vd_findinfo · PC 5/14 - 13/2015 · 2015-09-17 · fr

LOI FÉDÉRALE SUR LES PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À L'AVS ET À L'AI, FRAIS DE TRAITEMENT, TRAITEMENT DENTAIRE, MÉDECINE DENTAIRE | 3 al. 1 let. b LPC, 3 LPC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.09.2015 PC 5/14 - 13/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
PC
5/14 - 13/2015
ZH14.010589
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 septembre 2015
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Simonin
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
qui agit pour le compte de son fils mineur H.________, à Lausanne, recourant,
et
S.________
,
à Clarens, intimée.
_______________
Art.
3 al. 1 let. b, 14 al. 1 let. a, 14 al. 2 LPC, 17 al. 1 et al. 2 RLVPC
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après : l’assurée),
née le [...] 1966, est au bénéfice des prestations complémentaires à l’AVS/AI
(ci-après : PC).
Le 7 mai 2013, le Dr C.________, spécialiste en orthodontie, a complété le formulaire
de l’indice de gravité relatif à la prise en charge des frais orthodontiques dans le
cadre du revenu d’insertion concernant les enfants mineurs, demandant la prise en charge du traitement
orthodontique de l’enfant mineur de l’assurée, H.________ (ci-après : H.________
ou le recourant), né [...] 1997. A cette occasion, il a entouré le chiffre 2 de la liste figurant
sur le formulaire précité, à savoir l’anomalie décrite en ces termes «
déviation fonctionnelle latérale provoquée par des dents permanentes et associées
à une déviation d’au moins 1 mm entre les positions de RC et de IM (OC) et à un
articulé croisé unilatéral ».
Le 23 mai 2013, le bureau des PC a retourné à l’assurée l’estimation d’honoraires
concernant le traitement orthodontique de son fils, en lui expliquant que le devis devait être soumis
préalablement à l’assurance-maladie de celui-ci.
Le 22 juillet 2013, le Dr C.________ a fait savoir au bureau des PC qu’aucun des critères
requis par la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10)
n’était réalisé pour une prise en charge à ce titre. Il sollicitait dès
lors la prise en charge du traitement par les PC pour frais de guérison (ci-après également :
PCG). Le Dr C.________ a joint à sa demande une copie du formulaire de gravité du 7 mai 2013,
des photographies intra- et extra- orales du 21 mars 2013, des copies des radiographies effectuées
le 21 mars 2013, les valeurs céphalométriques, ainsi qu’un plan détaillé du
traitement, en rappelant que les honoraires y relatifs étaient estimés à 12'500 francs.
Selon le plan de traitement du 22 juillet 2013, les diagnostics posés étaient ceux de distorelation,
d’hyperdivergent, de classe II malocclusion, 12 positions ectopique palatine et en crossbite 12/41-42,
manque de place supérieure et de ligne médiane supérieure déviée de 3 mm à
droite. Le plan de traitement était décrit comme suit :
« 2
Bagues scellées sur 16 et 26
Arc
palatin type Gosh Garian
Brackets
collées sur dents 15 à 25 et 37 à 47
Ressort
pour regagner la place pour la dent 12
Elastiques
de classe II
Fils
retainers collés de 13 à 23 et 33 à 43
Positionneur
Contrôles
réguliers pour surveiller le maintien du résultat à long terme ».
Le 13 novembre 2013, le Dr B.________, médecin-dentiste conseil de l’administration cantonale
vaudoise, a refusé d’entrer en matière sur la demande, en estimant que l’indice
de gravité n° 2 n’était pas rempli, le patient n’étant pas en occlusion
croisée unilatérale selon les photographies fournies, précisant être prêt à
considérer à nouveau le cas ultérieurement si une autre anomalie s’installait.
Par décision du 26 novembre 2013, le bureau des PC a refusé la prise en charge du traitement
orthodontique du fils de l’assurée, motif pris que la situation clinique ne remplissait pas
les conditions requises des critères de gravité selon son dentiste-conseil.
Selon le formulaire de l’indice de gravité relatif à la prise en charge des frais orthodontiques
dans le cadre du revenu d’insertion concernant les enfants mineurs (Annexe aux Normes RI/Version
5, ch. 5.7 > Formulaire d’accompagnement d’estimation d’honoraires de frais orthodontiques),
que le Dr C.________ a complété le 17 décembre 2013, H.________ présentait l’anomalie
n° 1, décrite comme suit « Articulé croisé frontal d’au moins trois
dents permanentes antérieures ou de toutes les dents de lait antérieures (les canines sont
considérées comme des dents antérieures) ».
Agissant pour le compte de son fils, l’assurée, représentée par Pro Infirmis Vaud,
a formé opposition à la décision du 26 novembre 2013 le 18 décembre 2013. A cette
occasion, elle a expliqué que de l’avis du Dr C.________, H.________ présentait deux
anomalies reconnues comme suffisamment graves pour être prises en charge dans le cadre des prestations
complémentaires de guérison, à savoir un articulé croisé frontal (1) et une
déviation fonctionnelle (2). Le Dr C.________ avait certes entouré par erreur les chiffres
1 et 2 de l’indice de gravité daté du 19 août 2013, mais avait précisé
que l’articulé croisé frontal apparaissait de manière évidente sur les photographies
jointes au dossier. Pour l’assurée, le traitement de son fils n’était pas à
but esthétique mais consistait bien en des soins nécessaires, l’incisive supérieure
ayant poussé depuis le palais, derrière le reste des dents, et totalement en décalage
avec le reste de la dentition, estimant dès lors que la gravité du cas justifiait sa prise
en charge.
Le 3 février 2014, le bureau des PC a soumis l’opposition de l’assurée et ses annexes
pour prise de position au médecin-dentiste conseil de l’administration.
Par courrier daté du 13 janvier 2014 (mais reçu le 6 février 2014 au bureau des PC), le
Dr B.________ a expliqué avoir ré-examiné le dossier du fils de l’assurée.
Il a confirmé que ce dernier n’entrait pas dans le cadre des critères précisés
dans les indices de gravité OFAS. Le Dr B.________ a en particulier relevé ce qui suit :
« L’indice
de gravité n° 1 n’est pas rempli/l’articulé croisé frontal d’au
moins
trois
dents
permanentes antérieures n’existe pas (Formulaire IG Version 5/ ch. 5.7). La décision
a été
revue
suite à notre conversation téléphonique, mais la décision originale déjà
statué le 13 novembre 2013, a été reconfirmée car les conditions de l’anomalie
n° 1 ne sont pas entièrement remplies.
Les
éléments du dossier seront retournés à l’ASS AVS/AI à Lausanne, et les
moulages vous seront renvoyés par courrier postal ».
Le 12 février 2014, le Dr B.________ a expliqué au bureau des PC qu’à la demande
du Dr C.________, le cas de H.________ avait été revu une deuxième fois le 13 janvier
2014 en collaboration avec le médecin-dentiste conseil de l’AI, le Dr Q.________, spécialiste
en médecine dentaire générale. Le Dr B.________ confirmait que les critères
fédéraux de prise en charge n’étaient pas remplis et qu’il ne pouvait dès
lors pas entrer en matière.
Par décision sur opposition du 25 février 2014, la caisse a rejeté l’opposition,
en expliquant que de l’avis du médecin-dentiste conseil adjoint de l’administration
cantonale vaudoise chargé de l’orthodontie, le Dr B.________, le traitement envisagé
ne répondait pas aux critères cantonaux de prise en charge. En particulier, l’indice
de gravité n° 2 n’était pas rempli, le patient n’étant pas en occlusion
croisée unilatérale selon les photographies fournies. La caisse a précisé que le
cas avait été réexaminé le 13 janvier 2014 en collaboration avec le médecin-conseil
de l’OAI, le Dr Q.________. Dans ce contexte, le Dr B.________ avait relevé que l’indice
de gravité n° 1 n’était pas rempli, l’articulé frontal d’au moins
trois dents permanentes antérieures n’existant pas selon le Formulaire IG Version 5/ch. 5.7.
La caisse a ainsi refusé de prendre en charge le traitement requis, estimant que celui-ci ne répondait
pas aux critères de prise en charge fixés par le référentiel vaudois.
B.
Par acte du 12 mars 2014, J.________, agissant
pour le compte de son fils H.________, a recouru contre la décision précitée auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant implicitement à sa réforme
dans le sens de la prise en charge du traitement d’orthodontie en cause.
Le 18 mars 2014, le Dr C.________ s’est adressé à la Cour de céans, en expliquant
avoir fondé son appréciation sur le formulaire fourni directement par le patient, et provenant
des PCG. Or sur ce formulaire, pour que l’indice de gravité n° 1 soit rempli, il était
nécessaire qu’il y ait « Articulé croisé frontal d’au moins
trois
dents permanentes antérieures
ou de toutes
les dents de lait antérieures (les canines sont considérées comme des dents antérieures) ».
Selon ces conditions, la situation clinique de H.________ donnait droit à prestations, l’intéressé
présentant un articulé croisé frontal des dents 12, 41 et 42. Après discussion avec
le Dr B.________, ce dernier avait informé le Dr C.________ que selon le formulaire qu’il
utilise, il faut pour la prise en charge qu’il y ait « Articulé croisé frontal
d’au moins trois dents permanentes antérieures
supérieures
ou de toutes les dents de lait antérieures supérieures (les canines sont considérées
comme des dents antérieures) ». Le Dr C.________ ne comprenait pas que le Dr B.________
se base sur un formulaire différent de celui qu’il avait complété, et qui est le
formulaire officiel fourni par les PCG. Avec son courrier, le Dr C.________ a produit les deux formulaires
de prise en charge des frais d’orthodontie :
-
selon le premier, intitulé « Formulaire
de l’indice de gravité, Critères à compléter par l’Orthodontiste-traitant,
Prise en charge de frais orthodontiques par les Organismes payeurs (OP) (ne concerne que les enfants
mineurs) », le ch. 1 est libellé comme suit : « Articulé croisé
frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures supérieures ou de toutes dents
de lait antérieures supérieures (les canines sont considérées comme des dents antérieures ») ;
-
selon le second, intitulé « Formulaire
de l’indice de gravité, Critères à compléter par l’Orthodontiste-traitant,
Prise en charge de frais orthodontiques dans le cadre du Revenu d’insertion/RI (ne concerne que
les enfants mineurs) », le ch. 1 est libellé comme suit : « Articulé
croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures ou de toutes dents de lait
antérieures (les canines sont considérées comme des dents antérieures »).
Le 16 avril 2014, le Dr B.________ a transmis au bureau des PC un courrier daté du 12 février
2014 du Dr C.________, qui contestait la décision en relevant que le Dr B.________ se fondait sur
un formulaire que lui seul utilisait et qui n’était pas envoyé par les Centres sociaux
régionaux, sollicitant à nouveau la prise en charge du traitement. Le Dr B.________ a
relevé au sujet du courrier du Dr C.________ que le cas avait été discuté en colloque
et que c’était la formule IG Version 5/ ch. 5.7 qui avait été utilisée dans
l’établissement de la décision.
Dans sa réponse du 30 mai 2014, la caisse a conclu au rejet du recours. Elle explique s’être
fondée sur les déterminations du médecin-dentiste conseil de l’Administration cantonale
vaudoise consulté, le Dr B.________, pour refuser la prise en charge par les PC du traitement orthodontique
envisagé par le fils de l’assurée, en exposant être liée par dites déterminations.
Quant au grief relatif aux questionnaires d’évaluation utilisés, la caisse ne pouvait
se prononcer, estimant que cette question relevait le cas échéant de la compétence du
médecin-dentiste conseil.
Le 24 octobre 2014, sur requête du juge instructeur, la caisse a produit la convention concernant
les traitements dentaires entre le département de la santé et de l’action sociale et
la profession dentaire vaudoise, ainsi que le référentiel 2014 des prestations dentaires admises
pour le paiement des frais. La caisse a en outre indiqué que la version 5/ ch. 5.7 du formulaire
de l’indice de gravité pour la prise en charge des frais orthodontiques avait été
adoptée vraisemblablement en septembre 2007.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent aux prestations versées en vertu du chapitre 2 de la LPC (loi fédérale du
6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI, RS 831.30) (art.
1 LPC). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été
déposé en temps utile devant le tribunal compétent et selon les formes prescrites par
la loi (art. 61 let. b LPGA et 79 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36]). Il est donc recevable.
b)
La LPA-VD s'applique aux recours et contestations
par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur
litigieuse étant toutefois inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève
de la compétence du juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Saisi d'un recours contre une décision rendue par une autorité compétente en matière
d'assurances sociales, le juge ne peut, en principe, entrer en matière - et le recourant présenter
ses griefs - que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c p. 417 ; ATF 110 V 48 consid.
4a ; RCC 1985 p. 53).
b)
En l’espèce, le litige porte sur
le droit éventuel du recourant à la prise en charge de son traitement orthodontique, devisé
à 12'500 fr., au titre de PCG.
3.
a)
En vertu de l'art. 3 al. 1 let. b LPC, les prestations complémentaires comprennent le remboursement
des frais de maladie et d'invalidité.
Conformément à l’art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires
d’une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire, s’ils sont
dûment établis.
Les
cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent
limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique
et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC).
b)
L’art. 17 al. 1 RLVPC (règlement
vaudois d’application de la loi du 13 novembre 2007 sur prestations complémentaires à
l’assurance vieillesse, survivants et invalidité ; RSV 831.21.1) prévoit que les
frais de traitement dentaire sont soumis à une procédure d'estimation et de remboursement fixée
dans le cadre d'une convention passée entre le département [de la santé et de l’action
sociale] et les instances représentant les médecins dentistes du canton de Vaud.
Les frais admis sont fixés dans un référentiel annexé à la convention et établis
par le médecin-dentiste conseil de l’Administration cantonale. Les devis sont préalablement
approuvés par le médecin-dentiste conseil, dont les déterminations fondent les décisions
de la Caisse, y compris pour les médecins dentistes non signataires de la convention (art. 17 al.
2 RLVPC, 2
ème
et 3
ème
phrases).
La convention concernant les traitements dentaires entre le Département de la Santé et de l’Action
Sociale et la Profession Dentaire Vaudoise du 26 mars 2007 a notamment la teneur suivante :
«
ARTICLE 1 : BUT
La
présente convention a pour but de régler :
1.
Les procédures d’estimations d’honoraires,
de collaboration et de contrôle par le médecin-dentiste conseil de l’administration cantonale
vaudoise
(Policlinique médicale
universitaire désignée ci-après par : MC).
2.
La procédure de remboursement par le régime
des prestations complémentaires à l’AVS/AI et/ou les régimes d’action sociale
de l’Etat de Vaud des frais de traitement dentaire directement au médecin-dentiste traitant
(ci-après désigné
par : MD)
(système du tiers payant).
ARTICLE
2 : CHAMP D’APPLICATION — DEVIS
Les
frais de traitement dentaire qui dépassent Fr. 2'000 [note réd. : tracé et remplacé
par 500.-] pour les PC et Fr. 500.- pour l’AS en 2007 sont soumis obligatoirement à la présentation
d’un devis pour approbation par le MC ; pour les années subséquentes, l’article
12 est réservé.
Les
soins d’urgence et les soins de prophylaxie ne sont pas soumis à la présentation préalable
d’un devis.
Les
devis présentés doivent obligatoirement comporter le détail des soins donnés à
la valeur du point LAA ainsi que les numéros des dents concernées.
Les
soins dentaires supérieurs à Fr. 2’000.- [note réd. : tracé et remplacé
par 500.-], respectivement Fr. 500.-, qui n’ont pas fait l’objet d’un devis accepté
ne peuvent donner lieu à un paiement de tiers payant. Ces soins dentaires seront totalement ou partiellement
remboursés directement en main du patient après approbation par le MC.
ARTICLE
3 : APPLICATION DU RÉFÉRENTIEL
Le
devis soumis par le MD ne peut comporter que des prestations figurant dans le référentiel des
prestations dentaires, annexé à la présente comme partie intégrante de la convention.
Hormis
pour les soins d’urgence, si le MD envisage un traitement hors référentiel, celui-ci
doit adresser un devis au service concerné avec mention « Hors référentiel ».
ARTICLE
4 : DÉCISION DU MÉDECIN-DENTISTE CONSEIL
A
réception du devis de traitement dentaire, le service concerné (CCAVS, SASH ou SPAS et autorités
d’application du RI) le soumet à l’avis du MC. Celui-ci expertise le dossier et transmet
sa détermination audit service.
Pour
fonder sa détermination, le MC peut, le cas échéant, convoquer le patient pour examiner
et déterminer, dans un délai de deux mois à dater de la réception du devis par le
MC :
1.
La conformité du devis aux besoins thérapeutiques
du patient.
2.
La conformité des prestations proposées
avec les dispositions du référentiel.
Le
MC peut proposer au MD des modifications de devis ou demander l’établissement d’un devis
conforme au référentiel.
Sur
demande du MC, le MD doit fournir à tout moment les éléments du dossier relatifs au devis
ou au traitement effectué.
En
cas de contestation, le MC peut fournir une deuxième détermination motivée et transmettre
le dossier à la commission des litiges dont la composition est réglée à l’art.
7 de la présente convention. L’avis de la commission des litiges est sans appel.
[…]
ARTICLE
9 : DURÉE ET DÉNONCIATION
La
présente convention entre en vigueur le 1
er
avril 2007.
La
convention est signée pour une année civile et est reconduite tacitement si elle n’est
pas dénoncée par l’une ou l’autre des parties pour la fin d’une année
civile, moyennant un délai de six mois.
La
dénonciation de la convention vaut renoncement au tiers payant ».
c)
Conformément au chiffre marginal 5220.01
de la Directive de l’OFAS (Office fédéral des assurances sociales) concernant les prestations
complémentaires à l’AVS et à l’AI (DPC), les frais de maladie et d’invalidité
doivent avoir été générés par l’ayant droit aux PC lui-même ou des
assurés pris en compte dans le calcul de la PC annuel – ce qui est le cas du recourant. Les
frais de maladie ou d’invalidité de membres de la famille qui n’interviennent pas dans
le calcul de la PC annuelle sont ignorés.
4.
En l’occurrence, le recourant fait valoir
que deux formulaires distincts ont été complétés, et qu’aux termes du chiffre
1 de celui qu’il a fait remplir par son dentiste traitant, le Dr C.________, il réunit les
conditions de gravité devant conduire à la prise en charge de son traitement orthodontique
par les PCG.
On rappellera en premier lieu qu’il n’est pas contesté que le chiffre 2 du formulaire
complété le 7 mai 2013 par le Dr C.________ ne correspond pas à la problématique
de l’intéressé. Le Dr C.________ a du reste complété un nouveau formulaire
le 17 décembre 2013, en cochant cette fois la première anomalie de la liste.
Cela étant, et quoi qu’en dise le dentiste traitant du recourant, le Dr B.________ a
bien examiné le cas de H.________ à la lumière du chiffre 1 de l’annexe aux Normes
RI 5/ ch. 5.7, à savoir celui complété le 7 mai 2013, puis le 17 décembre 2013 par
le Dr C.________. Selon le rapport du 13 janvier 2014 du Dr B.________, le formulaire mentionné
est bien le formulaire « IG Version 5/ ch. 5.7 ». En outre, le Dr B.________
a repris dans son rapport du 13 janvier 2014 la définition figurant dans ledit formulaire, en indiquant
que l’indice de gravité n° 1 n’était pas rempli, « l’articulé
croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures [n’existant] pas ».
Le Dr B.________ n’a ainsi pas subordonné son appréciation à la présence d’un
« articulé croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures
supérieures
»,
comme le soutient le Dr C.________.
Dans la mesure où le Dr B.________ a examiné le cas de l’assuré à trois reprises,
en ayant à disposition l’entier de la documentation idoine, qu’il s’est au demeurant
adjoint les services du médecin-dentiste conseil de l’AI lors de son deuxième examen
du cas, et qu’il n’est finalement contredit que par le Dr C.________, lequel fonde son argumentation
sur des motifs d’ordre essentiellement formels, qui ne sont toutefois pas problématiques en
l’espèce, ainsi qu’on l’a vu, c’est à juste titre que la caisse s’est
fondée sur l’avis du médecin-dentiste conseil de l’administration pour statuer.
Ce dernier a au demeurant procédé conformément à la procédure prévue dans
la convention concernant les traitements dentaires du 26 mars 2007, en particulier son art. 4.
Compte tenu de ce qui précède, c’est à bon droit que la caisse a refusé d’entrer
en matière sur la demande de prise en charge du traitement d’orthodontie du recourant, faute
pour lui de remplir entièrement les conditions de l’anomalie n° 1 (quelle que soit la
version de ce formulaire).
5.
a)
Le recours, mal fondé, doit dès lors
être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition du 25
février 2014.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires,
la procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, vu l'issue
du litige (cf. art. 61 let. g LPGA ; art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD,
et art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 25 février 2014 par la Caisse cantonale vaudoise de compensation,
soit pour elle l’Agence communale d’assurances sociales de [...], est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
J.________ (pour le compte de son fils H.________), à [...],
‑
Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS, à Clarens,
-
Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :