vd_findinfo · AMC 14/09 - 22/2011 · 2011-09-20 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, LOI FÉDÉRALE SUR LE CONTRAT D'ASSURANCE, CONTRAT D'ASSURANCE, CONCLUSION DU CONTRAT, PROLONGATION, MODIFICATION{EN GÉNÉRAL} | 1 LCA, 2 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 20.09.2011 AMC 14/09 - 22/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
14/09 - 22/2011
ZN09.034848
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
20 septembre 2011
__________________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              Mme
Brélaz Braillard et M. Métral
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
A.V.________
et
B.V.________
,
à Etoy, demandeurs, représentés par Me Lorraine Ruf, avocate à Lausanne,
et
X.________
SA
, à Lucerne, défenderesse.
_______________
Art.
1 et 2 LCA
E n  f a i t  :
A.
A.V.________ (ci-après: la demanderesse), née en 1981, a été employée par X.________
SA (ci-après: la défenderesse) en qualité de conseillère en assurance jusqu’au
31 mars 2009. A ce titre, elle bénéficiait du rabais de personnel sur les polices d’assurance
souscrites auprès de la défenderesse, celles-ci étant émises par «Agentur X.________
Personal D-CH 902.03». La demanderesse et son époux, C.V.________, sont assurés auprès
de la défenderesse pour l’assurance obligatoire des soins. Du 16 octobre 2006 au 31 décembre
2007, la demanderesse était au bénéfice des couvertures d’assurance complémentaires
suivantes: X.________ Zoom-top Zoom, Cas d’urgence, Alternative 01 et Hôpital20 Variante 30'000.
Depuis le 1
er
janvier 2008, la demanderesse est au bénéfice des couvertures d’assurances complémentaires
suivantes:
X.________
Standard (Edition CGA 01.1997),
X.________
Alternative, franchise 300 fr. (Edition CGA 01.2001),
X.________
Cas d’urgence (Edition CGA 01.1997),
X.________
Hôpital privé, sans franchise (CGA 01.1997).
Quant au demandeur B.V.________, né le 8 décembre 2008, il est assuré depuis sa naissance
pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la défenderesse, ainsi que pour les
assurances complémentaires suivantes:
X.________
zoom Alternative (Edition CGA 01.2005),
X.________
zoom Cas d’urgence (Edition CGA 01.2005),
X.________
zoom zoom (CGA 01.2005),
X.________
Hôpital privé (CGA 01.1997),
X.________
Frais de guérison accident (CGA 01.2005).
Selon propositions d’assurance datées du 17 mars 2009, la demanderesse a requis pour elle-même
et pour son fils B.V.________ des propositions d’assurance de la part de la défenderesse,
portant notamment sur les produits suivants la concernant:
«LCA
Assurance ambulatoire
myFlex (Edition CGA 01.2009 / CC 01.2009)
LCA
Assurance pour médecine alternative (Edition CGA 01.2001)
LCA
Assurance d’hospitalisation
myFlex (Edition CGA 01.2009 / CC 01.2009)»
Quant à la proposition signée par la demanderesse pour le compte du demandeur, elle portait
sur les mêmes produits, avec en sus l’assurance frais de guérison par accident (Edition
CGA 01.2005). La demanderesse a répondu au questionnaire de santé la concernant et concernant
son fils B.V.________. Les deux propositions d’assurance comportaient en outre les précisions
suivantes sous un titre «dispositions LCA importantes» figurant sur la dernière page desdites
propositions, savoir celle portant la signature de la personne proposante:
«La
personne proposante confirme que les assurances non modifiées sont conservées sous leur forme
actuelle.
Elle
souhaite conclure avec X.________ SA (dénommée ci-après X.________ SA) un contrat sous
la forme proposée.
[…]
La
personne proposante confirme avoir reçu les conditions générales d’assurance et
en reconnaît la teneur. Elle se déclare liée pendant 14 jours (4 semaines si un examen
médical est nécessaire) à la proposition et s’engage à payer les primes correspondantes
jusqu’à l’échéance de l’assurance.
Par
la signature de la présente proposition, la personne proposante accepte un contrat séparé
pour chaque assurance complémentaire X.________ SA.
[…]
La
personne proposante confirme que les informations lui ont été remises et ont été
portées à sa connaissance conformément à l’art. 3 LCA et à l’art.
45 de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) au moyen de la feuille y relative.
Cette
proposition est valable sous réserve de modifications de la palette d’assurances ou des primes
et d’acceptation par la direction générale de X.________ SA ainsi que par l’Office
fédéral des assurances privées.
La
conclusion du contrat nécessite l’approbation de la direction générale de X.________
SA.»
Par courrier du 9 avril 2009 à la demanderesse et au demandeur, la défenderesse les a informés
qu’elle avait reçu leurs propositions d’assurance, mais que sur la base des déclarations
de santé, elle devait refuser les assurances complémentaires souscrites.
Par courriel du 20 avril 2009, la demanderesse a fait suivre à un collaborateur de la défenderesse
un e-mail qu’elle avait adressé le 18 mars 2009 à un autre collaborateur de X.________
SA, qui comprenait en pièce jointe les propositions d’assurance pour elle-même, son fils
et son époux. Dans son courriel du 20 avril 2009, la demanderesse faisait valoir qu’en application
de l’art. 2 LCA, elle aurait dû recevoir les polices d’assurance acceptant purement
et simplement ses propositions, du fait du dépassement du délai réglementaire de 14 jours
(sic).
Par courrier du 29 avril 2009, la défenderesse a accusé réception du courriel du 20 avril
2009 de la demanderesse et lui a fait savoir que l’art. 2 al. 1 LCA ne s’appliquait qu’en
cas de modification ou de prolongation d’un contrat existant. Or, selon l’art. 1.3 des Conditions
générales d'assurance (CGA) de l’assurance-maladie complémentaire selon la LCA,
chaque contrat d’assurance-maladie était un contrat séparé. La défenderesse
exposait que du point de vue juridique, les propositions de la demanderesse n’étaient pas
des demandes de modification de son contrat d’assurance, mais des demandes d’admission à
un nouveau produit avec des prestations et des conditions propres, ainsi qu’une nouvelle déclaration
de santé à remplir.
En réponse à cette correspondance, la demanderesse, par son avocate, a adressé un courrier
à la défenderesse le 19 mai 2009, aux termes duquel elle faisait valoir qu’elle n’avait
pas sollicité de nouveau contrat d’assurance LCA, mais uniquement la modification de sa couverture
préexistante, à savoir le passage au nouveau produit myFlex s’agissant de l’ambulatoire
et de l’hospitalisation. Elle se prévalait du fait que son époux avait reçu, quant
à lui, une nouvelle police indiquant sous motif d’établissement «modification de
l’assurance selon proposition», ce qui démontrait que l’on se trouvait en présence
d’une modification de la police et non d’un nouveau contrat. Elle estimait dès lors
que l’art. 2 LCA était applicable et attendait que lui soient envoyées les nouvelles
polices d’assurances corrigées.
Par courrier du 15 juin 2009, la défenderesse a répondu à l’avocate de la demanderesse
que cette dernière avait demandé son admission pour deux nouveaux produits, soumis à des
conditions générales et des conditions particulières propres, rappelant que le formulaire
de proposition d’assurance signé disposait que «Par la signature de la présente
proposition, la personne proposante accepte un contrat séparé pour chaque assurance complémentaire
X.________ SA», et que l’art. 1.3 des conditions générales de l’assurance-maladie
complémentaire selon la LCA précisait également que chaque contrat d’assurance-maladie
complémentaire était un contrat séparé. Elle en déduisait que la demanderesse
avait, en signant la proposition, demandé la conclusion d’un contrat séparé pour
chaque assurance myFlex.
B.
Par demande du 21 octobre 2009 adressée à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
les demandeurs, représentés par leur conseil, ont conclu à ce qu’il soit constaté
que les propositions d’assurances formulées par la défenderesse le 17 mars 2009 en leur
faveur ont été acceptées et le contrat d’assurance LCA conclu, et qu’en conséquence,
leurs polices d’assurances soient modifiées en ce sens qu’ils sont désormais couverts
par le produit myFlex, avec effet au 1
er
avril 2009. En substance, les demandeurs soutiennent qu’il s’agit d’une modification
des polices LCA préexistantes, et qu’en leur communiquant son refus le 9 avril 2009, alors
que les propositions d’assurance avaient été retournées à la défenderesse
le 24 mars 2009 par pli prioritaire, le délai de 14 jours prévu par l’art. 2 LCA était
déjà écoulé. Ils font ainsi valoir que la proposition de modification du contrat
doit être considérée comme acceptée, la défenderesse ayant laissé s’écouler
un délai de 14 jours sans réagir. Les demandeurs requièrent production en mains de la
défenderesse d’une copie du courrier qui lui a été adressé le 24 mars 2009
par la demanderesse.
Dans sa réponse du 11 janvier 2010, la défenderesse conclut principalement au rejet de la demande,
reconventionnellement à ce qu’il soit constaté que le passage des assurances complémentaires
ambulatoires ordinaires de X.________ SA dans les produits ambulatoires myFlex «Blance» ou
«Premium» valent souscription d’une nouvelle assurance et non une modification du contrat
existant, et qu’il soit constaté que le passage des assurances complémentaires Hôpital
privé ordinaires de X.________ SA dans les produits d’hospitalisation myFlex «Blance»
ou «Premium» valent souscription d’une nouvelle assurance et non une modification du
contrat existant. Elle conclut enfin, en tout état de cause, à ce qu’il soit donné
acte aux demandeurs qu’ils restent assurés dans les produits ordinaires de X.________ SA,
avec suite de frais et dépens. A l’appui de sa réponse, la défenderesse produit
notamment les propositions d’assurance originales des demandeurs, sur lesquelles est apposé
le tampon «Reçu le 09 AVR. 2009 Underwriting Privé».
Par réplique du 1
er
mars 2010, les demandeurs, par leur conseil, indiquent que le produit myFlex a été lancé
à la fin de l’année 2008, moment où la demanderesse partait en congé maternité,
que l’époux de cette dernière a demandé à bénéficier du nouveau produit
d’assurance en janvier 2009 et non en mars 2009, que les modifications intervenues requises en
mars pour les demandeurs n’ont pas fait l’objet d’une déclaration de santé,
et que les propositions d’assurance ont été renvoyées par la demanderesse à
la défenderesse par courriel du 18 mars et par courrier postal le 24 mars.
Dans sa duplique du 13 juillet 2010, la défenderesse confirme les conclusions prises à l’appui
de sa réponse, en requérant que les demandeurs soient condamnés à payer tout ou partie
des frais de procédure, dans la mesure où elle estime que leur demande est téméraire.
A l’appui de sa duplique, la défenderesse produit une impression d’écran selon
laquelle la demanderesse a été invitée le 27 juin 2008 de 8h à 17h à une formation
sur sa nouvelle palette de produits, ainsi que des extraits du manuel de vente des produits myFlex, dont
il résulte notamment ce qui suit:
«150.1.1
Situation de base
-
Avec l’assurance ambulatoire et l’assurance d’hospitalisation myFlex, X.________ SA
introduit des nouveaux produits qui sont plus attrayants que les anciens produits, tant au niveau des
tarifs qu’à celui de l’étendue des prestations.
[…]
-
Il ne sera possible de passer des produits existants aux nouveaux produits que sur la base d’une
déclaration sur l’état de santé ayant été acceptée.»
«150.2.3
Solution
[…]
Changement
soumis à l’obligation d’obtenir l’acceptation de la déclaration sur l’état
de santé
-
Les clients désireux de passer des produits existants aux nouveaux produits doivent impérativement
remplir une déclaration sur l’état de santé qui doit ensuite être acceptée.
-
Aucune exception n’est tolérée (même pas pour le changement de collaborateurs X.________
SA existants; en revanche, les nouveaux collaborateurs X.________ SA peuvent passer aux nouveaux produits
sans déclaration sur l’état de santé → garantie des droits acquis comme aujourd’hui);
la déclaration sur l’état de santé normale est utilisée, que les nouveaux clients
doivent également remplir.»
E n d r o i t  :
1.
Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010, le présent
litige relève de la compétence dudit tribunal, respectivement de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, qui lui a succédé à compter du 1
er
janvier 2009 (cf. JdT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996
relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux
des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1
er
janvier 2011. Ainsi, depuis le 1
er
janvier 2011 dans le canton de Vaud, les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire
(cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de procédure s’appliquent
lorsque la demande a été introduite avant le 1
er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]). Tel
est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer.
2.
a)
La présente contestation relève du contentieux en matière d'assurance complémentaire
à l'assurance-maladie sociale.
A la différence de la couverture des soins relevant de l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie
complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les
restrictions propres au droit du contrat d'assurance régi par la loi fédérale du 2 avril
1908 sur le contrat d’assurance (LCA, RS 221.229.1), du principe de la liberté contractuelle,
qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager
le contenu des rapports contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, n
os
263 ss p. 120).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance;
elles sont constituées de conditions générales (art. 3 al. 1 LCA) et de conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.).
b)
In casu, la question litigieuse est celle de savoir si l’on se trouve en présence d’une
modification de contrat existant ou d’un nouveau contrat d’assurance.
3.
a)
La LCA distingue la conclusion d’un contrat d’assurance (art. 1 LCA) de sa modification (art.
2 LCA).
Selon l’art. 1 LCA, celui qui fait à l’assureur une proposition de contrat d’assurance
est lié pendant quatorze jours s’il n’a pas fixé un délai plus court pour
l’acceptation (al. 1). Il est lié pendant quatre semaines si l’assurance exige un examen
médical (al. 2). Le délai commence à courir dès la remise ou dès l’envoi
de la proposition à l’assureur ou à son agent (al. 3). Le proposant est dégagé
si l’acceptation de l’assureur ne lui parvient pas avant l’expiration du délai
(al. 4).
L'offre de conclure un contrat d'assurance n'est soumise à aucune forme. Elle peut être faite
de manière orale, téléphonique ou même par actes concluants, du moment qu'elle contient
tous les éléments essentiels du contrat (ATF 120 II 266 c. 3a/bb p. 269), soit le risque assuré,
l'objet à assurer, la prestation de l'assureur, la prime et la durée du contrat. S'agissant
de la prime, il suffit que le preneur d'assurance accepte que l'assureur détermine son montant d'après
ses tarifs et les données de la proposition (Honsell/Vogt/Schnyder, Kommentar zum schweizerischen
Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Bâle, Genève, Munich 2001, n.
12, 16 et 17 ad Vorbemerkungen zu Art. 1-3).
Lorsque le proposant souhaite conclure un nouveau contrat, le silence de l'assureur ne vaut pas acceptation.
Le contrat n'est conclu que par l'acceptation sans réserve de l'assureur (Honsell/Vogt/Schnyder,
op. cit., n. 29 et 35 ad art. 1). Celle-ci n'est soumise à aucune forme et peut donc également
résulter d'actes concluants, comme l'envoi de la police d'assurance (Honsell/Vogt/Schnyder, op.
cit., n. 14 ad Vorbemerkungen zu Art. 1-3).
Quant à l’art. 2 LCA, il prévoit qu’est considérée comme acceptée
la proposition de prolonger ou de modifier un contrat ou de remettre en vigueur un contrat suspendu,
si l’assureur ne refuse pas cette proposition dans les quatorze jours après qu’elle
lui est parvenue (al. 1). Lorsqu’un examen médical est exigé par les conditions générales
de l’assurance, la proposition est considérée comme acceptée, si l’assureur
ne la refuse pas dans les quatre semaines après qu’elle lui est parvenue (al. 2). Ces règles
ne s’appliquent pas à la proposition d’augmenter la somme assurée (al. 3).
Pour distinguer entre modification du contrat et nouveau contrat, il faut déterminer la volonté
des parties en se fondant pour ce faire sur l’ensemble des circonstances de la cause (cf. Tribunal
de district de Horgen RBA III n° 49).
L'art. 2 al. 1 LCA est étroitement lié à l'art. 6 CO (loi fédérale du 30 mars
1911 complétant le Code civil suisse, RS 220). Le législateur admet qu'en raison des rapports
de confiance déjà noués par le proposant et l'assureur pendant la durée du «premier»
contrat, le proposant puisse de bonne foi s'attendre à l'acceptation de sa proposition de modification
s'il n'a pas de réponse dans un délai de 14 jours (Honsell/Vogt/Schnyder, op. cit., n. 1 zu
Art. 2). En d'autres termes, il s'agit de vérifier en l'espèce si, au regard de l'ensemble
des circonstances, la demanderesse pouvait considérer qu'elle proposait une modification du contrat
et non la conclusion d'un nouveau contrat.
b)
En l’occurrence, les demandeurs soutiennent que l’on se trouve en présence d’une
modification de contrat au sens de l’art. 2 LCA, si bien qu’en ne refusant pas leur proposition
d’assurance dans les 14 jours après qu’elles leur sont parvenues, la défenderesse
a accepté lesdites propositions.
La défenderesse soutient quant à elle que les propositions d’assurance lui sont parvenues
le 9 avril 2009, et qu’elles ont été examinées et refusées le même jour
par le Service de l’Underwriting.
Pratiquement, la demanderesse s'est adressée par courrier électronique à son assurance
pour signaler sa volonté de passer dans le nouveau système myFlex. Elle a reçu en retour,
par courriel du 18 mars 2009, trois propositions de contrat préformulées, à compléter
et à signer (cf. courriel adressé le 20 avril 2009 par la demanderesse à la défenderesse).
Les propositions préformulées font référence à la date de «début de
la modification de l'assurance», le 1
er
avril 2009. Il s'agit là d'un argument en faveur d'une modification du contrat existant. Cela étant,
la demanderesse ne demandait pas la modification de l'un ou l'autre point secondaire de son contrat,
mais demandait l'application de nouvelles conditions générales entièrement revues. Même
si l'objet de l'assurance restait fondamentalement le même, les nouvelles conditions changeaient
dans une très large mesure le régime contractuel applicable. L'assurance prévoyait d'ailleurs
l'impossibilité de combiner un contrat selon les anciennes conditions générales avec un
autre contrat selon les nouvelles conditions générales. A.V.________ le savait. Elle savait
également que la défenderesse considérait qu'il s'agissait d'un nouveau produit d'assurance
qu'il mettait sur le marché (cf. pièces 11a et 11b du bordereau produit par la défenderesse),
dès lors qu'elle a travaillé comme conseillère en assurance auprès de la défenderesse,
et qu'alors qu’elle était encore employée de la défenderesse, elle a reçu l’invitation
à suivre une formation auprès de cette dernière sur sa nouvelle palette de produits. Or,
l’extrait du manuel de vente des produits de la défenderesse relatif à la stratégie
de transition des produits existants vers le nouveau portefeuille myFlex prévoit que les clients
désireux de passer des produits existants aux nouveaux doivent impérativement remplir une déclaration
sur l’état de santé qui doit ensuite être acceptée, avec la précision
qu’aucune exception n’est tolérée.
En outre, les propositions d’assurance signées par la demanderesse pour elle-même et
son fils précisent sous le titre «Dispositions LCA importantes» que la conclusion du contrat
nécessite l’approbation de la direction générale de X.________ SA. Il y est encore
précisé que la personne proposante se déclare liée pendant 14 jours (4 semaines si
un examen médical est nécessaire) à la proposition, et que par la signature de la présente
proposition, la personne proposante accepte un contrat séparé pour chaque assurance complémentaire
X.________ SA. La proposition d’assurance reprend ainsi notamment les termes de l’art. 1
LCA relatif à la conclusion d’un contrat d’assurance.
Quant à la question de savoir quand les propositions d’assurance sont parvenues à la
défenderesse, elle souffre de demeurer indécise, dès lors que l’on ne se trouve
pas en présence d’une modification de contrats existants, mais bien de nouveaux contrats.
L'assureur n'est donc pas lié par le contrat s'il ne répond pas dans le délai de 14 jours
prévu à l'art. 1 LCA, contrairement au délai prévu par l'art. 2 LCA.
4.
En définitive, mal fondées, les prétentions formulées dans la demande du 21 octobre
2009 doivent être rejetées dans leur entier.
Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite pour les parties
(cf. ancien art. 85 al. 3 LSA). La défenderesse, bien qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à
des dépens, faute pour elle d'avoir eu recours aux services d'un mandataire professionnel pour la
défense de ses intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative, RSV 173.36] a contrario, applicable par renvoi de l'art. 109 al.
1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Les conclusions de la demande du 21 octobre 2009 sont rejetées.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Lorraine Ruf, avocate (pour A.V.________ et B.V.________),
‑
X.________ SA,
par
l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès
la notification de la présente décision en déposant au greffe du Tribunal cantonal un
mémoire écrit et motivé. La décision objet de l'appel doit être jointe.
Le greffier :