vd_findinfo · AM 21/12 - 26/2013 · 2013-07-29 · fr

HOSPITALISATION EXTRA-CANTONALE, SOINS MÉDICAUX, ADÉNOME, TUMEUR, DROIT CONSTITUTIONNEL À LA PROTECTION DE LA BONNE FOI | 5 al. 3 Cst., 41 al. 1bis LAMal, 41 al. 3 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 29.07.2013 AM 21/12 - 26/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
21/12 - 26/2013
ZE12.011621
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
29 juillet 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Pasche
Juges
:              MM.
Merz et Neu
Greffier
:
M.              Simon
*****
Cause
pendante entre :
G.________
,
à Lausanne, recourante, représentée par Me Guy Longchamp, avocat à Saint-Sulpice,
et
Service
de la santé publique du canton de Vaud
, à
Lausanne, intimé.
_______________
Art.
5 al. 3 Cst.; art. 41 al. 1bis et 3 LAMal
E n  f a i t  :
A.
G.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante), née le [...], est assurée auprès
d’M.________ SA pour l’assurance obligatoire des soins.
Elle a séjourné dans le [...] du D.________ du 15 au 20 janvier 2007, où elle a été
admise en raison d’un macro-adénome hypophysaire symptomatique très probablement non
secrétant, extirpé le 16 janvier 2007 par voie trans-sphénoïdale endoscopique. Les
suites opératoires ont été simples et dénuées de complication et l’assurée
a noté une amélioration de la vision (lettre de sortie du 30 janvier 2007 du Prof. B.________,
ainsi que des Drs W.________ et N.________, respectivement spécialistes en neurochirurgie et médecin
assistant).
A l’occasion d’une IRM hypophysaire du 26 février 2008, les Drs Z.________ et P.________,
spécialistes en radiologie, ont conclu à l’impression d’une discrète progression
du résidu hypophysaire du macroadénome, dont le contact avec le chiasma et les nerfs optiques
semblait discrètement majoré. Le 27 février 2008, le Prof. M.________ et la Dresse A.________,
spécialiste en endocrinologie et médecin assistante, ont noté la persistance d’un
résidu tissulaire situé à droite au niveau de la selle turcique et antérieur à
la tige hypophysaire, sans changement de taille depuis la précédente IRM de contrôle.
Une intervention chirurgicale au niveau de ce résidu n’était toutefois pas indiquée,
celui-ci ne menaçant aucune structure noble adjacente et son extirpation augmentant le risque d’insuffisance
anté-hypophysaire.
Lors d’un CT cérébral natif et injecté du 4 mai 2010, les Drs O.________ et I.________,
spécialiste en radiologie et médecin assistante, ont constaté, par rapport à la situation
prévalant au 16 novembre 2009, la persistance du résidu tumoral mesuré à 13 mm de
diamètre cranio-caudal, 12 mm de diamètre transverse et 11 mm de diamètre antéro-postérieur,
de taille légèrement augmentée par rapport à l’étude précédente.
L'assurée a par la suite bénéficié le 25 mai 2010 d'une consultation ambulatoire
au [...] du D.________. Dans leur rapport du 3 juin 2010, les Drs S.________ et L.________, spécialiste
en endocrinologie, diabétologie et médecine interne, et médecin assistante, ont notamment
posé le diagnostic de macro-adénome hypophysaire non sécrétant. Ils ont relevé
qu’en raison de l’augmentation de la taille du résidu du macroadénome et de l’impression
d’un déficit du champ visuel à l’examen clinique, ils avaient prévu un contrôle
ophtalmologique auprès du Dr F.________, spécialiste en ophtalmologie, fin mai 2010. Ils avaient
en outre prévu par la suite de discuter le cas de l’assurée au prochain colloque de neurochirurgie
et endocrinologie pour se prononcer quant à l’indication d'une éventuelle extirpation
par voie transphénoïdale du résidu du macroadénome ou d’une radiochirurgie.
Le 22 juin 2010, les Prof. M.________ et H.________, spécialiste en neurochirurgie, et la Dresse
L.________ ont relevé que le contrôle opthalmologique du 27 mai 2010 n’avait pas mis
en évidence de signe compatible avec une compression des fibres nerveuses visuelles, raison pour
laquelle ils ne retenaient pas d’indication opératoire pour le moment, mais proposaient un
contrôle du champ visuel et un CT-scan cérébral dans six mois.
Le Dr X.________, spécialiste en médecine générale et médecin traitant de l'assurée,
a demandé le 31 août 2010 à M.________ SA la prise en charge d’une intervention
chirurgicale et de radiothérapie prévue à la Clinique C.________ à Zurich, en expliquant
que la tumeur de sa patiente récidivait, que le [...] refusait de la réopérer et que le
Prof. B.________ avait confirmé l’indication opératoire actuelle et le risque de cécité
en cas de temporisation. On pouvait lire sur le courrier du Dr X.________ la mention manuscrite "Cas
compliqué! à discuter!".
L'assurée a été examinée le 26 août 2010 à la Clinique C.________, par
le Prof. V.________, spécialiste en neurochirurgie. Par courrier du 31 août 2010, ce médecin
a fait savoir au Dr X.________ qu’en raison de la situation et de la taille de la tumeur, il considérait
que la résection de cette dernière était judicieuse ("
Auf
Grund der Lage und Grösse des Tumors haben wir eindeutig die operative Tumorresektion als sinnvoll
betrachtet
"). Ce médecin a décrit
dans l’anamnèse de la patiente que les contrôles ophtalmologiques actuels ne montraient
pas de réduction progressive de la vision ("
Die
aktuellen ophtalmologischen Kontrollen zeigen keine progrediente Visuseinschränkung
").
L’assurée a séjourné du 22 au 29 octobre 2010 auprès de la Clinique C.________
à Zurich. Le montant des soins dispensés à cette occasion s’est élevé,
selon facture du 11 novembre 2010, à 21'653 fr. 85. M.________ SA a pris en charge des frais à
hauteur de 4'992 francs.
Le 19 octobre 2011, l’assurée, par son conseil, a adressé au Service de la santé
publique du canton de Vaud (ci-après: le SSP) une demande d’émission de garantie pour
traitement extra-cantonal pour l’intervention subie le 22 octobre 2010 auprès de la Clinique
C.________, à Zurich.
Le 1
er
décembre 2011, le Dr X.________ a adressé au SSP une demande de garantie pour traitement extra-cantonal
en faveur de sa patiente.
Par décision du 23 décembre 2011, le SSP a refusé la garantie requise, au motif que le
traitement était réalisable dans le canton de résidence de l’assurée.
L’assurée, par son conseil, a formé réclamation contre cette décision le 23
janvier 2012, en faisant valoir en substance que l’indication opératoire et les raisons médicales
au sens de l’art. 41 al. 3 LAMal étaient données, dans la mesure où un délai
d’attente de six mois à compter du mois de juin 2010 n’était pas raisonnable compte
tenu de l’évolution de l’atteinte dont elle souffrait, alléguant que si l’intervention
n’avait pas eu lieu en octobre 2010 à la Clinique C.________, elle aurait perdu l’usage
de son œil. Elle ne s’était pas rendue à la Clinique C.________ par confort ou convenance
personnelle, mais pour des raisons médicales. Elle estimait dès lors avoir droit à la
prise en charge par le canton de Vaud de la part de rémunération au sens de l’art. 49a
LAMal.
Le 7 février 2012, par son conseil, l’assurée a à nouveau expliqué que le recours
à un hôpital extra-cantonal était indispensable, le Dr F.________ ayant confirmé,
au vu de la récidive constatée en 2010 et du refus d’intervenir par voie classique des
nouveaux chirurgiens du [...], qu’il était parfaitement compréhensible qu’elle
ait trouvé une solution dite du "gamma knife" à la Clinique C.________.
Par décision sur réclamation du 20 février 2012, le SSP a rejeté la réclamation
et confirmé sa décision du 23 décembre 2011 refusant la garantie de paiement pour traitement
extra-cantonal à l’assurée, en tant qu’elle concernait les prestations prodiguées
par la clinique C.________ lors de son hospitalisation du 22 octobre 2010. Il a exposé que la Clinique
C.________ à Zurich ne figurait, au moment des faits, ni dans la liste du canton de résidence
(Vaud), ni dans celle du canton où la clinique a son siège (Zurich). Le traitement en cause
ne remplissait par ailleurs pas les conditions de l’art. 41 al. 3 LAMal, l’urgence alléguée
par l’assurée n’étant pas survenue hors canton, et l’intervention en cause
se pratiquant au [...] au moment des faits, étant donc disponible dans le canton de Vaud, la divergence
d’opinions entre médecins ne tombant pas dans le cadre de l’art. 41 al. 3 LAMal.
B.
Par acte du 26 mars 2012, G.________, par son
conseil, a recouru contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, en concluant à sa réforme en ce sens qu’ordre est donné au canton de Vaud
de contribuer à concurrence des montants prévus par les art. 41 et 49a LAMal aux frais qu’elle
a encourus lors de son séjour hospitalier du 22 au 29 octobre 2010 au sein de la Clinique C.________
à Zurich, et subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause au SSP pour nouvel examen
et nouvelle décision. En substance, elle fait valoir que la Clinique C.________ à Zurich figure
sur la liste du canton de Zurich, si bien qu’il s’agit d’un hôpital répertorié
qui doit être considéré comme un fournisseur de prestations admis. Elle soutient ensuite
que la notion de "raisons médicales" ne doit pas être interprétée de manière
trop exigeante, et qu’il y a lieu selon la doctrine de considérer que le fait pour un assuré
de devoir attendre longtemps avant d’être fixé sur une intervention doit être considéré
comme une raison médicale, expliquant qu’une attente jusqu’au mois de novembre 2010
pour subir un examen aurait conduit à l’endommagement irrémédiable de sa vision
et de son champ visuel. Vu l’attente et le manque d’empressement du [...] à agir, elle
est d’avis qu’il y a lieu de considérer que le traitement était impossible dans
son canton de résidence, si bien que le recours à l’hôpital extra-cantonal Clinique
C.________ était parfaitement justifié. A titre de mesures d’instruction, elle requiert
la production par le SSP de la liste hospitalière 2010 sur la base de laquelle elle a nié que
la Clinique C.________ était un hôpital répertorié. Elle produit avec son recours
une liste des hôpitaux admis à l’assurance-maladie selon les art. 39 al. 1 ou 101 al.
2 LAMal (état au 9 septembre 2010), sur laquelle figure notamment la Clinique C.________ à
Zurich, avec la précision qu’elle n’est pas subventionnée et les remarques "HP+P",
savoir demi-privé et privé.
Dans sa réponse du 7 mai 2012, le SSP conclut au rejet du recours. En bref, il explique qu’au
moment des faits, la Clinique C.________ de Zurich ne figurait ni sur la liste hospitalière du canton
de Vaud ni sur la liste hospitalière A du canton de Zurich en tant qu’hôpital subventionné,
de sorte que ce seul élément déjà exclut l’application de l’art. 41 al.
3 LAMal et par conséquent la participation financière de l’Etat de Vaud. Il ajoute que
les faits produits ne permettent pas de considérer que l’intervention chirurgicale effectuée
dans cette clinique relevait de la raison médicale, s’agissant ni d’une urgence, ni
d’un cas où l’intervention ne pouvait pas être pratiquée dans un établissement
sis sur le territoire vaudois. Pour le SSP, le financement de la part non couverte par l’assurance
de base doit être pris en charge par l’assurance complémentaire privée ou par l’assurance
complémentaire permettant de choisir son hôpital dans toute la Suisse ou à défaut
par le patient lui-même. Avec sa réponse, l’intimé produit les recommandations de
la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires (CSD) concernant la procédure
relative aux subsides des cantons en cas de traitement hospitalier hors canton selon l’art. 41
al. 3 LAMal, les listes hospitalières A et B du canton de Zurich en 2010 et un courriel de la Direction
de la santé du canton de Zurich du 16 février 2012, à teneur duquel la Clinique C.________
n’était pas sur la liste A des hôpitaux du canton de Zurich avant 2012, mais sur la liste
B, si bien que seuls les patients zurichois bénéficiant d’une assurance complémentaire
pouvaient s’y faire traiter ("
Das
heisst, nur zusatzversicherte Zürcher Patienten (KVV) konnten sich in der Klinik C.________ behandeln
lassen
").
Dans sa réplique du 5 décembre 2012, la recourante fait valoir que le nouveau droit aurait
dû être appliqué immédiatement, se fondant sur l’ATF 136 V 27, estimant que
des motifs particuliers le justifient. Pour elle, le canton de Vaud ne saurait se retrancher derrière
le caractère privé de la clinique pour refuser toute participation au coût au sens de
l’art. 41 al. 3 LAMal, la nouvelle réglementation votée près de trois ans avant
l’hospitalisation litigieuse devant être prise en compte, ce qui doit conduire à reconnaître
que le canton de Zurich a établi une seule et nouvelle liste, dans laquelle la Clinique C.________
figure en bonne et due forme, en tant qu’hôpital répertorié. Elle fait enfin à
nouveau valoir que si elle avait dû attendre le mois de novembre 2010 pour subir un examen de routine
au [...], sa vision et son champ visuel auraient été irréversiblement endommagés.
A titre de mesures d’instruction, elle requiert la mise en œuvre d’une expertise pour
établir que dans l’hypothèse où l’intervention du 22 octobre 2010 avait été
reportée à une date ultérieure comme suggéré par le [...], des problèmes
de santé seraient survenus, estimant quoi qu’il en soit que le traitement était impossible
dans le canton de Vaud et l’hospitalisation extra-cantonale justifiée.
Dans sa duplique du 21 janvier 2013, l’intimé constate qu’il n’y a pas lieu à
application du nouveau régime LAMal, sans qu’il n’y ait lieu d’admettre une exception
au principe de non rétroactivité. Il répète que la clinique C.________ de Zurich
ne figurait, au moment des faits, ni sur la liste hospitalière du canton de Vaud, ni sur la liste
hospitalière A du canton de Zurich en tant qu’hôpital subventionné. Par surabondance,
il note à nouveau que le cas ne relève ni de l’urgence, ni de la raison médicale.
Il joint à son envoi les statuts de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux
de la santé.
Dans ses déterminations du 17 juin 2013, la recourante rappelle qu’il y a lieu selon elle
d’appliquer à son cas la réglementation actuelle, adoptée le 21 décembre 2007,
qui n’est finalement entrée en vigueur qu’au 1
er
janvier 2012, la clinique C.________ devant être considérée comme un hôpital répertorié.
Dans un autre moyen, elle se demande si la réalisation de l’état de fait qui doit être
apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques ne s’est pas terminée
le 20 février 2012 seulement, soit postérieurement à l’entrée en vigueur de
la réglementation actuelle, soutenant que dans le cadre de l’interprétation de l’art.
41 al. 3 LAMal, l’élément déclencheur n’est pas tellement l’intervention
d’octobre 2010 mais bien le refus du canton de résidence de supporter une partie des coûts
en cas d’hospitalisation extra-cantonale pour des raisons médicales. Elle rappelle par ailleurs
son argumentation relative aux raisons médicales. Dans un dernier moyen, elle relève que son
attention n’a jamais été attirée sur les conséquences financières du traitement
hospitalier auprès de la Clinique C.________ à Zurich, estimant qu’au regard de la complexité
de la situation juridique et socio-politique des traitements hospitaliers extra-cantonaux, il serait
particulièrement choquant et contraire à la bonne foi de lui faire supporter plus de 15'000
fr. (21'653 fr. 85 – 4'922 fr.) pour un traitement hospitalier dont l’efficacité, le
caractère approprié et l’économicité n’ont jamais été remis
en question.
Le 25 juin 2013, l’intimé a indiqué n’avoir aucune observation complémentaire
à formuler.
E n  d r o i t  :
1.
a)
L'art. 2 al. 1 DVLAMal (décret du 23 septembre
1997 relatif à l'application dans le canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie; RSV 832.071) dispose que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
(cf. art. 93 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 173.36]) est compétente pour statuer.
En dérogation au principe général de l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, selon lequel la composition
de la cour dépend de la valeur litigieuse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
statue dans tous les cas à trois juges en matière de recours contre des décisions prises
par le SSP en application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 2 al. 2, première phrase, DVLAMal). La
LPA-VD est applicable pour le surplus (art. 2 al. 2, deuxième phrase, DVLAMal).
b)
Le recours a été déposé
dans les 30 jours dès la notification de la décision attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte
les autres conditions de recevabilité.
2.
Le litige porte sur la prise en charge par le
canton de Vaud de la part non prise en charge par M.________ SA du traitement de la recourante auprès
de la Clinique C.________ à Zurich du 22 au 29 octobre 2010.
3.
a)
Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal dans sa
teneur en vigueur à compter du 1
er
janvier 2009, applicable au moment de l’hospitalisation en cause et donc au présent cas (faute
de dispositions transitoires particulières; cf. ci-dessous consid. 3b et 4; ATF 136 V 24 consid.
4.3 p. 27; 130 V 445 consid. 1.2.1 p. 447; TF 9C_456/2011 du 26 janvier 2012 consid. 2.2, dont il ressort
en particulier que le moment de l’hospitalisation est déterminant pour déterminer le
droit applicable), si, pour des raisons médicales, l'assuré se soumet à un traitement
hospitalier fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur
et le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de rémunération
au sens de l'art. 49a; à l'exception des cas d'urgence, une autorisation du canton de résidence
est nécessaire.
On qualifie d’"hospitalier" un séjour d’une durée d’au moins 24
heures à l’hôpital pour des examens, un traitement ou des soins. Un séjour de moins
de 24 heures à l’hôpital est également réputé hospitalier s’il est
lié à des examens, un traitement ou des soins et si un lit est en outre occupé durant
une nuit (cf. Message du Conseil fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle
de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [financement hospitalier], in: FF 2004 5207,
5234). Tel est le cas en l'espèce, puisque la recourante a séjourné du 22 au 29 octobre
2010 à la Clinique C.________ à Zurich.
b)
Sont notamment réputés raisons médicales
au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires
ne peuvent pas être fournies dans un hôpital répertorié du canton de résidence
de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier (art. 41 al. 3bis let.
b LAMal). Un cas d'urgence est réalisé lorsque des soins médicaux doivent être administrés
sans tarder, et qu'il n'est pas possible ou pas approprié d'imposer à l'assuré de retourner
dans son canton de résidence (TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2; TFA K 81/05 du 13 avril
2006 consid. 5.1; K 128/01 du 14 octobre 2002 consid. 4.1, publié in: RAMA 2002, n°KV 231,
p. 475; G. Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV,
Soziale Sicherheit, 2
e
éd., 2007, p. 560 s., n° 475 ss, spéc. n° 477).
A teneur de l’art. 41 al. 1bis LAMal, en cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre
choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton
de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital répertorié).
En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié, l'assureur et le canton de
résidence prennent en charge leur part respective de rémunération au sens de l'art. 49a
jusqu'à concurrence du tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié
du canton de résidence. Cela étant, si les Chambres fédérales ont adopté la
révision de la LAMal le 21 décembre 2007, elle est entrée en vigueur le 1
er
janvier 2009
sous réserve
des dispositions transitoires
(RO 2008 2049, 2057).
La révision "prévoit en substance l'abandon du financement des établissements et
le passage à un financement des prestations fournies par l'hôpital, la rémunération
de ces prestations à parts égales par l'assureur et le canton de résidence de l'assuré,
la planification cantonale ou bien intercantonale de la couverture des besoins en soins hospitaliers
de tous les assurés, la planification intercantonale de la médecine hautement spécialisée
ainsi que l'amélioration des données de base et des statistiques" (cf. Message du Conseil
fédéral du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale
sur l'assurance-maladie [financement hospitalier] FF 2004 5207, 5221).
Le régime transitoire de la révision est organisé en plusieurs étapes (RO 2008 2049
p. 2055-2056). Une première étape devait être finalisée au 31 décembre 2011
par l'introduction des forfaits liés aux prestations au sens de l'art. 49 al. 1 LAMal ainsi que
par l'application des règles de financement au sens de l'art. 49a LAMal. A cette même date,
la réglementation prévue à l'art. 41 al. 1bis LAMal (libre choix de l'hôpital ou
de la maison de naissance) devait également être mise en oeuvre. Les planifications hospitalières
cantonales doivent satisfaire aux exigences prévues à l'art. 39 LAMal dans un délai de
trois ans à compter de la date d'introduction des forfaits liés aux prestations, soit au plus
tard au 31 décembre 2014. Les critères de planifications édictés par le Conseil fédéral
(cf. modification du 22 octobre 2008, RO 2008 5097) sont ancrés depuis le 1
er
janvier 2009 aux art. 58a à 58e OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102).
Les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (financement hospitalier)
ont ainsi la teneur suivante:
"1.
L'introduction des forfaits liés aux prestations au sens de l'art. 49, al. 1, ainsi que l'application
des règles de financement au sens de l'art. 49a, y compris l'inclusion des coûts d'investissement,
doivent être terminées au plus tard le 31 décembre 2011.
2.
Le Conseil fédéral fixe:
a.
les modalités d'introduction;
b.
la procédure selon laquelle les investissements effectués avant l'entrée en vigueur de
la présente modification sont pris en compte dans le calcul du tarif.
3.
Les planifications hospitalières cantonales doivent satisfaire aux exigences prévues à
l'art. 39 dans un délai de trois ans à compter de la date d'introduction des forfaits visée
à l'al. 1. L'appréciation de la qualité et du caractère économique se fonde
sur des comparaisons entre hôpitaux.
4.
Les cantons et les assureurs se partagent les coûts des traitements hospitaliers jusqu'à la
date d'introduction des forfaits visée à l'al. 1, conformément aux règles de financement
en vigueur avant la modification de la loi. Pendant le délai d'adaptation des listes hospitalières
prévu à l'al. 3, les cantons prennent en charge leur participation aux coûts dans tous
les hôpitaux figurant sur les listes en vigueur.
5.
Les cantons fixent leur part de rémunération prévue à l'art. 49a, al. 2, avant le
1
er
janvier 2012. Les cantons dont la moyenne des primes pour adultes est inférieure à la moyenne
suisse au moment de l'introduction des forfaits prévue à l'al. 1 peuvent fixer leur part de
rémunération entre 45% et 55%. Cette part peut être modifiée chaque année de
2 points de pour-cent au plus, à partir du taux initial, jusqu'au 1
er
janvier 2017.
6.
La réglementation prévue à l'art. 41, al. 1bis, est également mise en oeuvre à
la date d'introduction des forfaits prévue à l'al. 1".
4.
Il convient en premier lieu d’examiner si,
ainsi que le soutient la recourante, la clinique C.________ de Zurich figure sur la liste de ce canton,
et s’il y a lieu de la considérer comme un hôpital répertorié devant être
considéré comme un fournisseur de prestations admis.
A cet égard, il est constant qu’en cas de changement de règles de droit, la législation
applicable reste en principe celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l'état
de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques,
sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire (ATF 136 V 24 consid. 4.3;
130 V 445 et les références citées). Dans le courant d'une procédure judiciaire subséquente,
les modifications législatives sont en règle générale sans incidence et, dans le
cadre d'un recours en matière de droit public, il incombe au Tribunal fédéral d'examiner
uniquement si la décision attaquée est conforme au droit en vigueur au moment où elle
a été rendue. Lorsqu'il existe des motifs particuliers imposant l'application immédiate
du nouveau droit, une exception peut se justifier (ATF 119 Ib 103 consid. 5 p. 110 et les références
citées; ATF 136 V 24 consid. 4.3).
En l’occurrence, l’état de fait déterminant est consacré par l’hospitalisation
de la recourante en octobre 2010. A cette date, et jusqu’au 31 décembre 2011, le nouveau régime
de financement des soins hospitaliers n’était pas encore entré en force. Il convient
ainsi de déterminer si la clinique C.________ figurait sur la liste de ce canton en tant qu’établissement
sanitaire subventionné par les pouvoirs publics.
Dans le cadre de l’instruction du cas qu’il a menée avant de statuer sur la réclamation
de la recourante, l’intimé a interpellé la direction de la santé du canton de Zurich
afin de savoir si la Clinique C.________ de ce canton figurait déjà sur sa liste LAMal en 2010
(cf. courriel du 16 février 2012). Par courriel du 17 février 2012, la direction de la santé
du canton de Zurich a répondu qu’avant 2012, la clinique C.________ ne figurait pas sur la
liste A des hôpitaux du canton de Zurich, mais sur la liste B. Il en découlait que seuls les
patients zurichois bénéficiant d’une assurance complémentaire pouvaient s’y
faire traiter. La liste des hôpitaux zurichois de catégories A ("Institutionen mit Zulassung
zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Allgemeinen Abteilung zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung") et B ("Institutionen mit Zulassung zur Versorgung von Patientinnen
und Patienten in der Halbprivat- und Privatabteilung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung")
valable dès le 1
er
janvier 2010 a été produite. Il en ressort que la clinique C.________ figure dans la catégorie
B, et qu’elle n’était pas un établissement subventionné par les pouvoirs publics
en octobre 2010.
La recourante soutient toutefois que le nouveau droit aurait dû être appliqué immédiatement,
dès lors que la nouvelle réglementation de financement hospitalier a été décidée
au Parlement fédéral le 21 décembre 2007, avec pour but notamment d’étendre
le libre choix des hôpitaux pour les assurés, en tenant compte notamment de manière équitable
des cliniques privées, se référant à l’ATF 136 V 27.
Le principe de sécurité et de prévisibilité du droit fait en principe obstacle à
ce qu'une norme attache des effets juridiques à des faits antérieurs à sa mise en vigueur
(principe de non-rétroactivité). Toutefois, une norme peut être assortie d'un effet rétroactif
si les conditions suivantes sont réalisées: il existe un intérêt public l'emportant
à la fois sur des intérêts privés opposés ainsi que sur le principe même
de la sécurité du droit. En outre, l'effet rétroactif doit reposer sur une base légale
et doit porter sur une période limitée. Enfin, il ne doit pas créer d'inégalités
choquantes, ni porter atteinte à des droits acquis (ATF 119 Ia 254 consid. 3b p. 258 et les références
citées).
En l’espèce, une application rétroactive des dispositions légales votées le
21 décembre 2007 ne se justifie pas et contreviendrait au principe de sécurité et de prévisibilité
du droit. En particulier, on voit mal qu’existerait en l’espèce un intérêt
public l’emportant à la fois sur les intérêts privés opposés et sur le
principe même de la sécurité du droit. Comme le relève par ailleurs à bon droit
l’intimé, les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 sont claires
en tant qu’elles précisent bien que les cantons et les assureurs se partagent les coûts
des traitements hospitaliers jusqu'à la date d'introduction des forfaits liés aux prestations
au sens de l'art. 49 al. 1 LAMal, ainsi que l'application des règles de financement au sens de l'art.
49a LAMal, y compris l'inclusion des coûts d'investissement, au plus tard le 31 décembre 2011.
L’effet rétroactif pourrait en outre créer des inégalités choquantes (ATF 119
Ia 254 consid. 3b). Enfin, la recourante ne disposait pas d'un droit acquis. En pareilles circonstances,
il convient de constater que les conditions permettant d’assortir une loi d’un effet rétroactif
ne sont pas réalisées. Dans la mesure où la clinique C.________ de Zurich ne figurait,
à l’époque des faits, ni sur la liste hospitalière du canton de Vaud, ni sur la
liste hospitalière A du canton de Zurich en tant qu’hôpital subventionné, le canton
de Vaud n’est pas tenu de financer la part du traitement de la recourante auprès de la clinique
C.________ à Zurich du 22 au 29 octobre 2010 non prise en charge par M.________ SA.
5.
La recourante soutient en outre que la notion
de "raisons médicales" ne doit pas être interprétée de manière trop
exigeante, et qu’il est admis en doctrine que le fait de devoir attendre longtemps avant d’être
fixé sur une intervention doit être considéré comme une raison médicale. Pour
elle, une attente jusqu’au mois de novembre 2010 pour obtenir un examen au [...] aurait conduit
à l’endommagement irrémédiable de sa vision et de son champ visuel. Elle estime
ainsi que vu le manque d’empressement du [...] à agir et l’attente, le traitement était
impossible dans son canton de résidence, de sorte que le recours à la clinique C.________ de
Zurich était parfaitement justifié.
La recourante ne peut être suivie dans ses explications. Il apparaît en effet que les Drs S.________
et L.________ ont estimé opportun, compte tenu de l’augmentation de la taille du résidu
du macroadénome notamment, de la soumettre à un contrôle ophtalmologique. Ces médecins
ont du reste évoqué la possibilité d’une extirpation par voie transphénoïdale
du résidu ou d’une radiochirurgie (rapport médical du 3 juin 2010). La recourante a ainsi
subi le 27 mai 2010 un contrôle ophtalmologique, lequel n’a pas mis en évidence de signe
compatible avec une compression des fibres nerveuses visuelles. Forts de ce constat, les Profs. M.________
et H.________, ainsi que la Dresse L.________, n’ont pas retenu d’indication opératoire
pour le moment, proposant un contrôle du champ visuel et un CT-scan cérébral dans six
mois.
Il ne ressort d’aucune pièce au dossier que la recourante aurait contacté à nouveau
les médecins du [...] afin de s’y faire examiner. Les pièces au dossier conduisent plutôt
à admettre qu’elle a consulté le Prof. V.________ de la clinique C.________ le 26 août
2010, alors que rien ne l’empêchait de solliciter un nouvel examen auprès du [...] avant
un délai de six mois pour le cas où elle craignait une dégradation de son état de
santé. Les spécialistes du [...] ne se sont par ailleurs pas montrés alarmistes à
la suite du contrôle intervenu à la fin du mois de mai 2010. En particulier, il n’est
fait nulle mention d’un risque de perte de la vue et de lésions irréversibles allégués
par la recourante.
Dans ce contexte, il apparaît bien plutôt que c’est par convenance personnelle que la
recourante a choisi de subir l’intervention en cause à la clinique C.________ de Zurich, sans
que la notion d’urgence ne soit démontrée, s’agissant d’une intervention
qui était planifiée (le Dr X.________ ayant demandé sa prise en charge par M.________
SA en août 2010), pas plus que l’existence de raisons médicales. Il est en effet manifeste
que la recourante aurait pu être valablement traitée au D.________, où elle pouvait bénéficier
de tous les soins requis, cet établissement disposant du personnel et des équipements nécessaires,
ou dans un autre établissement sis sur le territoire vaudois. Au demeurant, la recourante, qui a
consulté le Dr V.________ en août 2010, n’a pas sollicité d’autorisation du
canton de Vaud avant l’intervention de fin octobre 2010, alors que l’art. 41 al. 3 in fine
LAMal prévoit bien qu’à l’exception du cas d’urgence, une autorisation du
canton de résidence est nécessaire. Ce n’est finalement qu’une année plus
tard, soit le 19 octobre 2011, que son conseil a adressé à l’intimé une demande
d’émission de garantie, demande qui n’a été formellement requise par son médecin
traitant, le Dr X.________, qu’en date du 1
er
décembre 2011. Pour le surplus, la recourante n'avait pas non plus adressé une notice de l'appréciation
du Dr V.________ d'août 2010 au D.________ pour que celui-ci puisse s'exprimer sur l'état de
santé de l'intéressée avant l'opération d'octobre 2010.
Finalement, en l’absence d’urgence et faute de "raison médicale", la recourante
ne pouvait pas bénéficier de la participation financière de l’Etat de Vaud pour
le traitement subi du 22 au 29 octobre 2010 à la clinique C.________ de Zurich.
6.
Dans un dernier moyen, la recourante se prévaut
de la protection de sa bonne foi, estimant qu’il serait "particulièrement choquant"
de lui faire supporter plus de 15'000 fr. pour un traitement hospitalier dont l’efficacité,
le caractère approprié et l’économicité n’ont jamais été remis
en question.
Aux termes de l'art. 5 al. 3 Cst. (Constitution fédérale du 18 avril 1999; RS 101), les organes
de l'Etat et les particuliers doivent agir conformément aux règles de la bonne foi. Cela implique
notamment qu'ils s'abstiennent d'adopter un comportement contradictoire ou abusif (ATF 134 V 306 consid.
4.2 p. 312). De ce principe découle notamment, en vertu de l'art. 9 Cst., le droit de toute personne
à la protection de sa bonne foi dans ses relations avec l'Etat (sur le rapport avec l'art. 5 al.
3 Cst., cf. ATF 136 I 254 consid. 5.2 p. 261 et la référence citée). Le principe de la
bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu'il met dans les assurances reçues
des autorités, lorsqu'il a réglé sa conduite d'après des décisions, des déclarations
ou un comportement déterminé de l'administration (cf. ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636).
En l’occurrence, l’intimé n’a jamais laissé entendre qu’il accorderait
la garantie pour traitement extra-cantonal à la recourante. C’est bien cette dernière
qui a pris la décision, par convenance personnelle, de subir une intervention à la clinique
C.________ de Zurich. Avec l’intimé, il convient d’admettre qu’il incombait plutôt
à la clinique en cause, respectivement aux médecins de la recourante, d’attirer l’attention
de cette dernière sur les conséquences financières du traitement hospitalier qui y a été
effectué, sans que cette absence de renseignements ne doive conduire à la participation financière
du canton de Vaud au traitement en cause.
7.
La recourante requiert enfin la mise en œuvre
d’une expertise pour établir que dans l’hypothèse où l’intervention
du 22 octobre 2010 avait été reportée à une date ultérieure, des problèmes
de santé seraient survenus. Or il apparaît que le dossier constitué est suffisamment complet
pour permettre à la juridiction de céans de statuer en toute connaissance de cause, de sorte
que l'on ne voit pas, aussi à l'égard de ce qui précède, ce qu'une telle mesure pourrait
apporter à la solution du litige (sur l'appréciation anticipée des preuves: ATF 131 I
153 consid. 3 et les références citées). Il convient par conséquent d'écarter
cette requête.
8.
a)
En définitive, le recours, mal fondé,
doit être rejeté, ce qui conduit à la confirmation de la décision entreprise.
b)
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires
ni d'allouer de dépens.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est rejeté.
II.
La décision sur réclamation rendue le 20 février 2012 par le Service de la santé
publique du canton de Vaud est confirmée.
III.
Il n'est pas perçu de frais judicaires ni alloué de dépens.
La
présidente :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Guy Longchamp, avocat à Saint-Sulpice (pour G.________)
‑
Service de la santé publique du canton de Vaud
-
Office fédéral de la santé publique
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :