vd_findinfo · AM 28/13 - 12/2015 · 2015-03-09 · fr

INCAPACITÉ DE TRAVAIL, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, RÉSILIATION | 67 LAMal, 72 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.03.2015 AM 28/13 - 12/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
28/13 - 12/2015
ZE13.030147
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
9 mars 2015
__________________
Présidence
de               Mme
Brélaz
Braillard
Juges
:              Mme
Thalmann et M. Merz
Greffier
:
M.              Cloux
*****
Cause
pendante entre :
T.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Florence Bourqui, avocate auprès de l’association
Intégration Handicap, à Lausanne
et
Q.________SA
,
à [...], intimée
_______________
Art.
6 LPGA; art. 67 ss LAMal
E n  f a i t  :
A.
T.________ (ci-après :
l’assuré ou le recourant) est né le [...]1962. Dès le 1
er
juin
2010, il a été employé en qualité de manœuvre par la société V.________SA,
sise à [...].
Cette société était liée à Q.________SA (ci-après : l’assurance
ou l’intimée) par un contrat d’assurance collective d’indemnités journalières
n° F[...]1, comprenant des conditions générales d’assurance "B[...]1 –
Edition 01.01.2011" (ci-après : les CGA) qui renvoient en particulier à l’application
du droit fédéral et international (art. 2 ch. 1 CGA). Le contrat couvre le risque d’incapacité
de travail d’au moins 25% (art. 13 ch. 1 CGA), dont la réalisation donne droit, au terme
d’un délai d’attente de deux jours, au versement de 80% du salaire des employés
de l’assuré. En cas d’incapacité de gain partielle, ces prestations sont toutefois
réduites proportionnellement (art. 13 ch. 11 CGA).
Le 18 novembre 2010, V.________SA a transmis à la SUVA une déclaration d’accident
dans laquelle elle expose que le 20 août 2010, l’assuré avait été blessé
par une bobine de câble et souffrait d’un écrasement à l’épaule gauche
entraînant une interruption du travail dès le 15 novembre 2010.
Le 2 janvier 2013, l’assuré a été admis en urgence à l’hôpital
intercantonal de [...], où la Dresse C.________, a diagnostiqué des lombosciatalgies L5-S1
non déficitaire, constatant en particulier qu’il présentait depuis deux jours une douleur
se propageant des cervicales à travers tout le côté gauche du corps jusqu’à
l’orteil.
Par courrier du 3 janvier 2013, le Dr K.________, du service de radiologie de [...], a informé
la Dresse C.________ que des radiographies de la colonne lombaire n’avaient fait apparaître
aucune anomalie des corps vertébraux ni de stigmate d’arthrose, les structures osseuses du
bassin étant sans problème ("sp") dans leurs parties examinées.
Le 7 janvier 2013, V.________SA a transmis à l’assurance une déclaration d’incapacité
de travail relative à l’assuré, indiquant que ce dernier était "bloqué
du dos". Il ressort de cette déclaration que V.________SA a résilié les rapports
de travail la liant à l’assuré le 26 novembre 2012, avec effet au 31 janvier
2013.
Par courrier du 25 janvier 2013, la Dresse D.________, du service de radiologie de [...], a transmis
au Dr X.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin traitant
de l’assuré, les informations suivantes relatives à un examen pratiqué la veille :
Le 21 février 2013, l’assuré a été reçu en consultation par le Dr L.________,
spécialiste en médecine générale et médecin-conseil de l’assurance. Par
courrier du même jour, celui-ci a notamment exposé ce qui suit au Dr X.________ :
"(…)
Ce maçon, âgé de 50 ans, est à l’incapacité de travail totale pour
maladie depuis le 02 janvier 2013,
Il
a été indemnisé par la Suva pour les suites d’un accident (contusion de l’épaule
gauche le 20 août 2010). Divers traitements AINS, associés à de la physiothérapie
ainsi qu’un séjour hospitalier à la [...] du 09 mars 2011 au 12 avril 2011,
n’ont pas permis une bonne récupération de la fonction de l’épaule gauche.
L’assuré
a repris son activité professionnelle de maçon à 50% fin mai-début juin 2012 (ne
se souvient plus de la date exacte), puis, alors qu’il était au chantier, se serait fracturé
des côtes du côté droit, ce qui a entraîné une prolongation de l’incapacité
de travail à 100% de quatre à six semaines.
Il
aurait repris son activité en 2012, mais toujours à 50% dans la journée. Il a été
suivi à votre demande à la [...] par la Doctoresse V.________ (réd. : médecin
associée au service de rhumatologie du [...]) qui l’a évalué une première fois
le 03 juillet 2012, le 04 décembre 2012 et enfin le 04 février 2013.
Cette
spécialiste a retenu le diagnostic de douleurs et limitations fonctionnelles de type capsulose rétractile
de l’épaule gauche sur lésions de type Slap IV avec extension au niveau de la portion
horizontale du tendon du long chef du biceps (arthro-CT de l’épaule gauche du 26 janvier
2012).
Toujours
d’après la Doctoresse V.________, cette situation qui date de deux ans (accident du mois d’août
2010), peut être considérée comme séquellaire sans autre possibilité de traitement.
La
Suva a pris une décision formelle le 14 janvier 2013 en accordant une rente d’invalidité
de 11 %, ce qui correspond à une rente mensuelle de Fr. 518.50. Toujours selon la Suva,
l’assuré est sur le plan médical apte à exercer une activité légère
dans différents secteurs de l’industrie, à la condition de pouvoir travailler à
hauteur d’établi uniquement.
L’assuré
a touché également une indemnité pour atteinte à l’intégrité de Fr. 6'300
correspondant à 5% de diminution de l’intégrité.
Plaintes
actuelles
:
En
plus de ses problèmes d’épaule, l’assuré signale des lombosciatalgies gauches
depuis la fin de 2012, raison pour laquelle, il a consulté en urgence l’Hôpital de [...].
Un Ct-scan lombaire effectué le 24 janvier 2013 met en évidence une hernie discale L5-S1
à composante médiane et foraminale gauche avec contact radiculaire S1 gauche.
Vous
avez institué un traitement analgésique (Dafalgan et Tramal), qui n’a pas amélioré
la situation. Il a été revu par la Doctoresse V.________ le 04 février 2013 qui propose
des gestes infiltratifs au niveau lombaire. Elle insiste sur le fait que la situation est assez difficile
(l’assuré ne parle pas le français, reste anxieux), et que devant cette impasse des difficultés
de réinsertion professionnelle restent importantes, d’autant plus que l’affection lombaire
ajoute un grand risque de chronicisation.
(…)
Status
neurologique
:
La
manœuvre de Lasègue du côté gauche est bloquée à 20°, avec grimace
douloureuse et douleur aiguë dans la fesse gauche, la flexion dorsale des pieds et des orteils contre
résistance est symétrique et normale, la marche talons-pointes s’effectue normalement,
les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques des deux côtés.
(…)
Conclusion
:
En
l’état actuel, l’assuré reste incapable de reprendre une activité professionnelle
quelconque pour les raisons susmentionnées, la réadaptation professionnelle est tout à
fait indiquée, mais les obstacles linguistiques et psychosociaux restent importants.
Je
propose (réd. : à l’assurance) de continuer d’indemniser l’assuré
pour maladie pour son affection relevant de la maladie et de tenter d’organiser une réadaptation
professionnelle par le biais de l’AI.
(…)"
Par courrier séparé du même jour à l’assurance, le Dr L.________ a en particulier
indiqué que durant les années 2011 et 2012, l’assuré avait été en incapacité
de travail partielle puis totale à la suite d’un accident survenu le 20 août 2010
et qu’il était actuellement en incapacité de travail totale pour cause de maladie. Une
réadaptation était selon lui urgente, mais apparaissait laborieuse et aléatoire dès
lors que l’assuré ne parlait pas français, était en incapacité partielle de
travail depuis deux ans et se montrait revendicateur s’agissant des suites de son accident. Sur
le plan médical, l’incapacité de travail était totale et seule une activité
adaptée était exigible, celle-ci devant pouvoir s’effectuer dans divers secteurs de l’industrie,
à la condition de pouvoir travailler à hauteur d’établi. Le Dr X.________ a reçu
une copie de ce second courrier.
Le 27 février 2013, le Dr X.________ a transmis à l’assurance un rapport médical
dans lequel il a confirmé les diagnostics de lomboscialgies L5-S1 à gauche et de capsulite
rétractive de l’épaule gauche, se référant notamment à l’examen
précité du 21 février 2013. Il a indiqué que l’assuré se trouvait
en incapacité de travail totale pour la période du 2 janvier 2013 au 31 mars 2013,
la durée approximative de l’incapacité "pour cette affection" étant de
soixante jours.
Par décision du 11 mars 2013, l’assurance a limité le paiement de l’indemnité
journalière de transition à l’assuré au 30 juin 2013, sous réserve d’un
changement d’occupation survenant dans l’intervalle. A l’appui de cette décision,
elle a considéré que l’assuré présentait une incapacité de travail totale
dans son activité actuelle, mais qu’il disposait d’une capacité totale dans une
activité adaptée à son état de santé, savoir une activité légère
impliquant la possibilité de travailler à hauteur d’établi uniquement. Invoquant
l’obligation de l’assuré de réduire son dommage, elle a indiqué que l’assuré
disposait, d’ici au 30 juin 2013, d’un temps suffisant pour trouver une telle activité,
à défaut de quoi il lui serait possible de s’inscrire au chômage.
Le 5 avril 2013, l’assuré – avec l’assistance de l’association Pro
Infirmis Vaud – a fait opposition à cette décision, concluant à son annulation et
la réouverture de son dossier médical. Il a exposé, pour l’essentiel, que les constatations
du Dr L.________ étaient contredites par les rapports médicaux – annexés à
l’opposition – établis à l’intention de la SUVA par le Dr Y.________
(réd. : chef de clinique au service d’orthopédie et traumatologie du [...]) et la
Dresse V.________ les 19 janvier et 4 décembre 2012.
-
Dans son "rapport médical
intermédiaire" du 19 janvier 2012, le Dr Y.________ – répondant aux questions
de l’assureur concerné – a posé les diagnostics de conflit sous-acromial, d’arthropathie
acromio-claviculaire, de tendinite du long chef du biceps et de tendinopathie de la coiffe des rotateurs
de l’épaule gauche. Il a relevé une évolution défavorable ainsi que la présence
de douleurs persistantes et se péjorant, indiquant que l’assuré était alors en arrêt
de travail en raison de fractures de côtes sur le côté gauche. Il a conclu que l’assuré
n’était pas apte à reprendre son travail, indiquant qu’un bilan arthro-IRM serait
prochainement réalisé.
-
Dans son rapport médical du
4 décembre 2012, la Dresse V.________ a quant à elle exposé ce qui suit :
"(…)
(…)"
Par lettre du 13 mai 2013, l’assurance a proposé à l’assuré de maintenir
sa couverture d’assurance perte de salaire au-delà de la fin de ses rapports de travail au
31 mars 2013, à titre individuel. Elle lui a transmis à cette fin un formulaire de "proposition
d’assurance et déclaration d’adhésion" et un exemplaire des CGA. A l’instar
de l’assurance collective conclue par V.________SA, la proposition d’assurance individuelle
prévoyait en particulier le versement, après un délai d’attente d’un jour,
d’indemnités journalières par 123 fr. 50 pour une période de sept cent jours.
L’assuré a renvoyé ce formulaire rempli et signé à l’assurance, qui l’a
reçu le 10 juin 2013. Par courrier à l’assuré du 27 juin 2013, celle-ci
a confirmé le transfert de l’assurance à titre individuel dès le 1
er
avril
2013, joignant à ce courrier un certificat d’assurance pour l’année 2013, établi
le jour même.
Par décision sur opposition du 10 juin 2013, l’assurance a rejeté l’opposition
de l’assuré du 5 avril 2013 et maintenu sa décision du 11 mars 2013. Elle a
considéré que ni le rapport du Dr Y.________ – que le recourant avait invoqué dans
son opposition –, ni celui de la Dresse V.________ du 12 décembre 2012 ne remettaient
en cause l’appréciation du Dr L.________, et que le recourant ne s’était au
surplus pas opposé à une décision rendue le 4 décembre 2012 par l’Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud, qui lui reconnaissait une pleine capacité
de travail dans une activité adaptée ne nécessitant pas de qualifications particulières.
B.
Par acte du 10 juillet 2013,
T.________, agissant désormais par la plume de l’association Intégration Handicap, a
recouru contre la décision sur opposition rendue le 10 juin 2013 par Q.________SA concluant,
avec suite de frais et dépens, à son annulation et au versement d’indemnités journalières
dès le 30 juin 2013 "tant que les conditions de l’art. 72 LAMal" (seraient)
remplies". Selon le recourant, l’intimée aurait établi sa situation médicale
de manière erronée, tenant uniquement compte des suites de l’accident survenu en 2010
sans prendre en considération celles de l’hernie ayant entraîné une incapacité
de travail dès le 2 janvier 2013. Il a produit un bordereau de dix (recte : neuf) pièces
à l’appui de son recours.
Répondant le 8 octobre 2013 dans la procédure de recours, l’intimée a conclu,
avec suite de frais et dépens, au rejet intégral des conclusions du recourant et à la
confirmation de la décision sur opposition du 10 juin 2013. Elle a exposé que cette décision
avait été rendue en toute connaissance de cause quant à la situation médicale du
recourant, en particulier de l’existence d’une hernie, confirmant pour le surplus son appréciation
des suites de cette maladie. Elle a produit son dossier de vingt-sept pièces, en particulier celles
qui suivent :
-
un courrier du recourant à
l’intimée du 16 juillet 2013, par lequel il a déclaré résilier sa police
d’assurance perte de gain au motif qu’il n’avait plus besoin d’une telle assurance
après avoir été licencié avec effet au 31 janvier 2013;
-
la lettre de réponse de l’intimée
du 21 août 2013, dans laquelle elle a exposé qu’en vertu de l’art. 15
al. 1 du "règlement de l’assurance individuelle indemnités journalières",
sa police d’assurance ne pouvait en principe être résiliée que pour la fin d’un
semestre civil en respectant un préavis de trois mois, mais a toutefois accepté, à titre
exceptionnel, de mettre un terme à ses rapports juridiques avec le recourant avec effet au 31 juillet
2013;
-
un rapport médical adressé
par le Dr X.________ à Pro Infirmis le 1
er
juillet
2013 – dont l’intimée conteste la valeur probante dans son mémoire de réponse
–, qui a la teneur suivante :
"(…)
T.________ présente une incapacité de travail à 50% dans son activité professionnelle
de manœuvre, ceci en raison d’une capsulite rétractive de l’épaule gauche
survenue suite à un accident professionnel le 20.08.2010. Selon la SUVA la capacité de travail
de T.________ serait cependant de 100% dans une activité adaptée, légère, activité
où il serait amené à travailler uniquement à hauteur d’établi.
T.________
est cependant en incapacité totale de travailler actuellement en raison d’un syndrome sciatique
algique et déficitaire L5-S1 gauche dont les premières manifestations remontent à décembre
2012, caractérisé par une douleur lombaire sévère associée à une faiblesse
du membre inférieur gauche, à des paresthésies.
Les
investigations qui ont suivi la première consultation en urgence à l’hôpital de
[...] devaient mettre en évidence une hernie discale L5-S1 à composante médiane et foraminale
gauche avec contact radiculaire S1 gauche. Dans un premier temps il a bénéficié d’un
traitement antalgique et anti-inflammatoire associé à de la physiothérapie. Devant l’absence
de réponse satisfaisante à cette thérapeutique (sic) le patient fut examiné par la
Dresse V.________ (spécialiste du rachis) dans le cadre de la consultation du rachis du [...] laquelle
devait proposer un traitement d’infiltration au niveau lombaire. Celui-ci devait être tenté
à 2 reprises sans amélioration aucune. Actuellement le patient présente toujours des douleurs
nocturnes, insomniantes, une exacerbation de ses douleurs lors d’une marche prolongée auxquelles
s’ajoutent par intermittence des paresthésies et une sensation de membre mort. Le status clinique
est cependant amélioré sur le plan de la force du membre inférieur, la marche talon-pointe
s’effectuant normalement et la flexion des pieds et des orteils contre résistance étant
normale. Les réflexes ostendineux sont également symétriques et vifs des 2 côtés.
L’épreuve de Lasègue bloquée à 20 degrés au début de la symptomatologie
douloureuse reste cependant limitée à 30-40 degrés avec une douleur très vive.
Compte
tenu de l’étiologie de ce syndrome radiculaire le peu d’évolution qui actuellement
contredit la reprise d’une activité professionnelle même partielle, j’ai proposé
au patient de consulter un
neurochirurgien
dans la perspective d’une cure chirurgicale de l’hernie discale
.
T.________ se montre cependant, actuellement, totalement opposé à une intervention ayant été
dans son entourage informé que ce type d’opération pouvait avoir des conséquences
graves. Pour ma part je lui ai expliqué que le risque de complication restait faible au vu du bénéfice
certainement positif qu’apporterait une décompression du nerf. Actuellement T.________ réfléchit
à mes propositions. Il faut donc considérer que ce patient présente une incapacité
de travail totale probablement encore pour deux mois.
(…)"
-
un "avis à l’assureur"
établi le 4 octobre 2013 par le Dr L.________ qui, exposant avoir tenu compte de tous les problèmes
de santé du recourant – en particulier de son hernie – dans sa prise de position du
21 février 2013, soutient que le Dr X.________ n’a apporté aucun diagnostic nouveau
dans son rapport médical du 1
er
juillet
2013 et confirme que le recourant pouvait travailler dans une activité adaptée.
Par réplique puis duplique des 15 novembre et 11 décembre 2013, les parties ont entièrement
maintenu leurs positions respectives.
Par courrier du 5 août 2014, l’intimée a exposé que tous les rapports médicaux
dont elle disposait avaient été produits le 18 juillet 2014 par le recourant et que les
autres rapports dont elle avait disposés avaient été retournés au médecin traitant
de ce dernier.
Le 7 novembre 2014, deux courriers de la Dresse V.________ à la SUVA ont été produits.
-
Dans le premier courrier du 3 juillet
2012, cette praticienne – répondant aux questions de l’assureur concerné –
a notamment relevé que l’assuré travaillait à 50% avec une présence sur le
chantier de 100%, précisant ne l’avoir vu en consultation qu’à une reprise et ne
pas disposer d’éléments suffisants pour poser un pronostic sur l’évolution
de son état de santé. Elle a toutefois ajouté qu’il était probable que le traitement
dure jusqu’à la fin de l’année 2012 et qu’une intervention auprès de
l’employeur de l’assuré soit nécessaire afin qu’il attribue un travail approprié
à ce dernier. Selon elle, il était également probable que l’assuré conserve
un syndrome algique et des limitations fonctionnelles de l’épaule gauche.
-
Dans son second courrier du 4 février
2013, la Dresse V.________ a exposé que la situation de l’assuré se compliquait en raison
de douleurs lombaires irradiant dans le MIG (réd. : membre inférieur gauche) et qu’une
hernie discale avait été identifiée en L5/S1 à composante médiane et foraminale
gauche avec contact radiculaire S1 gauche. Elle a notamment relevé que le traitement de l’assuré
– une hospitalisation étant théoriquement possible mais présentant en pratique un
risque d’échec, l’intéressé ne comprenant pas le français – et
sa réinsertion professionnelle présentaient d’importantes difficultés, un problème
lombaire étant survenu avec un grand risque de chronicisation.
Par lettres des 18 novembre puis 2 décembre 2014, les parties se sont déterminées
sur ces pièces, relevant qu’elles n’appelaient pas de remarque particulière de
leur part ni ne modifiaient leurs positions respectives. L’intimée a par ailleurs produit
une détermination écrite du Dr L.________ du 24 novembre 2014 confirmant sa position
précédente.
E n  d r o i t  :
1.
a)
L'assurance-maladie
sociale, qui comprend l’assurance facultative d’indemnités journalières, est régie
par la LAMal (art. 1a al. 1 LAMal [loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars
1994; RS 832.20]). Sous réserve des dérogations expresses, les dispositions de la LPGA (loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre
2000; RS 830.1) s’appliquent (art. 1 al. 1 LAMal). La procédure est en principe régie
par le droit cantonal (art. 61 LPGA).
Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 LPGA). La
compétence pour connaître des recours dans le domaine des assurances sociales échoit à
une instance cantonale unique (art. 57 LPGA), savoir le tribunal du canton de domicile de l'assuré
ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Dans le canton
de Vaud, cette compétence est dévolue à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
(art. 93 LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]).
Celle-ci statue collégialement lorsque la valeur litigieuse de la cause est d’au moins 30'000
fr. (art. 94 al. 1 let. a et 4 LPA-VD).
Le recours doit être déposé dans les trente jours à compter de la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA) et contenir un exposé succinct des
faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions de la partie recourante (cf. en particulier
art. 61 let. f LPGA).
b)
En
l’occurrence, le recours a été déposé en temps utile le 10 juillet 2013,
soit trente jours après le prononcé de la décision sur opposition attaquée du 10 juin
2013. Il respecte au surplus les formalités prévues par la loi, de sorte qu’il est recevable.
Le recourant conclut en l’espèce au versement d’indemnités journalières pour
une durée indéterminée, de sorte que la valeur litigieuse dépasse le seuil de 30’000 fr.
(pour le calcul de la valeur litigieuse cf. art. 92 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre
2008; RS 272], applicable par le renvoi de l’art. 109 al. 2 LPA-VD) et relève de
la compétence de la Cour.
2.
a)
Dans
la procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés,
en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente
s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie, sous la forme d'une décision.
Dans cette mesure, la décision détermine l'objet de la contestation qui peut être déféré
en justice par voie de recours. En revanche, dans la mesure où aucune décision n'a été
rendue, la contestation n'a pas d'objet, et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé
(ATF 131 V 164 consid. 2.1; ATF 125 V 413 consid. 1a; TF 9C_195/2013 du 15 novembre 2013 consid.
3.1).
Pour des motifs d'économie de procédure,
la procédure juridictionnelle administrative peut toutefois être étendue à une question
excédant l'objet de la contestation, pour autant que celle-ci remplisse certaines conditions (ATF
130 V 501 consid. 1.2; ATF 122 V 34 consid. 2a et réf. cit.). Il faut ainsi que cette question soit
en état d’être jugée, qu’elle soit si étroitement liée à l'objet
initial du litige que l'on puisse parler d'un état de fait commun, que l'administration se soit
exprimée à son sujet dans un acte de procédure au moins, qu’elle n’ait fait
l’objet d’aucune décision entrée en force et que les droits procéduraux des
parties soient respectés (pour le tout cf. TF 9C_195/2013 précité consid. 3.1
et réf. cit.).
b)
Les
parties se fondent sur un contrat d’assurance facultative individuelle au sens des art. 67
ss LAMal, l’assuré étant sorti de l’assurance collective lorsque la résiliation
de ses rapports de travail a pris effet (art. 71 al. 1 LAMal). Ce contrat porte sur le paiement
d’indemnités journalières par 123 fr. 50. Est litigieux le droit du recourant au
paiement de ces indemnités au-delà du 30 juin 2013.
3.
a)
L’art. 72
al. 2, 1
ère
phrase, LAMal prévoit que
l
e
droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité
de travail réduite au moins de moitié.
Est réputée incapacité de travail
toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession
ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette
perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d'incapacité
de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever
d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité (art. 6 LPGA).
Les traitements et les mesures de réadaptation
qui présentent un danger pour la vie ou pour la santé ne peuvent toutefois être exigés
(art. 21 al. 4 LPGA).
Le degré de l'incapacité
de travail doit être fixé sur la base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps
qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail
résiduelle dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage; ATF 129 V
460 consid. 4.2; ATF 114 V 281 consid. 1d). Dans l'hypothèse où un assuré, en
vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer de profession, la caisse
doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l'indemnité
journalière versée jusqu'à présent est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions
ainsi que pour trouver un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 122 consid. 3a; cf. aussi art. 21 al. 4 LPGA).
Un délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle
générale être considéré comme adéquat (TFA K 14/99 du 7 février
2000; pour le tout : TF 4A_168/2007 du 16 juillet 2007 consid. 3.2.1).
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge est tenu de procéder à une appréciation
complète, rigoureuse et objective des rapports médicaux en relation avec leur contenu (ATF
132 V 393 consid. 2.1); il doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle
que soit la provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S'il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu'une autre (ATF 125 V 351 consid. 3a; pour
le tout TF 9C_398/2014 du 27 août 2014).
Pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, il faut que les points litigieux
importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde
sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes de la
personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du
moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1; ATF 125 V 351 consid. 3a; TF 9C_1023/2008 du 30 juin 2009 consid.
2.1.1).
En ce qui concerne les rapports établis par le médecin traitant de l’assuré, le
juge prendra en considération le fait que celui-ci peut être enclin, en cas de doute, à
prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qu’ils ont nouée (ATF
125 V 351 consid. 3b/cc; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
b)
En
l’occurrence, il n’est pas contesté que l’état de santé du recourant
ne lui permet pas de reprendre son activité de manœuvre, vu ses problèmes à l’épaule
gauche (cf. le rapport du Dr Y.________ du 19 Janvier 2012; rapports de la Dresse V.________
des 3 juillet et 4 décembre 2012) combinés avec l’hernie qui a nécessité
son hospitalisation le 2 janvier 2013 (cf. le rapport de la Dresse V.________ du 4 février
2013). C’est dans ce contexte que le Dr L.________ a reçu le recourant en consultation le
21 février 2013. Le même jour, il a envoyé un courrier au Dr X.________, indiquant
que la capacité de travail du recourant – compte tenu notamment de ses récents problèmes
d’hernie – était inexistante dans une "quelconque activité" et qu’une
réinsertion professionnelle s’imposait malgré d’importants obstacles linguistiques
et psychosociaux. Même si les termes employés par le Dr L.________ prêtent à confusion,
on ne saurait déduire de ce qui précède, comme le recourant semble le faire, que ce praticien
a admis l’existence d’une incapacité totale dans toute activité. La mention d’une
réadaptation professionnelle démontre au contraire qu’un changement d’activité
était médicalement envisageable et donc exigible. Le courrier envoyé le même jour
par le Dr L.________ à l’intimée – dont le Dr X.________ a reçu copie –
confirme d’ailleurs cette appréciation, dans la mesure où il y est expressément
écrit qu’une reconversion du recourant dans un travail à hauteur d’établi
était exigible. Dans un rapport médical du 27 février 2013, le Dr X.________
a renvoyé au rapport du Dr L.________, exposant au surplus que la période d’incapacité
de travail totale du recourant prendrait fin au 31 mars 2013.
Les éléments apportés par le recourant dans son opposition du 5 avril 2013 –
savoir les rapports médicaux précités des Drs Y.________ et V.________ des 19 janvier
et 4 décembre 2012 – n’y changent rien. Ces deux rapports ne concernent en effet
que le problème d’épaule du recourant, à l’exclusion de la problématique
de l’hernie. Ils se rapportent en outre uniquement à l’activité de manœuvre
du recourant, sans étudier un éventuel changement d’activité, de sorte qu’ils
ne remettent pas en cause l’avis plus récent et plus complet du Dr L.________. Le Dr Y.________,
dont l’avis datait déjà de plus d’un an au moment du prononcé de la décision
du 11 mars 2013, s’est par ailleurs fondé sur des troubles de santé entre-temps
résolus (blessure aux côtes) pour conclure à une incapacité de travail totale.
Enfin, dans un rapport médical du 1
er
juillet
2013, établi trois semaines après le prononcé de la décision sur opposition litigieuse,
le Dr X.________ est revenu sur sa précédente appréciation de l’incapacité
de travail du recourant en invoquant l’absence d’amélioration de l’état de
son santé (persistance des douleurs nocturnes insomniantes; exacerbation des douleurs lors de marche
prolongée; paresthésies par intermittence; sensation de membre mort) et le fait que ce dernier
refusait de subir un traitement chirurgical de son hernie. Dans le même rapport, il a toutefois
relevé que le status clinique du recourant s’était amélioré s’agissant
de son membre inférieur gauche. On relèvera d’abord que le Dr X.________ n’a
apporté aucun élément médical nouveau à l’appui de sa nouvelle appréciation.
Au contraire, il a constaté une amélioration objective de l’état de santé du
recourant, ce qui plaide en faveur de l’exigibilité d’un changement d’activité.
Par ailleurs, le Dr L.________ avait déjà pris en compte les douleurs et troubles sensitifs
du recourant dans le cadre de son appréciation du 21 février 2013, que le Dr X.________
avait approuvée dans son propre rapport du 27 février 2013. On ne voit dès lors pas
en quoi la persistance des mêmes douleurs et troubles devrait conduire à une nouvelle appréciation
contredisant la première. Sur ce point, le second avis du Dr X.________, qui est intervenu
alors que le recourant s’était déjà vu limiter son droit aux indemnisations journalières,
n’emporte pas la conviction. Si l’on ne saurait finalement astreindre le recourant à
subir une opération chirurgicale présentant des risques pour sa vie ou sa santé (cf. art. 21
al. 4 LPGA précité), il ne saurait pas pour autant invoquer son refus d’une telle intervention
pour attester d’une incapacité de travail qui a déjà été niée.
Il s’ensuit qu’au vu de tous les éléments médicaux pertinents, c’est
à bon droit que l’intimée a rendu sa décision du 11 mars 2013 limitant le droit
du recourant au 30 juin 2013 et qu’elle l’a ensuite confirmée par décision
sur opposition du 10 juin 2013. Le recourant disposait en effet d’un délai d’un
peu plus de trois mois pour changer d’activité, ce qui est suffisant au vu de la jurisprudence
et des circonstances du cas d’espèce, en particulier les qualification requises pour l’activité
exigible de lui. C’est au surplus le lieu de rappeler que les difficultés linguistiques et
psychosociales du recourant, si elles peuvent compliquer son changement d’activité, n’entrent
pas dans les critères médicaux énumérés à l’art. 6 LPGA et ne
peuvent donc pas justifier une prolongation de son incapacité de travail (cf. ATF 107 V 17
consid. 2c).
Le recours est ainsi mal fondé.
4.
Outre ce qui précède,
le recourant a déclaré, par courrier à l’intimée du 16 juillet 2013, qu’il
résiliait le contrat d’assurance les liant.
a)
Les art. 67 ss LAMal ne prévoient
certes rien en ce qui concerne la fin du contrat d'assurance conclu à titre individuel, mais l’assuré
peut néanmoins mettre un terme au rapport juridique le liant à la caisse-maladie par un simple
acte formateur. Les conditions d'exercice de ce droit doivent figurer dans le contrat, voire dans les
conditions générales de l'assurance-maladie. A défaut, les règles du CO (loi complétant
le Code civil suisse [Livre cinquième : Droit des obligations] du 30 mars 1911; RS 220), de
la LCA (loi sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908; RS 221.229.1) ou du CC (Code civil
suisse du 10 décembre 1907; RS 210) sont applicables par analogie (ATF 118 V 271 consid. 6a;
TF K 105/02 du 28 février 2003 consid. 4.1 et réf. cit.; cf. ég. Scartazzini/Hürzeler,
Bundessozialversicherungsrecht, 4
e
éd.,
Bâle 2012, §16a n. 7 p. 445). Les parties ne sont toutefois pas tenues d’exécuter
les contrats précédemment conclus si elles s’entendent sur de nouvelles modalités
(cf. ATF 135 III 1 consid. 2.4).
La résiliation du rapport d'assurance a pour effet de libérer l’assureur de toute obligation,
aucune obligation légale ne l’obligeant à continuer d'allouer des prestations après
la résiliation pour des cas survenus antérieurement (cf.
ATF
125 V 112 consid. 3/c).
b)
Cela étant, le recourant
a déclaré résilier ses rapports contractuels avec l’intimée par courrier du
16 juillet 2013. Par lettre du 21 août 2013, celle-ci a exposé qu’une telle
résiliation n’était en principe possible qu’aux conditions de l’art. 15
al. 1 du "règlement de l’assurance individuelle indemnités journalières".
Ce règlement ne figure toutefois pas dans les documents contractuels qu’elle a remis au recourant
avec son courrier du 13 mai 2013, savoir un formulaire de proposition d’assurance et les CGA.
Ces dernières ne correspondent en particulier pas au "règlement", l’art. 15
CGA régissant la limitation de la couverture d’assurance et non la résiliation des rapports
contractuels. Il est ainsi douteux que le règlement invoqué par l’intimée soit opposable
au recourant. On relèvera d’ailleurs que la proposition d’assurance ne renvoie pas non
plus aux CGA. Le recourant s’étant toutefois vu communiquer celles-ci en même temps que
la proposition, on doit admettre qu’il les a acceptées et qu’elles font partie intégrante
du contrat.
Cette question peut toutefois rester indécise dans la mesure où dans sa lettre précitée
du 21 août 2013, l’intimée a accepté de mettre fin aux rapports contractuels
la liant au recourant avec effet rétroactif au 31 juillet 2013, sans égard pour les dispositions
réglementaires qu’elle avait citées. Les parties sont ainsi convenues de mettre fin à
leurs relations juridiques dès cette date, sans qu’une résiliation unilatérale entre
en ligne de compte (cf. ATF 135 III 1 précité).
Cette modification bilatérale du contrat d’assurance entraîne toutefois les mêmes
conséquences qu’une résiliation (cf. ATF 125 V 112 précité), savoir que le
recourant n’est plus fondé à percevoir des prestations au-delà du 31 juillet
2013. A l’exception des prestations se rapportant au mois de juillet 2013, le recours est ainsi
mal fondé pour cette raison également.
5.
Il découle de tout ce qui
précède que le recours doit être intégralement rejeté et la décision sur
opposition attaquée du 10 juin 2013 confirmée.
6.
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais
de justice, la procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA et art. 45 LPA-VD), ni d'allouer
de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (cf. cf. art. 61 let. g LPGA; art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours interjeté le 10 juillet 2013 par T.________ contre la décision sur opposition
rendue le 10 juin 2013 par Q.________SA est rejeté.
II.
La décision sur opposition attaquée du 10 juin 2013 est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Florence Bourqui (pour T.________),
‑
Q.________SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :