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LISTE DES SPÉCIALITÉS | 25 al. 2 LAMal, 32 al. 1 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.12.2010 AM 31/10 - 9/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
31/10 - 9/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
23 décembre 2010
______________________
Présidence
de               M.
Abrecht
,
juge unique
Greffière :
Mme              Desscan
*****
Cause
pendante entre :
A.I.________
,
à Lutry, recourante, représentée par son époux B.I.________, à Lutry
et
U.________
,
à Carouge, intimée.
_______________
Art.
25 al. 2, 32 al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
A.I.________ (ci-après : l'assurée), domiciliée à Lutry, est assurée pour
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal auprès d’U.________ (ci-après :
la Caisse).
b)
Par courrier du 2 décembre 2009, l’assurée a adressé à la Caisse une demande
de remboursement du médicament Hyabak. Elle a joint à ce courrier les quittances de la pharmacie
ainsi qu’un certificat médical du 6 janvier 2009 de la Dresse S.________, spécialiste
FMH en ophtalmologie à Lausanne. Selon ce certificat, l’assurée souffrait d’une
bléphro-conjonctivite chronique avec épisodes d’ulcères marginaux ; en association
avec un traitement spécifique de la blépharite, l’instillation du produit Hyabak était
nécessaire pour lubrifier la surface de l’oeil et favoriser la régénération
des cellules épithéliales conjonctivo-cornéennes.
La Caisse a répondu à ce courrier par lettre du 10 décembre 2009. Elle y mentionnait qu’après
examen du dossier, le produit Hyabak figurant dans la liste des médicaments à charge des assurés,
il ne lui était pas possible de le prendre en charge dans le cadre de l’assurance obligatoire
des soins, malgré le certificat de la Dresse S.________.
c)
Par courrier du 21 décembre 2009, l'assurée a écrit à la Caisse pour lui signifier
qu’elle n’acceptait pas ses explications et lui a demandé, si elle entendait persister
dans son refus, de rendre une décision formelle avec indication des voies de droit.
d)
Le 18 janvier 2010, la Caisse a alors rendu une décision formelle refusant la prise en charge du
médicament Hyabak, en exposant notamment ce qui suit :
« En effet, il [le médicament Hyabak] ne fait pas partie de la liste des spécialités
(LS). Or, la LS comprend les spécialités pharmaceutiques et les médicaments confectionnés
qui constituent des prestations obligatoires pour les assureurs-maladie.
Dès lors, bien que le certificat médical du Dr S.________ daté du 6 janvier 2009 justifie
l’utilisation de ce médicament, il ne peut pas être pris en charge dans le cadre de l’assurance
de base des soins (MINIMA) de Madame A.I.________. »
L'assurée, représentée par son mari B.I.________, a formé opposition contre cette
décision par courrier du 4 février 2010.
e)
Par décision sur opposition du 17 mai 2010, la Caisse a rejeté l'opposition formée par
l'assurée contre sa décision du 18 janvier 2010, qu'elle a confirmée, sans frais ni dépens.
Après avoir rappelé la teneur de l'art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie, RS 832.10) et la jurisprudence y relative du Tribunal fédéral, en
particulier l'ATF 134 V 83, elle a exposé ce qui suit :
« 2.5 En l'espèce, bien que le Dr S.________ ait délivré à l’opposante
un certificat médical pour le médicament Hyabak, ce médicament n’est pas à
charge de l’assurance obligatoire des soins du seul fait qu’il ne figure pas comme médicament
dans la liste des spécialités, en application de la jurisprudence susmentionnée du Tribunal
fédéral. Ce médicament ne fait ainsi pas partie des prestations au sens de l’art.
25 al. 2 let. b LAMal à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
2.6 Au vu de ce qui précède, il n’y pas de raison de transmettre le cas de l’opposante
à un médecin-conseil spécialisé en ophtalmologie puisque ce médicament ne figure
pas dans la liste des spécialités et n’est donc pas à charge de l’assureur-maladie. »
C.
a)
L'assurée, représentée par son
mari B.I.________ au bénéfice d'une procuration signée le 13 juin 2010, a recouru par
acte du 14 juin 2010 contre cette décision sur opposition, en concluant à sa réforme en
ce sens que la Caisse doit lui rembourser les achats du médicament Hyabak à concurrence d'un
montant total de 127 fr. 30 à ce jour, ainsi que les achats futurs de ce médicament aussi longtemps
que la Dresse S.________ le prescrira. Elle demande en outre une indemnité de 20 fr. à titre
de remboursement de frais forfaitaires (frais postaux, de photocopies, etc.).
b)
Dans un complément spontané du 30 juin 2010 à son recours, la recourante fait encore valoir
que ses infections oculaires (conjonctivite), pour lesquelles la Dresse S.________ lui a prescrit dès
2009 le médicament Hyabak qui a permis de guérir de manière sûre ces infections,
par une prévention réfléchie et adéquate, remontent à 2003 et constituent donc
une affection chronique. Relevant qu'elle est obligée de continuer à prendre le médicament
Hyabak de manière régulière pour éviter toute nouvelle infection, la recourante estime
qu'elle a droit au remboursement de ce médicament, prescrit par un médecin reconnu.
c)
Dans un deuxième complément spontané du 12 juillet 2010 à son recours, la recourante
expose que l’intimée ne lui a transmis qu’en date du 14 juin 2010 un avis de son médecin-conseil,
le Dr [...], spécialiste FMH en médecine interne, du 11 juin 2010, dont la teneur est la suivante :
« La prescription du médicament Haybak® n’est pas contestée par le médecin-conseil
au plan médical.
Ce dernier s’est borné à signaler à l’assureur que le produit incriminé
ne fait pas partie de la Liste des Spécialités ce qui s’oppose à sa prise en charge
par l’AOS, en dehors de toute appréciation qualitative du traitement ordonné. »
La recourante indique que cet avis n’a aucune valeur à ses yeux, dans la mesure où il
ne compte que cinq lignes, n’émane pas d’un spécialiste FMH en ophtalmologie et
ne fait état d’aucune recherche spécifique sur l’affection précise dont elle
souffre.
d)
Dans sa réponse du 11 août 2010, l’intimée expose que selon la jurisprudence, même
si un médicament, qui ne figure pas sur la liste des spécialités, est prescrit par un
médecin et est efficace, approprié et économique (au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal), il
n'a pas à être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83, consid.
4.1). Or en l’espèce, le médicament Hyabak ne figure pas dans la liste des spécialités,
ce qui est d’ailleurs admis par l’ophtalmologue de la recourante, la Dresse S.________, dans
une attestation médicale du 4 juin 2010 produite à l’appui du recours ; par conséquent,
il ne constitue pas une prestation à charge de l’assurance-maladie obligatoire. L’intimée
conclut dès lors au rejet du recours, sans frais ni dépens.
e)
Le 12 août 2010, le juge instructeur a informé les parties que, l’instruction étant
complète, la cause était gardée à juger.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition
et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès
du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé
dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al.
1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent,
est donc recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr.,
la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al.
1 let. a LPA-VD).
2.
a)
Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal,
les prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25
al. 1 LAMal) comprennent – notamment – les examens, traitements et soins dispensés sous
forme ambulatoire par des médecins (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal), ainsi que les analyses, médicaments,
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites
fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les
prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins doivent être
efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance maladie obligatoire remplissent les
exigences de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique, posées
par l'art. 32 al. 1 LAMal, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations
susceptibles d'être prises en charge ; ce système distingue selon le type de fournisseurs
de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par
l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie, RS 832.102) (ATF 134 V 83,
consid. 4.1 ; ATF 129 V 167, consid. 3.2). En ce qui concerne les prestations énumérées
à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques),
le législateur a prévu un système dit de liste positive, à la différence du
catalogue de certaines prestations fournies par les médecins qui constitue l'annexe 1 à l'OPAS
(ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l’intérieur sur
les prestations de l’assurance des soins, RS 832.112.31) (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ; ATF 129
V 167 consid. 3.4).
b)
Tant la liste des analyses (LA ; art. 25 al. 2 let. b et 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal, art. 34 et
60 à 62 OAMal, art. 28 OPAS et annexe 3 de l'OPAS) que la liste des appareils et moyens (LiMA ;
art. 25 al. 2 let. b et 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, art. 33 let. e OAMal, art. 20 à 24 OPAS et
annexe 2 de l'OPAS) et la liste des spécialités, soit la liste des préparations pharmaceutiques
et des médicaments confectionnés, avec prix (art. 25 al. 2 let. b et 52 al. 1 let. b LAMal,
art. 34 et 64 à 75 OAMal, art. 30 à 38 OPAS) constituent des listes positives de prestations ;
celles-ci ont pour caractéristiques d'être à la fois exhaustives et contraignantes, parce
que les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge que les prestations
prévues aux art. 25 à 33 LAMal (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ; TFA K 55/05 du 24 octobre 2005 ;
cf. TF 9C_766/2008 du 15 juillet 2009, consid. 3.1).
c)
La prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une prestation correspondant à une analyse,
un appareil ou un moyen, ou encore un produit thérapeutique, suppose en principe que l'analyse,
respectivement le moyen, l'appareil ou le médicament en cause, figure dans la LA, respectivement
la LiMA ou la liste des spécialités ; en d'autres termes, le système légal exclut
la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, d'appareil
ou de moyen, ou encore de produit thérapeutique, qui n'est pas mentionnée dans la LA, respectivement
la LiMA ou la liste des spécialités (ATF 134 V 83, consid. 4.1 et les nombreux arrêts
cités). En particulier, même si un médicament, qui ne figure pas sur la liste des spécialités,
est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et économique (au sens de l'art.
32 al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF
134 V 83 consid. 4.1 ; ATF 128 V 159 consid. 3b/bb ;
Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung,
in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2
e
éd. 2007, p. 513 ch. 347 et les nombreux arrêts cités).
d)
En l’espèce, il est constant que le médicament Hyabak ne figure pas dans la liste des
spécialités. En conséquence, compte tenu du caractère positif et exhaustif de cette
liste, ce médicament ne correspond pas à une prestation à la charge de l'assurance-maladie
obligatoire. C’est ainsi à tort que la recourante reproche à l’intimée de
n’avoir pas tenu compte du diagnostic et de l’attestation médicale de la Dresse S.________.
En effet, dès lors qu’un médicament ne figure pas sur la liste des spécialités,
il n’a pas à être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, quand bien
même il est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et économique. Il
n’appartient pas à l’assureur, dans un tel cas, d’examiner si les conditions de
l’art. 32 al. 1 LAMaI sont ou non remplies. L’intervention du médecin-conseil de l’intimée
était dès lors superflue, de sorte que les griefs soulevés à cet égard par la
recourante tombent à faux. D’ailleurs, dans son avis du 11 juin 2010, ledit médecin-conseil,
le Dr [...], spécialiste FMH en médecine interne, a précisé qu’il ne contestait
pas la prescription du médicament Hyabak sur le plan médical et qu’il s’était
borné à signaler à l’assureur que le produit en question ne faisait pas partie de
la liste des spécialités, ce qui s’opposait à sa prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins en dehors de toute appréciation qualitative du traitement ordonné.
3.
a)
Il résulte de ce qui précède
que le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce
qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite
(art.
45 LPA-VD et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 17 mai 2010 par U.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
M. B.I.________ (pour A.I.________)
‑
U.________
-
Office fédérale de la santé publique (OFAS)
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :