vd_findinfo · Arrêt / 2024 / 272 · 2024-03-19 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, SURASSURANCE, REJET DE LA DEMANDE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, LIBRE PASSAGE{AM}, PRIME D'ASSURANCE | 67 al. 1 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2024 / 272

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
17/23 - 8/2024
ZE23.024102
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 mars 2024
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
Mme
Gauron-Carlin et M. Wiedler, juges
Greffier
:
M.              Genilloud
*****
Cause
pendante entre :
M.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Christophe Misteli, avocat à Vevey,
et
B.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
67 ss, 72 al. 5 et 78 LAMal ; 122 OAMal
E n  f a i t  :
A.
M.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], mariée
et mère de deux filles (nées en [...] et [...]), a travaillé en qualité d’employée
agricole du 1
er
janvier 2014 au 31 octobre 2020 pour le compte de l’Association U.________ à [...]. A ce titre,
elle bénéficiait d'une assurance collective d'indemnités journalières en cas de maladie
selon la LAMal auprès de B.________ SA (ci-après : B.________ ou l’intimée).
En raison de lombo-sciatalgies L5 gauches non déficitaires sur hernie discale L4/L5 gauche, l’assurée
a présenté une incapacité de travail à 100 % du 13 juin au 7 juillet 2019, à
50 % du 8 au 21 juillet 2019 et à 100 % dès le 7 janvier 2020. L’employeur ayant résilié
son contrat de travail pour le 31 octobre 2020, l’assurée a fait valoir le 2 septembre 2020
son droit de passage
en assurance individuelle dès le 1
er
novembre 2020, étant précisé que la prime mensuelle s’élevait alors à
178 fr. 45, puis à 190 fr. 35 dès le 1
er
janvier 2021 (indemnité journalière de 74 fr. 36 [80 % X 92 fr. 96]). B.________ a précisé
à cet égard que les Conditions générales de l’assurance (CGA) collective de
l’indemnité journalière continuaient de s’appliquer en cas d’incapacité
de travail en cours (courrier du 27 août 2020).
Par décision du 16 décembre 2021, B.________
a résilié la couverture d’assurance d’indemnités journalières de l’intéressée
avec effet au 15 décembre 2021. En effet, à la date précitée, l’assurée
avait perçu 730 indemnités journalières d’un montant de 53'762 fr. 30 (730 X 74
fr. 36).
Saisi d'une demande de prestations le 29 juin 2020, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud (ci-après : l'OAI) a octroyé à l'assurée une rente entière d’invalidité
(degré d’invalidité de 100 %) à compter du 1
er
décembre 2020, soit six mois après le dépôt de sa demande de prestations (décisions
des 16 juin et 9 août 2022). Un montant de 26'043 fr. 35 a été versé par l’OAI
à B.________ en raison de la surindemnisation pour la période allant du 1
er
décembre 2020 au 15 décembre 2021.
Par décision du 21 novembre 2022 intitulée « décision de révision »,
B.________ a constaté que le concours de l’octroi rétroactif d’une rente entière
d’invalidité depuis le 1
er
décembre 2020 et du versement d’indemnités journalières avait eu pour conséquence
une surindemnisation, respectivement le remboursement de prestations par la Caisse de compensation AVS/AI.
L’encaissement de ce montant entraînait une prolongation du droit aux prestations conformément
à l’art. 72 al. 5 LAMal, si bien que la décision du 16 décembre 2021 devait être
révisée au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA, à savoir que la date de l’épuisement
des prestations de l’assurée devait être reportée au 16 octobre 2027, sous réserve
de toute modification de sa situation dans l’intervalle. Était joint à ce courrier un
tableau récapitulatif du versement des indemnités journalières jusqu’au 15 décembre
2021.
Le 15 décembre 2022, l’assurée
s’est opposée à la décision précitée et a conclu à son annulation
et au renvoi de la cause principalement pour nouvelle décision lui reconnaissant son droit au capital
de prestations équivalant à 730 indemnités journalières complètes sans
obligation du paiement des primes, subsidiairement à un calcul de la prime en fonction des prestations
effectivement versées et/ou, cas échéant, à un nouveau calcul du montant de l’indemnité
journalière et du délai de report de la date d’épuisement des indemnités. Elle
a indiqué que par courriel du 2 décembre 2022, B.________ lui avait précisé que le
montant de l’indemnité journalière à verser jusqu’au 16 octobre 2027 se montait
à 12 fr. 22 pour une prime mensuelle de 190 fr. 35, soit le même montant que lorsque l’indemnité
journalière était pleine. Elle a dès lors critiqué le fait de devoir payer une prime
mensuelle non réduite de 190 fr. 35 jusqu’au 16 octobre 2027, alors que l’indemnité
journalière était réduite à 12 fr. 22. Dès lors que l’événement
s’était déjà produit, il était choquant que la prime mensuelle soit maintenue
pendant une si longue période, respectivement que le droit au paiement d’un « capital
de prestations équivalent à 730 indemnités journalières pleines » soit
soumis à l’obligation de paiement de primes. Dans ces conditions et compte tenu d’un
rapport d’équivalence entre les primes versées et le droit aux prestations non respecté,
elle a estimé que B.________ devait renoncer à toute prime durant le rapport d’assurance
et a requis le versement d’un capital ou à tout le moins de fixer une prime inférieure
pour la durée du rapport d’assurance restant à courir en tenant compte de la réduction
de l’indemnité journalière.
Par décision sur opposition du 4 mai 2023, B.________ a rejeté l’opposition formée
par l’assurée et confirmé sa décision du 21 novembre 2022.
B.
Par acte du 5 juin 2023, M.________, désormais représentée par Me Christophe Misteli,
a conclu sous suite de frais et dépens, principalement à la réforme de la décision
attaquée en ce sens que l’intimée doit lui verser des indemnités journalières
d’au moins 18 fr. 58 dès le 16 décembre 2021 jusqu’à l’épuisement
de ses droits et ce, avec libération des primes ; subsidiairement moyennant le versement d’une
prime mensuelle d’au maximum 31 fr. 30 ; subsidiairement à l’annulation de la décision
sur opposition du 4 mai 2023 et au renvoi de la cause pour nouvelle décision. Elle a tout d’abord
critiqué le montant de la prime laquelle devrait être versée sur une longue durée
(près de six ans), ce qui revenait à recycler plus de 50 % des prestations d’assurance
dans ces primes (pour autant que le montant de la prime n’évolue pas à la hausse). Le
montant de 31 fr. 30 correspondait à la partie des prestations d’assurance servies par
B.________
(12 fr. 22, soit 16.4 % du montant initialement couvert auquel devrait correspondre la prime initiale).
Elle a en outre fait valoir une violation de l’art. 72 al. 3 et 4 LAMal, dès lors que l’intimée
versera des prestations réduites à 16 % du montant initialement convenu pendant une durée
de plus de 900 jours, ce qui lui permettra d’encaisser des primes complètes pendant tout ce
temps. Elle a par ailleurs contesté le calcul du montant et de la durée des indemnités.
Selon la recourante, l’indemnité journalière devrait être de 18 fr. 58 en lieu et
place de 12 fr. 22 et être versée durant 1'402 jours au lieu de 2'131 jours, soit du 16 décembre
2021 au 18 octobre 2025 et non jusqu’au 16 octobre 2027. Elle a notamment expliqué que
le montant à disposition de l’intimée était de 27'497 fr. 61 (53'544 fr. 96 –
26'047 fr. 35), ce qui représentait 51.35 % des indemnités totales, si bien que la période
d’octroi devait être prolongée de 1'402 jours (720 jours ÷ 51.35 %). Elle a
déposé un lot de pièces sous bordereau.
Dans sa réponse du 16 août 2023, l’intimée a pour l’essentiel exposé
le détail des calculs auxquels elle avait procédé pour conclure au versement d’une
indemnité journalière de 12 fr. 22 à compter du 1
er
février 2022. Elle a rappelé que durant la période comprise entre le 1
er
décembre 2020 au 15 décembre 2021, la recourante avait comptabilisé au total 380 jours
d’incapacité de travail. Le montant de sa perte de gain présumée était de 35'324
fr. 80
(92 fr. 96
X 380 jours X 100 %). Le montant versé par l’AI durant la période précitée
était de 33'115 fr. 37, si bien que l’intimée aurait dû verser
uniquement
2'209 fr. 43 (35'324 fr. 80 - 33'115 fr. 37). Dès lors que l’intimée avait versé
28'253 fr. (74 fr. 36 X 380 jours X 100 %) durant cette période, elle était en droit de demander
le remboursement d’un montant de 26'047 fr. 37 (28'253 fr. - 2'209 fr. 43) à l’OAI.
Se référant à l’art. 72 al. 5 LAMal, l’intimée a retenu que la recourante
avait droit au versement d’un montant de 26'047 fr. 37 dans les limites de la surindemnisation.
B.________ a toutefois distingué deux périodes : la période 1 allant du 16 décembre
2021 au 31 janvier 2022, puis la période 2 dès le 1
er
février
2022. Durant la période 1, l’OAI a versé à l’assurée un montant mensuel
total de 3'158 fr. (1'754 fr. pour une rente entière d’invalidité en faveur de la recourante
et 2 X 702 fr. de rentes d’enfant liées à la rente de la mère), ce qui correspondait
à 103 fr. 82 par jour ([3'158 fr. X 12] : 365). Aucune prestation n’a été versée
à la recourante durant la période 1, dès lors que le montant de la rente AI par jour était
supérieur à la limite de surindemnisation. Pour la période 2, seule une rente d’enfant
liée à la rente de la mère a été versée par l’OAI en sus de celle
due à la recourante, soit un montant de 2'456 fr., ce qui correspondait à 80 fr. 74
par jour ([2’456 fr. X12] : 365). A compter du 1
er
février 2022, une indemnité journalière de 12 fr. 22 (92 fr. 96 – 80 fr. 74)
était versée à la recourante. Sous réserve d’adaptation de la rente AI, les
prestations seront versées durant 2'131 jours (26'047 fr. 37 ./. 12 fr. 22), soit jusqu’au
16 octobre 2027.
Dans
sa réplique du 9 octobre 2023, la recourante a critiqué le fait que l’intimée avait
encaissé des primes du 16 décembre 2021 au 31 janvier 2022 sans même devoir verser des
indemnités journalières. Elle a par ailleurs relevé que le montant total des primes à
verser sera de 13'335 fr. 97 jusqu’au 16 octobre 2027 et a requis à tout le moins une adaptation
des primes. En effet, l’intimée n’assurait en réalité plus aucun risque supplémentaire,
puisqu’elle présentait déjà une incapacité totale. B.________ se limitait ainsi
à redistribuer le montant de 26'047 fr. 35 perçu de l’AI en le lissant dans le temps.
Dans sa duplique du 30
novembre 2023, l’intimée a indiqué que l’art. 72 al. 5 LAMal tout comme l’ATF
127 V 88 cité dans la réplique ne prévoyaient pas une réduction du montant de la
prime d’assurance en fonction de la réduction du montant des indemnités journalières
par suite de surindemnisation et/ou prolongation de la durée de versement des indemnités journalières
réduites. Par conséquent, la recourante était débitrice de pleines primes d’assurance
dès le 16 décembre 2021 et était tenue au paiement de celles-ci.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps
utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la
loi (art. 38 al. 4 let. b et 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
Le
litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières pour perte de
gain en cas de maladie selon la LAMal dès le 16 décembre 2021, singulièrement sur le point
de savoir si l’intimée était légitimée à fixer le montant de l’indemnité
journalière à 12 fr. 22 à verser jusqu’au 16 octobre 2027 et à requérir
une prime mensuelle de 190 fr. 35.
3.
a)
Selon l’art. 53 al. 1 LPGA, les décisions formellement passées en force sont soumises
à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des
faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits
auparavant. Sont « nouveaux » au sens de cette disposition, les faits qui se sont produits
jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des allégations de faits étaient
encore recevables, mais qui n’étaient pas connus du requérant malgré toute sa diligence.
Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits nouveaux importants, qui
motivent la révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure précédente,
mais qui n’avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant. Ce qui est
décisif, c’est que le moyen de preuve ne serve pas à l’appréciation des faits
seulement, mais à l’établissement de ces derniers (ATF 127 V 353 consid. 5b et les références
; TF 9C_371/2008 du 2 février 2009 consid. 2.3).
b)
Selon l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les décisions formellement passées
en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une
importance notable. Pour juger s’il est admissible de reconsidérer une décision pour
le motif qu’elle est sans nul doute erronée, il faut se fonder sur les faits et la situation
juridique existant au moment où cette décision a été rendue, compte tenu de la pratique
en vigueur à l’époque (ATF 125 V 383 consid. 3 et les références).
c)
La révision et la reconsidération prévues par l’art. 53 LPGA portent par ailleurs
exclusivement sur une décision ou sur une décision sur opposition de l’assureur social
qui est « formellement passée en force ».
4.
a)
Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité
lucrative et qui est âgée de quinze ans au moins mais n’a pas atteint l’âge
de 65 ans peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens
des art. 2 al. 1 ou 3 LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie
; RS 832.12). L’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous
la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour
eux-mêmes (art. 67 al. 3 let. a LAMal).
L’assureur convient
avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées (art.
72 al. 1, première phrase, LAMal). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de
la maladie et de la maternité (al. 1). Le droit aux indemnités journalières prend naissance
lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al.
2). Il est admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50 % soit indemnisée
lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque cela a été
expressément convenu avec le preneur d’assurance.
Aux termes de l’art.
5 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal, catégorie [...], édition au 1
er
janvier 2011, du [...] (dont fait partie B.________) (ci-après : CGA), l’assureur accorde
sa garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant
notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit
de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à
un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
L’art. 13 CGA prévoit
que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail
à partir de 25 %. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art.
6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir
dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être
exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale
ou psychique. Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs
maladies, durant au moins 730 jours dans une période de 900 jours (art. 7 ch. 1 CGA).
Selon la jurisprudence,
l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les articles 67 ss LAMal est une assurance
de perte de gain (TF 9C_131/2020 du 5 février 2021 consid. 3.2 et les références citées).
Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à la condition que
l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé
due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004 consid.
2.1 in RAMA 2004 n° KV 284 p. 236 ; K 129/00 du 20 juin 2001 consid. 2b, non publié aux
ATF 127 V 154).
b)
En vertu de l’art. 71 LAMal, lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective parce
qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que
le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l’assurance individuelle de l’assureur
(« libre passage » ; ATF 127 III 106 consid. 3a et les références citées
; TFA K 106/06 du 22 décembre 2006 consid. 3.3).
c)
Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de l'assurance-invalidité
continue d'avoir droit aux indemnités journalières d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie
ne peut supprimer ni réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu
invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assuré de toucher les indemnités journalières
durant la période légale d'indemnisation est l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120
V 60 consid. 1 et les références citées). Les assureurs-maladie qui ont alloué des
indemnités journalières durant une période pour laquelle un assuré peut prétendre
une rente d'invalidité à titre rétroactif sont tenus, en principe, de réclamer à
l'intéressé le montant de la surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal et 122 OAMal [ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). A cet effet, ils peuvent réclamer
la restitution du montant de leur créance aux organes de l'assurance-invalidité, lesquels déduisent
ce montant de la somme correspondant aux mensualités de rente arriérée (art. 20 al. 2
LAVS [loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l’assurance-vieillesse et survivants
; RS 831.10] en corrélation avec l'art. 50 LAI).
d)
Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières doivent être versées,
pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L’art.
72 al. 5 LAMal stipule que lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite
de surindemnisation au sens de l’art. 78 LAMal et de l’art. 69 LPGA, la personne atteinte
d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières
complètes. Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés
en fonction de la réduction. Cela signifie que la durée de l'indemnisation doit ainsi être
prolongée jusqu'au moment où l'assuré a reçu l'équivalent des indemnités
journalières auxquelles il aurait eu droit durant la période de 720 jours, en fonction du taux
de l'incapacité partielle de travail et à défaut de surindemnisation (ATF 127 V 88 consid.
1d).
5.
a)
En l'espèce, la recourante avait, dans un premier temps, épuisé entièrement son droit
à l'indemnité (730 jours x 74 fr. 36) (décision du 16 décembre 2021 de l’intimée).
Le versement ultérieur d'une rente de l'assurance-invalidité a entraîné une surindemnisation
qui a justifié le remboursement par l'assurance-invalidité à la caisse d'une somme de
26'047 fr. 37. C’est dans ce contexte que l’intimée a procédé à la révision
au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA de la décision du 16 décembre 2021, dès lors
que le remboursement d’un montant de 26'047 fr. 37 a eu pour effet de prolonger le droit aux prestations
de l’intéressée, soit l'équivalent des indemnités journalières auxquelles
elle aurait pu prétendre à défaut de surindemnisation jusqu'à l’épuisement
du capital remboursé par l'assurance-invalidité. Si le principe de la révision n'est pas
contesté par la recourante, celle-ci soutient que le rapport d’équivalence entre les
primes versées et le droit aux prestations n’est pas respecté.
b)
Dans un premier moyen, la recourante fait valoir que l’indemnité journalière devrait
être de 18 fr. 58 en lieu et place de 12 fr. 22 et être versée durant 1'402 jours au lieu
de
2'131 jours, soit
du 16 décembre 2021 au 18 octobre 2025 et non jusqu’au 16 octobre 2027. Elle explique ainsi
que le montant à disposition de l’intimée était de 27'497 fr. 61 (53'544 fr. 96
– 26'047 fr. 35), ce qui représente 51.35 % des indemnités totales, si bien que
la période d’octroi doit être prolongée de 1'402 jours (720 jours ÷ 51.35 %).
Il sied de constater que
si le droit aux indemnités journalières n’était en définitive pas épuisé
au 15 décembre 2021 en raison de la surindemnisation, la période d’indemnisation se trouvait
dès lors prolongée dès le 16 décembre 2021, respectivement dès le 1
er
février 2022. En effet, du 16 décembre 2021 au 31 janvier 2022, en application du principe
de subsidiarité, l'assurée ne disposait d'aucune prétention envers l'assureur, dès
lors que les prestations versées par l’OAI compensaient entièrement la perte de gain.
Durant la période précitée, l’OAI a non seulement octroyé une rente entière
d’invalidité (1'754 fr.) en faveur de la recourante, mais également deux rentes d’enfant
liées à la rente de la mère en faveur de ses deux filles, ce qui a eu pour effet que le
montant total (3'158 fr.) était supérieur à la limite de surindemnisation (ce qui correspond
à 103 fr. 82 par jour [3'158 fr. X 12] : 365 au lieu de 92 fr. 96). Tel n’a plus été
le cas dès le 1
er
février
2022, puisque seule sa fille [...], née en [...], bénéficiait d’une rente d’enfant
de 702 fr. ce qui a permis d’octroyer à la recourante une indemnité journalière
réduite à 12 fr. 22 jusqu’au 16 octobre 2027. En effet, conformément à l’art.
72 al. 5 LAMal et l’art. 7 ch. 1 CGA, les délais relatifs à l'octroi des indemnités
journalières sont prolongés en fonction de la réduction, soit en l’occurrence durant
2'131 jours.
Partant, il sied de retenir
que les calculs de surindemnisation auxquels l’intimée a procédé (cf. réponse
du 16 août 2023) ne sont pas critiquables et que le versement d'une indemnité journalière
de 18 fr. 58 durant 1'402 jours – telle que requise par la recourante – conduirait à
une surindemnisation prohibée tant par l’art. 69 LPGA que par les CGA. Contrairement
à l’opinion de la recourante, il n’est cependant pas exclu que le montant de l’indemnité
journalière subisse avant la date précitée des modifications par exemple à la suite
d’une procédure de révision de la rente d’invalidité. En tout état de
cause, la rente pour enfant en faveur d’[...] ne pourra être versée que jusqu’à
la fin de sa formation, mais au plus tard jusqu’à ses 25 ans, ce qui entraînera
de
facto
une modification non seulement du montant
de l’indemnité journalière dès mars 2027 au plus tard, mais également de la
date de l’épuisement des prestations de l’assurée.
c)
C’est en vain que la recourante soutient qu’elle doit bénéficier d’une libération
de prime au vu du montant de l’indemnité journalière servie ou à tout le moins d’une
adaptation
au prorata
des prestations journalières versées par rapport à celles initialement assurées.
L’art. 76 LAMal
dispose que l’assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. En l’occurrence,
l’intimée a indiqué que le rapport d’équivalence devait être réalisé
entre le montant de la prime et le montant assuré (réponse du 16 août 2023, p. 12). Si
l’art. 24 ch. 1 CGA donne la possibilité à l’assureur d’adapter annuellement
le taux des primes en fonction de l’évolution des sinistres, il ne prévoit pas une telle
adaptation dans le cas de la réactivation du versement d’indemnités journalières
par suite de surindemnisation. Quant à l’art. 76 al. 2 LAMal, il mentionne une réduction
de prime que si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière,
ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Enfin, le Tribunal fédéral a considéré
qu’en cas d’épuisement partiel, il n’existe aucun droit à des primes réduites
étant donné que la LAMal ne prévoit pas cette possibilité (TF 9C_790/2018 du 9 avril
2019 consid. 3.4.4).
En conséquence, la
recourante reste tenue au paiement des primes fixées par l'assureur, tant qu’elle n’a
pas résilié sa police d’assurance ou épuisé définitivement son droit aux
indemnités journalières.
6.
a)
Il résulte de ce qui précède que le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition attaquée confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 4 mai 2023 par B.________ SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Christophe Misteli (pour M.________), à Vevey,
‑
B.________ SA, à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :