ur_gerichte · 2016_OG V 15 2. · 2016-05-13 · de

KV. Art. 56 Abs. 1 ATSG. Art. 25, Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 1 KVG.

KV. Art. 56 Abs. 1 ATSG. Art. 25, Art. 32 Abs. 1, Art. 42 Abs. 1 KVG. Die 
versicherte Person hätte – würde eine Forderungsabtretung zugleich den 
Verlust der Prozessführungsbefugnis bedeuten – keine Möglichkeit mehr, 
selbst einen Prozess zu führen und wäre damit dem Leistungserbringer 
vollumfänglich ausgeliefert. Ein Nichteintreten – mit der Folge, dass das 
gesamte Verfahren erneut durchlaufen werden müsste – ist auch im Sinne der 
Verfahrensökonomie nicht sinnvoll, zumal materiell wiederum dieselben 
Argumente vorgebracht werden könnten. Mögliches Anfechtungsobjekt der 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist nur ein Einspracheentscheid oder eine 
Verfügung, gegen die die Einsprache ausgeschlossen ist. Richtet sich die 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen eine Verfügung, an deren Stelle ein 
Einspracheentscheid getreten ist, ist mangels Anfechtungsobjekt darauf nicht 
einzutreten. Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG 
müssen im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung einer 
manifesten Erkrankung oder eines konkreten Krankheitsverdachts stehen, 
damit sie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten 
sind. Ist kein konkreter klinischer Verdacht erwiesen, erübrigt sich die Prüfung 
der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit). 
 
Obergericht, 13. Mai 2016, OG V 15 2 
 
 
 
 
Aus den Erwägungen: 
 
 
1. 
Gegen Einspracheentscheide der Beschwerdegegnerin kann Beschwerde an das 
kantonale Versicherungsgericht erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 i.V.m. Art. 57 ATSG). Die 
30-tägige Beschwerdefrist (Art. 60 Abs. 1 ATSG) sowie die Formvorschriften (Art. 61 lit. b 
ATSG) wurden eingehalten. 
 
 
 
a) Die Beschwerdegegnerin stellt erstmals in ihrer Duplik vom 29. Juli 2015 den 
Antrag, auf die Beschwerde vom 9. Januar 2015 sei nicht einzutreten, weil der 
Beschwerdeführer seine Forderung im Sinne von Art. 42 Abs. 1 KVG abgetreten habe und 
folglich nicht zur Beschwerdeeinreichung legitimiert sei. 
 
 
 
b) Dem hält der Beschwerdeführer zu Recht entgegen, dass die versicherte 
Person – würde die "Abtretung" zugleich den Verlust der Prozessführungsbefugnis bedeuten 
– keine Möglichkeit mehr hätte, selbst einen Prozess zu führen und damit dem 
Leistungserbringer vollumfänglich ausgeliefert wäre, was aber nicht Sinn und Zweck von Art. 
42 Abs. 1 KVG sein könne (siehe Stellungnahme vom 13.09.2015 S. 3 f.). 
 
 
 
c) 
Falls durch die "Abtretung" die Prozessführungsbefugnis tatsächlich an das 
Zentrum für kardiovaskuläre Genetik und Gendiagnostik (ZKG) übergegangen wäre, so 
müsste – damit dieses den Anspruch wahren könnte – die Verfügung diesem zuerst korrekt 
eröffnet werden, was bislang nicht erfolgt ist. Im Gegenteil hat die Beschwerdegegnerin die 
Verfügung vom 9. April 2014 (nur) dem Beschwerdeführer eröffnet, ist auf dessen 
Einsprache 
eingetreten, 
stellte 
ihren 
am 
27. 
November 
2014 
erlassenen 
Einspracheentscheid wiederum nur dem Beschwerdeführer zu und stellte den Antrag auf 
Nichteintreten erst im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels am 29. Juli 2015. Dies alles, 
nachdem sie bereits mit Schreiben vom 20. Januar 2014 von Dr. G. Matyas über die 
Abtretungserklärung informiert worden war. Dieses Verhalten widerspricht dem Grundsatz 
von Treu und Glauben und ist nicht zu schützen. Ein Nichteintreten – mit der Folge, dass das 
gesamte 
Verfahren 
erneut 
durchlaufen 
werden 
müsste 
– 
ist 
im 
Sinne 
der 


Verfahrensökonomie nicht sinnvoll, zumal materiell wiederum dieselben Argumente 
vorgebracht werden könnten und wohl auch würden. 
 
 
 
d) Der 
Beschwerdeführer 
ist 
als 
Adressat 
durch 
den 
angefochtenen 
Einspracheentscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung 
oder Änderung (Art. 59 ATSG). Das Obergericht des Kantons Uri ist somit sowohl örtlich (Art. 
58 Abs. 1 ATSG) als auch sachlich (Art. 13 Verordnung zum Bundesgesetz über die 
Krankenversicherung, RB 20.2202) zuständig. 
 
 
 
e) Die 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde 
richtet 
sich 
neben 
dem 
Einspracheentscheid vom 27. November 2014 auch gegen die Verfügung vom 9. April 2014. 
Die Einsprache, die sich gegen die Verfügung vom 9. April 2014 richtete, verpflichtete die 
Beschwerdegegnerin, diese Verfügung zu überprüfen und nochmals über die Sache zu 
entscheiden (Art. 52 Abs. 1 ATSG). Der Einspracheentscheid trat dann an die Stelle der 
angefochtenen Verfügung. Entsprechend ist auch nur ein Einspracheentscheid oder eine 
Verfügung, gegen die die Einsprache ausgeschlossen ist, mögliches Anfechtungsobjekt der 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde 
(Art. 
56 
Abs. 
1 
ATSG). 
Soweit 
sich 
die 
Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen die ursprüngliche Verfügung vom 9. April 2014 
richtet, ist mangels Anfechtungsobjekt darauf nicht einzutreten. 
 
 
2. 
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine beim 
Beschwerdeführer durchgeführte Mutationsanalyse des FBN1-Gens (Marfan-Syndrom) als 
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat. 
 
 
3. 
Art. 25 KVG bestimmt, dass die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für 
die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, 
übernimmt (Abs. 1). Diese Leistungen umfassen namentlich auch die ärztlich verordneten 
Analysen (Abs. 2 lit. b). 
 
 
 
a) Als allgemeine Anspruchsvoraussetzung für eine Übernahmepflicht des 
Krankenversicherers gilt sodann Art. 32 Abs. 1 KVG. Danach sind nur jene Leistungen zu 
vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach 
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Die Wirksamkeit einer Leistung ist 
dann gegeben, wenn die betreffende Behandlung geeignet ist, das angestrebte 
diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 128 V 165 E. 5c/aa). Ob eine 
medizinische Behandlung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder 
therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit 
verbundenen Risiken (BGE 127 V 146 E. 5). Die Zweckmässigkeit hängt von medizinischen 
Kriterien ab und steht in engem Zusammenhang mit der Frage der medizinischen Indikation. 
Ist die medizinische Indikation klar erwiesen, ist auch die Zweckmässigkeit gegeben (BGE 
121 V 300 E. 7b). Sind in einem bestimmten Fall unterschiedliche Behandlungsformen 
und/oder -methoden wirksam und zweckmässig, ist gemäss dem Kriterium der 
Wirtschaftlichkeit das Kosten/Nutzen - Verhältnis der Massnahme abzuwägen (BGE 127 V 
146 f. E. 5 mit Hinweisen). 
 
 
 
b) Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit a Ziff. 1 KVG (i.V.m. Art. 34 und Art. 37 f. KVV) erstellt 
das Departement nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung 
der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ 
hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen 
Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) eine Liste der im Rahmen der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter 
dem Titel Analysenliste (AL) als Anhang 3 zur KLV (Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der 
Regel jährlich herausgegeben (Art. 60 KVV i.V.m. Art. 28 Abs. 2 KLV). 
 
 
 
c) 
Bei der AL handelt es sich um eine Positivliste. Gemeinsames Merkmal der im 
krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen 


verbindlicher und abschliessender Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss 
Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 
KVG übernehmen dürfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten 
von nicht auf einer Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (BGE 127 V 332 E. 
3a, 124 V 193 E. 4). 
 
 
4. 
Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG müssen (in 
Abgrenzung zu Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 
Abs. 1 KVG) im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung einer manifesten 
Erkrankung oder eines konkreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die 
obligatorische Krankenpflegeversicherung zu vergüten sind (BGE 9C_1011/2012 vom 
18.04.2013 E. 2.3.1 mit Hinweisen). 
 
 
5. 
Die DNA-Untersuchung bei Verdacht auf Marfan-Syndrom ist in der AL 
grundsätzlich als diagnostische Pflichtleistung enthalten (Anhang 3 KLV Pos.-Nr. 2510.05 
und 2410.01). Eine Expertenkommission hat in der revidierten "Gent-Nosologie" aus dem 
Jahre 2010 klinische Diagnosekriterien definiert, wann die Diagnose für ein Marfan-Syndrom 
gestellt werden kann. Es handelt sich dabei um einen Kriterienkatalog mit dem Ziel, die 
Erkrankung zu erkennen. Darin wird nicht festgelegt, wann ein genetischer Untersuch auf ein 
Marfan-Syndrom angebracht ist. Eine Mutationssuche ist indiziert zur Absicherung einer 
klinischen Verdachtsdiagnose und/oder als Grundlage weiterer Entscheidungen zur 
medizinischen 
Versorgung 
(http://www.marfan.de/diagnose/68-indikationen-fuer-eine-
molekulargenetische-diagnostik-bei-verdacht-auf-marfan-syndrom.html, 
abgerufen 
am 
26.01.2016). Unbehelflich ist deshalb das Argument des Beschwerdeführers, bei einer 
Erweiterung der Aortenwurzel und einer pathogenen Mutation im FBN1-Gen könne gemäss 
Gent-Nosologie die Diagnose Marfan-Syndrom gestellt werden. Vielmehr ist umgekehrt 
danach zu fragen, wann genügend Anhaltspunkte vorliegen, um überhaupt den Verdacht auf 
das Marfan-Syndrom zu lenken. Es stellt sich somit als erstes die Frage, ob ein klinischer 
Verdacht auf Marfan-Syndrom gegeben ist. 
 
 
 
a) Die Aorteninsuffizienz per se genügt jedenfalls nicht. Sind doch nur 4.7 Prozent 
aller Aortendissektionen auf ein Marfan-Syndrom zurückzuführen (Bericht von Dr. med. J.H. 
Schultz vom 26.03.2014). 
 
 
 
b) Dr. G. Matyas bejaht die medizinische Indikation für die genetische 
Laboruntersuchung aufgrund der schweren Aorteninsuffizienz und des Aneurysma der Aorta 
ascendens, der systemischen Veränderungen (~5 Punkte) sowie einer möglichen positiven 
Familienanamnese (Bericht vom 20.01.2014). Er erläutert jedoch weder, welche 
systemischen Veränderungen vorliegen, noch, wie er auf eine "mögliche positive 
Familienanamnese" kommt. Dr. med. J. Bollhalder, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, 
Altdorf, verneint eine positive Familienanamnese im Bericht vom 26. August 2014 mit dem 
Vermerk "unbekannt". 
 
 
 
c) 
Gemäss Stellungnahme von Dr. med. Y. Schoch Zysset, Fachärztin FMH für 
Innere Medizin und FMH für Nephrologie, Vertrauensärztin SGV, vom 27. Februar 2015 
muss eine vordefinierte Anzahl von systemischen Veränderungen vorliegen, um den 
Verdacht auf das Marfan-Syndrom zu lenken. In den bei den Akten liegenden Arztberichten 
wird an systemischen Veränderungen lediglich eine milde Trichterbrust (1 Punkt) erwähnt. 
Weiter hält die Fachärztin in der genannten Stellungnahme fest, Dr. G. Matyas stelle die 
medizinische Indikation für die genetische Laboruntersuchung, spreche von systemischen 
Veränderungen und einer möglichen positiven Familienanamnese, obschon er nicht 
Mediziner sei und klinische Befunde nicht beurteilen könne. Systemische Veränderungen 
seien denn auch von den Fachärzten (ausser der milden Trichterbrust) gar nicht erhoben 
worden und eine positive Familienanamnese sei ebenfalls von keinem Arzt erhoben und 
dokumentiert worden. In den medizinischen Unterlagen der Kliniken werde nirgends auch 
nur der Verdacht auf das Vorliegen eines Marfan-Syndroms geäussert. Hinweise für einen 


solchen Verdacht fehlten vollständig und es gebe einige Gründe, die das Marfan-Syndrom 
als Auslöser hier eher unwahrscheinlich machten. So sei bei der Operation keine 
ungewöhnliche Beschaffenheit der Blutgefässe (die bei vielen Marfan-Patienten vorkomme) 
festgestellt worden. Im Austrittsbericht der Herzchirurgie werde kein Verdacht auf ein 
Marfan-Syndrom geäussert. Der Versicherte habe auch postoperativ keine entsprechende 
Medikation erhalten, was bereits bei vorliegendem Verdacht notwendig gewesen wäre. Er 
habe bekannte kardio-vaskuläre Risikofaktoren (Hypertonie und Bewegungsmangel) und sei 
im Zeitpunkt der Erkrankung bereits 50-jährig gewesen, was untypisch spät wäre für ein 
solches Ereignis beim Marfan-Syndrom. Dieses Alter sei jedoch typisch bei anderen 
Ursachen einer Aortenerkrankung und mache diese umso wahrscheinlicher. (Vergleiche 
dazu auch Beil. 1 zur Stellungnahme des Beschwerdeführers vom 03.09.2015, S. 679: "Bei 
Patienten unter 40 Jahren mit Aortendissektion ist das MFS in 50% vorhanden, während 
ältere Patienten mit einer Aortendissektion seltener ein MFS haben.") Weiter hält Dr. med. Y. 
Schoch Zysset fest, die Medianekrose Erdheim Gsell sei nicht spezifisch für das Marfan-
Syndrom. 
 
 
 
d) Zusammengefasst ist nebst der Aorteninsuffizienz lediglich eine systemische 
Veränderung in Form einer milden Trichterbrust (1 Punkt) fachärztlich bestätigt. Dr. med. D. 
Odavic, welcher den Beschwerdeführer am 10. Juni 2013 im Stadtspital Triemli operiert hat, 
hat zwar auf dem Antragsformular (vom 10.06.2013) für den Untersuch (mittels Ankreuzen) 
bestätigt, dass der Patient "klinisch auffällig, manifest krank" sei. Er hat jedoch nicht weiter 
ausgeführt, welche Anhaltspunkte für den Verdacht auf ein Marfan-Syndrom sprechen. 
Sodann wird weder im Austrittsbericht von Dr. med. D. Tüller vom 17. Mai 2013 noch im 
Bericht von Prof. Dr. med. M. Genoni, Chefarzt Stadtspital Triemli Zürich, Klinik für 
Herzchirurgie, vom 21. Juni 2013 ein Verdacht auf Marfan-Syndrom geäussert. Bei der 
Operation ist gemäss unbestritten gebliebener Feststellung von Dr. med. Y. Schoch Zysset 
offenbar keine ungewöhnliche Beschaffenheit der Blutgefässe (die bei vielen Marfan-
Patienten vorkommt) festgestellt worden. Es wurde auch postoperativ keine entsprechende 
Medikation verordnet, was bereits bei vorliegendem Verdacht notwendig gewesen wäre. Die 
gemäss Dr. G. Matyas durch systemische Veränderungen erreichten 5 Punkte werden von 
diesem nicht näher erläutert und es finden sich auch sonst keine entsprechenden 
Anhaltspunkte in den medizinischen Akten. Ein konkreter klinischer Verdacht auf Marfan-
Syndrom ist damit nicht erwiesen. 
 
 
6. 
In den einleitenden Bemerkungen zu Anhang 3 KLV wird festgehalten, "die als 
Pflichtleistung zu vergütenden Analysen müssen nach Art. 25 Abs. 1 KVG der Diagnose oder 
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Die Diagnostik hat mit einer 
akzeptablen Wahrscheinlichkeit die Konsequenz, dass sie 
 
 einen Entscheid über Notwendigkeit und Art einer medizinischen Behandlung oder 
 eine richtungsgebende Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung 
oder 
 eine richtungsgebende Änderung der notwendigen Untersuchungen (zum Beispiel zur 
rechtzeitigen Verhütung, Erkennung oder Behandlung von typischerweise zu 
erwartenden Komplikationen) oder 
 einen Verzicht auf weitere Untersuchungen von typischerweise zu erwartenden 
Krankheitssymptomen, Folgeerkrankungen oder Beschwerden 
zur Folge hat." 
 
 
7. 
Bestand nach dem Gesagten kein konkreter klinischer Verdacht auf Marfan-
Syndrom, kann auch nicht "mit einer akzeptablen Wahrscheinlichkeit" eine der oben 
genannten Konsequenzen resultieren. Somit erübrigt sich die Prüfung der WZW-Kriterien 
(Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) der Gen-Analyse im vorliegenden Fall. 
 
 
8. 
Der rechtlich erhebliche Sachverhalt erscheint als genügend abgeklärt und das 
Gericht kam in antizipierter Beweiswürdigung zur Auffassung, weitere Beweisvorkehren 


würden an der Würdigung des Sachverhalts nichts mehr ändern. Auf weitere 
Beweiserhebungen wird demzufolge verzichtet. 
 
 
9. 
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist abzuweisen, soweit darauf eingetreten wird.