vd_findinfo · Arrêt / 2023 / 868 · 2023-11-06 · fr

TRAITEMENT CHIROPRATIQUE, REMBOURSEMENT DE FRAIS{ASSURANCE}, DROIT D'ÊTRE ENTENDU, ADMISSION PARTIELLE | 29 al. 2 Cst., 24 LAMal, 25 LAMal, 32 LAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales Arrêt / 2023 / 868

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
49/17 – 29/2023
ZE17.039209
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
6 novembre 2023
__________________
Composition
:               Mme
Durussel
,
présidente
M.
Wiedler, juge, et Mme Dormond Béguelin, assesseure
Greffière
:              Mme
Lopez
*****
Cause
pendante entre :
D.________
,
à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne,
et
N.________
,
à [...], intimée.
_______________
Art.
24, 25 et 32 LAMal
E n  f a i t  :
A.
D.________ (ci-après :
l’assurée ou la recourante), née en [...], ayant travaillé comme enseignante, puis
documentaliste, est affiliée
pour l'assurance obligatoire des soins auprès de N.________ (ci-après : l’assureur
ou l’intimée).
A la suite
de cervicoscapulalgies chroniques, l'assurée a suivi des séances de
chiropraxie
à raison de deux à trois par semaine depuis fin 2007, remboursées par
l'assurance
obligatoire des soins.
En tant
que médecin conseil de l'assureur, le Dr X.________, spécialiste en médecine interne générale,
a vu l'assurée en consultation le 15 juillet 2009. Après s'être entretenu avec elle sans
l'examiner et après avoir pris connaissance du dossier de l’assurance-invalidité, il
a indiqué, par courrier du 22 janvier 2010, que
l'intéressée
ne justifiait pas d'un traitement de chiropraxie trois fois par semaine en
l'état actuel. Il a précisé
qu'il s'agissait clairement d'un problème de surconsommation médicale.
Se prévalant de cet avis médical et se fondant sur l'art. 32 LAMaI (
loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10)
posant
comme conditions au remboursement que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques,
l'assureur a informé l'assurée par courrier du 9 février 2010 qu'il ne prendrait plus
en charge de traitement effectué chez un chiropraticien. Comme elle souhaitait s'y opposer, l'assurée
a requis par courrier du 22 février 2010 la délivrance d'une décision à cet égard,
ce à quoi l'assureur a répondu le 16 mars 2010 qu'il n'était pas en mesure de traiter
son dossier dans l'immédiat.
Dans un rapport du 15 juillet 2010, le Dr F.________, médecin praticien au C.________, a répondu
au médecin conseil de l’assureur sur le point de savoir dans quel contexte la chiropraxie
pouvait être pratiquée à long cours dans un problème chronique, en l'occurrence des
cervicalgies associées à des brachialgies intermittentes. Après avoir analysé la
littérature scientifique sur le sujet, il a indiqué ne pas avoir trouvé de réponse
claire à la question. Cependant, il recommandait dans une telle situation une approche plus active ;
la mobilisation segmentaire et chiropratique était certes utile dans le contexte aigu et subaigu
de manière rapprochée, mais à long terme rien ne remplaçait un entraînement
musculaire bien conduit. Il n'avait toutefois pas d'argument scientifique pour soutenir une diminution
de cette prise en charge même si les discussions pluridisciplinaires allaient dans ce sens. Il ne
pouvait que suggérer une approche plus active, mais vu la durée de la symptomatologie et les
nombreux intervenants déjà impliqués, la probabilité d'amélioration lui semblait
très mince.
Par décision du 27 août 2010, l'assureur a rappelé le nombre élevé de séances
prodiguées par différents chiropraticiens depuis le 21 août 2007 et que son médecin
conseil avait constaté une surconsommation médicale. A la lecture du rapport d'expertise du
Dr F.________ du 15 juillet 2010 et selon un nouvel avis du médecin conseil, il a admis comme adéquat,
efficace et économique un traitement par une approche plus active par le biais d'un renforcement
musculaire bien conduit en association avec une thérapie manuelle (TM) (combinaison de chiropraxie
et de physiothérapie), à concurrence de 36 séances pas année (chiropraxie et physiothérapie
compris).
L'assurée a formé opposition à cette décision par courrier du 6 septembre 2010.
Dans le cadre de la procédure d’opposition, elle s'est prévalue d'un rapport du 30 septembre
2010 du Dr A.E.________, chiropraticien, qui notait en prémisse que l'assurée était soignée
deux à trois fois par semaine à son institut et qu'il semblait difficile à l'assurée
de consulter moins. Selon ce médecin, l'assurée souffrait essentiellement d'algies somatoformes.
Il précisait que ces malades présentaient des symptômes ressemblant à ceux relevés
chez des dépressifs, ainsi que des altérations du tonus de base avec pour conséquence
des troubles dyskinétiques de l'appareil locomoteur, neurogènes et myogènes. Il indiquait
que ces troubles étaient plus invalidants chez des sujets dont le système articulaire était
plus faible, ce qui n'était pas le cas de sa patiente. Il ajoutait qu'à part une arthrose cervicale
avec une protrusion discale de C6-C7, l'assurée jouissait d'un système locomoteur dans la norme
et que les symptômes s'étaient exprimés plus particulièrement dans la zone cervico-scapulaire,
ainsi que dans la région maxillo-faciale et le rachis lombaire. Il renonçait à décrire
en détail les troubles fonctionnels récurrents en relation avec les algies dont s'était
plainte la patiente pendant trois ans ; pour lui, il était clair qu’on ne soignait pas
efficacement sans de bons signes objectifs. Contestant les conclusions des médecins de l’Office
de l’assurance-invalidité, il leur reprochait de ne pas prendre en compte la souffrance physique
partiellement objectivable de l'assurée, ni l'évidente souffrance psycho-émotionnelle
qui était sans doute à l'origine de ses maux. Il concluait que l'assurée avait encore
besoin d'un soutien psychothérapeutique comme de soins antalgiques et rééducatifs, la
fréquence de deux à trois séances par semaine n'étant pas excessive même si
ce type de prise en charge était rare. Il terminait en ces termes (sic) :
«
Son Assurance, N.________ m'avait contacté courant 2009 et nous avions décidé de garder
une fréquence régulière de traitements afin d'éviter d'autres consultations à
l'extérieur. La décision du N.________ de suspendre tous remboursement des prestations chiropratiques
(pour des motifs de coût, d'efficacité et d'inopportunité) en janvier 2010 n'a rien changé
; nous soignons Madame D.________ à la même fréquence.
Nous
avons retenu ses factures pour l'instant. Abandonner cette patiente à ce stade aurait été
simplement monstrueux. »
Dans un rapport du 9 décembre 2010, la Dre P.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
a indiqué que, grâce à sa compliance aux propositions thérapeutiques et à ses
démarches personnelles pour mieux gérer les douleurs et le stress, l'assurée avait pu
reprendre une activité professionnelle. La chiropraxie, des approches corporelles, la psychothérapie,
ainsi que l'apprentissage de technique d'autohypnose offraient un soutien pour faire face aux fluctuations
des douleurs et des états émotionnels ainsi qu'à leurs conséquences, à savoir
de l’insomnie, de la fatigue, des difficultés de concentration, et de l’anxiété.
Le 27 mai 2011, l'assurée a été vue par le Dr F.________ pour une expertise médicale
à la demande du médecin conseil de l'assureur. Il a posé les diagnostics de cervicoscapulalgies
chroniques dans le contexte de troubles statiques et dégénératifs et d'un déconditionnement
musculaire et psychique, ainsi que des comorbidités telles qu'un probable état anxieux. L'anamnèse
révélait que l'assurée était en bonne santé globale jusqu'à ce qu'elle
fût victime en 2004 d'une entorse cervicale lors d'une collision en chaîne en voiture. Elle
avait présenté des douleurs après cet accident mais elles s'étaient résorbées
après quelque temps. La patiente s'était ainsi retrouvée asymptomatique après cet
accident. En août 2006, après avoir conduit une voiture pendant six à sept heures, elle
avait vu apparaître des douleurs cervicoscapulaires avec des irradiations diffuses. Avec du recul,
l'assurée avait analysé la situation l'ayant conduite à cette chute douloureuse : de nombreux
éléments stressants étaient présents, comme la préparation de la rentrée
scolaire avec un déménagement de la classe, puis des hésitations concernant son éventuel
mariage, contrariétés qui mettaient son corps en tension. Le Dr F.________ a constaté
que l'assurée présentait des cervicalgies chroniques dans le cadre de troubles dégénératifs
peu importants, mais surtout liés à des facteurs psychosociaux. L’évaluation clinique
et physiothérapeutique montrait un déconditionnement musculaire, qui n'aidait pas la patiente
dans sa situation douloureuse, le Dr F.________ ajoutant qu'il ne fallait pas oublier la part psychologique
influençant les douleurs. Il a donc préconisé
un
reconditionnement musculaire
pluridisciplinaire –
aussi bien physiothérapeutique
qu'ergothérapeutique à long cours, soit pendant minimum six à neuf mois – pour espérer
récupérer. A la question de savoir si trois séances chiropratiques par semaine étaient
justifiées, il a répondu que la patiente en suivait deux par semaine ce qui semblait encore
utile (en plus du suivi psychologique). Il a indiqué qu'il n'y avait aucune sanction chirurgicale
à prévoir et qu'un éventuel traitement multidisciplinaire n'aurait probablement que peu
de chance de changer les symptômes, vu leur longue durée. Dès lors qu'une augmentation
du taux d'activité était envisagée, il a préconisé de laisser à la patiente
deux traitements par semaine pendant six mois et réévaluer la situation après.
Dans un courrier du 21 octobre 2013, la Dre I.________, médecin praticien, a informé le médecin
conseil de l'assureur que depuis que l'assurée était suivie par le Dr A.E.________ son état
s'était lentement mais régulièrement amélioré. Elle recommandait la poursuite
de ce traitement qui pouvait l'aider dans la voie de la guérison.
Répondant à une demande de renseignements de l'assureur, le Dr A.E.________ a indiqué,
par courrier du 22 novembre 2013, que dès lors que l'assureur avait décidé début
2010 d'interrompre tout remboursement, excepté douze séances par an, il avait décidé
de garder les factures, assumant complètement les frais du traitement en cours. Il a précisé
que la dépendance au traitement n'avait pas changé et que l’assurée suivait toujours
trois séances par semaine, depuis 2008. Il n'a pu poser aucun diagnostic standard, le seul approchant
étant le syndrome douloureux somatoforme. La patiente avait suivi 130 séances en 2010, 144
en 2011, 145 en 2012 et 120 en 2013. Les traitements étaient du type antalgique, étirements,
massages, mobilisations passives et actives, rééducation posturale, proprioceptive, mécanothérapie,
ajustements de type chiropratique, ultra-sons, cryothérapie et chaleur, contentions et utilisation
de bandage stabilisateur sur les régions soignées. Les douleurs s’étaient propagées
avec le temps tout au long du système locomoteur ; l’assurée avait subi au départ
des traitements davantage ciblés sur la zone cervico-dorsale que sur le reste du corps, mais avec
le temps aucune zone n'avait été épargnée. Durant ces années, la patiente avait
consulté divers thérapeutes, dont notamment une psychiatre et une neurologue, et elle avait
évolué d'une incapacité de travail totale au début de la prise en charge vers une
capacité de travail de 80 %. Selon le Dr A.E.________, les autres traitements n'étaient plus
nécessaires, mais le traitement actuel devait être poursuivi à moins d'en trouver un autre
plus efficace. Il lui paraissait nécessaire, sous peine de rechute, de conserver les acquis, la
symptomatologie étant chronique et lentement évolutive.
B.
Le 20 février 2017, D.________, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter, a interjeté
un recours devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en soulevant le grief de déni
de justice et en concluant à la condamnation de N.________ au paiement d'un montant de 82'039 fr.
40, avec intérêt à 5 % dès le 1
er
août 2013, pour le traitement de chiropraxie suivi de mars 2010 à janvier 2017.
Invitée à se déterminer
sur le recours et à produire son dossier, N.________ a communiqué à la Cour de céans,
le 28 avril 2017, une décision sur opposition rendue le même jour et par laquelle elle a constaté
que le Dr A.E.________ s'était engagé auprès d'elle à ne pas facturer ses traitements,
qu'il ne lui avait plus transmis de factures jusqu'en 2016, qu'elle ignorait que le traitement se poursuivait
et ne pouvait donc pas instruire la cause et qu'une partie des créances dont le paiement était
demandé devant le Tribunal cantonal était périmé, avant de refuser, en substance,
le paiement des prestations.
Par arrêt du 2 mai 2017 (
n°
AM 13/17 – 15/2017), la Cour de céans a admis le recours et invité
N.________
à
rendre
une décision sur opposition à bref délai en précisant quelles factures, parmi celles
produites par la recourante, étaient prises en charges, lesquelles étaient refusées et,
cas échéant, pour quels motifs, dès lors que la décision sur opposition du 28 avril
2017 ne statuait pas véritablement sur le droit aux prestations
litigieuses.
L'arrêt cantonal retenait qu'au vu des relances successives présentées par la recourante,
en particulier en novembre 2012 et novembre 2015, et en l'absence de toute mesure d'instruction concrète
ressortant des pièces produites par l’intimée, un retard injustifié était patent
avant la décision sur opposition du 28 avril 2017, voire au-delà vu le caractère insuffisant
de cette décision pour répondre à la demande de prestations de la recourante.
Dans le
cadre de
la
procédure de recours, l'assurée avait notamment produit un rapport de la Dre M.________, spécialiste
en neurologie, du 13
juin
2018 qui indiquait qu'il n'y avait cliniquement et radiologiquement pas d'explication neurologique aux
tensions douloureuses sous-auriculaires gauches, l'examen neurologique restant formellement normal ;
cette médecin recommandait la poursuite de la psychothérapie et l'exercice d'une activité
physique régulière. L’assurée avait en outre produit une décision de la Caisse
de pension [...] du 25 septembre 2015 lui accordant une pension d'invalidité partielle dès
le 1
er
juin
2015.
C.
Par décision
sur opposition du 27 juillet 2017, l’assureur a constaté la péremption des prestations
facturées à l'assurée avant le 22 février 2012, dès lors que les factures ne
lui avaient été transmises que le 22 février 2017, dans le cadre du recours déposé
par l'assurée. L’assureur n’entrait par ailleurs pas en matière sur le relevé
des frais médicaux établi par le Dr A.E.________ qui ne constituait pas des factures de soins,
ajoutant qu'elle ignorait que ce médecin avait émis des factures alors qu'il s'était engagé
auprès du médecin conseil à ne pas le faire. L’assureur a listé les factures
prises en charge et, pour le reste, a confirmé la limitation de prise en charge décidée
en 2010 pour les mêmes motifs.
D.
a)
Par acte
du 8 septembre 2017, D.________, représentée par son conseil, a recouru auprès de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l'encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant principalement à sa réforme en ce sens que N.________ doit prendre en charge les
traitements de chiropraxie dispensés
à la recourante, ce également ultérieurement au mois de mars 2010. Partant l’intimée
devait notamment prendre en charge les frais des séances de chiropraxie dispensées à la
recourante entre mars 2010 et janvier 2017 ascendant à 82'039 fr. 40 avec intérêt à
5% l'an dès le 1
er
août 2013 (échéance moyenne) sous déduction des montants dont le remboursement avait
été annoncé dans la décision attaquée, toutes prétentions relatives à
des frais de chiropraxie ultérieurs étant réservés. Subsidiairement, elle a conclu
à l’annulation de la décision sur opposition attaquée et au renvoi de la cause à
l’intimée pour complément d'instruction et nouvelle décision. La recourante s'est
notamment plainte d’avoir requis à plusieurs reprises et en vain auprès de l’intimée
de pouvoir consulter le dossier complet la concernant. Elle a qualifié de mauvaise foi le comportement
de l’intimée, qui a mis sept ans pour se prononcer sur son opposition et qui ne lui a pas
donné l'accès à son dossier. A l'argument de la péremption de certaines factures
retenu par l’intimée, la recourante a répondu que l’intimée ne lui avait pas
communiqué un état des remboursements afin qu'elle se rende compte du nombre de séances
dont elle pouvait requérir le remboursement dans la mesure où il était limité à
36 par an ; l’intimée devait en outre lui rappeler ses droits, en particulier celui de requérir
le remboursement de factures même si elles étaient en l'état refusées par l'assureur,
vu la durée anormalement longue de la procédure d'opposition. La recourante a expliqué
par ailleurs que le Dr A.E.________ n'avait pas renoncé à facturer ses prestations mais qu'il
avait suspendu leur recouvrement jusqu'à droit connu sur l'opposition ; le Dr A.E.________
n'avait à aucun moment reconnu que ses prestations ne tombaient pas sous le coup de la LAMal.
Selon la recourante, sur le plan
médical, les pièces au dossier justifiaient la prise en charge complète des prestations.
Elle a en outre soutenu que les factures devaient être soumises à l'assureur en application
du système du tiers payant, de sorte qu'il ne lui appartenait pas de s'en acquitter.
Dans ses
déterminations du 13 novembre 2017, N.________ a conclu au rejet du recours. Elle a confirmé
la péremption des factures qui lui avaient été remises, selon le système du tiers
garant, au-delà du délai de cinq ans dès réception de la facture par la recourante
de son fournisseur de soin. Elle a contesté avoir fait preuve de mauvaise foi, sa position ayant
toujours été claire et ayant été formalisée dans une décision explicite.
Elle a rappelé que le Dr A.E.________ avait indiqué que ses prestations seraient à sa
charge, compte tenu du refus de la prise en charge de l'assureur. Elle n'avait aucune raison de dire
à la recourante qu'elle devait quand même lui transmettre les factures qu'elle refusait de
prendre en charge. Elle a ajouté qu'elle n'avait pas manqué à son devoir d'information
et qu'on ne pouvait pas lui reprocher de la mauvaise foi. Sur le plan médical, elle a relevé
que la recourante avait été suivie par treize prestataires de services en seize mois entre
2007 et 2008 et que la surconsommation de soins avait déjà été constatée par
son médecin conseil en janvier 2010 ; la dépendance aux soins avait d'ailleurs été
admise par le Dr
A.E.________.
Ce dernier n'avait posé aucun diagnostic standard et aucun trouble objectivable n'avait été
constaté justifiant de tels soins aussi durables. L’intimée s’est étonnée
ensuite que le Dr A.E.________ ait poursuivi le traitement avec la même intensité pendant
plus de sept ans alors qu'en 2010 déjà la surconsommation avait été constatée.
L'intimée a opposé le principe de l'interdiction de la surindemnisation en ce sens que la recourante
n'avait pas payé les prestations dont il était requis le remboursement de sorte qu'elle n'avait
pas subi de préjudice financier.
Par courrier
du 9 janvier 2018, la recourante a fait part d'observations complémentaires en constatant que l’intimée
n'avait pas adressé son dossier complet. Elle a noté que le Dr F.________, dans son expertise
du 22 juin 2011, préconisait la prise en charge de deux séances par semaine et suggérait
une réévaluation qui n'avait probablement pas été faite. Elle a contesté que
le Dr A.E.________ eût renoncé à facturer ses prestations et a précisé qu'elle
s'acquitterait des factures dès qu'elle en aurait reçu le remboursement, ce qui excluait toute
surindemnisation. Elle a ajouté que la péremption ne saurait être acquise dès lors
qu'il avait été convenu que les factures seraient suspendues pendant la durée de la procédure
d'opposition qui a duré sept ans à cause du manque d'agissement de l’intimée.
Par courrier du 8 mars 2018, le précédent juge instructeur a renoncé à la production
de l'entier du dossier en raison de son volume mais a requis la production par l’intimée de
tous les échanges qu'elle avait eus avec le Dr A.E.________, directement ou par l'intermédiaire
de son médecin conseil. L’intimée devait en outre produire une liste des factures de
chiropraxie ou physiothérapie qu'elle avait acquittées pour la recourante, en précisant
le nombre de séances facturées. La recourante conservait la possibilité de consulter l'intégralité
du dossier auprès de l’intimée.
Par courrier du 15 mai 2018, l’intimée a attesté que toutes les pièces utiles aux
besoins de la cause avaient été produites. Elle a produit les factures qui lui avait été
présentées pour remboursement par la recourante et prises en charge par l’intimée,
ainsi que les décomptes de prestations, excepté ceux antérieurs à 2012 qui n'étaient
plus accessibles. Elle a relevé que les factures n’avaient pas été conservées
par le Dr A.E.________ mais établies immédiatement après les soins et a affirmé qu'en
l'absence de preuve de paiement de ces factures par la recourante, elle ne saurait prétendre à
leur remboursement.
La recourante s’est déterminée le 5 juillet 2018 en estimant concevable que le Dr A.E.________
ait conservé les factures tout en ne renonçant pas à leur remboursement.
b)
Après une audience tenue le 23 mai 2019 en vue des débats et du jugement préjudiciel portant
sur la péremption du droit aux prestations litigieuses, la Cour de céans a rendu un arrêt
le 12 février 2020 constatant la péremption des créances éventuelles en remboursement
des factures des 3 janvier 2011, 1
er
février 2011, 13 août 2011, 15 août 2011, 30 décembre 2011, 13 août 2010, 25
octobre 2010, 30 décembre 2010 et 7 janvier 2011 émises par les Drs S.________, R.________,
L.________, A.V.________, K.________ et B.________, conformément à l'art. 24 al. 1 LPGA (loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales
; RS 830.1), ainsi que l'absence de péremption de la créance éventuelle de D.________
en remboursement des factures des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre
2015 du Dr A.E.________, ainsi que des autres factures de ce médecin postérieures à juin
2015.
c)
Le
24 novembre 2020, à la réquisition
du juge instructeur, l'Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud a produit les
rapports médicaux figurant dans son dossier concernant l'assurée.
Il en ressort notamment que le Dr W.________, spécialiste en neurologie, avait conclu que son examen
neurologique de l'assurée du 14 septembre 2006 était dans les limites physiologiques et avait
proposé une thérapie douce auprès d'un physiothérapeute. La Dre Z.________, spécialiste
en médecine interne et rhumatologie, avait également conclu, dans un rapport du 5 octobre 2006,
à l'absence d'élément inquiétant, émettant l'hypothèse d'une dysfonction
cervicale déclenchée par une position inhabituelle lors du voyage en voiture avec évolution
favorable, et avait proposé la poursuite de la physiothérapie pendant six séances. Dans
un rapport du 8 août 2007, le Dr H.________, spécialiste en anesthésiologie, avait évoqué
un probable syndrome somatoforme douloureux, vu notamment l'absence d'explication claire sur l'origine
des douleurs. Dans un rapport daté du 15 décembre 2008, la Dre P.________ avait posé le
diagnostic de trouble somatoforme douloureux (F45.4) induisant une incapacité de travail totale
dans la profession d'enseignante mais de 80 %
comme documentaliste. Elle avait
relevé l'évolution chronique des douleurs depuis 2006 et les multiples investigations et traitements
suivis sans succès.
Le 4 février 2009, les Drs A.________, spécialiste en médecine interne et rhumatologie,
et Q.________, spécialiste en psychiatrie, du Service médical régional de l’assurance-invalidité
(ci-après : le SMR), ont examiné l'assurée et ont posé le diagnostic avec répercussion
sur la capacité de travail de rachialgies diffuses à prédominance cervicale dans le cadre
de discrets troubles statiques du rachis avec petite hernie discale C6-C7 sans conflit disco-radiculaire
et sans contact avec la moelle (M54) ; sans effet sur la capacité de travail, ils ont retenu les
diagnostics de status après opérations pour fibroadénome bilatéral des seins et syndrome
des ovaires polykystiques. Ils ont écarté le diagnostic de fibromyalgie, les douleurs à
la palpation étant insuffisantes, mais retenu une tendance à la fibromyalgie, ajoutant que
le trouble somatoforme douloureux évoqué par la psychiatre traitante était en accord avec
l'observation actuelle. Ils ont constaté que l'assurée ne souffrait d'aucune atteinte psychiatrique.
Ils ont considéré que la capacité de travail avait toujours été complète,
les limitations fonctionnelles étant compatibles avec son activité d'enseignante, et ont précisé
que le taux restreint auquel l'assurée travaillait était motivé pour des raisons non médicales.
Les Drs A.E.________ et P.________ ont contesté l'absence d'incapacité de travail respectivement
dans des rapports des 8 et 19 mai 2009. Dans un avis du SMR du 3 juin 2009, le Dr G.________ a toutefois
constaté que ces rapports n'apportaient pas d'éléments qui n'auraient pas été
pris en compte lors de l'examen rhumatologique et psychiatrique du SMR.
d)
Le 17 décembre 2020, le juge instructeur a indiqué aux parties qu'il envisageait d'ordonner
une expertise pluridisciplinaire, avec des volets chiropratique, rhumatologique et psychiatrique, et
de désigner J.________ en collaboration avec le Dr Y.________, spécialiste en médecine
interne générale, médecine manuelle et chiropraticien. Les parties n'y ont émis aucune
objection, l’intimée ayant juste précisé
le 25 janvier 2021 s'être
déjà approchée du Dr Y.________ non pas directement au sujet de la recourante, mais quant
au mode de facturation du Dr A.E.________ plusieurs années auparavant. Dès lors, le 1
er
février 2021, le juge instructeur a confié une expertise au Dr Y.________ en qualité de
co-expert, mandat que ce médecin a toutefois refusé le 9 février 2021 au motif qu’il
s'était rendu compte qu'il avait déjà rendu une expertise pour l’intimée le
25 octobre 2016 concernant déjà cette patiente.
Le 1
er
mars 2021, à la réquisition du juge instructeur, l’intimée a produit l'expertise
relative à la facturation du Dr A.E.________ concernant la recourante relative à la période
de 2010 à juin 2015, réalisée par le Dr Y.________ le 25 octobre 2016 à la demande
de l’intimée. Il en ressort que le Dr A.E.________ est le fils du Dr B.E.________, pionnier
de la chiropratique suisse, auteur de plusieurs ouvrages et fondateur de l'Institut [...], qui a d'ailleurs
repris le cabinet de son père. Sans avoir examiné la patiente, le Dr Y.________ pensait
qu'il était légitime d'évoquer le diagnostic de trouble somatoforme douloureux comme
l'affirmaient le Dr A.E.________ et la Dre P.________. Le Dr Y.________ reconnaissait qu'il y avait
eu un échec partiel de la prise en charge par tous les soignants si l'on tenait compte de la durée
des traitements sur plusieurs années et surtout du nombre de séances de traitements chiropratiques
combinés mais a relevé que cette remarque était aussi valable pour la psychothérapie.
Il a indiqué ensuite que sur le plan des coûts globaux, la situation aurait pu être pire
si le tourisme médical s'était poursuivi. Vu sous l'angle de l'art. 56 LAMaI, le Dr Y.________
estimait que les traitements dispensés par le Dr A.E.________ étaient bien dans l’intérêt
de l'assurée, les buts du traitement ayant aussi partiellement été atteints par la reprise
de l'activité professionnelle. Il restait que l'assurée avait développé une dépendance
aux traitements chiropratiques et aux mesures de physiothérapies actives et passives, ce qui était
le cas aussi de la psychothérapie pourtant pas contestée. Le défi auquel devaient s'atteler
les soignants serait de réduire cette dépendance sans perdre le bénéfice
de l'acquis.
Il a répondu aux questions
de l'assureur de la manière suivante :
« -
Le traitement facturé par le Dr A.E.________ (2 à 4 séances par semaine pendant au moins
8 ans est-il conforme aux principes de l’efficacité, l’adéquation et l’économicité
du traitement mentionné dans l’art. 32 LAMAL ? Si non quel est votre avis à ce sujet ?
Compte
tenu du cas extrêmement complexe de Mme D.________ qui présente un syndrome somatoforme douloureux,
la prise en charge ne peut se comparer à d’autres syndromes douloureux dans le cadre d’une
affection aiguë à durée limitée. Dans le cas présent, ce modèle ne s’applique
pas. La prise en charge d’emblée multidisciplinaire organisée par le Dr A.E.________
a amélioré l’état clinique de la patiente et a permis sa réinsertion professionnelle.
La patiente est demandeuse et a développé une certaine dépendance aux traitements. La
longue durée de traitement prouve, à mon avis, qu’elle est satisfaite de sa prise en
charge.
-
La combinaison de traitements effectués
vous paraît-elle justifiée (consultations, vacation, traitement chiropratique, mesures passives,
réflexothérapie neuromusculaire) ?
Le
syndrome somatoforme douloureux s'exprime essentiellement par des plaintes somatiques, ces patients doivent
être abordés par une approche conjointe, la psychothérapie pure ne suffit pas. Même
si les facteurs psycho-sociaux jouent un grand rôle, des problèmes somatiques sont aussi présents
et nécessitent une prise en charge ponctuelle. Il est capital d'être à l'écoute des
plaintes du patient, de les prendre au sérieux de manière à gagner la confiance et à
conclure une alliance thérapeutique constructive. C'est une construction fragile et le Dr A.E.________
semble avoir réussi à la conserver mais c'est au prix d'attacher suffisamment d'attention aux
symptômes somatiques variables du patient.
Dans
ce cas, la combinaison thérapeutique me paraît globalement justifiée.
-La
facturation systématique de la « vacation » pour un cas chronique vous paraît-elle
justifiée ?
La
prise en charge d'une patiente avec un syndrome somatoforme douloureux nécessite du temps, c'est
essentiel pour entretenir la relation de confiance, elle est donc plus justifiée dans une affection
chronique que dans un cas aigu. Il est peut-être inhabituel de voir la vacation facturée à
chaque visite mais seulement une fois par session et chez une patiente enseignante suivant une psychothérapie,
à [...] où la base de consultation médicale est de 20 minutes, cela me paraît
dans l’ensemble défendable.
-
En ce qui concerne les traitements
actuels et futurs, que suggérez-vous comme thérapie en complément des traitements psychothérapeutiques
suivis régulièrement auprès du psychiatre CR.________ ?
J'ai
déjà évoqué précédemment la dépendance que cette patiente a probablement
développé face au traitement de chiropratique avec les mesures physiothérapeutiques mais
cette réflexion est aussi valable pour la psychothérapie. Il s'agit d'utiliser le modèle
d'affection chronique nécessitant un traitement au long cours qui peut varier en intensité
suivant les épisodes de la vie de la patiente, sa résilience et ses facultés d'adaptation
(coping mechanism). La multidisciplinarité de la prise en charge doit absolument être préservée,
c'est la seule qui montre un peu d'efficacité.
Un
objectif thérapeutique pourrait être l'autonomisation progressive avec utilisation accentuée
de mesures de physiothérapie active au lieu de passive, la pratique régulière d'un sport
type endurance mais de manière modérée.
-
A votre avis, les séances de chiropractie sont-elles toujours justifiées ? Si oui, merci de
bien vouloir préciser le nombre maximum de séances par année.
Comme
je l’ai développé précédemment, je pense que l'approche holistique du Dr A.E.________
convient à cette patiente. Il me paraît raisonnable de viser à diminuer le nombre de séance
par année, mais cela doit se faire progressivement sous peine de compromettre ce qui a déjà
été obtenu. La question ne se poserait pas pour une maladie somatique chronique. Le but visé
doit être clairement formulé mais je ne fixerais pas de nombre limite, pas tellement à
cause de la problématique des coûts mais surtout vis-à-vis de Mme D.________ qui pourrait
compenser la limitation des traitements par une recrudescence de tourisme thérapeutique éventuellement
plus coûteux. »
Par courrier du 31 mai 2021, la
recourante a relevé que malgré plusieurs demandes de pouvoir consulter le dossier complet de
l’intimée et quand bien même celle-ci a été invitée à produire le
dossier dans le cadre de la présente procédure de recours, l’intimée n'avait jamais
produit ni même mentionné l'existence de l'expertise Y.________, pièce pourtant importante
pour le traitement de son cas. Elle a relevé la mauvaise foi de l’intimée qui, lorsque
le juge instructeur a proposé de confier une expertise à ce médecin, n'a même pas
jugé utile de dire qu'elle avait mandaté ce médecin dans le cadre de la même affaire
concernant la même assurée quelques années plus tôt. En outre, en mettant en œuvre
cette expertise sans en aviser la recourante à l'époque, l’intimée a violé
son droit d'être entendue et son droit de participer à la mise en œuvre de l'expertise.
Enfin, la recourante a noté que l’intimée avait totalement passé sous silence ladite
expertise dans sa décision sur opposition. Une telle rétention d'informations relevait d'une
mauvaise foi caractérisée et ces procédés apparaissaient illicites, la recourante
réservant ses droits à l'encontre de l'intéressée à cet égard.
e)
Dans
l'intervalle, le 12 mai 2021, le juge instructeur a confié le mandat d'expertise au J.________ ainsi
qu'au Dr CS.________, pour le volet chiropratique. Les experts rhumatologue et psychiatre, d'une
part, ainsi que l'expert chiropratique, d'autre part, ont vu l'assurée, puis les premiers ont transmis
leurs constatations au Dr CS.________ qui a revu l'assurée une seconde fois et transmis son
rapport aux experts du J.________, lesquels ont intégré les données du Dr CS.________
dans leur rapport avant de conclure.
Le Dr CS.________ a établi son rapport le 10 mars 2023 et les Dr DT.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie, et EU.________, spécialiste en rhumatologie, du J.________,
ont rendu leur rapport d'expertise le 31 mars 2023.
aa)
Du rapport du Dr CS.________, les éléments suivants peuvent être mis en évidence.
Il ressort de son anamnèse
que les plaintes de la recourante remontaient à un accident de voiture de 2004 lors duquel elle
avait embouti une camionnette qui avait brusquement freiné devant elle, les trois voitures suivantes
étant entrées en collision en chaîne contre les deux premiers véhicules immobilisés ;
elle avait ressenti quelques douleurs cervicales et du thorax mais n'avait pas suivi de soins particuliers
à l'époque. Ses plaintes actuelles remontaient à août 2006 à la suite d'un long
voyage en voiture. La recourante a connu de courtes périodes d'arrêt de travail en 2007, a
repris une activité à 20 % en juin 2008, à 50 % en août 2010, à 70 %
en 2011, à 80 % en 2015 et à 85 % en 2021. Elle suivait (encore en 2023) des séances
de fasciathérapie à raison d'une par semaine en moyenne depuis mai 2010, ainsi que d'autres
thérapies comme le magnétiseur, l'acupuncture, la mésothérapie, le shiatsu, la rééducation
neuro-visuelle, et les compléments alimentaires. Le Dr A.E.________, consulté depuis août
2007, a été son « îlot de secours » ; il a mis sur pied une approche pluridisciplinaire,
l'approche chiropratique et la relation thérapeutique tissée demeurant le pilier central des
soins.
Les observations cliniques faites par le Dr CS.________ ont révélé qu'à l'exception
d'une flexion et de rotations légèrement limitées, les amplitudes de mouvement cervicales
de la recourante étaient dans la norme pour l'âge (40-49 ans). La mobilité lombaire se
déroulait harmonieusement et n’était pas limitée ; les latéroflexions,
même si elles n’étaient pas limitées, montraient une rectitude lombaire supérieure
(L1-L3). Les hanches étaient libres. Les amplitudes de mouvement des articulations scapulo-humérales
étaient légèrement diminuées lors de l'adduction postérieure-supérieure
droite (- 3 cm) et de l'adduction croisée gauche (- 7 cm), normales pour une droitière. Des
tests plus spécifiques ont notamment mis en évidence une proprioception cervicale fortement
altérée et un affaiblissement des muscles du cou. A la palpation sont apparues des restrictions
de la mobilité intersegmentaire en C1-2 à droite, au niveau du rachis dorsal moyen (D3-5) et
de l'articulation sacro-iliaque droite, ainsi qu'une hypertonicité des muscles ilio-psoas gauches
(montrant en outre une force réduite), fessier moyen droit, rhomboïdes droits, levator scapula
droit et sous-occipitaux droits.
Le Dr CS.________ a posé les diagnostics, conformes à la CIM-10, d'entorse et foulure du rachis
cervical (S13.4), qu'il a identifiés sous les termes de « whiplash » et de « whiplash
associated disease » (WAD). Il a retenu le diagnostic différentiel de trouble somatoforme indifférencié
(F451). Dès le 1
er
janvier 2022, compte tenu de la CIM-11, il a modifié les diagnostics en douleur chronique post-traumatique
(douleur chronique secondaire ; MG30-20) et le différentiel en douleur chronique primaire (MG30-02).
Pour argumenter ses diagnostics, le Dr CS.________ a prévenu d’emblée que la recourante
se situait dans une zone grise des connaissances actuelles de la médecine. Il penchait pour le diagnostic
de séquelles chroniques d'un whiplash en raison des troubles proprioceptifs et visuels et de la
sensation de distorsion corporelle qui lui paraissaient plus compatibles qu’avec un trouble somatoforme
indifférencié. Il a relevé que la recourante réunissait une grande partie des symptômes
reconnus pour un whiplash en se référant aux plaintes de la recourante.
Le Dr CS.________ a ensuite décrit les traitements chiropratiques prodigués par le Dr A.E.________
depuis 2009 et constaté que les factures correspondaient au travail effectué lors d'une séance
type. Il en a conclu que les prestations facturées étaient justifiées par le travail effectué
à chaque séance, à l'exception de la position 6007 correspondant à la vacation facturée
systématiquement, alors que cette position aurait dû être facturée qu'une fois par
semaine. Sur le principe, l'indication médicale d'un traitement chiropratique pour des cervicalgies
chroniques et pour des séquelles de whiplash était généralement admise. Examinant
le cas spécifique, le Dr CS.________ a constaté ce qui suit :
«
Une étude de la recherche actuelle doit donc être menée quant à la fréquence
des traitements (3x/semaine au début de la prise en charge, puis 2x/semaine dès novembre 2011
jusqu'à ce jour), qui peut raisonnablement paraître élevée ; je ne pense effectivement
jamais avoir eu de patient.e vu.e aussi régulièrement pendant une telle période. Je joins
le Dr F.________ dans son expertise du 15.7.2010 : la littérature scientifique est muette à
ce sujet, de nos jours encore.
Sur
quels critères alors se baser afin d'évaluer si « tous les traitements chiropratiques
étaient-ils médicalement indiqués ? ». Comme déjà mentionné plus haut,
la complexité des cas de douleurs chroniques similaires à celui de Mme D.________ pose bien
des questions actuellement, entre diagnostic, système de classification, altérations nociceptives,
altérations neurologiques (Farrell), sensibilisation centrale (Suter), émotions (Allaz), pathologie
des petites fibres (Farrell), prise en charge (Zurron, Stannard), etc. Dans l'impossibilité de répondre
de manière scientifique à la notion de quantité, je vais me pencher sur celle des recommandations
actuelles de prédication de soins dans ce cadre de complexité symptomatologique ».
Après avoir cité la littérature, il a poursuivi comme suit :
« La
littérature actuelle met l'emphase sur une approche personnalisée, répondant aux attentes
et aux souhaits des patients.tes, ainsi que sur la durabilité de la relation thérapeutique
et sur la programmation de rendez-vous réguliers sur un certain temps. « Ce cheminement
prend du temps et parfois même beaucoup de temps ». Les attentes et besoins de Mme D.________
sont-ils dictés par son thérapeute ? La longue liste de mes collègues consultés lors
de l'absence du Dr A.E.________ tendrait à montrer le contraire et que la fréquence des consultations
dont elle a besoin est indépendante de son thérapeute principal. Mme D.________ elle-même,
quand on lui demande, dit ne pas être encore prête à diminuer ses consultations, à
une par semaine, par exemple. Je conclurai des citations récentes ci-dessus recensées que la
littérature actuelle ne remet pas en cause la fréquence des traitements par Mme D.________. »
S'agissant de l'économicité,
le Dr CS.________ a indiqué que si les conditions d'efficacité et d'adéquation étaient
remplies, l'économicité coulait de source. En l'espèce, le traitement chiropratique était
efficace pour les troubles cervicaux chroniques et il était adéquat car il était administré
dans une approche multimodale (Letzel), donc il était économique. Il a ajouté ce qui suit
:
«
Je peux imaginer que le fait de revoir une patiente telle que Mme D.________ 2‑3 fois par
semaine sur de longues années a de quoi vous mettre en face de vos limites et qu'il faut du courage
et de la persévérance pour ne pas lui proposer d'autres solutions, qui ne lui seraient peut-être
pas aussi bénéfiques, même si le soulagement symptomatique dû au traitement chiropratique
n'est qu'à court terme. Nous pouvons aussi noter, à la lecture du dossier imposant de Mme D.________,
que la désescalade mentionnée par la Dre EV.________ s’est vérifiée : la relation
thérapeutique établie a diminué le recours aux examens complémentaires, quasiment
inexistants depuis 2008, alors que pas moins de 5 IRM et 2 scanners (sans parler de radiographies
et d'infiltrations articulaires) avaient été effectués entre 2006 et 2008, à l'exception
notable d'une IRM cervicale en 2019, sur demande du médecin traitant à la suite d'une demande
à celui-ci du fasciathérapeute de la patiente. »
Le Dr CS.________ a rappelé que, selon lui, la vacation ne s'imposait pas à chaque traitement.
Ses conclusions étaient les suivantes :
«
C.
Synthèse, pronostic et conclusions
Synthèse
: points saillants
·
La littérature scientifique
actuelle ne précise pas de fréquence recommandée des traitements chiropratiques.
·
Les positions tarifaires facturées
correspondent aux prestations thérapeutiques.
·
Les recherches montrent que ce
que les gens souhaitent le plus, c'est une relation forte avec leur fournisseur de soins.
·
La littérature scientifique
actuelle souligne combien il est essentiel d'orienter les propositions antalgiques en tenant compte des
attentes des patients. Le partage des décisions et la personnalisation des soins sont essentiels
à la réussite de l'accompagnement des personnes dans le paysage actuel des soins de santé.
Au moment présent, Mme D.________ ne se sent pas prête à espacer ses rendez-vous.
·
L'obliger à le faire pourrait
la déstabiliser et lui faire recommencer une quête inutile d'un soulagement utopique de ses
troubles en reprenant des consultations de spécialistes ou en requérant des examens complémentaires
probablement inutiles. Pour rappel, et en résumé, notons ici qu'entre août '06 et février
'09, Mme D.________ a vu 2 neurologues, 2 rhumatologues, 4 antalgistes, 1 psychiatre, 1 radiologue
interventionnel et 2 orthopédistes. Elle a aussi bénéficié de radiographies cervicales
et dorsales, d'une échographie abdominale, de 5 IRM, de 2 CT-scans et de 5 infiltrations en
radiologie interventionnelle. Puis plus aucune consultation spécialisée ni examen complémentaire
depuis '08. À l'exception d'une IRM cervicale en '19, demande qui n'émanait pas de
la patiente.
·
La prise en charge du Dr A.E.________
a certainement permis cette désescalade.
·
Elle a aussi permis à Mme
D.________ de reprendre
une activité professionnelle
presque entière, de s'approprier une position proactive face à ses troubles, d'apprendre à
« vivre avec ». Ce sont les buts thérapeutiques essentiels pour ce genre de
condition.
·
La littérature scientifique
actuelle recommande une approche pluridisciplinaire pour les troubles présentés par Mme D.________.
Cela a été mis en place dès '07, par le Dr A.E.________.
·
Les principes d'efficacité,
d'adéquation et d'économicité sont respectés.
·
L'examen clinique met en évidence,
objectivement, d'importants troubles proprioceptifs cervicaux ainsi qu'une faiblesse des muscles fléchisseurs
profonds du cou. Les troubles de Mme D.________ sont donc objectivables ; ils pourraient l'être
encore mieux en pratiquant des examens neurologiques plus spécialisés, mais cela n'aiderait
pas la patiente, ce serait plutôt par intérêt académique.
Pronostic
: Mme D.________ souffre d'une maladie chronique, qu'elle soit secondaire ou primaire, sans espoir de
guérison. Elle peut encore progresser dans la gestion de ses symptômes, voire même encore
les minimiser, grâce à son attitude proactive et à la relation thérapeutique centrale
nouée avec le Dr A.E.________.
Conclusion
: Je pense que le long chemin de Mme D.________ est un succès thérapeutique grâce à
la prise en charge du Dr A.E.________ et au traitement multidisciplinaire qu'il a instauré.
D.
Remarques éventuelles
Le
coût est certes non-négligeable : dans l'épais dossier que j'ai reçu du Juge Métral
figure un document incomplet de l'avocat de Mme D.________ (Me Hofstetter), daté du 20 février,
dont il manque les 12 premières pages. La somme de 82'039.40 y est documentée en page 15, qui
correspond aux traitements du Dr A.E.________ entre mars '10 et janvier '17 (83 mois), soit une
somme mensuelle de 988.40. Ces coûts émargent à l'assurance de base de la patiente, mais
si nous avons une vision globale des coûts (APG voire AI, chômage, aide sociale, éventuel
tourisme médical, examens complémentaires), je pense que ce coût est la solution la plus
économique.
Tout
en étant conscient que l'assureur maladie de base est la seule structure institutionnelle concernée
par cette somme significative, la complexité de ce cas et sa rareté doivent être soulignées.
Je n'en ai personnellement jamais rencontré en consultation en 37 ans de carrière (ou, pris
de désarroi, en ai adressé à d'autres spécialistes, sans que je m'en souvienne) ;
le Dr A.E.________ m'a dit n'en avoir eu qu'un seul, en 50 ans de carrière. Les critères usuels
d'évaluation des coûts/bénéfices et de la fréquence des consultations, sont
plus difficilement utilisables dans un cas si complexe et ils peuvent devoir être adaptés,
modulés (?).
Le
cas de Mme D.________ peut être comparé à celui d'une personne atteinte de maladie chronique
inguérissable, de polyarthrite rhumatoïde par exemple. Quel est le coût d'un traitement
d'une telle personne qui serait soulagée par la prise bi-hebdomadaire de 2x25mg d'Enbrel ?
4 seringues préremplies self-administrées, soit la dose de deux semaines, coûte 682.35,
ou 1364.70 par mois, soit 138 % de plus que le traitement du Dr A.E.________, sans l'implication et l'engagement
personnels, sans faille, pluri-hebdomadaires, requis du thérapeute dans un traitement tel que celui
de Mme D.________. »
bb)
Les
experts du J.________ ont également rappelé l'anamnèse et examiné les plaintes de
la recourante.
Sur le plan rhumatologique, l'examen clinique n'a pas montré de signe d'irritation radiculaire ou
de déficit neurologique périphérique. La mobilité du rachis était correcte même
si les mouvements entraînaient des douleurs qui n'irradiaient pas dans les membres et ne s'accompagnaient
pas de troubles neurologiques périphériques. Il n'y avait pas non plus de contracture musculaire
ni les points algiques à la palpation typiques d'une fibromyalgie. Le tableau clinique était
très évocateur d'un syndrome douloureux persistant (F45.4). Ce diagnostic était déjà
avancé par le psychiatre traitant en 2007, et le neurologue décrivait des douleurs d'origine
incertaine en 2008. Même si plusieurs imageries par résonance magnétique (IRM) ont montré
des discopathies notamment en C6-C7, niveau qui a bénéficié d'une nucléotomie, mais
également en C5-C6, ces éléments objectifs n'expliquaient pas le tableau clinique avec
l'extension des zones douloureuses, leur chronicité et les autres symptômes décrits par
l'assurée. Le Dr EU.________ a rappelé également le whiplash qui aurait entraîné
une entorse bénigne survenue en 2004 et relevé que les plaintes motivant les investigations
et consultations se sont développées en 2006. Cela étant, il lui paraissait peu vraisemblable
que cela résulta d'un traumatisme survenu deux ans auparavant. Il a conclu que la recourante souffrait
d'un syndrome douloureux chronique depuis 2006 et présentait un status après entorse cervicale
bénigne en 2004, un status après nucléotomie percutanée en 2008 pour une discopathie
en C6-C7 ainsi qu'un status après opérations pour fibroadénomes bilatéraux des seins
et des ovaires polykystiques. Il n'y avait pas de prise en charge spécifique ou d'autre thérapie
à prévoir. Le pronostic était favorable d'un point de vue fonctionnel, mais réservé
quant à l'évolution de la symptomatologie douloureuse au vu de la longue durée d'évolution.
Par ailleurs il n'y avait pas de pathologie qui justifiait une incapacité de travail dans l'activité
habituelle d'enseignante.
Sur le plan psychique, l'évaluation n'a pas mis en évidence une atteinte thymique ; il
n'y avait pas d'humeur dysphorique constatée, pas de diminution significative de l'intérêt
et du plaisir, pas de troubles cognitifs, ni d'idéation suicidaire, pas de culpabilité pathologique
ni de dévalorisation significative, pas de perturbation du sommeil et de l'appétit. Le Dr DT.________
n’a relevé qu'une réduction de l'énergie vitale avec fatigue, de sorte que les critères
majeurs/mineurs de dépression selon l'ICD-10 n’étaient pas suffisamment présents
même pour retenir une dépression légère. En ce qui concerne l'anxiété,
la tendance à se faire des soucis, quoiqu'assez fréquente, n’était pas envahissante,
elle était présente de longue date et prenait place dans un contexte de difficultés de
santé de sorte que l'on pouvait la considérer quasiment comme une réaction normale dans
ce contexte. Ce médecin a en outre noté la présence de douleurs multiples et chroniques
qui ne s'expliquaient pas entièrement par les lésions organiques. Cette atteinte algique avait
débuté il y a des années et serait devenue significative en 2006 et chronicisée depuis
lors. Dans le cas présent, il existait effectivement une douleur à l'origine d'un sentiment
de détresse, associée à un contexte de conflits émotionnels et de problèmes
psychosociaux à l'origine. Les critères étaient donc remplis pour retenir un diagnostic
de syndrome somatoforme douloureux persistant (F45.4). Dans cette situation, il y avait donc un «
chainage » entre une problématique initiale de coup du lapin, qui a été à l'origine
d'une atteinte algique au départ scapulocervicales qui s’était progressivement généralisée
et chronicisée pour aboutir à une problématique algique quasiment indépendante depuis
lors. Selon le Dr DT.________, il n'y avait aucune indication à un suivi spécialisé,
le pronostic étant réservé en lien avec une affection au décours chronique et restant
particulièrement difficile à traiter. La capacité de travail était intacte.
S'agissant des traitements chiropratiques pratiqués depuis 2009, l'expert rhumatologique a noté
qu'il n'y avait pas d'évidence scientifique montrant l'efficacité de traitements physiques
fréquents, rapprochés et administrés de façon prolongée. Dans les situations
de syndrome douloureux chronique, la prise en charge thérapeutique devrait viser à une autonomisation
de la personne souffrante. Les thérapies devraient s'orienter vers une prise en charge active et
non passive avec notamment la pratique d'un programme d'exercices personnels adaptés. Une prise
en charge de type multimodal était préconisée avec une collaboration entre médecins
somaticiens et psychiatres. L'expert psychiatre a noté que cela ne relevait pas de son domaine de
compétence de se prononcer sur un traitement chiropratique, mais qu'il y avait différentes
approches pour la prise en charge d'un syndrome douloureux, et que traditionnellement il était préconisé
un soutien psychothérapeutique et une étroite collaboration entre médecins somaticiens
et psychiatres, ainsi que des approches de soulagement antalgique.
A la question de savoir si tous les traitements chiropratiques étaient médicalement indiqués
et répondaient à l'exigence d'économicité, les experts ont répondu que la personne
souffrante dans les situations de syndrome douloureux somatoforme persistant était souvent très
demandeuse de soins, que ce soit par leur fréquence ou par leur variété. Dans le cas présent,
ils se sont demandé si l'assurée avait développé une dépendance à la thérapie
voire aux thérapeutes, même si de façon inconsciente. Ainsi, la thérapie aurait dû
viser à une autonomisation de Ia recourante et essayer de diminuer la consommation médicale
; cela aurait dû être fait dès que possible, soit dans les premiers mois de la prise en
charge multimodale. Les experts ont ajouté qu'il n'y avait pas de réponse définitive à
la demande de préciser quelle partie des traitements chiropratiques était éventuellement
médicalement indiquée tout en répondant à l'exigence d'économicité. Par
analogie, la LAMaI admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie
pour des pathologies chroniques (par exemple rhumatisme inflammatoire ou troubles
dégénératifs).
Dans le cas présent, selon les experts, on pourrait admettre 36 séances par année
de 2010 à 2017.
cc)
Invitée
à se déterminer sur les rapports d'expertise, la recourante a confirmé les conclusions
de son recours par acte du 31 mai 2023. Elle a fait valoir que les experts du J.________ avaient minimisé
l'importance de ses troubles et de la nécessité d'un quota de séances sensiblement supérieur
à 36 par an, alors qu'ils admettraient l’efficacité du traitement. Elle a contesté
être dépendante à la thérapie voire aux thérapeutes. Elle a relevé que
l'expert spécialiste de la chiropraxie, qui admettait que ses traitements répondaient à
une indication médicale et au critère de l'économicité compte tenu de sa situation
complexe, était davantage probante et a souligné la qualification de « succès thérapeutique
» avancée par le Dr CS.________.
Par déterminations du 9 juin 2023, l’intimée a mis en évidence que l'expertise du
J.________, tout comme le Dr Y.________ à l'époque, avait indiqué que le traitement de
la recourante aurait dû être orienté vers une autonomisation progressive, dès les
premiers mois de la prise en charge. Le traitement n'était ni médicalement justifié, ni
adéquat, ni économique, mais répondait à une dépendance de la recourante. L'absence
d'évidence scientifique montrant l'efficacité de traitements physiques fréquents, rapprochés
et durables était corroborée par le Dr F.________ et le Dr CS.________. Le fait que la
littérature médicale mettrait l'emphase sur une approche personnalisée répondant
aux attentes et aux souhaits des patients, comme l’a relevé le Dr CS.________, ne permettait
pas de retenir que le traitement était médicalement adéquat et économique ni de justifier
la prise en charge de ses frais. L’intimée a rappelé au demeurant que la recourante n’avait
pas payé les soins qui n’avaient d’ailleurs pas été facturés par le Dr A.E.________,
de sorte qu’il n’était pas possible de mettre ces frais à la charge de l’assureur
(surindemnisation).
f)
Invitée à indiquer si elle entendait
maintenir sa requête d’audience publique par courrier de la juge instructrice du 14 août
2023, la recourante a fait savoir le 24 août 2023 que tel était le cas. Une audience de débats
publics et de jugement a ainsi eu lieu le 6 novembre 2023, lors de laquelle les parties ont plaidé
leur cause.
E n  d r o i t  :
1.
a)
La
LPGA est, sauf dérogation expresse, applicable en matière d'assurance-maladie (art. 1 al. 1
LAMaI). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte peuvent faire l'objet d'un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art.
56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b)
En l'occurrence, déposé en temps utile - compte tenu des féries judiciaires (art. 38 al.
4 let. b LPGA) - auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions
formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2.
Le litige porte sur le principe de la prise en
charge par l’assurance obligatoire des soins des traitements de chiropraxie dispensés à
la recourante, également ultérieurement au mois de mars 2010, que l’intimée a limitée
à 36 séances par an dans une décision datant du 27 août 2010 et confirmée
par décision sur opposition du 27 juillet 2017.
La Cour devra en outre examiner le bien-fondé de certaines factures en particulier. Dans la décision
attaquée, l’intimée a en effet constaté la péremption des factures antérieures
au 22 février 2012 et a refusé de rembourser des soins qui n'avaient pas été facturés.
Il est également fait mention de certaines factures déjà remboursées. La recourante
a au demeurant pris une conclusion en paiement d'un montant pour les séances entre mars 2010 et
janvier 2017, toutes prétentions relatives à des frais de chiropraxie ultérieurs étant
réservés.
Il est rappelé qu'un arrêt rendu le 12 février 2020 statue de manière préjudicielle
sur la péremption d'une partie de la créance éventuelle. Il résulte de cet arrêt
que seule la créance éventuelle de la recourante en remboursement des factures des 27 février
2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr A.E.________, ainsi que des autres
factures de ce médecin postérieures à juin 2015 ne sont pas périmées. L'examen
des factures en particulier sera donc limité à ces prétentions, à l'exclusion de
celles dont la péremption a été constatée dans l'arrêt préjudiciel précité.
3.
a)
Au
sens de l'art. 24 LAMaI, l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) prend en charge les
coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMaI, en tenant compte des conditions
des art. 32 à 34 LAMaI.
Selon l'art. 25 LAMaI, l'AOS prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer
ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent notamment les
examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des chiropraticiens (art.
25 al. 2 let  a ch. 2 LAMal dans sa version en vigueur dès le 1
er
janvier 2011). Sont également compris dans ces prestations les analyses, médicaments, moyens
et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites
fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMaI).
b)
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou
mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement
médical (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 2
e
éd., n° 248 p. 477 cité dans ATF 134 V 83 consid. 3.1). La prise en charge des conséquences
d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé
et puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 129 V 32 consid. 4.2.1).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition
médicale de la maladie (ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu'une altération
de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une maladie
au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres
termes, atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux
ou provoquent une incapacité de travail. Un traitement ou un examen médical est nécessaire
lorsque l'atteinte à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales que
le patient a besoin d'un soutien médical ou que le processus de guérison n'est plus possible
sans un tel appui ou du moins pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait
exiger du patient qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (ATF 137 V 295 consid.
4.2.2 ; TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1). Quant au traitement médical, il ne
comprend pas uniquement les mesures médicales qui servent à la guérison de la maladie,
mais il englobe aussi les thérapies seulement symptomatiques, de même que les mesures qui servent
à l'élimination d'atteintes secondaires dues à la maladie (TF 9C_465/2010 précité
consid. 1.2 et les références citées).
c)
Aux termes de l'art. 32 LAMaI, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMaI doivent
être efficaces, appropriées et économiques ; l'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques.
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique
visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l'atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1).
La question de son caractère adéquat s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique
ou thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont
liés au regard du but thérapeutique. Le caractère adéquat relève en principe
de critères médicaux et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque
l'indication médicale est clairement établie, le caractère adéquat de la prestation
l'est également (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; TF 9C_685/2012 du 6 mars 2013 consid.
4.4.2 et les références citées).
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice
de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces
et appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF 130 V 532 consid. 2.2).
Le caractère économique présuppose l'efficacité et l'adéquation du traitement.
Il s'évalue objectivement et a un caractère comparatif, en ce sens qu'il joue un rôle
lorsque, dans un cas particulier, plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques sont appropriées.
Dans ce cas, il convient de peser le rapport entre les coûts et l'utilité de chaque mesure.
Si l'une des mesures permet d'atteindre le but poursuivi de manière nettement plus économique
que ne le ferait l'autre mesure, la personne assurée n'a pas droit au remboursement des coûts
de la mesure la plus onéreuse (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).
d)
L'exigence du caractère économique des prestations ressort également de l'art 56 al. 1
LAMaI, selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée
par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit
de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être
remplacées par d'autres, moins onéreuses (cf. art. 56 al. 2 LAMaI) ; ils y sont d'ailleurs
obligés, dès lors qu'ils sont tenus de veiller au respect du principe de l'économie du
traitement (cf. ATF 127 V 43 consid. 2b et les références citées ; TF 9C_1008/2012
du 9 mai 2013 consid. 4.2 ; TFA K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 3). Le principe d'économicité
ne concerne pas uniquement les relations entre assureurs et fournisseurs de soins ; il est également
opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique
(cf. ATF 127 V 43 consid. 2b et 125 V 95 consid. 2b avec les références citées ; TFA K
35/04 précité consid. 3). Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe
dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées.
Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque
mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur
marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus
onéreuse (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 et les références citées).
e)
Pour garantir que les prestations prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire remplissent les
exigences d'efficacité, d'adéquation et d'économicité posées par l'art. 32 al.
1 LAMaI, l'art. 33 LAMaI permet de désigner les prestations susceptibles d'être prises en charge
selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée (cf.
ATF 134 V 83 consid. 4.1 et la jurisprudence citée). Selon l'art. 33 al. 1 LAMaI, le Conseil
fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien,
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens
appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al.
1 LAMaI. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative »
des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que
partiellement ou sous conditions. D'après l'art. 33 al. 3 LAMaI, le Conseil fédéral détermine
également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une
prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère
économique sont en cours d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) et comme
l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMaI, le Conseil fédéral a délégué les compétences
susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait
usage en promulguant l'Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ;
RS 832.112.31).
L'art. 4 OPAS décrit les prestations prescrites par les chiropraticiens prises en charge par l'assurance,
soit des analyses (let. a), des médicaments (let b), des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
(let. c), des examens par imageries (let. d) et des prestations de physiothérapie selon l'art. 5
(let. e). L'art. 5 OPAS énonce que
l'assurance prend en charge les prestations des
physiothérapeutes lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du
traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes
et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter. Il précise que
l'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances,
le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale
(al. 2). Il ajoute qu'une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge
d'un plus grand nombre de séances (al. 3). Pour que, après un traitement équivalent à
36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser
un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée.
Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant
dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté (al. 4).
f)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie
librement les preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S'il existe des avis contradictoires, il ne peut
trancher l'affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu'une autre (ATF 143 V 124 consid. 2.2.2 ; ATF 125 V 351 consid. 3a ; TF 9C_453/2017 & 9C 454/2017
du 6 mars 2018 consid. 4.2).
4.
En l'espèce, aux termes de la décision attaquée, l'intimée a admis la prise en charge,
au titre de l'assurance obligatoire des soins, de 36 séances de chiropraxie par année. La recourante
a sollicité pour sa part la prise en charge de deux à trois séances par semaine.
Il est donc admis que la recourante est atteinte d'une maladie qui nécessite un traitement chiropratique,
mais le litige porte sur la fréquence des soins. Afin de se prononcer, il y a lieu d'analyser le
diagnostic retenu et déterminer si le traitement délivré est efficace, approprié
et économique (art. 32 LAMaI).
a)
Les experts de J.________ ont retenu l'existence d'un syndrome douloureux persistant (F45.4) en étayant
leur diagnostic. Celui-ci avait d'ailleurs déjà été évoqué par la plupart
des médecins consultés, soit en particulier le Dr A.E.________ (courrier du 22 novembre 2013),
le Dr Y.________ (rapport du 25 octobre 2016), Ia Dre P.________ (rapport du 15 décembre 2008),
le Dr H.________ (rapport du 8 août 2007), ainsi que les Drs Q.________ et A.________ du SMR
qui avaient indiqué dans leur examen bidisciplinaire du 4 février 2009 que le trouble
somatoforme douloureux évoqué par la psychiatre traitante était en accord avec l'observation
actuelle. Même si des imageries ont permis de constater des discopathies, il est constant que ces
éléments objectifs ne suffisent pas à expliquer le tableau clinique avec l'extension des
douleurs, leur chronicité et les autres symptômes décrits par la recourante, ce qui résulte
des divers examens médicaux et imageries au dossier. Le Dr CS.________ a émis le diagnostic
d'entorse et foulure du rachis cervical (whiplash) en ajoutant le trouble somatoforme indifférencié
comme diagnostic différentiel et en précisant que la recourante était dans une zone grise
des connaissances actuelles de la médecine. Comme l'a relevé le Dr EU.________, il est peu
vraisemblable qu'une entorse bénigne survenue en 2004 puisse être à l'origine des plaintes
émises à partir de 2006. Le diagnostic posé par les experts de J.________ est ainsi corroboré
par les pièces au dossier et peut ainsi être validé.
b)
Le traitement chiropratique est remboursé par l’assurance obligatoire des soins aux conditions
des art. 32 LAMaI et 4 OPAS.
L'expert chiropraticien CS.________ a admis que la fréquence des traitements à hauteur de trois
puis deux séances par semaine pouvait raisonnablement paraître élevée et a rejoint
l'avis du Dr F.________ (expertise du 15 juillet 2010) en ce sens que la littérature scientifique
était muette à ce sujet. Dans l'impossibilité de répondre de manière scientifique
à la notion de quantité, il s'est penché sur les recommandations actuelles de prédication
de soins dans ce cadre de complexité symptomatologique. Il a noté que la littérature scientifique
mettait l'accent sur une approche personnalisée, répondant aux attentes et aux souhaits des
patients. Dès lors que la recourante avait dit ne pas être prête à diminuer les consultations
à une par semaine par exemple, il en a conclu que la littérature scientifique ne remettait
pas en question la fréquence des traitements suivis par la recourante. Constatant que le traitement
était efficace pour les troubles cervicaux chroniques et adéquat car il était administré
dans une approche multimodale, il en a déduit que, dans la mesure où les conditions d'efficacité
et d'adéquation étaient remplies, l'économicité coulait de source. Il a ajouté
que ces traitements, certes coûteux, avaient permis de renoncer à d'autres traitements plus
coûteux.
Après avoir pris connaissance du rapport du Dr CS.________, l'expert rhumatologue EU.________ a
estimé qu'il n'y avait pas d'évidence scientifique montrant l'efficacité de traitements
physiques fréquents, rapprochés et administrés de façon prolongée. Cette conclusion
rejoint celle du Dr CS.________ et du Dr F.________. Contrairement au Dr CS.________ qui n'a pas réussi
à répondre à la question par rapport à une analyse concrète du cas mais qui
s'est référé à un principe faisant dépendre l'indication médicale aux souhaits
du patient, soit un principe qui n'intègre pas les conditions d'économicité, d'adéquation
et d'efficacité et qui ne peut donc pas être suivi, le Dr EU.________ a analysé la situation
du cas concret de syndrome douloureux chronique. Il a indiqué que la prise en charge thérapeutique
adéquate d'une telle atteinte devrait viser à une autonomisation de la personne souffrante.
En outre, les thérapies devraient s'orienter vers une prise en charge active et non passive avec
notamment la pratique d'un programme d'exercices personnels adaptés. Il a ajouté qu'une prise
en charge de type multimodal est préconisée avec une collaboration entre médecins somaticiens
et psychiatres. L'expert psychiatre DT.________ a relevé la possibilité de plusieurs approches
mais a également noté que traditionnellement il était préconisé un soutien psychothérapeutique
et une étroite collaboration entre médecins somaticiens et psychiatres, ainsi que des approches
de soulagement antalgique.
Sans remettre en question la perception de la recourante, il y a lieu de constater, à la lecture
des pièces du dossier, que l'efficacité du traitement litigieux à la fréquence suivie
n'est pas démontrée selon les standards scientifiques exigés par la LAMaI.
S'agissant plus précisément du caractère économique du traitement délivré
à une telle fréquence, les experts de J.________ ont indiqué que la personne souffrante
dans les situations de syndrome douloureux somatoforme persistant était souvent très demandeuse
de soins, que ce soit par leur fréquence ou par leur variété et que, dans le cas présent,
ils s'étaient demandé si l'assurée avait développé une dépendance à
la thérapie voire aux thérapeutes, même si de façon inconsciente. Ils ont considéré
que, dans cette circonstance, la thérapie aurait dû viser à une autonomisation de la recourante
et essayer de diminuer la consommation médicale ; cela aurait dû être fait dès que
possible, soit dans les premiers mois de la prise en charge multimodale. Les experts ont ajouté
qu'il n'y avait pas de réponse définitive à la demande de préciser quelle partie
des traitements chiropratiques était éventuellement médicalement indiquée tout en
répondant à l'exigence d'économicité et ont relevé, par analogie, que la LAMaI
admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie pour des pathologies
chroniques (par exemple rhumatisme inflammatoire ou troubles dégénératifs). Dans le cas
présent, les experts ont admis que 36 séances par année de 2010 à 2017 répondaient
au critère d'économicité.
Il reste à examiner si les avis médicaux au dossier viennent jeter le doute sur les conclusions
des experts de J.________.
Le Dr Y.________, en 2016, avait également mis en
avant le cas extrêmement complexe de la recourante
et avait constaté une certaine efficacité des traitements puisque la recourante avait pu récupérer
sa capacité de travail. Or, selon les experts de J.________, la recourante a toujours disposé
d'une capacité de travail entière, son atteinte n'ayant jamais été invalidante. Le
Dr Y.________ avait ensuite conclu à un traitement adéquat dans la mesure où la recourante
en était satisfaite et avait développé une dépendance aux traitements, ce qui n'est
pas relevant, comme on l'a vu plus haut. Le Dr Y.________ avait préconisé une approche multimodale,
sur le plan psychique et physique, et avait suggéré un objectif d'autonomisation progressive
avec utilisation accentuée de mesures de physiothérapie active au lieu
de
passive et la pratique d'un sport ; il lui paraissait raisonnable de diminuer le nombre de séances
par année progressivement afin de ne pas compromettre ce qui avait déjà été
obtenu. Il n'avait pas fixé de nombre de séance limite, pas à cause des coûts, mais
vis-à-vis de la recourante qui pourrait compenser la limitation des traitements par une recrudescence
de tourisme thérapeutique éventuellement plus coûteux. Cet objectif rejoint l'avis des
experts qui eux estiment toutefois que cette progression aurait dû avoir lieu plus tôt. Le
Dr Y.________ ne convainc pas en faisant prévaloir les souhaits de la patiente, pour les mêmes
motifs que ceux retenus concernant le Dr
CS.________, et en brandissant le risque d'un
tourisme médical éventuellement plus coûteux, alors qu'il n'est pas davantage rendu vraisemblable,
ni même allégué, que d'autres traitements rempliraient les conditions justifiant leur
prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les experts de J.________ ont préconisé
une autonomisation et non pas un report vers d'autres thérapies plus économiques.
Pour sa part, le Dr F.________ (rapport du 27 mai 2011) avait recommandé un reconditionnement musculaire
avec des séances de physiothérapie et ergothérapie de six à neuf mois. A l'époque
il avait estimé que les deux séances de chiropraxie par semaine suivies par la recourante avaient
encore une utilité pendant six mois, ensuite de quoi il faudrait réévaluer la situation.
En juillet 2010 déjà, il préconisait une approche plus active : la mobilisation segmentaire
et chiropratique était certes utile dans le contexte aigu et subaigu de manière rapprochée,
mais à long terme rien ne remplaçait un entraînement musculaire bien conduit. Il n'avait
toutefois pas d'argument scientifique pour soutenir une diminution de cette prise en charge même
si les discussions pluridisciplinaires allaient dans ce sens. Il ne pouvait que suggérer une approche
plus active, mais vu la durée de la symptomatologie et les nombreux intervenants déjà
impliqués, la probabilité d'amélioration lui semblait très mince. Dix ans plus tard,
l'amélioration n'a effectivement pas été très importante puisque les séances
hebdomadaires ont passé de trois à deux sans qu'une amélioration objective des symptômes
n'ait été décrite. Ses recommandations s'inscrivent dans la même ligne que celles
des experts de J.________ qui ont pu constater quelques années plus tard le peu d'évolution
et l'absence d'autonomisation de la recourante qui s'est, au contraire, enracinée dans une dépendance
aux soins.
Les Dr W.________ (rapport du 14 septembre 2006) et Z.________ (rapport du 5 octobre 2006) avaient déjà
à l'époque proposé une thérapie douce et temporaire auprès d'un physiothérapeute.
Quant au Dr A.E.________, il a également justifié la fréquence des consultations par la
dépendance de sa patiente qui en était satisfaite et il estimait cruel de l'en priver, ce qui
est loin d'être suffisant pour admettre l'économicité, l'efficacité et l'adéquation
de ses traitements à la fréquence observée. Il n'a pas davantage réussi à objectiver
une amélioration de l'état de santé de la recourante qui, selon lui, avait toujours besoin
de ses traitements.
Ainsi, si la prise en charge de la recourante a été qualifiée d'exceptionnelle par nombre
de médecins qui ont donné leur avis, y compris le Dr CS.________, il n'y a pas d'argument
objectif permettant de constater le côté extraordinaire de l'atteinte de la recourante ;
aucun élément ne permet d'objectiver la nécessité de traiter cette situation par
une prise en charge aussi exceptionnelle dans la fréquence des séances et la durée du
traitement, seuls les souhaits de la recourante ayant été mis en avant pour justifier une telle
consommation, ce qui n'est pas pertinent.
c)
En définitive, les rapports et expertises médicales au dossier ne jettent aucun doute sur les
conclusions des experts de J.________ et sont même plutôt de nature à les conforter dans
le sens où le traitement aurait dû évoluer vers une approche plus active et une autonomisation
de la patiente.
Ainsi, le rapport des experts de J.________ doit se voir reconnaître pleine valeur probante, leur
appréciation étant dûment motivée et fondée sur des éléments objectifs.
Ils ont exposé de manière convaincante leurs constations et conclusions et ont discuté
soigneusement les positions des autres médecins, y compris celle du co-expert CS.________. Aucun
élément ne permet de remettre en cause son bien-fondé.
A cela s'ajoute que la solution est plus favorable à la systématique prévue par l'art.
4 OPAS relatif aux prestations prescrites par les chiropraticiens, qui renvoie à l'art. 5 OPAS pour
ce qui concerne les prestations de physiothérapie, à savoir qu'un traitement de plus de 36
séances doit faire l'objet d'un rapport du médecin traitant au médecin-conseil de l'assureur
accompagné d'une proposition dûment motivée ; le médecin-conseil propose ensuite
de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance en indiquant dans quelle mesure et à
quel moment le prochain rapport doit être présenté. En l'espèce, le médecin
traitant n'a pas déposé de rapport et proposition motivée après chaque échéance
de 36 séances pour justifier la poursuite de la prise en charge. Cela étant, les experts et
l'assureur ont admis un tel quota par année pendant sept ans, ce qui peut être alloué.
C'est donc à juste titre que, l’intimée a limité la prise en charge à 36 séances
par an dans sa décision du 27 août 2010 confirmée dans une décision sur opposition
du 27 juillet 2017.
L'expertise de J.________ réalisée dans le cadre de la procédure de recours précise
que le remboursement des soins était justifié jusqu'à fin 2017, de sorte que les prestations
doivent prendre fin au 31 décembre 2017, soit après la date de la décision sur opposition
entreprise. Les faits qui ont permis d'arriver à une telle conclusion se sont toutefois produits
avant la décision sur opposition attaquée puisque la période en cause a débuté
avant 2010. C'est le même complexe de fait qui a permis à J.________ de déterminer la
fin du traitement. Il est en outre question du même rapport juridique puisque le litige porte sur
le bien-fondé de la prise en charge des prestations de chiropraxie. Enfin, cette prise en charge
n'avait été octroyée qu'annuellement et cette prestation en nature ne constitue pas une
prestation durable au sens de l'art. 17 LPGA (Margit Moser-Szeless, in Dupont/Moser-Szeless [édit.],
Loi sur la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle 2018, n°
40 ad art. 17 LPA par analogie), de sorte qu'il peut y être mis un terme même de manière
rétroactive. En l'espèce, il doit être constaté que le remboursement des prestations
litigieuses doit prendre fin au 31 décembre 2017.
5.
a)
L’intimée fait valoir que le Dr
A.E.________ aurait renoncé au paiement de ses factures. Elle soutient aussi ne pas devoir rembourser
les factures dont on n'aurait pas la preuve qu’elles avaient été payées auprès
du fournisseur de soins.
b)
Le Dr A.E.________ a indiqué dans un rapport
du 30 septembre 2010 que la décision de l’intimée de suspendre tout remboursement des
prestations chiropratiques (pour des motifs de coût, d'efficacité et d'inopportunité)
en janvier 2010 n'avait rien changé à sa décision de poursuivre le traitement à la
même fréquence. Il ajoutait qu'il avait retenu ses factures pour l'instant car abandonner cette
patiente à ce stade aurait été simplement monstrueux. Dans un courrier du 22 novembre
2013, il a rappelé que l'assureur avait interrompu début 2010 tout remboursement excepté
douze séances par an et qu'il avait décidé de garder les factures assumant complètement
les frais du traitement en cours. Il n'en résulte pas clairement la volonté
du Dr A.E.________ de renoncer à tous honoraires
dès lors qu'il parle de suspension et d'interruption des remboursements. Il y a lieu d'en déduire
que le médecin était d'accord d'assumer temporairement les frais de prise en charge tant que
la décision de l'assureur était négative, mais on ne saurait y voir une renonciation définitive,
et cela certainement pas si la prise en charge par l'assureur était finalement reconnue. Par conséquent,
le moyen de l’intimée selon lequel le Dr A.E.________ aurait renoncé définitivement
à facturer ses prestations est mal fondé.
c)
L'art. 42 LAMaI règle les modalités de facturation et définit le débiteur de la prestation.
Ainsi, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré
est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré
a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant).
En dérogation à l'art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur
de prestations (al. 1). Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur
est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant), ce qui n'est pas le
cas en l'espèce. Vu le système du tiers garant, c'est bien l'assurée qui doit payer les
prestations du fournisseur de soins et est créancière de l'assureur pour le remboursement.
S’il existe un risque que l'assuré perçoive de l'assureur le remboursement de factures
qu'il ne paie finalement pas auprès du prestataire de soins, le risque de perte en matière
de recouvrement fait toutefois partie du risque entrepreneurial du prestataire (Gebhard Eugster, Bundesgestez
über die Krankenversicherung [KVG], 2010, n° 2 ad art. 42 LAMal, p. 288 ; Kerstin
Noëlle Vokinger/Martin Zobl, in : Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [édit.], Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz,
Basler Kommentar, 2020, n° 9 ad art. 42 LAMal ; ATF 117 IV 256 : lorsque l'assuré
dispose de la somme remboursée pour ses propres besoins et sans honorer les prestations remboursées,
il ne commet pas d'abus de confiance). Il s'ensuit que l’intimée ne s'expose pas à payer
deux fois puisque c'est bien la recourante qui est créancière du remboursement et que le fournisseur
de soins ne peut pas rechercher l'assureur en paiement.
En conséquence, il importe peu à ce stade de savoir si les factures litigieuses ont été
payées ou pas par la recourante.
Il faut en revanche que l'assurée soumette des factures en vue de leur remboursement ; des
décomptes ne suffisent pas.
Aux termes de l'art. 42 al. 3 LAMaI, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de
la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre
toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération
et le caractère économique de la prestation. Les fournisseurs de prestations doivent faire
figurer dans la facture au sens de l'al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée,
conformément aux classifications contenues dans l'édition suisse correspondante publiée
par le département compétent (art. 42 al. 3bis LAMaI). Les fournisseurs de prestations établissent
leurs factures sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 LAMaI). L'art. 59 OAMal précise encore
les indications que doivent contenir les factures. L'assuré et l'assureur doivent ainsi être
en mesure de vérifier le montant des prestations facturées ainsi que leur caractère économique.
En conséquence, seules les factures dûment établies pourront être prises en compte.
6.
La recourante a pris une conclusion en paiement
chiffrée. En l'état actuel du dossier il n'est toutefois pas possible de se prononcer de manière
chiffrée sur ses prétentions.
On rappelle que seule la créance éventuelle de la recourante en remboursement des factures
des 27 février 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr A.E.________,
ainsi que des autres factures de ce médecin postérieures à juin 2015 ne sont pas périmées.
Ces factures ne peuvent toutefois pas être admises en entier puisqu'elles portent sur plus que 36
séances par an. Il faut en outre tenir compte des factures déjà remboursées par l’intimée
pour des séances auprès du Dr A.E.________ et auprès d'autres chiropraticiens entre 2010
et 2017. Il résulte des pièces au dossier que le nombre suivant de séances de chiropraxie
ont d'ores et déjà été remboursées
:
Pour
l’année 2012
:
1)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
du 30 juillet au 6 août 2012 pour un montant de 224 fr. 40, soit 3 séances.
2)
Les factures du Dr S.________ pour les traitements
suivants :
-
du 4 août 2012 d'un montant de 136 fr. 40,
soit 1 séance,
-
du 31 décembre 2012 d'un montant de 125 fr.
40, soit 1 séance.
Il
y a donc eu une prise en charge de 5 séances pour 2012, de sorte que 31 séances peuvent encore
être remboursées.
Pour
l’année 2013
:
1)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
suivants :
-
du 13 juillet au 23 août 2013 d'un montant
de 418 fr., soit 5 séances,
-
du 16 décembre 2012 au 23 décembre 2013
d'un montant de 145 fr. 20, soit 2 séances.
2)
La facture du Dr RL.________ pour le traitement
du 4 août 2013 d'un montant de 112 fr. 20, soit 1 séance.
3)
La facture du Dr S.________ pour le traitement
du 12 août 2013 d'un montant de 134 fr. 20, soit 1 séance.
4)
La facture du Dr TN.________ pour le traitement
du 24 novembre 2013 d'un montant de 118 fr. 80, soit 1 séance.
5)
La facture de la Dre VS.________ pour le traitement
du 25 décembre 2013 d'un montant de 140 fr. 80, soit 1 séance.
6)
Les factures de la Dre R.________ pour les traitements
des 28 et 29 décembre 2013 d'un montant de 151 fr. 80, soit 2 séances.
Il
y a donc eu une prise en charge de 13 séances pour 2013, de sorte que 23 séances peuvent
encore être remboursées.
Pour
l’année 2014
:
1)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
suivants :
-
du 3 janvier 2014 pour un montant de 72 fr. 60,
soit 1 séance,
-
du 28 juillet au 4 septembre 2014 pour un montant
de 541 fr. 20, soit 7 séances,
-
du 23 décembre 2014 pour un montant de 96
fr. 80, soit 1 séance,
-
du 29 décembre 2014 pour un montant de 96
fr. 80, soit 1 séance.
2)
Les factures du Dr S.________ pour les traitements
suivants :
-
du 1
er
janvier 2014 d'un montant de 134 fr. 20, soit 1 séance,
-
du 25 août 2014 d'un montant de 129 fr. 80,
soit 1 séance.
3)
La facture de la Dre R.________ pour le traitement
du 27 juillet 2014 d’un montant de 92 fr. 40, soit 1 séance.
Il
y a donc eu une prise en charge de 13 séances pour 2014, de sorte que 23 séances peuvent
encore être remboursées.
Pour
l’année 2015
:
1)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
suivants :
-
du 9 janvier 2015 pour un montant de 90 fr. 20,
soit 1 séance,
-
du 13 juillet au 3 août 2015 pour un montant
de 398 fr. 20, soit 5 séances.
2)
La facture de la Dre B.V.________ pour le traitement
du 20 juillet 2015 pour un montant de 72 fr. 60, soit 1 séance.
3)
La facture du Dr TN.________ pour le traitement
du 4 janvier 2015 d’un montant de 118 fr. 80, soit 1 séance.
Il
y a donc eu une prise en charge de 8 séances pour 2015, de sorte que 28 séances peuvent encore
être remboursées.
Pour
l’année 2016
:
1)
Les factures du Dr S.________ pour les traitements
suivants :
-
du 1
er
janvier 2016 pour un montant de 127 fr. 60, soit 1 séance,
-
du 31 décembre 2016 pour un montant de 144
fr. 90, soit 1 séance.
2)
La facture du Dr TN.________ pour le traitement
du 5 mars 2016 d'un montant de 118 fr. 80, soit 1 séance.
3)
Les factures du Dr A.E.________ pour les traitements
suivants :
-
du 10 juin 2016 au 5 juillet 2016 pour un montant
de 202 fr. 40, soit 2 séances,
-
du 26 au 29 juillet 2016 d'un montant de 198 fr.,
soit 2 séances,
-
du 11 au 18 novembre 2016 pour un montant de 338
fr. 10, soit 3 séances.
4)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
suivants :
-
du 2 au 29 août 2016
pour un montant de 347 fr. 30, soit 4 séances,
-
du 14 au 24 octobre 2016
pour un montant de 253 fr., soit 3 séances,
-
du 6 juin au 7 juillet
2016 pour un montant de 367 fr. 40, soit 5 séances,
-
du 27 au 30 décembre
2016 pour un montant de 213 fr. 90, soit 2 séances.
5)
La facture de la Dre R.________ pour le traitement du 31 juillet 2016 d'un montant de 131 fr. 10, soit
1 séance.
6)
La facture de la Dre VS.________ pour le traitement du 13 novembre 2016 d'un montant de 151 fr. 80, soit
1 séance.
Il
y a donc eu une prise en charge de 26 séances pour 2016, de sorte que 10 séances peuvent
encore être remboursées.
Pour
l’année 2017
:
1)
Les factures du Dr A.V.________ pour les traitements
suivants :
-
du 3 au 6 janvier 2017 pour un montant de 158
fr. 40, soit 2 séances,
-
du 9 au 27 mars 2017 pour un montant de 196 fr.
80, soit 2 séances,
-
du 13 avril 2017 pour un montant de 105 fr. 60,
soit 1 séance,
-
du 26 mai 2017 pour un montant de 105 fr. 60,
soit 1 séance.
Il
y a donc eu une prise en charge de 6 séances pour 2017, de sorte que 30 séances peuvent encore
être remboursées.
On ignore en revanche quelles sont les factures qui ont d'ores et déjà été remboursées
en 2010 et 2011 et ainsi le nombre de séances qui ont déjà été remboursées
à la recourante. La Cour de céans n'est donc pas en mesure de chiffrer les montants qui sont
dus à la recourante. Il appartiendra à l’intimée d'établir un décompte
et de déterminer la somme à verser selon les indications suivantes.
1)
La facture du 27 février 2014 du Dr A.E.________
porte sur des prestations délivrées entre le 8 février 2010 et le 25 février 2014.
Il s'agit donc d'analyser la situation de manière annuelle, à savoir :
-
Pour 2010 et 2011, il y a lieu de relever le nombre
de séances de chiropraxie déjà prises en charge par an et de rembourser celles du Dr A.E.________
jusqu'à concurrence de 36 séances par an en tenant compte de celles déjà acquittées.
Pour 2010, la décision ayant été rendue le 27 août 2010, si le nombre de séances
rendues antérieurement atteignait déjà 36 séances, la recourante n'aura droit
à aucun remboursement supplémentaire ; si la recourante a obtenu le remboursement de plus
de 36 séances avant le 27 août 2010, ces remboursements lui seront acquis puisque la limite
n'a pas d'effet rétroactif mais elle ne pourra plus obtenir de prise en charge supplémentaire.
Pour 2011, si par exemple l'assureur a déjà payé 36 séances, aucune séance supplémentaire
ne sera acquittée pour cette année. Autre exemple : si 20 séances ont déjà été
remboursées en 2011, seules 16 séances du Dr A.E.________ pourront être remboursées.
On procédera alors par ordre d'ancienneté des prestations pour déterminer quelles séances
du Dr A.E.________ devront être remboursées ; ainsi, dans l'exemple précité,
les 16 premières séances de 2011 devraient être acquittées.
-
Pour 2012, il existe la possibilité de rembourser
encore 31 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les séances entre le 2 janvier
2012 et le 16 mars 2012 pourront être remboursées.
-
Pour 2013, il existe la possibilité de rembourser
encore 23 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les séances entre le 4 janvier
2013 et le 25 février 2013 pourront être remboursées.
-
Pour 2014, il existe la possibilité de rembourser
encore 23 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les séances entre le 7 janvier
2014 et le 25 février 2014, à savoir 15 séances, pourront être remboursées.
Il restera un crédit pour 8 séances supplémentaire en 2014.
2)
La facture du 9 avril 2014, du Dr A.E.________
porte sur des prestations délivrées entre le 28 février 2014 et le 8 avril 2014. Il existe
la possibilité de rembourser encore 8 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que
les séances entre le 28 février 2014 et le 25 mars 2014 pourront être remboursées.
3)
La facture du 22 juillet 2014 du Dr A.E.________
porte sur des prestations délivrées entre le 11 avril 2014 et le 18 juillet 2014 et ne pourront
pas être remboursées dès lors qu'elles sortent du quota annuel.
4)
La facture du 2 septembre 2015 du Dr A.E.________
porte sur des prestations délivrées entre le 22 juillet 2014 et le 22 juin 2015. Il existe
la possibilité de rembourser encore 28 séances en 2015 comme on l'a vu plus haut, de sorte
que les séances entre le 6 janvier 2015 et le 10 avril 2015 pourront être remboursées,
étant rappelé que le quota pour 2014 est déjà épuisé.
5)
Les factures du Dr A.E.________ pour la période
du 26 juin au 16 octobre 2015, celle du 16 novembre 2015 pour la période du 20 octobre au 23
octobre 2015, celle du 14 décembre 2015 pour la période du 28 octobre au 20 novembre 2015,
celle du 10 décembre 2015 pour la séance du 6 novembre 2015 et celle du 11 janvier 2016
portant sur la période du 24 novembre au 23 décembre 2015 ne pourront pas être prises
en charge, vu l'épuisement du quota pour cette année.
6)
La facture du Dr A.E.________ du 12 mai 2017 pour
la période du 4 octobre au 23 décembre 2016 : il existe la possibilité de rembourser
encore 10 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que seules les séances entre le 4 octobre
et le 8 novembre 2016 pourront être remboursées.
7)
La facture du Dr A.E.________ du 12 mai 2017
pour la période du 10 au 31 janvier
2017 : il existe la possibilité de rembourser encore 30 séances comme on l'a vu plus haut,
de sorte que les 7 séances entre le 10 janvier 2017 et le 31 janvier 2017 pourront être
remboursées. Il reste 23 séances en crédit.
8)
La facture du 8 mars 2017 du Dr A.E.________ portant
sur la période du 3 février au 7 mars 2017 : il existe la possibilité de rembourser
encore 23 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les 9 séances de cette facture pourront
être remboursées et il reste un quota de 14 séances.
9)
La facture du 23 mars 2017 du Dr A.E.________
portant sur la période du 3 au 24 mars 2017 : il existe la possibilité de rembourser encore
14 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les 6 séances de cette facture pourront
être remboursées et il reste un crédit de 8 séances.
10)
La facture du 5 mai 2017 du Dr A.E.________ portant
sur la période du 28 mars au 5 mai 2017 : iI existe la possibilité de rembourser encore
8 séances comme on l'a vu plus haut, de sorte que les séances du 28 mars au 28 avril 2017 peuvent
être remboursées, le solde dépassant la limite admise.
11)
Les factures du 16 juin 2017 du Dr A.E.________
portant sur les traitements du 9 mai au 13 juin 2017, du 10 juillet 2017 sur la période du
16 juin au 10 juillet 2017, du 4 août 2017 sur la période du 14 au 21 juillet 2017, du
20 septembre 2017 sur la période du 14 août au 19 septembre 2017 et celle du 18 octobre 2017
sur la période du 1
er
septembre au 16 octobre 2017 ne peuvent pas être remboursées car elles sont au-delà du
quota octroyé.
Le recours devra donc être admis partiellement et la décision réformée en ce sens
que la recourante a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de 36
séances par an depuis le 27 août 2010 jusqu'au 31 décembre 2017. La cause sera renvoyée
à l’intimée pour calcul des prétentions dans le sens qui précède.
7.
Le dossier est complet. Il permet ainsi à la Cour de céans de statuer en pleine connaissance
de cause. Il n'y a pas lieu de donner suite à la mesure d'instruction requise par la recourante,
à savoir l'audition de témoins en les personnes du Dr A.E.________ et du Dr F.________. En
effet, une telle mesure d'instruction ne serait pas de nature à modifier les considérations
qui précèdent, les faits pertinents sur le plan médical ayant pu être constatés
à satisfaction de droit dans le cadre de l'expertise judiciaire mise en œuvre et ayant pu être
librement appréciés par la présente juridiction (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141
I 60 consid. 3.3).
8.
a)
La recourante invoque la protection de sa bonne
foi et rappelle le devoir de renseignement de l'assureur au sens de l'art. 27 LPGA en reprochant à
l’intimée de ne pas lui avoir indiqué qu'elle devait requérir le remboursement de
toutes ses factures même si certaines étaient en l'état refusées car dépassant
la limite octroyée.
b)
Sous réserve de l'art. 9 qui ne trouve pas application en l'espèce, la LAMaI ne contient pas
de disposition spécifique régissant le devoir d'information des organes d'application, de telle
sorte qu'il convient de se référer à l'art. 27 LPGA.
Aux termes de cette disposition, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances
sociales sont tenus, dans les limites de leur domaine de compétence, de renseigner les personnes
intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Outre cette obligation d'information générale,
l'alinéa 2 prévoit également que chacun a le droit d'être conseillé, en principe
gratuitement, sur ses droits et obligations, les assureurs à l'égard desquels les intéressés
doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations étant compétents à cet
égard.
Ce devoir de conseil de l'assureur social comprend l'obligation de rendre la personne intéressée
attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des
conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3).
Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître
pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à
l'assureur-maladie (Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversicherung : Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS
2003 p. 226 ; du même auteur, Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 3
e
éd., Bâle 2016, n° 1528 ss p. 863). Le devoir de conseil s'étend non seulement
aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique
(TF K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.3, in SVR 2007 KV n° 14 p. 53 et la référence).
Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré,
telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (Ulrich Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen
der Beratungspflicht der Sozialversicherungstrager nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung,
2006, n° 35, p. 27).
Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue
par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une
information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui
peut, à certaines conditions, obliger l'autorité à consentir à un administré
un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi
découlant de l'art. 9 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse
du 18 avril 1999 ; RS 101) (ATF 131 V 472 consid. 5).
D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration
peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation
en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète
à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir
agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte
immédiatement (« ohne weiteres ») de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore
qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre
des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation
n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627
consid. 6.1 et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut
de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante :
que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était
tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472
consid. 5 ; TF 9C_753/2016 du 3 avril 2017 consid. 6.1).
c)
En l'espèce, la décision du 27 août 2010 de l’intimée indique clairement que
le traitement est admis à raison de 36 séances par année (chiropraxie et physiothérapie
comprises). La recourante ne peut donc pas se prévaloir de sa bonne foi ni reprocher à l’intimée
de ne pas l'avoir informée de cette limite. Elle a ainsi poursuivi sa consommation médicale
intensive en connaissance de cause. Elle ne saurait tenir l’intimée pour responsable du fait
qu'elle n'a pas transmis toutes les factures au fur et à mesure et soutenir qu'elle ignorait qu'elle
devait les transmettre à l’intimée pendant la procédure d'opposition malgré
la décision initiale refusant la prise en charge à la fréquence requise. On voit en effet
qu'elle a transmis certaines factures qui ont été remboursées et qu'elle n'a pas présenté
d'autres factures alors que la limite de séances indiquée dans la décision de 2010 n'était
pas atteinte de sorte qu'il lui était largement loisible de déposer d'autres factures, qui
lui auraient été remboursées à concurrence de la limite fixée à 36 séances
par an. Les factures dépassant ce quota auraient pu être enregistrées mais n'auraient
pas pu être prises en compte en définitive. Ce moyen est donc mal fondé.
9.
La recourante se plaint de ce que l’intimée ne lui a pas transmis le dossier malgré plusieurs
demandes.
La
jurisprudence
relative
à
l'art. 29 al. 2 Cst.
(ATF
145 I 167 consid. 4.1 ; ATF 129 II 504 consid. 2.2 ; ATF 127 I 56 consid. 2b ; ATF 127
III 578 consid. 2c ; ATF 126 V 130 consid. 2a) a déduit du droit d'être entendu,
en particulier, le droit pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise
à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer sur
le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer à l'administration
des preuves, d'en prendre connaissance et de se déterminer à leur propos (ATF 132 V 368 consid.
3.1 ; ATF 126 I 15 consid. 2a/aa ; ATF 124 V 180 consid. 1a et les références).
Dans le contexte des expertises, le droit d'être entendu comprend notamment le droit de prendre
connaissance du contenu de l'expertise et de poser des questions complémentaires à l'expert,
l'administration ou le tribunal pouvant renoncer à ce que l'expert réponde aux questions complémentaires
si aucun élément nouveau n'est à en attendre (appréciation anticipée des preuves
; ATF 130 II 425 consid. 2.1 ; ATF 125 I 127 consid. 6c/cc in fine ; 124 V 94 consid. 4b ;
ATF 122 II 464 consid. 4a ; ATF 122 III 219 consid. 3c ; SVR 2014 UV n° 32 p. 106 ;
TF 8C_834/2013 du 18 juillet 2014 consid. 5.1).
Conformément à l'art. 42, deuxième phrase, LPGA, les parties n'ont pas besoin d'être
entendues avant les décisions qui peuvent être attaquées par voie d'opposition. Toutefois,
au plus tard dans la procédure d'opposition, l'administration doit respecter les principes généraux
du droit d'être entendu et, par conséquent, permettre à la personne assurée ou à
son représentant de consulter le dossier sur lequel elle fonde sa décision sur opposition (ATF
132 V 387 consid. 4.1).
Selon la jurisprudence, la violation du droit d'être entendu - pour autant qu'elle ne soit pas d'une
gravité particulière - est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité
de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir d'examen. Au demeurant,
la réparation d’un vice éventuel ne doit avoir lieu qu'exceptionnellement (ATF 127 V
431 consid. 3d/aa ; ATF 126 I 68 consid. 2 ; ATF 126 V 130 consid. 2b et les références).
En l'espèce, il est constant que la recourante a vainement tenté d'obtenir le dossier pour
consultation pendant la procédure d'opposition à plusieurs reprises (courriers des 23 novembre
2012 et 4 novembre 2015, recours du 20 février 2017, ainsi que courriers des 4 mai 2017, 18 mai
2017 et 21 juin 2017). Pendant toute la procédure d'opposition qui a duré sept ans, l’intimée
n'a, de manière incompréhensible, jamais donné suite à ces nombreuses demandes, ce
qui est d'ores et déjà constitutif d'une violation importante du droit d'être entendu
de l'assurée. On relève que la décision attaquée repose sur une expertise du Dr F.________
qui n'a jamais été portée à la connaissance de la recourante et sur laquelle elle
n'a ainsi jamais pu faire valoir ses moyens dans le cadre de la procédure d'opposition.
On rappelle en outre que la recourante avait déposé un précédent recours pour violation
du droit d'être entendu et déni de justice par acte du 20 février 2017 et que, dans le
délai de réponse, l’intimée avait produit une décision sur opposition sans
produire le dossier malgré l'invitation du juge à produire le dossier avec ses déterminations,
de sorte que la recourante n'en avait toujours pas pris connaissance lorsqu'elle a déposé le
présent recours.
Dans le cadre de la présente procédure de recours, à la demande du juge instructeur, l’intimée
a à nouveau été invitée à produire le dossier complet de l'assurée par
courrier du 13 septembre 2017. Dans un courrier du 8 mars 2018, le juge instructeur constatait que l’intimée
n'avait toutefois produit qu'une sélection de pièces, sans le préciser, ce qui n'était
pas admissible. Il indiquait que si l’intimée estimait que des motifs d'économie de procédure
justifiaient de ne produire qu'une partie du dossier en raison de son volume, il lui appartenait de le
préciser clairement d'emblée. Compte tenu de l'indication de l’intimée selon laquelle
le dossier était très volumineux, le juge instructeur avait renoncé à la production
de l'intégralité du dossier mais avait requis de l’intimée qu'elle complète
le dossier, ce qu'elle a fait en déposant quelques pièces supplémentaires. A ce stade,
la Cour de céans et la recourante étaient légitimées à considérer que toutes
les pièces utiles pour statuer sur les prétentions de la recourante avaient été versées
au dossier.
Or tel n'était pas le cas. En effet, lorsque le juge instructeur a voulu mettre en œuvre une
expertise auprès du Dr Y.________, celui-ci a refusé le mandat en indiquant avoir déjà
procédé à une expertise dans ce dossier. Cependant aucun rapport de cet expert ne figurait
au dossier produit par l’intimée ; celle-ci avait pourtant été interpellée
avant la mise en œuvre de cette expertise et avait répondu qu'elle avait approché ce médecin
non pas directement au sujet de la recourante mais quant au mode de facturation du Dr A.E.________ plusieurs
années auparavant. Il s'est avéré que non seulement l’intimée disposait d'un
rapport d'expertise de la présente situation établi par ce médecin et n'avait pas produit
cette pièce importante du dossier, mais qu'en plus lorsqu'elle a été interpellée
par le juge instructeur lors de la mise en œuvre du Dr Y.________, elle n'a pas indiqué
qu'elle l'avait déjà mandaté dans le cadre de la procédure d'opposition. On ajoute
que l’intimée a requis l'expertise du Dr Y.________ sans en informer la recourante, qui n'a
pas été vue par l'expert, ni n'a eu connaissance de son rapport. Cette succession de violations
du droit d'être entendu de la recourante est tout à fait inadmissible et doit être qualifiée
de crasse.
Une telle violation du droit d'être entendu justifierait une annulation de la décision sur
opposition sans même entrer en matière sur le fond. Cependant l'instruction de la procédure
de recours était déjà avancée et la Cour était déjà entrée en
matière sur le fond en rendant un arrêt préjudiciel lorsque les faits constitutifs de
la violation crasse du droit d'être entendu de la recourante ont été portés à
la connaissance de la Cour. Il se justifie en conséquence, par économie de procédure,
de considérer que la violation du droit d’être entendu a été réparée.
Il a donc été décidé de statuer sur le recours, la recourante ayant eu l'occasion
de s'exprimer sur toutes les pièces au dossier, en particulier sur tous les rapports d'expertise
la concernant devant la Cour des assurances sociales qui jouit d’un plein pouvoir d’examen.
Cela étant, le principe de causalité veut que les frais inutiles soient payés par celui
qui les a occasionnés (ATF 125 V 373 consid. 2b ; SVR 2018 IV n° 89 p. 263 ; TF 8C_304/2018
du 6 juillet 2018 consid. 4.3.2). Cela peut notamment justifier une indemnité de partie à la
charge de l'institution d'assurance ou de l'organe d'exécution qui a obtenu gain de cause (SVR 2010
IV n° 40 p. 126 ; TF 9C_1000/2009 du 6 janvier 2010 consid. 2.2 ; TFA C 56/03 du 20 août
2003 consid. 3.1 et les références citées). Ce principe général du droit,
selon lequel la partie qui a causé les frais de la procédure doit les assumer, s'applique également
en cas de violation du droit d'être entendu (TF 8C_738/2014 du 15 janvier 2015 consid. 7 ;
TF 8C_672/2020 du 15 avril 2021 consid. 5.2). Ce qui est déterminant pour les conséquences
financières, c'est que la partie n'ait pas à supporter des frais qu'elle n'aurait pas eus si
le droit d'être entendu n'avait pas été violé (TF 8C_843/2014 du 18 mars 2015 consid.
11).
En l'espèce, la recourante n'a pas pu accéder à son dossier durant toute la phase de l'opposition ;
elle a dû déposer un recours pour pouvoir consulter son dossier. Néanmoins, de manière
contraire aux injonctions de l'autorité de céans et à l'art. 81 al. 2 LPA-VD, l’intimée
n'a pas produit l'intégralité du dossier, ni toutes les pièces utiles. La recourante n'a
ainsi pas eu connaissance de toutes les pièces déterminantes dans le cadre de l'échange
des écritures dans la présente procédure de recours puisque l'expertise du Dr Y.________
n'a été produite que lors de la mise en œuvre de l'expertise judiciaire. Il s'ensuit que
le recours et les écritures subséquentes ont été utiles pour connaître les pièces
constituant le fondement de la décision sur opposition et afin de pouvoir l'attaquer en toute connaissance
de cause. Ce n'est par conséquent qu'en mars 2021 que la recourante a eu connaissance de l'ensemble
du dossier établi par l’intimée et qu'elle a pu faire valoir ses moyens ; vu le stade
de la procédure de recours à ce moment-là et le contenu de l'expertise Y.________, il
était compréhensible qu'elle maintienne son recours. Si son droit d'être entendu n'avait
pas été violé, elle aurait pu se déterminer dans le cadre de la procédure d'opposition
sur l'ensemble des pièces médicales au dossier, en particulier les expertises du Dr F.________,
et en se prévalant des constatations du Dr Y.________ ; l’intimée aurait ainsi
dû se positionner sur ses griefs, notamment sur ceux relatifs au fait que l'expertise Y.________
n'apparaît nullement dans la décision sur opposition et ne semble donc pas avoir été
prise en considération. Le manque de transparence de l’intimée a certes largement incité
la recourante à agir devant l'autorité de céans. On peut même affirmer que son obstruction
à laisser la recourante accéder à son dossier n'a pas laissé d'autre choix à
cette dernière de procéder par la voie du recours et à confier l'instruction de la cause
à la Cour de céans. Cette situation justifie l'allocation d'une indemnité à titre
de pleins dépens à la recourante, quand bien même celle-ci n'obtient pas gain de cause
sur l'ensemble de ses conclusions. Pour la fixation de leur montant, il convient de tenir compte de 30
heures raisonnablement consacrées au litige au tarif horaire de 250 fr., soit 7'500 fr., montant
auquel il y a lieu d’ajouter des débours forfaitaires et la TVA (art. 10 et 11 TFJDA [tarif
du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]),
ce qui conduit à fixer l’indemnité de dépens au montant arrondi de 8'500 francs.
10.
Sous réserve des exigences définies à l'art. 61 let a à i LPGA, la procédure
devant le tribunal cantonal des assurances est régie par le droit cantonal et les principes généraux
de procédure. Conformément à l'art. 61 let. f bis LPGA, la procédure est soumise
à des frais judiciaires si la loi spéciale le prévoit, si la loi spéciale ne prévoit
pas de frais judiciaires pour de tels litiges, le tribunal peut en mettre à la charge de la partie
qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté.
Dans une jurisprudence constante, le Tribunal fédéral a indiqué que les frais qui découlaient
de la mise en œuvre d'une expertise médicale judiciaire mono-, bi- ou pluridisciplinaire pouvaient
le cas échéant être mis à la charge d'un assureur social. En effet, lorsque l'autorité
judiciaire de première instance décidait de confier la
réalisation
d'une expertise judiciaire pluridisciplinaire à un ou plusieurs experts ou à un centre d'expertise
parce qu'elle estimait que l'instruction menée par l'autorité administrative était insuffisante
(au sens du consid. 4.4.1.4 de I'ATF 137 V 210), elle intervenait dans les faits en lieu et place de
l'autorité administrative qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d'instruction
dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l'expertise ne constituaient
pas des frais de justice, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de
l'art. 45 LPGA qui devaient être pris en charge par l'assureur social (ATF 137 V 210 consid.
4.4.2). Le Tribunal fédéral a précisé par la suite que cette règle ne devait
pas entraîner la mise systématique des frais d'une expertise judiciaire à la charge de
l'autorité administrative. Encore fallait-il que l'autorité administrative ait procédé
à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que
l'expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d'instruction administrative.
En d'autres mots, il devait exister un lien entre les défauts de l'instruction administrative et
la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire (ATF 139 V 496 consid. 4 ;
TF 9C_781/2013 du 28 janvier 2014 consid. 3.2 et 4.2 sur l'application en matière d'assurance maladie).
En l'espèce, l'instruction telle qu'elle résultait du dossier transmis par l’intimée
au début de la procédure de recours apparaissait des plus lacunaires et insatisfaisantes. Les
expertises du Dr F.________ datant de 2010 et 2011 n'étaient pas suffisantes pour se prononcer et
aucun renseignement médical n'a été requis entre 2013 et 2017, ni même aucune mesure
d'instruction n'a été ordonnée pendant cette longue période, sous réserve de
l'expertise Y.________ en 2016 mais dont on a appris l'existence qu'au moment de mettre en œuvre
l'expertise judiciaire en mars 2021. Cette expertise n'était au demeurant pas suffisamment probante
pour les motifs indiqués plus haut. En outre, en tant que partie à la présente procédure,
comme il a été constaté plus haut, l’intimée a agi avec légèreté,
voir témérairement. C'est donc en raison de ces lacunes et insuffisances caractérisées
qu'une expertise judiciaire a dû être réalisée afin de pallier les manquements commis
dans la phase d'instruction administrative. Il se justifie ainsi de mettre les frais des expertises judiciaires,
par 11'990 fr. (soit 8'990 fr. pour J.________ et 3'000 fr. pour le Dr CS.________), à la charge
de l’intimée.
Celle-ci devra par ailleurs verser à la recourante une indemnité de 200 fr. pour les frais
de déplacement pour l’expertise judiciaire.
L’arrêt est rendu sans frais.
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis partiellement.
II.
La décision rendue le 27 juillet 2017 par N.________ est réformée, en ce sens que D.________
a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de trente-six séances
par an depuis le 27 août 2010 jusqu’au 31 décembre 2017.
III.
La cause est renvoyée à N.________ pour calcul du montant des prétentions dans le sens
des considérants.
IV.
Les frais d’expertises judiciaires, arrêtés à 11'900 fr. (onze mille neuf cents
francs), sont mis à la charge de N.________, l’arrêt étant rendu sans frais.
V.
N.________ versera à D.________ une indemnité de 8'700 fr. (huit mille sept cents francs) à
titre de dépens, soit 8'500 fr. (huit mille cinq cents francs) au titre de participation aux honoraires
de son mandataire et 200 fr. (deux cents francs) au titre de frais de déplacement pour l’expertise
judiciaire.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour la recourante),
‑
N.________,
-
Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :