vd_findinfo · AM 30/14 - 14/2015 · 2015-03-16 · fr

AM, ASSURANCE DES SOINS MÉDICAUX ET PHARMACEUTIQUES, TRAITEMENT HOSPITALIER | 24 LAMal, 25 LAMal, 32 LAMal, 49 LAMal, 50 LAMal, 56 LAMal, 57 LAMal, 7 al. 2 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 16.03.2015 AM 30/14 - 14/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
30/14 - 14/2015
ZE14.033870
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
16 mars 2015
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
M.
Merz, juge, et M. Bidiville, juge assesseur
Greffière
:              Mme
Berseth Béboux
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Michael Weissberg, avocat à Bienne,
et
D.________
,
à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
24, 25, 25a, 32, 49, 50, 56, 57 LAMal ; 7 OPAS
E n  f a i t  :
A.
S.________
(ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...], est affiliée à D.________
(ci-après : D.________, la caisse ou l’intimée) au titre de l'assurance obligatoire
des soins depuis 2003. Elle présente une
spina
bifida
lombosacrée avec paraplégie.
Le 10 janvier 2013, l’assurée a subi une intervention de débridement et drainage
en raison d’un abcès chronique cutané de la hanche droite à l’Hôpital H.________,
site de C.________ (ci-après : site de C.________), où elle a séjourné du 9
au 23 janvier 2013, date de son transfert au Q.________, site de W.________ à P.________ (ci-après :
site de W.________). En raison d’une récidive d’abcès de la fesse droite sur trajet
fistuleux au départ d’une bursite ischiatique droite, l’assurée a subi une nouvelle
intervention le 14 février 2013, soit une excision des trajets fistuleux de tout le tissu inflammatoire.
En raison d’un écoulement persistant au niveau de la plaie méchée, un débridement
et une pose de VAC [Vacuum-Assistend Closure] ont été réalisés le 12 mars 2013 au
site de C.________. L’assurée a été transférée le 18 mars 2013
au site de W.________ pour la suite de la prise en charge.
Par courrier du 17 mai 2013, faxé le 23 mai 2013, le Z.________ à T.________ (ci-après :
le Centre de T.________) a présenté à D.________ une demande de garantie pour la prise
en charge de l’assurée durant 120 jours en vue d’une réadaptation (Pat. Kategorie :
Reha), soit :
« Sanierung
der Dekubiti. Danach Ausstattung der Patientin mit technischen Hilfsmitteln zur Wiedererlangung der Gehfähigkeit
und Selbständigkeit wie sie vor einem halben Jahr beschrieben wurde »
.
Le 24 mai 2013, D.________ a informé le Centre de T.________ que sa garantie était réservée
dans l’attente du préavis de son médecin-conseil.
Le 29 mai 2013, la caisse a indiqué au Centre de T.________ qu’elle refusait la garantie,
car selon le préavis de son médecin-conseil, au vu du séjour en cours au site de W.________
depuis le 18 mars 2013, un séjour dans l’établissement en question n’était
médicalement pas justifié. D.________ se disait toutefois prête à prolonger en division
commune le séjour de réadaptation de l’assurée à l’Hôpital H.________,
site de W.________ pour 21 jours supplémentaires, soit jusqu’au 20 juin 2013.
Par fax du 31 mai 2013, date du transfert de l’assurée du site de W.________ au Centre de
T.________, ce dernier a sollicité de D.________ une nouvelle garantie, exposant que le but du séjour
n’était pas une réadaptation, mais des soins aigus (Pat. Kategorie : Akut).
Le 3 juin 2013, la caisse a confirmé son refus.
Le 19 juin 2013, le Centre de T.________ a demandé à D.________ une prolongation du séjour
jusqu’au 14 août 2013, précisant avoir procédé le 5 juin 2013 à un débridement
et à la mise en place depuis le 10 juin 2013 d’une thérapie VAC pour deux semaines. Une
plastie par lambeau était prévue le 19 juin 2013, puis une immobilisation durant six semaines.
Le 20 juin 2013, D.________ a rappelé au Centre de T.________ que son médecin-conseil avait
émis un préavis négatif pour un séjour dans leur établissement, car il n’était
médicalement pas justifié.
Par courrier du 23 juillet 2013 (envoyé par fax le 24 juillet 2013) à D.________, la Dresse
K.________, médecin-chef du service de paraplégiologie au Centre de T.________, a demandé
une reconsidération du cas de l’assurée en raison d’un décubitus de degré
IV dans la région de l’ischion nécessitant un traitement dans un centre spécialisé.
Elle a exposé que la patiente avait initialement été adressée pour une réadaptation
avec notamment une récupération de la capacité de la marche. A son arrivée, l’assurée
présentait un décubitus de degré IV dans la région ischiatique à droite, ce
qui ne permettait pas une réadaptation, mais la mise en œuvre d’un premier débridement
avec biopsies osseuses le 5 juin 2013, puis une plastie le 19 juin 2013 avec immobilisation durant
six semaines sur un matelas d’air. Elle a préconisé une mobilisation prudente de la patiente
depuis le 31 juillet 2013 compte tenu d’une immobilisation depuis le début de l’année.
Par courrier du 20 août 2013 à la Dresse K.________, le Dr  G.________, médecin-conseil
de D.________, a précisé que son préavis de refus de transfert de l’assurée
au Centre de T.________ était fondé sur les renseignements pris auprès des médecins
traitants et de l’établissement H.________. Si ce séjour était souhaité par
l’intéressée, sous pression de certaines personnes de son entourage, l’évolution
clinique se faisait suffisamment bien pour que l’on puisse ôter le VAC. Quant à une réhabilitation
neurologique, l’espérance d’amélioration du handicap que la patiente présentait
suite à sa
spina bifida
était infime sinon nulle. Le Dr G.________ a rappelé que tant l’assurée que le Centre
de T.________ avaient été dûment informés de la non prise en charge de ce séjour,
mais avaient décidé de passer outre. Il a conclu qu’il ne lui était pas possible
de demander à D.________ de revenir sur sa décision.
Par courrier du 26 août 2013 (envoyé par fax le 29 août 2013) au médecin-conseil
de la caisse, la Dresse K.________ a une nouvelle fois demandé la reconsidération du cas de
l’assurée pour la garantie de prise en charge des frais pour un séjour stationnaire supplémentaire
au Centre de T.________. Elle a relevé qu’en raison de la dégradation de plus en plus
marquée de la capacité de la marche, d’autres investigations avaient été effectuées,
lesquelles avaient révélé un dysfonctionnement dans le tronc cérébral et dans
le myélome, ajoutant que la détérioration neurologique n’était en général
pas la conséquence de la
spina
bifida
congénitale. La Dresse K.________
a également sollicité une garantie pour le traitement neurochirurgical à l’Hôpital
cantonal de J.________ pour la poursuite des investigations concernant les modifications non clarifiées
observées dans le tronc cérébral et le myélome.
Par lettre du 6 septembre 2013 à la Dresse K.________, D.________ a indiqué qu’elle devait
solliciter des renseignements pour la liquidation du cas.
Le 24 septembre 2013, les Drs V.________ et Perroud, respectivement médecin-chef et médecin-assistante
au site de W.________ ont transmis à D.________ le rapport de sortie qu’ils avaient adressé
le 6 juin 2013 au Dr X.________, médecin-traitant de l’assurée, suite à son séjour
du 18 mars au 31 mai 2013. Ils y avaient notamment exposé ce qui suit :
« Votre
patiente, Madame S.________, née le [...], provenant de l’Hôpital H.________ site de
C.________, a séjourné sur le site de W.________ du 18.03 au 31.05.2013, date de son transfert
au Z.________ à T.________.
MOTIF
D’HOSPITALISATION
-
Réadaptation à
la marche et aux activités de la vie quotidienne
DIAGNOSTIC
PRINCIPAL
-
Bursite de la hanche droite
chronique fistulisée avec abcès récidivant le 13.02.2013 :
·
Débridement et drainage le 10.01.2013
·
Bursectomie et fistulectomie le 14.02.2013 (Dr
M.________)
DIAGNOSTIC(S)
SECONDAIRE(S) / COMORBIDITE(S) ACTIVE(S)
-
Colonisation MRSA [Methicillin-resistant Staphylococcus aureus]
-
Spina-bifida lombosacrée avec paraplégie et douleurs spastiques
-
Epilepsie (status post-encéphalite à 8 mois de vie)
-
Anémie normochrome à tendance microcytaire à 96 g/l le 09.03.2013 d’origine post-opératoire,
inflammatoire et ferriprive
-
Cystostomie avec colonisation urinaire par Streptocoque alpha-hémolytique, E. Coli et entérocoque
faecalis asymptomatique
-
Tendinite des extenseurs du poignet droit
-
Dyspepsie
-
Hypoacousie gauche sur bouchon de cérumen
-
Constipation chronique
COMPLICATION(S)
-
Escarre sacrée de stade III
-
Probable psoriasis du cuir chevelu
COMORBIDITE(S)
/ ANTECEDENT(S)
-
Status après déviation vésico-abdominale pour incontinence urinaire
-
Status après fistule de la hanche gauche il y a 11 ans
-
Status après fracture du coude droit en 2001
(…)
EVOLUTION
ET DISCUSSION
Il
s’agit d’une patiente de [...] ans, connue pour une spina bifida lombosacrée avec paraplégie,
qui nous est adressée pour réadaptation à la marche et aux activités de la vie quotidienne
suite à une récidive d’abcès d’une bursite de la hanche droite chronique fistulisée.
Pour rappel, la patiente a bénéficié d’une bursectomie et fistulectomie in toto
le 14.02.2013. Des prélèvements bactériologiques profonds retrouvent des MRSA. La patiente
est traitée par Vancomycine i.v. durant 2 semaines puis par Bactrim forte durant 4 semaines (jusqu’au
02.04.2013). Un débridement avec pose de VAC est réalisé le 12.03.2013. Durant son séjour
au Q.________, nous avons poursuivi l’antibiothérapie par Bactrim et refait les pansements
du VAC aux 3j avec lente amélioration clinique. Un prélèvement de contrôle réalisé
le 11.04.2013 au niveau du nez, de la gorge et des plis inguinaux retrouve un MRSA raison pour laquelle
nous isolons la patiente. Une décolonisation n’est pour l’instant pas possible tant
que la plaie reste ouverte. Le Dr M.________ (chirurgien) est passé à plusieurs reprises voir
la plaie. Nous pouvons enlever le VAC en date du 29.05.2013 sur ses conseils continuer les pansements
aux 2j avec du Prisma au fond de la cavité, du Cavillon pour protéger les bords de la plaie
recouverts d’un pansement étanche de Tegaderm. Il faudra poursuivre ces soins durant environ
7 à 10j et envisager une fermeture secondaire sur un drain si l’évolution est bonne.
Nous avons poursuivi l’anticoagulation prophylactique par Fragmin au vu du peu de mobilité
de la patiente. Cette dernière a bénéficié de physiothérapie de mobilisation.
En fin de séjour, elle est capable de faire les transferts seule à l’aide de I’Automax,
mais il reste un grand risque de chute. Notre équipe de physiothérapie et d’ergothérapie
a travaillé le standing et le renforcement musculaire des membres supérieurs. La patiente est
incapable de marcher seule et cet objectif est inenvisageable à notre avis malgré la forte
envie de la patiente. Un retour à domicile nous paraît impossible dans ces conditions et nous
organisons un réseau le 07.05.2013 avec une infirmière et la responsable de la communauté
où vit la patiente, l’équipe du CMS, la mère de la patiente et l’équipe
médico-soignante du Q.________. Pour qu’un retour à domicile soit envisageable, il faudrait
aménager un grand nombre de moyens auxiliaires (fauteuil roulant électrique, lit électrique,
automax, abaisser la baignoire et les seuils, etc.) et une aide constante devrait être présente.
L’équipe de la communauté ne peut pas, malgré leur grande volonté, subvenir
à cette aide et l’équipe du CMS ne peut passer que 3x/j à des horaires irréguliers.
La patiente se rend bien compte de toutes ces difficultés et souhaite une hospitalisation au Z.________
de T.________. N’ayant pas d’argument médical pour appuyer sa demande, nous lui expliquons
qu’un placement en EMS serait plus judicieux vu le faible potentiel de récupération possible.
La patiente accepte cette proposition dans un premier temps, puis nous apprend que la communauté
où elle vit a fait le nécessaire pour qu’elle puisse aller à T.________ où
la patiente est transférée le 31.05.2013 ».
Le 21 octobre 2013, le Centre de T.________ a transmis la garantie extra-cantonale octroyée par
la Dresse U.________ du Service de la santé publique du canton de Vaud, document qui comporte la
remarque suivante :
« reprise
en considération acceptée suite au courrier du Z.________ du 02.10.2013 »
.
Par courrier du 5 novembre 2013 au Dr R.________, médecin cantonal au Service de la santé publique
du canton de Vaud, le Dr G.________ lui a exposé les motifs de son préavis négatif suite
à la demande de transfert de l’assurée par le cercle L.________ où elle avait séjourné
à N.________ avant son hospitalisation.
S’adressant le 10 décembre 2013 au Dr G.________ et à la Dresse K.________, la Dresse
U.________ a constaté que l’indication médicale de ce séjour était contesté
et que cet élément ne transparaissait pas dans les documents fournis à l’appui de
la demande de garantie de l’Etat du 27 mai 2013 et de la demande de reprise du considération
du 2 octobre 2013. Le Service de la santé publique a dès lors mis un terme à sa prise
en charge à compter de la date de son courrier, estimant que les éléments lui manquaient
pour accorder sa garantie de paiement à la prise en charge future de ce séjour en application
de l’art. 41 al. 3 LAMal. Toutefois, au vu du temps écoulé et de
la particularité de la situation, le Service de la santé publique a décidé de ne
pas revenir sur sa décision du 8 octobre 2013 (qui portait sur la possibilité ou non de fournir
les prestations dans un hôpital de la liste LAMal vaudoise et accordait à l’assurée
la garantie du financement par l’Etat de 55% du coût des soins hospitaliers au tarif LAMal
du Centre de T.________) afin de ne pas prétériter les intérêts de la patiente.
Par courrier du 7 janvier 2014 à la Dresse U.________, le Dr G.________ a pris acte que l’Etat
de Vaud avait été induit en erreur en raison de la non communication de documents médicaux
importants, transmettant à cet effet le rapport de sortie précité du 6 juin 2013
du site de W.________.
Par lettre du 8 janvier 2014 au service social du Centre de T.________, la Dresse U.________ a pris acte
qu’une place en foyer avait pu être trouvée pour l’assurée au 18 décembre
2013 et a confirmé son accord quant à la garantie de prise en charge pour la période du
10 au 18 décembre 2013.
Par courrier du 30 janvier 2014 au Centre de T.________, D.________ a retourné l’ensemble
des factures qui lui avaient été transmises par cet établissement suite au séjour
de l’assurée du 31 mai au 18 décembre 2013, pour un montant de 144'175 fr. 50,
soit 1'610 fr. (724 fr. 50 à charge de l’assureur-maladie) par jour d’hospitalisation
dès le 31 mai 2013 pour une prise en charge stationnaire (« Behandlungsart : Stationär »).
Le 10 février 2014, l’assurée a contesté cette prise de position et a sollicité
une décision.
Par décision du 14 mars 2014, D.________ a maintenu le refus de prise en charge des frais liés
au séjour effectué par l’assurée du 31 mai au 18 décembre 2013 au
Centre de T.________ conformément aux art. 32 et 56 LAMal.
Dans le cadre de son opposition du 1
er
avril 2014, l’assurée, désormais représentée par l’avocat Michael Weissberg
de l’association suisse des paraplégiques, reproche essentiellement au médecin-conseil
de la caisse de ne pas avoir examiné en détails les éléments avancés par le
Centre de T.________, à savoir qu’il ne s’agissait pas uniquement d’un séjour
en réadaptation. En effet, après un séjour de plusieurs mois dans un hôpital régional,
l’assurée avait été transférée dans un état précaire nécessitant
des soins immédiats.
Par décision sur opposition du 24 juin 2014, D.________ a partiellement admis l’opposition
formée par l’assurée, en ce sens qu’elle a alloué un montant de 321 fr. 75
par jour du 31 mai au 20 juin 2013 (correspondant à un séjour de réadaptation de 21 jours
à l’Hôpital H.________, site de W.________), ainsi qu’un montant de 63 fr. par
jour du 21 juin au 18 décembre 2013 (correspondant au tarif EMS évalué par la Fondation
F.________ à B.________). Elle a rejeté l’opposition pour le surplus.
B.
Par acte de son mandataire
du 22 août 2014, S.________ recourt contre la décision sur opposition du 24 juin 2014 et conclut,
sous suite de frais et dépens, principalement à son annulation et à la prise en charge
par l’intimée des frais liés à son séjour au Centre de T.________ du 31 mai
au 18 décembre 2013 pour un montant total de 144'175 fr. 50, subsidiairement au renvoi de la
cause à l’intimée « afin de réexaminer le droit de la recourante à
ce que les frais liés au séjour à T.________ soient pris en charge par l’intimée ».
Elle précise qu’à son retour au site de W.________, elle a manifesté un grand intérêt
pour le Centre de T.________ et que par courrier du 26 avril 2013 (en annexe de son recours),
[...]D.E.________ du Foyer B.C.________, ont déposé une demande d’admission en son nom
audit centre. Elle rappelle avoir été admise au Centre de T.________ en raison d’une
escarre de degré IV, qui malgré deux opérations à l’Hôpital H.________
n’avait pas pu être éradiquée. Elle a alors subi deux opérations et après
six semaines d’immobilisation, l’escarre était guérie. Elle transmet à cet
effet les courriers des 26 août 2013 de la Dresse K.________ et 2 octobre 2013 du Centre de
T.________ au Service de la santé publique du canton de Vaud. Elle allègue que les soins apportés
ont donc permis objectivement d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché,
que selon le Dr [...] (recte : la Dresse K.________), l’indication médicale était
clairement établie, de sorte qu’il convient d’admettre que l’exigence du caractère
approprié de la mesure était réalisée. En outre, des mesures plus économes telles
que ces nombreuses hospitalisations à l’Hôpital de la H.________, n’avaient jusqu’alors
pas permis d’atteindre le but recherché. En définitive, son escarre a pu être soignée
en une seule hospitalisation. Elle rappelle en outre que des investigations ont été menées
afin de connaître les raisons de ses problèmes de mobilité à l’Hôpital
cantonal de J.________. Enfin, lors d’un transfert de son lit à sa chaise roulante, elle s’est
fracturée la jambe ce qui a nécessité une immobilisation de son membre inférieur.
En définitive, son séjour au Centre de T.________ lui a permis de retrouver un état de
santé stable à tous les niveaux, raison pour laquelle il remplit les conditions d’efficacité,
d’adéquation et de l’économicité au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal et
qu’il doit être pris en charge par l’intimée.
Dans sa réponse du 24 septembre 2014, l’intimée demande à la Cour de céans
de confirmer sa décision sur opposition du 24 juin 2014, de dire qu’elle a épuisé
ses prestations légales en servant ses prestations conformément aux propositions faites, de
confirmer le décompte de prestations « tiers payant » du 12 septembre 2014
et de débouter la recourante de toutes autres ou contraires conclusions. Pour le surplus, l’intimée
se réfère à un entretien téléphonique du 30 mai 2013 de son médecin-conseil
avec le Dr V.________ du site de W.________, ainsi que du rapport de sortie de ce praticien du 6 juin
2013, qui relevait qu’il n’y avait pas d’indication à un séjour prolongé
au Centre de T.________ et qu’un placement en EMS serait plus judicieux. La Dresse K.________ a
d’ailleurs précisé que des aménagements et adaptations étaient absolument nécessaires
pour que la recourante puisse par la suite retourner dans son environnement habituel. L’intimée
constate en outre que la demande d’admission au Centre de T.________ n’a pas été
faite par un médecin, mais par le Foyer B.C.________. Considérant la situation de la recourante,
l’intimée a informé le Centre de T.________ qu’elle verserait des prestations,
à savoir 321 fr. 75 par jour, soit jusqu’au 20 juin 2013 correspondant au séjour
de la recourante – en division commune – en réadaptation au site de W.________, à
raison de 21 jours. Dès le 21 juin 2013, l’intimée a accepté de verser 63 fr. par
jour selon l’évaluation réalisée le 13 janvier 2014 à la Fondation F.________
où la recourante séjourne depuis le 18 décembre 2013, montant largement inférieur
au 724 fr. 50 à la charge de l’assurance obligatoire des soins, soit 45% du montant de 1'610
fr. par jour applicable au Centre de T.________ (Pat. Kategorie : Akut). L’intimée transmet
le dossier complet de la recourante, dont un décompte de tiers payant du 12 septembre 2014 adressé
au Centre de T.________ d’un montant de 17'970 fr. 75.
Dans sa réplique du 6 novembre 2014, la recourante confirme les conclusions et le contenu de son
recours et requiert si nécessaire la mise en œuvre d’une expertise médicale afin
de confirmer que son séjour au Centre de T.________ était médicalement indiqué et
nécessaire. La recourante reproche essentiellement à l’intimée de s’être
limitée à l’avis négatif de son médecin-conseil sans se positionner sur l’évaluation
médicale de la Dresse K.________.
Dans sa duplique du 1
er
décembre 2014, l’intimée rappelle que la recourante a subi une fracture distale du bas
de la jambe le 23 août 2013. Son médecin-conseil se demande alors ce qui légitimait le
séjour de la recourante au Centre de T.________ jusqu’au 18 décembre 2013. Il n’a
en outre pas été démontré que l’escarre n’aurait pas pu guérir si
le séjour s’était prolongé à l’Hôpital H.________ site de W.________.
L’intimée relève en outre que les médecins de l’hôpital précité
n’ont pas ordonné le transfert de la recourante au Centre de T.________ contrairement aux
affirmations de la Dresse K.________ dans ses courriers des 23 juillet 2013 et 2 octobre 2013. La
décision du Service de la santé publique de mettre un terme à ses prestations a finalement
précipité la décision du Centre de T.________ de transférer la recourante en EMS.
Dans son écriture du 16 décembre 2014, la recourante soutient que c’est l’amélioration
de son état de santé qui a décidé le Centre de T.________l à la transférer
dans un EMS.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Selon l’art. 1 al. 1 LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS
832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous
réserve des exceptions expressément prévues. L’art. 56 al. 1 LPGA prévoit que
les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours. Un tel recours doit être adressé
au tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré, dans un délai de trente
jours suivant la notification de la décision querellée (art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l’espèce,
la décision, rendue dans le cadre d’une procédure d’opposition, était donc
susceptible de recours auprès de l’autorité vaudoise compétente.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour en connaître (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Le recours, interjeté en temps utile auprès de l'autorité compétente, satisfait en
outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable à
la forme.
2.
La question litigieuse
est de savoir, si et dans quelle mesure l’intimée est tenue de prendre en charge les coûts
de l’hospitalisation de la recourante auprès du Centre de T.________ du 31 mai au 18 décembre
2013. On précisera que la garantie pour un séjour en soins aigus du 14 au 18 octobre 2013 à
l’Hôpital cantonal de J.________ a été accordée par l’intimée, laquelle
s’est acquittée d’un montant de 7'405 fr. 85.
3.
a)
Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34
LAMal. Aux termes de l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au
titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 LAMal.
Les
art. 26 à 31 LAMal contiennent des dispositions au sujet des mesures de prévention, de l’infirmité
congénitale, de l'accident, de la maternité, de l’interruption de grossesse et des soins
dentaires. Quant à l’art. 25 LAMal, intitulé « Prestations générales
en cas de maladie », il est formulé comme suit dans sa version en vigueur depuis le 1
er
janvier 2011 :
«
1
L'assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles.
2
Ces prestations comprennent :
a.
les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les
soins dispensés dans un hôpital par :
1.              des médecins,
2.
des chiropraticiens,
3.
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien
;
b.
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par
un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien
;
c.
une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin ;
d.
les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin ;
e.
le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune ;
f.
…
f
bis
le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29) ;
g.
une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage
;
h.
les prestations des pharmaciens
lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. ».
Au
1
er
janvier 2011, le législateur a introduit, par la loi du 13 juin 2008 sur le nouveau régime
de financement des soins (RO 2009 3517 6847 ch. 1), l’art. 25a LAMal, intitulé «
Soins en cas de maladie ». Sa teneur est la suivante :
«
1
L'assurance obligatoire des soins fournit une
contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et d'un besoin
en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de
nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.
2
Les soins aigus et de transition qui se révèlent
nécessaires à la suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de
l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par le canton de
résidence de l'assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation
du financement hospitalier (art. 49a [LAMal] Rémunération des prestations hospitalières).
Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.
3
Le Conseil fédéral désigne les
soins et fixe la procédure d'évaluation des soins requis.
4
Le Conseil fédéral fixe le montant des
contributions en francs en fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité
requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin est déterminant. Les soins
sont soumis à un contrôle de qualité. Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5
Les coûts des soins qui ne sont pas pris
en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée
qu'à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral.
Les cantons règlent le financement résiduel. »
Se
fondant notamment sur les art. 25a al. 3 et 33 al. 5 LAMal ainsi que 33 OAMal (ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur
(DFI) a édicté puis adapté l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31). A son art. 7 al. 3,
il est prévu que sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de
l’art. 25a al. 2 LAMal les prestations mentionnées à l'alinéa 2 fournies par des
infirmiers, organisations de soins et d’aide à domicile ou des établissements médico-sociaux
(cf. art. 7 al. 1 OPAS) après un séjour hospitalier et sur prescription
d’un médecin de l’hôpital.
b)
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation
et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al.
2). Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l'atteinte à la santé somatique ou psychique. La question de son caractère approprié
s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l'application
dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique.
Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond
avec la question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement
établie, le caractère approprié de la prestation l'est également. Le critère
de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure,
lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées
entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 130 V 532 et les références citées).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose
l'existence d'une maladie qui exige des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier
(TFA K 28/05 du 14 septembre 2005 et les références citées). La condition du besoin
d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires
ne peuvent être pratiquées de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre
part, également, si les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées
et que seule une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès. L'assuré
dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir l'établissement hospitalier ou
la division qui correspond à la catégorie de malades à laquelle il appartient. Aussi une
caisse n'a-t-elle pas à prendre en charge au titre de l'assurance de base les coûts supplémentaires
découlant du fait que l'assuré se rend dans une clinique spécialisée dans les traitements
intensifs – et partant plus coûteuse – bien que son état ne nécessite pas
un tel traitement et qu'il aurait pu être soigné aussi bien dans un établissement plus
simple et moins onéreux. De même, l'assuré dont l'état nécessite un traitement
hospitalier ne peut prétendre à des prestations plus élevées que celles qui sont
prévues par la loi ou les dispositions statutaires, lorsqu'il est contraint de séjourner dans
une clinique dont les prix sont élevés, parce qu'il ne trouve pas de place dans un établissement
ou une division moins chers, correspondant à la catégorie de malades à laquelle il appartient.
Par ailleurs, une caisse n'a pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier
lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation, continue de séjourner
dans un tel établissement parce que, par exemple, il n'y a pas de place dans un établissement
médico-social adapté à ses besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur
des motifs d'ordre social (ATF
125
V 177
consid. 1b). Le seul fait de séjourner
en milieu hospitalier ne donne pas droit aux prestations d'hospitalisation (ATF
99
V 70
consid. 3). La prise en charge des frais
d'hospitalisation n'entre pas en considération si le traitement peut tout aussi bien être appliqué
de manière ambulatoire (TFA K 30/06 du 7 mai 2007, consid. 4.1).
Aux
termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère économique des prestations »,
le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent
cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
c)
Pour rémunérer le traitement hospitalier,
y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al.
1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle générale,
il s’agit de forfaits par cas (cf. art. 49 al. 1 LAMal). Sont considérés comme hôpitaux,
selon l’art. 39 al. 1 LAMal, les établissements et celles de leurs divisions qui servent au
traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier,
de mesures médicales de réadaptation.
Aux
termes de l’art. 49 al. 4 LAMal, en cas d’hospitalisation, la rémunération s’effectue
conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’art. 49 al.
1 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement
et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier; si cette condition
n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 LAMal (coûts dans des établissements
médico-sociaux au sens de l’art. 35 al. 2 let. k LAMal) est applicable (cf. aussi ATF 126
V 323 consid. 2b avec une exception).
Les
rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises en charge par le canton et
les assureurs, selon leur part respective (art. 49a al. 1 LAMal).
Selon
l’art. 50, première phrase, LAMal, en cas de séjour dans un établissement médico-social
(au sens des art. 35 al. 2 let. k et 39 al. 3 LAMal), l’assureur prend en charge les mêmes
prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a LAMal. Sont
considérés en tant qu’établissements médico-sociaux, selon l’art. 39
al. 3 LAMal, les établissements ou institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale
et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée. Conformément
au ch. 11 de l'annexe 1 à l’OPAS, la réadaptation est prise en charge sous condition,
soit seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et si le médecin-conseil
a donné son autorisation expresse.
d)
L’application du principe de l’économicité (ou d’économie), retenu aujourd’hui
aux art. 32 et 49 al. 4 LAMal (auparavant l’art. 49 al. 3 LAMal), n'autorise un séjour dans
un hôpital pour patients atteints de maladie aiguë, au tarif des établissements hospitaliers,
qu'aussi longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement (ATF 124
V 362 consid. 1). L'assureur-maladie n'a pas à répondre du surcroît de coûts résultant
du fait que l'assuré séjourne dans un établissement hospitalier parce qu'il n'y a pas
de lit disponible dans un établissement médico-social (ATF 125 V 177 consid. 1b in fine ; 124
V 362 consid. 1b et les références citées ; TFA K 20/06 du 20 octobre 2006 consid.
1 ; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a).
e)
Cependant, d’une part, le médecin traitant a une certaine marge d’appréciation
pour estimer si un séjour hospitalier est nécessaire ou si un séjour dans un établissement
médico-social ou une autre solution suffit. En effet, il n’est pas toujours facile de délimiter
le stade de traitement nécessaire; parfois, il n’est même pas possible de les distinguer
l’un de l’autre (cf. ATF 124 V 362 consid. 2c ; TFA K 11/00 du 27 décembre
2000 consid. 2a).
D’autre
part, conformément à la jurisprudence constante rendue par l’ancien Tribunal fédéral
des assurances (TFA), puis par le Tribunal fédéral (TF), il convient, si nécessaire, d'accorder
à l'assuré séjournant dans un hôpital pour patients atteints d'une affection aiguë
une brève période d'adaptation d’un mois au plus pour lui permettre de se rendre dans
un établissement médico-social ou une division de ce type. Ainsi, il est tenu compte de l’intérêt
de l’assuré conformément à l’art. 56 al. 1 LAMal (cf. ATF 124 V 362 consid.
2c ; 115 V 38 consid. 3d ; TF 9C_794/2011 du 28 février 2012 consid. 2.2, in : SVR 2012 KV
n° 16 p. 59 ; TFA K 175/05 du 12 avril 2006 consid. 2.2 ; K 44/05 du 20 octobre 2005 consid.
2.4 ; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a ; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,
2010, n. 23 ad art. 49 LAMal; dito, Krankenversicherung, in : Ulrich Meyer (éd.), Soziale Sicherheit,
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Tome XIV, 2
e
éd. 2007, p. 529 n. 399 ; Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l’assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 399 s. ; Hardy Landolt, Das
Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 323 n. 452).
Une
telle période d’adaptation n’est en principe pas accordée, respectivement pas accordée
de la même manière, si l’assuré entend rentrer à la maison après l’hospitalisation,
pour autant que cela soit possible (cf. TF cité in : SVR 2012 KV n° 16 p. 59 consid. 2.2
; TFA K 179/04 du 17 janvier 2006 consid. 2.2.3 et K 180/04 consid. 2.3 ; Gebhard Eugster, Bundesgesetz
über die Krankenversicherung, op. cit., n. 23 ad art. 49 LAMal ; dito, Krankenversicherung, op. cit.,
p. 529 n. 399). Dans ce cas, en effet, si le retour est possible, l’assuré n’a pas à
prendre de dispositions spéciales, notamment pour trouver une institution adaptée, pour lesquelles
il faudrait lui accorder une période d’adaptation. Il en va différemment, s’il
est prévu que l’assuré rentre à la maison, mais que cela nécessite de trouver
des solutions adaptées, comme l’organisation de la fourniture de soins à domicile (cf.
TFA K 179/04 et 180/04 cité ; Longchamp, op. cit., p. 400).
Par
ailleurs, il va de soi que la période d’adaptation ne peut commencer à courir que dès
le moment où le médecin traitant ou l’assurance informe l’assuré que la nécessité
d’une hospitalisation n’est plus reconnue (cf. arrêts cités du TFA K 175/05
consid. 2.2.2 ; K 44/05 consid. 2.4 ; K 179/04 let. A et consid. 2.2.3 ; K 180/04 let. A et consid.
2.3 ; Longchamp, op. cit., p. 400).
4.
Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si les frais du séjour au Centre de T.________
doivent être pris en charge par l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 25 al. 2 let.
d LAMal.
a)
Il sied de constater que la recourante présente depuis des années des abcès récidivants
au niveau de la hanche droite. Elle a subi un débridement et un drainage effectués le 10 janvier
2013 par le Dr M.________ de l’Hôpital H.________, ce qui a nécessité un séjour
au site de C.________ du 9 au 23 janvier 2013, date à laquelle l’intéressée a été
transférée au site de W.________ jusqu’à remobilisation complète. En raison
de la récidive de l’abcès, la recourante a effectué un second séjour, soit
du 13 février au 18 mars 2013, au site de C.________ où elle a subi le 14 février
2013 une bursectomie et une fistulectomie. Elle a séjourné dès le 18 mars 2013 au site
de W.________ pour la poursuite de la mobilisation avec les physiothérapeutes grâce à
ses orthèses et ce, jusqu’au 31 mai 2013. Il ressort du rapport de sortie du 6 juin 2013 qu’en
fin de séjour, après avoir bénéficié de physiothérapie et d’ergothérapie,
la recourante était
« incapable
de marcher seule et cet objectif est inenvisageable à notre avis malgré la forte envie de la
patiente »
. Le 7 mai 2013, un réseau
est organisé au site de W.________ et il apparaît que l’équipe de la communauté
– où vit la recourante – ne pouvant subvenir à une aide constante, un placement
en EMS paraît le plus judicieux.
C’est
dans ce contexte que le séjour – dont le remboursement est litigieux – a été
organisé spontanément par la recourante, respectivement par le Foyer B.C.________ selon la
teneur du courrier du 26 avril 2013 de [...]D.E.________. Il ne ressort nullement du dossier que le Dr
X.________, médecin traitant de la recourante, ou les médecins des sites de W.________ et C.________
auraient soutenu cette démarche. Au contraire, la recourante a finalement été transférée
au Centre de T.________ en vue d’une réadaptation contre l’avis du Dr V.________, médecin-chef
du site de W.________, lequel a conclu à l’absence d’argument médical permettant
d’appuyer la demande de la recourante. Ce point de vue est partagé par le médecin-conseil
de D.________ lequel a estimé que
« quant
à la réhabilitation neurologique, l’espérance d’amélioration du handicap
qu’elle présente suite à sa spina bifida est infime sinon nul[le] »
.
Finalement, le 18 décembre 2013, la recourante a été transférée du Centre de
T.________ à la Fondation F.________ sans amélioration quant à la capacité de la
marche. Le dossier ne contient aucun élément permettant d’expliquer pour quels motifs
le Centre de T.________ était susceptible d’améliorer la capacité de marche de la
recourante compte tenu de sa pathologie, quant bien même il aurait été du devoir de ce
centre de se prononcer sur cette question. Par ailleurs, on peine à comprendre les motifs pour lesquels
la recourante a séjourné jusqu’au 18 décembre 2013 au Centre de T.________ après
avoir été victime le 23 août 2013 d’une fracture distale, non disloquée,
du bas de la jambe, ce qui a nécessité une immobilisation sans plâtre, en raison du risque
de formation d’un décubitus (courrier du 26 août 2013 de la Dresse K.________),
rendant
de facto
toute mobilisation impossible. Certes, la Dresse K.________ a indiqué que le décubitus avait
été guéri (courrier du 26 août 2013). Toutefois, elle n’a pas précisé
pour quelles raisons une prise en charge au sein de l’Hôpital H.________ n'aurait pas été
suffisante, respectivement qu’un traitement dans un centre spécialisé était impérativement
indiqué. Il n'apparaît ainsi pas que la prise en charge de l’escarre requérait une
technique hautement spécialisée pour laquelle l’Hôpital H.________ n’aurait
pas disposé d'une expérience suffisante. En d’autres termes, cela ne permet pas de conclure
qu’une prise en charge par les structures de l’Hôpital H.________ n'aurait pas permis
d'atteindre les mêmes résultats à moindre coût.
b)
Au vu des éléments précités, la Cour de céans estime que c’est à
juste titre que l’intimée a considéré qu’en l’absence d’indication
médicale, soit sans l’aval du médecin du site de W.________, ni celui du médecin-conseil
de l’intimée, le séjour au Centre de T.________ n’était pas approprié,
ni ne correspondait au critère économique prévu par la loi que ce soit sous l’angle
de la réadaptation ou de la prise en charge en soins aigus. ll n'y a dès lors pas lieu de procéder
à un complément d'instruction sous la forme d’une expertise médicale requise par
la recourante, le dossier étant suffisamment complet pour permettre à la Cour de céans
de statuer en pleine connaissance de cause (appréciation anticipée des preuves ; ATF 122 II
464 consid. 4a, ATF 130 II 425 consid. 2.1 ; TF 8C_361/2009 du 3 mars 2010 consid. 3.2 et les références
citées). Sur ce point, le recours doit être rejeté.
5.
Il convient à présent d’examiner si la prise en charge telle que retenue par l’intimée
(voir le décompte de prestations « tiers payant » du 12 septembre 2014)
est conforme à la rémunération et à l’application des tarifs.
a)
En vertu de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur
des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération
et à l’application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge
d’une prestation sont remplies. Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance.
Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner
de directives (al. 5). Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les
indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est
pas possible d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner
lui-même l’assuré ; il doit en informer préalablement le médecin traitant et
lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré
peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le médecin-conseil.
Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au
sens de l’art. 89 LAMal tranche, en dérogation à l’art. 58 al. 1 LPGA (al. 6).
Afin
de permettre un contrôle du caractère économique du traitement et de la qualité des
prestations, qui sont deux des objectifs fondamentaux de la LAMal, celle-ci attribue un rôle important
– et renforcé par rapport à l'ancien droit – aux médecins-conseils des assureurs
pour le contrôle des prestations et des frais. A ce titre, le médecin-conseil est un organe
d'application de l'assurance-maladie sociale (ATF 127 V 43 consid. 2d). Il doit apprécier les intérêts
divergents de l'assuré, de l'assureur et du fournisseur de prestations de manière raisonnable.
Ses compétences sont décrites à l'art. 57 al. 4 et 5 LAMal. Il conseille ainsi l'assureur
pour des questions médicales ainsi que pour des questions relatives à la rémunération
et à l’application des tarifs. Il lui incombe en outre une fonction de surveillance et de
contrôle. Il examine les conditions de prise en charge d’une prestation (art. 57 al. 4 LAMal).
Il doit aussi contrôler le caractère efficace, approprié et économique du traitement,
au sens des art. 32 et 56 LAMal (Tribunal fédéral, arrêt non publié K 6/01 du 26.09.2001
consid. 3). Son rôle vise à éviter aux assureurs la prise en charge de mesures inutiles.
Ainsi, aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé «Caractère économique
des prestations», le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée
par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération
des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2,
première phrase, LAMal).
b)
En l’occurrence, il ressort de la décision sur opposition attaquée que l’intimée
a accepté de prendre en charge les coûts du séjour hospitalier en division commune au
tarif de 321 fr. 75 par jour du 31 mai au 20 juin 2013 et de 63 fr. par jour du 21 juin au 18 décembre
2013. Considérant que l'état de santé de l'assurée ne nécessitait plus de prise
en charge et un suivi quotidien dans un établissement hospitalier de réadaptation au-delà
du 20 juin 2013, l’intimée a en effet limité sa participation à compter du 21 juin
2013 à un montant de 63 fr. par jour, montant correspondant au tarif EMS évalué par la
Fondation F.________ à B.________.
c)
Il ressort ainsi du dossier que l’intimée, sur proposition de son médecin-conseil, s’est
dite prête le 29 mai 2013 – soit avant le transfert de la recourante au Centre de T.________
– à prolonger en division commune le séjour en réadaptation au site de W.________,
jusqu’au 20 juin 2013, puis dans le cadre de sa décision sur opposition, dès le 21 juin
2013 au tarif EMS. Il s’avère toutefois que l’état de santé de la recourante
s’est modifié suite à son transfert du site de W.________ au Centre de T.________ le
29 mai 2013. A cet égard, on se réfère au rapport de sortie du 6 juin 2013 établi
par le site de W.________, lequel mentionnait que le VAC avait pu être ôté le 29 mai 2013
sur les conseils du Dr M.________ et qu’il fallait continuer les pansements aux deux jours avec
du Prisma au fond de la cavité et du Cavillon pour protéger les bords de la plaie recouverts
d’un pansement étanche de Tegaderm. Ces soins devaient être poursuivis durant environ
7 à 10 jours, puis une fermeture secondaire sur un drain pouvait être envisagée si l’évolution
était bonne. Or, tel n’a pas été le cas, puisqu’à l’arrivée
de la recourante au Centre de T.________, le diagnostic d’escarre de l’ischion à droite
de stade IV [plaie profonde s’étendant jusqu’au tissu musculaire et osseux] a été
posé, justifiant de nouvelles reprises chirurgicales (débridement avec biopsies osseuses le
5 juin 2013 et greffe le 19 juin 2013 avec mobilisation prudente dès le 31 juillet 2013 selon le
rapport de la Dresse K.________ du 23 juillet 2013). Finalement, le 23 août 2013, la recourante
a été victime d’une chute et a présenté une fracture distale, non disloquée,
du bas de la jambe le 23 août 2013 nécessitant une immobilisation sans plâtre, en raison
du risque de formation d’un décubitus.
d)
Par conséquent, l’intimée ne pouvait limiter sa prise en charge à trois semaines
au tarif du séjour hospitalier en division commune, puis dès le 21 juin 2013 au tarif EMS et
ignorer l’aggravation de l’état de santé de la recourante pour fixer sa participation,
raison pour laquelle le dossier lui sera renvoyé à cet effet.
Au
vu des pièces au dossier, il doit en tout cas être admis que dès le 31 mai 2013,
la mauvaise évolution de l’état de santé de la recourante et les divers soins à
prodiguer concouraient à rendre indispensable un séjour dans un établissement hospitalier,
puis après les reprises chirurgicales, un séjour en réadaptation en division commune,
soit à raison de 321 fr. 75 par jour. Il appartiendra à l’intimée d’en établir
la durée, en tenant notamment compte de la fracture distale, non disloquée, du bas de la jambe
dont a été victime la recourante le 23 août 2013. A l’échéance de la période
de réadaptation, il conviendra de limiter la participation de l’intimée à un montant
de 63 fr. par jour, montant correspondant au tarif EMS évalué par la Fondation F.________ à
B.________ et non contesté.
6.
Au vu de ce qui précède, le recours doit être partiellement admis et la décision
attaquée annulée, le dossier de la cause étant dès lors renvoyé à l'intimée
pour nouvelle décision après avis de son médecin-conseil sur l'étendue de sa participation
sur le plan temporel, et sur sa quotité au regard notamment des versements déjà effectués
par l’intimée durant dite période.
7.
La procédure étant gratuite, des frais judiciaires ne sont pas prélevés. L’intimée
versera à la recourante, qui est représentée par un avocat et obtient partiellement gain
de cause, une indemnité de dépens d’un montant de 2'000 fr. (cf. art. 61 let. a
et g LPGA ; 55 LPA-VD et 7 TFJAS [Tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens
en matière de droit des assurances sociales ; RSV 173.36.5.2]).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue par D.________
le 24 juin 2014 est annulée, la cause lui étant renvoyée pour nouvelle
décision, conformément aux considérants.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
L’intimée versera à la recourante
la somme de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Michael Weissberg (pour la recourante), à Bienne,
‑
D.________, à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :