vd_findinfo · Arrêt / 2024 / 710 · 2024-08-20 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, SOINS MÉDICAUX, DÉCISION DE RENVOI | 13 LAI, 43 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2024 / 710

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
18/24 et AI 19/24 - 257/2024
ZD24.001815
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
20 août 2024
__________________
Composition
:               M.
Wiedler
,
président
Mmes
Di Ferro Demierre et Berberat,
juges
Greffière
:              Mme
Lopez
*****
Cause
pendante entre :
A.Z.________
,
à [...], recourante, agissant par ses parents C.Z.________ et B.Z.________, et représentée
par Me Cyril Mizrahi, avocat à Carouge (Genève),
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
13 LAI
E n  f a i t  :
A.
a)
Les parents d’A.Z.________ (ci-après :
l’assurée ou la recourante), née le [...], l’ont annoncée en décembre
2014 auprès de l’Office de l’assurance-invalidité du canton [...] en raison d’une
hypoplasie du corps calleux et de signes de dysmorphie, notamment une fente palatine. L’assurée
présente aussi une dystonie musculaire et un sévère retard de développement (cf. notamment
rapports des 9 février 2015 et 19 mars 2015 des Drs A.F.________ et X.________, respectivement médecin
chef et médecin assistante au J.________ ; rapport du 8 mai 2015 de la Dre C.________,
médecin auprès du Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après :
le SMR) du canton [...] ; rapport du 31 mars 2017 des Dres M.________ et R.________, respectivement
médecin cheffe et médecin assistante à L.________ ; rapport du 12 juillet 2017 de
la Dre S.________, pédiatre ; rapport du 10 avril 2019 de la Dre G.________, médecin auprès
du SMR [...]).
Sur la base des rapports médicaux recueillis en cours d’instruction, l’Office de l’assurance-invalidité
du canton [...] a admis que le retard global du développement de l’assurée était
lié à l’hypoplasie du corps calleux et constituait une infirmité congénitale
au sens du chiffre 381 de l’annexe à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985
concernant les infirmités congénitales ; RS 832.232.21). Il l’a mise au bénéfice
de diverses mesures médicales en lien avec ce trouble du développement, notamment la prise
en charge de physiothérapie et le remboursement de frais de langes (cf. notamment communication
du 11 mai 2015, décision du 5 juillet 2017 et communications des 15 novembre 2017 et 30 décembre
2019 de l’Office de l’assurance-invalidité du canton [...]). L’assurée s’est
par ailleurs vu reconnaître le droit à une allocation pour impotence de degré faible,
puis de degré moyen (communication du 15 novembre 2017 de l’Office de l’assurance-invalidité
du canton [...]).
b)
A la suite du déménagement de l’assurée dans le canton de Vaud en [...], son dossier
a été transmis à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) et son suivi médical a été
repris notamment par le Prof. N.________, médecin chef au service de pédiatrie du K.________,
qui a posé les diagnostics de syndrome dysmorphogénétique non étiqueté, de retard
de développement global, d’hypoplasie du corps calleux, de souffle cardiaque et d’hyperlaxité
(cf. notamment son rapport du 7 décembre 2020).
Dans un premier temps, l’OAI a reconnu que le retard de développement de l’assurée
donnait droit à des mesures médicales au titre d’infirmité congénitale au sens
du chiffre 381 OIC.
Par communication du 17 septembre 2020, l’OAI a ainsi admis la prise en charge des frais de physiothérapie
ambulatoire pour la période du 5 juin 2020 au 31 décembre 2021 en lien avec les problèmes
de développement de l’assurée, les objectifs de ce traitement consistant à améliorer
la coordination motrice, le renforcement musculaire, le maintien des amplitudes articulaires et le développement
de la motricité globale.
Sur la base d’un avis du 2 octobre 2020 de la Dre B.________, médecin généraliste,
selon lequel le retard psychomoteur/mental à l’origine du non-apprentissage de la continence
était attribuable à l’hypoplasie du corps calleux de l’assurée, l’OAI
a pris en charge le remboursement des frais de langes pour la période du 1
er
décembre 2020 au 30 novembre 2029, par communication du 9 octobre 2020.
L’OAI a aussi octroyé une prise en charge pour les frais d’ergothérapie de l’assurée
du 20 janvier 2021 au 31 janvier 2026, ce traitement ayant pour objectif de travailler en particulier
sur les difficultés rencontrées par la prénommée pour les activités de manger,
de boire, de se laver et de s’habiller (cf. rapport de bilan d’ergothérapie de janvier
2021 de l’ergothérapeute E.________ et communication de l’OAI du 30 mars 2021).
Sur la base d’un rapport du 2 février 2021 du Prof. N.________ signalant que l’assurée
présentait depuis 2015 des troubles du sommeil très vraisemblablement causés par l’hypoplasie
du corps calleux, l’OAI a également pris en charge les coûts d’un traitement médicamenteux
par mélatonine pour ces troubles du sommeil, par communication du 30 juin 2021.
Dans une communication du 16 septembre 2022, l’OAI a prolongé l’octroi de la prise en
charge de la physiothérapie jusqu’au 31 décembre 2024.
L’OAI a en outre reconnu le droit de l’assurée à une allocation pour impotent mineur
de degré grave avec un supplément pour soins intenses (cf. communication du 31 mai 2022
et décision du 10 janvier 2023) et à une contribution d’assistance (cf. décision
du 3 février 2023).
c)
Le 13 novembre 2022, le père de l’assurée a sollicité de l’OAI la prise en
charge de compléments alimentaires, en signalant que l’agénésie du corps calleux
dont souffrait sa fille engendrait des difficultés d’alimentation qui imposaient l’ajout
de compléments alimentaires. Une prescription médicale pour des compléments alimentaires
établie par la Dre B.________ a été transmise à l’OAI à l’appui
de cette demande.
Dans un courrier du 15 mars 2023, le Prof. N.________ a demandé à l’OAI la pris en charge
d’un séjour de rééducation intensive à [...] d’une durée de six
mois pour l’assurée. Il a expliqué que cette hospitalisation comprenait une logopédie
quotidienne pour travailler sur les troubles oromoteurs et alimentaires, une physiothérapie pluriquotidienne
pour améliorer la marche, l’équilibre et l’endurance au quotidien ainsi que de
l’ergothérapie quotidienne pour favoriser l’autonomie, en particulier dans les situations
de repas et de jeu.
Dans un avis du 31 août 2023, la Dre V.________, spécialiste en pédiatrie et médecin
auprès du SMR, a estimé que le suivi diététique, les compléments alimentaires
et le séjour de rééducation à [...] étaient médicalement justifiés
dans le cadre du sévère trouble de développement de l’assurée. Si des problèmes
alimentaires chroniques étaient souvent constatés chez les enfants avec des antécédents
de fente palatine, même après correction de celle-ci, elle était d’avis que les
troubles alimentaires de l’assurée, vu leur ampleur, étaient probablement multifactoriels
et certainement en lien de façon prépondérante avec le trouble du développement.
Elle a ensuite observé que les mesures visant les troubles de développement de l’assurée
avaient été prises en charge depuis des années sous couvert du chiffre 381 OIC en raison
de l’hypoplasie du corps calleux. Or, selon elle, l’hypoplasie du corps calleux n’expliquait
pas le sévère trouble du développement de l’assurée. A cet égard, elle
a exposé que le problème de développement s’inscrivait dans le cadre d’un
dysfonctionnement cérébral global causé vraisemblablement par une anomalie génétique
non étiquetée dont l’anomalie du corps calleux était elle aussi une manifestation.
Dans ce contexte, elle estimait qu’un avis juridique devait être sollicité.
Se déterminant le 8 septembre 2023 sur le dossier, un juriste de l’OAI a estimé que le
suivi diététique et le séjour de rééducation intensive liés à la problématique
du retard de développement de l’assurée ne pouvaient pas être pris en charge par
l’OAI dès lors que ce trouble ne s’inscrivait pas dans le cadre d’une infirmité
congénitale reconnue selon l’OIC, en particulier le chiffre 381 OIC, au vu de l’avis
du SMR du 31 août 2023. Il a en outre relevé que des prestations avaient été octroyées
de manière erronée par le passé et qu’à l’avenir les mesures liées
aux troubles du développement devraient en principe être refusées tandis que celles dues
à l’hypoplasie du corps calleux pourraient continuer à être prises en charge.
Dans un projet de décision du 13 septembre 2023, l’OAI a informé les parents de l’assurée
que le séjour de rééducation intensive à [...] ne pouvait pas être pris en charge
par l’assurance-invalidité. Se référant à l’avis du SMR du 31 août
2023, il a retenu que l’hypoplasie du corps calleux n’expliquait pas le sévère
trouble du développement et que le retard de développement ne s’inscrivait pas dans le
cadre d’une autre infirmité congénitale énumérée dans la liste de l’OIC.
Le même jour, il a rendu un deuxième projet de décision refusant également la prise
en charge des mesures médicales relatives aux troubles alimentaires de l’assurée pour
les mêmes raisons.
Par courrier du 30 septembre 2023, l’assurée, représentée par son père, s’est
opposée à ces projets de décisions, en exposant que diverses publications médicales
démontraient qu’une hypoplasie du corps calleux pouvait entraînait des risques de retard
de développement sévère pour un certain pourcentage de patients et qu’elle était
dans une situation de handicap en lien avec une malformation de naissance qui causait une invalidité
et devait être couverte par l’assurance-invalidité. A l’appui de son opposition,
elle a produit un rapport du 15 septembre 2023 du Prof. N.________ concluant à une association
directe entre l'hypoplasie du corps calleux et son trouble neurodéveloppemental, ainsi qu’un
rapport du 21 septembre 2023 de la Dre Q.________, pédiatre, indiquant que selon la littérature
médicale, une agénésie du corps calleux pouvait avoir un très large spectre d'anomalies
comportementales, y compris un retard sévère du développement et de grandes difficultés
alimentaires, sans forcément d'explication génétique.
Se déterminant le 9 octobre 2023 sur les pièces produites par l’assurée, la Dre
V.________ du SMR a estimé que le rapport du Prof. N.________ confirmait que les problèmes
de développement de l’assurée étaient dus à un dysfonctionnement cérébral
plus global que ce qui pouvait être expliqué par l’hypoplasie du corps calleux. Une nouvelle
appréciation juridique lui semblait souhaitable, dès lors qu’il convenait de déterminer
s’il était raisonnable d’admettre un lien de causalité entre l’hypoplasie
du corps calleux et les troubles neurodéveloppementaux de l’assurée.
Dans un avis du 24 novembre 2023, le juriste de l’OAI a proposé de confirmer le refus d’allouer
les mesures médicales sollicitées, estimant que la cause des troubles du développement
de l’assurée était un syndrome dysmorphogénétique non étiqueté, dont
l’hypoplasie du corps calleux était également une conséquence.
Par décision du 28 novembre 2023, l’OAI a confirmé le refus de prendre en charge
les mesures médicales en lien avec les troubles alimentaires de l’assurée.
Dans une seconde décision du même jour, elle a également confirmé le refus de prise
en charge d’un séjour de rééducation intensive à [...].
B.
Par deux actes séparés du 15 janvier 2024, A.Z.________, représentée par ses parents
assistés de Me Cyril Mizrahi, a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal contre les décisions précitées, en concluant, avec suite de frais et dépens,
à leur réforme dans le sens de l’octroi d’une couverture financière pour un
séjour de rééducation intensive à [...] et de l’octroi de mesures médicales
en lien avec ses troubles alimentaires, soit notamment la prise en charge de compléments alimentaires.
A l’appui de ses recours, elle a produit un rapport du 5 décembre 2023 de la Dre D.________,
pédiatre à J.________, exposant que sur la base des études médicales disponibles,
il fallait admettre que l’ensemble des troubles de développement moteurs, cognitifs et de
la parole de la recourante était l’expression d’une hypoplasie, respectivement d’une
sévère malformation cérébrale, et par conséquent d’une infirmité
congénitale au sens du ch. 381 OIC.
La Cour de céans a ouvert deux procédures de recours sous les numéros de causes AI 18/24
et AI 19/24.
Le 12 mars 2024, l’intimé a conclu au rejet des recours.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité
(art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ;
RS 831.20]). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un
recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al.
1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposés en
temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), les recours sont recevables.
c)
L’art. 24 al. 1 LPA-VD prévoit que l’autorité peut, d’office ou sur requête,
joindre en une même procédure des affaires qui se rapportent à une situation de faits
identiques ou à une cause juridique commune.
En l’espèce, dans la mesure où les recours du 15 janvier 2024 se rapportent à une
situation de faits identique et à une cause juridique commune, il convient de joindre les causes
AI 18/24 et AI 19/24 et de se prononcer sur les deux recours dans un seul et unique arrêt.
2.
Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance-invalidité
des coûts de compléments alimentaires et d’un séjour de rééducation intensive
à titre de mesures médicales.
3.
Des modifications législatives et réglementaires
sont entrées en vigueur au 1
er
janvier 2022 dans le cadre du « développement continu de l'AI » (loi fédérale
sur l’assurance-invalidité [LAI] [Développement continu de l’AI], modification
du 19 juin 2020, RO 2021 705, et règlement sur l’assurance-invalidité [RAI], modification
du 3 novembre 2021, RO 2021 706). En l’absence de disposition transitoire spéciale, ce sont
les principes généraux de droit intertemporel qui prévalent, à savoir l’application
du droit en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 148 V 21 consid. 5.3).
En l’espèce, le nouveau droit en vigueur depuis le 1
er
janvier 2022 est applicable dès lors que les demandes des prestations litigieuses et les décisions
attaquées ont été rendues après cette date.
4.
a)
Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés
ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures
médicales pour le traitement des infirmités congénitales. L’art. 13 al. 2 LAI stipule
que les mesures médicales au sens de l’alinéa 1 sont accordées pour le traitement
des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales
et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste
(let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré
de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et
peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 (let. e).
Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 14
al. 2 LAI).
b)
La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale
à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.
Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de l’intérieur
(DFI) la compétence de déterminer les infirmités congénitales donnant droit à
des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI (art. 3bis RAI [règlement du 17 janvier
1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201] en lien avec les art. 14ter al. 1 let. b et
al. 4 LAI). Sur la base de cette délégation, le Département fédéral de l’intérieur
a édicté l’OIC-DFI (ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités
congénitales ; RS 831.232.211), entrée en vigueur le 1
er
janvier 2022. Cette ordonnance a remplacé l’OIC.
Selon le chiffre 381 OIC-DFI (respectivement ch. 381 OIC jusqu’au 31 décembre 2021),
sont considérées comme infirmités congénitales les malformations du système
nerveux central et ses enveloppes, ainsi que les malformations du système nerveux périphérique
et végétatif. Les malformations cérébrales telle que l’agénésie du
corps calleux sont prises en charge dans le cadre du chiffre 381 OIC-DFI (ch. 381.3 CMRM ; Circulaire
de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) sur les mesures médicales de
réadaptation de l’assurance-invalidité, état au 1
er
juillet 2022).
c)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA),
le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié par des règles
formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le
juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance,
puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il
existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles
il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne
également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il
ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant
pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351
consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
5.
En l’espèce, la recourante souffre
d’un retard de développement qui nécessite différents traitements et mesures médicales.
L’Office de l’assurance-invalidité du canton [...] a pris en charge diverses mesures
médicales liées à ce trouble du développement sur la base du chiffre 381 OIC-DFI
(respectivement ch. 381 OIC jusqu’au 31 décembre 2021) en lien avec l’hypoplasie
du corps calleux dont elle souffre. A noter que les différentes décisions d’octroi de
mesures médicales reposaient non seulement sur les rapports médicaux des médecins traitants,
mais aussi sur des avis du SMR [...], qui attribuaient le retard de développement de la recourante
à l’hypoplasie du corps calleux.
Lorsque la prénommée a emménagé dans le canton de Vaud en [...], l’intimé
a lui aussi admis la prise en charge de mesures médicales liées au trouble du développement
reconnaissant que cette atteinte à la santé constituait une infirmité congénitale
au sens du chiffre 381 OIC-DFI.
Après des années de prise en charge du trouble du développement, l’intimé a
nié le droit aux mesures médicales litigieuses au motif que ce trouble n’était pas
une infirmité congénitale au sens de l’OIC-DFI. Dans les décisions attaquées,
il s’est basé sur un avis du SMR du 31 août 2023, confirmé le 9 octobre 2023,
pour retenir que le retard de développement de la recourante n’était pas dû à
l’hypoplasie du corps calleux et ne constituait pas une infirmité congénitale au sens
du chiffre 381 OCI-DFI. Or, l’avis du SMR est extrêmement succinct et insuffisamment motivé.
La médecin du SMR se limite à affirmer que l’hypoplasie du corps calleux n’explique
pas le sévère trouble du développement de la recourante et que le problème de développement
s’inscrit dans le cadre d’un dysfonctionnement cérébral global causé vraisemblablement
par une anomalie génétique. Elle ne fournit aucune explication étayée pour appuyer
son appréciation, qui diverge de celle des médecins ayant examiné la recourante et de
celle du SMR [...], lesquels ont conclu que les troubles du développement étaient liés
à l’hypoplasie du corps calleux. Dans ces circonstances, l’avis du SMR ne peut pas être
suivi.
En l’état du dossier, il n’est pas possible de se prononcer sur la question de savoir
si les troubles du développement de la recourante constituent une infirmité congénitale
au sens de l’OIC-DFI, en l’absence de rapports médicaux suffisamment motivés sur
ce point. Si le Prof. N.________ et les Dres Q.________ et D.________ se sont déterminés expressément
sur le lien entre le retard de développement et l’hypoplasie du corps calleux dans les rapports
produits par la recourante à l’appui de sa contestation, leurs conclusions reposent essentiellement
sur la prémisse que des retards de développement peuvent apparaître en cas d’hypoplasie
du corps calleux, sans plus ample analyse ni explication permettant d’établir dans le cas
d’espèce le lien entre ces deux éléments. L’instruction du dossier apparaît
ainsi lacunaire.
Au vu de ce qui précède, une instruction complémentaire s’avère nécessaire
et il se justifie d’ordonner le renvoi de la cause à l’intimé, à qui il appartient
au premier chef d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure
dans le domaine des assurances sociales selon l’art. 43 al. 1 LPGA, pour qu’il en complète
l’instruction, puis rende une nouvelle décision. Il incombera à l’intimé de
mettre en œuvre une expertise médicale, comportant à tout le moins un volet neurologique,
qui devra se prononcer sur les causes du retard du développement de la recourante.
6.
a)
Il résulte de ce qui précède
que les recours doivent être admis et les décisions attaquées annulées, la cause
étant renvoyée à l’intimé pour complément d’instruction dans le
sens des considérants, puis nouvelle décision.
b)
La
procédure de recours en matière de contestations portant sur des prestations de l’assurance-invalidité
est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI). Il convient de les fixer à 600 fr.
et de les mettre à la charge de l’intimé, qui succombe.
c)
Obtenant
gain de cause avec l’assistance d’un mandataire qualifié, la recourante a droit à
une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil (art. 61
let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter à 2’500 fr., débours et TVA compris
(art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimé.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Les causes AI 18/24 et AI 19/24 sont jointes.
II.
Les recours sont admis.
III.
Les décisions rendues le 28 novembre 2023 par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud sont annulées, la cause lui étant renvoyée pour instruction complémentaire
dans le sens des considérants puis nouvelle décision.
IV.
Les frais judiciaires, arrêtés à 600 fr. (six cents francs), sont mis à la charge
de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
V.
L’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera une indemnité de 2'500 fr. (deux
mille cinq cents francs) à A.Z.________ à titre de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Cyril Mizrahi (pour la recourante),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :