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PRESTATION EN CAS DE MATERNITÉ | 29 LAMal, 13 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 28.06.2011 AM 19/10 - 53/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
19/10 - 53/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
28 juin 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffier
:
Mme              Parel
*****
Cause
pendante entre :
I.________
,
à Yverdon-les-Bains, recourante
et
H.________
,
à Martigny, intimé
_______________
Art.
29 LAMal; 13 OPAS
E n  f a i t  :
A.
I.________
(ci-après : l'assurée) a accouché
le 16 avril 2009. Un contrôle après accouchement était prévu le 2 juin 2009.
Le 7 mai 2009, l'assurée est allée en consultation à l'hôpital d'O.________, en raison,
explique-t-elle, de violentes douleurs autour de la cicatrice de sa césarienne. Elle indique que,
lors de dite consultation, elle a subi des examens de contrôle usuel, notamment un ultrason, mais
qu'aucun traitement n'a été ordonné.
Le 29 juin 2009,  H.________ (ci-après : l'assurance) a adressé à l'assurée
une facture de 298.50 fr., dont 36.10 fr. de médicaments, relative à la consultation du 7 mai
2009.
Le 23 juillet 2009, l'assurée a requis de l'assurance la prise en charge des frais médicaux
consécutifs à la consultation du 7 mai 2009 à titre d'examen de contrôle et demandé
à ce qu'une facture pour les seuls frais de médicaments lui soit envoyée.
Par courrier du 31 juillet 2009, l'assurance a informé l'assurée que les traitements consécutifs
à une atteinte à la santé lors d'une grossesse n'étaient pas dispensés de la
franchise et/ou de la quote-part.
Le 21 août 2009, l'assurance a envoyé à l'assurée une facture de 308.50 fr. correspondant
au montant de la facture initiale du 29 juin 2009, par 298 fr. 50 auquel s'ajoutaient 10 fr. de frais
de rappel. Cette facture a été suivie d'une sommation le 18 septembre 2009 de 328.50 fr., soit
298.60 fr., plus 30 fr. de frais de sommation.
Par courrier du 15 novembre 2009, l'assurée a résilié sa police d'assurance avec effet
au 31 décembre 2009.
Le 4 décembre 2009, l'assurance a écrit à l'assurée pour lui rappeler les modalités
de résiliation, à savoir notamment qu’un changement d'assureur n'était possible
qu'après paiement avant l'échéance précitée de l'intégralité des participations
aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite.
Le 18 janvier 2010, à la requête de l'assurance, un commandement de payer les sommes de 298
fr. avec intérêt à 5 % des le 20 novembre 2009, 30 fr. de frais de sommation et 80 fr.
pour les frais d'ouverture de dossier a été notifié à l'assurée qui a formé
opposition totale.
Par décision du 26 janvier 2010, l'assurance a levé l'opposition.
Par courrier du 5 février 2010, elle a confirmé à l'assurée qu'il n'était pas
possible d'accepter la résiliation de son contrat d'assurance, faute pour elle de s'être acquittée
de l'intégralité de la participation aux coûts arriérée.
Le 15 février 2010, l'assurée a déclaré former opposition à la décision
de l'assurance du 5 février 2010 maintenant son affiliation. Elle précisait attendre également
une décision de l'assurance concernant son "opposition" du 25 août 2009, une décision
concernant l'opposition au commandement de payer et une décision sur le maintien de la couverture
d'assurance.
Le 29 mars 2010, l’assurance a répondu que le courrier du 25 août 2009 s'était perdu,
qu'elle prendrait à sa charge l'entier des frais relatifs à la consultation du 2 juin 2009
et que, pour le surplus, une décision sur opposition relative aux prestations après accouchement
serait rendue prochainement.
B.
Le 8 avril 2010, l'assurance a rendu une décision sur opposition rejetant l'opposition du 15 février
2010.
Par courrier du 5 mai 2010, l'assurée a recouru contre la décision sur opposition du 8 avril
2010 et pour déni de justice ensuite de l'absence de décision sur le maintien de son affiliation.
Par réponse du 8 juillet 2010, l'assurance intimée a conclu au rejet du recours concernant
la décision sur opposition du 8 avril 2010.
Elle a également communiqué une décision formelle, notifiée le 6 juillet 2010 à
l'assurée, s'agissant du maintien de son affiliation.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie];
RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été
déposé en temps utile auprès du tribunal compétent. Il remplit les autres exigences
légales de forme et est par conséquent recevable (art. 61 let. b LPGA).
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dès
lors que la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 francs, comme en l'espèce, la cause
est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2.
La recourante soutient que les frais de la consultation médicale du 7 mai 2009 sont à la charge
de son assurance maladie et conteste dès lors la décision sur opposition rendue par la caisse
intimée le 8 avril 2010.
a)
Selon l'art. 1a al. 2 LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), l'assurance-maladie sociale alloue des prestations
en cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise
en charge - et de maternité. La maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que
la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA).
Selon
l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes
prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques à la maternité. Ces
prestations, pour lesquels l'assureur ne peut exiger aucune participation (art. 64 al. 7 LAMal), comprennent
selon l'al. 2 de l'art. 29 LAMal les examens de contrôle, effectués par un médecin ou
une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement
à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance
d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let.
c) et les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure
à l'hôpital avec sa mère (let. d). Le Conseil fédéral, lequel est chargé
d'édicter les dispositions aux fins d'exécution de la loi, a délégué cette compétence,
pour autant qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal,
au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal [ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]). Celui-ci a édicté le 20 septembre 1995, l'OPAS
(ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie; RS 832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées
aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils
en cas d'allaitement).
L'article 13 OPAS définit les cinq types d'examens de contrôle pris en charge par l'assurance-maladie
en cas de maternité (contrôles; contrôles ultrasonographiques; examen prénatal au
moyen de la cardiotocographie; amniocentèse, prélèvement des villosités choriales;
un examen de contrôle post-partum entre la sixième et la dixième semaine après l'accouchement).
En cas de grossesse à risque, il y a renouvellement des examens selon l'évaluation clinique.
Cette énumération d'examens est exhaustive.
A
l'ATF 127 V 268, le Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA), confirmant la jurisprudence
rendue sous l'empire de la précédente loi sur l'assurance-maladie (LAMA), a précisé
que selon le nouveau droit également, les frais de traitement en cas de complications survenues
en cours de grossesse constituent des frais de maladie, ce qui entraîne l'obligation des assurées
de participer aux coûts des prestations dont elles bénéficient. La distinction entre les
prestations obligatoires lors d'une grossesse normale et celles en cas de grossesse avec complications
est en effet compatible avec le sens et le but de la réglementation prévoyant la libération
de toute participation aux coûts des prestations en cas de maternité (cf. également RAMA
2004 n° K 300, p. 383, confirmé, à l'aune de l'art. 5 LPGA, par arrêt du TFA non
publié du 2 mai 2005, K 136/04; TFA, arrêt H. du 14 octobre 2000, K 14/01).
b)
En l'espèce, force est de constater que les
prétentions de la recourante doivent être rejetées, puisque, dans la période post-partum,
un seul examen, à l'entière charge de l'assurance-maladie, est prévu entre la sixième
et la dixième semaine suivant l'accouchement. Tel n'est pas le cas de l'examen du 7 mai 2009, puisque
l'assurée a accouché le 16 avril 2009. A cela s'ajoute le fait que cet examen a été
effectué en raison des douleurs dont souffrait l'assurée à la suite de sa césarienne.
Il s'agit ainsi manifestement d'un examen nécessité par des complications; par conséquent,
et contrairement à ce qu'affirme l'assurée, il rentre précisément dans le cadre de
la jurisprudence précitée du tribunal fédéral des assurances. Il ne s’agit
par ailleurs pas non plus d’un examen dans le cadre d’une grossesse à risque, puisque
ceux-ci ont lieu durant la grossesse et non après. Cela étant, c'est bien à la recourante
qu'il incombe de supporter les frais de l’examen gynécologique du 7 mai 2009.
Pour le surplus, la facture litigieuse a fait l’objet de rappels et d’une sommation, sans
que la recourante n'invoque un motif pertinent pour justifier son retard dans le paiement des prestations
qui lui étaient réclamées, de sorte qu’elle doit également supporter les frais
administratifs qu’elle a occasionnés (art. 105b al. 3 OAMal et art. 3 al. 1 des "Dispositions
d’exécution complémentaires à l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal"
[conditions générales applicables au contrat]). Ceux-ci se composent des frais d'ouverture
de dossier par 80 fr. et des frais de sommation par 30 francs. La décision sur opposition du 8 avril
2010 ne prête dès lors pas le flanc à la critique.
3.
En conclusion, mal fondé, le recours doit
être rejeté et la décision entreprise confirmée.
Le présent arrêt est rendu sans frais, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours déposé le 5 mai 2010 par I.________ est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 8 avril 2010 par H.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
I.________, à Yverdon-les-Bains,
‑
H.________, à Martigny,
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :