ur_gerichte · 2014_OG V 13 19. · 2014-02-24 · de

KV. Art. 31 Abs. 1 KVG. Art. 17 KLV.

KV. Art. 31 Abs. 1 KVG. Art. 17 KLV. Generalisierte aggressive Parodontitis. Die 
Zahnbehandlungen gehören im Allgemeinen nicht in den Leistungsbereich der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Fälle, in denen die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
jedoch 
die 
Kosten 
für 
die 
zahnärztlichen 
Leistungen übernehmen. Vorliegen eines von der Beschwerdegegnerin 
eingeholten 
Gutachtens 
eines 
externen 
Spezialisten 
(Facharzt 
für 
Parodontologie). Dieser Art von Gutachten kann regelmässig mehr Bedeutung 
zugemessen werden als Berichten von behandelnden Ärzten, bei welchen eine 
Versicherte über längere Zeit bleibt. Dem Gutachten des externen Spezialisten 
muss vorliegend beweismässig im Vergleich zur restlichen Aktenlage 
erhebliches Gewicht beigemessen werden. Vor diesem Hintergrund ist der 
erforderliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erreicht, 
sodass die geltend gemachte Erkrankung nicht unter Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV 
subsumiert werden kann. Dafür trägt die Beschwerdeführerin die Beweislast, 
was zur Folge hat, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten für die 
zahnärztliche Behandlung nicht übernehmen muss. 
 
Obergericht, 24. Februar 2014, OG V 13 19 
(Das Bundesgericht hat die dagegen erhobene Beschwerde in öffentlichrechtlichen 
Angelegenheiten abgewiesen, BGE 9C_223/2014 vom 04.06.2014) 
 
 
 
Aus den Erwägungen: 
 
 
3. 
a) Die Zahnbehandlungen gehören im Allgemeinen nicht in den Leistungsbereich 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 124 V 192 E. 2e). Die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG jedoch die Kosten für die 
zahnärztlichen Leistungen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung 
des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder deren Folgen 
bedingt ist (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder von deren 
Folgen notwendig ist (lit. c). Die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG werden in den Art. 17 - 
Art. 19 KLV näher bezeichnet (BGE 128 V 137 E. 2b). 
 
 
 
b) In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des 
Kausystems 
aufgezählt, 
deren 
zahnärztliche 
Behandlung 
der 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherer übernimmt. Hierbei handelt es sich um eine abschliessende 
Auflistung (BGE 130 V 467 E. 2.3). Art. 17 lit. b KLV nennt folgende in den Leistungsbereich 
der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung 
fallenden 
Erkrankungen 
des 
Zahnhalteapparates (Parodontopathien): präpubertäre Parodontitis (Ziff. 1), juvenile, 
progressive Parodontitis (Ziff. 2) und irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten (Ziff. 
3). Die Kostenübernahme setzt gemäss Art. 17 KLV voraus, dass das Leiden Krankheitswert 
erreicht. 
Ausserdem 
ist 
die 
Behandlung 
nur 
so 
weit 
vom 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig 
macht. 
 
 
6. 
Gemäss Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem, 
Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft (SSO), 3. Aufl., Bern 2008 (vgl. dazu Gebhard 
Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, S. 182), ist bei der 
juvenilen, progressiven Parodontitis was folgt, zu beachten: Frühdiagnose mit Sonde und 
Röntgenbilder wesentlich, da juvenile Parodontitis im wenig plaqueinfizierten Gebiss klinisch 
unbemerkt fortschreiten kann. Die Frage der Alterslimite, bis zu welcher eine postjuvenile 
Parodontitis als Pflichtleistung der Krankenversicherung anerkannt werden muss, kann nur 
individuell beurteilt werden. Je älter der Patient wird, desto stärker werden auch 
verhaltensbedingte Faktoren (Mundhygiene, Rauchen, Allgemeinerkrankungen) ins Gewicht 


fallen. Konsilium beim Spezialisten oder an Spezialklinik (Universität) erscheint sinnvoll. 
Angesichts dieser Empfehlung, welche wohl auf der neuen Nomenklatur beruht, ist die 
Einschätzung der Beschwerdegegnerin, wonach nicht jede aggressive Parodontitis aufgrund 
der Änderung der Nomenklatur zur juvenilen, progressiven Parodontitis gemäss Art. 17 lit. b 
Ziff. 2 KLV wird, zutreffend. Vielmehr muss eine Beurteilung im Einzelfall vorgenommen 
werden, was vorliegend insbesondere durch die Beurteilung von Dr. med. dent. P. Dulio vom 
20. Februar 2013 geschehen ist. Dieser verneint das Vorhandensein einer aggressiven 
Parodontitis im Sinne von Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV. Laut Dr. med. dent. P. Dulio lässt sich eine 
solche mit den vorhandenen Angaben nicht diagnostizieren. Anderer Ansicht sind die Dres. 
med. dent. A. Jenzsch und T. Waldhorn, welche die Beschwerdeführerin über längere Zeit 
behandelten. Dabei fehlt in den Akten das von der Beschwerdeführerin erwähnte Schreiben 
von Dr. med. dent. T. Waldhorn vom 5. März 2012. Dieses wird denn auch im angefochtenen 
Entscheid nicht aufgegriffen, auch sonst wird es von der Beschwerdegegnerin nie erwähnt. 
Es darf also angezweifelt werden, ob das besagte Schreiben tatsächlich Teil der Akten ist. 
Beim Bericht von Dr. med. dent. P. Dulio vom 20. Februar 2013 handelt es sich um ein von 
der Beschwerdegegnerin eingeholtes Gutachten eines externen Spezialisten (Facharzt für 
Paradontologie). Dieser Art von Gutachten kann regelmässig mehr Bedeutung zugemessen 
werden als Berichten von behandelnden Ärzten, bei welchen eine Versicherte über längere 
Zeit bleibt. Überdies berücksichtigt die gutachterliche Stellungnahme von Dr. med. dent. P. 
Dulio die geklagten Beschwerden, leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Situation ein 
und ist – insbesondere im Gegensatz zur Einschätzung von Dr. med. T. Waldhorn vom 28. 
Januar 2012 – begründet. Dem Bericht von Dr. med. dent. P. Dulio muss beweismässig also 
im Vergleich zur restlichen Aktenlage erhebliches Gewicht beigemessen werden. Vor diesem 
Hintergrund ist der erforderliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht 
erreicht, sodass die geltend gemachte Erkrankung nicht unter Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV 
subsumiert werden kann (BGE K 88/03 vom 28.05.2004 E. 3.1). Dafür trägt die 
Beschwerdeführerin die Beweislast, was zur Folge hat, dass die Beschwerdegegnerin die 
Kosten für die zahnärztliche Behandlung nicht übernehmen muss.