vd_findinfo · Arrêt / 2019 / 548 · 2019-08-05 · fr

DÉCISION DE RENVOI, ATTEINTE À LA SANTÉ PSYCHIQUE, ÉVALUATION DE L'INVALIDITÉ, REVENU D'INVALIDE, REVENU SANS INVALIDITÉ | 4 al. 1 LAI, 43 al. 1 LPGA, 6 LPGA, 7 al. 1 LPGA, 8 al. 1 LPGA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 05.08.2019 Arrêt / 2019 / 548

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
225/18 - 234/2019
ZD18.030118
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
5 août 2019
_________________
Composition
:               M.
Neu
,
président
MM.
Küng et Peter, assesseurs
Greffier
:
M.              Addor
*****
Cause
pendante entre :
I.________
,
à W.________, recourante,
et
OFFICE
DE L’ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
6, 7 al. 1, 8 al. 1 et 43 al. 1 LPGA ; 4 al. 1 LAI
E n  f a i t  :
A.
I.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1962, divorcée,
mère de deux enfants adultes, est titulaire d’un diplôme d’ingénieur en imprimerie
(communication graphique) obtenu aux Etats-Unis en 1986. Dès 1987, elle a exercé divers emplois
pour différents employeurs en Suisse (photographe, responsable technico-commerciale, gestionnaire
de portefeuille) avant de travailler dès le 15 août 2008 en tant que secrétaire de direction
pour le compte de l’entreprise J.________ SA jusqu’au 17 novembre 2011, date de la faillite
de cette société. Elle est au bénéfice du revenu d’insertion depuis 2013.
Souffrant d’une fragilité émotionnelle et psychologique, I.________ a déposé
le 15 mai 2017 une demande de prestations de l’assurance-invalidité. Dans le cadre de l’instruction
de cette demande, l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après :
l’office AI ou l’intimé) a recueilli des renseignements sur la situation personnelle,
professionnelle et médicale de I.________.
Dans un rapport du 24 mai 2017, la Dresse N.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie
et psychiatre traitant, a posé les diagnostics – avec effet sur la capacité de travail
– de syndrome de dépendance à l’alcool et de traits de personnalité dépendante.
Sans répercussion sur la capacité de travail, elle a retenu un hypothyroïdisme substitué.
Rendant compte de la problématique sentimentale et professionnelle de l’assurée, la Dresse
N.________ a fait état de troubles cognitifs (troubles de la mémoire associés à un
ralentissement psychomoteur avec troubles légers de la concentration et de l’attention) ainsi
que d’une fatigue et d’une hypersensibilité au stress, le tout sur fond de consommation
d’alcool et de benzodiazépines. En ce qui concerne la capacité de travail, la Dresse
N.________ a indiqué que sa patiente avait achevé une formation en 2016 lui permettant de travailler
en qualité de professeure d’anglais. Elle a estimé que sa capacité de travail était
de 50% dans cette profession et celle d’ingénieure en imprimerie, taux qui était susceptible
d’augmenter si elle bénéficiait d’un encadrement adéquat dans l’exercice
d’une occupation régulière.
Le 22 septembre 2017, la Dresse Q.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin traitant, a posé les diagnostics – avec effet sur la capacité de travail
– d’hépatopathie avec élévation modérée des transminases et de syndrome
de dépendance à l’alcool sous traitement. Renonçant à se prononcer sur la capacité
de travail, elle a renvoyé sur ce point à l’appréciation de la psychiatre traitant.
Après avoir examiné les pièces médicales au dossier, le Dr M.________, médecin
auprès du Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après :
le SMR), a retenu que la consommation abusive d’alcool présentée par I.________ revêtait
un caractère primaire sans séquelles organiques ou psychiques. Partant, elle n’était
pas considérée comme une atteinte à la santé invalidante au sens de la loi.
Par projet de décision du 26 avril 2018, l’office AI a informé I.________ qu’il
comptait lui refuser l’octroi d’une rente d’invalidité, au motif que, selon les
renseignements médicaux en sa possession, elle ne présentait aucune atteinte à la santé
invalidante qui soit la cause ou la conséquence de son alcoolisme. L’assurée n’ayant
pas présenté d’objections, l’office AI a, par décision du 11 juin 2018, entériné
son refus d’allouer une rente d’invalidité.
B.
Par acte du 9 juillet 2018, I.________ a déféré la décision du 11 juin 2018 devant
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, en concluant sous suite de frais
et dépens à son annulation et à l’octroi de prestations de l’assurance-invalidité.
Elle a pour l’essentiel fait valoir que son état de santé s’aggravait ce qui faisait
obstacle à la reprise d’une activité lucrative. Par ailleurs la Dresse N.________ avait
diagnostiqué une hyperactivité ainsi qu’un trouble de l’attention, lesquels excluaient
l’exercice d’une activité comparable à celle qui était la sienne auparavant.
En outre, la psychiatre traitant estimait que les troubles de l’attention pouvaient avoir un impact
sur la capacité de concentration.
Dans sa réponse du 5 septembre 2018, l’office AI s’est référé à
l’avis du SMR du 22 août 2018, selon lequel il s’avérait nécessaire de clarifier
la situation psychiatrique par la mise en œuvre d’une expertise psychiatrique.
C.
Le 16 octobre 2018, le magistrat instructeur, d’entente avec les parties, a confié au Dr C.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, le soin de procéder à l’expertise
psychiatrique de l’assurée, lequel a déposé son rapport en date du 7 mars 2019.
Il y a joint le rapport d’examen neuropsychologique du 6 février 2019 réalisé par
R.________, neuropsychologue FSP. Sur la base de son analyse, il a posé les diagnostics –
avec répercussion sur la capacité de travail – de trouble mixte de la personnalité
avec des caractéristiques émotionnellement labiles et une probable organisation psychotique,
de syndrome de dépendance à l’alcool (utilisation continue) et de troubles cognitifs
légers liés à la consommation d’alcool chronique. En ce qui concerne l’appréciation
de la capacité de travail, le Dr C.________ a retenu ce qui suit :
« On
ne peut encore conclure formellement dans le sens d’une incapacité définitive d’améliorer
la capacité de travail dans l’activité exercée jusqu’à présent,
correspondant au niveau de formation de l’expertisée. Une période d’abstinence
suffisante d’alcool devrait être obtenue avant de conclure formellement dans ce sens. Une
médication neuroleptique atypique pourrait être une piste à explorer. Si, sur le plan
strictement cognitif, une activité professionnelle moins exigeante sur le plan intellectuel est
théoriquement exigible à temps plein avec une baisse de rendement maximale de 30%, la consommation
d’alcool actuelle constitue un frein significatif à l’engagement et au maintien en emploi.
Pour cette raison, une abstinence est également de nature à favoriser la capacité de travail
dans une activité adaptée. En plus de ces aspects thérapeutiques, il est clair que toute
démarche visant la réinsertion professionnelle serait souhaitable, mais elle a été
compromise par l’impact négatif de la consommation d’alcool, même si celle-ci est
intimement intriquée aux déterminants pathologiques de la personnalité. »
L’expert a précisé que la capacité de travail médico-théorique de 70%
comprenant une baisse de rendement de 30% pouvait être admise depuis la prise en charge psychiatrique
de l’assurée d’avril-mai 2015.
Se référant dans ses déterminations du 16 mai 2019 à l’avis du SMR du 13 mai
précédent, l’office AI a indiqué se rallier aux conclusions de l’expertise
du Dr C.________ tenue pour pleinement probante. Sous l’angle économique, il a relevé
qu’il convenait de soumettre le dossier à son spécialiste en question professionnelle
afin qu’il analyse attentivement cet aspect puis procède à une comparaison des revenus
avec et sans invalidité en vue de déterminer le degré d’invalidité.
I.________ a renoncé à se déterminer.
D.
Par décision du 25 juillet 2018, I.________ a été mise au bénéfice de l’assistance
judiciaire avec effet au 11 juillet 2018. Elle était exonérée du paiement d’avances
et de frais judiciaires ainsi que de toute franchise mensuelle.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-invalidité,
à moins que la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité
; RS 831.20) ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L’art. 69 al.
1 let. a LAI dispose qu’en dérogation aux art. 52 et 58 LPGA, les décisions des offices
AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des
assurances du domicile de l’office concerné. Le recours doit être déposé dans
les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le cas présent, le recours a été formé en temps utile et satisfait en outre
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2.
Le litige porte sur le droit de la recourante à une rente de l’assurance-invalidité,
singulièrement sur le degré d’invalidité à la base de cette prestation.
3.
a)
Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée
permanente ou de longue durée, résultant d’une infirmité congénitale, d’une
maladie ou d’un accident (art. 8 al. 1 LPGA et art. 4 al. 1 LAI). Est réputée incapacité
de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré
sur un marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette diminution
résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle
persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (art. 7 LPGA). Quant
à l’incapacité de travail, elle se définit comme toute perte, totale ou partielle,
de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité
le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une
atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ; en cas d’incapacité de travail
de longue durée, l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut
aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité (art. 6
LPGA).
b)
En vertu de l’art. 28 al. 2 LAI, l’assuré a droit à un quart de rente s’il
est invalide à 40% au moins, à une demi-rente s’il est invalide à 50% au moins,
aux trois-quarts d’une rente s’il est invalide à 60% au moins et à une rente entière
s’il est invalide à 70% au moins.
c)
Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques, entraîner une
invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI en lien avec l’art. 8 LPGA.
4.
a)
Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité, l’administration – en cas de recours,
le tribunal – se base sur des documents médicaux, ainsi que, le cas échéant, des
documents émanant d’autres spécialistes, pour prendre position. La tâche du médecin
consiste à évaluer l’état de santé de la personne assurée et à indiquer
dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable de travailler. En outre, les
renseignements fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier la question
de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement exigible de la part de la personne
assurée (ATF 125 V 256 consid. 4 ; 115 V 133 consid. 2 ; 114 V 310 consid. 3c et 105 V 156 consid.
1 ; TF 8C_761/2014 du 15 octobre 2015 consid. 3.4).
b)
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical,
les points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut
encore que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance
du dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu
(ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a avec la référence citée). Un rapport
médical ne saurait au demeurant être écarté pour la simple et unique raison qu'il
émane du médecin traitant. Cependant, les constatations émanant de médecins consultés
par l'assuré doivent être admises avec réserve ; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins
traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients ; il convient
dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; Pratique
VSI 2001 p. 106 consid. 3b/bb et cc).
c)
En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise
médicale judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances
spéciales à la disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux
d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter
d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée
par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des
déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des
conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme
d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées
; TF 9C_803/2013 du 13 février 2014 consid. 3.1).
d)
Pour remettre en cause la valeur probante d'une expertise médicale, il appartient d'établir
l'existence d'éléments objectivement vérifiables – de nature clinique ou diagnostique
– qui auraient été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui seraient suffisamment
pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des conclusions de l'expert ou en établir le
caractère incomplet (TF 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3 et 9C_268/2011 du 26 juillet 2011
consid. 6.1.2 et la jurisprudence citée). Cela vaut également lorsqu'un ou plusieurs médecins
ont émis une opinion divergeant de celle de l'expert (TF 9C_268/2011 précité loc. cit.;
TF 9C_615/2015 du 12 janvier 2016 consid. 6.2).
5.
a)
Le Tribunal fédéral a modifié sa pratique en matière d’évaluation du droit
à une rente de l’assurance-invalidité en cas de troubles somatoformes douloureux et d’affections
psychosomatiques assimilées (ATF 141 V 281 consid. 4.2). Il a notamment abandonné la présomption
selon laquelle ces syndromes peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement
exigible (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5) et introduit un nouveau schéma d’évaluation
au moyen d’indicateurs en lieu et place de l’ancien catalogue de critères (ATF 141 V
281 consid. 4). S’agissant de l’application de cette jurisprudence, le Tribunal fédéral
l’a d’abord étendue aux dépressions moyennes et légères (ATF 143 V 409),
puis à tous les troubles psychiques (ATF 143 V 418). Cette modification jurisprudentielle n’influe
cependant pas sur la jurisprudence relative à l’art. 7 al. 2 LPGA qui requiert la seule prise
en compte des conséquences de l’atteinte à la santé et qui impose un examen objectivé
de l’exigibilité, étant précisé que le fardeau de la preuve matérielle
incombe à la personne requérante (ATF 141 V 281 consid. 3.7).
b)
La preuve d’un trouble somatoforme douloureux, d’une affection psychosomatique assimilée
ou d’un trouble psychique suppose, en premier lieu, que l’atteinte soit diagnostiquée
par l’expert selon les règles de l’art (ATF 141 V 281 consid. 2.1.2 et 2.2).
c)
Une fois le diagnostic posé, la capacité de travail réellement exigible doit être
examinée au moyen d’un catalogue d’indicateurs, appliqué en fonction des circonstances
du cas particulier et répondant aux exigences spécifiques de celui-ci (ATF 141 V 281 consid.
4.1.1).
Cette grille d’évaluation comprend un examen du degré de gravité fonctionnel de
l’atteinte à la santé, avec notamment une prise en considération du caractère
plus ou moins prononcé des éléments pertinents pour le diagnostic, du succès ou de
l’échec d’un traitement dans les règles de l’art, d’une éventuelle
réadaptation ou de la résistance à une telle réadaptation, et enfin de l’effet
d’une éventuelle comorbidité physique ou psychique sur les ressources adaptatives de
l’assuré. Il s’agit également de procéder à un examen de la personnalité
de l’assuré avec des exigences de motivation accrue (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et les références
citées). De surcroît, il convient d’analyser le contexte social. Sur ce dernier point,
le Tribunal fédéral souligne, d’une part, que dans la mesure où des contraintes
sociales ont directement des conséquences fonctionnelles négatives, elles doivent être
mises de côté ; d’autre part, des ressources mobilisables par l’assuré peuvent
être tirées du contexte de vie de ce dernier, ainsi le soutien dont il bénéficie
dans son réseau social (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et les références citées).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail comprend également
un examen de la cohérence entre l’analyse du degré de gravité fonctionnel, d’une
part, et la répercussion de l’atteinte dans les différents domaines de la vie et le traitement
suivi, d’autre part. Il s’agit plus précisément de déterminer si l’atteinte
à la santé se manifeste de la même manière dans l’activité professionnelle
(pour les personnes sans activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles)
et dans les autres domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une comparaison avec
le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il s’agit
également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au contraire, sont négligés.
Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le comportement en question n’est pas influencé
par la procédure en matière d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence
de lourdes souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une thérapie
recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être attribué à une
incapacité (inévitable) de l’assuré de comprendre sa maladie. De manière similaire,
le comportement de l’assuré dans le cadre de sa réadaptation professionnelle (par soi-même)
doit être pris en considération. Dans ce contexte également, un comportement incohérent
est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres raisons qu’à
une atteinte à la santé assurée (ATF 141 V 281 consid. 4.4 et les références
citées).
d)
D’après une jurisprudence constante, la dépendance, qu’elle prenne la forme de
l’alcoolisme, de la pharmacodépendance ou de la toxicomanie, ne constitue pas en soi une invalidité
au sens de la loi. Elle joue en revanche un rôle dans l’assurance-invalidité lorsqu’elle
a provoqué une maladie ou un accident qui entraîne une atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique nuisant à la capacité de gain, ou si elle résulte elle-même
d’une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui a valeur de maladie (ATF
124 V 265 consid. 3c et les références citées).
En matière de dépendance à l’alcool, la science médicale distingue les troubles
psychiatriques induits (secondaires à la prise d’alcool) des troubles psychiatriques indépendants
(associés à la consommation d’alcool). La démarche diagnostique peut cependant se
révéler particulièrement délicate, dans la mesure où les effets d’une
consommation abusive d’alcool affectent inévitablement le tableau clinique. En règle
générale, les signes et symptômes psychiatriques sont induits et s’amendent spontanément
par l’arrêt de la consommation dans les semaines qui suivent le sevrage ; ils ne sauraient
par conséquent faire l’objet d’un diagnostic psychiatrique séparé. En revanche,
si à l’issue d’une période d’abstinence suffisante, les éléments
réunis sont suffisants, il y a lieu de retenir l’existence d’une comorbidité psychiatrique.
Dans certaines circonstances, l’anamnèse, notamment l’historique de la consommation
d’alcool depuis l’adolescence, peut constituer un instrument utile dans le cadre de la détermination
du diagnostic, notamment s’agissant de la préexistence d’un trouble indépendant
(TF 9C_618/2014 du 9 janvier 2015 consid. 5.3 et les références citées).
Lorsque le syndrome de dépendance à l’alcool n’est ni la cause ni la conséquence
d’une atteinte à la santé psychique ou somatique ayant valeur de maladie, l’alcoolodépendance
constitue une affection primaire non constitutive d’invalidité au sens de la jurisprudence
fédérale (TF 9C_23/2018 du 15 février 2018 consid. 5. 2 ; TF 9C_219/2007 du 3 avril 2008
consid. 3).
6.
a)
Daté du 7 mars 2019, le rapport d’expertise établi par le Dr C.________ comporte une
anamnèse riche (personnelle, professionnelle, médicale) et soignée. Il se fonde plus particulièrement,
outre le dossier mis à la disposition de l’expert, sur l’examen neuropsychologique pratiqué
le 6 février 2019 par R.________, un entretien de 89 minutes réalisé le 12 février
2019 avec l’expertisée ainsi qu’une discussion téléphonique avec la Dresse
N.________ le 5 mars 2019. D’excellente facture, la motivation concernant les diagnostics retenus
de même que les explications fournies quant à la divergence de position entre l’expert
et les médecins ayant examiné la recourante font l’objet de considérations approfondies
et minutieuses. Il en va de même s’agissant de l’évaluation de la capacité
de travail de cette dernière.
b)
Afin de conférer pleine valeur probante à l’expertise judiciaire du 7 mars 2019, il reste
encore à déterminer si l’expert a dégagé une appréciation concluante de
la capacité de travail de la recourante à la lumière des indicateurs déterminants
en l’espèce.
aa)
En premier lieu, les diagnostics ont été rendus
de
lege artis
par l’expert, en référence
à la codification internationale, soit la classification internationale des maladies, 10
ème
révision (CIM-10). Sous l’intitulé « Discussion », l’expert
explique de manière fouillée en quoi son analyse diffère de celle de la psychiatre traitant
et les raisons pour lesquelles il n’a pas retenu d’autres pathologies.
bb)
En ce qui concerne le volet du degré de gravité fonctionnel de l’atteinte à la santé,
le Dr C.________ examine les éléments pertinents qui l’ont conduit à poser les diagnostics
de trouble mixte de la personnalité avec des caractéristiques émotionnellement labiles
et une probable organisation psychotique, de syndrome de dépendance à l’alcool (utilisation
continue) et de troubles cognitifs légers liés à la consommation d’alcool chronique
ainsi que les répercussions fonctionnelles en découlant :
«
La
question des diagnostics sera discutée de la façon suivante
.
Pour retenir formellement un trouble de déficit d’attention avec hyperactivité (TDAH),
on devrait observer une concordance entre les plaintes présentes à l’âge adulte
et celles observées durant l’enfance. Or, lorsque l’on effectue une anamnèse précise,
selon les critères du DSM-5, on ne peut valider le fait que l’assurée manifestait clairement
ce syndrome durant son enfance, en dépit des particularités psychiques qui se recoupent avec
d’autres pathologies. L’assurée décrit des difficultés à canaliser ses
pensées, ce qui se retrouve effectivement dans les TDAH, mais aussi dans d’autres troubles,
notamment les organisations prépsychotiques ou psychotiques, les fonctionnements dits « à
haut potentiel » et les troubles de la personnalité. Sur la base de l’évaluation
neuropsychologique détaillée, réalisée par Mme R.________ et de notre discussion
consensuelle du cas, nous ne pouvons valider formellement le fait que l’expertisée souffre
d’un TDAH. Les manifestations comportementales d’un trouble de la personnalité restent
au premier plan, en plus de la participation de la consommation d’alcool, qui rend certainement
l’assurée encore plus désorganisée. Selon l’avis neuropsychologique, la plupart
des personnes souffrant d’un trouble de la personnalité donnent des réponses qui se recoupent
avec le TDAH, bien qu’elles n’en souffrent pas au sens strict.
La
question est donc ensuite de savoir si l’assurée souffre de traits pathologiques de personnalité
(selon l’appréciation de la psychiatre de l’assurée) ou d’un trouble constitué
selon les critères de la CIM-10.
Les
troubles de la personnalité débutent habituellement dans l’enfance. Dans le cas de l’assurée,
son parcours scolaire aménagé pour « surdoués » a probablement déjà
été le reflet de difficultés à se conformer aux normes. Dès l’âge
de 11 ans, l’expertisée décrit de graves conflits familiaux et le début d’un
alcoolisme sévère chez sa mère. Mme I.________ a ensuite développé à l’adolescence
un trouble alimentaire, de type anorexique puis boulimique, comorbidité que l’on observe très
fréquemment chez le sujet qui développe un trouble de la personnalité. Il s’agit
d’un élément significatif, qui montre que l’assurée avait une faible assise
identitaire dès l’adolescence, avec une perturbation de la perception du schéma corporel
et des difficultés à gérer les émotions, les troubles alimentaires étant le
reflet de cette faiblesse constitutive de la personnalité. Elle aurait dû être passablement
soutenue pour achever ensuite sa formation de niveau gymnase et universitaire. La suite du parcours de
l’assurée décrit une instabilité affective significative. L’assurée a
adopté des schémas dysfonctionnels dès ses premières relations sentimentales, au
cours desquelles elle décrit une tendance à être infantilisée et peu respectée.
Sa relation conjugale aurait basculé dans la co-dépendance alcoolique, avec des relations houleuses
et intenses, qui auraient été accompagnées de menaces de mort. Les schémas relationnels
dysfonctionnels se seraient réactualisés dans la relation sentimentale actuelle de l’expertisée,
selon les informations hétéro-anamnestiques donnés par sa psychiatre traitante. Comme
c’est la règle dans les troubles de la personnalité, l’expertisée n’est
pas entièrement consciente de ce type de dysfonctionnement. Elle peut être aveuglée par
des mécanismes d’idéalisation qui ne lui permettent pas de prendre en compte certains
aspects de la réalité. Le parcours professionnel de l’expertisée est également
le reflet de cette faible organisation de la personnalité : il est très difficile de se
représenter son CV, qui passe d’activités diverses, pas toujours en lien avec sa formation,
comme p. ex. les activités « tupperware », la conciergerie ou la vente d’articles
de jardinage de luxe. Les relations professionnelles n’ont en outre pas toujours été
harmonieuses, si l’on se réfère à un poste où l’expertisée aurait
mal vécu le stress et, selon son appréciation, « la jalousie » de collaboratrices.
Le fait de former des collaborateurs et d’assumer de nombreuses séances avait dépassé
les capacités adaptatives de l’assurée, reflet de sa faible capacité à gérer
le stress. Toujours dans le sens d’un trouble de la personnalité, on observe des réactions
rigides, inflexibles et impulsives. L’expertisée est certes demandeuse d’aide, mais
elle ne peut prendre en compte certains aspects de sa pathologie, notamment la consommation d’alcool,
dont la prise de conscience n’est que partielle. Son humeur est labile, l’estime de soi est
chroniquement abaissée, bien que l’assurée ne soit pas cliniquement déprimée
en ce moment (la faible estime de soi est donc constitutive de la personnalité). Face aux propositions
thérapeutiques, Mme I.________ peut rapidement s’enfermer dans la méfiance. Des troubles
caractériels semblent avoir compromis sa dernière tentative de sevrage en milieu institutionnel
(s’oppose rapidement à une soignante et décide de mettre un terme, de façon impulsive,
à sa prise en charge).
Au
vu des arguments qui précèdent, on peut considérer que l’assurée présente
des modalités comportementales enracinées et durables avec des réactions inflexibles à
des situations personnelles et sociales de nature variée. Il s’agit de déviations significatives
des perceptions, des pensées, des sensations (émotions) et des relations à autrui par
rapport à un individu moyen d’une culture donnée. Les répercussions dans le domaine
affectif, social et professionnel sont significatives. L’expertisée remplit donc les critères
généraux des troubles de la personnalité, et non ceux des traits pathologiques de personnalité.
Le
tableau clinique du trouble de la personnalité n’est toutefois pas spécifique. On retrouve
plusieurs critères de la personnalité émotionnellement labile (impulsivité, flou
dans les objectifs de vie, relations sentimentales instables avec crises émotionnelles, instabilité
d’humeur et faible capacité à gérer les émotions) intriqués avec des manifestations
plus psychotiques (manque d’organisation de la pensée, méfiance et rigidité psychique).
Dans ce sens, un trouble mixte de la personnalité sera retenu, intégrant les éléments
émotionnellement labiles et certaines caractéristiques psychotiques.
La
question de l’alcoolisme est ensuite plus facile à trancher.
Comme
développé plus haut dans la discussion, Mme I.________ présente une personnalité
perturbée, répondant aux critères d’un trouble. Ce trouble occasionne des difficultés
à gérer les émotions et un manque de structuration psychique. Il a été accompagné
dès l’adolescence de troubles de comportement alimentaire, laissant présager le développement
d’une future addiction. Les troubles alimentaires et les addictions ont en commun la faible gestion
des émotions, l’impulsivité et la dynamique compulsive (recherche d’apaisement
par les comportements alimentaires et la consommation de substances). Il s’agit donc d’un
continuum, dont les prémices étaient actives à l’adolescence.
Par
conséquent, même si l’on ne peut soutenir un TDAH, qui expliquerait l’alcoolisme,
un trouble de la personnalité doit être retenu, ce dernier ayant fait le lit de l’alcoolisme
qui s’est possiblement développé dès l’âge de jeune adulte, et qui s’est
manifestement renforcé dès la quarantaine. On peut donc soutenir que l’alcoolisme de
l’expertisée est secondaire à son trouble de la personnalité, ce qui est habituel
dans ce type de configuration psychopathologique.
L’assurée
consomme en ce moment une quantité significative d’alcool fort, bien que la consommation semble
moindre que par le passé. Vu sa capacité à soutenir un entretien et à passer un examen
neuropsychologique dans des conditions encore acceptables, on peut retenir les mécanismes de tolérance
à la substance. Le désir puissant et compulsif de consommer est présent, de même
que la difficulté à contrôler l’utilisation de la substance. Le syndrome de dépendance
à l’alcool, avec utilisation continue, peut donc être posé à l’issue
de la présente expertise.
La
question des répercussions de la consommation d’alcool est plus délicate à discuter.
L’assurée se montre assez fluctuante dans sa présentation clinique. Elle peut parfois
mieux s’organiser et « donner le change », alors qu’à d’autres
périodes, elle est plus désorganisée et confuse. Lors de la passation de l’examen
neuropsychologique, l’assurée semblait plus performante sur le plan cognitif que ce qui était
observé lors de l’entretien psychiatrique (où ses capacités mnésiques et en
calcul paraissaient plus perturbées que ce qui a été testé par Mme R.________). Les
résultats de l’évaluation neuropsychologique sont apparus valides et cohérents.
Les déficits constatés se situent dans la mémoire de travail, dans des fluctuations attentionnelles,
dans de légères difficultés d’inhibition, mais avant tout dans la désorganisation
observée au niveau de son comportement. Des ressources « purement cognitives »
existent en ce qui concerne le raisonnement, les fonctions instrumentales, certaines performances mnésiques,
verbales et visuo-spatiale, l’incitation, la planification, la programmation et la flexibilité
mentale, ainsi qu’en attention sélective et soutenue.
Au
final, l’évaluation neuropsychologique retient une atteinte cognitive légère, qui
n’aurait pas de grave répercussion au quotidien où dans la plupart des sollicitations
professionnelles.
Cette
conclusion a cependant été discutée avec Mme R.________. Nous la relativisons dans le
sens que l’expertisée disposerait théoriquement de ressources au niveau « purement
cérébral ». Il est malgré tout difficile d’imaginer que l’assurée
puisse fonctionner correctement en ce moment dans un métier d’ingénieur hautement spécialisé,
avec la responsabilité de l’organisation et la gestion de projets. Les sollicitations professionnelles
sont donc considérées dans une activité de plus bas seuil. On doit également tenir
compte des observations concrètes dans le milieu, qui sont plus pessimistes que ce qui ressort de
l’examen neuropsychologique. La dispersion de la pensée, qui est plus à relier au trouble
de la personnalité qu’aux déficits neuropsychologiques, a souvent été observée
comme un facteur limitant. Il en était de même en ce qui concerne l’instabilité
d’humeur et la difficulté à gérer les émotions, qui sont avant tout reliés
au trouble de la personnalité, même si ces difficultés sont encore majorées par la
consommation d’alcool.
En
définitive, les limitations fonctionnelles ne sont donc pas que neuropsychologiques. Il faut tenir
compte de l’interaction négative avec le trouble de la personnalité, dont certaines caractéristiques
peuvent encore être renforcées par l’alcoolisme actif. »
L’expert a également décrit les traitements thérapeutiques auxquels s’est
soumise la recourante sur le plan psychiatrique, tout en formulant diverses propositions :
«
En
ce qui concerne les aspects thérapeutiques
,
il s’agit d’une situation difficile à stabiliser, vu l’intrication du trouble
de la personnalité avec la dépendance à l’alcool. Le fait que l’assurée
ait ressenti une amélioration de son fonctionnement mental, avec des doses faibles de méthylphénidate,
n’est pas suffisant pour valider la problématique de TDAH. Les troubles de la pensée,
liés au trouble de la personnalité, peuvent également avoir été améliorés
initialement par ce médicament, que l’expertisée n’aurait toutefois pas supporté
à des doses supérieures, ce qui renforce l’idée qu’il ne s’agit pas,
dans cette situation, d’un pur TDAH.
Par
contre, il est clair que la consommation d’alcool représente un frein important à l’insertion
socioprofessionnelle. Si l’assurée adoptait les mêmes attitudes d’alcoolisation
que ce qui a été observé lors de la fréquentation des cours [...], il est à
craindre qu’aucun employeur ne souhaite la conserver après une hypothétique période
d’essai. En outre, les arguments avancés par sa psychiatre traitante, à savoir que l’assurée
peut mieux contrôler sa consommation d’alcool si elle est occupée par des mesures, ne
s’est pas vérifié dans le concret. Au contraire, ma consoeur n’était pas au
courant du fait que la consommation d’alcool avait été constatée lors du suivi […].
Des mécanismes de banalisation sont certainement en œuvre, avec un déni partiel de la
problématique qui ne permet pas à Mme I.________ de juger de la mesure de ses comportements
liés à l’alcool. Un traitement de sevrage institutionnel aurait à nouveau du sens,
à condition que l’expertisée le relaie avec un suivi résidentiel de postcure. Une
fois sevrée, il est probable que l’assurée reste assez désorganisée sur le
plan de sa personnalité. Plus qu’un traitement orienté sur le TDAH, qui ne peut être
formellement retenu, il serait intéressant de proposer à l’assurée un neuroleptique
atypique, susceptible de diminuer sa désorganisation psychique. Ce n’est toutefois qu’avec
une période suffisante d’abstinence que l’on pourra se positionner à moyen et long
terme sur sa capacité de travail. »
De même, le Dr C.________ a dressé en ces termes un tableau de la structure de la personnalité
de la recourante :
« Lors
de l’entretien, l’expertisée ne manifeste pas de trouble de la conscience ou de l’orientation.
En
ce qui concerne les troubles de l’attention et de la mémoire, on peut observer des difficultés
de concentration (l’expertisée ne parvient pas à réaliser une épreuve de soustractions
simples, elle s’embrouille et devient rapidement perplexe). Elle effectue une erreur lorsqu’elle
récite les mois de l’année à l’envers. En ce qui concerne les troubles de
la fixation, l’expertisée ne peut rappeler qu’un mot sur trois après quelques minutes.
Elle inverse les chiffres (43 en lieu et place de 34) et ne peut retrouver le mot qu’avec un indice
de rappel. L’assurée situe les dates de son anamnèse de façon qui semble correcte,
bien que son discours soit souvent dispersé.
En
ce qui concerne les troubles formels de la pensée, la pensée est fortement circonstanciée,
débouchant par moments sur une fuite des idées moyenne (discours digressif). L’expertisée
décrit des ruminations et des pensées envahissantes. A l’observation, on ne constate
pas de réponse à côté, de barrage de la pensée, d’incohérence ou
de néologisme.
A
la rubrique craintes et obsessions, l’expertisée se dit méfiante dans ses relations interpersonnelles.
Dans la relation, elle n’est pas interprétative ou méfiante. Elle ne manifeste pas de
symptôme hypocondriaque. On ne constate pas de symptôme phobique sévère, ni d’obsession
ou de compulsion.
Il
n’y a pas de symptôme délirant.
Dans
les troubles des perceptions, l’expertisée ne décrit pas de phénomène d’illusion.
Il n’y a pas d’hallucination acoustico-verbale, auditive, visuelle, cénesthésique
ou olfactive-gustative.
En
ce qui concerne les troubles du Moi, l’expertisée ne décrit pas de sentiment de déréalisation
ou dépersonnalisation. Il n’y a pas de devinement ou de vol de la pensée, de pensée
imposée, ni d’autre expérience d’influence.
En
ce qui concerne les troubles affectifs, l’expertisée est par moments perplexe (notamment lorsque
les épreuves de calcul sont administrées). On ne constate pas d’anesthésie, d’ambivalence,
de discordance, de labilité, d’incontinence ou de monotonie affective. On n’observe
pas de baisse de l’humeur, ni de baisse de l’éprouvé vital. L’expertisée
est par moments légèrement anxieuse dans la relation (avec des comportements d’auto-contact).
Elle n’est pas euphorique, dysphorique ou irritable. Elle signale par contre une agitation intérieure.
On ne relève pas d’idée pathologique de culpabilité. L’expertisée exprime
de légères idées de dévalorisation (faible estime de soi).
En
ce qui concerne les troubles du dynamisme et de la psychomotricité, il n’y a pas de diminution
ou d’inhibition pathologique du dynamisme. Il n’y a pas d’agitation motrice, de parakinésie,
de maniérisme ou de bizarrerie. L’expertisée n’est pas théâtrale. Ses
propos sont par moments légèrement logorrhéiques.
Je
n’ai pas constaté de particularité nycthémérale.
Dans
les autres troubles, l’assurée ne décrit pas de baisse pathologique de la sociabilité,
ni de tendance suicidaire. »
Quant au contexte social, l’expert a mis en évidence ce qui suit :
« L’expertisée
se montre peu précise sur le descriptif de sa vie sociale. Elle semble pouvoir investir un réseau
amical. Elle ne décrit pas de grande difficulté avec ses enfants. Elle évoque une relation
affective, dont les caractéristiques de soutien sont toutefois à relativiser, selon les informations
fournies par sa psychiatre traitante. L’alcoolisme, dont l’assurée paraît minimiser
l’importance, est par contre de nature à susciter le rejet dans le monde professionnel. »
cc)
Concernant finalement le critère de la cohérence, particulièrement pertinent dans le cas
de troubles psychiques afin de parvenir à une appréciation globale des limitations fonctionnelles,
l’expert a répondu en ces termes aux questions posées à ce propos :
« 6.
Cohérence
6.1              Est-ce que le tableau
clinique est cohérent, compte tenu du ou des diagnostic(s) retenu(s) ou y a-t-il des atypies ?
L’intrication d’un
trouble de la personnalité, avec une consommation abusive d’alcool accompagnée de troubles
cognitifs est cohérente par rapport à ce qui a été observé dans l’accompagnement
récent de l’expertisée.
6.2              Est-ce que ce qui est
connu de l’évolution correspond à ce qui est attendu pour le ou les diagnostic(s) retenu(s) ?
Oui, l’intrication
des pathologies correspond à ce qui est attendu pour ce type de trouble.
6.3              Est-ce qu’il
y a des discordances entre les plaintes et le comportement de l’assurée, entre les limitations
alléguées et ce qui est connu des activités et de la vie quotidienne de l’assurée ?
La désorganisation
psychique de Mme I.________ est concordante avec ses plaintes (elle est consciente d’être
dispersée). Lors de la présente investigation, l’expertisée a démontré
un comportement peu structuré, également observé lors de l’examen neuropsychologique.
Ce comportement est compatible avec l’intrication des pathologies dont elle souffre, dont certains
aspects sont même banalisés (l’alcoolisme, ce qui est souvent le propre du sujet qui
en souffre, le déni étant fréquent). Par ailleurs, l’assurée ne décrit
pas de limitation significative des activités de la vie quotidienne, les troubles se manifestent
avant tout lorsqu’une performance professionnelle est attendue.
6.4              Est-ce que l’intéressée
s’est engagée ou s’engage dans les traitements qui sont raisonnablement exigibles et
possiblement efficaces dans son cas ou n’a-t-elle que peu ou pas de demandes de soins ?
L’assurée formule
une demande de soins et elle est prise en charge sur le plan psychiatrique. Elle paraît s’accrocher
en ce moment à une « étiquette » de TDAH, validée jusqu’à
ce jour par sa thérapeute. L’évaluation actuelle ne permet toutefois pas de confirmer
une telle pathologie, alors qu’un trouble significatif de la personnalité apparaît à
l’issue de la présente expertise. La question du traitement de l’alcoolisme est délicate :
le sujet qui en souffre a souvent tendance à le banaliser, ce qui est en partie le cas de l’expertisée,
qui utilise « l’étiquette TDAH » comme rationalisation pour éviter
de se confronter à la réalité de sa dépendance à l’alcool. Il s’agit
toutefois d’un processus psychopathologique de nature inconsciente, inhérent à l’organisation
de personnalité de l’assurée. »
c)
Sur le vu de ce qui précède, les répercussions fonctionnelles des troubles psychiques
diagnostiqués par le Dr C.________ sur la capacité de travail de la recourante emportent la
conviction et sont dépourvues de contradictions. Elles se fondent sur une grille d’indicateurs
pertinents en accord avec la jurisprudence récente du Tribunal fédéral en la matière.
d)
Le rapport d’expertise du Dr C.________ du 7 mars 2019 satisfait aux réquisits jurisprudentiels
résumés ci-avant (cf. considérant 4b ci-dessus) pour se voir conférer pleine valeur
probante. Il comporte une anamnèse complète et fouillée de la situation de l’assurée,
contient une discussion claire et motivée des diagnostics retenus et débouche sur des conclusions
médicales étayées et convaincantes. Celles-ci peuvent donc être suivies. Elles ne
sont au demeurant pas contestées par les parties, l’intimé s’y ralliant pour sa
part expressément.
e)
Partant, il y a lieu de retenir que la recourante présente, depuis le mois de mai 2015, une capacité
de travail de 100% dans une activité adaptée, avec un rendement diminué de 30%. Ainsi,
la décision attaquée s’avère mal fondée en tant qu’elle se base sur l’absence
d’atteinte à la santé invalidante. Ces atteintes dûment posées par l’expert,
tout comme le degré de capacité de travail résiduelle de l’assurée dans une
activité adaptée, il convient de procéder au calcul du degré d’invalidité.
7.
a)
Pour évaluer le taux d’invalidité des assurés exerçant une activité lucrative,
il faut comparer le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas
invalide (revenu sans invalidité), avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité
qui peut être raisonnablement exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation
sur un marché du travail équilibré (revenu avec invalidité) (art. 16 LPGA et 28
a
al. 1 LAI).
b)
En l’occurrence, l’office intimé relève la difficulté d’apprécier
les revenus déterminants et souhaite soumettre le dossier à un spécialiste en question
professionnelle afin qu’il analyse attentivement l’aspect économique, en particulier
la question des revenus avec et sans invalidité.
c)
Il se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à l’office AI –
à qui il appartient au premier chef d’instruire, conformément au principe inquisitoire
qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA) –
lequel, convenant de la nécessité de reprendre, respectivement de compléter l’instruction,
se voit retourner le dossier afin de procéder à l’ensemble des mesures d’instruction
permettant de calculer le degré d’invalidité en comparant les revenus avec et sans invalidité
ainsi obtenus. Cela fait, il incombera à l’office intimé de rendre une nouvelle décision,
le cas échéant sujette à recours, statuant sur les prétentions de la recourante.
8.
En définitive, le recours doit être admis et la décision attaquée annulée, la
cause étant renvoyée à l’office intimé pour complément d’instruction
au sens des considérants, puis nouvelle décision.
9.
a)
La procédure est onéreuse; en principe, la partie dont les conclusions sont rejetées supporte
les frais de procédure (art. 69 al. 1bis LAI et 49 al. 1 LPA-VD, applicable par renvoi des art.
91 et 99 LPA-VD).
En l’espèce, les frais de justice doivent être arrêtés à 400 fr. et mis
à la charge de l’office AI, qui succombe.
b)
Il n'y a au surplus pas lieu d'allouer une indemnité de dépens, aucun conseil d'office n'ayant
été désigné.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision rendue le 11 juin 2018 par l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud est annulée, la cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction
au sens des considérants puis nouvelle décision.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont mis à la charge
de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
Le
président :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Mme I.________,
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton Vaud,
-
Office fédéral des assurances sociales,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :