ur_gerichte · 2016_OG V 15 46. · 2016-11-24 · de

KV. Art. 3 ATSG. Art. 1 Abs. 1, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 24 - 32 KVG. Mammareduktionsplastik.

KV. Art. 3 ATSG. Art. 1 Abs. 1, Art. 1a Abs. 2 lit. a und Art. 24 - 32 KVG. 
Mammareduktionsplastik. Die operative Brustreduktion zur Korrektur einer 
Mammahypertrophie stellt dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, 
wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit 
Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser 
krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. 
Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, 
sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische 
Motive genügend zurückdrängen. Gemäss geltender Rechtsprechung ist eine 
Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der 
Zweckmässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder 
mehr beidseits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn 
gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie 
zurückgeführt werden können, und keine Adipositas vorliegt. Eine versicherte 
Person ist verpflichtet, bei einer "NLP-OP" vorgängig die Kostengutsprache 
der Krankenkasse abzuwarten. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid 
zuungunsten jener Partei aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen 
Sachverhalt Rechte ableiten will. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, 
wenn 
es 
sich 
als 
unmöglich 
erweist, 
im 
Rahmen 
des 
Untersuchungsgrundsatzes 
aufgrund 
einer 
Beweiswürdigung 
einen 
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der 
Wirklichkeit zu entsprechen. Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik 
im 
Hinblick 
auf 
deren 
Vergütung 
durch 
die 
obligatorische 
Krankenpflegeversicherung 
zu 
fragen, 
ob 
konservative 
Massnahmen, 
insbesondere 
Physiotherapie 
bei 
Rückenbeschwerden, 
eine 
wirksame 
alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das 
zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die 
zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die 
Reduktionsplastik. In casu Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, da 
die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Mitwirkungspflicht gehalten gewesen 
wäre, die noch vor der Operation vom Krankenversicherer angekündigte 
Begutachtung durchführen zu lassen. Indem die Beschwerdeführerin die 
Operation am vorgesehenen Termin trotzdem durchführen liess, hat sie eine 
den 
Sachverhalt 
möglicherweise 
klärende 
präoperative 
Begutachtung 
verunmöglicht. 
 
Obergericht, 24. November 2016, OG V 15 46 
 
 
 
Aus den Erwägungen: 
 
 
2. 
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die im Zusammenhang mit der 
am 25. November 2014 durchgeführten beidseitigen Mammareduktionsplastik entstandenen 
Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 
 
 
3. 
a) Der Versicherungsträger prüft die Begehren, nimmt die notwendigen 
Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich 
erteilte 
Auskünfte 
sind 
schriftlich 
festzuhalten 
(Art. 
43 
Abs. 
1 
ATSG). 
Das 
Versicherungsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen 
Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 
61 lit. c ATSG). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer 
Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen mithin in der Regel eine 
Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zuungunsten jener 


Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 
115 V 44 E. 2b). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich 
erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen 
Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit 
zu entsprechen (BGE 117 V 264 E. 3b, 115 V 142 E. 8a). Dabei gilt allgemein im 
Sozialversicherungsrecht der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 
V 341 E. 2b/bb; Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich 2015, Art. 61 Rz. 119). 
 
 
 
b) Der 
Grundsatz 
der 
freien 
Beweiswürdigung 
bedeutet 
für 
das 
Beschwerdeverfahren, dass der Sozialversicherungsrichter alle Beweismittel, unabhängig 
davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die 
verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches 
gestatten. Insbesondere darf er bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den 
Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe 
anzugeben, warum er auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. 
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die 
streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten 
Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden ist, in der 
Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die 
Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist 
grundsätzlich somit weder die Herkunft des Beweismittels noch die Bezeichnung der 
eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 
125 V 352 E. 3a, 122 V 160 f. E. 1c mit Hinweisen). 
 
 
4. 
a) Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung 
Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG). Nach Art. 3 Abs. 1 ATSG ist Krankheit jede 
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge 
eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder 
eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a 
Abs. 2 lit. a KVG). 
 
 
 
b) Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 
25 - 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32 - 34 
festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 
25 - 31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer 
Krankheit und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ambulant oder stationär durchgeführten 
Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (lit. a Ziff. 1) sowie den 
Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e). 
 
 
 
c) 
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur 
Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich (abgekürzt: WZW) sein müssen (Satz 1), wobei die 
Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 
 
 
 
d) Nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen 
Rechtsprechung (vergleiche BGE 121 V 213 f. E. 4 und 5), welche im Rahmen der in Art. 32 
Abs. 1 KVG statuierten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen 
auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit hat (BGE K 
15/04 vom 26.08.2004 E. 2.1; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357; vergleiche auch BGE 130 V 
301 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer Mammahypertrophie dann 
eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder 
psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung 
dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist (RKUV 1994 
Nr. K 931 S. 57 E. 2b). Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten 
Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem 


ästhetische Motive genügend zurückdrängen (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E. 3b). Dabei 
genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 
Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 9 E. 3c/aa) erstellt sind; die blosse 
Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng 
wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 Nr. K 903 S. 231 f. E. 3b). 
 
 
 
e) Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht 
in 
ständiger 
Rechtsprechung 
angewendete 
Praxis 
herausgebildet, 
wonach 
eine 
Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit 
genügt, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr beidseits 
vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden 
geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können, und keine 
Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass 
Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m2) 
grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. 
Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals "keine Adipositas" im 
Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusammenhangs zwischen den 
geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (BGE 130 V 301 E. 3; 
RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E. 5ac; BGE K 171/00 vom 29.01.2001 E. 2c). 
 
 
 
f) 
Schliesslich ist bei einer Mammareduktionsplastik im Hinblick auf deren 
Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob konservative 
Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame 
alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist 
weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die zweckmässigere ist. Je nachdem entfällt 
eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (BGE 130 V 304 ff. E. 6.1 und 6.2.3; 
BGE K 15/04 vom 26.08.2004 E. 2.1). 
 
 
5. 
Die Entwicklung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin präsentiert 
sich – unter Berücksichtigung der wichtigsten medizinischen Akten – wie folgt: 
 
 
 
a) Dr. med. J.G. Poëll, Facharzt FMH für Plastisch-rekonstruktive und ästhetische 
Chirurgie, St. Gallen, hält im Kostengutsprachegesuch vom 9. Oktober 2014 fest, die 
Patientin leide schon lange und zunehmend unter ihrer Mammahypertrophie mit einem 
Übergewicht von circa 800 bis 900 Gramm je Seite ohne wesentliche Asymmetrie und 
angedeuteter Synmastie. Dieses Übergewicht führe bei der normalgewichtigen Patientin 
(166 cm / 55 kg) zu Einschneiden der BH-Träger und zu starken Verspannungen im Nacken- 
und Schulterbereich sowie auch zu Spannungskopfschmerzen. Sie habe schon mehrmals 
erfolglos 
Physiotherapie 
gehabt. 
Zur 
Linderung 
bleibe 
somit 
nur 
die 
Mammareduktionsplastik. 
 
 
 
b) Vertrauensarzt Dr. med. G. Hinderer, Facharzt FMH für Chirurgie, schreibt in 
seiner Stellungnahme vom 13. Oktober 2014, im Rahmen der Fotodokumentation sei der 
Befund seines Erachtens nicht sehr ausgeprägt. Die Beschwerden der Patientin seien seines 
Erachtens vorwiegend auf degenerative Veränderungen im Bereiche der Wirbelsäule 
zurückzuführen, ansonsten hätte diese Mammahypertrophie bereits viel früher Beschwerden 
verursachen müssen. 
 
 
 
c) 
Im Schreiben an den Vertrauensarzt Dr. med. G. Hinderer vom 10. November 
2014 bestätigt Dr. med. J.G. Poëll, dass degenerative Veränderungen im Bereich der 
Wirbelsäule 
auftreten 
könnten, 
vor 
allem 
im 
Alter 
von 
60 
Jahren. 
Solche 
Rückenbeschwerden würden durch die grosse Brust noch deutlich verstärkt. Die Patientin 
erfülle sämtliche Kriterien für eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse. Die 
Fotodokumentation sei zusammen mit seiner Aussage, dass er gedenke 800 - 900 Gramm 
Gewebe pro Seite zu entfernen, einleuchtend. 


 
 
 
d) In der Stellungnahme vom 14. November 2014 empfiehlt Vertrauensarzt Dr. 
med. G. Hinderer, bei der Rheumatologin Dr. med. S. Studer, Zürich, eine konsiliarische 
Beurteilung zu veranlassen. Dies mit der Frage, ob die geklagten Rückenbeschwerden 
überwiegend 
wahrscheinlich 
in 
kausalem 
Zusammenhang 
stehen 
mit 
der 
Mammahypertrophie und ob eine Mammareduktionsplastik somit eine kausale Therapie 
darstelle. 
 
 
 
e) Im Operationsbericht vom 25. November 2014 beschreibt Dr. med. J.G. Poëll 
das operative Vorgehen des gleichentags vorgenommenen Eingriffs: Liposuction 300 ml je 
Seite, Resektion von 520 Gramm links, 510 Gramm rechts. 
 
 
 
f) 
Im Schreiben vom 1. Dezember 2014 an Vertrauensarzt Dr. med. G. Hinderer 
hält Dr. med. J.G. Poëll fest, die Patientin sei bereits operiert worden und seit dem Eingriff 
beschwerdefrei. Es seien ihr pro Seite circa 800 Gramm Gewebe entfernt worden. Damit sei 
der eindeutige Beweis erbracht, dass Ursache der Beschwerden der Patientin die 
Mammahypertrophie gewesen sei. 
 
 
 
g) Am 10. Dezember 2014 schreibt Dr. med. J. Bollhalder, Facharzt FMH für 
Allgemeine Innere Medizin, an die Beschwerdegegnerin, in den langen Jahren als Hausarzt 
habe er die Beschwerdeführerin als indolente Patientin kennengelernt, welche ihn jeweils nur 
aufgesucht habe, "wenn wirklich Not an der Frau war". Sie habe die Rückenschmerzen in 
ihrem Beruf als Pflegefachfrau über längere Zeit mit viel persönlichem Einsatz 
(Heimübungen) jeweils unter Kontrolle halten können. Erst wenn es wirklich nicht mehr ging, 
habe sie Hilfe in Form von Physiotherapie beansprucht. Natürlich bestünden bei einer Frau 
in diesem Alter auch degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule und erst recht mache 
in einer solchen Situation die Reduktionsplastik auch Sinn. Gemäss seinen Kenntnissen 
erfülle die Operation auch sämtliche Kriterien für eine gesetzlich vorgeschriebene 
Kostenübernahme. Er fügt nebenbei noch an, dass die Patientin seit der Operation 
beschwerdefrei sei und auch die vorbestehenden Atembeschwerden bereits "verschwunden" 
seien. Inwieweit die Operation zukünftige Kosten verhindere (Physiotherapiesitzungen), 
lasse sich natürlich nur schätzen. 
 
 
 
h) Vertrauensarzt Dr. med. R. Kölbli, Facharzt FMH für Allgemein- und 
Unfallchirurgie, empfiehlt in seiner Stellungnahme vom 12. Dezember 2014 weiterhin die 
Ablehnung der Kostengutsprache, da aus den bis zur erfolgten Operation vorgelegenen 
Dokumenten nicht ersichtlich sei, dass die vorgebrachten Beschwerden einen eindeutigen 
Krankheitswert darstellten und dass diese vor allem auf die Mammahypertrophie 
zurückzuführen seien (Ausmass der Beschwerden, Dauer beziehungsweise Beginn der 
Beschwerden, Alter der Patientin, Dauer und Intensität der durchgeführten konservativen 
Massnahmen, Darstellung in der Fotodokumentation). Andere Ursachen, insbesondere 
degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule seien nicht ausgeschlossen worden. Die 
verlangte vorausschauende Beurteilung der Wirksamkeit des ersuchten Eingriffs könne nun 
nicht mehr erbracht werden. Die eindeutige und alleinige Wirksamkeit des ersuchten Eingriffs 
könne aufgrund der bis zum Operationstermin vorliegenden Dokumente nach wie vor 
bezweifelt werden. Die Patientin habe sich bewusst ohne vorliegende Kostengutsprache zur 
Reduktionsplastik entschieden. Es handle sich aber sicher nicht um Beschwerden, die sich 
erst in den letzten Wochen ausgebildet hätten und ein Ausmass angenommen hätten, dass 
quasi ein dringlicher Eingriff hätte vorgenommen werden müssen. Die empfohlene 
Zweitmeinung beziehungsweise ärztliche Untersuchung hätte durchaus abgewartet werden 
können. Als Diagnose im Operationsbericht werde eine Synmastie genannt, was im 
vorliegenden Fall eindeutig keinen Krankheitswert darstelle und nur einen ästhetischen 
Eingriff begründen könnte. 
 
 
 
i) 
In einer Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 8. April 2015 über ein 
Gespräch mit Dr. med. S. Studer wird festgehalten, Dr. Studer sehe sich ausser Stande, eine 


Beurteilung vorzunehmen. Da die Patientin bereits operiert worden sei, müsste sie eine 
Einschätzung "aus dem Blauen" machen, womit sie rechtlich gesehen keine Chance hätten. 
Die Versicherte sei verpflichtet, bei einer "NLP-OP" vorgängig die Kostengutsprache der 
Krankenkasse abzuwarten. Die Beschwerdegegnerin habe im November 2014 eine 
Begutachtung veranlassen wollen. Dadurch, dass die Versicherte sich zu diesem Zeitpunkt 
(nach zweimaliger Ablehnung der Krankenkasse) bereits habe operieren lassen, sei sie das 
Risiko eingegangen, dass ihr die Kosten nicht erstattet würden. Zu überlegen wäre, dass im 
Rahmen eines Gutachtens durch einen Facharzt Rheumatologie der rheumatologische 
Status erhoben werden könnte. Dadurch könne allenfalls festgestellt werden, ob die 
Beschwerden aufgrund degenerativer Erkrankungen bestanden hätten. Ob dies aber in 
Relation zur Mammahyperplasie gebracht werden könne, sei fraglich. 
 
 
6. 
Zu prüfen ist als erstes, ob die Hypertrophie körperliche oder psychische 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser 
krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache war, wobei gemäss 
übereinstimmender 
Auffassung 
der 
Parteien 
Verspannungen 
im 
Nacken- 
und 
Rückenbereich, Spannungskopfschmerzen und Einschneiden der BH-Träger zur Diskussion 
stehen. 
 
 
 
a) Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 
9. September 2015 gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes davon aus, dass die 
Beschwerden der Beschwerdeführerin vorwiegend auf eine degenerative Veränderung im 
Bereiche der Wirbelsäule zurückzuführen seien, ansonsten die Mammahypertrophie bereits 
viel 
früher 
Beschwerden 
hätte 
verursachen 
müssen. 
Sie 
verneinte 
einen 
Kausalzusammenhang zwischen den Rückenbeschwerden und der Mammahypertrophie. 
 
 
 
b) Die Beschwerdeführerin bringt dagegen vor, als sich ihre seit jeher grossen 
Brüste im Rahmen der Menopause nochmals deutlich vergrössert hätten, seien vermehrt 
starke bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen aufgetreten. Die Symptome seien 
ihr zwar schon bekannt gewesen, doch habe die zusätzliche Brustvergrösserung zu einer 
deutlichen Zuspitzung der Problematik geführt. Eine degenerative Erkrankung sei bei ihr 
noch nie diagnostiziert worden. Als 61-jährige Frau mit gutem sozialem Umfeld, Mutter dreier 
erwachsener Kinder und Grossmutter mehrerer Enkelkinder sei sie mit sich und ihrem Leben 
zufrieden und habe kein Bestreben, ihr Äusseres aufgrund irgendwelcher Schönheitsideale 
operativ verändern zu lassen. 
 
 
7. 
Vorab ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer 
Leistung prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). Daher lässt 
der Umstand, dass gemäss Aussage der Beschwerdeführerin nach der Operation vom 25. 
November 2014 die Beschwerden schlagartig verschwunden seien (Beschwerde S. 8), nicht 
ohne weiteres darauf schliessen, dass die Mammahypertrophie die Ursache der geklagten 
Beschwerden war (BGE 130 V 303 E. 5.2). Umgekehrt könnte auch bei Ausbleiben des 
angestrebten Erfolges nicht auf fehlende Kausalität geschlossen werden. 
 
 
 
a) Das Argument der Beschwerdegegnerin, es sei nur eine Synmastie 
diagnostiziert, was aufgrund der vorliegenden Dokumente eindeutig keinen Krankheitswert 
begründe, verfängt nicht. So hat der Operateur Dr. med. J.G. Poëll schon im 
Kostengutsprachegesuch (vom 09.10.2014) von einer Mammahypertrophie gesprochen, 
deren Vorliegen der Vertrauensarzt offenbar nicht bezweifelte (siehe beispielsweise dessen 
Stellungnahme vom 13.10.2014). Zudem ist nicht das Vorliegen eines bestimmten 
Beschwerdebildes entscheidend, sondern ob die Beschwerden erheblich sind (siehe oben E. 
4d). 
 
 
 
b) Die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien "Gewebereduktion von 500 
Gramm oder mehr beidseits" sowie "keine Adipositas" werden von der Beschwerdeführerin 
klar erfüllt. So betrug ihr Gewicht unbestrittenermassen seit jeher 57 kg bei einer 


Körpergrösse von 160 cm, was einem BMI von 22.3 entspricht (vergleiche vorstehend E. 4e). 
Im Operationsbericht vom 25. November 2014 ist die Rede von "Liposuction 300ml je Seite" 
sowie "Resektion von 520g links, 510g rechts". Insgesamt wurde demzufolge pro Seite 
deutlich mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt, gemäss Dr. med. J.G. Poëll rund 800 
Gramm pro Seite (Bericht vom 01.12.2014). Beides sind Indizien für das Vorliegen eines 
Kausalzusammenhangs zwischen den geltend gemachten Beschwerden und der 
Mammahypertrophie. 
 
 
 
c) 
Das von der Beschwerdegegnerin ins Feld geführte Argument einer 
degenerativen Erkrankung ist zwar lediglich eine Vermutung des Vertrauensarztes, welche 
dieser darauf gründet, dass "sonst die Mammahypertrophie bereits viel früher Beschwerden 
[hätte] verursachen müssen". Es wäre der Beschwerdeführerin jedoch zumutbar gewesen, 
vor dem Eingriff eine weitere ärztliche Untersuchung abzuwarten. Die diesbezügliche 
Argumentation der Beschwerdeführerin, sie habe – nach zweimaliger Ablehnung des 
Leistungsbegehrens ohne Aufklärung über das Recht, eine beschwerdefähige Verfügung zu 
verlangen – nicht mehr damit rechnen müssen, dass weitere Abklärungen getätigt würden, 
ist nicht ganz von der Hand zu weisen. Es erscheint denn auch nachvollziehbar, dass die 
Beschwerdeführerin durch ihren Leidensdruck sowie das Wissen, dass Dr. med. J.G. Poëll 
nur noch kurze Zeit operieren würde, dazu bewogen wurde, die Operation baldmöglichst 
durchführen zu lassen. Ebenfalls plausibel ist das Argument, dass sie (nach Möglichkeit) 
vom selben Arzt operiert werden möchte, welcher denselben Eingriff zuvor schon bei ihrer 
Schwester erfolgreich durchgeführt hat. Trotzdem wäre sie im Zuge ihrer Mitwirkungspflicht 
gehalten gewesen, die noch vor der Operation (mit Schreiben vom 19.11.2014) 
angekündigte Begutachtung durchführen zu lassen und dadurch bedingt eventuell den 
Operationstermin zu verschieben; zumal es sich dabei um eine in ihrem Interesse 
durchgeführte Abklärung gehandelt hätte. Indem sie die Operation am 25. November 2014 
trotzdem 
durchführen 
liess, 
hat 
die 
Beschwerdeführerin 
eine 
den 
Sachverhalt 
möglicherweise klärende präoperative Begutachtung verunmöglicht. 
 
 
 
d) Zusammenfassend sprechen zwar gewisse Gründe für das Vorliegen eines 
Kausalzusammenhangs 
zwischen 
den 
geklagten 
Beschwerden 
und 
der 
Mammahypertrophie. So entsprechen sowohl das Gewicht des entfernten Gewebes als auch 
das Körpergewicht (keine Adipositas) der Beschwerdeführerin den Voraussetzungen der 
bundesgerichtlichen Rechtsprechung. Der Kausalzusammenhang zwischen den geklagten 
Beschwerden und der Mammahypertrophie lässt sich hingegen gemäss Dr. med. S. Studer 
(Aktennotiz 
vom 
08.04.2015) 
postoperativ 
nicht 
mehr 
feststellen. 
Auch 
die 
Beschwerdefreiheit 
der 
Beschwerdeführerin 
seit 
dem 
Eingriff 
kann 
den 
Kausalzusammenhang nicht begründen, da die Operationsindikation vor dem Eingriff gestellt 
werden muss. 
 
 
8. 
Das Gericht kam in antizipierter Beweiswürdigung zur Auffassung, weitere 
Beweisvorkehren (so auch das eventualiter beantragte Gerichtsgutachten) würden an der 
Würdigung des Sachverhalts nichts mehr ändern. Auf weitere Beweiserhebungen wird 
demzufolge verzichtet. Die leistungsansprechende Beschwerdeführerin hat die negativen 
Folgen dieser Beweislosigkeit in dem Sinne zu tragen, als der Entscheid zu ihren Ungunsten 
ausfällt (siehe oben E. 3a). 
 
 
9. 
In 
Würdigung 
der 
gesamten 
Umstände 
ist 
nicht 
mit 
überwiegender 
Wahrscheinlichkeit 
erwiesen, 
dass 
die 
geklagten 
Beschwerden 
durch 
die 
Mammahypertrophie verursacht wurden. Die weitere Prüfung, ob konservative Massnahmen, 
insbesondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik 
zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten 
sowie die Frage nach der Wirtschaftlichkeit des Eingriffs, erübrigt sich demgemäss. 
 
 
10. Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen. 
 


 
11. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).