vd_findinfo · Jug / 2014 / 403 · 2014-12-19 · fr

FOURNISSEUR DE PRESTATIONS, ASSUREUR, DÉBITEUR DES HONORAIRES{AM}, CONTRAT D'AFFILIATION, RÉSILIATION, FRAIS DE TRAITEMENT, RESSORTISSANT ÉTRANGER | 3 al. 1 LAMal, 3 al. 2 LAMal, 42 al. 1 LAMal, 42 al. 2 LAMal, 56 LAMal, 2 al. 1 let. b OAMal

Vaud Tribunal cantonal Tribunal arbitral 19.12.2014 Jug / 2014 / 403

TRIBUNAL
CANTONAL
ZK12.049263
Tarb 14/12 -
6/2014
TRIBUNAL
ARBITRAL DES ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du
19 décembre 2014
__________________
Présidence
de               M.
Métral
Arbitres
:              Mmes
Despland et Frésard-Fellay, arbitres
Greffière
:              Mme
Brugger
*****
Cause
pendante entre :
O.________
,
à Lausanne, au nom de l’Etat de Vaud, demandeur (et défendeur en reconvention), représenté
par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne,
et
Z.________
,
à Lucerne, défenderesse (et demanderesse en reconvention).
_______________
Art.
3 al. 1 et 2, 42 al. 1 et 2, 41a al. 1 et 56 LAMal; 2 al. 1 let. b OAMal
E n  f a i t  :
A.
a)
E.________ (ci-après : le patient), né le [...] 1942, de nationalité [...], est arrivé
en Suisse le 4 mars 2010, en provenance d’ [...], où il était domicilié. Il était
au bénéfice d’un visa d’entrée en Suisse, qui lui a été délivré
pour la période du 2 mars au 10 avril 2010 pour « raisons médicales ».
Il a donné pour adresse de résidence en Suisse le domicile de son beau-fils, I.________, à
[...].
Le 11 mars 2010, E.________ a été admis au service de neurologie du K.________ (ci-après :
le K.________), en statut privé, pour des investigations médicales qui devaient initialement
durer trois jours. L’hospitalisation a toutefois été prolongée jusqu’au 30
mars 2010. Selon le formulaire d’admission rempli et signé le 11 mars 2010 par I.________,
il était convenu que le patient assume lui-même ses frais d’hospitalisation. Le 12 mars
2010, I.________ a versé une garantie de 20'000 fr. auprès de la [...]. Le 26 mars 2010, le
K.________ a décidé de demander une garantie supplémentaire de 15'000 francs. On ignore
si ce complément a été immédiatement demandé ou non. Quoi qu’il en soit,
il n’a pas été versé.
Le 26 mars 2010, I.________ s’est engagé vis-à-vis de l’Etat de Vaud à assumer
« vis-à-vis des autorités publiques compétentes (services sociaux, OCC, etc.)
tous les frais de subsistance ainsi que les frais d’accident et de maladie non couverts par une
assurance [encourus par son beau-père] pour une durée de séjour en Suisse de cinq ans
ou jusqu’au terme du séjour s’il [était] inférieur, et jusqu’à
concurrence de 2’600 francs suisses par mois, au sens d’une reconnaissance de dette irrévocable ».
Cet engagement a été pris à la demande du Service de la population du canton de Vaud,
dans le contexte d’une demande de permis de séjour en faveur de son beau-père.
Le 6 avril 2010, le bureau des étrangers de la Ville de [...] a délivré à E.________
une déclaration selon laquelle celui-ci était régulièrement inscrit à [...],
en résidence principale, depuis le 31 mars 2010, à l’adresse de I.________. Une demande
de permis de séjour avait été déposée le 1
er
avril 2010 et était en cours de traitement auprès des autorités cantonales.
Le 6 avril 2010 également, I.________ s’est présenté à l’agence de [...]
de CSS Assurance-maladie SA (ci-après notamment : l’assureur-maladie ou la défenderesse)
pour affilier son beau-père ainsi que l’épouse de ce dernier, H.________ à l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie, ainsi que pour conclure un contrat d’assurance-maladie
complémentaire. Il a indiqué qu’il avait fait des démarches en vue d’obtenir,
en leur faveur, un permis de séjour pour regroupement familial. CSS Assurance-maladie SA lui a remis
une formulaire de proposition d’assurance en faveur de E.________ et H.________, pour l’affiliation
à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et à l’assurance complémentaire
ambulatoire myFlex. I.________ a demandé que la couverture d’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie soit activée aussi rapidement que possible, de sorte que le 10 avril 2010, CSS
Assurance-maladie SA a établi une police d’assurance confirmant l’affiliation de E.________
dès le 31 mars 2010 à l’assurance obligatoire des soins. La proposition d’assurance
complémentaire, qui impliquait de remplir une déclaration de santé, n’a pas été
complétée dans l’immédiat. Le 12 avril 2010, I.________ s’est à nouveau
rendu à l’agence de CSS Assurance-maladie SA de Lausanne, qui lui a remis un nouveau formulaire
de proposition d’assurance portant sur l’assurance complémentaire ambulatoire myFlex
et l’assurance d’hospitalisation privée myFlex. CSS Assurance-maladie SA a toutefois
refusé la proposition.
Entre-temps, le 8 avril 2010, E.________ s’est rendu au K.________ pour les suites de son traitement.
Il y a présenté la proposition d’assurance auprès de CSS Assurance-maladie SA, du
6 avril 2010. Afin de régler les aspects financiers de l’hospitalisation du 11 au 30 mars
2010, le K.________ a demandé à I.________ de signer une reconnaissance de dette pour la couverture
des frais d’hospitalisation de son beau-père du 11 au 30 mars 2010, jusqu’à concurrence
d’un montant de 15'000 fr., en complément du dépôt de 20'000 fr. qui avait déjà
été versé en garantie. I.________ a signé cette reconnaissance de dette le 8 avril
2010. Les représentants du K.________ et I.________, pour son beau-père, se sont encore rencontrés
le 9 avril 2010 pour clarifier les aspects financiers du traitement pour la période postérieure
au 30 mars 2010. Lors de cet entretien, I.________ a exposé que son beau-père travaillait à
[...], où il avait monté sa propre société, et qu’il avait l’intention
de faire des allers-retours pour suivre son traitement au K.________. Il a également indiqué
qu’une demande de permis de séjour pour raisons médicales avait été déposée
par la famille auprès du contrôle des habitants le 31 mars 2010, ainsi qu’une demande
d’autorisation pour regroupement familial. Le même jour, une demande d’affiliation à
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie avait été effectuée auprès
de CSS Assurance-maladie SA. I.________ a déclaré avoir pris conseil pour ces démarches
auprès d’un conseiller en assurances, et que lui-même avait été courtier par
le passé. Pour cette affiliation, il a indiqué que les informations transmises à l’assureur
se résumaient au « formulaire santé » rempli pour le patient, sans autres
éléments.
Durant l’entretien du 9 avril 2010, les représentants du K.________ ont informé I.________
de l’éventualité d’une désaffiliation de l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie. Ils lui ont demandé l’autorisation de communiquer à la caisse-maladie
les éléments relevant de la situation personnelle et administrative de son beau-père,
pour s’assurer que l’assureur-maladie disposait de tous les éléments nécessaires
lorsqu’elle a admis l’affiliation. I.________ a exposé que tant que le résultat
de la demande du permis de séjour n’était pas connu et que l’étendue des soins
à envisager n’était pas claire, l’assureur ne devait pas être informé
« pour ne pas perturber le déroulement du dossier ». Selon lui, le problème
pour le K.________ était réglé, car soit l’assureur payait, soit la famille prendrait
en charge les frais de traitement. Il ne voyait pas de problème concernant le domicile en Suisse
de son beau-père, puisqu’il avait obtenu une attestation de résidence. En fin d’entretien,
I.________ a demandé un délai de réflexion sur la question de la communication d’informations
relatives à la situation personnelle de son beau-père, à CSS Assurance-maladie SA, par
le K.________.
Après un délai de réflexion de dix jours, I.________ a informé le K.________, le
22 avril 2010, qu’il refusait la communication à CSS Assurance-maladie SA des informations
relatives à la situation personnelle de son beau-père. Le 4 mai 2010, le K.________ a demandé
au médecin cantonal la levée du secret médical en vue de pouvoir communiquer à la
caisse-maladie de E.________ les informations relatives à sa situation administrative; il s’agissait
de permettre à la caisse-maladie d’examiner l’affiliation de ce patient en connaissance
de cause.
Le 7 mai 2010, le médecin cantonal, agissant pour le Conseil de santé du canton de Vaud, a
levé le secret médical dans le sens demandé par le K.________.
Le 10 mai 2010, le K.________ a communiqué à CSS Assurance-maladie SA les informations dont
il disposait concernant le statut de E.________ en Suisse. Il a notamment exposé que E.________
semblait être venu en Suisse dans le cadre d’un séjour médical et qu’il entendait
effectuer des allers-retours entre [...] et la Suisse en vue de se faire traiter au K.________ tout en
maintenant son activité professionnelle à l’étranger. Une demande d’autorisation
de séjour, ainsi qu’une demande de regroupement familial semblaient avoir été déposées.
La lettre du K.________ à CSS Assurance-maladie SA exposait également qu’un dépôt
de garantie de 20'000 fr. avait été effectué, et que I.________ avait signé une reconnaissance
de dette pour un montant complémentaire de 15'000 fr. en vue de garantir les frais de traitement
pour la période du 11 au 30 mars 2010. Pour la période postérieure, I.________ avait produit
une attestation d’affiliation à CSS Assurance-maladie SA, valable dès le 31 mars 2010,
en faveur de son beau-père, ce qui avait amené à une séance le 9 avril 2010 pour
clarifier la situation et, finalement, à la levée du secret médical et à la communication
de ces informations à l’assureur-maladie. Le K.________ invitait CSS Assurance-maladie SA
à examiner les conditions d’affiliations du patient à l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie et de l’informer dans les meilleurs délais « en cas de modification
des circonstances déterminantes pour l’octroi des prestations ».
Le 20 mai 2010, CSS Assurance-maladie SA a communiqué la lettre du 10 mai 2010 du K.________ à
l’Organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie (OCC) et lui a demandé d’instruire
la question de la domiciliation de E.________ en Suisse. Il semblait probable, en effet, que ce patient
ne remplissait pas les conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie. Le traitement des prestations en cours avait été mis en attente « afin
d’éviter tout préjudice tant pour le K.________ que pour les organes d’application
de la LAMal ». Une copie de cette lettre a été adressée au K.________ « pour
information et en réponse à son courrier du 10.05.2010 ».
b)
Sur le plan médical, parallèlement à ces démarches administratives, E.________ a
suivi un traitement ambulatoire au K.________ les 8, 19, 21, 26 et 30 avril 2014. Le K.________ a facturé
ces soins à CSS Assurance-maladie SA, selon le système du tiers-payant, le 29 mai 2010, pour
un montant total de 1’838 fr. 50, et le 13 novembre 2010, pour un montant de 136 fr. 35. CSS Assurance-maladie
SA a payé ces factures les 7 juillet et 22 décembre 2010.
Les 6 et 12 mai 2010, E.________ a subi de nouveaux examens au K.________, en ambulatoire. Le K.________
a facturé ces consultations à CSS Assurance-maladie SA le 26 juin 2010, pour un montant de
621 fr. 90. L’assurance-maladie a payé la facture le 4 août 2010.
Toujours en mai 2010, le patient a été hospitalisé au K.________ du 14 au 19 mai 2010.
Le 17 mai 2010, le K.________ a adressé à CSS Assurance-maladie SA un « avis d’entrée
administratif », en lui demandant une garantie de prise en charge. Le 20 mai 2010, CSS Assurance-maladie
SA adressé au K.________ une garantie de paiement pour la couverture des frais d’hospitalisation
en division commune. Sous remarques, CSS Assurance-maladie SA indiquait « Réserve en attente
renseignements supplémentaires demandés ». Le K.________ a établi une facture
pour cette hospitalisation, le 19 août 2010, pour un montant de 3'622 fr. 10 que l’assureur
a payé le 30 septembre 2010.
Du 25 au 31 mai 2010, E.________ a encore suivi plusieurs traitements ambulatoires au K.________, que
ce dernier a facturés pour un montant de 3'732 fr. 20 à CSS Assurance-maladie SA, le 26 juin
2010. L’assurance-maladie a payé la facture le 4 août 2010.
Le 24 juillet 2010, le K.________ a facturé a CSS Assurance-maladie SA de nouveaux traitements ambulatoires
suivis entre le 1
er
et le 30 juin 2010, pour un montant total de 10'468 fr. 10. L’assureur-maladie n’a pas payé
cette facture à ce jour. Le 6 août 2010, il en a accusé réception et a informé
le K.________ que le dossier était à l’étude auprès de ses services.
E.________ a séjourné au K.________ du 15 au 25 juin 2010. Le K.________ a adressé à
CSS Assurance-maladie SA un « avis d’entrée administratif », le 17 juin
2010, en lui demandant une garantie de prise en charge. Le 20 juillet 2010, l’assurance a envoyé
au K.________ une garantie de paiement pour la couverture des frais d’hospitalisation en division
commune, en précisant, sous remarques : « Réserves : attendons des renseignements ».
Le 23 août 2010, le K.________ a adressé à CSS Assurance-maladie SA une facture de 2'573
fr. pour les frais de traitement stationnaire pendant cette période. La facture a été
payée le 30 septembre 2010.
Du 1
er
au 21 juillet 2010, le patient a suivi plusieurs traitements ambulatoires au K.________, facturés
7'287 fr. 70 par l’hôpital le 28 août 2010. CSS Assurance-maladie SA n’a pas payé
cette facture à ce jour. Le 9 septembre 2010, elle en a accusé réception et a informé
le K.________ que le dossier était à l’étude auprès de ses services.
Du 3 au 31 août 2010, le K.________ a prodigué de nouveaux traitements ambulatoires, qu’il
a facturés 725 fr. 55 le 21 septembre 2010. CSS Assurance-maladie SA a payé cette facture le
29 septembre 2010.
Le 5 octobre 2010, E.________ a suivi un traitement ambulatoire au K.________, facturé le 27 novembre
2010 à CSS Assurance-maladie SA, pour un montant de 805 fr. 65. Celle-ci n’a pas acquitté
le montant demandé à ce jour. Le 14 décembre 2012, elle a accusé réception de
la facture et a informé le K.________ que le dossier du patient était à l’étude
auprès de ses services.
Les médecins du K.________ ont encore prodigué des traitements ambulatoires à E.________
du 20 au 28 décembre 2010. Le K.________ les a facturés le 29 janvier 2011 et CSS Assurance-maladie
SA les a payés le 9 février 2011.
E.________ a quitté la Suisse le 28 décembre 2010.
c)
Entre le 20 mai 2010, date à laquelle CSS Assurance-maladie SA a demandé à l’OCC
d’instruire la question du domicile en Suisse du prénommé, et son départ de Suisse
le 28 décembre 2010, CSS Assurance-maladie SA a relancé l’OCC les 5 juillet 2010, 16
août 2010 et 18 novembre 2010. Elle a adressé au K.________ une copie de sa lettre de relance
du 5 juillet 2010.
Le 9 décembre 2010, CSS Assurance-maladie SA a mis l’OCC en demeure de lui répondre,
en annonçant qu’à défaut, elle introduirait un recours pour déni de justice.
Le 15 décembre 2010, l’OCC a pris position sur la domiciliation en Suisse de E.________. Il
a exposé que ce dernier était arrivé en Suisse le 4 mars 2010 muni d’un visa délivré
pour raisons médicales et valable du 2 mars au 10 avril 2010. Le 10 mars 2010, il s’était
présenté au K.________ pour des investigations médicales, puis avait suivi un traitement.
Le 31 mars 2010, il s’était inscrit au contrôle des habitants de [...] et avait déposé
une demande d’autorisation de séjour temporaire en vue d’un traitement médical
(permis L) auprès du Service de la population. Ce type d’autorisation de séjour impliquait
que le financement et le départ de Suisse étaient garantis. Le but du séjour annoncé
par E.________ était un traitement médical limité dans le temps ; sa demande de permis
était toujours en cours d’instruction. Dans ces circonstances, vu le but du séjour et
la durée limitée de celui-ci, E.________ ne remplissait pas les conditions requises pour la
constitution d’un domicile en Suisse et n’était donc pas soumis à l’obligation
d’assurance pour les soins en cas de maladie. Le financement des soins médicaux nécessaires
aux personnes qui bénéficiaient de ce titre de séjour devait être assuré conformément
aux garanties qu’elles avaient dû présenter pour l’obtenir.
Le 4 janvier 2011, CSS Assurance-maladie SA a résilié le contrat la liant à E.________,
avec effet rétroactif au 31 mars 2010. Elle a considéré que celui-ci séjournait en
Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical, de sorte que son affiliation à l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie était exclue, conformément à l’art. 2 al.
1 let. b de l’OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102). Cette
décision n’a pas fait l’objet d’une opposition. A l’époque, elle n’a
pas été communiquée au K.________.
Le 25 février 2011, CSS Assurance-maladie SA a informé la Centrale d’encaissement des
établissements sanitaires vaudois (CEESV) du fait que la couverture d’assurance de E.________
avait été annulée avec effet rétroactif au 31 mars 2010. Elle demandait par conséquent
la restitution d’un montant de 14'142 fr. 75 correspondant aux factures acquittées à
tort pour les soins prodigués à ce patient en 2010, et retournait à sa décharge les
trois factures qu’elles n’avait pas acquittées (factures du 24 juillet 2010, d’un
montant de 10'468 fr. 10, du 28 août 2010, d’un montant de 7'287 fr. 70, et du 27 novembre
2010, d’un montant de 805 fr. 65).
Le 1
er
juin 2011, CSS Assurance-maladie SA a adressé un rappel à la CEESV, en réitérant
sa demande de restitution d’un montant de 14'142 fr. 75. Le 6 juin 2012, elle s’est adressée
au Z.________ pour l’informer de la résiliation rétroactive de la couverture d’assurance
de E.________ au 31 mars 2010 et lui demander la restitution d’un montant de 14'142 fr. 75, dans
un délai de 30 jours.
Le 26 juin 2012, le K.________ a refusé de rembourser le montant exigé et a imparti un délai
de 30 jours à CSS Assurance-maladie SA pour acquitter le solde des factures en suspens, soit un
montant de 18'561 fr. 45. En substance, le K.________ soutenait qu’il appartenait à l’assureur-maladie
de contrôler si une personne demandant à s’affilier à l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie remplissait les conditions légales pour une telle affiliation. Dès
lors que CSS Assurance-maladie SA avait accepté l’affiliation de E.________, elle était
devenue la débitrice des frais de traitement vis-à-vis du fournisseur de prestations. Il lui
appartenait de se retourner contre la personne qu’elle avait affiliée pour exiger la restitution
des prestations.
B.
Le 4 décembre 2012, l’Etat de Vaud, représenté par le K.________, lui-même
représenté par Me Didier Elsig (ci-après notamment : le demandeur principal ou le
demandeur), a ouvert une action de droit administratif contre CSS Assurance-maladie SA (ci-après :
la défenderesse), devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud. Il a conclu, en
substance, à la condamnation de CSS Assurance-maladie SA au paiement, en faveur de l’Etat
de Vaud, d’un montant de 10'468 fr. 10, avec intérêt à 5% dès le 25 août
2010 (facture n° [...] du 24 juillet 2010), d’un montant de 7'287 fr. 70 avec intérêt
à 5% dès le 29 septembre 2010 (facture n° [...] du 28 août 2010) et d’un montant
de 805 fr. 65, avec intérêt à 5% dès le 28 décembre 2010 (facture n° [...]
du 27 novembre 2010), sous suite de frais et dépens. En bref, l’Etat de Vaud a repris l’argumentation
déjà présentée par le K.________ dans sa lettre du 26 juin 2012 à CSS Assurance-maladie
SA.
Le Président du Tribunal arbitral a tenu une audience de conciliation le 8 mars 2013, sans succès.
Le 9 juillet 2013, CSS Assurance-maladie SA a conclu au rejet de la demande et a déposé une
demande reconventionnelle tendant, en substance, à la condamnation de l’Etat de Vaud au paiement
d’un montant de 7'947 fr. 65 avec intérêt à 5% dès le 18 janvier 2011, en remboursement
des frais de traitement ambulatoire qu’elle avait acquittées pour E.________, et de 6'195
fr. 10 avec intérêt à 5% dès le 18 janvier 2011, en remboursement des frais de traitement
stationnaire qu’elle avait acquittés pour E.________. Pour la défenderesse, le K.________
était en mesure de reconnaître que ce patient séjournait en Suisse en vue de suivre un
traitement médical et qu’il ne pouvait donc pas s’affilier à l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie. Il lui appartenait donc d’exiger des garanties de paiement.
Dès lors que l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins avait été
résiliée avec effet rétroactif au 31 mars 2010, les prestations d’assurance versées
pour la période postérieure à cette date devaient être restituées par l’Etat
de Vaud (pour le K.________), à charge pour lui d’exiger du patient le paiement des frais
de traitement.
Les parties ont encore déposé diverses déterminations et moyens de preuve, en maintenant
leurs conclusions. La défenderesse a notamment allégué que des discussions avaient été
menées, de 2009 à 2011, entre le Service des assurances sociales et de l’hébergement
du canton de Vaud (SASH), l’OCC et des représentants du K.________, de santésuisse et
de différents assureurs-maladie, à propos de la procédure à suivre en cas de suspicion
d’affiliation abusive à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il en est
ressorti, toujours selon la défenderesse, que l’OCC avait été désignée
comme l’autorité de référence en matière d’affiliation et que les assureurs-maladie
ne pouvaient s’écarter des avis de cette autorité. En l’occurrence, la défenderesse
considère qu’elle ne pouvait donc pas se prononcer sur le bien-fondé ou non de l’affiliation
du patient avant que l’OCC lui transmette sa prise de position, en décembre 2010. La défenderesse
a produit divers documents en vue d’établir ces allégations, notamment un projet de directive
de l’OCC, relative à l’examen de l’existence du domicile en Suisse comme condition
à l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins (LAMal), dans sa teneur au
12 mai 2011. Elle se réfère également à l’art. 8 al. 1 let. c du RLVLAMal (règlement
du 18 septembre 1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d’application vaudoise de la loi fédérale
sur l’assurance-maladie; RSV 832.01.1), d’après lequel l’Office vaudois de l’assurance-maladie
(anciennement : OCC), est chargé de décider des exceptions à l’obligation de
s’assurer.
Le Tribunal arbitral a tenu une audience de débats finaux le 8 septembre 2014.
Le 12 septembre 2014, la défenderesse a déposé une nouvelle détermination ainsi qu’une
nouvelle pièce à titre de moyen de preuve. Le 17 septembre 2014, le Tribunal arbitral a informé
la défenderesse du fait que ces documents avaient été déposés tardivement, après
la clôture de l’instruction et l’audience de jugement, de sorte qu’ils ne seraient
pas pris en considération. Le Tribunal arbitral a néanmoins communiqué la détermination
et le nouveau moyen de preuve au demandeur, pour information.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les litiges relevant de la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10) et opposant un assureur et un fournisseur de
prestations sont tranchés par un tribunal arbitral (art. 89 al. 1 LAMal). Le Tribunal arbitral compétent
est celui du canton dont le tarif est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est
installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). La notion de litige susceptible d'être
soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est nécessaire, cependant,
que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis
en vertu de cette loi. Il doit par ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne
appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s'opposent
en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l'assureur
ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 et les arrêts
cités; 131 V 191 consid. 2). La compétence du tribunal arbitral doit être déterminée
au regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur fondement (arrêt
K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n° KV 285 p. 238).
Dans le canton de Vaud, la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances est régie par
les art. 113 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 176.36), relatifs à la procédure devant ce Tribunal, et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs
à l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions
renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de la
procédure de recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et,
pour partie, aux règles de la procédure civile (art. 109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les
normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure
devant le Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide; le tribunal arbitral établit
avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre
les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous réserve
de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure
plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche des procédures
simplifiées ou sommaires prévues par le CPC (code de procédure civile du 19 décembre
2008; RS 272), selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence.
Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires
(art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC). Lorsque la valeur litigieuse est inférieure
à 30'000 fr., il applique en principe les règles de la procédure simplifiée prévue
par les art. 244 ss CPC, par renvoi de l’art. 109 al. 2 LPA-VD.
b)
En l’espèce, la demande présentée par l’Etat de Vaud, pour le K.________,
porte sur son droit d’exiger de CSS Assurance-maladie SA le paiement de factures pour les traitements
ambulatoires dispensés à E.________ du 1
er
au 30 juin 2010 (facture n° [...] du 24 juillet 2010, pour un montant de 10'468 fr. 10, avec intérêt
à 5% dès le 25 août 2010), du 1
er
au 21 juillet 2010 (facture n° [...] du 28 août 2010, pour un montant de 7'287 fr. 70 avec
intérêt à 5% dès le 29 septembre 2010), et le 5 octobre 2010 (facture n° [...]
du 27 novembre 2010 pour un montant de 805 fr. 65 avec intérêt à 5% dès le 28 décembre
2010). Cette demande est recevable.
CSS Assurance-maladie SA a déposé une demande reconventionnelle tendant au paiement, par l’Etat
de Vaud, d’un montant de 7'947 fr. 65, avec intérêts à 5% dès le 18 janvier
2011, et d’un montant de 6'195 fr. 10 avec intérêts à 5% dès le 18 janvier
2011. Pour l’essentiel, cette demande reconventionnelle implique, comme la demande principale,
de définir la position respective du fournisseur de prestations et de l’assureur-maladie en
cas de résiliation d’un contrat d’assurance avec effet rétroactif. Dans cette mesure,
elle est recevable. La recevabilité de cette demande reconventionnelle prête en revanche à
discussion dans la mesure où l’argumentation présentée par CSS Assurance-maladie
SA semble également mettre en cause la responsabilité de l’Etat de Vaud pour le retard
que l’OCC aurait pris pour statuer sur l’obligation d’assurance de E.________. On peut
se demander, en effet, si une demande reconventionnelle peut être adressée au Tribunal arbitral
des assurances pour une prétention qui n’est pas dirigée contre l’Etat de Vaud
en tant que fournisseur de prestations médicales, mais en tant que responsable d’un service
administratif tel que l’OCC. La question doit demeurer ouverte dès lors que la demande reconventionnelle
est, quoi qu’il en soit, mal fondée, pour les motifs exposés ci-après.
2.
Le demandeur principal fonde ses prétentions sur le système du tiers payant prévu par
l’art. 42 al. 2 LAMal et l’art. 7 al. 1 de la Convention relative à la valeur du point
taxe TARMED, conclue par santésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux
vaudois (FHV) et le K.________, d’autre part, le 8 février 2008 (ci-après : Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED). Il soutient qu’il appartient à l’assureur
de vérifier si les personnes qui souhaitent s’affilier à l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie remplissent bien les conditions d’affiliation. Dès lors qu’il
a affilié l’assuré, il doit assumer les coûts des traitement effectués sur
présentation d’une carte attestant cette affiliation, à charge pour lui – en cas
de résiliation du contrat avec effet rétroactif – d’exiger la restitution des prestations
auprès de la personne qui avait obtenu à tort la délivrance d’une attestation d’assurance.
La défenderesse s’oppose aux prétentions du demandeur au motif, principalement, que ce
dernier aurait dû exiger une garantie de paiement pour les frais de traitement de E.________. Les
responsables du K.________ étaient en effet en mesure de constater que les conditions d’une
affiliation à l’assurance obligatoire des soins n’étaient pas remplies. Or, il
leur appartenait de veiller à ce que les prestations dispensées correspondent bien à des
prestations au sens de la LAMal. La défenderesse se réfère sur ce point à l’art.
14 de la Convention vaudoise d’hospitalisation somatique aiguë 2010 (CVHo), conclue entre
la FHV, le K.________ et santésuisse le 11 décembre 2009 (ci-après : CVHo).
3.
a)
Toute personne domiciliée en Suisse doit
s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal,
dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal).
Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus par l’art. 3 al. 1 LAMal, l’assurance
prend effet dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse (art. 5 al. 1, 1
ère
phrase, LAMal). Les ressortissants étrangers qui disposent d'une autorisation de courte durée
ou d'une autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 de la LEtr (loi fédérale du
16 décembre 2005 sur les étrangers; RS 142.20), valable au moins trois mois, sont tenus de
s'assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce au service compétent pour le contrôle
des habitants. S'ils s'assurent à temps, l'assurance prend effet dès la date de l'annonce du
séjour. S'ils s'assurent plus tard, l'assurance prend effet dès l'affiliation (cf. art. 7 al.
1 OAMal). La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être
soumis à l’obligation de s’assurer (art. 5 al. 3 LAMal). Pour les ressortissants étrangers
qui disposent d’une autorisation de courte durée ou d’une autorisation de séjour,
au sens des art. 32 et 33 LEtr, valable au moins trois mois, la couverture d’assurance prend fin
au plus tard le jour du départ effectif de Suisse ou à la mort de l’assuré (art.
7 al. 3 OAMal).
Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes,
notamment les personnes bénéficiaires de privilèges, d'immunités et de facilités
visées à l'art. 2, al. 2, de la loi du 22 juin 2007 sur l'Etat hôte (art. 3 al. 2 LAMal).
Il a ainsi exempté de l’obligation d’assurance les personnes qui séjournent en
Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal).
b)
E.________ est venu en Suisse, en 2010, dans le seul but de se faire soigner. Cela ressort aussi bien
de sa demande de permis de séjour « pour raisons médicales » que des déclarations
de son beau-fils au K.________, d’après lesquelles le patient travaillait à [...], où
il avait monté sa propre société, et avait l’intention de faire des allers-retours
pour suivre son traitement en Suisse. Dans ce contexte, la demande de regroupement familial mentionnée
par I.________ paraît avoir été déposée plus pour assurer à son beau-père
un droit de séjour, au moins provisoire, voire pour éviter un refus d’affiliation à
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie – renseignements pris auparavant auprès
d’un conseiller en assurance –, qu’en raison d’une réelle volonté de
constitution d’un domicile en Suisse. Il n’est d’ailleurs pas établi qu’une
telle demande ait été effectivement déposée et E.________ a quitté la Suisse
dès la fin de son traitement, le 28 décembre 2010.
Compte tenu de ces constatations, E.________ ne remplissait pas les conditions pour être assuré
en Suisse lorsqu’il a été affilié par la défenderesse, qui a résilié
à juste titre le contrat d’assurance avec effet rétroactif au 31 mars 2010. Le point
de savoir si la décision de résiliation a été notifiée correctement à l’intéressé
– ce que le demandeur a mis en doute en audience – n’est pas déterminant pour
statuer sur le litige.
4.
a)
En cas de traitement ambulatoire, l’art.
42 al. 1 LAMal pose le principe selon lequel, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs
de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur
de prestations. L'assuré a le droit d'être remboursé par son assureur (système du
tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé
au fournisseur de prestations.
Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent déroger au système du tiers garant et convenir
que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). Par
ailleurs, en cas de traitement hospitalier stationnaire, le système du tiers payant est applicable
indépendamment d’un accord entre assureurs et hôpitaux (art. 42 al. 2 LAMal). L’assureur
s’acquitte alors de sa prestation envers l’assuré en devenant le débiteur direct
de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de l’assuré. Le prestataire de soins
ne dispose donc pas d’une créance contre l’assuré, mais contre l’assureur-maladie
de ce dernier (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.2).
Le système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de prestations qu'il sera payé
en cas d'exécution de ses obligations conforme à la convention. Le principe et l'efficacité
même d'une convention tarifaire instaurant un tel système reposent sur cette garantie. La remettre
en cause créerait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant en réservant
au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en cas le régime individuel du tiers payant
quand il n’aurait pas l’assurance d’être directement remboursé par l’assureur.
Cela dénaturerait, en définitive, le sens et le but du système du tiers payant voulu par
les parties à la convention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Ce principe est également valable,
mutatis mutandis, en cas de traitement hospitalier stationnaire, le principe du tiers payant étant
alors prévu par la loi (art. 42 al. 2, 2
ème
phrase, LAMal). Son application suppose toutefois que le fournisseur de prestations ait lui-même
agi conformément à ses obligations conventionnelles et légales.
b) aa)
Aux termes de l’art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à
34. L’art. 25 al. 1 prévoit que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Le fournisseur
de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré
et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). Dans les limites de leurs mandats de prestations et de
leurs capacités, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge
de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital (obligation d'admission;
art. 41a LAMal).
bb)
Les parties sont notamment liées par la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet
2002 entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre part (ci-après :
Convention-cadre TARMED). Cette convention a pour objet l’introduction et la mise en application
d’une structure tarifaire uniforme à l’échelle nationale, ainsi que de modalités
uniformes d’indemnisation des hôpitaux par les assureurs dans l’assurance obligatoire
des soins selon l’art. 49 al. 6 LAMal (anciennement : art. 49 al. 5 LAMal). Elle prévoit
à son article 9 al. 5 que dans le système du tiers payant, l’hôpital fournit à
l’assureur la facture pour toutes les prestations médicales et techniques ainsi que pour le
matériel de consommation imputable, et en adresse copie à l’assuré. L’assureur
paie à l’hôpital la partie incontestée de la facture dans les 30 jours, en cas de
facturation par voie électronique (art. 9 al. 9). La facturation à l’hôpital de
sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue dans le système du tiers
payant (art. 9 al. 10). Les hôpitaux qui ont adhéré à la convention s’engagent
à participer aux mesures mises en place pour assurer et contrôler la qualité, conformément
à l’art. 56 LAMal (art. 10, 1
ère
phrase). Ils doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement : art. 11).
Les parties sont également liées par la Convention relative à la valeur du point taxe
TARMED. Cette convention prévoit, à son art. 7 al. 1, que l’assureur est le débiteur
de la rémunération de la prestation médicale (système du tiers payant). Elle prévoit
également l’obligation, pour le fournisseur de prestations, d’informer son patient sur
les prestations d’assurance-maladie sociale et sur les coûts éventuellement non couverts
par l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point
taxe TARMED).
Les parties sont liées, enfin, par la Convention vaudoise d’hospitalisation somatique aiguë
2010 (CVHo), qui concerne les prestations hospitalières stationnaires (cf. art. 5 et 7 CVHo). Elle
prévoit à son art. 10 al. 1 que l’hôpital s’engage à fournir aux patients
relevant de la convention l’ensemble des prestations nécessaires au traitement de leur affection,
ainsi que les prestations hôtelières. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées
et économiques au sens des art. 32 et 56 LAMal. L’efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques (art. 11 CVHo). L’hôpital doit annoncer à l’assureur
l’hospitalisation d’un assuré au moyen d’un avis d’entrée. Il garantit
que l’hospitalisation est une prestation obligatoire au sens de la LAMal et, en cas de doute, consulte
le médecin-conseil de l’assureur (art. 14 CVHo). Il annonce immédiatement à l’assureur
la date de sortie d’un assuré (art. 15 CVHo) et informe son patient sur les prestations non
couvertes par l’assurance obligatoire des soins et sur leurs coûts (art. 16 CVHo). Pour sa
part, l’assureur qui ne peut se déterminer sur la prise en charge du traitement hospitalier,
à réception de l’avis d’entrée, doit en informer l’hôpital dans
les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 1 CVHo). Lorsqu’un délai supplémentaire lui est
nécessaire, il en informe à nouveau l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art.
17 al. 3 CVHo). Enfin, toujours dans le même délai, il doit informer l’hôpital lorsqu’il
refuse de prendre en charge le séjour hospitalier (art. 17 al. 4 CVHo).
Les assureurs qui ont adhéré à la CVHo fonctionnent comme tiers-payant pour tous les cas
relevant de la convention (art. 19 CVHo). Les parties contractantes ont adhéré à l’association
de la Centrale d’encaissement des établissements sanitaires vaudois (CEESV), qui est dotée
de la personnalité juridique (art. 25 CVHo). Cette dernière met à disposition des assureurs
un support informatique pour permettre l’échange des données des éléments de
facturation concernant les séjours dans les établissements hospitaliers (art. 21 al. 1 CVHo).
A réception de la facture, si celle-ci fait l’objet d’une contestation, l’assureur
en informe l’hôpital et la CEESV dans les meilleurs délais, en indiquant les motifs de
la contestation (art. 21 al. 3, 1
ère
et 2
ème
phrase, CVHo).
cc)
Dans l’application des dispositions légales et conventionnelles précitées, le K.________,
comme la défenderesse, sont tenus d’agir conformément aux règles de la bonne foi
(art. 5 al. 3 Cst. [Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril
1999; RS 101]).
c) aa)
En l’espèce, en ce qui concerne les traitements ambulatoires prodigués à E.________,
le K.________ était tenu de respecter les dispositions de la LAMal, de la Convention-cadre TARMED
et de la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED. Dans ce contexte, ses obligations
consistaient principalement à dispenser un traitement efficace, économique et approprié,
conformément aux art. 32 al. 1 et 56 al. 1 LAMal, ainsi qu’à l’art. 11 de la Convention-cadre
TARMED. Il ne ressort pas du dossier, et la défenderesse ne l’allègue pas, que le K.________
n’aurait pas respecté ces obligations. CSS Assurance-maladie SA ne peut donc en aucun cas
se prévaloir des art. 32 al. 1 et 56 LAMal pour refuser d’acquitter les factures litigieuses
ni pour exiger la restitution des montants déjà versés à la partie adverse.
bb)
Le K.________ était également tenu d’informer l’assuré sur les coûts
éventuellement non couverts par l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED; cf. également ATF 127 V 43 consid. 2f et ATF 119
II 460 consid. 2d). Compte tenu des circonstances de l’arrivée du patient en Suisse dont il
avait connaissance, il avait de forts doutes sur la possibilité de ce dernier de s’affilier
à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident. Cela lui imposait,
dès lors que le patient avait présenté une carte d’assurance-maladie délivrée
par la défenderesse, d’informer le patient de ces doutes. Le K.________ a dûment rempli
ce devoir d’information. Les règles de la bonne foi imposaient également au K.________
de faire son possible pour informer en temps utile la défenderesse, en se faisant délier du
secret médical. Sur ce point encore, le K.________ a rempli ses obligations, puisqu’il a demandé,
dans un délai raisonnable, que le Conseil de santé le délivre de son secret médical
et qu’il a ensuite informé la défenderesse de toutes les circonstances dont il avait
connaissance en relation avec le but du séjour de l’assuré en Suisse. En revanche, les
dispositions légales et conventionnelles mentionnées ci-avant n’imposaient pas au K.________
de vérifier plus en détail si l’assuré remplissait effectivement les conditions
lui permettant de s’assurer en Suisse. Dès lors que la défenderesse avait délivré
une carte d’assuré au patient, et en l’absence de toute information de la défenderesse
relative à un retrait de cette carte d’assuré, le K.________ était tenu de lui prodiguer
les soins requis par son état de santé, conformément à l’art. 41a al. 1 LAMal.
Compte tenu du système du tiers payant prévu par la Convention relative à la valeur du
point taxe TARMED, il n’était pas en droit d’exiger une garantie de paiement de l’assuré
ou de sa famille et ne pouvait pas traiter le patient comme le débiteur des frais de traitement.
Le K.________ devait adresser ses factures à la défenderesse, débitrice directe de ces
frais de traitement, ce qu’il a régulièrement fait.
Dans ce contexte, on ajoutera que la carte d’assurance, prévue par l’art. 42a LAMal
et par l’OCA (ordonnance du 14 février 2007 sur la carte d'assuré pour l'assurance obligatoire
des soins; RS 832.105), a pour but de simplifier les démarches administratives entre fournisseurs
de prestations et assureurs. Elle doit notamment permettre aux prestataires de soins de vérifier
si le patient est bien affilié à l’assurance obligatoire des soins (Rolf H. Weber/Annette
Willi, IT-Sicherheit und Recht, Publikationen aus dem Zentrum für Informations- und Kommunikationsrecht
der Universtität Zurich [ZIK], Band Nr 33, Zurich 2006, p. 292). A cette fin, le prestataire de
soins peut, à l’aide de la carte et avec l’accord du patient, consulter en ligne les
données de l’assureur relatives à l’existence d’un rapport d’assurance
avec le patient et à la validité de la carte d’assuré (art. 15 OCA). Le fournisseur
de prestations doit pouvoir se fier à une telle attestation d’assurance. Celle-ci n’aurait
aucun sens, dans le système du tiers payant, si l’assureur pouvait s’en distancer par
la suite et refuser d’acquitter une facture au motif que le patient ne remplissait pas, en réalité,
les conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins. En devenant le débiteur
direct des frais de traitement, l’assureur-maladie a fourni sa prestation vis-à-vis de l’assuré.
S’il s’aperçoit par la suite qu’il a délivré à tort la carte d’assurance
à une personne qui ne remplissait pas les conditions d’affiliation, il lui appartient de résilier
cette affiliation avec effet rétroactif et d’exiger le remboursement des prestations à
cette personne elle-même, contre restitution des primes d’assurance (cf. Gebhard Eugster,
Die obligatorische Krankenversicherung, in SBVR Band XIV, Soziale Sicherheit, 2
ème
éd. 2007, n° 123 p. 437; ATF 130 V 318 [TFA K 147/03 du 12 mars 2004] consid. 6.2 non publié;
TFA K 128/99 du 16 mai 2000 consid. 2a, K 43/99 du 22 décembre 2000 consid. 6a; cf. également
Ueli Kieser, Rückerstattung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung, in HILL 2010
II n. 2, p. 12). Vis-à-vis des prestataires de soins, l’assureur-maladie reste en revanche
débiteur des factures pour des traitements prodigués avant le retrait de la carte d’assurance
ou son invalidation.
cc)
La situation ne diffère pas en ce qui concerne les frais de traitement stationnaires, qui ont d’ores
et déjà été payés par la défenderesse, mais dont elle demande la restitution.
En cas de traitement stationnaire, le K.________ est tenu, en application des art. 32 al. 1 et 56 al.
1 LAMal, ainsi que des art. 10, 14 et 16 CVHo, de fournir un traitement efficace, économique et
approprié; en cas de doute, il doit consulter le médecin conseil de l’assureur-maladie
et, cas échéant, informer le patient de l’absence de prise en charge des frais de traitement
par cet assureur. Comme on l’a vu, il n’est pas contesté, et cela ne ressort pas davantage
des pièces du dossier, que ce dernier a fourni des prestations efficaces, économiques et appropriée,
ce qui exclut d’emblée de fonder une quelconque obligation de restituer sur l’art. 56
LAMal.
Le K.________ était également tenu d’adresser à CSS Assurance-maladie SA un avis
d’entrée, ce qui a été fait pour chacune des hospitalisations dont la prise en charge
est contestée. Le K.________ n’était en revanche pas tenu de vérifier en détail
les conditions d’affiliation du patient à l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie. A partir du moment où il avait reçu cet avis d’entrée, l’assureur-maladie
disposait d’un délai de cinq jours ouvrable pour informer le K.________ d’un refus de
prise en charge du traitement ou du fait qu’il ne pouvait se déterminer immédiatement.
Il disposait alors d’un nouveau délai de cinq jours ouvrables pour ce faire (art. 17 al. 1,
3 et 4 CVHo). A défaut, le K.________ pouvait partir du principe que le paiement des frais de traitement
était garanti.
Les avis d’entrée de E.________, adressés par le K.________ à CSS Assurance-maladie
SA les 17 mai et 17 juin 2010, comprenaient la mention : « Merci de nous retourner votre
garantie de prise en charge ». Les 20 mai et 20 juillet 2010, l’assureur-maladie a adressé
au K.________ un document intitulé « GARANTIE DE PAIEMENT », pour la couverture
forfaitaire des frais d’hospitalisation en division commune. Il a précisé sous remarques :
« réserve en attente renseignements supplémentaires demandés », ou
« Réserve : attendons des renseignements ». Ce procédé est très
ambigu. En effet, la CVHo prévoit que l’assurance-maladie refuse la garantie dans les cinq
jours dès l’avis d’entrée ou qu’il demande un délai supplémentaire
de cinq jours pour se déterminer. Or, l’assureur-maladie a délivré des garanties
de prise en charge avec une « réserve », ce qui est contradictoire. Quoi qu’il
en soit, l’assureur-maladie n’a pas respecté les délais prévus par l’art.
17 CVHo. La première garantie de traitement assortie d’une réserve a été délivrée
le 20 mai 2010. A supposer que le K.________ ait dû interpréter cette garantie comme une demande
de délai supplémentaire pour se déterminer, l’assureur-maladie devait prendre position
et refuser la prise en charge, éventuellement demander un nouveau délai, jusqu’au 25
mai 2010, ce qu’il n’a pas fait. Quant à la seconde hospitalisation, l’assureur-maladie
n’a adressé aucun refus de prise en charge ni aucune demande de délai de détermination
dans les cinq jours qui ont suivi l’avis d’entrée. Dans une procédure aussi formalisée
que celle prévue par les art. 14 et 17 CVHo, la seule copie, adressée au K.________, de la
lettre du 20 mai 2010 de CSS Assurance-maladie SA à l’OCC, ainsi que les réserves pour
le moins ambiguës sur les garanties de prise en charge des 20 mai et 20 juillet 2010, sont insuffisantes
pour considérer que le prestataire de soins était informé du fait que le paiement des
frais de traitements stationnaires – au demeurant acquittés dans le courant de l’année
2010 – n’était pas garanti. CSS Assurance-maladie SA ne peut donc plus contester, vis-à-vis
du K.________, qu’il était effectivement débiteur des frais de traitements stationnaires
qu’il a acquittés. Dans la mesure où l’assureur-maladie a résilié avec
effet rétroactif le contrat le liant à E.________, il lui appartient d’exiger la restitution
des prestations à son ancien assuré, non au prestataire de soins.
5.
La défenderesse soutient qu’elle ne pouvait statuer elle-même sur l’obligation
d’assurance de E.________ et qu’elle devait attendre une décision de l’OCC sur
ce point. L’OCC ayant tardé à rendre cette décision, la défenderesse en conclut,
en substance, qu’il appartient à l’Etat de Vaud d’en assumer les conséquences.
a)
Les personnes soumises à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident
doivent s’annoncer auprès d’un assureur-maladie (art. 3 al. 1 LAMal). Il s’agit
d’un acte soumis à réception. Le rapport d’assurance prend naissance lorsque l’assureur
admet formellement l’assuré à réception de sa demande d’affiliation. Cette
admission formelle ne revêt toutefois pas d’effet constitutif, c’est-à-dire que
si la demande d’affiliation a été déposée à temps et si les conditions
légales posées pour l’affiliation obligatoire sont remplies, l’assurance prend
effet au moment où ces conditions ont été réunies, sans qu’une décision
de l’assureur-maladie soit nécessaire (cf. art. 5 al. 1 LAMal; Eugster, op. cit., n°
20 p. 407; Beat Meyer, Krankenversicherung [Versicherte und Finanzierung], in Handbücher für
die Anwaltspraxis, Band XI, Recht der Sozialen Sicherheit, Bâle 2014, n° 12.11 sv. p. 435 sv.).
Il n’en reste pas moins qu’avant de délivrer une attestation d’assurance ou une
carte d’assuré, et avant d’établir une garantie de paiement pour la couverture
des frais d’hospitalisation, l’assureur maladie doit vérifier d’office que les
conditions d’affiliation sont réunies. La défenderesse l’admet d’ailleurs
expressément dans sa détermination du 26 août 2014 au Tribunal arbitral. A défaut,
la carte d’assurance et la garantie de paiement ne pourraient avoir aucune valeur pour les prestataires
de soins, qui se verraient contraints d’exiger une avance des frais de traitement par la personne
assurée, contrairement au but recherché par le système du tiers payant. Pour procéder
aux vérifications requises, l’assureur-maladie peut demander les renseignements nécessaires
aux autorités administratives cantonales et fédérales (art. 32 al. 1 let. b LPGA), au
besoin en requérant la collaboration de la personne souhaitant s’affilier (art. 28 al. 1 et
3 LPGA).
b)
Aux termes de l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal, l’Office vaudois de l’assurance-maladie
(anciennement : OCC) est chargé, notamment, de veiller à ce que toutes les personnes soumises
à l’obligation de s’assurer soient affiliées auprès d’un assureur (let.
a), d’affilier d’office auprès d’un assureur les personnes soumises à l’obligation
de s’assurer lorsque celles-ci, ou leurs représentants légaux, n’ont pas manifesté
leur choix ou refusent toute affiliation (let. b) et de décider des exceptions à l’obligation
de s’assurer, sur requête des catégories de personnes qui remplissent les conditions
posées par l’OAMal (let. c). Il s’agit d’une disposition cantonale d’exécution
des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal, qui imposent aux cantons de désigner une autorité chargée
de veiller au respect de l’obligation de s’assurer et d’affilier d’office toute
personne qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile, ainsi que de se prononcer
sur les requêtes d’exemption à l’obligation de s’affilier présentées
conformément aux art. 2 al. 2 à 5 OAMal et 6 al. 3 OAMal. Il convient de distinguer ces motifs
d’exemption, pour lesquels une requête est nécessaire, des motifs d’exclusion de
l’affiliation à l’assurance, en particulier du motif d’exclusion que constitue
le fait de venir en Suisse exclusivement pour suivre un traitement médical ou une cure, prévu
par l’art. 2 al. 1 let. b OAMal (Gebhard Eugster, op. cit., n° 121 p. 437; Beat Meyer, op.
cit., n° 37 p. 441 sv. et n° 12.52 p. 445).
En l’espèce, K.________ souhaitait une affiliation à l’assurance, mais en était
exclu, dès lors qu’il était venu en Suisse uniquement pour suivre un traitement médical.
Partant, il ne s’agissait pas d’une situation dans laquelle l’OCC devait statuer sur
une requête d’exemption à l’obligation d’assurance, conformément à
l’art. 8 al. 1 let. c RLVLAMal et en application des art. 6 LAMal et 10 al. 2 OAMal. La défenderesse
ne peut se prévaloir de ces dispositions légales pour s’exonérer de son obligation
d’examiner d’office si les conditions d’affiliation étaient remplies avant de
délivrer une carte d’assurance ou une garantie de paiement.
c) aa)
Il ressort des pièces produites par la défenderesse que des discussions ont été menées
entre santésuisse et le Département de la santé, de l’action sociale et de l’hébergement
(DSASH; aujourd’hui : Département de la santé et de l’action sociale [DSAS]),
en vue de résoudre les difficultés posées par les affiliations abusives à l’assurance
obligatoire. Il ressort toutefois également de ces pièces que ces discussions n’ont pas
abouties à un accord entre les différents intervenants. Ainsi, le 26 août 2009, donnant
suite à une rencontre entre ces intervenants, le DSASH a proposé de mettre en place une procédure
dans laquelle l’OCC serait chargée de se prononcer sur les conditions d’affiliation
en cas de soupçon d’affiliation abusive. Le représentant des assureurs était invité
à se déterminer sur la procédure proposée, étant précisé qu’un
premier bilan pourrait être tiré à la fin de l’année. La défenderesse
n’a produit aucune pièce laissant conclure que le représentant des assureurs aurait confirmé
son accord. Au contraire, dans une lettre du 23 juin 2010 au DSASH, celui-ci est revenu sur le courrier
du DSASH en précisant qu’ « avant d’entrer en matière sur les propositions »,
il convenait de rappeler le processus conduisant aux affiliations abusives. Le représentant des
assureurs envisageait ensuite plusieurs modes de collaboration en vue de résoudre les difficultés
qui se posaient et demandait au DSASH s’il était effectivement intéressé par une
telle collaboration. Dans ces circonstances, force est de constater que pour la période litigieuse,
aucune procédure clairement définie n’avait été mise en place et que les partenaires
de discussion n’avaient trouvé aucun accord clair sur la répartition des compétences
entre l’OCC et les assureurs-maladie, à supposer que cette question puisse faire l’objet
d’un tel accord. Tout au plus peut-on déduire de l’attitude de la défenderesse
et de l’OCC que celui-ci avait mis en place un service auquel il souhaitait que les assureurs s’adressent
pour clarifier la question de l’obligation d’assurance. Vu l’absence de réaction
de l’OCC, dans un délai raisonnable, à la demande que lui avait adressée la défenderesse
en mai 2010, cette dernière devait néanmoins examiner elle-même la question; si elle estimait
– à tort – qu’elle ne pouvait pas le faire, il lui appartenait de mettre plus
rapidement l’OCC en demeure de donner son préavis, sans attendre le mois de novembre 2010
pour le faire. Quoi qu’il en soit, la défenderesse ne pouvait pas déduire des discussions
non abouties, menées entre des représentants de l’Etat de Vaud et des assureurs-maladie,
qu’en cas de résiliation rétroactive de l’affiliation, soit sur la base des constatations
de l’assureur-maladie, soit sur la base d’un avis de l’OCC, elle pourrait refuser d’acquitter
les factures émises par les fournisseurs de prestations selon le système du tiers payant, voire
pourrait exiger que ceux-ci remboursent des factures acquittées, ni qu’elle serait dispensée
d’exiger de l’assuré lui-même la restitution des prestations.
bb)
Ce n’est finalement qu’en mai 2011 - soit bien après la fin du traitement de E.________
- que l’OCC a établi un projet de directive relative à l’examen de l’existence
du domicile en Suisse comme condition à l’affiliation à l’assurance obligatoire
des soins (LAMal). Ce projet ne s’est pas traduit par une directive effective. Il prévoit
que l’OCC statue sur les cas douteux et que si l’affiliation admise dans un premier temps
par l’assureur-maladie est finalement considérée comme injustifiée, « les
prestations concernées doivent être restituées et les primes rétrocédées ».
Il se réfère, sur ce point, à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances
publié dans RAMA 1999 KV 71 dans lequel le Tribunal fédéral des assurances précise
qu’en cas d’affiliation irrégulière, les prestations éventuellement perçues
et les primes payées devaient être restituées. L’arrêt a été rendu
dans un cas opposant un assuré à son assurance-maladie. On ne peut donc déduire de la
référence à cet arrêt, que l’Etat de Vaud aurait laisser entendre aux représentants
des assureurs, d’une manière ou d’une autre, que les fournisseurs de prestations renonceraient
à encaisser des factures selon le système du tiers payant, voire rembourseraient les factures
déjà acquittées, plutôt que de laisser l’assureur-maladie concerné se
retourner contre son ancien assuré en compensant autant possible ses prétentions avec les primes
encaissées à tort.
6.
La défenderesse soutient que le K.________ devrait exiger le paiement des frais de traitement selon
un tarif plus élevé que celui prévu par la convention relative à la valeur du point
taxe TARMED et la CVHo. En effet, E.________ ne devrait pas jouir de la protection tarifaire prévue
par l’art. 44 LAMal. Cet argument est toutefois sans pertinence pour déterminer si la défenderesse
est ou non débitrice des factures émises conformément au système du tiers payant.
Les fournisseurs de prestations pourraient effectivement facturer au patient un montant supplémentaire
après avoir constaté qu’il avait bénéficié à tort de la protection
tarifaire, compte tenu de la carte d’assurance qu’il avait produite et des garanties de paiement
délivrées par l’assureur-maladie. Mais cela ne saurait conduire à supprimer les
garanties dont bénéficie le fournisseur de prestations vis-à-vis de la défenderesse.
7.
a)
Vu ce qui précède, la demande principale
est fondée, alors que la demande reconventionnelle doit être rejetée dans la mesure où
elle est recevable. Le montant des factures n° [...] du 24 juillet 2010, n° [...] du 28 août
2010 et n° [...] du 27 novembre 2010 n’est pas contesté par la défenderesse, ni
le taux d’intérêt et le jour à partir duquel les intérêts courent. Il
n’y a donc pas lieu de se prononcer plus avant sur ces points.
b)
La défenderesse, qui succombe, supportera les frais de la procédure arbitrale, sans pouvoir
prétendre de dépens (art. 45, 49 al. 1 et 55 al. 1 LPA-VD, par renvoi des art. 109 al. 1 et
116 LPA-VD). Les frais de procédure comprennent l’émolument judiciaire perçu par
le Tribunal cantonal, arrêté à 3’750 fr., ainsi que la rémunération des
arbitres, qu’il y a lieu de fixer à 2’500 fr. par arbitre, soit un total de 8’750
francs. Ce montant est couvert par les avances de frais effectuées. La défenderesse devra rembourser
au demandeur l’avance de frais de 6’250 fr. que ce dernier a payée.
Les parties étant l’une et l’autre chargées de tâches de droit public, aucun
dépens ne sera alloué (cf. ATF 126 V 143 consid. 4a).
Par
ces motifs,
le
Tribunal arbitral des assurances
prononce :
I.
La demande déposée par l’Etat de Vaud contre CSS Assurance-maladie SA est admise.
II.
CSS Assurance-maladie SA est condamnée à payer à l’Etat de Vaud un montant de 1'468
fr. 10 avec intérêts à 5% l’an dès le 25 août 2010, un montant de 7'287
fr. 70 avec intérêts à 5% l’an dès le 29 septembre 2010 et un montant de 805
fr. 65 avec intérêts à 5% l’an dès le 28 décembre 2010.
III.
La demande reconventionnelle déposée par CSS Assurance-maladie SA est rejetée dans le
mesure où elle est recevable.
IV.
Les frais de la procédure devant le Tribunal arbitral, arrêtés à 8'750 fr. (huit
mille sept cent cinquante francs), soit :
-
3'750 fr. (trois mille sept cent cinquante francs)
à titre d’émolument judiciaire et
-
5'000 fr. (cinq mille francs) à titre de
rémunération des deux arbitres,
sont
mis à la charge de CSS Assurance-maladie SA. Ces frais sont couverts par les avances effectuées
par les parties.
V.
CSS Assurance-maladie SA versera à l’Etat de Vaud un montant de 6’250 fr. (six mille
deux cent cinquante francs) à titre de remboursement de l’avance de frais qu’il a effectuée.
VI.
Il n’est pas alloué de dépens.
Le
président :
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Didier Elsig (pour l’Etat de Vaud),
‑
CSS Assurance-maladie SA,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :