vd_findinfo · AM 13/21 - 45/2021 · 2021-12-13 · fr

DÉCISION DE RENVOI, INFIRMITÉ CONGÉNITALE, TRAITEMENT DENTAIRE, MALADIE, ASSUREUR-MALADIE | 31 al. 1 LAMal, 32 LAMal, 17 OPAS, 19a OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.12.2021 AM 13/21 - 45/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
13/21 - 45/2021
ZE21.020374
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 décembre 2021
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Neurohr
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Jana Burysek, avocate à Lausanne,
et
Q.________
,
à [...], intimée,
_______________
Art.
27 et 31 al. 1 LAMal ; art. 17 et 19a OPAS.
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le [...] juillet 1983,
est assurée auprès de Q.________ (ci-après : Q.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident.
Par courrier du 30 décembre 2018, le Dr L.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale,
a adressé à Q.________ un rapport de lésions dentaires pour le traitement de l’arthrose
des articulations temporo-mandibulaires (ci-après : ATM) de l’assurée conformément
à l’art. 17 let. d ch. 1 OPAS, en précisant que les mesures immédiates consistaient
en des mesures à but diagnostique et résultats (radiographies, tests de vitalité, mobilité
des dents voisines et antagonistes), un examen radiologique, des mesures thérapeutiques et un examen
clinique révélant une béance maxillo-mandibulaire et crépitation de l’ATM.
Les propositions pour le traitement définitif étaient de la physiothérapie, une gouttière
de libération occlusale (prise en charge par la patiente), une arthroscopie ATM, la correction de
la béance dans un deuxième temps par un traitement combiné d’orthodontie et de chirurgie
maxillo-faciale, une demande devant être adressée une fois la première partie du traitement
effectuée.
Ce rapport était accompagné d’un devis daté du 12 décembre 2018 chiffrant à
449 fr. 50 les prestations suivantes : anamnèse, information patiente, formulaire LAA/AM/LAMal,
palpation et auscultation (ATM), examen de la musculature, test de provocation, test de résilience,
instruction et exercice de physiothérapie.
Une imagerie par résonance magnétique (ci-après : IRM) des ATM réalisée
le 30 octobre 2018 complétait la demande de garantie de paiement. Sous l’angle de l’ATM
droite, l’imagerie coronale montrait un condyle mandibulaire avec une morphologie préservée.
L’imagerie sagittale bouche fermée montrait une luxation antérieure complète du
ménisque ; à l’ouverture, apparaissait une excursion antérieure du condyle
mandibulaire sur l’éminence articulaire encore plus ou moins préservée, ainsi qu’une
luxation complète méniscale persistante. Sur le plan de l’ATM gauche, l’imagerie
coronale montrait d’importantes altérations dégénératives du condyle mandibulaire
avec un remodelage de la fossette condylienne en regard. L’imagerie sagittale bouche fermée
révélait une luxation antérieure complète du ménisque ; on retrouvait les
très importantes altérations dégénératives avec remodelage du condyle mandibulaire
et de la fossette condylienne ; à l’ouverture buccale, apparaissait une excursion antérieure
clairement moins marquée du condyle mandibulaire sur l’éminence articulaire avec une
luxation méniscale antérieure persistante. Le Dr Z.________, spécialiste en radiologie,
a noté en outre des ganglions turgescents/adénopathies latéro-cervicales bilatérales.
Le 25 janvier 2019, Q.________ a répondu au Dr L.________ qu’elle avait bien reçu les
documents relatifs à un traitement du système de mastication conformément à l’art.
17 let. d ch. 1 OPAS et qu’elle lui rembourserait les coûts occasionnés par le traitement
concerné selon le tarif appliqué dans l’assurance-maladie.
Par courrier du 5 mars 2019, la Dre F.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale,
a indiqué à Q.________ qu’elle avait reçu l’assurée pour un deuxième
devis. Elle a précisé que l’IRM montrait des signes de dégénérescence
du condyle gauche et une luxation méniscale irréductible. L’intéressée souffrait
d’une incompétence labiale et d’une importante béance dentaire antérieure
qui s’aggravait, selon la patiente, et devenait de plus en plus invalidante sur le plan fonctionnel.
L’examen montrait donc une classe II squelettique et dentaire avec une importante béance dentaire
de 5 mm avec contacts uniques sur les dents /7/. L’assurée présentait également
une latérodéviation du milieu inter-incisif inférieur dévié de 2 mm à gauche
par rapport au milieu inter-incisif supérieur. L’axe des incisives supérieures était
incliné dans le plan frontal. Le sens transversal maxillaire était légèrement augmenté
avec encombrement inférieur très important au niveau des prémolaires. La déglutition
était très atypique avec langue basse permanente et une interposition linguale latérale
gauche. Elle présentait aussi une incompétence labiale et protrusion linguale avec appui latéral
gauche. Le traitement prévu était la rééducation de la déglutition et du positionnement
lingual par un physiothérapeute spécialisé, l’alignement et la coordination des
arcades (réalisé par un orthodontiste), une chirurgie bimaxillaire pour fermeture de la béance
et le recentrage des milieux. La Dre F.________ a indiqué que l’intervention serait facturée
selon la nomenclature SSO, selon les accords passés entre l’Office fédéral de la
Santé Suisse et la Société Suisse de Chirurgie Maxillo-faciale. Elle a ajouté qu’une
imagerie par scanner à faisceau conique serait absolument nécessaire pour l’évaluation
précise des risques opératoires et des rapports anatomiques entre les traits d’ostéotomie
et les structures nobles. Elle a joint à sa demande de garantie de paiement le dossier radiologique
de base, les moulages initiaux ainsi que le bilan photographique de départ, en précisant que
le bilan orthodontique serait envoyé ultérieurement lorsque le Dr M.________, spécialiste
en orthodontie, aurait examiné la patiente.
Le 21 mars 2019, Q.________ a répondu à cette médecin qu’elle avait bien reçu
les documents relatifs à un traitement du système de mastication conformément à l’art.
17 let. d ch. 1 et 3 OPAS et qu’elle lui rembourserait les coûts occasionnés par le traitement
concerné selon le tarif appliqué dans l’assurance-maladie.
Le 10 avril 2019, la Dre F.________ a présenté sa note d’honoraires de 393 fr. 70
en vue de son remboursement. Elle y facturait les prestations suivantes : photographie extra- ou
intraorale, diagnostic nouveau patient, première analyse/consultation, anamnèse d’orthopédie
dento-faciale, analyse fonctionnelle et rapport détaillé diagnostic/traitement.
Le 17 avril 2019, Groupe Médico-Dentaire S.________ SA, à [...], a adressé à Q.________
deux estimations d’honoraires, l’une de 10'269 fr. 50, soit 7'269 fr. 50 pour les honoraires
et 3'000 fr. de frais de laboratoire, et l’autre de 9'584 fr. 60, soit 8'884 fr. 60 d’honoraires
et 700 fr. de frais de laboratoire, comprenant toutes deux le détail du traitement prévu. Le
devis le meilleur marché prévoyait le traitement suivant :
-
Orthopantomographie
-
Téléradiographie/radiogr. crânienne
-
Relevé téléradiogr./appréciation
Al
-
Analyse de la place
-
Photographie extra- ou intraorale
-
Empreinte par le médecin-dentiste
-
Entretien avec patient et parents
-
Conception appareil amovible/fixe
-
Ajustage et scellement d'une bague
-
Appareil pour expansion forcée
-
Contrôle d'orthopédie dento-faciale
-
Enlèvement d'une bague/élément
aux.
-
Collage d'un bracket/élément aux.
-
Retouches à la meulette, dent/slice
-
Arc rond préfabriqué
-
Arc à section rectangulaire préfab.
-
Arc à section rectang. et courbures
-
Pose et dépose d'arcs existants
-
Enlèvement d'une bague/élément
aux.
-
Elément de rétention collé, direct
-
Fixation adhésive / point de col.
-
Séance de contrôle ordinaire
-
Orthopantomographie
-
Première analyse/consultation.
Le détail du devis le plus onéreux faisait état de ce qui suit :
-
Orthopantomographie
-
Téléradiographie/radiogr. crânienne
-
Relevé téléradiogr./appréciation
Al
-
Analyse de la place
-
Photographie extra- ou intraorale
-
Empreinte par le médecin-dentiste
-
Entretien avec patient et parents
-
Conception appareil amovible/fixe
-
Collage d'un bracket/élément aux.
-
Arc rond préfabriqué
-
Arc à section rectang. et courbures
-
Pose et dépose d'arcs existants
-
Enlèvement d'une bague/élément
aux.
-
Elément de rétention collé, direct
-
Fixation adhésive / point de col.
-
Séance de contrôle ordinaire
-
Orthopantomographie.
Par courrier du 19 juillet 2019, Q.________ a écrit au Dr [...] du Groupe Médico Dentaire [...],
devenu le Groupe Médico-Dentaire S.________ SA depuis le mois de janvier 2019, qu’elle avait
bien reçu en date du 23 avril 2019 ses documents relatifs au traitement dentaire de l’assurée
et a noté que ce médecin n’avait pas reçu sa lettre de refus du 25 avril 2019, ce
dont elle s’excusait. Elle a indiqué qu’elle prenait position comme suit :
« S’agissant
des traitements dentaires, l’assurance de base prévoit une couverture d’assurance pour
les prestations liées à une maladie ou à un accident. Conformément aux dispositions
contractuelles, le dentiste doit donner des indications à l’assurance-maladie sur le diagnostic
et les soins prévus avant de commencer les soins ou d’en donner de nouveaux, et ce au moyen
d’un formulaire de la Société suisse des médecins-dentistes (SSO). Il doit également
demander une garantie de paiement avant le traitement.
Dans
le cas présent, il n’existe aucune obligation d’allouer des prestations de l’assurance
de base. Les estimations de coûts présentées pour les mesures orthodontiques ne sont pas
liées à la luxation du disque articulaire. Les indemnités pour prestations supplémentaires
ne sont pas autorisées dans l’assurance de base.
Aussi
sommes-nous contraints de refuser entièrement la prise en charge des coûts. […] »
Par courrier du 21 octobre 2019, l’assurée s’est opposée au refus de Q.________
du 19 juillet 2019 concernant la demande du « Dr M.________ (Cabinet pluridisciplinaire [...]) »
et a sollicité une décision formelle.
Par décision du 12 novembre 2019, Q.________ a refusé totalement la prise en charge des coûts,
aucune prestation de l’assurance-maladie obligatoire n’étant prévue pour la correction
de la position des dents demandée à l’aide d’appareils fixes à la mâchoire
supérieure et inférieure selon le devis d’un montant de 19'854 fr. 10. Elle a retenu
qu’une telle correction ne pouvait pas être considérée comme un traitement de suivi
des prestations garanties par l’art. 17 let. d ch. 1 à 3 OPAS.
Par courrier du 5 décembre 2019, la Dre F.________ s’est opposée à cette décision,
en apportant les précisions suivantes :
« Il
semble que votre décision formelle n’ait pas tenu compte de la pathologie squelettique dont
souffre Mme K.________ (Mordex apertus) ainsi que de l’important trouble fonctionnel avec incompétence
labiale, déglutition atypique provoquées par cette malocclusion sévère avec contacts
dentaires uniquement limités sur les secteurs molaires postérieurs. La béance dentaire
et la potentielle résorption condylienne qui s’en suit, ne peut être corrigée que
chirurgicalement afin de rétablir une fonction dentaire occlusale correcte et stable et ne pas péjorer
la béance antérieure par résorption complète de la tête des condyles articulaires
temporo-mandibulaires.
La
patiente étant tombée enceinte au moment de l’établissement du bilan ortho-chirurgical,
il ne nous a pas été possible de le compléter par des images radiologiques, mais si vous
voulez bien convoquer la patiente à votre consultation, vous pourrez constater cliniquement par
vous-même la pathologie signalée, qui entre à mon sens tout à fait dans le cadre
d’une prise en charge par l’AOS, puisque vous avez-vous-même accepté la prise en
charge du traitement que je vous ai proposé dans mon courrier du 5.3.2019 (soit : la rééducation
de la déglutition et du positionnement lingual par physiothérapeute spécialisé, l’alignement
et coordination des arcades (réalisé par un orthodontiste) et la chirurgie bimaxillaire pour
fermeture de la béance et le recentrage des milieux) qui est en annexe.
Ainsi,
pour le rétablissement des rapports corrects inter arcade et une opération de chirurgie orthognatique,
il est indispensable de prévoir un alignement et une coordination des arcades par un traitement
orthodontique conjoint, qui fait partie intégrante de ce traitement.
Je
vous prie donc de bien vouloir confirmer également la prise en charge du traitement orthodontique,
que vous aviez déjà accepté dans votre réponse à mon précédent courrier. »
Par décision sur opposition du 8 avril 2021, Q.________ a rejeté l’opposition et confirmé
sa décision du 12 novembre 2019. Elle a retenu en substance que, même s’il fallait considérer
que l’importance de la béance dentaire dans le cas de l’assurée remplissait les
conditions d’une infirmité congénitale, cela ne signifiait pas pour autant que les coûts
du traitement sur lequel portait le litige étaient à la charge de l’assurance obligatoire
des soins. Elle a constaté qu’au moment de la demande de garantie de paiement du 17 avril
2019, l’assurée était déjà âgée de 35 ans et que, même si l’art.
19 al. 1 let. a OPAS n’excluait pas automatiquement l’obligation de fournir des prestations
au titre de l’assurance obligatoire des soins après la 20
ème
année,
celle-ci était limitée aux cas où des raisons exclusivement médicales exigeaient
que le traitement fût effectué après cet âge. De tels motifs ne résultaient
pas du dossier ni n’avaient été invoqués. Q.________ a ajouté que le traitement
de la malocclusion n’avait apparemment pas été un problème pendant l’enfance
et l’adolescence de l’assurée ; il ne ressortait pas du dossier que des clarifications
avaient déjà été entreprises dans le passé en ce qui concernait la béance
dentaire. Elle en a déduit que le traitement de ladite béance dentaire en tant qu’infirmité
congénitale ne semblait jamais avoir été envisagé avant l’âge de 20 ans,
aucune correction n’ayant apparemment été nécessaire par le passé. Elle a précisé
que même si une détérioration s’était produite au fil des ans, ce qui n’était
pas évoqué par l’assurée mais ne pouvait pas être confirmé médicalement,
cela n’aurait pas conduit à une évaluation différente. Elle a donc retenu qu’en
présence d’une si longue période pendant laquelle aucun traitement n’avait été
envisagé, l’obligation pour Q.________ de supporter les coûts ne pouvait être justifiée
des années plus tard. En conséquence, le traitement de la béance dentaire ne pouvait plus
être considéré comme un traitement nécessaire après la 20
ème
année en raison d’une infirmité congénitale.
B.
Par acte du 10 mai 2021, K.________, par l’intermédiaire
de sa mandataire l’avocate Jana Burysek, a recouru contre cette décision sur opposition auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation et à la
prise en charge de l’ensemble du traitement médical (notamment physiothérapie, orthodontie
et chirurgie bimaxillaire) selon l’art. 27 LAMal en lien avec le « mordex apertus »
conformément à l’art. 31 al. 1 let. a LAMal, respectivement les maladies de l’articulation
temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion au sens de l’art. 17 let. d OPAS. Subsidiairement,
elle a conclu au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle décision.
Par réponse du 2 juillet 2021, l’intimée a conclu au rejet du recours.
Répliquant le 19 août 2021, la recourante a maintenu ses conclusions.
Par duplique du 5 octobre 2021, l’intimée s’est référée à ses précédentes
déterminations.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet
d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les
trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en
temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à
30’000 fr., la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le refus de prise en charge
par Q.________ des coûts du traitement d’orthodontie qui, selon le médecin traitant,
s’intègre dans un traitement global comprenant également de la physiothérapie et
de la chirurgie maxillaire en faveur de la recourante.
3.
a)
Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI,
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils
sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (a),
s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (b) ou s’ils
sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (c).
Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l’art. 33
let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), le Département
fédéral de l’intérieur a édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance
sur les prestations de l’assurance des soins ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune
des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l’art. 17 OPAS
énumère les maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens
de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des
traitements dentaires par l’assurance obligatoire des soins. L’art. 18 OPAS mentionne d’autres
maladies graves susceptibles d’occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ;
il s’agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication,
mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L’art. 19 OPAS prévoit que l’assurance
prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux
dans certaines hypothèses prédéfinies (art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin, l’art.
19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines
infirmités congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature
à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références citées ;
127 V 391 consid. 1 ; 124 V 193 consid. 4).
b)
Sous le titre « Maladies du système
de la mastication », l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS prévoit que l’assurance
prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables de
l’articulation temporo-mandibulaire et de l’appareil de locomotion en cas de luxation du
condyle et du disque articulaire à condition que l’affection puisse être qualifiée
de maladie, le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans la mesure
où le traitement de l’affection l’exige. Le chiffre 1 de cette même disposition
prévoit également la prise en charge en cas d’arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire
dans ces mêmes conditions.
Dans la mesure où elle suppose l’existence d’une atteinte qualifiée à la santé,
la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive
que celle qui s’applique de manière générale dans l’assurance-maladie sociale,
selon l’art. 1a al. 2 let. a LAMal. En d’autres termes, le degré de gravité de
la maladie est une des conditions de la prise en charge par l’assurance-maladie des traitements
dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n’entrent
pas dans les prévisions de l’art. 31 al. 1 LAMal (ATF 129 V 275 consid. 4.2 ; 127 V 328
consid. 5a et 5b ; TF K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 2.2).
c)
En cas d’infirmité congénitale
non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de maladie (art. 27 LAMal). Est réputée
infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant
(art. 3 al. 2 LPGA).
Aux termes de l’art. 19a al. 1 OPAS, l’assurance prend en charge les coûts des traitements
dentaires occasionnés par les infirmités congénitales énumérées à
l’al. 2 lorsque les traitements sont nécessaires après la vingtième année (let.
a) ou lorsque les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un assuré
soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-invalidité fédérale
(let. b)
L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations de l’assurance-invalidité
et de l’assurance-maladie en cas d’infirmité congénitale au sens de l’annexe
à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ;
RS 831.232.21). Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit prendre en charge les coûts
à la place de l’assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses prestations.
Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement
de la vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale au sens de l’art.
1 al. 1 OIC ne peuvent plus être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13
al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20])
ou lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée
de la liste des infirmités congénitales mentionnée à l’annexe à l’OIC
(art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI ; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa et la référence citée).
Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes dans l’arrêt
publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence, seuls doivent être considérés
comme nécessaires après la vingtième année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements
dentaires occasionnés par une infirmité congénitale qui, en raison d’une indication
médicale, requièrent des soins après l’accomplissement de la vingtième année.
C’est pourquoi l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée
à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient pu être exécutés
avant l’accomplissement de la vingtième année – partant, être pris en charge
par l’assurance-invalidité – et qui ne l’ont pas été pour des motifs
échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie (ATF 130 V 294 consid.
5 ; 130 V 459 consid. 3 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.3 et les références
citées).
En outre, selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une infirmité
congénitale au sens de l’art. 27 LAMal n’ouvrent droit aux prestations de l’assurance-maladie
obligatoire des soins que lorsque les conditions de l’art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées
(ATF 129 V 80 consid. 6 ; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2). Il y a dès lors
lieu d’examiner à chaque fois si l’infirmité congénitale en question constitue
une maladie grave du système de la mastication selon l’art. 31 al. 1 let. a LAMal ou
une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 let. b et c LAMal (TF 9C_574/2015 du 14 avril
2016 consid. 2.2 et références citées).
d)
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que
les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon
des méthodes scientifiques.
Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 128
V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques fondées sur la recherche et la pratique médicale et non sur le résultat
obtenu dans un cas particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 133 V 115 consid. 3 ; 131 V 271
consid. 3.1 ; 125 V 95 consid. 4a). La question de son caractère approprié s’apprécie
en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF
145 V 116 consid. 3.2.2 ; 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en
principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale
: lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié
de la prestation l’est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a).
Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice
de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces
et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3 ;
139 V 135 consid. 4.4.3 ; 127 V 138 consid. 5).
4.
a)
La
procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause
doivent être constatés d'office par le juge, respectivement l’administration. Plus spécifiquement,
les faits pertinents de la cause doivent être, au premier chef, constatés d’office par
l’assureur, qui prend les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements
dont il a besoin. Ce principe n'est toutefois pas absolu ; sa portée est restreinte par le
devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (ATF 122 V 157 consid.
1a ; TF 9C_718/2015 du 22 mars 2016 consid. 5.2), lequel comprend en particulier l'obligation pour
les parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles,
les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent
de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 139 V 176 consid. 5.2 ; TF 8C_94/2016
du 30 janvier 2017 consid. 6.1).
b)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales
sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à
disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet
2019 consid. 5).
5.
La recourante fait en substance valoir qu’elle
présente une infirmité congénitale, respectivement une maladie de l’articulation
temporo-mandibulaire, qui rend le traitement combiné de physiothérapie, d’orthodontie
et de chirurgie maxillaire nécessaire. Elle fonde ses prétentions tant sur l’art. 17
OPAS (maladies du système de la mastication) que sur l’art. 19a OPAS (infirmités congénitales).
a)
Le Dr L.________ avait posé le diagnostic d’arthrose des articulations temporo-mandibulaires
en décembre 2018 et la prise en charge avait été admise par l’intimée qui reconnaissait
ainsi l’existence d’une maladie au sens de l’art. 17 let. d ch. 1 OPAS sur la base
du diagnostic posé par ce médecin. Par la suite, la Dre  F.________, consultée pour
un deuxième avis, a indiqué le 5 mars 2019 que la recourante souffrait d’une dégénérescence
du condyle gauche et d’une luxation méniscale irréductible. L’intimée a également
admis la prise en charge du traitement en application de l’art. 17 let. d ch. 1 et 3 OPAS sur la
base des indications de cette médecin. Les deux demandes de garantie de paiement ne contenaient
pas le détail de l’intervention orthodontique qui devait être précisé dans
un deuxième temps.
Le 17 avril 2019, le traitement orthodontique a été décrit et estimé par Groupe Médico-Dentaire
S.________ SA pour être soumis à l’intimée. Dans son courrier du 19 juillet 2019,
l’intimée a considéré que le traitement orthodontique proposé n’avait
aucun lien avec la luxation du disque articulaire et a donc refusé de prendre en charge ce traitement
qui n’entrait pas dans le champ d’application de l’art. 17 let. d ch. 1 et 3 OPAS.
Dans sa décision du 12 novembre 2019, l’intimée a ainsi retenu que le traitement envisagé
ne pouvait pas être considéré comme un traitement de suivi des prestations garanties par
l’art. 17 let. d ch. 1 et 3 OPAS.
On relève à ce stade que les garanties de prise en charge et la décision à laquelle
la recourante a fait opposition traitaient toutes de traitements liés à une affection au sens
de l’art. 17 OPAS.
b)
Par courrier du 5 décembre 2019, dans
le cadre de la procédure d’opposition, la Dre F.________ a expliqué que le traitement
orthodontique envisagé faisait partie du traitement dans sa globalité et a expliqué pour
quels motifs ce traitement orthodontique était nécessaire. Elle a indiqué qu’il
fallait tenir compte de la pathologie squelettique dont souffrait l’assurée, soit un mordex
apertus, ainsi que de l’important trouble fonctionnel avec incompétence labiale, déglutition
atypique provoquée par cette malocclusion sévère avec contacts dentaires uniquement limités
sur les secteurs molaires supérieurs. Elle a ajouté que la béance dentaire, et la potentielle
résorption condylienne qui s’en suivait, ne pouvait être corrigée que chirurgicalement
afin de rétablir une fonction dentaire occlusale correcte et stable et ne pas péjorer la béance
antérieure par résorption complète de la tête des condyles articulaires temporo-mandibulaires.
Elle a conclu que, pour le rétablissement des rapports corrects inter arcade et une opération
de chirurgie orthognatique, il était indispensable de prévoir un alignement et une coordination
des arcades par un traitement orthodontique conjoint, qui fait partie intégrante de ce traitement.
A réception de cet avis médical, l’intimée a examiné la question sous l’angle
de l’art. 19a OPAS et a admis que l’importance de la béance dentaire remplissait les
conditions d’une infirmité congénitale au sens de cette disposition. Elle a cependant
considéré que le dossier ne permettait pas de retenir en l’occurrence l’existence
de raisons médicales exigeant que le traitement fût effectué à l’âge de
la recourante, alors qu’apparemment le traitement de la béance dentaire n’avait pas
été envisagé avant l’âge de 20 ans. Or, comme on va le voir, les conditions
d’application de l’art. 19a OPAS sont légèrement différentes de celles de
l’art. 17 OPAS et auraient nécessité davantage de renseignements, notamment médicaux,
pour pouvoir se prononcer en application de cette disposition.
c)
Le 5 décembre 2019, la Dre F.________
a posé le diagnostic de mordex apertus congénital qui est prévu au chiffre 21 de l’art.
19a al. 2 OPAS. Cette disposition accorde la prise en charge du mordex apertus congénital, lorsqu’il
entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l’appréciation
céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés
au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus). Comme mentionné plus haut,
pour qu’une infirmité congénitale puisse être prise en charge par l’assureur
maladie, elle doit pouvoir être assimilée à une maladie grave du système de la mastication
ou à une autre maladie grave au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal (cf. consid. 3c in fine ;
ATF 129 V 80 consid. 6). Si le Tribunal fédéral a indiqué qu’on ne pouvait sans
autre partir du principe que l’ensemble des infirmités congénitales listées à
l’art. 19a OPAS constituaient en tant que telles des maladies graves du système de la mastication
au sens de l’art. 31 al. 1 LAMal, il a cependant précisé que parmi celles qui se rapportaient
au visage, certaines affectaient incontestablement le système de mastication, de sorte que si cela
se produisait de manière grave, les traitements dentaires pouvaient être pris en charge sur
la base de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V 80 consid. 5.4). A cet égard, il faut constater
que le mordex apertus fait non seulement partie des infirmités congénitales liées au visage,
mais encore qu’il n’est reconnu comme infirmité congénitale au sens de la loi qu’en
présence de valeurs angulaires précises et déjà restrictives en soi. Il se justifie
par conséquent de retenir que lorsque les critères objectifs prévus à l’art.
19a al. 2 ch. 21 OPAS sont remplis, il existe une présomption de maladie grave du système de
la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal.
Le dossier ne permet pas de déterminer si les valeurs angulaires sont réalisées, aucune
constatation médicale sur ce point ne figurant dans les rapports à disposition. En effet, si
les avis de la Dre F.________ sont relativement détaillés, ils ne mentionnent toutefois pas
l’angle maxillo-basal et l’intimée n’a pas instruit ce point. Cependant, l’intimée
a d’ores et déjà admis le diagnostic de mordex apertus et la qualification de cette maladie
d’infirmité congénitale au sens de l’art. 19a al. 2 ch. 21 OPAS sur la base
des indications médicales, de sorte qu’il n’y a pas lieu de revenir sur ce point qui
peut être considéré comme étant acquis.
d)
Il reste à déterminer si les autres
conditions permettant la prise en charge de cette atteinte sur la base de l’art. 19a al. 1 et al.
2 ch. 21 OPAS sont remplies, en particulier le point de savoir si le traitement a fait l’objet
d’une indication médicale constatant que l’infirmité congénitale requiert
des soins à ce jour, soit après l’accomplissement de la vingtième année. Il
est rappelé que la prise en charge par l’assurance-maladie ne se justifie pas si les traitements
auraient pu être réalisés avant la vingtième année et ne l’ont pas été
pour des motifs échappant à la sphère d’influence de l’assurance-maladie.
Il est encore précisé qu’en présence d'une maladie grave et non évitable du
système de la mastication qui doit être qualifiée d'infirmité congénitale, le
fait que le traitement initial a été effectué seulement après que la personne assurée
a atteint vingt ans révolus, sans raison médicale apparente, ne conduit pas nécessairement
à l'exclusion de la prise en charge des traitements ultérieurs par l'assurance obligatoire
des soins (ATF 147 V 187 consid. 5).
Or, il n’existe pas au dossier d’avis médical permettant de constater la nécessité
des soins proposés après la vingtième année de la recourante aux conditions posées
par la jurisprudence. On ignore si le traitement litigieux aurait pu être exécuté avant
l’accomplissement de la vingtième année et, si tel a été le cas, les motifs
pour lesquels il n’a pas été réalisé avant que l’assurée n’ait
atteint 20 ans. L’intimée relève à cet égard que cela ne ressortait pas du
dossier, mais en réalité ce point n’a pas du tout été instruit et devra faire
l’objet d’un complément d’instruction.
On relève en outre que le cas n’a pas été soumis à un médecin de l’assurance,
alors que la question de la nécessité du traitement en cause après la vingtième année
doit faire l’objet d’une indication médicale soumise à l’appréciation
d’un médecin.
En définitive, en l’état du dossier, il n’est pas possible de déterminer si
les conditions posées par l’art. 19a al. 1 let. a OPAS, justifiant une prise en charge en
application de cette disposition, sont réunies.
e)
Au demeurant, l’intimée n’a
pas soumis la question du caractère efficace, approprié et économique des prestations
(art. 32 LAMal) envisagées à un médecin et ne s’est pas prononcée sur cette
question.
Son premier avis exprimé dans sa décision du 12 novembre 2019, selon lequel le traitement n’était
pas en lien de causalité (soit pas approprié) avec la maladie du système de la mastication
au sens de l’art. 17 OPAS, n’était pas suffisamment étayé, étant précisé
qu’il ne reposait sur aucun avis médical. Ceci est toutefois sans incidence puisqu’après
réception d’un avis médical plus détaillé pendant la procédure d’opposition,
l’intimée a modifié son examen en admettant l’existence d’une infirmité
congénitale et a examiné le cas à la lumière de l’art. 19a OPAS.
Dans sa décision sur opposition du 8 avril 2021, l’intimée a fondé son refus de
prester sur un autre motif lié aux conditions qui devaient être remplies en application de
l’art. 19a al. 1 OPAS et ne s’est pas prononcée sur le caractère efficace, approprié
et économique du traitement sollicité. Or, ces éléments sont indispensables pour
admettre une prise en charge, qu’elle soit d’ailleurs fondée sur l’art. 17 ou
sur l’art. 19a OPAS, de sorte qu’il conviendra de compléter l’instruction sur
ce point, notamment en requérant des avis médicaux afin de déterminer si le traitement
envisagé répond aux réquisits de l’art. 32 al. 1 LAMal pour traiter le mordex apertus
dont souffre la recourante.
f)
En définitive, l’instruction devra
être complétée afin de pouvoir déterminer si les conditions posées par les arts.
19a al. 1 let. a OPAS et 32 al. 1 LAMal sont remplies.
6.
La recourante soutient
que l’intimée est liée par ses garanties de prise en charge qui comprendraient le traitement
orthodontique précité.
Or la garantie de prise en charge accordée le 25 janvier 2019 ne portait pas sur le traitement orthodontique
en cause. En effet, elle répondait à une demande du Dr L.________ du 30 décembre 2018
qui évoquait un traitement de l’arthrose des articulations temporo-mandibulaires, soit une
maladie qui n’a finalement pas été retenue sur la base des dernières indications
plus détaillées de la Dre F.________, et qui précisait que la correction de la béance
dans un deuxième temps par un traitement combiné d’orthodontie et de chirurgie maxillo-faciale
ferait l’objet d’une nouvelle demande une fois la première partie du traitement effectuée.
La deuxième acceptation de prise en charge du 21 mars 2019 répondait à une demande de
la Dre F.________ du 5 mars 2019 qui ne posait pas encore le diagnostic de mordex apertus mais faisait
état de signes de dégénérescence du condyle gauche et d’une luxation méniscale,
et qui indiquait également que le bilan orthodontique serait envoyé ultérieurement à
l’assurance, soit lorsque le Dr M.________ aurait examiné la recourante. Ainsi, lorsque l’estimation
d’honoraires pour le traitement orthodontique, détaillant les opérations prévues,
lui a été soumise, l’intimée a refusé la prise en charge en indiquant que ce
traitement n’était pas en lien avec la luxation du disque articulaire. Son refus avait donc
trait au type de traitement envisagé pour traiter une maladie du système de la mastication
au sens de l’art. 17 OPAS, traitement dont elle n’avait pas connaissance en mars 2019 et
qui devait lui être soumis dès que le bilan orthodontique serait réalisé. Au demeurant,
la demande de prise en charge est aujourd’hui fondée sur un contexte médical et juridique
légèrement différent.
Par la suite, la Dre F.________ a en effet justifié l’intervention orthodontique en invoquant
l’existence d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 19a OPAS, disposition
qui prévoit d’autres conditions que l’intimée n’a pas jugé réalisées
en l’espèce.
En définitive, l’intimée n’avait pas garanti la prise en charge, en janvier et
en mars 2019, du traitement orthodontique tel qu’il a été exposé le 17 avril 2019
par Groupe Médico-Dentaire S.________ SA, ce traitement devant encore lui être soumis par la
suite. En outre, ce traitement concernait finalement une infirmité congénitale au sens de l’art.
19a OPAS et non plus une maladie du système de la mastication au sens de l’art. 17 OPAS. Il
s’ensuit que l’on ne saurait admettre le paiement du traitement en cause sur la seule base
des garanties de prise en charge antérieures qui ne se rapportaient pas au traitement litigieux.
Les éléments nouveaux apportés dans l’intervalle nécessitent des mesures d’instruction
complémentaires permettant de se prononcer en toute connaissance de cause sur la demande.
7.
La recourante fait valoir
une violation du devoir de conseil de la part de l’intimée dès lors qu’elle a débuté
de bonne foi le traitement en se fondant sur les garanties de prise en charge.
a)
Ancré à l’art. 9 Cst.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101)
et valant pour l’ensemble de l’activité étatique, le principe de la bonne foi exige
que l’administration et les administrés se comportent réciproquement de manière
loyale. En particulier, l’administration doit s’abstenir de tout comportement propre à
tromper l’administré et elle ne saurait tirer aucun avantage des conséquences d’une
incorrection ou insuffisance de sa part. A certaines conditions, le citoyen peut ainsi exiger de l’autorité
qu’elle se conforme aux promesses ou assurances qu’elle lui a faites et ne trompe pas la
confiance qu’il a légitimement placée dans celles-ci. De la même façon, le
droit à la protection de la bonne foi peut aussi être invoqué en présence, simplement,
d’un comportement de l’administration susceptible d’éveiller chez l’administré
une attente ou espérance légitime (ATF 131 II 627 consid. 6.1 ; 129 II 361 consid. 7.1).
b)
Selon la jurisprudence, un renseignement
ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir
à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition
que l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard
de personnes déterminées, qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites
de ses compétences et que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement
de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu’il se soit fondé sur les
assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne
saurait renoncer sans subir de préjudice et que la réglementation n’ait pas changé
depuis le moment où l’assurance a été donnée (ATF 141 V 530 consid. 6.2 ;
131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). Plus largement, le principe de la bonne
foi s’applique lorsque l’administration crée une apparence de droit, sur laquelle l’administré
se fonde pour adopter un comportement qu’il considère dès lors comme conforme au droit
(TF 6B_659/2013 du 4 novembre 2013 consid. 3.1 et la référence citée).
c)
En vertu de l’art. 27 LPGA, dans
les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des
diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits
et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement,
sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard
desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al.
2 in limine).
Ce devoir de conseil de l’assureur social comprend l’obligation de rendre la personne intéressée
attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une
des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3). Le devoir de conseils s’étend
non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de
nature juridique (TF K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.3, in : SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et réf.
cit.). Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve
l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (TF 9C_865/2010
du 8 juin 2011 consid. 5.1 et réf. cit.).
d)
L’erreur de droit, qui est admise
de manière restrictive, est fondée sur l’idée que le justiciable doit s’efforcer
de prendre connaissance de la loi et que son ignorance ne lui permet de s’exculper que dans des
cas exceptionnels (ATF 129 IV 238 consid. 3.1). L’ignorance de la loi ne constitue
donc en principe pas une raison suffisante et il appartient à celui qui se trouve face à une
situation juridique qu’il ne maîtrise pas de prendre les renseignements nécessaires (ATF 128 IV 201
consid. 2).
e)
En l’espèce, comme indiqué
plus haut (cf. consid. 6), les garanties de prise en charge ont été établies avant le
bilan orthodontique, qui devait être soumis à l’intimée dès son établissement
par l’orthodontiste, ce qui a été expressément relevé dans la demande de prise
en charge, et dans le cadre d’un examen fondé sur l’application de l’art. 17 OPAS.
Il y a lieu d’admettre que dans son courrier du 21 mars 2019, l’intimée acceptait notamment
de rembourser le bilan qui devait être effectué mais ne se prononçait pas sur la prise
en charge du traitement orthodontique qui n’avait encore pas été défini au moment
de la demande et dont elle ignorait les détails. Or, l’exigence de la nécessité
du traitement, de son efficacité, de son adéquation et de son caractère économique
au sens des art. 19a OPAS et 32 LAMal afin d’obtenir une prise en charge par l’assurance-maladie
implique une bonne connaissance des traitements envisagés, notamment. La recourante ne pouvait ignorer
que la garantie de prise en charge ne pouvait pas porter sur le traitement orthodontique dont elle ignorait
elle-même la teneur puisque le bilan orthodontique n’avait pas encore été réalisé.
Puis, compte tenu du diagnostic de mordex apertus posé ultérieurement et qui a justifié
un examen du cas sous l’angle d’une autre disposition, on ne saurait faire abstraction de
la condition posée à l’art. 19a al.1 let a OPAS qui s’est posée seulement
après que le diagnostic révélant une infirmité congénitale au sens de cette
disposition a été constaté. C’est ainsi de manière infondée que la recourante
se prévaut de sa bonne foi pour obtenir la prise en charge du traitement orthodontique en cause,
sans plus amples mesures d’instruction.
8.
Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas suffisamment élucidés a en principe le
choix entre deux solutions : soit renvoyer la cause à l’assureur pour complément d’instruction,
soit procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à l’administration
est en principe justifié lorsqu’il s’agit de trancher une question qui n’a jusqu’alors
fait l’objet d’aucun éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir
une clarification, une précision ou un complément quant à l’avis des experts interpellés
par l’autorité administrative ;
a
contrario
, une expertise judiciaire s’impose
lorsque les données recueillies par l’administration en cours d’instruction ne revêtent
pas une valeur probante suffisante sur des points décisifs (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
En l’espèce, il ressort des considérants qui précèdent que l’instruction
menée par l’intimée est lacunaire – ce dont l’autorité devait se rendre
compte au moment où elle a statué – et ne permet pas de se prononcer en connaissance
de cause. Plusieurs mesures d’instruction sont nécessaires sur divers points sur lesquels
la recourante, ses médecins, les médecins de l’assurance et l’intimée devront
être entendus, respectivement se prononcer. Il convient par conséquent de renvoyer la cause
à cette autorité, dès lors que c’est à elle qu’il incombe en premier
lieu d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans
le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA).
9.
a)
Le recours est par conséquent admis et
la cause renvoyée à Q.________ pour instruction complémentaire dans le sens des considérants.
L’intimée est invitée à procéder à toutes mesures d’instruction
utiles dans le sens des considérants, puis à rendre une nouvelle décision.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
c)
Obtenant gain de cause avec l’assistance
d’une mandataire qualifiée, la recourante a droit à une indemnité de dépens
à titre de participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA), qu’il convient
d’arrêter à 2'500 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du
28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]),
et de mettre à la charge de l’intimée qui succombe.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 8 avril 2021 par Q.________ est annulée, la cause lui
étant renvoyée pour instruction complémentaire puis nouvelle décision.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Q.________ versera à K.________ une indemnité de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à
titre de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jana Burysek (pour K.________),
‑
Q.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :