vd_findinfo · AM 13/20 - 25/2021 · 2021-06-28 · fr

BÉNÉFICIAIRE DE PRESTATIONS, RÉTROACTIVITÉ, REFORMATIO IN PEJUS | 72 LAMal, 3 LPGA, 6 LPGA, 12 OPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 28.06.2021 AM 13/20 - 25/2021

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
13/20 - 25/2021
ZE20.017002
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
28 juin 2021
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
Mmes
Dessaux et Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Huser
*****
Cause
pendante entre :
K.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Guy Longchamp, avocat à Assens,
et
Assurance
maladie B.________SA
, à [...] intimée.
_______________
Art.
72 LAMal ; 3 et 6 LPGA ; 12 al. 1 OPGA
E n  f a i t  :
A.
K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), ressortissant serbe né en
1978, est entré en Suisse en octobre 2014. Il s’est marié avec une Suissesse durant ce
même mois. Sans formation professionnelle certifiée, il a été engagé en qualité
de manœuvre et aide-peintre à plein temps par la société A.________Sàrl dès
le 12 novembre 2014.
En date du 27 avril 2016, il a été victime d’un accident sur son lieu de travail, qui
lui a occasionné une entorse sévère de la cheville droite, laquelle a nécessité
une neurolyse du nerf sural latéral réalisée le 12 octobre 2016. La Caisse nationale suisse
d’assurance en cas d’accidents (CNA) a servi des prestations consécutivement à
cet accident.
Du dossier constitué auprès de la CNA, il est en particulier ressorti que l’assuré
présentait des douleurs persistantes de la cheville droite sur status après entorse et neurolyse
du nerf cutané sural latéral en raison d’un névrome, compliquées par une dermohypodermite.
Il souffrait également de douleurs de l’épaule droite avec tendinopathie du tendon supra-épineux
et déchirure du labrum postéro-supérieur avec bursite sous-acromiale, ainsi que de lombalgies
communes. La capacité de travail était entière dès le 11 décembre 2017, tant
dans l’activité habituelle que dans une activité adaptée (sans activité répétée
sur des terrains irréguliers ; cf. notamment rapport de la Clinique N.________ [Clinique N.________] du
7 juin 2017 et rapport d’examen final du médecin d’arrondissement de la CNA du 8 décembre
2017).
B.
Le 22 décembre 2017, l’employeur du recourant a adressé une déclaration d’incapacité
de travail pour cause de maladie à Assurance maladie B.________SA (ci-après : Assurance
maladie B.________SA ou l’intimée), mentionnant que le recourant se trouvait en incapacité
de travail depuis le 11 décembre 2017. L’employeur a précisé que l’incapacité
de travail avait débuté le 11 décembre 2017 pour le cas maladie et le 27 avril
2016
pour le cas accident.
Le 1
er
juin 2018, le Dr D.________, spécialiste en neurologie, a adressé un rapport au Dr G.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique, mentionnant que le patient signalait des signes de cervicalgies,
des douleurs à l’épaule droite, du coude à droite sur son versant interne et de
la malléole externe à droite. Le médecin précité indiquait en conclusion qu’il
n’avait pas pu déceler de lésion neurogène chez le patient, qu’il n’existait
en particulier pas de signe de lésion radiculaire et que le cubital et le sural étaient également
dans les normes.
Par courrier du 5 juin 2018, l’intimée a invité le recourant à déposer une
demande auprès de l’OAI.
Sur mandat de Assurance maladie B.________SA, une expertise de l’assuré a été réalisée
le 8 juin 2018 par le Dr G.________. Dans son rapport du 19 juin 2018, ce dernier a retenu les diagnostics
d’hémisyndrome douloureux droit sans substrat organique, de troubles dégénératifs
étagés mineurs de la colonne cervicale, de status après neuropathie irritative du cubital
du coude droit et troubles dégénératifs mineurs de l’épaule droite, de status
après neurolyse du nerf cutané sural latéral dans la région susmalléolaire et
de status après entorse bénigne du ligament latéral externe de la cheville droite. A son
avis, la capacité de travail de l’assuré était entière depuis le début
2017, en l’absence de troubles anatomiques objectivables.
Le rapport d’expertise du Dr G.________ a été transmis au médecin-conseil de Assurance
maladie B.________SA le 5 juillet 2018, lequel a précisé qu’une reprise de l’activité
à 100% était immédiatement exigible au jour de l’expertise médicale.
Le 9 juillet 2018, Assurance maladie B.________SA a adressé à l’assuré une décision
formelle, concluant qu’elle était disposée à verser des indemnités journalières
jusqu’au 15 juillet 2018 dans la mesure où, sur la base de l’expertise médicale
et de son analyse par le médecin-conseil, il avait été relevé que l’assuré
pouvait mettre à profit une pleine capacité de travail depuis le 8 juin 2018.
Le 8 août 2018, le dossier médical de l’assuré ainsi que le rapport d’IRM
[imagerie par résonance magnétique] cervicale du 26 avril 2018 effectué par la Dre R.________,
spécialiste en radiologie, ont été soumis au médecin-conseil de Assurance maladie
B.________SA. Celui-ci a constaté qu’aucun nouvel élément ni aucune atteinte somatique
nouvelle ne figuraient en particulier dans le rapport médical rédigé par le Dr T.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique et médecin traitant de l’assuré, en date
du 5 juillet 2018, soit après l’expertise du Dr G.________.
Dans un courrier du 27 novembre 2018, le Dr G.________ a confirmé les conclusions de son rapport
d’expertise du 19 juin 2018.
Quant au médecin-conseil de l’intimée, il a indiqué, dans un document daté
du 31 janvier 2019, que l’avis médical complémentaire du Dr G.________ du 27 novembre
2018 confirmait l’absence d’éléments attestant un fait nouveau.
Par projet de décision du 25 février 2019, l’OAI a fait part à l’assuré
de son intention de lui nier le droit au versement d’une rente du 1
er
août 2017 au 31 mars 2018, les conditions générales d’assurance (durée
de cotisations de trois ans au moment de la survenance de l’invalidité) n’étant
pas remplies. Il a repris les termes de ce projet dans une décision du 8 avril 2019.
Le 27 mars 2019, Assurance maladie B.________SA a adressé au conseil de l’assuré un courrier
intitulé « Reformatio in pejus suite à notre décision du 9 juillet 2018 ».
Aux termes de cet avis, il était laissé au recourant l’opportunité de retirer son
opposition du 10 septembre 2018 dans la mesure où l’expertise médicale réalisée
par le Dr G.________ avait mis en lumière qu’il n’y avait plus d’incapacité
de travail au-delà du 31 décembre 2016.
Par décision sur opposition du 4 mars 2020, Assurance maladie B.________SA a rejeté l’opposition
de l’assuré du 19 juillet 2018 et réformé la décision du 9 juillet 2018 en
ce sens que le droit aux indemnités journalières maladie était totalement nié dès
le départ et que les prestations versées avaient été perçues à tort et
devaient être remboursées à hauteur de 21'596 fr. 50 (période du 12 décembre
2017 au 15 juillet 2018).
C.
Par acte du 4 mai 2020,
l’assuré, par l’intermédiaire de son conseil, a recouru contre la décision
sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
en concluant principalement à sa réforme en ce sens que le droit à des indemnités
journalières au-delà du 15 juillet 2018 lui est reconnu, subsidiairement à ce qu’un
droit à des indemnités journalières lui soit reconnu jusqu’au 15 juillet 2018, plus
subsidiairement à ce qu’il ne soit pas tenu de rembourser les prestations perçues entre
le 12 décembre 2017 et le 15 juillet 2018 et plus subsidiairement encore à l’annulation
de la décision sur opposition du 4 mars 2020, la cause étant renvoyée à l’intimée
pour nouvelle décision dans le sens des considérants. Il fait d’une part valoir que l’expertise
du médecin-conseil de l’intimée est incomplète dès lors qu’elle ne tiendrait
pas compte des troubles physiques attestés médicalement (troubles au bras droit et hernie cervicale)
ayant entraîné une incapacité de travail de 100% puis de 50%. D’autre part, il estime
que l’intimée n’était pas en droit de revenir sur l’octroi des prestations
jusqu’au 15 juillet 2018 et encore moins de demander le remboursement de ces prestations dès
lors que la
reformatio in pejus
ne pouvait intervenir que dans le cadre de l’objet du litige déterminé par la décision
initiale et les conclusions formées par l’opposant.
Par réponse du 17 juillet 2020, l’intimée soutient tout d’abord que l’expertise
du Dr G.________, qui atteste une capacité de travail totale du recourant dès janvier
2017, a pleine valeur probante. Elle estime ensuite qu’elle était en droit de réformer
la décision du 9 juillet 2018 et de nier au recourant tout droit aux prestations dans la mesure
où elle lui avait laissé le choix de retirer son opposition et de garder les prestations déjà
versées pour acquises ou de maintenir son opposition et s’exposer à se voir notifier
une demande de restitution de ces prestations. Partant, elle était également fondée à
demander la restitution des prestations versées entre les mois de décembre 2017 et juillet
2018.
Répliquant le 25 septembre 2020, le recourant indique qu’il travaille à 40% depuis le
1
er
août 2020, ce qui correspond à peu de choses près au taux de capacité de travail
que lui reconnaissait le Dr T.________ en mai 2019, et qu’il est donc faux de prétendre qu’il
aurait violé son obligation de diminuer le dommage, respectivement qu’il aurait recouvré
une pleine capacité de travail le 1
er
janvier 2017 déjà. Il considère également que l’appréciation du Dr G.________
doit être écartée, dès lors qu’elle ne contiendrait aucun élément
permettant de justifier la fixation rétroactive d’une capacité de travail du recourant
dès le 1
er
janvier 2017, alors que le médecin traitant attestait toujours une incapacité de travail totale
de son patient en juillet 2018.
Par duplique du 19 octobre 2020, l’intimée maintient sa position, en relevant que la notion
d’incapacité de travail ne doit pas être confondue avec la notion d’invalidité,
que l’expertise a été réalisée par un éminent spécialiste et répond
à tous les réquisits jurisprudentiels pour lui accorder une pleine valeur probante. Enfin,
elle revient sur le fait qu’elle a laissé le choix au recourant de retirer son opposition
pour lui éviter de devoir restituer les prestations versées, selon elle, à tort et renvoie
à la réponse au recours s’agissant des motifs ayant conduit à la décision de
reformatio in pejus
.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours
suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, le recours a été
interjeté en temps utile compte tenu de l'ordonnance du 20 mars 2020 sur la suspension des
délais dans les procédures civiles et administratives pour assurer le maintien de la justice
en lien avec le coronavirus (COVID-19 ; RS 173.110.4 ; abrogée au 19 avril 2020), en rapport
avec les art. 38 al. 4 let. a et 60 al. 1 LPGA.
Le recours respecte, en outre, les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61
let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
2.
Le litige porte sur la question de savoir si c’est
à bon droit que l’intimée a réformé
in
pejus
la décision du 9 juillet 2018, par
laquelle elle avait octroyé des prestations au recourant du 12 décembre 2017 au 15 juillet
2018, en ce sens que le droit à des indemnités journalières maladie est totalement nié
à compter du 12 décembre 2017 et que toutes les prestations perçues par le recourant
doivent être remboursées à concurrence de 21'596 fr. 50.
3.
a)
Selon l’art. 72 LAMal, l’assureur
convient avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées.
Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1). Aux termes
de l’art. 1 des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité
journalière selon la LAMal, édition au 1
er
janvier 2011 (ci-après : les Conditions générales BE), l’assureur accorde sa
garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant
notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit
de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à
un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail.
D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend
naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié.
L’art. 13 ch. 1 des Conditions générales BE prévoit que l’indemnité
journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25%. La
notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte,
totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou
dans son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui,
si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies,
durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal et 7 ch. 1 des
Conditions générales BE).
b)
Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité,
l’administration – en cas de recours, le juge – se fonde sur des documents médicaux,
ainsi que, le cas échéant, des documents émanant d’autres spécialistes pour
prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer l’état de santé
de la personne assurée et à indiquer dans quelle mesure et dans quelles activités elle
est incapable de travailler. En outre, les renseignements fournis par les médecins constituent un
élément important pour apprécier la question de savoir quelle activité peut encore
être raisonnablement exigée de la part de la personne assurée (ATF 132 V 93 consid. 4
et les références citées ; TF 8C_160/2016 du 2 mars 2017 consid. 4.1 ;
TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
Selon le principe de la
libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie
librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires,
il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion
plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi
en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet
2019 consid. 5).
S’agissant des rapports
établis par les médecins traitants de l’assuré, le juge peut et doit tenir compte
du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique et le rapport de confiance
qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le tribunal de procéder
à une appréciation complète des preuves et de prendre en considération les rapports
produits par l’assuré, afin de voir s’ils sont de nature à éveiller des doutes
sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin de l’assurance (ATF
125 V 351 consid. 3b/bb et cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin
2017 consid. 3.3).
4.
a)
Dans un premier moyen, le recourant fait grief
à l’intimée de s’être fondée sur le rapport d’expertise médicale
du Dr G.________ qu’il qualifie d’incomplet pour déterminer sa capacité de travail,
dans la mesure où son médecin traitant a attesté une incapacité de travail de 50%
en raison de troubles au bras droit et de problèmes importants aux cervicales (au niveau C3-C4)
dès janvier 2018, alors que l’expert a conclu à une capacité de travail de 100%
dès janvier 2017.
b)
Dans son rapport d’expertise du 19 juin 2018, le Dr G.________ a tenu compte, contrairement à
ce que soutient le recourant, des troubles d’ordre physique au bras droit et des problèmes
aux cervicales dont il souffre. Ce médecin a en effet mentionné que l’IRM de l’épaule
droite n’avait montré que de discrets troubles dégénératifs débutants,
incompatibles avec l’extension des plaintes et que l’examen neurologique n’avait montré
qu’une irritation du nerf cubital au coude droit, sans déficit sensitivo-moteur objectivable.
Par ailleurs, il a mentionné l’IRM de la colonne cervicale faite le 24 avril 2018 par la Dre
R.________ qui avait montré des déshydratations discales étagées avec une protrusion
circonférentielle en C3-C4 et une uncarthrose rétrécissant modérément le trou
de conjugaison C3-C4 droit au contact de la racine C4. Il a précisé que depuis lors, l’évolution
était stationnaire avec persistance des douleurs à la face postérieure de la colonne cervicale,
de l’épaule droite et du coude droit et la persistance inchangée des engourdissements
dans les deux derniers doigts de la main droite. En date du 30 mai 2018, un contrôle neurologique
a été effectué à la demande de l’expert par le Dr D.________ qui a relevé
que les examens s’étaient avérés normaux, sans lésion neurogène objectivable,
notamment sans signe de lésion radiculaire, ni tronculaire. Le nerf cubital et le nerf sural étaient
également dans les limites de la norme.
On constatera également que l’anamnèse du rapport d’expertise du Dr G.________
est détaillée et tient compte de tous les antécédents médicaux du recourant,
à savoir de son problème à la cheville droite, au coude droit, à l’épaule
droite ainsi que de son atteinte aux cervicales. Un examen clinique complet a été réalisé,
des diagnostics clairs, sans répercussion sur la capacité de travail, ont été posés
et les conclusions bien motivées, si bien qu’une pleine valeur probante doit être reconnue
à ce rapport d’expertise.
Les pièces produites par le recourant ne sont pas susceptibles, en l’état du dossier,
de faire douter des conclusions retenues par l’intimée. On relèvera en effet que la symptomatologie
douloureuse présentée par le recourant à l’épaule droite et aux cervicales
était connue des spécialistes l’ayant examiné, notamment des médecins de la
Clinique N.________ et du Dr G.________. Ce dernier a expressément exclu des conséquences de
ces problématiques sur l’exigibilité d’une activité lucrative à plein
temps. Le rapport du Dr T.________ du 31 mai 2019, produit au stade du recours, est insuffisant
pour remettre en question l’évaluation de l’expert précité, dans la mesure
où ce document est particulièrement peu étayé. On ignore en effet pour quelle activité
le médecin traitant s’est prononcé et les restrictions fonctionnelles précises qui
justifieraient un taux d’activité réduit. Les conclusions de l’expertise du Dr
G.________ peuvent ainsi être suivies, si bien qu’il y a lieu de considérer, avec l’intimée,
que le recourant présentait une pleine capacité de travail dans toute activité en tout
cas au jour de l’examen par l’expert le 8 juin 2018 ou au plus tard dès le 16 juillet
2018.
c)
Ainsi, la conclusion du recourant tendant à ce que les indemnités journalières soient
versées au-delà du 15 juillet 2018 doit être rejetée.
5.
a)
Dans
un second moyen,
le
recourant reproche à l’intimée d’être revenue, sans motif valable, sur sa
décision du 9 juillet 2018, lui octroyant des indemnités journalières du 11 décembre
2017 au 15 juillet 2018 (
reformatio
in pejus
), et considère qu’elle n’était
pas en droit de lui en demander le remboursement. Reste ainsi à déterminer si le recourant
disposait d’une pleine capacité de travail au jour de l’examen par l’expert le
8 juin 2018 ou dès le 1
er
janvier 2017 déjà.
b/aa)
Une prudence particulière s’impose lorsqu’il s’agit d’apprécier la
portée d’une expertise, estimant rétroactivement une capacité de travail, en ce
sens qu’on ne saurait en aucune mesure lui accorder un poids prépondérant. De plus, il
n’y a lieu de s’écarter des rapports médicaux établis aux périodes proches
des circonstances litigieuses qu’en présence d’indices sérieux. En effet, les atteintes
à la santé ne peuvent être déterminées de manière fiable par la suite,
en particulier dans le cas d’indemnités journalières maladie qui sont des prestations
à court terme versées uniquement sur la base des rapports médicaux des médecins consultés
(Christoph Häberli et David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte,
Berne 2015, n. 198 et arrêt TF 8C_267/2014 du 21 juillet 2014 consid. 3.2.1).
bb)
Selon l’art. 12 OPGA (ordonnance du 11 septembre
2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11), l’assureur
n’est pas lié par les conclusions de l’opposant. Il peut modifier la décision à
l’avantage ou au détriment de l’opposant (al. 1). Si l’assureur envisage de modifier
la décision au détriment de l’opposant, il donne à ce dernier l’occasion de
retirer son opposition (al. 2).
L’assureur peut donc procéder à une
reformatio
in pejus
lorsqu’il statue sur opposition.
Selon la jurisprudence, la
reformatio
in pejus
telle que prévue dans la phase de
l’opposition n’a pas à être soumise aux conditions restrictives valant pour la
reformatio in pejus
devant le juge (art. 61 let. d LPGA), puisque la procédure d’opposition est soumise à
des formalités moins strictes que le recours et que l’opposition n’a pas d’effet
dévolutif. La
reformatio
in pejus
ne peut intervenir que dans le cadre
du litige, lequel est déterminé par la décision initiale et les conclusions formées
par l’opposant. Il est important que l’assuré, dans ses conclusions, désigne avec
précision l’aspect de la décision qu’il entend contester. Lorsque l’opposition
concerne une rente, celle-ci est considérée comme un tout de sorte que la contestation d’un
aspect de celle-ci, comme le taux d’invalidité, peut amener l’assureur à en revoir
d’autres aspects, comme le jour où elle prend effet ou le salaire déterminant (Valérie
Défago Gaudin,
in
Dupont/Moser-Szeless [édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire
romand, Bâle 2018, nn. 30 à 32 ad art. 52 LPGA et les références citées).
c)
En l’espèce, par décision du 9 juillet 2018, l’intimée a mis fin au versement
des prestations en faveur de recourant au 15 juillet 2018, immédiatement après avoir pris
connaissance du rapport d’expertise du Dr G.________ du 19 juin 2018 et de l’avis de
son médecin-conseil du 5 juillet 2018. Elle a clairement renoncé, dans un premier temps, à
doter sa décision de tout effet rétroactif, ayant même précisé que l’octroi
de ces prestations permettrait au recourant « d’entreprendre les démarches nécessaires
dans les meilleures conditions » en vue d’une reprise d’activité. L’intimée
a par la suite procédé à une
reformatio
in pejus
. En effet, le 27 mars 2019, elle a adressé
un courrier au recourant l’informant de cette
reformatio
in pejus
et lui laissant la possibilité de
retirer son opposition. Comme le recourant l’a informée qu’il n’entendait pas
retirer son opposition, l’intimée a, par décision sur opposition du 4 mars 2020,
nié au recourant le droit à des prestations rétroactivement au 11 décembre 2017
et lui en a demandé le remboursement. Même si les conditions de la
reformatio
in pejus
dans la procédure d’opposition
sont moins sévères que devant le juge (cf. consid. 5 b/bb
supra
)
et qu’en l’espèce, elles sont formellement remplies, dans la mesure où l’intimé
a respecté le droit d’être entendu du recourant et qu’il lui a donné la possibilité
de retirer son opposition, ce que le recourant n’a pas fait, on peine à comprendre les raisons
justifiant cette
reformatio
in pejus
sur le plan médical.
Pour rappel, la CNA avait retenu une capacité de travail entière dès le 11 décembre
2017 et l’OAI avait accordé une rente jusqu’au 31 mars 2018. Le médecin-conseil
de l’intimée, après avoir pris connaissance du rapport d’expertise du Dr G.________,
qui certes retenait une capacité de travail depuis début 2017 mais uniquement après avoir
procédé à plusieurs mesures d’instruction (rapport neurologique du 1
er
juin 2018, IRM cervicale, confirmation des conclusions le 27 novembre 2018), a indiqué que
l’assuré pouvait mettre à profit une pleine capacité de travail depuis le 19 juin
2018, date du rapport d’expertise. Cet avis est à la base de la décision du 9 juillet
2018. Le médecin-conseil a par la suite confirmé ses conclusions le 8 août 2018 après
avoir eu connaissance du rapport du 5 juillet 2018 du Dr T.________ ainsi que du rapport d’IRM
cervicale du 26 avril 2018 de la Dre R.________. On ne voit dès lors pas ce qui, sur le plan médical,
justifierait de revenir sur la première décision. En effet, le 19 juin 2018, le Dr G.________
a conclu que le recourant présentait une capacité de travail entière dans une activité
adaptée. Il a toutefois estimé rétroactivement au début de l’année 2017
la capacité de travail entière en l’absence de troubles anatomiques objectivables. Or
en ce qui concerne la cheville droite, une IRM du 9 mars 2017 a fait état d’une suspicion
de lésion osseuse et cartilagineuse plutôt antéro-interne, avec possible lésion des
faisceaux moyens des ligaments externes. S’agissant de l’épaule, l’arthro-IRM
du 10 avril 2017 a montré un remaniement dégénératif débutant acromio-claviculaire,
une légère bursite sous-acromiale et une tendinopathie non transfixiante du sus-épineux,
proche de son insertion sur la tête humérale présentant une microgéode. Une lésion
labrale postéro-supérieure a été décrite, associée avec la présence
d’un foramen sous-labral étendu antérieur. Une échographie de l’épaule
droite faite le 19 mai 2017 a permis de retrouver une tendinopathie du sus-épineux avec une lésion
claire objectivable. La Dre S.________, médecin d’arrondissement de la CNA, a retenu le 19
décembre 2017, outre les problèmes à la cheville droite, une tendinopathie du tendon supra-épineux,
des douleurs à l’épaule droite avec tendinopathie du tendon supra-épineux et déchirure
du labrum postéro-supérieure à 11 heures avec légère bursite sous acromiale
sur arthro-IRM d’origine dégénérative. Cette praticienne a préconisé la
reprise de l’activité habituelle à compter du 11 décembre 2017. Finalement, une
IRM de la colonne cervicale a révélé, le 26 avril 2018, une protrusion circonférentielle
en C3-C4 provoquant des douleurs. Il s’ensuit que des atteintes ont été objectivées
par des examens radiographiques courant 2017 et début 2018. Le Dr G.________ n’a, à cet
égard, pas expliqué les raisons pour lesquelles il s’est écarté des rapports
médicaux établis à l’époque dans le cadre des procédures AA et AI, ni
dès lors les motifs pour lesquels il a estimé la capacité de travail du recourant entière
rétroactivement au début de l’année 2017. Vu la symptomatologie douloureuse du recourant,
le versement des indemnités journalières est en conséquence justifié jusqu’à
l’expertise du Dr G.________ permettant d’établir clairement la capacité de travail
du recourant. Les indemnités journalières pour la période allant du 12 décembre 2017
au 15 juillet 2018 n’ont donc pas été versées à tort.
Ainsi, les conditions matérielles d’une
reformatio
in pejus
ne sont en l’occurrence pas remplies,
dès lors que le rapport d’expertise du Dr G.________ n’est pas suffisamment probant
pour déterminer la capacité de travail du recourant rétroactivement du 12 décembre
2017 au 15 juillet 2018 par rapport aux rapports médicaux figurant au dossier.
d)
Compte tenu de ce qui précède, les conclusions du recourant tendant à ce que le droit
aux indemnités journalières lui soit reconnu jusqu’au 15 juillet 2018 et à
ce qu’il ne soit pas tenu de rembourser les prestations qu’il a perçues entre le 12 décembre
2017 et le 15 juillet 2018 doivent être admises.
6.
En définitive, le
recours doit être partiellement admis et la décision sur opposition entreprise réformée,
en ce sens que le recourant a droit aux indemnités journalières jusqu’au 15 juillet 2018
et n’est pas tenu de rembourser les prestations qu’il a perçues entre le 12 décembre
2017 et le 15 juillet 2018. Le recours est rejeté pour le surplus.
Il n’y a pas lieu
de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 4 al. 3 TFJDA [tarif du
28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]).
Obtenant partiellement
gain de cause avec l’assistance d’un mandataire qualifié, le recourant a droit à
une indemnité de dépens réduits à titre de participation aux honoraires de son conseil,
qu’il convient d’arrêter à 1’000 fr., débours et TVA compris (art. 55
LPA-VD, art. 10 et 11 TFJDA), et de mettre à la charge de l’intimée.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 4 mars 2020 par Assurance maladie B.________SA est réformée
en ce sens que K.________ a droit aux indemnités journalières jusqu’au 15 juillet 2018
et n’est donc pas tenu de rembourser les prestations qu’il a perçues du 12 décembre
2017 au 15 juillet 2018.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Assurance maladie B.________SA versera à K.________ un montant de 1'000 fr., à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Guy Longchamp (pour le recourant),
‑
Assurance maladie B.________SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :