vd_findinfo · Arrêt / 2016 / 32 · 2016-01-05 · fr

ASSUREUR-MALADIE, ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE COLLECTIVE, PASSAGE DANS L'ASSURANCE INDIVIDUELLE, RÉSILIATION | 67 LAMal, 71 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 05.01.2016 Arrêt / 2016 / 32

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
23/15 - 2/2016
ZE15.024655
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
5 janvier 2016
__________________
Composition
:               M.
Dépraz
,
président
Mmes
Pasche et Brélaz Braillard, juges
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à Evian-les-Bains, recourant,
et
Z.________
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
67 et 71 LAMal
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), de nationalité française
et domicilié en France, est au bénéfice d’une autorisation frontalière CE/AELE
(permis G) valable du 19 août 2011 au 18 août 2016.
Depuis le 1
er
janvier 2012, l’assuré était au bénéfice d’une assurance d’indemnités
journalières auprès de Z.________ (ci-après : Z.________ ou l’intimée) par
le biais du contrat collectif de son employeur, D.________ SA.
Il ressort du dossier que l’assuré a subi en 2012 plusieurs incapacités de travail ayant
donné lieu à des prestations de la part de Z.________. Le 13 juillet 2012, l’assuré
a déposé une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité et a fait
l’objet de mesures d’intervention précoce.
Par courrier du 27 novembre 2013, Z.________ a indiqué à l’assuré qu’elle
avait été informée de la cessation de l’activité de ce dernier auprès
de l’entreprise D.________ SA au 31 mai 2013 et que l’assuré ne bénéficiait
donc plus de l’assurance d’indemnité journalière de son employeur. Toutefois, elle
donnait la possibilité à l’assuré de maintenir son affiliation en qualité de
membre individuel dès le 1
er
juin 2013 en bénéficiant du droit au libre passage dans l’assurance individuelle. Le
montant de la prime mensuelle s’élevait à 471 fr. 15 pour la période du 1
er
au 30 juin 2013 et à 370 fr. 80 dès le 1
er
juillet 2013. Un délai au 31 janvier 2014 a été imparti à l’assuré pour
répondre à cette offre.
Le 2 décembre 2013, l’assuré a signé la proposition d’assurance et déclaration
d’adhésion qui accompagnait le courrier précité et l’a renvoyé à
Z.________.
Le 5 février 2014, Z.________ a rendu une décision mettant fin au versement des indemnités
journalières dès le 9 février 2014. Cette décision se fondait notamment sur un rapport
d’expertise du Dr B.________ du 22 janvier 2014 selon lequel la capacité de travail de l’assuré
était entière au plus tard le 20 janvier 2014. L’intéressé n’a pas
formé d’opposition à cette décision.
Par une lettre recommandée non datée et reçue le 6 février 2014 par Z.________, l’assuré,
se référant au courrier de Z.________ du 27 novembre 2013, a relevé que cette dernière
ne l’avait pas informé à temps de son droit de libre passage dans l’assurance individuelle
puisque la proposition lui était parvenue près de sept mois après la cessation de son
activité professionnelle. Il considérait donc faire encore partie du cercle des assurés
relevant de l’assurance collective de son ancien employeur et ne pas être tenu au paiement
des primes individuelles, les indemnités journalières étant payées à partir
de l’assurance collective.
Par courrier du 27 février 2014, Z.________ a indiqué qu’elle n’avait pas été
informée par l’ancien employeur de la résiliation des rapports de travail intervenue
par courrier du 20 mars 2013. Se référant à l’art. 71 LAMal, « chiffres 1 &
2 » (sic), Z.________ a indiqué avoir reporté le début de l’affiliation individuelle
de l’assuré au 1
er
décembre
2013.
Le 28 février 2014, Z.________ a adressé à l’assuré un certificat d’assurance
pour l’année 2014 pour l’assurance collective d’indemnité journalière
en cas d’incapacité de travail. Le montant de la prime mensuelle s’élevait à
370.80 francs.
Par courrier du 23 juillet 2014, Z.________ a adressé à l’assuré un courrier indiquant
que, malgré plusieurs rappels, les primes mensuelles étaient restées impayées depuis
le 1
er
mai 2014. Un délai au 15 août 2014 était imparti à l’assuré pour régler
ses arriérés, à défaut de quoi Z.________ se réservait de résilier le contrat
avec effet au 31 juillet 2014.
Le 11 août 2014, l’assuré a informé Z.________ qu’il n’avait pas pu
régler ses primes en raison de ses difficultés financières. Il indiquait avoir payé
le montant de la prime mensuelle du mois de juin 2014. Par courrier du 8 septembre 2014, l’assuré
a demandé à pouvoir consulter son dossier, en particulier les rapports médicaux.
Par courrier du 25 septembre 2014, Z.________ a répondu en substance à l’assuré
que la décision du 5 février 2014 avait mis fin à ses prestations et qu’aucune indemnité
journalière ne lui serait accordée au-delà de cette date. En outre, dès lors que
l’assuré ne s’était pas acquitté des montants arriérés, Z.________
informait l’assuré de la résiliation avec effet au 31 juillet 2014 de la couverture relative
à la perte de gain en référence à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal (ci-après :
les conditions générales).
Par courrier du 31 octobre 2014, l’assuré a contesté cette résiliation, motif pris
que le préavis d’un mois au sens de l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
n’avait pas été respecté. En outre, il indiquait avoir versé les arriérés
et produisait les justificatifs de ces paiements.
Le 26 novembre 2014, Z.________ a confirmé la résiliation du contrat de l’assuré
pour le 31 juillet 2014.
Par courrier du 5 décembre 2014, l’assuré a demandé à Z.________ la notification
d’une décision formelle susceptible de recours. Il indiquait que le délai de paiement
qui lui avait été imparti était inférieur à un mois, qu’en outre il n’avait
reçu le courrier du 23 juillet 2014 que tardivement et qu’il avait procédé au paiement
d’une partie des arriérés le 11 août 2014 si bien que la décision de Z.________
de résilier le contrat n’était pas « respectueuse de [sa] situation financière
difficile ».
B.
Le 30 décembre 2014, Z.________ a notifié à l’assuré une décision munie
des voies de droit intitulée « Résiliation de votre couverture individuelle » dont
on extrait ce qui suit :
« Après une nouvelle étude approfondie des pièces contenues dans votre dossier, il
ressort que Z.________ avait rendu une décision formelle, par courrier recommandé daté
du 5 février 2014, qui mettait un terme au paiement des indemnités journalières avec effet
au 9 février dernier. Cette décision était basée sur les conclusions de l’expert
qui vous avait examiné le 20 janvier 2014, dans le cadre d’une expertise mandaté par
nos soins.
La
décision précitée, en l’absence d’opposition dans le délai légal,
est ainsi passée en force. Dans un tel cas de figure, c’est l’article 11, chiffre 2,
lettre g) qui est applicable à savoir : "Sous réserve du droit au libre-passage des lettres
a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de membre
individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations".
Vu
ce qui précède, force est de relever que votre couverture d’assurance individuelle doit
être résiliée le 9 février 2014 au soir. »
Par courrier du 2 février 2014 [recte : 2015], l’assuré a formé opposition à
cette décision. En résumé, il faisait part de sa surprise par rapport au fait que la résiliation
intervenait « avec plus de dix mois de retard ». En outre, il indiquait qu’il n’avait
pas formé opposition à la décision du 5 février 2014 en raison du fait qu’il
souhaitait bénéficier d’un reclassement professionnel adapté. Il indiquait être
à nouveau en incapacité de travail depuis le 10 octobre 2014. Enfin, il faisait valoir qu’il
n’avait pas épuisé son droit aux prestations et que son contrat ne pouvait donc être
résilié pour ce motif.
Par décision du 11 mai 2015, Z.________ a rejeté l’opposition et confirmé la décision
du 30 décembre 2014. En substance, elle a considéré que le contrat de l’assurance
d’une indemnité journalière pouvait être résilié pour le 28 février
2014 en application de l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales. En l’espèce,
l’assuré n’était plus « au bénéfice d’une incapacité
de travail, même partielle » depuis la décision du 5 février 2014. Selon Z.________,
l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales ne signifiait pas que le travailleur
frontalier assuré devait avoir épuisé son droit aux prestations avant la résiliation
du contrat mais que le contrat devait être résilié lorsque le droit aux prestations était
épuisé, pour éviter que l’assuré dût continuer à payer sa prime lorsque
son droit aux prestations était épuisé. C’est en l’occurrence la fin de l’incapacité
de travail qui était déterminante. Pour le surplus, la clause contenue dans les conditions
générales était identique à la règlementation contenue à l’art. 7
al. 4 OAMal. Enfin, Z.________ indiquait que les primes payées par l’assuré postérieurement
au mois de février 2014 lui seraient remboursées en l’absence de recours.
C.
Par acte du 15 juin 2014 [recte : 2015], J.________ a déféré la décision sur opposition
précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. Il ressort des
écritures déposées par le recourant que ce dernier conteste la résiliation de son
contrat d’assurance d’une indemnité journalière. En résumé, le recourant
fait valoir qu’il n’a pas été informé de son droit au libre passage au moment
de la résiliation de son contrat de travail. En outre, il n’avait aucune raison de faire opposition
à la décision du 5 février 2014 mettant fin aux prestations qui correspondait à son
souhait « pour sortir de sa situation ». Le recourant indique être à nouveau en incapacité
de travail depuis le 10 octobre 2014 et fait valoir en tout cas implicitement un droit aux indemnités
journalières. Il s’en prend également à la manière dont sa demande de prestations
de l’assurance-invalidité a été traitée par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI). Il expose en détail l’historique
de l’évolution de son état de santé.
Par réponse du 14 juillet 2015, l’intimée Z.________ a indiqué en substance que
le recourant était passé à l’assurance individuelle avec effet au 1
er
décembre 2013 suite à la résiliation des rapports de travail avec son employeur intervenue
pour le 31 mai 2013. Selon l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales, la couverture
d’assurance du recourant en tant que travailleur frontalier s’était terminée en
même temps que le droit aux prestations soit le 9 février 2014, l’intimée ayant
mis fin aux prestations pour cette date par décision du 5 février 2014. Subsidiairement, l’intimée
a fait valoir que la résiliation était également valable du fait du non-paiement des primes
conformément à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales.
Dans sa réplique du 23 septembre 2015, le recourant fait grief à l’intimée de ne
pas avoir respecté son droit au libre passage, invoquant la violation des art. 70 et 71 LAMal ainsi
que de l’art. 27 LPGA. Il soutient que la décision du 30 décembre 2014 ne serait
pas liée au problème posé et violerait l’art. 49 LPGA. Il invoque que son dossier
ne serait pas complet et requiert la production du rapport du Dr X.________. Le recourant fait également
valoir des arguments en lien avec son état de santé et sa situation personnelle. A l’appui
de son écriture, il produit diverses pièces en lien notamment avec le traitement de sa demande
de prestations de l’assurance-invalidité. Il ressort de ces pièces que le recourant a
bénéficié d’une indemnité journalière au sens de l’art. 18 RAI pendant
un délai d’attente débutant le 1
er
juillet 2014 et se terminant le 31 août 2014. En outre, l’OAI a octroyé au recourant
un reclassement professionnel sous la forme d’une mesure pré-stage en entreprise auprès
de la Fondation [...] et a versé des indemnités journalières pendant la période du
1
er
septembre 2014 au 12 octobre 2014.
Le 7 octobre 2015, le magistrat instructeur a attiré l’attention du recourant sur le fait
que l’objet du litige était constitué par la résiliation du contrat de l’assurance
d’indemnité journalière, ce qui pouvait conduire le recourant à devoir payer des
primes mensuelles supplémentaires. Par conséquent, le magistrat instructeur a interpellé
le recourant sur le maintien ou non de son recours.
Dans sa duplique du 9 octobre 2015, l’intimée s’est référée à la
réglementation contenue aux art. 7 al. 4 OAMal ainsi qu’à l’art. 11 al. 2 let.
g des conditions générales.
Le 22 octobre 2015, le recourant a maintenu son argumentation tout en exposant qu’il avait dû
solliciter l’ouverture d’un dossier en surendettement auprès de la Banque de France
compte tenu de sa situation financière. Il demandait que « le préjudice financier, moral,
psychique soit reconnu » et que « son droit aux prestations soit validé ainsi que le respect
de l’ensemble de tous ses droits ».
Le 5 novembre 2015, le recourant a indiqué maintenir son recours. Le 16 novembre 2015, l’intimée
a exposé qu’elle avait respecté ses obligations concernant le droit au libre-passage
dans la mesure où elle avait donné au recourant la possibilité de maintenir son affiliation
en qualité de membre individuel dès le 1
er
juin
2013 soit le lendemain de la cessation de ses activités auprès de l’entreprise D.________
SA.
Aucune autre mesure d’instruction n’a été ordonnée et le dossier a été
gardé à juger.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Le présent litige concerne une assurance facultative d’indemnités journalières fondée
sur les art. 67 ss LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10).
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (cf. art. 1
et 1a al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent
(art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision attaquée ; il satisfait en outre aux autres conditions
de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
b)
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans
le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a
critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b)
En l’espèce, est seule litigieuse la résiliation de l’assurance d’une indemnité
journalière du recourant avec effet au 28 février 2014 qui fait l’objet de la décision
sur opposition et qui est contestée par le recourant.
Le recourant forme également des conclusions relatives à son droit à des prestations de
la part de l’intimée, notamment sous la forme d’indemnités journalières. Ses
conclusions à cet égard doivent être déclarées irrecevables dans la mesure où
elles excèdent l’objet du litige. On relève en outre que la décision du 5 février
2014, qui est entrée en force, a définitivement tranché la question du droit aux prestations
du recourant en lien avec l’incapacité de travail ayant débuté le 6 novembre
2013. Pour le surplus, la question de savoir si le recourant a droit à des prestations pour des
incapacités de travail intervenues postérieurement dépend de la solution du présent
litige. Dès lors que la question de la capacité de travail du recourant n’est pas litigieuse
in casu
,
il convient aussi de rejeter les requêtes du recourant tendant à la production de rapports
médicaux qui ne revêtent pas d’intérêt pour la résolution du présent
litige.
En outre, les griefs du recourant concernant la procédure opposant ce dernier à l’OAI
excèdent le cadre du présent litige et doivent également être déclarés
irrecevables.
Le recourant fait encore valoir avoir été « mal traité » par l’intimée
et demande une reconnaissance de son préjudice « financier, moral et physique ». Il est
douteux que ces conclusions soient suffisamment précises pour être recevables. Quoiqu’il
en soit, elles doivent de toute manière être rejetées dans la mesure où aucun comportement
illicite ne peut, à première vue, être reproché à l’intimée.
Il convient donc uniquement d’examiner plus avant si la décision de l’intimée de
résilier avec effet rétroactif au 28 février 2014 la couverture du recourant au motif
que l’incapacité de travail avait pris fin est conforme à la loi et, si tel n’est
pas le cas, pour quel motif et pour quelle date une résiliation de la couverture pouvait intervenir.
3.
a)
Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec
un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme
d'une assurance collective (al. 3, 1
e
phrase).
b)
Selon l’art. 71 al. 1 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse
d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié,
il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle,
l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves
ne peuvent être instituées ; l'âge d'entrée déterminant dans le contrat collectif
est maintenu. L’art. 71 al. 2 LAMal précise que l'assureur doit faire en sorte que l'assuré
soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle. S'il omet
de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit
de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
Selon la jurisprudence (ATF 127 III 106), le droit aux prestations d’un assureur-maladie est lié
à l’affiliation ; à l’extinction du rapport d’assurance, le droit aux prestations
n’est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours. Pour l’assurance
facultative d’indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, le droit s’éteint,
notamment, en cas de résiliation par l’assuré de l’assurance ou par son exclusion,
qui peut être prononcée par l’assureur sous certaines conditions (ATF 125 V 106 consid.
3).
Lorsque les conditions de l’assurance collective d’indemnités journalières selon
les art. 67 ss LAMal prévoient que la couverture d’assurance s’éteint lors de la
cessation des rapports de travail et que l’incapacité de travail perdure au-delà de cette
date, des prestations ne doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste,
par son passage dans l’assurance individuelle, membre de la caisse-maladie (TFA K 100/96 du 23
septembre 1997, reproduit
in
SVR 1998 KV 5 consid. 5c). C’est pourquoi
l’art. 71 LAMal prévoit que lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective
parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce
que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l’assurance individuelle de
l’assureur (« libre passage » ; cf. également Rémy
Wyler
/Boris
Heinzer
,
Droit du travail, 3
e
éd., Berne 2014, p. 257 ss).
Un domicile en Suisse n’est notamment pas une condition du libre passage pour les travailleurs
frontaliers (TFA K 87/05 du 18 octobre 2006, consid. 2.4 ; Gebhard
Eugster
,
Rechstprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zurich/Bâle /Genève 2010, n° 3 ad art. 71 KVG).
c)
L’assureur est autorisé à prononcer l’exclusion de l’assuré qui atteint
la limite d’âge de 65 ans, qui transfère son domicile à l’étranger ou
qui abandonne définitivement une activité lucrative en Suisse (
Eugster
,
op. cit
.,
n° 7 ad art. 67 KVG et les réf. citées). Le rapport d’assurance prend alors fin
sans que l’exercice d’un droit formateur (« Gestaltungserklärung ») soit nécessaire.
Il en va de même en cas d’épuisement du droit aux prestations au sens de l’art.
72 al. 3 LAMal (
Eugster
,
loc. cit.
).
L’assureur peut également résilier de manière unilatérale le contrat en présence
de violations graves aux règles qui rendent intolérable la continuation du contrat avec l’assuré.
Selon la jurisprudence (ATF 111 V 318 consid. 3), le simple retard dans le paiement des primes, qui n’est
pas accompagné de circonstances aggravantes, n’est pas suffisant. Le principe de la proportionnalité
doit être respecté (cf. Philippe
Gnaegi
,
Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie, coll. Le droit du travail en pratique vol. 13,
Zurich 1996, p. 146).
4.
a)
En l’espèce, le recourant formule
d’abord plusieurs griefs en lien avec son droit au libre passage dans l’assurance individuelle
au sens de l’art. 71 LAMal.
Il ressort de la lettre de résiliation de D.________ SA du 20 mars 2013 qui figure au dossier que
le contrat de travail du recourant a été résilié par son employeur pour le 31 mai
2013 et non pour le 30 novembre 2013, comme le retient à tort la décision attaquée. En
tant que travailleur frontalier, le recourant bénéficie du droit au libre passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, l’intimée ne l’a informé de son droit de passage dans
l’assurance individuelle qu’en date du 27 novembre 2013. Il s’ensuit que, conformément
à ce que prévoit l’art. 71 al. 2 LAMal, le recourant est resté dans l’assurance
collective jusqu’au moment où il a accepté l’offre de l’assurance de passer
dans l’assurance individuelle, soit dès le 1
er
décembre
2013, le contrat ayant été automatiquement reconduit pour l’année 2014.
Pour le surplus, les conditions dans lesquelles le recourant a été informé de son droit
au libre passage ne sont pas déterminantes pour résoudre le présent litige. On peut donc
écarter les moyens soulevés par le recourant dans la mesure où ils concernent son passage
dans l’assurance individuelle.
b)
Le recourant conteste ensuite la résiliation de sa couverture d’assurance avec effet au 28
février 2014.
L’intimée se prévaut de l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales
(édition 01.01.2011) dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre
passage des lettres a., b., et i., la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations
cessent pour chaque assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en
qualité de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations
». Selon l’interprétation que fait l’intimée de cette disposition, le droit
du travailleur frontalier aux prestations cesserait dès la fin de son incapacité de travail.
L’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations »
ne signifierait pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant
la résiliation de sa couverture mais que celle-ci doit être résiliée lorsque l’assuré
a épuisé son droit aux prestations.
En règle générale, la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations
ne prennent fin qu’avec l’épuisement du droit aux prestations (art. 11 al. 2 let. e
des conditions générales) et non avec la fin de l’incapacité de travail. Il en résulte
pour les travailleurs frontaliers que lorsque l’épuisement du droit aux prestations intervient
avant la fin de l’incapacité de travail, la couverture d’assurance cesse déjà
lorsque le droit aux prestations est épuisé. C’est dans ce sens qu’il convient
de comprendre l’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations
» figurant à l’art. 11 al. 2 let. g des conditions générales de l’intimée.
Pour le surplus, l’assurance facultative d’indemnités journalières ne prend en
principe pas fin en même temps que l’incapacité de travail. Cette cause de suppression
de la couverture n’est prévue que pour les travailleurs frontaliers en qualité de membres
individuels. Elle s’explique par le fait que le libre passage est limité au territoire suisse
(
Gnaegi
,
op. cit
.,
p. 140) et a pour but d’éviter que des personnes qui n’ont pas de lien suffisant avec
le territoire suisse puissent bénéficier de la couverture d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières.
Dans un arrêt K 96/02 du 1
er
avril 2004 (consid. 6.3., cité par
Eugster
,
op. cit
.,
n° 3 ad art. 71 KVG), le Tribunal fédéral des assurances avait laissé indécise
la question de savoir si le droit fédéral autorisait la pratique d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières au sens de la LAMal de mettre fin à la couverture des
travailleurs frontaliers en cas de fin de l’activité lucrative en Suisse ou, s’ils sont
restés dans l’assurance en raison d’une incapacité de travail, à la fin de
celle-ci. S’agissant d’un régime facultatif rattaché à l’assurance-maladie,
on peut également s’interroger sur la conformité d’une telle clause avec l’art.
8 de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu le 21 juin 1999 entre la Suisse et
l’Union européenne ainsi que ses Etats membres (RS 0.142.112.681) ainsi que son annexe II
(cf. sous l’empire de l’ancienne règlementation communautaire déjà Bettina
Kahil-Wolff
,
L’accord sur la libre circulation des personnes Suisse-CE et le droit des assurances sociales,
SJ 2001 II, p. 81 ss, spéc. p. 131 et art. 7 du règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement
européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité
sociale ; RS 0.831.109.268.1). Comme on le verra, la question de savoir si la clause visant spécifiquement
les travailleurs frontaliers est conforme au droit fédéral et international peut également
rester indécise dans le cadre du présent litige.
c)
En l’espèce, l’intimée a rendu le 5 février 2014 une décision constatant
que la capacité de travail du recourant était de 100 % au plus tard le 20 janvier 2014
et mettant fin aux prestations pour le 9 février 2014. Le recourant n’a pas fait opposition
à cette décision si bien qu’elle est entrée en force. Il est par ailleurs constant
que le recourant n’a pas épuisé son droit aux prestations.
Toutefois, l’intimée a continué à se comporter comme si la couverture d’assurance
du recourant n’avait pas pris fin. En particulier, elle a continué à lui réclamer
le paiement des primes mensuelles en lui adressant trimestriellement des factures à cet effet. Elle
a ensuite sommé le recourant de lui verser les primes puis, par courrier recommandé du 25 septembre
2014, a résilié la couverture d’assurance en invoquant le non-paiement des primes par
le recourant. Ce n’est que dans sa décision du 30 décembre 2014, sollicitée par
le recourant, que l’intimée a invoqué pour la première fois l’art. 11 al.
2 let. g de ses conditions générales et considéré que la couverture d’assurance
avait été résiliée au 9 février 2014, voire au 28 février 2014, les décisions
de l’assurance étant au demeurant contradictoires sur ce dernier point.
Un tel comportement contrevient aux règles de la bonne foi (art. 2 CC) dans la mesure où le
recourant, qui ne s’était pas opposé à la décision mettant fin à ses prestations
et auquel des primes mensuelles avaient été adressées, pouvait légitimement comprendre
que les rapports d’assurance continuaient. Dans la mesure où elle se prévaut de la fin
de l’incapacité de travail du recourant pour mettre fin à la couverture d’assurance,
la décision attaquée ne peut donc pas être confirmée.
d)
A titre subsidiaire, l’intimée fait valoir que la résiliation de la couverture d’assurance
serait justifiée conformément à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
par le retard du recourant dans le paiement de ses primes mensuelles.
Selon l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’intimée, « si le
preneur d’assurance est en retard dans le paiement de deux primes au moins, l’assureur est
en droit de résilier le contrat pour la fin d’un mois, moyennant un préavis d’un
mois. La résiliation doit être envoyée en courrier recommandé ». Il résulte
de l’art. 23 ch. 4 que cette résiliation doit être précédée de l’envoi
au débiteur d’une sommation comportant un délai de 14 jours au moins pour s’acquitter
des montants arriérés ainsi qu’un rappel des conséquences de la demeure.
En l’espèce, l’intimée a adressé le 23 juillet 2014 un courrier au recourant
lui impartissant un délai au 15 août 2014 pour régler les primes échues depuis le
1
er
mai 2014, à défaut de quoi elle résilierait la couverture du recourant avec effet au 31
juillet 2014. Par courrier recommandé du 25 septembre 2014, l’intimée a constaté
que le recourant ne s’était pas acquitté des arriérés et a résilié
le contrat avec effet au 31 juillet 2014.
Il ressort du dossier que le recourant a versé à l’intimée des montants de 370 fr.
80 correspondant à celui de la prime mensuelle en date des 11 août 2014, 17 septembre 2014
et 25 octobre 2014.
L’intimée n’a pas respecté la procédure prévue par l’art. 23 ch.
5 de ses conditions générale. Cette clause ne permet en effet pas à l’assureur de
résilier la couverture d’assurance avec effet rétroactif mais pour la fin d’un
mois moyennant un préavis d’un mois, lequel débute avec l’envoi du recommandé
: la résiliation adressée par courrier recommandé le 25 septembre 2014 ne pouvait donc
déployer ses effets qu’au plus tôt le 31 octobre 2014 et non pour le 31 juillet 2014.
Ensuite, deux des primes ayant fait l’objet de la sommation du 23 juillet 2014 ont été
payées par le recourant avant l’envoi du courrier recommandé du 25 septembre 2014 si
bien qu’il n’était plus en retard dans le paiement de deux primes au moins, aucune autre
sommation ne figurant au dossier.
En conclusion, on retiendra que la résiliation de la couverture d’assurance n’est pas
intervenue valablement.
6.
a)
En définitive, le recours doit être
partiellement admis et la décision sur opposition du 11 mai 2015 annulée.
Il s’ensuit que le recourant pourrait faire valoir des prétentions à l’encontre
de l’intimée pour les incapacités de travail qu’il a subies postérieurement
au 9 février 2014, le recourant étant quant à lui tenu de verser le montant des primes
mensuelles jusqu’à l’échéance du contrat.
Dans la mesure où l’assurance n’a en l’état pas instruit ce point ni a fortiori
rendu de décision, il se justifie de lui renvoyer la cause pour qu’elle statue sur les éventuelles
prétentions du recourant.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires ni d’allouer de dépens, le recourant
ayant agi sans l’assistance d’un mandataire professionnel (art. 61 let. a et g LPGA,
45 et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis ;
II.
La décision sur opposition rendue par Z.________ le 11 mai 2015 est annulée, la cause lui étant
renvoyée pour qu’elle examine si le recourant J.________ a droit au paiement de prestations
pour la période postérieure au 9 février 2014 ;
III
.
Les autres conclusions du recourant sont rejetées dans la mesure où elles sont recevables ;
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
J.________,
‑
Z.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :