vd_findinfo · LAVAM 16/11 - 22/2011 · 2011-10-05 · fr

PRIME D'ASSURANCE, RÉDUCTION DES PRIMES{AM}, MÉNAGE COMMUN | 12 LVLAMal, 9 LVLAMal, 23 al. 1 RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel civile 05.10.2011 LAVAM 16/11 - 22/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
16/11 - 22/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
5 octobre 2011
___________________
Présidence
de               M.
Neu
,
juge unique
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à Vevey, recourant,
et
Organe
cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents
,
à Lausanne, intimé,
_______________
Art.
9, 12 LVLAMal; 23 al. 1 RLVLAMal
E n  f a i t  :
A.
Par demande déposée le 25 février 2011 auprès de l'agence d'assurances sociales de
la Tour-de-Peilz, K.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant) a sollicité l'octroi
d'un subside pour le financement de son assurance maladie. En annexe à sa demande, il a rempli le
formulaire A/08 dans lequel il précisait vivre depuis 2007 en colocation avec Z.________. L'assuré
a au demeurant répondu oui à la question de savoir si cette personne participait à ses
frais de nourriture, loisirs, loyer, électricité et chauffage.
Invité à fournir à l'autorité une copie des justificatifs des revenus actuels d'Z.________,
K.________ a confirmé son statut de colocataire avec la prénommée, chez qui il occupait
une pièce de son appartement. Cela étant, il estimait que cela n'avait rien à voir avec
le budget de Mme Z.________.
Par prononcé du 4 avril 2011, l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents
(ci-après: l'OCC) a constaté qu'au vu des renseignements en sa possession, l'assuré vivait
en communauté domestique avec Z.________ et qu'en raison du cumul de ses propres gains avec ceux
de cette dernière, l'aide pour la prise en charge de ses primes d'assurance-maladie devait lui être
refusée, ceci dès le 1
er
janvier 2011.
L'assuré a fait opposition contre cette décision, précisant qu'il était uniquement
le colocataire d'Z.________ et que son budget financier n'était pas en commun avec elle, dès
lors qu'il se bornait à lui verser un loyer mensuel de 600 fr. et qu'il achetait lui-même sa
nourriture et tout ce dont il avait besoin.
Par décision sur opposition du 31 mai 2011, l'OCC a confirmé sa position. En application des
art. 12 LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
RSV 832.01) et 23 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application
vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01.1), il a retenu que la situation
de l'assuré relevait d’un cas de communauté domestique – dont la notion est plus
large que celle d'union libre ou de concubinage au sens commun – de sorte que le droit à un
subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie en faveur de celle-ci devait lui être refusé
dès le 1
er
janvier 2011. Le détail du calcul opéré par l’OCC est le suivant:
«
Revenus
:
-
vos indemnités de chômage
Fr.   46'803.--
-
activité lucrative de Mme Z.________
Fr.
72'800.--
Fr. 119'603.--
Déductions
légales
:
-
cotisations d'assurance-maladie
Fr.   2'000.—
-
frais de transports professionnels
Fr.   1'669.—
-
autres frais professionnels
Fr.   2'000.—
-
pension alimentaire              Fr.
22'800.—              ./.
Fr.
28'469.--
Revenu
déterminant arrondi
Fr.
91'100.--
Comme
vous pouvez le constater à la lecture de la notice explicative ci-jointe, ce montant dépasse
la limite légale de
Fr.
65'000.--
, applicable à deux personnes vivant
en communauté domestique.
Dès
lors, nous ne pouvons que vous confirmer les termes de notre lettre du 4 avril 2011, par laquelle nous
vous refusions le droit à un subside LVLAMal pour le paiement de vos primes d'assurance-maladie
et ceci dès le 1
er
janvier 2011.
[Salutations]»
B.
Par acte du 26 juin 2011, K.________ a recouru contre la décision précitée. Dans ce courrier,
il précise à nouveau n'être que le colocataire de Mme Z.________ et n'avoir aucun budget
commun avec elle, se bornant à verser à cette dernière un loyer de 600 fr. par mois. Le
recourant conclut implicitement à la réforme de la décision attaquée en ce sens que
le subside pour le paiement de ses primes d'assurance-maladie lui est accordé pour 2011.
Dans sa réponse du 20 août 2011, l’OCC conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Développant ses arguments fondés sur les art. 12 LVLAMal
et 23 RLVLAMal ainsi que sur la jurisprudence, il ajoute que la nature des rapports personnels entre
les personnes vivant en ménage commun importe peu et que le critère déterminant pour admettre
l'existence d'une communauté domestique est d'ordre économique. Il retient que l’assuré
vit effectivement avec Z.________, se référant en cela aux indications fournies par l'assuré
lui-même. L’OCC s’est basé sur les documents remis par le recourant ainsi que sur
les éléments de la taxation fiscale 2008 de Mme Z.________, ce qui l'a fait aboutir à
un revenu déterminant de 91'000 fr., soit supérieur à la limite légale supérieure
de 65'000 fr. applicable à deux personnes vivant en ménage commun.
Invité à se déterminer sur la réponse de l'intimé, le recourant a, par courrier
du 5 septembre 2011, confirmé une nouvelle fois n'être que le colocataire de Mme Z.________
depuis novembre 2007 et n'avoir aucun budget commun avec elle. Il précise ne pas avoir compris le
formulaire de l'OCC lorsqu'il l'avait rempli, ce qui l'a conduit à mal répondre à celui-ci.
Dans des déterminations adressées le 15 septembre 2011, l'OCC a estimé que les renseignements
fournis par le recourant dans sa correspondance du 5 septembre 2011 n'apportaient aucun élément
nouveau susceptible de modifier la décision litigieuse. Cela étant, l'OCC a maintenu ses conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif,
selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative,
RSV 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal. Au regard de la valeur litigieuse, inférieure
à 30'000 fr. (vu les primes d'assurance à payer pendant l’année constituant la période
de subside), il appartient à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
b)
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision
attaquée vu la suspension du délai durant les féries estivales (art. 95 et 96 al. 1 let.
b LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité.
2.
Est
litigieux le point de savoir si le recourant a droit à un subside de l’assurance-maladie.
a)
A teneur de l'art. 9 al. 1 et 2 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste assujettis
à ladite loi au sens de son art. 2 peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de
tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins; sont considérés comme
assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur
au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal.
Selon l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est le revenu net au sens
de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales,
à l'exclusion des déductions sociales). Le Conseil d'Etat fixe, par voie d'arrêté,
la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du revenu déterminant
(al. 4).
Les paramètres applicables et la période fiscale de référence ont été définis
par le Conseil d'Etat dans l'arrêté du 15 septembre 2010 concernant les subsides aux primes
de l'assurance-maladie obligatoire en 2011 (ci-après: l'arrêté du 15 septembre 2010; à
consulter sur http://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/organisation/dsas/sash/Arrete_au_01.01.2011.pdf).
Selon l'art. 1 de cet arrêté, pour les personnes âgées de 26 ans et plus vivant en
famille (couples avec ou sans enfant, personnes seules avec enfant), la limite supérieure de revenu
déterminant à partir de laquelle l'assuré ne bénéficie plus de subside, est
fixée à 65’000 fr., la limite intermédiaire est fixée à 51'000 fr. et
la limite inférieure à 19'000 francs. Selon l'art. 5 de cet arrêté, la période
fiscale 2008 est prise en compte dans le calcul du revenu déterminant.
En dérogation au principe posé à l'art. 11 LVLAMal, l'art. 12 al. 1, 1
ère
phrase LVLAMal dispose que lorsque l'OCC se trouve en présence d'une situation financière réelle
qui s'écarte de 20 % ou plus du revenu déterminant, il peut, pour des motifs d'équité,
se fonder sur cette situation en calculant le revenu déterminant sur la base d'une déclaration
fournie par le requérant. En vertu de l'art. 23 al. 2 RLVLAMal, l'OCC peut s'écarter du revenu
déterminant lorsque la situation financière réelle du requérant s'écarte de
20 % ou plus de celui-ci, notamment lorsqu'un assuré est au chômage (a), lors du décès
du conjoint ou du partenaire enregistré (b), lors de la fin ou du début d'une activité
lucrative (c), lors d'une taxation fiscale intermédiaire (e), ou lorsque, nonobstant la taxation
fiscale, la situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de condition
économique modeste fixés par l'article 17 du règlement (e).
De jurisprudence cantonale constante, les déductions forfaitaires légales admises sont limitées
aux forfaits légaux fiscaux, tels qu'ils résultent des instructions générales sur
la manière de remplir la déclaration d'impôt des personnes physiques et de la loi sur
les impôts directs cantonaux en vigueur, quand bien même ceux-ci sont inférieurs aux dépenses
réelles du contribuable (CASSO LAVAM 22/09-1/2010 du 1
er
décembre 2009, CASSO LAVAM 10/09-8/2009 du 15 juin 2009; TAss VD LAVAM 9/08-17/2008 du 6 août
2008, TAss VD LAVAM 44/06-24/2007 du 4 juillet 2007).
b)
L'art. 23 al. 1 RLVLAMal dispose que, conformément à l'art. 12 de la loi, l'OCC procède
au cumul des revenus lorsque le subside est requis par une personne vivant durablement en ménage
commun.
Dans un arrêt ancien, le Tribunal des assurances a envisagé le cas où un homme et une
femme faisaient ménage commun dans le seul souci de réduire leurs frais d'entretien et a estimé
que les revenus déterminants des deux partenaires devaient être additionnés, comme dans
le cas des couples mariés, et que la limite de revenu valable pour les couples devait être
appliquée (TAss VD du 5 novembre 1986, LEAM 5/1986). Cette pratique a ensuite été codifiée
à l'art. 35 let. f RAMV (règlement du 13 novembre 1992 d'application de la loi du 3 mars 1992
sur l'assurance-maladie dans le canton de Vaud; actuellement abrogé et en vigueur jusqu'au 31 décembre
1996), selon lequel l'OCC pouvait s'écarter du revenu déterminant, notamment lorsque les assurés
vivaient durablement en communauté économique, puis a été reprise, au 1
er
janvier 1997, à l'art. 23 al. 1 RLVLAMal, actuellement en vigueur.
Dans un arrêt ultérieur (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 – 44/1998), le Tribunal
des assurances a considéré qu'il découlait incontestablement des art. 35 let. f RAMV et
23 al. 1 RLVLAMal que les principes (méthode du calcul de revenu déterminant et limite de revenu)
applicables aux couples n'avaient pas été limités aux seuls concubins, mais avaient été
étendus à toutes les formes de ménage commun entre adultes, la ratio legis de cette règle
étant que seuls les assurés de condition économique modeste (art. 9 al. 1 et 2 LVLAMal)
pouvaient prétendre à un subside, ce qui impliquait de s'attacher à la réalité
de la situation économique des intéressés, et non à des critères formels. Selon
le tribunal des assurances, ce n'était en effet pas la nature exacte de la relation entre les personnes
vivant en communauté domestique qui importait, mais les conséquences économiques de cette
situation de fait, à savoir le partage des dépenses quotidiennes du ménage et l'aide mutuelle
apportée qui en découlaient, la notion de vie durable en ménage commun n'étant donc
pas limitée au concubinage.
Dans le cas d'application qui lui a été soumis, le Tribunal des assurances a ainsi considéré
que, sans qu'il soit nécessaire de rechercher si deux ex-époux étaient des concubins,
leur cohabitation remplissait les éléments de la communauté domestique durable, au regard
surtout de l'aide apportée par l'ex-épouse. Peu importait que les deux intéressés
fussent chacun financièrement indépendants (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 –
44/1998).
c)
Par ailleurs, la légalité de l'art. 35 RAMV, puis de l'art. 23 RLVLAMal, a été reconnue,
s'agissant notamment des concubins (TAss VD du 28 mai 1997, LAMV 10/97 – 13/1997). Sa constitutionnalité
a également été admise, dès lors qu'il n'a nullement été considéré
comme arbitraire de traiter sur un pied d'égalité les concubins et les couples mariés
(ATF 118 Ia 1, JT 1994 I 159, rendu en matière fiscale). Le Tribunal des assurances a ajouté
que les art. 18 RAMV et 23 RLVLAMal trouvaient clairement leur base légale à l'art. 12 LVLAMal
et, à l'aune des travaux préparatoires soumis au Grand Conseil, que ces dispositions ne s'écartaient
pas de la volonté originelle du législateur (Tass VD du 27 octobre 2006, LAVAM 6/06 –
23/2006 c. 6a et les références citées). Enfin, le Tribunal des assurances a considéré
que la notion de durabilité du ménage commun ne devait pas être considérée comme
un critère autonome, mais bien plutôt comme un indice de l'existence d'un tel ménage,
tels que ceux exposés ci-dessus (TAss VD du 7 mars 2000, LAMV 52/99 – 13/2000; Tass VD du
27 octobre 2006, LAVAM 6/06 – 23/2006 c. 6a in fine).
3.
En
l'espèce, est litigieux le droit du recourant à un subside pour le paiement de son assurance-maladie,
l'OCC lui ayant, selon la décision attaquée, refusé cette prestation dès le 1
er
janvier 2011.
a)
De l'aveu même du recourant, Z.________ est sa colocataire depuis 2007. Dans ces conditions, il
convient, avec l'intimé, de constater que le recourant vit effectivement avec Z.________. Le recourant
ne prétend pas que le ménage commun qu'il forme avec cette dernière est précaire
et il n'a pas manifesté l'intention d'y mettre fin à bref délai. Au contraire, il relève
clairement dans ses écritures que cette situation dure depuis novembre 2007 et qu'elle n'a pas changé
depuis. Le fait que le recourant se bornerait, selon ses indications, à verser un loyer à Z.________,
sans faire budget commun avec elle, est sans conséquence sur la présente affaire, dès
lors qu'une communauté domestique existe. On rappellera à cet égard que la notion de communauté
domestique, au sens de l'art. 23 al. 1 RLVLAMal, inclut la cohabitation, soit "toutes formes de
ménage entre adultes". Peu importe la nature de leurs rapports personnels ou le fait que les
intéressés soient chacun financièrement indépendants. Le recourant bénéficie
au demeurant d’avantages certains en vivant en colocation avec Z.________.
b)
Vérifié d’office, il apparaît en outre que le calcul effectué par l'intimé,
que le recourant ne conteste au demeurant pas en tant que tel, peut être confirmé.
On retiendra donc que l'existence d’une communauté domestique est suffisamment établie
au sens de la jurisprudence, de sorte que le droit au subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie
en faveur de cette dernière ne saurait être accordé à K.________ au 1
er
janvier 2011. Partant, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
4.
Le présent arrêt
est rendu sans frais et il n'est pas alloué de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 31 mai 2011 par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie
et accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M. K.________,
‑
Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :