vd_findinfo · PC 23/19 - 13/2020 · 2020-05-11 · fr

REJET DE LA DEMANDE, PRESTATION COMPLÉMENTAIRE, PC, INDEMNITÉ SUPPLÉMENTAIRE, INDEMNITÉ{EN GÉNÉRAL} | 14 al. 1 let. d LPC, 16 RLVPC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 11.05.2020 PC 23/19 - 13/2020

TRIBUNAL
CANTONAL
PC
23/19 - 13/2020
ZH19.037769
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
11 mai 2020
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Guardia
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Flore Primault, avocate à Lausanne,
et
D.________
,
à [...], intimé.
_______________
Art.
14 al. 1 let. d LPC ; art. 52 al. 2 let. b RLVPC-RFM ; art. 19 RLVPC
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) bénéficie de prestations
complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité.
Le 17 mai 2016, l’assurée a déposé auprès de la D.________ (ci-après :
la Caisse ou l’intimée) une demande d’indemnisation concernant ses frais de régime
alimentaire. Par décision du 4 juillet 2016, la Caisse a accordé à l’intéressée
une allocation mensuelle de 115 fr. dès le 1
er
juin 2016.
Le 22 juin 2018, le Dr L.________, spécialiste en médecine interne générale, a rédigé
une ordonnance en faveur de l’assurée au contenu suivant :
-
Candidapur Nutrixeal (une capsule trois fois par
jour) ;
-
Histaminum 200k (trois granules deux à trois
fois par jour) ;
-
Psyllium blond (une à deux fois par jour) ;
-
Regulatpro bio (15 cl. deux fois par jour) ;
-
Bicarbonate  de sodium (une cuillère
à café deux à trois fois par jour).
Le 10 juillet 2018, B.________, diététicienne, a adressé à la Caisse un formulaire
d’évaluation des frais de régime relatif à l’assurée. Sur ce formulaire,
elle indiquait un surcoût mensuel pour régime alimentaire de 305 fr. 50 pour des intolérances
au gluten ainsi qu’au lactose et des troubles digestifs. Mme B.________ a également joint une
formule signée le 2 mai 2018 par le Dr L.________ attestant du fait que l’assurée devait
suivre un régime alimentaire pauvre en lactose et sans gluten depuis le début de l’année
2017, ce régime étant indispensable à sa survie.
Par décision du 18 juillet 2018, la Caisse a réévalué le montant de l’allocation
mensuelle accordée à l’assurée et l’a fixé à 305 fr. 50 dès
le 1
er
février 2018.
Dans le cadre du traitement des problèmes alimentaires de l’assurée, le Dr N.________,
spécialiste en médecine interne générale, a émis plusieurs prescriptions, savoir :
-
par ordonnance du 10 septembre 2018 :
o
Enterelle plus (un comprimé par jour pendant
un mois) ;
o
Acronelle (un comprimé par jour pendant un
mois) ;
o
Poudre alcalinisante plus (deux mesures trois
fois par jour pendant un an) ;
o
Vitamines D3/K2 (dix gouttes par jour jusqu’à
la fin de la bouteille) ;
o
Lactocholine (6 ml par jour pendant deux mois) ;
o
Biotine 5 mg (un comprimé par jour pendant
deux mois) ;
-
par ordonnance du 14 novembre 2018 :
o
Symfona (un comprimé par jour pendant un
an) ;
o
Nutrioméga (un comprimé par jour pendant
trois mois) ;
o
« HE Melaleuca alt. composé »
50 ml (jusqu’à soixante gouttes par jour pendant deux mois) ;
-
par ordonnance du 14 janvier 2019 :
o
Enterelle plus (un comprimé par jour pendant
un mois) ;
o
Adomelle (un comprimé par jour pendant un
mois) ;
o
Legalon 70 mg (deux comprimés par jours pendant
deux mois) ;
-
par ordonnance du 11 avril 2019 :
o
Artichaut/desmodium/mélisse/curcuma 100 ml
(5 ml deux fois par jour pendant deux mois) ;
o
Pilorex (trois comprimés par jour pendant
une semaine puis un comprimé par jour pendant six semaines) ;
o
Grapex 60 % (une à trente gouttes par jour) ;
o
Bétaine – HCL (trois comprimés
par jour pendant six mois) ;
-
par ordonnance du 20 mai 2019 :
o
Bétaïne – HCL (trois à six
comprimés par jour pendant six mois) ;
o
phosphatidylcholin 500 mg (deux comprimés
par jour pendant trois mois) ;
o
Fluimicil 600 mg (une à deux fois par jour
pendant deux mois) ;
o
Rifaximine 550 mg (deux comprimés par jour
pendant trois semaines) ;
o
Diflucan 50 mg (un jour sur deux pendant deux
semaines) ;
o
Charbon végétal Norrit (un à trois
comprimés par jour en cas de besoin) ;
o
Enterelle plus (un comprimé par jour pendant
deux mois) ;
o
Serobioma (un comprimé par jour pendant deux
mois) ;
o
Artichaut/desmodium/mélisse/curcuma 250 ml
(5 ml deux fois par jour pendant deux mois) ;
-
par ordonnance du 17 juin 2019 :
o
Butyrate 100 mg (deux comprimés par jour
pendant trois mois) ;
o
Ursodiol 300 mg (jusqu’à deux comprimés
par jour pendant trois mois) ;
o
Fluimucil 600 mg (deux fois par jour pendant un
an) ;
o
Grapex 60 % (vingt gouttes par jour pendant un
an).
Le 21 juin 2019, I.________, diététicienne, a adressé à la Caisse un formulaire d’évaluation
des frais de régime relatif à l’assurée. Sur ce formulaire, elle indiquait un surcoût
mensuel pour régime alimentaire de 222 fr. 90 pour des intolérances au gluten, au lactose et
à l’histamine. Mme I.________ a également joint :
-
une formule signée le 20 mai 2019 par le
Dr N.________ attestant du fait que l’assurée devait suivre un régime alimentaire pauvre
en lactose, sans gluten et sans histamine depuis le début de l’année 2017, ce régime
étant indispensable à sa survie ;
-
une prescription diététique du 20 mai
2019 du Dr N.________ mentionnant comme maladie des troubles du métabolisme, des maladies du système
digestif et des allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation.
Par décision du 24 juillet 2019, la Caisse a réévalué le montant de l’allocation
mensuelle accordée à l’assurée et l’a fixé à 222 fr. 90 dès
le 1
er
août 2019.
Par envoi du 9 août 2019, l’assurée a contesté la décision du 24 juillet 2019,
indiquant que ses problèmes de santé nécessitaient un traitement spécifique. Elle
a produit des tickets de pharmacie.
Par décision sur opposition du 16 août 2019, la Caisse a rejeté l’opposition formée
par l’assurée. Elle a considéré que le surcoût relatif au régime alimentaire
de cette dernière avait été réévalué dans le respect des prescriptions
légales.
B.
Par acte du 23 août 2019, K.________ a déféré la décision du 16 août
2019 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Elle a requis d’être mise
au bénéfice de l’assistance judiciaire.
Par décision du 27 août 2019, la juge instructrice a accordé à la recourante le bénéfice
de l’assistance judiciaire avec effet au 23 août 2019, à concurrence de l’exonération
d’avances et de frais judiciaires et l’assistance d’office d’un avocat en la
personne de Me Flore Primault, la recourante étant exonérée de toute franchise mensuelle.
Dans un complément au recours du 12 septembre 2019, la recourante, désormais représentée
par Me Primault, a conclu à l’annulation de la décision du 16 août 2019 et
principalement à ce que soit constaté son droit à une allocation mensuelle pour frais
de régime alimentaire d’un montant supérieur à 222 fr. 90 à partir du 1
er
août 2019 et subsidiairement au renvoi de la cause devant la Caisse pour instruction complémentaire.
Elle a fait valoir que la Caisse ne lui avait adressé aucun calcul explicatif lui permettant de
comprendre pour quelles raisons l’allocation litigieuse était passée de 305 fr. 50 à
222 fr. 90 alors même que sa situation médicale avait empiré puisqu’elle devait
maintenant, en sus de son régime sans lactose ni gluten, suivre un régime sans histamine. A
l’appui de son recours, la recourante a notamment produit plusieurs quittances de pharmacie ainsi
que des décomptes de prestations de son assureur-maladie.
Par réponse du 22 novembre 2019, la Caisse a conclu au rejet du recours. Elle a fait valoir que,
concernant les modalités de remboursement de frais de régime, elle était liée aux
recommandations des professionnels de la santé qui se référaient, dans le cadre de leur
évaluation, à des normes pratiques et à des critères scientifiques reconnus. La Caisse
s’est en outre référée aux pièces suivantes :
-
un envoi du 10 octobre 2019 de la diététicienne
B.________ dont le contenu est notamment le suivant (sic) :
« Lors
de l’entretien téléphonique de juin 2019, madame K.________ a indiqué ne pas avoir
modifié ses habitudes alimentaires, il n’y a donc pas eu de changement des frais au niveau
des régimes sans gluten et pauvre en lactose. Concernant les compléments alimentaires, je me
suis basée sur l’ordonnance du Dr N.________ qui n’était pas identique à celle
du Dr L.________ prescrite en 2018. Ceci implique une modification des frais engendrés.
Les
prescriptions prises en compte dans mon calcul sont celles du 20 mai 2019, du 17 juin 2019 ainsi que
la prescription pour la poudre alcanisante citée dans l’ordonnance du 10 septembre 2018 et
prescrite pour une année. Le traitement de Symphona [recte : Symfona] prescrit le 14 novembre
2018, valable pour une année, doit être remboursé par son assurance [ndlr : - maladie],
confirmé par téléphone avec l’assureur le 21 juin 2019. Il est à relever que
seuls les compléments alimentaires peuvent être inclus dans le calcul des frais de régime.
Les produits de phytothérapie, d’homéopathie ainsi que les médicaments ne sont pas
considérés comme des frais de régime alimentaires.
Nous
constatons que dans les pièces justificatives (tickets de pharmacie) jointes au dossier du recours,
certains éléments délivrés ne correspondent pas à la prescription du Dr N.________
et n’entrent pas dans les calculs des frais de régime. Je vous confirme avoir tenu compte
dans mes calculs des compléments prescrits par Dr N.________, qui figurent sur les ordonnances
transmises par madame K.________.
Au
vu de ce qui précède, nous confirmons que nos calculs aboutissent à une baisse du montant
alloué pour les frais de régime de madame K.________. Selon la nouvelle étude du dossier,
notamment l’adaptation de la quantité de Grapex 60% qui avait été surévaluée,
le montant devrait même être diminué à CHF 174.95 au lien des CHF 202.90 [recte :
222.90] comme cité dans la première évaluation.
[…] ».
La
diététicienne avait joint à son envoi une feuille de calcul des frais de régime relative
à l’intéressée du 10 octobre 2019 ainsi qu’un document intitulé « évaluation
frais de régime CCAVS » émis par l’Association vaudoise d’aide et de
soins à domicile évaluant le surcoût occasionné par un régime alimentaire
spécifique par rapport à une alimentation normale, dont le contenu est le suivant :
«
Compléments
alimentaires en lien avec les troubles digestifs à partir du 20 mai 2019 :
Prescription
du 17 juin 2019 du Dr N.________ :
Complément
alimentaire
Posologie
Prix
Coût par
mois
PM Butyrate
Non
Ursodiol
Non
Fluimucil
Non
Grapex 60 %
Oui
10 gouttes matin
et soir pendant 1 an (20 gouttes = 1ml)
36.90 pour 50ml
22.15
Prescription
du 20 mai 2019 Dr N.________ :
Complément
alimentaire
Posologie
Prix
Coût par
mois
PM Bétaïne-HCl
Non
PM phosphatidylcholin
Non
PM Berbérine
Non
Fluimicuil
Non
Rifaximine
Non
Difulcan
Non
Charbon végétal
Non
Enterelles plus
Oui
1cp au coucher
pendant 2 mois
25.90 par 24cp
5.40 pour 60cp
sur l’année
Serobioma
Oui
1cp au coucher
pendant 2 mois
26.90 par 24cp
5.60 pour 60cp
sur l’année
Prescription
du 10 septembre 2019 Dr N.________ :
Complément
alimentaire
Posologie
Prix
Coût par
mois
Poudre alcalinisante
Plus du Dr Jacobs
Oui
2 mesures dans
7dl d’eau pendant un an (12g/jour)
27.90/300g
33.50
Total
pour les compléments alimentaires :
66.65
Régime
sans gluten :
90.80 par mois (selon calcul
de juillet 2018 car pas de modification des habitudes alimentaires de madame K.________)
Régime
sans lactose :
17.50 par mois (selon calcul
de juillet 2018 car pas de modification des habitudes alimentaires de madame K.________)
Frais
de régime totaux : 174.95 par mois
[…]
Evaluation
frais de régime CCAVS
Principe :
l’évaluation effectuée par un-une diététicien-ne de l’ASD porte sur le
surcoût occasionné par le régime alimentaire spécifique par rapport à une alimentation
normale. Elle ne prend pas en compte les goûts et les préférences personnelles. Les aliments
évalués proviennent dans la mesure du possible des magasins courants.
Référence
sur l’alimentation normale :
Société
Suisse de Nutrition, […]
COELIAKIE
– Alimentation sans gluten
[…]
Suppléments
Poids
Coût
Surcoût
par rapport à une alimentation normale
Fréquence
mensuelle
Surcoût
mensuel
Pain
100g
1.68
0.90
40x
36.-
Biscottes
100g
1.92
0.96
Pâtes
100 g
1.01
0.53
Quinoa par rapport au riz
100 g
1.24
0.97
450g/sem 18x
17.46
Sarasin par rapport au riz
100 g
0.58
0.31
Amarante par rapport au riz
100 g
0.68
0.41
Millet par rapport au riz
100 g
0.58
0.31
100g/sem
4x
1.25
Lentilles par rapport au riz
100 g
0.53
0.26
Farine blanche
100 g
0.45
0.33
1kg/sem
40x
18.-
Pizza surgelée
100 g
2.13
0.55
1x/sem
12x
6.60
Lasagnes surgelées
100 g
1.65
0.34
Tortellini surgelés
100 g
1.87
0.29
Biscuits (moyenne des cakes, biscuits
secs, madeleines)
100 g
2.08
0.35
Bière
33 cl
2.28
1.20
Pâtisseries
5.-
1.50
10x
11.50
TOTAL
90.81
[…]
Evaluation
frais de régime CCAVS
Principe :
l’évaluation effectuée par un-une diététicien-ne de l’ASD porte sur le
surcoût occasionné par le régime alimentaire spécifique par rapport à une alimentation
normale. Elle ne prend pas en compte les goûts et les préférences personnelles. Les aliments
évalués proviennent dans la mesure du possible des magasins courants.
Référence
sur l’alimentation normale :
Société
Suisse de Nutrition, […]
INTOLERANCE
AU LACTOSE – Alimentation pauvre en lactose
[…]
Suppléments
Poids
Coût
Surcoût
par rapport à une alimentation normale
Fréquence
mensuelle
Surcoût
mensuel
Lait délactosé
0.6/L
6x
3.60
Lait de soya enrichi
0.6/L
Laits végétaux (moyenne)
1.60/L
Yogourts délactosé
2.0/kg
Yogourts soja
3.2/kg
2.7x
8.65
Mozzarella
7.75/kg
Séré
2.4/kg
Cottage cheese
8.80/kg
Fromage pour salade
7.60/kg
Fromage frais à tartiner
10.85/kg
Fromage philadelphia
6.20/kg
Mousse à tartiner au soja
7.70/kg
Fromage fondu pour toast
8.80/kg
Mascarpone
3.40/kg
Beurre sans lactose
100g
13.05/kg
4x
5.22
Dessert lacté sans lactose
au soja (crème vanille)
4.60/kg
Glace en bâton
0.35/pièce
Glace sans lactose (bloc de 900ml)
4.95/L
Glace en cornet (1 pièce
= 125 ml)
0.55/pièce
Crème UHT
5.10/L
Crème PAST (fouetter ou sauce)
5.65/L
Crème à café
8.-/L
Crème au soja cuisine
0.90/L
Crème au soja à fouetter
Pas plus chère
Chocolat au lait sans lactose
3.60/kg
Bouillon sans lactose
1.3/kg
Condiment en poudre sans lactose
14.2/kg
Crackers (blévita) sans lactose
7.50/kg
TOTAL
17.47 »
-
un courriel du 5 novembre 2019 de la diététicienne
B.________ indiquant qu’un régime sans histamine imposait l’éviction de certains
aliments mais n’engendrait pas de frais de régime supplémentaires et n’apparaissait
d’ailleurs pas dans la liste des régimes pris en compte par les prestations complémentaires.
Par réplique reçue le 10 février 2020 par la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, la recourante a confirmé ses précédents motifs et conclusions et produit d’autres
quittances ainsi qu’un envoi qu’elle avait adressé le 16 juillet 2018 à [...],
employeuse de Mme B.________, pour se plaindre de difficultés rencontrées dans le cadre de
l’évaluation de ses dépenses relatives à ses problèmes alimentaires.
Par duplique du 4 mars 2020, la Caisse a renvoyé à sa précédente écriture et
joint un envoi du 27 février 2020 de la diététicienne B.________ dont le contenu est le
suivant (sic) :
«
Différences
des prescriptions médicales
Le
2 mai 2018, le Dr L.________ a fourni une prescription diététique pour « troubles
du métabolisme » et « allergies alimentaires ou réaction allergiques dues
à l’alimentation ».  Le 20 mai 2019, le Dr N.________ a également fourni
une prescription diététique avec l’ajout « maladie du système digestif »
en plus des deux autres maladies indiquées par le Dr L.________.
La
prescription diététique n’est utile qu’au remboursement des consultations diététiques
auprès de l’assurance maladie. Elle n’a pas pour but la prescription de régime
pour le remboursement des frais par les prestations complémentaires. L’affection supplémentaire
mentionnée ici n’a donc pas d’impact sur les frais de régime.
Le
régime prescrit est indiqué sur le document de la D.________ « réponse du médecin-traitant ».
Le 20 mai 2019, le Dr N.________ a ajouté un régime « sans histamine »,
en plus des régimes sans gluten et pauvre en lactose déjà prescrits par le Dr L.________
le 2 mai 2018.
Madame
K.________ souffrait déjà de cette intolérance à l’histamine lors de l’évaluation
de 2018. Il s’agit d’un régime d’éviction de certains aliments qui n’engendre
pas de frais de régime supplémentaires. Ce régime n’apparait d’ailleurs pas
dans la liste des régimes pris en compte par les prestations complémentaires.
Contrairement
à ce qui est avancé par madame Primault Flore, les différences entre ces prescriptions
n’impliquent donc pas de frais de régime supplémentaires.
Prise
en compte des ordonnances
Dans
le cadre de la demande de réévaluation des frais de régime du 15 mai 2019, Madame K.________
fournit à la diététicienne les ordonnances du Dr N.________ du 10 septembre 2018
au 17 juin 2019. Jusqu’à cette réévaluation, Madame K.________ bénéficiait
des prestations complémentaires pour frais de régime selon la décision du 18 juillet 2018.
C’est pourquoi, les ordonnances ont été prises en compte à partir de la date de
la demande de réévaluation des frais de régime de Madame K.________, à savoir, le
15 mai 2019.
Les
traitements figurant sur les ordonnances datées du 11 avril 2019, du 14 janvier 2019, du 14
novembre 2018 ainsi que du 10 septembre 2018 ne peuvent pas être pris en compte car ils concernent
de courtes durées qui n’atteignent pas le 15 mai 2019 ou ne sont pas des compléments
alimentaires. La seule exception est la poudre alcalinisante citée dans l’ordonnance du 10
septembre 2018 et prescrite pour une année. Cette dernière a d’ailleurs été
comptabilisée dans les frais de régime. Le traitement de Symphona [recte : Symfona] prescrit
le 14 novembre 2018, valable une année, est à la charge de son assurance maladie, confirmé
par un téléphone avec l’assureur le 21 juin 2019. Les compléments alimentaires
figurant sur les ordonnances du 20 mai 2019 et du 17 juin 2019 ont bien été comptabilisés.
Les
ordonnances fournies ont donc toutes été analysées et considérées.
Prix
des aliments sans gluten et sans lactose
Pour
calculer les frais de régimes, les diététiciennes de l’AVASAD utilisent une liste
de prix éditée par l’AVASAD et adaptée aux prix du marché. La dernière
version date de juin 2016.
Notons
que lors de la révision de ces listes en 2016, les prix des aliments sans gluten et sans lactose
avaient nettement diminué par rapport à la version précédente ; l’offre
de ces produits s’étant étoffée dans les grandes surfaces.
Nous
relevons que les prestations complémentaires pour frais de régime ne couvrent pas l’entier
des coûts liés à l’alimentation, mais la différence entre une alimentation
normale et le régime prescrit. Il est donc normal que les prix d’une semaine d’alimentation
ne correspondent pas aux prix retenu par la D.________.
Reproches
formulées à l’encontre de Madame B.________
Les
reproches formulés par Madame K.________ à l’encontre de Madame B.________ ont été
traitées et un courrier (ci-joint) a été transmis à Madame K.________ en date du
14 août 2018 ».
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable aux prestations versées
en vertu de la LPC (loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires
à l’AVS et à l’AI ; RS 831.30). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours
suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours du 23 août 2019 complété le 12 septembre 2019 est recevable.
2.
Le litige porte sur le droit de la recourante au remboursement, à titre de prestations complémentaires,
de frais supplémentaires liés au régime alimentaire particulier qu’elle suit en
raison de son intolérance au gluten, au lactose et à l’histamine ainsi que de troubles
digestifs.
3.
Dans le domaine des assurances sociales, le juge
base généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un
degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible. La vraisemblance prépondérante
suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation,
sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement
en considération (ATF 139 V 176 consid. 5.3 ; TF 9C_503/2013 du 25 février
2014 consid. 6.1). En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135
V 39 consid. 6.1 ; 126 V 319 consid. 5a ; TF 9C_189/2015 du 11 septembre 2015 consid.
5.1).
Par ailleurs, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu.
Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire
(ATF 125 V 193 consid. 2 ; TF 9C_718/2015 du 22 mars 2016 consid. 5.2). Celui-ci comprend
en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement
exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute
de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 139 V 176
consid. 5.2 ; 125 V 193 consid. 2 ; TF 8C_94/2016 du 30 janvier 2017
consid. 6.1).
4.
a)
En vertu de l’art. 3 al. 1 let. b LPC,
les prestations complémentaires comprennent le remboursement des frais de maladie et d’invalidité.
Conformément à l’art. 14 al. 1 let. d LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires
d’une prestation complémentaire annuelle les frais liés à un régime alimentaire
particulier s’ils sont dûment établis.
b)
Une réforme du droit des prestations complémentaires
impliquant la modification de nombreuses dispositions est actuellement en cours ; son entrée
en vigueur est fixée au 1
er
janvier 2021. Dans le canton de Vaud, le règlement d’application de la loi du 13 novembre
2007 sur les prestations complémentaires à l’assurances vieillesse, survivants et invalidité
et sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations
complémentaires du 1
er
mai 2019 (RLVPC-RFM ; BLV 831.21.1) entré en vigueur le 1
er
janvier 2020 (art. 53 RLVPC-RFM) prévoit que les frais de maladie et d’invalidité liés
à un régime alimentaire particulier sont remboursés par la Caisse (art. 19 al. 1 let.
d RLVPC-RFM), à concurrence d’un montant maximal de 175 fr. mensuels, soit 2'100 fr. par an
(art. 45 al. 2 RLVPC-RFM). L’art. 52 al. 2 let. b RLVPC-RFM prévoit que les décisions
plus favorables rendues préalablement à l’entrée en vigueur de ce règlement
continuent à s’appliquer jusqu’à la prochaine réévaluation quadriennale
du dossier du bénéficiaire dans le domaine des frais liés à un régime alimentaire.
Le règlement d’application de la loi du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires
à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 9 janvier 2008, en vigueur jusqu’au
31 décembre 2019 (RLVPC), renvoyait quant à lui à l’art. 9 aOMPC sous la réserve
d’un calcul des frais supplémentaires au cas par cas.
c)
Le Département fédéral de l'intérieur a édicté l'ordonnance du 29 décembre
1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité
en matière de prestations complémentaires (OMPC), laquelle a été abrogée le
31 décembre 2007. Aux termes de l'art. 9 aOMPC, les frais supplémentaires, dûment
établis, occasionnés par un régime alimentaire prescrit par un médecin et indispensable
à la survie de la personne assurée, sont considérés comme frais de maladie si ladite
personne ne vit ni dans un home, ni dans un hôpital. Un montant annuel forfaitaire de 2'100 fr.
est remboursé. Les conditions de l'art. 9 aOMPC sont cumulatives (TF 8C_553/2008 du 12 janvier 2009
consid. 4.1). La jurisprudence rendue sous l'empire de l'article 9 aOMPC a eu l'occasion de préciser
qu'il ne devait pas s'agir de n'importe quel régime alimentaire. Pour que l'on puisse admettre l'existence
de frais de maladie au sens de la loi, on doit en effet être en présence d'un régime alimentaire
qualifié, c'est-à-dire qui doit être « indispensable à la survie de la
personne assurée » (TFA P 20/2006 du 18 septembre 2006 consid. 2 ; TFA P 16/03
du 30 novembre 2004 consid. 4.4). De plus, il doit engendrer des frais supplémentaires par rapport
à une alimentation normale (arrêt du Tribunal cantonal du canton de Fribourg 608 2017 2 du
21 juillet 2017 consid. 2d). Sur ce point, le Tribunal fédéral a rappelé qu'un régime
ou une diète n'occasionnaient pas obligatoirement des frais plus élevés. Dans le cas d'un
certain nombre de maladies, seuls quelques aliments doivent être évités ; d'autres
maladies réclament une alimentation différente par comparaison avec une nourriture variée
normale (régime complet), sans pour autant que cela engendre des frais supplémentaires. En
réalité, seules quelques rares maladies nécessitent une diète plus onéreuse
qu'un régime complet. Tel est par exemple le cas d'un assuré présentant une intolérance
absolue au lactose et qui, pour empêcher une dégénérescence de la rétine, devait
consommer une nourriture sans levure (TFA P 29/91 du 27 août 1991). En revanche, la condition de
surcroît de coûts n'a pas été admise pour un cas de diabète (arrêt du TFA
du P 47/05 du 6 avril 2006 consid. 3.2). Dans un arrêt concernant un assuré ayant subi une
cholécystectomie, la Haute Cour a jugé qu'un régime se limitant à exclure quelques
denrées et certains modes de préparation des repas (aliments frits et riches en graisse, produits
contenant du jaune d'œuf ainsi que certaines sortes de fromage) et à recommander la prise de
petits repas réguliers n'était pas un régime alimentaire qualifié de nature à
entraîner des coûts supplémentaires au sens de la jurisprudence en la matière, et
ce en dépit des déclarations contraires du médecin traitant, dès lors qu'une très
grande diversité d'aliments restait accessible au patient (TF 8C_553/2008 précité consid. 5).
Cette jurisprudence est toujours d’actualité (TF 9C_718/2017 du 24 novembre 2017 consid. 2 ;
Arrêt du Tribunal cantonal de la République et canton de Neuchâtel CDP.2017.139 du 5 septembre
2017 consid. 2a).
5.
a)
En
l’espèce, la recourante conteste la décision sur opposition du 16 août 2019
de la Caisse par laquelle celle-ci a confirmé que son indemnité pour frais de régime devait
s’élever à 222 fr. 90 par mois dès le 1
er
août 2019. Elle fait valoir que cette indemnité aurait été sous-évaluée.
b)
Dès
lors que le nouveau droit prévoit un plafonnement des indemnités liées à un régime
alimentaire à 175 fr. par mois (art. 45 al. 2 RLVPC-RFM), il convient d’appliquer l’ancien
droit, davantage favorable à la recourante (art. 52 al. 2 let. b RLVPC-RFM). Aux termes RLVPC, les
frais de maladie et d’invalidité remboursés sont définis par analogie aux art. 3
à 18 aOMPC dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2007 ; les art. 17 à 19 sont
réservés (art. 16 RLVPC). Selon l’art. 9 aOMPC, les frais supplémentaires, dûment
établis, occasionnés par un régime alimentaire prescrit par un médecin et indispensable
à la survie de la personne assurée sont considérés comme frais de maladie si ladite
personne ne vit ni dans un home ni dans un hôpital. A cet égard, il y a lieu de signaler que,
en dérogation à l’art. 9 aOMPC, le montant de 2'100 fr. fixé dans cette disposition
n’est pas pris en compte de manière forfaitaire mais fait l’objet d’une évaluation
et d’une fixation au cas par cas par l’organe médico-social vaudois et est révisé
périodiquement (art. 19 RLVPC).
c)
En l’occurrence, la recourante doit suivre un régime pauvre en lactose, sans gluten et sans
histamine (prescription médicale du 20 mai 2019 du Dr N.________), alors qu’en 2018,
selon la prescription médicale du 2 mai 2018 du Dr L.________, elle n’était astreinte
qu’à un régime pauvre en lactose et sans gluten. Les parties admettent que la recourante
souffre des intolérances et troubles précités, qu’elle doit suivre un régime
particulier au sens de l’art. 14 al.1 let. d LPC et de la jurisprudence développée à
cet égard et que ce régime engendre des frais supplémentaires par rapport à un régime
varié normal. La recourante conteste la diminution du montant de 305 fr. 50 octroyé en 2018.
Est donc seul litigieux le point de savoir si le montant mensuel de 222 fr. 90 est adéquat.
d)
A titre liminaire, il y a lieu d’examiner le grief de la recourante tiré d’une violation
de son droit d’être entendue.
aa)
Le
droit d'être entendu comprend notamment le droit d'obtenir une décision motivée permettant
à son destinataire de la comprendre et de l'attaquer utilement, ainsi qu'à l'instance de recours
d'exercer pleinement son contrôle si nécessaire (ATF 134 I 83 consid. 4.1 et les références ;
129 I 232 consid. 3.2 ; TF 9C_669/2013 du 4 décembre 2013 consid. 3.2 ; voir également
art. 49 al. 3 LPGA). Pour répondre à ces exigences, l’autorité doit mentionner,
au moins brièvement, les motifs qui l’ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa
décision, de manière à ce que l’intéressé puisse se rendre compte de la
portée de celle-ci et l’attaquer en connaissance de cause. Elle n’a toutefois pas l’obligation
d’exposer et de discuter tous les faits, moyens de preuve et arguments invoqués par les parties,
mais peut au contraire se limiter à l’examen des questions décisives pour l’issue
de la procédure (ATF 143 III 65 consid. 5.2 ; 141 V 557 consid. 3.2.1 et les arrêts cités).
Dès lors que l’on peut discerner les motifs qui ont guidé la décision de l’autorité,
le droit à une décision motivée est respecté même si la motivation présentée
est erronée. La motivation peut d’ailleurs être implicite et résulter des différents
considérants de la décision (ATF 141 V 557 consid. 3.2).
bb)
En
l’occurrence, il y a lieu de relever que la décision du 24 juillet 2019 et la décision
sur opposition du 16 août 2019 ne contiennent aucune indication relative au calcul du montant de
l’indemnité litigieuse. Aucune pièce au dossier antérieure à la décision
sur opposition n’explique comment celle-ci a été arrêtée. Les indications complémentaires
données dans le cadre de la procédure de recours permettent en revanche de déterminer
précisément quels sont les éléments qui ont été retenus pour calculer le
montant alloué. Les frais de régime ont ainsi été arrêtés à 174 fr.
95 par mois, étant précisé que, dans son courrier du 10 octobre 2019, la diététicienne
a relevé que c’était ce montant qui aurait dû être retenu – pour tenir
compte de l’adaptation de la quantité de Grapex – et non pas 202 fr. 90 [recte :
222 fr. 90]. La recourante a ainsi été en mesure de contrôler les chiffres retenus et
de se déterminer en toute connaissance de cause dans le cadre du présent recours. Ainsi,
même
dans l’hypothèse où un défaut de motivation devrait être admis
in
casu
, il conviendrait de constater
qu’un éventuel manquement serait réparé devant l’autorité de céans,
le recours selon les art. 56 ss LPGA étant un moyen de droit permettant un examen complet de la
décision entreprise, en fait et en droit (TF 9C_205/2013 du 1
er
octobre 2013 consid. 1.3, renvoyant à TF 9C_127/2007 du 12 février 2008), et la recourante
ayant eu tout loisir de faire valoir ses arguments de façon circonstanciée dans le cadre de
la présente procédure de recours.
e)
Sur le fond, on relève que les prescriptions médicales fondant le calcul d’indemnité
litigieuse figurent toutes au dossier. La recourante n’émet aucune critique précise à
cet égard et ne se détermine ni sur les montants retenus ni sur ceux qui ont été
écartés. Elle invoque simplement que, dès lors qu’en 2019 elle a été astreinte
à un régime sans histamine qui n’avait pas été prescrit en 2018, l’allocation
mensuelle pour frais de régime alimentaire devrait être plus élevée. A cet égard,
on constate que même si le Dr L.________ n’avait pas mentionné le régime sans histamine,
l’intolérance existait déjà en 2018 puisqu’il avait prescrit de l’histaminium.
En outre, il y a lieu de relever avec l’intimée que les ordonnances des Drs L.________ et
N.________ à l’origine des deux décisions de la Caisse ne portent pas sur les mêmes
compléments alimentaires. Comme l’a expliqué la diététicienne B.________ dans
ses envois des 10 octobre 2019 et 27 février 2020, une partie des traitements figurant sur les différentes
ordonnances au dossier étaient ponctuels et de courte durée. Les traitements figurant sur les
ordonnances des 10 septembre 2018, 14 novembre 2018, 14 janvier 2019 et 11 avril 2019 n’avaient
ainsi plus court le 15 mai 2019, date de la demande de réévaluation des frais de régime
de la recourante (Enterelle plus, Acronelle, Vitamines D3/K2, Lactocholine, Biotine, Nutrioméga,
« He Melaleuca », Adomelle, Legalon, Artichaut/desmodium/mélisse/curcuma, Pilorex).
La diététicienne B.________ a cependant pris en compte les dépenses liées à
la poudre alcalinisante prescrite dans l’ordonnance du 10 septembre 2018 pour une année. La
Symfona prescrite le 14 novembre 2018 est un médicament phytothérapeutique qui doit être
pris en charge par l’assureur-maladie.
Les
compléments alimentaires figurant sur les ordonnances du 20 mai 2019 et du 17 juin 2019 ont
bien été comptabilisés (Enterelle plus, Serobomia, Grapex 60 %). Enfin, la détermination
des coûts alimentaires supplémentaires par la diététicienne sur la base de l’« évaluation
frais de régime CCAVS » émise par l’Association vaudoise d’aide et de
soins à domicile ne prête pas le flanc à la critique, la recourante ne démontrant
à cet égard pas – ni n’invoquant d’ailleurs – que ceux-ci seraient
inadéquats.
En définitive, les calculs opérés par la Caisse pour déterminer le montant de l’allocation
mensuelle pour frais de régime alimentaire doivent être confirmés.
6.
a)
Compte tenu de ce qui précède, le
recours doit être rejeté et la décision sur opposition confirmée.
b)
Il
n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que la recourante n’obtient pas
gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
c)
Par décision de la juge instructrice du 27 août 2019, la recourante a été mis au
bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 23 août 2019 et a obtenu à
ce titre la commission d’un avocat d’office en la personne de Me Flore Primault. Cette dernière
a produit sa liste des opérations le 19 mars 2020. Ces opérations étant justifiées,
l’indemnité de Me Primault est arrêtée à 3’033 fr. 20, débours et
TVA compris (soit [13.58 h x 180 fr.] + [0.666 h. x 110 fr.] + 160 fr. [vacations] + débours à
hauteur de 5 % + remboursement de frais de copies par 38 fr. 70 + TVA [7.7 %]).
La rémunération de l’avocat d’office est provisoirement supportée par le canton,
la recourante étant rendue attentive au fait qu’elle est tenue d’en rembourser le montant
dès qu’elle sera en mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC [code de procédure civile
du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD).
Il incombe au Service juridique et législatif de fixer les modalités de ce remboursement (art.
5 RAJ).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 16 août 2019 par la D.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
IV.
L’indemnité d’office de Me Flore Primault, conseil d’office de la recourante,
est arrêtée à 3'033 fr. 20 (trois mille trente-trois francs et vingt centimes), débours
et TVA inclus.
V.
La bénéficiaire de l’assistance judiciaire est, dans la mesure de l’art. 123 CPC
applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD, tenue au remboursement de l’indemnité
d’office mise à la charge de l’Etat.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Flore Primault (pour K.________),
‑
D.________,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :