vd_findinfo · AI 200/16 - 143/2019 · 2019-05-10 · fr

INFIRMITÉ CONGÉNITALE, AUTISME, EXPERTISE, ANALYSE GÉNÉTIQUE | 13 LAI, 3 al. 2 LPGA, 53 al. 1 LPGA, 53 al. 2 LPGA, 1 OIC

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 08.09.2019 (publié) AI 200/16 - 143/2019

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
200/16 - 143/2019
ZD16.036556
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
10 mai 2019
__________________
Composition
:               Mme
Dessaux
,
présidente
M.
Métral, juge, et M. Monod, assesseur
Greffière
:              Mme
Chaboudez
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à [...], recourant, représenté par sa mère Q.________, elle-même agissant par
l’intermédiaire Me Karim Hichri, avocat à Lausanne auprès d’Inclusion Handicap
et
Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé
_______________
Art.
13 LAI
E n  f a i t  :
A.
D.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 2006, a présenté
un retard global du développement et une microcéphalie depuis la naissance. Le 8 juillet 2008,
sa mère, Q.________, a déposé auprès de l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) une demande de prestations
en vue de l’octroi de mesures médicales.
Par décision du 12 janvier 2009, l’OAI a rejeté la demande de mesures médicales
au motif que l’assuré ne souffrait pas d’une infirmité congénitale reconnue
par l’AI et que les séances de physiothérapie et ergothérapie prescrites n’étaient
pas directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle, mais servaient à traiter
l’affection comme telle, de sorte qu’elles ne pouvaient pas être prises en charge par
l’AI.
B.
Dans le cadre de l’instruction de la demande d’allocation pour impotent déposée
en faveur de l’assuré, le pédiatre traitant a notamment transmis un rapport médical
établi le 4 mars 2010 par le Dr V.________, spécialiste en pédiatrie et neuropédiatrie,
qui relevait chez l’assuré la présence d’une microdélétion dans la région
22q11 distale et annonçait qu’il contacterait le Dr F.________, du Service de génétique
médicale du Centre [...], afin de savoir si celui-ci pensait que la microdélétion trouvée
était possiblement la cause du retard chez D.________.
C.
Le 12 avril 2012, Q.________ a déposé au nom de son fils une nouvelle demande de mesures médicales
auprès de l’OAI, au motif que D.________ était suivi par un psychologue en raison de
son retard psychomoteur.
Selon un bilan psychologique établi le 11 août 2011 par la psychologue C.________, l’assuré
souffrait d’un retard mental avec trouble du comportement significatif, pouvant être associé
à un trouble neurologique. Ses comportements et réactions dans la situation de test n’avaient
pas mis en avant une pathologie psychiatrique.
Dans un rapport médical du 29 avril 2012, le Dr X.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie
d’enfants et d’adolescents, a posé les diagnostics de trouble envahissant du développement
et de psychose autistique. Il résumait son appréciation comme suit :
« Cet
enfant de cinq ans et deux mois présente d’importantes angoisses agonistiques (troubles de
l’affect) archaïques essentiellement de morcellement, d’écoulement comme les définit
Winnicott. Une importante détresse visible à certains moments ne peut exclure une composante
de dépression primaire du bébé.
Ces
angoisses se traduisent par un important retard du développement comme l’ont montré les
tests faits en policlinique.
Ces
angoisses tourbillonnaires (archaïques), touchent aussi des registres variés de son organisation
psychique à savoir le débordement pulsionnel au travers de troubles du comportement (avec agressivité
orale et anale destructrice), de la relation (perd le contact avec la réalité), de la gestion
des perceptions. En effet on trouve des moments de perte du contact avec la réalité et un débordement
émotionnel quand deux registres perceptifs sont mobilisé[s] : quand un registre est mobilisé
celui du graphisme par exemple un deuxième, une attention auditive, ne peut pas être mobilisée.
Le
retard de langage, avec ses représentations langagières déficientes, ne lui permettent
pas une bonne meilleure organisation [sic] de la gestion des émotions.
Il
y a nettement, au moment où les angoisses tourbillonnaires sont au plus bas, une meilleure compréhension
cognitive et écoute.
Cet
examen a aussi pu montrer nettement ses capacités de contenance intrapsychique, au travers d’un
rapproché de contenance peau-à-peau, et œil-à-œil. Cette capacité a pu
montrer que même dans un instant bref, il peut organiser ses pensées grâce à un appareil
psychique à penser les pensées en construction.
Cela
montre que même avec une séance par semaine chez Mr [...] [psychothérapeute], il peut
mettre en construction cette pensée et mieux se structurer. »
Dans un avis médical du 18 juin 2012, le Service médical régional de l’assurance-invalidité
(ci-après : SMR) a retenu les éléments suivants :
« Cet
enfant présente une psychose autistique dont les 1
ers
symptômes se sont manifestés avant la fin de la 5
ème
année de vie.
Il
est annoncé sous couvert du chiffre OIC 406, mais vu le diagnostic, il est plus correct de prendre
en charge son suivi psychiatrique sous couvert du chiffre OIC 405. »
Par communication du 4 juillet 2012, l’OAI a octroyé à l’assuré des mesures
médicales, sous la forme d’une prise en charge, du 4 novembre 2011 au 30 novembre 2016,
des coûts de traitement de l’infirmité congénitale chiffre 405 OIC (ordonnance du
9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ; RS 831.232.21).
D.
Le 30 juillet 2013, la
mère de l’assuré a adressé à l’OAI une demande de prise en charge des
séances d’ergothérapie qu’il suivait depuis décembre 2007.
Dans un rapport du 20 octobre 2012, l’ergothérapeute S.________ proposait de poursuivre les
séances afin d’améliorer la motricité globale, la modulation sensorielle et la motricité
fine de l’assuré ainsi que de stimuler sa communication verbale et non verbale, de même
que la compréhension.
Le Dr X.________ a confirmé les diagnostics de trouble envahissant du développement (CIM 10 :
84.8) et de psychose autistique (OIC : 405) dans un rapport médical du 6 octobre 2013. Il précisait
notamment ce qui suit :
« Afin
d’améliorer les performances psychiques, il me paraît important que celles-ci puissent
s’étayer sur un Moi corporel soutenu par la poursuite du travail minutieux fait en ergothérapie.
En effet, les angoisses tourbillonnaires, les débordements pulsionnels, la sensorialité non
liée par moments (troubles du comportement, morsures), ainsi que les troubles de la relation, peuvent
s’améliorer grâce au travail de rassemblement et de différenciation de type corporel
qu’apporte l’ergothérapie, en développant les fonctions d’un Moi corporel. »
Dans un rapport médical du 15 octobre 2013, le Dr J.________, spécialiste en pédiatrie,
a recommandé la poursuite de l’ergothérapie sur au moins deux ans supplémentaires,
estimant que le pronostic était favorable pour les aspects moteurs mais aussi pour les aspects d’exécution
de tâches avec l’espoir d’acquérir une autonomie très limitée.
Le 20 février 2014, le SMR a jugé utile qu’une expertise psychiatrique soit réalisée
afin de déterminer si l’assuré présentait un retard mental avec microcéphalie
et comportement autistique ou un autisme qui était la cause de son retard de développement.
La Dresse G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents,
a rendu son rapport d’expertise le 14 juillet 2014. Elle a conclu que l’assuré présentait
un retard mental modéré à profond, avec microcéphalie, imputable au syndrome malformatif
de microdélétion distale 22q11.2, et qu’il n’y avait pas de symptomatologie autistique
décelable. Après s’être référée à la littérature médicale
concernant cette microdélétion, elle exposait ce qui suit :
« D.________
présente de nombreux signes et symptômes cliniques qui permettent d’affirmer le diagnostic
posé génétiquement. Il est né à la 37
e
semaine de grossesse, avec un poids normal, mais une taille et une circonférence crânienne
à la limite inférieure de la norme. A l’âge de 6 mois, l’enfant était
déjà clairement microcéphale, et à 8 mois, l’IRM et l’EEG montraient
des anomalies du développement cérébral. A un an, des signes dysmorphiques du visage étaient
décelables. Le retard mental est fréquemment présent dans ce syndrome, et l’important
retard du langage est souvent évoqué. »
Concernant le diagnostic posé par le Dr X.________, elle exposait les éléments suivants :
« En
2011, le Dr X.________ avait posé le diagnostic de trouble envahissant du développement (psychose
infantile, OIC 406) sur la base de ses observations en consultation individuelle. L'enfant s'est montré
très agité, terriblement angoissé par la séparation d'avec les parents, et le médecin
rapporte que l'enfant mord et gribouille les murs. Toutefois, ces comportements s'observent chez tout
enfant handicapé mental qui se trouve en situation inconnue. Ne pouvant donner du sens à ce
qui se passe autour de lui, l'enfant panique et cherche à s'enfuir de la situation par tous les
moyens afin de retrouver un environnement familial. D.________ n'était certainement pas en mesure,
à l'âge de cinq ans et au vu de son niveau cognitif, de développer des fantasmes archaïques
de morcellement qui, pour être présents, présupposent la notion de l'entité du moi
et la reconnaissance de menace de sa perte, des mécanismes psychiques qui demandent une prise de
conscience de soi-même et de son entourage qui dépassent de loin les capacités d'un enfant
avec un niveau de développement le situant en deuxième année de vie.
D.________
a plutôt montré un comportement qui exprimait son angoisse de la situation et de la personne
inconnue. S'il y a lieu d'interpréter, il importe de relever que D.________ était visiblement
capable de reconnaître le Dr X.________ comme un inconnu et a présenté une réaction
de peur de l'étranger, typique pour les enfants de 8 - 12 mois qui sont solidement attachés
à leur mère. L'attitude de l'enfant prouve ainsi sa capacité relationnelle avec la mère,
ce qui exclut un diagnosti[c] d'autisme. L'attachement à la figure maternelle en bas âge fait
défaut chez les enfants souffrant de troubles du spectre autistique. »
La Dresse G.________ précisait également :
« D.________
présente un retard mental en lien avec son syndrome malformatif génétique. L’enfant
ne parle pas et montre certaines stéréotypies du comportement, mais ces éléments
ne suffisent pas pour poser un diagnostic du spectre autistique. Ces comportements de l’enfant
ne devraient pas être qualifiés d’autistiques, car ils ne relèvent pas des mêmes
mécanismes psychiques que l’autisme. L’enfant autiste ressent le besoin de se retirer
de ce monde incompréhensible et des stimulis perceptifs insupportables. D.________ a une très
bonne perception de son entourage et en fait une lecture cohérente. Il le sait et peut, dans les
limites de son potentiel intellectuel, en profiter. Il n’appréhende pas la relation avec autrui,
mais cherche le contact et se réjouit s’il est en interaction. »
Dans un avis du 24 juillet 2014, le SMR a estimé, sur la base des conclusions de l’expertise,
que le chiffre OIC 405 admis en juin 2012 sur la base du rapport du Dr X.________ devait être annulé.
Dans un rapport médical du 6 octobre 2014, le Dr J.________ a indiqué que l’assuré
présentait un retard mental sévère avec microcéphalie et trouble envahissant du développement,
sans aucune possibilité de gain ultérieur, si bien qu’il estimait que les conditions
de l’art. 12 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ;
RS 831.20) n’étaient clairement pas remplies.
L’ergothérapeute S.________ mentionnait ce qui suit dans un rapport établi le 20 octobre
2014 :
« Généralement,
relevons l’importance de tout mettre en œuvre ceci conjointement avec l’école,
la maison, les différents intervenants, avec coordination des interventions de tous les spécialistes
s’occupant de D.________ afin de favoriser au maximum son autonomie, son développement intellectuel
et manuel, alors qu’il est enfant. Ceci afin d’augmenter ses chances de pouvoir intégrer
des ateliers protégés dans le futur pour un travail sur des tâches ciblées, et éviter
surtout qu’il ne soit une charge importante pour la société dans le futur. Peut-être
nous étonnera-t-il dans son évolution et j’imagine qu’il pourrait éventuellement
avoir un petit travail manuel et répétitif comme l’offre parfois certaines communes,
tout en vivant éventuellement avec ses parents ou plus tard dans un foyer. »
Le 13 février 2015, les parents de D.________ ont présenté leurs objections au projet
de décision de l’OAI du 2 février 2015, prévoyant la suppression du droit aux mesures
médicales. Ils ont précisé que la psychothérapie avait été arrêtée
en décembre 2012 et que leur demande portait sur la prise en charge de l’ergothérapie,
qui était très bénéfique à D.________.
Dans un rapport médical du 9 juin 2015, le Dr J.________ a fait savoir que D.________ avait été
évalué par la Dresse Z.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants
et d’adolescents, qui avait confirmé le trouble du spectre autistique.
Dans son rapport du 11 novembre 2015, la Dresse Z.________ retenait ce qui suit :
« Au
status clinique, D.________ est un petit garçon très actif. Son langage est très pauvre,
et il l’utilise peu pour communiquer avec l’autre. Il a tendance à utiliser les cris.
Bien qu’il montre des ébauches de communication, elle se limite à demander des choses
pour répondre à ses besoins immédiats. Son regard est fuyant, mais parfois D.________
peut nous regarder droit dans les yeux. Il est capable d’établir des interactions sociales,
mais le fait de manière inadéquate et le plus souvent dans le seul but de répondre à
ses besoins. Son comportement et sa gestuelle sont stéréotypés et répétitifs.
Sa motricité globale est immature avec une démarche sur la pointe des pieds, un équilibre
précaire et une motricité fine qui accuse beaucoup de retard. Il s’intéresse peu
aux objets et son jeu est très répétitif.
A
l’ADOS, D.________ obtient un score total de 17 points et dépasse largement le cut-off pour
le spectre de l’autisme qui est de 11 points pour un enfant qui n’a que peu de langage.
En
conclusion, les difficultés de D.________ s’inscrivent dans un tableau clinique de trouble
du spectre autistique, code OIC 405. Ses difficultés de communication, d’interaction sociales
et son retard de langage l’entrave[nt] dans son développement et il nécessite des thérapies
et mesures pédago-thérapeutiques adaptées et spécialisées pour ses troubles.
Actuellement
il nécessite une scolarité en enseignement spécialisée avec un suivi logopédique
et de psychomotricité dans ce cadre. En ce qui concerne les mesures médicales, il a besoin
d’un suivi pédopsychiatrique et un suivi ergothérapeutique. Nous avons également
prescrit une médication de Risperdal pour aider D.________ à être plus calme et donc mieux
investir les apprentissages. »
Le 23 décembre 2015, le SMR a sollicité un avis juridique pour déterminer dans quelle
mesure l’expertise effectuée par la Dresse G.________ faisait foi ou s’il fallait ordonner
une nouvelle expertise psychiatrique.
Par une décision de reconsidération du 16 juin 2016, annulant et remplaçant sa communication
du 4 juillet 2012, l’OAI a supprimé le droit de l’assuré à des mesures médicales
à partir du 1
er
juillet 2016. Se référant à un avis juriste du 15 juin 2016, l’OAI a estimé
que le rapport de la Dresse Z.________ n’apportait pas d’éléments essentiels qui
auraient été ignorés par l’experte ou qui seraient survenus depuis, de sorte qu’il
n’avait pas de raison de revenir sur l’appréciation de la Dresse G.________, dont le
rapport satisfaisait à toutes les conditions jurisprudentielles permettant de lui accorder pleine
valeur probante. L’OAI a en outre justifié la reconsidération de sa communication du
4 juillet 2012 par le fait qu’à cette date, il était en possession d’éléments
suffisants pour conclure qu’une décision sur les mesures médicales était prématurée
et qu’il fallait poursuivre l’instruction par la voie d’une expertise psychiatrique.
F.
Le 17 août 2016, agissant au nom de son enfant et par l’intermédiaire de son mandataire,
Q.________ a fait recours contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, concluant à son annulation et à la prise en charge des frais de traitement
par l’OAI dans le cadre des mesures médicales. Elle a relevé que l’OAI avait procédé
par le biais d’une communication et non d’une décision pour accorder des mesures médicales
en 2012, ce qui démontrait qu’il avait considéré qu’il n’y avait aucun
doute quant à l’existence d’une infirmité congénitale. Elle a invoqué
que lorsque la Dresse G.________ retenait que le comportement de D.________ face au Dr X.________ n’avait
rien d’inhabituel pour un enfant en bas âge et prouvait un attachement à sa mère,
ce qui excluait un diagnostic d’autisme, l’experte omettait de tenir compte du bilan de la
psychologue C.________ du 11 août 2011, qui indiquait que D.________ se séparait facilement
de ses parents, qu’il ne présentait aucune inquiétude face à elle, qu’il la
suivait trop facilement et que la distance relationnelle n’était pas adéquate. Q.________
a également relevé que la recherche de contact de D.________ et le plaisir dans l’interaction
soulignés par la Dresse G.________ contredisaient le fait que la coopération n’avait
pas été aisée avec la psychologue C.________, qui observait que l’enfant semblait
par moment avoir besoin de s’éloigner et qu’il n’avait jamais sollicité la
collègue qui filmait l’entretien.
Dans sa réponse du 12 octobre 2016, l’OAI a proposé le rejet du recours, se référant
notamment aux avis rendus par le SMR.
Par duplique du 2 novembre 2016, l’assuré a souligné les revirements successifs du médecin
du SMR, le Dr K.________, qui avait changé sa position entre 2012 et 2014, qui avait notamment relevé
l’enjeu financier dans son avis médical de 2014 puis ne s’était pas prononcé
au niveau médical sur le rapport de la Dresse Z.________.
Le 21 novembre 2016, l’OAI a fait savoir qu’il n’avait rien à ajouter.
Dans un rapport médical du 8 février 2017, le Dr J.________ confirmait que D.________ présentait
un trouble du spectre autistique avec retard mental sévère et microcéphalie, se référant
à l’avis expert de la Dresse Z.________.
Par avis du 23 mars 2017, la juge en charge du dossier a averti les parties qu’un arrêt pourrait
être rendu par substitution de motifs dans le sens d’un examen de la décision litigieuse
sous l’angle de la révision procédurale.
Dans ses déterminations du 26 avril 2017, l’OAI a estimé que le rapport de la Dresse
Z.________ contenait des éléments dont ne disposait pas la Dresse G.________, qu’il y
avait lieu d’admettre l’existence d’une affection congénitale et de prendre en
charge le traitement d’ergothérapie, conformément à l’avis du SMR du 18 avril
2017 établi par la Dresse H.________, spécialiste en pédopsychiatrie :
« A
la lecture du rapport d'expertise, l'experte ne mentionne pas avoir fait passer des tests à l'assuré
et arrive aux conclusions de l'expertise par le biais d'entretiens de l'enfant en présence des parents.
Par contre, la Dresse Z.________ mentionne les tests ADOS, qui sont reconnus par la communauté scientifique,
ainsi que par l'OFAS comme pouvant diagnostiquer rétrospectivement des troubles du spectre autistique.
A
la page 5 de son expertise, la Dresse G.________ reconnaît qu'elle n'a pas vu l'enfant seul, que
toute l'expertise a été réalisée en présence des parents. L'assuré, par
la seule présence de ses parents, a été rassuré et en conséquence, il n'a pas
été mis en situation de détresse. Pour cette raison, l'experte n'a pas pu évaluer
son adaptation en situation inconnue. L'adaptation à la situation décrite n'exclut pas la présence
de troubles du spectre autistique, l'étayage des parents, par leur seule présence, rassurait
D.________, lui permettant une adaptation apparente, qui ne permet pas de conclure à une généralisation
de ce comportement en l'absence des parents. La conclusion de l'experte sur l'absence de symptomatologie
autistique décelable n'est donc pas soutenable.
L'experte
arrive aussi à la conclusion que l'enfant ne présente pas de troubles de la pensée (page
5, status psychiatrique, alinéa 9), chez un enfant avec un tel retard cognitif, il est peu vraisemblable
de pouvoir se déterminer sur la cohérence de sa pensée.
Quant
à la question de l'objectivité de la Dresse Z.________, qui n'est pas intervenue dans le rôle
d'experte, il faut relever : a) qu'elle a utilisé des tests objectivables reconnus par l'OFAS et
b) qu'elle n'était pas, au moment de la passation des tests, le médecin traitant de l'enfant,
mais elle a été seulement sollicitée pour poser un diagnostic ce qu'elle a fait dans les
règles de l'art. »
Dans un courrier du 17 mai 2017, le recourant a nié l’existence d’un motif de révision
procédure ou de reconsidération, au motif qu’il n’y avait pas lieu de considérer
la décision initiale de l’OAI comme erronée.
Dans un nouveau rapport établi le 24 juillet 2017, la Dresse Z.________ a précisé ce qui
suit :
« D.________
présente un trouble du développement complexe et plusieurs investigations étiologiques
ont été effectuées dans la petite enfance. En neuropédiatrie, une microcéphalie
avec quelques particularités au niveau de l'EEG et l'IRM ont été mises en évidence.
En génétique, une microdélétion 22q11 distale de novo a été confirmée
et en pédopsychiatrie un trouble envahissant du développement a été observé.
À
notre consultation spécialisée dans les troubles neurodéveloppementaux, nous avons posé
le diagnostic d'un Trouble du Spectre Autistique (TSA). Pour ce faire, outre l'anamnèse et la lecture
des documents qui nous ont été remis, nous avons effectué quelques consultations cliniques
ainsi qu'un test ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), internationalement reconnu pour le diagnostic
de l'autisme. L'ADOS-2
f
module
1 passé par D.________ en mars 2015 alors qu'il avait 8 ans et 3 mois montre des difficultés
à tous les items du test sauf à ceux évaluant le regard (12 items sur 14). Ses difficultés
se trouvent dans les 3 domaines affectés dans l'autisme, c'est-à-dire la communication, les
interactions sociales et les intérêts restreints et les activités répétitives.
Il a obtenu un score total à l'ADOS de 17 points et dépasse largement le cut-off pour un trouble
du spectre autistique qui est de 11 points pour un enfant qui n'a que peu de langage. Son score de comparaison
est de 6, ce qui signifie que son autisme est modéré.
[…]
Dans
ma patientèle, j'ai plus d'une centaine de patients avec des syndromes génétiques. Certains
présentent un autisme dans le cadre de leur syndrome génétique et ces patients ont des
tableaux cliniques plus complexes que les patients qui ont le même syndrome génétique
sans TSA. Dans les études scientifiques, il est prouvé que certaines personnes avec la même
délétion génétique que D.________ présentent aussi un TSA (cf. article ci-joint). »
Le 31 août 2017, l’OAI a confirmé ses précédentes conclusions, tendant à
l’annulation de sa décision du 16 juin 2016 et à la prise en charge des mesures médicales,
sous chiffre 405 OIC.
Dans un rapport du 10 décembre 2018, la Dresse B.________, spécialiste en génétique
médicale, a posé le diagnostic de syndrome de Pitt-Hopkins chez D.________ sur la base d’une
nouvelle analyse génétique effectuée. Elle a listé les symptômes cliniques de
ce syndrome, présents de manière variable :
« i)
retard du développement psychomoteur/déficience intellectuelle (en général, l’atteinte
est modérée à sévère ; il y a le plus fréquemment une absence de langage) ;
ii) trouble du spectre autistique ; iii) profil comportemental particulier et troubles du comportement
(caractère joyeux, mais prédisposition à des troubles anxieux et à une impulsivité
ainsi que des comportements agressifs, particulièrement à la puberté) ; iv) particularités
physiques (dont microcéphalie) ; v) anomalies de la respiration (hyperventilation épisodique
avec blocages de la respiration et apnées) ; vi) épilepsie ; vii) autres (myopie,
constipation, notamment). »
Dans un avis médical du 25 janvier 2019, le SMR s’est prononcé comme suit :
« […]
l’assuré est atteint d’un syndrome de Pitt-Hopkins, qui est un syndrome d’origine
génétique lié à une mutation du gène TCF4 figurant sur le chromosome 18, la
mutation peut être complète ou partielle et empêche la fabrication d’un facteur
protéinique de transcription qui joue un rôle dans la maturation des cellules concernant leur
différenciation et leur apoptose et par conséquent aussi dans le développement du cerveau.
Des
symptômes de la ligne des troubles autistiques peuvent être associés.
Il
ne s’agit pas d’un trouble de métabolisme des acides aminés et des protéines
au sens de l’OIC 452, il ne s’agit pas non plus d’une maladie neurodégénérative
au sens de l’OIC 383. Il n’y a pas d’OIC relative à ce syndrome.
Les
mesures médicales y compris le traitement d’ergothérapie peuvent être prises en
charge sous l’OIC 405. »
Dans sa détermination du 20 février 2019, l’OAI a conclu que les mesures visant à
traiter les symptômes de la ligne des troubles autistiques, dont notamment le traitement d’ergothérapie,
pouvaient être prises en charge sous le couvert du chiffre 405 OIC.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité
(art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ;
RS 831.20]). Les décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un
recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al.
1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l’occurrence, déposé en
temps utile auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
Il s’agit en l’occurrence de déterminer
si l’OAI était fondé, par une reconsidération de sa communication du 4 juillet 2012,
à mettre fin à l’octroi de mesures médicales selon l’art. 13 LAI dès
le 1
er
juillet 2016, au motif que le recourant ne présentait pas d’infirmité congénitale
au sens de l’OIC.
3.
a)
Aux termes de l'art. 13 LAI, les assurés
ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira
une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise
en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2).
La notion d’infirmité congénitale est définie de manière générale
à l’art. 3 al. 2 LPGA comme toute maladie présente à la naissance accomplie
de l’enfant. Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2,
première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC qui contient une
liste, en annexe, énumérant les infirmités congénitales au sens de l’art. 13
LAI (art. 1 al. 2 OIC). Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé
à compléter cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est
évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2, deuxième phrase, OIC ;
cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité
[AI], Genève/Zurich/Bâle 2011, n° 1537 et 1538 p. 416).
Sur le plan temporel, si l’infirmité doit exister à la naissance, le moment où elle
est reconnue comme telle n’est pas déterminant (art. 1 al. 1, troisième
phrase, OIC). Celle-ci tombe donc également sous le coup de l’art. 13 LAI lorsqu’elle
n’était pas reconnaissable à la naissance accomplie, mais que plus tard, apparaissent
des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure
qu’une infirmité congénitale ou que les éléments présidant à son
émergence existaient déjà à la naissance accomplie (ATF 120 V 89 consid. 3 ;
TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 4.1 ; cf. Valterio, op. cit., n° 1566 p. 424).
Sont réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité congénitale
tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont indiqués et qu'ils tendent au
but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate (art. 2 al. 3 OIC).
La jurisprudence admet également que les mesures médicales au sens de l'art. 13 LAI puissent
traiter une affection secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité
congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en est une conséquence
fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre l'infirmité congénitale et
l'affection secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n'est pas nécessaire,
cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité ; des conséquences
même indirectes de l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à
l'exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207 consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril
2018 consid. 2.3 et références citées).
Il ressort de l’annexe à l’OIC, sous le titre maladies mentales et retards graves du
développement, que sont réputés infirmités congénitales les troubles du spectre
autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant l’accomplissement de
la cinquième année (chiffre 405 OIC).
b)
Selon l’art. 53 LPGA, les décisions
formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur
découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve
qui ne pouvaient être produits auparavant (al. 1). L’assureur peut revenir sur les décisions
formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification
revêt une importance notable (al. 2).
4.
En l’occurrence, par la décision attaquée, l’OAI a reconsidéré et annulé
la communication du 4 juillet 2012 par laquelle il avait initialement octroyé les mesures médicales
au recourant, supprimant son droit à de telles mesures à partir du 1
er
juillet 2016. Il convient donc de déterminer si le recourant a droit à des mesures médicales
au-delà du 1
er
juillet 2016 ou s’il y a un motif de revenir sur la communication du 4 juillet 2012, que ce
soit par le biais de la reconsidération ou de la révision. Dans ses déterminations des
26 avril 2017, 31 août 2017 et 20 février 2019, l’OAI conclut finalement à l’annulation
de la décision attaquée, ainsi qu’au maintien de l’octroi des mesures médicales.
L’OAI a initialement reconnu le droit du recourant à des mesures médicales sur la base
du rapport médical du 29 avril 2012 du Dr X.________, qui avait diagnostiqué un trouble envahissant
du développement et une psychose autistique. Dans son rapport du 6 octobre 2013, ce médecin
a confirmé les diagnostics précités. Dans le cadre de son expertise du 14 juillet 2014,
la Dresse G.________ a toutefois infirmé le diagnostic de psychose autistique en se référant
aux capacités présentes chez un enfant avec un niveau de développement le situant en deuxième
année de vie (p. 7). Elle a estimé que le retard de développement avec la microcéphalie
étaient imputables au syndrome malformatif de microdélétion distale 22q11.2 et a nié
la présence d’une symptomatologie autistique décelable, en s’appuyant notamment
sur le fait que l’enfant présentait un attachement à sa mère, qu’il avait
une très bonne perception de son entourage et n’appréhendait pas la relation avec autrui.
Elle a néanmoins reconnu que l’enfant montrait certaines stéréotypies du comportement,
mais a jugé que ces éléments ne suffisaient pas pour poser un diagnostic du spectre autistique.
De son côté, la Dresse Z.________ a conclu à l’existence d’un trouble du spectre
autistique dans son rapport du 11 novembre 2015, diagnostic qu’elle a fondé sur ses observations
et sur les résultats obtenus par l’assuré au test ADOS. Elle a confirmé ce diagnostic
dans son rapport du 24 juillet 2017 et précisé que D.________ présentait un autisme dans
le cadre de son syndrome génétique, produisant une étude confirmant que des personnes
porteuses d’une microdélétion 22q11 pouvaient également présenter un trouble
du spectre autistique. Le Dr J.________ s’est également prononcé en faveur de l’existence
d’un trouble du spectre autistique dans son rapport du 8 février 2017. Finalement, de nouvelles
recherches génétiques ont été effectuées et ont permis de constater que D.________
présentait une mutation du gène TCF4, établissant le diagnostic de syndrome de Pitt-Hopkins.
Dans son rapport du 10 décembre 2018, la Dresse B.________ a mentionné que les effets de ce
syndrome étaient variables et pouvaient entraîner, entre autres, un trouble du spectre autistique.
Il n’est pas contesté que le syndrome de Pitt-Hopkins – qui est une maladie rare –
ne figure pas en tant que tel dans la liste des infirmités congénitales de l’OIC. Il
est en revanche admis qu’il s’agit d’une mutation génétique présente
depuis la naissance de D.________. Cela étant, il convient d’examiner si les troubles provoqués
par cette anomalie génétique peuvent rentrer dans la liste des infirmités congénitales
de l’OIC, plus particulièrement sous le couvert du chiffre 405 OIC relatif aux troubles du
spectre autistique.
Il ressort de la littérature médicale scientifique que le syndrome de Pitt-Hopkins est connu
pour causer des troubles du spectre autistique, de différents degrés de gravité (David
A Sweetser
et al.
,
Pitt-Hopkins Syndrome, in : GeneReviews® 2012, article cité par la Dresse B.________ ;
Ingrid D C Van Balkom
et al.
,
Development, cognition, and behaviour in Pitt-Hopkins syndrome, in : Developmental Medicine &
Child Neurology 2012, vol. 54, p. 925-931 ; J David Sweatt, Pitt-Hopkins Syndrome : intellectual
disability due to loss of TCF4-regulated gene transcription, in : Experimental & Molecular Medicine
2013, vol. 45, e21).
Il faut constater que tant la Dresse Z.________ que le Dr J.________ ont conclu à la présence
de tels troubles chez D.________. Si la Dresse G.________ niait l’existence en soi d’un trouble
du spectre autistique, elle reconnaissait néanmoins que D.________ montrait certaines stéréotypies
du comportement, qu’elle n’estimait pas suffisantes pour fonder un diagnostic du spectre
autistique, relevant notamment les capacités de communication et d’interaction démontrées
par l’assuré. La Dresse G.________ n’a cependant pas pu se prononcer sur les stéréotypies
observées au regard du syndrome de Pitt-Hopkins, qui n’a été diagnostiqué qu’ultérieurement.
Or, il est reconnu que les troubles du spectre autistique peuvent avoir une expression clinique très
variable en fonction de l’existence de troubles organiques associés, comme une pathologie
neurologique, métabolique ou génétique (Nadia Chabane et Sabine Manificat, Diagnostic
des troubles du spectre autistique, un enjeu pour un meilleur accompagnement des personnes, in :
Revue Médical Suisse 2016, vol. 12, p. 1566 ss). En particulier, il faut souligner que
les patients atteints par le syndrome de Pitt-Hopkins ne manifestent souvent pas un retrait social aussi
marqué que les patients atteints d’un autisme
per
se
, de sorte que les caractéristiques autistiques
des personnes souffrant du syndrome de Pitt-Hopkins sont régulièrement qualifiées d’atypiques
(Sweatt, op. cit.).
Au vu de ce qui précède, il se justifie de reconnaître que le recourant présente
des troubles du spectre autistique causés par le syndrome de Pitt-Hopkins dont il souffre. Ces troubles
du spectre autistique, dont les symptômes se sont manifestés avant la cinquième année
de D.________, constituent une infirmité congénitale au sens du chiffre 405 OIC. Il convient
par conséquent d’octroyer au recourant des mesures médicales en lien avec le traitement
des troubles du spectre autistique qu’il présente dans le cadre de son syndrome de Pitt-Hopkins.
C’est dès lors à tort que l’OAI a mis fin à l’octroi de telles mesures
à compter du 1
er
juillet 2016 par la décision attaquée.
5.
a)
Le recours doit par conséquent être admis et la décision rendue par l’OAI le 16
juin 2016 annulée.
b)
En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de
contestation portant sur l’octroi ou le refus de prestations de l’assurance-invalidité
devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à frais de justice (art. 69 al. 1bis première
phrase LAI).
En l’espèce, les frais de justice doivent être fixés à 400 fr. et mis à
la charge de l’OAI, qui succombe.
c)
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’un mandataire qualifié, le recourant a droit
à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA), qu’il convient d’arrêter à 2’000 fr. (art. 10 et 11
TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ;
BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimé qui succombe.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 16 juin 2016 par l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud est annulée, le droit du recourant à des mesures médicales étant
maintenu au-delà du 1
er
juillet 2016.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de l’Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
IV.
L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera une indemnité
de 2’000 fr. (deux mille francs) au recourant, à titre de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Karim Hichri (pour le recourant),
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :