vd_findinfo · LAVAM 4/14 - 10/2015 · 2015-07-27 · fr

REVENU DÉTERMINANT, REJET DE LA DEMANDE, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE | 65 LAMal, 12 LVLAMal, 9 LVLAMal, 6 LHPS, 8 LHPS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.07.2015 LAVAM 4/14 - 10/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
4/14 - 10/2015
ZL14.012469
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 juillet 2015
__________________
Composition :
M.
Merz
,
juge unique
Greffière :
Mme              Monod
*****
Cause
pendante entre :
B.________
,
à [...], recourante,
et
OFFICE
VAUDOIS DE L’ASSURANCE-MALADIE
, à Lausanne,
intimé
_______________
Art.
65 LAMal ; art. 9, 11 et 12 LVLAMal ; art. 6 à 8 LHPS.
E n  f a i t  :
A.
B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1955, a été
mise au bénéfice du subside intégral pour le paiement de ses primes d’assurance
obligatoire des soins, à hauteur de 410 fr. par mois, par prononcé de l’Office vaudois
de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM ou l’intimé) du 8 novembre
2012, alors qu’elle bénéficiait du revenu d’insertion (RI). Le montant du subside
a été ramené à
378 fr.
de juin 2013 à octobre 2013 par prononcé du 16 janvier 2014.
Dans l’intervalle, par courrier du 19 septembre 2013, l’assurée s’est adressée
à l’OVAM en ces termes :
« […]
Suite à notre tél. du 18 septembre 2013, je vous confirme ne plus être au bénéfice
du Revenu d’Insertion car il m’a été supprimé pour des raisons injustifiées.
Comme
je n’ai pas l’argent pour me payer un avocat et que ma santé a été très
perturbée par cette décision, j’ai préféré ne pas faire recours.
Je
suis dans une situation très précaire, je n’ai pas eu de revenu pour les mois de juin
et juillet.
Actuellement
je bénéficie d’une perte de gain à 100% pour le mois d’août, et à
90% pour le mois de septembre, mon cas est réévalué continuellement.
Ma
situation n’a pas évolué ou changé. […] »
Par prononcé du 7 novembre 2013, l’OVAM a réduit le subside de
410
fr. à 105 fr. dès le 1
er
novembre 2013 jusqu’à la prochaine révision. Par un deuxième prononcé du 11
novembre 2013, l’OVAM a maintenu le subside de 105 fr. pour la période débutant dès
le 1
er
janvier 2014 jusqu’à la prochaine révision.
Par écriture du 19 décembre 2013, l’assurée a formé opposition à l’encontre
des deux prononcés précités. Elle a exposé percevoir des indemnités journalières
de l’assurance-maladie collective pour sa perte de gain. Elle a produit les décomptes de cette
assurance des 26 septembre 2013, 29 octobre 2013 et
29
novembre 2013, selon lesquels le montant des indemnités était de 88 fr. 76 par jour, respectivement
de 2'662 fr. 80 ou 2'751 fr. 55 par mois (après multiplication par 30 ou 31 jours).
A l’issue d’une décision sur opposition du 19 mars 2014, l’OVAM a confirmé
la teneur de ses prononcés des 7 et 11 novembre 2013. Il a indiqué avoir recalculé le
revenu déterminant après avoir reçu de l’assurée de nouveaux éléments.
Ce revenu ne s’écartait toutefois pas de plus de 20% du revenu mis à jour précédemment,
raison pour laquelle il devait maintenir sa décision de refus de subsides plus élevés.
A l’origine, il avait retenu comme revenu annuel le montant de 32'752 fr. (= 32'399 fr. d’indemnités
journalières maladie et 353 fr. de « titres et autres placements / gain de loterie »).
Après déduction de 2'000 fr. au titre de cotisations d’assurance-maladie, de 2'000 fr.
pour d’autres frais professionnels et de 6 fr. de frais de mises dans les loteries en cas de gain,
l’OVAM avait fixé le revenu déterminant unifié (RDU) pour le droit aux subsides
à 28'746 francs.
B.
Par acte du 24 mars 2014, l’assurée a interjeté un recours auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition du 19 mars 2014. Elle
a fait valoir que son droit aux subsides n’avait pas été apprécié sur la base
des « données justes de [sa] situation financière ». Celle-ci n’aurait
pas changé. Elle avait été au bénéfice du RI compte tenu de 20% d’activité
indépendante, alors qu’elle touchait des indemnités de son assurance perte de gain sur
une activité d’indépendante de 10%. Sans formuler de conclusions explicites, il ressort
de ses déclarations qu’elle sollicite l’octroi de subsides pour l’assurance-maladie
plus élevés que les 105 fr. mensuels reconnus par les prononcés des 7 et 11 novembre 2013.
Par mémoire de réponse de 8 pages du 16 mai 2014, l’OVAM a conclu au rejet du recours.
Il a notamment exposé ce qui suit :
«[…]
l’OVAM a calculé le RDU sur la base des éléments fiscaux ressortant de la décision
de taxation fiscale la plus récente connue au moment du renouvellement (DT), en l’occurrence
la DT 2011. Selon les données obtenues de l’Administration cantonale des impôts, le RDU
calculé sur la base de la DT 2011 est de
Fr.
0.- (zéro)
.
Toutefois,
en dérogation au principe ci-dessus, l’office explique à [l’assurée] que,
sur la base de l’article 12 LVLAMal (loi d’application vaudoise du
25
juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01), lorsque le calcul
fondé sur la situation économique réelle du requérant aboutit à un revenu déterminant
qui diffère de 20% ou plus du revenu déterminant au sens de l’article 11, l’OVAM
se fonde, pour des motifs d’équité, sur le revenu déterminant fondé sur la
situation économique réelle du requérant. Pour l’établir, l’OVAM se base
sur une déclaration du requérant sur sa situation économique réelle.
Ainsi,
l’OVAM a déterminé le droit au subside de [l’assurée] en se fondant sur les
informations fournies par cette dernière (cf. pièces 5bis). Le RDU obtenu étant de 28'746.-,
l’OVAM n’est pas en mesure de modifier les termes de ses prononcés des 7 et 11 novembre
2013. […] »
Invitée à se déterminer, la recourante ne s’est plus manifestée à ce jour.
Les arguments des parties seront repris en tant que de besoin dans le développement ci-après.
E n  d r o i t  :
1.
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de droit administratif, contenues
aux art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du
28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), en relation avec
l’art.
28 al. 1 LVLAMal.
1.1
Le recours, déposé dans le délai légal et les formes prévues (cf. art. 79, 95
et 99 LPA-VD), est recevable. Certes, la recourante n’a pas formulé de conclusions explicites.
Il suffit cependant que celles-ci puissent être déduites, comme en l’espèce, de
la motivation du recours.
1.2
La Cour de céans est compétente à raison de la matière et du lieu
(cf.
art. 93 LPA-VD). La valeur litigieuse est manifestement inférieure à 30'000 fr. – les
primes d'assurance à payer pendant les années 2013 et 2014 constituant la période de subside
litigieuse, d’autant plus que les indemnités journalières dont bénéficie la
recourante ne sont accordées que pour une durée limitée dans le temps, raison pour laquelle
une nouvelle appréciation s’imposera à leur terme – , si bien qu'il appartient
à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique
(cf.
art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Est litigieux in casu le point de savoir si et dans quelle mesure la recourante a droit à des subsides
de plus de 105 fr. pour le paiement de tout ou partie des primes de l’assurance obligatoire des
soins.
3.
Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique
modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les
circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération,
notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
3.1
Ces principes ont été repris dans la LVLAMal.
Aux termes de l’art. 9 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste assujettis
à la présente loi au sens de l'art. 2 peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement
de tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins (al. 1). Sont considérés
comme assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou
inférieur au revenu déterminant calculé conformément aux articles 11 et 12 (al. 2).
L’art. 18 LVLAMal prévoit des catégories particulières d’ayants droit au subside.
Ainsi, selon l’art. 18 al. 1 let. a LVLAMal, les primes des bénéficiaires du RI, sous
réserves des cas limités au remboursement d’aides ponctuelles, sont subsidiées jusqu’à
concurrence de la prime cantonale de référence prévue à
l’art.
17 al. 3 LVLAMal, que le Conseil d’Etat fixe en vertu de cette disposition
(cf.
à ce sujet ci-après consid. 3.3).
En l’espèce, dans la mesure où la recourante n’est plus au bénéfice du
RI, il convient de procéder selon les art. 11 et 12 LVLAMal.
Sur renvoi de l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est « le
revenu net au sens de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions
générales, à l'exclusion des déductions sociales) ». Le Conseil d’Etat
fixe, par voie d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte
dans le calcul du revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).
Lorsque le calcul fondé sur la situation économique réelle du requérant aboutit à
un revenu déterminant qui diffère de 20% ou plus du revenu déterminant au sens de l’art.
11 LVLAMal, l’autorité se fonde, pour des motifs d’équité, sur le revenu déterminant
fondé sur la situation économique réelle du requérant (art. 12 al. 1, première
phrase, LVLAMal ; cf. ATF 134 I 313 consid. 5.6.4).
L'art. 23 al. 2 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi d’application vaudoise
de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ;
RSV
832.01.1) reprend cette idée en précisant qu’en présence d’un changement de
la situation économique réelle du requérant, l’OVAM calcule le revenu déterminant
sur la base de pièces justificatives fournies par le requérant conformément à l’art.
6 RLHPS (règlement du 30 mai 2012 d’application de la loi sur l’harmonisation et la
coordination de l’octroi des prestations sociales et d’aide à la formation et au logement
cantonales vaudoises ; RSV 850.03.1 ; cf. pour cette disposition ci-après consid. 3.2
in fine). Si le revenu déterminant qui en résulte s’écarte, conformément à
l’art. 12 LVLAMal, de 20% ou plus du revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal,
l’OVAM se fonde sur cette situation pour l’octroi du subside.
A l’art. 23 al. 3 RLVLAMal sont citées, à titre exemplatif et non exhaustif, plusieurs
situations (cf. la mention « notamment » contenue dans le texte du règlement) :
a) lorsqu'un assuré est au chômage, b) lors d’un changement de la composition du ménage,
c) lors de la fin ou du début d'une activité lucrative, d) lorsque, nonobstant la taxation
fiscale, la situation réelle du requérant ne répond pas aux critères de condition
économique modeste fixé par l'article 17 RLVLAMal.
Selon cette dernière disposition, n’est notamment pas considérée comme étant
de condition économique modeste la personne qui, par choix personnel a contracté des dettes
en vue d’investissement, a utilisé une partie de son patrimoine pour se constituer une rente
viagère ou s’est dessaisie de tout ou partie de ses biens sans contrepartie équitable.
Pour établir s’il y a lieu de s’écarter du revenu déterminant au sens de l’art.
11 LVLAMal, l’autorité se base, dans un premier temps, sur les déclarations des requérants
(art. 12 al. 1, deuxième phrase, LVLAMal).
Indépendamment du revenu déterminant, l’OVAM peut accorder un subside pour cas de rigueur,
de durée limitée, dans des situations particulièrement pénibles. La requête
doit être motivée et adressée par écrit à l’OVAM, qui communique sa décision
(art. 13 LVLAMal).
3.2
La LHPS (loi du 9 novembre 2010 sur l’harmonisation et la coordination de l’octroi des prestations
sociales et d’aide à la formation et au logement cantonales vaudoises ; RSV 850.03),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2013, est également applicable en ce qui concerne le calcul du revenu déterminant,
la composition de l’unité économique de référence et la hiérarchisation
des prestations sociales
(cf. art. 11 al.
1 LVLAMal).
A teneur de son art. 1 al. 1, la LHPS a pour but d'harmoniser les éléments pris en considération
dans le calcul du revenu déterminant le droit aux prestations sociales et d'aide à la formation
et au logement cantonales, soumises à condition de revenu et définies à son art. 2.
Sont notamment visés les subsides aux primes de l'assurance-maladie (art. 2 al. 1 let. a, premier
tiret, LHPS).
L’art. 6 LHPS a la teneur suivante :
« 1 :
Le revenu déterminant unifié sert de base pour le calcul du droit à une prestation au
sens de la présente loi.
2 :
Il est constitué comme suit :
a.
du revenu net au sens de la loi sur les impôts
directs cantonaux (ci-après : LI), majoré des montants affectés aux formes reconnues
de prévoyance individuelle liée (3e pilier A), ainsi que du montant net dépassant les
déductions forfaitaires pour frais d'entretien d'immeubles et investissements destinés à
économiser l'énergie et à ménager l'environnement ;
b.
d'un quinzième de la fortune imposable au
sens de la LI.
3 :
La législation spéciale peut tenir compte du fait que la personne titulaire du droit s'est
dessaisie d'éléments de revenu ou de fortune sans contrepartie équitable ou qu'elle a
renoncé à des éléments de revenu en ne mettant pas toute sa capacité de gain
à contribution.
4 :
La législation régissant les prestations circonstancielles peut prendre en compte pour le calcul
du revenu déterminant les charges non reconnues par la LI.
5 :
Le Conseil d'Etat règle le calcul du revenu déterminant des personnes ne disposant pas de taxation
fiscale, notamment les contribuables imposés à la source, ainsi que des personnes disposant
d'une taxation non entrée en force ou taxées d'office. »
Selon l’art. 8 al. 1 LHPS, la période fiscale de référence pour le revenu au sens
de l’art. 6 al. 1 LHPS est celle pour laquelle la décision de taxation définitive la
plus récente est disponible. En présence d’une situation financière réelle
s’écartant sensiblement de la dernière décision de taxation disponible, l’autorité
peut, pour des motifs d’équité, se baser sur une déclaration fournie par la personne
titulaire du droit et fondée sur des pièces justificatives permettant d’établir
le revenu déterminant au sens de l’article 6. La législation spéciale précise
dans quels cas un écart sensible est admissible (art. 8 al. 2 LHPS).
Par cette dernière disposition, il est notamment renvoyé aux art. 12 LVLAMal et 23 RLVLAMal
précités (cf. ci-dessus consid. 2.1).
L’art. 6 RLHPS auquel renvoie l’art. 23 al. 2 RLVLAMal, est formulé ainsi :
« 1 :
En présence d’un écart sensible entre la situation financière réelle et la
dernière décision de taxation ou une déclaration antérieure du requérant, l’autorité
se base sur une déclaration du requérant et fondée sur des pièces justificatives
pour le calcul du revenu déterminant au sens de l’article 6 de la loi.
2 :
Pour rétablir la situation financière réelle, le calcul du revenu déterminant prend
en compte les mêmes rubriques servant à calculer le revenu et la fortune nets que celles contenues
dans la décision de taxation fiscale.
3 :
Les rubriques servant à calculer le revenu et la fortune nette issue d’une décision de
taxation définitive ou d’une actualisation qui n’ont pas évolué, peuvent être
reprises par l’autorité, pour autant qu’elles ne soient pas antérieures de plus
de trois ans à l’année pour laquelle la prestation est calculée. »
3.3
Le subside est progressif en fonction inverse du revenu déterminant au sens des art. 11 et 12 LVLAMal.
Il est calculé à l’aide d’une formule mathématique dont les paramètres
sont fixés par le Conseil d’Etat (art. 17 al. 1 et 2 LVLAMal). Cette formule, respectivement
ces formules, se trouvent à l’art. 21 RLVLAMal. Les paramètres sont arrêtés
par le Conseil d’Etat
A teneur des arrêtés du Conseil d’Etat des 19 septembre 2012 et
18
septembre 2013 concernant les subsides aux primes de l’assurance-maladie obligatoire, le subside
minimum est de 30 fr., maximum de 320 fr. et la prime cantonale de référence de 410 fr. en
2013, respectivement 380 fr. en 2014, pour les adultes de plus de 25 ans. La limite inférieure du
revenu déterminant, au-dessous de laquelle le subside est maximum, est fixée à 17'000
fr. (pour une personne seule). La limite supérieure du revenu déterminant, à partir de
laquelle l’assuré ne bénéficie plus de subside est de 34'500 fr. en 2013 et de 40'000
fr. en 2014. Le coefficient de progressivité de la courbe est fixé à 2.3.
4.
Sans donner aucune autre précision, la recourante est d’avis que sa situation financière
depuis qu’elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance-maladie
collective, n’a pas changé par rapport à la période où elle bénéficiait
du RI.
4.1
Par rapport à la période où l’assurée touchait le RI, elle était au bénéfice
en 2013 d’un subside mensuel de 410 fr. ; dès 2014, le subside aurait été de
380 fr. (cf. supra consid. 3.3). Par la suite, l’OVAM ne lui a octroyé plus que
105
fr. par mois à titre de subside, donc 305 fr. en moins par mois en 2013, respectivement 275 fr.
en moins par mois en 2014.
Vu le montant des indemnités journalières perçues, soit 88 fr. 76, la recourante touche
2'662 fr. 80 par mois de 30 jours, respectivement 2'751 fr 50. par mois de 31 jours. Par rapport à
ces montants, le RI mensuel dans le canton de Vaud est de 1'110 fr. pour une personne seule (cf. barème
RI en annexe au règlement d’application du 26 octobre 2005 de la loi du 2 décembre 2003
sur l’action sociale vaudoise [RLASV ; RSV 850.051.1]). A cela s’ajoute les frais de
loyer (au maximum 1'010.40 fr. pour une personne seule, sous réserve des charges liées au bail
à loyer, des frais plus élevés n’étant pris en charge tout au plus que pendant
une année ;
cf. art. 22a RLASV).
Dans cette mesure, il doit être constaté que l’assurée dispose de légèrement
plus de moyens avec les indemnités journalières qu’avec le RI, même si elle doit
payer 305 fr. supplémentaires en 2013, respectivement 275 fr. supplémentaires en 2014 de sa
propre poche pour s’acquitter des primes de l’assurance-maladie (cf. comparaison pour 2013
pour un mois à trente jours :
2'662
fr. 80 ./. 1'110 fr. ./. 1'010 fr. 40 ./. 305 fr. = 237.40 fr.). Certes, après déduction des
charges de loyer (les frais d’électricité faisant toutefois déjà partie du
forfait du RI de 1'110 fr.), l’assurée ne dispose pas de beaucoup plus de moyens qu’avec
le RI. On comprend ainsi en quelque sorte le désarroi de la recourante. Cependant, les subsides
pour les cotisations à l’assurance-maladie obligatoire n’ont pas pour but de garantir
un revenu supérieur au RI.
Dans l’hypothèse où l’assurée devait assumer des frais particuliers (p.ex.
pour des soins dentaires) qu’elle ne pourrait pas supporter elle-même avec son revenu et sa
fortune, il lui incomberait de s’adresser aux autorités compétentes en matière de
RI. Il en irait de même au cas où elle ne serait plus bénéficiaire des indemnités
journalières de l’assurance-maladie collective et qu’elle ne toucherait pas d’autres
revenus suffisants. Dans le cas d’un nouvel octroi du RI, une nouvelle décision sur les subsides
devrait être rendue par les autorités compétentes.
4.2
En outre, le changement de statut de bénéficiaire du RI à bénéficiaire d’indemnités
journalières justifiait de ne pas laisser reposer la décision d’octroi de subsides sur
la dernière décision de taxation fiscale entrée en force, qui avait été rendue
alors que la recourante ne percevait aucun revenu, respectivement était uniquement au bénéfice
du RI.
L’OVAM était en revanche légitimé à se baser sur la situation réelle plus
récente où l’assurée bénéficie des indemnités journalières (cf.
art. 8 al. 2 LHPS, 12 LVLAMal, 23 RLVLAMal et 6 RLHPS précité au consid. 3). Certes, après
réduction des subsides, le montant restant en plus des indemnités journalières par rapport
au RI n’atteint pas les 20% (cf. ci-dessus consid. 4.1). Dans le cadre des art. 23 al. 2 RLVLAMal
et 6 RLHPS, ce n’est toutefois pas cette différence qui est déterminante, mais celle
avant la prise en compte de l’éventuel subside. Dans cette mesure, la limite d’une différence
de 20% entre le revenu déterminant et le RI, respectivement le revenu de 0 fr. (zéro) ressortant
de l’imposition fiscale 2011, et le revenu comprenant les indemnités journalières, est
atteinte sur la base de l’art. 6 RLHPS.
4.3
Au surplus, l’assurée n’a pas contesté le calcul des subsides en soi et celui-ci
ne prête par ailleurs pas flanc à la critique vu les dispositions de la RLVLAMal et le montant
des indemnités journalières servies à l’assurée. Pour le reste, il est renvoyé
au calcul du revenu déterminant communiqué par l’intimé dans sa réponse au
recours.
5.
Vu ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision
sur opposition entreprise confirmée.
Il se justifie de statuer sans frais ni dépens (cf. art. 49-55, 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 19 mars 2014 par l’Office vaudois de l’assurance-maladie
est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié, par l'envoi de photocopies, à :
‑
B.________, à [...],
‑
Office vaudois de l'assurance-maladie, à Lausanne.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :