vd_findinfo · Arrêt / 2019 / 110 · 2019-03-08 · fr

TRAITEMENT À L'ÉTRANGER | 34 al. 1 LAMal, 36 al. 1 OAMal, 36 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 08.03.2019 Arrêt / 2019 / 110

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
42/17 ap. TF - 7/2019
ZE17.031105
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
8 mars 2019
__________________
Composition
:               Mme
DI FERRO DEMIERRE, présidente
M.
Métral, juge, et M. Bonard, assesseur
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
HOIRIE
DE FEU A.D.________
, recourante, à savoir
B.D.________
,
aux Etats-Unis, représenté par Me Jacques Micheli, avocat à Lausanne,
et
N.________
[...]
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
34 al. 1 LAMal ; art. 36 al. 1 et 2 OAMal.
E n  f a i t  :
A.
Feu A.D.________ (ci-après : l’assurée), née le [...] 1951, était affiliée
auprès de N.________ [...] (ci-après : N.________) pour l'assurance obligatoire des soins.
Le 15 avril 2013, elle s'est vu diagnostiquer un adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur
droit avec mutation activatrice de l'EGFR («
Epidermal
Growth Factor Receptor
»), de stade
IV.
Le 23 janvier 2014, la Dresse M.________, médecin associée au Service d’oncologie du
Centre hospitalier [...] (ci-après : le Centre hospitalier R.________) et médecin traitante
de l’assurée, s’est adressée à N.________ concernant l’admission de
sa patiente dans un programme d’essai clinique aux Etats-Unis. Elle a en particulier indiqué
que l’intéressée était atteinte d’une maladie extrêmement rare du non-fumeur,
largement métastasique, qui avait initialement été soignée par Erlotinib, soit le
traitement standard au niveau mondial. Après environ neuf mois, l’assurée avait toutefois
développé une résistance à ce traitement. Une biopsie avait dès lors été
réalisée, montrant une progression tumorale sous la forme d'une nouvelle infiltration hépatique
diffuse prouvant la persistance de la mutation activatrice, mais aussi la présence de mutation de
résistance de type T790M dans la tyrosine kinase du récepteur EGFR – à savoir une
mutation dite «
Gatekeeper
»
rendant la maladie résistante aux inhibiteurs de première génération du récepteur
d’EGFR. Cela étant, la Dresse M.________ a exposé ce qui suit :
"
Récemment,
nous avons eu la chance d’assister à la présentation des premiers résultats des
inhibiteurs de 3
ème
génération du récepteur de l’EGFR, spécialement destiné[s] à ce cas
de figure de résistance par la mutation T790M, médicament extrêmement efficace, et sans
aucune toxicité. Ces médicaments sont disponibles actuellement en phase I et prochainement
en phase II, et ceci actuellement uniquement à [...], aux Etats-Unis.
Madame
A.D.________ […] aura besoin de voyager aux Etats-Unis pour avoir droit à ce traitement administré
de façon ambulatoire.
Dans
ce contexte,
je me
permets de vous demander en extrême urgence pour des raisons de survie de me confirmer que vous
prendrez en charge les éventuels frais médicaux de Madame A.D.________ aux Etats-Unis, sachant
que les frais liés à l’étude elle-même sont bien sûr entièrement
couverts par le centre hospitalier de plus haut niveau dans lequel elle sera traitée à [...]
.
[…].
"
N.________ a conséquemment recueilli l’avis de son service médical. A cet égard,
le Dr P.________, médecin-conseil et spécialiste en médecine interne générale,
a exposé que le traitement était justifié médicalement, qu’il serait pris en
charge par l’étude mais que des examens seraient certainement pratiqués (cf. avis du
10 janvier 2014 [sic]). Quant au Dr L.________, médecin-conseil et spécialiste en médecine
interne générale, il a précisé que les coûts évoqués étaient
ceux qui ne seraient pas pris en charge par l’étude, laquelle portait sur un traitement encore
expérimental (cf. avis du 24 janvier 2014).
Suite à ces avis, N.________ a adressé un courrier le 24 janvier 2014 à la Dresse M.________,
refusant la prise en charge des frais médicaux aux Etats-Unis. L’assurance a en particulier
relevé qu'il n'existait aucun droit au remboursement lorsqu'une personne se rendait à l'étranger
dans le but d'y suivre un traitement et que ni la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10) ni les conditions supplémentaires d’assurance pour les assurances complémentaires
des soins ne prévoyaient de participation pour les frais liés à une étude.
Le 13 février 2014, A.D.________ a écrit à N.________ depuis les Etats-Unis, annonçant
qu’elle avait été acceptée dans l'essai clinique et qu’elle sollicitait la
prise en charge des frais non compris dans l’étude, soit les soins standards relatifs à
l’évolution de sa maladie – évalués à 45'671 USD selon un tableau produit
en annexe.
Le 19 février 2014, N.________ a adressé un email à l’assurée, confirmant le
refus de prise en charge.
Par correspondance du 10 mars 2014 à l’attention de N.________, A.D.________, sous la plume
de son conseil, a réitéré sa requête de prise en charge des frais liés à
l'essai clinique aux Etats-Unis. Le 12 mars 2014, l’assurée a produit une attestation du 7
mars 2014 de la Dresse Q.________, en charge de l'essai clinique à [...], exposant que le meilleur
traitement pour la patiente était accessible uniquement aux Etats-Unis, au travers de l’essai
clinique, et qu’un retour en Suisse n’était pas sûr à ce stade, compte tenu
de l’état de santé de l’intéressée.
Par décision du 20 mars 2014, N.________ a formellement refusé le remboursement des prestations
dispensées aux Etats-Unis. Elle a considéré que les frais liés à l’essai
clinique ne pouvaient être mis à la charge de l’assurance-maladie et que les examens
destinés à contrôler l'évolution de la maladie ne pouvaient être dissociés
de l'essai clinique lui-même. L’intéressée s’étant de surcroît rendue
volontairement à l’étranger pour recevoir des soins, on ne se trouvait ni dans un cas
où l'urgence pouvait être invoquée, ni dans un cas de prestations pour lequel une autorisation
de soins à l'étranger avait été délivrée.
Le 26 mars 2014, l’assurée a été hospitalisée au [...] General Hospital suite
à une péjoration de son état de santé. Elle a conséquemment été retirée
du programme d'essai clinique (cf. rapport de la Dresse Q.________ du 18 avril 2014).
Le 27 mars 2014, l'assurée s’est opposée à la décision précitée,
faisant valoir pour l’essentiel que son départ aux Etats-Unis constituait un impératif
vital et qu’en cas de complications médicales, les soins nécessités revêtiraient
un caractère urgent. En annexe à l’opposition figurait un rapport de la Dresse M.________
du 19 mars 2014, précisant que l’essai clinique concerné portait sur un médicament
ciblé contre les mutations activatrices de l’EGFR en même temps que les mutations de
résistance au sein de ce même gène, telles que présentées par l’assurée
depuis la progression sous la première ligne de traitement par Erlotinib ; il n’existait
en outre aucune alternative rationnelle aux Etats-Unis ou en Europe, dans la mesure où toute autre
alternative aurait présenté des toxicités inacceptables et, compte tenu de l'avancement
de la maladie, une efficacité tellement moindre qu'un tel traitement aurait risqué de devenir
délétère.
Le 30 mars 2014, A.D.________ a été victime d'un accident vasculaire cérébral (AVC),
suite auquel des soins aigus lui ont été prodigués jusqu'au 14 avril 2014. A cette date,
en l'absence d'amélioration de son état de santé, les soins aigus ont été abandonnés
au profit de soins de confort.
L’assurée est décédée le 19 avril 2014.
Par courrier du 7 mai 2014, le conseil de feu A.D.________ a invité N.________ à revoir sa
position. Le 19 mai 2014, ledit conseil a informé l’assurance du décès de l’assurée,
produisant à cette occasion une facture détaillée du [...] General Hospital d'un montant
de 249'529.98 USD pour la totalité des frais ambulatoires et stationnaires.
Par courrier du 13 juin 2014 adressé au conseil de feu A.D.________, N.________ a rappelé que
la phase relative à l'essai clinique ne serait pas prise en charge, pas plus que les contrôles
et analyses effectués dans ce contexte. Pour la phase relative au séjour hospitalier à
partir de l’AVC du 30 mars 2014, N.________ a estimé que le cas pourrait être envisagé
comme une urgence pour autant qu’aucune possibilité de rapatriement n’eût été
possible et que ledit accident ne soit pas consécutif au traitement tenté aux Etats-Unis ;
cela étant, l’assurance a demandé des renseignements médicaux complémentaires.
Par courrier du 24 juin 2014, B.D.________, veuf de feu A.D.________, a remis à N.________ la preuve
de l'acceptation de la succession, ainsi qu'une copie du rapport de sortie («
Discharge
Report
»)
du [...] General Hospital. Il ressort de ce rapport
qu’A.D.________ a souffert de multiples complications consécutives à son cancer, qui
ont finalement provoqué le décès.
Le rapport du [...] General Hospital a été soumis à la Dresse B.________, médecin-conseil
de N.________ et spécialiste en médecine interne. Aux termes d’une note du 10 juillet
2014, cette praticienne ci a relevé que l’assurée avait souffert d’un cancer des
poumons (NSCLC) de stade IV (pré-terminal) et que, dans ce contexte, elle avait développé
des troubles de la coagulation du sang avec embolies cérébrales multiples, dont une étendue
de l’artère cérébrale médiane gauche menant à l’AVC sylvien gauche
qui avait provoqué finalement le décès – étant précisé qu’il
s’agissait là du cours usuel de la maladie. En outre, selon les données médicales
à disposition, le traitement terminal avait été excellent, scientifiquement reconnu et
adéquat, mis à part les investigations radiologiques et biochimiques de fin février/début
mars 2014 liées à l’application du traitement expérimental. Cela étant, la
Dresse B.________ a estimé que la durée totale de l’hospitalisation au Z.________ General
Hospital (vingt-quatre jours) était à la charge de l’assurance-maladie, car il s’agissait
d’un traitement d’urgence, sans possibilité de rapatriement.
Par décision du 14 novembre 2014, N.________ a refusé la prise en charge pour la période
d’hospitalisation du 26 mars au 19 avril 2014, considérant que le traitement n'avait pas été
prodigué en urgence.
Par courrier du 17 décembre 2014, la succession de feu A.D.________ a formé opposition à
cette décision.
Par décision sur opposition du 27 janvier 2015, N.________ a confirmé les décisions des
20 mars 2014 et 14 novembre 2014 et refusé d'entrer en matière pour la prise en charge de l'intégralité
des soins reçus par l’assurée aux Etats-Unis.
B.
L’hoirie de feu A.D.________, agissant par son conseil, a recouru le 27 février 2015 devant
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur
opposition précitée, concluant principalement à sa réforme et à la prise en
charge de l’entier des soins dispensés aux Etats-Unis, subsidiairement à son annulation
et au renvoi de l’affaire à l’intimée pour complément d’instruction
et nouvelle décision. En substance, il était allégué que pour la phase de l’essai
clinique (du 6 février au 25 mars 2014), feu A.D.________ n’avait eu d’autre choix que
de se rendre aux Etats-Unis pour tenter d’y être soignée, étant rappelé que
seule la prise en charge des soins de contrôle était requise et non celle du traitement lui-même.
S’agissant de la phase d’hospitalisation puis de retrait de l’essai clinique (du 26
au 29 mars 2014) et de celle entre l’AVC et le décès (du 30 mars au 19 avril 2014), leur
prise en charge était demandée compte tenu du caractère d’urgence dont elles étaient
empreintes. Etait par ailleurs requise l’audition de la Dresse M.________. A ce recours était
annexé un onglet de pièces comportant, entre autres, divers documents concernant les frais
de traitement au [...] General Hospital, dont des factures couvrant respectivement la période du
6 février au 25 mars 2014 (soit 25'904.03 USD [PJ n° 9]) et celle du 26 mars au 19 avril
2014 (soit 249'529.98 USD [PJ n° 10]), ainsi qu’une lettre non datée concernant
les options de paiement (PJ n° 11).
Par réponse du 14 avril 2015, N.________ a conclu au rejet du recours.
Dans le cadre des échanges d’écritures, ont notamment été produits les documents
suivants :
- un rapport de la Dresse M.________ du 24 avril 2015, exposant ce qui suit :
"
•
Selon votre appréciation,
lorsque vous avez proposé à Mme A.D.________ de participer à l'essai clinique aux Etats-Unis,
quel aurait dû être le cours normal de l'évolution de son état de santé ?
Les
données accessibles à l'heure actuelle montrent généralement une amélioration
ou au pire une stabilisation de l'état de santé des patients traités avec ce type d'inhibiteur
de l'EGFR de 3ème génération. Nous escomptions donc au minimum une stabilisation et très
possiblement une amélioration relativement franche et rapide de la maladie. Des complications majeures
et rapides restent très rares dans ce contexte.
•
Avez-vous été surprise
par l'aggravation rapide de l'état de santé de Mme A.D.________ ?
Compte
tenu des attentes par rapport à ce traitement et à l'état général relativement
bon de Mme A.D.________, patiente sans comorbidités majeures et en bonne forme lorsque je l'ai vue
la dernière fois, j'ai effectivement été extrêmement surprise de l'aggravation rapide
de l'état de santé de Mme A.D.________. Celle-ci n'était prévisible ni physiologiquement
ni biologiquement, et ne correspond pas au décours habituel de cette situation en termes de maladie
et d'évolution.
•
Aviez-vous déjà envisagé
avec Mme A.D.________ la suite de son traitement dans l'hypothèse où elle n'aurait pas répondu
favorablement à l'essai clinique ?
[…]
si ce traitement ciblé ne fonctionne plus, le traitement suivant avec une chimiothérapie souvent
associant du cisplatine et pemetrexed, que nous aurions proposé à Mme A.D.________ dans ce
cas précis. Il est clair que ces chimiothérapies sont coûteuses, il lui aurait probablement
été administré en Suisse, où une couverture d'assurance était active, et où
la mère de Mme A.D.________ vivait.
Nous
avons évoqué cette alternative thérapeutique avant l'inclusion dans l'étude clinique,
et nous avons décidé d'opter pour la solution thérapeutique la plus efficace au vu des
données actuelles en notre possession dans ce domaine très spécifique de l'oncologie thoracique
personnalisée. Nous rappellerons qu'une chimiothérapie combinant le cisplatine et le pemetrexed
coûterait entre 15.000 et 25.000 CHF/mois, sans tenir compte alors de risques de complications beaucoup
plus importants qu'avec le traitement ciblé, en termes infectieux, en termes de baisse de l'état
général et de besoin de soins de support, ainsi que de potentielle progression de la maladie
au niveau cérébral.
"
- un rapport de la Dresse B.________ du 26 mai 2015, libellé comme il suit :
"
Suite
à ta demande du 19 courant, je te confirme que je maintiens mon avis médical du 10.07.2014.
Madame
A.D.________ a souffert d'un adénocarcinome des poumons (NSLC) stade IV avec multiples métastases
osseuses, hépatiques et cérébrales. Comme syndrome paranéoplasique, elle présentait
des troubles de la crase ainsi qu'une endocardite marantique qui ont mené au décès.
L'état
de santé de l'assurée était donc mauvais dès le début. Pour preuve, elle a mal
supporté l'inhibiteur à l'EGFR expérimental pour lequel elle avait entrepris le voyage
aux Etats-Unis. A mentionn[er] qu'elle n'a reçu qu'une seule posologie entière suivie de la
moitié de la dose prévue fin mars 2014.
En
vue de ces antécédents, je ne comprends pas pourquoi la Doctoresse M.________ du Centre hospitalier
R.________ était si étonnée du cours inexorable de la maladie. Elle cite les risques du
traitement conventionnel : complications infectieuses, baisse de l'état général, besoin
de soins de support et potentielle progression de la maladie au niveau cérébral. Ce sont exactement
les symptômes dont a souffert Madame [A.D.________]. Pour résumé, l'issue fatale de la
maladie tumorale n'était ni étonnante, ni imprévisible, mais tout à fait dans le
cadre de l'évolution naturelle de la maladie.
"
Statuant le 12 janvier 2017, la Cour des assurances sociales a admis le recours et réformé
la décision rendue le 27 janvier 2015 par l’intimée, cette dernière devant prendre
en charge les frais relatifs aux traitements dispensés à feu A.D.________ aux Etats-Unis du
6 février au 19 avril 2014, et fixer le montant des soins à prendre en charge conformément
à l’art. 36 al. 4 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102). La juridiction cantonale a notamment retenu ce qui suit :
"
4.
Au cas particulier, il
convient tout d’abord de se pencher sur la prise en charge des soins en marge de l'essai clinique
(période 1).
a)
Sur ce plan, l’intimée fait en particulier
valoir que l’essai clinique portait sur un inhibiteur de 3
e
génération du récepteur de l'EGFR et qu’il s’agissait là d’un médicament
non encore homologué, que ce soit aux Etats-Unis ou en Suisse. A ce stade d'essai, le traitement
ne pouvait donc pas répondre au critère de l'efficacité de l'art. 32 al. 1 LAMaI, dans
la mesure où la preuve de l'efficacité par des méthodes scientifiques était en cours
de réalisation et non encore démontrée, comme le requiert la loi.
Il y a toutefois lieu de rappeler ici que l’hoirie de feu A.D.________ ne demande pas la prise
en charge de l'essai clinique directement, coûts assumés par l'établissement hospitalier,
mais uniquement la prise en charge des frais de contrôle liés à la maladie et au suivi
de son évolution, frais qui auraient dû être prescrits par l’oncologue traitante
et ceci pour des examens qui auraient de toute façon été ordonnés et pris en charge
en Suisse.
b)
L’intimée estime en outre que les soins litigieux auraient pu être dispensés en
Suisse, mais que l’assurée y a renoncé en quittant volontairement la Suisse pour se rendre
aux Etats-Unis.
La particularité du cas d’espèce réside cependant dans le fait que pour l’assurée,
qui était atteinte d'une maladie extrêmement rare (cf. courrier de la Dresse M.________ du
23 janvier 2014 p. 1) dont l'issue pouvait être fatale, le meilleur traitement disponible ne l'était
qu'aux Etats-Unis. La Dresse M.________ a en effet confirmé qu'il n'existait pas d'alternative comparable
ou raisonnable, que ce soit en Suisse ou en Europe, au vu notamment de toxicités inacceptables ou
encore d'une efficacité très relative (cf. rapport de la Dresse M.________ du 19 mars 2014
p. 1). Cela étant, l’assurée n'avait donc d'autre choix que de se rendre aux Etats-Unis
pour tenter d'y être soignée, sauf à péjorer ses chances de survie, ce qui ne peut
pas être considéré comme une option raisonnablement exigible de sa part. D'un point de
vue médical, il était donc légitime qu’elle se rende dans ce pays sur recommandation
de son oncologue traitante pour y recevoir un traitement qui était la seule option thérapeutique
raisonnable. Elle n’a dès lors pas abandonné, contrairement à ce que soutient l’intimée,
tout traitement thérapeutique en Suisse pour se rendre aux Etats-Unis.
c)
L’intimée considère de surcroît que les soins reçus en périphérie
de l’essai clinique – qui n’était pas scientifiquement reconnu – le servaient
directement et qu'il existe ainsi un complexe thérapeutique qui, au vu de l'absence d'obligation,
pour l'assurance obligatoire des soins, de prendre en charge des traitements non encore scientifiquement
reconnus, entraînerait également l'absence d'obligation de prendre en charge les soins dispensés
en périphérie. N.________ retient, en d’autres termes, que les frais de suivi et de contrôle
ordonnés dans le cadre de la phase d’essai clinique étaient indubitablement utiles à
celle-ci et que, dès lors que ces soins étaient directement nécessaires à la réalisation
de l'essai clinique, ce dernier prédomine en l'espèce et fait obstacle à la prise en charge,
au titre de l'assurance obligatoire, des soins litigieux dispensés en marge de l'essai clinique.
En premier lieu, il convient de rappeler une fois encore que la demande de prise en charge ne porte pas
sur le traitement lui-même, mais sur des soins de contrôle dont l’assurée aurait
dû de toute manière bénéficier pour vérifier l'évolution de sa maladie
si elle avait séjourné en Suisse.
Cela précisé, il apparaît en outre que l'intimée part d'une prémisse qui n'est
pas vérifiée, à savoir le lien étroit entre les soins périphériques et
l'essai clinique. Cette prémisse s’avère en effet incorrecte : la liste des soins au
dossier montre que les soins en cause visaient à contrôler l'évolution de la maladie,
comme on aurait dû le faire quelle que soit l'option thérapeutique choisie et le lieu où
cette option était mise en œuvre. Partant, il ne s’agissait pas de frais ordonnés
dans le contexte de l’étude, comme le prétend l’intimée, mais de frais de
contrôle et de suivi liés à la maladie. Si l'on se réfère au listing accompagnant
la facture relative à cette période, on constate plus précisément qu'il s'agissait
d'examens de contrôle, d’analyses biochimiques et d’investigations radiologiques de
caractère standard. A cela s’ajoute qu’à la lecture du tableau de projection des
coûts joint au courrier de l’assurée du 13 février 2014, on constate que certaines
analyses biochimiques ou examens radiologiques étaient pris en charge par l’étude clinique
(mention «
RS
», soit «
Research
(billed to the study Fund)
») puisque nécessaires
à l’essai clinique, alors que d’autres, ayant trait au suivi de la maladie en soi, ne
l’étaient pas (mention «
PE
», soit «
Physical
Exam (these procedures’ costs are part of the cost of de physical exam )»).
Cela étant, on ne peut notamment pas suivre l’avis du 24 janvier 2014 du Dr L.________, médecin-conseil
d’N.________, qui a résumé la demande de l’assurée en retenant qu’il
s’agissait de prendre en charge des coûts dans le cadre de l’étude clinique. Il
suit de là également que les principes liés à la notion de "complexe thérapeutique"
– auxquels il y a lieu de se référer lorsqu'il existe un rapport de connexité qualifié,
soit lorsque la mesure qui n'est pas prise en charge par l'assurance obligatoire des soins constitue
une condition indispensable à l'exécution de prestations prises en charge par l'assurance obligatoire
des soins (cf. ATF 139 V 509 consid. 5.2 et les références citées) – ne sont pas
applicables dans le cas particulier.
d)
En résumé, on retiendra donc que des raisons médicales justifiaient le séjour de
l’assurée aux Etats-Unis et que les examens de contrôle ne pouvaient être faits
que sur place, des allers-et-retours n'étant pas compatibles avec son état de santé. Les
prestations médicales visant à contrôler l'évolution de la maladie devaient donc
être prises en charge dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. Au demeurant, les soins
de contrôle reçus aux Etats-Unis en périphérie de l'essai clinique sont des traitements
dont l'efficacité, le caractère scientifiquement reconnu et l’adéquation ne peuvent
être mis en doute.
Il s’ensuit que l’intimée devait prendre en charge les frais médicaux en marge
de la phase d’essai clinique.
[…]
5.
Reste à déterminer si les frais d’hospitalisation aux Etats-Unis à compter du 26
mars 2014 (périodes 2 et 3) doivent être pris en charge par l’intimée, singulièrement
si les soins en question revêtaient un caractère urgent au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal.
a)
L'intimée a refusé la prise en charge des soins afférents à l'hospitalisation de
l’assurée ensuite de l'aggravation de son état de santé puis de l’AVC dont
elle a été victime, au motif que la condition de l'urgence n'était pas réalisée.
[…]
[…]
b)
Comme l’a relevé la recourante (cf. mémoire de recours du 27 février 2015 p. 7 s.),
il résulte du texte même de l’art. 36 al. 2 OAMal que trois aspects doivent être
pris en compte pour que l’urgence au sens de cette disposition puisse être retenue : l'assuré
doit avoir besoin subitement et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger
; des raisons médicales doivent s'opposer à un report du traitement ; un retour en Suisse doit
apparaître inapproprié, cette condition s'examinant sous l'angle de la proportionnalité
en tenant compte également d'aspects non médicaux (cf. sur ces questions TFA K 24/04 du 20
avril 2005 consid. 4).
S'agissant du premier aspect, l'intimée a retenu, en substance, que l’assurée se savait
atteinte d'un cancer de stade IV et connaissait les risques de détérioration à court terme
de son état de santé. Ce postulat est toutefois incorrect : ni l'oncologue traitante de feu
A.D.________, ni les médecins aux Etats-Unis n'avaient prévu une issue aussi rapide. Sur ce
point, on notera que dans son rapport du 24 avril 2015, la Dresse M.________ a expliqué que, dans
le cadre de l’étude clinique à laquelle sa patiente avait participé, les complications
majeures et rapides restaient très rares. Elle a également souligné que lorsqu’elle
l’avait vue pour la dernière fois, l’assurée présentait un état général
relativement bon et sans comorbidité majeure, raison pour laquelle elle avait été surprise
de la rapide aggravation de l’état de santé de cette dernière – péjoration
qui n’était prévisible ni physiologiquement, ni biologiquement et qui ne correspondait
pas au décours habituel de cette situation en termes de maladie et d’évolution. Autrement
dit, pour la Dresse M.________, il était clair qu'elle reverrait sa patiente soit pour mesurer les
bénéfices du traitement reçu dans le cadre de l'essai clinique, soit pour envisager avec
elle la suite des démarches thérapeutiques. A cela s’ajoute encore que, selon le rapport
du 10 juillet 2014 de la Dresse B.________, médecin-conseil, les complications survenues dans le
cas de feu A.D.________ ne sont pas les conséquences du traitement expérimental ; de fait,
selon la description des événements, la seule complication due au traitement expérimental
était une hyperglycémie qui pouvait cependant être corrigée avec l’administration
de Metformin. On relèvera par surabondance que si l’état de santé de l’assurée
n’avait pas été satisfaisant, elle n’aurait jamais été acceptée
dans l’essai clinique – preuve en est que, dès que son état s’est détérioré,
elle a été retirée du programme en question.
Concernant le deuxième aspect, on ne peut qu’admettre que des raisons médicales s'opposaient
à un report du traitement. On rappellera en effet que la dégradation de l’état de
santé de l’assurée s’est illustrée par des nausées et des vomissements
ne répondant pas au traitement mis en œuvre, de sorte qu’il était impératif
de maîtriser la situation notamment pour ce qui était de l’hydratation et de l’alimentation
de la patiente. Il était également urgent de tenter de comprendre les raisons de cette détérioration
subite, que personne n'avait prévu ni pu prévoir. Ce caractère d’urgence est devenu
d’autant plus péremptoire à partir du moment où l’assurée a été
victime d'un AVC, pathologie qui ne souffre aucun report dans la prise en charge.
Pour ce qui est du troisième aspect, il faut également reconnaître que l’assurée
était intransportable. Compte tenu de son état, marqué en particulier par des vomissements
continus, on ne pouvait en effet raisonnablement exiger un transfert en Suisse, même à supposer
qu’il eût été possible. Interpellée par l’intimée, la Dresse B.________
a, du reste, confirmé l'impossibilité d'un rapatriement dans son avis du 10 juillet 2014. Ainsi,
vu les atteintes que présentaient l’assurée, un retour en Suisse était à l’évidence
totalement inapproprié.
Quant à la durée de l’hospitalisation et le traitement dispensé, rien au dossier
ne vient mettre en cause leur adéquation.
C’est ici le lieu de souligner que dans un arrêt K 69/04 du 8 avril 2005, l’ancien Tribunal
fédéral des assurances avait jugé que la condition de l'urgence devait être admise
pour un assuré à qui on avait diagnostiqué un carcinome de la langue avec métastases
dans le ganglion latéro-cervical gauche, qui s'était néanmoins rendu aux Etats-Unis pour
rendre visite à son fils et qui avait dû se faire opérer moins de 72 heures après
son arrivée dans ce pays, les médecins américains ayant estimé que l'intervention
ne pouvait souffrir aucun retard. Or, en l’occurrence, ce sont également les médecins
américains qui ont estimé – ce qui n’est pas contesté, et même confirmé
par le médecin-conseil – qu’une hospitalisation s’imposait suite à la dégradation
de l’état de santé survenue dès le 26 mars 2014 (cf. attestation de la Dresse Q.________
du 18 avril 2014).
Force est donc de retenir, en définitive, que feu A.D.________ ne s’est pas rendue à
l’étranger alors qu’elle devait s’attendre à des complications médicales
rapides et graves. Il résulte au contraire des discussions conduites avec son oncologue traitante
que celle-ci la jugeait bien assez en forme pour participer à l’essai clinique. Ainsi, l’aggravation
rapide de l’état de santé de l’assurée est manifestement intervenue de manière
abrupte et correspond à la notion d’urgence nécessaire à la prise en charge de soins
reçus par l’assurance obligatoire des soins.
[…]
d)
On retiendra par conséquent que la condition de l'urgence est réalisée pour les périodes
2 et 3, dès lors que l’assurée ne pouvait raisonnablement s'attendre à ce que son
état de santé se péjore aussi rapidement et que ses médecins eux-mêmes ne l'avaient
pas envisagé. Partant, il y a lieu d’admettre, vu l’urgence médicale, qu’un
retour en Suisse n’eût pas été approprié. Il incombe dès lors à l’intimée
de prendre en charge le traitement dispensé pour les périodes 2 et 3, dans les limites de l’art.
36 al. 4 OAMal s’agissant de l’assurance obligatoire des soins.
"
C.
Par arrêt du 20 juin 2017 (9C_177/2017), le Tribunal fédéral a partiellement admis le
recours interjeté par N.________, annulé l’arrêt de la Cour de céans et renvoyé
la cause pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Il a retenu les éléments
suivants :
"
6.
6.1
En ce qui concerne la période allant du 6 février au 25 mars 2014, il est constant que seuls
les frais annexes aux essais cliniques (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques
et les investigations radiologiques de caractère standard) sont contestés. Selon les faits
établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales
dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut
en principe leur prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est
toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour
de feu A.D.________ aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient
susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par
conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc
nécessaire d'examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié
du point de vue médical ou, plus précisément, s'il n'existait pas en Suisse une alternative
thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir
si le traitement expérimental suivi au Z.________ General Hospital remplit les conditions d'efficacité
(art. 32 LAMaI), ce qui est également contesté par la recourante.
6.2
L'autorité précédente a, en se fondant exclusivement sur les avis du médecin traitant,
retenu qu'il n'existait pas d'alternative en Suisse aux essais cliniques menés aux Etats-Unis pour
soigner le cancer des poumons de l'assurée. Comme le fait valoir la recourante, le fait que ces
avis émanaient du médecin traitant aurait tout d'abord dû inciter l'autorité précédente
à examiner leur contenu avec une certaine réserve (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/cc p. 353).
Le raisonnement suivi par les premiers juges ne sauraient en outre être suivi. Dans ses derniers
avis, la doctoresse M.________ a indiqué qu'il existait une alternative aux essais cliniques en
Suisse, à savoir un traitement de chimiothérapie associant du cisplatine et du pémétrexed.
Selon le médecin traitant, ce traitement comportait certes des risques beaucoup plus importants
que les essais cliniques, notamment en termes infectieux, de baisse de l'état général
et de besoin de soins de support, ainsi qu'un coût majeur par rapport au traitement expérimental
disponible aux Etats-Unis. Selon la jurisprudence, le critère économique n'est cependant pas
déterminant pour autoriser la prise en charge d'un traitement médical dispensé à
l'étranger par l'assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s'il existe un
traitement alternatif en Suisse (parmi d'autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid.
2.2 et les références). On ajoutera qu'un avantage thérapeutique minime d'une prestation
fournie à l'étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité
consacré à l'art. 34 al. 2 LAMaI, les avantages médicaux devant s'interpréter restrictivement
(ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).
6.3
Ensuite de ce qui précède, le Tribunal fédéral retient que l'autorité précédente
a violé le droit fédéral en s'abstenant de mettre en œuvre les mesures d'instruction
nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais
cliniques menés aux Etats-unis était disponible en Suisse. D'une part, l'autorité précédente
s'est fondée sur les seuls avis du médecin traitant, qui n'étaient pas concluants. D'autre
part, la doctoresse B.________ n'a pas pris position à ce sujet (cf. avis du 10 juillet 2014 et
du 26 mai 2015), tandis que les autres médecins-conseils ont pris des conclusions diamétralement
opposées (cf. avis du 10 janvier et du 24 janvier 2014). Il convient dès lors de renvoyer la
cause à l'autorité précédente (art. 107 al. 2 LTF) pour qu'elle mette en œuvre
les mesures d'instruction qui s'imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint
de la même maladie que feu A.D.________ pouvait être traité en Suisse, puis rende une
nouvelle décision.
7.
7.1
En ce qui concerne les périodes postérieures au 25 mars 2014, le recours doit être rejeté.
7.2
Les parties conviennent à raison qu'une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation
à l'étranger ne peut entrer en ligne de compte qu'en cas d'urgence au sens de l'art. 36 al.
2 OAMal. Selon cette disposition, il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger
dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d'urgence, si l'atteinte à
la santé est imputable d'une manière ou d'une autre au traitement médical suivi à
l'étranger, l'assurance obligatoire des soins n'a pas à prendre en charge les coûts dérivant
de ce traitement. On ajoutera que l'existence d'un simple risque imputable au traitement médical
suivi à l'étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2). En l'espèce, aucun
médecin n'a suggéré que la détérioration de l'état de santé de l'assurée
était imputable aux essais cliniques. Au contraire, la doctoresse M.________ a affirmé que
la détérioration de l'état de santé de l'assurée ne correspondait pas au décours
habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très
rares (avis du 25 avril 2015). Dans le même sens, la doctoresse
B.________
a indiqué que l'aggravation de la maladie et I'AVC survenu le 30 mars 2014 n'étaient pas imputables
au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l'évolution naturelle de
la maladie. Vu l'état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles
et une hospitalisation immédiate justifiée (avis du 10 juillet 2014 et du 26 mai 2015).
7.3
Ainsi que l'ont constaté les premiers juges, la détérioration de l'état de santé
de l'assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental
suivi à l'étranger mais correspondait à une évolution prévisible d'un cancer
des poumons de stade IV. En d'autres termes, l'hospitalisation serait également survenue même
si l'assurée n'avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul
fait que l'assurée se trouvait à l'étranger pour suivre un traitement expérimental
ne saurait la priver de la couverture de l'assurance obligatoire des soins; peu importe donc le motif
de son voyage à l'étranger. De même, le fait qu'une détérioration rapide de
son état de santé était prévisible — ce qui est contesté par la doctoresse
M.________ (avis du 24 avril 2015) — ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n'est pas le
cas en l'espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi
à l'étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 in fine). Pour le surplus,
les autres conditions liées à l'impossibilité de reporter le traitement ou d'organiser
un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Comme l'a jugé à bon droit la juridiction
cantonale, il s'ensuit que N.________ doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux
dispensés à feu A.D.________ aux Etats-Unis du 26 mars au 19 avril 2014 aux conditions de l'art.
36 al. 4 OAMal.
"
D.
Reprenant l’instruction
de l’affaire, la juridiction cantonale a mis en œuvre une expertise auprès du Prof. W.________,
spécialiste en médecine interne générale et oncologie médicale. Dans son rapport
du 23 avril 2018, l’expert a retenu en particulier ce qui suit :
"
Questionnaire
d'expertise
1.
Au début de l'année 2014, un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés
aux USA était-il disponible en Suisse pour soigner l'affection de feu Mme A.D.________ ?
OUI,
une chimiothérapie combinant sels de platine et Pemetrexed
Cf[.]
Compendium des Médicaments et Liste des spécialités
1.1
Quel était le médicament utilisé lors de l'essai clinique ?
Rociletinib
ou Co1686
1.2
Était-il à l'époque autorisé pour l'indication correspondante par les Etats-Unis?
L'est-il actuellement ? Pouvez-vous répondre à ces 2 questions sur la situation en Suisse ?
NON,
le médicament n'était pas autorisé aux USA à l'époque.
En
2014 il était en cours d'évaluation précoce dans une étude de Phase 1-2 (NCT [...],
[…]) visant à déterminer la sécurité/toxicité, la pharmacocinétique
et l'efficacité du produit thérapeutique expérimental. Ces activités sont développées
dans le cadre de protocole de recherche clinique se déroulant dans des centres académiques
certifiés.
En
2014 ; il n'y avait pas d'études en Suisse qui évaluait la sécurité et/ou l'efficacité
de TKI ciblant les tumeurs présentant une mutation T790M.
Selon
le site [...] l'essai [...] était ouvert dans 49 centres médicaux spécialisés dont
39 aux USA, 1 en Australie, 7 en France et 1 en Pologne.
[…]
La
première publication scientifique de données cliniques sur le Rociletinib date d'Avril 2015
[…]. Par la suite, les études cliniques réalisées avec le Rociletinib n'ont pas
permis de démontrer une efficacité clinique suffisante pour justifier une mise sur le marché
américain ou ailleurs dans le monde.
Le
développement de ce médicament a été interrompu en 2016.
Il
n'a jamais été autorisé en Suisse. Le taux de réponse (overall response rate) observé
dans 2 études ( [...] et [...]) évaluant des cas similaires à celui de Mme A.D.________
est de 30%. Le taux de réponse à la chimiothérapie (sels de platine et Pemetrexed) administré
après échec d'une première ligne de traitement par TKI (gefitinib) est légèrement
supérieur, de l'ordre de 30 à 45% selon une étude publiée récemment […].
Ces résultats n'étaient pas publiés en 2014.
Par
contre 2 métas-analyses évaluant la réponse à la chimiothérapie initiale chez
des patients souffrant de cancer du poumon avec mutations activatrices du gène EGFR étaient
disponibles.
[…]
2.1
Est-ce que cette ou ces alternatives thérapeutiques en Suisse comportaient des risques notablement
beaucoup plus élevés que les essais cliniques aux USA ?
OUI
pour le risque d'effets secondaires mais NON pour les risques globaux, en particulier liés à
l'incertitude d'extrapoler des résultats encourageant obtenus dans une étude de Phase 1-2 sans
évidence statistique pour une efficacité démontrée[.]
1)
Les effets secondaires d'une chimiothérapie combinant sels de platine et Pemetrexed peuvent être
sévères mais sont très bien connus. Les patients bénéficient de mesures d'accompagnement
adaptées. Les toxicités sont le plus souvent gérables avec une prise en charge ambulatoire
pour la plus grande partie du traitement.
2)
Les effets secondaires d'un traitement expérimental en développement dans des é[t]ude
de Phase 1-2 ne sont par définition pas connus de façon exhaustive. Globalement, le Rociletinib
présente nettement moins d'effets secondaires que la chimiothérapie. Les effets secondaires
fréquemment observés lors de l'administration de Rociletinib sont des plaintes digestives,
cutanées, une hyperglycémie et dans de rares cas des troubles du rythme cardiaque.
2
.2
Quelles sont les avantages pour l'assurée de faire l'essai clinique par rapport à un traitement
alternatif en Suisse [?]
L'assurée
pourrait éventuellement bénéficier d'un accès précoce à un médicament
novateur, pour lequel les résultats préliminaires sont encourageants.
La
limitation des avantages escomptés de la participation à un essai clinique précoce de
Phase 1-2 est lié[e] à la nature même de ces essais qui sont développés pour
évaluer en priorité la tolérabilité, la sécurité et déterminer la
dose qu'il faudra utiliser pour les futures études visant à mesurer l'efficacité du traitement
expérimental (études randomisées de Phase 3). Les résultats souvent très préliminaires,
présentés dans des congrès scientifiques sur la base d'un nombre réduit de patients
ne confère[nt] pas de certitude que le traitement expérimental aura un effet thérapeutique
chez un nombre important de sujets.
Au
vu du peu de data disponible au moment de la proposition de participation à l'étude clinique,
il était très difficile de quantifier un éventuel avantage du traitement expérimental
versus le traitement conventionnel (chimiothérapie de seconde ligne après échec du traitement
d'Erlotinib) pour feu [M]me A.D.________.
2.3
Quels hôpitaux ou cliniques pratiquaient cette/ces alternatives ? Quels prestataires en Suisse disposaient
des connaissances et du savoir-faire, voire de l'infrastructure pour les pratiquer à l'époque
?
Tous
les hôpitaux publics, académiques ou non, possédant un service d'oncologie avaient les
capacités de réaliser le traitement alternatif discuté ci-dessus. La combinaison de chimiothérapie
– sels de platine et Pemetrexed – était, et reste, un standard de traitement de première
ligne pour les cancers du poumon avancé non opérable de type adénocarcinome sans mutation
spécifique.
2.4
A quelle fréquence (combien de fois par an) cette/ces alternative(s) est/sont elle/s pratiquée/s
en Suisse ? S'agissait-il d'une alternative usuelle [?]
OUI,
il s'agissait d'un traitement standard.
Les
traitements par TKI en première ligne pour les patients avec mutation des exons 19 ou 21 de l'EGFR
ne permettent pas d'obtenir une guérison mais uniquement un répit dans la progression de la
maladie tumorale métastatique. Le traitement standard à l'époque, après échec
du traitement de TKI était une chimiothérapie combinant sels de platine et Pemetrexed. Ce traitement
est réalisé plusieurs centaines de fois par an en Suisse.
3.1
Au début de l'année 2014, pouvait-on déjà accéder aux traitements spécifique
d'inhibiteurs de TK EGFR avec la mutation T790M [?]
NON,
les inhibiteurs de TK EGFR, efficace contre la mutation T790M, après échec d'un traitement
préalable par inhibiteur de première génération n'étaient pas disponibles en
Suisse au début de l'année 2014.
3.2
Si c'était le cas, existaient-ils des études auxquelles des patients auraient pu participer
[?]
NON,
pas à ma connaissance
[…]
4.2
La seule alternative en Suisse consistait-elle en une chimiothérapie 'conventionnelle' avec Cisplatine
et Pemetrexed ?
OUI,
ce traitement était le standard pour la prise en charge de l'adénocarcinome pulmonaire avec
mutation EGFR, en rechute après une première ligne par gefitinib ou erlotinib métastatique.
Dans
certaines situations, le cisplatine petit être remplacé par le Carboplatine.
4.3
Est-ce que cette chimiothérapie aurait tellement aggravé son état de santé qu'il
n'y avait pas d'autre issue que la thérapie à l'étranger ?
Comme
déjà mentionné, cette chimiothérapie était le standard et donc réalisée
pour les patients dans cette situation en Suisse. Le profil de sécurité et toxicité de
ce traitement est bien connu et le plus souvent gérable sans complication sévère dans
les centres d'oncologie réalisant fréquemment ces traitements. Les risques de complications
spécifique pour feu Mme A.D.________ dépendent en partie des co-morbidités et des fonctions
cardiaques, hépatiques, hématologiques avant de débuter le traitement (ces informations
ne sont pas disponible dans le dossier à disposition)[.]
4.4
Est-ce que le résultat à l'époque de la chimiothérapie conventionnelle à disposition
en Suisse était-il tellement inférieur en comparaison avec la thérapie expérimentale
aux USA ?
OUI,
les données disponibles sur le traitement expérimental de Rociletinib à l'époque
étaient très encourageantes (réponse observée dans 57% des patients exposé au
Rociletinib) donc supérieures aux résultats attendus de la chimiothérapie.
Mais
les données disponibles à l'époque étaient encore très préliminaires ( 60% de chance) d'obtenir une réponse sous la forme d'une diminution du volume
de la tumeur.
5.2.1
Est-ce qu'actuellement le traitement de l'essai clinique est disponible en Suisse ?
NON
5.2.2
Pourquoi ?
Le
développement du Rocelitinib a été stoppé en 2016, en raison de résultats négatifs
dans des études de Phase 3. Il n'est donc pas disponible en Suisse, ni ailleurs en Europe ou aux
USA.
L'Osimertinib,
inhibiteur TK de l'EGFR de 3ème génération, très similaire au Rocelitinib, a démontré
une très bonne efficacité dans les cas de rechute après une première ligne de traitement
par inhibiteur TK EGFR de première génération, dans des études randomisées,
permettant d'obtenir l'autorisation de SwissMedic et le remboursement par les assurance-maladie dans
l'indication spécifique de rechute avec mise en évidence de la mutation T790M.
6
N'y avait-il vraiment pas d'autre traitement disponible ? Si oui, lequel ou lesquels ?
NON
pour une alternative par un autre TKI car à cette époque aucun autre TKI n'était autorisé
en Suisse[.]
OUI
: le seul autre traitement disponible qu'il aurait été possible d'envisager est une chimiothérapie
par sels de platine et Pemetrexed. Selon les documents disponibles, cette alternative a été
discutée avec la patiente. Sur la base de ses discussions et au vu de la possibilité de participer
à l'essai clinique [...], des démarches ont été entreprises auprès du médecin-conseil
de l'assurance maladie pour obtenir l'accord d'une prise en charge pour un traitement en dehors de Suisse,
l'essai clinique n'étant pas ouvert dans notre pays
."
Prenant position le 15 mai 2018, l’intimée a considéré que l’expertise du
Prof. W.________ avait pleine valeur probante quant à l’existence d’une alternative
thérapeutique couramment pratiquée en Suisse, appropriée et efficace, raisonnablement
exigible d’un point de vue médical et sans risque global supplémentaire. N.________ a
néanmoins estimé qu’il y avait lieu de compléter l’expertise pour déterminer
les différentes phases de l’étude et leur efficacité du point de vue du traitement.
Se déterminant le 17 mai 2018, l’hoirie de feu A.D.________ a fait valoir que le rapport d’expertise
du Prof. W.________ confirmait que le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié
et qu’aucune alternative thérapeutique équivalente n’existait en Suisse à
l’époque.
E n  d r o i t  :
1.
La présente cause procède du renvoi ordonné par le Tribunal fédéral à la
juridiction cantonale.
a)
En vertu du principe de l'autorité de l'arrêt de renvoi du Tribunal fédéral, l'autorité
cantonale à laquelle une affaire est renvoyée, est tenue de fonder sa nouvelle décision
sur les considérants de droit de l'arrêt du Tribunal fédéral ; sa cognition est limitée
par les motifs de l'arrêt de renvoi, en ce sens qu'elle est liée par ce qui a déjà
été tranché définitivement par le Tribunal fédéral, ainsi que par les constatations
de fait qui n'ont pas été critiquées devant lui ; des faits nouveaux ne peuvent être
pris en considération que sur les points qui ont fait l'objet du renvoi, lesquels ne peuvent être
ni étendus, ni fixés sur une base juridique nouvelle (ATF 135 III 334 consid. 2 ; 131 III 91
consid. 5 ; voir également TF 5A_461/2018 du 26 octobre 2018 consid. 2.1 [destiné à publication]
et TF 5A_269/2017 du 6 décembre 2017 consid. 2.1).
b)
Dans son arrêt de renvoi, la Haute Cour a retenu que, pour trancher la question de la prise en charge
des frais annexes à l’essai clinique pour la période du 6 février au 25 mars 2014
(examens de contrôle, analyses biochimiques et investigations radiologiques de caractère standard)
– dont on rappellera qu’ils s’élèvent à 25'904.03 USD –, il y
avait préalablement lieu de déterminer si le traitement suivi aux Etats-Unis était justifié
du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse
une alternative thérapeutique (TF 9C_177/2017 du 20 juin 2017 consid. 6).
C’est exclusivement aux fins de compléter l’instruction sur ce point que la cause a
été renvoyée à la Cour de céans.
c)
En revanche, le Tribunal fédéral a confirmé que les frais relatifs aux traitements médicaux
dispensés à feu A.D.________ aux Etats-Unis du 26 mars au 19 avril 2014 étaient à
la charge de N.________, aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal (TF 9C_177/2017 précité
consid. 7).
Cette problématique n’est dès lors plus litigieuse.
2.
a)
En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à
34 LAMaI. Conformément à l’art. 25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles.
L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de
cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité
devant être démontrée selon des méthodes scientifiques.
b)
Conformément à l'art. 34 al. 2 phr. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut décider
de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévus
aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales.
Se fondant sur cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté
l'art. 36 OAMal, intitulé «
Prestations
à l'étranger
». Selon cette
disposition, le Département fédéral de l'intérieur désigne, après avoir
consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de
la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (al. 1). Dans ce cas, les
prestations sont prises en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été
payé si le traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). On précisera qu’aucune liste n’a
été établie (ATF 134 V 330 consid. 2.1 et les références citées).
c)
L'efficacité, l'adéquation et l'économicité de traitements fournis en Suisse par
des médecins sont présumées (art. 33 al. 1 LAMal
a
contrario
; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 ss.
consid. 3). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation
avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la
LAMal. Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il
est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à
une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants
et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Il s'agira, en règle
ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements
complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on
ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit,
3
e
éd., Bâle 2016, n° 549 p. 576 s.). En revanche, quand des traitements appropriés
sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu
de l'art. 34 al. 2 LAMal. Un avantage thérapeutique minime d'une prestation fournie à l'étranger
ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l'art.
34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s'interpréter restrictivement (ATF 134 V 330
consid. 2.3 et 3.2 ; 131 V 271 consid. 3.2).
3.
a)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie
librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le
juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance,
puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il
existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles
il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351
consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
b)
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de l’assuré, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique
et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate
pour constater les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas
le tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de prendre en
considération les rapports produits par l'assuré, afin de voir s'ils sont de nature à
éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin
de l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc et les références citées ; TF 8C_796/2016
du 14 juin 2017 consid. 3.3).
c)
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références citées).
Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait
que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme
les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions
de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de
ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées ; TF 9C_719/2016
du 1
er
mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
4.
a)
Aux termes de son arrêt de renvoi, le Tribunal fédéral a constaté en substance que
les soins dispensés à l’assurée du 6 février au 25 mars 2014, en marge de l’essai
clinique, étaient de nature standard (examens de contrôle, analyses biochimiques, investigations
radiologiques) et auraient tout aussi bien pu, sur le principe, être réalisés en Suisse.
Leur prise en charge avait malgré tout été requise auprès de N.________ au motif
que feu A.D.________ se trouvait à l’époque aux Etats-Unis pour des raisons impérieuses,
visant à bénéficier d’un traitement contre le cancer dont elle était atteinte,
et que les soins litigieux ne pouvaient donc être prodigués que sur place. La Haute Cour a
donc estimé que pour trancher le litige, il fallait préalablement examiner si une alternative
au traitement proposé aux Etats-Unis existait alors en Suisse (cf. TF 9C_177/2017 précité
consid. 6.1). Elle a conséquemment renvoyé l’affaire à la juridiction de céans
afin que soient mises en œuvre les mesures d’instruction nécessaire sur le plan médical
pour déterminer si un patient atteint de la même maladie que feu A.D.________ pouvait être
traité en Suisse (cf. ibid. consid. 6.3).
Il s’agit, en d’autres termes, d’analyser si un patient souffrant de la même pathologie
que la prénommée aurait pu être traité en Suisse au début de l’année
2014.
b)
C’est dans ce contexte que la Cour de céans a mandaté expert le Prof. W.________, spécialiste
en oncologie. Aux termes de son rapport du 23 avril 2018, ce dernier a notamment exposé qu’au
printemps 2014, il n’existait pas de traitement curatif pour l’adénocarcinome pulmonaire
métastatique avec métastases hépatiques en rechute et que toutes les stratégies envisageables
étaient palliatives. Il a précisé qu’après l’échec du traitement
de première ligne par inhibiteur de la tyrosine kinase (TKI), le traitement standard – enregistré
auprès de Swissmedic et inscrit sur la liste des spécialités – était une chimiothérapie
combinant sels de platine et Pemetrexed. L’expert W.________ a indiqué qu’une telle
alternative comportait certes des risques plus élevés que l’essai clinique aux Etats-Unis
s’agissant des effets secondaires, mais que c’était en revanche l’inverse pour
ce qui était des risques globaux – compte tenu, en particulier, de l’absence d’efficacité
démontrée d’un essai clinique se trouvant en cours d’évaluation précoce
dans une étude de phase 1-2 au moment des faits. A cela s’ajoutait que les effets secondaires
d’une chimiothérapie comportant sels de platine et Pemetrexed pouvaient être sévères
mais qu’ils étaient très bien connus, que les patients bénéficiaient de mesures
d’accompagnement adaptées et que les toxicités étaient le plus souvent gérables
avec une prise en charge ambulatoire pour la plus grande partie du traitement. Cette alternative thérapeutique
pouvait en outre être obtenue en Suisse auprès de tous les hôpitaux publics, académiques
ou non, possédant un service d’oncologie ; elle était du reste réalisée
plusieurs centaines de fois par an.
L’expert W.________ a encore précisé qu’aucun TKI en première ou en seconde
ligne de traitement ne permettait d’obtenir un contrôle à long terme d’un cancer
pulmonaire métastatique mais que le but visé – dans l’instauration d’un traitement
de chimiothérapie ou de TKI de seconde ligne – était d’obtenir un meilleur contrôle
de la tumeur, pour une période de quelques mois pouvant se prolonger jusqu’à dix-huit
mois, et éviter la survenue précoce de nouvelles métastases. A cet égard, l’expert
judiciaire a considéré qu’au vu du peu de données disponibles au moment de la participation
à l’étude clinique, il était très difficile de quantifier un éventuel
avantage du traitement expérimental
versus
le traitement conventionnel, même si ces données étaient très encourageantes comparées
aux résultats attendus de la chimiothérapie. Au surplus, après des résultats préliminaires
ayant suscité l’optimisme, l’essai clinique avait finalement été stoppé
en 2016 en raison des résultats négatifs obtenus dans des études de phase 3.
aa)
Du rapport d’expertise précité, il résulte qu’une alternative thérapeutique
médicalement exigible – soit le traitement standard pour de tels cas –était couramment
pratiquée en Suisse et accessible en 2014 pour un patient souffrant d’une atteinte analogue
à celle de feu A.D.________.
Les conclusions de l’expert W.________ sur le sujet ne sont du reste pas remises en cause par les
médecins-conseils de l’intimée, ceux-ci ne s’étant pas exprimés sur la
question ici visée – comme l’a relevé le Tribunal fédéral (cf. TF 9C_177/2017
précité consid. 6.3).
On notera par ailleurs que le traitement alternatif désigné par le Prof. W.________ correspond
à celui évoqué par la Dresse M.________, soit une chimiothérapie associant sels de
platine (ou cisplatine) et Pemetrexed, et que l’expert judiciaire a dûment tenu compte des
effets secondaires d’une telle alternative, indiquant qu’ils pouvaient être sévères
mais étaient très bien connus et gérables. Il a du reste mis en perspective ces effets
bien documentés avec les résultats certes prometteurs (en 2014) mais pas moins aléatoires
d’un essai clinique qui ne se trouvait qu’en phase initiale à l’époque concernée
– cet aspect de la question n’ayant à aucun moment été abordé par la
Dresse M.________ ou la Dresse Q.________. Il apparaît, en d’autres termes, que l’expert
judiciaire a décrit les options thérapeutiques en présence d’une manière plus
complète que ne l’avaient fait jusqu’alors la Dresse M.________ ou la Dresse Q.________,
mettant notamment en exergue la nature spéculative des résultats obtenus dans le cadre de l’essai
clinique. Il en résulte qu’à l’époque visée, l’avantage de l’essai
clinique sur le modèle thérapeutique conventionnel ne pouvait être catégoriquement
affirmé. Cela étant, l’analyse détaillée du Prof. W.________ ne permet en aucun
cas de considérer le traitement par chimiothérapie comme un pis-aller à l’époque
des faits litigieux, mais conduit bien plutôt à voir cette option comme une alternative concrète
– voire plus sûre – à l’essai clinique mis sur pieds (notamment) au Z.________
General Hospital. L’espoir placé dans l’essai clinique au début de l’année
2014, bien qu’il soit humainement compréhensible, ne permet du reste pas, d’un point
de vue juridique, de faire abstraction de l’alternative thérapeutique bien réelle qui
existait alors en Suisse.
bb)
On ajoutera, enfin, que le rapport d’expertise du 23 avril 2018 est bien motivé et satisfait
aux réquisits jurisprudentiels pour se voir reconnaître valeur probante (cf. consid. 3 supra).
La Cour ne voit, en particulier, aucune raison pertinente de faire compléter l’expertise –
comme le requiert l’intimée – quant à l’efficacité de l’essai
clinique en phase 1 ou 2 (cf. déterminations de l’intimée du 15 mai 2018), cette problématique
ne faisant pas l’objet du renvoi ordonné par le Tribunal fédéral (cf. consid. 2b
et 4a supra) et le Prof. W.________ concluant qu’il existait une alternative thérapeutique
couramment pratiquée en Suisse, exigible d’un point de vue médical et accessible en 2014,
pour traiter un patient atteint de la même maladie que feu A.D.________.
Cela étant, de plus amples mesures d’instruction n’apparaissent pas justifiées
dans le cas particulier (appréciation anticipée des preuves [ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 ;
134 I 140 consid. 5.2 avec les références citées]).
c)
A l’aune de ce qui précède, il faut par conséquent admettre que feu A.D.________
disposait d’une alternative thérapeutique en Suisse et qu’aucune dérogation au
principe de la territorialité n’était donc justifiée (cf. consid. 2c supra). Partant,
les frais occasionnés en marge de l’essai clinique aux Etats-Unis ne peuvent être mis
à la charge de l’intimée au titre de l’assurance obligatoire des soins.
5.
a)
Par voie de conséquence, il s’ensuit
que le recours doit être rejeté, en ce qui concerne la prise en charge par l’intimée
des soins périphériques à l’essai clinique aux Etats-Unis, et la décision attaquée
confirmée dans cette mesure.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que l’hoirie de feu A.D.________
n’obtient pas gain de cause dans le cadre de la présente affaire (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté en tant qu’il concerne la prise en charge des soins dispensés à
feu A.D.________ aux Etats-Unis du 6 février au 25 mars 2014.
II.
La décision sur opposition rendue le 27 janvier 2015 par N.________ [...] est confirmée dans
la mesure où elle porte sur la prise en charge des soins dispensés à feu A.D.________
aux Etats-Unis du 6 février au 25 mars 2014.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jacques Micheli (pour l’hoirie de feu A.D.________),
‑
N.________ [...],
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :