vd_findinfo · AMC 10/10 ap. TF - 11/2010 · 2010-10-28 · fr

ACCIDENT PROFESSIONNEL, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, DEGRÉ DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, TROUBLE SOMATOFORME DOULOUREUX, INTÉRÊT MORATOIRE, DEMEURE | 1 DTAs-AM, 12 al. 3 LAMal, 33 LCA, 61 LCA, 106 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Chambre des tutelles 28.10.2010 AMC 10/10 ap. TF - 11/2010

TRIBUNAL
CANTONAL
AMC
10/10 ap. TF - 11/2010
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Jugement du
28 octobre 2010
________________________
Présidence
de               M.
Neu
Juges
:              Mmes
Thalmann et Röthenbacher
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
I.________
,
à Ecublens (VD), demandeur, représenté par Me Laurent Damond, à Lausanne,
et
Y.________
ASSURANCES
, à Winterthur (ZH), défenderesse,
représentée par Me Jean-Michel Duc, à Lausanne.
_______________
Art.
12 al. 3 LAMal; 33 et 61 LCA; 106 ss LPA-VD
E n  f a i t  :
A.
Né en 1956, ressortissant de l'ex-Yougoslavie, I.________ (ci-après: l'assuré), marié
et père de trois enfants, a travaillé comme manœuvre sur les chantiers dès son arrivée
en Suisse, en 1977. A compter du 16 janvier 2001, il a travaillé comme employé de chantier
au service de l'entreprise A.________ SA pour un salaire mensuel brut de 4'350 fr. servi 13 fois l'an.
Par contrat d'assurance collective d'une indemnité journalière en cas de maladie, respectivement
par police d'assurance n° [...], il a été affilié dès le 1
er
janvier 2001 à la société d'assurances [...] (qui deviendra par la suite Y.________ Assurances,
défenderesse à la présente procédure). Cette police d'assurance, qui renvoyait notamment
aux conditions générales (CGA) en tant que base du contrat, prévoyait notamment de servir
une indemnité journalière LCA en cas de maladie de 80% du salaire brut journalier durant 730
jours, sous déduction d'un délai d'attente de 30 jours.
Le 18 avril 2001, l'assuré a été victime d'un accident professionnel (chute d'un camion
sur un chantier), dont les conséquences ont été prises en charge par la Caisse nationale
suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après: la CNA).  L'assuré a séjourné
à la Clinique K.________ du 31 octobre au 30 novembre 2001. Dans un consilium du 3 décembre
2001 complétant un avis du 5 novembre précédent, le Dr R.________ a retenu le diagnostic
de syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4) et conclu que les troubles psychiques ne justifiaient
pas une incapacité
de
travail, la reprise d'une activité professionnelle ayant été qualifiée de souhaitable.
La CNA a mis un terme à ses prestations, pour retour au statu quo ante, avec effet au 13 janvier
2002 inclus, selon décision du 11 janvier 2002, entrée en force.
Le 3 mai 2002, les Drs N.________ et Z.________ du Service de rhumatologie de l'Hôpital P.________
ont notamment posé le diagnostic de troubles somatoformes douloureux. Le médecin traitant J.________
a attesté d'une incapacité de travail totale dès juin 2002. Dans un certificat médical
établi le 17 juillet 2002, le Dr F.________, chirurgien orthopédiste et médecin-chef au
centre thermal de G.________, a estimé la capacité de travail à 50% pour une reprise ultérieure
à 100%, précisant qu'il voyait difficilement l'assuré reprendre un travail comme manœuvre
compte tenu d'une comorbidité psychiatrique et renvoyant sur ce point à organiser un suivi
psychiatrique.
Par courrier du 15 août 2002, la défenderesse a définitivement maintenu son refus de verser
des prestations et d'organiser une expertise médicale. Le demandeur a alors pris contact avec la
Policlinique psychiatrique M.________,
à [...].
Dans un rapport du Département universitaire de psychiatrie D.________ du 15 novembre 2002, établi
par les Drs T.________, chef de clinique, et C.________, médecin assistante, ces médecins ont
également retenu le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant (F 45.4), et estimé
que la capacité de travail de l'intéressé était nulle. Ils ont considéré
que la chronicité du trouble, la perte de l'intégration sociale, la précarité de
la situation économique, de même que l'échec des traitements instaurés étaient
des facteurs de mauvais pronostic. Ils se sont également interrogés quant à l'existence
d'une éventuelle comorbidité psychiatrique sous la forme d'un épisode dépressif,
qui se manifesterait principalement par de l'irritabilité chez un patient fruste, incapable d'exprimer
ses mouvements thymiques, mais ont concédé ne pas disposer de suffisamment d'éléments
pour pouvoir poser avec certitude un tel diagnostic.
Y.________ Assurances a confié un mandat d'expertise psychiatrique au Dr Q.________, spécialiste
FMH en psychiatrie et psychothérapie, qui a déposé son rapport le 10 janvier 2004. Celui-ci
a exclu un trouble somatoforme douloureux (p. 17) et retenu une pathologie douloureuse indéfinissable
sur le plan symptomatique (p. 20), le tableau clinique correspondant selon lui aux critères du trouble
factice, lequel n'est pas réputé entraîner une incapacité de travail. Le contenu
de ce rapport, réputé repris ici dans son ensemble, sera discuté, in parte qua, dans la
mesure utile, au considérant 5a ci-après.
S'appuyant sur ce rapport d'expertise, Y.________ Assurances a fait savoir à l'assuré, le 20
janvier 2004, qu'elle ne verserait aucune prestation, dès lors que le trouble diagnostiqué
n'entraînait aucune incapacité de travail.
L'assuré a chargé le Dr X.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie,
d'effectuer une expertise psychiatrique. Dans son rapport du 6 janvier 2005, ce praticien considère
que l'expertisé est totalement incapable de travailler depuis le 18 avril 2001. Cette incapacité
s'explique et se justifie par l'ensemble des troubles présentés. Il retient les diagnostics
suivants, selon la Classification Internationale des Maladies, 10
ème
révision, 1992 (CIM-10): troubles mixtes de la personnalité (F 61.0); trouble dépressif
récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique (F 33.11); syndrome douloureux somatoforme
persistant (F 45.4); syndrome de dépendance à la nicotine, utilisation continue (F 17.25).
Le 22 juin 2005, la caisse a informé l'assuré qu'elle avait pris connaissance du dossier AI
et qu'elle n'avait relevé aucun indice concret lui permettant de s'écarter des conclusions
de l'expertise du Dr Q.________. Elle souligne que ce praticien n'a diagnostiqué aucun trouble psychique
justifiant une incapacité de travail et conteste le reproche de partialité élevé
par l'assuré à l'encontre de l'expert, dès lors que les modalités de l'expertise
ont été élaborées avec son accord. Elle confirme donc son refus d'allouer toute prestation,
maintenant ainsi sa position du 20 janvier 2004.
Dans un rapport du 30 septembre 2005 établi
par les Drs T.________ et W.________, du Département universitaire de psychiatrie D.________, ces
praticiens
diagnostiquent
un trouble dépressif majeur, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques
et un trouble somatoforme douloureux. Ils relèvent notamment ce qui suit:
"(…)
Depuis environ six mois le patient décrit l'apparition d'une humeur dépressive, d'une anhédonie,
d'un sentiment important de fatigue. Les troubles du sommeil qu'il présentait dans le cadre du syndrome
douloureux se sont péjorés, il a noté l'apparition d'une inappétence avec une perte
pondérale non chiffrée. Il présente un important sentiment de dévalorisation, de
culpabilité, ayant l'impression qu'il est responsable de la ruine de sa famille et de la maladie
de son épouse qui souffre elle-même de douleurs et d'un trouble dépressif. Il parvient
difficilement à suivre des conversations, présente des troubles de la concentration, a rompu
les contacts avec ses amis. Depuis quatre mois, il décrit l'apparition d'hallucinations auditives
sous la forme d'une voix d'homme qui lui crie de s'arrêter lorsqu'il bouge ou qu'il sort de chez
lui et entend fréquemment quelqu'un qui court derrière lui pour l'attaquer mais constate qu'il
n'y a personne lorsqu'il se retourne.
Depuis
quelques semaines, M. I.________ est en proie à des idéations suicidaires avec scénario
de défenestration, idées qui se sont précisées ces derniers jours, le patient songeant
à se défenestrer depuis sa cuisine et se rendant plusieurs fois par jour devant cette fenêtre
avec le souhait de passer à l'acte. Jusqu'à présent il n'a pas fait de tentative mais
pense qu'il risque de passer à l'acte très prochainement et ne trouve plus de bonnes raisons
pour ne pas le
faire.
De même, M. I.________ se décrit comme très nerveux et irritable, et par moments il ne
supporte plus ses enfants et sa femme et évoque des scénarios hétéro-agressifs à
leur encontre, sans toutefois penser à les tuer. Il ne signale aucune violence physique de sa part
à ce jour (…)".
Au vu de la sévérité du trouble dépressif présenté par l'assuré, d'un
risque auto et hétéro-agressif important ainsi que de la présence de symptômes psychotiques
florides, l'hospitalisation de I.________ à l'Hôpital S.________ a été décidée
par les auteurs du rapport précité, l'admission étant prévue pour le 30 septembre
2005.
Par courriers des 18 décembre 2003, 9 décembre 2004, 21 décembre 2005, la caisse a renoncé
à se prévaloir de l'exception de prescription.
B.
Par demande du 11 avril 2006, I.________, représenté par l'avocat Christophe Maillard, a ouvert
action devant le Tribunal des assurances du canton de Vaud et a conclu, avec suite de frais et dépens,
à ce que Y.________ Assurances
soit tenue de lui verser une indemnité journalière
de 123 fr. 95 dès le 14 janvier 2002 et ce, jusqu'à épuisement des prestations contractuellement
prévues, sous déduction des indemnités journalières versées directement à
A.________ SA entre le 13 février 2002 et le 30 avril 2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet
2002. Il réclame en conséquence le paiement immédiat de la somme de 72'386 fr. 80, intérêts
à 5% l'an dès le 14 janvier 2002 en sus. Il fait pour l'essentiel valoir que le rapport d'expertise
du Dr Q.________ est entaché de parti pris à son endroit et comporte un certain nombre de contradictions
de sorte qu'il ne saurait avoir entière valeur probante, d'autant plus que les conclusions de ce
rapport sont clairement contraires à celles contenues dans les autres pièces médicales
du dossier. L'examen de ces pièces conduit le demandeur à soutenir qu'une incapacité de
travail totale
depuis
le 14 janvier 2002 doit lui être reconnue et que, partant, la caisse est tenue de lui verser les
prestations prévues contractuellement.
Les conditions d'assurance applicables ont été produites; on s'y rapportera dans la mesure
utile.
Dans sa réponse du 2 juin 2006, la défenderesse a conclu, sous suite de dépens, au rejet
des conclusions de la demande. D'emblée, elle relève qu'il est implicitement admis que, d'un
point de vue somatique, l'assuré ne présente pas de troubles invalidants, dès lors que
dans son mémoire de demande, celui-ci justifie ses prétentions en invoquant uniquement l'existence
d'un trouble somatoforme douloureux, lequel est une affection de nature psychique (p. 16). Cela étant,
elle soutient en substance que les nombreuses investigations entreprises n'ont pas permis de mettre en
évidence une pathologie somatique significative en rapport avec les douleurs. En outre, aucun élément
au dossier ne permet d'affirmer que l'apparition du trouble somatoforme douloureux résulterait d'une
libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la
maladie). Qui plus est, les nombreux psychiatres qui ont examiné l'intéressé n'ont pas
retenu de comorbidité psychiatrique. Elle estime ainsi que la question de savoir si les troubles
que présente l'assuré sont des troubles factices, tels que diagnostiqués par l'expert
Q.________, ou s'il s'agit d'un trouble somatoforme peut demeurer indécise, dès lors que les
critères jurisprudentiels permettant de reconnaître à titre exceptionnel le caractère
invalidant du trouble somatoforme ne sont manifestement pas réalisés. Elle se réfère
à ce titre à la décision sur opposition de l'Office AI du 17 mars 2006, excluant l'existence
d'un trouble somatoforme à caractère invalidant et n'entraînant donc pas d'incapacité
de travail à prendre en charge par l'assurance-invalidité.
Dans sa réplique du 16 août 2006, le demandeur requiert la mise en œuvre d'une expertise
psychiatrique aux fins d'établir la présence de facteurs justifiant qu'un caractère invalidant
soit reconnu aux troubles somatoformes diagnostiqués. Il sollicite en outre la tenue d'une audience
et l'audition à cette occasion des Drs X.________ et T.________. Il se réfère pour le
surplus intégralement aux faits articulés et à l'argumentation développée dans
sa demande du 11 avril précédent.
Dupliquant le 30 août 2006, la défenderesse a souhaité prendre connaissance des dossiers
AI et AA avant de se déterminer.
C.
Se déterminant sur le dossier AA produit
à la demande du juge instructeur du 11 septembre 2006, le demandeur a fait savoir, le 25 janvier
2007, que son contenu atteste du bien-fondé de la décision rendue par la CNA le 11 janvier
2002, soit que les troubles persistants n'étaient plus dus à l'accident du 18 avril 2001, mais
étaient de nature exclusivement maladive et que, partant, son incapacité de travail ne pouvait
plus être prise en charge par l'assurance-accidents, mais par l'assureur maladie et perte de gains.
Il réitère pour le surplus ses réquisitions tendant à la mise en œuvre d'une
expertise psychiatrique et à l'audition des Drs X.________ et T.________.
Le 20 février 2007, la défenderesse s'est opposée à la mise en œuvre d'une expertise
psychiatrique, considérant que la cause était suffisamment instruite. Elle a rappelé qu'il
était par ailleurs admis que, sur le plan somatique, l'assuré ne présentait pas de troubles
objectifs portant atteinte à sa capacité de travail. Se fondant ensuite sur la jurisprudence
fédérale et les pièces médicales au dossier, elle a considéré qu'aucune
atteinte à la santé ouvrant le droit à des prestations d'assurance ne pouvait être
retenue.
Le dossier AI a été produit le 5 septembre 2007.
Le 28 septembre 2007, la défenderesse s'est déterminée sur le dossier AI. Elle a relevé
qu'un jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 5 septembre 2000 (cause n° AI 226/99
– 178/2000, afférente à une demande déposée en mars 1998) avait nié le
droit aux prestations de l'AI, faute d'atteinte à la santé invalidante, aussi bien sur le plan
psychique que somatique. Elle a également constaté qu'à la suite d'une deuxième demande
de prestations AI présentée par le demandeur le 22 avril 2003, l'Office AI avait également
refusé, par décision du 16 février 2005, l'octroi de toutes prestations au motif que la
capacité de travail de l'assuré était totale depuis le 14 janvier 2002. En conséquence,
elle a estimé que sa position ne prêtait pas le flanc à la critique.
Le demandeur s'est déterminé sur le dossier AI le 12 décembre 2007 et a fait valoir que
la décision sur opposition de l'Office AI du 17 mars 2006 avait fait l'objet d'un recours, le 24
avril 2006, se rapportant au surplus
aux faits et à l'argumentation développée
dans sa demande du 11 avril 2006, ainsi qu'à ses requêtes en complément d'instruction.
D.
Par jugement du 7 janvier 2008 (cause n°
AI 67/06 – 153/2008), le Tribunal des assurances du canton de Vaud a confirmé la décision
sur opposition rendue le 17 mars 2006 par l'Office AI, déniant à l'assuré le droit aux
prestations de l'assurance-invalidité pour la période s'étendant du 18 avril 2001 au mois
d'août 2005. Retenant l'existence d'un trouble somatoforme douloureux - ceci en écartant le
diagnostic du Dr Q.________ au profit des conclusions des Drs T.________, C.________, X.________, W.________,
B.________ et H.________ consultés dans le cadre de l'instruction du dossier d'invalidité -
le tribunal a considéré que ce trouble ne satisfaisait pas aux critères de la jurisprudence
autorisant à lui reconnaître un caractère invalidant. Ce jugement n'a pas fait l'objet
d'un recours.
E.
Le 24 janvier 2008, le juge instructeur a invité
chacune des parties à adresser au tribunal la liste des questions qu'elles entendaient poser aux
médecins indiqués par le demandeur, précisant qu'en matière d'audition de médecins
en qualité de témoins, la pratique du tribunal consistait à les inviter à répondre
préalablement à un questionnaire écrit.
Le 29 janvier 2008, la défenderesse a fait savoir qu'elle ne jugeait pas utile d'interroger les
médecins dont le demandeur avait sollicité l'audition. A l'appui de sa position, elle soulignait
en substance que l'instruction de la cause lui paraissait complète sur le plan médical, et
qu'il était de surcroît très difficile d'établir a posteriori la situation qui avait
été celle du demandeur quatre ans auparavant.
Le 31 mars 2008, le demandeur a fait parvenir au tribunal la liste de questions qu'il souhaitait voir
posées aux Drs T.________ et X.________.
Répondant au questionnaire qui lui avait été transmis, le Dr T.________ a indiqué
ce qui suit, dans un courrier du 23 avril 2008:
"(…)
Je ne suis malheureusement pas en mesure de répondre aux questions qui me sont posées, n'ayant
pas suivi en 2002 directement M. I.________ et ayant quitté depuis le Département universitaire
de psychiatrie D.________. Monsieur I.________ y est après renseignement toujours traité. Je
vous invite
donc
à vous adresser à ma collègue en charge actuellement du dossier, la Dresse V.________
(…)".
Répondant également au questionnaire transmis, le Dr X.________ a fait savoir ce qui suit,
par courrier du 5 mai 2008:
"(…)
1.
Confirmez-vous le diagnostic
posé dans votre rapport d'expertise du 6 janvier 2005?
Réponse:
Comme les documents que vous m'avez remis n'invoquent aucun fait nouveau intervenu depuis mon examen
de M. I.________ les jeudi 15 juillet et lundi 30 août 2004, je maintiens les diagnostics que j'ai
posés dans mon rapport d'expertise du 6 janvier 2005, soit trouble mixte de la personnalité
(F61.0), trouble dépressif récurrent, épisode actuel, avec syndrome somatique (F33.11),
syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4) et syndrome de dépendance à la nicotine,
utilisation continue (F17.25).
2.
Comment justifiez-vous votre
diagnostic au regard de celui émis par le Dr Q.________ (diagnostic de troubles factices) dans son
rapport du 10 janvier 2004?
Réponse:
Dans mon rapport d'expertise du 6 janvier 2005 en pages 5 et 6, j'ai tenté d'expliquer les raisons
qui me faisaient rejeter le diagnostic de trouble factice. Le trouble factice, dans sa définition
est une atteinte à la santé provoquée de manière volontaire par le patient. Or dans
le cas présent, je ne vois pas par quel moyen l'expertisé pourrait provoquer les douleurs dont
il se plaint. Il ne peut donc s'agir que d'une amplification des plaintes. Néanmoins, l'expertisé
présente un comportement qui concorde avec ses plaintes même si les plaintes elles-mêmes
ne concordent pas avec les signes cliniques. J'estime donc toujours que le diagnostic de trouble factice
ne peut pas être retenu.
3.
Confirmez-vous une incapacité
de travail totale depuis le 18 avril 2001?
Réponse:
J'estime que cet expertisé n'est pas capable de travailler en raison de son atteinte à la santé,
et cela depuis le 18 avril 2001.
4.
Cette incapacité de travail
est-elle due à la présence d'une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité,
son acuité et sa durée?
Réponse:
Cette question est exactement identique à la question 2.3. du premier complément au rapport
d'expertise du 2 juillet 2007. Je copie donc ici la réponse que j'avais alors donnée: "Les
troubles que présente l'expertisé ne peuvent s'expliquer que par la présence d'une comorbidité
psychiatrique dont j'ai par ailleurs posé le diagnostic. Il y a un trouble dépressif aggravé
par le syndrome douloureux somatoforme persistant et par le trouble mixte de la personnalité. L'ensemble
de ces troubles dure depuis plusieurs années et est la cause de l'incapacité de travail".
Je n'ai rien à ajouter à cette réponse.
5.
Les limitations liées
à l'exercice d'une activité résultent-elles d'un processus d'exagération volontaire
des symptômes?
Réponse:
Cette question répète les questions posées dans mon premier complément au rapport
d'expertise du 2 juillet 2007, question 2.6, et dans mon deuxième complément au rapport d'expertise
du 6 août 2007, question 2.2. Je reprendrai donc simplement ma réponse contenue dans mon deuxième
complément au rapport d'expertise du 6 août 2007: "L'exagération est un processus
conscient et volontaire. L'amplification est un processus inconscient et non volontaire. J'estime donc
que l'incapacité de travail de l'expertisé est due à un processus maladif et non à
une volonté déterminée de
l'expertisé". Je n'ai rien d'autre à
ajouter à cette
réponse.
J'espère
avoir ainsi répondu à votre demande (…)".
Les parties ont été invitées à se déterminer sur ces deux avis médicaux.
Par écriture du 9 mai 2008, complétée le 16 mai suivant, la défenderesse a renoncé
à interroger plus avant le Dr T.________, respectivement à interpeller la Dresse V.________,
médecin traitant, dès lors que le litige tenait à des incapacités de travail antérieures
au mandat thérapeutique qui lui avait été confié. Elle a fait observer que le Dr
X.________ avait confirmé le diagnostic posé dans son rapport du 6 janvier 2005, sans apporter
d'élément nouveau propre à renverser les conclusions du Dr Q.________ selon lequel il
n'était pas possible de mettre en évidence une pathologie significative en rapport avec les
douleurs, pas plus qu'une comorbidité psychiatrique. Elle a enfin relevé que les médecins
qui avaient examiné l'intéressé avaient relevé certaines incohérences de comportement,
de sorte que l'avis du Dr X.________ ne pouvait s'avérer déterminant.
Par acte du 29 mai 2008, le demandeur a renoncé à poser des questions complémentaires
au Dr T.________ ainsi qu'à la Dresse V.________. Il observe en revanche que le Dr X.________ a
confirmé le diagnostic de troubles somatoformes douloureux et motivé de manière convaincante
ce diagnostic au regard de celui de trouble factice émis par le Dr Q.________. La présence
d'une comorbidité psychiatrique importante comme d'une incapacité de travail depuis le 18 avril
2001 devait donc être retenue.
Une audience a été tenue le 23 avril 2009, après que l'instruction ait été reprise
par un nouveau juge.
F.
Après avoir pris connaissance du dossier AI complet, la défenderesse a relevé, par écrit
du 22 mai 2009, qu'une aggravation de l'état de santé de l'assuré avait été
attestée par les Drs B.________, chef de clinique adjoint, et H.________, médecin assistant,
du département de psychiatrie de l'Hôpital P.________ dans un rapport du 22 septembre 2006,
lesquels ont fait état, dès 2005, d'une aggravation sous la forme d'apparition de symptômes
psychotiques (hallucinations auditives et délire de persécution) ayant nécessité
une hospitalisation. L'Office AI avait dès lors reconnu le droit à une rente entière d'invalidité
à compter du 1
er
septembre 2006, soit à l'échéance
du délai de
carence
d'une année. La défenderesse s'est en outre prévalue du jugement rendu le 7 janvier 2008
par le Tribunal des assurances du canton de Vaud, refusant tout droit aux prestations de l'assurance-invalidité
faute d'incapacité de travail invalidante sur le plan psychique jusqu'au mois d'août 2005,
mois correspondant à l'hospitalisation de l'assuré en milieu psychiatrique.
Le demandeur a quant à lui confirmé ses conclusions par acte du 24 juin 2009, réitérant
sa demande de mise en œuvre d'une expertise psychiatrique et d'audition du Dr C.________.
G.
Par jugement du 22 décembre 2009 (cause n°
AMC 12/06 – 12/2009), la juridiction de céans a retenu que I.________ souffrait d'un trouble
somatoforme douloureux, qui constituait une affection de nature psychique, et que cette maladie provoquait
une incapacité de travailler. Elle a donc estimé que l'intéressé avait en principe
droit à la somme de 72'386 fr. 80 avec intérêts à 5% l'an dès le 28 mars 2003.
Elle a cependant considéré qu'il ne se justifiait pas de faire pleinement droit aux conclusions
du demandeur et elle a ordonné le renvoi de la cause à l'assurance, afin que celle-ci fixe
les modalités d'octroi des prestations dues en tenant compte des prestations qui, pour la période
à indemniser, auraient été servies au demandeur par d'autres institutions ou assureurs
sociaux, ceci en raison d'une clause de subsidiarité figurant dans les conditions générales
d'assurance.
Y.________ Assurances a exercé un recours en matière civile au Tribunal fédéral contre
ce jugement et, subsidiairement, un recours constitutionnel. Invoquant l'art. 29 al. 1 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération helvétique du 18 avril 1999, RS 101), elle soutient
que l'autorité cantonale a commis un déni de justice formel en lui renvoyant la cause plutôt
que de statuer elle-même sur les imputations éventuelles et sur la somme due entre les parties.
Elle se plaint d'une constatation manifestement inexacte des faits (art. 97 al. 1 LTF [loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110]), d'une appréciation arbitraire des preuves
(art. 9 Cst.) et d'une violation des règles sur le fardeau de la preuve (art. 8 CC [code civil,
RS 210]), critiquant en définitive la manière dont les preuves ont été appréciées
pour parvenir à la conclusion que l'assuré souffrait d'une maladie entraînant une incapacité
de travail. Elle a conclu à l'annulation de l'arrêt attaqué avec suite de frais et dépens,
subsidiairement au renvoi de la cause à la juridiction de céans pour nouveau jugement.
Le demandeur a conclu sommairement au rejet du recours avec suite de frais et dépens.
Par arrêt du 29 avril 2010 (cause n° 4A_39/2010), le Tribunal fédéral a admis le
recours interjeté par Y.________ Assurances contre le jugement précité, a annulé
celui-ci et renvoyé la cause à la juridiction de céans pour nouvelle décision. La
Haute Cour a considéré que la cour cantonale avait clairement failli à son devoir, puisqu'elle
n'avait pas statué sur la somme due entre les parties, réservant la possibilité de procéder
à des imputations. Elle s'est finalement limitée à renvoyer à l'assureur le soin
de rendre la décision définitive sur la somme due. Cette manière de se décharger
sur une partie du fardeau de la décision à rendre constitue clairement, de la part de l'autorité
cantonale, un déni de justice. En effet, dès lors que le demandeur concluait à une condamnation
de sa partie adverse à lui payer une somme déterminée, il était en droit d'obtenir
une décision exécutoire sur ce point, qu'il puisse faire valoir, le cas échéant,
par la voie de l'exécution forcée. De la même manière, la partie défenderesse
pouvait s'attendre à ce que le litige qui divise les parties soit tranché par une décision
judiciaire définitive. Chacune des parties était donc en droit d'exiger du juge qu'il épuise
sa compétence.
H.
L'instruction de la cause a été reprise.
Le 25 mai 2010, le juge instructeur a prié le demandeur d'informer le tribunal, dans le détail,
au sujet des ressources financières dont il a pu disposer de janvier 2002 à janvier 2004. Il
était invité à produire toute pièce utile à cet égard.
Le 25 août 2010, le demandeur a indiqué que la défenderesse avait versé, directement
en mains de l'employeur, des indemnités journalières entre le 13 février 2002 et le 30
avril 2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet 2002. Or, comme il ne recevait pas les prestations
qui lui étaient dues, le demandeur a été contraint de requérir, pour lui et sa famille,
de l'aide auprès des services sociaux vaudois dès le 1
er
janvier 2003. Entre le 1
er
janvier 2003 et le 1
er
janvier 2004 (fin de la période litigieuse), un montant total de 30'168 fr. 65 lui a été
versé pour son entretien, celui de sa femme et de leurs trois enfants. S'appuyant sur la législation
cantonale applicable, le demandeur relève que cette aide est destinée à garantir le minimum
vital. Elle est ainsi subsidiaire aux prestations des assurances sociales et aux autres prestations sociales,
fédérales, cantonales, communales ou privées. Elle est notamment versée à titre
d'avance remboursable sur des prestations d'assurances sociales ou privées. Elle ne peut en conséquence
être considérée comme une prestation servie par un assureur social au sens de la lettre
B4 des conditions générales d'assurance applicables en l'espèce. En effet, la personne
qui a obtenu une aide financière est tenue au remboursement lorsque, notamment, des prestations
d'assurances privées lui sont octroyées rétroactivement. En définitive, le demandeur
soutient que c'est bien l'entier des prestations dues selon la couverture d'assurance contractuelle qui
doit lui être versée dans la mesure où aucune prestation ne lui a été servie
par d'autres institutions ou assureurs sociaux dans la période litigieuse. Il a produit le décompte
des prestations versées par l'aide sociale pour la période litigieuse.
Le 7 septembre 2010, la défenderesse a indiqué que les prestations des services sociaux devaient
être considérées comme des prestations de substitution du salaire. Ainsi, comme l'indemnité
journalière de la défenderesse constitue une prestation de dommage, substitutive au salaire,
il y aurait lieu – si le demandeur avait droit à dites prestations, ce qui est contesté
– de prendre en compte les prestations allouées par les services sociaux, faute de quoi, il
y aurait surindemnisation. Sur le fond, elle soutient que le demandeur n'a pas apporté la preuve
d'une incapacité de travail, de sorte qu'elle maintient le refus du droit aux prestations.
Le 9 septembre 2010, le demandeur rappelle que les services sociaux ne peuvent en aucun cas être
considérés comme un assureur social au même titre que l'Office AI, par exemple. En effet,
les montants reçus de l'aide sociale vaudoise doivent être remboursés si le bénéficiaire
se voit octroyer rétroactivement des prestations d'assurances privées. Il ajoute qu'il serait
aberrant qu'un assureur privé puisse retenir ses prestations, obligeant ainsi l'assuré démuni
à s'adresser aux services sociaux, et ensuite invoquer la surindemnisation pour ne pas prester.
En définitive, le demandeur réclame le versement de l'intégralité des prestations
dues selon la couverture d'assurance contractuelle dans la mesure où aucune prestation ne lui a
été servie par d'autres institutions ou assureurs sociaux durant la période litigieuse.
Le 14 septembre 2010, le demandeur a souligné que les décomptes des services sociaux produits
à l'appui de ses déterminations du 25 août 2010 couvraient la période s'étendant
du 1
er
décembre 2001 au 31 janvier 2004, soit l'entier de la période litigieuse. Entre le 14 janvier
2002 (début de la période litigieuse) et le 31 décembre 2002, le demandeur indique n'avoir
perçu aucune prestation des services sociaux. Ce n'est qu'entre le 1
er
janvier 2003 et le 31 janvier 2004 (fin de la période litigieuse au 13 janvier 2004) qu'il a perçu
la somme de 30'168 fr. 65. Au-delà de cette période, soit dès le 31 janvier 2004, il a
continué à recevoir périodiquement des prestations de l'aide sociale. Il n'a cependant
pas jugé utile de produire les décomptes y afférents dès l'instant où le versement
de ces prestations ne concerne plus la période litigieuse. Il précise enfin n'avoir jamais
perçu d'indemnité de chômage dans la mesure où il n'est pas apte au travail.
Le 21 septembre 2010, l'extrait du compte individuel AVS du demandeur a été produit.
E n  d r o i t  :
1.
Par arrêt du 29 avril 2010, le Tribunal fédéral a annulé le jugement de la juridiction
de céans du 22 décembre 2009 et renvoyé la cause à dite instance pour nouveau jugement.
2.
Le contrat d'assurance en cause n'est pas soumis à la loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10). S'agissant d'une assurance complémentaire au sens de l'art.
12 al. 2 LAMal, il est régi par le droit des assurances privées, soit par la loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA, RS 221.229.1; art. 12 al. 3 LAMal).
Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret
du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence
du contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie, RSV 173.431), le présent
litige relève de la compétence dudit tribunal, respectivement de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, qui lui a succédé à compter du 1
er
janvier 2009.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé et non plus de droit administratif, la
procédure en cette matière est régie non plus par les dispositions relatives au recours
administratif mais par l'art. 85 LSA (loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance
des entreprises d'assurance, RS 961.01) ainsi que par les art. 106 ss LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36) concernant l'action de droit administratif (CASSO
VD AMC 27/03 du 28 avril 2009).
La valeur litigieuse étant supérieure
à 30'000 fr., la cause, valablement introduite en la forme, ressortit à la compétence
de la Cour constituée de trois juges (art. 94 al. 1 LPA-VD a contrario, par renvoi de l'art. 107
LPA-VD).
3.
a)
A la différence de la couverture des soins
de l'assurance-maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas régies exhaustivement
par la loi ; elles relèvent, avec les restrictions propres au droit du contrat d'assurance régi
par la LCA, du principe de la liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté
de contracter ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports contractuels
(Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120 ss).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment
le contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent en conditions générales
(art. 3 al. 1 LCA) et en conditions particulières, lesquelles font partie intégrante du contrat
(Brulhart, loc. cit.). En l'espèce, la lettre C9 CGA prévoit expressément que la LCA s'applique
en complément aux dispositions du contrat d'assurance, respectivement de ses conditions générales,
lesquelles sont applicables par renvoi de la police d'assurance du demandeur.
b)
A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition
contraire de cette même loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent
le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue,
à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non
équivoque.
En l'occurrence, au titre des maladies assurées,
la lettre A6 CGA prévoit ce qui suit : "Est considéré comme maladie tout trouble
de la santé, à l'exclusion des accidents et suites d'accidents, dont l'assuré est atteint
indépendamment de sa volonté et qui nécessite un traitement médical". Selon
la lettre A10 des mêmes CGA, est incapable de travailler la personne qui, par suite d'une maladie
couverte par l'assurance, n'est pas en mesure d'exercer partiellement ou entièrement sa profession
actuelle ou une autre activité lucrative pouvant être raisonnablement exigée d'elle. Enfin,
selon les lettres B1 ss CGA, les prestations sont, en résumé, versées dès l'expiration
du délai d'attente convenu, pour toute incapacité de travail de 25% au moins, proportionnellement
au degré d'incapacité de travail attestée par un médecin.
c)
Selon une jurisprudence constante rendue en
matière d'assurances sociales, valable également en matière d'assurances complémentaires
(TAss VD AMC 1/07 - 1/2009 du 24 novembre 2008), le juge des assurances doit, de manière générale
(notamment lorsqu'il doit déterminer si un cas d'assurance est réalisé), examiner tous
les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux.
En présence d'avis médicaux contradictoires,
le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels
il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet égard, l'élément
décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe
ni son origine, ni sa désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien
son contenu. Il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que
les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde
sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse,
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid.
5.1).
Le juge peut en particulier accorder valeur probante
aux rapports des médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats
convaincants, que leurs conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction
et qu'aucun indice concret ne permet de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid.
3b/ee et les réf. citées).
Pour ce qui concerne les rapports émanant
des médecins-traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait relevant de l'expérience
que, de par sa position de confident privilégié que lui confère son mandat, le médecin-traitant
tranchera, dans le doute, en faveur de son patient (ATF 125 V 351 précité consid. 3b/cc et
les réf. citées; TF 8C_1051/2008 du 6 février 2009). Quant aux expertises des parties,
le seul fait que le document ait été commandé par une partie et produit dans la procédure
ne permet pas d'avoir des doutes quant à sa force probante (RCC 1986 p. 200 consid. 2a in fine).
d)
En matière d'assurances sociales (ATF
135 V 39 consid. 6.1), comme d'ailleurs en matière d'assurances privées (ATF 130 III 321),
le juge fonde généralement sa décision sur des faits qui, faute d'être établis
de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Aussi, lorsque ce même juge, se fondant
sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles il doit
procéder d'office, est convaincu que certains faits présentent un degré de vraisemblance
prépondérant et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation,
il est superflu de chercher d'autres preuves ("appréciation anticipée des preuves";
Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2
e
éd., p. 274; Guldener, Schweizerisches Zivilprozessrecht, 3
e
éd., Zurich 1979, p. 321; ATF 130 II 425 consid. 2.1; 122 II 464 consid. 4a; 122 III 219 consid.
3c; 120 Ib 224 consid. 2b; 119 V 335 consid. 3c et la référence).
4.
a)
En l'espèce, il n'est à juste titre
pas contesté que le demandeur ait qualité de personne assurée au regard du contrat d'assurance
en question. Il est également constant que l'incapacité de travail disputée a donné
lieu à l'allocation d'indemnités journalières pour maladie versées directement à
A.________ SA entre le 13 février 2002 et le 30 avril 2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet
2002, versement que la défenderesse a interrompu en se fondant sur les conclusions de l'expert psychiatre
Q.________, lequel excluait le trouble somatoforme douloureux au profit d'une pathologie douloureuse
indéfinissable sur le plan symptomatique, soit un trouble factice n'entraînant pas d'incapacité
de travail.
En tout état de cause, il n'est pas contesté
que, d'un point de vue strictement somatique, l'assuré ne présente pas de troubles invalidants.
Au reste, dans son mémoire de demande, l'assuré justifie ses prétentions en invoquant
uniquement l'existence d'un trouble somatoforme douloureux, lequel est une affection de nature psychique.
Dans ces conditions, seule doit être examinée plus avant l'existence d'un tel trouble d'ordre
psychique, ainsi que ses effets sur la capacité de travail de l'assuré.
b)
Constituée dans le cadre de l'instruction
menée tant en matière d'accident que d'invalidité, la documentation médicale versée
au dossier est abondante et manifestement complète, permettant à la juridiction de céans
de statuer. Il n'y a dès lors pas à procéder à un complément d'instruction sur
ce plan de sorte que la requête du demandeur tendant à mettre en œuvre une expertise judiciaire
doit être écartée, cette mesure d'instruction apparaissant au demeurant vaine compte tenu
de l'écoulement du temps.
5.
a)
Il faut admettre, comme retenu par le Tribunal
des assurances dans son jugement du 7 janvier 2008 et par l'ensemble des médecins consultés,
à la seule exception du Dr Q.________, que la pathologie présentée par l'assuré,
respectivement l'atteinte qu'il présentait dans sa santé durant la période d'indemnisation
en cause, tenait à un trouble somatoforme douloureux persistant (F45.4). Ainsi, la défenderesse
ne saurait être suivie lorsqu'elle fonde son argumentation sur les conclusions du rapport de l'expert
Q.________. Outre que l'anamnèse du patient et la description des plaintes contenues dans son rapport
sont régulièrement ponctuées de jugements de valeur manifestes (ainsi lorsque le texte
même se trouve émaillé de points d'exclamation entre parenthèses), ôtant ainsi
aux considérations émises la rigueur scientifique et l'apparence d'impartialité qui doivent
présider à l'élaboration d'une expertise, il est manifeste que l'appréciation du
cas faite par ce médecin confine en réalité à nier, sur le principe, que le trouble
somatoforme puisse être une pathologie médicalement reconnue, pour préférer à
ce
diagnostic
celui de trouble dit factice (cf. p. 18 ss dudit rapport, en particulier la doctrine médicale que
l'expert entend faire sienne).
b)
Subsiste la question de savoir si le trouble
somatoforme tel que diagnostiqué, lequel est incontestablement une maladie médicalement reconnue,
emportait ou non une incapacité de travail.
A cet égard, il y a tout d'abord lieu de relever que le jugement du Tribunal des assurances du 7
janvier 2008 recèle une apparente contradiction lorsqu'il retient, et ceci à juste titre, comme
on l'a vu, qu'il n'y a pas à douter du diagnostic de troubles somatoformes, écartant ainsi
le postulat du Dr Q.________ (consid. 6a), mais fait par ailleurs siennes les conclusions de ce même
médecin quant à la pleine capacité de travail de l'intéressé, reconnaissant
en définitive à son rapport une pleine valeur probante (consid. 7, in initio). En d'autres
termes, on ne saurait à la fois dresser le constat qu'un rapport est entaché d'une erreur manifeste
de diagnostic, et retenir ensuite les conclusions que l'expert déduit d'un tel diagnostic erroné.
Il n'y a au demeurant pas à s'en tenir audit jugement dans la mesure où, retenant l'absence
d'une comorbidité psychiatrique d'une intensité telle qu'elle puisse être invalidante,
c'est au regard des critères de la jurisprudence dans le domaine particulier de l'assurance-invalidité
qu'il se prononce, ce qui n'exclut pas que l'assuré ait présenté, au regard des dispositions
contractuelles prévalant dans le domaine particulier de l'assurance-maladie complémentaire,
une incapacité de travail totale ou partielle, ni ne dispense d'examiner, comme le firent les médecins
consultés, la capacité de travail effective de l'assuré, dans son activité habituelle
ou dans une activité qui soit raisonnablement exigible. Il se justifie donc, sur ce point, de s'écarter
dudit jugement comme des conclusions du Dr Q.________, respectivement de se rapporter aux autres avis
médicaux qui, rappelons-le, sont unanimes quant au diagnostic de trouble somatoforme et s'accordent
à reconnaître une atteinte à la capacité de travail de l'assuré.
Il n'est pas douteux qu'au syndrome douloureux que présentait l'assuré était associé
un trouble psychique nécessitant une prise en charge médicale. Les rapports du Dr F.________
du 17 juillet 2002 et des Drs T.________ et C.________ du Département universitaire de psychiatrie
D.________ du 15 novembre 2002 sont clairs à ce sujet. Certes, dans leur rapport du 3 décembre
2001, les médecins de la Clinique K.________ ont conclu que les troubles psychiques ne justifiaient
pas une incapacité de travail. Ils n'ont toutefois qualifié une reprise du travail que de souhaitable,
et leur rapport est antérieur à la période ici litigieuse, laquelle s'étend postérieurement
à la
cessation
du versement des indemnités le 2 juillet 2002, jusqu'au terme contractuel du droit à un tel
versement, soit au 13 janvier 2004. Or, tous les médecins qui ont exprimé leur avis durant
cette période - à l'exception du Dr Q.________, mais qu'il convient d'écarter, comme vu
plus haut - ont attesté une incapacité de travail de l'assuré. Ainsi le médecin traitant
J.________, qui l'estimait totale, le Dr F.________, qui la fixait à 50%, certes temporairement,
mais sous réserve d'une prise en charge psychiatrique, et enfin les médecins psychiatres T.________
et C.________, du Département universitaire de psychiatrie D.________, retenant une capacité
de travail nulle, avec un pronostic clairement défavorable compte tenu de la chronicité du
trouble et de l'extension de la symptomatologie.
c)
Partant, il faut donc admettre, avec les médecins
précités, que l'assuré se trouvait dans l'incapacité de travailler de sorte que l'indemnisation
au titre de l'assurance-maladie complémentaire ne pouvait être niée dans son principe
par la défenderesse.
6.
Il reste, afin de fixer la mesure du droit aux
prestations qui devaient être servies, à déterminer la durée de l'incapacité
de travail ainsi que son taux, déterminants au regard des CGA telles que rappelées au considérant
3 ci-dessus.
a)
S'agissant de la durée de l'incapacité
de travail, dès lors que l'on doit abstraire l'avis du Dr Q.________ rendu en janvier 2004, il y
a lieu de se rapporter au premier rapport médical utile postérieur à cet avis, soit celui
établi par le Dr X.________ le 6 janvier 2005. Cette expertise, qui rend clairement compte des raisons
qui justifient de s'écarter de l'avis isolé du Dr Q.________ et satisfait manifestement aux
exigences posées par la jurisprudence pour se voir reconnaître pleine valeur probante, retient
une incapacité de travail totale, due en résumé à un trouble maladif dépressif,
aggravé par un trouble somatoforme et un trouble mixte de la personnalité. Ce rapport - dont
l'auteur a eu l'occasion de confirmer ou de préciser les termes au cours de la présente procédure
- ne sera en définitive pas contredit dans les faits, dès lors que l'état de santé
de l'intéressé est allé s'aggravant, donnant ainsi raison au pronostic clairement défavorable
déjà posé en novembre 2002 par les médecins du Département universitaire de
psychiatrie D.________, pour aboutir au constat d'une pathologie totalement invalidante justifiant l'allocation
d'une rente entière d'invalidité.
Il faut en conclure, comme retenu par les médecins traitant, que sur l'ensemble de la période
déterminante pour le versement des prestations disputées, la capacité de travail de l'assuré
se trouvait substantiellement entamée pour cause de maladie, sans qu'aucun élément probant
du dossier ne permette de retenir que son état de santé se soit amélioré.
b)
S'agissant du taux d'incapacité de travail,
déterminant pour fixer la proportion des prestations, les considérations qui précèdent
devraient conduire à retenir qu'elle fut totale, les conclusions dans ce sens posées par les
médecins traitant N.________, Z.________ et J.________ dès mai 2002, puis par le Département
universitaire de psychiatrie D.________ en novembre 2002, ayant trouvé confirmation en 2005 sous
la plume de l'expert X.________. On peut toutefois s'abstenir de trancher cette question, respectivement
de spéculer, sur le taux d'incapacité de travail en tant que tel, eu égard aux lettres
B1 et suivantes CGA, ou sur la question de savoir si une capacité de travail pouvait être raisonnablement
exigée dans une activité réputée adaptée, conformément à la lettre
A10 CGA.
En effet, cette dernière disposition, certes déterminante en tant qu'elle est réputée
préciser la notion d'incapacité de travail, n'en constitue pas moins l'expression du principe
général de l'obligation faite à l'assuré d'entreprendre tout ce qui peut être
raisonnablement exigé de lui eu égard aux circonstances afin de réduire le dommage, en
particulier en envisageant un changement d'activité, faute de quoi l'assurance s'en trouverait fondée
à réduire, voire à refuser ses prestations. Ce principe général du droit des
assurances, notamment énoncé à l'art. 61 LCA, a néanmoins fait l'objet d'une jurisprudence
bien établie selon laquelle le devoir de l'assuré d'envisager un changement de profession s'accompagne
de celui de l'assureur de l'avoir préalablement mis en demeure de le faire en lui accordant à
cet égard un délai adéquat - pendant lequel l'indemnité journalière versée
jusqu'alors reste due - pour s'adapter à ces nouvelles contingences et prendre ses dispositions
afin de trouver un emploi adapté à sa situation personnelle.  Dans la pratique, un délai
de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de l'assureur est en règle générale
considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1; 127 III 106 consid. 4c; TAss VD
AMC 36/04 – 1/2007 du 12 décembre 2006; AMC 21/06 – 8/2007 du 21 février 2007;
AMC 6/06 – 16/2007 du 12 juin 2007). Or, en l'occurrence, la défenderesse n'a pas satisfait
à ce devoir de mise en demeure préalable, ce dont elle ne disconvient du reste pas, les réserves
ou le refus quant à son obligation de prise en charge ne valant à l'évidence pas avertissement
quant à l'obligation d'envisager un changement d'activité. A cela s'ajoute enfin que la lettre
A10 CGA ne saurait en
tant
que telle emporter un avis suffisant. En effet, au regard du principe de la confiance régissant
l'interprétation des CGA, on ne saurait attendre de l'assuré qu'il soit à même de
déduire de cette disposition l'obligation d'entreprendre de sa propre initiative et en temps opportun
une reconversion professionnelle, sans du reste que n'y soit précisé le délai dont l'assureur
pourrait se prévaloir à cet égard.
7.
a)
Des considérants qui précèdent,
il résulte que le demandeur a présenté une incapacité de travail justifiant l'allocation
de pleines indemnités journalières du 14 janvier 2002 jusqu'à épuisement des prestations
contractuellement prévues, soit jusqu'au 13 janvier 2004.
Ces indemnités sont de 123 fr. 95 chacune
(soit 80% du salaire assuré), à servir sur toute la durée contractuelle, soit pendant
730 jours, mais dont à déduire le délai d'attente contractuel de 30 jours, et également
sous déduction des indemnités journalières déjà versées directement à
l'entreprise A.________ SA entre le 13 février 2002 et le 30 avril 2002, puis entre le 25 mai 2002
et le 2 juillet 2002 (pièce 17 du bordereau du demandeur). Cela représente un solde de 584
jours à indemniser, soit une valeur capitalisée de 72'386 fr. 80 en francs constants, selon
les calculs du demandeur qui, étayés par les pièces versées au dossier, n'ont au
demeurant pas été contestés par la défenderesse.
b)
Le demandeur réclame en outre le paiement
d'intérêts moratoires.
Régissant le contrat en cause (lettre C9 CGA), la LCA ne contient aucune disposition sur la demeure
ou l'intérêt moratoire, de sorte que les art. 102 ss CO sont applicables (art. 100 al. 1 LCA).
Le débiteur d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102 al.
1 CO). Lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun accord, ou
fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au moyen d'un avertissement
régulier, le débiteur est mis en demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2
CO). L'intérêt  moratoire, qui s'élève à 5% l'an (art. 104 al. 1 CO), est
en principe dû, dans le cas de la demeure par interpellation, à partir du jour suivant celui
où le débiteur a reçu celle-ci (Thévenoz, in Commentaire romand du Code des obligations
I, n. 9 ad art. 104 CO; TF 5C.177/2005 du 25 février 2006).
En l'espèce, ni le contrat d'assurance, ni les CGA qui lui sont applicables ne fixent de terme comminatoire
pour l'exécution, ni ne réservent le droit de le fixer à l'une des parties (cf. art. 102
al. 2 CO). Dès lors, la défenderesse ne doit des intérêts moratoires au demandeur
qu'après interpellation par celui-ci (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable,
il suffit que le créancier manifeste clairement de quelque manière - par écrit, verbalement
ou par actes concluants - sa volonté de recevoir la prestation promise, sans indiquer les conséquences
de la demeure (ATF 129 III 535).
En l'occurrence, par courrier "A" du jeudi 23 mai 2002, le mandataire du demandeur a, pour
la première fois, formellement mis la défenderesse en demeure de s'acquitter de ses prestations
contractuelles, qu'elle avait unilatéralement suspendues au 30 avril 2002. Ce courrier constitue
une interpellation. Le demandeur ayant droit à 584 indemnités journalières jusqu'au 13
janvier 2004, il convient de fixer au 28 mars 2003 le dies a quo de l'intérêt moratoire, soit
l'échéance moyenne de 292 jours jusqu'au 13 janvier 2004 (Spahr, L'intérêt moratoire,
conséquence de la demeure, in RVJ 1990 p. 372).
8.
Il convient enfin d'arrêter la somme qui,
pour la période en cause (soit du 14 janvier 2002 au 13 janvier 2004), aurait été versée
par des assurances sociales, assurances de l'entreprise ou tiers responsable qui, en application de la
lettre B4 des CGA, autoriserait la défenderesse à réduire d'autant le solde des prestations
mises à sa charge dans le jugement du 22 décembre 2009.
Les parties ayant été interpellées, il est admis que, durant la période en cause,
le demandeur n'a obtenu d'autres prestations financières que celles de l'aide sociale vaudoise,
à hauteur de 30'168 fr. 65.
Y.________ Assurances considère que cette somme constitue une prestation de substitution au salaire,
au même titre que l'indemnité journalière qui aurait été due, qui est une prestation
de dommage substitutive au salaire. Le demandeur considère en revanche qu'il ne s'agit pas d'une
prestation d'un assureur social, d'une assurance de l'entreprise ou d'un tiers responsable au sens de
la lettre B4 des CGA, mais de prestations financières subsidiaires aux prestations des assureurs
sociaux, consenties comme ultime filet de sécurité par l'Etat, le cas échéant comme
avance remboursable en cas d'intervention d'assureurs sociaux ou de prestations de privés (art.
3 et 36 LASV [loi du 2 décembre 2003 sur l'action sociale vaudoise, RSV 850.051]). Il en conclut
que les prestations de Y.________ Assurances lui sont dues en totalité, les services sociaux pouvant
le cas échéant réclamer à l'intéressé les avances consenties durant la
période en cause.
L'argumentation du demandeur doit être suivie. L'aide sociale n'est en effet pas une assurance sociale
ou privée, mais relève de prestations dispensées par l'Etat en dernier recours, précisément
lorsque aucun assureur ou tiers n'est tenu d'intervenir. Dispenser un assureur privé du versement
de prestations qui sont dues reviendrait à priver l'Etat d'une créance en remboursement à
laquelle il peut prétendre, compte tenu de ressources financières auxquelles l'administré
assisté se voit en définitive reconnaître le droit, à hauteur de 72'386 fr. 20, intérêts
moratoires à 5% l'an dès le 28 mars 2003 en sus. Il reviendra au demandeur d'aviser les services
sociaux de son canton de l'allocation d'un tel montant, conformément à son devoir d'aviser
l'autorité.
En définitive, les conclusions de la demande déposée le 11 avril 2006 par I.________ à
l'encontre de Y.________ Assurances doivent être admises, en ce sens que, à titre de pleines
indemnités journalières de l'assurance-maladie complémentaire, Y.________ Assurances est
reconnue débitrice de I.________ de la somme de 72'386 fr. 80 avec intérêt à 5% l'an
dès le 28 mars 2003.
9.
Le demandeur, qui obtient gain de cause avec le
concours d'un mandataire professionnel, a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD, applicable par
analogie selon l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Ceux-ci sont fixés d'après l'importance et la complexité
du litige, sans égard à la valeur litigieuse (application analogique de l'art. 7 TFJAS [Tarif
du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances
sociales, RSV 173.36.5.2]). En l'espèce, il y a lieu de fixer le montant à 3'500 fr., compte
tenu de la complexité du litige, ayant justifié un double échange d'écritures, de
nombreuses déterminations écrites et la tenue d'une audience d'instruction.
Au surplus, le présent jugement est rendu sans frais, conformément à l'art. 85 al. 3 LSA.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Les conclusions de la demande déposée le 11 avril 2006 par I.________ à l'encontre de
Y.________ Assurances sont admises.
II.
A titre de pleines indemnités journalières de l'assurance-maladie complémentaire, Y.________
Assurances est reconnue débitrice de I.________ de la somme de 72'386 fr. 80 (septante-deux mille
trois cent huitante-six francs et huitante centimes) avec intérêt à 5% l'an dès le
28 mars 2003.
III.
La défenderesse versera au demandeur la somme de 3'500 fr. (trois mille cinq cents francs) à
titre de dépens.
IV.
Il n'est pas perçu d'émolument de justice.
Le
président :
Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Laurent Damond, avocat (pour I.________),
‑
Me Jean-Michel Duc, avocat (pour Y.________ Assurances),
-
Office fédéral des assurances privées,
et
communiqué à :
-
Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers,
par
l'envoi de photocopies.
Lorsque la valeur litigieuse de 30'000 fr. est atteinte, la voie du recours en matière civile
au Tribunal fédéral est ouverte. Le recours doit être déposé devant le Tribunal
fédéral (case postale, 1000 Lausanne 14) dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète.
Le greffier :