vd_findinfo · AM 6/16 - 48/2017 · 2017-11-20 · fr

ASSURANCE-ACCIDENTS DES CAISSES-MALADIE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 67 al. 1 LAMal, 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 20.11.2017 AM 6/16 - 48/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
6/16 - 48/2017
ZE16.005383
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 novembre 2017
______________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mme
Di Ferro Demierre, juge, et Mme Silva, assesseuse
Greffière
:              Mme
Berseth Béboux
*****
Cause
pendante entre :
M.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Jana Burysek, avocate à Lausanne,
et
Y.________
,
à […], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; art. 67 al. 1 et 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A
.
M.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en [...], d'origine D.________, est
arrivé en Suisse en [...]. Il a travaillé dès le 1
er
février 2000 comme ouvrier (opérateur-régleur sur machine […]) pour la société
E.________.
A
ce titre, il était assuré contre le risque d'accidents auprès de la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents (ci-après : CNA). Il était en outre au bénéfice d'une
assurance collective d'indemnités journalières en cas de perte de gain, conclue par son employeur
auprès d'Y.________ (ci-après Y.________ ou l'intimée).
Le
4 juillet 2012, l'assuré a été victime d'un accident de la circulation en V.________.
Il s'est endormi au volant de sa voiture, laquelle a heurté la barrière du côté droit
de la chaussée, avant de faire plusieurs tonneaux et de sortir de la route.
Dans
un rapport du 4 juillet 2012, le Dr C.________, médecin à l'Hôpital général
de [...] (V.________), a attesté une plaie de 5 cm à la tête, sans autre signe de lésion
crânienne, ainsi qu'une blessure sur le dos de la main droite avec une excoriation d'un centimètre
carré. Le médecin n'a constaté ni symptômes ni signes de commotion et les radiographies
auxquelles il avait fait procéder n'ont pas révélé de traumatisme osseux.
A
son retour en Suisse, l'assuré a consulté le Dr L.________, spécialiste en médecine
générale et médecin traitant. Dans un rapport du 28 août 2012, le médecin
a posé le diagnostic de suites de traumatisme cranio-cérébral (avec perte de conscience),
avec amnésie et céphalées persistantes, ainsi que de réaction dépressive.
La
CNA a pris en charge les suites de l'accident (traitement médical et indemnités journalières
pour perte de gain).
Dans
un rapport du 10 octobre 2012, la Dresse J.________, spécialiste en neurologie, a retenu les diagnostics
de syndrome de stress post-traumatique associé à une réaction dépressive, de traumatisme
cranio-cérébral modéré, de céphalées de type tensionnel chroniques quotidiennes,
probablement post traumatisme cranio-cérébral et dans le cadre de la réaction dépressive,
ainsi que de suspicion de syndrome d'apnées du sommeil et d'obésité.
Le
13 décembre 2012, le Dr L.________ a fait état d'une évolution favorable au plan somatique,
avec disparition presque complète des plaintes et limitations fonctionnelles. Le médecin traitant
a par contre constaté la persistance de l'état dépressif.
L'assuré
a repris son travail au taux de 50% dès le 1
er
février 2013 mais il a subi une nouvelle incapacité de travail de 100% dès le 4 février
2013, en raison d'une torsion de la cheville gauche après une glissade sur une plaque de glace.
Le
5 avril 2013, le Dr H.________, psychiatre conseil de la CNA, a examiné l'assuré. Dans un rapport
du même jour, il a diagnostiqué un état de stress post-traumatique (F43.1), ainsi qu'un
trouble de l'adaptation et une réaction dépressive prolongée (F43.21). Le médecin
a reconnu l'existence d'un lien de causalité entre ces troubles et l'accident du 4 juillet 2012.
Après
avoir recueilli divers autres avis médicaux, la CNA a mis fin à ses prestations avec effet
au 11 août 2013 (décision du 30 juillet 2013 et décision sur opposition du 23 septembre
2013). L'assuré a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a rejeté
le recours par arrêt du 1
er
juin 2015
(CASSO AA 103/13 - 54/2015). En substance, la Cour de céans a considéré que l'assuré
ne présentait plus, en août 2013, de séquelles physiques de l'accident du 4 juillet 2012.
Il souffrait en revanche d'un état de stress post-traumatique et d'un trouble de l'adaptation, qui
n'étaient toutefois pas en relation de causalité adéquate avec l'accident. Toujours selon
le Tribunal cantonal, en l'absence d'un tel rapport de causalité, la CNA était en droit de
mettre fin à ses prestations. L'assuré a déféré ce jugement devant le Tribunal
fédéral, qui l'a confirmé dans un arrêt du 20 avril 2016 (TF 8C_560/2015). La Haute
Cour a retenu qu'il était effectivement indéniable que l'assuré avait été affecté
de troubles psychiques ensuite de l'accident, de manière précoce et durable, mais que ces troubles
ne pouvaient pas être mis en relation de causalité adéquate avec l'accident.
B.
L'assuré a repris son activité
professionnelle auprès des E.________ dès le 12 août 2013, dans un premier temps à
75%, puis rapidement à 100%.
Le
9 décembre 2014, l'employeur a déclaré à Y.________ que l'assuré se trouvait
en incapacité de travail à 50% dès le 20 novembre 2014.
Dans
un rapport du 17 décembre 2014 à Y.________, la Dresse  B.________, rhumatologue traitante,
a confirmé une incapacité de travail à 50% dès le 20 novembre 2014, en raison de
douleurs à la nuque et à la cheville, ainsi que d'arthrose digitale, de rhizarthrose et d'épicondylalgies.
Elle a joint à son envoi son rapport du 8 décembre 2014 à l'attention du Dr L.________,
complété par des notes manuscrites des suites de la consultation du 17 décembre 2014.
Dans
un rapport du 20 avril 2015 à l'attention d'Y.________, les Drs  X.________ et S.________,
respectivement médecin associé et médecin assistant auprès de l'O.________ du R.________
(R.________
),
[...] (ci‑après : O.________), ont posé les diagnostics avec effet sur la capacité
de travail d'épisode dépressif sévère, sans symptômes psychotiques (F 32.2),
depuis décembre 2014, et de syndrome de stress post-traumatique (F43.1), depuis 2012. Les psychiatres
ont attesté une incapacité de travail de 100% dès le 24 décembre 2014. Au titre des
limitations fonctionnelles, ils ont signalé des difficultés de concentration et une humeur
dépressive empêchant l'assuré d'initier des activités, même simples de la vie
quotidienne. Les Drs X.________ et S.________ ont indiqué que l'assuré était suivi à
I'O.________ depuis 2012, dans le cadre de rendez-vous réguliers. Ils évaluaient les possibilités
de reprise du travail à plein temps dans un délai de quatre à six mois.
L'assuré
a été licencié le 27 mai 2015 pour le 31 août 2015. Il a fait valoir auprès
d'Y.________ son droit de libre passage dans l'assurance individuelle perte de gain maladie avec effet
au 1
er
septembre 2015.
Le
3 juin 2015, sur conseil d’Y.________, l’assuré a déposé une demande de prestations
de l’assurance-invalidité (ci-après : AI) auprès de l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud
(OAI),
en raison d'une atteinte psychique.
Y.________
a mis en oeuvre une expertise pluridisciplinaire, qu'il a confiée à la Z.________. Aux termes
de leur rapport du 15 juillet 2015, les Dresses T.________, rhumatologue, et K.________, psychiatre,
ont retenu les diagnostics suivants :
-
au niveau du rachis : discopathies
dégénératives des disques intervertébraux C4 à C5 et C5 à C6,
-
au niveau du poignet et de la main
gauches :
·
légère arthrose radio-carpienne
et scapho-trapézo-trapézoïdienne,
·
rhizarthrose modérée
avec ostéophytose, chondropathie sclérose sous-chondrale,
·
arthrose légère à
modérée des interphalangiennes distales prédominant au niveau du 2
ème
et 3
ème
rayons avec quelques petites images géodiques,
-
au niveau
du poignet et de la main droits :
·
arthrose
scapho-trapézo-trapézoïdienne modérée
avec
chondropathie, ostéphytose
et sclérose,
·
rhizarthrose
modérée,
·
légère arthrose des articulations
interphalangiennes proximales des 2
ème
et 3
ème
rayons,
·
arthrose des articulations interphalangiennes
distales de degrés variables, marquée au niveau du 4
ème
rayon, avec un nodule d'Herberden et lésion géodique,
·
remaniement sous-capital du 5
ème
métacarpien, considéré comme
ancien,
séquellaire et post-traumatique,
-
au niveau de la cheville gauche
: séquelles d'une entorse, en 2013,
-
au plan psychique : un épisode
dépressif moyen sans symptôme somatique.
Au
titre des limitations fonctionnelles et de la capacité de travail, les expertes se sont exprimées
en ces termes :
«
3.              LIMITATIONS ET INCAPACITE
DE TRAVAIL DANS LE DERNIER EMPLOI
Limitations
somatiques
Il
n'y a pas de limitation fonctionnelle significative en rapport avec les pathologies dégénératives
cervicales, en dehors du port de charges lourdes (jusqu'à 50 kg occasionnellement et/ou 12-25 kg
souvent et/ou 5-10 kg en permanence) et très lourdes (< 50 kg occasionnellement et/ou < 25
kg souvent et/ou 5-10 kg en permanence). Celui-ci est définitivement contre-indiqué mais n'est
cependant pas rencontré dans l'activité professionnelle habituelle de l'assuré.
Si
l'arthrose modérée des poignets et des mains n'est actuellement responsable d'aucune limitation
des mouvements, si l'on envisage l'avenir articulaire à long terme, ce type d'activité mériterait
d'être modéré à l'avenir, dans le nouvel emploi que l'assuré trouvera. Le port
de charges lourdes et très lourdes est limitant dans cette affection dégénérative
en raison du risque d'aggravation des lésions mais surtout du risque de lâchage d'objets. Cependant,
comme précisé supra, celui-ci n'est pas requis dans l'activité professionnelle antérieure.
Pour
la cheville, seule la marche en terrain accidenté est limitée, elle n'est pas rencontrée
dans le dernier emploi.
En
conclusion, sur le plan de l'appareil locomoteur, aucune limitation n'est retenue dans le travail habituel
de l'expertisé.
Limitations
des fonctions psychiques
Il
est actuellement retenu des limitations des capacités d'adaptation ainsi que du rythme de travail,
notamment du fait d'une perte d'intérêt et de plaisir, ainsi que de perturbations du sommeil
avec un sentiment d'asthénie.
Incapacité
de travail, relevant des indemnités journalières en cas de maladie
Au
jour de la présente expertise, soit le 18 juin 2015, l'incapacité de travail est totale pour
motif psychiatrique. Dès le 2 juillet 2015, l'incapacité de travail sera de 50% horaire sans
impact sur le rendement. Puis, dès le 16 juillet 2015, l'incapacité de travail sera de 0% horaire
sans baisse de rendement. L'assuré a été informé des modifications thérapeutiques
nécessaires.
A
noter ainsi que du point de vue rhumatologique, il n'existe aucune incapacité de travail dans un
emploi similaire auprès d'un autre employeur, compte tenu de son licenciement
4.
LIMITATIONS ET INCAPACITE
DE TRAVAIL DANS UN EMPLOI ADAPTE
Limitations
somatiques
-
Le port de charges lourdes
(jusqu'à 50 kg occasionnellement et/ou 12-25 kg souvent et/ou 5-10 kg en permanence) et très
lourdes (< 50 kg occasionnellement et/ou < 25 kg souvent et/ou 5-10 kg en permanence) est définitivement
contre-indiqué.
-
La marche en terrain accidenté.
Limitations
des fonctions psychiques
Actuellement,
les limitations des fonctions psychiques sont les mêmes dans
tout
type d'emploi, mais de manière temporaire.
Incapacité
de travail relevant des indemnités journalières en cas de maladie
La
question d'un emploi adapté n'est pas pertinente actuellement, en l'absence de limitations prolongées
retenues dans le dernier emploi ».
Par
décision du 20 juillet 2015, Y.________ a signifié à l'assuré qu'elle mettrait fin
au versement des indemnités journalières au 31 août 2015. L'assureur a notamment retenu
qu'à la faveur d'une modification de traitement au plan psychique proposée par les expertes
de la Z.________, une reprise du travail à 50% était raisonnablement envisageable dès
le 2 juillet 2015, puis à 100% dès le 16 juillet 2015. Y.________ indiquait toutefois
accepter de poursuivre le versement de pleines indemnités journalières jusqu'au 31 août
2015, afin de laisser le temps à l'assuré d'organiser le changement de médication avec
son médecin traitant.
Saisie
d'une opposition du 20 juillet 2015, Y.________ a mené une instruction complémentaire auprès
des Dresses T.________ et K.________, ainsi que du Dr X.________, lesquels se sont respectivement prononcés
les 28 octobre et 23 novembre 2015. Par décision sur opposition du 4 janvier 2016, Y.________
a confirmé son refus de prester au-delà du 31 août 2015.
C.
Par acte du 4 février 2016, représenté par Me Jana Burysek,
M.________
a recouru contre la décision sur opposition du 4 janvier 2016, dont il a conclu, sous suite de frais
et dépens, à l'annulation, en ce sens que le droit aux indemnités journalières dès
le 1
er
septembre 2015 lui soit reconnu, et, subsidiairement, en ce sens que la cause soit renvoyée à
l'intimée pour nouvelle décision au sens des considérants. A l'appui de sa contestation,
le recourant conteste la valeur probante du rapport d'expertise des Dresses T.________ et K.________.
Au plan somatique, le recourant estime que les limitations fonctionnelles retenues par les expertes impliquent
que l'activité antérieure n'est plus exigible. Au plan psychiatrique, se fondant sur l'avis
du Dr X.________ du 23 novembre 2015, le recourant fait valoir que l'adaptation thérapeutique proposée
par les Dresses  T.________ et K.________ n'est pas adéquate compte tenu des diagnostics potentiellement
à traiter, et qu’elle pourrait même comporter des risques. Le recourant fait également
grief aux expertes de la Z.________ de ne pas s'être exprimées sur l'état de stress posttraumatique,
avec syndrome douloureux somatoforme post-traumatique. Compte tenu de ces lacunes, le recourant requiert
la mise en oeuvre d'une expertise judiciaire pluridisciplinaire.
Par
réponse du 12 mai 2016, l'intimée a conclu au rejet du recours et au maintien de la décision
entreprise. Y.________ estime qu'aucun des éléments apportés par le recourant n'est de
nature à remettre en question la valeur probante du rapport d’expertise de la Z.________,
tant au plan somatique que psychiatrique. L’intimée produit un rapport complémentaire
du 27 avril 2016 établi par la Dresse K.________
en
réponse à l'avis du Dr X.________ du 23 novembre 2015, aux termes duquel la psychiatre maintient
ses conclusions du 15 juin 2015. Y.________ joint également à sa réponse un rapport du
9 mai 2016 du Dr  G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie auprès
de la Z.________, confirmant le diagnostic d'épisode dépressif moyen, sans syndrome somatique.
S'agissant du diagnostic d'état de stress post-traumatique, le Dr G.________ s'est exprimé
en ces termes :
«
Dans son rapport d'expertise, le Docteur K.________ n'a pas retenu ce diagnostic, car selon son investigation,
le traitement mis en place par le psychiatre traitant aurait dû être bénéfique. Le
problème principal de l'intéressé était surtout lié à la perte de son travail
et sa crainte de ne pas en retrouver de nouveau.
Le
diagnostic d'état de stress post-traumatique paraissait et paraît encore d'autant moins incapacitant
que, s'il avait existé, il n'avait pas empêché l'assuré d'exercer son travail entre
2012, année de l'accident, jusqu'avant son licenciement. Or, ce diagnostic va en s'atténuant
avec le temps. Les limitations médicales propres à un tel diagnostic d'état de stress
post-traumatique, s'il existait encore à l'époque de l'expertise du Docteur  K.________,
n'aurait pas empêché la profession d'ouvrier qualifié : alors qu'on peut parfois trouver
des incapacités de travail pour ce type de diagnostic lorsqu'il existe une relation entre l'accident
et la profession exercée (par exemple, entre un accident de la route gravissime et le métier
de chauffeur-livreur), tel ne serait de toute façon pas le cas dans la présente situation de
l'intéressé.
Les
différents rapports que vous avez donnés à lire par la suite, par exemple celui du 23
novembre 2015 du Docteur X.________, psychiatrie et psychothérapie, ne sont pas plus explicites.
Celui-ci se contente en effet de dire de poursuivre le traitement du diagnostic d'état de stress
post-traumatique par EMDR [Eye Movement Desensitization And Reprocessing (désensibilisation et retraitement
des informations avec l'aide de mouvements oculaires)]. On peut simplement penser que le médecin
a estimé qu'il existait des symptômes résiduels ou encore qu'il voulait finir sa psychothérapie,
mais il est impossible de faire une relation entre ce diagnostic et une incapacité de travail.
Par
ailleurs, il n'existe aucunement de « symptômes classiques » d'un état de stress
post-traumatique chez l'assuré, encore moins rapportés sous la plume des médecins traitants
: un « syndrome douloureux somatoforme post-traumatique » n'est pas une entité diagnostique
connue et décrite au sens de l'ICD-10. On peut aisément comprendre que l'intéressé
rapporte son syndrome douloureux à son accident. Toutefois, comme montré dans l'expertise du
18 juin 2015, quelle que soit leur cause, les douleurs rapportées par l'assuré ne remplissent
pas les critères jurisprudentiels pour les décrire comme invalidantes.
Pour
conclure, il n'existe pas de faits nouveaux susceptibles d'amener une modification des termes de l'expertise
susmentionnée ».
Par
réplique du 7 juillet 2016 et duplique du 26 août 2016, le recourant et l'intimée ont
respectivement maintenu leurs conclusions, l'intimée estimant que le dossier était suffisamment
instruit et ne nécessitait pas de complément d'instruction.
D.
Sur réquisition du juge instructeur,
l'OAI a produit son dossier le
20 septembre 2016, au sein
duquel se trouvent notamment :
-
un rapport du Dr X.________ du 7 juillet 2015,
-
un avis du 18 février 2016 de la Dresse F.________, médecin auprès du
Service
médical régional de l'Al (ci-après : SMR),
-
et un rapport du Dr X.________
du 6 juin 2016.
Par
courrier du 1
er
novembre 2016, le juge instructeur a fait savoir aux parties que, sur la base d'une appréciation
anticipée des preuves, il estimait la cause suffisamment instruite au plan somatique. En revanche,
il ordonnait une nouvelle expertise au plan psychiatrique, qu'il entendait confier au Dr Q.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.
Le
Dr Q.________ a consigné ses constatations et conclusions dans un rapport d'expertise du 28 avril
2017, auquel il a notamment joint un projet thérapeutique du 21 mars 2015 de O.________, ainsi que
des rapports établis les 2 mai et 26 juillet 2005 par les Dresses W.________ et U.________, respectivement
cheffe de clinique adjointe et médecin-assistante au O.________. Le Dr Q.________ a retenu les diagnostics
de trouble état de stress post traumatique (F43.1) et d'épisode dépressif moyen, chronique
(F32.1). Au chapitre «
Synthèse
et conclusion », l'expert s'est exprimé en ces termes :
«
M. M.________ est un ressortissant […] de 5[…] ans, marié et sans enfant. Son épouse
a eu une fille d'un premier lit que l'assuré dit considérer comme la sienne ainsi que comme
ses petites filles les deux enfants de cette dernière. M. M.________ ne rapporte pas de problèmes
tant conjugaux que familiaux.
Au
départ, les antécédents ne sont pas particulièrement traumatiques ou carencés.
Un premier fait nouveau au dossier est la notion d'une agression et de menaces de mort auxquelles l'intéressé
a été exposé dans son pays en 1992. C'est pour ce motif qu'il a dû fuir la D.________
puisqu'il se savait à juste titre à risque d'être tué. La suite est faite d'autres
traumatismes psychiques (assassinat du père, découverte de son cadavre enseveli dans des conditions
sordides, nouvelle agression en 2005 puis l'accident du 04.07.2012 et, dans une moindre mesure, une distorsion
de la cheville du 04.02.2013 dans les premiers jours de la reprise du travail).
Au
terme de cette évaluation difficile, le soussigné est arrivé à la conviction que
M. M.________ a présenté un trouble état de stress post traumatique dès 1992 et que
ce trouble a évolué vers une rémission spontanée au moins partielle. Le trouble a
été réactivé par les traumatismes psychiques qui ont suivi. Il a pris ses galons
de chronicité depuis 2014 dans un contexte où l'intéressé n'était plus à
même de fournir les performances professionnelles qu'il avait pu fournir jusque-là.
Au
vu de ce qu'il a observé et de ce qu'on trouve au dossier, le soussigné considère qu'il
est justifié de retenir une incapacité de travail psychiatrique de 50% depuis le 20.11.2014.
Dans la mesure où l'on ne tient compte que de ce qui est strictement médical, un 100% d'incapacité
de travail n'a vraisemblablement jamais été justifié dans la durée. Le soussigné
s'écarte de l'appréciation psychosociale des médecins psychiatres traitants.
Pour
l'expert, force est de constater que l'évolution favorable prédite par les experts Z.________
suite à la modification du traitement qu'ils préconisaient ne s'est jamais réalisée.
Ce qu'on sait aujourd'hui de l'histoire de l'intéressé démontre que sa problématique
est complexe et qu'elle va bien au-delà d'un trouble qui pourrait répondre de façon quasi
miraculeuse à une simple médication psychotrope, quelle qu'elle soit.
Pour
l'expert, ce 50% d'incapacité psychiatrique est resté globalement constant depuis le 20.11.2014,
même s'il y a eu des hauts et des bas de faible
amplitude.
Il est vraisemblablement fixé pour une longue durée.
Actuellement,
le traitement est adéquat tant en qualité qu'en quantité. Tout ce qui est préconisé
face à une telle pathologie a d'ores et déjà été appliqué chez un assuré
qui paraît observant de ce qui lui est proposé. L'expert n'a rien à suggérer de plus
dans ce cas.
Des
mesures professionnelles n'ont guère de sens chez un sujet qui ne se projette plus dans le monde
ordinaire du travail depuis des années. L'expert psychiatre n'a pas d'activité adaptée
à proposer dans ce cas.
Au
vu de la nature et de la durée des troubles de M. M.________, le pronostic psychiatrique est celui
de la chronicité. Ce tableau clinique devrait rester stable pendant des années. »
Par
écritures des 24 mai et 15 juin 2017 pour le recourant, et du 24 mai 2017 pour l'intimée,
les parties ont fait valoir leurs déterminations relatives au rapport d'expertise du Dr Q.________.
Le recourant a notamment requis un complément d'expertise.
Le 26 mai 2017, le juge instructeur a fait savoir aux parties que, sur la base d'une appréciation
anticipée des preuves, le complément d'expertise sollicité par le recourant ne paraissait
pas nécessaire, de sorte qu'il était rejeté.
Endroit:
1.
a)
Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances du canton de domicile
de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En
l'espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du tribunal compétent.
Pour le surplus, répondant aux exigences formelles prévues par la loi (en particulier l'art.
61 let. b LPGA), le recours est recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations
par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD et art. 83b
LOJV [loi cantonale vaudoise d'organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV 173.01).
2.
a)
En
tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière — et le recourant présenter
ses griefs — que sur les points tranchés par cette décision. De surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; 125 V 413 consid. 2c ; 110 V 48 consid. 4a).
b)
Le litige porte sur le droit du
recourant à des indemnités journalières selon la LAMaI de la part d'Y.________ pour la
période courant dès le 1
er
septembre 2015. Le droit aux prestations pour la période antérieure n’est pas compris
dans l’objet du litige. En effet, l’intimée a admis le droit aux
indemnités
journalières à 100% jusqu'au 31 août 2015 et sa décision sur ce point est entrée
en force, les conclusions du recourant ne portant pas sur cette période.
3.
Le recourant bénéficie
d'une assurance d'indemnité journalière au sens
de
l'art. 67 al. 1 LAMaI (dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2015 et applicable en l'espèce
; ATF 130 V 445 consid. 1.2.1).
a)
L'art. 72 al. 2 LAMaI prévoit
que le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque la personne assurée a
une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
A
teneur de l'art. 13 al. 1 des Conditions générales de l'assurance collective d'une indemnité
journalière selon la LAMaI (BE - Edition 01.01.2011), Y.________ alloue l'indemnité journalière
en cas d'incapacité de travail à partir de 25%. Selon l'art. 7 al. 1 des mêmes conditions
générales, elle est versée pour une ou plusieurs incapacités de travail durant 730
jours dans une période de 900 jours.
b)
Dans l'assurance
facultative d'indemnité journalière en cas de maladie, la notion d'incapacité de travail
correspond à celle définie à l'art. 6 LPGA (auquel renvoie l'art. 72 al. 2 LAMaI). Selon
cette disposition, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle,
de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon
la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la base
de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré
qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle
(obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V 281 consid. 1d). Ce principe
a été codifié à l'art. 6, 2
e
phrase,
LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité raisonnablement
exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité. En ce sens,
l'assurance d'indemnités journalières n'assure l'incapacité de travail que dans les limites
posées par l'obligation de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
édition, Bâle 2016, n
o
1461 ss, p. 841-842).
4.
a)
Selon le principe de la libre
appréciation des preuves, pleinement
valable
en procédure judiciaire de recours dans le domaine des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA),
le juge n'est pas lié par des règles formelles pour constater les faits au regard des preuves
administrées, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve quelle qu'en
soit la provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.
En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves
à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt
qu'une autre. L'élément déterminant pour apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou
d'une expertise, mais bel et bien son contenu. A cet égard, il importe, pour conférer pleine
valeur probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été
établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3 ; TF 9C_22/2011 du
16 mai 2011 consid. 5).
Pour
remettre en cause la valeur probante d'une expertise médicale, il appartient d'établir l'existence
d'éléments objectivement vérifiables — de nature clinique ou diagnostique —
qui auraient été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui seraient suffisamment pertinents
pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de l'expert ou en établir le caractère
incomplet (cf. TF 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3 et 9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2
et la jurisprudence citée). Cela vaut également lorsqu'un ou plusieurs médecins ont émis
une opinion divergeant de celle de l'expert (cf. TF 9C_268/2011 précité loc. cit.; cf. également
TF 9C_615/2015 du 12 janvier 2016 consid. 6.2).
En
principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale
judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales
à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un
état de santé donné.
Selon
la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que
celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme
les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions
de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de
ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées ; TF
9C_418/2012 du 30 août 2012 consid. 4 ; 9C_25612011 du 23 novembre 2011 consid. 3.1).
b)
Dans le domaine des assurances
sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit
donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible.
Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant,
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; 126 V 353 consid.
5b ; 125 V 193 consid. 2 et les références citées).
5.
Dans le cas d'espèce, l'intimée
a principalement fondé la décision
litigieuse sur les conclusions
des Dresses T.________ et K.________. Elle a retenu qu'après avoir présenté une incapacité
de travail de 50% dès le 20 novembre 2014, puis de 100% dès le 24 décembre 2014, l'assuré
avait recouvré une capacité de travail de 50% dès le 2 juillet 2015, puis de 100% dès
le 16 juillet 2015, dans son activité antérieure, laquelle demeurait adaptée à ses
limitations fonctionnelles. Afin de laisser le temps à l'assuré d'adapter son traitement en
fonction des recommandations des experts, Y.________ a toutefois fixé la fin du droit aux prestations
au 31 août 2015.
Pour
sa part, le recourant soutient qu'il présente toujours une totale incapacité de travail lui
donnant droit à la poursuite du versement des indemnités journalières au-delà du
31 août 2015. Il conteste au surplus que son activité habituelle demeure adaptée à
son état de santé.
6.
a)
Au
plan somatique, la Dresse T.________ a retenu que l'assuré
présentait
des lésions dégénératives au niveau du rachis cervical (discopathies C4 à C5
et C5 à C6) et des deux mains et deux poignets (arthrose et rhizarthrose), ainsi que des séquelles
d'une entorse à la cheville gauche. En raison de ces atteintes, l'assuré devait éviter
le port de charges lourdes et très lourdes, de même que la marche en terrain accidenté.
De telles aptitudes n'étant toutefois pas requises dans le cadre de son activité antérieure
d'opérateur-régleur sur machine à couper l'acier, la Dresse T.________ a estimé que
l'assuré ne subissait pas de limitations dans son dernier emploi, de sorte qu'une telle activité
restait pleinement exigible.
A
ce stade, force est de constater que, sur le plan somatique, le rapport d'expertise de la Z.________
du 15 juillet 2015 est probant. La Dresse T.________, spécialiste en rhumatologie, a pris connaissance
des rapports médicaux établis par ses confrères et du dossier radiologique de l'assuré,
avant de procéder à un examen clinique. Elle a étudié de manière circonstanciée
les points litigieux, en prenant en compte les plaintes de l'assuré. En outre son appréciation
de la situation médicale est claire et ses conclusions sont motivées.
Les
diagnostics somatiques retenus dans rapport de la Z.________ sont au demeurant très largement superposables
à ceux retenus par la Dresse  B.________. Dans son rapport du 17 décembre 2014, la rhumatologue
traitante fait état de douleurs à la nuque et à la cheville, d'arthrose digitale, de rhizarthrose
et d'épicondylalgies. Seul le diagnostic d'épicondylalgies s'éloigne des conclusions de
la Dresse T.________, sans que cela ne permette d'aboutir à une solution différente de celle
retenue par l'experte. En effet, la Dresse B.________ n'a fait que mentionner des épicondylalgies,
sans plus de précisions quant à la nature de l'atteinte, son importance et ses conséquences
sur les capacités fonctionnelles de l'assuré. En outre, la Dresse T.________ a constaté
que, selon l'assuré, il n'existait aucune douleur épicondylienne au moment de l'expertise.
Lors de son examen du 19 juin 2015, l'experte n'a pas retrouvé de signe d'épicondylite (inflammation
des muscles épicondyliens) médiale ou latérale. Les mobilités du coude étaient
au demeurant strictement normales. Sur la base de ces éléments, la Dresse T.________ a exclu
de manière convaincante toute atteinte aux coudes, émettant l'hypothèse que les séances
de physiothérapie préconisées par la Dresse  B.________ avaient été efficaces
(cf. rapport d'expertise p. 44). On peut donc retenir comme établi au degré de la vraisemblance
prépondérante que, pour autant que tel ait été le cas en 2014, l'assuré ne présentait
plus de pathologies incapacitantes aux coudes en juillet 2015. On relèvera au demeurant que même
si cela avait été le cas, cela n'impliquerait pas pour autant des limitations fonctionnelles
et une restriction de la capacité de travail plus importantes que celles déjà reconnues
en raison des atteintes dégénératives au rachis cervical, aux mains et aux poignets. Quant
aux atteintes au niveau du rachis, la Dresse B.________ a fait état d'un rachis peu limité,
souvent douloureux lors de la consultation du 20 novembre 2014, confirmant que lors du contrôle
du 17 décembre 2014, le rachis cervical connaissait des limitations très modérées.
Le
recourant ne remet d'ailleurs pas en question les constatations médicales des expertes au plan somatique,
mais uniquement leurs conclusions quant au caractère adapté de son activité professionnelle
habituelle. Les expertes ont toutefois dûment pris en considération les charges que l'assuré
devait porter dans son activité antérieure avant de constater qu'elles n'étaient pas contre-indiquées
au vu des limitations fonctionnelles retenues. Elles ont ainsi pris note des explications de l'assuré,
qu'elles ont retranscrites de manière précise, en ces termes
:
«
La plaque de métal à usiner pèse 200 à 300 kg. Un engin de levage amène cette
pièce auprès de l'investigué, lequel doit tout de même la pousser un peu afin qu'elle
soit bien positionnée. Par la suite, des rouleaux tirent cette pièce jusqu'à la machine
et cette dernière coupe les pièces. La machine est très rapide puisqu'elle peut couper
jusqu'à deux cent quatre-vingt à trois cents pièces par minute. Les pièces tombent
dans une corbeille. Chaque pièce mesure 24.5 cm, avec un diamètre de 4 mm.
L'examiné
les récupère et les contrôle, notamment la longueur et le diamètre. Il travaille
avec des gants, les pièces étant imbibées d'huile. L'ensemble des pièces à contrôler
peut atteindre 4 à 7 kg. Le plan de travail est à hauteur de l'ombilic et l'expertisé
travaille sur une surface de 1m
2
au sol au maximum. L'instrument de contrôle se situe à droite. Donc, l'assuré doit effectuer
une rotation d'un quart de tour vers la droite pour réaliser cette tâche. Il prend environ
cent pièces et en passant son pouce droit, il peut vérifier si elles sont de longueurs identiques
puis la machine vérifie le diamètre.
Pendant
ce
temps,
la machine coupeuse continue à couper les pièces. A priori si le premier passage est bon, les
autres pièces doivent être au bon calibre.
Pendant
3 heures et 30 minutes, il doit remplir un transpalette de quinze bacs. Ensuite, il emmène le transpalette
au maximum à une vingtaine de mètre, puis un autre collègue s'en charge. Lorsqu'il revient,
la machine a continué à usiner. Un transpalette contient vingt-quatre mille pièces. Il
peut avoir coupé jusqu'à cent mille pièces en une journée.
(...)
Suite
à l'accident de 2013 et en raison de la douleur à la cheville, l'intéressé était
autorisé à s'asseoir une minute toutes les 15 à 20 minutes sur une chaise haute, ce qui
fait une trentaine de minutes par jour ».
Dans
un courrier du 28 octobre 2015 en réponse à l'opposition de l'assuré, les Dresses T.________
et K.________ ont précisé que les limitations fonctionnelles décrites dans le rapport
d'expertise ne concernaient pas le port de charges cumulées sur une journée, mais bien le port
de charges maximum pris isolément. L'exigence de l'activité habituelle en matière de charges
correspondait à des charges moyennes, alors que seules les charges lourdes à très lourdes
étaient contre-indiquées.
Me
Burysec ne convainc pas lorsqu'elle fait grief aux expertes de ne pas avoir tenu compte de la réalité
du travail exercé jusqu'alors par son client. C'est en effet de manière erronée qu'elle
affirme que les pièces prises en charge par l'assuré pèsent entre 4 et 7 kg chacune. Les
expertes ont retenu que chaque pièce mesurait 24,5 cm pour un diamètre de 4mm, ce qui n'a pas
été contesté par le recourant. Il n'est donc pas plausible qu'une seule pièce pèse
plusieurs kilos, mais tout au plus quelques dizaines de grammes. Cela étant, le recourant n'apporte
aucun élément de nature à remettre sérieusement en question les constatations des
expertes quant au caractère adapté de son ancienne activité. Il n'a en particulier pas
démontré que son activité nécessitait le port de charges lourdes ou très lourdes.
On retiendra ainsi comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante que dite
activité n'exigeait pas des ports de charges supérieures aux limitations fonctionnelles retenues
et qu'elle restait ainsi exigible, au plan somatique.
Sur ce point, le recours est mal fondé.
b)
Au plan psychiatrique, la Dresse
K.________ a retenu que le recourant souffrait d'un épisode dépressif moyen, sans syndrome
somatique. Elle a précisé qu'au moment de l'examen psychiatrique, le 18 juin 2015, l'intéressé
présentait des limitations au niveau de ses capacités d'adaptation, de son rythme de travail,
notamment du fait d'une perte d'intérêt et du plaisir, ainsi que de perturbations du sommeil
avec un sentiment d'asthénie. Ces limitations étaient identiques pour tout type d’emploi.
Si la Dresse K.________ a admis que, de ce fait, l'assuré présentait une totale incapacité
de travail au jour de l'expertise, elle a estimé que, moyennant une adaptation du traitement médical,
l'intéressé récupérerait une capacité de travail de 50% dès le 2 juillet
2015, puis de 100% dès le 16 juillet 2015.
Dans
un rapport complémentaire du 28 octobre 2015 déposé en cours de procédure d'opposition,
la Dresse K.________ a indiqué que, certes, quatre signes de Waddell sur cinq avaient été
retrouvés lors que l'examen clinique de juin 2015, mais qu'en présence de deux critères
majeurs et de quatre critères mineurs de la dépression, il était justifié de retenir
le diagnostic d'épisode dépressif moyen. La psychiatre a précisé qu'après adaptation
de la thérapeutique psychotrope, une rémission significative des symptômes cliniques relevés
devrait être mise en évidence dans un délai de quatre à six semaines. Elle a en outre
fait grief à l'assuré de n'avoir pas démontré au moyen de monitorings que la modification
de médication proposée avait bien été suivie et était régulièrement
respectée.
A
l'instar du recourant, force est de constater qu'à aucun moment, la Dresse K.________ n'a discuté
le diagnostic de syndrome post-traumatique, alors qu'il avait été précédemment posé
par plusieurs médecins. Tel est le cas de la Dresse  J.________ (cf. rapport du 10 octobre
2012) et du Dr H.________, lequel a reconnu une relation de causalité entre l'état de stress
post-traumatique et l'accident de 2012 (cf. rapport du 5 avril 2013). De leur côté, les Drs
X.________ et S.________ ont également observé un syndrome de stress post-traumatique (F43.1)
depuis 2012, associé à un épisode dépressif sévère, sans symptômes
psychotiques (F 32.2) (cf. rapport du 20 avril 2015, en possession de la Dresse K.________). Dans
un rapport du 7 juillet 2015 à l'OAI, le Dr X.________ a confirmé l'état de
stress post-traumatique, qu'il a jugé complexe, avec somatisation. Il a constaté que son patient
exprimait des plaintes typiques d'un état de stress post-traumatique, caractérisées par
des flash-backs, des ruminations, des conduites d'évitement et un retrait important. Le psychiatre
a également observé des symptômes de type dépressif, comme l'aboulie, l'anhédonie,
la perte d'énergie, la diminution de la libido, le sentiment de culpabilité et les angoisses.
Dans son rapport du 23 novembre 2015, le Dr X.________ a précisé que son patient souffrait
certes de symptômes dépressifs, voire d'un épisode dépressif, mais que le problème
principal était l'état de stress post-traumatique, dont il présentait les symptômes
classiques. C'est notamment en raison de la présence de cette atteinte que le Dr X.________ a estimé
que l'adaptation de traitement proposée par la Dresse K.________ n’était pas adaptée,
voire risquée
. Le 6 juin 2016,
le Dr X.________ a confirmé la persistance des somatisations et des symptômes d'état de
stress post-traumatique, ainsi que des symptômes dépressifs. Si ces derniers avait connu une
légère amélioration, l'évolution n'avait pas été spectaculaire et restait
sans effet sur la capacité de travail, toujours nulle, selon le psychiatre traitant.
En
définitive, la Dresse K.________ a complètement ignoré la problématique du syndrome
post-traumatique alors que les éléments en sa possession nécessitaient un examen sur ce
point. On ne peut pas retenir que la Dresse K.________ a réfuté le diagnostic de syndrome post-traumatique,
puisqu'elle ne l'a même pas discuté. La Dresse K.________ s'est en outre déterminée
sur un dossier incomplet. Elle n'avait à sa disposition que le rapport du Dr X.________ du 24 décembre
2014. Alors même qu'il ressortait de ce documents que l'O.________ suivait l'assuré depuis
2012, la Dresse K.________ n'a pas pris la peine de solliciter les rapports antérieurs à 2015,
ni de se renseigner autrement auprès des médecins de l'unité. Son analyse de la capacité
de travail en relation avec l'état dépressif, ainsi qu'avec caractère curable de cette
affection moyennant une adaptation du traitement ne convainc pas non plus, puisqu'elle néglige les
interactions entre le trouble dépressif et le syndrome post-traumatique. Dans ces conditions, les
lacunes sont telles que le rapport d’expertise de la Z.________ ne revêt, sur le plan psychiatrique,
aucune valeur probante.
Le
complément apporté par le Dr G.________ le 9 mai 2016 n'est pas davantage probant. Le Dr G.________
n'était pas expert dans ce dossier, dont il donne une lecture sommaire et imprécise. On ignore
dans quelle mesure sa détermination représente sa propre interprétation du rapport établi
par la Dresse K.________, sans connaissance du dossier ni examen clinique, et dans quelle mesure elle
reflète le contenu de conversations téléphoniques et d’échanges de courriers
électroniques avec la Dresse K.________, dont il ne produit d’ailleurs aucune copie. Le Dr
G.________ retient ainsi que l'assuré a travaillé « entre 2012 jusqu'avant son licenciement
», ce qui est inexact. L'assuré n'a en effet repris une activité qu'à 50%, en février
2013, et pour trois jours seulement, avant de se retrouver à nouveau en incapacité de travail
totale, jusqu'en août 2013. Il a ensuite effectivement travaillé à 75%, puis rapidement
à 100%, mais jusqu'en novembre 2014. Il a alors à nouveau connu une incapacité de travail
à 50% dès le 20 novembre 2014, puis à 100% du 24 décembre 2014 jusqu'à la fin
de ses rapports de travail, au 31 août 2015. Le recourant n'a donc présenté une pleine
capacité de travail que pendant un peu plus d'une année – et non pas pendant près
de trois ans, comme le laisse entendre le Dr G.________ – avant la nouvelle  période
d'incapacité intervenue dès le mois de novembre 2014. Le Dr G.________ néglige par
ailleurs totalement les antécédents de l'assuré avant l'accident de 2012, alors que, selon
les investigations menées par le Dr Q.________, ceux-ci ne sont pas négligeables. Enfin, le
Dr G.________ ne convainc pas lorsqu'il infirme le diagnostic d'état de stress post-traumatique
au motif que si l'assuré avait présenté une telle atteinte, le traitement prescrit par
l'O.________ aurait été efficace. L'inefficacité d'un traitement ne suffit nullement à
exclure le diagnostic pour lequel il avait été prescrit, de sorte que cette argumentation n'est
pas recevable.
On
relèvera d'ailleurs à cet égard que dans son avis du SMR du 18 février 2016,
la Dresse F.________ a estimé que : « l'expertise laiss[ait] songeur quant à la non prise
en considération et non discussion du syndrome de stress post-traumatique évoqué à
plusieurs reprises dans les différents rapports ».
c)
Le dossier en mains du tribunal étant insuffisamment instruit au plan psychiatrique, le juge instructeur
a mis en oeuvre une expertise judiciaire psychiatrique, confiée au Dr Q.________. Dans son rapport
d'expertise du 28 avril 2017, le Dr Q.________ a posé les diagnostics de trouble état
de stress post-traumatique (F43.1) et d'épisode dépressif moyen, chronique (F32.1).
A
l'étude du dossier de la CNA qu'il avait pris le soin de se procurer, le Dr Q.________ a remarqué
que l'assuré avait consulté l'O.________, en 2005 ; l'expert s'est donc procuré le dossier
y relatif (rapports des 21 mars, 2 mai et 26 juillet 2005). Il ressort de ces documents que l'assuré
a été suivi au sein de cette unité du 21 mars au 14 juillet 2015. Les Dresses
W.________ et U.________ ont posé le diagnostic d'état de stress post-traumatique (F43.1),
l'agression ayant probablement réveillé des stress vécus durant la guerre de D.________,
où il avait reçu des menaces de mort. Compte tenu du contexte, les Dresses W.________ et U.________
ont préconisé la poursuite d'un suivi psychiatrique à plus long terme. Sur la base de
ces éléments, le Dr Q.________ a constaté, à juste titre,
que
le dossier en mains de l'intimée était passé à côté d'événements
importants survenus avant l'arrivée de l'assuré en Suisse (agression avec menace de mort et
assassinat de son père, dans son pays d'origine, en lien avec la guerre civile dès 1992, traumatismes
au demeurant connus du Dr X.________), ainsi que d'une agression avec menace de mort en 2005, à
[...].
S'agissant
de l'état de stress post-traumatique, le Dr Q.________ a conclu à une recherche contributive.
L'assuré rapportait encore des intrusions récurrentes (cauchemars, parfois flashbacks) non
seulement de l'accident du 4
juillet 2012, mais également
des traumas antérieurs. Il mentionnait également des conduites d'évitement des traumas
psychiques vécus, par exemple en changeant de chaîne lorsque la télévision diffusait
des scènes de violence ou d'accident ou en évitant de parler de ses traumas. Il présentait
un certain degré d'activation neurovégétative et un état de « numbing »,
sorte de détachement affectif, très typique du trouble état de stress post-traumatique
qui est devenu chronique. L'expert n'a pas constaté chez l'assuré de majoration des plaintes
psychiatriques ni de simulation ; bien qu'il ait une vision exagérément pessimiste de son état
de santé et de sa situation existentielle, il se montrait plutôt authentique. Compte tenu des
manifestations neurovégétatives et de l'émotion observées lors de l'examen, le Dr
Q.________ a estimé que l'assuré rapportait une histoire qu'il avait manifestement vécue.
Le
Dr Q.________ a expliqué, de manière étayée et convaincante, qu'on devait admettre
que l'assuré avait développé un trouble état de stress post-traumatique dans les
suites de l'agression survenue dans son pays, dans un contexte de guerre civile. Son état avait
vraisemblablement évolué vers la rémission au moins partielle, sans avoir sollicité
de soins spécifiques, comme c'était d'ailleurs souvent le cas des personnes ayant fui des guerres.
L'expert a précisé que selon l'expérience clinique et la littérature médicale,
un état trouble de stress post-traumatique peut rester latent et être réactivé par
des traumatismes psychiques qui n'ont pas nécessairement une intensité aussi importante que
le facteur de stress initial. C'est précisément ce qui était advenu dans le cas de l'assuré,
lors de l'assassinat et de la découverte du corps de son père, événement qui avait
pu réactiver, au moins transitoirement, un tableau complet de trouble état de stress post traumatique.
Une réactivation identique était survenue ensuite de l'agression de 2005 et de l'accident de
la route de 2012. Dans ces deux cas également, l'expert a retenu une évolution favorable. Il
a estimé que l'assuré a voulu compenser l’atteinte à l’estime de soi provoquée
par le premier événement traumatique par un comportement « ergomaniaque », en
s'investissant énormément dans son travail. Avec l'âge qui a avancé, l'assuré
a cependant été confronté à ses limites, ceci pouvant être l'explication de
son effondrement psychologique et à la rechute de l'automne 2014. Depuis lors, les troubles psychiques
s'étaient installés dans la chronicité.
S'agissant
de l'état dépressif, le Dr Q.________ a confirmé le diagnostic d'épisode dépressif
moyen, qu'il a qualifié de chronique, avec des variations de sévérité de faible amplitude.
Il a estimé que, tout au moins depuis 2014, le degré de l'atteinte n'a jamais été
sévère sur la durée. L'expert a cependant considéré que l'amélioration
de l'état de santé prédite par la Dresse K.________ à la suite de l'adaptation de
la médication proposée ne s'était pas réalisée. S'agissant du traitement prescrit
par le Dr X.________, le Dr Q.________ a estimé qu'il était adéquat en qualité comme
en quantité. Tout ce qui était préconisé face à une telle pathologie avait d'ores
et déjà été appliqué. L'expert n'avait rien à suggérer, précisant
que ce que l’on savait aujourd'hui de l'histoire de l'intéressé démontrait que sa
problématique était complexe et qu'elle allait bien au-delà d'un trouble qui pourrait
répondre de façon quasi miraculeuse à une simple médication psychotrope, quelle qu'elle
soit. Vu la durée et la nature des troubles psychiques, le Dr Q.________ n'attendait plus grand-chose
d'une telle médication.
Le
Dr Q.________ a exclu tout autre diagnostic psychiatrique, dont le diagnostic de syndrome douloureux
somatoforme persistant, au motif que le recourant ne présentait pas une douleur intense constituant
en permanence une préoccupation essentielle pour lui.
Sur
la base de ces constatations, le Dr Q.________ a retenu une incapacité de travail psychiatrique
de 50% depuis le 20 novembre 2014 ; ce taux était resté globalement stable depuis lors, même
s'il y avait eu des hauts et des bas de faible amplitude, et pouvait vraisemblablement être fixé
pour une longue durée.
d)
Le rapport d'expertise du 28 avril 2017 du Dr Q.________ remplit les réquisits jurisprudentiels
permettant de lui reconnaître une pleine valeur probante. L’expert a procédé à
une analyse particulièrement détaillée des antécédents psychiatriques de l'assuré
depuis 2005. Il a ensuite examiné l'assuré, à deux reprises. Il a en outre exposé
avec soin sur quoi reposait ses diagnostics et pour quels motifs il constatait une incapacité de
travail persistante de 50%. Il a pris soin de relativiser les allégations de l'assuré et d'expliquer
pour quelles raisons il estimait qu'elles étaient crédibles, au vu notamment de ses observations
cliniques pendant l'entretien. Il a également exposé de manière convaincante que l'état
dépressif, associé au trouble post-traumatique, s'avérait pour l'heure difficile à
améliorer malgré les traitements adéquats mis en place et suivis par l'assuré depuis
plusieurs années. Il a pris connaissance des dossiers de la CNA et de l'OAI et s'est procuré
le dossier de l'O.________ relative à leur intervention en 2005. Son rapport est donc probant.
En
définitive, la Cour de céans n'a aucun motif de s’écarter des constatations du Dr
Q.________. Il sied ainsi de retenir comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante
qu'au plan psychiatrique, l'assuré présente une incapacité de travail de 50% depuis le
20 novembre 2014.
e)
Si l'assureur
ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un
degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient
plus modifier cette appréciation, il est superflu de rechercher d'autres preuves (appréciation
anticipée des preuves ; ATF 131 I 153 consid. 3 ; 125 I 127 consid. 6c/cc). Une telle
manière de procéder ne viole pas en tant que telle, les garanties de procédure (ATF 130
II 425 consid. 2.1 ; 122 II 464 consid. 4a ; 119 V 335 consid. 3c ; TF 9C_382/2008 du 22 juillet 2008
consid. 3 et les références citées).
En l'occurrence, les faits pertinents ayant pu être constatés à satisfaction de droit,
le dossier est suffisamment complet pour permettre à la Cour de statuer en pleine connaissance de
cause. Il n'y a dès lors pas lieu de donner suite à la requête de complément d'expertise
formulée par le recourant.
7.
a)
Au vu de ce qui précède,
le recours doit être admis et la décision sur
opposition
rendue le 4 janvier 2016 par l'intimée annulée, la cause lui étant renvoyée afin
qu’elle alloue au recourant des indemnités journalières pour une incapacité de travail
de 50%, du 1
er
septembre 2015 jusqu'à épuisement du droit conformément à l'art. 7 des Conditions
générales de l'assurance collective d'une indemnité journalière selon la LAMaI de
l'intimée (cf. consid. 3a supra).
On
précisera à toutes fins utiles que même s'il fallait admettre d'inclure dans l'objet du
litige la période précédant le 31 août 2015, il conviendrait de renoncer à une
reformatio in
pejus
de la décision litigieuse.
Si la loi permet à l'autorité de recours de procéder à une telle
reformatio
au détriment du recourant
(cf. art. 61 let. d LPGA et art. 89 al. 2 LPA-VD), il s'agit d'une simple faculté
(cf. ATF 119 V 241 consid. 5). L'autorité de recours dispose à cet égard d'un
certain pouvoir d'appréciation dont l'exercice doit tenir compte de l'intérêt public au
respect du droit objectif et du principe de la proportionnalité (cf. Benoît Bovay/Thibault
Blanchard/Clémence Grisel Rapin, Procédure administrative vaudoise, LPA-VD annotée, Bâle
2012, n
°
4.1 ad art. 89 LPA-VD p. 409). En l'occurrence, au vu des imprécisions inévitablement liées
à l'évaluation de la capacité de travail résiduelle d'un assuré dans un cas
tel que le cas d'espèce, il n'y a pas lieu de faire usage d'une telle faculté.
b)
La procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA), il n'est pas perçu de frais judiciaires.
c)
Le recourant, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire professionnel, a droit à
des dépens, qu'il convient, compte tenu de l'importance et de la complexité du litige, de fixer
à 2'900 fr. à la charge de l'intimée (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis
.
II.
La décision sur opposition
rendue le 4 janvier 2016 par Y.________ est annulée, la cause étant renvoyée à l'intimée
afin qu'elle alloue au recourant des indemnités journalières pour une incapacité de travail
de 50%, du 1
er
septembre 2015 jusqu'à épuisement
du droit conformément à l'art. 7 des Conditions générales de l'assurance collective
d'une indemnité journalière selon la LAMaI (BE - Edition 01.01.2011).
III.
Il n'est pas perçu de frais
judiciaires.
IV.
Y.________ versera à M.________
une indemnité de 2'900 fr. (deux mille neuf cents francs) à titre de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Jana Burysek (pour le recourant),
‑
Y.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :