vd_findinfo · Arrêt / 2023 / 630 · 2023-08-31 · fr

AFFECTION DENTAIRE, REJET DE LA DEMANDE, SOINS MÉDICAUX, DROIT D'ÊTRE ENTENDU, APPRÉCIATION ANTICIPÉE DES PREUVES, EXPERTISE | 29 al. 2 Cst., 31 al. 1 LAMal, 33 let. d OAMal, 17 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2023 / 630

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
4/23 - 21/2023
ZE23.004016
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
31 août 2023
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
juge unique
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
Z.________
,
à P.________, recourant, représenté par Me Albert Graf, avocat à Nyon,
et
ASSURA-BASIS
SA
, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
29 al. 2 Cst. ; 31 al. 1 LAMal ; 33 let. d OAMal ; 17 OPAS
E n  f a i t  :
A.
Z.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1966, est affilié depuis
le 1
er
janvier 2017 auprès d’Assura-Basis SA (ci-après : Assura ou l’intimée) pour
l’assurance-obligatoire des soins.
Le 8 janvier 2020, le Dr S.________, médecin-dentiste, a adressé à Assura un document
intitulé «
Lésions
dentaires selon la Lamal [Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]
Résultat d’examen/devis
», précisant
que l’assuré présentait un granulome dentaire interne idiopathique. Comme mesures immédiates,
il a préconisé des radiographies et comme propositions pour le traitement définitif l’extraction
et la pose d’un implant sur la dent n° 31. Etait annexée à ce document une estimation
d’honoraires du 8 janvier 2020 d’un montant de 6'149  fr. 60.
Par préavis du 9 mars 2020, le Dr R.________, médecin-dentiste-conseil d’Assura, a posé
le diagnostic de « granulome, résorption externe » et estimé que les radiographies
montraient la présence d’un granulome externe et non interne ne remplissant pas les conditions
légales de prise en charge.
Par courrier du 10 mars 2020, Assura a informé le Dr S.________ qu’elle refusait la prise
en charge du traitement envisagé pour l’assuré, car le granulome externe ne remplissait
pas les conditions légales de prise en charge par l’assurance-obligatoire des soins.
Par courrier du 16 avril 2020, le Dr S.________ s’est adressé à Assura en ces termes
(sic) :
«
Je me réfère à votre lettre du 10 mars dernier.
Je
vous remercie d’avoir confirmé le diagnostique de granulome dentaire sur 41-31.
En
vous demandant de réexaminer la radiographie, il me semble qu’on ne peut retenir que le granulome
interne car par définition même aucune conditions ne s’appliquent au granulome externe.
En
effet, on y voit sur la radio une lésion central se propageant ver l’extérieur de plus
ces lésions étant supra osseuses il n’y a aucune justification à ce diagnostique
».
Le 18 mai 2020, le Dr R.________ a pris position comme suit :
«
Le Dr S.________ soumet ce cas pour prise en charge comme granulome interne idiopathique des dents 31
et 41, article opas 17 a 1.
Le
granulome interne est une affection rarissime et l’apparition simultanée de deux dents adjacentes
serait exceptionnelle.
Sur
la radiographie on voit une localisation au niveau cervical, une communication avec la parodonte ainsi
qu’une fine limite radio opaque qui dessine le contour de la pulpe et correspondant à la pré
dentine.
Par
ces éléments je conclus qu’il s’agit de résorptions cervicales invasives.
Cette
lésion a été décrite dans plusieurs articles de la littérature scientifique
(p.ex Heithersay 2004 Invasive cervical résorption).
Une
prise en charge par l’article 17 a 1 ne devrait donc pas se faire ».
Cette prise de position a été communiquée par Assura au Dr S.________ par courrier du
30 juin 2020.
Par courriers des 3 et 28 août 2020, l’assuré s’est « opposé » aux
« décisions » des 10 mars et 30 juin 2020.
Par décision du 4 septembre 2020 confirmée sur opposition le 13 janvier 2021, Assura a considéré
que les soins dentaires préconisés par le Dr S.________, pour un montant de 6'149 fr. 60, ne
relevaient pas de l’assurance obligatoire des soins conformément à l’art. 17 let.
a ch. 1 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI [Département fédéral de l'intérieur]
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31) et
qu’ils n’étaient donc pas à sa charge.
Saisie d’un recours de l’assuré, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
vaudois l’a admis, annulé la décision sur opposition du 13 janvier 2021 et renvoyé
la cause à Assura pour complément d’instruction au sens des considérants puis nouvelle
décision (arrêt du 17 août 2021 en la cause AM 6/21 – 35/2021).
B.
Reprenant l’instruction, Assura a, par courrier du 4 novembre 2021, informé l’assuré
qu’elle souhaitait confier la réalisation d’une expertise neutre au Dr C.________, spécialiste
en médecine dentaire générale et en endodontie, afin de clarifier l’atteinte à
la santé présentée au niveau de la dent n° 31. Les questions posées par son
dentiste-conseil à l’intention de l’expert étaient les suivantes :
« L’assuré souffre-t-il d’un
granulome dentaire interne idiopathique (art. 17 let. a ch. 1 OPAS) ?
Cette affection était- elle évitable ?
Le traitement proposé par le Dr S.________ et devisé le 8 janvier 2020 à CHF 6'149.60
répond-il aux principes d’économicité, d’adéquation et d’efficacité
(art. 32 LAMal) ? ».
Assura a également signalé à l’assuré qu’il avait la faculté de
formuler lui-même ses propres questions à l’expert.
Le 3 décembre 2021, l’assuré a indiqué qu’il n’avait aucune objection
à ce que l’expertise soit effectuée par le Dr C.________, tout en réservant expressément
le dépôt d’un questionnaire complémentaire. Cette réserve est restée sans
suite.
Dans son rapport du 23 mars 2022, le Dr C.________ a retenu ce qui suit :
«
Historique
Le patient susnommé présentait des résorptions au niveau cervical des dents 31 41.
Question
1
:
L’assuré
souffre-t-il d’un granulome dentaire interne idiopathique ?
Le
granulome interne se caractérise par une résorption symétrique dont le lieu d’origine
est la pulpe dentaire. Ainsi la résorption se fait symétriquement dans le canal radiculaire.
Il peut se situer dans toute la longueur du canal. La pulpe n’est pas vitale ou présente des
signes de souffrance. Le traitement d’une résorption interne est simple, il consiste à
faire un traitement de racine conventionnel avec un nettoyage chemo-mécanique accentué. Les
dents sont préservées.
Dans
une résorption externe, l’origine de la résorption sont des ostéoclastes de l’os
qui migrent de l’os alvéolaire dans la dent. Au microscope, ou à la loupe, on peut clairement
distinguer des petites alvéoles formées dans la dentine par chaque ostéoclaste d’ailleurs,
c’est le challenge lors du traitement, que d’éradiquer les ostéoclastes sinon ils
continuent de résorber la dentine. La vitalité des dents est préservée. La résorption
est toujours latérale, il y a toujours une communication avec la gencive, la direction de résorption
est toujours de l’extérieur à l’intérieur. La pulpe n’est pas touchée.
Chez
M. Z.________ ne souffre pas d’un granulome dentaire idiopathique interne mais d’une résorption
externe, la pulpe était vitale, la résorption est latérale par rapport à la pulpe,
la direction de résorption va de l’extérieur à l’intérieur.
Question
2
:
Cette
affection était-elle évitable ?
Dans
l’article de Mavridou et all. J. endod. 2017, ils citent 19 causes de résorption externe,
l’orthodontie compte pour 45,7 %, les parafonctions (Bruxisme) représentent 23,2 %, les infections
à virus 10,1 % notamment un virus transporté par les chats (la famille de M. Z.________ possède
un chat). Selon l’anamnèse du Dr S.________ le patient bruxe, donc on ne peut exclure une
cause liée au bruxisme ou liée à un virus peut-être transporté par les chats,
l’orthodontie semble ne pas s’appliquer dans ce cas. A noter que d’autres causes, parmi
les 19 mises en avant, par l’article sus mentionné, peuvent rentrer en ligne de compte. La
résorption externe n’est pas considérée dans le catalogue de la LAMAL comme une
maladie inévitable.
Question
3
:
Le
traitement proposé par le Dr S.________ et devisé le 8 janvier 2020 à CHF 6’149.60
répond-il aux principes d’économicité, d’adéquation et d’efficacité ?
Le
travail du dentiste doit être de sauver les dents. Les deux dents de M. Z.________ étaient
sauvables et il valait la peine d’essayer de les conserver. Un expert en endodontie aurait certainement
pu les sauver. L’implant n’est l’alternative que lorsqu’une dent est manquante.
Le traitement conservateur aurait été nettement moins onéreux que deux implants. Pourquoi
prendre le risque de poser un implant et de potentiellement le perdre quand on peut avoir la chance de
garder une dent. En effet, une dent même très atteinte a une durée de vie plus longue
qu’un implant (Levin et Halperin-Sternfeld, J Am Dent Ass 2013) les soins conservateurs auraient
été plus économiques, plus efficaces et plus adéquats ».
Le 9 mai 2022, Assura a transmis à l’assuré le rapport du Dr C.________ en relevant que
ce médecin rejoignait la position du Dr R.________, à savoir qu’il ne souffrait pas d’un
granulome dentaire idiopathique interne au sens de l’art. 17 let. a ch. 1 OPAS mais bien d’une
résorption externe. Aussi a-t-elle réaffirmé qu’elle n’était pas en mesure
d’allouer ses prestations pour le traitement proposé par le Dr S.________ à hauteur de
6'149 fr. 60.
Par courrier du 10 mai 2022, l’assuré a nié toute valeur probante à l’expertise
du Dr C.________ et mis Assura en demeure de payer dans les dix jours la somme de 6'149 fr. 60 avec intérêts
à 5 % dès le 3 août 2020.
Le 9 juin 2022, Assura a expliqué en quoi l’expertise du Dr C.________ devait se voir reconnaître
pleine valeur probante, ce que l’assuré a derechef contesté par courrier du 11 juillet
2022.
Par décision du 24 août 2022, Assura a souligné que le Dr C.________, de même que
son médecin-dentiste-conseil, le Dr R.________, avait confirmé que l’assuré ne souffrait
pas d’un granulome dentaire idiopathique interne au sens de l’art. 17 let. a ch. 1 OPAS mais
d’une résorption externe. Selon l’expert, cette pathologie n’était pas considérée
dans le catalogue de la LAMal comme une maladie inévitable et des soins conservateurs auraient été
plus économiques, plus efficaces et plus adéquats. Au vu de ces éléments, Assura
a une nouvelle fois refusé de rembourser le montant de 6'149 fr. 60 devisé par le Dr S.________.
Le 20 septembre 2022, l’assuré s’est opposé à cette décision. Il a fait
valoir que, sur la base des causes retenues par le Dr C.________ pour expliquer les résorptions
externes, Assura avait subjectivement et sans preuve tangible, retenu un bruxisme, un manque de régularité
dans le traitement de l’orthodontie et le fait que sa famille possédait un chat. Or son dentiste
traitant n’aurait pas manqué de l’informer en cas de problèmes d’orthodontie
ou de bruxisme. Quant à la possession d’un chat, au demeurant contestée, elle n’était
pas de nature à prouver une résorption externe, ce d’autant que les infections à
virus ne représentaient qu’1 ou 2 % des cas de résorption. L’assuré en
déduisait qu’il n’existait pas de preuve pouvant rationnellement expliquer une prétendue
résorption externe.
Par décision sur opposition du 29 décembre 2022, Assura a rejeté l’opposition formée
par l’assuré. Elle a souligné que, à l’instar de son médecin-conseil,
le Dr R.________, le Dr C.________ avait retenu qu’il ne souffrait non pas d’un granulome
dentaire idiopathique interne mais d’une résorption externe, laquelle ne faisait pas partie
des maladies dentaires susceptibles d’être prises en charge au titre de l’art. 17 let.
a ch. 1 OPAS. Quand bien même le Dr R.________ avait utilisé des termes différents de
ceux employés par l’expert, il avait constaté dès ses premiers examens et sans revenir
sur ses premières constatations, que l’assuré souffrait d’une résorption cervicale
externe, laquelle constituait une pathologie différente du granulome interne idiopathique mentionné
à l’art. 17 let. a ch. 1 OPAS. Pour le reste, elle a une nouvelle fois exposé les motifs
pour lesquels elle estimait que l’expertise du Dr C.________ satisfaisait aux réquisits jurisprudentiels
en matière de valeur probante. Au vu des éléments mis en exergue, Assura a déclaré
qu’elle n’était pas en mesure de prendre en charge les soins dentaires effectués
par le Dr S.________ et devisés à 6'149 fr. 60.
C.
a)
Par acte du 30 janvier 2023, Z.________, représenté par Me Albert Graf, avocat, a déféré
la décision sur opposition du 29 décembre 2022 devant la Cour de céans en concluant, sous
suite de frais et dépens, principalement à son annulation en ce sens qu’Assura est tenue
de lui payer les frais de dentiste par 6'149  fr. 60 avec intérêts à 5 % dès
le 3 août 2020, subsidiairement au renvoi du dossier à Assura pour nouvelle instruction dans
le sens des considérants.
Dans un premier grief de nature formelle, l’assuré s’est plaint d’une violation
du droit d’être entendu. D’une part, il déplorait que le Dr S.________ n’ait
pas été en mesure de s’exprimer sur les questions posées à l’expert ainsi
que sur le contenu du rapport d’expertise du Dr C.________. D’autre part, il s’étonnait
de n’avoir été entendu qu’à une seule reprise par téléphone par
l’expert, ce qui ne lui avait pas permis de faire valoir son point de vue sur le dossier ni de
fournir des preuves quant aux faits de nature à influencer le sort de la décision.
Dans un second grief, l’assuré a reproché à Assura une violation de la maxime inquisitoire.
En substance, il faisait valoir que, contrairement aux consultations pratiquées par le Dr S.________,
il n’avait été soumis à aucun examen complémentaire par l’expert, celui-ci
n’ayant en particulier effectué aucune radiographie. Le simple fait d’avoir été
appelé par téléphone par le Dr C.________ ne suffisait pas pour admettre le respect de
la maxime inquisitoire, ce d’autant que l’assuré n’avait jamais refusé de
se prêter à l’établissement des faits.
Dans un dernier grief, l’assuré s’est prévalu d’une violation arbitraire
par Assura de l’arrêt de renvoi du 17 août 2021. En effet, contrairement au Dr S.________,
le Dr C.________ n’avait procédé à aucun examen personnel et n’avait pas fourni
de réponses concluantes aux trois questions posées. Il en déduisait que l’expertise,
qualifiée de sommaire, abstraite et contradictoire, n’avait « pas réussi à
contredire de manière probante l’avis scientifique et véridique du Dr S.________ concluant
à un granulome dentaire interne idiopathique ».
b)
Dans sa réponse du 3 mars 2023, Assura a souligné qu’était décisif le fait
que le Dr C.________ ait diagnostiqué, sur la base de radiographies originales, une résorption
externe dont les caractéristiques étaient clairement présentes chez l’assuré.
En revanche, il importait peu qu’il n’ait émis que des hypothèses sur la cause
de cette pathologie. L’expertise du Dr C.________ devait donc se voir reconnaître pleine valeur
probante, si bien qu’Assura ne pouvait que réitérer son refus de prendre en charge les
soins dentaires effectués par le Dr S.________ pour un montant de 6'149 fr. 60. Partant, elle a
conclu au rejet du recours.
c)
Par réplique du 28 mars 2023, l’assuré a dénié toute valeur à l’expertise
du Dr C.________ en formulant diverses critiques quant à la méthodologie de l’expert.
Il s’est également plaint qu’il n’aurait pas été invité à
s’exprimer au sujet des questions soumises à l’expert de même qu’il n’aurait
pas été en mesure de proposer des compléments ou des modifications au questionnaire qui
lui avait été soumis. Aussi a-t-il sollicité l’audition du Dr S.________ ainsi que
la mise en œuvre d’une « vraie expertise scientifique objective et neutre ».
d)
Dupliquant le 11 avril 2023, Assura a souligné que l’assuré ne s’était pas
opposé à la désignation du Dr C.________ et qu’il n’avait pas proposé
de modifications ou de compléments aux questions qui lui étaient posées.
e)
Dans ses déterminations du 20 avril 2023, l’assuré a indiqué qu’il n’était
pas possible de prévoir, le 4 novembre 2021, que l’expertise du Dr C.________ se révélerait
partiale et insoucieuse de la procédure à suivre (protocole, audition, questionnaire, déroulement
de l’expertise, procès-verbal). Pour le reste, l’expertise, au demeurant très sommaire,
n’apportait aucun éclaircissement par rapport à la précédente instruction de
même qu’elle ne répondait pas de manière scientifique aux questions posées.
Il en résultait que l’argumentation d’Assura consistant à reconnaître une
pleine valeur probante à l’expertise du Dr C.________ revêtait un caractère arbitraire
et que l’arrêt de renvoi du 17 août 2021 n’avait ainsi pas été respecté.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est
pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36])
et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
le recours est recevable.
c)
Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de la compétence du
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur la prise en charge, par l’intimée, des frais induits par le traitement
dentaire en faveur du recourant à hauteur de 6'149 fr. 60 tel que résultant du devis établi
par le Dr S.________ le 8 janvier 2020.
3.
Dans un grief de nature formelle, qu’il convient de traiter à titre préalable, le recourant
se plaint d’une violation de son droit d’être entendu en ce sens que, d’une part,
il n’a eu qu’un contact téléphonique avec le Dr C.________ sans que celui-ci n’en
établisse une retranscription fidèle et que, d’autre part, le Dr S.________ n’a
pas été en mesure de s’exprimer sur les questions posées à l’expert ainsi
que sur le contenu de son rapport.
a)
La jurisprudence a déduit du droit d’être entendu (art. 29 al. 2 Cst. [Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101]), en particulier, le droit de chaque
personne de s’expliquer avant qu’une décision ne soit prise à son détriment,
celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur le sort de la décision,
celui d’avoir accès au dossier, celui de participer à l’administration des preuves,
d’en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos (ATF 146 IV 218 consid. 3.1.1
; 142 II 218 consid. 2.3 et les références citées).
En procédure administrative, l’art. 42 LPGA consacre de façon générale, le
droit d’être entendu, mais permet aux autorités administratives d’en faire abstraction
lorsque la décision à rendre est soumise à la procédure d’opposition (TFA C
185/01 du 26 octobre 2004).
b)
En l’occurrence, en tant qu’il porte sur les modalités du complément d’instruction
mis en œuvre par l’intimée à la suite de l’arrêt de renvoi du 17 août
2021, le grief tiré de la violation du droit d’être entendu se confond avec celui de
l’obligation d’instruire (art. 43 al. 1 LPGA), respectivement de constatation manifestement
inexacte ou incomplète des faits pertinents et d’appréciation des preuves entachées
d’arbitraire. Il sera donc examiné avec le fond du litige.
En tout état de cause, on relèvera déjà que, quoi qu’il en soit, le recourant
a bénéficié de la possibilité de s’exprimer devant une autorité de recours
jouissant d’un plein pouvoir d’examen, à savoir la Cour de céans (ATF 145 I 167
consid. 4.4 ; 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195 consid. 2.3.2), tout en exposant exhaustivement ses
griefs, ce qui signifie
a priori
que la décision sur opposition litigieuse était suffisamment explicite pour être attaquée
en connaissance de cause. Par ailleurs, on observera qu’à aucun moment le recourant n’a
sollicité le Dr S.________ à propos des questions à soumettre à l’expert ni
quant au contenu du rapport d’expertise du 23 mars 2022, fut-ce dans la procédure d’opposition.
C’est enfin en vain que le recourant reproche au Dr C.________ de ne pas avoir procédé
à une retranscription de l’entretien téléphonique qu’il a eu avec lui, car
l’art. 29 al. 2 Cst. ne confère pas le droit de prendre connaissance de documents purement
internes qui sont destinés à la formation de l'opinion de l’expert et qui n'ont pas le
caractère de preuves (ATF 129 V 472 consid. 4.2.2 ; 125 II 473 consid. 4a ; 115 V 297 consid. 2g/aa).
4.
a)
Selon
l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires
(a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication,
ou (b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou (c) s'ils sont
nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5
LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.102), le DFI a édicté les art. 17 à 19
a
OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1
LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du
système de la mastication (au sens de
l'art.
31 al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements dentaires
par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles
d'occasionner des soins dentaires (au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de
maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont
des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (au
sens de l’art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19
a
OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines
infirmités congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon les art.
17 à 19
a
OPAS est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les arrêts cités ; TF 9C_364/2017
du 4 août 2017 consid. 4 et 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3).
b)
Sous le titre «
Maladies
du système de la mastication
»,
l'art. 17 let. a et b OPAS a la teneur suivante :
«
A
condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris
en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance
prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes
du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a LAMal) :
a.
maladies dentaires :
1.
granulome dentaire interne idiopathique,
2.
dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées
de maladie (par exemple : abcès, kyste) ;
b.
maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :
1
parodontite pré pubertaire,
2.
parodontite juvénile progressive,
3.
effets secondaires irréversibles de médicaments »
5.
a)
Il découle de l’art. 61 let. c LPGA que le juge apprécie librement les preuves médicales,
en procédant à une appréciation complète et rigoureuse, sans être lié par
des règles formelles. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition,
quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les
points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
b)
Lorsqu’une expertise confiée à un médecin indépendant est établie par
un spécialiste reconnu, sur la base d’observations approfondies et d’investigations
complètes, ainsi qu’en pleine connaissance du dossier, et que l’expert aboutit à
des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu’aucun indice
concret ne permet de douter de leur bien-fondé (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/bb ; TFA I 266/09 du
19 juin 2006 consid. 2). Pour remettre en cause la valeur probante d’une expertise médicale,
il convient d’établir l’existence d’éléments objectivement vérifiables
– de nature clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés dans le cadre
de l’expertise et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause le bien-fondé
des conclusions de l’expert ou en établir le caractère incomplet (TF 9C_584/2011 du 12
mars 2012 consid. 2.3 ; 9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 et la jurisprudence citée).
Cela vaut également lorsqu’un ou plusieurs médecins ont émis une opinion divergeant
de celle de l’expert (TF 9C_268/2011 déjà cité et les références).
c)
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir
compte du fait que, selon l’expérience, la relation thérapeutique et le rapport de confiance
qui les lient à leur patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le tribunal de procéder
à une appréciation complète des preuves et de prendre en considération les rapports
produits par la personne assurée, afin de voir s’ils sont de nature à éveiller des
doutes sur la fiabilité et la validité des constatations du médecin de l’assurance
(ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6 et les références citées ; TF 8C_281/2019 du 19 mai
2020 consid. 5.1).
6.
En l’espèce, l’intimée considère, sur la base des appréciations de son
médecin-dentiste conseil, le Dr R.________, que le recourant a souffert d’un granulome externe,
dont la prise en charge ne lui incombe pas. S’il existe certes deux types de granulome, il n’en
demeure pas moins que le granulome interne représente une affection rarissime et que l’apparition
simultanée de deux dents adjacentes serait exceptionnelle. Or les radiographies montrent un granulome
externe en ce sens qu’il y avait du tissu de granulation présent au sein d’une résorption
cervicale externe, ce qui constitue une pathologie différente du granulome interne idiopathique.
Le recourant conclut pour sa part à ce que soit reconnu son droit à la prise en charge des
soins prodigués par le Dr S.________ sur la dent n° 31, arguant que ceux-ci résultent
d’un granulome dentaire interne idiopathique, dont le diagnostic a été clairement posé
par ce médecin-dentiste sur la base de ses constatations cliniques et des examens radiologiques
effectués.
7.
a)
Dans son arrêt du 17 août 2021 (cause AM 6/21 – 35/2021), la Cour de céans a constaté
qu’il lui était difficile de retenir un diagnostic plutôt que l’autre, raison pour
laquelle elle a renvoyé la cause à l’intimée pour instruction complémentaire
en spécifiant ce qui suit :
« (…)
Il appartiendra en particulier à l’intimée de mettre en œuvre une expertise, auprès
d’un médecin-dentiste neutre et indépendant, afin de clarifier l’atteinte à
la santé présentée par le recourant au niveau de la dent n° 31. Il incombera en particulier
à l’expert de déterminer si le recourant a présenté un granulome dentaire interne
idiopathique et, le cas échéant, si cette affection était évitable et si le traitement
proposé par le Dr S.________ répond aux principes d’économicité, d’adéquation
et d’efficacité. Il appartiendra ensuite à l’intimée de rendre une nouvelle
décision ».
b)
Sur le plan formel, le rapport d’expertise du Dr C.________ du 23 mars 2022 a été rendu
après examen du dossier, ce dernier ayant notamment sollicité les clichés originaux auprès
du Dr S.________, alors que le Dr R.________ n’avait rédigé son appréciation que
sur la base du dossier d’Assura. L’expert y répond de manière claire, argumentée
et circonstanciée aux questions qui lui ont été posées. Ses conclusions sont dûment
motivées.
c)
Après avoir expliqué en quoi un granulome interne se différenciait d’une résorption
externe, le Dr C.________ a considéré que le recourant ne souffrait pas d’un granulome
dentaire idiopathique interne mais d’une résorption externe. Outre que la pulpe était
vitale, la résorption était latérale par rapport à celle-ci, la direction de résorption
allant de l’extérieur vers l’intérieur. Son point de vue rejoint l’appréciation
du Dr R.________, médecin-dentiste conseil. Dans la mesure où les caractéristiques d’une
résorption externe sont présentes chez l’assuré, il n’est pas nécessaire
d’en déterminer les causes, pas plus que le fait de savoir si le traitement était adéquat.
On ne voit pas quelles nouvelles investigations médicales auraient dû être menées,
dès lors que le recourant avait déjà subi les traitements dentaires.
d)
aa)
Les conclusions du rapport d’expertise du Dr C.________ sont remises en cause par le recourant,
lequel soulève diverses critiques quant à la méthodologie utilisée par l’expert.
Bien que succinct, son rapport a été établi au terme d’une analyse attentive et
exhaustive du dossier, en se penchant sur les documents d’imagerie y figurant et en s’appuyant
sur les connaissances tirées de son expérience confrontées à celles relatées
dans la littérature médicale appropriée. Le grief tiré de l’absence d’un
examen personnel doit être écarté, dès lors que, selon la jurisprudence, une appréciation
médicale établie sur la base d’un dossier a valeur probante pour autant que celui-ci
contienne suffisamment d’évaluations médicales qui, elles, se fondent sur un examen personnel
de l’assuré (RAMA 2001 n° U 438 p. 346 consid. 3d ; TF 8C_485/2014 du 24 juin 2015
consid. 5.1.4) ; or cette condition est remplie par les rapports médicaux du Dr S.________.
Dans de telles circonstances, le Dr C.________ pouvait renoncer à s’entretenir avec ce médecin,
étant donné qu'il disposait de suffisamment d'éléments pour se forger sa propre opinion
quant à l’atteinte subie et à son évolution et lui permettre de présenter des
conclusions motivées. On ajoutera de surcroît que l'expert jouit d'une large autonomie dans
la manière de conduire son expertise, s'agissant notamment du choix des examens complémentaires
à effectuer et qu'il n'appartient pas au juge mais au praticien de décider s'il convient ou
non de mettre en oeuvre de tels examens (TF 9C_812/2014 du 16 février 2015 consid. 4.1 et la référence
citée). Que le Dr C.________ n'ait pas procédé à des investigations radiologiques
complémentaires n'est donc pas significatif en l'occurrence.
bb)
C’est en vain que le recourant continue de soutenir qu’il a présenté, suivant en
cela le Dr S.________, un granulome dentaire interne idiopathique. C’est précisément
dans le but de trancher cette controverse entre spécialistes que la Cour de céans a ordonné
à l’intimée de mettre en œuvre une expertise, dont il n’y a pas lieu de s’écarter
des conclusions argumentées et convaincantes. Ainsi, l’expertise du Dr C.________ doit se
voir reconnaître pleine valeur probante, aucun élément objectivement vérifiable –
de nature clinique ou diagnostique – n’ayant été établi qui aurait été
ignoré dans le cadre de l’expertise et qui serait suffisamment pertinent pour remettre en
cause le bien-fondé des conclusions de l’expert ou en établir le caractère incomplet.
e)
Sur le vu des considérations qui précèdent, il convient de retenir que le traitement dentaire
prodigué par le Dr S.________ sur le recourant et devisé à 6'149  fr. 60 le 8 janvier
2020 ne satisfait pas aux conditions de l’art. 17 let. a ch. 1 OPAS, si bien que c’est à
juste titre que l’intimée en a refusé la prise en charge.
8.
a)
Le droit d’être entendu garanti par l’art. 29 al. 2 Cst. comprend notamment le droit
pour toute partie de produire des preuves pertinentes, d’obtenir qu’il soit donné suite
à ses offres de preuves pertinentes, lorsque cela est de nature à influer sur la décision
à rendre (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 143 V 71 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1). Il n’y
a toutefois pas violation du droit à l’administration de preuves lorsque la mesure probatoire
refusée est inapte à établir le fait à prouver, lorsque ce fait est sans pertinence
ou lorsque, sur la base d’une appréciation des preuves dont elle dispose déjà, l’autorité
parvient à la conclusion que les faits pertinents sont établis et que le résultat de la
mesure probatoire sollicitée ne pourrait pas modifier sa conviction (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ;
140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II 425 consid. 2.1).
b)
En l’occurrence, le dossier est complet sur le plan médical avec l’expertise convaincante
du Dr C.________ (cf. considérant 7 ci-dessus), permettant ainsi à la Cour de céans de
statuer en toute connaissance de cause. Il n’y a donc pas lieu d’ordonner une mesure d’instruction
complémentaire, sous la forme d’une expertise médicale, telle que requise par le recourant.
En effet, une telle mesure ne serait pas de nature à modifier les considérations qui précèdent,
puisque les faits pertinents ont pu être constatés à satisfaction de droit. Ainsi, quoi
qu’en dise le recourant, le dossier constitué ne souffre d’aucune lacune, si bien que
toute mesure d’instruction complémentaire apparaît superflue. Il n’y a pas non
plus lieu d’accéder à la demande d’audition du Dr S.________. En effet, nonobstant
les avis médicaux divergents, l’instruction du cas sur le plan médical, laquelle a donné
lieu à une expertise probante, s’avère complète et suffisante pour trancher le présent
litige.
9.
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision sur opposition attaquée.
10.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 29 décembre 2022 par Assura-Basis SA est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Albert Graf, avocat (pour Z.________),
‑
Assura-Basis SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :