vd_findinfo · AMC 12/08 - 20/2011 · 2011-09-26 · fr

FARDEAU DE LA PREUVE, FORCE PROBANTE, PRESCRIPTION, MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION | 8 CC, 135 ch. 1 CO, 135 ch. 2 CO, 33 LCA, 46 al. 1 LCA, 85 al. 2 LSA, 404 CPC (CH)

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 26.09.2011 AMC 12/08 - 20/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
12/08 - 20/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
26 septembre 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
Juges
:              Mmes
Thalmann et Röthenbacher
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
A.S.________
,
à Lausanne, demandeur, représenté par Me Laurent Damond, avocat à Lausanne,
et
C.________
Caisse-maladie, à Lausanne, défenderesse.
_______________
Art.
33 et 46 al. 1 LCA
E n  f a i t  :
A.
Le 9 novembre 2005, C.________ Caisse-maladie (ci-après: la Caisse ou la défenderesse) a reçu,
par fax, une demande de garantie d'hospitalisation de la part de la clinique V.________ SA (ci-après:
la clinique V.________) à [...] pour l'assurée B.S.________ (ci-après: l'assurée).
Le médecin référant était le Dr P.________, spécialiste FMH en neurologie. La
Caisse a garanti la prise en charge des soins relatifs à la phase aigue du traitement uniquement,
soit jusqu'au 25 novembre 2005. Le 28 novembre 2005, l'Hôpital de D.________ a adressé à
la Caisse une demande d'admission en Division B pour une réadaptation, soins palliatifs et suite
du traitement. Le 5 janvier 2006, la clinique V.________ a demandé à C.________ de prolonger
la garantie de prise en charge de l'hospitalisation de Mme B.S.________.
Le 6 janvier 2006, la Caisse a requis des renseignements médicaux auprès de son médecin-conseil.
Le 10 janvier 2006, le Dr P.________, médecin traitant de l'assurée, a renseigné le médecin-conseil
de la Caisse sur les raisons de l'hospitalisation. Dans ce courrier, il précisait que l'assurée
souffrait d'une paraplégie des membres inférieurs, avec apparition d'un déficit au niveau
des membres supérieurs qui entraînaient une impotence partielle et surtout une impossibilité
de se rendre aux WC. A ce stade, il n'y avait toutefois pas de déficit respiratoire ni de troubles
de la déglutition. Le médecin relevait toutefois qu'il était à craindre que cette
composante de la symptomatologie apparaisse prochainement étant donné la dégradation de
la situation. Il relevait également qu'il avait vainement essayé de transférer cette patiente
dans une institution possédant des lits B ou C. Il s'était heurté à des refus de
la part de plusieurs institutions. L'assurée se trouvait actuellement "en attente" pour
l'hôpital de D.________ et le Dr P.________ avait pris contact avec le Dr M.________, spécialiste
FMH en rhumatologie à [...], qui était d'accord de prendre en charge les frais dans le cadre
d'une unité de réadaptation. Une amélioration transitoire de l'état de la patiente
sous un traitement de physiothérapie intensive pouvait être espérée, raison pour
laquelle divers établissements de réhabilitation avaient été contactés. Une
tentative de retour à domicile s'était avérée un échec et le CMS refusait de
prendre en charge cette patiente en raison de son manque d'autonomie pour aller à selles.
Dans un courrier du 2 février 2006 au Dr J.________ du centre médical du [...] à [...],
le Dr P.________ a relevé ce qui suit concernant l'hospitalisation à la clinique V.________
:
"
[…]
Il a malheureusement été constaté une aggravation des déficits moteurs, la patiente
étant pratiquement plégique des deux membres inférieurs et commençant à présenter
des troubles moteurs au niveau des deux membres supérieurs, ceci malgré la poursuite du Rilutek,
de l'Ephynal, de la créatine et de la physiothérapie. Un retour à domicile a été
rendu impossible par le fait que la patiente est devenue totalement dépendante dans les activités
de tous les jours et notamment pour aller à la toilette. Nous n'avons par contre pas observé
de troubles respiratoires ni de fausse route durant l'hospitalisation à la clinique V.________.
L'évolution
durant le séjour à V.________ confirme malheureusement la suspicion de sclérose latérale
amyotrophique évoquée au terme du séjour dans le service de neurologie du [...].
"
Il ressort de la facture établie le 30 novembre
2007 par la clinique V.________ que la patiente a bénéficié de soins infirmiers ainsi
que de physiothérapie durant son séjour à la clinique. Après examen du dossier par
son médecin-conseil, la Caisse a refusé, le 8 février 2006, de prendre en charge la part
des frais relevant de l'hospitalisation privée, au motif qu'il s'agissait d'un séjour de réadaptation
ou de soins palliatifs.
Dans un rapport médical du 1
er
mai 2006, le Dr P.________ s'est exprimé en ces termes sur le cas de l'assurée:
"
Lors
de l'entretien, Madame B.S.________ m'a parue légèrement déprimée mais sans plus.
Elle m'a signalé une aggravation des déficits moteurs au niveau des membres supérieurs
ainsi que quelques difficultés respiratoires. Pas de troubles de la déglutition. Pas d'autres
plaintes significatives.
[…]
Je
me suis entretenu avec Madame B.S.________ de « la suite », sans aborder néanmoins sa
fin de vie. Je lui ai tout particulièrement parlé de l'impossibilité de revenir à
la clinique V.________ étant donné le type de traitement à instaurer et les problèmes
assécurologiques. Il m'a semblé que Madame B.S.________ comprenait, voire acceptait cette impossibilité
de revenir à la clinique et admettait une hospitalisation future au [...].
"
Dans un rapport médical du 4 mai 2006, le
Dr E._________ de l'institution de [...] a souligné que la diminution de la force musculaire globale
était visible de façon hebdomadaire, la patiente étant institutionnalisée à
[...] où elle était gardée pour l'instant, ses médecins étant bien conscients
de l'évolution vers l'insuffisance respiratoire, voire les troubles de la déglutition qui risqueraient
de nécessiter à l'avenir, le transfert au [...] (sous une forte pression du mari de l'assurée).
Il ressort d'un rapport médical du 17 mai 2006 du Dr E._________ que l'assurée a été
transférée à l'institution de [...] le 31 janvier 2006. Le 5 mai des investigations pulmonaires
approfondies avaient eu lieu au [...]. Il a alors été mis en évidence une nette diminution
subjective et objective de la respiration ainsi que quelques troubles de la déglutition. Malgré
toutes les explications, le Dr E._________ a noté une forte pression de l'assurée et son époux
afin de procéder à des examens complémentaires au [...].
Dans un rapport médical établi suite à une consultation du 19 mai 2006, les Drs H.________
et G.________ du Service de pneumologie du [...] ont fait état d'une péjoration de l'état
de santé de l'assurée durant les quinze derniers jours. L'apparition d'une hypercapnie débutante
était relevée de sorte qu'il était proposé d'enseigner et pratiquer l'assistance
à la toux avec la physiothérapeute et l'entourage de l'assurée. Compte tenu de l'apparition
d'épisodes de fausses routes, un avis spécialisé ORL (oto-rhino-laryngologie) était
souhaité pour envisager une physiothérapie spécifique et évaluer l'indication future
à une PEG pour l'alimentation.
Dans un document intitulé "Résumé de cas" du 16 juin 2006, le Dr N.________,
chef de clinique-adjoint au Service de médecine interne du [...] a mentionné que des soins
de confort (B-PAP, quasi continue, antalgie par Sintényl sous-cutané en continu (10 microg/h)
et bolus en R, anxiolyse par Nozinan sc.) étaient à prodiguer.
Selon un rapport médical du 20 juin 2006, les Drs Z.________ et N.________ du [...] ont posé
le diagnostic principal d'insuffisance respiratoire globale terminale sur sclérose latérale
amyotrophique rapidement progressive. L'assurée a séjourné dans le Service de médecine
interne du [...] du 18 mai au 20 juin 2006, date de son décès.
Par courrier du 3 octobre 2007, Me Gaëlle Geinoz, mandatée par A.S.________ (ci-après:
le demandeur) afin de défendre ses intérêts, a mis en demeure C.________ Caisse-maladie
de prendre en charge la totalité des frais, en s'appuyant sur deux nouveaux rapports médicaux.
Le demandeur a produit un rapport du 7 août 2007 établi par le Dr P.________ dont il ressort
ce qui suit:
"
Rappelons
tout d'abord que Mme B.S.________ a présenté début mars 2005 l'installation progressive
d'une paraparésie sans troubles sensitivo-moteurs ni sphinctériens associés, laquelle
est restée de nature incertaine jusqu'au décès bien que les examens pratiqués en
cours d'évolution […] laissaient à penser à une forme un peu atypique de sclérose
latérale amyotrophique.
L'évolution
a été caractérisée par une dégradation rapide des fonctions motrices de la patiente
puis l'apparition de troubles de la déglutition et de la respiration.
Les
traitements ont comporté l'administration de Rilutek, de vitamines E et d'une physiothérapie
intensive ayant pour but de maintenir dans toute la mesure du possible l'autonomie de la patiente. Ultérieurement,
l'aggravation des troubles a interdit tout retour à domicile étant donné l'état de
dépendance grave de la patiente ne permettant pas à l'époux de s'occuper de Madame B.S.________.
Comme
je l'ai écrit dans ma lettre du 10 janvier 2006 au médecin-conseil de la C.________, nous avons
effectué de nombreuses démarches auprès de plusieurs institutions telles que l'hôpital
de D.________, l'hôpital d' [...], l'institution de [...], etc, qui ont toutes refusé la prise
en charge de la patiente étant donné la gravité du cas.
Finalement,
devant l'insistance de la C.________, Madame B.S.________ a été transférée à
l'institution de [...] où l'aggravation de son état de santé a rendu rapidement nécessaire
un transfert dans le département de médecine du [...].
Concernant
le séjour de Madame B.S.________ à la clinique V.________, j'estime toujours qu'il ne s'agissait
pas d'une prise en charge palliative ni d'un séjour de réadaptation mais bien d'un séjour
à but diagnostic et thérapeutique comportant notamment l'administration d'une médication
et la prescription d'une physiothérapie intensive.
On
ne peut pas non plus à mon sens considérer qu'un patient requiert des soins palliatifs lorsque
l'affection dure de 1 à 2 ans et nécessite des traitements importants et notamment une assistance
à la déambulation et à la respiration.
"
Dans le second rapport médical du 27 septembre
2007, le Dr R.________ du Service de neurologie du [...], a certifié ne pas avoir connaissance d'un
séjour de l'assurée au [...] postérieur à celui intervenu du 9 novembre 2005 au 31
janvier 2006 auprès de la clinique V.________. Ce médecin a également souligné que
l'indication et le but d'une hospitalisation dépendent généralement du médecin qui
la prescrit et la prend en charge et que, dès lors, l'avis du Dr P.________ s'avère prépondérant.
Le 23 octobre 2007, la Caisse a répondu par la négative à la demande de Me Gaëlle
Geinoz, au motif que le séjour relevait visiblement d’un cas de réadaptation, dont la
prise en charge était exclue par les conditions d’assurance.
Le 19 décembre 2007, et pour faire suite à une demande de la nouvelle mandataire du demandeur,
la Caisse a signé une déclaration de renonciation à la prescription concernant la prise
en charge du séjour à la Clinique V.________ du 9 novembre 2005 au 31 janvier 2006. S’agissant
des frais de location d’un fauteuil roulant, dont le demandeur sollicite le remboursement, la Caisse
en a pris en charge une partie, au titre de l’assurance complémentaire [...].
B.
Le 24 juin 2008, le demandeur
dont le conseil est Me Laurent Damond a adressé un mémoire au Tribunal des assurances pour
le canton de Vaud au terme duquel il conclut, sous suite de dépens, à ce qu'il soit dit que
C.________ assurance maladie SA est débitrice de la succession de feue Mme B.S.________, soit A.S.________,
de la somme de 45'532 fr. 15, avec intérêts à 5% l'an dès le 13 janvier 2006.
Dans sa réponse du 15 octobre 2008, la défenderesse conclut au rejet de la demande avec charge
des dépens au demandeur. Elle invoque la prescription tant en ce qui concerne la prise en charge
du séjour à la Clinique V.________ que les frais de location du fauteuil roulant.
Par déterminations du 19 janvier 2009, le demandeur relève, concernant la prescription, que
la défenderesse a octroyé la couverture d’assurance par la garantie d’hospitalisation
pour une date d’entrée au 9 novembre 2005 avec la remarque suivante : "pour la phase
aiguë du traitement uniquement". Ce n’est que l’année suivante, soit, en 2006,
que la défenderesse a refusé la prolongation de l’octroi de ladite garantie. Dès
lors que la défenderesse a renoncé à se prévaloir de la prescription au mois de décembre
2005, le délai de prescription de l’article 46 LCA (loi fédérale du 2 avril 1908
sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1) n'a commencé de courir qu’à partir du moment
où surviennent les éléments se fondant sur un droit à la prestation, soit à
partir du moment où l’assurance a indiqué qu’elle refusait de donner la couverture
d’assurance.
Par déterminations du 8 septembre 2009, la défenderesse a fait valoir les arguments suivants:
"
1.
A titre liminaire, on rappellera que la demande doit être rejetée principalement pour le motif
que les prétentions étaient prescrites lors de l’ouverture de l’action en justice.
Subsidiairement, la défenderesse précise d’emblée que les informations médicales
contenues dans les dossiers récemment produits ne permettent pas de conclure à une quelconque
prise en charge de l’hospitalisation de Feu Mme B.S.________ à la Clinique V.________ du 9
novembre 2005 au 31 janvier 2006 au titre de l’assurance complémentaire [...].
2.
Concernant la maladie dont a souffert la défunte assurée, la lecture des dossiers médicaux
permet de confirmer le diagnostic de sclérose latérale amyotrophique évoqué par le
demandeur et de déduire que cette maladie ne se guérit pas, qu’elle amène une lente
détérioration des fonctions mobiles notamment et que seule une médication appropriée
permet un ralentissement de la progression.
3.
Dans un deuxième temps, le déroulement des faits mérite d’être précisé
à la lumière des renseignements médicaux. En effet, contrairement à ce qu’affirme
le demandeur dans sa demande, celui-ci ne s’est vraisemblablement pas occupé de son épouse
après sa sortie de la Clinique V.________, puisque l’assurée a été immédiatement
transférée à l’institution de [...] après son séjour en clinique. Ainsi,
le placement en institut médico-social n’était aucunement une solution de dernier ressort,
comme le déduit le demandeur, mais une issue réfléchie et parfaitement adaptée à
la situation d’espèce.
4.
Dans le même contexte, l’affirmation du demandeur selon laquelle ledit Home n’a pas
pu apporter les soins appropriés à sa défunte épouse n’est étayée
par aucune pièce du dossier médical. Au contraire, on s’étonne de la pauvreté
des informations médicales concernant le séjour de Feu Mme B.S.________ à l’institut
de [...], qui marque clairement l’absence de troubles particuliers et l’adéquation des
soins de confort apportés. Le courrier du service de pneumologie du [...] du 10 mai 2006 est révélateur
de ce fait, puisqu’il constate l’absence d’indication à une ventilation non invasive
ainsi que de troubles de la déglutition et conseille la poursuite de la physiothérapie.
5.
S’agissant plus précisément du séjour litigieux à la Clinique V.________ du
9 novembre 2005 au 31 janvier 2006, les dossiers médicaux produits ne permettent pas non plus d’aller
à l’encontre des conclusions de la défenderesse, à savoir que les seuls soins prodigués
étaient une médication orale ainsi qu’une physiothérapie.
Dans
ces conditions, force est de constater que les informations médicales produites ne permettent pas
d’étayer la thèse du demandeur, lequel comptait exclusivement sur celles-ci pour appuyer
ses conclusions. Au contraire, il apparaît clairement que le séjour à la Clinique V.________,
comme les séjours ultérieurs d’ailleurs, relevait d’une phase de réadaptation,
voire de soins palliatifs, mais qu’en aucun cas des soins aigus ont été prodigués.
En l’espèce, aucun document médical ne fait état de soins aigus, nécessitant
des appareillages et des suivis complexes. Au contraire, la seule aide qui semble avoir été
donnée consistait dans un soutien lors des activités quotidiennes, activité typique de
réhabilitation/réadaptation.
6.
La thèse de la défenderesse est encore confirmée par des documents relatifs à l’hospitalisation
de Feu Mme B.S.________ au [...] du 18 mai au 20 juin 2006, lesquels constatent que, même à
ce stade avancé de la maladie, seuls des soins de confort lui étaient apportés, par le
biais d’une médication et d’une aide à la ventilation non invasive. Qui plus est,
le transfert dans une unité de soins palliatifs ou dans un institut spécialisé dans le
traitement des patients atteints d’une maladie neurologique a même été envisagé,
peu avant le décès.
A
la lumière des arguments relevés ci-dessus et dans le contexte d’une maladie évolutive
non guérissable, il est patent que si les soins donnés à la défunte assurée
ne relevaient pas d'une prise en charge aigue en fin de vie, il n’en va pas différemment du
séjour à la Clinique V.________ qui a précédé.
7.
Ainsi, dans l’hypothèse où les prétentions du demandeur ne devaient pas être
prescrites, elles devraient être rejetées, dans la mesure où le séjour litigieux
à la Clinique V.________ relevait d’une hospitalisation de réadaptation, voire de soins
palliatifs, type de séjour expressément exclu de la couverture complémentaire dont bénéficiait
Feu Mme B.S.________.
"
Dans ses déterminations du 25 janvier 2010, la défenderesse s'est exprimée comme il suit
sur les pièces médicales produites par l’institution de [...]:
"
1.
On précisera d’emblée que les données fournies par le Dr E._________, médecin
responsable de l’établissement, lesquelles figuraient déjà de manière quasi
intégrale dans les dossiers produits par le [...] et le Dr T.________, confortent la défenderesse
dans sa position, à savoir que la prise en charge de l’hospitalisation de Feu Mme B.S.________
à la Clinique V.________ du 9 novembre 2005 au 31 janvier 2006 ne relève pas de ses obligations
contractuelles.
2.
En particulier, le courrier du Dr E._________ du 16 décembre 2009 permet de confirmer que le transfert
au sein de l’établissement médico-social a eu lieu immédiatement à la suite
du séjour litigieux à la Clinique V.________ et qu’il constituait donc une solution réfléchie
et appropriée compte tenu de l’état de santé de l’assurée à ce moment.
3.
Cela étant, on s’étonne de la conclusion formulée par le Dr E._________ au troisième
paragraphe de sa correspondance. Dans celui-ci, il affirme que les rapports du Dr P.________ du 1
er
mai 2006 et du [...] du 10 mai 2006 démontrent que l’institution de [...] n’était
plus en mesure d’assurer le suivi respiratoire de Feu Mme B.S.________. Or, le second rapport constate
précisément l’absence d’indication à une ventilation non invasive ainsi que
l’inexistence de troubles de la déglutition au moment de sa rédaction, soit bien après
la période déterminante en l’espèce. Quant au premier rapport mentionné par
le Dr E._________, il ne dit pas autre chose. Au demeurant, les médecins qui se sont prononcés
en ces occasions n’ont aucunement fait mention d’une nécessité d’hospitaliser
de manière immédiate l’assurée dans une unité de soins aigus. Au contraire,
ils proposaient de revoir la patiente ultérieurement afin de procéder à une nouvelle évaluation
et préconisaient la poursuite de la médication et de la physiothérapie jusque là
appliquées.
Compte
tenu de ces éléments, il est patent que le choix de l’institution de [...] était
adapté aux maux dont souffrait l’assurée jusqu’à la décision de transfert
au [...] du 17 mai 2006. […]
4.
Pour le surplus, la défenderesse rappelle que les informations médicales nouvellement produites
sont toutes relatives à une période postérieure à celle qui fait l’objet du
présent litige. Si une indication médicale pour une hospitalisation en soins aigus n’était
pas encore donnée en février, mars et avril 2006, moment durant lequel l’assurée
a séjourné en EMS, il en va a fortiori de même pour la période du 9 novembre 2005
au 31 janvier 2006, soit durant l’hospitalisation à la Clinique V.________.
"
Par déterminations du 25 janvier 2010, le demandeur a souligné ce qui suit :
"
En
date du 16 décembre 2009, le Dr E._________, médecin responsable à l’Institution
de [...], a notamment précisé ce qui suit:
«
Selon les rapports du Dr J.-P. P.________ du 1
er
mai 06 et du [...] daté du 10 mai 06, dont vous trouverez une copie en annexe, l’institution
de [...] n’était plus en mesure d’assurer le suivi respiratoire de Mme B.S.________
».
Ledit
praticien a relevé dans cette même écriture, auparavant, ce qui suit:
«La
situation de cette patiente a évolué de manière rapide au cours des quelques mois suivants,
et j’ai pu constater une diminution rapide de la force musculaire globale, un état dyspnéique
et des troubles de la déglutition. La patiente présentait également une grande détresse
psychologique, se sentant mourir par étouffement, ce qui produisait une grande impuissance chez
son époux. »
Il
s’avère que l’Institution de [...], bien que médicalisée, n’a pas pu
faire face à la dégradation de l’état de santé de feue Mme B.S.________. Ainsi,
elle a été transférée en urgence, au [...], ce qui signifie bien qu’il ne s’agissait
pas de soins palliatifs. Le traitement dispensé par les praticiens de l’Hôpital cantonal
a été lourd, tel que cela ressort du dossier du [...].
Durant
la période d’hospitalisation à la Clinique V.________, un traitement médical a été
dispensé, notamment en rapport aux difficultés respiratoires de feue Mme B.S.________.
En
tout état de cause, l’hospitalisation dans ladite Clinique à la fin de l’année
2005 et début de l’année 2006 n’était pas liée à des soins palliatifs,
mais bien au traitement de la patiente.
Fondé
sur ce qui précède, la défenderesse doit prendre en charge la facture de la Clinique V.________
pour la période litigieuse.
"
Pour terminer, il a requis la mise en oeuvre d’une expertise médicale indépendante, afin
qu’un praticien puisse examiner la question de la nécessité d’une hospitalisation
ou d'un placement dans une institution.
Le 26 février 2010 la défenderesse a indiqué que les déterminations du demandeur
du 25 janvier 2010 n'étaient pas de nature à remettre en cause les conclusions libératoires
de sa réponse. La mise en œuvre d'une expertise indépendante n'apparaissait pour le surplus
pas nécessaire.
Dans ses déterminations du 8 avril 2010, le demandeur a une nouvelle fois relevé que le Dr
E._________ avait précisé que l’institut de [...] n’était plus en mesure d’assurer
le suivi respiratoire de Mme B.S.________.
Les dossiers médicaux de Mme B.S.________ auprès de l’Institution de [...], du [...]
et la Clinique V.________ ont été produits.
Il ressort notamment du dossier médical de la patiente auprès de son médecin traitant
que celle-ci avait déjà séjourné à la Clinique V.________ du 20 septembre 2005
au 3 octobre 2005 à la suite d’une chute à domicile. Le 24 juin 2005, le Service de neurologie
du
[...]
a posé le diagnostic principal de maladie du motoneurone. La patiente avait séjourné dans
ce service du 30 mai 2005 au 13 juin 2005, date de son retour à domicile. Le 24 mai 2005, le Dr
K.________, spécialiste FMH en immunoallergologie, relevait que la patiente présentait une
faiblesse progressive, actuellement stable, des membres inférieurs, évoquant plutôt pour
une origine neurologique.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Jusqu’au
31 décembre 2008, le contentieux des assurances complémentaires à l’assurance-maladie
était de la compétence du Tribunal cantonal des assurances (cf. art. 1 du décret du Grand
Conseil du 20 mai 1996 relatif à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence
du contentieux des assurances complémentaires à l’assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431]).
A compter du 1
er
janvier 2009, le contentieux visé par ce décret est devenu de la compétence de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. JT 2009 III 43). Au 1
er
janvier 2011 le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre de la mise en oeuvre du nouveau CPC
(Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272) (cf. art. 1 du décret du Grand
Conseil du 16 décembre 2009 abrogeant celui du 20 mai 1996 précité). Toutefois, la compétence
conférée en application de l’ancien droit est maintenue (cf. art. 404 al. 2 CPC), de
sorte que la présente cause, introduite par demande du 24 juin 2008, ressortit à la compétence
de la cour de céans.
b)
Quant bien même il s’agit d’une cause civile, sont applicables les règles de procédure
prévues pour l’action de droit administratif (cf. JT 2009 III 43), au sens des art. 106 ss
LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36).
2.
a)
L'épouse du demandeur, B.S.________ a
présenté, dès le mois de mars 2005, les symptômes d'une sclérose latérale
amyothrophique, soit plus particulièrement une paraparésie sans troubles sensitivo-moteurs
ni sphinctériens associés. Elle est décédée le 20 juin 2006 au [...] d'une insuffisance
respiratoire globale terminale sur sclérose latérale amyotrophique rapidement progressive.
Elle était assurée en assurance-maladie de base auprès de la défenderesse. De plus,
elle bénéficiait auprès de celle-ci d'un certain nombre d'assurances complémentaires
selon la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1). Les assurances
complémentaires étaient les suivantes: [...], [...], [...], [...]. Constatant que le séjour
d'hospitalisation à la clinique V.________ SA relevait d'une réadaptation ou de soins palliatifs,
la défenderesse n'a pris en charge que le forfait conventionnel prévu pour les séjours
de réadaptation au titre de l'assurance obligatoire des soins, ainsi qu'une partie d'une facture
d'orthopédie relative à la location d'un fauteuil roulant.
La cause concerne un litige d'assurance-maladie privée divisant A.S.________ d'avec l'assureur-maladie
C.________ Assurances SA relatif aux frais d'hospitalisation de feu B.S.________ auprès de la Clinique
V.________ du 9 novembre 2005 au 31 janvier 2006. La caisse-maladie défenderesse fait notamment
valoir que le séjour d'hospitalisation à la Clinique V.________ relève d'une réadaptation
ou de soins palliatifs, alors que le demandeur soutient que l'hospitalisation de B.S.________ était
nécessaire pour fournir des soins médicaux aigus.
b)
Pour les contestations de droit privé
relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMaI, RS 832.10), qui sont de
la compétence du juge (art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la
surveillance des entreprises d'assurance, RS 961.01]; ATF 124 I 44 consid. 2a et 123 V 324 consid. 3a),
l’art. 85 al. 2 LSA, en vigueur au moment du dépôt de la demande, prescrit une procédure
simple et rapide dans laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie librement
les preuves. En matière de preuve, qu’il s’agisse d’un litige relatif à la
survenance d’un cas d’assurance ou à l’étendue de la prétention, la
règle générale de l’art. 8 CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907, RS 210)
s’applique. A cet égard, l’art. 8 CC est violé quand le juge n’administre
pas sur des faits pertinents des preuves adéquates offertes régulièrement selon le droit
cantonal, alors qu’il ne considère l’allégation desdits faits ni comme exacte,
ni comme réfutée. La disposition n’exclut toutefois ni la preuve par indices, ni l’appréciation
anticipée des preuves, le juge pouvant rejeter des offres de preuve d’une partie s’il
arrive à la conclusion qu’elles ne seraient pas propres à démontrer le fait à
prouver ou parce que sa conviction est déjà assise sur les preuves rassemblées, de manière
que le résultat de leur appréciation ne puisse plus être remis en question (TF 4C.305/2000
du 22 mars 2001, consid. 2a). Ainsi, le juge se doit d’administrer tous les moyens de preuves nécessaires
à l’établissement des faits. Conformément à la maxime inquisitoire sociale,
le juge n’est pas lié à l’offre de preuve des parties et doit tenir compte des
faits juridiquement pertinents, même si les parties ne les ont pas invoqués. Toutefois, lorsque
des faits ne sont pas contestés – ou à tout le moins admis –, le juge n’a
pas à procéder à un complément d’instruction (TF 5C.134/2004 du 1
er
octobre 2004, consid. 2.2).
Le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les
preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective
tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis décider si les documents
à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux
sont contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves
et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur
une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il importe que les
points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de
l’expert soient bien motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c et les références
citées; TF 4A_253/2007 du 13 novembre 2007, consid. 4.2; TFA I 507/2003 du 15 janvier 2004, consid.
5.1).
3.
a)
Le demandeur fait valoir deux prestations distinctes: d’une part la prise en charge des frais d’hospitalisation
en division privée pour le séjour de l’assurée à la Clinique V.________ du
9 novembre 2005 au 31 janvier 2006, et d’autre part, le remboursement d’une facture d’un
technicien orthopédique, concernant plus particulièrement la location d’un fauteuil roulant.
Au vu de leur origine différente, ces deux prétentions doivent être examinées séparément.
Préalablement à cet examen, il convient d’étudier la problématique de la prescription.
La défenderesse soutient que la prétention en remboursement des frais hospitaliers encourus
du 9 novembre 2005 au 31 janvier 2006, de même que celle qui concerne les frais orthopédiques,
étaient prescrites avant qu’elles ne fassent l’objet d’un acte interruptif de
la prescription. Elle fait valoir que l’assureur a une obligation de prise en charge, dans les
limites des conditions d’assurance, dès la survenance de l’hospitalisation en division
privée d’un hôpital public ou d’une clinique en Suisse et que c’est donc
dès ce moment que le délai de l’art. 46 LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur
le contrat d'assurance, RS 221.229.1) commence à courir. En d’autres termes, s’agissant
tant d’une demande en remboursement de frais hospitaliers que d’une prestation ambulatoire,
la prise en charge par l’assureur compétent se détermine dès la survenance du cas,
soit dès l’entrée à l’hôpital ou le début du traitement ambulatoire.
Ainsi, c’est dès ce moment, et non à partir de la fin du traitement, que le délai
de prescription de deux ans commence à courir.
b)
Aux termes de l’art. 46 al. 1 LCA, les créances qui dérivent du contrat d’assurance
se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation. Comme
toute prescription, celle de l’art. 46 LCA peut être interrompue lorsque le débiteur
reconnaît la dette (art. 135 ch. 1 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le
code civil suisse, RS 220) ou lorsque le créancier fait valoir ses droits par l’une des voies
énumérées par l’art. 135 ch. 2 CO (cf. ATF 118 II 447 consid. 4c). La prescription
commence donc à courir dès la survenance du fait qui génère le droit à la prestation,
même si celui-ci était inconnu du créancier (ATF 127 III 268 consid. 2b; Graber in: Basler
Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n° 5 ad art. 46 LCA). Le délai
de deux ans prévu pour le contrat d’assurance s’applique aux prestations dues par l’assureur
et aux primes dues par le preneur, mais non à une prétention en répétition de l’indu,
dont la prescription est régie par l’art. 67 CO (ATF 42 II 680 consid. 2a; Graber, op. cit.,
n° 3 ad art. 46 LCA).
Il convient enfin de rappeler que les diverses prétentions découlant d’un rapport de
droit, notamment d’un contrat d’assurance, se prescrivent en principe séparément,
hormis lorsque les divers chefs de réclamation, bien que distincts, ont un rapport étroit entre
eux (ATF 100 II 42 consid. 2a; 89 II 256 consid. 3 in limine; cf. ATF 119 II 339 consid 1c/aa; Pichonnaz
in: Commentaire romand Code des obligations I, Genève/Bâle/Munich 2003, n° 28 ad art.
135 CO et les références citées).
L’art. 46 al. 1 LCA est une lex specialis qui déroge tant à l’art. 41 al. 1 LCA
qu’à l’art. 130 al. 1 CO et qui seule fait règle dans le domaine régi par
la loi sur le contrat d’assurance (ATF 127 III 268 consid. 2c et 118 II 447 consid. 2a/aa). Le
moment de l’exigibilité de la créance n’a donc aucune incidence sur le début
du cours de la prescription (TF 5C.237/2004 du 23 mars 2005, consid. 2.1; Roelli/Keller in: Kommentar
zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, tome I, 2
e
éd., Berne 1968, p. 667 ss; Maurer, Privatversicherungsrecht, 3
e
éd., p. 393; Kuhn, Privatversicherungsrecht, 3
e
éd., Zurich 2010, p. 238). Le recours au principe de l’exigibilité pour faire courir
la prescription selon l’art. 149 aCO (devenu aujourd’hui l’art. 130 CO) et l’art.
39 du projet LCA (actuellement l’art. 41 al. 1 LCA) a d’emblée été exclu parce
qu’il aurait permis – selon les auteurs de la loi – à l’assuré d’intervenir
dans le processus de la prescription, ce qui aurait eu pour conséquence d’en annihiler les
effets et de la dénaturer (TF 5C.237/2004 du 23 mars 2005 déjà cité consid. 2.1 et
la référence).
Il faut distinguer le moment de l’exigibilité de la créance (art. 41 al. 1 LCA) de celui
de la naissance de la prétention de l’assuré. Seule une prétention qui a déjà
pris naissance peut être atteinte par la prescription (ATF 100 II 42 consid. 2c et la référence;
Graber, op.cit., n° 20 ad art. 46 LCA). L’obligation visée par I'art. 46 al. 1 LCA est
celle de l’assureur de verser les prestations convenues à raison de l’événement
assuré (ATF 119 II 468 consid. 2a; 118 II 447 consid. 2b). Le fait qui lui donne naissance varie
selon les diverses catégories d’assurances et le type de prétention en cause. Ainsi,
dans certains domaines, c’est l’événement dommageable (le sinistre) – cause
première de l’obligation de l’assureur d’indemniser – qui est décisif
dans le calcul du point de départ de la prescription (cf. ATF 100 II 42 consid. 2c); par exemple,
dans l’assurance incendie, l’endommagement ou la destruction de l’objet assuré
ouvre le droit aux prestations de l’assureur et, en conséquence, fait courir la prescription
(ATF 126 III 278 consid. 7a et 75 II 227 consid. 2). Dans d’autres catégories d’assurance,
le “fait d’où naît l’obligation” ne se confond pas avec la survenance
du sinistre. C’est le cas lorsque cet événement ne donne pas à lui seul droit à
la prestation de l’assureur, celle-ci n’étant due que si le sinistre engendre un autre
fait précis, à savoir: dans l’assurance accident, le décès ou l’invalidité;
dans l’assurance responsabilité civile, la détermination de la dette envers le lésé
(ATF 126 III 278 consid. 7a, 118 II 447 consid. 2b et 100 II 42 consid. 2). Dans l’assurance de
protection juridique, la prescription commence à courir dès la survenance du besoin de protection
juridique, ce qui correspond en règle générale au moment où le litige entre l’assuré
et le tiers prend une tournure concrète (ATF 119 II 468 consid. 2c, JT 1994 I 750 n° 54 et
rés. JT 1996 I 684). Ces exemples permettent de constater que le point de départ du délai
de prescription est le moment où sont établis les éléments de fait qui fondent l’obligation
pour l’assureur de fournir des prestations.
L’application de ce principe au présent cas conduit à la conclusion suivante: L’art.
16 des conditions générales d'assurance (CGA) applicables dispose:
"
Les
prestations couvertes sont payables après réception par C.________ Assurances SA de tous les
renseignements et documents qui lui permettent de se convaincre du bien-fondé et de l’importance
des prétentions.
"
Les
articles 1.4 et 1.5 des conditions spéciales pour l’assurance-maladie complémentaire
[...] prévoient quant à eux que:
"C.________
Assurances SA se réserve expressément le droit de subordonner l’octroi des prestations
à l’établissement d’un devis détaillé permettant de contrôler le
respect du caractère économique du traitement. L’assuré doit à cet égard
se faire traiter dans un établissement hospitalier ou une division hospitalière correspondant
au type de soins dont il a besoin, dans le cas contraire, les prestations sont calculées conformément
aux tarifs de l’hôpital public adéquat le plus proche de son lieu de domicile.
"
L’obligation de l’assureur de fournir des prestations, soit en l’occurrence la prise
en charge des frais de traitement et des frais hôteliers lors d’une hospitalisation en division
privée dans une clinique, est donc déclenchée par la décision de l’assureur
de prendre ou non en charge les prestations à la suite d’un examen plus ou moins long de la
situation concrète, celle-ci pouvant être provisoire comme dans le cas de la garantie de prise
en charge accordée par la défenderesse. A cet égard, la garantie délivrée à
un établissement hospitalier ne constitue pas un engagement définitif à l’égard
de l’assuré (ATF 112 V 188 consid. 1, ATF 111 V 28 consid. 3; TFA U 67/2004 du 13 juillet
2004, consid. 5.1). Restent toutefois applicables les règles de la bonne foi. En règle générale,
les polices prévoient que l’obligation de l’assureur de fournir des prestations ne dure
que le temps pendant lequel un traitement médical est nécessaire. A moins que le contraire
ne résulte clairement du contrat, la prise en charge des frais d’hospitalisation en clinique
doit en principe être considérée comme une prestation globale unique, qui se prescrit
dans son ensemble (ATF 127 III 268 consid. 2b, SJ 2001 p.147, ATF 124 V 368 consid. 2a).
En l’espèce, le séjour hospitalier litigieux est survenu le 9 novembre 2005, pour se
terminer le 31 janvier 2006. Le 11 novembre 2005, la défenderesse a accepté la prise en charge
du séjour en clinique privée pour la phase aigue du traitement; ce n’est que lors de
la nouvelle demande de prise en charge du séjour à la Clinique V.________ le 5 janvier 2006
qu’elle a décidé le 6 janvier 2006 d’instruire le dossier de l’assurée
et finalement, le 8 février 2006, de refuser non seulement la nouvelle demande de garantie mais
également de révoquer la garantie accordée le 11 novembre 2005. Dans ces circonstances
et au vu de la jurisprudence précitée, des conditions générales de la défenderesse
et de la bonne foi, il n'appert pas possible de faire courir le délai de prescription à compter
du 9 novembre 2005. Celui-ci court ainsi au plus tôt lors de la nouvelle requête de garantie
le 5 janvier 2006 et au plus tard le 8 février 2006 soit au moment où la défenderesse
a révoqué la garantie accordée auparavant, pour arriver à échéance le 5
janvier 2008 respectivement le 8 février 2008 (cf. également Fuhrer, Schweizerisches Privat
Versicherungsrecht, Zurich/Bâle/Genève 2011, §15, chap. 3, p. 394). La défenderesse
ayant renoncé à invoquer la prescription le 19 décembre 2007, la prétention du demandeur
relative à la prise en charge du séjour en clinique privée du 9 novembre 2005 au 31 janvier
2006 n’était pas prescrite lors de la déclaration de renonciation.
c)
S’agissant de la prétention en remboursement des frais de location du fauteuil roulant, celle-ci
se rapporte à la période du 14 septembre 2005 au 14 juin 2006. La défenderesse soutient
que la prétention a été atteinte par la prescription le 14 septembre 2007 et que, de surcroît,
la déclaration de renonciation à la prescription se rapportait uniquement au litige relatif
à l’hospitalisation de Mme B.S.________ à la Clinique V.________ et n’a donc pas
interrompu le délai pour la prétention en remboursement des moyens auxiliaires. La question
peut toutefois restée ouverte dans la mesure où la demande doit de toute façon être
rejetée sur cette question. En effet, durant la période pertinente, l’assurée était
au bénéfice de quatre assurances complémentaires. Au préalable, on relèvera
que l’art. 4.1.12 des CGA pour l'assurance maladie complémentaire exclut de la couverture
les frais d’acquisition et de location d’appareils médicaux, d’articles orthopédiques
et de prothèses. Ainsi, la prise en charge de la facture litigieuse ne peut, a priori, se justifier
du point de vue des assurances complémentaires. Il convient toutefois d’examiner les produits
dont bénéficiait l’assurée, afin de s’assurer qu’aucun de ceux-ci ne
prévoit une prise en charge particulière. La lecture des conditions spéciales des produits
[...], [...] et [...] permet de conclure que ces produits ne prévoient aucune dérogation à
la règle générale précitée. Dès lors, aucune prise en charge de la prestation
litigieuse ne peut intervenir au titre de ces couvertures. En revanche, le produit [...] prévoit
qu'en dérogation à l'art. 4.1.12 des CGA sont notamment pris en charge les moyens auxiliaires,
dans les limites de l’art. 8.2 des conditions spéciales. Selon cette disposition, C.________
Assurances SA prend en charge, jusqu’à concurrence d'une facturation brute de 500 fr. par
année civile, 80 % des frais d’acquisition ou de location d’appareils médicaux
et d’articles orthopédiques prescrits par le médecin traitant. Aucune prise en charge
des accessoires orthopédiques n’est cependant prévue. Sur la base de cette disposition,
la défenderesse a remboursé au demandeur un montant de 568 fr. 40, calculé comme suit:
-
Du 14 septembre au 31 décembre 2005: (109 jours de location x 2.5 fr.) + 28 fr. (taxe de base) =
300 fr. 50, dont le 80 % est pris en charge.
-
Du 1
er
janvier au 14 juin 2006: 164 jours x 2.5 fr. = 410 fr., dont le 80 % est pris en charge.
Au vu de ce qui précède, la défenderesse a indemnisé, conformément aux conditions
contractuelles, les frais faisant l’objet de la facture d’orthopédie et aucun montant
supplémentaire ne doit être assumé par celle-ci en rapport avec cette prétention.
4.
a)
Le demandeur fait valoir que les frais d’hospitalisation à la Clinique V.________, du 9 novembre
2005 au 31 janvier 2006, doivent être pris en charge par la défenderesse, au titre du produit
d’assurance-maladie complémentaire [...]. Plus précisément, il conclut à ce
que la défenderesse soit condamnée à payer un montant de 45’532 fr.15. Il n'est
pas contesté en l'espèce que les conditions générales et spéciales d’assurance
font partie intégrante du contrat d’assurance et les co-contractants sont liés par les
dispositions qu’elles contiennent.
Selon l’art. 33 LCA, l’assureur répond de tous les événements qui présentent
le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue,
à moins que le contrat n’exclue certains événements de manière précise
et non équivoque. En l’espèce, l’art. 4 des CGA prévoit une délimitation
de la couverture d'assurance. Plus précisément, en vertu de l’art. 4.1.9, sont exclus
de l’assurance, notamment, "les cures d’air, de repos, d’ingestion d’eau
et de thalassothérapie, les traitements de l’obésité, les corrections des défauts
de la vue, les hospitalisations à caractère médico-social, ainsi que les séjours
justifiés par des soins palliatifs en fin de vie, par des mesures diététiques, de réadaptation,
de réhabilitation ou de traitement de la douleur". Il s’ensuit que la couverture d’assurance
dont bénéficiait Mme B.S.________ exclut, conformément à l’art. 33 LCA, expressément
la prise en charge des séjours de réadaptation et de réhabilitation.
Reste donc à définir la notion de mesures de réadaptation et, partant déterminer
si le séjour de l’assurée défunte à la Clinique V.________ du 9 novembre 2005
au 31 janvier 2006 répond à cette notion.
Selon la doctrine, la réadaptation se caractérise par le fait que le traitement de l’affection
est en lui-même terminé et que des formes de thérapie sont mises en place pour les suites
du traitement. En d’autres termes, les mesures de réadaptation ont pour but d’améliorer
la capacité physique, afin de rétablir une certaine autonomie des intéressés (Longchamp,
Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, Berne, 2004,
pp. 247 à 253). La réadaptation a selon le Tribunal fédéral (ATF 126 V 323) pour
but, à l’aide de moyens médicaux, de rétablir des fonctions perdues ou d’améliorer
des fonctions diminuées. Dans ce type de séjour, les examens sont plus espacés, les traitements
différents et moins coûteux et le personnel moins nombreux que dans une division de soins aigus.
Dans le cadre de pathologies non guérissables, les mesures prises afin de maintenir le plus longtemps
possible l’assuré dans une situation d’autonomie répondent également à
la notion de réadaptation, quand bien même elles ne font pas suite à un traitement de
base, dans la mesure où les soins dispensés sont identiques à ceux qui ont lieu en cas
de réelle réhabilitation. A défaut, lesdites mesures seront constitutives de soins palliatifs,
soit de traitements médicaux, de soins physiques et de soutien psychologique, destinés aux
malades souffrant d’une affection évolutive non guérissable, dont le but est de soulager
la souffrance, les symptômes et d’assurer le confort et la qualité de vie du malade et
de ses proches (www.arcosvd.ch). Dans les deux cas, ces types de soins spécifiques, qui se différencient
des soins aigus par des contrôles plus espacés et des traitements moins médicalisés
(Longchamp, op. cit., p. 393), sont exclus de la couverture complémentaire [...] (art. 4.1.9 CGA).
b)
Dans le cas particulier, l’assurée a présenté, dès le mois de mars 2005, les
symptômes d'une sclérose latérale amyotrophique, soit plus particulièrement une paraparésie
sans troubles sensitivo-moteurs ni sphinctériens associés. Une telle pathologie engendre une
dépendance dans les actes quotidiens, en particulier en raison du fait que les membres inférieurs
deviennent progressivement paralysés. Cette dépendance a vraisemblablement amené la patiente
à être hospitalisée. Toutefois, cet état de fait ne permet pas encore de conclure
à la présence d’une hospitalisation en soins aigus. Enfin, s’agissant du traitement
médical dont se prévaut le demandeur durant le séjour litigieux à la Clinique V.________,
il n’est étayé d’aucune pièce médicale précise, mais en plus, si
l’on se réfère aux documents du dossier, le traitement consistait en une médication
orale ainsi qu’en de la physiothérapie, soins pouvant être dispensés dans le cadre
d’un séjour de réadaptation. En effet, si l’on se réfère à la facture
établie le 30 novembre 2007 par la Clinique V.________, il apparaît qu’aucun acte médical
n’a été dispensé durant le séjour. Au contraire, la facture ne détaille
que des actes caractéristiques d’un séjour de réadaptation, en particulier de la
physiothérapie. Pour le surplus, la facture mentionne quelques médicaments, principalement
destinés à calmer les douleurs de l’assurée (anti-douleurs, somnifères, médicaments
contre l’angoisse, crèmes cicatrisantes et désinfectantes, etc...). En revanche, le décompte
est dépourvu de tout poste inhérent à un traitement de type aigu. Dans ce contexte, on
relèvera encore qu’aucune visite d’un médecin n’a été facturée,
ni dans le même décompte, ni séparément.
Au vu de ce qui précède, force est donc de constater que le séjour n’a nullement
été l’occasion de procéder à de multiples contrôles médicaux ou à
d’autres mesures purement techniques, mais qu’il a au contraire uniquement servi à maintenir
l’assurée dans un état d’autonomie relatif, répondant ainsi à la définition
des soins de réadaptation, voire des soins palliatifs.
Le médecin traitant de l’assurée (le Dr P.________), dans ses deux rapports médicaux
des 10 janvier 2006 et 7 août 2007, ne dit pas autre chose. En effet, il ressort de son courrier
du 7 août 2007 que l’assurée, au cours de son séjour à la Clinique V.________,
n’a bénéficié que d’une physiothérapie intensive et de l’administration
de quelques médicaments. D’autre part, une certaine amélioration de l’état
de la patiente pouvait être espérée à la suite de ces traitements de physiothérapie
et justifier son transfert en établissement de réadaptation. Dans ce contexte, on relèvera
encore que l’assurée ne souffrait ni de déficit respiratoire, ni de troubles de la déglutition,
si bien qu’aucune surveillance particulière ne devait être assumée de ce point de
vue.
Ainsi, force est de constater que l’assurée ne nécessitait pas de soins aigus tels que
définis par la doctrine (dispensés à des malades alités, dont l’état de
santé est souvent grave et qui ont besoin d’une surveillance continue au moyen d’un
personnel nombreux et qualifié et d’appareillages perfectionnés, cf. Longchamp, op. cit.,
p. 393), mais bien plutôt des mesures de réadaptation, soit des mesures douces visant à
préserver le plus longtemps possible une certaine autonomie, ce qui est d’ailleurs explicitement
admis par son médecin traitant.
Des placements en instituts de réadaptation ont été envisagés lors de l’hospitalisation.
En particulier, la défenderesse a reçu le 28 novembre 2005, une demande de garantie de la part
de l’Hôpital de D.________ qui mentionnait comme fondement l’annexe 1, chiffre 11 OPAS
(ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins du 29 septembre 1995, RS 832.112.31). Or, cette
disposition traite précisément de la réadaptation en milieu hospitalier. Qu’un tel
transfert n’ait finalement pas eu lieu ne permet pas de mettre à charge de la défenderesse
des frais supplémentaires engendrés par le maintien de l’assurée dans une institution
non adaptée.
Dans son écriture, le demandeur fait encore valoir que l’hospitalisation a eu lieu en accord
avec les assureurs. Cette affirmation est contestée par la défenderesse. En effet, si celle-ci
a, dans un premier temps, délivré une garantie de prise en charge à la Clinique V.________,
il n’en demeure pas moins qu’elle y avait précisé qu’elle était limitée
à la phase de soins aigus uniquement. Compte tenu de cette indication et des traitements qui étaient
programmés, la clinique précitée aurait dû se rendre compte de la problématique
et, à tout le moins, se renseigner auprès de la défenderesse pour obtenir une garantie
particulière, compte tenu des renseignements médicaux. Elle aurait également dû informer
la patiente et son mari des conséquences d’une prise en charge de ses traitements dans le
cadre d’une hospitalisation dans un établissement privé (cf. la jurisprudence du Tribunal
fédéral selon laquelle le devoir d’information des médecins porte non seulement
sur les aspects médicaux, mais également sur les questions financières, dont celles qui
touchent à la couverture d’assurance: TF 1P.71/2007 du 12 juillet 2007, consid. 3.1).
Quant à la détérioration de la santé de B.S.________, à la lecture des pièces
médicales, dite dégradation est survenue en mai 2006, soit peu avant son transfert au [...],
et non préalablement, comme tente de l’invoquer le demandeur. Or, le fait que l’assurée
ait dû, ultérieurement à sa sortie de la Clinique V.________, intégrer une unité
de soins aigus ne préjuge en rien de la qualification d’un séjour précédent.
En effet, s’agissant d’une maladie progressive, il est tout à fait possible que la détérioration
de l’état de santé de l’assurée, en particulier du point de vue respiratoire,
ait nécessité une hospitalisation en soins aigus après avoir passé par une phase
de réadaptation.
Au vu de ce qui précède, force est de constater que le séjour de l’assurée
à la Clinique V.________ était constitutif d’un séjour de réadaptation.
5.
Il s’ensuit que, mal fondées, les conclusions
prises par le demandeur doivent être rejetées dans leur entier.
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite pour les parties (cf.
ancien art. 85 al. 3 LSA en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et abrogé lors de l'entrée
en vigueur du CPC au 1
er
janvier 2011). En l'espèce, la défenderesse, bien qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à
des dépens, faute pour elle d'avoir consulté un mandataire professionnel pour la défense
de ses intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD a contrario, applicable par renvoi de l'art. 109 al.
1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
La demande est rejetée.
II.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Laurent Damond (pour A.S.________),
‑
C.________ Caisse-maladie,
par
l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC (Code de
procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272) peut être formé dans un délai
de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal
cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet de l'appel doit être joint.
Le greffier :