vd_findinfo · AA 156/18 - 148/2018 · 2018-12-05 · fr

AA, AFFECTION DENTAIRE, ACCIDENT, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, REJET DE LA DEMANDE | 6 al. 1 LAA, 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 05.12.2018 AA 156/18 - 148/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
156/18 - 148/2018
ZA18.041004
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
5 décembre 2018
__________________
Composition
:               M.
MÉtral
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Raetz
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à [...], recourant,
et
T.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
4 LPGA ; 6 al. 1 LAA.
E n  f a i t  :
A.
N.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1970, travaille en qualité
de physiothérapeute au Q.________. A ce titre, il est assuré contre les accidents professionnels
et non professionnels auprès de T.________ (ci-après : T.________ ou l'intimée).
Par déclaration d’accident complétée le 24 mai 2018, le Q.________ a annoncé
que le 21 mai 2018, l’assuré était en train de souper au restaurant avec sa compagne
lorsqu’il avait été surpris par quelque chose de dur en mâchant. Cela avait fait
craquer une de ses dents et en avait cassé un morceau, qu’il avait montré au serveur
et, par la suite, transmis à son dentiste.
Le 11 juin 2018, l’assuré a rempli un questionnaire de T.________, en répétant la
description de l’événement relatée par son employeur. Il a précisé qu’il
mangeait une salade César et qu’il avait ressenti une douleur lorsque sa dent s’était
fracturée. A la question de savoir s’il avait vu l’élément ayant causé
la lésion dentaire, il a répondu par la négative, en ajoutant qu’il l’avait
vraisemblablement avalé et qu’il n’avait réussi à récupérer que
le morceau de dent fracturé. Le formulaire invitait l’assuré à transmettre cet élément
s’il était encore en sa possession.
Dans un rapport du 13 juillet 2018 à T.________, le Dr Y.________, dentiste, a indiqué avoir
vu l’assuré le 23 mai 2018. Il avait constaté une fracture de la couronne sans lésion
de la pulpe de la dent n° 46, laquelle avait déjà subi une réparation. Comme traitement
définitif, il a proposé une couronne céramo-métallique sur cette dent, car il y avait
déjà deux cuspides recouvertes en amalgame.
Le 16 juillet 2018, le Dr Y.________ a fait parvenir à T.________ un devis s’élevant
à 2'072 fr. 80.
Par décision du 13 juillet 2018, T.________ a refusé de prendre en charge les suites de l’événement
du 21 mai 2018, au motif que la preuve d’une cause extérieure extraordinaire n’était
pas rapportée. L’assuré n’avait pas vu l’objet supposé responsable du
bris de dent, et il pourrait tout aussi s’agir d’un ingrédient de salade plus dur que
les autres.
L’assuré s’est opposé à cette décision le 7 août 2018, en soutenant
disposer de deux témoins directs, à savoir sa compagne, laquelle avait également entendu
le craquement, et le serveur, à qui il avait immédiatement montré le morceau de dent cassé.
Son dentiste avait en outre vu ce morceau, et constaté qu’il n’était pas carié.
L’assuré a précisé qu’il n’y avait pas d’olives dans la salade
et que selon les informations reçues, l’émincé de poulet était préparé
par les cuisiniers et trié de manière à ce qu’il n’y ait pas de restes d’os.
L’objet dans lequel il avait mordu pouvait donc « tout aussi bien » être
un bord d’assiette ébréché, un petit caillou ou un bris de verre s’étant
retrouvé dans son plat. Au vu du craquement entendu, il ne pouvait s’agir que d’un élément
très dur, qui ne saurait en aucun cas se trouver naturellement dans un repas. Par ailleurs, T.________
ne pouvait lui reprocher de n’avoir pas retrouvé l’objet dans lequel il avait mordu,
puisqu’elle ne le lui avait pas demandé lorsqu’il l’avait appelée pour se
renseigner sur la marche à suivre après l’incident. Elle lui avait seulement indiqué
qu’elle prendrait les frais en charge et que le cas échéant, elle se retournerait contre
le restaurant dans lequel il avait mangé. En outre, le formulaire de déclaration d’accident
n’indiquait pas qu’il devait transmettre l’élément ayant entraîné
la fracture. T.________ avait mentionné une telle demande dans le questionnaire de juin 2018, mais
à ce moment, du fait de la digestion, il n’était plus en mesure de retrouver ce corps
étranger. T.________ ne l’avait ainsi pas informé de manière adéquate.
Par décision sur opposition du 3 septembre 2018, T.________ a confirmé son refus de prester.
Elle a expliqué que l’assuré n’avait pas pu décrire de manière précise
l’élément dans lequel il avait mordu. La preuve de la présence d’un corps
dur étranger n’avait pas été rapportée, de sorte que la cause extérieure
extraordinaire n’était pas donnée. Il ne s’agissait donc pas d’un accident.
B.
Par acte du 26 septembre 2018, N.________ a recouru contre cette décision sur opposition auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant implicitement à sa réforme
en ce sens que T.________ doive prendre en charge les suites de l’événement du 21 mai
2018. Répétant intégralement les arguments déjà soulevés dans son opposition,
le recourant a ajouté que T.________ n’avait pas tenu compte du fait que la salade ne contenait
pas d’olives et que le poulet était préparé de manière à ce qu’il
n’y ait pas de restes d’os. T.________ ne pouvait pas prouver qu’il s’agissait
d’un ingrédient de salade plus dur que les autres. Par ailleurs, elle ne l’avait pas
informé, quand il l’avait appelée le lendemain de l’événement, puis dans
le formulaire de déclaration d’accident, qu’il devait transmettre l’élément
dur.
Dans sa réponse du 29 octobre 2018, T.________ a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition attaquée. Elle a relevé que même si l’assuré
avait entendu un craquement lorsqu’il avait mastiqué l’élément dur, on ne
pouvait en déduire que ce dernier était étranger à l’aliment consommé.
Par ailleurs, le fait qu’elle n’a pas informé l’intéressé le lendemain
de l’événement qu’il fallait conserver l’élément ne portait vraisemblablement
pas à conséquence, car il était peu probable qu’il ait pu entreprendre des démarches
pour le retrouver. Si l’assuré n’avait pas pu le recracher directement dans l’assiette,
on devait retenir que la preuve ne pouvait pas être établie.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l'assurance-accidents (art.
1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA). Le tribunal des assurances compétent
est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt
du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr.,
la présente cause relève de la compétence d'un membre de la Cour des assurances sociales
statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Interjeté en temps utile et dans le respect des formalités prévues par la loi (art. 61
let. b LPGA), le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le
point de savoir si l’intimée doit prendre en charge les suites de l’événement
du 21 mai 2018.
3.
a)
Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance
sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie
professionnelle. Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire,
portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé
physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d'accident se décompose
ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés :
une atteinte dommageable, le caractère soudain de l'atteinte, le caractère involontaire de
l'atteinte, le facteur extérieur de l'atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur
extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse défaut pour que l'événement ne puisse
pas être qualifié d'accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 et 129 V 402 consid. 2.1 avec les
références).
b)
Dans le domaine des lésions dentaires survenant à l’occasion de la consommation d’aliments,
la présence d’un accident est admise lorsque le bris d’une dent survient au contact
d’un élément dur exogène, de nature à causer la lésion incriminée,
qui habituellement ne se trouve pas dans l’aliment consommé ; la présence de ce
corps étranger doit en effet pouvoir être qualifiée d’extraordinaire (Stéphanie
Perrenoud, in : Dupont/Moser-Szeless [éd.], Commentaire romand de la loi sur la partie générale
des assurances sociales, Bâle 2018, n° 31 ad art. 4).
4.
a)
La procédure dans le domaine des assurances
sociales est régie par le principe inquisitoire. D'après ce principe, les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Ce principe n'est toutefois pas absolu.
Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire.
Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut
être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et
des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence
de preuves (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références citées, ATF 125 V 193 consid.
2 et les références).
En particulier, celui
qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible que les éléments
d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l'existence d'un
accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au
juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction
ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l'absence
de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF
116 V 136 consid. 4b et les références ; TF 8C_832/2017 du 13 février 2018 consid. 3.2).
b)
S’agissant des lésions dentaires se produisant à l’occasion de la consommation
d’aliments, l’apport de la preuve est soumis à des exigences particulières, puisque
les indications de la personne assurée doivent permettre de décrire « de manière
précise et détaillée » l’élément qui a occasionné la lésion,
c’est-à-dire, d’identifier le corpus delicti ; ainsi, il ne suffit pas que l’assuré
déclare avoir mordu dans « un corps étranger » ou dans « quelque
chose de dur », ni qu’il croie avoir identifié l’objet en cause. Lorsque l’assuré
ne parvient pas à fournir des indications permettant de décrire de manière précise
et détaillée le corpus delicti, l’autorité administrative, ou le juge, dans l’hypothèse
d’un recours, n’est pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en
cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci. La circonstance que le plat
lui-même ne soit pas censé contenir d’ingrédients pouvant expliquer le bris d’une
dent (un pain au lait, p. ex.) ne suffit pas (Perrenoud, op. cit., n° 35 ad art. 4 et les références
citées).
5.
En l’espèce, le recourant n’a pas été en mesure de décrire de manière
précise et détaillée l’élément dans lequel il avait mordu. Il a émis
l’hypothèse qu’il s’agissait d’un petit caillou, d’un bris de verre,
ou d’un morceau d’assiette ébréchée, mais cela n’est pas établi.
Le craquement entendu n’est à cet égard pas suffisant. Il n’est nullement exclu
que l’objet en question consistait en un croûton de pain grillé plus dur, un morceau
de noix dans un croûton de pain (cf. TF 8C_750/2015 du 18 janvier 2016 consid. 5, concernant
également une lésion dentaire survenue alors que l’assuré mangeait une salade César),
ou un fragment d’os de poulet qui aurait échappé au tri effectué en cuisine. Quoi
qu’il en soit, en l’absence de description précise de l’objet dans lequel l’assuré
a mordu, on ne peut conclure à la présence d’un corps étranger pouvant être
qualifiée d’extraordinaire.
Le recourant soutient que T.________ ne peut pas prouver qu’il s’agissait d’un ingrédient
de salade plus dur que les autres. Toutefois, il appartient à celui qui réclame des prestations
de l'assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis.
Si tel n’est pas le cas, comme en l’espèce, l'assurance n'est pas tenue de prendre le
cas en charge. L’intimée était ainsi fondée à refuser d’allouer des prestations
pour les suites de l’événement du 21 mai 2018.
6.
Le recourant se prévaut encore d’une
violation de l’obligation de renseigner par l’intimée.
a)
L'art. 27 LPGA prévoit que dans les limites
de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances
sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations
(al. 1) et que chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits
et obligations (al. 2, première phrase).
Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue
par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une
information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous
certaines conditions, obliger l'autorité (ou l'assureur) à consentir à un administré
un avantage auquel il n'aurait pu prétendre en vertu du principe de la protection de la bonne foi
découlant de l'art. 9 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse
du 18 avril 1999 ; RS 101) (ATF 131 V 472 consid. 5 ; TF 9C_287/2017 du 22 août 2017 consid.
5.1).
b)
En
l’espèce, le recourant fait valoir que l’intimée ne l’a pas informé
qu’il devait lui transmettre l’élément dur, lorsqu’il l’avait appelée
le lendemain de l’événement, puis dans le formulaire de déclaration d’accident.
Ce n’était que lorsqu’il avait complété le questionnaire de l’intimée
le 11 juin 2018 qu’il avait eu connaissance de cette demande. Or, à cette date, il ne lui
était plus possible de récupérer l’objet, du fait du processus de digestion.
Cependant, contrairement à ce que semble soutenir l’intéressé, la présentation
du corps dur en question n'est pas une condition sine qua non pour établir l'existence d'un facteur
extérieur extraordinaire (cf. CASSO AA 71/14 – 109/2016 du 31 octobre 2016 consid. 6). L’assuré
doit toutefois décrire avec précision l’objet dans lequel il a mordu, ce qu’il
n’a pas été en mesure de faire étant donné qu’il ne l’a pas recraché
immédiatement, ce qui est déterminant dans le présent litige. Des renseignements plus
précis de l’intimée, par téléphone le lendemain de l’événement
litigieux, puis par le formulaire préimprimé de déclaration d’accident complété
par l’employeur trois jours après, n’auraient pas pu lui être utiles. Au demeurant,
dans un tel formulaire, l’assureur ne peut envisager toutes les éventualités d’accidents
possibles et prévoir une question précise pour chacune de ces éventualités.
7.
a)
En
définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision sur opposition
attaquée confirmée.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires.
Le recourant, qui n’obtient
pas gain de cause, et qui n’est au demeurant pas représenté par un mandataire professionnel,
n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 septembre 2018 par T.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
N.________
‑
T.________
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :