vd_findinfo · AM 40/11 - 14/2014 · 2014-03-10 · fr

TRAITEMENT DENTAIRE, AM | 31 al. 1 LAMal, 17 let. b ch. 3 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.03.2014 AM 40/11 - 14/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
40/11 - 14/2014
ZE11.036188
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 mars 2014
__________________
Présidence
de               M.
Neu
,
juge unique
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
U.________
,
à Lausanne, recourante, représentée par [...], association suisse des assurés, audit
lieu,
et
G.________
SA
, à Martigny, intimée.
_______________
Art.
31 al. 1 LAMal; art. 17 let. b ch. 3 OPAS
E n  f a i t  :
A.
U.________ (ci-après: l'assurée) est affiliée auprès de G.________ SA (ci-après:
l'assureur), membre du V.________, pour l'assurance obligatoire des soins avec le risque maladie et accident
depuis le 1
er
janvier 2011.
Le 19 janvier 2011, la caisse-maladie A.________ a adressé à l'assureur une copie du dossier
"lésions dentaires selon la LAMal" suite à une demande de prise en charge d'un traitement
dentaire par l'assurée faite à son ancien assureur-maladie, T.________.
Ce dossier comprend un formulaire rempli le 23 novembre 2010 par le Dr P.________, médecin dentiste
traitant, posant les diagnostics de fractures de couronne avec lésion de la pulpe des dents 24,
25 et 35. Il est également mentionné que les dents 12, 15, 17, 21, 22, 24, 25, 36, 45 et 46
sont manquantes et non remplacées, que la dent 35 est défectueuse et non traitée, que
les dents 14, 16, 26 et 27 sont réparées mais que les dents 37 et 42 ne le sont pas. Le Dr
P.________ s'est référé à l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS pour le dommage survenu aux
dents 24 et 25. Sur cette base, il a établi un devis s'élevant à 4'840 fr. 50.
Le 27 janvier 2011, l'assureur a accusé réception du devis établi par le Dr P.________
et a informé ce dernier du fait qu'il avait adressé à l'assurée un questionnaire
relatif à son accident, avant de se prononcer sur la prise en charge des frais.
Le 17 mars 2011, le Dr O.________, médecin dentiste conseil du V.________, a donné un préavis
de refus de prise en charge des frais.
Par courrier du 22 mars 2011, se référant à l'avis de son médecin dentiste conseil,
l'assureur a fait savoir au Dr P.________ que le traitement envisagé ne correspondait pas aux critères
de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, de sorte que les frais s'y rapportant ne pouvaient être pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins. Une copie de ce courrier a été adressée
à l'assurée.
Le 31 mars 2011, l'assurée a contesté le refus de prise en charge par l'assureur, en expliquant
que les lésions dentaires subies résultaient d'effets secondaires de médicaments au sens
de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS. Elle a invité l'assureur à rendre une décision formelle.
Par décision du 5 avril 2011, l'assureur a refusé d'intervenir pour les frais devisés
à 4'840 fr. 50 par le Dr P.________. Il a indiqué que le traitement en question ne remplissait
pas les conditions de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, car les soins envisagés n'étaient pas dus
à un problème de l'appareil de soutien de la dent mais à des fractures de couronne avec
lésion de la pulpe pour les dents 24, 25 et 35.
Par acte du 5 mai 2011, complété le 2 juin 2011, l'assurée a formé opposition contre
cette décision. Elle a expliqué en substance que l'avis du médecin conseil de l'assureur
n'était pas suffisamment motivé pour remettre en cause l'avis du Dr P.________, qu'elle avait
perdu quatre dents à la suite de quatre narcoses et qu'elle n'avait pas eu le temps de solliciter
un rapport médical complet à ce dentiste.
Le 27 juin 2011, l'assurée a ajouté que le traitement litigieux trouvait sa cause dans la chute
de deux couronnes (dents 24 et 25), qui était due à une anesthésie. La chute était
survenue immédiatement après l'anesthésie, sur des couronnes en excellent état. Elle
a fait valoir que la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins reposait sur l'art. 17 let.
b ch. 3 OPAS. Elle a produit les documents médicaux suivants:
- Un rapport du 8 juin 2011 du Dr P.________, relevant ce qui suit:
"Les
dents 24, 25 de la patiente étaient couronnées et parfaitement en place de 2003 à 2010
lors des différentes anesthésies. En 2010 suite à la dernière anesthésie, les
2 couronnes 24 et 25 sont tombées immédiatement.
Le
phénomène peut se produire […].
Au
vu du déroulement de la situation dentaire on peut avoir de fortes suspicions quant à la cause
de la perte de ces 2 couronnes".
- Une feuille d'information et de consentement en anesthésie, mentionnant en particulier les effets
secondaires potentiels lors d'une anesthésie.
Dans un avis médical du 18 août 2011, le Dr O.________ a posé le diagnostic de fracture
coronaire avec lésion de la pulpe des dents 24, 25 et 35, suite à des anesthésies générales,
résultant d'interventions gynécologiques. Il a expliqué que ce n'était pas les effets
des médicaments ou des produits anesthésiants qui allaient avoir des effets sur les structures
alvéolodentaires. Compte tenu de l'état bucco-dentaire moyen de la patiente, il a indiqué
qu'il n'était pas possible d'établir une relation entre les dégâts sur les dents
24 et 25 et l'anesthésie générale, puisque la dent 35 était défectueuse avant
l'intervention. Ce médecin en a déduit que l'assureur n'était pas tenu de prendre en charge
la note d'honoraire présentée par le Dr P.________.
Par décision sur opposition du 13 septembre 2011, G.________ SA a confirmé son refus de prise
en charge des frais dentaires selon le devis établi par le Dr P.________. Se référant
à l'avis de son médecin dentiste conseil, cet assureur a relevé que des médicaments
ou des produits anesthésiants ne pouvaient avoir un quelconque lien avec le problème dentaire
constaté, dès lors qu'il ne s'agissait pas de soins ayant altéré le parodonte ou
la gencive. Il n'y avait en outre pas de vraisemblance prépondérante entre les anesthésies
effectuées ces dernières années, notamment celle effectuée en 2010, et les soins
dentaires devisés. Le médecin dentiste traitant émettait du reste des doutes quant aux
causes ayant occasionné le traitement dentaire en question.
B.
Par acte de son mandataire du 28 septembre 2011, U.________ a recouru contre cette décision sur
opposition à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal et a conclu principalement à
la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des frais de traitement devisés par le
Dr P.________, et subsidiairement au renvoi de la cause à l'assureur pour nouvelle instruction ou
nouvelle décision. Se référant à l'avis de son médecin dentiste traitant, elle
soutient que le traitement dentaire litigieux résulte d'un effet secondaire irréversible de
médicaments au sens de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS et qu'il doit être pris en charge par l'assureur.
Elle s'écarte de l'avis du médecin dentiste conseil de l'assureur, qui ne serait pas motivé.
A titre de mesure d'instruction, elle requiert la mise en œuvre d'une expertise, afin de déterminer
si les lésions de l'appareil de soutien de ses dents sont assimilables à des effets secondaires
irréversibles de médicaments.
Dans sa réponse du 2 novembre 2011, l'assureur a conclu au rejet du recours. Il fonde son argumentation
sur l'avis de son médecin dentiste conseil et s'écarte de celui du Dr P.________, qu'il estime
peu affirmatif et fondé sur l'adage "post hoc ergo propter hoc". Il en déduit qu'on
ne saurait retenir que des médicaments ou des produits anesthésiants ont un lien avec le problème
dentaire relevé car il ne s'agit pas de soins ayant altéré le parodonte ou la gencive.
Il ajoute qu'un lien de causalité ne saurait être établi entre les anesthésies effectuées
ces dernières années, notamment celle de 2010, et les soins dentaires devisés.
Par réplique du 8 novembre 2011, la recourante a réitéré ses arguments, requis l'audition
du Dr P.________ et confirmé les conclusions de son recours.
Dans sa duplique du 28 novembre 2008, l'intimée a repris ses arguments et confirmé ses conclusions.
A la demande du juge instructeur, l'assurée a été soumise à une expertise, auprès
du Dr M.________, directeur médical et chef de service au service de stomatologie et médecine
dentaire de la policlinique médicale universitaire de Lausanne. Dans son expertise judiciaire du
31 décembre 2012, ce spécialiste a en particulier relevé ce qui suit dans sa discussion
du cas:
"a)
Rappel des faits:
[...] [U.________] a présenté en 1999 une troisième césarienne et une stérilisation
par ligature des trompes. A partir de ce moment elle a présenté des douleurs abdominales qui
ont été mises sur le compte tantôt de douleurs dysfonctionnelles digestives, tantôt
de douleurs gynécologiques.
Ces
dernières ont donné lieu à trois laparoscopies sans diagnostic précis exception faite
de la mise en évidence d’un déplacement des clips destinés à ligaturer les
trompes dès le 28.03.2003, date de la première laparoscopie. En août 2010 une dernière
intervention a eu lieu qui semble, selon les dires de la patiente, avoir grandement amélioré
ses douleurs.
Dans
l’intervalle, [...] s’est vue prescrire une liste impressionnante de traitements médicaux
destinés à enrayer ses douleurs persistantes. Ces traitements avaient principalement pour visée:
•
L’antalgie de façon générale et plus spécifiquement des douleurs abdominales
digestives y compris par des moyens physiques tels que des électrostimulations transcutanées
(TENS)
•
L’anxiolyse
•
Le traitement des infections gynécologiques (réelles ou supposées)
•
Le traitement des dysfonctions intestinales y compris la constipation
•
Le traitement de diverses carences
•
Le traitement de l’hypotension
Selon
les dires de la patiente
Dans
les suites immédiates de la dernière intervention, selon [...] et son médecin-dentiste
traitant, [...] a perdu deux couronnes stables sur les dents 24 et 25 par fracture coronaire réduisant
ces deux dents à l’état de restes radiculaires inutilisables.
Le
dentiste de [...] a établi un formulaire de lésions LAMAL qui malheureusement est confus. En
effet, le médecin-dentiste a à la fois renseigné de façon très inhabituelle
le volet accident du formulaire demandant dès lors une prise en charge au titre de la LAA et le
volet maladie au titre de l’article LAMAL 17b3, arguant dès lors des effets secondaires des
médicaments sur les tissus de soutien de la dent.
L’assureur
n’a pas considéré le volet accident du formulaire et a rejeté par décision
formelle la prise en charge de la facture du dentiste P.________ estimant que l’article 17b3 de
LAMAL ne s’applique pas. L’assureur a également décidé de suivre son médecin-dentiste
conseil qui estime que compte tenu de l’état dentaire antérieur moyen de [...], il n’est
pas possible d’établir un lien entre les dégâts dentaires sur les dents 24-25 et
l’anesthésie générale.
b)
Discussion:
Aucune
des parties ne conteste la perte des dents intervenue selon toute probabilité entre le 13.08.2010
- date de l’opération du Dr [...] à l’hôpital de Morges - et le 15.11.2010
- date de l’examen réalisé par le médecin-dentiste P.________. [...] n’a pas
pu préciser à l’expert la date précise de la perte des couronnes sur 24.25 dans
ses dires qui sont souvent confus. Cette perte des couronnes correspond selon toute probabilité
à une fracture coronaire avec exposition pulpaire telle que décrite par P.________ dans le
formulaire lésions dentaires. Cela ne concerne en aucun cas les tissus de soutien de la dent.
Ce
point est essentiel, car même si l’on considérait que les différentes anesthésies
générales et tout particulièrement la dernière auraient pu jouer un rôle pharmacologique
quelconque dans la fracture coronaire des dents 24 et 25, l’article 17b3 LAMAL ne s’appliquerait
néanmoins pas puisqu’il ne concerne que les tissus de soutien de la dent et non les dents
elles-mêmes dont le traitement est exclu […]. Au demeurant, même en considérant
la masse des traitements pharmacologiques pris par la patiente dans la période allant de 1999 à
2007, on établirait difficilement un lien de forte probabilité entre la prise de l’un
ou l’autre de ces différents traitements et une affectation des tissu de soutien de la dent,
moins encore d’une atteinte dentaire coronaire ou corono-radiculaire permettant d’expliquer
les fractures.
Existe-t-il
des médicaments qui puissent altérer les structures dentaires au point d’entraîner
des fractures dentaires telles que celles subies par [...]?
Seymour
et Rudralingham ont effectué en 2000 une revue des lésions médicamenteuses de la cavité
orale […]. Ces auteurs rapportent des anomalies du développement dentaire (seulement donc
à la phase d’édification et d’éruption de la dent), des colorations dentaires,
des caries en rapport avec le sucre présent dans les différentes préparations (mais le
dentiste P.________ ne signale pas les dents comme cariées dans le formulaire lésions dentaires).
Une revue de la littérature faite par nos soins sur les années 2000-2012 ne retrouve pas de
lésions dentaires nouvelles et seulement des atteintes des tissus de soutien de la dent […].
On
peut donc en conclure que la probabilité que les dents 24 et 25 de [...] aient été fracturées
comme conséquence d’une action de médicaments sur les dents elles-mêmes est faible
voire nulle. On peut également écrire que la liste des médicaments pris par la patiente
ou ceux même qui lui ont été administrés pendant la narcose sont sans effet connu
sur les tissus de soutien de la dent et que ce n’est donc pas l’hypothèse la plus probable
pour le processus de perte des dents 24-25 par la patiente. La revue de la littérature effectuée
par l’expert concernant le risque de fracture dentaire lié à la prise de narcotiques
(pas forcément en lien avec l’anesthésie générale) a permis de retrouver deux
articles [...]. Dans les deux cas, il s’agit d’observations isolées de traitements par
oxycodone. Ce médicament n’est pas utilisé en anesthésie générale mais
seulement dans le traitement des douleurs réfractaires et n’a pas été prescrit à
[...] à notre connaissance. Les auteurs estiment que c’est la durée du traitement (deux
années) et la sécheresse buccale consécutive qui fragilisent les dents et favorisent les
fractures. Un tel processus pourrait se produire pour d’autres opioïdes même s’il
n’a pas été décrit mais ne concerne pas le cas d’espèce où les effets
xérostomiants ont été de courtes durées (celles de chaque narcose).
Les
dents 24-25 ont-elles pu être perdues par [...] à la suite d’un accident peri-anesthésique?
C’est
en tout cas une hypothèse qui doit être considérée très sérieusement selon
l’expert.
Fréquence:
Les
lésions dentaires représentent ainsi selon les études de 35 à 50% des dommages imputables
à l’anesthésie générale entraînant un préjudice esthétique et
fonctionnel pour le patient […] C’est la première cause de plaintes médico-légales
contre les anesthésistes […]. En France, par exemple, les bris dentaires représentent
40% des plaintes contre les anesthésistes. L’incidence de ces bris dentaires est estimée
entre 0.02 et 0.1% […].
Mécanisme:
Les
dents sont lésées généralement lors de la laryngoscopie beaucoup plus que lors de
la phase d’anesthésie ou de réveil. En effet, lors de l’anesthésie générale,
le patient se trouve pendant un court moment en apnée totale, c’est le délai d’intubation.
Le patient ayant perdu ses réflexes laryngés et sa ventilation spontanée, une canule d’intubation
est poussée soit de la bouche vers les bronches soit du nez vers les bronches afin d’une part
de ventiler le patient artificiellement et d’autre part d’assurer une protection étanche
des voies respiratoires qui ne sont plus protégées naturellement. Au cours de cette phase d’intubation
l’anesthésiste doit voir les cordes vocales par laryngoscopie pour positionner correctement
la canule et ne pas léser ces ligaments vocaux au passage de la canule. Lors de la laryngoscopie
les dents les plus exposées sont les incisives supérieures: les lésions en effet sont
liées à la pression exercée par le talon ou la collerette de la lame du laryngoscope sur
les dents maxillaires, ces dernières servant de point d’appui […].
[…]
Un
autre mécanisme alternatif est lié aux canules orales utilisées au cours des intubations
oro-trachéales. En effet le risque de traumatisme dentaire existe lors de l’insertion, pendant
l’anesthésie ou lors de l’ablation. La morsure du dispositif et la fermeture de la bouche
pendant la ventilation au masque facial sont les circonstances de traumatisme. En effet, lors de cette
manoeuvre la pression des maxillaires est concentrée sur deux dents antagonistes, celles qui se
trouvent au-dessus et au-dessous de la canule. Préférentiellement les incisives mais également
d’autres dents. Ce mécanisme peut représenter jusqu’à 20% des causes de bris
dentaires selon les séries […].
Facteurs
de risque:
Les
facteurs de risque sont établis de façon consensuelle dans toute la littérature […].
Il
s’agit d’une part de la présence d’une maladie parodontale (ce qui n’est
pas le cas chez [...]), d’autre part d’un antécédent d’intubation difficile
ce qui n’a été signalé dans aucun des comptes rendus des 4 anesthésies subies
par la patiente entre 2003 et 2010 sans parler des césariennes effectuées avant sa stérilisation
en 1999.
En
revanche, la présence de prothèses dentaires fixes comme les couronnes portées par la
patiente sur les dents 24 et 25 constitue également une source de complications soit par fracture
de la porcelaine, soit par déscellement des prothèses, soit par fracture corono-radiculaire
[…].
Les
forces exercées lors de la laryngoscopie sont peu différentes entre opérateurs novices
et expérimentés. Elles sont reliées au risque potentiel de traumatisme dentaire du fait
de leur intensité, de la durée de la laryngoscopie et d’une technique insuffisante. Les
forces exercées dans l’axe du manche du laryngoscope sont les plus importantes. La présence
d’incisives supérieures proéminentes avec une hauteur supérieure à 1.5 cm et
une ouverture buccale inférieure à 5 cm sont des facteurs qui augmentent les forces de traction
et la durée de laryngoscopie. Ces conditions n’étaient pas réunies chez [...] […].
Vraisemblance:
Dans
la série de Newland regroupant l’analyse rétrospective de 161 687 anesthésies sur
14 années, les lésions des incisives représentent 80 des 85 lésions dentaires rapportées.
Dans une étude épidémiologique française portant sur les déclarations d’accidents
dentaires péri-anesthésiques, les dents non incisives toutes confondues représentent 8%
des lésions dentaires rapportées. Les incisives représentaient 92% des lésions […].
86%
des lésions dentaires sont annoncées par les anesthésistes mais 14% par les patients eux-mêmes
[…].
Dans
cette même série 12 des déclarations effectuées par les patients ont été
faites plus de 24 heures après l’anesthésie elle-même.
On
peut donc estimer que la fracture de 24-25 était possible puisque les dents non incisives sont concernées
dans 6 à 8% des cas et que la première prémolaire supérieure est classée par
Newland comme à risque modéré. Le fait que [...] n’ait pas déclaré la
fracture immédiatement ou qu’elle ne se soit rendue chez son dentiste que tardivement après
l’anesthésie peut correspondre à une fracture ou fêlure occulte des moignons des
couronnes et à une fracture secondaire sur des prothèses fragilisées. [...] présentait
un état dentaire précaire que nous avons largement décrit. Les zones d’appui solides
n’étaient donc pas nombreuses ce qui peut expliquer un appui latéral ou un moment de
force déplacé du laryngoscope.
L’examen
de la cavité orale de [...] ne permet pas en tout cas d’écarter cette hypothèse
et de relier délibérément la fracture de 24-25 à l’état dentaire antérieur.
L’hypothèse d’une fracture différée de 24-25 fragilisées par les manoeuvres
de laryngoscopie est à notre sens parfaitement recevable et la qualité moyenne de l’état
dentaire de la patiente ne peut que constituer un facteur de risque pour cette hypothèse mais pas
affaiblir sa crédibilité.
F
Conclusions: réponses aux questions des parties
a)
Questions du demandeur:
1-
Les lésions dentaires (chute de deux couronnes 24 et 25) subies par U.________ sont-elles consécutives
à l’anesthésie subie en 2010?
L’expert
estime que c’est une hypothèse qui est vraisemblable compte tenu de la réalisation de
plusieurs anesthésies générales en peu d’années chez cette patiente avec des
appuis répétés du laryngoscope à chaque intubation puis lors des ventilations au
masque. Le fait que les dents concernées soient des prémolaires abaisse la probabilité
de cette hypothèse mais ne la rend pas impossible. 6 à 8% des accidents dentaires anesthésies
générales portent sur d’autres dents que les incisives.
2-
Peut-on considérer qu’un tel trouble est la résultante des effets irréversibles
de médicaments?
L’expert
estime que les effets indésirables des médicaments, réversibles ou irréversibles,
ne peuvent, compte tenu des données acquises et actuelles de la médecine, avoir joué un
rôle dans la survenue de la fracture de 24-25.
b)
Questions du défendeur:
3-
Quelle est la nature exacte de la lésion constatée par le Dr P.________ lors de l’examen
du 15 novembre 2010?
P.________,
médecin-dentiste a décrit une fracture de la couronne des dents 24 et 25 avec exposition de
la pulpe. Il s’agit de lésions du tissu dentaire qui concernent exclusivement la partie coronaire
ou jonction corono-radiculaire de la dent. Les racines de 24 et 25 sont d’ailleurs restées
en place sous forme de restes radiculaires. La patiente n’ayant pas signalé de douleurs en
rapport avec la perte de ses couronnes réalisées peu avant l’anesthésie on peut
en conclure que les dents ont été dévitalisées soit préalablement soit lors
même de la fracture.
4-
Le dommage dentaire constaté est-il la conséquence directe de l’anesthésie subie
par la recourante?
Cela
n’est pas certain mais c’est une hypothèse recevable. Si l’on revient aux trois
hypothèses envisagées par l’expert plus haut:
•
Dommage lié aux médicaments
•
Dommage lié aux manoeuvres de laryngoscopie au cours de l’anesthésie
•
Dommage lié à l’état dentaire antérieur
L’expert
estime que c’est l’hypothèse d’une fragilisation des dents 24-25 par les manoeuvres
de laryngoscopie qui est la plus fréquente.
5-
Quels sont les risques liés à une anesthésie pour la dentition?
L’expert
a très longuement répondu à cette question au point E. Il s’agit de risques mécaniques
de luxation, subluxation, fracture des dents ou des prothèses par appui du laryngoscope lors des
manoeuvres de laryngoscopie ou de ventilation au masque, les dents en appui sur la canule endotrachéale.
6-
Un dommage dentaire résultant d’une anesthésie est-il dû à certaines manipulations
ou aux anesthésiants?
Ce
sont clairement les manipulations décrites au point 6 qui sont la cause des dommages.
7-
Les coûts des soins dentaires prodigués à la recourante ont-ils été occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication?
En
aucun cas les coûts des soins dentaires prodigués à la recourante n’ont été
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication.
8-
Le dommage dentaire constaté a-t-il pour cause les effets secondaires irréversibles de médicaments
tels que mentionnés à l’article 17 lettre b chapitre 3 de l’ordonnance sur les
prestations de l’assurance des soins (OPAS)?
Non,
comme nous l’avons écrit au point 1, l’expert estime que les effets secondaires (indésirables)
des médicaments, réversibles ou irréversibles, ne sont pas la cause du dommage dentaire
observé.
9-
Remarques?
L’expert
estime que la patiente a été fourvoyée dans sa demande. Une demande de prise en charge
pour accident selon LAA avec recours de son assureur contre l’assureur en responsabilité civile
des Hôpitaux de la Côte aurait eu de bien meilleures chances de prospérer".
Dans un rapport du 7 février 2013, le Dr O.________ a repris ses précédents arguments
ainsi que ceux de l'expert pour en conclure que l'assureur n'est pas tenu de prendre en charge la note
d'honoraires de 4'840 fr. 50.
Dans ses déterminations du 28 février 2013, l'intimée a maintenu ses conclusions et renvoyé
à ses précédentes écritures. Elle se réfère à l'avis de l'expert,
qui confirme la position de l'assureur. Elle ajoute que la condition d'atteinte soudaine à la santé,
au sens de l'art. 4 LPGA, n'est pas remplie, de sorte que les traitements subséquents ne peuvent
être à sa charge. En outre, il n'y a pas de lien de causalité naturelle et adéquate
entre ladite lésion et un événement précis, de sorte qu'un traitement n'aurait de
toute manière pas été de son ressort.
Le 9 avril 2013, la recourante a maintenu ses conclusions.
Dans un complément d'expertise du 24 avril 2013, le Dr M.________ a notamment relevé ce qui
suit:
"Le
résumé des soins effectués par le médecin-dentiste [...] [P.________] accroît
la confusion quant à la nature des traitements suivis.
En
effet, en date du 03.03.2003, le médecin-dentiste [...] relève un traitement radiculaire de
la dent 25 (dévitalisation) suivi par une reconstitution à vis (pivot).
Il
n'indique pas la pose d’une couronne, ce qui pourrait laisser entendre que celle-ci n’a pas
été posée à son cabinet. Nonobstant, une couronne prothétique est bien présente
sur la dent 25, sur la radiographie fournie par le médecin-dentiste [...], et prise par ses soins
en date du 27.11.2001!
Il
est donc à noter que le document transmis par le médecin-dentiste [...] nous semble erroné.
En effet, il est très improbable qu’un nouveau traitement de racine ait été réalisé
sur la dent 25 en 2003, alors que la dent avait déjà été dévitalisée en
2001 par ses soins et qu’elle était porteuse d’une couronne dès le 27.11.2001.
A
noter enfin que la dent 24 selon les documents radiographiques transmis par le médecin-dentiste
[...] n’a jamais été couronnée puisque sur la radiographie du 07.12.2011, on observe
encore un moignon coronaire, résultant probablement d’une reconstitution par composite.
La
patiente aurait cessé selon les dires du médecin-dentiste [...] de le consulter en date du
07.03.2003, pour ne revenir qu’en 2010, date non précisée, à laquelle le praticien
aurait réalisé 4 radiographies qui ne nous ont jamais été présentées.
Le
médecin-dentiste signale que, lors de son examen de 2010, dont il n’a pas retenu la date malheureusement,
la couronne réalisée sur la dent 35 ainsi que les reconstitutions au composite sur les dents
34 et 17 faites en 2001, n’étaient plus en place.
Il
est à noter que, compte tenu de l’absence d’une date précise, concernant le jour
de l’examen, au cours duquel il a fait ces constatations en 2010, il est impossible de déterminer
si cet examen est antérieur ou postérieur à l’intervention gynécologique du
Dr [...] datée, elle du 13.08.2010.
Il
est donc très difficile de répondre à partir des données de l’examen du médecin-dentiste
[...], à la question 4, puisque les lésions dentaires observées ont pu être antérieures
à la narcose et que l’absence de suivi dentaire de Mme U.________ de mars 2003 à une
période indéterminée de 2010 renforce la probabilité d’une détérioration
spontanée de son état dentaire".
Les 16 et 21 mai 2013 respectivement, l'intimée et la recourante ont confirmé leurs conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art.
1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette
à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En
l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent
et respecte les autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
Le
litige porte sur la prise en charge d'un traitement dentaire pour un montant devisé à 4'840
fr. 50, de sorte que compte tenu de la valeur litigieuse la cause relève de la compétence du
juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
En l'espèce, est litigieux le refus de la
prise en charge par l’intimée, au titre de l'assurance-maladie, d'un traitement dentaire effectué
par le médecin dentiste traitant, le Dr P.________.
3.
a)
Au
titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts
que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal,
l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés
par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Selon
une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires
à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 279
consid. 3.2; 128 V 62 consid. 3.2 et les références citées).
Les prestations en matière de soins dentaires selon l'assurance obligatoire des soins sont énumérées
aux art. 17 à 19a OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie; RS 832.112.31). Selon la jurisprudence, la liste des affections de nature
à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance-maladie obligatoire selon
les art. 17 à 19a OPAS est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références citées;
TF 9C_364/2010 du 29 octobre 2010 consid. 2.2).
Selon l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, à condition que l'affection puisse être qualifiée de
maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement
de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies
graves et non évitables du système de la mastication en cas de maladies de l'appareil de soutien
de la dent (parodontopathies) survenues en cas d'effets secondaires irréversibles de médicaments.
Selon la jurisprudence, l'art.
17 let. b ch. 3
OPAS vise le cas où des effets secondaires irréversibles de médicaments ont causé
une parodontite (ATF 127 V 339 consid. 7; TF 9C_364/2010 du 29 octobre 2010 consid. 2.2).
b)
Conformément au principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
les apprécie librement, sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse. Dans le domaine médical, le juge doit
ainsi examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance,
avant de décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur
le droit litigieux (TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2; TFA I 32/05 du 20 mars 2006 consid.
5.2).
Si
les rapports médicaux sont contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier
l'ensemble des preuves ni sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale
plutôt que sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport
médical n'est ni son origine, ni sa désignation mais son contenu (TF 8C_862/2008 du 19 août
2009 consid. 4.2). A cet égard, il importe que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation
de la situation médicale soient claires, enfin que les conclusions du rapport soient dûment
motivées (ATF 133 V 450 consid. 11.1.3; 125 V 351 consid. 3; TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid.
2.1; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
Cela
étant, selon la jurisprudence, les constatations émanant de médecins consultés par
l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait que,
de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients (ATF 125
V 351 consid. 3b et les références citées; TF 9C_91/2008 du 30 septembre 2008; TF 8C_15/2009
du 11 janvier 2010 consid. 3.2 et les références citées).
c)
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter
d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme
d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa; TF 9C_667/2012 du 16 novembre 2012
consid. 4.1).
4.
a)
Dans le cas présent, dans son expertise
judiciaire du 31 décembre 2012, le Dr M.________ a indiqué qu'il était vraisemblable que
les lésions dentaires (soit la chute des deux couronnes 24 et 25) subies par l'assurée soient
consécutives à l'anesthésie subie en 2010, compte tenu de la réalisation de plusieurs
anesthésies générales en peu d'années avec des appuis répétés du laryngoscope
à chaque intubation puis lors des ventilations au masque. Le fait que ces dents soient des prémolaires
amoindrissait la probabilité de cette hypothèse mais ne la rendait pas impossible. Il a estimé
que les effets indésirables des médicaments, réversibles ou irréversibles, ne pouvaient
avoir joué de rôle dans la survenance de la fracture des dents 24 et 25. A la question de savoir
si le dommage dentaire constaté était ou non la conséquence directe de l'anesthésie
subie par l'assurée, l'expert a estimé que l'hypothèse d'une fragilisation des dents 24
et 25 par les manœuvres de laryngoscopie était la plus fréquente. Au sujet de l'application
de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, il a estimé que les effets secondaires des médicaments n'étaient
pas la cause du dommage dentaire observé.
Dans son complément – spontané – d'expertise du 24 avril 2013, le Dr M.________
s'est écarté de l'avis et des constatations de son confrère le Dr P.________ et a relevé
que les lésions dentaires observées avaient pu être antérieures à la narcose
et que l'absence de suivi dentaire de l'assurée de mars 2003 à une période indéterminée
de 2010 renforçait la probabilité d'une détérioration spontanée de l'état
dentaire.
L'expert
s'est livré à des explications particulièrement détaillées, tenant compte notamment
du mécanisme de lésions des dents, des facteurs de risque et d'une énumération des
médicaments pouvant occasionner des fractures dentaires telles que celles subies par l'assurée.
Au cas particulier, il s'est ensuite fondé sur une anamnèse complète et s'est livré
à une appréciation rigoureuse du cas, nuancée et dûment étayée, avant de
répondre de façon motivée, précise et convaincante aux questions qui lui ont été
posées, son avis rejoignant celui du Dr O.________, médecin conseil de l'assureur.
Le
caractère en soi pleinement probant de l'expertise judiciaire justifie ainsi déjà de s'écarter
de l'avis du Dr P.________, médecin dentiste traitant de l'assurée. A cela s'ajoute que, dans
son formulaire du 23 novembre 2010, ce dernier s'est certes référé à l'art. 17 let.
b ch. 3 OPAS pour le dommage survenu aux dents 24 et 25, mais il n'a pas fourni d'explications ni de
motivation à ce sujet. Son rapport du 8 juin 2011 – qui relève que la chute des dents
24 et 25 peut se produire suite à une anesthésie, et qu'on peut avoir de fortes suspicions
quant à la cause de la perte de ces deux couronnes – n'est en outre pas affirmatif, ne posant
qu'une supposition peu étayée.
b)
Dès lors, conformément à l'avis de l'expert judiciaire, on retiendra que le traitement
dentaire envisagé par le Dr P.________ et devisé à 4'840 fr. 50 ne satisfait pas aux conditions
de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, le dommage dentaire observé chez l'assurée ne résultant
pas de la prise de médicaments.
Partant, le recours doit être rejeté, ce qui conduit à la confirmation de la décision
sur opposition rendue par l'intimée, sans qu'il se justifie de compléter l'instruction.
5.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires. La recourante, qui succombe, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 13 septembre 2011 par G.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
E.________, association suisse des assurés (pour U.________)
‑
G.________ SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :