vd_findinfo · AM 18/17 - 38/2017 · 2017-09-22 · fr

PRESTATION EN CAS DE MATERNITÉ | 29 LAMal, 64 al. 7 LAMal, 13 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 22.09.2017 AM 18/17 - 38/2017

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
18/17 - 38/2017
ZE17.014866
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
22 septembre 2017
__________________
Composition
:               Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffière :
Mme              Kreiner
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à [...], recourante,
et
U.________
SA
, à [...], intimée.
_______________
Art.
29 et 64 al. 7 LAMal ; art. 13 OPAS
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée
au titre de l’assurance-maladie auprès d’U.________ SA (ci-après : U.________,
la caisse ou l’intimée) depuis le 1
er
janvier 2011. En 2016, elle bénéficiait de l’assurance obligatoire des soins «
[...] », avec franchise de 2'000 francs.
Par courrier du 10 juin 2016, l’assurée a adressé à U.________ une facture du 31
mai 2016 du laboratoire E.________ SA (ci-après : E.________), à [...], d’un montant
de 423 fr. 30. Cette facture portait sur des analyses effectuées le 23 mai 2016 à la demande
du Dr  G.________, spécialiste en gynécologie et obstétrique. L’intéressée
a soutenu que dite facture concernait les premières analyses sanguines suite à sa nouvelle
grossesse. Elle en demandait le remboursement sur son compte bancaire.
Interpellée par la caisse, l’intéressée a répondu à une date inconnue
à un « Questionnaire en relation avec [ses] frais » du 27 juin 2016. Il en ressortait
que la treizième semaine de grossesse datait du 4 juillet 2016 et que la date présumée
du terme était le 20 janvier 2017.
Dans un décompte de prestations « Tiers garant » du 3 août 2016, U.________
a reconnu le montant de 423 fr. 30 facturé pour les analyses médicales du 23 mai 2016.
Elle l’a mis entièrement à la charge de l’assurée à titre de franchise
pour l’année 2016.
Par courrier du 30 août 2016, l’assurée a encore une fois transmis à la caisse la
facture de 423 fr. 30 d’E.________. Elle a notamment joint à son courrier une attestation
médicale du 8 août 2016, dans laquelle le Dr G.________ attestait que l’intéressée
était venue en consultation le 23 mai 2016 pour un contrôle gynécologique annuel, qu’elle
était actuellement enceinte et était à cinq semaines d’aménorrhées et
quatre jours le 23 mai 2016. Il a ajouté qu’afin de limiter les coûts, les deux contrôles
(celui de grossesse et le contrôle annuel) avaient été effectués en même temps.
Par courrier du 26 septembre 2016, U.________ a retenu que, selon les informations en sa possession,
le début de la treizième semaine de grossesse de l’intéressée avait commencé
le 4 juillet 2016 et que le premier examen de grossesse avait été effectué le 20 juin
2016. Dans ce contexte, la caisse a confirmé que la facture d’E.________ relative aux analyses
du 23 mai 2016 était une prestation soumise aux participations légales. Elle a ajouté
qu’il en allait de même de la facture de 320 fr. 25 concernant la consultation du 23 mai 2016
chez le Dr G.________.
Par courrier du 25 octobre 2016, intitulé troisième demande de remboursement, l’assurée
a transmis encore une fois à U.________ la facture d’E.________ relative aux analyses effectuées
le 23 mai 2016 et l’attestation médicale du 8 août 2016 du Dr G.________.
Elle a soutenu que la caisse était dans l’obligation de lui rembourser cette somme, car les
contrôles de la première consultation bénéficiaient comme auparavant de l’exemption
de la participation aux coûts et que les analyses étaient des prestations en cas de maternité,
même si elles avaient eu lieu avant la treizième semaine de grossesse. L’intéressée
a par ailleurs joint à son courrier une lettre de l’Office fédéral de la santé
publique (OFSP) du 13 mai 2016, adressée au Dr  V.________, spécialiste en gynécologie
et obstétrique, de laquelle il ressortait que les contrôles de la première consultation,
qui comprenaient notamment une anamnèse, un examen gynécologique et clinique général,
des conseils et la prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à
la liste des analyses, étaient des prestations en cas de maternité qui bénéficiaient,
comme auparavant, de l’exemption de la participation aux coûts.
Par décision du 22 novembre 2016, U.________ a maintenu sa position, précisant que son décompte
de prestations « tiers garant » du 3 août 2016 était correct. En substance,
elle a retenu que, selon les informations communiquées par le Dr G.________, la treizième
semaine de grossesse de l’assurée avait «
débuté
le 7 juillet 2016 (sic)
».
Les analyses effectuées le 23 mai 2016 avaient donc eu lieu avant la treizième semaine de grossesse.
La caisse a ensuite relevé que les analyses en question ne figuraient pas sur la liste exhaustive
des prestations spécifiques de maternité prévues par les dispositions légales applicables.
Elle a retenu à cet égard qu’il ne ressortait pas de la facture émise par le Dr G.________
en lien avec la consultation gynécologique du 23 mai 2016 (320 fr. 25) que celle-ci était le
premier examen de grossesse. Selon elle, la première consultation de grossesse avait eu lieu le
20 juin 2016, car c’est à cette occasion que le gynécologue avait utilisé la position
tarifaire TARMED 22.1910 correspondant au « premier examen et première consultation de
grossesse », qui ne pouvait être utilisée qu’une seule fois. U.________ en
a conclu que la consultation du 23 mai 2016 ne correspondait pas au premier examen de grossesse et que,
partant, la facture relative aux analyses en lien avec cette consultation était soumise aux participations
légales.
Le 5 décembre 2016, l’assurée a formé opposition à l’encontre de la décision
précitée. En substance, après avoir reconnu que les analyses effectuées le 23 mai
2016 l’avaient été avant la treizième semaine de grossesse, elle a invoqué
le bon sens. Elle a allégué qu’elles avaient eu lieu lors d’un contrôle annuel
ordinaire chez son gynécologue afin d’éviter une consultation supplémentaire. Elle
s’estimait lésée alors que le procédé choisi par le Dr G.________ avait
pour but d’économiser une consultation.
Interpellé le 9 février 2017 par U.________, le Dr G.________ a indiqué le jour suivant,
par retour de courrier, que la grossesse de l’intéressée n’était pas à
risque.
Par courrier du 15 février 2017, la caisse a accusé réception de l’opposition de
l’assurée et l’a informée que des renseignements complémentaires avaient été
demandés au Dr G.________.
Dans un courrier adressé le 15 mars 2017 à U.________, l’assurée a allégué
que son gynécologue n’avait toujours pas reçu de demande d’information, ce qu’elle
trouvait inacceptable. Elle a ensuite soutenu que, suite à des reportages de la télévision
et de la radio suisse romande, elle avait remarqué qu’elle n’était pas seule dans
cette situation et que la caisse était dans l’obligation de lui rembourser la facture.
Par décision sur opposition du 23 mars 2017, U.________ a rejeté l’opposition de l’intéressée
et confirmé sa décision du 22 novembre 2016. En substance, elle a retenu que les analyses effectuées
le 23 mai 2016 avaient eu lieu avant la treizième semaine de grossesse et que la consultation à
cette même date ne correspondait pas au premier examen de grossesse au sens des dispositions légales
applicables. La caisse a par ailleurs relevé que dans la facture relative à la consultation
du 20 juin 2016, le Dr G.________ avait utilisé la position tarifaire TARMED 22.1910 correspondant
au « premier examen et première consultation de grossesse ». Elle en a conclu
que la consultation du 23 mai 2016 et les analyses effectuées le même jour n’étaient
pas des prestations spécifiques de maternité exemptées des participations légales.
Finalement, la caisse a ajouté que le Dr G.________ avait indiqué que la grossesse
de l’assurée n’était pas à risque. Dans ce contexte, conformément aux
dispositions légales applicables, sept examens de grossesse entre le 20 juin et le 27 décembre
2016 avaient été pris en charge par l’assurance obligatoire des soins au titre de prestations
spécifiques de maternité.
B.
Par acte du 5 avril 2017, Q.________ a interjeté
recours à l’encontre de la décision sur opposition précitée devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation et au remboursement de
la facture d’E.________ plus frais de rappel. En résumé, elle a fait valoir que les analyses
effectuées avant sa treizième semaine de grossesse avaient pour but de limiter les coûts
en évitant une deuxième consultation. Le Dr G.________ avait agi de la sorte de sa propre
initiative et elle considérait ne pas avoir à supporter les effets financiers de cette décision
dont elle n’était pas responsable. L’intéressée a ensuite soutenu que la consultation
du 23 mai 2016 était sa première consultation de grossesse et que la facture relative aux analyses
du même jour n’avait pas du tout été prise en charge par l’assurance, contrairement
à ce qu’aurait pu laisser croire la terminologie utilisée par la caisse.
Par réponse reçue le 6 juin 2017 par la Cour de céans, l’intimée a conclu au
rejet du recours et a répété les arguments développés dans sa décision
sur opposition.
Par courrier du 6 juin 2017, la Cour de céans a transmis à la recourante un exemplaire de la
réponse de l’intimée et lui a imparti un délai au 27 juin 2017 pour fournir, le
cas échéant, des explications complémentaires. L’intéressée n’a
pas donné suite à ce courrier.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances du canton
de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 56 al. 1 et 58 al. 1
LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la
décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le tribunal compétent.
Il satisfait en outre aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu’il est recevable.
b)
Dans le canton de Vaud, la LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique
aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art.
2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). Lorsque la valeur litigieuse est inférieure
à 30'000 francs, comme en l'espèce, la cause est de la compétence du juge instructeur
statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre
des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en principe,
entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur les points tranchés
par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne
vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble, mais se borne
à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception faite
lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 134
V 418 consid. 5.2.1, 131 V 164 et 125 V 413 consid. 1a).
b)
En l’occurrence, le litige porte sur le point de savoir si U.________ peut réclamer à
la recourante une participation aux coûts pour les analyses de laboratoire effectuées le 23
mai 2016 (423 fr. 30) ou si celles-ci tombent sous le coup des prestations de grossesse exemptées
des participations légales. Il n’y a en revanche pas lieu de se prononcer sur l’éventuelle
prise en charge par U.________ des honoraires du Dr G.________ pour la consultation gynécologique
de ce même 23 mai 2016 (320 fr. 25), dans la mesure où cette question ne fait l’objet
ni de la décision du 22 novembre 2016 ni de la décision sur opposition du 23 mars
2017.
3.
a)
Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie
sociale alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents – dans la mesure où aucune assurance-accidents
n'en assume la prise en charge – et de maternité. La maternité comprend la grossesse
et l'accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA).
b)
En vertu de l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux
des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations, pour lesquelles l'assureur ne peut
exiger aucune participation (art. 64 al. 7 let. a LAMal), comprennent selon l'al. 2 de l'art.
29 LAMal les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits
par un médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à domicile, dans
un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin
ou d'une sage-femme (let. b), les conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins
accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital
avec sa mère (let. d).
Le Conseil fédéral, lequel est chargé d'édicter les dispositions aux fins d'exécution
de la loi, a délégué cette compétence, pour autant qu'elle concernait les prestations
visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur
(DFI ; art. 33 let. d OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]).
Celui-ci a édicté le 20 septembre 1995, l'OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur
les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31).
Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées aux art. 13 à 16
OPAS (examens de contrôle, préparation à l'accouchement, conseils en cas d'allaitement
et prestations des sages-femmes). L’art. 13 OPAS définit les types d’examens de contrôle
pris en charge par l’assurance-maladie. Il prévoit notamment que l’assurance prend en
charge, lors d’une grossesse normale, sept examens. La première consultation comprend une
anamnèse, un examen gynécologique et clinique, des conseils, un examen des veines et la recherche
d'œdèmes des jambes, ainsi que la prescription des analyses de laboratoire nécessaires
conformément à la liste des analyses (LA). En cas de grossesse à risque, il y a renouvellement
des examens selon l'évaluation clinique. Cette énumération d'examens est exhaustive.
c)
Nonobstant ce qui précède, l'assureur
ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations visées aux art. 25 (prestations
générales en cas de maladie) et 25a (soins en cas de maladie) LAMal qui sont fournies à
partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines
après l'accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal).
d)
Dans le domaine des assurances sociales, le
juge fonde sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement
comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point
de vue objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération
(ATF 135 V 39 consid. 6.1, 133 III 81 consid. 4.2.2 et 126 V 353 consid. 5b et les références
citées ; TF 9C_694/2014 du 1
er
avril 2015 consid. 3.2). En droit des assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe
selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF
135 V 39 consid. 6.1 et 126 V 319 consid. 5a ; TF 8C_195/2015 du 10 février 2016 consid.
2.3.3).
4.
a)
En l’espèce, il n’est pas
contesté que la consultation du 23 mai 2016 et les analyses effectuées le même jour par
E.________ ont eu lieu avant la treizième semaine de grossesse de la recourante et que dite grossesse
n’était pas à risque. Il convient dès lors d’examiner si les analyses réalisées
à cette date font partie des examens de contrôle visés par les art. 29 al. 2 let. a LAMal
et 13 OPAS qui ne peuvent faire l’objet d’aucune participation aux coûts (art. 64 al.
7 let. a LAMal).
La recourante soutient que les analyses effectuées le 23 mai 2016 font partie du premier examen
de grossesse. Elle se fonde pour ce faire sur l’attestation du 8 août 2016 du Dr G.________,
qui certifie avoir effectué tant un contrôle annuel qu’un contrôle de grossesse
lors de la consultation du 23 mai 2016, dans le but de limiter les coûts.
Pour sa part, U.________ refuse la prise en charge des analyses effectuées le 23 mai 2016. Elle
considère que celles-ci n’entreraient pas dans le cadre de la première consultation de
grossesse, en raison du fait que le Dr G.________ a utilisé la position tarifaire TARMED 22.1910
correspondant au « premier examen et première consultation de grossesse » dans
sa facture relative à la consultation du 20 juin 2016.
b)
Les éléments au dossier sont insuffisants
pour apprécier, selon la règle de la vraisemblance prépondérante, si tout ou partie
des analyses effectuées le 23 mai 2016 l’ont été en lien avec la grossesse
de la recourante. En effet, aucune pièce ne permet de déterminer si ces analyses ont été
demandées par le Dr G.________ dans le cadre de l’examen de contrôle annuel ou dans
le cadre de l’examen de grossesse effectué également ce jour-là, ainsi que, le cas
échéant, lesquelles étaient en lien avec la grossesse. On ne dispose de surcroît
d’aucune information sur les prestations prises en charge par U.________ s’agissant de la
consultation du 20 juin 2016.
Ces zones d’ombre auraient dû inciter l’intimée à solliciter un complément
d’information auprès du Dr G.________, afin d’une part de distinguer parmi les
analyses effectuées le 23 mai 2016 entre celles liées à la grossesse de la recourante
et celles relatives à son contrôle gynécologique annuel et, d’autre part, de déterminer
si les éventuelles analyses de laboratoire en lien avec la grossesse étaient constitutives
d’une partie du premier examen de grossesse visé par l’art. 13 OPAS.
c)
Le juge cantonal qui estime que les faits ne
sont pas suffisamment établis a en principe le choix entre deux solutions : soit renvoyer la
cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit procéder lui-même à une
telle instruction complémentaire. Un renvoi à l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir
l'état de fait, ne viole ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure,
ni le principe inquisitoire. Il en va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni
de justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une expertise judiciaire ou une
autre mesure probatoire serait propre à établir l'état de fait), ou si un renvoi apparaît
disproportionné dans le cas particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3).
A l'inverse, le renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci
a constaté les faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait
comme il convient en cas de recours (DTA 2001 n. 22 p. 170 consid. 2). Le Tribunal fédéral
a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à l'administration est en principe
possible lorsqu'il s'agit de trancher une question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement,
ou lorsqu'il s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à
l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative ; a contrario, une expertise
judiciaire s'impose lorsque les données recueillies par l'administration en cours d'instruction
ne revêtent pas une valeur probante suffisante sur des points décisifs (ATF 139 V 99 consid. 1.1
et 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
En l’occurrence, l’intimée a renoncé à interpeller le Dr G.________ une
nouvelle fois, estimant semble-t-il que, compte tenu de la prise en charge du contrôle de grossesse
effectué en juin 2016, il était inutile de distinguer parmi les analyses effectuées le
23 mai 2016 entre celles ayant un lien avec la grossesse et celles relatives au contrôle gynécologique
annuel. Cette appréciation est erronée et le renvoi de la cause à U.________ – à
laquelle il appartient au premier chef d’instruire, conformément au principe inquisitoire
qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, selon l’art. 43 al. 1
LPGA – apparaît comme étant la solution la plus opportune. Il se justifie par conséquent
de lui renvoyer l’affaire pour qu’elle en complète l’instruction en questionnant
le gynécologue de l’intéressée sur la nature des différentes analyses de laboratoire
effectuées le 23 mai 2016, puis mette le cas échéant celles-ci en lien avec les prestations
facturées pour la consultation du 20 juin 2016, avant de se prononcer dans une nouvelle
décision.
5.
a)
En définitive, le recours doit être
admis et la décision sur opposition du 23 mars 2017 annulée. La cause est renvoyée à
l'intimée pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Par ailleurs, la recourante, qui obtient gain de cause mais sans l’assistance d’un mandataire
professionnel, n’a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA ;
art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 23 mars 2017 par U.________ SA est annulée, la cause étant
renvoyée à cet assureur pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens
des considérants.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Q.________,
‑
U.________ SA,
‑
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :