vd_findinfo · AM 32/12 - 55/2012 · 2012-11-20 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, STÉRILITÉ, FRAIS DE TRAITEMENT, NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT, CARACTÈRE SCIENTIFIQUEMENT RECONNU, SOINS MÉDICAUX, ÉCONOMIE DU TRAITEMENT | 25 al. 1 LAMal, 25 al. 2 let. a LAMal, 25 LAMal, 32 LAMal, 33 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 20.11.2012 AM 32/12 - 55/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
32/12 - 55/2012
ZE12.028368
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 novembre 2012
______________________
Présidence
de               Mme
Dessaux
,
juge unique
Greffier
:
M.               d'Eggis
*****
Cause
pendante entre :
R.________
,
à Renens, recourante,
et
Assurance
________ SA
, à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
25 al. 1 et al. 2 let. a, 32, 33 LAMal
E n  f a i t  :
A.
R.________, née le 8 juillet 1970, est affiliée auprès de Assurance ________ SA (ci-après
: l'assureur) pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie
(LAMal).
L'assureur a reçu une facture établie le 21 novembre 2011 par le Dr M.________, spécialiste
en gynécologie et obstétrique et médecin traitant de l'assurée, d'un montant de 1'180
fr. 85 pour traitement de stérilité primaire.
Aux questions posées par lettre du 20 décembre 2011 par l'assureur, le Dr M.________ a répondu
le 23 décembre 2011 en indiquant que les examens du 3 au 17 novembre 2011 étaient relatifs
à une stérilité primaire sur insuffisance ovarienne, que le traitement avait pour but
une stimulation ovarienne et qu'aucune grossesse n'avait été obtenue.
Se fondant sur l'avis de son médecin conseil, l'assureur a refusé par courrier du 18 janvier
2012 la prise en charge du traitement du 3 au 17 novembre 2011 chez le Dr M.________ en se fondant sur
l'art. 32 LAMal et en rappelant que les statistiques médicales prouvent que les chances de réussite
d'un traitement de la stérilité diminuent avec l'âge; de ce fait, le critère d'efficacité
n'est plus réalisé pour les patientes âgées de 40 ans ou plus.
Dans une lettre du 25 janvier 2012, l'assurée a contesté le refus de prise en charge en indiquant
avoir subi un choc émotionnel en août 2009 ayant influencé son cycle menstruel, ce qui
l'a amenée à consulter le Dr M.________, et en reprochant à l'assureur de ne pas indiquer
sa source pour les "statistiques médicales" auxquelles il se référait.
Par courrier du 6 février 2012, l'assureur a confirmé le refus de prise en charge en précisant
que la limite d'âge indiquée se fondait sur les analyses de la Société Suisse des
médecins-conseils (SSMC), précisant que les prestations pour les examens et les traitements
de la stérilité chez la femme de plus de 40 ans ne sont pas à prendre en charge car selon
les analyses de la SSMC les critères d'efficacité et d'économicité ne sont plus remplis
et une absence de grossesse chez une femme de plus de 40 ans n'est pas considérée comme une
maladie.
L'assureur a également reçu une facture de 834 fr. 25 pour le médicament Fostimon prescrit
par le Dr M.________ et retiré à la pharmacie E.________ le 30 décembre 2011. Réglée
selon le principe du tiers payant le 27 janvier 2012, cette facture a été mise à la charge
de l'assurée par bordereau de règlement du 8 mars 2012.
En réponse à un courrier du 21 mars 2012 de l'assurée, l'assureur a rendu le 19 avril
2012 une décision de refus de prestations pour les motifs développés dans ses courriers
précédents concernant la facture du Dr M.________ et en restitution concernant la facture de
la pharmacie E.________.
Dans une lettre du 23 avril 2012, l'assurée a formé opposition, en exposant en bref que ses
médecins lui avaient certifié la prise en charge pendant un an au minimum et qu'elle avait
consulté le Dr M.________ en mars 2011, à l'âge de 40 ans et sept mois, les premiers médicaments
étant prescrits en juin 2011.
B.
En date du 16 juillet 2012, par son mari, R.________ a déposé une requête de conciliation
auprès de la cour de céans portant sur le paiement par l’assureur des deux factures précitées
ainsi que d’une seconde facture de la pharmacie E.________ par 53 fr. 10 et de deux notes d‘honoraires
de 225 fr. 10 et      112 fr. 55 du Dr L.________, gynécologue. A l’appui
de sa requête, elle a répété que le dérèglement de son cycle menstruel
était consécutif à un choc émotionnel et allégué notamment que le Dr L.________
avait mis en place un traitement par injection postérieurement à celui prescrit par le Dr M.________,
lui remettant à cette occasion un fascicule d’information. Ces deux médecins lui avaient
affirmé que les traitements étaient à charge de l’assurance-maladie à raison
d’un cycle d’une année. Elle a produit le fascicule intitulé «  Infertilité,
le corps en panne », rédigé par le Dr L.________ d’une part, par [...], psychologue
et [...], avocate, d’autre part.  Il ressort de ce document notamment ceci, en pages 7 et
37 :
«
Evolution de l'infertilité
La fertilité individuelle diminue avec l'âge, lentement et régulièrement chez l'homme,
de manière plus rapide et brusque chez la femme.
Pour simplifier, on peut dire que la fécondité masculine est plus ou moins stable. La fécondité
féminine est stable de 20 à 35 ans, diminue régulièrement jusqu'à 40 ans puis
de manière brusque jusqu'à la ménopause dès 45 ans.
[…]
Prise en charge par les caisses
maladies (LAMAL)
(état 2005)
Les stimulations hormonales de l'ovulation sont prises en charge pour une durée maximale de 1 an.
»
L'assurée a de surcroît relevé que les statistiques médicales estimant que l'efficacité
du traitement allait en diminuant à partir de l’âge de 40 ans n'avaient pas valeur d'études
médicales de référence.
Par courrier du 18 juillet 2012, le juge instructeur a signifié à l'assurée que sa requête
de conciliation paraissait irrecevable et lui a imparti un délai au 30 juillet 2012 pour déposer
cas échéant un recours contre la décision sur opposition qui aurait été prononcée.
C.
La décision sur opposition a été rendue entre-temps, soit le 23 juillet 2012.  L'assureur
a partiellement admis l'opposition en ce sens qu'il renonçait à exiger la restitution des frais
médicamenteux de 834 fr. 25 payés à la pharmacie E.________ et a confirmé le refus
de rembourser la facture de 1'180 fr. 85 en se fondant sur les art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal, ainsi
que sur les recommandations de la SSMC.
D.
Par lettre recommandée du 26 juillet 2012, l'assurée, par son mari, a motivé son recours
par le fait que des statistiques médicales ne peuvent pas servir de base légale pour fixer
un âge limite (en l'occurrence 40 ans) autorisant l'assurance maladie à refuser le remboursement
de frais médicaux et pharmaceutiques. Elle a pris les conclusions suivantes :
"I.
L'intimée Assurance ________ SA, est la débitrice de CHF 1180.85 représentant la facture
du Dr M.________ du 21 novembre 2011, avec intérêts à 5% dès le 01.12.2011.
II.
L'intimée Assurance ________ SA, est responsable du règlement des deux factures du Dr L.________
de CHF 225.10 (traitement du 3 au 6.02.2012) et CHF 112.55 (traitement du 5.03.2012) et de deux factures
de la pharmacie E.________ à Renens CHF 53.10 (29.02.2012) et CHF 834.25 (30.12.2011)."
Dans sa réponse du 10 septembre 2012, Assurance ________ SA a conclu au rejet du recours, avec suite
de frais et dépens, dans la mesure où il est recevable. L'intimée a nié que la stérilité
chez une femme de plus de 40 ans constitue une maladie et s'est fondée sur les analyses de la SSMC
pour contester que les critères légaux (art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal) d'efficacité
et d'économicité soient réalisés.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1
al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté
en temps utile auprès du tribunal compétent, est donc recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1er janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre
une décision prise par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe,
entrer en matière — et le recourant présenter ses griefs — que sur les points tranchés
par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie
pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble mais se borne à examiner
les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points
non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c et
110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
En l'espèce, dans la décision attaquée, l'intimée a admis partiellement l'opposition
et renoncé à exiger le remboursement des médicaments payés par 834 fr. 25 à
la pharmacie E.________. Faute d'objet, le recours sur ce point est ainsi irrecevable.
Quant à la facture de la pharmacie E.________ de 53 fr. 10 et aux deux factures du Dr L.________,
elles ne sont pas l'objet de la décision attaquée, si bien que les conclusions du recours sont
irrecevables à leur égard.
Est ainsi seul litigieux le point de savoir si l'intimée doit prendre en charge, au titre de l'assurance
obligatoire des soins, la facture de 1'180 fr. 85 relative au traitement de la stérilité primaire
sur insuffisance ovarienne chez une femme de plus de quarante ans.
3.
a)
Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter
une maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent notamment les examens et traitements dispensés
sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi
que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens, des personnes
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien
(art. 25 al. 2 let. a LAMal). Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être
efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité, l’adéquation
et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art.
32 al. 2 LAMal).
b)
Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou
mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement
médical (ATF 134 V 83 consid. 3.1; TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, reproduit
in SJ 2011 I 209 avec référence).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition
médicale de la maladie (ATF 134 V 83 consid. 3.1; 124 V 118 consid. 3b p. 120 s et les références).
c)
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies
par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions
posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste
«négative» des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui
n'y répondraient que partiellement ou sous conditions.
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou
controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont
en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué
les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI).
Celui-ci en a fait usage en promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations
visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles
exposées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend
en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en charge (art. 1er OPAS). Ces
prestations figurent à l'annexe 1 à l'OPAS. Elle ne contient pas une énumération
exhaustive des prestations fournies par les médecins à la charge ou non de l'assurance-maladie,
mais indique :
-
les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère économique ont
été examinés par la Commission des prestations dont les coûts sont pris en charge,
le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;
-
les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore
en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à
certaines conditions;
-
les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance
obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
L'établissement de ce catalogue requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes
(Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale
des prestations générales [Commission des prestations]; art. 37a OAMal en corrélation
avec l'art. 33 al. 4 LAMal) (ATF 131 V 338 consid. 1.3).
d)
L'annexe 1 à l'OPAS porte uniquement sur les prestations visées à l'art. 33 let. a et
c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la Commission des prestations et dont l'assurance prend
en charge les coûts, ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (art. 1er OPAS;
cf. ATF 134 V 83 consid. 4.1). En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un
chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal
et 33 let. c OAMal), il convient donc d'appliquer la présomption légale que le traitement répond
aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique.
En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l'annexe 1 à
l'OPAS (TF du 12 mai 2005 K 9/05 consid. 4.1).
e)
En matière de stérilité et d'infertilité, la SSMC précise ceci sur son site
internet :
« La stérilité est une maladie et son traitement constitue dès lors une prestation
obligatoire, pour autant que les conditions de l’art. 13 annexe 1 OPAS soient remplies.
[…]
Limite d'âge: Les
prestations pour les examens et les traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans
ne sont pas à prendre en charge car selon les analyses de la SSMC, les critères d'efficacité
et d'économicité ne sont plus remplies et une absence de grossesse chez une femme de plus de
40 ans n'est pas considérée comme une maladie. »
(http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter28.html)
f)
La doctrine rejoint l’analyse de la SSMC en considérant que la perte de fertilité uniquement
liée à l'âge est une cause physiologique naturelle et n'est donc pas une maladie (G. Eugster,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesver-waltungsrecht, vol. XIV, 2ème éd., ch. 258
p. 480).
La brochure intitulée "Infertilité, le corps en panne" produite par la recourante
ne s’éloigne au demeurant pas sensiblement de la prise de position de la SSMC ainsi que de
l’avis de la doctrine dans la mesure où elle évoque une diminution régulière
de la fertilité jusqu’à 40 ans puis brusque dès 45 ans.
Pour le surplus, les indications relatives à la prise en charge des stimulations hormonales de
l'ovulation par les caisses maladies données à titre d'information dans ladite brochure (page
37) ne sauraient en aucun cas lier les assureurs.
Ainsi, dans la mesure
où la recourante était âgée de plus de 40 ans lorsqu'elle a entrepris le traitement
en cause, sa stérilité ne saurait être assimilée à une maladie au sens de l'art.
25 al. 1 LAMal. L'intimée n'a donc pas l'obligation de prendre en charge ce traitement au titre
de l'assurance maladie obligatoire. La décision attaquée est ainsi justifiée pour ce premier
motif.
g)
L’annexe 1 à l’OPAS précise en son chiffre 3, relatif à la gynécologie
et à l’obstétrique, que l’insémination artificielle est prise en charge à
raison de trois cycles de traitement par grossesse au maximum. En revanche, la fécondation in vitro
en vue de déterminer une éventuelle stérilité comme la fécondation in vitro
et le transfert d’embryon (FIVETE) ne le sont pas. L’annexe 1 à l’OPAS  ne
mentionnant pas d’autre traitement de la stérilité pour le surplus, on doit en déduire
que le traitement litigieux n’a pas été soumis  l’avis de la Commission des
prestations.
Il convient donc de déterminer si le traitement litigieux répond aux présomptions légales
de l’efficacité ainsi que de son caractère approprié et économique.
En l’occurrence, le traitement contre la stérilité suivi par la recourante ne satisfait
pas non plus au critère d'efficacité posé par l’article 32 al. 1 LAMal, puisque
les statistiques médicales démontrent qu'à partir de l'âge de 40 ans, la fertilité
est fortement diminuée chez la femme. La décision attaquée est ainsi justifiée pour
ce second motif. Cela étant, en l'absence de données relatives à l'âge, au taux de
réussite du traitement et au coût de celui-ci, le point de savoir si le critère de l'économie
est réalisé peut quoi qu'il en soit être laissé indécis.
3.
a)
Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être rejeté,
ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD
et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 juillet 2012 par Assurance ________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Mme R.________,
‑
Assurance ________ SA,
-
Office fédéral de sa santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :