vd_findinfo · AM 70/08 - 40/2009 · 2009-09-03 · fr

ORTHOPHONIE, PRESTATION D'ASSURANCE{AM}, ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS | 12 al. 1 LAI, 14 al. 1 LAI, 24 LAMal, 25 LAMal, 27 LAMal, 10 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 03.09.2009 AM 70/08 - 40/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AM 70/08 - 40/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 3 septembre
2009
__________________
Présidence
de   M.
Dind
Juges
:
Mme   Thalmann et M. Gutmann, assesseur
Greffier
:
M.        Greuter
*****
Cause pendante entre
:
B.A_______
, à […], recourant,
représenté par B.B_______, à [...]
et
caisse-maladie
A.________
, à Lausanne,
intimée.
_______________
Art. 12 al. 1 et 14 al. 1
LAI; 24, 25 et 27 LAMal; 10 OPAS
E n  f a i t  :
A.
a)
B.A_______ (ci-après:
recourant), né le [...] 1988, a déposé, le 23
mars 2001, une demande de prise en charge, par
l'assurance-invalidité, des mesures médicales, qu'il
a débutées en 1999. Cette demande a été
rejetée par décision du 11 mars 2003 de l'Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, au motif
qu'il n'était pas prouvé que les troubles
présentés par le recourant risquaient
d'entraîner de graves séquelles invalidantes entravant
la capacité de gain futur.
b)
Le 19 mai 2005, le Dr N.________, spécialiste FMH
en neuropédiatrie et pédiatrie, à [...], a
établi une prescription de logopédie, selon
l'art. 10 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995
sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie; RS
832.112.31)
. Cette
prescription mentionnait comme diagnostic médical des
troubles d'élocution et une dyslexie dysorthographie. Ce
praticien a rempli le 31 octobre 2005 un rapport médical.
Ces documents ont été envoyés à la
caisse-maladie A.________; assureur auquel le recourant
était affilié, depuis 1996, pour l'assurance
obligatoire des soins.
Le 15 novembre 2005, la caisse-maladie A.________ a répondu
au recourant que les raisons médicales, invoquées
dans le rapport du 31 octobre 2005, ne correspondaient pas aux
critères de I'OPAS et que, dès lors, elle ne
prendrait pas le cas en charge. Le 10 avril 2008, le
père du recourant a adressé à la
caisse-maladie A.________ un bilan logopédique, daté
du 22 janvier 2008, et a souligné que l'Etat de Vaud avait
payé, sur la base de la loi en vigueur depuis début
2008, les séances de logopédie du recourant
jusqu'à ses 20 ans.
La caisse-maladie A.________ a soumis le cas à son
médecin-conseil le 18 avril 2008 (avec préavis de
refus), lequel a demandé un rapport au médecin
traitant. Ce dernier a répondu le 13 mai 2008, indiquant,
d'une part, que l'intéressé souffrait de trouble
envahissant du développement et de trouble de
l'apprentissage du langage écrit et, d'autre part, qu'une
prise en charge logopédique avait eu lieu jusqu'en avril
2008. Suite à ce complément, le
médecin-conseil de SWICA a jugé, dans un avis du
22 avril 2008, que l'affection dont souffrait le recourant ne
correspondant à aucune affection prévue à
l'art. 10 OPAS.
B.
a)
En date du 22 mai 2008, la caisse-maladie A.________ a
informé le recourant qu'en raison de modifications
légales entrées en vigueur le 1
er
janvier
2008, elle ne pourrait pas prendre en charge le traitement
logopédique - comme cela aurait été le cas
avant l'entrée en vigueur de ces modifications, où
l'assurance-maladie prenait le relais de
l'assurance-invalidité, lorsque la prise en charge par
celui-ci prenait fin. En effet, une prise en charge par
l'assurance-maladie requérait que les conditions
mentionnées à l'art. 10 OPAS fussent réunies;
or, en l'espèce, tel n'était pas le cas (cf. A.b
supra).
En réponse à la lettre de la caisse-maladie
A.________ du 25 mai 2008, le recourant - par
l'intermédiaire de son père - a fait valoir que les
cours de logopédie avaient été pris en charge
par l'assurance-invalidité pendant sa scolarité
obligatoire et, ensuite, par le canton jusqu'à sa
majorité. Il se demandait alors pour quelle raison la
caisse-maladie A.________ refusait de verser ses
prestations.
b)
Le 2 juin 2008, conformément aux motifs
communiqués dans son courrier du 22 mai 2008, la
caisse-maladie A.________ a rendu une décision refusant la
prise en charge du traitement logopédique requis.
Le 26 juin 2008, le recourant - représenté par son
père, B.B_______ - a fait opposition à la
décision de la caisse-maladie A.________ du 2 juin 2008. Le
5 septembre 2008, la caisse-maladie A.________ a rendu sa
décision sur opposition, laquelle a rejeté
l'opposition et a confirmé la décision du 2 juin
2008.
C.
Le recourant - par l'intermédiaire de son père - a
interjeté recours contre la décision sur opposition
de la caisse-maladie A.________ du 5 septembre 2009
auprès du Tribunal des assurances.
Le juge instructeur a demandé au recourant
de préciser ses conclusions; ce qu'il a fait en temps utile
par écriture du 22 juin 2009. Le recourant demande
principalement le renvoi du dossier à la caisse-maladie
A.________ pour nouvelle instruction, subsidiairement la prise en
charge de tous les frais afférents à sa
logopédie, depuis sa majorité. Le recourant invoque
la nouvelle réglementation relative à la formation
scolaire spéciale de l'assurance-invalidité, en
vigueur depuis le 1
er
janvier 2008.
La caisse-maladie A.________, interpellée, n'a pas fait
valoir de nouveaux arguments.
E n  d r o i t  :
1.
A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD
(loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), en vigueur
depuis le 1
er
janvier 2009, les causes pendantes devant
les autorités de justice administrative à
l'entrée en vigueur de ladite loi sont traitées selon
cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a
succédé au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La
Cour doit statuer à trois juges, la valeur litigieuse
paraissant supérieure à 30'000 fr. (art. 94
LPA-VD
a contrario
).
Interjeté dans le délai légal de trente jours
dès la notification de la décision entreprise, le
recours a été déposé en temps utile
(art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1]); il satisfait en outre aux autres conditions
légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte
qu'il est recevable à la forme.
2.
a)
aa)
L'art. 12 al. 1 LAI (loi
fédérale du 19 juin 1959 sur
l'assurance-invalidité; RS 831.20) - dans sa teneur en
vigueur depuis le 1
er
janvier 2008 -
dispose que
l'assuré a droit,
jusqu'à l'âge de 20 ans, aux mesures médicales
qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle,
mais sont directement nécessaires à sa
réadaptation professionnelle ou à sa
réadaptation en vue de l'accomplissement de ses travaux
habituels, et sont de nature à améliorer de
façon durable et importante sa capacité de gain ou
l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les
préserver d'une diminution notable. L'art. 14 al. 1 LAI -
dans sa teneur en vigueur depuis le 1
er
janvier 2008 -
précise que la logopédie et la thérapie
psychomotrice ne font pas partie des mesures médicales
prévues à l'art. 12 al. 1 LAI.
En l'espèce, le traitement
logopédique ne pouvait être pris en charge par
l'assurance-invalidité en raison du fait non seulement que
le recourant était âgé de plus de 20 ans
à la date de la décision entreprise, mais
également que la logopédie ne pouvait plus être
prise en charge, depuis le 1
er
janvier 2008, sur la base
de l'art. 12 al. 1 LAI (cf. art. 14 al. 1 LAI).
bb)
En ce qui concerne la poursuite de la prise en charge
par l'assurance-maladie des traitements de
l'intéressé pris en charge, jusqu'aux 20 ans de
celui-ci, par l'assurance-invalidité (cf. B.a supra),
l'art. 27 LAMal
(
loi
fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10) prévoit qu'une telle
poursuite ne peut avoir lieu qu'en cas d'infirmité
congénitale - c'est-à-dire en cas d'atteinte,
présente à la naissance accomplie de l'enfant,
à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité de
travail (art. 3 LPGA) - non couverte par
l'assurance-invalidité. Dans ces circonstances, l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des
mêmes prestations qu'en cas de maladie.
En l'état actuel du dossier, une infirmité
congénitale du recourant ne peut être établie.
Il convient cependant de déterminer si les autres conditions
prévues à l'art. 27 LAMal, lesquelles correspondent
aux conditions de prise en charge des coûts en cas de maladie
(art. 24 ss LAMal), sont, en l'espèce, satisfaites.
b)
aa)
Selon l'art. 24 LAMal, l
'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant
compte des conditions des art. 32 à 34.
Conformément à l'art. 25 LAMal,
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces
prestations comprennent les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire, au domicile du patient, en
milieu hospitalier ou dans un établissement
médicosocial par des médecins, des chiropraticiens ou
des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur
mandat médical (al. 2).
En vertu de l'art. 96 LAMal, le Conseil fédéral est
chargé de l'exécution de la
loi
fédérale du 19 juin 1959 sur
l'assurance-invalidité. Il édicte des dispositions
à cet effet. A cette fin, le Conseil fédéral a
arrêté l'ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie (OAMal; RS 832.102). Compte tenu de
l'art. 33 de cette ordonnance, lequel dispose que le
département compétent désigne, après
avoir consulté la commission compétente, les
prestations visées à
l'art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies
par les médecins ou les chiropraticiens, le
Département fédéral de l'intérieur a
édicté l'
ordonnance du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie (OPAS; RS
832.112.31).
Selon l'art. 10 OPAS, seuls les traitements de
logopédistes-orthophonistes, prescrits par un
médecin, concernant des patients souffrant de troubles du
langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du
débit, dont la cause est soit une atteinte
cérébrale organique par infection, par traumatisme,
comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par
tumeur ou par troubles vasculaires, soit une affection phoniatrique
(par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou
totale; altération de la mobilité
bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou
traumatique ou comme séquelle post-opératoire;
dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la
fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme
séquelle post-opératoire), sont pris en charge par
l'assurance obligatoire (cf. art. 25 al. 2 LAMal).
bb)
Le juge peut accorder valeur
probante aux rapports établis par les médecins des
assureurs, ou à une expertise confiée par l'assureur
à un médecin indépendant, aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que
leurs conclusions sont sérieusement motivées, et
qu'aucun indice concret ne permet de mettre en doute leur
bien-fondé (ATF 125 V 351, cons. 3b/bb et 3b/ee).
cc)
En l'espèce, selon l'avis du
22 avril 2008 du médecin-conseil de la
caisse-maladie A.________, le recourant ne souffrait d'aucune de
ces affections. Au demeurant, le bilan logopédique transmis
le 10 avril 2008 par le père du recourant, la réponse
du Dr N.________ du 13 mai 2008, faisant suite à la
demande de renseignements de la caisse-maladie A.________, ainsi
que les autres documents communiqués par ce médecin
(cf. A.b supra) ne permettent pas d'établir que le recourant
souffre d'une de ces affections. En effet, ces pièces ne
font mention que de troubles d'élocution, d'une dyslexie
dysorthographie, de trouble envahissant du développement et
de trouble de l'apprentissage du langage écrit; or, ces
troubles ne correspondent pas, d'un point de vue médical,
à l'une des affections mentionnées à l'art. 10
OPAS.
Au vu de ce qui précède et compte tenu du fait que le
recourant n'a pas été en mesure d'établir
qu'il souffre d'une des affections prévues à l'art.
10 OPAS -aucun document d'ordre médical dans ce sens n'ayant
été produit et les questionnaires soumis au Dr
N.________ ne faisant état, notamment, que d'un trouble du
développement et de l'apprentissage du langage écrit
(cf. A.b supra) -, il convient de retenir que l'affection
dont souffre le recourant ne fait pas partie de celles
mentionnées à l'art. 10 OPAS.
Par voie de conséquence, les prestations
nécessitées par l'état de santé du
recourant ne sont pas couvertes par l'art. 25 al. 2 LAMal et ne
sont ainsi pas prises en charge par l'assurance obligatoire (art.
25 al. 1 LAMal). Le recourant ne peut dès lors se fonder ni
sur l'art. 24 LAMal ni sur l'art. 27 LAI pour prétendre
à la prise en charge des coûts de son traitement
logopédique par l'assurance-maladie obligatoire. L'art. 27
LAI étant en tout état de cause inapplicable, il
s'avère inutile de déterminer si le recourant
souffrait d'une infirmité congénitale (cf. 2.a/bb
supra).
c)
Le fait que le canton de Vaud ait payé les
séances de logopédie du recourant jusqu'aux 20 ans de
celui-ci (cf. A.b supra) - l'assurance-invalidité avait,
quant à elle, refusé l'octroi de mesures
médicales - ne lie en aucun cas l'assurance-maladie. En
effet, en l'espèce, aucune disposition légale
n'impose une poursuite de la prise en charge par
l'assurance-maladie obligatoire des coûts ayant
été pris en charge par le canton. Au demeurant,
l'existence d'une telle obligation n'a pas été rendue
vraisemblable par le recourant.
d)
En définitive, la décision entreprise se
révèle conforme au droit en tant qu'elle refuse la
prise en charge du traitement logopédique du recourant par
l'assurance-maladie obligatoire.
3.
Il résulte de ce qui précède que, mal
fondé, le recours doit être rejeté et la
décision entreprise confirmée.
Le présent arrêt doit être rendu sans frais de
justice ni dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
La décision attaquée est
confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais de
justice ni alloué de dépens.
Le
président:
Le greffier:
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à:
‑
B.A_______,
‑
Caisse-maladie A.________,
-      Office
fédéral de la santé publique,
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas
échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au
sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être
déposés devant le Tribunal fédéral
(Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui
suivent la présente notification (art. 100 al. 1
LTF).
Le greffier: