vd_findinfo · Jug / 2017 / 83 · 2017-02-15 · fr

POLYPRAGMASIE, TRIBUNAL ARBITRAL | 56 LAMal, 89 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral 15.02.2017 Jug / 2017 / 83

TRIBUNAL
CANTONAL
ZK10.036726
T. arb 7/10,
13/14, 2/11 - 1/2017
TRIBUNAL
ARBITRAL DES ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du
15 février 2017
__________________
Composition
:               M.
Métral
,
président
Mme
Tritten et M. Popescu, arbitres
Greffière
:              Mme
Rochat
*****
Cause
pendante entre :
L.________,
demandeurs 1
,
représentés par [...], à Lausanne, et assistés de Me Olivier Burnet, avocat à
Lausanne,
Z.________,
demandeur 2
,
représentés par [...], à [...], et assistés de Me Olivier Burnet, avocat à
Lausanne,
T.________,
demandeurs 3
,
représentés par [...], à Lausanne, et assistés de Me Olivier Burnet, avocat à
Lausanne,
et
H.________
,
à [...], défendeur, représenté par Me Christian Deneriaz, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
56 et 89 LAMal
E n  f a i t  :
A.
Le Dr H.________ exploitait un cabinet médical
de médecine interne et cardiologie à [...]. Une première procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud l’a opposé à vingt-sept assureurs-maladie,
représentés par [...], elle-même représentée par Me Olivier Burnet, à propos
des honoraires qu’il avait perçu durant l’année 1996. Les assureurs-maladie estimaient
que les traitements prodigués n’étaient pas économiques et exigeaient du Dr H.________
le remboursement d’un montant total de 101'900 fr., avec intérêts à 5 % dès
le 1
er
juillet 1996 (demande du 16 juillet 1998). Ils ont par la suite amplifié leurs conclusions en demandant
le remboursement de 177'968 francs, avec intérêts à 5 % dès le 1
er
juillet 1996. La cause a été enregistré
e
sous le numéro T. arb. 6/98.
Le Tribunal arbitral des assurances a mandaté le Dr [...], alors [...], pour une expertise analytique
de la pratique du Dr H.________. Dans son rapport d’expertise du 18 janvier 2005, le Dr [...] a
notamment constaté, sur la base de l’évaluation des trente dossiers qui lui avaient été
soumis, que la grande majorité des patients subissait des investigations cardiologiques qui représentaient
la plus grande part des dépenses, ce qui était cohérent avec le type de clientèle
du Dr H.________. Il n’y avait pas d’évidence de multiplication répétée
et abusive d’actes médicaux. Néanmoins, l’évaluation confirmait une moyenne
des frais médicaux plus élevée que la moyenne des autres médecins de la même
catégorie. Cela s’expliquait en grande partie par des examens cardiologiques répétés
dont certains semblaient insuffisamment justifiés sur la base des indications des dossiers. Certaines
des situations rencontrées pourraient entrer dans la définition d’une pratique non-économique.
Dans son rapport complémentaire du 8 mars 2006, établi après avoir rediscuté quelques
dossiers avec le Dr H.________, l’expert a précisé que ces dossiers ne rentraient pas
dans cette catégorie, quand bien même la justification de certaines investigations cardiologiques
ne semblait pas explicite à partir du dossier médical. La moyenne plus élevée des
frais médicaux du Dr H.________ sur l’échantillon examiné pouvait en partie s’expliquer
par la complexité clinique de certains cas déférés par des collègues.
Par arrêt du 24 août 2006, le Tribunal arbitral des assurances a rejeté la demande. Il
a considéré que l’expert avait, certes, admis dans un premier temps que les traitements
étaient discutables dans quatorze dossiers examinés - injustifiés dans deux dossiers -,
mais qu’il avait formulé son appréciation de manière très prudente ; il
avait en outre revu son point de vue à propos de quatre dossiers initialement considérés
comme discutables, dans son rapport complémentaire du 8 mars 2006, quand bien même la
justification de quelques investigations cardiologiques ne semblait pas ressortir explicitement du dossier
médical. Au final, le Tribunal arbitral a considéré que seul un très faible pourcentage
de l’échantillon de trente dossiers examinés révélait des traitements véritablement
injustifiés, ce qui était insuffisant pour confirmer l’indice de polypragmasie révélé
par les statistiques produites par les assureurs-maladie.
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours des assureurs-maladie, par arrêt du 16 juillet
2007 (dans la cause K 130/06).
B.
Le 10 novembre 2010, L.________, représentés
par [...], elle-même représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs
1 ou les demandeurs), ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud une demande
tendant, sous suite de frais et dépens, à la constatation du caractère non-économique
de la pratique médicale du Dr H.________ en 2008 et à la condamnation de ce dernier au paiement
de 218'572 francs. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie demandeurs, aux coûts directs
et indirects occasionnés par la pratique non-économique du Dr H.________ en 2008. Par la suite,
les demandeurs ont réduit leurs conclusions en ce sens qu’ils demandent désormais la
condamnation du Dr H.________ au paiement de 186'276 fr. 56, correspondant aux coûts directs occasionnés,
selon eux, par la pratique non-économique du Dr H.________ en 2008 (détermination no 1 du 13
mars 2012). La procédure a été enregistrée sous le numéro T. arb. 7/10.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs produisent des statistiques établies par [...]
et dont il ressort que l’indice des coûts directs par malade était de 168 en 2008 pour
le Dr H.________ (contre un indice moyen de 100 pour le groupe de référence), que l’indice
des coûts indirect était de 370 par malade en 2008 pour le Dr H.________, soit un indice des
coûts directs et indirect de 225. Le total des coûts directs et indirects avait été
de 823'713 fr. en 2008 (441'160 fr. de coûts directs et 382'553 fr. de coûts indirects). En
prenant une marge de tolérance de 30 % - soit en prenant pour référence non pas un indice
moyen de 100, mais de 130 - pour tenir compte des particularités et différences entre cabinets
médicaux, ainsi que des imperfections de la méthode statistique et de la liberté thérapeutique
du médecin, les demandeurs considèrent que la pratique non-économique du défendeur
a occasionné, pour les coûts directs, un surcoût de 186'267 fr. 56.
Le Président du Tribunal arbitral a suspendu la cause du 15 novembre 2010 au 13 juin 2011,
à la requête des demandeurs.
C.
Le 28 juin 2011, Z.________, représentés
par [...], elle-même représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs
2, ou les demandeurs) ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud une demande
tendant, sous suite de frais et dépens, à la constatation du caractère non-économique
de la pratique médicale du Dr H.________ en 2009 et à la condamnation de ce dernier au paiement
de 137'652 fr. 40. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie demandeurs, aux coûts directs
occasionnés par la pratique non-économique du Dr H.________ en 2009. La procédure a été
enregistrée sous le numéro T. arb. 2/11.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs 2 produisent des statistiques établies par
[...], dont il ressort que l’indice de coûts directs par malade était de 146 en 2009
pour le Dr H.________ (contre un indice moyen de 100 pour le groupe de référence) et que l’indice
total des coûts directs et indirects était de 211 par malade en 2009 pour le Dr H.________.
Le total des coûts directs et indirects avait été de 719’573 fr. en 2009 (358’576
fr. de coûts directs et 360’996 fr. de coûts indirects). En prenant une marge de tolérance
de 30 % - soit en prenant pour référence non pas un indice moyen de 100, mais de 130 - pour
tenir compte des particularités et différences entre cabinets médicaux ainsi que des imperfections
de la méthode statistique et de la liberté thérapeutique du médecin, les demandeurs
2 considèrent que la pratique non-économique du défendeur a occasionné, pour les
coûts directs, un surcoût de 137'652 fr. 40.
D.
Le 13 juillet 2011, le Président du Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud a joint les causes T. arb. 7/10 et T. arb. 2/11. Il a tenu
une audience de conciliation le 5 septembre 2011. D’entrée de cause, le défendeur a contesté
la recevabilité des demandes des 10 novembre et 28 juin 2011 au motif que la conciliation prévue
par la Convention tarifaire cantonale Tarmed, préalablement à la saisine du Tribunal arbitral,
avait été tentée devant une Commission paritaire dont la composition était irrégulière.
Le Président du Tribunal arbitral a tenté la conciliation, en vain, puis a rejeté la requête
tendant à la constatation de l’irrecevabilité de la demande.
Par deux mémoires séparés du 1
er
février 2012, le défendeur a conclu au rejet des deux demandes sous suite de frais et dépens.
Il a contesté la validité et la pertinence des statistiques sur lesquelles les demandeurs fondent
leur argumentation. Il fait valoir qu’il a poursuivi, après l’arrêt du Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud du 24 août 2006 et l’arrêt du Tribunal fédéral
du 16 juillet 2007, sa pratique de médecine préventive. Contrairement à de nombreux
autres cardiologues, il bénéficie à son cabinet d’un équipement de haute technologie,
soit notamment un équipement de laboratoire, de radiologie, d’échocardiographie avec
Doppler couleur, d’un complexe cyclo ergométrique, de Horter, R-Test, Remler, etc. Il est
donc en mesure, contrairement à beaucoup de confrères, de traiter un patient à son cabinet
plutôt que de ne le traiter que partiellement et de l’adresser chez d’autres confrères,
à l’hôpital ou dans des laboratoires. Il a ainsi pratiqué un certain nombre d’examens
particuliers grâce à son équipement de cardiologue, soit essentiellement des radiographies
du thorax, radiographies diverses, R-test, Remler, apnéalink, spyrométrie, saignées, perfusions
et nettoyages des oreilles, pour un montant d’environ 40'000 fr. en 2008 comme en 2009. Cette facturation
démontre, toujours selon le défendeur, que sa pratique n’est pas comparable à celle
des cardiologues du groupe de comparaison auquel se réfèrent les demandeurs et dont l’équipement
n’est pas comparable au sien.
Les demandeurs ont maintenu leurs conclusions au terme de nouvelles déterminations, par deux mémoires
séparés du 13 mars 2012. Le défendeur a fait de même le 24 juin 2013. Les demandeurs
se sont encore déterminés le 2 décembre 2013. Il sera revenu ultérieurement
sur les allégations, moyens de preuve et arguments des parties.
E.
Le 10 juillet 2013, T.________, représentés
par [...], elle-même représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs
3, ou les demandeurs), ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud une demande
tendant, sous suite de frais et dépens, à la constatation du caractère non-économique
de la pratique médicale du Dr H.________ en 2011 et à la condamnation de ce dernier au paiement
de 37’084 fr. 55. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie demandeurs, aux coûts
directs occasionnés par la pratique non-économique du Dr H.________ en 2011. La procédure
a été enregistrée sous le numéro T. arb. 14/13.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs 3 produisent des statistiques établies par
[...], dont il ressort que l’indice de coûts directs par malade était de 145 en 2011,
pour le Dr H.________ (contre un indice moyen de 100 pour le groupe de référence) et que l’indice
total des coûts directs et indirects était de 205 par malade en 2011 pour le Dr H.________.
Le total des coûts directs et indirects avait été de 650’577 fr. en 2011 (358’404
fr. de coûts directs et 292’093 fr. de coûts indirects). En prenant une marge de tolérance
de 30 % - soit en prenant pour référence non pas un indice moyen de 100, mais de 130 - pour
tenir compte des particularités et différences entre cabinets médicaux, ainsi que des
imperfections de la méthode statistique et de la liberté thérapeutique du médecin,
les demandeurs considèrent que la pratique non-économique du défendeur a occasionné,
pour les coûts directs, un surcoût de 37'084 fr. 55.
Le 30 septembre 2013, le défendeur a conclu au rejet des conclusions des demandeurs 3, pour les
motifs déjà invoqués dans ses réponses aux demandes des 10 novembre 2010 et 28 juin
2011 relatives aux remboursements d’honoraires pour les années 2008 et 2009.
F.
Le 8 octobre 2013, le Président du Tribunal
arbitral a tenté la conciliation dans les trois causes T. arb. 7/10, 2/11 et 14/13. Le 14 octobre
2013, il a informé les parties que ces trois causes étaient jointes. Il a par ailleurs invité
les demandeurs à préciser le nom et la qualité de chacun des médecins composant le
groupe de spécialistes retenus comme groupe de comparaison statistique, pour chacune des années
2008, 2009 et 2011.
Les demandeurs ont produit les documents demandés (pièces requises 149 et 149bis, pièces
demandeurs 27). Ils ont maintenu leurs conclusions relatives à l’année 2011 au terme
d’une nouvelle détermination, du 2 décembre 2013, de même que le défendeur,
au terme d’une détermination du 26 mars 2014. Les demandeurs se sont déterminés
à nouveau le 29 avril 2014, de même que le défendeur, le 23 juin 2014. Il sera
revenu ultérieurement sur les allégations et arguments des parties.
Le 20 avril 2016, le Président du Tribunal arbitral a constaté que le bordereau no IV du 21
mars 2014 auquel se référait le défendeur dans certaines déterminations ne figurait
pas au dossier. Il a invité le défendeur à produire ce bordereau, ce que celui-ci a fait
le 25 avril 2016. Il en ressort que le défendeur souhaitait notamment la production, par les demandeurs,
de l’intégralité des données relatives à la répartition des coûts
pour chaque médecin du groupe de comparaison auquel elle se référait. Les demandeurs ont
produit les documents requis en audience du 6 juillet 2016, pour les années 2008 et 2009. Le 12
juillet 2016, ils ont produit le même document, pour l’année 2011 (pièces requises
152, 152bis et 152ter). Le 14 juillet 2016, le Président du Tribunal arbitral a imparti au défendeur
un délai au 30 septembre 2016 pour se déterminer. Le défendeur a présenté ses
observations dans le délai, entre-temps prolongé au 6 octobre 2016.
Le 10 octobre 2016, le Président du Tribunal arbitral a informé les parties du rejet des moyens
de preuves encore requis, sur la base d’une appréciation anticipée des preuves. La cause
paraissant instruite, un jugement serait rendu dès que la charge du tribunal le permettrait.
E n d r o i t :
1.
a)
D’après l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal
arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué
ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al.
2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est
l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès
(al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et
de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations
concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal
cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties
(al. 4).
Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est rattaché à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13
novembre 2007 ; RSV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné
par le Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque
affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal arbitral désigne
un arbitre parmi ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés
par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par les art. 115 sv.
LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif
(par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour
partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit
administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de
la procédure civile (art. 109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art.
116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des
assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration
des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les preuves nécessaires,
qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous réserve de ces exigences de droit
fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste,
proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche des procédures simplifiées ou sommaires
prévues par le CPC (code de procédure civil du 19 décembre 2008 ; RS 272), selon
la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait
rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires
(art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC).
b)
Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est compétent pour statuer sur les demandes
des 10 novembre 2010, 28 juin 2011 et 10 juillet 2013, compte tenu de la nature du litige et du
fait que le défendeur était installé dans le canton de Vaud au moment du dépôt
des demandes. Il a depuis lors cessé son activité en Suisse. Les demandes ont été
déposées dans les formes requises pour la procédure civile ordinaire, de sorte qu’elles
sont également recevables de ce point de vue.
2.
Le litige porte sur le caractère économique ou non économique de la pratique médical
du défendeur pour les années 2008, 2009 et 2011, ainsi que les montants qu’il serait
tenu de rembourser aux demandeurs dans l’hypothèse d’une pratique non-économique.
3.
Selon l’art. 56
LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui
dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être
tenu de restituer les sommes reçues à tort (al. 2). En cas de non-respect du principe d’économicité
au sens de l’art. 56 al. 1 LAMal, le Tribunal arbitral peut ainsi, sur proposition d’un assureur
ou d’une fédération d’assureurs, condamner le médecin concerné à
la restitution de tout ou partie des honoraires correspondant à une pratique non-économique
(art. 59 al. 1 let. b, al. 2 et al. 3 let. a LAMal ; cf. également ATF 141 V 25).
4.
a)
Le défendeur conteste, en premier lieu, l’utilisation des statistiques produites par les demandeurs
et demande qu’une expertise analytique soit effectuée.
b)
Les méthodes statistiques et analytique, ou une combinaison de ces deux méthodes, sont admises
par le Tribunal fédéral pour établir l’existence d’une polypragmasie («Ueberarztung»).
Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d’examen, le Tribunal
fédéral donne toutefois sa préférence à la méthode statistique par rapport
à la méthode analytique, qui n’est en règle générale appliquée que
si des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut. La méthode
statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l’économicité
par rapport à une méthode analytique qui a les défauts d’être coûteuse,
difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu’il s’agit
de déterminer l’ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du
médecin concerné (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417, TF 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid.
3, 9C_821/2012 consid. 5.2.2).
La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les coûts
moyens causés par la pratique du médecin concerné avec ceux causés par la pratique
d’autres médecins travaillant dans des conditions semblables. Pour que cette méthode
puisse être appliquée, il faut que les bases de comparaison soient sensiblement identiques
et que la comparaison s’étende sur une période suffisamment longue, afin de réduire
plus ou moins les éventuelles différences qui peuvent se présenter. Il convient de parler
de polypragmasie lorsque les notes d’honoraires communiquées par un médecin à une
caisse-maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles d’autres médecins
relevant de la même spécialité, exerçant dans la même région et disposant
d’une patientèle similaire, sans que des circonstances particulières puissent justifier
cette différence. On ne saurait toutefois inférer d’un dépassement de la valeur
statistique de référence (indice de 100) l’existence d’une pratique médicale
non économique. Il convient d’accorder au médecin une marge de tolérance ainsi que,
le cas échéant, un supplément sur cette marge de tolérance permettant d’intégrer
les spécificités d’une pratique médicale. Selon la jurisprudence, cette marge de
tolérance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43 consid. 2.2). Les résultats
fournis par la méthode statistique ne constituent toutefois pas une présomption irréfragable,
dans la mesure où le médecin concerné a toujours la possibilité de justifier une
pratique plus onéreuse que celle de ses confrères appartenant à son groupe de comparaison
(ATF 136 V 415 consid. 6.2 ; TF 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3, 9C_821/2012 du 12 avril 2013
consid. 5.2.3).
5.
a)
Les demandeurs ont produit les statistiques de [...] pour les médecins cardiologues facturant des
honoraires aux assureurs-maladie dans le canton de Vaud en 2008, 2009 et 2011. Les chiffre suivants en
ressortent notamment :
2008
2009
2011
Age moyen des malades
64.1
64.4
65.4
Coûts directs par malade
681.91
701.64
740.54
Indice coûts directs par malade
100
100
100
Coûts indirects par malade
268.35
273.48
208.32
Indice
coûts indirects par malade
100
100
100
Total coûts directs et indirects
par malade
950.25
975.12
948.86
Indice coûts directs et indirects
par malade
100
100
100
Les demandeurs ont produits les mêmes statistiques pour les médecins internistes facturant
des honoraires aux assureurs-maladie dans le canton de Vaud, en 2008, 2009. Les chiffres suivants en
ressortent notamment :
2008
2009
Age moyen des malades
54.7
54.2
Coûts directs par malade
452.74
447.28
Indice coûts directs par malade
100
100
Coûts
indirects par malade
875.70
852.91
Indice coûts indirects par malade
100
100
Total coûts directs et indirects par malade
1328.44
1300.19
Indice coûts directs et indirects par malade
100
100
En ce qui concerne la pratique du Dr H.________ dans sa spécialité de cardiologue, les demandeurs
ont produit les statistiques de [...], qui établissent les chiffres suivants :
2008
2009
2011
Age
moyen des patients
61.3
60.2
59
Coûts
direct (total)
441’160
358’576
358’484
Coûts
directs par malade
1078.56
1145.87
1070.10
Indice coûts direct par malade
168
146
145
Coûts indirects par malade
969.83
993.64
871.92
Indice coûts indirects par malade
362
370
419
Total coûts directs et indirects par
malade
2048.38
2139.52
1942.02
Indice
coûts directs et indirects par malade
219
225
205
b)
Les demandeurs ont établi leurs conclusions en prenant pour comparaison le groupe de référence
des cardiologues établis dans le canton de Vaud. Pour 2011, ce groupe comprend septante-cinq médecins,
dont pratiquement tous sont cardiologues et internistes, comme le recourant, si l’on vérifie
leurs domaines de spécialisation sur le Registre des professions médicales mis à disposition
par l’Office fédéral de la santé publique (www.medregom.admin.ch). Sept d’entre
eux ont comme seul domaine de spécialisation la cardiologie, toujours selon ce registre, cinq autres
n’y étant pas mentionnés lorsque le registre a été consulté (février
2016). On doit considérer, de ce point de vue, que le groupe de référence est représentatif
de la pratique du recourant.
c)
Le Dr H.________ dispose d’équipements dont une partie importante des cardiologues du groupe
de référence ne disposent pas ou pas de manière aussi complète, toujours si l’on
se réfère au Registre des professions médicales. Le défendeur en fait le point central
de son argumentation, considérant qu’il pratique ainsi des examens onéreux que d’autres
cardiologues font pratiquer par des confrères en cabinets privés ou en milieu hospitalier.
Il convient toutefois de relativiser fortement la portée de cette argumentation. D’une part,
si des confrères lui adressent des patients pour pratiquer certains examens, cela devrait se traduire,
pour le Dr H.________, par un abaissement des coûts par patient et par année plutôt que
par une augmentation, dans la mesure où il s’agit de patients qui le consultent de manière
relativement ponctuelle. Il est vrai, en revanche, que les patients que le DrH.________ n’adresse
pas lui-même à un confrère ou à l’hôpital pour un examen par un autre
médecin spécialiste, entraînent probablement pour lui une augmentation des coûts
par patient et par année. Dans ce contexte, on soulignera toutefois qu’en ce qui concerne
les examens de laboratoire prescrits par le Dr H.________, l’indice des coûts (indirects)
par malade le concernant était de 95 en 2008, 125 en 2009 et 85 en 2011. En dehors de l’année
2011, on ne donc peut pas considérer que le Dr H.________ aurait confié notablement moins d’examens
de laboratoire à l’extérieur, par rapport à ses confrères cardiologues du groupe
de référence (bordereau 5 des demandeurs, pièce 30, p. 2). Les coûts indirects
pour des patients adressés à d’autres confrères médecins ne ressortent par
ailleurs pas des statistiques produites par les demandeurs. En revanche, on constate qu’en 2008
et 2009, la proportion des coûts des traitements facturés par le Dr H.________ sous les rubriques
«diagnostic et traitement non chirurgical du cœur et des vaisseaux», par rapport à
l’ensemble des traitements directs facturés, était inférieure à celle des coûts
facturés par ses confrères du groupe de référence pour ces mêmes rubriques (40,90
% contre 59.79 % en 2008 et 39,32 % contre 59,92 % en 2009 [bordereau 3 des demandeurs, pièces
20a et 20b]). Le Dr H.________ ne peut donc guère en tirer argument en sa faveur. En ce qui concerne
les coûts des traitements pour les imageries et radiographies, ceux facturés par le défendeur
étaient effectivement, proportionnellement, plus importants (pour l’année 2008 :
3.06 % pour le poste 001.39 et 0.26 % pour le poste 001.30, alors que les proportions pour le groupe
de référence sont respectivement de 0.23 % et 0.01 % ; pour l’année 2009 :
3,39 % contre 0,23 % pour le poste 001.39 [bordereau no 3 des demandeurs, pièces 20a et 20b]). Cela
traduit, effectivement, plus d’examens de ce type pratiqués par le Dr H.________, mais pour
des coûts annuels de l’ordre de 6'000 fr. (sur un total de coûts directs de 441'160 fr
en 2008, 358'576 fr. en 2009 et 338'484 fr. en 2011) quasiment sans influence sur l’indice total
des coûts par patients. On tiendra néanmoins compte de l’équipement du défendeur
et des pathologies complexes qu’il traite, dans le cadre de la marge de tolérance admise par
la jurisprudence pour l’application de la méthode statistique (cf. consid. 5e in fine et consid.
6b ci-après)
d)
Le défendeur expose que de nombreux médecins du groupe de référence ne pratiquaient
plus pendant les années entrant en considération. Les demandeurs ont toutefois exposé,
de manière convaincante, que les médecins facturent sous des «numéros RCC» qui
ne sont annulés qu’avec du retard, par exemple parce qu’une opération a encore
été effectuée après la fin de la pratique du médecin concerné (remboursement
d’une prestation, etc.). Le maintien de tels médecins dans le groupe de référence
n’a pas d’influence, ou une influence tout à fait négligeable, sur l’indice
des coûts par patient sur lequel est basé l’analyse du caractère économique
de la pratique du défendeur. Il en irait différemment si l’on se référait aux
coûts totaux par médecin, ce qui n’est pas le cas.
e)
Le défendeur allègue que sa patientèle est relativement âgée et qu’elle
présente des pathologies complexes qui expliquent des coûts plus élevés. Il soutient
par ailleurs qu’une partie des médecins du groupe de référence n’exerce pas
uniquement en cabinet privé, mais également dans des cliniques privées ou des hôpitaux.
Le défendeur n’expose toutefois ni quels médecins seraient concernés dans la liste
des médecins du groupe de référence, ni en quoi la pratique en clinique privée ou
en hôpital, d’une part, et en cabinet privé, d’autre part, modifierait de manière
importante l’indice des coûts par patients facturés à l’assurance-obligatoire
des soins par ces médecins. En ce qui concerne le type de patientèle du défendeur, on
constate que l’âge moyen de ses patients (60.2 en 2008, 58.9 en 2009 et 59 en 2011 [bordereau
4 des demandeurs, pièce 25]) est inférieur à l’âge moyen des patients du groupe
de référence (64.1 en 2008, 64.4 en 2009 et 65.4 en 2011[bordereau 4 des demandeurs, pièce
26]). Enfin, l’allégation relative aux pathologies complexes de la patientèle du Dr H.________
n’a été que partiellement corroborée par l’expertise analytique réalisée
en 2006, contrairement à ce qu’il soutient. A l’époque, l’expert avait considéré,
dans un premier temps, que l’évaluation des dossiers soumis par le défendeur confirmait
une moyenne des frais médicaux plus élevée que la moyenne des autres médecins de
la même catégorie, qui s’expliquait en grande partie par des examens cardiologiques répétés
dont certains semblaient insuffisamment justifiés sur la base des indications des dossiers. Il avait
par la suite modéré cette appréciation, après avoir rediscuté certains dossiers
avec le défendeur, pour finalement constater que la moyenne plus élevée des frais médicaux
sur l’échantillon examiné pouvait en partie s’expliquer par la complexité
clinique de certains cas qui lui avaient été déférés par ses collègues
(arrêt du Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud du 24 août 2006 dans la cause
T. arb. 6/98, p. 24 et 27). Il conviendra d’en tenir compte au moment de fixer la marge de tolérance
à admettre par rapport à l’indice des coûts du groupe de référence (consid.
6b ci-après). En revanche, compte tenu des améliorations apportées par [...] aux données
statistiques disponibles depuis 1996 – année sur laquelle portait la procédure T. arb.
6/98 –, il n’est pas justifié d’écarter purement et simplement l’usage
de ces statistiques en raison des constatations de l’expertise dans la cause T. arb. 6/98, ni de
procéder à une nouvelle expertise analytique.
6.
a)
L’obligation de restitution fondée sur les art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let. b LAMal
ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris
les médicaments délivrés par lui ; ATF 137 V 43 consid. 2.5). L’exclusion des
coûts indirects de l’obligation de restitution n’enlève rien au fait que l’examen
du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d’une
appréciation globale de la situation. Ne constitue par exemple pas une pratique médicale contraire
au principe d’économicité la pratique qui, tout en étant à l’origine
d’importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des coûts
globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à celle-ci ­ parce que
le médecin concerné conduit personnellement de nombreux traitements qu’un autre médecin
aurait délégué à des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 ; TF 9C_821/2012 du 12
avril 2013 consid. 5.2.4). On en tiendra compte en se référant à l’indice des coûts
directs et indirects s’il est inférieur à l’indice des coûts directs. Dans
le cas contraire, on se référera à l’indice des coûts direct (cf. ATF 137 V
43 consid. 3.1, TF 9C_570/2015 du 6 juin 2013 consid. 3.5).
b)
Il ressort des statistiques présentées par les demandeurs que le défendeur présente
des coûts directs d’un montant total de 441'160 fr. en 2008, de 358'576 en 2009 et de 358'484
en 2011. En prenant en considération l’indice des coûts directs par malade du défendeur,
soit 168 en 2008, 146 en 2009 et 145 en 2011, et en admettant une marge de tolérance de 40 %, on
constate des coûts directs admissibles de 367'633 fr. pour 2008 (441'160 fr. /168*140), de 343'840
fr. pour 2009 (358'576 fr. /146*140) et de 346’122 fr. pour 2011 (358'484 fr. /145*140). Il en
résulte un trop perçu de 73'527 fr. pour l’année 2008, 14'736 pour 2009 et 12'362
pour 2011, par rapport aux coûts facturés par le défendeur. La marge de tolérance
de 40 % tient raisonnablement compte de la liberté thérapeutique du défendeur, mais également
d’une marge supplémentaire en raison des spécificités de sa pratique, en particulier
de l’équipement de son cabinet et du fait que sa patientèle présente des pathologies
complexes pouvant expliquant partiellement ses coûts plus élevés.
L’indice des coûts globaux par patient est moins favorable au défendeur, puisqu’en
ce qui le concerne, il est de 225 en 2008, 211 en 2009 et 205 en 2011. Il convient donc d’en faire
abstraction. Les demandeurs, qui fondent leurs conclusions sur la comparaison de l’indice des coûts
globaux par patient du défendeur avec celui du groupe de référence, ne peuvent pas être
suivis sur ce point.
7.
a)
Au final, aucune des parties n’obtient entièrement gain de cause, de sorte que les frais et
dépens seront répartis (art. 51, 55 et 57 LPA-VD, par renvoi des art. 109 al. 1 et 116 LPA-VD).
Compte tenu de la valeur litigieuse et de la difficulté de la cause, l’émolument et les
frais sont fixés à 11'500 fr. (art. 4 et 7 TFJDA [tarif des frais judiciaires et des dépens
en matière administrative ; RSV 173.36.5.1]) et correspondent à l’avance de frais
effectuée par les demandeurs. Ils sont répartis comme suit entre les parties :
- 3'000 fr. à la charge des demandeurs 1, solidairement entre eux,
- 2'700 fr. à la charge des demandeurs 2, solidairement entre eux,
- 2'500 fr. à la charge des demandeurs 3, solidairement entre eux,
- 3'300 fr. à la charge du défendeur.
Les frais sont intégralement couverts par l’avance effectuée par les demandeurs.
b)
Au vu des conclusions respectives des parties et du sort de la procédure, le défendeur peut
prétendre une indemnité de dépens réduite, qu’il convient de fixer comme suit,
compte tenu de l’ampleur du litige, de ses difficultés et de l’ampleur du travail requis :
-
6'300 fr. à titre de participation (réduite) aux honoraire de son conseil,
dont
à déduire
-
3'300 fr. en remboursement de l’avance de frais des demandeurs 1, 2 et 3,
soit un solde de 3'000 fr. de dépens en sa faveur. Ce montant sera réparti à raison d’un
tiers à la charge des demandeurs 1, solidairement entre eux, un tiers à la charge des demandeurs
2, solidairement entre eux, et un tiers à la charge des demandeurs 3, solidairement entre eux.
Par
ces motifs,
le
Tribunal arbitral des assurances
prononce :
I.
Les conclusions des demandeurs 1, tous représentés par [...], sont partiellement admises et
H.________ est condamné à leur verser, solidairement entre eux, un montant de 73'527 fr. (sept-trois
mille cinq cent vingt-sept francs).
II.
Les conclusions des demandeurs 2, tous représentés par [...], sont partiellement admises et
H.________ est condamné à leur verser, solidairement entre eux, un montant de 14'736 fr. (quatorze
mille sept cent trente-six francs).
III.
Les conclusions des demandeurs 3, tous représentés par [...], sont partiellement admises et
H.________ est condamné à leur verser, solidairement entre eux, un montant de 12'362 fr. (douze
mille trois cent soixante-deux francs).
IV.
Les frais de procédure sont fixés à 11'500 fr. (onze mille cinq cents francs), dont 2'500
fr. (deux mille cinq cents francs) d'honoraire pour chacun des arbitres, et mis à la charge des
demandeurs 1, à raison de 3'000 fr. (trois mille francs), des demandeurs 2, à raison de 2'700
fr. (deux mille sept cents francs), des demandeurs 3, à raison de 2'500 fr. (deux mille cinq cents
francs), et du défendeur H.________, à raison de 3'300 fr. (trois mille trois cents francs).
V.
Les demandeurs 1, solidairement entre eux, verseront
au défendeur une indemnité de dépens de 1'000 francs (mille francs).
VI.
Les
demandeurs 2, solidairement entre eux, verseront au défendeur une indemnité de dépens
de 1'000 francs (mille francs).
VII.
Les
demandeurs 3, solidairement entre eux, verseront au défendeur une indemnité de dépens
de 1'000 francs (mille francs).
Le
président :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Olivier Burnet, avocat (pour les demandeurs 1, 2 et 3),
‑
Me Christian Deneriaz, avocat (pour le Dr H.________),
-
Office fédéral pour la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :