vd_findinfo · AM 20/10 - 7/2011 · 2011-01-18 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, TRAITEMENT DENTAIRE | 31 al. 2 LAMal, 17 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 18.01.2011 AM 20/10 - 7/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
20/10 - 7/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 janvier 2011
__________________
Présidence
de               M.
Abrecht
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Donoso Moreta
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Yverdon-les-Bains, recourant, représenté par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne
et
A.________
,
Caisse maladie et accident, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
31 al. 2 LAMal ; 17 let. b ch. 2 OPAS
E n  f a i t  :
A.
a)
N.________ (ci-après: l'assuré),
né le 16 août 1976, domicilié à Yverdon-les-Bains, est affilié auprès d’A.________,
assurance maladie et accident (ci-après: A.________) depuis le 1
er
avril 2005. Il bénéficie de la catégorie d’assurance [...], assurance obligatoire
des soins selon les dispositions de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI),
avec une franchise de 500 fr., risque accident non inclus.
b)
Le 1
er
novembre 2009, le Dr Z.________, médecin-dentiste, spécialiste en parodontologie SSO, a adressé
au médecin-dentiste conseil d’A.________ le rapport suivant :
« Je
me permets de vous écrire au sujet de Monsieur N.________ né le 16.08.76.
Ce
patient présente des atteintes parodontales au niveau de plusieurs dents. L’historique clinique,
radiologique, et microbiologique survenant chez un patient aussi jeune (19 ans en 1996), permet de poser
le diagnostic de parodontite juvénile progressive.
Aussi,
et conformément à l’article 17b.2 de la LAMaI concernant ce type d’affection, je
vous propose une prise en charge des traitements par la compagnie d’assurance dont vous êtes
le médecin-dentiste conseil. »
A ce rapport étaient notamment joints une estimation d’honoraires de 2'112 fr. 65 pour les
soins prévus, ainsi que la copie d’un courrier du 18 juin 1997 du Dr M.________, chirurgien-dentiste
à [...], dont la teneur était la suivante :
« Nous
avons reçu en première consultation Mr N.________ que vous nous avez adressé récemment.
L’examen
clinique, radiologique et microbiologique a permis de poser le diagnostic suivant :
SEQUELLES
DE PARODONTITE JUVENILE LOCALISEE,
aggravée
par un problème de disfonctions occlusales,
(béance
incisivo-canine, interférences postérieures,
position
de sommeil traumatique),
infectée
par des spirochètes et des parasites.
Nous
avons effectué un prélèvement afin de faire réaliser une analyse par sonde ADN.
Les
interventions réalisées préalablement par le Dr D.________ à « combler »
les poches parodontales, ne pouvaient qu’être vouées à l’échec dans la
mesure où l’infection bactérienne est en effet extrêmement forte.
Nous
allons d’abord nous attacher à traiter l’infection en rééquilibrant sa flore
bactérienne buccale. Ensuite, il s’agira d’entreprendre une série de surfaçages
radiculaires sur l’ensemble des deux arcades et de réévaluer la situation parodontale
ultérieurement, mais nous pouvons d’ores et déjà estimer qu’il vous faudra
à un moment donné, pratiquer une bio-pulpectomie technique sur 46, où désormais on
peut considérer que l’atteinte est endo-parodontale. »
B.
a)
Par courrier du 20 novembre 2009, A.________
a refusé d’intervenir pour le traitement devisé, au motif qu’il ne remplissait
pas les conditions légales.
L'assuré ayant contesté le refus par courrier du 27 novembre 2009, dans lequel il estimait
que les conditions de l’art. 31 al. LAMaI et de l’art. 17 OPAS étaient remplies, A.________
a confirmé sa position par décision formelle (art. 49 LPGA) du 11 décembre 2009.
b)
Par courrier du 18 décembre 2009, l'assuré, alors représenté par l’assurance
de protection juridique X.________, a formé opposition contre cette décision, en précisant
qu’une procuration serait ultérieurement remise à A.________ afin que le dossier médical
lui soit remis et que l’opposition puisse être motivée.
Après avoir pris connaissance du dossier, l'assuré, désormais représenté par
l'avocat Didier Elsig, a complété la motivation de l’opposition par courrier du 22 mars
2010.
c)
Par décision sur opposition du 12 avril 2010, A.________ a rejeté l'opposition de l'assuré.
La motivation en droit de cette décision est la suivante:
« 1.
De manière générale, les soins dentaires ne relèvent pas des obligations des assureurs-maladie,
exception faite des hypothèses citées à l’article 31 LAMaI, dont le contenu est
précisé aux articles 17 à 19 OPAS.
En
particulier, l’article 17, lettre b, chiffre 2 OPAS précise que la parodontite juvénile
progressive est prise en charge, à condition que l’affection puisse être qualifiée
de maladie et qu’elle exige un traitement.
2.
La Société suisse d’odonto-stomatologie (SSO) définit la parodontite juvénile
progressive comme étant la parodontite de l’enfant (puberté) qui touche, de façon
symétrique, la région des premières molaires et/ou des incisives. La SSO ajoute que chez
le patient adulte, le lien de causalité entre les lésions présentes et la préexistence
(supposée) d’une parodontite juvénile progressive doit être démontrée.
La
littérature médicale, dont les auteurs cités par Me Elsig font partie, relève que
la parodontite juvénile est cliniquement bien différente de la parodontite de l’adulte.
Elle est définie par des lésions affectant les premières molaires définitives au
niveau de la face mésiale et les incisives, le plus souvent de manière bilatérale (BAER
1971). Selon JONCLA et SUZUKY (1949), ces lésions peuvent s’étendre aux autres dents.
Elle fait son apparition chez de jeunes adultes en bonne santé générale, à partir
de la puberté vers 11-15 ans, avec une progression rapide qui a pour résultat après 4
ou 5 ans, une perte d’attachement parodontal qui peut atteindre 50% à 60% (NOVAK et NOVAK
1996 et LINDRE 1998).
En
complément à son préavis initial, le médecin-dentiste conseil d’A.________
relève que selon l’Atlas de Parodontologie de Rateitschak, ouvrage de référence
en la matière,
«en
général, la parodontite se développe à partir d’une gingivite préexistante.
Cependant, toute gingivite ne se transforme pas en parodontite. La quantité et !a virulence des
micro-organismes pathogènes de la plaque ainsi que la résistance immunitaire de l’hôte
détermineront l’activité inflammatoire et la destruction progressive du parodonte. La
parodontite peut être le plus souvent prévenue par une bonne hygiène buccale.
Pour
la parodontite juvénile, dans presque tous les cas, on trouve des actinobacillus actinomycetemcomitans.
Le
traitement de la maladie peut être stoppé par un diagnostic précoce, un traitement vigoureux
et la prescription d’amoxicilline par voie générale. Quelquefois, on assiste à une
reconstruction osseuse.».
Il
s’agit donc d’une maladie prépubertaire qui se soigne.
3.
Le médecin-dentiste conseil relève qu’en l’espèce, M. N.________ a maintenant
33 ans, âge très éloigné de la puberté. Les mesures de poches enregistrées
en juillet 2009 font penser beaucoup plus à une parodontite de l’adulte. De plus, l’absence
de suivi parodontal pendant 18 ans (sic) confirme le passage à une autre forme de parodontopathie.
Dès
lors, la référence à la parodontite juvénile localisée est injustifiée
et sans fondements réels.
La
demande de prise en charge du traitement prévu est refusée. »
C.
a)
L'assuré a recouru contre cette décision
sur opposition par acte du 10 mai 2010, en concluant, sous suite de frais et dépens, principalement
à la réforme de cette décision en ce sens que les frais liés à ses lésions
parodontales ou à sa parodontite sont pris en charge par A.________, et subsidiairement au renvoi
de la cause à A.________ pour instruction complémentaire. Relevant que le litige porte uniquement
sur la question de savoir si la parodontopathie diagnostiquée chez le recourant correspond à
une parodontite juvénile progressive prise en charge par l’assurance obligatoire des soins,
le recourant précise d'emblée qu'il ne conteste pas que la parodontite de l’adulte n’est
pas prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ni qu’il se trouve actuellement,
à 33 ans, dans un «âge très éloigné de la puberté», comme le
rappelle la décision attaquée. Il soutient en revanche, en se fondant sur l’avis de plusieurs
médecins (Drs Z.________, M.________ et D.________), qu’il souffre d’une parodontite
juvénile progressive, médicalement diagnostiquée comme une infirmité congénitale
et non comme une parodontite de l’adulte, ceci en raison d’une part de son jeune âge
lors de l’apparition des signes de parodontite, et d’autre part des soins qu’il a toujours
apportés à l’entretien de ses dents. Il relève que la parodontite juvénile
est une maladie qui peut, certes, faire son apparition à partir de la puberté, soit vers 11-15
ans, mais aussi «jusqu’à 25 ans», selon les auteurs Novak et Novak (1996) ou Lindhe
(1998), que l’intimée cite également.
Après avoir rappelé la définition de la parodontite, le recourant expose que la littérature
médicale utilise diverses classifications pour distinguer les différentes formes de parodontites
(classification du World Workshop in Clinical Periodontics de 1989). Une classification différencie,
d’une part, les formes adultes, d’autre part, les formes à progression rapide, juvéniles
et prépubertaires. Une autre classification fait la distinction entre les parodontites de l’adulte,
celles à début précoce (prépubertaires, juvéniles, lésions à progression
rapide), celles associées à des maladies systémiques, celles ulcéro-nécrosantes
et celles réfractaires. Enfin, il existe une troisième classification distinguant entre les
parodontites d’apparition précoce, les parodontites de l’adulte et les parodontites
nécrosantes (Maladie parodontales, Expertise Collective INSERM, 1999). L’art. 17 let. b OPAS
mentionne la parodontite prépubertaire et la parodontite juvénile progressive, de sorte qu’il
emprunte manifestement la première classification établissant une distinction entre les formes
adulte et les formes à progression rapide, juvéniles et prépubertaires.
En général, la parodontite de l’adulte débute vers la trentaine et est d’évolution
lente (plus d’une dizaine d’années) avec quelques crises paroxysmiques au cours desquelles
les gencives sont gonflées et saignent au moindre contact, notamment au brossage. Chez l’adolescent,
cette parodontite peut se déclarer brutalement et évoluer très rapidement: c’est
ce que les spécialistes nomment la parodontite juvénile aiguë. Elle se traduit par un
état général souvent délabré avec fièvres et douleurs gingivales lancinantes.
La gencive est violacée, se décolle et dégage une odeur fétide. Ces formes rares
ont souvent une origine génétique et apparaissent pendant ou à la fin de l’émergence
des dents temporaires (ou de lait). Les symptômes peuvent être particulièrement graves
: atteinte de toute la gencive, destruction rapide de l’os alvéolaire avec mobilité puis
perte des dents, infections ORL, voire même affections cutanées (Biotop, terminologie médicale).
Or, en l’espèce, c’est justement au début 1996, à la fin de l’émergence
de ses dents temporaires et alors qu’il n’était âgé que de 19 ans, qu’une
grosse poche parodontale a surgi, au niveau de la dent 46 et du septum 16-17, alors que le reste de la
structure ne présentait pas de dommages. Comme l'a relevé le Dr D.________ dans un rapport
médical du 3 avril 1996, cette poche avait été vraisemblablement générée
«par les inclusions de ses dents de sagesse qui (avaient) été récemment extraites».
Les indications et analyses du Dr D.________, effectuées en 1996 déjà sur un jeune homme
de 19 ans, ont permis au Dr M.________ de retenir dans un rapport médical du 18 juin 1997 le diagnostic
de «séquelle de parodontite juvénile localisée», diagnostic qui a par la suite
été repris par le Dr Z.________ notamment dans un rapport médical du 1
er
novembre 2009.
Le recourant estime ainsi que c’est de manière un peu trop hâtive et empressée que
l’intimée s’est concentrée sur le seul âge actuel de l'assuré pour écarter
du revers de la main l’avis de trois spécialistes qui ont, quant à eux, examiné
l’assuré et suivi son évolution. Pour le cas où des doutes devaient persister dans
l'esprit de la cour, le recourant requiert la mise en oeuvre d’une expertise afin de confirmer
l’existence d’une parodontite juvénile. Il souhaite en outre que lui soient données
l’occasion d’être entendu de vive voix par la cour de céans ainsi que la possibilité
de faire entendre des témoins.
b)
Dans sa réponse du 9 juillet 2010, A.________ conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Elle rappelle que conformément à l’art. 31 LAMaI,
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils
sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let.
a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s’ils
sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c). Chacune de ces trois
hypothèses fait l’objet d’une disposition d’application aux articles 17 à
19 OPAS. En l’espèce, il convient de se référer à l’art. 17 let. b OPAS,
selon lequel l’assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les parodontopathies
lorsqu’il s’agit de parodontite pré pubertaire (ch. 1), de parodontite juvénile
progressive (ch. 2) ou d’effets secondaires irréversibles de médicaments (ch. 3). Dès
lors qu’il n’est pas contesté que l’on ne se trouve en l’espèce pas
dans un cas d’application du chiffre 1 ni du chiffre 3, il reste à déterminer si les
conditions de l’art. 17 let. b ch. 2 OPAS sont remplies, puisque le recourant affirme souffrir
de parodontite juvénile progressive. A cet égard, l’intimée estime que les avis
des Drs D.________ et M.________, remontant à plus de 10 ans, ne peuvent pas être pris en considération
s’agissant de la situation actuelle. Par ailleurs, l’avis du médecin-dentiste conseil
de l’assureur, lorsqu’il est fondé sur l’analyse concrète du dossier et des
éléments médicaux objectifs, doit se voir accorder plus de poids, vu l’indépendance
du médecin-conseil établie à l’art. 57 al. 5 LAMaI, qu’à celui du médecin-traitant
de l’assuré, lequel est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti
pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier.
L’intimée produit en outre un rapport complémentaire établi le 8 juillet 2010 par
son médecin-dentiste conseil, le Dr F.________ (avec en annexe un rapport d’examen bactériologique
du parodonte du 27 juillet 2009 et un extrait de l’atlas de parodontologie de Rateitschak), dont
il ressort ce qui suit :
« Le
rapport d’examen bactériologique du parondonte, daté du 27 juillet 2009, montre l’absence
des Aa (actinobacillus actinomycetemcomitans) considéré comme une des caractéristique
fondamentale de la parodontite juvénile.
Dans
l’atlas de parodontologie de Ratteischak (recte : Rateitschak), ouvrage détaillé
et reconnu sur la parodontologie, il est même précisé l’invariable présence
de l’Aa.
La
mesure des poches parodontales datée du 21 juillet 09, confirmé par le status radiographique,
fait état de poches modérées ne dépassant pas les 6 mm, avec une atrophie horizontale.
C’est
le genre de situation typique de la parodontite de l’adulte. »
Se référant à ce rapport complémentaire et relevant que le fait qu’il n’y
ait aucun suivi parodontal pendant 18 ans (recte : 12 ans) rend peu plausible l’existence
d’une parodontite juvénile et fait penser à une parodontite de l’adulte, l’intimée
conclut que l’on ne se trouve manifestement pas en l’espèce dans un cas de parodontite
juvénile progressive, de sorte que les conditions ne sont pas réunies pour que l’assurance
obligatoire des soins soit tenue de verser des prestations selon l’art. 17 let. b ch. 2 OPAS.
c)
Dans sa réplique du 15 novembre 2010, le recourant estime que le rapport du Dr F.________ du 8 juillet
2010 (cf. lettre C.b supra) n’est pas convaincant, dès lors qu’il n’émane
pas d’un parodontologue, mais d’un médecin dentiste qui ni maîtrise pas cette spécialité,
ce contrairement au Dr Z.________, qui est spécialiste en parodontologie SSO. Ainsi, si une prééminence
doit être donnée à une thèse dans la présente affaire, ce n’est pas à
celle du Dr F.________, mais bien à la thèse de parodontite juvénile défendue par
le Dr Z.________, à l’avis duquel se rallient les Drs M.________ et D.________. Selon le recourant,
l’absence de spécialisation du Dr F.________ explique sans doute la raison pour laquelle il
reste figé sur un seul critère, lequel n’est pas absolu, celui du taux de Aa ; ainsi,
d’autres éléments, tels les leucotoxines (sérotype b), les bactériocines, les
facteurs immunosuppresseurs, les facteurs inhibant le chimiotactisme des leucocytes, la sécrétion
de collagénases, le taux de PG ou la fonction phagocytaire, sont des facteurs de virulence qui entrent
également en considération. Par ailleurs, la présence de AA n’est pas pathognomonique
de la parodontite agressive et se retrouve également dans certaines parodontites chroniques. Quant
à la mesure des poches parodontales et à leurs conséquences, les affirmations du Dr F.________
seraient bien trop hasardeuses sur le plan parodontologique, faute de rapport à l’âge,
ce d’autant plus que celui-ci n’a pas eu l’occasion d’examiner la bouche du recourant.
Au vu de ce qui précède, le recourant estime que soit la prééminence doit être
donnée à la thèse de parodontite juvénile défendue par les spécialistes,
soit une expertise médicale judiciaire doit être diligentée auprès d’un parodontologue
averti, qui pourrait être le Dr C.________, spécialiste en parodontologie SSO à [...],
ou le Prof. V.________, de la Division de physiopathologie buccale et parodontie de Université de
[...]. Le recourant précise que vu la nature médicale du présent litige, l’expertise
judiciaire semble plus adéquate que l’audition d’éventuels témoins, moyen
qu’il maintient toutefois de manière subsidiaire.
d)
Le 18 novembre 2010, le juge instructeur a informé les parties qu’après examen du dossier,
il apparaissait qu’il n’y avait pas lieu de mettre en œuvre une expertise médicale
judiciaire, telle que requise par le recourant, et que vu la nature médicale du litige, l’audition
de témoins, moyen que le recourant déclarait maintenir à titre subsidiaire, ne se justifiait
pas ; en revanche, le recourant avait encore la possibilité, s’il le souhaitait, de produire
un rapport médical.
e)
Le 24 décembre 2010, soit dans le délai prolongé imparti pour produire un rapport médical
complémentaire, le recourant a produit un rapport médical du Dr C.________, spécialiste
en parodontologie SSO, du 17 décembre 2010, dont la teneur est la suivante :
« Je
réponds bien volontiers à votre demande d’un avis d’expert dans le domaine de la
parodontie à propos du cas cité en en-tête.
Tout
d’abord, j’ai examiné avec attention la radiographie panoramique réalisée
chez Monsieur N.________ le 5 mai 1995, alors qu’il était âgé d’environ 19
ans. Cette radiographie à elle seule établit d’une façon certaine l’existence
d’une parodontite juvénile, probablement en cours de généralisation. Je cite à
l’intention de mes collègues le numéro de référence des dents répondant
de manière certaine à ce diagnostic : 17, 16, 26, 36, 35, 46, 47 et le numéro de référence
des dents où un doute existe faute d’un document radiographique adapté : 15, 14, 12,
11, 24, 25, 32, 31, 41, 42. Pour traduire ces constatations autrement, pratiquement toutes les molaires
sont touchées de manière certaine par la parodontite et un doute, qui ne peut être écarté
par les documents fournis, existe pour les incisives et les prémolaires supérieures. J’ajouterai
que 3 dents ont en 1995 déjà un pronostic sombre à cause de ce diagnostic : il s’agit
de la 46, de la 16 et de la 17.
Le
Dr D.________ le 3 avril 1996 écrivait : «...en fait le reste de la structure osseuse
est à peu près correct...» et cette approximation parle en faveur de l’existence
d’autres lésions. De même, le Dr M.________ le 18 juin 1997 préconise «...
d’entreprendre une série de surfaçages radiculaires sur l’ensemble des deux arcades...»,
ce qui signifie réaliser un traitement parodontal de toutes les dents, considérées comme
malades.
Dans
son courrier du 8 juillet 2010 à A.________, mon collègue F.________ apporte des précisions
qui ont attiré toute mon attention. Concernant la présence de la bactérie Aa, plus fréquemment
présente en cas de parodontite juvénile, il cite une référence trop ancienne en affirmant
avec l’atlas illustré (à l’usage des étudiants) de Rateitschak «...l’invariable
présence de Aa...» Cette affirmation est obsolète et n’est pas considérée
comme un critère nécessaire pour poser ce diagnostic, avant tout clinique et basé sur
l’âge. De plus, dans le contexte du chapitre cité, on parle de la maladie dans sa phase
à proprement parler juvénile, de Monsieur N.________ à l’âge de 19 ans, et
non pas du patient à 34 ans. La flore bactérienne s’est forcément modifiée
en 15 ans, ne serait-ce qu’à cause des traitements suivis. De plus, il suffit que Monsieur
N.________ ait pris une seule fois une cure d’une semaine de pénicilline, ce qui est hautement
probable, pour éradiquer le fameux Aa. La flore actuelle testée par le Dr Z.________ est très
agressive et comporte des bactéries hautement pathogènes telles que tréponèmes, bactéroides,
prévotelles, compatibles avec une parodontite juvénile progressive.
Toujours
à propos de la lettre du 8 juillet à A.________, je suis étonné que mon collègue
F.________ n’ait pas remarqué la poche de 9 mm sur 36 et les atteintes de 6 mm sur plusieurs
incisives. Ces valeurs parlent d’une atteinte plus marquée sur les dents de référence
pour la parodontite juvénile et ne sont pas typiques d’une parodontite simple.
La
situation décrite par la fiche parodontale du Dr Z.________ du 21 juillet 2009 est claire au vu
de ce qui précède. Le patient a perdu les dents 46 et 17 à cause de la parodontite juvénile.
Une lésion profonde existe sur 36 distal comme en 1995. Les incisives sont également touchées,
avec une atteinte qui peut de manière plausible être attribuée à la parodontite juvénile,
sans pouvoir le confirmer par un document irréfutable.
A
propos du cadre fixé par l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins,
article 17, je rappelle que les assureurs ont obtenu une liste extrêmement réduite de maladies
du parodonte non évitables, comprenant la parodontite pré-pubertaire (1/100000 enfants touchés)
et la parodontite juvénile (1/10000 adolescents de 16 ans) et l’effet secondaire irréversible
de médicaments, pour lequel je n’ai pas de chiffre à citer. En faisant une rapide estimation,
cela représente au grand maximum 40 nouveaux cas dus à la parodontite juvénile et à
la parodontite pré-pubertaire par année en Suisse à la charge des assureurs. Cette ordonnance
ne fixe pas de limite dans le temps pour le droit au traitement assuré.
En
conclusion, et comme tous mes collègues qui se sont exprimés à divers titre pour ce cas,
sauf le médecin-dentiste conseil d’A.________, je suis certain que Monsieur N.________ présente
bel et bien une forme de parodontite juvénile progressive justifiant médicalement la prise
en charge de son traitement. Il serait d’ailleurs justifié, après la confirmation de
la stabilisation de la parodontite, que mon collègue le Dr Z.________ demande à A.________
d’assumer également les frais de remplacement des dents 46 et 17, perdues à cause de
cette maladie. »
Relevant que l’avis médical du Dr C.________ se recoupe avec celui des autres parodontologues
s’étant prononcés en la cause, le recourant estime que celle-ci est désormais en
l’état d’être jugée et précise qu’il renonce à tous moyens
de preuves complémentaires.
f)
Se déterminant le 14 janvier 2011, l’intimée indique qu’elle a soumis les explications
du Dr C.________ à son médecin-dentiste conseil qui admet les conclusions de son confrère,
au vu des nouvelles indications apportées par celui-ci. Par conséquent, l’intimée
accepte de considérer que le traitement envisagé auprès du Dr Z.________ remplit les conditions
pour être pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins. Elle indique modifier
dans ce sens les conclusions de sa réponse du 9 juillet 2010 et admettre le recours formé contre
sa décision sur opposition du 12 avril 2010 qui est ainsi annulée.
g)
Le 19 janvier 2011, le juge instructeur a informé les parties qu’un arrêt leur serait
communiqué dans les meilleurs délais.
h)
Par courrier du 26 janvier 2011, le recourant a demandé qu'il soit tenu compte, lors de l'allocation
des dépens, des frais que lui a occasionnés l'expertise diligentée de façon privée
auprès du Dr C.________.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1
al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent au regard du domicile de l’assuré, est donc recevable.
b)
La loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dès lors que la valeur litigieuse est inférieure
à 30'000 fr. (cf. lettre A.b supra), la cause est de la compétence du juge instructeur statuant
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
L’art. 53 al. 3 LPGA dispose que jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité
de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition
contre laquelle un recours a été formé. En revanche, à un stade ultérieur de
la procédure, soit notamment dans le cadre d’un deuxième échange d’écritures
ou de déterminations déposées après instruction complémentaire, l’assureur
ne peut plus reconsidérer sa décision en rendant une nouvelle décision, mais il lui reste
bien entendu loisible de se rallier aux conclusions du recours ; en tous les cas, il appartient
alors au juge de statuer sur le recours, en raison de l’effet dévolutif de celui-ci (cf. ATF
127 V 228 consid. 2b/bb).
2.
a)
Selon l'art. 31 al. 2 LAMal, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s’ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou (b) s’ils sont
occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou (c) s’ils sont nécessaires
pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral
désigne en détail les prestations prévues aux art. 26 (mesures de prévention), 29
al. 2 (maternité) et 31 al. 1 (soins dentaires) de la loi. Le Conseil fédéral a délégué
au Département fédéral de l'intérieur (DFI) la compétence de désigner,
après avoir consulté la commission compétente, les mesures de prévention visées
à l'art. 26, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29 al. 2 et les
soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1 de la loi (art. 33 let. d de l'ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie [OAMal; RS 832.102]). Sur la base de cette sous-délégation, le
département a déterminé les soins dentaires pris en charge aux art. 17 à 19a de l'ordonnance
du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS; RS 832.112.31).
b)
Au nombre des maladies graves et non évitables du système de la mastication qui ouvrent le
droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires par l’assurance obligatoire
des soins au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMaI figurent notamment, aux termes de l’art.
17 let. b OPAS, les maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies), lorsqu’il
s’agit de parodontite pré pubertaire (ch. 1), de parodontite juvénile progressive (ch.
2) ou d’effets secondaires irréversibles de médicaments (ch. 3).
c)
En l’espèce, il résulte clairement du rapport médical établi le 17 décembre
2010 par le Dr C.________, spécialiste en parodontologie SSO (cf. lettre C.e supra), qui satisfait
à toutes les exigence posées par la jurisprudence pour qu’une pleine valeur probante
puisse lui être accordée (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a et les références citées;
134 V 231 consid. 5.1; TF 9C_1023/2008 du 30 juin 2009, consid. 2.1.1), que le recourant présente
bel et bien une forme de parodontite juvénile progressive, au sens de l’art. 17 let. b ch.
2 OPAS, qui justifie médicalement la prise en charge du traitement litigieux, comme l’admet
d’ailleurs l’intimée (cf. lettre C.f supra). C’est donc à tort que l’intimée
a refusé la demande de prise en charge du traitement prévu auprès du Dr Z.________ par
sa décision sur opposition du 12 avril 2010 (cf. lettre B.c supra), comme elle l’a admis dans
ses déterminations du 14 janvier 2011 (cf. lettre C.f supra).
3.
a)
Il résulte de ce qui précède
que la décision attaquée doit être réformée, en admission des conclusions principales
prises par le recourant (cf. lettre C.a supra), en ce sens qu’A.________ doit prendre en charge
les coûts des soins dentaires  envisagés auprès du Dr Z.________ selon rapport de
ce dernier du 1
er
novembre 2009 (cf. lettre A.b supra).
b)
S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y
a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD et
art. 61 let. a LPGA). Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit à des dépens (art. 55
LPA-VD et art. 61 let. g LPGA), qu’il y a lieu de fixer équitablement à 2'500 fr., compte
tenu de ses frais d'avocat et des autres frais indispensables occasionnés par le litige (art. 7
al. 1 du Tarif des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances sociales
du 2 décembre 2008 [TFJAS; RSV 173.36.52]).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 12 avril 2010 par l'intimée A.________, assurance maladie
et accident, est réformée en ce sens que l'intimée doit prendre en charge les coûts
des soins dentaires à prodiguer au recourant selon le rapport du Dr Z.________ du 1
er
novembre 2009.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV.
Une indemnité de 2'500 (deux mille cinq cents) francs, à verser au recourant à titre de
dépens, est mise à la charge de l'intimée.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Didier Elsig (pour le recourant),
‑
A.________, caisse maladie et accident,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :