vd_findinfo · AM 49/17 · 2010-08-27 · fr

DÉCISION PRÉJUDICIELLE, PÉREMPTION | 24 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 12.02.2020 AM 49/17

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
49/17
ZE17.039209
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt préjudiciel
du 12 février 2020
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mmes
Durussel, juge, et Dormond Béguelin, assesseur
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
A.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
C.________
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
24 al. 1 LPGA
E n  f a i t  :
A.
a)
A.________ (ci-après : l’assurée
ou la recourante), née en [...], est atteinte de cervicalgies et brachialgies chroniques. Elle a
demandé, à son assurance-maladie C.________ (ci-après : C.________ ou l’intimée),
la prise en charge d’un traitement de chiropraxie. Ce traitement est suivi, pour l’essentiel,
chez le Dr F.________, chiropracticien à [...].
Par décision du 27 août 2010, C.________ a, dans un premier temps, accepté de prendre
en charge le traitement de manière limitée, à raison de trente-six séances par année
de chiropraxie et de physiothérapie.
L’assurée, représentée par l’Association suisse des assurés (Assuas)
agissant par l’intermédiaire de Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat, s’est opposée
le 6 septembre 2010 à cette décision en exigeant la prise en charge de deux séances par
semaine au minimum.
L’assurée a poursuivi son traitement (130 séances en 2010, 144 en 2011, 145 en 2012 et
120 en 2013 ; cf. rapport médical du 22 novembre 2013 du Dr F.________ au médecin-conseil
de C.________).
Après avoir relancé l’assureur-maladie le 4 novembre 2015, l’assurée a finalement
recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (ci-après : la Cour de
céans), par acte du 21 février 2017. Elle se plaignait de déni de justice, mais concluait
également au paiement d’un montant de 82'039 fr. 40, avec intérêt à 5 % l’an
dès le 1
er
août 2013 pour le traitement de chiropraxie suivi de mars 2010 à janvier 2017. Elle a produit
diverses factures du Dr F.________ ainsi que d’autres praticiens. L’acte de recours, ainsi
que les pièces produites, ont été communiqués à C.________ le 22 février
2017.
Par arrêt du 2 mai 2017 (CASSO AM 13/17 – 15/2017), la Cour de céans a déclaré
irrecevables les conclusions en paiement et a admis le recours pour déni de justice. Elle a invité
l’assureur-maladie à statuer sans retard sur l’opposition à la décision du
27 août 2010, en précisant quelles étaient les factures qui étaient prises en charge,
lesquelles étaient refusées et, cas échéant, pour quels motifs.
b)
A
la suite de cet arrêt, C.________ a rendu une décision sur opposition le 27 juillet 2017. L’assureur-maladie
y refuse le paiement de toutes les prestations facturées antérieurement au 22 février
2012, au motif que la créance de l’assurée serait périmée, dès lors que
les factures en question n’auraient été reçues qu’avec la notification de
l’acte de recours du 21 février 2017 par la Cour de céans, soit le 22 février 2017.
A cet égard, l’assureur mentionne expressément dix factures des Drs B.________, R.________,
D.________, P.________, G.________ et Q.________, toutes adressées à l’assurée avant
le 22 février 2012. L’assureur-maladie refuse également le paiement des prestations du
Dr F.________ pour la période de mars 2010 jusqu’au 25 janvier 2017 en l’absence de
facture de soins émise par le Dr F.________ et produite par l’assurée. Il ajoute que
de toute façon, la créance en remboursement des frais de traitement mentionnés dans le
décompte produit par l’assurée, pour des soins qui auraient été prodigués
entre 2010 et le 22 février 2012, serait périmée. Enfin, l’assureur mentionne avoir
déjà pris en charge un certain nombre de factures émises dès le mois de juillet 2012
par les Drs P.________, B.________, H.________, W.________, E.________ et R.________. Trois factures
du Dr F.________, émises en 2016, sont également mentionnées parmi les factures acquittées
par l’assureur-maladie. Pour le surplus, l’assureur conteste le caractère efficace,
économique et adéquat des traitements dont la prise en charge est demandée.
B.
Par acte du 8 septembre 2017, A.________ a déféré
la décision sur opposition précitée à la Cour de céans en concluant au paiement,
par C.________, d’un montant de 82'039 fr. 40, avec intérêt à 5 % l’an dès
le 1
er
août 2013 (échéance moyenne), « sous déduction des montants dont le remboursement
a été annoncé dans la décision querellée ». Subsidiairement, elle
conclut à l’annulation de la décision attaquée et au renvoi de la cause à l’intimée
pour instruction et / ou décision dans le sens des considérants. Elle produit notamment une
facture du 27 février 2014 du Dr F.________, portant sur un montant de 50'457 fr. pour des soins
prodigués entre le 8 février 2010 et le 25 février 2014, une facture du 9 avril 2014 du
Dr F.________, portant sur un montant de 1’082 fr. 40 pour des soins prodigués du 28 février
au 8 avril 2014, une facture du 22 juillet 2014 du Dr F.________, portant sur un montant de 2'688 fr.
40 pour des soins prodigués du 11 avril au 18 juillet 2014, une facture du 2 septembre 2015 du Dr
F.________, portant sur un montant de 9'011 fr. 20 pour des soins prodigués du 22 juillet 2014 au
22 juin 2015, ainsi que diverses autres factures, dont celles qui seraient restées impayées
portent toutes sur des soins prodigués postérieurement au mois de juin 2015.
Dans sa réponse du 13 novembre 2017, C.________ propose le rejet du recours et la confirmation de
la décision querellée. L’assureur soutient que dans le rapport médical du 22 novembre
2013 à son médecin-conseil, le Dr F.________ avait précisé avoir « décidé
de garder les factures assumant complètement les frais du traitement en cours ». Aucune
facture n’avait été transmise à l’assureur jusqu’au 10 juin 2016. Les
factures émises dès cette date correspondaient à la limitation des prestations admises
par l’assureur et avaient été réglées. Pour le surplus, l’assureur-maladie
maintient que pour toutes les factures antérieures au 22 février 2012 et qui ne lui ont été
transmises qu’en février 2017 avec le recours interjeté à l’époque devant
la Cour de céans, la créance éventuelle de la recourante est périmée. Il maintient
également que les prestations du Dr F.________ n’étaient pas efficaces, adéquates
et économiques. Enfin, il objecte que les factures transmises à la recourante par ses médecins
n’ont vraisemblablement jamais été acquittées par cette dernière, de sorte
qu’elle ne peut pas en demander le remboursement par son assurance-maladie.
Dans leurs écritures ultérieures, les parties ont chacune maintenu leurs positions respectives.
C.
Le 9 avril 2019, le juge instructeur a informé
de la tenue d’une audience de débats pour permettre aux parties de s’exprimer, comme
l’a demandé la recourante, sur la question préjudicielle de la péremption de tout
ou partie des factures litigieuses. Ce magistrat a rejeté la requête d’audition du Dr
F.________ comme témoin pour statuer sur la question préjudicielle, sous réserve d’un
avis contraire de la Cour.
Une audience de jugement a eu lieu le 23 mai 2019. La conciliation a été tentée. Il a
été convenu que les parties plaident, mais que le tribunal attendrait ensuite trente jours
avant de rendre son jugement préjudiciel, pour permettre aux parties de poursuivre leurs discussions
transactionnelles. Le délai a été régulièrement prolongé à la demande
des parties jusqu’au 10 février 2020. Les parties n’ont pas trouvé d’accord
jusqu’à cette date.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En
l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des féries (art. 38 al. 4 let. b
LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
L’intimée soutient que la créance éventuelle de la recourante est pour l’essentiel
périmée. Le présent arrêt a pour objet de statuer préjudiciellement sur cette
question.
3.
a)
Aux termes de l’art. 24 al. 1 LPGA,
le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s’éteint cinq
ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin
de l’année civile pour laquelle la cotisation devait être payée. En ce qui concerne
la créance d’un assuré, contre son assurance-maladie, en remboursement des factures de
ses médecins dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal), le point de départ
du délai de cinq ans prévu par cette disposition correspond à la date de réception
de la facture du fournisseur de prestations par la personne assurée (ATF 139 V 244 consid. 3.3.3).
b)
En l’espèce, la créance
éventuelle de la recourante en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1
er
février 2011, 13 août 2011, 15 août 2011, 30 décembre 2011, 13 août 2010, 25
octobre 2010, 30 décembre 2010 et 7 janvier 2011 émises par les Drs B.________, R.________,
D.________, P.________, G.________ et Q.________, est effectivement périmée, conformément
à l’art. 24 al. 1 LPGA. En effet, la recourante ne conteste pas qu’elle n’a pas
transmis ces factures à l’intimée avant la notification de l’acte de recours du
21 février 2017 dans la cause CASSO AM 13/17, soit avant le 22 février 2017. Aucune pièce
au dossier n’établit ni ne laisse suspecter le contraire. Par ailleurs, le fait que l’assureur
avait refusé, par décision du 27 août 2010, de prendre en charge plus de trente-six séances
de chiropraxie et de physiothérapie par année, et qu’une procédure d’opposition
était pendante, ne dispensait pas l’assurée de produire les factures de ses fournisseurs
de prestations lorsqu’elles lui parvenaient et d’en demander le remboursement. A défaut
de l’avoir fait, sa créance éventuelle en remboursement de ces factures est périmée.
c)
Quant
aux factures du Dr F.________ produites avec l’acte de recours du 8 septembre 2017, elles ont toutes
été adressées à l’assurée moins de cinq ans avant cette date. Il suit
de là que, la créance de la recourante en remboursement des factures des 27 février 2014,
9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr F.________ - ainsi que diverses autres factures,
dont celles qui seraient restées impayées portent toutes sur des soins prodigués postérieurement
au mois de juin 2015 - n’est pas périmée. Dans ce contexte, rien ne permet de constater
que les prestations faisant l’objet de ces factures auraient fait l’objet d’une autre
facturation, à l’assurée, à une date antérieure.
4.
a)
En définitive, il y a lieu de constater,
à titre préjudiciel, la péremption de la créance éventuelle de la recourante
en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1
er
février 2011, 13 août 2011, 15 août 2011, 30 décembre 2011, 13 août 2010, 25
octobre 2010, 30 décembre 2010 et 7 janvier 2011 émises par les Drs B.________, R.________,
D.________, P.________, G.________ et Q.________, conformément à l’art. 24 al. 1 LPGA,
ainsi que l’absence de péremption de la créance éventuelle de l’intéressée
en remboursement des factures des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre
2015 du Dr F.________, ainsi que de diverses autres factures établies postérieurement par ce
médecin.
b)
La procédure étant gratuite,
il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA).
c)
Les dépens suivent le sort de la
cause au fond.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Il est constaté, à titre préjudiciel, la péremption de la créance éventuelle
d’A.________ en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1
er
février 2011, 13 août 2011, 15 août 2011, 30 décembre 2011, 13 août 2010, 25
octobre 2010, 30 décembre 2010 et 7 janvier 2011 émises par les Drs B.________, R._
_______,
D.________, P.________, G.________ et Q.________, conformément à l’art. 24 al. 1 LPGA,
ainsi que l’absence de péremption de la créance éventuelle d’A.________ en
remboursement des factures des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015
du Dr F.________, ainsi que des autres factures de ce médecin postérieures à juin 2015.
II.
Le présent arrêt est rendu sans frais
de justice.
III.
Les dépens suivent le sort de la cause au fond.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour A.________),
‑
C.________,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :