vd_findinfo · AA 56/07 - 34/2009 · 2009-04-27 · fr

AA, CAUSALITÉ ADÉQUATE | 6 al. 1 LAA, 61 let. g LPGA, 11 OLAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 27.04.2009 AA 56/07 - 34/2009

TRIBUNAL CANTONAL
AA 56/07 -
34/2009
COUR DES
ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 27 avril
2009
_________________
Présidence
de   M.
Jomini
Juges
:         M. Abrecht et M.
Bidiville, assesseur
Greffier
:           M.
Cuérel
*****
Cause pendante entre
:
Z.________
, au Brassus, recourant, assisté de Me Denis Merz,
avocat à Lausanne,
et
Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents
(ci-après : CNA), à Lucerne,
intimée, assistée de Me Marc-Etienne Favre, avocat
à Lausanne.
_______________
Art. 6 al. 1 LAA ; 11
OLAA ; 61 let. a, c et g LPGA
E n  f a i t  :
A.
Z.________, né le 31 mars 1947, a été victime
d'un accident de la route le 16 novembre 1990. Il a souffert d'une
fracture de la malléole interne droite allant jusque dans le
pilon tibial et d'une fracture-luxation de l'articulation de
Lisfranc du pied gauche avec fracture de la base du premier
métatarsien, sans fracture du gros orteil. Il a
été hospitalisé à l'hôpital
G.________ où il a subi une ostéosynthèse du
premier métatarsien, une réduction avec embrochage de
l'articulation de Lisfranc de même qu'une
ostéosynthèse de la malléole
interne.
Le 3 janvier 1991, une embolie pulmonaire a été
observée.
Le 4 juillet 1991, Z.________ a subi une seconde intervention sous
la forme d'une arthrodèse cunéiforme de la
première métatarsienne, ce en raison d'une
pseudoarthrose. Le 24 septembre 1992, le matériel
d'ostéosynthèse lui a été
retiré.
Vu la persistance des douleurs, il a été
procédé à une arthrodèse
cunéiforme-métatarsienne 2 et 3 en date du 9
août 1993. Cette nouvelle intervention a été
complétée au niveau cuboïdo-métatarsien 4
et 5 le 22 novembre 1994. Enfin, le 18 avril 1996, une
ostéotomie correctrice de la phalange basale du gros orteil
a été pratiquée.
L'intéressé était assuré auprès
de la CNA, dans le cadre de la LAA.
Lors de l'examen final qui a été
réalisé le 29 juillet 1997, le médecin
d'arrondissement de la CNA a retenu le diagnostic suivant
:
"Status après arthrodèse de l'articulation Lisfranc
gauche. Cicatrice dysesthétique et douloureuse avec troubles
de la sensibilité et douleurs chroniques, notamment à
l'appui.
Status après opération d'une fracture de la
malléole interne, atteignant le pilon."
Compte tenu des séquelles de l'accident et se fondant sur
l'appréciation faite par son médecin
d'arrondissement, la CNA a accordé à l'assuré
une rente d'invalidité de 30 % dès le 1er
décembre 1998 ainsi qu'une indemnité pour atteinte
à l'intégrité de 20 %.
B.
Le 10 août 2004, Z.________ a été
hospitalisé à [...] en raison essentiellement
d'embolies pulmonaires centrales et périphériques
bilatérales sur thrombose veineuse profonde du membre
inférieur gauche.
Le Dr C.________, spécialiste FMH en médecine interne
(maladies des voies respiratoires), à Lausanne, a
été invité par la compagnie d'assurance
J.________, auprès de laquelle Z.________ est assuré
au titre de l'assurance-accidents complémentaire, à
faire une expertise. Dans son rapport du 10 mars 2005, ce
médecin a posé le diagnostic suivant :
"Status après embolies pulmonaires
bilatérales massives sur thrombose veineuse profonde du
membre inférieur gauche. Installation d'un bloc de branche
droit résiduel mais pas de dignes d'insuffisance cardiaque
décompensée. Léger syndrome pulmonaire
restrictif et freinage expiratoire important mais en partie
réversible, difficile à qualifier en raison d'un
problème de collaboration.
Importante tendance à
l'hyperventilation.
Status après un tabagisme à
2 paquets de cigarettes/jour interrompu en août
2004.
Hypotension artérielle au repos se
corrigeant à l'effort.
Status après multiples fractures
des membres inférieurs en 1990, thrombose veineuse profonde
et embolies pulmonaires en janvier 1991.
Dorsalgies et hernie discale,
prothèse ancienne, calme au moment de mon
examen."
Le Dr C.________, après avoir procédé à
une anamnèse complète et passé en revue les
différents examens subis par Z.________ (radiographie,
examen fonctionnel pulmonaire, gazométrie,
ergo-spirométrie, etc.), s'est notamment prononcé sur
la capacité de travail ainsi que sur des propositions de
traitement. En réponse à une question s'agissant des
suites de l'accident de circulation intervenu en 1990, il a
indiqué : "On peut affirmer que la majorité des
problèmes actuels en particulier les embolies pulmonaires
sont des suites de l'accident de 1990"
.
Finalement, il a
exposé qu'il serait
"indispensable de
bénéficier d'un examen cardiologique approfondi en
milieu spécialisé pour déterminer si une
hypertension dans la petite circulation est présente et si
celle-ci peut expliquer le phénomène
d'hyperventilation et la fatigue."
Interpellé par la CNA, le Dr C.________ a confirmé
ses observations dans un rapport complémentaire daté
du 8 novembre 2005.
Sur la base de ces rapports, la CNA a pris en charge des frais de
traitement ainsi que l'incapacité de travail.
C.
La CNA a par la suite obtenu d'autres rapports ou avis
médicaux, savoir un avis du 19 juillet 2005 du Dr
F.________, spécialiste FMH (maladies des poumons) à
Lausanne, médecin traitant de l'assuré pour les
problèmes respiratoires, qui a diagnostiqué un
syndrome d'apnée du sommeil, de même qu'un avis 7
octobre 2005 du Dr W.________, professeur associé,
spécialiste en cardiologie, à Lausanne,
destiné au médecin généraliste de
l'assuré (le Dr S.________, au Sentier), dans lequel sont
formulées des suggestions de traitements et d'examens
complémentaires.
En date du 18 janvier 2006, le Dr B.________, du service
médical de la CNA, a écrit au Dr C.________ en
signalant d'abord qu'il constatait que l'atteinte respiratoire
globale de l'assuré résultait de diverses pathologies
distinctes (status après embolies pulmonaires en 1991 et
2004 ; syndrome d'apnées du sommeil [SAS] nécessitant
un traitement par CPAP [traitement par pression positive] dans un
contexte d'obésité ; syndrome obstructif sur
tabagisme interrompu en 2004). Il a ensuite exposé que la
CNA devait "préciser dans la mesure du possible l'atteinte
fonctionnelle respiratoire imputable aux seules séquelles
des embolies pulmonaires, en faisant abstraction du SAS et du
syndrome obstructif". Il a demandé au Dr C.________ de
"procéder à un nouveau bilan, en y associant si
nécessaire le Dr W.________, visant à répondre
à la question […] du retentissement fonctionnel
cardio-pulmonaire imputable aux seules embolies pulmonaires qui
constituent les séquelles de l'accident pris en charge par
la Suva."
Le Dr C.________ a prié le Dr W.________, par un courrier du
9 mars 2006, de pratiquer un échocardiogramme visant
à déterminer l'existence d'une éventuelle
hypertension artérielle pulmonaire, qui pourrait
être un paramètre objectif pour un lien de
causalité avec les embolies pulmonaires. Cet examen,
effectué le 4 avril 2006, a, selon le rapport du Dr
W.________ du 7 avril 2006, "montré une bonne fonction
ventriculaire gauche et une absence de valvulopathie
significative". Et le Dr W.________ d'ajouter que, "afin
d'évaluer précisément les pressions
pulmonaires, le patient sera[it] convoqué pour
bénéficier d'un cathétérisme cardiaque,
ceci pour autant qu'il donne son accord".
Le 11 juillet 2006, le Dr C.________ a adressé la
correspondance suivante au Dr B.________ :
"[…] Suite aux examens
pratiqués par le Professeur Dr W.________, on peut affirmer
que la dyspnée de Monsieur Z.________ et le
phénomène d'hyperventilation ne sont pas dus à
un facteur cardiovasculaire. Dans ces circonstances,
conformément à mon expertise pour [...]
rédigée en mars 2005, le patient doit pouvoir
reprendre une activité normale s'il n'y a pas
d'éléments nouveaux. Si tel n'était pas le
cas, il serait utile que je puisse revoir le patient, en
particulier en raison de l'acidose métabolique qui avait
été observée en décembre 2004 et qui
n'existait pas en 1996. Une confirmation de ce
déséquilibre devrait nous être apportée
par une nouvelle gazométrie. Si cette dernière
était normalisée, il conviendrait d'organiser une
prise en charge par un physiothérapeute
spécialisé pour aider le patient à
maîtriser son hyperventilation. […]"
Le 28 juillet 2006, la CNA a informé l'assuré qu'elle
allait mettre un terme au paiement de l'indemnité
journalière et du traitement médical le 31 juillet
2006, faisant valoir que les investigations médicales
avaient révélé que les troubles respiratoires
n'étaient pas en relation de causalité pour le moins
probable avec les séquelles de l'accident du 16 novembre
1990.
Dans un rapport établi le 17 août 2006, le Dr
B.________ s'est référé à la
déclaration précitée du Dr C.________ qui,
selon lui, "signifie en clair que les problèmes
respiratoires dont souffre M. Z.________ ne sont pas, même
partiellement, la suite de ses embolies pulmonaires".
L'assuré a, par l'entremise de son conseil, manifesté
son désaccord avec cette conclusion, dans une lettre du 30
août 2006 adressée à la CNA.
Par une décision rendue le 7 septembre 2006, la CNA Lausanne
a signifié à l'assuré qu'elle revoyait sa
position, après avoir alloué des prestations
d'assurance pour des "troubles ayant motivé
l'incapacité de travail dès le 9 août 2004"
car, "selon les conclusions du 11 juillet 2006 de Monsieur le Dr
C.________, il n'existe pas de lien de causalité
avéré ou probable entre l'accident du 16 novembre
1990 et les lésions annoncées". Ne s'estimant plus
tenue d'intervenir, la CNA a donc mis en terme, au 31 juillet 2006,
au paiement de l'indemnité journalière et des frais
de traitement résultant de la rechute intervenue en
2004.
D.
L'assuré a formé opposition contre cette
décision le 13 septembre 2006, en faisant notamment valoir
que faute d'avoir procédé à des investigations
complémentaires, il était prématuré de
constater que le Dr C.________ estimait de manière
péremptoire et claire qu'il n'existait plus de lien de
causalité avérée ou probable entre la rechute
et l'accident survenu en 1990.
Le 27 novembre 2006, la CNA a interpellé le Dr C.________
afin de savoir si ses conclusions, résumées dans
l'avis du Dr B.________ du 17 août 2006 avaient
été correctement comprises. Le 31 décembre
2006, le Dr C.________ a répondu ce qui suit, après
avoir rappelé les examens qu'il avait réalisés
en 2004 :
"Les examens pratiqués sous la
direction du Professeur W.________, à savoir un
échocardiogramme réalisé le 4 avril 2006, puis
un cathétérisme cardiaque gauche et droit
pratiqué le 26.4.2004, ont montré une fonction
cardiaque physiologique, des coronaires libres et une absence
d'hypertension pulmonaire.
C'est à la suite de ces
résultats que j'ai affirmé dans ma lettre du 11
juillet 2006 en réponse à votre demande que
l'hyperventilation résiduelle n'était plus due aux
épisodes emboliques de 1996 et août 2004.
Il faut tenir compte, dans
l'appréciation de la situation du diagnostic de syndrome
d'apnées du sommeil cité dans le rapport du
Professeur W.________ du 07.10.05 dont le patient ne m'a jamais
parlé et qui semble avoir été objectivé
par un autre pneumologue et la présence de cette fameuse
acidose métabolique à la gazométrie
artérielle dont l'origine n'a pas été
recherchée jusqu'ici.
J'espère avoir pu ainsi clarifier
la situation […]".
Le Dr B.________ a émis une nouvelle "appréciation
médicale" le 2 février 2007, en relevant que la
lettre du Dr C.________ n'apportait aucun élément
nouveau et n'était pas en contradiction avec l'avis qu'il
avait lui-même formulé le 17 août 2006. En
définitive, le Dr B.________ a maintenu intégralement
sa dernière évaluation, en résumant ainsi la
situation : d'une part, "les embolies pulmonaires, complication de
l'accident initial survenu en 1990, n'entraînent pas de
handicap cardiopulmonaire identifiable actuellement" ; d'autre
part, "le syndrome d'apnées du sommeil et l'acidose
métabolique n'ont aucun rapport de causalité
envisageable avec ces deux anciens épisodes d'embolie
pulmonaire".
La CNA Lucerne a rendu le 20 mars 2007 sa décision sur
opposition. Elle s'est référée aux
pièces du dossier constitué par la CNA Lausanne pour
retenir que "les troubles pulmonaires présentés par
l'assuré n'engag[eai]ent pas la responsabilité de
l'assureur-accidents en tout cas au-delà du 31 juillet
2006". Elle a ajouté notamment que "la nouvelle
gazométrie préconisée le 11 juillet 2006 par
le Dr C.________ n'a[vait] aucune influence sur l'issue de la
présente procédure", et que "l'acidose
métabolique (ainsi que le syndrome d'apnées du
sommeil) n'a[vait] aucun rapport de causalité avec les
complications de l'accident". Quant aux prestations fournies
jusqu'au 31 juillet 2006, la CNA a renoncé à examiner
si les conditions d'une révision procédurale ou d'une
reconsidération (art. 53 LPGA) étaient remplies.
Fondée sur ces motifs, la CNA a rejeté l'opposition
formée par l'assuré.
E.
Z.________ a recouru le 23 avril 2007 auprès du Tribunal des
assurances contre la décision sur opposition, concluant
à sa réforme en ce sens que la CNA doit fournir les
prestations LAA qui seraient précisées à dire
de justice (conclusion I), subsidiairement à l'annulation de
la décision attaquée et au renvoi de l'affaire
à la CNA pour nouvelle décision au sens des
considérants (conclusion II). A l'appui de son recours, le
recourant fait en substance valoir qu'il aurait fallu effectuer
différents tests ou examens complémentaires pour
pouvoir dire avec certitude que la dyspnée et le
phénomène d'hyperventilation dont il souffre
n'étaient pas dû, pour partie à tout le moins,
à un facteur cardiovasculaire engageant la
responsabilité de la CNA. Il mentionne à ce propos la
recherche de l'origine de l'acidose métabolique,
évoquée par le Dr C.________ dans son rapport du 31
décembre 2006. Il cite également un nouvel avis
médical du Dr F.________, du 13 mars 2007 (dans une lettre
adressée à l'assuré), dont la teneur est la
suivante:
"Suite à notre discussion
téléphonique et aux tests respiratoires
effectués en 2005, je vous confirme que les troubles de la
diffusion au monoxyde de carbone se situant à 55 % du
prédit peuvent aller dans le sens d'une atteinte du lit
vasculaire pulmonaire (embolie pulmonaire). Afin de s'assurer de
ceci, il est important de compléter les bilans par une
gazométrie, un test de marche de 6 min, voire une
ergospirométrie et à ceci peut s'ajouter un
CT-Scanner du thorax."
Le recourant a également requis, entre autres mesures
d'instruction, la mise en œuvre d'une expertise "tenant
à mettre en œuvre les analyses
préconisées par le Dr C.________ dans son avis du 31
décembre 2006, ainsi que ceux préconisés par
le Dr F.________ le 13 mars 2007, puis à déterminer
de manière définitive si la dyspnée du
recourant et le phénomène d'hyperventilation dont il
souffre sont dus totalement ou pour partie à un facteur
cardiovasculaire."
Dans sa réponse du 25 mai 2007, la CNA a conclu au rejet du
recours et s'est opposée à la mise en œuvre de
l'expertise requise par le recourant, soulignant en particulier le
caractère complet des avis médicaux figurant au
dossier.
Le recourant a ensuite produit, le 15 juin 2007, quatre avis ou
certificats médicaux. Parmi ces pièces figure un avis
du Dr F.________ qui, dans un courrier adressé au Dr
S.________ le 7 mai 2007, mentionne un certain nombre d'examens
effectués (CT-scanner, scintigraphie pulmonaire) et en
suggère d'autres, complémentaires, qu'il propose de
pratiquer au terme d'une période d'attente de six mois. Y
figure également un certificat médical
rédigé par le Dr S.________ le 6 juin 2007, qui
précise ce qui suit :
"Le médecin soussigné
certifie suivre M. Z.________ depuis de nombreuses
années.
En particulier, le soussigné
supervise le traitement anticoagulant (Sintrom) dont
bénéficie M. Z.________ depuis août 2004, date
de l'embolie pulmonaire, liée aux séquelles
d'accident.
Depuis la période d'août
2004, le traitement anticoagulant est, d'une façon
générale bien suivi et les contrôles se situent
régulièrement dans les limites thérapeutiques
reconnues. Depuis cette date, à aucun moment je n'ai pu,
cliniquement, suspecter une récidive d'embolie
pulmonaire."
Avec l'accord des parties, la procédure de recours a
été suspendue pour un délai de six mois, le
temps que ces examens complémentaires soient
réalisés. Par courrier du 7 mars 2008 adressé
au juge instructeur du Tribunal des assurances, le recourant a
exposé qu'il s'était soumis à deux examens le
19 février 2008, savoir une scintigraphie pulmonaire ainsi
qu'une radiographie du thorax ; il a requis la prolongation de la
suspension jusqu'au dépôt d'un rapport final de son
médecin traitant le Dr F.________. Le juge instructeur a
ordonné à nouveau la suspension de la
procédure.
Interpellé par ce dernier, le recourant a
déposé une détermination le 12 décembre
2008. Il a expliqué que les nouveaux examens
évoqués le 13 mars 2007 par le Dr F.________
n'avaient pas été effectués. Il a pour le
surplus renouvelé sa réquisition d'expertise et
encore produit deux avis médicaux.
Dans un premier rapport, daté du 19 mars 2008, la Dresse
T.________, spécialiste FMH en cardiologie, à
Lausanne, qui a effectué une échocardiographie
à la demande du Dr F.________, écrit notamment ce qui
suit :
"[…] L'échocardiaque montre
donc un ventricule droit très discrètement
dilaté et une pression pulmonaire estimée à 40
mmHg par l'insuffisance tricuspidienne, ce qui est
vraisemblablement en relation avec le status post embolies
pulmonaires multiples connu. […] Je te laisse le soin de
réévaluer l'indication à pousser les
investigations plus loin, l'échocardiaque n'étant
bien sûr pas la méthode absolument de choix pour
apprécier la pression pulmonaire, le
cathétérisme droit étant beaucoup plus
précis, le cas échéant."
Dans le second avis, établi le 5 mai 2008 par le Dr
F.________ à l'attention de la Dresse T.________, il est
fait mention d'un colloque du 16 avril 2008 (réunissant les
Drs W.________, T.________ et F.________) et de la décision
prise à cette occasion, selon laquelle des investigations
supplémentaires "de type cathérisme" [recte:
cathétérisme] ne seraient pas
nécessaires.
La CNA a déposé des déterminations, les 7 et
13 janvier 2009, dans lesquelles elle s'est dite opposée
à la mise en œuvre de l'expertise requise par le
recourant, rappelant en substance que les avis médicaux
figurant au dossier étaient complets et qu'aucun
élément propre à infirmer les conclusions de
ceux-ci n'avait été rapporté.
Le 26 mars 2009, le recourant a écrit à la Cour de
céans, en particulier pour confirmer sa requête
d'expertise.
E n  d r o i t  :
1.
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée
en vigueur le 1er janvier 2009 et qui s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est immédiatement
applicable dans la présente cause (voir la disposition
transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des
assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let a
LPA-VD).
2.
Interjeté dans le délai de trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours et
respectant, au jour de son dépôt, les formes
prescrites par les art. 60 et 61 al. 1 let. b LPGA (loi
fédérale sur la partie générale du
droit des assurances sociales, RS 830.1) ainsi que les art. 7 al. 1
et 8 LTAs (loi vaudoise sur le Tribunal des assurances, en vigueur
au moment du dépôt du recours, abrogée au
1
er
janvier 2009), le recours est recevable sur le plan
formel.
3.
Le présent litige porte sur le fait de savoir si la CNA
était fondée à mettre un terme, au 31 juillet
2006, au paiement de l'indemnité journalière et du
traitement médical en relation avec les problèmes
respiratoires de l'accusé (dyspnée et
phénomène d'hyperventilation) subsistant à
cette date.
N'est en revanche pas litigieuse la question des prestations
versées en relation avec l'hospitalisation du 10 août
2004, la CNA ayant en particulier renoncé à statuer
sur une éventuelle révision ou reconsidération
de ses décisions à ce propos.
Il n'y a pas non plus lieu, bien que ce point soit
brièvement évoqué par le recourant dans ses
déterminations du 12 décembre 2008, d'examiner si
d'autres prestations de la CNA, en relation avec l'accident de
1990, devraient être revues, cette question ne faisant pas
l'objet de la décision attaquée. En effet, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en
matière - et le recourant présenter ses griefs - que
sur les points tranchés par cette décision ;
conformément au principe dit du grief ("Rügeprinzip"),
le juge ne vérifie pas la validité de la
décision attaquée dans son ensemble, mais se borne
à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points
non critiqués ont des liens étroits avec la question
litigieuse, ce qui n'est pas le cas ici (cf. ATF 125 V 413 consid.
2c p.  417).
4.
En l'occurrence, le recourant reproche à la CNA d'avoir
cessé le service de ses prestations alors même qu'il
n'est selon lui pas établi que les troubles respiratoires
dont il souffre aujourd'hui (dyspnées et hyperventilation)
ne seraient pas dus, pour partie à tout le moins, à
un facteur cardiovasculaire (embolies pulmonaires) résultant
de l'accident survenu en 1990 et engageant par conséquent la
responsabilité de la CNA.
a)
Aux termes de l'art. 6 al. 1 LAA (loi fédérale du 20
mars 1981 sur l'assurance-accidents, RS 832.20), si la loi n'en
dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont
allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non
professionnel et de maladie professionnelle.
Le droit aux prestations de l'assurance-accidents suppose d'abord
l'existence d'un lien de causalité naturelle entre
l'événement dommageable de caractère
accidentel et l'atteinte à la santé. Cette exigence
est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans la survenance
de l'événement accidentel, le dommage ne se serait
pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la
même manière. Il n'est pas nécessaire, en
revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate
de l'atteinte à la santé. En effet, il faut et il
suffit que l'événement dommageable, associé
éventuellement à d'autres facteurs, ait
provoqué l'atteinte à la santé physique ou
psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se
présente comme la condition sine qua non de celle-ci (ATF
129 V 402, consid. 4.3.1). Savoir si l'événement
assuré et l'atteinte à la santé sont
liés par un rapport de causalité naturelle est une
question de fait, que l'administration ou, le cas
échéant, le juge examine en se fondant
essentiellement sur les renseignements médicaux, et qui doit
être tranchée à l'aune du principe du
degré de vraisemblance prépondérante,
appliqué généralement à
l'appréciation des preuves en matière d'assurance
sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à
effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais
qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le
cas particulier, le droit à des prestations fondées
sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V
177, consid. 3.1 ; TF, 28 mars 2008, 8C_432/2007, consid. 3.2.1 et
les références citées).
Si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait que déclencher
un processus qui serait de toute façon survenu sans cet
événement, le lien de causalité naturelle
entre les symptômes présentés par
l'assuré et l'accident doit être nié lorsque
l'état maladif antérieur est revenu au stade
où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il
est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans
la survenance de l'accident (statu quo sine) (TF, 2 février
2009, 8C_535/2008, consid. 2.3). Le seul fait que des
symptômes douloureux ne se sont manifestés
qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à
établir un rapport de causalité naturelle avec cet
accident (raisonnement "
post hoc, ergo propter hoc
" ; cf.
ATF 119 V 335, consid. 2b/bb p. 341s. ; RAMA 1999, U 341, p. 408s.
consid. 3b). Il convient en principe d'en rechercher
l'étiologie et de vérifier, sur cette base,
l'existence du rapport de causalité avec
l'événement assuré (TF, 8 août 2008,
8C_551/2007, consid. 2.2).
Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose
en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate
entre l'accident et l'atteinte à la santé. La
causalité est adéquate si, d'après le cours
ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait
considéré était propre à
entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la
survenance de ce résultat paraissant de façon
générale favorisée par une telle circonstance
(ATF 129 V 177, consid. 3.2).
En tant que principe répondant à la
nécessité de fixer une limite raisonnable à la
responsabilité de l'assureur-accidents social, la
causalité adéquate n'a pratiquement aucune incidence
en présence d'une atteinte à la santé physique
en relation de causalité naturelle avec l'accident, du
moment que dans ce cas, l'assureur répond aussi des
atteintes qui ne se produisent habituellement pas selon
l'expérience médicale (ATF 134 V 109, consid. 2.1 ;
TF, 16 février 2009, 8C_268/2008, consid. 2.4).
La responsabilité de l'assureur-accidents s'étend, en
principe, à toutes les conséquences dommageables qui
se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et
adéquate avec l'événement assuré. Les
prestations d'assurance sont donc également versées
en cas de rechutes et de séquelles tardives (art. 11 OLAA
[ordonnance fédérale du 20 décembre 1982 sur
l'assurance-accidents, RS 832.202]). Selon la jurisprudence, les
rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun
qu'elles sont attribuables à une atteinte à la
santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits,
était considérée comme guérie. Il y a
rechute lorsque c'est la même maladie qui se manifeste
à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu'une
atteinte apparemment guérie produit, au cours d'un laps de
temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques
qui conduisent souvent à un état pathologique
différent (ATF 123 V 137, consid. 3a p. 138 et les
références). A cet égard, la jurisprudence
considère que plus le temps écoulé entre
l'accident et la manifestation de l'affection est long, plus les
exigences quant à la preuve, au degré de la
vraisemblance prépondérante, du rapport de
causalité naturelle doivent être sévères
(TF, 28 mars 2008, 8C_432/2007, consid. 3.2.2).
b)
De manière générale, le juge des assurances
sociales doit examiner tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit
la provenance, puis décider si les documents permettent de
porter un jugement valable sur le droit litigieux. En
présence d'avis médicaux contradictoires, le juge
doit apprécier l'ensemble des preuves à disposition
et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une
appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour
apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa
désignation sous la forme d'un rapport ou d'une expertise,
mais bel et bien son contenu. Il importe, pour conférer
pleine valeur probante à un rapport médical, que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les
plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il
ait été établi en pleine connaissance de
l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient
claires et enfin que les conclusions de l'expert soient
dûment motivées (ATF 134 V 231, consid.
5.1).
S'agissant de la valeur probante d'un avis médical
émis par un médecin "interne" à la CNA, il est
de jurisprudence que cette dernière n'intervient pas comme
partie dans un cas concret tant qu'aucun procès n'est en
cours, mais plutôt comme organe administratif chargé
d'exécuter la loi ; c'est la raison pour laquelle il
convient de reconnaître pleine valeur probante à
l'appréciation émise pas un médecin de la CNA
aussi longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son
bien-fondé (ATF 104 V 209 ; TFA, 5 septembre 2000, U 71/00,
consid. 2b).
Pour ce qui est des avis émis par un médecin traitant
de l'assuré, le juge doit tenir compte du fait que ce
dernier est généralement enclin, en cas de doute,
à prendre parti pour son patient en raison de la relation de
confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351, consid.
3b/cc et les références ; TF, 6 février 2009,
8C_1051/2008, consid. 3.2). On ne saurait ainsi remettre en cause
une expertise ordonnée par l'assureur ou l'administration,
respectivement procéder à de nouvelles
investigations, du seul fait qu'un ou plusieurs médecins
traitant ont une opinion divergente ; il n'en va
différemment que si ces médecins traitant font
état d'éléments objectivement
vérifiables ayant été ignorés dans le
cadre de l'expertise et qui sont de nature à remettre en
cause les conclusions de l'expert (TF, 27 janvier 2009, 9C_480/2008
; 16 octobre 2008, 9C_142/2008, consid. 2.2 et les
références).
Enfin, si l'administration ou le juge (art. 43 et 61 let. c LPGA),
se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves
fournies par les investigations auxquelles ils doivent
procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance
prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne
pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu
d'administrer d'autres preuves ("appréciation
anticipée des preuves" ; ATF 130 II 425, consid.
2.1 ; 122 II 464, consid. 4a ; 122 III 219,
consid. 3c ; 120 Ib 224, consid. 2b ; 119 V 335, consid.
3c et la référence).
c)
En l'occurrence, la CNA a fondé sa décision
essentiellement sur deux avis d'experts, savoir d'une part celui du
Dr C.________, médecin indépendant qui avait
été mis en œuvre par un autre assureur
auparavant et qui a précisé ensuite son
appréciation, dans le cadre de la procédure de
décision LAA, de même que, d'autre part, celui
du  Dr B.________, membre de son propre service
médical.
Le recourant conteste le caractère complet de ces avis
médicaux, alléguant que ceux-ci n'auraient pas
été établis sur la base d'examens complets et
qu'ils ne tiendraient dès lors pas compte de l'ensemble de
la situation médicale. A l'appui de sa thèse, il
évoque le courrier adressé le 31 décembre 2006
par le Dr C.________ à la CNA de même que l'avis
médical formulé par le Dr F.________ dans la
correspondance qu'il lui a adressée le 13 mars 2007. Ces
documents démontreraient, selon lui, la
nécessité de procéder à des examens
complémentaires avant de pouvoir se prononcer valablement
sur la poursuite du versement des prestations
d'assurance-accidents.
On ne saurait suivre le recourant dans son raisonnement.
En effet, dans un premier rapport médical établi le
10 mars 2005 (confirmé le 8 novembre 2005), le Dr C.________
a examiné, à titre d'expert indépendant, la
situation du recourant de manière tout à fait
circonstanciée, sur la base des résultats des divers
examens auxquels il avait été procédé
de même que de l'ensemble des renseignements médicaux
figurant alors au dossier, mentionnés en anamnèse.
Pris dans son ensemble, ce rapport d'expertise, mis à part
certaines réserves portant sur des examens
complémentaires à mener, est complet et ne
présente aucune contradiction intrinsèque ; ses
conclusions sont sérieusement motivées, explicites et
conformes aux faits relatés. Outre les réserves
susmentionnées, ce rapport satisfait pleinement aux
réquisits jurisprudentiels pour qu'on lui accorde valeur
probante. Par la suite, l'expert a, sur la base des
résultats des examens complémentaires qui avaient
été réservés, précisé ou
reformulé certaines des questions décisives. Il s'est
prononcé sur la question litigieuse du lien de
causalité naturelle en concluant en définitive que
les problèmes respiratoires rencontrés par le
recourant n'étaient pas dus à un facteur
cardiovasculaire (cf. avis médical du 11 juillet
2006).
Le recourant entend tirer argument du courrier du 31
décembre 2006 dans lequel le Dr C.________ a écrit
qu'il fallait tenir compte, dans l'appréciation de la
situation, du diagnostic de syndrome d'apnées du sommeil,
dont il précisait ne jamais avoir été
informé auparavant, de même que de la présence
d'une acidose métabolique à la gazométrie
artérielle dont l'origine n'aurait pas été
recherchée jusqu'alors. L'on relèvera toutefois que
s'il évoque de possibles pistes complémentaires sur
le plan médical, le Dr C.________ ne se détermine pas
sur l'impact de tels examens sur l'appréciation du rapport
de causalité naturelle, qui constitue la seule question
litigieuse.
Le Dr B.________ a pour sa part nié la
nécessité, pour pouvoir se prononcer valablement sur
la question du lien de causalité, de mener des examen
complémentaires sur les points évoqués par son
confrère, relevant notamment, dans son "appréciation
médicale" du 2 février 2007, que le syndrome
d'apnées du sommeil et l'acidose métabolique
n'avaient aucun rapport de causalité avec les
épisodes emboliques vécus par le recourant. Cet avis
médical est non seulement corroboré, mais
également fondé sur les observations
circonstanciées faites par le Dr C.________ dans ses
rapports et avis médicaux des 10 mars 2005, 8 novembre 2005
et 11 juillet 2006. En l'absence de motifs propres à mettre
en doute le bien-fondé ou encore l'objectivité de cet
avis médical, il convient de lui accorder également
une pleine valeur probante.
Quant aux rapports médicaux présentés par
l'assuré lui-même dans le courant de la
procédure de recours, ils ne remettent pas directement en
cause les appréciations des Drs C.________ et B.________
puisqu'ils se bornent à discuter de la
nécessité d'examens supplémentaires sans
toutefois l'établir, ni démontrer en quoi ces examens
pourraient être déterminants quant à la
question litigieuse du lien de causalité. L'on
relèvera du reste que le propre médecin traitant du
recourant, le Dr F.________, a renoncé expressément,
conformément à la décision prise au cours du
colloque du 16 avril 2008 auquel ont également
participé les Drs W.________ et T.________, à mener
de nouvelles investigations de type cathétérisme,
alors même que cette méthode était au
départ présentée comme appropriée ; le
Dr F.________ n'a pas non plus rédigé de "rapport
final" qui mettrait en doute l'analyse faite par le Dr B.________,
rapport pourtant annoncé par le recourant. Enfin, pour ce
qui est des examens complémentaires préconisés
par le Dr F.________ dans son courrier du 13 mars 2007, force est
de constater qu'ils ont pour l'essentiel déjà
été menés entre 2004 et 2006 ; or, il n'existe
aucun élément démontrant aujourd'hui une
quelconque nécessité de les
répéter.
Compte tenu de ce qui précède, il se justifie de s'en
tenir aux conclusions auxquelles sont parvenus les Drs C.________
(dans son avis du 11 juillet 2006) et B.________, lesquelles se
fondent sur des données médicales suffisantes pour
apprécier la question du lien de causalité naturelle,
sont en soi parfaitement claires et démontrent de
manière tout à fait convaincante, sous l'angle de la
vraisemblance prépondérante, l'absence de lien de
causalité naturelle entre, d'une part, l'accident survenu en
1990 et les complications qui en ont découlé
(embolies pulmonaires) et, d'autre part, les problèmes
respiratoires dont souffre aujourd'hui le recourant. On peut aussi
retenir, au demeurant, que ces troubles s'expliquent plutôt
par d'autres aspects de l'état de santé de ce dernier
(syndrome obstructif lié à un tabagisme aujourd'hui
interrompu de même que syndrome d'apnées du
sommeil).
Les éléments au dossier étant, comme on vient
de le voir, tout à fait probants pour résoudre, sous
l'angle de la vraisemblance prépondérante, la
question litigieuse du lien de causalité, l'expertise
médicale requise par le recourant se serait
révélée superflue (cf. considérant 4 b
in fine
).
d)
En définitive, le recours apparaît entièrement
mal fondé.
5.
Il s'ensuit que le recours doit être rejeté et la
décision sur opposition du 20 mars 2007
confirmée.
Le présent arrêt peut être rendu sans frais
conformément à l'art. 61 let. a LPGA, le recourant
n'ayant ni agi de manière téméraire ni
témoigné de légèreté.
Aux termes de l'art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain
de cause a droit au remboursement de ses frais dans la mesure
fixée par le tribunal. En prévoyant que seul
le
recourant
qui obtient gain de cause a droit à des
dépens, le législateur a clairement entendu exclure
l'allocation de dépens à l'assureur social qui
obtient gain de cause (Kieser, ATSG-Kommentar, 2
e
éd., Zurich-Bâle-Genève 2009, ch. 114 ad art.
61 LPGA, p. 791). Cette même solution prévalait
d'ailleurs déjà avant l'entrée en vigueur de
la LPGA (cf. ATF 126 I 143, consid. 4). Demeure
réservé, selon la jurisprudence, le cas où le
recourant aurait agi de manière téméraire ou
aurait témoigné de légèreté (ATF
127 V 205, consid. 4, critiqué par Kieser, loc. cit.). Comme
il a été dit plus haut, tel n'est pas le cas en
l'espèce, de telle sorte qu'il ne sera pas alloué de
dépens.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est
rejeté.
II.
La décision sur opposition
rendue le 20 mars 2007 par la CNA est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais
judiciaires.
IV.
Il n'est pas alloué de
dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a
été approuvée à huis clos, est
notifié à :
‑      Me Denis
Merz, avocat, à Lausanne (pour Z.________)
‑      Me
Marc-Etienne Favre, avocat, à Lausanne (pour la
CNA)
-      Office
fédéral de la santé publique,
Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Berne
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral, RS 173.110), cas échéant
d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss
LTF. Ces recours doivent être déposés devant le
Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :