vd_findinfo · AM 44/17 - 54/2018 · 2018-12-13 · fr

INDEMNITÉ JOURNALIÈRE, LOI FÉDÉRALE SUR L'ASSURANCE-MALADIE, FORCE PROBANTE, EXPERTISE MÉDICALE, DÉCISION DE RENVOI | 72 al. 2 LAMal, 82 LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 13.12.2018 AM 44/17 - 54/2018

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
44/17 - 54/2018
ZE17.032391
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
13 décembre 2018
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
présidente
Mme
Röthenbacher et M. Neu, juges
Greffière
:              Mme
Kuburas
*****
Cause
pendante entre :
H.________
,
à [...], recourante,
et
S.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
82 LPA-VD
E n  f a i t  e t  e n  d r o i t  :
Vu
l’expertise de H.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) réalisée
le 11 octobre 2016 par le Dr V.________ spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur, au sein de la Clinique Z.________, et le rapport y relatif du 10 novembre
2016,
vu la décision du 21 décembre 2016 de S.________ (ci-après : S.________ ou l’intimée)
mettant un terme au versement des indemnités journalières en faveur de l’assurée
au 22 décembre 2016 au plus tard, dès lors qu’une reprise du travail à 100 % était
possible dès le 11 octobre 2016,
vu l’opposition de l’assurée du 13 janvier 2017 à l’encontre de la décision
précitée,
vu la décision sur opposition du 14 juillet 2017 de S.________, rejetant l’opposition du 13
janvier 2017,
vu le recours formé le 24 juillet 2017 par H.________ auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition susmentionnée, en
concluant à ce qu’elle soit à nouveau mise au bénéfice des prestations de S.________,
vu la réponse du 11 octobre 2017 de l’intimée concluant au rejet du recours et à
la confirmation de la décision sur opposition attaquée,
vu les pièces au dossier ;
attendu que
,
déposé en temps utile auprès du tribunal compétent et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 58 al. 1 ; 60 al. 1 et 61 let. b LPGA
(loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ;
RS 830.1), applicables par renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du
18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), le recours est recevable,
que la procédure devant le tribunal cantonal des assurances, institué par chaque canton en
application de l'art. 57 LPGA, est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l’art.
1 al. 3 PA (loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative ;
RS 172.021) et des exigences minimales fixées par l’art. 61 LPGA,
que dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui s’applique
notamment aux recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit
à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf.
art. 93 let. a LPA-VD),
qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable par renvoi de l’art. 99 LPA-VD,
l’autorité peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après
celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît manifestement
irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1),
que, dans ces cas, elle rend à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission
ou de rejet sommairement motivée (art. 82 al. 2 LPA-VD) ;
attendu qu’est litigieux le droit de la recourante à des indemnités journalières
au-delà du 22 décembre 2016,
que, l’art. 72 al. 2 LAMal prévoit que le droit aux indemnités journalières prend
naissance lorsque la personne assurée a une capacité de travail réduite (art. 6 LPGA),
qu’aux termes de l’art. 6 LPGA, auquel l’art. 72 al. 2 LAMal renvoie expressément,
est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude
de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail
qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte
à sa santé physique, mentale ou psychique,
qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut
être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine
d’activité (art. 6 LPGA in fine) ;
attendu que, selon l’art. 43 al. 1 LPGA, l’assureur – en l’espèce
S.________ – examine les demandes, prend d’office les mesures nécessaires et recueille
les renseignements dont il a besoin,
qu’il peut recourir aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits
(art. 44 al. 1 LPGA),
que, selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA),
le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète
et rigoureuse des preuves,
qu’en droit des assurances sociales, une évaluation médicale effectuée dans les
règles de l’art revêt une importance décisive pour l’établissement des
faits pertinents (ATF 122 V 157 consid. 1b),
qu’elle implique en particulier la neutralité de l’expert, dont la garantie vise à
assurer notamment que ses conclusions ne soient pas influencées par des circonstances extérieures
à la cause et à la procédure (cf. ATF 137 V 210 consid. 2.1.3), ainsi que l’absence
de toute intervention à l’insu de l’auteur de l’expertise, les personnes ayant
participé à un stade ou à un autre aux examens médicaux ou à l’élaboration
du rapport d’expertise devant être mentionnées comme telles dans celui-ci (TF 9F_5/2018
du 16 août 2018 consid. 2.3.2),
qu’il n’est pas admissible de reprendre les conclusions d’une expertise qui a été
établie dans des circonstances ébranlant de manière générale la confiance placée
dans l’institution mandatée pour l’expertise en cause (TF 9F_5/2018 précité
consid. 2.3.2),
que, par arrêt du 22 décembre 2017, le Tribunal fédéral a constaté de très
nombreux manquements dans la gestion notamment du « département expertise »
de la Clinique Z.________ et des graves violations des devoirs professionnels incombant à une personne
responsable d’un tel établissement (TF 2C_32/2017 du 22 décembre 2017 consid. 7.3),
qu’en particulier, cette personne qui était responsable médical du « département
expertise » avait modifié (notamment sur des points non négligeables) et signé
des dizaines d’expertises sans avoir vu les expertisés et sans l’accord de l’expert
spécialiste, ce qui constituait un comportement inadmissible relevant d’un manquement grave
au devoir professionnel (TF 2C_32/2017 précité consid. 7.1),
que pour ces raisons, le Tribunal fédéral a jugé qu’une mesure de retrait de trois
mois de l’autorisation d’exploiter le « département expertise »
n’était pas contraire au droit (TF 2C_32/2017 précité consid. 6 et 7),
que, dans l’arrêt précité du 16 août 2018, compte tenu des manquements
susmentionnés, le Tribunal fédéral a retenu que les exigences liées à la qualité
de l’exécution d’un mandat d’expertise médicale en droit des assurances sociales
ne pouvaient être considérées comme suffisamment garanties au sein du « département
expertise » de la Clinique Z.________ (TF 9F_5/2018 précité consid. 2.3.2),
qu’en conséquence, il n’était en tout état de cause pas possible d’accorder
pleine confiance à une expertise rendue par un médecin psychiatre au sein de cette clinique,
peu importe le point de savoir si le responsable médical du « département expertise »
était concrètement intervenu dans la rédaction du rapport de l’expert psychiatre,
voire en avait modifié le contenu à l’insu de son auteur (TF 9F_5/2018 précité
consid. 2.3.2),
qu’en l’espèce, après avoir procédé dans un premier temps à une
instruction médicale au cours de laquelle elle a recueilli des rapports émanant de la Dresse
D.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin traitant de
la recourante, l’intimée a mis en œuvre une expertise orthopédique,
qu’en a découlé le rapport d’expertise établi le 10 novembre 2016 par le Dr
V.________ de la Clinique Z.________,
que, pour rendre la décision sur opposition litigieuse, l’intimée s’est essentiellement
fondée sur cette expertise pour apprécier les atteintes à la santé de la recourante,
ainsi que l’absence d’incapacité de travail, et pour en déduire que l’intéressée
ne pouvait plus prétendre à des indemnités journalières au-delà du 22 décembre
2016,
que l’expertise a été réalisée par le Dr V.________, sous le contrôle
du Dr  B.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et responsable médical
du « département expertise » de la Clinique Z.________, tel que cela résulte
du courrier du 11 octobre 2016 de la Clinique Z.________,
que, compte tenu de la jurisprudence susmentionnée, du fait que l’expertise a été
réalisée à une époque où le médecin responsable du « département
expertise » modifiait illicitement le contenu de rapports – selon la teneur de l’arrêt
du Tribunal fédéral du 16 août 2018 (cf. TF 9F_5/2018 précité
consid. 2.3.2) – et de l’implication de ce médecin dans l’expertise, il ne
peut être accordé pleine confiance aux conclusions du rapport d’expertise ;
attendu que les indemnités journalières avaient été octroyées sur la base des
certificats médicaux de la Dresse D.________,
que celle-ci a établi plusieurs certificats d’incapacité de travail totale, puis partielle,
pour une période allant au-delà du 22 décembre 2016,
que l’intimée n’a plus donné de crédit aux certificats médicaux de la
Dresse D.________, compte tenu de la teneur des conclusions de l’expertise qui seules ont motivé
la décision de mettre fin aux indemnités journalières,
que cependant l’expertise de la Clinique Z.________, dont la valeur probante est niée, ne
pouvait servir de fondement à l’intimée pour rendre la décision sur opposition litigieuse,
qu’en l’état du dossier, il n’est pas possible d’apprécier de manière
circonstanciée la situation médicale de la recourante,
qu’en effet les certificats médicaux de la Dresse D.________ ne sont pas suffisamment circonstanciés
pour faire cette appréciation,
que le rapport médical effectué par la Dresse C.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, le 20 mars 2017 n’est pas suffisant pour apprécier la situation médicale
de la recourante, dès lors que l’examen n’a été opéré que sous l’angle
psychiatrique, alors que les atteintes dont se prévaut la recourante sont essentiellement liées
à des troubles dégénératifs lombaires ainsi que des genoux,
qu’une nouvelle expertise sur le plan somatique est ainsi indispensable à l’appréciation
des atteintes à la santé de la recourante, ainsi qu’à une évaluation globale
de sa capacité de travail,
qu’il convient de compléter l’instruction en ce sens ;
attendu que, selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances
sociales, il revient au premier chef à l’autorité intimée de mettre en œuvre
les mesures d’instruction nécessaires auxquelles elle se doit de procéder afin de constituer
un dossier complet, notamment sur le plan médical (art. 43 al. 1 et 2 LPGA),
qu’un renvoi à l’administration est en principe possible lorsqu’il s’agit
de trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun éclaircissement,
ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision ou un complément
quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité administrative (ATF 137
V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5),
qu’il s’ensuit que le renvoi du dossier à l’intimée – à laquelle
il revient au premier chef d’instruire – pour une instruction complémentaire apparaît
comme étant
in casu
la solution la plus opportune, vu les carences constatées,
qu’il lui appartiendra de mettre en œuvre l’expertise susmentionnée sur le plan
somatique,
que cette expertise devra être effectuée conformément à l’art. 44 LPGA,
étant ici réservée
la faculté d'y associer, le cas échéant, toute autre spécialité médicale
jugée opportune permettant de déterminer si l’intimée est tenue de prester au-delà
du 22 décembre 2016
;
attendu que le recours s’avère dès lors manifestement bien fondé, les faits pertinents
n’ayant pas été constatés de manière complète et exacte au niveau médical
(art. 98 let. b LPA-VD),
qu’il convient de statuer selon la procédure simplifiée prévue à l’art. 82 LPA-VD,
que la décision litigieuse doit en conséquence être annulée et la cause renvoyée
à l’intimée pour nouvelle décision, après complément d’instruction
sous la forme d’une expertise sur le plan somatique,
que la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu
de frais judiciaires, ni alloué de dépens, dès lors que la recourante n’est pas
représentée par un mandataire professionnel (cf. art. 61 let. g LPGA et art. 91 LPA-VD).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 14 juillet 2017 par S.________ est annulée, la cause étant
renvoyée à l’intimée pour complément d’instruction dans le sens des considérants
puis nouvelle décision.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
H.________, à [...],
‑
S.________, à [...],
‑
Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :