vd_findinfo · Jug / 2023 / 449 · 2024-08-21 · fr

FOURNISSEUR DE PRESTATIONS, AA, CONTRÔLE MÉDICAL, DURÉE, ÉCONOMIE DU TRAITEMENT, DÉCOMPTE{SENS GÉNÉRAL}, ACTION EN PAIEMENT, INTÉRÊT MORATOIRE, REQUÊTE DE MAINLEVÉE, EXPERTISE | 54 LAA

Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral Jug / 2023 / 449

TRIBUNAL
CANTONAL
T.
arb. 3/18 – 12/2024
ZK18.011670
TRIBUNAL
ARBITRAL DES ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du
21 août 2024
__________________
Composition
:               M.
Piguet
,
président
Mme
Boissard et M. Steinhäuslin, arbitres
Greffière
:              Mme
Chaboudez
*****
Cause
pendante entre :
O.________
,
à [...], demandeur, représenté par Me Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne,
et
CAISSE
NATIONALE SUISSE D’ASSURANCE EN CAS D’ACCIDENTS
,
à Lucerne, défenderesse.
_______________
Art.
54 LAA
E n  f a i t  :
A.
Le Dr O.________ (ci-après également : le demandeur) est titulaire d’un diplôme
de médecine et d’une spécialisation en chirurgie orthopédique et traumatologie de
l’appareil locomoteur. Il travaille dans ses cabinets privés situés à [...] et [...].
La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : CNA ou la
défenderesse) est un établissement autonome de droit public doté de la personnalité
juridique ayant son siège à Lucerne.
Lors d’un entretien du 8 juillet 2015, la CNA a, notamment, reproché au Dr O.________ de facturer
une durée de consultation identique, peu importe le cas et la pathologie traitée. Au cours
du même entretien, le Dr O.________ a émis diverses plaintes relatives notamment à des
factures impayées et aux délais de traitement. A l’issue de cette rencontre, la CNA a
indiqué qu’elle règlerait, par gain de paix, les factures alors en suspens.
Par la suite, la CNA a continué de contester la durée des consultations facturée par le
Dr O.________, notamment par un courrier du 23 novembre 2015, tandis que ce dernier a continué de
se plaindre de ses honoraires impayés, contestant que sa facturation ne corresponde pas au temps
passé avec ses patients.
Par lettre du 8 juin 2016, la CNA a rappelé au Dr O.________ que, selon les interprétations
générales du Tarmed, chaque prestation devait être documentée sous la forme appropriée
(écrit, imprimé, bande magnétique ou support d’image) et qu’un schéma
de facturation prédéfini et facturé systématiquement pour tous les patients quelles
que soient les pathologies n’était pas admissible.
Par courrier du 9 novembre 2016, le Dr O.________ a fait savoir que la facturation des positions 00.0010,
00.0020 et 00.0030 du Tarmed correspondait à l’essentiel de sa pratique. Il a affirmé
que le temps facturé était celui qu’il consacrait aux consultations, en dehors du temps
lié à la préparation du dossier, de la réception du client ou encore des notes prises
à l’issue de l’entrevue.
Un entretien entre le Dr O.________ et la CNA a eu lieu le 19 janvier 2017, lequel n’a pas permis
de régler le différend.
Dans un courriel du 21 mars 2017, la CNA a communiqué au Dr O.________ neuf cas qu’elle avait
analysés ainsi que ses observations sur la durée des consultations.
Les cas précités ont été évoqués au cours d’une rencontre qui s’est
tenue le 7 juillet 2017 entre la CNA et le Dr O.________, en présence également du Dr M.________,
médecin d’arrondissement et spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur.
Dans un courrier du 20 juillet 2017 adressé au Dr O.________, la CNA a précisé qu’il
fallait distinguer, en lien avec les diverses factures impayées, les factures en suspens en raison
d’une demande de justification sur la durée de la consultation, celles en attente de renseignements
et celles qui concernaient diverses autres situations (cas non annoncés, cas refusés, fin de
prestations, positions tarifaires Tarmed contestées, etc.), lesquelles étaient étrangères
à la problématique de la durée des consultations. Elle a fait savoir, en lien avec les
129 factures refusées depuis le 1
er
juillet 2015 en raison de la durée de la consultation, qu’elle avait accepté de payer
les factures portant sur une durée de consultation de maximum 35 minutes, ce qui représentait
67 factures. Pour les 62 factures restantes, elle attendait encore une explication sur la durée
des consultations. S’agissant des factures en suspens en attente d’une demande de renseignements,
au nombre de 28, elle en avait réglé 23 et attendait des explications pour les 5 autres. Pour
les nouvelles factures à compter du 7 juillet 2017, il appartiendrait au Dr O.________ de valider,
dans un document, la raison pour laquelle, sur le plan purement médical, la durée de consultation
excèderait 30 minutes.
Par la suite, la CNA a établi un tableau récapitulatif avec ses déterminations sur les
explications données par le Dr O.________ en lien avec différentes factures analysées,
qu’elle lui a transmis le 1
er
septembre
2017.
Le 21 février 2018, le Dr O.________ a fait notifier à la CNA un commandement de payer (poursuite
n° 21803216) d’un montant de 36'209 fr. 40, avec intérêts à 5 % dès
le 27 janvier 2015, auquel cette dernière a fait opposition.
B.
a)
Par demande du 16 mars 2018, O.________, représenté par Me Corinne Monnard Séchaud, a
ouvert action à l’encontre de la CNA auprès du Tribunal arbitral des assurances du canton
de Vaud en concluant à ce qu’elle soit reconnue débitrice envers lui de 174 factures
établies entre le 27 janvier 2015 et le 27 décembre 2017, avec intérêt à
5 % dès le 31
e
jour après leur établissement, sous déduction de 9 factures réglées entre-temps
[recte : seules 6 factures figuraient dans la liste] et que l’opposition faite à
la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites et faillites du district de [...] soit
levée. En substance, il a allégué qu’il ne consacrait pas l’essentiel de son
activité à des interventions chirurgicales, au contraire de ses confrères orthopédistes,
et que les statistiques de l’assurance-maladie pour les années 2015 à 2017 le concernant
attestaient d’une activité respectant les principes d’efficacité, d’adéquation
et d’économie. Il a fait valoir que la durée réelle des consultations, qui avait
pu être vérifiée notamment grâce aux attestations signées par ses patients,
n’était pas litigieuse et que, selon le Tarmed, il y avait lieu, pour les positions appliquant
la systématique du tarif au temps, de tenir compte du temps effectivement consacré par le médecin
à la fourniture de la prestation, sans une limite véritable à la durée de la consultation.
Il a précisé qu’il appliquait le modèle bio-médical et bio-psychosocial recommandé
par la Société Vaudoise de Médecine, auquel la CNA n’avait aucune raison de s’opposer.
Il a reproché à la CNA d’avoir procédé à une pure appréciation économique,
sans analyse des dossiers spécifiques des patients, relevant que les neuf cas évoqués
entre les parties n’avaient pas posé de difficultés particulières au médecin
d’arrondissement, qui avait validé sa bonne pratique. Il a évoqué la possibilité
d’ordonner une expertise par un médecin orthopédiste en vue de juger du bien-fondé
de la durée des consultations dans les factures non honorées. Il a considéré que
la limitation forfaitaire des durées de consultation que la CNA avait mise en place ne lui permettait
plus d’obtenir le consentement éclairé du patient dans des conditions normales et qu’il
avait même dû renoncer à opérer deux patients, ce qui constituait une ingérence
non acceptable de la CNA dans le traitement.
b)
Dans sa réponse du 20 août 2018, la CNA a conclu au rejet de la requête. Elle a indiqué
que les factures non payées concernaient des mesures dont elle contestait le caractère économique,
singulièrement qui étaient relatives à des consultations dont la durée, a priori
excessive, n’était aucunement ou que partiellement justifiée. Elle s’estimait en
droit de retenir le paiement de telles factures en vertu de l’art. 15 al. 4 de la convention tarifaire
TARMED. Elle a estimé que le Dr O.________ ne pouvait pas justifier la durée de ses consultations
par le fait qu’il s’agissait de cas complexes puisque, selon ses chiffres, 85 % des positions
Tarmed étaient de simples consultations et il y avait eu très peu d’examens pratiqués
en vue de déterminer l’éventuelle nécessité d’une intervention chirurgicale.
Elle a reproché au Dr O.________ de ne pas répondre à ses demandes de justification, respectivement
a allégué que ses explications étaient lacunaires, voire même contradictoires, et
qu’elles ne comportaient pas de raisons médicales la plupart du temps. En l’absence
des justifications requises, la CNA ne s’estimait pas redevable du montant réclamé par
le requérant au titre d’arriérés d’honoraires. La liste des factures prétendument
impayées ne correspondait par ailleurs pas à la réalité, celle-ci comprenant des
factures payées ou refusées, ou encore listées plusieurs fois. Elle a cité plusieurs
exemples qui démontraient, à son avis, le caractère peu convaincant des explications données
par le Dr O.________, la faisant s’interroger sur le caractère adéquat de la prise en
charge et du suivi médical des cas dits « complexes ». A titre de mesures d’instruction,
la CNA a requis l’audition du Dr M.________ et la mise en œuvre d’une expertise, voire
d’un avis académique. En citant des exemples concrets, elle a pour finir nié s’être
ingérée dans le traitement des patients du Dr O.________ avec des conséquences négatives
pour les assurés ; au contraire, elle avait, à plusieurs reprises, accepté de régler
bon nombre de factures échues à bien plaire dans l’espoir que le Dr O.________ s’efforcerait
de corriger sa pratique.
c)
Une audience de conciliation a eu lieu le 7 février 2019 devant le Tribunal arbitral des assurances,
laquelle n’a pas permis aux parties de s’entendre.
d)
Dans un courrier du 28 février 2019, la CNA a requis, à titre de mesure provisionnelle, qu’il
soit interdit au Dr O.________ de suivre des assurés de la CNA durant le temps du présent litige.
Par courrier du 19 mars 2019, le Dr O.________ a conclu à l’irrecevabilité de la requête
de mesure provisionnelle, subsidiairement à son rejet.
Par ordonnance du 22 mars 2019, le Président du Tribunal arbitral a rejeté la requête
de mesure provisionnelle de la CNA et mis 200 fr. de frais de procédure ainsi qu’une indemnité
de dépens de 400 fr. à la charge de cette dernière.
e)
Par réplique du 29 mars 2019, le Dr O.________ a fait valoir qu’à sa connaissance, aucun
des dossiers dont la facturation avait été refusée n’avait été soumis
au médecin d’arrondissement, qui aurait pu évaluer si le temps consacré au patient
était adéquat. Selon lui, le rationnement des soins auquel procédait la CNA entrait en
conflit d’intérêt avec la notion de consentement éclairé du patient que le
médecin devait impérativement recueillir. Il a indiqué que moins de 1 % des factures
qu’il avait établies de 2015 à 2017 à l’intention d’assureurs-accidents
autres que la CNA n’avait pas été réglé alors que le pourcentage de factures
non réglées par la CNA s’élevait à 22 %. Il a donné des explications
au sujet de plusieurs cas pour lesquels la prise en charge de factures avait été refusée
par la CNA, soutenant que les temps de consultation étaient adéquats et les factures conformes
au Tarmed. Il a également établi une liste des diagnostics des patients qui l’avaient
consulté de 2015 à 2017, relevant que la grande majorité des cas ne concernaient pas des
accidents « bagatelle » ou des pathologies banales. Il a précisé ses conclusions
de la manière suivante :
I.
La SUVA est débitrice et doit prompt paiement au Dr O.________ des sommes suivantes :
•
4              53
459              464
Fr. 145.40              27.08.2015
5%              26.09.2015
•
4              54
072              546
Fr. 122.55              08.10.2015
5%              07.11.2015
•
4              54
072              659
Fr. 285.90              08.10.2015
5%              07.11.2015
•
4              54
072              720
Fr. 245.05              08.10.2015
5%              07.11.2015
•
4              54
072              727
Fr. 372.40              08.10.2015
5%              07.11.2015
•
4              54
360              977
Fr. 147.05              06.11.2015
5%              06.12.2015
•
4              54
361              002
Fr. 640.20              06.11.2015
5%              06.12.2015
•
4              54
361              041
Fr. 135.60              06.11.2015
5%              06.12.2015
•
4              54
600              836
Fr. 106.20              30.11.2015
5%              30.12.2015
•
4              54
600              839
Fr. 122.55              30.11.2015
5%              30.12.2015
•
4              54
600              841
Fr. 298.55              30.11.2015
5%              30.12.2015
•
4              54
600              862
Fr. 520.15              30.11.2015
5%              30.12.2015
•
4              54
993              915
Fr.    70.25
30.12.2015              5%
29.01.2016
•
4              54
993              918
Fr. 402.50              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              54
993              930
Fr. 122.55              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              54
993              954
Fr. 235.85              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              54
993              963
Fr. 391.05              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              54
993              974
Fr. 106.20              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              54
993              978
Fr. 212.40              30.12.2015
5%              29.01.2016
•
4              61
276              728
Fr. 138.85              01.02.2016
5%              02.03.2016
•
4              61
276              751
Fr. 171.55              01.02.2016
5%              02.03.2016
•
4              61
638              285
Fr. 274.50              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              335
Fr. 138.85              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              348
Fr. 253.60              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              370
Fr. 151.95              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              390
Fr. 138.85              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              391
Fr. 219.50              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              392
Fr. 122.55              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              397
Fr. 366.55              07.03.2016
5%              07.04.2016
•
4
61              638
414              Fr. 443.60
07.03.2016              5%
06.04.2016
•
4              61
638              421
Fr. 309.40              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              442
Fr. 129.65              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              446
Fr. 106.20              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              61
638              456
Fr. 138.85              07.03.2016
5%              06.04.2016
•
4              62
037              092
Fr. 138.85              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              096
Fr. 451.35              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              105
Fr. 244.05              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              127
Fr. 138.85              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              140
Fr. 122.55              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              180
Fr. 440.25              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
037              201
Fr. 168.30              05.04.2016
5%              05.05.2016
•
4              62
352              260
Fr. 212.40              03.05.2016
5%              02.06.2016
•
4              62
352              267
Fr. 464.60              03.05.2016
5%              02.06.2016
•
4              62
352              287
Fr. 122.50              03.05.2016
5%              02.06.2016
•
4              62
352              294
Fr. 138.85              03.05.2016
5%              02.06.2016
•
4              62
352              319
Fr. 106.20              03.05.2016
5%              02.06.2016
•
4              62
524              157
Fr. 187.90              23.05.2016
5%              22.06.2016
•
4              62
524              172
Fr. 187.90              23.05.2016
5%              22.06.2016
•
4              62
524              175
Fr. 409.00              23.05.2016
5%              22.06.2016
•
4              62
524              191
Fr. 138.85              23.05.2016
5%              22.06.2016
•
4              62
524              229
Fr.    39.20
23.05.2016              5%
22.06.2016
•
4              62
861              529
Fr. 269.55              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              62
861              531
Fr. 122.55              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              62
861              535
Fr. 106.20              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              62
861              538
Fr. 220.60              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              62
861              539
Fr. 318.35              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              62
861              572
Fr. 122.55              23.06.2016
5%              23.07.2016
•
4              63
074              534
Fr. 106.20              07.07.2016
5%              06.08.2016
•
4              63
074              536
Fr. 291.40              07.07.2016
5%              06.08.2016
•
4              63
074              541
Fr. 334.90              07.07.2016
5%              06.08.2016
•
4              63
074              547
Fr. 556.85              07.07.2016
5%              06.08.2016
•
4              63
074              572
Fr. 245.05              07.07.2016
5%              06.08.2016
•
4              63
501              299
Fr. 138.85              30.08.2016
5%              29.09.2016
•
4              63
501              301
Fr. 122.55              30.08.2016
5%              29.09.2016
•
4              63
501              333
Fr. 230.35              30.08.2016
5%              29.09.2016
•
4              63
501              381
Fr. 106.20              30.08.2016
5%              29.09.2016
•
4              63
501              394
Fr. 138.85              30.08.2016
5%              29.09.2016
•
4              64
031              494
Fr.   29.40              04.10.2016
5%              03.11.2016
•
4              64
031              500
Fr. 241.80              04.10.2016
5%              03.11.2016
•
4              64
031              508
Fr. 178.70              04.10.2016
5%              03.11.2016
•
4              64
031              528
Fr. 245.05              04.10.2016
5%              03.11.2016
•
4              64
206              365
Fr.    73.50
24.10.2016              5%
23.11.2016
•
4              64
506              645
Fr. 187.90              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
506              646
Fr. 204.25              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
506              660
Fr. 122.55              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
506              669
Fr. 363.30              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
506              670
Fr. 358.40              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
506              671
Fr. 273.45              21.11.2016
5%              21.12.2016
•
4              64
970              417
Fr. 155.20              23.12.2016
5%              22.01.2017
•
4              64
970              425
Fr. 155.20              23.12.2016
5%              22.01.2017
•
4              64
970              433
Fr. 470.50              23.12.2016
5%              22.01.2017
•
4              64
970              435
Fr. 112.75              23.12.2016
5%              22.01.2017
•
4              64
970              442
Fr. 267.95              23.12.2016
5%              22.01.2017
•
4              69
075              538
Fr. 485.85              30.12.2016
5%              29.01.2017
•
4              71
242              341
Fr.1009.80              30.01.2017
5%              01.03.2017
•
4              71
242              348
Fr.  155.20              30.01.2017
5%              01.03.2017
•
4              71
476              157
Fr.  244.25              20.02.2017
5%              22.03.2017
•
4              71
476              161
Fr. 288.80              20.02.2017
5%              22.03.2017
•
4              71
476              175
Fr. 162.35              20.02.2017
5%              22.03.2017
•
4              71
476              195
Fr. 195.00              20.02.2017
5%              22.03.2017
•
4              71
476              197
Fr. 138.85              20.02.2017
5%              22.03.2017
•
4              71
937              013
Fr. 284.90              31.03.2017
5%              30.04.2017
•
4              71
937              035
Fr. 500.55              31.03.2017
5%              30.04.2017
•
4              71
937              045
Fr. 170.80              31.03.2017
5%              30.04.2017
•
4              72
327              112
Fr. 235.85              02.05.2017
5%              01.06.2017
•
4              72
327              123
Fr. 122.55              02.05.2017
5%              01.06.2017
•
4              72
327              124
Fr. 195.00              02.05.2017
5%              01.06.2017
•
4              72
327              125
Fr. 632.35              02.05.2017
5%              01.06.2017
•
4              72
517              872
Fr. 186.25              22.05.2017
5%              21.06.2017
•
4              72
517              894
Fr. 208.30              22.05.2017
5%              21.06.2017
•
4              72
517              925
Fr. 245.10              22.05.2017
5%              21.06.2017
•
4              72
706              408
Fr. 187.90              06.06.2017
5%              06.07.2017
•
4              72
706              458
Fr. 275.05              06.06.2017
5%              06.07.2017
•
4              72
706              468
Fr. 245.05              06.06.2017
5%              06.07.2017
•
4              72
806              093
Fr. 212.40              15.06.2017
5%              15.07.2017
•
4              73
179              176
Fr. 122.55              19.07.2017
5%              18.08.2017
•
4              73
179              186
Fr. 163.35              19.07.2017
5%              18.08.2017
•
4              73
179              187
Fr. 168.30              19.07.2017
5%              18.08.2017
•
4              73
179              199
Fr. 106.20              19.07.2017
5%              18.08.2017
•
4              73
179              200
Fr. 613.05              19.07.2017
5%              18.08.2017
•
4              73
453              790
Fr. 138.85              21.08.2017
5%              20.09.2017
•
4              73
453              805
Fr.    58.80
21.08.2017              5%
20.09.2017
•
4              73
657              203
Fr. 106.20              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              73
657              208
Fr. 212.40              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              73
657              215
Fr. 122.55              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              73
657              218
Fr. 106.20              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              73
657              256
Fr. 226.65              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              73
657              258
Fr. 187.90              11.09.2017
5%              11.10.2017
•
4              74
060              466
Fr. 122.55              05.10.2017
5%              04.11.2017
•
4              74
060              470
Fr. 285.90              05.10.2017
5%              04.11.2017
•
4              74
368              454
Fr. 504.60              02.11.2017
5%              02.12.2017
•
4              74
368              456
Fr. 187.90              02.11.2017
5%              02.12.2017
•
4              74
368              465
Fr. 274.45              02.11.2017
5%              02.12.2017
•
4              74
368              545
Fr. 260.40              02.11.2017
5%              02.12.2017
Total
Fr. 28'956.15 [recte :
28'720 fr. 30], intérêts en sus.
II.
L’opposition faite à la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites et faillites
du district de [...] est levée à hauteur du montant de CHF 28'956.15, intérêts
et frais en sus.
f)
La CNA a déposé sa duplique le 8 juillet 2019.
Par avis du 29 janvier 2021, le Président a imparti à la CNA un délai pour rectifier sa
duplique, afin qu’elle corresponde aux exigences de la procédure par allégués et
qu’elle précise notamment, preuve à l’appui, les factures qui auraient été
payées.
Le 30 avril 2021, la CNA a déposé une nouvelle duplique. Elle a relevé que, pour la plupart
des factures, le Dr O.________ n’avait pas donné suite à ses demandes de justification
ou seulement de manière insuffisante, que la mention relative à la « suspension »
de la facture provenait automatiquement de la Caisse des médecins si la demande faite n’avait
pas été satisfaite, qu’elle n’opérait pas un refus systématique de payer
malgré les explications du requérant et qu’elle soumettait au médecin d’arrondissement
les cas qui nécessitaient un avis médical. Elle était d’avis qu’une comparaison
avec les autres assureurs n’était pas appropriée, du moins en l’absence d’informations
relatives au nombre de factures, au mode de facturation et de contrôle ainsi qu’au type de
participation. La CNA est revenue sur chaque cas pour lequel le Dr O.________ avait apporté des
explications dans sa réplique, relevant au passage qu’à l’exception d’un
seul, il ne s’agissait pas des mêmes cas que ceux sélectionnés pour la séance
du 7 juillet 2017. La CNA s’est prévalue d’une appréciation globale faite par le
Dr M.________ le 3 juillet 2019 sur la pratique du Dr O.________, selon laquelle ce dernier avait tendance
à prolonger les consultations à la fois en fréquence et en durée, comparativement
à des confrères de spécialité équivalente, étant précisé que
les cas qu’il suivait n’apparaissaient pas plus complexes. Le Dr M.________ reconnaissait
chez le Dr O.________ une certaine retenue à pratiquer les interventions chirurgicales, qualifiant
sa pratique de correcte à cet égard, mais constatait toutefois que cette « retenue »
avait pu conduire à des retards de prise en charge chirurgicale et engendrer des problèmes
pour les patients. La CNA a fait remarquer que certaines factures figuraient à tort dans la liste
des factures impayées. Elle s’estimait en droit de retenir le paiement des factures litigieuses
inexpliquées ou insuffisamment documentées, considérant que la pratique du Dr O.________
n’était pas économique, et parfois pas adéquate ni efficace. Elle a conclu une nouvelle
fois au rejet de l’intégralité des conclusions, sous suite de frais et dépens.
g)
Dans des déterminations du 29 octobre 2021, le Dr O.________ a contesté que sa pratique ne
soit pas économique, adéquate et efficace. Il a requis le retranchement des avis du Dr M.________.
Il s’est à nouveau prononcé sur les différents cas d’assurés discutés
et a exposé un cas supplémentaire.
h)
Informées de l’intention du président du Tribunal arbitral de mettre en œuvre une
expertise, les parties se sont déterminées à ce sujet dans leurs courriers respectifs
des 13 et 16 août 2021 et lors d’une audience d’instruction qui s’est tenue le
11 novembre 2021.
i)
L’expertise à réaliser a été confiée au Dr C.________, spécialiste
en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.
Le Dr C.________ a établi un premier rapport d’expertise le 29 avril 2022 et un rapport complémentaire
le 12 août 2022.
A la requête du Dr O.________, le rapport d’expertise complémentaire ainsi qu’une
partie du rapport d’expertise initial ont été traduits en français.
Le Dr O.________ s’est déterminé sur les rapports d’expertise dans son courrier
du 9 décembre 2022. Il s’est notamment prononcé sur les quelques points de facturation
nécessitant des justifications selon le Dr C.________.
La CNA a pris position sur les rapports d’expertise par courriers du 24 février 2023.
Elle a allégué qu’elle aurait sûrement été en mesure d’évaluer
plus rapidement les factures du Dr O.________ restées en suspens si ce dernier lui avait transmis
toutes les informations nécessaires requises. Elle a soulevé différentes critiques à
l’encontre des rapports d’expertise et des dossiers médicaux remis par le Dr O.________
à l’expert, et estimé nécessaire d’adresser des questions complémentaires
à l’expert, notamment s’agissant de la fréquence des consultations.
Par courrier du 28 mars 2023, le Dr O.________ a fait savoir qu’il s’opposait à un complément
d’expertise demandé à des fins dilatoires.
Le 17 avril 2023, la CNA a précisé les allégués et moyens de preuve relatifs à
ses griefs.
j)
A la demande du président du Tribunal arbitral, le Dr C.________ a rédigé un rapport d’expertise
complémentaire le 5 juillet 2023.
Le Dr O.________ a pris position sur ce rapport complémentaire par courrier du 16 août 2023.
La CNA s’est déterminée par courrier du 8 septembre 2023. Elle a considéré
que l’expertise réalisée n’était pas probante et a requis la mise en œuvre
d’une nouvelle expertise.
Le Dr O.________ a déposé de nouvelles déterminations le 21 septembre 2023.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Selon l’art. 57 LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ;
RS 832.20), les litiges entre assureurs et personnes exerçant une activité dans le domaine
médical, laboratoires, hôpitaux, établissements de cure et entreprises de transport ou
de sauvetage sont jugés par un tribunal arbitral dont la juridiction s’étend à tout
le canton (al. 1). Le tribunal compétent est celui du canton dans lequel se trouve l’installation
permanente d’une de ces personnes ou d’un de ces établissements (al. 2). Les cantons
désignent le tribunal arbitral et fixent la procédure. A moins que le cas n’ait déjà
été soumis à un organisme de conciliation prévu par convention, le tribunal arbitral
ne peut être saisi sans procédure de conciliation préalable. Le tribunal arbitral se compose
d’un président neutre et de représentants des parties en nombre égal (al. 3).
b)
Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13
novembre 2007 ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné
par le président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque
affaire par son président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]). En pratique, le président du Tribunal arbitral désigne
généralement un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi
ceux proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie
par l’art. 115 LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de
droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes,
pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de
droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles
de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art. 243 al. 3 CPC [code de procédure
civil du 19 décembre 2008 ; RS 272]). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral,
le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la
procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le
CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence.
Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires
(art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD). Il n’examine pas d’office
toutes les hypothèses de fait ni tous les arguments juridiques envisageables à l’appui
des conclusions de l’une ou l’autre des parties, mais se limite aux faits allégués
et arguments soulevés et, à défaut, n’examine d’office que ceux qui lui paraissent
les plus pertinents au vu du dossier.
c)
En l’occurrence, le litige oppose un fournisseur de prestations à un assureur-accidents et
porte sur la prise en charge de factures fondées sur la LAA, de sorte que la compétence matérielle
du tribunal arbitral est donnée. La demande a été présentée dans les formes
prévues par la procédure civile, devant le Tribunal arbitral des assurances du lieu
où le fournisseur de prestations est installé à titre principal. Elle est donc recevable
à la forme et a été introduite devant l’autorité compétente
ratione
loci
.
d)
Comme
mentionné ci-dessus, l’art. 57 al. 3 LAA prévoit la mise en œuvre d’une procédure
de conciliation préalable, à moins que le cas n’ait déjà été soumis
à un organisme de conciliation prévu par convention. Ainsi que la CNA l’évoque dans
sa réponse du 20 août 2018, la Commission paritaire de confiance aurait pu être saisie
préalablement en vue d’une conciliation. L’art.
24
al. 1 de la Convention TARMED LAA/LAM/LAI du 28 décembre 2001 conclue notamment entre les assureurs
selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents, représentés par la Commission
des tarifs médicaux LAA (CTM), et la Fédération des médecins suisses (FMH), prévoit
en effet que la Commission paritaire de confiance TARMED intervient en tant qu’instance de médiation
lors de litiges entre parties à la convention, relevant de la convention en question ou des conventions
annexes, que les parties ne sont pas parvenues à régler directement, ainsi que lors de litiges
entre répondants des frais et médecins conventionnés (voir également la
Convention
concernant la Commission paritaire de confiance TARMED [CPC] du 16 septembre 2009). Cela étant,
les parties au litige ont, en l’occurrence, expressément renoncé à une telle procédure
de conciliation conventionnelle (demande p. 2 et réponse p. 3). Dans la mesure où le droit
cantonal vaudois prévoit en tous les cas une conciliation préalable devant le tribunal arbitral
et que la conciliation a effectivement été tentée lors de l’audience du 7 février
2019, les exigences de l’art. 57 al. 3 LAA ont, en l’espèce, été respectées
(cf.
ATF 119 V 309 consid. 1a et
ATF
103 V 150 consid. 2, et les références ;
voir également TF 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 5.3). Au surplus, il convient
de rappeler qu’avant de saisir le tribunal arbitral, les parties se sont rencontrées à
plusieurs reprises afin de discuter de la problématique qui les opposaient et que ces rencontres
ont d’ailleurs permis de régler une partie du différend.
2.
Le litige porte sur le point de savoir si la CNA est tenue de prendre en charge les factures listées
dans les conclusions de la réplique, singulièrement si les prestations du Dr O.________ faisant
l’objet de ces factures respectent le principe d’économicité.
3.
a)
Selon l'art. 10 al. 1 LAA, l'assuré a droit au traitement médical approprié des lésions
résultant de l'accident, à savoir, en particulier, au traitement ambulatoire dispensé
par le médecin (let. a), aux médicaments et analyses (let. b) et au traitement, à la nourriture
et au logement en salle commune dans un hôpital (let. c). L'assureur peut prendre les mesures
qu'exige le traitement approprié de l'assuré en tenant compte équitablement des intérêts
de celui-ci et de ses proches (art. 48 al. 1 LAA).
b)
Sous le titre « Limites du traitement », l'art. 54 LAA prévoit que : « [l]orsqu'ils
soignent des assurés, leur prescrivent ou leur fournissent des médicaments, prescrivent ou
appliquent un traitement ou font des analyses, ceux qui pratiquent aux frais de l'assurance-accidents
doivent se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement ». En d’autres
termes, les médecins et autres membres du personnel soignant doivent respecter les principes d’économie
et de proportionnalité. En cas d’infraction à ces principes, l’assureur peut refuser
la prise en charge du traitement ou réclamer la répétition de l’indu au fournisseur
de soins (Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3
e
éd., Bâle 2016, ch. 647 p. 1074s.). La référence au but du traitement permet également
de conclure qu'il doit s'agir d'une mesure adéquate, c'est-à-dire adaptée au cas d'espèce.
Enfin, le libellé de l'art. 54 LAA implique qu'il doit s'agir globalement d'une mesure efficace,
qui doit en principe être appropriée pour atteindre le but du traitement. Les trois principes
fondamentaux du droit des prestations médicales – efficacité, adéquation et économicité
– ne sont pas expressément mentionnés dans une disposition, comme c’est le cas
à l'art. 32 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10). Ils s'appliquent néanmoins à l'ensemble du droit des prestations en nature de l'assurance-accidents
(Thomas Gächter/Sarah Hack-Leoni in Marc Hürzeler [édit.], UVG : Bundesgesetz über
die Unfallversicherung, Berne 2018, n
os
1 et 2 ad art. 54 ; Kurt Pärli/Laura Kunz in Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [édit.],
Unfallversicherungsgesetz, Basler Kommentar, n
os
10ss ad art. 54 ; sur ces trois principes, cf. ATF 145 V 116 consid. 3.2).
Aux termes de l’art. 67 OLAA, introduit le 1
er
janvier
2017, les assureurs garantissent aux assurés des soins suffisants, de qualité et appropriés,
au coût le plus avantageux possible (al. 1). Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés
lorsque, en fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats
et propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable
(al. 2).
c)
Le système mis en place confère un grand pouvoir à l'assureur-accidents. Ce dernier exerce
un contrôle sur le traitement en cours qu'il garantit à l'assuré à titre de prestation
en nature. Ce contrôle ne s'exerce pas directement à l'endroit du patient, mais à l'égard
du fournisseur, notamment le médecin traitant. L'indemnisation a lieu selon le système du tiers
payant. Dans une certaine mesure, les fournisseurs de prestations se trouvent dans une situation de dépendance
à l'égard de l'assureur LAA. La responsabilité ultime pour le traitement appartient à
l'assureur et c'est auprès de lui, en principe tout au moins, qu'ils doivent demander l'autorisation
de prendre les mesures qui leur paraissent indiquées pour le traitement du patient. Le principe
des prestations de soins en nature – où l'assureur est censé fournir lui-même le
traitement médical même s'il le fait par l'intermédiaire d'un médecin ou d'un hôpital
– implique en outre que les médecins et autres fournisseurs soient tenus de communiquer à
l'assureur les données médicales indispensables. C'est la raison pour laquelle l'entrée
en vigueur de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données (LPD ;
RS 235.1) a nécessité ultérieurement l'introduction d'une base légale formelle dans
la LAA relative à la communication des données. Le législateur l'a fait en adoptant l'art.
54a LAA, en vigueur depuis le 1
er
janvier 2001 et qui, sous le titre « Devoir d'information du fournisseur de prestations »
prévoit que le fournisseur de prestations remet à l'assureur une facture détaillée
et compréhensible ; il lui transmet également toutes les indications nécessaires
pour qu'il puisse se prononcer sur le droit aux prestations et vérifier le calcul de la rémunération
ou le caractère économique de la prestation (ATF 136 V 141 consid. 4.2 et les références).
Les indications à fournir comprennent toutes celles qui permettent d'établir les faits déterminants
pour le droit aux prestations (ATF 134 V 189 consid. 3.2
in
fine
).
Après la survenance d'un cas d'assurance, il s'établit donc entre le fournisseur de prestations
et l'assureur-accidents un rapport particulier de droits et d'obligations fondé sur la LAA et qui
repose notamment sur le fait que le premier fournit les prestations en nature pour le compte et sous
la responsabilité du second (ATF 136 V 141 consid. 4.3 et les références).
d)
Les assureurs peuvent passer des conventions avec les personnes exerçant une activité dans
le domaine médical, le personnel paramédical, les hôpitaux, les établissements de
cure et les entreprises de transport ou de sauvetage afin de régler leur collaboration, de fixer
les tarifs et de définir les mesures de gestion des prestations d’assurance ou des coûts
de celles-ci (art. 56 al. 1, première phrase, LAA).
Dans ce contexte, les assureurs selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents, représentés
par la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM), ainsi que l’Office fédéral de l’assurance
militaire (OFAM) et l’Assurance-invalidité, représentée par l’Office fédéral
des assurances sociales, d’une part, et la Fédération des médecins suisses (FMH),
d’autre part, ont conclu la Convention tarifaire TARMED (LAA/LAM/LAI) en date du 28 décembre
2001. L’art. 15 de cette convention a la teneur suivante :
1
Est débiteur de la rémunération de la prestation médicale fournie dans le cadre de
la LAA, de la LAM et de la LAI, l’assureur concerné (tiers payant).
2
La valeur du point tarifaire est fixée sur le plan suisse dans une convention séparée.
3
A la fin du traitement médical, le médecin
établit sa facture dans un délai de 30 jours. La facture doit contenir au moins les indications
suivantes :
a)
nom et adresse du médecin et son numéro EAN ;
b)
nom, adresse, date de naissance et N° d’assuré du patient, pour autant qu’il soit
connu ;
c)
raison du traitement (maladie, accident, maternité, infirmité congénitale) ;
d)
calendrier des prestations ;
e)
positions tarifaires, N° et désignation ;
f)
points tarifaires, valeur(s) du point tarifaire ;
g)
diagnostic selon l’art. 69, let. a, OLAA, l’art. 94a OAM et l’art. 79 OAI ainsi que
selon la convention concernant l’indication du diagnostic et du code de diagnostic ;
h)
date de la facture ;
i)
durée et étendue de l’incapacité de travail ;
j)
thérapies prescrites avec indication du fournisseur de prestations et de son N° EAN, si disponible
par voie électronique ;
k)
médicaments prescrits.
Les
détails concernant la transmission de ces indications sont consignés dans la convention concernant
le transfert électronique des données.
4
Les assureurs s’engagent à régler les factures dans les 30 jours, pour autant qu’ils
soient en possession des documents nécessaires et que l’obligation de paiement soit donnée.
Si le délai de paiement ne peut pas être respecté, il convient d’en indiquer sans
tarder les raisons au médecin.
5
Avant l’introduction du tarif, les parties s’entendent sur un formulaire de facturation unifié.
Le 28 décembre 2001, les organes précités ont également signé une Convention
concernant les exigences de qualité et les critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité.
e)
Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises
par le Tribunal fédéral comme moyen de preuve permettant d'établir le caractère économique
ou non des traitements prodigués par un médecin donné. La méthode statistique ou
de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les coûts moyens causés par la
pratique du médecin concerné avec ceux causés par la pratique d'autres médecins travaillant
dans des conditions semblables (TF 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3.3 et 3.4 et les références,
notamment ATF 136 V 415 consid. 6.2). La méthode analytique consiste à examiner concrètement
dans divers cas si les mesures diagnostiques et thérapeutiques entreprises étaient justifiées,
si elles n'ont pas été répétées au-delà du nécessaire ou si le choix
d'une mesure plus onéreuse était commandé par les circonstances (TF 6B_656/2010 du 17
février 2011 consid. 2.1 et les références). La méthode analytique est en règle
générale appliquée lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts
moyens font défaut (TF 9C_570/2015 précité consid. 3.3).
f)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires
de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré
de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que,
d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une
allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative
ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ;
139 V 176 consid. 5.3 et les références citées ; voir également TF
9C_16/2022 du 21 mars 2022 consid. 4.1.2).
4.
A titre liminaire, il convient d’écarter
un certain nombre de critiques ou de griefs, faute d’être suffisamment étayés ou
d’être pertinents dans le cadre du présent litige, qui vise à déterminer si
les factures impayées respectent le principe d’économicité posé à l’art.
54 LAA.
a)
Dans sa duplique, la CNA relève que son refus de prester serait également lié au fait
que la pratique du demandeur ne serait parfois pas adéquate ni efficace. EIle n’apporte cependant
aucun élément qui rendrait plausible que l’adéquation et l’efficacité
de la pratique du demandeur devraient être remises en cause et permettraient de justifier le non-paiement
des factures établies. Il apparaît d’ailleurs que les refus de factures émis par
la CNA concernent quasi exclusivement la durée des consultations ou l’absence de droit à
des prestations (pièces 124 et 141). En outre, la CNA n’expose pas, dans des cas concrets,
pour quelle(s) raison(s) le traitement prodigué n’aurait pas été efficace ou adéquat.
Il convient également de souligner que l’expert n’a soulevé aucun problème
concernant l’efficacité et l’adéquation du traitement en lien avec les dix cas
analysés, dans lesquels il a relevé à chaque fois la procédure de traitement mise
en place par le Dr O.________ (cf. tableau annexé à l’expertise) sans émettre de
critique à son encontre.
b)
Dans le contexte des factures contestées par la CNA, le Dr O.________ a demandé à ses
patients de confirmer la durée des consultations pendant une période et a d’ailleurs
produit un certain nombre de ces attestations. Il convient de préciser que le litige ne concerne
pas la question d’une surfacturation contraire à la réalité, mais uniquement le
respect du principe d’économicité (voir également le rapport d’entretien du
7 juillet 2017, pièce 115).
c)
Contrairement à ce semble soutenir la CNA, le Tarmed ne limite pas d’emblée la durée
des consultations à 20 minutes en l’espèce. La version 01.09 du Tarmed à laquelle
elle se réfère prévaut en effet en assurance-maladie. Dans le domaine de l’assurance-accidents,
le « supplément de consultation, par période de 5 min en plus » ne
fait pas l’objet d’une restriction dans la quantité facturable pour les spécialistes
facturant par voie électronique (cf. position 00.0020 du Tarmed 01.08).
d)
Les comparaisons que le demandeur fait avec les statistiques de l’assurance-maladie, dans sa demande
du 16 mars 2018, ainsi qu’avec les autres assureurs-accidents, dans sa réplique, sont un indice
allant dans le sens du caractère économique de sa pratique, lequel semble reconnu par les autres
assureurs, mais ne suffit pas à poser des conclusions générales, en l’absence d’informations
plus précises, comme le relève la CNA dans sa duplique.
5.
Afin d’examiner si les durées de consultation facturées étaient justifiées
ou non sur la base des dossiers des patients, le président du Tribunal arbitral a décidé
de mettre en œuvre une expertise.
a)
Dans son écriture du 24 février 2023, la CNA a émis de nombreux griefs, de nature formelle,
à l’encontre des annexes transmises par le Dr O.________ au Dr C.________ en vue de l’expertise.
b)
Ces derniers demeurent pour la plupart sans influence sur le fond du litige et ne sont, en tous les cas,
pas susceptibles de remettre en cause le contenu et la valeur probante de l’expertise.
Il en va ainsi du fait que le texte utilisé par le Dr O.________ pour la levée du secret médical
a varié et que les copies des radiographies ne sont pas nommées dans certaines annexes. Tel
est également le cas des considérations au sujet des signatures des attestations relatives
à la durée des consultations, des quelques erreurs de date, ainsi que de l’absence de
distinction entre les factures « retournées » ou « suspendues ».
Il est vrai que les heures exactes des consultations retranscrites dans le récapitulatif du Dr O.________
figurant dans les annexes 3, 4 et 8 ne correspondent pas totalement avec celles des confirmations signées
des patients M. C., L. E. et A. B. Cela étant, il faut constater que les durées facturées
correspondent, pour chacune des consultations citées par la CNA, à la durée de séance
la plus courte notée, que ce soit celle figurant dans le récapitulatif ou dans la confirmation
signée du patient. Il convient de préciser, en lien avec la consultation de M. C. du 10 août
2016, que la patiente a attesté d’une durée de 14h32 à 15h15 (43 minutes) et le
Dr O.________ de 14h39 à 15h19 (40 minutes à tout le moins) : le fait que 45 minutes
ont au final été facturées n’apparaît pas abusif dans la mesure où la
facturation des 5 dernières minutes se fait de manière globale avec la position Tarmed
00.0030, de sorte qu’une minute entamée après la dernière période de 5 minutes
intermédiaire suffit à facturer cette position (expertise ch. 2.2 ; TF 9C_322/2018
du 20 février 2019 consid. 4.3.1).
6.
Dans le cadre de l’expertise, le Dr C.________
a été invité à analyser vingt factures du Dr O.________ (en majorité impayées)
concernant dix de ses patients.
a)
Parmi les factures analysées, deux concernent le patient P. A., à savoir les n° 4 64 506
645 et 4 64 970 417 (produites notamment sous pièce 36a). La première, relative à une
consultation du 1
er
novembre 2016, a été retournée au Dr O.________ avec pour motif « Merci de procéder
à la correction selon courrier du 23 novembre 2015 » (pièce 170). La CNA indique
que la seconde facture, qui concerne une consultation du 2 décembre 2016, a également été
retournée pour correction au Dr O.________ (pièces 124 et 141).
Dans les conclusions du demandeur se trouve une troisième facture concernant P. A., portant le n°
4 71 476 157 (pièce 36a), qui n’a pas été soumise à l’expert, le motif
de refus n’étant pas lié à la durée de la consultation. La CNA a en effet refusé
de prendre en charge cette troisième facture, relative à une consultation du 13 février
2017, au motif qu’elle avait mis fin à ses prestations au 30 juin 2016 (cf. courrier du 22
juin 2016 [pièce 157] et décision sur opposition du 2 février 2018 [pièce 158], prise
sur la base de l’appréciation du Dr S.________, spécialiste en chirurgie, du 31 janvier
2018 [pièce 130]).
Il se trouve que la CNA a finalement réglé ces trois factures le 17 mai 2021 (allégués
474ss des déterminations du demandeur du 29 octobre 2021). Dans sa lettre du 13 août 2021,
la CNA a toutefois précisé qu’elle avait payé la facture n° 4 64 506
645 à bien plaire uniquement et qu’elle la considérait comme non justifiée sur le
plan tarifaire.
Dans son expertise (partie 4, ch. 1), le Dr C.________ a estimé que les factures n° 4 64
506 645 (de 187 fr. 90) et n° 4 64 970 417 (de 155 fr. 20) étaient correctes, en tenant compte
de l’anamnèse, des constatations médicales et de la procédure mise en place. Dans
la mesure où ces factures ont été payées et ne font dès lors plus partie de
l’objet du litige, il ne se justifie pas d’examiner plus en détails la situation du
patient P. A., ni les griefs de la CNA du 24 février 2023. Tout au plus, peut-on constater que cette
dernière tente d’opposer sa propre vision de la situation à celle de l’expert.
b)
S’agissant de la facture n° 4 62 524 157 relative au patient A. B. (pièce 36b entre autres),
l’expert a constaté que celle-ci était relative à une consultation du 11 mai 2016
en lien avec le retrait du matériel d’ostéosynthèse d’une fracture de la jambe
gauche (partie 4 de l’expertise, ch. 2). Il s’agissait d’une fracture avec complications
neurologiques chez un expatrié vivant provisoirement en Suisse en tant que scientifique. La durée
de la consultation du 11 mai 2016 avait été chiffrée à 56 minutes et confirmée
par le patient. La facture comprenait une consultation de 30 minutes, avec un examen orthopédique
documenté, et un entretien d’information avant l’intervention prévue, de 30 minutes
également. La différence entre la durée effective et celle facturée s’expliquait
par la position Tarmed 00.0030, applicable à la dernière période de « 5 minutes »
de consultation, pour laquelle la durée effective de consultations pouvait, dans le cas concret,
être inférieure de 1 à 5 minutes aux prestations facturées selon cette position (partie
4 de l’expertise, ch. 2.2). Aux yeux du Dr C.________, la durée de la consultation et de l’information
du patient était justifiée au vu des antécédents.
Dans son appréciation (pièce 131), le Dr M.________ se prononce sur le délai de 16 mois
et 2 semaines qu’il y a eu entre l’opération d’ostéosynthèse (le 12 février
2015) et le retrait du matériel d’ostéosynthèse (le 30 juin 2016), sachant que le
Dr V.________ avait évoqué un possible conflit avec le matériel d’ostéosynthèse
en date du 23 avril 2015. Il indique que, selon la consolidation du tibia, l’ablation du matériel
d’ostéosynthèse peut être effectuée à environ une année et qu’il
aurait été justifié dans ce cas de procéder à une révision locale précoce.
Il ressort des notes du Dr O.________ qu’il a informé le patient du risque de nouvelle fracture
dans la mesure où le délai habituel de 18 mois pour l’ablation du matériel d’ostéosynthèse
n’était pas encore échu et que la date de l’intervention avait été déterminée
par le prochain départ à l’étranger du patient (pièce 36b). Les parties n’ont
pas requis que l’expert soit invité à se déterminer sur cette question. Le point
de vue du Dr M.________ ne suffit pas à établir que la facturation faite par le Dr O.________
serait inadéquate ou contraire au principe d’économicité.
Invité à se prononcer sur la durée de la consultation du 11 mai 2016, en tenant compte
d’éventuelles autres consultations concernant la même atteinte à la santé,
l’expert indique qu’au vu des antécédents, la durée de la consultation et
de l’information du patient (consentement éclairé) est compréhensible (réponse
à la question 2.3/e). Il ne fait cependant état que d’une consultation « préalable »
chez le Dr O.________ le 26 mars 2015, qui correspond effectivement à la première consultation
chez le demandeur, mais ne mentionne pas les autres consultations qui ont eu lieu jusqu’à
la consultation litigieuse du 11 mai 2016 (à savoir 9 consultations au total du 26 mars 2015 au
2 décembre 2015 selon l’allégué 341 de la duplique [voir également le tableau
« liste des factures » figurant dans l’annexe 8 des pièces transmises
par le Dr O.________ à l’expert]). Il convient de constater que les factures relatives à
ces consultations ont été payées par la CNA (allégué 341 de la duplique) et
qu’un délai de plus de cinq mois s’était écoulé depuis la dernière
consultation (2 décembre 2015) jusqu’à la consultation litigieuse (11 mai 2016), jugée
correcte par l’expert, de sorte qu’on ne voit pas, dans le contexte d’un processus
de consolidation de fracture et d’une intervention d’ablation de matériel d’ostéosynthèse,
la nécessité d’interpeller l’expert afin de tenir compte des consultations antérieures.
C’est de manière pertinente que la CNA mentionne, dans ses déterminations du 24 février
2023, la confusion de l’expert au sujet de la date de l’opération d’ostéosynthèse
(le 12 décembre 2015 au lieu du 12 février 2015) et c’est effectivement de manière
erronée qu’il qualifie la consultation du 26 mars 2015 de « préalable »
alors qu’elle a eu lieu après l’intervention. Cet élément n’a toutefois
aucune influence sur son appréciation relative à la facture litigieuse.
c)
La consultation du 7 juin 2016 de la patiente M. B. a fait l’objet d’une facture n°
4 62 861 535 de 106 fr. 20 (pièce 36c entre autres), retournée au Dr O.________ par la
CNA le 23 juin 2016 avec la mention « Merci de procéder à la correction selon
courrier du 23 novembre 2015 » (pièce 176). L’expert constate qu’il s’agit
d’une consultation initiale auprès du Dr O.________ pour une fracture au coude diagnostiquée
avec retard, la patiente ayant été auparavant suivie par son médecin de famille. Le Dr
O.________ a chiffré à 32,5 minutes la durée de la consultation. La différence entre
cette durée et celle facturée (35 minutes) s’explique à nouveau par la position
Tarmed 00.0030. Aux yeux de l’expert, il est compréhensible que la fracture au coude manquée
ait nécessité un entretien plus long, de sorte que cette durée lui paraît adéquate
(partie 4 de l’expertise, ch. 3).
Dans son appréciation du 3 juillet 2019 (pièce 132), le Dr M.________ indique que la durée
de 35 minutes facturée pour cette première consultation ne le surprend pas au vu des circonstances,
nécessitant un bilan plus global et des explications à la patiente. Malgré la prise de
position de son médecin d’arrondissement, il n’apparaît pas que la CNA aurait réglé
cette facture (allégué 351 de la duplique du 30 avril 2021).
Il ressort des pièces 124 et 141 ce qui suit à propos de cette facture : « Facture
retournée le 27.06.16 pour correction. Reçu facture n° 4 63 074 539 CHF 89.95 qui
a été retournée par l’agence de […]. Demande faite à l’agence pour
pmt de la facture (selon accord du 07.07.17) ». Selon la CNA, il s’agit d’un doublon
de factures. Dans ses tableaux, elle indique avoir traité et payé la seconde facture le 7 août
2018 par le biais de son agence de Genève. Cette seconde facture, qui faisait partie des conclusions
dans la demande, n’a pas été reprise dans les conclusions de la réplique, ce dont
on peut déduire qu’elle a effectivement été réglée. Les pièces au
dossier ne permettent cependant pas d’établir qu’il s’agit d’un « doublon »
de la facture n° 4 62 861 535, laquelle porte d’ailleurs sur un montant différent.
Tout porte plutôt à croire que la facture n° 4 63 074 539 concerne en réalité
la consultation suivante de la patiente M. B. auprès du Dr O.________, qui a eu lieu le 1
er
juillet 2016, comme cela ressort des pièces remises à l’expert par le Dr O.________ (cf.
annexe 9). Dans son appréciation, le Dr M.________ relève que la durée de cette seconde
consultation, soit 30 minutes, lui paraît excessive pour ce qui devrait être un simple contrôle
du résultat de la physiothérapie. La CNA reprend cet élément dans ses écritures
(allégué 358 de la duplique). Or, malgré le flou qui règne sur l’objet de cette
facture, il est admis par les deux parties qu’elle a été payée et sort donc de l’objet
du litige, de sorte qu’il n’y a pas lieu d’examiner plus avant son bien-fondé.
S’agissant finalement de la remarque de la CNA dans son écriture du 24 février 2023 en
lien avec le retard dans le diagnostic de la fracture, il convient de préciser que les raisons de
ce retard sont sans pertinence dans le présent litige puisque le Dr O.________ a constaté l’existence
de cette fracture lors de la consultation initiale de la patiente, auparavant suivie par son médecin
de famille.
d)
Dans son expertise (partie 4, ch. 4), le Dr C.________ a estimé que le cas de la patiente M. C.
était complexe. Cette dernière a subi, à la suite d’un accident de la circulation
routière survenu en France, une lésion du ligament croisé antérieur gauche, une déchirure
du ligament croisé postérieur et des ligaments latéraux et une petite lésion du ménisque
médial, avec une évolution marquée par une algodystrophie. Une expertise médicale
a été réalisée en France le 15 novembre 2016 (pièce 36d). Il est admis que les
six factures du Dr O.________ mentionnées ci-après restent impayées.
aa)
La facture n° 4 62 037 092 de 138 fr. 85 pour la consultation du 2 mars 2016 (pièce 36d
notamment) a été renvoyée par la CNA au Dr O.________ le 10 juin 2016 avec la mention
« Merci de procéder à la correction selon courrier du 23.11.15 et celui du 8.6.16.
Merci » (pièce 179). La durée de la consultation (45 minutes) a été
jugée compréhensible par le Dr C.________, au vu des antécédents et de la complexité
du cas (partie 4 de l’expertise, ch. 4.1.3).
bb)
La facture n° 4 62 524 172 de 187 fr. 90 concernant une consultation du 20 avril 2016 et une
prestation médicale en l’absence du patient le 22 avril 2016 (pièce 36d notamment)
a été renvoyée par la CNA au Dr O.________ le 10 juin 2016 avec la mention « Merci
de procéder à la correction selon courrier du 23.11.15 et celui du 8.6.16. Merci »
(pièce 180). Le Dr C.________ a jugé que le temps de la consultation était compréhensible
(partie 4 de l’expertise, ch. 4.2.3e).
Dans cette facture, le Dr O.________ a facturé deux fois la position Tarmed 00.00140, soit 10 minutes
pour un montant de 32 fr. 68, expliquant qu’il avait envoyé plusieurs copies de documents
à la Clinique L.________ pour l’organisation de l’opération. Le Dr C.________ a
estimé que la facturation de copies de documents dans le cadre de la préparation d’une
opération était une question d’interprétation du Tarmed (partie 4 de l’expertise,
ch. 4.2.4). Dans le chiffre 3.2 de son expertise, il expose ce qui suit :
A
la date de la facture en question, la version du Tarmed 01.08.01_BR était en vigueur.
Les
positions pertinentes 24.5610 « Arthroscopie du genou » et 24.5780 « +Traitement
d’une rupture du ligament croisé antérieur » prévoient 11 minutes
de préparation et de finition. Cela s’applique cependant aux préparatifs dans la salle
d’opération le jour de l’opération.
Les
interprétations générales IG-14 « Documentation et rapport » et IG-15
« Planification de l’intervention » ne fournissent pas d’éclaircissements
sur le problème décrit ci-dessus.
Les
IG-15 stipulent que les interventions chirurgicales et interventionnelles comprennent également
la planification nécessaire et que celle-ci est indemnisée avec elles. Elles précisent
en outre que les prestations pour lesquelles une indemnisation séparée de la planification
est expressément mentionnée et tarifée demeurent réservées. Il faudrait que
la Commission paritaire d’interprétation Tarmed (CIP [recte : CPI]) examine si l’envoi
de documents médicaux à la Clinique L.________ est réputé préparation de l’intervention
ou prestation séparée.
Les
IG-14 se réfèrent principalement aux échanges de correspondance entre le fournisseur de
prestations et l’assurance mais non à l’échange de documents entre fournisseurs
de prestations.
Le Tarmed (version 01.08.01_BR) décrit comme suit la position 00.0140 :
Vaut
pour toute prestation médicale servant au traitement du patient, effectuée en son absence (excepté
la consultation téléphonique) et nécessairement par le spécialiste, verbalement ou
par téléphone, par exemple: obtention d'informations auprès de tiers, renseignements donnés
aux proches ou à d'autres personnes de référence du patient, discussions avec des thérapeutes
et des soignants, envoi chez un médecin consultant, établissement d'ordonnances ou prescriptions
en dehors des consultations, visites et consultations téléphoniques.
Vaut
aussi comme consultation dans les instituts de pathologie (au max. 1 x par envoi).
Dans ses déterminations du 24 février 2023 (ch. 4.2.4), la CNA estime que tout ce qui concerne
la préparation de l’opération est « compris dans l’IG-15 ».
Les interprétations générales pour l’ensemble du Tarmed (IG) prévoient effectivement,
comme relevé par le Dr C.________, que les prestations chirurgicales et interventionnelles comprennent
également la planification nécessaire, que cette dernière fait partie intégrante
de la prestation et est indemnisée avec elle, sous réserve des prestations pour lesquelles
une indemnisation séparée de la planification est expressément mentionnée et tarifée.
A l’instar de la CNA, on ne voit pas pour quelle raison il y aurait lieu de s’écarter
du principe général selon lequel les positions tarifaires pour les interventions comprennent
également la planification nécessaire. C’est d’ailleurs dans ce sens que la Commission
paritaire d’interprétation a jugé les prestations additionnelles en cas de prise en charge
périopératoire par un anesthésiste (décision n° 07002 - Prise en charge
périopératoire et prestations additionnelles) :
L’étude
de dossier et l’administration/préparation pour l’opération (annonce pour la narcose,
évaluation des formulaires relatifs à la préparation de la narcose, prescriptions de laboratoire
et de radiologie, examens spécifiques pour patients à risques et patients dans un contexte
difficile, etc.) font partie intégrante de la prestation d’anesthésie et de la prise
en charge périopératoire. Le médecin spécialiste en anesthésie ne peut pas facturer
la position tarifaire 00.0140 « Prestation médicale en l'absence du patient (y compris
étude de dossier) » en sus de ces prestations.
Le Dr O.________ n’expose par ailleurs aucun motif particulier qui justifierait de s’écarter
de ce qui précède. Dans ses déterminations du 9 décembre 2022, il précise qu’à
son souvenir, il s’agit d’une des seules fois où il a utilisé ce concept de facturation,
lequel honore un temps alloué au dossier du patient et devrait donc faire l’objet d’une
prestation facturable. La facturation du temps consacré à l’envoi de documents pour l’organisation
de l’opération est toutefois déjà comprise dans celle de l’opération,
qui comprend la planification. La facture n° 4 62 524 172 est dès lors correcte pour ce qui
concerne le temps facturé pour la consultation du 20 avril 2016, mais ne l’est pas s’agissant
des 32 fr. 68 facturés en application de la position Tarmed 00.0140.
cc)
La facture n° 4 62 861 538 de 220 fr. 60 pour une prestation médicale en l’absence du
patient le 1
er
juin 2016 et une consultation du 15 juin 2016 (pièce 36d notamment) a été renvoyée
par la CNA au Dr O.________ le 25 juillet 2016 avec la mention « consultations hors normes.
Veuillez vous référer à nos différents courriers et rectifier votre facture. Merci » (pièce
181). Le Dr C.________ a relevé que la prestation médicale en l’absence du patient correspondait,
selon les indications du Dr O.________, à la rédaction d’une information au patient en
vue du consentement éclairé avant l’opération du 8 juin 2016 et qu’il s’agissait
d’une prestation compréhensible. Il a estimé qu’une durée de 40 minutes pour
le premier contrôle post-opératoire n’était pas compréhensible, que selon son
expérience, 20 à 30 minutes étaient adéquates et qu’il appartenait au
Dr O.________ de justifier plus précisément le temps facturé (partie 4 de l’expertise,
ch. 4.3.3). L’expert a indiqué qu’il s’agissait d’une patiente exigeante
et compliquée, qui pourrait avoir nécessité un entretien d’une certaine durée.
Dans ses déterminations du 9 décembre 2022, le Dr O.________ s’est déterminé
en rappelant tout d’abord que la durée de la consultation avait été validée
par la patiente. Il a repris les indications figurant dans le dossier remis au Dr C.________ (annexe
3), à savoir qu’il a observé un hématome important le long de la cuisse, lié
à la chirurgie, qu’il a procédé à l’ablation des fils, refait les pansements,
constaté que l’extension du genou était complète et la flexion à angle droit,
qu’il a prescrit un arrêt de travail et discuté de l’évolution post-opératoire,
qui paraissait sans complications majeures immédiates. Il a précisé qu’une discussion
avait eu lieu sur l’option de prolonger l’arrêt de travail jusqu’à la fin
du mois de juillet et au sujet de la rééducation (mise en route de la physiothérapie),
laquelle devrait impliquer des déplacements et qu’il a expliqué à la patiente les
exercices faisables et nécessaires, étant relevé qu’il convenait de faire attention
à ne pas prendre davantage de risque de raideur que nécessaire chez cette patiente, qui avait
déjà présenté de telles raideurs après la survenance de l’accident. Il
a finalement exposé qu’il s’agissait d’une patiente âgée de plus de
50 ans avec un excès pondéral et que le temps alloué était motivé par le souci
d’éviter des complications dans le concept de la rééducation. Il a en outre relevé
que les frais liés à ce dossier avaient été imputés à l’assurance
responsabilité civile du responsable de l’accident dont sa patiente avait été victime.
Les explications apportées par le Dr O.________ ne permettent qu’en partie de justifier le
temps alloué à cette consultation, au regard du critère d’économicité.
On peine notamment à comprendre la nécessité de discuter le 15 juin 2016, seulement une
semaine après l’opération, de la possibilité de prolonger l’arrêt de
travail jusqu’à fin juillet 2016 alors que des contrôles post-opératoires sont encore
prévus les semaines suivantes, ce dont la patiente avait par ailleurs été informée
par le biais des explications écrites qui lui ont été remises (cf. informations destinées
aux patients, dans l’annexe 3 des pièces transmises à l’expert). Il est compréhensible
que le Dr O.________ ait eu comme but d’éviter des complications dans la rééducation,
que ce soit en mettant en place des séances de physiothérapie ou en expliquant les exercices
à faire (étant précisé que deux exercices sont déjà expliqués dans
la feuille d’informations destinées aux patients précitée). Le temps consacré
paraît cependant excessif au vu de l’appréciation du Dr C.________ et des pièces
au dossier. Il convient de s’en tenir à la durée maximale jugée adéquate par
le Dr C.________, à savoir 30 minutes. L’existence d’un cas de responsabilité civile
en lien avec l’accident n’est par ailleurs pas un motif susceptible de justifier la durée
d’une consultation au regard du critère d’économicité.
dd)
La facture n° 4 63 074 541 de 334 fr. 90 relative à des consultations des 22 juin, 29 juin
et 6 juillet 2016 (pièce 36d notamment) a été renvoyée par la CNA au Dr O.________
le 5 août 2016 avec la mention « Veuillez vous référer à nos différents
courriers et vous prions de corriger votre facture. Merci » (pièce 182). Le Dr C.________
a estimé que la facturation de ces consultations était correcte (partie 4 de l’expertise,
ch. 4.4). Pour les deux premières, il a relevé que la patiente était compliquée et
qu’il fallait manifestement du temps pour lui donner les explications. Il a précisé qu’un
contrôle hebdomadaire était compréhensible, compte tenu de l’infection de la plaie.
ee)
La facture n° 4 63 501 299 de 138 fr. 85 concernant une consultation du 10 août 2016 (pièce
36d notamment) a été renvoyée par la CNA au Dr O.________ le 13 septembre 2016 avec la
mention « Veuillez vous référer à nos différents courriers et vous prions
de corriger votre facture. Merci » (pièce 183). Le Dr C.________ a précisé que
ce contrôle, intervenu deux mois après l’opération du ligament croisé, avait
pris du temps au vu de l’évolution compliquée avec une infection. La durée de la
consultation selon le Dr O.________ était de 40 minutes et 29 secondes et avait été
correctement facturée à 45 minutes, étant rappelé que la dernière période
de 5 minutes entamée n’était rémunérée qu’à moitié
dans le Tarmed (partie 4 de l’expertise, ch. 4.5).
ff)
La facture n° 4 64 031 500 de 241 fr. 80 pour des consultations des 31 août et 28 septembre
2016 ainsi qu’un rapport médical en date du 24 septembre 2016 (pièce 36d notamment) a
été renvoyée par la CNA au Dr O.________ le 2 novembre 2016 avec la mention « durée
de consultation longue durée, veuillez vous référer à nos différents courriers.
Merci » (pièce 184). Le Dr C.________ a qualifié la facturation de correcte. Il a
relevé que la première consultation, qui avait duré 26 minutes, aurait pu être
facturée sur une base de 30 minutes au lieu des 25 facturées, et que la seconde, facturée
à hauteur de 45 minutes, avait duré 77 minutes selon le Dr O.________, précisant
qu’il y avait des indices qu’il s’agissait d’une patiente compliquée et
exigeante. Le fait d’effectuer des contrôles environ 3 et 4 mois après une opération
du ligament croisé était médicalement plausible (partie 4 de l’expertise, ch. 4.6).
gg)
Dans ses écritures du 24 février 2023, la CNA considère que le fait de retenir que la
patiente serait « exigeante et compliquée » n’est pas un critère
objectif et qu’il n’y a donc pas lieu de le prendre en compte. Il convient de rappeler que
la mise en œuvre de l’expertise avait pour but qu’un spécialiste du domaine se
prononce, de manière neutre et impartiale, sur la facturation faite par le Dr O.________ dans les
cas choisis. Dans ce contexte, il paraît difficile de remettre en cause un critère utilisé
par l’expert – dont ni les qualifications, ni la neutralité et l’impartialité
ne sont contestées – au motif que le critère en question ne serait pas adéquat.
Par ailleurs, il n’apparaît pas arbitraire de tenir compte, dans des cas spécifiques,
de l’impact du caractère compliqué et exigeant du patient sur la durée de la consultation,
étant également rappelé que lorsqu’un patient demande des informations très
complètes, voire exhaustives, le médecin doit respecter ce vœu (cf. Fédération
des médecins suisses [FMH] / Académie Suisse des sciences médicales, Bases juridiques
pour le quotidien du médecin, Un guide pratique, 3
e
éd. 2020, p. 40).
hh)
Dans ses déterminations du 24 février
2023, la CNA soutient que l’expert ne s’est pas prononcé sur le fait que les consultations
sont intervenues quasi hebdomadairement dès juin 2016, ni sur le fait qu’il y en a eu près
d’une dizaine entre juin et septembre 2016. S’agissant des consultations du mois de juin
2016, le Dr C.________ n’a pas contesté l’utilité d’un contrôle post-opératoire
le 15 juin 2016, mais a remis en question la durée de celui-ci (partie 4 de l’expertise, ch.
4.3.3d). Concernant la fréquence des consultations suivantes, du 22 juin au 6 juillet 2016, il a
explicitement précisé qu’un contrôle serré était médicalement indiqué
compte tenu de l’infection de la plaie à l’endroit du prélèvement du transplant
(ch. 4.4.3c). L’expert a également précisé que les consultations subséquentes,
à savoir des consultations deux, trois et quatre mois après l’opération du ligament
croisé étaient compréhensibles, respectivement médicalement plausibles (ch. 4.5.3d
et 4.6.3f).
e)
La CNA a refusé le paiement de la facture n° 4 63 074 547 concernant le patient L. E., adressé
au Dr O.________ par son médecin de famille. Cette facture concerne la consultation initiale auprès
du Dr O.________ en date du 23 février 2016 avec examen et radiographies, des consultations des
25 février 2016, 1
er
mars 2016 (par téléphone) et 4 mars 2016, ainsi qu’un rapport rédigé sans formulaire
le 25 février 2016 (pièce 36e notamment). La facture a été retournée au
Dr O.________ le 4 août 2016 avec l’indication : « Merci de procéder
à la correction selon nos courriers des 23 novembre 2015 et 8 juin 2016 et nous faire parvenir une
copie du rapport du 25.02.2016 » (pièce 185). L’expert a jugé que la durée
des différentes consultations (à savoir 25 minutes, 50 minutes, 15 minutes et 35 minutes)
était compréhensible et adéquate (partie 4 de l’expertise, ch. 5). La facturation
d’un examen par le spécialiste en orthopédie de 14 minutes, de la radiographie et celle
d’un rapport rédigé sans formulaire étaient également jugées correctes
par l’expert (tableau de l’expertise, ch. 5).
Comme la CNA le relève (allégué 370 de la duplique), c’est de manière erronée
que le Dr O.________ fait état de deux consultations en date du 23 février 2016 dans sa réplique
(allégué 242), la deuxième consultation s’étant tenue le 25 février
2016, ce que le demandeur reconnaît dans ses déterminations du 29 octobre 2021.
La CNA conteste le fait qu’il s’agirait d’une lésion peu fréquente selon
les dires du Dr O.________ (allégué 239 de la réplique) et se prévaut de l’appréciation
du Dr M.________, selon laquelle il s’agissait d’une fracture
in
situ
, pour conclure qu’il n’y avait
absolument rien de complexe dans le cas de ce patient (allégué 374 duplique). En dépit
des allégations de la CNA, il faut constater que le Dr M.________ a confirmé que la fracture
de la tête du péroné isolée était peu fréquente (pièce 133). Cette
question n’a toutefois pas à être examinée plus avant dans la mesure où le
Dr C.________ a, en toute connaissance du dossier, jugé que la facture litigieuse était correcte.
Dans ses déterminations du 24 février 2023, la CNA s’interroge sur le positionnement
de l’expert du fait que trois consultations supplémentaires – qu’il n’évoque
pas – ont suivi celle du 4 mars 2016. Il faut constater que ces consultations des 11 mars,
18 mars et 4 avril 2016 ont été mentionnées tant par le demandeur (déterminations
du 29 octobre 2021, allégué 503) que par la CNA (duplique, allégué 371) et que la
facture relative à ces trois consultations figure parmi les pièces transmises en vue de l’expertise
(annexe 4, dernière page), de sorte que l’expert en avait connaissance au moment où il
a réalisé l’expertise. La CNA a également produit cette facture avec son écriture
du 17 avril 2023 (pièce 213), en précisant que celle-ci avait été payée, ce
qui n’est pas contesté (allégué 503 des déterminations du 29 octobre 2021).
Or la contestation porte sur la facture n° 4 63 074 547 concernant les premières consultations
de L. E. auprès du demandeur, que la CNA estime d’une durée excessive, de sorte qu’on
peine à voir quelle influence pourrait avoir sur cette question l’existence de consultations
subséquentes, qui ont été réglées par la CNA.
f)
Quatre factures demeurent impayées concernant la patiente D. F. : les factures n° 4 71
937 035, 4 73 179 186, 4 73 657 215 et 4 74 368 465 (produites sous pièce 36f entre autres).
aa)
La facture n° 4 71 937 035, d’un montant de 500 fr. 55, concerne deux consultations du 28
février 2017, un examen spécialisé le même jour, un rapport rédigé sans
formulaire le 24 mars 2017 et des consultations des 10 et 21 mars 2017. Cette facture a été
retournée au Dr O.________ le 24 mai 2017 avec le texte suivant : « Merci de nous
justifier la facturation des positions 00.0010 et 00.0030 deux fois en date du 28.02.2017, de nous faire
parvenir une copie du rapport du 04.03.2017 et du rapport des consultations des 10.03 et 21.03.2017,
merci » (pièce 189). La facture a de nouveau été retournée le 25 juillet
2017 avec comme motif : « Durée de consultation supérieur[e] à 30 minutes.
Merci d’en expliquer les raisons » (pièce 189bis), puis une nouvelle fois le 8 mars
2018 avec l’indication : « Malgré votre explication, nous vous informons que
seule une durée de 30 minutes peut être indemnisée. Nous vous prions de modifier votre
facture » (pièce 190).
Le Dr C.________ relève, sur la base des notes du Dr O.________, que deux consultations ont eu lieu
le 28 février 2017, car l’IRM a été effectuée entre les deux, ce qui est une
procédure avantageuse. Il estime que les temps de consultation sont plausibles, relevant que les
40 minutes facturées pour la deuxième consultation sont compréhensibles au vu du diagnostic
initial (lésion du ligament croisé antérieur et lésion du ménisque médial)
et du caractère manifestement exigeant de la patiente. Il a également relevé la quasi-urgence
du diagnostic et du traitement initial. L’expert a également jugé correcte la durée
des deux autres consultations, soit 40 minutes le 10 mars 2017 et 45 minutes le 21 mars 2017, compte
tenu de l’évolution plutôt compliquée, avec une arthrofibrose présumée
(partie 4 de l’expertise, ch. 6.1.3). S’agissant du rapport rédigé sans formulaire
facturé, il s’agit selon le Dr O.________ d’une correspondance envoyée au médecin
de famille. L’expert relève que le procédé est en soi correct, mais qu’il
manque au dossier une copie de ce courrier (tableau de l’expertise, ch. 6.1). Il s’avère
cependant que le rapport en question a été produit, mais qu’il figure de manière
erronée parmi les pièces de l’annexe 3, relatives à la patiente M. C., et non dans
celles de l’annexe 7 concernant D. F. Le demandeur en a par ailleurs produit une nouvelle copie
le 9 décembre 2022 (pièce 54).
Dans sa duplique, la CNA relève qu’elle n’a jamais reçu la facture de l’IRM
effectuée le 28 février 2017, ni le rapport y relatif, et que cette information figure dans
un rapport établi par un autre médecin (produit sous pièce 186). Cet élément
est toutefois sans incidence sur le caractère économique de la facture litigieuse. Le rapport
de cette IRM figure au demeurant dans l’annexe 7, dans laquelle le Dr O.________ indique que cet
examen a, semble-t-il, été organisé par le médecin traitant de la patiente.
bb)
La facture n° 4 73 179 186 de 163 fr. 35 concerne une consultation de 40 minutes le 16 juin 2017,
une consultation téléphonique le 13 juillet 2017 et une prestation médicale en l’absence
du patient le 13 juillet 2017 également. Cette facture a été renvoyée en date du
9 mars 2018, à l’évidence pour la seconde fois, avec le texte suivant : « Malgré
vos explications, nous vous informons que seule une durée de 30 minutes peut être indemnisée.
Nous vous prions de modifier votre facture » (pièce 191). L’expert a jugé
que le temps consacré aux consultations était compréhensible au vu des documents produits
dans l’annexe 7. La prestation médicale en l’absence du patient concernait la recherche
d’une autre place de thérapie pour la patiente, de sorte que la facturation était correcte
(tableau de l’expertise, ch. 6.2).
cc)
La facture n° 4 73 657 215 d’un montant de 122 fr. 55 concerne une consultation de 40 minutes
du 8 septembre 2017. Elle a été retournée par la CNA le 9 mars 2018 avec la mention :
« Malgré vos explications, nous vous informons que seule une durée de 30 minutes
peut être indemnisée. Nous vous prions de modifier votre facture » (pièce 192).
L’expert estime que celle-ci est correcte, relevant qu’il n’y a pas eu de consultation
depuis deux mois, que les constatations du Dr O.________ sont documentées, de même que la procédure,
en particulier la discussion d’une opération (tableau de l’expertise, ch. 6.3).
dd)
La facture n° 4 74 368 465 d’un montant de 274 fr. 45 concerne deux consultations, qui ont
eu lieu les 6 et 16 octobre 2017 et duré respectivement 45 et 35 minutes, ainsi qu’un rapport
médical sur formulaire le 16 octobre 2017. Elle a été retournée par la CNA le 5 décembre
2017 avec pour motif : « Durée de consultation supérieur[e] à 30 minutes.
Merci d’en expliquer les raisons », et à nouveau le 9 mars 2018 avec la mention :
« Malgré vos explications, nous vous informons que seule une durée de 30 minutes
peut être indemnisée. Nous vous prions de modifier votre facture » (pièce 193).
L’expert constate que l’assurée, qui souffrait d’une lésion du ligament croisé
antérieur droit et du ménisque médial droit, s’est à nouveau blessée et
qu’elle présente également une lésion du ménisque latéral. Selon lui,
ce nouvel événement rend la situation complexe et implique des décisions difficiles sur
la procédure à suivre. Il estime par conséquent que les temps facturés sont compréhensibles,
relevant également qu’il s’agit d’une patiente exigeante. Il mentionne que le
rapport facturé se trouve dans le dossier (partie 4 et tableau de l’expertise, ch. 6.4).
Dans sa duplique, la CNA mentionne que la lecture du rapport de l’IRM réalisée le 28
septembre 2017 est à facturer selon la position à disposition dans le Tarmed. Le Dr C.________
ne s’est pas prononcé sur cette question, mais n’a pas non plus relevé de problématique
à ce sujet, après avoir pris connaissance du dossier. Ce grief, motivé très succinctement
et qui n’a pas été soulevé dans les deux retours de facture effectués par le
CNA, n’apparaît ainsi pas propre à remettre en cause la facture établie.
ee)
Dans
sa duplique, la CNA estime, sur la base de la prise de position du Dr M.________ (pièce 134), qu’après
la consultation initiale, un contrôle de 15 à 20 minutes tous les deux mois aurait été
largement suffisant pour constater une évolution favorable. Le Dr C.________ s’est toutefois
prononcé de manière détaillée sur chacune des consultations et a jugé que leur
durée était compréhensible.
Aux yeux du Dr M.________, le Dr O.________ aurait dû poser l’indication opératoire lors
de la consultation du 6 octobre 2017. On ne peut que constater, à la lecture des notes remises par
le Dr O.________ (annexe 7), que celui-ci a envisagé une intervention chirurgicale à ce moment-là,
ce dont il a discuté avec la patiente, l’avertissant notamment qu’une telle intervention
ne reconstituerait pas un genou normal et qu’il n’était pas du tout garanti qu’elle
pourrait reprendre une activité telle que le badminton. Le Dr C.________ ne critique nullement la
démarche du Dr O.________ et confirme au contraire que la nouvelle situation complexe impliquait
des décisions difficiles quant à la procédure à suivre (partie 4 et tableau de l’expertise,
ch. 6.4).
Dans sa duplique également, la CNA a procédé à une comparaison de la durée des
consultations auprès du Dr O.________ et du médecin auprès de qui la patiente a ensuite
été suivie et par qui elle a été opérée (pièces 186 et 187). On ne
saurait toutefois mettre en parallèle des consultations intervenues à des moments différents
de l’évolution médicale et dans un contexte de traitement différent (traitement
conservateur puis intervention chirurgicale).
ff)
Dans ses déterminations du 24 février 2023, la CNA indique ne pas se laisser convaincre par
le fait que la durée des consultations s’expliquerait par le caractère manifestement
exigeant de la patiente, au motif que cet argument manque d’objectivité. Elle s’interroge
sur quels critères l’expert se fonde pour retenir une telle affirmation. Il faut constater
à cet égard que dans ses explications (pièce 36f), le Dr O.________ précise qu’il
s’agit d’une « patiente avec une formation de psychologue et de statisticienne
[qui] est demandeuse d’explications dans un monde qui n’est pas le sien ». L’expert
a par ailleurs confirmé sa position dans le complément d’expertise (cf. consid. 6f/gg
infra
).
Quant à l’utilisation d’un tel critère, rien ne justifie de remettre en cause l’appréciation
de l’expert (cf. consid. 6d/gg
supra
).
La CNA relève en outre que l’expert ne s’est pas prononcé sur la fréquence
des consultations, dont certaines (des 7 et 28 avril 2017) n’étaient pas mentionnées
dans son expertise. Dans la duplique, la défenderesse citait en effet l’existence d’une
consultation de 35 minutes en date du 7 avril 2017 et d’une autre de 30 minutes le 28 avril 2017,
qui avaient été payées (allégué 385). Il est vrai que l’expert ne les
mentionne pas (partie 4 expertise, ch. 6.2.3b, 6.3.3b et 6.4.3b) alors qu’elles figurent dans les
notes du Dr O.________ (annexe 7). La CNA a produit la facture relative à ces deux consultations
le 17 avril 2023 (pièce 214).
gg)
Un complément d’expertise a été fait le 5 juillet 2023 en lien avec la situation
de D. F. Le Dr C.________ a confirmé, sur la base des éléments au dossier, que des
consultations avaient également eu lieu les 7 et 28 avril 2017, en lien avec l’accident du
20 février 2017, mais que celles-ci ne changeaient rien aux réponses en lien avec la facture
n° 4 73 657 215 (cf. consid. 6f/cc ci-dessus).
Dans ce complément, l’expert a également été invité à motiver sa
remarque relative au caractère exigeant de la patiente. Il a indiqué qu’après avoir
réexaminé l’ensemble des documents médicaux concernant le cas D. F., les nouvelles
pièces (annexe 7, consultations des 7 et 28 avril 2017) confirmaient l’impression qu’il
s’était agi d’un cas complexe médicalement avec une évolution changeante et
une patiente nécessitant un investissement plus important.
g)
Deux factures demeurent impayées s’agissant du patient D. G.
aa)
La facture n° 4 54 361 002, d’un montant de 640 fr. 20, porte sur une consultation de 40 minutes,
un entretien d’information de 25 minutes et une radiographie de l’épaule le 14 septembre
2015, ainsi que deux consultations de 35 minutes et deux radiographies de la clavicule les 29 septembre
et 23 octobre 2015 (pièce 36g notamment). Cette facture a été retournée à son
expéditeur par la CNA avec pour indication : « Merci de procéder à la correction
selon courrier du 23 novembre 2015 » (pièce 196). La durée de la consultation
initiale est compréhensible selon l’expert, de même que celle de l’entretien d’information
avant l’opération à effectuer, qui a eu lieu le 17 septembre 2015. Le nombre et la fréquence
des contrôles post-opératoires sont compréhensibles et leur durée jugée adéquate.
Les différentes radiographies étaient également compréhensibles et des copies figurent
au dossier (partie 4 et tableau de l’expertise, ch. 7.1).
bb)
La facture n° 4 73 179 187 de 168 fr. 30 est relative à une consultation de 45 minutes en date
du 27 juin 2017 et à un rapport médical sur formulaire du 13 juillet 2017 (pièce
36g entre autres). Cette facture a été retournée par la CNA le 6 octobre 2017 afin que
le Dr O.________ explique les raisons de la durée supérieure à 30 minutes de la consultation
(pièce 197). Elle lui a été à nouveau retournée le 9 mars 2018 au motif
que malgré ses rapports, seule une durée de 30 minutes pouvait être indemnisée
(pièce 199).
L’expert relève que, selon les pièces produites sous annexe 5, il s’agit d’une
rechute avec une fonction limitée de l’épaule gauche, qui faisait suspecter une épaule
gauche gelée, survenant près de deux ans après le traitement précédent. Il considère
la facturation comme correcte, relevant que la prestation effectuée est documentée et qu’une
copie du rapport figure dans le dossier (partie 4 et tableau de l’expertise, ch. 7.2).
cc)
Dans sa duplique, la CNA s’étonne du fait que l’ablation du matériel d’ostéosynthèse
a été réalisée en séjour stationnaire du 3 au 4 mai 2016 plutôt qu’en
ambulatoire, que la consultation précédant cette intervention est intervenue deux mois et demi
auparavant, le 15 janvier 2016, et relève que, dans le cadre de Santé 2020, la nécessité
de pratiquer des ablations du matériel d’ostéosynthèse a été réévaluée
(allégués 392 à 394). Elle mentionne en outre n’avoir reçu aucune facture pour
la consultation du 1
er
juillet 2016 et pour les séances de physiothérapie prescrites le 15 mars 2018, ni aucun rapport
d’examen radiologique datant de 2017 (allégués 396 et 397). Ces griefs sont toutefois
sans rapport avec les factures contestées et n’ont dès lors pas à être examinés.
On peine en outre à suivre la défenderesse en tant qu’elle compare les risques de complications
pouvant intervenir à la suite d’un traitement chirurgical, mentionnés par le Dr O.________,
avec le caractère complexe ou non d’une atteinte à la santé (allégués
399 et 400). Elle se prévaut à cet égard de l’appréciation du Dr M.________
(pièce 136), qui indique que le cas n’a aucun caractère de complexité. Elle omet
cependant de citer le passage de cette appréciation dans lequel le médecin d’arrondissement
reconnait que le traitement chirurgical d’une fracture de la clavicule est grevé d’un
taux de complications relativement élevé qui peut aller, selon certaines études, jusqu’à
30 % de pseudarthroses. Cela ne fait que confirmer les indications du Dr O.________.
Dans son écriture du 24 février 2023, la CNA mentionne que d’autres consultations ont
eu lieu pour D. G. (les 30 novembre et 24 décembre 2015, ainsi que les 15 janvier, 10 mai,
29 août et 1
er
novembre 2016) et que l’expert ne s’est pas exprimé sur leur fréquence. Dans ses
déterminations du 17 avril 2023, la CNA précise qu’il s’agit de consultations pour
lesquelles les factures ont été réglées. Elle a produit la facture relative aux consultations
des 30 novembre et 24 décembre 2015 et a renvoyé à l’allégué 398 de la
duplique pour la liste des autres consultations. On constate que le Dr C.________ avait connaissance
de cette liste lors de son expertise, ainsi que des notes du Dr O.________ figurant dans l’annexe
5, qui résument l’ensemble de ces consultations, hormis celle téléphonique du 24
décembre 2015 et celle du 29 août 2016. Dans l’expertise, l’expert ne mentionne
toutefois que les consultations concernées par les factures sur lesquelles il a été invité
à se déterminer. Certes, il aurait été possible d’interroger l’expert
sur l’ensemble des consultations réalisées pour le patient D. G. et leur fréquence.
Cette question n’est toutefois pas en lien avec le refus de la CNA de s’acquitter des factures
n° 4 54 361 002 et 4 73 179 187 litigieuses. Celles-ci concernent en effet le début du traitement
de D. G. à la suite de son accident, survenu le 12 septembre 2015, puis de la rechute qu’il
a annoncée en juin 2017. Le non-paiement de la part de la CNA ne peut ainsi clairement pas être
justifié par le fait que la fréquence des consultations subséquentes aurait été
trop importante. Il ressort par ailleurs des demandes de justification faites par la CNA, lorsqu’elle
a retourné ces factures au demandeur, que son refus de les payer était lié à la durée
des consultations, ce sur quoi l’expert s’est prononcé.
h)
La facture n° 4 72 327 125 concernant le patient L. L. porte sur une consultation du 29 mars 2017
avec un examen par le spécialiste en orthopédie, une consultation du 5 avril 2017, un consilium
téléphonique du 6 avril 2017, une consultation du 12 avril 2017 avec une ponction dans l’articulation,
une consultation du 26 avril 2017 et un rapport sur formulaire établi le 29 avril 2017 (pièce
36h entre autres).
La CNA a retourné cette facture à la Caisse des médecins en date des 15 mai, 25 juillet
et 8 mars 2018 (pièces 202 à 204) et jugé que les explications données par le Dr
O.________ ne permettaient pas de justifier la durée de la consultation du 5 avril 2017.
Ces consultations se sont inscrites dans le cadre d’une évolution défavorable après
une méniscectomie médiale effectuée par un autre médecin, le 26 janvier 2017.
Il s’agit d’un cas complexe selon l’expert. Celui-ci a jugé la durée de la
première consultation adéquate, de même que la facturation de l’examen par le spécialiste
en orthopédie, qui se justifiait compte tenu des antécédents du patient. S’agissant
de la consultation suivante, d’une durée de 80 minutes, il relève que le patient a confirmé
qu’elle avait duré 1h25 et que les documents mis à sa disposition « documentent
qu’un nouvel accident s’était produit », de sorte qu’il s’agissait
quasiment d’un traitement initial et d’un cas complexe (expertise, partie 4, ch. 8.3). Contrairement
à ce qui est indiqué, il n’est pas question d’un nouvel accident, mais il y a eu,
lors de la deuxième consultation, une reprise de l’anamnèse de manière plus détaillée
(cf. annexe 6). Le Dr C.________ a cependant corrigé cette inexactitude dans le tableau récapitulatif
d’analyse des factures qu’il a établi. Il y précise qu’il s’agit en
fait d’une nouvelle consultation initiale et qu’au vu de l’anamnèse, la durée
est explicable et la facturation correcte (tableau de l’expertise, ch. 8). Le consilium téléphonique
concerne la communication au patient des résultats de laboratoire. Le reste de la facture est jugé
correct, étant relevé qu’un rapport à la CNA daté du 5 juillet 2017 se
trouve au dossier et qu’on peut supposer qu’il a été facturé le 29 avril
2017 (ibidem). La CNA fait remarquer qu’une telle facturation n’aurait pas pu être acceptée
(déterminations du 24 février 2023). Le rapport du 5 juillet 2017 (pièce 36h) que mentionne
l’expert n’apparaît cependant pas être le rapport facturé le 29 avril
2017 : il se trouve en effet qu’un rapport a effectivement été établi par le
Dr O.________ le 29 avril 2017, lequel se trouve parmi les pièces produites par la CNA (pièce 200).
Dans sa duplique, la CNA a allégué qu’elle n’avait pas reçu les résultats
des analyses faites, ni d’ordonnance ou de facture pour les talonnettes de décharge prescrites
à l’assuré. Elle a relevé que le Dr O.________ mentionnait, dans son rapport du
29 avril 2017, que la physiothérapie aidait alors que la dernière séance datait du 17 février
2017 et qu’il n’avait fait aucune prescription de physiothérapie. Ces arguments n’ont
rien à voir avec la facture contestée et n’ont dès lors pas à être examinés.
Sur la base de l’appréciation du Dr M.________ (pièce 137), la CNA reproche au Dr O.________
d’avoir multiplié les IRM de contrôle évolutif de l’œdème spongieux
de manière contestable (en date des 31 mai 2017, 5 juillet 2017, 23 août 2017 et 23 novembre
2017), puisque l’évolution d’une probable algoneurodystrophie était basée
sur l’examen clinique uniquement. L’on ne peut que constater que les factures de ces IRM
ne font pas l’objet de la contestation.
Dans ses déterminations du 24 février 2023, la CNA souligne que l’expertise mentionne
que le dossier ne contient pas d’indication sur le statut clinique au 29 mars 2017 (expertise,
partie 4, ch. 8.3a). Or, dans le tableau récapitulatif (ch. 8), l’expert liste les constatations
faites lors de la consultation du 29 mars 2017 en précisant que celles-ci sont documentées.
L’indication contenue dans le rapport d’expertise résulte probablement de l’appréciation
initiale faite par le Dr C.________ alors qu’il n’avait pas encore reçu les pièces
complémentaires fournies par le Dr O.________ dans les annexes produites.
La CNA reproche à l’expert de retenir l’existence d’un cas complexe sans l’étayer.
Il ressort de l’expertise que le Dr C.________ rattache le caractère complexe au fait que
l’évolution de l’opération effectuée est défavorable (partie 4, ch. 8.3d)
et qu’un traitement par Miacalcic et vitamine D a été nécessaire (partie 4, ch.
8.3e). Les raisons qui ont amené l’expert à retenir l’existence d’un cas
complexe ont par conséquent été indiquées. On peut en outre relever que la CNA indiquait,
dans sa duplique, que son médecin d’arrondissement avait validé le suivi médical
sur le long terme en date du 19 septembre 2018 car l’assuré avait présenté une ostéonécrose
après méniscectomie (allégué 401), ce qui n’apparaît guère compatible
avec une absence de complexité.
Toujours dans ses déterminations des 24 février et 17 avril 2023, la CNA relève que l’expert
n’a pas pris en compte les autres consultations qui ont eu lieu ultérieurement et qui sont
listées à l’allégué 414 de la duplique. Si le Dr O.________ n’a pas remis
le détail de l’ensemble des consultations à l’expert, comme s’y attendait
la CNA, il ne les a pas pour autant cachées, au vu du tableau récapitulatif figurant sous pièce
36h. Non seulement, il convient de rappeler que les factures relatives à ces consultations ont été
réglées par la CNA (allégué 414 duplique et ch. 8.3 de l’écriture
du 17 avril 2023) et ne font donc pas partie de l’objet du litige, mais, de plus, que la facture
contestée portait sur les premières consultations effectuées par L. L. auprès du
Dr O.________. Le non-paiement de la part de la CNA ne peut ainsi clairement pas être justifié
par le fait que la fréquence des consultations subséquentes aurait été trop importante.
Il ressort par ailleurs des demandes de justification faites par la CNA lorsqu’elle a retourné
la facture n° 4 72 327 125 au demandeur que son refus de la payer était lié à la
durée de consultation, ce sur quoi l’expert s’est prononcé.
i)
Une facture est impayée s’agissant du patient F. V. Il s’agit de la facture n°
4 74 368 545, d’un montant de 260 fr. 40, portant sur une consultation du 18 octobre 2017, avec
un examen par le spécialiste en orthopédie et un rapport rédigé sans formulaire le
même jour (pièces 36i notamment). Elle a été retournée par la CNA le 5 décembre
2017 avec la demande d’expliquer les raisons de la durée de consultation supérieure à
30 minutes (pièce 211), puis à nouveau le 9 mars 2018 au motif que, malgré les explications
du Dr O.________, seule une durée de 30 minutes pouvait être indemnisée (pièce 212).
L’expert constate qu’il s’agit d’un patient précédemment traité
ailleurs qui a consulté le Dr O.________ en raison d’une évolution défavorable persistante.
Le diagnostic retenu était une algodystrophie au genou après une entorse du genou le 15 novembre
2015, avec une plastie du ligament croisé, puis une formation d’un cyclope et une nouvelle
opération en 2016. Les 45 minutes facturées pour la consultation initiale du 18 octobre
2017 sont jugées adéquates par l’expert au vu de la complexité du cas et des antécédents.
Les critères pour facturer l’examen par le spécialiste en orthopédie étaient
remplis. Le Dr C.________ relève que l’indication du côté lésé manque
dans le rapport détaillé du Dr O.________, mais qu’on déduit du rapport du médecin
d’arrondissement qu’il s’agit du genou gauche (expertise, partie 4, ch. 9). L’expert
confirme en outre que la facturation du rapport établi à l’attention de la CNA est correcte.
Ce rapport figure dans l’annexe 10 et la pièce 36i.
Dans son écriture du 24 février 2023, la CNA expose que l’indication du côté
est essentielle pour décider de la prise en charge d’une facture qui lui est transmise et
qu’à défaut, elle requiert l’information auprès du prestataire de soin. Cependant,
comme le fait valoir le Dr O.________ dans ses déterminations du 9 décembre 2022, cette imprécision
n’est pas déterminante pour juger du caractère économique de la facture. S’il
s’agit en effet d’une information importante dans le cadre des rapports médicaux établis,
elle n’influence toutefois pas la facturation des soins effectués.
Dans sa duplique, la CNA indique que le rapport de sortie établi à l’issue du séjour
de F. V. à la Clinique romande de réadaptation (pièce 138) ne stipule nullement l’algodystrophie
retenue par le Dr O.________ et s’étonne qu’il ait conclu à un tel diagnostic sans
être en possession de tous les documents médicaux existants, dans la mesure où il demandait
au médecin d’arrondissement de lui transmettre une copie du dossier médical. La CNA relève
en outre qu’elle n’a reçu aucune facture ni prescription pour le Miacalcic que le Dr
O.________ estimait justifié de prescrire au vu du diagnostic retenu. Ces arguments sont sans pertinence
sur la question litigieuse, à savoir le bien-fondé de la facture n° 4 74 368 545. Dans
ce contexte, le fait que le Dr O.________ est seul à poser un diagnostic d’algodystrophie
ne saurait justifier le non-paiement de sa facture.
On peut au demeurant relever que, dans la réplique, s’il est noté que le Dr O.________
a introduit un traitement médicamenteux (allégué 284), la lecture du rapport adressé
par ce médecin à la CNA le 18 octobre 2017 ne permet toutefois pas d’affirmer qu’il
a prescrit du Miacalcic. Le Dr O.________ ne fait en effet que décrire la prise en charge qui lui
semble indiquée, pour laquelle il demande l’aval de la CNA, et, dans ce contexte, mentionne
que la douleur et le concept dystrophique-algodystrophique justifient la prescription de Miacalcic.
j)
L’expert s’est également prononcé sur le bien-fondé de la facture n° 4 74
368 454 concernant le patient O. C., d’un montant de 504 fr. 60 (pièces 29 et 34bis). Le patient
avait subi en 1986 une entorse de l’articulation du genou gauche avec lésion du ligament croisé
antérieur et a consulté le Dr O.________ en raison de l’apparition de douleurs, d’épanchements
et de limitations fonctionnelles. Cette facture a été retournée par la CNA le 7 décembre
2017 au motif que la durée de consultation était supérieure à 30 minutes et qu’elle
souhaitait en connaître les raisons (annexe 1). Le Dr C.________ a jugé qu’il s’agissait
d’une situation complexe compte tenu de l’affection préexistante, qui nécessitait
une clarification et a rendu nécessaire la réalisation d’une IRM. Il estime que les 25
minutes facturées pour la consultation initiale du 19 septembre 2017 sont compréhensibles,
mais qu’au vu des résultats mentionnés dans l’annexe 1, les critères
pour la facturation de la position « Examen par le spécialiste en orthopédie »
(position Tarmed 24.0010) pour un montant de 56 fr. 15 ne sont pas remplis. La facturation de la
radiographie du 19 septembre 2017 est correcte selon l’expert. La facturation de 35 minutes
pour les consultations suivantes des 25 septembre et 30 octobre 2017 est jugée compréhensible
et adéquate, l’expert relevant toutefois une inexactitude de date pour la première entre
l’annexe 1 (29 septembre 2017) et la facture (25 septembre 2017). La facturation d’un
rapport médical sur formulaire le 16 octobre 2017 est jugée correcte également.
Dans ses déterminations du 9 décembre 2022, le Dr O.________ a indiqué s’être
concentré sur la problématique du genou, mais avoir inclus, lors de l’examen clinique,
la mobilité globale du rachis ainsi que celle des deux membres inférieurs, ce qui avait justifié
la facturation de la position 24.0010. Etant donné qu’il ne s’agissait pas de facteurs
déterminants médicalement, ils n’avaient pas été expressément spécifiés.
Cette explication ne saurait être suivie. Soit l’examen par le spécialiste en orthopédie
s’avérait nécessaire et devait être intégralement documenté, soit certains
facteurs n’étaient pas déterminants médicalement et ne justifiaient donc pas la
facturation d’un tel examen.
Dans son écriture du 24 février 2023, la CNA a relevé que les consultations suivantes
(4 et 19 décembre 2017, 5 février, 9 avril et 22 mai 2018) n’avaient pas été
prises en compte et que l’expert ne s’était pas exprimé sur la question du bien-fondé
de la fréquence des consultations. Il faut constater que l’existence de ces consultations
ne ressortait que partiellement des pièces produites par les parties. Dans l’annexe 1, le
Dr O.________ évoque uniquement les consultations des 4 décembre 2017 et 9 avril 2018.
La CNA a produit, en date du 17 avril 2023, les factures relatives aux consultations du 4 décembre
2017 au 22 mai 2018 (pièces 225 à 228). Il en ressort que les consultations des 19 décembre
2017 et 5 février 2018, non évoquées par le Dr O.________, étaient des consultations
téléphoniques. Comme déjà mentionné par le président du Tribunal arbitral
dans son avis du 8 mai 2023 relatif au complément d’expertise, il faut constater qu’il
s’agit de consultations pour lesquelles les factures ont été payées et qui sont
notablement postérieures aux consultations ayant fait l’objet d’une contestation de
la part de la CNA.
7.
Au vu des constats qui précèdent, il convient de reconnaître une pleine valeur probante
à l’expertise du Dr C.________.
a)
L’expert s’est notamment prononcé en tenant compte de la complexité des cas. A
cet égard, il n’est pas possible de conclure au caractère complexe d’un cas uniquement
sur la base du diagnostic posé, comme l’invoque le Dr O.________ dans sa réplique, ni
sur le fait que les positions facturées concernent à 85 % des consultations et contiennent
très peu d’examens pratiqués en vue de déterminer l’éventuelle nécessité
d’une intervention chirurgicale, comme le soutient la CNA dans sa réponse. Il convient en
effet de prendre en compte l’ensemble des circonstances pour déterminer la complexité
d’une situation, ce qu’a fait le Dr C.________ dans son expertise. Contrairement à ce
que soutient la CNA, il est inexact de dire que l’expert se serait basé sur des constats subjectifs
du Dr O.________ pour conclure à la présence d’un cas complexe. Il ressort de l’expertise
qu’il a, au contraire, fondé son appréciation sur la situation médicale des patients,
de manière objective.
b)
Il résulte de cette expertise que les durées des consultations effectuées par le Dr O.________
ne sont, dans leur ensemble, pas critiquables. Sur les 20 factures analysées, l’expert
a estimé nécessaire, dans un seul cas, des explications complémentaires pour justifier
la durée d’un contrôle post-opératoire (cf. consid. 6d/cc). Expressément interrogé
sur cette question, l’expert n’a pas non plus relevé de problématique en lien avec
la fréquence des consultations faites par le Dr O.________.
L’expertise du Dr C.________ permet dès lors d’écarter l’appréciation
du Dr M.________ du 3 juillet 2019, produite par la CNA à l’appui de sa duplique. Dans ce
document, le médecin d’arrondissement mentionne que le demandeur a tendance à prolonger
les consultations à la fois en fréquence et en durée, comparativement à des confrères
de spécialité équivalente, étant précisé que les cas qu’il suivait
n’apparaissaient pas plus complexes. Cette appréciation n’est toutefois basée sur
aucune statistique concrète et détaillée fondée sur un groupe de comparaison valide,
sur la base de laquelle une comparaison objective pourrait être valablement effectuée. L’expertise
permet par ailleurs de conclure que, de manière générale, la durée des consultations
prodiguées par le Dr O.________ reste dans une limite admissible et qu’on ne peut lui reprocher
d’enfreindre le principe d’économicité en lien avec ses consultations. Cela étant,
il n’y a pas lieu d’examiner les autres factures dont le paiement est réclamé.
c)
L’expert a cependant constaté, dans trois factures différentes, un problème avec
la facturation de positions Tarmed, à savoir une question d’interprétation de ce tarif
en lien avec la facturation de copies de documents dans le cadre de la préparation d’une opération
(consid. 6d/bb supra) et la facturation d’un examen par le spécialiste en orthopédie
non justifiée (consid. 6j supra).
Il apparaît que les deux points relevés par l’expert en lien avec des positions Tarmed
non justifiées ne sont pas représentatifs d’une problématique générale
de facturation que l’on pourrait reprocher au Dr O.________. La CNA est en droit de contrôler
les positions Tarmed facturées et de solliciter des justifications si nécessaire. Il appartiendra
au Dr O.________ de répondre à ces demandes et d’apporter les pièces justificatives
utiles.
8.
Pour le surplus, il n’y a pas lieu de compléter l’expertise, respectivement de procéder
aux compléments d’instruction sollicités par la CNA.
a)
Dans ses déterminations du 8 septembre 2023, la CNA a requis que l’expert soit invité
à se prononcer sur les autres cas (soit pour L. E., D. G., L. L. et O. C.) dans lesquels d’autres
consultations sont intervenues, ainsi qu’elle l’avait déjà sollicité dans
ses lignes du 30 mai 2023. L’existence de consultations subséquentes, payées par la CNA,
a été traitée ci-dessus au consid. 6 en lien avec l’analyse des différents
cas. Un complément d’expertise sur ce point ne se justifie par conséquent pas.
b)
Dans son écriture du 8 septembre 2023, la CNA a également regretté que l’expert
n’ait jamais pris position sur les arguments du Dr M.________. Ce faisant, elle omet que, lors
de l’audience du 11 novembre 2021, elle avait explicitement accepté que les pièces 131
à 140, contenant les avis du Dr M.________, ne soient pas transmises à l’expert.
c)
Dans sa réponse, la CNA a requis l’audition du Dr M.________. L’expertise du Dr C.________
permet cependant au Tribunal de statuer en pleine connaissance de cause, sans qu’il apparaisse
nécessaire d’entendre le Dr M.________, dont les appréciations figurent par ailleurs
déjà au dossier (pièces 131 à 134, 136-137, 139).
d)
Pour la même raison, il ne se justifie pas de mettre en œuvre une nouvelle expertise comme
requis par la défenderesse, une telle mesure d’instruction n’apparaissant pas nécessaire
au vu de l’expertise déjà réalisée (sur l’appréciation anticipée
des preuves : ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1).
9.
a)
Il résulte de ce qui précède que la CNA est tenue de régler les factures énumérées
dans les conclusions de la réplique, dont le paiement a été jusque-là suspendu uniquement
en raison de la durée des consultations. Il s’agit des factures suivantes :
Numéro
Montant
Date
4
54
072
546
Fr.
122.55
08.10.2015
4
54
072
659
Fr.
285.90
08.10.2015
4
54
072
720
Fr.
245.05
08.10.2015
4
54
072
727
Fr.
372.40
08.10.2015
4
54
360
977
Fr.
147.05
06.11.2015
4
54
361
002
Fr.
640.20
06.11.2015
4
54
600
836
Fr.
106.20
30.11.2015
4
54
600
839
Fr.
122.55
30.11.2015
4
54
600
862
Fr.
520.15
30.11.2015
4
54
993
918
Fr.
402.50
30.12.2015
4
54
993
930
Fr.
122.55
30.12.2015
4
54
993
954
Fr.
235.85
30.12.2015
4
54
993
963
Fr.
391.05
30.12.2015
4
54
993
974
Fr.
106.20
30.12.2015
4
61
276
728
Fr.
138.85
01.02.2016
4
61
638
285
Fr.
274.50
07.03.2016
4
61
638
335
Fr.
138.85
07.03.2016
4
61
638
348
Fr.
253.60
07.03.2016
4
61
638
370
Fr.
151.95
07.03.2016
4
61
638
390
Fr.
138.85
07.03.2016
4
61
638
392
Fr.
122.55
07.03.2016
4
61
638
397
Fr.
366.55
07.03.2016
4
61
638
414
Fr.
443.60
07.03.2016
4
61
638
421
Fr.
309.40
07.03.2016
4
61
638
446
Fr.
106.20
07.03.2016
4
61
638
456
Fr.
138.85
07.03.2016
4
62
037
092
Fr.
138.85
05.04.2016
4
62
037
096
Fr.
451.35
05.04.2016
4
62
037
105
Fr.
244.05
05.04.2016
4
62
037
127
Fr.
138.85
05.04.2016
4
62
037
140
Fr.
122.55
05.04.2016
4
62
037
180
Fr.
440.25
05.04.2016
4
62
037
201
Fr.
168.30
05.04.2016
4
62
352
260
Fr.
212.40
03.05.2016
4
62
352
267
Fr.
464.60
03.05.2016
4
62
352
287
Fr.
122.50
03.05.2016
4
62
352
294
Fr.
138.85
03.05.2016
4
62
352
319
Fr.
106.20
03.05.2016
4
62
524
157
Fr.
187.90
23.05.2016
4
62
524
175
Fr.
409.00
23.05.2016
4
62
524
191
Fr.
138.85
23.05.2016
4
62
861
529
Fr.
269.55
23.06.2016
4
62
861
531
Fr.
122.55
23.06.2016
4
62
861
535
Fr.
106.20
23.06.2016
4
62
861
539
Fr.
318.35
23.06.2016
4
62
861
572
Fr.
122.55
23.06.2016
4
63
074
534
Fr.
106.20
07.07.2016
4
63
074
536
Fr.
291.40
07.07.2016
4
63
074
541
Fr.
334.90
07.07.2016
4
63
074
547
Fr.
556.85
07.07.2016
4
63
074
572
Fr.
245.05
07.07.2016
4
63
501
299
Fr.
138.85
30.08.2016
4
63
501
301
Fr.
122.55
30.08.2016
4
63
501
381
Fr.
106.20
30.08.2016
4
63
501
394
Fr.
138.85
30.08.2016
4
64
031
500
Fr.
241.80
04.10.2016
4
64
031
508
Fr.
178.70
04.10.2016
4
64
031
528
Fr.
245.05
04.10.2016
4
64
506
646
Fr.
204.25
21.11.2016
4
64
506
660
Fr.
122.55
21.11.2016
4
64
506
670
Fr. 358.40
21.11.2016
4
64
506
671
Fr.
273.45
21.11.2016
4
64
970
425
Fr.
155.20
23.12.2016
4
64
970
433
Fr.
470.50
23.12.2016
4
69
075
538
Fr.
485.85
30.12.2016
4
71
242
341
Fr.1009.80
30.01.2017
4
71
242
348
Fr.
155.20
30.01.2017
4
71
476
161
Fr.
288.80
20.02.2017
4
71
476
175
Fr.
162.35
20.02.2017
4
71
476
195
Fr.
195.00
20.02.2017
4
71
476
197
Fr.
138.85
20.02.2017
4
71
937
013
Fr.
284.90
31.03.2017
4
71
937
035
Fr.
500.55
31.03.2017
4
71
937
045
Fr.
170.80
31.03.2017
4
72
327
112
Fr.
235.85
02.05.2017
4
72
327
123
Fr.
122.55
02.05.2017
4
72
327
124
Fr.
195.00
02.05.2017
4
72
327
125
Fr.
632.35
02.05.2017
4
72
517
894
Fr.
208.30
22.05.2017
4
72
517
925
Fr.
245.10
22.05.2017
4
72
706
408
Fr.
187.90
06.06.2017
4
72
706
468
Fr.
245.05
06.06.2017
4
72
806
093
Fr.
212.40
15.06.2017
4
73
179
176
Fr.
122.55
19.07.2017
4
73
179
186
Fr.
163.35
19.07.2017
4
73
179
187
Fr.
168.30
19.07.2017
4
73
179
199
Fr.
106.20
19.07.2017
4
73
453
790
Fr.
138.85
21.08.2017
4
73
657
208
Fr.
212.40
11.09.2017
4
73
657
215
Fr.
122.55
11.09.2017
4
73
657
218
Fr.
106.20
11.09.2017
4
73
657
258
Fr.
187.90
11.09.2017
4
74
060
466
Fr.
122.55
05.10.2017
4
74
060
470
Fr.
285.90
05.10.2017
4
74
368
456
Fr.
187.90
02.11.2017
4
74
368
465
Fr.
274.45
02.11.2017
4
74
368
545
Fr.
260.40
02.11.2017
b)
Il convient de préciser que les factures n° 4 54 993 930, n° 4 54 993 974 et n° 4
71 476 175 n’ont pas été produites par le demandeur. Leur existence n’est toutefois
pas contestée par la CNA, qui a admis les avoir retournées pour correction (pièces 124
et 141).
c)
A noter que selon les indications de la CNA (pièce 141), la facture n° 4 62 352 260
établie le 3 mai 2016 porte notamment sur une consultation du 21 octobre 2015, qui aurait été
facturée à double dans la facture n° 4 54 601 114. Cette deuxième facture ne figure
pas dans les conclusions de la réplique et n’a pas été produite. Il va de soi que
la facture n° 4 62 352 260 ne doit être intégralement réglée par la CNA que
pour autant que les prestations sur lesquelles elle porte n’aient pas déjà été
prises en charge dans le cadre d’une autre facture.
On peut également noter que, selon la CNA, les factures n
os
4 63 074 534, 4 63 074 536 et 4 63 501 394 sont respectivement un doublon des factures n
os
4
62 841 414, 4 53 459 346 et 4 63 141 769. Ces trois dernières factures ont toutefois été
retirées des conclusions entre la demande et la réplique, et la CNA ne fait pas valoir qu’elles
auraient été payées.
d)
S’agissant de la facture n° 4 73 179 200, la CNA fait valoir, dans ses déterminations
(pièces 124 et 141), que le rapport facturé le 20 juin 2017 est déjà compris dans
le forfait DRG puisque le patient a été hospitalisé du 20 au 25 juin 2017. Le Dr
O.________ ne s’est pas prononcé sur ce point. Outre le fait qu’aucun document ne figure
au dossier concernant cette hospitalisation, le forfait DRG applicable est payé à l’hôpital,
de sorte qu’on peine à voir pour quelle raison le Dr O.________ ne pourrait pas être
indemnisé pour un rapport qu’il a établi, dont l’existence n’est pas contestée
et qui apparaît avoir été rédigé en son nom et non pour le compte de l’hôpital.
L’argumentation très succincte et dénuée de moyens de preuve de la CNA ne permet
dès lors pas de s’opposer au paiement de l’intégralité de la facture suivante :
Numéro
Montant
Date
4
73
179
200
Fr.
613.05
19.07.2017
e)
On ne peut que déplorer l’absence de déterminations précises des parties au sujet
du règlement ou non des factures suivantes. Celles-ci doivent être payées par la CNA si
tel n’a pas déjà été le cas :
Numéro
Montant
Date
Impayée
selon les pièces ou allégués suivants
Payée
selon les pièces ou allégués suivants
4
54
361
041
Fr.
135.60
06.11.2015
Pièces
124 et 141
Pièces
17 et 124
bis
4
54
993
978
Fr.
212.40
30.12.2015
Pièces
124 et 141
Pièce
124
bis
4
73
657
203
Fr.
106.20
11.09.2017
Pièce
34bis
Allégué
180 réplique
f)
Certaines des factures listées dans les conclusions de la réplique n’ont pas à être
payées intégralement par la CNA.
aa)
Ainsi, comme jugé ci-dessus (consid. 6d/cc), seule une durée de consultation de 30 minutes
(au lieu de 40) doit être à charge de la CNA dans la facture n° 4 62 861 538. Celle-ci
doit dès lors être payée dans la mesure suivante :
Numéro
Date
Montant
à payer
Détail
du calcul
4
62
861
538
23.06.2016
Fr.
187.92
Fr.
220.60 - Fr. 32.68
De même, comme examiné ci-dessus (consid. 6d/bb), il convient de déduire de la facture
suivante le montant relatif à la position Tarmed 00.0140 :
Numéro
Date
Montant
à payer
Détail
du calcul
4
62
524
172
23.05.2016
Fr.
155.22
Fr.
187.90 - Fr. 32.68
Il y a également lieu de soustraire le montant facturé pour l’examen par le spécialiste
en orthopédie (position Tarmed 24.0010) dans la facture suivante (consid. 6j) :
Numéro
Date
Montant
à payer
Détail
du calcul
4
74
368
454
02.11.2017
Fr.
448.45
Fr.
504.60 - Fr. 56.15
bb)
Il ressort des pièces 124
bis
(CD-rom) et 141 que, pour les factures suivantes, la CNA a requis du demandeur une justification sur
certaines positions Tarmed facturées, respectivement la transmission de documents facturés,
comme elle est en droit de le faire. Le demandeur ne fait pas valoir qu’il aurait apporté
les justifications demandées et n’a, en particulier, produit aucune pièce devant le Tribunal
de céans exposant les raisons des positions Tarmed facturées. Cela étant, en l’absence
de justification au dossier, le montant relatif à ces positions doit être déduit des factures
en question. La CNA est donc invitée à payer les factures précitées pour les montants
suivants :
Numéro
Montant
réclamé
Date
Positions
Tarmed concernées
Montant
contesté
Montant
à payer
4
53
459
464
Fr.
145.40
27.08.2015
00.2260
Fr.
9.81
Fr.
135.59
4
54
600
841
Fr.
298.55
30.11.2015
24.0010
Fr.
56.15
Fr.
242.40
4
61
638
391
Fr.
219.50
07.03.2016
24.0010
Fr.
56.15
Fr.
163.35
4
61
638
442
Fr.
129.65
07.03.2016
24.0010
Fr.
56.15
Fr.
73.50
4
62
524
229
Fr.
39.20
23.05.2016
00.2260
Fr.
9.81
Fr.
29.39
4
63
501
333
Fr.
230.35
30.08.2016
00.2205
(25.08.2016)
Fr.
29.41
Fr.
200.94
4
64
970
435
Fr.
112.75
23.12.2016
00.2205
et 00.2260
Fr.
39.22
Fr.
73.53
4
64
970
442
Fr.
267.95
23.12.2016
00.2260
Fr.
9.81
Fr.
258.14
4
72
517
872
Fr.
186.25
22.05.2017
00.2260
Fr.
9.81
Fr.
176.44
4
72
706
458
Fr.
275.05
06.06.2017
00.2260
Fr.
9.81
Fr.
265.24
4
73
453
805
Fr.
58.80
21.08.2017
00.2205
(août 2017)
Fr.
29.41
Fr.
29.41
4
73
657
256
Fr.
226.65
11.09.2017
24.0130
Fr.
56.64
Fr.
170.01
g)
Il convient de rejeter la demande en paiement du Dr O.________ relative à certaines factures listées
dans les conclusions de la réplique.
aa)
Il apparaît que la facture n° 4 61 276 751 établie le 1
er
février 2016 pour un montant de 171 fr. 55 (pièces 34
bis
et 142) a été – après avoir été retournée par la CNA – remplacée
par une nouvelle facture portant le n° 4 61 638 336 et ayant pour montant celui de 106 fr.
20 (pièce 144), laquelle a été payée par la CNA. Dans ses déterminations du
29 octobre 2021, le Dr O.________ relève que la facture initiale, qui porte sur le temps réel
de consultation, demeure impayée (allégué 450). Il reconnaît cependant avoir établi
une nouvelle facture pour les mêmes prestations, qui a été réglée (allégué
453). Dans la mesure où il est admis que les deux factures portent sur les mêmes prestations,
il se justifie de considérer que la facture initiale n° 4 61 276 751 n’a plus de
raison d’être. Il convient en effet de prendre acte du fait que le Dr O.________ a consenti
à établir une nouvelle facture portant sur une durée de consultation moins longue, alors
qu’il aurait pu, comme il l’a fait pour d’autres factures, exiger le paiement de la
facture initiale. La facture initiale n’a donc pas à être payée :
Numéro
Montant
Date
4
61
276
751
Fr.
171.55
01.02.2016
bb)
La facture suivante concerne un cas bouclé depuis le 16 mai 2016 selon les indications de la CNA.
Le demandeur n’a pas répondu à cet argument, ni produit aucun document établissant
que cette facture serait à la charge de la CNA. Il n’y a par conséquent pas lieu d’ordonner
son paiement :
Numéro
Montant
Date
4
64
031
494
Fr.
29.40
04.10.2016
cc)
De même, la facture suivante concerne un cas clos, dans lequel la CNA a mis fin à ses prestations
le 30 septembre 2016 (pièces 141 et 160). Contrairement à ce qu’indique le Dr O.________
dans ses déterminations du 24 octobre 2021, cette facture ne concerne pas le patient P. A., de sorte
qu’on peut douter qu’elle ait effectivement été réglée par la CNA comme
il l’indique. Quoi qu’il en soit, compte tenu de la fin du droit aux prestations, il n’y
a pas lieu d’ordonner le paiement de cette facture :
Numéro
Montant
Date
4
64
206
365
Fr.
73.50
24.10.2016
dd)
La facture n° 4 64 506 669 porte sur des prestations qui ont été également facturées
dans la facture n° 4 69 075 538 (voir pièces 34
bis
et 150). Le paiement de cette seconde facture ayant été ordonné ci-dessus, la première
facture n’a pas à être réglée :
Numéro
Montant
Date
4
64
506
669
Fr.
363.30
21.11.2016
ee)
Les factures concernant le patient P. A. ont été réglées par la CNA, si bien qu’il
n’y a pas lieu d’en ordonner le paiement. Il s’agit des factures suivantes :
Numéro
Montant
Date
4
64
506
645
Fr.
187.90
21.11.2016
4
64
970
417
Fr.
155.20
23.12.2016
4
71
476
157
Fr.
244.25
20.02.2017
h)
Il reste encore à examiner la facture n° 4 54 993 915, établie le 30 décembre
2015 pour un montant de 70 fr. 25.
Selon
la CNA, il s’agit d’un cas clos, pour lequel aucune rechute n’a été annoncée
(pièces 124, 141, 161 et 161
bis
).
Or il s’avère que cette facture s’inscrit en réalité en lien avec l’assurance
militaire, comme mentionné par le Dr O.________ d
ans
ses déterminations du 29 octobre 2021 et qu’elle fait suite à une acceptation de prise
en charge par la CNA, que celui-ci a produite sous pièce 52. C’est de manière manifestement
erronée que le demandeur attribue cette facture au patient P. A. dans ces mêmes déterminations
(allégué 576), le nom et les autres indications figurant sur la facture ne correspondant pas.
Force est de constater que la CNA ne s’est pas déterminée sur le paiement de cette facture
au regard de l’assurance-militaire.
La CNA gère l’assurance militaire comme une assurance sociale à part entière avec
une comptabilité distincte (art. 67 al. 1 LAA ; art. 81 al. 2 LAM [loi fédérale du
19 juin 1992 sur l’assurance militaire ; RS 833.1] en lien avec l’art. 35a al.
1 OAM [ordonnance du 10 novembre 1993 sur l’assurance militaire ; RS 833.11]). Le système
de l’assurance militaire diffère passablement de celui de l’assurance-accidents, mais,
à l’instar de la LAA, la LAM prévoit que lorsqu’il ordonne ou exécute des
mesures à des fins thérapeutiques ou diagnostiques, le personnel médical doit se limiter
aux mesures exigées par le but du traitement, à défaut de quoi l’assurance militaire
peut réduire, voire refuser à ces personnes les sommes versées au titre de prestations
qui dépassent cette limite ou en exiger d’elles la restitution (art. 25 LAM). Dans ce contexte,
le fournisseur de prestations remet à l’assurance militaire une facture détaillée
et compréhensible ; il lui transmet aussi toutes les indications dont elle a besoin pour se
prononcer sur le droit aux prestations et vérifier le calcul de la rémunération ainsi
que le caractère économique des prestations (art. 25a LAM). Les litiges entre l’assurance
militaire et les personnes exerçant une activité dans le domaine médical sont de la compétence
du tribunal arbitral (art. 27 al. 1 LAM).
Il n’apparaît pas que le non-paiement de la facture n° 4 54 993 915 puisse être
justifié par le caractère non économique des prestations, qui consistent en une consultation
de 15 minutes et un rapport médical sur formulaire. Il faut bien plutôt constater que cette
facture n’a pas été établie correctement puisqu’elle indique la LAA comme
loi applicable en lieu et place de la LAM et qu’elle n’a pas été adressée,
comme il se doit, en vue d’une prise en charge par l’assurance militaire. On ne peut que
regretter que ces erreurs, qui auraient aisément pu être vues et corrigées par les parties,
à tout le moins en cours de procédure, aient conduit le Tribunal de céans à devoir
prendre position sur le non-paiement de cette facture. Au final, il appartiendra à la CNA de payer
cette facture dans le cadre de l’assurance militaire :
Numéro
Montant
Date
4
54
993
915
Fr.
70.25
30.12.2015
10.
Le demandeur conclut à
l’octroi d’intérêts moratoires de 5 % dès le 31
e
jour
après l’établissement des factures.
a)
Selon la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, il n'y avait en principe pas place, jusqu'à
l'entrée en vigueur de la LPGA, pour des intérêts moratoires dans le domaine du droit
des assurances sociales, dans la mesure où ceux-ci n’étaient pas prévus par la loi.
Des exceptions se justifiaient toutefois en cas de manœuvres illicites ou purement dilatoires de
la part du débiteur (ATF 131 V 358 consid. 1.2 et les références ; cf. également
ATF 145 V 18 consid. 4.1). Ces principes étaient également valables – et le sont toujours
– en ce qui concerne les intérêts moratoires réclamés sur des prétentions
pouvant donner lieu à un litige devant un tribunal arbitral ; dans ce cas, il y a lieu toutefois
de tenir compte d'un accord éventuel intervenu entre les parties à une convention quant aux
conséquences d'un retard dans le paiement (ATF 119 V 78 consid. 3a et les références).
b)
En l’espèce, dans la mesure où la LPGA n’est pas applicable et qu’il n’existe
pas de dispositions dans la LAA prévoyant le paiement d’intérêts moratoires dans
les contestations portées devant le tribunal arbitral, ni dans la Convention Tarmed LAA, il y a
lieu de s’en tenir à la jurisprudence précitée, selon laquelle des intérêts
moratoires ne sont pas dus, sauf circonstances particulières. De telles circonstances ne sont en
l’occurrence pas présentes, de sorte qu’il ne se justifie pas d’ordonner le paiement
d’intérêts moratoires sur les factures à régler.
11.
a)
La globale conformité des durées
des consultations analysées au principe d’économicité n’empêche pas la
CNA de pouvoir continuer, lorsque cela paraît justifié, à solliciter des explications
de la part du Dr O.________ dans le cadre du contrôle des factures auquel elle procède. Il
lui appartient de déterminer, sur la base de l’ensemble des pièces au dossier, les cas
dans lesquels elle estime qu’un complément d’information est nécessaire de la part
du demandeur, mais elle ne saurait systématiquement lui retourner les factures portant sur des consultations
supérieures à 30 minutes. A ce sujet, même si la CNA se défend d’avoir procédé
à un refus systématique lié à la durée de la consultation, il n’en demeure
pas moins qu’elle avait fixé, dans son courrier du 20 juillet 2017, une limite de temps pour
le paiement des factures, au-delà de laquelle une justification serait nécessaire.
b)
Il est également rappelé au Dr O.________ l’obligation de se limiter à ce qui est
exigé par le but du traitement (art. 54 LAA) et, partant, l’obligation qui lui incombe de
fournir à la CNA toutes les indications nécessaires pour qu'elle puisse se prononcer sur le
droit aux prestations et vérifier le calcul de la rémunération ou le caractère économique
de cette dernière (ATF 136 V 141 consid. 4.2 et les références). Les parties ont,
à ce sujet, fait part de points de vue opposés, la CNA reprochant au demandeur de ne pas répondre
à ses demandes de justification, respectivement d’apporter des explications lacunaires (réponse,
duplique et courrier du 24 février 2023), et le Dr O.________ estimant que la CNA n’avait
pas justifié ses refus de prise en charge malgré les explications qu’il avait apportées
et de ne pas avoir soumis au médecin d’arrondissement les dossiers contestés (réplique),
la CNA s’en défendant en alléguant qu’elle soumettait au médecin d’arrondissement
les cas qui nécessitaient un avis médical (duplique). Le demandeur est invité, dans les
cas où la CNA lui en fera la demande, à exposer de manière précise les motifs médicaux
justifiant des durées de consultation plus longues et à transmettre les pièces y relatives,
et la CNA est invitée à examiner attentivement les explications et pièces apportées,
au besoin en les soumettant à son médecin d’arrondissement, dont elle ne s’écartera
pas sans raison de l’appréciation (cf. à cet égard consid. 6c
supra
).
12.
a)
Au vu de ce qui précède, la demande est partiellement admise. La CNA est invitée à
régler les factures dans la mesure précisée sous consid. 9 ci-dessus. Il en résulte
que la défenderesse doit immédiatement paiement au demandeur d’un montant de 26'547 fr.
35. Il convient également de lever l’opposition totale formée par la défenderesse
à l’encontre du commandement de payer dans la poursuite n° [...]
de l’Office des poursuites du district de […] à hauteur de ce montant.
b)
Les frais de procédure sont fixé
à 20'000 fr., compte tenu de l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4 al.
1 TFJDA [tarif cantonal vaudois des frais judiciaires et des dépens en matière administrative
du 28 avril 2015 ; BLV 173.36.5.1], en corrélation avec les art. 45 et 49 al. 1 LPA-VD).
Ils comprennent 9'625 fr. de frais d’expertise et 4'750 fr. 58 de frais de traduction. Vu l’issue
du litige, ces frais seront mis à la charge du demandeur, pour un quart, soit 5'000 fr., et de la
défenderesse, pour trois quarts, soit 15'000 francs. S’y rajoutent, pour la CNA, les 200 fr.
mis à sa charge dans l’ordonnance du 22 mars 2019 relative à la requête de mesure
provisionnelle. Les frais sont en partie compensés avec les avances de frais versées par le
demandeur pour un montant de 10'900 fr. (900 fr. + 6'000 fr. + 4'000 fr.) et par la défenderesse
pour un montant 2'500 francs. Le solde de 6'800 fr. devra être payé au Tribunal arbitral par
la CNA.
c)
La défenderesse versera au demandeur
la somme de 5'000 fr. à titre de dépens partiels (art. 11 al. 1 et 2 TFJDA, en corrélation
avec l’art. 55 LPA-VD), ainsi que la somme de 5'900 fr. à titre de remboursement de l’avance
de frais versée.
Par
ces motifs,
le
Tribunal arbitral des assurances
prononce :
I.
La demande est partiellement admise.
II.
La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accident est condamnée à payer
à O.________ un montant de 26'547 fr. 35 (vingt-six mille cinq cent quarante-sept francs
et trente-cinq centimes).
III.
L’opposition formée par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents
au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district
de […] est définitivement levée à concurrence du montant de 26'547 fr. 35 (vingt-six
mille cinq cent quarante-sept francs et trente-cinq centimes).
IV.
Les frais de procédure sont arrêtés à 20'200 fr. (vingt mille deux cents francs)
et mis à la charge de O.________, à concurrence de 5'000 fr. (cinq mille francs), et de
la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, à concurrence de 15'200 fr.
(quinze mille deux cents francs). Ces frais sont partiellement compensés avec les avances de
frais versées par les parties. Le solde de 6'800 fr. (six mille huit cents francs) doit être
payé au Tribunal arbitral par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents.
V.
La Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents versera au demandeur la somme de
10'900 fr. (dix mille neuf cents francs) à titre de dépens partiels ainsi que de restitution
partielle d’avance de frais de procédure.
Le
président :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Corinne Monnard Séchaud (pour O.________),
‑
Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :