vd_findinfo · Jug / 2015 / 165 · 2014-08-21 · fr

LÉSION CORPORELLE GRAVE, LÉSION CORPORELLE PAR NÉGLIGENCE, CONSENTEMENT DU LÉSÉ, PATIENT, OBLIGATION DE RENSEIGNER, PARTIE CIVILE, LÉGITIMATION ACTIVE ET PASSIVE, RESPONSABILITÉ DE L'ÉTAT, RESPONSABILITÉ POUR LES AUXILIAIRES{CONTRACTUELLE}, RESPONSABILITÉ{DROIT PÉNAL}, MÉDECIN, ÉTABLISSEMENT HOSPITALIER, DÉPENS | 125 CP, 10 CPP (CH), 126 CPP (CH), 429 al. 1 let. a CPP (CH)

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel pénale 12.01.2015 Jug / 2015 / 165

TRIBUNAL
CANTONAL
10
PE11.009917-BUF/SOS
COUR
D’APPEL PENALE
______________________________
Audience du
12 janvier 2015
_______________________
Composition
:               M.
Battistolo
,
président
M.
Sauterel et Mme Rouleau, juges
Greffière
:              Mme
Matile
*****
Parties
à la présente cause :
Q.________
,
prévenu, représenté par Me Alexis Turin, défenseur de choix à Monthey, appelant,
S.________
,
partie plaignante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, conseil d'office à Lausanne,
appelante,
et
Ministère
public
, représenté par le Procureur
du Ministère public central, division affaires spéciales, contrôle et mineurs, intimé.
La Cour d’appel pénale considère :
En fait :
A.
Par jugement du 21 août 2014, le Tribunal correctionnel de l'arrondissement de l'Est vaudois a libéré
P.________ et B.________ du chef d’accusation de lésions corporelles graves par négligence
(I et II), a condamné Q.________ pour lésions corporelles graves par négligence à
une peine pécuniaire de 20 jours-amende à 500 fr. le jour avec sursis durant 2 ans ainsi qu'à
une amende de 2'000 fr. et a dit que la peine privative de liberté de substitution est de 4 jours
(III), a renvoyé S.________ à agir par la voie civile à l’encontre de P.________,
B.________ et Q.________ (IV), a mis une partie des frais de la cause, par 12'221 fr.15, à la charge
de Q.________, montant incluant partiellement l’indemnité du conseil juridique gratuit de
la partie plaignante S.________, arrêtée à 18'893 fr. 50, TVA et débours inclus,
et a laissé le solde à la charge de l’Etat (V), a ordonné le maintien au dossier
à titre de pièces à conviction du dossier médical de S.________ constitué par
l’Hôpital A.________ et séquestré sous fiche n° 106, des clichés du CT-scan
abdominal réalisé sur S.________ le 27 novembre 2007 à l’Hôpital A.________,
séquestrés sous fiche n° 250, et d’un CD contenant la copie du dossier AI de S.________
versé au dossier comme pièce à conviction sous fiche n° 268 (VI) et a dit que l’Etat
de Vaud est le débiteur de P.________ et de B.________ de, respectivement, 29'484 fr. et 27'540
fr., TVA et débours inclus, à titre d’indemnités de l’art. 429 al. 1 let.
a CPP (VII et VIII).
B.
a)
Par annonce du 2 août 2014 puis par déclaration motivée du 12 septembre 2014, S.________
a formé appel contre ce jugement, concluant principalement à sa réforme en ce sens que
Q.________ est reconnu son débiteur d'une indemnité de 100'000 fr. à titre de tort moral,
avec intérêts compensatoires à 5% l'an dès le 27 novembre 2007, S.________ étant
renvoyée à agir par la voie civile à l'encontre de P.________, B.________ et Q.________
pour tout autre poste de son dommage. Elle a conclu également à l'allocation d'un montant correspondant
à la part de ses honoraires non couverte par l'indemnité de conseil d'office qui lui a été
allouée, une juste indemnité complémentaire à celle de conseil d'office étant
également mise à la charge de Q.________ pour l'activité déployée par Me Hofstetter
dans le cadre de la procédure d'appel. Subsidiairement, elle a conclu au renvoi de la cause à
l'autorité de première instance afin qu'elle statue sur les conclusions civiles qu'elle a formulées.
Q.________ a conclu au rejet des conclusions civiles formées par S.________.
Le Ministère public a déclaré s'en remettre à justice s'agissant de l'appel de S.________.
b)
Par annonce du 25 août 2014 puis par déclaration motivée du 16 septembre 2014, Q.________
a formé appel contre le jugement précité, concluant à sa réforme en ce sens
qu'il est acquitté, les frais étant laissés à la charge de l’Etat. A titre
de mesures d'instruction, il a requis l'audition de sa secrétaire médicale et de l'actuel médecin-chef
de gynécologie et obstétrique de l'Hôpital A.________, ainsi que le dépôt au
dossier d'extraits de son agenda professionnel et time-sheet en lien avec le rendez-vous de deux patientes,
concernant la même période litigieuse.
S.________ et le Ministère public ont tous deux conclu au rejet de l'appel de Q.________.
c)
Le 2 décembre 2014, le Président de la Cour d'appel pénale a refusé la mise en œuvre
des mesures d'instruction sollicitées par Q.________, au motif qu’elles n’étaient
pas nécessaires au traitement de l'appel. Les pièces produites en annexe au mémoire d’appel
ont en revanche été versées au dossier.
A l'audience d’appel, Q.________ a renouvelé ses réquisitions de preuve tendant à
l'audition de divers témoins. Ces réquisitions ont été rejetées lors des débats,
par prononcé motivé figurant au procès-verbal (p. 4
supra
).
C.
Les faits retenus sont les suivants :
1.
Ressortissant suisse né en Italie en 1946, Q.________ a obtenu son diplôme de médecine
en 1975 à l'Université de Lausanne. En 1985, il a ouvert son cabinet à [...], qu'il a
exploité jusqu'à sa retraite en février 2014, après avoir diminué son taux d'activité
dès 2011, lorsque le Dr P.________ l'a rejoint. En parallèle, il a exercé comme médecin-chef
à l’Hôpital K.________, puis à celui d’A.________. Lors des faits, en 2007,
il partageait ainsi son temps entre son cabinet privé et son poste de médecin-chef salarié
de l’Hôpital A.________, où il opérait et se chargeait notamment de la formation
des médecins assistants. Il vit avec son épouse et n'a plus d'enfants à charge. Depuis
sa retraite, il déclare 8'000 fr. de revenus mensuels, rente AVS, assurance-vie et revenus locatifs
inclus. Selon sa déclaration d'impôts 2012, sa fortune mobilière et immobilière est
de 1'856'609 fr., dont à déduire des dettes de 149'005 francs. Ses primes d'assurance-maladie
se montent à 600 fr. et ses charges hypothécaires à quelque 2'000 fr. mensuels. Son casier
judiciaire est vierge.
2.
S.________, née le 19 septembre 1967, a été la patiente du Dr Q.________ à compter
du mois de janvier 1986 et jusqu’en novembre 2007. Elle a été suivie régulièrement
à sa consultation ensuite d’une tumeur à prolactine découverte et opérée
à l’âge de 17 ans, laquelle a entraîné un hypopituitarisme (insuffisance hypophysaire)
nécessitant un traitement de substitution hormonale, mis en place et suivi par le Dr Q.________.
Cette affection a empêché S.________ d’avoir des enfants. Cette dernière nourrissait
une confiance particulière envers son médecin, qui la suivait depuis ses 17 ans et la tutoyait.
Le prévenu a confirmé en audience qu’un climat amical régnait entre sa patiente
et lui.
En raison d’un myome utérin, la taille de l’utérus de S.________ s’est progressivement
agrandie, au point qu’elle a engendré chez cette dernière diverses douleurs et complications
en raison desquelles une hystérectomie a été envisagée par Q.________. Cette intervention
a été envisagée dans le courant de l’année 2007, retardée, puis décidée
à tout le moins lors de la consultation du 22 octobre 2007, et la date de l'opération finalement
arrêtée ce jour-là. Au cours de l’entretien du 12 novembre 2007, le prévenu
a expliqué à la patiente les raisons pour lesquelles l’opération était nécessaire,
ainsi que le type d’incision et, par le moyen d’un dessin, le type d’opération
qui allaient être effectués et comment celle-ci se déroulerait. Il lui a parlé, selon
ses propres explications à l’audience (jugt, p. 22), des risques en général, soit
ceux auprès des organes de proximité, mais pas de leur fréquence, ni des complications
liées à ce type d’opération, à savoir l’hémostase, les lésions
de l’uretère et les fistules vaginales. Il ne lui a pas fait signer le formulaire « Protocole
d’information pour l’ablation de l’utérus (hystérectomie) par voie abdominale »
à disposition des praticiens depuis 2000 (pièce 43). Aucune information sur une éventuelle
intervention alternative n’a été donnée à la patiente.
L'intervention litigieuse, dont il sera question ci-après, a été effectuée à
l’Hôpital A.________ le 27 novembre 2007 par P.________, médecin-assistant, sous la supervision
(teaching) de B.________, cheffe de clinique, et Q.________, médecin-chef. S.________ ne savait
pas qu'elle allait être opérée par un autre médecin que le Dr Q.________. A ce propos,
ce dernier a expliqué que les opérations qu'il effectuait l'étaient parfois sous la forme
d'un "teaching", que le processus de teaching était une pratique de l'Hôpital A.________
– comme d'autres hôpitaux – qui avait pour but de former les médecins-assistants
et que ses patientes n'étaient jamais informées de l'éventualité qu’elles puissent
être opérées par quelqu'un d'autre que lui, parce qu'il était décidé le
matin même de l’opération, en fonction des médecins qui étaient présents,
s'il y aurait teaching ou non et qui allait opérer (jugt, pp. 22 et 23).
3.
A la date précitée, en début de matinée, S.________ a ainsi subi une hystérectomie
totale avec annexectomie bilatérale à l’Hôpital A.________. Seuls P.________ et
B.________ étaient dans le champ opératoire, à savoir au-dessus de la plaie ouverte de
la patiente, avec une vue directe sur les organes. B.________ se trouvait à droite de S.________
et P.________ à gauche. Conformément au principe du teaching, P.________ était chargé
des gestes opératoires principaux, le cas échéant secondé par B.________, qui se
tenait à ses côtés. Q.________ était dans la salle, vêtu d’une tenue stérile
mais sans les gants ni le tablier vert que les chirurgiens revêtent lorsqu’ils interviennent.
Il n’avait pas de vision directe sur le ventre ouvert de S.________, mais était tenu informé
oralement, en direct, des étapes du processus opératoire, dans lequel il pouvait intervenir
si nécessaire pour guider le médecin-assistant, les trois praticiens discutant ouvertement
des gestes effectués. D’après le protocole opératoire (pièce 5/3), qui mentionne
le Dr P.________ comme opérateur et les Drs B.________ et Q.________ comme "teachers",
les diverses étapes de l’opération ont eu lieu conformément aux processus habituels.
Il est toutefois relevé dans ce document qu'après ablation de l'utérus, un saignement
dans la région de l’artère utérine gauche a été constaté, nécessitant
la mise en place d’un point d’hémostase en X avec une fermeture du péritoine viscéral
après mise en place d’un Tabotamp. Le rapport mentionne encore des "pertes sanguines
estimée à 1’000 ml". C'est le Dr P.________ qui a procédé aux différents
actes décrits dans le protocole opératoire, sous la supervision de B.________, cette dernière
l’ayant au surplus assisté, notamment en plaçant des électrodes sur la pince bipolaire
pour la coagulation des vaisseaux et en l’aidant à retirer l’utérus. Lorsque les
saignements ont été constatés, c’est P.________ qui a "reclampé"
avant de remettre un point d’hémostase en X et une compresse de Tabotamp. En fin d’intervention,
Q.________ a dit à ses collègues que la plaie pouvait être refermée car elle était
sèche (à savoir que plus de sang ne s’en écoulait), ce que tous trois ont confirmé.
Il a quitté la salle avant la fin de l’opération, probablement lors de la fermeture de
l’abdomen.
Sortie du bloc opératoire à 10h15, S.________ a commencé à se sentir mal vers 16h45.
Sa tension artérielle a chuté et la présence de sang a été constatée dans
ses urines. La patiente a alors été soumise d'urgence à un CT-scanner abdomino-pelvien,
qui a mis en évidence un hémopéritoine et un saignement intra-abdominal actif, avec suspicion
d'une lésion urétérale gauche.
En état de pré-choc hémorragique, S.________ a immédiatement été transférée
à l’Hôpital K.________, où le Dr D.________, assisté du Dr Q.________, a procédé
à une ligature de l'artère iliaque interne gauche pour assurer l'hémostase, avant d'effectuer
une urétéronéocystostomie afin de réimplanter l'uretère gauche sur le dôme
vésical.
S.________ a séjourné dans le service des soins continus de l’Hôpital K.________
jusqu'au 30 novembre 2007, puis dans le service de chirurgie de cet établissement jusqu'au 14 décembre
2007, date à laquelle elle a pu regagner son domicile.
Les suites opératoires ont toutefois été compliquées par la survenue d'une importante
fistule vésico-vaginale, qui a nécessité deux interventions de cure chirurgicale, effectuées
par le Dr D.________ les 18 mars et 2 décembre 2008.
En définitive, S.________ a été victime de trois complications graves au cours ou à
la suite de l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale pratiquée le 27 novembre 2007
par les prévenus P.________, B.________ et Q.________, à savoir une hémorragie intra-abdominale,
une lésion (section) de l'uretère gauche et une fistule vésico-vaginale.
S.________ a déposé plainte et s'est constituée demanderesse au pénal et au civil
le 14 juin 2011.
4.
4.1
Dans le cadre de l'enquête, une expertise
a été confiée au Dr Z.________, médecin-chef du Service de gynécologie [...],
qui a rendu son rapport le 27 mai 2013 (pièce 42), dans lequel il s'exprime en particulier en ces
termes sur le caractère adéquat de l'opération envisagée:
"Mme S.________ présentait un utérus
myomateux très agrandi qui entraînait des douleurs pelviennes. Le poids moyen d'un utérus
normal est d'environ 50 g et dans le cas présent il pesait 1'290 g ; on peut donc considérer
que l'utérus était "très anormal" et qu'une hystérectomie était recommandée.
Une annexectomie bilatérale se justifiait ici dans la mesure où les ovaires n'étaient
plus fonctionnels suite à l'antécédent de traitement hypophysaire. La décision d'effectuer
une hystérectomie et une annexectomie bilatérale chez Mme S.________ était adéquate".
Invité à se prononcer sur le point de savoir s'il était conforme aux règles de l'art
de laisser opérer le médecin-assistant P.________ sous la supervision de la Dresse B.________
et du Dr Q.________, le Dr Z.________ a répondu ce qui suit:
"L'Hôpital A.________ est reconnu par
la FMH (Fédération des médecins suisses) comme un hôpital agréé pour la
formation des médecins assistants en gynécologie obstétrique. Dr P.________ était
en 6
ème
année de formation pour la spécialisation de gynécologie obstétrique en novembre
2007. Il aurait effectué avant cette date environ 20 laparotomies comme 1
er
opérateur et était à ce moment-là à plus de 60% dans son "catalogue opératoire
en gynécologie". A ce stade de formation, on peut considérer que le Dr P.________ était
un "assistant avancé". Dre (
sic
)
B.________ était médecin "senior"  en gynécologie obstétrique à
l'hôpital A.________. Sa formation a été essentiellement faite en Italie où elle
a effectué 6 ans de formation en spécialité gynécologie obstétrique et obtenu
le titre de spécialiste en 2003. Elle n'avait pas le titre de FMH (en novembre 2007), mais on peut
considérer qu'elle avait un titre équivalent au titre FMH. Dre (
sic
)
B.________ affirme avoir une large expérience en chirurgie gynécologique avec plus de 200 hystérectomies
réalisées sous sa supervision (en novembre 2007). Le Dr Q.________ aurait été en
salle d'opération sans être "habillé pour opérer" se tenant à disposition
en cas de besoin. On peut considérer ici que les médecins et l'hôpital avaient les compétences
et l'infrastructure nécessaires pour prendre en charge le traitement (hystérectomie et annexectomie
bilatérale) de Mme S.________".
En ce qui concerne la teneur de l'information fournie à la patiente quant à la nature, les
chances de succès et les complications possibles de l'intervention envisagée, le Dr Z.________
a indiqué ce qui suit:
"La pratique de la chirurgie expose la patiente
à un certain nombre de complications dont certaines peuvent être graves. Elle doit être
informée des risques inhérents à la chirurgie proposée et cette information doit
être inscrite au dossier. Lorsqu'une hystérectomie est envisagée, la patiente doit être
mise au courant des risques tels que les hémorragies, les infections et les dommages aux organes
environnants (vessie, uretère, intestin). Des protocoles d'information établis de manière
conjointe entre la Société Suisse de Gynécologie Obstétrique (SSGO), la Fédération
des Médecins Suisses (FMH) et l'Organisation Suisse des Patients (OSP) sont disponibles pour les
professionnels de la santé et les patientes (…). A noter que ce document était, depuis
2000, à disposition des praticiens pour faciliter le processus d'information et de consentement.
Une fois complété, ce document devrait être signé par l'opérateur ou un professionnel
de la santé ayant donné l'information et la patiente. Dans le cas présent, bien qu'une
note figure dans le dossier indiquant que le Dr Q.________ avait informé Mme S.________, les complications
potentielles liées à l'intervention n'ont vraisemblablement pas été mentionnées.
Aucun document n'a été signé par la patiente mentionnant qu'elle ait été informée.
Madame S.________ confirme oralement qu'elle n'aurait jamais été informée des complications
liées à la chirurgie. On était en droit d'attendre ici à ce que l'information transmise
par le Dr Q.________ soit de meilleure qualité. Mme S.________ a été insuffisamment informée
des complications potentielles liées à l'intervention".
En ce qui concerne la cause de l'hémorragie intra-abdominale constatée à la suite de l'intervention
du 27 novembre 2007, l'expert a exposé ce qui suit :
"La cause de l'hémorragie intra-abdominale
est probablement due à un "lâchage progressif et précoce" d'une des ligatures
placée sur l'artère utérine gauche ou une de ses branches. (…). Il est vraisemblable
qu'un vaisseau "fermé et non actif" en fin d'intervention n'a pas été identifié
comme tel par les opérateurs. Une fois l'abdomen fermé, il est probable que ce vaisseau "non
actif" a commencé à saigner activement. (…) Les saignements ont mis la vie en danger
de Mme S.________ (comme tous les saignements post-opératoires) mais n'ont pas entraîné
de séquelles irréversibles. Ils ont nécessité une deuxième intervention en urgence
et contribué à prolonger la durée d'hospitalisation et probablement entraîné
une incapacité de travail de plus longue durée. (…) C'est ce qu'on appelle une complication
postopératoire précoce. Celle-ci ne constitue pas une violation des règles de l'art".
S'agissant de la lésion de l'uretère, l'expert s'est exprimé en ces termes:
"L'uretère gauche a été lésé
lors de l'hystérectomie abdominale. (…) Dans la majorité des cas, les lésions urétérales
ne sont pas identifiées pendant l'intervention ce qui explique pourquoi les opérateurs ne l'ont
pas vu pendant l'intervention. (…) La présence d'une lésion urétérale est une
complication rare mais grave. Elle n'a pas mis gravement en danger la vie de Mme S.________ dans le cas
présent puisqu'elle a été reconnue précocement, ce qui est en fait le temps idéal
pour réparer ce type de lésion. La réparation a été faite de manière adéquate
par un opérateur expérimenté (Dr D.________). Cette complication n'a pas entraîné
de séquelle irréversible. Il est probable toutefois que l'hospitalisation et l'arrêt de
travail ont été prolongés suite à cette complication. (… ) ». La lésion
de l'uretère (section) est ce qu'on appelle une complication per-opératoire (…) ce qui
ne constitue pas une violation des règles de l'art ".
A propos de la fistule vésico-vaginale, le Dr Z.________ a indiqué ce qui suit:
"Une fistule vésico-vaginale se traduit
par une émission permanente d'urine par le vagin. Elle est habituellement une complication tardive
après hystérectomie qui s'observe le plus souvent dans les 8 à 20 jours après l'intervention.
La cause de cette fistule est liée soit à des lésions électriques de la paroi vésicale
avec nécrose secondaire et fistulisation, soit à des plaies passées inaperçues en
cours d'intervention, soit à une ischémie vésicale per et postopératoire entraînée
par une dissection étendue. Dans le cas présent, il s'agit d'une fistule très précoce
suggérant une plaie vésicale faite pendant l'intervention et passée inaperçue. Deux
éléments sont en faveur de cette hypothèse; ce sont (i) les images du CT-scanner effectué
le 2
eme
jour post-opératoire (29.11) qui montre la présence de produit de contraste dans le vagin.
Bien que cet examen n'ait pas été effectué dans ce but, les images parlent en faveur d'un
passage [de produit] de contraste dans le vagin, ensuite (ii) Mme S.________ a mentionné dès
le 5
eme
jour post-opératoire (2.12) la présence de pertes urinaires malgré la présence d'une
sonde urinaire. Ce symptôme suggère très fortement la présence d'une fistule précoce.
L'ensemble de ces éléments suggère que la fistule est la conséquence d'une lésion
vésicale causée lors de l'hystérectomie. (…) La plaie de la base vésicale survient
généralement au moment où la vessie est séparée de la face antérieure du
vagin. L'exposition peut être limitée en présence d'un utérus de grande taille (c'est
le cas ici). Ce pourrait être la raison qui n'a pas permis aux opérateurs d'identifier cette
plaie vésicale à l'origine de la fistule. (…) La fistule vésico-vaginale n'a pas
mis en danger la vie de Mme S.________, par contre, la présence d'une fistule a nécessité
des interventions ultérieures, un processus de guérison plus long (prolongation de son incapacité
de travail) et probablement entraîné des séquelles irréversibles. (…) Lors
de la 1
ère
intervention chirurgicale du 27.11 les opérateurs savaient que l'utérus était de taille
agrandie et que par conséquent, ils devaient s'attendre à la présence de variations anatomiques
et topographiques. Lors de chirurgie difficile dans la région vésicale (c'est le cas ici) avec
un risque de lésion vésicale, il est recommandé de réaliser en fin d'intervention
une épreuve d'intégrité vésicale au bleu de méthylène (ou un autre test).
Si cet examen avait été réalisé en fin d'intervention, il aurait vraisemblablement
permis d'identifier la lésion vésicale, la suturer ce qui aurait probablement évité
l'apparition d'une fistule. (…) Lors de la 2
ème
intervention chirurgicale du 27.11 les opérateurs savaient qu'il y avait déjà deux complications
graves (section de l'uretère et hémorragie) du côté gauche. Ces deux complications
étaient liées entre elles dans la mesure où elles sont intervenues dans le même carrefour
où se trouvent l'artère utérine, l'uretère et la vessie. Il n'est pas exceptionnel
d'avoir une "plaie urinaire double" associant uretère et vessie. Donc, à partir du
moment où les opérateurs effectuaient une ré-opération pour réparer les complications
de la première, on était en droit d'attendre qu'ils réalisent un bilan complet de cette
région et ainsi identifier la plaie vésicale. Une suture à ce moment-là aurait permis
d'éviter probablement l'apparition d'une fistule. La fistule vésico-vaginale constitue un aléa
thérapeutique, toutefois on était en droit d'attendre que les opérateurs réalisent
lors de la 1
ere
et/ou 2
eme
intervention une épreuve d'étanchéité vésicale afin de réduire le risque
d'une chirurgie ultérieure".
Au terme de son rapport du 27 mai 2013, le Dr Z.________ a encore formulé les remarques suivantes:
"
Remarque
1
: (…) D'une manière générale,
les patients doivent recevoir une information sur le chirurgien qui pratiquera l'intervention. L'information
a été ici insuffisante, la patiente aurait dû être informée que l'opérateur
ne serait pas le Dr Q.________.
Remarque 2
:
Nous sommes ici en présence de trois complications graves survenues lors d'une hystérectomie.
Il s'agit de complications connues de la chirurgie gynécologique et mentionnées dans les consentements
opératoires (voir document SSGO). La particularité ici est la survenue de trois complications
graves lors d'une même intervention. Tel que mentionné précédemment, ces trois complications
sont survenues au même endroit (carrefour réunissant l'uretère, l'artère utérine
et la vessie). Bien que très rare, la survenue de ces trois complications ne constitue pas une violation
des règles de l'art mais s'apparente à un aléa thérapeutique.
Remarque 3
:
En résumé, il y a (i) un défaut d'information en ce qui concerne les complications potentielles
liées à l'intervention, (ii) un défaut d'information sur le nom de l'opérateur et,
(iii) une complication postopératoire (fistule vésico-vaginale) qui aurait pu être possiblement
évitée si les opérateurs impliqués dans les interventions (1ère et/ou 2ème)
avaient effectué un test d'intégrité vésicale".
4.2
Dans son complément d’expertise du
16 septembre 2013 (pièce 58/0), l’expert a amené quelques précisions à son
rapport initial. S’agissant d’un éventuel traitement alternatif, il s'est prononcé
comme suit :
"L'alternative qui aurait pu être discutée avec Mme S.________ était l'embolisation.
(…) Dans la situation de Mme S.________, on était en présence d'un utérus symptomatique
(gêne pelvienne, pesanteur et douleurs irradiant dans les loges rénales) et on pouvait présumer
qu'il entraînait de manière intermittente une compression des organes de voisinage (vessie,
intestin et uretère). (…) Dans le cas présent, l'option chirurgicale par hystérectomie
était probablement la meilleure. (…) Si Mme S.________ et son médecin avaient opté
pour une abstention thérapeutique, une surveillance régulière aurait alors été
indiquée dans le but de prévenir une complication « mécanique » liée au
fibrome, telle que des compressions vésicales (rétention d'urine), du rectum (constipation,
faux besoins, absence de transit), des veines pelviennes (thromboses ou oedèmes des membres inférieurs),
nerveuses (sciatalgies) et finalement compression des uretères (urétéro-hydronéphrose,
coliques néphrétiques ou pyélonéphrites). A noter que ce type de surveillance n'était
pas aisé chez Mme S.________ en raison de la grande taille de l'utérus".
Réinterpellé sur le fait de savoir si
la plaie vésicale ayant entraîné par la suite une fistule avait été occasionnée
lors de la première ou de la seconde intervention du 27 novembre 2007, l'expert a déclaré :
"
Deux éléments sont en faveur d'une
plaie vésicale occasionnée lors de la première intervention. On ne peut toutefois l'affirmer
avec certitude étant donné que cet examen n'était pas dédié à la recherche
d'une plaie vésicale, il aurait fallu pour cela réaliser des clichés plus « tardifs».
Le CT-scanner du 27.11.2007 est malheureusement incomplet, le cliché No 10 est manquant et n'a pas
été retrouvé à l'hôpital A.________ (…). Par conséquent, il n'est
pas possible de dire si la lésion était déjà présente le 27.11.2007 (…).
Une ischémie suivie de nécrose et fistulisation survenant après ligature vasculaire unilatérale
semble peu probable. Finalement, lorsque l'origine est « ischémique », les symptômes
apparaissent généralement plus tardivement (5 à 30 jours après l'intervention) que
lors d'une plaie per-opératoire
".
Amené à préciser son rapport initial
s’agissant du test d’étanchéité qui n’avait pas été réalisé
par les prévenus ni par les praticiens intervenus lors de la seconde intervention, le Dr Z.________
a relevé ce qui suit :
"Un test d'étanchéité aurait très probablement mis en évidence la plaie
vésicale et permis sa réparation dans le même temps opératoire. La réparation
immédiate d'une plaie vésicale évite le plus souvent le développement d'une fistule
vésico-vaginale ultérieure. Très rarement, une fistule peut se développer après
la réparation bien conduite d'une plaie vésicale. (…) Ne pas avoir réalisé
de « test d'étanchéité » est une erreur d'appréciation des opérateurs
(1 et 2eme intervention), mais ne constitue pas une violation des règles de l'art".
4.3
Entendu à l’audience de première instance, l’expert a confirmé les conclusions
de son rapport et de son complément et précisé qu’à son avis, il n’y
avait pas eu de violation des règles de l’art. Il a expliqué que les informations transmises
à S.________ par Q.________ étaient les suivantes (jugt, pp. 11 et 12) : "le type d'incision
et un dessin sur le type d'opération qui allait être effectuée". Il a ajouté
: "En revanche, les complications liés (
sic
)
à ce type d’opération n’ont pas été données à S.________. Les
informations sur une intervention alternative n’ont pas été données mais cela n’était
pas nécessaire car il n’y avait pas d’alternative dans cette situation. S.________ ne
savait pas qu’elle allait être opérée par un autre médecin que le Dr Q.________.
Normalement on le dit aux patients. Cela fait partie du devoir d’information du médecin. Depuis
2000, on fait un consentement éclairé par la remise d’un formulaire. S.________ aurait
donc dû avoir ce formulaire (…). Lors d’un
teaching
,
avant l’intervention, le chef doit dire au patient qu’il est opéré par le médecin-assistant
et le chef doit être dans le champ opératoire. Dans le cas d’un
co-teaching,
il y a peut-être des pratiques différentes d’un canton à l’autre mais dans
ce cas précis, l’information n’a pas bien été donnée. Dans le consentement
éclairé, la patient n’a pas besoin de connaître des pourcentages mais bien par contre
tous les risques et suites de l’intervention (…). Je précise que j’ai entendu
S.________ et le Dr Q.________ avant de me prononcer sur l’information donnée. Je confirme
que le Dr Q.________ avait des habits de bloc opératoire mais pas ses gants ni sa robe verte. Pour
moi c’est une pratique courante et il aurait rapidement pu intervenir en cas de nécessité."
5.
S.________ a subi de nombreuses opérations afin de corriger le problème de la fistule. Elle
présente toujours aujourd'hui des fuites incontrôlées d'urine, une absence de sensibilité
vésicale et une fermeture (sténose) de la partie profonde du vagin, entraînant des douleurs
pendant les rapports sexuels et des troubles importants de la fonction sexuelle, avec perte de l'orgasme
aussi bien vaginal que clitoridien. Elle a développé depuis le 27 novembre 2007 un état
dépressif réactionnel sévère sans symptômes psychotiques et des difficultés
liées à un traumatisme iatrogène pour lequel elle a été suivie par le Dr [...],
puis par la Dresse J.________, psychiatres. Selon une expertise pluridisciplinaire effectuée en
octobre 2010 par les Drs L.________, O.________ et R.________ dans le cadre des négociations avec
l’assureur RC de l’Hôpital A.________ (pièce 5/23/1), ces troubles sont en lien
avec l’opération du 27 novembre 2007. En 2008, S.________ a été opérée
d’une hernie discale L5-S1, ensuite de laquelle elle présente toujours des troubles. La même
expertise retient que le lien entre l’opération du 27 novembre 2007 et ces troubles est probable,
les multiples opérations subies, l’alitement prolongé et les vomissements (en lien avec
une opération ultérieure) ayant entraîné une aggravation d’un état antérieur
préexistant. L’incapacité de travail est totale dès décembre 2007 au niveau
psychiatrique et urologique, aucun pronostic ne pouvant être émis dans ces domaines selon les
experts. Au niveau orthopédique, l'incapacité était totale pour 18 mois à compter
du 1
er
mai 2008, l'incapacité de travail résiduelle dans ce domaine correspondant à 20% pour
les activités habituelles et ménagères. Malgré un essai de reprise à 50% en
2008, S.________ ne travaille plus, alors qu’elle était active dans l’esthétique
en tant que commerciale-représentante. Elle perçoit une rente entière AI depuis le 1
er
septembre
2009.
S.________ a subi en 2010 une double mastectomie, avec multiples réinterventions, sans rapport avec
la présente affaire, ensuite de la découverte d’une mutation génétique BRCA2.
Dans un rapport du 25 juin 2014, son médecin traitant relève que depuis 2007, la plaignante
est "entrée dans un tunnel dont on ne voit plus le bout. Madame S.________ n’a plus de
vie professionnelle ni sociale (…). Je ne vois pas, actuellement, ce qui pourrait être amélioré
sur le plan médical. Son combat donne l'impression d'être sans issue" (pièce 77).
Décrite par sa sœur et par Q.________ lui-même comme enjouée, combative malgré
les soucis de santé présentés dans sa jeunesse et bien insérée socio-professionnellement,
la plaignante est aujourd’hui à bout, à tel point que sa famille craint le pire. Dans
un rapport du 25 juin 2014, la Dresse J.________ indique que S.________ "présente un état
dépressif avec de manière fluctuante des idées suicidaires qui nécessite un traitement
antidépresseur au long cours. Elle souffre de troubles du sommeil avec cauchemars et ruminations
autour des événements de 2007. Elle a une image d’elle-même marquée par les
séquelles secondaires aux interventions de 2007, son intimité a été gravement touchée.
Les cicatrices sur son bas-ventre et les répercussions sur sa vie sexuelle sont sévères.
Elle se vit comme très gravement diminuée dans son identité et sa vie de femme" (pièce
79).
En droit
:
1.
1.1
Interjetés dans les formes et délais
légaux par des parties ayant la qualité pour recourir contre un jugement du tribunal de première
instance ayant clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP [Code de procédure pénale suisse
du 5 octobre 2007; RS 312.0), les appels formés par Q.________ et S.________ sont recevables.
1.2.
Aux termes de l’art. 398 al. 2 CPP, la juridiction
d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement.
L'appel doit permettre un nouvel examen au fond par la juridiction d'appel. Celle-ci ne doit pas se borner
à rechercher les erreurs du juge précédent et à critiquer le jugement de ce dernier;
elle doit tenir ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité et selon
sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre administration des preuves. L'appel
tend à la répétition de l'examen des faits et au prononcé d'un nouveau jugement (Luzius
Eugster, in: Basler Kommentar, Schweizerische Strafprozessordnung, 1-195 StPo, 2
e
éd. 2014, n. 1 ad art. 398 CPP). L'immédiateté des preuves ne s'impose toutefois pas en
instance d'appel. Selon l'art. 389 al. 1 CPP, la procédure d'appel se fonde sur les preuves administrées
pendant la procédure préliminaire et la procédure de première instance. La juridiction
d'appel administre, d'office ou à la demande d'une partie, les preuves complémentaires nécessaires
au traitement de l'appel (art. 389 al. 3 CPP; TF 6B_78/2012 du 27 août 2012 c. 3.1).
2.
Q.________ fait valoir que le tribunal l'a considéré
à tort coupable de lésions corporelles graves par négligence. Il conteste en particulier
l'appréciation des premiers juges selon laquelle il n'aurait pas suffisamment renseigné sa
patiente quant aux risques de l'opération, d'une part, et quant au fait que les gestes chirurgicaux
seraient effectués par un autre médecin dans le cadre d'un teaching, d'autre part.
2.1
Selon l’art. 10 CPP, toute personne est présumée innocente tant qu’elle n’est
pas condamnée par un jugement entré en force (al. 1). Le tribunal apprécie librement les
preuves recueillies selon l’intime conviction qu’il retire de l’ensemble de la procédure
(al. 2). Lorsque subsistent des doutes insurmontables quant aux éléments factuels justifiant
une condamnation, le tribunal se fonde sur l’état de fait le plus favorable au prévenu
(al. 3).
La présomption d’innocence, garantie par les art. 14 par. 2 Pacte ONU Il (Pacte international
relatif aux droits civils et politiques du 16 décembre 1966, RS 0.103.2), 6 par. 2 CEDH (Convention
de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950, RS 0.101)
et 32 al. 1 Cst (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999,
RS 101), ainsi que son corollaire, le principe
in
dubio pro reo
, concernent tant le fardeau de la
preuve que l’appréciation des preuves.
En tant que règle relative au fardeau de la preuve, la présomption d’innocence signifie
que toute personne prévenue d’une infraction pénale doit être présumée
innocente jusqu’à ce que sa culpabilité soit légalement établie et, partant,
qu’il appartient à l’accusation de prouver la culpabilité de celle-là (ATF
127 I 38 c. 2a; TF 6B_831/2009 du 25 mars 2010 c. 2.2.1).
Comme règle d’appréciation des preuves, le principe
in
dubio pro reo
est violé si le juge du fond
se déclare convaincu de faits défavorables à l’accusé sur lesquels, compte
tenu des éléments de preuve qui lui sont soumis, il aurait au contraire dû, objectivement,
éprouver des doutes; on parle alors de doutes raisonnables (cf. ATF 120 la 31 c. 2c; TF 6B_831/2009
précité, c. 2.2.2). Sur ce point, des doutes simplement abstraits et théoriques ne suffisent
pas, car de tels doutes sont toujours possibles et une certitude absolue ne peut être exigée.
Bien plutôt, il doit s’agir de doutes importants et irréductibles, qui s’imposent
au vu de la situation objective (ATF 127 I 38 c. 2a). Dans cette mesure, la présomption d’innocence
se confond avec l’interdiction générale de l’arbitraire, prohibant une appréciation
reposant sur des preuves inadéquates ou sans pertinence (TF 6B_216/2010 du 11 mai 2010 c. 1.1.1
et 1.1.2 et la jurisprudence citée).
Selon la jurisprudence, le juge apprécie en principe librement une expertise. Il ne peut toutefois
s'en écarter sans motifs valables et sérieux. Il est notamment admis qu'il le fasse, lorsque,
dans son rapport, l'expert s'est contredit, lorsqu'il s'est écarté dans un rapport complémentaire
de l'avis exprimé dans un premier rapport, lorsqu'une nouvelle expertise ordonnée aboutit à
des conclusions différentes ou encore lorsqu'une expertise est fondée sur des pièces ou
sur des témoignages dont la valeur probante ou le contenu sont appréciés différemment
par le juge. Il faut donc que des circonstances bien établies viennent ébranler sérieusement
la crédibilité de l'expertise pour que le juge puisse s'en écarter et celui-ci doit alors
motiver sa décision sur ce point (ATF 133 II 384 c. 4.2.3; ATF 129 I 49 c. 4; ATF 128 I 81 c. 2;
ATF
118 Ia 144
c. 1c ; ATF
107
IV 7
c. 5 p. 8 et les arrêts cités).
2.2
L'infraction de lésions corporelles par négligence, sanctionnée par l'art. 125 CP, suppose
la réalisation de trois conditions: une négligence, une atteinte à l'intégrité
physique et un lien de causalité naturelle et adéquate entre ces deux éléments.
Les interventions médicales réalisent les éléments constitutifs objectifs d'une lésion
corporelle en tout cas si elles touchent à une partie du corps (par exemple lors d'une amputation)
ou si elles lèsent ou diminuent, de manière non négligeable et au moins temporairement,
les aptitudes ou le bien-être physiques du patient. Cela vaut même si ces interventions étaient
médicalement indiquées et ont été pratiquées dans les règles de l'art (ATF
124 IV 258 c. 2).
Toute atteinte à l'intégrité corporelle, même causée par une intervention chirurgicale,
est ainsi illicite à moins qu'il n'existe un fait justificatif. Dans le domaine médical, la
justification de l'atteinte ne peut en principe venir que du consentement du patient, exprès ou
que l'on peut présumer (ATF 124 IV 258 c. 2). L'exigence de ce consentement découle ainsi du
droit à la liberté personnelle et à l'intégrité corporelle. Il suppose, d'une
part, que le patient ait reçu du médecin, en termes clairs, intelligibles et aussi complets
que possible, une information sur le diagnostic, la thérapie, le pronostic, les alternatives au
traitement proposé, les risques de l'opération, les chances de guérison, éventuellement
sur l'évolution spontanée de la maladie et les questions financières, notamment relatives
à l'assurance (ATF 133 III 121 c. 4.1.2,
rés.
in JT 2008 I 103
; Manaï, Le
devoir
d'information du médecin en procès, in SJ 2000 II pp. 341 ss, pp. 348-350
).
Il faut, d'autre part, que la capacité de discernement du patient lui permette de se déterminer
sur la base des informations reçues (ATF 134 II 235 c. 4.1). Des limitations voire des exceptions
au devoir d'information du médecin ne sont admises que dans des cas très précis, par exemple
lorsqu'il s'agit d'actes courants sans danger particulier et n'entraînant pas d'atteinte définitive
ou durable à l'intégrité corporelle, s'il y a une urgence confinant à l'état
de nécessité ou si, dans le cadre d'une opération en cours, il y a une nécessité
évidente d'en effectuer une autre. On ne saurait non plus exiger que le médecin renseigne minutieusement
un patient qui a subi une ou plusieurs opérations du même genre; toutefois, s'il s'agit d'une
intervention particulièrement délicate quant à son exécution ou à ses conséquences,
le patient a droit à une information claire et complète à ce sujet (ATF 133 III 121 c.
4.1.2 et les références citées). À la différence de la procédure civile,
en procédure pénale, il incombe à l'accusation de prouver une violation du devoir d'information
du médecin (cf. TF 6B_640/2007 du 11 février 2008 c. 3.1; TF 1P.71/2007 du 12 juillet
2007 c. 3.3 et les références citées). Le fardeau de la preuve du consentement éclairé
du patient, en tant qu'il constitue un fait objectif justificatif, incombe au prévenu, qui y satisfait
déjà en rendant vraisemblables ses allégations (TF 6B_910/2013 du 20 janvier 2014 c. 3.3
in fine
et
les références citées). Déterminer quelles informations ont été données
par le médecin traitant constitue une question de fait. En revanche, savoir si l'information est
suffisante est une question de droit (TF 6B_640/2007 c. 3.1
in
fine
).
En
l'absence de consentement éclairé, la jurisprudence reconnaît au prestataire de soins
la faculté d'invoquer l'existence éventuelle d'un consentement hypothétique du patient.
Il doit alors établir que le patient aurait accepté l'opération même s'il avait été
dûment informé (Tercier/Favre, Les contrats spéciaux, 4
e
éd., n. 5414; ATF 133 III 121 c. 4.1.3). Le consentement hypothétique intervient comme
un fait interruptif de la causalité (Manaï, op. cit., p. 357).
Le
fardeau de la preuve incombe au praticien, le patient devant toutefois
collaborer
à cette preuve en rendant vraisemblable ou au moins en alléguant les motifs personnels qui
l'auraient incité à refuser l'opération s'il en avait connu les risques. Lorsque le genre
et la gravité du risque encouru auraient nécessité un besoin accru d'information, le consentement
hypothétique ne pourra, en principe, pas être admis.
Dans
un tel cas, il est en effet
plausible
que le patient se serait trouvé dans un réel conflit quant à la décision à
prendre
et qu'il aurait sollicité un temps de réflexion.
Enfin,
il ne faut pas se fonder sur le modèle abstrait d'un patient raisonnable, mais sur la situation
personnelle et concrète du patient dont il s'agit (Tercier/Favre, op. cit., n. 5414; ATF 133 III
121 c. 4.1.3, rés. in JT 2008 I 103). Ce n'est que dans l'hypothèse où le patient ne fait
pas état de motifs personnels qui l'auraient conduit à refuser l'intervention proposée
qu'il convient de considérer objectivement s'il serait compréhensible, pour un patient sensé,
de s'opposer à l'opération (Manaï, op. cit., p. 357; ATF 133 III 121 c. 4.1.3). L'urgence
temporelle, la  nécessité de l'intervention ou le manque d'alternatives valables sont
autant d'indices en faveur du consentement hypothétique. Inversement, plus le risque est lourd,
moins il peut être question de consentement hypothétique du patient (Manaï, op. cit.,
p. 357). Il appartient au prestataire de soins de prouver qu'il a informé le patient de manière
suffisante et, en cas de défaut d'information qui n'est justifié ni par l'exception thérapeutique
ni par la renonciation du patient, il doit prouver que le patient aurait consenti à l'intervention
s'il avait été informé de manière satisfaisante (Manaï, op. cit., p. 358).
2.3
2.3.1
En l'espèce, il est admis
que les lésions subies par la plaignante doivent être qualifiées de graves au sens de
l'art. 122 CP, auquel renvoie l'art. 125 CP et qu'il existe un lien de causalité entre, d'une
part, l'opération litigieuse et les lésions. Les premiers juges, se fondant sur les conclusions
de l'expert et ses explications en audience, ont retenu qu'aucune violation des règles de l'art
médical à l'occasion de l'opération litigieuse n'avait été établie. Ils
ont toutefois retenu que Q.________ avait violé son devoir d'information, dès lors qu'il n'avait
pas suffisamment renseigné S.________ sur les risques de l'opération et sur le fait qu'elle
ne serait pas opérée par lui; en enfreignant ainsi des normes juridiques et des règles
professionnelles qui s'imposaient à lui, il avait violé un devoir de prudence et commis une
faute, de sorte qu'une imprévoyance coupable devait être retenue contre lui (jugt, p. 66).
Pour déterminer quelles informations ont été transmises par Q.________ à S.________
en relation avec les risques de l'opération, les premiers juges se sont fondés sur les déclarations
de la plaignante, qu'ils ont qualifiées de crédibles, sur les propos tenus par le prévenu
lors de son entretien avec l’expert et au cours des débats, qu’ils ont considérés
comme "flous", ainsi que sur la brièveté de la consultation du 12 novembre 2007 (jugt,
pp. 41
in fine
et 63
in initio
).
Le prévenu n'a pas consigné par écrit avoir informé sa patiente des risques possibles
de l'opération envisagée.
Le dossier
de S.________ fait uniquement état, en date du 12 novembre 2007, d’"informations à
la patiente x opération".
Il
ressort du rapport d'expertise que le prévenu, lors de son entretien avec l'expert, alors qu'il
n'avait pas encore été questionné sur la nature exacte des renseignements donnés
à la plaignante, a expliqué qu'habituellement il informait ses patientes sur l'intervention
qui serait faite par un dessin mais qu'en général il ne parlait pas des complications potentielles
liées aux interventions et que, dans le cas d'espèce, il ne se souvenait pas avoir mentionné
des alternatives à l'hystérectomie puisque, selon lui, il n'y en avait pas (pièce 42,
p. 3, ch. 2). A l'audience, l'expert a confirmé la teneur des déclarations du prévenu,
précisant que les informations données par celui-ci à la plaignante étaient "le
type d'incision et un dessin sur le type d'opération qui allait être effectué", mais
que "les complications liées à ce type d'opération n'[avaient] pas été
données" (jugt, p. 11). L'appelant a, quant à lui, dit avoir expliqué à la patiente,
lors de l'entretien du 12 novembre 2007 à son cabinet, comment l'opération allait se dérouler
et avoir parlé "des risques en général", mais pas des complications, afin d'être
rassurant; il a indiqué qu'il n'avait pas l'intention de lui taire des choses et que c'est ainsi
qu'il faisait avec ses patientes depuis des années; il a encore précisé qu'ils étaient
dans un "esprit cordial" et qu'il n'avait pas fait signer de déclaration de consentement
à la patiente (jugt, p. 22). Au vu des déclarations du prévenu lui-même, c'est donc
à juste titre que le tribunal a retenu que celui-ci n'avait pas mentionné à la plaignante
l'intégralité des risques liés à l'opération qu'elle allait subir, en particulier
les risques d'hémorragie, de lésions à l'uretère et à la vessie (jugt, p. 41).
Certes, l'appelant a dit avoir parlé des "risques auprès des organes de proximité"
(jugt, p. 22), mais on ignore en quoi ont consisté ses explications à cet égard,
alors qu'il n'en a pas fait état lors de l'entretien avec l'expert; il a d'ailleurs indiqué
lui-même que "toute personne qui est soumise à une intervention sait qu'il y a des risques"
(
ibidem
),
ce qui laisse entendre qu'il n'en a parlé que de façon générale, afin de ne pas effrayer
sa patiente, comme il l'a lui-même relevé.
Quant à la durée de la consultation du 12 novembre 2007, elle ne peut être établie
uniquement en fonction du temps facturé selon le Tarmed, soit en l'occurrence 15 minutes, comme
l’a fait le Tribunal de première instance. L'expert a d'ailleurs lui-même utilisé
le conditionnel en relevant que "le temps consacré à cette information aurait été
de 15 minutes (note facturation)" (pièce 42, p. 3, ch. 2). Comme l’a indiqué à
juste titre l'appelant, la plaignante n'a pas prétendu que la durée de la consultation n'aurait
été que de 15 minutes, mais elle s'est limitée à dire qu'elle aurait été
inférieure à 40 minutes (jugt, p. 20). Il ressort en outre de l'agenda du prévenu que
celui-ci avait, pour la date du 12 novembre 2007, réservé 30 minutes pour discuter de l'opération
avec la plaignante, soit de 10h45 à 11h15 (pièce 86).
Il subsiste donc un doute quant à la durée de la consultation du 12 novembre 2007, lequel doit
profiter au prévenu.
Il existe également un doute quant à savoir si celui-ci a, lors de cette consultation, utilisé
un dessin pour expliquer le déroulement de l'opération. Il n'existe en effet aucun élément
objectif permettant de retenir sur ce point les déclarations de la plaignante au détriment
de celles du prévenu, alors que l'existence d'un dessin apparaît cohérente au regard de
la manière dont le médecin a expliqué la nécessité de l'opération et le
risque de toucher un organe voisin. Il n’est toutefois pas nécessaire de se prononcer sur
la crédibilité respective des versions en présence, car les renseignements que l’appelant
prétend avoir fournis à l’intéressée avant l’opération doivent de
toute façon être considérés comme insuffisants, comme on le verra ci-après (c.
2.3.2).
S'agissant d'une éventuelle alternative à l'intervention chirurgicale envisagée, la plaignante
a confirmé que le prévenu ne lui en avait pas parlé, de sorte qu'elle a accepté d'être
opérée (jugt, p. 20).
Enfin, il résulte des notes du médecin à propos de l'entretien du 22 octobre 2007 que
la possibilité de l'opération a à tout le moins été discutée à ce
moment-là déjà –
la référence
à un "gros myomateux" ressortant du dossier médical et la date de l'opération
ayant finalement été arrêtée ce jour-là –
et non pas uniquement lors de la consultation du 12 novembre 2007 (pièce 99), alors que le problème
de l'augmentation de l'utérus semble avoir été constaté et discuté en 2006 déjà,
voire même avant (
ibidem
,
consultation du 12.08.2005). Les premiers juges ont ainsi à bon droit retenu que l’intervention
avait été prévue "au minimum avec un mois d’avance, voire plus" (jugt,
p. 64).
Quant aux renseignements transmis à S.________ en relation avec la personne qui l'aurait opérée,
Q.________ a déclaré aux débats
que
les opérations qu'il effectuait l'étaient parfois sous la forme d'un "teaching",
que ses patientes n'étaient jamais informées de l'éventualité d'être opérées
par quelqu'un d'autre que lui, parce qu'il était décidé le matin même de l’opération,
en fonction des médecins qui étaient présents, s'il y avait teaching ou non et qui allait
opérer, et que le processus de teaching était une pratique de l’Hôpital A.________
– comme d'autres hôpitaux – qui avait pour tâche de former les médecins-assistants
(jugt, pp. 22 et 23). Il s’ensuit donc que S.________ ne savait pas, au moment d’entrer dans
la salle d’opération, qu'elle allait être opérée par un autre médecin
que le Dr Q.________. L’expert a certes déclaré que "les opérateurs étaient
tous les chirurgiens présents dans le bloc opératoire" (jugt, p. 10). Il n’en demeure
pas moins que P.________ tenait le bistouri (jugt, p. 7
in
fine
) et intervenait en qualité de "1
er
opérateur", comme l’a relevé l’expert (pièce 42, p. 4, ch. 3), alors
que le prévenu, qui n’était pas en tenue pour intervenir (jugt, p. 7), se tenait à
disposition en cas de besoin (pièce 42, p. 4, ch. 3). Cela ressort également du protocole opératoire,
qui mentionne P.________ comme opérateur et B.________ et Q.________ comme "teachers"
(pièce 5/3). L’appréciation du Tribunal correctionnel selon laquelle le prévenu
n’a pas informé sa patiente "qu’il ne l’opérerait pas en personne"
est donc correcte (jugt, p. 63), ce que l’appelant a d’ailleurs lui-même admis (jugt,
p. 23).
2.3.2
Il convient ainsi de déterminer si les informations
fournies à la patiente ont été suffisantes, en se replaçant au moment où a été
prise la décision d’opérer, mais pas, après coup, en se fondant sur les conséquences
de l’opération.
Il n’est pas contesté qu’une information complète quant aux risques et aux suites
de l’opération était requise, sans pour autant qu’on puisse dire, ainsi que l’a
conclu l’expert, que la patiente devait être renseignée sur la fréquence des complications
constatées sur d’autres patientes ayant subi la même opération. Il faut constater,
sur la base des propres déclarations du médecin – rappelées ci-avant (c. 2.3.1)
–, que celui-ci s’est contenté de décrire le déroulement de l’opération,
sans parler – pour ne pas effrayer sa patiente – des risques
d'hémorragie,
de lésions à l'uretère et à la vessie. Si la concomitance de ces trois complications
a été qualifiée de "très rare" par l’expert (pièce 42, p. 8,
ch. 19) et "exceptionnelle" par le Dr D.________, qui a admis, en parlant du cas d’espèce,
avoir été confronté à cette situation pour la première fois dans sa carrière
(jugt, p. 13), la survenance d’un de ces risques, pris individuellement, n’était en
revanche pas à tel point rare qu’on puisse douter qu’une information à cet égard
puisse être exigée du médecin. Ces trois risques sont d’ailleurs précisément
mentionnés dans le modèle de protocole d’information (pièce 43), qui n’a justement
pas été signé en l’espèce. Ainsi, la plaignante aurait dû être mise
au courant du risque non négligeable de complications, et ceci d’autant plus que, comme c’était
le cas en l’espèce, il n’est pas toujours possible d’y remédier de façon
simple et définitive. L’intéressée présente d’ailleurs des séquelles
génito-urinaires (fuites incontrôlées d’urine, absence de sensibilité vésicale,
raccourcissement du vagin ensuite de la fermeture de la partie profonde de celui-ci, douleurs pendant
les rapports sexuels et troubles importants de la fonction sexuelle) probablement irréversibles
(pièces 42, p. 7, ch. 16 ; pièce 58/0, p. 3, ch. 24), qui sont, très vraisemblablement,
la conséquence de la fistule vésico-vaginale causée lors de l’hystérectomie
et des différents traitements effectués ultérieurement pour sa correction (pièce
42, p. 6, ch. 14 ; jugt, p. 10). Une information complète s’imposait d’autant plus
en l’occurrence que la "très grande taille" de l’utérus augmentait le
risque de survenance de complications, aux dires de l’expert (pièce 42, p. 7, ch. 18 ;
jugt, p. 9). Le fait que la fistule vésico-vaginale constitue un "aléa thérapeutique"
pour lequel il n’est pas possible d’intervenir immédiatement et que, dans la majorité
des cas, la lésion urétérale, définie comme une complication "per-opératoire",
n’est pas identifiée pendant l’opération mais dans les suites opératoires
(pièce 42, pp. 6 et 7, ch. 12, 13 et 18), ce qui semble avoir été le cas en l’occurrence
(pièce 42, p. 6, ch. 13), ne diminuait pas l’obligation d’informer de manière complète
la patiente quant à la survenance de ces risques. Au vu de ces éléments, il faut bien
admettre que les informations communiquées à la plaignante sur les risques de l’opération
projetée n’étaient pas suffisantes. Il en résulte une violation du devoir d’information.
Les renseignements sur une intervention alternative n’étaient, en revanche, pas nécessaires,
puisque précisément il n’y a avait pas d’alternative, comme l’a relevé
l’expert à l’audience (jugt, p. 11
in
fine
), après avoir évoqué
et écarté la possibilité d’une embolisation (pièce 58/0, p. 1, ch. 20).
Les premiers juges ont encore retenu qu’il appartenait au prévenu d’informer sa patiente
qu’il ne l’opérerait pas en personne et que ne l’ayant pas fait, il avait violé
son devoir d’information également sur ce point. Dans son rapport, l’expert a indiqué
que "d’une manière générale, les patients doivent recevoir une information
sur le chirurgien qui pratiquera l’intervention" (pièce 42, p. 8, ch. 19), ce qu’il
a confirmé aux débats, sans autres explications (jugt, p. 11). Il n’y a pas de raisons
de s’écarter de cette appréciation, quand bien même il ne s’agit pas d’une
question médicale à proprement parler (TF 1P.71/2007 du 12 juillet 2007, c. 4.4). L’expert
paraît toutefois ne pas tenir compte du fait que, selon les explications de l’appelant –
qu’aucun élément au dossier ne vient contredire –, celui-ci ignorait précisément,
lors de la consultation du 12 novembre 2007, qui allait opérer la patiente (jugt, p. 23) ;
il ne pouvait dès lors exclure, à ce moment-là, qu’il allait personnellement effectuer
l’intervention, comme cela semble d’ailleurs avoir été le cas de la patiente se
trouvant en chambre commune avec la plaignante (jugt, p. 39
in
fine
).
Il se pose dès lors la question de savoir si le médecin devait à tout le moins informer
la plaignante de l’éventualité d’un teaching, puis la renseigner, le matin de l’opération,
sur l’identité exacte du médecin-assistant en charge de l’opération. La question
peut toutefois rester ouverte, dans la mesure où, comme on le verra ci-après sous l’angle
du consentement hypothétique de la plaignante (c. 2.3.3), on doit retenir que celle-ci aurait consenti
à l’opération, même si elle avait été correctement et suffisamment informée
à cet égard.
2.3.3
Les premiers juges ont retenu (jugt, p. 64) que
le consentement hypothétique de la plaignante ne pouvait être admis. Ils se sont basés
sur les déclarations de cette dernière selon lesquelles si elle avait su qu’elle ne serait
pas opérée par Q.________, elle aurait demandé plus de renseignements, notamment sur la
personnes en charge de l’intervention, et elle se serait aussi renseignée davantage sur le
traitement en particulier et sur d’éventuelles alternatives.
Cette appréciation ne peut être suivie. Tout d’abord, il résulte du dossier qu’il
n’y avait pas d’alternative et que l’opération devait être effectuée
(cf. p. 30
in fine
ci-dessus). S.________ le savait, puisque le prévenu le lui avait expliqué. Ensuite, force
est de constater que le prénommé n’a pas exercé la moindre pression sur la plaignante
pour l’inciter à se faire opérer. La décision d’une intervention chirurgicale
était l’aboutissement d’une longue période d’attentisme et d’observation
de l’évolution de la situation de santé de la patiente ; en effet, il suffit de
constater à cet égard qu’il y a eu, en 2007, pas moins de trois consultations chez le
spécialiste, sans compter celle du 12 novembre de la même année, et que, comme on l’a
relevé ci-avant (c. 2.3.1, p. 19),
le
problème de l'augmentation de la taille de l'utérus semble avoir été constaté
et discuté en 2006 déjà, voire même avant (pièce 99).
La plaignante, qui n’a pas soutenu n’avoir
pas pu poser des questions au spécialiste, a prétendu que si elle avait été correctement
informée des risques de l’opération, elle aurait "peut-être demandé un
deuxième avis" et qu’elle se serait "préparée autrement", tout en
admettant qu’elle "aurai[t] peut-être accepté si c’était la seule option"
(jugt, p. 19). Or, il est suffisamment démontré qu’il n’y avait pas d’autre
option que l’opération. Que la connaissance des risques (d’hémorragie,
de
lésions à l'uretère et à la vessie [c. 2.3.2
supra
]
)
liés à l'intervention prévue n'eût pas dissuadé la plaignante de s'y soumettre
paraît effectivement plus que vraisemblable, en dépit des affirmations contraires formulées
a posteriori
par l'intéressée. L’évolution de la taille de l’utérus, qui en l’occurrence
pesait 1'290 grammes alors que le poids moyen d’un utérus normal est de 50 grammes (pièce
42, p. 3, ch. 1), les douleurs pelviennes qu’elle occasionnait et les complications liées
au fibrome qui seraient survenues en l’absence d’une hystérectomie rendaient cette opération
nécessaire et étaient de nature à conforter la plaignante dans l’idée qu’il
convenait d’intervenir, même si
on
ne se trouvait pas dans un cas d’extrême urgence, l’opération ayant été
fixée au 27 novembre 2007, soit deux semaines après la dernière consultation au cabinet
du prévenu
. A cela s’ajoute la relation
de confiance entre cette dernière et le Dr Q.________, médecin traitant de longue date, particulièrement
expérimenté. Pareilles circonstances ne plaident, au demeurant, pas en faveur de la thèse
de la plaignante voulant qu'elle se serait accordée une période de réflexion et qu’elle
aurait demandé un autre avis avant de prendre une décision au sujet de l'intervention envisagée.
Rien ne permet par ailleurs d’affirmer que l’opération prévue était particulièrement
délicate. Certes, elle était, aux dires de l’expert, objectivement difficile, au vu de
la taille importante de l’utérus (jugt, p. 9), mais pas à tel point qu’un devoir
d’information accru se serait imposé pour ce motif ; l’expert a du reste nuancé
ces propos en admettant implicitement que l’appréciation des opérateurs selon laquelle
l’opération n’était pas difficile n’était pas critiquable (
ibidem
).
La plaignante a encore soutenu que si on lui avait parlé de la méthode de teaching, elle n’aurait
pas accepté. Cet élément n’est pas pertinent. En effet, même si le médecin
lui avait parlé d’un teaching, elle n’aurait pu s’opposer à ce que d’autres
médecins soient présents et participent à l’opération, puisque le prévenu
opérait comme salarié d’un établissement hospitalier de droit public cantonal, que
selon la pratique de l’Hôpital A.________, comme c’est du reste le cas dans les autres
hôpitaux publics, il était décidé le matin même de l’opération s'il
y avait teaching ou non et qui allait opérer (jugt, pp. 22 et 23) et que la plaignante n’avait
pas une couverture d’assurance lui permettant de choisir son médecin. Si l’appelant
lui avait dit – le matin même de l’opération – que l’intervention allait
être confiée à P.________, tout au plus aurait-elle pu tenter d’insister pour être
opérée par l’appelant, auquel cas ce dernier aurait très vraisemblablement obtenu
son consentement en raison de ce même rapport de confiance qui les liait et du fait que P.________
était, aux dires du prévenu, le plus expérimenté des médecins-assistants (jugt,
p. 23). Enfin, l’intéressée a fait valoir que si elle avait connu les détails du
teaching, elle n’aurait pas accepté la présence de B.________ dont elle n’avait
pas entendu que du bien (jugt, p. 19). Cet argument tombe à faux ; outre le fait qu’on
ignore en quoi consistent les "mauvais échos" qu’elle a prétendu avoir eus
sur ce médecin, les informations prétendument obtenues l’ont été après
l’opération en question, comme elle l’a admis en audience d’appel (p. 6
supra
) ;
or, des affirmations formulées
a
posteriori
ne sont pas de nature à rendre
vraisemblable que la plaignante aurait hésité à subir l’intervention prévue
et les circonstances du cas d’espèce (les douleurs, l’évolution de l’état
de santé, l’absence d’autres alternatives que l’opération envisagée
et la supervision ou le co-teaching de son médecin de confiance en salle d’opération)
ne permettent pas de dire qu’elle aurait refusé l’opération afin de se renseigner
sur B.________, comme elle l’a prétendu (jugt, p. 19).
Les circonstances mises en évidence ci-avant permettent ainsi de conclure à l’existence
d’un consentement hypothétique de S.________.
Il en résulte que Q.________ doit être libéré du chef d’accusation de lésions
corporelles graves par négligence.
L’appel de Q.________ est donc admis.
3.
S.________ conteste le jugement du 21 août 2014 en tant qu'il lui refuse l'allocation d'une indemnité
pour tort moral et la renvoie à agir pour l'ensemble de ses prétentions devant le juge civil.
Elle sollicite l'octroi d'une indemnité pour tort moral à hauteur de 100'000 fr. à l'encontre
de Q.________, réservant ses droits civils pour le solde de ses prétentions à l'encontre
de ce médecin ainsi qu'à l'encontre des deux autres praticiens mis en cause, respectivement
vis-à-vis de l'établissement qui les employait à l'époque des événements
litigieux.
3.1
Selon l'art. 126 al. 1 let. a CPP, le tribunal statue sur les conclusions civiles présentées
lorsqu'il rend un verdict de culpabilité à l'encontre du prévenu ou lorsqu'il acquitte
le prévenu et que l'état de fait est suffisamment établi.
3.2
En l'occurrence, il se pose déjà la question de la qualité de Q.________ pour défendre
à l'action civile, dès lors qu'au moment des faits, il était employé de l'Hôpital
A.________ et que c'est en cette qualité qu'il a procédé à l'opération du 27
novembre 2007. Si, comme cela semble ressortir de l'arrêté du 10 décembre 1997 édictant
la liste 1998 des hôpitaux du canton de Vaud admis à pratiquer à la charge de l'assurance
obligatoire des soins, l’Hôpital A.________ était, au moment des faits, un hôpital
reconnu d'intérêt public, il n'existe néanmoins pas de base légale cantonale soumettant
un tel établissement privé au droit public et, partant, à la loi du 16 mai 1961 sur la
responsabilité de l'Etat, des communes et de leurs agents (LRECA; RSV 170.11), le délai d’un
an – prévu par l’art. 7 de cette loi – pour faire valoir une créance en dommages-intérêts
dès la connaissance du dommage étant au surplus échu depuis longtemps au moment de l’ouverture
de l’action dans le cas d’espèce. La convention intercantonale sur [...] citée
par l'appelante concernant A.________ (RSV [...]), qui prévoit une responsabilité primaire
de l'établissement et une responsabilité subsidiaire de l'Etat (cf. art. [...] de la Convention
précitée), n'est quant à elle entrée en vigueur que postérieurement aux faits
litigieux. Les premiers juges ont en outre considéré que Q.________ était un médecin
indépendant, partant qu’il était aussi lié à la plaignante par un contrat de
droit privé. C’est oublier qu’en cas de violation du devoir d’information, c’est
l’atteinte causée par l’opération elle-même et non par l’entretien préopératoire
qui est illicite, de sorte que seule pourrait entrer en cause la responsabilité de l’établissement
hospitalier, sur la base de l’art. 101 CO si cet établissement répond selon les règles
du droit privé, ce qui n’est pas établi, ou sur la base de l’art. [...] de la Convention
précitée si celle-ci est applicable.
Quoi qu'il en soit, cette question peut rester ici indécise, dès lors qu’il apparaît,
après un examen approfondi du dossier, que les éléments de faits sont insuffisants pour
statuer sur les conclusions civiles. Si les souffrances de la plaignante sont avérées, on doit
constater aussi que plusieurs facteurs sont susceptibles d'influer sur sa situation de santé, en
particulier le fait qu'elle a eu besoin, depuis sa jeunesse, d'une substitution hormonale pour maintenir
son statut de femme, qu'elle a elle-même déclaré souffrir d'une tumeur au cerveau et prendre
de la cortisone (cf. jgt, p. 19) et qu'en 2010, elle a subi une double mastectomie avec de multiples
réinterventions. Il y a ainsi des affections préexistantes, ce que l'appelante admet tout en
soulignant qu'elle était totalement asymptomatique avant l'opération litigieuse, et il n'est
ainsi pas possible, sur la seule base des brefs rapports médicaux de la psychiatre et du médecin
traitant, d'affirmer qu'une part déterminante des souffrances de la plaignante est imputable à
l'opération litigieuse. A cela s'ajoute le fait que l'assureur RC de l'Hôpital A.________ a
d'ores et déjà versé à la plaignante des acomptes pour un montant total de 195'000
fr. (jugt, p. 54
in
fine
), ce qui représente un
montant supérieur aux conclusions prises sur le plan pénal. Même en tenant compte du fait
que le jugement réserve par ailleurs les prétentions contre les deux autres médecins,
le dossier ne contient pas suffisamment d'éléments permettant de procéder aux calculs
d'imputation.
C'est à juste titre, dans ces circonstances, que les premiers juges ont considéré qu'ils
ne pouvaient statuer sur l'indemnité pour tort moral réclamée par S.________. C'est d'autant
plus vrai aujourd'hui que Q.________ est libéré de l'accusation de lésions corporelles
graves par négligence (c. 2.3.3
in
fine
supra
).
L’appelante reconnaît d’ailleurs elle-même (en parlant de B.________) que dans
la mesure où la responsabilité pénale n’est pas reconnue, "une éventuelle
prétention directe à l’encontre de l’intéressé(e) dans le cadre de l’action
civile au pénal n’entre plus en ligne de compte" (pièce 114/1, p. 6, ch. 2.4), ce
qui vaut donc pour Q.________.
4.
S.________ fait aussi grief aux premiers juges de ne pas avoir statué sur la question de l'indemnité
due au sens de l'art. 433 CPP, pour compenser la différence entre l'indemnité de conseil d'office
allouée à Me Hofstetter et les honoraires que ce dernier aurait perçus comme conseil privé.
Vu l'issue de l’appel, le grief devient sans objet (art. 433 al. 1
a
contrario
CPP).
5.
En définitive, l'appel de Q.________ doit être admis et le prévenu libéré de
l'accusation de lésions corporelles graves par négligence, la part de frais de première
instance mise à sa charge étant laissée à la charge de l'Etat. L'appel de S.________
doit, quant à lui, être rejeté.
Libéré de l'accusation pour laquelle il avait été renvoyé devant le Tribunal
correctionnel, Q.________ a droit à une indemnité pour les dépenses occasionnées
pour l'exercice raisonnable de ses droits de procédure en première et en deuxième instances
(art. 429 al. 1 let. a CPP). Au vu de l'ensemble des circonstances et des listes des opérations
produites par le défenseur du prévenu (cf. pièces 101 et 131), il convient d'arrêter
cette indemnité à 24'800 fr. pour toutes choses, ce qui représente une indemnisation pour
70 heures de travail à 350 fr. l'heure et l'octroi d'un montant de 300 fr. de débours en équité.
Une indemnité de conseil juridique gratuit, correspondant à 18 heures de travail d'avocat,
par 3'240 fr., doit en outre être allouée à Me Hofstetter pour la défense en appel
des intérêts de S.________, montant auquel doit s'ajouter 120 fr. au titre de vacation
à l'audience d'appel et 50 fr. de débours, ce qui représente, avec la TVA, un montant
total de 3'682 fr. 80.
Les frais de la procédure d'appel, y compris l'indemnité allouée au conseil juridique
gratuit de S.________, seront supportés par l'Etat (art. 423 al. 1 CPP).
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel pénale,
vu
les art. 34, 42, 47, 50, 106 et 125 al. 1 et 2 CP,
appliquant
les art. 426, 429 et 398 ss CPP,
prononce :
I
.
L’appel de Q.________ est admis.
II.
L'appel de S.________ est rejeté.
III.
Le jugement rendu le 21 août 2014 par le Tribunal correctionnel de l'Est vaudois est modifié
comme il suit aux chiffres III et V de son dispositif, le dispositif du jugement étant désormais
le suivant :
"
I.
inchangé;
II.
inchangé;
III.
libère Q.________ du chef d’accusation de lésions corporelles graves par négligence;
IV.
renvoie S.________ à agir par la voie civile à l’encontre de P.________, B.________ et
Q.________;
V.
laisse les frais de la cause à la charge de l'Etat;
VI.
ordonne le maintien au dossier à titre de pièces à conviction du dossier médical
de S.________ constitué par l’Hôpital A.________ et séquestré sous fiche n°
106, des clichés du CT-scan abdominal réalisé sur S.________ le 27 novembre 2007 à
l’Hôpital A.________, séquestrés sous fiche n° 250 et d’un CD contenant
la copie du dossier AI de S.________ versé au dossier comme pièce à conviction sous fiche
n° 268;
VII.
inchangé;
VIII.
inchangé."
IV.
L’Etat
de Vaud est le débiteur de Q.________ d’une indemnité de l’art. 429 al. 1 let.
a CPP d’un montant de 24'800 fr., débours inclus.
V.
Une indemnité de conseil d'office pour la procédure d'appel d'un montant de 3'682 fr. 80, TVA
et débours inclus,
est
allouée à Me Gilles-Antoine Hofstetter.
VI.
Les
frais de la procédure d'appel, y compris l'indemnité allouée au conseil d'office de S.________,
sont laissés à la charge de l’Etat.
VII.
Le
présent jugement est exécutoire.
Le
président :              La greffière
:
Du
13 janvier 2015
Le dispositif du jugement qui précède est communiqué aux appelants et aux autres intéressés.
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
-
Me Alexis Turin, avocat (pour Q.________),
-
Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat (pour
S.________
),
-
Ministère public central,
et communiqué à :
-
Mme la Présidente du Tribunal correctionnel de l'arrondissement de l'Est vaudois,
-
M. le Procureur du Ministère public central, division affaires spéciales, contrôle et
mineurs,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière pénale devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110). Ce recours doit être déposé devant le Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent la notification de l'expédition complète (art. 100 al. 1
LTF).
La greffière :