vd_findinfo · AA 128/08 – 60/2010 · 2010-03-25 · fr

AA, TRAITEMENT DES SUITES D'UN ACCIDENT, CARACTÈRE SCIENTIFIQUEMENT RECONNU | 10 al. 1 let. a LAA, 32 al. 1 LAMal, 33 LAMal, 56 al. 1 LPGA, 33 let. a OAMal, 33 let. c OAMal, 1 OPAS, 117 al. 1 LPA-VD, 93 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 25.03.2010 AA 128/08 – 60/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
128/08 – 60/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
25 mars 2010
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
Juges
:              Mme
Lanz Pleines et M. Perdrix, assesseur
Greffier
:
M.              Laurent
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à [...], recourant, représenté par Protekta Assurance de protection juridique SA, à
Lausanne,
et
E.________
SA
, à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
56 al. 1 LPGA; 32 al. 1, 33 LAMal; 33 let. a et c OAMal; 1 OPAS; 10 al. 1 let. a LAA; 93 al. 1 let. a
et 117 al. 1 LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
P.________, ressortissant italien né le 29 octobre 1973, s'est tordu le genou droit en disputant
un tournoi de football, le 23 juin 2007, à [...]. Il a immédiatement consulté le H.________,
à Lausanne, où il a été examiné par la Dresse K.________.
Dès le 25 juin suivant, l'assuré s'est trouvé en incapacité de travail complète.
Le 28 juin 2007, la société X.________ SA, à Zurich, employeur de l'assuré, a annoncé
l'accident du 23 juin précédent à l'assurance E.________ SA, auprès de laquelle elle
était affiliée.
B.
a)
Dans un rapport du 5 juillet 2007 à la Dresse K.________, le F.________, à Lausanne, a indiqué
que, deux semaines après l'accident, il y avait persistance d'une importante douleur du compartiment
interne principalement. Il a conclu son rapport comme suit :
"Rupture
des ligaments croisés accompagnée par d'importants foyers contusionnels post-traumatiques,
ceux-ci prédominant postérieurement sur le compartiment externe, les micro-fractures venant
jusqu'au contact des surfaces articulaires, néanmoins sans discontinuité significative ni décrochement
de celles-ci. Importante chondromalacie férmoro-tibiale interne (grade II-III) prédominant
sur le condyle, accompagnée par de petites lésions dégénératives du condyle.
Arthropathie tibio-péronière. Distorsion mineure du collatéral interne. Large épanchement
avec plicae sus-patellaire lateralis et medialis et synovite aspécifique, certainement mécanique
irritative."
b)
Le 10 septembre 2007, l'assuré a subi une opération consistant en une arthroscopie, une résection
du clapet cartilagineux condyle fémoral interne, un forage selon Priddie et une plastie du ligament
croisé antérieur. Dans le protocole opératoire, le Dr B.________, du H.________, a indiqué
que deux solutions pouvaient être envisagées pour la suite, à savoir pratiquer une ostéotomie
de valgisation ou effectuer une allogreffe ostéocartilagineuse de tout le condyle. Ce médecin
a précisé qu'aucune décision n'avait été prise à cet égard.
c)
Par lettre du 16 octobre 2007 au Dr V.________, médecin-conseil d'E.________ SA, le Dr B.________
a indiqué avoir vu son patient le 3 octobre précédent. Selon ce médecin, la seule
possibilité reconstructive était de faire un transplant cartilagineux d'une culture de chondrocytes
autologues. Le Dr B.________ a donc requis de l'assurance qu'elle se détermine sur la prise
en charge d'une telle intervention. En annexe à cette lettre était joint un rapport médical
intermédiaire du même médecin, qui avait posé le diagnostic d'entorse grave du genou
droit, de déchirure du ligament croisé antérieur et de fracture cartilagineuse du condyle
fémoral interne étendue.
Par courriel du 23 octobre
2007, E.________ SA a informé le Dr B.________ du fait que son médecin-conseil avait refusé
la prise en charge des greffes de cartilage.
Selon une note établie
par une collaboratrice d'E.________ SA, lors d'un entretien téléphonique du 25 octobre 2007,
l'assuré avait indiqué que la CNA avait pris en charge une opération identique à
celle proposée par le Dr B.________ et pratiquée sur un autre patient de ce médecin.
P.________ avait ajouté qu'un médecin du CHUV avait également préconisé une
telle greffe dans son cas et qu'il entendait effectuer cette opération, avec ou sans l'accord de
l'assurance.
Par lettre du 29 octobre
2007 au médecin conseil d'E.________ SA, le Dr B.________ est revenu sur la
"
proposition"
de l'assurance de pratiquer
des greffes de culture de chondrocytes en milieu universitaire, indiquant toutefois que ni l'Hôpital
orthopédique de la Suisse romande ni le Service orthopédique des Hôpitaux Universitaires
de Genève n'effectuaient de telles interventions. Ce médecin a ajouté que la CNA l'avait
déjà autorisé à procéder à une opération de ce genre.
C.
a)
Par décision du 5 novembre 2007, adressée notamment à l'assuré, E.________ SA a refusé
de prendre en charge l'opération des greffes de cartilage, ainsi que les éventuelles suites
de cette intervention. Selon l'assurance, lors du Congrès de la Société Suisse d'Orthopédie,
qui s'était tenu au mois de septembre 2007, il avait été indiqué que les greffes
de cartilage se trouvaient au stade des tests expérimentaux et n'avaient pas encore fait leurs
"preuves
absolues"
, de sorte qu'elles ne devaient
donc pas être pris en charge par l'assurance-accidents obligatoire.
b)
L'assuré a subi une opération le 5 novembre 2007 à la clinique W.________. Le Dr B.________
a pratiqué une arthroscopie du genou gauche, une prise de greffe cartilagineuse en vue de transplantation
des chondrocytes autologues et une résection à minima des franges cartilagineuses cicatricielles.
Les 5 et 6 novembre 2007,
l'assuré a reçu des soins de la part du Dr  M.________, spécialiste FMH en anesthésiologie
et en médecine intensive. Selon une facture du 13 décembre 2007, les honoraires de ce médecin
s'élèvaient à 1'480 fr. au total.
P.________ a de nouveau été opéré le 22 novembre 2007 par le Dr B.________,
toujours à la clinique W.________. Celui-ci a procédé à une arthrotomie du genou
gauche, à une résection de néo-cartilage et à la mise en place de deux greffons de
cartilage de culture autologue, d'une surface total de 9,5 cm
2
.
L'assuré est resté hospitalisé jusqu'au 30 novembre 2007.
Le Dr R.________, spécialiste
FMH en anesthésiologie, a facturé son intervention lors de cette opération à hauteur
de 420 francs.
Le 28 novembre 2007, P.________
a été pris en charge par l'atelier et magasin orthopédique T.________ SA, dont l'intervention
lui a été facturée à concurrence de 649 francs.
c)
Par lettre du 27 novembre 2007, l'assuré a fait opposition à la décision du 5 novembre
précédent d'E.________ SA.
Dans une correspondance
du 20 décembre 2007, P.________ a motivé son opposition en faisant valoir qu'au vu des suites
de l'accident du 23 juin 2007, il existait peu de traitements susceptibles de lui être prodigués.
Sur la base des indications du Dr B.________, la greffe de culture de chondrocytes s'était avérée
la solution la plus judicieuse et la plus indiquée médicalement. Enfin, selon l'assuré,
la CNA avait reconnu qu'une intervention chirurgicale du genre de celle qu'il avait subie remplissait
tous les critères de l'art. 10 al. 1 LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents;
RS 832.20), puisqu'elle l'avait autorisée pour d'autres assurés. Il a donc conclu à l'annulation
de la décision du 5 novembre 2007 et à la prise en charge des suites des opérations des
5 et 22 novembre 2007.
d)
Dans un rapport médical du 3 juin 2008, le Dr B.________ a noté que l'assuré allait mieux.
Toutefois, le traitement de physiothérapie entrepris n'avait pas amené une amélioration
notable de l'état du genou droit. Le médecin précité a indiqué qu'on se trouvait
"devant un problème
pratiquement insoluble"
dans le domaine de
la rééducation ambulatoire, puisque l'augmentation de la charge en physiothérapie amenait
des douleurs et une inflammation du Sudeck, alors que le repos permettait une amélioration de l'état
du patient mais empêchait une progression quelconque. Le Dr B.________ a conclu en proposant d'essayer
un nouveau traitement de physiothérapie intensive dans le cadre d'une rééducation stationnaire.
e)
Le
24 juin 2008, E.________ SA a rendu une nouvelle décision par laquelle elle a accepté de prendre
en charge uniquement le traitement de physiothérapie prescrit à l'assuré, à savoir
la prescription initiale, la première prolongation et la location d'un stimulateur Compex. Elle
a en outre limité les indemnités journalières à trois mois après la première
intervention du 10 septembre 2007, estimant que l'incapacité de travail subséquente n'était
plus à la charge de l'assurance-accidents. A cet égard, elle s'est référée à
l'avis de son médecin-conseil, selon lequel seule l'opération du 10 septembre 2007 était
nécessaire.
Le 3 juillet 2008, P.________
a fait opposition à cette décision, estimant que l'opération de greffe de culture de chondrocytes
satisfaisait aux conditions posées par l'art. 10 al. 1 LAA. Il a rappelé que la CNA avait
pris en charge les suites d'une telle intervention chirurgicale et relevé que deux autres assurances
semblaient d'accord d'entrer en matière pour des cas similaires. L'assuré a donc estimé
que le traitement en question ne pouvait plus être considéré comme expérimental et
devait être pris en charge par E.________ SA.
f)
Par décision sur opposition du 30 octobre 2008, E.________ SA a considéré que les greffes
de cartilage constituaient un test expérimental qui n'avait pas encore fait ses preuves. L'assurance
a indiqué que le Dr G.________, chirurgien FMH et spécialiste de la question litigieuse, avait
expliqué, lors du dernier Congrès annuel de la Société Suisse d'Orthopédie et
de Traumatologie qui s'était tenu au mois de septembre 2007, que la greffe de cartilage se trouvait
à un stade expérimental et ne devait pas être assumée par l'assurance-accidents.
Elle avait certes été prise en charge dans de rares cas, dans un but expérimental, mais
cela ne pouvait contraindre E.________ SA à retenir que les conditions de l'art. 10 al. 1 LAA
étaient réunies. L'assurance a encore relevé qu'à la consultation du 3 juin 2008
du Dr B.________, aucune
"amélioration
spectaculaire"
de la situation de l'assuré
n'avait été constatée, alors qu'il s'était écoulé sept mois depuis l'opération.
Sur la base de ces considérations, l'opposition de l'assuré a été rejetée et
la décision du 24 juin 2008 confirmée.
D.
a)
P.________ a recouru contre cette décision auprès du Tribunal des assurances par acte du 26
novembre 2008, concluant, avec suite de dépens, à sa réforme en ce sens que toutes les
suites de l'accident du 23 juin 2007 sont prises en charge par E.________ SA. En substance, le recourant
considère que les graves conséquences de l'accident du 23 juin 2007 sur sa santé ne laissaient
que peu de possibilités d'intervention et qu'une greffe de culture de chondrocytes était la
solution la plus adaptée et la plus indiquée sur le plan médical. Il soutient que les
suites des l'interventions des 5 et 22 novembre 2007 sont
"fort
satisfaisantes"
, de sorte qu'il estime que
les conditions de l'art. 10 al. 1 LAA sont remplies, selon lui. Le recourant souligne encore que d'autres
assurances, notamment la CNA, ont pris en charge des cas similaires au sien, non pas à titre expérimental
mais en raison du jeune âge des patients et de leur état de santé.
b)
Dans sa réponse du 12 janvier 2009, E.________ SA a conclu au rejet du recours déposé
par P.________. Elle relève qu'il n'existe pas de preuves scientifiques qu'une valgisation simple
aurait une espérance de vie inférieure à une valgisation suivie d'une greffe de cartilage.
Selon l'intimée, le cas du recourant n'est pas stabilisé et il subsisterait des épanchements
et des douleurs. E.________ SA estime en outre que le jeune âge du recourant ne justifie pas la
prise en charge d'un traitement onéreux dont l'efficacité n'est pas encore reconnue. L'intimée
fait encore valoir que la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du
tissu osseux ou cartilagineux et la greffe autologue de chondrocytes ne constituent pas des traitements
obligatoirement à charge de l'assurance-maladie selon l'annexe 1 de l'OPAS (ordonnance du DFI du
29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie;
RS 832.112.31), puisqu'ils ne répondent pas aux conditions de l'art. 32 LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10). Ce refus de pris en charge est effectif depuis 2002
et n'a pas été remis en cause, selon l'intimée.
c)
Par lettre du 13 février 2009, le recourant a réaffirmé que les suites des opérations
des 5 et 22 novembre 2007 étaient satisfaisantes. A cet égard, il a produit un rapport médical
du 13 février 2009 du Dr B.________, dont il ressortait que, lors d'une consultation du 22 octobre
2008, le recourant se portait bien et ne souffrait d'aucune douleur ou de gêne du compartiment interne.
La mobilité était complète et la palpation du condyle interne était complètement
indolore. Les rayons X et l'imagerie par résonance magnétiques avaient montré une bonne
intégration de la greffe. Le Dr B.________ estimait que le résultat était
"exemplaire"
.
d)
Le 2 mars 2009, l'intimée a produit une note manuscrite de son médecin-conseil au sujet du
rapport médical du 13 février précédent du Dr B.________. Cette note indiquait
ce qui suit :
"
Que
le cas évolue bien pour le moment était prévisible et souhaité, sinon il n'y avait
aucune indication opératoire. Le résultat de cette bonne évolution est-il dû à
l'ostéotomie ou à la greffe ? Car, je le rappelle, une double opération a été
effectuée [valgisation puis greffe cartilagineuse]. On sait très bien que médicalement
l'ostéotomie donne des bons résultats jusqu'à 10 ans de recul au moins. Pour la greffe,
on n'en sait rien mais les études semblent plutôt montrer une dégradation de cette dernière
entre 3 et 5 (ans) post opération. Or, dans ce cas, on n'y est pas encore. On n'a donc pas la preuve
que la greffe va fonctionner au long cours et on ne sait pas vraiment quelle a été son utilité."
e)
Par lettre du 23 mars 2009, le recourant a indiqué qu'il n'avait pas de déterminations particulières
à formuler ensuite de l'écriture du 2 mars précédent de l'intimée.
Dans une lettre du 13
août 2009, le recourant a relevé qu'une facture de 30'000 fr. de la clinique W.________ se
trouvait en suspens en raison de la présente procédure de recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Selon l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-accidents,
sous réserve des exceptions expressément prévues. L'art. 56 al. 1 LPGA prévoit que
les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
peuvent faire l'objet d'un recours. Un tel recours doit être adressé au tribunal cantonal des
assurances du canton du domicile de l'assuré, dans un délai de 30 jours suivant la notification
de la décision querellée (art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, la décision,
rendue dans le cadre d'une procédure d'opposition, était donc susceptible de recours auprès
de l'autorité vaudoise compétente.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Le recours de P.________,
bien que déposé avant l'entrée en vigueur de cette loi le 1
er
janvier 2009, y est soumis, conformément à l'art. 117 al. 1 LPA-VD.
La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est compétente pour
connaître de la présente affaire (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Selon une lettre du 13
août 2009 du recourant, la facture de la clinique W.________ s'élève à 30'000 francs.
Est également en cause la prise en charge des autres suites des interventions des 5 et 22 novembre,
en particulier les factures des Drs M.________ et R.________. La valeur litigieuse est donc supérieure
à 30'000 fr., de sorte que la cour doit être composée de trois magistrats (art. 83c al.
1 LOJV [loi d'organisation judiciaire du 12 décembre 1979; RSV 173.01]).
c)
Le recours, interjeté en temps utile auprès de l'autorité compétente, satisfait en
outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la
forme.
d)
Le recourant, de nationalité italienne, est domicilié en Suisse et y travaille. Il convient
donc d'appliquer la législation suisse (art. 4 al. 1 de la Convention entre la Confédération
Suisse et la République Italienne relative à la sécurité sociale; RS 0.831.109.454.2).
2.
a)
Le recourant conteste
l'appréciation de l'intimée selon laquelle le traitement par greffe de culture de chondrocytes
qui lui a été prodigué n'entre pas dans la catégorie des soins devant être pris
en charge par l'assurance-accidents obligatoire. Il estime qu'il s'agissait du seul traitement approprié
à sa situation. Il fait encore valoir que les suites des opérations des 5 et 22 novembre 2007
sont bonnes. Dès lors, il considère que ce traitement était adéquat et qu'il répondait
aux exigences légales.
b)
Aux termes de l'art. 6
al. 1 LAA, sauf dispositions contraires, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident
professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Selon l'art. 10 al. 1 LAA,
l’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant
de l’accident, à savoir au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste
ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien
(let. a), aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste (let. b),
au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital (let. c), aux
cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin (let. d) et aux moyens
et appareils servant à la guérison (let. e).
Le droit au traitement
ne comprend pas toutes les mesures médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens
adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé; il s'ensuit
que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est exigé par le but
du traitement (TF 8C_343/2009 du 9 décembre 2009, destiné à publication, c. 4.1;
ATF 109 V 43 c. 2a). Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-dire
adéquat, mais également économique. Enfin, le traitement doit être scientifiquement
reconnu. L'assuré n'a donc pas droit à la prise en charge de traitements expérimentaux,
pas plus d'ailleurs que l'assureur ne saurait lui imposer de tels traitements (Frésard/Moser-Szeless,
Soziale Sicherheit, 2
e
éd., L'assurance-accidents obligatoire, nn. 142 et 283).
c)
L'assurance-maladie obligatoire prévoit un système de prise en charge des prestations, lequelles
comprennent notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire par des
médecins (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal), similaire à celui de l'assurance-accidents obligatoire,
puisque ces prestations doivent remplir les exigences d'efficacité, d'adéquation et du caractère
économique prévus à l'art. 32 al. 1 LAMal. L'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques (ATF 133 V 115 c. 3.1).
Pour garantir que les
traitements remplissent les exigences mentionnées ci-dessus, l'art. 33 LAMal prévoit un système
pour désigner les prestations susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue
selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée; il
est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 134 V 83 c. 4.1). Aux termes de cette disposition,
le département désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations
fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge
par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (let. a). Il désigne
également les prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation
ou le caractère économique sont en cours d’évaluation et détermine les conditions
et l’étendue de la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins
(art. 33 let. c OAMal).
Figurent dans l’annexe
1 à l'OPAS les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été
examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes
de l’assurance-maladie (art. 1 OPAS). Selon cette annexe, la greffe autologue de chondrocytes n'est
pas prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Cette exclusion explicite de la prise en charge
de la greffe autologue de chondrocytes figurant dans l'OPAS signifie que l'efficacité d'un tel traitement
n'est pas reconnue et, partant, pas démontrée par des méthodes scientifiques. La même
appréciation s'impose en matière d'assurance-accidents, vu la similitude des critères
des art. 10 al. 1 LAA et 32 al. 1 LAMal. Le traitement choisi par le recourant ne satisfait dès
lors pas aux conditions de l'art. 10 al. 1 LAA et les suites des opérations des 5 et 22 novembre
2007 n'avaient pas à être prises en charge par l'assurance intimée. Le fait que certaines
assurances, telle la CNA, auraient assumé des cas similaires à celui de recourant, outre qu'il
n'a pas été prouvé, ne modifie en rien cette appréciation, puisqu'on ignore dans
quelles conditions cette prise en charge aurait été ordonnée. Enfin, la bonne évolution
de l'état de santé du recourant ne justifie pas à elle seule de retenir que le traitement
satisfaisait aux conditions légales de prise en charge par l'assurance.
3.
En définitive, le
recours interjeté par P.________ apparaît mal fondé et doit être rejeté. En
conséquence, la décision entreprise est confirmée.
La procédure étant
gratuite, il n'est pas mis de frais à la charge du recourant (art. 61 al. 1 let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à
allocation de dépens (cf. art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours déposé par P.________ le 26 novembre 2008 est rejeté.
II.
La décision rendue le 30 octobre 2008 par E.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Protekta Assurance de protection juridique SA (pour P.________),
‑
E.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique (AA),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :