vd_findinfo · AI 232/09 - 312/2011 · 2011-07-21 · fr

ATTEINTE À LA SANTÉ, ATTEINTE À LA SANTÉ PSYCHIQUE, DEGRÉ DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, ALCOOLISME, AFFECTION PSYCHIQUE | 28 LAI, 4 al. 1 LAI, 6 LPGA, 7 LPGA, 8 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.07.2011 AI 232/09 - 312/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
232/09 - 312/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 juillet 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mme
Pasche, juge et M. Zbinden, assesseur
Greffier
:
M.               d'Eggis
*****
Cause
pendante entre :
R.________
,
à Pully, recourant, représenté par Me Patrick Mangold, avocat à Lausanne,
et
OFFICE
DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD
,
intimé, à Vevey,
_______________
Art.
6, 7, 8 LPGA; 4 et 28 LAI
E n  f a i t  :
A.
Le 17 octobre 2002, R.________, né le 28 juillet 1968, a déposé une demande de prestations
AI. Il avait exercé auparavant la profession de délégué commercial chez France Loisirs,
puis d'agent de rampe à l'aéroport de Genève, avant d'être au chômage depuis
décembre 2001.
Dans un rapport médical du 6 novembre 2002, le Dr B.________, chef de clinique adjoint au Service
de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation du CHUV, à Lausanne, pose les diagnostics
d’hémisyndrome moteur gauche, d’héminégligence gauche et de troubles neuropsychologiques
(troubles exécutifs, mnésiques, praxiques et ralentissement) sur ischémie du noyau caudé
droit le 12 août 2002, ces troubles ayant des répercussions sur la capacité de travail.
Dans les affections médicales qui n’ont pas de répercussions sur la capacité de
travail, le Dr B.________ mentionne l’infarctus sous-endocardique du 12 août 2002 et l’hypercholestérolémie
traitée. Ce spécialiste atteste une incapacité de travail de 100% depuis le 6 août
2002. Il précise qu’une nouvelle évaluation neuropsychologique et de la capacité
de travail va être effectuée en janvier 2003.
Dans un rapport du 6 août 2003, le Dr B.________ rapporte une amélioration de l’état
de santé de l’assuré. Il note la persistance de discrets troubles neuropsychologiques.
Il formule un pronostic favorable quant à la capacité de travail et à la reprise de la
conduite automobile (après un contrôle avec un moniteur d’auto-école). Il parle
d’une reprise d’activité professionnelle à 50% à augmenter progressivement,
puis à 100% à moyen terme, en évitant des conditions de stress et de fatigabilité
trop importantes.
Le 5 août 2004, ce praticien relate que l'évolution depuis son dernier rapport est défavorable
pour des raisons non neurologiques (consommation d'alcool excessives et état anxio-dépressif),
le patient étant en incapacité de travail depuis le 20 février 2004. Il indique que les
handicaps fonctionnels dans la dernière activité sont sur le plan neurologique un ralentissement
et des troubles attentionnels lesquels diminuent légèrement le rendement de l'ordre de 10%
environ.
Dans un rapport médical du 3 février 2005, les Dr V.________ et D.________, chef de clinique
et médecin assistant au Centre de traitement en alcoologie de la Policlinique médicale universitaire
(ci-après : PMU), à Lausanne, posent les diagnostics de trouble anxieux, de syndrome de dépendance
à l’alcool et de trouble de la personnalité mixte, dépendant et immature depuis
l'adolescence dans les affections qui ont une répercussion sur la capacité de travail. Les
affections somatiques sont rapportées dans la rubrique des diagnostics qui n’ont pas de répercussions
sur la capacité de travail. Selon ce rapport, l’augmentation de la consommation d’alcool
remonte à l’activité de l’assuré chez Easy Jet et une  incapacité
de travail de 100% existe depuis cette période en raison du syndrome de dépendance à l’alcool
depuis 2001 environ. Les Drs V.________ et D.________ mentionnent les nombreux sevrages alcooliques et
les suivis dans différentes structures appropriées, suivis qui se sont toujours soldés
par des échecs. Ils formulent un pronostic réservé.
Le 16 février 2005, le Dr M.________, spécialiste FMH en médecine interne, pose les diagnostics
ayant des répercussions sur la capacité de travail de séquelles neuro-psychologiques après
ablation d'une tumeur du troisième ventricule cérébral, dépendance alcoolique et
anxiété généralisée depuis 2002. Il retient une incapacité de travail de
100% depuis le 5 août 2002 en remarquant ne pas être à même d’en préciser
le terme. Le pronostic est pour lui difficile à évaluer dans le contexte d’un trouble
anxieux ancien et probablement un trouble de la personnalité sur lequel s’est greffé
un discret syndrome psycho-organique des suites de l’intervention de 2002.
Dans un rapport médical du 10 mars 2005, le Dr  S.________, spécialiste FMH en psychiatrie
et psychothérapie, précise qu’il a mis fin à la prise en charge, l’assuré
ayant explicitement dit à l’époque qu’il n’avait pas l’intention d’arrêter
de boire.
Dans un rapport d'expertise neuropsychologique du 20 septembre 2005, le Pr L.________ de la division
autonome de neuropsychologie du CHUV retient notamment ce qui suit :
"
Anamnèse
médicale
(…..)
Dans la nuit du 5 au 6 août 2002, R.________ est retrouvé au milieu de la route avec un Glasgow
Coma Scale à 14 et est hospitalisé dans le service de neurochirurgie du CHUV. Le CT-scan cérébral
du 5 août 2002 pratiqué en urgence met en évidence une hydrocéphalie tri-ventriculaire
sur xanthogranulome du plexus choroïde. Cette découverte fortuite motive une excision pratiquée
le 12.08.2002 dans les suites de laquelle R.________ présente un infarctus sous-endocardique inférieur
sur vasospasmes suite à une injection de noradrénaline. Au réveil, il existe une hémiplégie
brachio-crurale gauche qui régresse progressivement.
L’IRM
cérébrale du 16août 2002 objective une ischémie de la partie antérieure du noyau
caudé droit, liée probablement à l’incident cardiaque peropératoire.
Sur le plan
neuropsychologique, R.________ est examiné le 5 août 2002. L’examen révèle
des troubles fronto-mnésiques et un manque du mot modéré chez un patient décrit comme
partiellement nosognosique et collaborant. Trois jours plus tard, les troubles fronto-mnésiques
se sont légèrement amendés, laissant persister des performances modérément déficitaires
en mémoire à court terme en modalité verbale chez un patient toujours faiblement nosognosique
et collaborant.
Le 20 août
2002, soit à 8 jours post-opératoires, l’examen neuropsychologique révèle l’apparition
de troubles mnésiques antérogrades sévères en modalité verbale, des difficultés
aux praxies constructives et un fléchissement exécutif chez un patient toujours peu nosognosique,
fatigable et ralenti.
Du 22 août
au 30 septembre 2002, R.________ séjourne à l’Hôpital Nestlé CHUV, pour neuroréhabilitation
multidisciplinaire Dans ce contexte, une nouvelle évaluation neuropsychologique est pratiquée
les 26, 28 et 30 août 2002 qui révèle une hémi-négligence extra-personnelle
gauche légère à modérée, des troubles exécutifs et mnésiques, une
perturbation des praxies constructives, un ralentissement, des difficultés de raisonnement sur matériel
visuo-spatial chez un patient décrit comme collaborant, adéquat dans le contact, fatigable,
plaintif, se plaignant de troubles de la mémoire, d’une fatigabilité, de difficultés
attentionnelles, d’une labilité émotionnelle, de troubles thymiques, d’une anxiété
et d’une perturbation du sommeil. Dès lors, une prise en charge neuropsychologique quotidienne
est débutée.
En cours de
prise en charge, une nouvelle évaluation neuropsychologique est pratiquée du 18 au 20 septembre
2002, qui met en évidence une normalisation des aptitudes mnésiques antérogrades épisodiques
en modalité verbale et des praxies constructives ainsi qu’une régression de l’hémi-négligence
visuelle gauche. Il persiste des signes de dysfonction exécutive, de discrets signes d’hémi-négligence
extra-personnelle gauche, un ralentissement, des difficultés en attention divisée et un fléchissement
du raisonnement non verbal chez un patient décrit comme collaborant, nosognosique, tendu et légèrement
ralenti, se plaignant de labilité émotionnelle et d’une absence de souvenirs de rêves,
notamment.
Un mois plus
tard, soit les 22, 23 et 25 octobre 2002, une nouvelle évaluation neuropsychologique objective de
légers signes de dysfonction exécutive, un discret ralentissement et des perturbations de la
mémoire visuo-spatiale chez un patient décrit comme coopérant, ni ralenti ni fatigable,
soucieux des séquelles cérébrales à long terme.
En fin de traitement
(investigation de novembre 2002), il persiste un ralentissement apparaissant particulièrement dans
les tâches exécutives demandant une certaine flexibilité et de l’attention et des
performances parfois faibles dans le domaine des aptitudes exécutives et en mémoire visuo-spatiale.
L’anxiété semble diminuée, réémergeant toutefois lorsque R.________ est
confronté à des situations nouvelles.
Lors des deux
derniers examens effectués les 8 janvier 2003 et 16 juillet 2003, il persiste de légers signes
de ralentissement dans les temps de réaction simple et quelques imprécisions à une épreuve
d’attention. Les perturbations dysexécutives sont décrites comme quasiment disparues
chez ce patient qui demeure tendu, nosognosique et collaborant et qui rapporte une fatigabilité,
une irritabilité, une émotivité accrue et des difficultés de sommeil.
Sur le plan
neurologique, le rapport du Dr [...], daté du 14 octobre 2002, évoque une évolution satisfaisante
avec une récupération de la parésie de l’hémicorps gauche mais signale la persistance
du problème de l’alcool pour lequel il recommande une prise en charge spécialisée.
Ces suivis
réguliers à la consultation d’alcoologie, tout d’abord au CTA à Mont-Paisible
puis à la PMU sont ponctués de nombreuses tentatives de sevrage alcoolique effectuées
ambulatoirement, soit dans l’Unité d’alcoologie de Tamaris (juin et octobre 2004) et
se sont chaque fois soldés par des échecs. Dans ce contexte AB est hospitalisé du 28 février
au 3 mars 2005 dans le service de neurologie du CHUV, suite à l’apparition d’une faiblesse
hémicorporelle gauche avec ptose gauche, troubles de la marche et asymétrie faciale observée
par son épouse. Le diagnostic retenu est celui d’une aggravation d’un ancien hémisyndrome
moteur gauche dans le contexte d’une surconsommation d’alcool probablement avec une encéphalopathie
de type Gayet-Wernicke. A noter qu’au cours de cette investigation, la recherche étiologique
n’a pas pu montrer une nouvelle lésion au scanner cérébral et le bilan sanguin objective
des enzymes hépatiques élevés avec un taux d’alcoolémie de 28mmol/l et qu’il
a été parallèlement exclu une nouvelle lésion ischémique par une IRM cérébrale
effectuée le 18.03.2005.
(……)
Appréciation
:
Nous retenons
des troubles attentionnels persistants sans changement en regard des examens des 8 janvier et 16 juillet
2003 dans le cadre d'un examen se situant toujours dans les limites des normes."
Le Pr L.________ pose les diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail de
troubles attentionnels persistants (tableau inchangé depuis janvier 2003) et de signes probables
de la ligne anxio-dépressive chez un patient souffrant d’une dépendance à l’alcool
et de troubles de la personnalité (rapport médical établi le 03 février 2005 par
le Dr V.________, PMU), connu pour ablation d’un xanthogranulome du troisième  ventricule
et possible ischémie peropératoire de la tête du noyau caudé droit  le 12 août
2002.
Elle expose que sur le plan strictement cognitif, il persiste des séquelles attentionnelles de l’accident
vasculaire cérébral d’août 2002 dans le cadre d’un examen, par ailleurs normalisé
depuis janvier 2003. Cette symptomatologie ne justifie pas à elle seule une incapacité de travail
significative mais induit une diminution du rendement qui, dans l'activité exercée par l'assuré
ou dans une activité simple, peut être estimée à environ 20% depuis le 5 août
2002, l'essentiel d’une éventuelle invalidité lui paraissant d’ordre psychiatrique.
Par décision  du 30 novembre 2005, l'OAI a rejeté la demande de prestations.
Le 19 décembre 2005, l'assuré s'est opposé à cette décision. Il a demandé
le réexamen de sa demande, respectivement la prise d'une décision d'octroi de rente d'invalidité.
Il suggérait également qu'une expertise psychiatrique soit mise en œuvre. Il a joint à
son écriture divers certificats et rapports médicaux dont le protocole opératoire des
Drs [...], chef de clinique et médecin adjoint à la division de chirurgie maxillo-faciale du
CHUV, à Lausanne, selon lesquels une chute dans des circonstances peu claires, avec perte de connaissance
et réception sur l'hémiface gauche, a entraîné une fracture du malaire gauche pour
laquelle une réduction et une ostéosynthèse a été pratiquée le 25 avril
2005.
Le 24 mai 2006, le Dr M.________ a écrit que l’atteinte principale à la santé n’était
plus le trouble attentionnel persistant, comme l’avait démontré l’expertise neuropsychologique
du Pr L.________, les séquelles attentionnelles après ablation d’un xanthogranulome du
troisième ventricule cérébral et ischémie du noyau caudé étant présentes,
mais relativement mineures et pas invalidantes en soi. Il a ajouté notamment ce qui suit :
"(…..)
si le trouble de la personnalité est probablement chronique, l’état anxio-dépressif
est nettement plus marqué depuis l’intervention et l’accident vasculaire cérébral
d’août 2002, et, même avec une abstinence d’alcool qui dure maintenant depuis plusieurs
mois et sous traitement antidépresseur et anxiolytique, la symptomatologie anxieuse persiste, compliquée
de troubles du sommeil, de crises d’angoisse assimilables à des états de panique, qui
amènent souvent le patient à des consultations en urgence, soit à mon cabinet soit aux
urgences psychiatriques du CHUV. Je suis frappé par le peu de résistance au stress de ce patient
et je pense qu’il est peu réaliste d’en attendre une capacité de travail entière
même avec une baisse de rendement de 20%, dans son activité antérieure, ou même dans
une activité adaptée. Je soutiendrai donc la proposition de L.________, c’est-à-dire
d’avoir un avis psychiatrique.
Selon mon appréciation,
R.________ souffre d’un trouble anxieux sévère, probablement d’une anxiété
généralisée, qui persiste après sevrage et abstinence prolongée d’alcool
et qui constitue l’atteinte principale à la santé, du ressort de l’Al."
Une expertise psychiatrique a été confiée à la Dresse P.________, spécialiste
FMH en psychiatrie et psychothérapie, à Genève, qui a établi son rapport le 7 février
2008. Elle pose les diagnostics d'anxiété généralisée (F41.1),  syndrome
de dépendance à l’alcool (F10.20) et trouble mixte de la personnalité dépendant
et immature, présents depuis le début de l’âge adulte et un état dépressif
moyen (F32.1) depuis 2001. Elle mentionne en outre notamment ce qui  suit :
"
3.
Status clinique
Au premier
rendez-vous, l'expertisé vient accompagné de son épouse qui l’attend dans la salle
d’attente durant tout l’entretien. Au second rendez-vous, Mme est venue avec lui à Genève
mais elle l’attend à l’extérieur. L’expertisé se présente dans
une tenue correcte, il est collaborant très attentif à ce que l’on attend de lui et on
s’aperçoit rapidement qu’il est soucieux de bien faire, il est bien orienté dans
le temps et dans l’espace, son discours est calme, cohérent et adéquat. On ne met pas
en évidence, ni durant l’entretien, ni à l’anamnèse, de phénomènes
de la lignée psychotique. Le sommeil est décrit comme habituellement bon, sauf lorsque l’expertisé
ou son épouse ont un rendez-vous prévu le lendemain, quelle que soit l’heure. A ce moment
l’expertisé ne parvient pas à s’endormir, du tout la plupart du temps ou alors,
seulement 2 à 3 heures. Même si l’expertisé ne doit pas accompagner sa femme au
rendez-vous, l'idée d’être seul responsable du chien l’empêche de dormir.
C’est pour gérer de tels moments de stress que l'expertisé consomme de l’alcool.
C’est dans une situation de conflit entre sa mère et sa femme que l’expertisé a
rechuté à Noël. L’expertisé décrit une fatigue importante, présente
toute la journée, même s’il dort bien. L’expertisé se décrit triste au
quotidien, tristesse qui est observée durant les entretiens. L’expertisé décrit
une difficulté à ressentir du plaisir et à s’intéresser aux choses. Il décrit
des difficultés à se concentrer qui font qu’il a de la peine à lire même les
journaux ou à regarder la TV. Il a également des difficultés de mémoire qui sont
variables dans le temps, apparues après son opération cérébrale. L’expertisé
pense parfois à la mort en se disant qu’il serait moins stressé s’il était
mort mais il ne la souhaite jamais. Il a actuellement un projet celui d’essayer de faire connaître
et utiliser en Europe les plantes médicinales utilisées en Tunisie. Pour ce faire, il envoie
parfois des courriers électroniques à des entreprises pharmaceutiques, sans obtenir de réponses
satisfaisantes à ce jour. L’expertisé ne peut se rendre dans tous les lieux où il
y a trop de monde, magasins, bus, réunions publiques. S’il y est contraint malgré lui,
il décrit l’apparition de fatigue, de difficultés à respirer, sueurs froides, etc.
Même si l’expertisé a toujours souffert d’angoisses, il décrit une nette augmentation
de leur fréquence et de leur intensité depuis son opération il y a 3 ans. Il se dit également
inquiet à l’idée de prendre des médicaments aussi longtemps, s’angoissant
à propos des effets secondaires auxquels il s’expose. Les angoisses les plus fortes surviennent
la nuit lorsqu’il ne parvient pas à dormir, souvent en lien avec les soucis générés
par une activité prévue le lendemain. La journée, si l’expertisé n'a pas d’activités
particulières, ses angoisses sont bien contenues par son traitement médicamenteux. C’est
la nuit, lorsqu’il ne parvient pas à dormir que l’expertisé recoure à l’effet
anxiolytique de l'alcool. Depuis 2 ans, l’épouse de l’expertisé a fixé des
règles auxquelles il essaie de se tenir, à savoir, l’interdiction d’avoir de l’alcool
à la maison. L’expertisé avoue transgresser régulièrement cette règle.
On ne met pas en évidence de rituels particuliers.
A l'heure actuelle,
l’expertisé est suivi une fois par mois par son médecin-traitant et une fois toute les
3 semaines par un alcoologue.
ttt : 5cp /jour
de Séresta 1 5mg., à intervalles réguliers entre 11h et 23h. Au coucher, Témesta
2.5mg et Témesta 2.5mg en réserve en cas d’insomnies.
(...)
5.
Appréciation du cas et pronostic
L’expertisé
décrit l’apparition de troubles anxieux dès le début de l’âge adulte,
il est parvenu à les gérer en utilisant l’alcool, malgré les interdits culturels.
Sa formation scolaire semble avoir été difficile et on peut penser que l’obtention de
son bac est en fait surtout liée à une bonne utilisation du système plutôt qu’aux
compétences réelles de l'expertisé. Il n’a par contre pas pu aller au-delà
du bac. Sur le plan des activités professionnelles également, il a grandement bénéficié
de l’assistance et du soutien de son père mais, finalement malgré cela, il n'a pu en
mener aucune de façon satisfaisante, autant en Tunisie qu’en Suisse. Courant 2001, sa consommation
d’alcool a grandement augmenté, en lien avec la difficulté de l’expertisé
à gérer ses conditions de vie et de travail ainsi que leurs conséquences sur sa vie de
couple. Aujourd’hui, tout ce qui sort de son rituel quotidien devient source d’angoisse et
le met en situation de risque important de consommer de l’alcool. On se trouve ici très clairement
en présence d’un alcoolisme d’emblée secondaire. Ces dernières années,
une symptomatologie dépressive est également apparue. Les troubles neurologiques semblent aujourd’hui
être passés au 2e plan dans les gênes présentées par l’expertisé."
Elle en conclut que les troubles psychiques constatés rendent l’expertisé totalement
incapable de travailler.
Dans un avis médical du 13 octobre 2008, la Dresse Q.________ du SMR a considéré ce qui
suit :
"Suite
à l’avis médical SMR du 11.06.2007, une expertise psychiatrique a été réalisée
chez la Dresse P.________ (expertise psychiatrique du 07.02.2006). Malheureusement, cette expertise médicale
n’est pas convaincante et est peu claire. Entre autres, les diagnostics retenus ne sont pas argumentés,
et il n’y a aucune discussion des rapports médicaux au dossier. Au status sont décrites
des attaques de panique, mais ce diagnostic n’est pas retenu, et, a contrario, les diagnostics
d’état dépressif moyen et de trouble de la personnalité retenus ne sont pas décrits
au status, ni argumentés. De plus, alors qu’une IT totale est retenue depuis 2001, aucune
limitation fonctionnelle psychiatrique n’est décrite. Par ailleurs, il n’y a pas non
plus de considérations considérant le bénéfice d’un éventuel traitement
anti-dépresseur.
A la lecture
de la globalité du dossier, il apparaît vraisemblable que celui-ci présente une atteinte
à la santé neurologique et psychiatrique à caractère incapacitant. Néanmoins,
devant les divergences d’appréciation de la CT résiduelle de l’assuré faite
par le médecin traitant, l’expertise neuropsychologique de 2005 et l’expertise psychiatrique
de 2008, et compte tenu de cette dernière expertise psychiatrique qui est incomplète et imprécise,
il est difficile de se prononcer sur la CT résiduelle et les limitations fonctionnelles de l’assuré.
Pour cette raison, et après discussion du dossier avec un médecin psychiatre du SMR, nous proposons
qu’un
examen psychiatrique
SMR
soit organisé."
Dans un rapport d’examen clinique psychiatrique du 6 novembre 2008, la Dresse Y.________, ancienne
chef de clinique adjointe en psychiatrie et médecin examinateur, en collaboration avec la Dresse
X.________, médecin-chef, du SMR Suisse romande, retient les diagnostics d’épisode dépressif
moyen en rémission complète (F32.1) et d’anxiété généralisée
d’intensité légère (F41.1) qui sont classés dans les affections ayant des répercussions
sur la capacité de travail. Dans celles qui n’en ont pas, elle indique le trouble de la personnalité
dépendante et immature, non décompensée (F60.7), les troubles mentaux et du comportement
liés à l’utilisation d’alcool, actuellement abstinent dans un environnement protégé
(F10.21) et les troubles du comportement liés à l’utilisation de sédatifs ou d’hypnotiques,
utilisation continue (F13.25). Elle expose notamment ce qui suit :
"
APPRÉCIATION
DU CAS
Il s’agit
d’un jeune assuré âgé de 40 ans, originaire de Tunisie, sans formation professionnelle,
établi en Suisse par mariage en 1999, qui dépose une demande de rente Al le 17.10.02.
L’expertise
neuropsychologique du 20.09.05 effectuée par le Professeur L.________, médecin-chef, et Mme
[...], psychologue associée, avait conclu au diagnostic de trouble attentionnel persistant, tableau
inchangé depuis janvier 2003 et signes probables de la ligne anxio-dépressive chez un patient
souffrant d’une dépendance à l’alcool et de troubles de la personnalité connus,
pour ablation d’un xanthogranulome du 3
ème
ventricule et possible ischémie peropératoire de la tête du noyau caudé D le 12.08.02,
et à une baisse de rendement de 20%. Selon les experts, cette symptomatologie ne justifie pas à
elle seule une incapacité de travail significative mais induit une diminution du rendement qui,
dans une activité simple, peut être estimé à environ 20%.
Par conséquent,
l’expertise neuropsychologique démontre la normalisation des tests neuropsychologiques et
la capacité de travail est estimée à 100% depuis janvier 2003, avec une baisse de rendement
admise de 20% due au trouble attentionnel.
Par décision
du 30.11.05, l’Office Al refuse des mesures professionnelles et une rente d’invalidité.
Suite à cela, l’assuré fait opposition le 19.12.05.
La lettre du
24.05.06 du médecin traitant, le Dr M.________, médecine interne FMH, atteste que l’état
anxio-dépressif s’est péjoré, malgré une abstinence alcoolique de plusieurs
mois et révèle que l’assuré présente des crises d’angoisse assimilables
à des états de panique.
Dans l’expertise
psychiatrique effectuée le 07.02.08, le Dr P.________, psychiatre FMH à Genève, retient
les diagnostics d’anxiété généralisée présente depuis le début
de l’âge adulte, syndrome de dépendance à l’alcool en rémission partielle,
présent depuis le début de l’âge adulte, état dépressif moyen présent
depuis 2001 et trouble mixte de la personnalité, dépendante et immature présent depuis
le début de l’âge adulte et elle atteste une incapacité de travail à 100%.
Selon l’expert, l’angoisse et les alcoolisations rendent impossible l’activité
exercée jusqu’ici.
Dans cette
expertise, le status psychiatrique se base plus sur les informations anamnestiques fournies par l’assuré
que sur l’observation médicale, les diagnostics retenus ne sont pas argumentés, il n’y
a aucune discussion des rapports médicaux au dossier. Au status, sont décrites des attaques
de panique, mais ce diagnostic n’est pas retenu. Par contre, les diagnostics d’état
dépressif moyen et de trouble de la personnalité retenus ne sont pas décrits au status,
ni argumentés. De plus, l'incapacité totale est retenue depuis 2001 en l’absence de limitations
fonctionnelles psychiatriques et pendant une période où l’assuré était pris
en charge par l’assurance chômage à 100%. Il n’y a pas non plus de considérations
considérant le bénéfice d’un éventuel traitement antidépresseur.
A la page 3
de l’expertise psychiatrique, au status clinique, on apprend que l’assuré a un projet,
celui d’essayer de faire connaître et utiliser en Europe les plantes médicinales utilisées
en Tunisie, et pour cela il envoie des courriers électroniques à des entreprises pharmaceutiques,
sans obtenir de réponse satisfaisante à ce jour. Etonnamment, à l’examen clinique
au SMR, l’assuré déclare ne pas posséder ni utiliser l’ordinateur.
Bien que nous
l’ayons retenu dans la rubrique ad hoc, le diagnostic d’état dépressif moyen actuellement
en rémission complète, est un peu abusif car les critères cliniques de la CIM-10 ne sont
pas réunis.
Sur la base
de notre observation clinique, nous avons retenu le diagnostic d’anxiété généralisée
d’intensité légère, diagnostic anamnestique, présent depuis de très nombreuses
années, caractérisé par la présence d’une angoisse persistante ne survenant
pas exclusivement ni même de façon préférentielle dans une situation déterminée.
Ce trouble est en rapport avec un facteur de stress.
Nous avons
retenu également le diagnostic de trouble de la personnalité dépendante et immature, présent
depuis l’adolescence, non décompensé, caractérisé par une subordination de
ses propres besoins à ceux de personnes dont on dépend et une soumission excessive à leur
volonté, une réticence à faire des demandes, un sentiment de malaise ou d’impuissance
quand l’assuré est seul en raison d’une peur excessive de ne pouvoir se prendre en charge
seul, une préoccupation par la peur d’être livré à lui-même, une capacité
réduite à prendre des décisions, une passivité, une perception de soi comme manquant
d’énergie. Il ne s’agit pas d’un trouble de la personnalité grave ayant valeur
invalidante qui suppose des antécédents psychiatriques significatifs remontant à la fin
de la 2ème dizaine d’années de vie, s’y (réd.: si) on s’en tient aux
critères retenus par les ouvrages diagnostiques de référence. Ce trouble de la personnalité
n’a pas empêché l’assuré de faire des études et de travailler.
Le diagnostic
d’alcoolisme chronique présent depuis la fin de l’adolescence ne justifie pas à
lui seul une incapacité de travail. Nous ne pouvons pas nous prononcer sur l’existence d’un
alcoolisme primaire ou secondaire car l’alcoolisme et la symptomatologie anxieuse ont débuté
plus ou moins en même temps vers la fin de l’adolescence. Cependant, nous avons constaté
que depuis son abstinence, l’état de l’assuré s’est amélioré avec
la disparition de la symptomatologie dépressive et l’amélioration de la symptomatologie
anxieuse.
A noter que
dans le rapport médical du 13.05.04, le Dr H.________, chef de clinique à la Consultation d’Alcoologie
du CHUV, atteste que l’assuré est resté complètement abstinent pendant 10 mois après
son hospitalisation au CHUV en août 2002 et que cette abstinence était principalement motivée
par des raisons de santé. Le patient décrivait une peur de reconsommer de l’alcool par
rapport à ce qui lui était arrivé d’un point de vue médical.
Dans le rapport
médical du 10.03.05, le Dr S.________ nous informe que «l’assuré a pu nous dire
que l’alcool était un jeu et il a confirmé que pour lui, l’alcool était son
meilleur médecin et qu’il n’envisageait pas de s’en priver».
Et enfin, notre
assuré souffre d’une dépendance aux benzodiazépines, utilisation continue, pathologie
qui n’a pas d’incidence sur la capacité de travail.
En conclusion,
sur le plan psychiatrique, notre assuré souffre d’une anxiété généralisée
de longue date, d’un trouble de la personnalité dépendante et immature, non décompensé,
d’un alcoolisme chronique et d’une dépendance aux benzodiazépines et sa capacité
de travail exigible est actuellement de 80%.
Les
limitations fonctionnelles
Fatigabilité,
anxiété et ressources d’adaptation au changement réduites. La démotivation
et les difficultés financières, ne font pas partie du domaine médical.
Depuis
quand y a-t-il une incapacité de travail de 20 % au moins ?
Sur le plan
neuropsychologique, incapacité à 100% dès août 2002 à janvier 2003 et à
20% depuis lors, selon l’expertise neuropsychologique du 20.09.2005.
Sur le plan
psychiatrique, incapacité de travail à 20%.
L’état
dépressif moyen objectivé à l’expertise psychiatrique du 06.02.08 est actuellement
en rémission complète, l’anxiété généralisée est légère
et le trouble mixte de la personnalité, non décompensé, n’a pas valeur invalidante.
Il n’y
a pas d’incapacité supérieure à 20%, de longue durée.
Comment
le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?
Sur le plan
purement psychiatrique, l’incapacité de travail est de 20%.
Concernant
la capacité de travail exigible
, en conclusion,
sur le plan psychiatrique, notre assuré présente une capacité de travail exigible de 80%
dans toute activité répétitive, sans responsabilités et sans stress.
Nous proposons
une reprise professionnelle progressive à un pourcentage de 50% pendant 3 mois et ensuite, à
80%, dans le cadre du programme de réinsertion professionnelle.
A noter que
l’assuré a bénéficié pendant le chômage d’une formation de gestionnaire
de stock.
Capacité
de travail exigible
Dans l’activité
habituelle :    80%
Dans une activité
adaptée : 80%"
Dans un avis médical du 11 décembre 2008, la Dresse Q.________ indique que l'évolution
de l'incapacité de travail  est de 100% d'août 2002 à janvier 2003, puis de 20% dès
janvier 2003. Elle préconise une reprise professionnelle progressive à un pourcentage de 50%
pendant trois mois, puis de 80%, dans le cadre d'un programme de réinsertion.
Le 22 janvier 2008, le Dr W.________, du SMR, expose que la chute du recourant ayant entraîné
une fracture de l'os malaire gauche ne modifie pas les conclusions de l'avis médical du 11 décembre
2008 dès lors que ce type de fracture guérit sans laisser de séquelles incapacitantes.
Le 16 février 2009, l'OAI a informé l'assuré que les conditions du droit à l'orientation
professionnelle étaient remplies et que cette dernière serait mise en œuvre à l'Office
pour déterminer les possibilités de réinsertion professionnelle.
Par lettre du 13 mars 2009, l'assuré a écrit à l'OAI qu'il estimait sa communication pour
une orientation professionnelle inappropriée, celle-ci ne tenant pas suffisamment compte des troubles
médicaux consécutifs à son opération cérébrale, ni de ses troubles psychiques.
Il a joint à cette lettre un rapport de la Pr L.________ qui conclut, à la suite de l’examen
neuropsychologique du 5 janvier 2009, que l'évaluation met en évidence des troubles attentionnels
et un fléchissement exécutif. La Pr L.________ a en outre noté des signes probables de
la lignée anxio-dépressive et  des plaintes de type post-traumatique. Par rapport à
l’examen du 20 septembre 2005, elle a constaté une légère péjoration des troubles
attentionnels et l’apparition d’un fléchissement exécutif.
Dans son avis médical du 25 mars 2009, le Dr W.________ constate que le rapport d’examen précité
rapporte une légère péjoration des troubles attentionnels par rapport à 2005 et l’apparition
d’un fléchissement exécutif, mais que ces atteintes sont peu importantes et ont déjà
été prises en compte dans la diminution de rendement de 20% retenue par le SMR.
Par décision du 27 mars 2009, l'OAI a rejeté l'opposition. Se fondant essentiellement sur les
rapports du Pr L.________ et de la Dresse Y.________, il a retenu un taux de capacité de travail
de 80% dans une activité adaptée. Il a notamment considéré ce qui suit :
"En l’occurrence,
le salaire de référence est celui auquel peuvent prétendre les hommes effectuant des activités
simples et répétitives dans le secteur privé (production et services), soit en 2002, frs
4’557.- par mois, part au 13ème salaire comprise (Enquête suisse sur la structure des
salaires 2002, TA niveau de qualification 4).
Comme les salaires
bruts standardisés tiennent compte d’un horaire de travail de quarante heures, soit une durée
hebdomadaire inférieure à la moyenne usuelle dans les entreprises en 2002 (41,7 heures; La
Vie économique, 11-2005, p.86, tableau B 92), ce montant doit être porté à frs 4’750.67
(frs 4’557.- x 41,7: 40), ce qui donne un salaire annuel de frs 57’008.07.
Après
adaptation de ce chiffre à l‘évolution des salaires nominaux de 2002 à 2003 (+1,40
%; La Vie économique, 11-2005, p. 87, tableau B 10.2), on obtient un revenu annuel de frs 57’806.18
(année d’ouverture du droit à la rente, ATF 128 V 174 consid. 4a).
Attendu qu’on
peut raisonnablement exiger de vous que vous exerciez une activité adaptée à vos limitations
fonctionnelles à 80%, le salaire hypothétique est dès lors de frs 46'244.95 par année.
Le montant
ainsi obtenu doit, le cas échéant, encore être réduit en fonction des empêchements
propres à la personne de l’assuré, par exemple certaines limitations liées au handicap,
à l’âge, à la nationalité, à la catégorie de permis de séjour
ou au taux d’occupation. Il n’y a toutefois pas lieu d’opérer des déductions
distinctes pour chacun des facteurs entrant en considération, mais il convient plutôt de procéder
à une évaluation globale des effets de ces facteurs sur le revenu d’invalide, compte
tenu de l’ensemble des circonstances du cas concret. La jurisprudence n’admet pas de déduction
globale supérieure à 25% (ATF 126 V 80 consid.5b/cc).
Dans le cas
d’espèce, aucun abattement ne peut être retenu. Nous constatons en effet que les limitations
fonctionnelles que vous présentez ont déjà été prises en compte de manière
importante lors de l’appréciation de votre capacité de travail (ATF du 23.01.04, réf.
I 785/02).
Comparaison
faite avec le revenu que vous auriez réalisé sans invalidité dans une activité non
qualifiée dans le secteur privé en 2003, soit frs 57’506.-, le taux d’invalidité
s’élève à 20%. Ce taux d’invalidité étant inférieur à
40%, il ne vous ouvre pas le droit à une rente d’invalidité. En conséquence, la
décision querellée du 30 novembre 2005 est donc fondée en tant qu’elle rejetait
le droit à une rente d’invalidité et doit être confirmée sur ce point.
Toutefois,
votre taux d’invalidité étant de 20%, la possibilité de mettre sur pied une mesure
professionnelle pourrait être examinée par un conseiller en réadaptation de l’Office
AI. En effet, selon la jurisprudence, le droit au reclassement présuppose que la perte de gain durable,
due à l’invalidité, soit de 20% environ (ZAK 1984, p. 91; RCC 1984 p. 95, 1966 p. 410).
Par communication du 16 février 2009, nous vous avons ainsi informé que les conditions pour
le droit à l’orientation professionnelle étaient remplies. Dans votre courrier à
l’Office Al du 13 mars 2009, vous relevez cependant que ladite communication est inappropriée,
dans la mesure où elle ne tient pas suffisamment compte des troubles médicaux consécutifs
à votre opération cérébrale et de vos troubles psychiques. Nous tenons toutefois
à préciser que l’examen des possibilités de mettre sur pied une mesure professionnelle
pourrait être repris par un conseiller en réadaptation si vous en faites la demande.
Par ailleurs,
vous pouvez également prétendre à une aide au placement au sens de l’art. 18 al.
1 LAI (à la condition toutefois que vous admettiez que votre capacité de travail est de 80%
dans une activité adaptée à votre état de santé), et nous vous invitons dès
lors à prendre contact avec notre service compétent en matière d’aide au placement
si vous souhaitez bénéficier de cette mesure."
B.
Par acte du 8 mai 2009, R.________ a recouru contre cette décision en concluant, avec dépens,
principalement à la réforme de la décision attaquée en ce sens qu'une rente entière
lui est octroyée à compter du 1er avril 2003, subsidiairement à son annulation,
la cause étant renvoyée à l'OAI pour nouvelle instruction dans le sens des considérants.
Il allègue notamment  qu'au vu du dossier médical, l’OAI ne pouvait se fonder exclusivement
sur les conclusions de la Dresse Y.________ et faire ainsi totalement abstraction des avis des autres
praticiens, qui s’accordent à dire que le recourant est totalement incapable de travailler
depuis le mois d’août 2002, ce d’autant moins que la Dresse P.________, est l’experte
externe désignée par l’OAI pour rendre un rapport circonstancié sur l’état
du recourant. Il ajoute que le Pr L.________ a considéré que d’un point de vue strictement
neuropsychologique les séquelles attentionnelles induisaient une diminution de rendement qui, dans
une activité simple, pouvait être estimée à environ 20% et que dans son rapport d’examen
du 5 janvier 2009, cette praticienne indique que les troubles attentionnels se sont péjorés,
ce dont l’OAI n’a nullement tenu compte. Il a requis qu’une expertise judiciaire soit
mise en oeuvre et confiée à un spécialiste en psychiatrie et/ou psychothérapie.
A l'appui de son recours, il a produit :
-
Une lettre du 1er mai 2009 adressée à son conseil par les Drs C.________ et J.________ du Centre
de traitement en alcoologie PMU du CHUV dont la teneur est notamment la suivante :
" A la
demande du patient susnommé, nous certifions qu’il est suivi à la consultation d’alcoologie
du CHUV depuis octobre 2002. Le suivi est relativement irrégulier, entrecoupé de plusieurs
hospitalisations tant en milieu psychiatrique qu’en milieu alcoologique, ainsi qu’en traitements
de postcures dans différentes institutions cantonales spécialisées dans les problématiques
de dépendance.
Comme déjà
mentionné dans différents rapports adressés à l’Office d’assurance invalidité,
la problématique alcoolique est en lien avec une comorbidité psychiatrique sévère
préexistante comme le confirme son parcours de vie relativement chaotique (changements de domiciles
et de pays de vie fréquents, impossibilité de terminer la plupart des formations professionnelles/scolaires,
impossibilité de maintenir un travail au long cours etc.). Ces difficultés d’intégration
et d’instabilité socioprofessionnelle sont en lien avec une problématique psychiatrique,
étant donné que la problématique alcoolique n’a débuté qu’après
les années 2000. Le patient décrit d’ailleurs très bien que sa consommation d’alcool
est dans le but de calmer une angoisse profonde et qu’elle est impulsive et non maîtrisable.
A noter que
sur le plan alcoologique, nous sommes actuellement à la limite de nos possibilités étant
donné la multiplicité des sevrages institutionnels avec des traitements de postcure prolongés
de plusieurs mois, qui ont tous été voués à un échec. Actuellement, nous nous
recentrons sur une prise en charge de réseau mais principalement psychiatrique vu notre capacité
limitée à adresser la problématique alcoologique au vu du contexte mentionné ci-dessus."
-
Un rapport médical du 4 mai 2009 adressée par le Dr T.________ du DUPA à son conseil,
exposant notamment ce qui suit :
"
Diagnostics
CIM 10
-
Anxiété généralisée (F41.1) présente depuis le début de l’âge
adulte, aggravée suite à des problèmes neurologiques, d’intensité élevée
(envahissant le quotidien, la relation avec l’épouse et la belle-mère, empêchant
l’investissement d’une activité quelconque).
-
Trouble dépressif récurrent (F33), depuis 2001
-
Syndrome de dépendance à l’alcool (F10.2), secondaire aux troubles psychiatriques sus-mentionnés
-
Trouble mixte de la personnalité (dépendante et immature).
(…)
Prise
en charge et évolution :
J’ai suivi le patient en consultation psychiatrique pendant un mois et demi, pendant sa phase d’adaptation
à la Fondation Arcadie, durant une période d’abstinence. Une tentative d’introduction
d’un traitement neuroleptique de nouvelle génération à petites doses (Séroquel
25mg puis 50 mg/j), à titre anxiolytique dans un contexte de polydépendances, s’est soldé
par des effets indésirables qui ont motivé l’arrêt du traitement (somnolence importante
la journée malgré une diminution des benzodiazépines, vertiges). Le patient a présenté
des symptômes anxieux envahissants pendant tout le séjour, n’a pas pu bénéficier
d’un suivi alcoologique spécifique, l’alcool étant secondaire aux troubles psychiatriques,
ces derniers n’étant pas stabilisés à un niveau satisfaisant. Il a eu du mal à
s’intégrer au groupe des résidents, était en état d’alerte permanent
et multipliait les demandes de réassurance auprès des collaborateurs de l’institution.
Il avait du mal à affronter la plupart des stress banals de la vie quotidienne et avait du mal à
prendre des décisions, même anodines. Sur cette anxiété de fond d’un niveau
assez élevé, se greffait des crises d’angoisse sans déclencheur évident, n’atteignant
souvent pas l’intensité d’attaques de panique. Il se montre incapable d’investir
régulièrement une activité quelconque. L’épouse de R.________ élément
d’étayage important pour R.________ souffrant elle-même de difficultés psychiques
et s’épuisant dans la relation, a dû prendre progressivement une distance vis-à-vis
du patient, ce qui a mis en crise celui-ci. Par ailleurs, le couple logeait chez la belle-mère de
R.________. Cette dernière a également mis des limites pour se protéger d’un épuisement.
Le patient, conscient que les objectifs d’une post-cure alcoologique ne répondaient pas à
ses besoins plus psychiatriques, imaginait déjà demander une hospitalisation en milieu psychiatrique
dès sa sortie de l’Arcadie.
Pronostic
:
On note l’existence
de troubles psychiatriques (trouble de la personnalité, anxiété généralisée
et trouble dépressif récurrent) préexistant à la dépendance à l’alcool
et persistant pendant les phases d’abstinence. La coexistence de plusieurs diagnostics psychiatriques
et d’une dépendance à l’alcool péjore le pronostic. Les capacités d’introspection
limitées ne permettent pas à R.________ d’accéder à une psychothérapie
structurée. Le patient ne se stabilise actuellement que dans un environnement contenant et rassurant
comme la fondation Arcadie (ou sa famille en Tunisie), le cadre de l’institution étant en
soi un élément du traitement. L’épouse du patient, qui était un élément
stabilisant du patient, est actuellement épuisée par la situation et ne peut soutenir R.________
comme par le passé. Celui-ci manque d’étayage par ses proches."
L'OAI a conclu au rejet du recours. Il a produit un avis médical du 15 juin 2009 du Dr [...] dont
il résulte notamment ce qui suit :
"Concernant
le courrier du Dr J.________ et du Dr C.________ de la consultation d’alcoologie, à l’attention
de l’avocat de l’assuré, il est à relever que c’est essentiellement la problématique
alcoolique qui est mise en avant, et que celle-ci n’aurait débuté qu’après
les années 2000, secondairement à une atteinte psychiatrique.
Or, la problématique
est connue de longue date et a débuté à l’adolescence selon les renseignements consignés
dans le rapport d’examen clinique SMR. Par ailleurs, la comorbidité psychiatrique sévère
préexistante dont il est fait part dans ce courrier n’est pas précisée. Il n’y
a donc pas de nouveaux éléments dont on n’ait déjà tenu compte dans l’appréciation
SMR.
En ce qui concerne
le RM du Dr T.________, qui a suivi l’assuré pendant un mois du 16.10.2008 au 27.11.2008,
les diagnostics retenus en dehors de la problématique alcoolique, sont une anxiété généralisée
d’intensité élevée, un trouble dépressif récurrent et un trouble mixte
de la personnalité.
L’on
relève que c’est durant cette même période que l’assuré a été
examiné au SMR par la Dresse Y.________, à savoir le 06.11.2008. Celle-ci a retenu un trouble
de la personnalité non décompensé et un état dépressif qualifié d’épisode
moyen en rémission complète. L’anxiété objectivée par l’examinateur
était légère, l’anamnèse fournie par l’assuré et l’observation
clinique faite alors, étant concordantes. Dans ce sens, il n’y a pas lieu de modifier la position
du SMR. A mentionner ici, que les symptômes de l’anxiété généralisée
ne sont pas décrits dans le RM du Dr T.________ et qu’il s’agit de notions anamnestiques
(ce que l’assuré dit). Par ailleurs, l’on est surpris de l’absence de thérapie
spécifique, telle une thérapie cognitivo-comportementale, en regard de la sévérité
de l’anxiété annoncée.
Nonobstant,
il n’est pas exclu, que l’intensité de l’anxiété soit objectivée
différemment à d’autres moments, celle-ci pouvant être fluctuante, l’examen
SMR de l’assuré, étant un examen ponctuel de l’assuré."
Dans sa réplique, le recourant a maintenu ses conclusions. Il soutient que seuls les médecins
du SMR ne reconnaissent pas les troubles psychiatriques importants existant chez lui et reproche à
l'OAI de suivre leur avis. Il a produit une lettre du 2 septembre 2009 adressée à son conseil
par le Dr T.________, qui écrit notamment ce qui suit :
"Je suis
surpris à la lecture du rapport du 25.06.09 concernant la détermination de l'Office Al suite
au recours de l’assuré. Les deux points qui me paraissent contestables sont les suivants :
• Il
est mis en avant que « l’alcoolisme » de l’assuré pourrait avoir préexisté
à l’apparition des différentes problématiques psychiques. Même si tel était
le cas, une abstinence de plusieurs semaines aurait dû permettre une nette amélioration, voire
une disparition des symptômes psychiques, ce qui n’a jamais été le cas. Par ailleurs,
même si une consommation d’alcool a pu être présente avant 2000, cela ne signifie
en rien que l’assuré avait les critères d’une dépendance, ni même d’abus
d’alcool.
• Concernant
les symptômes de l’anxiété généralisée, mon rapport était probablement
incomplet. Toutefois, ces symptômes ont été observés quotidiennement pendant plusieurs
semaines par différents collaborateurs de la Fondation Arcadie, dont j’étais à l’époque
le médecin responsable. Ces symptômes compliquaient notablement les relations avec les intervenants
et les autres résidents: demandes incessantes de réassurances, multiplication de demandes diverses
aux intervenants, perturbation des activités de groupe à cause d’une certaine agitation
psychomotrice etc. Il ne s’agit donc pas un des symptômes éprouvés, décrits
par l’assuré."
Dans sa duplique, l'OAI a maintenu ses conclusions. Il a produit un avis médical du 5 octobre 2009
du Dr Mauron selon lequel :
" Nous
relevons encore une fois que le Dr T.________ n’a suivi l’assuré que pendant un mois
d’octobre à novembre 2008 dans le cadre de la Fondation Arcadie (l’assuré relatait
lors de l’examen qu’il l’avait vu à 2 reprises) et que c’est dans cette
même période que l’assuré a été examiné au SMR par la Dresse Y.________,
le 06.11.2008.
Le Dr T.________
indique que nous estimons que l’alcoolisme dont souffre l’assuré est préexistant
à l’apparition de différentes problématiques psychiques. A son avis, si tel était
le cas, une abstinence de plusieurs semaines aurait dû permettre une nette amélioration, voire
une disparition des symptômes, ce qui n’a jamais été le cas selon lui. Or, l’assuré
qui se déclare abstinent depuis qu’il a été hospitalisé pour sevrage, puis
en séjour en postcure à l’Arcadie, présente à l’examen SMR une rémission
complète de l’épisode dépressif moyen dont il souffrait. L’amélioration
de la symptomatologie anxiodépressive constatée en période d’abstinence parle donc
en faveur d’un alcoolisme primaire. II n’y a par ailleurs pas de séquelles de l’alcoolisme
et celui-ci ne peut donc être considéré comme incapacitant.
Concernant
les symptômes d’anxiété généralisée, il indique que son RM était
alors incomplet, et que les symptômes d’anxiété ont été quotidiennement
observés par les collaborateurs de la Fondation Arcadie. Les éléments rapportés,
demandes incessantes de réassurances de la part de l’assuré, multiplication de demandes
diverses aux intervenants, certaine agitation psychomotrice, ne correspondent pas à une réelle
évaluation de l’anxiété, et sont plus en relation avec le trouble de la personnalité
de l’assuré, qui est dépendante et immature. Le trouble de la personnalité, comme
déjà discuté en p. 5 du rapport d’examen SMR, ne peut être reconnu comme invalidant.
A mentionner
que nous ne nions pas l’existence d’une anxiété de fond, dont nous avons tenu compte
en retenant une diminution de 20% de CT.
Nous avions
relevé que l’intensité de l’anxiété peut être objectivée différemment,
celle-ci pouvant être fluctuante et l’examen SMR étant un examen ponctuel. A ce propos,
l’on se doit de relever qu’il est surprenant qu’une symptomatologie plus importante
n’ait pas été mise en évidence, alors qu’il s’agit d’un contexte
d’examen avec un examinateur inconnu, qui peut être source potentielle de stress.
Par ailleurs,
concernant la réplique du recours, l’avocat relève que nous nous écartons de l’expertise
de la Dresse Bouvier ainsi que du RM du Dr T.________. Sur ce point, nous pouvons répondre que contrairement
à ces derniers, la Dresse Y.________, dans son rapport d’examen SMR argumente et explique
les raisons qui la font s’écarter de leurs positions (cf p. 5 du rapport d’examen SMR).
En conclusion
et au vu de ce qui précède, le RM du Dr T.________ n’apporte pas d’éléments
médicaux nouveaux susceptibles de modifier l’appréciation du SMR."
Dans sa détermination sur ce rapport, le recourant a maintenu ses conclusions.
C.
En cours de procédure, un mandat d'expertise a été confié au Dr E.________, qui a
établi son rapport le 30 novembre 2010 dont il résulte notamment ce qui suit :
"
Diagnostics
Au
vu de ce qui précède, il est aujourd’hui justifié de retenir les diagnostics de
•
Syndrome de dépendance alcoolique (utilisation continue) (F10.25)
•
Trouble anxiété généralisée (F41.1)
•
Trouble mixte de la personnalité (F61.0)"
En ce qui concerne le
syndrome
de dépendance alcoolique
, l'expert relève
que la dépendance alcoolique de l’assuré ne fait guère de doute, compte tenu de
ce qui a été observé et objectivé ces dernières années, le trouble laissant
ses traces tant à la présentation clinique de l’expertisé (foetor au cours des deux
consultations, entre autres choses) que dans les différents examens biologiques rapportés au
dossier. L'expert relève que les valeurs obtenues le 24 novembre 2010 sont pourtant rassurantes,
le volume globulaire (MCV) n’ayant pas augmenté, le nombre de thrombocytes étant dans
la norme et les tests hépatiques y compris les gamma GT donnant des valeurs normales. Seule la CDT
témoigne d’une consommation d’alcool dépassant largement les 60 g par jour dans
les deux semaines précédant le prélèvement sanguin du 24.11.2010 avec une valeur
très élevée de 4.43%. L'expert a laissé ouverte la question d’un éventuel
abus et d’une dépendance aux benzodiazépines. Il estime que la consommation de tranquillisants
de l’expertisé ne paraît pas générer de troubles du comportement, que rien
n’indique qu’elle ait des effets manifestement nocifs sur sa santé physique et psychique
et qu'en l’état, il ne paraît dès lors pas justifié de poser un diagnostic
en rapport aux tranquillisants prescrits à l'expertisé.
L'expert retient le
trouble
d'anxiété généralisée
,
même si le tableau clinique n’est pas très marqué, dès lors qu'il y a les soucis
ressentis comme anormaux, l’impression d'être à bout, les troubles de la concentration
et de la mémoire, les perturbations du sommeil et la sensation continuelle d’être "au
bout du rouleau".
L'expert observe que l’expertisé a fait la preuve d’une certaine instabilité tant
sur le plan personnel que socioprofessionnel, (ses études n’ont pas abouti, il ne s’est
pas véritablement inséré dans le monde du travail en Tunisie, n’a pas davantage
trouvé un emploi stable et durable en Suisse, s’il est constant dans l’attachement à
son épouse, l’assuré rapporte une relation conjugale tout de même chaotique avec
les séparations et les réconciliations itératives),  ces éléments allant
dans le sens des caractéristiques générales d’un
trouble
de personnalité
, la recherche d’un
trouble spécifique étant par contre peu contributive. Il admet en outre des éléments
de dépendance chez un sujet qui peine à se gérer de façon autonome et une certaine
intolérance à la frustration qui vaut pour l’immaturité mentionnée par d’autres
évaluateurs, l'expertisé paraissant par ailleurs excessivement rigide et pauvre en capacités
adaptatives, adoptant aussi des attitudes de passivité, voire de résistance passive. En l’absence
de toutes les caractéristiques d’un trouble spécifique et après avoir constaté
les critères généraux d’un trouble de personnalité, l'expert pose le diagnostic
de trouble mixte de personnalité, tout en précisant que le trouble n’est pas d’une
exceptionnelle sévérité.
L'expert observe en outre ce qui suit :
" Un autre
point à considérer est celui d’une éventuelle
pathologie
dépressive
(affective) stricto sensu.
Dans la règle,
les symptômes dépressifs épars de l’assuré ont des caractéristiques strictement
réactionnelles. Ils se situent dans le contexte de situations existentielles difficiles. Ils peuvent
aussi être la conséquence de l’abus d’alcool. Ils n’ont jamais été
décrits comme sévères. On est bien loin de la situation des troubles dépressifs graves
qui représentent une maladie spécifique biologiquement fondée et qui peuvent évoluer
de façon quasi indépendante de facteurs existentiels.
Actuellement,
il n’y a pas les critères d’un épisode dépressif, même si l’assuré
tend à rapporter des symptômes en conséquence. L’observation objective fait réfuter
une dépression grave. Tout au plus peut-on noter un épisode dépressif en rémission
partielle dans le sens qu’on n’en a plus le seuil diagnostique et qu’il y aurait des
épisodes antérieurs, ce qui n’est en rien prouvé. Pour tous ces motifs, le soussigné
n’a pas repris cette entité dans le libellé diagnostique final.
Cette position
diagnostique ne s’écarte pas véritablement des autres appréciations psychiatriques
au dossier. L’expertise P.________ retient l’épisode dépressif moyen sans l’argumenter
dans les règles. Le rapport T.________ retient le trouble dépressif récurrent, sans l’argumenter
dans les règles en notant une humeur légèrement abaissée au long cours, avec fatigue
chronique et troubles du sommeil récurrents’ sans plus. L’évaluation SMR parle
de rémission complète, sans avoir démontré un épisode vrai dans les antécédents.
Le rapport de la consultation d’alcoologie de la PMU ne mentionne aucun trouble dépressif.
En l’état, il n’y a dès lors aucun argument au dossier qui permettrait de fonder
un véritable épisode dépressif tant aujourd’hui que dans les antécédents
de l’assuré, si on applique les critères des ouvrages diagnostiques de référence.
Appréciation
assécurologique
(…)
Dans le contexte
d’une expertise pour l’assurance invalidité, il est ordinairement admis que l’abus
d’alcool et les autres toxicomanies, au même titre que l’obésité, ne justifient
pas à elles seules une incapacité de travail. Il convient dès lors de déterminer
ici :
- si les alcoolismes
et les autres toxicomanies sont eux-mêmes la conséquence ou le symptôme d’une atteinte
à la santé physique ou mentale engendrant une invalidité (toxicomanie secondaire)
ou
- si les alcoolismes
et les autres toxicomanies sont eux-mêmes à l’origine d’une atteinte à la
santé physique ou mentale importante et durable comme une lésion cérébrale organique
ou neurologique ou une altération d’origine organique de la personnalité sur le plan
affectif.
•
Situation
de l’assuré
En premier
lieu, il y a de bonnes raisons d’affirmer ici qu’il n’y a pas d’atteinte à
la santé mentale qui serait indiscutablement causée par l’alcoolisme de l’assuré
et qui aurait valeur incapacitante en soi. Il n’y a pas d’arguments pour une encéphalopathie
éthylique chronique et pour un syndrome de Korsakoff, en particulier. S’il y a eu encéphalopathie
de Gayet Wernicke, ce que le soussigné considère comme peu probable, on doit admettre qu’elle
a évolué vers la rémission.
L’assuré
relève par contre d’une atteinte neuropsychologique de peu de sévérité suite
aux complications opératoires du mois d’août 2002. Cette atteinte a été investiguée
et chiffrée par une expertise ad hoc. On sait qu’elle vaut pour une diminution de rendement
de 20% sans plus. Il n’y a pas lieu de revenir là- dessus.
Même si
l’examen neuropsychologique du 05.01.2009 note une légère péjoration par rapport
à l’expertise du 20.09.2005, cette péjoration ne peut pas être prise en compte.
Selon les règles usuelles en la matière, les troubles neuropsychologiques objectifs de l’assuré
doivent être considérés comme stables plus de deux ans après les événements
du mois d’août 2002, en l’absence d’événements neurologiques nouveaux
qui permettraient de fonder une aggravation de l’atteinte cérébro-organique, par ailleurs
tout à fait minime.
Au terme de
ce raisonnement, on peut affirmer ici qu’il n’y a pas d’atteinte à la santé
physique ou mentale qui serait indiscutablement causée par l’alcoolisme de cet assuré
et qui aurait valeur incapacitante
en soi
.
En second lieu,
on doit examiner la possibilité de troubles psychiatriques
incapacitants
en soi
qui seraient un facteur causal plus ou
moins déterminant de l’alcoolisme de l’assuré. La question n’est pas de savoir
s’il y a des troubles psychiatriques expliquant l’alcoolisme et auxquels ce dernier serait
secondaire
dans la conception médicale de ce qualificatif. Il s’agit essentiellement de savoir si le
syndrome de dépendance alcoolique de R.________ est accompagné d’une comorbidité
psychiatrique ayant
valeur
incapacitante en soi
et s’il est alors
secondaire
à cette comorbidité psychiatrique grave, au sens donné à ce qualificatif dans les
règles actuelles de l’application de la LAI. Pour le soussigné, la question de l’antériorité
des troubles psychiatriques par rapport à l’alcoolisme de l’assuré n’est
dès lors pas un point déterminant sachant aussi que ce point ne peut que difficilement être
élucidé.
Le trouble
de personnalité de l’assuré est confirmé, compte tenu de ce qui a été
argumenté plus haut. Il paraît toutefois difficile d’en faire une affection psychiatrique
incapacitante en soi. L’assuré n’est véritablement devenu un patient psychiatrique
qu’après son intervention chirurgicale d’août 2002. Il n’a pas de suivi spécialisé
en ce moment. Les traits de personnalité pathologiques sont peu typés. On n’a pas d’arguments
pour un trouble spécifique de personnalité. S’il y a une fragilité personnelle et
carence de facultés adaptatives, il n’est pas justifié d’admettre un trouble de
personnalité de gravité telle qu’il soit incapacitant en soi.
Le trouble
anxiété généralisée n’est pas sévère. Il n’est pas rapporté
spontanément par l’assuré. Il faut aller chercher la symptomatologie anxieuse pour qu’elle
apparaisse au grand jour. L’expertisé n’a pas fait des démarches thérapeutiques
pour ce problème, alors que ce type d’anxiété, lorsqu’elle est sévère,
occasionne le plus souvent une demande de traitement psychiatrique. Pour le soussigné, il n’est
dès lors pas justifié de corréler ce trouble anxiété généralisée
à une quelconque incapacité de travail psychiatrique.
L’abus
d’alcool peut par contre expliquer l’instabilité personnelle et socioprofessionnelle.
L’assuré le présente lui-même comme la pierre angulaire de sa décision de séparation
prise avec son épouse. Même si l’assuré dit n’avoir pas rencontré de
difficultés professionnelles à cause de l’abus d’alcool, il n’est pas certain
que cette conviction de l’intéressé reflète la réalité des choses. Pour
le soussigné, la présentation générale de R.________ évoque d’emblée
un problème avec l’alcool et peut, pour ce simple motif, lui créer des difficultés
sur les lieux de travail.
En l’état,
le soussigné ne retient pas d’incapacité de travail psychiatrique pour le seul trouble
anxiété généralisée et le trouble mixte de la personnalité. Même si
ces deux troubles peuvent jouer un rôle dans la genèse de l’alcoolisme de l’assuré,
ils n’en sont pas la seule explication. L’alcoolisme est un trouble d’origine multifactorielle.
Tant l’anxiété généralisée que le trouble de personnalité ne sont
par ailleurs pas ici incapacitants. Pour ce motif, on doit qualifier l’alcoolisme de R.________
de
primaire
dans
le sens donné à ce qualificatif dans les règles d’application de la LAI dans le
domaine des addictions.
Pour le soussigné,
c’est bien la consommation d’alcool excessive et ses conséquences sur le fonctionnement
de l’assuré qui créent ses dysfonctionnements personnels et socioprofessionnels. Dans
la mesure où l’alcoolisme primaire de R.________ ne peut pas être pris en compte, le
soussigné ne retient pas d’incapacité de travail psychiatrique dans ce cas. Il n’admet
pas le 20% retenu au SMR Suisse romande, sachant que l’assuré a une certaine fragilité,
sans plus. Il n’admet pas les incapacités de travail retenues par les médecins traitants,
dans la mesure où il ne prend en compte que ce qui doit l’être dans ce mandat.
Au passage,
on peut rappeler le fait que l’expert doit statuer de façon objective en référence
au principe général de justice distributive visant l’égalité de traitement
entre tous les assurés. Le médecin traitant exerce son activité dans le cadre d’un
mandat de traitement. Il peut se prévaloir d’un principe de bienfaisance et vouloir préserver
la relation thérapeutique en évitant de se mettre en conflit avec son patient sur le point
délicat de l’incapacité de travail. Il n’est dès lors pas inhabituel que le
médecin traitant atteste des incapacités de travail plus élevées voire bien plus
élevées que celle de l’examinateur médical neutre, comme c’est le cas ici.
Il est par
ailleurs intéressant de rapporter la position psychologique de l’expertisé par rapport
à sa situation actuelle. Questionné sur ses limitations professionnelles, l’assuré
explique authentiquement sa position de la façon suivante “Je suis trop fatigué. Je ne
peux pas assumer un travail. J’ai besoin de me reposer pour que je puisse me régénérer.
Il faut que je puisse me reposer pour ne pas retomber dans l’alcool. Avec les médicaments
et l’alcool, j’ai une double fatigue”.
De ces déclarations
de l’assuré, on doit retenir que ce qui s’est passé en 2002 a été vécu
comme catastrophique et que l'expertisé considère comme un droit légitime d’être
temporairement écarté du monde du travail afin de récupérer. Cette explication psychologique
est une ébauche de compréhension du comportement d’invalide de M. Behledi. Elle ne vaut
pourtant pas pour une affection psychiatrique avec son corollaire de limitations et d’incapacité.
Sur le plan
médical, il n’y a que peu de choses à proposer dans ce cas. La prise en soins de ce type
d’alcoolisme a son préalable de la collaboration de l’assuré. R.________ reste
en phase dite “contemplative”. Il ne paraît pas réellement s’engager dans
les traitements qui lui sont proposés. S’il a pu observer des périodes d’abstinence
en milieu protégé, notamment lorsqu’il séjournait à la pension Arcady, les
rechutes sont la règle.
En l’état
actuel, la prise en charge devrait vraisemblablement passer par un long séjour dans un établissement
spécialisé. L’expertisé n’est pas prêt à s’engager dans une
telle démarche. Il ne paraît guère utile de la lui imposer, sachant que les gages de réussite
relèvent essentiellement de la motivation de la personne concernée.
Sur le plan
professionnel, le soussigné n’a pas de proposition à formuler, sachant que la réintégration
de cet assuré dans le marché de l'emploi passe par le préalable d’une abstinence
ou d’une consommation d’alcool fortement diminuée. Dans une activité professionnelle
telle que celles qu’il a exercées, avec des horaires de travail normaux et sans facteurs de
stress sortant manifestement de l’ordinaire, l’assuré devrait théoriquement être
apte à travailler en plein, sous réserve des limitations neuropsychologiques.
Conclusion
En conclusion,
l’assuré R.________ est un homme de 42 ans, séparé, sans enfants et qui garde des
contacts réguliers avec son épouse. Si le réseau social est restreint, l’assuré
conserve un support social tant en Suisse qu’en Tunisie, d’après les informations à
disposition.
Les antécédents
n’ont apparemment rien de particulièrement traumatique. On note une certaine instabilité
dès les débuts de l’âge adulte. L’expertisé semble avoir eu de grandes
difficultés à fonctionner de façon autonome. Il est vrai que les problèmes avec l’alcool
et d’autres substances (cannabis) semblent être apparus relativement tôt.
C’est
la découverte d’une tumeur cérébrale bénigne et les complications opératoires
qui ont médicalisé cette situation et mis en évidence la sévérité d’un
alcoolisme qui durait depuis plusieurs années. L’évolution a été défavorable.
L’assuré ne s’est apparemment jamais plus réintégré dans le monde ordinaire
du travail.
Au terme de
son évaluation, le soussigné retient une pathologie psychiatrique significative en termes d’un
trouble anxiété généralisée et d’un trouble de personnalité. Celle-ci
n’a pourtant pas la sévérité qui justifierait une incapacité de travail en
soi.
Dans le sens
qu’a ce qualificatif dans les règles d’application de la LAI, l’alcoolisme de
M. Behledi doit être qualifié de
primaire
.
Il n’est dès lors pas justifié de retenir une incapacité de travail psychiatrique
pour cette dépendance.
Actuellement,
les propositions médicales restent minces sachant que le long séjour en milieu spécialisé
et la post-cure seraient vraisemblablement la voie à suivre et que l’assuré n’est
pas prêt à s’engager dans cette démarche.
Sur le plan
professionnel, il n’y a rien à proposer tant que la problématique alcoolique n’est
pas au moins partiellement résolue. Le pronostic à long terme pourrait être sombre."
Dans sa détermination du 3 janvier 2011, l'OAI s'est rallié aux conclusions de l'expert.
Le 8 mars 2011, le recourant a encore déposé une détermination.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-invalidité
(art. 1 LAI). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte – ce qui est le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité
(cf. art. 57a LAI) – sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
attaquée, le recours l’a été en temps utile (art. 60 al. 1 LPGA); il satisfait en
outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable en
la forme.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1er janvier 2009, s'applique aux recours dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
En l'espèce, est litigieux le droit du recourant à une rente d'invalidité.
2.
a)
Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée
permanente ou de longue durée, résultant d'une infirmité congénitale, d'une maladie
ou d'un accident (art. 8 al. 1 LPGA et 4 al. 1 LAI [loi fédérale sur l'assurance-invalidité
du 19 juin 1959; RS 831.20]). Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble
ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du travail équilibré
dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé
physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation
exigibles (art. 7 LPGA). Quant à l'incapacité de travail, elle est définie par l'art.
6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa
profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de
lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
En cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée
de l'assuré peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité. L'assuré
a droit à une rente s'il est invalide à 40% au moins (art. 28 LAI).
La reconnaissance de l'existence d'une atteinte à la santé psychique suppose d'abord la présence
d'un diagnostic émanant d'un expert (psychiatre) et s'appuyant lege artis sur les critères
d'un système de classification reconnu (ATF 130 V 396 consid. 5.3; TF I 1093/06 du 3 décembre
2007 consid. 3.2). Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques,
provoquer une invalidité au sens de l'art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences
d'un état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en charge par l'assurance-invalidité,
les diminutions de la capacité de gain que l'assuré pourrait empêcher en faisant preuve
de bonne volonté; la mesure de ce qui est exigible doit être déterminée aussi objectivement
que possible. Il faut donc établir si et dans quelle mesure un assuré peut, malgré une
atteinte à la santé mentale, exercer une activité que le marché du travail équilibré
lui offre, compte tenu de ses aptitudes. Ainsi une atteinte à la santé psychique ne conduit
à une incapacité de gain (art. 7 LPGA), que si l'on peut admettre que la mise à profit
de la capacité de travail (art. 6 LPGA) ne peut, en pratique, plus être raisonnablement exigée
de l'assuré (ATF 135 V 215 consid. 6.1.1; 135 V 201 c. 7.1.1; 127 V 294 consid. 4c; TF 9C_776/2009
du 11 juin 2010 consid. 2.1; TF 9C_547/2008 du 19 juin 2009 consid. 2.1).
b)
Pour pouvoir calculer le degré d'invalidité, l'administration (ou le juge, s'il y a eu un recours)
a besoin de documents que le médecin, éventuellement aussi d'autres spécialistes, doivent
lui fournir. La tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé
et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler.
En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer
quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 256 consid. 4; 115
V 133 consid. 2; TF I 312/06 du 29 juin 2007 consid. 2.3 et les références citées). Il
appartient au juge des assurances sociales d'examiner de manière objective tous les moyens de preuve,
quelle qu'en soit la provenance, puis de décider si les documents à disposition permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires,
il ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre (ATF 133 V 450 consid.
11.1.3 et les références citées; 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c; TF 9C_168/2007
du 8 janvier 2008 consid. 4.2).
En matière d'appréciation des preuves, le juge ne peut écarter un rapport médical
au seul motif qu'il est établi par le médecin interne d'un assureur social, respectivement
par le médecin traitant (ou l'expert privé) de la personne assurée, sans examiner autrement
sa valeur probante. Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances
sociales, le Tribunal fédéral a récemment précisé que lorsqu'une décision
administrative s'appuie exclusivement sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur
social et que l'avis d'un médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également
attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes suffisants quant à la fiabilité
et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant
sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin
indépendant selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465
consid. 4 et les références citées, TF 8C_149/2010 du 30 novembre 2010 consid. 5).
c)
En cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière
générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des
rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères
jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352; TF 9C_776/2009 du 11 juin 2010 consid. 2.2) qui permettent
de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de
la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise
(ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; TF I 514/06 du 25 mai 2007 consid. 2.2.1), on ne saurait remettre en
cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles
investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire.
Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment
pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert (TF 9C_776/2009 du 11 juin 2010 consid.
2.2).
d)
D'après une jurisprudence constante, la dépendance, qu'elle prenne la forme de l'alcoolisme,
de la pharmacodépendance ou de la toxicomanie, ne constitue pas en soi une invalidité au sens
de la loi. Elle joue en revanche un rôle dans l'assurance-invalidité lorsqu'elle a provoqué
une maladie ou un accident qui entraîne une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique
nuisant à la capacité de gain, ou si elle résulte elle-même d'une atteinte à
la santé physique, mentale ou psychique qui a valeur de maladie (ATF 124 V 265 consid. 3c et la
référence citée; TF 9C_395/2007 du 15 avril 2008 consid. 2.2).
La situation de fait doit faire l'objet d'une appréciation globale incluant aussi bien les causes
que les conséquences de la dépendance, ce qui implique de tenir compte d'une éventuelle
interaction entre dépendance et comorbidité psychiatrique. Pour que soit admise une invalidité
du chef d'un comportement addictif, il est nécessaire que la comorbidité psychiatrique à
l'origine de cette dépendance présente un degré de gravité et d'acuité suffisant
pour justifier, en soi, une diminution de la capacité de travail et de gain, qu'elle soit de nature
à entraîner l'émergence d'une telle dépendance et qu'elle contribue pour le moins
dans des proportions considérables à cette dépendance. Si la comorbidité ne constitue
qu'une cause secondaire à la dépendance, celle-ci ne saurait être admise comme étant
la conséquence d'une atteinte à la santé psychique. S'il existe au contraire un lien de
causalité entre l'atteinte maladive à la santé psychique et la dépendance, la mesure
de ce qui est exigible doit alors être déterminé en tenant compte de l'ensemble des limitations
liées à la maladie psychique et à la dépendance (TF 9C_395/2007 du 15 avril 2008
c. 2.2; TF I 169/06 du 8 août 2006 c. 2.2 et les arrêts cités).
En matière de dépendance à l'alcool, la science médicale distingue les troubles psychiatriques
induits (secondaires à la prise d'alcool) des troubles psychiatriques indépendants (associés
à la consommation d'alcool). La démarche diagnostique peut cependant se révéler particulièrement
délicate, dans la mesure où les effets d'une consommation abusive d'alcool affectent inévitablement
le tableau clinique. En règle générale, les signes et symptômes psychiatriques sont
induits et s'amendent spontanément par l'arrêt de la consommation dans les semaines qui suivent
le sevrage; ils ne sauraient par conséquent faire l'objet d'un diagnostic psychiatrique séparé.
En revanche, si à l'issue d'une période d'abstinence suffisante, les éléments réunis
sont suffisants, il y a lieu de retenir l'existence d'une comorbidité psychiatrique. Dans certaines
circonstances, l'anamnèse, notamment l'historique de la consommation d'alcool depuis l'adolescence,
peut constituer un instrument utile dans le cadre de la détermination du diagnostic, notamment s'agissant
de la préexistence d'un trouble indépendant (TF 9C_395/2007 du 15 avril 2008 c. 2.3 et les
références citées).
L'existence d'une comorbidité psychiatrique - dont le diagnostic a été posé lege
artis - ne constitue pas encore un fondement suffisant pour conclure sur le plan juridique à une
invalidité du chef d'une dépendance. Il est nécessaire que l'affection psychique mise
en évidence contribue pour le moins dans des proportions considérables à l'incapacité
de gain présentée par la personne assurée. Une simple anomalie de caractère ne saurait
à cet égard suffire (RCC 1992 p. 180, consid. 4d). En présence d'une pluralité d'atteintes
à la santé, l'appréciation médicale doit décrire le rôle joué par
chacune des atteintes à la santé sur la capacité de travail et définir à quel
taux celle-ci pourrait être évaluée, abstraction faite des effets de la dépendance.
Si l'examen médical conduit à la conclusion que la dépendance est seule déterminante
du point de vue de l'assurance-invalidité, il n'y a pas lieu d'opérer une distinction entre
les différentes atteintes à la santé (TF 9C_395/2007 du 15 avril 2008 c. 2.4; TF I 731/02
du 25 juillet 2003 c. 2.3).
3.
Sur le plan psychiatrique, l'expert diagnostique un syndrome de dépendance alcoolique, un trouble
d'anxiété généralisée et un trouble mixte de la personnalité. Il ne retient
pas d'incapacité de travail sur le plan psychiatrique.
a)
Le recourant relève que, dès lors que l'expert a constaté le foetor alcoolique du recourant
tout en précisant qu’il n’y avait pas de signes nets d’ivresse, on pouvait en
tout cas en déduire que l‘expertisé n’était pas complètement sobre lorsqu’il
a été vu par l'expert et que compte tenu de l’importance qui est donnée aux déclarations
de l’expertisé lui-même, l’examen médical n’aurait pas dû se faire
alors que le recourant était alcoolisé. Il en déduit que c'est avec toute la prudence
qui s’impose que devront être évaluées les conclusions de l’expertise.
L'expert a noté un foetor alcoolique, mais constaté qu'il n'y avait pas de signes d'ivresse.
Le recourant était ainsi apte à être expertisé. L'expert a d'ailleurs indiqué
que les informations données par l'expertisé étaient utilisables, que celui-ci avait une
mémoire étonnante des dates et de faits précis de sa vie passée, la collaboration
étant bonne et l'examen se passant dans des conditions optimales.
Contrairement à ce que soutient le recourant, les conditions dans lesquelles l'expertise a eu lieu
ne sauraient dès lors être remises en cause.
b)
Le recourant soutient que l'avis de l'expert selon lequel les traits de personnalité pathologique
seraient peu typés et ne seraient apparus véritablement qu’à partir de l’intervention
chirurgicale d’août, est en contradiction avec le rapport du SMR, lequel faisait remonter
les débuts du trouble de la personnalité diagnostiqué à la deuxième dizaine
d’années du recourant. Il estime que son échec dans ses études et ses difficultés
de communication avec sa famille tunisienne tendent à confirmer cela et ne pas comprendre sur quelle
base l'expert s’appuie pour affirmer qu’il n’y a pas d’arguments pour un trouble
spécifique de la personnalité, alors qu’il relève que l’expertisé n’est
pas inséré dans le monde du travail ni ne parvient à stabiliser la relation sentimentale
qu’il entretient avec son épouse et qu'en outre sont également évoqués ses
difficultés à penser et se concentrer, ses troubles du sommeil, son irritabilité, voire
encore son réseau social restreint, autant d’éléments qui, selon le recourant, devraient
permettre de conclure à un diagnostique plus marqué.
L'expert explique que trouble de la personnalité se définit comme un mode de comportement durable
qui apparaît au plus tard au début de l'âge adulte (expertise pp. 15 et 19 note 21). Il
précise que le trouble de personnalité du recourant est confirmé, mais qu'il n’est
véritablement devenu un patient psychiatrique qu’après l'intervention chirurgicale d’août
2002 (p. 19). L'expert ne retient donc pas que le trouble de la personnalité n'aurait existé
que depuis cette date.  Il n'y a ainsi pas de contradiction avec ce que retient la Dresse Y.________.
L'expert explique en outre que le recourant a fait la preuve d’une certaine instabilité tant
sur le plan personnel que socioprofessionnel, mais que ces éléments vont dans le sens des caractéristiques
générales d’un trouble de personnalité, la recherche d’un trouble spécifique
étant par contre peu contributive, toutes les caractéristiques d’un tel trouble n'étant
pas présentes, raison pour laquelle il pose le diagnostic de trouble mixte de personnalité.
Il estime que le trouble n’est pas d’une exceptionnelle sévérité et ne constitue
pas une affection psychiatrique incapacitante en soi, notamment parce que le recourant n’est véritablement
devenu un patient psychiatrique qu’après son intervention chirurgicale d’août 2002,
qu'il n’a pas de suivi spécialisé au moment de l'expertise, que les traits de personnalité
pathologiques sont peu typés et qu'il n'y a pas d’arguments pour un trouble spécifique
de personnalité.
Les explications de l'expert apparaissent ainsi claires et convaincantes.
c)
Le recourant reproche également à l'expert d'avoir considéré le trouble anxiété
généralisée comme étant peu sévère pour le motif qu’il n’est
pas rapporté spontanément par l’assuré. Il soutient que s'il boit c'est pour mieux
supporter ses maux, ce qui remplacerait un discours de sa part et que l’absence de demande de traitement
psychiatrique de la part du patient ne saurait être déterminant, compte tenu du fait qu’il
est suivi de manière régulière pour ses divers maux et qu’il se positionne depuis
quelque temps dans une attitude de rejet face aux cures et traitements qui lui sont proposés.
L'expert expose que le trouble anxiété généralisée n’est pas sévère
d'une part parce qu'il n’est pas rapporté spontanément par le recourant, ce que celui-ci
ne dément pas.  D'autre part, il explique que ce type d’anxiété, lorsqu’elle
est sévère, occasionne le plus souvent une demande de traitement psychiatrique, ce qui n'est
pas le cas du recourant, comme le confirme d'ailleurs le dossier.
d)
De l'avis du recourant, l'expert mentionnerait en p. 20 de l'expertise que le trouble neurologique n’induirait
aucune incapacité de travail s'écartant ainsi de l'avis du Pr L.________ et de la Dresse Y.________.
Tel n'est pas le cas, en effet à la page 20 de l'expertise, l'expert  mentionne ne pas retenir
d’incapacité de travail psychiatrique n’admettant ainsi pas le 20% retenu au SMR Suisse
romande. Cette appréciation ne concerne donc pas les troubles neuropsychologiques. A ce propos,
l'expert relève en p. 18 que le recourant est atteint d’une affection neuropsychologique de
peu de sévérité suite aux complications opératoires du mois d’août 2002,
que cette atteinte a été investiguée et chiffrée par une expertise ad hoc retenant
une diminution de rendement de 20% et qu'il n’y a pas lieu de revenir là-dessus.
e)
Le recourant est en outre d'avis que l'expertise est lacunaire dès lors que les troubles de la personnalité
et de l'anxiété généralisée n'auraient été évalués qu’indépendamment
l’un de l’autre par l'expert, celui-ci n'ayant pas tenu compte de ce qu’ils coexistent,
ni du troubles neurologique alors que c’est à son avis le cumul de tous ces troubles qui doit
donner lieu à l’évaluation de l’état de santé et de la capacité
de travail du recourant.
L'expert a examiné chacune des affections psychiatriques dont est atteint le recourant, déterminé
leur incidence sur la capacité de travail de celui-ci séparément d'abord puis ensemble.
Il indique en effet en p. 20 ne pas retenir d’incapacité de travail psychiatrique pour le
seul trouble anxiété généralisée et le trouble mixte de la personnalité,
même si ces deux troubles peuvent jouer un rôle dans la genèse de l’alcoolisme de
l’assuré.
f)
Le recourant allègue en outre que dès lors que l'expert indique, s'agissant de la relation
entre la dépendance à l’alcool et les troubles psychiatriques, que l'on ne peut affirmer
que la première serait indiscutablement la conséquence des deuxièmes (rapport d’expertise,
R. 7 p. 24 et R. 2 p. 27), cela signifie dans le même temps qu’on ne peut pas non plus l’exclure.
Il estime que l'expert ne répond pas à la question de savoir si l’alcool est utilisé
par le recourant pour tenter de remédier à ses problèmes psychiques, se limitant à
reprendre les termes de l’expertisé (rapport d’expertise, R. 3 p. 27).
Toutefois, l'expert explique clairement (p. 19) que le trouble anxiété généralisée
et le trouble mixte de la personnalité  peuvent jouer un rôle dans la genèse de l’alcoolisme
de l’assuré mais qu'ils n’en sont pas la seule explication, l’alcoolisme étant
un trouble d’origine multifactorielle. En outre, tant l’anxiété généralisée
que le trouble de personnalité ne sont pas incapacitants. Il qualifie dès lors  l’alcoolisme
du recourant de primaire. Il ajoute que c’est bien la consommation d’alcool excessive et
ses conséquences sur le fonctionnement de l’assuré qui créent ses dysfonctionnements
personnels et socioprofessionnels, ce qui est corroboré par les observations de la Dresse Y.________
qui indique avoir constaté que depuis son abstinence, l'état du recourant s'est amélioré
avec la disparition de la symptomatologie dépressive et l'amélioration de la symptomatologie
anxieuse.
g)
En conclusion, les critiques du recourant à l'égard de l'expertise n'apparaissent pas fondées.
h)
S'agissant
d'une éventuelle pathologie dépressive, l'expert  relève qu'en l'état, il n’y
a aucun argument au dossier qui permettrait de fonder un véritable épisode dépressif tant
au jour de l'expertise que dans les antécédents de l’assuré, si on applique les
critères des ouvrages diagnostiques de référence. Il explique en outre que cette position
diagnostique ne s’écarte pas véritablement des autres appréciations psychiatriques
au dossier, dès lors que l'expertise de la Dresse P.________ retient l’épisode dépressif
moyen sans l’argumenter dans les règles, le rapport du Dr T.________ retenant le trouble dépressif
récurrent, sans l’argumenter non plus et que l’évaluation de la Dresse Y.________
parle de rémission complète, sans avoir démontré un épisode vrai dans les antécédents.
Sur ce point également, l'avis de l'expert est convaincant et doit être suivi.
i)
Le rapport d'expertise souscrit aux réquisits de la jurisprudence, il comprend une anamnèse,
fait état des plaintes du recourant, procède d'une étude complète de son cas et est
exempte de contradictions. Ses conclusions sont bien motivées et claires. Elle n'est en outre pas
mise en doute par d'autres rapports médicaux émanant de spécialistes. En effet, il y a
lieu de constater avec les Drs Q.________ et Y.________ que l'expertise de la Dresse P.________, n’est
pas convaincante et peu claire, que notamment les diagnostics retenus ne sont pas argumentés, et
qu'il n’y a aucune discussion des rapports médicaux au dossier. Enfin, elle retient une incapacité
de travail totale depuis 2001 alors qu'aucune limitation fonctionnelle psychiatrique n’est décrite.
Ses conclusions ne peuvent donc être suivies. Les Drs C.________ et J.________ (rapport du 1er mai
2009) mettent essentiellement la problématique alcoolique en avant, la comorbidité psychiatrique
sévère préexistante évoquée n’étant pas précisée. Quant
au Dr T.________, il tient compte dans son appréciation, d'une pathologie dépressive que l'expert
a écartée, comme mentionné ci-dessus. En outre, ses avis sont peu documentés comme
du reste les rapports des Drs B.________, V.________, D.________ et M.________, ce dernier praticien
ayant au demeurant estimé nécessaire une expertise psychiatrique.
L'expertise effectuée par le Dr E.________ a en conséquence valeur probante. Force est dès
lors de constater qu'il n'y a  aucune incapacité de travail sur le plan psychiatrique.
En conséquence, il n'y a pas lieu de procéder à un complément d'instruction, la requête
du recourant en ce sens devant être ainsi rejetée.
4.
Sur le plan neuropsychologique, le Pr L.________ a retenu une diminution de rendement de 20% dans l'activité
du recourant comme dans toute activité simple depuis le 5 août 2002. Ce rapport n'est remis
en cause par aucun médecin. Certes, à la suite de l'examen du 5 janvier 2009, elle a constaté
une légère péjoration des troubles attentionnels et l'apparition d'un fléchissement
exécutif. Elle ne mentionne toutefois pas que ces dernières constatations entraînent une
diminution de rendement plus importante. Le Dr W.________ (avis médical du 25 mars 2009) constate
du reste que ces atteintes sont peu importantes et ont déjà été prises en compte
dans la diminution de rendement de 20% retenue. De même, l'expert relève que même si cet
examen neuropsychologique note une légère péjoration par rapport à l’expertise
du 20 septembre 2005, cette péjoration ne peut pas être prise en compte, dès lors que
selon les règles usuelles en la matière, les troubles neuropsychologiques objectifs du recourant
doivent être considérés comme stables plus de deux ans après les événements
du mois d’août 2002, en l’absence d’événements neurologiques nouveaux
qui permettraient de fonder une aggravation de l’atteinte cérébro-organique, par ailleurs
minime.
Il y a dès lors lieu de retenir une diminution de rendement de 20% sur le plan neuropsychologique.
5.
Enfin, il ne résulte pas du dossier que la chute du recourant ayant entraîné une fracture
de l'os malaire gauche ait laissé des séquelles incapacitantes. Le Dr W.________ (rapport du
22 janvier 2008), mentionne d'ailleurs que ce type de fracture guérit sans laisser de séquelles
incapacitantes.
6.
Le recourant ayant, au vu de ce qui précède une capacité de travail entière avec
un rendement diminué de 20% dans son activité habituelle ou dans toute autre activité
simple, le taux de diminution de rendement se confond avec le taux d'invalidité qui est dès
lors également de 20%. Il n'y a ainsi pas lieu d'effectuer un calcul de comparaison des revenus
comme l'OAI dans la décision attaquée, laquelle se fonde sur les rapports du Pr L.________
et de la Dresse Y.________, alors que ces médecins retenaient une diminution de rendement identique
que ce soit dans l'activité habituelle ou dans une activité simple.
A noter, s'agissant du calcul effectué par l'OAI que le calcul fondé sur l'ESS pour obtenir
le gain sans invalidité, savoir 57'008 fr. 07 n'est pas critiquable. En revanche, le revenu annuel
avec invalidité aurait dû être réduit en fonction des empêchements propres à
la personne du recourant (ATF 126 V 80 consid. 5b/cc).  Compte tenu des limitations liées au
handicap, un réduction de 15% apparaît toutefois le maximum admissible. Le taux d'invalidité
serait alors de 32%, ce qui n'ouvrirait pas non plus le droit à la rente.
7.
L'octroi de mesures d'ordre professionnel n'est pas en cause dans la présente procédure.
La décision attaquée mentionne du reste expressément, que l'examen des possibilités
de mettre sur pied une mesure professionnelle pourra être repris par un conseiller en réadaptation
pour autant que le recourant en fasse la demande, de même qu'une aide au placement.
8.
En définitive, le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
La procédure est onéreuse. En principe la partie dont les conclusions sont rejetées supporte
les frais de procédure (art. 69 al. 1bis LAI et 49 al. 1 LPA-VD, applicable par renvoi des art.
91 et 99 LPA-VD). Le recourant a toutefois été mis au bénéfice de l'assistance judiciaire,
de sorte que les frais judiciaires, ainsi qu'une indemnité équitable au conseil juridique désigné
d'office pour la procédure, sont supportés par le canton, provisoirement (art. 122 al. 1 let.
a et b CPC [Code de procédure civile du 19.12.2008, RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18
al. 5 LPA-VD). En effet, la partie qui a obtenu l'assistance judicaire est tenue à remboursement
dès qu'elle est en mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC, applicable par renvoi de l'art. 18 al.
5 LPA-VD). Le Service juridique et législatif fixera les conditions de remboursement, en tenant
compte des montants éventuellement payés à titre de franchise depuis le début de
la procédure.
Compte tenu de l'ampleur de la procédure, les frais d'arrêt doivent être fixés à
400 fr. et mis provisoirement à la charge du canton puisque le recourant, qui succombe, est au bénéfice
de l'assistance judiciaire.
Une indemnité pour les opérations effectuées par Me Patrick Mangold jusqu'au 30 août
2010 a été fixée par décision du 11 octobre 2010. Me Mangold a déposé le
14 juin 2011 sa liste des opérations complémentaires. Sur cette base, l'indemnité complémentaire
doit être fixée à 419 fr. 65 (2 heures 10 au tarif horaire de 180 fr. [2 al. 1 let. a
RAJ; règlement sur l'assistance judiciaire en matière civile du 7 décembre 2010; RSV 211.02.3],
soit 390 fr., plus TVA à 7,6%) pour les opérations du 31 août au 21 décembre 2010,
plus 648 fr. (3 heures 20 au tarif horaire de 180 fr., soit 600 fr., plus TVA à 8 %), soit à
la somme totale de 1'067 fr. 65 à laquelle il faut ajouter 100 fr. pour les débours (art. 3
al. 3 RAJ). Le défraiement équitable de l'avocat d'office s'élève donc à 1'167
fr. 65.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 27 mars 2009 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud est confirmée.
III.
Les frais de justice comprenant
a) un émolument judiciaire
de 400 fr. (quatre cents francs),
b) une indemnité
complémentaire de 1'167 fr. 65 (mille cent soixante-sept francs et soixante-cinq centimes), TVA
comprise, à verser à Me Patrick Mangold, avocat d'office du recourant,
sont, vu l'octroi de l'assistance
judiciaire, provisoirement mis à la charge du canton, sous réserve des montants déjà
payés au titre de franchise.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Patrick Mangold (pour R.________),
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey,
-
Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Cette décision est communiquée, par courrier électronique, au Service juridique et législatif.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :