vd_findinfo · AI 441/08 - 412/2011 · 2011-09-07 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-INVALIDITÉ, ÉVALUATION DE L'INVALIDITÉ, EXPERTISE | 28 LAI, 4 LAI, 43 LPGA, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.09.2011 AI 441/08 - 412/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
441/08 - 412/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 septembre 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
Juges
:              Mme
Thalmann et M. Zbinden, assesseur
Greffier
:
M.              Tissot
*****
Cause
pendante entre :
V.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Jean-Marie Agier, du Service juridique d'Intégration
Handicap, à Lausanne,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé,
_______________
Art.
6 et 43 LPGA, 4 et 28 LAI
E n  f a i t  :
A.
Le 8 juillet 2005, V.________ (ci-après : la recourante ou l'assurée), née en 1964, divorcée,
a déposé une demande de rente de l'assurance-invalidité (ci-après: AI). A l'appui
de celle-ci, l'assurée faisait valoir un état anxieux et dépressif à la suite d’un
conflit de couple grave avec violence physique et psychologique. Elle expose qu'en juin 2003, son médecin
traitant, le Dr B.________, spécialiste FMH en médecine interne, a constaté des maltraitances
et une dépression, avec pour suite une prise en charge psychiatrique par le Dr T.________, psychiatre-psychothérapeute
FMH. Sous la rubrique "impotence" (point 7.7), Mme V.________ a écrit avoir besoin "totalement"
de ses proches pour qu'ils l'aident à affronter son quotidien. L'assurée demandait à être
placée professionnellement et subsidiairement à recevoir une rente. Dans les remarques complémentaires,
elle a détaillé plus largement ses symptômes, déclarant souffrir notamment de crises
d'angoisse, de difficultés à dormir et de cauchemars, de fatigue et de problèmes de concentration.
Professionnellement, une lettre, annexée au questionnaire du 13 janvier 2006 de son employeur, indique
que l'assurée avait reçu un avertissement en août 2001 en raison de «nombreux manquements
dans l’exercice de ses fonctions» avec un travail de qualité insuffisante «imputable
à un manque de concentration, de suivi dans les dossiers et de maîtrise de l’orthographe
ainsi qu’un usage abusif du téléphone professionnel à des fins privées».
L'employeur avait ensuite attendu l'issue du délai de protection contre les licenciements résultant
d'une incapacité survenue en juin 2003 pour résilier, en octobre 2003, les rapports de travail
avec effet à fin décembre de la même année. Il notait qu'après l'avertissement
de 2001, la situation s’était encore dégradée. Compte tenu de l'état de santé
de son employée, il la dispensait de son obligation de travailler jusqu'au terme du contrat.
B.
L'incapacité de travail de l'assurée, survenue avant son licenciement, est documentée
par un certificat du Dr B.________ du 28 août 2003 adressé au médecin-conseil de l'assurance
perte de gain N.________. Le médecin y attestait une incapacité de travail totale du 25 juin
2003 au 2 juillet 2003 au motif d'un état anxio-dépressif décompensé avec pleurs,
nervosité et trouble du sommeil. Par la suite, dans des certificats à l’intention du
médecin-conseil de l'assurance des 10 septembre 2003, 21 juin 2004, 30 août 2004 et 13 janvier
2005, le Dr T.________, psychiatre traitant, a attesté un état anxieux et dépressif chez
l'assurée, cela suite à un conflit conjugal grave et chronique ayant conduit au divorce, avec
une incapacité de travail totale depuis le 2 juillet 2003. Il mentionnait une psychothérapie
bien investie, mais une situation sociale et familiale restée instable avec une perturbation significative
du fonctionnement social. Le Dr T.________ y évoquait des espoirs déçus d'une reprise
du travail par l'assurée, même à temps partiel, dès le mois d'octobre 2004, puis
en juillet 2005.
Dans un rapport du 27 avril 2004 à l’Institut de médecine légale, Unité de
Médecine du trafic, le Dr T.________ et Mme M.________, psychologue, ont relevé une alcoolisation,
par le passé, de l'assurée pour ajouter qu'au jour du rapport la patiente n’avait plus
de problèmes d’alcool et était apte à la conduite automobile. Suivie régulièrement,
une fois par semaine depuis juillet 2003, l'assurée semblait faire des progrès, adoptant une
attitude adéquate et responsable.
Le Dr J.________, médecin-conseil de N.________, dans ses rapports à l'assurance de novembre
2004, a constaté une violence extrême du mari, une perte de rendement avec licenciement au
travail, un état dépressif profond avec idées suicidaires, des attaques de panique, une
consommation de fortes doses d’anxiolytique, des antécédents d’abus d’alcool
avec accident de la circulation et traitement par Antabuse, un manque de confiance en soi et la présence
de fortes angoisses ne permettant toujours pas d’envisager une reprise du travail, reprise qui
devrait être déterminée par le psychiatre traitant, le Dr T.________. Le Dr J.________
décrivait une femme en bonne santé habituelle, mère de deux garçons de [...] et [...]
ans, ayant travaillé antérieurement comme secrétaire à la commune de [...], encore
aux prises avec son ex-mari, ainsi qu’avec un fils aîné également violent. Il relatait,
outre des phénomènes dépressifs et anxieux, des «sensations d’étranglement,
de dépersonnalisation ou de déréalisation» ainsi que des attaques de panique, une
perturbation du rythme nycthéméral et une prise de 15 kg depuis le début de son conflit
conjugal.
Dans son rapport Al du 8 septembre 2005, le Dr B.________, qui connaissait la l'assurée depuis 1987,
a relevé des antécédents d’accidents, de décompensation psychique avec alcoolisations
et tentatives de suicide. Il décrivait une femme anxieuse, préoccupée, insomniaque, épuisée,
souvent en pleurs. Selon le médecin, le pronostic quant à une aptitude au travail relevait
des compétences d’un psychiatre. La médication comprenait 2 mg de Xanax, 20 mg de Fluctine,
ainsi que 10 à 20 mg de Tranxilium en réserve. Le Dr B.________ relevait encore qu'au vu des
nombreuses décompensations antérieures, il ne jugeait pas l'assurée capable d’affronter
«même le stress simple de la vie courante», mais qu'une activité en milieu protégé
pouvait être discutée.
Le rapport à l’AI du Dr T.________ du 27 octobre 2005 a évoqué notamment une personnalité
dépendante de l'assurée, des peurs sociales envahissantes, une méfiance et un repli social
considérables, pour en définitive réserver le pronostic quant au succès du traitement.
Le psychiatre énonçait un diagnostic de trouble anxieux et dépressif mixte et de trouble
de la personnalité dépendante. Il qualifiait de partielle la motivation de l'assurée pour
une reprise du travail ou un reclassement et notait un absentéisme prévisible en raison d’une
atteinte à l’état de santé qu’il jugeait importante. Il renvoyait l'évaluation
quant à une possible reprise d’activité lucrative au délai d'une année relevant
qu'au moment de son rapport la baisse de rendement dans l’activité antérieure était
très grande et qu'une reprise n'était pas exigible. Enfin, le psychiatre appuyait son diagnostic
en détaillant les troubles aboutissant à considérer l’assurée comme souffrant
d'une dépression sévère (score Hamilton à 31), la décrivant comme tendue en
permanence, sans espoir ni estime d’elle-même, désorientée et perdue, avec des troubles
de la concentration et de la mémoire.
C.
Dans le document «statut de ménagère/active» (questionnaire 531bis) du 25 octobre
2005, l’assurée a déclaré qu'en bonne santé, elle travaillerait à l’extérieur
"à 50 %", en plus de la tenue de son ménage, précisant même «50% et
moins, car panique et fatigue, manque total de confiance».
Dans le "questionnaire pour l’employeur" du 13 janvier 2006, la commune faisait état
d’une activité à 70%, avant l'incapacité de travail ayant ensuite mené à
la résiliation du contrat, comme déjà évoqué.
L’enquête économique sur le ménage du 14 juin 2006 a indiqué des conduites
alimentaires sous forme de boulimies dès 2001 avec des vomissements qui ont cessé depuis et
fait place à la prise de poids. L'enquêtrice relevait qu'à son avis, l'assurée "fait
tout à moitié", sauf le travail à l'extérieur, au jardin, qui représentait
une thérapie. Le traitement mentionné correspondait à celui évoqué par le rapport
du 8 septembre 2008 du Dr B.________, accompagné encore d’Antabuse. Le taux d’activité
en cas de bonne santé était évalué à 100% à l'issue du rapport.
Le 19 juin 2006, un avis médical du Dr H.________, spécialiste FMH en médecine interne,
du Service médical régional Suisse romande (ci-après: SMR), proposait un examen dans ce
service, vu l’absence d’amélioration, l’interruption de l’Antabuse sans
raison connue et un diagnostic de dépression se fondant uniquement sur un score de Hamilton, et
non sur la CIM-10.
Dans son compte-rendu de l'examen du 22 novembre 2007, daté du 6 du même mois (!), le Dr D.________,
psychiatre-psychothérapeute FMH au SMR, a retenu notamment dans son anamnèse que l'assurée
a été adoptée par une famille qui avait déjà adopté un frère aîné,
et que des antécédents psychiatriques existaient du côté de la famille biologique.
Selon ce rapport, l'enfance de l'assurée a été heureuse, insouciante et joyeuse, suivie
d'une adolescence plutôt rebelle. Mme V.________ a obtenu un CFC d’employée de commerce,
puis s'est marié en 1985 avec un mari qui s'est avéré alcoolique et violent «d’après
l’assurée». Elle a cessé son travail dans une agence immobilière à la
suite de la naissance du premier de ses deux enfants. Une séparation conjugale est intervenue en
2001, puis un divorce en 2003, avant la perte de son emploi à la commune. Le médecin du SMR
relevait qu'une incapacité de travail est attestée médicalement depuis juillet 2003, justifiée
selon l’assurée pour tristesse, idées suicidaires, pleurs et abus d’alcool aigus.
D’un point de vue thymique, le médecin rapporte que l'assurée se sentirait bien le 95%
du temps où elle est chez elle et ferait le minimum de tâches ménagères. Elle serait
mal les 5% où elle doit sortir de chez elle pour des commissions et des rendez-vous. L’assurée
déclarait souffrir d'une anxiété relativement permanente avec des crises d’angoisses
l’obligeant à rentrer chez elle. A l’examen, le Dr D.________ n'a pas trouvé d'éléments
en faveur d'une anxiété généralisée, ou d'une claustrophobie, relevant uniquement
que l'assurée faisait mention de rituels de vérification. Le rapport relevait encore, concernant
les troubles de conduite, des périodes de boulimie quasi quotidiennes, une consommation d’alcool
entre 2000 et 2004 jusqu’à 2,25I de vin par jour et un tabagisme de 10 et 20 cigarettes par
jour. Le rapport mentionnait enfin une assurée qui «en 2007, si elle se sent différente,
[…] décrit un état stationnaire depuis 03».
Le rapport SMR du 28 décembre 2007, résumant les résultats de l'examen sous l'approbation
du Dr H.________, a mis en évidence «une dépression chronique de l’humeur dont la
sévérité est insuffisante pour justifier le diagnostic de trouble dépressif récurrent
léger», conforme aux critères d’une dysthymie sans répercussion sur la capacité
de travail ainsi que des traits de personnalité évitante, "avec un besoin de sécurité
en restant chez elle" et un sentiment d’incompétence sociale. Le médecin reprenait
les conclusions de l'examen pour relever que si l'assurée avait une perception d'elle-même
comme incompétente et un intense besoin de sécurité en ne quittant pas sa maison, il s'agissait
là d'autant de traits de personnalité anxieuse mais qui n’en constituaient pas pour autant
un trouble de la personnalité. Il soulignait diverger ainsi de l'avis du Dr T.________ au motif
que, selon la CIM-10, le diagnostic de dépression anxieuse ne pouvait être persistant. Il relevait
aussi que ce trouble avait une intensité «strictement superposable à celui de la dysthymie».
Le rapport concluait qu' «il est communément admis que l’intensité d’un trouble
anxieux et dépressif mixte ou d’une dysthymie n’est pas suffisante pour constituer une
maladie psychiatrique ayant pour conséquence une atteinte à la capacité de travail de
longue durée».
Sur base de cet avis, l’OAl a communiqué à l'assurée un projet de décision
du 8 janvier 2008, par laquelle elle refusait d’allouer ses prestations, affirmant que l’examen
clinique du SMR se basait sur des examens complets, prenait en compte les plaintes exprimées et
décrivait clairement le contexte médical. L'Office retenait encore que les conclusions du rapport
établi par le SMR étaient claires, exemptes de contradictions et dûment motivées,
de sorte qu'elles avaient pleine valeur probante.
Par courrier du 29 janvier 2008, suivi d'un autre du 3 mars, l'assurée a exprimé son opposition
à ce projet de décision, auquel elle reprochait de ne pas tenir compte de l'avis de ses médecins
traitants.
Dans une lettre datée du 9 avril 2008 adressée au médecin-conseil de l'OAI, le Dr F.________,
psychiatre-psychothérapeute FMH et nouveau médecin traitant de l'assurée, a réaffirmé
l’existence d’un épisode dépressif sévère et récurrent avec des
tentatives de suicide sévères, des phases de dépendance alcoolique et une "boulimie
nerveuse". Il décrivait un tableau compliqué par un trouble panique avec agoraphobie sévère
et une dépendance aux benzodiazépines. Il diagnostiquait un "grave trouble de la personnalité
décompensé de type borderline avec des traits évitants". Le médecin relevait
que le tout survenait dans un contexte de rupture conjugale, d’un vécu de mobbing à la
place de travail et d’antécédents d’enfant adoptée ayant évolué
vers une fragilité de type abandonnique, réactivée dans le contexte de séparation.
Le Dr F.________ concluait en reprochant au rapport SMR du Dr D.________ de n'avoir mis en évidence
que le seul diagnostic de dysthymie, sans répercussion sur la capacité de travail, en occultant
les autres diagnostics invalidants et surtout en ne rendant pas compte de la gravité du trouble
de la personnalité sous-jacent chez l'assurée.
Par courrier du 14 mai 2008, V.________, par son conseil, Me Agier d'Intégration handicap, a souligné
que la lettre du Dr F.________ montrait que le nouveau médecin psychiatre de l'assurée partageait
l'avis de l'ancien, soit le Dr T.________, et que ses conclusions rendaient difficilement crédibles
celles du Dr D.________. En conséquence, l'assurée demandait à l'OAI la mise en œuvre
d'une expertise médicale indépendante et neutre.
Dans un avis médical du 23 juin 2008, le Dr H.________ s'est prononcé sur les critiques faites
par le Dr F.________ dans son courrier du 9 avril 2008, pour considérer que l’appréciation
du SMR suite à l'examen de novembre 2007 avait bien pris en compte les éléments anamnestiques
évoqués (adoption, alcoolisme et violence du mari, questions d’éducation et de relation
avec les 2 enfants, la séparation et le divorce de l’assurée). Il relevait que la patiente
présentait un alcoolisme mais, puisqu'elle avait prouvé sa capacité de s’abstenir,
aucun empêchement, secondaire à la consommation d’alcool dans le passé, ne venait
justifier une incapacité de travail. Le Dr H.________ se référait aussi aux déclarations
de l’assurée qui considérait son état comme stationnaire depuis 2003. Il en concluait
que l’appréciation du Dr F.________ n’était qu’une appréciation différente
d’une situation similaire, sans faits nouveaux, de sorte que les conclusions de l'examen auprès
du SMR devaient être maintenues.
Par décision du 11 juillet 2008, l'OAI a nié à l'assurée tout droit aux prestations,
considérant qu'elle ne présentait aucune invalidité. L'OAI motivait essentiellement sa
décision par les résultats de l'examen du 22 novembre 2007 auprès du SMR et le caractère
probant qui devait être reconnu à celle-ci.
D.
Par acte du 8 septembre 2008, V.________ a recouru après du Tribunal des assurances du canton de
Vaud contre la décision de l'OAI. Elle a conclu, à titre préalable, à la mise en
oeuvre d’une expertise psychiatrique puis, au fond, à la réforme de la décision
attaquée dans le sens d'un constat d'une invalidité de la recourante au sens de l’art.
7 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) et au renvoi à l'OAI pour fixation des prestations.
A l'appui de son recours, V.________ a déposé un rapport établi le 15 juillet 2008 par
le Dr F.________ à l'attention du médecin-conseil de la caisse de pensions de l'assurée.
Le médecin y reprenait en substance les diagnostics figurant déjà dans sa lettre du 9
mai 2008 et attestait une incapacité de travail totale de sa patiente. Le Dr F.________ préconisait
une prise en charge par "Intégration pour tous", de même qu'une réhabilitation
professionnelle par l'AI, après avoir fait le constat pour l'assurée d'un :
"état
psychique fortement perturbé avec une atteinte thymique et anxieuse de type majeur ainsi qu’une
conduite dépendante-agoraphobique dans un contexte régressif, partiellement rebelle au traitement
antidépresseur et psychothérapeutique administré, dont découlent des limitations
fonctionnelles handicapantes sur le plan du travail
".
L'OAI a répondu au recours par acte du 17 décembre 2008. Prenant appui sur la jurisprudence,
l'Office considérait que l'expert du SMR avait expliqué les raisons pour lesquelles il ne partageait
pas l'avis du médecin traitant et que l'avis et les critiques formulées par le nouveau médecin
traitant de la recourante ne fournissaient pas d'explications qui permettaient de remettre en cause la
valeur probante de l'avis du Dr D.________.
Dans un second échange d'écritures, la recourante a appuyé, dans une réplique du
4 février 2009, sa demande préalable d'une expertise indépendante, tandis que, par une
duplique du 4 mars 2009, l'OAI a à nouveau défendu la pleine valeur probante de l'examen du
SMR et maintenu ses conclusions.
E.
Considérant qu'entre autres éléments, des tentatives de suicides étaient mentionnées
par le psychiatre traitant qui avaient apparemment été ignorées par le médecin du
SMR, la Cour, par la juge instructrice, a décidé la mise en œuvre d'une expertise, entendu
les parties sur le choix de l'expert et les questions à poser, puis a désigné et confirmé,
en date du 22 mars 2010, le Dr R.________, psychiatre-psychothérapeute FMH, à Fribourg, en
tant qu'expert.
Dans une expertise du 3 février 2011, comprenant près de 100 pages, le Dr R.________ a considéré
notamment ce qui suit:
"
Synthèse
des diagnostics retenus
[…]
Dans
le chapitre A, Troubles de l’humeur, j’avais retenu au moment de l’expertise, « faute
de mieux», un Trouble affectif persistant autre F 34.8 largement secondaire aux affections sousjascentes
et faisant possiblement suite à un Trouble dépressif récurrent actuellement en rémission
F 33.4 ou/et, entre 1998 et 2005, à des troubles thymiques secondaires à la consommation d’alcool.
Si
le détail des variations ne peut être retracé, il est cependant évident que l’importance
de cette dimension n’est actuellement plus ce qu’elle était.
Dans
sa forme initiale, ce trouble pouvait, en tant que trouble affectif récidivant et secondaire, avoir
contribué à l’incapacité totale de travail attestée par les confrères
dans une mesure importante, voire même expliquer totalement celle-ci, en particulier dans la période
entre 2001 et 2004.
Depuis,
il a considérablement régressé et ne constitue plus un obstacle majeur. Je ne suis pas
en mesure de préciser la date à laquelle l’incapacité de travail due à ce facteur
est tombée en dessous de la barre des 70%.
Actuellement,
l’incapacité se situe dessous d'importance clinique depuis 2007 environ.
Dans
un emploi adapté sous l’angle du diagnostic invoqué, la capacité de travail est
de 100% avec une diminution de rendement d’environ 5% après une période de réentraînement
au travail.
Dans
le chapitre B: trouble anxieux, j’ai retenu l’agoraphobie F 40.0, que je fais remonter au
moins à 1999, si ce n’est à l’enfance, et qui, je le rappelle, comprend aussi des
phénomènes anxieux autres, comme les attaques de panique et les compulsions.
Le
début de l’agoraphobie n’est pas défini. Je crois qu’elle s’est accentuée
après la fin de l’activité professionnelle et empêcherait actuellement massivement
l’exercice de cette dernière, par un absentéisme important.
Comme
elle affecte massivement la capacité de se déplacer, l’agoraphobie ne permet sans restriction
qu’un travail à domicile.
Si
le moment de la guérison n’est pas prévisible, il est cependant possible, et une presque
restitutio ad intégrum peut être escomptée à terme avec un traitement adéquat.
Dans
un emploi adapté, il n’y a pas de limitation significative directe de la capacité de
travail. Par contre cela entravait largement la capacité de travail dans l’emploi perdu, si
elle avait dû le reprendre.
Les
troubles anxieux ont été en outre invalidants par l’alcoolisme secondaire qu’ils
ont entraîné entre 1999 et 2005 et ils entretiennent toujours la consommation de benzodiazépines
dont l’impact négatif a été exposé.
L’exacerbation
des troubles compulsifs depuis l’arrêt de l’alcool augmente les retards et baisse la
rentabilité que j’évalue à 15%, depuis 2005.
Les
troubles anxieux, empêchent actuellement une vie autonome sur le plan professionnel et social et
interfèrent massivement avec les capacités d’adaptation et de persévérance.
Une
évolution favorable est en cours et sa poursuite peut être espérée, avec une incidence
sur la capacité de travail dans l’ancien emploi dans un laps de temps se situant entre quelques
mois et quelques 2-3 années.
Dans
un emploi adapté, l’agoraphobie ne constitue en soi que des limitations marginales, liées
à des démarches d’évitement qui réduisent le rendement. La capacité de
travail résiduelle peut être considérée comme pouvant devenir sub-totale (85%).
La
difficulté réside dans la mise en place d’un tel emploi à domicile (p.ex. animatrice
de forums ou web-master.)
Dans
le chapitre C, traitant des troubles de la personnalité, j’ai diagnostiqué un Trouble
de personnalité dépendante F 60.7 présent depuis l’adolescence.
Le
trouble n’a pas d’incidence marquée sur l’aptitude à travailler dans un contexte
normal, mais peut conduire plus vite à la décompensation sous l’effet de contraintes
comme celles qu’elle a rencontrées dans son dernier emploi (difficulté à faire face,
supérieur peu compréhensif, demandes inadéquates demandant une capacité de mise à
distance).
Dès
juillet ‘03, l’incapacité était totale. Il existe encore actuellement une diminution
de rendement notable, liée au déconditionnement et au manque de confiance en soi, de l’ordre
de 20 %. Cette perte de rendement est surtout marquée si elle doit travailler de façon autonome
et sans schéma conducteur.
Dans
un emploi adapté, le rendement sera initialement diminué de 20 % environ. Il deviendra normal
par la suite.
Dans
le chapitre D, traitant des phénomènes post-traumatiques et en particulier dissociatifs, j’ai
retenu un Trouble dissociatif non spécifié qui limite la capacité d’interagir adéquatement
par les phénomènes dissociatifs de façon intermittente, imprévisible et sensible
au contexte et peut affecter la capacité de compréhension.
Il
faut voir dans ce trouble, comme dans l’agoraphobie, dans la boulimie atypique, dans le tabagisme
et la consommation de benzodiazépines des recherches de solution de l’assurée à
son besoin d’éviter les retombées de ses vécus traumatiques.
Pour
cette raison, ces troubles sont des pis-aller qui n’entraînent pas autant de plaintes que
l’on pourrait s’y attendre, d’autant plus que des traumatismes portent en eux-mêmes
atteinte à l’identité, au sentiment d’exister et à l’envie de vivre.
La
capacité de travail est ainsi très dépendante de l’absence ou de la présence
de déclencheurs. (…).
Pour
réussir la réhabilitation professionnelle, il faut minimiser le risque de déstabilisation
psychotraumatologique au cours de la phase 2 du plan de traitement présenté ci-dessous, l’incapacité
de travail totale est donc nécessaire à la bonne marche du processus thérapeutique et
de réhabilitation au cours de la phase 2.
(…)
L’incapacité
était de 100% dès 7.2003. La part des phénomènes dissociatifs est difficile à
pondérer. L’ancienne place de travail est contre-indiquée. Une nouvelle activité
dans un domaine adapté et la restauration d’une capacité de travail normale sont possibles,
avec une prise en charge optimale dans des conditions favorables, d’ici deux à trois ans environ.
Le
trouble limite considérablement les capacités de réadaptation, ce qui explique la longueur
de ce délai.
Dans
le chapitre E phénomènes addictifs j’ai retenu:
Alcool
Une
dépendance secondaire à l’alcool a existé entre 1998 et 2004 au moins. En dehors
d’un status (en fin de compte assez discret) après abus d’alcool persistants et massifs,
il n’y a plus lieu de diagnostiquer de trouble en lien avec l’abus d’alcool. Il n’y
a en particulier plus de dépendance à l’alcool depuis presque 5 ans.
Benzodiazépines
(Tranquilisants)
Depuis
1988, il existe une utilisation iatrogène continue de benzodiazépines qui ne peut être
stoppée brusquement, sans désaccoutumance.
Elle
permet de contrôler les phénomènes anxieux, la tension intérieure liée au TDAH
et les submersions émotionnelles liées au TDNS, le risque de reconsommation d’alcool
et la consommation excessive de tabac, mais elle est contre-productive (…).
La
CIM-10 permet dans ce contexte de parler de syndrome de dépendance aux benzodiazépines avec
consommation persistante F13.25, mais en l’absence de comportements addictifs et de perturbations
liées â cette prescription, cela semble problématique.
(…)
Je
n’ai pas été en mesure de quantifier l’impact de ce facteur sur la capacité
de travail.
Une
désaccoutumance n’est contributive à une amélioration que si les problèmes
sous-jascents peuvent être traités efficacement, faute de quoi, une rechute ou le glissement
vers une autre forme de dépendance est programmée.
Tabac
Depuis
l’adolescence il existe un tabagisme important, avec des bronchites à répétition
et une péjoration des tendances asthmatiques.
La
tendance est à la diminution de la consommation et à l’augmentation du retentissement
de cette consommation sur l’état de santé physique de la patiente. Il s’agit là
encore d’une dépendance secondaire, liée aux phénomènes anxieux, dissociatifs
et surtout aux tensions en lien avec le TDAH. Un arrêt risque, en l’absence de mesures adéquates,
de conduire non seulement vers les symptômes de sevrage habituels et une éventuelle prise de
poids, mais aussi vers une aggravation des symptômes de TDAH.
On
peut donc retenir un syndrome de dépendance avec consommation persistante de tabac F 17.25.
Parce
qu’il oblige à des « pauses cigarette» ce facteur tend à diminuer la productivité
au travail dans une faible mesure, environ 5 % (en comptant 2 h/ semaine, soit deux pauses par jour ouvrable).
Dans une activité adaptée à cette dépendance comme un travail à domicile, celle
diminution n’existe pas.
La
consommation excessive de café depuis l’adolescence n’a pas d’incidence directe
sur le travail, mais affecte le sommeil et la désorganisation des rythmes quotidiens. Elle est liée
aux troubles du sommeil, au TDAH et renforce le tabagisme.
(La
consommation de dérivés cannabinoïdes n’est plus actuelle)
Dans
le chapitre F relatif aux troubles du comportement, en particulier alimentaire, j’ai retenu le
diagnostic de: Boulimie atypique F 50.3, et l’obésité secondaire comme ayant une incidence
sur la mobilité qui peut affecter la capacité de travail et de réhabilitation. Toutefois,
j’ai jugé la part de l’incapacité de travail dans l’emploi ancien, comme
faible voire négligeable.
(…).
Le
pronostic de la boulimie est conditionné par le traitement du TDAH, du TDNS avec les traumatismes
sous-jascents, du traitement de l’apnée du sommeil et des autres facteurs de perturbation
du sommeil.
Dans
le chapitre G autres problématiques psychiatriques, j’ai été amené à retenir
un Trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité forme mixte, adulte
selon les critères du DSM IV.
Ce
trouble a jeté les bases des difficultés relationnelles avec le père qui, par manque d’information,
a appliqué des stratégies éducatives pouvant fonctionner chez une personne non atteinte,
mais pas chez la patiente, qui n’avait qu’une capacité très limitée à
corriger ses erreurs suite à des échecs ou punitions. Le développement d’une personnalité
dépendante peut être vu comme une tentative de résolution de leur conflit par l’abdication.
Le
trouble a interféré de façon modérée avec la formation (ce qui implique de bonnes
ressources chez la patiente), il explique partiellement les fréquents changements d’emploi,
favorise certainement les problèmes de sommeil et de rythme nycthéméral (veille/sommeil)
et la déstructuration de l’organisation de la journée. Il explique aussi les difficultés
à s’organiser et à entreprendre qui ont débouché sur la proposition d’une
curatelle.
Dans
ce contexte, l’exercice d’une activité lucrative comme secrétaire peut être
considéré comme une réussite n’allant pas de soi, une performance, car l’emploi
n’est pas bien adapté.
Il
s’agit donc d’un trouble handicapant surtout la vie quotidienne et la qualité de vie
et, de façon moindre, mais tout de même significative, la capacité de travail, touchant
tant la capacité de concentration, la compréhension, la faculté d’adaptation (ils
sont aussi parfois pris en grippe par des tiers) et limitant le rythme de travail, ralenti parce que
l’assurée perd le fil, se perd dans des détails et manque de continuité.
L’histoire
de cette patiente montre aussi combien ce trouble est redoutable par les comorbidités et les complications
qu’il peut entraîner: En l’absence de traitement surtout, il renforce les tendances
auto-destructrices posttraumatiques, les troubles anxieux comme les conduites d’évitement,
il péjore aussi bien la perturbation des conduites alimentaires que les addictions, il réduit
la capacité de collaboration, mine l’estime de soi (les personnes touchées tout comme
leur entourage sont convaincus qu’il suffirait d’un peu de volonté pour mieux faire)
et va de pair avec des moments de dépression intense de brève durée (quelques heures à
quelques jours) rendant la performance peu prévisible. Il multiplie par huit le risque de tentatives
de suicide à l’âge adulte, une autre raison d’absence et un signe perçu comme
une marque de peu de fiabilité. Il affecte aussi la capacité de conduire et le risque d’accidents.
Il
faut noter que dans ce trouble il persiste de grandes différences entre les moments où le médicament
agit ou quand il n’agit pas, ce qui est notable en cas d’oubli ou d’imprévus:
L’inconstance
est caractéristique: En l’absence de traitement, la capacité de travail est grandement
réduite, surtout en cas de stress excessif, d’absence de «guide-line » ou de routine
entraînant le désintérêt: Les oublis, les étourderies, les retards, les interruptions
de tâche ont des conséquences néfastes sur la performance, Par contre, sous l’effet
d’une pression optimale avec une tâche captivante, pas trop longue et gérable, les performances
peuvent dépasser les attentes.
Dans
son ancien emploi et même dans un emploi adapté en phase initiale il faut compter avec une
diminution de rendement, qui pouvait avoisiner 50 %, voire plus dans la phase de stress liée aux
difficultés conjugales et professionnelles. Or, même avec le traitement, l’activité
antérieure n’est pas celle d’un emploi bien adapté. La capacité de travail
dans un emploi adapté, actuellement toujours limitée à 50% peut, avec un traitement approprié,
être augmentée progressivement et finir par avoisiner 80% voire 100%, dans un emploi comme
web-master ou animatrice de forum.
Un
emploi qui exigerait de fréquents déplacements en véhicule serait également inadéquat,
tant qu’une bonne compliance au traitement ne peut être réussie par la patiente dont
le problème est d’oublier.
Dans
le chapitre H, affections somatiques, retenons
Une
obésité tronculaire massive, dont les incidences sur la mobilité ont été discutées
avec la boulimie atypique qui en est la cause principale. Cette obésité va de pair avec des
dorsolombalgies et des arthralgies dans le cadre d’une évolution arthrosique. (…)
Une
hypertension artérielle susceptible de limiter les possibilités de traitement du TDAH, mais
sans incidence directe sur la capacité de travail.
Un
tabagisme chronique favorisant des bronchites asthmatiformes et un syndrome obstructif chronique et dont
l’incidence sur le travail est pour l’instant minime.
La
présence d’une somnolence diurne excessive avec la possibilité d’un trouble du
sommeil spécifique a été évoquée. Ce problème pourrait correspondre au
résultat d’un ensemble de pathologies et doit être davantage exploré. Il limite
la capacité de travail dans n’importe quelle activité dans une mesure significative (50-100%),
mais pourrait bien répondre éventuellement aux mesures thérapeutiques ad hoc. Un traitement
psychostimulant (off-label) est parfois préconisé dans les somnolences résiduelles, car
il a un effet favorable.
La
possibilité d’une vision mal corrigée doit être vérifiée. (…)
La
possibilité d’une hypoacousie g avec acouphène g.
L’assurée
dit entendre moins bien de l’oreille gauche et y avoir un acouphène d’intensité
modéré. Ni l’un ni l’autre n’a été investigué.
Ce
point peut diminuer la capacité de travail et surtout de réhabilitation.
Des
cas de disparition d’un acouphène spontanément ou suite à un traitement par EMDR
sont décrits.
L’absence
de problématique gynécologique doit être vérifiée et le contact avec un gynécologue
établi, mais cet aspect est sans incidence sur la capacité de travail.
Evolution
de l’incapacité de travail
L’aptitude
au travail de l’assurée a été affectée de façon variable par une multitude
de problèmes en interaction. De ce fait, les taux d’incapacité ne peuvent être simplement
additionnés.
Je
me contenterai ici d’éclairer ces variations au cours des dix dernières années.
Parmi
les constantes, on trouve sa personnalité dépendante, son TDAH, sa consommation de benzodiazépines
(qui elle aussi favorise les oublis), ses boulimies et son obésité, qui toutes, en temps favorable,
pèsent sur le rendement davantage que sur la capacité de faire du travail, avec une baisse
de rendement évaluée à 25%.
Au
moment des crises, les phases dépressives, les phénomènes dissociatifs, les problèmes
de sommeil et les problèmes liées au TDAH se sont cumulées pour atteindre une incapacité
médicalement attestée. Elle est totale dès juillet 2003.
Dans
l’intervalle, les moindres exigences de la vie sans travail ont permis une stabilisation, d’abord
par des pseudo-solutions puis, en particulier depuis le début de la prise en charge au [...], par
l’organisation d’un rythme et l’ouverture de nouvelles perspectives. Les phénomènes
dépressifs et dissociatifs ont diminué et surtout la consommation d’alcool a cessé,
permettant d’espérer une reprise de l’activité lucrative.
Or,
l’on avait assisté avec la perte de l’emploi à l’intensification des troubles
anxieux, des comportements d’évitement, agoraphobes en particulier, et des compulsions, qui
interfèrent drastiquement avec la capacité de la patiente à mener une vie autonome.
Ils
démontrent le caractère secondaire de la consommation d’alcool qui masquait antérieurement
ces troubles.
La
désinsertion socio-professionnelle favorise la déstructuration des rythmes de vie, au point
que l’on se retrouve avec une patiente qui passe le clair de son temps couchée devant la télévision
ou chattant à 3 heures du matin sur internet sans qu’il soit évident, vu de l’extérieur,
ce qui l’empêcherait de faire plus d’efforts.
Avec
la prise de poids, l’apnée éventuelle du sommeil pourrait encore avoir «scellé»
cette évolution, en exacerbant la somnolence diurne déjà accrue par un sommeil perturbé
de longue date pour de multiples raisons et partant, péjorant le trouble de concentration, l’impulsivité,
l’irritabilité, les fringales, la mauvaise estime de soi et l’hypoactivité.
La
négligence d’elle-même, l’agoraphobie et la procrastination (typique du TDAH) a
conduit à un retard dans la gestion de ses affaires, une absence de consultations pourtant nécessaires
auprès de l’ophtalmologue, de I’ORL et du gynécologue.
J’ai
cependant tenté de démontrer qu’un simple mouvement de volonté n’aurait à
aucun moment suffi pour que les choses s’arrangent de façon significative et que la patiente
a fait les efforts que l’on était en droit de lui demander pour s’en sortir.
Elle
a cessé de boire, tenté de maigrir, elle a demandé un suivi, elle a cherché à
préserver la continuité, elle accepte finalement d’aller au [...] et d’y participer
plutôt activement aux activités.
1)
Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail
(…)
-
Trouble dissociatif non spécifié selon DSM IV (depuis l’enfance).
-
Trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité, forme adulte mixte selon
DSM IV (ayant débuté dans l’enfance).
-
Agoraphobie F 40.0 (débutant dans l’enfance et exacerbé dès 2003).
-
Trouble dépendant de la personnalité (dès l’enfance).
-
Syndrome de dépendance et utilisation continue de tabac et café F 17.25, F 15.25.
-
Obésité tronculaire massive avec possible syndrome métabolique.
-
Trouble du sommeil probablement lié à un syndrome d’apnée du sommeil (début
insidieux de longue date).
-
Trouble de la vision insuffisamment corrigé (début insidieux).
-
Hypoacousie g (début insidieux).
2)
Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail
(…)
-
Trouble affectif persistant autre F 34.8
-
Boulimie atypique F 50.3.
-
Acouphène g
Hypertension
artérielle traitée
Asthme
bronchique allergique
Dorsolombalgies,
arthralgies et oedèmes sur obésité
5)
Discussion, synthèse, chronologique, appréciation et pronostic
Facteurs
non médicaux susceptibles d’interférer avec la capacité de travail.
La
capacité de travail est clairement affectée par le maintien des liens avec des agresseurs jouant
le rôle de déclencheur, dont la mère biologique, le père adoptif (avec lequel la
relation est ambivalente), l’ex-mari, le frère et le fils aîné.
Le
statut d’assistée qu’elle occupe auprès de ses parents constitue un bénéfice
secondaire non négligeable. Sa situation familiale rend une émancipation difficile.
L’âge
de la patiente fait que même si elle recouvre une capacité de travail médico-théorique,
son engagement par un employeur devient de plus en plus difficile. Sa situation financière et assécurologique
ne permet pas d’office le financement de prescriptions éventuellement off-label nécessaires
au processus de guérison en lien avec le TDAH.
Synthèse
de l’évolution chronologique de l’état global de la patiente
L’assurée
a connu des influences nocives prénatales liées au mode de vie de sa mère et des traumatismes
précoces liées à son placement en pouponnière. Son placement dans la famille nourricière
était liée à de l’insécurité en rapport tant avec son appartenance à
cette famille qu’à la sévérité des sanctions du père adoptif dès
la scolarité.
L’adoption
à 8 ans coïncide aussi approximativement avec le début des abus sexuels répétés
par son frère adoptif et entre 10 et 14 ans. Cette période serait en partie censurée par
l’amnésie.
Elle
fait une adolescence houleuse, mais peut se défouler en particulier par le sport (équitation).
L’émancipation
par l’apprentissage semble correspondre à une période plus calme suivie dès 21 ans
des démêlées avec son mari, mais dont l’amplitude augmente semble-t'il seulement
vers 1998, après dix ans de mariage.
Son
état se péjore alors, avec une détérioration du couple, des interactions sado-masochiques,
une tentative de strangulation, des intentions de meurtre, une augmentation de sa consommation d’alcool,
des crises et des tentatives de suicide qui atteignent leur apogée entre 2001 et 2004, avec la dégradation
de sa situation professionnelle.
Par
la suite, les tensions avec l’ex-mari, la mère biologique, avec le fils aîné.
Depuis,
elle s’est retirée dans un chez elle aux volets clos, des contacts minimaux avec l’extérieur,
mais qui vont en se diversifiant. Elle a aussi pu stopper sa consommation d’alcool et reprendre
la cuisine. Dans sa vie quotidienne, elle multiplie les conduites d’évitement lié à
des vécus douloureux et fuit dans le rêve, le sommeil, les contacts sur internet.
Mais
le contact avec les agresseurs du passé est toujours maintenu, contribuant à sa survie mais
empêchant toute chance d’une évolution plus franchement positive, car ses moyens de défense
sont ceux de l’époque de l’agression initiale.
Elle
vit actuellement sur un mode régressif et n’aspire semble-t-il qu’à perpétuer
cette situation de dépendance envers les institutions et ses parents.
Rappel
des limitations et capacités de travail dans le dernier emploi, par diagnostics
-
Trouble dissociatif non spécifié selon DSM IV (depuis l’enfance)
Ce
trouble limite la capacité d’interagir adéquatement par les phénomènes dissociatifs
de façon intermittente, imprévisible et sensible au contexte et peut affecter la capacité
de compréhension.
Il
faut y voir la meilleure solution que le psychisme de l’assurée ait pu trouver à son
besoin d’éviter les retombées de ses vécus traumatiques. C’est donc l’évitement
qui est le moteur central.
La
capacité de travail est ainsi très dépendante de l’absence ou de la présence
de déclencheurs. Ainsi, un retour à l’ancienne place de travail entraînerait selon
toute vraisemblance des flash-back et une péjoration aboutissant à une incapacité totale
au moins transitoire.
L’incapacité
de travail dans le dernier emploi est donc totale, depuis juillet 2003. Ce trouble limite aussi considérablement
les capacités de réadaptation.
Toutefois,
dans un emploi adapté avec peu de facteurs de déclenchement, et surtout avec un traitement
adapté, rien ne s’oppose à une lente réhabilitation totale en rapport avec ce diagnostic.
-
Trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité, forme adulte mixte selon
DSM IV (ayant débuté dans l’enfance)
-
Il s’agit d’un trouble handicapant de façon significative la capacité de travail,
dans l’ancien emploi comme dans une autre activité adaptée, en l’absence de traitement.
-
Il touche la capacité de concentration, la compréhension, la faculté d’adaptation
(Ces patients sont aussi parfois pris en grippe par des tiers), altère l’écriture, la
capacité d’organisation, l’orthographe, la capacité de respecter une discipline,
des règlements et limite le rythme de travail, ralenti parce que la personne atteinte perd le fil,
se perd dans des détails et manque de continuité.
-
Une diminution de rendement variable, en moyenne de 50 %, en résulte dans un emploi de secrétaire,
qui n’est pas, en général et dans le cas particulier, un emploi adapté.
-
Avec un traitement adapté et dans un emploi adéquat, la capacité de travail est à
peine réduite dans le rendement par une symptomatologie séquellaire.
-
Agoraphobie F 40.0 (débutant dans l’enfance et exacerbé dès 2003).
-
Ce trouble est devenu invalidant surtout après la perte du dernier emploi, la question est caduque
pour l’emploi antérieur. Dans un emploi adapté, seuls les phénomènes compulsifs
sont susceptibles de baisser le rendement, dans une mesure variable.
-
Trouble dépendant de la personnalité (dès l’enfance) ce trouble est handicapant
si l’on demande un travail autonome. Il est favorable dans une constellation d’exécutante
soumise.
Vu
les nombreuses rassurances nécessaires une diminution de rendement de 10 à 20% doit être
prise en compte. même dans un emploi adapté.
-
Syndrome de dépendance et utilisation continue de tabac et café F 17.25, F 15.25. Une
diminution de rendement de 5% est attribuable à ce trouble pour les raisons évoquées plus
haut, dans l’ancien emploi. Dans un travail à domicile adapté, ce facteur n’entre
pas en compte.
-
Obésité tronculaire massive avec possible syndrome métabolique. Ce trouble limite la mobilité
habituellement exigée d’une secrétaire. La diminution de rendement dépend du profil
de travail exigé. Le trouble limite la capacité de réhabilitation. Dans un emploi adapté
à domicile, ce facteur n’entre plu en compte.
-
Trouble du sommeil (à début insidieux) probablement lié à un syndrome d’apnée
du sommeil (début insidieux de longue date) Ce trouble a pu jouer un rôle lors de la perte
d’emploi, mais conditionne actuellement surtout une incapacité totale de travail, même
dans un emploi adapté.
-
Une somnolence résiduelle après traitement est possible, mais avec un traitement adéquat,
elle n’est en général plus invalidante.
-
Trouble de la vision insuffisamment corrigé (début insidieux) Il limite la capacité de
travail (fautes d’orthographe?) mais surtout de conduite automobile, tant qu’il n’est
pas corrigé. Il n’est pas sûr qu’il ait affecté nettement la capacité
de travail dans le dernier emploi.
-
Hypoacousie g (début insidieux) Ce trouble peut obliger de répondre au téléphone
de la main droite, empêchant de prendre des notes. Pour une droitière.
[…]
B
Influences sur la capacité de travail
1.
Limitations en relation avec les troubles constatés
cf
analyse diagnostic par diagnostic et ci-dessus le rappel des limitations.
2.
Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1.
Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici?
La
capacité de concentration est limitée par le trouble du sommeil, par le trouble dissociatif
non spécifié et par le trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité.
Ainsi que par la médication benzodiazépinique pour juguler les troubles anxieux.
La
capacité d’adaptation est entravée par l’agoraphobie, par le trouble de personnalité
dépendant, par le trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité,
par une mobilité réduite sous l’effet de l’obésité.
La
vitesse de travail est ralentie par le trouble de la concentration, par les phénomènes compulsifs,
par la désorganisation liée au TDAH et par les phénomènes anxieux dans le cadre du
TDNS, si le cadre n’est pas sécurisant et source de déclencheurs de flash-backs.
La
fiabilité est réduite par le TDNS et par le TDAH.
2.2.
Description précise de la capacité de travail résiduelle
En
l’absence de traitements, l’incapacité de travail, même dans une activité
adaptée est totale.
2.3.
L’activité exercée â ce jour est-elle encore exigible et si oui, dans quelle mesure
(heures par jour)? Non.
2.4.
Y a-t-il une diminution de rendement et si oui, dans quelle mesure ? Caduque.
2.5.
Depuis quand, au point de vue médical y-a-t-il une incapacité de travail de 20 % au moins ?
Juillet 2003.
2.6.
Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors?
Il
n’est jamais descendu en-dessous des 70%, mais les raisons médicales qui sous-tendent l’incapacité
ont fluctué
3.
En raison de ses troubles psychiques, l’assurée est-elle capable de s’adapter à
son environnement professionnel?
Dans
une mesure très restreinte.
C
Influences sur la réadaptation professionnelle
1.
Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles envisageables ? Si oui plan de réadaptation,
si non, pour quelles raisons ? oui cf point 2.2
2.
Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu’à présent?
2.1.
Si oui, par quelles mesures? cf discussion diagnostic par diagnostic et le plan de traitement ci-dessous.
2.2.
L’assurée suit-elle un traitement adéquat, sinon, quel traitement devrait-elle suivre?
Le
traitement actuel tient compte des pathologies déjà connues mais ne prend pas bien en compte
la globalité des affections et des problèmes. Certains points ont déjà été
abordés lors de la présentation diagnostic par diagnostic. Dans ce qui suit, je souhaite donner
une vue plus globale, orientée vers des solutions possibles.
Projet
thérapeutique et de réhabilitation
Sur
le plan des processus physiopathologiques, la synthèse a permis de concevoir que les principales
forces maladives à l’oeuvre dans la vie de cette assurée proviennent de son passé
traumatique d’une part et de son hérédité de TDAH de l’autre.
Le
premier porte atteinte à son envie de vivre, à sa capacité de prendre soin d’elle,
d’agir et de penser de façon cohérente et autodéterminée, le second est source
de tensions, d’échecs et de désorganisation et d’une expérience répétée
d’échecs ayant miné son entrain d’entreprendre. Tous deux ont débouché
sur des pseudo-solutions conduisant à une amplification et multiplication des problèmes.
Tant
que ces sources de problèmes ne sont pas taries, l’état de la patiente va se péjorer.
[…]
2.3.
A votre avis, quelle sera l’influence de ces mesures sur la capacité de travail?
Positive,
comme décrit plus haut.
3.
D’autres activités sont-elles exigibles de la part de l’assurée
Oui,
cf. plus haut
3.1.
Si oui, à quels critères médicaux le lieu de travail doit-il satisfaire et de quoi faut-
il tenir compte dans le cadre d’une autre activité?
Dans
un premier temps, en raison de l’agoraphobie, seule une activité à domicile est envisageable.
Elle pourra être mise en place dès que la correction des déficits sensoriels, du trouble
du sommeil et du TDAH sont terminés et que le travail préparatoire en rapport avec les traumatismes
est assez avancé, soit approximativement dans 2 ans.
3.2.
Dans quelle mesure l’activité adaptée à l’invalidité peut-elle être
exercée?
Le
taux d’activité initial devrait être de 30 % et être augmenté dans un premier
temps jusqu’à 50%. Avec l’amélioration des problèmes anxieux et alimentaires,
on pourra tenter une augmentation à 60 voire 80%.
3.3
Y a t-il une diminution du rendement? Dans quelle mesure?
Initialement,
le rendement sera réduit de façon importante, mais il augmentera et fluctuera avec les résultats
du traitement pour se stabiliser, au mieux vers 80 à 100 % d’ici au plus tôt quatre ans.
3.4.
Si aucune autre activité n’est plus possible, quelles en sont les raisons?
Actuellement
et pour environ 2 ans, en raison de l’ensemble des affections diagnostiquées, l’incapacité
est totale. L’ampleur de l’incapacité est principalement attribuable à l’absence
de traitement pour le trouble du sommeil et pour le TDAH, la perturbation de l’acuité visuelle
et auditive, la nécessité de trouver un travail compatible avec l’agoraphobie. Par la
suite, cette incapacité doit être maintenue pour réussir les objectifs de la phase 2.
La
réussite de cette phase paraît possible à l’heure actuelle. Toutefois, si des obstacles
majeurs devaient se dresser et bloquer le processus, on les attend surtout dans cette phase 2, car le
traitement psychostimulant est difficile à mettre en place, les thérapeutes compétents
sont clairsemés et le financement problématique, les thérapeutes sachant contenir des
angoisses et travailler sur la cohésion du moi ne sont qu’exceptionnellement habitués
aussi à manier les psychostimulants et une rupture dans la continuité thérapeutique ralentit
le processus.
La
prise de distance avec les agresseurs, le sevrage et l’abstinence de benzodiazépines avant
même le traitement des sources d’angoisse sont en soi des objectifs difficiles à réussir.
D
Autres précisions à ajouter
Le
présent travail a voulu non seulement apporter une appréciation différente de faits connus,
mais mettre en lumière un ensemble de faits nouveaux sur le plan anamnestique, dans l’examen
clinique et dans les conclusions diagnostiques.
Il
conclut donc - en contradiction totale avec les conclusions du SMR - à la présence d’une
incapacité de travail significative dépassant 70 % depuis 2003 et qui persistera, en tout cas
plusieurs mois, vraisemblablement deux ans et pourra déboucher alors sur une capacité de travail
croissante, au moins sur le plan médico-théorique
Il
a aussi voulu apporter des informations sur les traitements des troubles diagnostiqués ou supposés
et présenter une vue globale, coordonnant les mesures de façon interdisciplinaire et dans une
véritable thérapie psychiatrique-psychothérapeutique intégrée.
"
Invitées à se prononcer sur l'expertise, les parties ont toutes deux réagi. La recourante,
par écrit du 16 mars 2011, a modifié ses conclusions dans le sens du prononcé d'une rente
entière en sa faveur avec effet au 1
er
juillet 2004. L'OAI a confirmé, le 15 mars 2011, ses conclusions de rejet du recours: elle estimait
que l'expertise n'était pas convaincante et qu'elle ne répondait pas aux conditions posées
par la jurisprudence pour que lui soit reconnue valeur probante. A l'appui de ses critiques, l'OAI déposait
un avis daté du 4 mars 2011 du SMR, établi par le Dr H.________ et cosigné du Dr. K.________,
anesthésiste FMH, qui considérait notamment :
"
Cette
assurée est suivie sur le plan médical depuis 1987 par le Dr B.________ tel qu’attesté
dans son rapport de 2005. […]
Sur
le plan psychiatrique, elle a été suivie à partir de 2003 par le Dr T.________, psychiatre
à Montreux, puis le Dr F.________ depuis fin 2007 et en dernier lieu par le Dr L.________, psychiatre
à Lausanne, de plus elle fréquente un hôpital de jour dans une structure qui n’a
pas été précisée et dont le médecin référent n’a pas été
interrogé.
-
Le trouble anxiodépressif chronique annoncé par le Dr B.________ puis retenu par le Dr T.________
en 2005 et par le Dr F.________ dans son courrier du 09.04.08 sous forme d’un épisode dépressif
majeur et récurrent, aggravé par des tentatives de suicide sévères n’est plus
repris par l’expert comme diagnostic influençant la capacité de travail. […]
L’expert
retient en page 75, un trouble dissociatif non spécifié existant depuis l’enfance, trouble
qui aurait échappé aux trois psychiatres qui ont suivi l’assurée depuis 2005 et
au médecin psychiatre du SMR ainsi qu’au Dr B.________ qui suit l’assurée depuis
les années 80. Une incapacité de travail est cependant retenue par l’expert depuis 2003.
Le deuxième diagnostic est celui de trouble du déficit de l’attention, de l’hyperactivité,
forme adulte mixte selon DSM IV ayant débuté dans l’enfance. Ce diagnostic peut être
source de troubles chroniques. Il n’a cependant pas été détecté ni suspecté
tant par les trois psychiatres qui ont suivi l’assurée depuis 2003 que par son médecin
traitant qui la suit depuis près de 20 ans.
-
L’assurée a suivi une scolarité ordinaire avec un CFC d’employée de commerce
en 1983 à l’âge de 19 ans. Elle a été mariée pendant plus de 15 ans et
s fondé une famille, Il n’existe pas d’antécédent d’hospitalisations
en milieu psychiatrique ni de prise en charge psychiatrique avant les années 2000. Le trouble de
la personnalité, si il existe depuis l’enfance, n’a en rien gêné la formation
scolaire de l’assurée ni son insertion durable dans le monde de l’économie,
On
ne suit pas un fil directeur entre les problèmes de santé psychiques dont se plaint l’assuré
l’anamnèse, les signes cliniques objectifs identifiés dans le travail d’expertise
et les conclusions médico-assécurologiques de l’expert. Si les hypothèses diagnostiques
ne sont pas discutées, les éléments médicaux objectifs mis en évidence dans
ce travail d’expertise sont insuffisants pour retenir ces diagnostics au sens d’une classification
internationale, Il n’y s pas de fil directeur nous permettant de suivre l’expert des faits
objectifs exposés, cliniques ou anamnestiques, aux conclusions diagnostiques puis médico-assécurologiques.
Ce travail n’est pas convaincant.
-
L’expert retient comme diagnostic influençant la capacité de travail après des problèmes
de santé de la sphère psychiatrique, des problèmes de santé de la sphère somatique
comme l’obésité tronculaire massive, le trouble du sommeil probablement lié à
un syndrome d’apnée du sommeil, un trouble de la vision, hypoacousie G.
-
Il n’est pas possible par exemple de savoir si le trouble de la vision insuffisamment corrigé
selon l’expert continuerait d’entraver l’insertion durable de l’assurée
dans le monde de l’économie s’il était corrigé, l’expert n’ayant
pas jugé de mettre en place un bilan ophtalmologique.
-
Il en est de même de l’hypoacousie G.
-
Quant au trouble du sommeil, que l’expert estime probablement lié à un syndrome d’apnée
du sommeil, celui-ci n’est pas établi, aucun bilan adapté de type polysomnographie n’ayant
été réalisé. Les empêchements secondaires â ce possible trouble du sommeil
sont susceptibles de régresser franchement après mise en place d’un traitement adapté.
Nous
ne sommes pas non plus convaincus que les diagnostics somatiques retenus par l’expert soient susceptibles
d’entraver de façon durable la capacité de travail de l’assurée dans une activité
adaptée du monde de l’économie.
On
ne voit pas comment un syndrome de dépendance, utilisation continue de tabac et de café est
susceptible d’influencer la capacité de travail dans un emploi de secrétaire et d’employé
de bureau.
De
même, une obésité tronculaire massive avec possible syndrome métabolique étant
retenue comme influençant la capacité de travail, il était du rôle de l’expert
de mettre en place les investigations d’usage confirmant ou infirmant le possible syndrome métabolique.
Les
limitations fonctionnelles durables secondaires aux problèmes somatiques n’ont pas été
précisées.
Plaise
au Tribunal de mettre en place les mesures d’instruction complémentaire afin d’établir
les limitations fonctionnelles somatiques durables après traitement.
Le
trouble dissociatif non spécifié, étant selon la jurisprudence assimilable à un trouble
somatoforme, plaise aussi au Tribunal d’apprécier si l’expertise du Dr R.________ est
conforme à ce que demande la jurisprudence en la matière.
"
E n  d r o i t  :
1.
a)
En vertu de l'art. 1 al. 1 LAI (loi fédérale sur l'assurance-invalidité du 19 juin 1959,
RS 831.20), les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit
des assurances sociales du 6 octobre 2000, RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-invalidité
(art. 1a à 26bis et 28 à 70 LAI), à moins que cette loi n'y déroge expressément.
b)
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
attaquée, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1 LPGA); en outre, il est
recevable en la forme (art. 61 let. b LPGA).
c)
La
LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1er janvier 2009 et qui s'applique aux recours dans le domaine des assurances
sociales (art. 1, 2 al. 1 let. c LPA-VD), est directement applicable au cas d'espèce (cf. la disposition
transitoire de l'art. 117 LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est ainsi compétente
pour statuer (art. 57 LPGA et 93 al. 1 let. a LPA-VD). La présente cause doit être tranchée
par la cour composée de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi d'organisation judiciaire vaudoise
du 12 décembre 1979, RSV 173.01]) et non par un juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD), vu
la valeur litigieuse supérieure à 30'000 fr. s'agissant d'une question liée au droit
à la rente.
2.
a)
Aux termes de l'art. 8 LPGA, est réputée
invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou
de longue durée. L'invalidité peut résulter d’une infirmité congénitale,
d’une maladie ou d’un accident (art. 4 al. 1 in fine LAI). En vertu de l’art. 7 LPGA,
est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie
des possibilités de gain de l’assuré sur un marché du travail équilibré
dans son domaine d’activité, si cette diminution résulte d’une atteinte à
sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et
les mesures de réadaptation exigibles. L'art. 6 LPGA définit l'incapacité de travail comme
toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession
ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette
perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d'incapacité
de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever
d'une autre profession voire d'un autre domaine d'activité.
Tant le droit à des mesures de réadaptation (art. 8 et ss LAI) que le droit à une rente
(art. 28 LAI) supposent que l'assuré soit invalide ou menacé d'une invalidité imminente
(art. 8 al. 1 LAI et 28 al. 1 LAI) ou menacé d'un invalidité imminente (art. 8 al. 1 LAI).
En vertu de l'art. 28 al. 2 LAI (dont la teneur est identique à celle de l'ancien art. 28 al. 1
LAI en vigueur du 1
er
janvier 2004 au 31 décembre 2007), l'assuré a droit à un quart de rente s'il est invalide
à 40% au moins, à une demi-rente s'il est invalide à 50% au moins, aux trois-quarts d'une
rente s'il est invalide à 60% au moins et à une rente entière s'il est invalide à
70% au moins.
b)
Les
atteintes à la santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques, entraîner une invalidité
au sens de l'art. 4 al. 1 LAI en lien avec l'art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences
d'un état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en charge par l'assurance-invalidité,
les diminutions de la capacité de gain que l'assuré pourrait empêcher en faisant preuve
de bonne volonté; la mesure de ce qui est exigible doit être déterminée aussi objectivement
que possible (ATF 127 V 294 consid. 4c; TF I 81/07 du 8 janvier 2008 consid. 3.2; TF I 1093/06 du 3 décembre
2007 consid. 3.1).
3.
a)
Le
juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle
qu'en soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition permettent de porter
un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne
peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour
lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux importants
aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait
été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical
et l'appréciation de la situation médicale soient claires, enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur
probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1; ATF 125 V 351 consid. 3a et
les références; TF 9C_1023/2008 du 30 juin 2009 consid. 2.1.1).
b)
Pour pouvoir fixer le degré d'invalidité, l'administration – en cas de recours, le tribunal
– se base sur des documents médicaux, le cas échéant, des documents émanant
d'autres spécialistes pour prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer
l'état de santé de la personne assurée et à indiquer dans quelle proportion et dans
quelles activités elle est incapable de travailler (ATF 125 V 256 consid. 4; TF 8C_862/2008 du 19
août 2009, consid. 4.2; TF 9C_519/2008 du 10 mars 2009, consid. 2.1). En outre, les renseignements
fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier la question de savoir
quelle activité peut encore être raisonnablement exigible de la part de la personne assurée
(ATF 125 V 256 consid. 4, 115 V 133 consid. 2, 114 V 310 consid. 2c, 105 V 156 consid. 1; RCC 1980 p.
263; VSI 2002 p. 64; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009, consid. 4.2).
4
a)
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter
d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions ou qu'une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme
d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références; TF 9C_206/2008
du 16 décembre 2008 consid. 2.1).
b)
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal
fédéral a récemment précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie
exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis
d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère
probant laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la pertinence
de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur
l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant
selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4.6).
5)
Au vu des éléments médicaux au
dossier, les rapports des médecins traitants laissaient subsister des doutes sur le rapport du psychiatre
du SMR. Compte tenu de ces divergences ainsi que des tentatives de suicides non-prises en compte dans
l'avis du SMR, il s'imposait de solliciter un avis qualifié et indépendant qui viendrait départager
ces opinions, raison pour laquelle une expertise judiciaire a été mise en oeuvre.
Celle-ci, établie par le Dr R.________ comprend, comme déjà mentionné, près
de 100 pages. Elle peut être qualifiée de particulièrement détaillée, ainsi
qu'il résulte des larges passages cités précédemment. L'expert a décrit l'évolution
d'une personnalité dont les capacités adaptatives se sont progressivement détériorées
avec l'apparition de symptômes divers, dépressifs ou anxieux (auxquels peuvent se rattacher
des troubles dissociatifs), et de troubles des conduites, eux aussi secondaires aux troubles de la personnalité,
le tout étant compliqué d'une problématique identitaire profonde et de conséquences
cliniques d'abus subis au cours de l'enfance. L'expert retient un diagnostic de personnalité dépendante
et constate un Trouble dissociatif non spécifié, ainsi qu'un Trouble du déficit de l'attention
avec hyperactivité de l'adulte. Sur ces deux aspects, le diagnostic de personnalité borderline,
posé par le Dr F.________, n'est pas éloigné et l'expertise montre l'existence d'une pathologie
psychiatrique grave. En l'absence de traitement, l'incapacité de travail même dans une activité
adaptée est totale. Ces conclusions, avec l'existence d'une incapacité de travail variable,
mais supérieure à 70% depuis 2003, sont étayées tout au long du rapport. Mais, comme
le relève l'expert lui-même, elles sont en contradiction totale avec celles du SMR.
L’OAI critique les conclusions du rapport d’expertise judiciaire qu'il n'estime pas convaincantes,
se référant pour cela aux objections figurant dans l'avis du 4 mars 2011 émanant du SMR.
S'il convient donc dans un premier temps d’examiner ces critiques, on doit noter toutefois qu'elles
émanent de médecins qui ne sont pas psychiatres (les Dr H.________ et Dr K.________ du SMR).
Dans son rapport, l’expert judiciaire a notamment retenu un Trouble dissociatif non spécifié
selon DSM IV (depuis l’enfance), en précisant que:
"
ce
trouble limite la capacité d’interagir adéquatement par les phénomènes dissociatifs
de façon intermittente, imprévisible et sensible au contexte et peut affecter la capacité
de compréhension. Il faut y voir la meilleure solution que le psychisme de l’assurée
ait pu trouver à son besoin d’éviter les retombées de ses vécus traumatiques.
C’est donc l’évitement qui est le moteur central. La capacité de travail est ainsi
très dépendante de l’absence ou de la présence de déclencheurs. Ainsi, un retour
à l’ancienne place de travail entraînerait selon toute vraisemblance des flash-back et
une péjoration aboutissant à une incapacité totale au moins transitoire. L’incapacité
de travail dans le dernier emploi est donc totale, depuis juillet 2003. Ce trouble limite aussi considérablement
les capacités de réadaptation.
".
Il a aussi évoqué un Trouble du déficit de l’attention et de l’hyperactivité,
forme adulte mixte selon DSM IV (ayant débuté dans l’enfance), en précisant :
"
Il
s’agit d’un trouble handicapant de façon significative la capacité de travail,
dans l’ancien emploi comme dans une autre activité adaptée, en l’absence de traitement.
Il touche la capacité de concentration, la compréhension , la faculté d’adaptation
(Ces patients sont aussi parfois pris en grippe par des tiers), altère l’écriture, la
capacité d’organisation, l’orthographe, la capacité de respecter une discipline,
des règlements et limite le rythme de travail, ralenti parce que la personne atteinte perd le fil,
se perd dans des détails et manque de continuité. Une diminution de rendement variable, en
moyenne de 50 %, en résulte dans un emploi de secrétaire, qui n’est pas, en général
et dans le cas particulier, un emploi adapté. Avec un traitement adapté et dans un emploi adéquat,
la capacité de travail est à peine réduite dans le rendement par une symptomatologie séquellaire.
Le taux d’activité initial devrait être de 30 % et être augmenté dans un premier
temps jusqu’à 50%. Avec l’amélioration des problèmes anxieux et alimentaires,
on pourra tenter une augmentation à 60 voire 80%. Initialement, le rendement sera réduit de
façon importante, mais il augmentera et fluctuera avec les résultats du traitement pour se
stabiliser, au mieux vers 80 à 100 % d’ici au plus tôt quatre ans.
"
Il ressort dès lors de l’expertise que l’incapacité de travail, même dans
une activité adaptée, est totale depuis le 1er juillet 2003. Elle persistera, en tout cas plusieurs
mois, vraisemblablement deux ans et pourra déboucher si les traitements sont correctement effectués
alors sur une capacité de travail croissante, au moins sur le plan médico-théorique (dans
environ quatre ans). Le degré d’incapacité de travail n’est jamais descendu en-dessous
des 70%, mais les raisons médicales qui sous-tendent l’incapacité ont fluctué.
Les premières critiques du SMR se fondent sur le doute que jetterait sur l'expertise la découverte
de nouvelles problématiques, ignorées par une suite de médecins traitants. On doit toutefois
relever que l'expert a pris soigneusement en compte ce suivi, notamment un traitement psychothérapeutique
par délégation auprès de Mme C.________ chez le Dr L.________, à Lausanne, ainsi
que la fréquentation par la recourante du [...], institution placée sous la responsabilité
du Dr X.________ (à cet égard : cf. les rapports du 25 janvier 2011 du Dr L.________ et de
Mme C.________, demandés par le Dr R.________ et intégrés à son expertise [p.
90ss]). C'est donc en toute connaissance de cause et avis actualisés pris auprès des psychiatres
traitants que l'expert considère que la symptomatologie thymique n'est pas prévalente dans
l'incapacité de travail, cela au contraire d'autres diagnostics qu'il a déterminés.
Dès lors, l'expertise s'est en effet écartée de l'avis des médecins traitants, mais
le fait qu'un expert indépendant aboutisse à d'autres conclusions, dans le cadre d'un examen
qu'il faut bien considérer comme extrêmement fouillé n'aboutit pas à douter de son
avis. C'est d'autant moins le cas lorsque, comme ici, l'expertise suit une méthode stricte, exposant
de manière systématique les raisons qui ont fondé l'opinion cas échéant divergente
de l'expert. En définitive, il était précisément de la compétence du Dr R.________
de relever des aspects diagnostics qui auraient jusque là échappé aux autres médecins
et de les rapporter en les justifiant.
La critique de l'expertise que le SMR veut tirer du cursus de l'assurée ne convainc pas plus. On
sait que le caractère évolutif d'un trouble de la personnalité peut ne pas empêcher
le malade de suivre une formation et d'exercer une activité professionnelle. La crédibilité
de l'expertise est d'autant moins en cause sur ce point qu'elle s'attache bien à relater l'évolution
de la recourante et à détailler les causes d'incapacité, y compris celles dont l'expert
considère qu'elles sont passées au second plan, voire ont disparu (cf. par exemple, expertise
p. 25).
En ce qui concerne l'abandon par l'expert de l'avis du Dr F.________ quant à un "épisode
dépressif majeur et récurrent", la partie 4) de l'expertise ("analyse diagnostic
par diagnostics"), notamment dans ses chapitres A ("Troubles de l'humeur") et B ("Troubles
anxieux"), expose de manière claire, détaillée et convaincante, l’évolution
du trouble anxiodépressif relevé par les psychiatres traitants, son influence à l’époque
et actuellement sur la capacité de travail de l’assurée, son évolution, son lien
avec l'alcoolisme et les dépendances, ainsi que les raisons pour lesquelles il se justifie actuellement
de se distancer de l’appréciation des psychiatres traitants de l’époque (expertise,
p. 23ss,
25
).
S’agissant des diagnostics de trouble dissociatif non spécifié (expertise, p. 52ss) existant
depuis l’enfance, de trouble de déficit de l’attention et de l'hyperactivité, forme
mixte adulte, l’expert psychiatre explique là aussi de manière très détaillée
les éléments qui ont décompensé ces troubles de la personnalité, leur influence
durant la vie et sur la capacité de travail de l’assurée ainsi que les traitements qui
pourraient éventuellement améliorer la capacité de travail dans les 2 à 4 ans (expertise,
p. 50ss, 70ss, 80ss).
Les critiques de l'OAI visent aussi l'absence alléguée d'un fil directeur entre les problèmes
psychiques, l'anamnèse, les signes cliniques et les conclusions médico-assécurologiques.
Il suffit toutefois de lire l’expertise pour constater que son auteur s’est non seulement
appliqué à décrire minutieusement les observations objectives faites lors de son expertise,
mais également le fil directeur de l’évolution de toutes les atteintes psychiques de
l’assurée, leur implication sur la capacité de travail durant toute la période litigieuse
ainsi que les fluctuations de la capacité de travail de l’assurée. Il a chaque fois discuté
les diagnostics posés par ses confrères, leur évolution et le cas échéant les
raisons pour lesquelles il y avait lieu de s’en écarter. L'expert expose notamment de manière
convaincante en quoi il se distance, soit de l'opinion des médecins traitants (cf. par exemple expertise
p. 23ss,
25
déjà citée) ou de l'avis du SMR (cf. par exemple: 4.A, No.6, p. 24s).
En ce qui concerne les problèmes de santé de la sphère somatique, leur influence sur la
capacité de travail de l’assurée est mineure (5% pour le tabac par exemple) et les mesures
à mettre en place pour y remédier peuvent rapidement être prises. En dépit de la
demande du SMR quant à la tenue d'une nouvelle expertise sur ces points, on doit constater que la
précision des limitations fonctionnelles somatiques n’est pas nécessaire puisque l’incapacité
de travail est principalement provoquée par les atteintes psychiques. Au demeurant, le Dr R.________
expose clairement les limitations ainsi que les traitements, de sorte qu’on ne peut pas parler
de limitations durables. Partant, si l'expertise évoque ces points, on peut y voir un souci d'exhaustivité
et de méthodologie. Ils n'en restent pas moins secondaires. Dans cette mesure, les critiques portant
sur des éléments du rapport qui sont sans réelle influence sur l'invalidité ne sont
pas pertinentes.
On relèvera enfin que l’expert n’a pas posé de diagnostic de troubles psychiques
en relation avec des troubles somatiques, par exemple trouble somatoforme indifférencié ou
de somatisation, mais bien de trouble dissociatif non spécifié. La dernière remarque du
SMR n’est donc pas pertinente médicalement puisqu'il y a là des registres différents
entre les troubles dissociatifs (CIM-10 F44) et ceux somatoformes (CIM-10 F45). A cet égard, l'expert
démontre bien la présence d'un syndrome de déréalisation/dépersonnalisation.
Au demeurant, l'application de la jurisprudence sur les troubles somatoformes et la question particulière
de l’exigibilité n'y changeraient rien. L’expert a, à plusieurs reprises, indiqué
pourquoi l'on devait considérer que l’assurée avait fait tous les efforts que l’on
était en droit d'attendre d'elle, en relevant notamment que l'exercice du métier de secrétaire
par V.________ avait déjà été une réussite qui n'allait pas de soi (expertise
p. 72), puis en énumérant les efforts de la recourante (cf. notamment expertise p. 75). Dans
ce cadre, il a aussi mis en lumière l'importance des conduites d’évitement de l’assurée
qui ont poussé cette dernière à s’isoler, ainsi que la dépendance dans laquelle
elle est envers les institutions, ses parents et ses proches, de même que le "bénéfice"
qu’elle en tire, en restant aussi en contact avec "ses stresseurs".
Ainsi, l’expert judiciaire a apporté une appréciation différente de faits connus,
mis en lumière un ensemble de faits nouveaux sur le plan anamnestique, dans l’examen clinique
et dans les conclusions diagnostiques. Il a aussi voulu apporter des informations sur les traitements
des troubles diagnostiqués ou supposés et présenter une vue globale, coordonnant les mesures
de façon interdisciplinaire. Sur tous ces points, l'expertise est détaillée et motivée
de sorte que l'avis du SMR ne permet pas de mettre sérieusement en doute ses conclusions. La Cour
fait donc siennes les conclusions de l’expert judiciaire sans qu’il y ait lieu de mettre
en œuvre une nouvelle expertise médicale.
L'expert a conclu à la présence d’une incapacité de travail significative dépassant
70% depuis 2003 et qui persistera en l'absence de traitement. Pour environ 2 ans, en raison de l'ensemble
des affections, l'incapacité de travail est totale. Après cette période et en fonction
des résultats de traitements qui devront être mis en place, la capacité de travail de
l'assurée pourrait s'accroître, au moins sur le plan médico-théorique.
6.
Dans cette mesure, la Cour, suivant ainsi l'expert, retient que la recourante doit être reconnue
comme étant en incapacité de travail à plus de 70% à compter du 1
er
juillet 2003, et cela dans toute activité. Il s'ensuit qu'il n'est pas nécessaire de comparer
pour évaluer le taux d'invalidité de la recourante le revenu qu'elle aurait pu obtenir si elle
n'était pas invalide avec celui qu'elle pourrait obtenir en exerçant l'acticité qui peut
raisonnablement être exigée d'elle (art. 16 LPGA).
Dans cette mesure, c'est l'art. 29 aLAI al. 1, dans sa version antérieure à la modification
du 1
er
janvier 2008 (RO 2007 5129), qui est applicable et c'est à l'issue du délai d'une année
qu'instituait cet article, soit le 1
er
juillet 2004, que la recourante a droit à la rente. En application de l'art. 28 aLAI, l'assurée
doit pour les motifs préexposés se voir reconnaître une incapacité de gain entière,
puisqu'elle a dû cesser toute activité professionnelle et n'a pour l'instant pas de capacité
résiduelle de gain. Pour le reste, la rente est allouée dès le début du mois où
le droit a pris naissance (art. 29 al. 2 aLAI), de sorte que, comme la recourante le fait valoir dans
ses conclusions modifiées suite à l'expertise, elle a droit à une rente entière de
l'assurance-invalidité à compter du 1
er
juillet 2004.
Le recourant, qui obtient gain de cause avec le concours d’un mandataire professionnel, a droit
à une indemnité à titre de dépens (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD), dont
il convient d’arrêter le montant à 2'500 fr. à la charge de l’OAI (art. 55
al. 2 LPA-VD). Il n’y a pas lieu de percevoir d’émolument judiciaire à la charge
de l’intimé qui succombe (art. 52 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 11 juillet 2008 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud est réformée en ce sens que V.________ a droit à une rente entière d'invalidité
à partir du 1
er
juillet 2004.
III.
Il n'est pas perçu de frais.
IV.
L'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera à la recourante la somme
de 2500 fr., à titre de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jean-Marie Agier (pour V.________),
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :