vd_findinfo · AM 24/12 - 46/2013 · 2013-10-23 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, CONVENTION TARIFAIRE, LITIGE EN MATIÈRE DE TARIF, TARIF{EN GÉNÉRAL}, PHYSIOTHÉRAPIE, FRAIS DE TRAITEMENT, NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT, TRAITEMENT{EN GÉNÉRAL}, ÉCONOMIE DU TRAITEMENT, FORCE PROBANTE | 24 LAMal, 32 al. 1 LAMal, 32 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.10.2013 AM 24/12 - 46/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
24/12 - 46/2013
ZE12.016357
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
23 octobre 2013
____________________
Présidence
de               Mme
Pasche
,
juge unique
Greffière
:              Mme
de Quattro Pfeiffer
*****
Cause
pendante entre :
X.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Muriel Vautier, avocate à Lausanne,
et
Helsana
Assurances SA
, à Lausanne, intimée.
_______________
Art.
24  et  32 al. 1 LAMal
E n  f a i t  :
A.
X.________ (ci-après: l'assuré ou le
recourant), né le [...], est affilié à Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana ou
la caisse) au titre de l'assurance obligatoire des soins. Il présente différents problèmes
de santé, dont une maladie de Churg-Strauss contractée en 2001, traitée notamment par
corticothérapie. Il suit en outre des séances de physiothérapie depuis de nombreuses années.
Dans un rapport du 30 juin 2008 adressé au médecin-conseil d'Helsana, le Dr C.________, généraliste
traitant de l'assuré, a indiqué que ce dernier était en surpoids depuis la prise de cortisone
et qu'il suivait deux séances de physiothérapie hebdomadaires, dans le but de maintenir son
poids le plus bas possible et, surtout, de gagner en musculature vu qu'il avait présenté des
rachialgies avec sciatalgies droites depuis deux ans. Le Dr C.________ demandait par conséquent
à la caisse de prendre en charge ces séances pendant une année.
Dans sa réponse du 4 juillet 2008 au médecin traitant, le Dr [...], médecin-conseil d'Helsana,
a constaté que la caisse avait payé en moyenne septante-trois séances de physiothérapie
par année depuis 2004 et que l'indice de masse corporelle désormais atteint ne justifiait pas,
selon lui, plus de trente-six séances pour l'année 2008. Aussi Helsana a-t-elle informé
le Dr C.________, le 10 juillet 2008, qu'elle prendrait en charge trente-six séances de physiothérapie
générale (position 7301) pour l'année 2008.
Le 18 juillet 2008, les Drs [...] et [...], respectivement médecin adjoint et médecin assistant
auprès du Service d'endocrinologie, diabétologie et métabolisme du Centre Z.________ ont
avisé la caisse que l'assuré était parvenu à perdre plus de 7kg depuis le mois d'avril
2008 grâce à une activité physique intensive. Ils préconisaient le maintien du traitement
physiothérapique afin de détendre ses muscles et prévenir des sciatalgies droites récentes.
Le 30 juillet 2008, Helsana a confirmé à ces médecins qu'elle prendrait à sa charge
trente-six séances de physiothérapie générale (position 7301) au maximum pour l'année
2008.
Par courrier du 15 août 2008, les Drs [...] et [...], respectivement médecin adjoint et médecin
assistant auprès du Service de rhumatologie et rééducation du Centre Z.________, ont prié
Helsana de prendre en charge une à deux séances de physiothérapie par semaine au long
cours, traitement qui avait permis à l'assuré de soulager ses lombocruralgies droites chroniques
et maîtriser les effets secondaires liés à la prise de corticoïdes.
Après s'en être référée à son médecin-conseil, la caisse a répondu,
le 3 septembre 2008, qu'elle ne prendrait en charge que trente-six séances de physiothérapie
générale au maximum pour la période du 3 septembre 2008 au 2 septembre 2009. Nonobstant,
l’assuré a finalement bénéficié de nonante-six séances de physiothérapie
en 2008 et huitante-trois séances en 2009, remboursées par l’assurance-maladie de base.
B.
Le 27 octobre 2009, Helsana a interrogé le Dr C.________ sur l'évolution du traitement physiothérapique
de l'assuré afin d'examiner son obligation de prester. Dans un questionnaire du 12 novembre 2009,
le médecin traitant a expliqué que le but de la physiothérapie était de lutter contre
le déconditionnement musculaire et l'obésité, et a conseillé la poursuite du traitement
à raison d'une séance hebdomadaire sur le long terme.
Par lettre du 23 novembre 2009, la caisse a informé le Dr C.________ qu'elle prendrait en charge
trente-six séances de physiothérapie générale du 1
er
décembre 2009 au 30 novembre 2010, au titre de l'assurance-obligatoire des soins. Elle précisait
qu'au-delà de cette période, un nouveau rapport mentionnant le déroulement de la thérapie
serait nécessaire.
C.
Depuis le mois de mars 2010, les prescriptions de physiothérapie concernant l'assuré ont été
émises en positions tarifaires 7311 (forfait par séance pour kinésithérapie complexe)
et 7352 (supplément pour l'usage d'un bassin de marche ou d'une piscine), tandis que les séances
précédentes avaient toujours été facturées et remboursées par la caisse
en position tarifaire 7301.
Dans un rapport du 3 mai 2010 adressé au Dr D.________, interniste et rhumatologue à l'Unité
du rachis du Centre Z.________, le Professeur [...], chef de service au Centre [...], et les Drs [...]
et [...], respectivement chef de clinique adjoint et médecin assistant, ont constaté que l'assuré
présentait des lombosciatalgies persistantes gauches sur hernie discale, pour lesquelles ils recommandaient,
outre un traitement antalgique de base, une physiothérapie régulière axée sur la
tonification de la musculature abdomino-pelvienne, avec ou sans stimuli électriques.
Interpellé par Helsana au sujet du nouveau traitement de physiothérapie complexe prescrit à
l'assuré, le Dr D.________ a posé, le 18 août 2010, les diagnostics principaux de diabète
de type II et d'ostéoporose fracturaire cortico-induite avec fracture de L3 dans un contexte de
maladie de Churg-Strauss, ainsi que les diagnostics rhumatologiques de lombalgies chroniques non spécifiques
persistantes, sur un status après syndrome irritatif L4 gauche au décours, dans un contexte
de dysbalances musculaires étagées et de probable micro-instabilité segmentaire lombaire
basse, et de déconditionnement physique global et focal. Ce médecin était d'avis que l’approche
complexe de la physiothérapie, combinée avec une hydrokinésithérapie, se justifiait
dans un but de reconditionnement physique et que la fréquence du traitement devait être adaptée
en fonction de l’évolution.
Le 9 septembre 2010, Helsana a attiré l'attention du Dr C.________ sur le fait que son patient avait
d'ores et déjà participé à huitante-neuf séances de physiothérapie au lieu
des trente-six qu'elle lui avait accordées en date du 23 novembre 2009 et invitait dès
lors ce médecin à lui adresser un nouveau rapport médical justificatif.
Dans une note du 13 septembre 2010, le Dr C.________ a expliqué que son patient avait développé
en début d'année des lombosciatalgies gauches L4 sur hernies discales L3-L4 et L5-S1, ainsi
qu'un tassement de L3 sur ostéoporose fracturaire cortico-induite dans le cadre de sa maladie de
Churg-Strauss, et que cette nouvelle pathologie avait entraîné un surcroît de séances
de physiothérapie sur le conseil, notamment, du Dr D.________.
Après avoir consulté son médecin-conseil, Helsana a écrit au Dr C.________, le 13
octobre 2010, qu'elle annulait sa garantie du 23 novembre 2009, qu'elle prendrait en charge une séance
par semaine de physiothérapie générale (position 7301) ou en piscine (position 7352) du
15 octobre 2010 au 30 septembre 2011 et que les séances effectuées jusqu'alors seraient honorées
uniquement selon ces positions.
Par lettres de son conseil des 20 octobre et 15 novembre 2010, l'assuré a contesté l'appréciation
d'Helsana. Invoquant l'avis du Dr D.________, il faisait valoir qu'il s'agissait d'un cas complexe nécessitant
un traitement en position 7311 et sollicitait la notification d'une décision formelle sujette à
opposition.
Par courrier du 19 novembre 2010, le Dr D.________ a fait part à Helsana de son étonnement
face au refus de prise en charge de la position tarifaire 7311 en tant qu’atteinte pluri-systémique,
chez un patient atteint dans les domaines métabolique, endocrinologique, inflammatoire, psychiatrique,
rhumatologique et neurologique.
Par décision du 3 décembre 2010, Helsana a confirmé la prise en charge des coûts
du traitement de l'assuré à raison d'une séance par semaine de physiothérapie générale
(position 7301) ou en piscine (position 7352) du 15 octobre 2010 au 30 septembre 2011, sous déduction
de la participation légale aux coûts (franchise annuelle et quote-part de 10%). Elle précisait
qu'une motivation serait adressée séparément par courrier de son médecin-conseil.
Comme annoncé, la Dresse B.________, médecin-conseil d'Helsana, a écrit à l'assuré,
le 3 décembre 2010, que selon les données médicales en sa possession, il souffrait de
lombosciatalgies persistantes de longue date, dues à des hernies discales pluri-étagées
et à une ostéoporose, ainsi que d'une maladie de Churg-Strauss qui n’entrait toutefois
pas en ligne de compte pour la physiothérapie. Ce traitement était axé sur la tonification
de la musculature abdomino-pelvienne et se concentrait sur une région du corps, soit la colonne
lombaire. Le médecin-conseil considérait ainsi la physiothérapie comme étant simple
et générale, de sorte que la position 7301 était suffisante pour une fréquence d'une
séance hebdomadaire.
L'assuré s'est opposé à cette décision le 14 janvier 2011, arguant qu'il présentait
non seulement des troubles fonctionnels sévères mais les symptômes de plusieurs maladies
concomitantes, justifiant une prise en charge par physiothérapie complexe. Contrairement au médecin-conseil
de la caisse, il était d'avis que sa maladie de Churg-Strauss était à prendre en considération
dans ce traitement, puisqu'elle avait induit une ostéoporose et une surcharge pondérale, qui
avaient à leur tour eu un impact sur la symptomatologie lombaire. Il faisait en outre grief à
Helsana de soutenir schématiquement qu'une séance hebdomadaire suffisait, alors même que,
selon le Dr D.________, la fréquence devait varier en fonction de l'évolution. A l'appui de
son opposition, l'assuré a produit différents documents et articles sur la santé, ainsi
qu'un extrait d'une décision du 3 décembre 2003 de la Commission paritaire de physiothérapie,
selon laquelle il était possible de facturer chaque séance de traitement, même de longue
durée, avec la position 7311 en cas de situation nécessitant une thérapie complexe.
En complément à son opposition, l'assuré a encore adressé à la caisse, le 24
janvier 2011, un certificat du Dr C.________ et un rapport du Dr D.________:
- dans son certificat médical du 17 janvier 2011, le Dr C.________ rappelait que les séances
de physiothérapie suivies par son patient avaient plusieurs buts (l'amélioration de la fonction
respiratoire et cardio-vasculaire; accompagner et soutenir la mobilisation dans le but de contrer l'augmentation
du poids induit par une importante corticothérapie due à sa maladie de Churg-Strauss; l'entretien
de lombalgies chroniques sur troubles statiques et dégénératifs du rachis ainsi que excès
pondéral; ces derniers mois en plus traitement par rapport à l'exacerbation des lombosciatalgies
sur plusieurs hernies discales) et que ces différentes indications correspondaient, selon lui, à
la physiothérapie complexe au sens de la position tarifaire 7311;
- dans son rapport du 20 janvier 2011, le Dr D.________ rappelait que l'assuré souffrait de la maladie
de Churg-Strauss, dont le traitement par corticothérapie avait entraîné différentes
comorbidités (diabète, prise de poids, cardiopathie ischémique et hypertensive), et d'une
ostéoporose qui s'était aggravée compte tenu des déficiences fonctionnelles présentées,
avec des lombalgies et lombosciatalgies caractérisées essentiellement par un déconditionnement
physique majeur, soit une perte de l'endurance cardio-vasculaire, une perte de la mobilité musculaire
et articulaire, et des troubles de la coordination, auxquels s'ajoutaient encore des éléments
psychologiques. Le Dr D.________ affirmait ainsi que son patient serait en meilleure santé sans
sa maladie de Churg-Strauss, en particulier sur le plan rachidien et beaucoup plus généralement
sur le plan métabolique global. Il en concluait que les problèmes rachidiens étaient,
de façon prépondérante, secondaires à une maladie systémique, laquelle ne pouvait
être maîtrisée qu'à travers une médication conduisant aux effets secondaire
décrits, de sorte que l'assuré ne pouvait se passer d'une physiothérapie complexe (position
7311) au long cours.
Helsana a soumis ces deux nouveaux documents à la Dresse B.________ pour appréciation. Dans
un mémo du 9 février 2011, le médecin-conseil a exposé ce qui suit:
"L'assuré susmentionné souffre de lombosciatalgies de longue date, persistantes, dues
à des hernies discales pluriétagées et à une ostéoporose. C'est à cause
de ses lombosciatalgies que la physiothérapie est prescrite, et que j'accorde la prise en charge
avec la position 7301, ceci pour les raison suivantes:
-              Le traitement des troubles
dégénératifs du dos se base sur une région du corps, la colonne vertébrale
-              La maladie de Churg-Strauss
dont parlent les médecins est connue depuis 2001, donc depuis 10 ans
-              Il s'agit d'un état
maladif chronique qui n'entre pas en discussion quant à la physiothérapie
-              La physiothérapie
doit se concentrer à un problème aigu, dans ce cas, les lombosciatalgies
-              Tout ce qui concerne
la maladie de Churg-Strauss n'entre pas en discussion quant au traitement physiothérapeutique
-              Cet état est chronique,
il ne peut pas être influencé par de la physiothérapie, sinon en traitement de confort,
pour ce traitement, l'assuré peut acheter un abonnement de fitness et pour le traitement de reconditionnement
l'assureur-maladie ne doit pas entrer en cause.
Je maintiens donc mon opinion médicale que la physiothérapie doit se concentrer à traiter
le problème du dos et non de la maladie préexistante depuis 10 ans qui constitue un état
chronique non influencé par la physiothérapie.
La position 7301 est amplement suffisante. Le tarif physiothérapeutique concerne les difficultés
rencontrées lors du traitement et n'est pas un tarif de minutage où le physiothérapeute
a le droit de se faire rembourser le temps dispensé au patient".
Considérant qu’un second avis médical serait judicieux, la Dresse B.________ a confié
la mise en œuvre d'une expertise au Dr R.________, neurochirurgien, avec pour mission de déterminer
laquelle des positions tarifaires (7311 ou 7301) était justifiée pour traiter les douleurs
de l'assuré. Dans son rapport du 31 mai 2011, l'expert a énuméré les diagnostics
reconnus suivants: vasculite de Churg-Strauss depuis 2001, diabète II cortico-induit, cardiopathie
ischémique, dyslipidémie, haute tension artérielle, obésité I, ostéoporose,
lombocruralgies à droite non déficitaires, déconditionnement physique global et focal.
La conclusion de l'expert était la suivante:
"En vu de la question qui m'est posée, je me limite aux problèmes neurochirurgicaux. Ce
patient qui souffre de différentes maladies chroniques est actuellement en traitement conservateur
d'un syndrome lombo-vertébral avec tendance à l'irradiation dans les extrémités inférieures
sans déficit neurologique bien défini et majeur. Je partage l'avis des médecins traitants
que tout geste diagnostic ou thérapeutique invasif n'est actuellement pas indiqué. Uniquement
le traitement médicamenteux et surtout physique avec entraînement musculaire, mobilisation
et éventuellement gestes antalgiques en cas de nécessité s'impose.
Ainsi je réponds à vos question comme suit:
-              Maladie de Churg-Strauss:
pas d'indication pour la physiothérapie
-              Diabète II: pas
d'indication pour la physiothérapie
-              Etat après infarctus
cardiaque: pas d'indication pour la physiothérapie
-              Tension artérielle
élevée: pas d'indication pour la physiothérapie
-              Obésité: pas
d'indication pour la physiothérapie
-
Unique
indication
pour une physiothérapie active
est
le syndrome lombo-vertébral
(et l'ostéoporose). Normalement deux séries de 9 séances sont suffisantes. En cas de nécessité
(exceptionnellement) une physiothérapie à longue durée peut être prescrite, mais
ceci uniquement en cas de problèmes plutôt aigus. Après un traitement physique de longue
durée, comme a vécu Monsieur X.________, le patient prend une certaine habitude et commence
à connaître des exigences de sa physiothérapie. Pour cette raison il me paraît exigible
de demander une contribution de la part de Monsieur X.________ qui devrait pouvoir conclure un abonnement
de fitness, respectivement musculation à ses frais, qui lui permet de poursuivre le reconditionnement.
En conclusion selon la loi et les prescriptions tarifaires, la positon 7301 (forfait par séance
pour la physiothérapie générale) est justifiée".
A réception de ce rapport d'expertise, la Dresse B.________ a exposé, le 8 juin 2011,
qu'il se justifiait de refuser la prise en charge de la physiothérapie avec la position 7311 pour
des douleurs lombo-sacrées et de limiter ce traitement à trente-six séances annuelles.
Le 9 juin 2011, Helsana a transmis le rapport de l'expert et l'avis de son médecin-conseil à
l'assuré, l'informant qu'à défaut de retrait de l'opposition, elle rendrait une décision
la rejetant. L'assuré a répondu, le 18 octobre 2011, qu'il disposait de nombreux éléments
lui permettant de mettre sérieusement en doute les restrictions imposées par la caisse et qu'il
attendait donc qu'une décision sujette à recours soit rendue.
Invité par Helsana à lui faire part de ses remarques à ce sujet, l'assuré a fait
valoir, le 12 décembre 2011, que le rapport du 31 mai 2011 était lacunaire et ne pouvait de
ce fait être qualifié d'expertise. Il estimait que la complexité du dossier médical,
que le Dr R.________ n'avait pas consulté dans son intégralité, exigeait une approche
multidisciplinaire et non seulement neurochirurgicale. Il reprochait en outre à ce médecin
un défaut de motivation, en particulier s'agissant des raisons pour lesquelles il s'écartait
de l'avis des autres médecins consultés, ne retenait aucune indication à une physiothérapie
pour la maladie de Churg-Strauss et limitait à deux séries de neuf séances le traitement
du syndrome lombo-vertébral.
Appelée par la caisse à se déterminer sur les critiques de l'assuré, la Dresse B.________
a relevé, dans un mémo du 15 février 2012, qu'il n'était pas nécessaire de procéder
à une approche multidisciplinaire du cas ni de se prononcer sur les conséquences des autres
problèmes de santé de l'intéressé, dès lors que la physiothérapie servait
à soulager les douleurs du bas du dos mais non pas à traiter les deux maladies chroniques de
base (Churg-Strauss et diabète). Elle estimait que l'expert avait suffisamment tenu compte du dossier
et de l'anamnèse, qui n'influaient d'ailleurs pas sur le problème des lombosciatalgies chroniques.
Elle relevait enfin, s'agissant du syndrome lombo-vertébral, que la plupart des patients étaient
au moins soulagés après neuf séances de physiothérapie générale.
Par décision sur opposition du 15 mars 2012, Helsana a confirmé sa décision du 3 décembre
2010, sur la base du rapport d'expertise du Dr R.________ et de l'avis de son médecin-conseil. Elle
exposait que l'application de la position tarifaire 7311 (kinésithérapie complexe) présupposait
le traitement de plusieurs affections simultanément, condition qui n'était pas remplie du fait
que seule une partie du corps était concernée par la physiothérapie, soit la colonne vertébrale,
et qu'aucune interaction entre les différentes affections diagnostiquées n'était mise
en évidence. Elle rappelait que seules les factures émises avec la position 7301 (physiothérapie
générale) avaient été prises en charge jusqu'alors et qu'une limitation tarifaire
ne devrait pas avoir d'incidence sur le traitement. Elle confirmait en conséquence la limitation
de son intervention à une séance hebdomadaire de physiothérapie en positions 7301 ou 7352
pour la période du 15 octobre 2010 au 30 septembre 2011.
D.
X.________ a recouru contre cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal par acte du 27 avril 2012, en concluant à sa réforme dans le
sens de la prise en charge du traitement de physiothérapie à raison d’au moins deux séance
hebdomadaires facturées en position 7311, subsidiairement en positions 7301 et/ou 7352, plus subsidiairement
encore à l’annulation de dite décision et au renvoi du dossier à l’intimée
pour nouvelle décision. En substance, il fait valoir que compte tenu des affections dont il souffre,
soit en particulier le syndrome de Churg-Strauss avec atteinte pulmonaire grave et neurologique, il présente
les symptômes de plusieurs maladies concomitantes rendant l’approche thérapeutique complexe,
ce d’autant plus que son traitement vise l’ensemble du corps, savoir aussi bien le tronc
et le rachis lombaire que les membres inférieurs et supérieurs. Dans un second moyen, il observe
que le Dr R.________ n’est que spécialiste en neurochirurgie et ne dispose donc pas des compétences
nécessaires pour évaluer sa situation, que le status posé dans l’expertise est très
sommaire sur le plan locomoteur et que l’expert a exclu d’emblée l’étude
de dix ans d’évolution de sa maladie en renonçant à demander son dossier au Centre
Z.________, ce qui doit selon lui conduire à mettre sérieusement en doute la valeur probante
de son rapport. Il estime encore que les conclusions de l’expertise sont très insuffisamment
motivées, dans la mesure où l’expert n’expose pas les raisons pour lesquelles il
écarte toute indication de physiothérapie pour la maladie de Churg-Strauss et n'étaie
pas davantage son affirmation selon laquelle deux séries de neuf séances seraient suffisantes
dans le cadre d’un syndrome lombo-vertébral. En comparaison, le recourant se prévaut
d'un rapport d'expertise privée du 11 avril 2012 du Dr G.________, lequel remplit à son sens
tous les réquisits jurisprudentiels devant conduire à lui reconnaître valeur probante.
Ce médecin est spécialiste en rhumatologie et médecine interne générale, ainsi
que consultant auprès du Service d’immunologie et de toxicologie des [...], a analysé
l’ensemble du dossier, y compris le dossier médical du Centre Z.________, et a procédé
à une étude minutieuse de la littérature médicale. Ses conclusions, reproduites en
partie ci-dessous, rejoignent au demeurant celles des Drs C.________ et D.________, et remettent sérieusement
en doute celles du Dr R.________:
"
9. L'ATTEINTE DE CHURG-STRAUSS
ENTRE-T-ELLE EN CONSIDERATION POUR UN TRAITEMENT DE PHYSIOTHERAPIE SOUS LA POSITION 7311?
[…]
Le document officiel le plus récent contenant la définition de la position de tarification
d’une séance de physiothérapie 7311 est la « convention nationale Physiothérapie
du 1
er
juillet 2011 Annexe 1 - convention tarifaire entre la Fédération suisse des physiothérapeutes
(FSP, actuellement dénommée Physioswiss) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CCMS,
dénommé santésuisse, puis dénommé actuellement tarifsuisse sa) du 1
er
septembre 1997 ». En voici les termes:
-
Kinésithérapie
complexe en cas de troubles moteurs cérébraux et/ou médullaires (y compris les polyradiculonévrites
telles que le syndrome de Guillain-Barré) ou de troubles fonctionnels sévères dans des
conditions difficiles (âge, état général, troubles de la fonction cérébrale).
-
Traitement
kinésithérapeutique complexe de blessés polytraumatisés et de patients ayant subi
plusieurs opérations ou présentant les symptômes de plusieurs maladies concomitantes.
-
Thérapie
respiratoire en cas de troubles graves de la ventilation pulmonaire.
-
Sur
demande, l’assureur pourra autoriser l’utilisation de la position 7311 pour d’autres
indications.
En dehors du fait que la dernière proposition laisse clairement entrevoir que la liste précédemment
énoncée n’est pas exhaustive, je m’attacherai à établir que la situation
médicale de Monsieur X.________ répond aux critères explicitement énoncés puisqu’il
n’y a pas eu de demande préalable pour l’utilisation de la position 7311.
Monsieur X.________ n’entre clairement pas dans le contexte des pathologies neurologiques, traumatiques,
pulmonaires ou chirurgicales mentionnées dans ce texte. Restent deux autres énoncés à
discuter: la présence de «
Kinésithérapie
complexe en cas (...) troubles fonctionnels sévères dans des conditions difficiles (âge,
état général, troubles de la fonction cérébrale)
»
et «
Traitement kinésithérapeutique
complexe (...) de patients (...) présentant les symptômes de plusieurs maladies concomitantes
».
Au sujet de la 1
ère
proposition «
troubles
fonctionnels sévères dans des conditions difficiles (âge, état général,
troubles de la fonction cérébrale)
»
examinons d’abord la possibilité d’un «
trouble
fonctionnel sévère
». L’anamnèse
et l’examen clinique réalisés pour cette expertise indiquent qu’actuellement Monsieur
X.________ ne présente pas un trouble fonctionnel sévère. Cependant, il est nécessaire
de considérer la situation en 2010, lors du début de la prescription. La prescription avait
été faite en raison d’un syndrome radiculaire sur hernie discale (lombosciatalgie avec
hernie discale 24). Selon les données recueillies (dossier médical et anamnèse), une intervention
chirurgicale avait été proposée mais le patient avait souhaité tout faire pour éviter
cette intervention. Selon les recommandations internationales de référence (Koes 2007, Valat
2010) les raisons pour envisager une intervention chirurgicale dans ce type de pathologie sont en premier
lieu la présence d’un déficit neurologique sévère, sphinctérien ou musculaire
périphérique, ce qui n’était pas le cas selon le dossier à disposition. En
deuxième lieu cependant, la chirurgie peut être proposée lorsque le syndrome algo-fonctionnel
est particulièrement sévère et mal contrôlé par le traitement conservateur.
Au moment de la prescription de la physiothérapie, la symptomatologie présentée par monsieur
X.________ correspondait totalement à ces critères. On peut donc admettre que la 1
ère
partie de la proposition «
trouble
fonctionnel sévère
» était
de mise à ce moment. Examinons la 2
ème
partie de la proposition «
dans
des conditions difficiles (âge, état général, troubles de la fonction cérébrale)
».
Ni l’âge ni les troubles de la fonction cérébrale ne sont impliqués dans le
cas présent. La notion d’état général est plus difficile à évaluer
car il s’agit d’une notion relativement subjective. Peut-on considérer que les effets
secondaires de l’imprégnation cortisonique rendue nécessaire par la maladie de Churg-Strauss
altèrent l’état général de manière suffisante pour induire des «
conditions
de traitement difficiles
»? On a vu
précédemment que la corticothérapie avait induit toute une série de troubles métaboliques
et musculo-squelettiques qui affectent certainement l’état général. Lors de l’examen
clinique réalisé en 2012 à l’occasion de cette expertise, l’état général
de monsieur X.________ était relativement conservé et parmi les documents à disposition
rien ne permet d’envisager que son état général était plus altéré
en 2010. Bien qu’il s’agisse là d’un point de vue subjectif, il me semble que
dans le cas présent les conditions n’étaient pas remplies pour valider la position 7311
selon cette définition.
Au sujet de la 2
ème
proposition «
Traitement
kinésithérapeutique complexe (...) de patients (...) présentant les symptômes de
plusieurs maladies concomitantes
»,
monsieur X.________ présentait tout d’abord un syndrome radiculaire sur hernie discale, raison
principale de la prescription. Il présentait également des symptômes d’imprégnation
cortisonique: obésité tronculaire massive (périmètre abdominal = 113cm), amyotrophie
musculaire chronique et déconditionnement musculaire généralisé. Enfin selon le dossier,
il présentait également un syndrome lombo-vertébral. Le syndrome lombo-vertébral
est une pathologie en soi (pour laquelle monsieur X.________ avait été traité par une
physiothérapie active en 2008 avec une évolution suffisamment favorable en 2009 pour que Monsieur
X.________ change d’approche) mais il accompagne fréquemment un syndrome radiculaire et de
ce fait ne peut pas véritablement être considéré comme une maladie supplémentaire
(Koes 2007, Genevay 2010). En résumé, en 2010 au moment de la prescription de la position 7311,
Monsieur X.________ présentait d’une part un syndrome radiculaire sur hernie discale et d’autre
part une problématique musculo-squelettique complexe (trouble de la statique sur fracture vertébrale,
obésité tronculaire et myopathie cortisonique) induit par le traitement (corticothérapie)
de la maladie de Churg-Strauss. Bien que le rachis soit un point de convergence entre ces diverses affections,
monsieur X.________ présentait bien les symptômes de plusieurs maladies concomitantes. En outre,
ce contexte multiple rendait l’approche thérapeutique plus complexe que la présence d’une
simple radiculopathie par hernie discale. On en veut pour preuve d’une part la durée d’évolution
particulièrement longue avant la résolution de la radiculopathie et d’autre part, la
persistance de la faiblesse musculaire malgré l’intensité du traitement. Les éléments
à disposition permettent donc de dire qu’en 2010 Monsieur X.________ requérait effectivement
un traitement de kinésithérapie complexe car il présentait les symptômes de plusieurs
maladies concomitantes et qu’au vu de la sévérité de l’atteinte et de la complexité
médicale de la situation un traitement 2x/semaine était justifié. Ces conclusions découlant
de la présence d’un syndrome radiculaire ajoutée aux problèmes musculo-squelettiques
chroniques, elles disparaissent donc avec lui, soit vers la fin de l’année 2011 selon l’anamnèse.
[…]
10. QUELLE DOIT ETRE LA FREQUENCE
ET LA DUREE FUTURE DES SEANCES DE PHYSIOTHERAPIE?
Monsieur X.________ présente une pathologie, le syndrome Iombo-vertébral chronique, qui est
connue pour être une problématique de longue durée, non seulement peu ou pas résolutive
mais également marquée par des épisodes d’exacerbation dont l’intensité,
la durée et la fréquence sont peu prévisibles. De plus, il présente également
de nombreux facteurs liés à la prise chronique de cortisone pour sa maladie de Churg-Strauss
(trouble statique sur fracture vertébrale, obésité tronculaire, amyotrophie sur myopathie
cortisonique) qui sont tous susceptibles d’en accroître la fréquence et l’intensité.
Enfin, il présente un risque accru de nouvelle fracture vertébrale (le fait d’avoir une
fracture vertébrale est un facteur de risque indépendant pour une nouvelle fracture (Ferrar
2012)) et de récidive de syndrome radiculaire (pour une raison similaire (Asworth 2011). La seule
technique ayant pu démontrer un effet préventif sur la survenue d’une récidive de
syndrome lombo-vertébral est une physiothérapie active (dans laquelle le patient est physiquement
actif) (Airaksinen 2006). Mais il a également été démontré que lorsqu’on
était dans le cas d’un syndrome lombo-vertébral avéré (donc en prévention
tertiaire) la pratique sous supervision physiothérapeutique a des effets supérieurs à
celle d’une pratique non supervisée (Bronfort 2011). Ceci est probablement encore plus vrai
dans le cas de Monsieur X.________, compte tenu de tous les facteurs aggravants précités et
dans cette situation les 2 approches sont certainement complémentaires. Monsieur X.________ l’a
d’ailleurs bien compris et a intégré très régulièrement la pratique de
diverses activités physiques avec des exercices spécifiques, en plus de ses séances de
physiothérapie. Vu la persistance d’une faiblesse musculaire, on pourrait souhaiter intensifier
encore la prise en charge en introduisant, en plus, des séances de fitness qui devraient être
faites au début, sous supervision physiothérapeutique en profitant d’une situation actuellement
moins aiguë. Une fois ceci mis en place, le contexte global particulièrement complexe et difficile
dans lequel se trouve monsieur X.________ justifie la poursuite au long cours d’une séance
de physiothérapie hebdomadaire afin de contrôler, d’adapter et de complexifier le traitement
en fonction de l’évolution de la symptomatologie. Le reste des heures requises doit raisonnablement
être effectuées de manière autonome. Cette attitude devra être revue lors d’exacerbations
transitoires ou de détérioration chronique qui pourraient transitoirement requérir une
intensification du traitement".
Dans sa réponse du 26 juin 2012, Helsana conclut au rejet du recours. Elle soutient que le fait
de présenter plusieurs diagnostics différents ne signifie pas nécessairement qu'il s'agisse
de plusieurs maladies concomitantes et qu'en l'occurrence, seul le syndrome lombo-vertébral appelle
un traitement de physiothérapie. Elle rappelle que ce traitement a été prescrit par les
médecins traitants du recourant dans un but de reconditionnement physique et de tonification de
la musculature abdomino-pelvienne, ce qui ne justifie pas une approche thérapeutique complexe. S'agissant
de la valeur probante de l'expertise du Dr R.________, elle relève que le recourant n'a pas
formulé d'objection à la personne de l'expert, dont il connaissait la spécialité,
et que dans la mesure où la pathologie à traiter consiste uniquement en un syndrome vertébral,
l'expert nommé était compétent pour en connaître. Elle considère que le fait
que ce dernier n'ait pas jugé utile d'analyser toute la documentation du Centre Z.________ relative
à l'anamnèse des dix dernières années n'affecte en rien la valeur probante de son
expertise, qui doit l'emporter sur l'expertise privée du Dr G.________. A l'appui de sa réponse,
la caisse a notamment produit deux nouveaux mémos de son médecin-conseil, la Dresse B.________,
des 23 et 30 mai 2012. Le premier remet en doute le caractère efficace et approprié du traitement
physiothérapique après autant d'années. En particulier, le médecin-conseil y indique
que la maladie de Churg-Strauss n'atteint pas le système musculo-squelettique et que, hormis l'ostéoporose,
les autres effets secondaires (cardiovasculaire, hypertension, diabète, dyslipidémie, obésité)
demandent un traitement médicamenteux, de sorte qu'une physiothérapie est inadéquate.
La Dresse B.________ en conclut qu'une séance hebdomadaire en position 7301 est amplement suffisante
pour soulager les douleurs lombaires de l'intéressé. Dans le deuxième mémo, la Dresse
B.________ confirme en substance ce qui précède. Elle relève que la maladie de Churg-Strauss
a été soignée de manière appropriée par un traitement médicamenteux, lequel
a été remboursé sans discussion par l'assureur-maladie, et que si les dorsalgies persistent,
la physiothérapie ne représente qu'une méthode d'antalgie servant à atténuer
les douleurs mais pas à les guérir. Elle considère qu'il peut tout à fait être
exigé du recourant, après une dizaine d'années, qu'il fasse lui-même des exercices
à domicile ou qu'il s'adresse au besoin à son médecin pour se faire prescrire une série
de neuf séances au maximum quatre fois par année avec la position 7301.
En réplique du 29 novembre 2012, le recourant maintient ses conclusions. Référence faite
à l'expertise du Dr G.________, il allègue essentiellement que les séances de physiothérapie
ont été prescrites en premier lieu pour lutter contre l'obésité et la myopathie cortisonique,
laquelle concerne les membres supérieurs et surtout inférieurs, puis secondairement pour traiter
les problèmes rachidiens et améliorer la fonction respiratoire. A l'appui de son écriture,
il a produit en particulier les déterminations des Drs G.________ et D.________ des 12 septembre
et 27 novembre 2012 sur les mémos du médecin-conseil de la caisse intimée, dont ils remettent
en cause les observations, ainsi qu'un certificat médical du Dr C.________ du 11 mai 2012, pour
qui le pronostic vital de l'assuré requiert impérativement un traitement sous forme de physiothérapie
et d'exercices personnels au fitness et en piscine.
En duplique du 7 février 2013, Helsana maintient sa conclusion en rejet. Elle produit une nouvelle
appréciation médicale de la Dresse B.________ du 30 janvier 2013, à laquelle elle se réfère
pour rappeler en substance que la période litigieuse remonte à 2010-2011, qu'à cette époque
les prescriptions de physiothérapie avaient pour raison principale une tonification de la musculature
abdomino-pelvienne et que la myopathie cortisonique est apparue ultérieurement, soit en 2012. Elle
maintient dès lors que pour le traitement de la lombosciatalgie trois ans auparavant, la position
7301 était amplement suffisante.
Dans ses déterminations du 15 avril 2013, le recourant fait valoir qu'au regard du dossier médical
et d'une nouvelle appréciation du Dr D.________ du 10 avril 2013, annexée à son écriture,
la myopathie cortisonique existait déjà au moment de la période litigieuse.
A l'appui de ses déterminations du 7 mai 2013, la caisse a produit un dernier mémo de son médecin-conseil
du 29 avril précédent, lequel soutient que même si la myopathie existait précédemment,
il n'y était nulle part fait mention durant la période concernée, de sorte qu'un revirement
de position n'est pas envisageable.
Dans un dernier échange d'écritures, les parties ont maintenu leur position respective.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les
dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales, RS 830.1) s’appliquent en principe à l’assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté en temps utile compte tenu des féries pascales (cf. art. 38 al.
4 let. a LPGA), le recours satisfait en outre aux autres conditions légales de recevabilité
(cf. art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière.
b)
La loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD, RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action
dans le domaine des assurances sociales (art 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
En l'occurrence, la valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente
cause ressortit à un membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf.
art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le
cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant
a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec
la question litigieuse (ATF 131 V 164; ATF 125 V 413 consid. 2c).
De jurisprudence constante, le juge des assurances sociales doit, en règle générale, apprécier
la légalité des décisions attaquées d'après l'état de fait existant au
moment où la décision litigieuse a été rendue, les faits survenus postérieurement
et ayant modifié cette situation devant normalement faire l'objet d'une nouvelle décision administrative
(ATF 131 V 242 consid. 2.1; TF 9C_167/2013 du 24 avril 2013 consid. 3 et les références citées).
b)
Dans le cas présent, le litige porte sur la position tarifaire du traitement de physiothérapie
suivi par le recourant, pour la période du 15 octobre 2010 au 30 septembre 2011 exclusivement.
L’intimée admet la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, de ce traitement
à raison d’une séance par semaine de physiothérapie générale (position
7301) ou en piscine (position 7352). Le recourant sollicite pour sa part le remboursement d’au
moins deux séances par semaine facturées selon la position tarifaire 7311 (kinésithérapie
complexe), subsidiairement les positions 7301 et/ou 7352.
3.
a)
Selon l’art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. L'art. 32 al. 1, 1
ère
phrase, LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être
efficaces, appropriées et économiques. Ces trois critères constituent les conditions générales
de la prise en charge des soins (TFA K 42/00 du 21 septembre 2000 consid. 2d et la référence).
Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des méthodes scientifiques (art.
32 al. 1, 2
ème
phrase, LAMal) et permet objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique
recherché (ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à savoir la
suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé somatique ou psychique
(ATF 130 V 532 consid. 2.2; TF 9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références
citées).
L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères médicaux. L'examen consiste
à évaluer, en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs
de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par
rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure; est appropriée la mesure
qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique.
La réponse à cette question se confond normalement avec celle de l'indication médicale;
lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence
du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2; TF 9C_685/2012
du 6 mars 2013 consid. 4.4.2 et les références citées).
Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder
à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet
d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré
n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le critère de l'économicité
ne concerne pas seulement le type et l'étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques
à accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les questions de savoir
si une mesure doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de
quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d'un
point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3; TF 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid. 4.4.3 et
les références citées).
b)
Le tarif adopté selon la convention tarifaire conclue le 15 décembre 2001 entre (notamment)
H+ Les hôpitaux de Suisse d’une part et santésuisse - Les assureurs-maladie suisses d'autre
part – tarif dont la convention précise à son art. 1 al. 2 qu’il fait partie intégrante
de celle-ci – prévoit sous le titre "généralités" que le physiothérapeute
est libre de choisir les méthodes de traitement en fonction de la prescription médicale et
de ses connaissances professionnelles; sur la base de la prescription médicale, il choisit le traitement
en tenant compte des critères d’économicité et d’efficacité; le tarif
est principalement basé sur des forfaits par séance.
La position 7301 du tarif prévoit un forfait (de 48 points) par séance pour la physiothérapie
générale (par exemple kinésithérapie, massage et/ou combinaisons avec les thérapies
sous position 7320). Cette position tarifaire couvre tous les traitements uniques ou combinés qui
ne sont pas expressément indiqués sous les positions 7311 à 7340, soit en particulier
les méthodes de traitement suivantes: kinésithérapie (mobilisation articulaire, kinésithérapie
passive, mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l’emploi d’appareils
servant à traiter l’insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine), massage manuel et
kinésithérapie, massage local ou général, massage du tissu conjonctif, massage réflexogène,
extensions vertébrales, bains électriques, massage au jet sous l’eau, massage sous l’eau,
bains hyperthermiques, douches médicales et bains médicinaux, inhalations d’aérosols.
La position 7301 comprend en outre les combinaisons physiothérapie générale - électrothérapie
ou thermothérapie et la combinaison physiothérapie générale - instruction en cas
de location d’appareils.
La position 7311 du tarif prévoit un forfait (de 77 points) par séance pour kinésithérapie
complexe, soit:
-              kinésithérapie
complexe en cas de troubles moteurs cérébraux et/ou médullaires (y compris les polyradiculonévrites
telles que le syndrome de Guillain-Barré) ou de troubles fonctionnels sévères dans des
conditions difficiles (âge, état général, troubles de la fonction cérébrale);
-              traitement kinésithérapeutique
complexe de blessés polytraumatisés et de patients ayant subi plusieurs opérations ou
présentant les symptômes de plusieurs maladies concomitantes;
-              thérapie respiratoire
en cas de troubles graves de la ventilation pulmonaire.
Le tarif précise que sur demande, l’assureur pourra autoriser l’utilisation de la position
7311 pour d’autres indications.
Quant à la position 7352, soit le supplément pour l'usage d'un bassin de marche ou d'une piscine,
elle ne couvre que la kinésithérapie pratiquée dans l'eau, le physiothérapeute facturant
ses prestations sur la base des positions 7301, 7311 ou 7330.
c)
Selon le principe de la libre appréciation
des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu'il a recueillies, sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète
et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition,
quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent de porter un jugement valable sur
le droit litigieux. S'il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu'une autre. En ce qui concerne
la valeur probante d'un rapport médical, ce qui est déterminant, c'est que les points litigieux
aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée,
qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du
contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que
les conclusions de l'expert soient dûment motivées. Au demeurant, l'élément déterminant
pour la valeur probante n'est ni l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a; TF 9C_137/2013 du 22 juillet
2013 consid. 3.1). Les rapports établis par le médecin traitant de l’assuré doivent
toutefois être appréciés en tenant compte du fait que ce médecin peut être enclin,
en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit
à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc).
Pour remettre en cause la valeur probante d'une expertise médicale, il appartient d'établir
l'existence d'éléments objectivement vérifiables – de nature clinique ou diagnostique
– qui auraient été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui seraient suffisamment
pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de l'expert ou en établir le
caractère incomplet (TF 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3). Cela vaut également
lorsqu'un ou plusieurs médecins ont émis une opinion divergeant de celle de l'expert (cf. TF
9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 et les références citées).
4.
a)
En
l’espèce, il sied de garder à l'esprit que l'examen du présent litige se limite
au traitement de physiothérapie pendant la période du 15 octobre 2010 au 30 septembre 2011,
telle que circonscrite par la décision sur opposition attaquée. Une éventuelle modification
ultérieure de la situation, singulièrement de l'état de santé du recourant, devra
faire l'objet, cas échéant, d'une nouvelle décision de l'intimée (cf. supra, consid.
2a).
b)
Il
n'est pas contesté que le recourant présente plusieurs atteintes à sa santé depuis
de nombreuses années. L'intimée soutient toutefois que la physiothérapie en cause n'aide
à traiter qu'une seule affection, soit les douleurs lombaires de l'assuré, ce qui ne justifie
pas selon elle la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, de plus d'une séance de
physiothérapie hebdomadaire en position 7301 ou 7352. Elle en veut pour preuve l'avis de son médecin-conseil
et de l'expert R.________ du 31 mai 2011, selon lequel les conditions relatives à une approche complexe
en position tarifaire 7311 ne sont pas réunies.
Dans son rapport d'expertise, le Dr R.________ parvient en effet à la conclusion que l'unique indication
pour une physiothérapie active est le syndrome lombo-vertébral (et l'ostéoporose) dont
souffre le recourant. Il estime que deux séries de neuf séances devraient en principe être
suffisantes, sauf exceptionnellement en cas de problèmes aigus, et qu'il est raisonnablement exigible
de l'assuré qu'il complète lui-même ce traitement en s'adonnant parallèlement à
du fitness. Contrairement aux assertions de ce dernier, l'avis de l'expert remplit toutes les conditions
jurisprudentielles pour se voir reconnaître une pleine valeur probante (cf. supra, consid.
3c). En particulier, le Dr R.________, dont l'impartialité n'est pas remise en cause, a pris en
considération l'ensemble du dossier médical concernant l'assuré depuis 2007, ce qui est
amplement suffisant pour se prononcer sur la pertinence du traitement de physiothérapie pour la
période litigieuse du 15 octobre 2010 au 30 septembre 2011. L'expert a en outre tenu compte
des indications et de l'anamnèse du patient, puis examiné son traitement et sa médication
actuels, avant de procéder à un examen clinique global de son état de santé. Le rapport
d'expertise du 31 mai 2011 a ainsi été rendu en toute connaissance de cause et ses conclusions
sont claires. En tous les cas, les arguments du recourant ne permettent pas de remettre en cause leur
bien-fondé.
L'avis de l'expert est d'ailleurs corroboré par celui du médecin-conseil de la caisse intimée,
la Dresse B.________, laquelle considère que seules les douleurs lombaires du recourant nécessitent
un suivi physiothérapique. Ce médecin rappelle en effet que les autres affections de l'assuré
appellent un traitement médicamenteux et ne constituent donc pas une indication à la physiothérapie,
raison pour laquelle une approche complexe ne se justifie pas.
Quoi qu'en dise le recourant, ce raisonnement est convaincant et n'entre pas en contradiction avec les
autres éléments médicaux au dossier. En effet, tant les médecins du Centre Z.________
que le Dr D.________ ont recommandé, dans leurs rapports respectifs des 3 mai et 18 août 2010,
une physiothérapie régulière axée sur le reconditionnement physique, soit la tonification
de la musculature abdomino-pelvienne, pour traiter les lombosciatalgies persistantes gauches sur hernies
discales de l'assuré. Dit traitement a également été préconisé par le Dr
C.________ dans sa note du 13 septembre 2010 pour les mêmes affections. On ne saurait dès lors
faire grief à la Dresse B.________ d'en avoir conclu, le 3 décembre 2010, que seule une partie
du corps, soit la colonne lombaire, était visée par la physiothérapie, à l'exclusion
de la maladie de Churg-Strauss et de ses comorbidités, ce qui ne justifiait pas une approche thérapeutique
complexe.
L'avis contraire des médecins traitants du recourant ne permet pas de remettre en cause ce qui précède.
Les comorbidités signalées par ces derniers, telles que diabète, cardiopathie, hypertension
ou obésité, sont d'ores et déjà traitées par une médication appropriée
depuis de nombreuses années ou par de l'exercice physique. Le Dr G.________ reconnaît d'ailleurs
lui-même que le rachis est le point de convergence de toutes les différentes affections dont
souffre le recourant. Quant au diagnostic de myopathie cortisonique posé par ce médecin en
avril 2012, il n'a jamais été retenu auparavant par les nombreux autres spécialistes qui
ont été amenés à examiner l'intéressé, comme le relève à juste
titre le médecin-conseil de l'intimée, de sorte qu'il n'en sera pas tenu compte dans la présente
procédure. On rappellera au surplus que l'appréciation des médecins traitants doit être
appréciée avec réserve, compte tenu du rapport de confiance particulier qu'ils entretiennent
avec leur patient (cf. supra, consid. 3c).
c)
Au
vu de ces éléments, il convient donc de retenir, avec l'intimée, qu'hormis le syndrome
lombo-vertébral chronique, aucune des autres pathologies diagnostiquées ne justifie un traitement
de physiothérapie. Quant au nombre de séances accordé par la caisse, il permet de répondre
aux exigences des différents médecins consultés, qui préconisent un traitement régulier
à adapter en fonction des besoins. Il rejoint de surcroît l'opinion du Dr G.________, lequel
considère qu'une séance de physiothérapie hebdomadaire est suffisante, le reste des heures
requises devant raisonnablement être effectuées de manière autonome. Partant, la prise
en charge d'une séance de physiothérapie par semaine selon la position tarifaire 7301, voire
7352, apparaît comme une mesure efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal, le recourant ne pouvant dès lors prétendre à des prestations plus étendues.
Cette conclusion s'impose d'autant plus que, comme le relève l'intimée dans la décision
sur opposition querellée, une limitation tarifaire n'a pas d'incidence sur la qualité du traitement
prodigué. On relèvera enfin, conformément à la jurisprudence susmentionnée (cf.
supra, consid. 2b et 4a), que l'issue du présent litige ne préjuge pas la question d'une éventuelle
péjoration de l'état de santé du recourant à compter du 1
er
octobre 2011, laquelle pourra faire l'objet, cas échéant, d'un nouvel examen.
5.
Il s'ensuit que la position de l'intimée échappe à la critique, de sorte que le recours
doit être rejeté et la décision sur opposition litigieuse confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let.
a LPGA et 45 LPA-VD), ni d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61
let. g LPGA, 55 et 91 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur opposition rendue le 15 mars 2012 par Helsana Assurances SA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Muriel Vautier, avocate (pour X.________),
‑
Helsana Assurances SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :