vd_findinfo · HC / 2013 / 149 · 2013-03-21 · fr

PRESTATION COMPLÉMENTAIRE, ASSURANCE-MALADIE PRIVÉE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, INCAPACITÉ DE TRAVAIL | 12 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour d'appel civile 21.03.2013 HC / 2013 / 149

TRIBUNAL
CANTONAL
ZN07.017056-122192
163
cour
d’appel CIVILE
_____________________________
Arrêt du
21 mars 2013
__________________
Présidence
de               M.
Colombini
,
président
Juges
:              M.
Abrecht et Mme Crittin Dayen
Greffière
:              Mme
Bertholet
*****
Art.
12 al. 3 LAMal; LCA
Statuant à huis clos sur l'appel interjeté par B.H.________, à Bussigny-sur-Oron, C.H.________,
à Autavaux, et D.H.________, à Châtel-St-Denis, agissant par sa curatrice, la Tutrice
générale du Canton de Vaud, contre le jugement rendu le 23 octobre 2012 par la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal dans la cause divisant les appelants d’avec
I.________
,
à Zurich, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal voit :
En fait :
A.
Par jugement du 23 octobre 2012, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a rejeté la
demande déposée le 5 juin 2007 par feu A.H.________ contre I.________ (I) et dit qu'il n'est
pas perçu de frais ni alloué de dépens (II).
En droit, les premiers juges ont examiné si l'incapacité de travail totale de feu A.H.________
avait persisté au-delà du 30 novembre 2006. A la lumière des différents rapports
médicaux versés au dossier, ils ont considéré que le principal problème de santé
mis en évidence au cours de l'année 2006 concernait la sphère psychique de l'intéressé,
celui-ci ayant été hospitalisé en raison d'un épisode dépressif sévère
avec idées suicidaires dans un contexte professionnel difficile du 6 janvier au 3 février 2006,
puis traité pour des symptômes dépressifs et anxieux, et que l'aggravation survenue sur
le plan rhumatologique, constatée en mars 2006, si elle avait nécessité une adaptation
thérapeutique, n'avait en revanche pas empêché l'assuré d'exercer à ce moment-là
une activité adaptée. En se fondant sur le rapport d'expertise du 10 octobre 2006 du médecin
conseil de la société d'assurance, qui faisait état d'une amélioration symptomatologique
de la situation psychologique autorisant l'intéressé à reprendre le travail à 50
puis à 100 %, les premiers juges ont estimé que la situation de feu A.H.________ avait
évolué de manière favorable au cours du second semestre de l'année 2006 et qu'il
était, à la fin de cette année, en mesure de reprendre une activité lucrative à
plein temps. Relevant que rien au dossier ne permettait de remettre en cause le fait qu'il avait présenté
une période de pleine capacité de travail à la charnière des années 2006 et
2007, ils ont rejeté la demande déposée le 5 juin 2007.
B.
Par acte du 26 novembre 2012, B.H.________, C.H.________
et D.H.________, représentée par sa curatrice, la Tutrice générale du Canton de Vaud,
ont fait appel de ce jugement, concluant, principalement, à sa réforme en ce sens qu'I.________
est astreinte au versement des indemnités journalières dues à feu A.H.________ fondées
sur un degré d'incapacité de 100% jusqu'au terme des prestations contractuelles, avec intérêt
moratoire à 5% l'an dès le 1
er
décembre 2006, et, subsidiairement, à son annulation, la cause étant renvoyée à
l'autorité de première instance pour nouveau jugement dans le sens des considérants.
Ils ont requis la production, en mains de l'Office de l'assurance-invalidité (ci-après: Office
AI) du Canton de Vaud, du dossier de feu A.H.________ et, en mains de [...], d'un descriptif de l'activité
de vendeur sur banque. Ils ont également requis un complément d'expertise auprès de la
Policlinique médicale universitaire (ci-après: PMU), à Lausanne, tendant à déterminer
quelle était la capacité de travail du prénommé d'octobre 2006 à fin janvier
2007.
Dans sa réponse du 24 janvier 2013, I.________ a conclu à la confirmation du jugement rendu
le 23 octobre 2012.
C.
La Cour d'appel civile retient les faits suivants, sur la base du jugement complété par les
pièces du dossier :
1.
A.H.________ (ci-après: l'assuré), né
le [...] 1951 et décédé le [...] 2008, a été engagé le 1
er
août 2004 par la société [...] en qualité de vendeur sur banque (magasinier) pour
un salaire mensuel brut de 6'000 fr., versé treize fois l'an. Il a été licencié le
26 avril 2006 avec effet au 30 juin 2006.
La société précitée a conclu avec la société I.________ (ci-après:
la société d'assurance) un contrat d'assurance-maladie collective prévoyant notamment
le versement, à l'ensemble du personnel, d'une indemnité journalière en cas de maladie
correspondant au 80% du salaire assuré au maximum pendant 730 jours dès le 31
e
jour de maladie.
Du 6 janvier au 3 février 2006, l'assuré a été hospitalisé au Centre de psychiatrie
du Nord vaudois en raison d'un état dépressif avec idées suicidaires. Il a ensuite été
suivi par la Dresse G.________, spécialiste FMH en psychiatrie et en psychothérapie.
Dès le 6 janvier 2006, l'assuré a présenté une incapacité de travail à
100% attestée par des certificats médicaux de la Dresse G.________.
Le 14 janvier 2006, l'assuré a déposé une demande de prestations AI pour adultes.
A compter du 5 février 2006, soit après un délai d'attente de trente jours, l'assuré
s'est vu allouer des indemnités journalières par la société d'assurance.
Dans un document libellé "certificat médical initial" daté du 6 mars 2006 et
destiné à la société d'assurance, la Dresse G.________ a indiqué qu'elle avait
diagnostiqué chez l'assuré un état dépressif sévère, se manifestant sous
la forme de tristesse, de fatigue et d'idées suicidaires et donnant lieu à une incapacité
de travail totale d'une durée indéterminée à compter du 6 janvier 2006.
Dans un rapport établi le 20 mars 2006 à l'attention de la Dresse G.________, la Dresse [...]
et le Dr [...], respectivement cheffe de clinique et chef de clinique adjoint au Centre de psychiatrie
du Nord vaudois, ont indiqué que l'assuré avait été hospitalisé en raison d'un
état dépressif avec idées suicidaires. Ils ont diagnostiqué un épisode dépressif
sévère, sans symptômes psychotiques, une spondylarthropathie psoriasique et une hypertension
artérielle (HTA).
Dans un certificat médical daté du même jour, le Dr L.________, spécialiste FMH en
médecine physique et rhumatologie, a indiqué qu'il suivait régulièrement l'assuré
sur le plan interne (contrôles réguliers de l'état clinique, paramètres biologiques,
etc.) et sur le plan rhumatologique pour une polyarthrite psoriasique nécessitant un lourd traitement
de fond. Le médecin a exposé que, sur le plan rhumatologique, la situation de son patient s'était
cliniquement aggravée au cours de ces trois dernières années, toute activité professionnelle
nécessitant des ports de charges, même légères, et/ou des positions statiques assis,
debout ou en porte-à-faux, prolongées était médicalement contre-indiquée. Il
a mentionné qu'à la suite d'une récente décompensation psychologique avec épisode
dépressif sévère, le patient avait été hospitalisé un mois et était
suivi par une psychiatre et une psychologue.
Dans une lettre du 28 mars 2006, la Dresse G.________ a déclaré qu'elle avait pris en charge
l'assuré le 6 janvier 2006 alors qu'il présentait une aggravation d'un état dépressif
sur un mode suicidaire évoluant depuis juin 2005 dans le contexte de difficultés professionnelles
et d'une polyarthrite psoriasique douloureuse. Elle a exposé qu'après une hospitalisation d'un
mois, elle poursuivait la prise en charge de ce patient à son cabinet et qu'un traitement antidépresseur
et anxiolytique associé à une thérapie comportementale et cognitive avait été
mis en place, car il continuait de présenter des symptômes dépressifs (tristesse, fatigue,
épuisement, ruminations) et anxieux (faible tolérance au stress, inquiétude). Elle a indiqué
que les différentes pathologies somatiques lourdes dont il souffrait (HTA, polyarthrite) et les
traitements corticoïdes subis antérieurement pouvaient expliquer, dans le contexte d'événements
stressants anciens et actuels (familiaux et professionnels), sa vulnérabilité et son évolution
psychique et ne laissaient pas envisager une amélioration suffisante permettant une reprise de travail.
Dans un rapport médical du 19 mai 2006 à l'attention de l'Office AI, le Dr L.________ a énuméré
les diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail, à savoir une spondylarthrite
psoriasique axiale et périphérique aggravée actuellement en poussée, un syndrome
métabolique avec hypertension, une hyperlipémie, une hyperglycémie, un excès pondéral
et un état dépressif sévère. Il a indiqué que l'incapacité de travail de
l'intéressé était totale depuis janvier 2006 et de durée indéterminée en
tant que magasinier responsable. Il a relevé que l'état de santé de l'assuré s'aggravait
et qu'il était bien trop tôt pour se prononcer sur sa capacité de travailler tant que
la pathologie rhumatologique était en voie d'aggravation et que l'épisode dépressif sévère
n'était pas stabilisé. Il a encore indiqué que le travail de magasinier retrouvé
l'année précédente par l'assuré n'était pas adapté sur le plan rhumatologique
et que celui-ci ne se sentait pas capable de reprendre une activité régulière pour l'instant,
précisant que, sur le plan strictement rhumatologique, la situation s'était nettement péjorée.
Dans un rapport médical du 22 mai 2006 à l'attention de l'Office AI, la Dresse G.________ a
retenu comme diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail l'état dépressif
récurrent, le deuil pathologique, la personnalité mixte (dépendante et anxieuse) et la
spondylarthrite psoriasique. Elle a déclaré que l'état de santé de l'assuré
était stationnaire et dit que sa capacité de travail ne pouvait être améliorée
par des mesures médicales et qu'aucunes mesures professionnelles n'étaient indiquées.
En se fondant sur des consultations entre le 6 janvier 2006 et le 22 mai 2006, le médecin a constaté
que le patient était essoufflé, fatigué, qu'il faisait des efforts constants pour répondre
et se concentrer, qu'il était triste, apathique, angoissé, en recherche sans cesse de position
antalgique, très émotif, abattu, au bord des larmes à l'évocation de la mort de son
premier enfant, dont le deuil n'était pas encore fait.
Le 8 août 2006, la Dresse G.________ a renseigné la société d'assurance en lui indiquant
que le diagnostic justifiant l'arrêt de travail de l'assuré était un état dépressif
aux idées suicidaires sur pathologies somatiques, que la maladie évoluait dans le sens d'une
stabilisation et d'une persistance d'anxiété, de fatigue et de trouble de la concentration,
qu'il n'y avait pas d'amélioration suffisante pour permettre une reprise de travail, qu'elle ne
pensait pas que son patient allait récupérer une capacité de travail dans sa profession
à moyen terme ni qu'il existait une capacité de travail résiduelle dans un autre emploi
et qu'une demande AI était en cours.
L’incapacité de travail de l’assuré se poursuivant, I.________ a confié la
réalisation d’une expertise au Dr T.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie.
Le médecin précité a rencontré l'assuré pour un entretien psychiatrique le 10
octobre 2006 et s'est entretenu par téléphone avec le Dr L.________ et la Dresse G.________
respectivement les 13 et 16 octobre 2006.
Dans son rapport daté du 10 octobre 2006, le Dr T.________ a retenu les diagnostics de trouble de
l’adaptation (réaction dépressive prolongée) et de trouble somatoforme indifférencié.
Il a indiqué que le mécanisme qui avait déclenché les troubles était une dépression
liée à des problèmes familiaux et professionnels et a répondu à la question
de savoir dans quelle mesure l'assuré n'était plus capable d'exercer son activité habituelle
de la façon suivante:
"L’assuré
est surtout déconditionné et peu motivé. Il semble que le travail soit devenu très
difficile dans le milieu des garages, ce qui est fréquemment évoqué par les patients.
Or, l’assuré a déjà un certain âge et il se peut tout simplement qu’il
ne supporte pas un tel stress, notamment car il est un peu plus fatigable du fait de son apnée du
sommeil, d’une part ; et car il a des symptômes rhumatologiques, d’autre part.
L’incapacité de travail est notamment motivée par des problèmes socioéconomiques
parce que ce patient a très peur de ne pas retrouver un travail adapté."
Le médecin a ensuite indiqué que vu l'amélioration symptomatologique, on pouvait envisager
une reprise du travail à 50% lorsque l'assuré en serait averti par le médecin-conseil
puis à 100% trois semaines plus tard. Il a terminé son rapport en formulant les remarques suivantes:
"Etant
donné que c'est une maladie chronique, que le travail dans un garage nécessite une très
bonne santé, on peut tout de même prévoir un changement d'activité professionnelle,
voire des mesures d'aide au placement car il est probable qu'il ne puisse plus travailler dans un environnement
très stressant. Lui-même, du reste, préfère travailler 8 heures comme il le faisait
chez [...] mais pas de manière démesurément stressante.
Aussi
on pourrait envisager qu'il présente l'incapacité de travail actuelle comme pouvant être
due à un motif de santé; qu'il aurait démissionné de [...] ou qu'il se serait fait
licencier pour motif de santé; ce qui est moins désavantageux pour lui lorsqu'il arrivera au
chômage.
D'un
autre côté, les praticiens peuvent demander que son nouvel emploi soit «
…adapté
»
c'est-à-dire avec peu de stress."
Le 4 décembre 2006, la société d'assurance a informé l'assuré que, suivant l'avis
du Dr T.________, elle verserait ses prestations à raison de 50% jusqu'à la fin du mois de
décembre 2006 et cesserait définitivement tout versement à compter du 1
er
janvier 2007.
Le 13 décembre 2006, l'assuré s’est opposé au prononcé de l’assurance,
en faisant valoir, d’une part, que son état de santé ne s’était pas amélioré
de la manière dont semblait le décrire le Dr T.________ et, d’autre part, que son état
de santé, son âge et la situation du marché du travail rendaient tout à fait illusoire
l’hypothèse d’une reprise de l’activité lucrative.
Dans un rapport médical du 19 décembre 2006 à l'attention de l'Office AI, le Dr L.________
a indiqué que l'état de santé de l'assuré s'était aggravé et qu'il y avait
eu des changements dans les diagnostics, la spondylarthrite ayant nettement pris l'expression périphérique.
Il a retenu comme diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail de son patient
une maladie rhumatisme à expression périphérique, laquelle limitait nettement les ports
de charges et les mouvements répétitifs avec les membres supérieurs, et une atteinte dégénérative
du rachis et de déconditionnement entravant les mouvements répétitifs du dos et du tronc,
les positions assises ou debout prolongées, l'accroupissement complet ainsi que le port de charges.
Par courrier adressé le 12 janvier 2007 au conseil de l'assuré, le Dr L.________ a exposé
ce qui suit:
"Au
chapitre somatisation, notre confrère [le Dr T.________] s’estime toujours « dubitatif
quant à la nature organique de ses plaintes puisque le trouble somatique est présent de longue
date et n’a jamais empêché le patient de travailler ». Je serais moins dubitatif
puisque je puis affirmer que M. A.H.________ présente certes une affection rhumatismale inflammatoire
(spondylarthropathie psoriasique touchant essentiellement les extrémités) mais également
des lombalgies chroniques (douleurs lombaires) d’origine dégénérative (= arthrose
lombaire, connue pour pouvoir être douloureuse suivant les situations). Les lombalgies étant
la cible préférentielle de l’expression des somatisations, un raccourci saisissant est
toujours facilement effectuable, pour ma part je pense qu’il y a là également un substrat
organique, peut-être majoré par une fragilisation et un état de déconditionnement
personnel et musculaire.
Par
ailleurs, comme vous le savez peut-être, j’ai effectué diverses investigations de médecine
interne, dont, des prises de sang ayant mis en évidence un excès de graisse, une évaluation
cardiologique exhaustive n’ayant heureusement pas mis en évidence d’atteinte myocardique
(muscle cardiaque) afin de pouvoir expliquer l’état de fatigue persistant de notre patient.
Je rejoins là assez l’expert, à savoir que le syndrome des apnées du sommeil peut
expliquer en tout cas partie de son état de fatigue, si l’on ne retient aucune cause intra-psychique.
Il existe également un « déconditionnement global », tant musculaire que
lié à un excès pondéral, associé à une dyspnée (essoufflement), celle-ci
n’est donc pas d’origine cardiaque pure. J’ai également insisté auprès
de M. A.H.________ pour qu’il reprenne une activité physique comme du vélo d’appartement
et de la marche, je crois savoir que le patient va dans ce sens-là progressivement.
Je
terminerais en précisant que j’ai effectué récemment un bilan osseux sous forme
de radiographies et d’une scintigraphie osseuse, cette dernière confirme une atteinte des
extrémités (mains et pieds) concernant la spondylarthrite inflammatoire, une arthrose des genoux
et une petite atteinte arthrosique du bas du dos. Ces substrats anatomiques peuvent expliquer des douleurs,
je vous l’accorde, actuellement de gravité modérée.
Je
reste dubitatif, moi également, plutôt quant à l’évolution future. Ce patient
que je connais depuis de nombreuses années s’est progressivement décompensé, étiolé
sur le plan personnel, bien que non psychiatre, je le trouve toujours avec des traits de manque d’entrain,
de fatigue voire de dépression légère comme le confirme l’expert psychiatre. Nous
aurons une entrevue « en réseau » avec sa psychiatre et sa psychologue prochainement,
nous tacherons [sic] de faire le point quant à la situation future de M. A.H.________, pour des
raisons, cette fois extra-rhumatologiques, la reprise d’un travail à temps complet me paraît
difficilement réalisable, par contre, sur le plan strictement rhumatologique, toute activité
nécessitant ports de charges excessifs, longues stations assise-debout, déplacements fréquents,
etc est médicalement contre-indiquée."
Par courrier du 31 janvier 2007 à l'attention du conseil de l'assuré, la Dresse G.________
a exposé que la difficulté de son patient à reprendre une activité était liée
à la présence de douleurs articulaires chroniques, à une dyspnée associée à
une surcharge pondérale et à une hypotrophie musculaire dorsale limitant sa mobilité,
que le moindre déplacement nécessitait un effort surhumain pour le patient qui, sur le plan
psychiatrique, présentait encore des signes persistants dépressifs, que cette fragilité
associée à une personnalité dépendante et anxieuse rendait difficile toute confrontation
à une nouvelle situation, à des déplacements et à la moindre mobilisation et que
cet état psychique entravait les tentatives de régime et de mobilisation à domicile, le
patient ayant du mal à se prendre en charge. Elle a relevé que, concernant le rapport du Dr
T.________, il ne s'agissait pas d'un trouble de l'adaptation mais d'un état dépressif chronique
sur des troubles de la personnalité mixte, que les télangiectasies (rougeur du visage) n'étaient
pas liées à l'alcool, comme le prétendait le médecin prénommé, mais à
des antécédents de corticothérapie dans le cadre d'un traitement rhumatologique, et que
la correction de l'apnée du sommeil ne serait pas suffisante pour améliorer significativement
l'état psychique du patient.
Dans un rapport médical daté du 5 février 2007 à l'attention de l'Office AI, la Dresse
G.________ a énuméré les diagnostics ayant des répercussions sur la capacité
de travail, soit une dépression chronique, des apnées du sommeil sur personnalité mixte
dépendante et anxieuse avec antécédent de deuil pathologique. Elle a relevé que l'évolution
de l'état de santé de l'assuré sur le plan psychiatrique restait stationnaire malgré
un traitement antidépresseur.
Dans un avis daté du 28 février 2007, le Dr T.________ a examiné les points de vue exprimés
par les médecins traitants de l’assuré et a pleinement confirmé le contenu de son
expertise.
Le 27 avril 2007, le Dr L.________ a indiqué qu'en dehors de la problématique rhumatologique
stricte, le patient lui avait paru extrêmement épuisé, affecté par la lourde maladie
et le traitement de son épouse et qu'il continuait son traitement antidépresseur et sa prise
en charge psychothérapeutique. Le médecin a déclaré qu'en résumé, l'assuré
restait dans un état général précaire et peu inquiétant et a rappelé pour
la forme qu'il avait dû, ces derniers mois, s'occuper intensément de son épouse chez qui
on avait diagnostiqué une tumeur cérébrale et qui venait de subir trente séances
de radiothérapie.
Dans un courrier du 19 novembre 2007 à l'attention du conseil de l'assuré, le Dr L.________
a répondu par la négative à la question de savoir si son diagnostic avait évolué,
l'assuré présentant les mêmes symptômes sur le plan rhumatologique, une hypertension
juste jugulée et, sans se prononcer avec précision sur l'affection psychiatrique, un état
dépressif récurrent, préalablement important et actuellement de degré moyen, bien
évidemment aggravé par le récent décès de son épouse.
Dans un courrier du 5 décembre 2007 à l'attention du conseil de l'assuré, la Dresse G.________
a confirmé les diagnostics posés dans son précédent rapport du 31 janvier 2007 et
a déclaré que, depuis ce dernier rapport, la situation ne s'était pas améliorée,
d'autant moins que le patient avait été confronté et fortement ébranlé par le
décès fulgurant de son épouse. Le médecin a indiqué que la passation de différentes
échelles d'évaluation avait confirmé son appréciation clinique et celle de Mme [...],
psychologue. Il a exposé ce qui suit:
"Les
résultats à la CIM-10, liste de contrôle des symptômes, confirment la présence
de :
1)
Etat dépressif chronique ou dysthymie (code 34.1) (avec 8 symptômes sur 11).
2)
Troubles de la personnalité.
En
ce qui nous concerne sur 2 ans de suivi, nous avons relevé 3 troubles de personnalité présents:
-
Anankastique
F60.5 (critères A + 7 critères B sur 8) pour référence, 4 critères B sont nécessaires.
-
Anxieuse
F60.6 (critères A + 5 critères B sur 6) pour référence 4 critères B sont nécessaires.
-
Dépendante
F60.7 (critères A + 5 critères B sur 6) pour référence 4 critères B sont nécessaires.
3)
Troubles somatoformes.
-
F45.4 syndrome douloureux somatoforme persistant.
-
F45.3 dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme avec 10 symptômes dont 5 en B et 5
en C."
Dans leur rapport d'expertise du 11 mars 2008, les Drs [...], interniste, [...], psychiatre, et [...],
neurologue, ont formulé les considérations suivantes:
"
Consultations
spécialisées
Consultation
de psychiatrie du 26.11.2007
(Dr
H. [...])
[…]
Discussion
L'examen
et l'anamnèse permettent de poser le diagnostic d'épisode dépressif sévère,
ce trouble étant certainement aggravé depuis le décès de l'épouse mais probablement
présent auparavant comme l'attestent les médecins psychiatres et autres qui s'occupent de M.
A.H.________. Le suivi psychiatrique, en place depuis janvier 2006, est mené lege artis et comprend,
psychothérapie de soutien et psychopharmacologie. Le traitement psychiatrique empêche une évolution
maligne de l'état dépressif mais ne permet pas d'amender celui-ci qui reste sévère
et qui entraîne actuellement une incapacité pratiquement totale de travailler. Il conviendrait
de réévaluer la situation d'ici 1 à 2 ans.
[…]
DIAGNOSTICS
Diagnostics
avec
influence essentielle sur la
capacité de travail
-
Episode dépressif sévère
F32.2
-
Spondylarthrose lombaire
M47.28
-
Polyarthrite psoriasique sous traitement d’anti-TNF alpha
M07.0
Diagnostics
sans
influence essentielle sur la capacité de travail
-
Psoriasis cutané              L40.0
-
Hypertension artérielle
I10
-
Obésité              E66.9
-
Hypercholestérolémie
E78.0
-
Syndrome des apnées du sommeil
G47.3
APPRECIATION
DU CAS
M.
A.H.________, 56 ans, veuf, père de 3 enfants, mécanicien-autos de formation, est atteint d’une
arthrite psoriasique et d’une dépression. L’épisode dépressif de janvier 2006,
sévère, a motivé l’arrêt de sa dernière activité professionnelle
comme vendeur de pneus. Alors qu’il était en arrêt maladie, il a été licencié,
le 30 juin 2006. Par la suite, M. A.H.________ sera couvert par l’assurance perte de gain jusqu’à
décembre 2006. En octobre de la même année, une expertise psychiatrique (par le Dr T.________)
avait conclu à une pleine capacité de travail, depuis janvier 2007.
Depuis,
l’état dépressif de M. A.H.________ n’a cessé de s’aggraver. La découverte
d’un cancer cérébral chez son épouse, en début 2007, a contribué à
aggraver son état thymique. Pour prodiguer des soins toujours plus importants à son épouse,
il a renoncé à rechercher du travail. Son épouse est malheureusement décédée
en juin 2007.
L’arthrite
psoriasique dont il souffre est à l’origine de douleurs importantes, surtout aux pieds, aux
articulations des poignets et des doigts. Ses douleurs semblent s’aggraver lorsque des stress psychologiques
importants apparaissent.
Lors
de notre examen physique, l’expertisé est en bon état général, soigné
de sa personne, obèse (classe I), se plaignant surtout d’une immense tristesse à laquelle
il réagit uniquement pour le bien de ses enfants, et de douleurs articulaires (lombaires, mains
et pieds), en aggravation.
Du
point de vue neurologique, le status est entièrement normal. Une
somnolence
diurne persistante
, dont se plaint l’expertisé,
est à mettre sur le compte d’un syndrome des apnées du sommeil, qui est, selon les dires
de l’expertisé, en amélioration depuis l’utilisation d’une prothèse
d’avancement mandibulaire. Le score d’Epworth de 8/24, à la limite supérieure de
la norme, ainsi que l’examen polysomnographique effectué par le Dr [...] indiquent une sévérité
moyenne. Du point de vue neurologique seul, il n’y a donc aucune limitation de la capacité
de travail.
Notre
expert rhumatologue constate que les chevilles sont douloureuses à la palpation, sans chaleur locale,
les avant-pieds sont également douloureux à la mobilisation sans limitation fonctionnelle significative.
Le bilan radiologique est peu spécifique. Cependant, le diagnostic n’est pas en cause, les
observations de son rhumatologue traitant étant entièrement compatibles avec cette pathologie.
En effet, le traitement suivi par l’expertisé actuellement peut être responsable de l’absence
de signes inflammatoires dans les examens complémentaires. Au vu de la nature insidieuse du rhumatisme
psoriasique, l’évolution ne peut être prévue avec précision. En effet, les
facteurs tels que le stress peuvent jouer un rôle modulateur et accélérer le décours
de la maladie, ou en favoriser les poussées. Il est donc possible que la difficile situation psycho-sociale
de M. A.H.________ soit à l’origine de la péjoration de la symptomatologie douloureuse
dont il se plaint depuis le décès de l’épouse. Le traitement est par ailleurs conduit
lege artis. L’expertisé se plaint aussi de douleurs lombaires en barre, chroniques et récidivantes,
connues depuis 36 ans, et ayant motivé la dispense du service militaire. La clinique ainsi que les
examens radiologiques sont négatifs pour une sacroiléite (sans cependant l’exclure complètement),
et ne documentent pas de limitation fonctionnelle. On observe par contre des signes dégénératifs
de spondylarthrose en L3-L4, L4-L5 et L5-S1. Les douleurs lombaires chez cet expertisé ne sont donc
pas clairement en relation avec son arthrite psoriasique.
Au
vu de ce qui précède, il n’est pas exigible que l’expertisé exerce des travaux
de force, des travaux où il est exposé à des vibrations corporelles, au froid, au vent,
des activités en flexion antérieure du tronc, les mouvements en porte-à-faux, le maintien
de positions statiques prolongé soit assises, debout ou en piétinement bipodal, les activités
de levage régulier de poids et le travail à la chaîne avec rendement imposé.
Du
point de vue rhumatologique seul, la capacité de travail n’est a priori pas limitée de
manière durable, dans la mesure où il exercerait une activité idéale tenant compte
des limitations ci-dessus. Nous signalons tout de même que, à l’occasion des poussées,
des incapacités de travail peuvent subvenir de façon imprévisible tant sur le plan de
leur durée que de leur sévérité.
Ces
limitations fonctionnelles peuvent être considérées comme définitives.
Sur
le plan psychiatrique, nous constatons une évolution dans le sens négatif de la symptomatologie
dépressive de l'expertisé, durant cette dernière année, par rapport aux précédentes
évaluations. En effet, la maladie et le décès de son épouse ont engendré une
importante déstabilisation de son humeur, avec un état anxieux important. La coloration de
son discours est très sombre et angoissée. L’expertisé se plaint en effet de tristesse,
et d’une perte d’espoir et de sens. Éloigné de tout contact social, sa plus grande
préoccupation est celle de pouvoir s’occuper correctement de ses enfants, et il donne l’impression
de lutter, uniquement pour eux, contre un désir d’abandon au désespoir. En effet, les
idées suicidaires, bien que présentes, ne sont pas proches du passage à l’acte.
Dans son anamnèse, nous pouvons relever qu’une importante fragilité thymique semble toujours
avoir été présente. Les difficultés majeures vécues dans son parcours de vie,
notamment l’échec de son premier mariage, le décès de son fils, le placement de
sa mère en EMS, ont été perçus comme des événements qu’il a failli
à prévenir. L’image de son père, un modèle de droiture et de force, semble
dominer son sentiment global d’insuffisance. L’état dépressif actuel nous apparaît
être actuellement incompatible avec toute activité professionnelle suivie. Cette incapacité
de travail n’est néanmoins pas à considérer comme définitive ; son état
thymique est susceptible d’amélioration et il serait raisonnable de réévaluer la
situation dans une ou deux années. La notion anamnestique d’une participation à la vie
de sa commune (Bussigny sur Oron) comme municipal ne remet pas en cause l’appréciation ci-dessus
dans la mesure où la charge de travail effectuée dans cette activité reste a priori faible
et ne peut que contribuer à le valoriser sur le plan narcissique. Il faut noter que cette situation
psychiatrique sévère subsiste, et s’est développée en dépit d’un
suivi spécifique lege artis, tant clinique que pharmacologique.
Lors
de notre examen, M. A.H.________ présentait des tensions artérielles très élevées.
Nous proposons au médecin traitant de recontrôler ces valeurs et d’adapter le cas échéant
le traitement anti-hypertenseur. Une perte pondérale resterait bien évidemment souhaitable
dans une visée de prévention cardiovasculaire.
REPONSES
AUX QUESTIONS
Degré
de la capacité de travail résiduelle en % d’activité lucrative exercée (ou
des travaux habituels pour les ménagères) avant la survenue de l’atteinte à la santé ?
Dans
une activité à forte contrainte mécanique, comme exercée auparavant, 0 %. Dans une
activité aux limitations rhumatologiques, pas supérieure à un faible taux qui n’excède
pas 30 % pour les raisons psychiatriques exposées ci-dessus.
A
quelle date la capacité de travail a-t-elle subi une réduction de 25 % au moins ?
Janvier
2006
Comment
le degré de capacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?
Une
probable amélioration de l’état thymique s’est suivie à l’hospitalisation
et à la prise en charge psychothérapeutique. Suite au décès de son épouse, le
tableau s’est encore aggravé. Parallèlement, l’expertisé ressent une exacerbation
de ses douleurs chroniques dans le cadre de l’arthrite psoriasique.
Pronostic
(de la capacité de travail)?
Du
point de vue rhumatologique, stable, avec possibles transitoires diminutions de la CT lors des poussées.
Du point de vue psychiatrique, après avoir dépassé le deuil, et stabilisé sa situation
familiale, une amélioration significative est possible."
Par décision du 16 octobre 2009, l’Office Al a alloué à l’assuré une
rente entière d’invalidité pour la période courant du 1
er
janvier 2007 au 31 août 2008, fondée sur un degré d’invalidité de 100 %.
2.
Par demande du 5 juin 2007 adressée au Tribunal des assurances, feu A.H.________ a conclu à
ce qu'I.________ soit astreinte au versement des indemnités journalières fondées sur un
degré d’incapacité de 100 % jusqu’au terme des prestations contractuelles, avec
intérêt moratoire à 5 % l'an dès le 1
er
janvier 2007.
Dans sa réponse du 13 août 2007, I.________ a conclu au rejet de la demande.
Dans sa réplique du 15 février 2008, le demandeur a modifié ses conclusions en ce sens
que, préalablement, une expertise soit ordonnée le concernant afin de déterminer sa capacité
de travail à partir du 1
er
décembre 2006 et jusqu'à ce jour et, principalement, à ce qu'I.________ soit astreinte
au versement des indemnités journalières fondées sur un degré d'incapacité de
100% jusqu'au terme des prestations contractuelles, avec intérêt moratoire à 5% l'an dès
le 1
er
janvier 2007.
Dans sa duplique du 5 mai 2008, I.________ a confirmé les conclusions qu'elle avait prises le 13
août 2007.
A.H.________ est décédé le [...] 2008 dans un accident de la circulation survenu à
Haïti. Ses héritiers légaux, soit B.H.________, C.H.________ et D.H.________, ont accepté
la succession et se sont vu remettre un certificat d’héritiers en date du 28 février
2011.
Dans leurs déterminations du 4 janvier 2012, les trois héritiers prénommés ont confirmé
les conclusions prises par feu A.H.________ à l'appui de sa réplique du 15 février 2008.
Dans ses déterminations du 12 mars 2012, I.________ a confirmé les conclusions qu'elle avait
prises dans sa réponse du 13 août 2007.
En droit
:
1.
a)
Le jugement entrepris a été communiqué
le 23 octobre 2012, de sorte que les voies de droit sont régies par le CPC (Code de procédure
civile suisse du 19 décembre 2008, RS 271), entré en vigueur le 1
er
janvier
2011 (art. 405 al. 1 CPC). Le CPC s'applique aux litiges en matière d'assurance complémentaire
à l'assurance-maladie sociale, que ceux-ci soient soumis à la juridiction civile ou qu'ils
restent de la compétence d'un tribunal des assurances (art. 7 CPC; Ruetschi, Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger
(édit.), Kommentar zur Schweizerischen Zivil-prozessordnung [ZPO], 2010, n. 15 ad art. 7 CPC).
b)
Dans un arrêt du 7 juin 2011 (publié in JT 2011 III 143), la Cour de céans a admis la
recevabilité d'un appel à la Cour d'appel civile contre les jugements en matière d'assurances
complémentaires à l'assurance-maladie rendus par la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, dans les cas où la procédure était introduite avant le 1
er
janvier 2011 et le jugement rendu après cette date. Elle a ainsi fait prévaloir le principe
constitutionnel de la double instance (art. 129 Cst-VD [Constitution du 14 avril 2003 du Canton de Vaud,
RSV 101.01]) sur celui de la prohibition du recours horizontal entre juridictions du même rang.
Ce recours horizontal est purement transitoire : il concerne les jugements communiqués après
le 1
er
janvier 2011 dans des procédures ouvertes avant cette date. Depuis le 1
er
janvier 2011, les litiges en la matière sont soumis à la juridiction civile ordinaire ratione
valoris (juge de paix, président de tribunal d'arrondissement, tribunal d'arrondissement ou Chambre
patrimoniale cantonale) et pourront faire l'objet d'un appel qui sera adressé, selon la valeur litigieuse,
à la Chambre des recours civile ou à la Cour d'appel civile (cf. note de Jean-Luc Colombini,
in JT 2011 III 145 s.).
c)
L'appel est recevable contre les décisions finales de première instance (art. 308 al. 1 let.
a CPC), dans les causes patrimoniales dont la valeur litigieuse est de 10'000 fr. au moins (art. 308
al. 2 CPC). Le délai pour l’introduction de l'appel est de trente jours à compter de
la notification de la décision motivée (art. 311 al. 1 CPC).
Formé en temps utile et portant sur des conclusions qui sont supérieures à 10'000 fr.,
l'appel est recevable à la forme.
2.
a)
L’appel peut être formé pour
violation du droit ou pour constatation inexacte des faits (art. 310 CPC). L’autorité d’appel
peut revoir l’ensemble du droit applicable, y compris les questions d’opportunité ou
d’appréciation laissées par la loi à la décision du juge et doit, le cas échéant,
appliquer le droit d’office conformément au principe général de l’art. 57
CPC (Jeandin, CPC commenté, Bâle 2011, nn. 2 ss ad art. 310 CPC). Elle peut revoir librement
l’appréciation des faits sur la base des preuves administrées en première instance
(Jeandin, op. cit., n. 6 ad art. 310 CPC).
b)
Les faits et moyens de preuve nouveaux ne sont pris en compte que s'ils sont invoqués ou produits
sans retard et ne pouvaient être invoqués ou produits devant la première instance, bien
que la partie qui s'en prévaut ait fait preuve de la diligence requise, ces deux conditions étant
cumulatives (art. 317 al. 1 CPC; Jeandin, op. cit., n. 6 ad art. 317 CPC). Il appartient à l’appelant
de démontrer que ces conditions sont réalisées, de sorte que l’appel doit indiquer
spécialement de tels faits et preuves nouveaux et motiver spécialement les raisons qui les
rendent admissibles selon lui (JT 2011 III 43 et les références citées).
En l'espèce, les appelants ont requis la production, en mains de l'Office AI, du dossier de feu
A.H.________ (pièce 51) ainsi que, en mains de [...], du descriptif de l'activité de vendeur
sur banque (pièce 52). Il n'y a pas lieu de donner suite à ces réquisitions, la pièce
51 n'étant pas déterminante pour le sort du présent appel et la pièce 52 étant
inapte à établir les faits litigieux. Les appelants ont également requis un complément
d'expertise auprès de la PMU tendant à déterminer quelle était la capacité de
travail de l'intéressé d'octobre 2006 à fin janvier 2007. Il ne sera pas davantage donné
suite à cette offre de preuve, qui ne saurait permettre d'établir plus précisément
la capacité de travail, compte tenu du temps écoulé.
3.
a)
Les appelants reprochent aux premiers juges
d'avoir considéré que la situation de feu A.H.________ s'était améliorée au
second semestre de l'année 2006 et qu'il était à la fin de cette année en mesure
de reprendre une activité lucrative à plein temps.
Ils font valoir que les premiers juges se sont fondés sur le seul rapport d'expertise du Dr T.________
daté du 10 octobre 2006, rapport qui, contrairement à leur point de vue, est sujet à caution
dès lors qu'il a été établi sur la base d'un seul entretien de l'intéressé,
dont on ignore au demeurant la durée, que les observations du médecin étaient ambiguës,
celui-ci affirmant qu'une reprise de travail était envisageable, tout en préconisant un changement
d'activité professionnelle compte tenu de la maladie chronique de l'expertisé, et que l'appréciation
de ce médecin entrait en contradiction avec les observations des médecins traitants de feu
A.H.________, qui, à fin mai 2006, n'envisageaient pas une amélioration de son état de
santé. Ils relèvent également une claire contradiction entre le diagnostic du Dr T.________,
d'une part, et les rapports ultérieurs du 19 décembre 2006 et du 31 janvier 2007 des médecins
traitants, d'autre part, qui confirment leurs précédentes constatations et observent même
une aggravation. Ils invoquent encore une attestation de la Dresse G.________ du 5 décembre 2007,
confirmant son diagnostic du 31 janvier 2007, les observations du Dr L.________ du 15 novembre 2007,
constatant la persistance de douleurs et l'absence de changement de situation, et le rapport d'expertise
pluridisciplinaire du 11 mars 2008, dans lequel les spécialistes parvenaient aux mêmes observations
que les deux médecins prénommés.
b/aa)
D’après les Conditions générales (CG) pour l’assurance-maladie collective
d'I.________, il y a incapacité de travail lorsque la personne assurée est incapable, totalement
ou partiellement, d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative que l'on peut raisonnablement
attendre d'elle (art. 4 ch. 1 CG). La couverture d'assurance débute le jour où l'employé
entre en service (art. 8 ch. 1 CG) et prend fin, pour toutes les prestations assurées pour lui,
notamment, par la fin des rapports de travail (art. 9 ch. 1 let. c CG). La personne assurée a le
droit de continuer de bénéficier de la couverture d’assurance à titre d’assurance
individuelle (art. 18 CG) lorsque la couverture d’assurance cesse en vertu des motifs indiqués
au ch. 1 let. c (art. 9 ch. 2 let. a CG). Dans les cas relevant de l’art. 9 ch. 1 let. c CG, la
société d'assurance ne verse l’indemnité journalière que pour les maladies
provoquant une incapacité de travail au moment de la fin de la protection d’assurance. Cette
extension de la durée des prestations est accordée dans de tels cas jusqu’à l’expiration
de la durée de prestations prévue dans le contrat, mais au plus tard jusqu’au début
d’une rente LPP. Toutefois, l’octroi de cette extension est soumis à la condition que
l’incapacité de travail persiste de manière ininterrompue en étant due à la
même cause et en atteignant le même degré que précédemment (art. 10 ch. 1 par.
1 CG).
bb)
Les assurances complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de l’assurance-maladie
sociale relèvent du droit privé. Elles sont régies par la législation civile fédérale,
notamment par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1),
et non par la législation de droit public sur l’assurance-maladie sociale (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie [LAMal], RS 832.10; cf. art. 12 al. 3 LAMal). La procédure
est régie par le CPC, lequel soumet les litiges portant sur des assurances complémentaires
à l’assurance-maladie sociale à la procédure simplifiée (art. 243 al. 2 let.
f CPC qui a remplacé au 1
er
janvier 2011 l'art. 85 al. 2 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance
des entreprises d’assurance, RS 961.01]). S'agissant de l'appréciation des preuves et
en particulier des rapports médicaux, on peut se référer à la jurisprudence des cours
sociales du Tribunal fédéral.
Le juge des assurances sociales doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle
qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter
un jugement valable sur le droit litigieux. Le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires
de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent
comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante
(ATF 126 V 353 c. 5b; ATF 125 V 193 c. 2 et les références citées; TF 8C_657/2009 du 15
novembre 2010 c. 4.1; TF 8C_24/2010 du 27 décembre 2010 c. 2; TF 8C_1034/2010 du 22 décembre
2010 c. 4.2; TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 c. 2). La tâche du médecin consiste à
évaluer l'état de santé de la personne assurée et à indiquer dans quelle proportion
et dans quelles activités elle est incapable de travailler (ATF 125 V 256 c. 4; TF 8C_862/2008 du
19 août 2009 c. 4.2; TF 9C_519/2008 du 10 mars 2009 c. 2.1). En outre, les renseignements fournis
par les médecins constituent une base importante pour apprécier la question de savoir quelle
activité peut encore être raisonnablement exigée de la part de la personne assurée
(ATF 125 V 256 c. 4; ATF 115 V 133 c. 2; ATF 114 V 310 c. 2c; ATF 105 V 156 c. 1).
Pour conférer une pleine valeur probante à un rapport médical, les points litigieux importants
doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se fonde
sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes de la personne
examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse),
que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant, l'élément
déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 c. 5.1; ATF 125 V 351 c.
3a et la référence citée; TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 c. 5; TF 9C_745/ 2010 du 30 mars
2011 c. 3.1). L'appréciation de la situation médicale d'un assuré ne se résume pas
à trancher, sur la base de critères formels, la question de savoir quel est parmi les rapports
médicaux versés au dossier, celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en
matière de valeur probante. La valeur probante d'une expertise dans une discipline médicale
particulière dépend également du point de savoir si l'expert dispose d'une formation spécialisée
dans le domaine concerné. L'administration et les tribunaux devant pouvoir se reposer sur les connaissances
spécialisées de l'expert, cela suppose des connaissances correspondantes bien établies
de la part de l'auteur du rapport médical ou à tout le moins du médecin qui le vise (TF
9C_547/2010 du 26 janvier 2011 c. 2.2; TF 8C_420/2010 du 27 octobre 2010 c. 4.3; TF 8C_65/2010 du 6 septembre
2010 c. 3.1; TF 9C_53/2009 du 29 mai 2009 c. 4.2 et les arrêts cités).
Un rapport médical ne saurait être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane
du médecin traitant. De même, le simple fait qu'un certificat est établi à la demande
d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa
valeur probante. Cependant, selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins consultés
par l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient
dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351 cd. 3b/cc et les références citées; TF 8C_15/2009
du 11 janvier 2010 c. 3.2; TF 9C_91/2008 du 30 septembre 2008).
c)
En l'espèce, se fondant sur le rapport d'expertise du 10 octobre 2006 rendu par le Dr T.________,
lequel faisait état d'une amélioration symptomatologique de la situation psychologique de feu
A.H.________ autorisant une reprise du travail à 50 puis à 100%, les premiers juges ont constaté
que la situation de ce dernier avait évolué de manière favorable au cours du second semestre
2006 et qu'il était en mesure, à la fin de cette année, de reprendre une activité
lucrative à plein temps. Ils ont en particulier considéré que rien au dossier ne permettait
de remettre en cause le fait que l'assuré avait présenté une période de pleine capacité
de travail à la charnière des années 2006 et 2007. Ce point de vue ne saurait être
confirmé.
En effet, dès son hospitalisation, début janvier 2006, les médecins traitants de feu A.H.________
ont considéré, de manière constante, que son état rendait impossible la reprise du
travail. D'emblée, la Dresse G.________ a attesté de l'incapacité de travail totale du
prénommé pour une durée indéterminée – mais d'au moins une année
– (cf. certificat médical du 7 février 2006 et certificat médical initial du 6 mars
2006 à l'attention respectivement de l'employeur et de l'intimée) en raison d'un état
dépressif sévère et a discuté d'une éventuelle prise en charge par l'assurance-invalidité
avec son patient, qui a déposé une demande de prestations AI pour adultes le 14 janvier 2006.
Le 28 mars 2006, ce médecin a attesté que les différentes pathologies somatiques dont
souffrait son patient (HTA et polyarthrite) et les traitements corticoïdes subis antérieurement
pouvaient expliquer, dans le contexte d'événements stressants anciens et actuels (familiaux
et professionnels), sa vulnérabilité et son évolution psychique et ne laissaient pas envisager
une amélioration suffisante autorisant une reprise du travail. Dans un rapport à l'Office AI
du 22 mai 2006, la Dresse G.________ a exposé que l'incapacité de travail était de 100%,
que l'état de l'intéressé était stationnaire, que la capacité de travail ne
pouvait être améliorée par des mesures médicales et qu'aucunes mesures professionnelles
n'étaient indiquées. Le 8 août 2006, elle a indiqué à l'intimée que le
diagnostic de l'affection justifiant l'arrêt de travail de l'assuré était un état
dépressif avec idées suicidaires sur pathologie somatique, que la maladie était stable
avec une persistance d'anxiété, de fatigue et de trouble de la concentration, qu'il n'y avait
pas d'amélioration suffisante pour permettre une reprise de travail et qu'elle ne pensait pas que
son patient retrouverait une capacité de travail dans sa profession à moyen terme.
Pour sa part, le 20 mars 2006, le Dr L.________ a constaté une aggravation clinique au cours des
trois dernières années sur le plan rhumatologique et a relevé qu'une récente décompensation
psychologique avec épisode dépressif sévère avait nécessité une hospitalisation
d'un mois puis un suivi psychiatrique. Dans un rapport médical du 19 mai 2006 destiné à
l'Office AI (cf. rapport d'expertise PMU du 11 mars 2008, p. 4), ce médecin a exposé que l'incapacité
de travail de son patient, qui avait débuté en janvier 2006, était de durée indéterminée
en tant que magasinier responsable, que son état de santé s'aggravait et que, s'agissant de
sa capacité de travail, il était prématuré de se prononcer tant que la pathologie
rhumatologique était en voie d'aggravation et que l'épisode dépressif sévère
n'était pas stabilisé.
Au regard de ce qui précède, on constate que jusqu'en août 2006, feu A.H.________ était
incapable de travailler à 100 %, son état de santé étant stationnaire, sur le plan
psychique, et s'aggravant d'un point de vue rhumatologique. Les mêmes diagnostics, à savoir
un état dépressif sévère, une spondylarthrite psoriasique et une HTA, ressortent
tant du rapport de sortie rédigé le 20 mars 2006 par les médecins du Centre de Psychiatrie
du Nord Vaudois, les Drs [...] et [...], que des rapports médicaux à l'attention de l'Office
AI rédigés le 19 mai 2006 par le Dr L.________ (cf. rapport d'expertise PMU du 11 mars 2008,
p. 4) et le 22 mai suivant par le Dr G.________, tous deux indiquant qu'il s'agissait de diagnostics
ayant des répercussions sur la capacité de travail de l'intéressé.
Les rapports médicaux ultérieurs, excepté celui rendu le 10 octobre 2006 par le Dr T.________,
ne laissent pas apparaître d'amélioration de la situation de feu A.H.________ entre la fin
de l'année 2006 et le début de l'année 2007. Dans son rapport médical à l'attention
de l'Office AI du 19 décembre 2006 (cf. rapport d'expertise PMU du 11 mars 2008, pp. 4 s.), le Dr
L.________ a indiqué que l'état de santé du prénommé s'était aggravé.
Le 12 janvier 2007, ce médecin a déclaré qu'il restait dubitatif quant à l'évolution
de son patient, celui-ci s'étant progressivement décompensé et étiolé sur le
plan personnel, et a précisé que si, de manière générale, la reprise d'un travail
à temps complet lui paraissait difficilement réalisable, sur le plan rhumatologique, toute
activité nécessitant des ports de charges excessifs, des longues stations assis/debout et des
déplacements fréquents était médicalement contre-indiquée. Le 31 janvier 2007,
la Dresse G.________ a constaté que la difficulté pour son patient à reprendre une activité
était à mettre en relation avec la présence de douleurs articulaires chroniques, une dyspnée
liée à une surcharge pondérale et une hypertrophie musculaire dorsale limitant sa mobilité.
Elle a précisé que le moindre déplacement nécessitait un effort surhumain pour le
patient qui, sur le plan psychiatrique, présentait encore des signes persistants dépressifs
et que cette fragilité associée à une personnalité dépendante et anxieuse rendait
difficile toute confrontation à une nouvelle situation, à des déplacements et à la
moindre mobilisation. Dans son rapport à l'Office AI du 5 février 2007 (cf. rapport d'expertise
PMU du 11 mars 2008, p. 5), la Dresse G.________ a indiqué que les diagnostics ayant des répercussions
sur la capacité de travail étaient la dépression chronique, les apnées du sommeil
sur la personnalité mixte dépendante et anxieuse avec antécédent de deuil pathologique.
Elle a relevé que l'évolution sur le plan psychiatrique restait stationnaire malgré un
traitement antidépresseur.
Force est ainsi de constater non seulement que, contrairement à l'opinion des premiers juges, les
avis du médecin T.________, d'une part, et ceux des médecins L.________ et G.________, d'autre
part, divergent, les conclusions du premier étant remises en cause par les seconds, mais également
que la situation de l'intéressé ne s'est pas améliorée à la charnière de
l'année 2006-2007.
A fin 2007, les deux médecins traitants ont expressément confirmé le diagnostic qu'ils
avaient posé en début d'année.
Les premiers juges ont encore considéré que le rapport d'expertise établi le 11 mars 2008
par les médecins de la PMU ne permettait pas de remettre en cause le fait que l'intéressé
aurait retrouvé sa pleine capacité de travail à fin 2006. Ils soulignent notamment les
constatations des experts selon lesquelles la santé de l'intéressé se serait péjorée
suite à la découverte de la maladie puis du décès de son épouse (cf. jugement,
p. 16). Il serait toutefois erroné d'en déduire que l'incapacité de travail de l'assuré
ne serait survenue qu'à l'issue de l'annonce des problèmes de santé de son épouse.
Plusieurs éléments du rapport d'expertise de mars 2008 permettent d'en douter. Il ressort en
effet de la consultation de psychiatrie du 26 novembre 2007 que l'examen et l'anamnèse de l'expertisé
permettaient de poser le diagnostic d'épisode dépressif sévère, ce trouble étant
certainement aggravé depuis le décès de l'épouse, mais néanmoins probablement
présent auparavant. Il est relevé que le traitement psychiatrique empêchait une évolution
maligne de l'état dépressif mais ne permettait pas d'amender celui-ci qui restait sévère
et qui entraînait actuellement une incapacité pratiquement totale de travailler (cf. rapport
d'expertise PMU du 11 mars 2008, p. 14). Les diagnostics avec influence essentielle sur la capacité
de travail posés dans ce rapport sont un épisode dépressif sévère, une spondylarthrose
lombaire et une polyarthrite psoriasique sous traitement d'anti-TNF alpha. D'un point de vue rhumatologique,
les experts ont constaté qu'il n'était pas exigible que l'intéressé exerce des travaux
de force, des travaux où il est exposé à des vibrations corporelles, au froid, au vent,
à des activités en flexion antérieure du tronc, à des mouvements en porte-à-faux,
à un maintien de positions statiques prolongées assis/debout ou en piétinement bipodal,
à des activités de levage régulier de poids et au travail à la chaîne avec rendement
imposé, mais que, sous réserve de ces limitations et d'éventuelles poussées, sa capacité
de travail n'était a priori pas limitée de manière durable. Sur le plan psychiatrique,
les experts ont observé une évolution dans le sens négatif de la symptomatologie dépressive
de l'expertisé, durant cette dernière année, par rapport aux précédentes évaluation.
En effet, la maladie et le décès de son épouse avaient engendré une importante déstabilisation
de son humeur avec un état anxieux important. Enfin, les experts ont conclu à une incapacité
de travail totale, s'agissant d'une activité à forte contrainte mécanique, comme exercée
auparavant, et à une capacité de travail n'excédant pas 30%, pour une activité adaptée
aux limitations rhumatologiques compte tenu des observations psychiatriques, et ce dès janvier 2006.
Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de considérer qu'en dehors du rapport d'expertise
du 10 octobre 2006 du Dr T.________, l'ensemble des rapports médicaux produits parlent en faveur
d'une incapacité de travail totale de feu A.H.________ dès janvier 2006 résultant de l'imbrication
de troubles psychiatriques et rhumatologiques, ces troubles ayant perduré et causant le même
degré d'incapacité de travail. L'annonce des problèmes de santé de son épouse
au début 2007 n'a pas entraîné une nouvelle atteinte à la santé du prénommé
à l'origine de son incapacité de travail définitive, mais a uniquement contribué
à péjorer sa situation.
Partant, le moyen des appelants est bien fondé.
4.
a)
En conclusion, l'appel doit être admis et le jugement réformé en ce sens que l'intimée
est astreinte au versement des indemnités journalières fondées sur un degré d'incapacité
de travail de 100% jusqu'au terme des prestations contractuelles, avec intérêt moratoire à
5% l'an dès le 15 juillet 2007.
b)
Conformément à l'art. 114 let. e CPC, il n'est pas perçu de frais judiciaires.
c)
L'intimée doit verser aux appelants, B.H.________, C.H.________ et D.H.________, la somme de 5'000
fr. à titre de dépens de deuxième instance (art. 7 al. 1 TDC [tarif des dépens en
matière civile du 23 novembre 2010]).
Par
ces motifs,
la
Cour d’appel civile du Tribunal cantonal,
statuant
à huis clos,
prononce
:
I.
L’appel est admis.
II.
Le jugement est réformé en ce sens que l'intimée, I.________, est astreinte au versement
des indemnités journalières fondées sur un degré d'incapacité de travail de
100% jusqu'au terme des prestations contractuelles, avec intérêt moratoire à 5% l'an dès
le 15 juillet 2007.
III.
L'arrêt est rendu sans frais judiciaires.
IV.
L'intimée, I.________, versera aux appelants,
B.H.________, C.H.________ et D.H.________, la somme de 3'000 fr. (trois mille francs) à titre de
dépens de deuxième instance.
V.
L'arrêt est exécutoire.
Le
président :               La greffière
:
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Mélanie Freymond (pour B.H.________, C.H.________ et D.H.________,
‑
I.________.
La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est supérieure à 30'000 francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière civile devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral –
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Dans les affaires pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur
litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de droit
du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la contestation ne soulève
une question juridique de principe (art. 74 LTF). Ces recours doivent être déposés devant
le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Cet arrêt est communiqué, par l'envoi de photocopies, à :
‑
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal.
La greffière :