vd_findinfo · AA 27/12 - 24/2013 · 2013-04-03 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-ACCIDENTS, SOINS MÉDICAUX | 18 al. 1 OLAA, 7 al. 2 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 03.04.2013 AA 27/12 - 24/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
27/12 - 24/2013
ZA12.010000
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
3 avril 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mme
Röthenbacher et M. Merz
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
P.J.________
,
à […], recourant, représenté par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
,
à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
18 al. 1 OLAA; art. 7 al. 2 OPAS
E n  f a i t  :
A.
P.J.________ (ci-après : l'assuré), né en 1968, marié et père de quatre enfants,
était employé en qualité de chauffeur par l’entreprise C.________ SA, à [...],
et était de ce fait assuré auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
(ci-après : la CNA ou la SUVA) contre les accidents. Le 24 juillet 2006, alors qu’il nageait
dans une piscine publique, il a été heurté par un enfant qui avait sauté depuis le
bord de la piscine. Il en est résulté une tétraplégie sensori-motrice complète,
initialement au-dessous de C2 (AIS A), dans l’évolution, une tétraplégie sensori-motrice
incomplète au-dessous de C4 (AIS C), avec innervation partielle jusqu’à C5. La CNA a
pris cet accident en charge. Notamment, les indemnités journalières ont été versées
jusqu’au 28 février 2009, et le traitement médical nécessaire a continué à
être pris en charge au-delà de cette date. Selon décision du 23 janvier 2009, ont été
reconnus le droit à une allocation pour impotent de degré grave dès le 1
er
janvier 2009 ainsi que le droit à une rente d’invalidité fondée sur une incapacité
de travail totale dès le 1
er
mars 2009, et une indemnité pour atteinte à l’intégrité fondée sur un
taux de 100% a été versée. L’assuré reçoit en outre une rente entière
de l'assurance-invalidité depuis le 1
er
juillet 2007, selon décision de l’Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud du 4 décembre 2008.
B.
En ce qui concerne les soins à domicile, figurent au dossier notamment les pièces suivantes
:
- un document vraisemblablement établi le 28 juillet 2009 par le Centre médico-social (ci-après
: le CMS) d'[...], mais signé le 3 septembre suivant, qui indique ce qui suit concernant la prise
en charge :
"
Soins
de base du matin 4/7, 1h30 le matin à deux intervenants
-rasage
au lit: une auxiliaire le fait seule en attendant que sa collègue la rejoigne
-toilette
complète au lit : la toilette doit être faite par deux personnes : une personne soutient le
membre concerné ou maintient la position latérale, pendant que la seconde exécute les
soins. C’est également lors de ces soins que l’état cutané est soigneusement
contrôlé.
-enfiler
les bas de contention : une personne maintient le membre ou la position pendant que la seconde enfile
les bas
-attelle
pour la cheville gauche : une personne maintient le membre ou la position pendant que la seconde met
l’attelle
-habillage
au lit : les auxiliaires se mettent chacune d’un côté du lit pour enfiler les vêtements,
mobiliser monsieur et ajuster les vêtements pour éviter tout pli
-transfert
sur le fauteuil roulant : préparer le transfert (mettre le fauteuil roulant en place, escamoter
l’accoudoir, mettre le lit à la bonne hauteur, positionner la planche de transfert) le transfert
se fait à deux personnes avec une planche de transfert (une personne devant, qui prend M. P.J.________
contre elle et une seconde dans un premier temps derrière et dans un second temps sur le côté)
-installation
au fauteuil roulant et mise en place des moyens de contrôle de l’environnement : repositionnement
de M. P.J.________ selon ses indications, vérifier qu’il n’y ait pas de pli, remettre
l’accoudoir en place, positionner correctement les pieds et les mains, mettre l’appui-tête
correctement, mettre en place les contrôles de l’environnement (mentonnière).
Douché
3/7, 1h45 le matin à deux intervenants
-transfert
avec la cigogne du lit à la chaise de douche : le transfert se fait avec la cigogne pour des questions
de prévention cutanée, M. P.J.________ n’étant pas habillé. Mobiliser M. P.J.________
pour pouvoir mettre le filet de transfert, accrocher le filet à la cigogne et l’enlever une
fois M. P.J.________ installé sur la chaise de douche
-douche
: M. P.J.________ est assis sur sa chaise de douche. Les auxiliaires doivent accomplir tous les gestes
permettant à M. P.J.________ d’être lavé en l’aidant pour se pencher, soulever
les membres,… d’où la nécessité d’être deux
-rasage
sous la douche
-transfert
avec la cigogne de la chaise de douche au lit : Mobiliser M. P.J.________ pour pouvoir mettre le filet
de transfert, accrocher le filet à la cigogne et l’enlever une fois M. P.J.________ installé
sur le lit.
-sécher
monsieur : une personne soutient le membre concerné ou maintient la position latérale, pendant
que la seconde exécute les soins. C’est également lors de ces soins que l’état
cutané est soigneusement contrôlé.
-enfiler
les bas de contention : une personne maintient le membre ou la position pendant que la seconde enfile
les bas
-attelle
pour la cheville gauche : une personne maintient le membre ou la position pendant que la seconde met
l’attelle
-habillage
au lit : les auxiliaires se mettent chacune d’un côté du lit pour enfiler les vêtements,
mobiliser monsieur et ajuster les vêtements pour éviter tout pli
-transfert
sur le fauteuil roulant : préparer le transfert (mettre le fauteuil roulant en place, escamoter
l’accoudoir, mettre le lit à la bonne hauteur, positionner la planche de transfert). le transfert
se fait à deux personnes avec une planche de transfert (une personne devant, qui prend M. P.J.________
contre elle et une seconde dans un premier temps derrière et dans un second temps sur le côté)
-installation
au fauteuil roulant et mise en place des moyens de contrôle de l’environnement : repositionnement
de M. P.J.________ selon ses indications, vérifier qu’il n’y ait pas de pli, remettre
l’accoudoir en place, positionner correctement les pieds et les mains, mettre l’appui-tête
correctement, mettre en place les contrôles de l’environnement (mentonnière).
Aide
au coucher 7/7 le soir à deux intervenants. 45 min.
-transfert
avec la planche de transfert du fauteuil roulant électrique au lit : débrancher le fauteuil
roulant, contrôle de l’environnement, préparer le transfert (escamoter l’accoudoir,
mettre le lit à la bonne hauteur, positionner la planche), une personne prend M. P.J.________ contre
elle, la seconde se positionne sur le lit pour accompagner le transfert, stabiliser et maintenir M. P.J.________
une fois assis sur le lit. Coucher M. P.J.________ sur le dos.
-déshabillage
: les auxiliaires se mettent chacune d’un côté du lit pour enlever les vêtements,
mobiliser monsieur et ajuster les vêtements de nuit pour éviter tout pli
-toilette
partielle + brossage des dents : la toilette doit être faite par deux personnes : une personne soutient
le membre concerné ou maintient la position latérale, pendant que la seconde exécute les
soins.
-
Mardi soir : après la piscine, foehner orteils et plis inguinaux.
C’est
également lors de ces soins que l’état cutané est soigneusement contrôlé.
-installation
au lit : mise en place des divers coussins pour positionner M. P.J.________ selon ses indications afin
d’éviter tout appui prolongé, pour favoriser le drainage des membres et pour prévenir
tout risque de lésion cutanée.
Débouchage
manuel des selles 1 jour sur 2 lors de la prestation du matin
-débouchage
manuel selon délégation médicale (cf. annexe)
Pose
d'un condom 1 jour sur 2 lors de la prestation du matin
-pose
du condom 1 jour sur 2 pendant le soin du matin (selon protocole de parahelp cf. annexe)
Soins
des ongles 1 fois par semaine lors de la douche :
-soins
de ongles pieds et mains : effectués, sur délégation infirmière, uniquement par une
infirmière assistante ou une aide soignante (couper et limer si nécessaire)
Intervention
non-planifiée à deux personnes:
-peut
arriver si le condom fuit : dans ce cas, transférer M. P.J.________, le coucher, le déshabiller,
faire une toilette intime, poser le condom (selon protocole), l'habiller, le transférer, l'installer
dans son fauteuil roulant. Interventions détaillées selon les points précédents."
- un rapport d’enquête sur le déroulement de la journée établi le 30 septembre
2010 par l’inspecteur D.________ et dont il résulte ce qui suit :
Heure:
de… à…
Travail, comportement, soins
(description de l'activité)
Temps consacré en minutes
Soins médi-caux spéciaux
(en minutes)
Soins non méd. (indemnisés
par Apl)
0700
0715
0900-1030
Dès 1030
1800
2130
Dès 2230
Réveil
Préparer et donner les médicaments
par l'épouse
2 dames du CMS interviennent durant
1h30 le matin, tous les jours (week-end inclus), donc 7 fois par semaine. Au niveau médical, elle[s]
font la surveillance générale, et contrôle[nt] l'état cutané de la peau sur
tout le corps. Elle s'occupent aussi de sortir les sel[le]s et de changer les condoms (1 seule "travaille"
selon le soin)
Massage par les dames du CMS des
points d'appui et douloureux (prévention anti-escar[re]s)
Mise des bas de soutien pour éviter
les thromboses
Mme P.J.________ s'occupe de soigner
son mari (cas maladie (lorsque c'est le cas, mais cela prend vite des proportions importantes –
Dernière diarrhée de 7 jours avec changement complet toutes les 2 heures car était au
lit) – A chaque fois, Mme B.J.________ doit faire un contrôle de l'état cutané et
pommader les endroits irrités / idem pour les lâchages de condoms régulièrement /
changement des poches
Repositionnement du blessé
durant la journée (3 fois par jour) à cause des spasmes.
Ergothérapie 1 fois par mois
à domicile
Tous les mardis physio 1h et 30
min. d'ergo après à [...]
Physio à domicile 2h par semaine
Transport pour mesures médicales
(physio, ergo, médecin éventuel) –
aller-retour
1 fois par mois recherche résultat
TP chez méd. traitant
Préparation et administration
des médicaments
2 dames du CMS interviennent durant
45 min. le soir, tous les jours (week-end inclus), avec positionnage et placement des coussins spéciaux
pour éviter les escar[re]s.
Surveillance respiratoire par Mme
P.J.________ durant la nuit, voire repositionnement à la demande (inestimable)
5 min.
3 heures
4h/sem
30 min.
1h30
/mois
1h30/sem
2h/sem
1h30/sem
45
min/mois
5 min.
1h30
005
060
030
017/jour
030
005/jour
013/jour
017/jour
013/jour
002/jour
005
060
060
030
120
Total des
soins
médicaux
par
jour en minutes
257
Total des
soins
médicaux
par
mois en heures
128.5
- un compte-rendu du 21 septembre 2011 consécutif à un entretien du 20 septembre 2011 entre
l’inspecteur D.________, K.________, responsable du CMS d’[...], et M.________, gestionnaire
du dossier et ergothérapeute, mentionnant notamment ce qui suit :
"Mes
interlocutrices m’informent que les 2 personnes qui se rendent chez M. P.J.________ sont bien des
auxiliaires de santé et non pas des infirmières (voir annexe). Elles prodiguent donc des soins
de base et par conséquent des actes courants de la vie.
Elles
s’y rendent bien 7 jours sur 7, en matinée et en soirée. Elles réalisent la toilette,
l’habillage, les transferts et la surveillance cutanée. Mme K.________ me renvoie au DMSTAM
du 28.07.2009 qui n’a pas fondamentalement changé depuis à part l’évacuation
des selles qui est devenue quotidienne; pour le reste, cela est superposable.
Mme
M.________ m’a renseigné sur les points suivants :
-
Le lever du matin dure 10 bonnes min.
-
Les contrôles cutanés durent en moyenne 15 min./jour.
-
L’extraction manuelle des selles se fait 1 fois par jour maintenant et cela dure environ 15 min.
en moyenne, dès le moment propice qui se présente.
-
Le changement du condom se fait aussi 1 fois par jour et cela prend environ 15 min. également.
-
La mise et l’enlèvement des bas de contention prend 10 minutes le matin (mise) et 10 minutes
le soir (enlèvement).
-
Le coucher (10 min.) et le positionnement nocturne (15 min.) dure[nt] au total environ 25 min.
Toutes
ces prestations sont facturées à Fr. 50.90, mais si l’extraction manuelle des selles
devait se faire dans l’avenir par une infirmière, cela passerait à Fr. 65.40.
De
plus, une infirmière se rend au domicile de notre assuré 1 fois toutes les 3-4 semaines pour
les prises de sang liées aux suites de l’accident. Il s’agit d’un cas difficile,
car la prise de sang doit se faire sur les pieds, vu que M. P.J.________ est difficile à piquer
aux endroits habituels. Du coup, cela prend environ 20 minutes.
Selon
Mme M.________, pour ce qui est de la réduction des soins, cela correspondait à l’idéal
du départ, mais il n’en est rien du tout et il se fait toujours au même rythme."
La CNA a rendu le 5 octobre 2011 une décision dont il résulte notamment ce qui suit :
"Conformément
à l’art. 18 de l’ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA), l’assureur
participe aux frais résultant de soins à domicile prescrits par un médecin, à condition
qu’ils soient donnés par une personne autorisée. A titre exceptionnel, l’assureur
peut participer aux frais résultants de soins à domicile donnés par une personne non autorisée.
Selon
les documents en notre possession, les mesures déployées dans le cadre des soins à domicile
mentionnés ci-dessus représentent environ 552.50 heures par an, dont 187.50 constituent des
“examens et traitement” et 365 heures des “soins de base”. Pour évaluer
la prestation, nous prenons en considération le tarif local des organisations de soins à domicile.
Ce tarif horaire est de CHF 65.40 pour les “examens et traitements” et de CHF 54.60 pour
les “soins de base”. Par conséquent, nous vous verserons une participation mensuelle
de CHF 2663.00 à compter du 1
er
novembre 2011."
L'assuré a formé opposition à cette décision par acte du 7 novembre 2011, complété
le 16 janvier 2012.
La CNA a confirmé sa décision du 5 octobre 2011 par décision sur opposition du 13 février
2012, en considérant notamment ce qui suit :
"[…]
le Conseil fédéral a édicté à l’art. 18 al. 1 OLAA que l’assuré
a droit aux soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient
donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51
OAMaI. Cette disposition n’impose donc à l’assureur le devoir de participer aux frais
pour soins à domicile que si ceux-ci ont été prescrits par un médecin, ce qui implique
qu’ils ne comprennent que des soins (ou traitements) médicaux, voire infirmiers (ATF 116 V
41, cons. 5c; arrêt du TFA U 188/02 du 14.3.2003). En outre, il convient de tenir compte du fait
que, d’une manière générale, il ne peut être participé aux frais que pour
les mesures qui ne sont pas couvertes par l’allocation pour impotent.
Au
sens de l’art. 7 al. 2 let. b et c, ch. 1 notamment, OPAS; les prestations en question comprennent
les examens et traitements d’une part, et les soins de base généraux pour les patients
dépendants, d’autre part, tels que d’une manière toute générale : bander
les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire
faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions
de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et
de la bouche; aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à
s’alimenter, en relevant qu’en matière LAA seules les positions relatives à l’installation,
les exercices, la mobilisation et la prévention sont en principe à prendre en compte. Les autres
étant couvertes par l’allocation pour impotence.
En
vertu de l’art. 18 al. 2 OLAA l’assureur peut, à titre exceptionnel, participer aux
frais qui résultent des soins à domicile donnés par une personne non autorisée. Dès
lors, contrairement à la situation visée par l’art. 18 al. 1 OLAA, l’assuré
n’a aucun droit à une telle participation, qui est laissée à la libre appréciation
de l’assureur et ne saurait être imposée par le juge (ATF 116 V 41, cons. 7c; RAMA 1993,
p. 55).
En
l’occurrence, la décision attaquée est fondée sur un rapport d’enquête
réalisé le 20 septembre 2011, qui décrit horaire à l’appui le temps consacré
en minutes aux soins médicaux spéciaux ou, respectivement non médicaux. Ladite décision
a retenu que les mesures déployées dans le cadre des soins à domicile représentaient
187.50 heures par an qui constituent des examens et traitements et pris en l’espèce en charge
au tarif infirmier, et 365 heures, des soins de base prodigués par une personne autorisée au
sens de l’art. 18 al. 1 OLAA. L’opposant ne s’est pas expressément opposé
à ce décompte. Dans un premier temps, il a seulement émis l’hypothèse que la
base de calcul pourrait être erronée, sans développer ce motif ou y revenir par la suite.
Aussi, force est de constater que le total de la participation des soins à domicile incombant à
la Suva, au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA, a été équitablement comptabilisé
et chiffré."
C.
Par acte du 15 mars 2012, P.J.________ a recouru contre cette décision en concluant, avec suite
de dépens, principalement à sa réforme en ce sens que la CNA est tenue de prendre en charge
l’entier des frais médicaux et extra-médicaux, en tant qu’ils découlent de
la tétraplégie consécutive à l’accident du 24 janvier 2006, et subsidiairement
à l’annulation de la décision attaquée, la cause étant renvoyée à
l’intimée pour nouvelle instruction et nouvelle décision. Il a requis la mise en oeuvre
d’une expertise dans le but de déterminer la nature, l’objet et l’étendue
des soins médicaux et extra-médicaux dont il a besoin. Il allègue notamment que, sur la
base du décompte établi par le CMS d’[...], les soins à domicile qui lui sont dispensés
nécessitent une prise en charge de l’ordre de 7’622 fr. en moyenne sous déduction
du forfait de 2’683 fr. fixés par la CNA, le montant de 4’939 fr. n’étant
ainsi pas pris en charge par l’intimée. Il soutient que de telles prestations sont effectivement
dispensées et justifiées médicalement et qu’une prise en charge se justifie dès
lors à ce seul point de vue, d’autant plus qu’il semblerait qu’un traitement soit
à la charge exclusive d’une seule assurance selon l’art. 64 LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1), ce qui
implique que lui-même ne pourra pas se retourner pour le solde auprès de son assurance-maladie.
Il requiert de l’autorité de céans qu’elle prenne position sur cette question.
Il prétend en outre que les soins pris en charge par la CNA, que ce soit à titre d’allocation
pour impotent ou de prise en charge du traitement au sens de l’art. 21 LAA (loi fédérale
du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents, RS 832.20) ainsi que les prestations pour soins à domicile
au sens de l’art. 18 al. 1 et 2 OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents,
RS 832.202), ne couvrent manifestement pas ses besoins médicalement justifiés que ce soit en
terme de frais médicaux ou de soins extra-médicaux.
A l'appui de ses dires, le recourant a produit un lot de pièces, parmi lesquelles les factures de
prestations du CMS d’[...] adressées à l’intimée pour les mois de janvier
à décembre 2011. Les mois de janvier et février 2011 exceptés (2’356 fr. 15
et 2’867 fr.20), les montants de ces factures mensuelles varient entre 6'657 fr. 65 pour le montant
le plus bas et 8'547 fr. 40 pour le montant le plus haut.
Dans sa réponse du 4 mai 2012, la CNA a conclu au rejet du recours.
Invitée à produire un décompte détaillé de sa participation aux frais résultant
des soins à domicile par le CMS, la CNA s’est référée au compte-rendu de l’entretien
du 20 septembre 2011, établi le 21 septembre 2011 par l’inspecteur D.________. Elle a ajouté
que sa participation aux soins à domicile avait été fixée comme il suit :
"Selon
l’art. 7/2, let.b, OPAS:
-
Extraction des selles = 15’/jour
-
Changement de condom = 15’/jour
-
Prise de sang = 20’ toutes les 3-4 semaines, soit 15 x/an = 5h/an
Total:
30' x 365 j. = 182.5 h. + 5 h. = 187.5 x Fr. 65.40 (tarif soins infirmiers)
=
Fr.
12’265.50/an
Selon
l’article 7/2, let.c, OPAS:
-
Installation spécifique aux paralysés (prévention des escarres y comprise) =10’
-
Installation pour la nuit = 10’
-
Repositionnement durant la nuit = 10’
-
Prévention/contrôles cutanés = 10’
-
Mise/enlèvement des bas de contention = 20’
Total:
60' x 365 j. = 365 h. x Fr. 54.60 (tarif soins de base) = Fr.
19'929.--/an
Montant
mensuel forfaitaire: Fr. 12’265.50 + Fr. 19'929.-- = 32'194.50 : 12 = Fr.
2’683.--/mois
"
Elle ajoute que s’il a été tenu compte pour le repositionnement nocturne ainsi que pour
les contrôles cutanés de dix minutes au lieu des quinze minutes indiquées par le centre,
c’est en raison du fait que l’expérience montre que le repositionnement nocturne, lorsqu’il
est effectué par des personnes expérimentées, ne prend en général que dix minutes.
S’agissant du poste contrôle cutané, le centre a omis, selon l’intimée, de
tenir compte du fait que la prévention des escarres est déjà prise en compte sous la rubrique
installation spécifique aux paralysés, cette mesure ayant notamment pour but de prévenir
l’apparition de telles affections. Ainsi, l’expérience montre que dix minutes suffisent
pour le contrôle cutané du patient. La CNA expose en outre que l’ergothérapie est
prise en charge au titre de l’art. 21 LAA (frais de traitement) de sorte qu’elle ne doit
pas être prise en considération dans le calcul. Elle allègue par ailleurs qu’en
matière de LAA, seules les positions relatives à l’installation, les exercices de mobilisation
et la prévention sont en principe à prendre en compte, les autres positions prévues à
l’art. 7 aI. 2 let. b et c OPAS étant déjà couvertes par l’allocation pour
impotence.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-accidents (cf. art. 1 LAA). Les
décisions sur opposition sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent
(cf. art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile et respecte pour le
surplus les autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte
qu'il est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (cf. art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (cf. art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid 2c; ATF 110 V 48 consid 4a; RCC 1985 p. 53).
Selon l’art. 64 LPGA, le traitement est à la charge exclusive d’une seule assurance
sociale dans la mesure où il s’agit de prestations prescrites par la loi (al. 1). Si les conditions
de la loi spéciale concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est
dans l’ordre suivant à la charge de : l’assurance militaire, l’assurance-accidents,
l’Al, l’assurance-maladie (al. 2). L’assureur social tenu de verser des prestations
prend en charge seul et de manière illimitée les frais du traitement hospitalier, même
si l’atteinte à la santé n’est pas entièrement due à l’événement
qu’il est tenu de couvrir (al. 3). Par ailleurs, l’assureur social tenu de verser des prestations
prend en charge le traitement des atteintes à la santé dont il n’a pas à répondre
lorsque ces atteintes surviennent au cours d’un traitement hospitalier et ne peuvent être
traitées séparément (4). Les assureurs sociaux ne doivent pas intervenir pour l’ensemble
des soins à domicile mais uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l’ordonnance qu’ils
appliquent leur impose le versement d’une prestation (cf. TFA U 188/02 du 14 mars 2003 consid.
2.2).
En l’espèce, la décision attaquée porte sur les prestations qui doivent être
prises en charge par l’assureur-accidents en application de la LAA et de son ordonnance. C’est
donc uniquement cette question qui doit être examinée dans le présent recours et non pas
l’étendue de prestations éventuellement dues par une autre assurance sociale.
3.
a)
Ainsi que cela résulte de l’art.
21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement
de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité
de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé
ou empêcheraient que celui-ci subisse une notable détérioration. Sont concernés les
assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré
ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste
sans influence sur leur capacité de gain (cf. TFA U 188/02 précité consid. 1). La prise
en charge de telles mesures par l’assureur‑accidents ne fait pas obstacle au maintien du
droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (cf. ATF 124 V 57 consid.
4 et l’arrêt cité).
Selon l’art. 10 al. 3 LAA, le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement
à la charge de l’assurance-accidents et limiter la couverture des frais de traitement à
l’étranger. Il peut fixer les conditions auxquelles l’assuré a droit aux soins
à domicile et la mesure dans laquelle ceux-ci sont couverts.
Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté
l’art. 18 OLAA relatif aux soins à domicile. Selon cette disposition, l’assuré
a droit aux soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient
donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51
de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal, RS 832.102). L’assureur peut,
à titre exceptionnel, participer aux frais qui résultent des soins à domicile donnés
par une personne non autorisée.
Dans un arrêt paru aux ATF 116 V 41, notamment 47 consid. 5, le Tribunal fédéral des assurances
a déjà eu l’occasion de préciser ce qu’il y avait lieu d’entendre par
soins à domicile au sens de ces dispositions (cf. ATF 116 V 47 consid. 5). Cette notion englobe
d’abord le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique,
appliqué ou ordonné par un médecin. Elle comprend également les soins médicaux
au sens de soins infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au
maintien de l’état de santé. Il s’agit en particulier des mesures médicales
au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent, assurent ou remplacent pour
ainsi dire les fonctions organiques vitales. Une troisième forme de soins à domicile est constituée
par les soins non médicaux, soit aussi bien l’aide personnelle fournie à l’intéressé
pour les actes ordinaires de la vie (soins corporels, nourriture, par exemple) que l’aide dans
l’environnement de l’assuré (par exemple, tenue du ménage) (cf. ATF 116 V 47 consid.
5a).
Selon la jurisprudence (cf. TFA U 188/02 précité consid. 2.2 et TFA U 213/02 du 18 août
2003 consid. 2.2), en matière d’assurance-accidents, l’obligation de l’assureur
de verser des prestations pour soins à domicile est clairement réglée par l’art.
18 OLAA. Cette disposition oblige au versement de prestations pour les «soins à domicile prescrits
par un médecin» (al. 1
er
).
Il en découle que l’obligation de prester doit être limitée au traitement thérapeutique
et aux soins médicaux, On ne saurait en effet parler de prescription médicale que lorsqu’il
s’agit de mesures ayant un caractère médical; des soins non médicaux ne sont, par
nature, pas subordonnés à une indication médicale. Une prescription médicale formelle
n’est toutefois pas nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être
appliquées à la maison soient médicalement indiquées (cf. ATF 116 V 48 consid. 5b
et c). Dès lors, l’assureur-accidents n’est tenu à prestations que dans la mesure
où il s’agit d’un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l’art.
10 al. 1 LAA, soit pour les soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées
(cf. TFA U 188/02 précité loc. cit., et TFA U 213/02 précité loc. cit.).
Le recourant ne saurait dès lors être suivi lorsqu’il soutient que l’ensemble des
frais consécutifs aux soins à domicile doivent être pris en charge par l’intimée.
b)
Il ressort des écritures de la CNA qu'en ce qui concerne les différentes catégories de
soins à domicile en relation avec les art. 10 al. 3 LAA et 18 OLAA (cf. consid. 3a supra; cf. ATF
116 V 47 consid. 5), l'intimée s'est inspirée de l’art. 7 al. 2 let. b et c OPAS (ordonnance
du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS
832.112.31). Cette disposition prévoit que les prestations comprennent :
"a.
l’évaluation, les conseils et la coordination :
1.
évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier; planification, en collaboration
avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires,
2.
conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les
soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour
l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils médicaux;
contrôles nécessaires,
3.
coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés
en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b.
les examens et les traitements :
1.
contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
2.
test simple du glucose dans le sang ou l’urine,
3.
prélèvement pour examen de laboratoire,
4.
mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration d’oxygène,
les inhalations, les exercices respiratoires simples, l’aspiration),
5.
pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
6.
soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
7.
préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui
leur sont associées,
8.
administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
9.
surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au maintien
des fonctions vitales ou au traitement médical,
10.
rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités
du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures
pour les diabétiques,
11.
soins en cas de troubles de l’évacuation, urinaire ou intestinale, y compris la rééducation
en cas d’incontinence,
12.
assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes
et fangos,
13.
soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que
l’exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la
gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
14.
soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter
les situations aigués de mise en danger de soi-même ou d’autrui;
c.
les soins de base:
1.
soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que : bander les jambes du patient,
lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices,
le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives
à un traitement; aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient
à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter.
2.
[…]"
En l’espèce, l’intimée mentionne dans la décision attaquée s’être
fondée sur le rapport consécutif à l'enquête réalisée le 20 septembre 2011,
dans lequel il est fait référence au document établi le 28 juillet 2009 par le CMS. Or,
ce dernier document mentionne que deux personnes interviennent pour s’occuper du recourant. Il
en résulte par exemple que pour enfiler les bas de contention, une personne maintient le membre
ou la position pendant que la seconde enfile les bas. Il est mentionné également la pose d’une
attelle pour la cheville gauche, dont il n’est plus fait état par la suite. Ce document indique
en outre des soins aux ongles effectués sur délégation infirmière, uniquement par
une infirmière assistante ou une aide soignante, dont il n’est plus fait état par la
suite non plus. Dans le rapport d’enquête réalisé le 20 septembre 2011, il est également
mentionné l’intervention de deux personnes. Ce document ne précise toutefois pas si le
temps indiqué au regard de chaque prestation concerne une ou deux personnes. Ce document indique
en outre un positionnement nocturne uniquement alors qu’un rapport d’enquête établi
le 30 septembre 2010 mentionne un repositionnement trois fois par jour, ce qui dure 30 minutes.
Ces quelques exemples démontrent que les différents documents produits apparaissent incomplets,
voire contradictoires sur certains points. La décision attaquée ne comporte pas de décompte
précis des prestations allouées et celui produit par la CNA en cours de procédure ne lève
pas ces contradictions et imprécisions.
Il suit de là que le dossier ne permet pas à la Cour de statuer et que la cause doit être
renvoyée à l’intimée afin qu’elle fasse établir, que ce soit par le CMS,
Pro Infirmis ou par expertise, un rapport indiquant notamment un décompte précis des soins
à domicile prodigués, le temps consacré pour chacun d’eux et par personne, ainsi
que le coût, puis rende une nouvelle décision.
4.
a)
En conséquence, le recours doit être
admis et la décision entreprise annulée, la cause étant renvoyée à l'intimée
pour complément d’instruction dans le sens des considérants puis nouvelle décision.
b)
La procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires. Le recourant, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire, a droit à
des dépens (cf. art. 61 let. g LPGA), dont le montant doit être fixé à 2'500 fr.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 13 février 2012 par la Caisse nationale suisse d'assurance
en cas d'accidents est annulée et la cause renvoyée à l'intimée pour complément
d'instruction au sens des considérants puis nouvelle décision.
III.
La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents versera au recourant P.J.________ la somme
de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre de dépens.
IV.
L'arrêt est rendu sans frais.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour le recourant),
‑
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :