vd_findinfo · AM 40/13 - 51/2015 · 2015-12-16 · fr

INCAPACITÉ DE TRAVAIL, TROUBLE SOMATOFORME DOULOUREUX | 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 16.12.2015 AM 40/13 - 51/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
40/13 - 51/2015
ZE13.041126
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
16 décembre 2015
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mmes
Thalmann et Dessaux, juges
Greffière
:              Mme
Monney
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Roberto Izzo, avocat à Lausanne,
et
F.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
6 LPGA ; 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) née en [...], travaillait
pour la société R.________, comme vendeuse, depuis le [...]. Elle bénéficiait d’une
assurance d’indemnité journalière en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) auprès de F.________ (ci-après :
l’assurance ou l’intimée).
B.
L’assurée a fait valoir une incapacité de travail totale due à la maladie, depuis
le 6 décembre 2012, auprès de F.________, qui a alloué des indemnités journalières
pour perte de gain.
Dans son rapport médical LAMal du 8 mars 2013, le Dr S.________, médecin praticien et médecin
traitant de l’assurée, a diagnostiqué un état anxio-dépressif grave et un trouble
de l’adaptation sur surcharge professionnelle et privée, avec répercussion sur la capacité
de travail. Il a également posé le diagnostic de syndrome douloureux chronique mais sans répercussion
sur la capacité de travail. Il a indiqué que sa patiente était en incapacité de travail
totale du 6 décembre 2012 au 8 décembre 2012 et depuis le 14 décembre 2012 pour une
durée indéterminée. Il ajoutait que le pronostic était réservé et qu’une
reprise totale ne pouvait pas être prévue pour l’instant, précisant que sa patiente
avait des ressources et que le travail pourrait donc être repris « à moyen terme ».
L’assurance perte de gain a mandaté le Dr M.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
afin de réaliser une expertise. Dans son rapport d’expertise du 8 mai 2013, ce médecin
a diagnostiqué un trouble de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive,
avec répercussion sur la capacité de travail. Sous le chapitre intitulé « Appréciation
du cas », il a mentionné ce qui suit :
« Assurée
de 44 ans, au bénéfice d’un CFC de vendeuse, travaillant dès l’âge de
22 ans comme vendeuse à 100% dans différents établissements, au bénéfice d’une
incapacité de travail médicalement attestée par son médecin généraliste
traitant à 100% dès le 14 décembre 2012, dans le cadre d’une surcharge professionnelle.
L’examen
psychiatrique du 07 mai 2013 met en évidence:
o
Les éléments anamnestiques d’un
trouble de l’adaptation, avec état de détresse et perturbations émotionnelles survenu
au décours de l’incendie du magasin dans lequel elle travaille, dont elle a été
entièrement responsable de mai à octobre 2012, en raison de l’indisponibilité du
patron, hospitalisé pour une cure de désintoxication alcoolique. II se trouve que le patron
dormait souvent dans la cave du magasin, que lorsqu’elle a appris l’incendie, elle a signalé
la nécessité de vérifier que le patron ne soit pas à la cave, et lorsqu’elle
est arrivée, elle a trouvé les pompiers sortant ce patron de la cave, et a pensé que ce
monsieur était décédé. Il se trouve qu’il a été héliporté
en caisson hyperbare à Genève et s’est tiré d’affaire de cette dramatique
situation. Ce moment a représenté un choc important pour l’assurée, qui dit travailler
depuis quelques années de façon difficile avec un patron alcoolique et que cette situation
a décompensé un contexte professionnel déjà fragile. L’assurée précise
une amélioration de la situation symptomatique initiale avec amélioration sur le plan psychique
apparue dès février 2013, plus perceptible depuis mars 2013,
o
Les éléments cliniques de l’amélioration
sus-mentionnée, avec moral. préservé, sans tristesse ni irritabilité, ruminations
existentielles sans idées noires, fatigabilité anamnestique sans trouble de concentration ou
de mémoire, sans anhédonie, sans repli social, sans perte d’estime d’elle-même,
sommeil qualifié de mauvais, perturbé par des réveils en fonction des douleurs, appétit
conservé. Le tableau est particulier de par sa fluctuation, avec, à raison de 80% du temps,
des moments où elle se sent moins bien et s’isole, à raison de 20% du temps, des moments
où elle se sent mieux et rencontre ses amis, se promène au bord du lac et dessine. La poursuite
de l’amélioration dans les semaines qui viennent, doit permettre la reprise d’une capacité
de travail à 100% raisonnablement exigible au 01 juillet 2013,
o
Une absence de symptomatologie significative d’un
diagnostic particulier et incapacitant, avec éléments en faveur d’angoisses itératives
qui passent seules, sans élément en faveur d’agoraphobie, de claustrophobie, de phobie
sociale, l’assurée mentionne des éléments en faveur de crises d’anxiété
généralisée avec palpitations, sueurs et sentiment d’oppression thoracique à
raison d’une fois par semaine, ce qui signe, selon les critères CIM-10, un tableau d’anxiété
généralisée d’intensité légère, n’ayant pas de valeur incapacitante,
l’assurée mentionne des rituels de vérification,
o
Une absence de signe floride de la série
psychotique et de critère CIM- 10 de trouble de personnalité,
o
L’existence d’une symptomatologie
algique, avec douleurs articulaires des genoux et des coudes, de la nuque, douleurs musculaires avec
sensation de brûlure sur l’ensemble du corps et de migraines, sans grande intensité ni
détresse.
L’existence
de cette symptomatologie algique, diagnostiquée par son rhumatologue traitant de syndrome poly-insertionnel
douloureux récurrent, doit faire envisager un diagnostic de trouble somatoforme douloureux qui,
pour ce qui concerne son éventuel aspect incapacitant, doit être apprécié selon les
critères de sévérité de la jurisprudence, à savoir:
o
L’existence d’une comorbidité
psychiatrique manifeste qui n’est pas retrouvée dans la mesure où le trouble de l’adaptation
est strictement lié à l’événement dramatique de décembre 2012 quant à
l’incendie du magasin et s’améliore progressivement de façon plus perceptible dès
mars 2013,
o
Une affection chronique s’étendant
sur plusieurs années sans rémission durable ne peut être envisagée, dans le mesure
où il apparaît à l’anamnèse des douleurs dès 2009, mais qui n’ont
pas alors fait envisager d’incapacité de travail, le tableau s’est aggravé depuis
le choc qu’a représenté l’incendie du magasin,
o
une perte d’intégration sociale dans
toutes les manifestations de la vie n’est pas retrouvée,
o
un état psychique cristallisé n’est
pas retrouvé,
o
l’échec au traitement ne peut être
envisagé puisqu’aucun traitement psychiatrique n’a été envisagé.
o
L’ensemble des critères de sévérité
de la jurisprudence n’étant pas réunis, nous ne pouvons envisager l’aspect incapacitant
de ce trouble algique.
Nous
avons pris bonne note du rapport médical, en date du 08 mars 2013, sous la signature du médecin
généraliste traitant envisageant un trouble de l’adaptation sur surcharge professionnelle
et privée, avec lequel nous sommes en accord, comme mentionné plus haut, l’évolution
lentement favorable doit permettre la reprise d’une capacité de travail raisonnablement exigible
à 100% au 01 juillet 2013.
Notre
examen clinique psychiatrique n’a pas montré de signe de dépression majeure, de décompensation
psychotique, d’anxiété généralisée incapacitante, de trouble de personnalité
morbide, de syndrome douloureux somatoforme persistant incapacitant, de perturbation de l’environnement
psychosocial. Nous n’avons pas d’autre diagnostic à proposer.
Nous
pouvons donc conclure que l’examen psychiatrique du 07 mai 2013 met en évidence un Trouble
de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive, F43.22 responsable d’une
atteinte à la capacité de travail. L’évolution lentement favorable, puis perceptible
dès mars 2013, doit permettre une reprise de travail à 100% raisonnablement exigible au 01
juillet 2013.
Les
limitations fonctionnelles
Perturbation
émotionnelle liée à l’incendie du magasin où elle travaille avec perte d’élan,
phobie sociale, évitement du lieu
Depuis
quand y a-t-il une incapacité de travail de 20% au moins?
Le
dossier mis à notre disposition mentionne une incapacité de travail médicalement attestée
à 100% depuis le 14 décembre 2012
Comment
le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?
Lente évolution favorable
Concernant
la capacité de travail exigible
§
Dans l’activité habituelle : sur
le plan psychiatrique, à 100 % à compter du 01 juillet 2013
§
Dans I’activité adaptée :
sur le plan psychiatrique, à 100% à compter du 01 juillet 2013
§
Influence sur la réadaptation
professionnelle
: nous ne voyons pas de raison
médicale, d’ordre psychiatrique, à une réadaptation professionnelle. »
Fondée sur ce rapport d’expertise, F.________ a rendu une décision en date du 3 juin
2013 dans laquelle elle informait l’assurée que la reprise du travail était raisonnablement
envisageable à 100 % dès le 1
er
juillet 2013 et qu’elle mettrait fin à ses versements au 30 juin 2013 au plus tard.
Le 11 juin 2013, l’assurée a formé opposition à la décision du 3 juin 2013,
concluant à son annulation et au maintien du droit aux indemnités journalières. L’intéressée
informait l’assurance qu’elle recevrait prochainement un rapport médical du médecin
traitant attestant que l’incapacité de travail à 100% se poursuivait et que si cela n’était
pas suffisant, elle diligenterait une expertise médicale neutre.
Par courrier du 11 juin 2013 [daté cependant du 14 juin 2013 dans le lot de pièces produites
par l’assurée le 25 septembre 2013] adressé à F.________, le Dr S.________ a signalé
à cette dernière qu’il ne partageait absolument pas le point de vue de l’expert.
Indiquant qu’il ne se permettait pas de rejeter les conclusions psychiatriques de son confrère,
il lui reprochait de ne pas avoir tenu compte de la problématique globale de l’assurée
dans un contexte extrêmement défavorable à la reprise d’un travail de vendeuse en
boutique avec la péjoration nette de ses douleurs chroniques. Il ajoutait qu’outre l’état
anxio-dépressif marqué qu’elle présentait, D.________ souffrait depuis des années
d’un syndrome poly-insertionnel douloureux très actif, de céphalées invalidantes
de type arnoldite ayant tendance à se chroniciser, d’un torticolis aigu et d’un état
asthénique marqué. Selon le Dr S.________, dans le contexte de surcharge professionnelle
qu’avait vécu et que vivait toujours l’assurée, cette symptomatologie s’était
nettement péjorée et le retour sur le marché du travail était très improbable
pour l’instant.
Le courrier du 11 juin 2013 du Dr S.________ a été communiqué au médecin conseil
de F.________, qui, dans un document interne intitulé « Procès-verbal de la séance
médicale » du 23 juillet 2013, a considéré que ce document ne remettait pas
en cause les conclusions de l’expert M.________ et qu’il n’existait pas de symptôme
somatoforme persistant incapacitant.
Par décision sur opposition du 23 août 2013, F.________ a rejeté l’opposition du
11 juin 2013 et confirmé la décision du 3 juin 2013. En substance, elle a estimé que dans
son courrier du 11 juin 2013, le Dr S.________ se contentait de faire une évaluation différente
et contraire au droit applicable à la situation, dans la mesure où il considérait que
les troubles somatoformes douloureux devaient être ajoutés à l’état psychique
pour évaluer l’incapacité de travail. Or l’assurance rappelait que selon la jurisprudence,
il existait une présomption que les troubles somatoformes ou leurs effets pouvaient être surmontés
par un effort de volonté raisonnablement exigible. Elle relevait également que le Dr S.________
avait reconnu dans son premier rapport médical [celui du 8 mars 2013] que sa patiente avait des
ressources. Vu la prise de position du Dr M.________ sur l’absence de critères jurisprudentiels,
F.________ considérait que les douleurs n’étaient pas incapacitantes. Elle estimait dès
lors que l’expertise du Dr M.________ avait une valeur probante suffisante pour conclure à
l’absence de raisons psychiatriques à un arrêt de travail au-delà du 30 juin 2013.
C.
Par acte du 25 septembre 2013, D.________ a recouru à l’encontre de la décision sur opposition
du 23 août 2013, concluant préalablement à la mise en œuvre d’une expertise
pluridisciplinaire afin de déterminer sa capacité de travail. Principalement, elle a conclu
à l’admission du recours, à l’annulation de la décision sur opposition et
à la réforme de celle-ci en ce sens qu’elle a droit à des indemnités journalières
pleines et entières, rétroactivement au 1
er
juillet 2013 et jusqu’à ce qu’elle retrouve une pleine capacité de travail. Subsidiairement,
elle a conclu à l’admission du recours, à l’annulation de la décision sur
opposition et au renvoi de la cause à F.________ pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
Elle conteste que l’expertise du Dr M.________ ait une valeur probante suffisante pour conclure
à l’absence d’incapacité de travail au-delà du 30 juin 2013. Elle invoque,
en substance, souffrir d’autres troubles de santé, ainsi qu’en atteste le Dr S.________,
et qu’il convient, pour évaluer sa capacité de travail, de prendre en compte l’ensemble
des circonstances. Elle rappelle que selon son médecin traitant, elle se trouve dans un contexte
fortement défavorable à la reprise d’un travail de vendeuse en boutique, au vu de l’importance
de ses douleurs chroniques. Elle ajoute qu’elle souffre, en sus d’un état anxio-dépressif
marqué, d’un syndrome poli-insertionnel douloureux très actif pour lequel elle est suivie
par le Dr H.________, ainsi que de céphalées invalidantes ayant tendance à se chroniciser,
d’un torticolis aigu et d’un état asthénique marqué. Elle considère également
que la décision attaquée se fonde exclusivement sur l’appréciation médicale
de l’expert mandaté par l’intimée, lequel ne s’est prononcé que sur
l’aspect psychiatrique sans tenir compte de la répercussion de ses autres problèmes de
santé, notamment rhumatologiques, sur son psychisme ainsi que sur sa capacité de travail. Se
fondant également sur l’appréciation du Dr S.________ du 11 juin 2013, elle estime que
les conclusions du Dr M.________ sur la reprise d’une activité professionnelle à
partir du 1
er
juillet 2013 ne sauraient être suivies et que l’appréciation par l’expert mandaté
par l’intimée n’a pas de valeur probante supérieure à celle de son médecin
traitant.
Dans sa réponse du 29 octobre 2013, F.________ a conclu au rejet du recours et à la confirmation
de la décision sur opposition du 23 août 2013. Elle a également conclu à ce
que la recourante soit déboutée de toutes ses conclusions ou conclusions contraires, à
ce que cette dernière soit condamnée aux frais et dépens, et subsidiairement à « acheminer
F.________ à prouver par toutes voies de droit ou moyens les faits allégués dans ses écritures ».
Se fondant sur la jurisprudence fédérale, l’intimée considère notamment que
les conditions pour admettre l’aspect incapacitant du trouble somatoforme douloureux ne sont en
l’espèce pas réalisées puisqu’il n’existe chez la recourante aucune
comorbidité psychiatrique manifeste et que l’assurée ne présente pas d’affection
chronique s’étendant sur plusieurs années sans rémission durable, dans la mesure
où aucune douleur n’a entraîné d’incapacité de travail. Selon l’intimée,
il n’existe pas non plus de perte d’intégration sociale, ni aucun état psychique
cristallisé. Comme aucun traitement psychiatrique n’a été ne serait-ce qu’envisagé,
l’assurance estime qu’on ne peut pas non plus retenir l’échec du traitement. Elle
ajoute que le Dr M.________ n’a constaté aucune dépression majeure, ni de décompensation
psychotique, pas plus que d’anxiété incapacitante ou de trouble de la personnalité
morbide, ni de perturbation de l’environnement psychosocial. De surcroît, F.________ relève
que le rapport médical complété par le Dr S.________ le 8 mars 2013 confirme l’expertise
du Dr M.________, en ce sens que le trouble somatoforme douloureux n’a aucune répercussion
sur la capacité de travail de l’assurée. L’intimée mentionne également
que la question de la surcharge professionnelle n’est plus relevante puisque la recourante n’a
plus travaillé depuis de nombreux mois. S’agissant de l’opinion du Dr S.________,
l’intimée considère que les deux rapports de ce médecin ne remplissent pas les critères
de la jurisprudence en la matière, contrairement à l’expertise du Dr M.________. Elle
reproche notamment au Dr S.________ de faire état d’une péjoration des douleurs
chroniques de sa patiente sans étayer ses affirmations. Elle relève aussi que selon les constatations
de ce médecin du mois de mars 2013, la recourante disposait de ressources nécessaires et qu’une
reprise du travail à moyen terme devait être possible, cela sans compter que l’assurée
avait fait part à l’expert d’une nette amélioration depuis plusieurs mois. Selon
l’intimée, cette amélioration doit certainement être mise en rapport avec le fait
que D.________ n’était plus en lien avec son employeur, puisque l’affection dont elle
souffrait était principalement en relation avec sa situation professionnelle. Finalement, citant
la jurisprudence en la matière, l’intimée rappelle que le médecin traitant est généralement
enclin à prendre le parti de son patient en raison du lien de confiance qui l’unit à
celui-ci et que par conséquent, l’avis du médecin conseil ou de l’expert prime
l’avis du médecin traitant. En conséquence, l’intimée estime que c’est
à raison que l’assureur a limité le droit aux prestations de l’assurée à
compter du 1
er
juillet
2013, en se basant sur l’expertise du Dr M.________, au motif que la recourante a retrouvé
une capacité de travail dès cette date.
En date du 11 avril 2014, la recourante a produit un rapport d’expertise établi le 21 mars
2014 par le Dr K.________ et co-signé par le Dr Q.________, tous deux spécialistes en psychiatrie
et psychothérapie, dans lequel ces médecins posent le diagnostic d’épisode dépressif
moyen avec syndrome somatique et d’anxiété généralisée. Ces médecins
précisent que l’expertisée est suivie par son généraliste, le Dr S.________,
à raison d’une à deux fois par mois, par son rhumatologue le Dr H.________, ainsi que
par le Dr L.________, psychiatre, à partir du 13 août 2013. Il ressort ce qui suit du
chapitre intitulé « Discussion » :
« Mme
D.________ est une expertisée qui présente un épisode dépressif qui était sévère
entre décembre 2012 et février 2013 selon la reconstitution de la symptomatologie à cette
époque, et qui est actuellement moyen (persistance d’une symptomatologie de perte d’élan
vital, perte du plaisir aux choses agréables, perte d’envie et de motivation, troubles du
sommeil, ralentissement psychomoteur, tristesse, découragement, sentiment d’inutilité
et perte de l’estime de soi, absence de perspective) avec des symptômes somatiques (ralentissement
psychomoteur, perte du plaisir aux situations agréables et absence de réactivité émotionnelle,
troubles du sommeil).
Cet
épisode dépressif débute en réalité déjà avant l’incendie qui
met un terme à l’exploitation du magasin où elle était la seule employée et
la gérante substitutive de fait. Madame D.________ décrit en effet l’apparition des symptômes
typiques quelques mois avant l’incendie.
Cet
incendie précipite le début de l’incapacité de travail, alors que Madame D.________
est déjà largement affaiblie et qu’elle a épuisé ses ressources.
La
présence d’un syndrome de stress post-traumatique n’est actuellement pas exclue, mais
tous les critères pour un tel syndrome ne sont pas remplis (notamment, il ne s’agit pas d’un
événement catastrophique majeur tel une catastrophe naturelle, un viol, la torture, etc au
sens de la CIM-10).
Rappelons
toutefois que cet incendie a lieu dans des conditions dramatiques, avec un patron en dérive complète,
endormi sur les lieux du sinistre, en danger de mort réellement.
L’expertisée
présente d’autre part de longue date un trouble anxieux sous forme d’une anxiété
généralisée […].
A
cela s’associe un état douloureux chronique chez l’expertisée, état qui était
déjà présent mais dont l’aggravation contribue à figer l’incapacité
de travail.
Lors
de l’expertise par le Dr M.________, il n’a pas pu être mis en évidence un syndrome
dépressif significatif. Relevons à ce sujet que le médecin traitant a une autre perception
de sa patiente que le Dr M.________.
Entre
autres hypothèses, nous pouvons imaginer que le tableau clinique décrit par le Dr M.________
soit en lien avec le mode d’entrer en relation de la patiente, ainsi qu’à la grande
difficulté de Mme D.________ d’exprimer ce qu’elle ressent.
Nous
pensons pour notre part que, au vu du status psychiatrique de la patiente, de son histoire et de son
mode de vie, Madame D.________ devait présenter à l’époque, si ce n’est un
tableau de syndrome dépressif complet, au moins une ébauche d’un tel syndrome.
Son
évolution a en tout cas montré qu’elle n’a pas eu une capacité de travail
significative par la suite, malgré la pression des difficultés financières. »
Sous le chapitre intitulé « Conclusions », le Dr K.________ et le Dr Q.________
ont relevé ceci:
« Selon
notre investigation, le pronostic relativement favorable du Dr M.________ ne correspond ni à l’évolution
réelle, ni aux ressources disponibles de Madame D.________ en été 2013.
Par
la force des choses, Madame D.________ s’est inscrite au chômage et elle bénéficie
d’une indemnisation à 50% dès le 1
er
novembre 2013.
Nous
sommes de l’avis qu’il s’agit d’une situation qui s’est aménagée
de la sorte en fonction de notre système social et des besoins économiques de l’expertisée.
En
réalité, cette dernière n’a manifestement pas disposé de capacité de travail
exploitable jusqu’au 1
er
octobre 2013 et elle dispose au maximum d’une capacité de travail de 50 % depuis lors.
La
situation psychiatrique dans son contexte suggère plutôt une incapacité de travail complète.
Des mesures professionnelles sont nécessaires pour trouver un emploi plus adapté et cela à
un taux d’activité progressivement croissant. »
Fondée sur cette expertise, la recourante a entièrement confirmé ses conclusions et estimé
que le rapport du Dr K.________ devait conduire la Cour de céans à admettre celles-ci sans
qu’il ne soit nécessaire d’entreprendre d’autres mesures d’instruction,
se réservant toutefois de requérir la mise en œuvre d’une expertise rhumatologique.
L’intimée s’est déterminée sur le rapport du Dr K.________ en date du 23 juin
2014. En substance, elle reproche à ce médecin d’avoir peu étayé son rapport
dont les conclusions ne sont pas claires, en particulier s’agissant de la capacité de travail
de la recourante. Elle estime de surcroît que ce document n’apporte pas d’élément
nouveau et qu’il ne répond pas aux critères de la jurisprudence en la matière. En
outre, l’assurance constate que la recourante ne produit aucun certificat médical attestant
d’une incapacité de travail au-delà du mois de juillet 2013 alors qu’il s’agit
d’une exigence de l’art. 13 al. 12 des conditions générales d’assurance.
Dans ces conditions, elle ne saurait de toute manière indemniser une quelconque perte de gain au-delà
du 31 juillet 2013. L’assurance s’étonne enfin du fait que la recourante ait déposé
une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité (ci-après : l’AI)
le 2 décembre 2011 [en réalité, le formulaire de demande est daté du 27 juillet
2011] alors même qu’elle ne se trouvait pas en incapacité de travail.
Dans ses écritures du 18 août 2014, la recourante a confirmé ses conclusions et a notamment
contesté l’argument selon lequel le rapport du Dr K.________ serait peu clair, en particulier
concernant la capacité de travail de la recourante. Elle a en outre produit les certificats médicaux
d’incapacité de travail au-delà du 31 octobre 2013, précisant que les certificats
figurant au dossier couvraient la période allant jusqu’au 31 octobre 2013. L’assurée
est d’avis que ces certificats corroborent l’opinion du Dr K.________ selon laquelle le taux
de 50 % de capacité de travail constitue une maximum, dans la mesure où ces certificats font
état d’une incapacité de travail partielle jusqu’à la fin de l’année
2013, puis à nouveau totale à partir du mois de mars 2014 à tout le moins jusqu’au
31 juillet 2014.
D.
En date du 13 avril 2015, le juge instructeur a ordonné la production du dossier de l’assurée
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité (ci-après : l’OAI).
Ce dossier contient de nombreux renseignements, en particuliers médicaux, qui sont énumérés
ci-après, dans la mesure où ils sont relevants pour la présente cause.
En date du 27 juillet 2011, l’assurée a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité
en raison de « migraines chroniques – fibromyalgie – inflammation articulaire ».
Lors d’un téléphone du 17 août 2011 avec l’OAI, elle a exposé qu’elle
n’avait pas cessé de travailler, mais qu’elle n’allait pas au travail de temps
en temps à cause de ses atteintes à la santé ; lorsqu’elle rentrait chez elle
après le travail, elle allait directement se coucher ; elle n’avait plus de vie à
côté et souhaitait adapter ou diminuer son horaire. Son activité actuelle l’obligeait
à rester debout, ce qui n’était pas toujours facile. Son employeur a pour sa part exposé
à l’OAI qu’il lui versait un salaire pour une activité à 100 %, mais que son
rendement réel correspondait à un 70 %.
Dans son rapport médical du 29 août 2011 adressé à l’OAI, le Dr  W.________,
médecin praticien, a posé les diagnostics suivants, avec effet sur la capacité de travail :
« migraines temporales gauches, cervico-scapulalgies bilatérales sur troubles dégénératifs,
fibromyalgie, status après TCC (en 1985), état anxio-dépressif réactionnel ».
Il a estimé qu’il existait une incapacité de travail de 100 % du 21 au 26 mars 2011.
Il a également considéré que l’activité exercée était encore exigible
à 100% avec une diminution de rendement de 20 à 30% en raison des douleurs et de la fatigabilité.
Il ajoutait que les postures statiques et un milieu stressant ainsi que les ports de charge au-delà
de 10 à 15 kg étaient à éviter.
Dans son rapport médical du 6 septembre 2011 adressé à l’OAI, le Dr  N.________,
spécialiste en neurologie, a posé les diagnostics avec effet sur la capacité de travail
suivants : « migraine en crises récidivantes, céphalées de tension, probable
syndrome de surconsommation médicamenteuse des antalgiques et des triptans, fibromyalgie et cervicalgie ».
Il a précisé que l’activité lucrative habituelle pouvait parfaitement bien être
assumée par la patiente, mais qu’en raison d’une cumulation des crises prolongées,
de multiples arrêts de travail transitoires imprévisibles intervenaient. Le rendement pouvait
selon lui être réduit de façon transitoire.
Dans son rapport médical du 10 octobre 2011, le Dr V.________, médecin praticien, a attesté
d’une incapacité de travail du 2 août 2010 au 16 août 2010, du 17 août 2010
au 29 août 2010, du 29 novembre 2010 au 5 décembre 2010 et du 13 décembre 2010 au
2 janvier 2011. Ce médecin a estimé que l’activité exercée jusqu’à
présent était exigible à un taux entre 20 et 50 % maximum dans une activité à
temps partiel et sans stress.
Une IRM cervicale a été réalisée le 11 novembre 2011. Dans son rapport du même
jour adressé au Dr V.________, le Dr T.________, spécialiste en radiologie, a fait état
de ce qui suit : « discrète discopathie au niveau C5-C6, sans hernie ni myélopathie.
Uncarthrose modérée à droite, au niveau C5-C6 sans sténose foraminale significative.
La jonction cervico-occipitale est normale. Pas de lésion dans les parties molles paravertébrales ».
Il ressort d’un document interne à l’OAI établi le 31 août 2012 que l’assurée
avait indiqué ne jamais avoir contacté de psychiatre. Par ailleurs, lors d’un entretien
téléphonique le 3 décembre 2012, D.________ a notamment expliqué à l’OAI
qu’elle avait repris son activité habituelle depuis le 3 janvier 2011 et que cette année-là
s’était relativement bien passée. Elle ajoutait que depuis le début l’année
2012, elle avait à nouveau eu des périodes d’incapacité de travail en raison de
douleurs.
Le 11 janvier 2013, l’employeur de l’assurée a transmis à l’OAI un lot de
certificats médicaux attestant des périodes d’incapacité de travail de l’assurée
du 22 juin 2012 au 23 juin 2012, du 25 juillet 2012 au 30 juillet 2012, du 6 décembre 2012
au 8 décembre 2012, du 14 décembre 2012 au 31 décembre 2012 et du 4 janvier 2013
au 31 janvier 2013.
Dans son rapport médical du 25 janvier 2013, le Dr W.________ a posé les diagnostics avec effet
sur la capacité de travail suivants : « Fibromyalgie, cervico-scapulalgies bilatérales,
migraines temporales et état anxio-dépressif réactionnel ». Il a estimé
que l’activité exercée était exigible à 100% immédiatement.
Dans son rapport médical du 3 avril 2013 adressé à l’OAI, le Dr S.________
a notamment diagnostiqué un état anxio-dépressif, un syndrome douloureux chronique, des
migraines résistantes, des lombalgies et un burn-out, avec effet sur la capacité de travail.
Il mentionnait que l’assurée se trouvait en incapacité de travail depuis le 14 décembre
2012 pour une durée indéterminée, avec une reprise à 50 % « probablement
d’ici 1 – 2 mois ».
Par courrier du 3 avril 2013 adressé au Dr S.________, le Dr H.________, spécialiste en médecine
interne générale et rhumatologie, a notamment exposé que les douleurs poly- et péri-articulaires,
rachidiennes cervicales et lombosacrées étaient probablement imputables à un syndrome
poly-insertionnel douloureux récurrent à insérer dans un contexte d’une diminution
du seuil de déclenchement à la douleur. Il n’y avait que peu d’argument en faveur
d’une atteinte inflammatoire ou systémique, l’ensemble de la symptomatologie s’inscrivant
au premier plan d’une surcharge au niveau du travail et du trouble du sommeil.
Interpellé par l’OAI, le Dr H.________ a établi dans son rapport médical du 28 mai
2013 qu’une incapacité de travail à 100 % avait débuté le 18 mars 2013 et qu’elle
se poursuivait jusqu’à ce jour. Il a également diagnostiqué un syndrome poly-insertionnel
douloureux récurrent et un probable syndrome anxio-dépressif sévère, avec effet sur
la capacité de travail. Il observait que sa patiente était connue depuis 2009 de manière
progressive pour des douleurs poly- et péri-articulaires ainsi que des rachialgies touchant les
régions cervicales et lombaires qui s’exacerbaient depuis 2013 dans un contexte de conflit
au niveau du travail. S’agissant de l’activité exercée, il énumérait
une série de restrictions telles que « tout mouvement en port-à-faux avec long bras
de levier, le port de charge de plus de 5 kg, l’exposition au stress, les mouvements de préhension
répétitifs, les déplacements en terrain accidenté, les mouvements de flexion extension
de la nuque et les mouvements de genu-flexion répétitifs ». Il considérait que
l’assurée était totalement incapable de travailler puisqu’elle était actuellement
en crise et que les mesures de réadaptation paraissaient trop précoces.
Par courrier du 24 juillet 2013 adressé à l’OAI, le Dr S.________ a notamment indiqué
qu’une activité à plus de 50 ou 60 % était quasiment impossible pour sa patiente.
En date du 13 août 2013, l’assurée a débuté un suivi thérapeutique auprès
du Dr  L.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Dans un rapport médical
du 1
er
octobre 2013 adressé à l’OAI, ce médecin a diagnostiqué une anxiété
généralisée, un trouble panique, un épisode dépressif modéré, une
névralgie d’Arnold et une migraine, avec effet sur la capacité de travail. Il jugeait
que le rendement était réduit en raison de conduites d’évitement et d’inaptitude
totale lors de survenance de crise d’angoisse. Il considérait que l’activité exercée
n’était plus exigible et qu’une activité adaptée, soit un temps partiel de
50 % dans un premier temps, dans un environnement sans exposition au stress, sans responsabilité
et dans un cadre sécurisant et clairement défini, pouvait encore être possible.
Par courrier du 12 décembre 2013, l’assurée a informé l’OAI qu’elle
avait reçu sa lettre de licenciement à la fin du mois de juin 2013.
Le Dr L.________ a repris la plume en date du 24 mars 2014 pour informer l’OAI de la péjoration
de la symptomatologie anxieuse de sa patiente, péjoration associée à des troubles du sommeil
importants, des ruminations, ainsi que d’importants troubles de l’attention et de la concentration
avec par moment une perception altérée de la réalité environnante. Il précisait
également qu’à ces limitations psychiques s’ajoutaient aussi des limitations physiques
et que l’assurée était en incapacité de travail à 100 % jusqu’à
la fin du mois d’avril 2014, précisant que le pronostic n’était pas favorable et
qu’il fallait s’attendre à une incapacité de travail en tous cas partielle, sur
le long terme.
Afin de clarifier le droit aux prestations, l’OAI a mandaté le Dr  P.________, spécialiste
en psychiatrie et psychothérapie, afin de réaliser une expertise psychiatrique de l’assurée.
Dans son rapport du 9 décembre 2014, l’expert n’a fait état d’aucun diagnostic
ayant une répercussion sur la capacité de travail de l’assurée. S’agissant
des diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail, il a mentionné un syndrome
douloureux somatoforme persistant, sans comorbidité psychiatrique handicapante et une personnalité
anxieuse évitante. Sous le chapitre intitulé « Appréciation du cas et pronostic »,
il a relevé ce qui suit :
« Cette
assurée est née à [...], de parents [...], d’un père décrit comme autoritaire
et d’une mère angoissée, ce qui a vraisemblablement structuré la patiente sur un
mode anxieux/évitant qui n’est pas handicapant chez l’assurée et dont en voici
les traits selon Ia CIM-10:
-
Un sentiment envahissant et persistant de tension et d’appréhension.
-
Préoccupation excessive par la crainte d’être critiquée ou rejetée dans les
situations sociales.
-
Un refus de nouer des relations à moins d’être certaine d’être acceptée
sans critique.
-
Une restriction du style de vie résultant du besoin de sécurité.
-
Un évitement des activités sociales ou professionnelles impliquant des contacts importants
avec autrui de peur d’être critiquée, désavouée ou rejetée.
Signalons
qu’à l’âge de [...], l’assurée a été heurtée par une
voiture, avec un TCC sans séquelles, notamment neurologiques, mais cet accident l’avait empêchée
de poursuivre son apprentissage de [...]. Néanmoins, elle a pu finir un autre apprentissage d’employée
de commerce de détail, puis elle a toujours travaillé dans des boutiques.
Signalons
que lors de son dernier travail, après [...], elle a arrêté notamment à cause des
douleurs qu’elle présentait, particulièrement de la migraine, et qu’un diagnostic
de fibromyalgie a été posé chez elle.
Elle
a arrêté de travailler après que la boutique a pris feu d’une manière accidentelle.
Signalons
aussi que cette assurée présente des douleurs, des migraines ainsi que des fibromyalgies depuis
plusieurs années, qui ont été diagnostiquées par un rhumatologue. Une expertise psychiatrique
établie à l’attention de l’assurance perte de gain avait retenu le diagnostic de
troubles de l’adaptation avec une capacité de travail totale depuis juillet 2013.
Signalons
également que lors de l’examen d’expertise, je n’ai pas pu retenir des troubles,
des signes ou des symptômes d’une maladie psychiatrique ou d’un trouble de la personnalité
décompensé. Certes, l’assurée dit faire des crises de panique, ce qui est toujours
difficile à objectiver par l’expert, mais qui sont un peu en contradiction avec les activités
journalières de l’assurée et notamment le fait qu’elle a pu partir avec sa famille
en vacances.
Quoi
qu’il en soit, l’assurée ne prend pas de médicament antidépresseur, elle prend
uniquement des médicaments contre les douleurs et du Lexotanil.
Ce
qui ressort clairement de l’entretien et du point de vue anamnestique, ainsi qu’en fonction
de l’évolution des douleurs, ce sont les signes cliniques d’un trouble somatoforme.
Rappelons que selon la CIM-10, les caractéristiques essentielles de ces troubles sont des symptômes
physiques, associés à des demandes d’investigation médicales, persistantes en dépit
de bilans négatifs répétés et des déclarations faites par les médecins
selon lesquelles les symptômes n’ont aucune base organique. S’il existe un trouble physique
authentique, ce dernier ne permet de rendre compte ni de la nature ou de la gravité des symptômes,
ni de la détresse ou des préoccupations du sujet. Même quand la survenue et la persistance
des symptômes sont étroitement liées à des événements désagréables
ou à des difficultés et des conflits, et même quand il existe des symptômes dépressifs
ou anxieux manifestes, le patient s’oppose habituellement à toute hypothèse supposant
l’indication de facteurs psychologiques dans la survenue des symptômes. La recherche d’une
cause, physique ou psychologique, permettant de rendre compte des symptômes est souvent décevante
et frustrante pour le patient comme pour le médecin.
En
ce qui concerne les
critères
de gravité de Foerster
, nous constatons qu’il
existe une anxiété dans des situations bien particulières qui sont difficilement objectivables,
mais qui sont probablement des traits de caractère de l’assurée et qui n’ont pas
été handicapants jusqu’à présent. Il n’y a pas de cristallisation psychique.
Il n’y a pas d’isolement social. L’assurée n’a jamais été hospitaIisée
en milieu psychiatrique et elle ne prend pas d’antidépresseur. Elle prend comme médicaments
psychotropes uniquement des tranquillisants et des médicaments antidouleurs.
En
l’absence donc d’une atteinte à la santé provoquée par une maladie psychiatrique,
cette assurée est, du point de vue psychiatrique, capable de travailler dans une activité adaptée
à 100% et je vous propose de retenir la date de juillet 2013, comme date à partir de laquelle
l’assurée était capable de travailler à 100%. »
Au point B. «
Influences
sur la capacité de travail
», l’expert
s’est exprimé ainsi :
« 1.
Limitations (qualitatives et
quantitatives) en relation avec les troubles constatés
Du
point de vue physique: l’assurée dit avoir des douleurs qu’elle vit comme étant
handicapantes.
Du
point de vue psychique : aucune limitation.
Du
point de vue social: les angoisses qu’elle dit vivre sont plutôt liées à sa personnalité
et en tout cas pas à une phobie sociale.
2.
Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
Compte
tenu de ce qui précède et après examen et étude du dossier, cette assurée ne
présente pas une maladie psychiatrique ou un trouble de la personnalité décompensé,
mais plutôt un trouble somatoforme sans comorbidité psychiatrique handicapante et qui ne justifie
pas du point de vue psychiatrique l’incapacité de travail.
3.
En raison de ses troubles psychiques,
l’assurée est-elle capable de s’adapter à son environnement professionnel?
Oui. »
Dans son avis médical du 24 décembre 2014, le Dr G.________, médecin d’arrondissement
auprès du Service médical régional de l’Assurance-invalidité (ci-après :
le SMR) a estimé que l’expertise du Dr P.________ répondait aux critères de qualité
exigibles pour ce type d’examen et que ses conclusions étaient bien motivées. Se fondant
sur cette expertise, il considérait donc que la capacité de travail sur le plan psychique était
entière depuis juillet 2013.
L’intimée s’est déterminée sur le contenu du dossier AI en date du 9 juin
2015 et a maintenu l’entier de ses conclusions. En substance, elle considère que la conclusion
de l’AI selon laquelle la capacité de travail de l’assurée est entière sur
le plan psychique depuis le mois de juillet 2013 corrobore tout à fait les diverses analyses médicales
effectuées dans le cadre du dossier de l’intéressée. Revenant sur l’expertise
du Dr K.________, l’intimée reproche notamment à ce dernier de s’être
prononcé sur la capacité de travail de l’assurée rétroactivement sur plusieurs
mois et de ne pas avoir tenu compte de la jurisprudence relative aux troubles somatoformes douloureux,
relevant cependant que ce médecin attestait d’une amélioration au fil des mois depuis
juin 2013. L’assurance précise que selon elle, le rapport du médecin traitant n’a
pas de valeur probante suffisante au vu des critères jurisprudentiels applicables et que ce médecin
est le seul à maintenir une constatation en contradiction avec les conclusions des médecins
consultés tant par l’assurance-invalidité que par l’assureur perte de gain.
Par courrier du 10 juillet 2015, la recourante a notamment contesté que le Dr K.________ soit son
médecin traitant. Elle indique ne l’avoir jamais consulté avant cette expertise et ne
pas l’avoir revu depuis. L’assurée précise également que le rapport de ce
médecin est très complet, équilibré et exhaustif, et que le Dr K.________ expose
les raisons objectives pour lesquelles il ne suit pas le point de vue du Dr M.________. S’agissant
du dossier de l’assurance-invalidité, l’assurée considère que la situation
n’est pas fixée et que l’instruction du cas se poursuit, notamment suite à l’interruption
des mesures de réadaptation pour raisons médicales et à son hospitalisation au mois de
juin pour des examens complémentaires.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances du canton de domicile
de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles prévues par la loi (en particulier
l’art. 61 let. b LPGA), le recours est recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV
173.36) s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD et art. 83b LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation
judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV 173.01).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision. De surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; 125 V 413 consid. 2c ; 110 V 48 consid. 4a).
b)
Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités journalières selon la LAMal
de F.________ pour la période courant à partir du 1
er
juillet 2013, date à laquelle, selon l’intimée, l’assurée a recouvré
une pleine capacité de travail.
3.
a)
Aux termes de l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit
aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité
de travail réduite au moins de moitié. Dans le cas d’espèce, l’art. 13 al.
1 des conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal, faisant partie intégrante du contrat d’assurance, stipule que l’indemnité
journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25 %.
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de maladie, la notion
d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art. 6 LPGA (auquel
renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est réputée incapacité
de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir
dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être
exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale
ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit être fixé
sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement
exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid.
4.2 ; 114 V 281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l’art. 6, 2
e
phrase, LPGA, qui prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation
de diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer de profession, la caisse doit l'avertir à
ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière
versée jusqu'à présent est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que
pour trouver un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 122 consid. 3a ; cf. aussi art. 21 al. 4 LPGA). Dans
la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit
en règle générale être considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid.
3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4).
b)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, pleinement valable en procédure judiciaire
de recours dans le domaine des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA), le juge n’est pas lié
par des règles formelles pour constater les faits au regard des preuves administrées, mais
doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve quelle qu'en soit la provenance, puis
décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En présence
d’avis médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l’affaire sans apprécier
l’ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur
une opinion médicale plutôt que sur une autre (ATF 125 V 351 consid. 3a).
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l’objet d’une étude circonstanciée.
Il faut encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne en considération les
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du
moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a).
À cet égard, le Tribunal fédéral a précisé que l’appréciation
d'une situation médicale déterminée ne saurait par conséquent se résumer à
trancher, sur la base de critères exclusivement formels, la question de savoir quel est parmi les
rapports médicaux versés au dossier celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels
en matière de valeur probante. Si la provenance et la qualité formelle sont des facteurs permettant
d'apprécier la portée d'un document médical, seul en définitive le contenu matériel
de celui-ci permet de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Un rapport médical ne saurait
ainsi être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin traitant
ou qu'il a été établi par un médecin se trouvant dans un rapport de subordination
vis-à-vis d'un assureur. De même, le simple fait qu'un certificat médical est établi
à la demande d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes
quant à sa valeur probante. De surcroît, une expertise présentée par une partie peut
également valoir comme moyen de preuve (TF I 81/2007 du 8 janvier 2008 consid. 5.2).
Cependant, s’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et
doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance
qui l’unit à celui-ci. Il convient dès lors en principe d’attacher plus de poids
aux constatations d’un expert qu’à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid.
3b/cc et réf. cit. ; Pratique VSI 2001 p. 109, consid. 3b/cc).
c)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les
faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités
ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (ATF
126 V 353 consid. 5b et réf. cit. ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2). En droit
des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration
ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ;
126 V 319 consid. 5a).
d)
L’appréciation d’une incapacité
de travail dans un contexte de plaintes douloureuses sans atteinte organique objectivable a fait l’objet
de lignes directrices du Tribunal fédéral, qui ont été revues récemment. Selon
la jurisprudence applicable à l’époque où l’expertise du Dr M.________ a été
réalisée, une telle atteinte était présumée ne pas entraîner d’incapacité
de travail durable. Il existait en effet une présomption que les troubles somatoformes douloureux
ou leurs effets pouvaient être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible.
Notre Haute Cour avait toutefois reconnu qu’il existait des facteurs déterminés qui,
par leur intensité et leur constance, rendaient la personne incapable de fournir cet effort de volonté,
et avait établi des critères permettant d’apprécier le caractère invalidant
de ces syndromes (« critères de Foerster »).
Parmi ces critères, on devait retenir, au premier plan, la présence d’une comorbidité
psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée. Pouvait constituer une
telle comorbidité un état dépressif majeur (ATF 132 V 65 consid. 4.2 ; 130 V 352
consid. 3.3.1). Au sein des autres critères déterminants, devaient être considérés
comme pertinent, des affections corporelles chroniques (dont les manifestations douloureuses ne se recoupaient
pas avec le trouble somatoforme douloureux), un processus maladif s’étendant sur plusieurs
années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), une perte d’intégration
sociale dans toutes les manifestations de la vie, un état psychique cristallisé, sans évolution
possible au plan thérapeutique, résultant d’un processus défectueux de résolution
du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la
maladie, fuite dans la maladie), l’échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes
aux règles de l’art (même avec différents types de traitements), cela en dépit
de l’attitude coopérative de la personne assurée (ATF 130 V 352 consid. 2.2.3).
Plus ces critères se manifestaient et imprégnaient les constatations médicales, moins
on admettait l’exigibilité d’un effort de volonté (TF I 81/07 arrêt
du 8 janvier 2008 consid. 3.2 et réf. cit.). Enfin, on concluait à l’absence d’une
atteinte à la santé ouvrant le droit aux prestations d’assurance si les limitations liées
à l’exercice d’une activité résultaient d’une exagération des symptômes
ou d’une constellation semblable (par exemple une discordance entre les douleurs décrites
et le comportement observé, l’allégation d’intenses douleurs dont les caractéristiques
demeuraient vagues, l’absence de demande de soins, de grandes divergences entre les informations
fournies par le patient et celles ressortant de l’anamnèse, le fait que des plaintes très
démonstratives laissaient insensible l’expert, ainsi que l’allégation de lourds
handicaps malgré un environnement psychosocial intact ; ATF 131 V 49).
Au sujet de la comorbidité psychiatrique, les états dépressifs (pris en tant que comorbidité
psychiatrique) constituaient généralement des manifestations (réactives) d’accompagnement
des troubles somatoformes douloureux, de sorte qu’ils ne faisaient pas l’objet d’un
diagnostic séparé (ATF 130 V 352 consid. 3.3.1
in fine
),
sauf à présenter les caractères de sévérité susceptibles de les distinguer
sans conteste d’un tel trouble (TF I 87/06 du 31 janvier 2007 consid. 3.3 et réf. cit.).
4.
Dans un arrêt 9C_492/2014 du 3 juin 2015, publié aux ATF 141 V 281, le Tribunal fédéral
a revu la jurisprudence mentionnée au consid. 3d ci-avant et a abandonné la présomption
selon laquelle un assuré souffrant d’un trouble somatoforme douloureux ou d’un autre
syndrome douloureux sans cause organique objectivable conserve une pleine capacité de travail. Le
Tribunal fédéral rappelle toutefois qu’en l’absence de preuve d’une incapacité
de travail causée par une atteinte à la santé, le droit à des prestations de l’assurance-invalidité
ne peut être reconnu.
a)
La preuve d’une telle atteinte à
la santé, sous la forme d’un trouble somatoforme douloureux, suppose d’abord que l’atteinte
soit diagnostiquée par l’expert selon les règles de l’art, en tenant compte en
particulier du critère de gravité inhérent à ce diagnostic et en faisant référence
aux limitations fonctionnelles constatées. Le diagnostic doit également résister à
divers motifs d’exclusion. Ainsi n’existe-t-il en principe aucune atteinte à la santé
lorsque la limitation de la capacité d’exécuter une tâche ou une action repose sur
une exagération ou une manifestation analogue. Des indices d’une telle exagération ou
d’autres manifestations d’un profit secondaire tiré de la maladie apparaissent notamment
en cas de discordance manifeste entre les douleurs décrites et le comportement observé ou l’anamnèse,
d’allégation d’intenses douleurs dont les caractéristiques restent cependant vagues,
d’absence de demande de soins ou de traitement, ou lorsque des plaintes très démonstratives
laissent insensible l’expert ou en cas d’allégation de lourds handicaps dans la vie
quotidienne malgré un environnement psychosocial largement intact. A lui seul, un simple comportement
ostensible ne permet pas de conclure à une exagération. Lorsque dans le cas particulier, il
apparaît clairement que de tels motifs d’exclusion empêchent de conclure à une atteinte
à la santé, il n’existe d’emblée aucune justification pour une rente d’invalidité,
même si les caractéristiques d’un trouble somatoforme douloureux au sens de la classification
seraient réalisées (cf. art. 7 al. 2 LPGA). Dans la mesure où les indices ou les manifestations
susmentionnés apparaissent en plus d’une atteinte à la santé indépendante avérée,
les effets de celle-ci doivent être corrigés en tenant compte de l’étendue de l’exagération
(ATF 141 V 281 cité, consid. 2).
b)
Une fois le diagnostic posé, le point
de savoir si l’atteinte à la santé entraîne une incapacité de travail doit
être examiné au travers d’une grille d’évaluation normative et structurée,
à l’aide d’indicateurs objectifs plaidant en faveur ou en défaveur d’une
incapacité de travail totale ou partielle (ATF 141 V 281 consid. 3 et 4).
Cette grille comprendra un examen du degré de gravité fonctionnel de l’atteinte à
la santé, avec notamment une prise en considération du caractère plus ou moins prononcé
des éléments pertinents pour le diagnostic, du succès ou de l’échec d’un
traitement dans les règles de l’art, d’une éventuelle réadaptation ou de la
résistance à une telle réadaptation, et enfin de l’effet d’une éventuelle
comorbidité sur les ressources adaptatives de l’assuré. Il sera également tenu compte
de la structure de personnalité, des capacités inhérentes à la personnalité
de l’assuré et d’éventuels troubles de la personnalité de l’assuré,
ainsi que du contexte social. Sur ce dernier point, le Tribunal fédéral souligne, d’une
part, que dans la mesure où des contraintes sociales ont directement des conséquences fonctionnelles
négatives, elles doivent être, comme par le passé, mises de côté ; d’autre
part, des ressources mobilisables par l’assuré peuvent être tirées du contexte de
vie de ce dernier, ainsi le soutien dont il bénéficie dans son réseau social (cf. art.
ATF 141 V 281 cité, consid. 4.3 et réf. cit.).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail comprendra également
un examen de la cohérence entre l’analyse du degré de gravité fonctionnel, d’une
part, et la répercussion de l’atteinte dans les différents domaines de la vie et le traitement
suivi, d’autre part. Il s’agit plus précisément de déterminer si l’atteinte
à la santé se manifeste de la même manière dans l’activité professionnelle
(pour les personnes sans activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles)
et dans les autres domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une comparaison avec
le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il s’agit
également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au contraire, sont négligés.
Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le comportement en question n’est pas influencé
par la procédure en matière d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence
de lourdes souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une thérapie
recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être attribué à une
incapacité (inévitable) de l’assuré de comprendre sa maladie. De manière similaire,
le comportement de l’assuré dans le cadre de sa réadaptation professionnelle (par soi-même)
doit être pris en considération. Dans ce contexte également, un comportement incohérent
est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres raisons qu’à
une atteinte à la santé assurée (ATF 141 V 281 cité, consid. 4.4 et réf.
cit.).
5.
En l’espèce, le Dr H.________ atteste d’une incapacité de travail en raison d’un
syndrome poly-insertionnel douloureux récurrent (fibromyalgie) et d’un probable syndrome anxio-dépressif
sévère. L’incidence de la fibromyalgie sur la capacité de travail de l’assurée
doit être examinée à l’aune des critères applicables aux troubles somatoformes
douloureux, conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral en la matière
(cf. notamment ATF 132 V 65 consid. 4 et TF 9C_877/2012 du 8 avril 2013 consid. 5.2). Les Drs M.________,
P.________, K.________ et Q.________ ont pour leur part évoqué le diagnostic de trouble somatoforme
douloureux. Les Drs M.________, K.________ et Q.________ ont également posé celui de trouble
de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive, respectivement d’épisode
dépressif moyen avec syndrome somatique et anxiété généralisée.
a)
La recourante se prévaut essentiellement
du rapport d’expertise établi par le Dr K.________ pour appuyer ses allégations d’incapacité
de travail pour la période postérieure au 30 juin 2013. Ce rapport ne répond toutefois
pas aux critères établis par la jurisprudence pour se voir reconnaître une valeur probante.
En effet, le Dr K.________ pose un diagnostic d’état dépressif moyen avec syndrome
somatique et anxiété généralisée, mais n’explique pas, dans la partie
discussion de son rapport, pour quels motifs ces atteintes, associées à un trouble somatoforme
également évoqué, revêtent une intensité suffisante pour constater une incapacité
de travail. Le Dr K.________ est par ailleurs peu convaincant lorsqu’il affirme que l’assurée
se trouve en incapacité de travail totale en juillet 2013 tout en précisant «qu’au
vu du status psychiatrique de la patiente, de son histoire et de son mode de vie, [cette dernière]
devait présenter à l’époque [de l’expertise réalisée par le Dr M.________],
si ce n’est un tableau de syndrome dépressif complet, au moins une ébauche d’un
tel syndrome » (cf. rapport d’expertise p. 9). Il n’est pas davantage convaincant
lorsqu’il conclut que «son évolution a en tout cas montré qu’elle n’a
pas eu une capacité de travail significative par la suite, malgré la pression des difficultés
financières» (cf. rapport d’expertise p. 9). En effet, il appartient justement à
l’expert de se prononcer sur la capacité résiduelle de travail de la personne assurée,
compte tenu de la gravité des atteintes à la santé contestées, plutôt que de
conclure, de l’absence de reprise du travail malgré des difficultés financières,
à une incapacité de travail.
b)
Pour sa part, l’intimée se fonde sur l’expertise établie par le Dr M.________,
corroborée par le celle du Dr P.________. Ces rapports ne sont pas dénués de valeur probante
et remplissent, en soi, les exigences posées par la jurisprudence du Tribunal fédéral
à l’époque où ils ont été établis. Ces exigences ont toutefois évolué
depuis lors et un complément d’expertise est nécessaire afin que l’expert se détermine
plus précisément sur les nouveaux points évoqués par la jurisprudence. L’expert
développera son analyse du degré de gravité fonctionnel de l’atteinte à la
santé, d’une part, et vérifiera de manière plus détaillée la cohérence
entre ce degré de gravité fonctionnel et les répercussions de l’atteinte dans les
différents domaines de la vie et le traitement suivi, d’autre part. Il prendra soin de se
référer aux circonstances présentées dans l’anamnèse, dans son examen
clinique ou dans les pièces du dossier à sa disposition. Le Dr M.________ n’a, certes,
pas totalement négligé de prendre en considération plusieurs indicateurs mentionnés
dans cette jurisprudence, mais son expertise est insuffisamment détaillée pour permettre de
statuer sans autre complément. Il en va de même de celle du Dr P.________, qui a largement
fondé son appréciation sur la présomption de capacité de travail anciennement admise
par le Tribunal fédéral, mais désormais abandonnée. L’expert sera expressément
invité à préciser s’il maintient ou modifie l’appréciation de la capacité
résiduelle de travail de la recourante, compte tenu de la nouvelle grille d’analyse posée
par le Tribunal fédéral ; il sera également invité à se prononcer sur l’éventuelle
évolution de cette capacité de travail depuis la dernière évaluation.
c)
À titre de droit transitoire, le Tribunal fédéral admet un simple complément d’expertise
au regard de la jurisprudence publiée à l’ATF 141 V 281. Dans la mesure où il ne
s’agit que d’un complément, un renvoi à l’autorité intimée est
par ailleurs justifié (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4
in
fine
).
6.
En définitive, la décision attaquée
doit être annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour qu’elle
complète l’instruction dans le sens des considérants qui précèdent et qu’elle
rende une nouvelle décision.
7.
a)
Il
n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA).
b)
La
recourante, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire professionnel, a droit à
des dépens qu’il convient, compte tenu de l’importance et de la complexité du litige,
de fixer à 2'400 fr. à la charge de l’intimée (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 août 2013 par F.________ est annulée et la cause
renvoyée à ladite assurance pour nouvelle instruction et nouvelle décision dans le sens
des considérants.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV
.
F.________ versera à D.________ la somme de 2'400 fr. (deux mille quatre cent francs), à titre
de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Roberto Izzo (pour D.________), à Lausanne,
‑
F.________, à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :