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RADIATION DU RÔLE, RECONSIDÉRATION, FRAIS D'EXPERTISE, DURÉE DU DROIT À LA PRESTATION D'ASSURANCE, INDEMNITÉ JOURNALIÈRE | 45 al. 1 LPGA, 53 al. 3 LPGA, 94 al. 1 let. c LPA-VD

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales AM 25/23 - 14/2024

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
25/23 - 14/2024
ZE23.036604
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
24 mai 2024
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
juge unique
Greffier
:
M.              Germond
*****
Cause
pendante entre :
C.________
,
à [...], recourant, représenté par Me Jeanne-Marie Monney, avocate à Lausanne,
et
R.________
ASSURANCE MALADIE SA
,
à Martigny, intimée.
_______________
Art.
45 al. 1 et 53 al. 3 LPGA ; 94 al. 1 let. c LPA-VD
En fait et en droit :
Vu
la décision sur opposition du 26 juillet
2023 par laquelle R.________ Assurance Maladie SA (ci-après : R.________ ou l’intimée)
a retenu que malgré l’absence de la nécessité d’un changement de profession
et d’une capacité de travail de 50 % médicalement constatée dans la profession habituelle
depuis le 15 mars 2023 déjà, puis à 100 % au plus tard vers la mi-juillet 2023, elle renonçait
à réclamer le remboursement des indemnités journalières versées à tort
en confirmant le service de ses prestations à 100 % jusqu’au 31 juillet 2023 en faveur
de C.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant),
vu le recours interjeté le 28 août 2023 par le recourant, représenté par Me Jeanne-Marie
Monney, auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de
la décision sur opposition précitée concluant à sa réforme en ce sens qu’il
a droit à des indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon les art.
67 ss LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) au-delà
du 31 juillet 2023, subsidiairement à l’annulation de la décision sur opposition
attaquée et au renvoi de la cause à l’assurance-maladie intimée pour instruction
complémentaire, puis nouvelle décision, et sollicitant la mise en œuvre par le tribunal
d’une expertise portant sur les aspects somatiques et psychiatriques,
vu la réponse du 3 octobre 2023 de R.________ concluant au rejet du recours, sans la nécessité
de mettre en œuvre une nouvelle expertise médicale,
vu la réplique du 5 février 2024 par laquelle le recourant a confirmé ses précédentes
conclusions en produisant un rapport d’expertise psychiatrique du 25 janvier 2024 établi
à sa demande par le Dr E.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, concluant
à une incapacité de travail totale du recourant depuis le 1
er
avril 2022 en toute activité compte tenu de limitations fonctionnelles bien trop importantes, en
nombre et en intensité, pour permettre l’exercice d’une quelconque activité professionnelle,
même à temps partiel,
vu la duplique déposée le 5 mars 2024 par R.________ informant le tribunal que son médecin-conseil
était revenu sur sa position à la suite de l’expertise produite par le recourant en sorte
qu’elle admettait finalement la prise en charge des indemnités journalières litigieuses,
et produisant une décision de reconsidération rendue le 5 mars 2024, avec voies de droit, annulant
la décision sur opposition du 26 juillet 2023 en ce sens que l’opposition du 28 juin 2023
était totalement admise, si bien que ses prestations d’assurance continueraient à être
versées jusqu’à épuisement du droit sur présentation d’un certificat
médical,
vu l’écriture du 10 avril 2024 du recourant relevant l’absence d’une reconsidération
pendente lite
de
la décision sur opposition querellée dès lors que la nouvelle décision du 5 mars
2024 avait été rendue après le dépôt de la réponse du 3 octobre 2023,
et concluant à l’allocation de pleins dépens en alléguant que plus de trente heures
de travail, au tarif usuel d’avocat, étaient nécessaires à la défense de ses
intérêts en la présente cause, débours en sus, ainsi qu’à la condamnation
de l’intimée à lui verser un montant de 3'448 fr. dû au titre de remboursement
des frais de l’expertise diligentée auprès du Dr E.________ selon facture d’expertise
N°[...] du 25 janvier 2024,
vu les déterminations du 7 mai 2024 de R.________ admettant, sur le fond, avoir acquiescé,
par décision de reconsidération du 5 mars 2024, aux conclusions principales du recourant du
28 août 2023 au vu des nouvelles preuves fournies à l’appui de sa réplique ainsi
que de l’avis complémentaire du médecin-conseil de l’assurance, s’en remettant
à justice s’agissant du nombre d’heures de travail nécessaires ainsi que du tarif
à retenir pour fixer les dépens, et contestant la mise à sa charge des frais relatifs
à l’expertise diligentée auprès du Dr E.________ au motif qu’elle ne l’avait
pas ordonnée et que son coût paraissait anormalement élevé,
vu les déterminations du 17 mai 2024 du recourant insistant sur les frais de l’instruction,
en l’occurrence ceux de l’expertise diligentée auprès du Dr E.________, devant
être mis à la charge de R.________ Assurance Maladie SA dès lors que ladite expertise
était déterminante et indispensable à la résolution du litige, et dont le coût
correspondait à deux entretiens les 10 et 17 janvier 2024 d’une durée totale de trois
heures et vingt-quatre minutes et un dosage de l’escitalopram, l’expert ayant rendu un rapport
de trente-six pages dûment motivé, prenant également en compte le rapport de son confrère
le Dr N.________,
vu les pièces du dossier;
attendu que
la LPGA (loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf
dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal),
qu’en l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des féries (art. 38
al. 4 let. b LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours
est recevable,
qu’aux termes de l’art. 53 al. 3 LPGA,
jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, l’assureur
peut reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours
a été formé,
que la possibilité de reconsidérer s’étend jusqu’à l’échéance
du délai dans lequel l’assureur social a été appelé à se déterminer
pour la dernière fois, respectivement, en l’absence de délai déterminé, jusqu’à
la fin de l’échange d’écritures (
Margit
Moser-Szeless
in
Dupont/Moser-Szeless
[édit.], Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, Bâle
2018, n. 101
ad
art. 53 LPGA),
que lorsque cette reconsidération fait entièrement droit aux conclusions de la personne recourante,
elle rend le litige sans objet, ce qui entraîne la radiation de la cause du rôle,
qu’en l’espèce, par le biais de
sa
décision du 5 mars 2024 communiquée au tribunal dans le délai imparti au 8 mars 2024 pour
le dépôt d’une duplique éventuelle, l’intimée a fait usage de la faculté
prévue à l’art. 53 al. 3 LPGA en procédant à une reconsidération, en ce
sens qu’elle a annulé la décision sur opposition prise le 26 juillet 2023 et a totalement
admis l’opposition du 28 juin 2023 dès lors que ses prestations continueront à être
versées jusqu’à épuisement du droit sur présentation d’un certificat
médical,
qu’il convient de constater que l’intimée fait ainsi entièrement droit aux conclusions
du recourant en la présente cause,
qu’il y a dès lors lieu d’en prendre acte et de constater que le recours est devenu
sans objet,
qu’il se justifie par conséquent de rayer la cause du rôle, compétence que l’art.
94 al. 1 let. c LPA-VD attribue à un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
statuant en tant que juge unique;
attendu qu’il n’y a pas lieu de percevoir
de frais judiciaires, la loi spéciale ne le prévoyant pas (art. 61 let. f
bis
LPGA);
attendu qu’au vu du sort de ses conclusions,
le recourant a droit à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires
de son conseil (art. 61 let. g LPGA),
qu’il convient d’arrêter cette indemnité à 3’500 fr., débours et
TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en
matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de la mettre intégralement à la charge de
l’intimée;
attendu que le recourant requiert l’inclusion
dans les dépens mis à la charge de l’intimée des frais d’établissement
du rapport d’expertise diligentée auprès du Dr E.________ à hauteur d’un montant
de 3'448 francs,
qu’aux
termes de l'art. 45 al. 1 LPGA, les frais de l’instruction sont pris en charge par l'assureur qui
a ordonné les mesures; à défaut, l’assureur rembourse les frais occasionnés
par les mesures indispensables à l'appréciation du cas ou comprises dans les prestations accordées
ultérieurement,
que selon la jurisprudence, les frais d’expertise font partie des frais de procédure (TF 9C_395/2023
du 11 décembre 2023 consid. 6.2 ; 8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 6.1 et les arrêts
cités,
in
SVR 2017 n° 19 p. 63),
que les frais d’expertise privée peuvent être inclus dans les dépens mis à
la charge de l’assureur social lorsque cette expertise était nécessaire à la résolution
du litige (ATF 115 V 62 consid. 5c ; TF 8C_379/2023 du 9 janvier 2024 consid. 6 ; 9C_395/2023 précité ;
9C_519/2020 du 6 mai 2021 consid. 2.2 et les arrêts cités),
qu’en
l’espèce, l’intimée a fondé sa décision de reconsidération du 5 mars
2024 sur les conclusions de janvier 2024 du Dr E.________ dont le rapport d’expertise a permis
d’établir de manière concluant l’état de fait médical et a servi à
pallier les manquements de la procédure administrative en permettant de donner un sort définitif
au recours, comme l’intimée l’a du reste admis dans sa dernière écriture du
7 mai 2024,
que par ailleurs, à la lecture des explications du recourant du 17 mai 2024, il n’existe
aucun indice laissant penser que le prix de l’expertise privée du Dr E.________ d’un
montant de 3'448 fr. dont 148 fr. pour les analyses de laboratoire, selon la facture d’expertise
N°[...] du 25 janvier 2024, serait anormalement élevé,
que les frais de l’expertise diligentée auprès du Dr E.________ par 3'448 fr. sont
donc inclus dans les dépens mis à la charge de l’intimée.
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est sans objet.
II.
La cause est rayée du rôle.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV.
R.________
Assurance Maladie SA versera à C.________
une indemnité de 6'948 fr. (six mille neuf cent quarante-huit francs) à titre de dépens.
La
juge unique :               Le
greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Jeanne-Marie Monney (pour C.________),
‑
R.________ Assurance Maladie SA,
-
Office Fédérale de la Santé Publique (OFSP),
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :