vd_findinfo · AA 71/19 - 90/2021 · 2021-07-28 · fr

FORCE PROBANTE, ATTEINTE À LA SANTÉ PHYSIQUE, CAUSALITÉ NATURELLE, ACCIDENT | 6 al. 1 LAA, 4 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 28.07.2021 AA 71/19 - 90/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
71/19 - 90/2021
ZA19.024706
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
28 juillet 2021
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
présidente
M.
Bidiville et Mme Feusi, assesseurs
Greffière
:              Mme
Huser
*****
Cause
pendante entre :
G.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne,
et
L.________Assurances
SA
, Service juridique, à […]
.
_______________
Art.
6 al. 1 LAA ; 4 LPGA
E n  f a i t  :
A.
G.________
(ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1950, travaillait comme secrétaire
d’unité en radiologie au sein du Centre hospitalier L.________ (Centre hospitalier L.________)
et était à ce titre assurée obligatoirement contre les accidents professionnels et non
professionnels ainsi que contre les maladies professionnelles auprès de L.________Assurances SA
(ci-après : L.________Assurances SA ou l’intimée).
Le
11 mars 2012, l’assurée a marché sur une aiguille à coudre qui s’est cassée
dans la plante de son pied droit.
Le jour-même, elle
s’est rendue à la Clinique Q.________ où une extraction de l’aiguille a été
réalisée aux urgences par le Dr T.________, spécialiste en chirurgie orthopédique.
Il n’a pas été administré d’antibiotique à l’assurée lors
de cette intervention.
Une déclaration d’accident
a été établie le 23 avril 2012.
Le 14 mars 2012, l’assurée
a consulté la Dre O.________, spécialiste en médecine interne générale, en raison
de douleurs au genou gauche. Celle-ci l’a adressée au Dr Z.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique.
Les 19 et 26 mars, le
Dr T.________ a revu la patiente. L’évolution était parfaitement satisfaisante, localement
la cicatrice n’était pas encore complètement fermée, notamment avec la couche cornée,
raison pour laquelle un arrêt de travail avait été prescrit jusqu’au 12 avril 2012
(cf. rapport du 15 novembre 2012).
Le 30 mars 2012, l’assurée
a consulté le Dr Z.________ pour faire connaissance avant une éventuelle arthroplastie totale
du genou gauche. Lors de cette consultation, son genou gauche a été examiné et le Dr Z.________
a confirmé l’indication à telle intervention. Dès lors qu’il n’y avait
pas d’urgence, celle-ci pouvait être réalisée deux ans plus tard, à l’âge
de la retraite de l’assurée (cf. rapport du 13 avril 2012).
En date du 7 avril 2012,
l’assurée s’est présentée aux urgences de la Clinique Q.________ en raison,
depuis quatre jours, d’une toux, d’un malaise généralisé, de rhinorrhée,
de crachats verts, de maux de gorge et de céphalées. Le diagnostic de rhino-sinusite avec écoulement
postérieur et de toux sur syndrome descendant ont été posés et il lui a été
prescrit de l’ibuprofène et du Nasobol inhalo.
Le 9 avril 2012, le Dr
V.________, spécialiste en médecine interne générale, s’est rendu au domicile
de l’assurée en raison d’un état fébrile et de suspicion d’une infection
pulmonaire ou abdominale. Lors de sa visite, il a diagnostiqué un probable érésipèle
au niveau du membre inférieur droit, raison pour laquelle un traitement antibiotique lui a été
prescrit. Dans son rapport du 2 septembre 2013 au Dr H.________, spécialiste en chirurgie orthopédique,
il a précisé qu’il n’avait pas visualisé de plaie faisant évoquer la
présence d’un corps étranger au niveau de la jambe ou du pied.
Le 10 avril 2012, l’assurée
a été hospitalisée au Centre hospitalier L.________, dans un état comateux, en raison
d’une dermo-hypodermite du membre inférieur droit. Elle a séjourné dans le service
de médecine intensive jusqu’au 19 avril 2012.
Le 12 avril 2012, une
intervention consistant en une fasciotomie jambe médiale et latérale de la jambe droite a été
réalisée sur la patiente. Dans le protocole opératoire du 30 avril 2012, il a été
constaté une rougeur de la jambe qui dépassait légèrement le démarquage fait
la veille.
Dans la nuit du 13 au
14 avril 2012, devant une suspicion de fasciite nécrosante à streptocoques pyogènes du
membre inférieur droit et d’un status après fasciotomie interne et externe, une fasciotomie
étendue des 4 loges de la jambe droite, un débridement et un lavage sans fermeture ont été
effectués par le Dr  K.________, spécialiste en chirurgie orthopédique (cf. protocole
opératoire du 20 avril 2012).
Le 18 avril 2012, une
fermeture de la fasciotomie de la jambe gauche [recte : droite] interne et une fermeture partielle
de la fasciotomie externe de la jambe droite ont été réalisées (cf. protocole opératoire
du 24 avril 2012).
Dans un rapport du 25
avril 2012, le Dr  P.________, spécialiste en médecine intensive et infectiologie, a posé
le diagnostic principal de « choc septique sur fasciite nécrosante du membre inférieur
droit (corps étranger au pied droit) à
Streptococcus
pyogenes
». Il a mentionné que
la patiente avait présenté un érysipèle de la jambe droite évoluant depuis le
5 avril 2012 avec, comme point de départ, une plaie de la plante du pied droit.
Au vu de l’évolution défavorable, l’assurée a dû être amputée
du membre inférieur droit le 9 mai 2012.
Dans un rapport du 21 juin 2012, le Prof. X.________, spécialiste en chirurgie orthopédique,
a mentionné que la patiente avait séjourné dans le service d’orthopédie et
traumatologie du Centre hospitalier L.________ du 8 juin au 21 juin 2012. Il a indiqué comme diagnostic
« choc septique sur probable fasceite (sic) nécrosante à Streptococcus pyogenes jambe
droite – état après excision corps étranger pied D [droit] en mars 2012 ».
Il est mentionné, dans un avis d’entrée au Centre de traitement et de réadaptation
de l’Hôpital J.________ du 11 juillet 2012, signé par le médecin de l’établissement,
le diagnostic d’amputation du membre inférieur droit à la suite d’une blessure
au pied compliquée par des infections et par un choc septique.
Dans un rapport du 7 février 2013 au Dr S.________, spécialiste en chirurgie orthopédique
et médecin-conseil de L.________Assurances SA, la Dre  W.________ a exposé que l’assurée
était une patiente amputée au niveau du membre inférieur droit, depuis mai 2012, dans
les suites d’une fasciite nécrosante due à un épisode accidentel (corps étranger
pied droit).
Dans un rapport du 26 avril 2013, le Dr S.________, a écrit ce qui suit :
« Je rappelle que les germes déclenchant une fasciite nécrosante sont des germes
très agressifs, dans le cas présent des streptocoques pyogènes, qui développent la
maladie dans les 24-48h, et non pas 2 ou 3 semaines après. A moins que, dans le cas présent,
la cicatrice du pied se soit ouverte et infectée secondairement.
Nous avons tenté d’obtenir le premier protocole opératoire, afin de connaître le
descriptif de cette plaie, sans succès. Idem pour un éventuel rapport histo-pathologique.
Sans ces éléments, la relation de cause à effet est, à mon avis, tout au plus possible,
ce d’autant plus que les fasciites des membres inférieurs ne sont pas toujours le fruit d’effractions
cutanées distales.
Je corrobore donc l’indication à une expertise bi-disciplinaire. Les experts auront peut-être
plus de chances pour obtenir les documents nécessaires pour une appréciation plus nuancée
du cas. Ils devront aussi se prononcer sur la relation de cause à effet entre, la problématique
concernant le membre inférieur droit et la pose de la PTG [prothèse totale du genou] controlatérale,
chez une patiente qui a (ou a eu) manifestement beaucoup de troubles arthrosiques. »
Dans un rapport du 15
novembre 2012 adressé au Dr S.________, le Dr T.________ a indiqué qu’il lui était
impossible de répondre à la question de savoir si les opérations des 14 avril et 9 mai
2012 étaient à mettre en relation avec l’accident du 11 mars 2012, dès lors que,
pour lui, le traitement s’était terminé le 26 mars 2012.
L.________Assurances SA
a confié l’expertise bi-disciplinaire aux Drs B.________, spécialiste en infectiologie,
et H.________, spécialiste en chirurgie orthopédique.
Dans son rapport du 25
juillet 2013, le Dr B.________ a répondu comme suit à la question de savoir si le traitement
prodigué à partir du 10 avril 2012 était en relation de causalité avec l’accident
du 11 mars 2012 de façon certaine, probable (>50%), seulement possible ou exclue :
« Les éléments suivants parlent en faveur d’une causalité entre l’accident
du 11 mars 2012 et les évènements survenus dès le 9 avril 2013 :
-
La fascite (sic) nécrosante d’avril
2012 est survenue au niveau de la même région corporelle que la blessure de mars 2012. En effet
la blessure initiale est survenue au niveau du talon droit et la fascite (sic) nécrosante a touché
la partie inférieure de la jambe droite. Cet élément est important car les fascites (sic)
nécrosantes sont des infections qui se propagent par continuité et non pas de manière
hématogène.
-
Lors de la dernière visite du 26 mars 2012,
le Dr T.________ écrit que « l’évolution était parfaitement satisfaisante,
localement la cicatrice n’était pas encore complètement fermée, notamment la couche
cornée ». Ce pied n’était donc pas complètement guéri le 26 mars.
Cet élément est d’importance, car même des lésions mineures de la barrière
cutanée peuvent être la porte d’entrée pour des
Streptoccocus
pygenes
.
-
La fascite (sic) nécrosante est habituellement
un processus aigu, mais rarement l’infection peut se présenter sous forme d’un processus
subaigu (Mandell et al. Principles and Practice of infectious diseases, 7th edition, 2020 ; page
1307).
-
Le Dr V.________ a constaté le 9 avril 2012
lors d’une visite à domicile une rougeur du talon droit et des cloques du dos du pied droit.
Ceci suggère que le point de départ de cette fascite nécrosante était bien le pied
droit.
Les éléments suivant (sic) font planer un doute sur la causalité directe entre l’accident
du 11 mars 2012 et les évènements survenus dès le 9 avril 2013 :
-
La patiente n’est pas très précise
dans ses indications. A de nombreuses reprises elle indique qu’elle a des troubles importants de
la mémoire et ses indications sont parfois incohérentes et contradictoires. Par exemple elle
dit qu’il persistait un écoulement noirâtre de son pied droit lors des consultations
chez le Dr T.________. Dans le rapport du Dr T.________ il n’est jamais fait mention d’un
écoulement de la plaie.
-
Les infections à Streptococcus pyogenes sont
en principe des infections aigues. Une revue de la littérature ne m’a pas permis de trouver
un case report d’infections avec un temps d’incubation prolongé. Seul le textbook susmentionné
de Mandell mentionne la possibilité de cas subaigus, mais sans mentionner des temps d’incubation
précis.
-
Dans aucun rapport ou notice manuscrite des médecins
du Centre hospitalier L.________ l’état du talon droit n’est décrit. Il faut cependant
également préciser qu’aucune autre lésion cutanée du pied ou de la jambe droite
n’est décrite dans ces documents non plus.
Sur la base de ces arguments je conclue (sic)
que la causalité entre l’accident survenu le 11 mars 2012 et la fascite (sic) nécrosante
ultérieure est probable avec une probabilité >50%. »
Le Dr H.________ a, quant
à lui, rendu son rapport le 27 janvier 2014. Il a notamment mentionné ce qui suit en rapport
avec l’appréciation du cas :
« […] Si l’on reprend la lettre du Centre hospitalier L.________ du 3 juillet 2013,
il est intéressant de voir que Madame G.________ a consulté le service de chirurgie orthopédique
le 30 mars 2012, qu’elle a été vue par le Dr. Z.________ pour l’indication
à une éventuelle prothèse de son genou gauche. Il n’est pas mentionné de plaie
ou d’érythème d’une jambe dans cette lettre, et la patiente s’est certainement
déshabillée et le chirurgien a certainement regardé ses deux jambes, et en particulier
palpé ses pouls à la recherche d’éventuels problèmes artériels, une consultation
d’orthopédie pour l’évaluation d’une prothèse de genou ne pouvant se
faire sans examiner les genoux et les pieds d’un patient. On peut donc en déduire que la plaie
était fermée, propre, vingt jours après l’incision chirurgicale.
Il
s’ensuit alors un intervalle libre d’environ une semaine, où Madame G.________ vaque
à ses activités professionnelles habituelles. Elle a toutefois consulté le 7 avril
2012 à Clinique Q.________, pour selon ses dires transcrits dans la consultation du 7 avril 2012,
« malaise, une rhinorrhée, des crachats verts et un mal de gorge, céphalées.
etc. » évoluant depuis quatre jours. […] A nouveau, Madame G.________ ne s’est
pas plainte de son pied lors de cette consultation, mais clairement d’un problème ORL [oto-rhino-laryngologique].
A nouveau pas d’antibiothérapie.
Deux
jours plus tard, l’assurée a présenté un état fébrile pour lequel elle
appelle la garde médicale. J’ai retrouvé après recherches le médecin de garde,
le Dr. V.________, qui a vu l’assurée le 9 avril 2012. […] Lors de la consultation,
il a clairement vu un érysipèle au niveau du membre inférieur droit, pour lequel il l’a
mise sous Ciproxine. Il n’a pas visualisé de plaie faisant évoquer la présence d’un
corps étranger au niveau de la jambe ou du pied.
Ceci
confirme la guérison sans particularité de la plaie du pied droit, sans antibiotiques, avec
l’absence à trois reprises de consultations de plaintes parlant pour une plaie suppurante,
non fermée, infectée, ou alors un abcès du pied. Il s’agit donc d’une guérison
per primam sans particularité.
[…]
La présente expertise pluridisciplinaire a pour but de déterminer la causalité entre le
(sic) l’évènement du 11 mars 2012 et la fasciite nécrosante de la jambe droite.
[…]
Les facteurs favorisants une fasciite nécrosante sont notamment le diabète, l’obésité,
l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l’insuffisance rénale
chronique, l’alcoolisme, une intervention chirurgicale, un traumatisme et une lésion cutanée.
Ces dernières peuvent être minimes, surtout pour le type II, par exemple une piqure d’insecte.
[…]
Si l’on en revient au cas de Madame G.________, il s’agit d’une femme de 60 ans, présentant
une obésité de longue date, avec un IMC [indice de masse corporelle] aux environs de 40kg/m2
lors de son hospitalisation, qui présente des antécédents septiques, en particulier « infections
urinaires à répétition, des antécédents d’infections dans la sphère
ORL, et surtout d’une infection de la prothèse totale de hanche droite en 2007, avec un sepsis
à MSSA [maladies infectieuses et parasitaires], nécessitant un changement de sa prothèse
totale de sa hanche droite en deux temps. »
[…]
Il est intéressant de constater que le 7 avril 2012, l’assurée présentait depuis
quatre jours, soit depuis le 3 avril 2012, un malaise, une rhinorrhée, des crachas (sic) verts,
un mal de gorge, des céphalées pour lesquels il a été posé un diagnostic de
rhino sinusite. On ne peut exclure un début d’infection à streptocoques au vu de l’absence
de streptotests, et en particulier d’un streptocoque pyogène qui peut faire de (sic) pharyngites
et des angines. Strepocoques qui a (sic) pu proliférer compte tenu de l’absence d’antibiothérapie
d’emblée à l’aveugle.
Si
l’infection ORL n’était pas bactérienne, elle était alors certainement virale,
bien que les infections virales ne fassent pas des crachas (sic) verts, mais ceci n’est qu’une
supposition au vu, je le répète, de l’absence de mise en évidence du germe dans
ses sécrétions.
Toujours
est-il que deux jours plus tard, elle a présenté clairement un érysipèle de la jambe
droite, jambe droite dont la plaie était guérie.
Je
rappellerais également que l’érysipèle de même que la fasciite nécrosante
est une infection superficielle du tissu sous-cutané, puis rapidement dans la fasciite nécrosante
des tissus musculo-tendineux profonds. […] La fasciite nécrosante est rare, et souvent il
n’est pas trouvé clairement de porte d’entrée. Par contre les lésions cutanées
sont extrêmement fréquentes, aboutissant rarement à un érésipèle qui est
une maladie peu fréquente, et surtout encore moins à une fasciite nécrosante, qui est
elle une maladie extrêmement rare mais extrêmement grave.
Pour
ces raisons, selon la vraisemblance prépondérante qui régit la LAA [loi sur l’assurance-accidents],
il ne m’est pas possible d’affirmer de façon probante que la plaie qui était fermée
et guérie, ceci vu et confirmé par différents intervenants thérapeutiques, ait été
la cause de façon probante de la fasciite nécrosante. S’il y avait clairement eu une
guérison insuffisante, rougeur marginale de la plaie, qui perdure voire augmente, avec un trajet
de lymphangite, des douleurs, il y aurait clairement des signes pour une infection par continuité.
Ceci n’a pas été le cas, la plaie a guérie (sic). La porte d’entrée peut
tout à fait être une lésion cutanée, banale, comme la plupart du temps.
Je
rappellerais que les infections de plaies postopératoires à streptocoques du groupe A, se manifestent
très rapidement, entre 6h et 48h après l’intervention (tout comme la gangrène gazeuse),
alors qu’une infection postopératoire à staphylocoques ne survient que quelques jours
plus tard.
Les
facteurs locaux doivent être recherchés, ulcère, plaie, peau gercée, dermatite chronique,
mycose des pieds, ongle incarné.
La
simple peau gercée peut suffire à être une porte d’entrée à streptocoques
béta hémolytique du groupe A.
Pour ces raisons, selon la vraisemblance prépondérante qui régit la LAA, la porte d’entrée
de la fasciite nécrosante pouvant autant être une lésion cutanée du pied minime voire
infra-clinique, la causalité naturelle entre la fasciite nécrosante et la plaie du 11 avril
[recte : mars] 2012 est possible, mais pas probable. »
Dans un rapport du 15
octobre 2014, le Dr S.________ a relevé notamment que le fait que la plaie cutanée, lors de
la consultation du 26 mars 2012, n’était pas complètement guérie, ne présupposait
nullement qu’elle fut à l’origine de la fasciite nécrosante, puisqu’elle
avait manifestement complètement guéri par la suite et qu’à cet égard, le Dr
B.________ avait donné une importance capitale à un élément anamnestique qui n’était
pas vérifié. Il s’est référé au rapport du 2 septembre 2013 du Dr
V.________ qui spécifiait qu’il n’avait pas visualisé, lors de son examen du 9
avril 2012, de plaie faisant évoquer la présence d’un corps étranger au pied ou
à la jambe concernée. Il avait tout au plus objectivé un probable érysipèle
de la jambe et mis la patiente sous antibiothérapie. Le Dr S.________ a mentionné que ni le
Dr Z.________, lors de sa consultation du 30 mars 2012, ni les protocoles opératoires du Centre
hospitalier L.________ n’avaient fait état d’une plaie quelconque au pied droit de l’assurée.
Il a conclu, avec le Dr H.________, que si une relation causale devait être retenue entre l’accident
et la fasciite nécrosante, elle ne pouvait être que tout au plus possible, mais certainement
pas probable.
Par décision du 2
février 2015, L.________Assurances SA a considéré, en se fondant sur le rapport d’expertise
du Dr H.________ du 27 janvier 2014, ainsi que sur l’avis de son médecin-conseil du 15 octobre
2014, qu’il n’était pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante,
que les troubles traités dès le 9 avril 2012, et plus particulièrement la fasciite nécrosante,
étaient en relation de causalité naturelle avec l’accident du 11 mars 2012. Elle a ainsi
indiqué que les traitements entrepris dès le 9 avril 2012 relevaient de l’assurance-maladie.
Le 4 mars 2015, l’assurée
a formé opposition à la décision précitée, en invoquant notamment le fait que
L.________Assurances SA aurait dû suivre l’avis du Dr B.________ plutôt que celui du
Dr H.________ au vu des incohérences et des erreurs contenues dans le rapport de ce dernier. Elle
aurait à tout le moins dû demander l’avis d’un troisième expert, en présence
de deux expertises contradictoires.
Dans un rapport complémentaire
du 3 juin 2015, le Dr S.________ a rappelé le fait que le Dr V.________ avait précisé,
le 9 avril 2012, n’avoir pas mis en évidence de plaie au pied droit de l’assurée.
Ainsi, selon lui, la plaie en question était cicatrisée à ce moment-là. Il a également
rappelé le fait que l’assurée avait consulté un médecin orthopédiste le
30 mars 2012 pour son genou gauche et qu’il était étonnant que ce spécialiste n’ait
pas examiné les extrémités des membres inférieurs avant de poser l’indication
à la pose d’une prothèse de genou. Il en a conclu qu’aucune pathologie, en particulier
infectieuse ou potentiellement infectieuse (par exemple une plaie) susceptible d’entraver la pose
de cette prothèse et intéressant les deux extrémités, n’avait été
révélée. Il a également renvoyé aux protocoles opératoires qui ne faisaient
aucunement mention d’une plaie quelconque du pied droit. Enfin, il a considéré que le
rapport d’expertise du Dr B.________ était très incomplet, voire sommaire, contrairement
à celui du Dr H.________.
Par courrier du 28 juillet
2015 adressé au Dr S.________, le Dr H.________ a déclaré maintenir son avis d’expertise
du 27 janvier 2014, en précisant qu’il avait pu démontrer que la plaie avait été
clairement guérie puisque trois intervenants thérapeutiques différents n’avaient
jamais parlé de cette plaie du pied et qu’il n’avait ainsi aucun élément probant
lui permettant de dire qu’il y avait eu une relation de causalité naturelle probable, celle-ci
étant uniquement possible.
Par courriers des 2 mars
et 11 avril 2018, L.________Assurances SA a informé l’assurée de la mise en œuvre
d’une nouvelle expertise, confiée cette fois-ci au Dr R.________, spécialiste en infectiologie.
Le Dr R.________ a rendu
un rapport le 1
er
juin 2018, dont on extrait ce qui suit :
« Si l’on s’en tient aux faits objectifs, le début des symptômes est
documenté la première fois le 09.04 lors de la visite du Dr V.________ (sic). Dans le document
d’entrée aux urgences du Centre hospitalier L.________, il est toutefois fait mention d’un
début des symptômes 4 jours plus tôt. Cette notion est reprise dans la lettre de sortie
des soins intensifs et dans les différents rapports de consultation spécialisée (infectiologique,
orthopédique) que je me suis procurés. Ces documents ne donnent toutefois pas d’indication
sur la source de cette information, qui ne peut pas venir de la patiente, qui était semi-consciente
au moment de son admission au Centre hospitalier L.________ (Glasgow Coma Scale à 12 sur la feuille
d’entrée). On ne sait donc pas s’il s’agit d’une information fiable qui
provient de la compagne de la patiente ou s’il s’agit d’une déduction faite par
les médecins du Centre hospitalier L.________ sur la base de la date de consultation à Clinique
Q.________ le 07.04. Toutefois, même si les médecins de Clinique Q.________ n’ont pas
examiné la jambe droite, il semble difficile d’imaginer que la patiente ne se soit pas plainte
d’une infection débutante au niveau de ce membre si tel avait été le cas, un élément
qui serait ressorti dans le rapport de consultation. En effet, ce type d’infection est très
douloureux et ne passe en général pas inaperçu. De plus, il évolue en général
très rapidement, en quelques heures, et une durée de symptômes de 4 jours avant l’hospitalisation
semble très longue. Un début des symptômes le 09.04, soit 24h avant le développement
du choc septique, est plus plausible avec la virulence du pathogène incriminé. En effet, le
Dr V.________ (sic) parle d’un probable érysipèle, laissant entendre que le diagnostic
n’était pas tout à fait certain, alors que l’érythème et les phlyctènes
semblaient évidents à l’entrée du Centre hospitalier L.________, suggérant
que l’infection a évolué rapidement sur la nuit. En résumé, je pense que l’infection
cutanée a débuté aux alentours du 09.04.2018 [recte : 2012]. »
Le Dr R.________ a écarté les facteurs de risque de l’obésité morbide de l’assurée,
de diabète et d’athérosclérose, ces diagnostics ne figurant pas comme comorbidités
dans les différentes lettres de sortie du Centre hospitalier L.________.
S’agissant du rapport
de causalité naturelle entre l’accident du 11 mars 2012 et l’infection ayant nécessité
un traitement à partir du 10 [recte : 9] avril 2012, le Dr R.________ a expliqué ce qui
suit :
« Pour
évaluer le lien de causalité entre l'accident et l'infection, il faut évaluer à la
fois le lien temporel et le lien anatomique.
Le
lien temporel est présent puisque l'infection, objectivée pour la première fois le 09.04,
est survenue un mois après l'accident du 11.03. Dans la définition des infections du site opératoire,
on utilise le délai de 30 jours après l'intervention pour considérer qu'une infection
de cicatrice est possiblement liée au geste chirurgical. On sait par ailleurs, par le rapport du
Dr T.________, que la couche cornée de la peau n'était pas fermée le 26.03, soit deux
semaines avant le début de l'infection. Jusqu'au 09.04, aucune observation fiable et documentée
ne permet de connaître l'évolution de la fermeture de cette plaie. Les cicatrices de la plante
du pied sont connues pour mettre plus de temps à se fermer que d'autres sites anatomiques et il
serait surprenant que cette plaie se soit fermée dès le lendemain de la consultation du Dr
T.________. Toutefois, même si une fermeture complète de la plaie avait pu être objectivée
le 30.03 ou le 07.06, le processus de cicatrisation permettant une restauration adéquate de l'intégrité
microscopique de la peau peut prendre jusqu'à 6 semaines après l'intervention. Une plaie chirurgicale
récente représente donc une porte d'entrée possible pour un pathogène cutané,
qu'elle soit ouverte macroscopiquement ou non. Les plaies chirurgicales peuvent s'infecter au moment
de l'intervention ou secondairement dans les jours ou semaines suivantes, en raison de la rupture de
l'intégrité de la barrière cutanée. Compte tenu de la virulence du pathogène
incriminé et de la fulgurance de ce type de maladie, il est exclu que l'infection ait évolué
à bas bruit sur plusieurs semaines depuis l'accident du 11.03. On peut dans certains cas rares assister
à des fascéites nécrosantes subaiguës, évoluant sur plusieurs jours, mais il
s'agit en général de fascéites se développant secondairement sur un terrain de dermo-hypodermites
simples. Je n'ai connaissance d'aucun cas de fascéite nécrosante évoluant sur 4 semaines.
En revanche, l'effraction de la couche cornée sur une plaie qui met du temps à se refermer
constitue une porte d'entrée tout à fait plausible pour une fascéite nécrosante à
S. pyogenes.
L'infection peut alors
survenir de façon brutale à distance du traumatisme initial, même en l'absence de signes
infectieux de la plaie jusque-là.
Le
lien anatomique ne peut quant à lui pas être prouvé de façon formelle. En effet,
la patiente a bien présenté une infection au niveau du tiers inférieur de la jambe droite,
du côté où elle s'est plantée (sic) l'aiguille. Toutefois, sur la base des documents
médicaux à disposition, il n'est pas possible de déterminer si la plaie plantaire était
le point de départ de l'infection. Selon les dires de la patiente, l'infection cutanée a commencé
au niveau de la plante du pied et a remonté le long de la jambe, un
élément
qui est repris dans l'expertise du Dr  B.________ (sic). Toutefois, il n'existe aucun document objectif
permettant de confirmer cette déclaration puisque la localisation exacte de la rougeur n'est décrite
dans aucun des rapports médicaux à disposition, de même que la description de la cicatrice
opératoire au niveau de la plante. Le rapport du Dr V.________ (sic) fait état d'un érysipèle
du membre inférieur, sans argument pour une plaie faisant évoquer la présence d'un corps
étranger au niveau de la jambe ou du pied. Cette déclaration ne permet toutefois pas de savoir
si la plante du pied présentait des signes d'infection ou non. Il est par ailleurs étonnant
que le Dr V.________ (sic) n'ait pas vu la cicatrice, qui devait pourtant être encore bien visible
4 semaines après l'accident. De même, le document d'entrée aux urgences du Centre hospitalier
L.________ décrit un érythème du membre inférieur droit avec la présence de
phlyctène mais ne rapporte pas précisément la localisation de cet érythème.
Le protocole opératoire du 11.04.2012 fait état quant à lui d'une rougeur qui dépasse
les limitations, sans que celles-ci soient précisée (sic). L'incision est effectuée du
côté interne sur le bord médial du tibia en direction de la malléole interne et du
côté externe entre le tibia et le péroné proximalement en direction de la malléole
externe, c'est-à-dire dans la région de la cheville. La plante du pied n'est pas mentionnée.
Comme la localisation de l'infection, et notamment l'aspect de la plaie de la plante, est un élément
crucial, j'ai contacté le Centre hospitalier L.________, avec l'autorisation de la patiente, pour
savoir si une imagerie (CT-scan) de la jambe avait été effectuée à l'admission, ce
qui n'a pas été le cas. J'ai donc demandé au Centre hospitalier L.________ de me fournir
les rapports des consultations infectiologique et orthopédique effectuées le jour de l'admission
pour avoir une idée du status de la jambe. En effet, les médecins de ces deux spécialités
sont intervenus très tôt dans la prise en charge de la patiente et sont formés à
l'examen minutieux des plaies. Le rapport de la consultation d'infectiologie du 10.04 de la Drsse [...]
décrit : « Erythème (délimité) depuis la cheville droite jusque sous le genou
avec chaleur et induration + douleurs à la palpation. Présence de phlyctènes et placards
violacés. Pas de trajet lymphangitique ». Le rapport de la consultation d'orthopédie du
10.04 de la Dre [...] décrit : « Dermo-hypodermite de la jambe droite dans le tiers inférieur,
externe, postérieur et interne, avec présence de taches de type hémorragiques au niveau
des phlyctènes ». Ces documents ne rapportent donc pas de signes d'infection au niveau de la
plaie de la plante du pied.
Environ
50 % des fascéites nécrosantes à
S.
pyogenes
se développent sans porte d'entrée
visible. Comme mentionné plus haut, on pense qu'elles surviennent en général par dissémination
hématogène à partir d'un foyer oropharyngé asymptomatique (colonisation de la gorge)
ou symptomatique (angine à streptocoque). Toutefois, ce type d'infection se développe en général
sur des zones présentant des traumatismes fermés (contusion, crampe, hématome), ce qui
n'était pas le cas de la patiente. De façon intéressante, la patiente a présenté
une infection des voies respiratoires 2 jours avant le diagnostic de l'infection cutanée. Toutefois,
les symptômes pour lesquels elle a consulté le 07.04 ne sont pas vraiment typiques d'une angine
à streptocoque. En effet, même si la patiente se plaignait de maux de gorge, la présence
d'une rhinorrhée et d'une toux parlent plutôt en faveur d'une virose que d'une angine à
streptocoque, qui fait seulement des maux de gorge. De plus, le fond de gorge est décrit comme calme,
ce qui parle contre une angine. Dans ce contexte, je pense qu'il n'y a d'argument solide pour retenir
ce type de fascéite nécrosante dans le cas présent.
Dans
la lettre de sortie des soins intensifs du Centre hospitalier L.________, les médecins qui ont pris
en charge la patiente durant ses premiers jours d'hospitalisation ont retenu la plaie de la plante du
pied comme porte d'entrée de la fascéite nécrosante. Cette notion apparaît dans le
diagnostic principal et dans la deuxième ligne de la discussion. Je partage également cet avis.
En effet, même si aucun signe d'infections au niveau de la plaie du pied n'est documenté
dans les différents rapports à disposition,
imaginer qu'une infection aussi rare soit survenue par pure coïncidence dans une région du
corps aussi proche de la plaie, et dans un intervalle de temps aussi court après la fermeture incomplète
de la cicatrice, est hautement improbable. Dans ce contexte, je pense qu'il y a un lien causal probable
entre l'accident du 11.03 et l’infection ayant entraîné l'hospitalisation le 10.04.2012. »
Le Dr R.________ s’est
ainsi rallié aux conclusions du Dr B.________.
Dans un rapport du 24
janvier 2019, le Dr S.________ a contesté les conclusions du Dr R.________. Il a en particulier
relevé que le Dr R.________ listait des arguments probants et quelques suppositions qui faisaient
écarter la probabilité que l’infection soit en lien avec la plaie du pied, mais concluait
que le lien était probable pour une raison d’ordre chronologique ou géographique en optant
pour un argument non avéré, soit celui d’une cicatrisation incomplète de la plaie.
Le médecin-conseil a énuméré les éléments objectifs du dossier et a estimé,
sur la base de ces éléments listés, que la relation de causalité naturelle entre
l’évènement survenu le 11 mars 2012 et la fascéite nécrosante de la jambe droite
de l’assurée était tout au plus possible, mais certainement pas probable.
Après avoir pris
connaissance du rapport du Dr S.________, le Dr R.________ a mentionné, dans un courrier du 21 février
2019 à L.________Assurances SA, que ce rapport ne modifiait en rien les conclusions de son rapport
d’expertise et qu’il ne comprenait pas la position du Dr S.________ qui ne retenait qu’un
lien de causalité possible. En effet, c’était bien parce que dans le cas de l’assurée,
il n’y avait pas de preuve formelle de la non-fermeture de la plaie initiale ni la présence
de signes infectieux touchant cette plaie au moment de l’apparition de la fascéite nécrosante
qu’il concluait à un lien de causalité probable entre les deux évènements.
Pour l’expert, les éléments temporels et géographiques étaient déterminants
dans l’appréciation du lien de causalité, tout en rappelant qu’imaginer que cette
complication infectieuse rarissime survienne par coïncidence dans un délai aussi rapproché
et dans une zone aussi proche anatomiquement de la plaie plantaire lui semblait être totalement
invraisemblable.
Dans un rapport complémentaire
du 9 mars 2019, le Dr S.________ a réitéré ses arguments et maintenu sa position.
Par décision sur
opposition du 30 avril 2019, L.________Assurances SA a rejeté l’opposition formée par
l’assurée le 4 mars 2015 et maintenu la décision du 2 février 2015, refusant la
prise en charge des traitements entrepris dès le 9 avril 2012.
B.
Par
acte du 29 mai 2019, l’assurée, par l’intermédiaire de son conseil, a recouru contre
la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en concluant à sa réforme en ce sens qu’il est reconnu que ses troubles
traités dès le 9 avril 2012 sont en lien de causalité naturelle avec l’accident
survenu le 11 mars 2012, L.________Assurances SA étant tenue de verser toutes les prestations légales
au sens de la LAA relatives aux troubles traités dès le 9 avril 2012. Elle fait en substance
valoir que l’avis des experts infectiologues doit primer celui de l’expert orthopédiste.
Elle élève un certain nombre de griefs à l’encontre du rapport d’expertise
du Dr H.________ et de l’avis du Dr S.________ et considère que l’expertise du Dr H.________
n’a pas pleine valeur probante et ne peut être retenue pour déterminer le lien de causalité
dans le cas d’espèce. Elle écarte les critiques faites par le Dr S.________ à l’encontre
du rapport d’expertise du Dr B.________ et estime que le rapport d’expertise du Dr R.________
a pleine valeur probante et qu’il y a lieu de suivre l’avis de cet expert qui rejoint celui
du Dr B.________ quant à l’existence d’un lien de causalité probable entre l’accident
du 11 mars 2012 et l’hospitalisation du 9 avril 2012.
Par
réponse du 8 août 2019, l’intimée a conclu au rejet du recours. Elle énumère
les pièces au dossier et relève que celles-ci ne permettent pas de penser que la plaie du pied
se serait ouverte à nouveau et/ou infectée après le 26 mars 2012. Elle met en doute la
valeur probante de l’expertise du Dr B.________ et s’appuie sur les avis des Drs H.________
et S.________ auxquels elle renvoie. Tout en admettant que le rapport d’expertise du Dr R.________
est complet et détaillé, l’intimée considère qu’il ne peut lui être
accordé une pleine valeur probante dans la mesure où l’appréciation finale du Dr
R.________ entrerait en contradiction avec les développements faits plus avant dans son rapport.
En définitive, la relation de causalité entre la fascéite nécrosante et l’évènement
du 11 mars 2012 ne serait pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante.
La recourante a fourni
des explications complémentaires datées du 2 octobre 2019, par lesquelles elle expose
notamment que le Dr B.________, contrairement à ce que soutient l’intimée, s’est
positionné en faveur de l’existence du lien de causalité en toute connaissance de cause,
en pondérant les divers éléments présents au dossier, dont les déclarations
de la recourante. Elle fait valoir que le Dr H.________ s’est en revanche basé sur plusieurs
suppositions et l’absence d’informations pour déterminer notamment que le pied droit
de la recourante était cicatrisé de manière certaine en date du 7 avril 2012. Elle relève
que le Dr R.________ a pris en compte cette absence d’informations et retient, dans ces conditions,
la seule hypothèse – soit le fait que la plaie n’était pas complètement fermée
et qu’elle s’est infectée aux alentours du 9 avril 2012 – qui est confortée
par tous les éléments médicaux au dossier. Pour la recourante, les conclusions du Dr R.________
sont très claires et ne prêtent pas à confusion. Si l’état de fait ne permet
pas d’établir de manière certaine que l’accident du 11 mars 2019 est bien la cause
des événements du 9 avril 2012 et des jours suivants, il suffit à déterminer qu’il
est probable que cet accident soit bien la cause des événements survenus dès le 9 avril
2012, ce qui remplit les exigences en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales.
Ainsi, les conclusions des Drs B.________ et R.________ doivent être suivies.
Par déterminations
du 21 novembre 2019, l’intimée a maintenu sa position, considérant que les explications
complémentaires de la recourante du 2 octobre 2019 n’apportaient pas d’arguments
nouveaux.
Le 25 mars 2020, la recourante
a produit un courrier de l’intimée du 10 juillet 2019, par lequel cette dernière
avait déclaré prendre en charge les frais de traitement liés à l’accident.
Elle a en outre confirmé maintenir ses conclusions.
Par courrier du 24 juillet
2020, l’intimée a répondu que le courrier du 10 juillet 2019 correspondait à
une lettre-type envoyée automatiquement lors de l’acceptation d’un sinistre et qu’il
s’agissait en l’espèce d’une erreur. Elle a renvoyé pour le surplus à
ses précédentes écritures et a maintenu sa position.
La recourante s’est
encore déterminée le 25 août 2020, en relevant que le courrier en question n’avait
pas été adressé peu après l’annonce du sinistre mais plus de sept ans après
sa survenance.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-accidents
(art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
En
l’espèce, le litige porte sur la question de savoir si l’intimée était fondée
à refuser de prendre en charge les frais des traitements suivis par la recourante à partir
du 9 avril 2012, au motif que le lien de causalité entre l’accident du 11 mars 2012 et
les évènements survenus dès le 9 avril 2012 n’était pas établi au degré
de la vraisemblance prépondérante.
3.
a)
Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance
sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie
professionnelle. Selon l’art. 4 LPGA, est réputé accident toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui
compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
b)
Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose en premier lieu,
entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à
la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu
d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du
tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Il n’est pas nécessaire,
en revanche, que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la
santé ; il faut et il suffit que l’événement dommageable, associé éventuellement
à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte à la santé physique, mentale
ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition
sine qua non
de celle-ci. Savoir si l’événement assuré et l’atteinte à la santé
sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l’administration,
le cas échéant le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre
médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation
des preuves dans le droit des assurances sociales (ATF 142 V 435 consid. 1 et les références
citées).
c)
Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose en outre l’existence d’un
lien de causalité adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé.
La causalité est adéquate si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience
de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui
qui s’est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale
favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 ; TF 8C_595/2017 du 16 mai
2018 consid. 3.1 et les références citées).
En
matière de troubles physiques, la causalité adéquate se confond pratiquement avec la causalité
naturelle (ATF 138 V 248 consid. 4 et les références citées ; TF 8C_220/2016 du 10
février 2017 consid. 7.3).
4.
a)
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles,
en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider
s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis
contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se
fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant
pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351
consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
La jurisprudence attache
une présomption d'objectivité aux expertises confiées par l'administration à des
médecins spécialistes externes, ainsi qu'aux expertises judiciaires pour résoudre un cas
litigieux. Pour remettre en cause la valeur probante d’une expertise médicale, il appartient
d’établir l’existence d’éléments objectivement vérifiables –
de nature clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés dans le cadre de l’expertise
et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de
l’expert ou en établir le caractère incomplet (TF 9C_722/2014 du 29 avril 2015 consid.
4.1, 9C_748/2013 du 10 février 2014 consid. 4.1.1, 9C_631/2012 du 9 novembre 2012 consid. 3, 9C_584/2011
du 12 mars 2012 consid. 2.3 et 9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 et la jurisprudence citée).
Cela vaut également lorsqu’un ou plusieurs médecins ont émis une opinion divergeant
de celle de l’expert (TF 9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 avec la jurisprudence citée).
Lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement
en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation
divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire
sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b, 352 consid. 3b/aa et
les références ; TF 9C_323/2015 du 25 janvier 2016 consid. 5.1, 9C_803/2013 du 13 février
2014 consid. 3.1, 9C_298/2009 du 3 février 2010 consid. 2.2 et 9C_603/2009 du 2 février 2010
consid. 3.2).
b)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les
faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent
une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 139 V 176 consid.
5.3 ;
135
V 39
consid. 6.1 et les références;
130 III 321 consid. 3.2 et 3.3).  En droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA
1999 no U 349 p. 478 consid. 2b); le défaut de preuve va au détriment de la partie qui entendait
tirer un droit du fait non prouvé (ATF 126 V 322 consid. 5a).
c)
Dans le contexte de la suppression du droit à des prestations, la règle selon laquelle le fardeau
de la preuve appartient à la partie qui invoque la suppression du droit entre seulement en considération
s'il n'est pas possible, dans les limites du principe inquisitoire, d'établir sur la base d'une
appréciation des preuves un état de fait qui au degré de vraisemblance prépondérante
corresponde à la réalité (ATF 117 V 261 consid. 3b). La preuve de la disparition du lien
de causalité naturelle ne doit pas être apportée par la preuve de facteurs étrangers
à l'accident. Il est encore moins question d'exiger de l'assureur-accidents la preuve négative
qu'aucune atteinte à la santé ne subsiste plus ou que la personne assurée est dorénavant
en parfaite santé. Est seul décisif le point de savoir si les causes accidentelles d'une atteinte
à la santé ne jouent plus de rôle et doivent ainsi être considérées comme
ayant disparu (TF 8C_383/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.2).
5.
En
l’occurrence, trois experts se sont prononcés dans ce dossier, dont deux experts infectiologues
(les Dr B.________ et R.________) et un expert orthopédiste (le Dr H.________). Si l’on reprend
la chronologie des faits, le médecin-conseil de l’intimée a estimé nécessaire
la mise en œuvre d’une expertise bi-disciplinaire (orthopédique et infectiologique),
dès lors qu’il n’était pas à même, sur la base des pièces du dossier,
de se prononcer sur le lien de causalité entre l’accident survenu le 11 mars 2012 et les évènements
à partir du 9 avril 2012 (cf. rapport du 26 avril 2013). Les deux experts mandatés ayant
des avis divergents, le Dr S.________ s’est rallié à l’appréciation du Dr
H.________, expert orthopédiste, qui a conclu à un lien de causalité possible. L’avis
du Dr H.________ est à la base de la décision du 2 février 2015, par laquelle L.________Assurances
SA a refusé à la recourante la prise en charge des traitements à partir du 9 avril 2012.
A la suite de l’opposition à cette décision formée par la recourante le 4 mars
2015, l’intimée a décidé, trois ans plus tard, soit en mars 2018, de mettre en œuvre
une nouvelle expertise qu’elle a confiée au Dr R.________, expert infectiologue. C’est
donc bien parce que les deux premiers experts qui se sont prononcés avaient un avis contradictoire
que l’intimé a estimé nécessaire de procéder à une nouvelle expertise.
Si l’intimée a reconnu que le rapport d’expertise du Dr R.________, lequel était
parvenu à la même conclusion que le Dr B.________ – à savoir un lien probable entre
l’accident et les traitements à partir du 9 avril 2012 – était détaillé,
elle s’en est écartée et a maintenu sa position dans une décision sur opposition
du 30 avril 2019.
L’intimée a
donc rendu sa décision sur la base de l’appréciation du Dr H.________, à laquelle
s’est rallié son médecin-conseil, le Dr  S.________ Le Dr H.________, dans
son rapport d’expertise du 27 janvier 2014, a conclu à un lien de causalité possible
entre l’accident du 11 mars 2012 et les traitements à partir du 9 avril 2012, dès
lors que, selon lui, la plaie du pied de la recourante était fermée et propre, vingt jours
après l’incision chirurgicale, en d’autres termes guérie, et ne pouvait être
ainsi la cause de l’infection qui a débouché sur une fasciite nécrosante nécessitant
au final une amputation de la jambe droite de la recourante. Pour parvenir à cette conclusion, il
s’est basé sur les rapports médicaux à disposition entre le 30 mars 2012 et le 9
avril 2012 qui ne faisaient pas état de la plaie en question. En effet, tout d’abord, il a
évoqué la consultation du 30 mars 2012 que la recourante avait eue auprès du Dr Z.________
pour l’indication à une prothèse de son genou gauche et a relevé que ce médecin
n’avait pas fait mention de plaie ou d’érythème de la jambe droite. L’expert
a fait des suppositions en précisant que
«la
patiente [s’était] certainement déshabillée et le chirurgien [avait] certainement
regardé ses deux jambes, et en particulier palpé ses pouls à la recherche d’éventuels
problèmes artériels, une consultation d’orthopédie pour l’évaluation
d’une prothèse de genou ne pouvant se faire sans examiner les genoux et les pieds d’un
patient. ».
Or cela ne ressort pas du
rapport du 13 avril 2012 relatif à cette consultation. Celle-ci avait pour objectif de faire connaissance
avec la patiente avant une éventuelle arthroplastie (laquelle aurait lieu deux ans plus tard) et
il ne s’agissait manifestement pas d’un examen orthopédique à proprement parler.
Dans ces conditions, le Dr Z.________ n’avait pas à examiner spécifiquement la jambe
et le pied droits de la recourante. On ne peut ainsi rien déduire de ce document quant à l’état
de la plaie au pied droit de la recourante. Le Dr H.________ a également fondé son appréciation
sur le fait que la recourante ne s’était pas plainte de son pied droit lors de la consultation
du 7 avril 2012 pour malaise, rhinorrhée, crachats verts, mal de gorge, céphalées, etc.
Or force est d’admettre que l’on ne peut rien déduire non plus quant à l’état
de la plaie du pied droit de la recourante d’un rapport de consultation pneumologique et ORL. Enfin,
le Dr H.________ s’est référé au rapport du Dr V.________ du 2 septembre 2013, dans
lequel ce médecin indiquait qu’il n’avait pas visualisé de plaie faisant évoquer
la présence d’un corps étranger au niveau de la jambe ou du pied droit de la patiente.
Comme l’a relevé la recourante, c’est pour le moins curieux que le Dr V.________ n’ait
pas remarqué la présence d’une cicatrice dans la plante du pied droit de la recourante
alors que l’incision avait été réalisée moins d’un mois avant. On ne
peut là encore rien déduire du rapport du Dr V.________, si ce n’est qu’il avait
diagnostiqué un probable érysipèle au niveau du membre inférieur droit et avait prescrit
un traitement antibiotique à la patiente. Ainsi, lorsque le Dr H.________ affirme de manière
péremptoire qu’il a pu démontrer que la plaie était fermée et guérie « ceci
vu et confirmé par différents intervenants thérapeutiques. », on ne peut le
suivre. Ces éléments suffisent à faire douter de la valeur probante de son rapport d’expertise.
Le Dr S.________, dans
ses rapports des 15 octobre 2014 et 3 juin 2015, a élevé un certain nombre de griefs à
l’encontre du rapport d’expertise du 25 juillet 2013 du Dr B.________ qu’il a
considéré comme très incomplet, voire sommaire. Pourtant, le Dr B.________ a pris la peine
de lister les éléments (objectifs), au nombre de quatre, parlant en faveur d’une causalité
entre l’accident du 11 mars 2012 et les évènements survenus dès le 9 avril 2012
et les éléments, au nombre de trois, faisant planer un doute sur dite causalité. Il a
notamment relevé deux points qu’il considérait comme importants dans la détermination
de l’existence du lien de causalité, à savoir le fait que la blessure initiale soit survenue
au niveau du talon droit et que la fasciite nécrosante ait touché la partie inférieure
de la jambe droite, étant précisé que les fasciites nécrosantes étaient des
infections qui se propageaient par continuité et non pas de manière hématogène, et
le fait que le pied droit de la recourante n’était pas complètement guéri le 26
mars (cf. rapport du 26 mars 2012 du Dr T.________), relevant que même des lésions minimes
de la barrière cutanée pouvaient être la porte d’entrée pour des
Streptococcus
pyogenes
. L’appréciation de chaque
élément listé mis dans la balance a fait conclure au Dr B.________ à l’existence
d’une causalité probable (supérieure à 50%) entre l’accident et la fasciite
nécrosante. Le reproche du Dr S.________ quant au fait que le Dr B.________ s’est fondé
sur des suppositions ne saurait être retenu. C’est bien plutôt le médecin-conseil
qui a procédé de cette manière lorsqu’il affirme, en suivant les conclusions du
Dr H.________, que la plaie était guérie avant le 9 avril 2012 sans aucun rapport médical
se prononçant sur la question. Si l’on peut constater que le rapport du Dr B.________ est
relativement succinct en ce qui concerne l’examen du lien de causalité, cela ne suffit pas
à lui ôter toute valeur probante. Cela étant, face à deux expertises aboutissant
à des conclusions contradictoires, sans que les experts ne soient parvenus à se mettre d’accord
sur la question cruciale du lien de causalité entre l’accident du 11 mars 2012 et les évènements
à partir du 9 avril 2012, il apparaissait nécessaire de s’adjoindre l’avis d’un
troisième expert. C’est donc à juste titre que l’intimée a ordonné une
nouvelle expertise, confiée cette fois-ci au Dr R.________.
Dans son rapport du 1
er
juin 2018, le médecin précité a conclu à l’existence d’un lien de causalité
probable entre l’accident du 11 mars 2012 et les évènements survenus dès le 9 avril
2012, rejoignant ainsi les conclusions du Dr B.________. Après avoir listé les pièces
médicales sur lesquelles son expertise a été fondée, rappelé le contexte médical,
exposé les données scientifiques propres au domaine de la fasciite nécrosante, établi
l’anamnèse de la recourante, tenu compte des plaintes de celle-ci et posé des diagnostics
clairs, le Dr R.________ a répondu de manière circonstanciée aux questions qui lui ont
été posées, en particulier s’agissant du lien de causalité naturelle, tout
en apportant un nouvel éclairage pour déterminer l’existence ou non de ce lien. L’expert
s’est fondé sur les éléments objectifs du dossier pour dire à quelle date remontaient
les premiers signes de l’infection. Selon lui, l’infection cutanée avait débuté
aux alentours du 9 avril 2012, rapport du Dr V.________ relatif à la consultation effectuée
à cette date à l’appui. Il a en particulier expliqué pour quelles raisons il ne
retenait pas le début des symptômes quatre jours avant, dès lors que l’origine de
cette information n’était pas déterminée et qu’il était difficile d’imaginer
que la recourante ne se soit pas plainte de douleurs lors de la consultation du 7 avril 2012. Il a également
exclu le début quatre jours auparavant dans la mesure où une fasciite nécrosante évoluait
en général de manière très rapide et où une durée de quatre jours semblait
très longue pour ce type d’infection. Le Dr R.________ a exposé de manière exhaustive
quelles étaient les différentes phases de cicatrisation des plaies, tout en relevant que les
plaies de la plante du pied, comme dans le cas d’espèce, pouvaient mettre plus de temps à
se fermer que d’autres sites anatomiques, indiquant un délai de six semaines après l’intervention.
Il a exclu l’obésité morbide de la recourante comme facteur de risque dès lors qu’elle
ne souffrait pas de maladies liées à l’obésité qui pouvaient entraîner
des troubles circulatoires des jambes.
S’agissant en particulier
du lien de causalité entre l’accident et l’infection (fasciite nécrosante), le
Dr R.________ a mentionné que pour l’évaluer, il fallait examiner à la fois le lien
temporel et le lien anatomique. C’est ainsi qu’il a retenu que le lien temporel était
présent puisque l’infection, objectivée pour la première fois le 9 avril 2012, était
survenue un mois après l’accident du 11 mars 2012. Il a relevé en particulier que
la couche cornée de la peau n’était pas fermée le 26 mars 2012, soit deux semaines
avant le début de l’infection et que jusqu’au 9 avril 2012, aucune observation fiable
et documentée ne permettait de connaître l’évolution de la fermeture de la plaie.
Cependant, l’effraction de la couche cornée sur une plaie qui mettait du temps à se refermer
constituait une porte d’entrée tout à fait plausible pour une fasciite nécrosante
à
Streptoccocus pygenes
et l’infection pouvait alors survenir de façon brutale à distance du traumatisme initial,
même en l’absence de signe infectieux de la plaie jusque-là. Quant au lien anatomique,
le Dr R.________ a précisé qu’il ne pouvait pas être prouvé de façon formelle,
dès lors que la patiente avait bien présenté une infection au niveau du tiers inférieur
de la jambe droite, du côté où elle s’était planté l’aiguille mais
que sur la base des documents médicaux à disposition, il n’était pas possible de
déterminer si la plaie était le point de départ de l’infection. Etant donné
que la localisation de l’infection était un point crucial, le Dr R.________ a contacté
le Centre hospitalier L.________ pour obtenir les rapports des consultations infectiologique et orthopédique
effectuées le jour de l’admission de la recourante afin d’avoir une idée du status
de la jambe. Ces documents ne rapportaient pas de signes d’infection au niveau de la plaie de la
plante du pied. Dans la suite de son raisonnement, le Dr R.________ a encore expliqué pourquoi il
excluait, dans le cas de la recourante, une fasciite nécrosante à
Streptoccocus
pyogenes
, sans porte d’entrée visible
et retenait, à l’instar des médecins du Centre hospitalier L.________, que la plaie de
la plante du pied était la porte d’entrée de la fasciite nécrosante, soulignant
qu’imaginer qu’une infection aussi rare soit survenue par pure coïncidence dans une
région du corps aussi proche que la plaie, et dans un intervalle de temps aussi court après
la fermeture incomplète de la cicatrice, était hautement improbable.
Le rapport d’expertise
du Dr R.________, qui remplit en tous points les réquisits jurisprudentiels pour lui accorder une
pleine valeur probante, contient une argumentation claire et convaincante. En outre, les conclusions
auxquelles est parvenu l’expert sont confortées par d’autres rapports médicaux
présents au dossier. En particulier, le Dr P.________ a rapporté que le point de départ
de l’érysipèle correspondait à une plaie de la plante du pied droit de l’assurée
(cf. rapport du 25 avril 2012). Le Prof. X.________ a abouti à la même conclusion, à
savoir qu’il s’agissait d’un état après excision d’un corps étranger
au pied droit de la recourante en mars 2012 (cf. rapport du 21 juin 2012). Il est également mentionné,
dans l’avis d’entrée à l’Hôpital J.________, que la patiente avait subi
une amputation à la suite d’une blessure du pied compliquée par des infections et un
choc septique (cf. rapport du 11 juillet 2012). La Dre W.________ a aussi exposé que la recourante
était une patiente amputée au niveau du membre inférieur droit, depuis mai 2012, dans
les suites d’une fasciite nécrosante due à un épisode accidentel (corps étranger
au pied droit ; cf. rapport du 7 février 2013). Les critiques formulées le 24 janvier
2019 par le Dr S.________ à l’encontre du rapport d’expertise du Dr R.________ ne permettent
pas de remettre en cause la valeur probante de ce rapport. En effet, contrairement à ce que soutient
le Dr S.________, l’expert ne s’est pas fondé sur des suppositions mais sur les éléments
objectifs présents au dossier de la recourante. Le Dr R.________ a encore indiqué, dans un
courrier de février 2019, que c’était bien parce que dans le cas de la recourante, il
n’y avait pas de preuve formelle de la non-fermeture de la plaie initiale, ni la présence
de signes infectieux touchant cette plaie au moment de l’apparition de la fasciite nécrosante,
qu’il avait conclu à un lien de causalité probable et que si ces éléments avaient
été objectivés, il aurait conclu à un lien de causalité certain entre les deux
événements, tout en relevant que, pour lui, les éléments temporels et géographiques
étaient déterminants dans l’appréciation du lien de causalité. Son appréciation
convaincante et ses conclusions motivées ne prêtent pas le flanc à la critique. A cet
égard, on comprend mal pour quelles raisons l’intimée s’est obstinée à
suivre les conclusions du Dr H.________, auxquelles s’est rallié son médecin-conseil,
alors qu’elle a ordonné une expertise auprès du Dr R.________ précisément pour
lui permettre de trancher la question de la causalité et qu’elle a reconnu elle-même,
dans sa réponse au recours du 8 août 2019, le caractère détaillé et complet
du rapport d’expertise de ce médecin.
En définitive, il
y a lieu de suivre l’avis du Dr R.________ et de considérer qu’il existe, au degré
de la vraisemblance prépondérante applicable en matière d’assurances sociales, un
lien de causalité naturelle probable entre l’accident du 11 mars 2012 et les évènements
survenus à partir du 9 avril 2012. Dans ces conditions, il appartient à l’intimée
de prendre en charge tous les frais de traitement à partir de cette date.
On relèvera encore, à toutes fins utiles, que le courrier du 10 juillet 2019 envoyé par
L.________Assurances SA à la recourante procède manifestement d’une erreur, au vu de
la position adoptée par l’intimée tout au long de la procédure.
6.
a)
Compte
tenu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision sur opposition
entreprise réformée, en ce sens que l’intimée est tenue de prendre en charge tous
les frais de traitements pour les troubles de la recourante survenus dès le 9 avril 2012.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au
31 décembre 2020, applicable conformément à l’art. 83 LPGA).
c)
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’un mandataire qualifié, la recourante a droit
à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter à 3’000 fr., débours
et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens
en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée
qui succombe.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 30 avril 2019 par L.________Assurances SA est réformée,
en ce sens que L.________Assurances SA est tenue de prendre en charge tous les frais de traitement relatifs
aux troubles de G.________ survenus dès le 9 avril 2012, consécutifs à l’accident
du 11 mars 2012.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
L.________Assurances SA versera à G.________ le montant de 3'000 fr. (trois mille francs), à
titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Corinne Monnard Séchaud (pour la recourante),
‑
L.________Assurances SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :