vd_findinfo · AM 26/09 - 41/2011 · 2011-04-14 · fr

ASSURANCE-ACCIDENTS DES CAISSES-MALADIE, DÉPENDANCE{MALADIE}, ALCOOLISME, INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 72 LAMal, 21 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.04.2011 AM 26/09 - 41/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
26/09 - 41/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 avril 2011
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mme
Brélaz Braillard et M. Bonard, assesseur
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à Ollon, recourant, représenté par Me Eduardo Redondo, avocat à Vevey,
et
Caisse
vaudoise
, à Martigny, intimée.
_______________
Art.
21 LPGA; art. 72 LAMal
E n  f a i t  :
A.
J.________ (ci-après: l'assuré), né en 1951, travaillait depuis 1988 en qualité de
juriste à l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI).
Il était assuré en perte de gain auprès de la Caisse vaudoise.
Le 16 février 2005, il a déposé auprès de l' Office de l'assurance-invalidité
pour le canton de Vauddu Valais (ci-après: l'OAI VS) une demande de prestations AI tendant à
l'octroi d'une rente, se prévalant de dépression. Dans un rapport du 18 avril 2005, le Dr K.________,
spécialiste FMH en médecine générale à Ollon et médecin traitant de l'assuré,
a posé les diagnostics de syndrome de dépendance à l'alcool, de probables troubles neuropsychologiques
liés à la consommation d'alcool et d'épilepsie lors de sevrages sauvages. Le 6 juillet
2005, le Dr W.________, spécialiste FMH en psychiatrie à Montreux et psychiatre traitant, a
retenu les diagnostics de trouble de l'adaptation, de trouble dépressif et anxieux mixte, de possible
trouble psycho-organique (en investigation) et de difficultés conjugales, puis une incapacité
de travail à 100% depuis le 21 décembre 2004.
Le 7 mai 2005, en tant qu'employeur, l'OAI a signé une déclaration d’incapacité
de travail maladie à l'intention de la Caisse vaudoise, le dernier jour de travail étant le
23 décembre 2004.
Par courrier du 21 octobre 2005, la Caisse de pensions de l'Etat de Vaud (ci-après: la CPEV) a informé
l’assuré qu’elle lui allouait une rente entière dès le 1
er
octobre 2005.
Par lettre du 9 mars 2006, la Caisse vaudoise a écrit ce qui suit à l’assuré:
Nous
avons récemment pris connaissance de la décision de la Caisse de pensions de l'Etat de Vaud
de vous octroyer une rente à partir du 10 octobre 2005.
Or,
les prestations de l’assurance-maladie ou leur concours avec celles d’autres assurances ne
doivent pas entraîner de surindemnisation des assurés.
C’est
pourquoi, nous établissons, ci-dessous, un décompte nous permettant de déterminer le montant
à vous verser tenant compte de votre incapacité de travail.
Revenu
annuel
= Fr. 116'232.35
Montant
assuré: Fr. 116'232.35 :365 jours
= Fr. 318.45
Calcul
de la perte de gain
Perte
de gain annuelle
= Fr. 116'232.35
./.
Rente annuelle LPP
= Fr. 66'440.40
Perte
de gain
= Fr. 49'791.95
Montant
journalier: Fr. 49'791.95 : 365 jours
= Fr.
136.40
Tenant
compte de ce qui précède, votre montant assuré reste à Fr. 318.35 et votre indemnisation
sera basée sur un montant journalier de Fr. 136.40.
De
plus, nous avons été informés sur le fait que votre employeur ne vous versera plus votre
salaire dés le 1er avril 2006.
Dès
cette date, vous ne bénéficierez donc plus de l’assurance indemnité journalière
de l’Office Al du canton de Vaud.
Toutefois,
nous vous donnons la possibilité de maintenir l’affiliation à notre caisse, en qualité
de membre individuel, dès le 1er avril 2006. Dans ce cas, vous bénéficiez du libre passage
et nous pouvons vous garantir les mêmes prestations accordées jusqu’à ce jour, sans
nouvelle réserve sur vos branches d’assurance. De plus, vous restez au bénéfice
du groupe d’âge qui vous a été accordé lors de votre entrée dans le contrat
collectif.
Voici
les conditions ainsi que le tarif que nous vous proposons pour une indemnité journalière à
titre individuel.
Fr.
318.45 dès le 360ème jour
Cotisation
mensuelle: Fr. 152.85
Si
notre offre vous intéresse, nous vous laissons le soin de nous retourner la déclaration d’adhésion
ci-jointe, dûment remplie, au moyen de l’enveloppe-réponse annexée.
Sans
réponse écrite de votre part dans les 90 jours nous considérerons notre proposition comme
nulle et non avenue et enregistrerons votre démission au sein de notre caisse-maladie, avec effet
au 31 mars 2006.”
Le 21 mars 2005, l’assuré a adhéré à cette proposition.
Les conditions particulières d’assurance de la Caisse vaudoise prévoient notamment les
dispositions suivantes:
"Art.
10 Réduction et refus des prestations
I.
a. Les prestations peuvent être réduites, voire dans les cas particulièrement graves,
refusées en cas de toxicomanie (drogue, alcoolisme, tabagisme, etc.)
[…]
Art.
19 Fin de la couverture d’assurance
La
couverture d’assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque:
-
le droit aux prestations est épuisé;
-
la résiliation du contrat collectif d’assurance devient effective;
-
l’exclusion est prononcée;
-
l’assuré décède;
-
l’assuré a pris sa retraite, mais au maximum a atteint l’âge de 65 ans;
-
l’entreprise fait faillite;
-
les rapports de travail de l’assuré ont pris fin;
-
lorsque l’assuré cesse d’appartenir au cercle des assurés;
-
dès l’interruption de travail volontaire ne donnant pas droit à un salaire;
-
en cas de transfert du domicile à l’étranger, respectivement hors de la zone frontière
pour le frontalier;
-
l’assuré n’est plus soumis à la LAMaI.
Art.
20 Passage à l’assurance individuelle
1.
Lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir
au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat a été résilié,
il a le droit de rester assuré en qualité de membre individuel, le tarif des primes individuelles
lui est alors applicable; l’âge d’entrée déterminant dans le contrat collectif
est maintenu. Le preneur d’assurance doit faire parvenir à l’assureur dans les 15 jours
un avis de sortie.
2.
L’assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son
droit au maintien de l’assurance en qualité de membre individuel. S’il omet de le faire,
l’assuré reste dans l’assurance collective. L’assuré doit faire valoir son
droit dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.
3.
L’assuré qui renonce ou qui a perdu son droit de maintien de l’assurance en qualité
de membre individuel est considéré comme étant sorti de l’assureur le jour où
son affiliation à l’assurance collective prend fin.
4.
Si, dans l’assurance en qualité de membre individuel, l’assuré ne s’assure
pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent pas être
instituées. En revanche, les réserves encore valables au moment du passage peuvent être
maintenues dans l’assurance individuelle jusqu’à l’expiration de leur durée
de validité. Au moment du passage dans l’assurance individuelle, l’assureur peut remettre
en vigueur des réserves non applicables pendant la durée de l’assurance collective, à
condition que le délai de cinq ans ne soit pas expiré.
5.
Si l’indemnité journalière était fixée dans l’assurance collective en
pour cent du salaire, l’assureur peut, dans l’assurance en qualité de membre individuel,
transformer cette même couverture en une indemnité exprimée en francs fixes. Les dispositions
sur la surassurance demeurent réservées.
6.
Les indemnités journalières versées dans le cadre de l’assurance collective sont
imputées sur celles de la couverture dont bénéficie l’assuré en qualité
de membre individuel.
7.
Le libre passage n’est pas accordé lorsque l’engagement ne respecte pas les règles
de la bonne foi".
Selon un certificat d’assurance 2008 de la Caisse vaudoise, établi au nom de l’assuré,
le montant de l’indemnité journalière s’élève à 318 fr. 45, le délai
d’attente étant de 360 jours.
Un mandat d’expertise psychiatrique a été confié par l’OAI VS (auquel I’OAI
a transmis le dossier de l’assuré, dès lors qu’il s’agissait d’un employé
de cet office) au Dr N.________, spécialiste FMH en psychiatrie à Genève, qui a établi
son rapport le 16 novembre 2007. II résulte de ce rapport notamment ce qui suit:
“DIAGNOSTICS
•
Avec répercussion sur la capacité de travail; depuis quand sont-ils présents?
-
Aucun
•
Sans répercussion sur la capacité de travail; depuis quand sont-ils présents?
-
Trouble anxieux et dépressif mixte (F41.2); présent depuis 2004
-
Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation d’alcool
-
Syndrome de dépendance (F10.2); présent depuis 2003
DISCUSSION
ET APPRÉCIATION
Nous
sommes en présence d’une personne de 56 ans chez qui on ne relève pas, au cours du développement
psycho-affectif, de conditions ou d’événements graves ayant pu interférer avec le
processus normal de mise en place de la personnalité. […]
Dans
le rapport d’examen psychologique du 26 avril 2006, de Madame S.________, psychologue, figure l’hypothèse
diagnostique d’une personnalité au noyau psychotique organisé pour parer à l’angoisse
de persécution sur un mode rationnel, narcissique, avec des éléments d’emprise.
Les tests projectifs mettent en évidence une structure psychique. Cela n’est pas synonyme
de personnalité pathologique décompensée, ni même de trouble de la personnalité.
La description de la structure profonde décrite ci-dessus est compatible avec un fonctionnement
normal. Dans le rapport médical à l’intention de l’Assurance-Invalidité du
21 mai 2007 du Docteur K.________, il est évoqué avec une grande probabilité une structure
de personnalité borderline. Aucun diagnostic de personnalité pathologique et plus particulièrement
de personnalité émotionnellement labile, type borderline n’est retenu par le Docteur
W.________ dans l’écrit (reçu le 30 mai 2007) au Docteur K.________, ni dans les rapports
médicaux Al du 14 novembre 2006 et du 6 juillet 2005. lI n’apparaît pas que Monsieur
J.________ présente une impulsivité (il se considère plutôt comme une personne qui
réfléchit avant de prendre une décision), il n’apparaît pas qu’il présente
une quérulence ou une tendance aux éclats de violence, ni qu’il présente une humeur
instable (passage en quelques heures d’une symptomatologie dépressive à un relatif bien-être,
au gré des nouvelles ou des événements). Il n’a jamais eu de gestes auto-agressifs
et dit ne pas ressentir de sentiments par moments de vide ou d’ennui. De même, on ne constate
pas de troubles de l’identité (professionnelle, sexuelle) ni de tendance à s’engager
constamment dans des relations instables. L’assuré a été à même de mener
à terme une formation universitaire puis de travailler dans son domaine en Suisse de manière
stable. Sa vie sentimentale, si elle a été perturbée, n’est pas chaotique. En dehors
des difficultés liées à l’émigration, au décès du père en 2000,
puis aux difficultés conjugales et professionnelles, on ne relève pas, chez Monsieur J.________,
de dysfonctionnement durable des conduites au point de dévier de la norme et donnant lieu à
une altération du fonctionnement personnel, social et à une souffrance significative de manière
permanente depuis l’adolescence. Pour ces raisons, le diagnostic de personnalité pathologique
et a fortiori le diagnostic de personnalité impulsive, type borderline ne peut pas être retenu.
Nous nous écartons du document précité du Docteur K.________.
Il
n’y a pas d’antécédents psychiatriques notables avant 2004. Dans les rapports médicaux
Al du 6 juillet 2005 et du 14 novembre 2006, dans l’écrit (reçu le 30 mai 2007) du Docteur
W.________ au Docteur K.________ est retenu le diagnostic de trouble de l’adaptation, réaction
dépressive prolongée. Ce diagnostic fait référence à une réaction dépressive
à un facteur de stress, dans ce cas précis le décès du père en 2000. Il n’apparaît
cependant pas que cet événement ait conduit à un état incapacitant. Par ailleurs,
ce diagnostic suppose une symptomatologie légère. En tout état de cause, ce diagnostic
ne peut plus être retenu actuellement pour des raisons techniques (il ne peut s’appliquer
que pendant une durée maximale de 2 ans).
Ce
n’est qu’à partir du mois de septembre 2004 que Monsieur J.________ s’adresse
au Docteur W.________, cela dans le contexte de difficultés au travail et de problèmes conjugaux.
Une psychothérapie cognitivo-comportementale est alors déléguée à Monsieur I.________,
thérapie qui aura lieu entre le mois de juillet 2005 et le printemps de 2006, avec une reprise pendant
un temps réduit en janvier 2007 dans le contexte de la séparation conjugale. Un traitement
antidépresseur […] sera mis en place […]. Dans les rapports médicaux Al du 6 juillet
2005 et du 14 novembre 2006, le Docteur W.________ cite une symptomatologie potentiellement limitative
pour l’exercice de l’activité professionnelle (repli sur soi, anxiété, fatigabilité
importante, sentiments d’inutilité). Signalons cependant que le diagnostic de trouble anxieux
et dépressif mixte suppose, selon les critères de la CIM-10, une symptomatologie relativement
légère; ainsi, on comprend mal pourquoi l’incapacité de travail est déclarée
totale. Il en est de même dans le rapport d’examen SMR daté du 9 mai 2006 de la Doctoresse
Z.________ (diagnostic retenu identique); les constatations objectives sont marquées et
stricto
sensu
elles sont potentiellement limitatives pour
l’exercice de l’activité professionnelle. Ceci étant, comme à cette époque
l’assuré était dans une phase de consommation d’alcool active, il n'a pas pu être
possible de se déterminer sur la capacité de travail au sens de la loi Al. En effet, une consommation
d’alcool a débuté en 2003 et a atteint son paroxysme à partir de 2004. Une tentative
de sevrage en milieu institutionnel échoue à l’automne 2004 et la consommation a été
active jusqu’en mars 2007. Ce n’est donc que depuis ce moment qu’il est possible de
se prononcer sur l’étiologie des troubles neuropsychologiques décrits dans le compte-rendu
du 21 novembre 2005 du Docteur M.________, dans la mesure où une abstinence a été attestée
depuis le mois de mars 2007 par le Docteur K.________, dans le rapport médical [du] 21 mai 2007
à l’attention de l’Al. Les examens biologiques effectués le 9 novembre 2007, jour
de l’entretien d’expertise, montrent un MCV et des y-GT
quasi
normaux. Si l’absorption d’alcool a nettement diminué, elle n’est pas nulle comme
le prétend Monsieur J.________. La valeur des CDT témoignant d’une consommation de plus
de 60 grammes d’alcool pur par jour au cours des semaines passées (la limite supérieure
selon l’OMS est de 40 grammes par jour pour les hommes). Néanmoins, la baisse de la prise
d’alcool a permis une récupération sur le plan neuropsychologique: absence de ralentissement,
absence de troubles mnésiques, absence de troubles de l’attention. Les troubles de la concentration
réduits (cf ci-dessous) ne sont plus imputables à une absorption d’alcool résiduelle
mais ils sont compatibles avec les effets secondaires dus au traitement antiépileptique […].
Actuellement,
Monsieur J.________ présente une symptomatologie réduite, compatible avec le diagnostic de
trouble anxieux et dépressif mixte. Signalons néanmoins que la composante anxieuse est peu
marquée (une tension et une anxiété psychiques ont été présentes en début
d’entretien au cours de l’examen du 9 novembre 2007 et se sont estompées rapidement).
De même, la tristesse est légère, il n’y a pas d’anhédonie, il n’y
a pas d’idées de mort ni de retrait social. Parmi les éléments potentiellement limitatifs
pour l’exercice de l’activité professionnelle (diminution de l’énergie, diminution
de la volonté, ralentissement psychomoteur, troubles de la concentration, troubles de la mémoire,
fatigabilité, anxiété déstructurante). La diminution de l’énergie est
peu marquée, tel que cela est constaté à l’analyse du déroulement du quotidien.
En effet, pendant la journée, l’assuré a des activités de bricolage, il fait les
courses, il s’occupe du jardin, il prépare les repas, il fait le nettoyage, la lessive et
le repassage, il surveille les devoirs de son fils, il effectue des démarches administratives et
se rend aux rendez-vous qui sont agendés, il est parti en vacances en été comme à
l’accoutumée. Il existe une diminution de l’élan vital légère, non incapacitante,
dans la mesure où par exemple, au cours de l’examen du 9 novembre 2007 l’assuré
a pu se montrer loquace et tonique par moments. Il n’y a pas de diminution de la volonté en
ce sens que, par exemple, l’assuré a pu maintenir une abstinence. Il n’y a pas de ralentissement
psychomoteur. Au cours de l’examen du 9 novembre 2007 nous n’avons pas objectivé de
troubles de la mémoire à long terme, de la mémoire récente ni immédiate; ces
éléments ont été testés formellement. Des troubles de la concentration sont
présents et légers. Ils se manifestent lors de l’effectuation de soustractions à
rebours répétées, par un temps de latence légèrement accru. Cet élément
est compatible avec la diminution de la capacité de travail de 20% relevée par le Docteur C.________
dans le rapport de constatation neurologique du 30 mai 2007 et qui est dû aux effets secondaires
du traitement antiépileptique […]. Il n’y a pas de fatigabilité (absence d’augmentation
du temps de latence aux questions au cours de l’entretien). Quant à l'anxiété, lorsqu’elle
se manifeste, elle n’est pas psychiquement déstructurante (absence d’envahissement du
psychisme par l’angoisse avec abolition de tout processus de pensée).
Remarquons
que les troubles de la concentration entraînés par la prise d’acide valproïque (Depakine®)
constituent un effet secondaire à un traitement médicamenteux; il ne s’agit pas d’un
trouble mental au sens des critères de la CIM-10 (celle-ci ne retient que les effets toxiques des
médicaments). Au sens strict, il n’est pas possible de retenir le code F06.7; pour cette raison,
il ne figure pas sous la rubrique des diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de
travail. Cela n’altère cependant en rien la limitation fonctionnelle de 20% relevée par
le Docteur C.________ (la prescription d’acide valproïque, Dépakine® est nécessaire
pour stabiliser l’épilepsie).
À
partir de 2003, l’assuré a débuté une consommation d’alcool qui, comme mentionné
ci-dessus, a atteint son paroxysme à partir de 2004. Il s’agit d’un alcoolisme primaire
dans la mesure où il n’a pas été secondaire à une affection psychiatrique.
C’est au contraire l’exacerbation de la prise alcoolique qui a été à l’origine
de l’intensification d’une symptomatologie anxieuse et dépressive ainsi qu’à
une atteinte neuropsychologique. Ceci se confirme par l’amélioration clinique sur le plan
de l’anxiété, de la dépression ainsi que sur le plan neuropsychologique (la légère
diminution de la concentration actuelle n’est attribuable qu’à la prise d’acide
valproïque, Depakine®) avec l’abstinence. Il n’y a pas non plus de séquelles
intellectuelles (absence de démence alcoolique) ni psychiatriques (absence de confabulations) à
cette consommation passée.
En
résumé, il s’agit d’un assuré qui a pu présenter une symptomatologie
légère et non incapacitante suite au décès de son père en 2000. Dans le contexte
de difficultés conjugales et professionnelles, une prise d’alcool a, â partir de 2004,
été à l’origine de l’apparition d’une symptomatologie anxieuse et dépressive
franche ainsi qu’une atteinte neuropsychologique. Avec la diminution de la consommation, cette
symptomatologie a diminué; à ce jour elle est non incapacitante. Il n’y a actuellement
que les effets secondaires du traitement antiépileptique d’acide valproïque (Depakine®)
qui justifient une diminution de la capacité de travail de 20% en tant que juriste".
Le Dr N.________ en conclut que la capacité de travail sur le plan de l'Al est entière sur
le plan psychiatrique avec une diminution du rendement de 20% depuis 2005 (mise en place du traitement
d’acide valproïque, Depakine®).
Par décisions des 3 et 4 janvier 2008, l’OAI VS a rejeté la demande de rente et de mesures
professionnelles. Il a notamment considéré qu’une dépendance à des substances
toxiques ne constituait une invalidité que si elle entraînait une atteinte à la santé
physique ou mentale nuisant à la capacité de gain, ou si la dépendance résultait
d’une atteinte à la santé, ayant valeur de maladie invalidante. Il a relevé que
des pièces et plus particulièrement de l’expertise médicale rédigée en
date du 16 novembre 2007 par le Dr N.________ ainsi que du rapport final du SMR Rhône, il ressortait
qu’en raison d’une toxicomanie, qui n’avait entraîné aucune atteinte à
la santé physique ou mentale et qui ne résultait pas d’une atteinte à la santé,
ayant valeur de maladie invalidante, l'assuré avait interrompu son activité lucrative de juriste
le 21 décembre 2004. lI a conclu que cet état de fait ne justifiait donc pas l’intervention
de l’AI, car en faisant preuve d’abstinence complète d’alcool et en poursuivant
un traitement psychotrope avec suivi régulier chez un psychiatre, la capacité à exercer
l’activité lucrative était du point de vue psychiatrique entièrement préservée.
Ces décisions n'ont pas été contestées.
Par décision du 8 avril 2008, la Caisse vaudoise a cessé, à bien plaire et sans aucune
reconnaissance d’obligation, le versement de ses indemnités journalières au 29 février
2008. Elle relevait que sur la base des pièces médicales en possession de l’OAI VS, ainsi
que des décisions dudit office des 3 et 4 janvier 2008, l'incapacité de travail maximale admissible
de l'assuré était de 20%, taux inférieur à celui de 50%, lequel donnerait droit à
une indemnisation selon la LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10). Elle ajoutait qu’en cas d’opposition, elle se réservait le droit de lui
demander la restitution des prestations versées depuis le début de l’incapacité
de travail, soit le 16 décembre 2005.
Divers certificats médicaux signés successivement par les Drs K.________, puis T.________,
spécialiste FMH en médecine interne à Ollon, figurent au dossier attestant d’incapacités
de travail depuis 2004 jusqu’au 31 juillet 2008.
En date du 9 mai 2008, par son mandataire, l’assuré s’est opposé à la décision
de la Caisse vaudoise.
Le 16 septembre 2008, l’assuré a résilié son assurance d'indemnités journalières.
Dans un courrier du 18 septembre 2008, la Caisse vaudoise a attesté de cette résiliation, avec
effet pour le 30 septembre 2008.
Le 9 décembre 2008, la CPEV a adressé au conseil de l’assuré la lettre suivante:
"Dans
sa séance du 9 décembre 2008, le Conseil d’administration de la Caisse de pensions de
l’Etat de Vaud a réexaminé, suite au préavis du Médecin conseil de la Caisse,
le dossier de votre client.
En
effet, le 26 novembre 2008, le Dr E.________ a constaté, suite au nouveau rapport médical du
Dr T.________ du 29 octobre 2008 ainsi qu’à l’entretien téléphonique qu’il
a eu avec ce dernier, qu’il existait une aggravation globale qui justifiait de lui accorder des
prestations d’invalidité définitives à 100%.
Dès
lors, la décision du Conseil d’administration du 11 juin 2008 est modifiée dans le sens
où il est accordé à votre client des prestations d’invalidité définitives
à 100% dès le 1
er
août 2008.
Les
services de la Caisse reprendront prochainement contact avec votre client pour lui communiquer les prestations
dues.
Au
vu de ce qui précède, le Conseil d’administration part de l’idée que la demande
déposée par votre client le 14 juillet 2008 auprès du Tribunal des assurances est devenue
sans objet. Il vous remercie dès lors de faire le nécessaire auprès de cette autorité".
Le 3 avril 2009, la Caisse vaudoise a rendu une décision sur opposition rejetant celle-ci. Se référant
en particulier à l'art. 72 al. 2 LAMal et à la jurisprudence en matière d'indemnités
journalières en cas de maladie, elle a considéré que l'état de santé de l'assuré
ne justifiait pas d'incapacité de travail indemnisable, ajoutant que l'OAI VS refusait toute prestation,
qu'il s'agisse d'une rente d'invalidité ou de mesures professionnelles.
B.
Par acte du 5 mai 2009 de son mandataire, J.________ a fait recours au Tribunal cantonal et a conclu,
avec dépens, principalement à la réforme de la décision sur opposition du 3 avril
2009, en ce sens que la Caisse vaudoise est tenue de lui allouer des indemnités journalières
pour une durée indéterminée dès le 1
er
mars 2008, subsidiairement à l’annulation de cette décision.
Il soutient que la Caisse vaudoise ne peut se fonder sur l’appréciation de l’OAI VS,
et plus particulièrement sur l'avis du Dr N.________, dès lors que la jurisprudence en matière
d’Al n’est pas applicable en matière d’assurance perte de gain. Il soutient, au
vu des certificats médicaux produits, que son incapacité de travail est totale. Il a notamment
produit un certificat médical du 28 avril 2009, signé du Dr T.________, attestant d’une
incapacité de travail complète dès le 31 juillet 2005. lI a requis production du dossier
de son institution de prévoyance.
Dans sa réponse du 8 juin 2009, l'intimée a conclu au rejet du recours. Reprenant puis développant
ses précédents arguments, elle a en particulier considéré, compte tenu de l'expertise
psychiatrique établie par le Dr N.________, que c'est à bon droit qu'elle a mis un terme aux
versement des prestations d'indemnités journalières en faveur de l'assuré au 29 février
2008.
C.
Le dossier Al a été produit. Y figurent notamment les pièces suivantes:
- Un rapport médical du 18 avril 2005 du Dr K.________, posant les diagnostics affectant la capacité
de travail de syndrome de dépendance à l’alcool, de probables troubles neuropsychologiques
liés à la consommation d’alcool et d’épilepsie lors de sevrages sauvages.
Il a indiqué que la consommation chronique et massive d’alcool était déniée
farouchement par l’assuré, que parallèlement à cette consommation s’installait
un trouble dysthymique et anxieux consécutif à la dégradation des relations de travail,
mais également en relation avec l’excès chronique d’alcool, et qu'un séjour
à la Fondation H.________ n’avait pour ainsi dire rien apporté au patient qui restait
dans une banalisation de ses problèmes.
- Un rapport médical du 6 juillet 2005 du Dr W.________, qui pose les diagnostics avec répercussions
sur la capacité de travail de trouble de l’adaptation existant depuis 2000, de trouble dépressif
et anxieux mixte existant depuis 2004, de possible trouble psycho-organique existant depuis 2002 et de
difficultés conjugales. Sous la rubrique des diagnostics sans répercussions sur la capacité
de travail, il a mentionné des difficultés conjugales ainsi qu’une ancienne dépendance
à l’alcool, sevrée depuis septembre 2004, et s'est référé à un séjour
à la fondation H.________. Ce médecin a retenu une incapacité de travail totale depuis
le 21 décembre 2004 et précisé que l'état de santé était stationnaire.
- Un rapport de consultation neuropsychologique du 21 novembre 2005 de R.________, psychologue spécialiste
en neuropsychologie FSP, et du Dr M.________, médecin chef du service de neuroréadaptation,
de la Clinique romande de réadaptation, selon lesquels il existait des déficits neuropsychologiques
affectant les fonctions mnésiques, exécutives et attentionnelles, ainsi qu’une perturbation
dans l’organisation visuo-spatiale. Ces déficits ont été décrits comme étant
sévères et vraisemblablement attribuables à l’état anxio-dépressif mais
également et surtout à l’alcoolisme chronique. Les répercussions fonctionnelles
actuelles étaient importantes et entravaient même à temps partiel une activité professionnelle
telle qu’exercée par l’assuré. La situation était cependant susceptible d’évoluer
en fonction de l’évolution de l’état thymique du patient.
- Un rapport d’examen psychologique du 26 avril 2006 de S.________, psychologue diplômée,
indiquant que les tests permettaient de poser l’hypothèse diagnostique d’une personnalité
au noyau psychotique organisée pour parer à l’angoisse de persécution sur un mode
rationnel et narcissique. Se référant à l'anamnèse de l'assuré et à ses
déclarations quant à son avenir professionnel, elle a indiqué que la perspective de nouveaux
efforts d'adaptation de ce dernier était au dessus de ses forces et que la reprise d'une activité
semblait vaine.
- Un rapport d’examen clinique SMR Rhône du 9 mai 2006 de la Dresse Z.________, psychiatre
FMH, qui pose les diagnostics de trouble anxieux et dépressif mixte, de syndrome de dépendance
à l’alcool, utilisation continue, et de troubles cognitifs légers liés à l’utilisation
abusive d’alcool. Au vu de la dépendance persistante à l’alcool, les résultats
de la prise de sang l’attestant, elle a exposé ne pas pouvoir se déterminer actuellement
sur la capacité de travail; compte tenu de la gravité de l'addiction, elle a préconisé,
dans un premier temps, un traitement stationnaire dans un établissement spécialisé dans
les dépendances.
- Un rapport médical du 6 novembre 2006 du Dr K.________, constatant l’absence d’évolution
pour le problème de l’alcoolisme, signalant que des résultats biologiques montraient
une consommation d’alcool persistante et quotidienne, puis préconisant une expertise pluridisciplinaire.
- Un rapport médical du 14 novembre 2006 du Dr W.________ où figurent, sous la rubrique des
diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail, ceux de trouble dépressif
prolongé existant depuis 2000, de trouble dépressif et anxieux mixte existant depuis 2004 et
de possible trouble psycho-organique existant depuis 2002. Sous la rubrique des diagnostics sans répercussions
sur la capacité de travail figurent ceux d’ancienne dépendance à l’alcool,
de difficultés conjugales et de difficultés liées à l’environnement social
(mobbing) existant depuis 2004. Ce médecin a retenu une incapacité de travail totale depuis
le 22 juin 2006 et un état de santé stationnaire.
- Une lettre du 19 décembre 2006 de la Fondation H.________, qui indique un stage effectué
par l'assuré du 8 août au 6 septembre 2004, puis une interruption par l'assuré du traitement
de la dépendance à l’alcool à cette date.
- Un rapport médical du 21 mai 2007 du Dr K.________, estimant que la consommation d’alcool
de l'assuré pouvait être une manière de contenir un état d’anxiété
chronique présent de longue date. Ce médecin a constaté une réelle abstinence à
l’alcool et relevé une recrudescence de la symptomatologie anxieuse et un malaise relationnel
évoquant une probable structure de personnalité borderline.
- Une lettre non datée adressée par le Dr W.________ au Dr K.________, qui pose les diagnostics
de trouble (réaction) dépressif prolongé, de trouble dépressif et anxieux (mixte),
de possible trouble psycho-organique et ancienne dépendance à l’alcool. Ce médecin
a retenu une incapacité de travail totale dans le métier de juriste et a préconisé
la mise en œuvre d'une expertise neutre.
- Un rapport de consultation neurologique du 21 mai 2007 du Dr C.________, neurologue FMH à Monthey,
qui diagnostique une épilepsie partielle avec généralisation secondaire, une incapacité
de travail de 20% étant admise sur le plan strictement neurologique.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent
à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est
pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent et
respectant pour le surplus les autres conditions de forme prévue par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
En l'espèce, il y a lieu d’examiner si l’intimée doit ou non poursuivre le versement
des indemnités journalières après le 28 février 2008.
L’intimée s’est fondée sur la décision rendue par l’OAl VS pour dénier
au recourant le droit à un tel versement, alors que celui-ci estime que la jurisprudence en matière
d’Al relative à l’alcoolisme - à laquelle se réfère l'intimée -
n’est pas applicable à l’assurance-maladie.
3.
a)
L’art. 21 al. 1 LPGA prévoit que
si l’assuré a aggravé le risque assuré ou en a provoqué la réalisation
intentionnellement ou en commettant intentionnellement un crime ou un délit, les prestations en
espèces peuvent être temporairement ou définitivement réduites ou, dans les cas particulièrement
graves, refusées.
Selon la jurisprudence, l’art. 21 al. 1 LPGA doit être interprété en ce sens qu’il
exclut de manière générale une réduction des prestations à raison d’une
faute grave non intentionnelle. A défaut de dispositions particulières dans la LAMaI, cette
disposition est applicable au domaine des indemnités journalières régies par les art.
67 ss LAMaI; il s’agit d’une règle impérative qui ne laisse aucune place à
une réglementation dérogatoire dans les dispositions réglementaires ou statutaires des
assureurs-maladie (ATF 130 V 546 consid. 3 et les références citées). Dans les cas d’alcoolisme,
le Tribunal fédéral considère qu’une faute intentionnelle suppose pour le moins
chez l’intéressé l’existence d’une volonté délibérée
et consciente de s’adonner à l’alcool dans une mesure propre à provoquer un état
maladif (ATF 130 V 546 consid. 1; 119 V 179 consid. 5).
La jurisprudence développée en matière d’Al selon laquelle la dépendance, qu’elle
prenne la forme de l’alcoolisme, de la pharmacodépendance ou de la toxicomanie, ne constitue
pas en soi une invalidité au sens de la loi (ATF 124 V 265 consid. 3c; TF 9C_960/2009 du 24 février
2010 consid. 2.2), n’est ainsi pas applicable en matière d'assurance-maladie.
Dans le cas présent, il n’est pas établi que le recourant ait commis une faute intentionnelle.
On ne dispose en effet pas du moindre indice en faveur d’une telle volonté. Il résulte
plutôt du dossier que le recourant peine à prendre conscience de l'importance de son problème
de dépendance à l'alcool. En conséquence, même si l’alcoolisme entraîne
à lui seul une incapacité de travail, le droit à des indemnités journalières
est ouvert, pour autant que les autres conditions en soient réunies.
b)
La documentation médicale figurant au dossier n’apparaît pas suffisante pour déterminer
la capacité de travail du recourant. En effet, dans son rapport d’expertise du 16 novembre
2007, le Dr N.________ a examiné la question de l’invalidité et partant de la capacité
de travail en matière d’assurance-invalidité. Il n’a en particulier pas tenu compte
dans son appréciation de l'alcoolisme du recourant, le considérant comme primaire. Ses conclusions
ne peuvent donc être suivies dans la présente cause, relative à des prestations de la
LAMal.
Le dossier ne permet pas de savoir ce qu’il en est de l'influence du problème d’alcoolisme
du recourant sur sa capacité de travail en matière d'assurance-maladie. En effet, il résulte
des rapports médicaux des Drs K.________ (rapports des 18 avril 2005 et 6 novembre 2006), M.________
(rapport du 21 novembre 2005) et Z.________ (rapport du 9 mai 2006), que la consommation d’alcool
est persistante et quotidienne, alors que le Dr W.________ indique une ancienne consommation d’alcool
sevrée depuis 2004 (rapport du 6 juillet 2005). Le 21 mai 2007, le Dr K.________, tout en signalant
une recrudescence des troubles psychiques affectant l'assuré, fait état d’une abstinence
à l’alcool. Toutefois, le Dr N.________ mentionne que, selon les examens biologiques effectués
le 9 novembre 2007, l’absorption d’alcool a certes nettement diminué, mais qu’elle
n’est pas nulle, la consommation étant de plus de 60 grammes d’alcool pur par jour au
cours des semaines précédentes alors que la limite supérieure selon l’OMS est de
40 grammes par jour pour les hommes (expertise du 16 novembre 2007).
Enfin, on ignore l’évolution de l’état de santé du recourant jusqu’au
3 avril 2009, date de la décision sur opposition. Seul un certificat médical du 28 avril 2009
établi par le Dr T.________ indique une incapacité de travail totale, en l'absence toutefois
de toute motivation.
4.
Il n’est en conséquence pas possible à la Cour de céans de statuer en l’état,
soit de déterminer si l’intimée était fondée à mettre un terme au versement
des indemnités journalières à fin février 2008. Il y a dès lors lieu d’annuler
la décision attaquée et de renvoyer la cause à l’intimée afin qu’elle
fasse effectuer une expertise pluridisciplinaire portant sur les troubles psychiques et somatiques ainsi
que sur l’alcoolisme du recourant, puis rende une nouvelle décision.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires. Au vu de l'issue du litige, le recourant obtenant gain de cause, il y a lieu de lui allouer
une indemnité de dépens de 2'000 fr., à charge de l'intimée, qui succombe (art. 61
let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 3 avril 2009 par la Caisse vaudoise est annulée et la
cause renvoyée à cette assurance pour nouvelle décision après complément d’instruction
au sens des considérants.
III.
La Caisse vaudoise versera au recourant J.________ la somme de 2’000 fr. (deux mille francs) à
titre de dépens.
IV.
Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Eduardo Redondo, avocat à Vevey (pour J.________)
‑
Caisse vaudoise
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :