vd_findinfo · Arrêt / 2024 / 580 · 2024-06-20 · fr

PRIME D'ASSURANCE-MALADIE, CHANGEMENT DE CAISSE, REJET DE LA DEMANDE, DETTE DE COTISATION | 64a al. 1 LAMal, 64a al. 6 LAMal, 105l OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2024 / 580

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
30/21 et AM 2/22 - 18/2024
ZE21.045263
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 juin 2024
__________________
Composition
:               Mme
Berberat
,
présidente
Mmes
Gauron-Carlin et Livet,
juges
Greffier
:
M.
Genilloud
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à [...], recourant, représenté par le Centre social protestant Vaud, à Lausanne,
T.________
,
à [...] , recourante, représentée par le Centre social protestant Vaud, à Lausanne,
et
L.________
AG
, à Bâle, intimée, représentée
par Me Isabelle Jaques, avocate à Lausanne.
_______________
Art.
64
a
al. 1 et 6 LAMal ; 105
l
OAMAL
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après :
l’assuré, l’époux ou le recourant) et T.________ (ci-après : l’assurée,
l’épouse ou la recourante) étaient affiliés depuis 2014 à L.________ AG (ci-après :
la Caisse ou l’intimée) pour l'assurance obligatoire des soins, la prime étant fixée
à 587 fr. 40 pour chacun des deux époux en 2019 (soit 1'174 fr. 80 par mois au total). Il s’agissait
d’une police d’assurance familiale dans laquelle l’assuré était preneur d’assurance
et destinataire des factures. Il s’acquittait ainsi également des primes (et des prestations
de soins) de son épouse, ainsi que celles de ses enfants G.________ et
M.________
également affiliés à L.________ AG pour l'assurance obligatoire des soins (LAMal ;
loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10).
Dès
février 2014, les assurés ne se sont pas acquittés ponctuellement des prestations de soins
et des primes d’assurance LAMal.
Afin d’assainir
la situation, les assurés ont mandaté H.________. Un accord est intervenu entre les parties,
soit un paiement fractionné n° 41735758 du 27 avril 2020 dont les postes couvraient des
prestations de soins et des primes du 4 avril 2014 au 24 avril 2020 pour un montant total de 62'857
fr. 70, payable en une mensualité de 15'714 fr. 35 et trois mensualités de 15'714 fr. 45. Quatre
bulletins spécifiques à chacune des quatre mensualités ont été remis aux assurés
lesquels ont été rendus attentifs que seuls les bulletins précités devaient être
utilisés.
Les assurés se sont toutefois acquittés le 1
er
mai 2020 de cinq factures (émises en 2020) pour un montant total de 1'979 fr. 80, puis le 3 juin
2020 de deux factures (émises en 2020) pour un montant total de 187 fr. 15 concernant des postes
ouverts par le décompte n° 41735758.
Par courriel du 27 mai
2020 à H.________, la Caisse a indiqué que le paiement de 1'174 fr. 80 du 8 juillet 2019 avait
été comptabilisé sur la prime de janvier-avril 2019.
Par courriel du 3 juin
2020, H.________ a sollicité une modification du décompte en précisant notamment ce qui
suit (sic) :
« Lors
de l’arrangement, nous ne parlions pas des frais récents, c’est à dire 2020.
Ces factures ont été payé, il est nécessaire qu’on les enlève pour les
3 prochains paiements et pas qu’on attende la fin pour demander un remboursement dans le but que
le client soit tranquille.
La facture de 1'174.80 a été payé pour juillet 2019, dans les décomptes demandés
il n’y a pas de facture ouverte de avril 2019, comment expliquer au client sans preuves? Hors sur
la feuille il est bien noté qu’il devait payer juillet 2019 et cela a été fait.
il fallait dans ce cas comptabiliser juillet 2019 et laisser la facture ouverte avril 2019.
Pouvez-vous
donc rapidement svp renvoyer les dernières factures avec les montants corrigés? Sans compter
2020? 2019? ».
Un
nouveau plan de paiement fractionné n° 172293580 d’un montant de 43'823 fr. 65 concernant
les prestations et les primes au 31 décembre 2018 a été établi le 29 juin 2020 à
raison d’une mensualité de 14'607 fr. 85 et de deux mensualités de 14'607 fr. 90.
Les 28 mai 2020 et 29
juin 2020, les assurés se sont acquittés des deux premières mensualités prévues
dans le décompte n° 41735758, soit 15'714 fr. 35 et 15'714 fr. 45, puis le 30 juillet 2020
de la première mensualité du paiement fractionné n° 172293580 soit 14'607 fr. 85.
Le 18 août 2020,
ils se sont encore acquittés de deux factures (émises en 2020) pour un montant total de 7 fr.
95, puis le 22 septembre 2020 d’un montant 13'501 fr. 35.
Le 2 octobre 2020, la
Caisse a transmis à l’assuré une facture n° 174232781 (intitulée « Aperçu
compensation ») laquelle avait la teneur suivante :
Preneur
d’assurance
Numéro
de client
Q.________
100128142
Échéance
Numéro
de facture
28.10.2020
174232781
Numéro
de facture
Période
de facturation
A
votre charge
En
votre faveur
28708027
16.11.2017
– 16.11.2017
11.60
28707989
16.11.2017
– 15.12,2017
16.75
28708086
20.11.2017
– 27.11.2017
292.95
28708053
24.11.2017
– 24.11.2017
12.65
28708047
12.12.2017
– 22.12.2017
56.40
28708103
17.12.2017
– 17.12.2017
476.00
28707987
17.12.2017
– 17.12.2017
221.70
32609283
21.06.2018
– 21.06.2018
86.75
Total
à votre charge
CHF
1 174.80
Les assurés ont estimé
que ces factures avaient déjà été payées et ont résilié leur contrat
d’assurance-maladie obligatoire pour le 31 décembre 2020 (lettre reçue le 4 novembre
2020). Par courrier du 5 novembre 2020 portant l’en-tête « Sortie de L.________
», la Caisse leur a notamment indiqué que le changement d’assurance n’était
possible que si tous les paiements en souffrance (primes, participations aux coûts, intérêts
moratoires et frais de poursuite) avaient été acquittés à fin décembre 2020
(art. 64
a
al. 6 LAMal).
Par
courrier du 4 février 2021 intitulé « Maintien de l’assurance chez L.________ en
raison de montants impayés », la Caisse a constaté que l’assuré avait encore
des paiements en souffrance au 31 décembre 2021 [recte : 2020] et a confirmé le maintien de
l’assurance obligatoire des soins auprès de son établissement.
Par courriel du 18 février
2021, la Caisse a notamment exposé ce qui suit :
« Le
premier arrangement de paiement qui avait été octroyé à Monsieur Q.________ était
un arrangement en 4 fois pour un montant total de CHF 62'857.70 (15'714.35 x 4 = CHF 62'857.70).
Le client a réglé 2 mensualités à CHF 15'714.35 puis un nouvel arrangement a
dû être mis en place étant donné que Monsieur Q.________ a réglé à
côté de l'arrangement de paiement des factures comprises dans l'arrangement de paiement lui-même.
De ce fait, et après avoir vu avec vous-même un nouvel arrangement de paiement a été
mis en place et ce en 3 fois à CHF 14'607.90.
De ce nouvel arrangement de paiement une seule mensualité de CHF 14'607.85 nous a été
réglé[e] puisque dans l'intervalle c'est-à-dire un jour après la mise en place du
nouvel arrangement, le client a réglé une seconde mensualité mais du premier arrangement
de paiement.
Par la suite Monsieur Q.________ a encore réglé CHF 13'501.35, il reste donc à ce jour
encore un montant ouvert de CHF 1'174.- qui se décompose comme suit :
Montant total CHF : 62'857.70
Premier versement CHF : 15'714.35
Second versement CHF : 15'714.45
Troisième versement CHF : 14'607.85
Quatrième versement CHF : 13'501.35
Total encore ouvert CHF : 3'319.70 minorés des différents paiements effectués à coté
par le client à savoir CHF 2'145.70
Reste dû : 1'174.-
A toutes fins utiles nous nous permettons de vous rappeler que si les termes de l'arrangement de paiement
avai[en]t été respectés dès le départ le dossier aurait déjà été
clos. De plus, pour rappel de nombreux frais de rappels et de poursuites ont été annulés
lors de la mise en place de cet arrangement de paiement.
De plus concernant les radiations des poursuites, comme mentionné dans l'email précédent
des frais de radiation des poursuites s'appliquent et ce à hauteur de CHF 50.- par poursuite.
Si cela vous intéresse toujours merci de bien vouloir nous envoyer l'extrait du registre mentionnant
les poursuites dont la radiation est souhaitée afin que nous puissions vous faire parvenir le bulletin
de versement correspondant ».
Saisi d’un recours
interjeté le 20 février 2021 par l’assuré contre l’envoi du 4 février
2021 de la Caisse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois l’a, par arrêt
du 11 mars 2021 (AM 8/21 – 9/2021), déclaré irrecevable dès lors qu’il était
prématuré, l’intéressé devant d’abord procéder en la forme prévue
par l’art. 51 al. 2 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1), soit en exigeant de la Caisse qu’une décision
soit rendue conformément à l’art. 49 al. 1 LPGA. Le Tribunal fédéral a radié
la cause par ordonnance du 18 mai 2021 à la suite du retrait du recours déposé par l’intéressé
(9C_222/2021).
Le 31 mars 2021, les assurés
ont sollicité de la Caisse une décision.
Le 15 avril 2021, la Caisse
a fait notifier à l’époux un commandement de payer n° [...] de l'Office des poursuites
du district de [...], pour un montant de 1'174 fr. 80 se rapportant aux « participations LAMal
11.12.17, 18.12.17, 01.01.18, 08.01.18, 15.01.18, 22.01.18, 29.01.18, 06.08.18 », plus 60 fr.
de frais de rappel, 100 fr. de frais de dossier et 73 fr. 30 de frais de commandement de payer. L’assuré
a fait opposition totale.
Par décision du 30
avril 2021 intitulée « décision d’interdiction de changement de caisse (LAMal) »
et notifiée individuellement à chaque assuré, la Caisse a refusé le changement d’assureur
au 31 décembre 2020 en raison d’un solde impayé. Elle a notamment rappelé ce qui
suit :
« […].
Vous avez reçu plusieurs rappels de participation aux coûts non réglés. Vous avez
bénéficié d’un délai de grâce de 30 jours pour payer et avez également
été informé des conséquences du non-paiement. Néanmoins, nous n’avons
pas reçu à ce jour de paiements complets. Par conséquent, une poursuite a été
engagée. De plus, divers paiements échelonnés ont été convenus en 2020 et les
frais de poursuite ont été abandonnés dans le cadre de ces accords. Cependant, ces accords
de paiement échelonnés n’ont pas été tous honorés en totalité. Par
conséquent, il reste actuellement des paiements de participation aux coûts en souffrance pour
les années 2017 et 2018 ».
Le 1
er
juin 2021, les assurés, désormais représentés par le Centre social protestant Vaud
(ci-après : CSP) à Lausanne, ont fait opposition à la décision du 30 avril
2021 de la Caisse. Pour l’essentiel, ils ont fait valoir qu’ils s’étaient acquittés
de l’ensemble des sommes que la Caisse qualifiait de créances ouvertes, démontrant ainsi
pièces à l’appui qu’ils avaient déjà payé le montant réclamé
par la Caisse.
Par courrier du 14 juin
2021, la Caisse a prié l’Office des poursuites du district de [...] de retirer la réquisition
de poursuite n° [...].
Par décision sur
opposition du 30 septembre 2021, la Caisse a rejeté l’opposition formée par Q.________
et a confirmé sa décision du 30 avril 2021, soit le maintien de son affiliation au-delà
du 31 décembre 2020, compte tenu d’un montant de 1'174 fr. 80 resté impayé et correspondant
à la prime de juillet 2019.
Par décision sur
opposition du 16 décembre 2021, la Caisse a rejeté l’opposition formée par T.________
et a confirmé sa décision du 30 avril 2021, soit le maintien de son affiliation au-delà
du 31 décembre 2020, compte tenu d’un montant de 1'174 fr. 80 resté impayé et correspondant
à la prime de juillet 2019.
B.
a)
Par acte du 26 octobre 2021, Q.________, représenté
par le CSP, a interjeté un recours auprès de la Cour des assurances du Tribunal cantonal vaudois
et a conclu, sous suite de frais et dépens, à l’admission du recours, à l’annulation
de la décision sur opposition du 30 septembre 2021 et de la décision du 30 avril 2021, à
la reconnaissance de son droit au changement d’assurance, la Caisse étant en outre sommée
de retirer la poursuite n° [...]. Le recourant a confirmé les arguments qu’il a développés
au stade de l’opposition, à savoir qu’il se prévaut du versement en juillet 2019
d’un montant de 1'174 fr. 80 correspondant à la prime maladie du mois de juillet 2019 figurant
sur le premier décompte-arrangement de paiement du 27 avril 2020. Par ailleurs, en additionnant
l’ensemble de ses versements soit un total de 62'887 fr. 90, le recourant a constaté que le
montant était légèrement supérieur de 30 fr. 20 par rapport au montant en souffrance
que la Caisse avait défini le 27 avril 2020. Il a dès lors estimé que les justifications
et explications de l’assureur n’étaient ni convaincantes, ni concordantes. Le recourant
a ajouté qu’il avait été sommé par rappel du 2 octobre 2020, puis mis aux poursuites
pour différents décomptes de prestations, avant que la Caisse n’explique que la facture
en suspens était celle de juillet 2019. Par ailleurs, la facture n° 28708086 figurant sur le
document du 2 octobre 2020 d’un montant de 292 fr. 95 ne correspondait pas au montant
de 427 fr. 75 mentionné pour la même facture sur le paiement fractionné n° 41735758
du 27 avril 2020. Il a produit un lot de vingt pièces dont la facture du 2 octobre 2020.
La cause a été
enregistrée sous le numéro de référence AM 30/21.
Dans sa réponse du
10 janvier 2022, l’intimée, désormais représentée par Me Isabelle Jaques, avocate
à Lausanne, a conclu au rejet du recours et à la condamnation du recourant aux frais de procédure.
Elle a fait valoir que, contrairement aux allégations du recourant, l’arrangement de paiement
fractionné n° 172293580 du 29 juin 2020 n’avait pas pour objectif « de
déterminer le solde encore dû ». L’intimée a retenu que le recourant s’était
finalement acquitté d’un montant de 61'712 fr. 90 et que par rapport à l’arrangement
de paiement n° 41735758 du 27 avril 2020 de 62'857 fr. 70, il demeurait un impayé de 1'144 fr. 80.
L’intimée a ajouté que la prime maladie de juillet 2019 figurait dans le plan de paiement
n° 41735758, car le paiement effectué le 8 juillet 2019 avait été comptabilisé
sur l’arriéré de prime de janvier-avril 2019 (cf. courriel du 27 mai 2020). Elle a produit
le dossier de la cause (trente pièces), ainsi que les pièces 101 à 108 sous bordereau
I. Elle a requis en mains du recourant « toute correspondance, preuve de paiement ou autre
document établissant que le Recourant était à jour au 8 juillet 2019 avec le paiement
de ses primes d’assurance-maladie de janvier à avril 2019 ».
Dans sa réplique
du 3 février 2022, le recourant a relevé que l’intimée admettait à présent
que le montant impayé était de 1'144 fr. 80, alors que le commandement de payer mentionnait
un montant de 1'174 fr. 80, différence qui ne faisait que renforcer ses doutes quant au fondement
de la prétention de la Caisse. Produisant les attestations de paiement des mois de janvier à
avril 2019 (annexe I), les explications du 27 mai 2019 de Me W.________, mandataire de l’époque
(annexe II), ainsi qu’une copie d’un échange de courriels entre H.________ et la Caisse
du 28 septembre 2020 au 8 décembre 2020 (annexe III), le recourant a estimé qu’il avait
démontré avoir réglé ses primes de janvier à avril 2019, si bien qu’il
n’y a aucune raison permettant de justifier la comptabilisation du paiement relatif à la prime
de juillet 2019 sur un autre mois.
Dans sa duplique du 31
mars 2022, l’intimée a confirmé les conclusions de sa réponse du 10 janvier 2022,
sous suite de frais et dépens. Elle a indiqué avoir réclamé le paiement d’un
montant de 1'174 fr. 80 le 2 octobre 2020, dès lors que le recourant ne s’était acquitté
que d’un montant de 61'712 fr. 90, tout en admettant la légère erreur de 30 francs. Elle
a produit les pièces 109 à 116 sous bordereau II, soit notamment un décompte de primes
du 26 avril 2019 pour la période de facturation allant
du
1
er
janvier au 30 avril 2019 pour le recourant (2'349 fr. 80), son épouse (2'349 fr. 80), ses fils G.________
(739 fr. 80) et M.________ (304 fr. 80), soit un total de 5'743 fr. 80 (pièce 109) et un extrait
de comptabilité de la Caisse concernant les paiements de primes effectués par le recourant
et comptabilisés pour la période du 1
er
janvier au 30 avril 2019 (pièce 110).
Dans son écriture
du 27 mai 2022, le recourant a maintenu qu’au moment du décompte du 27 avril 2020, la prime
du mois de juillet 2019 avait déjà été payée, puisqu’il a démontré
s’être acquitté de toutes les primes allant de janvier à juillet 2019. Il a produit
les annexes 1 et 2.
Dans ses déterminations
du 1
er
juillet 2022, l’intimée a produit les pièces 117 à 119 sous bordereau III, dont
un tableau comptable de la totalité des paiements reçus à la suite de l’arrangement
de paiement n° 41735758. Elle a confirmé les conclusions prises dans son écriture du 10
janvier 2022.
Dans son écriture
du 22 août 2022, le recourant a confirmé avoir payé l’ensemble des montants dus.
b)
Par acte du 31 janvier 2022, T.________, également représentée par le CSP, a interjeté
un recours auprès de la Cour des assurances du Tribunal cantonal vaudois et a conclu, sous suite
de frais et dépens, à l’admission du recours, à l’annulation de la décision
sur opposition du 16 décembre 2021 et de la décision du 30 avril 2021, à la reconnaissance
de son droit au changement d’assurance, la Caisse étant en outre sommée de retirer la
poursuite n° [...]. Les arguments développés dans son recours sont identiques à ceux
de son époux dans son recours du 26 octobre 2021, raison pour laquelle il y a lieu de s’y
référer. Elle a déposé un lot de vingt-deux pièces.
La cause a été
enregistrée sous le numéro de référence AM 2/22.
Dans sa réponse du
31 mars 2022, l’intimée, également représentée par Me Isabelle Jaques, avocate
à Lausanne, a conclu au rejet du recours et à la jonction des causes AM 30/21 et AM 2/22. Elle
a repris pour l’essentiel les mêmes arguments que dans sa réponse du 10 janvier 2022
au recours AM 30/21. Elle a produit le dossier de la cause (trente pièces), ainsi que les pièces
101 à 109 sous bordereau I.
Dans sa réplique
du 27 mai 2022, la recourante a déclaré qu’elle ne s’opposait pas à une jonction
des causes AM 30/21 et AM 2/22. La recourante a repris pour l’essentiel les arguments déjà
développés par son époux dans sa réplique du 3 février 2022 à laquelle
il y a lieu de se référer. Elle a produit un lot de quatre pièces.
Dans sa duplique du 16
août 2022, l’intimée a confirmé qu’il restait un montant impayé de 1'144
fr. 80 correspondant à la prime de juillet 2019 selon le bulletin de versement émis le 20 juin
2020 quelle que soit la méthode de comptabilisation des primes reçues. Quant à la différence
de 30 fr. entre le montant de la prime impayée allégué en procédure de 1'144 fr.
80 et la somme de 1'174 fr. 80 qui avait été réclamée dans la poursuite n° [...],
elle correspond à des frais d’honoraires d’établissement des arrangements de paiement
(cf. pièce 105) d’un montant de 30 fr. qui a été payé par les recourants, mais
qui doit être déduite de la somme due. L’intimée a conclu au rejet du recours, estimant
que c’était à bon droit qu’elle avait refusé un changement de caisse.
c)
Par courrier du 16 janvier 2024, la juge instructrice a invité l’intimée à se déterminer
sur les versements du 4 mai 2019 (annexe I, pièce 7 ; pièce 10/1). Si le premier versement
avait été comptabilisé sur la prime de juin 2019 (pièce 116 du bordereau II), l’écriture
du 1
er
juillet 2022 ne contenait aucune explication concernant le deuxième versement, pas plus que les
pièces produites sous bordereau II.
Dans son écriture
du 14 février 2024, l’intimée a constaté que la prime du mois de juillet 2019, objet
de la présente procédure, avait été payée le 15 juillet 2022 par le canton de
Vaud, produisant à cet effet un justificatif comptable interne, ce qui prouvait selon elle que le
recourant ne s’était pas acquitté de cette prime lors de l’introduction d’instance.
La décision sur opposition litigieuse était dès lors justifiée. L’intimée
a estimé que la procédure de recours était devenue sans objet vu « l’acquiescement »
du recourant, respectivement le paiement de la prime litigieuse. L’intimée a ajouté que
le recourant aurait pu changer d’assureur le 1
er
janvier 2023 au plus tôt s’il en avait le cas échéant fait la demande, ce qu’il
n’a pas fait, étant précisé qu’il lui avait récemment indiqué qu’il
n’entendait pas changer d’assureur.
Dans ses déterminations
du 20 février 2024, le recourant s’est étonné de connaître l’existence
de ce paiement avec un retard de plus de 18 mois et demi. Au demeurant, la pièce produite par l’intimée
a uniquement permis d’expliquer comment la Caisse avait comptabilisé un versement effectué
le 15 juillet 2022 par le canton de Vaud. Si l’intimée estimait que cela prouvait l’existence
d’une créance ouverte relative à la prime de juillet 2019, elle devrait au moins démontrer
le lien entre le versement du canton du 15 juillet 2022 et la prime de juillet 2019. Le recourant a ainsi
constaté que l’intimée n’était toujours pas en mesure de démontrer l’existence
d’une créance ouverte au 31 décembre 2020, qualifiant la comptabilisation de la Caisse
de peu compréhensible pour ne pas dire chaotique. Quand bien même l’intimée semblait
désormais considérer qu’il n’avait plus de dette envers elle, le recourant souhaitait
obtenir une décision quant à son droit de quitter la Caisse au 31 décembre 2020 et « faire
valoir et réactiver » l’assurance qu’il avait souscrit dès le 1
er
janvier 2021. Victime d’une injustice, le recourant estimait avoir un intérêt légitime
à ce que sa cause soit définitivement et clairement tranchée.
Dans son écriture
du 8 avril 2024, l’intimée a regretté que malgré la production de la preuve du paiement
par le canton de la prime d’assurance-maladie en souffrance, le recourant persistait dans sa position,
à savoir que la prime aurait été payée à l’ouverture de la procédure
de recours. L’intimée a indiqué que les échanges de correspondances avec le canton
au sujet des primes impayées se faisaient uniquement au moyen d’un système électronique,
raison pour laquelle elle ne s’est pas immédiatement rendue compte de ce paiement. Elle a
en outre produit un justificatif comptable prouvant les montants facturés pour l’année
2021 au canton de Vaud, soit selon ses explications :
« a.
CHF 587.40 pour la prime
de juillet 2019 du Recourant ainsi que les primes de janvier à avril 2021 en souffrance de CHF 2'441.00
(4 x CHF 610.25), dont à déduire les primes pour avril 2021 pour CHF 617.50. Cela correspond
à un montant net de CHF 2'410.90.
b.               CHF 587.40 pour la
prime de juillet 2019 de Mme T.________ ainsi que les primes de janvier à avril 2021 par CHF 2'441.00
(4 x CHF 610.25), dont à déduire les primes de janvier à avril 2021 par CHF 1'714.00.
En d’autres termes, un montant net de CHF 1’314.40 a été réclamé
au Canton de VAUD ».
L’intimée a
dès lors fait valoir auprès du canton un montant total de 3'725 fr. 30 pour les recourants,
montant dont il s’est acquitté le 15 juillet 2022. La prime de juillet 2019 a dès lors
bel et bien été payée par le canton à la date précitée.
Par courrier du 10 avril
2024 aux parties, la juge instructrice a prononcé la jonction des causes AM 30/21 et AM 2/22, la
procédure se poursuivant en conséquence sous le n° AM 30/21. L’intimée était
en outre invitée à compléter ses déterminations du 8 avril 2024 compte tenu de la
jonction de cause prononcée et pour répondre au courrier du 16 janvier 2024 de la Cour de céans
s’agissant de la comptabilisation du deuxième versement qui semblait avoir été effectué
le 4 mai 2019.
Dans son écriture
du 21 mai 2024, l’intimée a indiqué que le deuxième versement de 1'174 fr.
80 du 4 mai 2019 avait été comptabilisé et ventilé sur la prime LAMal du mois de
juillet 2018 de la famille et a produit une capture d’écran à cet effet.
Les recourants ne se sont
pas déterminés plus avant.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art.
1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposés en temps utile auprès du tribunal compétent (art.
93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV
173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment),
les recours sont recevables.
2.
a)
En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés que
les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est
prononcée préalablement d’une manière qui la lie, sous la forme d’une décision.
La décision détermine ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré
en justice par voie de recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation
n’a pas d’objet et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V
418 consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de
la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF
142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).
b)
En l’espèce, les conclusions prises
par les recourants ne sont recevables que dans la mesure où elles portent sur l’objet de la
contestation, défini par les décisions sur opposition des 30 septembre et 16 décembre
2021. En l’occurrence, les décisions sur opposition litigieuses, en tant qu’elles confirment
intégralement les deux décisions du 30 avril 2021, se limitent à constater le maintien
de l’affiliation des recourants à l’intimée au-delà du 31 décembre 2020.
La
conclusion du recourant sommant la Caisse de retirer la poursuite n° [...] est par conséquent
irrecevable, car elle sort du cadre du présent litige. On relèvera à toutes fins utiles
que l’intimée a requis le 14 juin 2021 de l’office des poursuites compétent le
retrait et la radiation de la poursuite précitée à l’encontre du recourant.
c)
Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée était en droit de refuser la résiliation
par les recourants des rapports d'assurance-maladie obligatoire avec effet au 31 décembre 2020.
3.
a)
Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la
population en Suisse (ATF 126 V 268 consid. 3b et la référence). Aussi l'art. 3 al. 1 LAMal
pose-t-il le principe de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse, ce qui
implique l'obligation de payer des primes (art. 61 al. 1 LAMal).
b)
Les personnes tenues de s'assurer sont libres de choisir leur assureur (art. 4 LAMal). L'assuré
peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année
civile (art. 7 al. 1 LAMal). Lorsque la volonté de changer d'assureur résulte de la communication
de la nouvelle prime, les assurés doivent respecter un délai de résiliation de leur contrat
d'un mois (art. 7 al. 2 LAMal), ne pas être en retard dans le paiement des primes, des participations
aux coûts, des intérêts moratoires ainsi que des frais de poursuite (art. 64
a
al. 6 LAMal) et être affiliés à un nouvel assureur qui en a fait la communication à
l'ancien assureur (art. 7 al. 5, première phrase, LAMal). Le retard de paiement survient lors de
la notification de la sommation visée aux art. 64
a
al. 1 LAMal et 105
b
al. 1 OAMal (art. 105
l
al. 1 OAMal). La sommation doit donc être notifiée à l'assuré un mois avant l'échéance
du délai de résiliation pour que la conséquence prévue par la loi – impossibilité
de changer d'assureur – puisse intervenir (TF
9C_51/2016
du 2 novembre 2016 consid. 4.3).
c)
L'assureur doit en outre d'une part informer l'assuré des conséquences d'un retard de paiement
sur la possibilité de changer d'assureur (art. 105
l
al. 2 OAMal). Il doit d'autre part informer l'assuré et le nouvel assureur du maintien de l'affiliation
en cas de non-paiement de l'arriéré avant l'expiration du délai pour changer d'assureur
(art. 105
l
al. 3 OAMal). Ce devoir d'information de l'assureur implique que ce dernier précise à l'assuré
si des arriérés existent concrètement et, si oui, pour quel montant. En cas d'omission
fautive de l'assureur de renseigner l'assuré, ce dernier, à défaut de connaître le
montant exact de ses arriérés, ne pourrait pas s'en acquitter et l'assureur pourrait être
tenu pour responsable de l'impossibilité de changer d'assureur. Un tel comportement entraînerait
alors pour l'assureur, selon les circonstances, une obligation de réparer le dommage
,
soit le remboursement de la différence avec
la prime inférieure du nouvel assureur (art. 7 al. 6 LAMal) (TF 9C_367/2017 du 10 novembre 2017
consid. 5.2).
d)
Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs
qui font l'objet de poursuites (art. 64
a
al. 2 LAMal). L'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs
concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire
des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires
et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a
été délivré durant la période considérée. Il demande à l'organe
de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des données communiquées
et transmet cette attestation au canton (al. 3). Le canton prend en charge 85 % des créances ayant
fait l'objet de l'annonce prévue à l'al. 3 (al. 4). L'assureur conserve les actes de défaut
de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des créances arriérées.
Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à l'assureur, celui-ci rétrocède
au canton 50 % du montant versé par l'assuré (al. 5).
4.
En
l’occurrence, les recourants font valoir pour l’essentiel que l’intimée ne pouvait
légitimement pas les considérer comme étant « en retard de paiement »
lors de la résiliation effective de leur police d'assurance et leur interdire de changer d'assureur.
a)
On ne saurait suivre les recourants dans leurs
explications lorsqu’ils affirment qu’ils s’étaient acquittés au 31 décembre
2020 de l’ensemble du montant réclamé par l’intimée. En réalité,
le litige trouve son origine en 2019 et plus précisément durant la période allant du 1
er
janvier au 31 juillet 2019, le recourant faisant valoir qu’il s’est acquitté de la prime-maladie
du mois de juillet 2019, alors que l’intimée soutient que la prime-maladie de juillet 2019
figurait dans le plan de paiement n° 41735758, car le paiement effectué le 8 juillet 2019 avait
été comptabilisé sur l’arriéré de prime de janvier-avril 2019 (cf. courriel
du 27 mai 2020).
Il convient de déterminer
quels sont les montants versés par les recourants de janvier à juillet 2019, respectivement
pour la période de janvier à avril 2019. La prime-maladie mensuelle due pour chacun des époux
était de 587 fr. 40 fr. en 2019. Pour M.________ et G.________, elle était respectivement de
101 fr. 60 (548 fr. 60 - subside mensuel de 447 fr.) et de 246 fr. 60 (548 fr. 60 - subside mensuel de
302 fr.). Toutefois, le décompte de primes du 26 avril 2019 pour la période allant du
1
er
janvier au 30 avril 2019 (pièce 109 ; bordereau II) permet de constater que les primes-maladie
pour M.________ et G.________ n’ont été requises que jusqu’à fin mars 2019,
sans explication particulière. Ce décompte s’articule de la manière suivante :
586 fr. 40 pour chacun des époux, soit 4’699 fr. 20 (587 fr. 40 fr. X 2 X 4), auquel s’ajoutent
304 fr. 80 (101 fr. 60 X 3) pour M.________ et 739 fr. 80 (246 fr. 60 X 3) pour G.________, ce qui correspond
à un montant total de 5'743 fr. 80 fr. pour les mois de janvier à avril 2019. Contrairement
aux allégations du recourant (écriture du 22 août 2022, p. 3), il n’est pas contestable
que la prime-maladie de 1'174 fr. 80 payée le 6 avril 2019 a été comptabilisée
sur le mois de mai 2019 (pièce 115), alors que les deux primes-maladie payées le 4 mai 2019
ont été comptabilisées sur les mois de juillet 2018 (capture d’écran produite
par l’intimée avec son écriture du 21 mai 2024) et juin 2019 (pièce 116), raison
pour laquelle il ne peut en être tenu compte pour la période de janvier à avril 2019.
En ce qui concerne la période précitée, il ressort de l’extrait de la comptabilité
de l’intimée (pièce 110) que cette dernière a reçu les paiements suivants :
1'892 fr. le 19 mars 2019, 805 fr. 80 le 21 mai 2019, 101 fr. 60 le 14 mai 2019, 493 fr. 20 le 14 mai
2019, 101 fr. 60 le 14 mai 2019, 1'174 fr. le 4 juin 2019 et 1'174 fr. 80 le 8 juillet 2019, ce qui équivaut
à un montant total de 5'743 fr. 80, correspondant précisément à la somme
réclamée sur le décompte de primes du 26 avril 2019 pour la période allant du 1
er
janvier au 30 avril 2019 (pièce 109 ; bordereau II). Il n’y a pas eu d’autres versements
des recourants comptabilisés pour la période en question et les intéressés n’ont,
au demeurant, pas été en mesure de prouver dans leurs écritures successives que l’intimée
avait omis de tenir compte d’autres versements affectés à la période en question.
A ce stade, il n’y a pas lieu de se pencher plus avant sur l’affectation des paiements, notamment
sur le décompte du 2 octobre 2020 dont on peine à comprendre le fondement compte tenu des explications
figurant dans le courriel du 27 mai 2020 et des pièces comptables, à savoir que la prime-maladie
du mois de juillet 2019 demeure impayée, le versement de 1'174 fr. 80 effectué le 8 juillet
2019 ayant été comptabilisée pour la période allant du 1
er
janvier au 30 avril 2019 (pièce 110).
b)
Il convient encore d’examiner si le recourant s’est finalement acquitté de l’ensemble
du montant de 62'857 fr. 70 correspondant à des arriérés de primes (y compris celle de
juillet 2019) et de prestations de soins, conformément à l’arrangement de paiement
n°
41735758 du 27 avril 2020 payable en une mensualité de 15'714 fr. 35 et trois mensualités de
15'714 fr. 45, étant précisé que l’intimée n’a, à ce stade, plus
réclamé les frais de rappel et de sommation qu’elle avait le droit de solliciter selon
les conditions générales d’assurance.
Le recourant s’est
acquitté d’un montant de 15'714 fr. 35 le 28 mai 2020, puis de 15'714 fr. 45 le 29 juin 2020
en utilisant les bulletins de versement référencés, conformément à l’accord
de paiement échelonné. Toutefois, en raison du versement de paiements séparés d’un
montant total de 2'174 fr. 90 (hors référence à l’arrangement de paiement n°
41735758), l’intimée a dû établir le 29 juin 2020 un nouveau plan de paiement fractionné
n° 172293580 d’un montant de 43'823 fr. 65 concernant les prestations et les primes au 31
décembre 2018 à raison d’une mensualité de 14'607 fr. 85 et de deux mensualités
de 14'607 fr. 90 (ce plan ne tenait toutefois pas compte du versement de 15'714 fr. 45 intervenu à
la même date). Ce nouvel arrangement de paiement recensait uniquement les primes et prestations
impayées jusqu’au 26 octobre 2018 et n’avait pas pour objectif, comme l’a relevé
l’intimée, de déterminer le solde encore dû. Les recourants se sont acquittés
le 30 juillet 2020 d’un montant de 14'607 fr. 85, puis le 22 septembre 2020 d’un montant
de 13'501 fr. 35. L’addition de l’ensemble des montants versés par les recourants (1'979
fr. 80 ; 187 fr. 15 ; 7 fr. 95 ; 15'714 fr. 35 ; 15'714 fr. 45 ; 14'607 fr. 85
et 13'501 fr. 35) correspond à la somme de 61'712 fr. 90. Comparé au montant de 62'857 fr.
70, un manco de 1'144 fr. 80 doit être mis en évidence en lieu et place de 1'174 fr. 80, ce
que l’intimée a admis (réponse du 10 janvier 2022 et duplique du 31 mars 2022). Cette
différence provient de la comptabilisation d’une somme de 30 fr. versée par le recourant
(cf. arrangement de paiement fractionné n° 172293580) à titre d’honoraires
d’établissement des arrangements de paiement (déterminations du 1
er
juillet 2022 de l’intimée, p. 4), laquelle n’était toutefois pas prévue dans
le premier arrangement de paiement fractionné.
c)
Au vu des éléments précités, il y a lieu de retenir qu’au 31 décembre
2020, les recourants étaient en retard de paiement, dès lors qu’ils avaient régulièrement
reçu pour chaque facture un rappel et une sommation, étant précisé que la somme résiduelle
dont ils devaient s’acquitter était de 1'144 fr. 80 et non de 1'174 fr. 80. Dans ces conditions,
c'est à juste titre que l’intimée a retenu que les recourants ne pouvaient changer d'assureur
au vue de l’arriéré de primes. Les recourants ne pouvaient pas non plus se prévaloir
de l’une des exceptions prévues à l’art. 64
a
al. 6, deuxième phrase, LAMal. En particulier, ils n’étaient pas dans la situation de
devoir changer d’assureur parce qu’ils auraient changé de résidence ou d’emploi
(art. 7 al. 3 LAMal). Quant à l’intimée, elle n’avait pas cessé de pratiquer
l’assurance-maladie sociale (art. 7 al. 4 LAMal).
5.
a)
Au stade de la procédure judiciaire, après vérification, l’intimée a constaté
dans son écriture du 14 février 2024 que le canton de Vaud garantissait le paiement des prestations
encore en suspens et a donc admis la possibilité d’une résiliation du contrat pour le
31 décembre 2022. L’intimée a produit avec son écriture du 8 avril 2024 un justificatif
comptable prouvant les montants facturés pour l’année 2021 au canton de Vaud et a estimé
que le recours était devenu sans objet.
b)
Il convient de prendre acte que le canton de Vaud
s’est notamment acquitté le 15 juillet 2022 d’un montant de 1'174 fr. 80 correspondant
à la prime-maladie du mois de juillet 2019, information finalement transmise le 8 avril 2024 par
l’intimée. Les explications avancées par l’intimée pour justifier son retard
à annoncer à la Cour de céans la prise en charge du montant – à la base du
présent litige – par le canton de Vaud sont difficilement compréhensibles. De manière
générale, on ne peut que s’étonner des difficultés majeures rencontrées
par l’intimée pour fournir spontanément des renseignements précis sur la comptabilisation
de chaque versement. A toutes fins utiles, on rappellera que le montant dont le canton de Vaud devait
s’acquitter était de 1'144 fr. 80 et non de 1'174 fr. 80, élément dont l’intimée
avait connaissance depuis début janvier 2022 à tout le moins (cf. réponse du 10 janvier
2022 de l’intimée) et qu’elle aurait dû communiquer à l’autorité
compétente avant son versement du 15 juillet 2022.
c)
En tout état de cause, le changement d’assureur ne pouvait s’opérer pour les recourants
qu’à partir du 1
er
janvier 2023, ce qu’admet l’intimée (écriture du 14 février 2024). Cela étant,
on se limitera à indiquer que la conséquence légale de l'impossibilité de changer
d'assureur du fait de l'ancien assureur n'est pas la reconnaissance rétroactive du changement d'assureur,
mais le devoir de l'ancien assureur de verser des dommages-intérêts conformément aux principes
généraux du droit de la responsabilité civile (TF 9C_203/2021 du 2 février 2022 consid.
7.2). Il n’appartient toutefois pas à la Cour de céans d’examiner cette question
dans le cadre du présent litige.
6.
a)
En définitive, il convient de retenir qu'au moment de la résiliation de leur contrat en novembre
2020, les recourants étaient en retard de paiement d’un montant de 1'144 fr. 80. Par
conséquent,
le
recours déposé le 26 octobre 2021 par Q.________, doit être rejeté dans la mesure
de sa recevabilité. Le recours déposé le 31 janvier 2022 par
T.________
est, quant à lui, rejeté. La décision sur opposition rendue le 30 septembre 2021 à
l’encontre de Q.________ et celle du 16 décembre 2021 à l’encontre de T.________
par L.________ AG sont confirmées.
b)
Il est renoncé à la perception de frais judiciaires au vu des circonstances (art. 50 LPA-VD).
Les recourants n’ont
pas droit à des dépens, dès lors qu’ils n’obtiennent pas gain de cause (art.
61 let. g LPGA). La partie intimée n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle
a agi en qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF 126 V
143 consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours déposé le 26 octobre 2021 par Q.________ doit être rejeté dans la mesure
de sa recevabilité.
II.
Le recours déposé
le 31 janvier 2022 par T.________ est rejeté.
III.
Les décisions sur opposition rendues les 30 septembre 2021 et 16 décembre 2021 par L.________
AG sont confirmées.
IV.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Centre social protestant Vaud (pour Q.________ et T.________), à Lausanne,
‑
L.________ AG, à [...],
-
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :