vd_findinfo · AA 19/13 - 46/2013 · 2013-06-10 · fr

ACCIDENT, CAUSE EXTÉRIEURE EXTRAORDINAIRE, AM | 1a al. 2 let. b LAMal, 31 al. 2 LAMal, 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 10.06.2013 AA 19/13 - 46/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
19/13 - 46/2013
ZA13.007623
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 juin 2013
_________________
Présidence
de               M.
Merz
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
H.________
,
à [...], recourante,
et
L.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
4 LPGA ; art. 1a al. 2 let. b et 31 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
H.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1984, est femme au foyer.
En 2012, elle était assurée auprès de L.________ (ci-après : la L.________ ou l’intimée)
pour l’assurance obligatoire des soins, avec une franchise de 2'500 fr., risque accident inclus.
B.
Par formulaire "Déclaration d’accident" de la L.________, rempli le 19 juin 2012,
l’assurée a déclaré s’être cassé en deux l’avant dernière
dent à gauche le matin du 16 juin 2012 (dent 36). Elle a décrit le déroulement de l’incident
comme suit (au ch. 2 du formulaire) :
"en mangeant de la confiture de cerise, un
morceau de noyau avait du rester et cela m’a cassé une dent en deux."
A la question sous chiffre 7 du formulaire "quel aliment avez-vous consommé ?", elle
a répondu par "confiture cerise pain". A la question, également au chiffre 7 du formulaire,
"quel corps étranger se trouvait dans le produit alimentaire ?", elle a retenu "un
morceau de noyau haché". A la question suivante "possédez-vous encore l’objet
ayant causé le dégât ou l'avez-vous avalé avec la nourriture ?", elle a répondu
"avalée…".
C
.
Par courrier du 29 juin 2012, L.________ a déclaré que l’assurance obligatoire des soins
prenait en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées
par un accident. Cependant, selon la déclaration de l’assurée, le dégât dentaire
s’était produit en consommant de la confiture de cerise dans laquelle était resté
un morceau de noyau qu’elle n’avait pas vu. Or, la simple supposition qu’elle avait
senti un corps étranger, ne constituait pas un fait établi. Dans ce contexte, la notion d’accident
faisait défaut. Elle refusait donc à l’assurée tout droit aux prestations pour l’événement
survenu le 16 juin 2012.
Par courrier du 26 juillet 2012, l’assurée a fait valoir qu’il ne s’agissait pas
d’une supposition de sa part ; elle aurait "clairement mordu sur un bout de noyau de cerise".
Par la suite, elle aurait examiné le bocal de confiture et constaté qu’il s’y trouvait
d’autres éclats de noyaux. Son dentiste, le Dr P.________, confirmait qu’une telle lésion
ne pouvait trouver son origine qu’en mordant sur un élément dur. L’assurée
invitait la L.________ à réexaminer sa position. Elle a joint à sa lettre une attestation
de son dentiste et des photographies de la dent cassée que ce dernier avait prises.
Par courrier du 6 septembre 2012, la L.________ a informé l'assurée avoir réexaminé
le dossier. Elle a déclaré que le fait de trouver des morceaux de noyaux dans une confiture
aux cerises "faite maison" ne constituait pas un facteur extraordinaire. Or, une cause extérieure
extraordinaire était une condition pour admettre un accident. La L.________ a donc maintenu son
refus de prendre en charge les frais consécutifs à l’événement du 16 juin 2012.
Par courrier du 25 octobre 2012, l’assurée a contesté l’appréciation de la
L.________ selon laquelle les noyaux de cerises dans une confiture maison ne constituaient pas un facteur
extraordinaire. En effet, elle a rappelé la jurisprudence du Tribunal fédéral qui avait
notamment refusé le caractère extraordinaire pour un noyau de cerise dans un gâteau "maison"
confectionné avec des cerises non dénoyautées. Dans le cas de l'assurée, le caractère
extraordinaire devait être reconnu,  car la confiture avait été confectionnée
avec des cerises dénoyautées.
Sur ce dernier courrier versé au dossier de la L.________ se trouve la mention manuscrite "confiture
maison qu’elle a reçue".
Par courrier du 15 novembre 2012, la L.________ a déclaré procéder à un réexamen
complet du dossier, priant l’assurée de patienter un peu.
D.
Par courrier du 10 décembre 2012, la L.________ a rendu une décision formelle de refus au motif
qu’il n’y avait pas eu d’événement accidentel. Elle a motivé sa décision
comme suit :
"[…] l’expérience générale
de la vie enseigne que vous deviez vous attendre, dès lors que cette confiture était «
faite maison » et non pas achetée dans le commerce, à y trouver un noyau ou un morceau
de noyau de cerise. En effet, la présence d’un noyau dans une confiture « fait maison
» n’est pas une situation qui peut objectivement être qualifiée d’inhabituelle."
E.
Par écriture du 21 décembre 2012, l’assurée s’est opposée à cette
décision, reprenant les arguments exposés dans ses courriers précédents.
La L.________ a rejeté l’opposition de l’assurée par décision du 29 janvier
2013. Elle a notamment précisé qu'une confiture "faite maison" requérait l'emploi
de cerises préalablement dénoyautées manuellement ou mécaniquement par la personne
qui confectionnait la confiture. Selon l'expérience générale de la vie, la présence
d'un morceau de noyau de cerise dans une confiture préparée avec des cerises dénoyautées
manuellement ou mécaniquement n'avait rien d'inhabituel ou d'extraordinaire.
F.
Par courrier du 14 février 2013, remis le 22 février 2013 à la Poste, l’assurée
a interjeté recours auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la
décision sur opposition du 29 janvier 2013. Elle conclut à ce que "la L.________ prenne
en charge les frais relatifs à mon accident dentaire" du 16 juin 2012.
Par réponse du 11 avril 2013, l’intimée demande le rejet du recours. Elle relève
que selon la déclaration d'accident du 19 juin 2012, la recourante n'était pas certaine d'avoir
mordu sur un morceau de noyau de cerise qu'elle n'avait apparemment pas vu, mais bien sur un corps étranger.
La recourante avait par la suite, le 26 juillet 2012, indiqué clairement avoir mordu sur un bout
de noyau de cerise. En vertu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances sur les
déclarations successives (U 42/05), c'était la première version, celle du corps étranger,
qui devait être retenue. L'intimée explique en outre qu'une confiture de cerises faite maison
requiert l'emploi de cerises qui ont été préalablement dénoyautées manuellement
ou mécaniquement par la personnes qui a élaboré la confiture. Or, selon l'expérience
générale de la vie, la présence d'un morceau de noyau de cerise dans une confiture préparée
avec des cerises dénoyautées manuellement ou mécaniquement, n'a rien d'inhabituel ou d'extraordinaire.
Par réplique du 6 mai 2013, la recourante a maintenu ses conclusions. Elle a précisé qu'habituellement,
il n’y avait pas de noyaux dans la confiture aux cerises de sa belle-mère.
Les arguments des parties seront repris par la suite dans la mesure utile.
Le 17 mai 2013, le Tribunal de céans a demandé aux parties de lui faire parvenir les annexes
du courrier de la recourante du 26 juillet 2012 (photographies et attestation médicale), car ces
annexes ne figuraient pas dans la copie du dossier produit au tribunal par la L.________. Cette dernière
a répondu ne pas être en possession de ces annexes. La recourante a envoyé deux photos
prises par son dentiste lors de la "première consultation après sinistre", ainsi
qu'un certificat du Dr P.________ du 23 mai 2013. La recourante a déclaré avoir envoyé
à l'époque l'original d'un certificat à la L.________. Selon le certificat du 23 mai 2013,
la recourante aurait consulté le dentiste le 18 juin 2012 et expliqué s'être fracturé
la dent 36 sur un morceau de noyau de cerise.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie] ; RS 832.10). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Interjeté dans le
délai légal de trente jours dès la notification de la décision attaquée (art.
60 al. 1 LPGA), le recours l'a été en temps utile ; il satisfait en outre aux autres exigences
de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable en la forme.
b)
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; RSV 173.36]). De valeur litigieuse inférieure à
30'000 francs, la présente cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Aux termes de l’art. 1a al. 2 let. b LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations
en cas d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume
la prise en charge. Dans ce cadre, elle prend notamment en charge les coûts du traitement de lésions
du système de la mastication causées par un accident (art. 31 al. 2 LAMal).
Le litige porte sur le point de savoir si la recourante a été victime, le 16 juin 2012,
d’un accident en mangeant de la confiture de cerises. La recourante ne disposant pas d’une
autre assurance-accidents, c'était bien à la L.________ d'examiner cette question.
Dans sa décision sur opposition et ses déterminations devant le Tribunal de céans, l’intimée
fait dans un premier temps valoir en substance que la recourante n’était pas certaine d’avoir
mordu sur un morceau de noyau de cerise. Pour cette raison l’intimée n’était pas
en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le
caractère extraordinaire de celui-ci. Cette situation ne suffirait pas pour admettre l’existence
d’un facteur extérieur extraordinaire. Dans un deuxième temps, l’intimée déclare
que, selon l’expérience générale de la vie, la présence d’un morceau
de noyau de cerise dans une confiture "faite maison" préparée avec des cerises dénoyautées
manuellement ou mécaniquement n’avait rien d’inhabituel ou d’extraordinaire. Pour
ces raisons, l’événement survenu le 16 juin 2012 ne saurait être qualifié d’accident.
3.
Le législateur définit
la notion d'accident à l'art. 4 LPGA. Ainsi, est réputé accident toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui
compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA ;
ATF 129 V 402 consid. 2.1 ; 122 V 230 consid. 1 et les références).
Il résulte de la
définition même de l'accident que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne
pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il
importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences
graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il
excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut,
objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 129 V 402 précité consid. 2.1 ;
122 V 230 précité consid. 1 ; 121 V 35 consid. 1a et les références).
4.
Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants
pour la solution du litige ; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
a)
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative ou le juge ne doivent considérer
un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont convaincus de sa réalité (
Max
Kummer
,
Grundriss des Zivilprozessrechts : nach den Prozessordnungen des Kantons Bern und des Bundes, 4
e
éd., Berne 1984, p. 136 ;
Fritz
Gygi
, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd., Berne 1983, ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions
contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables,
le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V
353 consid. 5b ; 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. aussi ATF 130 III 321
consid. 3.2 et 3.3 ; TF 9C_995/2010 du 1
er
décembre 2011 consid. 3.2).
b)
La procédure dans le domaine des assurances sociales est régie par le principe inquisitoire.
D'après ce principe, les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office
par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties
de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves
commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 précité consid. 2 et
les références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid. 3.2). Aussi n'existe-t-il pas, en droit
des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le
doute, en faveur de l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
En particulier, celui
qui réclame des prestations de l'assurance-accidents doit rendre plausible que les éléments
d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l'existence d'un
accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au
juge de dire si les diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction
ne permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour vraisemblable, il constatera l'absence
de preuves ou d'indices pertinents et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF
116 V 136 consid. 4b et les références ; TFA U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 3.2).
c)
Si l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies
par les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires
ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation
anticipée des preuves ; cf. ATF 122 II 464 consid. 4a ; 122 III 219 consid. 3c ; 120 Ib 224
consid. 2b ; 119 V 335 consid. 3c). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être
entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (ATF 124 V 90 consid. 4b ; 122 V 157 consid. 1d).
5.
a)
Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé accidentel lorsqu'il s'est produit
au contact d'un élément dur extérieur à l'aliment consommé, de nature à
causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement
saine, il suffit qu'elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b ;
Alfred Maurer
,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2
e
éd. 1989, p. 168 let. d). Ainsi, une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement
ne se trouve pas dans l'aliment consommé, est de nature accidentelle (TFA du 22 octobre 1998
in
: SVR 1999 UV n° 9 p. 28 consid. 3c/cc ;
Alexandra
Rumo-Jungo/André P. Holzer
, Bundesgesetz
über die Unfallversicherung [UVG], 4
e
éd. 2012, ad art. 6 LAA, ch. IV 4 p. 37 s. ;
Turtè
Baer
, Die Zahnschädigung als Unfall in der
Sozialversicherung, SJZ (RSJ) 1992 p. 321 ss).
aa)
Le Tribunal fédéral (ci-après : TF) a admis l'existence d'une cause extérieure extraordinaire
et par conséquent le caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille de
noisette ou de noix se trouvant dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré
ou un chocolat aux noix, au motif que ces aliments ne sont pas supposés contenir de telles esquilles
et que la présence de ces résidus pouvait, partant, être considérée comme un
facteur exceptionnel, même si l’on ne peut jamais exclure totalement la présence d’un
fragment de coquille dans un aliment (consid. 2 de l'ATF 114 V 169 [K 1/88 du 15 août 1988], publié
in
RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ; TF 9C_985/2010 du 20 avril 2011 consid. 5.4
in
: SJ 2011 1 p. 431). Une esquille dans une
saucisse est également un facteur extérieur extraordinaire. Se casser une dent en croquant
un éclat d'os présent dans un "Schüblig" de campagne constitue un accident (ATF
112 V 201 consid. 3b ; TFA du 16 janvier 1992 consid. 2b
in
: RAMA 1992 n° U 144 p. 82 ; TFA U 64/02 du 26 février 2004 consid. 1.2
in
fine in
: RAMA 2004 n° U 515 p. 421). Le
fait de se briser une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz constitue également
un accident (TFA du 21 avril 1999 consid. 3a
in
: RAMA 1999 n° U 349 p. 477). Il en va de même du bris d’une dent sur un noyau d’olive
en mangeant un pain aux olives confectionné avec des olives qui avaient préalablement été
achetées dénoyautées auprès d’un grand distributeur (TF 9C_985/2010 précité).
bb)
En revanche, selon le TF, le fait de se casser une dent en mangeant une pizza achetée dans un magasin
et garnie d’olives, sans qu'aucune précision ne soit fournie quant au fait de savoir si les
olives sont dénoyautées, ne constitue pas un accident, car, dans ces conditions, l’acheteur
doit s’attendre à ce que les olives contiennent des noyaux  (TFA U 454/04 du 14 février
2006 consid. 3.6). C’est pareil pour une pizza aux fruits de mer, lorsque le client mord sur
un résidu de coquilles de moules (TFA
in
: SVR 1999 UV n° 8 p. 25 consid. 4 ; U 305/02 du 26 février 2004 consid. 2.3), ainsi que pour
du popcorn lorsque le consommateur mord sur un grain de maïs dur qui ne s’était pas ouvert
(TFA U 33/00 du 26 avril 2000 consid. 2 et la référence à l'arrêt non publié
TFA U 63/91 du 16 janvier 1992). Il en va de même lorsqu’un client mange de la viande de chasse
dans un restaurant et se fracture une dent sur un projectile (plomb) de chasse qui se trouvait dans le
gibier (TFA U 367/04 du 18 octobre 2005 consid. 4
in
: RAMA 2006 n° U 572 p. 84). Il n’y a pas d’accident non plus, lorsqu’une personne
reçoit des "Griottes au Kirsch" préparées par une confiserie, qui laisse les
noyaux dans les fruits utilisés pour ses pralinés, et que la personne se casse une dent sur
un noyau de cerise. Selon le TF, le consommateur de ces pralinés, qu’il ne connaissait pas,
ne pouvait pas s’attendre à ce qu’ils ne contiennent aucun noyau, même s’il
existe des pralinés semblables dans le commerce qui n’ont pas de noyau (TFA U 8/06 du 13 mars
2006 consid. 2.3). Cela est d’autant plus vrai lorsqu’une dent est cassée en mangeant
une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec des fruits non dénoyautés.
Il en va de même pour le bris d’une dent en mordant la fève ou figurine cachée dans
une brioche, couronne ou gâteau des rois à l’occasion de l’Epiphanie ("Dreikönigskuchen"),
le noyau d’un pruneau sec tout en sachant que ce dernier n’était pas dénoyauté,
un os d’un poulet ou d’une côtelette. Le dommage dentaire n'est alors pas causé
par un facteur extérieur de caractère extraordinaire (ATF 112 V 201 précité consid.
3a à c). Le TF admet cela aussi lorsque l’objet mâché est un morceau de cartilage
par exemple dans du lard, lardon ou une saucisse à rôtir (TFA du 16 janvier 1992 précité ;
U 202/05 du 3 avril 2006 consid. 3.2 ; U 67/05 du 24 mai 2006 consid. 4), un grain dur d’un pain
complet qui contient des grains entiers (TFA U 211/00 du 16 juillet 2011 consid. 3c) ou des perles
de décoration sur un gâteau (TFA
in
: RAMA 1985 n° K 614 p. 24 ; ATF 112 V 201 précité consid. 3a
in
fine
).
b)
De jurisprudence constante, le TF considère
en outre que la simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu
sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire
(TFA U 64/02 précité consid. 2.2 ; U 202/05 précité, consid. 2.2 ; U 33/00
précité consid. 2 ;
Baer
,
op. cit.
,
p. 324 et les références). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare
avoir mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore lorsqu'elle
croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent
pas de décrire de manière précise et détaillée le
corpus
delicti
, l'autorité administrative (ou le
juge en cas de recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur
en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de    celui-ci (TF 8C_1034/2009
du 28 juillet 2010 consid. 4.3 ; TFA U 67/05 précité consid. 3.2 ; U 202/05 précité
consid. 2.2). Ainsi, s’il ne peut être exclu que l’atteinte soit due à un banal
acte de mastication ou que l’objet mâché soit par exemple dans du lard un morceau de
cartilage, lequel ne constitue pas un facteur extérieur extraordinaire pour ce genre de viande,
l’assuré n’a pas apporté la preuve de l’existence de ce facteur (TFA U 67/05
précité consid. 4.2).
Le TF a, pour le reste, noté que dans le cadre de la mise en consultation d’un projet de loi
modifiant la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20),
il avait été proposé que l’assurance-accidents n’alloue plus de prestations
pour des lésions dentaires qui se produisent lors de la mastication afin de prévenir les abus.
Cette modification n’a finalement pas été retenue dans la message du Conseil fédéral,
mais il a été rappelé que la prévention des abus devait passer par un examen approfondi
du droit aux prestations dans le cas concret (FF 2008 V 4891 ; TF 8C_1034/2009 précité consid.
4.3
in fine
; 8C_398/2008 du 28 août 2008 consid. 7.1 ; 9C_995/2010 précité consid. 2).
6.
En l'espèce, la recourante a déclaré
s’être cassé une dent en mangeant de la confiture aux cerises. Elle n’a pas pu
présenter le
corpus delicti
,
l’ayant avalé, selon ses indications figurant dans le formulaire "Déclaration d’accident".
La présentation du morceau de noyau n’est toutefois pas une
conditio
sine qua non
pour établir l’existence
d’un facteur extérieur extraordinaire. Comme exposé plus haut, il faut prendre en compte
tous les éléments du cas d’espèce. De plus, la présentation d’un
corpus
delicti
n’exclurait pas en soi des abus.
Contrairement aux différents cas cités du TF au considérant précédant 5b,
il appert que la recourante n’a à aucun moment fait des déclarations contradictoires
ou floues au sujet de l’événement du 16 juin 2012. Elle a depuis le début exposé
qu’elle avait mordu sur un morceau de noyau de cerise. En invoquant la description de la recourante
du déroulement de l’incident au chiffre 2 du formulaire "Déclaration d’accident",
l’intimée fait valoir que la recourante n’était pas certaine qu’il s’agissait
d’un morceau de noyau. Il ressort toutefois du chiffre 7 que la recourante était effectivement
certaine d’avoir mordu sur un morceau de noyau et qu’elle l’avait donc clairement retenu.
Elle n’a notamment pas écrit "éventuellement", "probablement" ou
"je suppose".
Il est rappelé que les explications d’un assuré sur le déroulement d’un fait
allégué sont au bénéfice d’une présomption de vraisemblance, d’autant
plus lorsqu’elles ne sont pas contradictoires entre elles (cf. ATF 121 V 45 consid. 2a ; TF 8C_513/2011
du 22 mai 2012 consid. 5.2, aussi au sujet des premières déclarations).
A aucun moment, la recourante est restée vague dans ses déclarations sur l’incident du
16 juin 2012. Elle n’a pas non plus changé de version, suite à des réflexions ultérieures,
ni apporté plus tard des précisions qui s’imposaient normalement depuis le début.
Certes, par courrier du 26 juillet 2012, elle a ajouté qu’elle avait examiné le bocal
de confiture dans lequel elle avait alors trouvé d’autres "éclats de noyau".
Cette précision ne s’imposait qu'à ce moment vu que l’intimée avait mis en
doute, dans son premier courrier du 29 juin 2012, le fait que la recourante ait mordu un morceau de noyau.
Par la même occasion, la recourante a transmis à l’intimée une attestation de son
médecin-dentiste ainsi que des photos de la dent concernée.
Par la suite, l’intimée n’a, dans un premier temps, plus contesté le fait que la
recourante ait mordu un morceau de noyau présent dans la confiture de cerise. Elle n’a notamment
pas demandé la production du bocal avec la confiture. Au contraire, suite au courrier de la recourante
du 26 juillet 2012, l’intimée a, dans un deuxième temps, pris une nouvelle position après
"réexamen" du dossier, comme elle l’a explicitement retenu dans ses courriers du
6 septembre et 15 novembre 2012. Sur la base de ces réexamens, l’intimée a déclaré,
en substance, qu’il était normal de trouver des morceaux de noyaux dans la confiture de cerises
"faite maison". Pour cette raison, la recourante devait s’attendre à de tels morceaux
; dès lors, il n’y avait pas d’accident au sens de la loi. Elle a défendu uniquement
cette position dans son courrier du 6 septembre 2012 ainsi que dans sa décision formelle du
10 décembre 2012. Dans cette mesure, l’intimée a implicitement admis que la recourante
avait mordu sur un morceau de noyau de cerise.
Ce déroulement des faits du 16 juin 2012 paraît d’ailleurs vraisemblable vu les déclarations,
les photos produites par la recourante et l’attestation du médecin-dentiste. La dent n’apparaît
pas fragilisée de telle sorte qu’elle pouvait se casser suite à la simple mastication.
Contrairement à un cas traité par le TF 9C_196/2008 du 3 juin 2008, concernant la consommation
d’une tresse avec de la confiture d’abricot, la recourante est de plus encore jeune (28 ans
contre 67 ans dans l'arrêt précité) et on peut s’attendre à ce qu’une
mastication normale ne lui cause pas de problème. Selon la recourante, le médecin avait confirmé
en outre que la lésion ne pouvait avoir été causée qu’en mordant sur un élément
dur, affirmation que l'intimée n'a pas contestée. De plus, l'intimée n'a pas présenté
ou dit avoir perdu une première attestation du médecin traitant. La confiture en question présentait
des morceaux de noyaux de cerises. Les indications de la recourante, ainsi que les autres éléments
du dossier permettent de décrire de manière précise le
corpus
delicti
. En mangeant cette confiture avec un morceau
de noyau de cerise, la recourante s’est cassé la dent. C’est ce qu’a également
admis l’intimée après réexamen du dossier.
Certes, cette dernière est revenue dans sa décision sur opposition sur son point de vue en
contestant que la recourante avait subi le dommage en mordant sur un morceau de noyau. Il ne peut cependant
être reproché à la recourante d’avoir fait des déclarations contradictoires.
D'une certaine manière, c’est l’intimée qui n’a finalement pas maintenu une
ligne claire.
Au vu de ce qui a été exposé, il n’apparaît pas seulement possible, mais est,
au degré de la vraisemblance prépondérante, établi que la recourante s’est
cassé une dent le 16 juin 2012 en mordant sur un morceau de noyau de cerise contenu dans la confiture.
7.
Reste à examiner si cet incident représente un accident au sens de l’art. 4 LPGA. L’intimée
le conteste, par un deuxième moyen, au motif qu’il est normal de trouver des morceaux de noyaux
dans une confiture de cerises "faite maison". Cela n’aurait rien d’inhabituel ou
d’extraordinaire lorsqu’une confiture est préparée avec des cerises dénoyautées
manuellement ou mécaniquement.
Ce raisonnement ne peut être suivi. Ce n’est pas parce qu’une confiture est "faite
maison" qu’il faut s’attendre à des morceaux de noyaux, respectivement que leur
apparition dans la confiture n’est pas inhabituelle. Comme le laissait entendre le TF dans l’ATF
112 V 201 précité, dans un gâteau avec des cerises non-dénoyautées il faut s’attendre
à des noyaux. A contrario, ce n’est pas le cas pour un gâteau dans lequel sont utilisées
des cerises dénoyautées. Cela vaut aussi pour une confiture aux cerises dénoyautées.
Le consommateur ne doit normalement pas s’attendre à des noyaux ou morceaux de noyaux, même
si l’on ne peut jamais exclure totalement la présence d’un noyau ou d’un fragment
de noyau dans un aliment (cf. consid. 2 de l'ATF 114 V 169 précité, publié
in
RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ; TF 9C_985/2010 précité consid. 5.4). Par analogie, il
convient de retenir que cela concerne aussi les confitures "faites maison". Contrairement à
ce que pourrait laisser entendre l’intimée, les cerises ne sont pas broyées pour être
dénoyautées. Le dénoyautage manuel ou mécanique peut se faire et se fait régulièrement
sans qu’il reste des morceaux de noyaux. Il est notoire que ce travail prend plus de temps que
pour d’autres fruits. C’est une des raisons pour lesquelles la confiture aux cerises ne fait
pas partie des confitures qui sont le plus confectionnées maison. La jurisprudence admet régulièrement
le caractère extraordinaire pour un noyau de fruit dans un gâteau aux fruits dénoyautés
ou un noyau de cerise dans une tarte déclarée "produite avec des cerises dénoyautées".
Il n'y a pas de raison que cela ne s'applique pas à une confiture faites avec des fruits dénoyautés.
Il en irait différemment si la recourante avait déjà consommé à plusieurs reprises
de la confiture "faite maison" de sa belle-mère contenant des noyaux ou morceaux de noyaux
de cerises. Aux dires de la recourante, cela n’est pas le cas et rien dans le dossier ne permet
de penser le contraire.
8.
Dès lors, il faut admettre que la recourante a été victime le 16 juin 2012 d’un
accident en mangeant de la confiture de cerises. Selon l’art. 31 al. 2 LAMal, l’intimée
doit donc prendre en charge les coûts des soins dentaires en résultant. Le recours s’avère
donc fondé.
9.
La procédure étant en principe gratuite, il n’y a pas lieu de prélever des frais
judiciaires. La recourante obtient gain de cause, mais sans l’assistance d’un avocat, raison
pour laquelle il n’y a pas non plus lieu de fixer une indemnité à titre de dépens
(cf. art. 61 let. a et g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue par L.________ le 29 janvier 2013 est annulée, l’intimée
étant condamnée à prendre en charge les coûts relatifs aux soins dentaires rendus
nécessaires par l'incident du 16 juin 2012.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
H.________,
‑
L.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral
; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss
LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :