vd_findinfo · AM 47/18 - 5/2019 · 2019-01-21 · fr

FRAIS DE MÉDICAMENTS, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE | 25 LAMal, 52 LAMal, 65 LAMal, 73 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.01.2019 AM 47/18 - 5/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
47/18 - 5/2019
ZE18.036193
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 janvier 2019
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
M.
Métral, juge, et M. Gerber, juge suppléant
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
A.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat à Château-d’Oex,
et
I.________
[...]
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
25, 52 et 65 LAMal ; art. 73 OAMal.
E n  f a i t  :
A.
A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1954, était affilié
auprès d’I.________ [...] (ci-après : I.________ ou l’intimée) depuis
le 1
er
janvier 2017 pour l’assurance obligatoire des soins.
Le 23 mai 2016, l’assuré a été amputé du membre inférieur droit. Selon
un rapport établi le 30 octobre 2017 par les Drs H.________ et J.________, respectivement médecin
associé et médecin assistant au Service d’orthopédique et de traumatologie du Centre
hospitalier [...] (ci-après : le Centre hospitalier L.________), l’intéressé
a été hospitalisé dans ce service du 13 septembre au 3 octobre 2017 en raison de douleurs
importantes du moignon post-opératoires nécessitant la réalisation d’un bloc nerveux.
Une excision de névrome et l’enfouissement du nerf sciatique droit ont été réalisés.
Lors de son transfert à l’Unité de médecine physique et réhabilitation du Centre
hospitalier L.________ le 3 octobre 2017 pour rééducation, l’intéressé était
traité entre autres avec un patch de fentanyl (Durogesic Matrix 50 mcgh/h) et des comprimés
buccaux de fentanyl (Effentora 100 mcg à prendre au maximum 10 fois par jour si douleurs).
Entre le 22 décembre 2017 et le 5 mai 2018, l’assuré a acquis sur ordonnance auprès
de la pharmacie C.________ à [...] plus de 100 boîtes de 28 comprimés buccaux Effentora
200 mcg, plus de 70 boîtes de 28 comprimés buccaux Effentora 600 mcg et au moins 7 boîtes
de 28 comprimés buccaux Effentora 800 mcg. Selon une ordonnance établie le 6 février 2018
par le Dr T.________, du Centre médical de [...], l’assuré s’est vu prescrire,
outre de l’Effentora 600 mcg et 200 mcg (avec une posologie de 10 comprimés par jour), du
Durogesic 50 mcg. Par ailleurs, une ordonnance émise le 28 mars 2018 par le Dr V.________, spécialiste
en anesthésiologie au Centre d’antalgie du Centre hospitalier L.________, prescrivait par
jour 8 à 10 comprimés d’Effentora 600 mcg et 8 à 10 comprimés d’Effentora
200 mcg, pour 3 mois.
Par lettre du 7 mai 2018 adressée au Prof. B.________, chef du Service d'orthopédie et de traumatologie
du Centre hospitalier L.________, I.________ a indiqué ne plus prendre en charge les coûts
du médicament Effentora dès le 7 mai 2018, conformément à la recommandation de son
médecin-conseil après examen d’un rapport du Prof. B.________, l’indication de
la liste des spécialités n’étant pas respectée. Une copie de cette lettre a
été adressée à la pharmacie C.________ à [...] et à l’assuré.
Par correspondance du 24 mai 2018, le Dr S.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation
au Département de l’appareil locomoteur du Centre hospitalier L.________, a écrit ce
qui suit à A.________ :
"
J'ai
bien reçu la lettre concernant Monsieur A.________, né le [...], où vous mentionnez que,
sur conseil de votre médecin-conseil, vous arrêtez à partir du 07.05.2018 de prendre en
charge le coût du médicament Effentora. Le motif serait que l'indication de la liste des spécialités
n'est pas respectée.
Personnellement,
je suis Monsieur A.________ du point de vue rééducation pour appareillage, ainsi que tout ce
qui concerne l'amputation, depuis son amputation qui a été réalisée en mai 2016.
Effectivement,
Monsieur A.________ présente des douleurs chroniques réfractaires du moignon, ainsi que du
membre fantôme, nécessitant la consommation entre autres de l’Effentora, qui a été
observé comme le seul médicament efficace lors de l'exacerbation de ses douleurs.
Dès
le départ et maintenant depuis quelques mois en collaboration avec le centre d'antalgie du Centre
hospitalier L.________, surtout le Dr V.________, la prise en charge a été principalement axée
sur la diminution de cette symptomatologie douloureuse et nous avons procédé à plusieurs
interventions. Monsieur A.________ a bénéficié d'une opération d'un névrome
du nerf sciatique qui l'a soulagé au moins partiellement pendant une bonne période. Il est
suivi au centre d'antalgie où il a eu plusieurs infiltrations et des séances de cryothérapie
avec un bon effet sur la douleur, ce qui lui permet de diminuer considérablement la consommation
d’Effentora dans la journée, mais cet effet est de relativement courte durée, raison
pour laquelle peut-être prochainement allons-nous envisager la mise en place d'un stimulateur médullaire.
Le patient a également d'autres médicaments qu'il prend justement contre ce type de douleurs.
Il fait toujours de la physiothérapie et de l'ergothérapie, y compris des séances de thérapie
par miroir. Il a eu aussi également un suivi psychologique avec en plus des séances d'hypnose.
Toutes
ces approches ont comme but commun d'essayer de diminuer les douleurs et de sevrer Monsieur A.________
des médicaments morphiniques. Malheureusement jusqu'à maintenant, leur efficacité reste
partielle et Monsieur A.________ nécessite toujours la consommation de quelques Effentora dans la
journée pour pouvoir bien contrôler sa symptomatologie.
Dans
ce contexte, je me permets de vous poser certaines questions afin de mieux comprendre votre décision.
Je
vous remercie premièrement de mieux m'expliquer quelle est l'indication de la liste des spécialités
qui n'est pas respectée et deuxièmement de m'informer si votre médecin-conseil est au
courant du dossier du patient dans sa globalité et des interventions que j'ai mentionnées ci-dessus.
Si ce n'est pas le cas, pourquoi n'a-t-il pas demandé d'abord des informations ou un résumé
du dossier du patient avant de prendre une telle décision ?
Troisièmement,
est-ce que vous trouvez éthiquement correct de couper les prestations d'un médicament à
un patient qui est bien adéquat et suit toutes nos propositions? Certainement, interrompre les prestations
de ce médicament n'est pas la façon idéale pour le sevrer.
Je
vous remercie de bien vouloir tenir compte des informations médicales que je vous apporte par ce
courrier, de répondre aux questions que je vous pose et finalement reconsidérer votre décision
par rapport au financement de ce médicament.
"
Le 4 juin 2018, un collaborateur d’I.________ a adressé la réponse suivante au Dr S.________ :
"
Je
suis étonné de lire vos propos, comme quoi Monsieur A.________ nécessite toujours la consommation
de quelques Effentora dans la journée. Après une analyse sommaire des frais, notre assuré
a retiré pour plus de 8'000 comprimés d'Effentora en pharmacie. Cela tranche radicalement avec
la situation que vous décrivez.
Selon
Swissmedic, l'indication/possibilité d'emploi d'Effentora, à charge de l'assurance obligatoire
des soins (AOS) est définie comme suit :
·
le traitement des accès douloureux paroxystiques
chez des patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un traitement opioïde de fond
contre leurs douleurs chroniques d'origine cancéreuse.
Un
accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs
contrôlée par un traitement de fond. Les patients sous traitement opioïde de fond sont
ceux prenant au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour, au moins 25 microgrammes de fentanyl
transdermique par heure, au moins 30 mg d'oxycodone par jour, au moins 8 mg d'hydromorphone par voie
orale par jour ou une dose équianalgésique d'un autre opioïde pendant une durée d'au
moins une semaine.
D'après
les informations médicales reçues, Monsieur A.________ n'a fort heureusement pas de cancer.
L'indication d'Effentora n'est donc pas respectée et l'AOS ne peut pas prendre en charge ces frais,
dans cette situation. Le médecin-conseil a reçu passablement de renseignements pour comprendre
la situation dans sa globalité, mais elle n'a ici aucune influence. Notre vérification se base
sur le respect de l'indication de ce médicament.
Effectivement,
ce n'est pas idéal de refuser le paiement d'Effentora du jour au lendemain. Par contre, divers médecins
soutiennent et ont prescrit à la charge d'une assurance sociale, ce médicament qui n'aurait
dû jamais être payé et qui a coûté plusieurs dizaines de milliers de francs
aux payeurs de primes.
J’espère
pouvoir compter sur votre compréhension et qu'une alternative de traitement puisse être proposée
à notre assuré.
"
Dans l’intervalle, le 31 mai 2018, le Dr S.________ a établi une ordonnance réduisant
la posologie à un maximum de 6 comprimés par jour d’Effentora 200 mcg et 2 comprimés
par jour d’Effentora 600 mcg. Il ressort d’une ordonnance non datée mais postérieure
au 31 mai 2018, ainsi que d’une ordonnance du 5 juillet 2018 que la posologie a ensuite comporté
un traitement de base sous forme de patchs de Durogesic Matrix 50 mcg, avec 6 comprimés par jour
d’Effentora 200 mcg et d’Effentora 600 mcg «
en
réserve
».
Le 25 juin 2018, l’assuré a demandé à I.________ de rendre une décision dûment
motivée susceptible d’opposition.
Par décision du 9 juillet 2018, I.________ a formellement signifié à l’intéressé
un refus de prise en charge des coûts du médicament Effentora. Dans sa motivation, l’assurance
a retenu que, sur la base des informations médicales à disposition, le médicament Effentora
n’était pas utilisé pour l’indication autorisée selon Swissmedic.
A compter du 16 juillet 2018, l’assuré a été hospitalisé au Centre hospitalier
L.________ à l’occasion d’un sevrage pour intoxication chronique aux morphiniques en
raison de douleurs chroniques d’un moignon d’amputation transfémoral droit. Dans le
contexte d’un refus de prolongation de prise en charge, le Dr D.________, chef de clinique au sein
dudit établissement, a notamment exposé ce qui suit dans un compte-rendu du 13 août 2018
adressé à I.________ :
"
Au
vu des doses d’Effentora utilisées par le patient, nous avons dû mettre en place une
substitution par Méthadone et diminution progressive du traitement par Effentora. Cette diminution
est en cours et se passe relativement bien, mais les hautes doses utilisées antérieurement
par le patient nous obligent à une surveillance cardiologique par électrocardiogramme régulier
ainsi que par une adaptation quotidienne de l’antalgie.
Je
pense que nous aurions encore besoin de 7 à 10 jours de prise en charge hospitalière pour permettre
ce sevrage morphinique, ce qui serait une réussite pour le patient et permettrait des économies
notables pour la suite. Cette réadaptation stationnaire nous permet en plus de mettre en place un
traitement physique du moignon par physiothérapie et ergothérapie.
"
Entre-temps, le 17 juillet 2018, l’assuré, sous la plume de son conseil, a fait opposition
à l’encontre de la décision du 9 juillet 2018. Il a en particulier fait valoir que la
prescription du médicament Effentora respectait la limitation en vigueur et que, sur ce point, l’avis
des médecins du Centre hospitalier L.________ ne pouvait être écarté au profit de
celui de l’assurance ou de son médecin-conseil. Il a conséquemment requis la poursuite
de la prise en charge du médicament en cause.
Le Dr N.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil
d’I.________, a pris position dans un document rédigé en allemand en août 2018.
On extrait ce qui suit de la traduction française de ce document :
"
2.
Résumé de l’évaluation
·
L'« Effentora » est un opioïde
de synthèse soumis à la loi sur les stupéfiants. Il est autorisé exclusivement pour
le traitement des douleurs paroxystiques chez les patients atteints de cancer, qui suivent déjà
un traitement opioïde de fond. Dans le cas qui nous concerne, l'« Effentora » est employé
pour lutter contre des douleurs chroniques consécutives à une amputation et les douleurs fantôme,
sans traitement opioïde de fond. On observe une utilisation « off-label ». Il n'existe
aucune obligation en matière de prestations de l'AOS.
·
Une obligation en matière de prestations
exceptionnelle régie par les critères « off-label » de l'OAMal n'est ici pas prise
en considération. De nombreux analgésiques opioïdes et non opioïdes peuvent être
utilisés dans le cadre de l'autorisation délivrée par swissmedic pour traiter les douleurs
chroniques. Les critères « off-label » supposent en outre un bénéfice élevé,
qui doit être documenté à l'aide de preuves scientifiques objectives et générales.
En l'état actuel des connaissances, aucune étude scientifique ne prouve un tel bénéfice
élevé pour les diagnostics correspondants.
·
Par ailleurs, l'exigence d'adéquation définie
à l'art. 32 LAMal n'est pas satisfaite. Le risque élevé d'addiction induit par les opioïdes
de synthèse est bien connu. Je ne comprends pas pourquoi les prestataires impliqués ont autorisé
la remise de quantités aussi élevées d'« Effentora ». Ces quantités vont
bien au-delà de la posologie toxique et ne peuvent en aucun cas correspondre aux critères d'efficacité,
d'adéquation et de caractère économique. Entre-temps, une addiction s'est manifestée
chez le patient. En juillet 2017 [recte : 2018], il a dû suivre un sevrage en séjour hospitalier
stationnaire.
3.
Recommandation
Je
recommande urgemment à l'assurance-maladie de ne plus prendre en charge aucune autre demande d'«
Effentora » à la charge de l'AOS.
"
Par décision sur opposition du 16 août 2018, I.________ a rejeté l’opposition de
l’assuré. Elle a confirmé qu’à partir du 7 mai 2018, plus aucun coût
pour le médicament Effentora ne serait pris en charge par l’intermédiaire de l’assurance
obligatoire des soins. Elle a par ailleurs retenu que les coûts déjà rémunérés
pour ledit médicament avant le 7 mai 2018 représentaient «
les
dernières bonifications
» et qu’il
n’y aurait plus d’autres prises en charge des coûts.
Toujours le 16 août 2018, I.________ a adressé le courrier suivant à la pharmacie C.________
à [...] :
"
Votre
facture [...], CHF 34'124.55
Mesdames,
Messieurs,
En
date du 13 juillet 2018 vous nous avez remis une facture complémentaire portant le numéro [...]
d’un montant de CHF 34'124.55 pour la période du 3 janvier 2018 au 5 mai 2018. Elle fait surtout
l’objet d’une facturation du médicament « Effentora ». Par notre
courrier du 7 mai 2018, nous vous avons communiqué que nous ne prendrions plus en charge les coûts
du médicament « Effentora » à partir de cette date.
Les
contrôles des ordonnances (No [...], [...], [...], [...], [...]) démontrent, par ailleurs,
une prescription moyenne chaque fois de 6-10 comprimés de la quantité de substance active 200mcg
et 600mcg, souvent comme médication en réserve. Ceci représente pour la période de
prescription du 24 décembre 2017 au 9 mai 2018, environ 12-20 comprimés, respectivement 4'800-8'000
mcg Effentora par jour. Avec les factures précédentes (31 décembre 2017 No [...], 12 février
2018 No [...], 21 mas 2018 No [...]) vous nous avez déjà facturé pour la période
de prescription mentionnée, une quantité de substance active dans ce domaine.
C’est
la raison pour laquelle nous ne pourrons pas prendre en charge les retraits d’Effentora facturés
en supplément. Vous avez la possibilité de nous facturer les autres médicaments de façon
séparée.
"
B.
Agissant par l’entremise de son conseil, A.________ a recouru le 22 août 2018 devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition
du 16 août 2018. Il a requis d’abord l’avis d’un expert compétent neutre
sur la question de savoir si le traitement par Effentora n’était plus indiqué à
partir de la notification de la décision formelle sujette à opposition. En fonction de cet
avis, il a conclu à la réforme de la décision attaquée et à ce qu’il soit
constaté que le refus de prendre en charge à partir du 7 mai 2018 le coût du médicament
Effentora n’était pas justifié et que cette prise en charge devait continuer d’intervenir,
subsidiairement à ce que la fin de la prise en charge intervienne au plus tôt avec effet à
la date de notification de la décision formelle sujette à opposition. En substance, le recourant
a fait valoir que l’intimée se fondait sur sa propre interprétation des indications de
Swissmedic et qu’il se justifiait dès lors de porter l’affaire devant un expert compétent
neutre. Il a par ailleurs relevé qu’aucune décision de refus de prise en charge ne lui
avait été notifiée avant le 9 juillet 2018, la communication de copies de correspondances
adressées à des tiers ne pouvant revêtir pour lui valeur de décision formelle.
Dans sa réponse du 12 septembre 2018, I.________ a conclu au rejet du recours. Elle a observé
qu’entre le 24 décembre 2017 et le 7 mai 2018, l’assuré avait demandé 187
boîtes d’Effentora présentant différents dosages du principe actif, correspondant
par jour à 38.5 comprimés, soit 15'071 mcg de principe actif – ce dernier se caractérisant
par un risque élevé d’addiction. I.________ a également exposé que l’intéressé
ne souffrait d’aucune maladie cancéreuse, qu’il n’y avait pas de traitement opioïde
de fond et que, du reste, le médicament en cause n’était pas utilisé en cas d’aggravation
passagère des douleurs mais de façon régulière. Elle en a déduit que la prescription
d’Effentora à l’assuré avait été faite en dehors de l’autorisation
de Swissmedic («
off-label
»)
et ne pouvait donc être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. A cela s’ajoutait
que si la prise en charge en dehors de l’autorisation («
off-label
»)
était exceptionnellement admise, les conditions requises n’étaient pas réalisées
dans la mesure où il existait de nombreux médicaments obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie
et autorisés pour le traitement des douleurs. L’intimée a par ailleurs estimé qu’il
n’y avait pas lieu à expertise. Elle a de surcroît exposé que la communication du
7 mai 2018 avait été rendue en procédure simplifiée puis remplacée par une décision
formelle. Enfin, elle a souligné que, dans la mesure où l’Effentora n’avait pas
été utilisé conformément au cadre posé, la période antérieure au 7
mai 2018 n’était pas davantage couverte par l’assurance obligatoire des soins mais que,
toutefois, il était renoncé à demander le remboursement des boîtes d’Effentora
déjà payées avant le 7 mai 2018.
Dans sa réplique du 30 septembre 2018, l’assuré a confirmé ses conclusions.
Le 17 octobre 2018, I.________ a maintenu sa position.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès
du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification
(art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur la prise en charge du médicament Effentora. Dans la mesure où l’assurance
a renoncé à demander le remboursement des prestations d’assurance déjà versées
avant le 7 mai 2018, le litige ne porte que sur les factures restées impayées après le
7 mai 2018.
3.
a
)
L’assurance obligatoire des soins prend en charge les médicaments prescrits par un médecin
(art. 25 al. 2 let. b LAMal). L’Office fédéral de la santé publique (ci-après :
OFSP) établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments
confectionnés (liste des spécialités, art. 52 al. 1. let. b LAMal). Un médicament
peut être admis dans la liste des spécialités s’il dispose d’une autorisation
valable de Swissmedic (art. 65 al. 1 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102]). L'admission d'un médicament dans la liste des spécialités ne peut se rapporter
qu'aux indications médicales ayant été examinées au préalable par Swissmedic
et pour lesquelles le produit a été autorisé. L'examen des conditions de l'efficacité,
de l'adéquation et du caractère économique d'un médicament ne s'effectue en effet
pas dans l'abstrait, mais toujours par rapport à une ou plusieurs indications médicales concrètes,
dans le cadre déterminé par l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels;
il ne s'étend pas à d'autres indications médicales n'y figurant pas. Dès lors, un
médicament inclus dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres indications
que celles sur lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels,
doit être considéré comme un médicament administré "hors étiquette"
et n'est, en principe, pas soumis à l'obligation de remboursement de l'assurance obligatoire des
soins (ATF 139 V 375 consid. 4.3, 136 V 395 consid. 5.1, 130 V 532 consid. 5.3 et les références).
Selon l'art. 11 al. 1 LPTh (loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments
et les dispositifs médicaux ; RS 812.21) dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2018, la demande d'autorisation de mise sur le marché doit comporter, entre autres documents, la
désignation du médicament (let. a), les effets thérapeutiques et les effets indésirables
(let. e), ainsi que l'étiquetage, l'information, le mode de remise et le mode d'administration (let.
f). Parmi les exigences relatives à l'information destinée aux professionnels, soit aux personnes
habilitées à prescrire, à remettre ou à utiliser des médicaments à usage
humain (art. 13 OEMéd [ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du
9 novembre 2001 sur les exigences relatives à l’autorisation de mise sur le marché des
médicaments ; RS 812.212.22], dans sa teneur au 31 décembre 2018), le requérant doit mentionner
les indications et possibilités d'emploi du médicament ainsi que les contre-indications (art.
3 de l'annexe 4 à l'OEMéd, dans sa teneur au 31 décembre 2018). La notice destinée
aux professions médicales est en règle générale publiée dans le Compendium suisse
des médicaments (art. 2 de l'annexe 4 à l'OEMéd, dans sa teneur au 31 décembre 2018).
b)
Aux termes de l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste peut être assortie d'une limitation ;
celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité ou aux indications médicales. De telles
limitations constituent des instruments de contrôle de l'économicité et non pas une forme
de rationalisation des prestations. Elles ont également pour but d'exclure ou de limiter la possibilité
d'utiliser de manière abusive des médicaments de la liste des spécialités (ATF 130
V 532 consid. 3.1).
En outre, si l’OFSP entend assortir l'admission d'un médicament dans la liste des spécialités
d'une limitation (art. 73 OAMal), il ne peut s'agir que d'une limitation par rapport aux indications
thérapeutiques qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic et sur lesquelles
a porté son propre examen. En effet, c'est au regard de ces indications uniquement que le médicament
a été estimé suffisamment de qualité, sûr et efficace, pour pouvoir être
mis sur le marché, et non pas pour un ensemble non défini de maladies. La prise en charge du
médicament par l'assurance obligatoire des soins ne peut alors concerner que des traitements et
indications en dehors de la limitation prévue dans la liste, mais pour lesquels sa mise sur le marché
a été autorisée (ATF 130 V 532 consid. 5.2).
Un médicament inclus dans la liste des spécialités, utilisé en dehors de la limitation
figurant dans la liste des spécialités, doit être considéré comme un médicament
administré "hors étiquette".
4.
a)
Selon le Compendium suisse des médicaments (https://compendium.ch), Effentora a été autorisé
avec les indications et possibilités d’emploi suivantes :
"
Indications/Possibilités
d’emploi
Effentora
est indiqué pour le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes
ayant un cancer et recevant déjà un traitement opioïde de fond contre leurs douleurs chroniques
d’origine cancéreuse.
Un
accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d'une douleur chronique par ailleurs
contrôlée par un traitement de fond.
Les
patients sous traitement opioïde de fond sont ceux prenant au moins 60 mg de morphine par voie orale
par jour, au moins 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure, au moins 30 mg d’oxycodone
par jour, au moins 8 mg d’hydromorphone par voie orale par jour ou une dose équianalgésique
d’un autre opioïde pendant une durée d’au moins une semaine.
"
Parmi les contre-indications mentionnées dans les informations professionnelles du Compendium suisse
des médicaments, figure la suivante :
"
Patients
sans traitement opioïde de fond (voir «Indications/Possibilités d'emploi»), en raison
d'un risque accru de dépression respiratoire.
"
b)
En l’espèce, il est incontesté
que le recourant ne souffre pas d’un cancer. Indépendamment de la question de savoir si l’intéressé
a reçu un traitement opioïde de fond parallèlement au traitement par Effentora, il est
clair que ses douleurs chroniques n’étaient pas d’origine cancéreuse. Le traitement
par Effentora n’était donc pas conforme aux indications prévues dans l’autorisation
de Swissmedic.
Le recourant soutient que seuls des médecins expérimentés seraient en mesure de comprendre
et d’appliquer correctement les indications de Swissmedic, et non les gestionnaires d’I.________
ou son médecin-conseil. Il requiert ainsi l’ordonnancement d’une expertise. Implicitement,
le recourant dénie au tribunal de céans l’aptitude de trancher la question de la conformité
du traitement aux indications de Swissmedic sans recours à une expertise médicale. Il est néanmoins
patent que l’indication de l’Effentora requiert une maladie cancéreuse (cf. consid.
4a supra) et que le recourant n’est pas atteint d’une telle maladie, de sorte que l’on
ne décèle aucune raison pertinente de ne pas reconnaître une pleine valeur probante à
l’appréciation émise sur ce point par le médecin-conseil d’I.________ ;
corrélativement, on ne voit pas en quoi une expertise pourrait modifier cette appréciation.
La demande d’expertise relative au respect des indications de Swissmedic doit donc être écartée
(appréciation anticipée des preuves, cf. ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 et 134 I 140
consid. 5.2 et les références citées).
L’administration du médicament Effentora au recourant doit dès lors être considérée
comme étant "hors étiquette".
c)
L’admission de l’Effentora dans la liste des spécialités a été assortie
de la limitation suivante (cf. http://www.spezialitätenliste.ch) :
"
Pr[e]scription
limitée aux médecins spécialisés et expérimentés dans le traitement opioïde
chez des patients souffrant d'accès douloureux paroxystiques qui ne peuvent pas être contrôlés
suffisamment par d'autres opioïdes oraux.
"
Le recourant se prévaut du respect de la limitation pour en déduire un droit à la prise
en charge. Or, la limitation ne peut s’appliquer que dans le cadre des indications pour lesquelles
l’autorisation de Swissmedic a été donnée (cf. consid. 3b). Le respect éventuel
de la limitation ne saurait donc compenser l’absence de respect des indications.
5.
a)
Un médicament prescrit "hors étiquette"
n’est pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins sous réserve des cas
visés aux art. 71
a
ss OAMal. Les art. 71
a
et 71
d
OAMal règlent les conditions auxquelles l’assurance obligatoire des soins prend quand même
en charge à titre exceptionnel les coûts d’un médicament admis dans la liste des
spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par Swissmedic
ou celle prévue par la limitation au sens de l’art. 73 OAMal fixée dans la liste des
spécialités. Deux hypothèses sont mentionnées. La première est celle où
l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation
d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci
est largement prédominante (art. 71
a
al. 1 let. a OAMal). La seconde est celle où l’usage du médicament permet d’escompter
un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour
l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute
d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé
(art. 71
a
al. 1 let. b OAMal).
D’un point de vue procédural, l’assurance obligatoire des soins ne prend en charge les
coûts du médicament que si l’assureur a donné une garantie spéciale après
avoir consulté le médecin-conseil (art. 71
d
al. 1 OAMal). Outre les conditions mentionnées à l’art. 71
a
al. 1 OAMal, l’assureur doit examiner si le rapport entre les coûts pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins et le bénéfice thérapeutique est approprié (art. 71
d
al. 2 OAMal). Si la demande de prise en charge des coûts est complète, l'assureur doit rendre
sa décision dans les deux semaines (art. 71
d
al. 3 OAMal).
b)
En l’espèce, le fournisseur de prestation n’avait pas requis de la part de l’assureur
une garantie spéciale avant la prescription "hors étiquette" du médicament Effentora.
Apparemment, le rapport du Prof. B.________ mentionné dans la communication de l’assureur
du 7 mai 2018 ne constituait pas une demande de garantie spéciale puisque, selon cette communication,
le médecin-conseil a constaté que l’indication de la liste des spécialités
n’était pas respectée et a dès lors recommandé de ne plus prendre en charge
les coûts du médicament Effentora. Dite communication ne se réfère pas, en revanche,
à un examen par le médecin-conseil des conditions de prise en charge "hors étiquette".
Le compte-rendu du Dr S.________ du 24 mai 2018 ne constitue pas davantage une demande de garantie spéciale
au sens de l’art. 71
d
al. 1 OAMal. Il ressort en effet de ce document que le Dr S.________ n’était pas conscient
du fait que la prescription du médicament Effentora avait lieu "hors étiquette" ;
en effet, ce médecin a demandé à l’assureur de lui expliquer quelle était l'indication
de la liste des spécialités qui n'était pas respectée. Après la réponse
de l’assureur datée du 4 juin 2018, ni le Dr S.________ ni aucun autre médecin traitant
du recourant n’a déposé de demande formelle de garantie spéciale.
On ajoutera encore que la communication de l’assureur du 7 mai 2018 par laquelle il a informé
le médecin traitant, la pharmacie et l’assuré de son refus de continuer à prendre
en charge le médicament Effentora n’est pas un refus d’octroi d’une garantie spéciale
au sens de l’art. 71
d
al. 1 OAMal. Elle porte uniquement sur la constatation d’une prescription "hors étiquette"
et sur l’énoncé de sa conséquence juridique ordinaire, à savoir que la non-prise
en charge de ce médicament.
Vu cette portée limitée de la communication susdite, la demande de décision formelle présentée
par le recourant le 25 juin 2018 n’équivaut pas à une demande de garantie spéciale.
Partant, en l’absence de demande formelle de garantie spéciale au sens de l’art. 71
d
al. 1 OAMal, c’est à juste titre que la décision du 9 juillet 2018 – confirmée
sur opposition le 16 août 2018 – n’aborde pas cette question.
6.
La prescription d’un médicament "hors étiquette" sans la garantie spéciale
de prise en charge a pour conséquence que ce médicament n’est pas pris en charge par
l’assurance obligatoire des soins.
a)
En principe, l’absence de prise en charge ne signifie pas seulement que l’assurance ne paie
pas le coût des médicaments prescrits mais non encore remboursés à l’assuré
(dans le système du tiers garant) ou payés au fournisseur de prestations (dans le système
du tiers payant). Elle a aussi pour conséquence que les éventuelles prestations prises en charge
à tort doivent en principe être restituées par l’assuré aux conditions de l’art.
25 LPGA.
b)
Selon la jurisprudence, une caisse-maladie qui prend en charge par erreur et pendant une certaine période
(trois mois étant déjà considérés comme suffisants [RAMA 1999 no. KV 97 pag.
526 consid. 5c]) des prestations (c’est-à-dire un médicament ou un traitement médical)
sans y être tenue fait naître chez l’assuré l’attente que cela se poursuive
dans le futur. Dans un tel cas, la caisse ne peut pas interrompre l’octroi des prestations accordées
à tort si l’assuré, qui n’avait ni connaissance de l’erreur ni n’aurait
dû la connaître, a pris, en se fondant sur le comportement de la caisse, des dispositions qui
ne peuvent être corrigées sans préjudice (TF 9C_918/2007 du 14 janvier 2009 consid. 3.2
avec les références). Dans une telle situation, la bonne foi de l’assuré doit être
protégée et il faut lui accorder le temps nécessaire pour adapter et modifier ses propres
dispositions. Cela signifie qu’une modification de la pratique de la caisse-maladie ne peut avoir
effet que pour le futur (
ex
nunc
), mais pas avec effet rétroactif (TFA
K 19/79 du 22 janvier 1980, K 107/05 du 25 octobre 2005 consid. 3.4.1 et K 141/01 du 18 juin 2003 consid.
6.2).
c)
En l’espèce, le recourant a commencé à être traité par Effentora durant
son séjour hospitalier au Centre hospitalier L.________ à partir du 13 septembre 2017 ;
ce traitement a été, selon toute vraisemblance, pris en charge par I.________ dans le cadre
des forfaits hospitaliers. Après le séjour hospitalier, le médicament Effentora a continué
à être prescrit au recourant dans le cadre d’un traitement ambulatoire. Les factures
adressées à partir du 31 décembre 2017 par la pharmacie C.________ à [...], avec
laquelle I.________ a apparemment convenu l’application du système du tiers payant, ont été
payées par l’intimée jusqu’au 7 mai 2018, soit pendant plus de quatre mois, selon
la procédure simplifiée (art. 51 LPGA). Une telle prise en charge sans réserve a fondé
la confiance du recourant en la poursuite de la prise en charge de ce médicament. Si même le
Dr S.________, en tant que médecin prescripteur, ignorait que la prescription avait lieu "hors
étiquette" (puisqu’il a demandé à l’assureur dans sa lettre du 24 mai
2018 de lui expliquer l'indication de la liste des spécialités qui n’était pas respectée),
on ne peut pas attendre du recourant qu’il ait su que le médicament était pris en charge
à tort par I.________.
Il découle en tout cas du principe de la confiance que toutes les factures portant sur des prestations
antérieures au 7 mai 2018 doivent être prises en charge par I.________, indépendamment
du moment où le fournisseur de prestation a transmis les factures. Du reste, l’intimée
admet la prise en charge du médicament en cause jusqu’au 7 mai 2018 selon ce qui avait été
prescrit.
d)
A partir de la réception de la lettre d’I.________ du 7 mai 2018, le recourant ainsi que le
médecin prescripteur et le pharmacien responsable de la pharmacie C.________ à [...] ont su
que l’assureur était d’avis que les conditions légales de prise en charge du médicament
Effentora n’étaient pas remplies et qu’il changeait de pratique. Dans son recours, l’assuré
soutient que l’assureur aurait dû prendre en charge le médicament Effentora au moins
jusqu’à la date à laquelle la décision sujette à opposition lui a été
notifiée. Selon la jurisprudence, lorsque l’assureur informe l’assuré d’un
changement de pratique pour se conformer au droit, l’assuré ne peut plus se prévaloir
du principe de la confiance s’il continue à suivre un traitement qui n’est pas couvert
par l’assurance obligatoire des soins (TF 9C_918/2007 du 14 janvier 2009 consid. 3.5). Ce n’est
donc pas la date de la notification de la décision formelle qui est déterminante, mais le moment
où l’assuré a eu connaissance du changement de pratique de l’assureur.
La communication du 7 mai 2018 d’I.________ était toutefois fort succincte. En particulier
la mention du motif que l’indication de la liste des spécialités n’était pas
respectée ne constituait pas une information suffisante pour l’assuré.
A
priori
, seul un fournisseur de prestations était
en mesure de comprendre un tel motif, ou plutôt de l’interpréter dans le sens que le
médicament était prescrit pour une autre indication que celles sur lesquelles portent l'autorisation
de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels et qui sont sous-jacentes à l’admission
dans la liste des spécialités. La communication était d’ailleurs adressée principalement
au médecin traitant et à la pharmacie. Il faut néanmoins admettre que ce qui importe c’est
l’indication du changement de pratique et la mention du refus de prendre en charge le médicament,
car elle suffit pour inciter l’assuré à contacter son médecin traitant pour évaluer
les suites à donner à cette communication en sachant qu’il risque de devoir assumer lui-même
les coûts du traitement s’il le continue.
e)
Dans un arrêt du 28 février 2018 portant sur la prise en charge d’analgésiques opioïdes
(Transtec à base de Buprénorphin et morphine), le Tribunal fédéral a considéré
que la prise en charge sans réserve d’un traitement selon la procédure simplifiée
(art. 51 LPGA) par le remboursement des coûts du médicament pendant six mois avait fondé
la confiance d’un assuré en la poursuite de la prise en charge, même si les conditions
matérielles n’étaient plus remplies. Dans ce cas, le Tribunal fédéral a estimé
qu’il fallait accorder à la personne assurée le temps nécessaire pour s’adapter
à un changement de pratique destiné à se conformer conforme au droit. Concrètement,
il fallait notamment tenir compte du risque immanent de dépendance qui s’était manifesté,
avec le risque de symptômes de manque comme pour les opiacés. Selon la notice professionnelle
du Compendium suisse, la morphine devait être réduite progressivement. Il fallait donc accorder
à l’assuré un délai transitoire, comme si l’assuré avait entamé
postérieurement à la décision une cure de sevrage ; pendant ce délai transitoire,
l’assurance restait tenue de prendre en charge le médicament contesté, éventuellement
dans des quantités se réduisant progressivement (ATF 143 V 95 consid. 3.7 ; voir également
TF 9C_918/2007 du 14 janvier 2009 consid. 3.3).
En l’espèce, le recourant a entamé une cure de sevrage le 16 juillet 2018, soit un peu
plus de deux mois après la communication de l’assureur du 7 mai 2018 concernant l’arrêt
de la prise en charge du médicament Effentora.
Comme la morphine visée l’ATF 143 V 95, l’usage du fentanyl implique aussi un risque
de dépendance. L’information professionnelle figurant dans le Compendium suisse des médicaments
relève qu’une «
accoutumance
et une dépendance physique et/ou psychique sont susceptibles d'apparaître lors de l'administration
répétée d'opioïdes tels que le fentanyl
».
Il est manifeste que ce risque de dépendance s’est réalisé chez le recourant.
L’information professionnelle du médicament Effentora n’exclut pas un arrêt subit
du traitement, contrairement au cas de la morphine visée dans l’ATF 143 V 95. Elle prévoit
en effet, parmi les mises en garde et précautions, ce qui suit :
"
Arrêt
du traitement
Le
traitement par Effentora doit être immédiatement arrêté si le patient ne présente
plus d’accès douloureux paroxystiques. Le traitement de fond des douleurs chroniques doit
être poursuivi conformément à la prescription.
Si
l’arrêt de tout traitement opioïde est nécessaire, le patient doit être surveillé
de près par le médecin afin de gérer le risque d’effets liés à un sevrage
brutal.
"
On ne peut toutefois pas exiger de l’assuré, devenu dépendant du fentanyl, qu’il
arrête spontanément l’utilisation d’Effentora dès qu’il est informé
du changement de pratique de l’assurance. C’est au médecin traitant qu’il appartient
de veiller, dans le respect des principes d’adéquation et d’économicité (art.
32 LAMal), à modifier le plus rapidement possible le traitement des douleurs et à agir contre
la dépendance aux opioïdes, que ce soit en changeant de médicament ou en initiant un sevrage.
Il faut donc reconnaître au recourant un délai transitoire après la réception de
la communication du 7 mai 2018 pour s’adapter au changement de pratique de l’assureur en
accord avec son médecin.
En l’espèce, le Dr S.________ a commencé à réduire la posologie de l’Effentora
à partir de l’ordonnance du 31 mai 2018 (réduisant le nombre de comprimés à
au plus 6 par jour au lieu de 8 à 10 selon l’ordonnance du 28 mars 2018), puis il a initié
un traitement de fond au fentanyl avec des patchs de Durogesic Matric à partir d’une date
indéterminée en juin 2018 (ordonnance non datée postérieure au 31 mai et antérieure
au 5 juillet 2018). A partir de ce traitement de fond, les comprimés d’Effentora 200 mcg et
600 mcg ont été prescrits «
en
réserve
». Puis, le 16 juillet 2018,
le recourant a commencé un sevrage en milieu hospitalier.
Cela étant, l’écriture du 24 mai 2018 du Dr S.________ à l’assureur doit être
qualifiée de demande de reconsidération. Le Dr S.________ n’a selon toute vraisemblance
commencé à remplacer les comprimés d’Effentora par un patch de Durogesic Matric
– dont les indications sont plus larges que celles de l’Effentora – qu’après
la réponse de l’assureur du 4 juin 2018. La motivation avancée par I.________ dans sa
communication du 7 mai 2018 pour justifier le changement de pratique était imprécise, car la
notion d’«
indications
de la liste des spécialités
» pouvait
être comprise comme visant soit les limitations de la liste des spécialités, soit les
indications sur lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels.
Vu cette ambiguïté, qui a probablement suscité la demande d’éclaircissement
formulée le 24 mai 2018 par le Dr S.________ concernant «
l'indication
de la liste des spécialités qui n'[étai]t pas respectée
»,
il était admissible que le médecin n’interrompe pas subitement la prescription d’Effentora
et qu’il se limite dans un premier temps à réduire les quantités puis, après
la réception de la lettre d’I.________ du 4 juin 2018, qu’il entame le remplacement
de l’Effentora par un autre médicament dont les indications étaient
a
priori
respectées. Eu égard au coût
élevé du médicament Effentora, le délai transitoire pour s’adapter au changement
de pratique doit être appliqué restrictivement et peut impliquer une prise en charge se réduisant
progressivement. Il ne ressort toutefois pas du dossier si une diminution plus rapide et plus importante
aurait été possible sans mettre en danger la santé du recourant et en particulier si un
séjour stationnaire de sevrage aurait pu être mis en œuvre avant le 16 juillet 2018. La
cause doit donc être renvoyée à I.________ pour nouvelle décision après instruction
complémentaire.
7.
La décision sur opposition du 16 août 2018 a refusé la prise en charge du médicament
Effentora aussi au motif que les conditions de l’art. 71
a
OAMal pour une prise en charge à titre exceptionnel n’étaient pas remplies.
a)
L’exigence
par l’art. 71
d
al. 1 OAMal d’une garantie spéciale de l’assureur est une condition supplémentaire
particulière qui se distingue du système usuel de prise en charge dans lequel l’assureur
statue a posteriori sur le respect des conditions de prise en charge. La formulation de l’art.
71
d
al. 1 OAMal est moins explicite que les formulations correspondantes de l’OPAS (ordonnance du 29
septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins ; RS 832.112) qui précisent toutes que
la prise en charge est soumise à la condition que l'assureur-maladie donne préalablement une
garantie spéciale (par ex. art. 18 al. 2 OPAS). L’exigence d’une garantie spéciale
n’a néanmoins de sens que si cette garantie doit être donnée avant la prescription.
Certes, il ressort d’un rapport d’évaluation datant du 28 janvier 2014 que les assureurs
initient en règle générale un examen rétrospectif de leur devoir de prestation lorsqu’ils
constatent une prescription "hors étiquette" parmi les factures qu’ils reçoivent
(Büro Vatter AG, Off-Label-Use in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Schlussbericht,
Evaluation der Umsetzung von Artikel 71a und 71b KVV, p. 17). Cette pratique n’est toutefois conforme
à l’art. 71
d
al. 1 OAMal que si elle porte au moins partiellement sur la prise en charge de prescriptions postérieures
à la décision.
b)
En l’espèce, la décision sur opposition a été rendue alors que le recourant
était en cure de sevrage au Centre hospitalier L.________ pour intoxication aux opioïdes. Selon
la demande de prolongation de la réadaptation stationnaire adressée le 13 août 2018 par
le Dr D.________ à I.________, le traitement par Effentora était encore en cours de diminution.
Il n’était ainsi pas
a
priori
exclu, lors de la décision sur opposition
du 16 août 2018, que la question de la continuation de la prise en charge du traitement par Effentora
continue à se poser au cas où le sevrage échouerait.
C’est ici le lieu de rappeler qu’en fixant un délai de deux semaines pour statuer après
le dépôt d’une demande complète, l’art. 71
d
al. 3 OAMal rappelle le principe selon lequel l’autorité ne peut statuer qu’après
avoir instruit complètement la demande. Conformément à l’art. 43 al. 1 LPGA, l’assureur
examine les demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et recueille
les renseignements dont il a besoin. Lorsque la demande est incomplète, l’assureur ne peut
statuer en l’état du dossier sans instruction complémentaire que si l’assuré
ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur obligation
de renseigner ou de collaborer à l’instruction ; il doit toutefois leur avoir adressé
au préalable une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences juridiques et
leur impartissant un délai de réflexion convenable (art. 43 al. 3 LPGA).
A
fortiori
en va-t-il de même en l’absence
de demande, lorsque l’assureur traite une facture comme une demande informelle de prise en charge
à titre exceptionnel.
Dans le cas particulier, la décision attaquée a refusé l’octroi d’une garantie
spéciale aux motifs, d’une part, qu’il existait de nombreux médicaments autorisés
pour le traitement de douleurs et qui étaient obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie
et, d’autre part qu’il n’y avait pas de preuves d’utilisation objectives et scientifiques
du traitement par Effentora pour la maladie du recourant.
Sur le premier motif, il y a opposition entre l’avis du médecin-conseil d’I.________
et le Dr S.________, lequel a exposé le 24 mai 2018 que l’Effentora avait été observé
comme étant le seul médicament efficace lors de l'exacerbation des douleurs du recourant. I.________
ne pouvait donc pas écarter l’opinion des médecins du Centre hospitalier L.________ sans
leur demander de motiver substantiellement le choix du traitement des douleurs avec l’Effentora.
Cela étant, on laissera ouverte la question de savoir si l’avis du médecin-conseil sur
l’absence d’études scientifique démontrant le bénéfice élevé
du traitement par Effentora pour la maladie du recourant était suffisant, au regard de la formation
du Dr N.________ comme médecin généraliste, pour renoncer, en tant qu’appréciation
anticipée des preuves, à toute demande adressée aux médecins du Centre hospitalier
L.________ qui avaient initiés ou poursuivi le traitement par Effentora de motiver le recours à
ce traitement.
c)
Le refus de garantie spéciale doit donc être annulé. Il appartiendra à I.________
de se prononcer à nouveau sur cette question si une demande formelle de garantie spéciale de
prise charge à titre exceptionnel du médicament Effentora est présentée par le recourant
ou ses médecins.
8.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la décision attaquée
être annulée. La cause doit être renvoyée à I.________ pour que l’assurance
statue, après instruction complémentaire, sur le droit du recourant à une prise en charge
du traitement par Effentora après le 7 mai 2018 pendant un délai transitoire. Ainsi qu’elle
en a convenu, l’intimée devra aussi prendre en charge les factures pour la remise du médicament
Effentora avant réception de la communication du 7 mai 2018 même lorsque la facture a été
transmise à l’assureur après cette date, dans la limite de ce qui a été prescrit
par les médecins.
b)
Le présent arrêt doit être rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA).
Le recourant, qui obtient en grande partie gain de cause, a droit à des dépens qu’il
convient de fixer à 1500 fr., TVA comprise, en tenant compte de l'importance et de la complexité
du litige (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 2 et 56 al. 2 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 16 août 2018 par I.________ [...] est annulée, la
cause étant renvoyée à cette dernière pour nouvelle décision après instruction
complémentaire dans le sens des considérants.
III.
Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire.
IV.
I.________ [...] versera à A.________ la somme de 1'500 fr. (mille cinq cents francs) à titre
de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jean-Louis Duc (pour A.________)
‑
I.________ [...],
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :