dans
d'autres cas (cf. ATF 134 V 34 consid. 9 et les références). Cela suppose cependant, de la
part de l'autorité dont la décision est attaquée, la volonté d'appliquer correctement
à l'avenir les dispositions légales en cause. Autrement dit, le justiciable ne peut prétendre
à l'égalité dans l'illégalité que s'il y a lieu de prévoir que l'administration
persévérera dans l'inobservation de la loi. Encore faut-il que les situations à considérer
soient identiques ou du moins comparables (cf. ATF 126 V 390 consid. 6a, 116 V 231 consid. 4b , 115 Ia
81 consid. 2 et les références citées).
Si le recourant se prévaut de la pratique adoptée à son endroit par l'assureur Z.________
en 2012, il n'en demeure pas moins que cette pratique ne saurait toutefois être imputée à
l'intimée, ni lier cette dernière (cf. TFA I 804/02 du 7 juillet 2003 consid. 4; cf. André
Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, Neuchâtel 1984, p. 362 § b). Au demeurant,
il n'est pas établi que l'intimée se serait une fois ou l'autre, sur ce point, écartée
du droit en vigueur. Enfin, rien n'indique que l'application erronée de la loi par l’assureur
Z.________ pour le traitement logopédique entrepris en 2012 reflète une pratique généralisée
et admise par l'autorité fédérale de surveillance, à savoir l'Office fédéral
de la santé publique, dont la tâche est de veiller à une application uniforme du droit.
Le moyen soulevé n'est dès lors pas fondé.
c)
Le recourant allègue en outre qu'initialement, au cours d'un entretien téléphonique, A.________
se serait prononcée en faveur de la prise en charge du traitement litigieux sur simple présentation
d'un certificat médical. Ce faisant, l'intéressée se prévaut – implicitement
– de la jurisprudence relative à la protection de la bonne foi en cas de renseignements erronés
(sur cette notion, cf. notamment ATF 131 II 627 consid. 6.1).
L'argument ainsi invoqué par le recourant ne lui est toutefois d'aucun secours. En effet, rien au
dossier ne vient étayer ses allégations sur le sujet. Bien plus, celles-ci sont formellement
contestées par l'intimée dans sa duplique du 22 avril 2013. Au demeurant, on peut s'étonner
que le recourant se soit gardé de soulever un tel grief au cours de la procédure administrative
mais ne l'ait invoqué que dans le cadre de sa réplique du 20 mars 2013. Dans ces conditions,
dès lors qu'il n'est pas démontré – au degré de la vraisemblance prépondérante
– qu'une quelconque garantie ait été fournie par l'intimée quant à la prise
en charge des frais médicaux en cause, il s'ensuit que le droit à la protection de la bonne
foi n'entre pas en considération.
d)
En définitive, la décision sur opposition du 14 décembre 2012 s'avère conforme au
droit en tant qu'elle refuse de prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, le
traitement logopédique suivi par l'assuré du 23 novembre au 20 décembre 2011.
5.
a)
Au vu ce qui précède, le recours
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite pour les parties (cf.
art. 61 let. a LPGA). N'obtenant pas gain de cause, le recourant n'a pas droit à des dépens
(cf. art. 61 let g LPGA et 55 al. 1 LPA-VD par renvoi de l'art. 99 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 28 janvier 2013 par M.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 14 décembre 2012 par A.________ Caisse-maladie est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
B.________ (pour M.________),
‑
Me Andrea Lanz Müller (pour A.________ Caisse-maladie),
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :