vd_findinfo · AI 319/15 - 2/2018 · 2018-01-03 · fr

MOYEN AUXILIAIRE, MESURE SIMPLE ET ADÉQUATE, DÉCISION DE RENVOI, CONVENTION TARIFAIRE | 21 LAI, 21bis LAI, 8 LAI, 2 OMAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 03.01.2018 AI 319/15 - 2/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
319/15 - 2/2018
ZD15.053151
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
3 janvier 2018
__________________
Composition
:               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffier
:
M.              Klay
*****
Cause
pendante entre :
C.________
,
à [...], recourant, représenté par Inclusion Handicap, à Lausanne,
et
Office
de l'assurance-invalidition pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
8, 21 et 21
bis
LAI ; art. 2 OMAI
E n  f a i t  :
A.
C.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), ressortissant [...] né en
[...], suivait une formation à l’École [...] à [...] (VS) depuis septembre 2009.
En date du 7 juillet 2011, il a été victime d’un accident vasculaire cérébral,
dont il garde des séquelles notamment sous la forme d’un hémisyndrome sensitivomoteur
gauche. Il en résulte, entre autres handicaps, des difficultés à la marche.
Par rapport du 20 août 2012, le Dr  B.________, spécialiste en neurologie, a notamment
écrit que l’assuré avait fait de bons progrès au cours des derniers mois, en particulier
au niveau de la marche, celui-ci pouvant se déplacer dorénavant de manière indépendante
sans moyens auxiliaires. Pour cela et pour des raisons de stabilité de la cheville, il avait cependant
une orthèse de stabilisation sans laquelle il ne pouvait se déplacer en raison d’un risque
de chute. Il y avait ainsi une indication médicale. En outre, ce moyen auxiliaire était nécessaire
pour que l’intéressé puisse reprendre sa formation professionnelle.
Par décision du 28 septembre 2012, l’Office cantonal AI du Valais a refusé à
l’assuré tout droit à une orthèse de stabilisation de la cheville au motif que dite
orthèse ne figurait pas dans la liste annexée à l’ordonnance concernant la remise
de moyens auxiliaires et ne pouvait pas non plus être assimilée à une catégorie de
moyens auxiliaires. En outre, bien que l’orthèse livrée soit justifiée médicalement,
elle ne figurait pas dans le tarif de l’Association Suisse des techniciens en orthopédie (ci-après :
ASTO).
Par rapport du 26 novembre 2012, le Dr B.________ a indiqué que la marche était légèrement
améliorée et que l’assuré pouvait se déplacer sur 1 km muni d’une chevillère
à gauche. Il a relevé que l’intéressé avait besoin de moyens auxiliaires, à
savoir une chevillère gauche et des chaussures stabilisatrices de série basses.
B.
Par rapport intitulé « Demande de prise en charge d’un appareil d’électrostimulation
fonctionnelle de type Bioness » du 5 août 2014, le Dr B.________ a écrit
ce qui suit à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l’OAI ou l’intimé) :
«
[L’assuré]
est suivi à ma consultation de neuro-réhabilitation dans les suites d’une hémorragie
cérébrale sur malformation artério-veineuse causant un hémisyndrome moteur spastique
gauche. Malgré les injections régulières de toxine botulique au niveau de la loge postérieure
de la jambe gauche, la marche reste instable en raison d’une faiblesse des releveurs du pied.
L’analyse
de la marche démontre une bonne activité de la musculature du tibial antérieur, mais l’absence
d’activité des muscles péroniers.
Nous
avons donc fait plusieurs essais avec une attelle de type électrostimulation fonctionnelle. Nous
constatons que la marche est devenue nettement plus stable avec cet appareil, ce qui lui permet d’améliorer
sa mobilité, son endurance et son périmètre de marche. Il lui est ainsi plus facile de
se déplacer en dehors de la maison pour prendre les transports publics et pour se rendre sur son
lieu d’apprentissage.
Cet
appareil augmente donc ses chances de réintégration professionnelle et je vous prie de bien
vouloir prendre en charge les frais d’environ Fr. 7000.-- d’une telle attelle qu’il
peut garder à vie.
[…]
»
Par demande de moyens auxiliaires du 29 septembre 2014, l’assuré a sollicité de
l’OAI la prise en charge des frais d’acquisition d’un appareil d’électrostimulation
fonctionnelle de type « Bioness », mentionnant notamment qu’il possédait
déjà une attelle de pied gauche prise en charge par la Caisse-maladie [...]. Par lettre du
même jour, il a fait référence au rapport précité du Dr B.________ du 5 août
2014 et a indiqué considérer que l’appareil – dont l’acquisition était
requise – était également un moyen de prévention contre les chutes, précisant
que son pied gauche butait souvent sur des petits obstacles avec des risques de chutes et d’entorses.
Il a ajouté que, contrairement à ce qu’avait écrit le Dr B.________, il n’était
pas en apprentissage.
Par rapport du 3 novembre 2014, le Dr B.________ a posé le diagnostic d’atteinte
cortico-spinale gauche sur rupture d’une malformation artérioveineuse fronto-pariétale
droite, fait le constat médical de la persistance d’une faiblesse des releveurs du pied gauche
et écrit, sous la rubrique « Pronostics », que l’état de santé
était stabilisé. S’agissant des limitations fonctionnelles de l’assuré justifiant
l’utilisation d’un appareil d’électrostimulation fonctionnelle de type « Bioness »,
le Dr B.________ a estimé que l’intéressé présentait un pied tombant central
suite à l’atteinte cérébrale survenue en 2011. Plusieurs essais avec des moyens
auxiliaires différents (attelles Malléosprint, attelle Foot-Up) n’avaient pas apporté
d’amélioration fonctionnelle satisfaisante. Un essai avec une attelle fonctionnelle électrique
de type « Bioness » lors de son séjour à l’Hôpital [...] à
[...] avait démontré une très bonne réponse motrice à la marche, avec un très
bon redressement du pied gauche et une meilleure stabilité et vitesse lors des déplacements.
Le Dr B.________ a en outre ajouté qu’il n’y avait pas de limitation à l’utilisation
de cet appareil, lequel pouvait fonctionner pendant plusieurs années.
Le 20 novembre 2014, A.________ SA – dont le but est la fabrication et le commerce de chaussures,
supports plantaires, fauteuils roulants et autres articles orthopédiques – a établi un
devis pour une orthèse d’électrostimulation gauche « Bioness L300 droite »
et dix électrodes gels « Bioness » pour un montant total de 7'348 fr. 35,
TVA comprise.
Par rapport de consultation du 24 décembre 2014, la Fédération suisse de consultation
en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées (ci-après : FSCMA)
a écrit ce qui suit :
«
[…]
Expertise
[…]
Jusqu’à
ce jour, l’assuré a bénéficié de plusieurs orthèses de jambe :
·
Lorsqu’il était aux [...], une première
orthèse lui a été prescrite. Une orthèse confectionnée sur mesure, en carbone
et articulée à la cheville (photos n° 1 et 2).
·
Puis lors de son séjour à la clinique
[...], une autre orthèse lui a été prescrite, une orthèse de cheville (photos [sic]
n° 3).
Ces
deux orthèses n’ont pas porté satisfaction et l’assuré ne les porte plus.
Actuellement,
il porte une orthèse releveur de type Redredyn. Cette orthèse apporte un effet releveur, mais
elle ne corrige pas suffisamment la rotation interne du pied et l’effet dynamique est moindre.
C’est pourquoi une nouvelle demande d’orthèse vous est parvenue.
A
la suite d’une évaluation pluridisciplinaire à l’hôpital [...], un autre type
d’orthèse à effet releveur est [sic] été recommandée.
Le
choix s’est porté sur le système Bioness. C’est un appareil spécifique qui
est un stimulateur neuromusculaire fonctionnel externe. L’idée principale des thérapeutes
est de stimuler les muscles, car l’assuré est jeune et il est toujours en phase de récupération.
L’assuré
a pu tester cet appareil sur trois semaines lors de son séjour à l’hôpital R.________
et il nous a dit en être très satisfait.
De
nombreux avantages ont pu être observés par rapport à l’orthèse actuelle et
les précédentes :
·
La marche est meilleure et le périmètre
a été augmenté de façon notable.
·
Réduction de la fatigue.
·
Réduction de la douleur au genou gauche.
·
Correction et alignement du pied dans l’axe
de la jambe.
·
Un effet releveur plus important.
·
Une participation active de la musculature de
la jambe
Durant
l’utilisation de cet appareil, une évolution favorable et des progrès manifestes ont
pu être observés pendant cette durée de trois semaines.
Au
vu de ce qui a été décrit précédemment, les effets positifs du système
Bioness semblent réels et efficaces selon les dires de l’assuré. Bien que nous n’ayons
pas pu assister aux essais, nous ne pouvons que nous fier à ces propos qui semblent néanmoins
plus que plausibles connaissant le produit.
Il
est toutefois important de signaler que nous n’avons pas de recul quant à une utilisation
à long terme de ce produit qui est initialement mis en place en thérapie et en réhabilitation,
et utilisé sur du court terme.
Concernant
la prise en charge de cette orthèse d’électrostimulation, un point important est à
relever :
L’orthèse
d’électrostimulation étant un produit relativement récemment proposé par certains
fournisseurs, il n’est pas reconnu par l’OFAS [Office fédéral des assurances sociales]
ni par la Commission tarifaire, car aucune demande n’a été faite pour que ce dispositif
médical soit introduit dans le catalogue des moyens auxiliaires.
De
ce fait, il ne peut pas être recommandé pour une prise en charge.
Résultat
de l’expertise
En
résumé, l’assuré a besoin d’une orthèse de jambe pour pallier le handicap
du membre inférieur gauche, cet état de fait est indéniable.
L’orthèse
à effet releveur dont il bénéficie actuellement n’est pas assez efficace et ne corrige
pas la posture du pied, c’est pourquoi un autre modèle est demandé.
Un
renouvellement d’orthèse de jambe paraît donc nécessaire dans cette situation.
Malgré
le fait que le système Bioness paraît efficace et permet à votre assuré de marcher
convenablement, de développer son autonomie et qu’il serait porté à moyen voire
long terme, ce produit n’est pas reconnu par l’OFAS.
En
conséquence, il semble que l’assuré a deux possibilités : soit faire une demande
à l’assurance maladie pour le système Bioness, soit demander un autre type d’orthèse
plus efficient auprès de son fournisseur (par exemple une orthèse Pneumaflex).
Circulaire
AI :
Au
vu de ce qui a été décrit précédemment, l’orthèse d’électrostimulation
n’étant pas reconnue de l’OFAS ni de la Commission tarifaire, nous ne savons pas sous
quel chiffre OMAI la proposer.
Il
semble que ce système est plutôt du ressort de l’assurance maladie.
»
Par projet de décision du 3 juin 2015, l’OAI a informé l’assuré de son
intention de rejeter sa demande de prise en charge de l’orthèse d’électrostimulation
Bioness aux motifs que, selon information reçue de l’Office fédéral des assurances
sociales (ci-après : OFAS), cette orthèse ne faisait pas partie des orthèses pouvant
faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance-invalidité et qu’il
n’existait aucune position tarifaire dans l’ASTO lui permettant de prendre en charge ce type
d’orthèse.
L’assuré a fait part de ses objections à ce projet de décision par lettre du 27 juin
2015. Il a écrit ne pas comprendre pourquoi l’OFAS avait dit que l’orthèse litigieuse
n’était pas une orthèse au sens du chiffre 2.01 OMAI. Il a ajouté que le fournisseur
de cette orthèse avait déjà vu celle-ci être prise en charge par l’assurance-invalidité.
Par lettre du 16 juillet 2015, l’OAI a indiqué à l’assuré que l’orthèse
Bioness sollicitée ne figurait pas dans la liste exhaustive annexée à l’ordonnance
concernant la remise de moyens auxiliaires et ne pouvait pas non plus être assimilée à
une catégorie de moyens auxiliaires. Cette orthèse n’était pas reconnue par l’OFAS,
ni par la Commission tarifaire (ASTO), car aucune demande n’avait été faite pour que
ce dispositif médical soit introduit dans le catalogue des moyens auxiliaires. Il n’y avait
dès lors pas d’avis écrit de l’OFAS, ce moyen auxiliaire ne figurant pas sur la
liste, ce qui signifiait que l’OAI ne pouvait pas prendre en charge l’orthèse Bioness.
Par lettre du 11 août 2015 de Me Jean-Marie Agier, avocat auprès d’Intégration
Handicap (actuellement Inclusion Handicap), l’assuré a contesté le fait que l’orthèse
Bioness ne figurait pas dans la liste de l’OMAI, puisqu’il était écrit « orthèse
de jambes » à son chiffre 2.01. En outre, il importait peu qu’il n’existe
pas « de position correspondant à l’orthèse Bioness » dans la convention
tarifaire passée avec l’ASTO, l’OAI ne pouvant dénier le caractère simple
et adéquat d’un moyen auxiliaire « mit dem Fehlen einer IV-Tarifposition ».
Cette exigence de simplicité et d’adéquation, qui devait être examinée, était
en l’occurrence remplie au vu du rapport du 5 août 2014 du Dr B.________. Il a ajouté
qu’au demeurant, comme il avait dû utiliser depuis plus d’une année, compte tenu
des tergiversations de l’OAI, une orthèse totalement inadaptée qui le faisait régulièrement
tomber, il estimait pouvoir compter sur la prise en charge très rapide de l’orthèse Bioness
au montant de 7'348 fr. 35.
Le 5 novembre 2015, l’OAI a rendu une décision de refus de prise en charge d’une
orthèse d’électrostimulation Bioness identique à son projet du 3 juin 2015.
Parallèlement, il a adressé une lettre d’accompagnement par laquelle il a indiqué
reconnaître que l’absence d’un dispositif auxiliaire de la convention tarifaire conclue
avec l’ASTO ne faisait pas obstacle à son entrée en matière sur le financement d’un
moyen qui répondrait aux critères de simplicité, d’adéquation et d’économicité.
L’orthèse litigieuse ne pouvait cependant être prise en charge car elle était considérée
comme un appareil de traitement, dont les frais ne pouvaient être assumés par l’OAI que
lorsque l’appareil soutenait le but thérapeutique des mesures médicales de réadaptation
financées par lui, auxquelles l’assuré ne pouvait prétendre. En outre, compte tenu
de la définition d’une orthèse conventionnelle, l’appareil litigieux « perd[ait]
de vue » la fonction principale et propre d’immobilisation et de soutien du membre intéressé,
fonction que devaient revêtir les moyens auxiliaires visés par l’OAI.
C.
Par acte du 7 décembre 2015, C.________, alors toujours représenté par Me Agier
d’Intégration Handicap, a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal contre cette décision, en concluant avec suite de dépens à ce qu’il soit
prononcé « que l’office AI doit prendre en charge les frais de l’orthèse
Bioness d’un prix d’environ fr. 7000.- (sept mille) ». Il a fait valoir que l’intimé
avait reconnu que l’absence de position correspondant à l’orthèse concernée
dans la convention tarifaire passée avec l’ASTO n’était pas un motif de refus de
prise en charge, pour la refuser toutefois au motif que ladite orthèse était un moyen de traitement
et non un moyen auxiliaire. Or, le Dr B.________ n’aurait pas adressé son rapport du
5 août 2014 au médecin-conseil de l’intimé s’il avait considéré
l’orthèse Bioness comme un moyen de traitement. Ainsi que le Dr B.________ l’avait
écrit, cette orthèse était avant tout une attelle, même si cette attelle comportait
« une électrostimulation fonctionnelle ». A l’appui de ses dires, il a
produit cinq pièces, figurant toutes déjà dans son dossier auprès de l’intimé.
Par courrier du 17 décembre 2015, Me Agier a produit une lettre du 10 décembre
2015 que le Dr B.________ lui avait adressée et par laquelle il lui avait répondu de la
manière suivante :
«
Vous
posez la question concernant l’indication à une prise en charge de l’orthèse Bioness
par l’assurance-invalidité.
Il
s’agit donc d’une orthèse d’électrostimulation fonctionnelle qui sert à
améliorer la stabilité, la vitesse et l’endurance à la marche. De ce fait, ce moyen
a une indication tout d’abord de substitution d’une fonction motrice alternée. J’estime
dès lors qu’il s’agit plus d’une orthèse comme elle est définie par
le Tribunal fédéral (soutenir le corps ou une de ses parties à laquelle elle est directement
fixée) qu’un moyen thérapeutique. Les aspects thérapeutiques sont vraisemblablement
au deuxième plan (amélioration des capacités de marche, permettant ainsi de mieux entraîner
la partie proximale et la jambe contro-latérale).
»
Par réponse du 28 janvier 2016, l’intimé a conclu au rejet du recours et au maintien
de la décision litigieuse.
Par lettre du 17 mars 2016, Me Karim Hichri d’Inclusion Handicap (précédemment
Intégration Handicap) a sollicité la production par l’intimé de sa communication
du 29 juillet 2013 à L.________, au motif qu’il en ressortait que l’orthèse
Bioness litigieuse était bien prise en charge par l’intimé.
Par avis du 21 mars 2016 de la Cour de céans, un délai a été octroyé à
l’intimé pour produire la communication susmentionnée.
Par déterminations du 7 avril 2016, l’intimé a indiqué, au sujet de la cause
concernant L.________, que l’orthèse de type Bioness avait été prise en charge en
lieu et place d’une orthèse analogue qui respecterait ses principes, sur la base du droit
à la substitution. Il a ajouté que, quoiqu’il en soit, aucune des conditions du principe
d’égalité dans l’illégalité n’étant réunie – il
ne pouvait en particulier être déduit du comportement de son administration que celle-ci aurait
perpétré une pratique non conforme aux normes légales –, il n’aurait dans
tous les cas pas pu donner satisfaction à la requête de prise en charge du recourant.
Par écritures du 4 mai 2016, Me Karim Hichri d’Inclusion Handicap a relevé
que l’intimé n’avait pas produit la communication du 29 juillet 2013 requise, ce
qui s’apparentait à un refus de collaborer. Dite communication lui étant parvenue entretemps,
il l’a produite en annexe. Il a fait valoir que l’on pouvait en déduire que le système
Walk Aide était un moyen auxiliaire simple et adéquat et qu’il devait donc en être
de même pour l’orthèse de type Bioness. Il a ajouté qu’il apparaissait que
l’intimé avait remboursé à plusieurs reprises cette « prothèse »,
ce que pourrait confirmer « Monsieur [...], de la société A.________ SA »,
dont il a requis l’audition ou, à défaut, en mains de qui il a requis la production des
remboursements des orthèses de type Bioness effectués par l’intimé. Compte tenu
de ce qui précède, il n’y avait pas lieu de penser que l’intimé veuille à
l’avenir mettre définitivement un terme au remboursement de l’orthèse litigieuse,
de sorte que son argumentation relative au principe d’absence « d’égalité
dans l’illégalité » ne lui était d’aucune utilité. La communication
du 29 juillet 2013 susmentionnée, destinée à L.________ et produite par le recourant,
a notamment la teneur suivante :
«
Nous
prenons en charge une contribution de
*CHF 6'802.85
TTC
, pour les coûts d’une orthèse
d’électrostimulation Bioness L300, selon prescription médicale, et devis du 14 février
2013, de la maison A.________ SA à [...].
*Après
recherche, et selon le rapport de la FSCMA, nous constatons qu’il existe sur le marché une
orthèse avec le système Walk Aide, qui est un système similaire au système Bioness,
au prix de CHF 6'802.85 TTC. Dans ce prix tout est compté, y compris le temps de travail pour
les adaptations et autres manipulations ou mise en place, ainsi que 40 électrodes de rechange.
C’est la raison pour laquelle, nous prenons en charge l’équivalent du système Walk
Aide.
Les
coûts supplémentaires dûment justifiés résultant des modifications à apporter
aux vêtements et d’une usure plus rapide de ceux-ci occasionnée par le port de l’appareil
sont à notre charge.
Nous
assumerons les coûts d’un second exemplaire si le premier a été porté pendant
six mois sans provoquer de douleurs.
Nous
prenons en charge, à défaut d’un tiers responsable, les frais de réparations nécessaires
en dépit d’un usage soigneux.
La
facturation s’effectue au tarif AI.
»
Par avis du 3 février 2017, le Juge instructeur a interpellé l’intimé pour
qu’il fasse savoir la position qu’il avait adoptée s’agissant du principe de la
prise en charge par l’assurance-invalidité de l’orthèse d’électrostimulation
Bioness L300, à la suite des arrêts rendus par la Cour de céans portant sur cette même
problématique.
Par déterminations du 2 mars 2017, l’intimé a informé être en pleine réflexion,
en collaboration avec l’OFAS, sur la qualification du produit, d’une part, en tant qu’orthèse
et, d’autre part, en tant que moyen auxiliaire financé par l’AI. En effet, il se pouvait
qu’il refuse la prise en charge de l’orthèse litigieuse au motif que ce produit ne correspondait
pas à la définition d’une orthèse traditionnelle dans la mesure où, sans le
système d’électrostimulation, il n’avait pas d’effet sur la capacité
de marche de l’assuré. Par ailleurs, la définition de moyen auxiliaire financé par
l’AI était mise à mal puisque la stimulation agissait sur l’intérieur du corps,
de sorte qu’il était question d’un élément endogène et non exogène.
Par courrier du 24 mars 2017, Me Karim Hichri d’Inclusion Handicap a fait valoir qu’une
simple réflexion sur la qualification du produit litigieux ne permettait pas encore d’aboutir
à la conclusion que celui-ci ne devrait pas être pris en charge par l’intimé. De
plus, outre les conclusions précédemment prises, il a conclu à ce que la cause soit, à
titre subsidiaire, renvoyée à l’intimé pour instruction complémentaire et nouvelle
décision, le tout sous suite de frais et dépens.
Par écritures du 3 octobre 2017, l’intimé a fait savoir qu’après examen
de la situation, il confirmait ses conclusions en rejet du recours et en maintien de la décision
litigieuse, pour les mêmes motifs que ceux mentionnés dans ses déterminations du 2 mars
2017.
Par courrier du 13 octobre 2017, Me Karim Hichri d’Inclusion Handicap a relevé que
l’intimé n’avait soulevé aucun argument nouveau, de sorte qu’il se référait
à ses précédentes interventions.
Par lettre du 26 octobre 2017, Me Karim Hichri d’Inclusion Handicap a informé renoncer
à déposer une liste détaillée de ses opérations et de ses débours, laissant
au Juge instructeur le soin de fixer le montant de l’indemnité sur la base du dossier.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-invalidité
sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du
19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte –
ce qui est le cas des décisions des Offices AI cantonaux (art. 69 al. 1 let. a LAI)
– sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
al. 1, 58 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, formé en temps utile selon les formes prescrites par la loi (art. 61
let. b LPGA), le recours est recevable. Il y a donc lieu d’entrer en matière.
b)
Dans le canton de Vaud, la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 18 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit la
compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal pour statuer (art. 93 let. a
LPA-VD). En l’occurrence, la valeur litigieuse, correspondant au coût du moyen auxiliaire
sollicité, est inférieure à 30'000 francs. La présente cause relève ainsi
de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision. De surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1 ; 131 V 164 consid. 2.1 ;
125 V 413 consid. 2c).
b)
En l’espèce, le litige porte sur le droit du recourant à la remise d’une prothèse
de type Bioness (L300) à titre de moyen auxiliaire de l’assurance-invalidité.
3.
Selon l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité
(art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour autant que ces mesures soient
nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer leur capacité de
gain ou leur capacité d’accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions
d’octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les assurés ont notamment
doit à l’octroi de moyens auxiliaires, quelles que soient les possibilités de réadaptation
à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels (art. 8
al. 2 LAI).
Aux termes de l’art. 21 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2016, applicable
ratione temporis
[ATF 131 V 9 consid. 1 ; TF 9C_865/2012 du 15 avril 2013 consid. 3]), l’assuré
a droit, d’après une liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires
dont il a besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux habituels, pour maintenir
ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier, apprendre un métier ou se perfectionner,
ou à des fins d’accoutumance fonctionnelle (al. 1, 1
ère
phrase). Par ailleurs, l’assuré qui, par suite de son invalidité, a besoin d’appareils
coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son entourage ou développer son
autonomie personnelle, a droit, sans égard à sa capacité de gain, à de tels moyens
auxiliaires conformément à une liste qu’établira le Conseil fédéral (al. 2).
La liste des moyens auxiliaires indiquée à l’art. 21 LAI fait l’objet d’une
ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (art. 14 RAI [règlement
fédéral du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201]).
Conformément à cette délégation, le département a édicté l’OMAI
(ordonnance fédérale du DFI [Département fédéral intérieur] du 29 novembre
1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité ; RS 831.232.51).
L’art. 2 OMAI dispose qu’ont droit aux moyens auxiliaires, dans les limites fixées
par la liste en annexe, les assurés qui en ont besoin pour se déplacer, établir des contacts
avec leur entourage ou développer leur autonomie personnelle (al. 1).
Selon l’art. 21
bis
LAI, lorsqu’un assuré a droit à la remise d’un moyen auxiliaire figurant dans la
liste dressée par le Conseil fédéral, il peut choisir un autre moyen remplissant les mêmes
fonctions (al. 1). L’assurance prend à sa charge les coûts du moyen auxiliaire choisi
jusqu’à concurrence du montant qu’elle aurait versé pour le moyen figurant dans
la liste (al. 2). Le droit à la substitution de la prestation nécessite que le dispositif
auxiliaire réponde au même but que le moyen auxiliaire auquel l’assuré a droit (Circulaire
concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité [CMAI], valable à
partir du 1
er
janvier
2013, ch. 1030).
4.
En l’occurrence, l’intimé a refusé par la décision litigieuse la prise en
charge d’une orthèse d’électrostimulation Bioness, au motif notamment qu’elle
ne constituait pas un moyen auxiliaire mais poursuivait un but principalement thérapeutique.
Bien que l’intimé semble ne plus soutenir, à raison, cette position dans le cadre de
la procédure de recours, il est néanmoins relever, à toutes fins utiles, que le Dr
[...] s’est précisément déterminé à ce sujet dans sa lettre du 10 décembre
2015 en estimant que les aspects thérapeutiques de l’orthèse étaient vraisemblablement
au deuxième plan, de sorte qu’il s’agissait plus d’une orthèse comme définie
par le Tribunal fédéral qu’un moyen thérapeutique. Il ressort en effet de cette
lettre, ainsi que du rapport médical du 5 août 2014 du Dr B.________, que l’orthèse
Bionness permettait à l’assuré d’améliorer sa stabilité, sa vitesse,
son endurance, sa mobilité et son périmètre de marche, lui facilitant ainsi ses déplacements
en dehors de la maison. Ce moyen avait donc une indication tout d’abord de substitution d’une
fonction motrice alternée. Le recourant lui-même a indiqué, par sa lettre du 29 septembre
2014, qu’il considérait que l’orthèse Bioness était également un moyen
de prévention contre les chutes. Enfin, force est de constater que l’on arrive au même
constat à la lecture du rapport de consultation du 24 décembre 2014 de la FSCMA. En effet,
après avoir mentionné les « nombreux avantages » de cette orthèse,
elle a constaté que le système Bioness paraissait efficace et permettait au recourant de marcher
convenablement, de développer son autonomie et qu’il serait porté à moyen voire
long terme. En outre, lorsque la FSCMA écrit qu’« [elle n’a] pas de recul
quant à une utilisation à long terme de ce produit qui est initialement mis en place en thérapie
et en réhabilitation, et utilisé sur du court terme », on comprend que, par l’utilisation
qu’entend en faire l’assuré, elle ne considère pas que l’orthèse Bioness
constitue un moyen thérapeutique.
Ainsi, rien au dossier ne vient étayer la position qui a été soutenue par l’intimé,
selon laquelle l’orthèse de type Bioness serait un moyen essentiellement thérapeutique
pour le recourant. On ne saurait d’ailleurs considérer que cette orthèse serait destinée
à traiter les séquelles de l’accident vasculaire cérébral de l’assuré,
à savoir particulièrement l’hémisyndrome sensitivomoteur gauche. Il apparaît
au contraire qu’elle est destinée à pallier les effets de cet hémisyndrome sur sa
capacité à marcher, en améliorant celle-ci à plusieurs égards et, en définitive,
l’autonomie du recourant. On ne peut ainsi qu’y voir la poursuite d’un objectif d’accoutumance
fonctionnelle au sens de l’art. 21 al. 1, 1
ère
phrase, LAI.
Partant, force est de constater que l’orthèse litigieuse ne constitue pas, en l’occurrence,
principalement un moyen thérapeutique (pour deux cas similaires, voir CASSO AI 82/14 – 185/2016
du 12 juillet 2016 consid. 5a ; CASSO AI 65/14 – 221/2016 du 19 août 2016 consid. 4).
5.
a)
Le Conseil fédéral est autorisé à conclure des conventions avec le corps médical,
avec les associations des professions médicales et paramédicales ainsi qu’avec les établissements
et les ateliers qui appliquent les mesures de réadaptation, afin de régler leur collaboration
avec les organes de l’assurance et de fixer les tarifs (art. 27 al. 1 LAI). Le Conseil
fédéral a délégué cette compétence à l’OFAS (art. 24 al. 2
RAI).
Les Conventions tarifaires, comme les instructions de l’administration, en particulier celles de
l’autorité de surveillance, ne créent pas de nouvelles règles de droit mais sont
destinées à assurer l’application uniforme des prescriptions légales, en visant
à unifier, voire à codifier la pratique des organes d’exécution. Elles ont notamment
pour but d’établir des critères généraux d’après lesquels sera tranché
chaque cas d’espèce et cela aussi bien dans l’intérêt de la praticabilité
que pour assurer une égalité de traitement des ayants droit. Selon la jurisprudence, ces directives
et conventions tarifaires n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration,
dont elles donnent le point de vue sur l’application d’une règle de droit et non pas
une interprétation contraignante de celle-ci (TF I 448/05 du 24 janvier 2007 consid. 7.3.1 ;
TFA I 440/05 du 30 octobre 2006 consid. 5.3.1).
La jurisprudence du Tribunal fédéral consacre en effet la présomption que l’octroi
d’une prestation correspondant aux tarifs conventionnels établis répond suffisamment
aux besoins de réadaptation de l’assuré et lui fournit un appareillage approprié
et suffisant. Elle a toutefois également précisé que l’élément déterminant
était en fin de compte toujours les besoins concrets de réadaptation de l’assuré
(ATF 130 V 174 consid. 4.3.4 ; TF I 448/05 du 24 janvier 2007 consid. 7.3.3 ;
TFA I 440/05 précité consid. 5.3.4).
b)
En l’occurrence, l’OMAI prévoit, dans son annexe (ch. 2.01) que les orthèses
de jambes sont remboursées conformément à la convention tarifaire conclue avec l’ASTO.
Sur cette base et par son projet de décision du 3 juin 2015 ainsi que sa lettre du 16 juillet
2015, l’intimé avait indiqué son intention de rejeter la demande de prise en charge de
l’orthèse Bioness au motif qu’aucun poste correspondant n’était prévu
dans la convention tarifaire avec l’ASTO. Il a cependant reconnu, par la décision litigieuse,
que cette absence de position tarifaire ne faisait pas obstacle à son entrée en matière
sur le financement d’un moyen qui répondrait aux critères de simplicité, d’adéquation
et d’économicité. Par la suite, l’intimé ne s’est plus prévalu
de l’absence de position correspondant à l’orthèse Bioness dans le tarif ASTO pour
en refuser la prise en charge.
Par ses écritures des 2 mars et 13 octobre 2017, l’intimé ne fonde désormais
son refus plus que sur le fait que l’orthèse litigieuse ne correspondrait ni à la définition
d’une orthèse traditionnelle, ni à la définition d’un moyen auxiliaire financé
par l’AI.
Une orthèse est définie comme tout appareil orthopédique destiné à protéger,
immobiliser ou soutenir le corps ou une de ses parties auxquels il est directement fixé (attelles,
gouttières, ceintures, corsets, chaussures orthopédiques) (Garnier/Delamare, Dictionnaire illustré
des termes de médecine, 29
ème
édition, Paris 2006, p. 627 ; voir aussi TFA I 761/03 du 9 février
2004 consid. 3.3 qui faisait référence à la 23
ème
édition de 1992 du dictionnaire susmentionné).
Comme pour tout moyen auxiliaire, la prise en charge de frais de renouvellement ou d’acquisition
d’une orthèse de jambe doit répondre aux critères de simplicité et d’adéquation
(art. 8 al. 1 et 21 al. 3 LAI). Ces critères, qui sont l’expression du principe
de proportionnalité, supposent, d’une part, que la prestation en cause soit propre à
atteindre le but fixé par la loi et apparaisse nécessaire et suffisante à cette fin et,
d’autre part, qu’il existe un rapport raisonnable entre le coût et l’utilité
du moyen auxiliaire, compte tenu de l’ensemble des circonstances de fait et de droit du cas particulier.
Dans ce contexte, il convient notamment de prendre en considération l’importance de la réadaptation
que le moyen auxiliaire devrait permettre d’atteindre et la durée pendant laquelle ce moyen
pourra servir l’objectif de réadaptation (ATF 132 V 215 consid. 3.2.2 et réf. cit. ;
TF 9C_279/2015 du 10 novembre 2015 consid. 3.4 ; voir également
Ulrich
Meyer-Blaser
, Zum Verhältnis-mässigkeitsgrundsatz
im staatlichen Leistungsrecht, 1985, pp. 82 ss et 123 ss).
c/aa)
En l’espèce, et ainsi que cela ressort de la jurisprudence précitée, c’est
à juste titre que l’intimé a finalement considéré que l’inclusion d’un
moyen auxiliaire dans une convention tarifaire avec l’ASTO n’était pas une condition
légale à la remise dudit moyen auxiliaire. En l’absence d’une position tarifaire
correspondant au moyen auxiliaire litigieux, il appartient à l’intimé, en collaboration
avec l’OFAS, d’examiner de cas en cas le caractère adéquat et économique des
nouveaux moyens auxiliaires demandés. A défaut, le caractère adéquat et économique
d’un nouveau moyen auxiliaire ne pourrait faire l’objet d’aucun examen par les OAI
ni, sur recours, par les tribunaux, tant que l’OFAS et l’ASTO n’ont pas trouvé
de terrain d’entente tarifaire. On relèvera à toutes fins utiles que ce qui précède
est en outre confirmé par l’art. 8 al. 2 des Dispositions d’exécution
de la nouvelle Convention tarifaire ASTO du 1
er
août
2016, qui prévoit que la remise et la rémunération de moyens auxiliaires non tarifés
dans le tarif ASTO, notamment de produits finis, sont régies par des réglementations séparées.
bb)
S’agissant de la position aujourd’hui soutenue par l’intimé et telle qu’elle
ressort de ses écritures des 2 mars et 13 octobre 2017, il y a tout d’abord lieu
de constater que l’orthèse litigieuse rentre bel et bien dans la définition précitée
d’une orthèse traditionnelle. En effet, l’orthèse de type Bioness est un appareil
orthopédique destiné à soutenir le corps ou une de ses parties auxquels il est directement
fixé. Cette définition n’exclut aucunement que l’orthèse remplisse sa fonction
au moyen d’un système d’électrostimulation, de sorte que la position de l’intimé
ne saurait être suivie. C’est d’ailleurs précisément à cette conclusion
qu’est arrivée le Dr B.________ dans son courrier du 17 décembre 2015, estimant
que dite orthèse correspondait à la définition retenue par le Tribunal fédéral.
On relèvera au surplus qu’il avait d’ailleurs qualifié celle-ci d’« attelle »
dans ses rapports médicaux des 5 août et 3 novembre 2014. Ainsi, force est de retenir
que l’orthèse litigieuse est une orthèse au sens de sa définition classique, dont
le remboursement relève dès lors du ch. 2.01 de l’annexe de l’OMAI.
cc)
Enfin, on ne saurait également suivre l’intimé lorsqu’il soutient que l’orthèse
de type Bioness ne correspondrait pas à la définition d’un moyen auxiliaire financé
par l’AI, dans la mesure où il agirait sur l’intérieur du corps et serait ainsi
un élément endogène et non exogène. En effet, outre le fait que l’on ne saisit
pas d’où l’intimé tire cette définition, le fait est qu’en définitive,
une orthèse de type traditionnelle – reconnue comme un moyen auxiliaire par le ch. 2
OMAI – est par définition un élément externe agissant sur l’intérieur
du corps, sa fonction de soutien et d’aide s’exprimant concrètement sur les os, articulations
et muscles situés à l’intérieur du corps de l’assuré. L’orthèse
de type Bioness remplit cette fonction, tout en étant un appareil positionné à l’extérieur
du corps.
d)
Cela étant, il reste à vérifier si, dans le cas d’espèce, le moyen auxiliaire
requis est adéquat et économique. Ces deux questions n’ont toutefois fait l’objet
d’aucune véritable mesure d’instruction par l’intimé, de sorte qu’il
convient de lui renvoyer la cause pour nouvelle instruction et nouvelle décision.
L’intimé devra ainsi établir les coûts réels d’une orthèse Bioness,
en tenant notamment compte de son entretien. Il conviendra par ailleurs d’établir le coût
approximatif, sur la durée, des alternatives que constituent d’autres orthèses. Un comparatif
pourra ensuite être effectué et un examen de la proportionnalité à prendre en charge
une orthèse Bioness plutôt qu’un autre modèle moins cher, à supposer que tel
soit bien le cas à long terme. En outre, l’intimé ne s’étant pas prononcé
quant à l’adéquation du moyen auxiliaire litigieux, il lui appartiendra également
d’analyser cet élément, après avoir, cas échéant, mis en œuvre un
complément d’instruction, éventuellement en collaboration avec l’OFAS.
6.
Enfin, dans l’hypothèse où le moyen auxiliaire litigieux serait finalement considéré
comme adéquat en soi, mais trop onéreux au regard du critère d’économicité,
il appartiendra à l’intimé de déterminer s’il peut prendre en charge une partie
des frais d’acquisition au titre du droit à la substitution de la prestation (art. 21
bis
LAI), ce qu’il avait d’ailleurs fait en faveur de l’assuré L.________ par communication
du 29 juillet 2013.
7.
Par ses écritures du 4 mai 2016, le recourant a sollicité des mesures d’instructions
consistant en l’audition d’un collaborateur de la société A.________, à défaut
la production des remboursements des orthèses Bioness effectués par l’intimé, afin
précisément de prouver que l’intimé avait remboursé à plusieurs reprises
cette orthèse.
Vu l’issue du litige, soit le renvoi de la cause à l’intimé pour complément
d’instruction et nouvelle décision, il n’y a pas lieu de donner suite à ces mesures
d’instruction, les éventuels remboursements – à plusieurs reprises – par
l’intimé de l’orthèse litigieuse n’ayant aucune incidence à ce stade
sur le résultat du présent arrêt.
8.
a)
En conclusion, le recours, bien fondé, doit être admis, la décision entreprise annulée
et la cause renvoyée à l’intimé pour qu’il complète l’instruction
dans le sens des considérants qui précèdent et qu’il rende une nouvelle décision.
b)
En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière
de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité
devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais justice ; le montant des
frais est fixé en fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment
de la valeur litigieuse, et doit se situer entre 200 et 1'000 fr. (art. 69 al. 1
bis
LAI).
En l’espèce, compte tenu de la procédure, les frais de justice doivent être arrêtés
à 200 fr. et mis à la charge de l’intimé, qui succombe (art. 49 al. 1
LPA-VD ; art. 91 LPA-VD, applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD).
c)
Le recourant, qui obtient gain de cause avec l’assistance d’un mandataire professionnel,
a droit à des dépens, dont le montant doit être déterminé d’après
l’importance et la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA ; art. 55
al. 1 LPA-VD).
En l’espèce, les dépens sont arrêtés à 2'000 fr., TVA comprises,
et mis à la charge de l’intimé, qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD), ce montant
couvrant l’indemnité d’office qui aurait été allouée au conseil du recourant
au titre de l’assistance judiciaire.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 5 novembre 2015 par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud est annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction
et nouvelle décision dans le sens des considérants.
III.
Les frais de justice, par 200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge de l’Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
IV.
L’office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera à C.________
la somme de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Inclusion Handicap (pour le recourant),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :