vd_findinfo · LAVAM 26/09 - 27/2010 · 2010-12-09 · fr

PRESTATION D'ASSISTANCE, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, MÉNAGE COMMUN | 12 al. 1 LVLAMal, 23 al. 1 RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.12.2010 LAVAM 26/09 - 27/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
26/09 - 27/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 décembre 2010
__________________
Présidence
de               M.
Dind
,
juge unique
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à Villars-sous-Yens, recourante,
et
Organe
cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents
,
à Lausanne, intimé.
_______________
Art.
12 al. 1 LVLAMal; art. 23 al. 1 RLVLAMal
E n  f a i t  :
A.
B.________ a bénéficié de subsides pour le paiement des primes d’assurance-maladie.
Dans une note du 23 juillet 2009, l’agence communale de Villars-sous-Yens indique qu’elle
vivait en communauté domestique avec K.________ et que tous deux étaient en provenance de St-Prex.
Dans un courrier du 31 juillet 2009, l’Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie
et accidents (ci-après: l'OCC) a demandé à l'intéressée de remplir une formule
de budget mensuel, avec ses revenus actuels, ainsi que ceux de la personne avec qui elle vivait. B.________
a répondu le 28 août 2009 qu’elle vivait seule avec ses enfants et partageait l’appartement
avec une connaissance, puis a renvoyé la formule intitulée "Rapport sur l'état financier
actuel" remplie et accompagnée de pièces justificatives.
Par prononcé du 7 septembre 2009, l’OCC a constaté qu’au vu des renseignements
obtenus, l’assurée vivait en communauté domestique avec K.________, et qu’en raison
du cumul de ses propres gains avec ceux de ce dernier, l'aide pour la prise en charge des primes d'assurance-maladie
devait être supprimée dès le 1
er
septembre 2009. L'OCC s'est référé à une pratique selon laquelle, en dérogation
de principes fiscaux, les personnes impliquées dans une communauté ou union libre forment une
famille comme les autres.
L’assurée a fait opposition le 2 octobre 2009, précisant qu’elle ne vivait pas
en communauté avec K.________, mais qu'elle louait une dépendance de la maison, ce qui lui
permettait de disposer d’une chambre pour chacun de ses enfants. Se prévalant de difficultés
financières, elle a allégué ne pas avoir la possibilité de payer la totalité
de ses primes d'assurance-maladie. Elle a déposé une attestation d'K.________, rédigée
comme suit:
"J'atteste
par la présente, que Madame B.________ sous-loue une partie de ma maison.
Il
n'y a aucune aide financière ou contre partie offerte. Madame B.________ paie son loyer mensuellement.
J'ai
accepté cette sous-location car, étant souvent en déplacement, je ne laisse pas la maison
vide. De son côté, elle avait besoin de plus de place pour ses enfants afin qu'ils puissent
étudier dans un cadre correct".
Par décision sur opposition du 19 octobre 2009, l'OCC a confirmé sa position. En application
des art. 12 LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
RSV 832.01) et 23 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application
vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01.1), il a retenu que la situation
de l'assurée relevait d’un cas de communauté domestique – dont la notion est plus
large que celle d'union libre ou de concubinage au sens commun – de sorte que le droit à un
subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie en faveur de celle-ci devait prendre fin dès
le 1
er
septembre
2009.
B.
Par acte du 10 novembre 2009, l'intéressée a fait recours contre cette décision sur opposition
et a conclu en substance à l'octroi d'un subside. Elle a indiqué que la personne en “ménage”
avec elle, soit K.________, avait déménagé le 20 octobre 2009, et que 4.5 mois de “ménage
commun” ne pouvaient se dénommer “durablement”. Elle a exposé qu’elle
avait pris la décision de partager un appartement avec une autre personne afin d’améliorer
les conditions de vie de ses deux enfants, puis s'est prévalu de sa situation financière difficile.
Sur présentation des justificatifs de revenus de M. K.________, l'OCC a ajouté qu'il pouvait
envisager une révision du dossier en cas de difficultés financières également de
ce dernier.
Dans une note interne du 3 décembre 2009, l’OCC a indiqué que, selon un entretien téléphonique
avec une collaboratrice de la commune de Villars-sous-Yens, K.________ avait annoncé son départ
le 20 octobre 2009 pour Denges, qu’il se trouvait toujours à Villars-sous-Yens, et que B.________
et K.________ avaient reçu courant octobre 2009 un contrat d’assurance avec I’ECA (Etablissement
cantonal d'assurance) pour l’adresse à Villars-sous-Yens, avec ces deux personnes indiquées
sur le contrat.
C.
Dans sa réponse du 4 janvier 2010, l'OCC
conclut au rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée. Développant
ses arguments fondés sur les art. 12 LVLAMal et 23 RLVLAMal ainsi que sur la jurisprudence, il ajoute
que la nature des rapports personnels entre les personnes vivant en ménage commun n'est pas pertinente,
que le critère déterminant pour admettre l'existence d'une communauté domestique est d'ordre
économique et que celui de la durée de la cohabitation ne doit pas être considéré
comme un critère autonome, mais bien plutôt comme un indice de l'existence d'un ménage
commun, et qu'il ne peut être déterminé schématiquement pour une période minimale.
Il retient que B.________ et K.________, en provenance d'une adresse commune à St-Prex, occupent
le même logement à Villars-sous-Yens depuis le 22 juillet 2009. Concernant le départ de
cette commune de K.________ le 22 octobre 2009, dès lors que le nouveau domicile correspond au domicile
professionnel de ce dernier, l'OCC maintient son appréciation d'une communauté domestique et
non pas d'une sous-location.
L'OCC relève en outre que l'intéressée a été relativement peu précise quant
à la forme de la cohabitation avec K.________, retenant la présence d'un ménage commun.
Malgré l’absence d’un droit à être entretenue pour elle-même et ses enfants,
l'OCC ajoute que l'intéressée tire tout de même avantage du ménage commun, dès
lors que son partenaire a aussi une activité lucrative et participe financièrement à l’entretien
de la maison. Au surplus, l’OCC indique que l'assurée n'a pas fourni des justificatifs de
revenus de la personne avec laquelle elle vit.
D.
Par réplique du 27 janvier 2010, la recourante expose qu'elle a accepté de partager momentanément
son appartement avec M. K.________, qui cherchait une solution pour son hébergement en raison d'une
séparation avec sa femme et de sa situation personnelle. Elle indique ensuite que celui-ci a quitté
la commune de Villars-sous-Yens, qu'il n'a pas du tout participé financièrement au budget de
son ménage et qu'elle a habité avec ce dernier quelques mois, ce qui ne peut pas être
qualifié de durable. Elle invoque encore sa situation financière, qualifiée d’impossible,
notamment avec deux enfants en formation et l'obligation de devoir payer la totalité des primes
d'assurance-maladie.
Le 17 février 2010, l'OCC maintient sa position, renvoyant aux arguments mentionnés dans sa
réponse du 4 janvier 2010.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif,
selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 avril 2008 sur la procédure administrative,
RS 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi cantonale du 25 juin 1996 d'application vaudoise
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RS 832.01). Au regard de la valeur litigieuse,
inférieure à 30'000 fr. (vu les primes d'assurance à payer pendant l’année
constituant la période de subside), il appartient à un membre du Tribunal cantonal de statuer
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
b)
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision
attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité.
2.
a)
A teneur de l'art. 9 al. 1
er
et 2 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste assujettis à ladite loi au sens
de son art. 2 peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de tout ou partie de leurs primes
de l'assurance obligatoire des soins; sont considérés comme assurés de condition économique
modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé
conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal.
Selon
l'art. 11 al. 1
er
LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est le revenu net au sens de la loi sur les impôts
directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales, à l'exclusion
des déductions sociales). L'art. 12 al. 1
er
,
1
ère
phrase, LVLAMal prévoit que, lorsque l'OCC se trouve en présence d'une situation financière
réelle qui s'écarte de 20% ou plus du revenu déterminant au sens de l'art. 11, il peut,
pour des motifs d'équité, se fonder sur cette situation en calculant le revenu déterminant
sur la base d'une déclaration fournie par le requérant.
b)
L'art. 23 al. 1
er
RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise
de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01.1) dispose que, conformément à
l'art. 12 de la loi, l'OCC procède au cumul des revenus lorsque le subside est requis par une personne
vivant durablement en ménage commun.
Dans
un arrêt ancien, le Tribunal des assurances a envisagé le cas où un homme et une femme
faisaient ménage commun dans le seul souci de réduire leurs frais d'entretien et a estimé
que les revenus déterminants des deux partenaires devaient être additionnés, comme dans
le cas des couples mariés, et que la limite de revenu valable pour les couples devait être
appliquée (TAss VD du 5 novembre 1986, LEAM 5/1986). Cette pratique a ensuite été codifiée
à l'art. 35 let. f RAMV (règlement du 13 novembre 1992 d'exécution de la loi du 3 mars
1992 sur l'assurance-maladie dans le canton de Vaud; actuellement abrogé et en vigueur jusqu'au
31 décembre 1996), selon lequel l'OCC pouvait s'écarter du revenu déterminant, notamment
lorsque les assurés vivaient durablement en communauté économique, puis a été
reprise, au 1
er
janvier 1997, à l'art. 23 al. 1
er
RLVLAMal, actuellement en vigueur.
Dans
un arrêt ultérieur (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998), le Tribunal des assurances a
considéré qu'il découlait incontestablement des art. 35 let. f RAMV et 23 al. 1
er
RLVLAMal que les principes (méthode du calcul de revenu déterminant et limite de revenu) applicables
aux couples n'avaient pas été limités aux seuls concubins, mais avaient été
étendus à toutes les formes de ménage commun entre adultes, la ratio legis de cette règle
étant que seuls les assurés de condition économique modeste (art. 9 al. 1
er
et 2 LVLAMal) pouvaient prétendre à un subside, ce qui impliquait de s'attacher à la réalité
de la situation économique des intéressés, et non à des critères formels. Selon
le tribunal des assurances, ce n'était en effet pas la nature exacte de la relation entre les personnes
vivant en communauté domestique qui importait, mais les conséquences économiques de cette
situation de fait, à savoir le partage des dépenses quotidiennes du ménage et l'aide mutuelle
apportée qui en découlaient, la notion de vie durable en ménage commun n'étant donc
pas limitée au concubinage.
Dans
le cas d'application qui lui a été soumis, le Tribunal des assurances a ainsi considéré
que, sans qu'il soit nécessaire de rechercher si deux ex-époux étaient des concubins,
leur cohabitation remplissait les éléments de la communauté domestique durable, au regard
surtout de l'aide apportée par l'ex-épouse. Peu importait que les deux intéressés
fussent chacun financièrement indépendants (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998).
c)
Par ailleurs, la légalité de l'art. 35 RAMV, puis de l'art. 23 RLVLAMal, a été reconnue,
s'agissant notamment des concubins (TAss VD du 28 mai 1997, LAMV 10/97). Sa constitutionnalité a
également été admise, dès lors qu'il n'a nullement été considéré
comme arbitraire de traiter sur un pied d'égalité les concubins et les couples mariés
(ATF 118 Ia 1, JT 1994 I 159, rendu en matière fiscale). Le Tribunal des assurances a ajouté
que les art. 18 RAMV et 23 RLVLAMal trouvaient clairement leur base légale à l'art. 12 LVLAMal
et, à l'aune des travaux préparatoires soumis au Grand Conseil, que ces dispositions ne s'écartaient
pas de la volonté originelle du législateur (Tass VD du 27 octobre 2006, LAVAM 6/06, consid.
6a et les références citées). Enfin, le Tribunal des assurances a considéré
que la notion de durabilité du ménage commun ne devait pas être considérée comme
un critère autonome, mais bien plutôt comme un indice de l'existence d'un tel ménage,
tels que ceux exposés ci-dessus (TAss VD du 7 mars 2000, LAMV 52/99; Tass VD du 27 octobre 2006,
LAVAM 6/06, consid. 6a in fine).
3.
En l'espèce, est litigieux le droit de la recourante à un subside pour le paiement de son assurance-maladie,
l'OCC ayant selon la décision attaquée mis fin à cette prestation dès le 1
er
septembre 2009.
a)
D’après le document émanant de l’agence communale de Villars-sous-Yens, tant la
recourante qu’K.________ sont arrivés en provenance de l’adresse Grand-Rue 10 à
St Prex, en date du 1
er
juin 2009. Pour chacun d'eux, la date du 22 juillet 2009 est celle de la “mutation”. Il ressort
des pièces du dossier que la recourante, qui travaille à temps partiel pour l’Etat de
Vaud, a selon un jugement de divorce droit de la part de son ex-mari Q.________ à une pension pour
chacun de ses enfants, de 450 fr. dès 16 ans révolus et jusqu’à la majorité.
Avec l'intimé, on observera que les déclarations de la recourante quant à sa situation
vis-à-vis de K.________ ont varié. Elle a d’abord indiqué qu’elle partageait
l’appartement avec une connaissance (courrier du 28 août 2009), puis qu’elle louait
une dépendance de la maison à ce dernier (opposition du 2 octobre 2009), enfin qu’elle
avait accepté de partager son appartement avec lui (recours du 10 novembre 2009). Compte tenu de
telles allégations, peu précises et fluctuantes, et compte tenu des indications ci-dessus ressortant
du document de l'agence communale de Villars-sous-Yens, on se trouve visiblement en présence d'un
ménage commun. En effet, en recours, la recourante a finalement convenu qu'elle partageait l'appartement
avec M. K.________.
La recourante fait aussi valoir que son colocataire a déménagé et n’habite plus
à Villars sous-Yens. Sur ce point, selon la note interne du 3 décembre 2009 de l'OCC, K.________
se trouvait toujours à Villars-sous-Yens malgré l'annonce de son départ le 20 octobre
2009 pour Denges et les intéressés avaient reçu à leur nom un contrat d’assurance
avec I’ECA pour l’adresse à Villars-sous-Yens. L'intimé a ajouté que le nouveau
domicile, en l'occurrence à Denges, correspondait à celui du bureau d’une société,
soit au domicile professionnel de K.________. Le dossier ne contient pas d’avis de départ,
que la recourante aurait pu demander à l’administration de sa commune, de sorte qu’il
ne paraît pas nécessaire de faire produire ce document dans le cadre de l’instruction.
A cela s'ajoute que la durée du ménage commun, que la recourante fixe à 4.5 mois et qui
ne saurait selon elle être considérée comme "durable", ne saurait en soi être
déterminante dès lors que la notion de durée du ménage commun ne doit pas être
considérée comme un critère autonome mais bien plutôt comme un simple indice de l'existence
d'un tel ménage.
Les allégations de la recourante, selon lesquelles elle ne vit pas en communauté domestique
avec une tierce personne, au sens de la jurisprudence en la matière, ne sont pas rendues vraisemblables.
On se rappellera que la notion de communauté domestique, au sens de l'art. 23 al. 1 RLVLAMal, inclut
la cohabitation, soit "toutes formes de ménage entre adultes". Peu importent la nature
de leurs rapports personnels ou le fait que les intéressés soient chacun financièrement
indépendants. Si la recourante n'a pas de droit à être entretenue pour elle-même
et ses enfants par K.________, elle n'en bénéficie pas moins d'avantages financiers certains
en vivant en colocation avec celui-ci. A ce sujet, elle affirme avoir pris la décision de partager
un appartement avec une autre personne afin d'améliorer les conditions de vie de ses deux enfants
(recours du 10 novembre 2009 et opposition du 2 octobre 2009), de sorte qu'elle reconnaît bénéficier
d'une meilleure situation et donc s'épargner des frais en vivant en ménage commun.
b)
Au surplus, la recourante n'a pas fourni de justificatifs de revenus d'K.________, de sorte qu'elle ne
démontre pas, ni n'a tenté de le faire au cours de l'ensemble de la procédure, qu'elle
pouvait le cas échéant avoir droit au subside malgré le cumul de ses revenus avec ceux
de ce dernier. Elle n'a en effet jamais donné suite aux invitations de l'intimé en ce sens.
Les autres arguments soulevés par la recourante ne sont enfin pas de nature à modifier ce qui
précède.
On retiendra donc que l'existence d’une communauté domestique est suffisamment établie
au sens de la jurisprudence, de sorte que le droit au subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie
en faveur de cette dernière doit être supprimé dès le 1
er
septembre 2009. Partant, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
4.
Vu l'issue du litige, il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens, la
recourante ayant au demeurant procédé sans l'assistance d'un avocat.
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 19 octobre 2009 par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie
et accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
B.________
‑
Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :