vd_findinfo · AMC 8/09 - 19/2009 · 2009-08-26 · fr

OBLIGATION DE RÉDUIRE LE DOMMAGE | 1 DTAs-AM, 33 LCA, 61 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 26.08.2009 AMC 8/09 - 19/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AMC 8/09 - 19/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du 26 août
2009
_____________________
Présidence
de   M.
Neu
Juges
:
M.        Abrecht et Mme Di
Ferro Demierre
Greffier
:
M.
Cuérel
*****
Cause pendante entre
:
Y.________
, à Vevey, demandeur, assisté de Me Eduardo
Redondo, avocat à Vevey,
et
compagnie d'assurances S.________
SA
, à Lausanne,
défenderesse.
_______________
Art. 33, 61 LCA ; 1
DTAs-AM ; 106 ss LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
Le demandeur Y.________, né le 19 juin 1961, a
travaillé pour le compte de l'entreprise [...], à
[...], à compter du 1
er
janvier 1997 en
qualité de chauffeur-livreur de vin.
Dite entreprise a conclu avec la défenderesse compagnie
d'assurances S.________ SA, le 14 novembre 2005, une police
d'assurance perte de gain collective en faveur de son personnel, au
titre de l'assurance maladie complémentaire. Cette police,
dont l'entrée en vigueur a été fixée au
1
er
janvier 2006, est régie par les conditions
générales d'assurance (ci-après CGA) dans leur
édition du 1
er
juillet 2005, de même que
par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA).
La police d'assurance prévoit, en cas de maladie, une
couverture de 80% du salaire journalier durant 730 jours par cas de
maladie, à l'échéance d'un délai
d'attente de 90 jours.
B.
a)
Le 23 février 2006, le demandeur a
été victime d'un accident de travail. Alors qu'il
procédait à la livraison de cartons de vin chez un
client, il a chuté dans un escalier avec son
chargement.
Y.________ a souffert de douleurs dorsales et s'est retrouvé
en incapacité totale de travail attestée par des
certificats médicaux établis notamment par ses
médecins traitants successifs, à savoir les Drs
V.________, médecin généraliste, G.________,
spécialiste FMH en rhumatologie, P.________,
spécialiste FMH en médecine interne, N.________,
spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie,
ainsi que les médecins de la clinique M.________. La Dresse
N.________ a en particulier établi des certificats
médicaux attestant une incapacité de travail totale
jusqu'au 31 juillet 2009.
Les conséquences de cet accident ont été dans
un premier temps prises en charge par la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accident (ci-après : CNA), qui a
notamment versé au demandeur des indemnités
journalières jusqu'au 13 août 2006.
b)
Selon un rapport établi le 7 mars 2006 par le Dr
B.________, radiologue, les radiographies qui ont été
réalisées ont mis en évidence un trouble
statique sous forme de rectitude cervicale et d'attitude
penchée de la colonne lombaire à gauche, sans autre
lésion significative objectivable. Ce même praticien a
précisé son diagnostic dans un second rapport du 12
avril 2006 dans le sens d'une absence de fracture
décelée, d'une discopathie L4-L5 et L5-S1, d'une
hernie discale paramédiane gauche L4-L5, de même que
d'un discret bombement discal postérieur en
L5-S1.
Le 2 mai 2006, la Dresse G.________ a établi un rapport
médical dans lequel elle évoque un très
probable état anxio-dépressif, suggérant,
subsidiairement au traitement sur le plan somatique, une prise en
charge psychothérapeutique.
Y.________ a été examiné par le médecin
d'arrondissement de la CNA, le Dr Z.________, spécialiste
FMH en chirurgie orthopédique. Dans son rapport du 30 mai
2006, ce médecin a notamment exposé ce qui suit
:
"On se trouve chez cet assuré
à 3 mois d'un évènement accidentel à la
suite duquel s'installe un syndrome lombaire douloureux qui va
s'étendre à l'ensemble du rachis, ceci dans un
contexte anxio-dépressif important, souligné tant par
le Dr G.________ rhumatologue que par le Dr V.________,
Médecin traitant. Un suivi psychiatrique a d'ailleurs
été mis en route.
Les plaintes et le status à
l'examen de ce jour sont décrits plus haut. L'examen est
marqué par de nombreux signes de non organicité et
phénomènes d'amplification. On objective
néanmoins un trouble statique vertébral avec un dos
plat, une certaine raideur segmentaire lombaire ainsi qu'un
pseudo-Lasègue bilatéral.
L'IRM documente en outre une protrusion
discale L4-L5 et à un degré moindre L5-S1 qui
n'explique pas l'ensemble du tableau, ni l'intensité des
rachialgies, comme le souligne d'ailleurs déjà le Dr
G.________ dans son rapport du 2 mai 2006.
Cet assuré a été
annoncé à la clinique M.________ pour des
investigations et évaluation stationnaire qui permettront,
nous l'espérons, d'exclure un conflit disco-radiculaire et
de faire le point sur les troubles psychosomatiques qui se greffent
sur l'évolution de ce cas.
En l'absence de lésion traumatique
avérée, et imputable à l'accident, nous
pouvons par ailleurs estimer que ce dernier ne joue probablement
à présent plus qu'un rôle mineur dans un
tableau fortement influencé par des facteurs non organiques
et psycho-sociaux. Sous réserve d'éléments
nouveaux pouvant ressortir des évaluations qui seront faites
à la clinique M.________, le statu quo sine devra
vraisemblablement être considéré dans un
délai de 4 à 6 mois à dater de
l'accident."
Le demandeur a séjourné du 7 au 28 juin 2006 à
la clinique M.________. Le 12 juillet 2006, les médecins de
cette clinique ont établi un rapport final dans lequel ils
posent les diagnostics suivants :
"Diagnostic primaire
- Thérapies physiques et fonctionnelles (Z. 50.1)
Diagnostic(s) secondaire(s)
- Lombalgies chroniques (M 54.5)
- Discrètes discopathies dégénératives
L4-L5 et L5-S1 (M 51.3)
- Hernie discale paramédiane gauche L4-L5 (M
54.2)
Co-morbidité
- Obésité (E 66.9)"
Sur le plan psychique, les médecins, se
référant à un consilium qui s'est
déroulé le 9 juin 2006, évoquent un tableau de
comportement dysfonctionnel sans toutefois d'élément
de psychopathologie sous-jacent notoire. Enfin, ces praticiens
retiennent une incapacité de travail de 100% du 28 juin au
28 juillet 2006, à réévaluer ensuite, dans la
profession exercée jusqu'alors.
Dans un avis médical du 8 août 2006, le médecin
d'arrondissement de la CNA a notamment conclu que l'accident du 23
février 2006 ne jouait plus de rôle dans le
comportement invalidant actuel présenté par le
demandeur. Se fondant sur cet avis, la CNA Lausanne a, par
décision du 11 août 2006, mis un terme au service de
ses prestations avec effet au 13 août 2006 ; opposition a
été formée contre cette
décision.
En date du 10 août 2006, l'entreprise [...] a
résilié le contrat de travail la liant au demandeur,
ce pour le 31 [recte : 30] novembre 2006.
Le 28 août 2006, ce même employeur a adressé
à la défenderesse une déclaration de maladie,
sollicitant ainsi la prise en charge du cas par cette
dernière. Celle-ci a mis en œuvre une expertise
pluridisciplinaire auprès de la clinique X.________,
à [...]. Elle a également soumis ce cas à son
médecin conseil, le Dr F.________, spécialiste FMH en
médecine interne, qui a notamment écrit ce qui suit
dans un courrier adressé le 17 octobre 2006 au Dr V.________
:
"[…] A priori, à la lecture
[du] […] dossier, les plaintes de M. Y.________ sont
à mettre en relation avec des facteurs non organiques et
psychosociaux ne justifiant pas non plus le versement
d'indemnités journalières maladie. Il serait par
conséquent dans l'intérêt de votre patient
qu'une aptitude au moins partielle au placement lui soit reconnue
dès le 01.12.2006 (date de la fin des rapports de travail).
[…]"
Le 20 octobre 2006, la défenderesse a écrit au
demandeur notamment pour le rendre attentif au fait qu'elle
formulait toutes réserves quant à une
éventuelle intervention de sa part à l'issue du
délai d'attente et que sa décision serait prise
lorsqu'elle aurait connaissance du résultat de l'expertise
confiée à la clinique X.________.
Dans un rapport médical du 3 novembre 2006 adressé
à la Dresse G.________, la Dresse N.________ qui pose
notamment, comme "impression diagnostique", un état
dépressif moyen avec syndrome somatique ainsi qu'une
réaction à un facteur stress sévère,
relève ce qui suit :
"[…] Sur le plan clinique, on peut
attester de la présence d'un état dépressif,
et de symptômes évoquant un "état
post-traumatique", au sens où l'accident de février a
représenté pour le patient une véritable
catastrophe personnelle, après laquelle il se ressent comme
extrêmement fragile, menacé, n'a plus le sentiment de
compétence alors qu'auparavant il était le membre
fort du couple et de la famille.
L'accident a donc représenté
un élément déterminant, mais bien sûr il
s'inscrit aussi dans une trajectoire individuelle et rencontre un
psychisme présentant des fragilités à la fois
de nature familiale, et individuelle.
Ainsi, pour des raisons somato-psychiques,
le patient présente actuellement une incapacité de
travail à 100%, comme cela a été
évalué par le Dr V.________ puis par la Dresse
G.________. Ce qui se passe en ce moment, à savoir une
remise en cause des prestations par la SUVA mais aussi si j'ai bien
compris par l'assurance perte de Gains Maladie est
extrêmement préjudiciable pour le patient.
Du moment que l'incapacité de
travail n'est  plus imputable directement à l'accident,
il est indispensable qu'elle soit reconnue comme maladie et il est
incorrect d'en faire un problème psychosocial ne justifiant
pas le versement d'indemnités maladie, comme le propose le
Dr. F.________, Médecin-Conseil de la compagnie d'assurances
S.________ SA.
L'absence de reconnaissance d'un statut de
maladie justifié aggraverait la situation
[…]"
Par décision du 13 novembre 2006, la CNA Lucerne a
écarté l'opposition formée contre la
décision du 11 août 2006. Y.________ n'a pas recouru
contre cette décision sur opposition.
Dans un courrier du 17 novembre 2006, la défenderesse a
informé le demandeur de son droit de libre-passage dans
l'assurance individuelle au terme des rapports de travail le liant
à son employeur, soit après le 30 novembre
2006.
Dans un courrier adressé le 20 novembre 2006 au Dr
F.________, la Dresse G.________ a notamment écrit ce qui
suit :
"[…] Je vois depuis le mois de
septembre, Monsieur Y.________ toutes les 3 semaines en
consultation et, je constate que malgré la prise
d'anti-douleurs […], d'anti-dépresseur […],
ainsi qu'un anxiolytique […], l'état psychique reste
préoccupant et, de ce fait, les lombo-scialgies perdurent.
Monsieur Y.________ présente un trouble somatoforme
douloureux qui a été déclenché dans les
suites de cette chute, qui a complètement
décompensé le patient au plan psychique. Les douleurs
survenues dans les suites de cette chute, ont
déstabilisé le patient dans son fonctionnement, il
est extrêmement anxieux depuis, il fait des cauchemars, il
revit cette chute, et est complètement paniqué quant
à son avenir, inquiet d'avoir un grave problème de
santé.
Le but est bien sûr d'essayer de
remettre le patient le plus rapidement possible au travail,
même à temps partiel, actuellement, je ne pense pas
que ce soit possible au plan psychique.
Compte tenu de la personnalité de
Monsieur Y.________, je pense aussi comme la Dresse N.________,
qu'une non-reconnaissance de son status de maladie va
entraîner une aggravation progressive de ces symptômes
douloureux et contribuer à une évolution
défavorable. […]"
Le 29 novembre 2006, le demandeur a retourné à la
défenderesse le formulaire de demande de transfert dans
l'assurance individuelle.
Le 15 février 2007, le Y.________ a déposé une
demande de prestations auprès de
l'assurance-invalidité.
En date du 14 mai 2007, les Drs W.________ (spécialiste FMH
en psychiatrie et psychothérapie) et H.________
(spécialiste FMH en médecine physique et
rééducation, ainsi qu'en rhumatologie), tous deux
médecins au sein de la clinique X.________, ont
déposé le rapport d'expertise pluridisciplinaire
sollicité par la défenderesse.
Dans ce rapport, les experts dressent notamment l'anamnèse
du demandeur (en particulier sur les plans personnel,
socioprofessionnel, médical), examinent les plaintes et
données subjectives concernant ce dernier puis font
état de leurs constatations objectives tant au niveau
psychiatrique que rhumatologique. Après avoir
écarté les diagnostics de stress post-traumatique, de
trouble somatoforme douloureux ainsi que de dépression, ils
évoquent, sur le plan psychique, la présence d'un
phénomène de majoration de troubles (trouble factice,
F 68.1) alors que, sur le plan somatique, ils retiennent des
lombo-sciatalgies de type L5-S1 non déficitaires chroniques
sur discrète discopathie dégénérative
au niveau L4-L5, L5-S1 de même qu'une hernie
paramédiane gauche au niveau L4-L5.
Insistant sur les discordances observées entre les plaintes
du demandeur et les examens pratiqués, les experts concluent
à une "incapacité de travail de 50% pour des motifs
ostéo-articulatoires dans l'ancienne profession de
chauffeur-livreur de cartons de vin" dès le 14 mai 2007. Sur
le plan psychiatrique en revanche, les experts reconnaissent une
pleine capacité de travail au demandeur. Enfin, ils
retiennent que "dans une activité adaptée,
c'est-à-dire une activité qui n'implique pas le port
itératif de charges supérieures à 20-25 kilos,
des mouvements contraignants pour le rachis en flexion/extension,
rotation du torse, des stations assise ou debout prolongées,
une activité à 100% est exigible et ceci, dès
la date de l'expertise. D'un point de vue psychiatrique, aucune
reconversion professionnelle n'est nécessaire. Monsieur
Y.________ peut réaliser sa tâche à 100% soit
huit heures par jour sans diminution de rendement."
c)
Dès le 1
er
décembre 2006, le
demandeur est passé dans le régime de l'assurance
perte de gain individuelle.
La police d'assurance en cause prévoit le paiement, en cas
d'incapacité de travail due à une maladie, d'une
indemnité perte de gain dès le 91
e
jour et
jusqu'au 730
e
jour. Elle renvoie pour le surplus aux CGA
dans leur édition du 1
er
juillet 2005 de
même qu'à la LCA.
d)
Par courrier du 31
mai 2007, la défenderesse a informé le demandeur
qu'au vu du rapport d'expertise de la clinique X.________, elle
refusait d'allouer les prestations sollicitées par ce
dernier au-delà du 30 novembre 2006. Elle a auparavant servi
des indemnités journalières dès le 12 novembre
2006, soit à l'échéance du délai
d'attente de 90 jours qui a couru dès le 14 août 2006
(lendemain du dernier jour pris en charge par la CNA).
Le 20 juin 2007, le conseil du demandeur a écrit à la
défenderesse pour la mettre en demeure de verser les
prestations d'assurance sollicitées par ce dernier. La
défenderesse a accusé réception de ce courrier
le lendemain.
Le 27 janvier 2009, la défenderesse a été
informée par le Centre social intercommunal de Vevey que le
demandeur avait signé en sa faveur, le 12 janvier 2009, un
ordre de paiement portant sur toutes les indemnités pour
perte de gain qui lui seraient versées, ce en vue du
remboursement de prestations qui lui avaient été
avancées par ledit organisme.
C.
Par demande du 4 mai 2009, le demandeur, au bénéfice
de l'assistance judiciaire, a saisi la cour de céans,
prenant les conclusions suivantes à l'encontre de la
défenderesse, avec suite de frais et dépens
:
"I.-
La demande est admise.
II.-
La compagnie d'assurances S.________ SA, est débitrice de
Y.________ et lui doit immédiat paiement d'un montant de Fr.
80'192.- (huitante mille cent nonante deux francs) avec
intérêt à 5% l'an, dès le 31 mars 2007,
échéance moyenne.
Subsidiairement
III.-
La compagnie d'assurances S.________ SA, est débitrice de
Y.________ et lui doit immédiat paiement d'un montant de Fr.
50'433,25 (cinquante mille quatre cent trente trois francs et
vingt-cinq centimes) avec intérêts à 5% l'an,
dès le 31 mars 2007, échéance
moyenne."
Dans sa réponse du 3 juin 2009, la défenderesse a
conclu au rejet de la demande.
Le demandeur s'est déterminé le 22 juin
2009.
Lors de l'audience d'instruction tenue le 10 juillet 2009 par le
juge instructeur, la défenderesse a requis la mise en
œuvre d'une expertise. Le demandeur s'est opposé
à cette réquisition, relevant qu'une expertise
figurait déjà au dossier et qu'un nombre suffisant de
certificats et rapports médicaux avaient d'ores et
déjà été produits.
D.
Sur réquisition du juge instructeur du 7 juillet 2009, une
copie du dossier de l'Office de l'assurance-invalidité
(ci-après : OAI) a été versée au
dossier de la cause.
Il en ressort notamment les éléments suivants
:
-
Dans un rapport médical du 22 février 2007, le Dr
V.________ a posé, comme  diagnostics ayant des
répercussions sur la capacité de travail existant
depuis fin  février / mars 2006, des lombosciatalgies
à prédominance gauche avec discopathies L4-S1 et une
hernie discale L4-L5  gauche modérée, ainsi
qu'un état anxio-dépressif marqué avec
troubles somatoformes (vertiges, céphalées, troubles
de la concentration, douleurs, etc.). Il notait également,
comme diagnostic sans répercussion sur la capacité de
travail, une surcharge pondérale. Enfin, il retenait une
incapacité de travail totale continue dès le 24
février 2006 dans l'activité exercée
jusqu'alors par le demandeur tandis qu'il précisait, dans
une annexe à ce rapport médical, qu'aucune
activité n'était alors envisageable à cause
d'une somatisation importante des troubles psychiques.
-
Le Dr T.________, spécialiste FMH en psychiatrie et
psychothérapie, a rédigé un rapport
médical en date du 11 juin 2007, dans lequel il a
posé le diagnostic, avec répercussion sur la
capacité de travail, d'épisode dépressif moyen
à sévère, de discopathies L4-S1 ainsi que
d'hernie discale gauche L4-L5. Ce praticien a également
retenu une incapacité de travail totale dans
l'activité exercée jusqu'alors, en cours depuis le 23
février 2006 ; il laissait au demeurant ouverte, dans une
annexe à son rapport, la question de savoir si l'on pouvait
exiger du demandeur une autre activité.
-
Dans un rapport du 23 octobre 2007, le Dr S.________, du Service
médical régional (ci-après : SMR), a
procédé à la synthèse des rapports
médicaux de ses prédécesseurs, retenant ainsi
une capacité de travail résiduelle de 50% dans
l'activité exercée jusqu'alors, et de 100% dans une
activité adaptée aux limitations
fonctionnelles.
-
Par décision du 9 juillet 2008, l'OAI a rejeté la
demande de prestations, prenant en compte une pleine
capacité de travail dans une activité adaptée.
Le demandeur n'a pas recouru contre cette
décision.
-
Dans un courrier du 8 septembre 2008 adressé au
médecin-conseil de l'OAI, la Dresse N.________ a notamment
déploré l'absence de prise en compte de son avis
médical, corroboré par d'autres praticiens et
plaidant en faveur de l'existence de troubles psychiques
invalidants. Elle se disait pour le surplus
préoccupée par l'état clinique du demandeur,
qui présentait "de graves troubles du sommeil, des
cauchemars à répétition, des ruminations
négatives presque incessantes (pense à des morts, des
accidents), […] [avait] des moments d'absence, des sorties
nocturnes qui inquiètent beaucoup son entourage proche" et
qui avait également des idées suicidaires avec un
risque de raptus qui ne pouvait selon elle être
écarté ; le demandeur commençait en outre
à tomber dans la précarité.
-
En réponse à ce dernier courrier, l'OAI a
écrit au demandeur, le 29 septembre 2008, que les
éléments contenus dans le courrier du 8 septembre
2008 de la Dresse N.________ se rapportaient visiblement à
une période antérieure à sa décision du
9 juillet 2008, contre laquelle il n'avait pas recouru, que dans
l'hypothèse d'une aggravation de son état de
santé depuis cette date, il lui était loisible de
déposer une nouvelle demande accompagnée d'un rapport
détaillé précisant en autres le diagnostic, la
description de l'aggravation de santé de même que le
nouveau degré de l'incapacité de travail.
-
Deux nouveaux rapports médicaux ont ensuite
été adressés à l'OAI :
Dans le premier, daté du 12 novembre 2008, la Dresse
N.________ relève que l'état psychique du demandeur
s'est aggravé depuis le mois d'août-septembre 2008.
Elle décrit en particulier ce qui suit :
"Actuellement, il présente de
graves troubles du sommeil, des cauchemars à
répétition, des ruminations négatives presque
incessantes (pense à des morts, des accidents), il a des
moments d'absence de plus en plus fréquents, commence
à s'isoler vis-à-vis des autres membres de la
famille, se montre parfois agressif verbalement. Il fait des
sorties nocturnes qui inquiètent beaucoup son entourage
proche. Il y a également des idées suicidaires
occasionnelles et le risque de raptus suicidaire ne peut être
écarté. Mr Y.________ a une représentation de
lui comme quelqu'un de détruit, qui n'a plus
d'avenir.
Les symptômes douloureux (dos,
nuque, épaule) sont toujours présents et donnent lieu
à des attitudes antalgiques.
Cette évolution entraîne
l'impossibilité d'exiger de Mr Y.________ une reprise du
travail car il est envahi par une symptomatologie à la fois
douloureuse et psychique du registre dépressif et
régressif (ralentissement, trouble de la concentration,
trouble du sommeil, baisse d'élan vital, sentiment que la
vie est finie pour lui), a perdu ses compétences sociales,
développe des comportements pathologiques et une
dépendance très grande vis-à-vis de son
entourage (ne se déplace plus seul, par peur de tomber, de
s'égarer) et met en évidence une structure de
personnalité pathologique: structure de personnalité
psychotique avec traits paranoïaques, qui implique une forte
altération des capacités d'adaptation, une
rigidité, qui favorise la cristallisation des troubles. Un
suivi régulier par une infirmière en psychiatrie avec
approche corporelle par des massages a été mis en
place en plus du suivi psychiatrique et comatique et une
médication de neuroleptique […] à petite dose
a été introduite en raison d'idées
sub-délirantes. Cela n'a permis aucune
amélioration.
L'incapacité de travail est de 100
%."
Dans le second rapport, daté du 5 décembre 2008, la
Dresse P.________ constate notamment ce qui suit :
"[…] L'état de santé
de M. Y.________ s'est progressivement amélioré au
cours de l'été nous permettant d'espérer une
éventuelle reprise d'une activité professionnelle
à 50% dans un travail adapté à ses douleurs
ostéoarticulaires.
Cependant, depuis fin septembre 2008,
l'état de santé de M. Y.________ s'est brusquement
aggravé avec une exacerbation des douleurs lombaires sans
facteur favorisant, les traitements antalgiques restant sans effet,
M. Y.________ ayant de lui-même pris des anti-inflammatoires
supplémentaires en automédication. La
physiothérapie ne le soulageant pas, lorsque je le vois le 3
octobre 2008, le patient était inexaminable en raison des
douleurs. Je lui ai alors proposé un traitement à
base de corticoïdes à doses dégressives afin
d'augmenter l'effet anti-inflammatoire qui n'ont que peu
modifié les douleurs. Lors d'une rencontre avec M.
Y.________, son épouse, sa fille ainsi que la Dresse
N.________ et l'infirmière en psychiatrie qui le suit
également régulièrement, nous n'avons pu que
tous constater l'aggravation de l'état de santé de M.
Y.________, essentiellement sur le plan psychiatrique.
[…]"
-
Le 18 juin 2009, Y.________ a déposé une demande de
nouvel examen auprès de l'OAI. Dans un projet de
décision du 6 juillet 2009, l'OAI a signifié au
demandeur son refus d'entrer en matière, relevant qu'aucune
aggravation n'était rendue crédible, qu'en
particulier les attestations médicales produites par le
demandeur ne contenaient ni diagnostic précis relevant de
l'AI, ni status détaillé, que le dosage des
traitements médicamenteux n'était pas
mentionné, que la compliance à ces traitements
n'était pas documentée, et enfin qu'aucun argument
étayé et pertinent apportant des
éléments nouveaux n'était fourni.
E n  d r o i t  :
1.
Le contrat d'assurance dont il est question dans la
présente cause n'est pas soumis à la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
(LAMal, RS 832.10). S'agissant d'une assurance
complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 LAMal, il est
régi par le droit des assurances privées, soit par la
loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d'assurance (LCA, RS 221.229.1) (art. 12 al. 3 LAMal).
Conformément à l'art. 1 du
décret du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie (DTAs-AM, RSV 173.431), le présent
litige relève de la compétence dudit tribunal,
respectivement de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, qui lui a succédé à compter du
1
er
janvier 2009.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé
et non plus de droit administratif, la procédure en cette
matière est régie non plus par les dispositions
relatives au recours administratif mais par l'art. 85 LSA (loi
fédérale du 17 décembre 2004 sur la
surveillance des entreprises d'assurance, RS 961.01) ainsi que par
les art. 106 ss LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 174.36) concernant l'action de
droit administratif (CASSO, 28 avril 2009, AMC 27/03).
La valeur litigieuse étant supérieure à 30'000
fr., la cause, valablement introduite en la forme, ressortit
à la compétence de la Cour constituée de trois
juges (art. 94 al. 1 LPA-VD a contrario, par renvoi de l'art. 107
LPA-VD).
2.
a)
A la différence de la couverture des soins de
l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie
complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par
la loi ; elles relèvent, avec les restrictions propres au
droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de
la liberté contractuelle, qui implique non seulement la
liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi
d'aménager le contenu des rapports contractuels (Brulhart,
Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120
ss).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance ; elles se subdivisent
en conditions générales (art. 3 al. 1er LCA) et en
conditions particulières, lesquelles font partie
intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.). En
l'espèce, l'art. 19 CGA prévoit expressément
qu'outre les propositions et conditions d'assurance, la LCA
constitue, au surplus, la base du contrat d'assurance.
b)
A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de
cette même loi, l'assureur répond de tous les
événements qui présentent le caractère
du risque contre les conséquences duquel l'assurance a
été conclue, à moins que le contrat n'exclue
certains événements d'une manière
précise, non équivoque.
En l'occurrence, l'art. 1 CGA prévoit que le risque
assuré est l'incapacité de travail due à une
maladie et attestée par un médecin. Toujours selon
les CGA, est incapable de travailler la personne qui, en raison
d'une maladie, ne peut exercer son activité professionnelle
habituelle ou, si l'incapacité dure un certain temps, reste
dans l'impossibilité d'exercer toute autre activité
raisonnablement exigible eu égard à son état
de santé et à ses aptitudes (art. 2.1 CGA). La notion
de maladie est quant à elle définie comme toute
atteinte à la santé physique ou mentale
médicalement décelable et qui n'est pas due à
un accident au sens de l'assurance-accidents selon la LAA, à
une lésion assimilée à un accident au sens de
l'assurance-accidents selon la LAA ou encore à une maladie
professionnelle couverte au titre de l'assurance accidents selon la
LAA, et qui entraîne une incapacité de travail (art.
2.2 CGA). Enfin, selon l'art. 8.1 CGA, les prestations sont
versées dès l'expiration du délai d'attente,
pour toute incapacité de travail de 25% au moins,
proportionnellement au degré d'incapacité de travail
attestée par un médecin.
c)
Selon une jurisprudence constante
rendue en matière d'assurances sociales, valable
également en matière d'assurances
complémentaires (TASS, 24 novembre 2008, AMC 1/07), le juge
des assurances doit, de manière générale
(notamment lorsqu'il doit déterminer si un cas d'assurance
est réalisé), examiner tous les moyens de preuve,
quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les
documents permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux.
En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge
doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition
et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une
appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour
apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa
désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise,
mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer
pleine valeur probante à un rapport médical, que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il
ait été établi en pleine connaissance de
l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient
dûment motivées (ATF 134 V 231, consid.
5.1).
Le juge peut en particulier accorder valeur probante aux
rapports des médecins des assureurs aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que
leurs conclusions sont bien motivées, que ces avis ne
contiennent pas de contradiction et qu'aucun indice concret ne
permet de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351,
c. 3b ee et les réf. citées).
Pour ce qui concerne les rapports émanant des
médecins-traitants, le juge peut et doit tenir compte du
fait relevant de l'expérience que, de par sa position de
confident privilégié que lui confère son
mandat, le médecin-traitant tranchera, dans le doute, en
faveur de son patient (ATF 125 V 351 précité, c. 3b
ee et les réf. citées ; TF 6 février 2009,
8C_1051/2008). Quant aux expertises des parties, le seul fait que
le document ait été commandé par une partie et
produit dans la procédure ne permet pas d'avoir des doutes
quant à sa force probante (RCC 1986 p. 200 c. 2a in
fine).
d)
En matière d'assurances sociales (ATF 135 V 39,
consid. 6.1), comme d'ailleurs en matière d'assurances
privées (ATF 130 III 321), le juge fonde
généralement sa décision sur des faits qui,
faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de
vraisemblance prépondérante. Aussi, lorsque ce
même juge, se fondant sur une appréciation
consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doit procéder d'office, est convaincu que
certains faits présentent un degré de vraisemblance
prépondérant et que d'autres mesures probatoires ne
pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu
de chercher d'autres preuves ("appréciation anticipée
des preuves" ; Gygi, Bundesverwaltungsrechtpflege, 2
e
éd., p. 274 ; Guldener, Schweizerisches Zivilprozessrecht,
3
e
éd., Zurich 1979, p. 321 ; ATF 130 II 425,
consid.
2.1 ; 122 II 464, consid. 4a ;
122 III 219, consid. 3c ; 120 Ib 224, consid. 2b ; 119 V 335,
consid.
3c et la
référence).
3.
a)
En l'espèce, il n'est à juste titre pas
contesté que le demandeur soit valablement passé du
régime de l'assurance perte de gain collective à
celui de l'assurance individuelle dès le 1
er
décembre 2006. Il est également constant que
l'incapacité de travail de l'intéressé tient
à une maladie. La défenderesse refuse toutefois
d'allouer les prestations découlant du contrat d'assurance
perte de gain individuelle au-delà de cette date,
alléguant que le demandeur ne se trouvait plus à ce
moment-là en incapacité de travail dans la mesure
où l'expertise réalisée par les
médecins de la clinique X.________ le 14 mai 2007 lui avait
reconnu une pleine capacité de travail dans une
activité adaptée, de sorte qu'il n'était plus
réputé, au 1
er
décembre 2006, "dans
l'impossibilité d'exercer toute autre activité
raisonnablement exigible eu égard à son état
de santé et à ses aptitudes" au sens de l'art. 2.1 in
fine CGA. Conformément à cette dernière
disposition, il eût ainsi, selon la défenderesse,
incombé au demandeur d'envisager un changement de
profession.
b)
L'art. 2.1 in fine CGA précité,
déterminant en tant qu'il est réputé
préciser la notion d'incapacité de travail, n'en
constitue pas moins l'expression du principe général
de l'obligation faite à l'assuré d'entreprendre tout
ce qui peut être raisonnablement exigé de lui eu
égard aux circonstances afin de réduire le dommage,
en particulier en envisageant un changement d'activité,
faute de quoi l'assurance s'en trouverait fondée à
réduire, voire à refuser ses prestations. Ce principe
général du droit des assurances, notamment
énoncé à l'art. 61 LCA, a néanmoins
fait l'objet d'une jurisprudence bien établie selon laquelle
le devoir de l'assuré d'envisager un changement de
profession s'accompagne de celui de l'assureur de l'avoir
préalablement mis en demeure de le faire en lui accordant
à cet égard un délai adéquat - pendant
lequel l'indemnité journalière versée
jusqu'alors reste due - pour s'adapter à ces nouvelles
contingences et prendre ses dispositions afin de trouver un emploi
adapté à sa situation personnelle.  Dans la
pratique, un délai de trois à cinq mois imparti
dès l'avertissement de l'assureur est en règle
générale considéré comme adéquat
(ATF 133 III 527, consid. 3.2.1 ; 127 III 106, consid. 4c ; TASS :
12 décembre 2006, AMC 36/04 ; 21 février 2007, AMC
21/06 ; 12 juin 2007, AMC 6/06).
c)
En l'occurrence, la défenderesse n'a pas satisfait
à ce devoir de mise en demeure préalable, ce dont
elle ne disconvient du reste pas, dès lors qu'elle n'est pas
à même d'en rapporter la preuve. A cet égard,
le courrier qu'elle a adressé au demandeur le 20 octobre
2006 pour émettre des réserves quant à son
obligation d'intervenir ne vaut à l'évidence pas
avertissement quant à l'obligation d'envisager un changement
d'activité. De même, la défenderesse ne saurait
déduire de la résiliation des rapports de travail du
demandeur la nécessité d'une reconversion opposable
à ce dernier, dès lors que ni la police d'assurance,
ni les CGA ne le prévoient. A cela s'ajoute enfin que l'art.
2.1 in fine CGA ne saurait en tant que tel emporter un avis
suffisant. En effet, au regard du principe dit de la confiance
régissant l'interprétation des CGA, on ne saurait
attendre de l'assuré qu'il soit à même de
déduire de cette disposition l'obligation d'entreprendre de
sa propre initiative et en temps opportun une reconversion
professionnelle, sans du reste que n'y soit précisé
le délai dont l'assureur pourrait se prévaloir
à cet égard.
En définitive, la défenderesse ne saurait valablement
se prévaloir du cas d'application de l'art. 2.1 in fine pour
échapper à son obligation d'allouer les prestations
disputées, ce qui laisse subsister la question du taux
d'incapacité de travail dans l'activité habituelle,
taux déterminant au regard des conditions fixées
à l'art. 8.1 CGA évoqué ci-dessus (cf. consid.
2b).
d)
Dans l'expertise indépendante qu'ils ont
réalisée le 14 mai 2007 au sein de la clinique
X.________ et sur laquelle la défenderesse s'est
jusqu'à présent fondée pour refuser une
quelconque prise en charge au-delà du 30 novembre 2006, les
Drs W.________ et H.________ distinguent deux périodes,
savoir celle précédant leur rapport d'expertise et
celle qui lui est postérieure. Ils retiennent, pour la
première période, une incapacité de travail
complète du demandeur dans son activité habituelle.
Ils sont rejoints sur ce point par l'ensemble des autres praticiens
consultés, de telle sorte qu'il n'y a pas lieu de
s'écarter de cette appréciation. S'agissant de la
seconde période, soit celle postérieure au 14 mai
2007, les experts de la clinique X.________ considèrent que
l'incapacité de travail du demandeur dans son
activité habituelle n'est plus que de 50% pour de seuls
motifs ostéo-articulaires. Cette opinion se heurte à
celles du Dr T.________ et de la Dresse N.________, lesquels
retiennent une incapacité totale de travail pour cette
même période, ce en raison de troubles psychiques. La
Dresse N.________ atteste en particulier, par les différents
certificats médicaux qu'elle a délivrés, une
telle incapacité jusqu'en 2009. Quant à la Dresse
P.________, elle évoque également, dans son rapport
médical du 5 décembre 2008, une situation difficile
sur le plan psychique, sans toutefois se déterminer sur la
capacité de travail. Cela dit, il se justifie, s'agissant de
la question du degré d'incapacité, de retenir les
conclusions de l'expertise réalisée à la
clinique X.________ dans la mesure où ce rapport satisfait
aux réquisits jurisprudentiels lui conférant valeur
probante, et dès lors que les autres avis médicaux
divergents se rapportant à la période
envisagée s'avèrent nettement moins documentés
ou complets et émanent de médecins traitants du
demandeur, de sorte qu'ils doivent être
appréciés avec retenue. S'agissant de la durée
de l'incapacité postérieurement à l'expertise
des Drs H.________, les avis des médecins-traitants du
demandeur doivent par contre être suivis en tant qu'ils
démontrent à satisfaction de droit, ceci au
degré de la vraisemblance prépondérante et
à défaut d'avis pertinents contraires, qu'elle s'est
prolongée en tout cas jusqu'en 2009.
Au vu de ce qui précède, il se justifie de retenir
que le demandeur a présenté une incapacité de
travail de 100% du 1
er
décembre 2006 au 14 mai
2007, puis de 50% dès le 15 mai 2007, ce dernier taux ayant
subsisté jusqu'à l'échéance du droit
aux prestations litigieux. Il en résulte que la
défenderesse est tenue d'allouer ses prestations d'assurance
en proportion de ces incapacités et jusqu'à
l'échéance contractuelle de 730 jours, soit jusqu'au
12 août 2008, ceci conformément aux art. 2.5 et 12.2
CGA selon lesquels il y a lieu de prendre en considération
le délai d'attente et la durée d'indemnisation
afférents au régime de l'assurance
collective.
En conclusion, il convient de faire droit aux conclusions
subsidiaires du demandeur, d'admettre le recours en
conséquence et de renvoyer la cause à la
défenderesse afin qu'elle procède au calcul des
prestations dues dans le sens des considérations qui
précèdent et qu'elle en fixe les modalités
d'octroi, compte tenu des prestations qui auraient
été servies par d'autres institutions ou assureurs
sociaux pour la même période et qui sont
légitimés à en réclamer la
compensation.
4.
a)
Régissant le contrat en cause, la LCA ne contient
aucune disposition sur la demeure ou l'intérêt
moratoire, de sorte que les art. 102 ss CO sont applicables (art.
100 al. 1
er
LCA). Le débiteur d'une obligation
est en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102
al. 1 CO). Lorsque le jour de l'exécution a
été déterminé d'un commun accord, ou
fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle
réservé et au moyen d'un avertissement
régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule
expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO).
L'intérêt  moratoire, qui s'élève
à 5 % l'an (art. 104 al. 1 CO), est dû, dans le cas de
la demeure par interpellation, à partir du jour suivant
celui où le débiteur a reçu celle-ci
(Thevenoz, in Commentaire romand du Code des obligations I, n. 9 ad
art. 104 CO ; TF, 25 février 2006, 5C.177/2005).
b)
En l'espèce, le contrat d'assurance ne fixe pas de
terme comminatoire pour l'exécution ni ne réserve le
droit de le fixer à l'une des parties (cf. art. 102 al. 2
CO). Dès lors, la défenderesse ne doit des
intérêts moratoires au demandeur qu'à partir du
moment où elle a été interpellée par
celui-ci (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation
valable, il suffit que le créancier manifeste clairement de
quelque manière - par écrit, verbalement ou par actes
concluants - sa volonté de recevoir la prestation promise,
sans indiquer les conséquences de la demeure (ATF 129 III
535).
Par courrier du 20 juin 2007, le conseil du demandeur a
formellement mis la défenderesse en demeure de s'acquitter
de ses obligations contractuelles. Ce courrier, qui constitue une
interpellation, a été reçu par la
défenderesse le lendemain (cf. courrier de cette
dernière du 21 juin 2007). Le demandeur ayant droit aux
indemnités journalières jusqu'au 12 août 2008,
il convient de fixer au 16 janvier 2008 le dies a quo de
l'intérêt moratoire, soit l'échéance
moyenne entre le 22 juin 2007, lendemain de l'interpellation, et le
12 août 2008 (Spahr, L'intérêt moratoire,
conséquence de la demeure, in RVJ 1990 p. 372).
5.
Le présent jugement est rendu sans frais,
conformément à l'art. 85 al. 3 LSA. Le demandeur, qui
obtient gain de cause avec le concours d'un mandataire
professionnel, a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD,
applicable par analogie selon l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Ceux-ci
sont fixés d'après l'importance et la
complexité du litige, sans égard à la valeur
litigieuse (application analogique de l'art. 7 du Tarif du 2
décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en
matière de droit des assurances sociales du 2
décembre 2008, RSV 173.36.5.2). En l'espèce, il y a
lieu d'en fixer le montant à 2'000 fr., compte tenu d'un
double échange d'écritures et de la tenue d'une
audience.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
Au titre de l'assurance-maladie
complémentaire, la compagnie d'assurances S.________ SA
servira de pleines indemnités journalières à
Y.________ du 1
er
décembre 2006 au 14 mai 2007,
puis à raison de 50% du 15 mai 2007 jusqu'à
l'échéance de la couverture contractuelle de 730
jours, avec intérêt à 5% l'an dès le 16
janvier 2008.
III.
La cause est renvoyée à
la compagnie d'assurances S.________ SA afin qu'elle procède
au calcul des prestations dues et en détermine les
modalités d'octroi.
IV.
La compagnie d'assurances S.________
SA versera à Y.________ la somme de 2'000 fr. (deux mille
francs) à titre de dépens.
V.
Il n'est pas perçu de
frais.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      Me Eduardo Redondo,
avocat, à Vevey (pour Y.________)
‑      compagnie
d'assurances S.________ SA, à Lausanne
par l'envoi de
photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent
jugement peut faire l'objet d'un recours devant le Tribunal
cantonal dans les dix jours dès sa notification, en
déposant au greffe de la Cour des assurances sociales, route
du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de recours en deux exemplaires
désignant le jugement attaqué et contenant les
conclusions en nullité ou les conclusions en réforme
dans les cas prévus par la loi.
Si la valeur litigieuse s'élève au moins à
30'000 fr., le présent jugement peut faire l'objet d'un
recours en matière civile devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 72 et suivants de la loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF, RS
173.110). Même lorsque la valeur litigieuse minimale n'est
pas atteinte, le recours est recevable si la contestation
soulève une question juridique de principe (art. 74 al. 2
litt. a LTF). Cas échéant, le jugement peut faire
l'objet d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art.
113 et suivants LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral dans
les trente jours qui suivent la notification de l'expédition
complète (art. 100 al. 1er LTF).
L'article 100 alinéa 6 LTF est
réservé.
Le greffier :