vd_findinfo · Arrêt / 2011 / 103 · 2010-12-13 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION | 13 LAI, 1 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.12.2010 Arrêt / 2011 / 103

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
23/10 - 34/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 décembre 2010
__________________
Présidence
de               M.
Abrecht
Juges
:              MM.
Bonard et Berthoud, assesseurs
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
J.________
SA
,
à Berne, recourante,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
13 LAI; art. 1 OIC
E n  f a i t  :
A.
a)
F.________ (ci-après: l'assuré) est né le 19 mars 2008. Ses parents ont conclu en sa faveur
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie,
RS 832.10) auprès de J.________ SA depuis le 1
er
janvier 2009.
b)
Le 2 juin 2009, l’assuré, par ses parents, a présenté auprès de l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI) une demande de prestations
AI pour mineurs, tendant à l’octroi de mesures médicales. La partie "Données
sur l’atteinte à la santé" de cette demandé était remplie par le Dr W.________,
spécialiste FMH en pédiatrie et médecin traitant de l’assuré. Ce praticien
y indiquait que l’atteinte à la santé était causée par une infirmité congénitale,
soit un syndrome génétique (x-fragile) ainsi qu'un trouble du tonus présent dès la
période néonatale avec hypertonie des membres inférieurs et hypotonie axiales. Précisant
que l’assuré présentait actuellement une nette hypotonie axiale, des difficultés
d’équilibration et plus généralement un retard des performances motrices, le Dr
W.________ estimait que le cas pouvait être pris sous le ch. 395 de l’annexe à l’OIC
(ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21).
c)
Dans un rapport médical du 14 septembre 2009 adressé à l'OAI, le Dr W.________ a retenu
le diagnostic de troubles moteurs cérébraux, posé pour la première fois déjà
dans la période néonatale. Il a estimé qu’il existait une infirmité congénitale
selon le ch. 395 de l’annexe à l’OIC et que des mesures médicales étaient
susceptibles d’améliorer de façon importante la possibilité d’une réadaptation
à la vie active dans le futur et que l’assuré avait besoin d’un traitement sous
forme de physiothérapie. En annexe à ce rapport médical établi sous forme de réponse
à un questionnaire standard, le Dr W.________ a apporté les précisions suivantes:
"Il
s’agit d’un premier enfant. Sa mère est atteinte du syndrome de X-fragile.
Grossesse
sans particularité.
Naissance
à 37 semaines 4/7, Poids de naissance 2530, taille 49 cm. Bonne adaptation. Mise en évidence
du syndrome du X-fragile dans la période néonatale.
Hypotonie
généralisée, principalement axiale mise en évidence déjà en maternité.
Par
la suite, l’évolution montre des troubles du tonus avec un fond d’hypotonie, mais une
fluctuation du tonus. Difficultés dans l’acquisition de la position assise, et dans la position
debout.
Absence
de marche à 16 mois.
Plan
de traitement
Dans
le cadre de sa malformation génétique:
–
Correction des troubles du tonus d’origine centrale par une physiothérapie neuro-développementale
(M.________, Aigle), afin de permettre des acquisitions motrices normales.
–
Stimulation développementale par le SEI.
–
Intégration précoce en garderie.
–
Aide à la famille par intégration ponctuelle à l’UAT d’Aigle.
–
Suivi ponctuel dans le service de génétique médicale du CHUV.
–
Evaluation neuro-pédiatrique et psychologique à prévoir ultérieurement".
d)
Dans un avis médical SMR du 19 octobre 2009, le Dr T.________, spécialiste FMH en pédiatrie,
a exposé ce qui suit:
"
Rapport
médical du 14.09.2009 signé du Dr W.________ (indexé au 14.09.2009)
:
il s’agit d’un prématuré de 37 semaines avec un syndrome X-fragile. Le seul diagnostic
est une hypotonie généralisée, principalement axiale. Il n’y a pas d’autre
altération du status neurologique.
Nous
nous trouvons dans la situation du CMRM 395. Celui-ci exige, outre le trouble du tonus, d’autres
anomalies neurologiques qui ne sont pas présentes dans cette situation. D’autre part, cela
nous renvoie au CMRM 390.2.
Dès
lors, il n’est pas possible d’ouvrir un droit sous 13 LAI, OIC 395".
B.
a)
Le 28 octobre 2009, l’OAI a adressé
à l’assuré, par son père, un projet de décision – dont une copie était
également adressée à l’assureur-maladie J.________ SA – rejetant la demande
de prestations avec la motivation suivante:
"Les
assurés âgés de moins de 20 ans ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement d’infirmités congénitales reconnues (art. 13 de la loi fédérale
sur l’assurance- invalidité (LAI)). Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive
dans la liste annexée à l’ordonnance y relative.
Selon
les renseignements médicaux en notre possession, votre enfant présente un syndrome X-fragile.
Sur le plan neurologique, une hypotonie généralisée, principalement axiale, est signalée.
Il n’y a pas d’autre altération du status neurologique.
Les
rapports médicaux en notre possession ne décrivent pas, actuellement, l’existence d’une
atteinte à la santé satisfaisant aux critères de l’un ou l’autre des chiffres
annexe OIC sur le plan neuro-moteur.
En
particulier, le chi. 395 OIC [« Légers troubles moteurs cérébraux (traitement
jusqu’à la fin de la deuxième année de la vie)] n’entre pas en considération
lorsque seul un trouble du tonus isolé est mis en évidence".
b)
Par lettre recommandée du 9 novembre 2009, l’assureur-maladie J.________ SA s’est adressé
en ces termes à l’OAI:
"Selon
votre communication [du 28 octobre 2009], nous pouvons prendre position sur votre décision prévue
dans un délai de 30 jours.
En
sa qualité d’assureur-maladie de Monsieur F.________, J.________ SA est institution d’assurance
concernée par votre information préalable. Pour assurer le respect des délais, nous vous
informons simplement que, pour l’instant, nous prenons acte de votre information préalable.
Nous
vous prions de nous faire parvenir le dossier Al pour le cas en question, comme le prévoit l’article
47 LPGA, afin que nous puissions examiner si des prestations sont à notre charge. Aussitôt
que nous aurons reçu la documentation nécessaire et procédé à son examen en
accord avec notre Service de médecin-conseil, nous vous communiquerons notre prise de position".
Par lettre recommandée du 11 novembre 2009, l’OAI a remis à J.________ SA, conformément
à la demande de cette dernière du 9 novembre 2009, copie du rapport médical du Dr W.________
du 14 septembre 2009 (cf. lettre A.c supra) ainsi que de l’avis médical SMR du 19 octobre
2009 (cf. lettre A.d supra).
c)
Le 7 décembre 2009, l'OAI a rendu une décision de teneur identique à celle de son projet
de décision du 28 octobre 2009.
d)
Copie de cette décision a été communiquée à J.________ SA, qui l’a reçue
après avoir elle-même pris position comme suit, par lettre recommandée du 17 décembre
2009, sur le projet de décision du 28 octobre 2009 (cf. lettres B.a et B.b supra):
"En
qualité d’assureur-maladie de l’enfant F.________, J.________ SA est touchée par
votre projet refusant l’octroi de mesures médicales. Pour cette raison, nous avons soumis
le dossier précité à notre médecin-conseil, le Dr O.________, pour prise de position
et vous faisons part des objections suivantes.
Dans
son appréciation du cas dont nous joignons copie, le Dr O.________ constate que l’assuré
souffre de claires pertes de tonus avec une hypotonie axiale, de difficultés dans le maintien de
son équilibre et de retard dans l’acquisition des fonctions motrices. Le médecin poursuit :
« Le rejet de la demande par l’Al au motif que seule une altération du tonus mais aucune
autre anomalie neurologique n’est constatée, n’est pas soutenable dans le cadre d’un
syndrome X- fragile. L’AI doit respecter son devoir d’instruire le dossier au vu des données
médicales présentes avant de communiquer la décision définitive de rejet. Par ailleurs,
dans la partie de la CMRM relative au ch. 395 OlC, il n’est pas prévu qu’une hypotonie
musculaire seule ne suffise pas à justifier l’infirmité congénitale; cette argumentation
concerne exclusivement le ch. 390 OlC. Au ch. 395 OlC, les troubles moteurs ne sont énumérés
qu’à titre exemplatif et non pas de manière exhaustive ou additionnelle ».
Au
cas présent, le diagnostic posé en premier lieu par le Dr W.________ n’est pas contesté.
Ainsi l’enfant F.________ souffre d’un syndrome X-fragile et d’une hypotonie généralisée,
principalement axiale; il présente en plus un retard dans les acquisitions motrices et a des difficultés
d’équilibration.
En
particulier, l’avis du Dr T.________ du 19 octobre 2009 sur lequel vous vous basez pour motiver
votre projet de décision, ne remet pas en cause ces éléments. Sa proposition de refus
de prestation à laquelle vous vous ralliez touche bien plutôt […] au côté juridique,
à savoir que les conditions posées par les ch. 390 et 395 OIC ne sont pas remplies.
Or
à la lecture de l’ordonnance, force est de constater que tel n’est pas le cas. Si l’on
s’en tient strictement au texte des ch. 390 et 395 OIC, le droit aux mesures médicales est
donné en cas de « paralysies cérébrales congénitales (spastiques, dyskinétiques
[dystoniques et choréo-athétosiques], ataxiques) », respectivement de « légers
troubles moteurs cérébraux (traitement jusqu’à l’accomplissement de la deuxième
année de la vie) ». Dans la mesure où l’assuré souffre d’hypotonie
généralisée, il entre dans les cas précités et votre obligation de prester est
ainsi démontrée.
Le
résultat est identique si l’on examine le cas d’espèce sous l’angle de la
CMRM, eu égard à la jurisprudence claire du Tribunal fédéral relative à la valeur
normative moindre des circulaires de l’administration. Ainsi :
Ch.
390.1 CMRM
Dans
son rapport du 14 septembre 2009 qui confirme celui du 15 mai 2009, le Dr W.________ affirme que le syndrome
X-fragile existe dès la période néonatale et atteste les difficultés d’acquisition
des positions assise et debout. Sans pousser plus loin l’analyse de la disposition, on constate
que plusieurs caractéristiques reprises au ch. 390.1 OIC sont remplies: « des troubles neurologiques
clairement définissables », « une apparition précédant la fin de la période
néonatale » et « des troubles associés tels que difficultés d’apprentissage
(...) ». Les mesures médicales doivent donc être accordées également sur cette
base.
Ch.
395 CMRM
Ce
chiffre comprend une liste alternative d’affections ouvrant le droit à des prestations de
l’Al. En font notamment partie les « anomalies du tonus musculaire pouvant constituer un symptôme
précoce d’une paralysie cérébrale ». Il est évident que l’hypotonie
généralisée, principalement axiale, dont est atteint F.________ entre dans le cadre de
ces « anomalies du tonus musculaire ». Contrairement à ce qu’écrit le
Dr T.________, il n’est nullement nécessaire que d’autres anomalies soient diagnostiquées
pour que cette disposition trouve application. C’est au demeurant ce que prévoit également
la lettre claire du ch. 390.2 CMRM.
Pour
toutes ces raisons, nous ne pouvons nous rallier à votre projet de décision. Nous vous invitons
dès lors à le modifier dans le sens de ce qui précède et à octroyer à F.________
des mesures médicales".
e)
Le 21 janvier 2010, l’OAI a notamment répondu ce qui suit à J.________ SA:
"Le
18 décembre 2009, nous avons reçu votre courrier du 17 décembre 2009 par lequel vous contestez
nos conclusions.
Suite
à ce dernier, le dossier de F.________ a été représenté au Service médical
régional Al (SMR). Selon notre médecin-conseil, vos arguments ne lui permettent pas de revoir
son point de vue. Il nous prie de vous rappeler la teneur du chiffre 390.2 CMRM :
«
Du point de vue de l’assurance-invalidité, une hypotonie musculaire isolée ne fait pas
partie des infirmités congénitales au sens du ch. 390 OIC. Toutefois, il n’est pas rare
qu’une hypotonie constitue un symptôme précoce d’un trouble moteur cérébral
et elle peut donc à ce titre fonder une infirmité congénitale au sens du ch. 395 OIC si
celle-ci n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable (trisomie 21 par exemple). »
Dès
lors, nous ne pouvons que maintenir le refus du droit aux mesures médicales confirmé par notre
décision du 7 décembre 2009".
C.
a)
J.________ SA a recouru par acte du 22 janvier
2010 contre la décision du 7 décembre 2009 (cf. lettre B.c supra), en concluant, avec suite
de frais, principalement à ce que cette décision soit annulée et à ce qu'il soit
ordonné à l'OAI de prendre en charge les mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales de l'assuré F.________ référencées aux ch.
390 et 395 de l’annexe à l’OIC; à titre subsidiaire, elle conclut à ce que
la décision attaquée soit annulée, à ce qu'il soit ordonné à l'OAI de prendre
en charge les mesures médicales nécessaires au traitement de l’infirmité congénitale
de F.________ référencée au ch. 395 de l’annexe à l’OIC et à ce
que le dossier soit renvoyé à l'OAI pour compléter l’instruction de l’infirmité
congénitale référencée au ch. 390 de l’annexe à l’OIC.
En fait, la recourante allègue que le diagnostic le plus fouillé a été établi
par le Dr W.________ dans son rapport médical adressé à l’OAl et dans l'annexe à
ce rapport (cf. lettre A.c supra). Ainsi, l’assuré souffre de troubles moteurs cérébraux
depuis la période néonatale déjà, correspondant au ch. 395 de l’annexe à
l’OIC. Ont été mis en évidence un syndrome X-fragile et une hypotonie généralisée
principalement axiale. Il présente en plus des difficultés dans l’acquisition de la position
assise et dans la position debout, et ne marchait pas à 16 mois. La recourante relève que ni
le Dr O.________, ni le Dr T.________, dont les arguments sont repris par l'OAI, ne contestent la réalité
des affections constatées par le Dr W.________, qui doivent être considérées comme
établies, le Dr T.________ niant uniquement le fait que ces atteintes remplissent les conditions
posées par l’OIC.
En droit, la recourante soutient que le devoir de prestation de l’OAI peut se fonder tant sur le
ch. 390 de l’annexe à l’OIC que sur le ch. 395 de l’annexe à l’OIC,
par renvoi de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité,
RS 831.20); le résultat est identique si l’on se base sur la Circulaire sur les mesures médicales
de réadaptation de l’Al (CMRM), dont la valeur normative et les conditions sont toutefois
différentes de celles de l’OIC, comme l’a régulièrement rappelé le Tribunal
fédéral.
S'agissant des conditions posées par l’OIC, les parents de l’assuré font valoir
un droit à la prise en charge des mesures de réadaptation sur la base du ch. 395 de l’annexe
à l’OIC, applicable par renvoi des art. 13 LAI et 1 al. 2 OIC. Ce chiffre prévoit que
sont considérées comme infirmités congénitales (et donc à charge de l’AI)
les "légers troubles moteurs cérébraux (traitement jusqu’à l’accomplissement
de la deuxième année de la vie)". Or à la lecture de l’ensemble des rapports
médicaux, il est manifeste que l’assuré souffre de tels troubles moteurs cérébraux.
Etant donné que ces affections sont apparues dès la période néonatale, toutes les
conditions posées par le ch. 395 de l’annexe à l’OIC sont remplies et des mesures
médicales doivent être allouées par l'OAI de la naissance de l’enfant à l’accomplissement
de sa deuxième année de vie. Pour cette raison déjà, la décision attaquée
doit être annulée.
S'agissant des conditions posées par la CMRM, la recourante rappelle que dans la décision attaquée,
l'OAI refuse toute prestation au motif que les rapports médicaux en sa possession ne décrivent
pas l’existence d’une atteinte à la santé satisfaisant aux critères de l’un
ou l’autre des chiffres de l’annexe OIC sur le plan neuro-moteur; l'OAI estime en particulier
que "le ch. 395 OIC n’entre pas en considération lorsque seul un trouble du tonus isolé
est mis en évidence", faisant ainsi sien l’avis du Dr T.________ qui se référait
à la CMRM. A cet égard, la recourante fait valoir que la CMRM constitue une circulaire administrative,
qui, comme le Tribunal fédéral l'a rappelé à réitérées reprises et
de manière constante, ne peut aller au-delà de ce que prévoient les lois et ordonnances
et sert tout au plus à interpréter ces dernières. Selon la recourante, en retenant qu'un
trouble du tonus isolé ne suffirait pas à constituer une infirmité congénitale au
sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC, l'OAI aurait posé une condition résultant
uniquement de la CMRM et aurait ainsi restreint de manière illégale la portée du ch. 395
de l’annexe à l’OIC, qui ne pose pas une telle condition; pour cette raison, il conviendrait
de ne pas en tenir compte, d’annuler la décision attaquée et de constater l’obligation
de prester de l'OAI.
En outre, quand bien même les conditions plus restrictives posées par la CMRM devraient absolument
être remplies, il conviendrait selon la recourante de constater que tel est bien le cas en l’espèce.
En effet, à teneur du ch. 395 CMRM, "sont considérés comme légers troubles moteurs
cérébraux selon le ch. 395 de l’annexe à l’OIC les symptômes neurologiques
et les symptômes moteurs cérébraux transitoires chez l’enfant de moins de 2 ans:
mouvements pathologiques [...], symptomatologie s’aggravant avec l’évolution [...] et
anomalies du tonus musculaire pouvant constituer un symptôme précoce d’une paralysie
cérébrale". Or en l'espèce, l’assuré souffre d’un trouble du tonus
musculaire (hypotonie généralisée, principalement axiale), ce qui est reconnu par l’OAI
dans sa décision. Les conditions ou exemples repris au ch. 395 CMRM étant à l’évidence
alternatifs (et non pas cumulatifs), l'OAI aurait mal interprété cette disposition en exigeant
qu’une multitude de symptômes soient détectés. Ainsi, même si l’on devait
s’en tenir strictement aux conditions posées par la CMRM, la conclusion serait la même,
à savoir que l’OAI a refusé à tort d’accorder des mesures médicales à
son assuré et que sa décision doit par conséquent être annulée.
Enfin, le ch. 390.1 CMRM prévoit notamment que "les paralysies cérébrales ne représentent
pas une pathologie unitaire, mais un complexe symptomatologique réunissant un groupe d’encéphalopathies
statiques caractérisées par:
- des troubles neurologiques clairement définissables,
- une spasticité,
- une dyskinésie et une ataxie,
- une apparition précédant la fin de la période néonatale,
- l’absence d’évolution,
-
souvent, des troubles associés tels que difficultés d’apprentissage, handicap mental,
troubles de la vue ou épilepsie [...]".
Or en l'espèce, sans pousser plus loin l’analyse de la disposition, on constate que plusieurs
caractéristiques reprises au ch. 390.1 CMRM sont remplies, à savoir "des troubles neurologiques
clairement définissables", "une apparition précédant la fin de la période
néonatale" et "des troubles associés tels que difficultés d’apprentissage
[...]". Selon la recourante, l'OAI aurait donc également dû accorder l’octroi de
mesures médicales sur cette base, ou à tout le moins investiguer plus avant afin d’établir
si l’ensemble des conditions posées étaient bien remplies.
La recourante s'est acquittée de l'avance de frais de 400 fr. qui lui a été demandée.
b)
Dans sa réponse du 15 mars 2010, l'OAI propose le rejet du recours et la confirmation de la décision
attaquée. Il fait valoir que ni le syndrome de x-fragile, ni l’hypotonie musculaire ne figurent
dans la liste des infirmités congénitales. Le ch. 390 de l’annexe à l’OIC
qualifie d’infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les paralysies cérébrales
congénitales, en précisant qu’elles doivent se manifester sous la forme de troubles spastiques,
athétosiques ou ataxiques. Or tel n’est pas le cas de l’hypotonie musculaire (ch. 390.
2 CMRM), ce que confirme le Dr T.________ dans son avis médical SMR du 19 octobre 2009 (cf. lettre
A.d supra). Cependant, il n’est pas rare qu’une hypotonie constitue un symptôme précoce
d’un trouble moteur cérébral; cette hypotonie peut – à ce titre – fonder
une infirmité congénitale au sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC (légers
troubles moteurs cérébraux – jusqu’à la fin de la deuxième année
de la vie) si elle n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable.
Aux termes du ch. 395 CMRM, sont considérés comme "légers troubles moteurs cérébraux"
selon le ch. 395 de l’annexe à l’OIC les symptômes neurologiques et les symptômes
moteurs cérébraux transitoires chez l’enfant de moins de 2 ans: mouvements pathologiques
(asymétrie, limitation de la variabilité), symptomatologie s’aggravant avec l’évolution
(attitude asymétrique, opisthotonos, persistance des réflexes primitifs) et anomalies du tonus
musculaire pouvant constituer un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale.
Pour que l’Al puisse intervenir, jusqu’à la fin de la deuxième année de la
vie, sur la base du ch. 395 de l’annexe à l’OIC, il faut donc que l’enfant présente
des symptômes neurologiques s’aggravant avec l’évolution et pouvant constituer
un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale. Par contre, lorsque le syndrome
présenté par l’enfant (trisomie 21, x-fragile) explique une hypotonie, il n’est
pas possible de considérer ladite hypotonie comme un symptôme précoce d’un trouble
moteur cérébral au sens du ch. 390 de l’annexe à l’OIC (dans ce sens, cf.
ch. 390.2 et 395 CMRM).
En l’occurrence, l’hypotonie présentée par l’assuré a pour étiologie
le syndrome de x-fragile. Il n’est dès lors pas possible de reconnaître l’existence
d’une infirmité congénitale au sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC,
si bien que la décision attaquée ne peut qu'être confirmée dans la mesure où
elle nie le droit aux mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI.
c)
Dans sa réplique du 22 avril 2010, la recourante fait valoir que si dans son argumentation relative
au ch. 395 de l’annexe à l’OIC, l'OAI assimile les conditions posées par la circulaire
(CMRM) à celles posées par l’ordonnance (OIC), les valeurs normatives de ces deux actes
doivent être clairement distinguées, la circulaire administrative pouvant certes illustrer
et détailler l’ordonnance, mais en aucun cas poser des restrictions supplémentaires.
C'est donc à tort que l'OAI affirme que le ch. 395 de l’annexe à l’OIC permettrait
la prise en charge de l’hypotonie uniquement "si elle n’a pas d’étiologie
plus vraisemblable". En effet, cette condition ne figure nullement dans l'OIC, qui se limite à
exiger l’existence de légers troubles moteurs et ne saurait ainsi justifier le refus de mesures
médicales. De même, c'est à tort que l'OAI affirme que "pour que l’AI puisse
intervenir [...] selon l’art. 395 de l’annexe à l’OIC, il faut [...] que l’enfant
présente des symptômes neurologiques s’aggravant avec l’évolution et pouvant
constituer un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale". Ces deux restrictions
ne figurent que dans la CMRM et limitent la portée de l’OIC de façon injustifiée
et contraire à la jurisprudence applicable, si bien qu'elles ne peuvent pas non plus constituer
un fondement juridique suffisant pour refuser l’octroi de mesures médicales. Renvoyant pour
le surplus à son mémoire de recours, la recourante confirme intégralement ses conclusions.
d)
Le 27 avril 2010, le juge instructeur a informé les parties que la cause était gardée
à juger.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent à l'assurance-invalidité, à
moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20)
ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose
qu'en dérogation aux art. 52 LPGA (qui prévoit une procédure d'opposition) et 58 LPGA
(qui consacre la compétence du tribunal des assurances du canton de domicile de l'assuré ou
d'une autre partie au moment du dépôt du recours), les décisions des offices AI cantonaux
peuvent directement faire l'objet d'un recours devant le tribunal des assurances du domicile de l'office
concerné.
b)
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances institué par chaque canton en application
de l'art. 57 LPGA est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA
(loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021) et
des exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la procédure de
recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36), qui s'applique notamment aux recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let.
c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
Aux termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision
sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard, l’art. 49 al.
4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un
autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire ; cet
autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence,
l'assureur-maladie a ainsi qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative
à des mesures médicales (Kieser, ATSG-Kommentar, 2
e
éd. 2009, n. 23 ad art. 59 LPGA; cf. ATF 114 V 94 c. 3d), dans la mesure où il lui incombe
de prendre en charge les mesures médicales qui ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité
(cf. art. 27 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.19]).
d)
Il s'ensuit que la Cour de céans est compétente pour statuer sur le recours interjeté
en temps utile – compte tenu des féries de fin d'année (art. 60 et 38 al. 4 let. c LPGA)
– par J.________ SA, auprès de qui F.________ est affilié pour l’assurance obligatoire
des soins selon la LAMaI, contre la décision rendue le 7 décembre 2009 par l'OAI.
2.
a)
Conformément à l'art. 13 LAI, les
assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités
congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral
établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il pourra
exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont réputées
infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à
la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC [ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les
infirmités congénitales, RS 831.232.21] et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC
(art. 1 al. 2, 1
re
phrase, OIC).
b)
Cette liste repose sur une délégation du législateur au Conseil fédéral (art.
13 al. 2 LAI). La jurisprudence a reconnu que le Conseil fédéral et – dans l'hypothèse
de l'art. 1 al. 2 OIC – le Département fédéral de l'intérieur disposait d'un
large pouvoir d'appréciation pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au
sens médical, celles pour lesquelles les prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées
(infirmités congénitales au sens de la LAI; TF I 544/97 du 14 janvier 1999 c. 2b et les références,
in VSI 1999 p. 170). La liste dressée à cette fin, parfois en tenant compte d'impératifs
légitimes de praticabilité, présente un caractère technique marqué. Dans ces
conditions, la jurisprudence a prononcé que, si la norme édictée restait dans les limites
autorisées par la délégation, le juge n'avait pas à décider si la solution adoptée
représentait la solution la meilleure pour atteindre le but visé par la loi, étant donné
qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle du Conseil fédéral ou
du département (ATF 125 V 21 c. 6a; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010 c. 3.2 et les références
citées).
c)
En l’espèce, est litigieux le point de savoir si l’assuré présente une infirmité
congénitale au sens du ch. 390 de l'annexe à l'OIC ou, le cas échéant, du ch. 395
de l'annexe à l'OIC.
3.
a)
Le ch. 390 de l'annexe à l'OIC qualifie
d'infirmité congénitale les "paralysies cérébrales congénitales (spastiques,
dyskinétiques [dystoniques et choréo-athétosiques], ataxiques)".
Selon le ch. 390.1 de la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l'AI (CMRM),
tant dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 2009 que dans celle valable à partir du 1
er
janvier 2010, les paralysies cérébrales ne représentent pas une pathologie unitaire, mais
un complexe symptomatologique réunissant un groupe d'encéphalopathies statiques caractérisées
par:
- des troubles neurologiques clairement définissables,
- une spasticité,
- une dyskinésie et une ataxie,
- une apparition précédant la fin de la période néonatale,
- l’absence d’évolution,
-
souvent, des troubles associés tels que difficultés d’apprentissage, handicap mental,
troubles de la vue ou épilepsie [...]".
Aux termes du ch. 390.2 de la CMRM, du point de vue de l’assurance-invalidité, une hypotonie
musculaire isolée ne fait pas partie des infirmités congénitales au sens du ch. 390 OIC ;
toutefois, il n’est pas rare qu’une hypotonie constitue un symptôme précoce d’un
trouble moteur cérébral et elle peut donc à ce titre fonder une infirmité congénitale
au sens du ch. 395 OIC si celle-ci n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable (trisomie
21 par exemple).
b)
Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration, en particulier de l'autorité de surveillance,
sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales et visent à
unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une
égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont d'effet qu'à l'égard
de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de
vue de l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la légalité
et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes
aux dispositions légales applicables (ATF 133 V 587 c. 6.1; 133 V 257 c. 3.2 et les références
citées; TF 9C_818/2009 du 20 novembre 2009 c. 3.2.2 ; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010 c. 3.3).
La pratique administrative a décrit de façon relativement étroite les atteintes à
la santé qui entrent dans le champ du ch. 390 de l'annexe à l'OIC, puisqu'elle a prévu
un certain nombre de caractéristiques que doit présenter une atteinte à la santé
pour être qualifiée de paralysie cérébrale congénitale au sens de cette disposition
administrative. Selon la jurisprudence, il n'y a pas lieu de s'écarter des conditions relativement
restrictives prévues par la directive administrative aux ch. 390.1 ss CMRM, dès lors qu'elles
sont compatibles avec les règles légales applicables (TF 9C_818/2009 du 20 novembre 2009 c.
5.1 ; TFA I 210/03 du 26 août 2003). On rappellera à cet égard que le Conseil fédéral
dispose d'une large compétence normative conférée par l'art. 13 al. 2 LAI et de la possibilité,
déléguée au Département fédéral de l'intérieur, de corriger la liste
à bref délai en y ajoutant des infirmités congénitales évidentes (art. 1 al.
1, 2
e
phrase, OIC), le système mis en place permettant de tenir raisonnablement compte des progrès
de la science médicale (TF 9C_818/2009 du 20 novembre 2009 c. 5.1 ; TFA I 544/97 du 14 janvier
1999, in VSI 1999 p. 170).
c)
En l’espèce, comme l’expose le Dr T.________, spécialiste FMH en pédiatrie,
dans son avis médical SMR du 19 octobre 2009 (cf. lettre A.d supra), le Dr W.________, spécialiste
FMH en pédiatrie et médecin traitant de l’assuré, constate dans son rapport médical
détaillé du 14 septembre 2009 adressé à l’OAI (cf. lettre A.c supra) que l’assuré
est atteint du syndrome de x-fragile, mis en évidence déjà dans la période néonatale,
et il ne pose pas d’autres diagnostics qu’une hypotonie généralisée, principalement
axiale, entraînant des difficultés dans l’acquisition de la position assise et dans la
position debout, l’assuré ne marchant pas à 16 mois ; il n’y a pas d’autre
altération du status neurologique.
Or il ressort clairement du ch. 390.2 de la CMRM, dont il n’y a pas lieu de s’écarter
(cf. consid. 3b supra), que du point de vue de l’assurance-invalidité, une hypotonie musculaire
isolée – soit qui n’est pas liée à des troubles moteurs congénitaux de
type spastique (cf. ch. 390.1.1), ataxique (cf. ch. 390.1.2) et/ou dyskinétique (cf. ch. 390.1.3)
– ne fait pas partie des infirmités congénitales au sens du ch. 390 OIC. Le ch. 390.2
de la CMRM précise qu’il n’est pas rare qu’une hypotonie constitue un symptôme
précoce d’un trouble moteur cérébral, auquel cas elle peut à ce titre fonder
une infirmité congénitale au sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC si celle-ci
n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable (trisomie 21 par exemple).
Il convient dès lors d’examiner si l’on peut retenir en l’espèce l’existence
d’une infirmité congénitale au sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC.
d)
Le
ch. 395 de l’annexe à l’OIC qualifie d'infirmité congénitale les "légers
troubles moteurs cérébraux (traitement jusqu’à l’accomplissement de la deuxième
année de la vie)".
Aux termes du ch. 395 de la CMRM, sont considérés comme "légers troubles moteurs
cérébraux" selon le ch. 395 de l’annexe à l’OIC les symptômes neurologiques
et les symptômes moteurs cérébraux transitoires chez l’enfant de moins de 2 ans:
mouvements pathologiques (asymétrie, limitation de la variabilité), symptomatologie s’aggravant
avec l’évolution (attitude asymétrique, opisthotonos, persistance des réflexes primitifs)
et anomalies du tonus musculaire pouvant constituer un symptôme précoce d’une paralysie
cérébrale. Un trouble moteur cérébral pouvant être reconnu comme infirmité
congénitale au sens du ch. 395 n’équivaut pas à un diagnostic de paralysie cérébrale
(ch. 390 OIC). La physiothérapie et la surveillance médicale ne peuvent être prises en
charge que jusqu’à l’âge de 2 ans.
Il résulte ainsi clairement du ch. 395 de la CMRM que, pour que l’Al puisse intervenir (jusqu’à
la fin de la deuxième année de la vie) sur la base du ch. 395 de l’annexe à l’OIC
pour des anomalies du tonus musculaire, il faut que l’on puisse admettre que ces anomalies constituent
un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale. Par contre, lorsque l’hypotonie
présentée par l’enfant s’explique par une anomalie génétique –
par exemple une trisomie 21 (qui ne figure pas dans la liste annexée à l’OIC mais peut
ouvrir le droit à des prestations pour certaines de ses manifestations ; cf. ch. 6 et 10 de
la CMRM) – ou un syndrome de x-fragile (qui ne figure pas dans la liste annexée à l’OIC
et n’est pas mentionné dans la CMRM) – , il n’est pas possible de la considérer
comme un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale congénitale au sens
du ch. 390 de l’annexe à l’OIC.
e)
Contrairement à ce que soutient la recourante (cf. let. C.c supra), il n'y a pas lieu de s'écarter
des conditions relativement restrictives prévues par la directive administrative aux ch. 390.1 ss
CMRM, dont le Tribunal fédéral a reconnu qu’elles sont compatibles avec les règles
légales applicables (cf. c. 3b supra). En tant qu’elle prévoit qu’une hypotonie
peut fonder une infirmité congénitale au sens du ch. 395 de l’annexe à l’OIC
si l’on peut admettre qu’elle constitue un symptôme précoce d’un trouble
moteur cérébral parce qu’elle n’a pas d’autre étiologie plus vraisemblable
(telle qu’une trisomie 21), la directive administrative ne pose pas de condition qui ne serait
pas conforme aux dispositions légales applicables. En effet, lorsque l’on peut poser une étiologie
génétique (comme par exemple la trisomie 21 ou le syndrome x-fragile) à une hypotonie,
on exclut par là même, au degré de la vraisemblance prépondérante, que cette
hypotonie soit due à un trouble moteur cérébral, comme l’exige le ch. 395 de l’annexe
à l’OIC.
f)
En l’occurrence, l’hypotonie généralisée présentée par l’assuré
peut certes être considérée comme une "anomalie du tonus musculaire" (cf. ch.
395 de la CMRM), mais il est constant qu’elle a pour étiologie, selon les constatations du
Dr W.________, le syndrome de x-fragile. Conformément au ch. 395 de la CMRM – dont on ne voit
pas qu’il soit incompatible avec les règles légales applicables ni qu’il aille
au-delà de ce que permet le ch. 395 de l’annexe à l’OIC (cf. c. 3e supra) –,
elle ne saurait donc constituer un "symptôme précoce d’une paralysie cérébrale
congénitale" (cf. ch. 395 de la CMRM) au sens du ch. 390 de l’annexe à l’OIC
et ne donne par conséquent pas droit à des mesures médicales jusqu’à l’âge
de deux ans. Or comme on vient de le voir (cf. c. 3d supra), il ne suffit pas de constater l’existence
d’une anomalie du tonus musculaire, mais il faut encore que l’on puisse admettre que celle-ci
constitue un symptôme précoce d’une paralysie cérébrale congénitale, ce
qui n’est précisément pas le cas en l’espèce où l’on sait que l’hypotonie
généralisée présentée par l’assuré a pour étiologie, selon l'avis
du Dr W.________, le syndrome de x-fragile.
4.
a)
Il résulte de ce qui précède
que la décision attaquée échappe à la critique en tant qu’elle nie l’existence
d’une infirmité congénitale au sens de l’art. 13 LAI, de l’art. 1 OIC et
du ch. 390 respectivement 395 de l’annexe à l'OIC, et qu’elle dénie en conséquence
à l’assuré le droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI
(cf. c. 3a supra).
b)
Il reste à statuer sur les frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l'art.
99 LPA-VD). En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière
de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’AI devant le tribunal
cantonal des assurances est soumise à des frais de justice; le montant des frais est fixé en
fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse,
et doit se situer entre 200 et 1’000 francs (art. 69 al. 1 bis LAI). En l'espèce, compte tenu
de l'ampleur de la procédure, les frais de justice doivent être arrêtés à 400
fr. et être mis à la charge de la recourante, qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI; art. 49 al.
1 LPA-VD). Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens (cf. art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 7 décembre 2009 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud est confirmée.
III.
Un émolument judiciaire de 400 fr. (quatre cents francs) est mis à la charge de la recourante
J.________ SA.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
J.________ SA
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
-
Office fédéral des assurances sociales
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :