vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 691 · 2025-08-13 · fr

PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, MAINLEVÉE{LP}, CONTRIBUTION AUX FRAIS{PRESTATION D'ASSURANCE} | 64a LAMal, 105b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 691

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
8/25 - 30/2025
ZE25.015653
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 août 2025
__________________
Composition
:               M.
Wiedler
,
juge unique
Greffier
:
M.              Frattolillo
*****
Cause
pendante entre :
T.________
,
à [...], recourante,
et
I.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art. 64a
LAMal
E n  f a i t  :
A.
T.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est affiliée
auprès de la compagnie I.________ (ci-après : I.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins depuis 2015.
En 2022, elle se trouvait au bénéfice de la catégorie réseau de soins, assurance
obligatoire des soins, risque accident non-inclus, avec une franchise de 300 francs. La prime mensuelle
pour l’année 2022 s’élevait à 408 fr. 75.
Le 27 juin 2022, I.________ a adressé un décompte de prestations d’un montant
de 20 fr. 05 à l’assurée concernant un traitement du 25 mai 2022
à U.________ (ci-après : U.________). Ce montant a été facturé sur la franchise
de l’assurée.
Le 28 juin 2022, I.________ s’est acquittée d’une facture du 20 juin 2022
d’U.________ d’un montant de 20 fr. 05. Ladite facture se référait à
une cytologie de dépistage après frottis cervico-utérin effectuée le 25 mai 2022
sur l’assurée, à la demande de la Dre H.________, spécialiste en gynécologie
et obstétrique.
Le 15 septembre 2022, I.________ a adressé un « 1
er
Rappel »
à l’assurée pour un montant de 208 fr. 05. Cette somme se composait des soldes
des primes dues au titre de l’assurance obligatoire des soins pour les mois de mai et juillet 2022
(188 fr.), ainsi que du décompte de prestations du 27 juin 2022 (20 fr. 05).
Le 28 décembre 2022, I.________ a adressé une sommation à l’assurée
pour un montant de 238 fr. 05, correspondant au montant du « 1
er
Rappel »
auquel s’ajoutaient des frais de sommation de 30 francs.
Le 22 février 2023, I.________ a fait notifier à l’assurée un commandement
de payer n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] d’un montant
de 244 fr. 50, correspondant à la somme des factures de primes en suspens des 18 février
et 6 mai 2022 (188 fr.), des intérêts jusqu’au 12 février 2023
(6 fr. 45), des participations aux coûts en suspens du 27 juillet 2022 (20 fr. 05)
et des frais administratifs du 29 décembre 2022 (30 fr.). Il fallait ajouter à
ce montant encore 33 fr. 30 de frais de poursuite. L’intéressée a fait opposition
totale.
Par décision du 20 juin 2023, I.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition
à la poursuite n° [...]. Elle a indiqué à l’assurée que le montant
dû de 280 fr. 90 comprenait à la fois le montant du commandement de payer (244 fr. 50),
les intérêts selon le commandement de payer et les frais de poursuite.
Le 9 novembre 2023, après une analyse du dossier et à la suite d’une requête
déposée le 22 septembre 2023 par l’assurée auprès de la Justice de
paix de [...], I.________ a communiqué à la recourante avoir envoyé une demande de radiation
de la poursuite n° [...]. I.________ lui a ensuite indiqué que deux montants restaient
ouverts pour un montant total de 84 fr. 05, avec un délai au 30 novembre 2023
pour s’en acquitter. Il subsistait un solde de 64 fr. sur la prime du mois de mai 2022,
correspondant à la différence entre huit versements de 402 fr. 75 effectués
par l’assurée entre 2021 et 2022 pour des primes d’assurances de base et complémentaire
facturées mensuellement à 410 fr. 75 (8 fr. de différence par mois), et
un solde de 20 fr. 05, selon le décompte de prestations du 27 juin 2022.
Le 14 mai 2024, I.________ a adressé un rappel à l’assurée pour un montant
de 84 fr. 05, correspondant au décompte de prestations du 27 juillet 2022 (20 fr. 05)
et au solde des années 2021 et 2022 selon le courrier du 9 novembre 2023 (64 fr.).
Le 3 juin 2024, I.________ a adressé une sommation à l’assurée pour un
montant de 114 fr. 05, composé du montant du rappel du 14 mai 2024 (84 fr. 05)
et de frais de sommation de 30 fr., en se référent à ses conditions générales
d’assurance.
Le 26 juillet 2024, I.________ a fait notifier à l’assurée un commandement
de payer n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] d’un montant
de 175 fr. 70 correspondant à la somme des factures réclamées concernant les
primes en suspens du 1
er
mai 2022
(64 fr.) et les participations aux coûts du 27 juillet 2022 (20 fr. 05),
les intérêts jusqu’au 9 juillet 2024 (14 fr. 25), les frais administratifs
du 29 décembre 2022 (30 fr.) et les frais de la poursuite des 15 mars et 26 novembre 2023
(47 fr. 40). A cela s’ajoutait des frais de commandements de payer de 28 fr. 20.
L’intéressée a fait opposition totale.
Par décision du 19 novembre 2024, I.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition
à la poursuite n° [...]. Elle a indiqué à l’assurée que le montant
dû de 205 fr. comprenait à la fois le montant du commandement de payer (175 fr. 70),
les intérêts du 10 juillet au 12 novembre 2024 (1 fr. 10) et les frais
de poursuite (28 fr. 20).
Le 30 novembre 2024, l’assurée a formé opposition à la décision de
mainlevée du 19 novembre 2024 dans son intégralité. En substance, elle a relevé
qu’elle n’était plus affiliée à I.________, qu’elle continuait à
recevoir à tort des factures de l’assurance-complémentaire « LCA »
(loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance ; RS 221.229.1) comme des
primes de l’assurance-maladie obligatoire et qu’elle attendait un remboursement d’I.________
ordonné par la Justice de paix dans un jugement du 25 janvier 2024.
Le 8 janvier 2025, I.________ a répondu à l’assurée qu’elle était
disposée à renoncer au montant de 64 fr. relatif à un solde de prime des années
2021 et 2022. Elle a toutefois précisé que la poursuite sur le montant de 20 fr. 05
concernant le décompte de prestations du 27 juin 2022 subsistait, qu’un délai
au 31 janvier 2025 était accordé pour le paiement de cette facture et, qu’à
défaut de paiement, les frais seraient maintenus et une décision sur opposition serait rendue.
L’assurée n’y a pas donné suite.
Par décision sur opposition du 27 février 2025, I.________ a rejeté l’opposition
de l’assurée et a prononcé qu’elle était fondée à requérir
la continuation de la poursuite n° [...] pour le montant de 50 fr. 05, frais de poursuite
non compris. Elle a rappelé que le décompte de prestations du 27 juin 2022 n’avait,
à ce jour, pas été réglé et que la procédure prévue en pareil cas
avait été respectée.
B.
Par acte du 31 mars 2025 (date du dépôt de l’envoi), T.________ a recouru auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur
opposition précitée, concluant à son annulation et au remboursement d’un montant
de 193 fr. 80 de frais d’administration liés à l’opposition, y compris
les heures de préparation, d’impression et affranchissement. En substance, la recourante fait
valoir que l’intimée ne lui a jamais amené la preuve de la dette la concernant, et qu’il
lui incombe de lui fournir les justificatifs en application des art. 73 al. 1 LP (loi fédérale
du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1) et 25 LPD (loi fédérale
du 25 septembre 2020 sur la protection des données ; RS 235.1). Elle explique que jusqu’en
mai 2024, elle payait directement les factures de ses frais médicaux et en demandait le remboursement
par la suite, y compris les factures d’U.________, à l’exception de celle du traitement
du 25 mai 2022, pour lequel elle n’a jamais reçu de copie. Elle ajoute à cela
qu’elle conteste « les pénalités » si la dette devait être reconnue,
en invoquant un délai pour l’examen des preuves. La recourante allègue également
que l’intimée a réparti de manière arbitraire les paiements entre les primes résultants
de la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10) et celles de la LCA et qu’il existe une différence de 64 fr. (paiement du 29 avril 2022
de 408 fr. 75 comptabilisé à 344 fr. 75 par l’intimée) permettant
de couvrir le montant 20 fr. 05 réclamé. Elle invoque finalement une violation de
l’art. 6 al. 5 LPD, l’intimée n’ayant pas corrigé ses données
malgré ses demandes répétées. A l’appui de son recours, la recourante a produit
diverses correspondances avec l’intimée, un prononcé du 13 décembre 2023
du Tribunal d’arrondissement de [...], un prononcé du 26 janvier 2024 de la Juge
de paix du district de [...] et plusieurs factures d’U.________, avec les décomptes de prestations
confirmant les remboursements de l’intimée.
Par réponse du 7 mai 2025, l’intimée a conclu au rejet du recours et à
ce que les frais et dépens soient mis à la charge de la recourante. Elle expose en particulier
que la recourante ne s’est jamais acquittée du décompte de prestations du 27 juin 2022
malgré de nombreux rappels, sommations et courriers explicatifs.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales : RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière
d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b
LPGA notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le point de savoir si c’est à juste titre que l’intimée réclame
à la recourante le montant de 50 fr. 05 pour lequel elle a prononcé la mainlevée
de l’opposition au commandement de payer n° [...].
3.
a)
Aux termes de l’art. 3 al. 1
LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie,
ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise
de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes fixées par son assureur-maladie,
conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence
citée). Les primes doivent, par ailleurs, être payées à l’avance et en principe
tous les mois (art. 90 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.102]). De plus, l’art. 64 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts
des prestations dont ils bénéficient (al. 1) ; leur participation comprend un montant
fixe par année (franchise), et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ;
al. 2).
b)
La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à
300 fr. par année civile (art. 103 al. 1 OAMal) ou, en cas de « franchise
à option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93
al. 1 OAMal). Le montant maximal annuel de la quote-part s’élève à 700 fr.
pour les adultes et les jeunes adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64
al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour
la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal).
c)
L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas payé
ses primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation,
précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit un délai de trente
jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. L’art. 105b
al. 1 OAMal précise à cet égard que l’assureur envoie la sommation dans les
trois mois qui suivent l’exigibilité des primes et des participations aux coûts impayées.
Il l’adresse séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiements éventuels.
Le délai précité de trois mois est une prescription d’ordre, dont l’inobservation
n’entraîne pas la péremption du droit aux arriérés ou de la procédure
de poursuite. L’assureur n’est pas tenu non plus de procéder à une nouvelle sommation
s’il entend faire valoir ses droits par la voie de la poursuite. L’art. 105b al. 1
OAMal vise en effet à empêcher que les assureurs ne tardent trop avant d’entreprendre
les démarches nécessaires au recouvrement des primes dues (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5.2 ; 9C_786/2008 du 31 octobre 2008 consid. 3 et les références
citées).
d)
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes,
les participations aux coûts ou les intérêts moratoires, l’assureur doit engager
des poursuites (art. 64a al. 2, première phrase, LAMal ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5).
En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en droit de rendre une décision
condamnant l’assuré à lui payer les montants exigés et de lever lui-même l’opposition
en procédure administrative, conformément à l’art. 79, première phrase,
LP. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision
passée en force qui écarte expressément l’opposition (art. 79, deuxième
phrase, LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015
consid. 4.2.1 ; 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid. 5.1).
e)
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées
par un paiement en temps opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans une
mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur
les droits et les obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal). Les frais de
rappel et de dossier font notamment partie de ces frais administratifs (TF 9C_498/2019 du 19 décembre 2019
consid. 3.3 ; 9C_88/2014 du 24 février 2014 consid. 3.2 : TFA K 21/04
du 5 juillet 2004 consid. 3).
f)
Par ailleurs, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05
du 1
er
septembre 2006
consid. 5) et ne peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée.
4.
a)
En l’occurrence, la recourante conteste
devoir le montant de 50 fr. 05 constitué de 20 fr. 05 relatif au décompte
de prestations du 27 juin 2022 et de 30 fr. de frais administratifs.
Elle fait d’abord valoir qu’elle doute du fait que la facture d’U.________ la concerne
et que l’intimée n’a pas prouvé s’être acquittée du montant de
20 fr. 05. On ne saurait la suivre. Dans le cadre de la présente procédure, l’intimée
a produit la facture d’U.________ pour le traitement du 25 mai 2022, dont il ressort
que la cytologie effectuée sur demande de la Dre H.________ concernait bel et bien la recourante.
En outre, l’intimée a produit l’ordre de paiement à U.________, de sorte que, quoi
qu’en dise la recourante, la créance de 20 fr. 05 existe. Le fait qu’U.________
lui ait, à d’autres occasions, adressé directement ses factures est insuffisant pour
remettre en cause ce qui précède, étant donné que l’information de l’assuré
quant à la facturation incombe au fournisseur de prestations (art. 42 al. 3 LAMal). Les
critiques de la recourante concernant l’absence de preuve de la dette et la contestation de la
facture doivent partant être rejetées.
b)
La recourante prétend encore que l’intimée aurait dû imputer le montant de 64 fr.
auquel elle a renoncé sur le montant de 20 fr. 05. On ne saurait la suivre. En effet,
la somme de 64 fr. concernait des primes d’assurance-maladie complémentaire LCA impayées
par la recourante qui avaient été compensées par des montants versés par la recourante
en paiement de ses primes d’assurance-maladie obligatoire LAMal. Ainsi, en renonçant à
réclamer le montant de 64 fr. à la recourante, l’intimée a mis l’intéressée
dans la même position que si elle avait payé l’entier de ses primes LAMal sans qu’aucun
montant ne soit imputé aux primes LCA. On ne perçoit donc pas en quoi l’intimée
serait débitrice de la recourante d’un montant de 64 fr. comme elle semble le prétendre.
Pour le reste, la recourante ne prétend pas s’être acquittée du montant de 20 fr. 05,
ni ne conteste que ce montant doit être imputé sur sa franchise.
c)
En conséquence, la recourante est bien débitrice du montant de 20 fr. 05 découlant
du décompte du 27 juin 2022 au titre de participation aux coûts de prestations.
On relèvera encore que l’intimée a suivi la procédure prévue par la loi et,
quoiqu’en dise la recourante concernant les « pénalités », a le droit
de réclamer 30 fr. de frais administratifs, compte tenu de l’art. 6.3 de ses « Conditions
générales de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance facultative d’indemnités
journalières au sens de la LAMal » et des nombreux rappels et sommations que cette créance
de 20 fr. 05 a engendrés depuis le 15 septembre 2022, date du premier rappel
envoyé par l’intimée.
5.
Les informations contenues dans le dossier de la recourante apparaissent ainsi conformes à la réalité,
de sorte que ses griefs en lien avec la LPD, pour autant que recevables devant le Tribunal de céans,
sont infondés.
6.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté et la décision sur opposition litigieuse confirmée, en ce sens que
l’opposition au commandement de payer n° [...] de l’Office de poursuites du district
de [...] est levée à raison d’un montant de 20 fr. 05, correspondant au décompte
de prestations du 27 juin 2022 impayé et d’un montant de 30 fr. au titre de
frais administratifs.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA).
c)
La recourante a demandé un remboursement de ses frais et a sollicité une indemnisation pour
les coûts de sa défense. Conformément à l’art. 61 let. g LPGA, elle
n’a pas le droit à des dépens, dans la mesure où son recours est rejeté. Au
demeurant, même si elle avait obtenu gain de cause, des dépens ne lui auraient pas été
octroyés. En effet, elle ne motive pas et ne prouve pas les frais de 193 fr. 80 qu’elle
allègue et son opposition s’avère infondée. De surcroît, les frais d’une
partie non représentée par un mandataire qualifié, de même que le temps consacré
au procès ne donnent qu’exceptionnellement droit à des dépens. Il faut que l’importance
de la cause et sa complexité aient objectivement rendu nécessaire des frais ou volume de travail
excédant ce qu’un particulier peut ordinairement et raisonnablement prendre sur lui pour la
défense de ses intérêts (ATF 127 V 205 consid. 4b), ce qui n’est pas le cas
en l’espèce.
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 27 février 2025 par I.________ est confirmée,
en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office
de poursuites du district de [...] est levée à raison d’un montant de 20 fr. 05
correspondant au décompte de prestations du 27 juin 2022 impayé et d’un montant
de 30 fr. au titre de frais administratifs.
III.
L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est définitivement levée
à concurrence des montants mentionnés au chiffre II ci-dessus.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L’arrêt qui précède est notifié à :
‑
T.________,
‑
I.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de droit public
devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005
sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours constitutionnel
subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la
présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :