vd_findinfo · AMC 15/08 - 8/2011 · 2011-03-21 · fr

ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE EN CAS D'HOSPITALISATION, CURE{THÉRAPIE}, CONTRAT D'ASSURANCE, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, DIVISION PRIVÉE, TRAITEMENT AMBULATOIRE EN MILIEU HOSPITALIER | 1 DTAs-AM, 12 al. 3 LAMal, 33 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.03.2011 AMC 15/08 - 8/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
15/08 - 8/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
21 mars 2011
______________________
Présidence
de               Mme
Brélaz
Braillard
, juge unique
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à Nyon, demanderesse, représentée par Me Anne-Sylvie Dupont, avocate à Lausanne,
et
N.________
SA
, à […], défenderesse.
_______________
Art.
12 al. 3 LAMal; 33 LCA
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (l'assurée), née en 1951, était, en 2007, assurée auprès de N.________
SA pour l’assurance obligatoire des soins (assurance de base); elle était en outre, notamment,
au bénéfice des couvertures d’assurances complémentaires X.________ et hospitalisation
R.________ en division privée (R.________ 1).
Les conditions générales d'assurance (CGA) applicables aux assurances complémentaires
des soins (contrat d'assurance) étaient celles de l’édition de 2007; les conditions complémentaires
d'assurance (CCA) pour l'assurance X.________ et pour l'assurance-hospitalisation R.________ étaient
celles de 1997.
Sur prescription du 13 juin 2007 du Dr P.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique
et traumatologie de l'appareil locomoteur, Q.________ a effectué une cure thermale du 15 au 28 juillet
2007 aux bains de B.________, en raison d’un important problème d’arthrose et de persistance
de douleurs au genou droit, pour lequel elle venait de subir un nettoyage articulaire, une méniscectomie
externe et une chondrectomie.
Q.________ a reçu deux factures de 644 fr. 50 et 570 fr. 50 concernant ses frais de séjour
pour les deux semaines effectuées dans cet établissement.
Chaque année, depuis 2002, N.________ SA avait assumé les coûts d’une cure identique
en milieu stationnaire, en raison de l’état de santé de l'assurée.
En 2007 pourtant, suivant l’avis de son médecin-conseil, le Dr U.________, spécialiste
FMH en chirurgie, N.________ SA a refusé la prise en charge de cette cure en milieu stationnaire,
au motif que les possibilités ambulatoires n’avaient pas été épuisées.
L’assureur s’est en revanche acquitté d’un montant de 1'075 fr. 35 au titre de
l'assurance obligatoire des soins (assurance de base) concernant le traitement de physiothérapie,
dont avait bénéficié Q.________ dans ce cadre.
B.
Le 9 août 2007, l'assurée
a également subi une intervention chirurgicale à la Clinique de S.________, sous forme de libération
du tunnel carpien et neurolyse du nerf médian à ciel ouvert, pour laquelle elle a été
hospitalisée durant deux jours.
Préalablement à cette hospitalisation, N.________ SA a reçu un rapport médical du
11 juillet 2007 du Dr P.________ indiquant le diagnostic, le type d’opération prévue
et la durée du séjour.
Suivant l’avis de l’un de ses médecins conseils, le Dr D.________, N.________ SA a refusé,
par courrier du 27 juillet 2007, la prise en charge de cette intervention en milieu stationnaire, l’admettant
pour une opération en ambulatoire. Malgré les explications complémentaires du chirurgien
de l'assurée du 3 août 2007, sur avis du Dr U.________, N.________ SA a maintenu son refus
d’intervenir.
A la suite de cette intervention, l'assurée a reçu une note d’honoraires du Dr P.________
d’un montant de 1'500 fr., ainsi qu’une facture de la clinique de S.________ de 4'992 fr.
20.
Mandatée par l'assurée, Me Anne-Sylvie Dupont a demandé, par le biais de différents
courriers, à N.________ SA, de reconsidérer sa position, ce que l’assureur a refusé.
C.
Une demande a été
déposée au greffe du Tribunal des assurances le 4 juillet 2008 par l'assurée, réclamant
à N.________ SA les montants de 6'492 fr. 20 et 1'215 fr., intérêts en sus à 5% l’an
dès le 3 juillet 2008 (date de l'écriture). Elle a produit un bordereau de pièces.
Dans sa réponse du 29 septembre 2008, s’agissant de la prise en charge de la cure en milieu
stationnaire, N.________ SA se prévalait de l’art. 5 des CCA de son assurance complémentaire
X.________ et 10 des CCA de l’assurance hospitalisation complémentaire R.________, selon lesquels
les prestations sont accordées si la cure a été précédée d’un traitement
intensif, approprié et reconnu scientifiquement ou si un tel traitement ambulatoire ne peut être
appliqué. L’assureur évoquait encore l’art. 29 des CGA relatives aux assurances
complémentaires des soins, qui prévoit que l’ordonnance médicale de cure doit être
remise à l’assureur à temps avant le début de la cure avec indication de l’établissement
de cure ou de la station thermale et la date du début de la cure. S’agissant de l’intervention
chirurgicale, l’assureur opposait l’art 6.1 CCA de l'assurance-hospitalisation R.________
qui prévoit que les prestations hospitalières sont accordées si, en considération
du diagnostic et du traitement médical dans son ensemble, il y a une nécessité de séjourner
dans un hôpital de soins aigus. Se fondant sur différents avis du Dr U.________, en particulier
celui du 15 septembre 2008, N.________ SA contestait qu’il existe des raisons médicales suffisantes
justifiant la nécessité d’une hospitalisation dans le cas de la demanderesse.
La cause est traitée depuis le 1
er
janvier 2009 par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a succédé au Tribunal
des assurances.
Dans sa réplique déposée au greffe le 5 février 2009, la demanderesse réclamait
à titre de mesures d’instruction complémentaire la production de toutes pièces établissant
la prise en charge de cures thermales à B.________ antérieurement à 2007, ainsi que l’audition
du Dr P.________, tout en confirmant les conclusions de sa demande.
Par acte du 2 mars 2009, N.________ SA maintenait ses conclusions. Elle a produit le relevé des
cures thermales prises en charge depuis 2002 et des traitements de physiothérapie ambulatoire dont
elle a assumé les frais.
Le 8 mai 2009, le juge instructeur a fait suite à la demande de la demanderesse d’auditionner
les Drs P.________ et H.________, médecins traitants, afin qu’ils complètent leur avis
s’agissant tant de la cure que de l’intervention chirurgicale.
Le Dr P.________ s’est déterminé sur les questions posées, dans un rapport du 25
mars 2010. Il a, à cet égard, confirmé avoir prescrit le 13 juin 2007, une cure en raison
des problèmes arthrosiques de sa patiente (cervico-dorsaux, du genou gauche et du pied gauche) et
la nécessité de l’effectuer en milieu stationnaire, compte tenu du traitement quotidien.
S’agissant de l’intervention chirurgicale, il a justifié l’hospitalisation de
sa patiente, en raison de son état général et de ses multiples problèmes liés
à l’appareil locomoteur nécessitant une prise en charge personnalisée, compte tenu
des inévitables répercussions professionnelles et psychiques. Il a également relevé
que s’agissant d’une intervention sous anesthésie générale pratiquée
en milieu d’après-midi, un retour à domicile immédiatement après l’opération
n’était pas envisageable.
Quant au Dr H.________, spécialiste FMH en médecine générale, il attestait également,
le 18 mars 2010, de la nécessité de pratiquer la cure en milieu stationnaire ayant constaté
le peu de bénéfice tiré des séances de physiothérapie pratiquées en ambulatoire,
concernant la durée des effets et du bénéfice antalgique. S’agissant de l’intervention,
il justifiait la nécessité de la pratiquer dans le cadre d’une hospitalisation, en raison
de la persistance de douleur au niveau du genou droit, dont l'intéressée venait de se faire
opérer deux mois auparavant avec troubles de la marche et risque de chute à répétition.
Il évoquait également des raisons sociales, dès lors que cette hospitalisation permettait
à la demanderesse de s’éloigner d’une situation difficile, stressante et extrêmement
fatigante, compte tenu de l’âge et de l’état de santé de son mari.
A réception de ces rapports, la demanderesse a confirmé, le 3 mai 2010, les conclusions de
sa demande, tandis que N.________ SA se référant à son mémoire de réponse, maintenait,
le 4 mai 2010, son refus de prise en charge, au motif que les derniers arguments du Dr P.________ devaient
être examinés avec prudence, compte tenu de l’évolution des informations médicales
données par celui-ci; quant aux arguments développés par le Dr H.________ pour justifier
la prise en charge de la cure balnéaire ou celle de l'intervention du tunnel carpien, ils procédaient
davantage de considérations de nature sociale plutôt que médicale.
Par acte du 25 mai 2010, la demanderesse a fait part de ses observations tout en maintenant implicitement
ses conclusions.
E n  d r o i t  :
1.
Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires
à l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu’au 31 décembre 2010, le présent
litige relève de la compétence dudit tribunal, respectivement de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, qui lui a succédé à compter du 1
er
janvier 2009 (art. 117 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise sur la procédure administrative du 28
octobre 2008, RSV 173.36]).
Quant bien même il s'agit d'une cause civile, la procédure prévue aux arts.106 ss LPA-VD
pour l'action de droit administratif est applicable. L’application de ces dispositions est en effet
compatible avec le droit fédéral, imposant aux cantons de prévoir dans ce domaine une
procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d'office les faits et apprécie
librement les preuves (art. 85 al. 2 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance
des entreprises d'assurance, RS 961.01], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et applicable en l'espèce,
cf. art. 404 al. 1 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]).
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause, valablement introduite en
la forme, est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, par renvoi de l'art.
107 LPA-VD).
2.
a)
La présente contestation relève du contentieux en matière d'assurance complémentaire
à l'assurance-maladie sociale. Le contrat d'assurance en cause n'est ainsi pas soumis à la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une assurance
complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 LAMal, le contrat est régi par le droit des assurances
privées, soit par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS
221.229.1), conformément à l’art. 12 al. 3 LAMal.
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie
complémentaires ne sont pas régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les
restrictions propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la liberté
contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne pas contracter, mais
aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées,
Berne 2008, pp. 120 ss).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance;
elles sont constituées de conditions générales (art. 3 al. 2 LCA) et de conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.).
A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de cette même loi, l'assureur répond
de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences
duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements
d'une manière précise, non équivoque.
b)
Est essentiellement litigieuse dans la présente affaire, la prise en charge par N.________ SA des
frais relatifs à un séjour de deux semaines effectué par Q.________, sur prescription
médicale, aux bains de B.________, ainsi que des frais relatifs à une hospitalisation de deux
jours à la Clinique de S.________ dans le cadre d’une intervention chirurgicale du tunnel
carpien.
3.
a)
L’art. 29 des CGA relatives aux assurances complémentaires des soins, applicable au contrat,
prévoit que l’ordonnance médicale de cure doit être remise à l'assureur à
temps avant le début de la cure, avec indication de l’établissement de cure et de la
date du début de la cure.
L’art. 5.1 des CCA de l'assurance complémentaire X.________ admet le versement, pendant 21
jours au maximum par année civile, d’un montant de 30 fr. par jour, en sus des frais couverts
par l’assurance obligatoire des soins, pour une cure effectuée en milieu stationnaire, sur
prescription médicale, dans une station thermale suisse dirigée par un médecin et correspondant
à l’art. 40 LAMal. Le versement de ces prestations est conditionné au fait qu’un
traitement intensif, approprié et reconnu scientifiquement ait précédé la cure et
pour autant qu’un traitement identique ne puisse être appliqué ambulatoirement. Enfin,
l’art. 10 des CCA de l’assurance-hospitalisation R.________ 1, outre qu’il prévoit
une indemnisation à hauteur de 70 fr. par jour dispose de conditions identiques de prise en charge.
Préalablement à la cure que la demanderesse a effectuée du 15 au 28 juillet 2007, le Dr
P.________ a adressé à N.________ SA une ordonnance du 13 juin 2007, contenant toutes les indications
prévues par l’art. 29 des CGA, soit le nom de l’établissement et les dates de la
cure. Cette disposition ne conditionne nullement la prise en charge des frais prévus à l’art.
5.1 des CCA de l'assurance X.________ à l’accord préalable de l’assureur, pas plus
que l’art. 7 des CCA de l’assurance X.________ ou l’art. 12 des CCA de l’assurance-hospitalisation
R.________. Dès lors, le fait que le médecin de la demanderesse n’ait transmis ses explications
complémentaires au sujet de la cure, qu’après que celle-ci a été effectuée,
ne justifie pas à lui seul le refus de prise en charge, les conditions préalables imposées
par les CGA (art. 29) et les CCA (art. 7 X.________ et 12 R.________) ayant en l’occurrence été
respectées par la demanderesse à qui on ne saurait reprocher d’avoir violé ses obligations
contractuelles (art. 32 des CGA relatives aux assurances complémentaires des soins).
Il n’est pas contesté que la cure, dont la prise en charge est litigieuse, remplit toutes
les conditions de l’art. 5.1 des CCA de l'assurance X.________ ou 10.1 des CCA de l'assurance-hospitalisation
R.________. L’assureur fonde donc essentiellement son refus sur le fait que, selon son médecin
conseil, les thérapies nécessaires qui pouvaient être effectuées de manière
ambulatoire n’avaient pas été épuisées. L’art. 5.2 de l’assurance
X.________ dispose en effet, à l’instar de l’art 10.2 des CCA de l’assurance-hospitalisation
R.________, que les prestations de l’assureur ne sont accordées que si la cure a été
précédée d’un traitement intensif approprié et reconnu scientifiquement ou
si un tel traitement ambulatoire ne peut être appliqué.
Aux termes de l’art. 30 LPA-VD, le juge établit, avec la collaboration des parties, les faits
déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie
librement. Il lui appartient d’examiner l’ensemble des moyens de preuve, quelle que soit
leur provenance, et décider s’ils permettent d’établir les faits pertinents, soit,
si les points litigieux importants ont fait l'objet d'une étude fouillée, si le rapport médical
a été établi sur la base d'examens complets, s'il prend en considération les plaintes
exprimées, s'il a été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse) et
si la description du contexte médical est claire et les conclusions bien motivées (ATF 125
V 351 c. 3a). Toutefois, le juge doit tenir compte avec prudence de l'opinion du médecin traitant,
en raison du rapport de confiance qui le lie à son patient (ATF 125 V 351 c. 3b/cc). Il est néanmoins
tenu d'examiner si son avis est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion
et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal ou par les organes de l'assurance (ATF 125
V 351 c. 3c).
Il ressort du premier rapport médical du Dr P.________ du 3 août 2007 que la cure thermale
a été ordonnée pour améliorer la fonction articulaire, diminuer les douleurs et tenter
de repousser l’échéance d’une intervention chirurgicale plus importante, après
nettoyage articulaire, méniscectomie externe et chondrectomie. Interpellé par le juge instructeur,
le Dr P.________ a indiqué le 25 mars 2010 que malgré un traitement intensif de physiothérapie,
les problèmes douloureux, en raison de ses problèmes arthrosiques (notamment cervico-dorsaux,
du genou gauche et du pied gauche) ne se résolvaient pas. Le document produit par N.________ SA,
relatif aux séances de physiothérapie ambulatoire prises en charge par l’assureur en
2007, atteste que la demanderesse avait déjà bénéficié de plusieurs traitements
physiothérapeutiques ambulatoires postérieurement à son opération en 2007 et préalablement
à la cure.
Le Dr H.________ a précisé, lors de son témoignage écrit du 18 mars 2010, que cette
cure était nécessaire en raison de son efficacité durable et de son bénéfice
d’un point de vue antalgique. Selon lui, les cures dont avait pu bénéficier la demanderesse
les années précédentes lui avaient permis de poursuivre son activité de professeur
de danse, surseoir au traitement de physiothérapie et réduire sa médication antalgique
de manière durable.
Ces rapports sont convaincants, s’agissant de la cure thermale, dans la mesure où ils tiennent
compte du contexte médical, de l’état général et global de la demanderesse
déjà pris en considération lors de la prescription des cures antérieures et précisent
les raisons de la nécessité du traitement ordonné.
Au contraire le médecin conseil n’a donné qu’un avis succinct le 8 août 2007,
sur lequel s’est fondé l’assureur. Entre 2002 et 2006, N.________ SA avait pourtant
admis la prise en charge de cures similaires, dont le Dr U.________ n’a pas tenu compte dans son
appréciation, pas plus que dans son avis du 15 septembre 2008, à l’attention de l’assurance.
Alors que le rapport du Dr G.________, spécialiste FMH en rhumatologie, médecine physique et
réhabilitation, du 1
er
mars 2002, - produit par la demanderesse - attestait déjà de diagnostics similaires, ayant
justifié la prise en charge de précédentes cures, il n’explique pas en quoi celle
ordonnée en 2007 aurait dû être considérée différemment, quand bien même
il est exact qu’il n’existe aucun droit acquis de la demanderesse à la prise en charge
d’une telle cure annuellement.
Force est de surcroît de constater que la cure n’a été ordonnée qu’après
l’intervention chirurgicale au genou droit, en raison de la persistance des douleurs, malgré
les nombreuses séances de physiothérapie ordonnées. Les conditions des CCA X.________
ou R.________ apparaissent en conséquence remplies et les frais liés au séjour de la demanderesse
dans l’établissement de B.________ du 15 au 28 juillet 2007 doivent être pris en charge
par N.________ SA.
b)
Concernant l’opération du tunnel carpien, N.________ SA, se fondant sur l’avis de son
médecin-conseil, a considéré qu’elle était réalisable en ambulatoire et
que dès lors, il n’existait aucune nécessité d’hospitaliser la demanderesse.
Selon l’art 6.1 des CCA de l’assurance-hospitalisation R.________, les prestations hospitalières
sont accordées si, en considération du diagnostic et du traitement médical dans son ensemble,
le séjour dans un hôpital de soins aigus est nécessaire.
Des avis médicaux des médecins conseils de N.________ SA (Dr D.________ du 25 juillet 2007,
Dr U.________ du 7 août 2007 et 15 septembre 2008), à l’instar d’une littérature
médicale abondante, il ressort qu’une opération du tunnel carpien se fait aujourd’hui
généralement de manière ambulatoire, que ce soit par voie endoscopique ou à ciel
ouvert et sous anesthésie locale ou locorégionale (seul le bras est endormi). Ce n’est
que dans des cas tout à fait particuliers et exceptionnels qu’une hospitalisation peut s’avérer
nécessaire.
Or, les médecins traitants de la demanderesse ne parviennent pas à justifier de manière
convaincante la nécessité de l’hospitalisation dans le cas particulier de la demanderesse.
Dans son premier rapport du 3 août 2007, le Dr P.________ motive la nécessité d’un
traitement stationnaire par le type d’opération choisi (à ciel ouvert) et le besoin d’une
surveillance médicale postopératoire dans ce genre d’intervention, ce qui est contredit
tant par la littérature médicale que par le médecin conseil, dans son avis du 15 septembre
2008. On peine également à voir en quoi les répercussions professionnelles et sur le psychisme
de l'intéressée limiteraient valablement les possibilités ambulatoires d’une telle
intervention, pas plus que la nécessaire surveillance de la main et les douleurs le lendemain de
l’opération, quand bien même celles-ci seraient combinées avec les douleurs du genou
droit. Enfin, ce médecin n’explique pas les raisons qui l’ont amené à pratiquer
une anesthésie générale pour une intervention qui se fait généralement sous
anesthésie locale (rapport du 25 mars 2010 du Dr P.________).
Le Dr H.________ ne rend pour sa part pas plus plausible la nécessité médicale de l’hospitalisation
qu’il motive en grande partie par des raisons d’ordre social permettant à la demanderesse
de quitter son quotidien stressant et fatigant. Ni la persistance des douleurs au genou, ni même
les troubles de la marche existants avant l’intervention ne constituent le cas exceptionnel justifiant
l’intervention en milieu stationnaire.
Partant, la prise en charge des frais d’hospitalisation litigieux ne saurait entrer en considération
dans le cadre de l’assurance-hospitalisation R.________ et doit dès lors être admise
en vertu des dispositions de l’assurance obligatoire des soins (art. 25 LAMal).
Conformément à la demande de N.________ SA du 15 octobre 2007, une facture établie sur
la base du tarif ambulatoire en vigueur dans l’assurance obligatoire des soins devra lui être
adressée, afin que l’assureur procède au payement de la part lui incombant.
4.
a)
La demanderesse, qui obtient partiellement gain de cause, a droit à des dépens à hauteur
de 1'000 fr. (art. 55 al. 1 et 56 al. 2 LPA-VD, applicables par renvoi de l’art.109 al. 1 LPA-VD).
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais, conformément à l’art 85 al. 3 LSA, applicable
en l'espèce (cf. supra consid. 1).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
La demande est partiellement admise
II.
N.________ SA est débitrice de Q.________
de la somme de 1'215 fr. (mille deux cent quinze francs) plus intérêts à 5% l'an dès
le 3 juillet 2008.
III.
La demande est rejetée pour le surplus.
IV.
Une indemnité de 1'000 fr. (mille francs) est due par N.________ SA à Q.________ à titre
de dépens.
V.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
Le jugement qui précède est notifié à :
‑
Me Anne-Sylvie Dupont, avocate (pour Q.________),
‑
N.________ SA,
par
l'envoi de photocopies.
Un recours au sens des art. 319 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès
la notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire
écrit et motivé. Le jugement objet du recours doit être joint.
Le greffier :