vd_findinfo · AMC 19/05 – 13/2010 · 2010-09-09 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, RÉSILIATION, ASSURANCE COLLECTIVE, CONTRAT D'ASSURANCE, VIOLATION DE L'OBLIGATION D'ANNONCER, REFUS DE LA PRESTATION D'ASSURANCE | 1 DTAs-AM, 12 al. 2 LAMal, 12 al. 3 LAMal, 3 LCA, 35 LCA, 4 LCA, 6 LCA, 97 al. 1 LCA, 85 al. 2 LSA, 117 al. 1 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.09.2010 AMC 19/05 – 13/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
19/05 – 13/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement préjudiciel
du 9 septembre 2010
__________________________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mme
Rossier et M. Berthoud, assesseurs
Greffier
:
M.              Laurent
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à [...], demandeur, représenté par Me Philippe Nordmann, avocat à Lausanne,
et
V.________
,
à [...], défenderesse,
E.________
SA
, à [...], défenderesse.
_______________
Art.
3 al. 1, 4, 35, 97 LCA; 6 aLCA; 12 al. 2 et 3 LAMal; 85 LSA; 106 ss, 117 al. 1 LPA-VD; 1 DTas-AM
E n  f a i t  :
A.
Le demandeur S.________, né en 1956 et originaire de Macédoine, est arrivé en Suisse en
1988. Il a effectué l'école primaire dans son pays d'origine et a ensuite travaillé comme
ouvrier. Le demandeur maîtrise mal la langue française.
Dès 1988, le demandeur
a travaillé en qualité de [...] pour le compte de l'entreprise C.________ SA, à Z.________,
dont la raison sociale est devenue R.________ SA dès le 1
er
octobre 2004. A ce titre, il était assuré par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents (ci-après : CNA) contre le risque accident. Le contrat de travail a été résilié
par l'employeur le 15 juin 2004, avec effet au 30 septembre suivant, en raison de la fermeture de l'entreprise.
Selon le questionnaire pour l’employeur adressé le 23 novembre 2004 à l’OAI, la
fin du contrat de travail est réellement intervenue le 30 novembre 2004.
B.
Par contrat soumis à
la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance; RS 221.229.1) signé le
8 janvier 2002, C.________ SA a assuré son personnel contre la perte de gain en cas de maladie auprès
de la défenderesse E.________ SA. Ce contrat prévoyait le versement en cas de maladie d’indemnités
journalières d'un montant correspondant à 80 % du salaire effectif, pour une durée de
730 jours. Le délai d’attente était de 60 jours. Les conditions générales d'assurance
(ci-après : CGA) du 1
er
janvier 1999 applicables au contrat prévoyaient ce qui suit :
“
Art.
9              Fin de l’assurance
1
La protection d’assurance s’éteint pour toutes les personnes assurées à la
fin du contrat.
2
Le contrat d’assurance collective s’éteint
a)
suite à la résiliation;
b)
en cas d’ouverture
de faillite, de transfert du siège social de
l’entreprise à l’étranger ou de cessation de l’exploitation.
3
Pour chaque personne assurée, l’assurance s’éteint :
a)
si la personne assurée quitte le cercle des assurés resp. si les
rapports de travail de la personne assurée avec le preneur
d’assurance prennent fin;
b)
à l’atteinte de l’âge AVS resp. de l’âge de 70 ans révolus pour
les personnes assurées qui ont continué d’être assurées au sens de l’art.
8.7;
c)
en cas de transfert du domicile à l’étranger, à l’exception des personnes
assurées détachées à l’étranger au sens de l’art. 7.2;
d)
dès que la protection d’assurance est garantie par un autre assureur sur la base d’une
convention de libre-passage;
e)
à la mort de la personne assurée.
(…)
Art.
12              Transfert dans l’assurance
individuelle
1
La personne qui quitte le cercle des personnes assurées a le droit d’être transférée
dans l’assurance indemnités journalières individuelle LCA d’E.________ SA dans
les 3 mois, sans nouvel examen de son état de santé. Les assurés collectifs bénéficient
du même droit lorsque le contrat d’assurance collective s’éteint.
2
Au moment de la résiliation des rapports de travail, le preneur d’assurance doit informer
par écrit les employés qui quittent le cercle des assurés collectifs sur leur droit de
transfert dans l’assurance individuelle et le délai de 3 mois.
3
Le délai commence au moment de la sortie de l’assurance collective, au plus tard cependant
à réception de la communication écrite sur le droit de transfert.
4
Dans le cadre des dispositions valables pour l’assurance individuelle, les personnes transférées
ont droit à une protection d’assurance pour les prestations assurées à ce jour.
Dans l’assurance individuelle, les primes sont fixées en fonction de l’âge de la
personne assurée. Pour les chômeurs, on applique les dispositions de l’art. 100 al. 2
LCA.
5
Lorsque la personne assurée
est en incapacité de travail au moment du transfert ou si elle a une rechute après le transfert,
les jours pour lesquels des prestations ont été versées au titre de la présente assurance
seront imputés sur la durée des prestations de l’assurance individuelle.
(…)
Art.
27               Restriction de la couverture
d'assurance
1
Il n’y a pas de couverture
d’assurance au titre de l’assurance indemnités journalières pour
a)
les maladies, accidents et leurs suites après extinction de l’assurance, ceci également
lorsque des prestations ont été servies au cours de la durée d’assurance."
C.
Le 5 janvier 2003, en
quittant son travail, le demandeur a glissé sur du verglas. Il est tombé, ce qui a entraîné
une fracture spiroïde du tibia gauche, traitée par enclouage verrouillé statique.
La CNA a garanti les suites
immédiates de l’événement. Par décision du 22 décembre 2004, constatant
qu’il n’y avait ni handicap important, ni perte de gain consécutive à l’accident
de 2003, cette assurance a refusé au demandeur le droit tant à une rente d’invalidité
qu’à une indemnité pour atteinte à l’intégrité.
Le demandeur a interjeté
recours contre cette décision auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud, qui l'a
rejeté par jugement du 6 juin 2007. Ce jugement retient notamment les faits suivants :
“A.
S.________, né en 1956, travaillant en qualité de [...] pour le compte de l’entreprise
[...]C.________ SA, à Z.________, était, à ce titre, assuré auprès de la Caisse
nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : CNA) contre les accidents
professionnels et les accidents non professionnels.
Le
5 janvier 2003, l’assuré a glissé sur un sol verglacé et est tombé, ce qui
a entraîné une fracture spiroïde du tibia gauche, traitée par enclouage verrouillé
statique.
La
CNA a garanti les suites immédiates de l’événement.
Le
5 juin 2003, il a été procédé à une dynamisation proximale.
Du
29 juillet au 10 septembre 2003, S.________ a séjourné à la Clinique romande de réadaptation
(ci- après: CRR), à Sion. Dans un rapport établi le 6 octobre 2003, les Drs [...] et [...],
respectivement chef de clinique et médecin assistant dans le Service de réadaptation générale,
ont posé les diagnostics suivants :
Diagnostic
primaire :
- thérapies physiques et fonctionnelles
Diagnostics
secondaires :
-              fracture tibiale gauche
traitée par enclouage le 7 janvier 2003 et dynamisation proximale du clou tibial gauche le 5 juin
2003;
- neuropathie contusionnelle probable du nerf sciatique poplité externe (SPE) gauche;
-              status post-fracture
du péroné proximal gauche.
Les
médecins indiquent qu’à l’entrée, les plaintes de l’assuré consistent
dans des douleurs antérieures du genou gauche et de la cheville gauche. Au status, il est mis en
évidence une très discrète limitation de la mobilité du genou gauche, associée
à des douleurs péri-rotuliennes gauches irradiant jusque dans le compartiment externe du col
du péroné et de la face externe de la jambe. L’examen de la cheville révèle
une limitation de la flexion-extension. Le reste du status montre une hypoextensibilité des muscles
droits antérieurs, ainsi que des muscles ischio-jambiers. Le bilan radiologique standard révèle
une bonne consolidation de la fracture diaphysaire ECM en place (fracture du péroné proximal
consolidée). On note l’aspect discrètement moucheté du genou et de la cheville gauches,
sans infiltration des parties molles pouvant entrer dans le diagnostic de déminéralisation,
d’immobilisation vers une algoneurodystrophie. Une scintigraphie osseuse, réalisée le
21 août 2003, met en évidence, au pied, une hypercaptation suspecte d’une réaction
algodystrophique. Par contre, il n’y a pas d’image suspecte de ce diagnostic pour le genou
gauche.
Le
consilium psychiatrique, réalisé le 7 août 2003, ne retient pas de diagnostic particulier,
hormis une irritabilité accrue et des troubles du sommeil. Un soutien psychothérapeutique individuel,
centré sur la gestion de la douleur, a été prodigué. D’autre part, l’introduction
d’une médication (Réméron), notamment à but antalgique, sera arrêtée
par la suite en raison d’une mauvaise tolérance du sujet au traitement.
Une
électroneuromyographie, effectuée le 28 août 2003, révèle une augmentation de
l’activité insertionnelle dans les muscles tributaires du sciatique poplité externe.
Ces éléments tendent à conforter l’hypothèse d’une participation neurogène
aux manifestations douloureuses. D’un point de vue étiologique, selon le neurologue, il s’agit
le plus vraisemblablement d’un processus contusionnel direct des fibres nerveuses, voire d’un
étirement, mais non d’une compression ou d’un enclavement résiduel, Il n’y
a donc pas lieu de procéder, de ce point de vue, è une exploration, par exemple par le biais
d’une neurolyse.
Sur
le plan subjectif, les médecins de la CRR mentionnent que le patient déclare ressentir des
douleurs identiques à celles présentes à l’entrée. Objectivement, une discrète
amélioration de la proprioception a pu être notée, les amplitudes du genou et de la cheville
demeurant inchangées. Les médecins relèvent que les capacités fonctionnelles actuelles
demeurent cependant inchangées, que le périmètre de marche est de l’ordre de 750
mètres pour dix-neuf minutes et que, dans ces conditions, il n’a pas été préconisé
la poursuite de la physiothérapie ambulatoire.
Une
description du poste de travail et une évaluation dans une activité légère ont pu
être établies. Dans son activité, l’assuré se plaint constamment de gonalgies;
ainsi, occupé en équipes de 3 x 8, il est appelé également à oeuvrer de nuit.
Il contrôle [...] la machine toutes les cinquante minutes environ, pour une durée de quinze
minutes, dans une position debout, statique, avec quelques déplacements sur un rayon de 2 mètres
environ. Il se rend à l’étage inférieur pour rejoindre la machine de bobinage du
papier et doit emprunter les escaliers, comportant une trentaine de marches, 15 fois par jour. Il s’occupe
aussi de la manutention (…).
Les
Drs [...] et [...] concluent que, sur le plan orthopédique, la fracture est consolidée en bonne
position, les douleurs pouvant s’expliquer, notamment par une participation neurogène (SPE).
Ils relèvent que l’objectif reste une reprise progressive dans l’ancienne activité
et qu’après contact avec l’employeur, ce dernier a donné son accord pour alléger
la tâche ou éventuellement adapter son activité dans un autre secteur de l’entreprise.
Ils maintiennent une incapacité de travail totale jusqu’à la prochaine consultation,
prévue le 7 octobre 2003 chez le Dr Q.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique,
qui a suivi S.________ depuis la survenue de l’accident de janvier 2003 et a procédé
aux diverses interventions. A la suite de cette consultation, une reprise du travail, si nécessaire
à temps partiel dans un premier temps, pourrait être entreprise.
L’assuré
a repris son activité à 25 %, le 13 octobre 2003, à 50 %, le 25 du même mois, puis
à 100 %, le 1
er
décembre 2003.
L’ablation
du matériel d’ostéosynthèse et une arthroscopie diagnostique du genou gauche ont
été pratiquées le 20 août 2004.
Dans
un rapport daté du 8 septembre 2004 et adressé au médecin traitant de l’assuré,
le Dr Q.________ relève notamment que selon les dires de l’assuré, l’intervention
du 20 août 2004 a aggravé la situation, celui-ci déclarant présenter un genou qui
lâche, des douleurs plus importantes de la jambe avec un pied qui bouge tout seul. Le Dr Q.________
observe que >. Il ajoute que plus on s’occupe
de cette jambe, plus la situation s’aggrave, qu’il doit exister une nette surcharge psychologique
des symptômes et que l’on peut se poser la question de savoir si le sujet ne devrait pas faire
l’objet d’une consultation psychiatrique.
Après
avoir examiné l’assuré, le Dr [...], médecin d’arrondissement de la CNA, observe
le 13 septembre 2004 qu’à un an et huit mois d’une fracture spiroïde du tibia gauche
avec fracture proximale du péroné, traitée par enclouage centro-médullaire, la persistance
des douleurs a motivé un séjour à la CRR et que, malgré les douleurs, le travail
a pu être repris progressivement. Le clou a pu être enlevé le 20 août 2004 et l’arthroscopie
effectuée n’a pas révélé de lésion. Il indique que depuis cette intervention,
les douleurs sont plus importantes mais que l’examen de l’intéressé ne permet pas
la mise en évidence d’éléments objectifs en relation avec les douleurs décrites
et qu’actuellement, il n’y a pas non plus d’argument en faveur d’une éventuelle
invalidité. Dans ces conditions, il estime qu’une reprise du travail doit être envisagée
dans les semaines à venir, du moins théoriquement, puisque l’entreprise employant l’assuré
cesse son activité à la fin du mois de septembre 2004.
Par
courrier du 6 octobre 2004, le Dr Q.________ mentionne avoir remis le patient à une pleine capacité
de travail pour le 11 octobre 2004.
Le
21 octobre 2004, la CNA a informé l’assuré qu’il était apte au travail à
100 % à partir du 11 octobre 2004, pour les seules suites de l’accident et qu’elle arrêtait
le paiement de l’indemnité journalière au 10
octobre
2004.
Dans
son rapport établi le 21 décembre 2004, le Dr [...], médecin d’arrondissement de
la CNA relève notamment qu’à l’examen, il subsiste une légère boiterie,
variable à différents moments de l’observation et qu’objectivement, il est constaté
une amyotrophie modérée de la jambe. Au status neurologique, l’assuré décrit
une hypoesthésie du bord externe de la jambe, pouvant correspondre au territoire d’une branche
cutanée proximale du nerf poplité externe ne s’accompagnant d’aucun déficit
moteur. Les radiographies témoignent d’une consolidation fracturaire avec bonne restitution
des axes et sans signes d’atteinte ou de surcharge articulaire proximale ou distale. Il mentionne
que la fracture a par ailleurs guéri sans séquelles significatives autres que l’amyotrophie
qui devrait s’améliorer moyennant des sollicitations musculaires accrues. Il conclut que la
capacité médico-théorique est entière, les troubles résiduels n’atteignant
pas un degré suffisant pour ouvrir le droit à une indemnisation pour atteinte à l’intégrité
selon les barèmes usuels.
Par
décision du 22 décembre 2004, la CNA, constatant qu’il n’y avait ni handicap important,
ni perte de gain consécutive à l’accident de 2003, a refusé à l’assuré
le droit, tant à une rente d’invalidité qu’à une indemnité pour atteinte
à l’intégrité.
Par
acte du 20 janvier 2005, complété le 21 février suivant, l’assuré a formé
opposition contre la décision précitée, en se référant à l’avis du
Dr [...], spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, et en concluant à la poursuite du
versement de l’indemnité journalière, du fait de l’accident de janvier 2003.
Dans
un courrier du 18 février 2005, complété le 22 du même mois, le Dr [...] diagnostique
ce qui suit:
-
syndrome fémoro-rotulien
douloureux gauche;
-
ostéoporose de la
jambe et du pied gauches;
-
état après enclouage
verrouillé et AMO d’une fracture spiroïde du tibia gauche.
Il
estime qu’un recyclage professionnel peut être envisagé, mais que l’appréciation
des capacités sera faussée, autant que l’état n’est pas amélioré.
Il préconise le traitement des séquelles de l’accident sous la forme suivante :
-
tonification isométrique
active du quadriceps et application de compex pour électrostimulation, 2 à 4 fois par jour;
-
calcium-vitamine D3 pour
accélérer l’amélioration de la structure osseuse. L’os porotique supporte
moins la charge qui, seule, améliore la structure osseuse.
Il
conclut que les douleurs au genou, ressenties par l’intéressé, peuvent être expliquées
sans difficulté par l’introduction très proximale du clou à la limite inférieure
de l’articulation du genou, en dehors de la zone portante du plateau tibial ce qui a apparemment
échappé, l’amyotrophie nette et l’ostéoporose démontrant le ménagement
prononcé de la jambe gauche et insinuant que le cas n’est pas stabilisé à un niveau
acceptable.
Le
28 février 2005, le Dr [...] a confirmé que la capacité de travail de l’assuré
était entière, laquelle avait du reste déjà pu être observée avant l’ablation
du matériel d’ostéosynthèse et le licenciement de l’intéressé. Il
précise en outre que des facteurs non organiques et psychiques influencent indubitablement le processus
d’invalidation qui semble s’installer. Dans une notice complémentaire du 11 avril 2005,
le Dr [...] a précisé que la fracture tibiale gauche était consolidée sans séquelle
significative et que, sur le plan strictement somatique, le cas pouvait être considéré
comme stabilisé, la seule modification pouvant encore se produire étant une amélioration
spontanée de la fonction globale du membre inférieur moyennant les sollicitations physiologiques
de la marche et de l’activité physique.”
Le jugement du 6 juin
2007 du Tribunal des assurances a été confirmé par le Tribunal fédéral dans
un arrêt rendu le 22 octobre 2008.
D.
Le 12 octobre 2004, S.________
a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité (ci-après : AI). Il
a mentionné avoir subi une fracture de la jambe gauche cassée trois opérations. Dans le
dossier Al figure notamment un rapport du 27 octobre 2004 du Dr Q.________, qui a diagnostiqué
des séquelles douloureuses de la jambe gauche. Par décision sur opposition du 25 octobre 2007,
l'Office de l'AI pour le canton de Vaud a rejeté la demande de prestations. Un recours est actuellement
pendant devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal.
E.
a)
Le demandeur a rempli un formulaire, à l'en-tête d'E.________ SA, intitulé
"Démission
de l'assurance collective d'indemnités journalières"
,
dûment rempli et portant sa signature, ainsi que la mention du lieu et de la date, à savoir
" [...], le 30 novembre
2004"
. Dans la rubrique
"Déclaration
de l'assuré"
, il était indiqué
que le demandeur avait quitté l'entreprise C.________ SA le 30 novembre 2004. Avait ensuite été
cochée la case correspondant à la rubrique suivante :
"Je
suis au chômage, j'aimerais poursuivre l'assurance indemnités journalières à partir
du 31e jour. Veuillez me soumettre une offre sans engagement de ma part."
Dans la seconde partie
du formulaire, C.________ SA avait indiqué les références du contrat d'assurance qu'elle
avait conclu avec la défenderesse E.________ SA, et appliqué le sceau de l'entreprise, en dessous
duquel un représentant avait apposé sa signature. Y figurait également la mention du lieu
et de la date.
b)
Par lettre du 1
er
juin 2005, le conseil du demandeur a écrit à la défenderesse E.________ SA notamment ce
qui suit :
“En
date du 12 mai 2005, la SUVA a invoqué l’art. 70 LPGA en m’invitant à m’adresser
à V.________, qui est l’assureur perte de gain pour la maladie (copie annexée).
C’est
ce que j’ai fait dans un premier temps par une lettre du 26 mai 2005 dont je vous remets une copie.
Toutefois,
mon client m’informe que le cas s’étant présenté à la suite de l’accident
qu’il a subi en janvier 2003, soit à une époque où c’est votre compagnie d’assurances
qui couvrait le sinistre, il vous incombe d’intervenir en application de cet art. 70 LPGA.
Certes,
mon mandant a signé une démission de l’assurance collective d’indemnités journalières
le 30 novembre 2004.
Toutefois,
cette démission est inopérante quant aux droits que mon client peut tirer du contrat d’assurance.
Dans la mesure où M. S.________ a indiqué qu’il était à cette époque au
chômage, alors qu’il était en réalité en incapacité de travail, il invoque
une erreur essentielle quant à celle démission.
En
l’état, je vous saurais gré de bien vouloir vous prononcer par un tout prochain courrier
sur ces droits, au vu de la lettre de SUVA.”
L'avocat du demandeur
avait annexé à sa lettre un certificat médical établi par le Dr N.________, spécialiste
FMH en médecine interne, attestant une incapacité de travail complète dès le 13 mai
2005 pour cause d’accident.
Le 14 juin 2005, le conseil
du demandeur a adressé une nouvelle lettre à la défenderesse E.________ SA, faisant état
d’un entretien téléphonique du jour précédent. Il a notamment écrit qu’il
était logique et compréhensible que l’employeur du demandeur n’ait pas annoncé
le cas maladie à la défenderesse dès lors qu’il s’agissait d’un accident
ayant eu lieu le 3 (recte : 5) janvier 2003, initialement pris en charge par la CNA, laquelle avait par
la suite estimé que le cas relevait de la maladie, ce que le demandeur contestait. L'avocat a estimé
que la seule question à résoudre était de savoir quelle assurance, entre les deux défenderesses,
allait verser des prestations à titre provisoire en application de l’art. 70 LPGA. Il avait
annexé à ce courrier divers documents.
c)
Par lettre du 1
er
juillet 2005, la défenderesse E.________ SA a informé le demandeur que, sur la base des documents
produits, il ne lui était pas possible d’examiner Ie cas et qu'elle refusait de verser des
indemnités journalières. Elle lui a également demandé de lui adresser toutes les
pièces des procédures avec la CNA, la défenderesse V.________ ou l’Al.
Le 18 juillet 2005, le
demandeur a adressé un lot de pièces à la défenderesse E.________ SA.
E.
a)
Le 8 décembre 2004, le demandeur a rempli et signé une demande d’affiliation auprès
de la défenderesse V.________. Ce document, intitulé
"Proposition
d'assurance"
, comprenait diverses parties,
en particulier des
"Indications
concernant l'état de santé"
. Cette
partie était divisée en plusieurs rubriques. Dans la première, le demandeur a indiqué
qu'il avait été assuré en dernier lieu auprès de la défenderesse E.________
SA pour les indemnités journalières. Il a répondu par la négative à la question
de savoir s'il était encore assuré auprès d’un autre organisme d’assurance
pour la maladie ou contre les risques d’accident. La rubrique B intitulée
"Déclaration
de santé"
comprenait diverses questions,
auxquelles le demandeur a répondu notamment comme suit :
-
1. Vous sentez-vous actuellement en parfaite santé
?
oui
-
2. Avez-vous subi un traitement médical ou
un contrôle au cours des 5 dernières années?
Des
médecins, psychiatres, psychologues, physiothérapeutes, chiropraticiens, naturopathes, logopédistes,
ergothérapeutes ou d’autres personnes paramédicales vous traitent-ils ou vous ont-ils
traité ?
non
-
3. Avez-vous séjourné ou séjournez-vous
actuellement dans un hôpital, une clinique spécialisée, un sanatorium, un établissement
de cure ou avez-vous subi une cure de désintoxication ?
non
-
4. Effectuez-vous actuellement un traitement ou
un contrôle chez un médecin (ou chez un naturopathe), chez un dentiste ou autre ?
non
-
5. Est-il prévu ou vous a-t-on conseillé
un traitement ambulatoire ou une opération ou un séjour hospitalier ou une cure ?
non
-
6. Avez-vous des séquelles d’une maladie,
d’un accident ou souffrez-vous de troubles dus à la naissance ou d’une infirmité
congénitale ou présentez-vous des dispositions particulières à une maladie ?
non
-
7. Touchez-vous ou touchiez-vous des prestations
de l’assurance-accidents, militaire ou d’une assurance privée, ou de telles prestations
ont-elles été demandées ? Si oui, prière de joindre la décision.
non
-
8. Votre capacité de gain ou de travail est-elle
actuellement restreinte ?
non
-
8.1. Avez-vous déjà subi une incapacité
de gain ou de travail de plus de 4 semaines ?
non
-
10. Prenez-vous des médicaments contre les
maux de tête, les douleurs ou d’autres médicaments ? Si ou, lesquels, combien et pourquoi
?
non
-
14. Avez-vous déjà eu un accident ?
oui
-
14.1. Auprès de quel assureur étiez-vous
assuré pour un tel accident ?
SUVA
-
14.2. Etes-vous complètement guéri ?
oui
-
14.3. Subsiste-t-il des séquelles qui pourraient
nécessiter un traitement ?
non
Le demandeur a encore
répondu par la négative à onze questions (nos 15.a à 15.k) tendant à déterminer
s'il avait déjà souffert notamment
"des
os, des articulations et des muscles (par exemple maux de dos, douleurs aux genoux, aux épaules,
aux pieds, sciatique, goutte, arthrose, rhumatisme, etc.)"
(15.e) et
"du système
nerveux (par exemple maux de tête, migraines, dépressions, troubles du sommeil, […])"
(15.f).
Sous la rubrique C intitulée
"Renseignements complémentaires
sur les questions posées à la rubrique B auxquelles vous avez répondu oui”
,
le demandeur a indiqué avoir subi une fracture à la jambe gauche le 3 (recte : 5) janvier 2003.
Il a précisé que la durée de l'affection avait été d'un an et demi. Il n'a rien
indiqué sous la colonne
"Complètement
guéri(e) ? oui/non"
.
Au terme de la proposition
d’assurance, avant la signature du demandeur, figurait la clause suivante:
“Je
certifie par la présente avoir répondu complètement et véridiquement à toutes
les questions posées. Je suis conscient/e qu’aux termes de l’article 24 des Conditions
générales d’assurance (CGA) pour les assurances complémentaires selon la LCA, V.________
est autorisée à réduire ses prestations, à les refuser ou à en demander la restitution
ou encore à émettre une réserve ou une exclusion de couverture ou à faire usage de
son droit de résiliation du contrat d’assurance avec effet rétroactif si les indications
sur l’état de santé ou d’anamnèse sont incomplètes ou ne correspondent
pas à la vérité.”
b)
La police d’assurance passée entre le demandeur et la défenderesse V.________ est entrée
en vigueur le 1
er
janvier 2005. Intitulée
"Assurance
indemnité journalière [...]"
, elle
couvrait la perte de gain en cas d'incapacité de travail jusqu'à concurrence du montant assuré.
L'indemnité journalière maladie seule était de 155 fr. par jour dès le 31
e
jour.
Les CGA (édition
2005) de la défenderesse V.________ applicables à cette assurance selon la LCA contiennent
les clauses suivantes :
“
Art.
24              Réserve lors de
l’admission/refus
Les
maladies et les suites d’un accident existant au moment de l’admission ou ayant existé
antérieurement peuvent être exceptées de l’assurance complémentaire demandée,
en faisant l’objet d’une réserve. Si, au moment de l’admission, le candidat cache
des maladies ou des accidents, une réserve avec effet rétroactif peut être formulée
ultérieurement. Dans le cadre des assurances complémentaires, V.________, peut sans en donner
les raisons, refuser la conclusion d’une assurance.
En
présence d’une réserve, il n’existe aucun droit à des prestations pour les
maladies et suites d’accident mises sous réserve. Il en va de même pour les maladies
et accidents qui ont été cachés lors de l’admission.
V.________
peut demander un examen médical lors de toute nouvelle assurance ou de toute augmentation d’assurance.
En signant sa proposition, le candidat autorise SWICA à prendre les renseignements nécessaires
auprès de services officiels, de médecins et de tiers.
Si,
au moment de la conclusion du contrat, des éléments importants que le proposant connaissait
ou devait connaître, ont été déclarés inexactement ou passés sous silence,
V.________ peut se départir du contrat dans les 4 semaines à partir du moment où elle
a eu connaissance de la réticence, ainsi que demander la restitution de toutes les prestations allouées
depuis le début du contrat.”
c)
Le 26 mai 2005, le conseil du demandeur a écrit à notamment ce qui suit à la défenderesse
V.________ :
“En
date du 12 mai 2005, la SUVA a invoqué l’art. 70 LPGA et m’a demandé de m’adresser
à vous (cc en annexe).
Vous
êtes donc tenus de prendre en charge l’incapacité de gain de mon client à titre
provisoire, sous toute réserve de vos propres droits et bien entendu de ceux de M. S.________, qui
considère selon les renseignements médicaux en sa possession que son incapacité de travail
actuelle a bien une causalité accidentelle, engageant de surcroît la responsabilité civile
de l’employeur à teneur des art. 58 et 328 CO.”
Le 3 juin 2005, la défenderesse
a répondu notamment ce qui suit :
“Lors
de sa demande d’affiliation à notre caisse, signée le 08.12.2004, nous relevons que Monsieur
S.________ a répondu comme suit au questionnaire de santé :
(…)
En
signant ce document, Monsieur S.________ déclare: (résumé de la clause de déclaration
du signataire) > :
En
consultant les pièces composant notre dossier, nous relevons :
Examen
médical final de la SUVA du 22.12.2004
 >
(dernier paragraphe de la première page).
 > (déclaration de l’assuré, premier
paragraphe, page 2)
 > (déclaration de l’assuré,
deuxième paragraphe, page 2)
 >
(déclaration de l’assuré, troisième paragraphe, page 2)
 >
(déclaration de l’assuré, quatrième paragraphe, page 2)
Nous
relevons aussi que dans votre opposition du 20.01.2005, vous mentionnez que >
Au
vu de ce qui précède, il appert clairement qu’en date du 08.12.2004, Monsieur S.________
ne pouvait de bonne foi répondre aux questions suscitées par la négative.
En
outre, par sa signature il a certifié que ses réponses étaient véridiques.
En
conclusion :
-
Ces faits importants n’ont
pas été portés à notre connaissance par Monsieur S.________ au moment de la conclusion
de la couverture d’assurance, tels qu’ils auraient dû l’être conformément
à l’art 4 LCA.
-
Nous nous trouvons dans un
cas caractérisé de réticence selon l’art. 6 LCA qui précise que : >
-
Aussi, comme nous y autorise
la loi,
nous
résolvons ce contrat à sa date d’effet; Monsieur S.________ ne bénéficie plus
d’aucune couverture d’assurance perte de gain en cas de maladie et ce avec effet rétroactif
au 1
er
janvier 2005.
"
Le 8 juin 2005, le conseil
du recourant a écrit à notamment ce qui suit à la défenderesse V.________ :
“J’accuse
réception de votre lettre signature du 3 juin 2005 mais je ne la comprends vraiment pas.
En
effet, vous invoquez la réticence en citant exclusivement les problèmes concernant la jambe
gauche.
Or,
il est évident qu’en répondant au questionnaire de santé, mon client avait en vue
d’autres problèmes que ceux liés à sa jambe gauche accidentée, puisque cette
fracture a été expressément mentionnée sous la partie C du questionnaire.
En
d’autres termes, mon client considérait que les problèmes de la jambe étaient liés
à l’accident qu’il avait subi et qu’ils incombaient dès lors à la SUVA.
Ce n’est qu’au moment où la SUVA a indiqué qu’à son avis — avis
contesté par l’assuré — le problème de la jambe passait en assurance maladie
que mon client a dû avoir recours à votre assurance en application de l’art. 70 LPGA
et cela à titre provisoire."
Le 20 juin 2005, la défenderesse
V.________ a répondu comme suit:
“Nous
nous référons à votre lettre du 08 juin 2005 qui a retenu toute notre attention,
Il
est vrai que votre client a mentionné la fracture de sa jambe sous c). Mais il a aussi fait état
de cet accident sous b) et il y mentionne clairement :
14.
Avez-vous déjà
eu un accident ?               oui
14.1
Auprès de quel assureur
étiez-vous assuré pour un tel accident ?
SUVA
14.2
Etes-vous complètement
guéri ?               oui
14.3
Subsiste-t-il des séquelles
qui pourraient nécessiter un traitement ?
non
15.
Souffrez-vous actuellement
ou avez-vous souffert de maladies ou des suites d’une accidents ?
Suivent 11 questions auxquels il a été répondu
non
A
relever aussi qu’à la première question, votre client s’est déclaré en
parfaite santé.
Nous
relevons dans votre correspondance du 08.06.2005 :
3
ème
paragraphe              >
4
ème
paragraphe              <<…,
mon client considérait que les problèmes de la jambe étaient liés à l’accident...
»
Au
vu de ce qui précède, il appert une forte et nette contradiction.
Pour
sa demande d’adhésion à V.________, votre client se considère comme en parfaite
santé (1) complètement guéri (14.2), sans séquelle (14.3) et ne souffrir d’aucune
suite d’accident (15).
Par
contre, hors de ce contexte et comme vous le mentionnez ci-dessus, votre client affirme souffrir encore
beaucoup de sa jambe (voir aussi votre opposition du 20.01.2005).
Le
fait de croire que la maladie ou l’accident incombe (éventuellement) à un autre assureur
ne délie pas la personne désirant s’assurer de l’obligation de déclaration.
En fait, votre client était tenu d’indiquer formellement ses problèmes et ce d’autant
plus qu’ils existaient réellement à la signature de la proposition; il ne pouvait aucun
cas et de bonne foi certifier être en parfaite santé alors que tout les éléments
démontrent le contraire.
En
conclusion, nous ne pouvons que maintenir notre précédente décision.”
F.
a)
Par demande déposée le 7 juillet 2005, S.________ a conclu, avec suite de dépens, à
ce qu’il soit constaté qu’il n’a pas commis de réticence à l’encontre
de la défenderesse V.________ (I), que V.________ soit condamnée à fournir ses prestations
contractuelles, selon des précisions à apporter en cours d’instance (Il) et qu'à
défaut, la défenderesse E.________ SA soit condamnée à fournir des prestations contractuelles
sur la base de la police collective, selon des précisions à apporter en cours d’instance
(III).
Le demandeur fait valoir
que, n'étant pas juriste, il a répondu en toute bonne foi aux question figurant dans la proposition
d'assurance émanant de la défenderesse V.________, document qu'il a complété le 8
décembre 2004. Il relève qu'il s'est fondé pour ce faire sur les indications qui lui avait
été données par la CNA, le 21 octobre 2004. Il souligne également qu'à la fin
de l'année 2004, il avait été jugé apte à reprendre le travail à plein
temps. Dans la mesure où il a mentionné l'accident du 5 janvier 2003 dans la proposition d'assurance,
le demandeur soutient qu'il est clair qu'il n'a jamais voulu cacher des informations et qu'il n'a pas
commis de réticence. Pour lui, la rubrique B, intitulée
"Déclaration
de santé"
, du questionnaire figurant
sur la proposition d'assurance ne pouvait concerner que d'autres problèmes que celui touchant sa
jambe gauche.
Le demandeur estime encore
que la
"démission"
de l'assurance collective conclue entre son ancien employeur et la défenderesse E.________ SA, est
entachée d'une erreur essentielle, dès lors qu'il a indiqué être au chômage
alors qu'il se trouvait en incapacité de travail.
b)
Par réponse déposée le 26 août 2005, E.________ SA a conclu au rejet de la demande.
Elle soutient notamment n'avoir jamais eu connaissance, avant le mois de juin 2005, d’un contrat
de travail liant le demandeur à C.________ SA, pas plus que de l'incapacité de travail et du
licenciement du travailleur, ni du formulaire intitulé
"Démission
de l'assurance collective d'indemnités journalières"
.
La défenderesse conteste en outre, qu’il y ait eu erreur essentielle, le demandeur n’ayant
pas émis le désir de poursuivre une assurance d’indemnités journalière auprès
d'elle, mais ayant au contraire conclu un nouveau contrat d’assurance perte de gain auprès
de la défenderesse V.________, avec effet au 1
er
janvier 2005.
c)
Par réponse du 3 novembre 2005, Swica a également conclu au rejet de la demande en invoquant
la réticence.
d)
Par décision du 24 avril 2006, la cause a été suspendue jusqu'à droit connu sur le
recours interjeté par le demandeur au Tribunal fédéral à l'encontre de le jugement
du 6 juin 2007 du Tribunal des assurances dans la procédure le divisant d'avec la CNA.
Ensuite de l'arrêt
du 22 octobre 2008 du Tribunal fédéral, la cause a été reprise.
e)
Par ordonnance du 25 novembre 2009, le juge instructeur a décidé d'instruire et de trancher,
à titre préjudiciel, sur la question de la validité de la résiliation du contrat
s'assurance collective en ce qui concerne la défenderesse E.________ SA et la question de la réticence
en ce qui concerne la défenderesse V.________.
f)
Par écriture du 14 janvier 2010, le demandeur fait valoir, dans le cadre de l'instruction des questions
préjudicielles, que ses prétentions se dirigent en premier lieu à l'encontre de la défenderesse
E.________ SA, et subsidiairement contre la défenderesse V.________.
En ce qui concerne la
défenderesse E.________ SA, le demandeur estime que son incapacité de travail actuelle est
en relation de causalité avec la chute du 5 mars 2003, de sorte qu'il y a
"une
couverture d'assurance parce que le sinistre s'est produit pendant la période d'assurance"
.
S'agissant de la défenderesse
V.________, le demandeur confirme qu'à son avis, il n'a commis aucune réticence, puisqu'il
a rempli le questionnaire de la proposition d'assurance en estimant que l'accident du 5 janvier 2003
n'était pas visé par la rubrique B intitulée
"Déclaration
de santé"
, mais uniquement par la rubrique
C.
g)
A la requête du demandeur, une audience de jugement préjudiciel s'est tenue le 9 septembre
2010.
Entendu sur les faits
de la cause, le demandeur a notamment déclaré ne pas se rappeler s'il avait ou non mis à
la poste le formulaire intitulé
"Démission
de l'assurance collective d'indemnités journalières"
.
Il a en outre indiqué qu'il souffrait toujours de la jambe gauche, ayant de plus en plus mal, du
genou jusqu'au pied. Selon lui, ces douleurs étaient présentes depuis l'accident du 5 janvier
2003. S.________ a ajouté qu'il souffrait également d'ostéoporose.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le demandeur conclut au paiement par des défenderesse de prestations constituant des indemnités
journalières en cas de maladie. Il se fonde donc sur des assurances complémentaires, au sens
de l'art. 12 al. 2 LAMal (loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10).
b)
Selon l'art. 85 al. 1 LSA (loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d'assurance; RS 961.01), le juge statue sur les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance ou entre celles-ci et les assurés. Pour les contestations
relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie au sens de la LAMal, les
cantons doivent prévoir une procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d’office
les faits et apprécie librement les preuves (art. 85 al. 2 LSA).
Dans le canton de Vaud,
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente en matière de contentieux
des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale (art. 1 DTAs-AM [décret du
20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie; RSV 173.431]). Sont applicables
les règles de procédure prévues pour l'action de droit administratif (cf. JT 2009 III
43), au sens des art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36). L'art. 117 al. 1 LPA-VD prévoit en effet que cette législation
s'applique aux causes pendantes devant les autorités administratives ou de justice administratives
lors de son entrée en vigueur, le 1
er
janvier 2009, comme c'est le cas en l'espèce.
c)
La valeur litigieuse s'élevant à plus de 30'000 fr., la Cour des assurances sociales doit être
composées de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi vaudoise du 12 décembre 1979 d'organisation
judiciaire; RSV 173.01]). Elle est limitée par les conclusions des parties, au-delà desquelles
elle ne peut pas aller (art. 108 al. 1 LPA-VD).
2.
a)
Dans son écriture du 14 janvier 2010, le demandeur a indiqué que, dans le cadre du jugement
préjudiciel, ses prétentions étaient en premier lieu dirigées contre la défenderesse
E.________ SA. Il convient donc d'examiner la question la validité de la résiliation du contrat
s'assurance collective qui liait cette défenderesse et C.________ SA.
b)
Selon l'art. 12 al. 3 LAMal, les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sont régies
par la LCA (loi du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance; RS 221.229.1). A la différence de la
couverture des soins de l’assurance-maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires
ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions propres
au droit des assurances régi par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui implique
non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d’aménager
le contenu des rapports contractuels (Viret, op. cit., pp. 19 ss). Dans la pratique, les conditions d’assurance
forment le contenu ordinaire et typique du contrat d’assurance; elles se subdivisent en conditions
générales (art. 3 al. 1 LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie intégrante
du contrat (Viret, Recueil de travaux en l’honneur de la Société suisse de droit des
assurances, Lausanne 1997, pp. 669 ss, spéc. p. 673). L’assureur peut les modifier en préservant
les droits de l’assuré selon l’art. 35 LCA. En outre, la LCA comporte des dispositions
impératives (art. 97 LCA) et des dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment
du preneur d’assurance ou de l’ayant-droit (art. 98 LCA).
A la teneur de l’article
33 LCA, sauf disposition contraire de la loi, l’assureur répond de tous les événements
qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance
a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une
manière précise et non équivoque.
c)
En tant qu'employé de C.________ SA, le demandeur bénéficiait de la couverture d'assurance
contre la perte de gain en cas de maladie, conformément au contrat signé le 8 janvier 2002
par son employeur. Selon l'art. 9 al. 3 let. a des CGA applicables à cette police d'assurance, l'assurance
s'éteignait pour chaque personne assurée si les rapports de travail avec le preneur d'assurance
prenaient fin. La personne quittant le cercle des personnes assurées avait le droit d'être
transférée dans l'assurance indemnités journalière individuelle de la défenderesse
E.________ SA, dans les trois mois et sans nouvel examen de son état de santé (art. 12 al.
1 CGA). Au moment de la résiliation des rapports de travail, le preneur d'assurance devait informer
par écrit l'employé quittant le cercle des assurés collectifs sur son droit de transfert
dans l'assurance individuelle et sur le délai de trois mois pour en faire la demande; ce délai
partait au moment de la sortie de l'assurance collective ou, au plus tard, à réception de la
communication écrite sur le droit de transfert (art. 12 al. 2 et 3 CGA)
Le recourant a signé,
le 30 novembre 2004, un formulaire à l'en-tête de la défenderesse E.________ SA, intitulé
"Démission de l'assurance
collective d'indemnités journalières"
.
Il y avait indiqué qu'il quittait l'entreprise C.________ SA le jour même et qu'étant
au chômage, il voulait poursuivre l'assurance d'indemnités journalières à partir
du 31
ème
jour, de sorte qu'il demandait à ce qu'une offre lui soit soumise. C.________ SA avait également
complété une partie de ce formulaire et apposé son timbre, muni de la signature d'un représentant.
Contrairement à ce que soutient le demandeur, le formulaire en question ne peut pas être considéré
comme une démission pure et simple. L'employé dont la relation de travail avec le preneur d'assurance
se terminait n'avait d'ailleurs pas besoin de
"démissionner"
de l'assurance. Il sortait sans autre du cercle des personnes assurées, en vertu de l'art. 9 al.
3 let. a CGA, sans qu'une résiliation formelle contenant une manifestation de volonté soit
nécessaire. Les moyens tirés d'une prétendue erreur essentielle ne sont donc pas pertinents.
Le formulaire daté
du 30 novembre 2004, bien plus qu'une
"démission"
,
constituait une demande de passage dans l'assurance indemnités journalières individuelle de
la défenderesse. Cette requête pouvait être présentée dans les trois mois suivant
la sortie de l'assurance collective ou, au plus tard, après la réception de la communication
écrite sur le droit au transfert. Ces moments se confondent dans la présente cause, puisqu'il
ressort de l'instruction que le demandeur a eu connaissance de son droit de passage dans l'assurance
individuelle le dernier jour des rapports de travail avec C.________ SA, soit le 30 novembre 2004. Le
demandeur pouvait donc demander son transfert jusqu'à la fin du mois de février 2005. Toutefois,
l'intéressé n'a pas prouvé qu'il aurait transmis le document signé le 20 novembre
2004 à la défenderesse. Interpellé à l'audience de jugement préjudiciel, le
demandeur a en effet déclaré qu'il ne se souvenait pas s'il avait ou non mis le formulaire
précité à la poste à l'attention de la défenderesse. Celle-ci conteste dans
tous les cas avoir reçu ce document. On ne saurait dès lors retenir que la déclaration
en cause a atteint son destinataire et, à défaut, aucune relation contractuelle nouvelle ne
s'est nouée entre le demandeur et la défenderesse E.________ SA ensuite de la sortie de l'intéressé
du cercle des personnes assurées collectivement.
d)
Le demandeur soutient encore que son incapacité de travail actuelle découle de l'atteinte subie
ensuite de l'accident du 5 janvier 2003 et que la défenderesse E.________ SA doit entrer en matière
sur une indemnisation, dès lors qu'il faisait partie du cercle des personnes assurées lors
de la survenance du sinistre.
La question du lien de
causalité entre l'accident du 5 janvier 2003 et l'incapacité de travail actuelle du demandeur
est douteuse, mais elle peut rester ouverte. En effet, le demandeur méconnaît l'art. 27 al.
1 let. a CGA, selon lequel il n'y a pas de couverture au titre de l'assurance indemnités journalières
pour les maladies, accidents et leurs suites après l'extinction de l'assurance, ceci également
lorsque des prestations ont été servies au cours de la durée d'assurance. La durée
de la couverture d'assurance n'étant pas réglée par des dispositions de la LCA auxquelles
l'art. 27 al. 1 let. a CGA contreviendrait illégalement (cf. art. 97 et 98 LCA), cette clause contractuelle
est valable. Ainsi, à la fin des rapports de travail entre C.________ SA et le demandeur, soit dès
le 1
er
décembre 2004, l'assurance collective s'est éteinte à l'égard de celui-ci (art. 9
al. 3 let. a CGA). Partant, il n'a plus droit à des prestations au titre de l'assurance indemnités
journalières, conformément à l'art. 27 al. 1 let. a CGA, quelle que soit l'origine de
son incapacité de travail actuelle.
e)
Au vu des considérations qui précèdent, il apparaît qu'il n’y a plus de relation
contractuelle entre le demandeur et la défenderesse E.________ SA, de sorte que les conclusions
prises à l'encontre de cette assurance doivent être rejetées dans leur entier.
3.
a)
Il convient encore d'examiner les rapports contractuels entre le demandeur et la défenderesse V.________,
particulièrement le point de savoir si celle-ci était en droit d'invoquer la réticence
pour résoudre la police d'assurance d'indemnités journalières entrée en vigueur le
1
er
janvier 2005.
b)
Que la proposition d'assurance émane de l'assuré ou de l'assureur, le contrat est soumis
aux art. 4 ss LCA (ATF 126 II 82). Aux termes de l’art. 4 LCA, le proposant doit déclarer
par écrit à l’assureur suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres
questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque tels
qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat (al. 1). Sont
importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure
le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (al. 2).
Dans sa version en vigueur
jusqu'au 31 décembre 2005, applicable au cas d'espèce (TF 4A_163/2010 du 2 juillet 2010 c.
2.2; TF 4A_285/2009 du 22 octobre 2009 c. 4.4; TF 4A_261/2008 du 1
er
octobre 2008 c. 31), l’art. 6 aLCA prévoyait que si celui qui devait faire la déclaration
avait, lors de la conclusion du contrat, omis de déclarer ou inexactement déclaré un fait
important qu’il connaissait ou devait connaître (réticence), l’assureur n'était
pas lié par le contrat, à condition qu'il s'en soit départi dans les quatre semaines à
partir du moment où il a eu connaissance de la réticence. Cette disposition a été
pour l'essentiel reprise à l'art. 24 al. 4 CGA applicables à la police d'assurance conclue
entre le demandeur et la défenderesse V.________.
Selon la jurisprudence,
il ne faut adopter ni un critère purement subjectif, ni un critère purement objectif pour juger
si le proposant a violé ou non son obligation de renseigner, laquelle s’apprécie au demeurant
sans égard à une éventuelle faute du preneur. Il faut tenir compte des circonstances du
cas particulier, notamment des qualités (intelligence, formation, expérience) et de la situation
du proposant. Ce qui est décisif, c’est de déterminer si et dans quelle mesure le proposant
pouvait donner de bonne foi une réponse inexacte à l’assureur, selon la connaissance
qu’il avait de la situation et, le cas échéant, selon les renseignements que lui avaient
fournis des personnes qualifiées. Le proposant doit se demander sérieusement s’il existe
un fait qui tombe sous le coup des questions de l’assureur; il remplit son obligation s’il
déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent pas
lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions posées (ATF 134
III 511 c. 3.3.3; 118 lI 333 c. 2b; ATF 116 Il 338 c. l.c et les réf. citées). En d’autres
termes, ce qui importe n’est pas l’exactitude objective, mais l’exactitude subjective
de la déclaration que le proposant est en mesure de faire à la lumière de sa situation
personnelle.
L’art. 4 al. 3 LCA
institue la présomption que les faits au sujet desquels l’assureur a posé par écrit
des questions précises, non équivoques, sont des faits importants pour l’appréciation
du risque au sens de l’art. 4 al. 1 et 2 LCA, à savoir des faits de nature à influer
sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions
convenues. Celle présomption tend à faciliter la preuve de l’importance d’un fait
pour la conclusion du contrat aux conditions prévues, en renversant le fardeau de la preuve (ATF
118 lI 333 c. 2a et les réf. citées, JT 1996 I 127). Il demeure loisible au preneur d’assurance
de prouver que l’assureur aurait conclu le contrat aux conditions convenues même s’il
avait connu le fait que le preneur d’assurance a omis de déclarer ou inexactement déclaré
(ATF 92 Il 342 c. 5; TF 4D_80/2008 du 26 septembre 2008).
c)
En l'espèce, la défenderesse V.________ a fait parvenir au demandeur une proposition d'assurance
écrite, qui contenait un questionnaire sur son état de santé. Même s'il est établi
qu'il connaît mal le français, le demandeur a compris ces questions, puisqu’à la
question 14, il a répondu correctement qu’il avait déjà eu un accident, indiquant
la
"SUVA"
comme assurance intervenue à l'époque. Pour le surplus, les questions soumises au demandeur
étaient claires et non équivoques, de sorte qu'il faut admettre qu'elles avaient trait à
des faits importants pour la défenderesse (art. 4 al. 3 LCA).
En remplissant, le 8 décembre
2004, la rubrique B du questionnaire contenu dans la proposition d'assurance, le demandeur a indiqué
qu'il se sentait
"en parfaite
santé"
, qu'il n'avait subi aucun traitement
ou contrôle médical durant les cinq années précédentes, qu'il ne souffrait d'aucune
séquelle d'un accident, que sa capacité de gain n'était pas restreinte et qu'il n'avait
pas subi d'incapacité de travail de plus de 4 semaines. Il a précisé qu'il avait déjà
eu un accident et a répondu
"oui"
à la question de savoir s'il était
"complètement
guéri"
. Il a enfin nié qu'il puisse
subsister des séquelles pouvant nécessiter un traitement. Certes, comme il le relève,
sous la rubrique concernant les renseignements complémentaires sur l'accident, le demandeur a exposé
avoir subi une fracture de la jambe gauche le 3 (recte : 5) janvier 2003 et précisé que l'affection
avait duré une année et demie, sans répondre à la question de savoir s'il était
complètement guéri. Toutefois, il avait indiqué que tel était le cas à la question
14.2 de la rubrique B, qui concernait clairement l'accident du 5 janvier 2003. Il ne saurait donc nier
qu'il a transmis à la défenderesse V.________ l'information selon laquelle il avait souffert
d'une fracture de la jambe gauche au début de l'année 2003, que le traitement relatif à
cet accident avait duré environ 18 mois et qu'à la fin de l'année 2004, il s'estimait
totalement guéri, aucune séquelles n'était à déplorer (cf. réponse à
la question 14.3). Or, ces renseignements étaient inexacts, puisqu'à peine deux mois avant
de signer la proposition d'assurance, le demandeur avait fait une demande de prestations de l'AI en raison
d'une fracture de la jambe gauche et de trois opérations. Dans ce cadre, le Dr Q.________, spécialiste
FMH en chirurgie orthopédique ayant suivi S.________ depuis la survenue de l'accident, a déposé
un rapport médical daté du 27 octobre 2004, dans lequel il avait posé le diagnostic de
séquelles douloureuses de la jambe gauche. Dès lors, le demandeur devait déclarer ces
éléments dans la questionnaire de santé que lui avait soumis la défenderesse V.________,
sans même se demander s'ils étaient ou non pertinents, tant la réponse affirmative à
cette question était évidente. Il ne pouvait estimer subjectivement que tel n'était pas
le cas. En ne fournissant pas les éléments en question, le demandeur a donc violé son
obligation de renseigner, tel qu'elle figurait à l'art. 6 al. 1 aLCA.
d)
Certes, le demandeur soutient avoir mal compris le questionnaire de la propositions d'assurance en ce
sens que, pour lui, la rubrique B concernait son état de santé en général, à
l'exception de la question de l'accident du 5 janvier 2003 et de ses suites, points qui étaient
traités exclusivement sous la rubrique C dudit questionnaire. Cette argumentation n'est toutefois
pas pertinente. Il apparaît en effet clairement que la rubrique B du questionnaire contient plusieurs
questions – nos 2, 3, 6, 7, 8, 8.1, 14, 14.1, 14.2, 14.3 et 15e et f – relatives à des
atteintes à la santé antérieure à la proposition d'assurance, de sorte que la délimitation
entre état actuel de santé pour la rubrique B et atteintes subies précédemment pour
la rubrique C apparaît comme artificielle et incompréhensible. D'ailleurs, si le demandeur
soutient avoir évoqué l'accident du 5 janvier 2003 et ses suites sous la rubrique C, il faut
relever qu'il l'a également fait sous la rubrique B, aux questions 14 à 14.3, montrant qu'il
avait parfaitement compris de quoi traitaient ce points. Or, aux questions 14.2 et 14.3, qui étaient
clairement en rapport avec l'accident du 5 janvier 2003 annoncé à la question 14, il a indiqué
qu'il était complètement guéri des suites du sinistre et qu'il ne subsistait ni séquelles
ni traitement. Dans tous les cas le demandeur n'a donc pas répondu de manière exacte à
certaines des interrogations écrites de la défenderesse V.________ concernant son état
de santé.
e)
Enfin, le demandeur invoque en vain l'arrêt rendu le 2 juillet 2010 par le Tribunal fédéral
dans la cause 4A_163/2010, tant les circonstances de cette affaires sont éloignées de celle
de la présente procédure. Dans l'affaire soumise au Tribunal fédéral, l'assuré
avait répondu négativement à la question figurant dans la proposition d'assurance vie
du 1
er
juillet 1997 de savoir s'il consommait ou avait consommé des drogues. En novembre 2004, il avait
déposé une déclaration d'incapacité de gain dès le 1
er
août 2003, pour cause de trouble obsessionnel compulsif. Lors de la consultation du dossier de l'assurance-invalidité,
l'assureur avait découvert que l'assuré avait admis avoir fumé des joints de cannabis
durant son apprentissage, terminé en 1986. Il était établi que la consommation de cannabis
avait été occasionnelle et s'était étendue sur une très courte période;
ni la santé ni la formation suivie par l'assuré n'avaient été perturbées par
ces événements. L'assureur avait alors invoqué la réticence pour se départir
du contrat d'assurance. Le Tribunal fédéral a considéré qu'on se trouvait
"en
présence du cas banal où un jeune, longtemps avant de conclure le contrat d'assurance, a fait
quelques expériences rapidement arrêtées, en fumant des joints de cannabis"
et que ces faits n'étaient pas significatifs d'un risque pour le contrat conclu. Il avait ajouté
qu'il n'était pas possible d'imaginer que, si les faits avaient été révélés,
l'assurance aurait refusé de conclure ou imposé de conclure à d'autres conditions.
Dans la présente
cause, il est, au contraire, évident que si le demandeur avait fait état des atteintes dont
il souffrait à la jambe gauche et de ce qu'il considérait comme les suites de l'accident du
5 janvier 2003, l'assureur n'aurait pas conclu le contrat ou l'aurait conclu à d'autres conditions,
en imposant une réserve à cet égard. On se trouve donc bien en présence d'une dissimulation
de faits significatifs d'un risque pour le contrat conclu, c'est-à-dire d'une réticence selon
l'art. 6 aLCA.
f)
En définitive, on ne saurait admettre que le demandeur pouvait être subjectivement de bonne
foi lorsqu'il a complété la proposition d'assurance du 8 décembre 2004 en cachant des
faits essentiels, de nature à influer sur la détermination de l'assureur à conclure le
contrat ou à la conclure à certaines conditions. L'assuré disposait de tous les renseignements
nécessaires qui lui avaient fournis par des personnes qualifiées, en particulier son médecin
traitant sur le plan orthopédique, pour répondre de manière exacte et complète au
questionnaire sur son état de santé figurant dans la proposition d'assurance. En ne le faisant
pas, il a donc commis une réticence, selon l'art. 6 LCA. Cette appréciation est d'autant plus
justifiée que, s'il avait répondu correctement à la
"Déclaration
de santé"
qui lui avait été
soumise, le demandeur se serait vu à tout le moins imposer une réserve s'agissant de l'accident
du 5 janvier 2003 et ses suites, conformément à l'art. 24 CGA; il n'aurait donc pas eu droit
à des prestations à cet égard. Il ne saurait dès lors prétendre à un meilleur
traitement du fait qu'il n'a pas fourni certains éléments importants pour la conclusion de
la police d'assurance, ainsi que pour les conditions du contrat. Pour le surplus, la défenderesse
V.________ a exercé son droit à la résolution du contrat dans le délai de 4 semaines
qui ont suivi la connaissance de la réticence (art. 24 in fine CGA). Elle était donc en droit
d'agir comme elle l'a fait et il n'existe plus de relation contractuelle entre cette assurance et le
demandeur, qui ne saurait dès lors prétendre à des prestations de la part de la défenderesse.
4.
En définitive, le
jugement des question préjudicielle a démontré que le demandeur n'est plus contractuellement
lié à aucune des défenderesses, de sorte que les conclusions de sa demande du 7 juillet
2005 doivent d'ores et déjà être rejetées dans leur entier.
Les parties n'ont pas
à supporter de frais de procédure (art. 85 al. 3 LSA).
Il n'y a pas lieu d'allouer
de dépens (cf. art. 85 al. 2 et 3 LSA; cf. ATF 126 V 143).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce,
par
voie préjudicielle :
I.
Les conclusions prises par S.________ à l'encontre de V.________ et de E.________ SA, selon demande
du 7 juillet 2005, sont rejetées.
II.
Le jugement est rendu sans frais.
III.
Il n'est pas alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Philippe Nordmann (pour S.________),
‑
V.________,
-
E.________ SA,
par
l'envoi de photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent jugement peut faire l'objet d'un
recours devant le Tribunal cantonal, Chambre des recours, dans les dix jours dès sa notification,
en déposant au greffe de la Cour des assurances sociales, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte
de recours en deux exemplaires désignant le jugement attaqué et contenant les conclusions en
nullité ou les conclusions en réforme dans les cas prévus par la loi.
Lorsque la valeur litigieuse de 30'000 fr. est atteinte, la voie du recours en matière civile
au Tribunal fédéral est ouverte. Le recours doit être déposé devant le Tribunal
fédéral (case postale, 1000 Lausanne 14) dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète.
La Cour des assurances sociales estime que, dans la présente affaire, la valeur litigieuse est supérieure
à 30'000 francs.
Le greffier :