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AM, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER | 36 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 19.09.2012 AM 23/12 - 45/2012

AM, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER | 36 OAMal

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
23/12 - 45/2012
ZE12.014639
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 septembre 2012
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
F.________
,
à […], recourante, représentée par M.________, à […],
et
I.________
Assurance Maladie SA
, à […], intimée.
_______________
Art.
34 LAMal; art. 36 OAMal
E n  f a i t  :
A.
F.________ (ci-après : l'assurée), née
en 1955, est affiliée auprès d'I.________ Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse)
pour l'assurance obligatoire des soins avec, pour 2011, une franchise annuelle s'élevant à
300 fr. L'intéressée dispose par ailleurs d'une assurance complémentaire de soins T.________
auprès de R.________ Assurances SA.
Par écrit du 28 février 2011, l'assurée a informé la caisse qu'elle avait été
hospitalisée auprès de la Clinique D.________, à R.________ (Buenos Aires, Argentine),
au cours de ses vacances, et qu'elle transmettrait ultérieurement les factures y relatives. A ce
courrier était joint un certificat médical non daté établi par la Dresse W.________,
de la clinique précitée. Il ressortait de ce document que l'intéressée avait été
hospitalisée le 16 janvier 2011 en raison d'une pneumonie aiguë grave («
neumonia
aguda grave de la comunidad
»), et qu'elle
avait pu quitter la clinique le 25 janvier 2011 suite à une amélioration objective et subjective
de son état, après s'être notamment vue prescrire des médicaments (amoxiciline et
acide clavulanique) ainsi que du repos.
Par correspondance du 21 mars 2011, l'assurée a réclamé à la caisse le remboursement
d'un montant de 8'292 fr. 80 relatif aux frais de traitement occasionnés en Argentine. A cet effet,
elle a produit une note de frais datée du 25 janvier 2011 et émanant de la «
V.________
»
(fondation rattachée à la Clinique D.________) pour un montant de 24'363 pesos argentins (ARS)
concernant l'hospitalisation susdite, ainsi qu'une quittance visée le même jour par un médecin
de la Clinique D.________ et attestant le paiement au comptant de cette somme. Elle a également
transmis une facture émise le 16 janvier 2011 par l'infirmière Q.________ pour des soins dispensés
17 heures par jour en clinique du 16 au 25 janvier 2011 à hauteur de ARS 4'500, ainsi qu'une note
de frais établie le 25 janvier 2011 par l'infirmière Z.________ concernant une prise en charge
à domicile 17 heures par jour du 25 janvier au 8 février 2011 à concurrence d'un montant
de ARS 8'250.
Il ressort ce qui suit d'une note manuscrite non datée, apposée par un collaborateur de la
caisse sur le courrier précité :
"Selon
téléphone du 30.03.11 avec l'assurée, elle m'a confirmé qu'elle avait demandé
à avoir une infirmière à ses côtés durant la journée car elle ne voulait
pas rester seule. Expliqué que nous refusons ces frais."
Le 4 avril 2011, la caisse a adressé à l’assurée un décompte de prestations
(n° [...]) relatif aux frais médicaux encourus en Argentine pour un montant total de 8'731
fr. 50. Aux termes de ce document, la caisse acceptait de rembourser la somme de 4'797 fr. au titre de
l'assurance obligatoire des soins, ce montant correspondant aux frais d'hospitalisation proprement dits
(ARS 24'363, soit 5'730 fr. 20), sous déduction de la franchise (233 fr. 55), de la quote-part de
10% à charge de l'intéressée (549 fr. 65) et de la taxe journalière (150 fr.). En
revanche, la caisse refusait de rembourser le solde de 3'001 fr. 30 concernant les soins infirmiers dispensés
du 16 au 25 janvier 2011 à hauteur de 1'058 fr. 40 (ARS 4'500) puis du 25 janvier au 8 février
2011 à concurrence de 1'942 fr. 90 (ARS 8'250), motif pris que ces frais se rapportaient à
des traitements volontaires qui ne relevaient pas de l'assurance obligatoire des soins.
Par écriture du 2 mai 2011, l'assurée a invité la caisse à revoir sa position quant
au non remboursement des deux notes de frais relatives aux soins infirmiers dispensés en Argentine,
faisant en substance valoir que ces factures n'étaient pas liées à des traitements volontaires.
Ainsi, elle a allégué d'une part que la note de frais de ARS 4'500 concernait des soins qui
s'étaient avérés indispensables durant son hospitalisation du 16 au 25 janvier 2011. D'autre
part, elle a soutenu que la facture de ARS 8'250 avait trait à des visites quotidiennes effectuées
par une infirmière sur ordre médical après qu'elle eût convenu avec son médecin
de rentrer à domicile pour éviter les coûts d'une hospitalisation prolongée. L'intéressée
a par ailleurs contesté les déductions opérées sur le montant versé au titre
de remboursement des frais d'hospitalisation, et s'est pour le surplus référée aux prestations
devant être prises en charge par son assurance-maladie complémentaire T.________.
Aux termes d'un courrier du 17 mai 2011, la caisse a attiré l'attention de l'assurée sur les
points suivants :
"Lors
de notre entretien téléphonique du 30 mars 2011, vous nous avez expliqué que la note d'honoraires
de 4'500.00 Pesos argentins concernant les soins et l'assistance de l'infirmière Mme Q.________
durant votre séjour du 16 au 25 janvier 2011 à la Clinique « V.________ »
relevait d'une propre initiative, car vous ne vouliez pas rester seule dans la chambre.
Nous
vous avons clairement dit que ces frais ne pouvaient pas être pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins étant donné que ceux-ci ne sont pas considérés comme des soins
effectués en urgence mais volontairement.
Il
en va de même de la facture de 8'250.00 Pesos argentins de l'infirmière Z.________ lors de
votre retour à domicile.
Nous
vous informons que la note d'honoraires de 24'363.00 Pesos argentins, soit Fr. 5'730.20[,] relative à
votre séjour hospitalier du 16 au 25 janvier 2011 a fait l'objet d'un remboursement par le biais
de l'assurance obligatoire des soins conformément à notre décompte no [...] du 4 avril
2011.
A
cet effet, la déduction de Fr. 783.20 correspond aux participations légales, à savoir
la franchise et la quote-part de 10%.
Par
ailleurs, l'assurance complémentaire T.________ précise qu'elle intervient en complément
des prestations prévues par l'assurance obligatoire des soins. Ces indications sont mentionnées
à l’adresse ci-dessous et [nous] vous laissons le soin de vous y référer :
[...]"
Par écrit du 28 mai 2011, l'assurée a requis le remboursement des factures émanant, d'une
part, de l'infirmière qui l'avait soignée à la Clinique D.________, et, d'autre part,
de l'infirmière à domicile qui l'avait prise en charge sur ordre de son médecin traitant
et, surtout, suite à son désir de retourner chez elle le plus tôt possible. Elle a de
surcroît relevé que les frais d'hospitalisation dans la clinique où elle avait séjourné
étaient nettement inférieurs à ceux appliqués en Suisse. Pour le surplus, elle s'est
à nouveau référée aux prestations devant être englobées dans sa couverture
complémentaire de soins T.________, et a souligné qu'elle se trouvait dans une situation financière
difficile.
Par décision du 30 juin 2011, la caisse a signifié à l'assurée qu'elle refusait de
prendre en charge les montants facturés par les infirmières Q.________ et Z.________ à
hauteur de 3'001 fr. 30 (ARS 12'750), conformément au décompte de prestations du 4 avril 2011.
Dans ce contexte, elle a en particulier observé que son service médical confirmait que les
traitements en question ne relevaient pas de l'assurance obligatoire des soins, mais qu'il s'agissait
de traitements volontaires sans caractère urgent démontré. Concernant l'assurance complémentaire
T.________, la caisse a souligné qu'aucune prestation ne pouvait être allouée à l'intéressée
sur cette base, dans la mesure où ladite assurance ne prenait pas en charge les traitements volontaires
à l'étranger; il demeurait toutefois loisible à l'assurée de déférer l'affaire
auprès de l'instance judiciaire compétente en la matière.
Sous la plume de son mandataire M.________, l'assurée a formé opposition à l’encontre
de cette décision par acte du 19 juillet 2011. Pour l'essentiel, elle a fait valoir qu'elle avait
droit au remboursement des deux factures émises les 16 et 25 janvier 2011 par les infirmières
Q.________ et Z.________ pour les soins dispensés respectivement en clinique puis à domicile,
dès lors que ces soins avaient été prodigués sur ordre médical et ne résultaient
donc pas d'un traitement volontaire à l'étranger. Elle a ajouté qu'elle s'était rendue
en Argentine pour voir sa famille et non pour suivre un traitement médical, qu'elle avait à
l'origine prévu de retourner en Suisse par avion le 27 janvier 2011, que son hospitalisation en
urgence à la Clinique D.________ l'avait contrainte à repousser la date de son départ
et à prendre un nouveau billet d'avion pour le 9 février 2011, et que ce changement de vol
lui avait occasionné des frais supplémentaires à hauteur de ARS 640 (selon un récépissé
dûment annexé), montant dont elle estimait qu'il devait également être pris en charge
par la caisse.
Par décision sur opposition du 21 mars 2012 notifiée à M.________, la caisse a rejeté
l’opposition de l'assurée et confirmé sa décision du 30 juin 2011. Dans sa motivation,
elle a notamment fait état de ce qui suit :
"Comme
déjà indiqué dans notre courrier du 17 mai 2011, nous avons expliqué à Mme F.________,
lors de notre entretien téléphonique du 30 mars 2011, que les soins et l'assistance lors de
son hospitalisation ainsi que les soins infirmiers lors de son retour à domicile ne sont pas considérés
comme des soins effectués en urgence, mais volontaires, car ils relèvent d'une propre initiative
vu qu'elle ne voulait pas rester seule dans la chambre ainsi qu'à son retour à domicile.
Sur
cette base, nous […] confirmons que les soins effectués par des infirmières à titre
privé ne sont pas des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins (article 25
à 31 LAMal).
Dans
sa lettre du 28 mai 2011, Mme F.________ nous indique que selon l'article 6, chiffre 2 des conditions
particulières de l'assurance complémentaire T.________, la somme assurée est destinée
au remboursement des frais d'hospitalisation pour les traitements reconnus au sens de la Loi sur l'assurance-maladie
(LAmal).
De
plus, dans ce même courrier, elle fait également référence à l'article 7, chiffre
1 des mêmes conditions en y stipulant « Mon hospitalisation ne peut être interprétée
comme un traitement volontaire à l'étranger. Le sens de cet article est d'éviter un voyage
à l’étranger pour s'y soumettre à un traitement à charge de T.________. Par
contre, j'ai le droit de bénéficier des soins d'une infirmière pendant mon hospitalisation.
Donc votre argument que cela relevait d'une initiative personnelle ne respecte pas ce droit ».
Ses
écrits ne relèvent que de sa propre interprétation et de plus, nous sommes forts surpris
de ces propos car à aucun moment, nous avons évoqué cet article dans notre courrier du
17 mai 2011.
Elle
mentionne également que les frais d'hospitalisation dans [la Clinique D.________] sont nettement
inférieurs à ceux appliqués en Suisse.
[…]
le fait que les traitements effectués à l'étranger sont moins onéreux qu'en Suisse
n'est pas un critère de remboursement de la part de l'assureur si celui-ci est d'une convenance
personnelle.
[…]
La
présence d'une infirmière auprès de Mme F._________ durant 17 heures par jour que cela
soit à la Clinique «V.________» ou à son domicile relève d'une présence
permanente considérée comme un abus et qui est contraire à la notion d'économicité.
[…]"
B.
a)
Agissant par l'entremise de son mandataire, l'assurée a recouru le 17 avril 2012 (date de l'envoi
sous pli recommandé) auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à
l'encontre de la décision précitée, concluant à ce que l'intimée prenne en charge,
soit par le biais de l'assurance obligatoire des soins, soit par le biais de l'assurance complémentaire
T.________, le coût du trajet en taxi effectué le 16 janvier 2011 pour se rendre à la
Clinique D.________ à concurrence de ARS 120, les frais liés au report du vol de retour pour
la Suisse à hauteur de ARS 640, ainsi que les notes d'honoraires des infirmières Q.________
et Z.________ se chiffrant respectivement à ARS 4'500 et ARS 8'250. Sur le fond, elle précise
tout d'abord qu'elle ne dispose d'aucun reçu concernant le parcours en taxi effectué le 16
janvier 2011. S'agissant en outre du remboursement des soins infirmiers, elle fait en substance valoir
qu'une infirmière a été mandatée par son médecin traitant sur place afin de
lui dispenser certains traitements et de la surveiller, et que ce même médecin a subordonné
son départ de la clinique à la condition qu'elle se fasse soigner à domicile par une infirmière
chargée d'effectuer certains traitements indispensables. Pour le surplus, elle joint à son
recours un onglet de pièces se rapportant essentiellement aux écritures échangées
jusqu'alors avec l'intimée.
b)
Dans sa réponse du 21 juin 2012, la caisse a conclu à l'irrecevabilité du recours en ce
qu'il vise l'assurance complémentaire T.________, respectivement au rejet du recours en ce qu'il
se rapporte à l'assurance obligatoire des soins. En ce qui concerne plus particulièrement ce
dernier aspect, l'intimée réitère pour l'essentiel l'argumentation développée
dans ses précédentes écritures concernant le non remboursement des notes d'honoraires
émises par les infirmières Q.________ et Z.________. Quant aux frais de déplacement en
taxi occasionnés le 16 janvier 2011, la caisse relève que l'art. 6 let. a des Conditions générales
d'assurance (CGA) – applicable selon l'art. 10 des conditions particulières de l'assurance
sur le Réseau de santé [...] ([...]) – prévoit que les prestations ne sont pas accordées
lorsque font défaut les factures originales, comme dans le cas particulier. S'agissant enfin des
coûts engendrés par le changement du vol de retour pour la Suisse, l'intimée souligne
que ceux-ci ne constituent pas des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Parmi les pièces produites par l'intimée à l'appui de sa réponse, figure notamment
un avis à l'assureur du 30 mai 2012 rédigé par le Dr N.________, médecin-conseil
de la caisse. Aux termes de ce document, ce médecin conclut notamment, sur la base du certificat
médical non daté de la Dresse W.________, que les soins donnés par l'infirmière Q.________
durant le séjour hospitalier ne relèvent pas d'une urgence médicale, mais d'une convenance
personnelle de l'assurée. Il estime qu'il en va de même pour les soins médicaux prodigués
au domicile de l'assurée par l'infirmière Z.________ à la suite de l'hospitalisation;
il ajoute que ce traitement aurait pu être effectué par l'assurée elle-même, sans
l'intervention d'une infirmière. Cela étant, le Dr N.________ confirme que les soins litigieux
sont constitutifs d'un traitement volontaire, sans caractère urgent démontré.
c)
Les parties ont confirmé leurs conclusions dans le cadre d'un second échange d'écritures.
C.
Par jugement séparé de ce jour, la Cour de céans a déclaré irrecevable la demande
interjetée le 17 avril 2012 par la recourante s'agissant de l'assurance complémentaire de soins
T.________ (AMC 4/12 – 17/2012).
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances
sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres
conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la
présente cause doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Dans le cas présent, il n'est pas contesté que la prise en charge des frais d'hospitalisation
à la Clinique D.________ du 16 au 25 janvier 2011 incombe à l'intimée. Est en revanche
litigieux le point de savoir si la caisse doit assumer les notes d'honoraires établies par les infirmières
Q.________ et Z.________, les frais de taxis occasionnés le 16 janvier 2011 lors du trajet jusqu'à
la clinique susdite, ainsi que les coûts liés au report du vol de retour à destination
de la Suisse.
a)
Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
définies aux art. 25 à 31 de cette même loi en tenant compte des conditions prévues
aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations
qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations
comprennent notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire,
en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés
dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1), et, d'autre
part, une participation aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais
de sauvetage (al. 2 let. g).
L'art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31
de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.
b)
Aux termes de l'art. 34 al. 2 phr. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise
en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art.
25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison
médicale", il faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b; TFA K_65/03 du
5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette délégation de compétence, l'autorité
exécutive a édicté l'art. 36 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102), intitulé "Prestations à l'étranger".
aa)
Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département fédéral de l'intérieur
(DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues
aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris
en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse
(une liste de ces prestations n'a cependant pas été établie; cf. ATF 131 V 271 consid.
3.1 p. 274; 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal
en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que dans deux éventualités.
Ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il est établi,
dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative
de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement
plus élevés. Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique
hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison
précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique
ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment
pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré
n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34
al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés
d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens
de cette disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une
plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 et 131 V 271
consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2; RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Une
interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise (TF 9C_566/2010 du 25 février
2011 consid. 3 avec les références citées).
bb)
Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré,
qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant, c'est que l'assuré
ait subitement besoin et de manière imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut
que des raisons médicales s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées).
c)
Selon l’art. 28 al. 2 LPGA, celui qui fait valoir son droit à des prestations doit fournir
gratuitement tous les renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations
dues. Les frais de l’instruction sont pris en charge par l’assureur qui a ordonné les
mesures (art. 45 LPGA).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur
des questions relatives à la rémunération et à l'application de tarifs; il examine
en particulier si les conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4
LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations
ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour
l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les références).
En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126
V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir un état de fait vraisemblablement
conforme à la réalité, il est statué en défaveur de la partie qui entendait
déduire un droit d’un état de fait demeuré sans preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
3.
a)
Il est constant que la caisse a pris en charge les frais afférents à l'hospitalisation proprement
dite de la recourante auprès de la Clinique D.________, du 16 au 25 janvier 2011. Elle lui a ainsi
remboursé un montant de 4'797 fr. correspondant aux coûts de cette hospitalisation après
déduction de la franchise annuelle de l'intéressée et des participations prévues
par la législation topique. Dans le cadre de la présente procédure de recours, l'assurée
n'invoque aucun grief pertinent à l'encontre de ce remboursement, lequel s'avère du reste conforme
aux prescriptions légales en vigueur. Il n'y a dès lors pas lieu de s'arrêter davantage
sur cette question.
b)
L'intimée a en revanche refusé de prendre en charge les notes d'honoraires relatives aux soins
dispensés, d'une part, du 16 au 25 janvier 2011, en clinique, par l'infirmière Q.________,
et, d'autre part, du 25 janvier au 8 février 2011, à domicile, par l'infirmière Z.________,
motif pris que ces soins n'avaient pas été fournis en urgence, mais avaient été prodigués
sur une base volontaire. La caisse a également dénié à l'assurée le droit au
remboursement des frais de transport en taxi occasionnés le 16 janvier 2011 pour se rendre à
la clinique susdite (cf. réponse du 21 juin 2012), ceux-ci n'étant nullement établis.
Enfin, l'intimée a considéré qu'il ne lui incombait pas d'assumer les coûts liés
au changement du vol de retour à destination de la Suisse (cf. décision sur opposition du 21
mars 2012), estimant que cet élément était extrinsèque à l'assurance obligatoire
des soins.
aa)
Il convient tout d'abord de se pencher sur la note d'honoraires établie le 16 janvier 2011 par l'infirmière
Q.________ pour une somme de ARS 4'500. Pour justifier cette facture, la recourante a fait valoir que
son médecin traitant avait chargé une infirmière de lui prodiguer certains soins et de
la surveiller lors de son séjour à la Clinique D.________ (cf. mémoire de recours du 17
avril 2012 p. 2 s.). Force est cependant de constater que le dossier de la cause ne contient aucune prescription
médicale désignant l'infirmière susnommée en vue de dispenser des soins à l'assurée
durant son hospitalisation. Il apparaît par ailleurs que la facture du 16 janvier 2011 a été
établie au nom même de Q.________, ce qui laisse à penser que cette dernière est
intervenue à l'égard de l'intéressée en qualité d'infirmière indépendante.
Or, à l'instar de la caisse, on peut douter que la clinique en question ne disposait pas de personnel
apte à fournir les soins médicaux nécessaires à la recourante, au point de devoir
faire appel à une infirmière externe. On ne saurait de surcroît oublier que dans un premier
temps, lors d'un entretien téléphonique du 30 mars 2011 avec l'intimée, l'assurée
a expliqué avoir sollicité de son propre chef les services d'une infirmière afin de ne
pas se trouver seule. Certes, l'intéressée a ultérieurement cherché à nuancer
ses propos en exposant qu'elle ne maîtrisait pas le français (cf. mémoire de recours du
17 avril 2012 p. 2); en l'état, on ne peut toutefois déduire de cette simple allégation
que la recourante n'était pas à même de se faire comprendre lors de l'entretien téléphonique
du 30 mars 2011, ou que ses dires n'ont pas été retranscrits avec exactitude. Cela étant,
force est de relever que même si les déclarations en question ne se réfèrent pas
expressément aux soins dispensés par une infirmière précise, elles n'en constituent
pas moins un élément supplémentaire incitant à douter que l'infirmière Q.________
ait été mandatée sur ordre du médecin traitant de l'intéressée. Au surplus,
on rappellera que selon la jurisprudence dite des «
premières
déclarations ou des déclarations de la première heure
»,
applicable de manière générale en matière d'assurances sociales, il convient, en
présence de deux versions différentes et contradictoires d'un fait, d'accorder la préférence
à celle que l'assuré(e) a donnée alors qu'il/elle en ignorait peut-être les conséquences
juridiques, les explications nouvelles pouvant être consciemment ou non le fruit de réflexions
ultérieures (cf. TF 9C_663/2009 du 1
er
février 2010 consid. 3.2 et les références citées, en particulier ATF 121 V 45 consid.
2a). Compte tenu de l'ensemble de ces éléments, c'est dès lors à juste titre que
l'intimée a considéré que les soins prodigués à l'assurée par l'infirmière
Q.________ lors de son séjour en milieu hospitalier ne relevaient pas d'une urgence médicale,
mais répondaient à des motifs de convenance personnelle de la recourante – position confirmée
le 30 mai 2012 par le médecin-conseil de la caisse, le Dr N.________. L'intimée était
par conséquent fondée à refuser la prise en charge de cette prestation au titre de l'assurance
obligatoire des soins.
C'est à présent le lieu d'examiner la note de frais établie le 25 janvier 2011 par l'infirmière
Z.________ pour un montant de ARS 8'250. A ce sujet, la recourante a expliqué que son médecin
traitant l'avait autorisée à quitter la Clinique D.________ à condition qu'elle se fît
soigner à domicile par une infirmière chargée de lui prodiguer certains traitements indispensables
(cf. mémoire de recours du 17 avril 2012 p. 3). Rien de tel ne ressort toutefois du certificat médical
non daté établi par la Dresse W.________, selon lequel l'intéressée a pu quitter
la clinique précitée suite à une amélioration objective et subjective de son état
de santé. Pour le reste, aucun élément du dossier ne porte à croire que Z.________
– qu'il y a lieu de considérer comme une infirmière indépendante, dès lors
que la note de frais litigieuse a été émise à son nom – aurait été
mandatée par un médecin pour soigner l'assurée à domicile. On rappellera au contraire
qu'à en croire les propos tenus par l'intéressée lors de l'entretien téléphonique
du 30 mars 2011 (propos qui n'ont pas à être remis en cause en l'état du dossier, ainsi
qu'exposé au paragraphe précédent), il appert que cette dernière a dans un premier
temps exposé qu'elle avait eu recours aux services d'une infirmière afin de ne pas rester seule.
Là encore, si ces déclarations ne se réfèrent à aucune infirmière spécifique,
elles n'en appellent pas moins à faire preuve de circonspection à l'égard des explications
ultérieures de la recourante selon lesquelles Z.________ aurait été mandatée par
son médecin traitant pour un suivi à domicile – cela d'autant plus à la lumière
de la jurisprudence dite des premières déclarations (cf. TF 9C_663/2009 précité loc.
cit.). Sous un autre angle, il y a également lieu de souligner que selon le certificat médical
de la Dresse W.________, l'assurée s'est essentiellement vue prescrire des médicaments (amoxiciline
et acide clavulanique) ainsi que du repos à l'occasion de sa sortie de la Clinique D.________. Or,
selon l'avis du Dr N.________ du 30 mai 2012 à l'attention de la caisse, un tel traitement aurait
pu être effectué par l'intéressée elle-même, sans l'intervention d'une infirmière.
Au vu des circonstances exposées ci-dessus, il convient dès lors d'admettre que les soins dispensés
par l'infirmière Z.________ n'étaient pas constitutifs d'un suivi direct urgent, mais relevaient
bel et bien d'un traitement volontaire à l'étranger. Les frais y relatifs ne sauraient donc
être mis à la charge de l'intimée par le biais de l'assurance obligatoire des soins.
Dans la mesure où l'intervention des infirmières Q.________ et Z.________ ne relève pas
de l'assurance obligatoire des soins faute de caractère urgent, peu importe dès lors que, comme
l'allègue la recourante, les soins infirmiers en Argentine soient moins coûteux qu'en Suisse
(cf. réplique non datée, réceptionnée le 12 juillet 2012, p. 2).
Enfin, il faut constater, à l'instar de la caisse (cf. réponse du 21 juin 2012 p. 9), que la
note d'honoraires de l'infirmière Q.________ concerne une prise en charge de 17 heures par jour
durant 10 jours, soit du 16 au 25 janvier 2011. S'agissant de la facture de l'infirmière Z.________,
celle-ci se rapporte à des soins dispensés 17 heures par jour durant 15 jours, soit du 25 janvier
au 8 février 2011. D'une part, il paraît peu probable que la recourante ait bénéficié,
en date du 25 janvier 2011, de la présence de deux infirmières à raison de 17 heures d'activité
chacune, l'une en clinique et l'autre à domicile. D'autre part, la présence d'une infirmière
auprès de l'assurée durant 17 heures par jour, que ce soit en clinique ou à domicile,
paraît excessive notamment au vu des soins que requérait l'état de santé de l'intéressée.
Une telle prise en charge s'avère dès lors contraire à la notion d'économicité
au sens de l'art. 32 LAMal (cf. consid. 2a supra) et ne saurait à plus forte raison être mise
à la charge de l'intimée.
bb)
Concernant les frais occasionnés lors du trajet en taxi effectué par la recourante pour se
rendre à la Clinique D.________ le 16 janvier 2011 (ARS 120), l'intéressée admet elle-même
qu'elle ne dispose d'aucune facture y relative (cf. mémoire de recours du 17 avril 2012 p. 2). Cela
étant, il convient de relever que la couverture d'assurance obligatoire des soins de la recourante
est notamment régie par les conditions particulières de l'assurance sur le Réseau de santé
[...] ([...]), dont l’art. 10 renvoie aux dispositions d'exécution complémentaires à
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal ([...]). Or, selon l'art. 6 let. a de ces dernières
dispositions, les prestations ne sont pas accordées lorsque, comme en l'espèce, les factures
originales font défaut. Dans ces conditions, les frais de taxis à concurrence de ARS 120 ne
sauraient être dus par l'intimée au titre de l'assurance obligatoire des soins.
cc)
S'agissant des coûts liés au report du vol de retour pour la Suisse (ARS 640), ces derniers
ne sauraient être considérés comme des prestations à charge de l'assurance obligatoire
des soins (art. 25 à 31 LAMal). Ces dépenses ne sauraient en particulier être assimilées
à des frais de transport médicalement nécessaires ou à des frais de sauvetage au
sens de l'art. 25 al. 2 let. g LAMal. En effet, selon la jurisprudence, ce qui importe sous cet angle,
c'est que le transport soit nécessaire en vue de dispenser des soins lorsqu'il existe une menace
grave pour la santé ou pour la vie de l'assuré (cf. 4A_609/2011 du 13 février 2012 consid.
3.2 et les références citées), ce qui n'était manifestement pas le cas de la recourante,
qui n'a voyagé qu'une fois remise de ses troubles de santé. C'est dès lors à juste
titre que l'intimée a refusé de prendre en charge les frais en question.
4.
a)
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision querellée.
b)
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA)
ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 21 mars 2012 par I.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M.________ (pour la recourante),
‑
I.________ Assurance Maladie SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :