vd_findinfo · AM 13/15 - 60/2016 · 2016-12-06 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, AM, MALADIE DU MÉTABOLISME, ASSURANCE OBLIGATOIRE, PRESTATION{SENS GÉNÉRAL} | 13 al. 1 LAI, 52 LAMal, 1 OIC, 2 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 06.12.2016 AM 13/15 - 60/2016

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
13/15 - 60/2016
ZE15.016815
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
6 décembre 2016
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
présidente
Mme
Thalmann et M. Neu, juges
Greffière
:              Mme
Chapuisat
*****
Cause
pendante entre :
V.________
,
à [...], recourant, représenté par ses parents, dont le conseil est Me Jean-Louis Duc,
avocat à Château-d’Oex,
et
U.________
,
au [...], intimée.
_______________
Art.
27 et 52 al. 2 LAMal ; art. 13 LAI
E n  f a i t  e t  e n  d r o i t  :
Vu
la décision de l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI) du 9 mars 1999 admettant la prise en charge
du 1
er
août 1997 au 31 mai 2013, de mesures médicales de V.________ (ci-après : l’assuré
ou le recourant), né le [...] 1993, en lien avec le traitement de son infirmité congénitale
n° 452 « Troubles congénitaux du métabolisme des acides aminés et des protéines »,
vu la demande du 18 février 2013 au médecin-conseil d’U.________ (ci-après :
U.________ ou l’intimée) de prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des
soins, le traitement médicamenteux et les aliments diététiques dont a besoin le recourant,
lesquels sont indemnisés par l’OAI jusqu’au 31 mai 2013,
vu la réponse d’U.________ du 8 mars 2013, selon laquelle elle allouera ses prestations dans
les limites de la liste des médicaments en matières d’infirmités congénitales
(« LMIC »),
vu la décision d’U.________ du 13 février 2015, confirmée sur opposition le 17 avril
2015, refusant la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des médicaments L-Cystine
(Nutricia), Maltodextrine 6 (Milupa) et Fantomalt (Milupa) – leur prise en charge étant uniquement
acceptée au titre de l’assurance complémentaire, à bien plaire et à hauteur
de 1'500 fr. par année civile – et des produits hypoprotéinés (notamment Damin/Ioprofin)
et Sélénium Brugestein – au motif qu’ils ne figurent ni dans la liste des spécialités
(LS), ni dans la liste des médicaments avec tarif (LMT), ni dans la liste des médicaments en
matière d’infirmités congénitales (LMIC), ni dans la liste des aliments diététiques
destinés à des fins médicales spéciales,
vu le recours interjeté le 26 avril 2015 par V.________, par l’entremise de son conseil, contre
la décision sur opposition susdite, concluant avec suite de dépens à son annulation et
à la prise en charge, sans limitation, par l’assurance-maladie obligatoire des médicaments
et compléments alimentaires précités,
vu la réponse du 23 juin 2015 de l’intimée, concluant au rejet du recours,
vu les écritures ultérieures des parties,
vu le courrier du juge instructeur du 3 octobre 2016 portant à la connaissance des parties l’arrêt
du Tribunal fédéral 9C_133/2016 du 30 août 2016, dans lequel la Haute Cour a jugé,
dans un cas similaire d’infirmité congénitale n° 452, que les complémentaires
alimentaires devaient être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à partir
de la vingt-et-unième année de l’assuré,
vu le courrier du 2 novembre 2016 d’U.________ informant la Cour de céans q
u’elle
admet le recours et annule sa décision sur opposition du 17 avril 2015,
vu les pièces du dossier ;
attendu
que sous réserve de dérogations expresses, les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]),
que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA),
que le recours, interjeté dans le respect du délai légal de trente jours suivant la notification
de la décision entreprise (art. 60 al. 1 LPGA), a été déposé en temps utile,
qu’il satisfait en outre aux autres conditions de recevabilité (art. 61 let. b LPGA notamment) ;
attendu qu’en tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs
sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision, de surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifiant pas la validité de la décision
dans son ensemble, mais se bornant à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception fait lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c et les références citées ; TF 9C_441/2008
du 10 juin 2009 consid. 2 et TF 9C_197/2007 du 27 mars 2008 consid. 1.2),
qu’en l’occurrence, est litigieuse la question de la prise en charge, par l’assurance
obligatoire des soins, des médicaments L-Cystine (Nutricia), Maltodextrine 6 (Milupa) et Fantomalt
(Milupa) et des produits hypoprotéinés (notamment Damin/Ioprofin) et Sélénium Brugestein,
qu’on ne peut exclure que le prix des traitements précités excède le seuil de 30'000
francs,
que la présente cause relève par conséquent de la compétence de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a
a
contrario
LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 18
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) ;
attendu que selon l’art. 27 LAMal, en cas d’infirmité congénitale non couverte
par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des mêmes prestations qu’en cas de maladie,
que selon l’art. 52 al. 2 LAMal, en cas d’infirmité congénitale, les mesures thérapeutiques
du catalogue des prestations de l’assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions
et listes établies en vertu de l’alinéa 1 de cette disposition,
que selon l’art. 35 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102),
les mesures thérapeutiques prodiguées en cas d’infirmité congénitale (art.
52 al. 2 LAMal) doivent être prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, dès
que l’assuré atteint l’âge auquel cesse le droit aux prestations de l’assurance-invalidité,
que selon l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus,
le Conseil fédéral établissant une liste des infirmités pour lesquelles ses mesures
sont accordées,
que les troubles congénitaux du métabolisme des acides aminés et des protéines font
partie des infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI (cf. chiffre 452 de l’annexe
à l’OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales]),
que le Tribunal fédéral a jugé, dans un arrêt 9C_133/2016 du 30 août 2016, que
le libellé clair de l’art. 52 al. 2 LAMal consiste à assurer le maintien des mesures
thérapeutiques nécessaires après l’âge de 20 ans et que partant, les médicaments
et autres mesures thérapeutiques, à l’instar des compléments alimentaires nécessaires,
devaient être pris en charge par l’assurance-obligatoire des soins, dès que l’assuré
atteint l’âge auquel cesse le droit aux prestations de l’assurance-invalidité ;
attendu qu’en l’espèce le recourant est atteint de troubles congénitaux du métabolisme
des acides aminés et des protéines,
que l’intimée avait, dans un premier temps, refusé de prendre en charge, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, certains médicaments et compléments alimentaires jusqu’alors
pris en charge par l’assurance-invalidité,
que l’intimée est toutefois revenue sur sa décision suite à la prise de connaissance
de la jurisprudence fédérale en matière d’infirmité congénitale, déclarant,
dans sa correspondance du 2 novembre 2016, « admettre le recours » et annuler sa
décision sur opposition du 17 avril 2015 ;
attendu qu’une reconsidération, au sens de l’art. 53 al. 3 LPGA, n’entre toutefois
pas en ligne en compte, l’annulation de la décision litigieuse par l’intimée intervenant
après l’échange d’écritures,
qu’au vu de ce qui précède, il convient d’admettre le recours et de réformer
la décision entreprise en ce sens que les médicaments L-Cystine (Nutricia), Maltodextrine 6
(Milupa) et Fantomalt (Milupa), ainsi que les produits hypoprotéinés (notamment Damin/Ioprofin)
et Sélénium Brugestein, sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ;
attendu qu’il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA),
qu’enfin, le recourant, qui obtient gain de cause en étant assisté d’un mandataire
professionnel, a droit à des dépens, qu’il convient de fixer, compte tenu de l’importance
et de la complexité du litige, à un montant de 2'500 fr., lesquels seront mis à la charge
de l’intimée, qui succombe (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD, applicable par renvoi
des art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 17 avril
2015 est réformée en ce sens que les médicaments L-Cystine (Nutricia), Maltodextrine 6
(Milupa) et Fantomalt (Milupa), ainsi que les produits hypoprotéinés (notamment Damin/Ioprofin)
et Sélénium Brugestein, sont pris en charge par U.________ au titre de l’assurance obligatoire
des soins.
III.
U.________ versera à V.________ une indemnité
de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre de dépens.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Jean-Louis Duc (pour V.________),
‑
U.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :