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ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE COLLECTIVE, RÉSILIATION, PASSAGE DANS L'ASSURANCE INDIVIDUELLE, ASSUREUR-MALADIE | 67 LAMal, 71 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.03.2019 AM 6/17 - 8/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
6/17 - 8/2019
ZE17.005049
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 mars 2019
__________________
Composition
:               Mme
Brélaz
Braillard
, présidente
Mme
Röthenbacher et M. Métral, juges
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Guy Longchamp, avocat à Assens,
et
S.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
67 et 71 LAMal.
E n  f a i t  :
A.
X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1960, a été
engagé le 1
er
avril 2014 en qualité de vitrier auprès de la société C.________. Par le biais d’un
contrat collectif conclu par son employeur, il bénéficiait d’une assurance perte de gain
maladie auprès de S.________ (ci-après : S.________ ou l’intimée).
Par lettre du 30 mars 2015, remise en main propre à l’assuré, la C.________ lui a signifié
la résiliation des rapports de travail pour le 31 mars 2015. Le lendemain, l’employeur a indiqué
à l’intéressé lors d’un entretien qu’il s’agissait en réalité
d’un licenciement ordinaire pour le 30 avril 2015 (cf. p. 34 du jugement rendu le 16 novembre 2016
par le Tribunal de prud’hommes de l’arrondissement [...]).
Le 17 avril 2015, la C.________ a complété une déclaration d’incapacité de
travail maladie à l’attention de S.________. Elle a indiqué que l’assuré avait
été licencié le 31 mars 2015 pour le 30 avril 2015 et que son incapacité de travail
avait débuté le 1
er
avril 2015, soit après le jour du licenciement. S.________ a versé des indemnités journalières
complètes.
Le 20 avril 2015, la C.________ a faxé à S.________ deux certificats médicaux établis
les 1
er
et 9 avril 2015 par le Dr L.________, médecin généraliste traitant de l’assuré,
attestant une incapacité de travail du 1
er
au 10 avril 2015, puis du 11 au 24 avril 2015 pour raison de maladie.
Par courrier du 24 avril
2015 à la C.________, l’assuré a affirmé que même si son incapacité de
travail était intervenue au lendemain de la notification de son licenciement, elle n’avait
aucun rapport avec celui-ci, mais était liée à un mal de dos survenu lors d’un accident
de travail le 30 mars 2015.
Dans un rapport du 11 mai 2015 à S.________, le Dr L.________ a posé les diagnostics ayant
une répercussion sur la capacité de travail d’épisode dépressif avec trouble
de l’adaptation existant depuis le 22 avril 2015 et de dorso-lombalgies sur trouble statique de
la colonne vertébrale depuis le 30 mars 2015. L’incapacité de travail était de 100
% dans l’activité habituelle du 1
er
avril au 31 mai 2015. Il était trop tôt pour se prononcer sur une date de reprise totale.
Par certificats médicaux successifs, le Dr L.________ a attesté une incapacité de travail
de 100 % du 1
er
au 30 juin 2015.
Dans un rapport du 8 juin 2015 à S.________, le Dr H.________, psychiatre traitant, a retenu le
diagnostic d’épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques existant
depuis le début du mois d’avril 2015. L’incapacité de travail était totale
à compter du 1
er
avril 2015.
Le 23 juillet 2015, le Dr W.________, médecin-conseil auprès de S.________, a indiqué
que l’incapacité de travail de l’assuré était justifiée à 100 %
jusqu’au 31 août 2015. Il était principalement en arrêt de travail en raison de
son licenciement, qui l’avait profondément marqué et qui avait entraîné un
suivi psychiatrique.
Le 15 septembre 2015, l’assuré a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l’OAI), en faisant état d’une incapacité totale de travail depuis le 1
er
avril
2015.
Dans un rapport du 14 octobre 2015 à S.________, le Dr L.________ a attesté une incapacité
totale de travail du 1
er
avril au 30 novembre 2015 et a précisé qu’il n’était pas certain que son patient
puisse récupérer prochainement une capacité de travail, même partielle, compte tenu
de son état psychiatrique.
Le Dr H.________ a retenu, le 20 octobre 2015, une incapacité totale de travail du 1
er
avril au 31 octobre 2015, à réévaluer dans six mois.
S.________ a mis en œuvre une expertise psychiatrique. Dans un rapport du 15 décembre 2015
et un complément du 11 février 2016 le Dr P.________, psychiatre, a posé le diagnostic
de trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive. Il a constaté
qu’au jour de l’expertise, soit le 19 novembre 2015, il n’y avait plus d’incapacité
de travail.
Par décision du 17 février 2016, S.________ a mis un terme au versement des indemnités
journalières au 21 février 2016, en expliquant que selon les pièces médicales, l’assuré
disposait d’une pleine capacité de travail dès le 19 novembre 2015.
Par courrier du 2 mars 2016, la C.________ a communiqué à l’assuré qu’au vu
de la fin du versement des indemnités journalières au 21 février 2016 et du fait qu’il
n’avait pas été libéré de son obligation de travailler durant le délai
de congé, il devait se présenter à son poste dès le 22 février 2016, ce qu’il
n’avait pas fait. Elle a informé de la fin des rapports de travail au 31 mars 2016.
Les 19 mars et 25 avril 2016, l’assuré, alors représenté par Me Regina Andrade Ortuna,
s’est opposé à la décision du 17 février 2016 de S.________, en faisant en
substance valoir qu’il présentait une incapacité totale de travail, telle qu’attestée
par ses médecins traitants. Il a demandé la poursuite du versement des indemnités journalières.
Le 25 avril 2016, le Dr H.________ a critiqué l’expertise du Dr P.________ et considéré
que son patient ne pouvait pas reprendre le travail.
Par courrier recommandé du 12 mai 2016, S.________ a annoncé à l’assuré qu’elle
avait été informée de la cessation de son activité auprès de la C.________.
Dès cet instant, il ne bénéficiait plus de la couverture d’assurance d’indemnités
journalières. Elle a indiqué qu’elle lui donnait la possibilité de maintenir son
affiliation en qualité de membre individuel, avec les mêmes prestations accordées jusqu’à
ce jour, sans nouvelle réserve. Si l’offre l’intéressait, il devait retourner la
proposition d’assurance annexée dûment complétée au moyen de l’enveloppe-réponse
jointe. Sans réponse de sa part d’ici au 30 juin 2016, la proposition serait considérée
comme nulle et S.________ enregistrerait sa démission au sein de l’assurance à la fin
de ses rapports de travail avec son ancien employeur. Par la suite, S.________ a fait parvenir à
Me Andrade Ortuna une copie du courrier du 12 mai 2016 et de ses annexes (cf. lettre du 26 mai 2016).
Par lettre du 13 mai 2016, S.________ a convoqué l’assuré à une expertise médicale
le 28 juin 2016, dans le but de déterminer avec précision son droit à l’indemnité
journalière perte de gain.
Le 28 juin 2016, l’assuré a été examiné par le Dr N.________, spécialiste
en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, lequel a rendu son rapport
d’expertise le 25 juillet 2016. Il a conclu à une incapacité totale de travail dans l’activité
habituelle de vitrier, au jour de l’examen, en raison du status lombaire. La capacité demeurait
entière dans un emploi adapté.
Le 26 juillet 2016, après s’être à nouveau entretenu avec l’assuré le
22 juin 2016, le Dr P.________ a confirmé les conclusions relatives à la capacité
de travail qu’il avait retenues dans son rapport d’expertise.
Par décision sur opposition du 22 décembre 2016, S.________ a indiqué à l’assuré
qu’au vu des pièces médicales au dossier, elle aurait accepté de reprendre le paiement
des indemnités journalières au-delà du 21 février 2016, et ce jusqu’à
la date d’épuisement des prestations prévues, soit au 30 mars 2017. Cependant, l’offre
de libre-passage dans l’assurance individuelle était restée sans suite. Ainsi, en l’absence
de couverture de l’indemnité journalière après le 31 mars 2016, les prestations
précitées pourraient être accordées uniquement jusqu’à cette dernière
date.
B.
Par acte du 3 février 2017, X.________, désormais
représenté par Me Guy Longchamp, a recouru contre cette décision sur opposition auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme
en ce sens que S.________ doit lui verser les indemnités journalières dues du 1
er
avril 2016 au 30 mars 2017, plus intérêt à 5 %. Subsidiairement, il a requis la suspension
de la cause jusqu’à droit connu sur la procédure en cours en droit du travail. Il a fait
valoir qu’il présentait une incapacité de travail depuis le 30 mars 2015 et qu’il
avait été licencié le jour-même. Selon la convention collective de travail du second-œuvre
romand (ci-après : CCT-SOR), la résiliation d’un contrat de travail était exclue
aussi longtemps que le travailleur avait droit à des indemnités journalières de l’assurance-maladie.
La résiliation était dès lors nulle. Tant qu’il était en incapacité de
travail, le licenciement n’était pas possible, de sorte qu’il restait dans le collectif
des assurés auprès de S.________. Dans l’hypothèse où la Cour devait retenir
que le congé serait valable, il y aurait lieu d’admettre qu’il avait demandé son
passage dans l’assurance individuelle, puisqu’il avait contesté la décision mettant
un terme aux prestations au 21 février 2016. Selon la doctrine et la jurisprudence, le fait de demander
des prestations devait pouvoir être considéré, tacitement à tout le moins, comme
une demande de passage dans l’assurance individuelle. Par ailleurs, l’assureur n’avait
pas attiré son attention sur le fait qu’il n’avait pas demandé son passage dans
l’assurance individuelle. L’attitude de S.________ paraissait contraire à la bonne foi.
Le recourant a également contesté le délai fixé par l’intimée pour se
déterminer s’agissant du passage dans l’assurance individuelle, lequel était inférieur
au délai de trois mois prévu par la loi. Enfin, il a précisé qu’il avait contesté
le premier licenciement et avait obtenu partiellement gain de cause. Il avait renoncé à contester
le deuxième congé, en estimant qu’en s’opposant à la décision de S.________,
il préservait ses droits. En annexe, il a joint le dispositif d’un jugement rendu le 16 novembre
2016 par le Tribunal de prud’hommes de l’arrondissement [...], admettant partiellement la
demande formée par l’assuré et condamnant la C.________ à lui verser les montants
de 2'758 fr. 80 et 11'200 fr., plus intérêts à 5 % l’an dès le 27 novembre
2015.
A la demande de la juge en charge de l’instruction, l’intimée a indiqué, le 16
mars 2017, que les indemnités journalières versées en faveur du recourant relevaient de
la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10).
Par décision du 23 mars 2017, la juge en charge de l’instruction a accordé au recourant
le bénéfice de l'assistance judiciaire avec effet au 3 février 2017, soit l’exonération
d’avances et des frais judiciaires, ainsi que l’assistance d’office d’un avocat
en la personne de Me Guy Longchamp. Le recourant a par ailleurs été astreint à verser
une franchise mensuelle de 100 fr. à compter du 1
er
mai 2017.
Dans sa réponse du 21 juillet 2017, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle a soutenu
que la couverture d’assurance s’éteignait lors de la cessation des rapports de travail
et que si l’incapacité de travail perdurait au-delà de cette date, des prestations ne
devaient être fournies que si le travailleur concerné passait dans l’assurance individuelle.
En l’occurrence, le recourant se trouvait en incapacité de travail à compter du 1
er
avril 2015, soit au lendemain de son licenciement. La résiliation était valable. Cependant,
l’incapacité de travail avait suspendu durant trente jours le délai de résiliation
d’un mois, selon la CCT-SOR. L’employeur n’avait pas fait usage de cette possibilité
et le recourant avait pu bénéficier d’indemnités journalières jusqu’au
21 février 2016, conformément à la décision du 17 février 2016. Le 2 mars
2016, l’employeur avait signifié au recourant la fin des rapports de travail au 31 mars 2016,
dès lors qu’il ne s’était pas présenté à son poste le 22 février
2016, alors qu’il disposait d’une pleine capacité de travail. Il ne s’agissait
pas d’une nouvelle résiliation, mais d’un avis de fin des rapports de travail. Le contrat
de travail du recourant avait ainsi pris fin le 31 mars 2016 et il ne faisait donc plus partie du cercle
des assurés de l’assurance collective après cette date. Il avait été informé,
de même que son conseil de l’époque, de la cessation de la couverture d’assurance
collective au 31 mars 2016 et de la possibilité de maintenir une affiliation en tant que membre
individuel. Il n’avait toutefois pas donné suite à l’offre de passage en assurance
individuelle. La couverture d’assurance d’indemnité journalière s’était
dès lors éteinte au 31 mars 2016.
Dans sa réplique du 1
er
décembre 2017, le recourant a allégué que les congés donnés les 31 mars 2015
et 2 mars 2016 étaient nuls, vu qu’il présentait une incapacité totale de travail.
Celle-ci s’était terminée à la fin du mois de juin 2017. Il avait ainsi droit aux
prestations de perte de gain maladie durant toute la durée prévue par le contrat d’assurance,
soit jusqu’au 30 mars 2017. Il a soutenu que l’intimée n’avait pas rempli
son devoir d’information relatif au passage dans l’assurance individuelle. En effet, d’une
part, dans son courrier du 12 mai 2016, elle n’avait pas respecté le délai de trois mois
prévu par la loi et d’autre part, sa lettre du 13 mai 2016 l’invitant à se présenter
à une expertise – sans qu’il ne soit précisé que l’octroi de prestations
dépendait d’un passage dans l’assurance individuelle – était contradictoire
avec le courrier précité. En annexe, il a notamment produit un certificat médical non
daté établi par le Dr V.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation,
attestant une incapacité totale de travail du 1
er
avril
2015 au 30 juin 2017 pour des raisons de maladie.
Par duplique du 26 mars 2018, l’intimée a maintenu sa position.
Le 1
er
octobre 2018, à la demande de la juge en charge de l’instruction, le recourant a transmis
le jugement rendu par le Tribunal de prud’hommes, devenu définitif et exécutoire le 9
mars 2017. Il condamnait la C.________ à payer à l’assuré des vacances et des heures
supplémentaires effectuées en 2014, ainsi qu’une indemnité de deux mois de salaire
pour licenciement abusif. Il considérait que le licenciement devait être qualifié d’abusif
parce que le recourant avait été congédié en raison de problèmes de santé
et d’une incapacité de travail entraînés par une blessure au pouce le 10 novembre
2014, et qu’il avait été licencié pour le lendemain. L’assuré avait repris
son travail à la mi-janvier 2015 et n’avait pas été absent un seul jour jusqu’à
la fin du mois de mars 2015. L’employeur avait licencié l’assuré le 30 mars
2015 pour le jour suivant – dans un premier temps –, après avoir appris que son médecin
avait prescrit des séances d’ergothérapie.
Par déterminations du 24 octobre 2018, l’intimée a relevé que selon le jugement
précité, au moment de la réception de la lettre de licenciement, le recourant ne se trouvait
pas en incapacité de travail. Elle a maintenu sa position.
Le 18 janvier 2019, le recourant a répété que les congés signifiés par l’employeur
étaient nuls en raison de son incapacité de travail, et que l’intimée avait reconnu
dans sa décision sur opposition qu’il était en incapacité de travail du 21 février
2016 au 30 mars 2017. Il faisait dès lors toujours partie du cercle des assurés de l’assurance
collective d’indemnités journalières et avait droit à des indemnités journalières
jusqu’en mars 2017.
Le 6 février 2019, Me Longchamp a transmis la liste de ses opérations.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent
faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le point de savoir si le recourant était encore couvert par un contrat d’assurance
– qu’il soit collectif ou individuel – auprès de l’intimée après
le 31 mars 2016 et, si tel est le cas, s’il a droit au versement d’indemnités journalières
entre le 1
er
avril 2016 et le 30 mars 2017.
3.
a)
Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne
qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de
quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités
journalières avec un assureur au sens des art. 2 al. 1 ou 3 LSAMal (loi fédérale du 26
septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie ; RS 832.12). L'assurance d'indemnités
journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective, notamment par des
employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal).
L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées
(art. 72 al. 1, 1
ère
phrase, LAMal). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré
a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2). Les indemnités journalières
doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période
de 900 jours (al. 3, 1
ère
phrase).
En vertu de l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse
d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié,
il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle,
l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves
ne peuvent être instituées ; l'âge d'entrée déterminant dans le contrat
collectif est maintenu (al. 1). L'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné
par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré
reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois
mois qui suivent la réception de la communication (al. 2).
b)
Selon la jurisprudence, lorsque les conditions de l'assurance collective d'indemnités journalières
selon les art. 67 ss LAMal prévoient que la
couverture
d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de travail et que l'incapacité de travail
perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être fournies que si et tant que
le travailleur concerné reste, par son passage dans l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie.
En effet, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation ; à l'extinction
du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles
éventuellement en cours. C’est pourquoi l’art. 71 LAMal prévoit que lorsqu’un
assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle
des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit
de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur (« libre passage » ; ATF
127 III 106 consid. 3a et les références citées ; TFA K 106/06 du 22 décembre
2006  consid. 3.3 ; cf. également Rémy Wyler/Boris Heinzer, Droit du travail,
3
e
éd., Berne 2014, p. 257 ss).
Les conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal de S.________,
applicables au cas d’espèce, prévoient à l’art. 11 al. 2 let. a que sous
réserve du droit au libre passage des lettres a, b et i, la couverture d’assurance ainsi que
le droit aux prestations cessent pour chaque assuré notamment lorsque l’assuré cesse
d’appartenir au cercle des assurés.
4.
En l’espèce, le recourant a été
assuré contre la perte de gain maladie par l’assurance collective d’indemnités
journalières conclue par son employeur. L’intimée se prévaut de la résiliation
des rapports de travail par la C.________ pour refuser à l’assuré le droit à des
prestations postérieurement au 31 mars 2016. Le recourant soutient que cette résiliation
est nulle. Il convient ainsi tout d’abord d’en examiner la validité.
a)
Les rapports de travail liant l’assuré à la C.________ étaient régis tant par
le contrat de travail que par les dispositions de la convention collective de travail du second-œuvre
romand (CCT-SOR), ce qui n’est pas contesté.
L’art. 10 al. 1 let. b CCT-SOR prévoit qu’après le temps d’essai, la résiliation
d’un contrat individuel de travail est exclue aussi longtemps que le travailleur a droit à
des indemnités journalières complètes de l’assurance accidents obligatoire ou de
l’assurance maladie. Le congé donné pendant cette période est nul ; s’il
a été donné avant cette période et que le délai de congé n’a pas
expiré avant cette période, ce délai est suspendu et ne continue à courir qu’après
un délai de trente jours au cours de la première année de service (art. 10 al. 2 CCT-SOR).
b)
En
l’occurrence, contrairement à ce qu’allègue le recourant, il n’a pas été
en incapacité de travail, et ne bénéficiait pas d’indemnités journalières
complètes, lorsque son employeur a résilié son contrat de travail, le 30, voire le 31 mars
2015.
En effet, il ressort de nombreuses pièces au dossier que le début de son incapacité de
travail remonte au 1
er
avril 2015 seulement. En particulier, la déclaration d’incapacité de travail complétée
par la C.________ fait état d’une incapacité ayant commencé à cette date. Le
certificat médical établi le 1
er
avril 2015 par le Dr L.________ atteste également une telle incapacité à compter
de ce jour. Certes, dans son rapport du 11 mai 2015, ce médecin évoque des troubles statiques
de la colonne vertébrale existant depuis le 30 mars 2015. Toutefois, il n’indique pas que
l’incapacité a débuté à ce moment. Au contraire, il retient dans ce même
rapport une incapacité totale de travail dès le 1
er
avril 2015, ce qu’il a répété dans son rapport du 14 octobre 2015. Le Dr H.________
atteste lui aussi une incapacité de travail à partir du 1
er
avril
2015, en précisant que son patient est principalement en arrêt de travail en raison de son
licenciement, ce qui l’a profondément marqué au plan psychique (cf. rapports des
8 juin et 20 octobre 2015). En outre, le recourant lui-même, dans le courrier qu’il a adressé
le 24 avril 2015 à la C.________, affirme que son incapacité de travail est intervenue au lendemain
de la notification de son licenciement. Dans sa demande de prestations à l’OAI, il mentionne
également que son incapacité remonte au 1
er
avril 2015. L’assuré ne peut pas se prévaloir du rapport d’expertise du Dr N.________,
puisque même si celui-ci conclut à une incapacité totale de travail dans l’activité
habituelle, il précise que son appréciation est valable dès le jour où il a examiné
l’assuré, soit en juin 2016. Il ressort également du jugement rendu le 16 novembre 2016
par le Tribunal de prud’hommes qu’à la suite de la reprise de son emploi à la mi-janvier
2015, l’assuré n’avait pas été absent un seul jour jusqu’à son
licenciement à la fin du mois de mars 2015, et qu’il n’était pas en incapacité
de travail à ce moment. Enfin, en mars 2015, S.________ n’avait pas encore versé d’indemnités
journalières.
Au vu de ce qui précède, c’est la date du 1
er
avril 2015 qui doit être retenue comme le début de l’incapacité de travail du recourant,
et donc de son droit aux indemnités journalières, sous réserve d’un délai de
carence prévu par le contrat d’assurance. La résiliation des rapports de travail, donnée
avant cette date, ne peut ainsi être considérée comme nulle. Au demeurant, le Tribunal
de prud’hommes a retenu que le licenciement était abusif car il avait été donné
en raison d’une incapacité de travail – qui s’était toutefois terminée
en janvier 2015 – et, dans un premier temps, pour le jour suivant. Une résiliation abusive
demeure cependant valable, la seule sanction étant le paiement d’une indemnité par la
partie qui a résilié abusivement le contrat (Wyler/Heinzer, op. cit., p. 659).
Le lendemain du licenciement, l’employeur a informé le recourant qu’il s’agissait
en réalité d’un licenciement ordinaire pour le 30 avril 2015, soit avec un délai
de congé d’un mois, pour la fin d’un mois, tel que prévu par la CCT-SOR.
Dans la mesure où l’assuré était en incapacité de travail dès le 1
er
avril 2015, le délai de congé d’un mois a été suspendu. En effet, selon l’art. 10
al. 2 CCT-SOR, ce délai est suspendu et ne continue à courir qu’après un délai
de trente jours pendant la première année de service. L’employeur n’a toutefois
pas annoncé au recourant la fin des rapports de travail au 31 mai 2015, comme il en aurait eu le
droit. C’est seulement lorsqu’il a reçu la décision du 17 février 2016 de
l’intimée, mettant un terme aux prestations au 21 février 2016 en raison d’une
pleine capacité de travail recouvrée, qu’il a informé l’assuré de la
fin du contrat de travail au 31 mars 2016 (cf. courrier du 2 mars 2016). Cette lettre n’est
pas un nouveau licenciement, mais un avis de fin des rapports de travail. Ceux-ci ont ainsi valablement
cessé à cette date.
5.
Dès lors que le recourant n’était plus un employé de la C.________ après le
31 mars 2016, il ne faisait plus partie du cercle des assurés auprès de l’intimée
au-delà de cette date. Dans ces circonstances, les conditions générales de S.________
prévoient que la couverture d’assurance et le droit aux prestations cessent, sous réserve
du droit au libre passage (art. 11 al. 2 let. a).
La jurisprudence a expressément relevé que dans le régime de l’assurance collective
d’indemnités journalières maladie, tel qu’en l’espèce, le droit aux
prestations d’un assureur-maladie était lié à l’affiliation, et que ce droit
n’était plus donné à l’extinction du rapport d’assurance. Si, comme
en l’occurrence, les conditions générales prévoient que la couverture d’assurance
s’éteint lors de la cessation des rapports de travail et que l’incapacité de travail
perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être fournies que si le travailleur
concerné reste, par son passage dans l’assurance individuelle, membre de la caisse-maladie
(cf. consid. 3b supra).
6.
Il convient dès lors d’examiner si le recourant est passé dans l’assurance individuelle
perte de gain maladie de S.________.
L’assuré soutient qu’en contestant la décision du 17 février 2016 de l’intimée,
par laquelle elle a mis un terme au versement des indemnités journalières, il avait demandé
des prestations, ce qui devait être considéré comme une demande de passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, la doctrine et la jurisprudence qu’il cite à cet effet ne lui sont
d’aucune utilité. En effet, dite doctrine retient que l’assureur doit informer par écrit
l’intéressé sur son droit de passage dans l’assurance individuelle, à défaut
de quoi celui-ci demeure assuré. Elle indique aussi qu’une demande de passage dans dite assurance
peut se faire de manière informelle, si la forme écrite n’a pas été convenue
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
3
e
éd., Bâle 2016, n
os
1491 s p. 850 s). L’ATF 101 V 141 auquel se réfère le recourant concerne une omission
par l’assureur de renseigner l’intéressé sur son droit de passage dans l’assurance
individuelle, ce qui constitue une faute selon le Tribunal fédéral. Dans cet arrêt, la
Haute Cour a retenu que même si les formalités de transfert n’avaient pas été
accomplies par les parties, il y avait un accord tacite à ce que l’intéressé soit
assuré à titre individuel. Or, en l’espèce, on ne se trouve pas dans le cas de figure
d’un défaut d’information, comme dans la doctrine et la jurisprudence mentionnées
par le recourant. En effet, par son courrier recommandé du 12 mai 2016, l’intimée
lui a expressément communiqué qu’elle avait appris la cessation de son activité
auprès de la C.________ et qu’il ne bénéficiait plus, dès cet instant, de la
couverture d’assurance d’indemnités journalières. Elle lui a expliqué qu’il
avait la possibilité de maintenir son affiliation en qualité de membre individuel et avait
joint à cet effet une offre d’assurance, qu’il devait lui renvoyer au 30 juin 2016 en
cas d’intérêt. Elle a également précisé que s’il ne retournait pas
cette proposition, elle serait considérée comme nulle et que sa démission au sein de l’assurance
serait enregistrée à la fin des rapports de travail avec la C.________. Ce courrier a également
été envoyé par la suite à Me Andrade Ortuno, qui représentait alors le recourant
(cf. courrier du 26 mai 2016).
Ainsi, même si le recourant a contesté la décision du 17 février 2016, par courrier
du 19 mars 2016, complété le 25 avril 2016, l’intimée l’a informé par
la suite, par lettre du 12 mai 2016, de son droit au passage dans l’assurance individuelle
et des démarches à accomplir pour ce faire. Cependant, ni l’intéressé, ni son
conseil de l’époque n’ont réagi à cette lettre, de sorte que l’on ne
peut pas considérer qu’il aurait demandé, même tacitement, son passage dans l’assurance-individuelle.
Dès lors que l’intéressé n’a jamais donné suite à ce courrier, il
n’y a pas lieu de discuter de la légalité du délai de réponse fixé par
l’intimée au 30 juin 2016 au regard du délai de trois mois prévu par l’art.
71 al. 2 LAMal.
Le recourant bénéficiait ainsi d’une couverture d’assurance d’indemnités
journalières jusqu’au 31 mars 2016 seulement.
7.
Enfin, l’assuré fait valoir un comportement contradictoire et contraire à la bonne foi
de l’intimée.
Certes, l’intimée lui a envoyé, le 13 mai 2016, un courrier l’invitant à se
présenter à une expertise médicale le 28 juin 2016, sans préciser que l’octroi
de prestations dépendait d’un passage dans l’assurance individuelle. Le courrier du
12 mai 2016 de S.________ était toutefois clair et ne prêtait pas à confusion. En
outre, la convocation à cette expertise était antérieure au délai au 30 juin 2016
fixé par l’intimée pour retourner la proposition de libre-passage. L’intimée
était alors encore dans l’attente d’une réponse de l’intéressé.
Cette expertise n’était en outre pas inutile. Diligentée à la suite de la contestation
de l’assuré à la décision du 17 février 2016, elle a permis à S.________
de constater qu’elle avait mis prématurément fin à ses prestations, et qu’elle
devait verser les indemnités journalières postérieurement au 21 février 2016, jusqu’à
la date où le recourant ne lui était plus affilié. L’on ne peut ainsi retenir un
comportement contraire à la bonne foi de la part de l’intimée.
8.
Au vu de ce qui précède, S.________ était fondée à mettre un terme à ses
prestations au 31 mars 2016, dès lors que le recourant n’était plus couvert par un contrat
d’assurance auprès d’elle au-delà de cette date.
Il n’y a pas lieu de suspendre la présente procédure jusqu’à droit connu sur
celle en droit du travail, puisqu’un jugement définitif et exécutoire a déjà
été rendu dans cette dernière.
9.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision sur opposition attaquée confirmée.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA), il n’y a pas lieu de percevoir des frais judiciaires.
Le
recourant n’obtenant pas gain de cause, il n’a pas droit à des dépens (art. 61
let. g LPGA a contrario).
Lorsqu'une
partie a été mise au bénéfice de l'assistance judiciaire, une équitable indemnité
au conseil juridique désigné d'office pour la procédure est supportée par le canton
(art. 122 al. 1 let. a CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicable
par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). Le défenseur d’office a droit au remboursement de ses
débours et à un défraiement équitable, qui est fixé en considération de
l’importance de la cause, de ses difficultés, de l’ampleur du travail et du temps qu’il
y a consacré. Le juge apprécie l’étendue des opérations nécessaires pour
la conduite du procès (art. 2 al. 1 RAJ [règlement cantonal du 7 décembre 2010 sur
l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3]).
Le recourant a été mis au bénéfice
de l’assistance judiciaire et a obtenu à ce titre la commission d’un avocat d’office
en la personne de Me Guy Longchamp. Ce dernier a produit sa liste des opérations le 6 février
2019, totalisant 32 heures et 18 minutes de travail et 83 fr. 90 de débours. Après examen
des opérations effectuées, il apparaît que le temps affecté à certains postes
est excessif. Ainsi, Me Longchamp a indiqué à neuf reprises avoir consacré 12 minutes
à des courriers où il s’est limité à demander une prolongation de délai
à la Cour de céans, avec presque systématiquement 12 minutes supplémentaires pour
en envoyer une copie à son client, puis encore 12 minutes pour faire parvenir à celui-ci le
courrier de la Cour de céans accordant ladite prolongation. Il a d’ailleurs attribué
de manière générale 12 minutes par lettre adressée à son client pour lui
transmettre une copie des courriers qu’il avait adressés ou reçus le même jour de
la Cour de céans, également s’agissant des six courriers concernant uniquement l’octroi
à l’intimée, par la Cour, de la prolongation de délai qu’elle avait demandée.
Le temps affecté à ces opérations est excessif, de sorte qu’il se justifie de retrancher
10 heures à ce titre. Par ailleurs, les 7 heures et 30 minutes chiffrées pour la rédaction
de la réplique et l’envoi de deux pièces médicales sont exagérées et doivent
être réduites à 5 heures. Les 30 minutes liées à un appel ou un projet
de lettre à « Me T.________ » ne semblent pas concerner la présente affaire
et ne seront dès lors pas prises en considération. Le temps consacré à des appels
téléphoniques à l’intimée, totalisant près d’une heure, est également
excessif, tout comme celui affecté aux nombreux contacts téléphoniques avec le recourant
ayant eu lieu au cours de l’été 2017, alors que des conférences de près d’une
heure avaient déjà été comptabilisées en mai 2017. Il convient de réduire
une heure et 18 minutes à ce titre.
Partant, pour l’année 2017, il y a lieu de prendre en considération un total de 15 heures
effectuées par Me Longchamp, au tarif horaire de 180 fr., soit 2'700 francs. A cette somme
s’additionne la TVA de 8 % par 216 fr., pour un total de 2’916 francs. Un montant de
42 fr. 30 de débours, plus la TVA de 8 %, à savoir 45 fr. 70, doit également
être ajouté.
Concernant les années 2018 et 2019, les heures de travail réalisées sont diminuées
à 3 heures, pour un montant de 540 fr., plus la TVA de 7.7 % par 41 fr. 60, soit 581 fr. 60.
Il convient encore de tenir compte d’une somme de 41 fr. 60 pour les débours, plus la TVA
de 7.7 %, soit 44 fr. 80.
L’indemnité totale est donc arrêtée à 3'588 fr. 10 (2'916 fr. + 45 fr. 70 +
581 fr. 60 + 44 fr. 80), débours et TVA compris.
La rémunération de l’avocat d’office est provisoirement supportée par le canton,
le recourant étant rendu attentif au fait qu’il est tenu d’en rembourser le montant
dès qu’il sera en mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC [code de procédure civile du
19 décembre 2008 ; RS 272], applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Il incombe au
Service juridique et législatif de fixer les modalités de ce remboursement (art. 5 RAJ).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 22 décembre 2016 par S.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
IV.
L’indemnité d’office de Me Guy Longchamp, conseil du recourant, est arrêtée
à 3'588 fr. 10 (trois mille cinq cent huitante-huit francs et dix centimes), débours et TVA
compris.
V.
Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire
est, dans la mesure de l'art. 123 CPC, applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD, tenu au
remboursement de l
'indemnité
du conseil d'office mise provisoirement à la charge de l'Etat.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Guy Longchamp (pour X.________)
‑
S.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :