vd_findinfo · AM 49/14 - 46/2015 · 2015-10-22 · fr

AM, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, REMBOURSEMENT DE FRAIS{ASSURANCE}, URGENCE, ADÉQUATION | 24 LAMal, 32 LAMal, 34 LAMal, 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.10.2015 AM 49/14 - 46/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
49/14 - 46/2015
ZE14.050954
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
22 octobre 2015
__________________
Composition
:               Mme
Brélaz
Braillard
, juge unique
Greffière
:              Mme
Preti
*****
Cause
pendante entre :
A.W.________
,
à […], recourant,
et
F.________SA
,
Service juridique, à […], intimée.
_______________
Art.
24, 32 et 34 LAMal ; 36 OAMal
E
n  f a i t  :
A.
A.W.________ (ci-après : l’assuré
ou le recourant), né en [...], est affilié auprès de F.________SA (ci-après :
F.________SA ou l’intimée) s’agissant de l’assurance obligatoire des soins au
sens de la LAMal (loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10).
Selon un rapport médical établi au
X.________
par le Dr  Q.________, au Sri
Lanka, l’assuré avait été hospitalisé du 29 mai au 3 juin 2014 pour une infection
des voies respiratoires basses pour un montant total de 145’900 LKR (roupie srilankaise).
Le 30 juin 2014, F.________SA fait parvenir à l’assuré un questionnaire intitulé
«
traitement médical
à l’étranger
», qu’il
a retourné dûment rempli, sans y indiquer de date. Il évoquait s’être rendu
au Sri Lanka du 23 mai au 8 juin 2014 en raison du décès de son beau-père.
Par courrier du 31 juillet 2014 à l’assuré, F.________SA a indiqué qu’elle
avait mandaté un partenaire d’assistance à l’étranger afin de vérifier
les tarifs pratiqués par les fournisseurs de soins consultés.
Dans un courriel du 26 septembre 2014 à F.________SA, une spécialiste «
Fraud
& Recovery
» a notamment écrit
ce qui suit :
« Madame,
Comme
convenu par téléphone le 20.08.2014 nous avons seulement posé quelques questions à
notre agent pour la vérification de factures pour la famille [...] vu que nous avons déjà
fait plusieurs vérifications pour ce centre médical au Sri Lanka.
Selon
les rapports et les factures de la famille [...], ils ont été hospitalisés comme suit :
Nom
Numéro
de police
Date
d’hospitalisation
Diagnostic
Frais
LKR
Frais
USD
A.W.________
[…]
29.5. –
3.6.2014
Infection des
voies respiratoires
145'900.00
1'118.00
Z.________
[…]
26.-29.5.2014
Intoxication
alimentaire
128'000.00
981.00
B.W.________
[…]
31.5.-4.6.2014
Cellulite jambe
droite
169'550.00
1'300.00
D.________
[…]
26.-30.5.2014
Intoxication
alimentaire
161'500.00
1'238.00
Pour
obtenir les informations sur le centre médical «X.________ » à [...], nous vous
annexons le rapport de la vérification précédente dans ce centre médical pour Monsieur
[…].
Dans
les cas précédents pour ce centre médical c’était toujours le Dr.  [...]
qui a signé les « factures », maintenant c’est le Dr.  [...]. Ce
médecin travaille aussi pour le X.________ chaque jour à partir de 16.00 heures. Avant 16.00
heures, il travaille au « [...] » qui n’est pas loin du X.________.
Comme
déjà informé, ce centre médical n’est pas équipé pour pouvoir traiter
les urgences et il n’est pas possible non plus d’hospitaliser des patients dans le X.________.
En outre, il s’agit de surfacturations pour chaque cas. Un traitement dans ce cabinet médical
coûte au maximum USD 230.00. Il n’y a pas de facture officielle, pas de quittance, pas de
preuve de paiement non plus. »
Par décision formelle du 8 octobre 2014, F.________SA a refusé la prise en charge du traitement
médical dispensé à l’assuré du 29 mai au 3 juin 2014 au Sri Lanka à la
suite d’une infection des voies respiratoires basses pour un montant de 145’900 LKR, soit
992 fr. 10. F.________SA a estimé que le centre médical en question n’était pas
équipé pour traiter les urgences et qu’il n’était pas possible d’y être
hospitalisé, qu’aucun document n’attestait le paiement des notes d’honoraires
et que les soins étaient surfacturés.
F.________SA a remis à l’assuré un décompte de prestations n° [...] du
10 octobre 2014 pour un montant non reconnu de 992 fr. 10 correspondant au traitement effectué au
Sri Lanka du 29 mai au 3 juin 2014.
Le 15 octobre 2014, l’assuré (ainsi que sa femme, B.W.________, sa fille, D.________, et son
beau-fils Z.________) s’est opposé à la décision de F.________SA du 8 octobre 2014,
faisant valoir qu’il s’était rendu à l’hôpital non pas pour une urgence,
mais pour une maladie et que les prix étaient raisonnables par rapport à ceux pratiqués
en Suisse. Etait jointe une lettre du médecin de l’hôpital confirmant l’hospitalisation
de l’assuré au
X.________
pour un infection respiratoire des voies basses du 29 mai au 3 juin 2014, ainsi qu’une attestation
de la « [...] » du 10 octobre 2014 signée par [...]  indiquant qu’il lui avait
emprunté une somme de 500'000 LKR le 2 juin 2014 lorsqu’il se trouvait au Sri Lanka.
Par décision sur opposition du 7 novembre 2014, F.________SA a rejeté l’opposition et
confirmé le refus de prendre en charge la somme de 992 fr. 10 relative au traitement médical
du 29 mai au 3 juin 2014 au Sri Lanka.
Dans un rapport du 9 février 2015, le Dr T.________, médecin-conseil de F.________SA, a fait
les constatations suivantes :
«
Chronologie/diagnostics :
Le patient est un homme de 55 ans, hospitalisé du 29 mai au 3 juin 2014 en raison d’une infection
des voies respiratoires inférieures (the lower respiratory tract infection).
Le
patient aurait présenté de la fièvre (sans mesure), des malaises, des frissons et crampes,
une mauvaise respiration, de la fatigue et des migraines…
Un ultrason abdominal a été effectué.
Après une première consultation auprès du Dr Q.________, celui-ci a demandé l’hospitalisation
du patient (du 9 mai 2014 au 3 juin 2014).
Remarques :
Je
relève qu’aucun contrôle de la température n’a été effectué
pour ce patient, hospitalisé pendant 6 jours ( !), ce qui est inconcevable lorsque le diagnostic
posé est celui d’une infection des voies respiratoires et qu’une fièvre est constatée.
Les
analyses effectuées ne démontrent aucune infection. Et des analyses urinaires ne sont pas du
tout utiles pour diagnostiquer une infection des voies respiratoires. Elles ne permettent pas non plus
d’adapter le traitement.
Une
hospitalisation (et de 6 jours complets !) n’était de toute manière pas nécessaire
au vu du dossier ».
B.
Par acte du 24 novembre 2014, A.W.________ a recouru contre la décision sur opposition rendue par
F.________SA le 7 novembre 2014 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
concluant implicitement à la prise en charge des frais à hauteur de 992 fr. 10 pour le traitement
dispensé au Sri Lanka du 29 mai au 3 juin 2014. En substance, il fait valoir qu’il a fourni
toutes les pièces requises, notamment une lettre du Dr Q.________ et des photos de l’hôpital
pour prouver son droit au remboursement des frais. Il produit en outre la facture officielle rédigée
à son nom.
Dans sa réponse du 12 février 2015, l’intimée a conclu au rejet du recours et à
la confirmation de la décision litigieuse. Elle a retenu que l’hospitalisation et les postes
facturés pour le suivi médical du recourant n’avaient pas été prouvés
au degré de la vraisemblance prépondérante et qu’en tous les cas ils étaient
surfacturés, que le cas ne présentait pas d’urgence particulière et que le traitement
dispensé ne répondait pas aux principes d’économie, d’adéquation et d’efficacité.
Dans leurs déterminations des 16 mars et 20 avril 2015, le recourant et l’intimée ont
maintenu leur position respective.
Par courrier du 25 août 2015, la juge instructeur a requis de l’intimée qu’elle
produise le rapport d’[...] (anonymisé) dont il était fait référence dans le
courriel du 26 septembre 2014 de Mme [...] à Mme [...], ainsi que tout autre document utile.
Les 2 et 10 septembre 2015, l’intimée a transmis des rapports du 13 août et 10 novembre
2014 d’[...] concernant le […], dont le tableau suivant est extrait :
Leistung
Realer
Preis/ Tag in LKR
Realer
Preis / 8 Tage in LKR
Verrechn.
Betrag (8 Tage – in LKR)
Zimmerkosten
500.00
4'000.00
36'000.00
Medizinische
Betreuung inkl. Arzthonorar
2'000.00
16'000.00
50'000.00
Essen
Nicht vorhanden
-
6'800.00
Untersuchungen
– keine Details -> keine Leistungen
-
4'020.00
Medikamente*,
inkl. Spitalkosten
Max. 25'000.00
86'870.00
*bei einer Abgrabe 3x tägl./Woche
L’intimée a également produit une attestation des [...] du 6 septembre 2014 mentionnant
que l’établissement n’était pas totalement équipé pour traiter les cas
urgents, qu’il n’y avait pas de médecin durant la nuit pour surveiller le patient et
que le traitement avait été surfacturé.
Le 23 septembre 2015, le recourant a maintenu sa position.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000 ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours
a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000
fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances
sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la prise en charge par l’intimée, au titre de l’assurance obligatoire
des soins, des frais liés à l’hospitalisation du recourant au Sri Lanka du 29 mai 2014
au 3 juin 2014, à hauteur de 992 fr. 10.
3.
En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Conformément à l’art.
25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations
comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par
un médecin (al. 2 let. a et b).
L'art. 32 al. 1, 1
ère
phrase LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent
être efficaces, appropriées et économiques.
Selon l’art. 34
al. 2 LAMaI, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l’assurance
obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMaI fournies
à l’étranger pour des raisons médicales. Se fondant sur cette délégation
de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 OAMaI (ordonnance
du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), intitulé «
Prestations
à l’étranger
». Aux
termes de l’al. 1 de cette disposition, le département désigne, après avoir consulté
la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts
occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des
soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse. L’art. 36 al. 2 OAMaI dispose
en outre que l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués
en cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui
séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical
et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié.
Ce qui est donc déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger ; il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié
(TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées).
Pour le surplus, la prise
en charge de toute prestation demeure soumise aux principes généraux d’efficacité,
d’adéquation et d’économicité (cf. art. 32 LAMaI). Une prestation
est efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé
par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte
à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son caractère
approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique
de l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au
regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève
en principe de critères médicaux et se confond avec la question de l’indication médicale
: lorsque l’indication médicale est clairement établie, le caractère approprié
de la prestation l’est également (ATF 125 V 95 consid. 4a). Le critère de l’économicité
concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret
différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne
de compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
b)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires
de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués
ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables
(ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. aussi ATF
130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; TF 9C_995/2010 du 1
er
décembre
2011 consid. 3.2).
c)
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire.
D’après ce principe, les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office
par le juge. Mais ce principe n’est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des
parties de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier
l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués,
faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves
(ATF 125 V 193 précité consid. 2 et les références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid.
3.2). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
4.
En l’espèce, le recourant soutient
qu’il s’est rendu avec sa femme,  B.W.________, ainsi que sa fille, D.________ et son
beau-fils, Z.________, au Sri Lanka du 23 mai au 8 juin 2014 en raison du décès de son beau-père.
Sur place, il aurait été hospitalisé du 29 mai au 3 juin 2014 au
X.________
à cause d’une infection des voies respiratoires basses. Les traitements médicaux reçus
dans ce cadre s’élèveraient à 992 fr. 10. Les membres de sa famille qui séjournaient
avec lui au Sri Lanka auraient également été hospitalisés pendant la même période
dans cet établissement. En effet, selon les informations au dossier, sa femme aurait été
hospitalisée du 31 mai au 4 juin 2014
pour une cellulite à la jambe droite, sa
fille du 26 au 30 mai 2014 et son beau-fils du 26 au 29 mai 2014, tous les deux pour une intoxication
alimentaire.
L’intimée a mandaté un partenaire d’assistance à l’étranger afin
de vérifier les soins invoqués par le recourant et sa famille. Il s’est avéré
que l’établissement en cause, le X
.________
,
avait déjà fait l’objet de plusieurs investigations. Il ressort des pièces au dossier
(cf. notamment les rapports d’[...]) des 13 août et 10 novembre 2014, le courriel du 26 septembre
2014 d’une spécialiste «
Fraud
& Recovery
» à F.________SA
et l’attestation des [...] du 6 septembre 2014) que le X
.________
ne disposait pas de l’infrastructure nécessaire pour envisager l’hospitalisation de
patients et qu’il n’était pas équipé pour gérer les urgences, à
défaut notamment de dispositif médical suffisant, tels que de l’oxygène ou appareil
à ultrasons. L’établissement se composait de quatre pièces, dont seulement deux
séparées permettaient de soigner des patients avec des pathologies simples. Il n’y avait
au demeurant aucun médecin présent avant 16 heures ni pendant la nuit. On constate également
que les postes de facturation de la quittance produite par le recourant ne permettent pas la facturation
de journée d’hospitalisation, la rubrique « channel fees » ayant été
tracée et remplacée à la main par « ward fees ». Enfin, les pièces
au dossier ont démontré que les prix des traitements avaient été surfacturés
par rapport à ceux généralement pratiqués dans le pays (cf. infra).
Ces éléments, ainsi que la très faible probabilité que quatre membres de la famille
soient hospitalisés chacun leur tour dans un laps de temps de dix jours pour des affections différentes,
font sérieusement douter de la réalité des soins médicaux invoqués. L’argumentation
et les pièces produites par le recourant ne permettent pas non plus de rendre ses allégations
vraisemblables. En effet, les photos de qualité médiocre qui montrent une infirmière dans
un couloir, un point de vue de l’établissement depuis l’extérieur, ainsi qu’une
pièce avec un lit et un matériel médical vétuste, sont loin de démontrer une
véritable prise en charge. Dans ces circonstances, le recourant n’a pas établi, au degré
de la vraisemblance prépondérante, qu’il ait été hospitalisé du 29 mai
au 3 juin 2014 au Sri Lanka pour une infection des voies respiratoires basses. L’intimée était
donc légitimée à refuser le remboursement desdits frais médicaux.
Il convient d’ajouter qu’à supposer que le traitement auprès du X.________ ait
été établi, il ne répondrait en tous les cas pas aux exigences générales
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité au sens de l’art.
32 LAMal. En effet, de l’avis du médecin-conseil de l’intimée, une hospitalisation
de six jours était inadéquate pour un problème d’infection des voies respiratoires
basses, et il n’était pas nécessaire d’effectuer des analyses urinaires pour poser
le diagnostic ou pour adapter le traitement, ni de réaliser des analyses sanguines quotidiennement.
Il regrettait aussi l’absence de prise de la température, alors qu’il était indiqué
que le recourant avait eu de la fièvre. En outre, il convient d’admettre que le traitement
facturé ne correspond pas aux prix courants pratiqués dans l’établissement en question
et dans le pays en général. Les tarifs indiqués au sein du X.________ prévoient 500
LKR pour une chambre, 2'000 LKR pour une consultation médicale et un forfait maximal de 25'000 LKR
pour les médicaments comprenant les frais d’hôpitaux et portant sur une prise de médicament
trois fois par jour sur une durée d’une semaine (cf. rapport d’ [...] du 13 août
2014). Or le détail des prestations figurant dans le rapport médical du Dr Q.________ indique
un montant de 4'500 LKR pour une consultation médicale, 5'000 LKR pour une chambre, puis un montant
total de 145’900 LKR. Des frais de repas pour une somme de 12'000 LKR figurent également
sur la facture alors que l’établissement ne prévoit pas ce type de service. L’attestation
des [...] du 6 septembre 2014 produite par l’intimée a au demeurant confirmé la
surfacturation des prix dans cet établissement. Dans ces circonstances, l’intimée était
légitimée à refuser la prise en charge du montant de 992 fr. 10 pour ces raisons également.
5.
a)
Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition du 7 novembre 2014,
par laquelle F.________SA a confirmé son refus de prise en charge d’un montant de 992 fr.
10
relatif
à l’hospitalisation du 29 mai 2014 au 3 juin 2014 du recourant au Sri Lanka pour une infection
des voies respiratoires inférieures, échappe à la critique. Le recours doit ainsi être
rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
S’agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD),
il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le recourant n’obtenant pas gain de cause et
n’étant pas représenté par un mandataire professionnel (art. 55 LPA-VD ; cf.
art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 novembre 2014 par F.________SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-
A.W.________,
-
F.________SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :