vd_findinfo · AM 6/23 - 31/2024 · 2024-11-18 · fr

REJET DE LA DEMANDE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, FORCE PROBANTE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 67 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales AM 6/23 - 31/2024

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
6/23 - 31/2024
ZE23.006597
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 novembre 2024
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffier
:
M.              Varidel
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à [...], recourant, représenté par le Syndicat Unia Région Vaud, à Lausanne,
et
G.________
,
à [...], intimée, représentée par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
6 LPGA ; 67 al. 1, 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], a travaillé
depuis le 11 juin 2012 auprès de l’Hôtel [...], d’abord en qualité de chef
de rang puis comme assistant maître d’hôtel. A ce titre, il était affilié à
l’assurance indemnité journalière maladie auprès de G.________ (ci‑après :
la Caisse ou l’intimée).
Le 21 février 2022, l’employeur a remis en mains propres à l’assuré une lettre
de congé-modification, par laquelle il entendait réduire son taux d’activité de
100 % à 65 % à compter du 1
er
mai 2022, avec la précision qu’à
défaut d’acceptation par le travailleur, les rapports de travail prendraient fin à l’issue
du délai de congé, le 30 avril 2022.
L’assuré a présenté une incapacité de travail totale à compter du 22 février
2022. Il a remis à son employeur un premier certificat du Dr [...], médecin praticien,
valable dès cette date. A compter du 17 mars 2022, de nouveaux certificats d’arrêt de
travail successifs lui ont été délivrés par son psychiatre traitant, le Dr L.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.
La Caisse a versé des indemnités journalières maladie à l’assuré à
compter du 18 mars 2022.
Dans un rapport du 9 mai 2022 à l’attention du médecin-conseil de la Caisse,
le Dr L.________ a posé le diagnostic avec impact sur la capacité de travail d’épisode
dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F 32.2). Le psychiatre a indiqué
suivre l’assuré depuis le 23 février 2022 pour un état dépressif qui s’était
progressivement développé au cours des dernières semaines dans un contexte de difficultés
au travail liées à la décision de son employeur de réduire son taux d’activité,
ce que l’intéressé avait vécu comme un licenciement et ne souhaitait pas reprendre
son activité auprès du même établissement. L’assuré manifestait une humeur
anxieuse et dépressive, une anhédonie, une baisse de l’élan vital et de la motivation,
des troubles de la concentration ainsi qu’une insomnie. Il n’avait pas d’idéation
suicidaire mais n’arrivait pas du tout à se projeter dans l’avenir, y compris sur le
plan professionnel. Le traitement médicamenteux prescrit avait très légèrement amélioré
ce cadre. Selon le spécialiste, l’incapacité de travail était de 100 % depuis
le 17 mars 2022, et ce jusqu’à une date indéterminée. Il estimait en effet
qu’en raison de l’état dépressif sévère de l’assuré, on ne
pouvait pour l’heure pas s’attendre à une reprise de l’activité ou à
une amélioration de la capacité de travail.
Dans le cadre de l’instruction du cas, la Caisse a confié une expertise de l’assuré
au Dr F.________, spécialiste en neurologie, psychiatrie et psychothérapie, qui l’a examiné
le 20 juillet 2022. Dans son rapport du 22 juillet 2022, l’expert a posé le diagnostic
avec répercussions sur la capacité de travail de trouble de l’adaptation avec prédominance
de la perturbation d’autres émotions (F43.23), en précisant que ce trouble s’était
installé le 22 février 2022 à la suite de l’annonce de la baisse de son taux d’emploi
par l’employeur, qui était apparemment à l’origine de l’incapacité totale
de travail attestée depuis cette date. Le diagnostic sans répercussion sur la capacité
de travail était une personnalité avec traits émotionnellement immatures, impulsifs, évitants
et narcissiques accentués (Z73.1), présente depuis l’adolescence. Selon le Dr F.________,
d’un point de vue purement psychiatrique, l’assuré était capable, en mobilisant
toute sa bonne volonté, et en définissant des priorités, de reprendre le travail progressivement,
à 50 % dès le jour de l’examen, puis à 80 % dès le 1
er
septembre 2022 et à 100 % à compter du 1
er
octobre
2022. Le pronostic à moyen à long terme était favorable au vu de la rémission partielle
des symptômes psychiques et de leur nature clairement réactionnelle, de l’anamnèse
psychiatrique vide de l’assuré et de son niveau de fonctionnement psychosocial stable jusqu’à
présent. Le psychiatre notait toutefois comme facteurs de pronostic plutôt négatif la
grande demande de reconnaissance par l’assuré de sa souffrance, son fort sentiment de colère
et une nette tendance à la victimation et à l’évitement, ainsi que les traits accentués
de sa personnalité et ses perspectives professionnelles encore incertaines. S’agissant du
traitement mis en place par le psychiatre traitant, il l’estimait adapté mais relevait que
le refus catégorique de l’expertisé de se soumettre à une prise de sang permettant
de contrôler le taux plasmatique de l’antidépresseur le jour de l’examen suscitait
un certain doute quant à la bonne compliance médicamenteuse. Les limitations fonctionnelles
étaient une certaine fatigabilité et fragilité psychique impliquant un rendement réduit,
ce qui justifiait une reprise progressive du travail. Il n’y avait cependant, selon l’expert,
pas de limitation spécifique à définir, toute activité correspondant à l’âge
et à la formation de l’assuré étant exigible immédiatement selon le schéma
décrit.
Par courrier du 25 août 2022, la Caisse a fait savoir à l’assuré qu’au vu
des éléments médicaux en sa possession, elle le considérait comme apte à reprendre
le travail à 50 % dès le 1
er
septembre 2022, à 80 % dès le 1
er
octobre 2022 et à 100 % dès le 1
er
novembre 2022 et cesserait le versement des prestations à compter de cette date.
Le 16 septembre 2022, le Dr L.________ a adressé un rapport au médecin-conseil de la Caisse,
intitulé « réponse à l’expertise médicale » et rédigé
en ces termes :
« Chère
consœur, Cher confère,
Monsieur
B.________ continue à présenter un épisode dépressif majeur modéré à
sévère qui ne s’est que partiellement amélioré avec les traitements introduits.
De
ce fait, il n’est pas en mesure de reprendre une activité professionnelle même à
temps partiel en raison de ses symptômes anxiodépressifs invalidants.
Dans
l’attente que vous preniez bien note de qui précède, je vous prie d’agréer,
Chère consœur, Cher confrère, l’expression de mes salutations distinguées. »
Le 29 septembre 2022, sur demande de la Caisse, le Dr F.________ a complété son expertise après
avoir pris connaissance des observations du Dr L.________. Il a relevé en particulier que tous
les symptômes anxiodépressifs développés par l’assuré à la suite
de son litige avec son employeur étaient déjà présents lors de l’examen d’expertise
et que ces symptômes étaient clairement à considérer comme un trouble de l’adaptation
et non comme un épisode dépressif majeur au sens d’une véritable psychose affective.
L’expert a en outre déploré le fait que le Dr L.________ ne se soit pas prononcé
sur le refus opposé par l’assuré devant le contrôle du taux plasmatique de l’antidépresseur.
Il a finalement constaté que le dernier rapport du psychiatre traitant ne contenait aucune nouvelle
information ni aucun élément médical l’autorisant à revenir sur les conclusions
de son expertise.
Par décision du 1
er
novembre 2022, la Caisse, faisant siennes les conclusions du Dr F.________, a confirmé qu’elle
considérait l’assuré comme étant apte à reprendre son activité habituelle
à 50 % dès le 1
er
septembre 2022,
à 50 % dès le 1
er
octobre
2022 et à 100 % dès le 1
er
novembre 2022
et qu’elle cessait le versement des prestations dès ce jour.
Par pli du 15 novembre 2022, l’assuré s’est opposé à cette décision,
concluant à ce que les indemnités journalières maladie pour la période du 1
er
septembre
au 31 octobre 2022 lui soient versées en entier. Il a fait valoir en substance que la décision
de la Caisse s’était fondée sur une « simple visite d’environ 40 minutes »
et que de l’avis de son psychiatre traitant et selon son ressenti personnel, il devait en premier
lieu prendre soin de sa santé et n’était pas apte à reprendre le travail. Il a en
outre indiqué qu’il avait perdu son emploi et s’était retrouvé depuis au chômage.
Par décision sur opposition du 16 janvier 2023, la Caisse a rejeté l’opposition de l’assuré
et confirmé sa décision du 1
er
novembre 2022. Elle a tout d’abord rappelé que, selon la jurisprudence, la durée n’était
pas un facteur déterminant pour juger de la valeur probante d’une expertise, en particulier
dans la mesure où le rapport du Dr F.________ avait suffisamment motivé ses conclusions et,
contrairement à ce que soutenait l’assuré, ne s’était pas contenté des
renseignements récoltés durant l’entretien mais s’était également fondé
sur l’entier du dossier médical à sa disposition. La Caisse a au surplus estimé
qu’aucun indice concret ne permettait de remettre en cause la fiabilité du rapport de l’expert,
qui avait pleine valeur probante.
B.
Par acte du 15 février 2023, B.________, représenté par le Syndicat Unia Région Vaud,
a recouru contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
en concluant principalement à sa réforme en ce sens que son incapacité de travail totale
pour la période du 1
er
septembre au 31 octobre 2022 était reconnue et les indemnités journalières correspondantes
versées et, subsidiairement, à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée
pour investigation complémentaire. En substance, il a relevé que lorsque l’intimée
a réduit puis supprimé les indemnités journalières, il se trouvait encore en incapacité
de travail totale attestée par le Dr L.________, psychiatre qu’il consulte hebdomadairement
depuis mars 2022. Il a ajouté que son psychiatre traitant avait posé des diagnostics différents
de ceux retenus par le Dr F.________. Pour le recourant, les deux médecins psychiatres avaient des
opinions divergentes, tant au niveau du diagnostic que de la capacité de travail, ce alors même
que le Dr L.________, qui avait une pleine connaissance du dossier, avait établi un rapport précis
le 9 mai 2022 qu’il avait confirmé en septembre 2022. Pour sa part, le Dr F.________
ne l’avait vu que durant « environ une demi-heure », et ne fondait pas sa position
sur des principes scientifiques, paraissant avoir écarté d’office le certificat du médecin
traitant.
Dans sa réponse du 24 avril 2023, l’intimée, représentée par Me Didier Elsig,
a conclu au rejet du recours. Elle a relevé en particulier que le rapport d’expertise du Dr
F.________ était pleinement probant et que l’appréciation du Dr L.________ n’était
pas décisive dans la mesure où elle était dénuée de motivation.
Par acte du 28 juin 2023, le recourant a maintenu ses conclusions et s’est au surplus référé
à son mémoire de recours.
Le 6 juillet 2023, l’intimée en a fait de même.
Une nouvelle juge instructrice a repris le dossier le 31 octobre 2024.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de
gain en cas de maladie entières pour les mois de septembre et octobre 2022, en lieu et place
d’indemnités à hauteur de 50 % pour le mois de septembre et de 20 % pour le mois d’octobre
2022.
3.
a)
Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal,
toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée
de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités
journalières avec un assureur.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal
est une assurance de perte de gain (arrêts TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les
références citées ; 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1). Le droit à
une indemnité journalière est donc subordonné à ce que l'ayant droit subisse une
perte de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé due à une maladie
(TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées).
b)
D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend
naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié
(art. 6 LPGA).
Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique.
4.
a)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète
et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition,
quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
b)
En
principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d’une
expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les
aspects médicaux d’un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références
citées). Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une
expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute
la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références
citées ; TF 9C_719/2016 du 1
er
mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
c)
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de l’assuré, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique
et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate
pour constater les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas
le tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de prendre en
considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir s’ils sont de nature
à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin
de l’assurance (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6 et les références citées ; TF 8C_281/2019
du 19 mai 2020 consid. 5.1).
5.
a)
En l’espèce, l’intimée
fonde sa décision sur l’appréciation de l’état de santé de l’assuré
faite par le Dr F.________ dans son rapport d’expertise du 22 juillet 2022. Elle a ainsi
considéré que le recourant était apte à reprendre son activité professionnelle
habituelle à 50 % dès le 1
er
septembre 2022, à 80 % dès le 1
er
octobre 2022, et à 100% dès le 1
er
novembre 2022. Elle a versé les prestations correspondantes, à hauteur de 50 % en septembre,
20 % en octobre et mis fin au versement dès novembre 2022.
Le recourant fait valoir pour sa part que lorsque l’intimée a réduit les indemnités
journalières, il se trouvait encore en incapacité de travail totale attestée par le Dr L.________,
qui avait par ailleurs posé des diagnostics différents de ceux retenus par l’expert et
avait une pleine connaissance du dossier. Le recourant ne conteste pas être apte à reprendre
le travail à plein temps dès le 1
er
novembre 2022 ni la cessation du versement des prestations par l’intimée dès cette date,
de sorte que seuls sont litigieuses les indemnités journalières pour les mois de septembre
et octobre 2022.
b)
L’expertise du Dr F.________ remplit les réquisits jurisprudentiels permettant de lui reconnaître
une pleine valeur probante. Elle est en effet bien étayée, claire et dénuée de contradictions.
Le Dr F.________ a procédé à un examen clinique complet du recourant. Il a ainsi posé
le diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail de trouble de l’adaptation
avec prédominance de la perturbation d’autres émotions (F43.23). Il a également
mentionné le diagnostic sans effet sur la capacité de travail de personnalité avec traits
émotionnellement immatures, impulsifs, évitants et narcissiques accentués (Z73.1). Dans
le cadre de la rédaction de son rapport, il a pris en compte les rapports médicaux au dossier,
il a dressé une anamnèse psychosociale, professionnelle, psychiatrique et somatique. Il a en
outre tenu compte des plaintes du recourant, l’a notamment interrogé sur le déroulement
de ses journées et a procédé à des tests psychométriques. Le Dr F.________ a
parfaitement étayé les raisons le conduisant à retenir les diagnostics et traits de personnalité
de l’assuré. Ce médecin spécialiste a ainsi exposé de manière claire et
convaincante les raisons le conduisant à retenir
que le recourant était apte à reprendre
son activité professionnelle habituelle à 50 % dès le jour de l’examen, à 80 %
dès le 1
er
septembre
2022, et à 100 % dès le 1
er
octobre 2022, en tenant compte de son examen de l’intéressé, ainsi que des certificats
et rapports établis par le psychiatre traitant.
Les conclusions de l’expert ne sont pas sérieusement remises en cause. Le Dr L.________ ne
motive en effet pas les raisons pour lesquelles il retient d’abord le diagnostic d’épisode
dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F 32.2) (rapport du 9 mai 2022),
puis celui d’épisode dépressif majeur modéré à sévère (rapport
du 16 septembre 2022), ni les motifs pour lesquels la capacité de travail de son patient serait
nulle. Le psychiatre traitant ne détaille aucun des symptômes anxiodépressifs mentionnés
dans son second rapport, et ne se prononce au demeurant pas quant au refus de l’assuré de
se soumettre à l’examen permettant de vérifier sa bonne compliance médicamenteuse.
A cela s’ajoute le fait que le rapport du Dr L.________ du 16 septembre 2022, dans lequel
celui-ci n’expose pas pour quel motif son avis diffère de celui de l’expert, a été
soumis au Dr F.________, lequel a pris le soin de prendre position à son sujet dans un complément
d’expertise du 29 septembre 2022, dont il y a lieu ici encore de constater le caractère
complet et fouillé.
Le recourant fait en outre grief au Dr F.________ de ne l’avoir vu que durant un entretien qui
a duré « environ trente minutes ». Si la durée effective de l’entretien
du 20 juillet 2022 était en réalité de quarante-cinq minutes (de 14h25 à 15h10, selon
le rapport d’expertise du 22 juillet 2022), on rappellera, à cet égard, que la durée
de l’examen d’expertise n’est pas, en soi, un critère de la valeur probante d’un
rapport médical (ATF 125 V 351 consid. 3a ; TF 9C_457/2021 du 13 avril 2022 consid. 6.2
; 9C_542/2020 du 16 décembre 2020 consid. 7.4 et les références citées). Cette
critique ne saurait remettre en question la valeur du travail de l’expert, dont le rôle consistait
à porter un jugement sur l’état de santé de l’assuré dans un délai
relativement bref (idem).
c)
En conclusion, c’est à juste titre que l’intimée s’est fondée sur le
rapport d’expertise du Dr F.________ et a presté à hauteur de 50 % pour le mois de septembre
2022, respectivement de 20 % pour octobre 2022.
6.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. fbis LPGA).
Le recourant ne saurait prétendre à des dépens dès lors qu’il n’obtient
pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA). L’intimée, qui a agi en qualité d’institution
chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ; voir également ATF 128
V 323), n’y a pas davantage droit.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 16 janvier 2023 par G.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Syndicat Unia Région Vaud, pour B.________,
‑
Me Didier Elsig, pour G.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :