vd_findinfo · Jug / 2024 / 499 · 2025-02-11 · fr

ADÉQUATION, VALEUR INTRINSÈQUE, SPÉCIALITÉ{EN GÉNÉRAL}, TRIBUNAL DES ASSURANCES, PSYCHIATRIE, DÉLAI LÉGAL, PÉREMPTION, FOURNISSEUR DE PRESTATIONS | 32 LAMal, 56 LAMal, 59 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral Jug / 2024 / 499

TRIBUNAL
CANTONAL
T.
arb. 11/23 - 3/2025
ZK23.039115
Tribunal
Arbitral des assurances
_____________________________________________
Jugement du
11 février 2025
__________________
Composition
:              M.
Piguet
,
président
Mmes
Antonazzo et Baumgartner, arbitres
Greffière
:              Mme
Simonin
*****
Cause
pendante entre :
Supra-1846
SA
, à Lausanne,
Concordia
Assurance suisse de maladie et accidents SA
, à
Lucerne,
Atupri
Assurance de la SAnté SA
, à Berne,
Avenir
Assurance Maladie SA
, à Martigny,
KPT
Caisse-maladie SA
, à Berne,
EGK
Grundversicherungen AG
, à Laufen,
Swica
Assurance-maladie SA
, à Winterthur,
Mutuel
Assurance Maladie SA
, à Martigny,
Sanitas
Grundversicherungen AG
, à Zurich,
Assura-Basis
SA
, à Pully,
Visana
SA
, à Berne,
Helsana
Assurances SA
, à Dübendorf,
demanderesses,
toutes représentées par santésuisse SA, à Soleure, elle-même représentée
par Mes Valentin Schumacher et Franziska Waser, avocats à Fribourg,
et
A.________
,
à [...], défendeur.
______________
Art.
32, 56, 59 LAMal
E n  f a i t  :
Par acte du 13 septembre 2023, Supra-1846 SA et consorts (ci-après : les demanderesses) ont
ouvert une action en paiement devant le Tribunal arbitral des assurances du Canton de Vaud (ci-après :
le Tribunal arbitral des assurances) contre A.________, tendant principalement à la restitution,
pour l’année 2020, d’un montant de 99'234 fr., calculé sur la base des prestations
facturées par le défendeur à l’assurance obligatoire des soins avec la position
TARMED 00.0520 en l’absence des valeurs intrinsèques requises (ch. 1.1), ainsi qu’un
montant de 24’688 fr. 55, calculé selon l’indice de régression (ch. 1.2). Subsidiairement,
les demanderesses ont conclu à la restitution, pour l’année 2020, d’un montant
de 97'282 fr. 55 calculé selon son indice de régression. Au surplus, elles ont requis que le
défendeur soit averti du fait qu’il encourait une suspension de son droit de pratiquer à
la charge de l’assurance-maladie pour une durée temporaire ou définitive, en cas de récidive
d’une pratique contraire aux principes d’adéquation, d’efficacité et d’économicité.
Les demanderesses ont exposé, en substance, que le défendeur avait facturé, en 2020, essentiellement
la position TARMED 00.0520 (consultation psychothérapeutique ou psychosociale par le spécialiste
de premier recours, par période de 5 min.) alors qu’il ne répondait pas aux exigences
de valeurs intrinsèques requises. En effet, cette position tarifaire était réservée
aux médecins disposant d’un titre FMH en médecine générale, en médecine
interne ou en pédiatrie, alors que l’intéressé ne disposait que du titre de médecin
praticien. Ainsi, le montant à restituer s’élevait à 125'740 fr., respectivement
à 99'234 fr., vu la part de marché des demanderesses de 78,92 %.
Se référant à la méthode dite « d’analyse de régression en deux
étapes », et au « rapport de régression - année statistique 2020 »
concernant le défendeur, les demanderesses ont également relevé que ce dernier présentait
un indice de régression des coûts totaux (coûts directs et coûts prescrits) de 447
points, ce qui correspondait à un dépassement de 327 points par rapport au groupe de comparaison
des médecins praticiens, compte tenu d’une marge de tolérance de 20 %. Compte tenu
de coûts totaux (CT) de 192'974 fr., de coûts totaux directs (CTD) de 168'503 fr., d’un
indice de régression des coûts totaux (IR) de 447 points et d’une marge de tolérance
de 120 points, le montant à restituer s’élevait à 123'267 fr. 30. Il y avait toutefois
lieu de déduire des coûts totaux le montant de 125'740 fr. correspondant aux prestations de
psychiatrie que le demandeur n’était pas en droit de facturer. Il en résultait des coûts
totaux adaptés de 67'234 fr. (192'974 fr. – 125'740 fr.) et des coûts totaux directs
adaptés de 42'763 fr. (168'503 fr. – 125'740 fr.). Ainsi, le montant à restituer s’élevait
à 31'283 fr., respectivement à 24'688 fr. 55, vu la part de marché des demanderesses de
78,92 %.
Les demanderesses ont également saisi la Commission paritaire SVM - santésuisse d’une
demande en conciliation et requis la suspension de la cause devant le Tribunal arbitral des assurances
jusqu’à la fin de la procédure de conciliation.
Invité à se déterminer sur la suspension de la cause, le défendeur n’a pas
répondu dans le délai imparti.
Le Président du Tribunal arbitral des assurances a suspendu la cause le 30 octobre 2023.
Le 8 février 2024, les demanderesses ont produit le procès-verbal de l’audience de conciliation
qui s’est tenue le 15 janvier 2024 devant la Commission paritaire SVM - santésuisse, duquel
il ressort que la conciliation n’a pas pu être tentée, le Dr A.________ ne s’étant
pas présenté.
Par courrier du 13 février 2024, le Président du Tribunal arbitral des assurances a informé
les parties que la procédure était reprise et a imparti un délai au défendeur au
13 mars suivant pour déposer sa réponse.
Le défendeur n’a pas répondu.
Le 16 mai 2024, le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une audience de conciliation
à laquelle le défendeur, dûment convoqué, a fait défaut. Les demanderesses ont
précisé leurs conclusions en ce sens qu’elles limitaient leurs prétentions au montant
de 99'234 francs.
Le 17 mai 2024, le Président du Tribunal arbitral des assurances a communiqué le procès-verbal
de l’audience aux parties.
Par courrier du 21 mai 2024, le Président du Tribunal arbitral des assurances a imparti un nouveau
délai au 21 juin 2024 au défendeur pour déposer sa réponse, dans la mesure où
les demanderesses avaient modifié leurs conclusions, précisant qu’à défaut
de réponse, il statuerait en l’état du dossier et que seraient nommées comme arbitres
Mme Heidi Baumgartner et la Docteure Alexandra Antonazzo.
Le défendeur n’a pas réagi dans le délai imparti.
E n  d r o i t  :
1.
a)
D’après l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
; RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal
arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué
ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al.
2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est
l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès
(al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et
de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations
concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal
cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties
(al. 4).
b)
Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal vaudois
du 13 novembre 2007 ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné
par le Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque
affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal
arbitral désigne généralement un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse
et un arbitre parmi ceux proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure
est régie par les art. 115 ss LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action
de droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes,
pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de
droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles
de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art. 243 al. 3 CPC [code de procédure
civile du 19 décembre 2008 ; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art.
116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des
assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration
des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires,
qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral,
le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la
procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le
CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence.
Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires
(art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC).
c)
Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur l’action
en restitution déposée le 13 septembre 2023 par les demanderesses et la demande est recevable
au plan formel.
2.
Le litige porte sur le point de savoir si les demanderesses sont en droit d’exiger le remboursement,
par le défendeur, d’un montant de 99'234 fr. (conclusion 1.1 de la demande), étant rappelé
qu’elles ont retiré leur conclusion 1.2. qui tendait au paiement, en sus, du montant de 24'688
fr. 55, calculé selon l’indice de régression.
3.
A titre liminaire, il convient d’examiner si le droit de demander la restitution des prestations
est intervenu dans le délai prévu à cet effet.
a)
L’art. 25 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales ; RS 830.1) s’applique par analogie à la péremption du droit
de demander la restitution de sommes d'argent versées à tort dans des affaires opposant, comme
en l'occurrence, des assureurs et des fournisseurs de prestations (TF 9C_525/2018 du 21 novembre 2018
consid. 3 et les arrêts cités). L’alinéa 2 de cette disposition a été
modifié avec effet au 1
er
janvier 2021 (RO 2020 5137) ; à compter de cette date, cette disposition prévoit que le
droit de demander la restitution s’éteint trois ans après le moment où l’institution
d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la
prestation. Malgré la terminologie légale, il s’agit de délais de péremption
relatif et absolu (TF 9C_593/2021 du 6 septembre 2021 consid. 3.3.2). Jusqu’au 31 décembre
2020, l’art. 25 al. 2 prévoyait un délai relatif pour demander la restitution d’un
an.
b)
Conformément aux principes généraux en matière de droit transitoire, les règles
applicables sont celles en vigueur au moment où les fait juridiquement déterminants se sont
produits (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 ; 138 V 176 consid. 7.1). D’après la jurisprudence,
le délai pour demander la restitution commence à courir au moment où les statistiques
des factureurs de santésuisse sont portées à la connaissance des assureurs-maladie (TF
9C_135/2022 du 12 décembre 2023 consid. 2.2,
9C_593/2021 précité consid. 3.3.2 et
les références),
c)
Vu ce qui précède, il se justifie d’appliquer l’art. 25 al. 2 LPGA dans sa teneur
en vigueur au moment de la connaissance par les demanderesses des statistiques de santésuisse concernant
le défendeur pour l’année 2020, c’est-à-dire le 16 juillet 2021 (cf. pièce
6, rapport de régression pour l’année statistique 2020) ; l’art. 25 al. 2
LPGA dans sa teneur en vigueur à partir du 1
er
janvier 2021 est donc applicable. Dès lors que les demanderesses ont déposé leur demande
devant le tribunal arbitral, respectivement leur requête de conciliation devant la commission paritaire
SVM-santésuisse le 13 septembre 2023, le délai relatif de trois ans est respecté.
4.
a)
Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal,
l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les prestations efficaces,
appropriées et économiques sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins,
conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal. Le fournisseur de prestation doit limiter ses prestations
à la mesure exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56
al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être
refusée et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues
à tort (art. 56 al. 2 LAMal). Outre l’obligation de restituer tout ou partie des honoraires
touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée, l’art. 59 al.
1 LAMal prévoit la possibilité, pour le Tribunal arbitral des assurances, de sanctionner le
fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique
et à la qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de récidive,
l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de l’assurance
obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMal).
Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une
fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). Cette dernière disposition implique
que le Tribunal arbitral doit être saisi par un assureur ou une fédération d’assureurs
pour prononcer une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n’est en revanche pas lié
par la mesure proposée par la partie demanderesse, l’objectif du législateur en introduisant
le catalogue de sanctions de l’art. 59 LAMal étant de laisser davantage de marge de manœuvre
aux tribunaux (sur cet objectif : Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale
sur l’assurance-maladie [liberté de contracter] du 26 mai 2004, FF 2004 p. 4077). Le Tribunal
arbitral veillera toutefois au respect du droit d’être entendu du fournisseur de prestations
concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser l’opportunité de se déterminer,
une sanction à laquelle il n’a pas à s’attendre au regard du déroulement de
la procédure et, notamment, de l’échange d’écritures entre les parties.
b)
D’après l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021),
sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs
de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Ces fournisseurs
de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal [dans sa teneur en vigueur
au 31 décembre 2021]), s’ils sont titulaires du diplôme fédéral et d’une
formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMal [dans sa teneur
en vigueur au 31 décembre 2021]).
5.
a)
Les fournisseurs de prestations établissent
leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base de calcul
de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps consacré à la prestation
(tarif au temps consacré), attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur
du point (tarif à la prestation) ou prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif
forfaitaire) (art. 43 al. 2 LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs
et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par
l’autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Les tarifs à la prestation doivent
se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les
partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral
la fixe (art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes
veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en
étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent
respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ;
ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en
application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).
b)
Conformément à ce qui précède, la Fédération des médecins suisses
et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-cadre Tarmed, qui introduit une structure
tarifaire unifiée pour l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire Tarmed),
pour les prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des
prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de médecin de
premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre Tarmed). En raison de différends entre
les partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté,
le 20 juin 2014, l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans
l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la suite adaptée régulièrement.
Cette ordonnance définit la Convention-cadre Tarmed, avec les adaptations apportées par le
Conseil fédéral, selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse
(art. 2 de l’ordonnance). La structure tarifaire Tarmed contient des dispositions qui garantissent
la qualité des prestations non seulement en termes d’économicité, mais également
d’efficacité et d’adéquation, notamment en réservant certaines prestations
à des médecins disposant d’une formation spécialisée. Le chiffre 10 du chapitre
« Interprétations Générales » précise ainsi, sous le titre « Valeur
intrinsèque », que « Les prestations ne peuvent être facturées que
par les spécialistes répondant aux exigences de valeur intrinsèque qualitative et, le
cas échéant, quantitative liées à ces prestations (exigences de formation postgraduée
et continue, notamment titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation
complémentaire et certificats d’aptitude technique) ». La structure tarifaire Tarmed
à laquelle se réfère l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures
tarifaires dans l’assurance-maladie répond ainsi également au mandat donné par le
législateur fédéral au Conseil fédéral de prendre les mesures nécessaires
à garantir la qualité et l’adéquation des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMal,
dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMal, dans
sa teneur en vigueur depuis le 1
er
avril 2021).
c) aa)
La structure tarifaire Tarmed prévoit que les différentes prestations relevant de la psychiatrie
et de la psychothérapie (sous chiffre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins
disposant d’un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ou en psychiatrie
et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, ou d’un titre étranger reconnu
comme équivalent en Suisse. Des prestations de psychothérapie déléguée, effectuées
par un psychologue, peuvent par ailleurs être facturées aux conditions prévues par le
chiffre 2.03. La psychothérapie déléguée est notamment limitée « au
maximum par médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission
paritaire d’interprétation (CPI), constituée conformément à l’art. 16
de la Convention-cadre Tarmed, a précisé cette condition en ce sens que la limitation concerne
uniquement l’aspect temporel (maximum 100 heures par semaine), indépendamment du nombre
de thérapeutes (décision I‑13001 « Adaptation de l’IC-02.03-1 [Psychothérapie
déléguée dans le cadre du cabinet médical], valable dès le 1
er
avril 2013 ; cf. pièce D 17, ainsi que la liste des décisions de la CPI sur le site internet
de la FMH [www.fmh.ch/fr/themes/tarifs-ambulatoires/groupes-travail.cfm, consulté le 11 février
2022]).
bb)
Les médecins disposant d’une spécialisation en médecine interne, en pédiatrie
ou en médecine générale peuvent également facturer certaines prestations dans le
domaine psychiatrique, sous la position tarifaire 00.0520 : consultation psychiatrique ou psychosociale
par le spécialiste de premier recours, par période de 5 minutes. Cette position peut être
utilisée pour une intervention de crise, le traitement de comportements addictifs et des addictions
(substances psychotropes, alcool, nicotine), pour la prise en charge lors d’affections fonctionnelles
ou psychosomatiques, de troubles du développement psychique de l’enfant ou de l’adolescent,
ou encore lors d’affections psychiques chroniques. Les médecins ne disposant pas d’une
spécialisation en médecine interne, en pédiatrie ou en médecine générale,
et notamment les médecins praticiens, ne peuvent pas facturer la position Tarmed 00.0520. Le fait
que Tarmed mentionne sous cette position, sous « remarques », un point médical
de 9.69 pour les médecins praticiens, au lieu de 10.42, découle uniquement de l’application
d’une réduction linéaire (« facteur d’échelle ») de 0.93
des points médicaux pour les médecins disposant uniquement d’un diplôme de médecin
praticien (Tarmed, Interprétation générale 52). Pour des raisons techniques, cette réduction
a été reportée sous « remarques » pour toutes les positions tarifaires
Tarmed, y compris celles qui ne peuvent pas être facturées par les médecins ne disposant
pas d’autre diplôme que celui de médecin praticien (Office fédéral des assurances
sociales, Réponses aux questions fréquemment posées sur les adaptations apportées
à la structure tarifaire TARMED au 1
er
janvier 2018, Foire aux questions [FAQ], version du 5 juillet 2019, consulté sur le site de l’Office
fédéral des assurances sociales www.bag.admin.ch le 6 décembre 2024, sous la rubrique
Assurances sociales/Assurance-maladie et accidents/Informations concernant l’assurance-maladie/Prestations
et tarifs/Prestations médicales/Tarmed/documents). On ne peut pas en déduire qu’un médecin
praticien sans titre de spécialiste en médecine interne, en pédiatrie ou en médecine
générale, est en droit de fournir et de facturer des prestations relevant de la position 00.0520.
6.
Le Dr A.________ est inscrit au Registre des professions médicales, tenu par le Département
fédéral de l’intérieur conformément à l’art. 51 LPMéd
(loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires ; RS 811.11),
comme titulaire d’un diplôme fédéral de médecin depuis 1994 et comme titulaire
du titre postgrade fédéral de médecin praticien, depuis 2009. Il ressort des données
statistiques produites par les demanderesses (pièce 14), ainsi que de leurs allégations non
contestées, qu’il facture 77,28 % de ses prestations sous la position tarifaire 00.0520. Il
contourne très probablement, par ce moyen, l’exigence d’un titre postgrade fédéral
de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, nécessaire pour dispenser et facturer
des prestations relevant des positions tarifaires mentionnées sous le chapitre 2 de Tarmed. A cela
s’ajoute qu’il ne dispose pas d’une spécialisation en médecine interne, en
pédiatrie ou en médecine générale, de sorte qu’il n’est pas en droit
de dispenser et facturer des prestations relevant de la position tarifaire 00.0520, même de manière
moins importante quantitativement. Les prestations correspondantes ne peuvent ainsi pas être qualifiées
d’adéquates, efficaces et économiques et ont été facturées et payées
à tort. Les demanderesses sont en droit d’exiger la restitution des montants payés ensuite
de factures fondées sur cette position tarifaire, sur la base des art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let.
b LAMal. Le montant total des prestations facturées à tort s’élève à 125'740
fr. pour l’année 2020, comme cela ressort des données statistiques produites par les
demanderesses (pièce 14). Compte tenu de la part du marché des demanderesses en 2020 qui était
de 78,92% (cf. pièce 5), le montant à restituer par le défendeur s’élève
à 99'234 fr. (125'740 fr. x 78,92 %).
7.
Au vu de la pratique du défendeur, la question d’une interdiction de pratiquer à la charge
de l’assurance-obligatoire des soins se pose très sérieusement.  Il ressort toutefois
du texte clair de l’art. 59 al. 1 let. d LAMal qu’une telle exclusion ne peut être prononcée
qu’en cas de récidive. Or, si le défendeur a déjà été rendu attentif
par le tribunal de céans, dans deux arrêts des 13 avril 2022 (T. arb. 12/20 – 3/2022)
et 22 août 2022 (T. arb. 6/21 – 7/2022), que sa pratique posait problème et si, en outre,
il a reçu un avertissement formel dans le deuxième arrêt précité, il n’en
demeure pas moins que lesdits arrêts lui ont été notifiés postérieurement à
l’année 2020 à laquelle remonte sa pratique mise en cause dans la présente procédure.
On ne peut donc pas parler de récidive après avoir été mis en garde. Par ailleurs,
compte tenu de ce raisonnement déjà appliqué par le Tribunal arbitral des assurances dans
son précédent jugement du 22 août 2022, les demanderesses ont renoncé à requérir
le prononcé d’une interdiction de pratiquer. Il convient en revanche d’avertir une nouvelle
fois le Dr A.________ qu’une telle récidive pourrait entraîner, à l’avenir,
une exclusion de son droit de pratiquer à la charge de l’assurance-obligatoire des soins en
cas de maladie.
8.
Les demanderesses obtiennent
gain de cause. Les frais de procédure, par 5'000 fr., sont donc entièrement mis à la charge
du défendeur, mais sont compensés avec les avances de frais effectuées par les demanderesses.
Le défendeur versera à ces dernières une indemnité de dépens de 7'000 fr. Ce
montant comprend des débours de 5'000 fr. pour les frais avancés par les demanderesses.
Par
ces motifs,
Le
Tribunal arbitral des assurances
prononce :
I.
La demande est admise.
II.
A.________est condamné à restituer aux demanderesses, solidairement entre elles, un montant
de 99'234 fr. (nonante-neuf mille deux cent trente-quatre francs) pour l’année 2020.
III.
A.________est
averti du fait qu’il encourt une suspension de son droit de pratiquer à la charge de l’assurance-obligatoire
des soins, pour une durée temporaire ou définitive, en cas de récidive d’une pratique
contraire aux principes d’adéquation, d’efficacité et d’économicité.
IV.
Les frais de procédure sont arrêtés à 5'000 fr. (cinq mille francs) et mis à
la charge de A.________. Ces frais sont intégralement compensés avec les avances de frais versées
par les demanderesses.
V.
A.________versera aux demanderesses la somme de 7'000 fr. (sept mille francs) à titre de dépens
ainsi que de restitution d’avances de frais de procédure.
Le
président :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Mes Valentin Schumacher et Franziska Waser (pour santésuisse et les demanderesses),
‑
A.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :