vd_findinfo · LAVAM 23/10 - 4/2011 · 2011-01-27 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, RÉDUCTION DES PRIMES{AM}, MÉNAGE COMMUN | 12 LVLAMal, 23 al. 1 RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.01.2011 LAVAM 23/10 - 4/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
23/10 - 4/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
27 janvier 2011
___________________
Présidence
de               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à Pully, recourante,
et
ORGANE
CANTONAL DE CONTRÔLE DE L'ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS
,
à Lausanne, intimé.
_______________
Art.
12 LVLAMal et 23 al. 1 RLVLAMal
E n  f a i t  :
A.
S.________ (ci-après: l’assurée ou la recourante), en sa qualité de bénéficiaire
du revenu d’insertion (ci-après: RI) a bénéficié de subsides pour le paiement
des primes d’assurance-maladie. Dans un courrier du 4 mars 2010 à l’Organe cantonal
de contrôle de l'assurance-maladie et accidents (ci-après: l'OCC), l’assurée l’a
informé qu’elle était sans argent et que son droit au RI avait été supprimé,
décision contre laquelle elle avait formé recours, et qu’elle recevait actuellement de
l’assureur W.________ une rente mensuelle d’invalidité de 630 francs. Par courrier du
29 mars 2010, l’OCC a demandé à l'intéressée de remplir une formule de budget
mensuel, la priant de lui retourner cette pièce accompagnée d’une copie des justificatifs
de ses revenus dès le 1
er
janvier 2010 ainsi que de ceux de la personne avec laquelle elle vivait. Dans une correspondance du 21
avril 2010 à l’OCC, l’assurée a exposé que la suppression de son droit au
RI faisait l’objet d’une procédure pour déni de justice, si bien qu’elle
sollicitait la suspension de l’examen de la suppression des subsides jusqu’à droit connu
sur cette procédure. Par courrier du 28 avril 2010, l’OCC a invité l’assurée
à lui remettre une copie de la décision rendue par le Centre Social Régional (ci-après:
CSR) à la suite de son opposition ainsi que les justificatifs de ses revenus actuels. L’assurée
a adressé le 12 mai 2010 à l’OCC une attestation du 6 mai 2010 de W.________ selon laquelle
sa rente mensuelle d’incapacité se montait à 630 fr., ainsi qu’une décision
du CSR de l’Est lausannois-Oron-Lavaux du 23 juillet 2009.
Par prononcé du 1
er
juin 2010, l’OCC a constaté qu’au vu des renseignements en sa possession, l’assurée
vivait en communauté domestique avec P.________ et qu’en raison du cumul de ses propres gains
avec ceux de ce dernier, l'aide pour la prise en charge des primes d'assurance-maladie devait être
supprimée dès le 1
er
janvier 2010.
L’assurée a fait opposition à ce prononcé le 18 juin 2010, précisant qu’elle
ne vivait pas avec P.________, mais qu’elle était sa colocataire.
Par décision sur opposition du 28 juin 2010, l’OCC a confirmé sa position. En application
des art. 12 LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie,
RSV 832.01) et 23 RLVLAMal (règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application
vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, RSV 832.01.1), il a retenu que la situation
de l'assurée relevait d’un cas de communauté domestique – dont la notion est plus
large que celle d'union libre ou de concubinage au sens commun – de sorte que le droit à un
subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie en faveur de celle-ci devait prendre fin dès
le 1
er
janvier 2010. Le détail du calcul opéré par l’OCC est le suivant:
«
Revenus
:
-
votre rente W.________
Fr.
7'560.--
-
taxation 2007 de M. P.________
Fr.
142'000.--
Fr. 149'560.--
Déductions
légales
:
-
cotisations AVS-AI-APG
Fr.      460.--
-
cotisations d'assurance-maladie
Fr.   2'000.--              ./.
Fr.
2'460.--
Fr. 147'100.--
Fortune
:
Fr. 386'000.--
-
franchise LVLAMal
./.
Fr.
100'000.--
Majoration
du revenu 5 % de              Fr. 286'000.--
Fr.
14'300.--
Revenu
déterminant arrondi
Fr.
161'400.--
Comme
vous pouvez le constater à la lecture de la notice explicative ci-jointe, ce montant dépasse
la limite légale de
Fr.
51'000.--
, applicable à deux personnes vivant
en communauté domestique.
Dès
lors, nous ne pouvons que vous confirmer les termes de notre lettre du 1
er
juin 2010, par laquelle nous vous supprimions le droit à un subside LVLAMal pour le paiement de
vos primes d'assurance-maladie et ceci dès le 1
er
janvier 2010.
[Salutations]»
B.
Par acte du 29 juillet 2010, l'intéressée a fait recours contre cette décision sur opposition
et a conclu à son annulation et à la reconnaissance de son droit au calcul des subsides comme
personne seule. Elle a indiqué que depuis le décès de son époux, elle était
en profonde dépression et qu’afin de ne pas se retrouver seule avec ses idées noires,
elle avait été accueillie par P.________, ami de son défunt époux, avec lequel elle
vivait en colocation pour des raisons thérapeutiques. Elle expliquait en outre que la suppression
de son droit au RI depuis le début de l’année 2010 était litigieux et faisait l’objet
d’une procédure, mais que si son droit au RI était définitivement supprimé,
elle serait contrainte de chercher un logement individuel et de mettre sa santé en péril. En
annexe à son recours, l’assurée a notamment produit un courrier du 13 octobre 2009 du
Dr F.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, selon lequel l’assurée
n’avait qu’une relation de colocataire avec P.________, précisant que le fait de cohabiter
avec une autre personne lui apportait du soutien. Elle a également joint à son recours la décision
du CSR du 23 juillet 2009, qui indiquait ce qui suit sous la rubrique «Remarques»:
«Remise
en vigueur de votre droit au RI dès le 1
er
juillet 2009.
Forfait
fr. 1'110.- + ½ loyer fr. 825.-, sous déduction de votre rente W.________ fr. 630.-, soit total
mensuel: Fr. 1'305.-.
Dès
le 01.08.2009 (RI août 2009), compte tenu de la durée et de la stabilité de vie commune
avec M. P.________ (selon le bail à loyer depuis juin 1998), nous vous considérons comme une
communauté économique de type familial et nous octroierons Fr. 850.- comme forfait pour l’entretien.
Dès
le 01.01.2010, si le dossier est toujours ouvert, vous serez considérés comme des concubins
et les revenus de M. P.________ seront tenus en compte.»
Elle a enfin joint à son recours la décision du 17 juin 2010 du Service de prévoyance
et d’aide sociales admettant son recours pour déni de justice et invitant le CSR à rendre
une décision statuant sur son droit au RI à compter du 1
er
janvier 2010.
Dans sa réponse du 5 octobre 2010, l’OCC conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Développant ses arguments fondés sur les art. 12 LVLAMal
et 23 RLVLAMal ainsi que sur la jurisprudence, il ajoute que la nature des rapports personnels entre
les personnes vivant en ménage commun importe peu et que le critère déterminant pour admettre
l'existence d'une communauté domestique est d'ordre économique. Il retient que l’assurée
vit effectivement avec P.________, se référant à l’opposition et au recours de l’assurée.
L’OCC s’est basé sur les documents remis par la recourante ainsi que sur les éléments
de revenu et de fortune de la décision de taxation 2007 de P.________ selon les informations transmises
par l’Administration cantonale des impôts.
Par avis du 11 octobre 2010, un délai au 1
er
novembre 2010 a été imparti à la recourante pour fournir ses éventuelles explications
complémentaires sur la réponse de l’OCC. Elle n’a pas réagi dans ce délai.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif,
selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative,
RSV 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal. Au regard de la valeur litigieuse, inférieure
à 30'000 fr. (vu les primes d'assurance à payer pendant l’année constituant la période
de subside), il appartient à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
b)
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision
attaquée vu la suspension du délai durant les féries estivales (art. 95 et 96 al. 1 let.
b LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité.
2.
Est litigieux le point
de savoir si la recourante a droit à un subside de l’assurance-maladie.
a)
A teneur de l'art. 9 al. 1 et 2 LVLAMal, les assurés de condition économique modeste assujettis
à ladite loi au sens de son art. 2 peuvent bénéficier d'un subside pour le paiement de
tout ou partie de leurs primes de l'assurance obligatoire des soins; sont considérés comme
assurés de condition économique modeste, les personnes dont le revenu est égal ou inférieur
au revenu déterminant calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal.
Selon l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est le revenu net au sens
de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales,
à l'exclusion des déductions sociales). Le Conseil d'Etat fixe, par voie d'arrêté,
la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du revenu déterminant
(al. 4).
Les paramètres applicables et la période fiscale de référence ont été définis
par le Conseil d'Etat dans l'arrêté du 30 septembre 2009 concernant les subsides aux primes
de l'assurance-maladie obligatoire en 2010 (RSV 832.00.300909.1, non publié).
Selon l'art. 1 de cet arrêté, pour les personnes âgées de 26 ans et plus vivant en
famille (couples avec ou sans enfant, personnes seules avec enfant), le subside minimum est fixé
à 10 fr., le subside maximum à 290 fr., et la limite supérieure de revenu déterminant
à partir de laquelle l'assuré ne bénéficie plus de subside, est fixée à
51’000 francs. Selon l'art. 5 de cet arrêté, la période fiscale 2007 est prise en
compte dans le calcul du revenu déterminant.
En dérogation au principe posé à l'art. 11 LVLAMal, l'art. 12 al. 1, 1
ère
phrase LVLAMal dispose que lorsque l'OCC se trouve en présence d'une situation financière réelle
qui s'écarte de 20 % ou plus du revenu déterminant, il peut, pour des motifs d'équité,
se fonder sur cette situation en calculant le revenu déterminant sur la base d'une déclaration
fournie par le requérant. En vertu de l'art. 23 al. 2 RLVLAMal, l'OCC peut s'écarter du revenu
déterminant lorsque la situation financière réelle du requérant s'écarte de
20 % ou plus de celui-ci, notamment lorsqu'un assuré est au chômage (a), lors du décès
du conjoint ou du partenaire enregistré (b), lors de la fin ou du début d'une activité
lucrative (c), lors d'une taxation fiscale intermédiaire (e), ou lorsque, nonobstant la taxation
fiscale, la situation réelle de l'assuré ne répond pas aux critères de condition
économique modeste fixés par l'article 17 du règlement (e).
De jurisprudence cantonale constante, les déductions forfaitaires légales admises sont limitées
aux forfaits légaux fiscaux, tels qu'ils résultent des instructions générales sur
la manière de remplir la déclaration d'impôt des personnes physiques et de la loi sur
les impôts directs cantonaux en vigueur, quand bien même ceux-ci sont inférieurs aux dépenses
réelles du contribuable (CASSO LAVAM 22/09-1/2010 du 1
er
décembre 2009, CASSO LAVAM 10/09-8/2009 du 15 juin 2009; TAss VD LAVAM 9/08-17/2008 du 6 août
2008, TAss VD LAVAM 44/06-24/2007 du 4 juillet 2007).
b)
L'art. 23 al. 1 RLVLAMal dispose que, conformément à l'art. 12 de la loi, l'OCC procède
au cumul des revenus lorsque le subside est requis par une personne vivant durablement en ménage
commun.
Dans un arrêt ancien, le Tribunal des assurances a envisagé le cas où un homme et une
femme faisaient ménage commun dans le seul souci de réduire leurs frais d'entretien et a estimé
que les revenus déterminants des deux partenaires devaient être additionnés, comme dans
le cas des couples mariés, et que la limite de revenu valable pour les couples devait être
appliquée (TAss VD du 5 novembre 1986, LEAM 5/1986). Cette pratique a ensuite été codifiée
à l'art. 35 let. f RAMV (règlement du 13 novembre 1992 d'application de la loi du 3 mars 1992
sur l'assurance-maladie dans le canton de Vaud; actuellement abrogé et en vigueur jusqu'au 31 décembre
1996), selon lequel l'OCC pouvait s'écarter du revenu déterminant, notamment lorsque les assurés
vivaient durablement en communauté économique, puis a été reprise, au 1
er
janvier 1997, à l'art. 23 al. 1 RLVLAMal, actuellement en vigueur.
Dans un arrêt ultérieur (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 – 44/1998), le Tribunal
des assurances a considéré qu'il découlait incontestablement des art. 35 let. f RAMV et
23 al. 1 RLVLAMal que les principes (méthode du calcul de revenu déterminant et limite de revenu)
applicables aux couples n'avaient pas été limités aux seuls concubins, mais avaient été
étendus à toutes les formes de ménage commun entre adultes, la
ratio
legis
de cette règle étant que seuls
les assurés de condition économique modeste (art. 9 al. 1 et 2 LVLAMal) pouvaient prétendre
à un subside, ce qui impliquait de s'attacher à la réalité de la situation économique
des intéressés, et non à des critères formels. Selon le tribunal des assurances,
ce n'était en effet pas la nature exacte de la relation entre les personnes vivant en communauté
domestique qui importait, mais les conséquences économiques de cette situation de fait, à
savoir le partage des dépenses quotidiennes du ménage et l'aide mutuelle apportée qui
en découlaient, la notion de vie durable en ménage commun n'étant donc pas limitée
au concubinage.
Dans le cas d'application qui lui a été soumis, le Tribunal des assurances a ainsi considéré
que, sans qu'il soit nécessaire de rechercher si deux ex-époux étaient des concubins,
leur cohabitation remplissait les éléments de la communauté domestique durable, au regard
surtout de l'aide apportée par l'ex-épouse. Peu importait que les deux intéressés
fussent chacun financièrement indépendants (TAss VD du 27 octobre 1998, LAMV 36/1998 –
44/1998).
c)
Par ailleurs, la légalité de l'art. 35 RAMV, puis de l'art. 23 RLVLAMal, a été reconnue,
s'agissant notamment des concubins (TAss VD du 28 mai 1997, LAMV 10/97 – 13/1997). Sa constitutionnalité
a également été admise, dès lors qu'il n'a nullement été considéré
comme arbitraire de traiter sur un pied d'égalité les concubins et les couples mariés
(ATF 118 Ia 1, JdT 1994 I 159, rendu en matière fiscale). Le Tribunal des assurances a ajouté
que les art. 18 RAMV et 23 RLVLAMal trouvaient clairement leur base légale à l'art. 12 LVLAMal
et, à l'aune des travaux préparatoires soumis au Grand Conseil, que ces dispositions ne s'écartaient
pas de la volonté originelle du législateur (Tass VD du 27 octobre 2006, LAVAM 6/06 –
23/2006 c. 6a et les références citées). Enfin, le Tribunal des assurances a considéré
que la notion de durabilité du ménage commun ne devait pas être considérée comme
un critère autonome, mais bien plutôt comme un indice de l'existence d'un tel ménage,
tels que ceux exposés ci-dessus (TAss VD du 7 mars 2000, LAMV 52/99 – 13/2000; Tass VD du
27 octobre 2006, LAVAM 6/06 – 23/2006 c. 6a in fine).
3.
En l'espèce, est
litigieux le droit de la recourante à un subside pour le paiement de son assurance-maladie, l'OCC
ayant selon la décision attaquée mis fin à cette prestation dès le 1
er
janvier 2010.
a)
De l’aveu de la recourante elle-même, ainsi que du Dr F.________, P.________ est son colocataire.
Dans ces conditions, il convient, avec l’intimé, de constater que la recourante vit effectivement
avec P.________. Cela ressort en outre de la décision du CSR de l’Est lausannois-Oron-Lavaux
du 23 juillet 2009, qui relève la durée et la stabilité de vie commune de la recourante
avec P.________. La recourante ne prétend d'ailleurs pas que le ménage commun qu'elle forme
avec P.________ est précaire et n'a pas manifesté l'intention d'y mettre fin à bref délai.
Quant à l’aspect «thérapeutique» de cette vie à deux, il est sans conséquence
dans la présente affaire, dès lors qu’une communauté domestique existe. On rappellera
à cet égard que la notion de communauté domestique, au sens de l'art. 23 al. 1 RLVLAMal,
inclut la cohabitation, soit "toutes formes de ménage entre adultes". Peu importe la nature
de leurs rapports personnels ou le fait que les intéressés soient chacun financièrement
indépendants. La recourante bénéficie au demeurant d’avantages certains en vivant
en colocation avec P.________.
b)
Vérifié d’office, il apparaît en outre que le calcul effectué par l'intimé,
que la recourante ne conteste au demeurant pas en tant que tel, peut être confirmé.
On retiendra donc que l'existence d’une communauté domestique est suffisamment établie
au sens de la jurisprudence, de sorte que le droit au subside pour le paiement des primes d'assurance-maladie
en faveur de cette dernière doit être supprimé dès le 1
er
janvier 2010. Partant, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
4.
Le présent arrêt
est rendu sans frais et il n'est pas alloué de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 28 juin 2010 par l'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie
et accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Mme S.________,
‑
Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie et accidents,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :