vd_findinfo · AA 22/16 - 125/2018 · 2018-10-23 · fr

LIBRE APPRÉCIATION DES PREUVES, FORCE PROBANTE, MÉDECIN, EXPERTISE MÉDICALE | 72 LAMal, 3 LPGA, 61 let. c LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.10.2018 AA 22/16 - 125/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
22/16 - 125/2018
ZA16.007961
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
23 octobre 2018
__________________
Composition
:               Mme
Di
Ferro Demierre
, présidente
Mme
Brélaz Braillard et Mme Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Neyroud
*****
Cause
pendante entre :
P.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
Q.________
,
à [...], intimée, représentée par Me Isabelle Jaques, avocate à Lausanne.
_______________
Art.
3 et 61 al. 1 let. c LPGA ; art. 72 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], a travaillé
pour le compte de la société L.________ Sàrl depuis 2005 en qualité de manœuvre
dans la construction métallique (serrurier). A ce titre, l’intéressé était
assuré auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après :
CNA) et bénéficiait également d’une assurance collective d’indemnités
journalières maladie LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie,
RS 832.10) auprès de Q.________ SA (ci-après : également l’intimée).
b)
Le [...], sur le chantier du [...], rue [...] à [...], une bagarre est intervenue entre deux protagonistes.
A cette occasion, l’assuré s’est interposé et a été blessé. A teneur
du jugement du Tribunal de police de l’arrondissement de [...] du [...], il est retenu que, durant
l’altercation, l’assuré est tombé au sol et a reçu des coups de pied et de
poing sur tout le corps.
S’agissant des lésions occasionnées, selon le rapport du 28 avril 2009 établi
par la Dresse  Z.________, médecin-assistante au Centre [...] (ci-après :  Centre
hospitalier F.________), des contusions multiples étaient diagnostiquées. A teneur du rapport
du 29 avril 2009, la Dresse U.________, spécialiste en chirurgie au Centre médical M.________,
a quant à elle posé les diagnostics de fissure des 6
ème
et 7
ème
côtes gauches, de contusions multiples et de traumatisme crânio-cérébral (TCC) mineur.
Le Dr N.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin traitant
de l’assuré, a en outre établi un constat de coups et blessures daté du 15 mai 2009
aux termes duquel il a posé les diagnostics de traumatisme crânien simple, d’état
de stress post-traumatique, de fracture de la 12
ème
côte à gauche et 6
ème
côte à droite, de contusions lombaires, ainsi que de céphalées post-traumatiques.
Selon l’ensemble des rapports médicaux précités, l’assuré a présenté
une incapacité totale de travail à la suite de cet évènement.
c)
La CNA a pris en charge le cas. En sus des indemnités journalières octroyées, cette assurance
a préconisé un séjour à la Clinique [...] (ci-après : Clinique X.________ [
cf
.
courrier du 17 juillet 2009 de la CNA]).
L’assuré a séjourné à la Clinique X.________ du 24 au 27 août 2009. Aux
termes d’un rapport du 31 août 2009, les Drs H.________, spécialiste en médecine
interne générale et en rhumatologie, et K.________, spécialiste en neurologie, respectivement
chef de service et médecin associé à la Clinique X.________, ont relevé un comportement
douloureux, parfois caricatural. Objectivement, aucune séquelle de coups, ni aucune limitation fonctionnelle
de l’appareil locomoteur n’était observée. Ces médecins ont retenu les diagnostics
de contusions multiples (T00.9), de céphalées mixtes, tensionnelles (G44.2) et cervicogènes
(G44.3). Ils ont en outre relevé, sur le plan psychiatrique, une forte réactivité émotionnelle
avec de l’anxiété, des ruminations incessantes avec un sentiment d’injustice, une
importante irritabilité, des troubles du sommeil, ainsi que parfois une certaine fatigabilité
qui leur permettaient de retenir le diagnostic de trouble de l’adaptation avec réaction mixte
à prédominance anxieuse et dépressive. Ils ont ajouté qu’il n’y avait
pas d’argument en faveur d'un état de stress post-traumatique. Les sentiments d’injustice
et d’incompréhension étaient prédominants. Aucun élément ne permettait
pour le surplus de retenir un trouble significatif de la personnalité. Aussi, si le pronostic d’une
reprise professionnelle pouvait être taxé de sombre, il paraissait essentiellement conditionné
par des facteurs non lésionnels : douleurs cotées à un haut degré d’intensité,
importance du handicap allégué, comportement douloureux en situation d’examen, complexité
bio-psychosociale, contexte traumatique particulier avec poursuites judiciaires, trouble de l’adaptation.
Le 18 janvier 2010, le Dr W.________, spécialiste en chirurgie et médecin d’arrondissement
à la CNA, a examiné l’assuré. Selon le rapport relatif à cet examen, du point
de vue somatique, l’assuré ne présentait pas de séquelle identifiable de l’accident.
Sur le plan psychologique, les sentiments de rancœur et d’injustice prédominaient. Ce
médecin s’est demandé s’il y avait toujours une psychopathologie atteignant le
seuil de diagnostic, plus encore si elle justifiait une incapacité totale de travail. Une nouvelle
évaluation spécialisée s’imposait, à moins que la relation de causalité
adéquate entre les troubles psychiques et l’accident soit niée.
Par décision du 4 février 2010, la CNA a cessé d’allouer des prestations d’assurance-accidents.
Ce faisant, elle s’est fondée sur les conclusions du Dr W.________ selon lequel l’assuré
ne souffrait désormais plus de séquelles de l’accident. Les troubles dont l’intéressé
se plaignait encore ne présentaient pas de lien de causalité avec l’évènement
du 17 mars 2009, à l’instar des troubles psychogènes qui n’étaient pas en
relation de causalité adéquate avec l’accident. Ainsi, il a été retenu que
pour ce qui était des seules suites de l’accident du 17 mars 2009, l’assuré
était apte à travailler à 100 % à partir du 8 février 2010.
Le 10 février 2010, le Dr N.________ a informé la CNA que selon lui – et après concertation
avec le Dr B.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et médecin traitant
de l’assuré – il existait chez celui-ci un état de stress post-traumatique en lien
de causalité avec l’accident.
Le 16 février 2010, l’assuré a formé opposition contre la décision du 4 février
2010, alléguant qu’il était en incapacité de travail du fait d’un état
de stress post-traumatique en lien de causalité direct avec l’accident dont il avait été
victime, ce que confirmaient ses médecins traitants.
Par décision sur opposition du 1
er
avril 2010, la CNA a rejeté l’opposition formée par l’assuré au motif que
l’accident dont il avait été victime devait être qualifié d’évènement
de gravité moyenne. Dans cette mesure, le lien de causalité adéquate entre les troubles
psychiques et l’accident ne pouvait être retenu qu’en présence de critères
objectifs définis par la jurisprudence, lesquels n’étaient pas réunis dans le cas
d’espèce. Quant au seul critère qui pouvait être rempli, à savoir le caractère
particulièrement impressionnant de l’accident, celui-ci ne revêtait pas d’intensité
particulière de sorte que la responsabilité de la CNA n’était pas engagée.
L’assuré n’a pas fait recours contre cette décision et la CNA a mis fin à
toutes ses prestations le 8 février 2010.
d)
Dans l’intervalle, le 21 décembre 2009, l’assuré a déposé une demande
de prestations de l’assurance-invalidité.
A teneur d’un rapport du 2 février 2010 adressé à l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : OAI), le Dr B.________ a retenu, comme cause de l’incapacité
de travail, un état de stress post-traumatique (F43.1) ainsi qu’un trouble douloureux (F45.4).
Selon ce médecin, l’assuré devait pouvoir reprendre une activité professionnelle
à compter du mois de janvier 2010, mais à un degré très faible, sur lequel le médecin
ne pouvait se prononcer précisément, et à un rendement de moins de 50 %.
Le 19 mars 2010, le Dr N.________ a également adressé un rapport à l’OAI duquel
il ressort que l’état de santé de l’assuré était stationnaire. Ce médecin
a en outre retenu, comme diagnostics ayant une influence sur la capacité de travail, un état
de stress post-traumatique, un status après probable fractures multiples des côtes, une hernie
discale D6-D7, des contusions multiples, un status après entorse cervicale, un HLA (human leucocyte
antigen, antigène de leucocyte humain) B27 positif de manière isolée, étant relevé
qu’une spondylarthrite était peu probable, ainsi qu’une obésité.
Dès le 26 avril 2010, l’assuré a fait l’objet de mesures de réinsertion et
a perçu à ce titre des indemnités journalières de l’assurance-invalidité.
Ces mesures de réinsertion ont pris fin le 23 septembre 2010 sur l’initiative de l’assuré,
ce qui a également mis un terme au versement des indemnités journalières.
Le 3 février 2011, le Dr N.________ a précisé que le pronostic était principalement
conditionné par l’évolution de l’état de stress post-traumatique.
Selon un rapport du 9 juin 2011, la Dresse S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie
ainsi que médecin traitant de l’assuré, a également retenu comme diagnostic ayant
un effet sur la capacité de travail un état de stress post-traumatique (F43.1). Le pronostic
était selon elle réservé dans la mesure où il était peu probable que l’assuré
recouvre totalement sa santé et sa capacité de travail, même en cas de condamnation des
auteurs de ses lésions. Le 21 octobre 2011, ce médecin a ajouté que les troubles
présentés par l’assuré allaient persister à tout le moins jusqu’à
ce que ses agresseurs soient jugés. Le pronostic de la capacité de travail s’assombrissait.
Le 22 novembre 2011, l’OAI a mis en œuvre une expertise auprès du Dr T.________, spécialiste
en psychiatrie et psychothérapie ainsi qu’en médecine pharmaceutique. Selon le rapport
d’expertise du 29 février 2012, le diagnostic – sans répercussion sur
la capacité de travail – de dysthymie (F34.1) faisant suite à un trouble de l’adaptation
survenu en mars 2009 était retenu. L’expert a relevé que l’examen clinique psychiatrique
n’avait pas montré de décompensation psychotique, d’anxiété généralisée,
de trouble panique, ni de trouble phobique. Il a également exclu la persistance d’un état
de stress post-traumatique. L’abaissement de l’humeur observé à l’examen
psychiatrique actuel restait relativement léger et était plutôt dominé par un sentiment
de colère et d’injustice. L’assuré exprimait de manière authentique son intérêt
pour certaines émissions de télévision, son plaisir à rencontrer ses proches et décrivait
une vie sociale animée. Il avait également participé activement à l’examen
d’une durée de deux heures et trente minutes et avait indiqué entreprendre des activités,
se rendant notamment en février 2010 au [...] en voiture qu’il avait lui-même conduite.
L’assuré faisait ainsi preuve de capacités qui n’étaient pas compatibles avec
une diminution de l’énergie à l’origine d’une fatigue importante, ni d’une
diminution manifeste de la concentration ou de l’attention. Cela excluait un diagnostic d’épisode
dépressif majeur. L’assuré souffrait cependant d’une dépression chronique
et fluctuante de l’humeur dont le degré de sévérité restait insuffisant pour
retenir un diagnostic de trouble dépressif léger ou moyen. En conséquence, l’anamnèse
de l’assuré et son examen psychiatrique actuel correspondaient à une chronicisation du
trouble de l’adaptation décrit en août 2009 à la Clinique X.________, sous la forme
d’une dysthymie. En outre, l’expert a été frappé par les incohérences
entre la description des plaintes subjectives de l’assuré et les éléments objectivables
de son anamnèse et de son examen psychiatrique actuel. Si l’intéressé avait expliqué
souffrir de douleurs corporelles l’obligeant à se lever toutes les dix minutes lorsqu’il
regardait la télévision, il avait été capable de rester assis, sans gêne particulière,
toute la durée de l’examen psychiatrique. Par ailleurs, si l’assuré avait décrit
la peur d’être à nouveau victime de ses agresseurs et indiqué prendre des précautions
afin d’éviter des altercations, il n’y avait pas d’évitement d’activités
ou de situations pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. Enfin, sur le plan médicamenteux,
l’expert a estimé que le dosage montrait des résultats largement insuffisants pour la
dose d’Amitriptyline et relativement pour l’Escitalopram. Le résultat de l’Amitriptyline
laissait en particulier planer des doutes quant à la description subjective d’importants symptômes
anxieux et dépressifs obligeant l’assuré à prendre une médication régulière.
L’expert a jugé que dans le cadre de ce cortège de symptômes diffus et incohérents,
la plainte concernant des douleurs corporelles restait insuffisamment prononcée pour justifier le
diagnostic d’un syndrome douloureux somatoforme persistant. Ces plaintes s’inscrivaient dans
un rôle d’invalide adopté par l’assuré face à son insatisfaction et sa
colère concernant la procédure judiciaire toujours en cours.
Ainsi, selon l’expert :
« Comme
ce rôle d’invalide correspond à une attitude n’ayant pas de valeur de maladie,
les plaintes subjectives et incohérentes de M. P.________ ne permettent pas de retenir le diagnostic
d’un trouble psychique justifiant une incapacité de travail durable, malgré leur présentation
parfois dramatique. En conséquence, l’effort pour surmonter ses symptômes anxieux et
dépressifs dus à la chronicisation de son trouble de l’adaptation reste raisonnablement
exigible afin de reprendre une activité professionnelle à plein temps ».
Sur la base de cette expertise, le Dr V.________, spécialiste en chirurgie au Service médical
régional de l’assurance-invalidité (ci-après : SMR), a conclu que l’incapacité
de travail de l’assuré avait duré du 17 mars 2009 au 18 janvier 2010 (
cf
. rapport
SMR du 6 juin 2012).
En date du 15 juin 2012, l’OAI a adressé à l’assuré un projet de décision
dans le sens d’un refus de prestations, considérant qu’après analyse du dossier,
il apparaissait que l’intéressé ne présentait aucune atteinte incapacitante susceptible
de diminuer sa capacité de travail dans toute activité professionnelle.
Par acte du 28 juin 2012, l’assuré a, par l’intermédiaire de son conseil, contesté
le projet de décision précité, alléguant qu’il était totalement incapable
de travailler. Il a pour le surplus sollicité un délai complémentaire pour produire les
pièces médicales justifiant cette allégation.
Par décision du 5 décembre 2012, l’OAI a confirmé son projet de décision du
15 juin 2012. Dans une lettre explicative du même jour, l’office a précisé qu’aucun
élément susceptible de lui permettre de revoir sa position ne lui était parvenu, ceci
malgré les trois prolongations de délai qui avaient été accordées à l’assuré.
Aucun recours n’a été déposé à l’encontre de cette décision.
Lors de l’audience de jugement par devant le Tribunal de police le [...], l’assuré a
déclaré qu’il avait renoncé à la procédure en assurance-invalidité
et avait repris une activité professionnelle indépendante dans la mécanique.
e)
Entre l’intervention de la CNA et celle de l’OAI, soit entre le 8 février et le 25 avril
2010, l’assuré a bénéficié d’indemnités journalières pour perte
de gain de Q.________ SA.
Par la suite, le 13 avril 2011, l’assuré a sollicité la poursuite des versements des
indemnités journalières dans la mesure où il avait présenté ultérieurement
au 25 avril 2010, des troubles incapacitants justifiant l’octroi de prestations. A cet égard,
il s’est référé au certificat médical établi le 28 janvier 2011 par
la Dresse S.________, selon lequel il présentait une incapacité de travail à 100 % pour
une durée indéterminée.
Le 12 mai 2011, l’assuré a également transmis à l’intimée un certificat
médical établi le 10 mai 2011 par la Dresse S.________ qui attestait du fait que l’assuré
présentait une incapacité totale de travail depuis le 17 mars 2009, pour des raisons de santé
directement consécutives à l’agression, ce pour une durée indéterminée.
Le 13 septembre 2011, Q.________ SA a fait savoir à l’assuré que les indemnités
journalières de l’assurance-invalidité perçues entre le 16 avril et le 22 septembre
2010 dépassaient son gain perdu de sorte que durant cette période l’intimée n’avait
pas d’obligation de prester. Pour le surplus, elle a rappelé à l’assuré que
conformément aux conditions générales, il devait présenter des attestations médicales
toutes les quatre semaines afin de justifier son incapacité de travail supérieure à un
mois.
Le 31 octobre 2011, Q.________ SA a informé l’assuré qu’elle allait faire appel
à son médecin-conseil pour évaluer l’incapacité de travail de l’intéressé.
Selon un rapport du 28 mai 2014, la Dresse C.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin-conseil de l’assurance, a indiqué qu’elle avait examiné l’assuré
le 14 juillet 2010. A cette date, l’intéressé était en incapacité de travail
suite à l’évènement du 17 mars 2009. Depuis lors, ce dossier avait été
laissé en attente. La Dresse C.________ a ainsi précisé qu’elle se prononçait
sur la base du dossier. Elle a dans un premier temps relevé que tous les médecins consultés
avant le Dr T.________ faisaient état d’un pronostic de reprise de travail sombre. Le Dr T.________
n’avait quant à lui pas retenu les diagnostics posés par ces médecins, notamment
par le Dr B.________. L’examen des divers avis médicaux laissait cependant apparaître
que l’assuré présentait, jusqu’au 23 septembre 2010, une incapacité totale
de travail, puis, dès le 1
er
octobre 2011
[
sic
],
une capacité de travail de 50 % avec un rendement de 50 % (équivalent à un 25 %) dans
une activité adaptée et sans stress. Cette incapacité prenait fin le 29 février 2012,
date de l’expertise du Dr T.________.
A teneur du rapport du 3 janvier 2015, la Dresse G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie
et médecin-conseil de l’intimée, a indiqué avoir été mandatée pour
examiner l’incapacité de travail de l’assuré à partir du 24 septembre 2010.
Ce médecin a procédé à un examen sur dossier de l’état de santé de
l’assuré et a récapitulé le contenu des différents avis médicaux. Au regard
du certificat médical établi le 19 mars 2010 par le Dr N.________, la Dresse G.________ a estimé
que le médecin de famille fondait principalement son appréciation sur la base des plaintes
de l’assuré, les constatations objectives faisant défaut. Puis, reprenant le rapport
du 9 juin 2011 établi par la Dresse S.________, la Dresse G.________ a jugé que les plaintes
rapportées par ce médecin traitant étaient compatibles avec un trouble de l’adaptation
mais que les critères d’un trouble de stress post-traumatique n’étaient pas réunis.
La Dresse G.________ a relevé qu’aucune constatation objective à ce sujet n’était
mentionnée, la Dresse S.________ se fiant surtout aux descriptions des plaintes de l’assuré
et, vraisemblablement, à son auto-évaluation. Il n’y avait en outre pas de discussion
sur les facteurs non-pathologiques. Enfin, la Dresse G.________ a repris l’expertise du Dr T.________,
dont elle a estimé qu’elle était formellement correcte et compréhensible dans ses
conclusions. Selon le médecin-conseil, l’expert avait documenté et justifié son
évaluation en détail. De ce fait, l’expertise du Dr T.________ pouvait servir de
référence. La Dresse G.________ a ainsi conclu que du point de vue psychiatrique, aucune incapacité
de travail n’était médicalement justifiée au-delà du 24 septembre 2010. Elle
a retenu que, devant l’expert T.________, l’assuré avait lui-même fait état
d’informations permettant de conclure à des ressources mobilisables élevées, notamment
dans sa vie sociale, sa vie conjugale, ses projets de famille, ses loisirs et ses transports en voiture.
Cela démontrait que – en dehors du cadre professionnel – l’assuré n’était
pratiquement confronté à aucune limitation. Ce médecin-conseil a ainsi estimé que
l’existence de ces ressources mobilisables élevées sur les plans psychologique et cognitif,
alors que, dans un même temps, l’assuré se plaignait d'atteintes psychiques importantes,
ainsi que la présence de facteurs non pathologiques, auraient dû inciter les médecins
traitants à réévaluer leurs diagnostics, la capacité de travail de l’assuré
et le pronostic.
En parallèle de la problématique de l’incapacité de travail, la question de la couverture
par l’assurance collective, respectivement par l’assurance individuelle, a fait l’objet
de plusieurs échanges de correspondances entre l’assuré et Q.________ SA. L’assuré
a, notamment dans son courrier du 13 avril 2011, allégué que son contrat de travail n’avait
pas été résilié, de sorte qu’il demeurait couvert par l’assurance collective.
L’intimée a quant à elle estimé que le contrat de travail de l’assuré
avait été résilié et qu’il ressortait en outre du jugement du Tribunal de police
de l’arrondissement de [...] du [...] que l’intéressé avait débuté une
activité indépendante dans la mécanique (
cf
.
courriers des 30 janvier et 13 mars 2014 de Q.________ SA).
Il ressort en outre d’un email du 8 avril 2011 que [...], assistante sociale à [...], a informé
Q.________ SA du fait que, selon les informations qu’elle avait obtenues, l’assuré n’était
plus sous contrat depuis février 2010.
L’intimée a par ailleurs été nantie des déclarations de la masse salariale
pour l’assurance collective d’indemnités journalières de L.________ Sàrl pour
les années 2010 à 2011, auxquelles étaient jointes les attestations de salaires AVS y
relatives. L’assuré ne figurait plus sur ces documents depuis 2010.
Par décision du 26 février 2015, Q.________ SA a refusé le paiement d’indemnités
journalières à partir du 26 avril 2010. Ce faisant, l’intimée a tout d’abord
constaté que l’assuré avait perçu des indemnités journalières perte de
gain du 8 février au 25 avril 2010, puis des prestations de l’OAI du 26 avril au 23 septembre
2010. Par la suite, l’intimée a expliqué qu’elle avait dans un premier temps chargé
la Dresse C.________ d’examiner l’assuré. Puis, au vu de la problématique exclusivement
psychiatrique, l’examen de l’assuré avait été confié à la Dresse
G.________. Selon les constatations de cette dernière, l’incapacité de travail de l’assuré
n’était plus médicalement justifiée à partir du 24 septembre 2010.
Par opposition du 10 mars 2015, l’assuré a fait valoir que l’appréciation de la
Dresse G.________, partenaire commerciale de l’intimée, n’avait pas de valeur probante,
étant relevé que ce médecin avait statué sur dossier et que son avis était largement
contredit par celui de la Dresse S.________, également spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.
L’assuré a ajouté que si l’intimée avait produit à l’appui de sa
décision le rapport de la Dresse C.________, elle n’avait cependant pas jugé utile de
statuer sur la base de celui-ci alors que ce médecin avait rencontré l’assuré et
avait retenu une incapacité d’à tout le moins 50 % du 1
er
octobre 2011 au 29 février 2012. En tout état de cause, l’avis de la Dresse S.________
devait prévaloir sur celui de la Dresse G.________.
Par décision sur opposition du 20 janvier 2016, l’intimée a rejeté l’opposition
formée par l’assuré. En substance, elle a estimé que la CNA avait retenu que, sur
le plan organique, l’assuré était au bénéfice d’une pleine capacité
de travail depuis le 18 janvier 2010, étant relevé que le Dr W.________ avait, sans
approfondir la question, émis des doutes quant à l’existence d’une incapacité
de travail sur le plan psychique. Cette décision était entrée en force de sorte que l’assuré
ne pouvait se prévaloir que des motifs psychiques pour réclamer le droit à des prestations,
ce d’autant plus que son contrat de travail avait été résilié dès le 31 janvier
2010 et qu’aucune assurance perte de gain individuelle n’avait été conclue. L’incapacité
de travail pour des motifs psychiques invoquée avait pour le surplus fait l’objet d’une
instruction approfondie et complète de la part de l’OAI, une expertise médicale ayant
au demeurant été mise en œuvre. Cette dernière avait confirmé les doutes du
Dr W.________. De surcroît, l’assuré n’avait pas contesté la décision
de l’OAI lui niant une rente, respectivement le droit à des mesures de reclassement, au motif
qu’il bénéficiait d’une pleine capacité de travail. Pour ces motifs, les médecins-conseils
de Q.________ SA avaient été en mesure de rendre un avis médical sur la base du dossier,
sans devoir personnellement examiner l’assuré et sans qu’il soit nécessaire de
mettre en œuvre une nouvelle expertise. C’était ainsi à juste titre que l’intimée
avait refusé de verser des indemnités journalières à l’assuré au-delà
du 25 avril 2010, ce d’autant plus que l’intéressé ne présentait
plus aucune incapacité de travail depuis le 18 janvier 2010. L’intimée renonçait
néanmoins – pour cause de prescription – à réclamer à l’assuré
la restitution des prestations indûment perçues pour la période du 8 février 2010
et le 25 avril 2010.
B.
Par acte du 19 février 2016, P.________ a interjeté recours à l’encontre de la décision
sur opposition du 20 janvier 2016 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant
principalement à sa réforme, en ce sens qu’il avait droit à la poursuite du paiement
des indemnités journalières au-delà du 25 avril 2010, sur la base d’un
taux d’incapacité de 100 % jusqu’au 23 septembre 2010 (sous déduction
des prestations de l’assurance-invalidité), puis du 24 septembre 2010 au 29 février
2012, sur la base d’un taux de capacité de travail de 50 % au maximum. Subsidiairement, il
a sollicité le renvoi de la cause à l’autorité précédente pour nouvelle
instruction et/ou décision dans le sens des considérants. En substance, l’assuré
a allégué que son contrat de travail avec L.________ Sàrl n’avait jamais été
résilié de sorte que la question d’une assurance individuelle ne se posait pas. Il a
ajouté que sa capacité de travail ne devait pas être examinée
a
posteriori
sous l’angle du dossier de l’assurance-invalidité
dans la mesure où la décision de l’OAI était intervenue le 5 décembre 2012,
soit postérieurement au délai-cadre d’indemnisation prévu par le contrat d’assurance
perte de gain, mais sur la base des propres constatations de l’intimée, laquelle avait diligenté
des examens confiés aux Dresses  C.________ et G.________. Or, selon ces dernières, l’assuré
présentait une incapacité de travail totale du 17 mars 2009 au 23 septembre 2010,
puis une incapacité de travail de 50 % avec une baisse de rendement de 50 % dans une activité
adaptée dès le 24 septembre 2011 [
recte
: 2010], ce jusqu’au 29 février 2012. Rien ne justifiait que Q.________ SA ne s’écarte
de ces conclusions, l’intimée ne l’expliquant au demeurant pas. Il incombait ainsi à
l’intimée de poursuivre le versement des prestations du 24 septembre 2010 au 29 février
2012, sur la base d’une capacité de travail de 50 %.
Par réponse du 20 juin 2016, Q.________ SA a conclu au rejet du recours. Elle fait valoir que l’OAI
s’était prononcé sur l’octroi d’une rente d’invalidité, respectivement
sur le taux d’invalidité de l’assuré dès le 21 décembre 2009, de sorte
que sa décision concernait toute la période postérieure à cette date et non, comme
le laissait entendre l’assuré, celle postérieure au mois de février 2012. En ne
formant pas recours contre la décision de l’OAI, l’assuré avait admis qu’il
ne présentait plus d’incapacité de travail au-delà du 8 février 2010, date
à laquelle la CNA avait mis un terme à ses prestations. L’assuré devait ainsi se
voir opposer la force jugée des décisions de la CNA et de l’OAI. De surcroît, et
indépendamment de ces deux décisions, l’expertise du Dr G.________ remplissait toutes
les conditions imposées par la jurisprudence pour avoir une pleine valeur probante, ce d’autant
plus que ses conclusions rejoignaient les décisions précitées. Pour le surplus, la résiliation
du contrat de travail de l’assuré avec L.________ Sàrl ressortait des témoignages
de l’assistante sociale ayant suivi l’assuré, de l’inspecteur de la CNA qui avait
procédé à son audition ainsi que du fait que le nom de l’assuré ne figurait
plus sur les listes du personnel de L.________ Sàrl transmises à Q.________ SA dès 2010.
Par courriers du 10 janvier 2017, la Cour des assurances sociales a requis auprès de l’OAI
et de la CNA la production de leurs dossiers respectifs, dont les pièces pertinentes ont été
citées ci-dessus.
Par acte du 27 février 2017, l’intimée a complété ses offres de preuve au moyen
des pièces extraites des dossiers de l’OAI et de la CNA, sans déposer de déterminations
supplémentaires.
Le 29 mars 2017, l’assuré a indiqué ne pas avoir d’observation à formuler
sur les dossiers nouvellement produits.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent
faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières selon la LAMal
de la part de Q.________ SA pour la période courant entre le 26 avril 2010 et le 29 février
2012.
3.
a)
A teneur de l’art. 3 al. 1 LPGA, est
réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité
de travail.
b)
Aux
termes de l’art. 72 al. 1 LAMal,  l'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant
des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de
la maladie et de la maternité.
L'art. 72 al. 2 LAMaI prévoit que le droit aux indemnités journalières prend naissance
lorsque la personne assurée a une capacité de travail réduite au moins de moitié
(art. 6 LPGA).
Dans l'assurance facultative d'indemnité journalière en cas de maladie, la notion d'incapacité
de travail correspond à celle définie à l'art. 6 LPGA (auquel renvoie l'art. 72 al. 2
LAMaI). Selon cette disposition, est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité
le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la
base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger
de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre
branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V 281
consid. 1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, 2
e
phrase, LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
En ce sens, l'assurance d'indemnités journalières n'assure l'incapacité de travail que
dans les limites posées par l'obligation de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in
Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
édition, Bâle 2016, n
o
1461 ss, p. 841-842).
La jurisprudence prévoit que l'assureur a, en tout temps, le droit et éventuellement le devoir
de vérifier les indications de l'assuré et de ses médecins (ATF 107 V 99 consid. 2b, 101
V 68 consid. 2). Il peut notamment ordonner à cette fin, un examen de l'assuré par le médecin-conseil.
L'art. 57 al. 4 LAMaI mentionne que le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à
l'application des tarifs. Il évalue les cas en toute indépendance (art. 57 al. 5 LAMaI).
c)
Selon
le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge
apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse
des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit
leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne
la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux
aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation
médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
D'après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante aux rapports et expertises établis
par les médecins des assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats
convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent
pas de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351
consid. 3b/ee et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid.
3.3.2). Il résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés
de l'assurance sont à prendre en considération tant qu'il n'existe aucun doute, même minime,
sur l'exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid.
3.3).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de l’assuré, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique
et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate
pour constater les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas
le tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de prendre en
considération les rapports produits par l'assuré, afin de voir s'ils sont de nature à
éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin
de l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc et les références citées ; TF 8C_796/2016
du 14 juin 2017 consid. 3.3).
d)
En ce qui concerne l’assurance-invalidité, les atteintes à la santé psychique peuvent,
comme les atteintes physiques, entraîner une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI
en lien avec l’art. 8 LPGA. En 2015, le Tribunal fédéral a modifié sa pratique en
matière d’évaluation du droit à une rente de l’assurance-invalidité en
cas de troubles somatoformes douloureux et d’affections psychosomatiques assimilées (ATF 141
V 281 consid. 4.2 et la jurisprudence citée) Il a notamment abandonné la présomption selon
laquelle ces syndromes peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement
exigible (consid. 3.4 et 3.5 de l’arrêt cité) et introduit un nouveau schéma d’évaluation
au moyen d’indicateurs en lieu et place de l’ancien catalogue de critères (consid. 4
de l’arrêt cité). Le Tribunal fédéral a récemment étendu l’application
de la procédure d’examen structurée d’administration des preuves à l’ensemble
des maladies psychiatriques, en particulier aux dépressions légères à moyennes (ATF
143 V 418 et 143 V 409). Le caractère invalidant d’atteintes à la santé psychique
doit désormais être établi dans le cadre d’un examen global, en tenant compte des
différents indicateurs, au sein desquels figurent notamment les limitations fonctionnelles et les
ressources de la personne assurée, de même que le critère de la résistance du trouble
psychique à un traitement conduit dans les règles de l’art. (ATF 143 V 409 consid. 4.4 ;
TF 9C_142/2018 du 24 avril 2018 consid. 5.2). Dans l’ATF 143 V 409 consid. 4.2, le Tribunal
fédéral a rappelé que le fait qu’une atteinte à la santé psychique puisse
être influencée par un traitement ne suffit pas, à lui seul, pour nier le caractère
invalidant de celle-ci.
4.
En l’espèce,
l’intimée s’est notamment fondée sur les conclusions de son médecin-conseil,
la Dresse G.________, pour retenir que le recourant ne présentait pas d’atteinte à la
santé invalidante – ce que l’assuré conteste en se prévalant en particulier
des conclusions de la Dresse C.________, également médecin-conseil de l’intimée.
a)
Aux termes de son rapport du 3 janvier 2015, la Dresse G.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, n’a retenu aucune atteinte psychique incapacitante. Ce faisant, elle s’est
écartée des diagnostics retenus par les médecins traitants de l’assuré et s’est
fondée sur le rapport d’expertise du Dr T.________, expert mandaté par l’OAI. La
Dresse G.________ a en effet considéré que les médecins traitants de l’assuré
s’étaient essentiellement fiés aux plaintes subjectives exprimées par l’intéressé,
sans apporter d’élément objectif pour étayer leurs constatations. De surcroît,
l’existence de ressources mobilisables élevées et de facteurs non-pathologiques auraient
dû conduire les médecins traitants à réévaluer leur diagnostic et la capacité
de travail du recourant. La Dresse G.________ a également estimé que l’expertise du Dr
T.________ était complète et pouvait servir de référence.
A teneur du rapport d’expertise du 29 février 2012, qui fonde l’avis de la Dresse G.________,
le Dr T.________ a exclu la persistance d’un état de stress post-traumatique et a retenu le
diagnostic – sans effet sur la capacité de travail – de dysthymie (F34.1) faisant suite
à un trouble de l’adaptation survenu en mars 2009. L’expert a en outre relevé des
incohérences entre, d’une part, les plaintes exprimées par le recourant et, d’autre
part, les éléments objectivables de son anamnèse et de son état psychique actuel.
Il a fait mention de ressources mobilisables élevées, notamment dans la vie sociale de l’assuré,
dans sa vie conjugale et familiale, ainsi que dans ses loisirs, ce qui démontrait que – en
dehors du cadre professionnel – l’assuré n’était pratiquement confronté
à aucune limitation. Le Dr T.________ a ainsi estimé que l’intéressé adoptait
un rôle d’invalide face à son insatisfaction et sa colère concernant la procédure
pénale en cours. Cette attitude n’avait cependant pas de valeur de maladie et les plaintes
subjectives et incohérentes du recourant ne permettaient pas de retenir un trouble psychique justifiant
une incapacité de travail durable. Il s’ensuit que plusieurs facteurs excluent la valeur invalidante
de ces atteintes psychiques qui n’atteignent pas un degré certain de gravité (ATF 141
V 281 consid. 2.2.1).
Ce rapport du Dr T.________ est élaboré, repose sur un examen complet du dossier médical,
tient compte tant de l’anamnèse que des plaintes du recourant et contient des conclusions
claires et dûment motivées. Il satisfait ainsi en tous points aux exigences jurisprudentielles
pour se voir reconnaître une pleine valeur probante, ce d’autant plus que ses conclusions
coïncident avec celles précédemment posées par les médecins de la Clinique X.________
et par le Dr W.________ dans son rapport du 18 janvier 2010.
De surcroît, les constatations du Dr T.________
ont ensuite été reprises par le Dr V.________ qui a conclu, dans son rapport du 6 juin 2012,
que l’incapacité de travail de l’assuré avait duré du 17 mars 2009 au 18 janvier
2010. Ces mêmes conclusions ont par la suite fondé la décision de l’OAI, contre
laquelle aucun recours n’a été déposé. A cet égard, il doit être
rappelé que si l’OAI a nié le droit à une rente et à des mesures de reclassement
le 5 décembre 2012, il n’en demeure pas moins que pour ce faire il a examiné la situation
médicale du recourant dans son ensemble, y compris durant la période antérieure à
la prise de décision.
Il s’ensuit que la Dresse G.________ s’est fondée sur une expertise concluante à
laquelle il doit être accordé une pleine valeur probante.
Quant aux avis des médecins traitants, comme évoqué ci-dessus, la Dresse G.________ a
considéré que ceux-ci s’étaient principalement fiés aux plaintes exprimées
par le recourant. Elle a par ailleurs mis en évidence des contradictions et des éléments
qui auraient dû conduire ces médecins à réévaluer leur diagnostic et leur pronostic.
Dans ses rapports, en particulier celui du 19 mars 2010, le Dr N.________ a notamment retenu, comme diagnostic
ayant une influence sur la capacité de travail, un état de stress post-traumatique. Ce diagnostic
correspond à celui posé par la Dresse S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
laquelle a, notamment dans son rapport du 21 octobre 2011, indiqué que les troubles présentés
par l’assuré allaient persister, à tout le moins jusqu’à ce que ses agresseurs
soient jugés.
Au-delà des doutes qui peuvent être éveillés du fait de la relation thérapeutique
qu’entretiennent ces médecins avec le recourant, il ressort de la lecture des rapports précités
que les constatations des médecins traitants ne sont pas motivées et reprennent dans une large
mesure les plaintes subjectives exprimées par l’intéressé. Par ailleurs, ni le Dr
N.________, ni la Dresse S.________ ne mettent en exergue des éléments déterminants qui
auraient échappé à l’examen de l’expert T.________ et qui seraient susceptibles
de remettre en cause les conclusions de ce spécialiste. Il ressort au contraire que ces médecins
ont seulement apporté une appréciation différente à un même état de fait.
Aussi, l’avis du Dr T.________ – suivi par la Dresse G.________ – doit-il être
préféré à tout autre avis médical.
Les éléments qui précèdent démontrent que le rapport de la Dresse G.________,
qui ne suit pas les avis des médecins traitants et se réfère à l’expertise
du Dr T.________, est convainquant et sérieusement motivé, de sorte qu’il convient de
lui conférer une pleine valeur probante.
b)
Dans le cadre de son recours, le recourant soutient que rien ne justifiait que l’intimée ne
s’écarte des conclusions de la Dresse C.________, laquelle concluait à une incapacité
totale de travail jusqu’au 23 septembre 2010, puis, dès le 1
er
octobre 2011 [
sic
],
à une capacité de travail de 50 % avec un rendement de 50 % (équivalent à un 25 %)
dans une activité adaptée et sans stress.
A titre liminaire, il sera relevé que si la Dresse C.________ a évoqué avoir reçu
le recourant le 14 juillet 2010, son rapport repose – tel qu’elle le mentionne – sur
le dossier qui lui a été adressé par l’intimée. En retenant une capacité
de travail nulle jusqu’au 23 septembre 2010, ce médecin-conseil semble se limiter à reprendre
les certificats médicaux en sa possession, sans se livrer à un examen critique de leur contenu.
Elle ne motive pas les raisons qui l’ont conduite à retenir ce taux, ni celles l’ayant
amenée à considérer que l’assuré pouvait exercer une activité professionnelle
à 50 % au-delà de cette date – ou plus exactement au-delà du 1
er
octobre 2011 – étant relevé que ce dernier constat ne correspond à aucun autre avis
médical du dossier. Au vu de cette motivation à tout le moins sommaire et de la divergence
mise en exergue, l’intimée était fondée à privilégier l’avis de
la Dresse G.________, dont la spécialisation est au demeurant spécifique à la problématique
psychiatrique soulevée par le recourant, et à suivre ses conclusions.
c)
Compte tenu de ce qui précède, il convient de retenir avec l’intimée que le recourant
ne présente pas d’atteinte à la santé incapacitante sur le plan psychiatrique.
S’agissant de la date à laquelle le recourant a recouvert une pleine capacité de travail,
à l’instar de l’intimée et par identité de motifs avec ce qui précède,
il convient de suivre les avis des Drs W.________, T.________ et V.________ selon lesquels l’incapacité
de travail a cessé à compter du 18 janvier 2010. A cet égard, il sera relevé que
ces avis ne contredisent pas celui de la Dresse G.________. En effet, cette dernière a limité
l’étendue de son examen à la période courant au-delà du 24 septembre 2010,
de sorte que l’on ne saurait tirer aucune conclusion quant à la période qui précède.
Par conséquent, l’intimée était fondée à refuser le versement d’indemnités
journalières au recourant pour la période entre le 26 avril 2010 et le 29 février
2012.
Au vu de l’issue du litige, les questions de surindemnisation évoquées par l’intimée
dans son courrier du 13 septembre 2011 et de couverture par l’assurance collective, respectivement
individuelle peuvent demeurer ouvertes. Par surabondance, on constatera toutefois que la résiliation
du contrat de travail du recourant au début de l’année 2010 ressort, d’une part,
du courriel du 8 avril 2011 de l’assistante sociale et, d’autre part, de l’absence
de mention du nom du recourant sur les listes du personnel de L.________ Sàrl à compter de
2010.
5.
a)
Il s’ensuit que le recours doit être rejeté et la décision entreprise confirmée.
b)
La
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, ni d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA
a contrario). L’intimée, qui obtient gain de cause, n’a pas non plus droit à des
dépens, dès lors qu’il ne s’agit pas d’un cas de recours téméraire
ou interjeté à la légère par l’assuré (ATF 126 V 149 consid. 4).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 20 janvier 2016 par Q.________ SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour P.________),
‑
Me Isabelle Jaques (pour Q.________ SA),
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :