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ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ASSURANCE COLLECTIVE, PASSAGE DANS L'ASSURANCE INDIVIDUELLE | 67 LAMal, 71 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.01.2014 AM 36/13 - 6/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
36/13 - 6/2014
ZE13.037582
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 janvier 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Berberat
,
juge unique
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
W.________
SA
, à Lausanne, recourante, représentée
par Me Nathalie Fluri, avocate à Lausanne,
et
B.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
67 et 71 LAMal
E n  f a i t  :
A.
L'entreprise W.________ SA (ci-après: la
recourante) a conclu un contrat collectif d'indemnité journalière maladie auprès de B.________
SA (ci-après: l'assureur ou l’intimée) avec effet au 17 novembre 2003.
J.________ (ci-après: l'assuré), né en 1959, était employé depuis le 1
er
janvier 2011 auprès de l’entreprise précitée. A ce titre, il était couvert
contre la perte de gain par l'assureur dans le cadre d'un contrat collectif d'indemnité journalière
maladie.
Le
23 novembre 2012, l'assureur a reçu une "déclaration d’incapacité de travail
maladie de l’employeur" signée le 20 novembre 2012 par W.________ SA. L’employeur
y indiquait que son employé J.________ avait présenté une incapacité de travail dès
le 10 octobre 2011 durant deux semaines en raison d’une dépression. L’employeur précisait
que l'assuré avait été licencié le 10 novembre 2011 pour le 31 décembre 2011.
Un certificat médical établi le 10 octobre 2011 par la Dresse G.________, spécialiste
en médecine interne, était joint et attestait une incapacité de travail totale dès
le 10 octobre 2011 pour une durée de deux semaines à réévaluer.
Par
courrier du 12 décembre 2012, l'assureur a informé l’employeur qu’aucune indemnité
journalière ne pouvait être versée pour cet événement. Ce dernier a en effet
exposé que l’annonce du cas avait été effectuée le 20 novembre 2012, si bien
qu’elle n’était pas conforme aux exigences de l’art. 13 al. 4 des conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal "BE"
(ci-après: CGA), qui prévoit ce qui suit:
"En
cas d’incapacité de travail totale ou partielle d'un assuré, l'employeur doit en informer
l'assureur dans un délai de 7 jours à compter du début de l'interruption de travail et
ce par l'intermédiaire d'un certificat médical émanant d'un médecin reconnu. Toutefois,
pour les délais d'attente de 30 jours et plus, l'obligation d'informer l'assureur peut se faire
dans les 15 jours à compter du début de l'interruption de travail. Si le certificat médical
d'annonce du sinistre (certificat initial) parvient à l'assureur après ce délai, le jour
où il est donné est réputé premier jour d'incapacité de travail et le délai
d'attente choisi court à partir de cette date. Le droit à l'indemnité journalière
assurée existe au plus tôt après ce délai".
L'assureur
a dès lors conclu qu’une annonce tardive le privait de son droit au contrôle des périodes
d'incapacité de travail présentées par l'assuré.
Par
courrier du 11 janvier 2013, W.________ SA, désormais représentée par son conseil Me Fluri,
a déclaré que l'assuré avait été licencié le 10 octobre 2011, date à
laquelle il avait présenté une incapacité de travail d’une durée de trois semaines.
Compte tenu de ses agissements, des justes motifs pour renvoi avec effet immédiat avaient été
invoqués, avec une fin de contrat au 10 octobre 2012. A la suite d’une procédure devant
le Tribunal des Prud’hommes, il avait été convenu entre les parties par gain de paix
de prévoir un délai de résiliation de deux mois en lieu et place d’un délai
de six mois. Le mandataire de l’employeur a produit le procès-verbal de l’audience de
premières plaidoiries du 16 novembre 2012 détaillant les termes de l’arrangement à
l’amiable relatif au licenciement de l'assuré. L’employeur a dès lors estimé
qu’il avait réagi promptement compte tenu des circonstances, soit dès qu’il avait
été établi que l’incapacité de travail invoquée par l’employé
dès le 10 octobre 2011 intervenait alors que les rapports de travail existaient. Il a enfin relevé
que l’incapacité de travail était relativement courte, soit du 9 novembre au 4 décembre
2011 y compris, compte tenu de la déduction du délai d’attente de trente jours.
Le 31 janvier 2013, l’employeur a remis à l'assureur trois certificats médicaux établis
les 10 et 24 octobre 2011 et 28 novembre 2011 par la Dresse G.________. Dans ce dernier certificat, la
médecin traitante a attesté une pleine capacité de travail dès le 5 décembre
2012.
Par décision du 19 février 2013 adressée à l’employeur en l’absence de
procuration en faveur de son conseil, l'assureur a refusé de prendre en charge l’arrêt
de travail de l'assuré, se référant à son courrier du 12 décembre 2012 pour
le surplus.
Dans sa contestation du 8 mai 2013,
le mandataire de l'employeur a allégué
que l'assureur était parfaitement au courant de son mandat, si bien que l’opposition à
la décision du 19 février 2013 intervenait en temps utile, la notification irrégulière
de la décision ne devant pas lui porter préjudice. Sur le fond, il a rappelé que le cas
d’assurance avait été annoncé à l'assureur quatre jours après l’accord
à l’amiable, si bien que l’art. 13 al. 4 CGA était respecté.
Par décision sur opposition du 1
er
juillet 2013, l'assureur a accordé une restitution du délai d’opposition au vu des circonstances.
Il a confirmé sa décision du 19 février 2013, considérant que le retard de près
d’une année n’était pas excusable et qu’il se justifiait d’appliquer
la sanction prévue par l’art. 13 ch. 4 CGA, à savoir que le jour où le certificat
médical d’annonce du sinistre parvient à l’assureur est réputé premier
jour d’incapacité de travail. L'assureur a en outre retenu que le licenciement intervenu ne
constituait pas une excuse valable, car une cessation d’activité pouvait aboutir à une
affiliation à titre individuel. En effet, l'assuré aurait pu bénéficier d’une
offre de libre passage si l’annonce avait été faite à l'assureur. L'assuré
aurait alors pu prétendre des prestations auprès de l’assurance.
B.
Par acte de son mandataire du 30 août 2013,
W.________ SA recourt contre la décision sur opposition rendue par l'assureur le 1
er
juillet 2013. Elle conclut à l’admission du recours et à la réforme de la décision
attaquée, en ce sens qu’elle a droit au versement d’indemnités journalières
du 9 novembre au 4 décembre 2011, y compris, subsidiairement à l'annulation de cette décision,
la cause étant renvoyée à l’intimée pour nouvelle décision au sens des
considérants. La recourante reprend les arguments déjà avancés dans le cadre de la
procédure d’opposition. Elle précise toutefois qu’elle n’a plus eu de nouvelles
de l'assuré jusqu’au 6 décembre 2011, date à laquelle celui-ci a ouvert action contre
elle pour licenciement injustifié en déposant une requête de conciliation auprès
de la Chambre patrimoniale. C’est à ce moment-là que l'assuré a indiqué être
resté en incapacité de travail jusqu’au 4 décembre 2011. La recourante soutient
qu’elle était alors convaincue que le congé donné le 10 octobre 2011 déployait
ses effets jusqu’au 31 décembre 2011. Elle estime enfin que l’annonce du cas d’assurance
le 20 novembre 2012 ne saurait empêcher l’intimée de procéder à toutes les
mesures d’investigation utiles.
Dans sa réponse du 4 octobre 2013, l’intimée conclut au rejet du recours, sous suite
de frais et dépens. Elle constate que la procédure devant les juridictions du droit du travail
ne saurait excuser l’annonce tardive de la recourante, dans la mesure où il sied d’admettre
que le 23 novembre 2012 la recourante attestait uniquement une incapacité de travail de l'assuré
d’une durée de deux semaines, alors que la durée totale de l’incapacité, soit
jusqu’au 4 décembre 2011, communiquée qu’en date du 31 janvier 2013, était
déjà connue de la recourante tout du moins le 6 décembre 2011, soit avant le 23 novembre
2012. L’intimée relève également que la recourante était déjà informée
le 10 octobre 2010
[
recte:
2011
]
de l’incapacité de travail de l'assuré, puisqu’elle a affirmé dans le cadre
de son recours que suite au licenciement de ce dernier avec effet immédiat le 10 octobre 2011, l'assuré
avait fourni le jour même, un certificat médical pour une période de deux semaines. La
recourante avait dès lors pris le risque de violer l’art. 13 ch. 4 CGA.
Dans sa réplique du 28 octobre 2013, la recourante maintient sa position et rappelle les arguments
avancés dans son recours.
Dans ses déterminations du 19 novembre 2013, l’intimée se réfère à ses
précédentes écritures et maintient les motifs et conclusions de sa décision sur opposition
du 1
er
juillet 2013 et sa réponse sur recours du 4 octobre 2013.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La voie du recours au Tribunal cantonal est
ouverte contre la décision sur opposition rendue en application des dispositions de la LAMal (art.
1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10]; art. 56
al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1]). Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé
en temps utile devant le tribunal compétent selon les formes prescrites par la loi (art. 61 let.
b LPGA).
b)
La contestation porte sur le paiement d'un
montant inférieur à 30'000 fr., de sorte que le magistrat instructeur est compétent
pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]).
2.
Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée a, à juste titre, refusé
le versement d’indemnités journalières durant la période allant du 10 octobre au
4 décembre 2011 (sous réserve du délai d’attente de 30 jours).
a)
Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec
un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme
d'une assurance collective (al. 3, 1
ère
phrase). L'art. 71 LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il
cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est
résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1
er
,
1
ère
phrase). Celui-ci doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit
de passage dans l'assurance individuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance
collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception
de la communication (al. 2).
Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le droit aux prestations d'un assureur-maladie
est lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations
n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours. Cette jurisprudence
est également applicable sous le régime de la LAMal, le législateur n'ayant pas apporté
de changement à cet égard. Pour l'assurance facultative d'indemnités journalières
selon les art. 67 ss LAMal, le droit s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré
de l'assurance ou par son exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur sous certaines
conditions (
ATF
125 V 106
consid. 3 p. 110).
Lorsque les conditions de l'assurance collective d'indemnités journalières selon les art. 67
ss LAMal prévoient que la couverture d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports
de travail et que l'incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne
doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par son passage dans
l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie (TFA K 100/96 du 23 septembre 1997, reproduit in
SVR 1998 KV 5 13 consid. 5c). En effet, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances
– critiquée par certains (cf. notamment Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht,
1996, p. 42) –, le droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation;
à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est
mis fin à celles éventuellement en cours (
ATF
125 V 106
consid. 3 et les références
citées). C'est pourquoi l'art. 71 LAMal prévoit que lorsqu'un assuré sort de l'assurance
collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce
que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur.
Ni
la LAMal ni l'OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102) ne contiennent,
sous réserve de l'art. 111 OAMal – inapplicable en l'espèce –, de disposition prescrivant
aux assurés l'obligation d'annoncer sans retard à leur caisse-maladie la survenance d'un cas
d'assurance, singulièrement une incapacité de travail. A fortiori, dans le régime légal,
aucune sanction n'est prévue en cas d'avis tardif (ATF 127 V 154 consid. 4a et la référence
citée).
b)
Conformément à la jurisprudence – rendue sous l'empire de la LAMA, mais restant pleinement
valable sous l'empire de la LAMal (ATF
127
V 154
consid. 4b) –, en l'absence de
dispositions légales, les caisses-maladie peuvent prévoir, dans leurs statuts ou leurs règlements,
des prescriptions d'ordre en matière d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre,
elles sont en particulier autorisées à refuser leurs prestations jusqu'au jour où elles
reçoivent un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on puisse raisonnablement exiger de l'assuré
qu'il fasse l'annonce à temps. Toutefois, lorsque l'assuré viole son obligation d'annoncer,
aucune sanction ne peut, en règle générale, être appliquée si cette violation
apparaît excusable. En particulier, un retard qui n'est pas imputable à une faute ou une négligence
de l'assuré ne doit pas entraîner de sanction (ATF 127 V 154 consid. 4a; RAMA 1990 n°
K 829 p. 4). En tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les assureurs-maladie
sont toutefois tenus de se conformer aux principes généraux, notamment constitutionnels, régissant
toute activité administrative, ce qui implique en particulier le respect de l'égalité
de traitement et du principe de proportionnalité (ATF
129
V 53
consid. 1.1;
127
V 154
consid. 4a et 4b; 126 V 499 consid.
2a).
c)
Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité journalière, la LAMal (art.
67 ss) n'a pas apporté de grand changement par rapport à la réglementation qui était
en vigueur du temps de la LAMA (ATF
126
V 495
consid. 2b et les
références citées). La jurisprudence ci-dessus reste donc pleinement valable sous l'empire
du nouveau droit d'autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important – renforcé
par rapport à l'ancien droit – aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle
des prestations et des frais (ATF
127
V 43
consid. 2d et les références
citées; Message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie
du 6 novembre 1991, FF
1992
I 172
). Or, la possibilité donnée
aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive vise précisément à faciliter
un tel contrôle, en ce sens que celui-ci, généralement effectué avec l'aide des médecins-conseils
des assureurs, sera d'autant plus aisé à mettre en œuvre et efficace qu'il interviendra
rapidement (ATF 127 V 154 consid. 4b et les références citées).
3.
a)
Les conditions générales de l'assurance collective d'une indemnité journalière selon
la LAMal de l'assureur (CGA), dans leur version – déterminante en l'espèce – en
vigueur en 2011, disposent à leur art. 13 ch. 4 qu'en cas d'incapacité de travail totale ou
partielle d'un assuré, l'employeur doit en informer l'assureur dans un délai de 7 jours à
compter du début de l'interruption de travail et ce par l'intermédiaire d'un certificat médical
émanant d'un médecin reconnu; toutefois, pour les délais d'attente de 30 jours et plus,
l'obligation d'informer l'assureur peut se faire dans les 15 jours à compter du début de l'interruption
de travail; si le certificat médical d'annonce du sinistre (certificat initial) parvient à
l'assureur après ce délai, le jour où il est donné est réputé premier jour
d'incapacité de travail et le délai d'attente choisi court à partir de cette date; le
droit à l'indemnité journalière assurée existe au plus tôt après ce délai.
Etant
donné que la recourante avait souscrit un contrat d'assurance avec un délai d'attente de 30
jours, elle devait annoncer à l'intimée l’incapacité de travail au plus tard 15
jours à compter du début de l’interruption de travail et lui transmettre un certificat
médical dans un délai de 7 jours dès le début de l'incapacité de travail.
En
l'espèce, la recourante n'a informé l'intimée de l'incapacité de travail survenue
le 10 octobre 2011 que le 23 novembre 2012 et ce n'est qu’à cette date qu'elle a communiqué
à l’intimée l’attestation d'incapacité de travail de la Dresse G.________
établie le 10 octobre 2011. En avisant l'intimée de ce sinistre plus d’une année
après sa survenance, il est manifeste que la recourante a annoncé tardivement l’incapacité
de travail de son employé à l'assureur. Il en va de même des certificats médicaux
des 24 octobre et 28 novembre 2011 de la Dresse G.________ que l’intimée a réclamés
à la recourante par téléphone du 31 janvier 2013 et qui lui ont finalement été
remis le même jour, soit plus de deux mois après l’accord amiable du 16 novembre 2012.
Etant donné qu'un avis tardif ne justifie toutefois pas une sanction si la recourante peut se prévaloir
d'un motif excusable, il convient d'examiner si tel est le cas.
b)
La recourante soutient que c'est seulement à
la suite de l’accord intervenu le 16 novembre 2012 avec l'assuré (délai de congé
reporté au
31 décembre 2011) dans le cadre d’une procédure devant le Tribunal des Prud’hommes
qu’elle a pu faire valoir le droit à des indemnités journalières en faveur de son
employé. Elle prétend qu’avant cette date, elle avait toujours considéré que
le congé avec effet immédiat avait été donné valablement et qu’elle n’était
donc plus obligée à l’égard de l'assuré.
c)
En l’occurrence, il sied tout d’abord
de constater que la recourante n’a annoncé que le 23 novembre 2012 à l’intimée
qu’elle avait licencié l'assuré avec effet au 31 décembre 2011 (cf. réponse
de l’intimée du 4 octobre 2013, n°9, p. 6), élément qui n’a pas été
contesté par la recourante. Jusqu’à cette date, il convient de retenir que l'assuré
n’était pas sorti du cercle des assurés. Si la recourante entendait, comme elle le prétend,
n’être plus obligée à l’égard de l'assuré dès le 10 octobre
2011, elle aurait dû à cette date annoncer à l’intimée le licenciement de son
employé. Comme l’a précisé l’intimée, l'assuré aurait alors pu bénéficier
d’une offre de libre passage dans l’assurance individuelle et, ainsi, prétendre aux
indemnités journalières directement auprès de l’intimée. Il est dès lors
pour le moins étonnant, voire incompréhensible, que la recourante n’ait pas annoncé
à l’intimée le licenciement de son employé, alors qu’elle a rappelé à
maintes reprises qu’elle n’était plus obligée à l’égard de l'assuré
depuis le 10 octobre 2011. A cela s’ajoute le fait que le certificat médical initial du 10
octobre 2011, attestant une incapacité de travail dès cette date pour une durée probable
de deux semaines, a été remis le jour même à la recourante. Pourtant, la recourante
ne l’a pas communiqué à l’intimée dans le délai prescrit, soit quinze
jours dès l’interruption de travail.
d)
En définitive, l'absence d'annonce de
l'incapacité de travail survenue dès le 10 octobre 2011 apparaît comme étant due
à une négligence de la recourante et non pas à l'insécurité de la situation
juridique prévalant entre elle et l'assuré, le licenciement avec effet immédiat du 10
octobre 2011 n’ayant finalement été contesté que le 6 décembre 2011, date
du bordereau de la requête de conciliation. Par conséquent, le retard de la recourante n'est
pas excusable et justifie une sanction en application de l'art. 13 ch. 4 CGA. On rappellera que dans
un cas similaire, où l'assuré avait annoncé son incapacité de travail avec près
de cinq mois de retard, le Tribunal fédéral des assurances a confirmé le droit de l'assurance
de ne verser aucune prestation conformément à son règlement, sans constater que cette
sanction violerait le principe de la proportionnalité (ATF 127 V 154 consid. 4c). Cette solution
s'impose a fortiori dans le présent cas étant donné que le retard de l'annonce est d'une
année et non pas de cinq mois.
4.
Il résulte de ce qui précède que l’intimée était fondée à refuser
le versement d’indemnités journalières pour la période du 10 octobre au 4 décembre
2011, si bien que le recours doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice ni d'allouer de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 1
er
juillet 2013 par B.________ SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Nathalie Fluri, avocate à Lausanne (pour W.________ SA)
‑
B.________ SA
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :