vd_findinfo · AM 48/15 - 20/2016 · 2016-05-09 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, TRAITEMENT DENTAIRE, PRESTATION{SENS GÉNÉRAL} | 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.05.2016 AM 48/15 - 20/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
48/15 - 20/2016
ZE15.054055
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 mai 2016
__________________
Composition
:               Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffier
:
M.              Grob
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourant, représenté par Fortuna Compagnie d’Assurance de Protection Juridique
SA, à Nyon,
et
Q.________
Assurance Maladie SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
94 al. 1 let. a LPA-VD
E n  f a i t  e t  e n  d r o i t  :
Vu
la décision rendue le 3 août 2015 par Q.________ Assurance Maladie SA  (ci-après :
l’intimée), refusant notamment à K.________ (ci-après : l’assuré
ou le recourant) la prise en charge de trois factures des 4 octobre 2013, 15 janvier 2015 et 26 février
2015 du Dr S.________, médecin-dentiste, dont les montants s'élèvent respectivement à
1'502 fr. 90, 504 fr. et 1'196 fr. 30,
vu la décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 par Q.________ Assurance Maladie SA, rejetant
l'opposition de l'assuré et dont il résulte notamment ce qui suit :
«
Ainsi,
la question litigieuse est de savoir si la caisse-maladie a à juste titre refusé d'intervenir
pour le traitement des dents 14, 26, 41 et 45, facturé par le Dr S.________ au tarif privé
CHF 1196.40 [
recte
:
1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90.
En
l'absence d'éléments nouveaux, nous reprenons l'avis exposé dans la décision attaquée.
Il
sied de relever que pour avoir examiné le patient à son cabinet, notre médecin-dentiste
conseil précise que l'hypophosphatémie n'a heureusement pas eu de répercussions majeures
et complètes jusqu'à présent sur les dents. D'après les radiographies à disposition,
M. K.________ ne présente pas de résorption de racine. La formation de l'émail et de la
dentine semble normale. Il est constaté un élargissement des chambres pulpaires et une résorption
osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieur.
Ainsi,
par rapport aux soins conservateurs relatifs aux dents précitées, comme mentionné plus
haut, prétendre que les soins conservateurs découlent uniquement de l'hypophosphatémie
familiale n'est pas justifié.
Enfin,
les factures émises par le Dr S.________ au tarif privé de CHF 3.80 le point ont été
adressées directement au patient, ce qui signifie que le Dr S.________ considère également
que ces soins ne concernent pas l'assureur (factures de CHF 1'196.30, CHF 504.- et CHF 1'502.90). Ce
dernier n'a d'ailleurs pas donné d'élément probant permettant une autre approche au dossier.
Tenant
compte de ce qui précède, c'est à juste titre que Q.________ Assurance Maladie SA refuse
de prendre en charge par l'assurance obligatoire des soins les traitements dentaires facturés CHF
1196.40 [
recte
:
1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90 par le Dr S.________ à [...].
»,
vu le recours interjeté par K.________ le 11 décembre 2015 (date du timbre postal) contre la
décision sur opposition précitée, concluant avec dépens à son annulation et
à la prise en charge des factures de 1'502 fr. 90, 504 fr. et 1'196 fr. 30 et du traitement des
dents 14, 26, 41 et 45,
vu la réponse du 29 janvier 2016 de l'intimée, concluant au rejet du recours,
vu la réplique du 22 février 2016 du recourant, maintenant ses conclusions,
vu la duplique du 4 avril 2016 de l'intimée, déclarant transmettre en annexe une décision
de reconsidération au sens de l'art. 53 LPGA – annulant la décision sur opposition du
10 novembre 2015 et remplaçant la décision formelle du 3 août 2015, dite décision
de reconsidération étant notifiée par courrier du même jour au recourant –
et requérant dès lors que la cause soit rayée du rôle, sans frais à sa charge,
vu l'acte du 4 avril 2016 de l’intimée, intitulé décision de reconsidération,
dont il résulte notamment ce qui suit :
«
Ainsi,
après avoir réexaminé votre dossier, nous constatons que les soins ayant fait l'objet
des factures litigieuses (CHF 1'196.40 [
recte
:
1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90) doivent être pris en charge sous le couvert de l'assurance
obligatoire des soins, sous déduction des participations légales.
Au
vu de ce qui précède, nous vous confirmons que nous interviendrons par l'assurance obligatoire
des soins pour les frais précités. A ce titre nous restons dans l'attente de recevoir les factures
émises par le Dr S.________ au tarif en vigueur selon le système du tiers-payant, comme stipulé
dans la convention SSO [Société suisse des médecins-dentistes] en vigueur et applicable
dans le cadre des articles 42 et 44 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10].
La
présente constitue une décision formelle de notre part au sens de l'art. 49 LPGA
[loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ;
RS 830.1].
»,
vu la détermination du 26 avril 2016 du recourant, relevant que n'étant plus dans le délai
de réponse, l'intimée ne pouvait rendre une nouvelle décision mais qu'il était d'accord
avec cette prise de position, estimant que celle-ci devait être considérée comme une admission
de son recours et concluant à l'octroi de frais et dépens pour un montant de 1'500 fr. au minimum,
vu les pièces du dossier ;
attendu que
les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]),
que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA),
que le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA),
qu'en l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente
jours dès la notification de la décision attaquée,
qu'il satisfait en outre aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable ;
attendu qu'en tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision, de surcroît,
dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifiant pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se bornant à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (
cf.
ATF
125 V 413 consid. 2c et les références citées ;
cf.
ég. TF 9C_441/2008 du 10 juin 2009 consid. 2 et TF 9C_197/2007 du 27 mars 2008 consid. 1.2),
qu'en l'occurrence, seule la question de la prise en charge des factures de 1'502 fr. 90, 504 fr. et
1'196 fr. 30 concernant les dents 14, 26, 41 et 45 a été tranchée dans la décision
attaquée,
que la valeur litigieuse est ainsi inférieure à 30'000 fr,
que la présente cause relève dès lors de la compétence d’un membre du Tribunal
cantonal, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD ([loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) ;
attendu que l'intimée a admis de prendre en charge les trois factures litigieuses pour les montants
de 1'196 fr. 40 [
recte
:
1'196 fr. 30], 504 fr. et 1'502 fr. 90 sous le couvert de l'assurance obligatoire des soins,
sous déduction des participations légales, admettant ainsi les conclusions du recourant,
que celui-ci en convient,
que la prise en charge desdites factures apparaît conforme aux pièces du dossier,
qu'en conséquence, le recours doit être admis en ce sens ;
attendu qu’il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA),
qu’enfin, le recourant, qui obtient gain de cause en étant assisté d’un mandataire
professionnel, a droit à des dépens, qu’il convient de fixer, compte tenu de l’importance
et de la complexité du litige, à un montant de 800 fr., lesquels seront mis à la charge
de l’intimée, qui succombe (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD, applicable par
renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 est réformée en ce sens que Q.________
Assurance Maladie SA prendra en charge les factures du Dr S.________ des 4 octobre 2013, par 1'502 fr.
90 (mille cinq cent deux francs et nonante centimes), 15 janvier 2015, par 504 fr. (cinq cent quatre
francs), et 26 février 2015, par 1'196 fr. 30 (mille cent nonante-six francs et trente centimes),
relatives aux traitements des dents 14, 26, 41 et 45 de K.________, sous déduction de sa participation
et/ou de son éventuelle franchise.
III.
Q.________ Assurance Maladie SA versera à K.________ un montant de 800 fr. (huit cents francs) à
titre de dépens.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Fortuna Assurance de Protection Juridique SA (pour K.________)
‑
Q.________ Assurance Maladie SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :