vd_findinfo · AM 17/17 - 55/2018 · 2018-12-14 · fr

CONFORMITÉ AU DROIT INTERNATIONAL, ÉGALITÉ DE TRAITEMENT, CONDITIONS GÉNÉRALES DU CONTRAT, RÉSILIATION, FRONTALIER, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSUREUR-MALADIE | 1 par. 1 Annexe II ALCP, 67 LAMal, 71 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.12.2018 AM 17/17 - 55/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
17/17 - 55/2018
ZE17.014480
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 décembre 2018
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
M.
Neu et Mme Brélaz Braillard, juges
Greffière
:              Mme
Laurenczy
*****
Cause
pendante entre :
W.________
,
à [...], recourant, représenté par Me David Métille, avocat à Lausanne,
et
J.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
67 et 71 al. 1 LAMal ; art. 1 par. 1 ALCP ; art. 4 Règlement (CE) n° 883/2004
E n  f a i t  :
A.
a)
Ressortissant [...] au bénéfice d’une autorisation de travail pour frontalier, W.________
(ci-après : l’assuré ou le recourant), travaillait depuis le 2 août 2010
en qualité de monteur en chauffage pour le compte de la société B.________ SA à [...].
Par le biais d’un contrat collectif conclu par son employeur, il bénéficiait depuis le
1
er
janvier 2012 d'une assurance perte de gain maladie auprès de J.________ SA (ci-après :
J.________ SA ou l’intimée). Selon l’art. 7 al. 1 des conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal valables pour
les assurances du P.________ (éd. 01.01.2011), l’indemnité journalière était
versée pour une ou plusieurs incapacités de travail durant 730 jours dans une période
de 900 jours.
W.________ s’est retrouvée en incapacité de travail à 100 % à compter
du 4 novembre 2011 en raison d’une coronopathie et a subi un double pontage coronarien le 18 novembre
2011. Après avoir repris le travail à 50 % à compter de mi-juin 2012, puis à
100 % à compter du 1
er
octobre 2012, l’assuré s’est à nouveau retrouvé en incapacité de travail
à 100 % à compter du 27 novembre 2012, en raison d’abord de lombalgies, puis ensuite
d’un état anxio-dépressif.
Le 20 mars 2013, W.________ a été licencié avec effet au 31 mai 2013.
b)
Dans l’intervalle, l’assuré avait déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l’OAI). Après avoir alloué à l’assuré des mesures d’ordre professionnel,
l’OAI a, par décision du 29 mai 2015 (confirmée sur recours par le Tribunal administratif
fédéral [arrêt C-4291/2015 du 16 janvier 2017] et le Tribunal fédéral [arrêt
9C_178/2017 du 4 avril 2017]), rejeté la demande de prestations.
c)
Par courrier du 27 novembre 2013, J.________ SA a informé W.________ qu’il ne bénéficiait
plus, à la suite de la cessation de ses activités auprès de la société B.________
SA, de la couverture offerte par l’assurance collective perte de gain de son ancien employeur.
Il avait néanmoins la possibilité de maintenir son affiliation en qualité de membre individuel
et, ainsi, de bénéficier du libre passage dans l’assurance individuelle.
Le 2 décembre 2013, l’assuré a signé la proposition d’assurance qui accompagnait
le courrier précité et l’a renvoyée à J.________ SA.
d)
Par décision du 5 février 2014, J.________ SA a mis un terme au versement de ses prestations
avec effet au 9 février 2014. D’après les conclusions d’une expertise établie
par le Dr N.________ (rapport du 22 janvier 2014), spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
l’assuré disposait d’une pleine capacité de travail depuis le 20 janvier 2014 au
plus tard. Cette décision n’a pas été frappée d’opposition.
e)
Dans un courrier reçu par J.________ SA le 6 février 2014, l’assuré a, en se référant
au courrier précité du 27 novembre 2013, mis en exergue que l’assureur ne l’avait
pas informé dans les temps de son droit de libre passage dans l’assurance individuelle, puisque
la proposition d’assurance lui était parvenue près de sept mois après la cessation
de son activité professionnelle. Il estimait en conséquence faire encore partie du cercle des
assurés relevant de l’assurance collective de son ancien employeur et ne pas être tenu
de s’acquitter des primes individuelles réclamées par J.________ SA.
Dans sa réponse du 27 février 2014, J.________ SA a reconnu son erreur et admis de reporter
le début de l’affiliation individuel de l’assuré au 1
er
décembre 2013.
f)
Par courrier adressé à l’assuré le 23 juillet 2014, J.________ SA a constaté
que, malgré plusieurs rappels, les primes dues depuis le 1
er
mai 2014 étaient demeurées impayées. Elle lui a imparti un délai au 15 août
2014 pour régler ses arriérés, faute de quoi la couverture d’assurance serait résiliée
avec effet au 31 juillet 2014.
Le 11 août 2014, l’assuré a expliqué à J.________ SA qu’il n’avait
pas été en mesure de régler ses primes en raison de difficultés financières.
Un récépissé joint au courrier de l’assuré attestait du paiement de la prime
due pour le mois de juin 2014.
Le 25 septembre 2014, J.________ SA a, d’une part, confirmé à l’assuré qu’aucune
indemnité journalière ne pouvait lui être accordée au-delà du 9 février
2014 et, d’autre part, informé que la couverture d’assurance était, conformément
à l’art. 23 ch. 5 de ses conditions générales, résiliée avec effet au
31 juillet 2014, faute de paiement des primes arriérées.
Le 31 octobre 2014, l’assuré a contesté la résiliation, motif pris que le préavis
d’un mois prévu à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales n’avait
pas été respecté et qu’il avait payé ses arriérés de primes.
Le 26 novembre 2014, J.________ SA a confirmé la résiliation du contrat avec effet au 31 juillet
2014.
Le 5 décembre 2014, l’assuré a réclamé à J.________ SA la notification
d’une décision formelle sujette à recours.
Le 30 décembre 2014, J.________ SA a rendu une décision formelle, dont on extrait ce qui suit :
Conformément
à votre demande écrite, par lettre recommandée du 5 décembre 2014, nous avons
repris votre dossier afin de vous notifier une décision formelle.
Après
une nouvelle étude approfondie des pièces contenues dans votre dossier, il ressort que J.________
SA avait rendu une décision formelle, par courrier recommandé daté du 5 février 2014,
qui mettait un terme au paiement des indemnités journalières avec effet au 9 février dernier.
Cette décision était basée sur les conclusions de l’expert qui vous avait examiné
le 20 janvier 2014, dans le cadre d’une expertise mandatée par nos soins.
La
décision précitée, en l’absence d’opposition dans le délai légal
imparti, est ainsi passée en force. Dans un tel cas de figure, c’est l’article 11, chiffre
2, lettre g) qui est applicable, à savoir : « Sous réserve du droit au libre-passage
des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent
pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ».
Vu
ce qui précède, force est de relever que votre couverture d’assurance individuelle doit
être résiliée le 9 février 2014 au soir.
En
l’absence d’opposition dans le délai indiqué ci-dessous, il va de soi que les primes
mensuelles payées en trop vous seront intégralement remboursées.
Par courrier du 2 février 2015, W.________ a formé opposition contre la décision du 30
janvier 2014.
Par décision du 11 mai 2015, J.________ SA a rejeté l’opposition de l’assuré
en s’appuyant sur les considérations suivantes :
1.
Est litigieuse la question de savoir si l’assureur a, à raison, décidé de résilier
la couverture d’assurance au 28 février 2014.
2.
Il est de jurisprudence constante qu’un assuré qui demande des prestations doit entreprendre
de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui pour atténuer le mieux
possible les conséquences de son incapacité de travail ou de son invalidité (RJAM 1979,
88 consid. 3a, voir aussi ATF 107 V 20 consid. 2c, ATF 105 V 178 consid. 2).
3.
En vertu de l’article 11, ch. 2, lettre g, des conditions générales d’assurance,
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre-passage des lettres
a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations »,
c’est à raison que l’assureur a résilié la couverture avec effet rétroactif
au 28 février 2014. En effet, suite à la décision du 5 février 2014, passée
en force et qui mettait un terme aux prestations le 9 février 2014, force est de constater que M. W.________
n’était plus au bénéfice d’une incapacité de travail, même partielle.
4.
L’assuré s’est certes opposé à la décision de J.________ SA, du 30 décembre
2014, en signalant notamment que dite résiliation à fin février 2014 ne pouvait être
appliquée, dans la mesure où : « Je tiens à vous signaler que je n’ai
pas épuisé mes droits aux prestations, donc vous n’avez aucune raison de résilier
ma couverture d’assurance dès 9 février 2014 ».
5.
L’argumentation précitée sur laquelle se base Monsieur W.________ ne peut être
retenue, car il s’agit d’une interprétation erronée de l’article 11 des conditions
générales cité plus haut. En effet, la précision contenue dans cet article :
« sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifie
pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation
de sa couverture, mais précise simplement que la couverture doit être résiliée lorsque
l’assuré a atteint l’épuisement du droit aux prestations. Si tel n’était
pas le cas, cela voudrait dire que même en cas d’épuisement du droit aux prestations,
l’assuré devrait continuer de payer sa prime !
6.
Par contre, selon le même article, « la couverture d’assurance et le droit aux prestations
cessent pour chaque assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier ».
Or, tel était bien le cas, en date du 9 février 2014, lorsque la décision de l’assureur
du 5 février 2014 était passée en force.
7.
Pour le surplus, relevons encore que l’article 11 des conditions générales, indiqué
ci-dessus est conforme, par analogie, à la teneur de l’article 7, al. 4 de OAMal (Ordonnance
sur l’assurance-maladie).
8.
Au vu de tout ce qui précède, la décision du 30 décembre 2014 est fondée.
9.
Enfin, comme l’assureur l’avait déjà précisé dans sa décision du
30 décembre dernier, en l’absence de recours à l’encontre de la présente
décision, les primes mensuelles payées au-delà du mois de février 2014 par M. W.________
lui seront intégralement remboursées.
g)
Par arrêt du 5 janvier 2016, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a partiellement
admis le recours interjeté par W.________, annulé la décision sur opposition du 11 mai
2015 et renvoyé la cause à J.________ SA pour qu’elle examine si l’assuré
avait droit au paiement de prestations pour la période postérieure au 9 février 2014 (CASSO
23/15 – 2/2016). L’arrêt était fondé sur le raisonnement suivant :
4.
a)
En l’espèce, le recourant formule
d’abord plusieurs griefs en lien avec son droit au libre passage dans l’assurance individuelle
au sens de l’art. 71 LAMal.
Il
ressort de la lettre de résiliation de B.________ SA du 20 mars 2013 qui figure au dossier que le
contrat de travail du recourant a été résilié par son employeur pour le 31 mai 2013
et non pour le 30 novembre 2013, comme le retient à tort la décision attaquée. En tant
que travailleur frontalier, le recourant bénéficie du droit au libre passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, l’intimée ne l’a informé de son droit de passage dans
l’assurance individuelle qu’en date du 27 novembre 2013. Il s’ensuit que, conformément
à ce que prévoit l’art. 71 al. 2 LAMal, le recourant est resté dans l’assurance
collective jusqu’au moment où il a accepté l’offre de l’assurance de passer
dans l’assurance individuelle, soit dès le 1
er
décembre 2013, le contrat ayant été automatiquement reconduit pour l’année
2014.
Pour
le surplus, les conditions dans lesquelles le recourant a été informé de son droit au
libre passage ne sont pas déterminantes pour résoudre le présent litige. On peut donc
écarter les moyens soulevés par le recourant dans la mesure où ils concernent son passage
dans l’assurance individuelle.
b)
Le recourant conteste ensuite la résiliation de sa couverture d’assurance avec effet au 28
février 2014.
L’intimée
se prévaut de l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales (édition 01.01.2011)
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre passage des lettres
a., b., et i., la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de membre
individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ». Selon
l’interprétation que fait l’intimée de cette disposition, le droit du travailleur
frontalier aux prestations cesserait dès la fin de son incapacité de travail. L’expression
« sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifierait
pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation
de sa couverture mais que celle-ci doit être résiliée lorsque l’assuré a épuisé
son droit aux prestations.
En
règle générale, la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations ne
prennent fin qu’avec l’épuisement du droit aux prestations (art. 11 al. 2 let. e
des conditions générales) et non avec la fin de l’incapacité de travail. Il en résulte
pour les travailleurs frontaliers que lorsque l’épuisement du droit aux prestations intervient
avant la fin de l’incapacité de travail, la couverture d’assurance cesse déjà
lorsque le droit aux prestations est épuisé. C’est dans ce sens qu’il convient
de comprendre l’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux
prestations » figurant à l’art. 11 al. 2 let. g des conditions générales
de l’intimée.
Pour
le surplus, l’assurance facultative d’indemnités journalières ne prend en principe
pas fin en même temps que l’incapacité de travail. Cette cause de suppression de la couverture
n’est prévue que pour les travailleurs frontaliers en qualité de membres individuels.
Elle s’explique par le fait que le libre passage est limité au territoire suisse (G
naegi
,
op. cit.
,
p. 140) et a pour but d’éviter que des personnes qui n’ont pas de lien suffisant
avec le territoire suisse puissent bénéficier de la couverture d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières.
Dans
un arrêt K 96/02 du 1
er
avril 2004 (consid. 6.3., cité par E
ugster
,
op. cit.
,
n° 3
ad
art. 71 KVG), le Tribunal fédéral des assurances avait laissé indécise la question
de savoir si le droit fédéral autorisait la pratique d’une assurance individuelle d’indemnités
journalières au sens de la LAMal de mettre fin à la couverture des travailleurs frontaliers
en cas de fin de l’activité lucrative en Suisse ou, s’ils sont restés dans l’assurance
en raison d’une incapacité de travail, à la fin de celle-ci. S’agissant d’un
régime facultatif rattaché à l’assurance-maladie, on peut également s’interroger
sur la conformité d’une telle clause avec l’art. 8 de l’Accord sur la libre circulation
des personnes conclu le 21 juin 1999 entre la Suisse et l’Union européenne ainsi que ses Etats
membres (RS 0.142.112.681) ainsi que son annexe II (cf. sous l’empire de l’ancienne règlementation
communautaire déjà Bettina K
ahil
-W
olff
,
L’accord sur la libre circulation des personnes Suisse-CE et le droit des assurances sociales,
SJ 2001 II, p. 81 ss, spéc. p. 131 et art. 7 du règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement
européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité
sociale ; RS 0.831.109.268.1). Comme on le verra, la question de savoir si la clause visant
spécifiquement les travailleurs frontaliers est conforme au droit fédéral et international
peut également rester indécise dans le cadre du présent litige.
c)
En l’espèce, l’intimée a rendu le 5 février 2014 une décision constatant
que la capacité de travail du recourant était de 100 % au plus tard le 20 janvier 2014
et mettant fin aux prestations pour le 9 février 2014. Le recourant n’a pas fait opposition
à cette décision si bien qu’elle est entrée en force. Il est par ailleurs constant
que le recourant n’a pas épuisé son droit aux prestations.
Toutefois,
l’intimée a continué à se comporter comme si la couverture d’assurance du
recourant n’avait pas pris fin. En particulier, elle a continué à lui réclamer le
paiement des primes mensuelles en lui adressant trimestriellement des factures à cet effet. Elle
a ensuite sommé le recourant de lui verser les primes puis, par courrier recommandé du 25 septembre
2014, a résilié la couverture d’assurance en invoquant le non-paiement des primes par
le recourant. Ce n’est que dans sa décision du 30 décembre 2014, sollicitée par
le recourant, que l’intimée a invoqué pour la première fois l’art. 11
al. 2 let. g de ses conditions générales et considéré que la couverture d’assurance
avait été résiliée au 9 février 2014, voire au 28 février 2014, les décisions
de l’assurance étant au demeurant contradictoires sur ce dernier point.
Un
tel comportement contrevient aux règles de la bonne foi (art. 2 CC) dans la mesure où le recourant,
qui ne s’était pas opposé à la décision mettant fin à ses prestations
et auquel des primes mensuelles avaient été adressées, pouvait légitimement comprendre
que les rapports d’assurance continuaient. Dans la mesure où elle se prévaut de la fin
de l’incapacité de travail du recourant pour mettre fin à la couverture d’assurance,
la décision attaquée ne peut donc pas être confirmée.
d)
A titre subsidiaire, l’intimée fait valoir que la résiliation de la couverture d’assurance
serait justifiée conformément à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
par le retard du recourant dans le paiement de ses primes mensuelles.
Selon
l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’intimée, « si le preneur
d’assurance est en retard dans le paiement de deux primes au moins, l’assureur est en droit
de résilier le contrat pour la fin d’un mois, moyennant un préavis d’un mois. La
résiliation doit être envoyée en courrier recommandé ». Il résulte
de l’art. 23 ch. 4 que cette résiliation doit être précédée de l’envoi
au débiteur d’une sommation comportant un délai de 14 jours au moins pour s’acquitter
des montants arriérés ainsi qu’un rappel des conséquences de la demeure.
En
l’espèce, l’intimée a adressé le 23 juillet 2014 un courrier au recourant
lui impartissant un délai au 15 août 2014 pour régler les primes échues depuis le
1
er
mai 2014, à défaut de quoi elle résilierait la couverture du recourant avec effet au 31
juillet 2014. Par courrier recommandé du 25 septembre 2014, l’intimée a constaté
que le recourant ne s’était pas acquitté des arriérés et a résilié
le contrat avec effet au 31 juillet 2014.
Il
ressort du dossier que le recourant a versé à l’intimée des montants de 370 fr.
80 correspondant à celui de la prime mensuelle en date des 11 août 2014, 17 septembre 2014
et 25 octobre 2014.
L’intimée
n’a pas respecté la procédure prévue par l’art. 23 ch. 5 de ses conditions
générale. Cette clause ne permet en effet pas à l’assureur de résilier la couverture
d’assurance avec effet rétroactif mais pour la fin d’un mois moyennant un préavis
d’un mois, lequel débute avec l’envoi du recommandé : la résiliation
adressée par courrier recommandé le 25 septembre 2014 ne pouvait donc déployer ses
effets qu’au plus tôt le 31 octobre 2014 et non pour le 31 juillet 2014. Ensuite, deux
des primes ayant fait l’objet de la sommation du 23 juillet 2014 ont été payées
par le recourant avant l’envoi du courrier recommandé du 25 septembre 2014 si bien qu’il
n’était plus en retard dans le paiement de deux primes au moins, aucune autre sommation ne
figurant au dossier.
En
conclusion, on retiendra que la résiliation de la couverture d’assurance n’est pas intervenue
valablement.
h)
Après avoir complété l’instruction de son dossier, J.________ SA a, le 29 juin 2016,
rendu une nouvelle décision, dont la teneur est la suivante :
Vos
courriers du 20 juin et du 24 juin 2016, qui répondaient à nos demandes respectives du 16 juin
et du 21 juin 2016, nous sont bien parvenues.
Il
ressort de vos documents que, d’une part, vous n’êtes plus en incapacité de travail
depuis le 1
er
mai dernier inclus et que, d’autre part, vous n’exercez aucune activité lucrative auprès
d’un employeur en Suisse. Dès lors, vous ne remplissez plus les conditions permettant de maintenir
votre couverture de l’indemnité journalière, et ce dès le 1
er
mai 2016.
Par
conséquent, nous vous informons que votre couverture précitée est résiliée avec
effet au 30 avril 2016, conformément à la teneur de l’article 11, chiffre 2, lettre g),
des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal (BEGM02–F10 – Edition 01.01.2011) qui stipule que : « Sous
réserve du droit au libre-passage des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi
que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité
de travail du frontalier en qualité de membre individuel, sous réserve de l’épuisement
[du droit] aux prestations ».
L’opposition interjetée le 4 août 2016 par W.________ contre cette décision a été
rejetée par J.________ SA le 2 mars 2017.
B.
a)
Par acte du 1
er
avril 2017, W.________ a recouru contre la décision sur opposition précitée auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation.
b)
Dans sa réponse du 9 juin 2017, J.________ SA a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Dans la mesure où l’assuré avait confirmé qu’il
n’était plus en incapacité de travail au 30 avril 2016 et qu’il n’avait pas
d’emploi en Suisse, la couverture d’assurance avait cessé à cette date, conformément
aux conditions générales, selon lesquelles la couverture d’assurance cessait pour le
frontalier en qualité de membre individuel à la fin de l’incapacité de travail.
Au surplus, le permis de frontalier de l’assuré étant échu au 18 août 2016,
c’était au plus tard à cette date que la couverture d’assurance devait prendre
fin.
c)
Dans sa réplique du 23 août 2017, W.________, désormais représenté par Me David
Métille, a relevé que, dans la mesure où l’interruption de l’activité
professionnelle en Suisse était survenue pour des raisons totalement indépendantes de sa volonté,
les motifs invoqués par J.________ SA ne lui étaient en aucune manière applicables.
d)
Dans sa duplique du 15 septembre 2017, J.________ SA a indiqué n’avoir aucune remarque particulière
à formuler.
e)
Par lettre du 22 août 2018, le Juge instructeur a informé les parties qu’il envisageait
d’examiner le bien-fondé de la décision de résiliation de l’assurance individuelle
d’indemnités journalières sous l’angle des dispositions de l'Accord entre la Confédération
suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part,
sur la libre circulation des personnes (ALCP ; RS 0.142.112.681) et des règlements communautaires
auxquels il renvoie, singulièrement sous l’angle des art. 4 (égalité de traitement)
et 14 par. 4 (admission à l’assurance volontaire ou facultative continuée) du règlement
(CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination
des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1).
f)
Dans ses déterminations du 3 septembre 2018, J.________ SA a expliqué que les traités
mentionnés dans la lettre du 22 août 2018 concernaient les travailleurs, les retraités
et les chômeurs qui étaient ressortissants d’un Etat de la Communauté européenne
ou de la Suisse. Dans la mesure où l’assuré n’était plus ni travailleur, ni
retraité, ni chômeur, il fallait constater que ces traités n’étaient pas applicables
en l’espèce. De plus, ces traités concernaient l’assurance obligatoire des soins
et non pas l’assurance individuelle d’indemnités journalières. Au surplus, J.________
SA a rappelé que ses conditions générales avaient été approuvées par l’Office
fédéral de la santé publique (OFSP) et que, partant, elles étaient conformes à
la législation suisse. Finalement, il a ajouté que les assureurs suisses n’étaient
pas autorisés à effectuer des activités d’assurance à l’étranger.
g)
Dans ses déterminations du 12 octobre 2018, W.________ a jugé qu’il était manifestement
erroné de prétendre que les traités mentionnés dans la lettre du 11 août 2018
n’étaient pas applicables dans le cas d’espèce.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2.
a)
En procédure juridictionnelle administrative,
ne peuvent être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité
administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière
qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine ainsi l’objet
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. Si aucune
décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un jugement
sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1). Dans le même sens,
les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la
décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418
consid. 5.2.1).
b)
Le litige a pour seul objet le bien-fondé de la résiliation avec effet au 30 avril 2016 de
l’assurance individuelle d’indemnités journalières dont le recourant était
bénéficiaire depuis le 1
er
décembre 2013. Aussi n’y a-t-il pas lieu d’examiner dans le cadre du présent dossier
la problématique liée au droit aux indemnités journalières, laquelle fait l’objet
de la procédure AM 21/17 actuellement pendante devant la Cour de céans, ainsi que celle liée
au non-paiement des primes d’assurance.
3.
a)
Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne
qui est domiciliée en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de
quinze ans au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance d'indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières peut être
conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3, 1
ère
phrase).
b)
Selon l’art. 71 al. 1 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse
d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié,
il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle,
l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves
ne peuvent être instituées ; l'âge d'entrée déterminant dans le contrat
collectif est maintenu. L’art. 71 al. 2 LAMal précise que l'assureur doit faire en sorte que
l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle.
S'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir
son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
c)
Selon la jurisprudence, le frontalier qui doit sortir de l’assurance collective a le droit de passer
dans l’assurance individuelle et d’y rester même si l’autorisation de frontalier
dont il est titulaire arrive à échéance et n’est pas renouvelée pour cause
de maladie (ATF 103 V 71 ; TFA K 21/98 du 28 janvier 2000 consid. 4b
in
RAMA 2000 KV 111 p. 115). Toutefois, le droit du frontalier de passer dans l’assurance individuelle
s’éteint dès qu’il cesse son activité en Suisse pour des raisons étrangères
à la maladie (TFA K 188/98 du 19 octobre 2000 consid. 2dd
in
RAMA 2001 KV 147 p. 40).
d)
Au consid. 6.3 de l’arrêt K 96/02 du 1
er
avril 2004, le Tribunal fédéral des assurances a laissé ouverte la question de savoir
si les assureurs étaient autorisés à résilier le contrat des personnes domiciliées
en zone frontalière en cas d’abandon de leur activité lucrative en Suisse, respectivement
– dans l’hypothèse où, malgré la perte de leur statut de frontalier, elles
peuvent rester dans l’assurance pour cause de maladie – à mettre un terme à la
couverture d’assurance après qu’elles ont recouvré leur capacité de travail.
4.
a)
Le recourant, ressortissant d'un Etat partie
à l'Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté
européenne et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes (Accord sur
la libre circulation des personnes, ALCP ; RS 0.142.112.681) a exercé une activité salariée
en Suisse tout en résidant en [...]. Le litige relève donc de la coordination européenne
des systèmes nationaux de sécurité sociale.
b)
Selon l'art. 1 par. 1 de l'Annexe II de l'ALCP, intitulé « Coordination des systèmes
de sécurité sociale », et la section A de cette annexe, en corrélation avec
les art. 8 et 15 ALCP, les parties contractantes appliquent entre elles, en particulier, le Règlement
(CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination
des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1 ; ci-après :
règlement n° 883/2004) ainsi que le Règlement [CE] n° 987/2009 du Parlement
européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d'application du Règlement
[CE] n° 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale
(RS 0.831.109.268.11 ; ci-après : règlement n° 987/2009), ou des règles
équivalentes à ceux-ci.
c)
De manière générale, une prestation peut être considérée comme une prestation
de sécurité sociale au sens de l'art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004 lorsqu'elle
est octroyée, en dehors de toute appréciation individuelle et discrétionnaire des besoins
personnels, au bénéficiaire sur la base d'une situation légalement définie et où
elle se rapporte à l'un des risques expressément énumérés. Savoir si une prestation
entre dans le champ d'application de l'art. 3 par. 1 du règlement ne dépend pas de la qualification
qui est donnée par le droit interne, mais de ses éléments constitutifs, en particulier
de son but et des conditions de son octroi. La prestation doit présenter un lien suffisant avec
l'un des risques mentionnés exhaustivement à l'art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004
(ATF 144 V 2 consid. 5.2 ; 141 III 28 consid. 3.2.2 ; cf. ATF 138 V 392 consid. 4.3.1
et les arrêts cités de la Cour de justice des Communautés européennes [CJCE, actuellement
la Cour de justice de l'Union européenne, CJUE]). A ce titre, il n’est pas contestable que
les prestations allouées au titre de l’assurance facultative d’indemnités journalières
selon la LAMal constituent des prestations de sécurité sociale entrant dans le champ d'application
matériel du règlement n° 883/2004 (Gebhard E
ugster
,
Krankenversicherung
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
ème
éd. 2016, n° 73 p. 432).
d)
En vertu des art. 5 let. b et 14 par. 4 du règlement n° 883/2004, toute personne qui,
par le passé, à un moment quelconque, a été soumise à la législation d’un
Etat membre sur la base de l’exercice d’une activité salariée ou non salariée,
a le droit d’être admise à l’assurance facultative continuée d’un Etat
membre, sans que ne puisse lui être opposée une clause de domicile ou de résidence (Bettina
K
ahil
-W
olff
,
Droit social européen, 2017, n° 1089 p. 601 ; voir également Heinz-Dietrich
S
teinmeyer
in
Europäisches Sozialrecht, 7
ème
éd. 2018, n° 8
ad
art. 14 du règlement n° 883/2004).
e)
D'après l'art. 4 du règlement n° 883/2004, les personnes auxquelles le présent
règlement s'applique bénéficient, à moins que le présent règlement n'en
dispose autrement, des mêmes prestations et sont soumises aux mêmes obligations, en vertu de
la législation de tout Etat membre, que les ressortissants de celui-ci. Selon la jurisprudence,
l'art. 4 du règlement n° 883/2004 prohibe non seulement les discriminations ostensibles
fondées sur la nationalité (discriminations directes), mais encore toutes formes dissimulées
de discrimination qui, par application d'autres critères de distinction, aboutissent en fait au
même résultat (discriminations indirectes). A moins qu'elle ne soit objectivement justifiée
et proportionnée à l'objectif poursuivi, une disposition de droit national doit être considérée
comme indirectement discriminatoire dès lors qu'elle est susceptible, par sa nature même, d'affecter
davantage les ressortissants d'autres Etats membres que les ressortissants nationaux et qu'elle risque,
par conséquent, de défavoriser plus particulièrement les premiers. Il en est ainsi d'une
condition qui peut être plus facilement remplie par les travailleurs nationaux que par les travailleurs
migrants européens (ATF 144 V 2 consid. 7.1 ; 143 V 1 consid. 5.2.4 ; 142 V 538 consid.
6.1 ; 136 V 182 consid. 7.1 et les références citées).
5.
a)
Sur le vu de ce qui précède, il y
a lieu de constater que l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, en tant qu’il met un terme
à la couverture d’assurance ainsi qu’au droit aux prestations à la fin de l’incapacité
de travail du frontalier assuré à titre individuel, n’est pas compatible avec les règles
de coordination des systèmes de sécurité sociale, dès lors qu’il ne permet
pas à la personne résidant sur le territoire d’un Etat membre de la Communauté européenne
qui a travaillé en Suisse en qualité de travailleur salarié ou non salarié de passer
dans l’assurance invalidité individuelle aux mêmes conditions qu’un travailleur
résidant en Suisse. De ce fait, le recourant subit une inégalité de traitement en raison
de son statut de frontalier qui ne répond à aucune considération objective d’intérêt
général.
b)
Dans ces conditions, l’intimée n’était pas en droit de résilier avec effet
au 30 avril 2016 l’assurance individuelle d’indemnités journalières dont le recourant
était le bénéficiaire depuis le 1
er
décembre 2013 en se fondant sur l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales.
6.
a)
Partant, le recours, bien fondé, doit
être admis et la décision sur opposition rendue le 2 mars 2017 annulée.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires.
c)
Le recourant, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire professionnel, a droit à
des dépens qu'il convient, compte tenu de l’importance et de la complexité du litige,
de fixer à 2'000 fr. à la charge de l’intimée (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD),
montant qui couvre l’indemnité d’office à laquelle pourrait prétendre le conseil
du recourant au titre de l’assistance judiciaire.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 mars 2017 par J.________ SA est annulée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
J.________ SA versera à W.________ une indemnité de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre
de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me David Métille (pour W.________),
‑
J.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :