vd_findinfo · T.arb. 2/09 - 3/2012 · 2012-03-23 · fr

TRIBUNAL ARBITRAL, CONVENTION TARIFAIRE, PHYSIOTHÉRAPEUTE | 43 LAMal, 46 LAMal, 89 LAMal, 5 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 23.03.2012 T.arb. 2/09 - 3/2012

TRIBUNAL
CANTONAL
T.arb.
2/09 - 3/2012
ZK09.012737
Tribunal
arbitral des assurances
__________________________________________________
Jugement du
23 mars 2012
______________________
Présidence
de               M.
Jomini
Juges
:              Mme
Gross et M. Eugster, arbitres
Greffière
:              Mme
Pellaton
*****
Cause
pendante entre :
C.________
,
à Coppet, demandeur, représenté par Me Christine
Boldi-Goetschy, avocate à Bâle,
et
J.________
,
Droit des assurances Suisse romande, à Lausanne, défenderesse.
_______________
Art.
43 et 89 LAMal
E n  f a i t  :
A.
C.________ est physiothérapeute à G.________ (centre physio de G.________). Le Dr T.________,
à Prangins, lui a adressé un patient, C.M., ferblantier/installateur-sanitaire, né en
1958, pour un traitement de physiothérapie. La prescription, datée du 21 mars 2007, indique
la cause de l'atteinte (maladie, par opposition à accident ou atteinte neurologique), les régions
à traiter (épaule droite, lombaires), les buts du traitement (antalgie/action anti-inflammatoire,
amélioration de la fonction musculaire) et le nombre de séances prescrites (neuf). Le médecin
a précisé, sur cette formule (bon), qu'une périarthrite à l'épaule droite ainsi
qu'une lombosciatalgie droite avaient été diagnostiquées.
C.________ a effectué le traitement de physiothérapie, qu’il décrit ainsi (dans
le mémoire-demande – cf. infra, let. E):
"Traitement
Epaule
MTP (massage
transverse profond) de l’insertion distale du muscle sus-épineux. Renforcement des muscles
abaisseurs de l’épaule, principalement du grand pectoral et du grand dorsal.
Apprentissage
d’exercices à faire à domicile avec un élastique.
Apprentissage
des voies de passage (comment lever le bras sans léser le muscle sus-épineux).
Dos
Massage des
muscles paravertébraux.
Réharmonisation
douce de l’articulation sacro-iliaque droite.
Massage du
muscle ilio-psoas.
Apprentissage
d’étirements (pour le muscle ilio-psoas et pour les muscles para-vertébraux).
Travail de
détente des ligaments ilio-lombaires.
Réharmonisation
douce vertébrale.
Apprentissage
d’exercices de renforcement du dos, des stabilisateurs du dos (muscle transverse de l’abdomen)."
C.________ a ensuite adressé sa note d'honoraires à l'assurance-maladie du patient, J.________,
le système du tiers-payant étant applicable. Neuf séances ont été facturées,
pour la période du 21 mars au 26 avril 2007. Pour la première séance, un montant de 92
fr. 90 a été fixé, correspondant à 101 points selon les positions tarifaires 7311
et 7350. Pour chacune des huit séances suivantes, un montant de 70 fr. 85 a été facturé,
correspondant à 77 points selon la position tarifaire 7311. Le montant total de la note d'honoraires
est de 659 fr. 70.
J.________ a versé à C.________, le 7 mars 2009, la somme de 419 fr. 50, en précisant
ce qui suit: "Refus position 7311. Vous facturez la position 7311 pour une thérapie intensive
par le mouvement. A notre avis, les conditions nécessaires ne sont pas remplies. De ce fait, nous
vous confirmons la prise en charge des frais conformément à la position 7301".
B.
Le tarif appliqué est celui qui a été adopté comme avenant 1 à la Convention
tarifaire entre la Fédération suisse des physiothérapeutes (FSP) et le Concordat des assureurs-maladie
suisses (CAMS), la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM, l'Assurance-invalidité (AI) et
l'Office fédéral de l'assurance militaire (OFAM). Cette convention est entrée en vigueur
le 1
er
janvier 1998 et elle était applicable à la date du traitement précité. Elle prévoit
notamment que "l'indemnisation des prestations du physiothérapeute est réglée suivant
les dispositions du tarif (avenant 1), qui repose sur le système de la taxation en points; la valeur
du point est fixée par les parties contractantes dans l'accord sur la valeur du point" (art.
8 al. 3 et 4 de la Convention tarifaire). Dans le préambule ("remarques préliminaires"),
il est indiqué que "le texte allemand de la convention tarifaire fait foi".
Le tarif (avenant 1) comprend les prescriptions suivantes:
"Généralités:
1
Le
physiothérapeute est libre de choisir les méthodes de traitement en fonction de la prescription
médicale et de ses connaissances professionnelles. Sur la base de la prescription médicale,
il choisit le traitement en tenant compte des critères d’économicité et d’efficacité.
2
Le tarif est principalement basé sur des forfaits par séance.
Une
séance de traitement donne droit à la facturation d’un seul forfait par séance (positions
7301
à 7340).
3
Un forfait par séance (positions 7301 à 7340) peut être facturé 2x par jour uniquement
si deux traitements par jour ont été formellement prescrits par le médecin.
4
Si les prestations à fournir par séance sont réparties sur l’ensemble de la journée,
on ne peut facturer qu’une seule fois le forfait.
Position
Traitement
Points
1. VUE D’ENSEMBLE DU TARIF:
Forfaits par séance:
7301
Forfait par séance pour la physiothérapie générale:
48
(p. ex. kinésithérapie, massage et/ou combinaisons avec les
thérapies sous position 7320)
7311
Forfait par séance pour kinésithérapie complexe
77
[…]
Suppléments:
7350
Supplément pour le premier traitement
24
[…]
2. FORFAITS PAR SEANCE:
7301
Forfait par séance pour physiothérapie générale:
48
(p.ex. kinésithérapie, massage et/ou combinaisons
avec les thérapies selon position 7320)
1
Cette position tarifaire couvre tous les traitements
uniques
ou
combinés qui ne sont pas expressément indiqués sous les
positions
7311 à 7340.
2
La physiothérapie générale comprend
les méthodes de
traitement suivantes:
- kinésithérapie (mobilisation articulaire, kinésithérapie
passive, mécanothérapie, gymnastique respiratoire y
compris l'emploi d’appareils servant à traiter
l’insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine)
- massage manuel et kinésithérapie
- massage local ou général
- massage du tissu conjonctif
- massage réflexogène
- extensions vertébrales
- bains électriques
- massage au jet sous l’eau
- massage sous l’eau
- bains hyperthermiques
- douches médicales et bains médicinaux
- inhalations d’aérosols
3
La position 7301 comprend en outre:
• les combinaisons physiothérapie générale –
électrothérapie
ou thermothérapie
• la combinaison physiothérapie générale –
instruction en cas de location d’appareils
7311
Forfait par séance pour kinésithérapie complexe
77
·
Kinésithérapie complexe en cas de troubles
moteurs
cérébraux
et/ou médullaires (y compris les
polyradiculonévrites
telles que le syndrome de
Guillain-Barré)
ou de troubles fonctionnels sévères
dans
des conditions difficiles (âge, état général,
troubles
de la fonction cérébrale).
·
Traitement kinésithérapeutique complexe
de blessés
polytraumatisés
et de patients ayant subi plusieurs
opérations
ou présentant les symptômes de
plusieurs
maladies concomitantes.
·
Thérapie respiratoire en cas de troubles
graves de la
ventilation
pulmonaire.
1
Sur demande, l’assureur pourra autoriser
l’utilisation de
la position 7311 pour d’autres indications."
Dans le texte allemand du tarif (qui peut notamment être consulté sur le site www.physioswiss.ch),
les conditions de l’application du forfait pour kinésithérapie complexe (Sitzungspauschale
für aufwendige Bewegungstherapie) sont libellées ainsi:
"•
Aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder medullären Bewegungsstörungen (inkl. Polyradiculitiden,
z.B.Guillain-Barré) oder schweren funktionellen Störungen unter erschwerten Umständen
(Alter, Allgemeinzustand, Hirnfunktionsstörungen).
• Aufwendige
bewegungstherapeutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfach -verletzten -, mehrfach-operierten
- oder multimorbiden Patienten.
• Atemtherapie
bei schweren Lungenventilationsstörungen."
C.
Un échange de correspondances entre C.________ et l'assurance-maladie a révélé des
divergences au sujet de l'application de la position tarifaire 7311 (kinésithérapie complexe).
Dans une lettre du 9 août 2007, l'assurance-maladie a demandé au physiothérapeute de corriger
sa facture ou, sinon, de fournir une justification médicale par le médecin traitant. Le 10
septembre 2007, C.________ a répondu que le médecin, dans son bon (prescription), demandait
expressément de traiter deux zones distinctes (épaule et région lombaire), ce qui constituait
un traitement complexe. Le 18 septembre 2007, l'assurance-maladie a confirmé qu'une justification
médicale délivrée par le médecin traitant était nécessaire.
D.
La Convention tarifaire
prévoit, en cas de litige entre un assureur et un physiothérapeute ayant adhéré à
la Convention, la mise en œuvre d'une commission paritaire, qui fait office d'instance contractuelle
de conciliation (art. 9 al. 1). La commission paritaire a au demeurant la compétence pour toute
question d'interprétation du tarif (art. 9 al. 4).
C.________ a saisi la commission paritaire le 17 décembre 2007 du litige l'opposant à J.________.
Le 16 février 2009, la commission paritaire ("commission paritaire physioswiss – santésuisse/AA/AM/AI")
a écrit à C.________ qu'elle n'était pas parvenue à trouver une proposition de conciliation
commune concernant le choix de la position tarifaire. Cette lettre résume la position des représentants
de physioswiss ("L'ordonnance a été complétée comme il se doit et les indications
correspondent à la position 7311; le traitement s'est terminé après 9 séances; le
physiothérapeute a donc agi conformément au principe d'économicité.") et celle
des représentants de santésuisse ("Il manque un rapport du médecin traitant; étant
donné le dossier présenté, la multimorbidité n'est pas prouvée; le traitement
doit donc être remboursé avec la position 7301"). Cette lettre précise encore ce
qui suit: "Les deux parties s'entendent sur le fait qu'il s'agit de deux régions séparées
et ne sont donc pas d'accord avec la position de l'assureur qui affirme qu'il s'agit du traitement d'une
région du corps".
J.________ a dès lors payé à C.________, pour le traitement concerné, la somme de
419 fr. 50, en retenant la position tarifaire 7301 (à la place de la position 7311).
La commission paritaire avait recueilli l'avis du médecin-conseil de l'assurance, le Dr F.________,
qui avait exposé ce qui suit dans un rapport du 19 août 2008:
"4.1 Examen
médical du 21.03.2007
Périarthrite
aiguë droite et lombosciatalgie droite.
Selon ce diagnostic,
il s’agit d’une seule région du corps, épaule et colonne vertébrale chez un
patient encore jeune et actif qui est capable de poursuivre les exercices de physio. de manière
individuelle. Le dos et l’épaule sont liés et non séparés. Il ne s’agit
pas de deux maladies graves concomitantes. Au vu de l’âge de l’assuré, un problème
gériatrique n’existe pas et il n’y a pas manque de collaboration. Par conséquent,
la position 7301 est donc suffisante.
4.2 Diagnostic(s)
du médecin
- Périarthrite
aiguë droite
Nouveau traitement
- Lombosciatalgie
droite
Récidive oui
= maladie d’une
seule région du corps chez un jeune patient actif et indépendant.
4.3 Thérapies
effectuées jusqu’ici
Thérapie
au centre physio de G.________, [...]:
une série
de 9 séances 7311 du 21 mars au 26.4.2007 selon prescription du médecin:
Reconditionnement
à l’effort, tonification de la musculature chez un status post laminectomie L4-L5
4.4 Buts de
la thérapie/Pronostic
A long terme
bon
4.5 Justification
Cf. 4.1. Il
s’agit d’une physiothérapie peu compliquée chez un jeune patient et qui s’étend
sur une partie du corps (épaule-dos liés). La position 7301 semble amplement suffisante."
E.
Dans un acte du 26 mars 2009 intitulé "recours" et adressé au Tribunal cantonal du
canton de Vaud, C.________ prend les conclusions suivantes à l'encontre de J.________:
"
1.
Que la défenderesse soit condamnée à payer au demandeur, numéro [...], la facture
du 24 juillet 2007 d'un montant de CHF 659.70, intérêts de 5% compris, concernant le patient
C.M. (né le 27 juillet 1958) et que les prestations de physiothérapie fournies par le demandeur
au patient pendant la période du 21 mars 2007 – 26 avril 2007 soient de ce fait remboursées
selon la position tarifaire 7311.
2.
Que les frais ordinaires et extraordinaires soient mis à la charge de la défenderesse."
Dans sa réponse déposée le 15 juillet 2009, J.________ conclut au rejet de la demande.
Elle relève qu’elle a réglé la note d’honoraires litigieuse à concurrence
de 419 fr. 50, le montant non couvert s’élevant à 240 fr. 20.
C.________ a déposé des déterminations le 2 décembre 2009; il n'a pas modifié
ses conclusions.
F.
Les parties ont comparu à l'audience du président du Tribunal arbitral du 14 mai 2009. Elles
ont proposé des arbitres. La conciliation a été tentée et elle n'a pas abouti.
Mme Beatrice Gross a été désignée comme arbitre représentant le demandeur. M.
Gebhard Eugster a été désigné comme arbitre représentant la défenderesse.
G.
Les parties ont comparu à l’audience du Tribunal arbitral du 12 mai 2010. Elles ont confirmé
leurs conclusions et renoncé à des mesures d’instruction supplémentaires.
E n  d r o i t  :
1.
Le régime juridictionnel de l'art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie,
RS 832.10) est applicable car le présent litige oppose un fournisseur de prestations régies
par la LAMal (le demandeur, physiothérapeute) à un assureur (la défenderesse) dans le
cadre de l'assurance obligatoire des soins (art. 3 ss LAMal). Le Tribunal arbitral a été
saisi et constitué conformément aux dispositions légales (cf. également art. 113
ss LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]).
2.
La défenderesse, qui n'est pas l'assureur accidents (selon la LAA [loi fédérale du 20
mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20]) du patient traité par le demandeur, fait
valoir dans sa réponse que ce patient avait été victime d'un accident de travail le 27
octobre 2005, qu'il était tombé sur l'épaule, qu'une prise en charge médicale avait
duré jusqu'en avril 2006 (couverte par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
ci-après: CNA), et que le médecin traitant signalait à l'époque la possibilité
de suites sous forme d'un risque de déchirure et de douleurs à l'effort. La défenderesse
expose que si l'on retient "l'aspect multifactoriel maladie/accident du traitement appliqué"
en 2007, elle-même ne pourrait être rendue responsable que du traitement concernant l'assurance-maladie,
en l'occurrence le seul traitement de l'affection lombaire. Pour ce traitement portant sur une seule
région du corps, la position tarifaire 7311 n'entrerait d'emblée par en ligne de compte.
Le demandeur a en effet présenté, dans son acte introductif (ch. 2.1.3), la justification suivante
pour le traitement de l'épaule droite: "Tendinite du muscle sus-épineux au niveau de l'insertion
distale chez un patient ayant eu un accident sur cette épaule en 2005. En effet, ce patient a déjà
subi des séances de physiothérapie suite à une chute sur cette épaule en 2005".
Dans ses déterminations sur la réponse, le demandeur a précisé sa position, au regard
de l'argumentation de la défenderesse: d'après lui, il n'a jamais été mentionné
que le problème à l'épaule droite, traité en 2007, résultait d'un ancien accident;
il s'agit clairement d'un nouveau problème sans rapport avec l'accident de 2005, étant précisé
que les pathologies résultant d'une rupture partielle ou totale du muscle sus-épineux sont
à classer dans la catégorie maladie et non pas accident (diagnostic allégué: tendinopathie
de l'insertion distale du muscle sus-épineux).
Sur la base du dossier, qui ne contient notamment pas de rapport du médecin traitant, il n'est pas
possible de décrire avec précision l'atteinte à l'épaule droite ayant justifié
le traitement litigieux. Vu l'ordonnance, ou bon de physiothérapie, du médecin traitant –
qui mentionne la maladie comme cause des atteintes diagnostiquées – et vu le rapport du médecin-conseil
de la défenderesse – qui n’évoque pas de cause accidentelle –, il y a lieu
de considérer qu’il est suffisamment vraisemblable que la défenderesse devait prendre
seule en charge ce traitement, comme relevant de l’assurance-maladie exclusivement. La défenderesse
n’avait du reste pas mis en doute son obligation de prise en charge jusqu’au dépôt
de la présente demande et elle n'a pas contacté l’assureur-accidents. Elle fait valoir
que "cet aspect était resté oblitéré jusqu’ici" et elle a produit
des rapports de la CNA, à propos du précédent traitement de l’épaule. Toutefois,
ces pièces, antérieures à 2007, ne permettent pas d’établir une cause accidentelle
pour l’atteinte traitée en 2007. Il ne se justifie en outre pas, dans cette procédure
judiciaire à laquelle le patient n’est pas partie, de réexaminer en détail sa situation
médicale. En d’autres termes, en ce qui concerne la note d’honoraires litigieuse, il
y a lieu de retenir qu'il ne s'agit pas d'un cas de prise en charge d'une partie du traitement par l'assurance-accidents.
En conséquence, il faut considérer, à la suite de la commission paritaire, qu'il s'agit
d'un traitement portant sur deux régions séparées du corps, à cause de maladies –
l’affection lombaire et l’atteinte à l’épaule – , et donc que la prise
en charge par l'assurance-maladie est en principe justifiée. Il n’est pas contesté que
les prestations du physiothérapeute demandeur font partie des "mesures thérapeutiques,
conseils et instruction" au sens de l'art. 5 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS 832.112.31), qui sont prises
en charge par l'assurance-maladie lorsqu'elles sont fournies, comme en l'espèce, sur prescription
médicale.
3.
La contestation porte alors sur l'interprétation de la notion de "kinésithérapie
complexe", employée à propos de la position tarifaire 7311. Cette notion doit être
interprétée en relation avec la notion de "physiothérapie générale",
pour laquelle est prévue la position tarifaire 7301, dès lors que cette dernière position
doit s’appliquer si la position 7311 n’entre pas en considération. La séance de
physiothérapie générale (48 points) est moins rémunérée que la séance
de kinésithérapie complexe (77 points).
a)
Le système selon lequel les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base
de tarifs est prévu par la LAMal (art. 43 al. 1 LAMal).
Aux termes de l’art. 43 al. 2 LAMal, le tarif peut notamment se fonder sur le temps consacré
à la prestation (tarif au temps consacré – let. a); attribuer des points à chacune
des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation – let. b); ou encore
prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire – let. c). Le tarif
peut être fixé par une convention tarifaire conclue entre les fournisseurs de prestations et
les assureurs (art. 43 al. 4 et art. 46 LAMal).
En l’espèce, le tarif a été fixé par la convention tarifaire entrée en
vigueur en 1998. C’est un tarif qui comporte un élément forfaitaire (forfait par séance),
ce qui signifie que ce n’est pas un tarif au temps consacré. Ainsi, suivant les caractéristiques
du patient ou du traitement, la séance peut durer plus ou moins longtemps, mais cela n’influencera
pas le calcul de la rémunération. Selon l’art. 8 de la Convention tarifaire, la rémunération
repose en outre sur le système de la taxation en points, chaque type de forfait par séance
valant un certain nombre de points. Conformément à l’art. 43 al. 5 LAMal, les tarifs
à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention
sur le plan suisse. Pour que la convention tarifaire s’applique, elle doit encore être approuvée
par le Conseil fédéral (art. 46 al. 4 LAMal).
Puisqu’un tarif uniforme est prévu sur le plan suisse, il est logique que pour son interprétation,
la Convention tarifaire désigne une langue de référence, en l’occurrence la langue
allemande (voir les "remarques préliminaires" du tarif). Dans le cas particulier, il s’agira
de déterminer si la définition en français de la position tarifaire 7311 correspond à
la définition en allemand, et en cas de divergences ou de doutes, il faudra s’inspirer du
texte allemand.
En outre, en présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition d'une convention tarifaire,
qui a une nature contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et
réelle intention des parties à la convention, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations
inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable
de la convention (art. 18 al. 1 CO [code des obligations du 30 mars 1911, RS 220]). Si la volonté
réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent,
le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie
de la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être
comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances; le principe de la confiance permet
ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même
s'il ne correspond pas à sa volonté intime. Lorsqu'une volonté réelle concordante
n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation
de volonté pouvait la comprendre de bonne foi (cf. notamment ATF 135 III 410 consid. 3.2).
b)
Le demandeur résume ainsi son argumentation: il est clair que le patient présente les symptômes
de plusieurs maladies concomitantes, qu’il a été traité dans deux régions différentes
du corps et que le traitement était par conséquent complexe.
aa)
La kinésithérapie (selon le Petit Robert: emploi thérapeutique des mouvements de gymnastique
et des diverses formes de massages; en allemand: Bewegungstherapie) fait en principe partie, d’après
le tarif, de la physiothérapie générale (position tarifaire 7301). La position 7311 ne
s’applique qu’à la kinésithérapie complexe (aufwendige Bewegungstherapie).
bb)
Le Tribunal fédéral a récemment jugé une affaire concernant l’application des
positions 7311 ou 7301 (arrêt 9C_331/2011 du 24 août 2011, recours contre un jugement du Tribunal
arbitral du canton de Lucerne). Le traitement de physiothérapie avait été ordonné
par un médecin qui avait posé les diagnostics de méniscopathie du genou droit, plaintes
dans la région de la colonne lombaire et inflammation autour de l’épaule. Devant la commission
paritaire, les représentants de santésuisse s’étaient prononcés pour l’application
de la position tarifaire 7301 en estimant que seules deux régions du corps étaient concernées,
et qu’on ne pouvait pas parler de multimorbidité, l’atteinte au ménisque étant
de moindre importance. Quant aux représentants de Physioswiss, ils justifiaient la position 7311
parce que plusieurs membres étaient concernés: la première ordonnance médicale visait
la colonne lombaire et un genou, la seconde la colonne lombaire et l’épaule (consid. 7.1).
Le Tribunal fédéral a considéré ce qui suit, en substance: La position tarifaire
7311 comporte pour l’essentiel trois conditions. Premièrement, il doit s’agir d’un
traitement complexe (aufwendig). Deuxièmement, il s’agit du traitement kinésithérapeutique
de plusieurs membres (mehrere Gliedmassen). Troisièmement, le patient doit être soit polytraumatisé,
soit il doit avoir subi plusieurs opérations, soit encore il doit présenter les symptômes
de plusieurs maladies concomitantes (entweder mehrfachverletzt, mehrfachoperiert oder multimorbid). Dans
la procédure 9C_331/2011, seules les conditions de la complexité et de la multimorbidité
étaient litigieuses.
Le Tribunal fédéral a finalement rejeté le recours du physiothérapeute, qui demandait
l’application de la position tarifaire 7311. Il a cité les définitions données par
deux dictionnaires médicaux au terme de "Multimorbidität" (synonymes: polymorbidité,
polypathie; en résumé: présence simultanée de plusieurs maladies, ou de plusieurs
maladies chroniques, en particulier chez les personnes âgées). Le Tribunal fédéral
a toutefois laissé indécise la question de savoir si la condition de la multimorbidité
devait être considérée  comme réalisée uniquement en fonction du nombre
des diagnostics posés, ou si au contraire il fallait encore une interaction entre les différentes
maladies, chez un patient d’âge avancé. En effet, il a jugé que le recours était
de toute manière mal fondé. Le traitement ne portait en l’occurrence que sur deux maladies
(genou et colonne lombaire, colonne lombaire et épaule); en pareil cas, on parle de comorbidité
(Komorbidität). Il y avait des problèmes fonctionnels dans deux régions du corps différentes,
sans qu’il y ait une interaction immédiate en ce qui concerne le traitement. Le Tribunal fédéral
a donc considéré que la deuxième condition du tarif pour la position 7311 n’était
pas remplie; il a renoncé à se prononcer sur la réalisation des première et troisième
conditions (consid. 7.2).
Le Tribunal fédéral s’est prononcé sur l’hypothèse du 2
e
point ou paragraphe de la position 7311. Il n’était pas question – pas plus que dans
la présente affaire – des autres hypothèses de traitement complexe (troubles moteurs
cérébraux et/ou médullaires, troubles fonctionnels sévères dans des conditions
difficiles, troubles graves de la ventilation pulmonaire). Il ressort suffisamment clairement de l’arrêt
précité du Tribunal fédéral qu’il convient alors d’être restrictif
dans l’application de la position 7311, en la réservant aux cas d'atteintes graves à
la santé. D’un point de vue global, cela est conforme au principe de l’économicité,
consacré à l’art. 32 al. 1 LAMal.
cc)
En définitive, le Tribunal fédéral retient, en résumé, trois conditions pour
appliquer la position 7311, dans une situation comparable à celle actuellement litigieuse, à
savoir la complexité du traitement kinésithérapeutique, le traitement de plusieurs membres
et la  multimorbidité. Il paraît retenir que ces conditions sont cumulatives.
A propos de la première condition, il faut déterminer si la physiothérapie peut être
considérée comme compliquée et si elle nécessite la mise ne œuvre de moyens
particuliers. Est complexe ce qui est difficile à cause de sa complication (définition du mot
"complexe" dans le Petit Robert: "qui contient, qui réunit plusieurs éléments
différents; difficile, à cause de sa complication"). D'après le texte allemand, on
peut aussi comprendre que le traitement doit être coûteux (définition du mot "aufwendig").
La deuxième condition – "Behandlung mehrerer Gliedmassen" – ne ressort pas
directement du texte français, mais comme la version allemande fait référence, cette condition
ne peut pas être omise dans l’application d’un tarif uniforme valant pour l’ensemble
du pays. Le Tribunal fédéral n’a du reste pas mis en doute que le texte allemand était
applicable tel quel, sans restrictions, ce dont on peut déduire qu’il exprime la volonté
réelle des parties à la convention tarifaire. Le terme "Gliedmassen" signifie selon
le dictionnaire Klinisches Wörterbuch de Pschyrembel: "Extremitäten, Arme und Beine"
(définition analogue dans le Lexikon Medizin de Roche). Cela vise les bras et les jambes, ou bien
les mains et les pieds (cf. aussi Langenscheidts Grosswörterbuch, allemand-français: Gliedmassen
= membres). La position 7311 implique ainsi le traitement de plusieurs membres ou extrémités.
Le terme "Gliedmassen" ou "membres", interprété selon la théorie de
la confiance (cf. supra, consid. 3a), ne saurait avoir le sens de "région du corps". Par
exemple le dos, s'il est bien une région du corps, n'est pas un membre. Si les parties à la
convention tarifaire avaient voulu fixer comme condition le traitement de plusieurs régions du corps,
elles l'auraient précisé, et n'auraient pas employé le terme de "Gliedmassen"
ou "membres", dont la définition n'est pas aussi large.
S’agissant de la troisième condition, il y a lieu de relever que les termes "comorbidité"
et "multimorbidité" sont des néologismes, dont il est difficile de donner une définition
unique ou exacte. Le terme "comorbidité" est souvent utilisé dans le domaine de la
psychiatrie, et la jurisprudence le mentionne régulièrement en relation avec les troubles somatoformes
douloureux et atteintes apparentées (cf. ATF 130 V 352 consid. 2.2.3). Son sens est plus difficile
à cerner s’agissant des troubles somatiques. En particulier, il n’est pas certain que
l’on puisse sans autre appliquer le terme de comorbidité, voire celui de multimorbidité,
aux "patients présentant les symptômes de plusieurs maladies concomitantes", au sens
de la réglementation de la position tarifaire 7311. Cette question n’a toutefois pas à
être résolue dans le présent jugement.
c)
On peut admettre, dans le cas particulier, la présence de deux maladies concomitantes, dans la mesure
où il y a à la fois une atteinte à l’épaule et une atteinte au dos. En revanche,
le traitement prescrit ne portait pas sur plusieurs membres, mais sur un membre (le bras) et une partie
du corps à laquelle il est lié (le dos). Il manque donc la deuxième condition –
traitement kinésithérapeutique de plusieurs membres – pour l’application de la
position 7311. Il ne suffit en effet pas que deux régions du corps, par ailleurs liées entre
elles, soient traitées. En outre, le traitement effectué par le demandeur, tel qu’il
a été décrit par lui, est un traitement ordinaire qui ne comporte aucun élément
de complexité. Il s’agit pour l’essentiel de massages et d’apprentissages d’exercices,
pour un patient jeune et en bonne santé, donc d’actes qui relèvent en principe de la
physiothérapie ordinaire ou générale. Le traitement ordonné par le médecin s’est
concentré sur une seule série de neuf séances et il n’a jamais été question
de complications. Si le traitement de deux régions du corps peut être de nature à prolonger
la durée de l’une ou l’autre séance, cela n’est pas déterminant, dès
lors que le système du forfait par séance fait en principe abstraction du temps consacré
(cf. supra, consid. 3a). On ne saurait en effet qualifier de kinésithérapie complexe tout traitement
qui implique une durée de séance supérieure à la moyenne. Le médecin-conseil
de l’assurance a au demeurant indiqué qu’il s’agissait d’une "physiothérapie
peu compliquée chez un jeune patient", ce que le demandeur n’a pas sérieusement
contesté. La première condition pour l’application de la position 7311 – la complexité
– fait donc également défaut.
d)
Sur le vu de ce qui vient d’être exposé, il apparaît que la défenderesse était
fondée à refuser l’application de la position tarifaire 7311, et par conséquent
de rémunérer le demandeur sur la base de la position tarifaire 7301. Les conclusions de la
demande doivent donc être rejetées. Cela étant, il y a lieu de prendre acte ici que la
défenderesse, quand bien même elle concluait au rejet de la demande, a payé au demandeur
la rémunération due selon la position tarifaire 7301, ce qui n’était pas litigieux.
4.
Les frais de la procédure devant le Tribunal arbitral doivent être mis à la charge du
demandeur, qui succombe (art. 95 al. 1 et 2 et 106 al. 1 CPC, par renvoi des art. 116 et 109 al. 2 LPA-VD).
Ils comportent l’émolument judiciaire perçu par le Tribunal cantonal, arrêté
à 2'000 fr., ainsi que la rémunération des arbitres, qu’il y a lieu de fixer à
2'500 fr. par arbitre. La défenderesse, qui n’est pas représentée par un avocat,
n’a pas droit à des dépens.
Par
ces motifs,
le
Tribunal arbitral des assurances
:
I.
Rejette la demande.
II.
Met à la charge du demandeur C.________ un émolument judiciaire de 2'000 fr. (deux mille francs).
III.
Met à la charge du demandeur C.________ les frais des arbitres, soit au total 5'000 fr. (cinq mille
francs), représentant une rémunération de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) par
arbitre.
IV.
Dit qu'il n'est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Christine Boldi-Goetschy, avocate (pour C.________),
‑
J.________, Droit des assurances Suisse romande,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral,
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :