vd_findinfo · Arrêt / 2009 / 480 · 2009-08-28 · fr

ASSURANCE-MALADIE ET ACCIDENTS, FRAIS DE TRAITEMENT, NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT HOSPITALIER, TRAITEMENT À L'ÉTRANGER, ÉCONOMIE DU TRAITEMENT | 32 al. 1 LAMal, 36 al. 2 OAMal

Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales 28.08.2009 Arrêt / 2009 / 480

TRIBUNAL CANTONAL
AM 8/09 - 39/2009
COUR DES ASSURANCES
SOCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 août
2009
__________________
Présidence
de   M.
Abrecht
,
juge unique
Greffier
:
M.        Bichsel
*****
Cause pendante entre
:
C.________
, à Lausanne, recourant, représenté
par Me Jérôme Campart, avocat audit lieu,
et
L.________
(ci-après : la L._________ ou la caisse), à
Martigny, intimée.
_______________
Art. 32 al. 1 LAMal et art.
36 al. 2 OAMal
E n  f a i t  :
A.
C.________, né en 1980, originaire du Cameroun, est
affilié auprès de la L._________ s'agissant notamment
de l'assurance-maladie obligatoire. A teneur d'un certificat
d'assurance établi par la caisse le 18 octobre 2007, sa
franchise annuelle s'élevait à 300 fr. en
2008.
En juin 2008, l'assuré a adressé à la
L._________ une facture établie le 6 juin 2008 par le Centre
M.________ de [...] (ci-après: le Centre M.________), au
Cameroun, d'un montant total équivalent à 1'930 fr.
35 (784'700 francs CFA), concernant un traitement du 23 mai au 6
juin 2008. Cette facture mentionnait les postes suivants:
consultation spécialisée et hospitalisation (14
jours), pour un montant total de 285'000 francs CFA;
médicaments, pour un montant total de 181'950 francs CFA;
bilan biologique, pour un montant total de 71'250 francs CFA;
imagerie, pour un montant total de 22'500 francs CFA; enfin, soins
divers (notamment 14 visites du médecin), pour un montant
total de 224'000 francs CFA. Etaient par ailleurs annexés
les documents suivants:
- un certificat d'hospitalisation délivré le 23 mai
2008 par le Dr F.________, pédiatre et Chef de service de la
section Médecine interne du Centre M.________, dont il
résulte que l'intéressé a été
hospitalisé dès ce jour pour "accès palustre
pernicieux et broncho-pneumopathie", pour une durée probable
de 14 jours;
- un "billet de sortie", attestant de la fin de l'hospitalisation,
établi par ce même médecin le 6 juin
2008;
- une quittance du 6 juin 2008, attestant de ce que
l'intéressé avait payé le montant de 784'700
francs CFA au Centre M.________;
- enfin, une "feuille de température" portant sur la
période du 23 mai au 6 juin 2008, dont il résulte que
la température de l'assuré avait oscillé entre
38.5° et 39.5° du 23 au 28 mai 2008, avant de revenir
à la normale (entre 36.5° et 37.5°).
Invité par la caisse à apporter des précisions
complémentaires quant aux soins prodigués,
l'intéressé a complété un questionnaire
ad hoc
le 7 juillet 2008, confirmant, s'agissant notamment
du diagnostic retenu et des dates du traitement, les indications
figurant dans les documents mentionnés ci-dessus;
l'assuré mentionnait en outre s'être rendu au Cameroun
du 10 mai au 10 juin 2008, en vacances, et n'avoir pas
consulté de médecin à son retour en
Suisse.
Interpellée par la L._________, Mondial Assistance, son
partenaire à l'étranger, a, dans un document ne
comprenant ni date ni signature, répondu notamment ce qui
suit aux questions qui lui étaient soumises:
"
01. Le centre
médical/centre hospitalier/cabinet médical/
existe-t-il?
Oui, mais l'adresse est inexacte. La clinique se trouve dans une
impasse en plein quartier.
02. Le médecin
facturant y exerce-t-il son activité?
Il n'est pas toujours présent.
"
[…]
"
04. Le centre médical/centre
hospitalier/cabinet médical/ est-il équipé
pour dispenser le traitement facturé?
L'infrastructure de cet hôpital est
très modeste…
"
[…]
"
07. L'assuré(e) a-t-il (elle)
été en traitement chez le médecin
facturant/centre médical/centre hospitalier/cabinet
médical aux dates mentionnées sur la (les)
facture(s)?
Oui
08. Le diagnostic
communiqué par le médecin facturant correspond-il
à celui mentionné par l'assuré(e) sur le
questionnaire annexé?
Le diagnostic
mentionné est douteux en si peu de temps (incubation de 15
jours pour l'accès palustre pernicieux)
09. S'agit-il d'un traitement vraiment
urgent ou celui-ci aurait pu
[
sic!
]
être
différé et planifié
ultérieurement?
Un accès palustre, ainsi qu'une
bronchopneumonie peut
[
sic!
]
se soigner en ambulatoire
et pas pendant une hospitalisation de 15 jours.
"
[…]
"
12. Sommes-nous en présence de
fausses factures ou d'une surfacturation manifeste d'un traitement
effectivement dispensé?
Oui, il s'agit d'une
surfacturation. Les consultations sont excessives selon le
diagnostic, ainsi que la facture. Surtout pour les traitements
suivants:
- bilan radiologique de
CFA 71'250
- imagerie de CFA
22'500
- Les soins infirmiers de CFA
224'000
"
Par décision du 19 septembre 2008, la caisse a refusé
la prise en charge de la facture de 1'930 fr. 35 (784'700 francs
CFA) au titre de l'assurance obligatoire des soins, au motif
qu'elle avait "toutes les raisons de croire que la note d'honoraire
présentée [était] fausse ou
surfacturée". Elle a relevé que l'adresse du Centre
M.________ mentionnée sur la facture était inexacte,
que l'infrastructure de cet établissement était
très modeste, que, compte tenu d'une incubation de 15 jours
pour les cas d'accès palustre pernicieux, le diagnostic
posé était contestable, que ce genre d'atteinte, de
même qu'une bronchopneumonie, pouvait en outre se soigner en
ambulatoire et ne nécessitait pas une hospitalisation de 15
jours, que la note était au demeurant surfacturée,
enfin que le Valium - médicament administré à
5 reprises, à teneur de la facture du 6 juin 2008 -
n'était pas indiqué dans le traitement contre la
malaria.
L'assuré s'est opposé à cette décision
par écriture du 2 octobre 2008, concluant à son droit
au remboursement de la facture litigieuse. Concernant les
circonstances de son hospitalisation, il a indiqué ce qui
suit:
"1. Comme chaque
année, je suis parti en vacances au Cameroun pour un mois
entre le 10 mai et 10 juin 2008. Lors de mon départ
j'étais en parfaite santé. Je suis arrivé au
Cameroun le samedi 10 mai 2008 et j'ai commencé à
sentir les premiers symptômes le 22 mai 2008.
2. Immédiatement, avant même
de m'adresser à un médecin sur place, j'ai
téléphoné à mon épouse
restée en Suisse afin qu'elle contacte votre assurance pour
connaître les démarches à entreprendre en vue
de me soigner sous couverture. Ma femme a alors
téléphoné à votre assurance; elle a
parlé avec une de collaboratrice [
sic!
] qui n'a pas
pu la renseigner immédiatement et qui lui a indiqué
qu'elle la rappellerait. Il n'y a jamais eu de rappel de la part de
votre collaboratrice.
3. J'ai alors eu plusieurs
téléphones avec mon épouse afin de
connaître votre position. A chaque fois, elle m'a
répondu ne pas avoir reçu d'appel en retour de votre
part. Mon état se dégradant, je suis alors parti au
Centre M.________ où les médecins m'ont reçu,
fait un diagnostic puis immédiatement mis sous perfusion et
hospitalisé vu mon état."
S'agissant des motifs retenus par la caisse pour justifier la
décision de refus de prise en charge,
l'intéressé faisait notamment valoir que l'adresse du
Centre M.________était la même sur tous les documents
qu'il lui avait adressés; qu'il ne voyait pas en quoi le
fait que l'infrastructure du Centre M.________ soit modeste - ce
qui relevait en demeurant d'une appréciation - aurait une
incidence sur son droit aux prestations litigieuses; que,
s'agissant du diagnostic posé, il faisait plus confiance
à un médecin amené à traiter tous les
jours des cas de paludisme qu'à un médecin suisse,
lequel n'était que rarement confronté à ce
type d'affection; que la période d'incubation dans son cas
avait été de 13 jours (du 10 mai, date de son
arrivée au Cameroun, au 23 mai, date de son
hospitalisation), ce qui était proche de la période
de 15 jours mentionnée par la L._________; que, si son
épouse avait obtenu les renseignements demandés, il
serait allé consulter le médecin proposé par
la caisse; qu'en l'absence de réponse et devant l'urgence de
son état, il était arrivé "bien mal en point"
au Centre M.________, ce qui avait probablement contribué
à la longue durée de la période de
rétablissement; qu'on lui avait conseillé de rester
15 jours en hospitalisation, dès lors qu'il arrivait
fréquemment que des patients atteints de paludisme quittent
trop tôt l'hôpital et soient obligés de revenir;
qu'il ne voyait pas en quoi la note était
surfacturée, faute de précision à cet
égard, et relevait qu'un traitement similaire en Suisse
aurait coûté beaucoup plus cher; qu'enfin, s'agissant
du Valium, il souffrait selon le Dr F.________ de neuro-paludisme,
et que ce médecin savait mieux qu'un médecin suisse
quel médicament pouvait être administré pour le
traitement de son affection.
Par décision sur opposition du 16 décembre 2008, la
L._________ a rejeté l'opposition et confirmé sa
décision du 19 septembre 2008, dans le sens du refus de la
prise en charge de la facture litigieuse. Elle a
réitéré les motifs déjà
exposés dans la décision initiale, relevant par
ailleurs que le nombre de consultations par rapport au diagnostic
posé, respectivement le coût des prestations -
notamment s'agissant du bilan radiologique, des frais d'imagerie
médicale et des soins infirmiers -, étaient
excessifs, et qu'aucun traitement n'avait été
effectué en Suisse après le retour de
l'assuré, alors que la pathologie invoquée
nécessitait un suivi d'au moins une année
après l'apparition de la maladie.
B.
C.________, désormais représenté par l'avocat
Jérôme Campart, a formé recours contre cette
décision sur opposition par acte du 2 février 2009,
concluant, avec suite de frais et dépens, à son
annulation, respectivement à sa réforme en ce sens
que la L._________ prenait en charge le traitement prodigué
du 23 mai au 6 juin 2008 au Cameroun, et était de ce chef sa
débitrice du montant de
1'930 fr. 35, sous déduction de sa participation et/ou de
son éventuelle franchise, avec intérêts
à 5 % l'an dès le 6 juin 2008. Se déterminant
sur les différents motifs avancés par la caisse pour
justifier son refus de prise en charge, il a fait valoir que, le
Cameroun étant un pays en voie de développement dans
lequel les adresses n'étaient pas désignées
par les rues, mais par quartier, il n'était pas pertinent de
retenir comme argument une désignation impropre de
l'adresse, étant par ailleurs précisé que la
même adresse figurait sur tous les documents qu'il avait
produits, soit sur la facture, sur la quittance et sur le
certificat médical; quant à la modicité de
l'infrastructure de cet établissement, qui n'était au
demeurant étayée par aucun document, il était
à son sens incompréhensible que cet argument soit
retenu comme facteur permettant de refuser d'indemniser un
assuré. Concernant la période d'incubation d'un
accès palustre pernicieux, il était relevé
qu'il résultait d'un extrait du site Internet de
l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) que les premiers
symptômes d'une telle affection (fièvre,
céphalées, frissons et vomissements) apparaissaient
en général 10 à 15 jours après
l'infestation, et qu'il était par ailleurs "constant" que le
temps d'incubation d'une maladie infectieuse variait en fonction de
chaque individu. En outre, compte tenu des températures
relevées durant son hospitalisation, il ne faisait aucun
doute qu'il était dans un état grave;
l'intéressé, qui avait au demeurant tenté sans
succès, par le truchement de sa femme, d'obtenir des
informations sur la prise en charge de son cas dans son pays
d'origine, n'avait ainsi aucune raison de douter de la pertinence
de cette hospitalisation, décidée par un
médecin. Il en allait de même de l'utilisation du
Valium, médicament notamment aux vertus anticonvulsives, et
dont l'usage était justifié par les troubles de la
conscience et neurovégétatifs provoqué par
l'accès palustre pernicieux, étant
précisé que le Valium lui avait été
administré par 5 fois, ce qui correspondait aux 5 jours
durant lesquels sa température était
particulièrement élevée. Par ailleurs,
concernant l'argument selon lequel la note présentée
aurait été surfacturée, respectivement qu'il y
aurait eu trop de consultations, il était relevé que
le montant en cause correspondait à 128 fr. 70 par jour
d'hospitalisation, ce qui était modeste en comparaison des
coûts de la santé en Suisse; il résultait en
outre de la facture qu'il y avait eu 14 visites du médecin,
soit environ une par jour d'hospitalisation, ce qui n'apparaissait
pas disproportionné, mais bien plutôt conforme
à la durée de l'hospitalisation. Enfin, s'agissant de
l'absence de suivi de l'infection en Suisse, l'assuré
alléguait que, compte tenu de la modicité de ses
revenus, il n'entendait pas s'exposer davantage à des
dépenses tant que la caisse refusait la prise en charge de
son traitement; au demeurant, il avait quitté son pays
d'origine guéri. Se référant à l'art.
36 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie, RS 832.102), il déduisait de ce qui
précède que les conditions de la prise en charge de
la facture litigieuse étaient réalisées.
Etaient notamment annexés à l'appui de son recours
deux extraits de site Internet concernant le paludisme - dont celui
de l'OMS, auquel il est fait référence ci-dessus -,
ainsi qu'un certificat médical établi le 6 juin 2008
par le Dr F.________, attestant qu'il avait été
"hospitalisé et traité pour accès palustre et
broncho-pneumopathie au Centre M.________ du 23/05/08 au 06/06/08",
et était "à ce jour considéré comme
guéri".
Dans sa réponse du 11 mars 2009, la L._________ a conclu au
rejet du recours et à la confirmation de la décision
sur opposition attaquée, le recourant étant
débouté de toute autre ou contraire conclusion. Se
référant notamment à un avis médical
rendu le 10 mars 2009 par son médecin-conseil, le Dr
N.________, spécialiste FMH en chirurgie, lequel confirmait
en substance les indications de Mondial Assistance, la caisse a
répété que le diagnostic d'accès
palustre était douteux, compte tenu d'un temps d'incubation
minimal de 15 jours (et qui pouvait aller jusqu'à plusieurs
mois), et que les cas de bronchopneumonie et d'accès
palustre pernicieux étaient traités par voie
ambulatoire et ne nécessitaient pas d'hospitalisation; elle
s'étonnait par ailleurs que l'assuré n'ait produit
aucun certificat médical attestant des soins dont il avait
bénéficié lors de son séjour
hospitalier, et relevait que le médecin qui l'avait suivi
était un pédiatre. En outre, selon les indications en
sa possession, le traitement des affections de
l'intéressé aurait dû coûter environ
40'000 francs CFA, soit une trentaine de francs suisse. Quant aux
14 visites du médecin indiquées sur la facture,
Mondial Assistance avait attesté que le médecin en
cause (Dr F.________) n'était pas présent
quotidiennement au Centre M.________. L'intimée
s'étonnait enfin qu'aucun traitement n'ait été
suivi par le recourant lors de son retour en Suisse (le Dr
N.________ ayant confirmé que la pathologie invoquée
nécessitait un suivi du traitement d'au moins une
année après l'apparition de la maladie), et relevait
que l'intéressé, qui exerçait une profession
dans le milieu médical, était de ce chef à
même de prévoir la prophylaxie à suivre dans
son cas; il était au demeurant "étonnant" qu'il ait
consenti à séjourner durant 2 semaines dans ce Centre
M.________, qualifié de "très modeste et peu
salubre". La L._________ concluait comme suit:
"En conclusion et au vu de
ce qui précède, il convient d'admettre que c'est
à raison que l'intimée a refusé de prendre en
charge en tous les cas la totalité des factures transmises
par l'assuré au vu des nombreuses incohérences du
dossier et dans la mesure où le traitement des affections de
l'assuré n'aurait pas requis une hospitalisation, de qui
plus est 2 semaines, et que la facturation des prestations est
nettement surfaite."
Par écriture du 31 mars 2009, le recourant a relevé
que, contrairement à ce qu'avait retenu l'intimée, il
ne disposait d'aucune connaissance médicale
particulière, exerçant la profession de
chauffeur-livreur au service d'une pharmacie. En outre, il faisait
grief au médecin-conseil de la caisse de n'avoir tenu aucun
compte, dans son avis du 10 mars 2009, de sa température,
laquelle avait été particulièrement
élevée durant plusieurs jours, avec des pics à
plus de 39°; à son sens, il était en
conséquence "parfaitement logique" qu'il n'était tout
simplement pas en état de se soigner lui-même, si tant
est que cela eût été possible en l'absence de
connaissance médicale particulière. Il était
par ailleurs erroné de retenir qu'il n'y avait eu aucun
suivi lors de son retour en Suisse: l'intéressé avait
en effet annoncé à son médecin de famille
qu'il avait eu un accès palustre pernicieux, et ne pouvait
savoir - mieux que ce médecin - si l'affection en cause
nécessitait un suivi particulier. Enfin, il rappelait qu'il
avait contacté son épouse dès qu'il
s'était senti souffrant afin de connaître les
consignes de l'intimée, et requérait l'audition de
celle-ci en qualité de témoin. Par nouvelle
écriture du 27 avril 2009, le recourant a produit notamment
les pièces suivantes:
- un certificat médical établi le 14 avril 2009 par
son médecin traitant, le Dr K.________,
généraliste FMH, dont la teneur est la
suivante:
"Je, Médecin
soussigné, certifie que Monsieur C.________ a
été vu à ma consultation le 6.05.2008, dans le
cadre d'une visite de médecine de voyage en prévision
d'un voyage au Cameroun.
Je l'ai revu le 03.07.2008 à son
retour de l'Afrique. Malgré une prophylaxie antimalarique
bien suivie, il signale, durant ce séjour, documents
à l'appui, une hospitalisation du 23.05 au 6.06.2008 pour
une crise de paludisme, compliquée de bronchopneumonie. Le
contrôle médical s'est avéré favorable
de ce point de vue et a permis également d'exclure des IST
[Infections Sexuellement Transmissibles] et de mettre à jour
le status vaccinal.";
- un duplicata de son ticket de voyage;
- une copie de son compte d'épargne, comprenant les retraits
effectués durant les mois de mai et juin 2008.
C.
Une audience d'instruction a été
tenue le 5 mai 2009.
a)
B.________, épouse du recourant
séparée sous mesures protectrices de l'union
conjugale, a été entendue en qualité de
témoin. Elle a confirmé avoir été
appelée le 22 mai 2008 par l'intéressé, qui
lui avait demandé de prendre contact avec la caisse afin de
connaître les instructions de celle-ci en cas
d'hospitalisation. B.________ avait dès lors
téléphoné à la L._________, et la
personne qui lui avait répondu - dont elle ne connaissait
pas l'identité - lui avait dit qu'elle la rappellerait afin
de l'informer de la marche à suivre en cas
d'hospitalisation; personne ne l'avait rappelée, et elle ne
se souvenait pas d'avoir elle-même repris contact avec la
caisse. Le lendemain, le recourant l'avait rappelée pour lui
demander si elle avait reçu des nouvelles de
l'intimée, et l'avait informée qu'il devait
être hospitalisé en urgence.
b)
Les parties ont été entendues dans leurs
explications.
Le recourant a indiqué avoir eu des courbatures dès
le 22 mai 2008; le lendemain, son corps était brûlant,
avec des douleurs dans les articulations, de sorte qu'une
connaissance à lui l'avait conduit au Centre M.________
où, constatant de fortes fièvres, on lui avait dit
qu'il souffrait d'un paludisme "assez élevé".
L'intéressé a précisé que le
médecin qui l'avait suivi était passé
quotidiennement durant son hospitalisation. Après son retour
en Suisse, il avait exposé les affections dont il avait
souffert à son médecin traitant, lequel n'avait pas
jugé utile de procéder à un suivi
médical; le recourant ne s'en était pas
particulièrement étonné, dans la mesure
où un médecin camerounais disposant à son sens
des qualifications nécessaires avait estimé qu'il
était guéri.
L'intimée a indiqué qu'elle était
confrontée à des problèmes d'escroquerie de
grande ampleur, notamment avec le Cameroun; la quotité de la
facture litigieuse étant sans proportion avec les tarifs de
base appliqués pour ce type d'atteinte, estimés
à 40'000 francs CFA (sans que l'intimée ne puisse
indiquer la source de ce chiffre), le cas d'espèce
s'inscrivait selon elle dans les suites de dossiers similaires.
Cela étant, la L._________ a précisé qu'elle
ne contestait pas les premiers jours d'hospitalisation, mais la
nécessité d'une hospitalisation de 15 jours et la
quotité de la facture en cause.
La conciliation a été tentée; elle n'a pas
abouti.
c)
Interpellée par le magistrat en charge de
l'instruction de la cause, l'intimée a indiqué
qu'elle produirait tout document utile attestant du montant usuel
pratiqué au Cameroun dans des cas similaires; un
délai lui a été imparti pour ce faire, durant
lequel le recourant pourrait également produire toute
pièce utile.
Me Campart a d'ores et déjà plaidé pour le
recourant, avec l'accord de la caisse; cette dernière a
renoncé à plaider.
D.
Par écriture du 22 mai 2009, la L._________
a produit notamment un rapport établi le 11 mai 2009 par le
Dr Q.________, médecin agréé des Nations Unies
exerçant pour le compte de l'Ambassade suisse, à
[...], dont il résulte en particulier ce qui suit (reproduit
tel quel):
"1) L'hospitalisation, je
trouve que le montant est anormal ainsi que la durée pour un
accès palustre grave le protocole national recommandé
est de trois jours d'hospitalisation sous quinine
parentérale suite à un relais de quatre jours (sept
jours au maximum)
2) Anomalies :
Le patient était-il
déjà malade avant son arrivée au
Cameroun???
Diagnostic :
Accès palustre pernicieux, pas de
résultats des examens de laboratoire
Bronchopneumonie pas de résultats
de la radiographie du thorax.
Certificat d'hospitalisation non
présenté.
Le médecin consultant est
pédiatre, il se retrouve chef de service de médecine
interne dans un centre [...] de troisième zone.
Sur la liste des médicaments on
retrouve une sonde naso-gastrique qui ne présente aucun
intérêt dans la prise en charge d'un accès
palustre pernicieux et d'une broncho-pneumopathie.
Perfusions : la quantité de liquide
intraveineux est exagérée durant dix jours (vingt
flacons de sérum glucosé et trente deux de ringer
lactate
3) Conclusion : Dit être sorti de
l'hôpital du Centre M.________ le six Juin deux mille huit et
ne s'est même pas présenté à son
médecin en Suisse pour le contrôle de sa
pathologie."
Par écriture du 3 juin 2009, le recourant a produit 3
factures
pro forma
établies le 28 mai 2009 par la
Caisse Nationale de Prévoyance Sociale, Centre hospitalier
[...], censées porter sur des prestations similaires
à celles reçues dans le cadre de son hospitalisation,
et mentionnant les montants suivants: 528'500 francs CFA à
titre d'hospitalisation, 69'850 francs CFA à titre de
"produits pharmaceutiques", enfin 137'000 francs CFA à titre
d'analyses médicales. L'intéressé relevait que
le montant total de ces factures
pro forma
, soit 735'350
francs CFA, n'était "pas si éloigné" de celui
de la facture litigieuse, la différence s'expliquant
à son sens également par le fait que certains des
médicaments qui lui avaient été
administrés ne figuraient pas sur la facture
pro
forma
; il n'y avait ainsi pas eu surfacturation, et s'il y en
avait eu une, elle était minime, étant
précisé qu'il n'appartenait pas à
l'assuré, selon lui, d'examiner les factures
médicales qui lui étaient présentées,
singulièrement lorsqu'il ne disposait d'aucune connaissance
médicale ni ne connaissait le prix usuel des prestations
médicales. Quant au rapport établi le 11 mai 2009 par
le Dr Q.________, le recourant relevait que le médecin en
cause ne disposait pas de son dossier médical et ne pouvait
dès lors poser un quelconque diagnostic. Il était par
ailleurs faux de prétendre qu'il n'avait
présenté aucun certificat médical
d'hospitalisation, référence étant faite
à celui établi le 6 juin 2008 par le Dr F.________;
en outre, il avait bel et bien consulté son médecin
de famille après son retour en Suisse. Enfin,
l'intéressé soutenait derechef que "toute cette
procédure n'aurait certainement pas été
nécessaire si la Caisse intimée avait pris la peine
de rappeler l'épouse du recourant pour lui indiquer
auprès de quel établissement il devait se
rendre".
Par écriture du 10 juin 2009, l'intimée a produit une
attestation établie le 27 mai 2009 par Mondial Assistance,
à teneur de laquelle le tarif pour une journée
d'hospitalisation au Cameroun coûtait entre 1'500 et 2'500
francs CFA, soit au maximum, dans le cas d'espèce, 37'500
francs CFA en lieu et place des 280'000 francs CFA indiqués
à ce titre dans la facture litigieuse; la caisse a
également produit copie du rapport mentionné
ci-dessus de Mondial Assistance, daté du 11 août 2008
et signé le 18 mai 2009. Par nouvelle écriture du 30
juin 2009, l'intimée s'est déterminée sur le
dernier courrier du recourant du 3 juin 2009, relevant que le
principe d'économie du traitement s'appliquait
également, selon la jurisprudence, en cas de traitement
d'urgence à l'étranger, ce principe étant
opposable à l'assuré indépendamment de toute
connaissance médicale de sa part. La L._________ soutenait
en outre que les dires de l'intéressé s'agissant de
l'appel téléphonique de son épouse à la
caisse n'avaient pas pu être prouvés, précisant
que les caisses-maladie ne disposaient d'aucun moyen de contrainte
permettant d'orienter les patients vers l'un ou l'autre des
établissements. Elle soulignait enfin que son
médecin-conseil, Mondial Assistance et l'Ambassade suisse -
organismes régulièrement appelés à se
prononcer sur de telles factures, et dont la neutralité ne
faisait aucun doute - s'accordaient à retenir que les
factures produites par le recourant étaient surfaites, et
renvoyait, pour le reste, à ses précédentes
écritures.
Par écriture du 6 juillet 2009, le recourant a en substance
répété les motifs développés
dans ses précédents courriers, maintenant
expressément les conclusions de son acte de
recours.
E n  d r o i t  :
1.
Interjeté dans le respect du délai légal de
trente jours suivant la notification de la décision
entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales, RS 830.1]), compte tenu de la suspension du
délai durant les féries de fin d'année (art.
38 al. 4 let. c LPGA), le recours a été
déposé en temps utile; il est en outre recevable en
la forme, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le
fond.
2.
Est litigieuse en l'espèce la prise en charge par
l'intimée, au titre de l'assurance obligatoire des soins, du
traitement médical dont le recourant a
bénéficié à l'étranger du 23 mai
au 6 juin 2008.
3.
a)
Selon l'art. 25 LAMal (loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS
832.10), l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou
à traiter une maladie et ses séquelles
(al. 1); ces prestations comprennent notamment les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au
domicile du patient en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social par des médecins
(al. 2 let. a ch. 1), les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un
médecin (al. 2 let. b), ainsi que le séjour à
l'hôpital correspondant au standard de la division commune
(al. 2 let. e).
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1
re
phrase, LAMal, le
Conseil fédéral peut décider de la prise en
charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des
prestations prévues notamment à l'art. 25 al. 2 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons
médicales. Par "raison médicale", il faut entendre
soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en
Suisse d'équivalent de la prestation à fournir (TF,
arrêt K 65/03 du 5 août 2003, consid. 2 et la
référence). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité
exécutive a édicté l'art. 36 OAMal (ordonnance
fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS
832.102), intitulé "Prestations à l'étranger";
selon l'al. 2 de cette disposition, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge le coût des traitements
effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y
a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement
médical et qu'un retour en Suisse n'est pas
approprié; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se
rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement. Ce qui est déterminant, c'est que
l'assuré ait subitement besoin, et de manière
imprévue, d'un traitement à l'étranger; il
faut que des raisons médicales s'opposent en outre à
un report du traitement, et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF, arrêt 9C_11/2007 du 4 mars 2008,
consid. 3.2 et les références).
b)
A teneur de l'art. 32 al. 1, 1
re
phrase,
LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31
LAMal doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L'exigence du caractère
économique des prestations ressort également de
l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de prestations
doit limiter celles-ci à la mesure exigée par
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
Comme la jurisprudence l'a déjà relevé sous
l'empire de l'ancien art. 23 LAMA, dont le contenu était
analogue, les assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise
en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures
qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins
onéreuses; ils y sont d'ailleurs obligés, dès
lors qu'ils sont tenus de veiller au respect du principe de
l'économie du traitement. Ce principe ne concerne pas
uniquement les relations entre caisses et fournisseurs de soins; il
est également opposable à l'assuré, qui n'a
aucun droit au remboursement d'un traitement non économique.
Pour l'essentiel, ces principes conservent leur valeur sous le
régime du nouveau droit (ATF 127 V 43, consid. 2b et les
références, confirmé notamment par TF,
arrêt K 106/05 du 17 novembre 2006, consid. 2.1) et sont
également applicables en cas de traitement d'urgence
à l'étranger (cf. ATF 128 V 75, consid. 4b
in
fine
).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations
en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie
qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures
médicales de réadaptation en milieu hospitalier
(cf. art. 39 al. 1 LAMal). La condition du besoin
d'hospitalisation est donnée si les mesures diagnostiques et
thérapeutiques nécessaires ne peuvent être
pratiquées de manière appropriée que dans un
hôpital, ou encore si les possibilités d'un traitement
ambulatoire ont été épuisées et que
seule une thérapie en milieu hospitalier présente des
chances de succès. L'obligation de fournir des prestations
peut aussi se justifier quand l'état maladif de la personne
ne nécessite pas forcément un séjour à
l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut
être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des
raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré
âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de
recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par
son état (TF, arrêt K 35/04 du 29 juin 2004, consid.
4.1 et la référence).
c)
En règle générale, une preuve est
tenue pour établie lorsque le tribunal, par un examen
objectif, a pu se convaincre de la vérité d'une
allégation de faits. Une certitude absolue ne peut
être exigée en la matière; il suffit que le
tribunal ne conçoive plus de doute sérieux quant
à l'existence du fait allégué, ou que les
doutes subsistants apparaissent faibles (ATF 130 III 324, consid.
3.2).
Dans le domaine des assurances sociales, la procédure est
régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits
pertinents de la cause doivent être constatés d'office
par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu; sa portée
est restreinte par le devoir des parties de collaborer à
l'instruction de l'affaire, qui comprend en particulier
l'obligation d'apporter, dans la mesure où cela peut
raisonnablement être exigé d'elles, les preuves
commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter
les conséquences de l'absence de preuve (ATF 125 V 193,
consid. 2 et les références). A cet égard, il
n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon
lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute,
en faveur de l'assuré; le juge fonde bien plutôt sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les
faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c'est-à-dire qui présentent un degré de
vraisemblance prépondérante (TF, arrêt K 121/06
du 16 août 2007, consid. 4.1.1 et les
références). Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse
être considéré seulement comme une
hypothèse possible; parmi tous les éléments de
fait allégués ou envisageables, je juge doit, le cas
échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus
probables (TF, arrêt K 15/07 du 20 mars 2008, consid. 4.2 et
les références).
4.
En l'espèce, l'intimée, se
référant aux avis respectifs de Mondial Assistance,
de son médecin-conseil (Dr N.________) et du médecin
de l'Ambassade de Suisse à [...] (Dr Q.________), soutient
que l'atteinte ayant justifié le traitement dont le
recourant requiert la prise en charge est "douteuse", qu'elle
n'aurait en outre pas nécessité une hospitalisation,
à tout le moins pas d'une durée de 15 jours, enfin
que la facture litigieuse est en tous les cas manifestement
surfaite. Le recourant, invoquant notamment la gravité de
son état lors de son hospitalisation ainsi que son absence
de connaissances médicales, estime qu'il n'avait aucune
raison de remettre en cause le traitement dont il a
bénéficié, décidé par un
médecin, traitement dont le coût serait par ailleurs
en substance confirmé par les 3 factures
pro forma
établies le 28 mai 2009 par la Caisse Nationale de
Prévoyance Sociale, produites en cours
d'instance.
Il convient dès lors d'apprécier, au degré de
la vraisemblance prépondérante, si l'atteinte
invoquée par le recourant, respectivement l'hospitalisation
y relative, doivent être considérées comme
établies, avant d'examiner, le cas échéant, la
nécessité (eu égard au principe de
l'économie du traitement) d'une telle hospitalisation ainsi
que la quotité de la facture litigieuse.
a)
S'agissant de l'atteinte présentée par le
recourant, le Dr F.________ a posé dans un certificat
d'hospitalisation du 23 mai 2008 les diagnostics d'accès
palustre pernicieux et de broncho-pneumopathie. L'intimée
fait valoir que la période d'incubation d'un accès
palustre dure au minimum 15 jours, de sorte que ce diagnostic
serait "douteux" dans le cas d'espèce.
Force est de constater que cet argument ne résiste pas
à l'examen. En effet, il n'est pas contesté que
l'intéressé est arrivé au Cameroun le 10 mai
2008; il a commencé à ressentir les premiers
symptômes - sous forme de courbatures, selon ses
déclarations lors de l'audience d'instruction du 5 mai 2009
- le 22 mai 2008, son corps étant décrit comme
brûlant, avec des douleurs dans les articulations et de
fortes fièvres dès le lendemain. A l'évidence,
une telle durée d'incubation, d'une douzaine de jours, ne
saurait suffire à remettre en cause le diagnostic
posé d'accès palustre pernicieux, dans la mesure
où, comme le relève à juste titre le
recourant, il est notoire que la période d'incubation d'une
maladie infectieuse varie d'une personne à l'autre; au
demeurant, l'intimée n'a aucunement établi qu'une
telle affection serait inconcevable sans une période
d'incubation d'au moins 15 jours, allégué qui est
bien plutôt infirmé notamment par l'extrait du site
Internet de l'OMS produit par l'intéressé en cours
d'instance, selon lequel la durée d'incubation d'un
paludisme (en général) est de 10 à 15 jours.
Cela étant, on doit également admettre la
réalité de l'hospitalisation, du 23 mai au 6 juin
2008, laquelle a été expressément
confirmée par Mondial Assistance dans son rapport du 11
août 2008 (signé le 18 mai 2009); à cet
égard, l'intimée a par ailleurs relevé, lors
de l'audience d'instruction du 5 mai 2009, qu'elle ne contestait
pas les premiers jours d'hospitalisation, mais bien plutôt la
nécessité d'une hospitalisation de 15 jours ainsi que
la quotité de la facture y afférente. Dans cette
mesure, ses allégués concernant l'adresse
erronée, sur les documents produits par
l'intéressé, du Centre M.________ de [...],
respectivement concernant le caractère modeste de
l'infrastructure de cet établissement, sont sans pertinence,
dès lors que l'hospitalisation en tant que telle n'est pas
remise en cause; il en va de même du fait que le Dr
F.________ ait une formation initiale de pédiatre, ou encore
de l'indication - au demeurant vague et aucunement
étayée, notamment s'agissant de la période du
23 mai au 6 juin 2008 - de Mondial Assistance, selon laquelle ce
médecin ne serait "pas toujours présent" au Centre
M.________.
Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu de
retenir, au degré de vraisemblance requis, que le recourant
a effectivement été hospitalisé du 23 mai au 6
juin 2008 au Centre M.________ de [...], en raison d'un
accès palustre pernicieux compliqué d'une
broncho-pneumopathie. Demeurent en conséquence seules
litigieuses la nécessité, eu égard au principe
de l'économie du traitement, d'une telle hospitalisation,
respectivement la quotité de la facture
litigieuse.
b)
Selon la feuille de température produite par le
recourant, sa température s'élevait à environ
39.5° le 23 mai 2008, lors de son admission au Centre
M.________; elle a par la suite oscillé entre 38.5° et
39°, avec un nouveau pic à plus de 39° entre le 27
et le 28 mai 2008, avant de revenir progressivement à la
normale  dès le 28 mai 2008. L'intéressé
ayant ainsi présenté de fortes fièvres, ceci
durant 5 jours, on ne saurait admettre que l'affection en cause
aurait pu et dû être traitée en ambulatoire; il
s'agit bien plutôt, à l'évidence, d'un
"accès palustre grave" au sens du rapport établi le
11 mai 2009 par le Dr Q.________, justifiant une hospitalisation,
ce d'autant plus que cet accès était compliqué
d'une broncho-pneumonie.
Il y a dès lors lieu de retenir que le traitement en cause
présentait le degré d'urgence requis, respectivement
qu'un retour en Suisse n'était pas approprié dans le
cas d'espèce, de sorte que les conditions posées par
l'art. 36 al. 2 OAMal concernant la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins d'un traitement à l'étranger
sont à l'évidence remplies.
Cela étant, concernant la durée de l'hospitalisation
en cas d'accès palustre grave, le Dr Q.________ a
indiqué que le "protocole national recommandé
[était] de trois jours d'hospitalisation sous quinine
parentérale suite à un relais de quatre jours (sept
jours au maximum)" - ce médecin voulait sans doute dire
"…suivi d'un relais de 4 jours…", dans la mesure
où l'on ne voit pas qu'un "relais" précède sa
cause. Compte tenu de la jurisprudence concernant les traitements
hospitaliers
(cf. consid. 3b
supra
), d'une part, de la
température présentée par le recourant ainsi
que de la complication, sous forme de broncho-pneumopathie, d'autre
part, on doit admettre, au degré de vraisemblance
prépondérante, que l'hospitalisation dans le cas
d'espèce était justifiée pour une
période de 9 jours, correspondant aux 5 jours de fortes
fièvres - durant lesquels un traitement par quinine a
été administré à
l'intéressé, à teneur de la feuille de
température - augmentés des 4 jours de relais
auxquels fait référence le Dr Q.________; sans
exclure qu'un suivi ambulatoire, plus ou moins ponctuel, ait pu
être justifié par la suite, on retiendra en
conséquence que l'état de santé de
l'intéressé ne nécessitait pas un traitement
hospitalier d'une durée supérieure à 9
jours.
c)
S'agissant enfin des coûts du traitement, il
résulte d'une attestation établie le 27 mai 2009 par
Mondial Assistance que le tarif pour une journée
d'hospitalisation au Cameroun s'élève entre 1'500 et
2'500 francs CFA. Or, le poste en cause figurant sur la facture
litigieuse mentionne un coût de 20'000 francs CFA par jour
d'hospitalisation. Il s'agit ainsi d'une surfacturation manifeste,
étant précisé à cet égard qu'il
n'y aucun motif obligeant à remettre en cause la valeur
probante des indications de Mondial Assistance, et qu'il est en
outre constant que le Centre M.________ de [...]
bénéficie d'une infrastructure relativement modeste
(le recourant l'a expressément confirmé lors de
l'audience du 5 mai 2009), de sorte que l'on ne saurait admettre
qu'un tarif supérieur, singulièrement 10 fois
supérieur, serait justifié dans le cas
d'espèce par les moyens de l'établissement
hospitalier; quant à la facture
pro forma
concernant
les coûts d'hospitalisation produite en cours d'instance par
le recourant, elle ne saurait être retenue, dès lors
qu'il n'est pas fait mention du nombre de jours d'hospitalisation
justifiant un coût total de 528'500 francs CFA - dont 420'000
francs CFA concerne un poste intitulé "Hôtellerie",
sans précision quant à l'importance de ce
montant.
Compte tenu du principe de l'économie du traitement, il y a
dès lors lieu de procéder à une estimation de
la valeur réelle du traitement administré à
l'intéressé, respectivement justifié par son
état de santé; il convient pour ce faire de
distinguer les différents postes figurant sur la facture
litigieuse comme suit:
- concernant les coûts d'hospitalisation, il y lieu de se
référer au montant maximal indiqué par Mondial
Assistance concernant le tarif d'une journée
d'hospitalisation au Cameroun, soit 2'500 francs CFA,
multiplié par le nombre de jours d'hospitalisation
justifié par les affections présentées par le
recourant, arrêté
à 9 (cf. consid. 4b
supra
); on aboutit ainsi
à un montant total de 22'500 francs CFA. Dans son rapport du
11 août 2008, Mondial Assistance a par ailleurs relevé
une surfacturation manifeste s'agissant notamment des soins
infirmiers; à l'évidence en effet, en regard du
montant total de 22'500 francs CFA retenu à titre de frais
d'hospitalisation, on ne saurait admettre le coût total
figurant sur la facture litigieuse concernant le poste "Soins
généraux", par 224'000 francs CFA,
singulièrement qu'une visite d'un médecin puisse se
monter à 10'000 francs CFA. Force est bien plutôt de
retenir, au degré de vraisemblance
prépondérante, que le montant en cause a
été surfacturé dans la même proportion
que les coûts d'hospitalisation et doit être
réduit en conséquence. Le rapport entre le montant
indiqué par Mondial Assistance concernant le tarif maximal
d'une journée d'hospitalisation et celui mentionné
à ce titre dans la facture litigieuse étant de
2'500/20'000 (soit 0.125), le montant de 224'000 francs CFA doit
ainsi être réduit à 28'000 francs CFA
(224'000 francs CFA x 0.125); compte tenu d'une hospitalisation
justifiée durant 9 jours, en lieu et place des 14 jours
attestés par la facture litigieuse, on aboutit à un
montant total de 18'000 francs CFA (9/14 x 28'000 francs CFA)
concernant le poste "Soins généraux", respectivement
de
40'500
francs CFA concernant le traitement hospitalier au
sens strict;
- concernant la médication administrée à
l'intéressé dans le cadre de son traitement,
l'intimée soutient que certains des médicaments,
notamment le Valium, ne seraient pas indiqués compte tenu de
ses atteintes; de même, le Dr Q.________ s'est
étonné dans son rapport du 11 mai 2009 de
l'utilisation d'une sonde naso-gastrique, qui ne
présenterait à son sens "aucun intérêt
dans la prise en charge d'un accès palustre pernicieux et
d'une broncho-pneumopathie". Pour sa part, l'autorité de
céans n'a pas acquis la conviction que le recours au Valium,
respectivement à une sonde naso-gastrique, serait
d'emblée exclu dans le cadre d'un traitement des atteintes
en cause; le recourant a bien plutôt exposé de
manière probante que l'utilisation du Valium pouvait
parfaitement se justifier en cas d'accès palustre
pernicieux, de sorte que, dans la mesure où le reste de la
médication n'est pas expressément remise en cause, on
peut admettre, au degré de vraisemblance requis, que le
traitement prodigué à l'intéressé, dans
son ensemble, était adéquat. Cela étant,
s'agissant des coûts de la médication tel que
résultant de la facture litigieuse, il apparaît,
après comparaison avec ceux figurant sur la facture
pro
forma
correspondante produite par le recourant en cours
d'instance, que les montants sont sensiblement plus
élevés; en effet, si l'on soustrait de la facture
litigieuse les prix des quelques médicaments ne figurant pas
sur la facture
pro forma
, afin de comparer exactement les
mêmes prestations, on aboutit aux montants totaux suivants:
81'850 francs CFA selon la facture
pro forma
(le montant
total indiqué de 69'850 francs CFA procédant
d'erreurs de calcul concernant 2 médicaments),
respectivement 105'550 francs CFA selon la facture litigieuse, soit
une différence d'environ 20 pour-cent. Dès lors qu'il
est établi que la facture litigieuse a été
manifestement surfacturée s'agissant notamment du tarif par
jour d'hospitalisation, on ne saurait admettre que cette
différence de coûts dans la médication
s'expliquerait par quelque motif objectif; il convient bien
plutôt de considérer qu'il s'agit là d'une
nouvelle surfacturation, et de réduire le montant total
concernant le poste "Médicaments" de 20 %, ce qui porte le
montant en cause à
145'560
francs CFA;
- concernant enfin les analyses médicales, soit les postes
"Bilan biologique" et "Imagerie" figurant sur la facture la
litigieuse, Mondial Assistance a également indiqué
dans son rapport du 11 août 2008 que les montants y relatifs
étaient surfacturés; cela étant,
l'intimée n'a produit aucune pièce de nature à
établir les coûts réputés réels
de ces postes, de sorte que l'on se référera à
la facture
pro forma
correspondante, produite par le
recourant en cours d'instance. Si l'on soustrait de chacune des
factures les postes qui ne figurent pas sur l'autre - soit le poste
" [...]" sur la facture litigieuse, pour un montant de 4'500 francs
CFA, respectivement le poste "Consultations" sur la facture
pro
forma
, pour un montant de 49'000 francs CFA -, on aboutit
à un montant total de 88'000 francs CFA selon la facture
pro forma
, respectivement de 89'250 francs CFA selon la
facture litigieuse; compte tenu de la modicité de la
différence entre ces deux montants, le coût total des
analyses médicales tel que résultant de la facture
litigieuse, par
93'750
francs CFA
(71'250 francs CFA à titre de "Bilan biologique" + 22'500
francs CFA à titre d'"Imagerie"), doit être
confirmé.
Il résulte de ce qui précède que le traitement
dont a bénéficié le recourant du 22 mai au 6
juin 2008 doit être pris en charge par l'intimée,
à titre de l'assurance obligatoire des soins, à
concurrence d'un montant total de
279'810 francs CFA (40'500 francs CFA + 145'560 francs CFA +
93'750 francs CFA), ce qui correspond à 688 fr. 30 (selon le
taux de change appliqué par la caisse au moment où
elle a réceptionné la facture en cause).
d)
Concernant l'argument du recourant selon lequel, en
substance, il n'appartient pas aux assurés de remettre en
cause une hospitalisation décidée par un
médecin, respectivement d'examiner les factures qui leur
sont présentées -  singulièrement
lorsqu'ils ne possèdent aucune connaissance médicale
ni des tarifs médicaux usuels -, il convient de relever
qu'il est sans incidence sur la solution du cas d'espèce;
comme déjà relevé en effet (cf. consid. 3b
supra
), le principe selon lequel les assureurs-maladie sont
en droit - et même tenus - de refuser la prise en charge de
mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient
pu être remplacées par d'autres, moins
onéreuses, est également opposable à
l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un
traitement non économique. Il importe peu à cet
égard que l'intéressé ait lui-même
payé un montant excessif, ou - hypothèse qui ne peut
être retenue en l'espèce en l'absence d'indices
probants dans ce sens - qu'il y ait eu deux factures, une
"véritable" facture payée par l'assuré et une
autre, d'un montant plus élevé,
présentée par celui-ci à l'assurance-maladie;
dans les deux hypothèses, la caisse n'a pas à prendre
en charge les montants surfacturés, l'assuré ne
pouvant faire valoir son droit à la restitution de montants
indûment payés, le cas échéant,
qu'envers le fournisseur de soins peu scrupuleux (cf. art 56 al. 2
LAMal).
e)
Selon l'art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts
moratoires sont dus pour toute créance de prestations
d'assurances sociales à l'échéance d'un
délai de 24 mois à compter de la naissance du droit,
mais au plus tôt douze mois à partir du moment
où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu'il
se soit entièrement conformé à l'obligation de
collaborer qui lui incombe.
La naissance du droit aux prestations datant du 6 juin 2008 dans le
cas d'espèce - soit le jour de la fin du traitement dont a
bénéficié le recourant, respectivement de
l'établissement de la facture y relative -, il n'y a pas
lieu de faire courir des intérêts moratoires sur la
créance en cause.
5.
Il s'ensuit que le recours doit être
partiellement admis et la décision attaquée
réformée en ce sens que le recourant a droit au
remboursement du traitement dont il a
bénéficié au Cameroun, du 23 mai au 6 juin
2008, à concurrence d'un montant total de 688 fr. 30, sous
déduction de sa participation et/ou de son éventuelle
franchise.
6.
Le recourant, qui obtient partiellement gain de
cause avec le concours d'un mandataire autorisé, a droit
à des dépens, dont le montant doit être
déterminé, sans égard à la valeur
litigieuse, d'après l'importance et la complexité du
litige
(art. 61 let. g LPGA, art. 55 al. 1 LPA-VD). En l'espèce,
compte tenu d'échanges d'écritures soutenus et de la
tenue d'une audience d'instruction, il y a lieu d'arrêter le
montant des dépens à 2'000
fr. à la
charge de l'intimée (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a
LPGA).
Par
ces motifs,
le
juge unique
prononce :
I.
Le recours est partiellement
admis.
II.
La décision attaquée est
réformée en ce sens que la L.________ doit prendre en
charge le traitement reçu par C.________ au Cameroun, du 23
mai au 6 juin 2008, à concurrence de
688 fr. 30 (six cent huitante-huit francs et trente centimes),
sous déduction de sa participation et/ou de son
éventuelle franchise.
III.
L'intimée versera au recourant
la somme de 2'000
fr. (deux mille
francs) à
titre de dépens.
IV.
Le présent arrêt est
rendu sans frais.
Le juge
unique :
Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à
:
‑      Me
Jérôme Campart, à 1002 Lausanne (pour
C.________);
‑      L.________,
à 1920 Martigny;
-      Office
fédéral de la santé publique, à 3003
Berne;
par l'envoi de
photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en
matière de droit public devant le Tribunal
fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal
fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF.
Ces recours doivent être déposés devant le
Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :