vd_findinfo · AI 241/12 - 202/2013 · 2013-08-19 · fr

EFFET IMPORTANT DE LA RÉADAPTATION, MESURE DE RÉADAPTATION{ASSURANCE SOCIALE}, MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION, AI{ASSURANCE}, PRESTATION D'ASSURANCE{AI}, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, AM, ENFANT, ERGOTHÉRAPIE | 12 al. 1 LAI, 12 LAI, 13 LAI, 49 LPGA, 59 LPGA, 8 al. 2 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 19.08.2013 AI 241/12 - 202/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
241/12 - 202/2013
ZD12.041329
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
19 août 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              Mme
Rossier et M. Berthoud, assesseurs
Greffier
:
M.              d'Eggis
*****
Cause
pendante entre :
R.________
Assurance-maladie SA
, à Winterthour, recourante,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé,
et
W.________
,
représenté par ses parents [...] et [...], tous à Aubonne, tiers intéressé intervenant
à la procédure.
_______________
Art.
49 al. 4, 59 LPGA; 12 LAI
E n  f a i t  :
A.
W.________, né le [...], est assuré pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10) auprès de R.________
Assurance-maladie SA (ci-après : R.________).
Dans un rapport adressé le 20 avril 2010 au Dr A.________, pédiatre, la responsable et l'ergothérapeute
du Service d'ergothérapie X.________ (ci-après : Service d'ergothérapie X.________) chargés
de W.________ ont exposé les objectifs fixés en février 2009 pour W.________, ainsi que
les observations relatives à l'entraînement au graphisme (gain de vitesse), aux difficultés
dans la motricité fine (gain en habileté et en endurance), dans la motricité globale (progrès
dans la coordination des mouvements) et dans les aspects visuo-spaciaux (progrès dans l'observation
et besoin de travailler la vitesse visuo-motrice, la perception de forme non terminées, la distinction
entre formes et fond ainsi que la coordination visuo-motrice), et à l'apprentissage de l'ordinateur.
Le Service d'ergothérapie X.________ a formulé les conclusions et objectifs suivants :
"W.________
a gagné en maturité, il est de plus en plus appliqué en ergothérapie, il est volontaire
et persévérant.
Etant donné
l'investissement de W.________ et ses difficultés qui ont des répercussions sur sa vie quotidienne
et particulièrement scolaire, je pense qu'il est important de continuer le traitement en ergothérapie
avec lui. Je souhaite travailler en priorité les aspects visuo-spatiaux et le graphisme tout en
continuant en parallèle d'entraîner l'ordinateur, la motricité globale et la motricité
fine."
Dans un rapport du 7 mars 2011, le Dr G.________, neuropédiatre et pédiatre, après avoir
rappelé notamment que W.________ bénéficiait d'ergothérapie depuis 2008 et travaillait
entre autres la graphomotricité, dont les enseignants avaient relevé une aggravation au cours
des derniers mois, a écrit à la Dresse Z.________, pédiatre, notamment ce qui suit :
"W.________
présente une maladresse motrice sévère touchant aussi bien la motricité fine que
grossière. Il a en particulier d'importantes difficultés de graphomotricité qui le handicapent
dans ses activités scolaires.
L'examen neurologique
ne révèle bien heureusement pas d'éléments en faveur d'une maladie neuromusculaire
ou d'une paralysie cérébrale fruste. En effet la force est tout à fait dans les limites
de la norme. A noter une particularité à l'examen qui est la réponse polycinétique
à la percussion des ROT rotuliens. On peut voir cela dans les troubles thyroïdiens, notamment
l'hyperthyroïdie dont W.________ ne présente pas les autres signes cliniques…
Je pense que
sa mauvaise endurance est à mettre en lien avec sa maladresse motrice. En effet, ces enfants se
mobilisant moins que leurs pairs sont souvent moins endurants. Par ailleurs, je pense que les douleurs
dans les membres inférieurs il y a quelques jours sont probablement des courbatures, il avait fait
un effort inhabituel à la gymnastique la veille. Tu as effectué un dosage des CK qui était
dans les limites de la norme.
Au vu du tableau,
la poursuite de l'ergothérapie est absolument indispensable et la mise en place d'un ordinateur
pour l'écriture sera certainement à terme nécessaire.
Je n'ai donc
pas prévu d'examen complémentaire mais j'ai proposé de revoir l'enfant en contrôle
dans 9 mois pour suivre son évolution. (…)"
W.________, par ses parents, a déposé le 1
er
juin 2011 une demande de mesures médicales pour mineur auprès de l'Office de l'assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : OAI) avec les précisions suivantes quant au genre de l'atteinte
à la santé : "W.________ est un enfant qui n'a aucune force musculaire. Il a de la peine
à rester debout sans se tenir à quelque part. Il a également beaucoup de difficultés
à écrire dû au manque de motricité fine de la main avec laquelle il écrit."
Le 7 juin 2011, l'OAI a invité le Service d'ergothérapie X.________ à lui faire parvenir
son bilan d'ergothérapie et l'ordonnance médicale relative au traitement. Donnant suite à
cette demande, le Service d'ergothérapie X.________ lui a adressé les pièces suivantes
le 14 juin 2011 :
- Des ordonnances pour l'ergothérapie établies les 2 avril 2008, 15 septembre 2008, 4 mars
2009, 26 mai 2009 par le Dr A.________, 3 mai 2010 et 6 décembre 2010 par la Dresse Z.________.
-
Un rapport adressé le 9 septembre 2008 par le Service d'ergothérapie X.________ au Dr A.________
où l'on peut lire notamment ce qui suit :
"D)
Evaluation
W.________
a augmenté son tonus. Il peut être assis avec un dos droit pendant deux minutes lors d'une
activité à table.
Le croisement
de la ligne médiane se fait plus facilement et spontanément.
Dans le domaine
de la préparation graphique, il fait des progrès importants. Il fait les grands mouvements
en croisant la ligne médiane et avec une souplesse dans l'épaule et le coude qui mène
à un trait plus fluide. Lors des exercices de petite taille, p. ex. faire des spirales, arcades
ou vagues de 1-2 cm, la mobilité de la main augmente et il commence à dissocier les doigts
et le poignet.
E)
Proposition pour la suite
Avec l'accord
de la maman, nous proposons une suite du traitement ergothérapeutique avec les objectifs mentionnés
sous C) ainsi qu'un accent plus prononcé sur la préhension du crayon et la préparation
de l'écriture."
-
Un rapport adressé le 23 février 2010 par le Service d'ergothérapie X.________ au Dr A.________
dont la conclusion avec objectifs était la suivante :
"W.________
prend de plus en plus confiance en ses capacités motrices en ergothérapie et certains progrès
sont bien visibles. Des difficultés sont encore présentes notamment concernant le tonus, la
motricité globale, la motricité fine et l'écriture.
Je pense qu'il
est important de continuer le traitement en ergothérapie avec W.________ et qu'il sera nécessaire
d'envisager un traitement à plus long terme, c'est pourquoi je propose de travailler les objectifs
suivants :
•
Le tonus musculaire du tronc en position assise et debout
•
La motricité globale (…)
•
La motricité fine et la souplesse des membres supérieurs (…)
• Le
graphisme notamment par des exercices de souplesse des membres supérieurs, de dissociations, de
gestion de la pression, d'écriture (…) ainsi que par des aides pour améliorer la position
assise et la tenue du crayon
•
La perception du corps et la proprioception
•
La concentration et les stratégies de travail."
- Le rapport adressé le 20 avril 2010 par le Service d'ergothérapie X.________ au Dr A.________
déjà mentionné ci-dessus.
- Un rapport adressé le 1
er
décembre 2010 par le Service d'ergothérapie X.________ à la Dresse Z.________ indiquant
pour "conclusions et objectifs" :
"A partir
du mois de janvier, W.________ changera d'ergothérapeute. Je propose de continuer la thérapie
avec les objectifs mentionnés ci-dessus, le rapport d'évolution de mai 2010 est toujours d'actualité
pour plus de détails sur la thérapie et les progrès de W.________.
Concernant
la prise en charge financière de la thérapie, l'assurance maladie avait accordé 4x9 séances
en 2010, comme une grande pause a été effectuée de mai à août, seul 3x9 séances
ont été effectuées. Je souhaite demander à l'assurance maladie de nous accorder une
nouvelle série de 4x9 séances pour 2011 (…)."
Le 7 août 2011, l'OAI a reçu un rapport médical dans lequel la Dresse Z.________ a posé
le diagnostic de trouble de la coordination (maladresse motrice sévère) existant depuis la
naissance, avec la précision que les problèmes prepto-moteurs sévères avaient une
influence sur la fréquentation de l'école. Ce médecin a en outre fait le constat médical
d'"hypotonie diffuse, marche et course pataudes, maladresse à l'épreuve de diadococinésie,
séquence des mouvements réalisée de manière maladroite, doit beaucoup s'appliquer
pour écrire lisiblement" et a conclu à une maladresse motrice sévère. Dans son
pronostic, la Dresse Z.________ a indiqué que l'évolution serait certainement déterminée
par la qualité et la poursuite de l'ergothérapie qui était indispensable et a préconisé
un traitement d'ergothérapie pour une durée indéterminée.
Dans un avis médical du 8 décembre 2011, le Dr C.________, du Service médical régional
AI (SMR), a relevé que le rapport du 7 mars 2011 du Dr G.________ montrait un enfant avec une maladresse
motrice, ce qui était une forme de maladresse. Quant au rapport d'ergothérapie du 1
er
juin 2011, il décrivait de petits troubles visuo-spatiaux, qui interféraient essentiellement
sur les apprentissages, en particulier moteurs et l'écriture; il s'agissait d'une ergothérapie
qui visait à toucher l'affection en tant que telle, à savoir les troubles du tonus, la vision
spatiale; la maladresse étant la cible principale de l'ergothérapie, le Dr Cauderay était
d'avis que l'on ne pouvait donc considérer qu'elle agissait de manière volontaire et directe
sur la capacité de formation.
Par projet de décision du 14 décembre 2011, l'OAI a annoncé qu'il envisageait de refuser
la demande de mesures médicales pour le motif que le rapport du 7 mars 2011 du Dr G.________ ne
décrivait pas l'existence d'une atteinte à la santé satisfaisant aux critères de
l'un ou l'autre des chiffres de l'annexe OIC (ordonnance concernant les infirmités congénitales;
RS 831.232.21) sur les plans neurologique ou musculaire. Par ailleurs, il s'est référé
à l'avis du 8 décembre 2011 du SMR pour refuser une intervention financière sur la base
de l'art. 12 LAI.
Dans une lettre adressée le 2 février 2012 à l'OAI, R.________ Assurance-maladie SA a
demandé la prise en charge du traitement d'ergothérapie en faveur de W.________ en objectant,
sur la base du rapport du 7 mars 2011 du Dr G.________, que le travail fait en ergothérapie ne pouvait
qu'avoir un impact majeur sur la capacité de W.________ à pratiquer ultérieurement une
activité professionnelle autonome; l'ergothérapie n'avait donc pas pour objet le traitement
de l'affection comme telle, mais servait manifestement de manière prépondérante à
la réadaptation professionnelle.
Dans le cadre de l'examen des objections de l'assureur maladie, l'OAI a invité, par courrier du
2 avril 2012, le Service d'ergothérapie X.________ à répondre aux questions suivantes
:
"1. Lesquels
des problèmes de W.________ interfèrent avec sa scolarité ?
2. Tient-il
assis pendant la durée des cours ?
3. Quand pourra-t-il
écrire avec un clavier d'ordinateur aussi rapidement que ses camarades écrivent manuellement
en moyenne ? (Merci de nous donner un horizon temporel, en termes de nombre de séances).
4. Peut-il
suivre la gymnastique et les travaux manuels comme ses camarades ? Si non, en poursuivant l'ergothérapie,
quand le pourra-t-il ? (Merci de nous donner une horizon temporel, en terme de nombre de séances)
5. Au vu des
progrès déjà accomplis, quel est votre pronostic, par rapport à la poursuite de sa
scolarité en école publique puis à son intégration dans l'économie libre ?"
Dans un courrier du 2 mai 2012, la responsable et l'ergothérapeute de l'enfant au Service d'ergothérapie
X.________ ont répondu en ces termes aux questions posées :
"W.________
présente d'importantes difficultés de motricités fines et de coordination qui interfèrent
dans sa scolarité notamment et principalement au niveau de l'écriture. En effet, l'écriture
de W.________ est encore peu lisible et non fluide. Cela le retarde et le péjore dans l'exécution
de tous ses travaux scolaires.
Concernant
la position assise, cela s'est bien amélioré, il tient maintenant assis pendant toute la durée
des cours.
L'apprentissage
de la dactylo a été suspendu, faute de soutien et d'investissement des parents. En effet, la
mise en place d'un tel outil en classe nécessite un entraînement et un soutien régulier
à la maison. Le niveau d'indépendance actuel de W.________ ne suffit pas à lui seul pour
s'organiser de manière autonome (scanner les devoirs, etc.).
W.________
peut suivre la gymnastique et les travaux manuels, mais produit des résultats dans la norme inférieure
par rapport aux enfants de son âge. W.________ a beaucoup progressé en motricité globale,
ce qui nous laisse à penser que la poursuite du traitement devrait encore être bénéfice
pour W.________.
W.________
est actuellement scolarisé dans une classe publique à effectif réduit. Il est encore trop
jeune pour faire un pronostic sur son intégration dans l'économie libre, mais s'il bénéficie
d'un bon encadrement scolaire et d'un soutien thérapeutique, W.________ pourra probablement effectuer
un apprentissage.
La famille
de W.________ ayant pour projet de partir en voyage pendant plus d'un an, l'ergothérapie va être
momentanément suspendue. Il est fort probable qu'il soit nécessaire de la poursuivre à
son retour."
En réponse aux questions posées par courrier du 21 mai 2012 de l'OAI, la responsable et l'ergothérapeute
de W.________ au Service d'ergothérapie X.________ ont encore précisé ce qui suit le 6
juin 2012 :
"Dans
l'hypothèse où W.________ ne quitterait pas la Suisse, j'aurais imaginé faire une pause
dans le traitement dans environ 3 mois. Par la suite, selon les besoins et l'avancée de W.________
dans ses apprentissages, il serait possible d'envisager une reprise du traitement pour répondre
à des objectifs précis. Si le traitement devait reprendre il serait effectué par tranches
de 6 mois.
Dans la mesure
où un travail régulier est mis en place avec W.________ durant son voyage, tant au niveau de
l'écriture manuscrite, de la dactylo, que de la motricité fine, W.________ devrait conserver
ses acquis et continuer à progresser. Dans cet objectif, je vais suggérer un programme d'activités
à effectuer pendant le voyage avec W.________.
Compte tenu
des progrès de W.________ en écriture manuscrite et du suivi important que demande la mise
en place d'un ordinateur (scanner tous les devoirs, aider l'enfant dans l'utilisation de l'ordinateur
tant à la maison qu'à l'école, imprimer, etc) nous avons décidé, en accord avec
les parents et l'enseignante, que l'ordinateur ne serait pas mis en place à l'école tout de
suite. En effet, cela n'est pas dû au manque de volonté des parents, mais cela demande de grandes
capacités d'autonomie de la part de l'enfant et un soutien plus important de la part de tous les
intervenants, parents et enseignants. De plus, cette année W.________ est très sollicité
par les différentes thérapies et activités."
Par décision du 11 septembre 2012, l'OAI a refusé les mesures médicales sollicitées,
en expliquant qu’une intervention financière en application de l’art. 13 LAI était
exclue, faute d’existence d’une atteinte à la santé satisfaisant aux critères
de l’un ou l’autre des chiffres de l’annexe OIC sur les plans neurologique ou musculaire.
Il a également estimé ne pas pouvoir prendre le cas en charge sous l’angle de l’art.
12 LAI, dans la mesure où l’ergothérapie était une mesure nécessaire à
long terme pour aider W.________ à progresser, mais dont il était pour l’heure difficile
de savoir si elle allait permettre d’éviter des séquelles invalidantes.
B.
Par acte du 12 octobre 2012, R.________ Assurance-maladie SA a recouru contre cette décision auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant à son annulation et à
ce que l’OAI prenne en charge les mesures de réadaptation en faveur de W.________ depuis le
1
er
novembre 2007, en particulier les frais des séances d’ergothérapie dispensées du
1
er
novembre 2007 au 2 avril 2012. En substance, elle a expliqué que son médecin-conseil, le Dr
D.________, avait estimé que les séances d’ergothérapie prescrites en faveur de
W.________ consistaient en des mesures pour favoriser l’apprentissage scolaire, si bien que l’OAI
devait intervenir. Elle a alors prié les parents de l’assuré de déposer une demande
de prestations AI. Elle a exposé par ailleurs que les séances d’ergothérapie avaient
permis à l’assuré de faire des progrès, en déduisant que le traitement d’ergothérapie
était manifestement nécessaire à la réadaptation professionnelle de l’intéressé
et en estimant qu’une absence de traitements entre 2007 et 2012 aurait entraîné pour
lui des préjudices personnels et professionnels. Avec son recours, R.________ Assurance-maladie
SA a produit différentes pièces figurant déjà au dossier, ainsi que son décompte
des frais de traitement d’ergothérapie.
Dans sa réponse du 10 décembre 2012, l'OAI a conclu au rejet du recours au motif que les conditions
de l'art. 12 LAI n'étaient pas remplies. L'intimé a relevé que la mesure ne devait pas
en premier lieu avoir pour but le traitement de l'affection comme telle et devait être limitée
dans le temps. Par ailleurs, la mesure devait permettre dans une proportion importante d'améliorer
la scolarité ou la formation professionnelle de l'enfant et devait être économique. Or,
l'ergothérapie avait débuté en novembre 2007, soit il y a près de 5 ans, sans se
révéler d'une grande efficacité (difficultés de motricité fine et de coordination,
écriture peu lisible et non fluide), si bien que le traitement n'avait pas permis d'améliorer
la scolarité de manière importante et n'était pas économique en raison de son peu
d'efficacité après près de 5 ans.
Dans sa réplique du 8 janvier 2013, R.________ Assurance-maladie SA a confirmé les conclusions
de son recours. Elle a remarqué que l'OAI n'avait jamais eu à prendre en charge le traitement
d'ergothérapie et qu'on devait se référer uniquement à la situation prévalant
au début du traitement, en novembre 2007. Or, le Dr A.________ a posé le diagnostic de développement
moteur depuis 2008 et des progrès visibles ont été constatés par le Service d'ergothérapie
X.________ (notamment les 23 février 2009, 20 avril 2010 et 2 mai 2012), si bien que l'OAI devait
prendre en charge la période comprise en novembre 2007 et janvier 2008. En ce qui concerne les progrès
amenés par le traitement, l'intimé a relevé que W.________ avait pu être scolarisé
et pourrait probablement effectuer un apprentissage, ce qui n'aurait certainement pas été le
cas en l'absence d'un traitement de 2007 à 2012, ce qui en démontrait aussi l'efficacité.
Par duplique du 1
er
février 2013, l'OAI a confirmé sa conclusion en rejet du recours. Il a contesté le raisonnement
de la recourante selon lequel on ne devait pas se référer à la situation actuelle mais
à celle prévalant au début du traitement, car la recourante n'avait pas accès aux
rapports du Service d'ergothérapie X.________ qu'elle invoquait en début du traitement. Par
ailleurs, le fait que l'assurance-invalidité ait ou non déjà versé des prestations
n'était pas déterminant; était décisif le fait qu'au moment de la décision sur
l'octroi ou la prolongation de la mesure, la thérapie avait déjà duré longtemps,
comme en l'espèce. En outre, malgré 5 ans de traitement, W.________ présentait toujours
des difficultés importantes et aurait vraisemblablement besoin d'un complément d'ergothérapie
à chaque nouvelle acquisition nécessaire dans sa vie, étant rappelé qu'il était
scolarisé dans une classe à effectif réduit, si bien que le traitement n'était ni
délimité dans le temps, ni économique. Enfin, rien n'indiquait que, sans ergothérapie,
W.________ aurait été incapable de suivre une scolarité dans une classe à effectif
réduit; rien n'indiquait non plus que, sans traitement, il n'aurait pas pu envisager d'apprentissage
pas plus qu'il n'était certain à ce jour qu'il pourrait en entreprendre un.
Dans ses déterminations du 25 février 2013, la recourante a souligné qu'elle était
en possession des fiches du Dr A.________ de 2008 et 2009 ainsi que des rapports du Service d'ergothérapie
X.________ de 2009 et 2010 et que le dépôt d'une demande tardive auprès de l'OAI ne pouvait
pas porter préjudice à l'assuré. Elle a soutenu qu'il ne faisait pas de doute que, sans
le traitement d'ergothérapie, l'enfant aurait été incapable de suivre sa scolarité,
puisqu'il présentait toujours des difficultés, et que les exigences jurisprudentielles quant
à la capacité de gain future rendue possible par le traitement étaient modestes (gain
mensuel de quelques centaines de francs, le cas échéant pour un travail dans un atelier protégé;
arrêt I 408/06 du 15 mars 2007 consid. 4.2).
Dans ses observations du 22 mars 2013, l'OAI a relevé que la recourante n'étayait ni pourquoi
il ne faisait aucun doute que l'intimé aurait octroyé l'ergothérapie, ni pourquoi, sans
le traitement, l'enfant aurait été incapable de suivre une scolarité même à
effectif réduit et de pouvoir envisager un apprentissage.
C.
Par avis du 28 mars 2013, le juge instructeur a ordonné d’office l’intervention de l’assuré.
Les parents de l’enfant W.________ ont alors été invités à se déterminer
sur les écritures des parties.
Par écriture du 15 avril 2013, les parents de l’assuré ont relevé qu'ils étaient
confrontés chaque jour aux problèmes de motricité corporelle rencontrés par leur
enfant (maladresse, fatigabilité, écriture illisible), qu'ils avaient remarqué des progrès
considérables avec les séances d'ergothérapie au niveau corporel (agilité, aisance
corporelle, bien-être et nette amélioration aux cours de gymnastique), l'écriture restant
un gros problème. Les parents ont précisé qu'alors en voyage, ils poursuivaient le travail
effectué par les ergothérapeutes avec un programme d'exercices corporels et d'écriture.
Dans ses déterminations du 14 mai 2013, la recourante a rappelé son argumentation.
Dans ses déterminations du même jour, l’OAI a relevé une nouvelle fois qu’il
ne remettait pas en cause les profits que W.________ pouvait retirer du traitement d’ergothérapie,
la prise en charge de ce dernier n’en demeurant pas moins à charge de l’assureur-maladie.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent à l'assurance-invalidité, à
moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20)
ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose
qu'en dérogation aux art. 52 LPGA (qui prévoit une procédure d'opposition) et 58 LPGA
(qui consacre la compétence du tribunal des assurances du canton de domicile de l'assuré ou
d'une autre partie au moment du dépôt du recours), les décisions des offices AI cantonaux
peuvent directement faire l'objet d'un recours devant le tribunal des assurances du domicile de l'office
concerné.
b)
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances institué par chaque canton en application
de l'art. 57 LPGA est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA
(loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021) et
des exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la procédure de
recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36), qui s'applique notamment aux recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let.
c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Aux termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard, l’art. 49 al.
4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un
autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre
assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence, l'assureur-maladie
a ainsi qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative à des
mesures médicales (Kieser, ATSG-Kommentar, 2e éd. 2009, n. 23 ad art. 59 LPGA; cf. ATF 114
V 94 c. 3d), dans la mesure où il lui incombe de prendre en charge les mesures médicales qui
ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité (cf. art. 27 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.19]).
d)
Il s'ensuit que la Cour de céans est compétente pour statuer sur le recours interjeté
en temps utile par R.________ Assurance-maladie SA, auprès de qui W.________ est affilié pour
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI, contre la décision rendue le 11 septembre
2012 par l'OAI.
2.
L’OAI a exclu l’octroi de mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI, faute d’existence
d’une atteinte à la santé satisfaisant aux critères de l’un ou l’autre
des chiffres de l’annexe OIC sur les plans neurologique ou musculaire. La recourante ne remet pas
cette exclusion en question, mais estime par contre que les conditions de l’art. 12 al. 1 LAI sont
réalisées et doivent conduire à la prise en charge des mesures de réadaptation en
faveur de W.________ depuis le 1
er
novembre 2007, en particulier des frais des séances d’ergothérapie dispensées du
1
er
novembre 2007 au 2 avril 2012.
3.
a)
A teneur de l'art. 12 al. 1 LAI, l’assuré
a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas
pour objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à
sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l’accomplissement
de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante
sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver
d’une diminution notable. Selon l’al. 2 de cette disposition, le Conseil fédéral
est autorisé à délimiter les mesures prévues à l’al. 1 par rapport à
celles qui relèvent du traitement de l’affection comme telle. A cet effet, il peut notamment
préciser la nature et l’étendue des mesures incombant à l’assurance et régler
la naissance et la durée du droit aux prestations.
L’art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d’application de l’assurance-invalidité
et celui de l’assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que
le traitement d’une maladie ou d’une lésion, sans égard à la durée de
l’affection, ressortit en premier lieu au domaine de l’assurance-maladie et accidents (ATF
104 V 81 consid. 1, 102 V 41 consid. 1; RCC 1981 p. 519 consid. 3a). La loi désigne sous le nom
de “traitement de l’affection comme telle” les mesures médicales que l’assurance-invalidité
ne doit pas prendre en charge. Aussi longtemps qu’il existe un phénomène pathologique
labile et qu’on applique des soins médicaux, qu’ils soient de nature causale ou symptomatique,
qu’ils visent l’affection originaire ou ses conséquences, ces soins représentent,
du point de vue du droit des assurances sociales, le traitement de l’affection comme telle. La
jurisprudence a de tout temps, en principe, assimilé à un phénomène pathologique
labile toutes les atteintes à la santé non stabilisées qui ont valeur de maladie. Ainsi,
les soins qui ont pour objet de guérir ou de soulager un phénomène de nature pathologique
labile ou ayant d’une autre manière valeur de maladie, ne ressortissent pas à l’assurance-invalidité.
En règle générale, l’assurance-invalidité ne prend en charge que des mesures
qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou des
pertes de fonction, pour autant qu’on puisse en attendre une amélioration durable et importante
au sens de l’art. 12 al. 1 LAI. En revanche, l’assurance-invalidité n’a pas à
prendre en charge une mesure destinée au traitement de l’affection comme telle, même
si l’on peut prévoir qu’elle améliorera de manière importante la réadaptation.
Dans le cadre de l’art. 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même,
un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical
a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active (ATF 120 V 279 consid. 3a, 115
V 194 consid. 3, 112 V 349 consid. 2, 105 V 19 et 149, 104 V 82 et 102 V 42).
Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés invalides s’ils présentent
une atteinte à leur santé physique, mentale ou psychique qui provoquera probablement une incapacité
de gain totale ou partielle (art. 8 al. 2 LPGA). Lorsqu’il s’agit de mineurs, la jurisprudence
a précisé que des mesures médicales pouvaient déjà être utiles de manière
prédominante à la réadaptation professionnelle et, malgré le caractère encore
provisoirement labile de l’affection, pouvaient être prises en charge par l’Al si, sans
ces mesures, la guérison serait accompagnée de séquelles ou s’il en résulterait
un état défectueux stable d’une autre manière, ce qui nuirait à la formation
professionnelle, diminuerait la capacité de gain ou aurait ces deux effets en même temps (VSI
2000 p 65; ATF 105 V 19).
Pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet d’atteindre une amélioration
durable au sens de l’art. 12 al. 1 LAI lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra
durant une partie significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79 et 101 V 50 consid.
3b avec les références). De plus, l’amélioration au sens de cette disposition légale
doit être qualifiée d’importante. En règle générale, on doit pouvoir s’attendre
à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé, un résultat
certain par rapport au but visé (ATF 101 V 52 consid. 3c et 98 V 211 consid. 4b; TF 9C_1074/2009
du 30 septembre 2010).
b)
Selon le ch. 32 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM),
valable à partir du 1
er
janvier 2009, les critères cumulatifs à prendre en considération lorsqu’il s’agit
d’appliquer l’art. 12 LAI sont les suivants :
L’invalidité
doit être avérée ou probable.
La
mesure médicale ne peut pas être prévue pour une longue durée indéterminée.
Il ne doit pas y avoir d’affections secondaires importantes susceptibles de leur côté
de diminuer la capacité de gain (voir aussi ch. m. 35).
L’amélioration
de la capacité de gain doit être importante et durable.
La
mesure médicale doit pouvoir se fonder sur un pronostic favorable.
La
mesure médicale doit être nécessaire, reconnue du point de vue scientifique, simple et
adéquate, c’est-à-dire qu’elle doit être économiquement raisonnable.
Les
infirmités congénitales de peu d’importance ne permettent pas de fonder un droit à
des prestations.
Il
doit exister un rapport raisonnable et acceptable entre les dépenses et le succès de la mesure.
Le
succès de la réadaptation ne saurait à lui seul représenter un critère valable
de délimitation dans le cadre de l’art. 12 LAI.
S’agissant plus spécifiquement de l’ergothérapie, le chapitre 3 de la CMRM, qui
a trait à l’obligation de l’AI de verser des prestations en fonction du genre de mesures,
prévoit au ch. 1014 que dans le cas des handicapés physiques, l’ergothérapie peut
être considérée comme un complément nécessaire à la physiothérapie
ou comme une mesure médicale indépendante. En vertu de l’art. 12 LAI, elle est prise
en charge par l’AI lorsque, objectivement et temporellement, elle ne fait plus partie du traitement
de l’affection comme telle.
Le ch. 1017 CMRM précise encore que l’ergothérapie doit être ordonnée par un
médecin. L’indication doit être justifiée par des troubles neurologiques ou neuropsychologiques
objectifs, documentés par des résultats d’examen correspondants et ayant des répercussions
sur l’acquisition de capacités ou d’habilités. La demande doit mettre en évidence
les objectifs du traitement.
4.
En l’occurrence, l’OAI a interpellé à plusieurs reprises le centre d’ergothérapie
dans lequel l’assuré a été suivi. Le rapport du Service d'ergothérapie X.________
du 9 septembre 2008 propose la poursuite du traitement avec un accent plus prononcé sur la préhension
du crayon et la préparation de l'écriture. Le rapport du Service d'ergothérapie X.________
du 23 février 2010 envisage la prolongation du traitement en visant divers objectifs, notamment
l'amélioration de la position assise et de la tenue du crayon. Il résulte de la réponse
du centre du 2 mai 2012 que l’assuré présente toujours d’importantes difficultés
de motricité fine et de coordination qui interfèrent dans sa scolarité notamment et principalement
au niveau de l’écriture, laquelle est encore peu lisible et non fluide. De l’avis des
ergothérapeutes, cela le retarde et le péjore dans l’exécution de tous ses travaux
scolaires.
Ainsi, malgré un traitement d'une durée de 5 ans, l’amélioration ne peut pas être
qualifiée d’importante. Or, il s’agit de l’une des conditions posées à
l’art. 12 al. 1 LAI. Certes la recourante plaide que le traitement d’ergothérapie a
conduit à une amélioration de l’état de l’assuré, en déduisant que
ledit traitement était manifestement nécessaire à sa réadaptation et que l’absence
de traitement entre 2007/2008 et 2012 aurait entraîné pour lui des préjudices personnels
et professionnels. La lecture du rapport du 2 mai 2012 du Service d'ergothérapie X.________ ne permet
cependant pas de conclure à une amélioration importante (quand bien même l’OAI ne
remet pas en doute la nécessité et le bien-fondé de l’ergothérapie, ainsi qu’il
le relève dans la décision attaquée).
Dans ces conditions, il y a lieu de constater que la durée des mesures médicales dépend
d'une évolution favorable du cas, dont on ne peut pas dire si elle se réalisera ou non et,
le cas échéant, quand. Au demeurant, les ergothérapeutes du Service d'ergothérapie
X.________ n’ont pas pris position sur la durée du traitement, dans la mesure où elles
ont uniquement indiqué que si le traitement devait reprendre, il serait effectué par tranches
de 6 mois (rapport du 6 juin 2012). Les autres intervenants ne se sont pas non plus prononcés sur
la durée des mesures médicales. La Cour de céans constate que la durée des mesures
médicales dépend d'une évolution favorable du cas, dont on ne peut pas dire si elle se
réalisera ou non et, le cas échéant, quand (cf. TF 9C_1074/2009 déjà cité
consid. 5.2). Il apparaît en outre que le traitement d'ergothérapie est peu économique.
Compte tenu de ces éléments, il apparaît que plusieurs conditions d'octroi des mesures
médicales au sens de l'art. 12 LAI ne sont pas réalisées. En conséquence, celles-ci
doivent être refusées.
Pour le surplus, l’examen du Dr G.________ du 7 mars 2011 n’a pas révélé d’éléments
en faveur d’une maladie neuromusculaire ou d’une paralysie cérébrale fruste, ce
médecin mettant la mauvaise endurance de l'enfant en lien avec sa maladresse motrice.
Rien ne permet en outre d’affirmer, comme le fait la recourante, que l’absence de traitement
aurait empêché l’assuré de suivre sa scolarité. Quant au point de savoir si
l'enfant sera en mesure de suivre un apprentissage, il n’a pas été déterminé
de manière définitive. Le courrier du 2 mai 2012 du Service d'ergothérapie X.________
envisage, si les conditions d'un bon encadrement scolaire et d'un soutien thérapeutique sont réalisées,
que l'enfant pourra "probablement" effectuer un apprentissage, ce qui ne suffit pas à
établir que celui-ci sera capable d'entreprendre une telle formation au terme de sa scolarité.
Rien n'indique dès lors que, sans traitement, il n'aurait pas pu envisager d'apprentissage, pas
plus qu'il n'est actuellement pas certain qu'il sera en mesure d'en entreprendre un.
En dernier lieu, on voit mal ce que la recourante entend tirer du communiqué de l’Office fédéral
des assurances sociales relatif à l’ergothérapie chez les enfants souffrant de troubles
du développement moteur. Il apparaît plutôt que ledit communiqué confirme que la
prise en charge du traitement d’ergothérapie incombe bien à la recourante et non à
l’intimé.
5.
Compte tenu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestations
portant sur l'octroi ou le refus de prestations de l'AI devant le tribunal cantonal des assurances est
soumise à des frais de justice; le montant des frais est fixé en fonction de la charge liée
à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et doit se situer entre 200 et
1'000 francs (art. 69 al. 1bis LAI). En l'espèce, il convient de les fixer à 400 fr., à
la charge de la recourante qui succombe.
Il n'y a lieu d'allouer des dépens ni à l'OAI, ni à l'intervenant qui a procédé
par l'intermédiaire de ses parents et non celui d'un mandataire professionnel (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 11 septembre 2012 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud est confirmée.
III.
Les frais de justice, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de la recourante R.________ Assurance-maladie SA.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
R.________ Assurance-maladie SA,
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
W.________ (par ses parents [...]e et [...]),
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :