vd_findinfo · AA 111/11 - 86/2013 · 2013-10-15 · fr

ACCIDENT, FORCE PROBANTE, RAPPORT MÉDICAL, DÉCISION DE RENVOI | 6 LAA

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 15.10.2013 AA 111/11 - 86/2013

TRIBUNAL
CANTONAL
AA
111/11 - 86/2013
ZA11.042707
COUR
DES ASSURANCES SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du
15 octobre 2013
__________________
Présidence
de               Mme
Thalmann
Juges
:              Mme
Röthenbacher et Mme Magnin, juge suppléante
Greffière
:              Mme
Mestre Carvalho
*****
Cause
pendante entre :
Q.________
,
à […], recourant, représenté par Me Habib Tabet, avocat à Vevey,
et
Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
,
à Lucerne, intimée, représentée par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne.
_______________
Art.
6 LAA
E n  f a i t  :
A.
Q.________ (ci-après : l’assuré), né le [...] 1962, était régulièrement
employé depuis le 1
er
janvier 2000 en qualité de mécanicien-électricien par T.________ SA à [...]. A ce
titre, il était assuré obligatoirement contre les accidents professionnels et non professionnels
auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA ou la
SUVA).
Le 7 juin 2009, il a été heurté au thorax par le bouchon métallique de la valve du
mélangeur sous pression qu’il était en train de dévisser. Il a été projeté
en arrière sur plusieurs mètres.
Il en est résulté une contusion thoracique, une bursite post-traumatique du coude gauche et
une entorse de l’interphalangienne proximale de l’auriculaire droit. Aucun hématome
n’a été constaté. L'intéressé a bénéficié d'un traitement
par prise d’antalgiques ainsi que de séances de physiothérapie.
Alors que l’évolution fut rapidement favorable pour ce qui est du coude et de l’auriculaire,
l’assuré a continué à se plaindre de douleurs thoraciques antérieures.
Une fracture du sternum ayant été évoquée par le médecin traitant de l’assuré,
un scanner thoracique a été effectué le 28 septembre 2009. Dans son rapport y relatif,
le Dr V.________ du Centre d’Imagerie du [...] a observé que l’examen de la paroi thoracique
ne montrait pas de lésion dans les tissus sous-cutanés ni dans la musculature et qu’aucun
hématome n’avait été mis en évidence. Il a constaté que l'examen revu
en fenêtre osseuse ne montrait pas de fracture mais que l'on relevait cependant un remaniement arthrosique
des articulations sterno-costales.
L’assuré a été examiné le 13 novembre 2009 par le Dr W.________, médecin
d’arrondissement de la CNA. Ce dernier a observé que l'intéressé, bien que déclarant
aller mieux, se plaignait de douleurs importantes dans la région antérieure du thorax, ainsi
que de difficultés à respirer profondément. Le Dr W.________ a également constaté
que l'intéressé était «
manifestement
tendu et anxieux
». Il a préconisé
un séjour à la Clinique [...] (ci-après : la Clinique P.________), en précisant qu’il
était «
clair qu’une
évaluation psychiatrique s’impos[ait]
».
L’assuré a séjourné à la Clinique P.________ du 9 décembre 2009 au 19
janvier 2010. Aux termes d'un rapport de sortie du 29 janvier 2010, les médecins de cet établissement
ont notamment relevé, sur le plan physique, que l'assuré présentait les suites d'une contusion
thoracique antérieure et que les bilans scintigraphique osseux, biologique et cardiologique étaient
dans les normes. En particulier, il était fait référence à une scintigraphie osseuse
effectuée le 21 décembre 2009, qui avait révélé des bandes transversales d'hypercaptation
au niveau du sternum compatibles avec une contusion osseuse ou des fractures. Ce bilan avait été
complété le 22 décembre 2009 au moyen d'une imagerie par résonance magnétique
(IRM) du sternum qui avait montré un œdème spongieux du versant supérieur et moyen
du corps du sternum correspondant à l'hypercaptation décrite à la scintigraphie, sans
mise en évidence de fracture, l'ensemble témoignant de la suite d'une contusion osseuse. Les
spécialistes de la Clinique P.________ ont par ailleurs observé que la dysfonction érectile
également évoquée par l’assuré paraissait d’origine multifactorielle.
Sous l’angle psychique, se fondant sur un compte-rendu de consilium psychiatrique du 16 décembre
2009, ils n'ont retenu aucun diagnostic mais ont signalé des croyances erronées et des anticipations
anxieuses. Ils ont relevé notamment qu'au moment de l'accident, l'assuré avait pensé être
mort, qu'il avait eu le sentiment qu’on lui plantait un pied de biche dans le cœur, qu'il
avait cru que le couvercle métallique l’avait transpercé et que le sang allait lui sortir
de la bouche. Les médecins de la Clinique P.________ ont considéré que d’un point
de vue médical, il y avait lieu de reconnaître une limitation pour les activités nécessitant
un appui contre le tronc antérieur ou le port de charges lourdes au-dessus de 15-20 kg. Ils ont
préconisé une reprise du travail à 30% à partir du 25 janvier 2010 dans une activité
légère, pour une durée de 3 semaines et à réévaluer.
L’assuré a repris le travail à 30% dès le 25 janvier 2010 ou le 1
er
février 2010, selon les versions. Par la suite, le Dr H.________, spécialiste en médecine
interne et médecin traitant de l'intéressé, a attesté une incapacité de travail
à 100% pour la période du 16 mars au 13 avril 2010, puis à 70% dès le 14 avril 2010.
En raison de la persistance des douleurs thoraciques ainsi que d'une dyspnée, l'assuré a été
adressé par son médecin traitant au Dr S.________, spécialiste en médecine interne
et maladies des voies respiratoires. Dans son rapport du 30 mars 2010, ce dernier a retenu que la fonction
pulmonaire du patient était très peu altérée et que la dyspnée était essentiellement
due aux douleurs thoraciques qui limitaient les mouvements respiratoires. Le Dr S.________ a proposé
des injections locales de Carbostésine susceptibles d’améliorer la situation respiratoire
et de permettre la reprise d'une activité professionnelle normale.
Le 10 mai 2010, l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’Office
de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l'OAI).
A teneur d'un rapport du 11 juin 2010 destiné à l'OAI, le Dr H.________ a insisté sur
le fait que la douleur de l'assuré était d’ordre psychique et que très certainement
ce patient présentait une dépendance totale au Tramal. De l'avis de ce médecin, un traitement
devait dès lors être mis en œuvre de façon très ciblée par des spécialistes.
Le Dr H.________ a également souligné que l'intéressé consultait «
à
tout va, dans toutes les directions
» et qu'une
infiltration-test allait avoir lieu prochainement.
Aux termes d'un rapport du 25 juin 2010, le Prof. B.________, spécialiste en anesthésiologie,
a indiqué que l'assuré avait été vu en consultation pour la première fois le
21 avril 2010 et a par ailleurs exposé ce qui suit :
"
Sur
le plan radiologique, aucune fracture n’a pu être mise en évidence. Une scintigraphie
du mois de décembre 2009 démontre une activité dans des bandes parallèles au niveau
du sternum, éventuellement compatibles avec un CRPS dû à des lésions contusionnelles
des nerfs intercostaux.
Cette
hypothèse est compatible avec le status neurologique qui démontre une diminution de la sensibilité
qui couvre 3 segments de la région mi-thoracique et est légèrement plus étendue à
gauche, qui constitue aussi le côté où le patient ressent le plus fort ses douleurs. La
sensibilité au chaud, au froid et au pinprick est diminuée, mais la sensibilité au pinceau
est plus difficile à déterminer. Cette qualité est affectée dans un territoire qui
est légèrement plus étendu que pour les 3 autres qualités testées. Globalement,
l’examen neurologique parle en faveur d’une lésion touchant les fibres fines touchant
les nerfs intercostaux 4-6 des deux côtés.
La
présence d’une lésion neuropathique sur contusion explique certainement la persistance
de ses douleurs et surtout la présence d’un œdème intra-osseux dans le segment correspondant
au niveau du sternum.
La
présence d’une neuropathie a été objectivée, en plus de l’examen neurologique
et des signes pathologiques sur la scintigraphie, par une perfusion intraveineuse de Lidocaïne.
Ce test est hautement spécifique dans le cadre de douleurs neuropathiques. Lors de la perfusion
intraveineuse de cette substance, nous avons pu constater une disparition complète de ses douleurs,
ce qui valide l’hypothèse d’une lésion nerveuse.
Nous
sommes maintenant une année après l’accident, avec une probabilité de récupération
spontanée faible. Une décision pour une thérapie s’impose. La seule méthode
susceptible d’être efficace dans ce contexte est une stimulation médullaire.
Un
test avec mise en place d'une électrode dans le canal pur une stimulation des structures nerveuses
postérieures est prévu pour le mois d'août. […]
"
A partir du 13 août 2010, les médecins de l'assuré ont attesté une entière incapacité
de travail.
Le Dr W.________ s’est entretenu le 17 août 2010 avec l’intéressé. A cette
occasion, ce dernier a indiqué que la perfusion intraveineuse de Lidocaïne pratiquée par
le Prof. B.________ l’avait totalement libéré de ses douleurs pour un temps très
court et que ce médecin venait de lui monter une électrode dans le canal médullaire en
vue d'une stimulation. Nanti de ces informations, le Dr W.________ a adressé un courrier au Prof.
B.________ toujours le 17 août 2010, s'étonnant de ce que la CNA n’ait pas été
formellement consultée au sujet du traitement susdit et mettant en doute le fait que l’assuré
soit un candidat à une mesure aussi invasive.
Dans sa réponse du 25 août 2010 au Dr W.________, le Prof. B.________ a relevé que l’assuré
présentait des signes indiscutables compatibles avec un CRPS (complex regional pain syndrome, ou
syndrome douloureux régional complexe [SDRC]) – complication quasiment toujours due à
une neuropathie – mais que ce diagnostic avait échappé aux médecins de la CNA. Il
a précisé avoir procédé à l'implantation-test d'une sonde de stimulation médullaire
dans la région dorsale haute et a affirmé que ce moyen thérapeutique fonctionnait parfaitement,
que l'intéressé était totalement libéré de ses douleurs lorsqu'il il avait recours
à la stimulation et qu’il avait ainsi pu arrêter totalement ses analgésiques.
Aux termes d'un courrier du 27 août 2010 adressé à la CNA, le Prof. B.________ a indiqué
que l'implantation définitive d'un stimulateur de type Restore était prévue pour le 3
septembre 2010.
Par rapport intermédiaire du 6 octobre 2010, le Prof. B.________ a posé le diagnostic de lésion
post-traumatique des nerfs intercostaux avec neuropathie chronique et CRPS. Il a confirmé qu'en
date du 3 septembre 2010, l'assuré s'était vu implanter un stimulateur rechargeable pour traiter
ses neuropathies périphériques. Il a signalé que subsistaient des douleurs d'origine plutôt
squelettiques provenant des indesmoses sterno-claviculaires et que des évaluations supplémentaires
allaient être effectuées en vue d'établir un diagnostic définitif concernant ces
douleurs. Il a ajouté que la neuropathie post-traumatique de l'intéressé était probablement
irréversible.
Par rapport intermédiaire du 3 décembre 2010, ce même médecin a maintenu ses précédentes
observations tout en indiquant que la stimulation médullaire fonctionnait très bien pour réduire
les douleurs neuropathiques de l'assuré. Quant aux douleurs provenant des structures musculo-squelettiques,
elles n'étaient couvertes que par la prise de Tramal. Le Prof. B.________ a ajouté que la lésion
neuropathique de l'intéressé était «
certainement
irréversible
» et que ce dernier serait
porteur à vie d'un stimulateur médullaire à moins que l'efficacité de ce traitement
ne diminue à l'avenir.
Le Prof. B.________ ayant adressé l'assuré au Prof. R.________, chef du Service de chirurgie
thoracique et vasculaire du Centre hospitalier [...] (ci-après : le Centre hospitalier D.________),
le Dr W.________ a établi le 16 décembre 2010 un courrier à l'attention de ce dernier,
résumant le cas comme suit :
"
Actuellement,
l’assuré se plaint de la persistance de douleurs importantes intéressant toute la région
antérieure du thorax, de part et d'autre du sternum, qui l'empêchent de respirer profondément.
Les douleurs sont transfixiantes et s'accompagnent de craquements qui inquiètent le patient. La
stimulation médullaire l’aide un peu mais il prend des doses encore plus importantes de Tramal®
qu'auparavant.
A
l’examen clinique, on est en présence d’un patient extrêmement angoissé dont
les mouvements sont très précautionneux.
Objectivement,
les articulations sterno-costales sont assez saillantes et la palpation de cette région, qui n’est
pas franchement douloureuse, entraîne essentiellement une réaction érythémateuse.
A
noter qu’un premier scanner, réalisé le 28.09.2009 à la recherche d’une fracture
du sternum, avait surtout montré des remaniements arthrosiques importants des articulations sterno-costales.
Pour
ma part, j’ai l’impression que le violent traumatisme thoracique du 07.06.2009 a rendu ces
articulations douloureuses et que tout cela s’est chronicisé chez un patient terriblement
anxieux et qui a tendance à sur-interpréter, de manière totalement erronée, tout
ce qu’il ressent.
"
Il ressort du rapport du 21 décembre 2010 du Prof. R.________ ce qui suit:
"[Le
Prof. B.________ a] […] entrepris une stimulation médullaire dorsale avec une bonne évolution
pour les douleurs neuropathiques, sans effet sur le problème de la douleur musculo-squelettique
antérieure. Ces douleurs répondent bien au Tramal retard 150 mg 2x/j plus gouttes en réserve.
L’examen
clinique montre les téguments sans particularité, des articulations sterno-costales II proéminentes,
diffusément douloureuses à la palpation mais sans crépitation. On note également
l’absence de mouvements paradoxaux, de faux-mouvements et crépitations tout le long du sternum
provoquant des épisodes de toux
Appréciation
:
Le
patient présente des résidus d’une contusion tardive de la paroi thoracique antérieure
éventuellement en relation avec une arthrose sterno-costale traumatisée. Au vu de l’absence
de toute dislocation, fracture ou pseudoarthrose, je ne vois malheureusement pas un possible traitement
chirurgical pour améliorer la situation. Par conséquent, le patient vous recontactera pour
discuter d’autres moyens thérapeutiques afin de remédier à ses problèmes musculo-squeletteux.
Eventuellement un traitement rhumatologique pourrait être proposé, un peu en analogie à
un syndrome de Tieze.
"
Le 15 mars 2011, le Dr W.________ a procédé à un examen médical final et s'est prononcé
sur la situation en ces termes :
"
declarations
de l'assure:
Le
patient dit qu’il ne va pas bien. Il a toujours autant de douleurs qu’avant. Il ne peut pas
respirer profondément. Il a l’impression qu’on lui écrase le thorax. Il ressent
également des décharges électriques irradiant vers l’intérieur.
La
stimulation médullaire l’aide en partie mais elle ne lui permet pas de se passer de médicaments.
Le patient prend quotidiennement 3 grammes de Dafalgan® et 400 à 600 mg de Tramal® Retard,
auxquels s'ajoute[nt] des gouttes de Tramal®. Sans cette médication, il a des difficultés
à uriner et une dysfonction érectile. S’il baisse le Tramal®, les choses s’arrangent
un peu de ce point de vue mais des difficultés respiratoires apparaissent, nuisant aux rapports
sexuels […]
[…]
Il a dans l'idée que la reprise de son travail pourrait interférer avec le bon fonctionnement
de son stimulateur en raison des champs magnétiques auxquels il serait parfois confronté.
[…]
APPRECIATION:
[…]
Objectivement,
les articulations sterno-costales sont assez saillantes, surtout à droite. La palpation de cette
région n'est pas vraiment douloureuse. Il en va un peu de même du reste du thorax dont l'ampliation
semble un peu retenue, sans plus. Il n'y a pas de mouvements paradoxaux, pas de crépitations objectivables.
Il n'y a pas non plus de réaction érythémateuse à la palpation du thorax, comme j'avais
pu l'observer fugacement à une seule reprise, et les téguments sont indemnes de toute lésion,
en dehors des cicatrices d'implantation du stimulateur qui sont un peu chéloïdes.
Pour
ma part, je continue à avoir beaucoup de peine à reconnaître un substrat anatomo-pathologique
clairement identifiable aux plaintes du patient et je souhaiterais que le bilan soit complété
par un examen neurologique réalisé par un spécialiste.
"
L'assuré a été examiné le 18 avril 2011 par le Dr M.________, neurologue. Dans son
rapport du 19 avril 2011, ce spécialiste a notamment relevé qu'un CT-Scan du sternum réalisé
le 22 avril 2010 s'était avéré normal et a pour le surplus fait part de ce qui suit :
"
RENSEIGNEMENTS
CLINIQUES
:
[…]
Actuellement,
M. Q.________ se plaint de la persistance de douleurs thoraciques antérieures constantes de trois
types : 1) à type de broiement des os, 2) à type de brûlures et de déchirures, 3)
à type de coups de poignards/décharges électriques, symptomatologie douloureuse s’accompagnant
d’un manque de sensibilité en certains points thoraciques. Aux dires actuels de M. Q.________,
le neuro-stimulateur aiderait également à le soulager de ses douleurs car, quand l’appareil
s’arrête, les douleurs augmentent et nécessitent plus de médications antalgiques.
[…]
APPRECIATION
DU CAS
:
[…]
En
résumé, l’examen clinique que j’ai pratiqué révèle un sujet visiblement
assez tendu et anxieux. L’examen des paires crâniennes et des membres inférieurs est
sans particularité. Les différentes épreuves de marche sont correctement exécutées.
Au niveau du thorax on observe un status tout à fait particulier avec tout d’abord une importante
douleur à toute tentative de pression du gril thoracique antérieur mais surtout une zone d’hypoesthésïe
tactile et douloureuse globale (dorso-latéro-antérieure) de D1 à D9 difficilement explicable
par un processus de contusions des structures nerveuses superficielles tel qu’évoqué
par le Prof. B.________.
Au
terme du présent bilan, j’estime n’avoir pas fait la preuve d’une atteinte neurologique
significative associée aux douleurs post-traumatique paraissant liées à une contusion
thoracique, ceci en l’absence de la démonstration d’une fracture ou d’une autre
pathologie importante. S’agissant des douleurs dysesthésiques rapportées par M. Q.________,
ces dernières ont effectivement un caractère «
neuropathique
»
mais l’extension des troubles sensitifs ne me paraît pas pouvoir être interprétée
comme traduisant l’existence d’une atteinte des structures nerveuses et notamment d’un
CRPS.
"
Prenant position le 4 mai 2011, le Dr W.________ a relevé les éléments suivants :
"
A
l’issue de mon examen du 15.3.2011, j’ai conclu qu’il n’y avait pas de séquelles
clairement identifiables de l’accident du 7 juin 2009. En particulier, je n’ai jamais retrouvé
de signes de CRPS de type Il comme l’a évoqué le Pr B.________.
Quant
au Dr M.________ qui a examiné le patient le 18.4.2011, il estime ne pas avoir fait la preuve d’une
atteinte neurologique significative chez M. Q.________.
Pour
ma part, je suis toujours d’avis que le violent traumatisme thoracique que le patient a subi a
pu rendre douloureuse des articulations sterno-costales arthrosiques, étant précisé que
cela n’explique que très partiellement l’ampleur et l’extension des plaintes ainsi
que leur résistance à tous les traitements entrepris. De surcroît, en présence d’une
simple contusion, sans fracture, sans pseudarthrose ni dislocation, à bientôt 2 ans de l’accident,
on est bien obligé de considérer que le statu quo sine est atteint.
Reste
le caractère neuropathique des douleurs qui laisse suspecter que de petits rameaux nerveux cutanés
de la paroi antérieure du thorax ont peut-être été lésés.
Si
on se réfère à la table 2 du barème de l'indemnisation des atteintes à l'intégrité
selon la LAA […], un taux de 5% peut être retenu, la situation correspondant, par analogie,
à la moitié d'une paralysie du nerf sciatique poplité externe.
Le
traitement antalgique, notamment la stimulation médullaire, reste à la charge de la Suva.
En
ce qui concerne la capacité de travail, du strict point de vue somatique, rien ne s'oppose à
ce que le patient reprenne progressivement son activité antérieure en plein.
"
Lors d'entretien téléphonique du 9 juin 2011, la CNA a demandé à K.________, représentant
auprès de la société L.________, s'il y avait une contre-indication à ce que l'assuré
reprenne son activité de mécanicien-électricien, sachant qu'il portait un stimulateur
de type Restore, rechargeable. K.________ a répondu que tel n'était pas le cas et que la seule
activité contre-indiquée était la soudure à l'arc; il a ajouté que le type de
stimulateur en cause était protégé contre le rayonnement des champs magnétiques terrestres.
Le 27 juin 2011, un entretien en vue du retour progressif de l’assuré au travail a eu lieu
en présence de ce dernier, de son épouse, de son employeur, de l'OAI et de la CNA. A cette
occasion, la Caisse a expliqué que pour les deux assurances, il n’existait plus de limitations
fonctionnelles imputables aux seules suites de l'accident du 7 juin 2009 qui empêcheraient l'intéressé
de reprendre normalement et à 100% son poste de travail habituel. Celui-ci, pour sa part, s’est
opposé à l’idée de reprendre le travail, invoquant notamment les effets secondaires
de ses médicaments (Tramal) ainsi que le risque que son stimulateur tombe en panne à cause
du rayonnement auquel il pourrait être soumis à sa place de travail.
Par décision du 29 juin 2011, la CNA a retenu que l’assuré était apte à reprendre
le travail à 50% dès le 4 juillet 2011 et à 100% dès le 18 juillet 2011, et a de
ce fait mis un terme au versement des indemnités journalières avec effet au 17 juillet 2011,
la prise en charge du traitement antalgique – notamment la stimulation médullaire –
étant quant à elle maintenue. Il était en outre indiqué que l’octroi d’une
indemnité pour atteinte à l’intégrité ferait l’objet d’une décision
séparée. La décision retirait tout effet suspensif à une éventuelle opposition.
Le 4 juillet 2011, l'assuré s'est rendu dans les locaux de la CNA où il a oralement formé
opposition contre la décision du 29 juin 2011. Il a confirmé cette opposition par écriture
du 6 juillet 2011 rédigée par son conseil, au motif qu'il était dans l'incapacité
de reprendre la moindre activité professionnelle. Il s'est en particulier référé
à un certificat médical du 22 mars 2011 du Dr H.________ faisant état d'une entière
incapacité de travail de durée indéterminée et peut-être définitive; à
cet égard, il a observé que le médecin d'arrondissement de la CNA défendait quant
à lui la position inverse et que, dans ces conditions, la mise en œuvre d'une expertise était
indispensable. L'intéressé s'est par ailleurs prévalu du risque que représentait
la reprise du travail si son stimulateur médullaire se retrouvait à proximité d’appareils
électriques, ainsi que du traitement médicamenteux lourd auquel il était astreint. Il
a requis la restitution de l'effet suspensif durant la procédure d'opposition.
Par décision du 4 juillet 2011, la CNA a reconnu le droit de l'assuré à une indemnité
pour atteinte à l'intégrité de 6'300 fr., compte tenu d'une diminution de l'intégrité
de 5%. La décision retirait tout effet suspensif à une éventuelle opposition.
L’assuré a formé opposition à l’encontre de cette décision le 6 juillet
2011, au motif que le taux de l'atteinte à l’intégrité arrêté par la Caisse
était trop bas et qu'il y avait lieu de rectifier le calcul de l'indemnité y relative. En ce
sens, il a fait valoir que, selon le certificat médical du 22 mars 2011 du Dr H.________, son atteinte
à l'intégrité était importante et durable, et que, à teneur des avis rédigés
les 25 juin et 25 août 2011 par le Prof. B.________, l'installation du système mis en place
aux fins d'une stimulation médullaire était destinée à être durable. Cela étant,
il a considéré que la mise en œuvre d'une expertise apparaissait nécessaire. Il a
requis la restitution de l’effet suspensif durant la procédure d'opposition.
Par courrier du 24 août 2011, l’assuré a réitéré, par l’entremise
de son avocat, sa demande visant à la mise en oeuvre d’une expertise et a produit une liste
de noms d’experts. Il a rectifié cette dernière aux termes d'une correspondance du 6
septembre 2011.
Par décision sur opposition du 11 octobre 2011, la CNA a confirmé les décisions des 29
juin et 4 juillet 2011. A titre liminaire, la Caisse a rejeté la requête tendant au rétablissement
de l'effet suspensif durant la procédure d'opposition. S'agissant du droit aux indemnités journalières,
la CNA a considéré que compte tenu du bilan neurologique effectué le 18 avril 2011 par
le Dr M.________, de l'appréciation du 4 mai 2011 du Dr W.________ – dont rien ne permettait
de douter – et des informations fournies par K.________ de la société L.________ (société
ayant fourni le système de neurostimulation de l'assuré), il y avait lieu de retenir qu'il
n'existait aucune séquelle objective de l'accident de l'intéressé empêchant celui-ci
de reprendre son activité habituelle à 50% dès le 4 juillet 2001 [recte : 2011] puis à
100% dès le 18 juillet 2011. Aussi pouvait-on renoncer à toute mesure probatoire supplémentaire
et admettre que la décision du 29 juin 2011 avait été rendue à juste titre. Concernant
l'indemnité pour atteinte à l'intégrité, la CNA a estimé qu'il n'y avait pas
lieu de s'écarter du taux de 5% fixé dans la décision du 4 juillet 2011, conformément
à l'analyse du Dr W.________. La Caisse a par ailleurs retenu qu’un éventuel recours
contre la décision sur opposition n’aurait pas d’effet suspensif.
B.
Agissant par l'entremise
de son conseil, Q.________ a recouru le 9 novembre 2011 auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal à l'encontre de la décision précitée, concluant principalement
à son annulation et au maintien des indemnités journalières au-delà du 4 juillet
2011 ainsi qu'à l'octroi d'une indemnité pour atteint à l'intégrité selon un
degré fixé à dires de justice, subsidiairement à son annulation et au renvoi de la
cause à la CNA pour nouvelle instruction et nouvelles décisions. A titre préalable, le
recourant a demandé la restitution de l'effet suspensif à son recours et sollicité le
bénéfice de l'assistance judiciaire. En guise de mesures d'instruction, il a requis la mise
en œuvre d'une expertise confiée au Prof. C.________, de la Clinique universitaire pour l'anesthésiologie
et le traitement de la douleur de l'Hôpital A.________ à [...], ainsi que l'assignation et
l'audition du Prof. B.________. Sur le fond, il met en doute la valeur probante des rapports des Dr W.________
et M.________, qui ne posent pas de véritables diagnostics alors même que le Prof. B.________
a fait mention de signes indiscutables compatibles avec un CRPS, et considère de son côté
que la reprise d'une quelconque activité professionnelle est inexigible, «
son
incapacité de travail étant actuelle et totale
».
Se prévalant par ailleurs des avis du Prof. B.________ et du Dr H.________, il soutient qu'il y
a lieu de lui accorder une indemnité pour atteinte à l'intégrité largement supérieure
à celle arrêtée par l'intimée, attendu qu'il devra à vie porter un stimulateur
médullaire et se voir prescrire du Tramal. Il souligne en outre qu'un stimulateur médullaire
présente des risques d'interférences électromagnétiques pouvant entraîner des
lésions graves, voire fatales, au contact d'outils électriques et même d'appareils domestiques.
A l'appui de ses dires, il verse notamment au dossier – outre des pièces déjà produites
devant la CNA – une ordonnance du Dr H.________ du 22 août 2011 pour du Tramal, de l'Algifor
et du Dafalgan, ainsi qu'une seconde ordonnance établie le 18 octobre 2011 par le Dr Y.________,
spécialiste en médecine interne, pour du Targin et de l'Oxycontin.
Le 18 novembre 2011, le recourant a produit un certificat médical du 16 novembre 2011 du Dr Y.________,
indiquant que «
Monsieur
Q.________ souffre d’un syndrome douloureux invalidant suite à un accident au travail avec
compression thoracique violente. Malgré un traitement intense et pluridisciplinaire, M. Q.________
reste fortement symptomatique avec un syndrome douloureux chronique nécessitant un traitement médicamenteux
à haute dose. La situation actuelle entra[î]ne une diminution sérieuse de sa qualité
de vie ainsi qu’une incapacité de travail totale dans le métier de mécanicien-électricien
».
En date du 25 novembre 2011, le juge instructeur a accordé l’assistance judiciaire au recourant
avec effet au 9 novembre 2011 et désigné son mandataire, Me Habib Tabet, en tant qu'avocat
d'office.
Par envoi du 17 janvier 2012 complété le 27 janvier suivant, le recourant a transmis à
la Cour de céans diverses pièces, dont les documents qui suivent :
- un rapport établi le 23 décembre 2011 par le Prof. C.________ à la demande du Prof.
B.________, ainsi que la traduction française de ce compte-rendu dont on extrait ce qui suit :
"
Diagnostic:
Suspicion
de SDRC (syndrome régional douloureux complexe) de type II du sternum après un traumatisme
thoracique survenu en juin 2009 avec:
-
Indications d'une lésion neurologique partielle au niveau des N. intercostaux T2-[ajout du traducteur
: T]5 gauche et T3-T7 droite
-
Status post implantation d'un neurostimulateur en août 2010
Diagnostics
secondaires:
Dépression
légère évaluée à 8 points sur l'échelle de Beck (BDI : Beck Depression
Inventory) (Fast screen) allant de 0 à 21.
Dysfonction
érectile, probablement un des effets secondaires du traitement anti-douleurs
[…]
[…]
Suite à l’examen clinique et à une perfusion intraveineuse de lidocaïne, nous avons
[erreur de traduction; recte : vous avez] mis en évidence une lésion des nerfs intercostaux.
[…]
L’évaluation
de routine de la dépression, effectuée selon l’Inventaire de Beck […] a mis en
évidence une légère dépression. Le score MPI est de 5,89 (échelle de 0 à
6), ce qui indique une grave dégradation de la vie quotidienne en raison des douleurs. Le score
de catastrophisation de 6 points (échelle de 0 à 6), indique une très forte problématique
de prise en charge [étant précisé que la version originale du rapport en langue allemande
se réfère à une «
Coping-Problematik
»].
Des
mesures sensorielles quantitatives ont également été effectuées et nous avons observé
des valeurs pathologiques lors de la stimulation électrique des réflexes et des seuils de douleur,
ce qui indique une [ajout du traducteur : hyper]sensibilisation centrale généralisée.
Comme
vous l’avez demandé, nous avons procédé à des tests de mesure de la sensibilité
thermique et sensorielle au niveau du thorax. L’évaluation a révélé une hyposensibilité
significative et une hypoalgésie au niveau des dermatomes T2 à T5 du côté gauche
et des dermatomes T3 à T7 du côté droit, par comparaison aux dermatomes non-affectés
[ajout du traducteur : par l'accident].
Ces
résultats renforcent la suspicion d’une lésion des nerfs intercostaux T2 à T5 gauche
et des [ajout du traducteur : nerfs intercostaux] T3 à T7 du côté droit, pouvant représenter
la cause des douleurs dont se plaint M. Q.________.
"
- un certificat médical du Dr Y.________ du 9 janvier 2012 faisant état d'une incapacité
de travail d'une durée probable de 4 mois;
- un compte-rendu du 11 janvier 2012 aux termes duquel le Prof. B.________ considère que les résultats
des examens complémentaires effectués par le Prof. C.________ confirment son diagnostic posé
antérieurement, à savoir une «
pathologie
neuropathique, pathologie qui est évidemment la conséquence d’un traumatisme violent
contre la partie inférieure [du] thorax
».
Dans sa réponse du 5 mars 2012, l’intimée, représentée par Me Didier Elsig,
a conclu au rejet du recours. Elle relève qu’aucun médecin, qu’il s’agisse
des Drs W.________, M.________ ou des médecins de la Clinique P.________, n’a été
en mesure de retrouver des signes de CRPS de type Il tels qu'évoqués par le Prof. B.________.
Quant au rapport du Prof. C.________, la CNA observe qu’il ne mentionne qu’une suspicion
de lésion de petits rameaux inter-costaux et que le Dr W.________ avait pris en compte cette éventuelle
lésion, motif de l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité
de 5 %. Elle relève de surcroît que, dans la traduction française du rapport du Dr C.________
produite par le recourant, le terme «
Coping-Problematik
»
a été imparfaitement traduit par «
problématique
de prise en charge
», alors qu'il aurait plutôt
fallu parler de «
stratégie
d'ajustement
» ou de «
stratégie
de coping
».
Dans sa réplique du 30 mai 2012, le recourant confirme ses conclusions. Il fait notamment valoir
que selon le rapport du Prof. C.________, la pathologie neuropathique dont il souffre est en lien de
causalité avec l’accident survenu le 9 [recte : 7] juin 2009. De surcroît, il allègue
que le traitement médicamenteux lourd auquel il est astreint engendre une incapacité de travail
totale et une péjoration importante de sa qualité de vie, et que les risques d’interférence
de son stimulateur médullaire l’empêchent de reprendre l’activité qu’il
exerçait au moment de l’accident. A titre de mesures d'instruction, il requiert la désignation
du Prof. C.________ en qualité d’expert ainsi que l’assignation et l’audition
en qualité de témoins de ce même médecin ainsi que du Prof. B.________.
Dans sa duplique du 16 août 2012, l’intimée maintient sa position. Elle observe que le
Prof. C.________ n’a mentionné qu’une suspicion de lésion des nerfs intercostaux
T2 à T5 et que le Dr M.________ a écarté une telle lésion. Enfin, la CNA retient
que rien n’a pu être objectivé sur le plan médical et que c’est «
au
niveau psychique ou extra-médical, que le bât blesse
».
Les parties ont maintenu leurs conclusions dans leurs écritures respectives des 11 février
et 18 avril 2013.
C.
A la requête du juge instructeur, le dossier de l'assurance-invalidité a été versé
en cause le 19 avril 2013. Il en résulte notamment les rapports médicaux suivants :
- un avis médical du 30 mars 2012 du Dr T.________ du Service médical régional de l'AI
(ci-après : le SMR), relevant ce qui suit :
"
1)
analyse des rapports du Prof B.________ et du Prof C.________ : ces documents tendent à prouver
qu’il y a bien des lésions organiques à l’origine de douleurs neuropathiques. Il
reste néanmoins à démontrer :
a.
que les lésions suspectées expliquent toutes les plaintes de l’assuré
b.
qu’elles justifient l’incapacité de travail alléguée.
2)
limitations liées au stimulateur médullaire : je propose de s’en tenir aux recommandations
du fabricant de l’appareil.
3)
Les doses élevées de tramadol (opiacé) que prend quotidiennement l’assuré sont
de nature à entraîner des effets secondaires susceptibles de diminuer la capacité de travail
dans une mesure qu’il n’est pas possible de préciser sur la base des renseignements
au dossier. Par contre, au vu de l’étiologie peu claire des douleurs et du peu d’effet
du traitement antalgique, on est en droit de se demander si le retour à des doses « raisonnables »
de tramadol n’est pas exigible au titre de l’obligation de réduire le dommage. En effet,
la dose maximale préconisée est de 300 à 400 mg/jour et l’assuré en consommerait
plus de 600 mg/jour.
La
question de la capacité de travail demeure donc à clarifier, de même que la date à
partir de laquelle une reprise d’activité était, cas échéant, exigible.
Cet
assuré, qui présente des douleurs décrites comme intenses, d’origine peu claire,
est décrit par plusieurs médecins différents comme « tendu et anxieux »
; le Prof C.________ parle de dépression légère sur la base d’un test de Beck. Il
est dès lors médicalement évident que l’état psychique joue un rôle d’amplificateur
sur le syndrome douloureux. L’aspect psychiatrique n’ayant jamais été investigué
par un spécialiste, je suis d’avis qu’on ne pourra pas faire l’économie d’une
expertise dans ce domaine.
En
conclusion, l’instruction devrait être complétée par une expertise bidisciplinaire,
neurologique et psychiatrique. La décision de mandater une telle expertise devrait être coordonnée,
le cas échéant, avec la décision du Tribunal qui statue sur le recours contre la SUVA
[…].
"
- un avis médical du 22 mai 2012 des Drs G.________ et Z.________ du SMR, qui indiquent notamment
ce qui suit :
"
Le
courrier du Dr B.________ daté du 25.08.10, spécialiste du diagnostic et traitement de la douleur,
introduit la notion de CRPS (complex regiona! pain syndrome ; équivalent d’une algodystrophie)
; dont la documentation manque.
La
mise en place d’une électrode-test le 13.08.10 a été un succès ; d’où
l’implantation le 02.09.10 [recte : 03.09.10] d’un stimulateur rechargeable. Avec une évolution
par la suite insatisfaisante et la poursuite d’une consommation médicamenteuse massive.
L’évaluation
neurologique par le Dr M.________ le 18.04.11 écarte le CRPS comme explication des douleurs thoraciques
déclarées.
Suite
au premier examen final de la SUVA le 15.03.11 il est convenu que l’assuré reprend son activité
habituelle jusqu’au plein temps ; les incapacités sont retenues comme suit : 100% dès
le 07.06.09, 70% dès le 25.01.10, 100% dès le 16.03.10, 70% dès le 14.04.10, 100% dès
le 31.05.10, 50% dès le 04.07.11, 0% dès le 18.07.11.
Dans
les faits, la reprise d’activité telle qu’indiquée n’a pas lieu. Aidé
de son avocat et du Dr B.________, l’assuré porte sa situation en justice.
A
plusieurs reprises, une expertise neurologique est évoquée ; à ce sujet l’avocat
stipule par courrier du 06.09.11 que le Dr [...] soit écarté et propose le Prof. [...] [recte
: C.________] , chef de la division de la douleur et du département d’anesthésiologie
de l’université de [...].
Au
moment de son avis SMR du 30.03.12, le Dr T.________ évoquait une expertise neurologique et psychiatrique.
"
En conclusion, ces praticiens ont proposé des noms d’experts à mandater par l’OAI
pour effectuer l’expertise proposée par le Dr T.________.
- un rapport d’expertise du 13 novembre 2012 du Dr U.________, neurologue, indiquant notamment
que l'assuré avait été licencié par son employeur en avril 2012 et exposant pour
le surplus ce qui suit :
"
4.
Diagnostics (si possible selon classification lCD-10)
4.1
Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail
Depuis
quand sont-ils présents ?
Douleurs
thoraciques antérieures après contusion de la région sternale, de type syndrome douloureux
chronique.
4.2
Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail
Depuis
quand sont-ils présents ?
Possible
discrètes séquelles sensitives pures des nerfs intercostaux, n’intervenant pas dans l’importance
du syndrome douloureux lui-même au vue de la légèreté de l’atteinte hypoesthésique.
5.
Appréciation du cas et pronostic
Le
tableau actuel présenté par le patient est essentiellement un syndrome douloureux chronique,
déclenché par le traumatisme et les probables fractures-contusions non déplacées
au niveau du sternum, qui avaient été évoquées par la scintigraphie à l’époque.
Ce tableau est visiblement chronifié et entretenu par l’état psychologique du patient,
bien qu’il ne s’agisse pas spécifiquement d’un syndrome de stress post traumatique,
et ceci devrait être évalué par une expertise psychiatrique apparemment en cours parallèlement.
Sur
le plan strictement organique neurologique, il y a très peu d’éléments significatifs,
et aucun n’est réellement objectif, dans la mesure où il n’existe qu’une
hypoesthésie subjective d’une extension inhabituelle par rapport à un traumatisme où
l’on a pas été en mesure de mettre en évidence d’hématome ou de contusion
dans la phase aig[uë], et où l’on voit mal une lésion ou un écrasement multi-étagé
de la presque totalité des nerfs intercostaux, aussi bien à G qu’à D, sans autre
lésion associée. Les trouvailles du status, avec l’hypoesthésie restent de toute
façon modérée[s], et en disproportion avec le syndrome douloureux persistant. Par ailleurs,
on relève quelques contradictions dans la mesure où le patient affirme être largement
soulagé par la neurostimulation, alors qu’il affirme par ailleurs être incapable de toute
activité privée ou professionnelle en raison des douleurs elles-mêmes. Relevons par ailleurs
la totale normalité du status neurologique associé.
Le
pronostic est aussi défavorablement associé, sur le plan psychique, à la forte consommation
médicamenteuse, et même si le patient a pu stopper les doses quasi « toxiques »
de Tramal, il reste à une dose dépassant 60 mg/jour de Morphine actuellement, qui joue certainement
un rôle dans le ralentissement psychomoteur également observé. En conclusion, sur le plan
neurologique, nous n’avons pas d’élément organique objectif permettant de justifier
une incapacité de travail, celle-ci étant uniquement liée au syndrome douloureux chronique
associée aux modifications psychologiques actuellement en cours d’évaluation par une
expertise, anamnestiquement.
B.
Influence sur la capacité de travail
1.
Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec les troubles constatés
au
plan physique
au
plan psychique et mental
au
plan social
Sur
le plan strictement neurologique organique, il n’y a pas de limitation spécifique en dehors
du syndrome douloureux chronique à considérer sur le plan des facteurs psychologiques sous-jacents
à son entretien.
2.
Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1
Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici ?
Le
patient se dit incapable de toute activité professionnelle ou privée en relation avec les douleurs
elles-mêmes, au niveau du thorax, sans décrire spécifiquement d’autre trouble, hormis
un ralentissement psychomoteur secondaire aux médicaments.
2.2
Description précise de la capacité résiduelle de travail
Sur
le plan strictement neurologique organique, il n’y a pas de diminution de la capacité résiduelle
de travail, mais il existe visiblement une incapacité totale de travail en relation avec le syndrome
douloureux chronique associé aux troubles de la personnalité actuellement en évaluation.
2.3
L’activité exercée jusqu’ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans quelle mesure
(heures par jour) ?
Théoriquement,
sur le plan neurologique organique pur, oui. Il n’y a pas de limitation.
2.4
Y a-t-il une diminution du rendement ? Si oui, dans quelle mesure ?
-.-.-
2.5
Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de travail de 20% au moins ?
Depuis
l’accident.
2.6
Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?
Le
tableau a évolué sous forme d’une chronification.
C.
Influences sur la réadaptation professionnelle
1.
Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles envisageables ? Si oui, dans quel délai
? Si non, pour quelles raisons ?
Sur
le plan neurologique organique, le patient est capable de reprendre son ancienne activité ou d’être
recyclé. Cette dernière éventualité para[î]t plus probable dans le cadre du
syndrome douloureux chronique associé aux troubles psychologiques, même en l’absence
d’élément de syndrome de stress post traumatique, le patient restant fortement obnubilé
par le fait que son ancienne activité l’a presque « tué ».
2.
Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu’à présent
?
2.1
Si oui, par quelles mesurés ? (par ex. mesures médicales, moyens auxiliaires, adaptation du
poste de travail)
Uniquement
par la prise en charge du syndrome douloureux chronique et sur le plan psychiatrique, il n’y a
aucun traitement particulier à proposer sur le plan neurol[og]ique, du fait de la modicité
et du caractère potentiellement contestable des déficits neurologiques sensitifs eux-mêmes.
2.2
A votre avis, quelle sera l’influence de ces mesures sur la capacité de travail ? D’autres
activités sont-elles exigibles de la part de l’assurée ?
-.-.-
3.
D'autres activités sont-elles exigibles de la part de l'assuré ?
3.1
Si oui, à quels critères médicaux le lieu de travail doit-il satisfaire, et de quoi faut-il
tenir compte dans le cadre d’une autre activité ?
Le
point principal est la résolution psychologique d’un patient persuadé qu’il ne
pourra jamais reprendre aucune activité, et qui se présente clairement comme la victime d’un
accident de travail lui octroyant des droits. Tel que je l’ai vu, il me semble peu probable qu’une
amélioration du syndrome douloureux chronique puisse se produire dans un proche avenir, chez un
patient dont le mode de pensée interprétatif par rapport aux suites de l’accident para[î]t
également chronifié.
"
- un rapport d'expertise psychiatrique du 25 janvier 2013 des Drs F.________ et X.________, du Département
de santé mentale et de psychiatrie des Hôpitaux [...] (ci-après : les Hôpitaux I.________),
dont il résulte notamment ce qui suit :
"
4.
Diagnostics (si possible selon classification lCD 10)
4.1
Diagnostics ayant une
répercussion sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents
?
•
F32[.]2 Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques, depuis au moins plusieurs
mois
•
F11.22 Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’opiacés,
syndrome de dépendance, suit un régime de maintenance sous surveillance médicale, depuis
au moins 2009
4.2
Diagnostics sans répercussion
sur la capacité de travail. Depuis quand sont-ils présents
?
---
5.
Appréciation du cas et pronostic
L’expertisé
n’a aucun antécédent psychiatrique jusqu’en 2009. Il rapporte une vie sans problème
particulier jusqu’au moment de l’accident de travail en juin 2009. A part le divorce de ses
parents, il ne décrit aucun autre incident significatif qui aurait pu influencer son état psychique
de manière négative et significative pendant son enfance. Il se montre taciturne en tout ce
qui concerne sa vie familiale ou sentimentale et ne comprend pas pourquoi nous lui posons des questions
si personnelles. Pourtant à notre avis, il montre une tendance à minimiser l’impact psychique
des événements significatifs de sa vie (divorce de ses parents, deux procédures de divorce
vécues par lui-même).
Sur
le plan professionnel, il s’est montré actif et motivé, avec de bonnes capacités
d’adaptation puisqu’il a changé à plusieurs reprises de travail depuis le début
de sa carrière, toujours avec l’objectif de son progrès professionnel. Il ne rapporte
aucun souci professionnel ni de conflit avec des collègues ou la hiérarchie avant l’accident
en 2009. Il dit qu’il était entièrement satisfait de sa vie professionnelle et nous avons
l’impression que cette dernière a été surinvestie par l’expertisé sur
le plan narcissique. Il se montre encore fier de parler de son objet de travail et de ses compétences
professionnelles, tout en disant que maintenant il a tout perdu.
Il
se décrit comme quelqu’un de joyeux, optimiste et sociable, un homme d’action. Il rapporte
qu’il aimait faire du ski, sortir avec des amis, voyager et profiter de la vie. Pourtant, pour
lui tout a changé au moment de son accident. Il décrit ce moment comme une cassure dans son
existence, ayant même cru[,] quand il a ouvert ses yeux, qu’il était déjà mort.
Il a de la peine à parler en détail de la période ayant suivi l’accident, surtout
concernant les éléments affectifs. Il semble être plus à l’aise avec la description
des événements séquentiels (description des douleurs, investigations médicales, arrêts
maladies) plutôt qu’avec une introspection sur ses vécus subjectifs.
L’expertisé
montre une faible capacité d’élaboration, ce qui limite ses capacités à intégrer
des événements douloureux et à pouvoir réaménager son fonctionnement psychique.
Il est donc probable que dans ce contexte, l’accident n’a pas pu être métabolisé
psychiquement. Cela a pu favoriser la fixation sur les problèmes physiques et nous pourrions donc
faire l’hypothèse que la fixation de l’expertisé sur ses douleurs a pu masquer
des éléments anxiodépressifs les mois qui ont suivi l’accident.
De
la perte de son rôle social fortement tributaire de son statut professionnel, le caractère
violent et imprévisible de l’accident de travail, survenu sans erreur ou mauvaise manipulation
de l’expertisé avec un sentiment d’injustice renforcé ensuite par ce qu’il
considère comme une non reconnaissance de sa souffrance physique après l’accident, résulte
un effondrement narcissique de l’expertisé associé à une symptomatologie dépressive
moyenne à sévère. Nous considérons en effet que la pauvreté d’expression
des éléments émotionnels et affectifs exprimés par l’expertisé ainsi que
sa fixation sur les symptômes somatiques et algiques ont comme conséquence une sous-cotation
aux échelles spécifiques pour la dépression. Nous retenons donc un diagnostic d’état
dépressif d’intensité sévère. Il est à noter que pour cet épisode
dépressif l’expertisé n’a pas été traité jusqu’à récemment
avec un début de suivi psychiatrique ainsi que l’introduction d’un traitement antidépresseur
de CYMBALTA 30mg/jour.
A
cela s’ajoute l’utilisation quotidienne et chronique d’opiacés, en raison des
douleurs persistantes. Ce traitement outre son peu d’efficacité sur les douleurs présentées
par l’expertisé est susceptible de provoquer des symptômes tels que fatigabilité,
baisse de l’élan vital, troubles de la libido, troubles de la concentration et humeur dépressive,
ajoutant très probablement une composante médicamenteuse au tableau clinique présenté
par l’expertisé. De plus le traitement de morphine rend difficile l’introduction d’un
traitement antidépresseur, en raison de nombreuses interactions avec la plupart des molécules
antidépressives, ce qui explique sans doute la faible posologie du traitement CYMBALTA.
Selon
le médecin traitant de l’expertisé, le Dr Y.________, la grande complexité neuronale
de la région du thorax pourrait expliquer en partie l’échec du traitement antalgique
(médicaments et stimulateur) et estime les douleurs rapportées par l’expertisé comme
authentiques. Il considère l’expertisé comme certainement dépendant de la morphine,
mais une diminution des doses, malgré l’effet insatisfaisant, ne lui semble pas possible pour
le moment vu la persistance des douleurs de l’expertisé. Toutefois le médecin précise
que l’expertisé ne demande pas de doses plus élevées que celles prescrites. Selon
l’expertisé, il peut parfois dépasser la dose prescrite et prendre 3 x 60mg au lieu de
2 x 60mg au maximum.
Nous
retenons le diagnostic d’une dépendance aux opiacés avec syndrome de dépendance,
régime de maintenance sous surveillance médicale. L’expertisé semble avoir développé
une difficulté à contrôler la dose et une certaine tolérance au médicament,
donc avec un besoin des doses plus élevées mais avec peu d’effet sur les douleurs. Toutefois
il ne décrit pas un désir puissant de prendre le médicament et selon ses dires, c’est
seulement en réponse à des crises algiques qu’il augmente la dose de lui-même. Selon
les informations recueillies, il ne montre pas de comportement toxicomaniaque avec recherche d’ordonnances
multiples auprès de médecins divers afin d’obtenir de plus grandes doses du médicament
et n’a aucun antécédent d’utilisation de substance psychoactive.
Nous
ne retenons pas le diagnostic d’un état de stress post-traumatique vu l’absence de symptômes
spécifiques de ce trouble, comme les « flashbacks », les rêves répétitifs,
l’évitement des situations pouvant lui rappeler l’accident ou l’état d’hypervigilance.
Nous
concluons que la capacité de travail actuelle de l’expertisé est nulle, considérant
que son état psychique est perturbé et qu’il présente une problématique médicale
et psychiatrique complexe avec une forte intrication des éléments physiques et psychiques.
L’expertisé
nécessiterait à notre avis une prise en soins multidisciplinaire permettant de mieux intégrer
les aspects algiques et les aspects psychiques, comme par exemple une consultation multidisciplinaire
de la douleur. Une approche plus globale de la problématique de l’expertisé pourrait
en effet augmenter ses possibilités de compréhension et d’élaboration de sa souffrance
psychique et physique et retrouver des ressources internes, qui semblent actuellement faibles. Il nous
semblerait également important d’inclure dans un tel suivi et dans la mesure du possible les
proches de l’expertisé et en particulier son épouse.
Sur
le plan médicamenteux, l’utilisation d’un antidépresseur (CYMBALTA 30mg/j) est
très récente et la dose trop faible pour juger d’un effet positif sur la composante dépressive
pour l’instant. Une recommandation serait d’augmenter la dose à des niveaux thérapeutiques
pour une période suffisante et en cas de non réponse d’essayer un traitement par un antidépresseur
tricyclique, qui pourrait également avoir un meilleur effet sur les douleurs. Toutefois, comme nous
l’avons mentionné, en raison de l’utilisation parallèle des opiacés et du
risque d’interactions importantes avec les antidépresseurs serotoninergiques une évaluation
du risque/bénéfice serait à peser et un consensus entre psychiatre et médecin somaticien
serait à rechercher.
Dans
l’ensemble le pronostic nous semble réservé notamment en raison du caractère chronique
de la problématique ainsi que la fixation de l'expertisé sur les éléments somatiques.
Toutefois le potentiel thérapeutique non encore exploité pourrait permettre une meilleure évolution
clinique.
B.
INFLUENCES
SUR LA CAPACITE DE TRAVAIL
1.
Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec les troubles constatés
Il
existe des limitations physiques. L’expertisé présente une asthénie importante,
un sentiment de fatigue ainsi que des douleurs persistantes. Toutefois, une évaluation plus précise
relève d’une expertise somatique et non de ce présent rapport.
Il
existe des limitations psychiques et mentales. L’expertisé présente un ralentissement
psychomoteur, une fatigabilité importante, des troubles de l’attention et de la concentration,
une asthénie. La fixation sur le réglage et le fonctionnement de son stimulateur ainsi que
les ruminations sur sa situation et ses douleurs laissent peu d’espace à autre chose.
Il
n’existe pas de limitations sociales.
2.
Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1
Comment
agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
?
Les
limitations psychiques et mentales décrites par l’expertisé réduisent sa capacité
de travail dans l’exercice de son activité professionnelle comme dans celui de toute autre
activité.
2.2
Description
précise de la capacité résiduelle de travail
La
capacité résiduelle de travail est nulle.
2.3
L’activité
exercée jusqu’ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans quelle mesure (heures par jour)
?
L’activité
exercée jusqu’ici n’est plus exigible.
2.4
Y
a-t-il une diminution du rendement ? Si oui, dans quelle mesure ?
---
2.5
Depuis
quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de travail de 20% au moins
?
Probablement
au moment de l’accident provisoirement et ensuite depuis environ 2010, après les premiers
échecs de la tentative de reprise professionnelle. Toutefois, vu l’absence d’une évaluation
psychiatrique après 2009, il nous est difficile de préciser la durée de l’incapacité
de travail pour des raisons psychiques.
2.6
Comment
le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors
?
Sur
le plan psychiatrique, l’incapacité de travail a augmenté progressivement en parallèle
avec le développement de la symptomatologie dépressive. Il nous est impossible de préciser
exactement la progression de l’incapacité de travail pour des raisons psychiques vu le manque
d’évaluation psychiatrique depuis décembre 2009 et vu la difficulté de l’expertisé
à préciser depuis quand il a développé sa symptomatologie.
3.
En raison de ses troubles psychiques, l’expertisé est-il capable de s’adapter à
son environnement professionnel ?
Actuellement,
son état psychique ne lui permet pas de s’adapter à un environnement professionnel même
si par le passé il a montré de bonnes capacités d’adaptation.
C.
INFLUENCE
SUR LA READAPTATION PROFESSIONNELLE
1.
Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles envisageables ?
Non.
Si
l’état clinique de l’expertisé s’améliore, les mesures de réadaptation
professionnelle ne seront probablement pas nécessaires car ce n’est pas le travail qui pose
problème, l'expertisé pourrait reprendre son travail antérieur.
2.
Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu’à présent
?
Non.
[…]
"
- une lettre du 6 février 2013 du Prof. B.________ adressée au Dr U.________ et dont la teneur
est notamment la suivante :
"
Je
ne cache pas mon étonnement après lecture de ce rapport qui, malgré sa taille, présente
peu de conclusions, de plus très diluées, ajoutant à la confusion générale dont
ce patient est déjà victime.
Je
suis particulièrement gêné par votre diagnostic de « syndrome douloureux chronique »
qui est un avis d’une grande évidence chez une personne qui souffre de douleurs continues
depuis son accident qui a eu lieu en juin 2009.
Je
ne suis pas d’accord non plus avec votre façon d’interpréter la scintigraphie osseuse
pratiquée fin décembre 2009, c’est[-]à[-]dire plus de 6 mois après l’accident.
Une captation d’isotopes si longtemps après le traumatisme n’a évidemment rien
à voir avec des fractures qui ont de toute façon été exclues par un CT à des
coupes fines, cet examen ayant également exclu d’autres explications, par ex. une pseudarthrose.
Ces signes sont parfaitement corrélés du point de vue anatomique avec les segments thoraciques
où le patient présente des douleurs neuropathiques et leur unique explication est un CRPS,
aujourd’hui considéré comme obligatoirement dû à une lésion nerveuse périphérique.
De
plus, je constate que vous minimisez l’importance de l’examen clinique de la zone douloureuse.
Elle présente pourtant les signes indiscutables d’une hypoesthésie, présente également
sur le côté gauche avec une dysesthésie. J’ai personnellement examiné ce patient
au moins 10 fois, avec des délignations du territoire hypoesthésique documentées photographiquement
à chaque fois et sans aucune différence de surface entre les différents examens.
Je
suis également gêné du fait que vous ne discutiez pas du tout du résultat du thermo-test
effectué par le Pr C.________, à l’Hôpital A.________ à [...], mondialement
connu pour ses études scientifiques appliquant cette technique. Le thermo-test […] constitue
une méthode scientifiquement validée et couramment utilisée dans le contexte des douleurs
neuropathiques périphériques.
Il
y a ainsi toute une série d’indicateurs qui montrent que ce patient souffre de douleurs neuropathiques
post-traumatiques :
1.
Le type de traumatisme et le territoire anatomique parfaitement en rapport avec l’anatomie nerveuse.
2.
La présence de signes scintigraphiques compatibles avec un CRPS, une complication qui est observée
uniquement dans le contexte d’une neuropathie périphérique.
3.
Le test de lidocaïne par voie intraveineuse, considéré comme hautement spécifique
pour des douleurs neuropathiques qui s’est révélé fortement positif lors de ce test,
la totalité de la composante neuropathique a disparu.
4.
Les examens cliniques testant les 4 qualités de sensibilité (chaud, froid, toucher, piquer)
qui ont constamment donné les mêmes délignations du territoire concerné.
5.
Le thermo-test pathologique, objectivant ainsi le résultat des examens cliniques.
6.
La réponse thérapeutique fortement positive à la stimulation médullaire, une technique
uniquement indiquée dans le cadre de douleurs neuropathiques périphériques.
Je
ne sais pas ce qu’il vous faut de plus pour adhérer à un diagnostic correct, si ce n’est
la présence d’autres douleurs qui, elles, sont plutôt de caractère mécanique.
Ces douleurs, nociceptives, ont leur origine dans les insertions des deux clavicules sur le sternum,
comme cela a été montré à l’aide d’injections d’anesthésie
locale dans ces syndesmoses. Malheureusement, il n’existe pas de traitement spécifique pour
ces douleurs, qui obligent le patient à prendre actuellement de la morphine. Quand on analyse les
deux douleurs qu’il présente, on peut ainsi différencier celle qui provient de ses neuropathies
et qui répond bien à la stimulation médullaire, cette douleur diminuant, selon son estimation,
de 50-60%, et celle qui est nociceptive. Celle-ci provient de structures bien définies et l’empêche
de travailler par exemple avec les mains au-dessus du plan horizontal ou de porter des charges importantes,
ce qui sollicite les structures douloureuses.
"
Les parties ont maintenu leurs positions respectives après avoir pris connaissances des documents
susdits.
E n  d r o i t  :
1.
a)
Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-accidents (art.
1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l’espèce, le recours, interjeté
en temps utile auprès du tribunal compétent, respecte les autres conditions de forme prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
b)
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances
sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). S’agissant d’une contestation relative aux prestations
de l’assurance-accidents d’un montant indéterminé, il n’est pas exclu que
la valeur litigieuse soit supérieure à 30'000 fr., de sorte que la cause doit être tranchée
par la Cour composée de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi d’organisation judiciaire
du 12décembre 1979, RSV 173.01]) et non par un juge unique (art. 94 al. 1 let. a et al. 4 LPA-VD).
2.
a)
En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises par des assureurs sociaux,
le juge des assurances sociales ne peut, en principe, entrer en matière – et le recourant
présenter ses griefs – que sur les points tranchés par cette décision; de surcroît,
dans le cadre de l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision
attaquée dans son ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que
le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont des liens étroits
avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c; ATF 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b)
Le litige porte, d'une part, sur le droit du recourant à bénéficier d'indemnités
journalières de l'assurance-accidents au-delà du 17 juillet 2011 et, d'autre, part, sur le
taux de l'indemnité pour atteinte à l'intégrité à laquelle il peut prétendre.
3.
a)
Selon une jurisprudence constante, le juge
des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle
générale, d'après l'état de fait existant au moment de la clôture de la procédure
administrative. Les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette situation doivent
faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 131 V 242 consid. 2.1 et 121 V 362 consid.
1b, avec les références citées). Les faits survenus postérieurement doivent cependant
être pris en considération dans la mesure où ils sont étroitement liés à
l'objet du litige et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision
attaquée a été rendue (ATF 99 V 98 consid. 4).
b)
Quand bien même le dossier en mains de la Cour de céans contient de nombreuses pièces
produites après le prononcé de la décision entreprise, il y a malgré tout lieu de
tenir compte de ces documents en tant qu'ils se rapportent à l'état de fait déterminant
pour trancher la présente affaire.
4.
a)
Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance
sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie
professionnelle. Les prestations de l’assurance-accidents obligatoire comprennent notamment le
traitement médical (art. 10 LAA), les prestations en espèce sous forme d’indemnités
journalières (art. 16 LAA), de rentes d’invalidité (art. 18 LAA) et de survivants (art.
28 LAA), et les prestations en espèce versées à titre d’indemnité pour atteinte
à l’intégrité (art. 24 LAA) et pour impotence (art. 26 LAA).
aa)
L'assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA) à la suite d'un
accident a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1 LAA). Le droit naît le
troisième jour qui suit celui de l'accident; il s'éteint dès que l'assuré a recouvré
sa pleine capacité de travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré
décède (art. 16 al. 2 LAA). Est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité
le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique (art. 6 phr. 1 LPGA).
bb)
Aux termes de l’art. 24 al. 1 LAA, si, par suite de l’accident, l’assuré souffre
d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique,
il a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité.
L’atteinte est réputée durable lorsqu’il est prévisible qu’elle subsistera
avec au moins la même gravité pendant toute la vie; elle est réputée importante lorsque
l'intégrité physique, mentale ou psychique subit, indépendamment de la diminution de la
capacité de gain, une altération évidente ou grave (art. 36 al. 1 OLAA [ordonnance du
20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents, RS 832.202]). L’indemnité pour atteinte à
l’intégrité est allouée sous la forme d’une prestation en capital. Elle ne
doit pas excéder le montant maximum du gain assuré à l’époque de l’accident
et est échelonnée selon la gravité de l’atteinte à l’intégrité
(art. 25 al. 1 LAA, art. 36 al. 2 OLAA et barème à l’annexe 3 de I‘OLAA).).
b)
Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment entre
l’évènement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé
un lien de causalité naturelle. Cette condition est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre
que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il
ne serait pas survenu de la même manière (ATF 129 V 177 consid. 3.1; 129 V 402 consid. 4.3.1;
119 V 335 consid. 1; 118 V 286 consid. 1b et les références citées; TF 8C_377/2009 du
18 février 2010 consid. 5.1). Il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause
unique ou immédiate de l’atteinte à la santé: il suffit qu’associé éventuellement
à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire
qu’il se présente comme la condition sine qua non de cette atteinte (ATF 129 V 177 consid.
3.1; 129 V 402 consid. 4.3.1; 119 V 335 consid. 1).
Savoir si l’événement assuré et l’atteinte en question sont liés par
un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l’administration ou, le cas
échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre
médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré
de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation
des preuves dans l’assurance sociale (ATF 129 V 402 consid. 4.3; 129 V 177 consid. 3.1 et les références
citées). Si l’accident n’a fait que déclencher un processus qui serait de toute
façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes
présentés par l’assuré et l’accident doit être nié lorsque l’état
de l’assuré est revenu au stade où il se trouvait avant l’accident (statu quo ante)
ou s’il est parvenu au stade d’évolution qu’il aurait atteint sans l’accident
(statu quo sine; TF 8C_377/2009 du 18 février 2010 consid. 5.1 et les références citées).
Le droit à des prestations découlant d’un accident suppose en outre un lien de causalité
adéquate entre l’évènement dommageable et l’atteinte à la santé.
Dans le domaine de l'assurance-accidents obligatoire, cependant, en cas d'atteinte à la santé
physique, la causalité adéquate se recoupe largement avec la causalité naturelle, de sorte
qu'elle ne joue pratiquement pas de rôle (ATF 118 V 286 consid. 3a; 117 V 359; TF 8C_726/2008 du
14 mai 2009 consid. 2.1).
c)
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves
médicales qu'il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant
à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports médicaux contradictoires,
le juge ne peut trancher la cause sans apprécier l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. L’élément
déterminant pour la valeur probante d’un rapport médical n’est ni son origine,
ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants
aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne en considération les plaintes exprimées, qu’il ait
été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description des interférences
médicales soit claire et enfin, que les conclusions de l’expert soient dûment motivées
(ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3; cf. TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 consid. 5).
Une valeur probante doit être accordée aux appréciations émises par les médecins
de la CNA, car, selon la jurisprudence, cette institution n’intervient pas comme partie dans un
cas concret tant qu’aucun procès n’est en cours, mais comme organe administratif chargé
d’exécuter la loi. C’est la raison pour laquelle le juge accordera, au cours de la procédure
d’administration des preuves, entière valeur probante à l’appréciation émise
par un médecin de la CNA, aussi longtemps que celui-ci aboutit à des résultats convaincants,
que ses conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun
indice concret ne permet de douter de son bien-fondé (ATF 125 V 351 consid.3b/bb et 3b/ee et les
références ; TF 8C_562/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
En ce qui concerne les rapports établis par le médecin traitant de l'assuré, le juge prendra
en considération le fait que celui-ci peut être enclin, en cas de doute, à prendre parti
pour son patient en raison de la relation de confiance qu'ils ont nouée (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc
et les références citées; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2). Un rapport
médical ne saurait toutefois être écarté pour la simple et unique raison qu’il
émane du médecin traitant ou qu’il a été établi par un médecin se
trouvant dans un rapport de subordination vis-à-vis d’un assureur (TF 9C_773/2007 du 23 juin
2008 consid. 5.2).
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurances sociales, le Tribunal
fédéral a précisé que lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement
sur l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un médecin
traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant
laisse subsister des doutes suffisants quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation,
la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y
a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure
de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4 et les références citées).
5.
a)
Sous l’angle somatique, le Prof. B.________ a initialement retenu, se référant à
la scintigraphie osseuse de décembre 2009, que la mise en évidence d'une activité dans
des bandes parallèles au niveau du sternum était éventuellement compatible avec un CRPS
dû à des lésions des nerfs intercostaux. Il a ajouté que cette hypothèse était
compatible avec le status neurologique, lequel parlait globalement en faveur d'une lésion au niveau
des fibres fines touchant les nerfs intercostaux 4-6 des deux côtés, et que la présence
d'une lésion neuropathique sur contusion expliquait certainement les douleurs de l'assuré.
Il a également souligné que la présence d'une neuropathie avait été objectivée
par une perfusion intraveineuse de Lidocaïne (rapport du 25 juin 2010). Par la suite, le Prof. B.________
a confirmé que l'assuré présentait des signes indiscutables compatibles avec un CRPS,
complication quasiment toujours due à une neuropathie (écrit du 25 août 2011), et a posé
le diagnostic de lésion post-traumatique des nerfs intercostaux avec neuropathie chronique et CRPS
(rapports intermédiaires des 6 octobre et 3 décembre 2010). Par ailleurs, le Prof. B.________
a relevé que la stimulation médullaire permettait de réduire les douleurs neuropathiques
de l'assuré mais que celui-ci présentait également des douleurs musculo-squelettiques
qui n'étaient couvertes que par la prise de Tramal (rapports intermédiaires des 6 octobre et
3 décembre 2010), ce qu'à également noté le Prof. R.________, tout en relevant que
l'assuré présentait des résidus d'une contusion tardive de la paroi thoracique antérieure
éventuellement en relation avec une arthrose sterno-costale traumatisée (rapport du 21 décembre
2010). Quant au Prof. C.________, interpellé près d'un an plus tard, il a fait mention d'une
suspicion de CRPS de type II du sternum après un traumatisme thoracique survenu en juin 2009 avec
indications d’une lésion neurologique partielle au niveau des nerf intercostaux T2-T5 gauche
et T3-T7 droite pouvant être à l'origine des douleurs du recourant (rapport du 23 décembre
2011).
Les médecins de la CNA ou mandatés par la CNA ont pour leur part adopté une position inverse.
Ainsi, le Dr W.________ a observé que le scanner réalisé le 28 septembre 2009 montrait
surtout des remaniements arthrosiques importants des articulations sterno-costales et que, d'après
lui, le violent traumatisme thoracique du 7 juin 2009 avait rendu ces articulation douloureuses avec
un effet de chronicisation (compte-rendu du 16 décembre 2010). Par la suite, ce médecin a mentionné
qu'il avait beaucoup de peine à reconnaître un substrat anatomo-organique clairement identifiable
aux plaintes de l'assuré (rapport du 15 mars 2011). Puis, mandaté par la CNA, le Dr M.________
a estimé ne pas avoir fait la preuve d'une atteinte neurologique significative associée aux
douleurs post-traumatiques paraissant liées à une contusion thoracique, ceci en l'absence d'une
fracture ou d'une autre pathologie importante. S'agissant des douleurs dysesthésiques rapportées
par l'assuré, le Dr M.________ a considéré que ces dernières avaient effectivement
un caractère neuropathique mais que l'extension des troubles sensitifs ne pouvait être interprétée
comme traduisant une atteinte des structures nerveuses et notamment un CRPS (rapport du 19 avril 2011).
Enfin, le Dr W.________ a indiqué qu'il était toujours d'avis que le violent traumatisme thoracique
subi par le recourant avait pu rendre douloureuse les articulations sterno-costales arthrosiques, ce
qui n'expliquait toutefois que très partiellement l’ampleur et l’extension des plaintes
ainsi que leur résistance à tous les traitements entrepris. Il a considéré qu’en
présence d’une simple contusion, sans fracture ni pseudarthrose ou dislocation, à bientôt
2 ans de l’accident, le statu quo sine était atteint. Concernant le caractère neuropathique
des douleurs, il a relevé que de petits rameaux nerveux cutanés de la paroi antérieure
du thorax avaient peut-être été lésés. Cela étant, il a retenu que rien
ne s’opposait à la reprise progressive du travail par le recourant (rapport du 4 mai 2011).
A l'examen des avis médicaux qui précèdent, il appert que les appréciations médicales
divergent quant à la nature des troubles du recourant et à plus forte raison quant à leur
étiologie et leur impact sur sa capacité résiduelle de travail. Si l'existence de douleurs
à caractère neuropathique est reconnue pratiquement à l'unanimité, aucune des appréciations
médicales recueillies ne permet d'en déterminer clairement le substrat organique. On relèvera
notamment que si les Prof. B.________ et C.________ ont fait état de séquelles post-traumatiques
sous la forme d'un CRPS dans le cadre d'une lésion des nerfs intercostaux, celui-là faisant
également mention d'une neuropathie chronique, tel n'est en revanche pas le cas des Drs W.________
et M.________ pour lesquels l'assuré ne présente aucune atteinte neurologique significative
– le Dr W.________ ayant tout au plus considéré que le caractère neuropathique des
douleurs pouvait témoigner d'une lésion de petits rameaux nerveux cutanés de la paroi
antérieure du thorax. Ces différents avis émanant de spécialistes et étant dûment
motivés, rien ne permet de les départager en l'état. Il apparaît en outre que les
médecins interpellés ont signalé des douleurs musculo-squelettiques (Prof. B.________
et R.________), respectivement des douleurs affectant des articulations sterno-costale arthrosiques (Dr
W.________), mais que celles-ci n'ont en définitive été qu'évoquées, sans faire
l'objet d'une étude circonstanciée.
Il convient également de garder à l'esprit que l'assuré s'est vu implanter un stimulateur
médullaire. Si ce procédé a dans un premier temps permis de soulager le recourant (compte-rendu
du Prof. B.________ du 25 août 2010), à tout le moins pour ses douleurs neuropathiques (rapports
intermédiaires du Prof. B.________ des 6 octobre et 3 décembre 2010; rapport du Prof. R.________
du 21 décembre 2010), il apparaît que par la suite l'intéressé s'est plaint d'avoir
toujours autant de douleurs qu'auparavant et de ne pouvoir se passer de médicaments (rapport du
Dr W.________ du 15 mars 2011). A cette époque, l'intéressé prenait encore quotidiennement
3 grammes de Dafalgan et 400 à 600 mg de TramaI Retard, auxquels il ajoutait des gouttes de TramaI
(cf. ibid.), substances auxquelles se sont ultérieurement additionnés du Targin et de l'Oxycontin
(ordonnance du Dr Y.________ du 18 octobre 2011). En l'état, on ignore toutefois l'impact précis
d'une telle médication du point de vue d'un retour à la vie active.
Quant aux rapports figurant au dossier de l'assurance-invalidité, ils sont, sur le plan somatique,
en totale contradiction sans qu’il soit possible de retenir les conclusions des uns plutôt
que celles des autres. Notamment, si le Dr T.________ a relevé que l'avis des Prof. B.________ et
C.________ plaidait en faveur de l'existence de lésions organiques à l'origine des douleurs
neuropathiques (avis médical SMR du 30 mars 2012), le Dr U.________ s'est pour sa part écarté
d'une telle appréciation pour retenir que sur le plan strictement neurologique organique, il n'y
avait pas de limitation spécifique en dehors d'un syndrome douloureux chronique à considérer
sur le plan des facteurs psychologiques sous-jacents à son entretien (rapport d'expertise du 13
novembre 2012) – analyse qui a ultérieurement été réfutée dans son ensemble
par le Prof. B.________ qui a maintenu que l'assuré souffrait de douleurs neuropathiques post-traumatiques
et présentait en sus des douleurs nociceptives, de caractère mécanique (compte-rendu du
6 février 2013). Or, en l'état, rien ne permet de départager l'opinion de ces deux spécialistes.
Il s'ensuit que ces rapports ne permettent pas à la Cour de céans d'élucider les divergences
et lacunes évoquées ci-dessus.
Compte tenu des données médicales lacunaires et contradictoires relatives à l'état
de santé physique du recourant, on ne saurait dès lors suivre l'appréciation de l'intimée
que ce soit quant à la capacité résiduelle de travail de l'assuré ou quant au degré
de l'atteinte à l'intégrité de ce dernier.
b)
Sous l’angle psychique, le Dr W.________ a estimé initialement que le recourant était
tendu et anxieux et qu'une évaluation psychiatrique s'imposait (avis du 13 novembre 2009). Se fondant
sur un consilium psychiatrique du 16 décembre 2009, les spécialistes de la Clinique P.________
on retenu de leur côté que l'assuré ne présentait pas de troubles psychiques mais
des croyances erronées et des anticipations anxieuses (rapport de sortie du 29 janvier 2010). Par
la suite, le Dr H.________ a insisté sur le fait que la douleur du recourant était d’ordre
psychique et que, pour l'intéressé, la reprise de son travail pourrait interférer avec
le bon fonctionnement de son stimulateur en raison des champs magnétiques auxquels il serait parfois
confronté (rapport du 11 juin 2010). Ultérieurement, le Dr W.________ a souligné que l'assuré
était terriblement anxieux et avait tendance à sur-interpréter, de manière totalement
erronée, tout ce qu'il ressentait (avis du 16 décembre 2010). Près d'un an plus tard,
après avoir procédé à des tests médicaux, le Dr C.________ a mis en évidence
une légère dépression ainsi qu'une grave dégradation de la vie quotidienne de l'assuré
en raison de ses douleurs, le score de catastrophisation indiquant une très forte «
Coping-Problematik
»
(rapport du 23 décembre 2011) – notion traduite par «
problématique
de prise en charge
» dans la version française
du rapport produite par le recourant, et par «
stratégie
d'ajustement
» ou «
stratégie
de coping
» par l'intimée.
De ces éléments, il résulte que les avis médicaux concernant l'état de santé
psychique du recourant sont également sujets à controverse. En effet, si les spécialistes
de la Clinique P.________ ont certes retenu l'absence d'atteinte psychiatrique significative, on ne saurait
toutefois ignorer que l'importante anxiété de l'assuré a été soulignée
à plusieurs reprises par le Dr W.________ et que tant le Dr H.________ que le Prof. C.________ ont
quant à eux considéré que l'intéressé présentait des troubles psychiques,
ce dernier médecin ayant basé son analyse sur des tests médicaux réputés objectifs.
On relèvera toutefois que, dans le présent contexte, le rapport d'expertise psychiatrique du
25 janvier 2013 des Drs F.________ et X.________ n'est d'aucun secours puisqu'il a été établi
dans le cadre de la procédure d'assurance-invalidité, de sorte qu'il ne se prononce pas sur
un éventuel rapport de causalité entre les troubles dont il fait mention et l'accident du 7
juin 2009.
Force est de constater, par conséquent, que l'examen des pièces médicales en mains du
Tribunal ne permet pas d'exclure l'existence de troubles psychiques, le cas échéant consécutifs
à l'événement accidentel du 7 juin 2009. Pour ce motif, on ne saurait à plus forte
raison se rallier à la décision litigieuse.
c)
A l'aune de ce qui précède, la Cour de céans considère qu'en l'état actuel du
dossier, les avis médicaux recueillis ne permettent pas de se déterminer clairement quant à
la nature, l'étiologie et l'impact des atteintes dont souffre le recourant. A défaut de disposer
des éléments nécessaires à l'examen du droit aux prestations litigieuses, la Cour
de céans n'est donc pas en mesure de trancher la présente affaire à satisfaction de droit.
6.
a)
Le juge cantonal qui estime que les faits ne
sont pas suffisamment élucidés a en principe le choix entre deux solutions : soit renvoyer
la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit procéder lui-même à
une telle instruction complémentaire. Un renvoi à l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir
l'état de fait, ne viole ni le principe de simplicité et de rapidité de la procédure,
ni le principe inquisitoire. Il en va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni
de justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une expertise judiciaire ou une
autre mesure probatoire serait propre à établir l'état de fait), ou si un renvoi apparaît
disproportionné dans le cas particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse,
le renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté
les faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait comme il convient
en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170, consid. 2). Le Tribunal fédéral a précisé
cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à l'administration est en principe possible lorsqu'il
s'agit de trancher une question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à l'avis des
experts interpellés par l'autorité administrative; a contrario, une expertise judiciaire s'impose
lorsque les données recueillies par l'administration en cours d'instruction ne revêtent pas
une valeur probante suffisante sur des points décisifs (ATF 137 V 210, consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
b)
En l'occurrence, au vu des contradictions en cause et des lacunes d’instruction aux plans somatique
et psychiatrique, il s’avère que les faits pertinents n'ont pas été constatés
de manière complète en ce qui concerne les séquelles de l'accident du 7 juin 2009. Il
se justifie par conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à la CNA – à laquelle
il appartient au premier chef d'instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit
la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA) –, cette solution
apparaissant comme la plus opportune. Il incombera dès lors à l'intimée de procéder
à un complément d'instruction sous la forme d’une expertise pluridisciplinaire (comportant
à tout le moins un volet neurologique et un volet psychiatrique) au sens de l’art. 44 LPGA,
puis de statuer à nouveau sur le droit aux indemnités journalières et à l'indemnité
pour atteinte à l'intégrité.
c)
Compte tenu de l'issue du litige, la Cour de céans renonce à examiner les autres arguments
invoqués par le recourant. De même, il n'y a pas lieu de donner suite aux mesures d'instruction
requises par ce dernier.
7.
a)
En conclusion, le recours doit être admis,
la décision querellée annulée et la cause renvoyée à la CNA pour complément
d'instruction.
b)
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA; art. 45 LPA-VD).
Obtenant gain de cause avec le concours d’un mandataire professionnel, le recourant a droit à
une indemnité à titre de dépens (art. 61 let. g LGPA; art. 55 al. 1 LPA-VD), à savoir
à une participation aux honoraires et débours indispensables de son conseil (art. 7 al. 2 TFJAS
[tarif des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances sociales du 2
décembre 2008, RSV 173.36.5.2). En l'espèce, au regard de l’importance et de la complexité
du litige, il y a lieu d’arrêter le montant des dépens à 3'000 fr. à la charge
de l’intimé, qui succombe (art. 7 al. 3 TFJAS),
Le recourant a par ailleurs été mis au bénéfice de l'assistance judiciaire, de sorte
qu'une indemnité équitable au conseil juridique désigné d'office pour la procédure
sera supportée par le canton, provisoirement (cart. 122 al. 1 let a et b CPC [code de procédure
civile du 19 décembre 2008, RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). En effet,
la partie qui a obtenu l'assistance judiciaire est tenue à remboursement dès qu'elle est en
mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC). Le Service juridique et législatif fixera les conditions
de remboursement (art. 5 RAJ [règlement cantonal vaudois du 2 décembre 2010 sur l'assistance
judiciaire en matière civile, RSV 211.02.3]) en tenant compte des montants payés à titre
de franchise depuis le début de la procédure.
S’agissant du montant de l’indemnité − laquelle doit être fixée eu égard
aux opérations nécessaires pour la conduite du procès, et en considération de l'importance
de la cause, de ses difficultés, de l'ampleur du travail et du temps consacré par le conseil
juridique commis d'office (art. 2 al. 1 RAJ) −, Me Habib Tabet, conseil du recourant, a produit
en date du 2 octobre 2013 une liste de ses opérations, dont il ressort que pour la période
courant du 12 octobre 2011 au 24 juillet 2013, il a consacré 42 heures et 5 minutes à la défense
des intérêts de son client, le montant de ses débours étant de 227 fr. 50, ce qui
paraît excessif au regard des besoins de la cause.
On relèvera en particulier que la liste produite comprend un échange de correspondances entre
l'avocat et [...] ainsi qu'un entretien téléphonique avec un centre social régional, qui
ne relèvent manifestement pas d'opérations nécessaires à la présente procédure.
Il apparaît en outre que, selon la liste susdite, les actes de procédure effectués par
Me Tabet ont consisté, outre l'établissement de la liste d'opérations et débours,
en une demande d'assistance judiciaire, un mémoire de recours de dix-neuf pages (avec une lettre
d'accompagnement et un bordereau de dix-sept pièces), une réplique de sept pages (avec une
lettre d'accompagnement et avec un bordereau de trois pièces), quelque sept correspondances, dont
certaines avec annexes, et trois demandes de prolongation de délai. Cela étant, même en
tenant compte du degré de complexité de la présente affaire, on voit mal ce qui a pu nécessiter
– en moins de deux ans – les plus de septante échanges téléphoniques, épistolaires
ou électroniques entre l'avocat et son client ainsi que les vingt-cinq "suivis du dossier"
et "points de la situation", évoqués dans la liste des opérations en plus des
cinq entretiens avec le recourant. A cela s'ajoute que le temps dédié à la rédaction
du mémoire de recours, soit sept heures auxquelles s'ajoutent une heure et quarante-cinq minutes
de recherches juridiques, paraît lui aussi excessif au regard des éléments développés
dans ces écritures.
Compte tenu de ce qui précède, force est de constater que la liste des opérations produite
ne répond pas aux différents paramètres régissant la fixation de l'indemnité
de l'avocat d'office (art. 2 al. 1 RAJ). Afin de rapporter ces heures dans une mesure raisonnable s'agissant
des opérations utiles et nécessaires en l'espèce, le temps total consacré doit être
réduit à 25 heures. Sur cette base, il y a lieu d'allouer un montant total d'honoraires de
4'860 fr. pour l'ensemble des opérations accomplies dans la présente cause (soit 25 heures
de travail au tarif de 180 fr. de l'heure pour un avocat [art. 2 al. 1 let. a RAJ]), TVA de 8% comprise.
A cela s'ajoutent les débours arrêtés à 227 fr. 50, auxquels il convient d’ajouter
18 fr. 20 de TVA. L’indemnité d’office du conseil du recourant doit donc être arrêtée
à 5'105 fr. 70 (TVA de 8 % comprise).
Par
ces motifs,
la
Cour des assurances sociales
prononce :
I.
Le recours est admis.
II.
La décision sur opposition rendue le 11 octobre 2011 par la Caisse nationale suisse d'assurance
en cas d'accidents est annulée, la cause étant renvoyée à la Caisse pour complément
d'instruction et nouvelle décision.
III.
La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents versera à Q.________ le montant de 3'000
fr. (trois mille francs) à titre de dépens.
IV.
L’indemnité d’office de Me Tabet, conseil du recourant, est arrêtée à
5'105 fr. 70 (cinq mille cent cinq francs et septante centimes).
V.
Le bénéficiaire de l’assistance judiciaire est, dans la mesure de l’art. 123 CPC,
tenu au remboursement de l’indemnité du conseil d’office mise à la charge de l’Etat.
IV.
Le présent arrêt est rendu sans frais.
La
présidente :
La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
‑
Me Habib Tabet (pour Q.________),
‑
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
-
Office fédéral de la santé publique,
par
l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le
Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ;
RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :