vd_findinfo · AA 36/17 - 54/2018 · 2018-05-16 · fr

ACCIDENT PROFESSIONNEL, ATTEINTE À LA SANTÉ PHYSIQUE, ATTEINTE À LA SANTÉ PSYCHIQUE, ÉVALUATION DE L'ATTEINTE À LA SANTÉ, CAUSALITÉ ADÉQUATE, CAUSALITÉ NATURELLE, DURÉE DU DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, ADMISSION DE LA DEMANDE, MESURE D'INSTRUCTION{ASSURANCE SOCIALE}, EXPERTISE PLURIDISCIPLINAIRE, RENTE D'INVALIDITÉ | 18 al. 1 LAA, 43 al. 1 LPGA, 44 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 16.05.2018 AA 36/17 - 54/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
36/17 - 54/2018
ZA17.012733
COUR
DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
16 mai 2018
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mmes
Dormond Béguelin et Férolles, assesseurs
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
A._________
,
à [...], recourant, représenté par Me Rachid Hussein, avocat à Lausanne,
et
Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
,
à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
8 al. 1, 43 al. 1 et 44 LPGA ; 6 al. 1 et 18 ss LAA
E n  f a i t  :
A.
A._________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], était
employé, à plein temps depuis le 3 février 2014, comme coffreur par la société
B.________ SA à [...]. A ce titre, il était assuré contre les accidents professionnels
et non professionnels par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après :
la CNA ou l’intimée).
Le 13 juin 2014, l’assuré a chuté d’un échafaudage d’une hauteur de
1,5 mètre. Le travail a dû être interrompu (déclaration de sinistre du 17 juin 2014
établie par l’employeur). A._________ a séjourné, du 13 au 14 juin 2014, au Service
des urgences du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) où il a exposé être tombé
de 3 à 4 mètres avec réception sur le dos et les côtes à droite. La Dresse I.________,
médecin-assistante, a diagnostiqué une contusion du dos et du thorax, une fracture déplacée
de la 11
ème
côte postérieure à droite, des fractures non déplacées des 10
ème
et 12
ème
côtes postérieures à droite, une bulle d’air sous-pleurale compatible avec une lacération
pulmonaire, une hypodensité de 6 millimètres de la pointe inférieure de la rate pouvant
correspondre à une petite contusion. Le traitement était conservateur avec antibiotique et
antalgique, puis alliait de la physiothérapie. L’incapacité de travail était totale,
initialement jusqu’au 20 juin 2014, puis régulièrement prolongée par les médecins.
La CNA a pris en charge les suites (frais médicaux et indemnités journalières) de l’accident.
L’employeur a été déclaré en faillite avec effet à partir du 23 octobre
2014.
Dans un rapport du 19 décembre 2014, les Drs E.________, cheffe de clinique, et H.________, médecin-assistant,
de la Policlinique Médicale Universitaire (PMU) du CHUV, ont posé le diagnostic de fractures
costales 10 à 12 postérieures droites, avec toutefois une suspicion de syndrome douloureux
régional complexe (CRPS de type 1). L’évolution, peu favorable, se caractérisait
par la persistance de douleurs chroniques chez l’assuré, localisées à la palpation
dans la zone initialement fracturée. Une légère asymétrie de température ainsi
qu’une moiteur de la peau étaient observées sur cette zone. Le derme paraissait légèrement
infiltré à la palpation. Le fait de toucher la zone citée déclenchait une sensation
à type de dysesthésies et paresthésies. L’inspirium forcé engendrait des sensations
douloureuses en pointes. L’assuré adoptait une position antalgique légèrement pliée
vers la droite. Le traitement mis en œuvre alliait la prise de Lyrica® (schéma progressif),
de Miacalcic® 200, de Dafalgan® (réserve), de Tramadol® (réserve) et de la physiothérapie
(2x/semaine).
L’assuré a séjourné à la Clinique romande de réadaptation (CRR) à
Sion, du 13 mai au 10 juin 2015. Dans leur rapport de sortie du 17 juillet 2015, les Drs C.________,
spécialiste en médecine physique et réadaptation, et W.________, médecin-assistant,
ont posé les diagnostics suivants :
“
DIAGNOSTIC
PRINCIPAL
-
Thérapies physiques et fonctionnelles pour douleurs latéro-thoraciques droites chroniques.
DIAGNOSTICS
SUPPLEMENTAIRES
-
Chute d’un échafaudage le 13.06.2014 avec :
-              fractures de l’arc
postérieur des 10 et 11
èmes
côtes et à la base de la 12
ème
côte à droite
-              lacération pulmonaire
-               minime contusion splénique
-              probable lacération
trachéale
-
Séquelles de dystrophie rachidienne de croissance lombaire
-
Troubles anxieux et dépressif mixte
”
Au moment d’apprécier la situation, ces spécialistes ont notamment indiqué que,
sur le plan orthopédique, le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe (SDRC), suspecté
par leurs confrères de la PMU, n’était pas confirmé. Les médecins de la CRR
privilégiaient celui de séquelles de fracture de côtes. Un rapport du 1
er
juin 2015 de scintigraphie osseuse, pratiquée le 21 mai 2015 en vue du dépistage d’un
syndrome douloureux régional complexe de l’hémi-thorax, n’avait pas mis en évidence
d’anomalie pouvant expliquer les douleurs. En référence à un consilium psychiatrique
du 22 mai 2015, les médecins ont constaté également le développement d’un trouble
anxieux et dépressif mixte. Les plaintes et limitations fonctionnelles ne s’expliquaient pas
principalement par les lésions objectives constatées. La participation aux thérapies avait
été jugée faible chez un patient centré sur la douleur, ayant manqué plusieurs
thérapies et n’ayant pas pu s’engager dans le programme de rééducation proposé.
Toutefois, hormis le fait qu’il sous-estimait ses aptitudes fonctionnelles, aucune incohérence
n’avait été relevée au cours du séjour.
L’assuré a consulté auprès du Service d’anesthésiologie et Centre d’antalgie
du CHUV le 19 janvier 2016. Dans un rapport du 22 janvier 2016, le Dr P.________, spécialiste en
anesthésiologie et en traitement interventionnel de la douleur, a posé le diagnostic de douleurs
neuropathiques après fractures costales multiples. Sous la rubrique « anamnèse »
du rapport, ce médecin exposait que « devant les douleurs typiques neuropathiques après
lésion nerveuses sur les fractures costales », il avait pratiqué un bloc intercostal
à trois niveaux (D10-D12) en vue d’endormir la zone symptomatique. L’assuré sentait
un soulagement après l’infiltration, ce qui laissait penser que le bloc était positif
et donc qu’il était nécessaire de le répéter à distance.
Dans un rapport du 25 avril 2016 adressé à la CNA, les Drs Q.________, chef de clinique, et
T.________, médecin-assistante, de la PMU, ont diagnostiqué des douleurs neuropathiques après
fractures costales multiples ainsi que des troubles anxieux et dépressifs mixtes. Un nouveau rendez-vous
au Centre d’antalgie du CHUV était prévu le 27 avril 2016 afin de répéter un
nouveau bloc à distance. Ces médecins notaient une évolution défavorable, avec des
douleurs chroniques, une situation précaire et une impossibilité de pouvoir se projeter dans
l’avenir qui impactaient de manière majeure le psychisme de l’assuré.
Dans un rapport intermédiaire complété le 24 juin 2016, les Drs R.________ et G.________,
tous deux spécialistes en psychiatrie et en psychothérapie, ont diagnostiqué un trouble
dépressif majeur, épisode actuel moyen, avec symptômes somatiques. Malgré l’introduction
d’un traitement antidépresseur (Cymbalta® 60mg) à l’automne 2015 l’évolution
demeurait peu favorable, d’où un pronostic réservé. Une adaptation du traitement
antidépresseur (dosage) était en cours. Une prise en charge pluridisciplinaire, moyennant des
consultations spécialisées toutes les deux semaines, devait être poursuivie.
Toujours dans le cadre de l’instruction par l’assureur-accidents, l’assuré ne
s’est pas présenté à l’examen chez le médecin d’arrondissement
du 16 août 2016, ni à la convocation que lui avait adressé le neurologue-conseil pour
le 5 septembre 2016. Après l’envoi d’une sommation le 15 septembre 2016, l’assuré
a été reçu en consultation le 11 octobre 2016 par le Dr L.________, spécialiste en
neurologie. Dans son rapport du 18 octobre 2016, ce médecin a émis les considérations
suivantes :
“
APPRECIATION :
On
se trouve maintenant à un an et demi de l’évaluation effectuée à la CRR, sans
modification significative de la symptomatologie algique et du status clinique, malgré les différentes
approches antalgistes et physiothérapeutiques.
Pour
ma part, il me paraît raisonnable de retenir le diagnostic de douleurs latéro-thoraciques inférieures
droites chroniques, non évolutives, dans le cadre de troubles anxieux et dépressifs mixtes.
Il
n’y a pas d’arguments pour suspecter une douleur neuropathique. Le patient ne donne pas une
description qui corresponde à cette caractéristique et l’absence de réponse thérapeutique
que ce soit au Lyrica ou aux blocs intercostaux, tout au moins jusqu’à ce jour, rendent ce
diagnostic moins vraisemblable.
Je
ne vois pas d’indication à d’autres investigations, notamment neuroradiologiques.
A
mon avis le pronostic de récupération est réservé. On peut toutefois se donner encore
un temps d’observation après l’infiltration qu’il a subie il y a quelques jours
et voir si éventuellement le centre d’antalgie du CHUV a d’autres propositions.
On
a par ailleurs dépassé les 2 ans par rapport [au] traumatisme responsable de la symptomatologie
actuelle. Pour ma part je doute qu’une amélioration significative survienne. Il serait par
contre utile d’avoir également l’avis du psychiatre qui le suit pour voir s’il
a lui aussi l’impression [de] la situation qui stagne et pour quelles raisons.
S’il
n’y a vraiment aucune amélioration dans les 6 mois à venir, je pense que la relation
de causalité naturelle et adéquate avec le traumatisme accidentel perdrait sa vraisemblance,
mais il faudrait alors une expertise pluridisciplinaire pour se prononcer de façon formelle.
”
Le 14 décembre 2016, l’assuré
a été examiné par le Dr S.________, spécialiste en chirurgie et médecin d’arrondissement
de la CNA. Dans son rapport du même jour, ce médecin a constaté un examen dominé
par une exclusion fonctionnelle de l’hémicorps droite. Objectivement, les épaules étaient
souples. Il n’y avait pas de signe de conflit ni d’atteinte de la coiffe des rotateurs et
la mobilité active était complète des deux côtés. Il n’y avait pas de
déformation de l’hémi-thorax droite qu’on pouvait toucher et palper sans réaction
particulière de l’assuré. Il n’y avait pas de discoloration, pas de tuméfaction,
pas d’hypersudation, pas d’autre signe réactif ou dystrophique manifeste. Il n’y
avait pas d’allodynie, pas de signe de Tinel. Il n’y avait pas non plus de syndrome lombo-vertébral.
La manœuvre de Lasègue se heurtait immédiatement à des contre-pulsions, comme l’examen
des hanches et des genoux. Les réflexes ostéo-tendineux étaient normo-vifs, symétriques.
Le tonus et la force musculaire étaient conservés à tous les niveaux. L’assuré
décrivait une anesthésie un peu globale de toute la partie droite du tronc, non systématisée.
Le Dr S.________ concluait son analyse en observant que l’assuré, plaintif (qui affichait
d’emblée un comportement douloureux extrêmement marqué, avec d’incessantes
contorsions, s’accompagnant d’un visage fermé) avait été victime d’un
traumatisme thoracique de gravité moyenne qui s’était compliqué de douleurs très
importantes dont le caractère neuropathique était « plus que discutable »
et de troubles psychiques dont l’authenticité était sujette à caution. Du point
de vue objectif, l’assuré semblait guéri, sans séquelles objectives, ce qui justifiait,
selon le médecin-conseil de la CNA, la clôture du dossier.
Par décision du 23 décembre 2016, la
CNA a confirmé la fin du droit aux prestations au 31 décembre 2016 en l’absence de rapport
de causalité entre les atteintes à la santé persistant postérieurement au 1
er
janvier 2017 et l’accident du 13 juin 2014.
Le 1
er
février 2017, l’assuré, par son conseil en la personne de Me Rachid Hussein, s’est
opposé à la décision précitée, en concluant à son annulation, à la
reprise de l’instruction du dossier par le biais d’une expertise pluridisciplinaire (notamment
neurologique et psychiatrique), et à la poursuite du versement des indemnités journalières
au-delà du 31 décembre 2016.
Le 13 février 2017, la CNA a rejeté l’opposition formée par l’assuré
contre sa décision du 23 décembre 2016 en l’absence d’atteintes organiques permettant
d’expliquer les douleurs et les limitations relatées ainsi que d’un lien de causalité
adéquate entre les troubles psychiques et l’accident du 13 juin 2014. Il pouvait par ailleurs
être renoncé à la mise en œuvre de l’expertise sollicitée.
B.
Par acte du 23 mars 2017, A._________, représenté
par Me Rachid Hussein, a déféré la décision sur opposition précitée à
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à sa réforme
en ce sens qu’il a droit, dès le 1
er
janvier 2017, à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents dont le taux et
le montant « sera précisé en cours d’instance », avec intérêt
à 5% l’an en sus. Subsidiairement, il conclut à l’annulation de la décision
attaquée et au renvoi du dossier à la CNA pour complément d’instruction puis nouvelle
décision. En substance, il reproche, d’une part, à l’assureur-accidents de nier
à tort l’existence d’un lien de causalité (naturelle et adéquate) entre les
troubles psychiques persistants et l’accident de juin 2014. D’autre part, le recourant soutient
présenter des douleurs importantes et continues de type neuropathique, après fractures costales
multiples, en faisant grief à la CNA de ne pas avoir suivi les recommandations du Dr L.________
et procéder à un examen complémentaire avant de statuer. A titre de mesure d’instruction,
le recourant demande qu’une expertise pluridisciplinaire (neurologique et psychiatrique notamment)
soit ordonnée par le tribunal. Il requiert également le bénéfice de l’assistance
judiciaire, soit la désignation de son mandataire comme avocat d’office. Sous le bordereau
de pièces joint à l'acte de recours, figurent notamment :
-
une attestation établie le 9 mars 2017 à la demande du recourant dans laquelle, les Drs K.________,
spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie, G.________, et O.________, médecin-assistante,
de la Consultation de psychiatrie de liaison à la PMU, s’expriment notamment comme il suit
:
“
[…]
Le diagnostic d’un épisode dépressif sévère, sans symptômes psychotiques
a été retenu. Nous relevons que ce trouble psychique majeur est apparu dans les suites d’un
accident, survenu le 13 juin 2014, le patient n’ayant pas d’antécédents psychiatriques
auparavant. Après plusieurs essais de différents traitements antidépresseurs (avec apparition
d’effets indésirables sévères ou des troubles de la métabolisation), le patient
est actuellement sous Venlafaxine (Efexor®) 150 mg le matin, Prégabaline (Lyrica®) 100
mg le matin, 300 mg le soir et Zopiclone (Imaovane®) 7,5 mg au coucher. Le suivi psychiatrique et
psychothérapeutique de Monsieur A._________ nous semble indispensable, avec des consultations jusqu’à
une ou deux fois par semaine pendant les périodes de crise, conjointement avec le suivi bimensuel
par son médecin généraliste.
[…]
Le
pronostic reste étroitement lié à l’évolution de la problématique physique
et, en particulier, des douleurs. En effet, l’absence d’évolution favorable par rapport
aux séquelles physiques de l’accident exacerbe le sentiment dépressif, la perte d’espoir,
l’anxiété, les sévères troubles du sommeil et la tension interne. A leur tour,
les symptômes anxieux et dépressifs viennent exacerber les douleurs. Vu la complexité
de ce cas clinique, une expertise multidisciplinaire nous semble nécessaire.
Malgré
les différents traitements psychothérapeutiques, pharmacologiques et antalgiques proposés,
auxquels le patient adhère volontiers, il reste à l’heure actuelle dans une incapacité
de travail de 100%, et ce, depuis deux ans. De plus, les perspectives sociales et professionnelles peu
claires ont un impact négatif, tant sur la symptomatologie dépressive, que sur les douleurs.
” ;
-
un rapport du 13 mars 2017 adressé au conseil du recourant, dans lequel le Dr P.________ pose les
diagnostics de douleurs neuropathiques après fractures costales multiples et d’état dépressif
réactionnel. Ce médecin confirme que les douleurs thoraciques (très médiales des
articulations facettaires de D10-L1) droites apparues après une chute en 2014 sont clairement d’allure
neuropathique (score de DN4 : 7/10), avec une composante réactionnelle d’état dépressif.
Les traitements, à savoir des infiltrations des nerfs intercostaux sous ultrasons positifs, ont
motivé les médecins à pratiquer une dénervation par cryothérapie des intercostaux,
de la 9
ème
à la 11
ème
côte à droite, les 10 octobre et 3 novembre 2016. Le patient poursuit la physiothérapie,
entre les séances, ainsi que l’application de patchs locaux de Lidocaïne et le traitement
médicamenteux
.
Selon
le Dr P.________, le pronostic quant à une reprise du travail demeure très réservé.
Dans sa réponse du 1
er
septembre 2017, la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents a conclu au rejet du recours
et à la confirmation de la décision sur opposition du 13 février 2017. Elle confirme l’absence
d’un lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques résiduels et l’accident
du 13 juin 2014. Elle se réfère pour le surplus à une détermination sur dossier établie
le 20 juillet 2017 par le Dr A.________, spécialiste en neurologie, membre du Centre de compétence
de médecine des assurances de la CNA, et dont ressortent en particulier les constatations suivantes:
“
Conclusion
Suite
à un traumatisme du thorax inférieur droit en date du 14 [recte : 13].06.2014, M. A._________
a subi des fractures postérieures des côtes X-XII à droite. A presque six mois de l’accident,
il va consulter la PMU de [...] pour des douleurs dans la zone initialement fracturée. La zone douloureuse
va s’élargir, s’étendant sur le versant antérieur du thorax, la cuisse et
le dos. Un syndrome douloureux régional complexe (SDRC), cas particulier d’une douleur neuropathique,
est formellement exclu par les médecins de la CRR, des séquelles de fracture des côtes
pouvant mieux expliquer la symptomatologie. Lors de la consultation de M. A._________ à la PMU de
[...] en avril 2016, nous apprenons que l’assuré présente des douleurs qui intéressent
la région des côtes V à IX, laquelle n’était pas blessée lors du traumatisme
qui nous occupe. De surcroît, M. A._________ présente un syndrome sensitivomoteur droit, qui
n’est pas non plus expliqué par une lésion traumatique.
L’organicité
des douleurs persistantes peut donc être mise en doute pour plusieurs raisons :
1.
Les descriptions de l’assuré concernant
le caractère des douleurs sont très variables.
2.
Les symptômes et signes dépassent la
région thoracique initialement blessée, avec des troubles sensitivomoteurs sans substrat anatomo-pathologique.
3.
Dès le début, M. A._________ a présenté
une comorbidité psychique importante en présence d’un contexte psychosocial défavorable,
éléments susceptibles de maintenir une souffrance dont l’origine organique s’est
estompée.
4.
Toutes les mesures visant à améliorer
une douleur de type neuropathique, telles que le Lyrica, le Neurodol ou les blocs intercostaux, ont échoué
ou ont eu un effet passager.
S’il
est vrai que le Dr P.________ a retenu, dès la première visite de M. A._________ en janvier
2016 et également par la suite, une douleur de type neuropathique, son avis reste isolé par
rapport aux autres médecins ayant examinés l’assuré et dont les conclusions m’apparaissent
en l’occurrence plus fondées, pour les raisons évoquées ci-dessus.
Réponse
aux questions
L’assuré
a produit notamment un rapport du Dr P.________ du 13 mars 2017 à l’appui de son recours.
Ce spécialiste retient que les symptômes douloureux sont clairement d’allure neuropathique
avec toutefois une composante réactionnelle d’état dépressif.
Ce
rapport médical est-il de nature à modifier l’appréciation du médecin conseil
du 14 décembre 2016 ?
Non.
Autres
propositions thérapeutiques ou diagnostiques ?
Aucune.
”
Par décision du 7 septembre 2017, le juge instructeur a accordé au recourant le bénéfice
de l'assistance judiciaire avec effet au 23 mars 2017, soit l'assistance d'office d'un avocat en la personne
de Me Rachid Hussein.
Le recourant maintient ses conclusions au terme de sa réplique du 26 octobre 2017. Sollicitant à
nouveau une expertise judiciaire avec spécialité de neurologie, il produit, à l’appui
de son écriture, les pièces médicales suivantes :
-
une attestation établie le 21 septembre 2017 à sa demande par les Drs D.________, chef de clinique,
et U.___________, médecin-assistante, de la PMU. Selon ces médecins, en raison des douleurs
et d’un état dépressif, actuellement sévère, le recourant est toujours incapable
de travailler. Le traitement est actuellement le suivant :
“
•
Lyrica® 100 mg-0-300 mg
•
Tramadol® retard 100 mg 1-0-1
•
Neurodol® Patch 1x/jour
•
Dafalgan® 1 g 2x/jour
•
Venlafaxine 150 mg 1-0-1
•
Imovane®7,5 mg au coucher
•
Suivi régulier à la Consultation d’antalgie
du CHUV, avec de multiples gestes d’antalgie interventionnelle (cryothérapie, infiltration
facettaire, bloc para-vertébral, bloc intercostal).
•
Suivi régulier à notre Consultation
de médecine générale, ainsi qu’à la Consultation de psychiatrie de liaison
de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne.
•
Physiothérapie passive et active avec exercices
de renforcement, à sec et en piscine.
” ;
-
un rapport du 4 octobre 2017 à l’intention de son conseil des Drs N.________, spécialiste
en anesthésiologie et en traitement interventionnel de la douleur, et Z.________, spécialiste
en anesthésiologie, du Centre d’antalgie du CHUV. Ces spécialistes évoquent, outre
des douleurs neuropathiques après fractures costales multiples, un possible CRPS comme diagnostic
non confirmé. Ils indiquent travailler sur les douleurs neuropathiques depuis le début 2015
avec des infiltrations répétées, des traitements topiques et systémiques ainsi que
de la physiothérapie. Ils préconisent une prise en charge multimodale, en présence de
douleurs neuropathiques longues et difficiles à traiter, avec en sus deux facteurs d’aggravation,
à savoir l’état dépressif réactionnel et la situation plus que précaire
du recourant.
Aux termes de sa duplique du 4 janvier 2018, la CNA maintient les conclusions de sa réponse du 1
er
septembre 2017. Elle produit en ce sens, un nouvel avis sur dossier du 20 novembre 2017 du Dr A.________,
auquel elle se réfère, et qui prend position comme il suit sur les pièces dont se prévaut
le recourant en réplique :
“
Appréciation
Les
médecins du CHUV réitèrent les conclusions du rapport du Dr P.________ du même Centre
d’antalgie (13 mars 2017) qui a décrit une « allodynie claire à la palpation
de la région thoracique postérieure droite avec hyperalgésie au toucher, piquer. Egalement
palpation de la colonne dorsolombaire sensible lors de la mise en extension. ».
Le
Dr P.________ a estimé que les symptômes douloureux sont d’allure neuropathique (score
de DN4 à 7/10) avec une composante réactionnelle d’état dépressif. Les Drs
D.________ et U.___________ et les Drs N.________ et Z.________ n’apportent pas d’aspect
nouveau par rapport à l’avis émis par le Dr P.________.
Or,
la question des douleurs à caractère neuropathique chez l’assuré a déjà
été discutée in extenso à l’occasion de l’appréciation précédente.
Nous prions les parties de s’y référer.
Conclusion
Faute
de nouveaux faits médicaux, la prise de position de la Suva peut être maintenue.
Réponse
aux questions
Aussi,
se pose la question de savoir si au vu de ces nouveaux documents notamment, l’appréciation
de nos médecins peut être maintenue et pour quels motifs.
Les
conclusions des appréciations médicales précédentes peuvent être maintenues
.
Autres
propositions ?
Aucune.
”
Une copie de cette écriture a été transmise au recourant pour son information.
Par ordonnance du 27 mars 2018, le juge instructeur a informé les parties du rejet de leurs réquisitions
de preuves dans la mesure où il n'y avait pas déjà été donné suite. Un
délai a également été imparti au conseil d’office du recourant pour produire,
le cas échéant, une liste des opérations accomplies.
Le 12 avril 2018, Me Hussein a produit la liste détaillée de ses opérations et débours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-accidents sous
réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981
sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA).
Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une
autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui s'applique notamment aux recours et contestations
par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit
à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art.
93 let. a LPA-VD).
b)
En
l'espèce, le recours, interjeté en temps utile et devant le tribunal compétent, respecte
les autres conditions de forme prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte
qu’il est recevable.
2.
a)
La contestation porte en l’occurrence
sur le droit du recourant à des prestations (rente d’invalidité) de l’assurance-accidents
postérieurement au 31 décembre 2016. Il s’agit, plus particulièrement, de déterminer
s’il présente encore des séquelles physiques ou psychiques de l’accident du 13
juin 2014. En tant qu'autorité de recours, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
peut examiner d'office l'ensemble des aspects des prestations litigieuses. Elle peut toutefois aussi
se limiter à se prononcer expressément sur les seuls griefs soulevés, sans exposer de
manière détaillée dans le jugement les autres éléments fondant la décision,
sauf si des aspects particuliers du dossier le justifient (ATF 125 V 413 consid. 2c). Elle se prononce
sur la situation en fait et en droit jusqu'au moment de la décision litigieuse (ATF 140 V 70 consid.
4.2 et 131 V 242 consid. 2.1).
b)
On
précisera que les modifications introduites par la novelle du 25 septembre 2015, entrée en
vigueur le 1
er
janvier 2017 et modifiant diverses dispositions de la LAA, ne sont pas applicables au cas d'espèce,
vu la date de l’accident assuré (cf. ch. 1 des dispositions transitoires relatives à
cette modification [RO 2016 4388]).
3.
a)
En
vertu de l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident
professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
b)
Si
l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite d’un accident, il
a droit à une rente d’invalidité (art. 18 al. 1 LAA). Le droit à la rente prend
naissance dès qu'il n'y a plus à attendre de la continuation du traitement médical une
sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation
de l'assurance-invalidité ont été menées à terme, le droit au traitement médical
et aux indemnités journalières cessant dès la naissance du droit à la rente (art.
19 al. 1 LAA).
c)
La responsabilité de l'assureur-accidents
s'étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport
de causalité naturelle et adéquate avec l'événement assuré. Cette exigence est
remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage
ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière.
Il n’est pas nécessaire, en revanche, que l’accident soit la cause unique ou immédiate
de l’atteinte à la santé: il suffit que l’événement dommageable, associé
éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il se présente
comme la condition
sine qua
non
de celle-ci (ATF 129 V 177 consid. 3.1 et
402 consid. 4.3.1; 119 V 335 consid. 1).
Savoir si l’événement assuré et l’atteinte à la santé sont liés
par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l’administration, le cas
échéant le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre
médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation
des preuves dans le droit des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1 et les références;
TF 8C_714/2013 du 23 juillet 2014 consid. 3.1 et 8C_433/2008 du 11 mars 2009 consid. 3.1). Lorsque l’existence
d’un rapport de cause à effet entre l’accident et le dommage paraît possible, mais
qu’elle ne peut être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des
prestations fondées sur l’accident assuré doit être nié (TF 8C_895/2011 du
7 janvier 2013 consid. 5.1, 8C_513/2007 du 22 avril 2008 consid. 2 et les références). En droit
des assurances sociales, il n’existe pas de principe selon lequel l’administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré. En l’absence de preuves,
la décision est défavorable à la partie qui entend déduire un droit d’une circonstance
dont l’existence n’est pas établie (ATF 126 V 319 consid. 5a).
La jurisprudence a souligné à cet égard que lorsqu'un état maladif préexistant
est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un
accident, le devoir de l'assurance-accidents d'allouer ses prestations cesse si l'accident ne constitue
pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement
de causes étrangères à l'accident. Tel est le cas lorsque l'état de santé de
l'intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l'accident (
statu
quo ante
) ou à celui qui serait survenu tôt
ou tard même sans l'accident (
statu
quo sine
) par suite d'un développement ordinaire
(TF 8C_743/2016 du 18 mai 2017 consid. 3.2, 8C_551/2012 du 26 juin 2013 consid. 2, 8C_552/2007 du 19
février 2008 consid. 2, 8C_805/2007 du 20 août 2008 consid. 2 et les références citées);
le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance
d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet
accident (raisonnement “
post
hoc, ergo propter hoc
”; cf. ATF 119 V 335
consid. 2b/bb; TF 8C_347/2013 du 18 février 2014 consid. 2.2 et 8C_42/2009 du 1
er
octobre 2009 consid. 2.2). Il convient en principe d’en rechercher l’étiologie et de
vérifier, sur cette base, l’existence du rapport de causalité avec l’événement
assuré.
d)
Dans
le domaine des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon
lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui
prend les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (cf.
art. 43 al. 1 LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires
à l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 8C_715/2016
du 6 mars 2017 consid. 5.1 et 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). Si elle estime que l'état
de fait déterminant n'est pas suffisamment établi, ou qu'il existe des doutes sérieux
quant à la valeur probante des éléments recueillis, l'administration doit mettre en œuvre
les mesures nécessaires au complément de l'instruction (ATF 132 V 93 consid. 6.4).
4.
a)
En l’espèce, la CNA s’estime
fondée à nier sa responsabilité concernant la prise en charge des conséquences de
l’accident du 13 juin 2014 qui perdurent au-delà du 31 décembre 2016 en l’absence
de toute atteinte à la santé incapacitante et de causalité entre les troubles psychiques
et l’accident. Elle se base à cet égard sur les constatations et les conclusions des
Drs L.________ et S.________ de novembre, respectivement décembre, 2016. Elle produit également,
en procédure de recours, deux appréciations établies sur dossier les 20 juillet et 20
novembre 2017 par son médecin-conseil le Dr A.________, auxquelles elle se rallie.
De son côté, le recourant se plaint d’un manque d’instruction du dossier de la
part de la CNA et persiste dans ses contestations. Il souligne toujours souffrir de douleurs thoraciques
à droite, avec un substrat organique neuropathique et une composante réactionnelle d’état
dépressif en lien de causalité avec l’accident de juin 2014. Produisant des avis des
médecins du Centre d’antalgie du CHUV, il allègue l’existence de contradictions
au dossier quant à l’origine de ses douleurs au thorax. Il fait valoir également que
la CNA aurait dû suivre les recommandations du Dr L.________, neurologue, relatives à une expertise
pluridisciplinaire. Il estime présenter une totale incapacité de travailler qui lui ouvre le
droit à une rente entière d’invalidité dès le 1
er
janvier 2017.
b)
Dans
le cas présent, plusieurs médecins posent le diagnostic de douleurs d’origine neuropathique.
Il est vrai qu’au terme de sa consultation du 11 octobre 2016 le Dr L.________ a sérieusement
mis en doute ce diagnostic, de même que le Dr S.________ un mois plus tard. Le Dr L.________ indique
notamment que l’assuré ne donne pas une description qui corresponde à des douleurs neuropathiques
et mentionne l’absence de toute réponse thérapeutique au Lyrica® ou aux blocs intercostaux.
On observera toutefois qu’un seul bloc intercostal de la 9
ème
à la 11
ème
côte à droite avait été réalisé le 10 octobre 2016, lorsqu’il a examiné
l’assuré, avec des résultats qui, dans l’immédiat, étaient positifs.
Le Dr L.________ a d’ailleurs pris soin de réserver une décision définitive après
l’infiltration locale réalisée le jour précédent, ce qui témoigne qu’il
n’avait pas totalement exclu, à ce stade, des douleurs neurologiques. Le Dr L.________ a également
réservé d’éventuelles propositions de traitement au Centre d’antalgie du CHUV
et n’a proposé de nier la causalité naturelle entre les atteintes à la santé
et l’accident que dans un délai de six mois et sur la base d’une expertise pluridisciplinaire
(rapport du 18 octobre 2016, p. 4). Au vu de son contenu, un tel rapport ne permettait pas à la
CNA de statuer en connaissance de cause et d’exclure toute atteinte à la santé physique,
comme elle l’a fait. Il en va de même du rapport établi le 14 décembre 2016 par
le Dr S.________. Ce dernier semble surtout constater des plaintes disproportionnées, mais en conclut
rapidement – et sans motivation approfondie – à l’absence d’origine neuropathique
aux douleurs « très importantes » causées par un traumatisme thoracique
qu’il estime comme étant de gravité moyenne. Or, s’il est vrai qu’une éventuelle
atteinte neuropathique n’expliquerait probablement qu’une partie des plaintes, il n’en
reste pas moins qu’elle pourrait justifier une poursuite de traitement, ainsi que certaines limitations
fonctionnelles requérant un changement d’activité, ceci indépendamment de l’atteinte
anxio-dépressive diagnostiquée. Par ailleurs, elle pourrait constituer un critère à
prendre en considération pour apprécier la relation de causalité adéquate entre cette
atteinte psychique et l’accident, à supposer que la causalité naturelle puisse être
établie. Dans ce contexte, comme l’a souligné le Dr L.________, une expertise pluridisciplinaire
était donc bien nécessaire pour permettre à l’intimée de statuer en connaissance
de cause sur l’état de santé global de l’assuré et ses répercussions
éventuelles sur la capacité de travail, et par suite de gain.
Les pièces médicales produites par les
parties en cours de procédure ne modifient pas cette appréciation, au contraire. Les rapports
dont se prévaut le recourant confirment que les médecins traitants se prononcent plutôt
en faveur de douleurs – ou une partie d’entre elles tout au moins – qui présentent
une origine neuropathique. De son côté, le Dr A.________, qui procède à une analyse
strictement théorique du dossier, sans avoir réalisé aucun examen clinique, émet
de forts doutes sur l’argumentation des médecins traitants. Son avis ne saurait toutefois
se substituer à une expertise médicale pluridisciplinaire ordonnée conformément à
l’art. 44 LPGA. En l’état du dossier, il est donc impossible d’exclure au degré
de vraisemblance prépondérante requis, l’existence de douleurs et limitations fonctionnelles
d’origine neuropathique dont l’interaction avec l’atteinte anxio-dépressive concourrait
à l’absence d’évolution favorable des suites de l’accident du 13 juin 2014.
c)
Compte
tenu des lacunes d’instruction relevées, il s’avère que les faits pertinents n’ont
pas été constatés de manière complète. L’état de santé du recourant
pris dans sa globalité et ses conséquences éventuelles sur sa capacité de travail
n’ont pu être établies de manière probante. Il se justifie par conséquent d’ordonner
le renvoi de la cause à la CNA, à qui il appartient au premier chef d’instruire, conformément
au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales selon
l’art. 43 al. 1 LPGA. Il incombera ainsi à l’intimée d’ordonner une expertise
pluridisciplinaire, comprenant au moins un volet neurologique et psychiatrique, conformément à
l’art. 44 LPGA. Cette expertise devra permettre d’établir, le cas échéant,
si et à partir de quand le
statu
quo sine
/
ante
peut être considéré comme atteint. Une telle expertise est d’autant plus nécessaire
qu’il s’agira de faire la part des choses entre d’éventuelles douleurs et limitations
fonctionnelles d’origine neuropathique, si elles sont établies, et les conséquences d’éventuels
troubles psychiques ou d’une exagération des symptômes par l’intéressé.
Cela fait, il appartiendra ensuite à l’intimée de rendre une nouvelle décision statuant
sur son éventuelle obligation de prester postérieurement au 31 décembre 2016.
5.
a)
Des considérants qui précèdent, il résulte que le recours, bien fondé, doit
être admis, ce qui entraîne l’annulation de la décision attaquée sous suite
de renvoi à l’intimée pour complément d’instruction avant nouvelle décision.
b)
La
procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
a LPGA).
c)
Le
recourant, qui obtient gain de cause, avec l'assistance des services d'un mandataire professionnel pour
la défense de ses intérêts, peut prétendre à des dépens à la charge
de l'intimée (art. 61 let. g LPGA ; 55 al. 1 LPA-VD ; art. 10 et 11 TFJDA [Tarif du 28 avril 2015
des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; RSV 173.36.5.1]), qu'il y a
lieu de fixer à 4’000 fr. compte tenu de l'importance et de la complexité de l'affaire.
Cette somme couvre intégralement l'indemnité qui devrait être allouée au titre de
l'assistance judiciaire de sorte que l'on peut renoncer à fixer plus précisément le montant
de cette indemnité d'office.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 13 février 2017 par la Caisse nationale suisse d'assurance
en cas d'accidents est annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction
dans le sens des considérants et nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice.
IV.
La Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents versera à A._________ le montant de 4'000 fr. (quatre mille francs) à titre de
dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Rachid Hussein (pour A._________),
‑
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
-
Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :