vd_findinfo · AM 1/09 - 26/2009 · 2009-04-02 · fr

PERCEPTION DE PRESTATION, RESTITUTION{EN GÉNÉRAL}, PRINCIPE DE LA BONNE FOI | 25 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 02.04.2009 AM 1/09 - 26/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AM 1/09 - 26/2009
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 2 avril
2009
___________________
Présidence
de   Mme
Di Ferro
Demierre
, juge unique
Greffier
:
M.      Bichsel
*****
Cause pendante entre
:
Y.________
, à [...], recourant,
et
H.________
(ci-après: la H._________ ou la caisse), Droit
& Compliance, à Lucerne, intimée.
_______________
Art. 25 al. 1
LPGA
E n  f a i t  :
A.
Y.________ est affilié auprès de la H._________ pour
l'assurance obligatoire des soins. Le 10 décembre 2007, il a
adressé à la caisse un courrier dont la teneur est la
suivante:
"
Ci-joint vous
trouverez la facture du T._________ datée du 6.12.2007 de
Fr. 567.- concernant les soins reçus, suite à
mon accident de fracture du pied. Egalement jointe la note,
réglée, le 9.11.2007 Fr. 151.- (Q.________,
Orthopédiste, Nyon) pour la fourniture d'une chaussure Baruk
(selon ordonnance du Dr P.________, T._________) pour
remboursement.
Concernant les deux factures du T._________ (accident à la
main, chirurgie de suture - 13.07.2007), je demande ce jour
à Mme [...], CSR Nyon de vous les faire parvenir,
étant donné que je lui ai remis toutes mes factures
maladie/accident (originales) arriérées, selon
instruction de M. [...], Dept. AIS, Lausanne.
Je vous laisse donc le soin de régler les factures en
suspens, ceci dans les meilleurs délais. Le T._________
ayant été averti qu'il y avait litige au sujet de ces
factures, ils ont bien voulu m'accorder un délai pour le
paiement."
Etaient annexés un justificatif de remboursement
établi le 6 décembre 2007 concernant un traitement du
2 au 9 novembre 2007 auprès du T.________ SA (T._________
SA), à hauteur de 567 fr., ainsi que la note d'honoraires y
relative, datée du même jour.
L'assuré a reçu un premier décompte
établi le 4 janvier 2008 à propos de deux
fournisseurs, savoir T._________ SA concernant un traitement du 2
novembre 2007, respectivement des "autres fournisseurs de
prestations" concernant un traitement du 9 novembre 2007. Le
traitement du 2 novembre 2007 s'élevait à
567 fr. et celui du 9 novembre 2007 à 151 fr., soit un
total de 718 fr., sur lequel était restitué un
montant brut de 567 fr. (les 151 fr. relatifs au traitement du 9
novembre constituant des "frais non assurés").
L'intéressé a reçu un autre décompte
établi le 11 novembre 2006, portant comme nom de fournisseur
P.________ Jean-Charles, concernant un traitement du 2 novembre
2007 d'un montant de 567 francs.
Selon la H._________, sur la base de ces deux décomptes,
deux versements de 510 fr. 30 (567 fr. - 56 fr. 70, les 56 fr. 70
correspondant à la quote-part, par 10 %, à la charge
de l'assuré) ont été effectués,
respectivement les 9 et 16 janvier 2008. L'erreur a
été découverte lors d'un contrôle
comptable, en date du 25 avril 2008; la caisse en a
immédiatement informé l'assuré, par courrier
du même jour dont la teneur est la suivante:
"
Nous nous
référons à la note d'honoraires du T._________
datée du 06.12.2007 d'un montant de CHF 567.00.
A ce sujet, nous avons constaté que nous vous avions
remboursé par erreur deux fois ce montant. En date du
09.01.2008, vous avez reçu un montant de CHF 510.30, puis un
deuxième montant de CHF 510.30 vous a été
versé le 16.01.2008. Nous vous prions de bien vouloir nous
excuser de cette erreur.
Nous avons d'ores et déjà procédé
à la correction de nos comptes et vous recevrez un nouveau
décompte de prestations avec un bulletin de versement ces
prochains jours. Si possible, nous compenserons le montant qui vous
a malencontreusement été versé avec un
éventuel crédit.
"
Par courrier du 14 mai 2008, l'intéressé s'est
déclaré d'accord de rembourser le montant
versé à tort, à condition que la H._________
s'acquitte de factures de frais de déplacement dont elle
avait refusé la prise en charge.
La caisse a répondu par écriture du 12 juin 2008,
indiquant en substance qu'elle ne pouvait rembourser les frais de
déplacement en cause, dont elle estimait qu'ils
n'étaient pas à sa charge, au motif qu'une autre
facture lui avait été payée deux
fois.
Par courrier du 20 juin 2008, l'assuré a maintenu sa
proposition de compensation.
Par écriture du 18 juillet 2008, le Service des assurances
sociales et de l'hébergement (SASH) - auquel
l'intéressé s'était adressé - a
demandé à la caisse de revoir sa position, au regard
des possibilités de remise de l'art. 25 LPGA (loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS 830.1),
relevant notamment ce qui suit:
"
Au vu des
éléments transmis, nous constatons que la caisse
maladie H._________ entend compenser des montants - notamment Fr.
510.30 - versés à tort à un assuré avec
un éventuel crédit (courrier de la H._________
à l'assuré du 25 avril 2008)."
[…]
"Dans le cas d'espèce, nous nous étonnons que
l'assureur intitule son courrier du 25 avril 2008
précité « demande de restitution », sans
lui donner, du moins quant au fond, la forme d'une décision
en restitution (art. 3, al. 1
er
, OPGA), et en ne
mentionnant pas la possibilité de la remise (art. 3, al. 2,
OPGA). A notre sens, le fait de conclure directement à la
compensation du montant avec un éventuel crédit ne
respecte pas la systématique mise en place par la LPGA,
outre le fait que cela risque vraisemblablement de péjorer
la situation de l'assuré par rapport à son
accès aux soins - nous rappelons que M. Y.________ est
bénéficiaire du revenu d'insertion (RI) au sens de la
loi vaudoise du 2 décembre 2003 sur l'action sociale
vaudoise (LASV, RSV 850.051). Au demeurant, si la compensation en
elle-même était possible, il convient de relever qu'il
y aurait un risque non négligeable de mise en péril
financier de l'assuré (à ce sujet, cf. notamment les
ATF 108 V 45 et ATF 128 V 50, cons. 4).
Au vu de ce qui précède, il nous apparaît
nécessaire que la situation de votre assuré soit
revue dans le sens de nos explications.
"
[…]
Par décision du 15 août 2008, la caisse a
refusé d'accorder une remise au recourant et exigé la
restitution de la somme indûment versée de 510 fr. 10,
précisant en particulier ce qui suit:
"
Nous avons
reçu le 27.12.2007, votre courrier du 10.12.2007
accompagné d'une note d'honoraires du T.________ S.A. de CHF
567.00, sur laquelle sont mentionnés les n° du registre
des codes créanciers (RCC) du T._________ et du Dr
P.________, ainsi qu'une « copie patient » de cette
facture à l'en-tête du T._________, sans aucune
mention du n° RCC, ni même du Dr P.________ (raison pour
laquelle ces copies ne devraient en aucun cas nous être
adressées, ce qui est malheureusement très souvent le
cas).
La facture et sa copie (reçues en même temps que des
milliers d'autres documents) ont donc été
malencontreusement scannées en deux documents
différents qui ont fait l'objet de deux décomptes
séparés dans un très bref délai. La
copie a été remboursée avec, comme
référence, le n° RCC du T._________selon
décompte du 04.01.2008 ; l'original a lui été
remboursé avec, comme référence, le n° RCC
du Dr P.________ (indiqué comme fournisseur de prestation
sur ce document) selon décompte du 11.01.2008.
L'utilisation de n° RCC différents nous indique pourquoi
notre système informatique n'a pas identifié le
second versement comme un paiement à double."
[…]
"Dans un laps de temps d'une semaine, vous avez reçu deux
fois le même montant, avec à chaque fois un
décompte explicatif indiquant la raison du versement. Lors
d'un examen fortuit des prestations versées suite à
votre demande du 21.04.2008, nous avons immédiatement
identifié cette erreur, avons procédé aux
rectifications et vous en avons averti par notre courrier du
25.04.2008.
Ce courrier, il est vrai, faisait mention
d'une possible compensation avec un éventuel crédit
(c'est-à-dire qu'il y aurait eu compensation automatique
avec un ou des remboursements en votre faveur, s'il y en avait eu
lors du même décompte, ce qui n'a en l'occurrence pas
été le cas); il ne s'agissait pas d'une proposition.
Cette compensation n'ayant pas eu lieu, il n'y a pas de raison de
revenir sur ce point.
Seul doit être déterminé, si nous sommes en
droit de vous demander la restitution du montant versé
à tort. Il s'agit de déterminer dans un premier temps
si vous avez touché ce montant de bonne foi et, le cas
échéant, de déterminer dans un second temps si
la demande de restitution vous mettrait dans une situation
difficile.
Vu le très court laps de temps dans
lequel vous avez reçu le montant de CHF 510.30 à
double, avec un décompte de prestations indiquant des dates
de traitement identiques avec un montant brut de facture identique,
il apparaît clairement que vous ne pouvez pas être de
bonne foi en trouvant juste de toucher deux fois le même
montant, soit CHF 1'020.60 au total, pour une facture
s'élevant à CHF 567.00.
Outre le fait que l'honnêteté en la circonstance
aurait voulu que vous preniez contact avec nos services en janvier
2008 déjà, ce qui n'a pas été fait,
vous avez de plus soumis votre accord pour la restitution à
un échange consistant à vous rembourser une
prestation que nous n'estimons pas due. Ce pseudo chantage que nous
n'avons pas accepté et l'absence de contestation du
bien-fondé de notre demande de restitution apporte bien la
preuve, s'il en était encore besoin, que vous pas
reçu [
sic!
] ce versement à double de bonne
foi.
Du moment que la bonne foi ne peut
être établie dans le cas d'espèce, il n'y a pas
lieu d'entrer en matière quand à
l'appréciation de la situation difficile.
"
L'assuré a formé opposition contre cette
décision par écriture du 10 septembre 2008, renvoyant
en substance aux arguments développés dans le
courrier du SASH du 18 juillet 2008.
Par décision sur opposition du 11 novembre 2008, la
H._________ a rejeté l'opposition et confirmé sa
décision du 15 août 2008, en ce sens que
l'assuré était son débiteur de la somme de 510
fr. 30 avec intérêts à 5 % l'an dès
le 16 janvier 2008. Cette décision sur opposition n'a pas
été retirée durant le délai de garde et
a été retournée à l'expéditeur
avec la mention "non réclamé"; la caisse l'a
adressée une nouvelle fois à
l'intéressé, en courrier prioritaire, le 11
décembre 2008.
B.
Y.________ a formé recours contre cette décision sur
opposition par acte du 23 décembre 2008, précisant
qu'il n'avait pu retirer le courrier recommandé qui lui
avait été adressé le 11 novembre 2008,
étant absent durant le délai de garde de 7 jours. Il
reprochait à la caisse de ne lui avoir
réexpédié la décision en cause que le
11 décembre 2008, ce qui l'avait empêché de
déposer son acte de recours durant le délai
légal imparti. Sur le fond, l'intéressé
s'opposait à la demande de restitution de la somme de 510
fr. 30, versée à double par erreur par la caisse, et
se référait au courrier du SASH du 18 juillet
2008.
Dans sa réponse du 27 janvier 2009, la H._________ a conclu
au rejet du recours dans la mesure où il était
recevable, relevant que l'acte de recours ne comportait ni motifs
ni conclusions. Quant au fond, elle a fait valoir ce qui
suit:
"
Dans le cas
présent, deux décomptes ont été
adressés au recourant dans un très bref délai,
les 4 et 11 janvier 2008. Les deux décomptes sont clairs
quant au traitement pris en charge. Ils portent sur la même
somme (Fr. 567.00) et mentionnent la même date de traitement.
Au surplus, les versements respectifs ont été
effectués les 9 et 16 janvier 2008.
Dans une situation identique, un bénéficiaire de
prestations faisant preuve d'un minimum d'attention aurait pris
garde au double versement. On peut en effet raisonnablement
attendre des assurés qu'ils prennent connaissance des
décomptes qui leur sont adressés et se soucient des
remboursements qui sont effectués. Un assuré capable
de discernement au sens de la jurisprudence susmentionnée
fait en effet preuve d'un minimum de soin dans la gestion de ses
affaires.
Force est de constater au surplus que le recourant ne conteste pas
la somme à rembourser. Ainsi, en date du 14 mai 2008 (PL 5),
il avait accepté sous condition de compenser avec un
éventuel crédit.
Au vu de ce qui précède, le recourant ne peut pas
être considéré de bonne foi en l'espèce.
Il est par conséquent inutile d'examiner la question de la
situation difficile de l'assuré.
"
Le recourant a complété son acte de recours le 20
février 2009, invoquant sa bonne foi et précisant
à cet égard que la caisse avait fait à son
encontre de nombreuses erreurs administratives, et qu'il lui
revenait d'assumer pleinement ses erreurs. Il a également
fait valoir que la restitution du montant en cause le mettrait dans
une situation financière en péril, produisant
notamment une décision RI rendue le 2 juin 2008 par le
Centre social régional (CSR) Nyon-Rolle acceptant sa
demande, l'intéressé n'ayant ni revenu ni
fortune.
Par écriture du 16 mars 2009, l'intimée a maintenu
ses conclusions, dans le sens du rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Interjeté dans le respect du délai
légal de trente jours suivant la notification de la
décision entreprise (art. 60al. 1  LPGA), compte tenu
de la suspension du délai durant les féries de fin
d'année (art. 38 al. 4 let. c LPGA), le recours a
été déposé en temps utile. Suite au
complément de recours du 20 février 2009, il est en
outre recevable en la forme, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en
matière sur le fond.
b)
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al.
1 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le
1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant les
autorités administratives et de justice administratives
à l'entrée en vigueur de dite loi sont
traitées selon cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est ainsi
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 LPA-VD).
c)
La valeur litigieuse - en l'espèce les 510 fr. 30
versés par erreur par l'intimée - étant
inférieure à 30'000 fr., la présente cause
relève de la compétence d'un membre de la Cour des
assurances sociales, statuant comme juge unique (art. 94 al. 1
LPA-VD).
2.
Est seul litigieux en l'espèce le droit du recourant
à la remise de l'obligation de restituer le montant de 510
fr. 30, dont il n'est pas contesté qu'il a été
indûment versé par l'intimée.
3.
a)
A teneur de l'art. 25 al. 1 LPGA, les
prestations indûment touchées doivent être
restituées; la restitution ne peut être exigée
lorsque l'intéressé était de bonne foi et
qu'elle le mettrait dans une situation difficile (cf.
également art. 4 al. 1 OPGA [ordonnance
fédérale du 11 septembre 2002 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS
830.11]). Ces deux conditions matérielles sont cumulatives
et leur réalisation est nécessaire pour que la remise
de l'obligation de restituer soit accordée (ATF 8C_403/2008
du 23 janvier 2009, consid. 2.1 et les
références).
Selon l'art. 3 OPGA, l'étendue de l'obligation de restituer
est fixée par une décision (al. 1); l'assureur
indique la possibilité d'une remise dans la décision
en restitution (al. 2), remise qui fait l'objet d'une
décision distincte (art. 4 al. 5 OPGA).
b)
Selon une jurisprudence constante relative à
l'art. 47 al. LAVS (loi fédérale du 20
décembre 1946 sur l'assurance-viellesse et survivants, RS
831.10), en vigueur jusqu'à l'entrée en vigueur, au
1
er
janvier 2003, de la LPGA, et applicable par analogie
en matière d'assurance-maladie (ATF K 8/03 du 31 mars 2004,
consid. 4 et les références), l'ignorance, par
le bénéficiaire des prestations, du fait qu'il
n'avait pas droit aux prestations en cause ne suffit pas pour
admettre sa bonne foi. Il faut bien plutôt que
l'assuré ne se soit rendu coupable, non seulement d'aucune
intention malicieuse, mais aussi d'aucune négligence grave.
Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise,
est exclue d'emblée lorsque les faits qui conduisent
à l'obligation de restituer (violation du devoir d'annoncer
ou de renseigner) sont imputables à un comportement dolosif
ou à une négligence grave. En revanche,
l'intéressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte
ou l'omission fautifs ne constituent qu'une violation
légère de l'obligation d'annoncer ou de renseigner.
Il y a négligence grave, à cet égard, quand un
ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement
être exigé d'une personne capable de discernement dans
une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF
K 8/03 du 31 mars 2004 précité, consid. 4 et les
références; ATF 8C_403/2008 du 23 janvier 2009
précité, consid. 2.2).
c)
Aux termes de l'art. 4 al. 2 OPGA, est
déterminant, pour apprécier s'il y a une situation
difficile, le moment où la décision de restitution
est exécutoire. Les conditions auxquelles l'existence d'une
situation difficile au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA doit être
admise sont posées à l'art. 5 OPGA.
4.
Il y a lieu de relever, en premier lieu, que le
procédé de l'intimée consistant à
statuer dans une seule et même décision formelle tant
sur la restitution proprement dite que sur la demande de remise
n'est pas conforme aux exigences légales, telles que
rappelées ci-dessus (consid. 3a). Cela étant, il
résulte des pièces au dossier que le recourant ne
conteste aucunement la restitution en tant que telle; cette
irrégularité ne porte ainsi pas à
conséquence en l'occurrence, de sorte qu'il y a lieu
d'entrer en matière sur le fond.
a)
Quant au fond, l'intimée a refusé la remise
de l'obligation de restituer au motif que le recourant ne pouvait
être considéré de bonne foi, dans la mesure
où, dans une situation identique, un
bénéficiaire de prestations faisant preuve d'un
minimum d'attention aurait pris garde double versement; elle
soutient à cet égard que les deux décomptes
sur lesquels étaient fondés ces deux versements,
adressés au recourant dans un très bref délai,
sont clairs quant au traitement pris en charge, relevant notamment
qu'ils portent sur la même somme et mentionnent la même
date de traitement.
Ce raisonnement ne saurait être suivi. A la lecture des
décomptes en cause, on constate qu'une personne capable de
discernement n'aurait pas pu, dans une situation identique et selon
le devoir de diligence raisonnablement exigible, se rendre compte
de l'erreur de la caisse. En effet, il résulte du courrier
adressé le 10 décembre 2007 à l'intimée
par l'intéressé que celui-ci avait en suspens
plusieurs factures, dont il a soit transmis copie, soit
chargé le CSR de Nyon-Rolle de le faire. Il a par la suite
reçu deux décomptes, établis à deux
dates différentes, indiquant certes notamment la même
date de traitement (2 novembre 2007), mais qui mentionnent des
prestataires de soins et des montants totaux différents.
Dans ces conditions, il apparaît peu probable que le
recourant aurait pu et dû se rendre compte qu'il s'agissait
de la même prestation qui lui était remboursée
deux fois, ce d'autant moins que, selon ses dires, l'intimée
lui avait déjà à plusieurs reprises
adressé différents courriers concernant le même
sujet; à cet égard, la bonne foi n'impose pas non
plus de regarder régulièrement ses relevés
bancaires. La négligence de l'intéressé - si
tant est que l'on puisse parler de négligence - ne saurait
ainsi être qualifiée de grave au sens de la
jurisprudence, étant précisé qu'il n'est
manifestement pour rien dans l'erreur commise par l'intimée,
erreur qui n'a en particulier aucunement été
provoquée par une violation de son obligation d'annoncer ou
de renseigner.
Par ailleurs, la caisse est malvenue de se référer au
fait que le recourant aurait procédé à un
"pseudo-chantage" en acceptant de compenser la prestation
touchée indûment avec une prestation qu'elle
n'estimait pas due, ce qui tendrait à démontrer sa
mauvaise foi, alors que c'est elle-même qui a indiqué
la possibilité d'une compensation, et ce en violation des
dispositions légales applicables qui l'obligeaient à
fixer l'étendue de la restitution par une décision,
d'une part, et à mentionner la possibilité d'une
remise, d'autre part (art. 25 LPGA, art. 3 al. 1 et 2
OPGA).
Il convient en conséquence de retenir que les conditions de
la bonne foi sont réunies, et d'examiner si la restitution
du montant en cause mettrait le recourant dans une situation
difficile au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA.
b)
Il résulte de la décision rendue le 2 juin
2008 par le CSR Nyon-Rolle, produite par le recourant en cours
d'instance, que celui-ci, sans revenus ni fortune, a
été mis au bénéfice du RI avec effet au
1
er
juillet 2007.
Dans ses conditions, l'existence d'une situation difficile au sens
de l'art. 25 al. 1 LPGA est manifestement établie, sans
qu'il soit nécessaire de procéder à un examen
strict des conditions posées par l'art. 5 OPGA.
c)
En définitive, force est de constater que le
recourant était de bonne foi lorsqu'il a indûment
perçu la prestation en cause, et qu'une restitution le
mettrait dans une situation difficile. Il a par conséquent
droit à la remise de l'obligation de restituer.
5.
Il s'ensuit que le recours doit être admis et
la décision attaquée annulée.
Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a
LPGA) ni allocation de dépens (art. 61 let. g LPGA; art. 55
LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision attaquée est
annulée.
III.
Le présent arrêt est
rendu sans frais ni allocation de dépens.
Le juge
unique :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑      Y.________,
à [...];
‑      H.________,
à 6002 Lucerne;
-      Office
fédéral de la santé publique, à 3003
Berne;
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le
Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :