vd_findinfo · Arrêt / 2013 / 190 · 2013-03-26 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, ORTHOPHONIE | 13 LAI, 3 al. 2 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 26.03.2013 Arrêt / 2013 / 190

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
201/11 - 82/2013
ZD11.024698
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
26 mars 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Röthenbacher
,
juge unique
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
J.________
,
à Lausanne, recourante,
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
3 al. 2 LPGA; art. 13 LAI
E n  f a i t  :
A.
Le 21 décembre 2007, les parents de K.________, né le 22 août 1999, ont déposé
auprès de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI)
une demande de prestations AI pour assuré de moins de 20 ans, tendant à l'octroi de mesures
pédago-thérapeutiques (traitement de logopédie).
Dans un rapport du 20 décembre 2007, l'orthophoniste X.________ a posé le diagnostic de dyslexie-dysorthographie.
Elle a relevé qu'il n'y avait pas de problème ORL, mais que K.________ présentait une
grave difficulté d'élocution. Elle a retenu ce qui suit dans son appréciation du cas:
"Les
difficultés de K.________ touchent les niveaux de la lecture et de l’orthographe. La lecture
de mots et de phrases est correcte grâce aux bonnes capacités de compensation. Le déchiffrage
d’un texte montre beaucoup plus de difficultés, avec arrêts entre chaque mot, des confusions,
omissions, adjonctions et inversions. La compréhension est correcte, ce qui montre une bonne capacité
de compensation par la logique. Sur le plan orthographique, on trouve également des confusions et
des omissions, ainsi que des problèmes de césure. Les difficultés augmentent avec la fatigue
en fin d’épreuves.
K.________
présente des difficultés du code écrit importantes qui ne sont pas en lien avec le bilinguisme.
Ces troubles mettent en danger le bon déroulement de sa scolarité. Je sollicite donc un financement
pour une prise en charge logopédique à raison de deux séances par semaine dès le
16 novembre 2007, avec des contrôles espacés. Le traitement sera effectué par Mme [...],
logopédiste, [...]".
Par communication du 10 mars 2008, l'OAI a pris en charge les coûts du traitement logopédique
en tant que mesures de formation scolaire spéciale.
Le 10 juillet 2009, les parents de K.________ ont déposé auprès de l'OAI une nouvelle
demande tendant à l'octroi de mesures médicales, en raison de difficultés psychologiques
depuis avril 2008.
Dans un rapport du 1
er
septembre 2009, la Dresse C.________, psychiatre, a posé le diagnostic de troubles envahissants
du développement (entre psychose et pré-psychose) depuis mars 2008. Elle a constaté des
troubles du comportement, dès lors que K.________ est très oppositionnel, refuse d'obéir,
fait facilement des crises de colère, se met facilement en conflit avec les autres, provoque volontiers,
est vite excité et agité, et commet des gestes violents lorsqu'il ressent de l'émotion.
Elle a également constaté des pulsions (parfois avec une grande violence) ainsi que des troubles
de la perception de type psychotique, de la concentration et de la faculté d'attention.
Le cas a été soumis au Service médical régional AI (ci-après: le SMR). Dans
un avis médical du 14 octobre 2009, le Dr N.________ a relevé que le diagnostic de trouble
envahissant du développement avait été posé après l'âge de 5 ans et qu'un
traitement avait été mis en place après l'âge de 9 ans, de sorte qu'il ne s'agissait
pas de psychoses primaires du jeune enfant et autisme infantile (ch. 401 OIC), ni de troubles cérébraux
congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes psychiques et
cognitifs (ch. 404 OIC). Dès lors, la situation ne pouvait être prise en charge comme infirmité
congénitale au sens de l'art. 13 LAI.
Dans un questionnaire de l'OAI du 20 octobre 2009, la Dresse C.________ a indiqué que la psychothérapie
de groupe avait commencé le 1
er
septembre 2008, et que la prise en charge entre mars et août 2008 avait consisté en des investigations
et des discussions avec les parents pour qu'ils acceptent l'idée d'une thérapie. Elle a en
outre relevé qu'il n'était pas possible de faire une psychothérapie individuelle étant
donné les angoisses persécutoires; un psychodrame individuel était prévu ultérieurement.
Dans un projet de décision du 12 novembre 2009, l'OAI a informé les parents de K.________ de
son intention de lui refuser le droit à des mesures médicales, dès lors que les atteintes
ne constituaient pas des infirmités congénitales.
Le 3 décembre 2009, J.________, assureur-maladie de K.________, a formulé des objections contre
le projet de décision précité, en expliquant qu'au vu des pièces médicales on
ne pouvait nier l'existence de troubles de pulsions. Ce faisant, elle a invité l'OAI à investiguer
de façon plus approfondie l'existence d'une infirmité congénitale au sens de l'art. 13
LAI et le cas échéant d'une mesure médicale au sens de l'art. 12 LAI.
Le cas a à nouveau été soumis au SMR, qui a retenu, dans un avis médical du 19 janvier
2010 du Dr N.________, que la prise en charge d'une infirmité congénitale devait être
refusée sur la base des faits chronologiques. Ce médecin a ajouté qu'il n'y avait pas
de prise en charge psychothérapeutique mais uniquement un travail avec les parents, de sorte qu'il
ne pouvait s'agir d'une mesure médicale au sens de l'art. 12 LAI.
L'OAI a requis un complément médical de la Dresse C.________. Le 17 mai 2010, cette spécialiste
a relevé ce qui suit:
"1.
Selon le ch. 2.7 de ce rapport [du 1
er
septembre 2009], le traitement a débuté en août 2008 sous la forme d’une psychothérapie
de groupe.
a.
En quoi celle-ci consiste-t-elle? Nombre d’enfants suivis et d’intervenants durant une séance?
b.
La fréquence est-elle restée hebdomadaire dès août 2008?
a.
Une thérapie de groupe est effectuée lorsqu’on pense qu’elle apporte plus de bénéfices
qu’un traitement individuel. C’est le cas pour un enfant ayant peu de capacités symboliques,
ou ayant des angoisses persécutoires dans une relation à deux par exemple.
Il
y a quatre à six enfants par groupe et un couple de thérapeute (un homme et une femme) pour
chaque séance de 50 minutes et hebdomadaire. Il s’agit de groupes ouverts, c’est-à-dire
que ce sont toujours les mêmes enfants qui viennent, ils forment un groupe d’enfants qui se
connaissent bien. Quand un enfant du groupe termine sa thérapie, un autre le remplace. Le groupe
est généralement mixte (filles et garçons). Les enfants ont environ le même âge
(écart d’un an, éventuellement un an et demi entre le plus jeune et le plus vieux). Une
certaine harmonie est recherchée au niveau des problématiques (difficultés communes, niveau
intellectuel commun,...) mais de complémentarité (des enfants inhibés et ayant peu d’idées
avec des enfants ayant des troubles du comportement et des émotions) pour faciliter à la fois
l’émergence d’histoires, d’émotions, d’éléments pulsionnels,
tout en facilitant la gestion du groupe. Souvent les anciens du groupe prennent les rôles les plus
actifs, laissant aux nouveaux le temps de s’habituer à inventer des histoires, en parler et
servent d’émulation au groupe.
Le
nombre d’enfants dépend des demandes, mais surtout des enfants en présence. S’ils
sont plutôt agités, dans la destructivité, l’opposition, on n’en prendra plutôt
que quatre. S’ils sont plus dans un versant de retrait, de pauvreté imaginaire, ils peuvent
être plus.
Le
groupe de l’enfant en question a oscillé en nombre, mais le nombre a diminué dans le
temps car c’était un groupe difficile, dans le sens où, K.________ en particulier mais
d’autres, étaient plutôt agités, dans la destructivité et l’opposition.
Le
déroulement d’une séance a lieu ainsi premièrement, le groupe et les thérapeutes
sont assis en rond. Un enfant invente une histoire avec le nombre de personnages du groupe (histoire
du monde réel, fantasmatique). Il distribue les rôles à chacun. L’histoire est jouée
en se levant, dans une autre partie de la salle. Cela permet à chacun de vivre des émotions
liées au rôle joué. A la fin de l’histoire, on retourne s’asseoir. Chacun
exprime ce qu’il a pu vivre dans son rôle, ce qu’il a pensé de l’histoire,
permettant de travailler en groupe en discutant sur les problématiques de l’histoire, les
attitudes, les réactions, de l’interface de l’histoire avec la réalité, du
parallélisme qu’on peut faire avec la vraie vie, ce qui amène à discuter des problématiques
que chacun peut vivre. Chacun à son tour raconte une histoire.
b.
Les psychodrames de groupe se font toujours hebdomadairement. K.________ est venu régulièrement
à ses séances de groupe.
2.
Merci de préciser également le type de suivi que vous avez prodigué entre mars 2008 et
le début de la psychothérapie de groupe (investigation...)?
II
s’agissait d’une investigation, y compris un bilan intellectuel et projectif. Il y a eu un
travail de réseau (mise en lien avec la maîtresse, la logopédiste, le Directeur scolaire...)
et un travail de préparation pour la famille à l’idée d’une thérapie
(famille réticente).
Le
travail de restitution à la famille s’est fait en juin 2008 (bilan). Il y a eu aussi environ
deux entretiens mère-enfant liés aux difficultés rencontrées par la famille avec
leur fils (de type thérapeutique) en mai et en juin 2008.
3.
Si vous estimez que l’enfant a présenté des troubles, des pulsions avant le 22.09.2008,
merci de les étayer (idem pour les troubles de l’attention).
Cet
enfant a été signalé aux parents comme difficile dès le début de l’école
enfantine, et des propositions de prise en charge pédopsychiatrique ont été faites dès
cette époque, mais n’ont pas été suivies par les parents. En particulier, les troubles
des pulsions et les troubles de concentration et d’attention ont posé des problèmes dès
le début de l’école.
L’anamnèse
personnelle de cet enfant montre que les symptômes ont été visibles dès la petite
enfance. Ceux-ci n’ont pas changé jusqu’à la première consultation (les parents
ont attendu, puis ils ont consulté lorsqu’ils ont vu que leur enfant ne changeait pas dans
les différentes difficultés [troubles des pulsions, de concentration, d’attention notamment]).
D’autre
part, la psychose infantile est un trouble précoce de l’organisation psychique, dont la survenue
se situe à l’âge de 6 à 8 mois (raté de la position dépressive). On ne
peut pas développer une psychose infantile à 5 ans (c’est l’âge normalement
de la résolution de l’Oedipe, qui est une phase de développement bien plus subtile et
évoluée que la construction psychotique). Par contre, les premiers signes d’une psychose
sont visibles de 3 ans (psychoses autistiques sans langage) à 4-5 ans (développement d’angoisses,
de troubles de pulsions, d’attention, de troubles de la pensée caractéristiques de la
structure psychotique). Donc si la construction de la psychose est très précoce, il faut plus
de temps pour qu’elle soit visible vu de l’extérieur, car c’est la structure de
la pensée en particulier qui permet de repérer la psychose, et il faut que la pensée se
soit suffisamment développée pour que ce soit visible (à 3 ans, la pensée est encore
peu développée).
4.
Si le traitement dure depuis plus d’un an, quelle est l’évolution sur les plans personnel
et scolaire?
Le
traitement de groupe a duré un an et demi. Il s’est interrompu brusquement à la demande
des parents qui étaient très ambivalents pour la prise en charge, au moment où la décision
de l’Assurance invalidité est tombée (je crois que la mère a parlé de leur
décision de faire arrêter à leur enfant la thérapie juste avant que la décision
de l’Assurance invalidité soit tombée, mais la mère n’a pas ramené l’enfant
pour les dernières séances initialement prévues). Evidemment, une décision négative
de l’Assurance invalidité incite les parents à penser que les thérapeutes ont posé
un diagnostic erroné, et conforte une idée de rupture. Ceci dit, la décision d’arrêt
était, à mon avis, juste déjà prise au moment où l’Assurance invalidité
est arrivée.
Cela
étant dit, cet enfant avait déjà une certaine évolution après la première
année de traitement. Au départ, K.________ présentait une importante régression des
pulsions agressives et de la vie émotionnelle, il se défendait par le contrôle. Petit
à petit, il a pu se laisser aller à exprimer le contenu de ses pensées. Il s’est
mis à livrer des fantasmes assez crus et violents, de type psychotique, ce qui l’inquiétait.
Le vécu d’intrusion est resté très fort. K.________ luttait contre des angoisses
persécutoires dans la relation par des défenses de type maniaque (triomphe, mépris de
l’autre) et d’emprise (contrôle, renversement des rôles...). Le travail a alors
été interrompu par la famille. On peut donc dire que K.________ avait fait des progrès,
dans le sens où il commençait à avoir accès à son monde imaginaire pour pouvoir
le travailler, mais qu’il avait un grand chemin à faire pour dépasser les angoisses archaïques
qui l’habitent.
Personnellement,
j’ai été surprise de la première décision de l’Assurance invalidité
car il s’agit d’un enfant souffrant vraiment d’un trouble psychique grave (il se serait
agi d’un 401 si les parents avaient consulté plus tôt, et en tous les cas il entre dans
les critères 404). Je n’ai pas réagi car je n’ai plus eu l’occasion de revoir
les parents et, donc je n’ai pas eu leur accord pour recourir [contre] la décision. Vu la
gravité du cas et de mon souci pour l’avenir de cet enfant sur le plan psychique et scolaire,
je serais néanmoins reconnaissante que la gravité de sa situation soit reconnue par l’Assurance
invalidité, afin qu’une suite de prise en charge puisse être effectuée à l’avenir
si la famille consulte à nouveau.
Un
des éléments qui avait été retenu contre le 404 est que la thérapie avait commencé
une semaine après ses 9 ans. Or, si la première séance d’août avait été
annulée, c’est parce qu’elle tombait sur le lundi de la rentrée scolaire et que
nous préférons que les enfants puissent prendre leur matériel scolaire, trouver une place
à côté d’un camarade, recevoir leurs horaires, ce qui n’est pas propice s’ils
viennent en thérapie ce jour-là. En plus, d’autres séances de travail mère-enfant
avaient déjà été effectuées juste avant l’été".
L'OAI s'est adressé à la Dresse H.________, pédopsychiatre traitant de l'enfant K.________.
Dans un rapport du 14 juin 2010, cette spécialiste a posé le diagnostic de trouble spécifique
de la lecture. Elle a fait état d'un bilan pédopsychiatrique du 1
er
novembre 2007 au 31 janvier 2008, en précisant qu'il n'y avait pas eu de suivi à proprement
parler, un traitement logopédique ayant été privilégié à l'époque
par les parents. Elle a répondu par la négative à la question de savoir s'il y avait une
infirmité congénitale, relevant qu'au moment des consultations une partie des symptômes
présentés était compatible avec un syndrome psycho-organique, mais sans en présenter
le tableau clinique complet. Elle a retenu que l'enfant, au moment du bilan, présentait des difficultés
en lecture, des troubles de l'attention et de la concentration ainsi qu'un manque de confiance, surtout
en lien avec ses difficultés d'apprentissage; il avait aussi besoin de la présence d'un adulte
auprès de lui pour se sentir rassuré. La Dresse H.________ a précisé qu'elle écartait
le diagnostic d'hyperactivité, étant donné que les troubles scolaires liés aux difficultés
d'apprentissage étaient plus importants que la perturbation de l'attention.
Dans un avis médical du 12 août 2010, sous la plume du Dr N.________, le SMR a relevé
qu'il était difficile, au vu des rapports médicaux, de nier l'existence d'une altération
des pulsions de type inhibitrices. Le traitement n'avait pas été entrepris avant l'âge
de 9 ans, de sorte qu'il ne s'agissait pas d'une infirmité congénitale au sens du ch. 404 OIC.
Par décision du 16 décembre 2010, l'OAI a refusé à l'enfant K.________ le droit à
des mesures médicales. Il a retenu que ce dernier avait certes bénéficié d'un suivi
intensif (une séance par semaine) depuis début septembre 2008, mais sous forme de psychodrame
de groupe dans un premier temps, ce qui ne constituait pas un traitement spécialisé intensif.
La prise en charge du traitement auprès de la Dresse C.________ n'était dès lors pas possible
sous l'angle de l'art. 12 LAI.
B.
Par acte du 1
er
février 2011, J.________ a recouru contre cette décision, concluant principalement à son
annulation et à l'octroi de mesures médicales fondées sur l'art. 13 LAI ch. 404 OIC, subsidiairement
à son annulation et à l'octroi de mesures médicales fondées sur l'art. 12 LAI.
Par décision du 19 mai 2011, l'OAI a reconsidéré sa décision du 16 décembre
2010, en admettant la prise en charge des coûts du traitement de l'infirmité congénitale
sous forme de psychothérapie du 19 mai 2008 au 31 mai 2012. Se référant à l'entrée
en vigueur au 14 avril 2011 de la circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales (ci-après:
l'OFAS) n. 298 établissant de nouvelles directives médicales sur les infirmités congénitales
404, il a relevé que le traitement médical de l'enfant avait eu lieu avant l'âge de 9
ans. Cette décision a également été notifiée à J.________.
Ultérieurement, par décision du 4 juillet 2011, la Cour de céans a rayé la cause
du rôle dans la procédure introduite par J.________ contre la décision du 16 décembre
2010 (cause AI 42/11).
C.
Par acte du 8 juin 2011, J.________ a recouru contre la décision du 19 mai 2011 et a conclu à
la prise en charge par l'OAI des coûts du traitement de l'infirmité congénitale 404 à
partir de novembre 2007. Elle a fait valoir que le traitement psychothérapeutique a été
prodigué déjà en 2005 et 2006, que les consultations auprès de la Dresse H.________
ont commencé en novembre 2007 et celles de la Dresse C.________ en mars 2008. Elle a ajouté
que les consultations d'investigation auprès de ces spécialistes doivent être assumées
par l'OAI à titre de mesures d'instruction.
Dans sa réponse du 29 juin 2011, l'OAI a conclu au rejet du recours. Il a relevé que la Dresse
H.________ n'a jamais suspecté un diagnostic au sens de l'art. 404 OIC et que la Dresse C.________
a posé un diagnostic en mars 2008, qui était flagrant dès le début de la prise en
charge. Par ailleurs, les contrôles médicaux effectués par ces médecins ne peuvent
être pris en charge, dès lors que l'existence d'une infirmité congénitale n'a pas
été établie.
Dans ses déterminations du 11 août 2011, J.________ a maintenu ses conclusions. Elle a fait
valoir que les séances de mars et avril 2008 effectuées par la Dresse C.________ devaient être
prises en charge par l'OAI, de même que les six séances de novembre 2007 à janvier 2008
auprès de la Dresse H.________. Elle a pour le surplus repris ses arguments.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'AI (art. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité; RS 831.20]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Aux
termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la décision ou la décision sur
opposition et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle
soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard, l’art. 49 al.
4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un
autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre
assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence, l'assureur-maladie
a ainsi qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative à des
mesures médicales (ATF 114 V 94 consid. 3d; Kieser, ATSG-Kommentar, 2
ème
éd., 2009, n. 23 ad art. 59 LPGA), dans la mesure où il lui incombe de prendre en charge les
mesures médicales qui ne sont pas à la charge de l’assurance-invalidité.
En
l'espèce, le recours a été déposé en temps utile et répond aux autres conditions
de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment). La recourante, en tant qu'assureur-maladie
de K.________, a qualité pour recourir contre la décision attaquée. Dès lors, le
recours est recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36),
qui s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est applicable dans le cas présent.
En
l'espèce, est litigieuse la prise en charge par l'OAI, pour le traitement d'une infirmité congénitale,
de séances et de consultations médicales en faveur de K.________ entre novembre 2007 et le
19 mai 2008. La valeur litigieuse est donc manifestement inférieure à 30'000 fr., de sorte
que le juge unique de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétent pour statuer
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c; 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
En l'occurrence, conformément à la décision attaquée, il n'est plus contesté
que le traitement de l'infirmité congénitale selon le ch. 404 OIC (ordonnance du 9 décembre
1985 concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21) doit être pris en charge par
l'OAI ensuite de la publication de la lettre circulaire AI n. 298 du 14 avril 2011. Cette lettre circulaire
a été intégrée à la circulaire de l'OFAS sur les mesures médicales de réadaptation
de l'AI (CMRM), dont elle constitue désormais l'annexe 7. C'est pour cette raison que, conformément
à cette décision, l'OAI a accepté la prise en charge des coûts du traitement de l'infirmité
congénitale au sens du ch. 404 OIC, sous forme de psychothérapie, du 19 mai 2008 au 31 mai
2012.
La question à trancher dans le présent litige est celle du début de la prise en charge
par l'OAI de l'infirmité congénitale de K.________. Selon la recourante, il faut tenir compte
des consultations auprès de la Dresse H.________ de novembre 2007 à janvier 2008 et de la Dresse
C.________ dès mars 2008. La recourante réclame donc la prise en charge de ces prestations
médicales entre novembre 2007 et le 19 mai 2008.
3.
a)
Selon l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée
infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.
Conformément à l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al.
1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures
sont accordées; il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes
(al. 2).
Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités
présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste
annexée à l'OIC (art. 1 al. 2, 1
ère
phrase, OIC).
b)
Selon la jurisprudence, le Conseil fédéral – et le Département fédéral
de l'intérieur dans l'hypothèse de l'art. 1 al. 2 OIC – dispose d'un large pouvoir d'appréciation
pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au sens médical, celles pour lesquelles
les prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées (infirmités congénitales
au sens de la LAI; TF I 544/97 du 14 janvier 1999 c. 2b et les références, in VSI 1999 p. 170).
La liste dressée à cette fin, parfois en tenant compte d'impératifs légitimes de
praticabilité, présente un caractère technique marqué. Dans ces conditions, si la
norme édictée reste dans les limites autorisées par la délégation, le juge n'a
pas à décider si la solution adoptée représente la solution la meilleure pour atteindre
le but visé par la loi, étant donné qu'il ne peut substituer sa propre appréciation
à celle du Conseil fédéral ou du département (ATF 125 V 21 consid. 6a; TF 9C_817/2009
du 14 avril 2010 consid. 3.2 et les références citées).
Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration, en particulier de l'autorité de surveillance,
sont destinées à assurer l'application uniforme des prescriptions légales et visent à
unifier, voire à codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour assurer une
égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont d'effet qu'à l'égard
de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de
vue de l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la légalité
et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes
aux dispositions légales applicables (ATF 133 V 587 consid. 6.1; 133 V 257 consid. 3.2 et les références
citées; TF 9C_818/2009 du 20 novembre 2009 consid. 3.2.2; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010 consid.
3.3).
Selon le ch. 14 CMRM, les assurés ont droit aux mesures médicales au sens des art. 3 LPGA et
13 LAI dès que l’infirmité congénitale nécessite un traitement (dont font partie
les contrôles médicaux d’une infirmité congénitale établie en toute certitude)
et que le traitement offre des chances de succès. Sont réputés mesures médicales
nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science
médicale reconnaît qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique
visé d’une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC). Les prestations octroyées
doivent être économiques. Il faut que la décision de l’office AI permette de connaître
le genre, la durée (horizon temporel) et, autant que possible, le volume (intensité et/ou fréquence,
nombre de séances de physiothérapie ou de psychothérapie) et le but de la prestation,
sachant qu’une mesure médicale ne peut pas être d’une durée indéterminée
et doit autant que possible être coordonnée avec les médecins qui ont traité le patient
jusque-là.
Selon le ch. 16 CMRM, les contrôles médicaux d’une infirmité congénitale reconnue
comme telle (en particulier en cas de malformations cardiaques) qui, à part les contrôles,
ne nécessite pas encore de mesure médicale particulière ou que l’on ne peut pas
encore véritablement traiter, font partie du traitement de l’infirmité congénitale;
la fréquence de tels contrôles de surveillance doit être maintenue dans des limites raisonnables;
demeurent réservés les ch. 18 ss. et 494.
c)
Selon le ch. 404 de l'annexe OIC, constituent une infirmité congénitale les troubles du comportement
des enfants doués d’une intelligence normale, au sens d’une atteinte pathologique de
l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts, en concomitance avec
des troubles de l’impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation,
lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement
de la neuvième année; l’oligophrénie congénitale est classée exclusivement
sous ch. 403.
4.
À l'appui de ses conclusions, la recourante soutient que les frais engagés entre novembre 2007
et le 19 mai 2008 doivent être assumés par l'OAI à titre de mesures d'instructions conformément
à l'art. 45 LPGA et au ch. 404.7 CMRM, qui renvoie à l'art. 78 al. 3 RAI (règlement du
17 janvier 1961 sur l'assurance-invalidité; RS 831.201).
a)
Selon l'art. 45 LPGA, les frais de l’instruction sont pris en charge par l’assureur qui a
ordonné les mesures; à défaut, l’assureur rembourse les frais occasionnés par
les mesures indispensables à l’appréciation du cas ou comprises dans les prestations
accordées ultérieurement (al. 1). L’assureur indemnise les parties ainsi que les personnes
tenues de fournir des renseignements si elles subissent une perte de gain ou encourent des frais (al.
2). Les frais peuvent être mis à la charge de la partie qui empêche ou entrave l’instruction
de manière inexcusable après sommation et indication des conséquences (al. 3).
Selon le ch. 404.6 CMRM, les premiers examens ne doivent pas être ordonnés ni entrepris par
l’AI, car le traitement adéquat présuppose un diagnostic correctement établi. Les
frais de traitement sont pris en charge seulement une fois l’infirmité congénitale reconnue,
soit lorsque le diagnostic est établi de manière compréhensible, conformément à
l’annexe 7. Selon le ch. 404.7 CMRM, lorsque l’existence d’une infirmité congénitale
a été constatée avec une vraisemblance prépondérante avant la limite d’âge
ou s’ils ont été prescrits par l’office AI, les frais d’examens peuvent être
pris en charge rétroactivement dans le cadre de l’art. 78 al. 3 RAI. Leur justification et
leur intérêt médical doivent être vérifiés.
D'après l'art. 78 al. 3 RAI, les mesures d’instruction sont prises en charge par l’assurance
quand elles ont été ordonnées par l’office AI ou, à défaut, en tant qu’elles
étaient indispensables à l’octroi de prestations ou faisaient partie intégrante
de mesures de réadaptation octroyées après coup.
Selon la jurisprudence, sont reconnus comme traitement médical d'une infirmité congénitale
le traitement pédopsychiatrique de l'enfant et de sa famille, le traitement médicamenteux et
l'ergothérapie, mais pas la logopédie, la psychomotricité, les cours spéciaux ou
de soutien, ni les mesures d'encouragement scolaire intégratif et toute autre mesure de soutien.
L'examen médical ou psychologique du cas n'est pas considéré comme un traitement, pas
plus que les conseils prodigués aux parents (TF I 37/01 du 7 septembre 2001 consid. 2b; TF
I
569/00
du 6 juillet 2001; voir aussi TF I 200/04
du 22 septembre 2004 consid. 2.2).
Comme le traitement des jeunes enfants se fait de toute manière principalement par l'intermédiaire
des parents ou d'autres personnes de référence servant de médiateurs et que les enfants
peuvent rarement être traités seuls, ce travail thérapeutique doit être déclaré
comme traitement pédopsychiatrique de l'enfant et de sa famille.
b)
Dans le cas présent, il y a eu trois phases. La première de novembre 2007 à janvier 2008
par la Dresse H.________, la deuxième de mars à mai 2008 par la Dresse C.________ et la troisième
depuis le 19 mai 2008, date du début des entretiens mère-enfant avec la Dresse C.________.
Dans son rapport du 14 juin 2010, la Dresse H.________ a posé le diagnostic de trouble spécifique
de la lecture, ce qui ne constitue pas une infirmité congénitale au sens du ch. 404 de l'annexe
OIC. Elle a fait état d'un bilan pédopsychiatrique du 1
er
novembre 2007 au 31 janvier 2008, en précisant qu'il n'y avait pas eu de suivi à proprement
parler, un traitement logopédique ayant été privilégié à l'époque
par les parents. Elle a répondu par la négative à la question de savoir s'il y avait une
infirmité congénitale, relevant qu'au moment des consultations une partie des symptômes
présentés était compatible avec un syndrome psycho-organique, mais sans en présenter
le tableau clinique complet. En outre, elle n'a pas indiqué la date à laquelle un traitement
spécifique a été instauré pour la première fois. Dès lors, cette phase
de traitement ne peut être mise à la charge de l'OAI.
Dans son rapport du 17 mai 2010 ainsi que dans le questionnaire de l'OAI du 20 octobre 2009, la Dresse
C.________ a donné des indications au sujet du suivi prodigué de mars à mai 2008. Elle
a relevé qu'il s'agissait d’une investigation, y compris un bilan intellectuel et projectif,
comprenant un travail de réseau (avec la maîtresse, la logopédiste et le directeur scolaire)
et un travail de préparation pour la famille à l’idée d’une thérapie.
Or, au vu de la jurisprudence précitée, de telles mesures ne constituent pas un traitement
médical d'une infirmité congénitale. C'est donc à juste titre que l'OAI a pris en
charge le traitement de l'enfant K.________ depuis le 19 mai 2008, date du premier entretien mère-enfant
avec la Dresse C.________.
c)
Partant, le recours doit être rejeté, ce qui conduit à la confirmation de la décision
attaquée rendue par l'OAI.
5.
En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA,
la procédure de recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de prestations
de l'AI devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais de justice (art. 69 al.
1bis LAI). En l'espèce, les frais de justice doivent être arrêtés à 500 fr.
et mis à la charge de la recourante, qui succombe.
Il
n'y a pas lieu d'allouer de dépens, la recourante n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 19 mai 2011 par l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de
Vaud est confirmée.
III.
Un émolument judiciaire de 500 fr. (cinq cents francs) est mis à la charge de la recourante
J.________.
IV.
Il n'est pas alloué de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
J.________
‑
Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
-
Office fédéral des assurances sociales
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :