vd_findinfo · AM 9/15 - 52/2015 · 2015-12-21 · fr

TRAITEMENT DENTAIRE, AM | 31 al. 1 LAMal, 17 OPAS

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 21.12.2015 AM 9/15 - 52/2015

TRIBUNAL
CANTONAL
AM
9/15 - 52/2015
ZE15.013116
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
21 décembre 2015
__________________
Composition
:               Mme
Thalmann
,
juge unique
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à […], recourante,
et
P.________
[...]
,
à […], intimée.
_______________
Art.
31 al. 1 LAMal ; art. 17 ss OPAS.
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après : l’assurée), née en 1963, est affiliée auprès
de la P.________ [...] (ci-après : la caisse P.________) pour l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie et d’accident.
En date du 25 août 2014, le Service de stomatologie et de médecine dentaire de la Policlinique
[...] (ci-après : la Policlinique R.________) a adressé à l’assurée une
note d’honoraires d’un montant de 197 fr. 20 portant sur un traitement dentaire réalisé
le 23 août 2014 au niveau de la dent 35 sous la responsabilité du Dr B.________, médecin-dentiste.
Selon cette facture, le traitement dispensé comprenait un diagnostic patient en urgence, une radiographie
dentaire/occlusale, une anesthésie par infiltration, une amputation vitale et une obturation provisoire.
Par correspondance du 2 octobre 2014, l’assurée a sollicité la prise en charge de ce
traitement par la caisse P.________ au titre de l’assurance obligatoire des soins. Elle a expliqué
en résumé s’être présentée le 29 août 2014 [sic] en urgence au Service
de stomatologie de la Policlinique R.________ en raison d’un abcès péri-apical d’origine
endo-paradontique [sic] de la dent 35, qui bougeait dans la gencive (dislocation sans déplacement),
et a soutenu qu’il s’agissait là d’une complication résultant d’une
infection gingivale mal traitée en 2008. Plus précisément, se référant à
une fistule bucco-sinusale au niveau de la dent 15 diagnostiquée dès 2008 et traitée en
2011, l’intéressée a argué que la situation se répétait à l’identique
en 2014. Elle a par ailleurs insisté sur le fait qu’elle présentait différentes
comorbidités (notamment sur les plans endocrinien, oncologique, rhumatologique), relevant à
ses yeux de la réglementation topique en matière d’assurance obligatoire des soins. Elle
a en outre demandé la prise en charge d’examens radiologiques plus poussés. En annexe
était joint un CD-ROM sur lequel figuraient différentes pièces concernant non seulement
le traitement du 23 août 2014 (dont la radiographie effectuée ce jour-là), mais également
d’autres soins médicaux. De ces pièces, il résultait notamment que, par communication
du 25 octobre 2011, la caisse P.________ avait partiellement pris en charge une note d’honoraires
de 902 fr. 40 dans le contexte d’une fistule bucco-sinusale traitée par le Dr O.________,
oto-rhino-laryngologue, l’extraction de la dent incriminée n’étant en revanche
pas couverte par l’assurance obligatoire des soins. Un CT-scan des sinus avait en outre été
effectué le 15 septembre 2014, qui avait montré une sinusite sphénoïdale et éthmoïdale
postérieure gauche, une discrète atteinte inflammatoire des planchers des sinus maxillaires
des deux côtés ainsi qu’une
concha
bullosa
droite et déviation de la cloison
nasale vers la gauche, sans foyer d’origine dentaire (cf. rapport du 15 septembre 2014 du Dr V.________,
radiologue).
Par décision du 27 octobre 2014, la caisse P.________ a signifié à l’assurée
que, compte tenu des informations mises à la disposition de son service médical, la note d’honoraires
établie par la Policlinique R.________ le 25 août 2014 à concurrence de 197 fr. 20 ne
relevait pas de l’assurance obligatoire des soins.
Le 17 novembre 2014, l’assureur a établi un décompte de prestations aux termes duquel
le montant de 197 fr. 20 n’était pas couvert, cette somme représentant des frais dentaires
uniquement pris en charge par une assurance complémentaire pour soins dentaires.
Par acte du 25 novembre 2014, l’assurée s’est opposée à la décision de
refus de prise en charge rendue le 27 octobre précédent, reprenant ses précédentes
explications et faisant valoir en substance que le traitement d’un abcès en général
et d’un abcès dentaire en particulier relevait de l’assurance obligatoire des soins.
Elle a produit en annexe un CD-ROM sur lequel figuraient notamment les pièces suivantes :
- un certificat médical établi le 17 novembre 2014 par le Dr C.________, spécialiste en
endocrinologie-diabétologie et médecine interne, exposant ce qui suit :
"
Cette
patiente a une anamnèse de problèmes dentaires et gingivaux chroniques avec un abcès péri-apical
qui a motivé une consultation en urgence en août 2014 à la consultation de Stomatologie
de la Policlinique R.________ de [...], avec évolution compliquée qui a nécessité
la consultation d’un 2
ème
dentiste privé. Ces pathologies dentaires s’expriment dans le cadre d’un diabète
de type 2 avec complications néphropathique et neuropathique, et échec secondaire des antidiabétiques
oraux. Il existe une sinusite ethmoïdale et sphénoïdale postérieure gauche et une
anamnèse de fistule bucco-sinusale en 2011. Il y a également des plaintes en relation avec
l’articulation temporo-mandibulaire ce qui pourrait nuire à la fonction masticatrice.
La
maladie diabétique est bien connue pour provoquer une parodontopathie, des foyers infectieux parodontaux
et péri-apicaux, une microangiopathie de la muqueuse gingivale. Les soins pour rétablir la
fonction masticatrice sont essentiels pour permettre une alimentation adéquate et maintenir l’état
nutritionnel.
Par
ailleurs, la patiente est connue pour une hypertension artérielle, une hyperlipidémie combinée,
un status après hémicolectomie gauche pour un adénocarcinome moyennement différencié
pT3 pN0, et un status après annexectomie bilatérale (kyste séreux de l’ovaire gauche)
en 2013. Une arthrose a été documentée radiologiquement au niveau de la colonne dorsolombaire
et lombosacrée, des épaules, des hanches, des chevilles et des avant-pieds.
"
- un compte-rendu rédigé le 24 novembre 2014 par le Dr M.________, médecin-dentiste, indiquant
que l’assurée l’avait consulté en urgence le 26 août 2014 pour un abcès
de la dent 35 puis le 2 septembre 2014 pour changer le pansement de ladite dent, que le traitement n’était
pas terminé mais que l’infection de cette dent ne relevait pas des prestations de l’assurance
obligatoire des soins, étant par ailleurs souligné que sur la radiographie panoramique en possession
de la patiente, il n’y avait pas de lésions lisibles hormis l’absence de la dent 15
et quelques obturations.
S’étant vu soumettre le dossier de l’assurée (dont un bilan radiographique comprenant
la radiographie apicale du 23 août 2014, le rapport de CT-scan du 15 septembre 2014 et une radiographie
panoramique du 6 novembre 2014), le Dr Z.________, médecin-dentiste conseil de la caisse P.________,
s’est positionné comme suit par avis du 26 février 2015 :
"
Diagnostic
:
-
Dentaire
:
-
35 : récidive de carie
-
15 : fistule bucco-sinusale et reste de racine
-
Médical
:
nombreuses comorbidités (cf[.] lettre de Mme Q.________ du 02.10.2014)
Traitements
proposés par le médecin-dentiste traitant:
-
15 : extraction de la 15 et fermeture bucco-sinusale
(traitement effectué en 2011)
-
35 : soins conservateurs (traitement endodontique)
(traitement effectué en 2014)
Constatations
/
remarques
particulières
:
Concernant
la dent 15 associé[e] à une fistule bucco-sinusale, je maintiens mon avis du 20.11.2011, à
savoir que l’Assureur est tenu de rembourser la prise en charge de la fermeture de la communication
bucco-sinusienne, selon l’art. 17 [let.] e [ch.] 2 LAMal. L’extraction de la dent 15 ne devrait
pas faire l’objet d’une prise en charge.
Concernant
la dent 35, selon la radiographie à disposition, cette dent présente une récidive de carie
sous une obturation existante. Il s’agit d’une infection localisée sur la dent 35. Ce
type d’affection ne fait pas partie des articles 17 à 19 OPAS et n’est remboursé
par aucune caisse maladie.
Les
nombreuses comorbidités ainsi que les traitements médicaux n’ont aucune influence sur
le développement des problèmes bucco-dentaires présentés par Mme Q.________.
Conclusion:
En
conclusion, les traitements dentaires effectués chez la patiente ne devraient pas être pris
en charge par l’Assureur, hormis la fermeture bucco-sinusale (2011)."
Par décision sur opposition du 2 mars 2015, la caisse P.________ a rejeté l’opposition
de l’assurée et confirmé son premier prononcé. Elle a observé tout d’abord
que les prestations en lien avec la fermeture de la communication bucco-sinusienne – prises en
charges par l’assurance obligatoire des soins dans la mesure indiquée le 25 octobre 2011 –
étaient réglées et ne faisaient pas l’objet de la présente affaire. Concernant
la facture litigieuse de 197 fr. 20 établie par la Policlinique R.________ pour les soins dispensés
au niveau de la dent 35, la caisse P.________ a essentiellement repris l’avis médical précité
du Dr Z.________ pour conclure que le type d’affection en cause, soit une infection localisée
de la dent 35, ne faisait pas partie des pathologies énumérées exhaustivement dans la
réglementation topique, ce qui était d’ailleurs confirmé par le Dr M.________ dans
son rapport du 24 novembre 2014. Sur ce point, l’assureur a encore souligné que la facture
en question était justement établie au tarif privé par la Policlinique R.________ de «
CHF/point
3.40 au lieu de CHF/point 3.10
». A
la lumière de ces éléments, l’assurance a retenu en définitive que le traitement
litigieux ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins.
B.
Par acte du 31 mars 2015, Q.________ a recouru auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant implicitement
à l’annulation de celle-ci, sollicitant la prise en charge de tous ses problèmes dentaires
présents et futurs, et demandant par ailleurs à ce que le rapport du médecin-conseil de
la caisse P.________ du 26 février 2015 soit versé au dossier et mis à sa disposition.
Elle maintient en outre sa requête visant à la prise en charge d’examens radiologiques
plus poussés. Dans sa motivation, la recourante relève notamment que le rapport du médecin-conseil
de l’intimée du 26 février 2015 n’a jamais été mis à sa disposition.
Pour le reste, elle reprend en substance l’argumentation développée dans ses précédentes
écritures. A l’appui de son recours, elle produit un CD-ROM contenant en particulier un rapport
du 2 décembre 2014 consécutif à une polygraphie nocturne et rédigé par le Dr
K.________, spécialiste en médecine interne et pneumologie, concluant à un syndrome d’apnée
du sommeil de sévérité modérée mais très symptomatique avec désaturations
nocturnes significative et une ronchopathie extrêmement sévère avec augmentation des résistances
des voies aériennes supérieures, les propositions thérapeutiques consistant – dans
l’attente d’une perte de poids susceptible de résoudre le problème – en la
pose d’un appareil d’avancement mandibulaire ou en un traitement à l’aide d’un
appareil CPAP.
Appelée à se prononcer sur le recours, l’intimée en a proposé le rejet par
réponse du 8 mai 2015. Elle relève en particulier que la recourante invoque une succession
de problèmes de santé dive
rs,
lesquels ne sont aucunement liés au traitement effectué à la Policlinique R.________ le
23 août 2014 ayant entraîné l’envoi de la facture litigieuse de 197 fr. 20 –
ce qui est d’ailleurs confirmé par le Dr Z.________ dans son avis du 26 février 2015,
dont il ressort que les nombreuses comorbidités et traitements médicaux n’ont aucune
influence sur le développement des problèmes bucco-dentaires de l’assurée. La caisse
P.________ observe en outre que le Dr M.________ a lui-même confirmé, le 24 novembre 2014,
que le traitement effectué le 23 août 2014 [sic] sur la dent 35 ne relevait pas de l’assurance
obligatoire des soins. Elle ajoute que seules les affections non évitables du système de mastication
et ayant valeur de maladie sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins, que tel
n’est pas le cas en l’espèce et qu’il appert, selon toute vraisemblance, que le
traitement en cause serait consécutif à une mauvaise hygiène dentaire, comme relevé
par le Dr Z.________. Se référant pour le surplus à l’avis précité de
ce dernier médecin, l’intimée retient au final que le traitement dentaire litigieux portait
sur une récidive de carie et que ce type de traitement n’est pas à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Elle rappelle au demeurant que la fermeture bucco-sinusale effectuée en 2011
a été (partiellement) prise en charge et ne fait pas l’objet de la présente procédure
judiciaire.
Invitée à prendre position dans un délai au 1
er
juin 2015, la recourante n’a pas procédé.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent en principe à l’assurance-maladie
(cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte
sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (cf. art. 56 al. 1
et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification
de la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres conditions de forme (cf.
art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable à la forme.
b)
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (cf. art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 let. a LPA-VD). De valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un
membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.
a)
En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être examinés et jugés,
en principe, que les rapports juridiques à propos desquels l'autorité administrative compétente
s'est prononcée préalablement d'une manière qui la lie sous la forme d'une décision,
laquelle détermine l'objet de la contestation (cf. ATF 134 V 418 consid. 5.2.1 et ATF 130 V 138
consid. 2.1 ; cf. également TF 9C_195/2013 du 15 novembre 2013 consid. 3.1, 8C_245/2010 du
9 février 2011 consid. 2 et 8C_627/2009 du 8 juin 2010 consid. 1.2). Dans le cadre de l'objet du
litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son ensemble,
mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le recourant a critiqués, exception
faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf.
ATF 125 V 413 consid. 2c  et ATF 110 V 48 consid. 4a ; cf. RCC 1985 p. 53).
b)
En l’espèce, la décision entreprise du 2 mars 2015 porte sur un refus de prise en charge,
au titre de l’assurance obligatoire des soins, des frais afférents au traitement dentaire
subi par l’assurée le 23 août 2014 au niveau de la dent 35. Cette décision détermine
l'objet de la contestation pouvant être déféré en justice par voie de recours (cf.
TF 9C_195/2013 du 15 novembre 2013 consid. 3.1 et les références citées) et circonscrit
dès lors l’objet du présent litige. Il suit de là que seuls peuvent être examinés
céans les moyens ayant trait à cet objet.
Il n’y a en revanche pas lieu de revenir sur la prise en charge du traitement dentaire réalisé
en 2011 au niveau de la dent 15 – problématique qui s’avère extrinsèque à
la présente procédure, comme l’a relevé à juste titre l’intimée.
Pour le reste, dans la mesure où la recourante prétend à la prise en charge de ses autres
problèmes dentaires présents et futurs, ses conclusions sont irrecevables. Il en va de même
de sa requête tendant à la prise en charge d’examens radiologiques plus poussés.
3.
En tant que la recourante allègue n’avoir pu prendre connaissance de l’avis médical
établi le 26 février 2015 par le Dr Z.________, elle invoque – implicitement –
une violation de son droit d’être entendue, grief formel qu’il convient d’examiner
avant toute analyse du fond de l’affaire.
a)
Le droit d'être entendu, dont la garantie se trouve inscrite à l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), comprend le
droit pour le justiciable de prendre connaissance du dossier, de s'exprimer sur les éléments
pertinents avant qu'une décision ne soit prise touchant sa situation juridique, de produire des
preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à des offres de preuves pertinentes,
de participer à l'administration des preuves essentielles ou à tout le moins de s'exprimer
sur son résultat, lorsque cela est de nature à influer sur la décision à rendre (cf.
ATF 135 I 187 consid. 2.2, 133 I 270 consid. 3.1, 132 V 368 consid. 3.1, et 129 II 497 consid. 2.2 avec
les références citées). Il en découle notamment que l'autorité qui verse au
dossier de nouvelles pièces dont elle entend se prévaloir dans son jugement est tenue en principe
d'en aviser les parties, même si elle estime que les documents en question ne contiennent aucun
nouvel élément de fait ou de droit (cf. ATF 132 V 387 consid. 3 ; cf. TF 9C_898/2013 du
1
er
avril 2014 consid. 3.1 et 8C_501/2010 du 3 juin 2011 consid. 3.4.2).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de caractère formel, dont
la violation doit entraîner l’annulation de la décision attaquée, indépendamment
des chances de succès du recourant sur le fond (cf. ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid.
3d/aa). Pour autant qu’elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation
du droit d’être entendu est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité
de s’exprimer devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen
(cf. ATF 132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts cités). Au demeurant, la réparation d’un
vice éventuel ne doit avoir lieu qu’exceptionnellement (cf. ATF 137 I 195 consid. 2.3.2 et
135 I 279 consid. 2.6.1).
b)
Dans le cas d’espèce, il est constant que la décision entreprise du 2 mars 2015 se réfère
à l’avis médical du Dr Z.________ établi quatre jours plus tôt, le 26 février
2015, pour refuser la prise en charge de la note d’honoraire du 25 août 2014. Cet avis n’a
toutefois pas été communiqué à la recourante au cours de la procédure administrative,
l’intéressée n’en ayant appris l’existence qu’à la lecture de
la décision litigieuse. En ce sens, il y a bel et bien eu violation du droit d’être entendu.
Ce manquement ne porte toutefois pas à conséquence. En effet, la teneur de l’avis médical
en cause ayant été largement reprise dans la décision litigieuse, l’assurée
était en mesure de développer ses arguments à ce sujet dans le cadre de la présente
procédure de recours, régie par la maxime d'office et introduite par-devant une autorité
disposant d'un plein pouvoir d'examen. A cela s’ajoute que l’avis en question a été
versé en procédure avec la réponse de l’intimée du 8 mai 2015 – comme
l’assurée l’avait du reste expressément requis (cf. mémoire de recours du
31 mars 2015 pp. 2 et 12) – et que la recourante a ensuite eu la faculté de venir consulter
le dossier complet de la cause au greffe du tribunal, se voyant par la même occasion fixer un délai
au 1
er
juin 2015 pour faire part de ses explications complémentaires (cf. avis de la juge instructeur du
11 mai 2015), le fait qu’elle se soit abstenue de procéder dans le délai imparti n’y
venant rien changer. Il s'ensuit que, conformément à la jurisprudence évoquée ci-dessus,
le vice se trouve corrigé en instance de recours, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière
sur le fond.
4.
a)
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins
dentaires (a) s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système
de la mastication, ou (b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles,
ou (c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec l'art. 33 let. d OAMal
(ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102), le Département fédéral
de l'Intérieur (ci-après : le DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance
du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ;
RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art.
31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du
système de la mastication (au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la
prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art.
18 OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires (au sens de
l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies
du système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit
que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers
infectieux bien définis (au sens de l’art. 31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle
les conditions de la prise en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités
congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon les art.
17 à 19a OPAS est exhaustive (cf. ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les arrêts cités ;
cf. TF 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3).
b)
Est "évitable" toute maladie du système de la mastication qui peut être évitée
par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce sens, sont visées la carie et la parodontite
(cf. ATF 129 V 275 consid. 3.3, 125 V 16 consid. 3a ; cf. SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). Le
caractère non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des connaissances
odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne présentant une sensibilité accrue aux affections
dentaires, ne peut se contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf. ATF 128 V 59 regeste).
5.
a)
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires
de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent
comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante.
Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres possibilités
ne revêtent une importance significative ou n'entrent raisonnablement en considération (cf.
ATF 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées). Il n’existe aucun principe
juridique dictant à l’administration ou au juge de statuer en faveur de l’assuré
en cas de doute (cf. ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références).
b)
La procédure est par ailleurs régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par le juge, respectivement l’administration.
Ce principe n'est toutefois pas absolu ; sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer
à l'instruction de l'affaire (cf. ATF 122 V 157 consid. 1a), lequel comprend en particulier l'obligation
pour les parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles,
les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent
de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (cf. ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références citées ; cf. TF 9C_694/2014 du 1
er
avril 2015 consid. 3.2).
6.
a)
En l’espèce, la recourante a été soignée en urgence au Service de stomatologie
et de médecine dentaire de la Policlinique R.________ le 23 août 2014, au niveau de la dent
35, pour un montant total de 197 fr. 20.
Des pièces médicales au dossier, il ressort que cette consultation a été motivée
par un abcès péri-apical (cf. rapport du Dr C.________ du 17 novembre 2014). En sa qualité
de médecin conseil de la caisse P.________, le Dr Z.________ a précisé qu’il s’agissait
là d’une récidive de carie au niveau de la dent 35, soit d’une infection localisée
de cette dent (cf. avis médical du 26 février 2015). Par la suite, dès le 26 août
2014, l’assurée a poursuivi son traitement auprès du cabinet dentaire du Dr M.________
(cf. rapport du 24 novembre 2014).
Cela étant, de l’avis concordant des médecins-dentistes M.________ (cf. rapport du 24
novembre 2014) et Z.________ (cf. rapport du 26 février 2015), l’infection de la dent 35 n’entre
dans aucune des prévisions envisagées par les dispositions pertinentes de la LAMal et de l'OPAS
et ne relève donc pas de l’assurance obligatoire des soins. Or, rien n’incite à
s’écarter de l’appréciation partagée par ces deux médecins.
b)
Certes,
au chapitre des maladies graves et non évitables du système de la mastication au sens des art.
31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS inclut la notion de «
dislocations
dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie
(par exemple : abcès, kyste)
».
aa)
Sur la base des conclusions d'une expertise de principe et d'un rapport complémentaire datés
respectivement des 31 octobre 2000 et 21 avril 2001 (cf. ATF 129 V 275 consid. 4.1), l’ancien Tribunal
fédéral des assurances a néanmoins été amené à considérer, de
manière générale, que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée
à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch.
2 OPAS est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement dans l'assurance-maladie
sociale (cf. art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est
une des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires ; les
maladies qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les prévisions
de l'art. 31 al. 1 LAMal (cf. ATF 127 V 328 consid. 5a et b ; cf. SVR 2002 KV 39 p. 142 consid.
3d).
En présence – comme en l’espèce – d’une dentition définitive,
le caractère de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS est conféré uniquement
aux phénomènes pathologiques qui provoquent des dommages importants aux dents avoisinantes
ou, sous certaines conditions, représentent un risque imminent d'un tel dommage. (cf. ATF 127 V
391 consid. 4). Peuvent constituer de tels dommages l'abcès ou le kyste, pour autant qu'ils ne soient
pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement
de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents
avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès)
auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale,
qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables (cf. ATF
127 V 391 consid. 3c/bb).
bb)
En l’occurrence, il appert que l’abcès péri-apical en question s’inscrivait
dans le contexte d’une récidive de carie de la dent 35 (cf. consid. 6a supra), dont rien au
dossier ne vient démontrer – au degré de la vraisemblance prépondérante –
le caractère inévitable. De fait, en considérant que l’affection en cause ne relevait
pas de l’assurance obligatoire de soins, les Drs M.________ et Z.________ ont implicitement exclu
une telle éventualité. Sur ce point, la Cour de céans ne peut dès lors que se rallier
en l’état à l’appréciation de ces deux médecins-dentistes.
Il s’ensuit que la présente affaire ne tombe donc pas sous le coup de l’art. 17 let.
a ch. 2 OPAS.
c)
Peu importe, en outre, que le Dr C.________ ait insisté, dans son rapport du 17 novembre 2014, sur
l’interaction entre le diabète et certaines pathologies dentaires.
aa)
En effet, le diabète – de quelque type qu’il soit – ne figure pas au rang des
maladies susceptibles d'entraîner la prise en charge du coût d'un traitement dentaire en vertu
des art. 17 à 19a OPAS. En particulier, il n'est pas mentionné dans la liste des maladies graves
pouvant occasionner des soins dentaires selon l'art. 18 OPAS.
A cet égard, la Haute Cour a précisé que le législateur a voulu assurer, dans la
nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires dans les cas de maladies graves, à l'exclusion
des caries et des traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables,
en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (cf. BO 1992 CE 1302 ;
cf. BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère évitable de l'affection joue un rôle
non seulement dans le cas des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agit pour
le DFI de décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en application
des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS. Dès lors, on peut supposer que le DFI, en n'incluant
pas le diabète parmi les maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré,
dans le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les affections
dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des mesures d'hygiène
buccale. Ces éléments permettent de conclure à l'existence d'un silence qualifié
du législateur (en l'occurrence le DFI) et non pas d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il
appartient au juge de combler (cf. ATF 124 V 346 consid. 3b/bb).
bb)
Dans le cas particulier, force est de constater qu’aux termes de son rapport du 17 novembre 2014,
le Dr C.________ s’est limité à exposer que la situation de l’assurée s’inscrivait
dans le contexte d’une maladie diabétique connue pour avoir une influence négative du
point de vue dentaire. Il s’est en revanche gardé d’affirmer que les troubles dentaires
à l’origine de la consultation du 23 août 2014 – seuls litigieux en l’espèce
(cf. consid. 2b supra) – étaient induits par la maladie diabétique. Quoi qu’il
en soit, il reste que selon la jurisprudence exposée ci-dessus (cf. consid. 6c/aa supra), les affections
dentaires secondaires au diabète doivent être considérées comme évitables et
ne peuvent, dès lors, donner lieu à une prise en charge par l’assurance obligatoire des
soins.
Tout au plus ajoutera-t-on, au surplus, que lorsque la personne assurée a été informée
d’un risque accru de caries en raison de circonstances particulières, elle doit faire l’effort
supplémentaire raisonnablement exigible pour limiter ce risque (cf. dans ce sens ATF 128 V 59 consid.
6d) – principes qui trouvent précisément à s’appliquer dans le cas de patients
diabétiques.
Il suit de là que le fait que la recourante soit atteinte d’un diabète de type 2 n’est
pas susceptible d’influer sur le sort de la présente cause.
d)
Pour le reste, il apparaît que les circonstances du cas particulier ne tombent sous le coup d’aucune
des autres éventualités prévues par les art. 31 al. 1 LAMal et 17 à 19a OPAS, comme
l’ont retenu à juste titre les Drs M.________ et Z.________.
En particulier, rien dans les constatations du Dr C.________ – qui ne dispose pas de connaissances
spécifiques en matière dentaire – ne vient remettre en cause cette conclusion, ce médecin
s’étant contenté de mettre en exergue l’état de santé général
de sa patiente, sans avancer d’élément concret susceptible d’ébranler l’appréciation
convergente des Drs M.________ et Z.________.
Par ailleurs, la Cour de céans ne peut que rejoindre l’avis exprimé par le Dr Z.________
dans son rapport du 26 février 2015, selon lequel les différentes comorbidités affectant
l’assurée ainsi que les traitements médicaux mis en œuvre ne peuvent être placés
à l’origine du traitement dentaire du 23 août 2014. Sous cet angle, si la recourante
estime qu’elle présente différents maux coïncidant – selon elle – avec
diverses atteintes énoncées aux art. 17 et 18 OPAS (cf. en particulier mémoire de recours
du 31 mars 2015 pp. 6 à 11), elle échoue toutefois à démontrer en quoi une telle
argumentation serait pertinente pour la prise en charge du traitement dentaire du 23 août 2014 par
l’assurance obligatoire des soins ; on soulignera à ce propos que pour donner lieu à
une telle prise en charge, encore faut-il qu’il existe un lien de causalité entre la maladie
invoquée et les soins dentaires concernés (cf. TF 9C_237/2010 du 30 août 2010 consid.
6.3), ce que rien au dossier ne tend à établir en l’occurrence. Peu importe, notamment,
le syndrome d’apnée du sommeil évoqué par le Dr K.________ le 2 décembre 2014,
dès lors que ce médecin n’a fourni aucune indication sur la relation entre cette atteinte
et l’infection de la dent 35 traitée le 23 août 2014 et que, du reste, on voit mal comment
les soins dentaires litigieux dispensés près de trois mois et demi plus tôt – soit
essentiellement une amputation vitale et une obturation provisoire – pourraient s’inscrire
dans le cadre des soins nécessaires pour réaliser et garantir le traitement médical d’un
syndrome d’apnée du sommeil au sens des art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. e OPAS.
Attendu qu’aucune des éventualités prévues par la réglementation topique n’est
réalisée, le traitement dentaire dispensé le 23 août 2014 à la Policlinique
R.________ ne saurait donc être pris en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins.
e)
A l’instar de l’intimée (cf. décision sur opposition du 2 mars 2015 p. 2), la Cour
de céans relève encore que la facture litigieuse, établie le 25 août 2014 par la
Policlinique R.________, ne se réfère pas à la valeur du point tarifaire pour les cas
pris en charge par les assurances sociales, d’actuellement 3 fr. 10 (cf. site internet de la Société
suisse d'odonto-stomatologie [SSO] www.swissdentists.ch > Accueil > Pour les patients > Droit,
tarif > Tarif dentaire, consulté le 30 octobre 2015) selon la dernière révision du
tarif dentaire entrée en vigueur en 1994 (cf. www.swissdentists.ch > Accueil > Pour les patients
> Droit, tarif > En toute transparence, consulté le 30 octobre 2015), mais fait état
d’un point tarifaire d’une valeur de 3 fr. 40, le traitement litigieux ayant donc été
facturé au tarif privé.
f)
C’est finalement en vain que la recourante soutient que le traitement du 23 août 2014, lié
à un abcès péri-apical de la dent 35, devrait être mis en relation avec une fistule
bucco-sinusale de la dent 15 diagnostiquée en 2008 et dont le traitement, en 2011, a été
partiellement pris en charge par la caisse P.________, selon communication du 25 octobre 2011. On ne
saurait en effet souscrire à un tel raisonnement, qui revient à amalgamer des atteintes distinctes
ayant affecté deux dents différentes. Dès lors, l’intervention de l’assurance
intimée en 2011 – qui, du reste, échappe au pouvoir d’examen de la Cour de céans
(cf. consid. 2b supra) – n’est d’aucun secours à la recourante dans le cadre de
la présente procédure.
g)
En conséquence, c’est à juste titre que l’intimée a refusé de prendre
en charge les frais liés au traitement dentaire de la recourante du 23 août 2014 pour un montant
de 197 fr. 20.
7.
a)
Au vu de ce qui précède, le recours
doit être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (cf.
art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la recourante – qui a au demeurant agi
sans l’aide d’un mandataire professionnel – n’obtenant pas gain de cause (cf.
art. 61 let. g LPGA).
Par
ces motifs,
la
juge unique
prononce :
I.
Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
II.
La décision sur opposition rendue le 2 mars 2015 par P.________ [...] est confirmée.
III.
Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La
juge unique :               La
greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
‑
Q.________,
‑
P.________ [...],
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :