vd_findinfo · Jug / 2025 / 424 · 2025-03-14 · fr

ADMISSION PARTIELLE, ATTÉNUATION DE LA PEINE, HOMICIDE PAR NÉGLIGENCE, CAUSALITÉ ADÉQUATE, DILIGENCE | 117 CP, 34 CP, 42 al. 1 CP, 44 al. 1 CP, 47 CP, 48 CP

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel pénale Jug / 2025 / 424

TRIBUNAL
CANTONAL
331
PE18.023115-ALS
COUR
D’APPEL PENALE
______________________________
Audience du
30 septembre 2025
__________________
Composition
:               Mme
Bendani
,
présidente
M.
Winzap et Mme Rouleau, juges
Greffière
:              Mme
Kaufmann
*****
Parties
à la présente cause :
X.________
,
prévenu, représenté par Me Inès Feldmann, défenseur de choix à Lausanne,
appelant,
et
MINISTÈRE
PUBLIC
, représenté par le Procureur
de l'arrondissement de La Côte, intimé,
B.V.________
,
partie plaignante, intimé.
La Cour d’appel pénale considère :
En fait :
A.
Par jugement du 14 mars 2025, le Tribunal de police de l’arrondissement de La Côte a constaté
que X.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence (I), l’a condamné
à une peine pécuniaire de 60 jours-amende, le montant du jour-amende étant fixé à
40 fr. et a suspendu l’exécution de la peine pour une durée de deux ans (II), a libéré
C.________ du chef d’accusation d’homicide par négligence (III), a constaté que
Q.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence (IV), a condamné ce dernier
à une peine pécuniaire de 60 jours-amende, le montant du jour-amende étant fixé à
20 fr. et a suspendu l’exécution de la peine pour une durée de deux ans (V), a rejeté
la conclusion de X.________ tendant à l’allocation d’une indemnité à forme
de l’art. 429 al. 1 CPP (VI), a alloué à C.________ un montant de 25'425 fr.15 à
titre d’indemnité pour les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable
de ses droits de procédure conformément à l’art. 429 al. 1 CPP (VII), a rejeté
la conclusion de Q.________ tendant à l’allocation d’une indemnité à forme
de l’art. 429 al. 1 CPP (VIII), a ordonné le maintien au dossier à titre de pièces
à conviction : - du carton contenant le dossier médical de A.V.________ séquestré
sous fiche n° 40592 (P. 8) ; - de la clé USB contenant des éléments produits
par la Police de sûreté inventoriée sous fiche n° 42619 (P. 49) (IX) ; a mis
les frais de la procédure, arrêtés à 15'468 fr. 35, à la charge de X.________
et de Q.________ à hauteur de la moitié chacun, à savoir de 7'734 fr. 20 pour X.________
et 7'734 fr.15 pour Q.________ (X) et a rejeté toutes autres ou plus amples conclusions (XI).
B.
Le 18 mars 2025, Q.________ a formé appel
contre ce jugement. Par courrier du 29 avril 2025, il a toutefois retiré son appel, se disant épuisé
par la procédure.
Par annonce du 18 mars 2025, puis déclaration motivée du 29 avril 2025, X.________ a formé
appel contre ce jugement, concluant à sa libération du chef d’accusation d’homicide
par négligence, à l’octroi d’une indemnité de 30'000 fr. pour l’exercice
raisonnable de ses droits de procédure, d’une indemnité de 5'000 fr. pour tort moral
et d’une indemnité de 3’000 fr. pour l’exercice de ses droits en appel, les frais
étant laissés à la charge de l’Etat.
C.
Les faits retenus sont les suivants :
1.
1.1
X.________ est né le 20 avril 1961 à [...], en France. Ressortissant français, divorcé
de [...], il vit en Suisse, au bénéfice d’une autorisation frontalière (permis G).
Titulaire d’une double formation d’infirmier et d’éducateur spécialisé,
il a travaillé de 2009 à avril 2019 auprès de l’[...], d’abord en qualité
d’éducateur spécialisé, puis, après six mois, en qualité de responsable
de secteur. X.________ a démissionné le 1
er
décembre
2018 et travaille désormais en qualité de responsable [...] à 80% auprès de [...],
située à [...], qui accueille des personnes en situation de handicap. Son salaire mensuel s’élève
à environ 7'200 fr., treize fois l’an, avant retenue de l’impôt à la source
par 1'300 francs. Il atteindra l’âge de la retraite le 20 avril 2026. Il s’acquitte
de frais de logement de 815 fr., correspondant à la moitié du loyer, et n’a ni personne
à charge ni dettes. En revanche, il est propriétaire d’un bien immobilier en France,
dont la valeur vénale s’élève à environ 250'000 euros, franc d’hypothèque.
Le casier judiciaire suisse de X.________ ne comporte pas d’inscription.
1.2
La victime,
A.V.________, résidait à l’[...]
depuis 1983. Elle se trouvait à cet endroit pour la prise en charge d’une
encéphalopathie
avec une déficience intellectuelle sévère. Elle souffrait en outre d’une
tétraparésie,
principalement des membres inférieurs, ce qui impliquait qu’elle n’avait pas sa force
maximale dans ses membres, ainsi que de nanisme et d’une scoliose. A.V.________ s’exprimait
avec des gestes et des sons. Alors que sa capacité à se déplacer seule était fortement
limitée jusqu’au mois de mars 2018, celle-ci était nulle depuis lors, à la suite
à une opération à un pied. Son degré d’autonomie était donc quasiment
nul. Elle était prise en charge par des éducateurs au sein du groupe B.________, qui accueille
des personnes polyhandicapées. Leur activité consistait notamment à mettre en œuvre
des activités dites de « plaisir » pour les résidents, comme le bain ou
des balades.
1.3
Le 21 juillet 2018, vers 10h30, au sein de l’[...], dans un secteur distinct de celui où se
trouvait A.V.________, auquel était alors affecté X.________, deux éducateurs ont pris
en charge F.________, résidente dépourvue d’autonomie, dans sa chambre pour l’emmener
prendre un bain. Ils l’ont tout d’abord placée dans le filet qui est attaché au
lève-personne (appareil plus communément désigné par l’expression « la
cigogne ») par des sangles et suspendu par une lanière. Arrivés près de la baignoire,
qui avait été remplie d’eau dans l’intervalle, les éducateurs ont descendu
cette personne en position couchée dans la baignoire au moyen de la télécommande du lève-personne.
La patiente était ainsi maintenue en suspension, ses fesses ne touchant pas le fond de la baignoire.
Les infirmiers ont ensuite placé une bouée insuffisamment gonflée autour de son cou et
bloqué les freins du lève-personne, sans déployer le câble d’alarme au-dessus
de la baignoire. Les deux éducateurs ont ensuite quitté la salle de bains aux environs de 11h00,
laissant la patiente sans aucune surveillance ni moyen d’alarme. Vers 11h30, un des éducateurs
est retourné dans la salle de bains où il a découvert la patiente tournée sur le
côté droit, le visage sous l’eau, la bouée toujours autour du cou. Son décès
a été constaté à 12h09. Le rapport d’autopsie a établi que le décès
était la conséquence d’une noyade. Les éducateurs ont été reconnus coupable
d’homicide par négligence.
2.
Le 26 novembre 2018, vers 10h50, à l’[...], Q.________, éducateur au sein du secteur
B.________ – dont X.________ avait entretemps été nommé responsable éducatif
–, a fait couler un bain pour A.V.________ dans la salle de bains commune. Il a ensuite emmené
celle-ci dans cette pièce. A cet endroit, il l’a mise debout afin de la déshabiller,
puis l’a installée sur le chariot élévateur et l’a immergée dans la baignoire,
l’eau arrivant en dessous de la poitrine. Dans l’intervalle, il avait placé un cale-pied
afin d’empêcher qu’elle glisse. A.V.________ s’accrochait avec les mains à
la barrière placée devant elle. Vers 11h00, Q.________ est sorti de la pièce en laissant
la porte entrouverte afin de laisser un moment d’intimité à la résidente. Il est
retourné dans la salle de bains environ dix minutes plus tard et a constaté que A.V.________
se trouvait toujours dans sa position initiale. Il a contrôlé la température de l’eau
et n’a pas eu besoin d’en remettre. Q.________ est resté quelques secondes dans la pièce
avant de la quitter à nouveau pour se rendre au bureau des éducateurs. Environ dix minutes
plus tard, N.________, qui travaillait comme agent d’exploitation au sein de l’[...] dans
le secteur B.________, a entendu de l’eau couler dans la salle de bains, ce qui lui a paru étrange.
Il a frappé à la porte. Comme personne ne répondait, il est entré dans la pièce.
Il a alors constaté que A.V.________ avait le corps complètement immergé dans la baignoire
et qu’un léger filet d’eau coulait du robinet. Il a constaté que A.V.________ était
allongée dans la baignoire, dos contre celle-ci, avec la cigogne sous elle. Le niveau de l’eau
se trouvait en dessous des trous permettant d’évacuer le trop plein d’eau. N.________
a alors sorti la tête de A.V.________ de l’eau, avant d’appeler à l’aide.
Q.________ et un autre éducateur sont arrivés et ont sorti A.V.________ de l’eau, avant
d’effectuer vainement des manœuvres de réanimation. Le décès de A.V.________
a été constaté le jour même avant 12h15. Le rapport d’autopsie du 11 juillet
2019 a établi que le décès était la conséquence d’une noyade.
X.________, en sa qualité de responsable éducatif du secteur B.________, avait auparavant validé
la pratique du bain sans surveillance constante concernant A.V.________, alors que son état de santé
et ses limitations en raison de son handicap commandaient une telle surveillance.
B.V.________, frère de A.V.________, s’est constitué partie plaignante, demandeur au
pénal et au civil, par courrier du 23 février 2023.
En droit
:
1.
Interjeté dans les formes et délais
légaux (art. 385 et 399 CPP [Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0]),
par une partie ayant qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP) contre le jugement d’un tribunal
de première instance qui a clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP), l’appel est recevable.
2.
Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction
d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement
(al. 2). L’appel peut être formé pour violation du droit, y compris l’excès
et l’abus du pouvoir d’appréciation, le déni de justice et le retard injustifié
(let. a), pour constatation incomplète ou erronée des faits (let. b) et pour inopportunité
(let. c) (al. 3).
La voie de l’appel doit permettre un nouvel examen au fond par la juridiction d’appel, laquelle
ne peut se borner à rechercher les erreurs du juge précédent et à critiquer le jugement
de ce dernier, mais doit tenir ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité
et selon sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre administration des preuves.
L’appel tend à la répétition de l’examen des faits et au prononcé d’un
nouveau jugement (TF 6B_238/2020 du 14 décembre 2020 consid. 3.2 ; TF 6B_481/2020 du 17 juillet
2020 consid. 1.2 ; TF 6B_952/2019 du 11 décembre 2019 consid. 2.1).
3.
3.1
A titre de mesure d’instruction, l’appelant
requiert la production, par l’[...], de la pièce n° 85/1 non caviardée s’agissant
du nom des participants à la séance et de la personne mentionnée à la quatrième
page du procès-verbal comme ayant été celle qui a proposé le protocole d’évaluation
du bain. Telle qu’elle figure au dossier, la pièce en question serait illisible, tant elle
a été caviardée. Il fait valoir que cette pièce serait de nature à établir
qu’il a fait tout son possible au sein de l’[...] dès avant son affectation au groupe
B.________ pour rendre les éducateurs attentifs à leurs responsabilités et aux risques.
3.2
L’immédiateté des preuves ne s’impose pas en instance d’appel. Si la juridiction
d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement
(art. 398 al. 2 CPP), la procédure se fonde néanmoins sur les preuves administrées pendant
la procédure préliminaire et la procédure de première instance (art. 389 al. 1 CPP).
Selon l’art. 389 al. 2 CPP, l’administration des preuves du tribunal de première instance
n’est répétée que si les dispositions en matière de preuves ont été
enfreintes (let. a), si l’administration des preuves était incomplète (let. b) ou si
les pièces relatives à l’administration des preuves ne semblent pas fiables (let. c).
L’art. 389 al. 3 CPP règle les preuves complémentaires. Ainsi, la juridiction de recours
administre, d’office ou à la demande d’une partie, les preuves complémentaires
nécessaires au traitement du recours. Conformément à l’art. 139 al. 2 CPP, il n’y
a pas lieu d’administrer des preuves sur des faits non pertinents, notoires, connus de l’autorité
ou déjà suffisamment prouvés. Cette disposition codifie, pour la procédure pénale,
la règle jurisprudentielle déduite de l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) en matière d’appréciation
anticipée des preuves (TF 6B_322/2021 du 2 mars 2022 consid. 2.1 ; TF 6B_732/2021 du 24 février
2022 consid. 1.1 ; TF 6B_1189/2021 du 16 février 2022 consid. 2.1). Le tribunal peut ainsi refuser
des preuves nouvelles, lorsqu’une administration anticipée de ces preuves démontre qu’elles
ne seront pas de nature à modifier le résultat de celles déjà administrées (ATF
136 I 229 consid. 5.3, JdT 2011 I 58 p. 64). Ce refus d’instruire ne viole ainsi le droit d’être
entendu des parties et l’art. 389 al. 3 CPP que si l’appréciation anticipée effectuée
est entachée d’arbitraire (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 et les
réf. citées, JdT 2015 I 115 p. 118).
3.3
A la lecture de la pièce en question, on
comprend, malgré l’important caviardage, que le protocole d’évaluation du bain
a été discuté lors du colloque du groupe A.________ du 21 août 2018. Toutefois, quelle
que soit la position adoptée par X.________ lors dudit colloque, on ne saurait en conclure qu’il
a par la suite pris toutes les mesures qui s’imposaient dans les circonstances, ce d’autant
plus dans un autre groupe, soit B.________. Dès lors, la production de ladite pièce non caviardée
ne s’avère pas utile. La réquisition sera donc rejetée.
4.
4.1
L’appelant conteste sa condamnation pour homicide par négligence. Il expose que le décès
de A.V.________ étant établi, seules les questions de sa négligence et du lien de causalité
avec le décès doivent être examinés. Il ne conteste pas qu’il se trouvait,
en qualité de responsable de l’équipe d’éducateurs en charge du groupe de
résidents auquel appartenait la victime, dans une position de garant vis-à-vis de celle-ci.
4.2
L’art. 117 aCP (Code pénal suisse du 21 décembre 1937 ; RS 311.0), dont la teneur en
vigueur au moment des faits n’est ni plus ni moins favorable à sa teneur au 1
er
juillet 2023, réprime le comportement de celui qui, par négligence, cause la mort d’une
personne.
Une condamnation pour homicide par négligence implique la réalisation de trois éléments
constitutifs, à savoir le décès d'une personne – soit en l’espèce la
mort de A.V.________ survenue le 26 novembre 2018 –, une négligence, ainsi qu'un rapport de
causalité naturelle et adéquate entre les deux premiers éléments (ATF 122 IV 145
consid. 3 p. 147 ; TF 6B_388/2020 du 30 septembre 2021 consid. 4.1).
4.2.1
Selon l'art. 12 al. 3 CP, agit par négligence
quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte
des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur
n'a pas usé des précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle.
La négligence suppose donc la violation fautive d'un devoir de prudence.
4.2.1.1
Un comportement viole le devoir de prudence lorsque
l'auteur, au moment des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de ses connaissances et
de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en danger des biens juridiquement protégés
de la victime et qu'il excédait les limites du risque admissible (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ;
ATF 135 IV 56 consid. 2.1).
Pour déterminer le contenu du devoir de prudence,
il faut se demander si une personne raisonnable, dans la même situation et avec les mêmes aptitudes
que l'auteur, aurait pu prévoir, dans les grandes lignes, le déroulement des événements
et, le cas échéant, quelles mesures elle pouvait prendre pour éviter la survenance du
résultat dommageable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf.
cit.). L'étendue du devoir de diligence doit s'apprécier en fonction de la situation personnelle
de l'auteur, c'est-à-dire de ses connaissances et de ses capacités (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ;
ATF 122 IV 145 consid. 3b/aa). L'attention et la diligence requises sont d'autant plus élevées
que le degré de spécialisation de l'auteur est important (ATF 138 IV 124 consid. 4.4.5). S'il
existe des normes de sécurité spécifiques qui imposent un comportement déterminé
pour assurer la sécurité et prévenir les accidents, le devoir de prudence se définit
en premier lieu à l'aune de ces normes (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid.
2.1). Une violation du devoir de prudence peut aussi être retenue au regard des principes généraux
(ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 ; 134 IV 193 consid. 7.2). Lorsque
des prescriptions légales ou administratives ont été édictées dans un but de
prévention des accidents, ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées
sont généralement reconnues, leur violation fait présumer la violation du devoir général
de prudence (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV
56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3).
4.2.1.2
La violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à-dire qu'il faut pouvoir reprocher
à l'auteur une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ;
ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf. cit.).
Un comportement constitutif d'une négligence consiste en général en un comportement actif,
mais peut aussi avoir trait à un comportement passif contraire à une obligation d'agir (art.
11 al. 1 CP). Reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui n'empêche pas la mise
en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi pénale bien qu'il y
soit tenu à raison de sa situation juridique, notamment en vertu de la loi, d'un contrat, d'une
communauté de risque librement consentie ou de la création d'un risque (art. 11 al. 2 let.
a-d CP). N'importe quelle obligation juridique ne suffit pas. Il faut qu'elle ait découlé d'une
position de garant, c'est-à-dire que l'auteur se soit trouvé dans une situation qui l'obligeait
à ce point à protéger un bien déterminé contre des dangers indéterminés
(devoir de protection), ou à empêcher la réalisation de risques connus auxquels des biens
indéterminés étaient exposés (devoir de surveillance), que son omission peut être
assimilée au fait de provoquer le résultat par un comportement actif (art. 11 al. 2 et 3 CP ;
ATF 141 IV 249 consid. 1.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.1 et les réf. cit.).
La distinction entre une infraction de commission
et une infraction d'omission improprement dite (commission par omission) n'est pas toujours aisée
et l'on peut souvent se demander s'il faut reprocher à l'auteur d'avoir agi comme il ne devait pas
le faire ou d'avoir omis d'agir comme il le devait (ATF 129 IV 119 consid. 2.2 ; TF 6B_1341/2018
du 16 avril 2019 consid. 3.2 et la réf. cit.). Dans les cas limites, il faut s'inspirer du principe
de la subsidiarité et retenir un délit de commission dès que l'on peut imputer à
l'auteur un comportement actif (ATF 129 IV 119 consid. 2.2 ; TF 6B_1341/2018 précité
consid. 3.2 et les réf. cit.). Le manque de diligence est un élément constitutif de la
négligence et non une omission au sens d'un délit d'omission improprement dit. Si une activité
dangereuse est entreprise sans prendre les mesures de sécurité suffisantes, il y a lieu, en
principe, de considérer un comportement actif. En pareille hypothèse, l'élément déterminant
ne réside pas dans l'omission des mesures de sécurité en tant que telle, mais dans le
fait d'accomplir l'activité en cause sans les observer (TF 6B_1341/2018 précité consid.
3.2 et les réf. cit.). Lorsqu'un comportement actif est imputé à l'auteur, la
culpabilité de ce dernier doit être envisagée au regard de ses actes, indépendamment
du fait qu'il ait eu ou non une position de garant (ATF 122 IV 145 consid. 2 ; ATF 122 IV 17
consid. 2b/aa ; ATF 121 IV 10 consid. 2b ; TF 6B_1341/2018 précité
consid. 3.2).
4.2.2
Un comportement est la cause naturelle d'un résultat
s'il en constitue l'une des conditions
sine
qua non
, c'est-à-dire si, sans lui, le résultat
ne se serait pas produit ou du moins pas de la même manière ; il n'est pas nécessaire
que l'événement considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat
(ATF 139 V 176 consid. 8.4.1 et la réf. cit.).
Le rapport de causalité est qualifié d'adéquat lorsque, d'après le cours ordinaire
des choses et l'expérience de la vie, le comportement était propre à entraîner un
résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.).
La causalité adéquate sera admise même si le comportement de l'auteur n'est pas la cause
directe ou unique du résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes,
notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers (ATF 131
IV 145 consid. 5.2). La causalité adéquate peut toutefois être exclue si une autre cause
concomitante, par exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue
une circonstance tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait
s'y attendre. L'imprévisibilité d'un acte concurrent ne suffit pas en soi à interrompre
le rapport de causalité adéquate. Il faut encore que cet acte ait une importance telle qu'il
s'impose comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement considéré,
reléguant à l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener
et notamment le comportement de l'auteur (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.2 et les réf. cit.). Il s'agit
d'une question de droit (ATF 138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.).
4.3
Le premier juge a retenu que l’appelant était, à juste titre, convaincu de la nécessité
que les bains des résidents aient lieu sous la surveillance constante d’un éducateur,
qu’il arrivait du secteur où la surveillance constante avait été imposée pour
tous les résidents et qu’il venait de reprendre la gestion du groupe B.________ qui avait
manifestement l’habitude de fonctionner de manière autonome et dans lequel il s’était
heurté à une certaine résistance des éducateurs, ouvertement réfractaires à
la mise en œuvre de ces nouvelles mesures. Pour satisfaire tout le monde – à savoir tant
sa hiérarchie qui réclamait une surveillance accrue que son équipe, qui avait à cœur
que les résidents bénéficient d’intimité durant leur bain – il avait
finalement adhéré à un compromis provisoire, dans l’attente de la validation des
protocoles d’évaluation du bain par le Département Hébergement socio-éducatif
(ci-après : DHSE), et avait accepté que cette activité, en particulier s’agissant
de A.V.________, puisse avoir lieu hors la présence constante d’un éducateur, moyennant
toutefois que celui-ci vienne faire des contrôles toutes les cinq minutes, laisse la porte entre-ouverte
et se tienne à proximité pour entendre en tout temps ce qui se passait à l’intérieur
de la salle de bain.
Le Tribunal de police a ainsi retenu que l’appelant
avait délibérément pris la liberté de s’écarter des instructions claires
du DHSE – selon lesquelles en cas de risque avéré pour la personne accueillie lors du
bain la présence constante d’un éducateur était requise – et qu’il avait
de ce fait violé son devoir de diligence. En sa qualité de responsable de groupe, il lui appartenait
en outre de s’assurer non seulement que les mesures de sécurité avaient été
bien comprises par son équipe, mais également qu’elles étaient effectivement appliquées.
Or, non seulement il savait que les mesures qui auraient dû être appliquées ne le seraient
pas, mais il s’est également avéré que les mesures allégées auxquelles
il avait adhéré en colloque d’équipe n’ont été ni comprises ni appliquées
par les éducateurs. En effet, H.________ avait indiqué sur le formulaire «
remis
au propre
» que les passages devaient avoir
lieu toutes les dix minutes – et non pas cinq minutes – et il est apparu que les éducateurs
ne restaient pas à proximité de la porte entre-ouverte et ne pouvaient dès lors pas entendre
ce qui se passait à l’intérieur de la salle de bain.
4.3.1
Violation fautive d’un
devoir de prudence
4.3.1.1
L’appelant fait valoir qu’à la suite du décès de F.________ il était
personnellement favorable à une «
suspension
»
des bains jusqu’à la mise en œuvre, sur avis préalable du corps médical, d’un
protocole individualisé pour chaque résident. La Direction avait toutefois admis un positionnement
intermédiaire tendant à autoriser des aménagements pour tenir compte de l’intimité
des résidents, tout en ayant une présence continue, par exemple avec des portes ouvertes ou
des paravents ; le principe même de la négociation des protocoles d’évaluation
du bain en vue de trouver des solutions individualisées était ainsi admis par la hiérarchie.
Se référant au témoignage de M.________, consultant interdisciplinaire au sein de l’[...],
et aux déclarations de Q.________, l’appelant fait valoir qu’il avait cependant informé
les éducateurs du fait qu’ils devaient être présents durant les bains de tous les
résidents, précisant que cette exigence avait été posée par la Direction et
était également valable pour les résidents plus autonomes de [...]. Constatant les résistances
de l’équipe B.________, il avait finalement «
négocié
»
avec eux le contenu du protocole d’évaluation du bain, sous réserve de la validation
par la direction. On ne pouvait ainsi pas lui reprocher d’avoir dérogé à une directive
– au demeurant jamais produite en procédure – selon laquelle les bains devaient être
surveillés jusqu’à ce que les protocoles d’évaluation du bain individuels
soient approuvés.
4.3.1.2
La victime A.V.________, née en 1960, résidait à l’[...] depuis 1983. Elle se trouvait
à cet endroit pour la prise en charge d’une encéphalopathie avec une déficience
intellectuelle sévère. Elle souffrait en outre d’une tétraparésie, principalement
des membres inférieurs, ce qui impliquait qu’elle n’avait pas sa force maximale dans
ses membres, ainsi que de nanisme et d’une scoliose. Elle ne pouvait s’exprimer qu’avec
des gestes et des sons. Alors que sa capacité à se déplacer seule était fortement
limitée jusqu’au mois de mars 2018, celle-ci était nulle depuis lors, à la suite
d’une opération à un pied. Son degré d’autonomie était donc quasiment
nul.
A.V.________ était prise en charge par des éducateurs au sein du groupe B.________. H.________
était sa référente depuis environ dix ans. A.V.________ prenait un bain presque quotidiennement
et sa référente a expliqué, dans le cadre de ses auditions, qu’elle ne restait pas
en continu à ses côtés durant les bains, mais également qu’elle faisait usage
du même matériel que celui évoqué dans le protocole d’évaluation du bain.
Il est toutefois admis que A.V.________ n’était pas en mesure d’appeler à l’aide
en cas de nécessité (jugement querellé, p. 9). Elle n’était pas non plus en
mesure d’utiliser le bouton d’alarme car elle ne comprenait pas l’utilité de la
ficelle à laquelle il était relié et était incapable physiquement de tirer dessus
(PV aud. 8, l. 133).
Dans le cadre de ses auditions, C.________ a relevé les éléments essentiels suivants.
A la suite du décès de F.________ dans des circonstances semblables en juillet 2018 au sein
du secteur A.________, des réflexions ont été entamées sur l’activité
du bain, qui relevait de l’intimité des résidents tout en présentant des problèmes
de sécurité. Des protocoles d’évaluation du bain devaient par conséquent être
remplis par les éducateurs, validés par le responsable de secteur concerné, puis retournés
jusqu’au 30 novembre 2018 à C.________, directeur du DHSE de l’[...]. Ces protocoles
visaient à établir s’il existait un risque avéré pour chaque résident
lors du bain et, dans l’affirmative, de l’accompagner de manière continue pendant le
bain. Dans l’intervalle, à savoir jusqu’au 30 novembre 2018, chaque responsable de secteur
devait assurer le suivi de ces évaluations avec son équipe. Si risque avéré il y
avait, une présence en continu devait s’appliquer, ce qui ressortait expressément du
protocole. Il s’agissait de pondérer la sécurité et l’intimité des résidents,
la sécurité devant primer en cas de risque. Soit il y avait un risque avéré, une
présence continue se justifiait et il n’était alors pas question d’un passage toutes
les cinq ou dix minutes. Soit il n’y avait pas de risque et la personne pouvait prendre son bain
seule. Des aménagements étaient possibles pour tenir compte de l’intimité des résidents
tout en assurant une présence continue, par exemple avec des portes ouvertes ou des paravents. Il
ressort d’ailleurs explicitement du procès-verbal du colloque de fonctionnement du DHSE du
24 octobre 2018, auquel M.________ a assisté, mais pas X.________, que «
s’il
y a un risque avéré pour le résident lors du bain, la présence constante de l’éducateur
est requise
» (P. 56/4 et 80/8). Cette
même mention figurait également dans la troisième et dernière version du masque du
protocole d’évaluation du bain (P. 56/6).
Au regard des handicaps de la victime tels que décrits ci-dessus, il est évident que cette
dernière présentait un risque avéré lors des bains. En effet, elle ne marchait pas,
ne communiquait pas, ne pouvait rien faire seule et avait besoin d’aide pour chaque geste. Elle
ne pouvait pas bouger et ainsi s’extraire elle-même de la baignoire, ni crier pour demander
de l’aide, ni employer les moyens techniques pour obtenir celle-ci. Le fait que la référente
de A.V.________, H.________, éducatrice de formation, ait considéré que la victime ne
présentait pas de risque particulier (PV aud. 3, R. 8) – notamment car elle ne faisait pas
de crises d’épilepsie, ce qui aurait représenté un risque évident, et qu’elle
n’avait pas de problème grave permettant de dire qu’il ne fallait pas la laisser seule
(jugement querellé, p. 8) –, de sorte que le protocole d’évaluation du bain la
concernant était assez léger au niveau de la sécurité, n’y change rien. En
effet, cette appréciation est complètement erronée et manque totalement de professionnalisme,
le risque ne devant évidemment pas être évalué en fonction du seul problème
d’épilepsie ou non du patient. Surtout, [...], la médecin de l’[...], a relevé
qu’il lui semblait évident que A.V.________ nécessitait une surveillance continue pendant
les bains (PV aud. 4, R. 11). Dans le même sens, à l’occasion de sa première
audition, C.________ a expliqué qu’il n’avait jamais vu le protocole concernant la victime,
mais qu’il ne l’aurait pas validé s’il l’avait vu et aurait exigé une
présence continue auprès de A.V.________ (PV aud. 5, ll. 84-85).
Lors des débats de première instance,
le témoin M.________ a expliqué que X.________ avait dit à l’équipe du groupe
B.________ lors du colloque du 25 octobre 2018 qu’il fallait être présent durant les
bains parce que la direction l’avait demandé, qu’une partie de l’équipe s’était
montrée réticente vis-à-vis de cette exigence et que, d’après ses souvenirs
qui étaient assez faibles – les faits s’étant déroulés plus de six ans
auparavant –, l’appelant avait statué sur le fait qu’il fallait mettre en place
la directive, mais qu’il ne savait pas quelle suite avait été donnée par les éducateurs
(jugement querellé, p. 20). Cela étant, l’appelant lui-même a affirmé le contraire.
Ainsi, il a expliqué que lors du colloque du groupe B.________, l’équipe d’éducateurs
avait insisté pour que A.V.________ reste seule tout au long du bain car c’était la pratique,
que pour sa part il était favorable à une présence continue lors du bain de cette résidente,
que les éducateurs lui avaient dit qu’ils passaient toutes les cinq minutes en laissant la
porte ouverte et que par consensus, il s’était rallié à cette façon de procéder
(PV aud. 6, ll. 56-57). Pour lui, «
laisser
la porte ouverte
» allait avec le fait
d’être présent dans les parages, respectivement à proximité, et de pouvoir
intervenir en cas de nécessité ; cela «
relev
[ait]
du bon sens
»
(jugement querellé, pp. 24 et 26). Il a toutefois concédé que manifestement sa remarque
pour la porte n’avait pas été bien comprise (jugement querellé, p. 24). Lors d’une
audition subséquente, il a dit ne plus se souvenir de l’intervalle de passage qui avait été
convenu (PV aud. 8, ll. 83-84). Il a également relevé qu’il ne connaissait pas suffisamment
la victime, qu’il n’avait pas cherché à approfondir la gestion du bain de cette
patiente, qu’elle prenait des bains quotidiennement depuis de nombreuses années, qu’il
n’avait pas réagi sur le moment par rapport à l’accompagnement de la personne et
qu’il avait fait confiance à l’équipe, qui la connaissait mieux. L’appelant
a encore précisé ce qui suit : «
l’infirmier
vous dirait qu’une présence doit être continue lors du bain. L’éducateur a
une autre approche dans le sens où il chercher à accorder un peu d’intimité et de
dignité aux résidents
» (PV
aud. 6, ll. 89-91). Lors de son audition devant le Tribunal de police, l’appelant a d’ailleurs
reconnu que selon lui, A.V.________ présentait un risque avéré en lien avec le bain et
qu’il fallait rester vigilant (jugement querellé, p. 25). Il a également admis qu’après
le colloque, en rentrant chez lui, il s’était dit que cinq minutes c’était effectivement
long (jugement querellé, p. 25 et débats d’appel).
X.________ était le responsable de l’équipe d’éducateurs en charge du groupe
de résidents auquel appartenait la victime. Au bénéfice d’une double formation d’infirmier
et d’éducateur spécialisé, il a travaillé de 2009 au mois d’avril 2019
auprès de l’[...], d’abord en qualité d’éducateur spécialisé
puis, après six mois, en qualité de responsable de secteur. Du fait de sa fonction et en raison
de ses connaissances à la fois en qualité d’infirmier et d’éducateur, il lui
incombait d’imposer à son équipe – malgré et surtout au vu des réticences
de celle-ci – la pratique des bains surveillés pour A.V.________, compte tenu de l’impotence
de cette dernière, dont il avait pleinement conscience. En aucun cas, il ne pouvait valider la poursuite
de la pratique des bains sans surveillance, ni se rallier à la solution d’un contrôle
toutes les cinq minutes, même avec la porte entrouverte. On relèvera par surabondance qu’il
n’a jamais communiqué à la DHSE le fait que son équipe ne voulait pas suivre les
instructions qu’il préconisait.
En définitive, l’appelant a fautivement
violé son devoir de prudence en validant la pratique du bain avec un passage seulement toutes les
cinq minutes concernant A.V.________.
4.3.2
Rapport de causalité
L’appelant soutient que le comportement adopté par Q.________ était de toute manière
de nature à interrompre tout lien de causalité entre ses propres actions ou omissions et le
résultat intervenu. Il relève ainsi qu’au moment de la noyade Q.________ ne se trouvait
pas à proximité de la porte ouverte de la salle de bain, mais qu’il était, avec
d’autres personnes, dans le bureau des éducateurs, comportement qu’il n’aurait
jamais autorisé.
Le fait de laisser une personne complètement dépendante dans l’eau sans surveillance
est propre, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, à provoquer
un décès par noyade. Par ailleurs, si l’appelant avait imposé à son équipe
la présence constante d’un éducateur durant le bain de la victime, au vu du risque avéré
de mort par noyade qu’elle présentait, le décès de celle-ci ne serait pas survenu.
Tant la causalité naturelle que la causalité adéquate sont donc réalisées.
L’appelant – qui ne pouvait pas ignorer les instructions de sa direction selon lesquelles
une présence constante de l’éducateur était requise en cas de risque avéré
lors du bain pour le résident – a autorisé le bain sans surveillance continue de la victime,
admettant un compromis, à savoir que l’équipe procède à un contrôle régulier
toutes les cinq minutes et laisse la porte entrouverte. Si pour lui cette dernière condition comprenait
le fait de rester à proximité de ladite porte, il n’a jamais exprimé ce point à
son équipe, qui n’en avait à l’évidence pas pris conscience. De plus, il ne
s’est jamais soucié de savoir si les nouvelles mesures de sécurité mises en place
avaient été comprises et étaient correctement appliquées, ce qui n’était
à l’évidence pas le cas, personne n’ayant
a
priori
compris qu’il fallait rester derrière
la porte ouverte et H.________ ayant mentionné dans les deux protocoles d’évaluation
du bain établis pour A.V.________ une surveillance à intervalle de dix minutes, et non cinq
minutes (P. 56/9 et P. 16). Dans ces circonstances, le fait que Q.________ se soit rendu dans le bureau
des éducateurs plutôt que de rester derrière la porte ne constitue pas une circonstance
tout à fait exceptionnelle ou n’apparaît pas si extraordinaire que l'on ne pouvait s'y
attendre. Ce d’autant plus qu’il résulte des auditions figurant au dossier que les éducateurs
du groupe B.________ étaient très opposés à la surveillance des bains, y compris
de la victime, considérant que cette dernière pouvait rester seule tout au long de ceux-ci,
puisque c’était la pratique depuis de nombreuses années. L’appelant avait connaissance
des réticences de son équipe à cet égard. Qui plus est, la durée de passage
toutes les cinq minutes et le fait de laisser la porte entrouverte sont des mesures insuffisantes pour
éviter la noyade – qui peut survenir dans un laps de temps beaucoup plus court – et
n’étaient de toute manière pas de nature à empêcher la survenance des événements
du 26 novembre 2018. On ne distingue donc aucune rupture du lien de causalité.
5.
5.1
Concluant à son acquittement, l’appelant ne conteste pas la peine. Celle-ci doit néanmoins
être revue d’office.
5.2
5.2.1
Selon l’art. 47 CP, le juge fixe la peine
d'après la culpabilité de l'auteur. Celle-ci doit être évaluée en fonction de
tous les éléments objectifs pertinents qui ont trait à l’acte lui-même, à
savoir notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l’acte
et son mode d’exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte l’intensité
de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de l’auteur. A ces composantes
de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs liés à l’auteur lui-même, à
savoir ses antécédents, sa réputation, sa situation personnelle (état de santé,
âge, obligations familiales, situation professionnelle, risque de récidive, etc.), sa vulnérabilité
face à la peine, de même que son comportement après l’acte et au cours de la procédure
pénale (ATF 142 IV 137 consid. 9.1, JdT 2016 I 169 ; ATF 141 IV 61 consid. 6.1.1 et les réf.
cit. ; TF 6B_1403/2021 du 9 juin 2022 consid. 5.1, non publié à l’ATF 148 I 295).
5.2.2
Les art. 5 CPP et 29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale de la confédération suisse
du 18 avril 1999 ; RS 101) garantissent notamment à toute personne le droit à ce que sa cause
soit traitée dans un délai raisonnable. Ces dispositions consacrent le principe de la célérité
et prohibent le retard injustifié à statuer. L'autorité viole cette garantie lorsqu'elle
ne rend pas une décision qu'il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou
dans le délai que la nature de l'affaire et les circonstances font apparaître comme raisonnable
(ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1 ; ATF 130 I 312 consid. 5.1).
Le principe de la célérité s'applique à tous les stades de la procédure et impose
aux autorités de mener la procédure pénale sans désemparer, dès le moment où
le prévenu est informé des soupçons qui pèsent sur lui, afin de ne pas le maintenir
inutilement dans l'angoisse (ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1 ; ATF 133 IV 158 consid. 8). Le caractère
raisonnable de la durée d'une procédure s'apprécie suivant les circonstances de la cause,
lesquelles commandent généralement une évaluation globale (ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1).
Les critères pertinents à cet égard sont notamment la gravité des infractions qui
sont reprochées, la complexité des faits, les mesures d'instruction requises, la difficulté
et l'urgence de la cause, le comportement des autorités compétentes et celui du prévenu
et à qui le retard de procédure doit être imputé (ATF 130 I 269 consid. 3.2 ; ATF
124 I 139 consid. 2c ; TF 6B_406/2022 du 31 août 2022 consid. 3.1.1 et les réf. cit. ;
TF 6B_834/2020 du 3 février 2022 consid. 1.3). S'agissant du comportement du prévenu, celui-ci
ne peut certes pas être tenu à une collaboration active et on ne saurait lui reprocher de tirer
pleinement parti des voies de recours qui lui sont offertes par le droit interne mais on pourra tenir
compte des démarches purement dilatoires qu'il aura pu entreprendre (TF 6B_406/2022 du 31 août
2022, précité, consid. 3.1.1 et les réf. cit.).
Il s'agit d'une exigence à l'égard des autorités pénales, qui se distingue de la
circonstance atténuante du temps relativement long (art. 48 let. e CP), laquelle est liée à
l'approche de la prescription et suppose que l'accusé se soit bien comporté dans l'intervalle.
La violation du principe de célérité peut avoir pour conséquence la diminution de
la peine, parfois l'exemption de toute peine ou encore une ordonnance de classement en tant qu'
ultima
ratio
dans les cas les plus extrêmes (ATF
143 IV 373 consid. 1.4.1 ; ATF 135 IV 12 consid. 3.6 ; TF 6B_170/2020 du 15 décembre 2020 consid.
1.1 ; TF 6B_203/2019 du 10 avril 2019 consid. 3.1).
5.3
Le premier juge a considéré que malgré
les conséquences particulièrement graves de ses actes, la culpabilité de l’appelant,
qui s’est rendu coupable d’homicide par négligence, était modérée, la
faute tenant au fait d’avoir omis d’imposer à la nouvelle équipe dont il avait
la charge – et qui s’est montrée réticente aux nouvelles règles – l’injonction
émise par la direction d’assurer une présence constante lors des bains de résidents
présentant des risques avérés pour cette activité, injonction dont il était
lui-même convaincu de sa nécessité, compte tenu notamment du premier décès survenu
dans les mêmes circonstances dans le groupe auquel il était précédemment rattaché.
Il pensait avoir trouvé un moyen de concilier les intérêts de son équipe et ceux
concernant la sécurité des résidents en validant provisoirement le compromis d’une
surveillance n’impliquant pas une présence continue. Il avait fait preuve d’introspection
et s’était montré particulièrement affecté par les événements. L’autorité
précédente a atténué la peine en application de l’art. 48 let. e CP, relevant
que sept ans s’étaient écoulés depuis les faits, que l’intéressé
avait démissionné de son poste peu après les faits pour reprendre un emploi dans le même
domaine, mais sans responsabilités, qu’aucun nouvel événement tragique n’avait
été déploré depuis, que ses états de service avaient par ailleurs été
excellents sur l’ensemble de sa carrière et qu’il atteindrait prochainement l’âge
de la retraite, de sorte que l’intérêt à punir avait sensiblement diminué.
Les éléments de la culpabilité développés par le premier juge sont adéquats
et peuvent être confirmés par adoption de motifs (art. 82 al. 4 CPP ; jugement querellé,
pp. 61-62). La peine pécuniaire de 60 jours-amende à 40 fr. le jour, avec sursis pendant deux
ans, paraît adéquate, sous réserve de ce qui suit.
Il y a en effet lieu de constater que la procédure,
qui a été ouverte en novembre 2018, n’a fait l’objet d’aucune mesure d’instruction
en 2021 et en 2022 et que plusieurs mois se sont souvent écoulés sans que rien ne soit entrepris
dans cette affaire et sans que ces retards ne puissent être imputés à l’appelant.
Dans ces conditions, et au vu notamment de la gravité de l’infraction en cause, le principe
de célérité a été violé par le Ministère public et il se justifie
d’atténuer la peine à 40 jours-amende, le montant du jour-amende restant le même,
à savoir 40 francs. Les conditions du sursis étant réalisées, il sera accordé.
6.
En définitive, l’appel doit être partiellement admis et le jugement querellé modifié
dans le sens du considérant qui précède.
Il n’y a pas lieu de modifier la répartition des frais de première instance, l’appelant
obtenant gain de cause uniquement sur un point accessoire, à savoir la violation du principe de
célérité.
Vu l’issue de la cause, les frais de la procédure d’appel, constitués de l’émolument
de jugement et d’audience, par 2’900 fr., seront mis par trois quarts à la charge de
X.________, soit par 2'175 fr., le solde, par 725 fr., étant laissé à la charge de l’Etat.
X.________ obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de 1'000 fr., fondée sur l'art.
429 CPP, sera allouée à son défenseur, Me Inès Feldmann, pour la procédure d’appel.
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel pénale,
statuant
en application des art.
34,
42 al. 1, 44 al. 1, 47, 48, 117 CP
et 398 ss CPP,
prononce
:
I.
L’appel est partiellement admis.
II.
Le jugement rendu le 14 mars 2025 par le Tribunal de police de l’arrondissement de La Côte
est modifié comme il suit au chiffre II de son dispositif, le dispositif du jugement étant
désormais le suivant :
"
I.
constate que X.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence ;
II.
condamne X.________ à une peine pécuniaire de 40 (quarante) jours-amende, le montant du
jour-amende étant fixé à CHF 40.- (quarante francs) et suspend l’exécution
de la peine pour une durée de 2 (deux) ans ;
III.
inchangé ;
IV.
inchangé ;
V.
inchangé ;
VI.
rejette la conclusion de X.________ tendant à l’allocation d’une indemnité à
forme de l’art. 429 al. 1 CPP
;
VII.
inchangé ;
VIII.
inchangé ;
IX.
ordonne le maintien au dossier à titre de pièces à conviction :
-
du carton contenant le dossier médical de A.V.________ séquestré sous fiche n° 40592
(P. 8) ;
-
de la clé USB contenant des éléments produits par la Police de sûreté inventoriée
sous fiche n° 42619 (P. 49) ;
X.
met
les
frais de la procédure, arrêtés à 15'468 fr. 35 (quinze mille quatre cent soixante-huit
francs et trente-cinq centimes), à la charge de X.________ et de Q.________ à hauteur de la
moitié à savoir de 7'734 fr. 20 (sept mille sept cent trente-quatre francs et vingt centimes)
pour X.________ et 7'734 fr. 15 (sept mille sept cent trente-quatre francs et quinze centimes) pour Q.________ ;
XI.
rejette toutes autres ou plus amples conclusions
.
"
III.
Les frais d'appel sont mis par trois quarts, soit
par 2'175 fr., à la charge de X.________, le solde, par 725 fr., étant laissé à la
charge de l’Etat.
IV.
Une indemnité réduite, pour les dépenses
obligatoires occasionnées par la procédure d’appel, d'un montant de 1'000 fr., TVA
et débours inclus, est allouée à Me Inès Feldmann, défenseur de X.________,
à la charge de l’Etat.
V.
Le présent jugement est exécutoire.
La
présidente :              La greffière
:
Du
Le jugement qui précède, dont le dispositif a été communiqué par écrit
aux intéressés le
2
octobre 2025
, est notifié, par l'envoi d'une
copie complète, à :
-
Me Inès Feldmann, avocate (pour X.________),
-
M. B.V.________,
-
Ministère public central,
et communiqué à :
-
Mme la Présidente du Tribunal de police de l'arrondissement de La Côte,
-
M. le Procureur de l'arrondissement de La Côte,
-
Service de la population,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110). Ce recours doit être déposé devant le Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1
LTF).
La greffière :