vd_findinfo · AM 4/16 - 33/2017 · 2017-08-31 · fr

INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL, DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, ADMISSION DE LA DEMANDE | 67 LAMal, 71 LAMal, 72 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 31.08.2017 AM 4/16 - 33/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
4/16 - 33/2017
ZE16.004387
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
31 août 2017
__________________
Composition
:               M.
Neu
,
juge unique
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
G.________
,
à D.________ (France), recourante, représentée par Me Elodie Skoulikas, avocate à
Genève,
et
HOTELA
,
Caisse maladie, à Montreux, intimée, représentée par Me Didier Elsig, avocat à
Lausanne.
_______________
Art.
6 LPGA ; 67, 71 et 72 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
Ressortissante française, G.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante),
née en 1962, a exercé à compter du 2 novembre 2007 la profession de masseuse-esthéticienne
au taux de 70% pour le compte de l’établissement C.________ SA. Elle bénéficiait
à ce titre d’une assurance d’indemnités journalières collective en cas de
maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10) auprès d’Hotela (ci-après également : l’assurance ou l’intimée).
Par contrat de travail à durée indéterminée du 12 février 2013, l’assurée
a réduit son taux d’activité à 60% à compter du 1
er
mars 2013.
Au début de l’année 2013, l’assurée s’est plainte de douleurs au niveau
de la nuque, avec une irradiation dans le membre supérieur droit, sur la face interne de l’avant-bras
et les deux derniers doigts de la main.
Un bilan radiographique du rachis cervical face, profil, de trois quarts et atlas-axis, bouche ouverte,
réalisé le 5 août 2013 a révélé une discarthrose sténosante C5-C6
« très probablement en rapport avec la symptomatologie clinique » de l’assurée.
Le 20 décembre 2013, l’employeur a annoncé à Hotela que l’assurée était
en incapacité totale de travail à compter du 19 décembre 2013.
Au vu de la persistance des douleurs, l’assurée a consulté le Dr V.________, chirurgien
orthopédiste à N.________, lequel a proposé la mise en place de deux prothèses discales
totales en C4-C5 et C5-C6. L’intervention chirurgicale a eu lieu le 10 janvier 2014.
Dans les suites opératoires, après une phase d’amélioration, des douleurs cervicales
sont réapparues, accompagnées d’irradiations du côté droit vers l’épaule
ainsi que le rachis dorsal.
Le 16 juin 2014, l’employeur de l’assurée a mis fin aux rapports de travail pour le
31 août 2014. Faisant usage de son droit de libre-passage, celle-ci a bénéficié d’une
couverture d’assurance perte de gain en cas de maladie en tant qu’assurée individuelle
auprès d’Hotela à compter du 1
er
septembre 2014. Le montant de l’indemnité journalière était de 82 francs.
L’assurée a déposé en date du 21 juillet 2014 une demande de prestations de l’assurance-invalidité
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l’office AI). Dans le cadre des mesures d’intervention précoce, l’assurée
a bénéficié d’une mesure d’orientation professionnelle incluant l’établissement
d’un bilan de compétences, la définition de projets professionnels réalistes et
le développement de techniques de recherches d’emploi avec mise à jour du dossier de
candidature.
Dans la mesure où l’incapacité totale de travail de l’assurée était toujours
attestée médicalement, Hotela l’a invitée à se soumettre à une expertise
médicale confiée au Dr X.________, spécialiste en chirurgie orthopédique.
Dans son rapport du 2 octobre 2014, l’expert a posé le diagnostic affectant la capacité
de travail de prothèses discales C4-C5 et C5-C6 avec canal cervical étroit C5-C6, sans myélopathie
associée. Sans répercussion sur la capacité de travail, il a retenu des lombalgies basses
sur discopathie L5-S1. Il s’est exprimé en ces termes sous l’intitulé « appréciation
du cas et diagnostics » :
« Il
s’agit d’une femme de 52 ans en date de l’expertise, en bonne santé habituelle,
sans antécédents particuliers à part des lombalgies sur une discopathie L5-S1 ancienne
et connue, avec un épisode de lombo-sciatique à droite il y a une quinzaine d’années
sur hernie discale L5-S1 traitée conservativement d’évolution favorable. Lombalgies plus
ou moins chroniques avec raideur lombaire «
depuis
toujours
». Mère de deux filles
actuellement adultes, vit avec son mari qui travaille à plein temps comme animateur d’activités
et guide de moyenne montagne et d’activités sportives. Diplôme d’esthéticienne/masseuse
en France. A toujours travaillé comme esthéticienne, sauf pendant une période de quinze
ans durant laquelle elle a repris avec son mari une petite structure familiale, hôtel/bar/restaurant,
revendue.
Apparition
de cervico-brachialgies au printemps 2013, qui vont aller en se péjorant, avec une irradiation douloureuse
de type C6 à droite. L’IRM cervicale du 24 septembre 2013 montre effectivement une discopathie
avec protrusion discale, mais sans myélopathie en regard.
Traitement
conservateur, comprenant corticothérapie per os, sans succès, péjoration des douleurs
dans la nuque, mais également dans le bras. Il n’y a pas d’avis neurologique, mais un
avis neurochirurgical par le Dr V.________, qui rapidement propose une décompression, et mise en
place de deux prothèses discales.
L’assurée
est à l’incapacité de travail depuis le 19 décembre 2013, et l’intervention
chirurgicale est pratiquée le 10 janvier 2014.
Si
les irradiations de topographie C6 disparaissent rapidement, il va persister d’importantes nucalgies,
plus particulièrement du côté droit, avec une importante irradiation douloureuse dans
l’épaule droite, rendant la mobilité active de l’épaule douloureuse.
La
Doctoresse B.________ et le Dr V.________ parlent d’une capsulite rétractile, mais en date
de l’expertise, je n’ai constaté strictement aucune restriction de la mobilité
de l’épaule droite, et en particulier de la rotation externe qu’elle soit coude au corps
ou à 90°. Il n’y a pas non plus de signes pour une tendinopathie de la coiffe des rotateurs
et je pense que les douleurs dans l’épaule droite sont des douleurs d’irradiation d’origine
nucale.
En
date de l’expertise, il existe encore objectivement une raideur de la nuque, particulièrement
de la mobilité côté droit.
Actuellement,
à huit mois de l’intervention chirurgicale, le cas n’est pas complètement stabilisé,
il existe un potentiel d’amélioration sous forme d’une diminution des douleurs d’irradiation
dans l’épaule droite, et de récupération de la mobilité de la nuque.
Toutefois,
la reprise d’une activité professionnelle nécessitant des efforts prolongés avec
les bras, telle qu’une activité de masseuse, semble très peu probable.
Dans
une activité d’esthéticienne uniquement, c’est-à-dire ne sollicitant pas trop
les membres supérieurs, une capacité de travail partielle sera possible une fois le cas stabilisé,
c’est-à-dire entre douze mois et dix-huit mois post-opératoire.
Il
n’y a aucun élément incapacitant concernant les membres inférieurs, et concernant
le rachis, il existe certes une discopathie L5-S1, mais banale, sans symptomatologie neurologique associée.
En
conséquence, en date de l’expertise, dans une activité professionnelle adaptée,
c’est-à-dire un travail assis, semi-assis ou debout, mais sans port de charges de 5 kg, la
capacité de travail est totale. Une activité de secrétariat, de réceptionniste, etc.,
est parfaitement indiquée. »
Répondant aux questions d’Hotela, l’expert a indiqué que l’activité
de masseuse/esthéticienne n’était plus exigible au vu des contraintes sur le rachis cervical
inférieur par l’attache musculaire des ceintures scapulaires. Le cas n’était en
outre pas stabilisé. En revanche, l’exercice d’une profession excluant des efforts répétés
avec les bras à hauteur des épaules était exigible à plein temps. A titre d’exemples,
l’expert a cité des activités ressortant au domaine du secrétariat (téléphoniste,
réceptionniste) ou de la surveillance.
Par courrier du 13 octobre 2014, Hotela a fait savoir à l’assurée que des indemnités
journalières à 100% étaient versées jusqu’au 31 janvier 2015, afin de lui permettre
de retrouver un emploi adapté à son état de santé.
Dans une lettre du 12 janvier 2015 à la Dresse B.________, médecin généraliste à
U.________ (France) et médecin traitant, le Dr V.________ a signalé que l’assurée
gardait une douleur latéralisée du côté droit, essentiellement dans la région
cervico-scapulaire, apparaissant en rotation du cou ainsi qu’en flexion et extension. Il a évoqué
un éventuel « descellement » d’une prothèse susceptible d’agir
comme un caillou intervertébral responsable d’une inflammation et de douleurs référées.
En date du 23 février 2015, la Dresse B.________ a attesté que l’assurée n’était
pas en mesure de reprendre l’exercice d’une activité professionnelle en raison de névralgies
cervicobrachiales droites importantes. La situation devait être réévaluée par un
neurologue dans un délai de trois mois.
Le 21 mars 2015, T.________, masseur-kinésithérapeute, a attesté que la reprise d’une
activité professionnelle était prématurée et contrevenait à l’état
de santé physique de l’assurée, chez laquelle persistait une sensibilité douloureuse
marquée. L’intéressée évoquait des gênes récurrentes de type algique
au niveau de la nuque (zone du trapèze supérieur droit) avec irradiations dans le membre homolatéral.
Au vu des douleurs cervico-scapulaires droites évoquant un descellement C4-C5, C5-C6, un IRM du
rachis cervical a été pratiqué en date du 20 février 2015 en vue de rechercher des
lésions complémentaires aux étages adjacents C3-C4 et C6-C7. L’examen n’a
pas révélé d’anomalie de la charnière cervico-occipitale ni d’anomalie
morphologique ou de signal du cordon médullaire.
A la demande de la Dresse B.________, un scanner cervical a été réalisé le 26 février
2015. Aucune anomalie significative n’a été détectée.
Par communication du 26 mars 2015, l’office AI a fait savoir à l’assurée qu’ensuite
des investigations mises en œuvre dans le cadre de l’intervention précoce, aucune mesure
de réadaptation d’ordre professionnel n’était possible. Il poursuivrait donc l’instruction
médicale.
Dans une lettre du 22 avril 2015 à la Dresse B.________, le Dr S.________, chirurgien orthopédiste
spécialiste de la colonne vertébrale et nouveau médecin spécialiste traitant, a indiqué
que le scanner avait fait apparaître « à la jonction entre le plateau de la prothèse
crâniale et l’os, des petites géodes. » En présence de douleurs qui perduraient
avec ces petits signes d’hyper-fixation sur le plateau supérieur de la prothèse, l’absence
d’ostéo-intégration de la prothèse crâniale devait être envisagée.
Le Dr S.________ suggérait dès lors « une chirurgie de reprise par ablation des prothèses
et mise en place de cages d’arthrodèse avec greffe osseuse. »
Dans ce contexte, Hotela a décidé de mettre en œuvre une nouvelle expertise qu’il
a confiée au Dr J.________, spécialiste en neurologie, lequel a résumé comme suit
la situation médicale de l’assurée dans son rapport du 4 juin 2015 :
« Il
s’agit d’une esthéticienne âgée de 52 ans, présentant de longue date
des lombalgies sans irradiation d’ordre radiculaire. Celles-ci sont très nettement modulées
par le stress, la fatigue et certaines activités manuelles prolongées. Toutefois, elles n’ont
jamais engendré un arrêt de ses activités professionnelles qu’elle a commencées
à l’âge de 19 ans. En 2012, elle a fait une chute accidentelle, en glissant sur la glace,
sur son coccyx ayant engendré des douleurs et motivé une incapacité de travail d’un
mois environ.
En
avril 2013, elle constate l’apparition insidieuse de douleurs cervicales avec irradiation au niveau
du membre supérieur droit et notamment sur le bord cubital de l’avant-bras de ce côté.
Ces douleurs sont sourdes, continues et ne sont pas associées à des douleurs d’ordre
franchement radiculaire, ou d’ordre neuropathique. A aucun moment dans toute son histoire, il n’y
a eu d’élément clairement évocateur d’une telle dysfonction. Malgré un
traitement conservateur bien conduit comprenant notamment la prise d’antalgiques, de physiothérapie,
le Docteur V.________ décide d’envisager la pose de prothèses discales, le 10 janvier
2014 au niveau C4-C5 et C5-C6. Globalement, depuis cette intervention, la situation s’est améliorée.
Elle constate toutefois la persistance de douleurs intéressant la région distale du trapèze
et des douleurs intéressant la face interne de l’avant-bras droit. Ces éléments
ont très nettement augmenté dans le cadre d’une réévaluation du tableau par
le successeur du Docteur V.________, le Docteur S.________. Ce dernier pense que les douleurs gênant
l’assurée sont liées à un descellement des prothèses discales et qu’il
convient dans ce contexte d’envisager une arthrodèse. Cette démarche a arrêté
la progression positive de l’assurée et actuellement elle est au centre de grandes interrogations
quant à son avenir. De ce fait, elle a demandé un avis auprès du Docteur O.________, neurochirurgien
à A.________ qui n’a pas suivi les recommandations thérapeutiques du Docteur S.________.
Elle doit voir le Docteur K.________, chirurgien à R.________, au mois de juin qui donnera son avis
définitif. Il convient aussi de souligner que le scanner, l’IRM et la scintigraphie osseuse
effectués n’ont pas corroboré l’existence d’un descellement des prothèses
discales.
Le
Docteur X.________ a effectué une expertise en date du 9 septembre 2014 ne retenant aucune anomalie
significative motivant une incapacité totale de travail. Une activité adaptée à 100%
est largement envisageable en l’état. De ce fait, ses indemnités ont été arrêtées
il y a 4 mois.
Ce
jour, son examen neurologique est tout à fait normal confirmant les affirmations de la Doctoresse
F.________ du 21 avril 2015. Par ailleurs, l’électroneuromyographie n’a pas révélé
d’anomalie tant dans le territoire C8-D1 que du nerf cubital droit.
En
conséquence, du point de vue neurologique, je ne retiens aucune anomalie pouvant engendrer une incapacité
de travail. »
Le Dr J.________ a répondu en ces termes aux questions posées par l’assurance :
«
1.
Anamnèse
Voir ci-dessus.
2.              Diagnostic (ayant une
répercussion sur la capacité de travail) ?
Du
point de vue neurologique, aucun
Diagnostic
(n’ayant pas de répercussion sur la capacité de travail) ?
Cervicalgies
post-opératoires après pose de prothèses discales C4-C5 et C5-C6, le 10 janvier 2014.
Persistance
de phénomènes douloureux pouvant évoquer un descellement des prothèses motivant une
proposition pour une nouvelle intervention du Docteur S.________. Ceci a engendré un trouble important
auprès de l’assurée.
3.
Plaintes actuelles de l’assurée ?
Voir ci-dessus.
4.
L’assurée ayant été expertisée par un spécialiste en chirurgie orthopédique
en septembre 2014, quels sont les éléments médicaux probants qui empêchent une reprise
d’une activité professionnelle ?
En ce qui concerne l’assurée, et je suis d’accord avec elle, la consultation du Docteur
S.________ a jeté un doute important dans la récupération potentielle de Madame G.________.
En effet, elle a toujours été très positive, les différents intervenants dans ce
dossier le confirmant systématiquement. Ce praticien lui proposant une arthrodèse cervicale
l’a arrêtée dans sa progression. Actuellement, elle est dans le doute et à la recherche
d’autres avis auprès de différents spécialistes afin de décider d’une
attitude définitive à adopter.
Dans ce contexte, mon évaluation neurologique rejoint celle de la Doctoresse F.________, neurologue,
confirmant qu’il n’existe aucune atteinte neurologique surajoutée.
En conséquence, je pense que si le Docteur K.________ confirme l’impression du Docteur O.________,
nous serons alors dans le cadre de douleurs d’ordre musculo-squelettique et qu’il n’existera
aucune incapacité de travail dans une activité adaptée rejoignant ainsi les conclusions
du Docteur X.________.
5.
Partagez-vous les conclusions de l’expert ? Si non, pour quelles raisons ?
Je pense que les conclusions du Docteur X.________ sont pertinentes mais qu’il existe une aggravation
de son état dans le cadre d’une nouvelle évaluation du Docteur S.________ (voir ci-dessus).
Pour ma part, je vous suggère d’attendre les conclusions du Docteur K.________ et une fois
la décision de ne pas réopérer et de considérer qu’il s’agit ici que
de douleurs musculo-squelettiques, son médecin traitant pourra la laisser chercher un emploi à
100%. Madame G.________ ne demande que cela.
6.
Y a-t-il eu une péjoration de l’état de santé ?
Voir ci-dessus.
7.
Pronostic quant à une reprise de travail (date et taux) ?
Je pense qu’une activité adaptée à 100% est largement envisageable en l’état.
L’assurée est du reste tout à fait déterminée dans ce sens.
8.
Estimez-vous que l’intervention proposée par le Docteur S.________ à l’assurée
soit nécessaire ? Si oui, merci de détailler votre réponse. Si non, pour quelles
raisons ?
Très
clairement, je pense qu’il n’y a aucune indication opératoire à envisager. En effet,
ses hypothèses n’ont pas été confirmées par une scintigraphie, un scanner et
une IRM cervicale. Par ailleurs, le Docteur O.________, neurochirurgien à A.________, confirme cette
position. Nous attendons la position du Docteur K.________, à R.________. En effet, les douleurs
nous occupant ne sont pas rachidiennes mais plutôt paravertébrales et intéressent des
insertions musculaires avant tout.
Par
ailleurs, il convient aussi de souligner qu’à l’anamnèse, elle ne constate pas
de douleur importante à l’activité physique mais après celle-ci. S’il existait
un descellement des disques, cette cinétique serait exactement opposée.
9.
L’assurée a effectué un stage organisé par l’AI du 13 octobre 2014 au 13 janvier
2015 et du 25 février 2015 au 25 mars 2015 pour déterminer les aptitudes à la réadaptation
professionnelle de l’assurée. Selon vous, quelle activité serait adaptée ?
Avec quelles éventuelles limitations fonctionnelles ?
Pour ma part, toute activité adaptée est largement envisageable. Je pense qu’il existe
une restriction dans le port de charge ou dans des activités répétitives pouvant engendrer
une souffrance mécanique cervicale.
10.
Si vous estimez que plus aucune autre activité n’est possible, quelles en sont les raisons ?
Question sans fondement.
11.
Remarques
Nous
avons longuement discuté de cette symptomatologie et nous avons notamment dirigé nos réflexions
sur la physiopathogénie et sur les mécanismes impliqués dans le cadre d’un syndrome
douloureux chronique. Elle a parfaitement bien compris ces éléments, elle a été rassurée
de savoir que son attitude globale était celle qu’il fallait adopter. Pour elle, il n’est
pas question d’envisager une arthrodèse, je l’ai confortée dans cette position
compte tenu des données de l’examen clinique et radiologique. Toutefois, cette attitude devra
être appuyée par le Docteur K.________, neurochirurgien à R.________.
Enfin,
je pense que cette expertise devrait être envoyée à son médecin traitant qui pourra
alors envisager les démarches idoines. »
Par décision du 23 juillet 2015, Hotela a mis fin au versement de ses indemnités journalières
au 31 janvier 2015. Tout en relevant que l’assurée devait subir une nouvelle intervention
chirurgicale en date du 6 octobre 2015, elle a retenu que les deux expertises médicales diligentées
par ses soins concluaient à une capacité de travail entière dès le 1
er
février 2015 dans une activité compatible avec ses limitations fonctionnelles nonobstant l’opération
projetée.
L’assurée s’est opposée à cette décision en date du 26 août 2015.
A l’appui de son opposition, elle a produit un courrier du 30 juin 2015 du Dr K.________, neurochirurgien,
à l’attention de la Dresse B.________. Ayant constaté sur les clichés radiologiques
un descellement de la prothèse discale en C4-C5, il confirmait une indication chirurgicale d’ablation
des prothèses discales et d’arthrodèse cervicale C4-C5 et C5-C6. L’intervention
se justifiait en outre par l’évolution chronique des douleurs ainsi que le handicap fonctionnel
présenté par l’assurée dans sa vie quotidienne. Celle-ci a également joint
à son courrier un certificat médical du Dr S.________ du 14 août 2015 proposant une arthrodèse
dont le but était de fusionner définitivement les étages de ses prothèses discales
avec le plateau et, par là même, de lui permettre d’améliorer ses scores fonctionnels.
A la lecture de ces avis médicaux et plus particulièrement de celui émanant du Dr K.________,
l’assurée s’est dite définitivement convaincue de se faire opérer une nouvelle
fois. Ainsi, au vu de la nécessité d’une intervention, elle estimait que c’était
à tort que l’intimée avait rendu sa décision mettant un terme au versement des indemnités
journalières à compter du 1
er
février 2015 avant d’être en possession de l’avis médical du Dr K.________,
alors même que le Dr J.________ s’en était remis à l’appréciation de
ce praticien. Par ailleurs, Hotela ne pouvait se fonder sur le rapport d’expertise du Dr X.________
dans la mesure où, faute d’avoir reçu un exemplaire de son rapport, il ne lui avait pas
été possible de savoir à partir de quand celui-ci aurait retenu qu’elle présentait
une capacité de travail de 100% dans un emploi respectant ses limitations fonctionnelles. Quant
au Dr J.________, elle réfutait catégoriquement son affirmation, selon laquelle elle somatiserait
ses douleurs ; n’étant pas psychiatre, il n’était pas à même de
porter une appréciation psychologique de son cas. L’assurée a enfin reproché à
Hotela de n’avoir procédé qu’à une analyse médico-théorique de son
cas, sans fournir d’indications sur ses chances concrètes de pouvoir exercer une activité
adaptée. Agée de 53 ans et n’ayant exercé d’autres activités que celle
de masseuse/esthéticienne, l’assurée faisait valoir qu’Hotela ne saurait exiger
d’elle qu’elle reprenne l’exercice de cette activité au vu des douleurs qu’elle
présentait dans le membre supérieur droit et à la nuque de même qu’à la
marche au-delà d’une demi-heure. Au surplus, le délai de trois mois imparti par Hotela
pour lui permettre de retrouver un emploi adapté à son état de santé était trop
bref. Dans ces conditions, elle demandait la poursuite du versement des indemnités journalières
à compter du 1
er
février 2015 jusqu’à l’opération du 6 octobre 2015, date à partir de
laquelle elle serait en tout état de cause vraisemblablement totalement incapable de travailler
en raison de cette intervention.
Le 6 octobre 2015, le Dr S.________ a procédé au retrait des deux prothèses mises en place
par le Dr V.________ en janvier 2014, qui n’avaient pas donné lieu à consolidation.
Dans un complément à son opposition du 20 octobre 2015, l’assurée a fait valoir
que le Dr X.________ avait mal apprécié la situation en retenant qu’elle serait capable
d’exercer au jour de l’expertise une activité adaptée n’impliquant pas l’usage
des membres supérieurs et ne sollicitant pas trop les bras. Ainsi que l’a indiqué le
Dr J.________ dans son expertise du 4 juin 2015, son état de santé s’était aggravé
ce qui l’avait empêchée de rechercher une activité de remplacement. Ayant en outre
rappelé que les avis médicaux étaient concordants quant à la nécessité
d’une opération chirurgicale, elle a relevé que les limitations fonctionnelles dont elle
souffrait étaient directement liées à la première intervention et à la mauvaise
intégration des prothèses cervicales posées. Ces limitations fonctionnelles sur le plan
orthopédique ne lui avaient pas permis d’avoir une quelconque capacité de travail, même
dans une activité adaptée. Elle maintenait en conséquence les termes de son opposition
du 26 août 2015 en renouvelant sa requête tendant au versement d’indemnités journalières
en sa faveur à compter du 1
er
février 2015.
Dans une lettre du 27 octobre 2015 à la Dresse B.________, la Dresse Q.________, spécialiste
en maladies infectieuses et tropicales, a expliqué que, dans quatre prélèvements microbiologiques
sur cinq, une bactérie avait été identifiée, ce qui permettait d’affirmer que
l’absence de consolidation, et donc les douleurs, étaient causées par l’infection
acquise pendant ou au décours de la chirurgie du 10 janvier 2014. Actuellement, les douleurs cervicales
droites étaient toujours présentes mais l’irradiation dans le bras droit avait régressé.
Quant à la qualité de vie, elle s’était améliorée. La Dresse Q.________
a donc engagé un traitement antibiotique pour une durée de douze semaines.
Le Dr S.________ a revu l’assurée en date du 4 décembre 2015. Dans une lettre du même
jour à la Dresse B.________, il a expliqué que les radiographies réalisées ce jour
montraient une consolidation déjà quasiment aboutie même s’il subsistait quelques
douleurs au niveau de l’omoplate du bras droit. Dans un certificat toujours daté du 4 décembre
2015, il a confirmé l’existence d’une infection des prothèses discales à l’origine
des douleurs ressenties par l’assurée d’où le bien-fondé de l’opération
pratiquée le 6 octobre précédent. Selon lui, l’assurée était dans l’impossibilité
d’effectuer une activité professionnelle quelconque. Il a par ailleurs attesté que, à
la suite de l’intervention rachidienne subie, son état de santé nécessitait une
aide à domicile à raison de huit heures par semaine pendant une durée de trois mois, renouvelable
(certificat du 4 décembre 2015).
Statuant sur l’opposition formée par l’assurée par décision sur opposition
du 5 janvier 2016, Hotela a indiqué qu’il n’existait aucun élément médical
au dossier permettant de douter du bien-fondé des avis circonstanciés et émis en toute
connaissance de cause par les Drs X.________ et J.________. L’assurée n’a au demeurant
fourni aucun élément concret susceptible de remettre en cause leur appréciation, dont
les conclusions pouvaient se voir conférer une pleine valeur probante. De plus, en se limitant à
expliquer que c’était en raison de ses douleurs au niveau de la nuque qu’elle ne pouvait
plus exercer d’activité professionnelle, l’assurée se prévalait d’un
facteur subjectif qui n’avait pas à être pris en considération dans l’évaluation
de la capacité de travail. Par ailleurs, il n’appartenait pas à Hotela, assureur perte
de gain en cas de maladie, de procéder à une analyse de ses chances concrètes de pouvoir
exercer une activité adaptée, une telle démarche étant plutôt du ressort de
l’assurance-chômage voire de l’assurance-invalidité. Il convenait en réalité
d’admettre que l’assurée n’avait pas entrepris d’actions concrètes
pour retrouver un emploi pas plus qu’elle ne s’était inscrite à l’assurance-chômage,
alors même qu’elle y avait été rendue attentive dans le courrier du 13 octobre 2014.
Il incombait dès lors à l’assurée de rechercher activement un emploi, dès le
moment où elle avait su que les versements d’Hotela prendraient fin au 31 janvier 2015. Au
besoin, elle pouvait s’annoncer à l’assurance-chômage afin de percevoir des indemnités
à compter du 1
er
février 2015. En tout état de cause, le temps d’adaptation de trois mois apparaissait
approprié à la situation. Enfin, comme il était admis que l’assurée disposait
d’une capacité de travail complète dans une activité adaptée, l’origine
de ses troubles importait peu. En d’autres termes, l’incapacité de travail induite par
l’opération du 6 octobre 2015 n’était pas à la charge d’Hotela. A cela
s’ajoutait que le contrat de l’assurée avait pris fin le 31 janvier 2015 et qu’en
l’absence d’inscription au chômage, elle n’avait pas de revenu assurable. En conséquence,
Hotela a rejeté l’opposition formée par l’assurée et confirmé sa décision
du 23 juillet 2015, aux termes de laquelle elle refusait d’intervenir en tant qu’assureur
perte de gain en cas de maladie postérieurement au 31 janvier 2015.
B.
Par acte du 29 janvier 2016, G.________ a saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
du canton de Vaud d’un recours contre cette décision dont elle demande, sous suite de frais
et dépens, l’annulation et le versement d’indemnités journalières « à
100% dès le 1
er
février 2015 et aussi longtemps qu’une incapacité totale de travail sera médicalement
attestée, et cela jusqu’à l’expiration du droit aux prestations. » A
titre subsidiaire, elle conclut au renvoi de la cause à l’intimée pour instruction complémentaire.
S’agissant de la recevabilité du recours, elle souligne que, n’ayant jamais été
domiciliée en Suisse, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile
du dernier employeur, en l’occurrence sis à M.________, de sorte que la Cour de céans
est compétente. Sur le fond, elle conteste l’appréciation de l’intimée selon
laquelle elle présenterait une capacité de travail entière dans une activité adaptée
depuis le mois d’octobre 2014. Elle explique que l’ensemble de ses médecins traitants
ont mis en évidence des limitations fonctionnelles ensuite de l’intervention chirurgicale
du 10 janvier 2014, sous la forme de douleurs aux cervicales, latéralisées à droite, impliquant
une raideur et une difficulté à bouger la tête, ainsi que le membre supérieur droit.
Contrairement à ce que prétend l’intimée, les limitations fonctionnelles n’étaient
pas uniquement subjectives. L’explication de ces gênes fonctionnelles et douleurs invalidantes
a finalement été trouvée lors de la seconde opération du 6 octobre 2015. Celle-ci
était nécessaire au vu du descellement des deux prothèses posées en janvier 2014,
causé par une infection bactérienne, ce qui avait fait obstacle au rétablissement de la
recourante après la première opération et avait entraîné les limitations fonctionnelles
constatées. Ainsi, l’intimée ne saurait se fonder sur les expertises des Drs X.________
et J.________ pour lui reconnaître une pleine capacité de travail, dans la mesure où elles
ne tiennent pas compte de cet élément, de sorte qu’elles ne sont pas probantes sur ce
point. La recourante sollicite dès lors la mise en œuvre « d’une expertise judiciaire
permettant de déterminer si elle avait une capacité de travail quelconque au vu de cette infection.
» Elle reproche encore à Hotela de n’avoir procédé qu’à une analyse
médico-théorique de son cas. Or, âgée de 53 ans et sans autre formation que celle
de masseuse-esthéticienne, la recourante estime que l’assurance aurait dû procéder
à une évaluation de sa capacité de travail dans une activité professionnelle compatible
avec les douleurs qu’elle présente au membre supérieur droit et à la nuque. Selon
la recourante, il appartenait à l’intimée de procéder à un calcul de la perte
de gain en comparant ses revenus dans une activité professionnelle adaptée avec ceux tirés
de son dernier emploi.
Dans sa réponse du 11 mai 2016, l’intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation
de la décision attaquée. Elle fait observer qu’il n’existe au dossier aucun élément
permettant de douter du bien-fondé des avis médicaux émis en toute connaissance de cause
par les Drs X.________ et J.________. L’intimée considère que leur valeur probante ne
saurait être niée du seul fait que leurs expertises ne tiennent pas compte du problème
infectieux des prothèses. Elle rappelle à cet égard que l’origine des troubles de
l’assurée importe peu dès lors que, selon ces experts, elle présente une capacité
de travail complète dans une activité adaptée. Quant aux douleurs, elles ne sauraient
entrer en ligne de compte dans l’évaluation de la capacité de travail, celle-ci devant
reposer sur une appréciation objective du cas à l’exclusion de tout facteur subjectif.
Ayant par ailleurs été invitée par courrier du 13 octobre 2014 à entreprendre des
démarches concrètes en vue de retrouver un emploi, au besoin en s’inscrivant à l’assurance-chômage,
la recourante ne saurait faire grief à l’intimée de n’avoir procédé qu’à
une analyse médico-théorique de son cas. Ce faisant, elle perd de vue qu’elle disposait
d’un délai de trois mois – considéré par l’intimée comme approprié
à la situation – avant que celle-ci ne mette fin au versement de ses prestations.
En réplique du 19 mai 2016, la recourante soutient que les rapports d’expertise des Drs X.________
et J.________ sont dépourvus de valeur probante car ils n’évoquent pas le problème
du descellement, d’origine infectieuse, des prothèses. Leur appréciation de la capacité
de travail ne peut donc pas être suivie. Elle rappelle en outre qu’elle ne remplissait pas
les conditions pour s’inscrire au chômage en France puisque ses médecins considéraient
qu’elle présentait une incapacité de travail totale faisant obstacle à une réintégration
du marché de l’emploi. Quant aux allégations de l’intimée selon lesquelles
les plaintes de la recourante trouveraient davantage leur origine dans des motifs socio-économiques
que médicaux, elle souligne le caractère peu compréhensible de ces propos étant donné
que le dossier médical constitué fait état d’une incapacité de travailler,
y compris dans une activité adaptée.
A l’appui de son écriture la recourante produit un bordereau de pièces contenant notamment
les documents suivants :
-
un certificat médical du 4 février 2016,
dans lequel la Dresse B.________ décrivait les limitations fonctionnelles présentées par
l’assurée et excluait, depuis le mois de janvier 2014, toute capacité de travail, y compris
dans une activité adaptée, en raison des algies et de la gêne fonctionnelle consécutives
à l’opération du mois d’octobre 2015 ;
-
un certificat médical du Dr S.________ du
8 février 2016, expliquant que les radiographies statiques et dynamiques effectuées ensuite
de l’intervention du mois d’octobre 2015 montraient une consolidation aboutie. Selon ce praticien,
l’intensité des symptômes douloureux empêchait toute activité professionnelle
pour une durée de cinq mois. Il convenait à présent de se concentrer sur la rééducation,
le Dr S.________ précisant avoir expliqué à sa patiente qu’une séquelle neuropathique
pouvait être objectivée à deux ans post-décompression et post-stabilisation du rachis,
en regard des nerfs atteints par la neuropathie.
Dupliquant en date du 14 juillet 2016, l’intimée souligne une nouvelle fois que, dans la mesure
où le contrat la liant avec l’assurée avait pris fin le 31 janvier 2015, la prise en
charge des suites de l’intervention chirurgicale du 6 octobre 2015 ne saurait lui incomber. Elle
maintient pour le surplus ses conclusions précédentes.
Par pli du 30 août 2016, la recourante rappelle qu’elle sollicite le paiement d’indemnités
journalières en cas de maladie et non la prise en charge des frais liés à l’opération
du 6 octobre 2015. De plus, il est inexact de prétendre qu’elle n’est plus couverte
par le contrat, dans la mesure où elle a exercé son droit à passer dans l’assurance
individuelle et qu’aucune des parties n’a résilié le contrat. Ainsi, dans la mesure
où la recourante était couverte par l’assurance d’indemnités journalières
individuelle, l’assureur est tenu de prester en sa faveur, d’autant plus que l’intervention
chirurgicale du 6 octobre 2015 est la conséquence directe de celle pratiquée le 10 janvier
2014 en raison d’une infection des prothèses posées à cette occasion. Elle a produit
de nouvelles pièces attestant d’une incapacité de travail totale jusqu’au 22 octobre
2016 (certificats médicaux du 8 juillet 2016 de T.________ et du 22 juillet 2016 de la Dresse B.________).
Était jointe une copie du règlement de l’assurance indemnités journalières
en cas de maladie et de maternité (édition 01.14) d’Hotela.
C.
Une audience d’instruction a été tenue le 4 novembre 2016 au cours de laquelle les parties
ont arrêté la valeur litigieuse à un solde de 351 indemnités journalières, le
droit échéant au mois de février 2016. La recourante a produit l’expertise réalisée
à la demande de l’office AI par le Centre Z.________ SA au vu de la persistance d’une
incapacité de travail de 100% et en l’absence d’éléments cliniques objectifs
(cf. avis médical du 15 avril 2016 de la Dresse I.________, spécialiste en pédiatrie et
en oncologie-hématologie pédiatrique, préconisant une expertise orthopédique). De
son côté, l’intimée a sollicité un délai pour se déterminer sur celle-ci
et le dossier de l’assurance-invalidité.
Dans leur rapport du 18 octobre 2016, les Drs E.________, spécialiste en médecine interne générale,
et H.________, spécialiste en orthopédie et traumatologie, ont posé les diagnostics suivants
affectant la capacité de travail : cervicobrachialgies persistantes sur status après discectomie
(remplacement discal prothétique le 10 janvier 2014), status après réopération le
6 octobre 2015 (ablation des prothèses pour descellement suite à une infection à propionibacterium,
arthrodèses avec cages inter-somatiques et greffe osseuse de la crête iliaque) et importantes
raideurs cervicales résiduelles, post-opératoires. Sans répercussion sur la capacité
de travail, ils ont retenu des lombalgies basses sur discopathie L5-S1.
Quand bien même les experts ont constaté une lente amélioration concernant les douleurs
à dix mois de l’intervention du 6 octobre 2015 (les examens cliniques ont été pratiqués
en date du 14 juillet 2016), ils ont relevé que l’assurée présentait toujours des
douleurs avec irradiations dans la région cervicale jusqu’aux bras. Elles étaient accentuées
par des exercices actifs de même qu’après trente minutes de conduite automobile. Il existait
par ailleurs une importante raideur de la colonne cervicale, avec des contractures musculaires douloureuses
para-vertébrales droites. Les douleurs provoquaient en outre des troubles du sommeil indépendamment
de la position adoptée, obligeant l’assurée à se lever à cinq heures du matin
pour faire un peu de marche. Selon les experts, l’activité de masseuse/esthéticienne
n’était plus exigible depuis le 19 décembre 2013. En revanche, la capacité de travail
au jour de l’expertise était entière dans une profession adaptée, « c’est-à-dire
un travail assis/semi-assis, ou debout, sans port de charges » avec la précision que l’assurée
désirait retrouver du travail dans le domaine du secrétariat ou comme hôtesse d’accueil,
par exemple. Cependant, dès lors que l’intéressée était toujours en traitement,
elle n’avait jusqu’alors pas eu la possibilité de trouver un tel emploi.
A la requête du magistrat instructeur du 7 novembre 2016, l’office AI a produit le dossier
de l’assurée.
A l’appui de ses déterminations du 1
er
mars 2017, l’intimée a produit un rapport du 15 février 2017 de son médecin-conseil,
la Dresse L.________, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie.
Selon cette dernière, les experts J.________ et X.________ n’avaient pas pu se prononcer correctement
sur une récupération de la capacité de travail car ils n’avaient pas eu connaissance
des complications infectieuses. Elle a en outre exposé que l’intimée ne pouvait attester
que l’assurée avait récupéré une capacité de travail pour la période
comprise entre l’opération du 6 octobre 2015 et le mois d’octobre 2016 car les experts
du Centre Z.________ SA ne s’étaient pas prononcés sur ce point. Par économie de
procédure, l’intimée suggérait dès lors d’interpeller le Centre Z.________
SA afin de savoir à partir de quand l’assurée avait recouvré une capacité de
travail dans une activité adaptée.
Pour sa part, la recourante a derechef déclaré dans ses déterminations du 27 mars 2017
que les rapports d’expertise des Drs J.________ et X.________ n’étaient pas probants.
Elle a relevé que l’intimée ne remettait plus en cause le fait qu’elle avait présenté
une incapacité de travail entre février 2015 et octobre 2015. S’agissant de la période
ultérieure, elle faisait observer que les pièces versées au dossier attestaient l’ampleur
de l’intervention du 6 octobre 2015 et démontraient son incapacité totale de travailler
jusqu’au mois de février 2016, date d’échéance de son droit aux indemnités
journalières. Cela étant, elle s’en remettait à justice quant à la nécessité
de requérir des informations complémentaires de la part des experts du Centre Z.________ SA.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès
du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une partie au moment
du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile devant le tribunal
compétent. Il satisfait en outre aux conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il
est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
c)
La cause relève de la compétence du magistrat instructeur statuant en tant que juge unique,
la valeur litigieuse s’élevant à 28'782 fr. soit le solde réclamé de 351 indemnités
journalières à 82 francs.
2.
a)
La question litigieuse tient au terme porté au versement des indemnités journalières avec
effet au 31 janvier 2015 au motif d’une pleine capacité de travail de l’assurée
dès cette date dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles, capacité
telle que reconnue par les experts J.________ et X.________. Au regard du règlement de l’assurance
indemnités journalières en cas de maladie et de maternité, le solde d’indemnités
journalières litigieux est de 351 jours, le droit à des prestations ininterrompues échéant
en février 2016, comme observé par les parties à l’audience d’instruction
du 4 novembre 2016.
b)
Quand bien même la recourante revendique le versement d’indemnités journalières
à compter du 1
er
février 2015, le présent arrêt se fonde sur les dispositions dans leur teneur en vigueur
dès le 1
er
janvier 2016, les modifications apportées par la novelle du 26 septembre 2014 (RO 2015 5137) sur
la surveillance de l’assurance-maladie ne portant en l’occurrence que sur des points de nature
rédactionnelle.
3.
a)
A teneur de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une
activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65
ans, peut conclure une assurance d’indemnités journalières avec un assureur au sens des
art. 2, al. 1, ou 3, LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie
sociale ; RS 832.12). L’assurance d’indemnités journalières peut être
conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment par des employeurs pour leurs travailleurs
(al. 3 let. a).
Selon l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir
au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié,
il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1) ; l'assureur doit faire en
sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance
individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit
faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication
(al. 2).
Aux termes de l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance
lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié. Il est
toutefois admis qu’une incapacité de travail inférieure à 50% soit indemnisée
lorsque les conditions générales de l’assureur le prévoient ou lorsque cela a été
expressément convenu avec le preneur d’assurance (art. 73 al. 1 LAMal ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in : Ulrich Meyer [éditeur], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV Soziale Sicherheit
[SBVR], 3
e
édition, 2016, n° 1457 p. 840).
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de maladie, la notion
d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art. 6 LPGA (auquel
renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est réputée incapacité
de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir
dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être
exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale
ou psychique.
b)
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit être fixé
sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement
exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle
dans une autre branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2
; 114 V 281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l’art. 6, deuxième
phrase, LPGA, qui prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. Dans l’hypothèse où un assuré, en vertu de
l’obligation de diminuer le dommage, doit s’astreindre à changer de profession, la caisse
doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat – pendant lequel
l’indemnité journalière versée jusqu’à présent est due – pour
s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi (RAMA 2000 n° KV 112 p.
122 consid. 3a ; cf. aussi art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq
mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle générale être
considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28 août
2008 consid. 3.4).
4.
a)
Selon le principe inquisitoire, qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales,
les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui prend
les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art. 43
al. 1 LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à
l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 9C_88/2013 du 4 septembre
2013 consid. 4.1.2).
Lors de l’évaluation de la capacité de travail, l’administration – en cas
de recours, le tribunal – se base sur des documents médicaux, ainsi que, le cas échéant,
des documents émanant d’autres spécialistes, pour prendre position. La tâche du
médecin consiste à évaluer l’état de santé de la personne assurée
et à indiquer dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable de travailler.
En outre, les renseignements fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier
la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement exigible de la part
de la personne assurée (ATF 125 V 256 consid. 4 ; 115 V 133 consid. 2 ; 114 V 310 consid. 3c et
105 V 156 consid. 1 ; TF 8C_516/2016 du 27 octobre 2016 consid. 4.1.2).
b)
Il appartient au juge des assurances sociales d’examiner de manière objective tous les moyens
de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis de décider si les documents à disposition
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires,
le juge ne peut trancher la cause sans apprécier l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. C’est
ainsi qu’il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation
de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est
ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel
et bien son contenu (cf. ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a avec la référence
citée ; cf. également TF 9C_236/2015 du 2 décembre 2015 consid. 4).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le juge prendra en considération
le fait que ces derniers peuvent être enclins, en cas de doute, à prendre parti pour leur patient
en raison de la relation de confiance qui les unit à celui-ci (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/cc).
De jurisprudence constante, le Tribunal fédéral considère que le juge ne s'écarte
pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise ordonnée par l’administration
ou par le juge, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de ces derniers afin de les éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné. Peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise le fait
que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme
les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions
de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de
ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b et les références ; cf. TF 8C_658/2008 du
23 mars 2009 consid. 3.3.1). Pour remettre en cause la valeur probante d'une expertise médicale,
il appartient d'établir l'existence d'éléments objectivement vérifiables –
de nature clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés dans le cadre de l'expertise
et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de
l'expert ou en établir le caractère incomplet (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb ; cf. également
TF 9C_91/2015 du 3 septembre 2015 consid. 4.2 ; cf. TF 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3 et 9C_268/2011
du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2). Cela vaut également lorsqu'un ou plusieurs médecins ont
émis une opinion divergeant de celle de l'expert (cf. TF 9C_268/2011 précité, loc. cit.,
avec la jurisprudence citée). Une expertise présentée par une partie peut également
valoir comme moyen de preuve. Le juge est donc tenu d'examiner si elle est propre à mettre en doute,
sur les points litigieux importants, l'opinion et les conclusions de l'expert mandaté par le tribunal
ou l'assureur social (ATF 125 V 351 consid. 3 ; TF 8C_658/2008 du 23 mars 2009 consid. 3.3.1).
5.
En l’espèce, la décision litigieuse se fonde sur les expertises pratiquées par les
Drs J.________ et X.________. Contrairement à ce que prétend l’intimée, elles ne
sont pas probantes en termes d’estimation de la capacité de travail résiduelle, faute
pour ces spécialistes d’avoir eu connaissance de l’infection et du descellement des
prothèses posées lors de l’intervention chirurgicale subie par la recourante le 10 janvier
2014, soit d’un facteur pathologique objectif propre à justifier les douleurs incapacitantes
attestées par les médecins traitants. L’intimée, par son médecin conseil L.________,
en convient à juste titre.
Le cas de l’assurée a toutefois fait l’objet d’une troisième expertise au
Centre Z.________ SA, laquelle est établie en pleine connaissance de l’anamnèse et du
status médical de l’assurée : de bonne facture, dûment motivée, il convient
de lui attribuer pleine valeur probante, ce dont les parties conviennent au demeurant.
L’expertise du Centre Z.________ SA n’est cependant guère explicite quant à l’analyse
rétrospective de la capacité de travail. Si l’incapacité est indiscutablement constante
s’agissant de l’activité habituelle, dans une activité adaptée en revanche,
la capacité s’avère nulle à compter du mois de décembre 2013 pour être
réputée entière au jour de l’expertise, bien que l’impossibilité de retrouver
en l’état une telle activité est évoquée par les experts, qui estiment qu’un
délai de deux ans est justifié pour pouvoir se prononcer de manière définitive quant
au résultat final, nonobstant un pronostic en principe bon.
Dès lors, une annulation et un renvoi à l’intimée pour complément d’expertise
sur ce point pourraient être envisagés. Toutefois, le dossier s’avère suffisamment
complet pour trancher la question de la capacité de travail durant la période litigieuse de
fin janvier 2015 à fin février 2016, terme du droit contractuel aux prestations. En effet,
on ne voit pas que pour le passé, les experts du Centre Z.________ SA puissent exprimer autre chose
que ce que contiennent les avis concordants des médecins versés au dossier (cf. entre autres
certificat médical de la Dresse B.________ du 4 février 2016, lettre de la Dresse Q.________
du 27 octobre 2015 ainsi qu’un avis d’arrêt de travail du 4 décembre 2015 établi
par le Dr S.________ pour la période du 4 décembre 2015 au 8 février 2016), lesquels attestent
de manière claire, constante et motivée, une incapacité totale de travail, à tout
le moins au 8 février 2016, date du certificat médical du Dr S.________, chirurgien orthopédiste
spécialiste en chirurgie de la colonne vertébrale, qui estimait à cette date qu’une
reprise d’activité professionnelle n’était pas envisageable avant cinq mois.
Partant, l’appréciation médico-théorique et les conclusions des experts du Centre
Z.________ SA ainsi que les constatations objectives des médecins traitants spécialistes, que
rien n’oppose, suffisent à constater que l’intéressée ne disposait d’aucune
capacité de travail, sans discontinuer de décembre 2013 à février 2016, que ce soit
dans l’activité habituelle ou dans une activité réputée adaptée aux limitations
fonctionnelles tenant à une pathologie dûment objectivée.
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de constater que la recourante pouvait prétendre
à des indemnités journalières perte de gain en cas de maladie à 100% jusqu’à
l’échéance du droit tel que résultant du règlement de l’assurance indemnités
journalières en cas de maladie et de maternité, soit jusqu’au mois de février 2016,
comme retenu par les parties à l’audience d’instruction du 4 novembre 2016.
6.
a)
En définitive, le recours doit être admis et la décision sur opposition rendue le 5 janvier
2016 par l’intimée réformée, en ce sens que la recourante a droit au paiement de
351 indemnités journalières à 100% du 1
er
février 2015 jusqu’à l’échéance conventionnelle du droit à ces prestations.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires.
c)
La recourante, qui obtient gain de cause avec l’assistance d’un mandataire professionnel,
a droit à des dépens qu’il convient, compte tenu de l’importance et de la complexité
du litige, de fixer à 3'000 fr. à la charge de l’intimée (art. 61 let. g LPGA et
55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 5 janvier 2016 par Hotela est réformée, en ce sens
que G.________ a droit au versement par Hotela de pleines indemnités journalières de l’assurance
perte de gain en cas de maladie à compter du 1
er
février 2015 jusqu’à l’échéance contractuelle du droit à ces prestations.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
Hotela versera à G.________ une indemnité de 3'000 fr. (trois mille francs) à titre de
dépens.
Le
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Elodie Skoulikas, avocate (pour G.________),
‑
Me Didier Elsig, avocat (pour Hotela),
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :