vd_findinfo · AM 38/10 - 20/2011 · 2011-03-22 · fr

PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE | 25 LAMal, 35 LAMal, 39 al. 1 let. e LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.03.2011 AM 38/10 - 20/2011

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
38/10 - 20/2011
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
22 mars 2011
__________________
Présidence
de               M.
Neu
,
juge unique
Greffier
:
Mme              Matile
*****
Cause
pendante entre :
F.________
,
à Montreux, recourante, représentée par Me Jean-Louis Duc, avocat à Château-d'Oex,
et
N.________
,
à Berne, intimée.
_______________
Art.
25, 35, 39 al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
En 2009, F.________ était assurée auprès
de N.________ pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), le
risque accident étant inclus et la franchise annuelle fixée à 300 francs.  Elle disposait
aussi auprès de cet établissement de diverses assurances complémentaires selon la loi
sur le contrat d'assurance (LCA), intitulées "Traitements ambulatoires III", "Médecine
complémentaire II", "Hôpital" et "Ass.-accidents complémentaire des
frais de guérison". Les conditions générales d'assurance (CGA), édition janvier
2009, étaient applicables à l'assurance obligatoire des soins N.________ Med Direct. Les assurances
complémentaires étaient quant à elles régies par des conditions générales
du contrat d'assurance valables dès 2007 et des conditions complémentaires (CC) spécifiques
à chaque contrat.
L'assurance N.________ Med Direct est fondée sur le principe d'une fourniture des soins de base
par le médecin de famille choisi par l'assuré, auquel est confié la prise en charge globale
de l'assuré, y compris le conseil (CGA, 1.6). Les traitements hospitaliers en division commune sont
pris en charge jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton de résidence pour les
prestations hospitalières ou semi-hospitalières réalisées par des fournisseurs admis
(CGA, 2.5).
L'assurance complémentaire "Hôpital" prévoit la couverture des frais d'hospitalisation
dans les divisions commune des hôpitaux dans toute la Suisse. Selon les conditions complémentaires,
édition janvier 2008, cette assurance comprend, dans la division hospitalière assurée,
les frais de séjour dans un hôpital pour cas aigus en Suisse, en complément à l'assurance
obligatoire des soins. Sont considérés comme hôpitaux pour cas aigus les institutions/divisions
reconnues par l'assurance, dont le but consiste à traiter des maladies aiguës ou à exécuter
la réadaptation en milieu hospitalier, qui sont dirigées par un médecin et qui disposent
du personnel qualifié ainsi que des équipements médicaux adéquats (CC, ch. 1.1).
Pour les séjours dans une division autre que la division assurée, en particulier lorsque une
personne assurée en division commune séjourne en division privée, l'assurance alloue ses
prestations à hauteur de 30 % des frais (CC, ch. 3.3).
B.
a)
Le 15 juillet 2009, la fille de dame F.________ a contacté téléphoniquement N.________
pour l'informer que sa mère allait être prochainement hospitalisée au T.________ pour
une opération de la hanche qui serait pratiquée par le Dr C.________. M. M.________, qui a
traité cet appel, indique dans le procès-verbal rendant compte de cette conversation qu'il
a formellement avisé l'intéressée que N.________ ne prendrait aucun frais en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins et que, de plus, N.________ n'avait pas signé de convention
avec cet établissement. Il conclut que dame F.________ devait ainsi s'attendre à devoir assumer
des frais relativement importants.
Par lettre adressée à N.________ le 15 juillet 2009, reçue le 17 juillet 2009, F.________
a demandé à son assurance de lui confirmer par écrit la prise en charge de l'intervention
d'urgence, agendée au 20 juillet suivant, liée à la pose d'une prothèse de la hanche
droite par le Dr C.________. Dans ce courrier, elle demande aussi à N.________ de "bien vouloir
participer au règlement de la facture en me laissant à payer la différence entre T.________
et le coût pratiqué par un hôpital régional".
Le 23 juillet 2009, N.________ répondait à F.________ en ces termes:
"Vous nous avez informés de votre hospitalisation au T.________.
T.________
ne figure pas sur la liste LAMal des hôpitaux du canton de Vaud établie par le Service de la
santé publique. De ce fait, il n'est pas autorisé à facturer des prestations hospitalières
à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Cette part AOS représente un montant
de CHF 616.- par jour qui restera à votre charge.
Etant donné
qu'aucune convention n'existe entre N.________ et T.________, la facture vous sera directement adressée.
A réception de celle-ci, vous pourrez nous l'envoyer pour examen des prestations auxquelles vous
avez droit au titre de l'assurance complémentaire "Hôpital", ceci en fonction de
la division hospitalière que vous avez choisie".
b)
Le 29 juillet 2009, T.________ a établi une facture de 9'500 fr. pour l'intervention pratiquée
et le séjour de dame F.________ dans son établissement. La patiente a adressé ce document
à N.________, qui en a accusé réception le 11 août 2009.
Dans un décompte de prestations du 4 septembre 2009, N.________ a pris en charge un montant de 2'110
fr. 80 sur la part de traitement hospitalier au titre de l'assurance complémentaire pour frais de
guérison, soit une participation de 30 % sur le montant de 7'036 fr. Dans ce décompte, l'assurance
précise ne rien prendre en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins, les frais de séjour,
par 2'464 fr., n'étant pas couverts.
c)
Plusieurs échanges de courriers ont ensuite eu lieu entre N.________ et la protection juridique
consultée par F.________. Par l'intermédiaire de son conseil, cette dernière a, le 14
janvier 2010, sollicité de la caisse qu'elle rende une décision formelle.
C.
a)
Par décision du 26 janvier 2010, N.________ a refusé de prendre en charge toute prestation
au titre de l'assurance obligatoire des soins sur la facture de 9'500 fr. établie par le T.________
pour l'hospitalisation de Mme F.________ du 20 au 23 juillet 2009.
F.________ a formé opposition contre cette décision.
b)
Par décision sur opposition du 27 juillet 2010, N.________ a rejeté l'opposition formée
par dame F.________ et refusé la prise en charge des coûts au titre de l'assurance obligatoire
des soins sur la facture litigieuse.
Après avoir rappelé que le litige ne portait que sur les prestations qui pourraient être
allouées au titre de l'assurance obligatoire des soins (et non sur celles qui relevaient de l'assurance
complémentaire), N.________ a souligné que, selon l'art. 39 LAMal, les cantons dressaient une
liste des établissements médicaux admis à facturer à charge de l'assurance obligatoire
des soins. Dans la mesure où T.________ ne figurait pas dans cette liste, aucune prestation n'était
due à ce titre, quand bien même cet établissement disposait d'une autorisation de pratiquer
dans le canton de Vaud. N.________ souligne au demeurant qu'il appartenait au Dr C.________, en tant
que responsable du T.________ et fournisseur de prestations, d'informer sa patiente des prestations prises
en charge par l'assurance obligatoire des soins. De l'avis de N.________, l'assurance ne saurait se voir
imputer un éventuel défaut d'information du Dr C.________.
D.
a)
Le 31 juillet 2010, F.________ a recouru contre la décision précitée. Invoquant la protection
de sa bonne foi, elle demande à être mise au bénéfice des prestations de l'assurance
obligatoire, le dossier étant renvoyé à l'intimée pour fixation de ces dernières.
Dans sa réponse du 24 août 2010, N.________ a conclu au rejet du recours.
Dans sa réplique du 3 septembre 2010, F.________ a confirmé ses conclusions principales et,
subsidiairement, a conclu ce que soit également pris en charge les soins fournis par son médecin
traitant à l'hôpital, dans son cabinet de consultation ou à domicile, le dossier étant
renvoyé à l'intimée pour fixation de ces derniers.
Dans des déterminations complémentaires déposées le 27 septembre 2010, N.________
a confirmé ses conclusions.
b)
Le 8 novembre 2010, une audience d'instruction s'est tenue au Palais de justice de l'Hermitage, à
Lausanne. Les parties ont été entendues.
Pour faire suite à la demande de Me Duc, il a été procédé, à l'issue de
cette audience, à un ultime échange d'écritures.
Dans un mémoire déposé le 17 novembre 2010, F.________ a confirmé ses conclusions
antérieures. N.________ s'est déterminée sur cette écriture le 30 novembre 2010 et
conclu une nouvelle fois au rejet du recours.
E n  d r o i t  :
1.
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve
être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt
du recours (art. 58 LPGA).
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36),
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
Compte tenu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr., l'affaire relève de la compétence
du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision
entreprise, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1); il satisfait en outre aux
autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme.
2.
Le litige porte en l'espèce sur le point de savoir si F.________ a droit à la prise en charge,
au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais résultant de son séjour au T.________
entre les 20 et 23 juillet 2009, à la suite de son opération de la hanche. Il ne porte nullement
sur la question d'une éventuelle couverture de ceux-ci par son assurance complémentaire.
3.
a)
L'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent
les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans
un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations
sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let
a LAMal). Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à
40 LAMal. Il s'agit notamment des hôpitaux (art. 35 al. 2 let. h LAMal). A cet égard, l'art.
39 al. 1 LAMal précise notamment ce qui suit:
"Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies
aiguës ou à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation
(hôpitaux) sont admis s’ils:
a.
garantissent une assistance médicale suffisante;
b.
disposent du personnel qualifié nécessaire;
c.
disposent d’équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate
des médicaments;
d.
correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons
afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en
considération de manière adéquate;
e.
figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs
mandats."
La loi fixe ainsi de manière impérative les conditions auxquelles un fournisseur de prestations
peut être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 LAMal).
C'est pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux l'objet de l'art. 39 al.
1 LAMal. Parmi les conditions fixées par cette disposition, celle relative à la publicité
et à la transparence (let. e) oblige ces établissements à figurer sur la liste dressée
par le canton et classant les établissements par catégorie en fonction de leurs mandats (Message
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 149).
b)
Comme le Tribunal fédéral l'a déjà précisé à de nombreuses reprises
(PJA 2003, p. 1243), le texte de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal restitue le véritable sens voulu par
le législateur. Le fait que le projet du Conseil fédéral – qui reposait sur un régime
de planification hospitalière développée – ait été considérablement
modifié par celui-ci ne constitue pas un motif de s'écarter d'un texte clair adopté par
le législateur. Assimilable à un registre public, la liste sert à la sécurité
du droit. Tous les intéressés – fournisseurs, assurés et assureurs – doivent
pouvoir se réclamer en tout temps de son caractère obligatoire. Elle déploie donc ses
effets de publicité tant négatifs que positifs: chaque institution qui, à un moment donné,
figure sur la liste hospitalière d'un canton doit, à ce moment, être considérée
comme admise au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal. A contrario, l'institution qui ne figure pas sur la liste
n'est pas légitimée à facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins les
coûts causés par le séjour d'assurés. Il n'est dès lors pas question de déroger
par voie d'interprétation au sens littéral du texte de l'art. 39 al. 1 let c LAMal, la volonté
du législateur étant que pour être admis à pratiquer aux frais de l'assurance obligatoire
des soins, les établissements figurent sur la liste cantonale et remplissent ainsi la condition
relative à la publicité et à la transparence (cf. TFA K 137/04 du 21 mars 2006; TF 9C_618/2009
du 14 avril 2010, c. 2.1).
c)
En l'occurrence, le T.________ ne fait pas partie des établissements autorisés à facturer
ses prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins, comme en atteste la liste LAMal figurant
également sur le site internet de l'Etat de Vaud (cf. http://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante_social/services_
soins/fichiers_pdf/Arrete_liste_LAMal_hopitaux_1998.pdf).
Aussi, vu la jurisprudence rendue en la matière et rappelée ci-dessus, les prestations fournies
par le T.________ ne sont- elles pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Le fait que
le T.________ figure par ailleurs sur d'autres listes, notamment sur la "liste des hôpitaux
et cliniques de soins aigus somatiques", qui répertorie les établissements autorisés
à pratiquer dans le canton de Vaud (cf. http://www.vd.ch/fileadmin/user_
upload/organisation/dsas/ssp/fichiers_pdf/Liste_ext_Hopitaux_cliniques_soins_
aigus_somatiques.pdf),
reste sans incidence sur ce constat.
4.
Se prévalant de sa bonne foi, la recourante
fait néanmoins valoir qu'au vu des renseignements qui lui ont été donnés par N.________,
elle pouvait partir de l'idée que les frais liés à son hospitalisation seraient pris en
charge par son assurance.
a)
Le droit à la protection de la bonne foi permet au citoyen d'exiger que l'autorité respecte
ses promesses et qu'elle évite de se contredire. Ainsi, un renseignement ou une décision erronés
peuvent obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire à
la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies:
1.
l'autorité est intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées;
2.
elle a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa compétence;
3.
l'administré n'a pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu;
4.
s'est fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne saurait modifier sans subir un préjudice;
5.
la loi n'a pas changé depuis le moment où le renseignement a été donné (cf.
TFA K145/01 du 6 mai 2002).
La protection de la bonne foi ne suppose pas toujours l'existence d'un renseignement ou d'une décision
erronés. Le droit à la protection de la bonne foi peut aussi être invoqué avec succès
en présence, simplement, d'assurances ou d'un comportement de l'administration susceptibles d'éveiller
chez l'administré une attente ou une espérance légitime. Mais, dans un tel cas, l'assuré
ne peut, conformément à l'art. 3 al. 2 CC, se prévaloir de sa bonne foi si, nonobstant
les doutes qui s'imposent, il a manqué de la diligence requise par les circonstances, notamment
en s'abstenant de vérifier une information (RAMA 1999 KV 97, p. 525 c. 4b et les réf. cit).
b)
En l'occurrence, il résulte du procès-verbal établi le 15 juillet 2009 par M. M.________
à la suite du téléphone de la fille de la recourante que cette dernière a été
avisée qu'aucun frais ne serait pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins et,
partant, que sa mère devait s'attendre à devoir assumer des frais relativement importants.
L'intimée a confirmé ces éléments par écrit lorsqu'elle a répondu au courrier
du 15 juillet 2009 de son assurée. Lors de l'audience du 6 novembre 2010, la recourante a expliqué
qu'elle aurait de toute manière choisi le Dr C.________ pour chirurgien, même en sachant que
celui-ci ne pratiquait d'interventions chirurgicales qu'au T.________. Elle a précisé au demeurant
que son chirurgien l'avait rendue attentive au fait que N.________ ne prendrait pas en charge l'intervention
et l'hospitalisation au titre de l'assurance obligatoire mais qu'elle pouvait toujours tenter d'infléchir
sa position. La recourante a ajouté que la situation d'urgence chirurgicale tenait à de grandes
souffrances ainsi qu'à un risque de perte d'équilibre de sorte que, après la conversation
téléphonique du 15 juillet 2009, le Dr C.________ l'a reçue en consultation et a fixé
l'opération à la prochaine date utile, soit le lundi 23 (recte: 20) juillet 2009.
De l'aveu même de la recourante, son opération, planifiée au regard des disponibilités
de son chirurgien C.________, n'avait donc pas à proprement parler de caractère urgent. A cela
s'ajoute que l'assurée a reconnu que ce médecin l'avait clairement rendue attentive au fait
que le coût de l'intervention ne serait pas pris en charge au titre de l'assurance obligatoire,
seule une complémentaire étant en mesure de permettre la couverture des frais; elle a néanmoins
"tenté le coup", espérant un geste de la caisse en se fondant sur une logique d'équité.
A cela s'ajoute que le compte rendu de l'entretien de la fille de la recourante et du gestionnaire de
la caisse et le fait que celui connaissait fort bien son interlocutrice - elle-même au fait de la
procédure en vigueur pour avoir travaillé au sein de l'entreprise intimée - permettent
de retenir qu'aucune promesse, respectivement qu'aucun renseignement erroné n'a été donné
par la caisse, qui a réagi sans tarder à l'échange d'écritures subséquent initié
par la fille de la recourante, cela dans un délai on ne peut plus raisonnable compte tenu de l'échéance
fixée qu'était la date de l'opération en question.
Dans ces circonstances, la recourante ne saurait se prévaloir de l'application du principe de la
bonne foi dans le cas particulier.
c)
Le T.________ ne figurant pas, on l'a vu, dans la liste cantonale des établissements hospitaliers
admis à prester à charge de la LAMal, et faute pour la recourante de pouvoir se prévaloir
de sa bonne foi, il convient de se rallier à l'argumentation juridique amplement développée
par l'intimée, de manière claire et complète, pour motiver le refus d'allouer des prestations
au titre de l'assurance obligatoire. Il n'y a pour le surplus pas lieu d'entrer en matière sur les
arguments développés par la recourante – qui aimerait voir l'ensemble des honoraires
de son médecin et les prestations liées à l'intervention couvertes au titre de prestations
de chirurgie ambulatoire – dès lors que ceux-ci relèvent sans doute d'un droit souhaitable,
mais trouvent manifestement un écueil dans la réglementation actuellement en vigueur, qui s'impose.
5.
En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision entreprise
confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA), ni d'allouer de dépens, la recourante n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA;
art. 55 al. 1 LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 27 juillet 2010 par N.________ est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
Le
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jean-Louis Duc, avocat (pour Mme F.________),
‑
N.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :