vd_findinfo · AVS 37/08 - 14/2010 · 2010-02-09 · fr

MOYEN AUXILIAIRE, ASSURANCE-VIEILLESSE, SURVIVANTS ET INVALIDITÉ | 43ter LAVS, 2 OMAV, 66ter RAVS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 09.02.2010 AVS 37/08 - 14/2010

TRIBUNAL CANTONAL
AVS 37/08 - 14/2010
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 février
2010
__________________
Présidence
de   Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffier
:
Mme
Vuagniaux
*****
Dans la cause
R.________
, à Cheseaux-Noréaz, recourant,
Visana
,
à Berne, recourante,
et
Caisse cantonale vaudoise de
compensation AVS
, à Clarens,
intimée.
_______________
Art.
43ter LAVS, 66ter RAVS, 2 OMAV
E n  f a i t  :
A.
R.________, né en 1929, est rentier de
l'assurance-vieillesse et survivants (AVS) depuis juin 1994. Il a
été opéré en 2001 au F.________
(ci-après : F.________) d'une tumeur cancéreuse
ayant nécessité l'ablation de l'œil gauche. A
la suite de la demande de l'assuré du 13 octobre 2003, I'AVS
a pris en charge par décision du 1
er
mars 2004
à raison de 75 % les frais d'une première
épithèse faciale remise en mars 2002, puis, par
décision sur opposition du 25 juin 2004, toujours
à raison de 75 %, les frais de remplacement de celle-ci
au printemps 2003 à la suite de la modification pathologique
anatomique de la cavité orbitale.
Le 1
er
novembre 2007, Visana, en tant
qu'assureur-maladie, a transmis à l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à
Vevey (ci-après : l'OAI), une facture de 5'495 fr. du
F.________ du 5 octobre 2007 mentionnant
« Epithèse faciale - changement silicone sur
partie amovible de deux épithèses
oculaires ».
Par courrier du 13 novembre 2007, l'OAI a renvoyé la facture
à Visana au motif que l'AVS ne contribuait pas aux frais
occasionnés par les adaptations, réparations ou
entretien des moyens auxiliaires.
Le 24 janvier 2008, Visana a soumis une nouvelle fois la facture
à l'OAI en faisant valoir que, selon les ch. 1003 et 1007
CMAV (Circulaire concernant la remise des moyens auxiliaires par
l'assurance-vieillesse), l'assuré devait
bénéficier de la garantie des droits acquis avant
l'AVS et que les dispositions de l'assurance-invalidité
concernant la procédure et la remise des moyens auxiliaires
étaient applicables par analogie à l'AVS.
Le 29 janvier 2008, l'OAI a répondu que
l'intéressé ne bénéficiait pas des
droits acquis avant l'AVS puisqu'il avait déposé sa
demande de prothèse à l'âge de 74 ans et que la
prestation AVS comprenait les frais d'acquisition ou de
remplacement d'un moyen auxiliaire, à l'exclusion des frais
de réparation, d'adaptation et d'entretien. L'office a
indiqué qu'il convenait d'appliquer le ch. 1005 CMAV selon
lequel la personne assurée achète elle-même son
moyen auxiliaire, assume une franchise de 25 % sur le prix
net, la contribution de l'assurance se montant dès lors
à 75 % du prix net.
Le 27 mars 2008, Visana a requis la notification d'une
décision de la part de l'OAI.
Par décision du 11 avril 2008 adressée à
R.________, avec copie à Visana, la Caisse cantonale
vaudoise de compensation AVS, à Clarens
(ci-après : la CCVD), a rejeté la demande de
prestations aux motifs que l'assuré, alors
déjà retraité au moment de la remise de la
première prothèse, ne pouvait pas
bénéficier d'un droit acquis avant l'âge de
l'AVS et que le principe du remboursement des frais de
réparation et d'entretien des moyens auxiliaires ne
s'appliquait pas aux moyens auxiliaires remis en
propriété par l'AVS.
Suite à l'opposition de R.________ et de Visana, la CCVD a
confirmé son premier prononcé par décision du
16 juin 2008.
B.
R.________ a recouru contre cette décision le 8 juillet 2008
en concluant implicitement à la prise en charge de la
facture du F.________ et en précisant qu'il avait fallu
augmenter la taille du silicone sur les parties amovibles des deux
épithèses, car la cavité orbitale de
l'œil s'agrandissait pour des raisons
pathologiques.
Le 3 juillet 2008, Visana a également recouru contre la
décision du 16 juin 2008, en concluant à son
annulation et à la prise en charge par la CCVD de 75 %
des frais de réparation et de réadaptation des
prothèses faciales de l'assuré. Elle a admis le
premier argument de la CCVD dans le sens de l'impossibilité
pour l'assuré de bénéficier de la garantie des
droits acquis avant l'âge de l'AVS. En revanche, elle a fait
valoir que le ch. 1005 CAMV ne constituait pas une base suffisante
pour limiter les prestations concernant les moyens auxiliaires de
l'AVS et que même si tel était le cas, il serait tout
à fait contraire à la lettre et à l'esprit de
la loi de prendre en charge d'un côté les frais de
confection d'un moyen auxiliaire et, de l'autre, refuser les frais
d'entretien et d'adaptation.
Par réponse déposée le 18 novembre 2008, la
CCVD, se référant à un préavis de l'OAI
du 31 octobre 2008, a accepté de prendre en charge 75 %
du renouvellement de la partie extérieure d'une seule
épithèse en réutilisant la partie centrale de
l'œil.
Dans ce préavis, l'OAI indiquait notamment que l'adaptation
de l'épithèse, selon les indications du recourant, ne
consistait pas seulement en un simple remplacement du silicone mais
au renouvellement de la partie extérieure, tout en
réutilisant la partie centrale (œil) et son support,
les raisons de cette adaptation étant pathologiques, la
cavité s'agrandissant continuellement.
Le 9 janvier 2009, Visana a produit les documents
suivants :
•   une lettre du 8 janvier 2008 de la
société W.________, prothèses dentaires et
faciales, indiquant ceci :
« Suite à votre demande
d'explications, nous vous précisons que la facture de
Monsieur R.________ correspond à une nouvelle
épithèse et à la réadaptation de
l'ancienne.
Ces travaux font suite
à une usure normale des matériaux mais aussi à
l'évolution du site de réception des
épithèses.
Pour information, sur le
montant total de la facture environ 1000.- chf sont imputables
à la rénovation de l'ancienne
épithèse ».
•   une lettre du 8 janvier 2009 du
Dr D.________, chirurgien à la Division de Chirurgie
Maxillo-faciale du F.________, répondant à un
questionnaire de la Visana en ces termes :
«
1.   Du point de
vue médical, M. R.________ subirait-il des
inconvénients en ne portant pas d'épithèse
pendant plusieurs semaines ? Lesquels ?
L'épithèse
réalisée chez M. R.________ a deux fonctions. La
première est de permettre une réinsertion sociale
grâce à une réhabilitation cosmétique.
La deuxième est de protéger, à l'heure
actuelle, des poussières ainsi que des agressions la peau
située dans la région supra orbitaire gauche,
extrêmement friable, suite aux nombreux traitements, et sur
laquelle une partie du matériel
d'ostéosynthèse et de reconstruction est à nu.
L'épithèse recouvre donc en partie ce
matériel. Le problème chez M. R.________ est que
cette zone de mise à nu progresse
régulièrement, ce qui nécessite des
réadaptations fréquentes de son
épithèse. Malheureusement, à l'heure actuelle,
nous n'avons pas d'autre solution à proposer.
2.      Quelles
conséquences y aurait-il à porter un simple pansement
à la place ?
Aucune du point de vue
médical, si ce n'est la conséquence
esthétique.
3.      De
même, quelles seraient les conséquences du fait de ne
rien porter ?
Idem point 2, à
savoir qu'il faudrait réaliser des pansements tous les jours
afin de protéger la cavité. Les conséquences
seraient également bien évidemment la
réinsertion sociale du patient.
4.      Toujours
du point de vue médical, le fait de disposer de deux
épithèses présente-t-il des avantages ?
Lesquels ?
Du point de vue
médical strict, il n'y a pas d'avantage à en
posséder deux. Du point de vue pratique, en raison des
réparations fréquentes que nécessitent les
épithèses dans ce cas particulier, les
conséquences sont essentiellement pratiques et
cosmétiques ».
Au vu de ces nouvelles pièces, Visana a modifié ses
conclusions dans le sens de la prise en charge par la CCVD de
75 % du montant de 4'500 fr. correspondant à la
confection de la nouvelle épithèse.
Les deux recours ont été joints par ordonnance du 12
janvier 2009.
Le 17 février 2009, le recourant a adhéré aux
nouvelles conclusions de Visana, sauf à dire que la CCVD
devait rembourser 75 % du montant total de la facture compte
tenu des remarques du Dr D.________ dans son courrier du 8 janvier
2009.
Le 12 août 2009, la CCVD a produit la détermination du
3 août 2009 de l'OAI, à laquelle elle s'est
ralliée et qui préconisait la prise en charge de
75 % des frais relatifs à la fabrication de la nouvelle
épithèse, soit 3'371 fr. ([5'495 - 1000] x
0.75).
E n  d r o i t  :
1.
Interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision entreprise, les
recours sont déposés en temps utile (art. 60 al. 1
LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS
830.1]); ils satisfont en outre aux autres conditions
légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'ils sont
recevables à la forme.
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000
fr., la présente cause relève de la compétence
du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36]).
2.
En l'espèce, est litigieux le droit à
la prise en charge à 75 % de l'ensemble de la facture
du F.________ ou seulement des frais relatifs à la
fabrication de la nouvelle épithèse.
3.
Aux termes de l'art. 43ter LAVS (loi fédérale du 20
décembre 1946 sur l'assurance-vieillesse et survivants, RS
831.10), le Conseil fédéral fixe les conditions
auxquelles les bénéficiaires de rentes de vieillesse
ou de prestations complémentaires qui ont leur domicile et
leur résidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse et qui
ont besoin d'appareils coûteux pour se déplacer,
établir des contacts avec leur entourage ou assurer leur
indépendance ont droit à des moyens auxiliaires (al.
1). Il détermine les cas dans lesquels les
bénéficiaires de rentes de vieillesse ou de
prestations complémentaires qui ont leur domicile et leur
résidence habituelle en Suisse ont droit à des moyens
auxiliaires pour exercer une activité lucrative ou accomplir
leurs travaux habituels (al. 2). Il désigne les moyens
auxiliaires que l'assurance remet et ceux pour lesquels elle alloue
des contributions à titre de participation aux frais; il
règle la remise de ces moyens auxiliaires ainsi que la
procédure et détermine quelles dispositions de la LAI
sont applicables (al. 3). A teneur de l'art. 66ter RAVS
(règlement du 31 octobre 1947 sur l'assurance-vieillesse et
survivants, RS 831.101), fondé sur la
délégation de compétence de l'art. 43ter LAVS,
le Département fédéral de l'intérieur
fixe les conditions du droit à la remise de moyens
auxiliaires aux bénéficiaires d'une rente de
vieillesse, prescrit le genre des moyens auxiliaires à
remettre et règle la procédure de remise.
Le département a satisfait à cette
délégation de compétence réglementaire
en arrêtant l'OMAV (ordonnance du 28 août 1978
concernant la remise de moyens auxiliaires par
l'assurance-vieillesse, RS 831.135.1), avec en annexe la liste des
moyens auxiliaires. L'art. 2 OMAV dispose que les
bénéficiaires d'une rente de vieillesse qui sont
domiciliés en Suisse et ont besoin de moyens auxiliaires
pour accomplir leurs travaux habituels, se déplacer,
établir des contacts avec leur entourage ou
développer leur autonomie personnelle, ont droit à
des prestations de l'assurance, selon la liste annexée;
cette liste définit exhaustivement le genre et l'ampleur des
prestations afférentes à chaque moyen auxiliaire (al.
1). Dans la mesure où la liste n'en dispose pas autrement,
l'assurance fournit une contribution de 75 % du prix net (al.
2). S'agissant en particulier des moyens auxiliaires sous la forme
d'épithèses faciales, le ch. 5.52 OMAV prévoit
que la prestation de l'assurance peut être revendiquée
au maximum tous les deux ans.
Contrairement à l'art. 7 al. 2 OMAI (ordonnance du 29
novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par
l'assurance-invalidité, RS 831.232.51) qui prévoit
que les frais de réparation, d'adaptation ou de remplacement
partiel nécessaires en dépit de l'usage soigneux du
moyen auxiliaire sont pris en charge en tout ou en partie par
l'assurance, l'OMAV ne le prévoit pas. Elle prévoit
uniquement à son art. 4 que les bénéficiaires
d'une rente de vieillesse domiciliés en Suisse qui
bénéficient de moyens auxiliaires ou de contributions
aux frais au sens des art. 21 et 21bis LAI au moment où ils
peuvent prétendre une rente AVS, continuent d'avoir droit
à ces prestations dans la même mesure, tant que les
conditions qui présidaient à leur octroi sont
remplies et pour autant que la présente ordonnance n'en
dispose pas autrement.
En l'occurrence, le recourant avait atteint l'âge de la
retraite avant d'avoir besoin d'une épithèse, de
sorte que l'art. 4 OMAV n'est pas applicable. L'intimée n'a
ainsi pas à prendre en charge des frais de
réparation.
En revanche, la société W.________ explique avoir
confectionné une nouvelle épithèse suite
à une usure normale des matériaux mais aussi à
l'évolution du site de réception des
épithèses, savoir pour des raisons pathologiques.
C'est ainsi à juste titre que l'intimée a
proposé en procédure de prendre en charge, à
raison de 75 %, les frais de cette nouvelle
épithèse à disposition du recourant deux ans
après la remise de la précédente.
S'agissant de la seconde épithèse, elle ne saurait
être prise en charge dès lors qu'elle n'est pas
nécessaire sur le plan médical comme l'atteste le
Dr D.________.
La facture du 5 octobre 2007 s'élevant à 5'495 fr.,
dont 4'495 fr. concernent la fabrication de la nouvelle
épithèse et 1'000 fr. la rénovation de
l'ancienne épithèse, l'intimée doit donc
participer à raison de 3'371 fr. en chiffres ronds ([5'495
fr. - 1'000 fr.] x 0.75), ce qui correspond au montant
proposé en procédure par celle-ci.
4.
Il s'ensuit que les recours doivent être partiellement admis
et la décision litigieuse réformée dans le
sens d'une prise en charge par la CCVD du montant de 3'371 fr. pour
les frais de la nouvelle épithèse de
l'assuré.
5.
Il n'est pas perçu de frais de justice (art. 61 let. a LPGA)
ni alloué de dépens (art. 61 let. g LPGA et 55
LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Les recours sont partiellement
admis.
II.
La décision attaquée est
réformée en ce sens que la Caisse cantonale vaudoise
de compensation AVS prendra en charge à raison de 3'371 fr.
les frais d'épithèse de R.________.
III.
Le présent arrêt est
rendu sans frais ni dépens.
La juge
unique :
La
greffière
:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑
R.________
‑
Visana
‑      Caisse
cantonale vaudoise de compensation AVS
‑      Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
‑      Office
fédéral des assurances sociales (OFAS)
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
La
greffière
: