vd_findinfo · AM 35/19 - 13/2020 · 2020-04-30 · fr

RENTABILITÉ, PÉRIODE TRANSITOIRE, PARTICIPATION AUX FRAIS EN CAS DE SÉJOUR HOSPITALIER | 32 LAMal, 49 LAMal, 56 al. 1 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 30.04.2020 AM 35/19 - 13/2020

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
35/19 - 13/2020
ZE19.049928
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
30 avril 2020
__________________
Composition
:               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffière
:
Mme              Popescu
*****
Cause
pendante entre :
Hoirie
de feu
C.Z.________,
recourante,
à savoir
A.Z.________,
à [...],
B.Z.________
,
à [...],
H.________
,
à [...], et
O.________
,
à [...], représentée par Me Romain Deillon, avocat à Lausanne,
et
I.________,
à
[...], intimée.
_______________
Art.
32, 49 al. 4 et 56 al. 1 LAMAL
E n  f a i t  :
A.
Par télécopie du 9 octobre 2018, l’Hôpital [...] a adressé à
l’assurance une « demande d’admission préalable en division B, avec l’autorisation
expresse du médecin-conseil de l’assureur-maladie (annexe 1, chiffre 11 OPAS ) »
concernant C.Z.________ (ci-après : l’assurée), née en 1925. Comme but du séjour,
il était indiqué « soins palliatifs ». La demande indiquait en outre ce
qui suit :
«
Diagnostic
principal / Date et type d’intervention
:
AVC sylvien D profond (thalamique) d’origine le plus probablement cardioembolique sur FA et arrêt
de l’ACO avec
-
hémisyndrome f-b-c s/m proportionnel G, anarthrie et déviation du regard vers la D.
-
TIV à 15h10 (DPBS 13h15)
NIHSS
au déchoc 20, post-TIV à 10.
Comorbidités
pertinentes pour cette demande
: Adénocarcinome
pancréatique d’emblée métastatique (hépatique)
CIVD »
Par télécopie du 11 octobre 2018, I.________ (ci-après : I.________ ou l’intimée)
a informé l’Hôpital [...] qu’elle garantissait la prise en charge des frais de
chambre demi-privée/soins palliatifs pour trente jours. Il était mentionné ceci :
«
Taxe de soins dès
le : 31
ème
jour
».
Par « avis d’entrée "B" » du 12 octobre 2018, l’Hôpital
[...] a informé I.________ de l’arrivée de l’assurée le jour même en
provenance du Centre hospitalier [...] (ci-après : le [...]) dans le service des soins palliatifs.
Par télécopie du 13 novembre 2018, la Dre P.________, médecin assistante
à l’Hôpital [...], a adressé
à l’assurance une demande de prolongation de garantie de paiement en division B. Les indications
suivantes étaient fournies :
"
Diagnostic
principal / date de l’événement :
Ad[é]nocarcinome
pancréatique avec m[é]tastase h[é]patique
Comorbidités
pertinentes et / ou complications intercurrentes :
-
hémisyndrome facio-brachio crural à gauche
-
Altération de la vigilance
-
majoration des troubles intestinaux (douleurs abdominales, nausée, vomissement…)
Prolongation
de :
3 semaines
Justification
de la demande de prolongation :
Péjoration
état général. Instabilité clinique. Gestion de l’antalgie, vomissement"
Par télécopie du 16 novembre 2018, l’assurance a informé l’Hôpital [...]
qu’elle prolongeait la garantie selon les mêmes modalités que précédemment
jusqu’au 24 novembre 2018, soit pour quatorze jours. Il était précisé : «
Taxe
de soins dès le : 25 novembre 2018
».
Par télécopie du 28 novembre 2018, la Dre P.________ a derechef sollicité une prolongation
de la garantie pour trois semaines, le diagnostic principal étant le même que précédemment.
Elle a par ailleurs indiqué ce qui suit :
«
Comorbidités
pertinentes et / ou complications intercurrents :
-
Somnolence ++
-
instabilité des douleurs,
-
Nausée, vomissement[s] fréquents.
[…]
Justification
de la demande de prolongation :
gestion
de la douleur »
Par lettre du 29 novembre 2018, l’assurance a écrit ceci à la Dre P.________ (sic) :
«
Notre
médecin-conseil a examiné soigneusement les documents mis à notre disposition. Il estime
que les conditions médicales nécessaires à une suite des traitements de Madame C.Z.________
en soins palliatifs ne sont plus remplies à partir du 25 novembre 2018.
I.________
se permet de vérifier un séjour hospitalier en soins palliatifs selon les critères d’une
médecine qui s’oriente à l’efficacité, à l’adéquation et à
l’économicité. Dans la situation actuelle de Madame C
.Z.________
ces critères ne sont plus rempli[s].
De
notre point de vue et au regard d’un séjour de six semaines en soins palliatifs, nous estimons
qu’il existait assez de temps pour stabiliser l’état de santé de Madame C.Z.________
d’une manière qu’un encadrement en EMS soit possible à partir du 25 novembre 2018.
Une suite des traitements en soins palliatifs n’est plus indiquée.
De
ce fait[,] nous vous confirmons de nouveau, comme nous vous l’avons communiqué déjà
avec notre ultérieure lettre, que nous maintenons notre opinion et nous n’octroyons que la
taxe de soins du forfait EMS à partir du 25 novembre 2018.
En
outre, vous nous avez fait parvenir hier votre demande de prolongation trop tardivement, car notre garantie
s’est expirée déjà le 24 novembre 2018. Selon annexe 1, chiffre 11 de l’ordonnance
sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), la prise en charge est garantie uniquement
si l’assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l’autorisation
expresse du médecin-conseil.
»
Par courrier daté du 6 décembre 2018, A.Z.________, fille de l’assurée, a demandé
à l’assurance qu’elle motive de façon détaillée son refus de prise en
charge.
Le 10 décembre 2018, l’Hôpital [...] a adressé à l’assurance un document
intitulé : « prescription médicale et avis d’entrée ou de sortie,
de transfert ou de décès ». Selon ce formulaire, l’assurée avait été
transférée le 26 novembre 2018 en « hébergement C Long-séjour
ý
lit d’attente ».
Le 18 décembre 2018, l’assurance a répondu à la fille de l’assurée,
en substance, que son courrier du 29 novembre 2018 expliquait pourquoi elle ne garantissait que la taxe
de soins du forfait EMS à partir du 25 novembre 2018. En outre, l’assurance a requis une procuration.
Par courrier du 19 décembre 2018, H.________, fille de C.Z.________, médecin, a demandé
à l’assurance de revenir sur sa décision. Elle a expliqué que l’état
grave de l’assurée « nécessitait son maintien en soins palliatifs, ne serait-ce
que pour soulager ses douleurs secondaires à son cancer du pancréas avec métastases qui
provoquaient par ailleurs des troubles digestifs importants l’empêchant de s’alimenter ».
Elle s’est étonnée que l’on puisse juger de l’état de sa mère sans
avoir vu celle-ci. En outre, elle a informé l’assurance du décès de l’assurée
le 13 décembre 2018.
Par lettre datée du 21 décembre 2018, A.Z.________ s’est opposée au refus de la
prolongation de la garantie. Elle a demandé à l’assurance de rendre une décision
sur opposition.
Le 4 février 2019, l’assurance a écrit ceci à A.Z.________:
«
Nous
vous remercions pour votre lettre du 21 décembre 2018 qui est parvenue au service du médecin-conseil,
le 24 décembre 2018. Nous regrettons le décès de votre maman.
Notre
médecin-conseil le Docteur B.________ a examiné
attentivement votre lettre ainsi que la lettre
de votre sœur Madame H.________ du 19 décembre 2018. Pour donner une recommandation il peut
prendre en compte uniquement les rapports médicaux des médecins traitants de la patiente.
Le
13 et le 18 novembre 2018 notre médecin-conseil a reçu des rapports médicaux de la Doctoresse
P.________
de l’Hôpital
[...] pour une prolongation du séjour de votre maman.
Après
un nouvel examen de ces informations, il maintient son opinion que Madame C.Z.________ aurait pu être
traitée à partir du 25 novembre 2018, dans une institution de soins ou bien EMS.
En
outre, la Doctoresse responsable de l’Hôpital [...] n’a pas insisté, après
avoir reçu notre lettre avec la confirmation de la taxe de soins du forfait EMS depuis le 25 novembre
2018.
L’Hôpital
[...] a accepté notre décision et le séjour de votre maman a déjà été
facturé à I.________ avec la taxe de soins du forfait EMS, à partir du 25 novembre 2018.
Si
vous n’êtes pas d’accord avec cette décision d’I.________, vous pouvez demander
une décision formelle apte à recours à l’adresse indiquée sur ce courrier.
»
A.Z.________ a requis une telle décision, par courrier du 11 février 2019.
Le 6 mars 2019, I.________ a adressé une décision à A.Z.________, de laquelle il ressort
que seules les prestations en cas de séjour dans un EMS seraient bonifiées dès le 25 novembre
2019. Cette décision a en particulier la teneur suivante :
« 5.
L'obligation d'allouer des prestations pour un traitement hospitalier stationnaire suppose, entre autres,
une maladie qui nécessite un traitement aigu ou une réadaptation médicale dans des conditions
hospitalières. La nécessité d'hospitalisation est indiquée dans le principal cas
d'application lorsque les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires peuvent uniquement
être exécutées de façon appropriée dans un établissement hospitalier étant
donné qu'elles nécessitent de répondre impérativement aux conditions en matière
d'appareillage et de personnel disponibles dans l'établissement hospitalier concerné. La nécessité
d'hospitalisation peut également être indiquée lorsque les possibilités des alternatives
de traitements ambulatoires sont épuisées et qu'il existe uniquement une chance de succès
du traitement dans le cadre d'un séjour hospitalier. L'exigence de la nécessité d'hospitalisation
est la résultante de l'offre du type de traitement économique. Le principe de subordination
de l'hospitalisation s'applique vis-à-vis des alternatives plus avantageuses.
6.
La preneuse d'assurance a séjourné du 30 septembre 2018 au 12 octobre 2018 pour un
traitement stationnaire au [...] en raison d'une apoplexie avec traitement neurologique complexe d'accident
vasculaire cérébral aigu > 72 heures ou traitement complexe de soins intensifs,
avec diagnostic de complication ou trouble sévère des fonctions motrices.
Le
12 octobre 2018, la preneuse d'assurance a été transférée à l'hôpital [...]
pour la poursuite d'un traitement stationnaire. Dans la demande d'admission du 9 octobre 2018 est
indiqué comme diagnostic principal/date et type d'intervention:
AVC
sylvien D profond (thalamique) d'origine le plus probablement cardioembolique sur FA et arrêt de
l'ACO avec hémisyndrome f-b-c s/m proportionnel G, anarthrie et déviation du regard vers la
D, TIV à 15h10 (DPBS 13h15), NIHSS au déchoc 20, post-TIV à 10.
[…]
10.
Sur la base de la recommandation du service du médecin-conseil, I.________ refuse, par son courrier
du 29 novembre 2018, la prolongation de la garantie de prise en charge des coûts pour 3 semaines
supplémentaires. A titre de justification, il est mentionné que les conditions médicales
(nécessité d'hospitalisation) pour un traitement en soins palliatifs ne sont plus remplies
à partir du 25 novembre 2018. Il est indiqué comme motif qu'un séjour de six semaines
en soins palliatifs était suffisant pour stabiliser l'état de santé de la preneuse d'assurance,
dans la mesure où la poursuite d'une assistance de cette dernière aurait été possible
dans un établissement médico-social à partir du 25 novembre 2018.
11.
I.________ rejoint l'avis ainsi que la recommandation du service du médecin-conseil et refuse la
prise en charge des coûts pour le séjour stationnaire à l'hôpital [...] pour la période
du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018. Sur la base des documents médicaux, il n'existe plus
de nécessité d'hospitalisation à partir du 25 novembre 2018. Les soins et l'assistance
de la preneuse d'assurance à partir du 25 novembre 2018 auraient pu être assurés tout
aussi bien et de manière appropriée également dans un établissement médico-social. »
A.Z.________ a fait opposition le 3 avril 2019. Elle a écrit que sa mère avait nécessité
un traitement aigu ou une réadaptation médicale dans des conditions hospitalières et des
mesures thérapeutiques ne pouvant être exécutées de façon appropriée que
dans un établissement hospitalier. Elle a relevé que l’assurance avait mentionné
comme diagnostic principal l’AVC, mais que le cancer –  motivant à lui seul le
séjour en soins palliatifs – n’avait pas du tout été pris en considération.
Elle a indiqué que ce cancer avait provoqué des douleurs abdominales profondes avec irradiation
dorsale, qui avaient nécessité un traitement continu par morphine dont le dosage avait dû
être réadapté quotidiennement en fonction des douleurs, nécessitant un personnel
médical qualifié. Elle a ajouté que le cancer avait progressivement provoqué des
troubles digestifs importants avec nausées et vomissements qui avaient nécessité impérativement
une surveillance étroite pour éviter le risque de fausse route, précisant que l’assurée
n’avait quasiment plus pu s’alimenter les trois dernières semaines. Elle a conclu que
la surveillance nécessaire n’aurait en aucun cas pu être assurée dans un établissement
médico-social (EMS).
En juillet 2019, à la requête de l’assurance, l’Hôpital [...] a transmis à
celle-ci divers documents, parmi lesquels figurait
un avis de sortie établi le 26 octobre 2018
par la Dre P.________, libellé comme suit (sic) :
«
Motif
de prise en charge
Prise
en charge palliative post-AVC sylvien droit profond le 30.09.2018 thrombolysé d’origine probablement
cardio-embolique sur FA et arrêt de l’ACO avec hémisyndrome facio-brachio-crural sensitivo-moteur
gauche, anarthrie et déviation du regard chez une patiente connue pour un carcinome pancréatique
métastatique au niveau hépatique diagnostiqué mi-septembre 2018.
Diagnostic(s)
Diagnostics
principaux
·
Prise en charge palliative d'un adénocarcinome
pancréatique diagnostiqué le 18.09.2018 d'emblée métastatique au niveau hépatique.
Suspicion d'une 2ème néoplasie au niveau du c[ô]lon ascendant
·
AVC sylvien droit profond le 30.09.2018 thrombolysé
d'origine probablement cardio-embolique sur FA et arrêt de l'ACO avec hémisyndrome f-b-c s/m
gauche, anarthrie et déviation du regard
o
bilan neuropsychologique : anosognosie, troubles
neurocognitifs moyens à graves avec héminégligence visuelle gauche, DST, troubles attentionnels
Comorbidités
actives
·
TVP proximale et distale (veine poplitée,
veines tibiales post, veines péronières et veines jambières) du MIG, secondaires dans
contexte néoplasique pancréatique et sous AC thérapeutique
·
Anémie hypochrome microcytaire arégénérative
mixte oncologique, post-chimiothérapie et carentielle
·
CIVD sur atteinte hépatique métastatique,
contexte oncologique, AVC ischémique avec supplémentation par vitamine K empiriquement
·
FA chronique lente
·
HTA
·
Hypothyroïdie
·
Constipation
·
Ostéoporose
·
PTH G 2010
Allergies
Aucune
allergie connue.
Anamnèse
actuelle
Patiente
transférée de neurologie du [...] où elle a été hospitalisée le 30.09.2018
pour un AVC sylvien droit profond (thalamique) d'origine probablement cardio-embolique sur FA et arrêt
de l'ACO le 04.09.2018 avec hémisyndrome f-b-c s/m gauche, anarthrie et déviation du regard
vers la droite traité par TIV. Patiente connue pour un adénocarcinome pancréatique diagnostiqué
le 18.09.2018 d'emblée métastatique au niveau hépatique et une suspicion d'une 2ème
néoplasie au niveau du c[ô]lon ascendant. La patiente a bénéficié pour cela
[d’]une séance de chimiothérapie Gemzar débutée le 29.09.2018 puis suspendue
jusqu'à nouvel ordre. La patiente a également développé un TVP distale et proximale
gauche le 05.10.2018 sous anticoagulation thérapeutique.
A
noter une anémie hypochrome microcytaire arégénérative mixte oncologique et carentielle
et une ClVD avec supplémentation par vitamine K empiriquement
Status
d'entrée
Général
:
état général altéré, collaborante, bradyspsychie, partiellement orientée
dans les 3 modes, aires ganglionnaires susclaviculaire et ORL libres
Cardio-vasculaire
:
pouls radiaux réguliers bilatéraux, B1-B2 réguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'
OMI, PP non testés, TRC < 2 sec, douleurs à la palpation des mollets, gérontoxon
Pneumologique
:
bonne entrée d'air bilatérale avec hypoventilation aux bases, pas de bruit surajouté
Digestif
:
abdomen distendu souple, dépressible, diffusément douloureux sauf en hypogastre, péristaltisme
quasi inexistant, EL -/-, matité aux flancs
Neurologique
:
force 5/5 aux membres droits, 3/5 à gauche (poignée de main, flexion AB et hanche), 2/5 à
la flexion et extension du pied, léger déficit résiduel gauche au sourire et au gonflement
des joues, RPA sans particularités, fatigabilité au suivi oculaire, épreuve cérébelleus[e]
par les marionnettes correcte sous réserve de l'hémiparésie gauche partielle, ROTs rotuliens
normovifs symétriques, hypovifs au niveau bicipital, Babinsky négatif, roue dentée négative
Téguments
:
pâleur cutanée, conjonctive normo-colorée
Evolution
et discussion
Madame
C.Z.________ a été admise dans notre service pour une prise en charge palliative dans les suites
d'un AVC ischémique d'origine cardio embolique sur FA non anticoagulée depuis le diagnostic
en 09.2018 d'un adénocarcinome pancréatique métastatique au niveau hépatique.
Sur
le plan oncologique, compte-tenu du grand âge et des complications de type CIVD survenues dans les
suites d'une première cure de chimiothérapie palliative le 28.09.2018, il a été décidé
par l'oncologue de suspendre ce traitement.
L'anticoagulation
par Clexane 60 mg a été poursuivie 2x/ jour afin de limiter le risque thrombo-embolique favorisé
par la fibrillation auriculaire et le contexte oncologique.
Sur
le plan de l'état général, Madame a présenté un score de performance faible
associé à une sarcopénie et un état d'asthénie relativement stable au cours
du séjour. Elle était alitée la plupart du temps en dehors des heures de repas pour lesquels
elle était mise au fauteuil.
Sur
le plan de l'antalgie, Madame était confortable sous morphine 5 mg toutes les quatr[e] heures.
Elle
présentait une dénutrition protéino-calorique sévère en lien avec une prise
alimentaire très limitée sur inappétence et des besoins majorés par le contexte oncologique.
Compte-tenu du contexte, seule une alimentation de plaisir a été préconisée. Elle
a bénéficié d'une hydratation sous-cutanée.
Sur
le plan digestif, elle a présenté plusieurs épisodes de nausées et vomissements,
cédant avec de l'Haldol en sous-cutané. Par ailleurs, une tendance à la constipation,
favorisée par l'usage de morphiniques, a nécessité la prise concomitante de plusieurs
laxatifs.
La
nuit du 13.12.2018, un encombrement bronchique sur probable broncho-inhalation est apparu. Nous avons
suspendu les prises per os (médicaments/hydratation/alimentation) et introduit un patch de Scopolamine.
Nous avons accompagné Madame C.Z.________ qui est décédée confortablement, entourée
de ses enfants l'après-midi du 13.12.2018. »
Par décision sur opposition du 10 octobre 2019, l’assurance a rejeté l’opposition.
Elle a relevé que, dans le cadre de l’examen de l’opposition, elle avait demandé
des documents complémentaires à l’Hôpital [...] (lettre de sortie, graphique des
soins pour la période du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018 et plan thérapeutique pour
la période du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018). Elle a constaté que son médecin-conseil
avait reçu l’avis de sortie du 26 octobre 2018, la liste des prestations pour la
période du 12 octobre 2018 au 25 novembre 2018 et un extrait d’un colloque du 29 novembre
2018, mais que, bien que requis, ni le graphique des soins pour la période du 25 novembre 2018 au
13 décembre 2018, ni le plan thérapeutique et/ou la liste des prestations pour la même
période n’avaient été communiqués. Elle a expliqué donc que son médecin-conseil
s’était fondé sur les documents disponibles et que celui-ci considérait qu’aucune
hospitalisation n’était nécessaire pour la période du 25 novembre 2018 au 13 décembre
2018. Selon la décision sur opposition, il a exposé ceci, après avoir constaté que
l’assurée ne pouvait pas rentrer chez elle :
«
Se pose la question de savoir si d’un point de vue médical, un autre séjour en milieu
hospitalier ou un séjour dans un établissement médico-social à partir du 25 novembre
2018 était indiqué. Compte tenu de la situation globale et en raison de l’alitement complet
de la preneuse d’assurance, les soins, le suivi et l’accompagnement de cette dernière
auraient pu être assurés tout aussi bien et de manière appropriée également
dans un établissement médico-social pendant la période du 25 novembre 2018 au 13 décembre
2018. Le remboursement des prestations en cas de séjour dans un établissement médico-social
du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018 est par conséquent totalement justifié. »
Ainsi, selon l’assurance, il n’existait pas de nécessité d’hospitalisation
pour la période du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018. Elle a précisé que la nécessité
d’un simple séjour en milieu hospitalier ne permettait fondamentalement pas de justifier une
nécessité d’hospitalisation. Pour l’assurance, les soins donnés à l’assurée
à la fin de sa vie auraient pu l’être dans un EMS.
B.
Par acte du 8 novembre
2019, A.Z.________, B.Z.________, H.________ et O.________, héritiers de feu C.Z.________, ont recouru
par l’entremise de leur conseil devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à
l’encontre de la décision sur opposition précitée. Sollicitant la production du
dossier médical, ils ont conclu, principalement, à la réforme de cette décision,
en ce sens que les frais de séjour sont assumés par I.________ pour la période du 25 novembre
2018 au 13  décembre 2018, et subsidiairement, à l’annulation de ladite décision
et au renvoi pour nouvelle décision dans le sens des considérants. Ils produisent notamment
un courrier adressé au médecin-conseil de l’assurance le 7 novembre 2019 par le Dr G.________,
directeur médical de l’Hôpital [...] et spécialiste en médecine interne générale,
en pneumologie et en médecine palliative, dont la teneur est la suivante :
« Ayant
appris cette semaine l’existence d’un contentieux opposant la fille de la patiente susmentionnée
à l’Assurance I.________, je viens vers vous pour vous apporter les éléments suivants.
Dans
le cadre de son séjour dans notre Unité spécialisée de soins palliatifs (USP) du
12.10.2018 au 13.12.2018, date de son décès, notre médecin assistante vous a adressé
2 demandes de prolongation (13 et 28 novembre 2018).
À
votre demande d’information complémentaire, notre secrétariat médical vous a adressé
le 3 juillet 2019 le résumé de sortie (avis de sortie provisoire) ainsi que des éléments
infirmiers disponibles et extraits du dossier informatisé.
Ces
différents documents étant apparemment insuffisants pour démontrer la pertinence et l’adéquation
de l’entier du séjour de C.Z.________ dans notre USP (Label de Qualité palliative suisse
obtenue en août 2014, renouvelé en mai 2019), je puis vous apporter les compléments d’information
médicale suivants et correspondant à la période litigieuse du 25.10 au 13.12.2018.
C.Z.________,
connue pour un adénocarcinome du pancréas, nous a été adressée du service de
neurologie du [...] le 12.10.2018 dans les suites d’un AVC sylvien profond thrombolysé le
30.09.2018 avec persistance d’un hémi-syndrome sensitivo-moteur gauche.
Sa
prise en charge dans notre USP a consisté, jusqu’à son décès survenu le 13.12.2018,
en une approche interdisciplinaire conforme aux exigences des soins palliatifs complexes selon CHOP 93.8A,
incluant des prestations interdisciplinaires, ainsi que de soutien du patient et de la famille.
En
particulier, les 19 derniers jours, une évaluation médicale quotidienne avec adaptation des
traitements orientée sur la gestion complexe et évolutive des symptômes (nausées,
vomissements, troubles du transit, épisodes de dyspnée sur fausses-routes, douleurs) était
requise par son instabilité clinique, et relevait bien d’une prise en soin stationnaire hospitalière,
et non d’une prise en charge en hébergement.
Une
prise en soins en hébergement se serait avérée inhumaine et en inadéquation avec
ses besoins (hydratation sous-cutanée, antalgie, détresse respiratoire sur fausses-routes requérant
de la physiothérapie de désencombrement, troubles du transit).
Au
vu de ce qui précède, les critères requis pour une prise en charge palliative spécialisée
jusqu’à son décès m’apparaissent donc remplir toutes les conditions d’efficacité
et d’adéquation des soins. »
Par réponse du 12 décembre 2019, l’assurance a conclu au rejet du recours.
Par réplique du 7 janvier 2020, les recourants ont confirmé leurs conclusions.
Par duplique du 27 janvier 2020, l’intimée a maintenu
sa position.
Par acte du 4 février 2020, les recourants ont réitéré leur argumentation.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en
temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., compte tenu de la différence entre les coûts de la prise en charge en milieu hospitalier
et en EMS pour la période considérée ([331 fr. 20 – 78 fr.] x 19), la cause est
de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
En l’occurrence,
est litigieuse la question de savoir si l’intimée est tenue de prendre en charge le séjour
de l’assurée dans le service des soins palliatifs de l’Hôpital [...] ou si son
état lui permettait d’être transférée dans un EMS, l’assurance ne devant
prendre alors en charge que les frais relatifs à un tel séjour.
Il est en revanche
constant
qu’un retour à domicile n’était pas envisageable.
3.
a)
Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34
LAMal. Aux termes de l’art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au
titre de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 LAMal.
Les art. 26 à 31 LAMal contiennent des dispositions au sujet des mesures de prévention, de
l’infirmité congénitale, de l'accident, de la maternité, de l’interruption
de grossesse et des soins dentaires. Quant à l’art. 25 LAMal, intitulé « Prestations
générales en cas de maladie », il est formulé comme suit dans sa version en
vigueur depuis le 1
er
janvier 2011 :
«
1
L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles.
2
Ces prestations comprennent :
a.
les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par :
1.              des médecins,
2.              des chiropraticiens,
3.
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien ;
b.
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par
un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien ;
c.
une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin ;
d.
les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin ;
e.
le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune ;
f.
…
f
bis
le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29) ;
g.
une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage ;
h.
les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à
la let. b.
»
Au 1
er
janvier 2011, le législateur a introduit, par la loi du 13 juin 2008 sur le nouveau régime
de financement des soins (RO 2009 3517 6847 ch. 1), l’art. 25
a
LAMal,
intitulé « Soins en cas de maladie ». Sa teneur est la suivante :
«
1
L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base
d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment
dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.
2
Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d'un séjour
hospitalier et sont prescrits par un médecin de l'hôpital sont rémunérés par
l'assurance obligatoire des soins et par le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines
au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier (art. 49
a
[LAMal] Rémunération des prestations hospitalières). Les assureurs et les fournisseurs
de prestations conviennent de forfaits.
3
Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure d'évaluation des soins
requis.
4
Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en fonction du besoin en soins.
Le coût des soins fournis avec la qualité requise et de manière efficace et avantageuse
en fonction du besoin est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité.
Le Conseil fédéral fixe les modalités.
5
Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être
répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution
maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel.
»
Se fondant notamment sur les art. 25
a
al. 3 et 33 al. 5 LAMal, ainsi que sur l’art.
33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) a édicté l’ordonnance du 29 septembre 1995
sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS 832.112.31).
A son art. 7 al. 3, il est prévu que sont réputées prestations de soins aigus et de transition
au sens de l’art. 25
a
al. 2 LAMal les prestations mentionnées à l'alinéa 2 fournies par des infirmiers, organisations
de soins et d’aide à domicile ou des établissements médico-sociaux (cf. art. 7 al.
1 OPAS) après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.
b)
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent
être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité, l’adéquation et le
caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (al. 2).
Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère économique des prestations
», le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent
cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
c)
Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital
(au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ;
en règle générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Sont considérés
comme hôpitaux, selon l’art. 39 al. 1 LAMal, les établissements et celles de leurs divisions
qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu
hospitalier, de mesures médicales de réadaptation.
Aux termes de l’art. 49 al. 4 LAMal, en cas d’hospitalisation, la rémunération
s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au sens de l’art. 49
al. 1 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l’indication médicale, d’un traitement
et de soins ou d’une réadaptation médicale en milieu hospitalier ; si cette condition
n’est plus remplie, le tarif selon l’art. 50 LAMal (coûts dans des établissements
médico-sociaux au sens de l’art. 35 al. 2 let. k LAMal) est applicable (cf. aussi ATF 126
V 323 consid. 2b avec une exception). Les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal
sont prises en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective (art. 49
a
al. 1 LAMal).
Selon l’art. 50, première phrase, LAMal, en cas de séjour dans un établissement
médico-social (au sens des art. 35 al. 2 let. k et 39 al. 3 LAMal), l’assureur prend en charge
les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire, conformément à l’art.
25
a
LAMal. Sont considérés en tant qu’établissements médico-sociaux, selon l’art.
39 al. 3 LAMal, les établissements ou institutions qui prodiguent des soins, une assistance médicale
et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée.
d)
L’application du principe de l’économicité (ou d’économie), retenu aujourd’hui
aux art. 32 et 49 al. 4 LAMal, n'autorise un séjour dans un hôpital pour patients atteints
de maladie aiguë, au tarif des établissements hospitaliers, qu'aussi longtemps qu'un tel séjour
est rendu nécessaire par le but du traitement (ATF 124 V 362 consid. 1). L'assureur-maladie n'a
pas à répondre du surcroît de coûts résultant du fait que l'assuré séjourne
dans un établissement hospitalier parce qu'il n'y a pas de lit disponible dans un établissement
médico-social (ATF 125 V 177 consid. 1b in fine ; 124 V 362 consid. 1b et les références
citées ; TFA K 20/06 du 20 octobre 2006 consid. 1 ; K 56/00 du 29 janvier 2001
consid. 1a).
e)
Cependant, d’une part, le médecin traitant a une certaine marge d’appréciation
pour estimer si un séjour hospitalier est nécessaire ou si un séjour dans un établissement
médico-social ou une autre solution suffit. En effet, il n’est pas toujours facile de délimiter
le stade de traitement nécessaire; parfois, il n’est même pas possible de les distinguer
l’un de l’autre (ATF 124 V 362 consid. 2c ; TFA K 11/00 du 27 décembre
2000 consid. 2a). D’autre part, conformément à la jurisprudence fédérale
constante, il convient, si nécessaire, d'accorder
à l'assuré séjournant dans un hôpital pour patients atteints d'une affection aiguë
une brève période d'adaptation d’un mois au plus pour lui permettre de se rendre dans
un établissement médico-social ou une division de ce type. Ainsi, il est tenu compte de l’intérêt
de l’assuré conformément à l’art. 56 al. 1 LAMal (ATF 124 V 362 consid. 2c ;
115 V 38 consid. 3d ; TF 9C_794/2011 du 28 février 2012 consid. 2.2, in : SVR 2012 KV
n° 16 p. 59 ; TFA K 175/05 du 12 avril 2006 consid. 2.2 ; K 44/05 du 20 octobre 2005 consid.
2.4 ; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a ; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung,
Zurich 2010, n
°
23 ad art. 49 LAMal ; dito, Krankenversicherung, in : Ulrich Meyer (éd.), Soziale Sicherheit,
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Tome XIV, 3
e
éd., Bâle 2016, p. 544 n. 453 ; Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit
aux prestations de l’assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 399 s. ; Hardy
Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Zurich
1995, p. 323 n
°
452).
Une telle période d’adaptation n’est en principe pas accordée, respectivement pas
accordée de la même manière, si l’assuré entend rentrer à la maison après
l’hospitalisation, pour autant que cela soit possible (TF 9C_794/2011 du 28 février 2012
consid. 2.2,
cité
in : SVR 2012 KV n° 16 p. 59  ; TFA K 179/04 du 17 janvier 2006 consid. 2.2.3 et
K 180/04 consid. 2.3 ; Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, op.
cit., n
°
23 ad art. 49 LAMal ; dito, Krankenversicherung, op. cit., p. 544 n
°
453).
Dans ce cas, en effet, si le retour est possible, l’assuré n’a pas à prendre de
dispositions spéciales, notamment pour trouver une institution adaptée, pour lesquelles il
faudrait lui accorder une période d’adaptation. Il en va différemment, s’il est
prévu que l’assuré rentre à la maison, mais que cela nécessite de trouver des
solutions adaptée, comme l’organisation de la fourniture de soins à domicile (TFA K 179/04
et 180/04 cité ; Longchamp, op. cit., p. 400).
En particulier,
dans
l’arrêt cité K 180/04, le Tribunal fédéral des assurances a traité le
cas d’une assurée qui devait rentrer à la maison où elle devait être suivie
24 heures sur 24 (all. : Rund-um-die-Uhr-Pflege). A cette occasion, il a constaté que
si lesdits soins devaient effectivement être organisés, il restait que le médecin de l’hôpital
avait annoncé la fin de la nécessité du traitement hospitalier aigu, que les proches de
l’assurée avaient alors envisagé le 23 avril 2003 son retour à la maison et que
l’assurance avait encore garanti la prise en charge à l’hôpital jusqu’au
31 mai 2003. Partant, la juridiction fédérale a retenu qu’il n’était pas nécessaire
d’octroyer à l’assurée un délai d’adaptation d’un mois supplémentaire
au‑delà de cette dernière date, l’intéressée ayant
déjà bénéficié d’un
temps d’adaptation de plus d’un mois. En ce sens, le Tribunal fédéral des assurances
a en principe aussi reconnu un certain délai d’adaptation, selon que des soins à domicile
devaient être organisés. Dans la cause K 179/04, la situation était semblable et le Tribunal
fédéral des assurances a retenu qu’une période d’adaptation de trois semaines
était suffisante.
Par ailleurs, il va de soi que la période d’adaptation ne peut commencer à courir que
dès le moment où le médecin traitant ou l’assurance informe l’assuré
que la nécessité d’une hospitalisation n’est plus reconnue (cf. arrêts cités
du TFA K 175/05 consid. 2.2.2 ; K 44/05 consid. 2.4 ; K 179/04 let. A et consid. 2.2.3 ;
K 180/04 let. A et consid. 2.3 ; Longchamp, op. cit., p. 400).
4.
a)
Dans un premier moyen, les recourants ont fait valoir que le délai de trente jours n’avait
commencé à courir que dès la notification du courrier du 29 novembre 2018, soit
dès que l’intimée avait informé les personnes concernées qu’elle considérait
que l’hospitalisation de l’assurée n’était plus nécessaire. Ils ont
soutenu qu’ils n’avaient pas à prendre de dispositions avant cette date pour placer
l’assurée dans un EMS. En réplique, ils ont relevé que la première garantie
ne mentionnait pas expressément qu’au-delà du trentième
jour, l’intimée ne prendrait en charge
que les frais inhérents à un séjour dans un EMS
;
cette garantie ne pouvait constituer une information
à l’assurée lui signifiant que l’hospitalisation n’était plus nécessaire
au-delà du trentième jour puisqu’elle ne contenait aucune indication en ce sens.
Les recourants ont encore exposé que la seconde garantie était rédigée comme la première
et ne permettait pas d’inférer que l’hospitalisation ne serait plus nécessaire
au-delà de la date mentionnée.
L’intimée a argué que le délai de trente jours avait commencé à courir
dès la première garantie. Elle a relevé que cette garantie mentionnait qu’après
trente jours, elle ne rembourserait que les prestations fournies en cas de séjour dans un EMS. Les
proches de l’assurée devaient dès lors prendre leurs dispositions pour une solution alternative
appropriée. Elle a ajouté qu’alors que l’Hôpital [...] avait demandé
une prolongation de la garantie pour trois semaines, elle ne l’avait accordée que pour quatorze
jours. Les proches de l’assurée ne pouvaient ainsi
partir du principe que l’assurance prolongerait
une nouvelle fois la garantie. Dans sa duplique, l’assurance a expliqué que l’Hôpital
[...] l’avait informée le 9 octobre 2018 du séjour stationnaire prévu
et que la demande de garantie faisait apparaître qu’il s’agissait de soins palliatifs
et donc d’une hospitalisation en soins aigus. Or, elle a rappelé que les hospitalisations
en soins aigus se caractérisaient par le fait que le séjour à l’hôpital ne
durait pas très longtemps. L’intimée a également observé que les recourants
se référaient à des arrêts concernant des cas de transfert dans une institution externe
appropriée comme le transfert d’un hôpital de soins aigus dans un EMS. Elle a toutefois
considéré qu’en l’espèce,
le transfert de l’assurée dans une institution externe n’était pas nécessaire
et que
,
lorsque l’indication médicale ne justifiait plus un traitement et des soins ou une réadaptation
médicale en milieu hospitalier, un tarif « lit d’attente » était
appliqué.
L’argumentation d’I.________ n’est pas convaincante. Si elle devait être suivie,
cela impliquerait que, comme le soulignent les recourants, dès le premier jour d’une hospitalisation,
une solution devrait être recherchée pour un assuré dont il est avéré qu’il
ne pourra regagner son domicile, alors qu’il n’est pas possible de déterminer à
l’avance la durée d’une hospitalisation. Preuve en est, en l’occurrence, que l’intimée
a prolongé la garantie d’hospitalisation. La mention « Taxe de soins dès le
25 novembre 2018 » n’est, du reste, absolument pas évocatrice d’une
fin de la prise en charge dans un établissement en lit « B ». Quant à la
nécessité de l’hospitalisation de l’assurée jusqu’au 25 novembre 2018,
elle n’est pas contestée par l’intimée
,
ainsi que cela résulte de l’avis de
son médecin-conseil figurant dans la décision sur opposition.
Cela étant, à supposer que l’on doive comprendre du fait que la garantie n’a été
prolongée que deux semaines au lieu de trois que l’assurance ne prendrait plus en charge l’hospitalisation
de l’assurée en lit « B » dès le 25 novembre 2018, force est de constater
que le délai de trente jours n’était pas échu le 13 décembre 2018,
jour du décès de l’assurée.
Pour ces motifs déjà, le recours doit être admis.
b)
A cela s’ajoute que l’intimée a expliqué avoir demandé à l’Hôpital
[...] de la documentation et que celle-ci ne lui a pas été entièrement fournie. Dès
lors, son médecin-conseil s’est fondé sur les documents à disposition pour exprimer
son avis. L’assurance fait ainsi supporter aux recourants les défauts de renseignements de
l’Hôpital, ce qui paraît douteux au regard du devoir d’instruction incombant à
l’assureur au sens de l’art. 43 al. 1 LPGA. Il lui appartenait, cas échéant, de
compléter l’instruction, en demandant un rapport à l’Hôpital, voire aux recourants.
De même, l’intimée ne peut se prévaloir du changement de facturation effectué
par l’hôpital, qui n’est pas partie à la procédure et qui ne saurait engager
les recourants.
Enfin, on peut relever que le courrier du 7 novembre 2019 du Dr G.________ est éloquent. Il
fait état d’une évaluation médicale quotidienne avec adaptation des traitements
orientés sur la gestion complexe et évolutive des symptômes (nausées, vomissements,
troubles du transit, épisodes de dyspnée sur fausses-routes, douleurs). Il mentionne aussi
l’instabilité clinique de la recourante. Or, ces éléments figurent parmi les « critères
de transfert ou de recours à des soins palliatifs spécialisés » (cf. Critères
d’indication pour des prestations spécialisées de soins palliatifs, Office fédéral
de la santé publique [OFSP], p. 12, ch. 2.2).
Ces éléments justifient aussi l’admission du recours. Ceci étant, la requête
tendant à la production du dossier médical n’a plus d’objet.
5.
a)
En
conclusion, il convient d’admettre le recours et de réformer la décision attaquée
en ce sens que l’intimée doit prendre en charge le séjour effectué par feu C.Z.________
du 25 novembre 2018 au 13 décembre 2018 dans le service de soins palliatifs
de l’Hôpital [...]
b)
Il n’y pas lieu de percevoir des frais judiciaires,
la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
c)
La partie recourante, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire, a droit à des
dépens qu’il convient, compte tenu de l’importance et de la complexité du litige,
de fixer à 3’000 fr. à la charge de l’intimée (
cf.
art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 10 octobre 2019 par I.________ est réformée,
en ce sens que le séjour effectué
par feu C.Z.________ du 25 novembre 2018
au 13 décembre 2018 dans le service de soins palliatifs de l’Hôpital [...]
est pris en charge par I.________.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
V
.
I.________ versera à l’hoirie de feu C.Z.________ une indemnité de 3'000 fr. (trois mille
francs) à titre de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Romain Deillon (pour l’hoirie de feu C.Z.________),
‑
I.________,
-
Office fédéral de la santé publique
,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :