vd_findinfo · AM 25/17 - 10/2018 · 2018-03-14 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, OBLIGATION DE COTISER | 3 LAMal, 64a LAMal, 7 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 14.03.2018 AM 25/17 - 10/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
25/17 - 10/2018
ZE17.018145
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
14 mars 2018
__________________
Composition
:               M.
Neu
,
président
M.
Piguet, juge, et M. Gerber, juge suppléant
Greffière
:              Mme
Kuburas
*****
Cause
pendante entre :
A.A.________
,
à [...], recourant,
et
E.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
3 ; art. 7 et art. 64a LAMal
E n  f a i t  :
A.
Le 27 décembre 1993, J.________ a demandé à la B.________ l'admission à l'assurance
prénatale de son fils A.A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né
le 3 janvier 1994.
T.________, fondée le 21 décembre 2001, a repris, conformément à l'art. 181
CO, les actifs et les passifs ainsi que les activités de l'entreprise de droit public B.________.
Par contrat du 20 avril 2011, la T.________ a transmis une partie de son patrimoine à la société
E.________ (ci-après : E.________ ou l’intimée) et à la société N.________
(FOSC [Feuille officielle suisse du commerce] 33/2012 – 16.02.2012).
Le 17 octobre 2012, E.________ a adressé à Q.________ un certificat d'assurance pour l'assurance
obligatoire des soins en 2013 concernant son fils A.A.________.
Par courrier du 20 décembre 2012, l’assuré a déclaré ne pas avoir donné
son accord pour être lié à l'assurance E.________.
Le 14 janvier 2013, E.________ a informé l’assuré qu'il pouvait démissionner pour
le 30 juin 2013 à condition qu'un nouvel assureur-maladie fournisse une attestation d'assurance
avant l'échéance et que l'assuré ait payé l'intégralité des primes ou des
participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les
frais de poursuite inhérents.
Le 18 octobre 2013, E.________ a transmis à l’assuré un certificat d'assurance pour l'assurance
obligatoire des soins en 2014. Elle en a fait de même le 17 octobre 2014 pour l'année 2015.
Le 2 juin 2015, l’assuré a contesté devoir des primes à E.________.
Le 16 juillet 2015, E.________ a constaté que l’assuré n'était plus bénéficiaire
d'un subside cantonal depuis le mois de janvier 2015 et que le montant de 3'981 fr. 20 était dû
pour les primes et participations pour la période entre le 1
er
janvier
et le 31 juillet 2015.
Le 16 octobre 2015, E.________ a adressé à l’assuré un certificat d'assurance pour
l'assurance obligatoire des soins en 2016.
Le 14 mars 2016, l’assuré a contesté avoir signé le moindre contrat d'assurance
avec E.________ et avoir les moyens de payer les primes requises.
Le 22 mars 2016, E.________ a communiqué à l’assuré que ses parents avaient signé
le 1
er
janvier 1996 une proposition d'assurance mentionnant expressément leur volonté de souscrire
au nom d'A.A.________ une assurance obligatoire des soins ainsi que des assurances complémentaires.
En vertu de l'art. 32 CO, les droits et obligations du contrat d'assurance passaient des parents
à l'enfant devenu majeur.
Le 17 octobre 2016, E.________ a adressé à l’assuré un certificat d'assurance pour
l'assurance obligatoire des soins en 2017.
Le 24 novembre 2016, Q.________ et ses fils A.A.________ et B.A.________ ont demandé à E.________
l'annulation du contrat et des poursuites. Ils ont renouvelé leur demande le 11 décembre 2016.
Le 5 janvier 2017, E.________ a pris acte de la demande de démission tout en informant l’assuré
des conditions légales à remplir pour que la démission soit effective au 31 décembre
2016.
Le 24 janvier 2017, l’assuré a confirmé sa volonté de quitter E.________ et a requis
de cet assureur la suppression de toutes les poursuites à son encontre et le versement annuel d’une
somme de 12'000 fr., à vie. Sa lettre précisait qu'E.________ acceptait ces conditions si elle
ne répondait pas à ce courrier.
Par courrier du 30 janvier 2017, l’assuré a remercié E.________ de sa « décision »
et pour être enfin « tombé d'accord ».
B.
Le 17 février 2017, E.________ a rendu une décision formelle selon laquelle la demande de résiliation
du contrat d'assurance était rejetée aux motifs qu'aucune attestation d'assurance d'un autre
assureur ne lui était parvenue et que l'assuré ne s'était pas acquitté de l'intégralité
des primes et des participations aux coûts arriérées ainsi, que des intérêts
moratoires et frais de poursuite relatifs à son assurance obligatoire des soins.
Le 23 février 2017, l’assuré a répondu par une « décision formelle
quant à notre accord », dans laquelle il se référait à leur « précédent
accord » selon lequel il n’était plus assuré auprès d'E.________.
Le 9 mars 2017, E.________ a pris acte de I'« opposition » de l’assuré
du 23 février 2017 et a déclaré que celle-ci ne contenait ni motivation ni conclusion
pertinente. Un délai de dix jours lui a été octroyé dès réception du courrier
pour adresser une « décision » (recte : opposition) conforme.
Le 14 mars 2017, l’assuré a répondu par une « décision finale », dans
laquelle il a rappelé qu'il n'était plus assuré auprès d’E.________.
Le 5 avril 2017, E.________ a rendu une décision sur opposition, par laquelle elle a confirmé
la décision formelle du 17 février 2017.
C.
Le 11 avril 2017, l’assuré a répondu par un « rappel amical pour impayés »,
dans lequel il a contesté l'argumentation développée dans la décision sur opposition.
Le 27 avril 2017, E.________ a transmis le courrier du 11 avril 2017 à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud.
Le 11 mai 2017, le juge instructeur de la Cour des assurances sociales a imparti à l’assuré
un délai de dix jours pour confirmer qu'il s'agissait bien d'un recours et pour produire ses moyens
et conclusions.
Par courrier du 14 mai 2017, A.A.________ a déclaré : « puisqu'ils vous ont
envoyé mes courriers, soyez en juge. Que ce cas soit traité. » Il a invoqué
ne pas avoir de contrat avec l’intimée, n'avoir aucune police d'assurance physique en sa possession
et ne pas avoir signé de documents avec l’intimée. Il a en outre fait valoir ne pas être
en mesure de payer les primes.
Dans sa réponse du 13 juin 2017, l’intimée a conclu au rejet du recours et à la
confirmation de la décision sur opposition du 5 avril 2017.
Dans sa réplique du 29 juin 2017, le recourant a demandé ce qui suit :
«
-              Soit E.________ me considère
comme souscrit chez eux et font donc en sorte que je puisse payer ces primes, plus réparation afin
de continuer sereinement l'activité qu'ils ont fragilisée.
-              Soit ils arrêtent
ce harcèlement qu'ils m'infligent et me guérissent de l'acide qu'ils ont craché sur moi
et ma famille. »
Dans sa duplique du 10 juillet 2017, l’intimée a maintenu ses conclusions en renvoyant à
sa précédente écriture.
D.
Par décision formelle du 12 juin 2017, l’intimée a rejeté la demande de paiement
de rentes à vie et de divers autres frais, au motif qu'aucun dommage n'a été prouvé
ni causé de manière illicite par l'assureur-maladie.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie,
sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56
al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment
du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans
les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, la décision, rendue dans le cadre d'une procédure d'opposition, était
donc susceptible de recours auprès de l'autorité vaudoise compétente.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36) s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour en connaître (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c)
La lettre du 11 avril 2017 du recourant adressée à l’intimée a été transmise
le 27 avril suivant à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal. En vertu de l’art.
60 al. 2 LPGA en corrélation avec l'art. 39 al. 2 LPGA, le délai de recours est réputé
observé malgré l'envoi de la lettre du 11 avril 2017 à l'autorité incompétente.
La lettre du 11 avril 2017 complétée par le courrier du 14 mai 2017 peut être considérée
comme satisfaisant aux conditions légales du mémoire de recours (art. 61 let. b LPGA) et donc
comme recevable en la forme.
2.
a)
La décision du 17 février 2017 de l’intimée porte sur la validité d'une demande
de résiliation de l'assurance obligatoire des soins. Or, le recourant avait contesté l'affiliation
auprès de l’intimée dans ses courriers du 24 novembre et du 11 décembre 2016
cosignés par son père Q.________ et son frère B.A.________.
L'objet de la présente procédure porte donc sur l'affiliation du recourant à l'assurance
obligatoire des soins auprès de l’intimée, respectivement sur la résiliation de
cette affiliation.
b)
Les prétentions du recourant à une indemnisation, sous la forme de l'octroi d'une rente, ont
fait l'objet d'une décision distincte, datée du 12 juin 2017. Les conclusions du recourant
au paiement d'une réparation outrepassent donc le cadre du présent litige et ne sont donc pas
recevables.
3.
a)
Selon l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en
cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui
suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.
Le recourant est manifestement domicilié en Suisse. Il ne fait pas partie des catégories de
personnes exemptées de l'obligation de s'assurer en vertu de l'art. 3 al. 2 LAMal et de l'art.
2 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Il est donc soumis
à l'obligation de s'assurer.
b)
Ni la LAMal, ni l'OAMal ne soumettent l'obligation d'être assuré à l'assurance obligatoire
des soins à la condition d'être apte financièrement à payer les primes dues par les
assurés. D'autres mécanismes sont prévus pour les cas d'incapacité de payer les primes,
à savoir la réduction des primes par des subsides cantonaux (art. 65 et 65a LAMal) et la prise
en charge des créances pour les primes et participations aux coûts impayées et couvertes
par un acte de défaut de biens (art. 64a LAMal). Dans la mesure où le recourant laisse
entendre qu'il devrait être libéré de toute affiliation à l'assurance obligatoire
des soins au motif qu'il n'est pas en mesure de payer ses primes, un tel grief doit être rejeté.
4.
a)
Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal le 1
er
janvier 1996, un rapport d'assurance régi par l'assurance obligatoire des soins ne peut être
terminé qu'aux conditions posées par la loi. Pour toute personne soumise à l'obligation
de s'assurer, la règle générale est que l'affiliation ne peut prendre fin qu'à la
double condition que cet assuré ait résilié dans les délais légaux prévus
à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal et que le nouvel assureur ait communiqué à l'ancien assureur
qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Une résiliation
unilatérale de la part de l'assuré ne suffit donc pas.
L'art. 5 al. 3 LAMal précise en effet que la couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré
cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer. L'art. 64a LAMal a introduit le
1
er
janvier 2006 une condition supplémentaire pour le changement d'assureur, à savoir que l'assuré
en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement
les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts
moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 4 LAMal en vigueur entre le 1
er
janvier 2006 et le 31 décembre 2011, RO 2005 3587 ; art. 64a al. 6 LAMal en vigueur
depuis le 1
er
janvier
2012).
b)
Lorsque l'assuré transfert sa résidence hors du rayon d'activité territorial de la caisse-maladie
qui l'assurait jusqu'alors, l'art. 7 al. 3 LAMal prévoit que l'affiliation prend fin au moment du
changement de résidence. Il en va de même en cas de changement d'emploi lorsqu'un assuré
est obligé de quitter un assureur en vertu d'un contrat de travail qui stipule l'adhésion à
une caisse d'entreprise. Dans ces deux cas, les délais et termes prévus aux al. 1 et 2 de l'art.
7 LAMal n'ont pas besoin d'être observés pour un changement d'assureur.
c)
En l'absence de règle spécifique sur la résiliation en cas de transfert des effectifs
des assurés, ce sont les règles ordinaires sur le changement d'assureur prévues par l'art.
7 LAMal qui s'appliquent dans les relations entre les assurés et le nouvel assureur. Cela signifie
en particulier que la communication d'une augmentation de prime par le nouvel assureur permet à
l'assuré de changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité
de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois (art. 7 al. 2 LAMaI), sous réserve que
les autres conditions prévues par l'art. 7 al. 5 et l'art. 64a al. 6 LAMaI soient respectées.
5.
En l'espèce, le recourant a été affilié avant sa naissance à la B.________ à
la demande de sa mère, J.________. Il y était encore affilié à l'entrée en vigueur
de la LAMaI et l'introduction de l'obligation de s'assurer auprès de l'assurance obligatoire des
soins. Le recourant n'a pas prétendu ni démontré avoir quitté la Suisse de manière
à ne plus être soumis à l'obligation de s'assurer ni avant sa majorité ni après.
Il n'a pas non plus prétendu ni démontré avoir valablement changé d'assureur avant
le transfert d'effectifs de la B.________ à la T.________. Il était donc affilié auprès
de cet assureur-ci en 2011.
Par contrat du 20 avril 2011, approuvé par l'autorité de surveillance le 8 décembre
2011, la T.________ a transféré la police d'assurance du recourant à l’intimée.
Le recourant était donc valablement affilié à l’intimée dès le 1
er
janvier 2012.
Depuis le 20 décembre 2012, le recourant a fait valoir à plusieurs reprises ne pas se considérer
comme affilié auprès de l’intimée. En dernier lieu, le recourant a invoqué
cet argument le 24 janvier 2017. L’intimée pouvait interpréter cette déclaration
comme une demande de résiliation au sens de l'art. 7 LAMaI. Or, à aucun moment les autres conditions
légales à une résiliation n'ont été remplies. En particulier, aucun autre assureur
autorisé à pratiquer l'assurance-maladie sociale n'a attesté auprès de l’intimée
qu'il assurait le recourant à l'avenir sans interruption de la protection d'assurance (art. 7 al.
5 LAMaI). Les conditions légales pour mettre un terme à l'affiliation auprès d'E.________
n'étaient donc pas respectées, de sorte que l’intimée était tenue de rejeter
la demande de résiliation et de conserver le recourant parmi ses assurés.
6.
a)
Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation
de la décision sur opposition.
b)
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais de
justice. Il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, ni au recourant qui succombe (61 let.
g LPGA et art. 55 al. 1 LPA-VD), ni à l’intimée qui n’y a pas droit comme assureur
social (cf. ATF 128 V 323).
7.
Le recourant demeure libre de changer d'assureur dans le futur à condition de respecter les conditions
légales posées par l’art. 7 et par l'art. 64a al. 6 LAMaI. Il lui
est aussi loisible de déposer auprès de l'agence d'assurances sociales de sa région de
domicile une demande d'octroi de subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire s'il en remplit
les conditions légales.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition du 5 avril 2017 d’E.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
A.A.________, à [...],
‑
E.________, à [...],
‑
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :