vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 131 · 2025-03-17 · fr

AM, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 67 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 131

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
12/23 - 10/2025
ZE23.016171
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 mars 2025
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
présidente
M.
Tinguely, juge, et M. Farron, assesseur
Greffière
:              Mme
Toth
*****
Cause
pendante entre :
U.________
,
à [...], recourant,
et
J.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; 67 al. 1 et 72 al. 2 LAMal.
E n  f a i t  :
A.
U.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], travaillait
auprès de l’entreprise [...] Sàrl en qualité d’aide [...] au taux de 100 %
à compter du 1
er
octobre
2020. A ce titre, il était assuré auprès de J.________ (ci-après : J.________
ou l’intimée) contre la perte de gain en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) par le biais d’un contrat d’assurance
collective d’indemnité journalière conclu par son employeur, donnant droit à 80 %
du salaire durant au maximum 730 jours dans une période de 900 jours, avec un délai d’attente
de 21 jours.
Le 19 janvier 2022, l’employeur de l’assuré a complété un formulaire
de déclaration d’incapacité de travail à l’attention de J.________ à
compter du 13 janvier 2022 en raison d’une suspicion de dysplasie de la hanche droite.
Par certificat du 26 janvier 2022, le Dr B.________, spécialiste en médecine interne générale,
a attesté une incapacité de travail totale du 13 janvier au 6 février 2022.
Le 7 février 2022, le Dr N.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l'appareil locomoteur, a attesté une incapacité de travail totale du 7 février
au 15 mars 2022.
Dans un certificat du 15 mars 2022, le Dr W.________, spécialiste en chirurgie orthopédique
et traumatologie de l'appareil locomoteur, a attesté une incapacité de travail de 80 %
du 16 mars au 16 avril 2022. Le 22 mars 2022, il a certifié que son patient était
en incapacité de travail totale du 22 mars au 22 juin 2022.
Une arthro-IRM de la hanche droite, incluant les structures adjacentes du bassin, a été réalisée
le 22 mars 2022. Par rapport y relatif du même jour, le Dr C.________, spécialiste
en radiologie, est parvenu aux conclusions suivantes :
«
Conclusion
:
1.
Très nette voussure cervico-céphalique
fémorale droite avec un angle alpha majoré à 75° et un offset d’un peu moins
de 4mm au même niveau, avec composante de conflit fémoro-acétabulaire de type came survenant
dans un contexte de couverture acétabulaire plutôt réduite, et comme stigmate une ossification
de la base du labrum entre 1h et 2h et une zone de déchirure intra-labrale à 12h30 sur 3 à
4 mm. Le labrum n’est pas émoussé plutôt de grande taille, semble donc compenser
un peu la couverture acétabulaire plutôt dans les valeurs inférieures.
2.
Développement d’un
kyste polyloculé relativement volumineux de 2,2 x 2 x 1,4 cm en topographie antéro-inférieure
en direction inguinale, et qui semble provenir d’un point de dégénérescence de la
base d’insertion acétabulaire du ligament rond, éventuellement de lésion labrale
antéro-inférieure. On observe en effet chez ce patient une petite modification anatomique sous
forme d’une fosse acétabulaire positionnée assez antérieurement, et d’une
insertion fovéale du ligament rond assez haute et antérieure sur la tête fémorale
également.
3.
Atteinte cartilagineuse qui
reste tout à fait débutante du versant acétabulaire au niveau de la zone d’ossification
de 3 à 4mm de longueur et de largeur, atteignant moins de la moitié de l’épaisseur
du cartilage initial.
»
Par rapport du 23 juin 2022 à J.________, le Dr W.________ a posé le diagnostic de coxarthrose
débutante sur séquelle de dysplasie droite existant depuis le 15 mars 2022. Il a attesté
une incapacité de travail totale du 15 mars au 2 août 2022, précisant qu’un
bilan et une consultation auraient lieu à l’A.________, à [...].
Par avis du 2 juillet 2022, le Dr F.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin-conseil auprès de J.________, a retenu que l’assuré devrait changer de
travail en raison de son état de santé et qu’une expertise orthopédique devrait
être mise en œuvre.
J.________ a conséquemment confié la mise en œuvre d’une expertise de chirurgie
orthopédique au Dr L.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l'appareil locomoteur, lequel a examiné l’assuré le 12 août 2022. Selon
son rapport d’expertise du 22 août 2022, l’expert a posé le diagnostic avec
effet sur la capacité de travail de status post dysplasie de hanche bilatérale avec défaut
de couverture fémorale externe, affection congénitale, de status post conflit fémoro-acétabulaire
antéroexterne de type came avec ossification labrale partielle et une déchirure incomplète
du labrum à droite, le 22 mars 2022, de status post à main gauche (amputation de phalange
distale de D1, amputation partielle de phalange distale de D2, amputation de phalange distale et dès
la moitié de la phalange intermédiaire de D3, pas de douleurs fantômes), ainsi que de
status post à main droite (éclats multiples dans la paume). D’après lui, les lésions
labrales de la hanche droite entraînaient des douleurs lors de la marche, au port et au transport
de charges, une prise en charge orthopédique étant à envisager afin de ne pas atteindre
ou, pour le moins, afin de retarder l’apparition d’une coxarthrose de la hanche droite. Les
amputations multiples digitales de la main gauche interdisaient la réalisation de travaux fins de
manipulation et les éclats palmaires droits étaient annoncés peu gênants par l’assuré,
même lors de ses activités [...]. Le Dr L.________ a estimé qu’une reprise
du travail dans l’activité habituelle n’était pas exigible en raison des lésions
de la hanche droite ; une pleine et entière capacité de travail dans une activité
adaptée était en revanche exigible depuis le 22 mars 2022, date à laquelle le diagnostic
de la hanche droite avait été posé, dans le cadre du strict respect des limitations fonctionnelles
y relatives (pas de travaux fins et répétitifs de la main gauche, pas de port et transport
de charge digitale de plus de 5 kilos, les travaux spécialisés comme la manipulation de substances
dangereuses nécessitant une étude préalable de la main droite dans le cadre professionnel,
pas de port répétitif de charges de plus de 15 kilos, éviter la position accroupie, ne
pas grimper ou ramper, ne pas monter et descendre fréquemment plusieurs escaliers, pas de marche
en terrain accidenté ou glissant ou pentu, pas de travail sur un échafaudage, une échelle
ou des escaliers, pas de position debout et éviter de garder l’articulation en cause dans
la même position plus de 30 à 60 minutes, pas de mouvements répétitifs ou fréquents,
même sans effort, de l’articulation en cause). D’après l’expert, toute activité
sédentaire prédominante avec une mobilisation modeste à pied pouvait être envisagée,
comme des travaux de surveillance de parking, de télésurveillance par écrans, de vendeur
statique ou de caissier, ainsi que de chauffeur, sans effectuer de livraison. S’agissant finalement
des options thérapeutiques susceptibles d’améliorer notablement la capacité de travail,
le Dr L.________ a relevé qu’elles seraient déterminées le 21 septembre 2022
par l’A.________ et que la nécessité d’effectuer une chirurgie du conflit fémoro-acétabulaire
et/ou de la dysplasie de hanche seraient examinées, en fonction des données de l’imagerie
spécialisée et du bilan de la hanche gauche.
Selon l’avis du 14 septembre 2022 du Dr F.________, il convenait de suivre les conclusions
du rapport d’expertise susmentionné, de sorte qu’une reprise du travail dans une activité
adaptée pouvait être raisonnablement exigible à compter du 22 mars 2022.
Par décision du 17 octobre 2022, J.________ a signifié à l’assuré qu’après
analyse du dossier médical, son médecin-conseil avait constaté que son incapacité
de travail à 100 % était médicalement justifiée dans sa profession actuelle ;
le médecin-conseil relevait toutefois qu’une activité adaptée à son état
de santé était envisageable à 100 %. Ainsi, elle était disposée à
lui verser une indemnité journalière de transition pour le changement d’occupation jusqu’au
31 janvier 2023, dans la mesure où une reprise de travail n’intervenait pas entretemps.
Le 21 octobre 2022, l’assuré a formé opposition à l’encontre de la décision
précitée. Il a indiqué devoir prochainement subir une première intervention chirurgicale
à la hanche droite à l’A.________, à [...], puis, quatre mois plus tard, une seconde
intervention à la hanche gauche dans le même établissement hospitalier. Selon ce que lui
avaient exposé les médecins, ces deux opérations entraîneraient une incapacité
de travail totale d’une dizaine de mois, en raison de la longue période de convalescence à
laquelle il fallait s’attendre. L’assuré a précisé avoir déposé
une demande à l’AI pour bénéficier de mesures professionnelles afin d’identifier
une activité adaptée à son état de santé et à ses limitations fonctionnelles,
s’y préparer et pouvoir l’exercer le moment venu.
Il a joint à son envoi un rapport établi le 26 septembre 2022, dans lequel le Dr P.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur et médecin
au sein de l’A.________, a exposé que son patient avait signalé des douleurs inguinales
bilatérales apparues pour la première fois en novembre 2021 à la suite d’un travail
physique intensif à la [...]; la situation s’était ensuite améliorée, mais
l’intéressé ressentait à nouveau des douleurs depuis un mois, en particulier en
position assise ou debout prolongée. La physiothérapie avait péjoré sa situation
et l’assuré ne prenait pas d’analgésiques. Le Dr P.________ a indiqué que
la principale atteinte à la hanche consistait en une dysplasie bilatérale associée à
une rétroversion et à une déformation de type came. Au vu des symptômes évidents
et du début d’atteinte articulaire, il recommandait une intervention de conservation de l’articulation
de la hanche par ostéotomie pelvienne, associée à une amélioration de l’offset.
Par avis du 6 novembre 2022, le Dr F.________ a estimé que l’assuré n’apportait
aucun nouvel élément objectif non pris en compte dans l’expertise, de sorte que la décision
du 17 octobre 2022 pouvait être maintenue. Selon lui, si le patient devait se faire prochainement
opérer, il faudrait étudier si l’assureur-maladie devrait lui verser des prestations.
Par décision sur opposition du 2 février 2023, J.________ a rejeté l’opposition
formée par l’assuré et maintenu la décision querellée. Pour l’essentiel,
elle a retenu que l’intéressé n’apportait aucun élément susceptible de
mettre en doute sa capacité de travail dans une activité adaptée, mettant uniquement en
avant des opérations futures dans le but d’obtenir des prestations. J.________ a rappelé
que sa décision était fondée sur un rapport d’expertise qui remplissait tous les
réquisits jurisprudentiels pour qu’une valeur probante lui soit accordée, l’expert
ayant au demeurant tenu compte du fait que des opérations pouvaient être proposées. Ainsi,
le souhait de l’assuré d’attendre la résolution de ses problèmes de hanches
avant de mettre à profit sa pleine capacité de travail dans une profession adaptée ne
justifiait pas le versement de prestations.
B.
Par acte du 28 février 2023, U.________ a recouru contre cette décision sur opposition
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation
et à la poursuite du versement des indemnités journalières jusqu’à ce qu’il
recouvre sa capacité de travail. A titre préliminaire, il a également conclu à la
restitution de l’effet suspensif. En substance, le recourant a fait valoir que, durant toute la
période de septembre 2022 à ce jour, le Dr P.________ était d’avis que sa capacité
de travail était nulle dans toute activité. Il a expliqué avoir tenté d’exercer
une activité occupationnelle à l’EVAM à raison de 2,5 jours par semaine, conformément
à son obligation de diminuer le dommage ; il avait toutefois dû interrompre cette activité
car il devait constamment alterner les positions assise et debout pour limiter les douleurs. Pour le
recourant, en tenant compte du rapport du Dr P.________ intervenu après l’expertise, on ne
pouvait le considérer apte à exercer une activité adaptée tant qu’il n’avait
pas reçu le traitement adéquat. Il a en particulier noté que l’expert L.________
avait retenu qu’il pouvait travailler dans une activité « sédentaire »,
un travail « statique », un poste de « chauffeur ». Or, selon
lui, l’expert n’avait pas réalisé que sans opération, il serait inapte dans
les activités décrites dans l’expertise. A l’appui de ses allégations, le
recourant a notamment produit les pièces suivantes :
- un arrêt de travail établi le 13 janvier 2023 par un médecin de l’A.________,
attestant une incapacité de travail totale du 11 janvier au 28 février 2023 ;
- un courrier du 6 février 2023, par lequel l’A.________ le convoquait pour une opération
le 28 février 2023 ;
- un formulaire d’information concernant l’ostéotomie périacétabulaire en
raison d’une dysplasie de la hanche et d’une rétroversion acétabulaire, dont l’évolution
prévisible était une absence de douleurs, éventuellement une diminution des douleurs,
la conséquence d’une absence d’opération étant une aggravation de l’usure
jusqu’au développement d’une arthrose ;
- un rapport non daté à l’EVAM, par lequel le Dr W.________ a déclaré constater
que son patient présentait une pathologie articulaire qui le rendait incapable de travailler dans
une fonction physique, tel qu’ouvrier [...] ou [...]; idéalement, l’intéressé
devrait être orienté vers un travail non physique, sans port de charge (max 5-10 kilos), alternant
la position assise, la marche, et la station debout, tel que la surveillance ou la réception.
Par réponse du 6 avril 2023, l’intimée a conclu au rejet de la conclusion de restitution
de l’effet suspensif, ainsi qu’au rejet du recours.
Par réplique du 11 avril 2023, le recourant a relevé que l’intimée et son médecin-conseil
n’avaient vraisemblablement pas pris contact avec le Dr P.________, qui estimait qu’il
était inapte à 100 % dans toute activité, tant qu’il n’avait pas subi
les interventions requises. Il a joint à son envoi un certificat du 31 mars 2023 signé
par un médecin de l’A.________, auprès duquel il était traité depuis le 21 septembre
2022, selon lequel il ne « peut/pouvait pas travailler à cause des douleurs de la hanche
droite ». Ledit certificat attestait une incapacité de travail totale du 1
er
janvier
2022 au 1
er
mai
2023.
Aux termes d’une nouvelle écriture du 16 mai 2023, le recourant a maintenu sa position,
répétant qu’il ne pouvait pas exercer d’activité sédentaire avant son
opération en raison de douleurs à sa hanche droite, et ce jusqu’au 1
er
mai
2023. Quant à son activité à l’EVAM, il l’avait exercée au plus à
20-30 % si bien que cela ne pouvait affecter son droit aux indemnités journalières. Le
recourant s’est également prévalu de l’observation du médecin-conseil de J.________
du 6 novembre 2022, qui avait noté que si le patient se faisait opérer prochainement,
il faudrait étudier si l’assurance devait lui verser des prestations. Il a encore fait valoir
que l’opération de la hanche droite, l’hospitalisation et les suites opératoires
constituaient un traitement en lien avec sa maladie, et non un nouveau sinistre, si bien que l’incapacité
de travail relative à l’opération du 28 février 2023 devait être prise
en charge par l’intimée. Le recourant a en outre produit les pièces suivantes :
- un rapport établi le 17 février 2023 par le Dr P.________, dont il ressort que le recourant
a été informé en détail des options thérapeutiques par ostéotomie pelvienne
et correction de l’offset, et qu’il s’était décidé au terme de l’entretien
à subir l’intervention ; le Dr P.________ a noté que l’opération nécessiterait
une hospitalisation de trois à sept jours, ainsi que l’utilisation d’une canne pendant
certainement huit semaines ;
- le protocole opératoire du 28 février 2023 relatif à l’ostéotomie périacétabulaire
subie le jour-même ;
- le rapport de sortie de l’A.________ du 6 mars 2023, dont il ressort en particulier que
l’intéressé était en incapacité de travail totale du 28 février au
26 avril 2023 ;
- un certificat établi le 10 mai 2023 par un médecin de l’A.________ dont il ressort
que le recourant était en incapacité de travail totale du 21 septembre 2022 au 26 mai
2023, puis en incapacité de travail de 50 % du 27 mai au 27 juin 2023.
Par duplique du 4 juillet 2023, l’intimée a maintenu sa position. Elle s’est prévalue
d’un avis de son médecin-conseil du 19 juin 2023, dont il ressort que les nouveaux rapports
produits apportaient uniquement des informations en lien avec une opération ultérieure à
la date de l’expertise dont l’expert avait tenu compte pour fixer la capacité de travail ;
celui-ci avait clairement pris position sur le fait que même si une opération devait avoir
lieu, l’assuré disposait d’une pleine capacité de travail dans cette attente dans
une activité adaptée dont il a précisé les détails. Du reste, le Dr F.________
a noté que les rapports produits ne traitaient pas de la question de la capacité de travail
dans une activité adaptée ni d’une quelconque recherche de travail. L’intimée
a relevé en particulier qu’il n’existait pas de pièce médicale permettant
de douter d’une pleine et entière capacité de travail dès le 31 janvier 2023.
Elle a noté que l’expert L.________ avait rendu l’assuré attentif à compléter
sa formation le 22 août 2022, si bien que les prestations avaient été versées jusqu’à
fin janvier 2023, soit largement après le délai adéquat de trois à cinq mois pour
trouver une activité adaptée. Pour l’intimée, aucun élément médical
n’avait été retenu par le médecin traitant qui justifierait que l’assuré
n’ait pas recherché de travail entre la décision et l’opération et qu’il
lui aurait été impossible de le faire. Elle a enfin observé que, sous réserve que
l’intéressé dispose encore d’une couverture auprès d’elle et qu’il
puisse justifier d’une perte de gain au moment de son hospitalisation, l’incapacité
de travail qui en résulterait devrait faire l’objet d’un nouveau sinistre.
Par ordonnance du 7 juillet 2023, la juge alors en charge de l’instruction de la cause a rejeté
la requête de restitution de l’effet suspensif.
Par déterminations du 5 septembre 2023, le recourant a maintenu sa position selon laquelle la reprise
d’une activité avant l’opération n’aurait fait qu’aggraver son état.
D’après lui, il n’avait pas cherché un emploi avant son opération pour des
raisons médicales, le Dr P.________ ayant estimé qu’il était totalement incapable
de travailler, et non par convenance personnelle. Il a exposé à cet égard qu’à
la suite de son opération et même s’il avait encore connu quelques difficultés,
il avait débuté un préapprentissage en juin [2023] en travaillant au bureau pendant un
mois à 50 % au vu de son incapacité de travail partielle et était à présent
au bénéfice d’un contrat d’apprentissage. Avec son écriture, il a produit
un contrat d’apprentissage débutant le 1
er
juillet
2023 tendant à l’obtention d’un CFC [...], ainsi qu’un rapport établi le
1
er
septembre
2023 par le Dr P.________ et le Dr R.________, médecin assistant à l’A.________,
dont il ressort en particulier que l’ostéotomie périacétabulaire est l’une
des plus importantes opérations orthopédiques et n’est réalisée qu’en
cas de douleurs correspondantes, qui doivent également exister au préalable, d’où
l’arrêt maladie établi ; ils ont indiqué que, comme cela ressortait du rapport
de consultation de février 2023, les douleurs existaient aussi en position assise, raison pour laquelle
il n’était pas possible pour le patient de travailler dans une activité adaptée.
Dans une écriture du 19 septembre 2023, l’intimée a maintenu sa position. Elle s’est
référée au nouvel avis du 15 septembre 2023 de son médecin-conseil, le Dr X.________,
spécialiste en médecine interne générale, selon lequel l’expertise était
très claire et retenait une capacité de travail de 100 % dans une activité sédentaire ;
il ne voyait pas de raison de s’en écarter pour des interventions des deux hanches qui n’étaient
alors pas programmées. Le médecin-conseil admettait une incapacité de travail totale durant
trois à quatre mois après l’intervention mais maintenait que pour la période précédant
l’opération, la décision basée sur l’expertise du 22 août 2022 conservait
toute sa valeur.
Dans une ultime écriture du 12 octobre 2023, le recourant a notamment estimé que l’avis
du Dr P.________ mettait en doute l’appréciation de l’expert relative à la capacité
de travail dans une activité adaptée. Il a également rappelé que le Dr L.________
s’était uniquement appuyé sur l’avis du Dr W.________, qui était intervenu
ponctuellement avant qu’il ne soit suivi par les médecins de l’A.________.
Le dossier a été confié à une nouvelle juge au mois de novembre 2024.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent
faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée était légitimée à
mettre fin au versement des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon
la LAMal au 31 janvier 2023.
3.
a)
Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal,
toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée
de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités
journalières avec un assureur.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal est une assurance
de perte de gain (arrêts TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées ;
9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1). Le droit à une indemnité journalière est donc
subordonné à ce que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison
d'une atteinte à la santé due à une maladie (TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2
et les références citées).
b)
D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend
naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié
(art. 6 LPGA).
Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit être fixé
sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement
exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid.
4.2 et 114 V 281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, deuxième
phrase, LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
En ce sens, l'assurance d'indemnités journalières n'assure l'incapacité de travail que
dans les limites posées par l'obligation de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in
:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, n°
1461, p. 841-842).
Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit
s'astreindre à changer de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder
un délai adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à
présent est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi
(cf. art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès
l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme
adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4 et les références).
c)
Les conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal (BEGM02-F11, Edition 1
er
janvier
2011) applicables en l’espèce prévoient notamment à leur art. 7 que l’indemnité
journalière est versée pour une ou plusieurs incapacités durant 730 jours dans une période
de 900 jours (al. 1), les délais d’attente à charge de l’employeur étant imputés
sur la durée du droit aux prestations (al. 2). L’art. 13 al. 1 prévoit que l’indemnité
journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %.
4.
a)
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles,
en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider
s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis
contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se
fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant
pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351
consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
b)
En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d’une
expertise médicale, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses
connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les
aspects médicaux d’un état de fait donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références
citées). Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une
expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute
la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références
citées ; TF 9C_719/2016 du 1
er
mai
2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
c)
Le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées
d’après l’état de fait existant au moment où la décision litigieuse a
été rendue. Les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation doivent
faire l’objet d’une nouvelle décision administrative (ATF 144 V 210 consid.
4.3.1).
Le juge doit cependant prendre en compte les faits
survenus postérieurement dans la mesure où ils sont étroitement liés à l’objet
du litige et de nature à influencer l’appréciation au moment où la décision
attaquée a été rendue. En particulier, même s’il a été rendu postérieurement
à la date déterminante, un rapport médical doit être pris en considération s’il
a trait à la situation antérieure à cette date (ATF 99 V 98 consid. 4 ; TF 8C_239/2020
du 19 avril 2021 consid. 7.2.1).
5.
a)
En l’espèce, l’intimée
fonde sa décision de cesser le versement des indemnités journalières au 31 janvier
2023 sur l’appréciation de l’état de santé du recourant effectuée par
le Dr L.________ dans son rapport d’expertise du 22 août 2022, ainsi que sur les avis
de ses médecins-conseil. Elle a ainsi considéré que le recourant avait recouvré une
pleine capacité de travail dans une activité adaptée à compter du 22 mars 2022,
date à laquelle le diagnostic d’atteinte de la hanche droite avait été posé
à la suite de la réalisation d’une arthro-IRM.
De son côté, le recourant se prévaut pour l’essentiel du fait qu’il présentait
depuis le mois d’août 2022 une exacerbation de ses douleurs, en particulier en cas de position
assise ou debout prolongée, ce qui ressortait du rapport établi le 26 septembre 2022 par
le Dr P.________, lequel préconisait une intervention chirurgicale. Il estime dès lors
qu’il ne pouvait travailler dans une activité adaptée avant son opération, la position
assise étant trop douloureuse.
b)
Le recourant s’est retrouvé en incapacité de travail totale à compter du 13 janvier
2022, selon les certificats médicaux au dossier. Devant la persistance de ses douleurs à la
hanche, il a subi, le 22 mars 2022, une arthro-IRM de la hanche droite, incluant les structures
adjacentes du bassin, qui a mis en évidence une très nette voussure cervico-céphalique
fémorale droite avec un angle alpha majoré à 75° et un offset d’un peu moins
de 4mm au même niveau, avec composante de conflit fémoro-acétabulaire de type came survenant
dans un contexte de couverture acétabulaire plutôt réduite, et comme stigmate un ossification
de la base du labrum et une zone de déchirure intra-labrale, ainsi que le développement d’un
kyste polyloculé relativement volumineux en topographie antéro-inférieure en direction
inguinale, et qui semblait provenir d’un point de dégénérescence de la base d’insertion
acétabulaire du ligament rond, éventuellement de lésion labrale antéro-inférieure,
et une atteinte cartilagineuse restant tout à fait débutante du versant acétabulaire au
niveau de la zone d’ossification de 3 à 4mm de longueur et de largeur, atteignant moins de
la moitié de l’épaisseur du cartilage initial. Dans son rapport du 23 juin 2022,
le Dr W.________ a posé le diagnostic de coxarthrose débutante sur séquelle de dysplasie
droite existant depuis le 15 mars 2022, préconisé un bilan auprès de l’A.________
et attesté une incapacité de travail totale du 15 mars au 2 août 2022.
Comme l’avait recommandé son médecin-conseil par avis du 2 juillet 2022, l’intimée
a confié la réalisation d’une expertise au Dr L.________, qui a examiné l’assuré
le 12 août 2022. Ce médecin a estimé que si la capacité de travail était
nulle dans l’activité habituelle, elle était en revanche entière dans une activité
adaptée à compter du diagnostic posé le 22 mars 2022, sans toutefois étayer
les raisons le conduisant à retenir la date d’un diagnostic pour déterminer celle à
compter de laquelle la capacité de travail serait entière dans une activité adaptée.
L’expert était en définitive d’avis que le recourant pouvait exercer toute activité
sédentaire prédominante avec une mobilisation modeste à pied, comme un poste de surveillant
de parking, de télésurveillance par écran, de vendeur, de caissier ou de chauffeur, sans
livraison. D’après lui, les limitations fonctionnelles étaient les suivantes : pas
de travaux fins et répétitifs de la main gauche, pas de port et transport de charge digitale
de plus de 5 kilos, les travaux spécialisés comme la manipulation de substances dangereuses
nécessitant une étude préalable de la main droite dans le cadre professionnel, pas de
port répétitif de charges de plus de 15 kilos, éviter la position accroupie, ne pas grimper
ou ramper, ne pas monter et descendre fréquemment plusieurs escaliers, pas de marche en terrain
accidenté ou glissant ou pentu, pas de travail sur un échafaudage, une échelle ou des
escaliers, pas de position debout et éviter de garder l’articulation en cause dans la même
position plus de 30 à 60 minutes, pas de mouvements répétitifs ou fréquents, même
sans effort, de l’articulation en cause.
Cet avis est cependant sérieusement mis en doute par les rapports subséquents établis
par les médecins de l’A.________ qui ont repris le suivi de l’assuré à compter
du 21 septembre 2022. Il ressort en effet du rapport du 26 septembre 2022 faisant suite à
la première consultation de l’assuré auprès du Dr P.________ que le recourant avait
signalé des douleurs inguinales bilatérales apparues pour la première fois en novembre
2021 à la suite d’un travail physique intensif dans le cadre de son activité lucrative ;
la situation s’était ensuite améliorée mais l’assuré ressentait à
nouveau des douleurs depuis le mois d’août 2022, en particulier en position assise et debout.
On relèvera que cette aggravation de l’état de santé est intervenue au moment où
l’assuré a tenté de reprendre une activité occupationnelle, aidé par l’EVAM,
deux jours et demi par semaine, activité durant laquelle il aidait à donner des cours de langue
française (cf. rapport d’expertise, p. 4). Au vu des symptômes évidents et du début
d’atteinte articulaire, le Dr P.________ a recommandé une intervention de conservation de
l’articulation de la hanche par ostéotomie pelvienne, associée à une amélioration
de l’offset. Les certificats établis par les médecins de l’hôpital précité
attestent une incapacité de travail totale à compter du début du suivi, soit le 21 septembre
2022, et jusqu’au 26 mai 2023, la capacité de travail étant de 50 % pour la
période courant du 27 mai au 27 juin 2023 (cf. notamment certificat du 10 mai 2023,
dont il peut être tenu compte dans la mesure où il est étroitement lié à l’objet
du litige et de nature à influencer l’appréciation au moment où la décision
attaquée a été rendue), étant rappelé que l’intéressé a été
opéré le 28 février 2023, selon le protocole opératoire du jour même.
Dans ces circonstances, et bien qu’il s’agisse d’un cas limite, l’intimée
ne peut être suivie lorsqu’elle affirme qu’il n’existe pas de pièce médicale
permettant de douter d’une pleine capacité de travail dès le 22 mars 2022 et que
le délai octroyé au 31 janvier 2023 pour que l’assuré retrouve une activité
adaptée était raisonnable. Il ressort bien plutôt du dossier que les douleurs à la
hanche ressenties par l’assuré l’empêchaient d’exercer une activité,
même adaptée, l’ostéotomie périacétabulaire étant une opération
importante sur le plan orthopédique, réalisée en cas de douleurs correspondantes, lesquelles
existaient en l’occurrence aussi en position assise (cf. rapport du 1
er
septembre
2023 des Drs P.________ et R.________, dont il peut être tenu compte étant donné qu’il
a trait à la situation du recourant antérieurement à la décision litigieuse) et se
sont visiblement exacerbées lorsque l’assuré a tenté de reprendre une activité
occupationnelle adaptée en été 2022. Il ressort de ce qui précède que les activités
sédentaires proposées par l’expert L.________ n’étaient en réalité
pas exigibles, puisque l’assuré ne pouvait maintenir la position assise suffisamment longtemps.
A cela s’ajoute que, dans la situation de l’assuré, en attente d’une opération
de la hanche, et compte tenu des arrêts de travail établis par les médecins de l’A.________,
l’intimée ne pouvait pas non plus considérer qu’aucun élément médical
retenu par le médecin traitant ne justifiait que l’assuré n’ait pas recherché
d’emploi entre sa décision et l’opération. Tous les éléments au dossier
tendent au contraire à établir la continuité de l’atteinte du recourant, laquelle
a débuté en janvier 2022, s’est poursuivie et a finalement contraint l’intéressé
à subir l’intervention du 28 février 2023.
c)
Vu les circonstances du cas d’espèce, l’intimée n’était donc pas légitimée
à mettre un terme à ses prestations au 31 janvier 2023.
6.
a)
En définitive, le recours doit être
admis et la décision sur opposition litigieuse annulée, le recourant ayant droit au versement
des indemnités journalières au-delà du 31 janvier 2023.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f bis LPGA), ni d’allouer
de dépens, le recourant ayant procédé sans mandataire qualifié (ATF 127 V 205 consid.
4b).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 février 2023 par J.________ est annulée, le
versement des indemnités journalières étant repris dès le 31 janvier 2023.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
U.________,
‑
J.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :