vd_findinfo · Arrêt / 2022 / 504 · 2022-06-07 · fr

PC, FRAIS DE MALADIE, RÉVISION{DÉCISION} | 14 al. 1 let. a LPC, 14 al. 1 let. d LPC, 3 al. 1 let. b LPC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 07.06.2022 Arrêt / 2022 / 504

TRIBUNAL
CANTONAL
PC
27/20 - 17/2022
ZH20.037093
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
7 juin 2022
________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
Mmes
Röthenbacher et Durussel, juges
Greffière
:              Mme
Berseth
*****
Cause
pendante entre :
H.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Benjamin Schwab, avocat à Vevey,
et
CAISSSE
CANTONALE VAUDOISE DE COMPENSATION AVS
, à
Vevey, intimée.
_______________
Art.
3 al. 1 et 14 LPC
E n  f a i t  :
A.
H.________ (ci-après : l'assurée ou
la recourante), née en [...], a été victime le 29 décembre 2010 d’une agression
sur la voie publique qui lui a laissé de lourdes séquelles aussi bien sur le plan physique
que psychique.
Depuis le 1
er
mai 2015, elle est au bénéfice d’une rente de l’assurance-vieillesse et survivants
ainsi que de prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants allouées
par la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS (ci-après : la Caisse ou l'intimée).
Au mois de septembre 2015, l’assurée a demandé à pouvoir bénéficier de
la prise en charge des frais encourus en raison de l’aide apportée par un tiers dans la tenue
de son ménage. Par décision du 13 octobre 2015, la Caisse a informé l’assurée
qu’elle pourrait obtenir le remboursement de ses frais d’aide et d’assistance sur une
base de 24 heures par mois (à 25 fr. au plus de l’heure) jusqu’à concurrence
d’un montant maximal de 4'800 fr. par année.
Par décision du 24 novembre 2016, l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton
de Vaud a alloué à l’assurée une allocation pour impotent de degré moyen pour
la période du 1
er
janvier au 30 avril 2015.
Après réévaluation de la situation, la Caisse a, par décision du 19 janvier
2017, informé l’assurée qu’elle pourrait désormais obtenir le remboursement
de ses frais d’aide et d’assistance sur une base de 75 heures par mois (à 25 fr.
au plus de l’heure).
Par courriel du 23 mars 2020, l’assurée a demandé une réévaluation de la prestation
d’aide et d’assistance à domicile.
Par décision du 27 mai 2020, la Caisse a informé l’assurée qu’elle pourrait
obtenir à compter du 1
er
mars 2020 le remboursement de ses frais d’aide et d’assistance sur une base de 164 heures
par mois (à 26 fr. au plus de l’heure) jusqu’à concurrence d’un montant
maximal de 25’000 fr. par année.
Le 3 juin 2020, l’assurée s’est opposée à cette décision, en demandant
à ce que le remboursement de ses frais d’aide et d’assistance soit accordé à
raison de 164 heures par mois à compter du 1
er
janvier 2015 et jusqu’à concurrence d’un montant de 25'000 francs.
Par décision du 24 août 2020, la Caisse a rejeté l’opposition de l’assurée
en retenant les motifs suivants :
A
titre liminaire, les dispositions en matière d'assurances sociales prévoient que l'assureur
a la possibilité de revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement
passées en force lorsqu'elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt
une importance notable (art. 53, al. 2, LPGA).
Cela
étant, les PC [prestations complémentaires] sont des prestations fédérales financées
par la collectivité publique ; elles ont pour finalité de soutenir les rentiers de l'AVS et
de l'AI, qui sont confrontés à un excédent de dépenses et, le cas échéant,
de leur rembourser les frais médicaux. C'est à ce titre qu'un droit est ouvert (sur requête)
et qu'il fait l'objet d'une révision périodique ou au gré de l'évolution personnelle
et/ou matérielle des ayants droit.
En
ce qui concerne l'aide et l'assistance à domicile, la législation en vigueur donne latitude
aux cantons pour définir les modalités de remboursement. Dans ce cadre, ceux-ci peuvent circonscrire
les dépenses de santé dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des
prestations (art. 14 LPC ; art. 19 ss, RLVPC ; Directive RLVPC-RFM).
Les
prestations d'assurances sociales ne sont servies qu'à la demande de l'ayant droit. Le cas échéant,
le droit à des prestations
prend naissance le premier jour du mois au cours duquel la requête est formée
(art. 12, LPC
et 22, OPC ; ATF 101 V 261).
En
particulier, les frais de maladie et d'invalidité peuvent faire l'objet d'un remboursement à
condition que ce dernier soit demandé dans les quinze mois à compter de la facturation et que
les frais soient intervenus à une époque pendant laquelle le requérant remplissait les
conditions d'octroi des PC-RFM (art. 15, LPC).
Autrement
dit, pour déterminer le début du droit aux PC-RFM - aide au ménage inclus - il faut se
référer à la date du dépôt de la demande. En l'espèce, vous avez requis
dites prestations le 4 mai 2015, ce qui fait débuter votre droit au 1
er
mai 2015.
Au
demeurant, les frais d'aide et d'assistance à domicile sont remboursés par notre Caisse jusqu'à
concurrence d'un montant annuel plafonné (
quotité
disponible
).
Pour
les personnes seules vivant à domicile y compris celles au bénéfice d'une API [allocation
pour impotent] moyenne de l'AVS, la quotité disponible annuelle est de CHF 25'000.00. Il est à
relever également que sont pris en considération uniquement les
frais
effectifs
d'aide au ménage, jusqu'à
atteindre, cas échéant, le montant précité de CHF 25'000.00.
Le
remboursement de ce type de frais implique le recours à l'évaluation préalable du CMS
[Centre médico-social]. Sur cette base, le Service des RFM [remboursements des frais de maladie]
communique à l'assuré le nombre d'heures mensuelles maximales reconnues et le tarif admis.
En
l'occurrence,
nous
avons d'ores et déjà tenu compte de votre API pour déterminer le montant maximum disponible
annuellement de CHF 25'000.00 relatif à l'aide au ménage et vous en avons informé
le 23 juin 2017.
De
plus ce courrier indique bien la limite maximale des heures qui peuvent être remboursées mensuellement.
Nous
relevons à ce sujet qu'il ne peut être pris en compte un effet rétroactif de l'aide et
de l'assistance à domicile et que le complément au droit de 24 heures par mois, octroyé
en date du 13 octobre 2015, jusqu'à concurrence de 75 heures par mois (soit 51 heures par mois),
vous a été octroyé à bien plaire et de manière tout à fait exceptionnelle,
par le biais des décisions n° 2017 046197 et 2017-051499, que nous n'avons pas rectifiées
par notre correspondance précitée du 23 juin 2017.
De
surcroît, vous avez bénéficié de prestations cantonales analogues à travers
l'octroi de la rente-pont (en vertu de la LPCFam), entre le 1
er
janvier 2013
et le 30 avril 2015, excluant
de
facto
et
de
jure
les PC-RFM.
Votre
droit au remboursement d'aide et d'assistance à domicile coïncide avec le début de votre
droit aux PC-RFM, qui prend effet au
1
er
mai 2015,
à raison de 75 heures par mois,
puis 164 heures par mois dès le 1
er
mars 2020.
De
plus, l'impossibilité d'octroyer avec effet rétroactif la prestation d'aide et de l'assistance
à domicile définit donc la date du 1
er
mars 2020 comme début de votre droit à 164 heures de ladite prestation.
Il
s'ensuit que les décisions rendues à ce jour sont conformes aux dispositions et à la jurisprudence
en matière de PC-RFM.
[...]
B.
a)
Par acte du 24 septembre 2020, H.________
a déféré auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton
de Vaud la décision sur opposition rendue par la Caisse le 24 août 2021, en concluant en substance
à ce que le remboursement de ses frais d’aide et d’assistance soit accordé à
raison de 164 heures par mois à compter du 1
er
janvier 2015 et jusqu’à concurrence d’un montant de 25'000 francs.
b)
Dans sa réponse du 18 décembre
2020, la Caisse a conclu au rejet du recours et au maintien de la décision attaquée. Elle a
expliqué que la prestation d’aide et d’assistance avait fait l’objet d’un
certain nombre d’ajustements depuis son octroi (notamment 75 heures par mois depuis le 1
er
octobre 2016, respectivement 164 heures par mois depuis le 1
er
mars 2020). Dans la mesure où l’assurée avait déposé des demandes de réévaluation
en octobre 2016 et en mars 2020, il n’était pas envisageable de faire remonter l’adaptation
de la prestation à une date antérieure à celle de la requête. Par ailleurs, l’assurée
ne pouvait prétendre à la compensation annuelle de 25'000 fr., puisqu’il s’agissait
d’un plafond qui n’avait pas été atteint en ce qui concernait la période de
mai 2015 à février 2020. S’agissant pour finir du remboursement des frais d’aide
et d’assistance à hauteur de 75 heures par mois, il avait été accepté, à
titre exceptionnel, de porter l’effet au début du droit aux prestations complémentaires,
afin de prendre en considération la situation dramatique dont faisait mention l’assurée
dans ses correspondances et de tenir compte de la reconnaissance rétroactive d’une impotence
de degré moyen ouvrant le droit à une indemnité plus élevée.
c)
Dans sa réplique du 27 janvier 2021,
H.________, désormais représentée par Me Félicien Monnier, avocat à Lausanne,
a estimé en substance que la Caisse engageait sa bonne foi dans le cas d’espèce, eu égard
à la confusion qu’elle avait entretenue depuis la naissance du droit aux prestations. Il était
par ailleurs permis de douter que les appréciations menées en 2015 et 2017 par le CMS pour
fixer l’aide nécessaire à rémunérer étaient conformes à la réalité,
seul le rapport le plus récent étant complet et propre à établir les très grandes
difficultés auxquelles elle était confrontée dans sa vie quotidienne depuis plus de dix
ans.
d)
Dans sa duplique du 16 février 2021,
la Caisse a expliqué que l’octroi d’une indemnisation de l’aide et de l’assistance
à hauteur de 164 heures par mois à partir du 1
er
mars 2020 traduisait de manière évidente la prise en compte d’un besoin évolutif
qui, par définition, n’influençait pas l’état de fait antérieur.
e)
Dans des déterminations complémentaires
du 25 mars 2021, H.________ a notamment souligné le fait que les appréciations menées
en 2015 et 2017 par le CMS avaient été faites en l’absence de tout renseignement médical,
si bien que celui-ci avait mal apprécié et décrit sa situation personnelle.
f)
Par ordonnance du 26 juillet 2021, la
production du dossier complet de H.________ a été requise auprès de l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
g)
Dans des déterminations du 30 septembre
2021, H.________, désormais représentée par Me Benjamin Schwab, a, tout en réaffirmant
qu’elle devait être protégée dans sa bonne foi, estimé, sur la base des pièces
du dossier, qu’il ne faisait aucun doute qu’il n’y avait pas eu une situation évolutive,
tant il était évident que toutes les évaluations effectuées avant le mois de mai
2020 étaient erronées, celles-ci ne tenant pas compte de son réel besoin d’aide
et d’assistance à domicile. De fait, les décisions rendues par la Caisse les 13 octobre 2015
et 19 janvier 2017 étaient manifestement erronées, si bien qu’il se justifiait de réformer
la décision attaquée, en ce sens que les prestations d’aide et d’assistance devaient
être octroyées à hauteur de 164 heures par mois avec effet au 1
er
mai 2015, sous déduction des sommes déjà versées et à hauteur du plafond forfaitaire
de 25'000 fr. par année.
h)
Dans des déterminations du 26 novembre
2021, la Caisse a, après avoir répété une nouvelle fois que la situation était
évolutive, souligné que les conditions d’une révision procédurale ou d’une
reconsidération n’étaient pas réalisées en l’espèce. Elle estimait
par ailleurs que l’assurée ne pouvait se prévaloir de la réalisation des conditions
de la protection de la bonne foi.
i)
H.________ et la Caisse ont déposé
d’ultimes déterminations les 15 décembre 2021 et 25 janvier 2022.
E n d r o i t :
1.
a)
Les
dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) s'appliquent aux prestations complémentaires à
l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité (art. 1 de la
loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS
et à l’AI [LPC ; RS 831.30]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l'espèce, le recours a été
interjeté en temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a de la loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative [LPA-VD ; BLV 173.36])
et respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable.
2.
a)
En procédure juridictionnelle administrative,
ne peuvent être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité
administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière
qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine ainsi l’objet
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. Si aucune
décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un jugement
sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1). Dans le même sens,
les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par la
décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418
consid. 5.2.1).
b)
A teneur de la demande de réévaluation
déposée le 23 mars 2020 auprès de la caisse intimée, la procédure avait normalement
pour objet le droit de la recourante au remboursement, par le régime des prestations complémentaires,
des frais et soins d’assistance depuis le 1
er
mars 2020.
c)
A teneur de la décision sur opposition
rendue le 24 août 2020 par la caisse intimée, il s’avère que celle-ci a, de manière
implicite, également examiné, à la suite des remarques formulées par la recourante
dans le cadre de son opposition, la question de savoir si les décisions antérieures rendues
les 13 octobre 2015 et 19 janvier 2017 étaient susceptibles d’être revues et corrigées.
Compte tenu par ailleurs des développements détaillés opérés par la Caisse intimée
dans le cadre de ses déterminations du 26 novembre 2021, la présente procédure peut être
étendue à la question de savoir si les décisions précitées peuvent faire l’objet
d’une révision procédurale, respectivement d’une reconsidération (cf. ATF
130 V 501 consid. 1.2 ; ATF 122 V 34 consid. 2a et les références).
3.
a)
La Confédération et les cantons
accordent aux personnes qui remplissent les conditions fixées aux art. 4 à 6 LPC des prestations
complémentaires destinées à la couverture des besoins vitaux (art. 2 al. 1 LPC). Les prestations
complémentaires se composent (let. a) de la prestation complémentaire annuelle et (let. b)
du remboursement des frais de maladie et d’invalidité (art. 3 al. 1 LPC).
b)
Conformément à l’art.
14 al. 1 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire
annuelle, s’ils sont dûment établis, les frais de maladie et d’invalidité
de l’année civile en cours, lesquels comprennent notamment les frais d’aide, de soins
et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires (let. b).
c)
Selon l’art. 14 al. 3 let. a ch.
1 LPC, les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité
qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Pour les personnes seules
ou veuves, conjoints de personnes vivant dans un home ou un hôpital, vivant à domicile, ceux-ci
ne peuvent toutefois être inférieurs au montant de 25'000 fr. par année.
d)
Pour les personnes vivant à domicile
qui ont droit à une allocation pour impotent de l’AI ou de l’assurance-accidents, le
montant minimal fixé à l’art. 14 al. 3 let. a ch. 1 LPC s’élève à
90'000 fr. lorsque l’impotence est grave, dans la mesure où les frais de soins et d’assistance
ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance de l’AVS
ou de l’AI. Le Conseil fédéral règle l’augmentation de ce montant pour les
personnes dont l’impotence est moyenne. Conformément à cette délégation de
compétence, le Conseil fédéral a édicté l’art. 19
b
al. 1 de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse,
survivants et invalidité (OPC-AVS/AI ; RS 831.301) qui prévoit que, pour les personnes
vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de l’AI ou de l’assurance-accidents,
le montant fixé à l’art. 14 al. 3 let. a ch. 1 LPC est augmenté à 60'000 fr.
en cas d’impotence moyenne dans la mesure où les frais de soins et d’assistance ne sont
pas couverts par l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance de l’AVS
ou de l’AI.
e)
En vertu de l’art. 14 al. 5 LPC,
l’augmentation prévue à l’art. 14 al. 4 LPC subsiste pour les
personnes bénéficiant d’une allocation pour impotent de l’AVS qui percevaient auparavant
une allocation pour impotent de l’AI.
4.
a)
En vertu de l’art. 3 al. 1 let.
f de la loi vaudoise du
13
novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse et invalidité
(LVPC ; BLV 831.21), le Conseil d’Etat peut, dans le cadre des compétences dévolues
au canton par la législation fédérale, fixer dans le règlement, conformément
à l’art. 14 al. 2, 3 et 7 LPC, les limites au remboursement des frais de maladie
et d’invalidité et désigner les frais directement remboursés au fournisseur. Les
prestations prises en considération doivent être économiques et adéquates.
b)
Faisant usage de cette délégation
de compétence, le Conseil d’Etat a édicté le règlement du 9 janvier 2008 d’application
de la loi du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse
et invalidité et sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière
de prestations complémentaires (RLVPC ; BLV 831.21.1), lequel comprenait notamment les dispositions
suivantes :
Art.
16              Définition des
frais remboursés
1
Conformément
aux articles 14 et 34 de la LPC, les frais de maladie et d’invalidité remboursés sont
définis par analogie aux articles 3 à 18 de l’ordonnance relative au remboursement des
frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations
complémentaires (OMPC) dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2007. Les articles 17 à
19 sont réservés.
Art.
18              Frais d’aide,
de soins et d’assistance à domicile
1
Les
soins et tâches d’assistance à domicile, à l’exclusion des soins relevant
de la législation fédérale sur l’assurance-maladie, peuvent être dispensés
par du personnel soignant engagé directement par les bénéficiaires lorsque ces prestations
ne peuvent être assumées par une organisation de soins à domicile reconnue.
2
Pour
être pris en charge par les prestations complémentaires, les frais d’aide à domicile
mentionnés à l’alinéa premier doivent préalablement faire l’objet d’une
évaluation périodique. En application du principe d’économicité, l’évaluation
respecte les critères de nécessité et d’adéquation des frais d’aide à
domicile.
3
L’organe
chargé des évaluations est l’Organe médico-social vaudois (ci-après :
l’OMSV), institué par la loi du 5 décembre 1967 créant un organisme médico-social.
L’OMSV, par le biais des associations et fondations régionales d’aide à domicile
(centres médico-sociaux), évalue les soins et les tâches d’assistance justifiés.
Pour les bénéficiaires d’une allocation pour impotent de degré moyen ou grave, l’OMSV
définit également le profil professionnel des personnes qui en sont chargées.
L’ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais
résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC ;
RS 831.301.1), en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, à laquelle renvoyait l’art.
16 al. 1 RLVPC, contenait notamment les dispositions suivantes :
Art.
13
Frais d’aide, de soins
et de tâches d’assistance à domicile
1
Les
frais d’aide, de soins et de tâches d’assistance rendus nécessaires en raison de
l’âge, de l’invalidité, d’un accident ou de la maladie et dispensés
par des services publics ou reconnus d’utilité publique sont remboursés.
2
En
présence d’un tarif échelonné selon les conditions de revenu et de fortune, seul
le tarif le plus bas est pris en compte.
3
Les
frais découlant de soins et de tâches d’assistance dans un home ou un hôpital de
jour ou dans un dispensaire, publics ou reconnus d’utilité publique, sont également remboursés.
4
Les
frais d’aide ainsi que les frais découlant de soins et de tâches d’assistance dispensés
par des institutions privées sont remboursés dans la mesure où ils correspondent aux frais
encourus dans un établissement public ou reconnu d’utilité publique.
5
...
6
Les
frais, dûment établis, inhérents à l’aide nécessaire ainsi qu’aux
tâches d’assistance apportées dans la tenue du ménage sont remboursés jusqu’à
concurrence de 4800 francs par année civile au plus si les prestations considérées sont
fournies par une personne :
a.
ne vivant pas dans le
ménage ; ou
b.
engagée par une organisation Spitex non reconnue.
7
Lors
d’un remboursement au sens de l’al. 6, les frais facturés peuvent être pris en
compte jusqu’à concurrence de 25 francs l’heure au maximum.
c)
Le
1
er
mai 2019, le Conseil d’Etat a abrogé le RLVPC et l’a remplacé par le règlement
du 1
er
mai 2019 d’application de la loi du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à
l’assurance-vieillesse et invalidité et sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité
en matière de prestations complémentaires (RLVPC-RFM ; BLV 831.21.1), lequel est entré
en vigueur le 1
er
janvier
2020 et comprend notamment les dispositions suivantes :
Art.
18              Champ d’application
1
Conformément
à l’article 3, alinéa 1, lettre f LVPC, le présent règlement fixe les limites
du remboursement des frais de maladie et d’invalidité, dûment établis, aux bénéficiaires
de PC AVS/AI.
2
Le
bénéficiaire d’une prestation complémentaire annuelle a droit à la prise en
charge, au sens du présent règlement, des frais de maladie et d’invalidité.
3
[...]
Art.
19              Catalogue des prestations
1
Les
frais de maladie et d’invalidité suivants sont remboursés par la Caisse dans les limites
d’une fourniture économique et adéquate des prestations, et pour autant que les conditions
posées par le présent règlement soient réalisées :
a.
[...] ;
b.
frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures
ambulatoires ;
c-h.
[...].
2
Le
Département peut faire examiner le caractère économique et adéquat des prestations.
3
Le
Département précise les modalités d’application par voie de directive.
Art.
22              Montants maximaux
1
Les
montants totaux maximaux des frais de maladie et d’invalidité remboursés correspondent
à ceux fixés à l’article 14, alinéas 3 à 5 LPC.
2
Des
remboursements maximaux par catégorie de prestations sont en outre précisés dans la directive
départementale, notamment en l’absence de conventions avec les fournisseurs.
Art.
25               Rapport avec les prestations
d’autres assurances
1
L’octroi
d’une allocation pour impotent de l’assurance-vieillesse et survivants, de l’assurance-invalidité,
de l’assurance-accidents ou de l’assurance militaire n’est pas assimilé à
une prise en charge par d’autres assurances.
2
Le
montant remboursable peut être augmenté, conformément à l’article 14, alinéa
4 LPC ou à l’article 19b OPC-AVS/AI. Cette augmentation est subsidiaire au versement de l’allocation
pour impotent de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-accidents ou de la contribution
d’assistance de l’assurance-invalidité.
3
Dans
la mesure où l’assurance-maladie a pris en compte l’allocation pour impotent de l’assurance-invalidité
ou de l’assurance-accidents, ou la contribution d’assistance de l’assurance-invalidité,
pour fixer le montant des frais de soins et d’aide à domicile qu’elle est tenue de rembourser,
l’allocation pour impotent ou la contribution d’assistance ne sont pas portées en déduction
des frais considérés.
4
Dans
les cas visés à l’article 14, alinéa 5 LPC, les alinéas 2 et 3 sont applicables
par analogie.
Art.
42              Frais se rapportant
à des prestations d’aide au ménage et à des tâches d’assistance
1
Les
frais, dûment attestés, d’aide au ménage ou de tâches d’assistance rendus
nécessaires en raison de l’âge, de l’invalidité, d’un accident ou de
la maladie sont remboursés, sous réserve des frais à charge de l’assurance obligatoire
des soins, lorsque ces prestations sont fournies à titre professionnel.
2
Sont
également remboursés les frais de prestations mentionnées à l’alinéa 1
dispensées par des membres de la famille qui ne sont pas pris en compte dans le calcul de la prestation
complémentaire annuelle et qui subissent, en raison de l’aide fournie, une perte de gain notable
durant une période prolongée.
3
Les
montants maximaux reconnus sont ceux fixés à l’article 14, alinéas 3 à 5 LPC.
Par ailleurs, le montant maximal reconnu, par année et par personne, est de :
a.
CHF 4'800.- lorsque l’aide est fournie par des personnes privées ou par des organisations
privées et que le bénéficiaire n’a pas d’API ou qu’il a une API faible ;
b.
CHF 2’400.- lorsque l’aide est fournie par un membre de la famille. Ce montant est de CHF
25'000.- lorsque le membre de la famille renonce à exercer son activité lucrative ou la réduit
et subit ainsi une perte de gain.
4
La
part patronale et salariale des cotisations dues aux assurances sociales fédérales et cantonales
(AVS, AI, APG, AC, AF, AA, LPP et prestations complémentaires cantonales pour familles) est comprise
dans les frais visés par l’article 42.
5
La
directive départementale établit la liste des prestations remboursées ; elle fixe
les modalités d’évaluation, les tarifs et les conditions des remboursements.
5.
Selon la jurisprudence, l'autorité de la
chose jugée (formelle et matérielle) de décisions portant sur des prestations durables
d'assurance sociale n'est en principe pas limitée dans le temps. Pour autant que la situation de
fait ne soit plus susceptible d'évoluer au moment de la décision, cette autorité s'étend
aussi bien aux conditions du droit à la prestation qu'aux facteurs qui en fixent l'étendue.
Sous réserve d'une révision procédurale (art. 53 al. 1 LPGA) ou d'une reconsidération
(art. 53 al. 2 LPGA), lesdits éléments ne peuvent pas être remis en question et réexaminés
à tout moment, sauf si la loi prévoit expressément une autre réglementation (comme
c'est le cas en matière de prestations complémentaires ; ATF 128 V 39).
a)
Selon l'art. 53 al. 1 LPGA, les décisions
formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur
découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nou­veaux moyens de
preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. Sont « nouveaux » au sens de cette disposition,
les faits qui se sont produits jusqu'au moment où, dans la procédure principale, des allégations
de faits étaient encore recevables, mais qui n'étaient pas connus du requérant malgré
toute sa diligence. Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits nouveaux
importants, qui motivent la révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure
précédente, mais qui n'avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant.
Ce qui est décisif, c'est que le moyen de preuve ne serve pas à l'appréciation des faits
seulement, mais à l'établissement de ces derniers (ATF 127 V 353 consid. 5b et les références;
TF 9C_371/2008 du 2 février 2009 consid. 2.3).
b)
Selon l'art. 53 al. 2 LPGA, l'assureur
peut revenir sur les décisions formellement passées en force lorsqu'elles sont manifeste­ment
erronées et que leur rectification revêt une importance notable. Pour juger s'il est admissible
de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est sans nul doute erronée, il faut
se fonder sur les faits et la situation juridique existant au moment où cette décision a été
rendue, compte tenu de la pratique en vigueur à l'époque (ATF 125 V 383 consid. 3 et les références).
Par le biais de la reconsi­dé­ration, on corrigera une application initiale erronée
du droit, de même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation des faits.
Un change­ment de pratique ou de jurisprudence ne saurait en principe justifier une reconsidération
(ATF 117 V 8 consid. 2c, 115 V 308 consid. 4a/cc). Pour des motifs de sécurité juridique,
l'irrégularité doit être manifeste («
zweifellos
unrichtig
»), de manière à
éviter que la recon­sidération devienne un instrument autorisant sans autre limita­tion
un nouvel examen des conditions à la base des prestations de longue durée. En particulier,
les organes d'application ne sauraient procéder en tout temps à une nouvelle appréciation
de la situation après un examen plus approfondi des faits. Une inexactitude manifeste ne saurait
être admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de condi­tions matérielles dont
l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à certains de leurs aspects ou de leurs éléments,
et que la décision initiale paraît admissible compte tenu de la situation antérieure de
fait et de droit. S'il subsiste des doutes raisonnables sur le caractère erroné de la décision
initiale, les conditions de la reconsidération ne sont pas remplies (TF 9C_575/2007 du 18 octobre
2007 consid. 2.2; I 907/06 du 7 mai 2007 consid. 3.2.1).
6.
a)
En l’occurrence, les parties ne
contestent pas que la recourante a droit à compter du 1
er
mars 2020 au remboursement de ses frais d’aide et d’assistance à raison de 164 heures
par mois (à 26 fr. au plus de l’heure). Est seul litigieux le point de savoir si les effets
de la décision litigieuse peuvent rétroagir au moment de la naissance du droit aux prestations
complémentaires.
b)
Pour autant, il y a lieu de constater
que la décision litigieuse n’est pas totalement conforme au droit. Contrairement à ce
qu’a retenu la caisse intimée, la quotité disponible dont dispose la recourante pour
le remboursement de l’ensemble de ses frais de maladie et d’invalidité n’est pas
limitée à 25'000 fr., mais s’élève à 60'000 fr. (art. 14
al. 4 LPC en corrélation avec l’art. 19
b
al. 1 OPC‑AVS/AI).
Dans la mesure où elle a bénéficié, entre le 1
er
janvier et le 30 avril 2015, d’une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité
(cf. décision de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud du 24
novembre 2016), elle peut se prévaloir du mécanisme prévu à l’art. 19 al. 5
LPC, selon lequel l’augmentation de la quotité disponible subsiste pour les personnes bénéficiant
d’une allocation pour impotent de l’assurance-vieillesse et survivants qui percevaient auparavant
une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité (sur la question, cf. TF 9C_218/2017
du 27 octobre 2017 consid. 5.2).
7.
Afin
de savoir si la recourante peut, à compter du 1
er
mai 2015, prétendre au remboursement de ses frais d’aide et d’assistance sur une base
de 164 heures par mois, il convient d’examiner au préalable si les conditions d’une
révision procédurale ou d’une reconsidération sont remplies dans le cas d’espèce.
a)
Il convient de constater en premier lieu
que les conditions d’une reconsidération au sens de l’art. 53 al. 2 LPGA ne sont pas
réunies. En effet, il n'y a pas lieu de considérer aujourd'hui – et la recourante ne
le prétend pas – que la caisse intimée a fait en 2015 un usage manifestement erroné
de son pouvoir d'appréciation ou violé le droit fédéral en reconnaissant le droit
au remboursement des frais d’aide et d’assistance sur une base de 24 heures par mois. En
l'absence de contradiction ressortant des pièces versées au dossier, il n'y avait pas lieu
pour la caisse intimée de s'écarter de l’évaluation opérée le 8 octobre
2015 par le Centre médico-social de J._______ conformément à l’art. 18 RLVPC, dès
lors que sa fonction était justement d’évaluer la situation des bénéficiaires
de prestations complémentaires faisant valoir le remboursement de frais d’aide et d’assistance.
En particulier, rien ne l’obligeait à compléter l’instruction par le biais de renseignements
médicaux relatifs à l’état de santé de la recourante. Il est le lieu de rappeler
que, s’il apparaît ultérieurement, à la suite d'un examen plus minutieux de la situation,
que l'instruction ou l'appréciation du cas avait été faite d'une manière qui peut
aujourd'hui sembler critiquable, cela ne rend pas pour autant la décision prise sur cette base comme
étant manifestement erronée au regard de la situation de fait et de droit de l'époque.
b)
S’agissant de la question de savoir
si les conditions d’une révision procédurale sont réunies, il convient de distinguer
selon que la recourante fonde son point de vue sur les pièces médicales qu’elle a produites
au cours de la procédure ou sur la décision rendue le 24 novembre 2016 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud allouant à la recourante une allocation
pour impotent de degré moyen de l’assurance-invalidité.
aa)
Force est de constater que les faits
consignés dans les différents rapports médicaux rédigés par la Dre C.________
les 10 janvier 2020, 7 mai 2020, 3 septembre 2020 et 14 décembre 2021 ou dans le certificat médical
du Cabinet de psychothérapie et de psychiatrie [...] du 12 septembre 2019 ne constituent pas des
faits nouveaux au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA, mais seulement une appréciation nouvelle de
faits dont l’existence était déjà connue à l’époque où la demande
de prise en charge des frais d’aide et d’assistance de la recourante a été déposée.
La Dre C.________ a en effet souligné à plusieurs reprises que l’état de santé
physique et psychique de la recourante est considérablement diminué depuis l’agression
dont elle a été la victime le 29 décembre 2010 et qu’aucune amélioration n’a
pu être observée depuis lors. Or, comme l’a souligné la jurisprudence, il n'y a
pas motif à révision du seul fait que l'administration paraît avoir mal interprété
des faits connus déjà au moment de la décision initiale.
bb)
En revanche, la décision rendue
le 24 novembre 2016 par l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud allouant
à la recourante une allocation pour impotent de degré moyen de l’assurance-invalidité,
constituait, quoi qu’en dise la caisse intimée, un fait nouveau important et, partant, un
motif de révision procédurale au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA. Dès lors qu’elle
avait connaissance de cette décision, la caisse intimée avait par conséquent le devoir
de procéder à un nouvel examen matériel illimité du droit aux prestations complémentaires
à la lumière de cette décision (cf. ATF 122 V 134 consid. 2d) et, en fonction du résultat
de cet examen, de demander la restitution des prestations indûment versées ou de verser le
rétroactif de prestations (cf. ATF 138 V 298). Ce faisant, en allouant – en croyant qu’elle
agissait à bien plaire – le remboursement des frais d’aide et d’assistance sur
une base de 75 heures par mois dès le 1
er
mai 2015,
la caisse intimée a, en réalité, procédé de manière implicite à la
révision procédurale de la décision qu’elle avait rendue le 15 octobre 2015, en
tenant compte à la fois de la décision rendue le 24 novembre 2016 par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud et de l’évaluation opérée le 16 janvier 2017 par
le Centre médico-social de J.________.
8.
Pour finir, la recourante estime que le refus
de la caisse intimée de fixer le droit au remboursement de ses frais d’aide et d’assistance
sur une base de 164 heures par mois dès le 1
er
mai 2015 est contraire au principe de la bonne foi. Dans la mesure où la caisse intimée avait
admis, à la suite de l’évaluation opérée le 16 janvier 2017 par le Centre
médico-social de J.________, le droit au rembourse­ment de ses frais d’aide et d’assistance
sur une base de 75 heures par mois dès le 1
er
mai 2015, cela avait ancré chez elle la conviction que toute interpellation ultérieure de sa
part produirait effet dès la date de sa demande initiale de prestations.
a)
Conformément à l'art. 5 al.
3 Cst., tant les organes de l'Etat que les particuliers doivent s'abstenir d'adopter un comportement
contradictoire ou abusif (ATF 144 II 49 consid. 2.2; 136 I 254 consid. 5.2). De ce principe général
découle notamment le droit, consacré à l'art. 9
in
fine
Cst., du particulier d'exiger, à certaines
conditions, que les autorités se conforment aux promesses ou assurances précises qu'elles lui
ont faites et ne trompent pas la confiance qu'il a légitimement placée dans ces promesses et
assurances (ATF 138 I 49 consid. 8.3.1 et les arrêts cités). Ainsi, un renseignement ou une
décision erroné de l'administration peut obliger celle-ci à consentir à un administré
un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition (a) que l'autorité
soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées,
(b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences, (c) que l'administré
n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu, (d) qu'il
se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice et (e) que la réglementation n'ait
pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 143 V 95 consid.
3.6.2; 141 V 530 consid. 6.2; 137 II 182 consid. 3.6.2 et les arrêts cités).
b)
Le droit à la protection de la bonne
foi peut aussi être invoqué en présence simplement d'un comportement de l'administration,
pour autant que celui-ci soit susceptible d'éveiller chez l'administré une attente ou une espérance
légitime (cf. ATF 129 II 361 consid. 7.1; 129 I 161 consid. 4.1). La précision que l'attente
ou l'espérance doit être « légitime » est une autre façon de dire que l'administré
doit avoir eu des raisons sérieuses d'interpréter comme il l'a fait le comportement de l'administration
et d'en tirer les conséquences qu'il en a tirées. Tel n'est notamment pas le cas s'il apparaît,
au vu des circonstances, qu'il devait raisonnablement avoir des doutes sur la signification du comportement
en cause et se renseigner à ce sujet auprès de l'autorité (cf. ATF 134 I 199 consid. 1.3.1;
TF 2C_1013/2015 du 28 avril 2016 consid. 3.1).
c)
En l’occurrence, l’idée
selon laquelle la recourante pouvait déduire de la reconnaissance par la caisse intimée, au
mois de juin 2017, d’un droit au remboursement des frais d’aide et d’assistance à
raison de 75 heures par mois à compter du 1
er
mai 2015 l’assurance que toute décision ultérieure sur le même sujet emporterait
un effet rétroactif ne peut raisonnablement être suivie. Contrairement à ce qu’affirme
la recourante, le courrier que la caisse intimée a adressé le 23 juin 2017 à
la recourante ne contient aucun engagement, sous quelque forme que ce soit, pour le futur ni aucune promesse
que les prochaines décisions qu’elle serait amenée à prendre en la matière
auraient obligatoirement un effet rétroactif. Une telle conclusion ne ressort par ailleurs d’aucune
autre pièce du dossier. En réalité, l’interprétation proposée par la recourante
ne trouve aucun appui dans les pièces versées au dossier et ne relève, dans les faits,
que d’une vue de l’esprit. Les circonstances du cas d’espèce ne permettent pas
à la recourante de se prévaloir de sa bonne foi.
9.
a)
Sur le vu de ce qui précède,
il convient de constater que la décision attaquée doit être corrigée sur un point
accessoire, à savoir celui de la quotité disponible dont dispose la recourante pour le remboursement
de l’ensemble de ses frais de maladie et d’invalidité (cf.
supra
consid. 6b). Aussi, le recours doit être partiellement admis et ladite décision reformée
en ce sens que la recourante peut prétendre au remboursement de ses frais d’aide et d’assistance
sur une base de 75 heures par mois du 1
er
mai 2015 au 29 février 2020 et de 164 heures par mois à compter du 1
er
mars 2020, jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 60’000 fr. par
année.
b)
La procédure étant
gratuite, il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA).
c)
La recourante, qui obtient
partiellement gain de cause avec l’assistance d’un mandataire professionnel, peut prétendre
une indemnité de dépens réduite à la charge de l’intimée (art. 61 let.
g LPGA). Il convient de fixer cette indemnité à 1’000 francs.
d)
Par décision de la
juge instructrice du 19 novembre 2020, la recourante a été mise au bénéfice de l’assistance
judiciaire avec effet au 24 septembre 2020 et obtenu à ce titre la commission d’un avocat
d’office en la personne de Me Félicien Monnier, puis de Me Benjamin Schwab.
Par ordonnance du 15 juillet 2021, la juge instructrice a relevé Me Félicien Monnier de
sa mission de conseil d’office et arrêté les dépens dus pour son activité de
conseil d'office du recourant du 29 décembre 2020 au 25 juin 2021.
Me Benjamin Schwab a produit sa liste des opérations le 19 mai 2022. Dès lors que ces opérations
apparaissent justifiées, il convient d’arrêter la durée totale des opérations
effectuées à 11 heures et 20 minutes, qu’il y a lieu de rémunérer au tarif
horaire de 180 fr. (art. 2 al. 1 let. a du règlement cantonal vaudois du 7 décembre 2010 sur
l’assistance judiciaire en matière civile [RAJ ; BLV 211.02.3]), soit 2'040 fr.,
montant auquel il convient d’ajouter les débours fixés forfaitairement à 102 fr.
(art. 3bis al. 1 RAJ) et la TVA au taux de 7,7 %. L’indemnité d’office en faveur
de Me Benjamin Schwab s’élève par conséquent à 2’306 fr. 95.
L’indemnité d’office n’étant que partiellement couverte par les dépens,
le solde, soit 1’306 fr. 95 (2'306 fr. 95 – 1'000 fr.), sera provisoirement
supporté par le canton. La recourante est rendue attentive au fait qu’elle devra rembourser
ce montant dès qu’elle sera en mesure de le faire (art. 122 al. 1 et 123 du code fédéral
de procédure civile du 19 décembre 2008 [CPC ; RS 272], applicables par renvoi de l’art.
18 al. 5 LPA-VD). Les modalités de ce remboursement seront fixées par la Direction du recouvrement
de la Direction générale des affaires institutionnelles et des communes (art. 5 RAJ).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 24 août 2020 par la Caisse cantonale vaudoise de compensation
AVS est réformée en ce sens que H.________ a droit au remboursement de ses frais d’aide
et d’assistance sur une base de 75 heures par mois du 1
er
mai 2015
au 29 février 2020 et de 164 heures par mois à compter du 1
er
mars 2020, jusqu’à concurrence d’un montant maximal de 60’000 fr. par année.
III.
Il n’est pas perçu de frais de justice.
IV.
La Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS versera à H.________ une indemnité de dépens
de 1’000 fr. (mille francs).
V.
L'indemnité d'office de Me Benjamin Schwab,
conseil de la recourante, est arrêtée, après déduction des dépens précités,
à 1'306 fr. 95 (mille trois cent six francs et nonante-cinq centimes), débours et TVA inclus.
IV.
Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire est, dans la mesure de l'art. 123 CPC, applicable
par le renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD, tenu au remboursement de l'indemnité de son conseil d'office
mise à la charge de l'Etat.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Benjamin Schwab (pour la recourante), à Vevey,
‑
Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS, à Vevey,
-
Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :