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RETARD INJUSTIFIÉ, DROIT D'OBTENIR UNE DÉCISION | 56 al. 2 LPGA, 82 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 02.05.2017 AM 13/17 - 15/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
13/17 - 15/2017
ZE17.007509
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
2 mai 2017
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mmes
Pasche et Dessaux, juges
Greffière :
Mme              Kreiner
*****
Cause
pendante entre :
O.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
R.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
56 al. 2 LPGA ; art. 82 LPA-VD
C o n s i d é r a n t  e n  f a i t  e t  e n  d r o i t  :
qu’O.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) souffre de cervicalgies et
brachialgies chroniques,
qu’elle a demandé à son assurance-maladie, R.________ SA (ci-après : R.________
ou l’intimée), de prendre en charge un traitement chiropratique ainsi qu’une opération
de nucléotomie,
que par décision du 27 août 2010, R.________ a admis de prendre en charge trente-six séances
par année de chiropractie et physiothérapie en vue d’«
un
renforcement musculaire bien conduit en association avec une thérapie manuel[le] TM
»,
que l’assurée, représentée par l’Association suisse des assurés (ci-après :
Assuas) agissant par l’intermédiaire de Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat, s’est
opposée le 6 septembre 2010 à cette décision au motif qu’un traitement chiropratique
de deux séances par semaine au minimum était nécessaire,
que l’assurée a été convoquée pour une expertise chez le Dr  F.________,
médecin praticien, le 27 mai 2011,
qu’elle n’a pas eu connaissance des suites qui ont été données à cette
expertise,
que le 23 novembre 2012,
Assuas,
agissant par l’intermédiaire de Me Hofstetter, a relancé R.________,
que le 22 novembre 2013, le Dr  E.________, spécialiste en chiropractie, a adressé au
médecin-conseil de R.________ un rapport médical dans lequel il précisait avoir poursuivi
le traitement en 2010 (130 séances), 2011 (144 séances), 2012 (145 séances) et 2013
(120 séances), sans toutefois émettre de factures après le refus de prise en charge de
R.________ en 2010,
que le 4 novembre 2015, l’assurée a relancé R.________,
que par acte du 20 février 2017, Me Hofstetter, agissant pour O.________, a interjeté un recours
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en soulevant le grief de déni de justice
et en concluant à la condamnation de R.________ au paiement d’un montant de 82’039 fr.
40, avec intérêt à 5 % dès le 1
er
août
2013, pour le traitement de chiropractie suivi de mars 2010 à janvier 2017,
qu’elle a produit diverses factures, dont une partie émise par d’autres chiropraticiens
que le Dr E.________,
qu’invitée à se déterminer sur le recours et à produire son dossier, l’intimée
a communiqué à la Cour de céans, le 28 avril 2017, une décision sur opposition rendue
le même jour et par laquelle elle a constaté que le Dr E.________ s’était engagé
auprès d’elle à ne pas facturer ses traitements, qu’il ne lui avait plus transmis
de factures jusqu’en 2016, qu’elle ignorait que le traitement se poursuivait et ne pouvait
donc pas instruire la cause et qu’une partie des créances dont le paiement était demandé
devant le Tribunal cantonal était périmé, avant de refuser, en substance, le paiement
des prestations,
qu’un recours devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal peut être interjeté
contre les décisions sur opposition et les décisions contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte (art. 56 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1]),
qu’en matière d’assurance-maladie, la voie de l’opposition est ouverte (art. 1
LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] et
art. 52 al. 1 LPGA), de sorte que seuls les recours contre les décisions sur opposition sont en
principe recevables,
qu’en cas de refus de statuer ou de retard injustifié à statuer, un recours peut néanmoins
être interjeté (art. 56 al. 2 LPGA),
que saisi d’un recours pour déni de justice ou retard injustifié à statuer, il n’appartient
pas au Tribunal cantonal de statuer sur le droit litigieux sur le fond,
que s’il constate un déni de justice ou un retard injustifié à statuer, le Tribunal
cantonal doit renvoyer la cause à l’autorité intimée pour qu’elle statue à
bref délai (TF 9C_366/2016 du 11 août 2016 consid. 3 et 8C_336/2012 du 13 août 2012 consid.
3 non publié in : ATF 138 V 318 ;
Ueli
Kieser
, ATSG-Kommentar, 3
e
éd., Zurich/Bâle/Genève 2015, n. 24 sv. et 36 ad art. 56),
que si l’autorité intimée statue
alors que le recours pour déni de justice est pendant, celui-ci devient sans objet, le tribunal
devant toutefois statuer sur les dépens en prenant en considération l’issue probable
du litige si un jugement avait été rendu, ainsi que le comportement des parties en procédure
(ATF 125 V 373 consid. 2),
qu’en l’espèce, au vu de ce qui précède, les conclusions de la recourante
tendant à ce que le tribunal statue sur le droit aux prestations litigieuses sont irrecevables dans
le cadre d’un recours pour déni de justice,
que par ailleurs, force est de constater que la décision sur opposition rendue le 28 avril
2017 est insuffisante pour répondre à l’opposition et aux divers courriers adressés
par la recourante à l’intimée, compte tenu également de l’acte de recours
qui a été transmis à cette dernière,
qu’en effet, alors que la décision initiale du 27 août 2010 admet trente-six séances
de chiropractie par année, la décision du 28 avril 2017 ne précise pas, parmi les diverses
factures présentées par la recourante, lesquelles pourraient être prises en charge à
ce titre,
que par ailleurs, la décision sur opposition mentionne uniquement les traitements effectués
par le Dr E.________, alors que certaines factures produites concernent des traitements effectués
par d’autres chiropraticiens,
qu’au vu de ce qui précède, la décision sur opposition ne statue pas véritablement
sur le droit aux prestations litigieuses et qu’il appartiendra à l’intimée de statuer
à nouveau en précisant clairement quelles factures sont admises, quelles factures sont refusées
et, cas échéant, pour chacune des factures, pour quels motifs,
qu’au vu des relances successives présentées par la recourante, en particulier en novembre
2012 et novembre 2015, et en l’absence de toute mesure d’instruction concrète ressortant
des pièces produites par l’intimée, un retard injustifié était patent avant
la décision sur opposition du 28 avril 2017 et doit encore être constaté vu le caractère
insuffisant de cette décision pour répondre à la demande de prestations de la recourante,
que partant, le recours doit être admis dans la mesure où il est recevable et qu’il appartiendra
à l’intimée de statuer à bref délai sur le droit à la prises en charge
des diverses factures produites, conformément à ce qui précède,
qu’elle invitera préalablement la recourante à produire l’ensemble des factures
dont elle demande le remboursement, dans l’hypothèse où ces dernières n’auraient
pas encore été produites,
que la recourante, qui est représentée par un mandataire professionnel, peut prétendre
à des dépens (art. 61 let. g LPGA), qu’il convient de fixer à 1’500 fr.
en tenant compte du fait que ses conclusions sur le fond sont irrecevables,
qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis dans la mesure où il est recevable.
II.
R.________ SA est invitée à rendre une décision sur opposition à bref délai
au sens des considérants, en précisant quelles factures, parmi celles produites par O.________,
sont prises en charges, lesquelles sont refusées et, cas échéant, pour quels motifs.
III.
R.________ SA versera à O.________ une indemnité de dépens de 1’500 fr.
(mille cinq cents francs).
IV.
Il n’est pas perçu de frais de justice.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour O.________),
‑
R.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :