vd_findinfo · Arrêt / 2023 / 239 · 2023-03-31 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, RECOUVREMENT | 61 LAMal, 64a LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2023 / 239

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
22/22 - 10/2023
ZE22.048833
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
31 mars 2023
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
W.Z.________
,
à […], recourant,
et
X.________
[...]
,
à […], intimée.
_______________
Art.
64 et 64a LAMal.
E n  f a i t  :
A.
W.Z.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est affilié auprès
de X.________ [...] (ci-après : X.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire
des soins. En 2021, sa franchise annuelle était de 2'000 francs.
Le 12 février 2021, X.________ a transmis un décompte de prestations (n° [...]) à
l'assuré, lui réclamant le paiement d'un montant de 451 fr. 60 au titre de franchise, pour
un traitement médicamenteux dispensé par I.________ pour le compte du Centre hospitalier [...]
(ci-après : le Centre hospitalier J.________) le 22 janvier 2021.
Le 19 février 2021, X.________ a transmis un deuxième décompte de prestations (n° [...])
à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un montant de 555 fr. 85 au titre de franchise,
pour un traitement médicamenteux dispensé par I.________ pour le compte du Centre hospitalier
J.________ le 10 février 2021.
Le 19 mars 2021, X.________ a transmis un troisième décompte de prestations (n° [...])
à l’assuré, lui réclamant le paiement d’un montant de 1'104 fr. 05 comprenant
180 fr. 85 au titre de franchise pour un traitement médical au Centre hospitalier J.________ 14
janvier 2021, 363 fr. 70 au titre de franchise (252 fr. 20) et quote-part (111 fr. 50) pour un traitement
de 1'367 fr. 35 dispensé au Centre hospitalier J.________ le 20 janvier 2021, ainsi que 559 fr.
50 au titre de franchise pour un traitement médicamenteux dispensé par I.________ pour le compte
du Centre hospitalier J.________ le 13 mars 2021.
Le 2 avril 2021, X.________ a transmis un quatrième décompte de prestations (n° [...])
à l’assuré, lui réclamant le paiement d’un montant de 104 fr. 10 englobant
96 fr. 80 au titre de quote-part pour un traitement de 968 fr. 05 au Centre hospitalier J.________ du
1
er
juillet au 7 novembre 2020, ainsi que 7 fr. 30 au titre de quote-part pour des conseils en alimentation
dispensés le 9 février 2021 à concurrence de 73 fr. 15.
Le 24 avril 2021, X.________ a adressé à l’assuré deux rappels pour le paiement
des montants de 451 fr. 60 et 555 fr. 85. Le 23 mai 2021, elle en a fait de même pour le paiement
des montants de 1'104 fr. 05 et 104 fr. 10.
Par deux sommations distinctes du 23 mai 2021, X.________ a mis l’assuré en demeure pour le
paiement d’un montant de 471 fr. 60 comprenant des frais de sommation à hauteur de 20 fr.
(451 fr. 60 + 20 fr.), respectivement pour le paiement d’un montant de 575 fr. 85 englobant 20
fr. de frais de sommation (555 fr. 85 + 20 fr.).
Par deux sommations distinctes du 19 juin 2021, X.________ a mis l’assuré en demeure pour
le paiement d’un montant de 1'124 fr. 05 comprenant des frais de sommation à hauteur de 20
fr. (1'104 fr. 05 + 20 fr.), respectivement pour le paiement d’un montant de 124 fr. 10 englobant
20 fr. de frais de sommation (104 fr. 10 + 20 fr.).
Le 26 septembre 2021, X.________ a déposé une réquisition de poursuite pour un montant
de 2'215 fr. 60. Le 28 septembre 2021, l’Office des poursuites du district de W.________ a notifié
W.Z.________ un commandement de payer n° [...] portant sur la somme de 2'215 fr. 60 correspondant
à des «
Prestations
LAMal du 12.02.2021 au 02.04.2021
»,
montant auquel s’ajoutaient des frais par 250 fr. et des frais de poursuite par 73 fr. 30. L’assuré
a fait opposition totale le 5 octobre 2021.
Par décision du 5 novembre 2021, X.________ a prononcé la mainlevée de l'opposition au
commandement de payer n° [...], précisant que le montant dû à ce jour s'élevait
à 2'465 fr. 60 (soit 2'215 fr. 60 pour les participations aux coûts du 12 février au 31
mars 2021 et 250 fr. de frais administratifs) et que s’y s’ajoutaient 73 fr. 30 de frais
de poursuite à la charge du débiteur.
Dans un écrit du 9 décembre 2021, l’assuré a fait opposition à cette décision,
expliquant ne pas être en mesure de vérifier le bien-fondé du montant réclamé
et invitant X.________ à lui faire parvenir un décompte précis justifiant la somme demandée.
Par correspondance du 6 janvier 2022, X.________ a détaillé comme suit l’arriéré
de paiement :
"Décompte
de prestations du 02.04.2021, n° […]
CHF
104.10
Décompte
de prestations du 19.03.2021, n° […]
CHF
1'104.05
Décompte
de prestations du 19.02.2021, n° […]
CHF
555.85
Décompte
de prestations du 12.02.2021, n° […]
CHF
451.60
Frais administratifs
CHF
250.00
Frais de poursuites
CHF
73.30
Total
de l’arriéré
CHF
2'538.90
Aux termes de cette correspondance, X.________ a en outre proposé à l’assuré un
paiement échelonné de la somme totale due, en trois mensualités d’un montant de
846 fr. 30 dont l’échéance était fixée respectivement au 31 janvier 2022, 28
février 2022 et 31 mars 2022 ; l’intéressé était rendu attentif au fait
que, «
[à] défaut
d’un seul paiement dans le délai, le présent arrangement tombera[it] et la procédure
suivra[it] son cours
».
Par lettre du 31 mars 2022 se référant à un courrier électronique de l’assuré
du 14 mars 2022, X.________ a indiqué donner suite à la requête de l’intéressé
visant à obtenir un arrangement de paiement pour le solde de sa dette. Compte tenu d’un paiement
de 846 fr. 30 effectué le 10 février 2022, le solde encore dû se chiffrait à 1'692
fr. 60 dont l’assuré était invité à s’acquitter en six mensualités
(soit cinq mensualités de 300 fr. et une sixième de 192 fr. 60) échelonnées sur la
période du 30 avril au 30 septembre 2022. X.________ a encore précisé qu’en cas
de défaut de paiement, l’arrangement serait révoqué et la procédure suivrait
son cours.
Dans un courrier du 10 août 2022, X.________ a exposé qu’un contrôle comptable effectué
le jour même montrait que l’assuré avait effectué un versement de 300 fr. le 3 mai
2022 et un versement de 192 fr. 60 le 5 juillet 2022 mais qu’il avait depuis lors cessé de
régler ses mensualités. Ainsi, un ultime délai au 31 août 2022 lui était accordé
pour s’acquitter d’une troisième mensualité de 300 fr., étant souligné
qu’en l’absence de paiement dans le délai imparti, la procédure administrative
suivrait son cours pour le solde de la dette.
Aux termes d’une correspondance du 12 octobre 2022, X.________ a observé que l’arrangement
de paiement aurait dû être soldé au 30 septembre 2022 mais que l’assuré ne
s’était jusqu’alors acquitté que de trois mensualités (une dernière mensualité
de 300 fr. ayant été versée le 31 août 2022) sur les six initialement planifiées.
Elle a conséquemment imparti à l’intéressé un délai au 31 octobre 2022
pour s’acquitter du solde de 900 fr. encore dû. Il était relevé que, faute de paiement,
la procédure suivrait son cours.
A teneur d’un courrier électronique du 31 octobre 2022 à la X.________, Y.Z.________,
père de l’assuré, a expliqué que la famille n’avait pas réussi à
poursuivre les paiements au vu de la situation catastrophique dans laquelle elle se trouvait mais qu’elle
aurait la possibilité de dégager, vers le 15 novembre 2022, une somme de 300 fr. pour continuer
à solder la dette, sollicitant à cet égard l’envoi de nouveaux bulletins de versement.
Par décision sur opposition du 2 novembre 2022, X.________ a rejeté l’opposition et confirmé
la mainlevée de l’opposition à hauteur de 826 fr. 70 pour les participations échues
et les frais administratifs, étant précisé que les frais de poursuite étaient à
la charge de l’assuré.
B.
Par acte du 30 novembre 2022, W.Z.________ a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant implicitement
à son annulation. En substance, le recourant a fait valoir qu’il n’était pas question
de rompre l’arrangement de paiement quand bien même les délais étaient dépassés.
Il a demandé à se voir accorder la possibilité de continuer à rembourser la somme
due au moyen de nouveaux bulletins de versement, conformément au courriel du 31 octobre 2022.
Dans sa réponse du 21 décembre 2022, l’intimée a conclu au rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
En l’espèce, est litigieux le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le
2 novembre 2022 par X.________, prononçant la mainlevée de l’opposition au commandement
de payer dans la poursuite n° [...] concernant des participations aux coûts facturées
entre le 12 février et le 2 avril 2021. A cet égard, on rappellera plus particulièrement
que, sur le montant initialement réclamé de 2'465 fr. 60 (hors 73 fr. 30 de frais de poursuite),
seul un solde de 826 fr. 70 est visé par la décision litigieuse.
3.
a)
Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la
population en Suisse (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe
de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Dans
ce contexte, les personnes assurées sont légalement tenues de s'acquitter du paiement des primes
(art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend
un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent
la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal
s’élève à 300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale
du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de «
franchise
à option
», à 500, 1'000,
1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part
s'élève à 700 fr. pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art.
64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour la perception
de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal).
b)
L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé des
primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée
d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente jours et l’informe
des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27
juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations
aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres
retards de paiement éventuels.
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes,
les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager
des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase LAMal). A cet égard, il faut souligner que les
assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux
coûts. Au contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement
prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 5 let. f LSAMal [loi fédérale
du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale ; RS 832.12]), ils sont
tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés
par la voie de l'exécution forcée (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.1). En cas
d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en droit de rendre une décision
condamnant l’assuré à lui payer les montants exigés et de lever lui-même l’opposition
en procédure administrative. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise
que sur la base de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition
(art. 79 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS
281.1] ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF
9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.1).
c)
L’art. 105b al. 2 OAMal prévoit que lorsque l’assuré a causé par sa faute
des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur
peut percevoir des frais administratifs dans une mesure appropriée, si une telle mesure est prévue
par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Il y
a faute au sens de cette disposition lorsque l’assuré, par son comportement, oblige la caisse
à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TF 9C_498/2019 du 19 décembre
2019 consid. 3.3 et la référence citée). Les frais de rappel et de dossier font notamment
partie des frais administratifs visés par l’art. 105b al. 2 OAMal (TF 9C_498/2019 loc. cit.
; TF 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
d)
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1c septembre 2006
consid. 5) et ne peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée.
4.
a)
En tant que telle, il apparaît que la
créance de l’intimée ne peut qu’être reconnue.
aa)
Il convient de noter, en premier lieu, que la poursuite n° [...] se rapporte à des factures
de participations aux coûts de l’assurance-maladie. Les montants facturés au recourant
correspondent plus particulièrement à sa franchise de 2'000 fr. par année (451 fr. 60
+ 555 fr. 85 + 180 fr. 85 + 252 fr. 20 + 559 fr. 50) et, pour le surplus, à la quote-part de 10 %
des montants dépassant cette franchise (111 fr. 50 + 96 fr. 80 + 7 fr. 30) sans atteindre la limite
de 700 fr. posée à cet égard par la réglementation topique (cf. consid. 3a supra).
Lesdites factures de participations aux coûts ont donc été établies dans le respect
du cadre normatif existant. Pour le reste, l’intéressé ne conteste pas avoir bénéficié
des soins médicaux concernés, ni le montant des factures. C’est par ailleurs le lieu
de rappeler que la somme initialement réclamée par l’intimée a été partiellement
acquittée par l’assuré, lequel a ainsi implicitement admis être débiteur des
sommes facturées.
En définitive, le montant de 2'215 fr. 60 réclamé par X.________ à titre de participations
aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] doit être confirmé.
bb)
Les participations aux coûts litigieuses ont été facturées au recourant les 12 février
2021 (451 fr. 60), 19 février 2021 (555 fr. 85), 19 mars 2021 (1'104 fr. 05) et 2 avril 2021 (104
fr. 10). Faute de paiement, l'intimée était légitimée à adresser des rappels
à l’assuré – ce qu’elle a fait les 24 avril et 23 mai 2021. Ces rappels étant
demeurés sans réponse, l'intimée a conséquemment adressé à l’assuré
des mises en demeure les 23 mai et 19 juin 2021 juin 2018. Ces sommations n’ayant pas été
suivies d’effet, l’intimée a fait notifier à l’assuré un commandement
de payer le 28 septembre 2021. Il apparaît ainsi que la procédure de recouvrement a été
régulièrement conduite par X.________.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir procédé
au recouvrement du montant en souffrance dans les délais imposés par la loi, la jurisprudence
contraignant les assurances à tout mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes
impayées (cf. consid. 3b supra).
cc)
Pour ce qui est de la perception de frais administratifs, il appert que selon l'art. 14.2 du règlement
d’assurance selon la LAMal de la X.________ (édition 01.2018), les dépenses de l’intimée
pour frais de sommation et de poursuites sont à la charge de la personne assurée. En l’occurrence,
l’intimée réclame à l’assuré des frais administratifs d’un montant
total de 250 fr. comprenant 80 fr. de frais de sommation (4 x 20 fr.). Il est en outre indéniable,
et au demeurant non contesté par les parties, que le retard de paiement a contraint l’intimée
à déployer une activité de rappel et de recouvrement. Cela étant, les frais réclamés,
qui se rapportent à un montant en souffrance de 2'215 fr. 60 à l’origine, n’apparaissent
pas excessifs et ne procurent à l’intimée aucun enrichissement, de sorte qu’il
n’y a pas lieu de les réduire.
dd)
Quant aux frais de poursuite, ils suivent le sort de la poursuite (cf. consid. 3d supra) et ne font donc
à juste titre pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
ee)
Finalement, compte tenu des montants payés par le recourant ensuite de la décision de mainlevée
du 5 novembre 2021 (soit 846 fr. 30 le 10 février 2022, 300 fr. le 3 mai 2022, 192 fr. 60 le 5 juillet
2022 et 300 fr. le 31 août 2022), c’est à juste titre que l’intimée, dans
la décision sur opposition du 2 novembre 2022, a réduit le montant de l’arriéré
réclamé à 826 fr. 70 ([2'215 fr. 60 de participations aux coûts + 250 fr. de frais]
– 846 fr. 30 – 300 fr. – 192 fr. 60 – 300 fr.).
b)
Le recourant conteste, plus particulièrement, le fait que les facilités de paiement initialement
accordées par l’intimée n’ont pas été maintenues. C’est toutefois
le lieu de relever que la Cour de céans n’est pas compétente pour se prononcer sur les
modalités de paiement du montant dû, celles-ci ayant été accordées à bien
plaire par l’intimée et ne reposant corrélativement sur aucune obligation légale
dont le recourant pourrait tirer argument devant le Tribunal. Tout au plus relèvera-t-on, par surabondance,
que l’assuré a été régulièrement informé des conséquences en
cas de non-paiement des mensualités dans les délais impartis (cf. cf. courriers de X.________
des 6 janvier, 31 mars, 10 août et 12 octobre 2022).
Il suit de là que la requête du recourant tendant à l’édition de nouveaux bulletins
de versement afin de pourvoir s’acquitter du solde impayé n’est pas recevable devant
la Cour de céans.
5.
a)
Vu ce qui précède, le recours doit
être rejeté et la décision sur opposition rendue le 2 novembre 2022 confirmée en
ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des
poursuites du district de W.________ est levée à raison d'un montant de 826 fr. 70 correspondant
au solde impayé des factures de participation aux coûts adressées à W.Z.________
les 12 février, 19 février, 19 mars et 2 avril 2021, ainsi qu’aux frais administratifs
y relatifs. L’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office
des poursuites du district de W.________ est définitivement levée à concurrence de ces
montants.
b)
Il est renoncé à la perception de frais judiciaires compte tenu des circonstances de la présente
affaire (art. 50 LPA-VD).
La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors qu’elle n’obtient
pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g
LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée n’y a pas davantage droit, dès lors
qu’elle a agi en qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF
126 V 143 consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 30 novembre 2022 par W.Z.________ est rejeté
II.
La décision sur opposition rendue le 6 novembre 2022 par X.________ [...] est confirmée, en
ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des
poursuites du district de W.________ est levée à raison d'un montant de 826 fr. 70.
III.
L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est définitivement levée
à concurrence du montant mentionné au chiffre II ci-dessus.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
W.Z.________,
‑
X.________ [...],
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :