vd_findinfo · Jug / 2011 / 203 · 2011-09-07 · fr

ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, RENTE D'INVALIDITÉ | 33 LCA, 404 al. 1 CPC (CH), 404 CPC (CH)

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.09.2011 Jug / 2011 / 203

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
2/09 - 21/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
7 septembre 2011
__________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              Mmes
Röthenbacher et Pasche
Greffière:
Mme              Favre
*****
Cause
pendante entre :
S.________
,
à Vers-chez-Perrin, demanderesse, représentée par Me Joël Crettaz, avocat à
Lausanne,
et
F.________
,
à Lausanne, défenderesse.
_______________
Art.
33 LCA; art 404 CPC
E n  f a i t  :
A.
Par l’intermédiaire de la [...], S.________, naturopathe-homéopathe exerçant à
titre indépendant, a conclu avec la F.________ (F.________) un contrat d’assurance perte de
gain entré en vigueur le 1
er
janvier 2003, avec la couverture suivante : « Le chef d’entreprise, 100 % dès
le 31
ème
jour pour maladie, accident ». Ce contrat a pour objet le service d’indemnités journalières
en cas d’incapacité de travail en raison d’une maladie ou d’un accident. Le montant
conventionnel assuré a été fixé annuellement à 72'000 fr. ; l’indemnité
journalière correspond aux 100 % du montant conventionnel assuré.
Les conditions générales pour l’assurance maladie collective perte de salaire de la F.________
(ci-après: CGA) contiennent notamment les clauses suivantes :
"12
Durée des prestations
12.1
Principe
F.________
verse, sous réserve des éventualités visées aux ch. 12.3 à 12.6, l'allocation
journalière assurée pendant une période maximale de 730 jours par maladie. Le délai
d'attente convenu est imputé sur la durée maximale des prestations. Pour le calcul des prestations,
les jours d'incapacité de travail partielle d'au moins 25% comptent comme jours entiers.
12.2
Exclusion
Une
fois écoulée la période prévue au ch. 12.1, cette maladie ne donne plus droit à
des prestations et est exclue de la couverture d'assurance. Pour toute autre maladie, en cours ou non
à ce moment, la couverture reste accordée selon les mêmes modalités (ch. 12.1), sous
réserve toutefois que la première maladie ne donne pas déjà droit à une rente
complète de l'assurance – invalidité fédérale."
B.
Le 26 juin 2006, S.________ (ci-après: l’assurée) a adressé à la F.________
une déclaration d’accident, invoquant une incapacité de travail partielle à compter
du 25 mai 2006. La F.________ a servi des indemnités journalières dès cette date et jusqu’au
24 mai 2008, pour une incapacité de gain partielle ou totale selon les périodes.
L’assurée a en effet été victime de deux chutes au printemps 2006. Elle a indiqué
avoir subi une entorse du genou droit le 24 avril 2006, alors qu’elle effectuait une marche à
l’occasion de vacances en Thaïlande. Puis, le 24 mai 2006, en Suisse, elle a chuté dans
un escalier et s’est fracturé un doigt. Comme ses douleurs au genou (gonalgies) étaient
durables, elle a été opérée à Lausanne le 7 août 2006 (méniscectomie)
sous anesthésie rachidienne.
Après cette opération, l’assurée a souffert de lombalgie et d’algie du membre
inférieur droit chroniques, d’origine indéterminée ; la symptomatologie douloureuse
du membre inférieur droit limitait la reprise de l’activité professionnelle (ce qui a
notamment été constaté par le Dr Z.________, neurologue à Lausanne, qui a établi
le 20 août 2007 une expertise médicale destinée à la F.________).
L’assurée admet que depuis le 25 mai 2006, à la suite des accidents du printemps 2006,
la F.________ lui a servi les prestations prévues par le contrat d’assurance en relation avec
ces accidents, pour la période maximale prévue – soit 730 jours, le délai d’attente
de 30 jours ayant été imputé (« épuisement des prestations » ;
cf. lettre du 10 septembre 2008 de l’avocat de l’assurée à la F.________, et lettre
du 10 novembre 2008 de cet avocat au médecin conseil de l’assurance).
C.
Entre le 26 mars 2008 et le 22 avril 2008, l’assurée a été hospitalisée en
milieu psychiatrique pour un épisode dépressif sévère. Auparavant, elle était
suivie de manière ambulatoire depuis deux ans par la Dresse W.________, psychiatre à Lausanne.
D.
Le 27 mai 2008, l’assurée a subi un accident vasculaire cérébral (AVC) avec un hémisyndrome
sensitif et ataxique gauche et une dysarthrie. Elle a été hospitalisée au CHUV et elle
a été en incapacité de travail à la suite de cette atteinte.
E.
Le 20 janvier 2009, S.________ a adressé à la Cour des assurances sociales une demande dont
les conclusions sont les suivantes :
"
I.
Pour
la période du 25 mai 2008 au 20 janvier 2009, F.________ est la débitrice d'S.________ et lui
doit prompt et immédiat paiement du montant de fr. 47'549.30 (quarante-sept mille cinq cent quarante-neuf
francs trente) avec intérêt à 5% l'an à compter du 21 septembre 2008 (échéance
moyenne).
II.
A
compter du 21 janvier 2009, F.________ est la débitrice d'S.________ d'indemnités journalières
en application de la police d'assurance [...] aussi longtemps que celle-ci sera en incapacité de
gain et jusqu'à concurrence de 730 indemnités à décompter dès le 25 mai 2008."
Dans sa réponse du 10 mars 2009, la F.________ a conclu au rejet de la demande.
La demanderesse s’est déterminée le 22 avril 2009.
F.
Parallèlement à ses démarches tendant à obtenir des prestations supplémentaires
de la F.________, S.________ a demandé des prestations de l’assurance-invalidité. Par
une décision rendue le 16 octobre 2009, l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud (ci-après: l'Office AI) lui a reconnu, dès le 1
er
septembre 2007, le droit à un trois-quarts de rente d’invalidité, puis, dès le 1
er
juin 2008 (soit après trois mois d’aggravation depuis le 26 mars 2008 – début de
l’hospitalisation en milieu psychiatrique), le droit à une rente entière.
Le dossier AI contient notamment un rapport médical du 22 août 2008 du Dr X.________, spécialiste
FMH en pneumologie et médecine interne générale, médecin traitant de S.________,
qui pose les diagnostics de lombosciatalgies à prédominance droite depuis août 2006, de
hémisyndrome sensitivo-moteur brachio-crural, troubles mnésiques et sphinctériens depuis
juin 2008, ainsi que d'épisode dépressif sévère en mars 2008, pour lesquels il retient
une incapacité de travail de 100% du 20 septembre au 31 décembre 2006, de 70% du 1
er
janvier 2007 au 25 mars 2008, et de 100% dès le 26 mars 2008, étant précisé que l'incapacité
était toujours totale lors de son examen clinique du 15 août 2008.
Le dossier AI comprend également un avis médical du 14 octobre 2008 du Dr K.________, du Service
médical régional de l'AI (ci-après: le SMR), qui retient une atteinte principale sous
la forme de lombosciatalgies chroniques droites d'origine peu claire, à laquelle sont associés
un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche et des troubles mnésiques en juin 2008, ainsi qu'un
épisode dépressif sévère en mars 2008. L'évolution de l'incapacité de travail
est celle décrite par le Dr X.________ dans son rapport du 22 août 2008, le médecin du
SMR préconisant toutefois la révision du droit à la rente au début de l'année
2009.
Après avoir pris connaissance de la décision de l’Office AI du 16 octobre 2009, la défenderesse
a fait valoir que dès lors que la demanderesse avait droit à une rente AI entière, il
n’y avait plus d’indemnisation possible d’une autre maladie.
G.
Les parties ont comparu à l’audience d’instruction du 26 avril 2010. Avec leur accord,
il a été décidé de mettre en œuvre un expert psychiatre chargé d’examiner
la question du lien de causalité entre les complications postérieures aux chutes du printemps
2006, d’une part, et la grave dépression diagnostiquée en avril 2008, d’autre part ;
l’expert avait en outre la mission de déterminer si cette grave dépression avait entraîné
une invalidité et, le cas échéant, de quel degré et de quelle durée. Le procès-verbal
de l’audience mentionne que la défenderesse ne met pas en doute l’absence de lien entre
les douleurs survenues à partir de 2006 et l’accident vasculaire cérébral du 27
mai 2008.
L’expertise a été confiée au Dr L.________, spécialiste FMH en psychiatrie,
à Sion. Dans son rapport du 17 août 2010, l’expert a exposé, en conclusion, ce qui
suit :
"Appréciation
assécurologique
La
première question qui se pose ici est celle du lien de causalité entre les complications postérieures
aux chutes du printemps 2006 d’une part et la grave dépression diagnostiquée en avril
2008 d’autre part.
L’assurée
S.________ présentait vraisemblablement une fragilité antérieure aux chutes du printemps
2006. Elle est entre autres choses documentée dans le résumé d’hospitalisation de
l’hôpital de Cery qui relate des éléments dépressifs de peu de sévérité
après le décès de la mère en 2005.
Dans
un tel contexte, les chutes du printemps 2006 et les suites de l’intervention chirurgicale et de
la rachianesthésie du 07.08.2006 valaient pour un facteur de stress. L’assurée a eu de
grandes difficultés à accepter son handicap. Elle ne s’y attendait pas. Elle semble aussi
avoir vécu les suites opératoires avec un sentiment de révolte et d’injustice. Elle
a développé un trouble de l’adaptation avec à la fois anxiété et dépression.
En
l’état, on peut raisonnablement admettre que l’expertisée n’aurait pas développé
un tel trouble s’il n’y avait pas eu les chutes du 24.04.2006, du 24.05.2006 et les troubles
physiques apparus après l’opération du 07.08.2006. Si la fragilité antérieure
a pu jouer un rôle défavorable, elle n’a vraisemblablement pas eu une valeur prépondérante
dans le développement du trouble de l’adaptation et dans son maintien. Pour le soussigné,
le lien de causalité naturelle entre les chutes et leurs suites et ce trouble de l’adaptation
a une vraisemblance prépondérante (>50%), tout en sachant que l’incapacité de
travail de l’assurée relevait des douleurs et des problèmes traumatologiques, comme l’a
d’ailleurs souligné le médecin psychiatre traitant, et non pas du trouble de l’adaptation.
En
mars 2008, l’expertisée a développé un épisode dépressif sévère.
Cet épisode s’est constitué dans le cadre d’un alcoolisme de plusieurs mois et
des douleurs chroniques. Il y avait alors le facteur de stress supplémentaire d’un apparent
échec de l’antalgie par neurostimulation. Il y avait l’anticipation de difficultés
économiques. L’assurée a présenté à ce moment là une pathologie psychiatrique
aiguë et sévère qui a été suivie d’une rémission après deux
à trois mois.
L’expert
fait le même raisonnement pour l’épisode dépressif sévère survenu en mars
2008 que pour le trouble de l’adaptation. La causalité naturelle entre les chutes et les suites
de l’intervention du 07.08.2006 est réalisée avec une vraisemblance prépondérante
(>50%). Même s’il y a des facteurs étrangers aux événements traumatiques
en cause, on voit mal comment l’expertisée aurait pu développer cet épisode dépressif
sévère sans les chutes du printemps 2006, les suites de l’intervention chirurgicale du
07.08.2006 et tout ce qui en a suivi en termes de pertes.
L’autre
question à examiner est celle de l’incapacité de travail psychiatrique de l’assurée.
Pour
le soussigné, un trouble de l’adaptation ne saurait valoir pour une incapacité de travail
importante et de longue durée. Cette appréciation est d’ailleurs partagée par les
médecins qui sont intervenus au dossier. La problématique somatique est constamment mise en
avant. On ne trouve nulle part de limitations et des incapacités directement corrélées
au trouble de l’adaptation de I’expertisée. Cette appréciation est rapportée
telle quelle dans le rapport médical du médecin psychiatre traitant du 10.05.2007.
Un
épisode dépressif sévère est par contre de nature à limiter fortement la capacité
de travail des personnes en cause. La chose relève de la fatigue, de la perte d’intérêt,
des difficultés de concentration, de la perte de confiance en soi et des conséquences diurnes
des troubles du sommeil. Pendant la période dépressive, l’expertisée n’était
certainement pas à même de mettre en place des projets et de les conduire à terme, aussi
petits soient-ils. Elle n’était pas capable d’exercer son métier pour de seuls
motifs psychiatriques.
Les
médecins psychiatres de l’hôpital de Cery ont retenu à l’époque une incapacité
de travail de 100% du 26.03.2008 au 30.04.2008 et pas plus. Avec les informations à disposition,
le soussigné est d’avis que l’épisode dépressif sévère s’est
installé dans le courant du mois de mars 2008. La période qui précédait comportait
des éléments dépressifs. Ils n’allaient toutefois pas au-delà de ce que désigne
un trouble de l’adaptation, d’après les informations données par l’assurée
et ce qu’on trouve au dossier. Le trouble s’est installé rapidement.
Tant
l’assurée que sa compagne confirment une rémission rapide et un retour à l’état
antérieur, au moins au moment de l’accident vasculaire cérébral du 27.05.2008.
Puisqu’il
faut dater et chiffrer, le soussigné retient les incapacités de travail psychiatriques suivantes
qu’il relie exclusivement à l’épisode dépressif sévère et qui existaient
de façon concomitante à l’état douloureux:
-
100% entre le 01.03.2008 et le 30.04.2008, confirmant par là le terme validé par les médecins
psychiatres de l’hôpital de Cery
-
80% entre le 01.05.2008 et le 13.05.208, y compris
-
40% entre le 14.05.2010 et le 26.05.2008 y compris, soit la veille de l’accident vasculaire cérébral
du 27.05.2008.
Le
soussigné ne retient pas d’incapacité de travail psychiatrique, avant le 01.03.2008.
Il ne retient pas davantage d’incapacité de travail psychiatrique après le 27.05.2008
et ne retient pas, en particulier, d’incapacité de travail psychiatrique en relation avec
l’épisode dépressif sévère après le 27.05.2008.
Conclusions
En
conclusion, l’assurée est une femme de 61 ans, sans enfant, qui vit avec son amie une relation
stable de près de vingt ans.
S’il
y a des antécédents personnels difficiles et une certaine instabilité, le soussigné
est d’avis qu’ils ne sont pas suffisamment sévères pour permettre de poser un diagnostic
de trouble de personnalité. L’assurée présente néanmoins une certaine fragilité
qui se manifeste, notamment depuis le milieu des années 2000, par des phases de trouble de l’adaptation
avec à la fois anxiété et dépression.
On
retrouve un trouble de l’adaptation dans le contexte de chutes au printemps 2006 et des suites
d’une intervention du 07.08.2006. On retrouve aussi un alcoolisme entre 2006 et 2008 dans le contexte
de douleurs rebelles au traitement et d’une cascade d’événements existentiels contraires.
En
2008, l’assurée a par contre présenté un tableau d’épisode dépressif
sévère documenté par une hospitalisation en milieu psychiatrique. Celui-ci vaut pour une
incapacité de travail psychiatrique que le soussigné a chiffrée et datée plus haut
et qui existait de façon concomitante à l’état douloureux.
Le
soussigné admet le lien de causalité naturelle entre les chutes du printemps 2006, les suites
de l’intervention du 07.08.2006 et cet épisode dépressif sévère avec une vraisemblance
prépondérante (>50%).
Actuellement,
l’assurée est en rémission de son épisode dépressif et le traitement spécialisé
touche à son terme."
Les parties ont pu se déterminer sur l’expertise. Elles n’ont pas modifié leurs
conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
Le contrat d’assurance litigieux relève du droit privé. Il est soumis à la législation
civile fédérale, notamment à la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat
d’assurance (LCA ; RS 221.229.1), et non pas à la législation de droit public sur
l’assurance-maladie sociale (LAMal, RS 832.10).
Le 20 mai 1996, le Grand Conseil avait adopté le Décret relatif à l’attribution
au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie (DTAs-AM ; ancienne référence RSV : 173.431). Cela
visait, précisément, les assurances complémentaires selon la LCA. Après que la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal a remplacé, le 1
er
janvier 2009, l’ancien Tribunal des assurances, le décret de 1996, toujours en vigueur, a
été interprété dans le sens que cette Cour du Tribunal cantonal était compétente
pour traiter ce contentieux, en appliquant sur le plan formel les règles de procédure administrative
(cf. JT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret abrogeant celui du 20 mai 1996
relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux
des assurances complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1
er
janvier 2011. Ainsi, depuis le 1
er
janvier 2011 dans le canton de Vaud, les contestations de droit privé qui s’élèvent
entre les entreprises d’assurance et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire
(cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance ; RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de procédure s’appliquent
lorsque la demande a été introduite avant le 1
er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008; RS 272]). Tel
est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de céans de statuer.
2.
Il n’est pas contesté que dès le 25 mai 2006, à la suite des accidents du printemps
2006 et des périodes d’incapacité de travail subséquentes, la défenderesse
a versé à la demanderesse les prestations prévues à l’art. 12.1 CGA (allocation
journalière assurée pendant une période maximale de 730 jours, le délai d’attente
convenu étant imputé). Une fois cette période écoulée, l’art. 12.2 CGA
prévoit que la (première) maladie ne donne plus droit à des prestations (1
ère
phrase). Pour que de nouvelles prestations soient accordées, en vertu de la même couverture
d’assurance, il faut que survienne une « autre maladie » ; en pareil cas,
la couverture reste accordée sur les modalités de l’art. 12.1 CGA, avec toutefois une
réserve : « que la première maladie ne donne pas déjà droit à
une rente complète de l’assurance-invalidité fédérale » (2
e
phrase).
La première question à résoudre, en l’espèce, est celle de savoir si l’épisode
dépressif à l’origine de l’hospitalisation en mars-avril 2008 est une « autre
maladie » au sens de la clause précitée (cf. infra, consid. 3). La deuxième
question est celle des conséquences, du point de vue des prestations de l’assurance complémentaire
litigieuse, de la décision de l’Office AI octroyant à la demanderesse une rente entière
(cf. infra., consid. 4).
Il y aura lieu d'interpréter les conditions générales d'assurance, en l’occurrence
l’art. 12 CGA, selon la théorie de la confiance et l'art. 33 LCA. La jurisprudence retient
ce qui suit à ce propos (ATF 133 III 675 consid. 3.3; cf. également ATF 135 III 410 consid.
3.2; TF 4A_172/2008 du 16 mai 2008 consid. 3.1). En présence d'un litige sur l'interprétation
d'une disposition contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et
réelle intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes
dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la
convention (art. 18 al. 1 CO [code des obligations du 30 mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle
des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit
interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance;
il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être comprise de bonne
foi en fonction de l'ensemble des circonstances; le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à
une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond
pas à sa volonté intime. Lorsque l'assureur, au moment de conclure, présente des conditions
générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une
volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment
le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit
à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales,
même si celle-ci ne correspond pas à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine
particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond
de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements
d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte que le preneur d'assurance est
couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions
générales; si l'assureur entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait
de le dire clairement. Conformément au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe
de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer
des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées.
3.
Le refus de la défenderesse de verser des indemnités journalières au-delà du 24 mai
2008 est justifié par le fait que la dépression de la demanderesse en mars 2008 ne peut pas
être considérée comme une « autre maladie » parce qu’elle est
en lien de causalité avec les troubles antérieurs à caractère invalidant.
L’existence de ce lien de causalité entre les troubles survenus dès le printemps 2006
– chutes, suites de l’intervention du 7 août 2006 – est établie par l’expert
Dr L.________. Son rapport d’expertise n’est pas critiqué par les parties ; son
appréciation finale sur ce point, selon le critère de la vraisemblance prépondérante,
n’est pas contestée. La demanderesse admet elle-même que la preuve du lien de causalité
a été apportée (cf. observations du 22 septembre 2010).
Il s’agit dès lors de déterminer si, en raison de ce lien de causalité, l’épisode
dépressif doit être compris comme un épisode ou une composante de la maladie initiale,
ou si au contraire, nonobstant cette causalité, il doit être pour d’autres motifs considéré
comme une autre maladie. Il est vrai qu’un épisode dépressif, pris isolément, est
une atteinte à la santé qui se distingue clairement d’une lombalgie et d’une algie
du membre inférieur droit. Toutefois, les causes de l’incapacité de travail, due à
une maladie, doivent être appréciées ici de manière globale. En l’espèce,
l’incapacité de travail durable a été causée d’abord par les conséquences
de chutes à première vue sans gravité particulière, puis par les conséquences
d’une intervention chirurgicale, puis par des douleurs chroniques. Cette succession d’événements
traumatiques et de troubles s’inscrit dans un contexte général qui, avec un alcoolisme
présent entre 2006 et 2008, a entraîné l’épisode dépressif sévère
de 2008. Pour reprendre les termes de l’expert L.________, on voit mal comment la demanderesse
aurait pu développer l’épisode dépressif sévère sans les chutes du printemps
2006, les suites de l’intervention chirurgicale du 7 août 2006 et tout ce qui en a découlé
en terme de pertes. Dans ces conditions, on peut parler globalement d’une seule maladie. C’est
dans ce sens qu’il faut comprendre, objectivement, le terme de maladie aux art. 12.1 et 12.2 CGA,
de sorte que la survenance de l’épisode dépressif sévère en mars 2008 n’est
pas une « autre maladie » que celle qui a donné lieu au versement des indemnités
journalières pendant la période maximale, à partir du 25 mai 2006.
4.
L’expert L.________ n’a pas été invité à se prononcer sur le lien de
causalité entre les douleurs survenues à partir de 2006 et l’accident vasculaire cérébral
du 27 mai 2008. La défenderesse ne met en effet pas en doute l’absence d’un tel lien.
En d’autres termes, elle admet que l’accident vasculaire cérébral est une « autre
maladie ».
Pour que cette autre maladie entraîne l’obligation, pour la défenderesse, de verser à
nouveau des indemnités journalières, il faut que « la première maladie ne donne
pas déjà droit à une rente complète de l’assurance-invalidité fédérale »
(art. 12.2, 2
e
phrase CGA). La demanderesse a, précisément, droit à une rente AI entière.
D’après la défenderesse, le sens de la clause précitée est le suivant :
elle admet l’octroi d’une nouvelle couverture d’assurance pour une autre maladie pour
autant qu’il reste une capacité de travail assurable ; telle n’est pas le cas si
la personne assurée est au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité.
Dans le cas particulier, la rente entière AI a été octroyée à partir du 1
er
juin 2008. L’Office AI a examiné la situation de la demanderesse de manière globale,
sans déterminer la part respective de chaque atteinte à la santé dans le calcul du taux
d’invalidité. Cela étant, depuis l’hospitalisation psychiatrique liée à
l’épisode dépressif sévère (dès le 26 mars 2008), l’Office AI a
considéré que l’état de santé de la demanderesse s’était aggravé
au point qu’une rente entière était due. Pour l’autorité administrative, la
demanderesse n’avait donc plus de capacité de travail et de gain significative dès le
26 mars 2008 ; et c'est uniquement en raison de la réglementation de l’art. 88a al. 2
RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité; RS 831.201) que cette aggravation
n’a pas justifié immédiatement l’octroi d’une rente entière, mais seulement
après une période de trois mois.
Certes, d’après l’expert L.________, au moment de l’accident vasculaire cérébral
du 27 mai 2008, la demanderesse n’avait plus une incapacité de travail totale (à 100
%) pour des motifs psychiatriques, mais seulement de 40%. Toutefois l'expertise du Dr L.________ ne mentionne
pas les lombosciatalgies chroniques invalidantes, présentes depuis 2006, attestées tant par
le Dr X.________, médecin traitant, que par le SMR (cf. supra, let. F.). Or, du point de vue de
l'Office AI et s'agissant de la «première maladie», l'atteinte principale à la santé
n'est pas d'ordre psychiatrique, mais consiste principalement en des lombosciatalgies chroniques invalidantes,
auxquelles s'ajoutent des pathologies associées. Il est vrai que c'est en raison de la survenance
de ces pathologies associées – d'abord l'épisode dépressif sévère, puis
l'hémisyndrome sensitivo-moteur, apparu quelques jours après l'AVC – que le droit à
la rente entière et non plus partielle, a été reconnu. Cela étant, lorsqu'il a rendu
sa décision formelle d'octroi de rente le 16 octobre 2009, l’Office AI a considéré
que le taux d’invalidité était toujours propre à justifier l'octroi d’une
rente entière, malgré la proposition du SMR de réviser la rente au début de l'année
2009 (cf. avis médical du SMR du 14 octobre 2008).
Interprétée selon les principes rappelés plus haut (consid. 2), la clause de l’art.
12.2 CGA signifie que si une première maladie chronique est finalement invalidante, en fonction
de l’appréciation globale de l’état de santé effectuée par les organes
de l’assurance-invalidité, au point de justifier l’octroi d’une rente AI entière
pour une durée indéterminée (jusqu’à une éventuelle révision), la
survenance d’une nouvelle maladie ne peut pas donner droit à des indemnités journalières,
le cas échéant pour une nouvelle période de 730 jours. En d’autres termes, lorsque
les problèmes de santé initiaux justifient l’octroi d’une rente entière de
l’AI, parce que le taux d’invalidité est de 70 % au moins (art. 28 al. 2 LAI [loi fédérale
du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité; RS 831.20]), après un délai d’attente
d’une année depuis le début de l’incapacité de travail notable (cf. art. 28
al. 1 let. b LAI), l’art. 12.2 CGA exclut le droit à de nouvelles indemnités journalières,
car l’assuré ne dispose en principe plus d’une capacité suffisante de gain et n’est
plus, d’après la décision administrative, dans la situation d’exercer son activité
professionnelle habituelle, en relation avec laquelle le contrat d’assurance-maladie perte de salaire
avait été conclu. C’est ce que la défenderesse veut dire en exposant qu’il
ne reste plus, en pareil cas, de capacité de travail assurable.
L’art. 12.2 CGA ne prévoit pas la même réserve lorsque l’assuré a droit
à un quart, une demie ou trois quarts de rente AI, à savoir lorsque son taux d’invalidité
est inférieur à 70 % et qu’il est donc censé pouvoir travailler à temps partiel.
Cette différence de traitement, au détriment de l’assuré invalide qui perçoit
une rente entière, est fondée sur des motifs objectifs, à savoir sur l’existence
ou non d’une capacité de travail assurable.
En définitive, dans le cas particulier, l’élément décisif est l’octroi
à la demanderesse d’une rente AI entière, à cause d’une atteinte à la
santé correspondant à la notion de première maladie, pour l’assurance complémentaire.
Peu importe que l’invalidité, persistant après l’épisode dépressif, soit
également due à l’accident vasculaire cérébral, considéré comme une
nouvelle maladie. Dans l’appréciation globale des organes de l’assurance-invalidité,
cela n’est pas déterminant. Dans ces conditions, la réserve de l’art. 12.2 in fine
CGA est applicable, ce qui exclut le maintien de la couverture d’assurance complémentaire
après la fin des prestations dues en relation avec la première maladie.
5.
Il s’ensuit que les conclusions de la demanderesse, mal fondées, doivent être rejetées.
Vu l’issue du litige, il se justifie de statuer sans frais ni dépens (cf. art. 85 LSA dans
sa teneur en vigueur au 31 décembre 2010).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
:
I.
Rejette la demande.
II.
Dit qu’il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière:
Du
Le
dispositif du jugement qui précède est communiqué par écrit aux parties.
La greffière:
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Joël Crettaz (pour Mme S.________)
‑
F.________
par
l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès
la notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal, Cour d'appel
civile, un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet du recours doit être joint.
La greffière: