vd_findinfo · AM 10/12 - 44/2012 · 2012-08-24 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, PAIEMENT, ASSURANCE DE BASE, RÉSILIATION | 3 LAMal, 64a al. 4 LAMal, 7 al. 5 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 24.08.2012 AM 10/12 - 44/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
10/12 - 44/2012
ZE12.006407
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
24 août 2012
__________________
Présidence
de               Mme
THALMANN
Juges
:              Mme
Rossier et M. Berthoud, assesseurs
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
N.________
,
à Vevey, recourant,
et
A.____________
assurance maladie et accidents
,
au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art.
3, 7 al. 5 et 64a al. 4 LAMal
E n  f a i t  :
A.
N.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant), né en 1975, est assuré depuis le
1
er
janvier 2004 auprès d'A.____________ assurance maladie et accidents (ci-après: A.____________
ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10) sous la couverture d'assurance " [...]"
avec franchise annuelle de 2'500 fr. et sans couverture des accidents.
Par lettre non datée, reçue par A.____________ le 22 novembre 2010, l'assuré a notamment
résilié l'assurance obligatoire des soins au 30 novembre 2010.
Le 28 novembre 2010, A.____________ a confirmé à son assuré la résiliation de l'assurance
obligatoire des soins pour le 31 décembre 2010. Son attention était alors attirée sur
le fait que l'affiliation ne prendrait fin que lorsque son nouvel assureur aurait communiqué qu'il
était bien assuré pour la couverture de base. Il était également informé que
sa résiliation ne pouvait être acceptée qu'à condition que les primes ou participations
aux coûts ainsi que les éventuels intérêts moratoires et frais de poursuite, n'eussent
été acquittés à la date précitée.
Dans un courrier du 16 mars 2011, A.____________ a notamment précisé ce qui suit:
"
Après
examen de votre dossier, nous constatons que, le 28 novembre 2010, nous vous confirmions que la résiliation
de votre assurance obligatoire des soins, catégorie [...], était acceptée pour le 31 décembre
2010 à la condition que les primes ou participations aux coûts, ainsi que les éventuels
intérêts moratoires et frais de poursuite, soient intégralement acquittés à
cette date.
Or,
à ce jour, vous êtes toujours redevable d'une participation de Fr. 96.00 relative à la
facture du [...] d'un montant total de Fr. 960.25, pour des soins dispensés du 6 au 18 août
2009. A cette participation s'ajoutent les frais de rappel, de sommation et de poursuite.
Au
vu de ce qui précède et en application des dispositions légales, nous ne pouvons valider
la résiliation de votre assurance obligatoire des soins pour le 31 décembre 2010.
"
En annexe à une correspondance du 28 mars
2011, l'assuré a produit un récépissé daté du 22 mars 2011 attestant du paiement
du solde de la totalité des montants dus à A.____________ en demandant à A.____________
d'effectuer immédiatement le transfert.
Par lettre du 20 avril 2011, A.____________ a écrit à l'assuré notamment ce qui suit:
"
Après
examen de votre dossier, constatant que par votre versement du 22 mars 2011 à l'Office des poursuites
de la [...], vos redevances LAMal 2010 sont acquittées. Or, depuis le 1
er
janvier 2011, nous avons été contraints de maintenir en vigueur votre assurance obligatoire
des soins. Votre paiement n'ayant été effectué que le 22 mars 2011, il nous est dès
lors impossible de résilier votre contrat LAMal rétroactivement.
Toutefois
nous sommes disposés à accepter la résiliation de votre assurance de base pour le 31 mars
2011, ceci pour autant que nous soyons en possession d'une attestation de l'assureur E.___________ prouvant
votre affiliation dès le 1
er
avril 2011 et que vos primes soient intégralement payées à cette date. Conformément
à notre mise en demeure du 29 mars 2011, le montant dû pour la LAMal jusqu'au 31 mars 2011
s'élève à fr. 714.95.
Nous
vous laissons un délai jusqu'au 30 avril 2011 pour remettre la nouvelle attestation de E.___________
et pour acquitter la somme précitée. Passé ce délai, votre assurance obligatoire
des soins sera maintenue auprès d'A.____________ et vous devrez respecter les conditions usuelles
pour nouvelle décision.
"
Par lettre du 13 mai 2011, l'assuré a maintenu vouloir être libéré pour le 1
er
janvier 2011.
Dans son courrier du 27 mai 2011, A.____________ lui a répondu notamment que les primes du premier
trimestre 2011 n'ayant pas été payées et qu'une nouvelle attestation de l'assureur E.___________
ne lui ayant pas été transmise, l'affiliation de l'assuré auprès d'A.____________
était maintenue.
Par décision du 18 novembre 2011, A.____________ a refusé la résiliation en considérant
notamment ce qui suit:
"
Conformément
aux articles 7, alinéa 5, et 64a, alinéa 4, de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie
[LAMal], l'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui
a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance et
à condition que les primes ou participations aux coûts, ainsi que les éventuels intérêts
moratoires et frais de poursuite, soient intégralement acquittés.
[…]
L'acquittement
intégral de vos redevances arriérées au 31 décembre 2010 ayant été effectué
le 22 mars 2011, nous étions disposés à accepter la résiliation de votre assurance
au 31 mars 2011, ce pour autant que les primes du 1
er
trimestre 2011 soient soldées et que votre nouvel assureur nous fasse parvenir une nouvelle attestation
prouvant votre affiliation dès le 1
er
avril 2011. Vous n'avez rempli aucune de ces deux conditions dans le délai imparti.
C'est
donc à juste titre que vous êtes, à ce jour, assuré obligatoirement auprès de
notre institution conformément aux dispositions de la LAMal. Les primes pour l'année 2011 sont
donc dues dans leur totalité.
"
A.____________
a confirmé la décision précitée
par décision sur opposition du 7 février 2012 en relevant en particulier ce qui suit:
"
4.
M. N.________ a été dûment informé par courrier du 28 novembre 2010 des conditions
à remplir au 31 décembre 2010 pour que sa résiliation, notifiée à A.____________
le 22 novembre 2010, soit acceptée.
En
date du 31 décembre 2010, le compte client de M. N.________ montrait un solde de fr. 604.90 en faveur
d'A.____________. Ce montant correspond aux créances LAMal suivantes:
Titre
de la créance
Date
d'échéance
Montant
Facturation
de participation légale du 17.07.2009
15.08.2009
140.00
Prime LAMal
(septembre 2009)
01.09.2009
173.40
Frais de rappel
du 16.09.2009
10.00
Frais de sommation
du 30.09.2009
30.00
Frais de poursuite
n°5210712
58.00
Facturation
de participation légale du 30.10.2009
28.11.2009
96.00
Frais de rappel
du 18.11.2009
10.00
Frais de rappel
du 15.12.2009
10.00
Frais de sommation
du 28.12.2009
30.00
Prime LAMal
(solde décembre 2010)
01.12.2010
7.50
Frais de rappel
du 15.12.2010
10.00
Total
604.90
[…]
Ces
sommes n'ont été acquittées dans leur intégralité qu'en date du 22 mars 2011
en main de l'Office des poursuites de la [...].
[…],
ladite résiliation ne peut être acceptée. En effet, les primes pour l'année 2011
restent, à ce jour, en souffrance. Par ailleurs, aucune attestation d'un autre assureur n'est parvenue
à A.____________ attestant qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection
d'assurance.
Les
conditions légales des articles 7, alinéa 5, et 64a, alinéa 4, LAMal – dans sa teneur
valable jusqu'au 31 décembre 2011 – ne sont pas remplies.
Par
conséquent, M. N.________ demeure dûment assuré auprès d'A.____________ pour l'année
2012, et ce sans interruption depuis le 1
er
janvier 2004.
"
B.
Le 5 mars 2012, N.________ a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre
la décision sur opposition précitée en concluant à l'acceptation par A.____________
de son départ chez E.___________ à partir du 1
er
janvier 2011. Il a notamment produit une reconnaissance de dettes datée du 19 janvier 2011 au terme
de laquelle il s'était engagé à payer auprès de l'Office des poursuites du district
de la [...], un montant total de 922 fr. 80 (43 fr. 85 [frais de saisie et de réalisation non répartis]
et 878 fr. 95 [total des poursuites]) correspondant au décompte des poursuites au stade de la saisie
au 19 janvier 2011. Il s'est ainsi prévalu de sa bonne foi et a relevé que le comportement
d'A.____________ constituait une entrave aux libertés démocratiques de ses assurés.
Dans sa réponse du 30 mars 2012, A.____________ a conclu au rejet du recours ainsi qu'à la
confirmation de sa décision sur opposition du 7 février 2012. L'intimée a considéré
que l'arrangement de paiement convenu directement avec l'Office des poursuites du district de la [...]
en date du 19 janvier 2011 ne modifiait en rien les conditions légales à remplir pour l'acceptation
de sa démission au 31 décembre 2010. Elle a souligné avoir par ailleurs fait preuve de
souplesse en acceptant, à bien plaire, une résiliation au 31 mars 2011 pour autant que le recourant
s'acquitte des primes relatives au premier trimestre de l'année 2011, au plus tard le 30 avril 2011
et qu'une attestation du nouvel assureur lui parvienne. Il se réfère pour le surplus au contenu
de la décision litigieuse.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie], RS 832.10). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA) dans un délai de trente
jours dès la notification de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA).
Le recours, déposé en temps utile, est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36),
entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations
par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
Le recourant ne conteste pas les montants en cause. Il fait valoir en revanche qu’après sa
déclaration de résiliation de la police d’assurance, il ne peut plus être tenu de
payer des primes.
a)
Compte
tenu de l’obligation de s’assurer (art. 3 LAMal), il ne peut pas être mis fin à
l’affiliation auprès d’un assureur sans qu’un nouvel assureur assure l’intéressé.
Aussi l’art. 7 al. 5 LAMal prévoit-il, à propos du changement d’assureur, que «
l’affiliation auprès
de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il
assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance […]; dès
réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la
date à partir de laquelle il ne l’assure plus
».
b)
A.____________ se prévaut encore de l’art. 64a al. 4 LAMal aux termes duquel – dans
sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2011, correspondant à l'actuel art. 64a al. 6 LAMal
–, «
en dérogation
à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur
tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite
».
c)
En
l'occurrence, il est établi au vu des pièces au dossier qu'au 31 décembre 2010, le recourant
était encore tenu au versement d'arriérés de primes, de participation aux coûts et
autres frais de rappel concernant l'assurance obligatoire des soins. Dans sa réponse, l'intimée
a relevé en ce sens que ce n'est qu'en date du 19 janvier 2011 qu'un arrangement de paiement a été
convenu directement avec l'Office des poursuites du district de la [...] de sorte que le recourant n’avait
pas apporté la preuve que toutes ses primes, participations aux frais médicaux et frais de
rappel eussent été intégralement acquittés à la fin décembre 2010. Dans
ces circonstances, le recourant se trouvant en retard de paiement, il ne pouvait pas changer d'assureur
pour le 1
er
janvier 2011 (art. 64a al. 4 LAMal en vigueur jusqu'au 31 décembre 2011).
Dans sa décision du 18 novembre 2011, l'intimée a indiqué qu'au vu de l'acquittement intégral
des arriérés au 31 décembre 2010 effectué le 22 mars 2011, elle s'était alors
dite disposée à accepter la résiliation de l'assurance de base pour le 31 mars 2011 moyennant
le règlement du solde des primes du 1
er
trimestre 2011 ainsi que la fourniture d'une nouvelle attestation d'affiliation dès le 1
er
avril 2011. Or, le recourant n'a rempli aucune de ces deux conditions dans le délai imparti. Partant
l'affiliation auprès de l'intimée n'a pas pu prendre fin au 31 mars 2011 (art. 7 al. 5 LAMal).
C'est en définitive à bon droit que la décision litigieuse retient que les conditions
légales des art. 7 al. 5 et 64a al. 4 LAMal – dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre
2011 – ne sont pas remplies, le recourant demeurant assuré auprès d'A.____________ pour
l'année 2012 sans interruption depuis le 1
er
janvier 2004.
3.
Il s’ensuit que le recours doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée. Il n’y a pas
lieu de percevoir des frais de justice ni d’allouer des dépens.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 7 février 2012 par A.____________ assurance maladie et
accidents est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
N.________,
‑
A.____________ assurance maladie et accidents,
-
Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :