vd_findinfo · AM 20/11 - 76/2011 · 2011-11-17 · fr

ASSURANCE OBLIGATOIRE, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, PERCEPTION DES PRIMES, PAIEMENT DE L'ARRIÉRÉ, FRAIS ADMINISTRATIFS, FRAIS DE SOMMATION | 1 al. 1 LAMal, 64a al. 2 LAMal, 26 al. 1 LPGA, 56 al. 1 LPGA, 58 LPGA, 60 al. 1 LPGA, 61 let. a LPGA, 61 let. b LPGA, 105b al. 3 OAMal, 90 OAMal, 2 al. 1 let. c LPA-VD, 55 LPA-VD, 93 al. 1 let. a LPA-VD, 94 al. 1 let. a LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.11.2011 AM 20/11 - 76/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
20/11 - 76/2011
ZE11.018280
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 novembre 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
V.________
,
à Mollie-Margot, recourant,
et
M.________
,
à Berne, intimée.
_______________
Art.
26 al. 1 LPGA; 64a al. 2 LAMal; 105 OAMal
E n  f a i t  :
A.
La M.________ est une caisse-maladie organisée sous la forme d'une fondation inscrite au Registre
du commerce du canton de [...].
A compter du 1
er
février 2009, V.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant), né le 30 juillet 1972,
était assuré auprès de la M.________ pour l'assurance obligatoire des soins de l'assurance-maladie
appelée [...].
En 2009, la prime de l'assurance obligatoire des soins à la charge de l'assuré était de
348 fr. 60 par mois et comprenait une part de 16 fr. 60 à titre de couverture du risque accident.
L'édition 2009 des conditions générales d'assurance (ci-après: CGA) applicable au
contrat liant les parties ne prévoyait pas la possibilité pour la caisse-maladie obligatoire
de mettre des frais à la charge de l'assuré en retard dans le paiement des primes.
B.
a)
Le
18 août 2009, la M.________ a adressé à l'assuré une "sommation recommandée"
concernant les primes de l'assurance-maladie obligatoire des soins dues pour les mois de juillet et août
2009. Le montant réclamé était de 747 fr. 20, auquel s'ajoutaient des frais de sommation
par 50 francs. Un délai de trente jours était imparti à l'assuré pour verser le montant
demandé.
Le 20 octobre 2009, la M.________ a adressé une nouvelle "sommation recommandée"
portant sur le paiement d'un montant de 761 fr. 50, à titre d'arriéré de primes pour les
mois de septembre et octobre 2009 ainsi que de participation aux coûts du 10 septembre 2009, auxquels
s'ajoutaient des frais de sommation, par 50 francs. Un délai de trente jours était imparti
à l'assuré pour verser le montant demandé.
b)
Le
27 janvier 2010, la M.________ a adressé à l'Office des poursuites de l'arrondissement de [...]
une réquisition de poursuite à l'encontre de l'assuré tendant au paiement de 1'394 fr.
40, à titre de solde de primes impayées pour les mois de juillet à octobre 2009, avec
intérêt à 5 % l'an dès le 16 août 2009, de 100 fr. à titre de frais de
sommation, de 100 fr. pour les frais administratifs, et de 98 fr. pour des frais antérieurs.
Le 16 février 2010, un commandement de payer portant sur ces montants a été notifié
à V.________ dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites de l'arrondissement de [...],
ouverte à la requête de la M.________.
Le même jour, l'assuré a fait opposition totale à ce commandement de payer.
c)
Par
décision du 29 mars 2010, la M.________ a prononcé la mainlevée de l'opposition à
concurrence de 1'394 fr. 40 à titre de primes impayées de l'assurance obligatoire des soins
pour la période des mois de juillet à octobre 2009, de 42 fr. 95 pour les intérêts
sur ce montant, de 100 fr. pour les frais de sommation, et de 100 fr. pour les frais administratifs.
d)
Par
lettre du 14 avril 2010, V.________ a fait opposition à la décision du 29 mars 2010. Reprenant
ses arguments évoqués précédemment à l'occasion d'un différent relatif
au règlement des primes de la période de février à juin 2009, l'assuré s'est
plaint du fait que la M.________ ne se serait pas déterminée sur les divers points évoqués
dans un courrier du 28 septembre 2009. Celle-ci n'aurait jamais mentionné, dans ses lettres, une
adresse valable la concernant, ce qui aurait entraîné du retard dans les paiements requis,
l'assuré n'ayant pas pu prendre contact pour faire valoir ses arguments, de sorte qu'il ne saurait
se voir imputer la charge d'intérêts de retard et autres frais. Il a également invoqué
le fait que, depuis le 1
er
juin 2008, il n'avait plus à bénéficier de la prime relative au risque accident, puisqu'il
était couvert à cet égard par l'assurance de son employeur; il a par conséquent demandé
le remboursement des primes payées en trop. Pour le surplus, l'assuré a requis le paiement
par la M.________ d'une somme de 100 fr. à titre de frais administratifs et d'un montant de 2'000
fr. pour tort moral. Il a encore précisé qu'il bloquerait le paiement des primes de l'assurance-maladie
jusqu'à règlement intégral du litige.
Par décision sur opposition du 19 avril 2011, la M.________ a partiellement admis l'opposition de
V.________ contre la décision rendue le 29 mars 2010, en ce sens que l'assuré n'était
redevable d'aucun frais de sommation et administratifs. Elle a rejeté pour le surplus l'opposition,
a dit que l'assuré lui devait la somme de 1'394 fr. 40, plus intérêt à 5 % l'an dès
le 16 août 2009, et a levé l'opposition du 16 février 2010 au commandement de payer dans
la poursuite n° 5302762 de l'Office des poursuites de l'arrondissement de [...] à hauteur des
montants précités. Concernant la couverture du risque accident, la M.________ a relevé
que la preuve de la couverture du risque accident lui étant parvenue, elle avait procédé
à la suspension de la couverture du risque accident à partir du 1
er
décembre 2010. L'ensemble des conditions légales n'étant pas remplies c'est par conséquent
à bon droit que la caisse-maladie avait continué à couvrir l'assuré jusqu'à
la date précitée. La M.________ a estimé que bien qu'évoqué dans l'opposition,
le litige portant sur les primes de février à juin 2009 a été clos et qu'il n'était
pas possible pour l'assuré de refuser le paiement de ses primes courantes jusqu'au règlement
du litige. S'agissant de l'allocation d'une indemnité à titre de frais d'établissement
de l'opposition ainsi que d'un montant pour tort moral, ces postes ne pouvaient pas être réclamés
par l'assuré. Quant aux frais administratifs et de sommation, il convenait d'y renoncer étant
posé que rien n'était prévu à leur sujet dans les CGA.
C.
V.________
a recouru contre cette décision par acte
du 17 mai 2011. Il se réfère à l'arrêt du 22 septembre 2010 de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal vaudois (CASSO AM 22/10 – 31/2010 du 22 septembre 2010) rendu dans
un différent opposant les parties quant au règlement de primes 2009 restées impayées.
A le suivre, la M.________ et ses sociétés affiliées ne peuvent pas lui réclamer
des frais administratifs et de sommation, lesquels ne figurent pas dans les CGA 2009 applicables. Il
produit en annexe à son recours un décompte adressé le 20 décembre 2010 à la
M.________ dans lequel il précise d'une part que le montant de sa prime mensuelle pour l'assurance
obligatoire des soins s'élève à 348 fr. 60 et propose notamment d'autre part, le règlement
de la totalité de ses arriérés de primes d'assurance jusqu'au 31 décembre 2010. Le
règlement des primes des mois de juillet à octobre 2009 s'articule ainsi comme il suit:
"
01.07.2009:
348 fr. 60 (montant prime) + 26 fr. 53 (intérêts)
01.08.2009:
348 fr. 60 (montant prime) + 25 fr. 03 (intérêts)
01.09.2009:
348 fr. 60 (montant prime) + 23 fr. 53 (intérêts)
01.10.2009:
348 fr. 60 (montant prime) + 22 fr. 08 (intérêts)
"
L'assuré précise en outre ne plus prendre en charge les intérêts passé la date
du 31 décembre 2010. Il indique pour terminer ne jamais avoir eu l'occasion de régler les primes
dues, les coordonnées utiles ne lui ayant pas été communiquées. Le recourant a pris
les conclusions suivantes:
"
A.
Refuser à la Fondation M.________ et/ou ses sociétés affiliées de procéder à
la mainlevée totale ou définitive selon la LP étant donné qu'une partie des montants
réclamés (les frais de sommation et autres frais administratifs) ne sont pas dus en vertu de
votre arrêt du 22 septembre 2010.
B.
Refuser à nouveau à la Fondation M.________ et/ou ses sociétés affiliées le
droit de s'auto-octroyer le droit à la facturation et l'encaissement de frais de sommation et frais
administratifs, conformément à votre arrêt du 22 septembre 2010.
C.
Exiger de la part de la Fondation M.________ et ses sociétés affiliées qu'elle respecte
à l'avenir les arrêts des tribunaux entrés en force et que cas échéant elle
procède aux rectifications immédiates de ses procédures internes.
D.
Le demandeur ne doit pas prendre en charge de frais de poursuites, conformément à votre arrêt
du 22 septembre 2010.
E.
A mon sens seuls demeurent dus:
Les
primes de juillet-août-septembre et octobre 2009 pour un montant de CHF 389.20 par mois, soit CHF
1'556.40 (mille cinq cent cinquante-six francs suisses et quarante centimes)
L'intérêt
au taux légal.
Afin
de fixer le montant des intérêts dus, il sera retenu la date du 31 décembre 2010. En effet,
le demandeur ne peut être tenu comme financièrement responsable de l'incapacité ou du
refus par la Fondation M.________ et/ou ses sociétés affiliées à transmettre des
coordonnées de règlement et/ou décomptes qui sont corrects étant donné que l'assuré
a envoyé un courrier en ce sens le 20 décembre 2010 et qu'il n'y a reçu aucune réponse
satisfaisante. Il en est de même pour toutes les autres échéances de primes dues, pour
les mêmes raisons.
F.
La prise en charge par l'assureur d'éventuels dépens demeure réservée étant
donné que j'ai l'intention d'agir à l'avenir avec l'assistance d'un avocat.
G.
Je demande qu'une indemnité pour tort moral aggravé me soit accordée vu que l'assureur
s'est refusé à appliquer votre arrêt du 22 septembre 2010 à plusieurs reprises selon
les pièces annexées E, F et G. Le montant de cette indemnité sera à déterminer,
notamment en tenant compte des faits avérés susmentionnés.
H.
Le remboursement intégral par l'assureur à l'assuré des frais sur les poursuites n°5711298
(Pièce E) et n°5741765 (Pièce F). En sus, l'intérêt au taux légal dès
la date du paiement par mes soins.
I.
L'annulation de la comptabilisation de « Frais de sommation LAMal » indiqués sur la pièce
G.
J.
L'Edition par la Fondation M.________ ou l'une de ses sociétés affiliées du décompte
final pour l'ensemble des primes en souffrance du fait de cette affaire, soit les primes dues jusqu'au
31 décembre 2010, étant entendu que l'assureur a accepté ma résiliation de couverture
dès cette date, que seul est dû en sus l'intérêt au taux légal de 5 % sur ces
primes jusqu'au 31 décembre 2010, l'assuré n'ayant pas à prendre en charge l'incapacité
ou le refus de l'assureur à éditer un décompte, à transmettre des coordonnées
de règlement; ces informations devant être transmises à l'assuré.
"
Dans sa réponse du 15 juin 2011, la M.________
a pris les conclusions suivantes:
"
1. Débouter le recourant de toutes
ses conclusions;
2.
Confirmer la décision sur opposition de l'intimée du 19 avril 2011;
3.
Sous suite de frais éventuels.
"
Après avoir souligné que le recourant
aborde des questions sortant manifestement du cadre du présent litige, l'intimée relève
en substance que les quatre primes sommées sont à ce jour toujours impayées et que le
recourant admet en être le débiteur, de sorte que c'est à bon droit qu'elle a levé
l'opposition formée au commandement de payer à hauteur du montant de 1'394 fr. 40 (4 x 348
fr. 60). S'agissant de l'intérêt moratoire à 5 % l'an, il est dû dès la date
d'échéance moyenne des primes réclamées, à savoir le 16 août 2009. Quant
aux frais administratifs et de sommation, l'intimée rappelle y avoir renoncé dans la décision
litigieuse, le grief élevé par le recourant s'en trouvant sans objet. Elle précise ne
pas être habilitée à statuer sur le sort des frais de poursuite. Pour le surplus, l'intimée
renvoie à la décision attaquée.
Dans sa réplique du 29 septembre 2011, le recourant s'est déterminé sur la réponse
de sa partie adverse sans soulever de nouveaux griefs par rapport à ceux figurant dans son recours.
Il maintient l'intégralité de ses conclusions.
Par duplique du 20 octobre 2011, l'intimée a confirmé les conclusions de sa réponse.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Selon l’art. 1 al. 1 LAMaI (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.01) s’appliquent
à l’assurance-maladie, sauf exception expressément prévue par la loi. L’art.
56 al. 1 LPGA prévoit que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours. Un tel
recours doit être adressé au tribunal cantonal des assurances du canton du domicile de l’assuré,
dans un délai de 30 jours suivant la notification de la décision querellée (art. 57, 58
et 60 al. 1 LPGA). En l’espèce, la décision, rendue dans le cadre d’une procédure
d’opposition, était donc susceptible de recours auprès de l’autorité vaudoise
compétente.
b)
La
LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36) s’applique
aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2
al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour connaître
de tels litiges (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La présente contestation portant sur une somme litigieuse
inférieure à 30'000 fr., le juge instructeur est compétent pour statuer en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Le
recours de Florian Wüthrich, déposé en temps utile, satisfait en outre aux autres conditions
légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme.
d)
Le recourant a pris de nombreuses conclusions,
dont plusieurs sont irrecevables. Il en va ainsi de la conclusion G., par laquelle l'assuré requiert
l'octroi d'une indemnité pour tort moral, matière qui est de la compétence du juge civil
(cf. art. 49 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse,
RS 220]). La Cour de céans souligne en outre que les explications de l'intimée au sujet de
son agence de [...] sont au demeurant satisfaisantes.
2.
a)
Le recourant conteste devoir la somme faisant l'objet de la poursuite n°  [...] de l’Office
des poursuites de l’arrondissement de [...]. Il estime par ailleurs que le montant de la prime
afférent à la couverture du risque accident n'était plus dû depuis le mois de juin
2008, de sorte qu'il doit lui être remboursé par compensation sur le montant réclamé
par la caisse intimée. Dans ces conditions, il a suspendu le paiement des primes mensuelles, dans
l'attente d'une solution globale.
En l'occurrence, sous lettre E. des conclusions prises à l'appui de son recours et selon décompte
produit, V.________ reconnaît devoir à l'intimée le montant des primes de l'assurance
obligatoire des soins de l'assurance-maladie concernant notamment les mois de juillet à octobre
2009, y compris les intérêts dus jusqu'au 31 décembre 2010. Bien que dans ses conclusions,
le recourant chiffre le montant de la prime mensuelle à 389 fr. 20, il ressort de son décompte
ainsi que de la police d'assurance 2009 au dossier que le montant mensuel des primes litigieuses s'élève
à 348 fr. 60, y compris une part de 16 fr. 60 pour la couverture du risque accident cette dernière
couverture n'ayant été suspendue qu'à partir du 1
er
décembre 2010. La Cour est d'avis que la M.________ a retenu à juste titre, dans la décision
querellée, que le recourant demeurait débiteur pour des primes impayées de juillet à
octobre 2009. Elle a arrêté le montant dû à ce titre à 1'394 fr. 40 (4 x 348
fr. 60), auquel il convient de se tenir. Reste par conséquent seule litigieuse en l'espèce,
la question des frais administratifs et de sommation ainsi que celle des intérêts dus en lien
avec les primes en souffrance.
b)
Selon l'art. 105b al. 3 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102), lorsque
l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées
par un paiement en temps opportun, l'assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits
et les obligations de l'assuré. Cette disposition correspond à la jurisprudence rendue avant
son entrée en vigueur, le 1
er
août 2007, selon laquelle un assureur-maladie pouvait réclamer le paiement dans une mesure
appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires causés par le retard de
l'assuré lors du versement des primes et de la participation aux coûts, à la condition
que ces frais - qu'un paiement en temps utile aurait permis d'éviter - soient imputables à
une faute de l'intéressé; une telle mesure devait être prévue expressément par
les dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (ATF 125 V 276).
Selon la jurisprudence, il y a faute de l'assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse
à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TFA K 28/2002 et K 30/2002
du 29 janvier 2003, consid. 6; CASSO AM 22/10 – 31/2010 du 22 septembre 2010, consid. 4).
En l'espèce, l'intimée a admis dans la décision contestée, que les CGA applicables
à l'assurance obligatoire des soins ne prévoient rien s'agissant de la possibilité pour
la caisse-maladie de mettre des frais administratifs et de sommation à la charge de l'assuré
en retard dans le paiement des primes, de sorte qu'il y a lieu d'y renoncer. Le recours se trouve dès
lors dépourvu d'objet, en ce sens que l'opposition formée en son temps a été partiellement
admise par décision de l'intimée, le recourant étant reconnu ne devoir aucun frais de
sommation et administratifs, la mainlevée n'ayant pas été accordée s'agissant de
ceux-ci.
c)
Les
créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires,
au taux de 5 % l'an (art. 26 al. 1 LPGA, 64a al. 2 LAMal et 105a OAMal). Le point de départ de ces
intérêts est la date à partir de laquelle les cotisations sont échues; les intérêts
sont dus indépendamment de toute faute (ATF 134 V 202 consid. 3.3.1). La question de savoir
quand une cotisation est échue se résout au regard de la loi spéciale qui règle dite
cotisation, et non au regard de la LPGA (Kieser, Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
in Soziale Sicherheit, Band XIV, 2 éd., n. 50; CASSO AM 22/10 – 31/2010 du 22 septembre 2010,
consid. 2f).
Dans la présente cause, les primes auraient dû être acquittées entre le 1
er
juillet et le 1
er
octobre 2009, puisqu'elles étaient payables à l'avance pour chaque mois (art. 90 OAMal). L'échéance
moyenne de cette période de quatre mois correspond à la date du 15 août 2009. C'est donc
à juste titre que la caisse intimée requiert des intérêts moratoires à partir
du 16 août 2009, de sorte qu'il faut s'en tenir à cette date.
Les autres conclusions doivent être rejetées pour autant qu'elles soient recevables. En particulier,
les frais de poursuite (art. 68 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes
et la faillite, RS 281.1]) suivent le sort de la poursuite.
3.
En
définitive, le recours interjeté par V.________ doit être rejeté et la décision
sur opposition rendue le 19 avril 2011 confirmée en ce sens que le recourant est le débiteur
de l'intimée de la somme de 1'394 fr. 40, avec intérêt à 5 % l'an dès le 16
août 2009, l'opposition formée par l'intéressé au commandement de payer qui lui a
été notifié le 16 février 2010 dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites
de l'arrondissement de [...] étant définitivement levée à hauteur de ce montant et
partiellement admise concernant les frais de sommation et administratifs.
La procédure étant gratuite, aucun frais ne sera mis à la charge du recourant (art. 61
let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à l'allocation de dépens (art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 17 mai 2011 par V.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 19 avril 2011 par la M.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
V.________,
‑
La M.________,
-
Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :