vd_findinfo · LAVAM 8/12 - 20/2012 · 2012-09-14 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, PRESTATION D'ASSISTANCE, REVENU DÉTERMINANT | 65 LAMal, 37 LI, 11 LVLAMal, 12 LVLAMal, 16 LVLAMal, 17 LVLAMal, 9 LVLAMal, 17 RLVLAMal, 23 RLVLAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.09.2012 LAVAM 8/12 - 20/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
LAVAM
8/12 - 20/2012
ZL12.011618
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 septembre 2012
______________________
Présidence
de               M.
Merz
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
R.________
,
à Lausanne, recourant,
et
Office
vaudois de l'assurance-maladie
, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art.
65 LAMal ; art. 9, 11, 12, 16, 17 LVLAMal ; art. 17, 23 RVLAMal ; art. 37 LI
E n  f a i t  :
A.
R.________, né en 1964, a déposé en janvier 2012 une demande de subside pour le paiement
de ses primes d’assurance obligatoire des soins pour l'année courante. Par prononcé du
19 janvier 2012, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : OVAM) a refusé
de mettre R.________ au bénéfice du subside demandé, au motif que son revenu déterminant
serait supérieur aux limites légales applicables. R.________ s’est opposé, par courrier
du 1
er
février 2012, à cette décision. Il fait, entre autres allégués, valoir que,
suite à sa séparation de la mère de ses deux enfants mineurs, il a perdu les allocations
familiales. Il a une amie avec laquelle il vit dans un deux pièces de 48 m
2
pour un loyer de 1'000 fr. par mois plus charges.
Une fois payées ses charges et les pensions alimentaires des enfants, il ne lui reste presque plus
rien.
R.________ a fait parvenir à l'OVAM le 1
er
mars 2012, entre autres pièces, le certificat de salaire de son amie pour le moi de décembre
2011.
B.
Par décision sur opposition du 7 mars 2012, l’OVAM a confirmé son prononcé du 19
janvier précédent. Le revenu déterminant de R.________ serait selon lui de 45'700 fr.
et dépasserait, dès lors, la limite légale de 34'500 fr., applicable à une personne
seule. L’OVAM a établi le revenu déterminant selon le calcul suivant :
Revenus
:
-
activité lucrative
Fr. 66'630.—
-
allocations familiales
Fr. 4'800.—
Total des revenus
Fr. 71'430.—
Déductions
légales :
-
cotisations d’assurance-maladie
Fr. 2'000.—
-
frais de transport professionnels
Fr. 1'669.—
-
frais de repas professionnels
Fr. 3'200.—
-
frais professionnels divers
Fr. 2'000.—
-
pension alimentaire
Fr.
16'800.—
Total des déductions
./.
Fr.
25'669.—
Revenu
déterminant arrondi
Fr.
45'700.—
C.
Par courrier du 23 mars
2012, R.________ a interjeté recours auprès du Tribunal cantonal, Cour des assurances sociales
(ci-après : Casso). Il demande en substance l'annulation de la décision sur opposition
du 7 mars 2012 et l'octroi du subside demandé.
Sur invitation du juge instructeur du 29 mars 2012, il a complété son recours le 13 avril 2012.
Il fait valoir être divorcé depuis l’année 2010, payer une pension alimentaire au
total de 1'400 fr. par mois pour ses deux enfants mineurs qui vivent chez leur mère et qu’il
garde un week-end sur deux et la moitié des vacances scolaires. Il avance ne plus toucher les allocations
familiales, celles-ci étant versées à la mère des enfants et déclare que les
frais liés au développement de ces derniers explosent. Il mentionne avoir des problèmes
de santé et – vu la franchise et la participation à 10 % des frais – avoir dû
débourser au total 2'000 fr. pour l’année 2011. En outre, ses primes d’assurance-maladie
s’élèvent selon lui à 3'763 fr. en 2012. Il invoque avoir un retard de deux ans
dans le versement des impôts 2010 et 2011 et avoir mis deux ans pour payer ceux de l’année
2009. Il indique verser chaque mois 500 fr. à son amie pour le loyer. Selon un certificat d’inscription
de la ville de Lausanne du 25 mai 2011, que le recourant a joint à son recours, il vit depuis le
1
er
octobre 2009 chez elle.
D.
Dans sa réponse du 12 juin 2012, l’OVAM conclut au rejet du recours. Il admet avoir additionné
par erreur le montant des allocations familiales de 4'800 fr. Cependant, en maintenant les autres postes,
le revenu déterminant ainsi calculé à 40'961 fr. reste supérieur à la limite
légale applicable.
Par courrier du 19 juin 2012, la Cour a accordé à R.________ un délai de réplique
au 13 juillet 2012, dont il n'a pas fait usage.
E.
Les arguments des parties seront repris ci-après dans la mesure utile.
E n  d r o i t  :
1.
Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de recours de droit administratif,
selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi d’application vaudoise du 25 juin
1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01).
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la notification de la décision
attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres conditions formelles de recevabilité, si bien
qu'il y a lieu d'entrer en matière.
Au regard de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr. (vu les primes d'assurance à
payer pendant l’année 2012 constituant la période de subside litigieuse), il appartient
à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Est litigieux, le point de savoir si le recourant a droit à un subside pour le paiement de tout
ou partie de ses primes d’assurance obligatoire des soins.
a)
Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
; RS 832.10), les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique
modeste. Les cantons veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les
circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération,
notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
b)
Ces principes ont été repris dans la LVLAMal. En vertu de l’art. 9 al. 1
LVLAMal, des subsides pour le paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins peuvent
être accordés aux assurés de condition économique modeste (al. 1). Sont considérés,
selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste, les personnes
dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant calculé conformément
aux art. 11 et 12 LVLAMal.
c)
En vertu de l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu déterminant le droit au subside est "le revenu
net au sens de la loi sur les impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions
générales, à l'exclusion des déductions sociales)". Ce revenu net est diminué
d'un montant, fixé par voie d’arrêté par le Conseil d’Etat, pour chaque enfant
à charge ; le Conseil d’Etat règle aussi la déduction prise en compte en cas de
garde partagée (art. 11 al. 2 LVLAMal). En vertu de l'art. 11 al. 3 LVLAMal, le revenu est augmenté
d'un montant équivalant à 5 % de la fortune imposable supérieure à un certain
seuil, également fixé dans un arrêté du Conseil d'Etat. Celui-ci fixe aussi, par
voie d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le
calcul du revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).
d)
Selon l’arrêté du Conseil d’Etat du 28 septembre 2011 concernant les subsides aux
primes de l’assurance-maladie obligatoire en 2012 (RSV 832.00 ; ci-après : arrêté
du Conseil d'Etat), la période fiscale prise en compte dans le calcul du revenu déterminant
est l’année 2009 pour l’attribution de subsides pour l’année 2012 (art. 5).
Le revenu déterminant tient compte de la part de fortune imposable qui excède 50'000 fr. pour
les célibataires et 100'000 fr. pour les personnes mariées (art. 4). Le montant porté
en diminution du revenu déterminant pour chaque enfant à charge complète du requérant,
est fixé à 10'000 fr. pour le premier enfant à charge et 7'000 fr. de plus par enfant
supplémentaire (art. 3 al. 1). Pour les enfants dont la garde est partagée par moitié
entre les parents en vertu de la convention sur les effets accessoires du divorce, le montant porté
en diminution du revenu déterminant de chaque parent est divisé par deux (art. 3 al. 2). La
limite supérieure de revenu déterminant applicable aux personnes seules âgées de
26 ans et plus, à partir de laquelle il n’est plus alloué de subside, est fixée
à 34'500 fr. Lorsque ces personnes vivent en famille (couple avec ou sans enfant, personnes seules
avec enfant) cette limite est fixée à 51'000 fr., 65'000 fr. lorsque le revenu déterminant
est supérieur à 51'000 fr. (art. 1, let. A1, A2 et A8).
e)
Lorsque le calcul fondé sur la situation économique réelle du requérant aboutit à
un revenu déterminant qui diffère de 20 % ou plus du revenu déterminant au sens de l’art.
11 LVLAMal, l’autorité se fonde, pour des motifs d’équité, sur le revenu déterminant
fondé sur la situation économique réelle du requérant (art. 12 al. 1 première
phrase LVLAMal ; cf. ATF 134 I 313 consid. 5.6.4). L'art. 23 al. 2 RLVLAMal (règlement du 18 septembre
1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
; RSV 832.01.1) reprend cette idée en citant en exemple plusieurs situations (cf. "notamment") :
(a) lorsqu'un assuré est au chômage, (b) lors du décès du conjoint ou du partenaire
enregistré, (c) lors de la fin ou du début d'une activité lucrative, (d) lors d'une taxation
fiscale intermédiaire, ou (e) lorsque, nonobstant la taxation fiscale, la situation réelle
de l'assuré ne répond pas aux critères de condition économique modeste fixés
par l'article 17 RLVLAMal. Selon cette dernière disposition ne sont notamment pas considérées
comme étant de condition économique modeste les personnes qui, par choix personnel, ont contracté
des dettes en vue d’investissement ou ont intentionnellement renoncé, en fonction de conditions
librement choisies, à mettre toute leur capacité de gain à contribution. Selon l’art.
23 al. 1 RLVLAMal, les autorités procèdent, conformément à l’art. 12 LVLAMal,
au cumul des revenus lorsque le subside est requis par une personne vivant durablement en ménage
commun.
Pour établir s’il y a lieu de s’écarter du revenu déterminant au sens de l’art.
11 LVLAMal, l’autorité se base sur une déclaration des requérants sur leur situation
économique réelle (art. 12 al. 1 phrase 2 LVLAMal). La majoration de 5 % de la fortune, prévue
à l’art. 11 al. 3 LVLAMal, a aussi lieu dans le cadre de l’art. 12 LVLAMal
(arrêts Casso LAVAM 20/09 – 10/2010 du 3 juin 2010 consid. 3b/bb ; LAVAM 15/09 – 17/2009
du 23 septembre 2009 consid. 3b/bb).
f)
En vertu de l’art. 16 LVLAMaI, seules les primes de l’assurance obligatoire des soins donnent
droit à un subside. Celui-ci est progressif en fonction inverse du revenu déterminant au sens
des art. 11 et 12 LVLAMal (art. 17 al. 1 LVLAMal). Il est calculé à l'aide d'une formule mathématique
dont les paramètres sont fixés par le Conseil d'Etat (art. 17 al. 2 LVLAMal). Le Conseil d’Etat
limite le subside à un montant maximum correspondant à une prime cantonale de référence,
indépendante de la prime exigée par l’assureur (art. 17 al. 3 première phrase LVLAMaI).
La différence entre le subside déterminé et la prime effective facturée par l’assureur
est à la charge de l’assuré (art. 17 al. 4 LVLAMaI).
Les formules mathématiques
permettant de calculer le subside sont définies à l'art. 21 RLVLAMal. Les valeurs des paramètres
de ces formules sont fixées chaque année par le Conseil d'Etat dans l'arrêté concernant
les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire.
3.
En l’espèce, sur la base des informations fournies par le recourant, le revenu déterminant
établi conformément à l’art. 12 LVLAMal s’élève selon le mémoire
de réponse de l’OVAM du 12 juin 2012 à 40'961 fr. Dans cette mesure, le revenu du recourant
se situerait au-dessus de la limite légale de 34'500 fr. pour un adulte seul,  en vertu de
l’art. 1 de l’arrêté du Conseil d'Etat.
4.
L’OVAM n’a
pas retenu un revenu se fondant sur la taxation fiscale de 2009 selon les art. 11 LVLAMal et 5 de l’arrêté
du Conseil d'Etat. Vu le divorce du recourant prononcé début 2011 avec l’attribution
à la mère de l’exercice de l’autorité parentale sur les deux enfants et le
montant des pensions à verser fixées à 700 fr. par enfant et par mois et vu la situation
économique du recourant et de son ancienne épouse, il apparaît juste que l’OVAM
ait établi le revenu déterminant selon les art. 12 LVLAMal et 23 RLVLAMal. Le recourant
ne le conteste d’ailleurs pas.
5.
Cependant, l’OVAM a omis de procéder selon l’art. 23 al. 1 RLVLAMal en cumulant le revenu
du recourant et celui de son amie avec laquelle il vit depuis fin 2009.
a)
Il est rappelé que la notion de ménage
commun au sens de l'art. 23 al. 1 RLVLAMal inclut, selon une jurisprudence cantonale constante,
la cohabitation ou communauté domestique, soit toutes les formes de ménage commun entre adultes.
Peu importe la nature de leurs rapports personnels ou le fait que les intéressés soient chacun
financièrement indépendants. Peu importe aussi, que les intéressés fassent ménage
commun dans le seul souci de réduire leurs frais d'entretien ou pas. Lors d’un tel cumul,
il faut toutefois également appliquer comme limite supérieur, à partir de laquelle plus
de subside n’est accordé, celle – plus élevée (cf. art. 1 de l’arrêté
précité et ci-dessus consid. 3d in fine) – qui est valable pour les couples (arrêts
Casso LAVAM 23/10 – 4/2011 du 27 janvier 2011 consid. 2b avec renvoi ; LAVAM 26/09 – 27/2010
du 9 décembre 2010 consid. 2b et 3a).
b)
En l’espèce, il ressort du dossier
que le recourant vit dans une situation de ménage commun au sens de l’art. 23 al. 1 RLVLAMal.
L'autorité intimée a toutefois, à tort, omis de tenir compte de cette hypothèse.
Il y a donc lieu de constater que l'autorité intimée a effectué son calcul de manière
erronée et de lui renvoyer l'affaire afin qu'elle réexamine la situation du recourant à
la lumière d'une constatation complète des faits.
6.
Dans cette mesure, il n’est plus nécessaire de se prononcer en détail sur les griefs
du recourant. En vue de la nouvelle décision de l’OVAM, il est néanmoins retenu ce qui
suit :
a)
Vu que le recourant ne bénéficie
plus des allocations familiales depuis août 2011, il n’est pas critiquable que l’OVAM
ait, dans son mémoire de réponse, finalement renoncé à prendre ceux-ci en considération
dans le calcul du revenu déterminant, afin de tenir compte de la situation économique réelle.
b)
Vu que les enfants du recourant ne sont pas
(ou plus) à sa charge au sens de l’art. 11 al. 2 LVLAMal, l’OVAM a, à juste titre,
renoncé à la déduction des montants forfaitaires prévus selon l'art. 3 de l’arrêté
du Conseil d'Etat. Il a par la suite correctement déduit du revenu les pensions alimentaires dues
et versées pour les enfants (cf. code 630 des déclarations d’impôt et art. 11 al.
1 LVLAMal en relation avec l'art. 37 al. 1 let. c LI [loi vaudoise du 4 juillet 2000 sur les impôts
directs cantonaux ; RSV 642.11]).
Le recourant semble vouloir faire valoir des charges supplémentaires pour l’entretien de ses
enfants. Certes, le jugement de divorce du 13 avril 2011 prévoit (à son chiffre IV) que le
recourant participe, sur présentation de justificatifs, pour moitié aux frais extraordinaires
avec lesquels il se sera déclaré d’accord, concernant la santé et la formation des
enfants. Le recourant se contente cependant de mentionner que les frais liés au développement
des enfants explosent, sans détailler les frais en questions, ni présenter de justificatifs.
Qu’il supporte, en plus des pensions alimentaires, des frais liés, par exemple, à des
cadeaux pour ses enfants ou lorsqu’il les prend chez lui pour les vacances ou le week-end, ne saurait
justifier une déduction supplémentaire sur le revenu. Des parents vivant ensemble avec deux
enfants ne peuvent eux-mêmes déduire qu’un montant global de 17'000 fr. (cf. art.
3 de l’arrêté du Conseil d'Etat), même si les charges réelles sont plus élevées.
Il serait dès lors injustifié d’accorder au recourant une déduction supplémentaire
qui n’est, de plus, précisée d'aucune manière.
c)
Que le recourant contribue chaque mois par
500 fr. au loyer de l’appartement qu’il partage avec son amie, ne permet pas de déduction
supplémentaire. S’il vivait seul, il aurait également un loyer à payer sans qu’il
puisse déduire quoi que ce soit dans le cadre de l’établissement du revenu déterminant
au sens de la LVLAMal. Lors de la fixation des limites de revenu dans l’arrêté annuel
du Conseil d'Etat, il est déjà tenu compte d’une charge pour le paiement d’un loyer.
d)
Les dettes fiscales du recourant peuvent jouer
un rôle tout au plus lors du calcul de la fortune à retenir selon l’art. 11 al. 3 LVLAMal
et d’éventuels intérêts à payer peuvent grever le montant du revenu (cf. code
610 des déclarations d’impôt et art. 37 al. 1 let. a et 51 LI). Certes, il faut, selon
l’art. 12 LVLAMal, tenir compte de la situation économique réelle du requérant.
Toutefois, les subsides ne doivent, en fin de compte, pas servir à financer ou à aider à
payer une partie des impôts du requérant. Comme pour le loyer de l’habitation du requérant,
les limites de revenu fixées dans l’arrêté du Conseil d'Etat tiennent en principe
déjà compte de la charge fiscale. Aucune autre disposition de la loi ne prévoit de prendre
en considération la charge fiscale d’une manière supplémentaire. Si celle-ci s’avère
plus lourde en raison de circonstances particulières, il incombe au requérant de demander,
non pas à l’OVAM, mais à l’administration fiscale un arrangement (p.ex. des facilités
de paiement ou une remise, art. 230 et 231 LI).
e)
Le recourant semble vouloir une déduction
complète de ses cotisations à l’assurance-maladie, qui s’élèvent à
3'763 fr. en 2012. L’OVAM s’est limitée au forfait légal fiscal pour la déduction
des cotisations de l’assurance-maladie. Celui-ci est actuellement de 2'000 fr. pour une personne
adulte seule (cf. Instructions générales sur la manière de remplir la déclaration
d'impôt des personnes physiques, p. 31).
Il est connu que le forfait prévu dans la législation fiscale ne couvre pas les coûts
réels des cotisations de l’assurance-maladie. Malgré cela, le législateur a déclaré
que le revenu déterminant le droit au subside était, en principe, le revenu net au sens de
la loi sur les impôts directs cantonaux (art. 11 al. 1 LVLAMal). Ce dernier revenu se calcule sur
la base du forfait fiscal pour les cotisations de l’assurance-maladie et aucune exception n’est
prévue à ce sujet ; il n’est pas possible de déduire au niveau fiscal le montant
total des cotisations. Dès lors, il apparaît correct de ne retenir que le forfait également
au niveau de la LVLAMal. Le législateur connaissait cette situation au niveau fiscal. Il l’a
également voulue pour les subsides en édictant la règle de l’art. 11 al. 1 LVLAMal.
Cela doit aussi valoir pour établir le revenu déterminant sur la base de l’art. 12
LVLAMal. Dans le cas contraire, les requérants traités selon cette disposition seraient injustement
avantagés par rapport à ceux qui voient leur revenu déterminant fixé selon l’art.
11 al. 1 LVLAMal.
Cependant, vu le nouveau calcul nécessaire sur la base d’un ménage commun, il incombera
à l’OVAM de retenir le forfait plus élevé pour "époux vivant en ménage
commun" (cf. Instructions générales sur la manière de remplir la déclaration
d'impôt des personnes physiques, p. 31).
f)
En ce qui concerne les frais de maladie de
2'000 fr. que le recourant aurait dû supporter personnellement en 2011, il semble approprié
de tenir compte de tels frais dans le cadre de l’art. 12 LVLAMal en les déduisant du revenu.
Il s’agit en effet de frais extraordinaires qui ne touchent pas une personne en bonne santé.
Autrement dit, ils présentent une charge supplémentaire pour une personne malade avec une influence
réelle sur sa situation économique. Cependant, cela suppose que le requérant invoque et
démontre, à l’aide de justificatifs, qu’il a lui-même dû supporter ces
frais, sans remboursement par une tierce personne en-dehors du ménage commun. Sans de telles indications,
les autorités ne sont pas tenues d’instruire à ce sujet. En l’état du dossier,
le recourant a seulement mentionné de tels frais, mais n’a présenté aucun justificatif.
7.
Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’annuler la décision sur opposition
de l’OVAM du 7 mars 2012 et de lui renvoyer la cause pour complément d’instruction et
nouvelle décision dans le sens des considérants qui précèdent.
Il se justifie de statuer sans frais ni dépens, le recourant n’ayant pas de mandataire professionnel
(art. 49-55, 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 mars 2012 par l’Office vaudois de l’assurance-maladie
est annulée, la cause étant renvoyée à cette autorité pour complément d’instruction
et nouvelle décision dans le sens des considérants.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
R.________,
‑
Office vaudois de l'assurance-maladie,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :