vd_findinfo · AI 160/13 - 187/2014 · 2014-07-17 · fr

MOYEN AUXILIAIRE, LUNETTES, MESURE MÉDICALE DE RÉADAPTATION, INFIRMITÉ CONGÉNITALE | 12 LAI, 13 LAI, 21 al. 1 LAI, 8 LAI

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 17.07.2014 AI 160/13 - 187/2014

TRIBUNAL
CANTONAL
AI
160/13 - 187/2014
ZD13.025408
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
17 juillet 2014
__________________
Présidence
de               Mme
Di
Ferro Demierre
, juge unique
Greffière
:              Mme
Barman Ionta
*****
Cause
pendante entre :
A.Q.________
,
à […], recourant, représenté par Me Flore Primault, avocate à Lausanne,
et
Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
,
à Vevey, intimé.
_______________
Art.
8, 12 et 13 LAI ; ch. 7.01* annexe à l’OMAI
E n  f a i t  :
A.
Né le [...] mars 1992 et adopté par
les époux Q.________ dans la première année de vie, A.Q.________ (ci-après :
l’assuré) s’est vu diagnostiquer en 1993 une diplégie spastique modérée,
associée à de graves troubles visuels sous forme d’une myopie forte bilatérale avec
strabisme convergent amblyopique et nystagmus sensoriel. Une correction optique par lentilles de contact
s’est avérée nécessaire dès son plus jeune âge.
Annoncé en date du 28 février 1995 auprès de l’Office de l’assurance-invalidité
pour les assurés résidant à l’étranger – la famille Q.________ s’étant
domiciliée au Canada –, l’assuré a bénéficié de diverses prestations
de l’assurance-invalidité
.
L’office précité a alloué les mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales, en application de l’art. 13 LAI (loi fédérale
du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité, RS 831.20) et des ch. 425 et 427 OIC (ordonnance
du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21), notamment par
la prise en charge de lunettes et verres de contact (cf. décision du 3 juillet 1995). Il a également
reconnu le droit de l’assuré aux mesures de réadaptation, savoir une formation scolaire
spéciale au sens de l’art. 19 aLAI (en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007),
au Centre pédagogique pour handicapés de la vue à [...], dès le printemps 1998 (cf.
décision du 15 mars 1999).
En 2003, le dossier de l’assuré – désormais domicilié à [...] –
a été transféré à l’Office de l’assurance-invalidité pour le
canton de Vaud (ci-après : l’OAI).
Sur la base d’un rapport de l’Hôpital ophtalmique de [...], faisant suite à une
consultation du 8 juin 2004, l’OAI a reconnu le droit de l’assuré aux mesures médicales
(coûts du traitement et appareils médicalement prescrits pour le traitement) en application
de l’art. 13 LAI et du ch. 425 OIC, jusqu’au 31 mars 2012, soit jusqu’à la fin
du mois au cours duquel l’assuré accomplissait sa vingtième année (cf. décision
du 11 mars 2005). La décision a été adressée en copie à l’assureur maladie
de A.Q.________.
Par lettre du 2 juin 2009 intitulée « remise d’un moyen de traitement AI »,
l’OAI a admis la prise en charge des frais pour deux verres bifocaux, d’un montant total
de 1'581 fr. 70, conformément au devis établi le 27 mai 2009 par la maison [...] SA.
Dans un certificat médical du 24 janvier 2011, le Dr Z.________, spécialiste en ophtalmologie,
a attesté que l’assuré souffrait « d’une myopie très forte bilatérale
et [d’]une limitation de la vue à 0.2 difficile à l’œil droit et 0.4 difficile
à l’œil gauche avec une diminution très importante du champ de vision suite également
à un décollement de rétine de l’œil gauche et status après deux fois vitrotectomie
avec huile de silicone ». Le handicap visuel limitait l’assuré dans ses activités
quotidiennes, surtout lorsqu’il s’agissait de lecture et d’écriture.
Le 23 mai 2011, le service de réadaptation et basse-vision de l’Hôpital ophtalmique de
[...] a attesté que l’assuré n’était pas en mesure de lire des textes de grandeur
normale ; la lecture n’allait pas au-delà d’un déchiffrage pénible et
provoquait, après quelques minutes, une grande fatigue oculaire.
Le 21 janvier 2013, l’assuré a requis de l’OAI la prise en charge du renouvellement
de ses lunettes, selon la facture du 30 novembre 2012 établie par la maison [...] SA.
Le 15 mars 2013, l’OAI a communiqué à l’assuré un projet de décision
aux termes duquel il refusait la prise en charge des lunettes. Il était exposé notamment ce
qui suit :
«
Selon
le chiffre 7.01 de l’annexe de l’Ordonnance concernant la remise de moyens auxiliaires par
l’assurance-invalidité (OMAI), des lunettes peuvent être prises en charge uniquement
dans la mesure où elles constituent le complément important de mesures médicales de réadaptation.
C’est
précisément pour cette raison que nous avons pu par le passé intervenir favorablement
dans ce contexte, à mesure que des mesures médicales étaient en cours et que les lunettes
en étaient le complément important.
Lesdites
mesures médicales avaient été prises en charge en application de l’article 13 de
la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), selon lequel les assurés
y ont droit, jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, lorsqu’elles sont nécessaires
au traitement d’une infirmité congénitale. Plus précisément, en vertu de l’article
3 de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), ce droit s’éteint
à la fin du mois au cours duquel l’assuré a accompli sa 20
e
année, même si une mesure entreprise avant ce délai est poursuivie. En d’autres
termes et en l’espèce, il s’est en tout état de cause éteint au 31 mars 2012.
En
conséquence, le droit à la prise en charge des lunettes s’est lui aussi éteint le
31 mars 2012, raison pour laquelle cette prestation ne peut plus être servie.
»
Dans un rapport du 1
er
mai 2013, le Dr Z.________ a posé les diagnostics d’amblyopie bilatérale, de myopie très
élevée bilatérale, de status après
décollement de rétine œil gauche
– deux fois vitrectomie via pars plana (silicone) –, de kératocône œil droit,
de kératocône fruste œil gauche, d’astigmatisme irrégulier œil droit et
de nystagmus bilatéral. Il précisait que l’assuré présentait également
un champ visuel très limité en périphérie bilatéralement, une adaptation à
la lumière ralentie, une photophobie, une vision corrigée qui ne dépassait pas le 20 à
30 % avec l’œil meilleur (gauche) et une vision corrigée inférieure à
5 % à l’œil droit. Le Dr Z.________ estimait ainsi que l’assuré,
fortement handicapé de la vue, avait droit au remboursement total des lunettes ou verres de contact.
Par décision du 14 mai 2013, dont le contenu était identique au projet de décision, l’OAI
a confirmé le refus de prise en charge du renouvellement des lunettes.
B.
Par acte du 12 juin 2013, A.Q.________ a interjeté recours contre cette décision auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant principalement à sa réforme
en ce sens que l’OAI lui reconnaît le droit aux prestations de l’assurance-invalidité
sous la forme de la prise en charge de lunettes, subsidiairement à son annulation et au renvoi de
la cause à l’OAI pour nouvelle décision. Il fait grief à l’intimé d’avoir
fondé sa décision sur l’art. 13 LAI, sans avoir examiné si les conditions des art.
12 et 21 al. 1 LAI étaient réalisées. Il allègue que la prescription de lunettes
intervient dans le cadre du traitement de plusieurs affections, comme l’attestent les rapports
médicaux du Dr Z.________.
Dans sa réponse du 20 août 2013, l’intimé a conclu au rejet du recours.
Le 24 septembre 2013, le recourant a maintenu ses conclusions. Il soutient que si l’art. 13 LAI
ne s’applique que jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, tel n’est pas
le cas s’agissant de l’art. 12 LAI. Il reproche à l’intimé de ne pas avoir
examiné si les lunettes constituaient des mesures médicales n’ayant pas pour objet le
traitement de l’affection comme telle, par exemple sous l’angle de l’art. 12 LAI, mais
étaient directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou en vue de l’accomplissement
des travaux habituels, ou si elles tombaient sous l’angle de l’art. 21 LAI.
L’intimé s’est déterminé le 21 octobre 2013 en confirmant ses conclusions.
Il mentionne que les art. 12 et 13 LAI limitent tous deux la prise en charge des mesures médicales
à l’âge de 20 ans et qu’il ne voit pas comment la prise en charge d’un complément
pourrait ne pas prendre fin simultanément à celle de l’élément principal auquel
il se rattache.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 29 juin
1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui est le cas des décisions en
matière d'assurance-invalidité – sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 LPGA et 69 al. 1 let. a LAI). Le recours doit être déposé
dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le cas présent, le recours a été formé en temps utile et dans le respect des
formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36),
qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est applicable dans le cas présent.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let.
a LPA-VD). La valeur litigieuse n'excédant pas 30'000 fr., la présente cause relève de
la compétence d'un membre de la Cour, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux, le juge
des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant présenter
ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision ; de surcroît,
dans le cadre de l'objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413 consid. 2c, 110 V 48 consid. 4).
b)
En l’occurrence, le litige porte sur le droit du recourant à la prise charge du renouvellement
de ses lunettes par l’assurance-invalidité, conformément à sa demande du 21 janvier
2013.
3.
a)
Selon l'art. 8 al. 1 LAI, les assurés
invalides ou menacés d'une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation
pour autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir ou améliorer
leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir leurs travaux habituels (let. a) et que
les conditions d'octroi des différentes mesures soient remplies (let. b). Les assurés ont droit
aux prestations prévues aux art. 13 et 21 LAI, quelles que soient les possibilités de réadaptation
à la vie professionnelle ou à l'accomplissement de leurs travaux habituels (art. 8 al. 2 LAI).
Les mesures de réadaptation comprennent notamment des mesures médicales et l’octroi de
moyens auxiliaires (art. 8 al. 3 let. a et d LAI).
b)
La LAI prévoit l’octroi de mesures médicales en général (art. 12 LAI) et en
cas d’infirmité congénitale, en particulier (art. 13 LAI).
aa)
A teneur de l'art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de
20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection
comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation professionnelle ou à
sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à
améliorer de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement
de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable.
L’art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le champ d’application de l’assurance-invalidité
et celui de l’assurance-maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que
le traitement d’une maladie ou d’une lésion, sans égard à la durée de
l’affection, ressortit en premier lieu au domaine de l’assurance-maladie et accidents (ATF
104 V 79 consid. 1, 102 V 40 consid. 1 ; RCC 1981 p. 519 consid. 3a).
La loi désigne sous le nom de « traitement de l’affection comme telle »
les mesures médicales que l’assurance-invalidité ne doit pas prendre en charge. Aussi
longtemps qu’il existe un phénomène pathologique labile et qu’on applique des soins
médicaux, qu’ils soient de nature causale ou symptomatique, qu’ils visent l’affection
originaire ou ses conséquences, ces soins représentent, du point de vue du droit des assurances
sociales, le traitement de l’affection comme telle. La jurisprudence a de tout temps, en principe,
assimilé à un phénomène pathologique labile toutes les atteintes à la santé
non stabilisées qui ont valeur de maladie. Ainsi, les soins qui ont pour objet de guérir ou
de soulager un phénomène de nature pathologique labile ou ayant d’une autre manière
valeur de maladie, ne ressortissent pas à l’assurance-invalidité. Ce n’est qu’au
moment où la phase du phénomène pathologique labile est achevée et qu’un état
stabilisé ou relativement stabilisé est apparu, qu’on peut se demander – dans le
cas des assurés majeurs – si une mesure médicale est une mesure de réadaptation.
En règle générale, l’assurance-invalidité ne prend en charge que des mesures
qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou des
pertes de fonction, pour autant qu’on puisse en attendre une amélioration durable et importante
au sens de l’art. 12 al. 1 LAI. En revanche, l’assurance-invalidité n’a pas à
prendre en charge une mesure destinée au traitement de l’affection comme telle, même
si l’on peut prévoir qu’elle améliorera de manière importante la réadaptation.
Dans le cadre de l’art. 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-même,
un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du point de vue médical
a simultanément des effets bénéfiques sur la vie active (ATF 120 V 277 consid. 3a, 115
V 191 consid. 3, 112 V 347 consid. 2, 105 V 19 et 147, 104 V 82 et 102 V 40).
bb)
A teneur de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de vingt ans
révolus. Ces prestations relèvent des mesures de réadaptation (art. 8 al. 3 let. a LAI).
Dans ce contexte, la personne assurée n'a droit, en règle générale, qu'aux mesures
qui sont nécessaires et adaptées au but de réadaptation visé, mais pas aux actes
les meilleurs possibles selon les circonstances données (dans ce sens, art. 8 al. 1 LAI). En effet,
la loi entend simplement garantir une réadaptation qui soit nécessaire mais aussi suffisante
dans le cas d'espèce. En outre, le résultat prévisible d'une mesure de réadaptation
doit se situer dans un rapport raisonnable avec son coût (cf. TFA I 174/03 du 28 décembre 2004
consid. 3.1 et la jurisprudence citée). Par ailleurs, le droit aux mesures prévues par l'art.
13 al. 1 LAI existe indépendamment de la possibilité d'une future réadaptation dans la
vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI), contrairement au droit visé par la disposition générale
de l'art. 12 LAI. Le but de la réadaptation est de supprimer ou de diminuer l'atteinte à la
santé intervenue à la suite d'une infirmité congénitale (cf. TFA I 174/03 précité,
loc. cit
.).
Aux termes de l'art. 13 al. 2 LAI, le Conseil fédéral établira une liste des infirmités
pour lesquelles ces mesures sont accordées ; il pourra exclure la prise en charge du traitement
d’infirmités peu importantes. Faisant usage de cette délégation de compétence,
le Conseil fédéral a édicté l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant
les infirmités congénitales (OIC, RS 831.232.21), laquelle contient, en annexe, une liste des
infirmités réputées congénitales au sens de l’art. 13 LAI. Cette liste comprend
notamment les anomalies congénitales de réfraction avec acuité visuelle de 0.2 ou moins
à un œil ou 0.4 ou moins aux deux yeux (ch. 425 de l'annexe à l'OIC), affections correspondants
à celles dont souffre le recourant. L’art. 3 OIC rappelle en outre que le droit au traitement
d’une infirmité congénitale s’éteint à la fin du mois au cours duquel
l’assuré a accompli sa vingtième année, même si une mesure entreprise avant
ce délai est poursuivie.
c)
Selon l’art. 21 al. 1, 2
e
phrase, LAI, les frais de prothèses dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris
en charge par l’assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important de mesures
médicales de réadaptation.
D’après le ch. 7.01* de l’annexe à l’OMAI (Ordonnance du 28 novembre 1976
concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité, RS 831.232.51), applicable
par renvoi des art. 21 al. 1 LAI et 14 RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité,
RS 831.201), l’assuré a droit à la remise de lunettes si elles constituent le complément
important de mesures médicales de réadaptation. Selon le ch. 2069* de la circulaire de l’OFAS
concernant la remise des moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (CMAI), les lunettes
et les verres de contact sont remis en lien avec l’exécution d’une mesure médicale
visée à l’art. 12 LAI lorsque le succès de la mesure médicale est
subordonné à l’utilisation de lunettes ou de verres de contact. Les lunettes remises
en vertu de l’art. 13 LAI pour cause d’infirmité congénitale 419 (opacités
congénitales du cristallin ou du corps vitré et anomalies de position du cristallin) sont considérées
comme des moyens auxiliaires ; toutes les autres lunettes remises en vertu de l’art. 13 LAI
sont des appareils de traitement.
Selon le ch. 411-428.3 de la circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation
de l’assurance-invalidité (CMRM), l’assurance-invalidité prend les lunettes à
sa charge dans tous les cas au titre d’appareils de traitement, aussi longtemps que des mesures
médicales à la charge de l’assurance-invalidité peuvent être accordées.
4.
En l’espèce, l’OAI a reconnu le droit de l’assuré aux mesures médicales,
en application de l’art. 13 LAI, et à la prise en charge de lunettes, considérées
comme le complément important des mesures médicales de réadaptation conformément
au ch. 7.01* OMAI.
Dans sa décision du 11 mars 2005, l’OAI a expressément mentionné que les coûts
du traitement de l’infirmité congénitale n° 425 OIC ainsi que les appareils médicalement
prescrits pour ce traitement étaient pris en charge jusqu’au 31 mars 2012. De ce fait, il
a admis la prise en charge des lunettes au titre d’appareil de traitement aussi longtemps que les
mesures médicales à la charge de l’assurance-invalidité pouvaient être accordées,
soit jusqu’à la fin du mois au cours duquel l’assuré accomplissait sa vingtième
année. En effet, de par la loi, le droit aux mesures médicales s’éteint sans exception
au plus tard à la fin du mois au cours duquel l’assuré accomplit sa vingtième année,
même si un traitement continue au-delà de ce terme (art. 3 OIC ; voir également ch.
15 CMRM). Né le [...] mars 1992, le recourant voyait ainsi son droit aux mesures médicales
nécessaires au traitement de son infirmité congénitale s’éteindre au 31 mars
2012 ; les lunettes, moyen auxiliaire qui en était le complément, ne pouvaient dès
lors plus être prises en charge par l’assurance-invalidité au-delà de cette date.
Il est superflu de déterminer si la prétention du recourant peut lui être accordée
sur la base de l’art. 12 LAI, eu égard au fait que cette disposition, comme l’art. 13
LAI, limite explicitement la prise en charge des mesures médicales à l’âge de vingt
ans. A cet égard, on constate, à l’instar de l’intimé, que le recourant se
réfère à l’art. 12 LAI dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2007, semblant de ce fait ignorer la modification apportée au 1
er
janvier 2008 introduisant la limitation à l’âge de vingt ans. La même erreur est
également répétée s’agissant de l’art. 8 al. 2 LAI, où la citation
de l’art. 19 aLAI n’y figure plus depuis l’abrogation de cet article au 1
er
janvier 2008.
Par ailleurs, les diagnostics posés et les considérations exposées par le Dr Z.________
dans ses rapports médicaux ne sont pas de nature à remettre en cause la position de l’intimé,
dans la mesure où le critère de délimitation de la compétence entre l’assurance-invalidité
et l’assurance-maladie est en premier lieu d’ordre juridique, et non pas médical (cf.
ch. 31 CMRM).
En définitive, le recourant ne bénéfice plus de mesures médicales de l’assurance-invalidité
depuis qu’il a accompli sa vingtième année, si bien que le droit à la prise en charge
de lunettes est exclu en vertu de l’art. 7.01* de l’annexe à l’OMAI. Dans ces
conditions, l’OAI était fondé à refuser la prise en charge du renouvellement des
lunettes, telle que demandée conformément à la facture de la maison [...] SA du 30 novembre
2012. Les griefs du recourant sont donc mal fondés.
5.
Il s’ensuit que le recours doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de
la décision attaquée.
En dérogation de l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours en matière de contestations
portant sur l'octroi ou le refus de prestations de l'assurance-invalidité devant le tribunal cantonal
des assurances est soumise à des frais de justice ; le montant des frais est fixé en fonction
de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et doit
se situer entre 200 et 1'000 fr. (art. 69 al. 1bis LAI). En l'espèce, compte tenu de l'ampleur
de la procédure, les frais de justice doivent être arrêtés à 200 fr. et être
mis à la charge du recourant, qui succombe (art. 49 al. 1 LPA-VD). Il n'y a pas lieu d'allouer de
dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision rendue le 14 mai 2013 par l’Office de l’assurance-invalidité pour le
canton de Vaud est confirmée.
III.
Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont mis à la charge
du recourant.
IV.
Il n’est pas alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Me Flore Primault (pour A.Q.________)
‑
Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
-
Office fédéral des assurances sociales
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :