vd_findinfo · AM 3/13 - 42/2013 · 2013-11-18 · fr

ASSISTANCE JUDICIAIRE, PROCÉDURE ADMINISTRATIVE, COMPLEXITÉ DE LA PROCÉDURE, AVOCAT D'OFFICE | 37 al. 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 18.11.2013 AM 3/13 - 42/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
3/13 - 42/2013
ZE13.003333
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
18 novembre 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
M.________
,
à Villard-sur-Chamby, recourante, représentée par Me Christian Bacon, avocat à Lausanne,
et
B.________
Assurance Maladie SA
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
37 al. 4 et 53 al. 3 LPGA; 83 LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
Après une intervention chirurgicale en date
du 15 juin 2011 (tumorectomie du sein gauche et recherche de ganglions sentinelles) ensuite d'un cancer
du sein gauche, M.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante), par son médecin (la
Dresse X.________ du Service de chirurgie plastique et reconstructive de l'Hôpital de [...]), a
sollicité le 26 mars 2012 la prise en charge par B.________ Assurance Maladie SA (ci-après:
B.________ ou l'intimée) d'une réduction mammaire du sein droit. Le médecin écrivait
que l'assurée présentait une asymétrie mammaire dans la vie quotidienne avec une gêne
au niveau de son soutien-gorge. La Dresse X.________ relevait que le volume du sein droit était
beaucoup plus volumineux que le sein gauche.
La B.________ a répondu, le 20 avril 2012, que les conditions de prise en charge pour cette intervention
n'étaient pas remplies selon l'art. 25 LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du
18 mars 1994, RS 832.10).
Le 1
er
mai 2012, la Dresse X.________ a derechef écrit à l'assurance-maladie que l'assurée souhaitait
une symétrisation mammaire et qu'il ne serait pas raisonnable de toucher le sein gauche. Elle évoquait
de la jurisprudence du Tribunal fédéral selon laquelle « une intervention sur le sein
non touché par la maladie pouvait se justifier à certaines conditions pour rétablir la
symétrie mammaire et à cet égard si la réduction du sein non atteint est une mesure
moins invasive que le sein atteint ».
Le 4 mai 2012, P.________, assistante sociale à la Ligue vaudoise contre le cancer, a écrit
ce qui suit à l'intimée:
"
Par
la présente, je souhaite faire suite à votre courrier du 20 avril 2012 adressé à
Mme M.________ au sujet de l'intervention chirurgicale demandée par la Dresse X.________ dans son
rapport médical du 26 mars 2012.
C'est
avec étonnement que j'ai pris connaissance de votre prise de position du 20 avril 2012, que Madame
M.________ m'a remis. En effet, à partir du 1
er
janvier 2012, le Tribunal fédéral a remis un jugement qui considère qu'une intervention
chirurgicale sur le sein non atteint par la maladie peut se justifier sous certaines conditions afin
de rétablir la symétrie mammaire. De ce fait, la décision de ce jugement stipule qu'il
faut redonner au sein opéré son volume et sa forme originelle, ce qu'a effectué le Dr.
R.________ lors de son intervention du 15 juin 2011 à l'hôpital de [...]. Néanmoins, malgré
cette intervention, il perdure une asymétrie entre le sein atteint et le sein non touché par
la maladie.
Dès
lors, le jugement du TF précise que si cela n'est pas possible pour des raisons médicales et
non réalisable d'un point de vue chirurgical, l'intervention sur le sein non atteint peut s'avérer
possible et donc prise en charge par l'assurance obligatoire. Ceci dans le but de rétablir l'intégrité
physique de la patiente. La Dresse X.________ va vous faire parvenir au plus vite un rapport médical
qui justifie cette intervention sur le sein non touché par la maladie.
Je
vous serai grée de remettre à Madame M.________ une décision concernant votre prise de
position en tenant compte des derniers éléments, dès réception du nouveau rapport
de la Dresse X.________. […]
"
Le 2 juillet 2012, la B.________ a écrit à la Dresse X.________ pour lui dire que son médecin-conseil
maintenait sa position dans le sens d'un refus de prise en charge.
Le 10 juillet 2012, N.________, assistante sociale de la Ligue vaudoise contre le cancer a écrit
à l'assurance-maladie pour lui remettre des photographies de la poitrine de l'assurée afin
de démontrer la nécessité d'une intervention au vu de la différence significative
de volume entre les deux seins.
Par décision formelle du 2 août 2012, la B.________ a refusé la prise en charge d'une
symétrisation mammaire estimant que dans le cas de l'assurée une telle intervention chirurgicale
n'avait pas de valeur de maladie puisque l'asymétrie du sein droit, sain, au regard du sein gauche
opéré n'était pas flagrante.
L'assurée a formé opposition, le 11 septembre 2012, contre cette décision par l'intermédiaire
de son conseil. Elle a également requis que l'assistance gratuite d'un conseil juridique (au sens
de l'art. 37 al. 4 LPGA [loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000, RS 830.1]) lui soit accordée.
Le 4 septembre 2012, le Dr A.___________, spécialiste en médecine générale, a établi
un certificat médical dont la teneur est la suivante:
"
Par
la présente, le médecin soussigné atteste avoir suivi régulièrement la patiente
depuis mai 2006. Jouissant habituellement d'une bonne santé physique, Mme
M.________
subit, en mai 2011, des examens médicaux qui font apparaître un carcinome canalaire invasif
du quadrant supérieur externe du sein gauche. L'affection, de stade initial T2 N0 M0, sera traitée
en juin 2011 par une tumorectomie et une exploration des ganglions sentinelles, suivi par une radio-chimiothérapie
s'étendant de juillet 2011 à janvier 2012. A la suite de ces interventions, on constate une
importante asymétrie de taille de ses glandes mammaires, ceci en défaveur du sein traité.
Cet
état de fait représente pour la patiente une importante gêne dans sa qualité de vie.
Elle s'en trouve également psychologiquement très affectée et doit bénéficier,
entre autres, de la poursuite d'un traitement antidépresseur pour faire face aux conséquences
psychologiques des modifications morphologiques subies. Devant cette situation médicale, il apparaît
qu'un soutien chirurgical serait nécessaire. Selon l'avis des spécialistes du CHUV, une chirurgie
correctrice sur le sein opéré est contre-indiquée. Ceci implique donc qu'un rétablissement
de l'équilibre mammaire passe immanquablement par une plasie de réduction du sein D. L'indication
opératoire a été confirmée et soutenue par l'ensemble des partenaires du monde de
la santé ayant eu à s'occuper de la patiente à ce jour.
Malheureusement,
Mme
M.________
m'informe que cette intervention ne sera pas prise en charge par son assureur maladie pour des motifs
qui ne m'ont pas été communiqués. Ce refus me semble difficile à défendre d'un
point de vue juridique, mais je laisse le Conseil de la patiente argumenter sur ce point.
Pour
ma part et sur le plan médical, il m'apparaît évident qu'une intervention chirurgicale
corrective est nécessaire et devrait être à la charge de l'assureur maladie puisque le
déficit cosmétique provoque un trouble psychosomatique ayant valeur de maladie. En effet, Mme
M.________
doit poursuivre un traitement antidépresseur, en partie en raison des répercussions émotionnelles
liées aux modifications morphologiques subies. Il est de plus raisonnable de penser que la correction
chirurgicale litigieuse ait, en cas de réalisation, de bonnes chances d'améliorer sensiblement
l'état psychologique de la patiente.
"
Par décision sur opposition rendue le 7 décembre 2012, la B.________ a rejeté l'opposition
de l'assurée et a refusé l'octroi de l'assistance juridique gratuite.
Le 20 décembre 2012, la Dresse X.________ a écrit ce qui suit au conseil de l'assurée:
"
Je
vous écris concernant la patiente susnommée et le rejet de l'opposition de l'assurance-maladie
de la patiente. Je suis sidérée de leur position compte tenu des éléments suivants:
Premièrement,
il existe une asymétrie mammaire claire, objectivable, d'une distance sternum-mamelon de 18 cm à
gauche et de 20 cm à droite chez une patiente présentant des petits seins, ce qui représente
une asymétrie considérable de position du mamelon et de volume du sein.
Par
ailleurs, si nous décidions d'opérer le sein gauche, il serait d'une part extrêmement
difficile de redescendre le mamelon, et d'autre part il faudrait corriger l'asymétrie de volume
au risque d'infection, de liponécrose, de déformation du sein et de création de micro-calcification
difficilement interprétable à la mammographie. De plus, il me paraît évident que
cette asymétrie gêne la patiente, premièrement physiquement dans son soutien-gorge, et
également psychologiquement, ce qui rend l'opération absolument inévitable.
Finalement,
il est évident que dans le futur, l'asymétrie mammaire va se péjorer avec un sein à
droite qui va devenir de plus en plus ptotique et un sein à gauche qui aura plutôt tendance
à garder son état actuel.
Je
reprécise donc que cette intervention est inévitable pour le bien-être physique et psychique
de cette patiente et qu'elle est à mon sens une opération tout à fait courante pouvant
nettement améliorer la qualité de vie de Mme M.________.
"
Le 21 décembre 2012, le Dr A.___________ a écrit ce qui suit à l'assurée:
"
[…]
Pour rappel, mentionnons que le sein gauche ayant été opéré et irradié, son
volume et son aspect s'en trouvent altérés. De ce fait, la glande controlatérale se trouve
être grossièrement asymétrique et présente un aspect esthétique inacceptable
pour la patiente. Mon argument était donc que le déficit cosmétique et ses répercussions
psychologiques constituaient un nouveau trouble psychosomatique ayant valeur de maladie. A ce titre,
il justifiait alors pleinement la prise en charge d'une chirurgie correctrice de la glande droite, le
sein irradié ne pouvant médicalement en aucun cas être abordé chirurgicalement (contre-indication
médicale absolue selon certificat des spécialistes du CHUV).
Malgré
ces arguments dont l'évidence médicale est indéniable, l'assureur justifie en autre son
refus en faisant référence à un avis demandé, sur dossier, au Dr D.________, Confrère
dont les compétences en chirurgie réparatrice et en médecine psychosomatique ne me sont
pas connues. Ce dernier, sans avoir pris la peine de me contacter, réfute mon argument au motif
que le traitement antidépresseur pris par la patiente est antérieur à la problématique
oncologique et qu'à ce titre, il ne représente donc pas la prise en charge d'une nouvelle maladie.
Il suggère d'autre part que mon certificat aurait été établi alors que je n'avais
pas vu la patiente depuis son diagnostic oncologique de mai 2011, semblant insinuer que ce document avait
un caractère complaisant. Ces deux éléments sont facilement réfutables comme je vais
le démontrer:
S'il
est vrai que le traitement antidépresseur avait été introduit précédemment et
pour d'autres raisons (NB.: Dans mon certificat initial, je parle bien de la poursuite d'un traitement
antidépresseur et n'ai jamais laissé à croire que ce traitement eut été nouvellement
introduit), l'expérience générale de la vie montre que la survenue d'une affection tumorale
et des conséquences qui en découlent ont généralement un impact plutôt négatif
sur la thymie des patients. Chez Mme
M.________
,
patiente déjà préalablement fragilisée au plan psychologique, le résultat des
interventions médicales a clairement eu un impact psychologique sévère qui a nécessité
la poursuite du traitement antidépresseur déjà en place. Par analogie, un patient atteint
d'une crise de goutte et qui prenait antérieurement un médicament anti-inflammatoire pour soulager
des maux de dos se verrait-il dénié le diagnostic de crise de goutte au motif qu'il traitait
déjà une lombalgie? A ce titre, l'argument voulant que le traitement antidépresseur antérieur
ne pourrait constituer un moyen de démontrer la nouvelle atteinte à la santé est donc
non pertinent.
L'élément
plus discutable encore de l'argumentaire du Dr D.________ portant sur l'absence de consultations effectuées
chez moi entre mai 2011 et novembre 2012 est également aisément réfutable. En effet, la
patiente a été prise en charge par de nombreux spécialistes durant cette période
en raison de son affection oncologique. Ces Confrères ont fournis tous les soins dont la patiente
avait besoin et elle n'a jugé nécessaire de me revoir qu'une fois la prise en charge oncologique
terminée. Cette façon de faire est très courante dans le monde médical, comme le
Dr D.________ ne peut le méconnaître. Au surplus et pour éliminer tout doute à ce
sujet, je signale avoir vu la patiente en consultation intercurrente pour un accident survenu en juillet
2012. Lors de cette consultation, elle m'avait aussi signalé les difficultés émotionnelles
liées à sa problématique oncologique et aux complications assécurologiques. Il est
également nécessaire de signaler que j'ai suivi la patiente régulièrement entre 2006
et 2011, ce qui me permet plus aisément de juger de l'évolution de son état psychologique
que ne saurait le faire un médecin conseil travaillant sur dossier. Il ne s'agit donc pas de ma
part d'un certificat émis à la légère et sans suivi de la patiente, élément
qui vient réfuter nettement le sous-entendu de mon Collègue.
Au
final, il faut admettre que la patiente:
1.
Souffre effectivement d'une nouvelle atteinte à la santé imputable aux conséquences psychosomatiques
de l'asymétrie mammaire, elle-même induite par les traitements subis. Cette atteinte à
la santé est importante au point que la patiente déclare être « incapable de continuer
à vivre comme cela ».
2.
Qu'il existe une contre-indication médicale formelle à réopérer son sein irradié
(intervention qui serait à la charge de l'assureur) et que la restitution de la symétrie mammaire
ne saurait se faire sans intervention correctrice sur la glande mammaire restée saine.
3.
Que cette intervention est médicalement pleinement justifiée et à ce titre à charge
de son assurance-maladie pour des raisons médicales. Ces faits établis contredisent l'avis
émis par les deux médecins conseils de la caisse maladie qui n'ont aucune connaissance longitudinale
de l'état psychologique de la patiente, faute de l'avoir contactée ou de s'en être enquis
auprès des médecins en charge de son cas.
"
Le 7 janvier 2013, le
Dr R.________ a établi le certificat suivant:
"
En
date du 15.06.2011, j'ai pratiqué sur la personne de Mme M.________ une tumorectomie élargie
du sein gauche accompagnée d'une recherche des ganglions sentinelles axillaires, pour la présence
d'un carcinome canalaire invasif de 2,5 cm de diamètre du quadrant supéro-externe.
Cette
intervention a provoqué une perte de substance mammaire d'environ 30% du volume initial.
Par
la suite, le sein gauche a été irradié lege artis, irradiation qui contre-indique médicalement
toute chirurgie réparatrice.
A
mon avis, qui est également celui de la Dresse X.________, spécialiste FMH en chirurgie reconstructive,
Mme M.________ ne peut bénéficier d'une chirurgie d'équilibration que sur le sein hétérolatéral
non opéré ni irradié.
"
B.
Par acte de recours du 25 janvier 2013 adressé à la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, M.________, représentée par Me Christian Bacon, a conclu avec suite de dépens
à la réforme de la décision sur opposition rendue le 7 décembre 2012 dans le sens
d'une prise en charge par B.________ Assurance Maladie SA de l'opération de symétrisation mammaire
demandée ainsi qu'à l'octroi de l'assistance juridique gratuite dans la procédure administrative.
Par décision du 18 février 2013 du Juge instructeur de la Cour de céans, la recourante
s'est vue accorder le bénéfice de l'assistance judiciaire avec effet au 13 janvier 2013, Me
Christian Bacon étant désigné en tant qu'avocat d'office.
Le 22 février 2013, la B.________ a rendu une décision de reconsidération fondée
sur les rapports médicaux des 20 et 21 décembre 2012 ainsi que du 7 janvier 2013.
Interpellée, le 19 mars 2013, la recourante a précisé la teneur de ses conclusions comme
il suit:
"
Principalement:
[…]
I.-
Admettre
le recours déposé le 25 janvier 2013.
II.
Prendre
acte de la décision de reconsidération du 22 février 2013 de la Caisse acceptant la prise
en charge de la symétrisation mammaire de
M.________
.
III.
Dire
que
M.________
a droit à l'assistance d'un conseil juridique gratuit au sens de l'art. 37 al. 4 LPGA.
IV.
Fixer
le montant de l'indemnité due à son mandataire pour la procédure administrative (montant
à préciser en cours d'instance).
V.
Allouer
des dépens à
M.________
,
dont le montant sera précisé en cours d'instance.
Subsidiairement:
VI.-
Admettre
le recours déposé le 25 janvier 2013.
VII.
Prendre
acte de la décision de reconsidération du 22 février 2013 de la Caisse acceptant la prise
en charge de la symétrisation mammaire de
M.________
.
VIII.
Dire
que
M.________
a droit à l'assistance d'un conseil juridique gratuit au sens de l'art. 37 al. 4 LPGA.
IX.
Annuler
la décision incidente de refus d'assistance d'un conseil juridique gratuit au sens de l'art. 37
al. 4 LPGA, la cause étant renvoyée à la Caisse pour complément d'instruction.
X.
Allouer
des dépens à
M.________
,
dont le montant sera précisé en cours d'instance.
"
Elle produit une lettre du 1
er
mars 2013 de la directrice de la Ligue vaudoise contre le cancer à l'assurance, dont la teneur est
la suivante:
"
Vous
avez fait parvenir un courrier à Mme M.________, en date du 22 février 2013, concernant votre
décision de reconsidération de prise en charge d'une opération de symétrisations
mammaires. Dans ce même courrier, il est stipulé que, selon votre avis, l'assistance d'un avocat
n'était pas indiquée dans la situation de Mme M.________ car elle bénéficiait du
soutien de la Ligue vaudoise contre le cancer.
Pour
mémoire, deux courriers au nom de la Ligue vaudoise contre le cancer vous sont parvenus. Le premier
de la part de Mme P.________ en date du 4 mai 2012 et la deuxième de la part de Mme N.________ en
date du 10 juillet 2012. Mmes P.________ et N.________ ont toutes deux été engagées à
la Ligue vaudoise contre le cancer en qualité d'assistante sociale. Force a été de constater
que leurs courriers n'ont pas eu l'effet escompté puisque les réponses transmises de votre
part à Mme M.________ ont été des refus de prise en charge de l'opération de symétrisations
mammaires.
Partant
du constat que le soutien apporté par la Ligue vaudoise contre le cancer à Mme M.________ n'a
pas permis d'aboutir à une décision positive de votre part et au regard de la complexité
de l'affaire amenant Mme M.________ à faire recours contre votre décision, il a été
de la compétence des assistantes sociales de la Ligue vaudoise contre le cancer d'orienter au mieux
Mme M.________ afin que ses intérêts soient défendus de manière optimale et qu'elle
puisse bénéficier de conseils éclairés. Dans ce type de procédure, notre association
ne dispose pas des connaissances et ressources juridiques internes nécessaires pour assister les
patients au-delà d'une certaine limite. Nous avons donc orienté Mme M.________, en août
2012, vers une étude d'avocats plus à même de la conseiller et de la défendre dans
la procédure qui l'opposait à votre groupe.
Nous
vous demandons donc de bien vouloir reconsidérer votre position concernant l'assistance gratuite
d'un avocat dans l'affaire qui a opposé Mme M.________ au B.________.
"
Dans ses déterminations du 18 avril 2013, l'intimée a conclu au rejet du recours.
Le 8 mai 2013, la recourante a indiqué maintenir les conclusions à l'appui de ses précédentes
déterminations du 19 mars 2013. Elle produit en ce sens une nouvelle lettre du 26 avril 2013 de
la directrice de la Ligue vaudoise contre le cancer à son conseil, dont il ressort ce qui suit:
"
B.________
Assurance Maladie SA a fait parvenir un courrier à Madame M.________, en date du 22 février
2013, concernant la décision de reconsidération de prise en charge d'une opération de
symétrisations mammaires. Il est stipulé que l'assistance d'un avocat n'était pas indiquée
dans la situation de Madame M.________ car elle bénéficiait du soutien de la Ligue vaudoise
contre le cancer.
Nous
tenons à préciser que les collaborateurs de notre Service social ont bien entendu une formation
adéquate en lien avec les prestations que nous offrons. Ils sont spécifiquement formés
pour soutenir les patients et les proches dans leurs difficultés morales, administratives et financières
liées à la maladie. Nous mettons l'accent sur un soutien psychologique, important dans ces
moments de grandes difficultés et de souffrance. Une formation continue est mise sur pied pour nos
collaborateurs liée aux assurances sociales.
Il
est cependant bien évident que lorsque la situation est juridiquement compliquée, comme c'est
le cas pour Mme M.________, nos collaborateurs n'ont, ni dans leur formation de base, ni dans la formation
continue que nous offrons, les compétences pour régler une telle situation aussi technique.
Il s'agit là d'un domaine spécifique que notre association ne saurait traiter et nous faisons
systématiquement appel, depuis de nombreuses années, à une étude d'avocat pour venir
en aide aux patients.
Nous
ne pouvons que réagir à cette méconnaissance du travail d'un/e assistant/e social/e et
du rôle de notre association. En espérant qu'une solution sera trouvée rapidement en faveur
de Mme M.________, nous restons dans l'attente d'une réponse positive et vous prions d'agréer,
Madame, nos salutations les meilleures.
"
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000, RS 830.1) s’appliquent
à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale sur l'assurance-maladie
du 18 mars 1994, RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent
(cf. art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai – compte tenu des féries de
fin d'année (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA) – et des autres conditions de forme (cf. art.
61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (cf. art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr.,
la présente cause relève de la compétence d'un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Les art. 34 ss LPGA, qui concernent la procédure
administrative devant les autorités d'assurances sociales, s'appliquent ainsi à la procédure
menée par l'intimée, lorsque cette dernière traite une demande de prise en charge de coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal au titre
de l'assurance obligatoire des soins. Dans le
cas d'espèce, la recourante se plaint d'une violation de l'art. 37 al. 4 LPGA, qui prévoit
que, lorsque les circonstances l'exigent, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée
au demandeur. Il s'agit en d'autres termes d'examiner si l'intimée était fondée, par sa
décision sur opposition du 7 décembre 2012 – puis par la suite dans sa décision
de reconsidération du 22 février 2013 –, à rejeter la demande d'assistance juridique
gratuite déposée par la recourante au cours de la procédure administrative.
a)
Dans
la procédure administrative en matière d'assurances sociales, l'assistance gratuite d'un conseil
juridique est accordée au demandeur lorsque les circonstances l'exigent (art. 37 al. 4 LPGA). La
LPGA a ainsi introduit une réglementation légale de l'assistance juridique dans la procédure
administrative (ATF 132 V 200 consid. 4.1 et 131 V 153 consid. 3.1; Kieser, in: ATSG-Kommentar:
Kommentar zum Bundesgesetz über dem Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober
2000, 2
e
éd., Zurich 2009, n. 22 ad art. 37). La jurisprudence y relative rendue dans le cadre de l'art.
4a Cst. (ancienne Constitution fédérale du 29 mai 1874, cf. art. 29 al. 3 Cst. [Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999, RS 101]) sur les conditions
de l'assistance judiciaire en procédure d'opposition (partie dans le besoin, conclusions non dépourvues
de toute chance de succès, assistance objectivement indiquée d'après les circonstances
concrètes [ATF 125 V 32 consid. 2 et les références, VSI 2000 p. 164 consid. 3b {I 69/1999}])
continue de s'appliquer, conformément à la volonté du législateur (TF 8C_996/2012
du 28 mars 2013, consid. 4.1; TFA I 557/2004 du 29 novembre 2004, consid. 2.1, publié à la
Revue de l'avocat 2005 n. 3 p. 123, et I 386/2004 du 12 octobre 2004, consid. 2.1; Rapport de la Commission
du Conseil national de la sécurité sociale et de la santé du 26 mars 1999, in: FF 1999
p. 4242).
L'assistance par un avocat s'impose uniquement dans les cas exceptionnels où il est fait appel à
un avocat parce que des questions de droit difficiles rendent son assistance apparemment nécessaire
et qu'une assistance par le représentant d'une association, par un assistant social ou d'autres
professionnels ou personnes de confiance d'institutions sociales n'entre pas en considération (ATF
132 V 200 consid. 4.1 et les arrêts cités; TF 8C_996/2012 op. cit., 8C_717/2012 du 8 novembre
2012, consid. 2 et 8C_847/2010 du 10 mai 2011, consid. 1). A cet égard, il y a lieu de tenir compte
des circonstances du cas d'espèce, de la particularité des règles de procédure applicables,
ainsi que des spécificités de la procédure administrative en cours. En particulier, il
faut mentionner, en plus de la complexité des questions de droit et de l'état de fait, les
circonstances qui tiennent à la personne concernée, comme sa capacité de s'orienter dans
une procédure. Dès lors, le fait que l'intéressé puisse bénéficier de l'assistance
de représentants d'association, d'assistants sociaux ou encore de spécialistes permet d'inférer
que l'assistance d'un avocat n'est ni nécessaire ni indiquée (TFA I 557/2004 du 29 novembre
2004, consid. 2.2, publié à la Revue de l'avocat 2005 n. 3 p. 123).
b)
En l'occurrence, comme le relève l'intimée,
la recourante a pu bénéficier du concours de Mmes P.________ et N.________, assistantes sociales
de l'association « la Ligue vaudoise vaudoise contre le cancer » dont les connaissances spécifiques
en la matière lui ont permis un appui administratif suffisant. Ainsi la jurisprudence topique citée
par Mmes P.________ et N.________ dans leurs courriers des 4 mai 2012 et 10 juillet 2012 à l'assurance
– et expressément reprise par le conseil de l'assurée dans son opposition du 11 septembre
2012 (puis à l'appui de son recours) – permettait d'exclure la nécessité de l'assistance
d'un avocat dans le cas particulier. Il est également le lieu de relever que la situation d'espèce
ne présentait pas de complexité particulière s'agissant des questions de droit et de fait,
de sorte que ces circonstances ne nécessitaient pas l'assistance gratuite d'un conseil juridique
au sens de l'art. 37 al. 4 LPGA. Par surabondance, on observe que bénéficiant du concours des
assistantes sociales précitées, la recourante a aussi pu jouir, à l'occasion de la procédure
administrative, du soutien efficace de son médecin traitant (la Dresse X.________) ainsi que de
celui des Drs A.___________ et R.________ dont les arguments médicaux ont finalement trouvé
un écho favorable auprès de l'intimée (cf. la décision de reconsidération du
22 février 2013 de la B.________ Assurance Maladie SA). Pour l'ensemble de ces motifs, il se justifie
de rejeter le recours quant au droit à l'assistance d'un conseil juridique gratuit selon l'art.
37 al. 4 LPGA.
3.
L'art. 53 al. 3 LPGA prévoit que,
jusqu'à
l'envoi de son préavis à l'autorité de recours, l'assureur peut reconsidérer une
décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé.
En lieu et place de ses déterminations, l’autorité
intimée peut rendre une nouvelle décision partiellement ou totalement à l’avantage
du recourant, l’autorité ne poursuivant l’instruction du recours que dans la mesure
où celui-ci n’est pas devenu sans objet (art. 83 LPA-VD, applicable par analogie selon l'art.
99 LPA-VD).
En l'espèce B.________ Assurance Maladie SA
a fait usage de la faculté prévue à l'art. 53 al. 3 LPGA dans sa décision du 22 février
2013, en reconsidérant sa décision sur opposition rendue le 7 décembre 2012. Cette reconsidération
fait partiellement droit aux conclusions de la recourante en lui accordant la prise en charge, par l'assureur
intimé, de l'intervention chirurgicale de symétrisation mammaire par la réduction du sein
droit demandée. Le litige porté devant la Cour de céans se voit ainsi sans objet s'agissant
de ce dernier point. La seconde conclusion prise à l'appui des déterminations du 19 mars 2013
de la recourante n'a dès lors pas lieu d'être et ne peut en conséquence, qu'être
rejetée.
4.
La recourante, représentée par un mandataire
professionnel, obtenant partiellement gain de cause sur le fond peut en principe, prétendre le paiement
de dépens réduits qu'il convient de mettre à charge de l'intimée, qui succombe (art.
61 let. g LPGA; 55 LPA-VD, applicable par analogie sur renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD). Cependant lorsque
la partie a inutilement prolongé ou compliqué la procédure, ses dépens peuvent être
réduits ou supprimés (art. 56 al. 1 LPA-VD, sur renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD).
En l'espèce, l'intimée a partiellement reconsidéré sa décision sur opposition
rendue le 7 décembre 2012, ceci sur la base des nouveaux éléments médicaux (à
savoir le rapport du 20 décembre 2012 de la Dresse X.________, celui du 21 décembre 2012 du
Dr A.___________ et le certificat du 7 janvier 2013 du Dr R.________) finalement produits devant elle
par l'assurée, respectivement par le conseil de cette dernière. Or, ces pièces, nettement
plus circonstanciées que celles antérieurement transmises à l'assureur – et dont
on ne voit pas pour quels motifs elles n'auraient pas pu être produites précédemment,
soit à l'occasion de la procédure d'opposition –, si elles avaient été produites
auparavant, auraient manifestement permis d'éviter le dépôt du recours devant la Cour
de céans. Dans ces circonstances, la conclusion tendant à l'octroi de dépens en faveur
de la recourante est rejetée.
5.
En définitive, le recours, devenu partiellement
sans objet ensuite de la décision de reconsidération rendue le 22 février 2013 par l'intimée,
est rejeté pour le surplus, sans que l'allocation de dépens à la recourante ne se justifie
en l'espèce.
a)
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de
justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
b)
Le
bénéfice de l'assistance judiciaire conduit à allouer une équitable indemnité
au conseil juridique désigné d'office pour la procédure, supportée par le canton,
provisoirement (art. 122 al. 1 let. a CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS
272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD).
Me Christian Bacon, conseil de la recourante, a produit une liste des opérations établie le
3 décembre 2013. Il fait état d'un total de 19h.04 de travail (dont 02h.20 de travail d'avocat
et 16h.84 de travail d'avocat-stagiaire pour la période du 13 janvier 2013 au 2 décembre 2013)
ainsi que de débours pour un montant de 96 fr. 30 hors TVA. En l'occurrence, Me Christian Bacon
mentionne notamment un total de 07h. 25 de travail (06h.25 [de travail d'avocat-stagiaire] + 01h.00 [de
travail d'avocat]) pour la rédaction du recours, ainsi que 01h.00 [de travail d'avocat-stagiaire]
au titre "d'honoraires pour opérations futures", ce qui paraît excessif. Me Christian
Bacon avait en effet déjà suivi le dossier pendant la procédure administrative, depuis
le 11 septembre 2012, de sorte qu'il en avait une bonne connaissance avant la procédure de recours
devant le Tribunal. S'agissant des opérations futures antidatées au 2 décembre 2013, il
ne peut en être tenu compte en l'espèce. Dans cette mesure, il y a lieu de retenir un temps
total de 13 heures et 79 minutes de prestations, dont 2 heures et 20 minutes de prestations d'avocat
au tarif horaire de 180 fr. (cf. art. 2 al. 1 let. a RAJ [Règlement sur l'assistance judiciaire
en matière civile du 7 décembre 2010, RSV 211.02.3]) – soit un montant s'élevant
à 420 fr. –, et dont 11 heures et 59 minutes de prestations d'avocat-stagiaire au tarif horaire
de 110 fr. (cf. art. 2 al. 1 let. b RAJ) – soit un montant s'élevant à 1'318 fr. 15 –,
qui correspond à un montant global d'honoraires de 1'877 fr. 20 ([{420 fr. + 1'318 fr. 15} x 108]/100)
TVA de 8% comprise. Concernant les débours annoncés, il s'impose d'en déduire un montant
de 10 fr. lié aux opérations futures antidatées au 2 décembre 2013. Pour le reste,
les débours sont justifiés et doivent dès lors être arrêtés à 93 fr.
20 ([96 fr. 30 – 10 fr.] x 108/100) TVA comprise. L'indemnité totale du défenseur d'office
est ainsi fixée au total à 1'970 fr. 40 (1'877 fr. 20 + 93 fr. 20) TVA de 8% comprise.
c)
La
partie qui a obtenu l'assistance judiciaire reste tenue à remboursement dès qu'elle sera en
mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC, applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). Le Service
juridique et législatif fixera les conditions de ce remboursement, en tenant compte des montants
éventuellement payés à titre de franchise depuis le début de la procédure.
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours, devenu partiellement sans objet ensuite de la décision de reconsidération du 22
février 2013 rendue par la B.________ Assurance Maladie SA, est rejeté pour le surplus.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
III.
L'indemnité d'office de Me Christian Bacon, conseil de la recourante, arrêtée à 1'970
fr. 40 (mille neuf cent septante francs et quarante centimes), est laissée à la charge de l'Etat.
IV.
Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire
est, dans la mesure de l'art. 123 CPC applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD, en particulier
tenu au remboursement de l'indemnité du conseil d'office mise à la charge de l'Etat.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Christian Bacon (pour M.________),
‑
B.________ Assurance Maladie SA,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :