vd_findinfo · Arrêt / 2025 / 788 · 2021-01-01 · fr

ESCOMPTE{OPÉRATION BANCAIRE}, RÉDUCTION{EN GÉNÉRAL}, AM, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, REJET DE LA DEMANDE | 61 LAMal, 90 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2025 / 788

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
25/25 - XXX/2025
ZE25.034207
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
1
er
septembre 2025
__________________
Composition
:               Mme
Livet
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Vulliamy
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à [...], recourant,
et
X.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
61 LAMAL ; 90 OAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
Le 18 décembre 2024, J.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) a complété
une demande d’affiliation auprès de X.________ SA (ci-après : la caisse ou l’intimée)
pour l’assurance obligatoire des soins, modèle « médecin de famille »,
avec franchise de 300 fr., comprenant l’assurance-accident, pour une prime mensuelle brute de 587
fr. 80, avant déduction de la redistribution de la taxe environnementale par 5 fr. 15, la prime
mensuelle étant fixée à 582 fr. 65. S’agissant de la fréquence de paiement
souhaitée, l’assuré a coché la case « annuel (0,5 % escompte) ».
b)
Le 4 janvier 2025, la caisse a adressé à l’assuré une facture de primes d’un
montant de 6’991 fr. 80, réduite d’un escompte de 0,5 % (34 fr. 95), portant le total
à 6’956 fr. 85.
c)
A la suite de l’octroi par le canton de [...] de subsides à l’assuré, la caisse
a adressé à celui-ci, le 13 janvier 2025, une nouvelle facture de primes. Après déduction
de la réduction cantonale des primes par 4'068 fr., le montant à la charge du recourant a été
porté à 2’923 fr. 80, montant sur lequel un escompte de 0,5 % (14 fr. 60) a été
déduit, pour un total final à la charge de l’assuré de 2’909 fr. 20.
d)
Par courriel adressé le 15 janvier 2025, l’assuré a requis de la caisse que la part de
prime à sa charge soit réduite à 2’888 fr. 85, correspondant à la part qu’il
devait supporter, réduite de l’escompte calculé sur le montant de l’entier des
primes (2'909 fr. 20 - 34 fr. 85).
e)
Par courriel du 16 janvier 2025, la caisse a refusé de donner suite à la demande de l’assuré,
l’informant que l’escompte se faisait sur le solde à sa charge et non sur l’entier
de la prime, ce qu’elle a confirmé par courrier du 21 janvier 2025, ajoutant que l’escompte
se faisait à bien plaire et qu’il n’existait aucune base légale à la remise
accordée.
f)
Dans un courriel adressé le 24 janvier 2025, l’assuré a requis qu’une décision
formelle soit prise à cet égard.
g)
Par décision du 5 février 2025, la caisse a signifié à l’assuré que l’escompte
était accordé, à bien plaire, et qu’il se calculait sur la part nette à sa
charge et non sur l’entier des primes (à savoir y compris la part assumée par l’Etat),
par égalité de traitement avec les autres assurés, assumant l’entier de leur prime.
h)
Le 20 février 2025, l’assuré a formé opposition contre la décision du 5 février
2025. Il a soutenu que l’escompte approuvé par l’Office fédéral de la santé
publique (ci-après : OFSP) reposait sur une base légale que la caisse devait respecter,
n’ayant fait aucune mention que l’escompte était accordé à bien plaire. Se
référant à l’art. 81 CO, il a prétendu que l’escompte se faisait sur
le prix brut et que le subside lui revenait personnellement et devait être considéré comme
un acompte fait en son nom. Il a rappelé qu’il avait payé le 31 janvier 2025 un montant
de 2'888 fr. 85 correspondant au solde dû, moins l’escompte de 34 fr. 95. Il a conclu à
la reconnaissance d’un droit à l’escompte de 0,5 % calculé sur la prime totale
de 6'991 fr. 80, à savoir 34 fr. 95, avec publication de la décision dans le bulletin
distribué par la caisse à ses assurés.
i)
Le 23 février 2025, la caisse a adressé à l’assuré un rappel de paiement portant
sur le montant de 20 fr. 35.
Par courriel du 4 mars 2025, l’assuré a prié la caisse de surseoir au recouvrement du
solde susmentionné jusqu’à ce qu’elle ait statué sur son opposition.
j)
Le 23 mars 2025, un deuxième rappel de paiement a été adressé par la caisse à
l’assuré, portant le montant dû à 54 fr. 95. Celui-ci correspondait aux 20 fr.
35 encore dus, à 20 fr. de frais de rappel et à l’annulation de l’escompte de 14 fr.
60, l’assuré n’ayant pas payé l’entier de la prime annuelle.
Par courriel du 2 avril 2025, l’assuré a rappelé qu’il avait fait opposition et
qu’il n’hésiterait pas à porter plainte pénale et sous l’angle du droit
des poursuites.
k)
Le 19 avril 2025, la caisse a fait parvenir un nouveau rappel de paiement, portant le montant encore
dû à 107 fr., correspondant à l’escompte de 34 fr. 95, à des frais de
rappel par 40 fr. et des intérêts moratoires à 5 % par 32 fr. 05.
l)
Le 22 avril 2025, l’assuré a formé un recours devant la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal pour déni de justice. En substance, il a reproché à la caisse de
ne pas encore avoir statué sur son opposition, deux mois s’étant écoulés depuis
le dépôt de celle-ci. Il a également conclu à l’octroi d’une indemnité
pour tort moral de 500 fr., au constat de son droit à l’escompte de 0,5 % sur l’entier
de la prime brute, à la publication du jugement à ce sujet et à ce que la caisse respecte
sa volonté de communiquer par courrier postal.
Par arrêt du 24 avril 2025, la Juge unique de la Cour des assurances sociales a rejeté le recours
dans la mesure où il était recevable (AM 9/25 – 18/2025).
m)
Le 17 juin 2025, la caisse a adressé un courrier au recourant intitulé « Menace
de poursuite », lui rappelant qu’il devait encore le paiement d’un montant total
de 79 fr. 95, correspondant aux 34 fr. 95 auxquels s’ajoutaient 45 fr. de frais de rappel.
n)
Par décision sur opposition du 1
er
juillet 2025, la caisse a rejeté l’opposition formée par l’assuré contre la
décision du 5 février 2025 et a retiré l’effet suspensif à un éventuel
recours. En substance, elle a rappelé que l’OFSP avait autorisé, dans une circulaire,
l’octroi d’escomptes fixant le maximum à 2 % pour un paiement annuel et à 1 % en
cas de paiement semestriel. Elle a indiqué que l’escompte devait être calculé sur
la prime nette. Sans subsides, l’escompte était calculé sur le montant de la prime après
déduction de la redistribution de la taxe environnementale et non sur le montant brut. Le même
raisonnement devait être tenu en cas de versement de subsides, à savoir déduire le montant
des subsides de la prime avant l’octroi de l’escompte sur le solde dû par l’assuré.
Les principes de l’égalité de traitement et de la proportionnalité imposaient par
ailleurs une telle manière de procéder, sans quoi les assurés qui payaient l’entier
de leur prime se verraient désavantagés par rapport à l’assuré qui pourrait
bénéficier de l’entier de l’escompte alors qu’il n’assumait qu’une
partie de la prime. En outre, dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, le fait de
remplir la demande d’assurance correspondait à une déclaration d’affiliation, puisque
toute personne qui remplissait les conditions d’assurance devait être admise par l’assureur-maladie,
ce qui différait considérablement de la formation d’un contrat de droit privé, si
bien que le droit au rabais fondé sur le droit privé auquel se référait l’assuré
n’était pas applicable en l’espèce.
B.
a)
Par acte du 18 juillet 2025, J.________ a interjeté recours contre la décision sur opposition
précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à
la reconnaissance de son droit à l’escompte de 0,5 %, à savoir 34 fr. 95, calculé
sur la prime brute totale de 6’991 fr. 80, à la publication de la décision dans le journal
24 Heures et le bulletin adressé par l’intimée à ses assurés et à l’allocation
d’une indemnité pour tort moral de 500 francs. Il a, par ailleurs, requis la restitution de
l’effet suspensif. En substance, le recourant a repris les arguments déjà présentés
à l’appui de son opposition. Il a estimé que l’escompte se fondait sur une base
légale, qu’il relevait de la technique comptable, qu’il devait se fonder sur le prix
brut en application de l’art. 81 CO, qu’il avait bien signé un contrat avec l’intimée
le 18 décembre 2024 contenant la clause relative à l’escompte de 0,5 %, que les subsides
lui appartenaient et avaient été versés en son nom, que l’escompte avait fait partie
des critères pour son choix d’assurance et qu’en refusant l’escompte sur les subsides,
l’intimée encaissait plus d’un million de francs en sus. Il a reproché à l’intimée
d’avoir tardé à statuer tout en usant de la menace de poursuites, faisant pression sur
lui. A cet égard, il a estimé que le délai de quatre mois pour statuer était abusif.
b)
Dans sa réponse du 18 août 2025, l’intimée a conclu au rejet du recours et a répété
les arguments figurant dans sa décision sur opposition. Elle a, par ailleurs, indiqué qu’elle
avait décidé de suspendre la procédure de poursuite à ce stade, rappelant qu’elle
était libre de la reprendre en tout temps. Elle a encore relevé, sous l’angle de l’interdiction
du déni de justice, qu’elle avait rendu la décision litigieuse et que le délai de
quatre mois pour ce faire était proportionné, compte tenu encore du fait que la procédure
avait été entrecoupée par la procédure judiciaire initiée par le recourant qui
se plaignait déjà d’un déni de justice.
c)
Le 30 août 2025,
le recourant s’est déterminé sur la réponse de l’intimée, soulignant
qu’il estimait qu’il y avait bien un contrat entre les parties et que le déni de justice
pouvait conduire à la réparation du dommage subi.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, le recours a été interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 28 octobre
2008 [LPA-VD ; BLV 173.36]) et respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf.
art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
d)
En vertu de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. Est considéré comme un intérêt
digne de protection, tout intérêt actuel de droit ou de fait à demander la modification
ou l’annulation de la décision attaquée que peut faire valoir une personne atteinte par
cette dernière (cf. ATF 135 II 145 consid. 6.1 ; TF K 112/06 du 30 mai 2007 consid. 4.1 et
TFA H 207/04 du 17 mai 2005 consid. 2.2). L’intérêt digne de protection consiste ainsi
en l’utilité pratique que l’admission du recours apporterait au recourant en lui évitant
de subir un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre, que la décision
attaquée lui occasionnerait (ATF 135 II 145 consid. 6.1 ; TF K 112/06 du 30 mai 2007 consid. 4.1)
2.
En l’espèce, le litige porte sur le point de savoir si le recourant peut bénéficier
de l’escompte de 0,5 % calculé sur l’entier de la prime annuelle ou uniquement sur la
part mise à sa charge.
a)
Aux termes de l’art. 61 al. 1 LAMal, l’assureur fixe le montant des primes à payer par
ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l’assureur prélève
des primes égales auprès de ses assurés.
Conformément à l’art. 90 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102), les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les mois.
Les termes « en principe » signifient que l’assureur-maladie peut également
proposer une autre règle de paiement. Les intervalles de paiement les plus courants sont tous les
deux ou trois mois, semestriellement et chaque année, l’assureur-maladie pouvant uniquement
accorder un rabais pour ces deux dernières possibilités, l’OFSP ayant fixé en 2006
le rabais maximal à 2 % pour le paiement annuel et à 1 % pour le paiement semestriel (Konstantin
Beck/Lukas Kauer,
in
Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [édit.], Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
2020, n° 35 ad art. 61 LAMal).
b)
Il n’est pas contesté par les parties que le recourant a été affilié auprès
de l’intimée pour l’assurance-maladie obligatoire dès le 1
er
janvier 2025, après que le premier cité avait rempli une demande d’affiliation, le 18
décembre 2024, dans laquelle il avait indiqué, à la question de la fréquence de paiement,
vouloir un paiement annuel avec escompte de 0,5 %. Une première facture a été adressée
au recourant le 4 janvier 2025 indiquant un total de prime de 6’991 fr. 80 (correspondant à
12 x 582 fr. 65), réduite d’un escompte de 0,5 % (34 fr. 95), portant le total à 6’956
fr. 85. Après l’obtention de subsides pour la réduction des primes à hauteur de
4'068 fr., l’intimée a adressé une nouvelle facture de primes, le 13 janvier 2025, indiquant
un total à la charge du recourant de 2'923 fr. 80, réduit de l’escompte de 0,5 % sur
ce montant correspondant à 14 fr. 60, portant le montant à la charge du recourant à 2'909
fr. 20.
Contrairement à ce que soutient le recourant, il ne peut pas bénéficier de l’entier
du montant de l’escompte de 34 fr. 95, sous peine de violer le principe de l’égalité,
notamment prévu à l’art. 61 al. 1 LAMal. En effet, la part de la prime annuelle payée
grâce aux subsides, quand bien même le paiement a été effectué au nom du recourant,
ne provient pas de son patrimoine. En d’autres termes, il ne supporte pas cette part. Dès
lors, s’il pouvait bénéficier, comme il le souhaiterait, de l’escompte calculé
sur l’entier de la prime annuelle, il se verrait favoriser par rapport aux autres assurés
puisqu’il bénéficierait d’un escompte supérieur à 0,5 %, sur la part
qu’il supporte. Son escompte serait en l’occurrence non pas de 0,5 % mais de 1,19 % ([34,95
x 100] / 2923,80). Ainsi, c’est à juste titre que l’escompte de 0,5 % a été
calculé, concernant le recourant, sur la part de prime à sa charge.
C’est le lieu de souligner que le point de savoir si l’escompte de 0,5 % devrait également
être déduit sur la part supportée par l’Etat (par le paiement des subsides) peut
demeurer indécis. En effet, le recourant ne dispose pas de la qualité pour recourir sur ce
point, faute d’intérêt digne de protection. L’éventuelle admission du recours
n’apporterait au recourant aucune utilité pratique puisqu’elle ne bénéficierait
pas à son patrimoine mais à celui de l’Etat, qu’il n’est pas habilité
à représenter.
c)
Le 23 mars 2025, l’intimée a annulé l’escompte de 14 fr. 60 en faveur du recourant,
se fondant sur le fait qu’il n’avait pas réglé l’entier de la prime annuelle,
par un paiement unique en temps voulu. Le recourant ne conteste pas formellement cet aspect. Toutefois,
pour autant que l’on doive comprendre ses griefs quant au non-respect du contrat par l’intimée
comme une contestation de cette annulation, il suffit de relever que la demande d’affiliation du
18 décembre 2024 indique bien que seul le paiement annuel permet de bénéficier de l’escompte
de 0,5 %. Dès lors, dans la mesure où le recourant n’a pas payé l’entier de
la part de la prime annuelle à sa charge, l’intimée était en droit de supprimer
l’escompte. C’est le lieu de relever que la contestation du recourant quant au montant de
l’escompte n’y change rien. En effet, s’il souhaitait bénéficier de l’escompte,
il devait payer le montant figurant sur la facture du 13 janvier 2025, ce qui ne l’empêchait
pas de contester ledit montant. En cas d’admission de sa contestation, l’intimée –
dont la solvabilité n’est pas douteuse – l’aurait remboursé.
d)
Au vu de ce qui précède, les critiques du recourant doivent être rejetées.
3.
Le recourant se plaint d’un déni de justice, reprochant à l’intimée d’avoir
tardé à statuer.
a)
La notion de déni de justice, déduite de l’art. 29 al. 1 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), confère
notamment à toute personne le droit à ce que sa cause soit jugée dans un délai raisonnable.
Cette disposition consacre le principe de la célérité en ce sens qu’elle prohibe
le retard injustifié à statuer. Le caractère raisonnable de la durée de la procédure
s’apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause, notamment l’ampleur
et la difficulté de celle-ci ainsi que le comportement du justiciable, mais non des circonstances
sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l’autorité (ATF
135
I 265 consid. 4.4 ; 131 V 407 consid. 1.1 ; 130 I 312 consid. 5.1 et 5.2 ;
TF 9C_501/2023 du 21 octobre 2024 consid. 4.2 ; TF 9C_230/2018 du 4 juin 2018 consid. 3.2).
b)
En l’occurrence, l’intimée a rendu sa décision le 5 février 2025 et sa décision
sur opposition le 1
er
juillet 2025. Ainsi, moins de cinq mois se sont écoulés entre ces deux décisions, de nombreux
échanges entre les parties s’étant déroulés dans l’intervalle. Ce délai
se situe encore largement dans le cadre d’un délai raisonnable au sens de la jurisprudence
et le grief du recourant doit être écarté.
4.
Au vu du sort du recours, la conclusion du recourant tendant à l’allocation d’une indemnité
pour tort moral – pour autant que recevable, ce qui apparaît douteux – est manifestement
mal fondée. Il en va de même de celle tendant à la publication de la présente décision
dans les journaux proposés par le recourant, aucune disposition légale ne l’imposant
par ailleurs.
5.
a)
Aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable
par renvoi de l’art. 99 LPA-VD, l’autorité peut renoncer à l’échange
d’écritures ou, après celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque
le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1). Dans ces cas, elle
rend à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet
sommairement motivée (art. 82 al. 2 LPA-VD).
b)
Au vu de la motivation susmentionnée, il peut être statué selon la procédure de l’art.
82 LPA-VD.
En conclusion, le recours, manifestement mal fondé, doit être rejeté dans la mesure où
il est recevable et la décision sur opposition rendue par l’intimée le 1
er
juillet 2025 confirmée.
c)
La cause étant tranchée, la requête d’effet suspensif formée par le recourant
dans son acte du 18 juillet 2025 devient sans objet.
d)
La procédure ne porte pas sur l’octroi ou le refus de prestations d’assurance au sens
de l’art. 61 let. f
bis
LPGA. Elle donne lieu à la perception de frais de justice, qu’il convient de mettre à
la charge du recourant, vu l’issue du litige (art. 45 et 49 al. 1 LPA-VD ; art. 1 al. 1 TFJDA
[tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV
173.36.5.1]). Les frais sont fixés à 200 fr. compte tenu de l’importance et de la difficulté
de la cause (art. 4 al. 1 TFJDA).
e)
Il n’y a pas lieu d’allouer des dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de
cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est manifestement mal fondé, dans la mesure où il est recevable.
II.
La décision sur opposition rendue le 1
er
juillet 2025 par X.________ SA est confirmée.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge
de J.________.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
J.________,
‑
X.________ SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :