vd_findinfo · HC / 2023 / 427 · 2023-07-06 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL, COUVERTURE D'ASSURANCE, CONDITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT, CONTRAT D'ASSURANCE | 33 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel civile 06.07.2023 HC / 2023 / 427

TRIBUNAL
CANTONAL
JS18.024674-221576
273
cour
d’appel CIVILE
_____________________________
Arrêt du
6 juillet 2023
__________________
Composition
:               Mme
CRITTIN DAYEN, présidente
Mmes
Courbat  et Cherpillod, juges
Greffier
:
M.              Steinmann
*****
Art.
33 LCA
Statuant sur l’appel interjeté par
N.________
,
à Lausanne, défenderesse, contre le jugement rendu le 6 mai 2022 par le Tribunal civil de l’arrondissement
de Lausanne dans la cause divisant l’appelante d’avec
R.________
,
à Lausanne, demandeur, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal considère :
En fait :
A.
Par jugement du 6 mai 2022, dont la motivation a été envoyée aux parties le 7 novembre
2022, le Tribunal civil de l’arrondissement de Lausanne a dit que N.________ devait payer à
R.________ la somme de 30'763 fr., avec intérêts à 5% l’an courant dès le 1
er
août 2015 (I), a arrêté l’indemnité finale de conseil d’office de R.________,
allouée à Me Marine de Saint Léger pour la période du 18 novembre au 26 avril 2022,
à 3'113 fr. 20, débours, frais de vacation et TVA inclus, et a relevé cette avocate de
sa mission de conseil d’office du prénommé (II), a dit que le jugement était rendu
sans frais judiciaires (III), a dit que N.________ devait verser à R.________ la somme de 10'000
fr. à titre de dépens (IV) et a rejeté toutes autres ou plus amples conclusions (V).
En droit, les premiers juges ont relevé que l’employeur de R.________ et N.________ avaient
conclu un contrat d’assurance collective couvrant R.________ contre le risque d’une perte
de gain causée par une incapacité de travail résultant d’une maladie et prévoyant,
en cas de sinistre, le paiement d’une indemnité journalière d’un montant déterminable
pendant une durée limitée dans le temps. Se fondant en particulier sur l’art. 6 al. 3
de la Convention de libre passage entre les assureurs d’indemnités journalières, ils
ont considéré qu’il appartenait à N.________, et non pas au nouvel assureur de R.________,
de verser des indemnités journalières à ce dernier au-delà de la date de résiliation
du contrat d’assurance précité.
Les premiers juges ont ensuite relevé que l’expert judiciaire avait estimé que R.________
avait été incapable de travailler à 100% depuis le
5
décembre 2013 et jusqu’à la fin du droit à des prestations, soit pendant 720 jours
et au-delà. Ils ont considéré qu’il n’existait aucun motif de s’écarter
des constatations de l’expertise judiciaire à ce propos, dès lors que celles-ci étaient
claires, complètes et répondaient à la question litigieuse. Partant, ils ont retenu que
les pathologies dont souffrait R.________ justifiaient une incapacité de travail au-delà du
23 mars 2015 et que celui-ci pouvait prétendre à percevoir les prestations dues par N.________
dans un tel cas, à savoir le versement d’indemnités journalières.
Les premiers juges ont en outre considéré qu’il n’y avait pas lieu de retenir que
N.________ aurait été en droit de refuser totalement ou partiellement le versement de prestations
à R.________ en raison d’un défaut d’annonce à l’assurance-invalidité
(ci-après : AI) par ce dernier. A cet égard, ils ont relevé que N.________ n’avait
en aucun cas tenu compte du fait que R.________ n’avait pas respecté la sommation de l’Office
de l’assurance-invalidité (ci-après : l’Office AI), qu’elle avait au
contraire continué de verser des indemnités journalières au prénommé pendant
environ quatre mois, qu’elle avait de surcroît mandaté une clinique pour réaliser
une expertise, qu’elle n’avait jamais fait part à R.________ de sa volonté de refuser
toute indemnité journalière en cas de manquement à l’obligation d’annonce
à l’AI et que celui-ci pouvait donc penser de bonne foi qu’elle n’entendait pas
arrêter le versement des indemnités journalières.
Au vu de ce qui précède, les premiers juges ont considéré que les prétentions
de R.________ étaient fondées et qu’il convenait dès lors de calculer le montant
que N.________ restait lui devoir à titre d’indemnités journalières. A cet égard,
ils ont relevé que selon les conditions générales d’assurance applicables, la durée
de versement des prestations était de 720 jours en l’espace de 900 jours, sous déduction
d’un délai d’attente de deux jours. Cela étant, ils ont retenu que R.________ avait
d’ores et déjà perçu des indemnités journalières durant 471 jours, soit
du 7 décembre 2013 au 22 mars 2015 inclus, de sorte qu’il avait encore droit à 249 jours
(720 – 471) d’indemnités restantes, ce qui correspondait à un montant total de
30'763 fr. (249 jours x 123 fr. 55).
B.
Par acte du 5 décembre 2022, N.________ (ci-après :
l’appelante) a interjeté appel contre le jugement susmentionné, en concluant, avec suite
de frais et dépens, à la réforme du chiffre I de son dispositif en ce sens que la demande
de R.________ soit rejetée, ainsi qu’à l’annulation des chiffres IV et V de son
dispositif. Subsidiairement, elle a conclu à l’annulation dudit jugement et au renvoi de la
cause à l’autorité de première instance pour nouvelle décision dans le sens
des considérants de l’arrêt sur appel à intervenir.
Le 15 février 2023, R.________ (ci-après : l’intimé) a déposé une
réponse, au pied de laquelle il a conclu, avec suite de dépens de première et deuxième
instance, à ce que l’appel soit très partiellement admis et le jugement attaqué
réformé en ce sens que l’appelante soit condamnée à lui payer la somme de 30'516
fr. 85, avec intérêts à 5% l’an courant dès le 1
er
août 2015.
C.
La Cour d'appel civile retient les faits pertinents suivants, sur la base du jugement complété
par les pièces du dossier :
1.
Des parties et des
rapports entre celles-ci
a)
L’intimé
est un ressortissant suisse, âgé de 60 ans.
De 1995 à 2008, l’intimé
a travaillé pour la Poste, où il était affecté au déchargement et chargement
des trains des Chemins de fer fédéraux suisses (CFF). Cet emploi consistait à décharger
des colis et des sacs de lettres des wagons postaux, puis, à les amener au tri.
L’intimé a
été contraint de se réorienter professionnellement en entreprenant une formation d'aide-soignant,
sanctionnée par l'obtention d'un diplôme en 2010.
Le 3 juillet 2010, l’intimé
a été engagé en qualité d'aide-soignant par l’agence de travail intérimaire
U.________ (ci-après : U.________ ou l’employeur), à un taux d'occupation de 100%.
A la même date, l’intimé
a été engagé, par le biais d’U.________, pour une mission en qualité d'aide-soignant
auprès de la Fondation de S.________.
b)
U.________
a conclu avec l’appelante une police d'assurance collective d'indemnités journalières
selon la LCA (Loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 ; RS 221.229.1)
relative au contrat cadre CCT location de services (ci-après : la police).
La police prévoyait, sous rubrique «
1.
Personnes assurées et étendue de la couverture
»,
ce qui suit :
«
Les
travailleurs temporaires ne dépassant pas le salaire brut maximum selon la SUVA, soumis à une
CCT étendue ou soumis obligatoirement LPP, et qui ne sont pas au bénéfice d'une rente
de vieillesse de l'AVS.
Indemnité
journalière maladie
80% du salaire
assuré
Durée des prestations
720 jours en l'espace de 900
jours
sous
déduction du délai d'attente
Délai d'attente
2 jours par cas.
(…) »
La police était en
outre soumise aux « Conditions générales d'assurance (CGA) régissant l’assurance
collective indemnité journalière selon la LCA » de l’appelante, édition
2006 (ci-après : les CGA). Les CGA contenaient notamment les clauses suivantes :
«
(...)
III
Prestations d'assurance
(...)
Pendant
combien de temps l'indemnité journalière est-elle versée ?
21
L'indemnité journalière
est allouée au maximum pendant la durée fixée dans le contrat. Le délai d'attente
convenu est déduit de la durée de paiement des prestations. Sauf arrangements contractuels
contraires, le droit aux indemnités s'éteint avec l'écoulement de la durée maximum
de versement des prestations dans un cas de maladie, qu'il s'agisse des cas de maladie déjà
survenus ou de ceux qui surviendraient au futur.
(…)
25
Après extinction de la couverture d'assurance, l'obligation qui nous incombe de verser des prestations
s'éteint.
(...)
V
Début et durée de la couverture d'assurance
(...)
Quand
la couverture d’assurance prend-elle fin ?
42
La couverture d’assurance
prend fin pour chaque assuré :
- lors de son départ de l’entreprise
assurée ;
- à l’extinction du contrat ;
- lorsqu’il atteint l’âge de 70 ans ;
- en cas de séjour hors de Suisse et de la principauté du Liechtenstein,
après 24 mois ;
- à l’épuisement du droit aux prestations.
Que
se passe-t-il lorsque le contrat est résilié ou qu'un assuré quitte le service de son
employeur ?
43
En cas de sortie du groupe des
assurés ou d'extinction du contrat, l'assuré domicilié en Suisse ou dans la principauté
du Liechtenstein a le droit de passer dans l'assurance individuelle. Il doit pour cela faire valoir son
droit de passage par écrit dans les 90 jours. Cette disposition s'applique également aux personnes
au chômage au sens de l'art. 10 LACI. Les frontaliers sont assimilés aux assurés résidant
en Suisse, pour autant qu'ils soient domiciliés aux environs immédiats de la frontière.
44
Le preneur d'assurance est tenu
de fournir suffisamment à l'avance à la personne qui sort du cercle des assurés des informations
sur le droit de passage dans l'assurance individuelle et le délai à observer.
(…)
Quand
n’existe-t-il aucun droit de passage dans l’assurance individuel ?
48
Il n’existe aucun droit de
passage :
- en cas de changement d’emploi
et de passage dans l’assurance
indemnité journalière en cas de maladie du nouvel employeur ou en
cas de résiliation du présent contrat ou de reprise de celui-ci par un
autre assureur pour le même cercle d’assurés, dans la mesure où le
nouvel assureur a l’obligation de garantir, sur la base de la convention
de libre passage, la continuation de la couverture d’assurance ;
- lorsque l’assuré a atteint l’âge de la retraite AVS ;
- en cas de tentative de fraude ou de fraude à l’assurance.
VI
Obligations en cas de maladie
(…)
Obligation
de réduire l'étendue du dommage
56
Si l’assuré se soustrait
ou refuse un traitement dont on peut raisonnablement attendre de lui qu’il s’y soumette ou
à des mesures de réinsertion dans la vie professionnelle prometteuses d’une amélioration
substantielle de sa capacité de gain ou d’une nouvelle possibilité de gain, ou s’il
n’y participe pas de son propre chef autant que l’on peut raisonnablement attendre de lui,
les prestations qui lui sont allouées pourront être passagèrement ou durablement réduites
ou supprimées.
(…)
58
Si la capacité de travail
restante de l’assuré n’est pas exploitée, il sera tenu compte de l’obligation
qui lui est faite de réduire l’étendue du dommage dans le calcul de son indemnité
journalière.
59
A défaut d'annonce à l'assurance invalidité et à l'assurance chômage, N.________
est autorisée à suspendre le versement des indemnités journalières. Les éventuelles
allocations versées seront calculées en tenant compte des prestations qui auraient été
accordées selon toute probabilité par ces assurances.
(…) »
c)
U.________
a assuré l’intimé auprès de l’appelante contre la perte de salaire en cas
de maladie dès le 3 juillet 2010.
Dans le cas de l’intimé, la pleine indemnité journalière prévue en sa faveur
s’élevait à 123 fr. 55.
2.
De l’atteinte
à la santé et de l’incapacité de travail de l’intimé
a)
L’incapacité de travail de l’intimé
a débuté le 5 décembre 2013.
A partir du 7 décembre 2013, soit après le délai d’attente de deux jours prévu
par la police, l’appelante a commencé à verser des indemnités journalières
à l’intimé.
Le 17 décembre 2013, une annonce maladie/attestation perte de gain concernant l’intimé
a été adressée par U.________ à l’appelante.
b)
En
réponse à un courrier de l’appelante du 17 février 2014, le Dr X.________, médecin
traitant de l’intimé, a indiqué que le moment de l’apparition des symptômes
de ce dernier remontait au mois de novembre 2013. Il a en outre mentionné, comme causes de l’incapacité
de travail de l’intimé, des lombalgies chroniques et un état dépressif. Ce médecin
a également précisé que d’un point de vue médical, l’activité actuelle
de l’intimé ne pouvait plus être raisonnablement exigée, que celui-ci ne disposait
pas non plus d’une capacité de travail réduite et que sa capacité de travail ne
pouvait pas être augmentée par une activité adaptée.
Le 1
er
octobre 2014, U.________ a transmis à l’appelante des certificats médicaux attestant
d’une incapacité de travail de l’intimé courant du 10 mars 2014 au 24 octobre 2014,
laquelle faisait suite à celle ayant débuté le 5 décembre 2013.
Dans un nouveau rapport daté du 6 octobre 2014, le Dr X.________ a confirmé les diagnostics
d’état dépressif chronique (anxiété, angoisse, dépression) et de lombalgies
chroniques et invalidantes. Il a notamment fixé les limitations fonctionnelles suivantes concernant
l’intimé : pas de port de charges supérieures à 5 kg, pas de travail sur des
terrains irréguliers, ni avec les bras au-dessus de la tête, ni en position accroupie.
c)
Le 12 décembre 2014, l’appelante a mandaté la Clinique G.________, à Genève,
aux fins d’effectuer une expertise médicale pluridisciplinaire en psychiatrie et rhumatologie
au sujet de l’intimé.
Le 24 février 2015,
la Clinique G.________ a rendu son rapport, dans lequel elle a conclu à une pleine capacité
de travail de l’intimé, sans diminution de rendement, dans une activité adaptée
sans port de charges très lourdes. Il ressort de ce rapport notamment les constatations suivantes :
« (…)
3.
LIMITATIONS ET INCAPACITE DE TRAVAIL DANS LE DERNIER EMPLOI
Limitations
somatiques
Le
diagnostic retenu au niveau du rachis lombaire n’est pas à l’origine de limitations
fonctionnelles dans le dernier emploi. Toutefois, à titre préventif, pour ne pas accentuer
cette dégénérescence discale en L5 à S1, on contre-indiquera le port de charges très
lourdes (> 50kg occasionnellement et/ou > 25kg souvent et/ou 5-10kg en permanence), mais celui-ci
n’est pas requis dans l’activité de l’assuré.
Limitations
des fonctions psychiques
Les
limitations sont actuellement en lien avec les troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation
de l’éthyle. Celle-ci induit des troubles du sommeil, une asthénie et des difficultés
de concentration et d’adaptation, selon le degré d’intoxication.
Incapacité
de travail, relevant des indemnités journalières en cas de maladie
A
l’issue de l’expertise de psychiatrie s’étant tenue en date du 7 janvier 2015,
une incapacité de travail de 100% horaire et rendement a été retenue, et ce durant deux
semaines supplémentaires, le temps de mettre à profit les préconisations de sevrage et
de consultation spécialisée par rapport à la problématique éthylique.
(…)
Au
terme de l’expertise, soit au 29 janvier 2015, l’incapacité de travail est toujours
de 100% horaire et rendement, en raison des troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation
de l’éthyle, syndrome de dépendance active.
Si
l’exploré avait mis en œuvre les préconisations de sevrage et de consultation spécialisée
l’incapacité de travail serait déjà de 0% horaire sans baisse de rendement au moment
de la finalisation du présent rapport. (…) »
La dernière activité
lucrative de l’intimé, soit le métier d'aide-soignant, était en outre décrite
de la manière suivante dans le rapport précité :
«
Tâches
principales :
-
Description libre :
l’emploi
de l’assuré correspondait aux fonctions classiques d’un aide-soignant, principalement
l’aide à la toilette impliquant de mobiliser et de porter les patients (mises au fauteuil,
levers), l’accompagnement des résidents dans leurs déplacements et l’aide à
la prise des repas. (…)
N'ayant
été affecté à aucun service particulier, l’exploré faisait donc partie
du pool et de ce fait, il était affecté en fonction des besoins dans les différents services,
en sachant qu’il se trouvait le plus souvent, soit dans le service de médecine générale,
soit auprès des soins palliatifs ou encore celui de réadaptation et de rééducation
des personnes âgées.
»
d)
Le 3 mars 2015, l’appelante a fait parvenir au Dr X.________ une copie du rapport de la Clinique
G.________.
Par courrier du même
jour, l’appelante a en substance annoncé à l’intimé qu'au vu de ce rapport,
il apparaissait que sa capacité de travail serait de 100% dans les deux semaines, de sorte qu’elle
mettrait fin au versement des indemnités journalières en sa faveur le 22 mars 2015.
e)
Par courrier du 19 mars 2015, le Dr X.________ a confirmé à l’appelante que l’intimé
ne s'opposait plus à entamer un sevrage ambulatoire et a préconisé une reprise de travail
à 100% le 1
er
juin 2015.
Par lettre du 20 avril 2015, l’appelante a indiqué au Dr X.________ qu'elle avait soumis son
courrier du 19 mars 2015 à son médecin-consultant et qu'il en ressortait qu'il n'y avait aucun
élément médical nouveau justifiant la poursuite du versement des indemnités journalières
en faveur de l’intimé. Elle lui a ainsi confirmé qu'en l'état actuel du dossier,
elle maintenait sa position exprimée dans son courrier du 3 mars 2015 (cf.
supra
lettre C ch. 2d).
f)
Sur la base du rapport de la Clinique G.________, l’appelante a arrêté le versement des
indemnités journalières à partir du 23 mars 2015. Elle a ainsi versé à l’intimé
des indemnités journalières du 7 décembre 2013 au 22 mars 2015, soit durant 471 jours.
g)
De 2017 à 2019, l’intimé a exercé une activité d'auxiliaire de santé auprès
de la Fondation de [...].
Il ressort d'un «
Formulaire de communication pour adultes : Détection précoce »
de l'Al que l’intimé
a été en incapacité de travail depuis le 26 novembre 2019.
L’intimé émarge
aujourd'hui au revenu d'insertion.
3.
De
l’assurance-invalidité
a)
Le 21 juillet 2014, le Centre social régional (ci-après : le CSR) a rempli pour l’intimé
un formulaire de détection précoce à l’attention de l’AI. Ce formulaire mentionnait
que l’intimé avait exercé l'activité d'aide-soignant par un contrat de durée
déterminée de 2010 à 2012 auprès de la Fondation de S.________.
b)
Le 28 juillet 2014, l'Office AI a convié l’intimé à un entretien.
Le 27 août 2014, l'Office Al a informé l’intimé qu'il cessait toute démarche
le concernant, dès lors que celui-ci n'avait donné aucune suite à la fixation d'un nouvel
entretien.
Selon une note d'entretien téléphonique de l'Office Al, l’intimé a expliqué
à une collaboratrice de cet office, le 16 septembre 2014, qu'il avait reçu une « lettre
de menace de la part du CSR », mais qu'il n'avait pas reçu « la deuxième
convocation, ni la lettre de fermeture de procédure ». Il a encore expliqué qu'il
vivait en colocation et qu'il avait découvert que quelqu'un avait retiré son nom de la boîte
aux lettres. Au vu de ces explications, l'Office Al a fixé à l’intimé un nouveau
rendez-vous le 7 octobre 2014.
c)
Le 6 octobre 2014, l’appelante a transmis à l’intimé un courrier intitulé
« annonce auprès de l'assurance-invalidité/avance de prestations », par lequel
elle lui a demandé de remplir le formulaire de demande de prestations de l’AI pour adultes.
d)
Le 8 octobre 2014, l'Office Al a rendu un rapport au sujet de l’intimé, dont il ressort notamment
ce qui suit :
« (…)
2.
Préambule, analyse de la demande
Anamnèse
et informations complémentaires de l'assuré
(…)
L'assuré,
au bénéfice d'un certificat d'aide-soignant, ne travaille plus depuis début 2012. A la
fin de son contrat de durée déterminée à la Fondation de S.________, il avait tellement
mal au dos qu'il a interrompu toute activité professionnelle. Depuis, II est au bénéfice
du RI.
L'assuré
dit avoir de la peine à se libérer pour suivre une de nos procédures de réinsertion.
Père de trois enfants, nés de mères différentes hors mariage, il s'occupe de ses
filles car leur mère travaille. Sa femme est partie vivre en Espagne à la retraite.
(…)
6.
Observations (point de vue du conseiller)
Etat
de santé, comportement, humeur, discernement quant à l'état de santé
L'assuré
ne voit pas l'utilité de faire une mesure. En plus, il ne veut même pas envisager une solution
de garde pour ses enfants. Il estime ne plus pouvoir travailler, mais veut de l'aide pour ouvrir un magasin
d'alimentation. Il engagerait du monde pour travailler pour lui car lui n'est pas capable de le faire.
(…) »
e)
Par courrier de rappel du 30 octobre 2014, envoyé à la suite d'un premier courrier daté
du 8 octobre 2014, l'Office Al a invité l’intimé à déposer une demande de prestations
Al d'ici au 10 novembre 2014.
Le 12 novembre 2014, l'Office Al a informé l’intimé qu’il cessait toute démarche
le concernant, dès lors que celui-ci n'avait pas donné suite à son courrier de rappel
du 30 octobre précédent.
f)
Le 10 décembre 2014, l’appelante a adressé, par courrier recommandé, un rappel à
l’intimé concernant le dépôt de sa demande auprès de l'Al. Elle l'a informé
qu'à défaut, elle suspendrait ses prestations.
4.
De la résiliation de la police et du refus de l’appelante de continuer à verser des prestations
a)
Le 4 septembre 2014, l’appelante
a rempli un formulaire intitulé « Service de renseignements – Assurance indemnité
collective maladie »
à
l'attention d'un nouvel assureur,
dont le nom n'était pas mentionné sur le formulaire en question. On peut lire sur ce document
que le dossier en lien avec une incapacité de travail ayant débuté le 5 décembre
2013 était liquidé.
b)
Par courrier du 2 octobre 2014, l’appelante a confirmé à U.________ « l'annulation
du contrat collectif d'assurance » relatif à la police, avec effet au
31
décembre 2014.
c)
Par lettre du 17 mars 2017, l’appelante a annoncé au conseil de l’intimé que la
couverture d'assurance d’U.________ auprès d’elle avait pris fin au
31
décembre 2014.
Par courrier du 26 avril
2017, le conseil de l’intimé a invité l’appelante à verser le solde des indemnités
journalières dues en faveur de son client pour la période postérieure au 22 mars 2015.
Par lettre du 12 juillet 2017, l’appelante a en substance répondu qu'elle n'avait pas à
verser d'indemnités journalières au-delà du 22 mars 2015. Elle a notamment expliqué
qu'elle faisait sienne les conclusions des médecins de la Clinique G.________, selon lesquelles
malgré des limitations fonctionnelles au niveau du rachis, la dernière activité lucrative
de l’intimé était médicalement exigible à un taux d'activité de 100%.
d)
Par courrier du 2 juillet 2018, l’appelante a demandé à U.________ de lui communiquer
les coordonnées de l'assureur auprès duquel elle avait conclu une assurance collective d'indemnités
journalières maladie à partir du 1
er
janvier 2015.
Le 9 juillet 2018, U.________
a envoyé un courriel à l’appelante, dans lequel elle lui a confirmé l'existence
d'un contrat d'assurance collective conclu entre elle-même et J.________, avec effet dès le
1
er
janvier 2015.
e)
Par courrier du 28 septembre 2018,
le conseil de l’intimé a interpellé J.________, afin de solliciter son consentement pour
procéder à une substitution de parties dans le cadre de la présente procédure, laquelle
avait été ouverte contre l’appelante par demande du 29 mai 2018 (cf.
infra
lettre C ch. 7a).
Par courrier du 9 novembre
2018, J.________ a refusé d'accorder son consentement en faveur d'une substitution de parties. Pour
justifier sa position, elle a affirmé qu'elle n'avait pas été informée du fait que
l’intimé était toujours en incapacité de travail à la date de reprise du contrat
d’assurance d’U.________. A cet égard, elle a précisé notamment ce qui suit :
« En
complétant le 04.09.2014 le formulaire ˝Service de renseignements ˝ nécessaire
à l’analyse de la reprise du contrat de la concurrence, N.________ a, en effet, indiqué
que le dossier en lien avec une incapacité de travail ayant débuté le 05.12.2013 était
liquidé. Etant donné qu’il s’agit du seul cas faisant état d’une incapacité
de travail débutant le 05.12.2013, il apparait évident qu’il s’agit du cas de Monsieur
R.________. »
Dans ce même courrier, J.________ a indiqué qu'elle considérait que l’appelante
avait manqué de diligence dans la gestion de cette affaire, dès lors qu'elle n'avait pas été
attentive au fait que le contrat de perte de gain maladie d’U.________ avait été résilié
et qu'elle avait continué à instruire le dossier sans le porter à sa connaissance. J.________
a fait valoir que l’appelante aurait dû se rendre compte de la résiliation du contrat
de l'ancien employeur de l’intimé et rechercher l'assurance ayant repris ce contrat au plus
tard le 17 mars 2017, car, à cette date, elle avait indiqué à l'avocat de l’intimé
que la police d’U.________ avait été résiliée au 31 décembre 2014. Or,
l’appelante avait continué à participer activement à l'instruction du dossier postérieurement
au 17 mars 2017, notamment en prenant part à la présente procédure.
En conclusion, J.________ a fait valoir que puisque l’appelante n’avait pas porté à
sa connaissance le cas de l’intimé, elle devait continuer à régler elle-même
le sinistre en cause. Elle a invoqué à cet égard l’art. 6 al. 3 de la Convention
de libre passage entre assureurs d’indemnités journalières maladie (ci-après :
la Convention de libre passage), dont il ressort notamment ce qui suit :
«
Art.
6 Obligation de renseigner en cas d’offres
1
L’assureur invité à
déposer une offre doit requérir auprès de l’assureur antérieur des renseignements
sur la durée du contrat, les conditions de prestations ou de risques, le calcul des primes et les
sinistres enregistrés, ainsi que le cas de sinistres et les réserves en cours. A cette occasion,
la portée de la demande se fonde sur l’annexe 1.
2
L’assureur qui reçoit la demande de renseignements doit les fournir dans le délai de
10 jours ouvrables à dater de la réception de la demande.
3
L’assureur qui reçoit
la demande est tenu de donner les renseignements en toute bonne foi. Si l’assureur antérieur
donne de fausses information – en particulier en ce qui concerne des prestations déjà
payées et le nombre de cas en suspens – il doit continuer à régler lui-même
les cas de sinistres en question, pour autant que le nouvel assureur n’ait pas eu connaissance
d’une autre manière des données correctes (par ex. dans la proposition), ou aurait pu
les obtenir par un underwriting correct. Est déterminant l’état de connaissance au moment
de l’octroi des renseignements.
4
Les modifications qui se produisent entre le moment de l’octroi des informations par l’assureur
antérieur et celui du début du contrat chez le nouvel assureur doivent être communiquées
sur demande par l’assureur antérieur. Ces données sont également soumises aux dispositions
de l’art. 6, 3
e
al. »
5.
De
l'expertise
a)
Dans le cadre de la présente procédure, une expertise judiciaire a été mise en oeuvre
et confiée au Prof. D.________, médecin-chef, FMH Rhumatologie.
Le 15 janvier 2020, celui-ci a examiné l’intimé et a réalisé des radiographies
sur ce dernier.
b)
Le 31 mars 2020, le Prof. D.________ a déposé son rapport d’expertise, dans lequel il
a posé les diagnostics suivants :
«•
Lombalgie chroniques non spécifiques
sur troubles statiques et dégénératifs du rachis avec possible claudication neurogène
•
Cardiopathie ischémique et hypertensive avec status post-infarctus en 2017
•
Ophtalmologie héréditaire anamnestique glaucomateuse avec status post 4 interventions bilatérales
•
Consommation d'alcool à risque et probable réaction dépressive secondaire »
En ce qui concerne les
différents allégués de la procédure qui lui ont été soumis, l'expert y
a répondu de la manière suivante :
«
20. Le rapport
d'expertise, rendu le 24.02.2015, concluait à une incapacité de travail nulle, sans diminution
de rendement dans une activité adaptée sans port de charge très lourde.
Cette
appréciation est manifestement inexacte. M. R.________ présente des lombalgies chroniques dites
non spécifiques sur troubles statiques et dégénératifs avec une discopathie et une
arthrose interapophysaire postérieure démontrée radiologiquement. L'anamnèse, corroborée
par un questionnaire d'Oswestry, parle en faveur d'un handicap sévère dans toutes les activités.
Ces plaintes rachidiennes à elles seules, sans tenir compte de l'atteinte cardiaque, du glaucome
et des problèmes de type psychiatrique, imposent une incapacité de travail et une diminution
de rendement dans des activités avec port de charges, lourdes ou moins lourdes. On retient classiquement,
en médecine assécurologique, qu'une atteinte rachidienne limite la mobilité, les positions
stationnaires, les déplacements (M. R.________ a un périmètre de marche inférieur
à un kilomètre, ce qui est fort peu pour un transporteur hospitalier) et surtout le port de
charge maximum, généralement estimé à 15 kg. Il est également généralement
recommandé d'éviter des mouvements de rotation répétés du tronc, les positions
défavorables en flexion antérieure, en particulier pour le port de charge. A noter que
l'article
25 de l'ordonnance 3 relative à la loi sur le travail
,
précise que pour un individu en bonne santé de plus de 50 ans, monsieur R.________ en ayant
62, le poids acceptable de charges tenues près du corps est de ≤ à 16 kg, valeurs indicatives
valables uniquement pour les charges pouvant être tenues près du corps, transportées qu'occasionnellement
et pour autant qu'une posture droite et symétrique soit garantie lors du déplacement de la
charge ; faute de quoi, le poids de la charge doit être réduit !
Monsieur
R.________ souffre de lombalgies chroniques mécaniques symptomatiques et invalidantes avec des troubles
dégénératifs radiologiques définitifs. Du point de vue rachidien pur, sa capacité
de travail est certainement loin d'être complète dans une activité adaptée sans port
de charge très lourde. Les limitations minimales imposées par son atteinte rachidienne sont
toutes les positions stationnaires debout ou assises, les mouvements en porte-à-faux, en particulier
avec charge, le port de charges, les mouvements répétitifs en flexion/extension ou rotation
de tronc. Si l'on peut toujours argumenter sur l'existence d'une activité professionnelle répondant
à toutes les limitations, dans le cas présent le port de charge doit être limité
à un minimum 50 kg occasionnellement et/ou > 25 kg souvent et/ou 5-10 kg en permanence).
Je
ne peux certainement pas souscrire à cet avis émis par les experts. L'ordonnance 3 relative
à la loi sur le travail fixe le port de charge à 50 kg, même occasionnel, et, compte
tenu des atteintes somatiques rachidiennes et cardiaques, un port de 6h avec des porte-à-faux
et des ports de charge entre 2-6h par jour. De même, dans la même expertise, en page 19, on
note un score d'OSWERTY à 54% correspondant à une incapacité sévère.
La
lecture de l'examen clinique ne m'a révélé aucun élément non plus qui suggérerait
une amélioration quelconque. A noter la mention d'un indice de Schober normal qui témoignerait
de l'absence de raideur lombaire, remarque à prendre avec précaution chez un patient décrit
dans la même expertise avec un excès pondéral et obésité. Au minimum, les experts
auraient dû réaliser un Schober modifié, qui reste sensible à l'excès pondéral,
mais moins que le Schober classique.
La
modification a d'ailleurs été proposée par Macrae et Wright pour diminuer l'effet de l'excès
pondéral sur cette mesure. Je n'ai donc dans l'expertise G.________ aucun élément suggérant
une amélioration quelconque durant la période incriminée, anamnestiquement ou cliniquement,
et je considère que l'incapacité de travail ayant débuté le 5 décembre 2013
est restée valide sur la durée maximale des prestations de 720 jours.
Question
7b : Avez-vous des remarques à formuler sur le contenu et les conclusions du rapport des experts
de la Clinique G.________ daté du 23 février 2015 (critiques, incohérences, contradiction,
et.) ?
Globalement,
je suis surpris par la qualité de l'expertise de la Clinique G.________. Si la présentation
est clinquante avec de nombreux petits schémas explicatifs qui émaillent les pages de l'expertise,
et la rallonge, le contenu en lui-même est pauvre en termes d'anamnèse et d'examen clinique.
Par exemple, chez un patient dont la plainte principale est des lombosciatalgies bilatérales, je
trouverais légitime, dans le cadre d'une expertise, de retrouver des flèches sagittales cervicale
et lombaire, une distance doigt-sol, la présence ou non d'une inégalité de longueur des
membres inférieurs et une description de l'examen en décubitus ventral, ainsi (
sic
)
quelques tests fonctionnels objectifs de la musculature lombaire, éléments plus pertinents
que des schémas explicatifs de remplissage.
Je
suis surtout effaré par les commentaires, les diagnostics ou plutôt son absence et finalement
l'appréciation globale du dossier. L'expert note par exemple en page 24 qu'il n'y a aucun diagnostic
différentiel à évoquer, les lombalgies chroniques invalidantes mentionnées dans les
rapports à disposition étant selon lui des plaintes et non un diagnostic lésionnel. Cette
affirmation est finalement contraire à l'appréciation des institutions internationales, puisque
l'OMS retient dans son catalogue diagnostique (ICD11) la lombalgie chronique primaire comme diagnostic
(MG30.02). Il retient comme seul diagnostic, en page 16, celui de « dégénérescence
(discarthrose), mais note aussi plus loin en page 25 que la dégénérescence discale observée
est banale lorsqu'il est rapporté à l'âge et la surcharge pondérale. Effectivement,
la discarthrose est fréquente et pas nécessairement symptomatique. Elle reste toutefois une
dégénérescence discale anormale et non liée à l'âge, et peut être
sans aucun doute la source de douleurs lombaires. L'observation de discarthrose chez des patients n'ayant
pas mal au dos ne permet nullement d'alléguer que dans le cas présent celle-ci est asymptomatique,
chez un patient qui se plaint de lombalgies chroniques.
La
lombalgie ou les lombalgies chroniques restent un diagnostic dont l'étiologie peut être une
atteinte lésionnelle ou non, et c'est une entité médicale reconnue et invalidante. Dans
le cas présent, toute problématique lombaire ou autre est rejetée sans autres formes,
et l'expert juge par exemple, en page 25, qu'il n'y avait aucun examen complémentaire à proposer,
alors qu'il dit trouver une aréflexie des membres inférieurs touchant aussi bien les réflexes
rotuliens qu'achilléens, chez un patient lombalgique et avec un périmètre de marche diminuée,
ce qui clairement devrait faire évoquer un canal étroit pour lequel une imagerie par IRM serait
nécessaire. A nouveau, cela n'est nullement évoqué puisqu'il n'y a aucun diagnostic différentiel
selon l'expert.
Toutefois,
le plus sidérant restent les recommandations fonctionnelles (page 61/62), dans une expertise, avec
la proposition de limiter le port de charges à des charges très lourdes de > 50 kilos occasionnellement
et/ou > 25 kilos souvent chez un lombalgique, ce d'autant plus que l'ordonnance 3 relative à
la loi sur le travail fixe le port de charge à moins de 16 kilos de manière occasionnelle pour
la tranche d'âge de monsieur R.________ et les recommandations sur les valeurs limites d'exposition
aux postes de travail de la SUVA (ref 1903.f) fixent les valeurs indicatives de poids tolérables
à 25 kg pour les hommes.
En
conclusion, et à la lumière des quelques exemples retrouvés dans cette expertise, je trouve
que l'expertise de la clinique G.________, d'un point de vue rhumatologique puisqu'il s'agit de mon domaine
d'expertise, ne répond pas à des critères de qualité suffisants pour avoir une quelconque
valeur probante ».
6.
De la présente procédure
a)
Le 29 mai 2018, l’intimé
a déposé une demande auprès du Tribunal civil de l’arrondissement de Lausanne, au
pied de laquelle il a conclu, avec suite de frais et dépens, à ce que l’appelante soit
condamnée lui payer la somme de
30'887
fr. 50, chaque indemnité journalière portant intérêt à 5% l’an dès
la date moyenne du 1
er
août 2015.
Dans sa réponse du 11 juillet 2018, l’appelante a conclu au rejet des conclusions de la demande.
L’intimé et l’appelante ont déposé respectivement une réplique le
12
novembre 2018 et une duplique le 15 janvier 2019, dans lesquelles ils ont chacun confirmé leurs
conclusions.
b)
Une
audience d’instruction et de premières plaidoiries a eu lieu par devant la Présidente
du Tribunal civil de l’arrondissement de Lausanne (ci-après : la présidente) le
20 mars 2019.
c)
Par
décision du 24 février 2021, la présidente a relevé Me Jean-Michel Duc de sa mission
de conseil d’office de l’intimé (I), a fixé l’indemnité finale de cet
avocat à 5'441 fr. 75, débours, vacation et TVA inclus, pour la période du 12 avril 2018
au 22 septembre 2020 (II), et a désigné Me Marine de Saint Léger comme nouveau conseil
d’office de l’intimé (IV).
d)
Le
5
octobre 2021 s'est tenue l'audience de plaidoiries finales. D'entente entre les parties, la procédure
a été suspendue pour leur permettre de poursuivre leurs pourparlers transactionnels.
Par
acte reçu par le greffe de l’autorité de première instance le 19 avril 2022, l’appelante
a
déposé
une requête de novas.
e)
Le 26 avril 2022, l'audience de plaidoiries finales a été reprise. D'entrée de cause,
l’intimé a déposé des déterminations écrites sur la requête de novas
précitée, comprenant des allégués nouveaux. Le conseil de l’appelante s'est
ensuite déterminé sur les allégués nouveaux de l’intimé.
En droit
:
1.
1.1
L’appel est ouvert contre les décisions
finales de première instance pour autant que la valeur litigieuse, au dernier état des conclusions
devant l’autorité inférieure, soit de 10'000 fr. au moins (art. 308 al. 1 let. a et al.
2 CPC). L’appel, écrit et motivé, doit être introduit auprès de l’instance
d’appel dans les trente jours à compter de la notification de la décision motivée
(art. 311 al. 1 CPC).
1.2
En l’espèce, formé en temps utile
par une partie qui a un intérêt digne de protection (art. 59 al. 2 CPC), contre une décision
finale de première instance rendue dans une cause patrimoniale dont la valeur litigieuse est supérieure
à
10'000 fr., l’appel est recevable.
Il en va de même de la réponse, déposée en temps utile
(art.
312
CPC
).
2.
L'appel peut être formé
pour violation du droit ainsi que pour constatation inexacte des faits (art. 310 CPC). L'autorité
d'appel peut revoir l'ensemble du droit applicable, y compris les questions d'opportunité ou d'appréciation
laissées par la loi à la décision du juge, et doit, le cas échéant, appliquer
le droit d'office conformément au principe général de l'art. 57 CPC. Elle peut revoir
librement l'appréciation des preuves effectuée par le juge de première instance et vérifie
si celui-ci pouvait admettre les faits qu’il a retenus (ATF 138 III 374 consid. 4.3.1 ; TF
5A_902/2020 du 25 janvier 2021 consid. 3.3 ; TF 4A_238/2015 du 22 septembre 2015 consid. 2.2 ;
JdT 2011 III 43 consid. 2 et les références citées).
Sous réserve des
vices manifestes, l'application du droit d'office ne signifie pas que l'autorité d'appel doive étendre
son examen à des moyens qui n'ont pas été soulevés dans l'acte d’appel. Elle
doit se limiter aux griefs motivés contenus dans cet acte et dirigés contre la décision
de première instance ; l'acte d’appel fixe en principe le cadre des griefs auxquels l'autorité
d’appel doit répondre eu égard au principe d'application du droit d'office (cf.
ATF
147 III 176
consid. 4.2.1 et 4.2.2 ;
TF 5A_873/2021 du 4 mars 2022 consid 4.2
applicable en appel).
3.
L’appelante
expose tout d’abord une série de faits en p. 2 à 13 de son acte d’appel. Elle n’accompagne
toutefois cette présentation d’aucun grief de constatation inexacte des faits. Ceux-ci sont
donc irrecevables dès lors qu’ils n’ont pas été constatés par l’autorité
précédente et qu’ils ne reposent sur aucun moyen de preuve nouveau au sens de l’art.
317 al. 1 CPC. Aucune démonstration allant dans ce sens n’est entreprise.
4.
4.1
L’appelante fait valoir que son droit d’être entendue aurait été violé,
au motif que le jugement attaqué ne contiendrait aucun développement sur la question de savoir
si l’intimé était au bénéfice d’un contrat de mission en cours valable
au moment de la survenance de son incapacité de travail.
4.2
Le
droit
d'être entendu
garanti par
l'art.
29 al. 2 Cst
.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101)
impose au juge de motiver sa décision, permettant ainsi au justiciable d'exercer son droit de recours
en connaissance de cause et à l'autorité de recours d'exercer un contrôle efficace
(ATF
136 I 229 consid. 5.2 ; ATF 121 I 54 consid. 2c ; TF 5A_898/2016 du 27 janvier 2017 consid.
4.1.1). Il suffit que le juge mentionne au moins brièvement les motifs qui l'ont guidé et sur
lesquels il a fondé sa décision. Il n'est pas tenu d'exposer et de discuter tous les faits,
moyens de preuve et arguments invoqués par les parties, mais peut se limiter aux éléments
qui peuvent être tenus pour pertinents (ATF 142 III 433
consid.
4.3.2 ; ATF 142 II 154 consid. 4.2). Du moment que le lecteur peut discerner les motifs ayant guidé
la décision de l'autorité, le droit à une décision motivée est respecté,
même si la
motivation
présentée est erronée. La
motivation
peut d'ailleurs être implicite et résulter des différents considérants de la décision.
En revanche, une autorité se rend coupable d'un déni de justice formel prohibé par l'art.
29 al. 2 Cst
.
si elle omet de se prononcer sur des griefs présentant une certaine pertinence ou de prendre en
considération des allégués et arguments importants pour la décision à rendre
(ATF 141 V 557 consid. 3.2.1 et les références).
4.3
En l’espèce, l’appelante fonde son argumentation juridique, qui selon elle aurait été
oubliée par l’autorité précédente, sur un arrêt rendu par le Tribunal
fédéral le 28 avril 2017 (TF 4A_657/2016), dont il ressortirait qu’à la fin d’un
contrat de mission l’employé d’une entreprise de location de services ne serait plus
assuré par l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie.
Cet arrêt, en allemand
et jamais repris depuis lors, ne dit pas cela. Il n’indique en particulier pas que le paiement
d’indemnités journalières à un employé d’une entreprise locataire de
services serait subordonné au fait que celui-ci soit en mission au moment de l’incapacité
de travail. En effet, cet arrêt traitait d’un cas où le contrat conclu entre le travailleur
et l’entreprise locataire de services se terminait en même temps que la mission. Or tel n’est
pas le cas ici. En effet, comme l’a allégué l’intimé et comme cela ressort
de l’ « annonce de maladie/attestation perte de gain » établie par
U.________ le 17 décembre 2013 sur formulaire de l’appelante (cf. pièce 1), l’intimé
et U.________ ont conclu un contrat de durée indéterminée, en vigueur dès le
3
juillet 2010 et toujours en cours au moment de l’annonce de l’incapacité de travail,
le 17 décembre 2013. La question de savoir si l’intimé était en mission lors de
la survenance de l’incapacité de travail n’était ainsi pas pertinente et le fait
de ne pas la traiter ne violait pas le droit d’être entendue de l’appelante.
On notera au demeurant
que selon les allégués des parties et les pièces au dossier dont en particulier la police,
le contrat d’assurance signé entre l’appelante et U.________ ne subordonnait pas le
versement d’indemnités journalières au fait qu’en plus d’être employé
par cette dernière, l’intimé soit en mission au moment de la survenance de l’incapacité
de travail. Une telle appréciation est encore renforcée par le comportement de l’appelante
puisque celle-ci a versé des indemnités journalières en 2014 et 2015 sans examiner ou
vérifier si l’intimé était en mission pour U.________ lors du début de l’incapacité
de travail. C’est dire que ce point n’était pas pertinent même à ses yeux.
Dans ces conditions, on ne saurait faire primer les informations ressortant de la pièce 82 –
soit des extraits d’un « rapport initial » établi par l’Office AI
dans des conditions inconnues avec un intimé manifestement pas au clair avec la structure triangulaire
existant en présence d’une entreprise de location de services et qui n’apparait signé
par personne – sur les informations données par U.________ dans son annonce de maladie du
17 décembre 2013.
Partant, le grief est
infondé et doit être rejeté.
5.
5.1
L’appelante invoque ensuite que l’art.
25 CGA prévoirait la suppression du droit aux prestations lorsque cesse la couverture d’assurance,
laquelle serait liée à l’extinction du contrat selon l’art. 42 CGA. Elle nie que
l’art. 6
al. 3 de la Convention de
libre passage lui imposerait d’assumer, vu les informations incorrectes transmises au nouvel assureur,
le sinistre au-delà de l’extinction du contrat. Elle reproche enfin aux premiers juges d’avoir
retenu qu’elle aurait adopté un comportement contradictoire en invoquant l’extinction
de la couverture d’assurance après avoir versé des indemnités journalières
postérieurement au moment de cette extinction.
5.2
L’art. 25 CGA prévoit
qu’ « après l’extinction de la couverture d’assurance, l’obligation
qui nous incombe de verser des prestations s’éteint ».
L’art.
42 CGA prévoit quant à lui que la couverture d’assurance prend fin « à
l’extinction du contrat », mais tout autant « à l’épuisement du
droit aux prestations ». Si on retient cette dernière hypothèse, l’obligation
de prester s’éteint (art. 25 CGA) dès lors avec l’épuisement du droit aux
prestations (720 jours). Il s’ensuit que l’appelante reste tenue de verser des prestations,
une fois le sinistre survenu, indépendamment de la résiliation du contrat d’assurance.
L’appelante ne saurait donc rien tirer en sa faveur des dispositions précitées de ses
CGA.
5.3
Au surplus, l’application
de la Convention de libre passage que l’appelante invoque et que l’art. 48 CGA, également
invoqué par elle, réserve, va dans le même sens. En effet selon l’art. 6.3 de ladite
convention, l’assureur qui reçoit une demande de renseignement du potentiel futur assureur
sur notamment les sinistres enregistrés (art. 6 al. 1) est tenu de donner les renseignements en
toute bonne foi. Si l’assureur antérieur donne de fausses informations – en particulier
en ce qui concerne des prestations déjà payées et le nombre de cas en suspens –
il doit continuer à régler lui-même les cas de sinistres en question, pour autant que
le nouvel assureur n’ait pas eu connaissance d’une autre manière des données correctes,
ou aurait pu les obtenir par un underwriting correct. Est déterminant l’état de connaissance
au moment de l’octroi des renseignements. L’art. 6 al. 4 imposait quant à lui à
l’appelante de communiquer les modifications se produisant entre le moment de l’octroi des
informations par elle, selon l’art. 6 al. 3 de la Convention de libre passage, et celui du début
du contrat chez le nouvel assureur.
En l’espèce, U.________ a informé l’appelante de ce que l’intimé se
trouvait en arrêt maladie dès le 5 décembre 2013. Les premiers juges n’ont pas constaté
que cet arrêt maladie aurait pris fin avant le 4 septembre 2014 et il n’y pas lieu de réexaminer
cette question, l’appelante ne soulevant à cet égard aucun grief d’appréciation
des preuves ou de constatation inexacte des faits correctement motivé. Son affirmation – dans
la partie fait de son acte d’appel – selon laquelle l’intimé aurait de nouveau
été apte au travail le 12 mars 2014 n’est au demeurant pas établie, l’expertise
judiciaire démontrant le contraire. La « notice d’entretien téléphonique
» (pièce 70) que l’appelante invoque à cet égard – établie on ne
sait ni quand ni par qui, quasiment illisible – n’est pas suffisante pour le démontrer.
Dans ces conditions, on ne peut que constater, avec les premiers juges, que le 4 septembre 2014 lorsque
l’appelante a fourni des informations sur les sinistres en cours notamment au nouvel assureur d’U.________,
elle a indiqué faussement que le cas de l’intimé était liquidé. L’appelante
ne soutient pas que le nouvel assureur aurait dû se rendre compte que le cas de l’intimé
n’était alors pas liquidé et cela ne résulte aucunement du dossier. Partant, l’appréciation
des premiers juges selon laquelle, conformément à l’art. 6 al. 3 de la Convention de
libre passage, l’appelante devait continuer à régler elle-même le sinistre de l’intimé
ne prête pas le flanc à la critique. On relèvera par surabondance que l’appelante
a reçu des certificats médicaux d’incapacité de travail concernant l’intimé
le 1
er
octobre 2014. Or entre ce moment et la fin du contrat, le 31 décembre 2014, elle aurait dû
transmettre au nouvel assureur, conformément à l’art. 6 al. 4 de la Convention de libre
passage, l’information – considérait-elle alors que le sinistre concernant l’intimé
avait été à un moment clos – que tel n’était pas le cas. On ne voit en
effet pas que l’appelante ait dû attendre sur ce point une demande du futur assureur, celui-ci
ne pouvant savoir que la situation de l’intimé aurait changé. Il incombait au contraire
à l’appelante de communiquer de tels éléments au nouvel assureur. Elle disposait
de trois mois avant l’échéance du contrat pour le faire. Pour ce motif également,
dût-on par impossible considérer que le sinistre aurait été à un moment clos
avant l’échéance du contrat, l’appelante restait débitrice, en application
de l’art. 6 al. 4 et 6 al. 3 de la Convention de libre passage, des indemnités journalières
prévues par la police, malgré la résiliation du contrat. Au demeurant, on constate que
l’attitude de l’appelante, avant l’ouverture de la procédure judiciaire, a bien
été celle d’une assurance qui estime être toujours en charge du sinistre, malgré
la résiliation du contrat d’assurance, soit en vertu des art. 25 et 48 CGA, soit en vertu
de l’art. 6 al. 3 et 4 de la Convention de libre passage. En effet, l’appelante a continué,
malgré la résiliation du contrat d’assurance par U.________, et même après
dite résiliation, à instruire de la réalité de l’incapacité de travail
de l’intimé et même à lui verser des prestations et ce pour la période tant
antérieure que postérieure à l’échéance du contrat (solution adoptée
dans le même sens
in
ATF 127 III 106 S. 109 consid. 3c). De même, alors que l’appelante avait indiqué le 17
mars 2017 à l’intimé que le contrat d’assurance avait été résilié
au 31 décembre 2014, elle l’a informé le 12 juillet 2017 qu’elle ne lui verserait
pas d’indemnités au-delà du 22 mars 2015 non à cause de la fin de la couverture
d’assurance au terme de l’année 2014, mais car elle estimait qu’il n’était
pas incapable de travailler. Le comportement contradictoire de l’appelante ne saurait recevoir
aucune protection. Contrairement à ce que celle-ci soutient, c’est en effet son comportement
– information erronée, respectivement défectueuse au nouvel assureur de l’employeur
de l’intimé – qui a causé le défaut de couverture.
6.
6.1
L’appelante reproche ensuite à l’autorité
précédente d’avoir retenu que l’intimé devait prouver au moins avec une vraisemblance
prépondérante qu’il était en incapacité de travail pendant la période
litigieuse, la jurisprudence exigeant une pleine conviction.
6.2
Selon la jurisprudence
récente, conformément au principe général de l'art. 8 CC qui s'applique aussi dans
le domaine du contrat d'assurance, l'ayant droit est tenu de prouver les faits relatifs à la « justification
de ses prétentions » (selon la note marginale de l'art. 39 LCA), à savoir l'existence
d'un contrat d'assurance, la survenance du cas d'assurance et l'étendue de ses prétentions.
Il incombe à l'assureur de prouver les faits qui l'autorisent à réduire ou à refuser
la prestation contractuelle convenue ou qui rendent le contrat d'assurance non contraignant à l'égard
de l'ayant droit. Le degré de preuve ordinaire s'applique à l'incapacité de travail alléguée
en lien avec la survenance du cas d'assurance. Par conséquent, la preuve est apportée lorsque
le tribunal, en se fondant sur des éléments objectifs, est convaincu de l'exactitude d'une
allégation de fait. Il suffit qu'il n'y ait plus de doutes sérieux quant à l'existence
du fait allégué ou que les doutes qui subsistent éventuellement paraissent légers
(ATF 148 III 105 consid. 3.3.1).
6.3
En l’occurrence, le grief est infondé, l’autorité précédente ayant retenu
une incapacité de travail non pas au stade de la vraisemblance prépondérante, mais comme
établie sans réserve (cf. jugement, ch. V let. g qui retient ce fait comme « constant »).
7.
7.1
Dans ce contexte également, l’appelante conteste la valeur probante donnée à l’expertise
judiciaire, qu’elle voudrait voir écartée au profit du rapport établi par la clinique
qu’elle a consultée, des prévisions futures optimistes du médecin traitant de l’intimé
ou encore des données résultant du dossier AI de l’intimé. Elle conteste ainsi que
l’incapacité de travail de l’intimé durant la période de versement litigieuse
ait été prouvée.
7.2
En l’espèce, dans son rapport d’expertise
déposé le 31 mars 2020, et complété le 12 janvier 2021, le Prof. D.________ a indiqué
que l’intimé avait été incapable de travailler à 100% du 5 décembre 2013
jusqu’à la fin du droit aux prestations litigieuses et au-delà, son incapacité de
travail étant due à des « lombalgies chroniques non spécifiques sur troubles
statiques et dégénératifs du rachis avec possible claudication neurogène ».
A l’instar de ce qu’ont retenu les premiers juges, il n’existe aucun motif de s’écarter
des conclusions de l’expert judiciaire sur ce point, celles-ci étant fondées sur des
constatations claires et complètes qui répondent à la question litigieuse. L’anamnèse
contenue dans le rapport d’expertise démontre en particulier que l’expert a rédigé
celui-ci en ayant une pleine connaissance du dossier. Il apparaît en outre que pour aboutir à
ses conclusions, l’expert a repris en détail tant les examens effectués par ses soins
que les rapports médicaux effectués antérieurement par les médecins consultés
par l’intimé ou mandatés par l’appelante. Le Prof. D.________ a également
exposé, de manière convaincante, pour quels motifs il s’écartait des avis médicaux
antérieurs, notamment ceux de la Clinique G.________. A cet égard, il a mis en évidence
les raisons pour lesquelles l’absence de tout diagnostic impactant la capacité de travail
de l’intimé n’apparaissait pas crédible, relevant au demeurant que les médecins
de la Clinique G.________ préconisaient des recommandations fonctionnelles liées au port de
charges qui n’étaient pas compatibles – même pour une personne non lombalgique
– avec ce que prévoit l’ordonnance 3 relative à la loi sur le travail pour la tranche
d’âge de l’intimé. Dans ces conditions, l’appréciation des premiers
juges selon laquelle l’expertise judiciaire revêt davantage de valeur probante que le rapport
de la Clinique G.________ ne prête pas le flanc à la critique, d’autant plus que selon
la jurisprudence ce rapport – assimilable à une expertise privée – doit être
considéré comme une simple allégation de partie (TF 4A_85/2017 du 4 septembre 2017 consid.
2.2.2). Il en va de même s’agissant du certificat médical du médecin traitant de
l’intimé du 19 mars 2015, dont il ressort que ce dernier aurait pu recouvrer une capacité
de travail de 100% en juin 2015. On relèvera à cet égard qu’il s’agissait
manifestement là d’une vue trop positive du futur qui ne s’est pas réalisée,
ce que l’expertise judiciaire, fondée sur des examens complets a permis d’établir.
L’appelante ne saurait rien en tirer ici.
S’agissant du fait
que l’intimé s’occuperait de ses filles, cela n’a rien à voir avec un travail
d’aide-soignant qui, comme en atteste l’expertise judiciaire, implique le port fréquent
de poids lourds, celui des patients, et beaucoup de marche que l’intimé ne pouvait alors pas
faire. Le fait que l’intimé se soit occupé de ses enfants pendant son incapacité
de travail, sans que l’on sache l’aide qu’il pouvait avoir notamment de ses proches,
n’implique donc aucunement qu’il ait été apte à exercer son activité
d’aide-soignant. Il va de même du fait que l’intimé ait touché le revenu d’insertion
pendant la période litigieuse, ce qui n’a du reste pas été établi.
Quant au fait que l’intimé
ait pu exercer la profession d’auxiliaire de santé entre 2017 et 2019, le jugement entrepris
ne constate pas à quel taux cette activité aurait été exercée, si elle l’a
été en continu et si oui pour quelle période de temps ininterrompu. Il ne constate pas
non plus quel mouvement cette activité impliquait, notamment si elle nécessitait le port de
charges, qui plus est lourdes et fréquentes, ou encore beaucoup de marche. L’appelante ne
se plaint à ces égards pas de constatation incomplète des faits ni n’invoque des
preuves au dossier établissant de tels éléments. Dans ces conditions, on ne saurait retenir
son affirmation selon laquelle les deux emplois – celui exercé jusqu’en décembre
2013 et celui exercé, dans des conditions inconnues, dès 2017 – seraient similaires.
On ne saurait non plus considérer que l’exercice de cette dernière activité, dans
des conditions inconnues, serait propre à remettre en cause les conclusions de l’expert judiciaire
et l’appréciation des premiers juges selon lesquelles l’intimé était totalement
incapable pendant la période litigieuse, antérieure à 2017, d’exercer son activité
d’aide-soignant.
L’appelante conclut
encore que l’expertise judiciaire du Prof. D.________ serait « manifestement plus floue
par rapport aux données collectées à l’époque par l’assurance-invalidité ».
Tel que motivé, n’indiquant notamment pas quelles données collectées par l’AI
seraient plus précises que celles recueillies par l’expert judiciaire et ce pour quel motif,
le grief est irrecevable. Au vu des éléments qui précèdent, il est au demeurant infondé.
8.
8.1
L’appelante soutient
ensuite – l’incapacité de travail de l’intimé serait-elle confirmée
– qu’elle était en droit de refuser totalement ou partiellement le versement d’indemnités
journalières en raison d’un défaut d’annonce à l’AI. Elle invoque sur
ce point les art. 61 LCA et 56 CGA, ainsi que l’art. 2 CC.
8.2
8.2.1
Aux termes de l’art.
61 LCA, aujourd’hui abrogé, lors du sinistre, l’ayant droit est obligé de faire
tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. S’il n’y a pas péril en la demeure,
il doit requérir les instructions de l’assureur sur les mesures à prendre et s’y
conformer (al. 1). Si l’ayant droit contrevient à cette obligation d’une manière
inexcusable, l’assureur peut réduire l’indemnité au montant auquel elle serait
ramenée si l’obligation avait été remplie (al. 2).
Le titre « obligation de réduire l’étendue du dommage » des CGA de
l’appelante contient les art. 56 à 59. Selon l’art. 56 CGA, si l’assuré se
soustrait ou refuse un traitement dont on peut raisonnablement attendre de lui qu’il s’y
soumette ou à des mesures de réinsertion dans la vie professionnelle prometteuses d’une
amélioration substantielle de sa capacité de gain ou d’une nouvelle possibilité
de gain, ou s’il n’y participe pas de son propre chef autant que l’on peut raisonnablement
l’attendre de lui, les prestations qui lui sont allouées pourront être passagèrement
ou durablement réduites ou supprimées. Selon l’art. 58 CGA, si la capacité de travail
restante de l’assuré n’est pas exploitée, il sera tenu compte de l’obligation
qui lui est faite de réduire l’étendue du dommage dans le calcul de son indemnité
journalière. Aux termes de l’art. 59 CGA, à défaut d’annonce à l’assurance
invalidité et à l’assurance chômage, l’appelante est autorisée à
suspendre le versement des indemnités journalières. Les éventuelles allocations versées
seront calculées en tenant compte des prestations qui auraient été accordées selon
toute probabilité par ces assurances.
8.2.2
Comme relevé ci-dessus, il incombe à
l'assureur de prouver les faits qui l'autorisent à réduire ou à refuser la prestation
contractuelle convenue ou qui rendent le contrat d'assurance non contraignant à l'égard de
l'ayant droit (ATF 148 III 105 consid. 3.3.1).
8.3
En
l’occurrence, l’appelante se plaint uniquement à l’appui de son grief d’un
défaut d’annonce à l’AI.
Cela étant, elle
n’expose pas que l’autorité précédente aurait omis de constater le caractère
inexcusable du comportement de l’intimé, ni n’établit ce faisant un tel caractère
inexcusable. Elle n’invoque pas non plus que l’autorité précédente aurait
omis de constater la quotité des prestations que l’intimé aurait pu toucher de l’AI
et donc la quotité des montants qu’elle aurait été autorisée à déduire
des indemnités journalières du fait de ce comportement, dût-on le retenir, en vertu de
l’art. 61 LCA – cette disposition serait-elle applicable –, ni n’établit
en appel dite quotité. Le grief de violation de cette disposition est pour ce motif déjà
infondé.
Le défaut d’annonce
à l’AI n’est pas régi dans les CGA par l’art. 56 mais par l’art. 59
CGA. Ici encore, force est de constater que l’appelante n’invoque pas de grief de constatation
inexacte des faits s’agissant des « prestations qui auraient été accordées
selon toute probabilité » par l’AI, ni n’établit, selon toute probabilité,
dites prestations. Les indemnités dues selon la police ne sauraient dans ces conditions être
réduites, encore moins supprimées du fait de ce prétendu défaut d’annonce.
L’appelante invoque
encore l’art. 56 CGA. On peut douter que cette disposition traite des conséquences d’un
défaut d’annonce à l’AI dès lors que cette hypothèse est expressément
régie par l’art. 59 CGA. Cette question peut toutefois rester ouverte. En effet, ici encore
l’appelante n’expose pas en quoi les conditions restrictives posées par l’art.
56 CGA, permettant une réduction voire une suppression des prestations dues, seraient remplies,
et tel n’apparait pas être le cas.
En définitive, l’appel
est également infondé sur ce point, la question d’un éventuel abus de droit de l’appelante
à invoquer les dispositions qui précèdent n’ayant pas besoin d’être tranchée,
les conditions n’en étant pas réalisées.
9.
L’appelante invoque
encore que le nombre d’indemnités journalières restant dues à l’intimé
aurait été mal calculé par les premiers juges.
En effet, la police prévoit
le versement de 720 jours d’indemnités et un délai d’attente de 2 jours. En outre,
l’art. 21 CGA prévoit que le délai d’attente est déduit de la durée de
paiement des prestations. Comme le reconnaît l’intimé, ce ne sont donc pas 720 indemnités
journalières auxquelles celui-ci avait droit, mais 718 indemnités journalières. Vu les
471 indemnités perçues, l’intimé n’avait dès lors plus droit qu’à
247 jours d’indemnités (718 – 471) et non à 249 jours comme retenu par l’autorité
de première instance. Le montant dû à l’intimé s’élève ainsi
à 30'516 fr. 85 (247 jours x 123 fr. 55), soit à 246 fr. 15 de moins que la somme de 30'763
fr. qui lui a été allouée par les premiers juges.
L’appel sera admis
sur ce point et le jugement réformé en conséquence.
10.
L’appelante
se plaint de la quotité des dépens qui ont été alloués à l’intimé,
par 10'000 francs. Elle soutient que ceux-ci auraient dû se situer dans la fourchette inférieure
de 2’000 fr. prévue par l’art. 5 TDC
(tarif
des dépens en matière civile du 23 novembre 2010 ; BLV 270.11.6)
.
Elle relève au surplus que le conseil de l’intimé n’aurait invoqué que 14
heures de travail en lien avec le dossier de la cause et qu’il aurait eu des « dépens
effectifs » de 3'113 fr. 20 seulement.
En l’occurrence,
le montant des dépens de 10'000 fr. correspond au maximum du tarif prévu par l’art. 5
TDC applicable en procédure simplifiée. Il n’y a à cet égard pas de violation
de cette disposition.
S’agissant des dépens
effectifs de l’intimé, l’appelante perd ici de vue que les dépens ne sont pas calculés
selon le même taux horaire, notamment, que l’indemnité due au conseil d’office,
qui est calculée sur la base d’un montant horaire de 180 fr. pour un avocat breveté et
de 110 fr. pour un avocat-stagiaire (art. 2 al. 1 let. a et b RAJ [règlement sur l’assistance
judiciaire en matière civile du 7 décembre 2010 ; BLV 211.02.3]).
Enfin et surtout, il résulte
de la procédure que l’intimé n’a pas seulement été assisté par Me
Marine de Saint Léger comme avocate d’office – laquelle a invoqué dans sa liste
des opérations un temps de travail consacré au dossier de respectivement 13 h 75 par un avocat
breveté et 0,58 heure par un avocat-stagiaire – mais également préalablement par
Me Jean-Michel Duc, qui s’est vu indemniser 26h05 d’activité pour un montant de 5’441
fr. 75 (cf. décision de la présidente du 24 février 2021). C’est ainsi non pas seulement
14 heures de travail qui ont été invoquées par les conseils de l’intimé, comme
le soulève l’appelante, mais un total de 40 heures de travail.
Au vu de ce nombre d’heures
– qui ne sont aucunement disproportionnées compte tenu de la difficulté de la cause,
des écritures échangées et de l’instruction menée –, les dépens
accordés, correspondant à environ 28h40 de travail à un tarif horaire de 350 fr., n’apparaissent
aucunement excessifs.
Il s’ensuit que
le grief est infondé.
11.
Au
vu de ce qui précède, l’appel doit être partiellement admis et le jugement réformé
au chiffre I de son dispositif en ce sens que l’appelante doit payer à l’intimé
la somme de 30'516 fr. 85, avec intérêts à 5% l’an courant dès le 1
er
août 2015. Le jugement est confirmé pour le surplus.
L’admission très
limitée de l’appel ne justifie pas que le sort des frais de première instance soit revu.
Il n’est pas perçu
de frais judiciaires de deuxième instance (art.
114
let. e CPC
).
Dès lors que l’appelante
succombe sur plus de 99% des conclusions prises dans son acte d’appel, elle doit être astreinte
à verser des dépens de deuxième instance à l’intimé (art. 106 al. 2 CPC),
qui seront arrêtés à 1'500 fr. (art. 3 al. 2 et 7 TDC).
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel civile
prononce
:
I.
L’appel est partiellement admis.
II.
Le jugement est réformé au chiffre I de son dispositif comme il suit :
I. dit que N.________
doit payer à R.________ la somme de 30'516 fr. 85 (trente mille cinq cent seize francs et huitante-cinq
centimes), avec intérêts à 5% l’an courant dès le 1
er
août 2015.
Le jugement est confirmé
pour le surplus.
III.
N.________ doit payer à R.________ la somme de 1'500 fr. (mille cinq cents francs) à titre
de dépens de deuxième instance.
IV.
L’arrêt, rendu sans frais judiciaires, est exécutoire.
La
présidente :               Le greffier
:
Du
Le présent arrêt, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑
N.________,
‑
Me Jean-Michel Duc (pour R.________),
et communiqué, par l'envoi de photocopies, à :
‑
Mme la Présidente du Tribunal civil de l’arrondissement de Lausanne.
La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est supérieure à 30'000
francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110), le cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss
LTF. Dans les affaires pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la
valeur litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et
de droit du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la contestation
ne soulève une question juridique de principe (art. 74 LTF). Ces recours doivent être déposés
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :