vd_findinfo · Arrêt / 2017 / 992 · 2018-02-06 · fr

DÉCISION DE RENVOI, MALADIE PROFESSIONNELLE, AMIANTE, CARCINOME | 9 al. 1 LAA, 43 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 06.02.2018 Arrêt / 2017 / 992

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
11/16 - 13/2018
ZA16.004635
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
6 février 2018
___________________
Composition
:               M.
Neu
,
président
MM.
Bidiville et Reinberg, assesseurs
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
F.________
,
B.________
et
T.________
,
toutes trois domiciliées à U.________ (France), recourantes, représentées par Me
Philippe Graf, avocat à Lausanne,
et
CAISSE
NATIONALE SUISSE D’ASSURANCE EN CAS D’ACCIDENTS
,
à Lucerne, intimée.
_______________
Art.
43 LPGA et 9 al. 1 LAA
E n  f a i t  :
A.
G.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1948, a travaillé
en dernier lieu en qualité de couvreur-étancheur pour le compte de l’entreprise V.________
SA. A ce titre, il était assuré auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance
en cas d’accidents (ci-après : la CNA ou l’intimée) contre les accidents professionnels
et non professionnels ainsi que les maladies professionnelles.
Par courrier du 16 avril 2014, l’assuré a annoncé à la CNA, à titre de maladie
professionnelle, un mésothéliome pleural dont il attribuait l’origine à son exposition
professionnelle à l’amiante. Il a sollicité le versement des prestations de l’assurance-accidents
en relation avec cette maladie.
Lors d’un entretien avec un collaborateur de la CNA le 9 juillet 2014, l’épouse de l’assuré
a déclaré que, en tant qu’ouvrier non qualifié, ce dernier devait exécuter
les tâches physiques les plus pénibles, ce qui l’avait « certainement »
mis « en contact avec de la poussière d’amiante. » S’agissant de
l’état de santé de son mari, elle a indiqué qu’il était très déficient
et qu’il souffrait de nombreuses pathologies. Au procès-verbal de l’entretien était
joint un document intitulé « éclaircissement de maladies professionnelles »
également daté du 9 juillet 2014, dans lequel il était mentionné que la dernière
profession de l’assuré impliquait de possibles « contact fréquents avec des
matières isolantes, sur les chantiers. »
Dans un rapport médical du 22 juillet 2014, le Dr Q.________, spécialiste en médecine
interne générale et médecin traitant, a posé les diagnostics principaux suivants :
mésothéliome pleural lié à une « très probable sur-exposition professionnelle
à l’amiante », bronchopneumopathie chronique obstructive grave évoluée
ainsi qu’un accident vasculaire-cérébral aphasique sylvien occipital gauche en 2007 de
possible origine cardio-embolique. Selon le Dr Q.________, cette exposition professionnelle à l’amiante
serait antérieure à 1987. Ce médecin a également signalé des métastases
rénales des deux côtés. En annexe, le Dr Q.________ a joint divers documents, tels que
rapports médicaux, clichés radiologiques et compte-rendus d’analyses de laboratoires,
faisant état des examens effectués entre 2008 et 2014, en particulier sur le plan pneumologique.
En raison d’une dégradation de son état général, l’assuré a été
hospitalisé en date du 8 novembre 2014. Il est décédé le 12 décembre 2014.
Le 12 décembre 2014, des prélèvements au niveau des reins et des poumons ont été
effectués aux fins d’autopsie. Celle-ci a été réalisée le 15 décembre
2014 par le Service de pathologie clinique de l’Hôpital W.________. Un rapport d’autopsie
provisoire a été dressé en date du 16 avril 2015, dont on extrait le passage suivant :
« De
nombreux prélèvements pulmonaires ont été effectués. Tous montrent une prolifération
fibroblastique sclérosante infiltrant le parenchyme pulmonaire, les plèvres viscérale
et pariétale, la musculature squelettique de la paroi thoracique et l’arc postérieur
de la troisième côte droite. Absence de corps asbetosiques à la coloration du Bleu de
Prusse. Absence d’éléments bactériens, myobactériens aux colorations Gram,
et Ziehl. Les analyses immunohistochimiques effectuées au sein de la prolifération fibroblastique
ne montrent pas de marquage par les anticorps suivants (…). Présence également de coques
d’abcès, d’aspergillomes et de pneumonie de pattern COP. L’aspect histologique
parle en faveur d’une pachypleurite fibrosante. Cependant, un mésothéliome desmoplasique
ne peut pas être exclu formellement. L’autopsie a toutefois permis d’éliminer une
prolifération carcinomateuse.
Les
prélèvements vont être donc envoyés à la Dresse R.________ pour un deuxième
avis et son analyse fera l’objet d’un rapport complémentaire définitif.
Nous
objectivons également un carcinome des tubes collecteurs de Bellini primaire du rein, infiltrant
la médulla des 2 reins et exprimant à l’examen immunohistochimique les kératines
totales, la cytokératine 19 et la cytokératine 7 et négatif pour la cytokératine
20, le GATA3, le PAX8, les marqueurs prostatiques (PSA, PHAP, P501S), pulmonaires (TTF1) et mésothéliaux
(Calrétinine, WT1).
La
cause du décès est attribuée au choc septique développé sur les foyers étendus
d’abcès et d’aspergillomes pulmonaires. »
Le 18 août 2015, la Prof. R.________, médecin au Centre hospitalier universitaire de S.________
et rattachée au Collège des anatomopathologistes experts dans le diagnostic des mésothéliomes
pleuraux et péritonéaux, a rédigé un rapport dans lequel elle a posé le diagnostic
final d’aspergillome bronchectasiant avec pneumonie organisée et fibrose pleurale diffuse
sans signe de malignité et de carcinome rénal compatible avec un adénocarcinome des tubes
de Bellini. Elle a définitivement exclu le diagnostic de mésothéliome malin.
Procédant à l’appréciation médicale du cas, la Dresse D.________, médecin
à la Division médecine du travail de la CNA, s’est exprimée en ces termes dans un
rapport du 9 septembre 2015 :
« Ceci
fait suite à mon appréciation du 12 mai 2015. M. G.________, ancien couvreur, était suivi
par le Dr Q.________ qui nous a adressé ce cas pour une suspicion de maladie professionnelle en
lien avec une exposition professionnelle à l’amiante avant 1987. Il retenait le diagnostic
de probable mésothéliome pleural droit métastatique. Je n’avais pas pu obtenir de
plus amples renseignements depuis août 2014 de sa part. On notait l’absence de consultation
pneumologique et donc de bilan. Le dernier suivi en pneumologie datait de 2008 avec les diagnostics de
BPCO tabagique stable, suspicion de maladie aspergillaire des sommets pulmonaires, selon la Dresse C.________.
Par ailleurs, l’assuré présentait des atteintes importantes sur le plan cardio-vasculaire,
un AVC aphasique sylvien occipital gauche en 2007 et une épilepsie connue depuis 1975, sous traitement.
La
suspicion de mésothéliome pleural reposait pour le médecin traitant sur des images au
niveau de l’apex pleural droit associé à une lyse de la troisième côte droite
et un épaississement pleural localisé et hypermétabolique. Suite aux examens, en particulier
le PET-scan d’avril 2014, on suspectait également des métastases ganglionnaires et rénales.
Par ailleurs, les examens complémentaires révélaient une BPCO sévère avec emphysème
bulleux majeur, des bronchopneumonies à répétition, avec une pachypleurite séquellaire
de foyers bronchopneumoniques anciens et une probable insuffisance respiratoire chronique. Finalement,
en novembre 2014, le médecin nous signale une hospitalisation de M. G.________ à l’Hôpital
K.________ le 8 novembre 2014. Il décèdera le 12 décembre 2014 à 66 ans. Une autopsie
a été demandée pour éclaircir les circonstances du décès.
Un
premier rapport nous est parvenu le 27 mai 2015 de la part du Dr X.________. Ce rapport d’autopsie
provisoire retient les diagnostics anatomo-pathologiques suivants :
·
une importante prolifération fibroplastique
et sclérosante aux deux apex pulmonaires atteignant les plèvres viscérales et pariétales
ainsi que la musculature squelettique et l’arc postérieur de la troisième côte droite.
Présence de cavités nécrosantes avec un parenchyme pulmonaire partiellement détruit.
Foyers étendus de pneumonie organisée de pattern COP,
·
nombreuses cavités nécrotico-abcédantes
avec aspergillomes à cheval sur les lobes inférieur et supérieur droits,
·
emphysème sous-pleural diffus bilatéral,
·
par ailleurs, sur le plan général, il
est retrouvé un carcinome des tubes collecteurs de Bellini des deux reins. Atteintes cardio-vasculaires
multiples, sans intérêt pour la question posée,
·
hépatomégalie sans lésion tumorale.
Les
analyses immuno-histochimiques réalisées au niveau de la prolifération fibroplastique
sont négatives pour les anticorps classiques pour le mésothéliome (…) et pour les
carcinomes pulmonaires (…). Par ailleurs, on note l’absence de corps asbetosiques à
la coloration du bleu de Prusse. Enfin, l’aspect histologique parle en faveur d’une pachypleurite
fibrosante. Mais dans sa conclusion, le médecin ne peut pas exclure formellement un mésothéliome
desmoplasique. C’est pourquoi un deuxième avis est demandé à la Dresse R.________
du groupe MESO-path, collège d’anatomopathologistes experts dans le diagnostic de mésthéliomes
pleuraux et péritonéaux, au CHU de S.________.
Cette
dernière a adressé ses conclusions le 18 août 2015. Elle confirme la présence d’un
aspergillome bronchectisant avec des foyers de pneumonie en voie d’organisation associés à
une fibrose transmurale atteignant la plèvre pariétale et la paroi thoracique. Le diagnostic
de mésothéliome malin est exclu définitivement. Par ailleurs, l’étude au niveau
rénal confirme un carcinome des tubes collecteurs de Bellini et exclut la possibilité d’une
métastase d’un mésothéliome.
Compte
tenu de ces éléments, nous pouvons donc confirmer que le décès de cet assuré
peut être attribué, comme indiqué dans le rapport du Service de pathologie clinique de
l’Hôpital W.________, au choc septique qui s’est développé sur des foyers
étendus d’abcès et d’aspergillomes pulmonaires. Ce diagnostic, déjà évoqué
en 2008 par la pneumologue, est concordant avec la présence d’une BPCO sévère avec
un développement de cavernes bi-apicales volumineuses et des bulles d’emphysème sévère.
Il n’y a pas de processus cancérigène hormis le carcinome rénal. Les examens ont
d’ailleurs exclu l’hypothèse que cette atteinte-ci soit une métastase d’une
tumeur pulmonaire. Les examens immunohistochimiques sont également concordants avec l’absence
d’anticorps reconnus comme marqueurs de ces deux pathologies, mésothéliome ou carcinome
pulmonaire.
Au
vu de ces éléments, nous ne sommes donc pas en présence d’une atteinte potentiellement
liée à une exposition professionnelle aux poussières d’amiante comme cela avait
été suspecté au départ. Il n’y a donc pas lieu d’entrer en matière
pour ce cas. »
B.
Par décision du 11 septembre 2015, la CNA, après avoir rappelé les dispositions légale
et réglementaire relatives aux maladies professionnelles et considérant que les conditions
requises pour l’octroi de prestations n’étaient pas remplies, a refusé d’allouer
des prestations d’assurance.
Prenant position sur cette appréciation en date du 6 octobre 2015, le Dr Q.________ a estimé
qu’elle était contestable. A ses yeux, la prolifération cellulaire de la plèvre
était hautement anormale et sans rapport de causalité avec les infections broncho-pulmonaires
multiples et l’emphysème de son patient. Par ailleurs, l’asbestose pouvait entraîner
des cancers de la plèvre mais également des proliférations non malignes de cellules pleurales.
Selon le Dr Q.________, cela semblait avoir été le cas pour l’assuré, ce qui expliquerait
en grande partie son décès. Il était enfin d’avis que le fait de ne pas avoir retrouvé
au microscope des cristaux d’amiante ne suffisait pas pour exclure tout lien de causalité
entre l’exposition à cette substance et la maladie pleurale.
Représentées par Me Philippe Graf, les deux filles de l’assuré, F.________ et B.________,
se sont opposées en date du 12 octobre 2015 à la décision du 11 septembre précédent.
Elles considéraient en substance que l’appréciation médicale de la Dresse D.________
sur laquelle se fondait dite décision était dépourvue de valeur probante. En écrivant
que le décès « pouvait » être attribué à un choc septique,
le médecin-conseil n’excluait pas qu’une autre cause ait pu jouer un rôle prépondérant
dans le décès. Quant à son affirmation selon laquelle ce choc septique s’était
« développé sur des foyers étendus d’abcès et d’aspergillomes
pulmonaires », elle ne permettait pas de déterminer quels facteurs étaient à
l’origine du développement de ces foyers. Il en allait de même s’agissant de savoir
ce qui avait provoqué « une BPCO sévère avec un développement de cavernes
bi-apicales volumineuses et des bulles d’emphysème sévère », « la
pachypleurite fibrosante » ou « l’importante prolifération fibroblastique
et sclérosante aux deux apex ». En ce qui concerne le carcinome rénal, les opposantes
ont relevé que l’évaluation de la Dresse D.________ omettait d’intégrer cette
pathologie dans l’analyse globale de la situation de santé, notamment quant à son éventuelle
pertinence pour l’étude de l’étiologie des autres diagnostics retenus, voire quant
à son rôle dans le choc septique. Outre que le médecin-conseil n’avait pas cherché
quelle était l’étiologie du cancer rénal, elle n’avait pas non plus examiné
à quel stade de son évolution en était dite affection au moment du décès. Les
opposantes faisaient par ailleurs remarquer qu’aucune investigation n’avait été
faite concernant le lien de causalité éventuel entre l’exposition professionnelle à
de la poussière d’amiante et le carcinome rénal. De même, la possibilité que
des traces d’amiante aient pu être recherchées et peut être retrouvées dans
les reins de feu G.________ n’avait pas été évoquée. En résumé, l’appréciation
de la Dresse D.________ ne répondait pas aux questions déterminantes du cas d’espèce
ni ne se fondait sur des examens complets, si bien que ses conclusions apparaissaient insuffisamment
motivées. Les opposantes ont conclu à l’annulation de la décision attaquée
et sollicité la mise en œuvre d’une expertise médicale. Aux fins d’étayer
leurs allégations, elles ont produit diverses contributions de la littérature médicale
et scientifique ainsi que le rapport du Dr Q.________ du 6 octobre 2015.
Dans son appréciation médicale du 1
er
décembre 2015, la Dresse D.________ a exposé que l’examen anatomohistologique confirmait
que le cancer rénal revêtait un caractère primaire, de sorte qu’il était très
vraisemblable que le facteur de risque était le tabagisme, facteur au demeurant avéré
et non suspecté. Elle a ensuite exclu l’existence d’un lien entre l’exposition
aux poussières d’amiante et les principales pathologies pleuropulmonaires potentiellement
en cause dans ce dossier (plaques pleurales, asbestose et mésothéliome pleural), relevant que
l’anamnèse clinique ressortant des documents produits à l’appui de l’opposition
différait de celle de feu l’assuré. Dans ce contexte, elle a également souligné
que le fait de ne pas trouver de corps ferrugineux (ou corps asbetosiques) dans l’examen anatomopathologique
était un élément concordant avec les autres arguments, si bien que leur absence revêtait
une valeur significative pour exclure une atteinte liée aux poussières d’amiante. Après
avoir examiné la question de la pachypleurite fibrosante, elle a procédé à l’analyse
des pièces au dossier avant de conclure son appréciation en ces termes :
« Pour
répondre aux différentes questions posées, la BPCO sévère a été provoquée
par le tabac. C’est sur cette broncho-pneumopathie chronique obstructive avec des épisodes
infectieux récidivants, évolution classique dans ce tableau clinique, que se sont développées
des cavernes bi-apicales volumineuses et des bulles d’emphysème.
La
pachypleurite fibrosante (peu cellulaire) a été provoquée par cet état infectieux
et inflammatoire chronique secondaires à la BPCO et aux pneumonies récidivantes. Ceci a abouti
à une destruction progressive du parenchyme pulmonaire (tissu pulmonaire) évoluant en abcès
et cavités. Ces dernières ont été colonisées par une greffe aspergillaire venue
grever l’évolution progressivement, et ce possiblement depuis 2008. A noter que le diagnostic
d’aspergillose peut se faire par des sérologies et une épreuve thérapeutique était
proposée par la pneumologue.
Si
cette pachypleurite fibrosante des 2 apex ne peut pas être retenue comme une atteinte liée
aux poussières d’amiante, comme indiqué ci-dessus selon les connaissances scientifiques
actuelles (critères radiologiques élaborés par différentes équipes internationales),
la seule hypothèse qu’il restait à exclure était le mésothéliome, en l’absence
de diagnostic clairement établi avant son décès. C’est l’autopsie qui a permis
d’exclure ce diagnostic de mésothéliome sur l’examen anatomo-pathologique des prélèvements
de l’autopsie de l’assuré par Mme le Pr R.________. De même, il a été
vérifié que l’atteinte cancéreuse du rein n’était pas une métastase
d’un cancer pulmonaire. Les conclusions des deux équipes pour cette autopsie sont concordantes :
M. G.________ est décédé des conséquences d’un aspergillome bronchectasiant
(à l’origine de bronchectasies) avec une pneumonie organisée et une fibrose pleurale
étendue des deux apex, sans signe de malignité. C’est donc un processus infectieux qui
est à l’origine du décès final sur des lésions secondaires à une BPCO
sévère avec emphysème, tous deux liés au tabagisme.
Il
n’y a donc pas lieu de modifier les conclusions de mon rapport du 9 septembre 2015. »
Par décision sur opposition du 18 décembre 2015, la CNA a rejeté l’opposition formée
par les filles de l’assuré contre sa décision du 11 septembre 2015. En bref, elle a considéré
que les appréciations de la Dresse D.________, en particulier celle du 1
er
décembre 2015, satisfaisaient aux critères jurisprudentiels en matière de valeur probante.
Elle expliquait de manière claire et convaincante pour quelles raisons elle ne pouvait se rallier
à l’avis du Dr Q.________ et prenait position sur les griefs soulevés par les opposantes.
Partant, il n’y avait pas lieu de mettre en œuvre des mesures d’instruction complémentaires.
C.
a)
Par acte du 1
er
février 2016, F.________, B.________ et T.________, respectivement filles et veuve de l’assuré,
ont saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud d’un recours contre
cette décision dont elles ont demandé, sous suite de frais et dépens, la réforme
« en ce sens que la maladie professionnelle de feu G.________ est reconnue et que les prestations
qui découlent de cette reconnaissance sont allouées ». Subsidiairement, elles ont
conclu à son annulation et au renvoi du dossier à la CNA pour complément d’instruction
et nouvelle décision.
Les recourantes reprochent à la Dresse D.________ de ne pas avoir répondu à toutes les
questions figurant dans l’opposition du 12 octobre 2015, respectivement de ne pas y avoir répondu
de façon suffisamment précise et motivée. En outre, alors qu’elles avaient produit
huit articles en vue de faire reconnaître l’amiante comme facteur de risque dans l’apparition
d’un cancer du rein, le médecin-conseil ne s’est pas prononcé sur ces études
ni ne les a commentées. Elle n’a pas non plus motivé son affirmation selon laquelle il
serait « très vraisemblable que le facteur de risque pour ce cancer [primaire] du rein
soit le tabagisme ». Le médecin-conseil n’a pas davantage expliqué pour quelles
raisons une origine infectieuse pouvait être retenue pour la pachypleurite, alors que l’origine
cancéreuse et les poussières d’amiante constituaient les deux causes apparaissant en
tête de la liste des étiologies de la pachypleurite fibrosante telle que citée par la
Dresse D.________.
Sur le plan formel, les recourantes font remarquer que la Dresse D.________, au demeurant employée
de la CNA, n’est spécialiste ni en pneumologie, ni en oncologie, pas plus qu’en néphrologie
ou en chirurgie rénale. De plus, elle ne s’est prononcée que sur la base des pièces
médicales au dossier et non pas directement sur la base des prélèvements effectués
pour procéder à l’examen anatomopathologie de feu G.________.
Elles sollicitent en conséquence la mise en œuvre d’une expertise médicale en vue
d’apporter une réponse impartiale et scientifiquement fondée à la question de savoir
si l’exposition professionnelle de feu G.________ à de la poussière d’amiante est
la cause prépondérante de son décès.
b)
Dans sa réponse du 25 avril 2016, la CNA relève qu’au terme d’un examen complet
des pièces au dossier, la Dresse D.________ avait conclu que le décès de feu G.________
n’était pas dû à une exposition professionnelle aux poussières d’amiante
mais à un processus infectieux associé à une bronchopneumopathie chronique obstructive,
tous deux liés au tabagisme. Au demeurant, le fait d’être lié à un assureur
par un rapport de travail ne permet pas de douter de l’objectivité de l’appréciation
du médecin d’assurance. Cela étant, les recourantes s’appuient sur l’avis
du Dr Q.________, médecin traitant de l’assuré, dont le diagnostic de probable mésothéliome
pleural droit métastatique avait été infirmé par l’autopsie pratiquée
ensuite du décès. De plus, le fait que l’asbestose puisse entraîner des proliférations
non malignes des cellules pleurales relève de l’hypothèse, au demeurant non démontrée.
Il n’est dès lors pas possible de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante,
qu’une exposition professionnelle aux poussières d’amiante constitue la cause prépondérante,
soit à plus de 50%, des atteintes à la santé ayant finalement emporté l’assuré.
En conséquence, l’intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation de la
décision sur opposition attaquée.
c)
En réplique du 15 avril 2017, les recourantes réaffirment que des doutes subsistent quant à
la pertinence et à la fiabilité des constatations de la Dresse D.________. A l’appui
de leurs allégations, elles produisent trois nouvelles pièces mettant en évidence que
le carcinome des tubes collecteurs de Bellini tel que diagnostiqué chez feu G.________ pourrait
être dû à une exposition à de la poussière d’amiante, poussière pouvant
circuler dans l’organisme des victimes jusqu’à se retrouver dans leur urine. Ayant reçu
confirmation de la part de l’Hôpital W.________ que les prélèvements ayant servi
au rapport d’autopsie sont toujours disponibles, les recourantes renouvellent leur requête
tendant à la mise en œuvre d’une expertise en vue d’éclaircir le lien entre
cancer du rein et exposition à l’amiante. Cette question, en-dehors des spécificités
du cas d’espèce, présente un intérêt public évident, de sorte qu’il
apparaît urgent et opportun d’essayer de la résoudre. Elles persistent dans leurs conclusions.
d)
Dupliquant en date du 12 juin 2017, l’intimée déclare que les études scientifiques
produites par les recourantes ne font état que d’un lien possible entre les pathologies présentées
par feu G.________ et une exposition à de la poussière d’amiante. Cependant, pour retenir
qu’une telle exposition constitue la cause prépondérante des atteintes à la santé
ayant emporté le prénommé, il faut encore que l’exposition professionnelle à
des poussières d’amiante soit à plus de 50%  la cause des atteintes constatées.
Or, il a été démontré que tel n’est pas le cas. En particulier, le rapport
d’autopsie ne signale pas de pathologies liées à une exposition à de l’amiante.
Dans ces conditions, une expertise médicale s’avère superflue.
e)
Dans leurs déterminations du 3 juillet 2017, les recourantes indiquent que si le rapport d’autopsie
cité par la CNA ne fait pas état de pathologies liées à une exposition à de
l’amiante, ce rapport n’exclut pas non plus explicitement que la poussière d’amiante
pourrait être la cause prépondérante d’une atteinte à l’origine du décès.
Par ailleurs, les investigations entreprises se sont concentrées sur le mésothéliome malin
et non pas sur la question de l’amiante, ce qu’attestent les rapports d’autopsie provisoire
du 16 avril 2015 et d’autopsie complémentaire du 18 août 2015. Aux yeux des recourantes,
il conviendrait de déterminer s’il est non seulement possible mais probable que le carcinome
des tubes collecteurs de Bellini est dû à une exposition à de la poussière d’amiante.
Références à l’appui, elles citent un cas français de 2012 dans lequel le cancer
du rein a été reconnu comme maladie liée à l’amiante. Elles confirment leurs
conclusions.
f)
A la requête du magistrat instructeur, les recourantes ont précisé en date du 5 septembre
2017 que les prestations de l’assurance-accidents qu’elles entendaient déduire de la
reconnaissance de la maladie professionnelle de feu G.________ étaient les suivantes : prise
en charge du traitement médical, frais de transport du corps ainsi que frais funéraires, indemnité
pour atteinte à l’intégrité et rente de survivante.
D.
Une audience d’instruction a été tenue le 9 octobre 2017. Du procès-verbal dressé
à cette occasion, on extrait ce qui suit :
« Sur
question, Me Graf indique que ses mandantes cherchent à comprendre dans quelle mesure l’atteinte
à la santé dont a souffert leur père et époux est imputable à une exposition
à l’amiante. Leur démarche s’inscrit davantage dans une volonté de faire le
deuil de ce qui s’est passé plutôt qu’une volonté d’obtenir des prestations
pécuniaires à strictement parler, d’où leur désir de mettre en œuvre une
expertise afin de clarifier la situation et dissiper tout doute.
Me
Graf ajoute que, renseignements pris auprès de l’Hôpital W.________, tous les prélèvements
des organes utiles sont disponibles.
Me
Ruffieux [représentante de la CNA, réd.] déclare qu’aucune étude scientifique
n’atteste dans le cas d’espèce de lien entre l’exposition à l’amiante
et le cancer du rein. Le dossier tel que constitué est très clair et une expertise ne paraît
pas utile en l’état, d’autant que la doctrine médicale ne reconnaîtrait de
lien de causalité que possible.
Me
Graf déclare que l’expertise devrait être pluridisciplinaire sans que les spécialités
pertinentes puissent être précisées à ce stade. La question des coûts se pose
également. Ce dossier, outre que la problématique qu’il soulève n’est pas
si fréquente, paraît se prêter à des investigations complémentaires au regard
des spécificités qu’il présente vu la polymorbidité du défunt. L’expertise
à intervenir pourrait déboucher sur des considérations plus larges.
Selon
Me Ruffieux, l’exposition à l’amiante est probable mais nullement avérée dans
le cadre de la profession de couvreur exercée par M. G.________. Aucune recherche spécifique
dans ce sens n’a été effectuée auprès des entreprises  pour lesquelles
l’intéressé a travaillé, de sorte qu’en l’état le lien de causalité
est plus que douteux.
La
conciliation est tentée. Elle n’aboutit pas, chaque partie confirmant ses conclusions. L’intimée
suggère, si une expertise devait être mise en œuvre, de renvoyer l’examen du cas
à un collège d’experts, tels ceux qui se sont déjà prononcés au CHU de
S.________ (France) par rapport d’autopsie complémentaire du 18 août 2015. Il s’est
agi d’un collège d’experts, au fait de la problématique générale comme
des particularités du cas d’espèce. Me Graf estime qu’il s’agit d’une
bonne proposition. »
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-accidents, sous réserve
de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ;
RS 832.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA),
auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre
partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36), qui s'applique aux recours
et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD)
et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal (art. 93 let. a LPA-VD et art. 83b LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation judiciaire
du 12 décembre 1979 ; RSV 173.01]).
b)
En l’espèce, le recours a été formé en temps utile compte tenu des féries
de fin d’année (art. 38 al. 4 let. c et 60 LPGA) devant le tribunal compétent. Il satisfait
en outre aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
Il y a donc lieu d’entrer en matière.
2.
Le litige porte sur le droit des héritières de feu l’assuré à des prestations
de l’assurance-accidents.
3.
a)
Aux termes de l'art. 6 al. 1 LAA, les prestations d'assurance sont en principe allouées en cas d'accident
professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. L'art. 9 al. 1 LAA dispose
que sont réputées maladies (art. 3 LPGA) professionnelles les maladies dues exclusivement ou
de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des
substances nocives ou à certains travaux; le Conseil fédéral établit la liste de
ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu'ils provoquent. L'art. 9 al. 2 LAA
dispose que sont aussi réputées maladies professionnelles les autres maladies dont il est prouvé
qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante
par l'exercice d'une activité professionnelle. La réglementation sur les maladies professionnelles
repose donc sur un système qui combine une liste (cf. consid. 3b infra) et une clause générale
(Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
éd. 2016, n. 155 p. 949).
b)
Se fondant sur la délégation de compétence figurant à l'art. 9 al. 1, 2
e
phrase, LAA, ainsi que sur l'art. 14 OLAA (ordonnance fédérale du 20 décembre 1982 sur
l'assurance-accidents; RS 832.202), le Conseil fédéral a dressé à l'annexe 1 de l'OLAA
la liste – exhaustive (RAMA 1988 n° U 61 p. 447 consid. 1a) – des substances nocives,
d'une part, et la liste de certaines affections, ainsi que des travaux qui les provoquent, d'autre part;
conformément à l’art. 9 al. 1 LAA, la maladie doit être due exclusivement ou de
manière prépondérante aux substances nocives ou aux travaux considérés; dès
lors, l’exigence d’une relation prépondérante est réalisée lorsque la
maladie est due pour plus de 50% à l'action d'une substance nocive mentionnée à l'annexe
1 de l'OLAA (ATF 133 V 421 consid. 4.1; 119 V 200 consid. 2a; 117 V 354 consid. 2a; RAMA 2006 n°
U 578 p. 174 consid. 3.2, U 245/05; Frésard/Moser-Szeless, op. cit., n. 162 p. 950). Les poussières
d’amiante font l’objet d’une telle mention. L'exigence d'une proportion de plus de
50% conduit la jurisprudence à reconnaître l'origine essentiellement professionnelle d'une
maladie lorsque l'on peut considérer, sur la base de données épidémiologiques médicalement
reconnues, que l'exposition professionnelle à la substance nocive entraîne pour les personnes
concernées un risque deux fois plus important de contracter la maladie (ATF 133 V 421 consid. 5.1;
SVR 2000 UV n° 22 p. 75, U 293/99 consid. 4b; cf. également ATF 116 V 136 consid. 5c; RAMA
1997 n° U 273 p. 176 consid. 3a, U 104/96)].
4.
En l’espèce, il est constant que feu G.________ a souffert de diverses pathologies, plus particulièrement
d’une infection bronchopulmonaire sur insuffisance respiratoire mixte dans le cadre d’une
bronchopneumopathie chronique obstructive ainsi qu’une tumeur pulmonaire bilatérale (cf. rapport
médical du 18 avril 2015). Il a également présenté un carcinome des tubes collecteurs
de Bellini des deux reins.
a)
aa)
Il ressort du rapport d’autopsie provisoire du 16 avril 2015 que le décès de l’assuré
est dû à un « choc septique développé sur les foyers étendus d’abcès
et d’aspergillomes pulmonaires », le diagnostic de mésothéliome malin ayant
été définitivement exclu (cf. rapport de la Prof. R.________ du 18 août 2015). La
Dresse D.________ précise ainsi que l’intéressé est décédé « des
conséquences d’un aspergillome bronchectasiant (à l’origine de bronchectasies)
avec une pneumonie organisée et une fibrose pleurale étendue des deux apex, sans signe de malignité.
C’est donc un processus infectieux qui est à l’origine du décès final sur
des lésions secondaires à une BPCO sévère avec emphysème, tous deux liés
au tabagisme » (cf. rapport du 1
er
décembre 2015, p. 5).
S’agissant du carcinome des tubes collecteurs de Bellini, la Prof. R.________ a expliqué que
l’analyse immunohistochimique de la médullaire rénale parlait en faveur de ce diagnostic
et non pas en faveur d’une métastase d’un mésothéliome. En d’autres
termes, « l’atteinte cancéreuse du rein n’était pas une métastase
d’un cancer pulmonaire. » (cf. appréciation médicale de la Dresse D.________
du 1
er
décembre 2015, p. 5). Il s’agit donc selon elle d’un cancer primaire.
bb)
Se référant aux études scientifiques produites à l’appui de leur opposition
ainsi que dans le cadre de la procédure judiciaire, les recourantes estiment que l’exposition
à de la poussière d’amiante est susceptible de provoquer un cancer rénal.
Dans le cas présent, la Dresse D.________ a toutefois retenu que, au regard des données scientifiques
disponibles, le facteur de risque pour le cancer rénal était le tabagisme, facteur qu’elle
a considéré comme avéré au vu du tabagisme grave que présentait feu G.________
et dont avait fait état le Dr Q.________ dans son rapport du 22 juillet 2014. Elle a par ailleurs
déclaré dans son appréciation médicale du 1
er
décembre 2015 qu’il n’y avait actuellement aucune étude probante permettant de
reconnaître l’amiante comme facteur de risque pour un cancer du rein chez l’homme. Elle
a ajouté qu’outre l’obésité ou le surpoids, seul le trichloréthylène
était, à ce jour, reconnu cancérigène avéré pour l’homme.
Or, à lire l’article paru dans le Bulletin de l’Association Nationale de Défense
des Victimes de l’Amiante n° 47 de janvier 2015 (disponible sur internet et produit par les
recourantes), l’étiologie du carcinome rénal est multifactorielle, recouvrant des facteurs
aussi bien extra-professionnels (tabac, obésité, hypertension artérielle) que professionnels,
tels que le contact avec des substances toxiques comme l’amiante.
Dès lors, la Dresse D.________ ne pouvait exclure d’emblée que l’exposition à
des poussières d’amiante puisse constituer la cause prépondérante du développement
d’un carcinome rénal chez feu G.________, ce d’autant qu’elle n’avait entrepris
aucune investigation quant à l’existence éventuelle d’un lien de causalité
entre exposition professionnelle à de la poussière d’amiante et cancer rénal. En
outre, la possibilité que des traces d’amiante aient pu être recherchées et, le
cas échéant, retrouvées dans les reins de feu G.________ n’a pas non plus été
évoquée. Enfin, la question de savoir à quel stade de son évolution en était
le carcinome rénal au moment du décès de l’assuré prénommé n’a
pas davantage été examinée.
cc)
Partant, il existe un doute quant à la fiabilité des conclusions de la Dresse D.________, de
sorte qu’il y a lieu de procéder à des investigations complémentaires sur le plan
médical en vue de déterminer le caractère éventuellement professionnel du carcinome
rénal dont l’assuré était atteint.
b)
L’exposition professionnelle du prénommé à de l’amiante a été évoquée
dès l’annonce de sa maladie à la caisse intimée. Néanmoins, en l’absence
d’indication objective dans le dossier tel que constitué, on ignore dans quelle mesure feu
G.________ aurait inhalé des poussières d’amiante durant l’exercice de ses activités
professionnelles successives. La réponse à cette question implique préalablement de reconstituer
autant que possible l’anamnèse professionnelle de l’intéressé.
Il convient à cet égard de prendre en considération les différentes activités
exercées par l’assuré prénommé depuis 1975, voire antérieurement dans
la mesure où le document du 9 juillet 2014 relatif à l’éclaircissement des maladies
professionnelles fait remonter au début des années 1970 l’exposition à des risques
susceptibles de causer le développement d’une maladie professionnelle. Il s’agit de
professions exercées sur les chantiers (aide-maçon et aide-électricien, puis chauffagiste
et, en dernier lieu, couvreur-étancheur). On relèvera dans ce contexte que le risque de développement
d'une maladie en raison d'une exposition à l'amiante dépend en particulier de l'intensité
et de la durée d'exposition. Le temps de latence avant l'apparition de la maladie est important
(jusqu'à 40 ans, voire plus, pour les cancers; cf. ATF 133 V 421 consid. 5.1 et les références).
Dans ces conditions, il appartiendra à la CNA, selon les résultats des investigations médicales
à mettre en œuvre, de compléter les renseignements figurant au dossier concernant l’exposition
à l’amiante à laquelle l’assuré a pu être exposé dans un contexte
professionnel. Il conviendra en particulier de rechercher autant que possible la manière dont les
postes de travail étaient pourvus, quelle était la nature des tâches effectuées et
si d’autres cas de maladies dues à l’amiante ont été annoncés. C’est
le lieu de souligner que les moyens à disposition pour établir l’exposition subie par
l’assuré sont limités en raison de l’écoulement du temps. Dès lors, en
l’absence de renseignements fiables recueillis auprès des employeurs de l’assuré,
l’intimée pourra se référer à des valeurs relevées dans d’autres
entreprises pour des postes comparables à ceux occupés par l’assuré.
c)
Sur le vu ce qui précède, il appert que n’ont pas été suffisamment investiguées,
d’une part, la question de l’étiologie du carcinome rénal en relation avec une
exposition à l’amiante, l’instruction ayant été plus particulièrement
diligentée sous l’angle de la problématique pulmonaire à l’origine du décès
et, d’autre part, celle de l’exposition effective à l’amiante de feu G.________
dans le cadre de son activité professionnelle.
5.
a)
Selon l’art. 43 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office les mesures d’instruction
nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés oralement
doivent être consignés par écrit (al. 1). L’assuré doit se soumettre à
des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à l’appréciation
du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés (al. 2). Conformément au principe
inquisitoire régissant la procédure dans le domaine des assurances sociales, il appartient
au premier chef à l'administration de déterminer, en fonction de l'état de fait à
élucider, quelles sont les mesures d'instruction qu'il convient de mettre en œuvre dans un
cas d'espèce donné. Elle dispose à cet égard d'une grande liberté d'appréciation.
Si elle estime que l'état de fait déterminant n'est pas suffisamment établi, ou qu'il
existe des doutes sérieux quant à la valeur probante des éléments recueillis, l'administration
doit mettre en œuvre les mesures nécessaires au complément de l'instruction (ATF 132 V
93 consid. 6.4). Le devoir d’instruction s’étend jusqu’à ce que les faits
nécessaires à l’examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés
(TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2).
b)
Selon la jurisprudence, le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas suffisamment élucidés
a en principe le choix entre deux solutions: soit renvoyer la cause à l’assureur pour complément
d’instruction, soit procéder lui-même à une telle instruction complémentaire.
Un renvoi à l’assureur, lorsqu’il a pour but d’établir l’état
de fait, ne viole ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe
inquisitoire (cf. ATF 137 V 210 et 122 V 163 consid. 1d ; RAMA 1993 n° U 170 p. 136 et la critique
de G. Aubert parue in SJ 1993 p. 560).
c)
Il en va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de justice (par exemple, lorsque,
en raison des circonstances, seule une expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre
à établir l’état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans
le cas particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l’inverse, le renvoi à
l’assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les faits
de façon sommaire, dans l’idée que le tribunal les éclaircirait comme il convient
en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170 consid. 2). Le Tribunal fédéral a précisé
cette jurisprudence, en indiquant qu’un renvoi à l’administration est en principe possible
lorsqu’il s’agit de trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet
d’aucun éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification,
une précision ou un complément quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité
administrative (ATF 139 V 99 consid. 1.1 et la référence).
d)
Comme indiqué ci-dessus (cf. considérant 4c supra), l’instruction menée par la CNA
s’agissant du rôle de l’amiante dans le développement du carcinome rénal présenté
par feu G.________ s’avère lacunaire. Il convient par conséquent d’annuler la décision
attaquée et de renvoyer la cause à l’autorité intimée afin qu’elle procède
à une instruction complémentaire auprès du CHU de S.________ en vue de déterminer
l’existence d’un lien entre une exposition à l’amiante et un cancer rénal,
l’équipe pluridisciplinaire ayant toutes compétences spécifiques et connaissant
au demeurant le cas d’espèce, ce dont chacune des parties a convenu. Au besoin, il incombera
également à l’autorité intimée, selon les résultats de l’instruction
médicale, d’effectuer des investigations complémentaires auprès des employeurs du
défunt quant à une éventuelle exposition professionnelle à l’amiante. Cela
fait, il lui appartiendra de rendre une nouvelle décision statuant sur le droit des recourantes
à des prestations d’assurance à raison d’une maladie professionnelle.
6.
En définitive, le recours doit être partiellement admis et la décision sur opposition
attaquée annulée, la cause étant renvoyée à l’autorité intimée
pour complément d’instruction dans le sens des considérants, puis nouvelle décision.
7.
a)
La procédure étant gratuite, il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art.
61 let. a LPGA).
b)
Les recourantes, qui obtiennent partiellement gain de cause avec l’assistance d’un mandataire
professionnel, ont droit à des dépens qu’il convient, compte tenu de l’importance
et de la complexité du litige (art. 61 let. g LPGA), d’arrêter à 1'800 fr. à
la charge de la CNA, qui succombe (art. 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est partiellement admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 18 décembre 2015 par la Caisse nationale suisse d’assurance
en cas d’accidents est annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément
d’instruction au sens des considérants puis nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire.
IV.
La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents versera aux recourantes une indemnité
de 1'800 fr. (mille huit cents francs) à titre de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Philippe Graf, avocat (pour F.________, B.________ et T.________),
‑
Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :