vd_findinfo · AI 16/15 - 293/2015 · 2015-11-17 · fr

AI{ASSURANCE}, INFIRMITÉ CONGÉNITALE, RÉPARTITION DES FRAIS | 13 al. 1 LAI, 13 LAI, 3 al. 2 LPGA, 3 LPGA, 59 LPGA, 1 OIC, 2 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.11.2015 AI 16/15 - 293/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
16/15 - 293/2015
ZD15.004090
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 novembre 2015
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
présidente
Mmes
Di Ferro Demierre et Brélaz Braillard, juges
Greffière
:              Mme
Preti
*****
Cause
pendante entre :
O.________SA
,
à Pully, recourante,
A.J.________
,
à [...], tiers intéressée, représentée par ses parents, C.J.________ et B.J.________,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
3 et 59 LPGA ; art. 27 LAMal ; 13 LAI ; art. 1 et 2 OIC
E n  f a i t  :
A.
Représentée par ses parents C.J.________ et B.J.________, A.J.________ (ci-après :
l’assurée), née le [...] 2004, a déposé le 9 janvier 2014 une demande de prestations
de l’assurance-invalidité (AI) pour mineurs. Dans ce contexte, il était notamment mentionné
que l’intéressée présentait une infirmité congénitale sous la forme d’un
reflux gastro-œsophagien (RGO) au sens du ch. 280 OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant
les infirmités congénitales ; RS 831.232.21).
Dans un rapport du 10 février 2014 adressé au Dr R.________, spécialiste en pédiatrie
et médecin traitant de l'assurée, la Prof. Q.________, cheffe du Service de chirurgie pédiatrique
du Centre hospitalier universitaire X.________ (ci-après : le Centre hospitalier universitaire
X.________), a posé le diagnostic principal de reflux gastro-œsophagien (depuis la naissance),
indiquant qu’une cure de reflux gastro-œsophagien par fundoplicature et gastropexie selon
Toupet par laparoscopie avait été réalisée le 20 janvier 2014 par le Prof. H.________,
spécialiste en chirurgie pédiatrique. Elle a notamment écrit ce qui suit :
«
Anamnèse
à l’entrée
A.J.________
est une enfant de 9 ans qui présente une symptomatologie de RGO depuis la naissance, investiguée
à l’âge de 2 mois par un transit qui montre un reflux jusqu’au tiers proximal de
l’œsophage, traité par Nestragel, Ulcogant et IPP [inhibiteurs de la pompe à protons].
Un nouveau bilan avec pH-métrie effectué en 2007, associé à un TOGD [transit oeso-gastro-duodénal]
et une endoscopie, avait mis en évidence un reflux non acide, motivant la persistance du traitement
médicamenteux.
A.J.________
se plaint de douleurs abdominales périombilicales récurrentes avec des épisodes de reflux.
Actuellement, son alimentation est sélective, refusant les aliments gras. Par ailleurs, elle présente
souvent des petites régurgitations nocturnes ainsi qu’une raucité de la voix et des otites
et rhinites à répétition. Elle est traitée régulièrement par du Ventolin
pour des bronchites asthmatiformes.
Depuis
avril 2013, elle est sous traitement d’Oméprazole 40 mg/j, actuellement 20 mg/j qui ont permis
une amélioration de la symptomatologie digestive, mais sans impact sur les rhinites à répétition
ou les douleurs rétrosternales nocturnes. Un TOGD effectué en 2013 ne montre pas d’hernie
hiatale. Le 19.12.2013, une impédancemétrie est réalisée, qui montre un important
RGO acide et mixte avec une péjoration de la symptomatologie à l’arrêt de l’Oméprazole.
Pour cette raison, une cure de RGO par fundoplicature est organisée pour le 20.01.2014.
A
noter qu’elle est également suivie depuis 2013 par la Dresse [...] pour une constipation,
avec reprise d’un transit régulier 1x/j.
[…]
Synthèse – Discussion
et évolution
A.J.________ est une fille de 9 ans, connue pour
un RGO depuis la naissance, qui a bénéficié d’une fundoplicature selon Toupet par
laparoscopie le 20.01.2014 et d’une oesophagoscopie préopératoire, qui ne met pas en
évidence d’oesophagite.
Les suites postopératoires sont simples. A.J.________ présente de légères douleurs
épigastriques, qui répondent bien à une antalgie de premier palier, sans vomissement.
Le transit n’a pas été repris pendant l’hospitalisation.
Au niveau de l’alimentation, un régime lisse mixé est débuté dès J1 postopératoire
et est bien toléré.
Au vu de la bonne évolution clinique et en accord avec les parents, un retour à domicile est
autorisé le 21.01.2014 avec un traitement de Paracétamol et Ibuprofen pendant 5j ainsi que
de l’Oméprazole 20 mg 1x/j pendant 1 mois postopératoire.
[…] »
Dans un rapport à l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) du 1
er
mars 2014, le Prof. H.________ a confirmé le diagnostic d’infirmité congénitale
sous la forme d’un reflux gastro-œsophagien (OIC 280). Il a joint à son envoi plusieurs
documents, à savoir :
- son courrier du 13 janvier 2014 au Dr R.________, dont la teneur était notamment la suivante :
«A.J.________ est une enfant actuellement âgée de 9 ans, qui présente depuis la Maternité
déjà une symptomatologie de reflux. Il a été investigué à l’âge
de 2 mois par un transit qui montre un reflux jusqu’au tiers proximal de l’œsophage,
motivant un traitement par Nestargel, Ulcogant et IPP. L’évolution est marquée par la
persistance de cette symptomatologie de reflux motivant un nouveau bilan en 2007, avec pH-métrie,
TOGD et endoscopie, qui conclut à l’absence de reflux pathologique, mais parle déjà
d’un reflux non acide justifiant la poursuite du traitement conservateur. En dehors des traitements
par IPP, A.J.________ se plaint de très nombreux épisodes de remontée, mais ne vomit pas.
Elle se plaint de douleurs abdominales péri-ombilicales récurrentes, non liées au repas,
répondant partiellement à l’Ulcogant et occasionnant un absentéisme scolaire. Elle
s’alimente bien, mais est sélective, refusant les aliments gras, les boissons gazeuses, certains
aliments acides. Elle ne pratique pas le grignotage, car très surveillée par sa maman en raison
de sa tendance au surpoids, elle boit de façon très fréquente au cours de la journée.
Elle décrit des réveils nocturnes fréquents, prenant des boissons car elle se plaint de
douleurs abdominales à cette occasion. La maman décrit un foetor important chez une enfant
qui rote de façon conséquente. Elle présente par ailleurs une raucité de la voix.
La maman a noté à de nombreuses reprises la présence de ronds jaunâtres sur l’oreiller,
pouvant évoquer des épisodes de régurgitation, il n’y a jamais eu de sang. A.J.________
présente des rhinites et des otites à répétition, a bénéficié d’une
amygdalectomie en 2007 et est régulièrement traitée pour des bronchites asthmatiformes
par Ventolin, la dernière 1 mois avant la consultation. […]
Depuis
avril 2013, un traitement d’Oméprazole 40 mg, actuellement redescendu à 20 mg, a permis
de diminuer les sensations de reflux, l’alimentation est moins sélective et elle supporte
mieux les aliments, mais se réveille toujours 2 à 3 fois par nuit en raison des douleurs. Il
n’y a pas eu d’amélioration du foetor, des épisodes de rhinite et de bronchite
asthmatiforme ; elle se plaint par contre moins de douleurs abdominales et la maman note moins de
taches sur l’oreiller, mais qui sont quand même toujours présentes.
Un
nouveau TOGD a été réalisé en 2013, qui ne montre pas de reflux gastro-œsophagien,
avec l’absence d’argument pour une hernie hiatale. Au vu de la symptomatologie, elle nous
[est] adressé[e] pour discuter de la nécessité de réaliser une pH-métrie.
A
l’examen clinique, on note un abdomen légèrement globuleux, souple et indolore à
la palpation. Il n’y a pas de rétention de selles.
L’histoire
décrite par A.J.________ à sa maman est hautement suggestive d’un reflux gastro-oesophagien.
Compte tenu de l’amélioration incomplète de la symptomatologie sous traitement par IPP
au long cours, nous avons proposé de réaliser une impédancemétrie plutôt qu’une
pH-métrie. Cet examen a été réalisé sous MEOPA le 20.11.2013 avec, sans raison
connue, un échec de l’enregistrement. Un nouvel examen a été réalisé le
19.12.2013, cette fois sans problème. Cet examen a permis de mettre en évidence un important
reflux gastro-oesophagien acide et mixte (125 relfux), dont des reflux de longue durée (10 minutes).
Il y a une mauvaise clearance de l’œsophage. Plusieurs reflux sont en association avec des
épisodes de toux. A noter par ailleurs une très forte péjoration de la symptomatologie
à l’arrêt de l’Oméprazole demandé pour la réalisation de cet examen.
Nous
sommes donc face à un important reflux gastro-oesophagien mixte expliquant la mauvaise réponse
au traitement conservateur. Après longue discussion avec sa maman, puis un délai de réflexion,
nous avons proposé une cure chirurgicale de reflux gastro-oesophagien selon valve partielle de Toupet.
Cette intervention sera réalisée par laparoscopie dans le cadre d’une courte hospitalisation
au Centre hospitalier universitaire X.________ le 20.01.2014. » ;
- le protocole opératoire de la cure de reflux gastro-œsophagien du 20 janvier 2014 ;
- son courrier au Dr R.________ du 27 février 2014 concernant le suivi de la cure de reflux gastro-œsophagien
du 20 janvier 2014. Il décrivait que les suites opératoires avaient été très
simples, hormis le fait que l’assurée avait présenté une dysphagie qui persistait
encore, très inhabituelle, comme s’il existait un important œdème du bas-œsophage.
Selon un rapport du Dr R.________ à l’OAI
du 25 mars 2014, l’assurée présentait un reflux gastro-œsophagien diagnostiqué
la première fois en 2005, à l’époque où elle était encore un nourrisson.
A l’anamnèse, le Dr R.________ évoquait que sa patiente avait présenté des
symptômes de reflux gastro-œsophagien traité de différentes façons, soit par
des médicaments, des consultations spécialisées en gastro-entérologie et finalement
par une chirurgie gastro-intestinale.
Dans un avis du 15 juillet 2014, le Dr M.________, médecin au Service médical régional
de l’assurance-invalidité (ci-après : SMR), a estimé que la lettre circulaire
de l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) sur les mesures médicales de réadaptation
de l’AI concernant le chiffre 280 OIC, datée du 3 juin 2011 et signée par le Dr L.________,
responsable des mesures médicales et examens à caractère médical, était très
restrictive. Le reflux congénital devait être apparu dans les heures, voire au maximum dans
les jours après la naissance. Ainsi, à moins de démontrer que le reflux gastro-œsophagien
était déjà présent durant la première semaine de vie, il convenait de refuser
la prise en charge des mesures médicales sous couvert du chiffre OIC 280.
Le 8 septembre 2014, l’OAI a rendu un projet de décision – fondé sur l'avis SMR
du Dr M.________ – refusant la prise en charge des mesures médicales liées au reflux
gastro-œsophagien de l'assurée, au motif que les pièces médicales au dossier mentionnaient
l'existence de la maladie dès les premiers mois de vie sans précision de vomissements réguliers
et en abondance après les repas.
Le 25 septembre 2014, O.________SA (ci-après : O.________SA ou la recourante), assureur-maladie
de l’assurée, a fait opposition au projet de décision de l’OAI. Elle a confirmé
son opposition le 21 octobre 2014. Selon les rapports du Prof. H.________ et de la Prof.  Q.________
des 13 janvier et 27 février 2014, O.________SA a constaté que bien que les investigations
médicales aient entraîné la mise en place d’un traitement à base des médicaments
Nestargel, Ulcogant, ainsi que des IPP à l’âge de deux mois, l’assurée présentait
une symptomatologie de reflux gastro-œsophagien depuis sa naissance. Elle a souligné que le
médicament Nestargel était indiqué dans les cas de vomissements du nourrisson et que de
ce fait, ce dernier prouvait l’existence des symptômes nécessaires à la reconnaissance
de l’infirmité congénitale.
Par avis SMR du 6 novembre 2014, le Dr M.________ a confirmé les conclusions prises dans son précédent
rapport.
Par décision du 12 décembre 2014, l’OAI a confirmé son projet de décision du
8 septembre 2014 et a refusé la prise en charge des mesures médicales.
B.
Par acte du 2 février 2015, O.________SA a recouru contre la décision précitée auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant à la prise en charge par l’OAI
des frais médicaux d’A.J.________ en lien avec l’infirmité congénitale n° 280.
Elle soutient que l’assurée a présenté une symptomatologie de reflux gastro-œsophagien
depuis la naissance. Elle produit une réponse du Dr R.________ à sa demande de renseignements
du 23 décembre 2014, qui a observé ce qui suit : «
les
problèmes de régurgitations étaient présents depuis la naissance, mais à cet
âge ils sont tout à fait banaux. Ce n’est qu’à l’âge de 5 mois
que le diagnostic a été confirmé
».
Elle a également produit une note interne du 29 janvier 2015 relative à un entretien téléphonique
avec la mère de l’assurée, laquelle précisait que sa fille avait présenté
des symptômes de reflux gastro-œsophagien sous forme de vomissements en jets et de toux, ce
qui l’avait amenée à consulter le pédiatre avant le contrôle du premier mois
de vie. A cet égard, la recourante a produit un décompte de prestations relatif à une
consultation auprès du Dr R.________ le 23 décembre 2004, ainsi qu’une facture concernant
des soins apportés au Centre hospitalier universitaire X.________ du 17 au 23 décembre 2004.
Au surplus, la recourante se réfère à un arrêt de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal vaudois du 24 avril 2012 (AI 206/11 – 150/2012).
Dans sa réponse du 30 mars 2015, l’intimé conclut au rejet du recours. Il estime que
le reflux gastro-œsophagien n’est pas congénital et que dès lors il n’a pas
à prendre en charge les frais médicaux y afférents. Il produit le courrier de l’OFAS
du 3 juin 2011 du Dr L.________ relatif au ch. 280 OIC dont le contenu est le suivant :
« Le ch. M. 280 doit continuer à
être appliqué de manière stricte.
La condition qu’il prévoit (à savoir que l’enfant « vomit régulièrement
après chaque repas depuis sa naissance ») est une condition impérative.
Le contenu original de ce ch. m. et sa justification historique ne doivent pas être interprétés
de manière « moderne » ou « généreuse », comme
semble le faire le Professeur H.________.
Reflux congénital, vomissements depuis la naissance, opération nécessaire, etc. (cf. ch.
m 280) sont des conditions qui doivent toutes être remplies pour la reconnaissance en tant qu’IC.
Aujourd’hui comme à l’époque de rédaction, ce ch. m. concerne en effet le
trouble de la croissance invalidant des nourrissons qui, en raison de troubles congénitaux (c’est-à-dire
apparus quelques heures, maximum jours après la naissance) et aigus de l’ingestion, ne connaissent
pas une croissance satisfaisante, ce qui peut entraîner une grave atteinte à leur santé,
invalidante à vie, voire leur décès. Il fallait donc faire face à ce problème,
indépendamment de la situation financière de la famille concernée (à l’époque
de la rédaction de la CMRM [Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI],
certaines familles n’avaient pas d’assurance-maladie). »
Les parties ont maintenu leur position dans leurs déterminations ultérieures des 20 avril,
12 mai et 8 juin 2015.
Par ordonnance du 10 juin 2015, l'assurée, par ses parents, a été informée qu'elle
était partie intéressée à la procédure et pouvait se déterminer sur les
écritures des parties, lesquelles lui étaient remises en copie. Les parents de l'assurée
n'ont toutefois pas déposé de déterminations.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 831.20) s'appliquent à l'assurance-invalidité, à
moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20)
ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L’art. 69 al. 1 let. a LAI
dispose qu’en dérogation aux art. 52 et 58 LPGA, les décisions des offices AI cantonaux
peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal des assurances du domicile
de l’office concerné.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Aux termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard, l’art. 49 al.
4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un
autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire : cet autre
assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence, l’assureur-maladie
a ainsi qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative à des
mesures médicales (Kieser
,
ATSG-Kommentar,
2
e
éd. 2009, n. 23 ad art. 59 LPGA ; cf. ATF 114 V 94 consid. 3d) dans la mesure où il lui incombe
de prendre en charge les mesures médicales qui ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité
(cf. art. 27 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Il
s’ensuit que le recours interjeté en temps utile, compte tenu des féries de Noël,
par O.________SA, est recevable.
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans
le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a
critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53, confirmé
par TF 9C_441/2008 du 10 juin 2009 consid 2.1).
b)
En l'occurrence, est litigieuse la question de la prise en charge par l’assurance-invalidité
des mesures médicales relatives au traitement du reflux gastro-œsophagien présenté
par A.J.________.
3.
a)
A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie
présente à la naissance accomplie de l'enfant.
Conformément à
l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA jusqu’à l’âge
de 20 ans révolus. Le Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités.
Il pourra exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2). Faisant
usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2, première phrase, LAI,
le Conseil fédéral a édicté l’OIC. Aux termes cette ordonnance, sont réputées
infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à
la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1, première phrase, OIC) et qui figurent dans
la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2, première phrase, OIC).
En prenant en charge le
traitement des infirmités congénitales des assurés âgés de moins de 20 ans révolus,
l’AI encourage et finance dès le plus jeune âge la correction – plus facile, plus
efficace et moins coûteuse qu’ultérieurement – de handicaps qui seront susceptibles
d’entraver les assurés à l’âge adulte. On notera en particulier que le traitement
de l’affection en tant que telle est compris dans le cadre l’art. 13 LAI ; en effet, cette
disposition tient compte du fait que les infirmités congénitales ne sont par définition
ni des maladies, ni des accidents (ATF 122 V 113 consid. 3a/cc). Par ailleurs, afin de garantir les principes
de l’égalité devant la loi et de la sécurité du droit, le champ d’application
de l’art. 13 LAI est strictement délimité dans l’OIC, laquelle définit ce
qu’il faut entendre par infirmités congénitales au sens de l’AI (art. 1 al. 1 OIC)
et énumère, dans une liste annexe, celles qui donnent droit à des mesures médicales
de l’AI. Le Département fédéral de l’intérieur est autorisé à
compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est évidente,
mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio,
Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle
2011, n° 1537 et 1538 p. 416).
Plus particulièrement,
le ch. 280 de la liste annexée à l'OIC mentionne, au titre des infirmités congénitales
pouvant justifier l’octroi de mesures médicales de l’AI, le reflux gastro-œsophagien,
lorsqu’une opération est nécessaire.
b)
Dès lors que les infirmités congénitales ne sont par définition ni des maladies,
ni des accidents, leur traitement doit donc en principe être pris en charge par l’AI aux conditions
fixées par l’art. 13 LAI. Quant à l’assurance-maladie, elle n’intervient,
selon l’art. 27 LAMal, qu’à titre subsidiaire, c’est-à-dire lorsque l’infirmité
congénitale n’est pas couverte par l’AI. Le but de cette disposition est de coordonner
les réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas
d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC (cf. Valterio, op.
cit., n° 1541 p. 417).
c)
Selon l’art. 1 al. 1, première phrase, OIC, sont réputées infirmités congénitales
les infirmités qui existent à la naissance accomplie. Celle-ci est réputée accomplie
lorsque le corps vivant de l’enfant est complètement sorti de celui de la mère. Des facteurs
pathogènes qui existaient éventuellement avant la naissance ou au moment de celle-ci ne tombent
pas sous le coup de l’art. 13 LAI. Pour déterminer s’il y a infirmité congénitale,
c’est, comme à l’art. 12 LAI, la symptomatologie et non la pathogenèse de l’affection
qui est déterminante. Si une affection peut être aussi bien acquise que congénitale et
que, dans le cas d’espèce, il existe des doutes sur la présence effective d’une
infirmité congénitale, l’avis dûment motivé d’un médecin spécialisé,
qui tient celle-ci pour hautement probable en se fondant sur l’enseignement médical actuel,
est alors déterminant (cf. Valterio, op. cit., n° 1546 p. 419 et les références
citées).
Si l’infirmité
doit exister à la naissance, le moment où elle est reconnue comme telle n’est pas déterminant
(art. 1 al. 1, troisième phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art.
13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que
plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence
permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant
à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid.
3a et 3c ; Valterio, op. cit., n° 1566 p. 424).
Selon l'annexe de l’OIC, certaines affections
ne sont considérées comme des infirmités congénitales que si les symptômes essentiels
qui les caractérisent sont apparus dans un laps de temps déterminé (ch. 282, 404, 451,
467, 497, 498 de l’annexe à l’OIC). Peu importe que le diagnostic décisif fondé
sur ces symptômes n’ait été posé que plus tard (cf. Valterio, op. cit., n°
1549 et suivants, p. 419).
Pour certaines infirmités
qui se présentent aussi bien sous une forme légère que grave, l’AI n’assume
les frais en vertu de l’art. 2 al. 2 OIC que si un traitement particulier mentionné dans la
liste des infirmités congénitales (opération, appareillage, traitement par appareil plâtré,
traitement hospitalier ou exsanguino-transfusion) est nécessaire. En effet, certaines affections
congénitales ne sont reconnues comme invalidantes que lorsqu’elles atteignent un degré
de gravité bien précis. Pour ces affections, le Conseil fédéral s’est écarté
de la définition de l’art. 1 al. 1 OIC, pour qualifier d’infirmité congénitale
celle qui ne peut être reconnue comme telle à la naissance accomplie de l’enfant, faute
de gravité suffisante, mais qui, s’étant développée par la suite sur la base
de l’état existant à la naissance, atteint finalement le degré de gravité requis
justifiant sa prise en charge par l’AI
(ATF
120 V 89 consid. 2a ; TF 9C_866/2008 du 8 juillet 2009 consid. 2.2 et 2.3 ;
cf.
Valterio, op. cit., n° 1551 p. 419 s.).
d)
Chez un assuré atteint d'une infirmité congénitale, l'invalidité est réputée
survenue au moment où l'infirmité rend nécessaire, pour la première fois, un traitement
ou un contrôle médical permanent ; c'est le cas lorsque la nécessité du traitement
ou du contrôle commence à se faire sentir et qu’il n’y a pas de contre-indication
(ATF 133 V 303 consid. 7.2). On ne peut parler de nécessité du traitement ou du contrôle
que si pour la première fois des signes du tableau clinique sont présents ou si des examens
standards indiquent l’existence d’une infirmité congénitale (TF 9C_754/2009 du
12 mai 2010 consid. 2.2 ; cf. également Valterio, op. cit., n° 1540 p. 417). Le droit est ouvert
dès le début du traitement même si le degré de gravité fixé par l’OIC
n’était pas encore atteint à ce moment-là, pourvu qu’il l’ait été
par la suite (ATF 120 V 89 consid. 3a et 3c ; cf. Valterio, op. cit., n° 1566 p. 424).
Lorsque le traitement
d’une infirmité congénitale n’est pris en charge que parce qu’une thérapie
figurant dans l’annexe à l’OIC est nécessaire, le droit prend naissance au début
de l’application de cette mesure ; il s’étend à toutes les mesures médicales
qui se révèlent par la suite nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale
(art. 2 al. 2 OIC).
e)
Dans sa teneur entre le 1
er
janvier 2010 et le 29 février 2012, la CMRM mentionnait ce qui suit sous ch. 280 :
«
Il faut admettre l’existence d’un reflux gastro-œsophagien congénital lorsque,
chez un nourrisson qui vomit régulièrement après chaque repas depuis sa naissance, on
diagnostique radiologiquement une hernie hiatale ou une insuffisance importante du cardia persistant
au-delà du premier mois de la vie. »
A la suite de modifications
de la CMRM entrées en vigueur le 1
er
mars 2012, le ch. 280 de cette circulaire est désormais libellé de la manière suivante :
«
Il faut admettre l’existence d’un reflux gastro-œsophagien congénital lorsque,
chez un nourrisson qui, dès sa naissance, vomit régulièrement et en abondance après
les repas, on diagnostique radiologiquement une hernie hiatale ou une insuffisance importante du cardia
persistant au-delà du premier mois de la vie et qu’un retard de croissance staturo-pondérale
est médicalement attesté et documenté. »
4.
a)
La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale).
Si le texte n'est pas absolument clair, si plusieurs interprétations sont possibles, il convient
de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les
éléments à considérer, soit notamment des travaux préparatoires (interprétation
historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose,
singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique)
ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique).
Selon la jurisprudence, il n’y a lieu de déroger au sens littéral d’un texte clair
par voie d’interprétation que lorsque des raisons objectives permettent de penser que ce texte
ne restitue pas le sens véritable de la disposition en cause. De tels motifs peuvent découler
des travaux préparatoires, du but et du sens de la disposition, ainsi que de la systématique
de la loi. Le Tribunal fédéral ne privilégie aucune méthode d’interprétation,
mais s’inspire d’un pluralisme pragmatique pour rechercher le sens véritable de la norme.
Il ne se fonde sur la compréhension littérale du texte que s’il en découle sans
ambiguïté une solution matériellement juste (ATF 137 IV 249 consid. 3.2 et 137 IV 180
consid. 3.4 et les références).
b)
L’obligation de l’AI de verser des prestations pour les infirmités congénitales
et la nature des mesures pouvant entrer en considération sont précisées dans la CMRM édictée
par l’OFAS. Destinées à assurer l’application uniforme des prescriptions légales,
les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité de surveillance,
visent à unifier, voire à codifier la pratique des organes d’exécution. Elle ont
notamment pour but d’éviter, dans la mesure du possible, que les caisses rendent des décisions
viciées qu’il faudra ensuite annuler ou révoquer, et d’établir des critères
généraux d’après lesquels sera tranché chaque cas d’espèce et cela
aussi bien dans l’intérêt de la praticabilité que pour assurer une égalité
de traitement des ayants droit. Les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité
de surveillance, ont valeur de simple ordonnance administrative. Selon la jurisprudence, ces directives
n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration. Elles ne créent
pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de vue de l’administration sur l’application
d’une règle de droit et non pas une interprétation contraignante de celles-ci. Le juge
des assurances sociales n’est pas lié par les ordonnances administratives. Il ne doit en tenir
compte que dans la mesure où elles permettent une application correcte des dispositions légales
dans un cas d’espèce. Il doit en revanche s’en écarter lorsqu’elles établissent
des normes qui ne sont pas conformes aux règles légales applicables (ATF 129 V 200 consid.
3.2, 127 V 57 consid. 3a, 126 V 64 consid. 4b et 126 V 421 consid. 5a et les références).
5.
Le juge des assurances
sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la
provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider l’affaire
sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde
sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C’est ainsi qu’il importe, pour conférer
pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient fait
l’objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu’il prenne également en considération les plaintes de la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231, 125 V 351 consid. 3a,
122 V 157 consid. 1c ; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2).
6.
a)
En l’espèce, l’OAI a refusé de prendre en charge les frais médicaux relatifs
au reflux gastro-œsophagien de l’assurée, en estimant que les conditions du ch. 280 OIC
n’étaient pas remplies, motif pris que les investigations en vue du diagnostic n'avaient débuté
qu'à l'âge de deux mois et qu'il n'existait aucune preuve au dossier attestant de l'apparition
des vomissements pendant la première semaine de vie.
Pour sa part, la recourante
estime que l’assurée a souffert de vomissements dès sa naissance de façon abondante
et régulière.
b)
Il n’est pas contesté que l’assurée a présenté un reflux gastro-œsophagien
ayant nécessité un traitement chirurgical. Il convient toutefois de déterminer si ce trouble
est d’origine congénitale.
aa)
A ce propos, un jugement du TASS du 23 décembre 2008 (AI 275/2007 – 15/2008) mentionne
ce qui suit, en référence à un courrier rédigé le 18 octobre 2007 par le Prof.
H.________ :
«
-             depuis quelque temps,
l'AI entre en matière sur la prise en charge d’un reflux gastro-œsophagien s‘il
s‘agit « d’un reflux gastro-œsophagien présent chez un nourrisson qui vomit
régulièrement à chaque repas depuis sa naissance et chez qui on diagnostique radiologiquement
une hernie hiatale ou une insuffisance importante du cardia persistant au-delà des premiers mois
de vie ». Cette interprétation extrêmement restrictive révèle une méconnaissance
du problème du reflux gastro-œsophagien tel qu'on le connaît depuis une décennie
environ. En effet, le reflux gastro-œsophagien peut parfois être dû à une anomalie
anatomique comme la hernie hiatale, mais, le plus souvent, il constitue un trouble fonctionnel lié
à une dysmotilité de l’œsophage. On admet actuellement qu’un grand nombre
de nouveau-nés, et ce d’autant plus fréquemment s‘ils sont prématurés,
présente à la naissance des troubles de la contraction œsophagienne soit sous forme d’absence
complète de péristaltisme, soit sous forme de mouvements anormaux d‘anti-péristaltisme.
Ces troubles sont liés essentiellement à l’immaturité œsophagienne. Ils entraînent
un reflux gastro-œsophagien qualifié de simple, qui, dans l’immense majorité des
cas, disparaît avec la croissance de l’enfant au cours des premiers mois de vie. Ainsi, dans
la plupart des cas de reflux gastro-œsophagiens du nourrisson, il est recommandé de ne procéder
à aucune investigation et de traiter les sujets empiriquement par des stratégies de positionnement
(position semi-assise), par l’épaississement des laits et par un traitement médicamenteux
simple de reflux gastro-œsophagien;
-
chez environ 30% des enfants, les vomissements constituent un des symptômes du reflux gastro-œsophagien,
mais ce trouble peut également se manifester notamment par des symptômes respiratoires;
-
si le reflux persiste au-delà d’un certain âge, on ne parle plus d’un reflux simple
et il y a alors lieu de l‘investiguer pour en comprendre les causes et proposer un traitement spécifique.
Selon les sources de la littérature, cette limite d’âge est variable et se situe entre
six mois et un an, mais parfois même plus tard, pour certains auteurs;
-
si un enfant présente au-delà d‘un an une symptomatologie de reflux gastro-œsophagien,
telle que des vomissements, mais également des douleurs, des problèmes respiratoires (toux,
bronchite spastique, pneumonie à répétition), il y a lieu de procéder à des
investigations. A moins que l’enfant ne soit en danger, il n‘est jamais proposé d’emblée
de traitement chirurgical même si une hernie hiatale est présente. Un traitement conservateur
de reflux gastro-œsophagien est toujours tenté pour une période de trois à six mois.
L‘indication à opérer n’est posée qu’après échec avéré
du traitement conservateur ou récidive de la symptomatologie à l’arrêt de celui-ci.
»
bb)
Dans le cadre de la présente affaire, le Prof. H.________ a clairement posé le diagnostic de
reflux gastro-œsophagien congénital. Ces conclusions sont en outre confirmées par le Dr
R.________, ainsi que par la Prof. Q.________. Quant au Dr M.________, il ne donne aucun avis médical
sur le reflux gastro-œsophagien en tant que tel, mais se contente d'affirmer qu'à défaut
de preuve de son apparition dans la première semaine de vie de l'assurée, il convient de refuser
la prise en charge des mesures médicales sous l'égide du ch. 280 OIC.
Contrairement à ce
que soutient le Dr M.________, on ne saurait faire abstraction du fait que l'assurée a présenté
les symptômes suivants depuis la naissance : des reflux, des douleurs abdominales périombilicales
récurrentes, une alimentation sélective (refus des aliments gras, boissons gazeuses et certains
aliments acides), des régurgitations nocturnes, une raucité de la voix, des otites et rhinites
à répétition, des bronchites asthmatiformes, un foetor important, ainsi que des rots conséquents
(cf. notamment le courrier du Prof. H.________ au Dr R.________ du 13 janvier 2014). De plus, le Dr R.________
a précisé, à la suite de la demande de la recourante, que l'assurée avait présenté
des problèmes de régurgitations depuis la naissance (cf. courrier du 23 décembre 2014).
Il ressort également de la note interne de la recourante du 29 janvier 2015 relatant un entretien
téléphonique avec la mère de l'assurée que sa fille avait présenté des
vomissements en jets et de la toux, ce qui l'avait amenée à consulter le pédiatre avant
le contrôle du premier mois. Ces explications ainsi que les pièces produites, à savoir
un décompte de prestations relatif à une consultation auprès du Dr R.________ le 23 décembre
2004, ainsi qu'une facture concernant des soins dispensés au Centre hospitalier universitaire X.________
du 17 au 23 décembre 2004, rendent vraisemblable la présence d'une symptomatologie de reflux
gastro-œsophagien dès la naissance. Par ailleurs, les examens pratiqués ont révélé
à deux mois de vie un transit montrant un reflux jusqu'au tiers proximal de l'œsophage, traité
par Nestragel, Ulcogant et IPP. En 2007, le nouveau bilan a mis en évidence un reflux non acide,
motivant la persistance du traitement médicamenteux. Depuis avril 2013, l'assurée est sous
traitement d'Oméprazole, qui a permis une amélioration de la symptomatologie digestive. L'impédancemétrie
réalisée en décembre 2013 a montré un important reflux gastro-œsophagien acide
et mixte avec une péjoration des symptômes lors de l'arrêt de l'Oméprazole. C'est
dans ce contexte qu'une cure de reflux gastro-œsophagien a été organisée (cf. notamment
le rapport de la Prof. Q.________ du 10 février 2014). La symptomatologie étant déterminante
pour déterminer l'existence d'une infirmité congénitale (cf. consid. 3 c supra), il y
a lieu de suivre l'appréciation claire et cohérente du Dr H.________, médecin spécialisé,
qui atteste l'origine congénitale du reflux gastro-œsophagien de l'assurée (cf. son
rapport à l'OAI du 1
er
mars 2014).
c)
L'OAI
soutient qu'il faut interpréter le ch. 280 OIC à la lumière du ch. 280 CMRM qui admet
l'existence d’un reflux gastro-œsophagien congénital lorsque le nourrisson présente
des vomissements importants apparus quelques heures, maximum jours après la naissance. Cette condition
serait cumulative.
Toutefois, il ne ressort
nullement des dispositions légales que des symptômes particuliers de la maladie doivent se
manifester dès la naissance. En outre, si l’infirmité doit exister à la naissance,
le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant
(cf. art. 1 al. 1 troisième phrase OIC). Ainsi, la date à laquelle le diagnostic de l’affection
en cause est posé n’est en tout cas pas décisive. L'infirmité tombe donc également
sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle n’était pas reconnaissable à la
naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent des symptômes nécessitant un traitement,
symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale
ou que les éléments présidant à son émergence existaient déjà à
la naissance accomplie. Il est ainsi possible, après coup, de dire que telle ou telle affection
était en réalité présente depuis la naissance. En vertu de l’art. 2 al. 1 OIC,
le droit prend naissance au début de l’application des mesures médicales, ce qui implique
que dites mesures ne sont pas nécessairement mises en œuvre dès la naissance. Or, en l’espèce,
une opération a été nécessaire en raison d’un reflux gastro-œsophagien
congénital. Le diagnostic n’est pas remis en cause, ni l’existence de l’opération.
De ce seul fait, les conditions du ch. 280 OIC sont remplies. Les exigences de l’AI, à savoir
notamment qu’il faut que l’enfant présente des vomissements importants dès sa naissance,
sont dès lors contraires à la loi et à l’OIC.
C
ontrairement à d’autres chiffres de
l’OIC (ch. 282, 404, 451, 467, 495 et 498), le ch. 280 OIC n’impose pas que les symptômes
essentiels qui caractérisent le reflux gastro-œsophagien apparaissent dans un laps de temps
déterminé. La seule condition concerne la nécessité de l'opération. Si l’OFAS
veut y ajouter des conditions supplémentaires, celles-ci doivent figurer dans l’ordonnance
et non dans une simple circulaire, une ordonnance administrative ne pouvant pas priver les destinataires
des droits qui découlent de la loi et des textes d’application conformes à ladite loi.
d)
En définitive, au vu des considérants qui précèdent, force est de reconnaître
en l'occurrence l'existence d'un reflux gastro-œsophagien congénital ayant nécessité
une opération, et ce même en l’absence de vomissements constatés dès le début
de la vie.
Ainsi,
le droit à la prise en charge par l'OAI des mesures médicales relatives à ce trouble doit
être reconnu à l'assurée.
7.
a)
Il s’ensuit que le recours doit être admis, ce qui entraîne la réforme de la décision
attaquée en ce sens que l'OAI doit prendre en charge les frais des mesures médicales relatives
au reflux gastro-œsophagien congénital d'A.J.________.
b)
En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA,
la procédure de recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de prestations
de l'AI devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais judiciaires (cf. art. 69 al. 1
bis
LAI). En l'espèce, il convient d'arrêter les frais judiciaires à 400 fr. et de les mettre
à charge de l'OAI, qui succombe.
c)
Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens à la recourante, dès lors qu'elle est une institution
chargée de tâches publiques (art. 55 LPA-VD ; art. 61 let. g LPGA ; ATF 128 V 124 consid.
5b).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 12 décembre 2014 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le
canton de Vaud est réformée en ce sens qu'il doit prendre en charge les frais liés aux
mesures médicales relatives au reflux gastro-œsophagien congénital d'A.J.________.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de l’intimé.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
O.________SA,
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
C.J.________ et B.J.________ (pour A.J.________),
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :