vd_findinfo · AM 18/10 - 54/2011 · 2011-07-14 · fr

TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, URGENCE, NÉCESSITÉ, MÉDECIN-CONSEIL | 34 al. 2 LAMal, 28 al. 2 LPGA, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.07.2011 AM 18/10 - 54/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
18/10 - 54/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 juillet 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              M.
Neu et Mme Di Ferro Demierre
Greffière
:              Mme
Barman
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à Savigny, recourant,
et
E.________
,
à Carouge, intimée.
_______________
Art.
34 al. 2 LAMal; 36 al. 1 et 2 OAMal; 28 al. 2 LPGA
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après: l'assuré), né en 1935, est affilié auprès d'E.________
(ci-après: la caisse), membre du Groupe [...], s'agissant de l'assurance obligatoire de soins. A
teneur du certificat d'assurance établi par la caisse le 29 septembre 2007, la franchise annuelle
s'élevait à 300 fr. en 2008.
Le 19 juin 2000, l'assuré s'est rendu au Centre d'urologie de Berne où le diagnostic d'obstruction
infravésicale massive a été posé. Une première intervention chirurgicale urétroplastique
a été pratiquée le 14 avril 2001 par le Prof. X.________, médecin belge, à la
Clinique [...] à [...]. L'assuré y est resté hospitalisé jusqu'au 27 avril 2001.
Une nouvelle hospitalisation a eu lieu à la Clinique [...] du 2 au 5 février 2004, au cours
de laquelle il a été procédé à une plastie du méat urinaire ainsi qu'à
une endoscopie. La caisse a pris en charge le séjour hospitalier de l'assuré en division commune.
L'assuré a subi une nouvelle intervention chirurgicale réalisée le 30 mars 2004 à
la Clinique [...], et dirigée par le Prof. K.________, médecin serbe, spécialiste en urologie.
L'intervention a consisté en une reconstruction complète de l'urètre au moyen de muqueuse
prélevée dans la bouche. Par courrier du 7 juillet 2004, la caisse a garanti l'hospitalisation
en chambre commune, du 29 mars au 5 avril 2004. En revanche, elle a estimé que les frais des médecins
spécialement mandatés de Belgrade ne constituaient pas une prestation à sa charge, au
motif qu'elle n'avait jamais accepté la prise en charge desdits frais.
Le 6 juillet 2005, le Prof. K.________ a procédé à l'implantation d'un stent urétral
au Belgrade City Hospital, à Belgrade. Le matériel (MEMOKATH 044/24/44-30MM-T) avait été
précédemment commandé au Danemark et devait être livré au département d'urologie
de la Clinique [...]. Selon le décompte de [...] établi le 6 juillet 2005 et signé par
la Dresse L.________ – également épouse de l'assuré –, le coût du traitement
s'élevait à 1'450 euros.
Le 4 janvier 2006, l'assuré s'est soumis à un examen radiologique pratiqué à la Clinique
[...] par le Dr O.________, spécialiste FMH en urologie. L'examen a révélé la nécessité
de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale, laquelle a été réalisée
à Belgrade, le 12 janvier 2006, et a consisté en l'implantation d'un cathéter urétral.
A la suite de cette intervention, l'assuré a été victime d'un infarctus cérébral
puis, le 14 janvier 2006, d'une arythmie cardiaque aigue.
Le 20 février 2006, un deuxième stent urétral a été implanté à l'assuré
au Belgrade City Hospital. Un décompte de [...] du même jour, signé par la Dresse L.________,
chiffrait le coût du traitement à 2'050 euros.
Dans une lettre du 16 novembre 2006, l'assuré a expliqué à la caisse les différentes
interventions chirurgicales subies à Belgrade, précisant que le Dr O.________ avait donné
son accord pour toutes les démarches entreprises. Il a joint à son courrier différents
documents relatifs aux interventions des 6 juillet 2005 et 20 février 2006, ainsi qu'un décompte
– établi personnellement – pour un montant équivalant à 6'969 euros.
Par courrier du 12 décembre 2006, la caisse a refusé la prise en charge des prestations à
l'étranger, au motif suivant:
"
[…]
selon l'article 36, alinéa 2 de l'OAMal (Ordonnance sur l'Assurance-Maladie), l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des traitements effectués à l'étranger uniquement
en cas d'urgence. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le
but de suivre un traitement.
"
L'assuré a transmis à la caisse l'explication suivante concernant les interventions subies
à Berne et à Belgrade, depuis 2001:
"
1.
L'intervention urologique plastique a été fixée pour [le] 14 avril 2001. Avec votre accord
préalable, l'équipe de médecins de cette clinique a dû engager le professeur Dr.
X.________ de Gant qui a réalisé cette intervention en récompense de son honoraire de
15.000 FRS dont vous avez payez 10.000 FRS et moi-même 5000 FRS.
2.
Le résultat de l'opération a donné une certaine amélioration mais qui a commencé
à se réduire déjà au cours de 2003 en annonçant le besoin de la nouvelle intervention.
Le traitement entier est suivi par docteur O.________.
On
a procédé donc aux préparations en vue de la nouvelle intervention et à la recherche
d'un spécialiste européen en chirurgie urétroplastique et on a décidé d'engager
le Professeur Dr K.________ et son assistant de Beograd.
Cette
fois encore vous avez donné votre accord bien que le montant payé à ces médecins
qui sont venus à Berne a été minimal – de 3400 FRS selon le tarif suisse interne,
leur frais de déplacement et de séjour de 3500 FRS sont payés par moi-même. L'intervention
a été réalisé[e] le 31 mars 2004
3.
Toutes les indications de cette intervention chirurgicale allaient à la faveur d'une autre intervention
complémentaire par la pose du stent. Ce stent ne se confectionne qu'au Danemark. Donc, nous l'avons
commandé, payé selon la documentation que vous en avez et [le] stent est venu aux mains de
Dr O.________ à Berne. A la fin du juin 2005 survient une aggravation, voire la réduction du
canal; le stent est envoyé en urgence à Beograd où j'était et le 06 juillet 2005
Professeur K.________ a posé le stent. Après cette intervention, le contrôle a été
effectué chez docteur O.________.
4.
Par malheur, cette dernière intervention a montré les faiblesses pour se compliquer début
janvier 2006, à savoir, le 12 janvier 2006 sous forme de rétention urinaire quand le Professeur
K.________ a posé le cathéter urologique, en attente de fourniture d'un stent plus long qui
devrait remplacer le stent premièrement déposé.
5.
Cette nuit du 12 janvier 2006 en insult cerebrale survient. Intervient l'équipe d'aide urgente à
23 heures et à titre d'un "cas grave de dysfonction du cerveau" je suis reçu à
l'Hôpital spécialisé de Belgrade […]. Après l'intervention des médecins,
mon état s'améliore et j'insiste à aller chez moi. Pourtant, le matin le 14 janvier 2006,
je suis atteint par l'arhythmie cardiaque absolue et suis placé au Centre d'aide urgente, puis au
Département spécialisé en l'arhythmie cardiaque de la Clinique interne B, chez Dr W.________.
Après le retour à la normale du rythme cardiaque le 15 janvier 2006, je pas à ma demande
personnelle chez moi. Quelques jours après, on a effectué l'échographie cardiaque du cœur.
6.
Soins ambulatoires permanentes à la maison en attente de l'arrivée du stent commandé [que]
le Professeur K.________ peut enfin me poser le 20 février 2006 […]
"
Au terme de son courrier, il a relevé que les factures concernant les "interventions urgentes
survenues du 12 au 15 janvier 2006" étaient également à la charge de la caisse. Il
l'a en outre invitée à requérir l'avis du Dr O.________.
Le 30 mars 2007, la caisse a informé l'assuré que des renseignements complémentaires avaient
été demandés afin de définir l'étendue de ses prestations, et le priait ainsi
de bien vouloir patienter. Le 11 juin suivant, elle l'a invité à apporter des précisions
quant au soins prodigués à l'étranger, en lui transmettant un certain nombre de documents
(questionnaires pour les traitements à l'étranger à remplir et signer, faisant un récapitulatif
des soins donnés par séjour à l'étranger; rapports médicaux avec une traduction
officielle pour chaque intervention, mentionnant qu'il y avait urgence et qu'un retour en Suisse était
impossible; copie des preuves de paiements pour chaque facture; copie des billets de transport; attestation
de domicile).
Le 4 janvier 2008, la caisse a reçu le formulaire "Renseignements complémentaires concernant
des traitements à l'étranger" sur lequel figuraient les interventions subies à Belgrade
en 2005 et 2006. L'assuré avait également envoyé différents documents traduits, soit
le bulletin de sortie de l'Hôpital spécial de prévention et de traitement des maladies
cérébrovasculaires de Belgrade faisant suite à l'infarctus cérébral du 12 janvier
2006, le compte rendu du Dr Z.________ concernant l'arythmie cardiaque aiguë du 14 janvier 2006,
le bulletin de sortie du Centre clinique de Serbie pour l'hospitalisation du 14 au 15 janvier 2006 ainsi
qu'une facture, d'un montant de 25'795,64 euros, pour l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007. Il
a joint à son envoi le rapport du Dr O.________ du 12 septembre 2007 faisant état d'une évolution
satisfaisante de sa situation médicale.
Dans l'intervalle, soit du 26 au 30 octobre 2007, l'assuré a été hospitalisé à
la Clinique de cardiologie de [...] de Belgrade pour une maladie coronaire occlusive et une attaque ischémique
transitoire.
Par courrier recommandé daté du 21 janvier 2008, la caisse a requis de l'assuré qu'il
remplisse un formulaire avec tableau récapitulatif des soins reçus pour chaque année,
soit 2005, 2006 et 2007, et qu'il lui fasse parvenir les documents demandés dans son courrier du
11 juin 2007.
A la suite d'une sténose urétrale grave, une nouvelle intervention chirurgicale a été
pratiquée par le Prof. K.________ à l'Hôpital général [...] de Belgrade, le
13 mai 2008; il s'agissait de la première phase de reconstruction ouverte avec un transplant de
muqueuse buccale. La facture y relative, d'un montant de 4'200 euros, est parvenue à la caisse le
27 juin 2008. Cette dernière a alors requis de l'assuré, par courrier du 7 juillet 2008, qu'il
remplisse le formulaire
ad
hoc
pour les frais à l'étranger.
La seconde opération de reconstruction a été effectuée au [...] le 4 septembre 2008.
Une nouvelle facture, d'un montant total de 2'660 euros, a été transmise à la caisse le
12 janvier 2009.
Le 13 octobre 2008, la caisse a reçu le formulaire "Traitements à l'étranger –
Renseignements complémentaires" pour les deux interventions effectuées en 2008. L'assuré
y mentionnait s'être rendu en Serbie pour y recevoir un traitement médical.
Dans un courrier du 17 février 2009 à
la caisse, l'assuré a relaté l'ensemble des traitements pour la période allant du mois
de juin 2000 au mois de janvier 2009. Un résumé de l'évolution de la maladie, couvrant
la même période, a été établi par le Dr O.________ et transmis à la caisse
le 18 mai 2009.
La caisse a demandé à l'assuré qu'il remplît le "Questionnaire concernant les
frais de guérison durant un séjour à l'étranger". L'intéressé y a
indiqué, le 3 septembre 2009, avoir séjourné plusieurs fois en Serbie pour y suivre un
traitement médical. Au terme du questionnaire, il mentionnait les traitements reçus et les
factures y relatives entre 2005 et 2008.
Dans un avis médical du 14 septembre 2009, le Dr B.________, spécialiste FMH en médecine
interne, chef du service médical d'E.________, s'est prononcé comme suit sur le dossier de
l'assuré:
"
Après
examen du dossier, l'ensemble des traitements sont et étaient accessibles en Suisse, y compris la
pose de stents de dilatation.
Plus
particulièrement, la reconstruction de l'urètre pénien était parfaitement possible
en Suisse au moment de sa réalisation.
A
l'appui de mon avis, je citerai un article du N° 676 de la Revue Médicale Suisse paru le 23.11.2000
dont l'auteur décrit parfaitement cette technique. Chez 61% des patients traités par cette
équipe médicale, on a utilisé la muqueuse buccale comme greffon (p. 5).
La
revue citée a un rayonnement régional; elle donne la possibilité aux équipes universitaires
suisses, le plus souvent romandes d'exposer leurs expériences thérapeutiques ou de faire le
point sur un problème. Elle est avant tout destinée à la formation des praticiens de 1
er
recours.
Cet
article atteste, sans doute possible, que la technique de reconstruction utilisée chez M. Q.________
était pratiquée par l'équipe d'urologie des HUG à Genève en 2000 déjà.
"
B.
Par décision du 18 septembre 2009, la caisse a refusé la prise en charge des frais relatifs
au traitement médical effectué à l'étranger de 2005 à 2008, aux motifs suivants:
"
Globalement,
tous les frais de traitement à l'étranger pour lesquels vous avez demandé la prise en
charge d'E.________ doivent être refusés, en application de l'article 36 OAMal, puisqu'il s'agit
de traitement entrepris volontairement à l'étranger, alors même qu'un suivi thérapeutique
similaire était disponible en Suisse. Vous avez d'ailleurs vous-même confirmé à plusieurs
reprises que vos séjours en Serbie, pour les périodes durant lesquels des frais de traitement
étaient engagés, avaient spécifiquement pour but le suivi thérapeutique par des médecins
locaux.
Pour
tenir compte de toute chose, on pourrait cependant admettre l'intervention d'E.________ pour deux situations
qui sortent de ce cadre, à savoir:
a)
les complications survenues en suite immédiate de votre séjour à l'Hôpital de Belgrade
dès le 12 janvier 2006 -> c'est-à-dire "insult cerebral et arythmie cardiaque aiguës"
ensuite de l'implantation d'un cathéter (stent).
b)
Séjour à l'hôpital de Belgrade, du 26 au 30 octobre 2007, pour "troubles cardiaques".
Toutefois,
la concrétisation d'une prise en charge ne peut aboutir, faute des éléments suivants:
a)
Pour les soins prodigués (a priori) du 12 au 14 janvier 2006, nous ne disposons pas de factures
détaillées (accompagnées des preuves de paiement indispensables) permettant de distinguer
clairement quels sont les coûts liés directement à ces complications aiguës, par
antagonisme avec les frais liés au suivi de l'affection urologique, ces derniers tombant sous le
coup du refus, comme vu plus haut.
Pour
les soins prodigués en octobre 2007, nous disposerions certes d'une facture plus complète et
détaillée; en revanche, ce qui fait défaut, c'est les informations indispensables liées
au contexte de votre séjour à l'étranger. En effet, bien que nous ayons demandé à
trois reprises (la 1
ère
fois en janvier 2008, puis récemment en date des 18 et 28 août 2009) de répondre au questionnaire
ad hoc et précisément pour ces soins en 2007, vous n'avez pas à ce jour fourni les indications
nécessaires et utilisables en rapport avec ces frais.
Compte
tenu de ce qui précède et en l'état de la documentation à disposition, nous sommes
contraints de refuser toute prise en charge pour les frais engagés à l'étranger de 2005
à 2008, pour les motifs invoqués ci-avant.
"
L'assuré s'est opposé à cette décision par écriture du 2 novembre 2009, concluant
à son droit au remboursement de tous les frais de traitement ainsi que les autres frais en dépendant.
Il reprochait à la caisse de confondre la pathologie mentionnée dans la Revue médicale
suisse avec sa pathologie, "très restreinte et rarement présente, d'origines différentes
et par conséquent de traitements différents". Il faisait en outre valoir que le médecin-conseil
ne s'était pas prononcé sur le compte rendu du Dr O.________ du 18 mai 2009. Il contestait
la description effectuée par la caisse de son suivi médical en Serbie, à savoir des prodigalités
volontaires et des promenades à l'étranger, arguant qu'il s'agissait de suivre un traitement
auprès d'un même médecin, nonobstant son lieu de travail, et précisant que les médecins
de la Clinique [...] n'avaient pas voulu intervenir par la suite dans le travail du Dr K.________. Finalement,
il relevait avoir envoyé en novembre 2006 déjà toute la documentation relative à
la thérapie entreprise à l'étranger et indiquait que si dite documentation était
peut-être incomplète "au niveau des chiffres", elle l'était nullement pour le
descriptif de la maladie et des traitements. En conclusion, il requérait la mise en œuvre d'une
expertise par un urologue suisse neutre, spécialiste en chirurgie reconstructive urétrale,
tendant à contrôler la documentation médicale pour les neuf années de traitement.
Par décision sur opposition du 4 mars 2010, la caisse a rejeté l'opposition et confirmé
sa décision du 18 septembre 2009. Se référant à l'avis médical rendu le 14 septembre
2009 par son médecin-conseil, elle a considéré qu'un suivi thérapeutique similaire
était parfaitement disponible en Suisse à la même période et qu'il s'agissait ainsi
de traitements entrepris volontairement à l'étranger, dont les frais ne pouvaient être
pris en charge par la caisse. Elle a rappelé le contenu de sa décision concernant les complications
survenues dès le 12 janvier 2006 ainsi que l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007. Elle a en
outre retenu que si l'assuré avait demandé l'avis de la caisse avant d'aller effectuer des
traitements à l'étranger, celle-ci aurait pu l'avertir que les traitements n'étaient pas
pris en charge par l'assurance obligatoire de soins lorsque ceux-ci sont réalisables en Suisse et
l'orienter vers des spécialistes suisses. Elle a finalement rejeté la demande d'expertise,
le cas ayant été analysé par le chef du Service médical, lequel avait clairement
établi, preuve à l'appui, que les traitements effectués à Belgrade étaient disponibles
en Suisse.
C.
Q.________ a formé recours contre cette décision sur opposition par acte du 19 avril 2010,
concluant à son annulation, respectivement à sa réforme en ce sens que la caisse intimée
prenne en charge tous les frais de traitements médicaux, et à la mise en œuvre d'une expertise
tendant à prouver la nécessité des soins prodigués à l'étranger. En substance,
il reproche à l'intimée de ne reconnaître ni l'urgence ni la nécessité du traitement
prodigué par le Dr K.________, dont la première intervention a eu lieu en mars 2004 à
la Clinique [...] et a orienté vers l'étranger la suite du traitement. A cet égard, il
conteste l'appréciation de l'intimée selon laquelle "il n'y avait pas d'urgence"
dans toutes les étapes du traitement à l'étranger, arguant que les interventions chirurgicales
étaient toujours entreprises par nécessité impérieuse, voire urgence. Il relève
que la décision est fondée sur une totale incompréhension du problème par la caisse.
Il fait en outre valoir que l'intimée se réfère, en mars 2010, à un article rédigé
en 2000, arguant ainsi que le chef du service médical de la caisse n'avait pas été à
même de trouver d'autres hôpitaux ou médecins en Suisse. Il soutient à cet égard
que cet article ne prouve pas que les traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse
et, si tel était le cas, les médecins de la Clinique [...] n'auraient pas invité des médecins
étrangers à intervenir dans le traitement. Il précise par ailleurs qu'il s'agit d'un cas
particulier de suivi et de finalisation du traitement par de meilleurs spécialistes, lesquels ont
débuté le traitement à Berne pour le poursuivre à Belgrade, au motif que la thérapie
en Suisse aurait pu entraîner des risques importants pour le patient en raison d'une maladie rare.
Il reproche finalement à l'intimée de ne pas l'avoir informé en 2006 déjà de
la non prise en charge du traitement à l'étranger, relevant au demeurant n'avoir jamais pris
l'initiative de mandater des urologues étrangers.
Dans sa réponse du 16 août 2010, l'intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition attaquée, le recourant étant débouté de toute
autre ou contraire conclusion. Elle réitère les motifs déjà exposés dans la
décision sur opposition. Concernant l'expertise requise, elle se réfère à la circulaire
du 8 avril 2008 de l'Office fédéral de la santé publique, selon laquelle "si le médecin-conseil
parvient à la conclusion que le traitement prévu à l'étranger n'entre pas dans le
cadre des prestations obligatoires au sens de l'art. 36 al. 1 OAMal, l'assureur-maladie refusera d'en
prendre les coûts à sa charge".
Par écriture du 27 septembre 2010, le recourant maintient ses conclusions. Il reproche à l'intimée
de ne pas poser le diagnostic précis de sa maladie, qui est la pierre angulaire des traitements
ultérieurs, et d'ignorer les quatre premières années de traitement à Berne, de manière
à pouvoir contester toutes les démarches ultérieures du suivi du traitement. Il relève
par ailleurs que l'intimée n'a jamais cité les hôpitaux ou cliniques réalisant les
interventions chirurgicales en question, ni les médecins qui les effectuaient. Il soutient que l'on
ne peut accepter comme seules preuves l'article de la Revue médicale suisse de 2000 et l'avis du
Dr B.________. Il argue finalement avoir agi conformément à la loi, de sorte qu'il satisfait
aux conditions requises pour voir reconnaître son droit au remboursement des frais de traitement.
Il joint à son écriture différents articles tendant à démontrer que le Dr K.________
est reconnu au niveau international comme spécialiste dans le domaine urologique.
Dans sa duplique du 3 novembre 2010, l'intimée relève qu'il importe peu qu'une clinique à
l'étranger dispose d'une plus grande expérience ou qu'un médecin étranger soit reconnu
comme grand spécialiste dans le domaine considéré, dans la mesure où le traitement
en Suisse ne comporte pas pour le patient de risques importants ou notablement plus élevés
qu'à l'étranger. Insistant sur le fait que le seul point litigieux est de savoir si la mesure
thérapeutique était disponible en Suisse, elle indique s'être référée à
l'appréciation claire et étayée de son médecin-conseil, laquelle remplit toutes les
exigences jurisprudentielles pour avoir pleine valeur probante. Elle mentionne finalement que le recourant
conteste cet avis sans toutefois fournir d'élément concret sur le plan médical susceptible
de le remettre en cause. Elle confirme ainsi ses conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
Interjeté dans le respect du délai légal de trente jours suivant la notification de la
décision entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), compte tenu de la suspension du délai
durant les féries (art. 38 al. 4 let. a LPGA), le recours a été déposé en temps
utile; il est en outre recevable en la forme, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le
fond.
2.
Est litigieuse en l'espèce la prise en charge par l'intimée, au titre de l'assurance obligatoire
des soins, des traitements médicaux dont le recourant a bénéficié à Belgrade
de 2005 à 2008.
3.
a)
Selon l'art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10), l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1); ces prestations comprennent notamment les
examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au domicile du patient en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins (al. 2 let. a ch.
1), les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits
par un médecin (al. 2 let. b), ainsi que le séjour à l'hôpital correspondant au standard
de la division commune (al. 2 let. e).
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1
ère
phrase, LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance
obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies
à l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison médicale", il faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en Suisse l'équivalent
de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b; TFA K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1).
Faisant usage de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté
l'art. 36 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102),
intitulé "Prestations à l'étranger"; selon l'al. 2 de cette disposition, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à
l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger,
a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a pas
urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce
qui est déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin, et de manière imprévue,
d'un traitement à l'étranger; il faut que des raisons médicales s'opposent en outre à
un report du traitement, et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars
2008 consid. 3.2 et les références).
b)
Selon la jurisprudence, une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal
en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités:
ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi,
dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative
de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement
plus élevés; il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique
hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison
précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique
ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment
pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré
n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34
al. 2 LAMal (ATF 131 V 271 consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2; RAMA 2003 n° KV
253 p. 231 consid. 2).
c)
Selon l'art. 28 al. 2 LPGA, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement
tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues. Les
frais de l'instruction sont pris en charge par l'assureur qui a ordonné les mesures (art. 45 LPGA).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur
des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs; il examine
en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal).
Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni
leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour
l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les références).
En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126
V 319 consid. 5a). S'il n'est pas possible d'établir un état de fait vraisemblablement conforme
à la réalité, il est statué en défaveur de la partie qui entendait déduire
un droit d'un état de fait demeuré sans preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
4.
En l'espèce, l'intimée, se référant à l'avis de son médecin-conseil, soutient
que les traitements médicaux reçus à Belgrade, dont le recourant requiert la prise en
charge, était accessible en Suisse. Elle relève en outre que les complications survenues à
la suite de son séjour à l'hôpital de Belgrade dès le 12 janvier 2006 (infarctus
cérébral et arythmie cardiaque aigue) ainsi que l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007
(troubles cardiaques) ne peuvent être prises en charge faute de renseignements suffisants. Le recourant,
invoquant notamment la particularité de sa pathologie, reproche à l'intimée de ne reconnaître
ni l'urgence ni la nécessité du traitement prodigué à l'étranger, au demeurant
décidé par des médecins pratiquant en Suisse.
a)
Il résulte de l'avis médical établi le 14 septembre 2009 par le Dr B.________, médecin-conseil
de la caisse, que les interventions chirurgicales pratiquées à Belgrade pouvaient être
effectuées en Suisse. Le Dr B.________ se fonde sur un article paru le 23 novembre 2000 dans la
Revue médicale suisse, intitulé: "L'urétroplastie par greffon dorsal: une nouvelle
technique pour le traitement de la sténose étendue de l'urètre masculin proximal",
qui expose brièvement cette technique et présente les résultats des opérations réalisées
sur vingt-trois patients ainsi que leur suivi pendant plusieurs mois. Cet article atteste que la technique
de reconstruction de l'urètre pénien utilisée chez le recourant était pratiquée
par l'équipe d'urologie des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après: HUG), depuis
2000 déjà.
Il appert ainsi que des spécialistes suisses disposaient d'une expérience thérapeutique
suffisante pour procéder à l'implantation d'un stent urétral et d'un cathéter urétral,
ainsi qu'à la reconstruction ouverte avec un transplant de muqueuse buccale. Il en résulte
que des médecins suisses, en tous les cas les médecins des HUG, pouvaient pratiquer les interventions
chirurgicales qui ont eu lieu à Belgrade les 6 juillet 2005, 12 janvier 2006, 20 février 2006,
13 mai 2008 et 4 septembre 2008. Il n'y a dès lors aucune raison de considérer que les soins
nécessités par l'affection de l'assuré ne pouvaient être fournis dans un hôpital
suisse.
b)
Le recourant critique l'intimée dans la mesure où elle s'est fondée sur le simple avis
du Dr B.________, respectivement sur l'article rédigé en 2000, et argue que si les traitements
appropriés avaient été couramment pratiqués en Suisse, les médecins de la Clinique
[...], qui le suivaient depuis dix ans, n'auraient pas sollicité l'intervention de médecins
étrangers.
Il sied de relever que le recourant n'émet, dans ses écritures des 19 avril et 27 septembre
2010 adressées céans, aucun élément probant tendant à mettre en doute le bien-fondé
de l'avis du médecin-conseil. Le grief selon lequel aucun diagnostic précis n'a été
mentionné par l'intimée est mal fondé. En effet, on ne demandait pas au médecin-conseil
de détailler l'atteinte à la santé de l'assuré mais bien plus de se déterminer
sur la possibilité de procéder à la reconstruction de l'urètre pénien en Suisse.
L'affirmation du Dr B.________, aux termes de laquelle les spécialistes en urologie des HUG savent
pratiquer l'urétroplasite avec greffon dorsal, au demeurant avec succès, répond sans ambiguïté
à la question.
Par ailleurs, s'il est possible que la Clinique [...] ne soit pas à même de fournir ce traitement,
on ne saurait en conclure qu'aucun autre établissement en Suisse ne soit en mesure de le faire.
De même, le fait que le Prof. K.________ soit reconnu au niveau international comme un spécialiste
dans le domaine urologique ne signifie pas qu'il soit le seul médecin à pouvoir procéder
aux interventions en cause.
Certes, le recourant a fait confiance au Dr O.________ de la Clinique [...], qui lui a recommandé
le Prof. K.________ de Belgrade. Cependant, il aurait dû interroger l'intimée sur la prise
en charge par l'assurance obligatoire de soins du traitement par ce spécialiste; la caisse aurait
ainsi pu l'orienter vers d'autres spécialistes en Suisse.
A cet égard, il sied de relever qu'à la suite de l'intervention chirurgicale réalisée
le 30 mars 2004 à la Clinique [...] et dirigée par le Prof. K.________, l'intimée a informé
le recourant, par courrier du 7 juillet 2004, que les frais des médecins spécialement mandatés
de Belgrade ne constituaient pas une prestation à sa charge, au motif qu'elle n'avait jamais accepté
la prise en charge desdits frais. Il en découle que le recourant pouvait s'en référer
à ce courrier avant de prendre l'initiative de se rendre à Belgrade, sans en informer au préalable
l'intimée, pour y subir de nouvelles interventions chirurgicales.
A l'aune de ce qui précède, il y a lieu d'admettre que les opérations en causes constituaient
des prestations pouvant être fournies en Suisse, aux termes de l'art. 36 al. 1 OAMal.
c)
Les interventions chirurgicales précitées, soit l'implantation d'un stent urétral le 6
juillet 2005, d'un cathéter urétral le 12 janvier 2006, d'un deuxième stent urétral
le 20 février 2006 et les deux phases de reconstruction ouverte avec transplant de muqueuse buccale
les 13 mai et 4 septembre 2008, subies à Belgrade, ne peuvent donc être à la charge de
l'assurance obligatoire de soins que s'il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante,
qu'elles ont été effectuées en urgence au sens de l'art. 36 al. 2 OAMal.
Au regard de l'ensemble des circonstances, l'appréciation de l'intimée retenant l'absence d'urgence
n'apparaît pas comme manifestement inexacte. En effet, il est avéré que l'état de
santé de l'assuré nécessitait de façon prévisible différentes opérations
à moyen terme. Preuves en sont la commande d'un stent au Danemark en 2005 et l'examen radiologique
pratiqué à la Clinique [...] en janvier 2006 révélant la nécessité de procéder
à une nouvelle intervention chirurgicale.
En outre, le recourant s'est rendu en Serbie pour s'y faire traiter après que le Prof. K.________
a dirigé l'intervention chirurgicale du 30 mars 2004, à la Clinique [...]. Dans le recours
déposé céans, l'assuré affirme que "c'était cette intervention qui a orienté
vers l'étranger toute la direction ultérieure du traitement, ainsi que la fin de la thérapie
dans la période [de] juin 2005 à l'octobre 2008". De plus, dans l'opposition du 2 novembre
2009 à la décision de l'intimée, il a indiqué que les médecins de la Clinique
[...] n'ont pas voulu "s'immiscer" dans le travail commencé par le Prof. K.________ ("les
médecins de cette clinique n'ont pas voulu s'inclure à cette intervention pour ne pas s'impliquer
dans le travail du chirurgien principal et pour ne pas déranger sa continuité"). Il apparaît
dès lors vraisemblable que le recourant s'est rendu en Serbie dans le but d'être traité
par le Prof. K.________.
De surcroît, le formulaire "Questionnaire concernant les frais de guérison durant un séjour
à l'étranger" signé le 3 septembre 2009 atteste ce qui précède. En effet,
l'assuré y mentionne s'être rendu en Serbie, plusieurs fois, pour y recevoir un traitement
médical entre 2005 et 2008.
Il s'en suit que les interventions chirurgicales subies à Belgrade ne peuvent être considérées
comme découlant d'une urgence dans la mesure où le déplacement à l'étranger
à cet effet exclut précisément le caractère d'urgence de la prestation médicale.
Par conséquent, les interventions des 6 juillet 2005, 12 janvier 2006, 20 février 2006, 13
mai 2008 et 4 septembre 2008 ne peuvent être qualifiées de traitements médicaux subits
et imprévus au sens de la jurisprudence. Les frais y relatifs n'ont donc pas à être pris
en charge par l'intimée.
d)
S'agissant des complications survenues à la suite immédiate de l'implantation du cathéter
le 13 janvier 2006 et des troubles cardiaques engendrant un séjour hospitalier du 26 au 30 octobre
2007, il ne peut être établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que
les traitements y relatifs doivent être pris en charge par l'intimée, à titre de l'assurance
obligatoire de soins.
En effet, s'il figure au dossier les bulletins de sortie pour l'hospitalisation du 13 au 15 janvier 2006,
il n'y a, en revanche, aucune facture détaillée ni preuve de paiement à ce sujet. Concernant
l'hospitalisation d'octobre 2007, il existe certes une facture et une liste de sortie, mais il n'y a
aucun formulaire
ad hoc
rempli par le recourant pour un éventuel séjour à Belgrade à cette période;
l'assuré n'a jamais fourni à l'intimée de renseignements quant au contexte du séjour
l'étranger en octobre 2007.
A la lecture du dossier, il appert que l'intimée a demandé à réitérées
reprises au recourant des renseignements concernant ces deux hospitalisations, lesquels n'ont dès
lors pas été transmis. Le recourant n'a pas fourni tous les renseignements nécessaires
pour établir son droit aux prestations et fixer les prestations indues, comme l'impose l'art. 28
al. 2 LPGA. Partant, c'est à juste titre que l'intimée a relevé qu'il ne figurait pas
au dossier de renseignements suffisants pour lui permettre d'examiner la prise en charge ou non de ces
interventions.
Dans la mesure où l'intimée mentionne, tant dans la décision sur opposition du 4 mars
2010 qu'en procédure de recours (réponse du 16 août 2010), qu'elle pourrait admettre son
intervention pour autant que les conditions en soient réunies, mais qu'en l'état du dossier,
faute de renseignements de la part du recourant, elle ne le peut pas, il apparaît que sa décision
n'est pas définitive sur ce point et peut dès lors être confirmée à ce propos
également.
e)
A l'aune de ce qui précède, il doit être tenu pour établi, au degré de la vraisemblance
prépondérante, que les interventions pratiquées en Serbie sur la personne du recourant
le 6 juillet 2005 (implantation d'un stent urétral), le 12 janvier 2006 (implantation d'un cathéter
urétral), le 20 février 2006 (implantation d'un deuxième stent urétral), le 13 mai
2008 (première phase de reconstruction ouverte avec un transplant de muqueuse buccale) et le 4 septembre
2008 (seconde phase de reconconstruction) constituaient des prestations pouvant être fournies en
Suisse et n'étaient pas exécutées dans l'urgence, au sens de l'art. 36 al. 1 et 2 OAMal.
Par ailleurs, le recourant n'a pas apporté les éléments suffisants pour justifier la prise
en charge par l'intimée des hospitalisations du 13 au 15 janvier 2006 et du 26 au 30 octobre 2007.
Il en découle que la caisse intimée n'a pas à prendre en charge, au titre de l'assurance
obligatoire des soins, les traitements médicaux reçus à Belgrade de 2005 à 2008.
5.
L'expertise demandée par le recourant, à titre de moyen de preuve, n'a pas être ordonnée
dans la mesure où le dossier de l'intimée est suffisamment instruit et permet une bonne intelligence
de la cause. Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon
l'art. 29 al. 2 Cst. (constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril
1999, RS 101; SVR 2001 IV n° 10 consid. 4), la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst.
étant toujours valable (ATF 124 V 90 consid. 4b; 122 V 157 consid. 1b et la référence).
6.
a)
Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition du 4 mars 2010, par laquelle
E.________ a confirmé son refus de prise en charge des frais relatifs aux soins médicaux et
aux hospitalisations au cours des années 2005 à 2008 en Serbie au titre de l'assurance obligatoire
des soins, échappe à la critique. Le recours doit ainsi être rejeté et la décision
attaquée confirmée.
b)
S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36] applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il  n'y a
pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA),
ni d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 55 LPA-VD; cf. art. 61 let.
g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 4 mars 2010 par E.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Q.________
‑
E.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :