vd_findinfo · AMC 3/09 - 20/2009 · 2009-09-08 · fr

ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE, VIOLATION DE L'OBLIGATION D'ANNONCER | 1 DTAs-AM, 12 al. 3 LAMal, 33 LCA, 4 LCA, 6 LCA, 9 LCA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 08.09.2009 AMC 3/09 - 20/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AMC 3/09 - 20/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du 8 septembre
2009
__________________­­­­­­_______
Présidence
de   M.
Abrecht
Greffier
:
M.
Cuérel
*****
Cause pendante entre
:
V.________
, à Château-d'Oex, demandeur, assisté
de Me Jacques Micheli, avocat à Lausanne
et
W.________ SA
, à Muri bei Bern, défenderesse
_______________
Art.
12 aI. 3 LAMaI ;
4,
6, 9, 33 LCA ; 1
DTAs-AM
E n  f a i t  :
A.
a)
Depuis le 1
er
juillet
2006, le demandeur V.________ est assuré auprès de la
défenderesse W.________ SA. Sa police comprend, à
compter de cette date, une assurance obligatoire des soins "Visana
Med Direct" ainsi que, depuis le 1
er
janvier 2007, une
assurance "Basic" complémentaire pour frais de
guérison selon la LCA.
Celle assurance complémentaire est soumise aux conditions
générales du contrat d'assurance LCA 2007 des
assurances-maladie complémentaires (ci-après : les
CGA) de même qu'aux conditions complémentaires LCA
2008 de l'assurance-maladie complémentaire Basic (ci
après : les conditions complémen-taires).
Selon l'art. 3.1 des CGA, l'objet de l'assurance maladie
complémentaire est constitué notamment par "les
conséquences économiques de maladie". L'art. 3.2
stipule pour sa part que "par maladie, on entend toute atteinte
involontaire à l'intégrité physique ou mentale
qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail".
b)
Les conditions complémentaires prévoient
notamment, sous chiffre 2, la prise en charge de frais liés
à une intervention d'orthodontie, selon les conditions
suivantes :
"Les prestations à partir de Basic
Traitements ambulatoires sont calculées sur la base des
frais de traitement non couverts par l'assurance obligatoire des
soins. Les prestations de l'assurance obligatoire sont
calculées en premier. Les pourcentages indiqués
ci-après se rapportent à la part restante des frais
du traitement.
[…]
Orthodontie (correction de
la position des dents)
(selon le tarif valable pour l'assurance
obligatoire des soins)
Montant maximal par traitement
(diagnostic, planification, traitement y compris appareils et
contrôles ultérieurs jusqu'à la fin du
traitement)
80 %
CHF 10'000.-".
c)
L'assurance complémentaire Basic a
été conclue sur la base de la proposition d'assurance
remplie et signée par le demandeur en date du 23
février 2006. Dans le questionnaire annexé à
cette proposition figuraient en particulier les questions
suivantes, auxquelles le demandeur a répondu par la
négative :
"06.
Existe-t-il chez vous des séquelles
d'une maladie, d'un accident ou d'une infirmité
congénitale ?
[…]
11.
Y a-t-il chez vous une mauvaise
position des dents respectivement une position des dents
nécessitant une orthodontie ?
[…]
Souffrez-vous ou avez-vous souffert des
maladies ou accidents suivants :
2.4
Lésions de la mâchoire et des dents."
d)
Dès le 24 janvier 2007, le demandeur a
consulté la Dresse K.________, spécialiste SSO en
orthopédie dento-faciale.
Dans un rapport du 24 mai 2007 à l'attention du
médecin-conseil de la défenderesse, la Dresse
K.________ a indiqué ce qui suit:
"Monsieur V.________, membre de votre
caisse est venu me consulter pour un traitement orthodontique. Sur
la base d'une documentation (radiographies et modèles)
l'analyse de documents a permis de poser le diagnostic suivant
:
Dentaire.
Classe I d'Angle avec béance antérieure et surplomb
de 4 mm. Une dysharmonie dento-alvéolaire négative
dans les 2 arcades.
Squelettique   Tendance au
Mordex apertus congénital (angle des bases
37°
Endognathie du maxillaire supérieur
avec une occlusion croisée au niveau des secteurs
latéraux
Fonctionnel
Interposition frontale de la langue avec déglutition
infantile et sygmatisme
Le plan de traitement envisagé est
le suivant :
1.-
Appareillages fixes
multibagues pour niveler et coordonner les arcades.
2.-
Le béance ne peut
être corrigée par l'orthodontie, II est d'ores et
déjà envisagé une chirurgie maxillaire,
après discussion avec le Dr [...], à savoir une
ostéotomie triangulaire segmentaire (WASBUND).
Je joins à ce rapport les documents
(Pano, télé, modèles) en vue d'une prise en
charge de ce patient. […]"
e)
Le 11 juin 2007, la Dresse K.________ a répondu
comme suit au questionnaire que lui a soumis la
défenderesse:
"1.
Date de la première consultation au sein de votre cabinet
:
24.01.07
2.
A quelle date le
diagnostic concernant un éventuel traitement orthodontique a
été posé et quel est le diagnostic
précis ?
Cf. Rapport au médecin-conseil
(24.05.07)
3.
Depuis quand Monsieur
V.________ est-il en surveillance pour des problèmes de
malposition dentaire ?
/ ?
4.
Cette malposition
existait-elle avant le 23 février 2006 ?
oui
5.
Monsieur V.________
avait-il connaissance de cette affection avant le 23 février
2006 ?
oui
6.
Par qui Monsieur
V.________ a-t-il été adressé
(médecin-dentiste traitant [nom et prénom], visite
spontanée, etc...)
/ ?
7.
Le traitement
orthodontique envisagé relève-t-il d'un article 17
à 19 de I'OPAS ? Si oui de quel article s'agit-il
?
Mordex apertus congénital [angle]
Bases 37°
[art.] 19a [al. 2 ch.] 21 OPAS article 209
[OIC]."
f)
Par courrier du 11
juillet 2007, la défenderesse a prononcé l'exclusion
du traitement orthodontique de l'assurance complémentaire
Basic, en exposant ce qui suit :
"Le 23 février 2006 vous avez
signé une proposition pour l'admission à l'assurance
complémentaire Basic, Hôpital division commune,
auprès de W.________ SA. Compte tenu de déclaration
sur l'état de santé, ne laissant pas apparaître
de problèmes, il a été établi une
police correspondante avec effet au 1
er
janvier
2007.
Les documents aujourd'hui en notre
possession attestent que les indications dans la déclaration
sur l'état de santé du 23 février 2006
étaient incomplètes. Selon le rapport établi
par le Dr K.________, (orthodontiste) il ressort que vous souffrez
d'une malformation congénitale (OIC no 209).
Vous auriez impérativement dû
mentionner ce fait dans la déclaration sur l'état de
santé sous le point 06. Existe-t-il chez vous des
séquelles d'une maladie, d'un accident ou d'un
infirmité congénitale? ainsi que sous le point 2.4
Lésions de la mâchoire et des dents.
Si W.________ SA avait eu connaissance que
de la malposition dentaire existait avant la conclusion du contrat,
elle n'aurait pas conclu l'assurance Basic, Hôpital division
commune ou ne l'aurait conclue qu'en prononçant une
exclusion. On est donc en présence d'une réticence au
sens de l'article 6 de la LCA. Dans un tel cas, l'assureur est en
droit de mettre fin au contrat et l'obligation d'allouer des
prestations s'éteint pour les dommages déjà
survenus, dans la mesure où elles sont en relation avec le
traitement qui n'avait pas été déclaré.
Nous avons décidé de ne pas résilier le
contrat, mais d'y apporter rétroactivement, au sens des
Conditions générales du contrat d'assurance, chiffre
4.2, l'exclusion suivante :
- Traitement d'orthopédie
dento-faciale
Cette exclusion se réfère
à l'assurance complémentaire Basic, Hôpital
division commune. La W.________ SA n'allouera en aucun cas des
prestations pour le traitement touché par l'exclusion.
[…]"
g)
Dans une lettre à la défenderesse du 17
novembre 2007, le demandeur a expliqué ce qui
suit:
"Vous m'avez fait parvenir, sous pli
recommandé, le 11.07.2007, votre décision d'exclusion
du traitement d'orthopédie dento-faciale de mon assurance
complémentaire Basic. Pour ce faire, vous vous êtes
appuyés sur le fait que je n'avais pas fait mention dans la
déclaration sur mon état de santé du 23.2.2006
d'une malformation congénitale de la mâchoire. En
conséquence, vous avez estimé qu'il s'agissait d'une
réticence au sens de l'article 6 de la LCA.
Or, il s'avère qu'au moment
où j'ai rempli cette déclaration, je n'avais pas
connaissance d'une quelconque notion de malformation
congénitale me concernant. En effet, le fait qu'un anomalie
soit congénitale n'implique pas forcément que la
personne atteinte en soit consciente.
Par ailleurs, il est à remarquer
que ma première consultation chez la Dresse K.________
(spécialiste SSO en orthopédie dento-faciale) date du
25.01.2007 et que le diagnostic de malformation "probablement
congénitale" a été posé à la
suite de l'analyse d'examen téléradiographiques et
céphalométriques réalisés le 13.2.2007
; c'est-à-dire plus d'une année après ma
déclaration de santé.
Finalement, il eut été
insensé de vouloir changer d'assurance complémentaire
en ayant conscience de ce problème et de ses
conséquences sur les modalités du contrat d'assurance
(exclusions). […]"
h)
Le 4 décembre 2007, le Dr A.________ a
établi un certificat médical (à la demande du
demandeur, qui l'a ensuite transmis à la
défenderesse) dans lequel il mentionnait ce qui suit
:
"Monsieur V.________, né le
03.11.1983, domicilié à Château-d'Oex, est
suivi à ma consultation depuis le 31 mars 1989.
II n'y a pas de notion de malformation
congénitale du squelette, de la tête en particulier,
qui serait connue au 1
er
janvier 2006. Le patient ne
pouvait donc pas le savoir à cette date."
i)
Après nouvel examen de la situation, la
défenderesse a pris position comme suit par lettre du 18
mars 2008 :
"[…] Même si, par simple
hypothèse, nous annulions l'exclusion, les prestations
devraient tout de même être refusées en vertu de
l'art. 9 LCA. En effet, d'après cette disposition, un
sinistre déjà survenu avant la conclusion du contrat
d'assurance ne peut pas être assuré (interdiction de
l'assurance rétroactive /ATF 127 III 21). Or, il est
incontestable en l'espèce que votre infirmité
existait déjà avant la conclusion du contrat
d'assurance. Les assertions selon lesquelles des nouvelles
circonstances auraient rendu nécessaire ce traitement et que
vous n'auriez pas été au courant de l'existence de
cette infirmité n'y changent rien. De tels griefs ne sont
pas déterminants dans l'application de l'art. 9
LCA.
On note, par ailleurs, que seule la partie
du contrat concernant l'orthodontie est concernée et que le
reste du contrat reste en vigueur, conformément au principe
de la proportionnalité. […]"
j)
Par courriers des 8 avril,
10 juin, 20 août, 9 octobre et 17 novembre 2008, le conseil
du demandeur a essayé de prendre contact avec la
défenderesse, qui n'a pas répondu.
Entre le 25 janvier 2007 et le 18 décembre 2008, le
demandeur a subi des traitements d'orthodontie pour un montant
total de 7'223 fr. 05.
k)
Le 13 mai 2009, la Dresse K.________ a établi
l'attestation   suivante :
"A la demande de M. V.________, je dois
rectifier la réponse que j'ai donnée à la
question 5 du questionnaire que j'ai renvoyé à
W.________ SA le 11 juin 2007 qui est erronée.
En effet, la première consultation
de ce patient remonte au 24 janvier 2007. Il ne m'est pas possible
de me prononcer sur la question de savoir si M. V.________ avait
connaissance d'un problème orthodontique avant le 23
février 2006.
Selon les explications données par
M. V.________, il n'a pas été suivi par un dentiste
depuis la fin de sa scolarité. Il a commencé à
éprouver des douleurs à fin 2006-début 2007.
Ayant lu sur internet que lesdites douleurs pouvaient venir
éventuellement d'une malposition des dents, il s'est
décidé à demander mon avis en tant que
spécialiste en matière d'orthodontie C'est ainsi
qu'il a pris rendez-vous avec moi le 24 janvier 2007. Je l'ai revu
le 13 février 2007 afin d'effectuer un bilan radiologique
détaillé à la suite duquel j'ai pu poser un
diagnostic précis."
B.
a)
Par demande du 28 janvier 2009,
V.________ a assigné W.________ SA devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant au
remboursement par la défenderesse des frais relatifs au
traitement de ses affections orthodontiques à hauteur de
8'000 fr. plus intérêt à 5% l'an dès le
1
er
octobre 2007 (I), à la prise en charge par la
défenderesse des éventuels futurs frais relatifs
à ce traitement orthodontique (Il) et à
l'épuration du contrat d'assurance le liant à la
défenderesse de toute réserve concernant les
affections orthodontiques (III).
A l'appui de ses conclusions, le demandeur allègue qu'il n'y
a pas eu réticence de sa part et que la clause d'exclusion
doit donc être supprimée. Il soutient par ailleurs que
le sinistre ne s'est pas réalisé à sa
naissance, mais au moment de la constatation médicale du
problème et de la nécessité du traitement, de
sorte que l'art. 9 LCA ne saurait trouver application.
b)
Par réponse du 4 mars 2009, la défenderesse
a conclu avec suite de frais et dépens au déboutement
du demandeur de toutes ses conclusions, au motif qu'il y a bien eu
réticence et que le risque assuré était
déjà survenu lors de la conclusion du
contrat.
c)
Par réplique du 19 mai 2009, le demandeur a
notamment complété ses allégations de fait,
produit une nouvelle pièce et conclu au rejet des
conclusions reconventionnelles [sic] de la
défenderesse.
d)
Par duplique du 17 juin 2009, la défenderesse
s'est prononcée sur les nouvelles allégations de fait
du demandeur et sur la nouvelle pièce produite par celui-ci
et a confirmé intégralement les conclusions prises
dans son mémoire de réponse.
e)
Le 7 août 2009, le demandeur a écrit au juge
instructeur que comme la duplique de la défenderesse
n'apportait aucun élément nouveau, il priait la Cour
de rendre son jugement sans autre mesure d'instruction et sans
audience ; il a demandé la confirmation qu'il serait
donné suite à cette demande et a demandé que
lui soit indiqué, même approximativement, le
délai dans lequel il pourrait s'attendre à recevoir
le jugement.
f)
Par courrier du 13 août 2009, le juge instructeur a
informé les parties que la Cour devrait être en mesure
de rendre un jugement, sans autre mesure d'instruction et sans
audience, dans le courant du deuxième semestre
2009.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV
173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009,
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c
LPA-VD).
b)
La compétence de la cour de céans, qui a
repris au 1
er
janvier 2009 les attributions l'ancien
Tribunal des assurances, n'est pas contestée, ni d'ailleurs
contestable.
En effet, les assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, pratiquées par des caisses-maladie ou
des assurances privées, relèvent du droit
privé depuis l'introduction de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 [LAMaI, RS 832.10],
entrée en vigueur le 1
er
janvier 1996 ; les
assurances complémentaires à l'assurance-maladie
sociale sont ainsi soumises à la loi fédérale
sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 [LCA, RS 221.229.1]
(art. 12 aI. 3 LAMaI). Dans le canton de Vaud, par voie
d'interprétation prétorienne de l'article premier du
décret du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaire à
l'assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431], la jurisprudence a
posé que le contentieux de assurances complémentaires
à l'assurance-maladie sociale est toujours de la
compétence du Tribunal des assurances (JT 1999 III 106 ;
Fonjallaz, Compétence et procédure en matière
de contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance maladie, in JT 2000 III 79, spéc. p. 80-82). En
l'espèce, le litige concerne précisément des
prestations réclamées en vertu d'un contrat
d'assurance privée en matière d'assurance
complémentaire à l'assurance-maladie. Il
relève donc de la compétence de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, qui, comme il a
été dit plus haut, a repris depuis le 1
er
janvier 2009 les attributions de l'ancien Tribunal des assurances,
étant précisé que le décret
précité n'a pas été modifié
à cette occasion.
c)
Dès lors que la valeur litigieuse, qui
s'élève à 8'000 fr. en capital (art. 51 al. 3
LTF, applicable par renvoi de l'art. 116 LOJV [loi vaudoise du 12
décembre 1979 d'organisation judiciaire, RSV 173.01]), est
donc inférieure à 30'000 fr., la cause est de la
compétence du juge instructeur statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, applicable par analogie
à la procédure d'action en vertu de l'art. 109 al. 1
LPA-VD).
2.
Il convient d'examiner en premier lieu la question
de la réticence.
a)
Aux termes de l'art. 4 LCA, le proposant doit
déclarer par écrit à l'assureur suivant un
questionnaire ou en réponse à toutes autres questions
écrites, tous les faits qui sont importants pour
l'appréciation du risque tels qu'ils lui sont ou doivent lui
être connus lors d la conclusion du contrat (al. 1). Sont
importants tous les faits de nature à influer sur la
détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le
conclure aux conditions convenues (al. 2). Sont
réputés importants les faits au sujet desquels
l'assureur a posé par écrit des questions
précises, non équivoques (al. 3).
L'art. 6 LCA (dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2006) dispose que si celui qui avait l'obligation de
déclarer a, lors de la conclusion du contrat, omis de
déclarer ou inexactement déclaré un fait
important qu'il connaissait ou devait connaître
(réticence), et sur lequel il a été
questionné par écrit, l'assureur est en droit de
résilier le contrat ; il doit le faire par écrit ; la
résiliation prend effet lorsqu'elle parvient au preneur
d'assurance (al. 1) ; le droit de résiliation
s'éteint quatre semaines après que l'assureur a eu
connaissance de la réticence (al. 2) ; si le contrat prend
fin par résiliation en vertu de l'al. 1, l'obligation de
l'assureur d'accorder sa prestation s'éteint
également pour les sinistres déjà survenus
lorsque le fait qui a été l'objet de la
réticence a influé sur la survenance ou
l'étendue du sinistre ; dans la mesure où il a
déjà accordé une prestation pour un tel
sinistre, l'assureur a droit à son remboursement (al.
3).
Selon la jurisprudence, il ne faut adopter ni un critère
purement subjectif, ni un critère purement objectif pour
juger si le proposant a violé ou non son obligation de
renseigner, laquelle s'apprécie au demeurant sans
égard à une éventuelle faute du preneur. Il
faut tenir compte des circonstances du cas particulier, notamment
des qualités (intelligence, formation, expérience) et
de la situation du proposant. Ce qui est décisif, c'est de
déterminer si et dans quelle mesure le proposant pouvait
donner de bonne foi une réponse inexacte à l'assureur
selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas
échéant, selon les renseignements que lui avaient
fournis des personnes qualifiées. Le proposant doit se
demander sérieusement s'il existe un fait qui tombe sous le
coup des questions de l'assureur ; il remplit son obligation s'il
déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre
réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il
réfléchit sérieusement aux questions
posées (ATF 134 III 511 consid. 3.3.3 et les arrêts
cités ;
Nef, Basler Kommentar, Bundesgesetz über
den Versicherungsvertrag (VVG), 2001, n. 26 ad art. 4 LCA).
En d'autres termes, ce qui importe n'est pas l'exactitude
objective, mais l'exactitude subjective de la déclaration
que le proposant est en mesure de faire à la lumière
de sa situation personnelle (Nef, op. cit., n. 27 ad art. 4
LCA).
b)
En l'espèce, le demandeur nie avoir commis une
réticence en répondant par la négative aux
questions 0.6, 11 et 2.4 du questionnaire annexé à la
proposition d'assurance qu'il a signée le 2 février
2006. Selon lui, il ressort clairement du certificat médical
du Dr A.________ du 4 décembre 2007 qu'avant la souscription
de l'assurance, rien n'indiquait la malformation dont il souffrait
; n'ayant pas eu connaissance de ce problème, il n'aurait
ainsi rien dissimulé à la défenderesse ; faute
de preuve par la défenderesse de cet élément
subjectif, celle-ci ne serait pas en droit de refuser sa
prestation.
La défenderesse s'étonne pour sa part de ce que la
Dresse K.________, dans son attestation du 13 mai 2009
établie à la requête du demandeur, ait aussi
tardivement rectifié ses propos du 11 juin 2007 en
écrivant qu'il ne lui était "pas possible de [se]
prononcer sur la question de savoir si M. V.________ avait
connaissance d'un problème orthodontique avant le 23
février 2006". La défenderesse relève que la
Dresse K.________ n'affirme pas non plus que son patient n'avait
pas connaissance de ces problèmes avant la signature de la
proposition d'assurance, mais ne se prononce simplement pas sur
cette question ; par ailleurs, les informations
complémentaires données par cette praticienne dans la
suite de l'attestation précitée ne constitueraient
pas une preuve particulière puisque ses affirmations sur le
déroulement des faits antérieurs à la
première consultation sont faites "selon les explications
données par M. V.________". La défenderesse expose
encore qu'au moment de la signature de la proposition d'assurance,
le demandeur était déjà âgé de 22
ans et qu'il avait donc depuis longtemps sa dentition
définitive ; selon elle, si l'on suivait les
déclarations du demandeur, cela signifierait que l'ensemble
des problèmes seraient apparus en l'espace d'une
année, soit entre le 23 février 2006 (date de la
signature de la proposition d'assurance) et le 24 janvier 2007
(date du diagnostic), quand bien même le demandeur avait sa
dentition définitive depuis de nombreuses années et
tout cela sans qu'il ait eu le moindre symptôme ou doute sur
une malposition dentaire l'année ou les mois
précédant la signature. Le demandeur ne saurait ainsi
être suivi dans son raisonnement et aurait bien commis une
réticence au sens de l'art. 6 LCA en ne faisant pas part
à la défenderesse des doutes qu'il devait
nécessairement avoir à ce
moment-là.
c)
Il résulte de l'attestation établie le 13
mai 2009 par la Dresse K.________ que, selon les explications
données par le demandeur, celui-ci n'a pas été
suivi par un dentiste depuis la fin de sa scolarité et qu'il
a commencé à éprouver des douleurs à
fin 2006-début 2007 ; ayant lu sur Internet que lesdites
douleurs pouvaient résulter éventuellement d'une
malposition des dents, il s'est décidé à
demander l'avis de la prénommée, en sa qualité
de spécialiste en matière d'orthodontie, et a ainsi
pris rendez-vous avec cette dernière le 24 janvier
2007.
Si, comme le relève la défenderesse, ces
constatations sont faites sur la base des explications
données par le demandeur, rien dans le dossier ne permet de
mettre en doute ces affirmations. Au contraire, le Dr A.________,
médecin traitant du demandeur qu'il a suivi à sa
consultation depuis le 31 mars 1989, a attesté dans son
certificat du 4 décembre 2007 qu'il n'y avait pas de notion
de malformation congénitale du squelette, de la tête
en particulier, qui était connue au 1
er
janvier
2006, et que le demandeur ne pouvait donc pas le savoir à
celle date. Les affirmations du demandeur sont ainsi
corroborées par le certificat de son médecin
traitant. La défenderesse affirme qu'il n'est pas plausible
que le demandeur, qui au moment de la signature de la proposition
d'assurance était déjà âgé de 22
ans et avait donc depuis longtemps sa dentition définitive,
n'ait pas eu le moindre symptôme ou doute sur une malposition
dentaire alors qu'il est allé consulter la Dresse K.________
pour ce problème onze mois seulement après la
signature de la proposition d'assurance. Ces affirmations ne
constituent que de pures spéculations de la part de la
défenderesse et ne sont étayées par aucune
preuve ; elle sont au contraire infirmées par l'attestation
de la Dresse K.________ du 13 mai 2009. Cette praticienne y
précise en effet expressément qu'il ne lui est pas
possible de se prononcer sur la question de savoir si Ie demandeur
avait connaissance d'un problème orthodontique avant le 23
février 2006, ce qui démontre bien qu'il est
parfaitement plausible, aux yeux d'une spécialiste en
matière d'orthodontie, que le demandeur ait pu ignorer de
bonne foi, lors de la signature de la proposition d'assurance le 23
février 2006, la malposition dentaire congénitale qui
a été diagnostiquée une année plus
tard. Ainsi, il n'est pas établi que le demandeur, en
donnant aux questions déterminantes du questionnaire qu'il a
rempli le 23 février 2006 des réponses
(négatives) qui, rétrospectivement, s'avèrent
objectivement inexactes, n'a pas répondu de bonne foi aux
questions qui lui étaient posées.
d)
Il résulte de ce qui précède que la
défenderesse n'était pas fondée à
résilier le contrat pour cause de réticence en
application de l'art. 6 LCA, ni, partant, à y introduire
rétroactivement une exclusion pour les traitements
d'orthopédie dento-faciale.
3.
Cela étant posé, il convient encore
d'examiner si la défenderesse est fondée à
refuser de prendre en charge les frais liés à
l'intervention d'orthodontie subie par le demandeur (selon les
conditions prévues au chiffre 2 des conditions
complémentaires LCA 2008 de l'assurance-maladie
complémentaire Basic), au motif qu'au moment où le
contrat a été conclu, le sinistre était
déjà survenu (art. 9 LCA).
a)
L'art. 9 LCA dispose que le contrat d'assurance est nul,
sous réserve des cas - sans pertinence pour la
présente espèce - prévus à l'art. 100
al. 2 LCA, si, au moment où il a été conclu,
le risque avait déjà disparu ou si le sinistre
était déjà survenu. Le fait de savoir si
l'assuré avait ou non connaissance de la survenance du
sinistre n'est pas déterminant pour l'application de l'art.
9 LCA (ATF 127 III 21 consid. 2 b/aa). En l'espèce, est donc
litigieuse la question de savoir si, au moment de la conclusion du
contrat, à savoir au moment de l'acceptation par la
défenderesse de la proposition d'assurance signée le
23 février 2006 par le demandeur, le sinistre - soit le
risque contre les conséquences duquel l'assurance a
été conclue (cf. même arrêt) -
était objectivement déjà survenu.
b)
La défenderesse soutient que la question qui se
pose est celle de savoir si l'affection assurée (malposition
des dents) était déjà présente ou non
au moment de la conclusion du contrat, ou en d'autres termes si le
traitement prodigué après l'entrée en vigueur
de l'assurance aurait déjà pu l'être à
ce moment-là. Elle fait valoir que dans la mesure où
la malposition des dents n'est pas apparue entre le moment de
l'envoi de la proposition d'assurance (le 23 février 2006)
et le premier traitement (le 25 janvier 2007), cette malposition
existait bel et bien déjà avant le 23 février
2006, comme l'a confirmé la Dresse K.________ dans ses
réponses du 11 juin 2007 au questionnaire qu'elle lui a
adressé. Ainsi, la malposition de dents du demandeur
étant préexistante à la conclusion du contrat,
la défenderesse soutient que c'est à juste titre
qu'elle a refusé de prendre en charge le traitement y
relatif en invoquant l'art. 9 LCA.
Le demandeur se réfère quant à lui à
l'art. 33 LCA, qui prévoit que sauf disposition contraire de
cette loi, l'assureur répond de tous les
événements qui présentent le caractère
du risque contre les conséquences duquel l'assurance a
été conclue, à moins que le contrat n'exclue
certains événements d'une manière
précise, non équivoque. Il soutient qu'en
l'espèce, l'assurance porte notamment sur la couverture des
traitements d'orthodontie, qui peuvent résulter d'une
affection accidentelle ou congénitale, et que les cas
d'origine congénitale ne sont pas exclus conformément
à l'art. 33 LCA. Selon lui, il faut donc considérer
que le sinistre est survenu au moment de la constatation
médicale du problème et de la nécessité
du traitement soit, en l'espèce, après le
début de la couverture d'assurance. En tout cas, en
l'absence d'une disposition claire du contrat, c'est cette
interprétation qu'il conviendrait de retenir en vertu du
principe selon lequel, en présence de deux
interprétations possibles des CGA, il faut retenir la moins
favorable à l'assureur (
in dubio contra
assicuratorem
).
c)
Dans l'assurance-maladie complémentaire, le risque
contre les conséquences duquel l'assurance a
été conclue consiste en la maladie de la personne
assurée (ATF 127 III 21 consid. 2 b/aa). L'art. 3.2 des CGA
définit la maladie comme étant toute atteinte
involontaire à l'intégrité physique ou mentale
qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail. Si une maladie au sens de cette
définition est préexistante à la conclusion du
contrat, une assurance contre les conséquences
économiques de cette maladie (cf. art. 3.1 des CGA), soit
contre les frais induits par le traitement de celle maladie, est
exclue selon l'art. 9 LCA (cf. même arrêt).
En l'espèce, il résulte très clairement des
indications données par la Dresse K.________ en
réponse à la question 4 du questionnaire qu'elle a
rempli le 11 juin 2007, que la malposition des dents ayant
donné lieu au traitement dont le demandeur sollicite la
prise en charge par la défenderesse existait
déjà le 23 février 2006. Si, dans son
attestation du 13 mai 2009, cette praticienne a rectifié sa
réponse à la question 5 en indiquant qu'il ne lui
était pas possible de se prononcer sur la question de savoir
si le recourant avait connaissance d'un problème
orthodontique avant le 23 février 2006, elle n'est en
revanche nullement revenue sur la constatation que la malposition
existait déjà à cette date ; le seul fait -
qui doit être admis (cf. consid. 2c supra) - que le demandeur
n'en avait alors pas connaissance demeure sans pertinence pour
l'application de l'art. 9 LCA (cf. consid. 3a supra). Ces
constatations de la spécialiste en orthodontie dento-faciale
qu'est la Dresse K.________ ne sont pas remises en cause par le
certificat médical établi le 4 décembre 2007
par le Dr A.________, médecin généraliste et
par ailleurs médecin traitant du demandeur, dans la mesure
où ce certificat porte uniquement sur le fait qu'une notion
de malformation congénitale du squelette, de la tête
en particulier, n'était pas connue au 1
er
janvier
2006, ce qui est sans pertinence pour l'application de l'art. 9 LCA
(cf. consid. 3a supra).
Quant aux allégations du demandeur selon lesquelles il n'a
commencé qu'à fin 2006-début 2007 à
éprouver des douleurs qui l'ont amené à
consulter la Dresse K.________, laquelle a alors pu poser le
diagnostic de mordex apertus congénital, elles ne changent
rien au fait que le sinistre était alors déjà
objectivement survenu. L'argumentation du demandeur tirée de
l'art. 33 LCA et du principe
in dubio contra assicuratorem
n'est également d'aucun secours au demandeur. En effet,
même si les parties étaient expressément
convenues que l'assurance déploie ses effets à titre
rétroactif, en ce sens que le sinistre n'est
réputé survenu qu'au moment de la constatation
médicale du problème et de la nécessité
du traitement, une telle convention se heurterait au
caractère impératif de l'art. 9 LCA (art. 97 al. 1
LCA ; Brulhart, Droit des assurances privées, 2008, n. 427
p. 189), selon lequel, on l'a vu, la nullité du contrat
dépend exclusivement du point de savoir si le sinistre
était objectivement déjà survenu lors de la
conclusion du contrat.
En conséquence, force est de retenir que la malposition
dentaire qui a donné lieu au traitement entrepris en janvier
2007 existait déjà en février 2006, de sorte
que le sinistre était déjà survenu, au sens de
l'art. 9 LCA, lors de la conclusion du contrat.
d)
Il résulte de ce qui précède que le
contrat d'assurance conclu entre les parties ne saurait couvrir le
traitement du mordex apertus congénital diagnostiqué
en février 2007 par la Dresse K.________, dès lors
qu'il est établi que cette affection est objectivement
préexistante à la conclusion du contrat. Les
conclusions I et Il prises dans la demande du 28 janvier 2009
doivent donc être rejetées en tant qu'elle tendent
à la prise en charge par la défenderesse des frais
relatifs au traitement de cette affection orthodontique. En
revanche, en l'absence de réticence du demandeur (cf.
consid. 2 supra), l'exclusion de l'assurance complémentaire
Basic de tout traitement d'orthopédie dento-faciale, telle
que prononcée le 11 juillet 2007 par la défenderesse,
doit être déclarée nulle et non
avenue.
4.
a)
En définitive, la demande doit
être très partiellement admise en ce sens que
l'exclusion de l'assurance complémentaire Basic de tout
traitement d'orthopédie dento-faciale, telle que
prononcée le 11juillet 2007 par la défenderesse, est
déclarée nulle et non avenue ; pour le surplus, elle
doit être rejetée.
b)
Il ne sera pas perçu de frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 85 al. 3 LSA [loi
fédérale du 17 décembre 2004 sur la
surveillance des entreprises d'assurance, RS 961.01]). Le
demandeur, qui obtient très partiellement gain de cause avec
le concours d'un mandataire professionnel, a droit à une
indemnité à titre de dépens réduits,
mise à la charge de la défenderesse (art. 61 let. g
LPGA ; art. 55 et 56 al. 2 LPA-VD). Selon l'art. 7 du Tarif du 2
décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en
matière de droit des assurances sociales du 2
décembre 2008 (TFJAS, RSV 173.36.5.2), les dépens
comprennent des honoraires fixés d'après l'importance
et la complexité du litige, sans égard à la
valeur litigieuse, qui sont en règle générale
compris entre 500 et 5'000 francs. En l'espèce, il y a lieu
de fixer à 500 fr. l'indemnité due au demandeur
à titre de dépens réduits.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
L'exclusion de l'assurance complémentaire Basic de tout
traitement d'orthopédie dento-faciale, telle que
prononcée le 11 juillet 2007 par la défenderesse
W.________ SA dans le contrat d'assurance la liant au demandeur
V.________ (n° d'assuré […]), est nulle et non
avenue.
Il.
Toutes autres ou plus amples conclusions sont
rejetées.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV.
Une indemnité de 500 fr. (cinq cents francs), à
verser au demandeur à titre de dépens réduits,
est mise à la charge de la défenderesse.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      Me Jacques Micheli,
avocat à Lausanne (pour V.________)
‑      W.________
SA, à Muri bei Bern
par l'envoi de
photocopies.
Si la valeur litigieuse n'atteint pas 30'000 fr., le présent
jugement peut faire l'objet d'un recours devant le Tribunal
cantonal, Chambre des recours, dans les dix jours dès sa
notification, en déposant au greffe de la Cour des
assurances sociales, Route du Signal 8, 1014 Lausanne, un acte de
recours en deux exemplaires désignant le jugement
attaqué et contenant les conclusions en nullité ou
les conclusions en réforme dans les cas prévus par la
loi.
Lorsque la valeur litigieuse de 30'000 fr. est atteinte, la voie du
recours en matière civile au Tribunal fédéral
est ouverte. Le recours doit être déposé devant
le Tribunal fédéral (case postale, 1000 Lausanne 14)
dans les trente jours qui suivent la notification de
l'expédition complète.
La Cour des assurances sociales estime que, dans la présente
affaire, la valeur litigieuse est inférieure à 30'000
francs.
Le greffier :