vd_findinfo · AM 21/17 - 10/2019 · 2019-03-21 · fr

ASSURANCE D'UNE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, ÉVALUATION DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 29 al. 2 Cst., 72 al. 2 LAMal, 6 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.03.2019 AM 21/17 - 10/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
21/17 - 10/2019
ZE17.016954
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 mars 2019
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
Mme
Di Ferro Demierre, juge, et M. Gutmann, assesseur
Greffière
:              Mme
Berseth Béboux
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à […] (France), recourant, représenté par Me David Métille, avocat
à Lausanne,
et
S.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
29 al. 2 Cst. ; art. 6 LPGA ; art. 72 al. 2 LAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
Ressortissant
français au bénéfice d’une autorisation de travail pour frontalier, X.________ (ci-après :
l’assuré ou le recourant), travaillait depuis le 2 août 2010 en qualité de
monteur en chauffage pour le compte de la société B.________ à U.________.
Par le biais d’un contrat collectif conclu par son employeur, il bénéficiait depuis le
1
er
janvier 2012 d'une assurance perte de gain maladie auprès de S.________ (ci-après : S.________
ou l’intimée). Selon l’art. 7 al. 1 des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal (BEGM02-F10 – Edition 01.01.2011)
valables pour les assurances V.________, l’indemnité journalière était versée
pour une ou plusieurs incapacités de travail durant 730 jours dans une période de 900 jours.
X.________ s’est retrouvé en incapacité de travail à 100 % à compter du
4 novembre 2011 en raison d’une coronopathie et a subi un double pontage coronarien le 18 novembre
2011. Après avoir repris le travail à 50 % à compter de mi-juin 2012, puis à
100 % à compter du 1
er
octobre 2012, l’assuré s’est à nouveau retrouvé en incapacité de
travail à 100 % à compter du 27 novembre 2012, en raison d’abord de lombalgies,
puis ensuite d’un état anxio-dépressif.
Le 20 mars 2013, X.________ a été licencié avec effet au 31 mai 2013.
b)
Dans l’intervalle, l’assuré
avait déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité auprès de
l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger.
Après avoir alloué à l’assuré des mesures d’ordre professionnel, ledit
office a, par décision du 29 mai 2015 (confirmée sur recours par le Tribunal administratif
fédéral [arrêt C-4291/2015 du 16 janvier 2017] et le Tribunal fédéral [arrêt
9C_178/2017 du 4 avril 2017]), rejeté la demande de prestations.
c)
Par courrier du 27 novembre 2013, S.________
a informé X.________ qu’il ne bénéficiait plus, à la suite de la cessation
de ses activités auprès de la société B.________, de la couverture offerte par l’assurance
collective perte de gain de son ancien employeur. Il avait néanmoins la possibilité de maintenir
son affiliation en qualité de membre individuel et, ainsi, de bénéficier du libre passage
dans l’assurance individuelle.
Le 2 décembre 2013, l’assuré a signé la proposition d’assurance qui accompagnait
le courrier précité et l’a renvoyée à S.________.
d)
Par décision du 5 février 2014,
S.________ a mis un terme au versement de ses prestations avec effet au 9 février 2014. D’après
les conclusions de deux expertises établies par les Drs F.________, spécialiste en cardiologie
(rapport du 8 janvier 2014), et D.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (rapport
du 22 janvier 2014), l’assuré disposait depuis le mois de janvier 2014 au plus tard d’une
pleine capacité de travail dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles.
Cette décision n’a pas été frappée d’opposition.
e)
Par courrier reçu par S.________
le 6 février 2014, l’assuré a, en se référant au courrier précité
du 27 novembre 2013, mis en exergue que l’assurance ne l’avait pas informé dans les
temps de son droit de libre passage dans l’assurance individuelle, puisque la proposition d’assurance
lui était parvenue près de sept mois après la cessation de son activité professionnelle.
Il estimait en conséquence faire encore partie du cercle des assurés relevant de l’assurance
collective de son ancien employeur et ne pas être tenu de s’acquitter des primes individuelles
réclamées par S.________.
Dans sa réponse du 27 février 2014, S.________ a reconnu son erreur et admis de reporter
le début de l’affiliation individuelle de l’assuré au 1
er
décembre 2013.
f)
Par courrier adressé à l’assuré
le 23 juillet 2014, S.________ a constaté que, malgré plusieurs rappels, les primes dues depuis
le 1
er
mai 2014 étaient demeurées impayées. Elle lui a imparti un délai au 15 août
2014 pour régler ses arriérés, faute de quoi la couverture d’assurance serait résiliée
avec effet au 31 juillet 2014.
Le 11 août 2014, l’assuré a expliqué à S.________ qu’il n’avait
pas été en mesure de régler ses primes en raison de difficultés financières.
Un récépissé joint au courrier de l’assuré attestait du paiement de la prime
due pour le mois de juin 2014.
Le 25 septembre 2014, S.________ a, d’une part, confirmé à l’assuré qu’aucune
indemnité journalière ne pouvait lui être accordée au-delà du 9 février 2014
et, d’autre part, indiqué que la couverture d’assurance était, conformément
à l’art. 23 ch. 5 de ses conditions générales, résiliée avec effet au
31 juillet 2014, faute de paiement des primes arriérées.
Le 31 octobre 2014, l’assuré a contesté la résiliation, motif pris que le préavis
d’un mois prévu à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales n’avait
pas été respecté et qu’il avait payé ses arriérés de primes.
Le 26 novembre 2014, S.________ a confirmé la résiliation du contrat avec effet au 31 juillet
2014.
Le 5 décembre 2014, l’assuré a réclamé à S.________ la notification d’une
décision formelle sujette à recours.
Le 30 décembre 2014, S.________ a rendu une décision formelle, dont on extrait ce qui suit :
Conformément
à votre demande écrite, par lettre recommandée du 5 décembre 2014, nous avons
repris votre dossier afin de vous notifier une décision formelle.
Après
une nouvelle étude approfondie des pièces contenues dans votre dossier, il ressort que S.________
avait rendu une décision formelle, par courrier recommandé daté du 5 février 2014,
qui mettait un terme au paiement des indemnités journalières avec effet au 9 février dernier.
Cette décision était basée sur les conclusions de l’expert qui vous avait examiné
le 20 janvier 2014, dans le cadre d’une expertise mandatée par nos soins.
La
décision précitée, en l’absence d’opposition dans le délai légal
imparti, est ainsi passée en force. Dans un tel cas de figure, c’est l’article 11, chiffre
2, lettre g) qui est applicable, à savoir : « Sous réserve du droit au libre-passage
des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent
pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ».
Vu
ce qui précède, force est de relever que votre couverture d’assurance individuelle doit
être résiliée le 9 février 2014 au soir.
En
l’absence d’opposition dans le délai indiqué ci-dessous, il va de soi que les primes
mensuelles payées en trop vous seront intégralement remboursées.
Par courrier du 2 février 2015, X.________ a formé opposition contre la décision du 30
décembre 2014.
Par décision du 11 mai 2015, S.________ a rejeté l’opposition de l’assuré
en s’appuyant sur les considérations suivantes :
1.
Est litigieuse la question de savoir si l’assureur a, à raison, décidé de résilier
la couverture d’assurance au 28 février 2014.
2.
Il est de jurisprudence constante qu’un assuré qui demande des prestations doit entreprendre
de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui pour atténuer le mieux
possible les conséquences de son incapacité de travail ou de son invalidité (RJAM 1979,
88 consid. 3a, voir aussi ATF 107 V 20 consid. 2c, ATF 105 V 178 consid. 2).
3.
En vertu de l’article 11, chiffre 2, lettre g, des conditions générales d’assurance,
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre-passage des lettres
a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque
assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité
de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations »,
c’est à raison que l’assureur a résilié la couverture avec effet rétroactif
au 28 février 2014. En effet, suite à la décision du 5 février 2014, passée
en force et qui mettait un terme aux prestations le 9 février 2014, force est de constater
que M. X.________ n’était plus au bénéfice d’une incapacité de travail,
même partielle.
4.
L’assuré s’est certes opposé à la décision de S.________, du 30 décembre
2014, en signalant notamment que dite résiliation à fin février 2014 ne pouvait être
appliquée, dans la mesure où : « Je tiens à vous signaler que je n’ai
pas épuisé mes droits aux prestations, donc vous n’avez aucune raison de résilier
ma couverture d’assurance dès 9 février 2014 ».
5.
L’argumentation précitée sur laquelle se base Monsieur X.________ ne peut être retenue,
car il s’agit d’une interprétation erronée de l’article 11 des conditions
générales cité plus haut. En effet, la précision contenue dans cet article :
« sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifie
pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation
de sa couverture, mais précise simplement que la couverture doit être résiliée lorsque
l’assuré a atteint l’épuisement du droit aux prestations. Si tel n’était
pas le cas, cela voudrait dire que même en cas d’épuisement du droit aux prestations,
l’assuré devrait continuer de payer sa prime !
6.
Par contre, selon le même article, « la couverture d’assurance et le droit aux prestations
cessent pour chaque assuré à la fin de l’incapacité de travail du frontalier ».
Or, tel était bien le cas, en date du 9 février 2014, lorsque la décision de l’assureur
du 5 février 2014 était passée en force.
7.
Pour le surplus, relevons encore que l’article 11 des conditions générales, indiqué
ci-dessus est conforme, par analogie, à la teneur de l’article 7, al. 4 de OAMal (Ordonnance
sur l’assurance-maladie).
8.
Au vu de tout ce qui précède, la décision du 30 décembre 2014 est fondée.
9.
Enfin, comme l’assureur l’avait déjà précisé dans sa décision du
30 décembre dernier, en l’absence de recours à l’encontre de la présente
décision, les primes mensuelles payées au-delà du mois de février 2014 par M. X.________
lui seront intégralement remboursées.
Par arrêt du 5 janvier 2016 (cause AM 23/15 – 2/2016), la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal a partiellement admis le recours interjeté par X.________, annulé la décision
sur opposition du 11 mai 2015 et renvoyé la cause à S.________ pour qu’elle examine si
l’assuré avait droit au paiement de prestations pour la période postérieure au 9
février 2014. L’arrêt était fondé sur le raisonnement suivant :
4. a)
En
l’espèce, le recourant formule d’abord plusieurs griefs en lien avec son droit au libre
passage dans l’assurance individuelle au sens de l’art. 71 LAMal.
Il
ressort de la lettre de résiliation de B.________ du 20 mars 2013 qui figure au dossier
que le contrat de travail du recourant a été résilié par son employeur pour le 31
mai 2013 et non pour le 30 novembre 2013, comme le retient à tort la décision attaquée.
En tant que travailleur frontalier, le recourant bénéficie du droit au libre passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, l’intimée ne l’a informé de son droit de passage dans
l’assurance individuelle qu’en date du 27 novembre 2013. Il s’ensuit que, conformément
à ce que prévoit l’art. 71 al. 2 LAMal, le recourant est resté dans l’assurance
collective jusqu’au moment où il a accepté l’offre de l’assurance de passer
dans l’assurance individuelle, soit dès le 1
er
décembre
2013, le contrat ayant été automatiquement reconduit pour l’année 2014.
Pour
le surplus, les conditions dans lesquelles le recourant a été informé de son droit au
libre passage ne sont pas déterminantes pour résoudre le présent litige. On peut donc
écarter les moyens soulevés par le recourant dans la mesure où ils concernent son passage
dans l’assurance individuelle.
b)
Le
recourant conteste ensuite la résiliation de sa couverture d’assurance avec effet au 28 février
2014.
L’intimée
se prévaut de l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales (édition 01.01.2011)
dont la teneur est la suivante : « Sous réserve du droit au libre passage des lettres a., b.,
et i., la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré
à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de membre individuel,
sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ». Selon l’interprétation
que fait l’intimée de cette disposition, le droit du travailleur frontalier aux prestations
cesserait dès la fin de son incapacité de travail. L’expression « sous réserve
de l’épuisement du droit aux prestations » ne signifierait pas que l’assuré
frontalier doit épuiser son droit aux prestations avant la résiliation de sa couverture mais
que celle-ci doit être résiliée lorsque l’assuré a épuisé son droit
aux prestations.
En
règle générale, la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations ne
prennent fin qu’avec l’épuisement du droit aux prestations (art. 11 al. 2 let. e des
conditions générales) et non avec la fin de l’incapacité de travail. Il en résulte
pour les travailleurs frontaliers que lorsque l’épuisement du droit aux prestations intervient
avant la fin de l’incapacité de travail, la couverture d’assurance cesse déjà
lorsque le droit aux prestations est épuisé. C’est dans ce sens qu’il convient
de comprendre l’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations
» figurant à l’art. 11 al. 2 let. g des conditions générales de l’intimée.
Pour
le surplus, l’assurance facultative d’indemnités journalières ne prend en principe
pas fin en même temps que l’incapacité de travail. Cette cause de suppression de la couverture
n’est prévue que pour les travailleurs frontaliers en qualité de membres individuels.
Elle s’explique par le fait que le libre passage est limité au territoire suisse (
Gnaegi
,
op. cit
.,
p. 140) et a pour but d’éviter que des personnes qui n’ont pas de lien suffisant avec
le territoire suisse puissent bénéficier de la couverture d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières.
Dans
un arrêt K 96/02 du 1
er
avril 2004 (consid. 6.3., cité par
Eugster
,
op. cit
.,
n° 3 ad art. 71 KVG), le Tribunal fédéral des assurances avait laissé indécise
la question de savoir si le droit fédéral autorisait la pratique d’une assurance individuelle
d’indemnités journalières au sens de la LAMal de mettre fin à la couverture des
travailleurs frontaliers en cas de fin de l’activité lucrative en Suisse ou, s’ils sont
restés dans l’assurance en raison d’une incapacité de travail, à la fin de
celle-ci. S’agissant d’un régime facultatif rattaché à l’assurance-maladie,
on peut également s’interroger sur la conformité d’une telle clause avec l’art. 8 de
l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu le 21 juin 1999 entre la Suisse
et l’Union européenne ainsi que ses Etats membres (RS 0.142.112.681) ainsi que son annexe II
(cf. sous l’empire de l’ancienne règlementation communautaire déjà Bettina
Kahil-Wolff
,
L’accord sur la libre circulation des personnes Suisse-CE et le droit des assurances sociales,
SJ 2001 II, p. 81 ss, spéc. p. 131 et art. 7 du règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement
européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité
sociale ; RS 0.831.109.268.1). Comme on le verra, la question de savoir si la clause visant
spécifiquement les travailleurs frontaliers est conforme au droit fédéral et international
peut également rester indécise dans le cadre du présent litige.
c)
En
l’espèce, l’intimée a rendu le 5 février 2014 une décision constatant
que la capacité de travail du recourant était de 100 % au plus tard le 20 janvier 2014
et mettant fin aux prestations pour le 9 février 2014. Le recourant n’a pas fait
opposition à cette décision si bien qu’elle est entrée en force. Il est par ailleurs
constant que le recourant n’a pas épuisé son droit aux prestations.
Toutefois,
l’intimée a continué à se comporter comme si la couverture d’assurance du
recourant n’avait pas pris fin. En particulier, elle a continué à lui réclamer le
paiement des primes mensuelles en lui adressant trimestriellement des factures à cet effet. Elle
a ensuite sommé le recourant de lui verser les primes puis, par courrier recommandé du 25 septembre
2014, a résilié la couverture d’assurance en invoquant le non-paiement des primes par
le recourant. Ce n’est que dans sa décision du 30 décembre 2014, sollicitée par
le recourant, que l’intimée a invoqué pour la première fois l’art. 11 al.
2 let. g de ses conditions générales et considéré que la couverture d’assurance
avait été résiliée au 9 février 2014, voire au 28 février 2014, les décisions
de l’assurance étant au demeurant contradictoires sur ce dernier point.
Un
tel comportement contrevient aux règles de la bonne foi (art. 2 CC) dans la mesure où le recourant,
qui ne s’était pas opposé à la décision mettant fin à ses prestations
et auquel des primes mensuelles avaient été adressées, pouvait légitimement comprendre
que les rapports d’assurance continuaient. Dans la mesure où elle se prévaut de la fin
de l’incapacité de travail du recourant pour mettre fin à la couverture d’assurance,
la décision attaquée ne peut donc pas être confirmée.
d)
A
titre subsidiaire, l’intimée fait valoir que la résiliation de la couverture d’assurance
serait justifiée conformément à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales
par le retard du recourant dans le paiement de ses primes mensuelles.
Selon
l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’intimée, « si le preneur
d’assurance est en retard dans le paiement de deux primes au moins, l’assureur est en droit
de résilier le contrat pour la fin d’un mois, moyennant un préavis d’un mois. La
résiliation doit être envoyée en courrier recommandé ». Il résulte de l’art.
23 ch. 4 que cette résiliation doit être précédée de l’envoi au débiteur
d’une sommation comportant un délai de 14 jours au moins pour s’acquitter des montants
arriérés ainsi qu’un rappel des conséquences de la demeure.
En
l’espèce, l’intimée a adressé le 23 juillet 2014 un courrier au recourant
lui impartissant un délai au 15 août 2014 pour régler les primes échues depuis le
1
er
mai 2014, à défaut de quoi elle résilierait la couverture du recourant avec effet au 31
juillet 2014. Par courrier recommandé du 25 septembre 2014, l’intimée a constaté
que le recourant ne s’était pas acquitté des arriérés et a résilié
le contrat avec effet au 31 juillet 2014.
Il
ressort du dossier que le recourant a versé à l’intimée des montants de 370 fr.
80 correspondant à celui de la prime mensuelle en date des 11 août 2014, 17 septembre 2014
et 25 octobre 2014.
L’intimée
n’a pas respecté la procédure prévue par l’art. 23 ch. 5 de ses conditions
générale. Cette clause ne permet en effet pas à l’assureur de résilier la couverture
d’assurance avec effet rétroactif mais pour la fin d’un mois moyennant un préavis
d’un mois, lequel débute avec l’envoi du recommandé : la résiliation adressée
par courrier recommandé le 25 septembre 2014 ne pouvait donc déployer ses effets qu’au
plus tôt le 31 octobre 2014 et non pour le 31 juillet 2014. Ensuite, deux des primes ayant
fait l’objet de la sommation du 23 juillet 2014 ont été payées par le recourant
avant l’envoi du courrier recommandé du 25 septembre 2014 si bien qu’il n’était
plus en retard dans le paiement de deux primes au moins, aucune autre sommation ne figurant au dossier.
En
conclusion, on retiendra que la résiliation de la couverture d’assurance n’est pas intervenue
valablement.
g)
Après avoir complété l’instruction
de son dossier, S.________ a, le 29 juin 2016, rendu une nouvelle décision, dont la teneur
est la suivante :
Vos
courriers du 20 juin et du 24 juin 2016, qui répondaient à nos demandes respectives du 16 juin
et du 21 juin 2016, nous sont bien parvenues.
Il
ressort de vos documents que, d’une part, vous n’êtes plus en incapacité de travail
depuis le 1
er
mai dernier inclus et que, d’autre part, vous n’exercez aucune activité lucrative auprès
d’un employeur en Suisse. Dès lors, vous ne remplissez plus les conditions permettant de maintenir
votre couverture de l’indemnité journalière, et ce dès le 1
er
mai 2016.
Par
conséquent, nous vous informons que votre couverture précitée est résiliée avec
effet au 30 avril 2016, conformément à la teneur de l’article 11, chiffre 2, lettre g),
des Conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal (BEGM02-F10 – Edition 01.01.2011) qui stipule : « Sous réserve
du droit au libre-passage des lettres a), b) et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit
aux prestations cessent pour chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail
du frontalier en qualité de membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit
aux prestations ».
L’opposition interjetée le 4 août 2016 par X.________ contre cette décision a été
rejetée par S.________ le 2 mars 2017.
Par arrêt du 14 décembre 2018 (cause AM 17/17 – 55/2018), la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal a admis le recours interjeté par X.________ et annulé la décision
sur opposition du 2 mars 2017. L’arrêt était fondé sur le raisonnement suivant :
5. a)
[…],
il y a lieu de constater que l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, en tant qu’il met un terme
à la couverture d’assurance ainsi qu’au droit aux prestations à la fin de l’incapacité
de travail du frontalier assuré à titre individuel, n’est pas compatible avec les règles
de coordination des systèmes de sécurité sociale, dès lors qu’il ne permet
pas à la personne résidant sur le territoire d’un Etat membre de la Communauté européenne
qui a travaillé en Suisse en qualité de travailleur salarié ou non salarié de passer
dans l’assurance invalidité individuelle aux mêmes conditions qu’un travailleur
résidant en Suisse. De ce fait, le recourant subit une inégalité de traitement en raison
de son statut de frontalier qui ne répond à aucune considération objective d’intérêt
général.
b)
Dans
ces conditions, l’intimée n’était pas en droit de résilier avec effet au 30 avril
2016 l’assurance individuelle d’indemnités journalières dont le recourant était
le bénéficiaire depuis le 1
er
décembre 2013 en se fondant sur l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions générales.
h)
A la suite de l’arrêt rendu
le 5 janvier 2016 par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, X.________ a, par courrier
du 2 février 2016, sollicité de S.________ le versement d’indemnités journalières
fondées sur une incapacité totale de travailler dès le 10 octobre 2014, en se référant
aux avis d’arrêt de travail qu’il lui avait fait parvenir dans l’intervalle.
Dans le cadre de l’instruction de cette nouvelle demande d’indemnisation, S.________ a requis
des renseignements médicaux auprès des médecins traitants de l’assuré, à
savoir les Drs Z.________, spécialiste en psychiatrie, et G.________, spécialiste en cardiologie.
Dans un rapport du 2 avril 2016, le Dr Z.________ a indiqué que l’état thymique et anxieux
de son patient était désormais stabilisé et qu’il serait en mesure de reprendre
une activité lucrative à plein temps à compter du 1
er
mai 2016.
Dans un rapport du 25 avril 2016, le Dr G.________ a indiqué que son patient ne présentait
aucune atteinte ayant une répercussion sur sa capacité de travail ; celui-ci souffrait
d’une maladie coronaire stable nécessitant une activité professionnelle adaptée,
sans effort intense.
S.________ a sollicité le Dr D.________ afin qu’il fasse part de son avis au sujet du rapport
établi par le Dr Z.________. Dans un courrier du 24 juin 2016, celui-ci a indiqué ce qui suit :
Après
avoir relu l’expertise psychiatrique du 22 janvier 2014 concernant la personne susnommée et
après avoir pris connaissance du rapport médical du 2 avril 2016 du Docteur Z.________, psychiatre
traitant de l’assuré, je prends position comme suit.
Le
rapport médical du 2 avril 2016 du Docteur Z.________ ne contient pas d’affection psychiatrique
comme diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail, mais des problèmes cardiaques.
L’état
thymique et anxieux bien stabilisé est considéré comme non incapacitant, puisque ces éléments
figurent sous la rubrique des diagnostics qui n’ont pas de répercussions sur la capacité
de travail.
Dans
ce même document, il n’est pas non plus mentionné de limitations fonctionnelles psychiques
susceptibles de réduire l’aptitude au travail.
Le
rapport médical du 2 avril 2016 ne contient pas d’informations nouvelles depuis l’expertise
psychiatrique du 22 janvier 2014 susceptibles d’avoir mené à une rechute. Rappelons que
dans cette même expertise, il avait été conclu à l’absence de diagnostic ainsi
qu’à la présence d’une capacité de travail entière.
Au
vu de l’absence de diagnostic psychiatrique, la médication antidépressive d’escitalopram
(Seroplex®) et anxiolytique de prazépam (Lysianxa®) ne se justifie pas.
La
posologie de l’escitalopram (Seroplex®) de 5 mg par jour en ce moment correspond à un
traitement léger (habituellement 10 ou 20 mg par jour). Celle du prazépam (40 mg par jour actuellement)
ne correspond pas à un traitement lourd (60 mg par jour).
La fréquence réduite (mensuelle) des consultations auprès du Docteur Z.________ est le
reflet d’une pathologie peu significative.
En
d’autres termes, ce qui précède a tendance à parler contre la présence d’une
pathologie marquée et, donc, d’une incapacité de travail.
A
la réponse à la question du point 1.6 du rapport médical du 2 avril 2016, le Docteur Z.________
indique que le problème principal est, depuis longtemps, le fait que la capacité de travail
de l’assuré serait influencée de manière positive s’il avait une nouvelle
place de travail, le cas échéant, auprès d’un nouvel employeur.
Cela
laisse supposer que Monsieur X.________ est apte au travail mais qu’il n’a pas d’emploi
parce qu’il n’en trouve pas.
L’on
ne voit pas comment, sur la base du rapport médical du 2 avril 2016, une incapacité de travail
pourrait se justifier, et, a fortiori, du mois d’octobre 2014 jusqu’à la fin du mois
d’avril 2016.
Par décision du 5 juillet 2016, confirmée sur opposition le 20 mars 2017, S.________
a refusé d’accorder des indemnités journalières pour la période du 10 octobre
2014 au 30 avril 2016.
B.
a)
Par acte du 18 avril 2017, X.________
a recouru contre la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation et à l’octroi d’indemnités
journalières pour la période du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016. En substance, il reprochait
à S.________ de s’être écartée sans raison pertinente des certificats médicaux
établis par le Dr Z.________.
b)
Dans sa réponse du 15 septembre 2017,
S.________ a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée.
Elle était d’avis que les simples attestations d’arrêts de travail, dépourvues
de motivation particulière, telles que celles qui avaient été délivrées par
le Dr Z.________, n’étaient pas de nature à faire douter de la pertinence de l’avis
du Dr D.________.
c)
Dans sa réplique du 13 novembre 2017,
X.________, désormais représenté par Me David Métille, avocat à Lausanne, a
relevé que S.________ n’était pas en droit de mettre un terme aux prestations avec effet
au 9 octobre 2014, dans la mesure où, d’une part, l’évaluation effectuée au
mois de janvier 2014 par le Dr F.________ ne revêtait pas les qualités d’une expertise
et où, d’autre part, son droit d’être entendu avait été violé dans
le cadre de l’expertise psychiatrique réalisée en 2014 par le Dr D.________. Dans ces
conditions, de nouvelles expertises sur les plans psychiatrique et cardiologique devaient en tout état
de cause être mises en œuvre. Au demeurant, il ressortait des rapports médicaux établis
par les Drs G.________, Z.________ et L.________, spécialiste des maladies du cœur et des vaisseaux,
qu’il avait présenté une incapacité complète de travail jusqu’au 30 avril 2016.
En complément de son écriture, X.________ a versé au dossier trois rapports médicaux
établis les 28 juillet 2017, 5 septembre 2017 et 6 septembre 2017 par respectivement les Drs G.________,
Z.________ et L.________.
d)
Dans sa duplique du 8 janvier 2018, S.________
a rappelé qu’elle avait mis fin au droit aux prestations de l’assuré par décision
formelle du 5 février 2014. La question litigieuse était par conséquent uniquement celle
du droit aux prestations que l’assuré réclamait en relation avec une incapacité
de travail du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016. Dans ces conditions, il n’y avait pas lieu d’examiner
si les rapports d’évaluation des Drs F.________ du 8 janvier 2014 et D.________ du 22 janvier
2014 répondaient aux critères jurisprudentiels topiques ni si le droit d’être entendu
de l’assuré avait été respecté, puisqu’ils étaient antérieurs
à la période litigieuse. S.________ a également rappelé que l’Office de l’assurance-invalidité
pour les assurés résidant à l’étranger avait rejeté la demande de prestations
de l’assuré, en expliquant que le degré d’invalidité, fixé à 6,33 %,
était insuffisant, décision qui avait été confirmée par le Tribunal administratif
fédéral.
e)
Dans ses déterminations du 5 juin
2018, X.________ a expliqué, en se fondant sur six nouveaux rapports médicaux produits à
l’appui de son écriture, qu’il ne présentait aucune capacité de travail exploitable
sur le marché du travail pour des motifs strictement cardiologiques, dès lors qu’il devait
éviter toute forme d’effort, respectivement de stress.
f)
Dans ses déterminations du 28 juin
2018, S.________ a indiqué que les pièces produites par l’assuré concernaient sa
situation plus d’une année après la période litigieuse et ne traitaient pas de la
problématique de la capacité de travail, si bien qu’elles n’apportaient aucun élément
nouveau pour la solution du litige.
g)
Dans ses déterminations du 19 juillet
2018, X.________ a précisé, en s’appuyant sur de nouveaux rapports médicaux produits
à l’appui de son écriture, que la situation cardiologique s’était constamment
avérée problématique et rien ne permettait de penser, contrairement à ce qu’avait
affirmé le Dr F.________, que l’on était en présence d’une évolution
cardiologique favorable susceptible de donner lieu à une capacité de travail entière.
Preuve en était la récente intervention pour la pose de deux stents dont il avait fait l’objet.
h)
Dans ses déterminations du 7 août
2018, la S.________ a indiqué que les pièces produites par l’assuré ne permettaient
pas d’établir qu’il était en incapacité de travail entre le 10 octobre 2014
et le 30 avril 2016.
i)
Par ordonnance du 17 août 2018, le
Juge instructeur a ordonné la production du dossier constitué par l’Office de l’assurance-invalidité
pour les assurés résidant à l’étranger.
j)
Dans ses déterminations du 2 octobre
2018, S.________ a maintenu la teneur des conclusions prises.
k)
Dans ses déterminations du 1
er
novembre 2018, X.________ a estimé que le dossier de l’Office de l’assurance-invalidité
pour les assurés résidant à l’étranger ne contenait pas d’éléments
médicaux complémentaires permettant de se faire une idée quant à l’évolution
de son état de santé. Même si la procédure en matière d’assurance-invalidité
avait abouti à un refus de prestations, cette procédure ne devait pas lier la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal. Au moment du dépôt de son recours auprès du Tribunal administratif
fédéral, il n’était pas encore en possession des différents rapports médicaux
produits en cours de procédure. Dans la mesure où ces documents attestaient la persistance
d’une incapacité de travail, respectivement de résultats loin d’être rassurants
sur le plan cardiologique, ils ne pouvaient être purement et simplement écartés, au seul
motif qu’ils étaient postérieurs à la date à laquelle il avait été
mis un terme au versement des indemnités journalières.
E
n d r o i t :
1.
a)
Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de
dérogations expresses (art. 1 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
[LAMal; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui est le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité
(art. 69 al. 1 let. a LAI) – sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l'espèce, le recours a été
interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]) et
respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable.
2.
a)
En tant qu’autorité de recours
contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut,
en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble,
mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception
faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF
131 V 164, 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a).
b)
Le litige a pour objet le droit du recourant
à des indemnités journalière pour la période du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016.
c)
Dans la mesure où elle est entrée
en force, il n’y a pas lieu de revenir sur le bien-fondé de la décision du 5 février
2014, par laquelle l’intimée avait mis un terme au droit aux prestations du recourant avec
effet au 9 février 2014.
3.
Dans un premier moyen de nature formelle, le recourant
invoque une violation de son droit d’être entendu, en tant que l’intimée ne lui
aurait pas laissé la possibilité, dans le cadre de l’expertise réalisée par
le Dr D.________ au mois de janvier 2014, de s’exprimer sur le choix de l’expert ainsi
que sur le questionnaire adressé à celui-ci, de prendre connaissance du rapport d’expertise
et de prendre position sur le contenu de celui-ci.
a)
Le droit d'être entendu,
tel qu’il est garanti par l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), comprend notamment le droit pour l'intéressé de produire
des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses offres de preuves pertinentes,
de participer à l'administration des preuves essentielles ou, à tout le moins, de s'exprimer
sur son résultat lorsque cela est de nature à influer sur la décision à rendre. A
lui seul, l'art. 29 al. 2 Cst. ne confère pas le droit d'être entendu oralement, ni celui
d'obtenir l'audition de témoins. La jurisprudence admet que le droit d'être entendu n'empêche
pas l'autorité de mettre un terme à l'instruction lorsque les preuves administrées lui
ont permis de former sa conviction et que, procédant d'une manière non arbitraire à une
appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude
que ces dernières ne pourraient pas l'amener à modifier son opinion (ATF 140 I 285 consid.
6.3.1 et les références).
b)
A la lecture du dossier
de l’intimée et des griefs soulevés par le recourant, on peut en effet s’interroger
sur la question de savoir si l’intimée a, lorsqu’elle a mandaté le Dr D.________
aux fins de réaliser une expertise psychiatrique, respecté la procédure prévue à
l'art. 44 LPGA en cas d'expertise. Cette question peut néanmoins souffrir de rester indécise.
Elle aurait dû en effet être examinée dans le cadre de la procédure d’examen
du droit aux indemnités journalières qui s’est achevée par la décision –
entrée en force – rendue par l’intimée le 5 février 2014 (cf.
supra
consid. 2c). En ce qui concerne la question de la valeur probante du rapport d’expertise rendu
le 22 janvier 2014 par le Dr D.________, elle relève de l'appréciation des preuves plutôt
que de la violation du droit d'être entendu et sera examinée le cas échéant avec
le fond du litige.
4.
En l'espèce, le recourant est assuré
pour la perte de gain en cas de maladie par le biais d’un contrat individuel.
a)
D’après
l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l’assuré
a une capacité de travail réduite au moins de moitié.
b)
Dans l'assurance facultative d'indemnité
journalière en cas de maladie, la notion d'incapacité de travail correspond à celle définie
à l'art. 6 LPGA (auquel renvoie l'art. 72 al. 2 LAMaI). Selon cette disposition, est réputée
incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir
dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé
de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la
base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger
de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre
branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 et 114 V 281 consid.
1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, 2
ème
phrase, LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
En ce sens, l'assurance d'indemnités journalières n'assure l'incapacité de travail que
dans les limites posées par l'obligation de diminuer le dommage (
Gebhard
Eugster
, Krankenversicherung,
in
:
Schweiz­er­isches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle
2016, n. 1461 s., p. 841-842).
c)
A teneur de l'art. 13 al. 1 des Conditions
générales de l'assurance collective d'une indemnité journalière selon la LAMaI (BEGM02-F10
– Edition 01.01.2011), l’intimée alloue l'indemnité journalière en cas d'incapacité
de travail à partir de 25%. Selon l'art. 7 al. 1 des mêmes conditions générales,
elle est versée pour une ou plusieurs incapacités de travail durant 730 jours dans une période
de 900 jours.
5.
Dans le domaine des assurances sociales, le juge
fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire
qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un
fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les
éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant,
retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3, 126 V 353 consid. 5b,
125 V 193 consid. 2).
6.
En l’occurrence, le recourant soutient qu’il
a présenté une incapacité totale de travailler du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016.
a)
Sur le plan cardiologique, il n’est
pas contesté que le recourant souffre d’une maladie cardiologique grave qui nécessite
un traitement au long cours ainsi qu’un suivi régulier. Toutefois, il ressort clairement du
rapport établi 25 avril 2016 par le Dr G.________ que la maladie était stable et
qu’elle permettait, au regard des symptômes et des résultats des tests d’effort,
l’exercice à plein temps d’une activité professionnelle adaptée. Dans la mesure
où cet avis rejoignait les conclusions de l’expertise du Dr F.________ du 8 janvier 2014,
il y a lieu d’en déduire que la situation n’avait pas évolué au cours de la
période litigieuse. Les différents rapports produits par le recourant dans le cadre de la procédure
de recours ne permettent pas de parvenir à une conclusion différente. S’ils mettent en
évidence la présence d’une occlusion de la marginale en aval du pontage qu’il a
subi le 21 novembre 2011 expliquant les symptômes (angor résiduel ; cf. rapport du
6 septembre 2017 du Dr L.________; rapport du Professeur M.________, cardiologue, du 16 mai 2018),
ils ne fournissent aucun renseignement précis relatif à la capacité résiduelle de
travail dans une activité adaptée, respectivement aucun indice que la situation du recourant
sur le plan cardiologique se serait péjorée depuis l’expertise du Dr F.________
du 8 janvier 2014.
b)
Sur le plan psychiatrique, il y a lieu
de constater que l’incapacité de travail attestée pour la période litigieuse ne
ressort que des avis d’arrêt de travail établis par le Dr Z.________. Toutefois, ce médecin
n’a, tout au long de la procédure, jamais posé de diagnostic psychiatrique précis
– la mention d’un état anxio-dépressif étant pour le moins imprécise
– ni étayé son appréciation par une description circonstanciée des symptômes
cliniques présentés par son patient. Le bref certificat médical établi le 5 septembre
2017 par le Dr Z.________ n’est à cet égard d’aucune utilité. Aussi, il n’y
a pas lieu, faute d’indices suffisants, de retenir que le recourant a souffert entre le 10 octobre
2014 et le 30 avril 2016 d’une atteinte à la santé psychique à l’origine d’une
incapacité de travail.
c)
Sur le vu de ce qui précède,
il y a lieu de retenir que le recourant a toujours été en mesure d’exercer une activité
professionnelle adaptée au cours de la période du 10 octobre 2014 au 30 avril 2016 et que,
partant, il n’a pas présenté d’incapacité de travail susceptible d’ouvrir
le droit aux indemnités journalières.
7.
a)
Mal fondé, le recours doit être
rejeté.
b)
La procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires.
c)
Il n’y a pas lieu non plus d’allouer
de dépens, puisque le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let.
g LPGA).
d)
Par décision du juge instructeur
du 26 juin 2017, le recourant a été mis au bénéfice de l’assistance judiciaire
et a obtenu à ce titre la commission d’un avocat d’office en la personne de Me David
Métille. Celui-ci a produit sa liste des opérations le 6 mars 2019, laquelle a été
contrôlée au regard de la procédure et rentre globalement dans le cadre du bon accomplissement
du mandat.
Partant, pour la période du 19 juin 2017 au 31 décembre 2017, il convient de retenir 10 heures
et 55 minutes de prestations d'avocat rémunérées à un tarif horaire de 180 fr. (cf.
art. 2 al. 1 let. a RAJ [règlement cantonal vaudois du 7 décembre 2010 sur l’assistance
judiciaire en matière civile ; RSV 211.02.3]), ce qui correspond à un montant total d’honoraires
s’élevant à 1'965 fr., auquel il y a lieu d’ajouter la TVA de 8 %, soit
un montant de 2'122 fr. 20.
Pour la période du 1
er
janvier 2018 au 6 mars 2019, il convient de retenir 14 heures et 5 minutes de prestations d'avocat rémunérées
à un tarif horaire de 180 fr., ce qui correspond à un montant total d’honoraires
s’élevant à 2’535 fr., auquel il y a lieu d’ajouter la TVA de 7,7 %,
soit un montant de 2’730 fr. 20.
A ces montants, il convient d’ajouter les débours fixés à 29 fr. 90, avec
TVA au taux de 7,7 % en sus, soit 32 fr. 20.
L’indemnité totale sera donc arrêtée à 4'884 fr. 60.
e)
Le recourant est rendu attentif au fait
qu'il est tenu de rembourser le montant pris en charge par le canton dès qu'il sera en mesure de
le faire (art. 123 al. 1 CPC [code fédéral de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272] applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Il incombe au Service juridique
et législatif de fixer les modalités de ce remboursement (art. 5 RAJ).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 20 mars 2017 par S.________ est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
IV.
L'indemnité d'office de Me David Métille, conseil du recourant, est arrêtée à
4'884 fr. 60 (quatre mille huit cent huitante-quatre francs et soixante centimes), débours
et TVA compris.
V.
Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire est, dans la mesure de l'art. 123 CPC, applicable
par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD, tenu au remboursement des frais judiciaires et de l'indemnité
du conseil d'office mis provisoirement à la charge de l'Etat.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me David Métille (pour le recourant),
‑
S.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :